Revista Evidencia Volumen 19 Nº2 by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 19 Nº 2 - Abril / Junio 2016

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ I NDICE ]....................................

La falacia de la evidencia incompleta o “cherry picking”. La atención de la salud en Argentina. Prevención Acido fólico para prevenir ACV en pacientes hipertensos. Terapéutica Dolor crónico y opioides. Decisiones informadas en el rastreo de cáncer de mama. Terapia física temprana en pacientes con lumbalgia de inicio reciente. Pronóstico Resultados a largo plazo del tratamiento del cáncer de próstata localizado. Descriptivo Síntomas vasomotores en la menopausia. Depresión en médicos residentes. Diagnóstico Regla de predicción clínica para hemorragia subaracnoidea. Etiología/Daño Bloqueantes del receptor de angiotensina en pacientes postinfarto. Vareniclina y bupropion: riesgo de depresión, conductas auto agresivas o suicidio. IRSS y defectos específicos de nacimiento. Vareniclina: riesgo de condiciones psiquiátricas y comisión de delitos. Articulo especial Viagra y Juventud. Guía de práctica clínica Manual de cuidados paliativos. Rastreo de hipertensión arterial. Toma de decisión Vacunación universal contra la varicela.

Fundación MF Palestina 1047 (C1182ADK) - Buenos Aires, Argentina

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 19, Número 2, Abril / Junio 2016. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón

Comentario Editorial La falacia de la evidencia incompleta o “cherry picking” Karin Kopitowski........................................................................................................................................35-36 La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino… ¿Salud? – Segunda entrega – Una torta suculenta, fragmentada, no planificada e ineficiente. Carlos Garcia.............................................................................................................................................37-40

Comité Editorial Iara Alonso, Carolina Carrara, Juan Victor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Gastón Perman y Valeria Vietto.

Prevención

Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso

Tratamiento a largo plazo del dolor crónico con opioides: certeza sobre sus riesgos e incerteza sobre su efectividad. Rodrigo Javier Agejas.....................................................................................................................................43 Decisiones informadas en el rastreo de cáncer de mama. María Victoria Ruiz Yanzi................................................................................................................................44 Terapia física temprana en pacientes con lumbalgia de inicio reciente Carolina Guolo...........................................................................................................................................45-46

Secretaria Daiana Discioscia

El uso de ácido fólico podría prevenir accidentes cerebrovasculares en adultos con hipertensión arterial. Maria Florencia Decarlini................................................................................................................................41 Terapéutica

Pronóstico

Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

A largo plazo no existen diferencias en los resultados funcionales luego del tratamiento de cáncer de próstata localizado. Federico Tirapegui, Pablo Martinez................................................................................................................47 Descriptivo Los síntomas vasomotores de la menopausia durarían más de lo esperado. Maria Alejandra Belardo..................................................................................................................................48 La depresión es un evento frecuente en los médicos residentes. Agustin Gonzalez Calbano..............................................................................................................................49 Diagnóstico La regla de decisión clínica Ottawa HSA podría ayudar a detectar pacientes con hemorragia subaracnoidea que debutan con cefalea aguda. Manuel Sliman Perez Akly..............................................................................................................................50

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Etiología/Daño Beneficio comparable entre los bloqueantes del receptor de angiotensina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes postinfarto. Juan Benger...............................................................................................................................................51-52 Tanto la vareniclina como el bupropion utilizados para dejar de fumar no mostraron mayor riesgo de depresión, conducta auto-agresiva o suicidio comparado con el uso de terapia de reemplazo nicotínica. Cecilia Jorgelina De Simone......................................................................................................................53-54 Uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y defectos específicos de nacimiento. Silvina Foks.....................................................................................................................................................55 Riesgo de condiciones psiquiátricas y comisión de delitos asociadas al uso de vareniclina. Maria Victoria Salgado....................................................................................................................................56 Articulo especial Viagra y juventud. Esteban Rubinstein....................................................................................................................................57-60

Dirección Administrativa Fundación MF, Palestina 1047 (C1182ADK) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4852-2135. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Guia Práctica Clínica Los cuidados paliativos en atención primaria: un comentario sobre el manual del Instituto Nacional del Cáncer Javier Oscar Vilosio...................................................................................................................................62-63 La Fuerza de Tareas Preventivas de los Estados Unidos reafirma su recomendación de rastreo de hipertensión arterial: síntesis de las recomendaciones. Jorge Janson..............................................................................................................................................64-65 Toma de decisión Vacunación universal contra la varicela – Observación sobre ciertos cuestionamientos. Jerónimo Cello, Carlos Garcia...................................................................................................................66-69

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org.ar - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: lorecampisidg@fibertel.com.ar

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La falacia de la evidencia incompleta o “cherry picking” The “cherry picking” incomplete evidence fallacy Karin Kopitowski‡

Resumen La falacia de la evidencia incompleta, también conocida como cherry picking (seleccionar lo mejor de algo, o bien, seleccionar lo peor de algo, o bien, seleccionar algo "a la medida") hace referencia a un error frecuente cuando se busca dar una información sin tener en cuenta la calidad de los datos o todos los puntos de vista, algo que, desafortunadamente, suele pasar cuando se habla de investigaciones novedosas en el campo de la salud. En este artículo la autora describe los factores condicionantes de este sesgo y como el mismo puede afectar la generación y divulgación del conocimiento científico.

Abstract The fallacy of incomplete evidence, also known as cherry picking (selecting the best of something, the worst of something, or select something "custom made" ) refers to a common mistake when looking to communicate information regardless of the quality of the data or all viewpoints, which unfortunately often happens when it comes to innovative research in the field of health. In this article, the author describes the determinants of this bias, and how it could affect the generation and dissemination of scientific knowledge. Kopitowski K. La falacia de la evidencia incompleta o “cherry picking”. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2):35-36. Abr-jun “Las creencias pueden sobrevivir a potentes desafíos lógicos o empíricos. Pueden sobrevivir e incluso salir reforzadas por las pruebas que la mayoría de observadores sin compromiso considerarían debilitadoras lógicas de tales creencias. Pueden incluso sobrevivir a la total destrucción de su base probatoria original”. —Lee Ross y Craig Anderson “Las personas inteligentes creen cosas raras porque han sido entrenados para defender creencias a las que llegaron por razones no inteligentes”. —Michael Sherme

La falacia de la evidencia incompleta, también conocida como cherry picking (seleccionar lo mejor de algo, o bien, seleccionar lo peor de algo, o bien, seleccionar algo "a la medida") hace referencia a un error frecuente cuando se busca dar una información sin tener en cuenta la calidad de los datos o todos los puntos de vista, algo que, desafortunadamente, suele pasar cuando se habla de investigaciones novedosas en el campo de la salud. Se puede decir que este error consiste en citar casos concretos o datos incompletos como una fuente de información, ignorando muchas pruebas que pueden dar información diferente a la que se está defendiendo1. En muchos casos es posible que omitir más estudios o más información no tenga una intención real, sino que se hace por desconocimiento de más datos, o simplemente quien da la información generaliza o exagera los resultados de un caso único para hablar de ello como si fuera una verdad universal totalmente confirmada. En este número de la revista Evidencia, Jerónimo Cello y Carlos García revisan la evidencia disponible acerca de la efectividad de la vacuna contra la varicela y si vacunar cambia la epidemiologia de la enfermedad y a consecuencia de este supuesto cambio epidemiológico existe un aumento de la morbi-mortalidad causado por el virus de la varicela en los adolescentes y adultos. También analizan la evidencia que sugiere que el virus de la varicela o su vacuna influyen en la incidencia de gliomas. En el artículo mencionan una publicación en Internet que decía “Si ha pasado la varicela tiene menor probabilidad de padecer glioma”2. La pregunta es si tal afirmación podría entrar dentro de lo que se denomina falacia de la evidencia incompleta. Esta falacia es la acción de citar casos individuales o datos que parecen confirmar la verdad de una cierta posición o proposición, a la vez que se ignora una importante cantidad de evidencias de casos relacionados o información que puede contradecir la proposición. Es un tipo de falacia de atención selectiva, el ejemplo más común es el sesgo de confirmación. Es posible ‡

que esta falacia se realice sin una intención real de engañar. Se puede observar en numerosas falacias lógicas. Por ejemplo, la falacia de "la prueba anecdótica" tiende a no considerar grandes cantidades de datos en favor de aquella evidencia que se conoce personalmente, el "uso selectivo de la evidencia" rechaza el material desfavorable al argumento propio, mientras que la falsa dicotomía elige sólo dos opciones cuando en realidad la cantidad de alternativas disponibles es mayor.

Sesgo de confirmación El sesgo de confirmación es la tendencia a favorecer la información que confirma las propias creencias o hipótesis. Los seres humanos tenemos tendencia a reunir o recordar información de manera selectiva, o a interpretarla sesgadamente. El efecto es más fuerte en publicaciones con contenido emocional y en creencias firmemente enraizadas. Por ejemplo, al leer acerca de políticas sobre armas, la gente por lo general prefiere las fuentes que afirman sus posturas ya existentes. También tienden a interpretar que las pruebas ambiguas apoyan su postura existente. Se ha invocado la búsqueda sesgada, la interpretación y la memoria para explicar la polarización de las actitudes (cuando un desacuerdo se hace más extremo o polarizado a pesar de que las diferentes partes están expuestas a las mismas pruebas), la perseverancia de creencias (cuando las creencias de las personas persisten pese a que se ha demostrado su falsedad), el efecto de primacía irracional (cuando se tiene mayor confianza a las primeras experiencias tenidas con algún hecho, que a las más recientes) y la correlación ilusoria (cuando la gente falsamente percibe una asociación entre dos acontecimientos o situaciones)3. Este sesgo tiene consecuencias en las finanzas (inversores confían excesivamente, ignorando pruebas de que sus estrategias les harán perder dinero), en el derecho y en la política (se favorecen las conclusiones que jueces, jurados o gobiernos ya han tomado con anterioridad), la salud y la medicina (este sesgo es en parte responsable del empleo de tratamientos o

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. karin.kopitowski@hospitalitaliano.org.ar

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procedimientos ineficaces o peligrosos). En la generación del conocimiento científico, este sesgo juega un papel preponderante. En muchas ocasiones en la historia de la ciencia, los científicos se han resistido a los nuevos descubrimientos interpretándolos selectivamente o ignorando información desfavorable. Investigaciones previas han mostrado que la evaluación de la calidad de los estudios científicos parece ser particularmente vulnerable al sesgo de confirmación. En varias ocasiones se ha descubierto que los científicos puntúan los estudios que relatan hallazgos que concuerdan con sus creencias previas de manera más favorable que aquellos estudios que no encajan con esas creencias. Sin embargo, suponiendo que la cuestión de la investigación es relevante, el diseño experimental suficiente, y que los datos se describen clara y exhaustivamente, los hallazgos tendrían que ser de importancia para la comunidad científica y no deberían ser percibidos con prejuicio, independientemente de si encajan en las predicciones teóricas actuales. El sesgo de confirmación puede ser especialmente peligroso para las evaluaciones objetivas hacia resultados que se salgan del guión, puesto que los individuos sesgados pueden ver las pruebas contrarias como débiles en un principio y darles poca seriedad al revisar sus creencias. Los innovadores científicos con frecuencia se topan con resistencia de la comunidad científica y las investigaciones que presenten resultados controvertidos con frecuencia reciben una revisión por pares duras. El sesgo de confirmación de un investigador puede potencialmente afectar qué datos se notifican. Aquellos datos que entren en conflicto con las expectativas del experimentador pueden ser más fácilmente descartados por ser poco fidedignos. Para combatir esta tendencia, el entrenamiento científico enseña formas de prevenir el sesgo. Por ejemplo, el diseño experimental de pruebas aleatoriamente controladas (unido a su revisión sistemática) pretende minimizar posibles fuentes de sesgo. El proceso social de revisión por pares se ha pensado para mitigar el efecto de los sesgos individuales de los científicos, incluso a pesar de que este proceso de revisión en sí mismo puede ser susceptible de sesgo4.

Este sesgo existe. Tenemos la obligación de reconocerlo y reconocerlo en nosotros mismos cuando analizamos la evidencia científica. Cuando la producimos mediante investigaciones y cuando la divulgamos en medios profesionales o para legos. Cuando se divulgan los resultados de una investigación tanto en ambientes científicos como en los medios de comunicación, en lugar de tratar de reflejar los hallazgos de los estudios de la manera más exacta posible y cómo se inserta este conocimiento en el conjunto de datos hasta la fecha; se suele informar sobre “el último estudio” o un “estudio reciente” fuera de contexto, con poco énfasis en la forma en que fueron diseñados, si existía conflicto de interés por la fuente de financiamiento del estudio, y si el nuevo hallazgo está de acuerdo o no con el resto de la investigación. Esto se refleja en los titulares de los diarios: un día nos dicen que el café causa cáncer y otro día que nos alarga la vida. El vino puede causar siete enfermedades o protegerte de otras tantas. Quienes divulgamos hallazgos de investigaciones, tenemos el deber de mirar el conjunto y analizar el nuevo hallazgo en su contexto. No podemos tener un “doble estándar de análisis”. Si el estudio favorece nuestras creencias no podemos ser laxos en la crítica. Debemos revisar la metodología, las medidas de efecto en términos relativos y absolutos. Es frecuente ver el número necesario a tratar (NNT) de intervenciones, aplicado por ejemplo al uso de estatinas o aspirina en prevención primaria, y no el número necesario para dañar (NND) entre los profesionales que proponemos una desmedicalización de la vida. Pero nobleza obliga. Si mostramos el NNT con estatinas en prevención primaria, debemos con la misma metodología mostrar el NND para rabdomiolisis o incidencia de diabetes. Tenemos la obligación de evaluar la evidencia en contexto, con otras evidencias, con todos los resultados. Tratar de aproximarnos al beneficio neto o daño neto de una intervención. Si no, caeremos en una falacia peligrosa. La sociedad no se la merece. Recibido el 08/08/2016 y aceptado el 10/08/2016

Referencias 1. 2. 3. 4.

David W. Green, Confirmation Bias, Problem-Solving and Cognitive Models Advances in Psychology, Volume 68, 1990, 553–562. Cello J, Garcia C. Vacunación universal contra la varicela – Observación sobre ciertos cuestionamientos. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2). Joshua Klayman, Varieties of Confirmation Bias, Psychology of Learning and Motivation. Academic Press, 1995, Volume 32, 385-418. Gregg AP, y col. The SPOT effect: People spontaneouslyprefer their own theories. Q J Exp Psychol . 2016 Mar 9:1-15.

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La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino… ¿Salud? – Segunda entrega – Una torta suculenta, fragmentada, no planificada e ineficiente Health care in Argentina: To the great Argentine people ... Health? - Second issue - A succulent, fragmented, unplanned and inefficient cake Carlos García‡

Resumen En esta segunda, de una serie de artículos relacionados, el autor describe mediante la utilización de viñetas clínicas, los diferentes factores que hacen de la administración de salud argentina una “tragedia”. Los factores descritos en esta entrega incluyen la fragmentación, ausencia de coordinación y planificación de la asignación de los recursos sanitarios que condicionan servicios redundantes, desarticulados e ineficientes en algunos sectores o carentes en otros.

Abstract In this second of a series of related articles, the author describes using clinical vignettes, the different factors that turns Argentine’s health administration into a "tragedy". The factors described in this issue include fragmentation, disintegration, and lack of coordination and planning of health resources allocation, that end up conditioning redundant, disjointed and inefficient services in some areas or lacking in other. García C. La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino… ¿Salud? - Segunda entrega. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2):37-40. Abr-jun

En la Argentina la asignación de los recursos y su emplazamiento geográfico se hace de manera poco articulada con los recursos ya disponibles. Una ciudad de 100 mil habitantes no necesariamente tendrá la cantidad de recursos que son necesarios sino la que los administradores de estos recursos o simplemente el mercado decidieron arbitrariamente, sea por conveniencia, por convicción, equivocada o no, o simplemente por corrupción. Los financiadores de salud son múltiples en una determinada población dependiendo del número de gremios que operen en esa región, de la cantidad de gente desocupada y de la cantidad de gente de altos recursos que se procura mecanismos privados de financiación de sus servicios de salud. El desocupado recurrirá en caso de necesidad al sector público, es decir a los hospitales y centros de atención primaria (escasos), y la atención que recibirá será fundamentalmente en situaciones de emergencia. No tendrá médico de cabecera, dispondrá de muy pocos centros de atención de baja o mediana complejidad con accesibilidad garantizada, en donde se deberían manejar y se podrían resolver gran parte de los problemas de salud o instancias preventivas que un individuo puede tener a lo largo de toda su vida. Al no disponer de recursos fácilmente accesibles, su umbral de padecimiento para consultar estará incrementado y por ende concurrirá al médico ante instancias que perturben su bienestar y no se resuelvan espontáneamente, y lo hará no pocas veces al hospital. El hospital, que debería estar destinado a atender casos complejos que requieran internaciones, intervenciones o cuidados intensivos deberá atender casos de primer nivel como resfríos, vacunas, seguimientos de embarazos normales, pacientes diabéticos no complicados, hipertensos, hipotiroideos, problemas ortopédicos, etcétera. Los consultorios externos de este hospital estarán atestados de gente atendida extemporáneamente y que muchas veces ante la falta de disponibilidad de turnos o larguísimas horas de espera, regresará a su casa sin atención. Un tres por ciento del sueldo de los ciudadanos empleados formalmente está destinado a la obra social, un tres por ciento adicional al sindicato, es decir, los gremios sindicales perciben el seis por ciento de los salarios formales para destinar un ochenta por ciento de esa recaudación a cuidados de salud y un 20 por ciento a otros servicios1. La asignación de estos recursos a servicios de salud se hace en forma arbitraria y a voluntad de las autoridades de los gremios que, por otra parte, tienen las mismas cúpulas jerárquicas desde hace decenas de años.

‡

Rufino Galván tiene 56 años, es empleado rural en un campo cercano a un pueblo de unos diez mil habitantes de la provincia de Buenos Aires. Fuma quince cigarrillos diarios y no tiene antecedentes clínicos relevantes. Desde hace unos días presenta un dolor constante en fosa ilíaca izquierda con progresivo aumento de intensidad. Hace dos días consultó a un médico del hospital local quien le prescribió antiespasmódicos y “dieta liviana”. Luego se agregaron náuseas y vómitos, el dolor se hizo generalizado, se agregó hipotensión arterial y livideces en los miembros inferiores. Su cobertura de salud está dada por la obra social de su gremio por lo que puede ser atendido en un sanatorio de mediana complejidad en el pueblo. Este sanatorio tiene unas veinte camas y un médico de guardia para todas las disciplinas. El médico estudió en la Universidad Nacional de La Plata y luego de dos años de concurrencia en el hospital universitario se radicó en el pueblo referido. En el sanatorio hace consultorios externos y dos guardias generales por semana. En caso de tener que realizar intervenciones quirúrgicas llama por teléfono a médicos locales o deriva a los pacientes a centros de mayor complejidad, en general en ciudades más populosas de los alrededores, distantes a unos doscientos kilómetros. Rufino fue llevado al sanatorio de su pueblo donde a las tres horas de ingresado, se le realizó una laparotomía exploradora que reveló una peritonitis avanzada originada en una diverticulitis perforada. La operación se realizó con una vía venosa periférica y durante la misma no se repuso una suficiente cantidad de fluidos ni se administraron antibióticos por vía endovenosa. Luego de la intervención que consistió en un lavado peritoneal y una colostomía el paciente fue llevado a la unidad de terapia intensiva que cuenta con cuatro camas, un médico generalista de guardia y una enfermera. Rufino tuvo una mala recuperación, la tensión arterial cayó progresivamente, presentó anuria y a las seis horas de ingresado a la unidad, falleció.

En este caso varios factores concurrieron para que un cuadro quirúrgico reversible, en un paciente cuya expectativa de vida promedio era de 74 años, muriera 18 años antes de lo esperado: fue atendido tardíamente y en forma negligente (se demoró su atención inicial, no se le realizó resucitación preoperatoria, llego en muy malas condiciones a la operación y no recibió cuidados postoperatorios apropiados). El centro donde fue atendido no tenía la complejidad necesaria, ni el profesional

Servicio de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires carlos.garcia@hospitalitaliano.org.ar

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que lo atendió tenía la capacitación requerida para asistir un paciente de tal complejidad. En Argentina existen alrededor de 300 obras sociales. De sus aproximados 43 millones de habitantes, 15 millones se atienden en obras sociales sindicales nacionales, 6,5 millones en obras sociales sindicales provinciales, 4 millones en el PAMI (sistema de cobertura de salud de los jubilados y pensionados), 17 millones no tienen cobertura y son asistidos en el sector público (básicamente hospitales públicos) y unos 5 millones se asisten utilizando el sistema privado prepago de cobertura de salud. Un porcentaje no despreciable tiene doble cobertura, es decir una obra social y una prepaga. A su vez, cuando la población con cobertura de obras sociales, PAMI o prepagas no tiene accesibilidad o se encuentra en situaciones de emergencia, como accidentes en la vía pública, concurre al sector público (hospitales)2,3.

La Avenida Leopoldo Lugones estaba sumamente resbaladiza en la madrugada de agosto en que la familia Rodríguez Plaza volvía de las vacaciones de invierno. El auto en que viajaban colisionó bruscamente con el que lo precedía en un momento en que el tránsito se detuvo bruscamente, a su vez, el auto de los Rodríguez Plaza fue embestido por el auto que iba detrás y volcó. En el accidente en cadena hubo dos muertos y siete heridos de gravedad. Todos fueron asistidos por el Sistema de Atención Médica de Emergencias de la Ciudad de Buenos Aires (SAME) y trasladados al Hospital General de Agudos Dr. Juan A. Fernández (conocido como el Hospital Fernández, o el Fernández) donde recibieron cuidados calificados de atención de emergencia. Todos los Rodríguez Plaza, tenían cobertura médica prepaga, los otros cinco afectados en el accidente pertenecían a tres obras sociales diferentes, dos de las cuales tienen centros en la Ciudad de Buenos Aires y la restante en una localidad vecina. Sin embargo, todos recibieron los primeros auxilios, el traslado y los cuidados de emergencia financiados por el sector público.

Cada obra social decide, en una forma que podríamos calificar de arbitraria y poco racional, los recursos que destina a sus beneficiarios, así una obra social de unos 10 mil individuos puede decidir la construcción de una sanatorio, la construcción de un servicio de cuidados intensivos en ese sanatorio, la compra de un tomógrafo, un resonador magnético, un equipo de mamografías, un equipo de densitometría ósea o uno de hemodinamia para cateterismos cardíacos. Muchas veces, luego de realizada la obra, la planta de profesionales con la capacitación necesaria para la provisión de esos servicios, no se puede cubrir o se cubre con profesionales que no tienen la capacitación requerida para manejar ese nivel de complejidad. En la Argentina, no existe una carrera de administración de salud. La administración de la salud está en manos de médicos que emprendieron negocios privados de salud y putativamente califican para administrar todos los servicios, médicos que se especializaron como sanitaristas recibiendo formación fundamentalmente teórica y bastante alejada del trabajo de campo y la realidad social, y dirigentes sindicales, originalmente obreros gremiales, luego delegados y finalmente personal jerárquico de las obras sociales que no tienen formación médica, sanitaria, ni administrativa sino simplemente la inteligencia, el sentido común y el liderazgo que los llevaron a ocupar esos cargos.

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Es sorprendente, por utilizar un calificativo indulgente, que quienes desde hace décadas administran los recursos de salud, no se capacitaron específicamente en administración de los mismos. La mayoría de las obras sociales están en manos de decisores con muy bajo nivel de formación. La obra social del gremio del paciente contrata servicios privados o públicos en el país particularmente en áreas donde hay mayor concentración de sus afiliados. En estos lugares no pocas veces se tienta a brindar sus propios servicios construyendo un sanatorio y equipándolo. Los estándares de estos sanatorios sindicales que hay por todo el país suelen estar muy por debajo de lo recomendable. En el caso de nuestro primer paciente estos estándares son muy altos y su atención fue muy deficiente. El diagnóstico fue tardío dado que se le prescribieron antiespasmódicos sin diagnóstico preciso. Un interrogatorio y examen clínico adecuado muy probablemente habrían revelado signos orientadores de diagnóstico y despertado la alarma suficiente como para que no fuera enviado a su casa. En otras palabras hubo impericia, imprudencia y negligencia en ese primer acto. Cuando el paciente ingresa complicado, la atención en esas circunstancias es crítica, requiere una adecuada resucitación preoperatoria con colocación de una vía central y sondaje vesical para reposición de fluidos, administración de oxígeno, antibióticos, monitoreo de diuresis. La anestesia es crítica, la técnica operatoria también y también el postoperatorio que debería haber cursado en una unidad de cuidados críticos con equipamiento adecuado y profesionales altamente capacitados. Nada de eso ocurrió y como se menciona más arriba, si consideramos que la expectativa de vida del paciente era de 74 años y murió a los 56, se perdieron 18 años potenciales de vida. La expresión de años potenciales de vida perdidos (APVP) pone énfasis en las muertes evitables y alerta, entre varios otros factores, sobre la asignación de los recursos4. En un sistema de salud adecuadamente estructurado e integrado el paciente debería haber sido correctamente atendido en la primera consulta en un centro de atención ambulatoria donde el médico debería haber estado capacitado para diagnosticar compromiso peritoneal y derivarlo inmediatamente a un sanatorio como el que fue luego, donde un cirujano capacitado podría haber realizado la intervención en etapa temprana y de no tener los recursos, debería haber sido derivado a un centro urbano de mayor complejidad para ser correctamente atendido. Todos estos centros deberían estar integrados en una red asistencial y pertenecer a un área de salud. Por su cantidad de población, el pueblo al que concurrió el paciente debería tener solamente nivel primario de atención capacitado, este pueblo debería estar integrado con una ciudad de más de 50 mil habitantes que sea cabecera de varias localidades. En este centro de segundo nivel debería haber especialistas en medicina interna, pediatras, neurólogos, tocoginecólogos y cirujanos generales y a su vez estos centros de nivel secundario de atención deberían estar integrados con centros de nivel terciario que incluyan cirujanos cardiovasculares, oncólogos, neurocirujanos, traumatólogos especializados, hematólogos, endocrinólogos y todas las especialidades. A su vez, el número de profesionales debería ser acorde con la población asistida.

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Daniel Martin es oriundo de Santa María, una localidad agroganadera de 87 mil habitantes donde Orlando su padre, un reconocido cardiólogo es socio mayoritario de un sanatorio, el Sanatorio Modelo Santa María, el más prestigioso de la ciudad. Orlando, estudió en la Universidad Nacional de Buenos Aires e hizo la residencia en el Hospital Buenos Aires con el que quedó vinculado y al que deriva sus pacientes y concurre regularmente a los ateneos y recorridas clínicas del Servicio de Cardiología. El Hospital Buenos Aires, propiedad de una asociación civil sin fines de lucro, abrió su escuela privada de medicina hace doce años. Cuando Daniel terminó la escuela secundaria en Santa María, Orlando no dudó en que su hijo estudiara medicina en el Hospital Buenos Aires y luego, como él, hiciera la residencia en ese hospital, también en cardiología. Siguiendo cabalmente ejemplo y mandato de su padre, Daniel se recibió e hizo la residencia en el Hospital Buenos Aires. Luego de una pasantía de dos años y medio en un centro de hemodinamia en Cleveland, Ohio, Estados Unidos, junto con Mariana Rotella, su mujer, también médica recibida en el Hospital Buenos Aires y con una residencia en Dermatología y perfeccionada en Cleveland en el área de cirugía dermatológica, Daniel y Mariana se instalan en Santa María donde Daniel monta un servicio de hemodinamia en el Sanatorio Modelo Santa María. El competidor inmediato del “Modelo” (como se lo conoce al sanatorio) es la Clínica de la Ciudad, fundada hace 25 años por un grupo de médicos que había estudiado medicina y realizado la residencia en la ciudad de La Plata. Este grupo de médicos, fundamentalmente cardiólogos, clínicos y cirujanos, había instalado en la clínica un servicio de hemodinamia, un quirófano de cirugía cardiovascular y una unidad de cuidados intensivos cardiovasculares. Daniel, decide con su padre contratar dos colegas cardiólogos y un cirujano cardiovascular. Como la complejidad de los estudios lo requiere, en la unidad de cuidados intensivos, uno de los cardiólogos hará los cuidados inmediatos a las intervenciones de revascularización. La ciudad de Santa María tiene ahora dos sanatorios con servicios de hemodinamia, dos unidades de cuidados intensivos cardiovasculares, once cardiólogos, dos especialistas en hemodinamia y tres cirujanos cardiovasculares. La competencia entre los principales prestadores por obtener contratos con obras sociales provinciales y sindicales es feroz y los cardiólogos de una y otra clínica dejan de saludarse. Mariana, por su parte no para de facturar cirugías dermatológicas y procedimientos diagnósticos de alta resolución. Instaló el Centro Dermatológico Modelo, asociado con el Sanatorio Modelo y contrató una colega que hizo la residencia con ella, una especialista en anatomía patológica y dos cosmetólogas puesto que una parte importante de la facturación del Centro es por procedimientos dermatológicos. La proveedora de cosméticos del centro es Silvia Rinaldi, mujer de Orlando y madre de Martín. Desde la instalación del Centro de Hemodinamia Santa María y el Centro Dermatológico Santa María, los procedimientos de revascularización coronaria crecen exponencialmente. Concurrentemente, parece haberse desatado una epidemia de cánceres de piel.

¿Qué ocurre cuando no se observan estas bases de integración y asignación de recursos? Ocurre, lo que le ocurrió a nuestro paciente y ocurre habitualmente en nuestro país. 39

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Una ciudad con necesidades de nivel secundario puede tener uno o dos cirujanos cardiovasculares que por no tener el caudal de pacientes ni la complejidad de los recursos necesarios para operar eficientemente, no mantienen el nivel de entrenamiento adecuado, realizan intervenciones de pertinencia cuestionable o, finalmente terminan “haciendo otra cosa” como, cuidados primarios para los que no está capacitados. Un centro de atención que asiste una población limitada compra equipamiento de última generación e instala una unidad de cuidados intensivos. Luego, no tendrá el personal capacitado para operar esos equipos ni el nivel de médicos requerido. Como la población tampoco tiene el volumen necesario para que ese centro opere con la intensidad necesaria, los profesionales que atienden no están adecuadamente capacitados y si lo están, terminan perdiendo su entrenamiento por falta de volumen asistencial o generan prestaciones de pertinencia discutida. Como en Argentina, la planificación de los recursos no existe, cualquiera puede hacer la especialidad que desee, siendo esta necesaria o no y cualquiera puede ejercer donde desee, aun habiendo ya en ese lugar un injustificado superávit de profesionales. La mejor vidriera elegida por los decisores de salud de nuestro país es cortar la cinta de inauguración de un hospital o un equipo de alta complejidad en un lugar cuyas necesidades de primer nivel de atención están hartamente insatisfechas. El resultado es una dilapidación fenomenal de recursos y un deterioro de la calidad de atención. La demanda de servicios es generada por la oferta de los mismos y mientras muchos centros poblacionales no cuentan con los recursos sanitarios más elementales, otros, como en el caso de la ciudad de Santa María, tienen una sobreoferta que tracciona y genera una demanda que termina siendo inapropiada. Una población determinada tiene requerimientos definidos de recursos, centros de atención primaria, sanatorios, profesionales médicos, enfermeros, unidades de cuidados intensivos, equipos etcétera. Cuando esa asignación de recursos es irracional, los cuidados pasan a ser inapropiados porque los profesionales empiezan a cubrir, por ejemplo, otras especialidades para los que no están capacitados o realizan servicios no pertinentes5–8.

La paradoja del exceso y la deprivación En Argentina los recursos de salud carentes de un marco regulatorio adecuado siguen las leyes de la economía de mercado, concentrándose en grandes ciudades de altos recursos y con centros universitarios mientras que las regiones menos pobladas adolecen de los recursos más elementales, y otras regiones, pobladas pero sin centros de formación académica, no pueden mantener un nivel académico adecuado. Se da así la paradoja del exceso y la deprivación nombrada en 1989 por Enthoven y Kronic, en muchos lugares sobran los recursos y en otros están ausentes9. Las autoridades sanitarias y decisores de salud están atomizadas, no existiendo una autoridad nacional que pueda tomar decisiones sobre la necesidad de los recursos, su asignación, los recursos humanos necesarios, su integración y regionalización apropiadas.

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volumen 19 nro.2

Conclusiones En la Argentina la toma de decisiones con respecto a la asignación de los recursos de salud está atomizada en múltiples subsistemas no integrados. Los decisores no tienen formación, y si la tienen, no es formación específica en administración de servicios de salud. De esta forma, los recursos se aplican según motivaciones no racionales y la oferta es irregular en todas las regiones. En regiones ricas y densamente pobladas,

la demanda está generada ampliamente por la oferta de servicios. La utilización necesariamente termina siendo inapropiada y mientras en importantes sectores de la población se adolece de recursos esenciales, en otros, aun en las mismas áreas los servicios sobran y son mal utilizados.

Recibido el 14/07/2016 y aceptado el 21/07/2016

Referencias 1.Martinez PN. Como entender tu recibo de sueldo (sitio web). Córdoba: Mi presupuesto familiar; 24/06/2013. Disponible en URL: http://www.presupuestofamiliar.com.ar/entender-recibo-sueldo/ (último acceso julio 2016). 2. Obras sociales (sitio web). Consejo de la Magistratura. Poder Judicial de la Nación Argentina. Disponible en URL: http://www.pjn.gov.ar/sistemas/pdf/00026050.pdf (último acceso julio 2016). 3. Abeledo A. Salud privada: obras sociales y medicina prepaga en Argentina (sitio web). Buenos Aires: Clarín; 11/07/2010. Disponible en URL: http://www.ieco.clarin.com/empresas/Salud-privada-sociales-medicina-Argentina_0_296370635.html (último acceso julio 2016). 4. Gardner JW, Sanborn JS. Years of potential life lost (YPLL)-what does it measure? Epidemiology. 1990 Jul;1(4):322–9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2083312 (último acceso julio 2016). 5. Billi JE, y col. Potential effects of managed care on specialty practice at a university medical center. N Engl J Med. 1995 Oct 12;333(15):979–83. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7666919 (último acceso julio 2016). 6. Birkmeyer JD1, y col. Variation profiles of common surgical procedures. Surgery. 1998;124(5):917–23. 7. Weiner JP. Forecasting the effects of health reform on US physician workforce requirement. Evidence from HMO staffing patterns. JAMA 1994 Jul 20;272(3):222–30. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7912746. 8. Schroeder SA. The latest forecast. Managed care collides with physician supply. JAMA 1994 Jul 20;272(3):239–40. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8022045 (último acceso julio 2016). 9. Enthoven A, Kronick R. A consumer-choice health plan for the 1990s. Universal health insurance in a system designed to promote quality and economy (1). N Engl J Med. 1989 Jan 5;320(1):29–37. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2642604 (último acceso julio 2016).

Cortesía: Silvina Spina Abril / Junio 2016

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Revisión Sistemática

El uso de ácido fólico podría prevenir accidentes cerebrovasculares en adultos con hipertensión arterial Use of folic acid could prevent strokes among adults with hypertension Huo Y, y col. JAMA. 2015;313(13):1325-35.

Objetivos Comparar la efectividad entre el tratamiento con enalapril sólo y la asociación de enalapril con ácido fólico en la reducción de la incidencia de eventos cerebrovasculares (ACV) en pacientes hipertensos en China. Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado, doble-ciego. Fue realizado entre Mayo de 2008 y Agosto de 2013 en 32 comunidades de dos provincias de China. Participaron 20.702 adultos con hipertensión arterial sin antecedentes de ACV o infarto de miocardio (IAM). Debido a que algunos polimorfismos genéticos de la enzima metiltetrahidrofolato-reductasa pueden reducir su actividad resultando en bajos niveles de folato, los pacientes elegidos fueron estratificados por sus diferentes genotipos (CC, CT y TT).

fueron aleatorizados a recibir enalapril 10 mg con ácido fólico 0,8 mg (n=10.348) o enalapril 10 mg sólo (n=10.354) Medición de resultados principales El objetivo primario fue la aparición del primer evento cerebrovascular. Los objetivos secundarios fueron la incidencia de ACV isquémico, ACV hemorrágico, IAM, eventos cardiovasculares combinados y mortalidad total. Resultados primarios Luego de 4,5 años de seguimiento, el estudio fue terminado de forma prematura debido a que se observó que el grupo tratado con enalapril + ácido fólico tuvo una reducción significativa del riesgo de presentar un primer ACV. Ver resultados en tabla 1. Por otro lado, no se observaron diferencias entre ambos grupos en el riesgo de presentar un ACV hemorrágico, IAM y mortalidad total, así como tampoco en la incidencia de efectos adversos.

Intervención Cada grupo de pacientes, estratificados según su genotipo, Tabla 1: Resultados principales en ambos grupos Enalapril + ácido fólico N=10.348

Enalapril N=10.354

Hazard ratio (IC 95%)

NNT (IC 95%)

ACV (%)

2,7

3,4

0,79 (0,68 a 0,93)

143 (83 a 500)

ACV isquémico (%)

2,2

2,8

0,76 (0,64 a 0,91)

167 (100 a 500)

Eventos cardiovasculares combinados (%)

3,1

3,9

0,80 (0,69 a 0,92)

124 (77 a 333)

NNT: número necesario a tratar.

Conclusion En adultos hipertensos sin antecedentes de ACV o IAM en China, la combinación de enalapril con ácido fólico redujo de forma significativa el riesgo de presentar un ACV comparado con enalapril sólo. Estos hallazgos coinciden con los beneficios observados previamente con el uso de ácido fólico en adultos

hipertensos con bajos niveles de folato. Fuente de financiamiento: Shenzhen AUSA Pharmed Ca LTD, National Science and technology Major Project y National Clinical Reserch Center for Kidney Disease.

Comentario El efecto de la suplementación con ácido fólico en la enfermedad cardiovascular es motivo de debate desde hace varios años. Los posibles beneficios de esta estrategia son controversiales. Si bien en varios estudios observacionales se ha visto una relación entre los bajos niveles de folato y el riesgo de padecer un evento cardiovascular1-2, este efecto no ha podido demostrarse en estudios aleatorizados en prevención secundaria3-4. Además, hasta ahora no se había realizado ningún estudio en prevención primaria. Este estudio fue diseñado cuidadosamente y ha tenido en cuenta los polimorfismos genéticos que pueden llevar a diferencias en los resultados. Fue terminado prematuramente por el Comité de seguridad debido a la observación de una reducción del 21% del riesgo de ACV en el grupo con ácido fólico. Adicionalmente, se observó un mayor efecto, aunque no significativo en aquellos con niveles bajos de folato al inicio. Este último hallazgo podría explicar los pocos resultados obtenidos en los estudios previos ya que fueron realizados en otras poblaciones, como la americana, donde la implementación de políticas como la fortificación de granos con ácido fólico ha reducido la incidencia de bajos niveles de folato en la población. En Argentina, los datos sobre el consumo de ácido fólico en adultos están eva-luados sólo en mujeres

en edad fértil y embarazadas, donde se observa que un 23,1% y 25,4% de esta población respectivamente presenta una ingesta menor a la recomendada5. Estos datos son previos a la ley 25.630, vigente desde 2003 que exige que todas las harinas para fabricación de pan estén suplementadas con ácido fólico pero no tenemos datos actuales que nos permitan evaluar la efectividad de la implementación de esta política. Conclusiones del comentador En individuos hipertensos, sin enfermedad cardiovascular, provenientes de poblaciones con bajos niveles de folato, la suplementación con ácido fólico ha demostrado reducir de forma significativa el riesgo de presentar un ACV. Estos resultados deberían replicarse en otras poblaciones con déficits en los niveles basales de folato para poder realizar una recomendación. Por último, se debería comenzar a debatir sobre la fortificación de alimentos con ácido fólico en todas las poblaciones con bajo consumo de alimentos ricos en éste. Esta estrategia es segura, de bajo costo y presenta beneficios adicionales como la reducción de defectos del tubo neural.

María Florencia Decarlini [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.decarlini@hiba.org.ar ] Decarlini MF. El uso de ácido fólico podría prevenir accidentes cerebrovasculares en adultos con hipertensión arterial. Evid Act Pract Ambul. 2016 ;19(2)41. Abr-Jun. Comentado de: Huo Y, y col. Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: the CSPPT randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(13):1325-35. PMID: 25771069. Referencias 1. Stampfer MJ, y col. A prospective study of plasma homocysteine and risk of myocardial infartion in US physicians. JAMA 1992; 268(7): 877-881. 2. Morrison HI, y col. Serum folate and risk of fatal coronary heart disease. JAMA. 1996; 275(24): 1893-1896. 3. VITATOPS Trial Study Group. B vitamins in patients with recent transient ischaemic attack or stroke in the vitamins to Prevent Strole trial. Lancet Neurol. 2010; 9(9): 855-865. 4. Toole JF, y col. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction abd death. JAMA. 2004; 291(5): 565-575. 5. Ministerio de Salud de la Nación. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de resultados. Buenos Aires, Argentina: Ministerio de la Nación; 2007. Disponible en URL: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000257cnt-a08-ennys-documento-de-resultados-2007.pdf (último acceso julio 2016).

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volumen 19 nro.2

Revisión Sistemática

Tratamiento a largo plazo del dolor crónico con opioides: certeza sobre sus riesgos e incerteza sobre su efectividad Long-term treatment of chronic pain with opioids: certain risks and uncertain effectiveness Chou R y col. Ann Intern Med 2015;162(4):276-86.

Objetivos Evaluar la efectividad y los riesgos del tratamiento a largo plazo (mayor de tres meses) del dolor crónico con opioides. Diseño Revisión sistemática. Fuente de datos y selección de estudios La búsqueda se realizó en MEDLINE, el Registro Cochrane CENTRAL de Ensayos Controlados, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, PsycINFO, CINAHL (enero 2008 a agosto 2014), y en el registro de ensayos ClinicalTrials.gov. Además se revisaron las listas de referencias de revisiones previas y de los artículos relevantes identificados. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales de adultos con dolor crónico en tratamiento a largo plazo con opiáceos comparado con placebo, ningún opioide u otra terapia no opioide, y estudios que evaluaran diferentes estrategias de dosificación de opioides o de mitigación de riesgos. Se restringió la inclusión a estudios que estuvieran publicados en inglés. Dos revisores seleccionaron, extractaron y valoraron la calidad de los estudios de forma independiente. Resultados De las 4.209 referencias identificadas finalmente se incluyeron 39 estudios. Ningún ensayo controlado con placebo cumplió con los criterios de selección, por lo que la evidencia fue

escasa para muchas comparaciones y resultados. No se encontraron artículos de más de un año de seguimiento que demostraran beneficios, incluyendo mejoría funcional y calidad de vida, del tratamiento con opioides frente a otro tratamiento. Se encontró asociación entre el tratamiento a largo plazo con opioides y riesgo de fracturas, infarto agudo de miocardio, disfunción sexual, sobredosificación y adicción. En un estudio las tasas de abuso de opiáceos o dependencia fue 0,7% con dosis bajas y 6,1% con dosis altas: OR 14,9 (IC95% 10,4 a 21,5) y 122,5 (IC95% 72,8 a 206,0) respectivamente, en comparación con tratamiento no opioide. En otros estudios la prevalencia de dependencia osciló entre 3 y 26%. Un gran estudio de cohorte retrospectiva encontró que el uso reciente de opioides se asoció con un mayor riesgo de eventos serios de sobredosis: HR 8,4 IC95% 2,5 a 28. Si bien se encontraron varios artículos en los que se evaluó la metadona, no se determinó a largo plazo que hubiese diferencias significativas con el sulfato de morfina respecto a la mortalidad ni la implicancia de la prolongación del intervalo QT. No se encontró una estrategia segura y efectiva en relación a la titulación ni diferencia entre los opioides de liberación prolongada comparado con los de rápida acción. Conclusión No existe evidencia de beneficio a largo plazo de los opioides para el dolor crónico, pero sí de eventos adversos serios observándose un efecto dosis-respuesta.

Comentario Si bien hace más de diez años los especialistas de dolor preconizamos la necesidad de escalar opioides en pacientes con dolor oncológico, y en consecuencia, el uso de los mismos fue en aumento1-3, es posible que no hayamos puesto el límite a tiempo en pacientes con dolor crónico no oncológico. Durante muchos años se mantuvieron pacientes con dosis altas de opioides minimizando sus efectos colaterales y con bastante poco nivel de alarma respecto de su trasfondo psiquiátrico y el daño potencial que le podría generar rotarlo a un opioide potente. El problema no solo está presente cuando se utiliza la vía oral, sino principalmente en pacientes con bomba de infusión espinal. Si se utiliza este tipo de drogas en personas con trastornos de la personalidad, aumenta el riesgo de sobredosis. También en cierta medida se ha abusado de indicaciones intervencionistas como estimuladores medulares. Posiblemente los especialistas en tratamiento del dolor hayamos tenido estas conductas por la omnipotente imperiosidad de querer aliviar este síntoma sin terminar de entender al enfermo que lo padece. Debemos ser cuidadosos y plantearnos junto al paciente todas las posibilidades tanto coadyuvantes como intervencionistas, y si decidimos indicar un opioide potente, utilizar la mínima dosis efectiva asociada a coadyuvantes, pensando en todas las alternativas terapéuticas posibles. Si en

seis meses no viéramos un claro beneficio, deberíamos considerar retirarlo. Es de buena práctica interconsultar a psiquiatría y pedir un psicodiagnóstico en el contexto de un paciente con dolor crónico, antes de rotar a un opioide potente. Esto no significa abandono, sino mayor cuidado. También resulta aconsejable mejorar la documentación de los efectos adversos de los tratamientos y de los fracasos terapéuticos. Esta revisión sistemática presenta como limitaciones la exclusión de estudios que no fueran en inglés, la imposibilidad de realizar meta-análisis y de evaluar sesgo de publicación, la ausencia de ensayos controlados con placebo y de estudios observacionales con adecuado control de potenciales factores de confusión y, especialmente, la ausencia de estudios con seguimiento mayor de un año. Aun así, resume en buena medida la evidencia relevante disponible sobre el tema. Conclusión del comentador Si bien aumentó la prescripción de opioides, hacen faltan más estudios para determinar la eficacia y los riesgos de la terapéutica con estas drogas a largo plazo en lo que respecta a dolor crónico no oncológico. Nada más fácil que indicar un opioide potente y nada más difícil que retirarlo. La omnipotencia médica quizás sea nuestro peor enemigo.

Rodrigo Javier Agejas [ Sección Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos del Servicio de Anestesia del Hospital Italiano de Buenos Aires rodrigo.agejas@hospitalitaliano.org.ar] Agejas RJ. Tratamiento a largo plazo del dolor crónico con opioides: certeza sobre sus riesgos e incerteza sobre su efectividad. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2):43. Comentado de: Chou R, y col. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med. 2015;162(4):276-86. PMID: 25581257. Referencias 1. Sullivan MD, y col. Trends in use of opioids for non-cancer pain conditions 2000 –2005 in commercial and Medicaid insurance plans: the TROUP study. Pain. 2008;138:4409. [PMID: 18547726] doi:10.1016/j.pain .2008.04.027 2. Boudreau D, y col. Trends in long-term opioid therapy for chronic non-cancer pain. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009;18:1166-75. [PMID: 19718704] doi:10.1002/pds.1833 3. Olsen Y, y col. Opioid prescriptions by U.S. primary care physicians from 1992 to 2001. J Pain. 2006;7:225-35. [PMID: 16618466]

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volumen 19 nro.2

Decisiones informadas en el rastreo de cáncer de mama Informed decisions in breast cáncer screening Hersch J y Col, Lancet 2015 385:1642-52.

Objetivos Investigar si la inclusión de información acerca de sobrediagnóstico en los folletos que informan sobre el rastreo de cáncer de mama mejora las decisiones vinculadas al rastreo de dicha condición clínica. Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado con dos grupos paralelos, realizado en Australia. Se extrajo del registro electoral, información de mujeres entre 48 y 50 años en forma aleatoria (n=2.647). Fueron excluidas quienes habían realizado una mamografía durante los últimos dos años, quienes tenían historia familiar o personal de cáncer de mama, y quienes no hablaban inglés en forma fluida. Finalmente, 879 mujeres fueron aleatorizadas a los dos grupos en forma computarizada. Intervención Luego de la entrevista de elegibilidad, las mujeres de ambos grupos recibieron versiones diferentes de un folleto con información sobre el rastreo de cáncer de mama. Ambas versiones incluían información sobre las muertes evitadas por el rastreo y sobre el riesgo de resultados falsamente positivos, pero sólo el folleto del grupo intervención abordaba la problemática del sobrediagnóstico. Luego de una a cuatro semanas se realizaron entrevistas de seguimiento.

Medición de resultados principales Fue considerado resultado principal la toma de una decisión informada sobre el rastreo de cáncer de mama, basada en el conocimiento, las actitudes y las intenciones de la usuaria y evaluada en forma dicotómica. El conocimiento fue evaluado a través de preguntas previamente desarrolladas, las actitudes mediante una escala de seis ítems previamente validada, y las intenciones, a través de una pregunta con cinco opciones. Se consideró que una mujer había tomado una decisión informada si tenía el conocimiento adecuado, y si sus actitudes e intenciones eran consistentes. Resultados De las 879 mujeres asignadas a ambos grupos, 838 (95%) completaron la entrevista telefónica de seguimiento. Quienes no completaron la entrevista referida a aspectos actitudinales fueron excluidas del análisis del resultado principal. Tanto las características sociodemográficas, como las actitudes, las intenciones y el conocimiento respecto del rastreo, fueron similares en ambos grupos; y el 90% de las mujeres comunicó que realizaría rastreo en los próximos años. Luego de la intervención y de las entrevistas posteriores se obtuvieron los siguientes resultados (Ver tabla 1). No hubo diferencias en relación al nivel de ansiedad entre ambos grupos.

Tabla 1: Porcentaje de toma de decisión informada respecto del rastreo de cáncer de mama. Grupo Intervención

99/409 (24%)

63/408 (15%)

8,8 (3,3 a 14,2)

0,0017

308 (74%)

363 (87%)

-13,1 (-18,5 a -7.8)

<0,0001

Indecisas

69 (16%)

30 (7%)

9,3 (2,5 a 16,1)

<0,0001

Poca o ninguna intención

42 (10%)

26 (6%)

3,8 (-3 a 10,6)

<0,0001

acerca del rastreo

Diferencia (IC95%)

Con intención de rastreo

Decisión informada Intenciones

Control

Conclusiones Los hallazgos de este estudio determinan que las herramientas para la ayuda de toma de decisiones que incluyen información acerca de sobrediagnóstico, aumentan el conocimiento general y permiten a las mujeres realizar una decisión informada respecto del rastreo de cáncer de mama, sin que exista eviden-

cia de que esta información aumente la ansiedad o las preocupaciones de las usuarias. Cabe destacar que no existe consenso sobre lo que significa estar objetivamente informado, y que al margen de que en este estudio se explican las definiciones consideradas, más estudios de investigación se tendrían que hacer al respecto.

Comentario Se define sobrediagnóstico o sobredetección al diagnóstico de una condición clínica que de no haber sido “diagnosticada”, no habría causado síntomas en la vida de esa persona. Este diagnóstico suele conducir a la realización de tratamientos (sobretratamiento) que pueden resultar en daños físicos y/o psíquicos. Es necesario destacar la importancia de este trabajo, ya que posiciona el concepto de sobrediagnóstico como un punto a tener en cuenta a la hora de tomar decisiones. Y más aún porque esto se plantea desde el punto de vista de las pacientes/usuarias, y no solo desde la visión de los profesionales de la salud. Enfocándonos en el estudio, uno de los principales cuestionamientos, es la abstracción de los parámetros a medir.

Maria Victoria Ruiz Yanzi

Conclusión de la comentadora La definición de decisión informada puede ser muy variable, y definitivamente no es un concepto estático, aunque no cabe duda que es influenciada por la información que recibimos. Pero: ¿qué pasa con las emociones? Como comenta Lisa Rosenbaum1: “…es en parte porque nuestra percepción de riesgo es tan influenciada por nuestras cambiantes emociones que consultamos a expertos para realizar análisis costo-beneficio…”. Y este es un punto que no puede ignorarse, ya que un concepto complejo como el de sobrediagnóstico se mezcla con la nueva realidad de que existe incertidumbre respecto de la “recomendación” de realizar rastreo antes tan mandatoria. Esto plantea un desafío para los profesionales de la salud, ya que obliga al desarrollo y la validación de nuevas formas de comunicación.

[ Servicio Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. mariav.ruiz@hospitalitaliano.org.ar]

Ruiz Yanzi V. Decisiones informadas en el rastreo de cáncer de mama. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2):44. Abr-Jun. Comentado de: Hersch J, y col. Use of a decision aid including information on overdetection to support informed choice about breast cancer screening: a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9978):1642-52. PMID: 25701273 Referencia 1. Rosenbaum L. Invisible Risks, Emotional Choices-Mamography and Medical Decision Making, N Engl J Med.2014.371:16

Abril / Junio 2016

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Terapia física temprana en pacientes con lumbalgia de inicio reciente Early physical therapy in adults with recent onset lumbar pain Fritz J y col. JAMA. 2015; 314(14):1459-1467.

Objetivos Comparar la eficacia de la terapia física precoz versus la atención habitual en pacientes con dolor lumbar agudo atendidos en el ámbito de la atención primaria. Diseño y lugar Ensayo clínico aleatorizado y controlado. Fue llevado a cabo en Salt Lake City, Utah, EE. UU., entre 2011 y 2013. Pacientes Fueron seleccionados 220 pacientes con dolor lumbar de menos de 16 días de evolución que habían consultado a un profesional de atención primaria y que tenían buenas probabilidades de beneficiarse de un tratamiento de manipulación de acuerdo a los resultados de una regla de predicción clínica1: 18 a 60 años de edad, dolor de menos de 16 días de evolución entre la duodécima costilla y los glúteos -con dolor o adormecimiento no más distales que la rodilla/s en las últimas 72 h-, y más de 20 puntos en el puntaje de Oswestry. Intervención Previamente a la asignación aleatoria, ambos grupos recibieron educación acerca del pronóstico favorable del dolor lumbar y consejos respecto de mantenerse lo más activos posible. Se les entregó una copia de “The Back Book”, que contiene mensajes consistentes con las guías de manejo de dolor lumbar. La asignación a los grupos fue a través de una lista de asi-

gnación aleatoria computarizada y fue ocultada a través de sobres sellados. Los dos grupos fueron: a) Terapia física temprana (n=108): incluyó cuatro sesiones de evaluación y tratamiento. La primera incluyó manipulación de la columna (rotación y flexión) y ejercicios de movilidad de la misma, con prescripción de diez repeticiones, tres o cuatro veces al día para que el paciente realizara en su domicilio. La segunda incluyó manipulación, control de los ejercicios enseñados en la sesión anterior y prescripción de ejercicios de fortalecimiento de los músculos estabilizadores. Las últimas dos sesiones (tres y cuatro) fueron destinadas al control y a la progresión de los ejercicios prescriptos en las primeras dos. b) Grupo control (n=112): no incluyó otra intervención más allá de la educación inicial. Medición de resultados principales La evaluación fue realizada antes de la intervención (basal o tiempo 0) y al mes, a los tres y a los 12 meses de instituida la misma. El resultado primario fue el Puntaje de Discapacidad de Oswestry (0 a 100), en el que un mayor puntaje implica una mayor discapacidad y cuya diferencia mínima clínicamente relevante es de seis puntos. El análisis fue realizado por intención de tratar. Resultados principales Los resultados principales se describen en la tabla 1.

Tabla 1: Resultados principales un ensayo clínico que evaluó la eficacia de la terapia física precoz en pacientes con lumbalgia de inicio reciente. Control Resultado

Visita

Puntaje promedio

Cambio promedio desde el puntaje basal

Terapia física precoz Puntaje promedio

Cambio promedio desde el puntaje basal

Diferencia atribuible a la terapia física precoz

Puntaje de

Basal

40,9 (38,6 a 43,1)

discapacidad de

Al mes

14,5 (12,1 a 17,0)

-26,6 (-29,0 a -24,1)

41,3 (38,7 a 44,0) 11,1 (8,7 a 13,4)

-30,0 (-32,4 a -27,7)

-3,5 (-6,8 a -0,08)

0,045

Oswestry

A los tres meses

9,8 (7,9 a 11,7)

-31,3 (-33,2 a -29,4)

6,6 (4,7 a 8,5)

-34,5 (-36,4 a -32,6)

-3,2 (-5,9 a -0,47)

0,02

(IC95%)

A los 12 meses

9,8 (6,8 a 11,1)

-32,1 (-34,3 a -30,0)

7,0 (4,8 a 9,1)

-34,1 (-36,3 a -32,0)

-2,0 (-5,0 a 1,0)

0,19

Puntaje de discapacidad de Oswestry: a mayor puntaje, peor funcionalidad (escala de 0 a 100).

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Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

Conclusiones La terapia física precoz resultó en una mejoría estadísticamente significativa en la discapacidad a los tres meses, pero la magnitud de la diferencia fue modesta y no alcanzó la mínima diferencia clínicamente importante. No hubo diferencias al año.

Fuente de Financiamiento: AHRQ; University of Utah Study Design and Biostatistics Center; National Center for Research Resources; National Center for Advancing Translational Sciences of the National Institutes of Health. Conflictos de Interés: Fritz reportó recibir honorarios de Focus On Therapeutic Outcomes.

Comentario Si bien los autores de la investigación que hemos resumido procuraron evaluar la efectividad de dos tipos de intervenciones en pacientes con alta probabilidad de mejorar con terapia de manipulación -previamente identificados mediante una regla de predicción clínica2-, no queda claro por qué definieron la rama “intervención” como una combinación de terapia manipulativa con ejercicios de movilidad y estabilización lumbar. Por otro lado, tampoco comunicaron el tipo de ejercicios realizados, la dirección de su movimiento, ni la progresión de fuerzas utilizadas. El 12% de los individuos asignados al grupo intervención informaron efectos adversos atribuibles a la manipulación. Lamentablemente los autores no informan si hubo algún efecto adverso a los ejercicios prescriptos en cualquiera de las dos ramas ya que el grupo control también había recibido consejos sobre “mantenerse activo”, en concordancia con las guías de práctica clínica. En este contexto, vale destacar que dichas guías de práctica clínica no establecen con precisión qué significa “mantenerse activo” ya que no toda actividad física es buena y algunas pueden ser incluso malas o funcionar como barreras hacia la recuperación3. Considero re-

Carolina Guolo

levante este punto ya que una mayor incidencia de efectos adversos en el grupo intervención podría haber sido responsable de diluir las diferencias de resultados entre ambos grupos.

Conclusiones de la comentadora Dado que el dolor lumbar es un síntoma y no un diagnóstico, en los últimos años numerosos investigadores han establecido como prioridad identificar subgrupos de pacientes con dolor lumbar de diferentes características, con el objetivo de abandonar el uso de la etiqueta diagnóstica “dolor lumbar noespecífico”, que suele englobar cerca del 85% de la población con dolor de espalda. Como documentaron Donelson y col.3, la identificación de diferentes subgrupos según la dirección de preferencia mecánica de posturas sostenidas y movimientos repetidos, es más segura y disminuye la probabilidad de dañar al paciente. Este esfuerzo por lograr una discriminación sindromática más fina es fundamental a la hora de comparar la efectividad de diferentes tratamientos3,4.

[ Servicio de Kinesiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. carolina.guolo@hiba.org.ar]

Guolo C. Terapia física temprana en pacientes con lumbalgia de inicio reciente. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2):45-46. Abr-Jun. Comentado de: Fritz J, col. Early physical therapy vs usual care in patients with recent-onset low back pain. JAMA. 2015; 314(14):1459-1467. PMID: 26461996. Referencias 1.ChildsJ y col. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004;141 (12):920-928. 2. Flynn T y col. A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-termimprovement with spinal manipulation, Spine (Phila Pa 1976), 2002; 27(24):2835-2843. 3. Donelson R y col. Rapidly Reversible Low Back Pain: An Evidence-Based Pathway to Widespread Recoveries and Savings, Hanover, NH: Self Care First; 2007. 4. Spratt K. Statistical relevance, In: Fardon DF, editor, Orthopaedic Knowledge Update: Spine, 2nd ed, Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2002.

Abril / Junio 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

A largo plazo no existen diferencias en los resultados funcionales luego del tratamiento de cáncer de próstata localizado In the long-term there are no differences in functional outcomes after treatment of localized prostate cancer Matthew J. y cols., N Engl J Med 2013;368:436-45.

Objetivos Comparar la funcionalidad intestinal, urinaria y sexual a largo plazo en pacientes con cáncer de próstata localizado sometidos a prostatectomía radical o radioterapia externa. Diseño, lugar y población Cohorte retrospectiva, utilizando la base de datos del Estudio de Resultados en Cáncer de Próstata (en inglés Prostate Cancer Outcomes Study, PCOS). Se incluyeron pacientes de seis ciudades de Estados Unidos, de entre 54 y 75 años con cáncer de próstata localizado, diagnosticados entre octubre 1994 y octubre 1995, que habían completado el seguimiento a los dos o cinco años y que habían recibido como tratamiento principal prostatectomía radical o radioterapia (con o sin deprivación androgénica). Los datos fueron recabados a través de cuestionarios que incluían aspectos clínicos, socio-demográficos y de calidad de vida en relación a la enfermedad al momento del diagnóstico y que luego fueron re-encuestados al año y a los 2, 5 y 15 años después del diagnóstico. Se utilizó el puntaje de propensión para controlar por la falta de asignación al azar del tratamiento. Resultados De los 3.533 pacientes de la cohorte PCOS se obtuvo una muestra final de 1.655 pacientes que incluía a la población de interés, 1.164 (70,3%) con prostatectomía radical y 491 (29,7%) con radioterapia externa. La tasa de respuesta en las encuestas a los 2, 5 y 15 años fue de 87,5, 83,3 y 60,3% respectivamente. A los 15 años de seguimiento, 322 (27,7%) de los 1.164 pacientes con prostatectomía radical y 247 (50,3%) de los 491 con radioterapia habían fallecido. Ver los resultados principales en la tabla 1.

Tabla 1. Resultados principales en ambos grupos a los 2, 5 y 15 años. Resultado

Prostatectomía

Radioterapia

radical

OR ajustado¥ (IC 95%)

Incontinencia urinaria (%) 2 años

9,6

3,2

6,22 (1,92 a 20,29)

5 años

13,4

4,4

5,10 (2,29 a 11,36)

15 años

18,3

9,4

2,34 (0,88 a 6,23)

2 años

78,8

60,8

3,46 (1,93 a 6,17)

5 años

75,7

71,9

1,96 (1,05 a 3,63)

15 años

93,9

0,38 (0,12 a 1,22)

Disfunción eréctil (%)

Urgencia intestinal (%) 2 años

13,6

0,39 (0,22 a 0,68)

5 años

16,3

31,3

0,47 (0,26 a 0,84)

15 años

21,9

35,8

0,98 (0,45 a 2,14)

¥ Odds ratio comparando prostatectomía radical con radioterapia, ajustado por registro, edad, función basal, raza o grupo étnico, grado del tumor, número de comorbilidades, nivel educativo y puntaje de propensión.

Conclusiones A los 15 años de seguimiento no se observaron diferencias significativas en cuanto a resultados funcionales luego de la prostatectomía o radioterapia. No obstante, los pacientes tratados por cáncer de próstata localizado tuvieron un deterioro progresivo en todas las funciones estudiadas durante los 15 años de seguimiento. Fuente de Financiamiento: Instituto Nacional del Cáncer. Los autores no refieren conflictos de interés.

Comentario Los resultados funcionales luego de la prostatectomía radical están íntimamente relacionados con la conservación de las bandeletas neurovasculares durante el procedimiento quirúrgico1,2. El presente artículo no informa acerca de la conservación o no de dichas estructuras, ni de la técnica quirúrgica utilizada. Varios estudios demuestran que la cirugía robótica tiene mejores resultados en cuanto a la continencia y potencia sexual (debido a la mejor conservación de las estructuras neurovasculares) que la cirugía convencional o laparoscópica2. Los autores revelan una pérdida de seguimiento considerable e informan una mortalidad del 27,7% para pacientes prostatectomizados y un 50,3% para irradiados. Sin embargo, no explican la causa de muerte ni el motivo de la pérdida de seguimiento, lo cual significa una fuente importante de sesgo a la hora de interpretar los resultados. Más allá de las comparaciones funcionales, consideramos que el

tratamiento a elegir implica la curación de una patología oncológica y, en este sentido, existen estudios observacionales que demuestran beneficios en favor de la prostatectomía radical3. Conclusiones de los comentadores Con respecto a los resultados funcionales no existen diferencias significativas entre la prostatectomia radical y la radioterapia a largo plazo, sin embargo, en el corto plazo sí existen y no es un dato menor ya que la calidad de vida del paciente dependerá de ello. Consideramos conveniente hacer hincapié en este aspecto a la hora de decidir un tratamiento, sin descuidar los resultados oncológicos. En la actualidad la incorporación de la tecnología robótica ha permitido mejorar los resultados funcionales de la prostatectomia radical manteniendo las altas tasas de curación.

Federico I. Tirapegui y Pablo Martinez.

[ Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires federico.tirapegui@hospitalitaliano.org.ar, pablo.martinez@hospitalitaliano.org.ar ]

Tirapegui F; Martínez P. A largo plazo no existen diferencias en los resultados funcionales luego del tratamiento de cáncer de próstata localizado. Evid Act Pract Ambul. 2016 ;19(2):47. Comentado de: Resnick, M, y col. Long-Term Functional Outcomes after Treatment for Localized Prostate Cancer. NEJM. 2013;368:436-445. PMID: 23363497. Referencias: 1. Reeves F. y col. Preservation of the neurovascular bundles is associated with improved time to continence after radical prostatectomy but not long-term continence rates: results of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2015 Oct;68(4):692-704. doi: 10.1016/j.eururo.2014.10.020. Epub 2014 Oct 29. 2. Ficarra V. y col. Systematic Review and Meta-analysis of Studies Reporting Potency Rates After Robot-assisted Radical Prostatectomy. Eur Urol. 2012; 62(3): 418-30. 3. Prasanna S y col. Comparative effectiveness of radical prostatectomy and radiotherapy in prostate cancer: observational study of mortality outcomes. BMJ 2014;348:g1502.

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volumen 19 nro.2

Los síntomas vasomotores de la menopausia durarían más de lo esperado Menopause vasomotor symptoms would last more than expected Avis N y col. JAMA Intern Med. 2015;175(4):531-539.

Diseño, lugar y población Estudio observacional realizado a lo largo de 17 años (1996 a 2013) en distintas ciudades de Estados Unidos. Se incluyeron 1.449 mujeres con SVM frecuentes entre 42 y 52 años de diferentes etnias que cursaban la premenopausia, perimenopausia temprana, tardía y postmenopausia. Todas completaron una mediana de 13 visitas, donde se recolectaron datos sobre: 1) duración total de SVM frecuentes (entendiéndose por frecuentes los que se presentan en ≥ 6 días en las últimas dos semanas); 2) persistencia de SVM luego de la fecha de última menstruación (FUM); y 3) factores de riesgo para una mayor duración y persistencia de SVM. Se evaluaron variables relacionadas con el estilo de vida, variables psicosociales, antropométricas y socio-demográficas. Resultados Se estimó una mediana de duración de los SVM de 7,4 años, siendo la mediana >11,8 años en mujeres que iniciaron sus síntomas en la etapa premenopáusica o perimenopausia tem-

prana, mientras que aquellas que eran postmenopáusicas al inicio de la sintomatología presentaron la menor duración de SVM (mediana 3,4 años). La duración total de los SVM fue mayor en: mujeres afro-americanas (mediana 10,1 años), mujeres de menor edad al iniciar los síntomas, fumadoras, obesas, mujeres con altos niveles de ansiedad, estrés y depresión. Por el contrario, la duración fue menor en: mujeres japonesas y chinas (mediana de 4,8 y 5,4 años respectivamente), mujeres casadas o en pareja, aquellas de mayor nivel educacional y con mayor soporte social. La mediana de persistencia de SVM posterior a la FUM en este estudio fue de 4,5 años, siendo los factores de riesgo para mayor duración de los síntomas la menor edad al comienzo de los síntomas, el nivel educacional bajo, una mayor percepción del estrés y sensibilidad a los síntomas, y un número mayor síntomas depresivos y de ansiedad coexistentes a la aparición de los primeros SVM. Conclusiones Los SVM frecuentes duraron más de siete años durante la transición de la menopausia en más de la mitad de las mujeres y persistieron por 4,5 años después de la FUM. Ciertas características individuales (como el inicio en la premenopausia y tener mayores factores afectivos negativos al momento de su aparición) se asociarían con una mayor duración de los SVM.

Comentario Hasta un 80% de las mujeres experimentan SVM durante la transición menopáusica, siendo este el síntoma más prevalente de la mujer durante su climaterio y en la mayoría de los casos de intensidad moderada a severa. En general, se subestima su importancia, sin tener en cuenta que en los casos severos y en un grupo de mujeres susceptibles constituyen un verdadero factor disruptor que impacta negativamente en la calidad de vida y el posible aumento de riesgo cardiovascular a largo plazo tal como lo refiere la bibliografía en los últimos años. Las antiguas GPC estimaban la duración de los SVM entre seis meses a dos años, pero estudios epidemiológicos afirman que la duración puede ser mayor. Otros estudios habían reportado diferentes resultados. El “Melbourne Women´s Midlife Health Project” había estimado la duración de los SVM en 5,2 años, la muestra incluía principalmente mujeres de raza blanca y excluía las que presentaban SVM en la primera consulta1. Por otro lado, el estudio “Penn Ovarian Aging Study” había reportado una duración promedio de los SVM de 8,8 a 10,2 años, pero incluía mujeres más jóvenes con SVM experimentados el año previo al inicio del mismo2. Se desprende de este trabajo que la duración de los SVM es

mayor a lo que se afirmaba hasta ahora. Este estudio tiene ciertas limitaciones ya que pudieron haberse subestimado la duración de los SVM dado que el seguimiento era anual y sólo se consideraban los experimentados las dos semanas previas a la visita; además en pacientes en quienes se determinó el cese de los SVM, estos podrían haber reaparecido luego. Su mayor fortaleza y diferencia con los estudios previamente mencionados es la calidad de la evidencia científica que aporta gracias al prolongado seguimiento de las pacientes, siendo el estudio longitudinal más grande e importante realizado hasta el momento. Sus resultados ponen en evidencia las limitaciones del tratamiento de reemplazo hormonal tal como se recomienda hoy en día y enfatizan la necesidad de buscar tratamientos seguros y a largo plazo para los SVM. Además podrían ayudar al médico a orientar a sus pacientes respecto a la posible duración de sus síntomas, y en base a esa información decidir la estrategia terapéutica más adecuada. Asimismo, la identificación de los factores de riesgo ayudaría a la consejería en el cuidado de la salud, y permitiría asesorar a las mujeres sobre la posibilidad de su persistencia.

María Alejandra Belardo

[ Sección Endocrinología Ginecológica y Climaterio del Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires. alejandra.belardo@hiba.org.ar ]

Belardo MA. Los síntomas vasomotores de la menopausia durarían más de lo esperado. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2)48. Abr-Jun. Comentado de: Avis NE, y col. Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition. JAMA Intern Med. 2015;175(4):531-9. PMID: 25686030. Referencias: 1. Guthrie JR, y col. The menopausal transition: a 9-year prospective population-based study. The Melbourne Women's Midlife Health Project. Climacteric. 2004 Dec;7(4):375-89. 2. Freeman EW, y col. Risk of long-term hot flashes after natural menopause: evidence from the Penn Ovarian Aging Study cohort. Menopause 2014 Sep;21(9):924-32.

Abril / Junio 2016

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Descriptivo

Objetivos Determinar la duración de los síntomas vasomotores (SVM) durante la transición menopáusica, cuantificar su persistencia luego de la última menstruación e identificar los factores de riesgo asociados a su persistencia.

La depresión es un evento frecuente en los médicos residentes Depression is frequent event among resident physicians Mata DA. JAMA. 2015 Dec 8;314(22):2373-83.

Objetivos Estimar la prevalencia de depresión o síntomas depresivos en médicos residentes. Diseño Revisión sistemática y meta análisis. Fuente de datos Se revisaron EMBASE, ERIC, MEDLINE y PsycINFO limitando la búsqueda a estudios publicados entre 1963 y 2015. Selección de estudios Se incluyeron estudios publicados en revistas con revisión por pares, que utilizaran un método validado para evaluar depresión o síntomas depresivos.

las características de los estudios y los resultados. La prevalencia de depresión o síntomas depresivos se calculó agrupando las estimaciones de cada estudio utilizando un modelo de efectos aleatorios. Resultados principales Se incluyeron 31 estudios de corte transversal y 23 longitudinales (17.560 individuos). Tres estudios utilizaron entrevistas clínicas y 51 estudios instrumentos de auto-reporte. La prevalencia global agrupada de depresión o síntomas depresivos fue de 28,8% (IC 95% 25,3 a 32,5%), con evidencia significativa de heterogeneidad entre los estudios (I2=95.8%, p<0,001). La prevalencia de depresión según la escala utilizada se resume en la tabla 1. En el análisis secundario de siete estudios longitudinales, el incremento promedio de síntomas depresivos al inicio de la residencia fue de 15,8% (rango 0,3 a 26,3%; RR 4,5; p<0,05).

Extracción de datos Dos investigadores independientes extrajeron información sobre

Descriptivo

Tabla 1. Prevalencia de depresión según la escala utilizada. Instrumento

Estudios

CES-D

Positivos 2.111

8.113

28,4 (24,2 a 33,0)

BDI (21 ítems)

254

894

26,6 (12,9 a 47,1)

PRIME-MD

1.349

2.891

43,2 (37,6 a 49,0)

PHQ-9

741

3.577

20,9 (17,5 a 24,7)

Zung SDS

159

382

30,4 (8,6 a 67,1)

HANDS

363

1.716

21,2 (19,3-23,2)

Conclusiones La prevalencia estimada fue de 28,8%, variando entre 20,9% y 43,2% dependiendo del instrumento utilizado.

Total

Prevalencia % (IC 95%)

Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: US Department of State, National Institute of Health.

Comentario La depresión en los médicos residentes se asocia a cuidados de menor calidad y aumento en los errores médicos1,2. A causa de la heterogeneidad en cuanto a los instrumentos utilizados y las poblaciones estudiadas, la prevalencia de depresión mayor no pudo ser efectivamente estimada. Sin embargo, un análisis secundario utilizando escalas validadas de alta especificidad (>88%) arrojó una prevalencia de 20,2%, lo cual podría reflejar mejor el verdadero impacto de este problema durante la residencia.

Agustín González Calbano

Conclusiones del comentador El maltrato, la precarización laboral, y las semanas laborales de más de 100 horas no son una experiencia de aprendizaje y sin embargo, no existe ninguna residencia que no posea al menos una de estas tres características. La depresión en médicos residentes es síntoma de un modelo educativo agotado, que se sigue sosteniendo por sus beneficios en la reducción de costos y la ausencia de propuestas alternativas.

[ Médico de familia de la Unidad Sanitaria Barrio Saladero – Secretaría de Salud de Bahía Blanca

agustin.gonzalez@uns.edu.ar ] Gonzalez Calbano A La depresión es un evento frecuente en los médicos residentes. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2):49. Abr-Jun. Comentado de: Mata DA, y col. Prevalence of Depression and Depressive Symptoms Among Resident Physicians: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015;314(22):2373-83. PMID: 26647259. Referencias: 1. Landrigan CP, y col. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 2004;351:1838-48. 2. Barger LK, y col. Impact of Extended-Duration Shifts on Medical Errors, Adverse Events, and Attentional Failures. PLoS Med 2006;3(12):e487. doi:10.1371/journal.pmed.0030487.

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volumen 19 nro.2

La regla de decisión clínica Ottawa HSA podría ayudar a detectar pacientes con hemorragia subaracnoidea que debutan con cefalea aguda Ottawa SAH clinical decision rule could help to detect subarachnoid hemorrhage patients presenting with acute headache Perry y col. JAMA 2013;310(12):1248-55.

de conciencia presenciada o inicio durante el ejercicio. Las variables de la regla 2 fueron: edad ≥45 años, llegar en ambulancia, vómitos o presión diastólica ≥100 mm Hg. Las variables de la regla 3 fueron: edad de 45 a 55 años, dolor o rigidez de nuca, llegar en ambulancia o presión sistólica ≥160 mm Hg. Si más de una variable de alguna de las reglas estaba presente se indicaban estudios complementarios para detectar HSA.

Objetivos Evaluar la precisión, confiabilidad, aceptabilidad y potencial de refinamiento de tres reglas clínicas en una cohorte de pacientes con cefalea aguda para la detección de hemorragia subaracnoidea (HSA). Diseño y lugar Estudio de cohorte multicéntrico, realizado en diez departamentos de emergencia de hospitales universitarios de Canadá entre abril de 2006 y julio de 2010.

Resultados Se incluyeron 2.131 pacientes, con detección de HSA en 132 (6,2%). La regla 1 tuvo una sensibilidad del 98,5% (IC 95% 94,6 a 99,6) y una especificidad de 27,5% (25,6 a 29,5) para la detección de HSA. Cuando se agregaron las variables “cefalea en estallido” y “flexión cervical limitada al examen físico” la sensibilidad aumentó al 100% (97,2 a 100,0) y la especificidad bajó al 15,3% (13,8 a 16,9). A esta variante se la denominó regla Ottawa HSA. La precisión del resto de las reglas clínicas se describe en la tabla 1. La regla 1 pasó por alto dos pacientes con HSA, uno de los cuales requirió tratamiento de un aneurisma. La regla 2 no detectó seis pacientes con HSA, tres de los cuales requirieron tratamiento de aneurismas. La regla 3 no detectó cuatro pacientes con HSA, los cuales requirieron tratamiento de aneurismas. Los médicos interpretaron de forma incorrecta las reglas en un 4,7, 6 y 4,6% de los casos para las reglas 1, 2 y 3, respectivamente. La interpretación incorrecta de las reglas 1 y 3 hubieran generado que se pasen por alto un caso de HSA en cada regla.

Criterios de inclusión Pacientes mayores de 16 años que consultaron por cefalea no traumática con su intensidad máxima alcanzada en la primera hora y puntaje de Glasgow de 15/15. Prueba de referencia Detección de HSA en una tomografía cerebral (TC) sin contraste, presencia de xantocromía en el estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR), o presencia de >1 x 106/L hematíes en el último tubo de LCR, con detección de un aneurisma o una malformación arteriovenosa en una angiografía digital cerebral. Prueba en estudio Se administraron tres reglas de predicción clínica. Las variables de la regla 1 fueron: edad ≥40 años, dolor o rigidez de nuca, pérdida

Tabla 1. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo de las reglas clínicas evaluadas y de la regla Ottawa HSA para detección de hemorragia subaracnoidea Resultado

Regla 1

Ottawa HSA

Sensibilidad % (IC95%)

98,5 (94,6 a 99,6)

95,5 (90,4 a 97,9)

97,0 (92,5 a 98,8)

100,0 (97,2 a 100,0)

Especificidad % (IC95%)

27,6 (25,7 a 29,6)

30,6 (28,6 a 32,6)

35,6 (33,6 a 37,7)

15,3 (13,8 a 16,9)

Valor predictivo negativo %

99,6

99,0

99,4

100,0

Conclusiones La regla Ottawa HSA fue la que tuvo la mayor sensibilidad para detectar pacientes con HSA que se presentaron a la guardia con cefalea aguda y examen neurológico normal. Estos hallazgos sólo

pueden aplicarse a pacientes con estas características, y se requiere una evaluación adicional para su aplicación en la práctica clínica de rutina. Fuente de financiamiento: Instituto Canadiense para la Investigación en Salud.

Comentario La cefalea es un motivo de consulta frecuente en departamentos de emergencia, generando más de cinco millones de consultas por año en Estados Unidos de Norteamerica1, con una incidencia del 1 al 4% de HSA en esta población2,3. Actualmente la decisión de realizar estudios complementarios para la detección de HSA en pacientes con cefalea depende del criterio del médico tratante, y está basada en el uso de la TC sin contraste y el análisis de LCR, de ser negativa la TC4. La utilización de algunas de estas reglas clínicas podría reducir el porcentaje de error diagnóstico en HSA, que actualmente es de aproximadamente 5%5. El estudio presentó algunas limitaciones menores, se incluyeron pacientes con cefalea de intensidad máxima en una hora, lo

que podría diluir la agudeza del cuadro e inducir estudios en pacientes con otras patologías. El 4 al 6% de los médicos cometieron errores en la aplicación de las reglas clínicas, y esto podría ser más frecuente en la regla Ottawa HSA que incluye más variables de evaluación. Conclusiones del comentador La utilización de reglas clínicas para la evaluación de pacientes con cefalea aguda mostró una alta sensibilidad para la detección de HSA en pacientes con estas características, por lo que podría ser útil la realización de estudios de validación a nivel local.

Manuel Perez Akly [ Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Sección Neurorradiología del Hospital Italiano de Buenos Aires sliman. perez@hospitalitaliano.org.ar ] Perez Adky M. La regla de decisión clínica Ottawa HSA podría ayudar a detectar pacientes con hemorragia subaracnoidea que debutan con cefalea aguda. Evid Act Pract Ambul. 2016 ;19(2):50. Abr-Jun. Comentado de: Perry JJ, y col. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA. 2013;310(12):1248-55. PMID: 24065011. Referencias: 1. Vinson DR. Treatment patterns of isolated benign headache in US emergency departments. Annals of emergency medicine 2002;39:215-22. 2. Dhopesh V y col. A retrospective assessment of emergency department patients with complaint of headache. Headache 1979; 19:37-42. 3.Leicht MJ. Non-traumatic headache in the emergency department. Annals of emergency medicine 1980;9:404-9. 4. American College of Emergency Physicians. Clinical policy for the initial approach to adolescents and adults presenting to the emergency department with a chief complaint of headache. Annals of emergency medicine 1996;27:821-44. 5. Vermeulen MJ y col. Missed diagnosis of subarachnoid hemorrhage in the emergency department. Stroke 2007;38:1216-21.

Abril / Junio 2016

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Beneficio comparable entre los bloqueantes del receptor de angiotensina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes postinfarto Comparable benefit between angiotensin receptor blockers and angiotensin converting enzyme in patients with myocardial infarction Yang JH, y col. BMJ 2014;349:g6650.

Objetivos Investigar la asociación entre el tratamiento con bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) y los eventos clínicos en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) preservada. Diseño y lugar Cohorte prospectiva utilizando los datos de un registro nacional en 53 hospitales coreanos involucrados en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM). Pacientes Se estudiaron 6.698 pacientes con IAMCEST en los que se realizó angioplastia primaria y tuvieron una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mayor o igual a 40%. Los pacientes se divi-

dieron en grupos según recibieran al alta un BRA (1.185 pacientes, 17,7%), un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA, 4.564 pacientes, 68,1%) o ninguna droga bloqueante del sistema renina angiotensina (SRA, 949 pacientes, 14,2%). El tratamiento fue asignado de acuerdo al criterio del médico tratante. Medición de resultados principales Mortalidad cardiovascular o IAM luego del alta, de acuerdo al tratamiento recibido: BRA, IECA, o ninguna droga que bloquee el SRA. Se realizó un análisis mediante apareamiento por puntaje de propensión (propensity score matching, en inglés). Resultados principales Luego de una media de 371 días de seguimiento, se observaron los resultados principales que se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Eventos clínicos al año de seguimiento en personas con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST con función sistólica conservada según el tratamiento recibido. BRA n=1.185 (%)

Grupo comparador n (%)

Muerte cardíaca o IAM

21 (1,8)

77 (1,7)

1,02 (0,63 a 1,66)

0,94 (0,58 a 1,53)

Mortalidad por todas las causas

32 (2,7)

64 (1,4)

1,85 (1,21 a 2,83)

1,54 (1,00 a 2,37)

Evento

No ajustado HR (IC95%)

Ajustado* HR (IC95%)

Comparación con IECA (n=4.564)

Comparación con drogas que no bloqueen el SRA (n=949) Muerte cardíaca o IAM

21 (1,8)

33 (3,5)

0,44 (0,25 a 0,76)

0,49 (0,27 a 0,87)

Mortalidad por todas las causas

32 (2,7)

29 (3,1)

0,74 (0,45 a 1,23)

0,82 (0,48 a 1,40)

IAM: infarto agudo de miocardio; BRA: bloqueante receptor angiotensina; IECA: inhibidores enzima convertidora de angiotensina; SRA: sistema renina-angiotensina; HR: razón de riesgo o hazard ratio; IAM: Infarto agudo de miocardio. *: Para la comparación con IECA, ajustado por edad, sexo, hipertensión, historia de IAM, creatinina, infarto por oclusión de descendente anterior, uso de clopidogrel, beta-bloqueante, y BRA al alta. Para comparación con no bloqueantes del SRA, ajustado por: hipertensión, Killip clase III al ingreso, infarto por oclusión de descendente anterior, flujo TIMI grado 3 en vaso ocluido post-procedimiento, uso de vasopresores o balón de contrapulsación aórtica al ingreso, uso de aspirina, clopidogrel, beta-bloqueante, o BRA al alta.

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volumen 19 nro.2

Conclusión Los BRA mostraron efectos beneficiosos comparables a los de los IECA en pacientes con IAMCEST con FSVI preservada. Estas drogas podrían ser utilizadas como alternativa a los IECA

en esta población de pacientes. Fuentes de financiamiento/conflictos de interés: No referido.

Comentario Si bien el mayor beneficio de los IECA en pacientes luego de sufrir un IAMCEST se concentra en los subgrupos de alto riesgo (aquellos con IAM anterior, FEVI <40%, insuficiencia cardíaca, infarto previo o taquicardia), también ofrecen beneficios a los pacientes de bajo riesgo1,2. Por lo tanto, las guías de práctica clínica recomiendan su indicación rutinaria en los pacientes luego de un IAMCEST que no presentan contraindicaciones para su uso3. No obstante, una proporción sustancial de pacientes no tolera los IECA. Existen evidencias para el uso de los BRA como alternativa a los IECA en pacientes post IAMCEST de alto riesgo, pero no ocurre lo mismo en los pacientes post IAMCEST con FEVI preservada4. Dado que el número de pacientes con función sistólica preservada luego de un IAMCEST es mucho mayor al de los pacientes con función sistólica deprimida, es importante establecer el rol de los BRA en esta población5. Los resultados de este estudio se asocian a un efecto benéfico de los BRA en los pacientes con FSVI preservada. El uso de los BRA disminuyó la incidencia de muerte de origen cardiovascular o nuevo IAM, luego de una media de un año de tratamiento, en comparación con drogas que no bloquean el SRA. En comparación con los IECA no parecen diferir en cuanto a muerte cardíaca o IAM pero hay una tendencia a mayor mortalidad por todas las causas. Debido a la naturaleza no aleatorizada del estudio, sería lógico pensar que el beneficio observado en los pacientes que recibieron una droga bloqueante del SRA con respecto a los que

Juan Benger

no recibieron tratamiento podría explicarse por las diferencias basales de la población. Para disminuir esta posibilidad se realizó un ajuste de las características de ambos grupos mediante propensity score matching. Los hallazgos observados se mantuvieron en la población apareada, lo que sugiere que los BRA pueden ser una alternativa efectiva a los IECA en pacientes intolerantes o con contraindicaciones a los mismos. El estudio no está exento de limitaciones: se desconoce qué BRA específico fue utilizado en cada paciente, así como su dosis; el análisis realizado permite ajustar los potenciales confundidores conocidos, pero no las variables no conocidas; no se conoce por qué los pacientes recibieron un BRA en lugar de un IECA; el seguimiento fue a 12 meses, por lo que no se sabe qué ocurre con la administración a largo plazo de estas drogas; y por último, la ausencia de diferencias entre los IECA y los BRA podría deberse al bajo poder del estudio para detectarlas.

Conclusiones del comentador Para obtener una respuesta definitiva a la problemática, sería necesario realizar un estudio aleatorizado a gran escala y con seguimiento prolongado, lo que es improbable que suceda. En este contexto, el presente estudio aporta un soporte teórico para un problema frecuente, y sugiere que en los pacientes con FEVI preservada luego de un IAMCEST, los BRA serían una alternativa razonable en pacientes intolerantes a los IECA.

[ Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. juan.benger@hospitalitaliano.org.ar]

Benger J. Beneficio comparable entre los bloqueantes del receptor de angiotensina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes postinfarto. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2):51-52. Abr-Jun. Comentado de: Jeong Hoon Yang, y col. Angiotensin receptor blocker in patients with ST segment elevation myocardial infarction with preserved left ventricular systolic function: prospective cohort study. BMJ. 2014;349:g6650. PMID: 25398372. Referencias: 1. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico. Lancet 1994;343:1115-22. 2. Collins R, y col. Isis-4—a randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium-sulfate in 58,050 patients with suspected acute myocardial-infarction. Lancet 1995;345:669-85. 3. O’Gara PT, y col. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127:e362-425. 4. Pfeffer MA, y col. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906. 5. Das SR, y col. Impact of body weight and extreme obesity on the presentation, treatment, and in-hospital outcomes of 50,149 patients with ST-Segment elevation myocardial infarction results from the NCDR (National Cardiovascular Data Registry). J Am Coll Cardiol 2011;58:2642-50.

Abril / Junio 2016

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Tanto la vareniclina como el bupropion utilizados para dejar de fumar no mostraron mayor riesgo de depresión, conducta auto-agresiva o suicidio comparado con el uso de terapia de reemplazo nicotínica Both varenicline and bupropion used for smoking cessation showed no increased risk of depression, self-harm or suicide behavior compared with the use of nicotine replacement therapy Thomas KH y col. BMJ 2013;347:1-9.

Objetivo Comparar el riesgo de suicidio, conductas auto-agresivas y depresión en pacientes medicados con vareniclina o bupropion contra aquellos que recibieron terapia de reemplazo nicotínica (TRN). Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte prospectivo realizado en 349 centros de atención primaria del Reino Unido entre 2006 y 2011. Se incluyeron 119.546 pacientes, de los cuales 81.545 recibieron TRN, 6.741 bupropion y 31.260 vareniclina. El período de seguimiento de los pacientes fue de tres meses.

Medición de resultados principales Se registraron los episodios depresivos, tomando como referencia la fecha en la cual el paciente inició tratamiento con un fármaco antidepresivo, y las conductas auto-agresivas a través del registro de admisiones hospitalarias por este problema y registros de mortalidad asociados a suicidios. Resultados principales Los principales resultados se detallan en la tabla 1. El análisis de sensibilidad a los seis y nueve meses mostró resultados similares.

Tabla 1. Riesgo de suicidio, conducta auto-agresiva y depresión en pacientes medicados con vareniclina, bupropion y terapia de reemplazo nicotínica a los tres meses del inicio de tratamiento.

Medicación para dejar de fumar

Total de personas-año

Nro. de eventos/ Nro. de pacientes medicados

HR (IC 95%) Ajuste básico*

HR (95%CI) Ajuste completo**

Suicidio y conducta auto-agresiva Reemplazo nicotínico

19.196

69/78.407

Bupropion

1.622

4/6.568

0,62 (0,22 a 1,70)

0,83 (0,30 a 2,31)

Vareniclina

7.363

19/30.352

0,70 (0,41 a 1,18)

0,88 (0,52 a 1,49)

Depresión en tratamiento 10.315

799/42.475

Bupropion

961

40/3.910

0,56 (0,41 a 0,77)

0,63 (0,46 a 0,87)

Vareniclina

4.435

255/18.386

0,69 (0,60 a 0,80)

0,75 (0,65 a 0,87)

Reemplazo nicotínico

HR: hazard ratio. IC 95%: intervalo de confianza del 95%. * Ajustado por edad, sexo y año de primera prescripción. ** Ajustado por sexo, edad, enfermedad psiquiátrica previa, uso previo de psicofármacos, antecedente de conducta autoagresiva, nivel socioeconómico, uso previo de medicamentos para dejar de fumar, año de primera prescripción y consultas en el año previo a la prescripción.

Conclusiones El estudio no mostró evidencia de un mayor riesgo de depresión, conductas auto-agresiva o suicidio en los pacientes medicados con vareniclina o bupropion comparado con aquellos que recibieron TRN. Los resultados hallados son útiles para aumentar la confianza en la utilización de medicamentos para

dejar de fumar tanto en los pacientes como en los prescriptores. Fuente de financiamiento: Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (agencia gubernamental del Reino Unido). Conflictos de interés: los autores no reportan otros conflictos de intereses más allá de percibir honorarios de la previamente mencionada agencia.

Cortesía: Silvina Spina 53

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volumen 19 nro.2

Comentario El consumo de tabaco mata a más de cinco millones de personas al año y es responsable de la muerte de uno de cada diez adultos, constituyendo la primera causa de muerte prematura evitable en el mundo1. El uso de tratamientos farmacológicos como parte de la intervención profesional en los pacientes fumadores duplica o triplica las posibilidades de dejar de fumar. Los fármacos de primera línea para esta indicación son la TRN, el bupropion y la vareniclina, este último aprobado en el 2006 por la Agencia de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (sigla en inglés, FDA)2. Con respecto a la vareniclina, los reportes realizados por la FDA en relación a la posibilidad de aparición de alteraciones neuropsiquiátricas, tales como cambios de conducta, hostilidad, agitación, estado anímico depresivo e ideas o actos suicidas, han generado cierta incertidumbre entre los profesionales en relación a su seguridad3. Por su parte, el bupropion y otros antidepresivos tienen advertencias de la FDA sobre el aumento en el riesgo de experimentar pensamientos y comportamientos suicidas durante el tratamiento inicial en niños y adultos jóvenes4. El presente estudio contribuye con información sobre la relación de estos fármacos en la aparición de depresión, conductas auto-agresivas y suicidio. Los resultados coinciden con los publicados por otros autores que no hallaron asociación con las variables mencionadas tanto para vareniclina como bupropion5. Una de las críticas al presente trabajo es la definición del

diagnóstico de depresión utilizando como proxy al inicio de tratamiento farmacológico antidepresivo. Cabe destacar que la mayoría de los antidepresivos más utilizados no solo se indican para el tratamiento de los cuadros depresivos sino también para otras patologías como los trastornos de ansiedad. Vale aclarar que en el Reino Unido el bupropion no está aprobado para el tratamiento de la depresión, limitándose su uso a la cesación tabáquica.

Conclusiones del comentador Las medicaciones para dejar de fumar ayudan principalmente en la disminución de los síntomas de abstinencia, aumentando de esta manera las posibilidades de éxito en el intento de cesación. Los profesionales de la salud debemos indicarlas en todos los fumadores (salvo algunas excepciones) que quieran dejar de fumar considerando los sustanciales beneficios para la salud. La indicación de bupropion y vareniclina, a diferencia de la TRN, requieren un monitoreo estrecho por el profesional que los indica, y en aquellos pacientes con antecedentes psiquiátricos este control deberá ser más intensivo. Al ser una medicación más nueva que el bupropion, aún hacen falta más estudios para conocer los efectos en el comportamiento de la vareniclina.

Cecilia Jorgelina De Simone [ Servicio de Psiquiatría y Programa de Control del Tabaco del Hospital Italiano de Buenos Aires cecilia.desimone@hosptitalitaliano.org.ar ] De Simone CJ. Tanto la vareniclina como el bupropion utilizados para dejar de fumar no mostraron mayor riesgo de depresión, conducta auto-agresiva o suicidio comparado con el uso de terapia de reemplazo nicotínica. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2):53-54. Abr-Jun. Comentado de: Thomas KH, y col. Smoking cessation treatment and risk of depression, suicide, and self harm in the Clinical Practice Research Datalink: prospective cohort study. BMJ. 2013;347(f5704). PMID: 24124105. Referencias 1. Organización mundial de la salud (página Web en internet). ¿Por qué el tabaco es una prioridad de salud pública?. (actualizada 2015; consulta 9/09/2015). Disponible en: http://www.who.int/tobacco/health_priority/es/ 2. Saimovici J. Farmacoterapia para dejar de fumar. En: GRANTAHI. Programa control del tabaco Hospital Italiano. Editora: Bakalar, Karina. Tratamiento del Tabaquismo. 1ra edición. Buenos Aires: delhospitalediciones; 2013:195-214. 3. U.S. Food and Drug Administration (página Web en internet). ) U.S. Department of Health and Human Services. Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos: Información actualizada sobre la revisión de seguridad de Chantix (vareniclina) y el riesgo de efectos neuropsiquiátricos adversos. (actualizada 24/10/2011; consulta 13/09/2015). Disponible en: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm278497.htm 4. U.S. Food and Drug Administration (página Web en Internet) U.S. Department of Health and Human Services. FDA Requires New Boxed Warnings for the Smoking Cessation Drugs Chantix and Zyban. (actualizada 1/07/2009; consulta 11/09/2015). Disponible en: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugSafetyPodcasts/ucm170906.htm 5. Molero Y, y col. Varenicline and risk of psychiatric conditions, suicidal behaviour, criminal offending and transport accidents and offences: population based cohort study. BMJ 2015; 350: 1-7.

Cortesía: Silvina Spina Abril / Junio 2016

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Uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y defectos específicos de nacimiento Use of selective serotonins reuptake inhibitors and birth defects Reefhuis y col. BMJ 2015;350:h3190

Objetivo Evaluar la asociación entre el uso perinatal de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y los defectos de nacimiento. Diseño, lugar y pacientes Análisis bayesiano para combinar los resultados de los análisis independientes publicados, con los datos de una base originada en un estudio multicéntrico de casos y control de defectos de nacimiento en la población que había recolectado información de diez centros de Estados Unidos entre 1997 y 2009. Participaron 17.952 madres de bebés con defectos de nacimiento y 9.857 madres de bebés sin ellos, identificadas a través de certificados o de registros hospitalarios de nacimientos. Evaluación de factores pronósticos Se evaluó la exposición de la población a citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina, antes y durante el tercer mes de embarazo. Mediante el uso de la razón de odds (odds ratio) fueron realizadas estimaciones posteriores, ajustándolas de acuerdo a variables maternas como el tabaquismo y la obesidad antes del embarazo, la raza y el nivel educativo. Medición de resultados principales Los 14 defectos de nacimiento potencialmente asociados con el uso de ISRS según reportes bibliográficos.

Resultados principales La sertralina fue el ISRS más frecuentemente usado, sin que pudiera confirmarse ninguna de las cinco potenciales asociaciones con defectos de nacimiento reportadas previamente. Se observaron altas probabilidades de asociación entre cinco defectos de nacimiento y el uso de paroxetina y fluoxetina. Ver tabla 1. Tabla 1: principales asociaciones detectadas entre inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y defectos del nacimiento. Droga Paroxetina

Fluoxetina

Defecto

OR (IC95%)

Ónfalocele

3,5 (1,3 a 8,0)

Anencefalia

3,2 (1,06 a 6,02)

Gastrosquisis

2,5 (1,2 a 4,8)

Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho

2,4 (1,4 a 3,9)

Defectos del tabique auricular

1,8 (1,1 a 3,0)

Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho

2,0 (1,4 a 3,1)

Craniosinostosis

1,9 (1,1 a 3,0)

Conclusiones Estos datos proporcionan evidencia tranquilizadora para el uso de algunos ISRS, pero sugieren que algunos defectos de nacimiento aumentan su probabilidad de ocurrencia en las mujeres tratadas con paroxetina o fluoxetina durante fases tempranas del embarazo. Fuente de financiamiento: Centros de Prevención y Control de las Enfermedades de EE.UU.

Comentario En 1996 el Congreso de los estados Unidos ordenó a los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) establecer los Centros de Investigación y Prevención de los Defectos de Nacimiento (CBDRP). Los mismos están ubicados en Arkansas, California, Georgia, Iowa, Massachusetts, Nueva Jersey, Nueva York, Carolina del Norte, Texas y Utah. Estos estados tienen programas con experiencia reconocida a nivel nacional sobre la vigilancia y la investigación de defectos de nacimiento y sus centros han entrevistado a más de 35.000 mujeres y además han recolectado material genético de las mejillas de las familias para ampliar las investigaciones1. En términos generales, los resultados de esta investigación guardan relación con hallazgos previos en países nórdicos

Silvina Foks

(Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia)2. Sin embargo, estos autores no habían comunicado incremento de riesgos asociados al uso de paroxetina y fluoxetina. Conclusión de la comentadora La decisión de medicar con un ISRS nunca está libre de riesgos durante el embarazo. Para ello debe evaluarse cada situación clínica, teniendo en cuenta las posibles consecuencias de su uso como las derivadas de la decisión de no medicar adecuadamente. La información que brindan las investigaciones nos permiten tomar decisiones en base a la evidencia, tratando en lo posible de elegir entre los ISRS cuyos efectos teratogénicos no hayan sido documentados.

[ Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. ivyfo@yahoo.es]

Foks S. Uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y defectos específicos de nacimiento. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2):55. AbrJun. Comentado de: Reefhuis J y col. Specific SSRIs and birth defects: bayesian analysis to interpret new data in the context of previous reports. BMJ 2015;350:h3190 doi: 10.1136/bmj.h3190 Referencias 1. Sitio oficial del National Birth Prevention Study. Disponible en URL: http://www.nbdps.org (último acceso: 23/09/15). 2. Stephansson O y col. Al. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors During Pregnancy and Risk of Stillbirth and Infant Mortality. JAMA. 2013 Jan 2;309(1):48-54. doi: 10.1001/jama.2012.153812.

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Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.2

Riesgo de condiciones psiquiátricas y comisión de delitos asociadas al uso de vareniclina Risk of psychiatric conditions and criminal offending associated to varenicline use Molero Y, y col. BMJ 2015;350:h2388.

Objetivo Examinar la asociación entre vareniclina y la incidencia de nuevas condiciones psiquiátricas, conducta suicida, ejecución de delitos (tanto sospechados como condenados), accidentes de tránsito, e infracciones de tránsito (tanto sospechadas como condenadas) Diseño, lugar y pacientes Cohorte sueca de base poblacional pareada (utilizando mediciones intra-persona), tomada de registros nacionales de los mayores de 15 años de edad. Se identificaron e incluyeron en el estudio a todas aquellas personas a quienes se les prescribió vareniclina entre el 22 de noviembre de 2006 y el 31 de diciembre de 2009, y que hubiesen retirado al menos una prescripción. Los períodos intra-tratamiento con vareniclina vs no tratamiento fueron comparados a través de mediciones repetidas a la misma persona (muestras apareadas). El análisis de los periodos de tratamiento con vareniclina y sin tratamiento fue ajustado por edad, estatus migratorio, encarcelamiento, institucionalización en la juventud, internaciones y muerte. Medición de resultados principales - Incidencia de condiciones psiquiátricas nuevas: trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, psicosis; suicidio e intentos de suicidio; Accidentes de tráfico; Delitos: toda ofensa tipificada en el código penal sueco, exceptuando infracciones de tránsito; Infracciones de tránsito: tanto sospechadas como condenadas.

Resultados principales Se identificaron 7.917.436 personas de 15 o más años en el periodo estudiado, de las cuales 69.757 (43.861 mujeres y 25.896 hombres) recibieron tratamiento con vareniclina. En modelos no apareados (comparación entre personas) ajustados por sexo y edad, el uso de vareniclina se asoció a un mayor riesgo de todos los resultados estudiados. Al analizar los resultados principales en una misma persona, la vareniclina sí se asoció a mayor incidencia de condiciones psiquiátricas nuevas (HR: 1,18; IC 95% 1,05 a 1,31) entre las cuales se incluyen: trastorno de ansiedad (HR: 1,27; IC 95% 1,06 a 1,51) y del estado de ánimo (HR: 1,28; IC 95% 1,07 a 1,52). Un análisis por subgrupo mostró que este incremento de riesgo sólo se evidenció entre personas con condiciones psiquiátricas previas. En cambio, no tuvo una asociación significativa con psicosis, conducta suicida, delitos, accidentes de tránsito o infracciones de tránsito. Si bien no se evidenció mayor riesgo de eventos psiquiátricos en pacientes sin trastornos previos, cabe destacar que el intervalo de confianza para trastorno de ansiedad en estos pacientes fue marginalmente no significativo (HR 1,41; IC 95% 0,99 a 2,00). Conclusiones La vareniclina no incrementó el riesgo de la mayoría de los resultados estudiados. El pequeño aumento de riesgo en dos de las condiciones psiquiátricas estudiadas en personas con condiciones psiquiátricas preexistentes debería confirmarse con estudios posteriores. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: Wellcome Trust; Karolinska Institutet; Swedish Research Council for Health; Swedish Research Council.

Comentario Actualmente, la vareniclina se considera una droga de primera línea en el tratamiento de la cesación tabáquica, junto con la terapia de reemplazo nicotínico1. A pesar de que su uso ha demostrado ser más efectivo para lograr cesación que el bupropión, éste último continúa siendo de elección en los pacientes con antecedentes psiquiátricos, donde la vareniclina no está indicada. La vareniclina es además una droga más costosa; sin descuento, el tratamiento durante 12 semanas cuesta aproximadamente ARS 2200, mientras que con bupropión cuesta entre ARS 480 y ARS 960 (dependiendo de la dosis indicada)2. Es, además, una droga con menos años de experiencia en el mercado. En marzo de 2015, la FDA emitió una alerta sobre vareniclina, indicando que “...puede alterar el modo en que las personas reaccionan al alcohol” y que se han informado “casos poco comunes de convulsiones” asociados a su uso3. Este estudio cuenta con la fortaleza de ser un estudio

María Victoria Salgado.

longitudinal que utilizó una cohorte poblacional de gran tamaño. Respecto a los efectos adversos psiquiátricos, los resultados parecerían indicar que el uso de vareniclina se asocia a mayor riesgo de depresión o ansiedad sólo entre personas con antecedentes de trastornos psiquiátricos. El estudio no evaluó, en cambio, los potenciales efectos adversos cardiovasculares.

Conclusiones del comentador Si bien la vareniclina es una droga de primera línea en el tratamiento de cesación tabáquica, al momento de considerar su indicación es menester tener en cuenta los antecedentes psiquiátricos previos del paciente, su alto costo, y su limitada experiencia en relación a otras alternativas terapéuticas.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.salgado@hospitalitaliano.org.ar]

Salgado MV. Riesgo de condiciones psiquiátricas y comisión de delitos asociadas al uso de vareniclina. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2) 56. Abr-Jun. Comentado de: Molero Y, y col. Varenicline and risk of psychiatric conditions, suicidal behaviour, criminal offending, and transport accidents and offences: population based cohort study. BMJ. 2015;350:h2388. PMID: 26037950. Referencias 1. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Guía de Práctica Clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco. Disponible en URL: www.msal.gob.ar/tabaco/ (último acceso 29/06/16) 2. KairosWeb – Vademecum Online. Disponible en URL: ar.kairosweb.com (último acceso 29/06/16). Los precios de los tratamientos pudieron haber variado desde la fecha de redacción de este documento. 3. Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos: La FDA actualiza la etiqueta del medicamento para dejar de fumar Chantix (vareniclina), para incluir la posible interacción con el alcohol, un riesgo poco común de sufrir convulsiones, y los estudios de efectos secundarios en el estado de ánimo, la conducta o el pensamiento. Disponible en: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm438225.htm (último acceso 29/06/16).

Abril / Junio 2016

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Artículo Especial: Viagra y juventud Viagra and youth Esteban Rubinstein ‡

Resumen Usando como disparadores dos viñetas clínicas de sendos pacientes, el autor de este artículo polemiza sobre la difundida opinión en contra de que los jóvenes sin disfunción sexual aparente utilicen sildenafil y sobre el concepto de adicción psicológica. Aprovecha esta polémica para introducir al lector el concepto de “alétheia” o “alizia”, rescatado por Heidegger de la filosofía griega pre-socrática, y que representa la “unicidad del ocultamiento y el desocultamiento”; y el de “extraverdad”, adaptado por el autor de este artículo desde el de “no-verdad” propuesto por Nietzsche, que permite situarse más allá de la dicotomía respecto de si un concepto o un hecho es verdadero o falso para operar con mayor soltura en la práctica clínica.

Abstract Based upon two clinical vignettes, the author of this article argues about the widespread opinion that young people without sexual dysfunction should not use sildenafil and about the concept of psychological addiction. He also introduces the concept of " aletheia " or " alizia " that Heidegger rescued from pre-Socratic Greek philosophy, and that represents the "unicity of concealment and unconcealment"; and "extratruth", adapted by the author of this article from the concept of "no- truth" proposed by Nietzsche, that allows us to stay beyond the dichotomy of the concepts of true or false, and to operate more proficiently in clinical practice. Palabras clave: sildenafil, incertidumbre, disfunción sexual eréctil, adicción. Keywords: sildenafil, uncertainty, erectile sexual dysfunction, addiction. Rubinstein E. Viagra y juventud. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2):57-60. Abr-Jun

Quiero comenzar este ensayo dando a conocer al lector una idea que ha venido gestándose dentro de mí desde hace unos meses, cuando comencé a escribir un libro cuyo título provisorio es “De camino al cuerpo. Un libro cabe Martin Heidegger”. Cabe es un sinónimo de junto a, una preposición arcaica que cuando yo iba a la escuela primaria todavía teníamos que estudiar (a, ante, bajo, cabe, con, contra, de…) y que desde hace algunos años se retiró del diccionario moderno. Siempre me gustó esa preposición y el traductor de Heidegger me llevó a reencontrarme con esa palabra ya que aparece frecuentemente en sus escritos en la traducción española (el ser cabe el mundo es una traducción mucho más bella que el ser junto al mundo). Y hablando de palabras bellas, una de las más hermosas la conocí leyendo justamente a Heidegger. Para el autor, esta bella palabra solamente puede leerse y pensarse en griego antiguo, y por eso decidió escribirla así en su obra en alemán (en la traducción española de sus libros también aparece en griego). Se trata de la ἀλήθεια (en letras latinas suele escribirse “alétheia”, pero en realidad se pronuncia “alizia”, sacando la lengua en la zeta como hablan los españoles). Heidegger, que vivió y escribió en el siglo XX, plantea que el pensamiento de Occidente y toda su filosofía (exceptuando solamente a dos filósofos: Spinoza y Nietzsche) fueron desviados por un error fundamental y que este error es haber traducido al latín la antigua palabra griega ἀλήθεια por la palabra "veritas" ("verdad" en español). El significado de ἀλήθεια en la Grecia Antigua o presocrática (antes del advenimiento de Sócrates y Platón y el surgimiento de la razón y la lógica) es el siguiente: la unicidad del desocultamiento y el ocultamiento. Heidegger plantea que si podemos dejar de lado el concepto occidental de "verdad" y aceptar que todo lo que se manifiesta lo hace mediante la ἀλήθεια, es decir mediante la unicidad del desocultamiento y el ocultamiento, podremos dejar de lado nuestra "sed de verdad verdadera" que, según Nietzsche (y Heidegger acuerda), no es otra cosa que "sed de venganza". Es muy interesante pensar que la ἀλήθεια, esa bella y antigua palabra griega que da cuenta de lo más profundo del hombre, de esa imposibilidad de separar lo mostrado de lo no mostrado (del mismo modo que es imposible separar el cuerpo del alma y el soma de la psiquis, lo orgánico y lo funcional, la causa y el efecto, el beneficio y el daño, etc.), se haya

convertido en una palabra tan llana, tan pobre y tan banal como "la verdad". En el libro Nietzsche y la Medicina1 dediqué varias páginas a describir por qué para ese autor la verdad (la veritas, y no la ἀλήθεια, obviamente) es un concepto al que él le otorga una valoración negativa, básicamente porque nos acerca a la muerte y no a la vida. Transcribo aquí dos aforismos de Nietzsche que cité en ese libro para transmitir esta idea: 1) La verdad es la forma de conocimiento menos vigorosa que existe2; 2) Bajo la influencia de la verdad contemplada, el hombre no percibe ya por todas partes más que lo horrible y lo absurdo de la existencia3. Sin embargo, Nietzsche nos deja una gran esperanza a los médicos ya que lo nuestro no es solamente ciencia (una disciplina que suele estar asociada con la búsqueda de la verdad) sino también arte y, para solazar nuestros corazones, enuncia una frase que a mí me parece hermosa: El arte intenta siempre que no perezcamos a causa de la verdad4. Más allá de esta propuesta de utilizar el arte para salir del nihilismo al que nos conduce la verdad, Nietzsche plantea “correrse” (retirarse, no meterse, mirar para otro lado) de la encrucijada binaria “verdad-mentira” y posicionarse en un lugar nuevo, que él denomina no-verdad y que yo, en ese libro, me permití bautizar como “extraverdad”. La extraverdad no es la mentira sino un concepto que se sitúa por fuera del dilema de definir si algo es verdad o mentira. El significado de la extraverdad es cercano al de la incertidumbre, pero desde una perspectiva de amar la incertidumbre (ya que la vida es incertidumbre y la única certeza es la muerte) y correrse (desinteresarse) de toda discusión en la que se plantee si algo es verdad o mentira. Las ideas nietzscheanas que proponen una transvaloración de la verdad (y la moral, la causa, la historia, la compasión y muchos otros valores) son contraculturales para el pensamiento médico clásico, acostumbrado a valorar positivamente esos conceptos, pero a mi juicio pueden sernos útiles para pensar la clínica desde una perspectiva diferente, intentando no caer tampoco nosotros en el binarismo y considerar que Nietzsche “tiene razón” o que lo que él dice “es verdad”. Sin embargo, en este texto me propuse aprovechar un título convocante (Viagra y juventud) para dar a conocer una idea que se me ocurrió hace unos meses: que la ἀλήθεια tiene su morada en el cuerpo.

‡ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. esteban.rubinstein@hiba.org.ar

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Actualización en la Práctica Ambulatoria - Abril/Junio 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

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Esta es, y no otra, la idea (o el descubrimiento) principal que quiero dar a conocer en este texto (aunque, obviamente, vamos a hablar también del título que nos convoca). Propongo que en este momento el lector cierre los ojos y trate de imaginar las implicancias de pensar que la unicidad del desocultamiento y el ocultamiento (es decir, la ἀλήθεια) tiene su morada en el cuerpo. Creo que este “descubrimiento” (o idea) puede ser muy valioso para el pensamiento médico y para todos aquellos a quienes les interesa pensar el cuerpo. Desde hace varios años vengo reflexionando acerca de que los médicos no podemos pensar el cuerpo desde el paradigma de la verdad y la mentira. En ese sentido, el concepto que tomé de Nietzsche de extraverdad me había ayudado bastante a salir de esa encrucijada y a poder pensar el cuerpo desde una perspectiva diferente (el cuerpo como morada de la extraverdad). Sin embargo, este nuevo “descubrimiento”, de pensar el cuerpo como morada de la ἀλήθεια me resulta aún más clínico y definitivamente más bello. Igualmente, este nuevo hallazgo no implica dejar de lado la extraverdad ya que este paradigma sigue ayudándome a pensar los vericuetos del cuerpo y de la clínica. En resumen, podríamos decir que la extraverdad y la ἀλήθεια pueden complementarse muy bien para pensar el cuerpo (o, más bien, para pensarlas como la morada del cuerpo) corriéndonos de la encrucijada binaria (metafísica) en la que nos coloca el paradigma de la verdad y la mentira. Vayamos a nuestro terreno: la clínica; pero antes de encontrarnos con el cuerpo real del joven paciente que consume viagra y que será el protagonista de este ensayo quisiera hacer una última digresión que va en la línea de esta necesidad de correrse de ciertas “verdades” (o creencias rígidas). Justamente el día anterior a ver a este paciente me había encontrado con una médica amiga a quien le interesa, como a mí y a otros colegas de Medicina Familiar, el tema de la “preservación del cuerpo por parte del sistema médico” y le comenté una idea que desde hace algunos años viene dándome vueltas en relación con los “certificados de aptitud física” que les exigen a las personas para hacer actividad física (sobre todo para concurrir a los gimnasios) o participar de eventos deportivos (particularmente las carreras de calle que están tan de moda). Este tema podría llevarnos todo un artículo, pero no quisiera excederme ya que el título de este ensayo es otro. Sin embargo, para poner en autos al lector, podríamos decir que hay dos aspectos interesantes a discutir sobre el tema de dichas revisiones médicas y correspondientes certificados: 1) Si tienen sentido y 2) Si es correcto que a una persona le exijan tener que realizar una consulta médica para hacer actividad física. Con relación al primer punto, en 2014 unos colegas escribieron una excelente revisión sobre la Evaluación precompetitiva en atletas5 y sería injusto resumir un trabajo tan serio y complejo en una o dos frases. Recomiendo leerlo, pero lo que a mí me quedó de su lectura es que no parece haber evidencia “científica” de que la evaluación precompetitiva logre disminuir la morbimortalidad cardiovascular, y que hacerlo en forma exhaustiva podría exponer a los atletas a resultados falsos positivos que los excluirían sin sentido de las competencias. El artículo que cito investigó qué ocurre específicamente con los atletas, pero parecería que con las personas de la población general sucede algo similar. Tal vez la auscultación cardíaca en búsqueda de una valvulopatía severa o una hipertrofia septal asimétrica podría evitar una muerte relacionada con la actividad física, pero ningún estudio diagnóstico (desde la ergometría al sencillo electrocardiograma) demostró servir para evitar una muerte antes de autorizar a una persona a hacer actividad física. Sin embargo, el problema principal (y el que más me interesa a mí) es el otro. La pregunta que deberíamos hacernos los médicos es la siguiente: ¿quiénes somos Abril / Junio 2016

nosotros para “autorizar” a un cuerpo a moverse? ¿Por qué un cuerpo adulto tiene que someterse, si no lo desea, a una revisión y/o autorización médica, para hacer actividad física o participar de una carrera? Mi opinión es que esta pregunta tiene una única respuesta: cada cuerpo adulto (cada persona) debería tener libertad para consultar con un médico solamente cuando lo desee, salvo en los casos en los que la revisión médica de un individuo podría evitar un daño en otras personas (como podría ser el caso de un piloto de avión). Y aquí entramos en largas discusiones que he tenido con colegas que creen que la medicina tiene derecho a obligar a los cuerpos a hacerse ver ya que estos “desconocen” lo que la ciencia puede ofrecerles. En fin, discusiones tautológicas, morales y/o políticas que exceden el marco de este ensayo. La cuestión es que justamente la semana pasada me quedé hablando con esta amiga sobre este tema y como ella siempre está vinculada con asuntos relacionados con la ley (básicamente porque le interesa mucho la problemática de género, la violencia sobre la mujer, etc.) le dije que me gustaría participar de un proyecto de ley al que le pondría el siguiente nombre: “mi cuerpo es mío y me hago cargo”. Mediante esta ley se obligaría a los gimnasios, a los organizadores de cualquier evento deportivo y también a todas las instituciones privadas y públicas a exhibir en todo trámite que involucre revisiones médicas un recuadro que diga: “No quiero, muchas gracias” (ley Nº: Mi cuerpo es mío y me hago cargo) y que implique, obviamente, un deslinde de responsabilidades por parte de dicho individuo ante el organismo en cuestión con relación a cualquier problema de salud que pudiere ocurrirle en ese ámbito. Linda ley, me gusta. ¿Pero cómo llegué aquí en un texto titulado Viagra y juventud? No lo sé. Fui llegando porque emprendí un camino. La cuestión es que la charla con mi colega amiga estaba muy presente cuando este paciente de 22 años, a quien llamaré Gastón, vino a verme para que le hiciera un certificado de aptitud física para ir al gimnasio. No puedo dejar de reflexionar acerca de que si mi proyecto hoy fuera una ley, y si Gastón hubiera tildado la opción “No quiero, muchas gracias” en el papelito del gimnasio en el que le sugerían hacer una visita médica para el apto físico, este “tema” (este encuentro, al que Heidegger denomina Ereignis, que podría mal traducirse como “acontecimiento revelador”) y este ensayo no habrían existido. Conozco a Gastón y a su familia desde hace más de quince años. Fue un niño sano, vino a muy pocas visitas y siempre por problemas banales. Está terminando la carrera de Economía en una Universidad privada y trabaja cuatro horas por día en el área contable de una empresa. Sus padres son sanos, ambos docentes en colegios secundarios. Tiene una hermana dos años mayor que tampoco consultó mucho. La visita podía haber durado tres minutos ya que, como dije antes, el “motivo de consulta” era solicitar un certificado de aptitud física que le pidieron en el gimnasio al que se había anotado. Sin embargo, cuando le di el certificado me preguntó si podía hablar de un tema que le daba mucha vergüenza. Yo le dije que sí, obviamente, y en seguida me contó que estaba de novio con una chica desde hacía cinco meses y que, sin darse muy bien cuenta cómo, se había acostumbrado a usar viagra para tener relaciones sexuales y que tenía mucho miedo de que “le diera un bobazo” y de hacerse adicto a la droga. Apenas dijo esto se largó a llorar desconsoladamente. Le di unas servilletas de papel, lo palmeé en el hombro y le dije que el sildenafil no causa “bobazo” ni ningún otro trastorno en la salud de quienes lo consumen y que, por lo tanto, desde ese punto de vista podía quedarse tranquilo y que no corría riesgo por usarlo. Sonrió y se relajó muchísimo. Luego me empezó a contar espontáneamente su vida sexual y cómo había llegado a usar el sildenafil en todas sus relaciones con esta última novia. Se definió como EVIDENCIA -

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un poco tímido y obsesivo y me contó que comenzó a tener relaciones a los 18 años, que estuvo con cuatro o cinco chicas y que siempre, con todas, pasó por alguna situación en la que perdía la erección y la pasaba muy mal. Con esta nueva novia probó viagra en la primera relación y se sintió mucho más seguro que nunca y desde entonces lo usó siempre y nunca volvió a pasar por una situación de pérdida de la erección. La segunda parte de su relato, ya aliviado del miedo a que la droga fuera peligrosa para el corazón, se centralizó en que por un lado le daba mucha culpa tener 22 años y haberse hecho dependiente (o adicto) a la droga, pero que por otro lado le parecía que no tenía sentido exponerse a la ansiedad que le causaba la posibilidad de perder la erección y, además, me dijo que le daba mucho placer tener relaciones sexuales bajo el estímulo del viagra y que sentía que disfrutaba más. Después de escucharlo pensé que mi intervención no debía ir por el lado de la “normalización fisiológica” a la que típicamente acudimos los médicos, en el sentido de que es normal para cualquier hombre, a cualquier edad, perder la erección o no lograrla en determinadas circunstancias, ya que me parecía que no era eso lo que necesitaba mi paciente. Por otra parte, también intuía, no sé muy bien por qué, que debía evitar utilizar preguntas reflexivas de índole psicoanalítico tales como “¿a vos qué te parece?” o “¿vos cómo lo estás pensando?”, pero no sabía muy bien qué hacer o qué decir. En ese momento me acordé de un diálogo que había tenido con un paciente de 55 años (soltero, múltiples novias, muy simpático y extrovertido) acerca del viagra hacía unos meses y que escribimos juntos en el consultorio, con su autorización, para publicarlo en la segunda edición del libro “Disfunción eréctil”6, un material destinado a la población general que escribí junto a Guillermo Gueglio, un urólogo amigo. Le conté a Gastón de qué se trataba, lo busqué en mis archivos y lo leímos juntos en la pantalla de mi computadora. Lo transcribo a continuación (M es “médico”, o sea, yo, y P “paciente”): M: —¿Desde cuándo usás sildenafil? P: —Me separé en 2007... Supongamos 2008, desde que fue el cumpleaños de 45 de un amigo mío médico que nos puso arriba de cada plato una pastilla de sildenafil. Le pregunté si él tomaba y me contestó: “tomo una cada ocho horas, tenga relaciones o no tenga”. ¡Él es un adicto! M: —¿Y vos por qué empezaste a usarla? P: —Porque creo que sería una tontería no hacerlo. Somos la primera generación en la historia que tenemos un acceso real a algo que la humanidad estuvo buscando durante los últimos dos mil años. Mataban rinocerontes para hacer afrodisíacos, les molían los huesos, todavía lo hacen. ¡Habría que hacer fiestas por el sildenafil! (risas). M: —¿Lo usás siempre? P: —Sí. M: —¿Y si no lo usás qué pasa? P: —No sé, porque lo uso siempre. M: —¿No tenés erecciones espontáneas fuera del ámbito de una situación de estímulo sexual? P: —Tengo, pero muy esporádicas, y yo creo que tengo una libido muy baja. Es algo que me preocupa. Inclusive con sildenafil tengo relaciones una vez y ya no tengo más ganas. M: —¿Vos en serio pensás que la humanidad (me refiero, en este caso, particularmente a los hombres) está mucho mejor sexualmente desde que existe el sildenafil? P: —No lo sé. Yo hablo individualmente, y aparte, lo que es bueno para el individuo a veces puede ser malo para la sociedad. Por ejemplo: que un hombre viva hasta los 90 años es malo para la sociedad y bueno para ese individuo. M: —Muchas gracias por tus reflexiones. Este diálogo es para 59

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un libro sobre disfunción eréctil destinado al público general. ¿Se te ocurre algo más para decir? P: —Sí, que la única contraindicación que yo creo que tiene el sildenafil es la adicción psicológica, porque cuando uno lo usa ya no quiere averiguar qué pasaría si no lo toma. M: —¿Les contás a las mujeres con quienes tenés relaciones que lo usás? P: —¡No! Es el secreto mejor guardado. Otra recomendación: ¡Hagan desaparecer los blisters! (risas). Lo que sí creo que un efecto adverso que tiene el sildenafil es que elevó el estándar sexual de la población… Fijate que lo están tomando los chicos ¡y un chico de 18 años toma eso y te rompe esta puerta! (risas). Y la otra contra (y esto sí creo que es real) es que desde el momento en que necesitás menos estímulo para lograr una erección (porque después de los 50 años es fundamental el estímulo, a los 20 te rozan y se te para, a los 50 dependés de una mujer que, además de que te guste, sepa estimularte con distintas técnicas) por un lado mal acostumbrás a la mujer a que no necesita estimularte (lo ves esto claramente: las mujeres hoy en día te tocan un poco y ya quieren que esté parada, porque, obviamente, están acostumbradas a eso) y por otro lado, también, te lleva a vos a demandar menos, porque al necesitar menos estímulo demandás menos, y entonces la previa del acto sexual pierde encanto. Gastón disfrutó mucho de la lectura del diálogo. Se rio a carcajadas cuando el paciente de la viñeta que le leí dijo “¡y un chico de 18 años toma eso y te rompe esta puerta!” y al terminar de leerlo me dijo: “pero a él también le preocupa la adicción psicológica”. Yo ahí le dije: “Habría que replantearse el concepto de adicción. ¿Los hombres modernos somos adictos a la heladera porque guardamos los alimentos perecederos ahí? Por otra parte, si un hombre refiere que para tener una relación sexual tiene que ponerse un preservativo, y que si no lo hace se le baja la erección, a ningún médico se le ocurriría juzgar esa conducta como una adicción porque usar preservativo está visto por el sistema médico y por nuestra cultura como algo bueno, mientras que tomar viagra a los 22 años está visto como algo malo o innecesario. Lo que te quiero decir es que creo que en el tema de si algo es una adicción o no lo es, está demasiado metida la moral, y me parece que no tiene sentido pensar lo que te pasa a vos con el viagra en términos morales. Y recién ahora que hablé de la heladera se me ocurre algo concreto para decirte (o proponerte): más allá de que es normal que a todo hombre, a cualquier edad, se le baje la erección o no la logre, tratá de pensar que la forma que vos encontraste actualmente para tener relaciones sexuales (tomando siempre sildenafil) es un modo de hacerlo (que también podríamos llamar una forma, una manera, e incluso un gusto) y que también en algún momento quizá te den ganas de tener relaciones sin sildenafil, lo que representaría otro modo (otro gusto) y que ninguno de los dos es mejor ni peor que el otro, pero que la posibilidad de que existan ambos le da mayor diversidad y plasticidad a la vida. Prefiero que te vayas del consultorio con la idea de que actualmente te gusta tener relaciones tomando sildenafil (y no con la idea de que dependés de la droga, o estás enfermo o sos adicto), pero que también en algún momento puede gustarte no tomarlo, y que los gustos de cada persona, afortunadamente, pueden variar y si no implican hacerle daño a otra persona están más allá del bien y del mal”. A Gastón le gustó mi propuesta y me agradeció mucho la consulta. Antes de despedirnos le dije que podía volver cuando quisiera y que si quería podía venir también con su novia para hablar de este tema. Sé que en este momento algunos lectores deben estar refutan-

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do mi conducta de haber tranquilizado a Gastón y haberle transformado una práctica culpógena y ansiógena que él había definido como adicción en un gusto (o un modo). Esa misma tarde planteé el caso en el encuentro semanal que tenemos los médicos de familia de mi Servicio para discutir pacientes y surgieron algunas objeciones en el sentido de que yo había subvalorado el problema, que se trata de un joven de 22 años y que si se acostumbra a usar sildenafil lo va a necesitar toda la vida; sin embargo, la mayoría de mis colegas estuvieron de acuerdo en la línea de no “problematizar” (medicalizar) la práctica del joven y les gustó esta idea de transformar su práctica en un gusto, pero dejando la puerta abierta a que también pueda haber otro gusto, otro modo de hacerlo, sin juzgar acerca de si un modo es bueno o malo. Cuando volví a mi casa googleé “viagra y juventud”. Había 230.000 entradas. Transcribo las primeras citas (con los títulos en itálica e indicando el país de origen del medio de comunicación citado): 1) Hombres jóvenes abusan del viagra (diario chileno)7: temor a enfrentar la eyaculación precoz, exigencias de la mujer, largas horas de juerga, baja tolerancia a la frustración, entre otros factores, explican por qué los jóvenes están consumiendo Viagra, y de paso quedando disfuncionales. 2) Jóvenes toman el viagra sin necesidad (diario colombiano)8, asegura una psicóloga, e insiste: los jóvenes de hoy están perdiendo el erotismo, la sensualidad, la afectividad y la ternura en las relaciones. Se privilegia la cantidad sobre la calidad y se estimula una sexualidad mecánica, de resultados, de orgasmos y de éxtasis. Luego, un urólogo asegura que en la medida en que aumenta la distensión de los cuerpos cavernosos en el pene, llega un momento en que hay tanta sangre que la albúmina comprime el aporte sanguíneo arterial y puede haber trastornos de oxigenación, fibrosis y hasta necrosis. Y el artículo termina con un: En conclusión, jóvenes, cuidado con creer que la pastilla azul los lleva a las nubes porque los puede dejar en el infierno. 3) ¿Pastillas para soñar? Falsos mitos se tejen en torno a la viagra y fármacos similares en el imaginario de adolescentes y jóvenes que recurren a estos sin necesitarlos (diario cubano)9. Quiso que fuera una experiencia inolvidable, sobre todo para ella. Con sus 27 años deseó «llenar» a esa mujer, lograr que le confesara, entre sábanas y suspiros, que en sus poco más de 40 años no se había sentido igual con otro hombre. Buscó a un amigo del trabajo y le pidió «ya sabes, la famosa pastillita». Fue del dicho al hecho, pero aquel le advirtió que la tomara antes de ir a la casa de ella para que no se diera cuenta, y no pudo calcular que el efecto le empezaría antes de llegar. Pedaleaba pensando en todo lo que haría esa noche… hasta que se percató de una inoportuna erección, e hizo tantos malabares para que nadie lo notara que terminó cayendo contra la acera y sufriendo una fractura de su miembro. 4) Dos de cada diez consumidores de viagra tienen menos de 20 años. Aunque no tengan problemas de erección, aquí los jóvenes lo consumen para

"mejorar la performance". Incluso, para enfrentar la primera vez. Los expertos advierten que su uso indebido puede ser peligroso (diario argentino)10. 4) ¿Por qué algunos jóvenes toman Viagra? Un enfoque psicológico sobre el consumo de un producto en una franja etárea para la que no está destinado (diario argentino)11. La respuesta la podemos pensar desde distintos puntos de vista. Uno que resulta fundamental, es que los adolescentes son la caja de resonancia de la sociedad y no podemos entenderlos por fuera del contexto sociocultural de la época. […] Esta sociedad que empuja al consumo y al placer sin dilaciones, le dice a los adolescentes que ellos “todo lo pueden”, que no hay límites para la felicidad, y que si se tiene tal o cual objeto, se es una persona exitosa y feliz. […] un cuerpo que cambia más rápido de lo que la psique lo puede procesar, […] el Viagra se presenta como el objeto que vendría a salvarlos del desencuentro amoroso, una especie de “pastillita de la felicidad”, que permitiría ir más allá de los límites, y que permitiría vencer todo tipo de inhibiciones sexuales, asegurando un supuesto éxito y performance sexual, que se supone la sociedad desea. […] Recordemos que no hay nada más desestabilizador para un adolescente que un adulto incapaz de ocupar su rol como tal. ¿Se puede escribir la palabra “¡puaj!” en un artículo médico? No, no me parece correcto. Debo atenerme a manifestar que no me gustó nada lo que encontré en Internet acerca de este tema. Dejé las primeras citas y avancé en la búsqueda. No podía creer que todos los textos condenaran el uso del sildenafil por parte de los jóvenes, generando miedo y culpa. Finalmente encontré un artículo cuyo título es: El viagra también seduce a los jóvenes (diario argentino)12, donde encontré el siguiente párrafo que me parece relativamente ecuánime (aunque también con un dejo de moralina): El sildenafil y otros medicamentos similares son seguros; no generan adicción afirma el doctor Osvaldo Mazza, profesor titular de la cátedra de Urología de la Universidad de Buenos Aires-. La dificultad es que en varones sin disfunción sexual eréctil, lo único que hacen es afianzar la equivocada idea de que su rendimiento es insuficiente y que les hace falta algo más, cuando en realidad no lo necesitan. Aquí termina este camino. Escribir este ensayo después de mi experiencia en Google me llenó de fuerza. Quiero publicarlo en la Revista Evidencia y que cuando mañana un joven que usa viagra googlee “viagra y juventud” aparezca primero en la lista. Este es mi gusto, mi fuerza y mi voluntad. ¿Por qué seguiremos hablando de bien y de mal y de verdad y mentira cuando nos referimos al cuerpo? ¿No es mucho más sencillo pensar que en todo lo que atañe al cuerpo no hay verdad ni mentira sino una morada infinita llamada ἀλήθεια? Recibido el 28/05/16 y aceptado el 08/06/16.

Referencias 1. Rubinstein E. Nietzsche y la Medicina. Buenos Aires: delhospital ediciones; 2016. 2. Nietzsche F. La Gaya Ciencia. Madrid: EDAF; 2011. 3. Nietzsche F. Todos los aforismos. Buenos Aires: Leviatan; 2001. 4. Nietzsche F. La voluntad de poder. Madrid: EDAF; 2000. 5. Franco J et al. Evaluación precompetitiva en atletas. Evid Act Pract Ambul. Abr-Jun 2014. 17(2). 77-80. 6. Gueglio G y Rubinstein E. Disfunción eréctil. Buenos Aires: delhospital ediciones; 2016. 7. Hombres jóvenes abusan del viagra. http://aadsildenafil.blogspot.com.ar/2008/05/uso-frivolo-del-viagra-articulo-en-la.html. 8. Jóvenes toman el Viagra sin necesidad. Publicado en el Diario El Universal (Cartagena, Colombia) el 13/10/2013. Disponible en URL: http://www.eluniversal.com.co/salud/jovenes-toman-el-viagra-sin-necesidad-138238 (último acceso 08/06/16). 9. Menéndez Dávila M y Domínguez Cruz A. ¿Pastillas para soñar? Juventud Rebelde. Diario de la Juventud Cubana. Edición Digital 14/10/2013. Disponible en URL: http://www.juventudrebelde.cu/cuba/2013-09-14/pastillas-para-sonar/(último acceso 08/06/16). 10. Elustondo G. Dos de cada diez consumidores de viagra tienen menos de 20 años. En Clarin Digital. Disponible en URL: http://www.clarin.com/vida_sana/viagra-sexo-sexualidad_0_1334271067.html (último acceso 08/06/16). 11. Müller M y Mazzitelli D. ¿Por qué algunos jóvenes usan viagra? En: La Voz el 09/02/2011. Disponible en URL: http://www.lavoz.com.ar/ciudadanos/salud/que-algunosjovenes-toman-viagra. (último acceso 08/06/16). 12. El Viagra también seduce a los jóvenes. En: La Nación. 20/12/2003. http://www.lanacion.com.ar/557025-el-viagra-tambien-seduce-a-los-jovenes (último acceso 08/06/16).

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Los cuidados paliativos en atención primaria: un comentario sobre el manual del Instituto Nacional del Cáncer Palliative care in primary care: a commentary on the National Cancer Institute manual Javier O. Vilosio

Resumen Se comenta el recientemente publicado Manual de Cuidados Paliativos, enfatizando en los aspectos conceptuales que vinculan el abordaje de la especialidad con la actividad del equipo de atención primaria, con referencias al rol de los especialistas, y la responsabilidad ineludible de la totalidad de los equipos de salud.

Abstract It discussed the recently published Handbook of Palliative Care, emphasizing the conceptual approach linking palliative care with the activity of the primary care team, with references to the role of specialists, and the inescapable responsibility of all health´s teams. Vilosio JO. Los Cuidados Paliativos en Atención Primaria: un comentario sobre el Manual del Instituto Nacional del Cáncer. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2):62-63. Abr-Jun.

Recientemente el Instituto Nacional del Cáncer (INC) de la República Argentina ha publicado la que esperamos sea la primera edición del Manual de cuidados paliativos para la atención primaria de la salud. En su introducción el documento hace referencia al problema de la fragmentación en la atención, y la necesidad de asumir la responsabilidad de la atención continua como un desafío de los equipos de atención primaria de la salud (APS). Y es que algunas actividades requeridas para esa continuidad resultan muy familiares a la concepción de estos equipos: la identificación de los pacientes y su entorno social y afectivo, el reconocimiento de sus necesidades y recursos disponibles para afrontar el tránsito por la terminalidad, su situación actual, la posible evolución de todas estas condiciones, y el diseño de un plan de acción, factible y efectivo. En ese sentido el documento referencia la necesidad de diseñar circuitos de coordinación que eviten los “agujeros asistenciales” que generan abandono e inequidad. Los cuidados paliativos (CP) buscan mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades avanzadas de pronóstico letal, así como la de sus familias o entorno cercano y significativo, a través de la prevención y el control del sufrimiento con la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento adecuados del dolor y otros malestares físicos, psico-sociales y existenciales. Desde la perspectiva propuesta, cuando la complejidad de las situaciones planteadas lo requiera, los equipos de atención primaria deberán contar con la posibilidad de recurrir a un equipo especializado en CP. El texto Luego de una introducción conceptual, el manual se organiza desarrollando algunos temas centrales: rol del profesional, plan de atención, comunicación, ética, síntomas, dolor, síntomas respiratorios, síntomas digestivos, delirium, síntomas psicológicos, familia, espiritualidad y final de vida. En su diseño se utilizan varias viñetas clínicas que sustentan el desarrollo de los principales conceptos, definiciones de “puntos clave” que resumen información sustancial, y dos anexos: sedación paliativa y fármacos para atender necesidades paliativas. El manual constituye una herramienta práctica para los aspectos instrumentales del control de síntomas pero fundamentalmente plantea cuestiones conceptuales relevantes para la comprensión del abordaje desde el enfoque de los cuidados paliativos e introduce una concepción estratégica de los cuidados que engarza con el concepto de APS. A los fines de este comentario nos detendremos someramente en estos aspectos. El papel del médico en atención primaria El documento se refiere a la APS como una estrategia (más allá de los niveles de atención), que responde a la necesidad de dar continuidad y atención paliativa a lo largo de todos los niveles del sistema de salud poniendo el eje en el médico de

cabecera. Los ámbitos de responsabilidad del médico en atención primaria se extienden en distintos campos. En la promoción y prevención (dada la particular posición para conocer y coordinar cuidados en aspectos psicológicos, sociales, familiares, paliativos y, llegado el caso, del duelo, tras la muerte del paciente), como en la detección precoz de riesgos, la continuidad del seguimiento (dada su posición privilegiada en cuanto al vínculo de confianza con el paciente y su entorno, en materia de cuestiones tales como la aceptación de la enfermedad, la información y comunicación, expectativas realistas sobre los tratamientos, complicaciones posibles y pasos a seguir), y en la coordinación entre niveles asistenciales, como canal de derivación, interconsulta y apoyo especializado desde el centro de atención primaria. Necesidades Paliativas El manual incluye la referencia a la situación de personas con enfermedades crónicas avanzadas y pronóstico de vida limitado con necesidades de atención paliativa, en las que es aconsejable iniciar gradualmente una orientación paliativa, combinada y no dicotómica (curativo vs. paliativo). Aún menos difundido entre nosotros que el enfoque habitual de CP, el abordaje desde la estrategia de Necesidades Paliativas (NECPAL) se fundamenta en la identificación de enfermos que requieren medidas paliativas de cualquier tipo, aún en servicios generales, no especializados. El enfoque paliativo que se aplica en estos casos no contraindica ni limita las medidas de tratamiento específicas de la enfermedad, si tienen indicación precisa o pueden mejorar la calidad de vida. Los seis pasos que se describen, para el desarrollo de este enfoque de atención paliativa son: - Identificar necesidades multidimensionales. - Practicar un modelo de atención impecable. - Elaborar un plan terapéutico multidimensional. - Identificar valores y preferencias del paciente: ética clínica y directivas anticipadas. - Involucrar a la familia y al cuidador principal. - Adaptar, organizar, llevar a cabo la gestión del caso, su seguimiento, la atención continuada y urgente, la coordinación de acciones integradas. Esta atención puede ser implementada inicialmente y a largo plazo por cualquier equipo, en cualquier servicio de salud. Una breve discusión El manual se refiere explícitamente a los pacientes con cáncer, sin embargo es necesario recordar que el concepto de CP, con algunas peculiaridades, se aplica a las situaciones de terminalidad de causa oncológica y no oncológica. De particular rele-

‡ Sección Cuidados Paliativos del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. javier.vilosio@hospitalitaliano.org.ar

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vancia es la referencia que se hace sobre el NECPAL, que nos adelanta una respuesta posible e innovadora a un escenario epidemiológico que exige respuestas distintas a las habituales en el sistema de salud. Por otra parte, si bien no hay duda que el equipo de atención primaria se encuentra en una posición privilegiada para el abordaje (por lo menos inicial) de las situaciones de final de vida, y para dar continuidad al cuidado de las personas en los sucesivos momentos de su ciclo vital, no es menos cierto que la responsabilidad de una actitud comprensiva y compasiva, de cuidado y acompañamiento, y de respeto a la autonomía de las personas y a sus necesidades y convicciones, incumbe a todos los profesionales y trabajadores de la salud. Sin excepciones y se debe enfatizar en ello.

En nuestra organización sanitaria un rasgo característico es la fragmentación. Y un problema de mayor relevancia, la inequidad, tanto en el acceso, como en la calidad de los servicios disponibles. El manual plantea la necesidad de dotar a los equipos de AP de los recursos requeridos (y agregamos: tanto materiales como organizacionales), incluyendo el desarrollo de los servicios especializados de CP, que deberán dar apoyo a los equipos de AP. Su concreción dependerá de las condiciones institucionales y de financiamiento que lo hagan posible, es decir, de transformaciones pendientes. Recibido el 01/06/2016 y aceptado el 15/06/2016

Referencia: 1. Jacob G. Manual de cuidados paliativos para la atención primaria de la salud. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Instituto Nacional del Cáncer, 2014. 276 p.: il. ; 13x19 cm. ISBN 978987-45494-3-3.Disponible en URL: http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000592cnt-47-manual_paliativos_web.pdf

Cortesía: Silvina Spina

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La Fuerza de Tareas Preventivas de los Estados Unidos reafirma su recomendación de rastreo de hipertensión arterial: síntesis de las recomendaciones The US Preventive Services Task Force reaffirms its statements of high blood pressure screening: summary of the statement Siu AL, US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015;163(10):778-86.

Contexto La hipertensión arterial es una condición prevalente que afectaba al 29,1% de los adultos en los EE. UU. en el año 2011. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo del 7,3% entre los 18 y 39 años, del 32,4% entre los 40 y 59 años, y del 65% en los mayores de 60 años. Las personas con hipertensión arterial tienen un riesgo incrementado de mortalidad por eventos cardiovasculares y no presentan ni signos ni síntomas de esta condición, sin embargo una vez diagnosticados son plausibles de un tratamiento adecuado. En esta publicación, la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (sigla en inglés, USPSTF) actualiza y reafirma su recomendación de rastreo de hipertensión arterial en adultos mayores de 18 años. Las ediciones anteriores de esta misma guía (2003 y 2007), ya habían encontrado evidencia de buena calidad para recomendar los beneficios de la toma de presión arterial (PA) como método de rastreo, el cual se asocia a su vez con pocos efectos adversos. Sin embargo éstas no hicieron hincapié en los distintos protocolos de medición. Métodos de rastreo Se consideraron tres métodos diagnósticos de hipertensión arterial: 1) la toma de presión en el consultorio, 2) el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) y 3) el monitoreo domiciliario de presión arterial (MDPA). La toma de PA en el consultorio es el método más comúnmente utilizado. La mayoría de los estudios clínicos que utilizan esta modalidad registran dos lecturas de PA, en pacientes sentados, luego de cinco minutos de haber entrado al consultorio, usando un manguito de tamaño apropiado y con el brazo del paciente ubicado a la altura de su aurícula derecha. Las tomas múltiples mejoran el valor predictivo positivo con respecto a una toma aislada. La PA se afecta en el corto plazo por múltiples factores, como emociones, estrés, dolor, actividad física, cafeína, nicotina, otras drogas, etc. La presencia del médico es también un factor conocido; entre el 15 y el 30% de las personas con hipertensión arterial en el consultorio pueden tener cifras de PA más bajas fuera del mismo. El MAPA se realiza con dispositivos pequeños y portátiles que registran la PA a intervalos regulares (20 a 30 minutos) durante 12 a 24 horas, mientras que los pacientes realizan sus actividades habituales y también mientras están durmiendo.

El MDPA se realiza utilizando también dispositivos oscilométricos automatizados y calibrados, pero a diferencia del anterior estos deben ser manipulados por cada paciente (que debe colocarlos, accionarlos y retirarlos) varias veces al día, durante varios días (por lo general se recomienda a los pacientes que realicen dos lecturas de PA separadas por un minuto, dos veces al día, durante cuatro días consecutivos). La fuerza de tareas encontró evidencia convincente para decir que el MAPA es el mejor método diagnóstico para la hipertensión arterial. Por ello lo recomienda como el estándar de referencia para la confirmación diagnóstica. Aun así reconoce que el uso del MAPA puede ser problemático en algunas circunstancias y considera aceptable el uso del MDPA cuando se utilizan protocolos apropiados de medición y cuando el MAPA no se encuentra disponible. Intervalo del control El control de la presión arterial en los mayores de 40 años o aquellos individuos con mayor riesgo de hipertensión arterial debería ser anual. Las personas en mayor riesgo son aquellas con presión arterial normal-alta (130 a 139 / 85 a 89 mmHg), aquellos con sobrepeso u obesidad y los afroamericanos. Los adultos con PA normal que no tengan otros factores de riesgo deberían controlarse cada tres a cinco años. El control en cualquier caso se hace con la medición de consultorio y la eventual confirmación con un MAPA. Otras consideraciones El rastreo de hipertensión arterial en adultos sin hipertensión conocida puede iniciarse en el consultorio siguiendo la metodología previamente definida. Sin embargo, la fuerza de tareas recomienda su confirmación fuera del consultorio utilizando el MAPA o MDPA. La mayoría de la evidencia apoya al MAPA como el mejor método para la confirmación diagnóstica de la hipertensión y reconoce una carencia de estudios suficiente sobre el MDPA, sus protocolos de implementación y su comparación con el MAPA. Otras metodologías de control de la PA fuera del consultorio también deben ser evaluadas (puestos de control, enfermería a domicilio, aplicaciones para celulares, control en farmacias, etc.). Las principales recomendaciones de la USPSTF se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Resumen de las recomendaciones Población

Adultos ≥18 años de edad sin hipertensión conocida.

Recomendación

Controlar la presión arterial en busca de hipertensión, y obtener mediciones fuera del consultorio para realizar la confirmación diagnóstica (Grado A).

Evaluación del riesgo

Las personas con mayor riesgo de padecer hipertensión arterial son aquellas con presión arterial normal alta (130 a 139/85 a 89 mmHg.), aquellas con sobrepeso u obesidad y los afroamericanos.

Pruebas de rastreo

La medición de la presión arterial en el consultorio se realiza con un esfigmomanómetro manual o automático. El protocolo adecuado es usar el promedio de dos mediciones tomadas con el paciente sentado y habiendo dejado pasar al menos cinco minutos entre la entrada al consultorio y la medición, usando un manguito de tamaño adecuado y posicionando el brazo del paciente a la altura de su aurícula derecha. Las mediciones múltiples a lo largo del tiempo tienen un mejor valor predictivo positivo que una medición aislada. El monitoreo ambulatorio o el domiciliario de la presión arterial puede ser usado para la confirmación diagnóstica de la hipertensión arterial luego del rastreo inicial.

Intervalo entre controles de rastreo

Los adultos ≥40 años de edad y las personas con riesgo aumentado para hipertensión arterial deben ser controlados anualmente. Los adultos entre 18 y 39 años de edad con presión arterial normal (<130/85 mmHg.) y que no tienen otros factores de riesgo deben ser controlados cada tres a cinco años.

Balance entre beneficios y perjuicios Abril / Junio 2016

El beneficio neto del control de la presión arterial en adultos es substancial.

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Recomendaciones de otras sociedades El Joint National Committee VIII en 2014 no hace referencia al diagnóstico de la hipertensión arterial. El Joint National Committee VII recomendaba el control de la PA cada dos años en adultos con cifras menores a 120/80 mmHg y anualmente para aquellos con cifras entre 120 a 139 / 80 a 89 mmHg. La American Heart Association recomienda el control en cada visita médica o al menos cada dos años para adultos con PA menor a 120/80 mmHg. La American Academy of Family Physicians hace recomendaciones similares a las de la USPSTF y el American Congress of Obstetricians and Gynecologists recomienda el control de la presión en las mujeres como parte de la visita ginecológica anual.

otros aspectos (prevención, tratamiento) al profundizado en esta guía (diagnóstico), tanto en la esfera individual como para la salud pública, es enormemente valioso rescatar la importancia del gesto inicial de la toma de PA en el consultorio en una persona que se acerca sin síntomas. Este rol central determina la posibilidad más substancial del viraje en la historia natural de esta condición. Este es el valor más importante de esta guía y sobre el que habrá que volver periódicamente. Según hemos podido observar, este documento coloca al MAPA en el lugar del estudio más adecuado; aunque su falta de disponibilidad universal obliga a los autores a ampliar su recomendación al MDPA y dejar también abierta la posibilidad al uso de otros métodos de tomas repetidas de PA fuera del consultorio.

Comentario Aun cuando el abordaje de la hipertensión arterial comprende

Jorge J. Janson

[ Servicio de Clinica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires jorge.janson@hospitalitaliano.org.ar ]

Janson JJ. La Fuerza de Tareas Preventivas de los Estados Unidos reafirma su recomendación de rastreo de hipertensión arterial: síntesis de las recomendaciones. Evid Act Pract Ambul 2016;19(2):64-65. Abr-Jun. Comentado de: Siu AL. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2015 Nov 17;163(10):778-86. PMID: 26458123.

Cortesía: Silvina Spina

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volumen 19 nro.2

Vacunación universal contra la varicela - Observación sobre ciertos cuestionamientos Universal vaccination aganist chickenpox - Remarks on certain issues Jerónimo Cello‡ , Carlos García*

Resumen En este artículo, los autores revisan las evidencias actuales sobre ciertas observaciones epidemiológicas publicadas recientemente. En la publicación mencionada, el investigador argumenta que la vacunación universal contra la varicela no reduce el impacto de la enfermedad e incrementa el riesgo a largo plazo de glioma al evitar la infección natural con el virus de la varicela zóster. El análisis de las evidencias muestra que la vacunación universal reduce la morbilidad, la mortalidad y la tasa de hospitalizaciones relacionadas con la varicela. Más aún, y en contraste con lo sugerido, los datos demuestran que la vacunación universal induce un efecto rebaño. Por otro lado, la información científica disponible sugiere que la asociación entre infección natural con virus de varicela zóster y un riesgo más bajo de padecer glioma es muy débil y no muestra causalidad. En este contexto debería considerarse que cualquier nivel de protección contra el glioma conferido por la infección natural es ampliamente superado por el impacto sobre la morbilidad y mortalidad causado por la varicela.

Abstract In this article, the authors reviewed the current evidences for certain epidemiological observations published recently. In the mentioned publication, the investigator claims that universal varicella vaccination does not reduce varicella burden and increases the long term risk of glioma by preventing natural infection with varicella zoster virus. The analysis of the evidences shows that universal vaccination reduces morbidity, mortality, and hospitalization related to varicella. In contrast to investigator’s claim, moreover, the data demonstrate that universal vaccination does induce a herd effect. On the other hand, the available scientific information suggests that the association between natural infection with varicella zoster virus and lower risk of glioma is very weak and does not show causality. In this context one should entertain the idea of any level of protection against glioma provided by natural infection with varicella zoster virus can be far outweighed by the impact on morbidity and mortality caused by chickenpox. Cello J, Garcia C. Vacunación universal contra la varicela – Observación sobre ciertos cuestionamientos. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(2):66-69. Abr-Jun.

Una publicación reciente de Internet titulada “Si ha pasado la varicela tiene menor probabilidad de padecer glioma” ha sido difundida en una lista de medicina familiar1. La síntesis de dicha publicación concluye que la aplicación de la vacuna contra la varicela debería reservarse a niños de 12 años que no hayan padecido la enfermedad y que el padecimiento de varicela en la infancia es un cuadro leve que protege de por vida contra nuevos episodios evitando padecerla en edades más tardías o en el embarazo y, a su vez, reduciendo las posibilidades de padecer gliomas cerebrales1. De esto se desprendería, como propone la publicación, que la vacunación contra la varicela debería excluirse del calendario obligatorio de vacunación y que esta exclusión, aplicando la vacuna en forma selectiva, disminuiría el riesgo de padecer gliomas cerebrales. Según el artículo, en España, en los años 2004 a 2006 se produjo solo una muerte en menores de 24 años mientras que ocurrieron 35 decesos en mayores de esa edad, remarcando que la varicela es especialmente grave en la mujer embarazada. El artículo remarca además que haber padecido la varicela deja una inmunidad permanente por lo que la enfermedad se padece una vez en la vida, que el virus persiste toda la vida en los ganglios sensitivos dorsales, pudiendo reactivarse en forma de herpes zóster (HZ), que luego de 40 años de experiencia de vacunación anti varicela en España los resultados no fueron convincentes respecto a su impacto en la morbilidad, que la vacuna se registró en España para su uso exclusivo en pacientes de alto riesgo en 1997, que en 2005 se recomendó su inclusión en el calendario de vacunación para niños de 12 años que no hubieran padecido la enfermedad, que el Ministerio de Salud cambió su criterio en la primavera de 2015 bajo la presión de algunos pediatras y de la Asociación Española de Pediatría y que si bien ciertas autoridades sanitarias se opusieron a este cambio de vacunación selectiva a vacunación universal, el negocio triunfo contra la ciencia prevaleciendo la conducta de vacunar mal (vacunación universal) sobre la vacunación selectiva. Más adelante, esta publicación manifiesta que el debate es importante dado que siendo una vacuna eficaz y necesaria el error en su administración (en forma universal) puede conllevar daños a la población y a la salud pública entre los que se contaría un incremento a largo

plazo de la incidencia de gliomas cerebrales al haber, según múltiples estudios, una asociación inversa entre padecer la varicela y el riesgo a largo plazo de tal cáncer, por lo que padecer la enfermedad conferiría cierta protección contra el desarrollo de gliomas que sería disminuida por la aplicación de la vacuna. Menciona el estudio una publicación reciente de casos y controles de pacientes que padecieron gliomas en 14 centros de Dinamarca, Estados Unidos, Israel, el Reino Unido y Suecia en los que el precedente de haber padecido la varicela se asoció a una disminución del orden del 21% del riesgo de padecer gliomas y que esta asociación negativa es más fuerte para los gliomas malignos en individuos menores de 40 años. Además, según la misma publicación, estaría demostrado que el nivel de anticuerpos en sangre se asocia inversamente con el riesgo de padecer gliomas y que si bien no está claro el proceso biológico que pudiera originar esta protección, se propone que la infección natural por el virus de la varicela induciría al sistema inmune a eliminar células tumorales en etapas precoces. El autor del artículo comenta que la infección natural, produce inmunidad de por vida mientras que la inmunidad vacunal sería solo temporal y que en Estados Unidos se hizo evidente que era necesaria una segunda dosis de vacuna, que si bien no se sabe si esta doble vacunación produce una inmunidad de por vida sí se sabe que la varicela es más grave y tiene mayor mortalidad en adolescentes y adultos, y especialmente, en la mujer embarazada, por lo que considera que esta protección universal en la infancia podría tener consecuencias tardías graves e imprevisibles sugiriendo que sería mejor administrar la vacuna solo a los adolescentes que no han padecido la enfermedad (alrededor del 5% de ese grupo etario) evitando así introducir cambios en la historia natural de la misma que no son bien conocidos. Remarca además que la vacunación en la infancia disminuye los casos pero no las hospitalizaciones ni la mortalidad y que, contrariamente al efecto de otras vacunas, la vacuna contra la varicela produce un efecto contrario al efecto rebaño perjudicando a quienes no se vacunan que además, si la protección de los vacunados se desvanece con el tiempo, a largo plazo podrían dañarse también quienes se vacunan. Concluye esta publicación que la vacuna debería emplearse en los niños de 12 años que no padecieron la enfermedad y que

‡ Center for Infectious Diseases, Department of Molecular Genetics and Microbiology, School of Medicine, Stony Brook University jeronimo.cello@stonybrook.edu * Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires carlos.garcia@hospitalitaliano.org.ar

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padecer la varicela en la infancia produce un cuadro leve que no solo protege de por vida contra la enfermedad, evitando su presentación en otras edades y situaciones, como el embarazo, sino que además disminuye el riesgo de padecer gliomas. Varias consideraciones y análisis en profundidad merece esta publicación.

Impacto de la vacunación en la morbi-mortalidad por varicela El mayor riesgo de complicaciones en adolescentes y adultos que padecen infecciones virales, comparado con el de los niños no es privativo de la varicela. La mayor agresividad de la enfermedad en etapas más tardías ocurre en varias y probablemente en todas las enfermedades virales como las causadas por el virus de Epstein Barr (VEB), el citomegalovirus (CMV), el virus de la rubéola (VR) y el virus de la parotiditis (VP) por mencionar solo algunos ejemplos. La mayor morbi-mortalidad de la varicela en jóvenes, adultos, reportada por Gérvas estaría dentro de lo esperable. Lo que no se informa en el comentario, que es fundamental para hacer una evaluación del impacto de la vacunación, es si la tasa de mortalidad en los diferentes grupos etarios aumentó o disminuyó respecto a otros períodos. En los Estados Unidos el incremento en la tasa de vacunación contra la varicela de niños de entre 19 y 35 meses de edad, de 27% en 1997 a 88% en 2005 produjo una reducción de entre 71% y 84% del número de casos, un 88% de las hospitalizaciones, un 59% de las visitas ambulatorias por cuidados relacionados con la varicela y un 92% de las muertes relacionadas con la misma2,3. Estos datos además están avalados por cinco estudios de corte transversal realizados en Estados Unidos y en otros países que adoptaron la vacunación universal contra la varicela como Australia, Canadá, Alemania, Grecia, España y Uruguay3,4. Por lo tanto estas evidencias no avalarían la sugerencia de que la vacunación no disminuye la morbi-mortalidad y hospitalizaciones causadas por la varicela1.

Duración de la inmunidad conferida por la vacuna La información disponible en la actualidad indicaría que una dosis de vacuna generaría una inmunidad de larga duración, probablemente de por vida, en la mayoría de los vacunados y está documentado que entre un 90% y 97% de los individuos que han recibido una dosis de vacuna tienen anticuerpos contra el virus hasta al menos diez años después de haber sido vacunados3,5. Las investigaciones realizadas sobre fallas de la vacuna en la inducción de inmunidad indican que la principal causa sería la incapacidad de la vacuna para inducir niveles protectores de inmunidad (falla primaria) y no una disminución de la inmunidad a lo largo del tiempo (falla secundaria) como sugiere Gérvas1,6.

Impacto epidemiológico y efecto rebaño de la vacunación contra la varicela La hipótesis de que al tener la varicela mayor morbi-mortalidad en adolescentes y adultos la inmunización universal de los niños podría retardar o de alguna forma desplazar la enfermedad a edades más tardías con consecuencias graves imprevisibles carece de sustento científico, dado que la vacunación contra la varicela en la infancia no solo no parece haber desviado la enfermedad a grupos etarios mayores de 11 años sino que además, con ella se ha observado una dramática disminución de la morbi-mortalidad en todos los grupos etarios7–10. En el caso de España, en Navarra, la aplicación desde 2006 de dos dosis disminuyó la incidencia de varicela en un 98%4,7. Algunas publicaciones muestran que, en sociedades donde la cobertura es alta, se han observado dos patrones epidemiológi67

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cos de respuesta: a) un cambio en los grupos etarios con mayor incidencia de casos de varicela, de 3 a 6 años de edad a 9 a 11 años, y b) no cambio en el grupo etario con mayor incidencia (1 a 4 años de edad)6,8,11,9,12. Pero como se informa arriba, haya o no cambio en el grupo etario en que se observa la mayor incidencia de la enfermedad, la aplicación sistemática de la vacuna ha producido un disminución de los casos de varicela en todos los grupos etarios. Por lo cual el temor de que un cambio en el patrón epidemiológico debido a la vacunación causaría mayor morbi-mortalidad en adolescentes y adultos no parece tener correlato con las evidencias actuales. La razón de que no exista un aumento de casos de varicela en adolescentes y adultos radicaría en que, al estar dirigida la vacunación a la población con mayor incidencia de varicela, es decir a los niños menores de seis años, la circulación del virus disminuye notablemente en toda la población y en consecuencia las probabilidades de contagio disminuyen también en adolescentes y adultos3,13. Esta disminución de la circulación viral con consecuente menor afección de todos los grupos etarios por menor exposición es lo que se conoce como efecto rebaño inducido por la vacunación3,13. Una evidencia clara de que la inmunidad de rebaño (es decir, la inmunidad específica de los vacunados) inducida por la vacuna produce un efecto protector sobre el resto de la población no vacunada (efecto rebaño), son los estudios epidemiológicos de Baxter y colaboradores7. Estos investigadores demostraron que la aplicación sistemática de la vacuna contra la varicela disminuyó su incidencia no solo en la población vacunada sino también en la población no vacunada entre las edades 5 y 19 años desde un 18% en 1995 a un 5,8% en 2009. Similar efecto rebaño protector inducido por la vacuna ha sido observado por otros investigadores4,10,12,14. Nuevamente, la información disponible contradice la hipótesis, sugerida por Gérvas de que la vacunación contra la varicela tendría un “efecto contrario a la protección de rebaño”1.

Inmunización contra varicela e incidencia de herpes zóster en la población adulta La evidencia actual sugiere que los niños vacunados tienen una menor probabilidad de padecer herpes zoster (HZ) que quienes se infectan por el virus salvaje, probablemente porque el virus salvaje tenga una mayor capacidad de reactivación que el virus atenuado vacunal15. Una de las especulaciones referentes a la administración de la vacuna a los niños sería que la vacuna disminuiría la circulación del virus en la población general la cual sería necesaria para inducir refuerzos en la inmunidad de la población adulta que tendrían como consecuencia el mantenimiento de niveles protectores de inmunidad que impedirían la reactivación del virus latente, evitando en consecuencia el HZ. Es decir, que la vacunación en niños, al disminuir la circulación viral aumentaría la incidencia de HZ en adultos. Existen estudios que muestran un aumento de la incidencia de HZ desde que se comenzó a aplicar la vacuna y otros estudios que evidenciarían lo contrario, es decir una disminución de la incidencia de HZ3,16. Más aún, algunos estudios sugieren que el aumento de la incidencia del HZ comenzó antes de la era vacunal, principalmente porque la gente vive cada vez más y además hay más individuos sometidos a tratamientos inmunosupresores17. Analizando todos los resultados en conjunto habría habido un ligero aumento de la incidencia de HZ al comienzo de la era vacunal y datos de los últimos ocho años muestran que no ha habido incremento de la incidencia de HZ en el grupo de mayor riesgo constituido por individuos mayores de 65 años y se esperaría que con el aumento de la prevalencia de la población vacunada los casos disminuyan3,16,18. Finalmente, el incremento aparente de la incidencia en la población adulta observado al principio fue muchísimo

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menor que el predicho por modelos matemáticos que consideraron como único refuerzo de la inmunidad contra el HZ a la excreción viral de los pacientes que padecen la varicela no teniendo en cuenta que los pacientes con HZ también eliminan el virus y que existen además reactivaciones endógenas asintomáticas que inducen una reactivación de la inmunidad específica que contribuye a disminuir la incidencia de HZ en la población en riesgo3.

Vacunación universal versus vacunación selectiva a grupos de alto riesgo La estrategia de vacunación selectiva contra la varicela, a grupos de alto riesgo, es decir adolescentes que no han padecido la enfermedad, fundamentalmente para evitar la enfermedad en grupos en los que la morbi-mortalidad es mayor, y en las mujeres embarazadas para prevenir la varicela congénita y perinatal ha fallado en muchas oportunidades, entre otras cosas por la dificultad que implica acceder a estos grupos de mayor riesgo puesto que, como ha sido bien documentado los adolescentes constituyen un grupo donde los cuidados preventivos son muy deficientes19–21. En las sociedades con un alto índice de vacunación, como es el caso de España, correspondería en primer lugar considerar si las bajas tasas de mortalidad no son un resultado positivo de la inmunización, en lugar de considerar que en caso de una vacunación selectiva disminuiría aún más la mortalidad más allá de los 24 años.

Costo efectividad de la vacunación contra la varicela Existen varios estudios que demuestran que los programas de vacunación contra la varicela son costo-efectivos13. De todos modos estos estudios se realizaron con los programas de una dosis por lo que si la duplicación de la dosis no se compensara por una reducción de la falla vacunal primaria el impacto en la costoefectividad sería negativo. El régimen de vacunación con dos dosis se mostró costo-efectivo cuando se lo comparó con la no vacunación pero no cuando se lo comparó con el de una dosis22. Es importante comprender que hay una considerable variabilidad de la metodología utilizada en los diferentes estudios que impacta sobre los resultados. El tipo de modelo utilizado (estático versus dinámico), la perspectiva examinada (desde los proveedores o desde la sociedad), la inclusión del efecto rebaño y cobertura vacunal y los diferentes precios y salarios parentales tienen un significativo impacto en los resultados computarizados23.

Varicela y glioma Según diferentes investigaciones existiría una asociación inversa entre el padecimiento de varicela y el riesgo de padecer gliomas24–28. Basándose en estas observaciones, se postula que la vacunación universal cambiaría la historia natural de la enfermedad y no infectarse con el virus salvaje implicaría un daño potencial pues conllevaría un incremento a largo plazo de la incidencia de dicho tumor. En aras de protegerse contra una mayor incidencia de glioma se sugiere entonces la vacunación selectiva. La especulación científica subyacente a la protección conferida por la varicela contra el desarrollo de glioma sería que la respuesta inmune montada contra el virus de la varicela zóster (VVZ) induciría una reacción inmunológica cruzada que reconocería epítopes en las células tumorales y las eliminaría. Una explicación alternativa sugiere que el virus de la varicela tiene capacidad de regular el desarrollo de glioma mediante un mecanismo de infección crónica e inflamación25. El grado de evidencia de que los pacientes que sufrieron varicela tienen menor riesgo de gliomas es muy bajo. Un estudio concluye que Abril / Junio 2016

los pacientes que han padecido la varicela tienen un riesgo relativo 21% menor de padecer gliomas cerebrales y que este efecto protector de la enfermedad fue más fuerte para los gliomas de alto grado24. El diagnostico de varicela en este estudio fue realizado retrospectivamente por medio de cuestionarios. Se debe considerar que el diagnóstico retrospectivo de infección natural por varicela por medio de cuestionarios no es confiable y en pacientes portadores de tumores cerebrales que tienen concurrente deterioro cognitivo puede ser aún menos confiable29. Es importante remarcar que, siendo la incidencia poblacional de gliomas del orden de 5 por 100.000 adultos (0,005%) una reducción relativa de 21% del riesgo implica bajar esa incidencia en 1 por cada 100.000 individuos es decir a 4 por 100.000 adultos o 0,004% a expensas, probablemente, de tener más casos, más internaciones y más muertes por varicela25. Constituyen otra línea de evidencia los estudios que muestran que los pacientes que tienen menores niveles de anticuerpos contra el VVZ tienen mayor riesgo de padecer glioma25–28. Sin embargo, la detección de anticuerpos contra el virus de la varicela, tanto en los pacientes con glioma como en aquellos que no lo padecieron, indican que ambos grupos se infectaron con el virus, por lo que una explicación más plausible a la relación inversa entre varicela y desarrollo de gliomas sugerida por los investigadores sería que los pacientes portadores de gliomas podrían tener un sistema inmune deficiente, incapaz de controlar en forma eficiente el desarrollo tumoral y que los menores niveles de anticuerpos detectados contra el virus de varicela serian simplemente un indicador de esa inmunodeficiencia24. En algunos de los trabajos mencionados previamente, además de los anticuerpos contra VVZ se midieron los niveles de anticuerpos contra CMV, VEB, virus del herpes simple (VHS), y adenovirus (ADV). Los investigadores observaron que la relación inversa entre niveles de anticuerpos específicos contra esos virus y riesgo de padecer glioma era menos frecuente que la relación inversa con VVZ, lo que sugeriría algún grado de asociación entre infección por el VVZ y el menor riesgo de tener glioma26–28. Por otra parte, Poltermann y colaboradores estudiaron la sero-prevalencia de anticuerpos contra CMV, VHS, VEB y VVZ y no encontraron diferencias significativas entre pacientes con gliomas y población general30. Un dato a tener muy en cuenta es que los niveles de anticuerpos en ciertos trabajos fueron determinados en no pocos pacientes que habían recibido tratamientos inmunosupresores que podrían inducir una menor producción de anticuerpos26–28. De hecho, cuando los pacientes previamente tratados con esteroides u otros inmunosupresores no fueron incluidos, la asociación inversa fue menos marcada27. El HZ o simplemente zóster es producido por la reactivación del VVZ, que permanece en estado latente después de la infección primaria en los ganglios nerviosos. Por lo tanto los pacientes con HZ han padecido varicela en algún momento de sus vidas. Algunos estudios muestran un riesgo incrementado de tumores malignos o una peor evolución de tumores hematológicos en los pacientes que padecen HZ31–33. Basándose en estas observaciones se puede especular que existiría una asociación positiva entre varicela y un mayor riesgo de padecer diferentes tipos de cánceres. Sin embargo, otros estudios, no fueron capaces de demostrar esta asociación34,35.

Conclusiones La vacunación universal contra la varicela ha sido muy efectiva y ha disminuido dramáticamente la morbi-mortalidad en todos los grupos etarios así como también las hospitalizaciones asociadas a la enfermedad. La hipótesis de un desplazamiento de la enfermedad a grupos etarios más vulnerables y el consiguiente aumento de la morbi-mortalidad en adolescentes y EVIDENCIA -

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adultos no ha sido demostrada en absoluto. Tampoco se observó un aumento apreciable en la incidencia de casos de HZ en la población adulta como consecuencia de la vacunación en los niños. Además, la vacuna parece producir un efecto rebaño que protege a la población no inmunizada, evidencia que contradice la especulación de que la vacunación contra la varicela induciría un “efecto rebaño negativo”. No existen dudas de que la vacunación con una o dos dosis es costo-efectiva cuando se la compara con no vacunar. Sin embargo, la costo-efectividad de las diferentes modalidades de vacunación aún no ha sido completamente estudiada y para su análisis deben incluirse muchos factores que actúan en los múltiples y variados escenarios sociales analizados. Con respecto a los gliomas, hasta el momento los únicos factores confirmados que incrementan el riesgo padecerlos son las radiaciones ionizantes y los factores hereditarios predisponentes, siendo las demás teorías débiles y meramente especulativas30. La existencia de una asociación inversa entre varicela y el riesgo de padecer gliomas está basada en un nivel de evidencia científica insuficiente, incapaz de sustentar una relación causal entre infección por VVZ y riesgo de gliomas. La explicación de los

mecanismos inmunológicos inducidos por la infección con VVZ que conferirían protección contra el desarrollo de gliomas es altamente especulativa, más aún considerando que los estudios serológicos indican que la mayoría de los pacientes con gliomas también habían padecido varicela. Dado el bajo grado de evidencia de la relación inversa entre varicela y riesgo de padecer glioma, la hipótesis de la vacunación selectiva como elemento de protección contra el padecimiento futuro de gliomas es muy poco sustentable. Igualmente, la hipótesis de que la vacunación universal contra la varicela causaría un aumento de la incidencia a largo plazo de gliomas cerebrales es inconsistente y de ocurrir, el aumento absoluto de la incidencia sería marginal. Además, debería considerarse que si la vacunación selectiva es menos efectiva que la universal contra la infección por VVZ, el incremento de la morbi-mortalidad por varicela podría superar este supuesto beneficio de una disminución de los casos de glioma. Una pregunta científica válida de ser formulada es que si la infección por virus salvaje disminuye el riesgo de padecer glioma, por qué la infección vacunal, que simula a la natural, no habría de disminuirlo. Recibido el 06/08/2016 y aceptado el 10/08/2016

Referencia: 1. Gérvas J. Si ha pasado la varicela tiene menor probabilidad de padecer glioma (cáncer de cerebro) [Internet]. 2016. Disponible en: http://www.actasanitaria.com/si-ha-pasado-la-varicela-tiene-menorprobabilidad-de-padecer-glioma-cancer-de-cerebro/ (último acceso julio 2016) 2. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Prevention of varicella: recommendations for use of varicella vaccines in children, including a recommendation for a routine 2dose varicella immunization schedule. Pediatrics. 2007 Jul;120(1):221–31. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17606582 3. Papaloukas O, y col. Successes and challenges in varicella vaccine. Ther Adv vaccines [Internet]. 2014 Mar;2(2):39–55. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24757524 4. García Cenoz M, y col. Impact of universal two-dose vaccination on varicella epidemiology in Navarre, Spain, 2006 to 2012. Euro Surveill Bull Eur sur les Mal Transm = Eur Commun Dis Bull [Internet]. 2013;18(32):20552. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23968827 5. Communication and Education Branch NC for I, and Respiratory Diseases C for DC and P. EPIDEMIOLOGY AND PREVENTION OF VACCINEPREVENTABLE 13 DISEA TH EDITION SES [Internet]. 2015. Disponible en: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/table-of-contents.pdf 6. Bonanni P, y col. Primary versus secondary failure after varicella vaccination: implications for interval between 2 doses. Pediatr Infect Dis J [Internet]. 2013 Jul;32(7):e305–13. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23838789 7. Baxter R, y col. Impact of vaccination on the epidemiology of varicella: 1995-2009. Pediatrics [Internet]. 2014 Jul;134(1):24–30. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24913796 8. Seward JF, y col. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995-2000. JAMA [Internet]. 2002 Feb 6;287(5):606–11. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11829699 9. Chaves SS, y col. Loss of vaccine-induced immunity to varicella over time. N Engl J Med [Internet]. 2007 Mar 15;356(11):1121–9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17360990 10. Siedler A, Arndt U. Impact of the routine varicella vaccination programme on varicella epidemiology in Germany. Euro Surveill Bull Eur sur les Mal Transm = Eur Commun Dis Bull [Internet]. 2010;15(13). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20394710 11. García Cenoz M. Varicella vaccination programs do not seem to shift the age of disease to older age groups. Transl Pediatr [Internet]. 2014 Oct;3(4):275–7. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26835346 12. Quian J, y col. Impact of universal varicella vaccination on 1-year-olds in Uruguay: 1997-2005. Arch Dis Child [Internet]. 2008 Oct;93(10):845–50. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18456699 13. Bonanni P, y col. Varicella vaccination in Europe - taking the practical approach. BMC Med [Internet]. 2009;7:26. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19476611 14. Giammanco G, y col. Universal varicella vaccination in the Sicilian paediatric population: rapid uptake of the vaccination programme and morbidity trends over five years. Euro Surveill Bull Eur sur les Mal Transm = Eur Commun Dis Bull [Internet]. 2009;14(35). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19728978 15. Schmid DS, Jumaan AO. Impact of varicella vaccine on varicella-zoster virus dynamics. Clin Microbiol Rev [Internet]. 2010 Jan;23(1):202–17. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20065330 16. Baxter R. Impact of vaccination on the epidemiology of varicella. Transl Pediatr [Internet]. 2015 Jan;4(1):63–4. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26835362 17. Joesoef RM1, y col. Chronic medical conditions as risk factors for herpes zoster. Mayo Clin Proc. 2012. p. 961–7. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Joesoef+Rm+961 18. Weinmann S, y col. Incidence and clinical characteristics of herpes zoster among children in the varicella vaccine era, 2005-2009. J Infect Dis [Internet]. 2013 Dec 1;208(11):1859–68. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23922376 19. Sengupta N, y col. Varicella vaccination in Europe: are we ready for a universal childhood programme? Eur J Pediatr [Internet]. 2008 Jan;167(1):47–55. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17334784 20. Mongua-Rodriguez N1, y col. A systematic review of rubella vaccination strategies implemented in the Americas: impact on the incidence and seroprevalence rates of rubella and congenital rubella syndrome. Vaccine [Internet]. 2013;31(17):2145–51. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vaccine.+2013+Apr+19%3B31(17)%3A2145-51. 21. Van Damme P, y col. Integration of hepatitis B vaccination into national immunisation programmes. Viral Hepatitis Prevention Board. BMJ [Internet]. 1997 Apr 5;314(7086):1033–6. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9112852 22. Zhou F, y col. Impact of varicella vaccination on health care utilization. JAMA [Internet]. 2005 Aug 17;294(7):797–802. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16106004 23. Soárez PC de, y col. Impact of methodology on the results of economic evaluations of varicella vaccination programs: is it important for decision-making? Cad saúde pública [Internet]. 2009;25 Suppl 3:S401–14. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20027388 24. Amirian ES, y col. History of chickenpox in glioma risk: a report from the glioma international case-control study (GICC). Cancer Med [Internet]. 2016 Jun;5(6):1352–8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26972449 25. Lee S-T, y col. Interaction of allergy history and antibodies to specific varicella-zoster virus proteins on glioma risk. Int J cancer [Internet]. 2014 May 1;134(9):2199–210. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127236 26. Wrensch M, y col. Prevalence of antibodies to four herpesviruses among adults with glioma and controls. Am J Epidemiol [Internet]. 2001 Jul 15;154(2):161–5. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11447050 27. Wrensch M, y col. History of chickenpox and shingles and prevalence of antibodies to varicella-zoster virus and three other herpesviruses among adults with glioma and controls. Am J Epidemiol [Internet]. 2005 May 15;161(10):929–38. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15870157 28. Sjöström S, y col. Human immunoglobulin G levels of viruses and associated glioma risk. Cancer Causes Control [Internet]. 2011 Sep;22(9):1259–66. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21717196 29. Taphoorn MJ1 KM. Cognitive deficits in adult patients with brain tumours. Lancet Neurol [Internet]. 2004;3(3):159–68. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14980531 30. Poltermann S, y col. Lack of association of herpesviruses with brain tumors. J Neurovirol [Internet]. 2006 Apr;12(2):90–9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16798670 31. Sørensen HT, y col. The risk and prognosis of cancer after hospitalisation for herpes zoster: a population-based follow-up study. Br J Cancer [Internet]. 2004 Oct 4;91(7):1275–9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15328522 32. Ho JD1, Xirasagar S LH. Increased risk of a cancer diagnosis after herpes zoster ophthalmicus: a nationwide population-based study. Ophthalmology [Internet]. 2011;118(6):1076–81. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ophthalmology+2011%3B+118(6)%3A+1076-81. 33. Cotton SJ, y col. The risk of a subsequent cancer diagnosis after herpes zoster infection: primary care database study. Br J Cancer [Internet]. 2013 Feb 19;108(3):721–6. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23361054 34. Buntinx F, y col. Is herpes zoster a marker for occult or subsequent malignancy? Br J Gen Pract [Internet]. 2005 Feb;55(511):102–7. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15720930 35. Wang Y-P, y col. Risk of cancer among patients with herpes zoster infection: a population-based study. CMAJ [Internet]. 2012 Oct 16;184(15):E804–9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22988158

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