Revista Evidencia Vol. 18 Nº 1 by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 18 Nº 1 - Enero / Marzo 2015

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ I NDICE ]....................................

Doctor, cállate y escucha. Prevención Rastreo de deterioro cognitivo en adultos mayores. Terapéutica Ivermectina tópica en el tratamiento de la pediculosis. Efectos del programa brasileño Bolsa de Familia. Pilates en la lumbalgia crónica. Educación para mejorar la prescripción de antibióticos. Pronóstico Ingesta de calcio y eventos cardiovasculares. Calidad Barreras de acceso al control prenatal.

Etiología Efectos adversos de la clortalidona en ancianos. Excreción urinaria de sodio y potasio, presión arterial, mortalidad y eventos cardiovasculares. Diagnóstico Detección temprana de glaucoma.

Artículo Especial Muerte y hombre de Egon Schiele. Guía Práctica Clínica Detección de enfermedad coronaria con electrocardiografía. Rastreo de diabetes tipo 2. Como leer un artículo QUADAS-2.

Fundación MF - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Perón 4272 (1199) - Buenos Aires, Argentina

DIPTICOS MF SALUD OK.pdf 2 30/09/2014 10:05:06 a.m.

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 18, Número 1, Enero - Marzo 2015. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón Comité Editorial Iara Alonso, Carolina Carrara,Juan Victor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Gastón Perman, Debora Szeinman, Valeria Vietto, Javier Vilosio, Chu Yon Yoo. Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano

Comentario Editorial Doctor, cállate y escucha. Ricci RicardoTeodoro......................................................................................................................2-3 Prevención El beneficio del rastreo de deterioro cognitivo en adultos mayores resulta aún incierto. Villalon Gabriel.................................................................................................................................4-5 Terapéutica La aplicación de ivermectina tópica resultó efectiva contra la pediculosis. Ruiz Yanzi María Victoria...................................................................................................................6 Un programa de transferencias monetarias condicionadas contribuyó a disminuir la mortalidad infantil en Brasil. Sanchez de Leon Adolfo.....................................................................................................................7 La práctica de Pilates podría reducir el dolor, mejorar la función y la calidad de vida en pacientes con lumbalgia crónica. Cytrin Denise......................................................................................................................................8 Una intervención educativa podría mejorar la prescripción de antibióticos en infecciones respiratorias agudas. Fraguas Laura Rocío..........................................................................................................................9 Pronóstico La relación entre la ingesta de calcio y eventos cardiovasculares no es concluyente. Cormick Gabriela .............................................................................................................................10

Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Calidad Las embarazadas no utilizan los servicios de control prenatal cuando los mismos no se adecuan al contexto estructural, socioeconómico y cultural local. Dawidowski Adriana..........................................................................................................................11 Etiología

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

La clortalidona no se asocia con menos eventos cardiovasculares o muerte que la hidroclorotiazida en ancianos y presenta una mayor incidencia de hipokalemia. Barochiner Jessica............................................................................................................................12 Excreción urinaria de sodio y potasio: asociación con la presión arterial, la mortalidad y los eventos cardiovasculares. Peper Francisco................................................................................................................................13 Diagnóstico El examen oftalmológico de rutina no sería preciso para identificar pacientes en riesgo de padecer glaucoma primario de ángulo abierto. Palis Ana Gabriela.......................................................................................................................14-15 Articulo Especial Obras maestras del arte universal y la medicina: Muerte y hombre (Los autovidentes II) de Egon Schiele (1890-1918). Carlos G. Musso..............................................................................................................................16 Guía de práctica clínica

Dirección Administrativa Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Perón 4272. (1199) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4959 0381. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Detección de enfermedad coronaria con electrocardiografía. Grande Ratti María Florencia.......................................................................................................17-19 ¿Qué recomienda el grupo de estudio canadiense para el rastreo de diabetes tipo 2 en adultos? Ifoko U..........................................................................................................................................20-21 Como leer un artículo QUADAS-2: instrumento para la evaluación de la calidad de estudios de precisión diagnóstica. Ciapponi Agustin..........................................................................................................................22-30

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: www.lorecampisidg.com.ar

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Comentario Editorial: Doctor, cállate y escucha Doctor shut up and listen Ricardo Teodoro Ricci*

A modo de introducción En el artículo publicado por Joshijan1 en el diario New York Times que genera esta reflexión, se hace una inicial referencia a una señorita de nombre Betsy, que concurre a la consulta con el Dr. Martin en búsqueda de una segunda, o tal vez, una sexta opinión. Durante todo un año ha concurrido a otros cinco médicos acusando “pulsaciones demasiado rápidas” y una sensación de “estar estresada”. Después de esas evaluaciones fue derivada para consejo psicológico a raíz de un cuadro de Ansiedad Generalizada . Durante la construcción de la historia clínica, el Dr. Martin descubrió que Betsy estaba efectuando un tratamiento para perder peso ayudado por un producto que contiene efedrina. Al suspender ese tratamiento los síntomas fueron moderándose hasta desaparecer por completo. Cuando se le preguntó el motivo por el que ella nunca había mencionado ese tratamiento, contestó que nunca se le había preguntado. En su lugar, los médicos que previamente la había asistido, solicitaron todo tipo de estudios complementarios sin efectuarle un detallado interrogatorio acerca de su problema. Hasta aquí un problema conocido y todo médico puede tener una anécdota similar para compartir. De allí, a que todos los médicos tengamos una actitud sistemática de escucha con nuestros pacientes, hay una distancia demasiado larga. Un tema en el cual, con toda seguridad, ninguno de nosotros está en condiciones de tirar la primera piedra. Este trabajo no desea hacer hincapié en los errores de comunicación que todos los médicos cometemos a diario ya que es un tema por demás trillado. Tampoco deseo hacer una extensa justificación de las virtudes de la escucha, ni del valor de la interacción empática con el paciente. Para dar un paso adelante, me propongo destacar la importancia que tiene el presente tema en el área de la Educación Médica. Estoy convencido que un real cambio en este sentido sólo puede surgir de un concienzudo replanteo respecto del modo en que educamos a los futuros médicos.

Las habilidades comunicacionales de los médicos El caso de Betsy, es una muestra más de la ineptitud comunicativa que los médicos poseemos. Acepto que hacer una generalización es demasiado aventurado, y que ella se justifica por el hecho de que las habilidades comunicacionales con las que nuestros estudiantes y recientes graduados interactúan con sus pacientes, están incluidas en su personalidad y constituyen una competencia previa al ingreso a la academia. Concretamente, la facultad no les enseña a comunicarse, lo hacen con mayor o menor éxito sobre la base de las competencias adquiridas en el trato social general. En el artículo se menciona que el 70% de los resultados adversos en los tratamientos de los pacientes, no provienen de fallas en las habilidades técnicas, lo hacen de los defectos comunicacionales de los profesionales de los establecimientos en los que se realizó el estudio. En nuestro medio solemos decir lo mismo de una manera más concreta y quizás exagerada: Si un estudiante no sabe palpar un hígado o no posee la habilidad necesaria como para auscultar un corazón, no obtiene su título de médico. En cambio, si un estudiante carece de competencias comunicacionales como para escuchar al paciente o expresarse efectivamente con él,

no deja de obtener la titulación en medicina. En suma, carecer de habilidades de comunicación, no incapacita a una persona para ejercer la medicina. Pero el problema no termina allí, no termina con la observación de la anomalía. El problema se vuelve dramático cuando advertimos que la academia nunca efectuó intentos sistemáticos para enseñar estas competencias, por lo tanto nunca las evaluó. Esta constatación es por demás antipática, pues nos obliga a reconocer que nosotros mismos formamos médicos incompetentes comunicacionalmente hablando. Eso es grave y merece ser replanteado con urgencia y seriedad. La habilidad del médico para explicar, escuchar, y empatizar con el paciente, tienen un efecto determinante y un profundo impacto en el cuidado del paciente y en los resultados finales que se esperan lograr. En estudios incorporados al artículo de referencia, se advierte que dos de cada tres pacientes se van del hospital sin un cabal conocimiento de su diagnóstico, y que el 60% de ello han entendido incorrectamente las indicaciones propuestas por el profesional actuante. Además un asunto sobradamente comentado, la mayoría de los pacientes ha sido interrumpido por los profesionales sólo 18 segundos después de haber iniciado la narrativa del padecimiento que motiva la consulta. Las escusas esgrimidas son tan variadas como atendibles. Se carga contra el sistema, contra la falta de tiempo, contra la sobre saturación de los servicios, etc. ¿Alguna vez se hará un replanteo serio de las condiciones de trabajo de los profesionales médicos? Pero, en muchos casos, no caben escusas, simplemente no se quiere escuchar, se carece de interés, hay alguna prisa, o lo que es peor no se está capacitado para cuidar y respetar al paciente.

Acciones concretas para mejorar la situación Se han intentado numerosas maneras de modificar este estado de cosas. Su objetivo es lograr que los futuros médicos desarrollen habilidades de comunicación mediante el proceso clásico de formación médica. Es decir, que se les enseñe seriamente a comunicarse, que se considere significativo este aporte a su educación médica, y finalmente, que esta habilidad sea evaluada sistemáticamente con el objetivo de celebrar los aciertos y corregir los errores en el estricto ámbito académico. Acostumbrados como estamos, a tomar los estándares internacionales como orientadores de nuestras propias prácticas, bueno es reconocer que el American Board of Medical Specialities ha reconocido en 1999, que las habilidades interpersonales y de comunicación forman parte de las competencias claves de los médicos. Es decir, la cuestión de la correcta comunicación entre el médico y el paciente, ya reconocida como elemento esencial para optimizar los resultados de la práctica médica, es ahora valorada como ‘competencia clave’. La academia no puede soslayar incluirla seriamente en la formación de los médicos. La correlación entre el índice de satisfacción del paciente – dependiente de una buena interacción comunicativa - y los éxitos terapéuticos es tan fuerte, que no se puede menospreciar. De una vez por todas, la academia debe valorar estas y otras cuestiones emparentadas directamente con las Humanidades Médicas, con el fin de potenciar el estatus de estas, y de colocarlas en un mismo nivel que las disciplinas que se encargan de instrumentar al estudiante en las habilidades clínicas.

* Facultada Medicina. Universidad Nacional de Tucumán. teodoro.ricci@gmail.com

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La observación no participante de fenómenos sociales Primero parece conveniente entrenar al estudiante en la observación simple de las personas y en los fenómenos a ellas asociados. Es importante que sepa apreciar que todo es comunicación. Hemos trabajado con nuestros estudiantes sobre la base de observaciones que se les aconsejó recolectar en la calle. Simplemente contar qué vieron en las interacciones humanas que presenciaron en las plazas, en las calles. Las interacciones humanas generan historias, la percepción de la observación no participante estimula la imaginación y promueve relatos. Por ahora, no es importante que las historias sean verdaderas, lo válido es que se construyan sobre los rasgos observados. Una pelea, un cortejo, un simple acompañamiento. El estudiante debe construir una narrativa en base a lo visto, no sobre lo oído. Una vez realizada esta tarea, el mismo estudiante logra aceptar con convicción que toda interacción humana es una instancia comunicativa. No le parecerá extraño que cuando él se halle en contacto con personas, sean estas quienes sean, se establece siempre un vínculo comunicativo. Confirmación, desconfirmación o descalificación, ocurren como eventos cada vez que un ser humano se encuentra con otro. El contacto con pacientes internados en instancias personales Segundo, es indispensable que el estudiante se familiarice con algunos aspectos centrales de la comunicación entre las personas y con lo que ocurre en el primer instante del encuentro con su futuro paciente, ya que como sostiene Bretón “…la primera palabra a menudo es fundadora, pero es percibida a través de una pantalla de significación y de valor donde la cualidad de presencia es primordial …”2. Por eso les recomendamos a nuestros alumnos que entren en contacto con pacientes, pero no en instancias clínicas, sino en instancias personales y socio culturales. Lo hemos hecho con nuestros estudiantes de segundo año instándolos a comunicarse con pacientes internados en el hospital. Luego de presentarse les recomendamos que comiencen la conversación con alguna pregunta como las siguientes: ¿Está cómodo en el hospital? ¿Cómo lo tratan? ¿Lo visita alguien de su familia? ¿Cómo pasa sus noches? ¿Le molesta estar rodeado de estudiantes? Posteriormente a dicha instancia de interacción deben informar por escrito de su experiencia haciendo foco en los sentimientos y en las emociones, no sólo los propios, sino los que pudieron advertir en los pacientes y/o familiares que estuvieron entrevistando. Los juegos de rol Tercero. Los juegos de roles son un recurso especialmente valioso para trabajar sobre la interacción humana. Representan un modo particularmente intenso y divertido de poner al estudiante en instancias comunicativas de consultorio u otras. El intercambio de roles guiado por un observador entrenado favorece ‘ponerse en los zapatos del otro’. En definitiva, empatizar en base a la alternancia en los roles de paciente, médico, familiar, enfermera, etc.

La supervisión de las interacciones de los estudiantes en el marco de sus asignaturas clínicas En cuarto lugar es conveniente supervisar las interacciones que el estudiante propone y tiene en el estricto marco de las disciplinas clínicas: su modo de acercarse al paciente, su actitud de escucha atenta, sus interrupciones necesarias, la orientación de su interrogatorio, la pertinencia de su control de la entrevista, etc. Consideramos adecuado que toda materia clínica permita, y se permita evaluar cuáles son los aspectos particulares y distintivos de cada especialidad. Es la oportunidad para mostrar las particularidades de la consulta clínica, neurológica, emergentológica, psiquiátrica, anestesiológica, de áreas de cuidados intensivos, oncológica, de cuidados paliativos, etc. Naturalmente se requiere un abordaje interdisciplinario de la comunicación. Es allí donde las Humanidades pueden participar de manera conjunta con las especialidades, para aplicar y recordar las medidas generales y destacar las particulares. Finalmente, nuestros estudiantes deben ser evaluados concretamente en sus habilidades comunicacionales3**. Por eso, los instructores de las pasantías tienen un rol trascendente en esta instancia ya que la observación del desempeño del estudiante en el trato concreto con pacientes reales (en instancias reales de asistencia), es clave e insustituible. Al final de la carrera se impone una evaluación integral, mediante el diseño de estaciones sucesivas en las que se le plantean ocasiones comunicativas que el estudiante debe enfrentar con solvencia y conocimiento. Este trayecto durante los siete años de la carrera, sin necesidad de incrementar la carga horaria, puede proveer al estudiante de las competencias comunicacionales que harán más efectiva su labor profesional y brindarán a los pacientes el espacio de continencia humana que se merecen. Como sostiene Todorov4, „…en primer lugar, le pedimos a los otros reconocer nuestra existencia (es el ‘reconocimiento’ en el sentido estricto) y, en segundo lugar, confirmar nuestro valor (llamemos a esta parte del proceso ‘confirmación’). Las dos intervenciones solicitadas no se sitúan en el mismo nivel: la segunda sólo puede tener lugar si la primera ya se ha realizado…”.

A modo de conclusión Los modos de familiarizar al futuro médico con las habilidades comunicacionales son múltiples y variadas. Se trata de un área disciplinaria que permite una enorme creatividad y es netamente práctica. El estudiante no es un analfabeto comunicativo, ya que si llegó adonde está es porque ha logrado interactuar con su entorno social de manera exitosa. Sin embargo, pretender que esas competencias sociales le sirvan para tratar con pacientes es aventurado y riesgoso. Los dispositivos educativos que estamos proponiendo son solo un sencillo modo de adentrarse en una cuestión que permite replanteos y la generación de modos mucho más eficaces y eficientes de instalar la enseñanza de estas ‘competencias clave’ en el seno de la academia. Recibido el 12/02/15 y aceptado el 16/02/15.

* * Para ampliar sobre este tema recomendamos leer en detalle el capítulo 3 del libro “La relación médico paciente” de la Dra. María del Cármen Vidal y Benito (Edit. Lugar, CABA, 20109. En él se desarrolla la complejidad de la evaluación de las habilidades comunicacionales de modo extenso y excelente.

Referencias 1.Joshijan N. “Doctor, Shut Up and Listen”. January 5, 2015 (New York Times). Disponible en URL: http://www.nytimes.com/2015/01/05/opinion/doctor-shut-up-andlisten.html?_r=0 2. Bretón P. El silencio y la palabra contra los excesos de la comunicación. Nueva Visión, Buenos Aires, Argentina, 2011. 3. Vidal y Benito María del Carmen. La relación médico paciente. Editorial. Editorial Lugar, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 2010. 4. Todorov T. La vida en común. Taurus, Buenos Aires, 2008.

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El beneficio del rastreo de deterioro cognitivo en adultos mayores resulta aún incierto Benefit of cognitive impairment in older adults remains still uncertain Lin JS. Ann Intern Med. 2013;159:601-612.

Objetivos Evaluar sistemáticamente los beneficios, daños y precisión diagnóstica de los instrumentos breves de rastreo de deterioro cognitivo para adultos mayores residentes en la comunidad así como los beneficios y daños de las estrategias terapéuticas comúnmente utilizadas en los pacientes con deterioro cognitivo mínimo y demencia así como en sus cuidadores. Fuentes de datos MEDLINE, Cochrane Database of Systematics Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y PsycINFO, desde 2001. Selección de estudios Se seleccionaron artículos en inglés de calidad buena o aceptable habían evaluado instrumentos de rastreo e intervenciones dirigidos a individuos residentes en la comunidad con deterioro cognitivo mínimo o demencia leve a moderada. Dichos instrumentos debían ser de aplicación breve (10 minutos o menos cuando se realizaban por un médico, o 20 minutos o menos cuando se auto-administraban al paciente o a un tercero). Se excluyeron estudios que habían evaluado pacientes con demencia por enfermedad de Parkinson. Extracción de datos Fue realizada por dos revisores independientes. Se utilizaron criterios específicos de calidad normalizados por la USPSTF los cuales se suplementaron con listas de cotejo de calidad del

NICE y AMSTAR para revisiones sistemáticas, NewcastleOttawa para estudios observacionales y QUADAS para estudios de diagnóstico. Resultados principales Respondieron a las siguientes preguntas: 1) El rastreo de deterioro cognitivo en adultos mayores no institucionalizados ¿mejora resultados relacionados a toma de decisiones desde la perspectiva del paciente/familia/cuidadores/sociedad?; 2) ¿Cuáles son las características operativas de los instrumentos de rastreo utilizados para detectar deterioro cognitivo?; 3) ¿Cuáles son los daños asociados al rastreo de deterioro cognitivo?; 4) Las intervenciones sobre deterioro cognitivo mínimo y demencia leve a moderada ¿mejoran resultados relacionados a toma de decisiones desde la perspectiva del paciente/familia/cuidadores/sociedad?; 5) ¿Cuáles son los daños asociados al tratamiento del deterioro cognitivo? No se encontraron ensayos clínicos que respondan a la primera ni la tercera pregunta. Sin embargo, en un estudio la mitad de los pacientes con rastreo positivo para deterioro cognitivo declinaron en continuar la evaluación formal. Respecto del segundo interrogante, se identificaron 55 estudios que evaluaron la precisión diagnóstica de los instrumentos utilizados para el rastreo de deterioro cognitivo. La tabla 1 resume las características operativas de aquellos que fueron evaluados en al menos dos estudios. Los estándares de referencia diagnósticos más utilizados fueron los criterios del DSM III, DSM IV y NINCDS-ADRDA. Fueron detectados 22 instrumentos de rastreo para deterioro cognitivo mínimo (DCM), en general con menores valores de sensibilidad.

Tabla 1: Precisión diagnóstica de los instrumentos breves para rastreo de demencia Instrumento

Estudios (participantes)

Rango Sensibilidad (IC95%)

Rango Especiﬁcidad (IC95%)

Muy breves (<5min) CDT

6 (2.170)

67 a 97,9 (39 a 100)

69 a 94,2 (54 a 97,1)

Mini-Cog

4 (1.570)

76 a 100 (54 a 100)

54 a 85,2 (43 a 88,4)

MIS

5 (1.971)

43 a 86 (24 a 96)

93 a 97 (56 a 100)

MSQ or SPMSQ

4 (1.057)

92,3 a 100 (29 a 100)

86,5 a 100 (76 a 100)

Fluencia verbal

6 (2.083)

37 a 89,5 (19 a 100)

43 a 97 (33 a 99)

Breves (6 a 10 min) MMSE

14 (10.185)

88,3 (81,3 a 92,9)

86,2 (81,8 a 89,7)

AMT

4 (824)

42 a 100 (16 a 100)

83 a 95,4 (76 a 99)

FCSRT

2 (734)

86 a 100 (41 a 100)

73 a 87,2 (56 a 96)

7MS

2 (553)

66,7 a 100 (NR a 100)

95,1 a 100 (86,8 a 100)

TICS

2 (677)

74 a 88 (54 a 96)

86 a 97 (81 a 91)

5 (1.251)

75 a 87,6 (41 a 100)

65 a 91,1 (59 a 100)

Auto administrados (<20 min) IQCODE

S: sensibilidad; E: especificidad; IC95%: intervalo de confianza 95%; 7MS: 7-Minute Screen; AMT: Abbreviated Mental Test; CDT: Clock Drawing Test; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; IQCODE: Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly; MIS: Memory Impairment Screen; MIS-T: Memory Impairment Screen by Telephone; MMSE: Mini-Mental State Examination; MSQ: Mental Status Questionnaire; SPMSQ: Short Portable Mental Status Questionnaire; TICS: Telephone Interview for Cognitive Status. NR: no reportado.

Respecto de la cuarta pregunta, la tabla 2 meta-analiza algunos de los resultado de 48 estudios hallados (n=18.390) en los cuales los inhibidores de la acetil colinesterasa mejoran la función cognitiva en el corto plazo. Sin embargo la magnitud de mejoría en el puntaje de ADAS-cog no reviste importancia clínica. Efectos similares se observan en 10 estudios (n=3.465) que evaluaron memantina. La mayor parte de esta evidencia proviene de pacientes con demencia tipo Alzheimer con seis meses de seguimiento. En un subgrupo de estudios se observó 4

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una modesta mejoría en la función global. La discontinuación debido a efectos adversos fue más frecuente para los inhibidores de la acetil-colinesterasa. Algunos estudios evaluaron también la efectividad de otros medicamentos o suplementos dietarios (ej, aspirina a bajas dosis, HMG-Co A reductasa, AINE, esteroides gonadales, multivitamínicos) pero ninguno demostró algún beneficio cognitivo o funcional.

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Tabla 2: Efecto de intervenciones farmacológicas en pacientes con deterioro cognitivo mínimo y demencia. Cambio en el puntaje de ADAS-Cog£

Droga

Diferencia en la media de cambio (IC95%)

Suspensión debido a efectos adversos I2

RR (IC95%)

Donepezilo

–2,03 (–2,68 a –1,38)

67,6%

1,79 (1,50 a 2,13)

10,3%

Galantamina

–2,25 (–2,94 a –1,55)

68,4%

2,50 (1,78 a 3,50)

67,5%

Rivastigmina

–3,06 (–4,48 a –1,65)

92,6%

2,35 (1,71 a 3,21)

44,6%

Memantina

–1,36 (–2,02 a –0,70)

31,5%

1,03 (0,77 a 1,38)

35,2%

RR: riesgo relativo; IC95%: intervalo de confianza 95%; £Un cambio de cuatro o más puntos en el puntaje de ADAS-cog durante seis meses se considera una mejoría clínica significativa en la demencia leve a moderada.

La tabla 3 meta-analiza los hallazgos de 59 trabajos hallados (n=8.932) sobre intervenciones hacia cuidadores y pacientes que determinaron al menos efectos beneficiosos leves en cuanto a reducir la sobrecarga y depresión de los cuidadores luego de implementar una variedad heterogénea de interven-

ciones psicoeducativas y de soporte, y efecto moderados (pero con moderada heterogeneidad) al introducir estrategias de estimulación cognitiva en pacientes. Los efectos de intervenciones de tipo actividad física o multidisciplinarias a pacientes mostraron efectos inconsistentes.

Tabla 3: Efecto de diferentes intervenciones no farmacológicas sobre pacientes con deterioro cognitivo mínimo y demencia y sus cuidadores. Resultado I2

Tipo de intervención

Hedge-g£

Psicoeducativa dirigida a cuidadores evaluando sobrecarga

–0,23 (–0,35 a –0,12)

52,7%

Psicoeducativa dirigida a cuidadores evaluando depresión

–0,21 (–0,30 a –0,13)

34,1%

Estimulación cognitiva dirigida a pacientes

–0,59 (–0,93 a –0,25)

52,7%

£Hedge-g: Diferencia media estandarizada (valores de 0,2 a menos de 0,5 se consideran cambios pequeños, aquellos de 0,5 a menos de 0,8 se consideran intermedios, y aquellos de 0,8 o mayores se consideran importantes; los valores negativos favorecen a la intervención sobre los controles). Fuente de financiamiento: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Comentario La presente revisión ha servido de soporte para reafirmar la clasificación I de la USPSTF (evidencia insuficiente para evaluar el balance entre beneficios y riesgos) respecto del rastreo de deterioro cognitivo y demencia en adultos mayores emitida por última vez en 20031. Esta recomendación se encuentra en línea con los postulados de otras organizaciones. La práctica habitual en atención primaria está en general acorde a esta incertidumbre y prioriza la búsqueda y detección de pacientes con deterioro cognitivo ante la identificación por parte del médico o la manifestación, por parte del propio paciente o un familiar, de síntomas (en general olvidos o alteraciones en el desempeño funcional). Si bien los médicos de atención primaria sabemos que existen relativamente escasos recursos para ofrecer que puedan enlentecer o detener el avance de este padecimiento, existe consenso (aunque no evidencia dura) en que el diagnóstico oportuno puede brindar las bases para reinterpretar algunos

Gabriel Villalón

síntomas, establecer expectativas a futuro, maximizar cuestiones relacionadas con el ejercicio de la autonomía y toma de decisiones futuras, entre otras y así reorganizar el cuidado. El interrogatorio semiestructurado, junto con la administración de pruebas sencillas y muy difundidas como lo son el MMSE y el test del reloj suelen servir para iniciar la evaluación2. Algunas variantes algo más extensas del MMSE han sido validadas en nuestro medio para identificar pacientes en estadios más incipientes de demencia3. Vale la pena insistir en que hasta el momento la evidencia resulta insuficiente para recomendar a favor o en contra del rastreo del deterioro cognitivo. Sin embargo, al ser esta una entidad prevalente en los adultos mayores y que genera importante discapacidad, es fundamental estar alertas a sus primeras manifestaciones para planificar junto al paciente y su familia pautas de cuidado.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. gabriel.villalon@hospitalitaliano.org.ar ]

Villalón G. El beneficio del rastreo de deterioro cognitivo en adultos mayores resulta aún incierto. Evid Act Pract Ambul. 2015:18(1).Ene-Mar.5. Comentado de: Lin JS, O´Connor E, Rossom E. Screening for Cognitive Impairment in Older Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2013;159:601-612. PMID: 24145578. Referencias 1. Boustani M, Peterson B, Hanson L, Harris R, Lohr KN. Screening for dementia in primary care: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2003;138:927–37. 2. Queja cognitiva y demencia. En: PROFAM, Salud del Anciano. Rubinstein E, et al Editores. 3ra edición. Buenos Aires: Fundación MF “Para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención primaria de la salud”, 2006. 3. Villalón G. Diagnóstico de demencia leve en atención primaria. Evid actual práct Ambul; 12(2):66-71, Abril - Junio 2009.

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La aplicación de ivermectina tópica resultó efectiva contra la pediculosis Topical ivermectin was effective against head lice Pariser DM, et al. NEJM. 2012;367(18):1687-93.

Objetivos Comparar la efectividad y seguridad de ivermectina contra placebo en el tratamiento de pediculosis. Diseño Se reportan los resultados de dos ensayos clínicos de similar diseño (aleatorizados, multicéntricos, y doble ciego) que fueron realizados en paralelo. Lugar y pacientes Cada estudio se realizó en ocho estados de EE.UU. Se incluyeron pacientes sanos mayores de seis meses de edad con infestación activa (en quienes se identificaran tres o más piojos vivos en cabello o cuero cabelludo) y a sus convivientes infestados (quienes presentaran al menos uno o más piojos vivos). Los participantes debían aceptar no utilizar otros tratamientos activos fuera de los investigados. Se definió paciente índice al menor del grupo familiar con infestación activa. Intervención El día 1 se instruyó a los pacientes índice a auto-administrarse una única aplicación de ivermectina 0,5% en loción o placebo (mismo vehículo de la formulación original). El producto debía humedecer todo el cabello y cuero cabelludo durante 10 minutos para luego ser enjuagado. Los días 2, 8 y 15 se evaluó la presencia de piojos, mediante una revisación de al menos 15 minutos (o menor en caso de encontrarse antes un piojo) y se monitorizó la aparición de efectos adversos. Al día 15, se consideró fallido el tratamiento de aquellos pacientes con piojos vivos, a los cuales se les administró un nuevo tratamiento con permetrina 1% y/o extracción de piojos y liendres con peine fino. Medición de resultados principales Pacientes índice libres de piojos al día 2, 8 y 15 (análisis por intención de tratar); y mismo análisis combinando pacientes índice más cohabitantes (análisis por intención de tratar extendido). Reporte de efectos adversos.

Resultados principales Entre los dos estudios, se incluyeron 289 pacientes para el análisis por intención de tratar y 781 pacientes para el análisis por intención de tratar extendido. Los resultados de eficacia para el análisis por intención de tratar se describen en la tabla 1. Se observaron resultados similares de eficacia al realizar el análisis por intención de tratar extendido. En cuanto a la seguridad, la aparición de prurito, excoriación y eritema fue menor al 1% en el grupo ivermectina y resulto mayor al 1% en el grupo control. Ningún evento adverso se vinculó definitivamente a la droga en estudio. La irritación ocular y la sensación de ardor fueron evaluadas como probablemente relacionados. El aumento de infestación luego de la aplicación se puede relacionar con otros factores: mala aplicación, falta de exposición de los huevos a la droga o contacto con personas infestadas. También se postula la posible acción de la ivermectina tópica contra los huevos, aunque esta acción no existe con la formulación VO. Tabla 1: pacientes (%) libres de piojos según grupo y día de evaluación una vez combinados los resultados de los dos estudios en el grupo de pacientes analizado por intención de tratar. Día

Grupo ivermectina

Grupo control

2 8 15

131 de 138 (94,9%) 115 de 135 (85,2%) 104 de 141 (73,8%)

46 de 147 (31,3%) 30 de 144 (20,8%) 26 de 148 (17,6%)

0,001 0,001 0,001

Conclusiones Una aplicación única de ivermectina, administrada en forma domiciliaria y durante diez minutos, fue más efectiva que el placebo para eliminar la infestación por piojos al día 1, 7 y 14 posteriores al tratamiento. Fuente de financiamiento: Sanofi Pasteur.

Comentario En este estudio se postula la utilización de ivermectina en forma tópica para el tratamiento de la infestación por piojos, disminuyendo así la tasa de efectos adversos que se observan con la utilización de ivermectina via oral. La ivermectina administrada vía oral se utiliza para el tratamiento de infestación por nematodes, o ante el fracaso de otros tratamientos anti pediculosis. La infestación por piojos es causa de estigmatización en niños, ausencias escolares y laborales. Las drogas de primera línea utilizadas son la permetrina y las piretrinas, con las cuales se ha visto aumento de la resistencia. En los últimos años han

María Victoria Ruiz Yanzi.

salido al mercado nuevas drogas, pero dado su mecanismo de acción, estas también se encuentran expuesta a este potencial problema. Conclusiones del comentador El uso tópico de ivermectina resultó efectivo y seguro para el tratamiento de la pediculosis en pacientes mayores de seis meses. Queda pendiente la comparación de efectividad de ivermectina tópica contra las drogas actualmente utilizadas en el mercado y la evaluación de la potencial del desarrollo de resistencia asociado a su uso.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. mariav.ruiz@hospitalitaliano.org.ar ]

Ruiz Yanzi María Victoria. La aplicación de ivermectina tópica resultó efectiva contra la pediculosis. Evid Act Pract Ambul. 2015:18(1) 6.EneMar.Comentado de: Pariser DM, et al. Topical 0.5% ivermectin lotion for treatment of head lice. NEJM. 2012;367(18):1687-93. PMID: 23113480.

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Enero/Marzo 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 18 nro.1

Un programa de transferencias monetarias condicionadas contribuyó a disminuir la mortalidad infantil en Brasil A conditional cash transfer program helped to reduce infant mortality in Brazil Rasella D y col. Lancet 2013;382:57–64.

Objetivos Evaluar el efecto del Programa Bolsa Familia (PBF) sobre la tasa de mortalidad en menores de cinco años en municipios seleccionados de Brasil haciendo foco en las causas de mortalidad asociadas con la pobreza (como la malnutrición, la diarrea y las infecciones respiratorias bajas) y en algunas actividades que tienden a disminuir la mortalidad infantil (como la vacunación, la atención prenatal y el acceso a hospitales). Diseño, lugar y periodo de estudio Estudio ecológico mixto, que utilizo al municipio como unidad de análisis. Se realizó sobre 2.853 de un total de 5.565 municipios existentes en Brasil entre 2004 a 2009. Fuente de datos Estadísticas gubernamentales de los Ministerios de Salud, Desarrollo Social y del Instituto de Geografía y Estadísticas. Intervención Los municipios seleccionados fueron clasificados, según el nivel de cobertura del PBF, en baja (de 0,0 a 17,1% de su población cubierta por el programa), intermedia (17,2 a 32,0%), alta (>32,0%) o consolidada (>32,0% y al mismo tiempo con la cobertura del 100% de la población objetivo por lo menos durante los cuatro años previos). Se realizaron análisis de regresión multivariable con las estadísticas obtenidas ajustando por covariables sociales y económicas relevantes y por los efectos del Programa de Salud Familiar.

Resultados principales La tasa de mortalidad en menores de cinco años así como las tasas específicas de mortalidad en menores de cinco años por causas asociadas a la pobreza disminuyeron al tiempo que se incrementó la cobertura del PBF. Así, la razón de tasas de mortalidad (RR) ajustadas para los efectos del PBF sobre la mortalidad global en menores de cinco años fueron de 0,94 (IC 95% 0,92 a 0,96) para los municipios de cobertura intermedia, 0,88 (0,85 a 0,95) para los de alta cobertura, y 0,83 (0,79 a 0,88) para los de cobertura consolidada. El efecto del PBF en municipios con cobertura consolidada fue más alto para mortalidad en menores de cinco años por causa de malnutrición (0,35; 0,24 a 0,50) y de diarrea (0,47; 0,37 a 0,61). El efecto del PBF fue mayor cuando, en municipios con alta cobertura, esta cobertura se mantuvo en forma total sobre la población objetivo de familias pobres por cuatro años o más. El PBF además redujo sustancialmente las tasas de ingresos hospitalarios en menores de cinco años, e incremento la cobertura de vacunación y controles prenatales. Conclusión de los autores Un programa de transferencias monetarias condicionadas puede contribuir de manera significativa a disminuir mortalidad infantil de manera global y en particular por muertes atribuibles a causas asociadas a la pobreza, como malnutrición y diarrea, en un país de ingresos medios como Brasil. Fuente de financiamiento: Instituto Nacional de Ciencias y Tecnología, Ministerio de Ciencia y Tecnología y Agencia para el Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq), Brasil.

Comentario Los programas de transferencias monetarias condicionadas (PTC) pueden mejorar la supervivencia en niños a través de diferentes mecanismos. El incremento de los ingresos monetarios puede mejorar el acceso a los alimentos y a otros bienes relacionados con la salud, y los condicionamientos exigidos pueden mejorar el acceso a los servicios de salud. A finales de los 90 comenzaron a aplicarse en algunos países de América Latina programas sociales de transferencia de dinero desde el gobierno a las familias pobres a fin de mejorar sus ingresos. Estos programas establecen condiciones de salud y educación para la percepción de dichas transferencias. Estos PTC son programas complejos con múltiples actores involucrados de diferentes jurisdicciones y niveles de gobierno lo cual requiere de una gran coordinación de incentivos, tiempo y definición de roles1. Los PTC requieren coordinación con las áreas de gobierno responsables de generar oferta de salud y educación las

cuales no están bajo la directa responsabilidad de quien ejecuta el programa2. Los PTC encarnan intervenciones de alto respaldo político y sólidos recursos presupuestarios, resultando fundamental lograr la coordinación entre quien provee la transferencia monetaria con los Ministerios de Educación y Salud, incluso en situaciones donde el manejo de ambos sectores depende de niveles subnacionales y/o locales3.

Conclusiones del comentador El presente estudio apunta al diseño de las políticas públicas desde lo más alto del nivel gubernamental ya que aporta como novedad, no solo la efectividad de los PTC en disminuir la mortalidad en niños, sino además la importancia de implantar políticas públicas integrales que coordinen las diferentes áreas de gobierno.

Adolfo Sánchez de León

[Jefe de Trabajos Prácticos de Salud Pública. Facultad de Medicina UNICEN. Olavarria. Argentina. adolfosanchezdeleon@yahoo.com.ar]

Sanchez de Leon Adolfo. Un programa de transferencias monetarias condicionadas contribuyó a disminuir la mortalidad infantil en Brasil. Evid Act Pract Ambul. 2015 ;18(1) 7. Ene-Mar. Comentado de: Rasella D, et al. Effect of a conditional cash transfer programme on childhood mortality: a nationwide analysis of Brazilian municipalities. Lancet. 2013;382(9886):57-64. PMID: 23683599. Referencias 1. Grosh Margaret. Conditional Cash Transfers (CCTs) around the world. Presentación realizada en el Instituto Interamericano para el Desarrollo Social, Banco Interamericano de Desarrollo, Washington DC, 2007. 2. Cohen Ernesto y Franco Rolando. Los programas de transferencias con corresponsabilidad en América Latina: similitudes y diferencias. En: Cohen Ernesto y Franco, Rolando (eds.). Transferencias con corresponsabilidad. Una mirada latinoamericana. FLACSO, México DF, 2006. 3. Repetto, Fabián. Coordinación de políticas sociales: abordaje conceptual y revisión de experiencias latinoamericanas. En: Jefatura de Gabinete de Ministros. Presidencia de la Nación, Los desafíos de la coordinación y la integralidad de las políticas y gestión pública en América Latina, Buenos Aires, 2010.

Enero / Marzo 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

La práctica de Pilates podría reducir el dolor, mejorar la función y la calidad de vida en pacientes con lumbalgia crónica Pilates could improve pain, function and quality of life in patients with chronic low back pain Natour J, et al. Clin Rehabil. 2015;29(1):59-68.

Objetivos Evaluar la eficacia de Pilates para aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad y la calidad de vida en pacientes con lumbalgia crónica inespecífica.

método. La duración de las clases fue de 50 minutos respetando un protocolo preestablecido. Cada clase incluyo a tres o cuatro pacientes, dos veces por semana durante 90 días.

Diseño y pacientes Estudio clínico aleatorizado, simple ciego. Participaron pacientes de entre 18 y 50 años, con índice de masa corporal <30 kg/m2 y con lumbalgia inespecífica de más de 12 meses de evolución cuya intensidad fuera mayor a 4/10. Se excluyeron individuos que presentan fibromialgia, cirugías de columna previas, juicios relacionados, comienzo de actividad física dentro de los tres meses previos o tratamientos como acupuntura o kinesiología en el mismo período.

Medición de resultados principales Se evaluó a los participantes al comienzo del estudio, a los 45, 90 y 180 días. El punto final primario fue la modificación de intensidad de dolor medida a través de la escala visual analógica (EVA). Entre los resultados secundarios se evaluó funcionalidad (a través del cuestionario de disfunción de RolandMorris), calidad de vida (a través del cuestionario SF-36), satisfacción con el tratamiento, flexibilidad y consumo de antiinflamatorios no esteroides.

Intervención La intervención consistió en clases de Pilates administradas por un profesor certificado con diez años de experiencia en el

Resultados principales Se resumen en la tabla 1. Tabla 1: Efecto del tratamiento para los parámetros estadísticamente significativos. Día 90 Pilates

Día 180

Control

Diferencia

Pilates

Control

Diferencia

P 0,604

IMC

22,45±4,52

22,97±4,53

−0,52

22,44±4,56

23,22±4,74

−0,78

Sit & Reach test

44,97±20,23

80,43±29,72

6,77

45,37±19,22

38,83±13,36

6,54

0,604

Dolor (EVA)

4,04±2,42

5,16±2,53

−1,12

4,20±2,78

5,83±2,88

−1,63

< 0,001 *

Función (RM)

6,79±5,34

10,59±5,88

−3,80

7,04±5,44

10,66±6,23

−3,62

< 0,001 *

65,83±27,96

57,29±18,29

8,54

65,41±28,01

59,58±19,04

5,83

0,026 *

49,00±37,27

42,66±34,57

6,34

56,37±34,77

39,95±31,27

16,42

0,086

54,45±23,41

46,41±25,83

8,04

52,16±24,57

43,87±29,09

8,29

0,030 *

68,58±21,92

57,70±18,86

10,88

65,20±22,15

62,08±21,08

3,12

0,772

Vit

64,58±21,15

54,00±20,02

10,58

60,29±23,41

55,00±21,71

5,29

0,029 *

83,75±24,51

79,52±25,49

4,23

86,04±22,75

80,41±23,30

5,63

0,096

80,43±29,72

73,75±29,56

6,68

82,64±24,18

72,98±31,52

9,66

0,165

69,30±21,14

60,63±23,23

8,67

67,90±22,05

65,33±23,07

2,57

0,243

SF36

Uso AINE <0,010 * −7,13 13,73±17,11 6,6±11,46 −5,66 12,36±18,59 6,7±12,77 Datos expresados como media ± desvío estándar. IMC: índice de masa corporal. EVA: escala visual analógica. RM: prueba de Roland Morris. PF: funcionamiento físico. RP: limitación por problemas físicos. BP: dolor corporal. GH: percepción general de salud. Vit: vitalidad. SF: funcionamiento social. RE: limitación por problemas emocionales. MH: salud mental. AINE: anti inflamatorios no esteroides.

Conclusiones La práctica de Pilates puede ser utilizada para disminuir el dolor, la función y algunos aspectos de calidad de vida en

pacientes con lumbalgia crónica. Fuente de financiamiento: Fundacao Amparo a Pesquisa do Estado de Sao Paulo. Los autores declaran no existir conflicto de intereses.

Comentario La columna vertebral es una estructura notable que cumple simultáneamente dos papeles diferentes, proporciona rigidez, de modo que la estructura sea capaz de mantener la postura erecta, y al mismo tiempo proporciona plasticidad para un abanico de movimientos extremadamente amplio1. La lumbalgia es uno de los motivos de consulta frecuente en la atención primaria y representa una de las principales causas de ausentismo laboral. Según su tiempo de evolución puede ser aguda, subaguda o crónica según dure <6, 6 a 12 o >12 semanas. Según su etiología, puede obedecer a cambios degenerativos óseos, hernias discales, cauda equina, alteraciones anatómicas, trastornos ligamentarios, disfunción miofascial, enfermedades sistémicas como infecciones o neoplasias. A su vez se deben considerar los aspectos psicosociales, el estrés, el sobreuso o mal uso de cuerpo. En oficinistas

y personas cuyo trabajo implica estar en un escritorio o frente a una computadora por períodos prolongados, el dolor lumbar suele asociarse a los problemas posturales2. Existe poca correlación entre los hallazgos radiológicos y la pre-sencia de dolor, por lo que es difícil establecer una relación causal y en muchas ocasiones se definen como inespecífico debido a li-mitaciones en la capacidad de generar el diagnostico. Se estima que más del 70% de la población sufrirá de lumbalgia en algún momento de su vida y este problema genera costos para el paciente, el empleador, el sistema de salud, la obra social y para el presupuesto nacional debido a la disminución de la productividad2. Teniendo en cuenta las implicancias de lumbalgia a nivel glo-bal, esta investigación ha dado sustento a un estímulo para la promoción de la actividad física en toda la población3.

Denise Ingrid Cytryn [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires, denise.cytryn@hospitalitaliano,org,ar ] Cytrin Denise. La práctica de Pilates podría reducir el dolor, mejorar la función y la calidad de vida en pacientes con lumbalgia crónica. Evid Act Pract Ambul, 2015;18(1)8 Ene-Mar. Comentado de: Natour J, Cazotti Lde A, Ribeiro LH et al, Pilates improves pain, function and quality of life in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial, Clin Rehabil, 2015;29(1):59-68. PMID: 24965957. Referencias 1. Leon Chaitow, Judith Walker DeLany. Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares, tomo I. Ed. Paidotribo1988. 2. Durante E. Lumbalgia. En: Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2da, ed, Ed, Panamericana. 2006; pgs 1615-1629. 3. Rodrigues EV. Effects of exercise on pain of musculoskeletal disorders: a systematic review. Acta Ortop Bras. 2014;22(6):334–338.

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Enero/Marzo 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 18 nro.1

Una intervención educativa podría mejorar la prescripción de antibióticos en infecciones respiratorias agudas Educational intervention could improve antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections Gjelstad S y Col BMJ 2013; 347:f4403

Objetivo Evaluar los efectos de una intervención educativa en grupos de médicos de familia (MF) noruegos sobre la prescripción de antibióticos para el tratamiento de infecciones respiratorias agudas (IRA) comparándolo con un grupo control. Diseño, lugar y población Ensayo clínico controlado aleatorizado tipo cluster*, donde la unidad de asignación al azar fueron grupos de MF por áreas geográficas; en Noruega. Fueron invitados a participar 250 grupos de médicos de familia; sólo 80 grupos aceptaron la invitación, de los cuales 79 grupos con 382 MF completaron la intervención. Intervención Consistió en dos encuentros grupales educativos con especialistas en MF, utilizando un modelo donde se evaluaban los datos de prescripción del profesional y se lo invitaba a reflexionar críticamente sobre la propia necesidad de cambio; además se realizó un seminario educativo de un día. En el primer encuentro se presentaron las recomendaciones generales según la guía clínica noruega para el uso de antibióticos en IRA. Cada participante recibió un programa de software que capturó los datos

del sistema de registros del MF; a partir de lo cual se elaboró un informe individual mostrando la tasa de prescripciones y la distribución de antibióticos indicada para cada infección comparándola con las medias de los médicos participantes del mismo cluster. En el segundo encuentro se desarrolló una discusión utilizando como base los reportes de las prescripciones de antibióticos individuales y grupales. El grupo control recibió una intervención educativa, con la misma modalidad que el grupo intervención, dirigida al uso apropiado de medicamentos potencialmente inadecuados en pacientes mayores de 70 años, excluyendo como temática el uso de antibióticos. Un año después de finalizada la intervención se contactó a los participantes por correo para que realizaran una nueva captura de datos a fin de compararlos con los basales. Medición de resultados principales Se midió la tasa de prescripción de antibióticos y la proporción de penicilina V prescritos en IRA antes y después de la intervención en ambos grupos. Resultados Los resultados principales se resumen en la tabla 1.

Tabla 1: Prescripción de antibióticos y de penicilina V para IRA en ambos grupos antes y después de la intervención. Grupo Intervención n= 39 Prescripción de antibióticos en IRA

Indicación de Penicilina V

Cambio (IC 95%)

Grupo Control n=40

Cambio (IC 95%)

Pre-intervención

Post-intervención

Pre-intervención

Post-intervención

% (IC95%)

31,7

30,4

32,7

34,2

(29,4 a 34,0)

(27,9 a 32,8)

(30,2 a 35,2)

(31,5 a 37,0)

45,0

53,8

45,2

43,2

(40,8 a 49,2)

(49,2 a 58,3)

(40,4 a 50,1)

(38,1 a 48,2)

−1,3 (−2,4 a -0,2) 8,8 (5,7 a 11,8)

Con respecto a la prescripción de antibióticos se observó en el grupo intervención una disminución estadísticamente significativa pero no clínicamente relevante ya que los autores al calcular el tamaño muestral esperaban una reducción de un tercio de las prescripciones. Conclusiones La intervención mejoró la prescripción de antibióticos para infecciones de las vías respiratorias en una muestra represen-

1,5 (0,6 a 2,4) −2,0 (−3,7 a -0,3)

tativa de médicos generales Noruegos y los cursos fueron viables para los profesionales. La intervención produjo una reducción estadísticamente significativa, aunque de relevancia clínica cuestionable, en la prescripción inadecuada de antibióticos en infecciones respiratorias agudas en médicos de atención primaria noruegos. Fuentes de financiamiento: Norwegian Ministry of Health, the Norwegian Medical Association, and the Research Council of Norway.

Comentario El uso excesivo de antibióticos está asociado a un aumento de la resistencia bacteriana y es motivo de preocupación de diversas instituciones médicas y gubernamentales a nivel mundial1. En el presente estudio se observó una redución en la tasa de prescripciones de antibióticos para el tratamiento de IRA, observándose una disminución de escasa relevancia clínica según lo esperado por los investigadores. Por otro lado se observó un aumento en el uso de antibióticos de espectro estrecho (penicilina V) que podría promover una reducción en la resistencia antibiótica. Sin embargo el uso de penicilina V en el tratamiento de IRA en otros países, como en la Argentina, no

Laura Fraguas

tiene un uso tan generalizado como en Noruega2 y esto podría comprometer la validez externa del estudio. En la actualidad, en la Argentina, no contamos con datos nacionales sobre las tasas de prescripción de antibióticos que puedan ayudarnos a estimar la magnitud del problema en nuestro país. El uso inapropiado de antibióticos es un problema con múltiples causas; futuras intervenciones deberían considerar la posibilidad de capacitar sobre esta problemática a quienes prescriben y dispensan medicamentos, a los pacientes y a la comunidad en general.

[ Servicio de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires. laura.fraguas@hospitalitaliano.org.ar ]

Ver glosario

Fraguas L. Una intervención educativa podría mejorar la prescripción de antibióticos en infecciones respiratorias agudas. Evid Act Pract Ambul. 2015 ;18(1) 9. Ene-Mar.Comentado de: Gjelstad S, Høye S, Straand J, Brekke M, Dalen I, Lindbæk M. Improving antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections: cluster randomised trial from Norwegian general practice (prescription peer academic detailing (Rx-PAD) study). BMJ. 2013 Jul 26;347:f4403. PMID: 23894178. Referencias 1. Goossens H, Ferech M, Vander SR, Elseviers M. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005; 365:579-87. 2. Adriaenssens N, Coenen S, Versporten A, Muller A, Minalu G, Faes C, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe (1997-2009). J Antimicrob Chemother 2011; 66(suppl 6):vi3-12.

Enero / Marzo 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

La relación entre la ingesta de calcio y los eventos cardiovasculares no es concluyente The association between calcium intake and cardiovascular events is inconclusive Li K et al. Heart. 2012;98(12):920-5.

Objetivos Evaluar la asociación entre la ingesta de calcio (de la dieta y/o suplementos) con el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) y mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV). Diseño, lugar y pacientes Cohorte prospectiva (Cohorte Europea de Cáncer y Nutrición, EPIC). Residentes de Heidelberg, Alemania, de entre 35 y 64 años de edad libres de cualquier ECV al momento del reclutamiento (realizado entre 1994 y 1998). Fueron excluidos aquellos cuya ingesta energética diaria estuviera en los extremos (percentil 0,5 superior o inferior). Medición de Resultados Principales Incidencia de IAM, ACV y mortalidad por ECV.

Resultados Principales A mayor ingesta de calcio de la dieta se observó: menor edad, mayor nivel educativo, mayor actividad física, menor probabilidad de ser fumador, tener sobrepeso u obesidad, y menor consumo de alcohol. La ingesta de calcio de la dieta también se asoció positivamente con la ingesta de vitamina D, ácidos grasos saturados, ingesta total de proteínas y probabilidad de tomar suplementos de calcio. En comparación con los no usuarios, los usuarios de los suplementos de calcio fueron en su mayoría mujeres, físicamente más activos y menos propensos a sobrepeso u obesidad. Los usuarios de suplementos de calcio fueron de edad más avanzada, nivel educativo más bajo e historial más prolongado de tabaquismo. Los principales resultados se resumen en la tabla 1. No se observó asociación estadísticamente significativa entre la ingesta de calcio de la dieta o en forma de suplementos y la incidencia de ACV o la mortalidad por ECV.

Tabla1: asociación entre ingesta total de calcio en la dieta o suplementos y eventos cardiovasculares. Ingesta de calcio de la dieta Resultado

Cuartil

Ingesta de suplementos de calcio

HR (IC 95%)α

Tipo de suplemento

HR (IC 95%)α

Incidencia de infarto

1 (bajo)

1 (ref)

Ninguno

1 (ref)

agudo de miocardio

0,94 (0,70 a 1,25)

Calcio

1,86 (1,17 a 2,96)

0,69 (0,50 a 0,94)

Calcio solo

2,39 (1,12 a 5,12)

4 (alto)

0,85 (0,63 a 1,16)

Calcio + otros

1,66 (0,95 a 2,93)

0,22

Otros suplementos

0,75 (0,58 a 0,97)

HR: Hazard ratio. α: ajustado por sexo, edad, nivel educativo, actividad física, BMI, tabaquismo, consumo de alcohol, ingesta de vitamina D, ingesta de proteínas y grasas saturadas, ingesta calórica total, diabetes mellitus.

Conclusiones El incremento en la ingesta de calcio de la dieta no proveería beneficios significativos a nivel cardiovascular, mientras que el uso de suplementos de calcio podría incrementar el riesgo de

IAM y deben utilizarse con precaución. Fuente de financiamiento: Deutsche Krebshilfe y Graduiertenkolleg. Conflicto de interés de los autores: ninguno reportado.

Comentario La diferencia de ingesta de calcio proveniente de lácteos como de suplementos en la población argentina comparada con la que presenta el estudio hace difícil que las conclusiones sean apropiadas para su aplicación en nuestra población. Los datos de este estudio reportan una ingesta media entre 766 y 828 mg mientras que los datos disponibles en Argentina muestran una ingesta mucho más baja1. El tipo de estudio usado tiene limitaciones propias de los estudios no aleatorizados que impiden determinar asociaciones fuertes y sacar conclusiones definitivas, a pesar que los resultados sean ajustados por confundidores2. El estudio remarca que los grupos con mayor y menor ingesta de calcio proveniente de lácteos o de suplementos eran significativamente diferentes. Si bien se halló una asociación significativa entre uso de suplementos de calcio e incremento de riesgo de IAM, este resultado podría estar sesgado por la presencia de otros confundidores asociados al uso de suple-

Gabriela Cormick

mentos de calcio3. Por otro lado la ingesta de calcio fue evaluada en la población al momento del reclutamiento y en un seguimiento a los dos o cuatro años de reclutamiento mientras que los eventos fueron medidos a lo largo de los 11 años del estudio. Asimismo las dosis de suplementos no fueron registradas. Estudios aleatorizados controlados con placebo tampoco fueron concluyentes con los resultados del aumento de riesgo de infarto de miocardio4,5,6,7,8,9. Sería interesante que estos estudios muestren si los riesgos fueron diferentes dependiendo de la cantidad de calcio total consumida10. Conclusiones del comentador La ingesta de suplementos de calcio en dosis que excedan los límites superiores recomendados, en poblaciones donde la ingesta de calcio de la dieta ya es alta, probablemente no produzca mayores beneficios y tal vez tenga algún riesgo de eventos cardiovasculares.

[ Instituto de efectividad Clínica y Sanitaria. gabmick@yahoo.co.uk ]

Cormick Gabriela. La relación entre la ingesta de calcio y los eventos cardiovasculares no es concluyente. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(1)10 Ene-Mar. Comentado de: Li K, et al. Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study. Heart. 2012;98(12):920-5. PMID: 22626900. Referencias 1. ENNyS. (2007). Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de resultados. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación. 2. Crichton GE. Dairy consumption and metabolic syndrome: a systematic review of findings and methodological issues. Obesity reviews 2011;12(5):e190-e201. 3. Lewis JR, Zhu K, Prince RL. Adverse events from calcium supplementation: Relationship to errors in myocardial infarction self-reporting in randomized controlled trials of calcium supplementation. J Bone Miner Res. 2012 Mar;27(3):719-22. 4. Sabbagh Z, Vatanparast H. Is calcium supplementation a risk factor for cardiovascular diseases in older women? Nutr Rev. 2009 Feb; 67(2):105-8. 5. Hsia J, Heiss G, Ren H, et al.Calcium/vitamin D supplementation and cardiovascular events. Circulation. 2007 Feb 20;115(7):846-54. 6. Bolland MJ, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ. 2010 Jul 29;341:c3691. 7. Wang L, et al. Systematic review: Vitamin D and calcium supplementation in prevention of cardiovascular events. Ann Intern Med. 2010 Mar 2;152(5):315-23. 8. Hennekens CH, Barice EJ. Calcium supplements and risk of myocardial infarction: a hypothesis formulated but not yet adequately tested. Am J Med. 2011 Dec;124(12):1097-8. 9. Reid IR, et al. Calcium supplements and risk of myocardial infarction: an hypothesis twice tested. Am J Med. 2012 Apr;125(4). 10. Daly RM, Ebeling PR. Is Excess Calcium Harmful to Health? Nutrients. 2010 May;2(5):505-22.

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Enero/Marzo 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 18 nro.1

Revisión Sistemática

Las embarazadas no utilizan los servicios de control prenatal cuando los mismos no se adecuan al contexto estructural, socioeconómico y cultural local Pregnant women do not use antenatal care services when they do not match the local structural, socioeconomic and cultural context Finlayson K y col. PLoS Med 2013; 10(1): e1001373

Objetivos Desarrollar un modelo teórico sobre la baja utilización de servicios de control prenatal (CP) en países de ingresos medios y bajos (PIMB), en embarazadas en condiciones de pobreza o de zonas rurales. Selección de estudios Revisión Sistemática de estudios cualitativos en las que participaron mujeres de PIMB que no realizaron CP, lo realizaron tardíamente o con baja frecuencia. Se incluyeron estudios con al menos 10 participantes, en base a calidad definida por consenso entre 2 investigadores hasta lograr saturación teórica (nuevos estudios o casos discordantes no modificaban las hipótesis emergentes). Fuentes de datos PubMed; Embase; AMED; BNI; CINAHL; PsycINFO; Wilson Social Science Abstracts; Latindex; AJOL entre enero 1980 a marzo 2011, con

re análisis en febrero 2012 para verificar saturación teórica. Extracción de datos Construcción de lista de temas emergentes a partir de un primer estudio; con ampliación de la lista mediante inclusión de nuevos temas y refinamiento de los previos al analizar cada uno de los subsiguientes estudios. Por consenso entre investigadores los temas emergentes se colapsaron y refinaron hasta lograr la lista final de temas. Resultados Principales Se incluyeron artículos de: Bangladesh, Benin, Camboya, Gambia, India, Indonesia, Kenia, Líbano, México, Mozambique, Nepal, Pakistán, Sudáfrica, Tanzania y Uganda, identificándose 3 barreras principales al CP, correspondientes a atención temprana y al seguimiento del embarazo. Ver tabla 1.

Tabla 1: Temas emergentes y finales identificados Etapa de la Atención

Tema Final El embarazo como evento fisiológicamente normal, y

Atención

socialmente de

Temprana

riesgo Recursos y estrategias de supervivencia en condiciones de extrema pobreza.

Tema Emergente Reconocimiento y comunicación del embarazo: no se reconocen tempranamente signos de embarazo; prohibición cultural o temor de mostrarse en público embarazada; intervención familiar en decidir la atención prenatal Resistencia al modelo de control de riesgos: el embarazo percibido como evento normal de la vida, no se comprenden ni perciben beneficios del control prenatal, preferencia por sanadores y medicinas tradicionales (que además ahorran costos) Priorizar recursos económicos escasos para cubrir las necesidades básicas. Costos adicionales del servicio prenatal Costos del transporte Transporte: Falta de transporte, riesgo de ataques o accidentes, distancias largas; inadecuada infraestructura vial No vale la pena el sacrificio de ir a la clínica: escasez de médicos y medicinas. Atención

Seguimiento del Embarazo

Mala experiencia la inadecuada/poco cuidada. Tiempos de espera excesivos primera vez

Sistema de turnos y de acceso rígidos Insensibilidad del personal de salud, faltas de respeto, negligencias, humillaciones, abusos

Conclusiones La hipótesis que plantea esta Revisión Sistemática es que programas centralizados de atención prenatal en PIMB enfocados al control de riesgos resultan disonantes con los recursos, creencias y experiencias de

las embarazadas, que consecuentemente subutilizarían los servicios, especialmente cuando por atenderse se exponen a riesgos físicos, económicos, o abusos encubiertos o explícitos en la atención. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: no referida.

Comentario Es tema de debate internacional cómo organizar servicios de salud de alta calidad técnica y humana, y accesibles orientados a embarazadas en situación de pobreza urbana y rural. Este Revisión Sistemática plantea como hipótesis que en los PIMB los programas que intentan dar respuesta a esta problemática están influenciados por una visión occidental, técnica y de alcance global proveniente de la evidencia científica internacional, que lleva a organizar servicios centralizados y técnicamente orientados que se subutilizan por no tener en cuenta las realidades locales. Este estudio destaca la necesidad de organizar servicios flexibles, que resguarden a las mujeres del estigma social, proponiendo recurrir a programas participativos que logren contemplar los temas críticos de cada contexto local. Sin embargo el modelo teórico propuesto por este estudio, que pretende también un alcance universal, hace ver a cada una de estas 3 barreras como factores independientes entre sí, sin mostrar las relaciones e inter determinaciones entre dichas barreras, históricas y propias de cada realidad local1. Un modelo relacional podría cambiar completamente la interpretación del problema: en un estudio

Adriana Dawidowski

semejante realizado en Argentina con comunidades mapuches el análisis relacional hizo ver que desde nuestro sociocentrismo consideramos equivocadamente las creencias culturales de las comunidades como ignorancia y causa del subdesarrollo, cuando en realidad no son la causa sino el producto del mismo, ya que son estrategias de supervivencia2, y que es necesario comprender la dialéctica de la segmentación social y entender las tensiones a las que se enfrentaría cada grupo social al cambiar conductas, antes de tomar decisiones sobre cualquier tipo de política social o de salud. Conclusiones del comentador Esta Revisión Sistemática echa luz sobre el rol fundamental de los equipos de salud en facilitar el acceso al control prenatal de las mujeres en situación de pobreza, pero los principales destinatarios de este estudio son los gestores y los políticos de cada país, a los que les plantea el desafío de profundizar el análisis social relacional, de manera de dar una respuesta apropiada a la problemática de la subutilización de los servicios de control prenatal.

[ Sección Epidemiología Clínica, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Bs. As. adriana.dawidowski@hiba.org.ar ]

Dawidowski A. Las embarazadas no utilizan los servicios de control prenatal cuando los mismos no se adecuan al contexto estructural, socioeconómico y cultural local. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(1)11 Ene-Mar. Comentado de: Finlayson K, Downe S. Why Do Women Not Use Antenatal Services in Low- and Middle-Income Countries? A Meta-Synthesis of Qualitative Studies. PLoS Med 2013; 10(1): e1001373. PMID: 23349622. Referencias 1. Stavenhagen R. Las clases sociales en las sociedades agrarias. 1996. Siglo XXI, Mexico. 2. Feltri A, y col. Salud Reproductiva e Interculturalidad. Salud Colectiva, 2006; 2 299-316.

Enero / Marzo 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

La clortalidona no se asocia con menos eventos cardiovasculares o muerte que la hidroclorotiazida en ancianos y presenta una mayor incidencia de hipokalemia Chlorthalidone is not associated with fewer adverse cardiovascular events or deaths than hydrochlorothiazide in older adults and carries a greater incidence of hypokalemia Dhalla IA y col. Ann Intern Med. 2013;158:447-455.

Objetivos Comparar la efectividad y seguridad de clortalidona e hidroclorotiazida en ancianos.

dos pacientes bajo tratamiento con hidroclorotiazida en base a sexo, edad, año de comienzo del tratamiento y puntaje de propensión. En la población total del estudio, el 34,8% recibía clortalidona y el 65,2% hidroclorotiazida.

Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte retrospectivo realizado en Ontario, Canadá. Incluyó individuos hipertensos mayores de 65 años en tratamiento de reciente comienzo con clortalidona o hidroclorotiazida, que no hubieran sido internados por insuficiencia cardiaca, accidente cerebro-vascular (ACV) o infarto de miocardio (IAM) en el último año.

Medición de resultados principales Se estableció un punto final primario compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca, ACV o IAM. Los puntos finales en cuanto a seguridad fueron las internaciones con hipokalemia o hiponatremia.

Intervención Cada paciente bajo tratamiento con clortalidona se pareó con

Resultados principales Se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. eficacia y seguridad de clortalidona e hidroclorotiazida. Grupo Clortalidona Resultado

Eventos por 100 persona-años, n

Grupo Hidroclorotiazida Eventos por 100 persona-años, n

Hazard ratio ajustado* (IC95%)

Primario compuesto**

3,2

3,4

0,93 (0,81 a 1,06)

Internaciones con hipokalemia

0,69

0,27

3,06 (2,04 a 4,58)

Internaciones con hiponatremia

0,69

0,49

1,68 (1,24 a 2,28)

*Ajustado por diferencias basales en el uso de otros antihipertensivos (no diuréticos). ** Muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca, ACV o IAM.

Conclusiones De acuerdo a la prescripción habitual, la clortalidona en ancianos no se asoció con menos eventos cardiovasculares o muertes que la hidroclorotiazida. Sin embargo, presentó una

mayor incidencia de anomalías electrolíticas, particularmente, hipokalemia. Fuente de financiamiento: Ministerio de Salud de Ontario.

Comentario Este trabajo reaviva la controversia acerca de si la clortalidona es superior o no a la hidroclorotiazida para el tratamiento de la hipertensión arterial. Existen varios estudios en la literatura que apoyan una u otra hipótesis, representados fundamentalmente por dos meta-análisis: el primero, por Psaty y col1. no encontró diferencias entre clortalidona vs. otros diuréticos, si bien incluyó sólo 3 estudios, la comparación no fue en todos los casos contra hidroclorotiazida y no incluyó 4 importantes estudios (ALLHAT, ACCOMPLISH, ANBP2 y HDFP) que favorecen a la clortalidona sobre la hidroclorotiazida; el segundo, por Roush y col2. incluyó 9 estudios, 6 con clortalidona y 3 con hidroclorotiazida, demostrando una reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares 21% mayor con la primera. Puntualmente, en el trabajo de Dhalla y col. deben tenerse en cuenta dos aspectos diferentes: la efectividad y la seguridad de las drogas en cuestión. En el caso de la efectividad cabe destacar que: a) se incluyeron sólo ancianos (mayores de 65 años), grupo etáreo en el cual los diuréticos en general han demostrado especial utilidad3,4, lo cual podría disminuir las diferencias entre las drogas comparadas; b) en el grupo tratado con clortalidona era más frecuente el uso de beta-bloqueantes que en el grupo tratado con hidroclorotiazida, lo cual pudo haber enmascarado los beneficios de la clortalidona, dado que los beta-bloqueantes son antihipertensivos menos efectivos en ancianos5 (de todos modos, el resultado se mantuvo luego de ajustar por esta diferencia); c) el estudio utiliza el puntaje de propensión, que tiene en cuenta sólo las variables medidas -mientras que la aleatorización permite equilibrar tanto las variables medidas como las no medidas entre los grupos de comparación- lo cual implica que ambos grupos seguramente diferían en más variables que las repor-

tadas, afectando los resultados, y por último, d) no analizan el uso de combinaciones de drogas a dosis fijas (mucho más ampliamente disponibles para hidroclorotiazida que para clortalidona) vs. la utilización de comprimidos por separado y el impacto que esto pudo haber tenido sobre la adherencia al tratamiento. En cuanto a la seguridad, la observación de que clorta-lidona se asocia con más hipokalemia que hidroclorotiazida es contraria a un meta análisis de 108 estudios6 que encontró reducciones similares en el potasio entre las dos drogas, utilizadas a dosis entre 12,5 y 25 mg. Por otra parte, en el estudio de Dhalla y col., la mayoría de los pacientes en el grupo clortalidona (70%) recibían 25 mg de la droga, mientras que la mayoría del grupo hidroclorotiazida (67%) recibía 12,5 mg, lo que podría explicar la diferencia hallada en cuanto a alteraciones electrolíticas. Conclusiones de la comentadora: si bien la evidencia es controvertida, parecería que la clortalidona es levemente superior a la hidroclorotiazida en cuanto a la reducción de eventos cardiovasculares, sin mayores riesgos en la seguridad si se la utiliza en dosis adecuadas. Sin embargo, dado que la mayoría de los pacientes hipertensos requieren más de una droga para lograr las metas7, que el uso de combinaciones a dosis fijas ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento7 y que la mayoría de las combinaciones fijas con diuréticos son en base a hidroclorotiazida, ésta parecería ser una opción más razonable en la práctica clínica cuando se requiera más de una droga, al menos hasta que ensayos clínicos aleatorizados especialmente diseñados demuestren una contundente superioridad de clortalidona, o hasta que se encuentren disponibles en nuestro medio asociaciones fijas con esta droga.

Jessica Barochiner

[ Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. jessica.barochiner@hospitalitaliano.org.ar. La autora declara que no existen conflictos de interés. ] Barochiner Jessica. La clortalidona no se asocia con menos eventos cardiovasculares o muerte que la hidroclorotiazida en ancianos y presenta una mayor incidencia de hipokalemia. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(1):12 Ene-Mar. Comentado de: Dhalla I, et al. Chlorthalidone Versus Hydrochlorothiazide for the Treatment of Hypertension in Older Adults. Ann Intern Med. 2013;158(6):447-455. PMID: 23552325. Referencias 1.Psaty BM, y col. Meta-analysis of health outcomes of chlorthalidone-based vs nonchlorthalidone-based low-dose diuretic therapies [Letter]. JAMA. 2004;292:43-4. 2. Roush GC, y col. Chlorthalidone compared with hydrochlorothiazide in reducing cardiovascular events: systematic review and network metaanalyses. Hypertension. 2012;59:1110-7. 3. SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991;265:3255-3264. 4. Beckett NS, y col. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1887-1898. 5. Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension a meta-analysis. CMAJ 2006; 174:1737-1742. 6. Ernst ME, y col. Meta-analysis of dose-response characteristics of hydrochlorothiazide and chlorthalidone: effects on systolic blood pressure and potassium. Am J Hypertens. 2010;23:440-6. 7. Mancia G, y col. 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of arterial hipertensión. J Hypertens. 2013;31(7):1281-357.

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Actualización en la Práctica Ambulatoria - Enero/Marzo 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 18 nro.1

Excreción urinaria de sodio y potasio: asociación con la presión arterial, la mortalidad y los eventos cardiovasculares Urinary sodium and potassium excretion: association with blood pressure, mortality and cardiovascular events Mente A y col. N Engl J Med 2014;371:601-11 O´Donnell M y col N Engl J Med 2014;371:612-23

gante de consumo de estos minerales. Se aplicó un modelo de regresión lineal multivariable, y se realizaron análisis adicionales para explorar el sesgo de dilución y de causalidad inversa.

Objetivos Establecer la asociación de la excreción urinaria de sodio y potasio con los valores de presión arterial, la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores (muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o falla cardiaca).

Resultados principales La excreción media de sodio fue de 4,93 ±1,73 g/día y la de potasio, de 2,12 ±0,60 g/día. Los principales resultados relacionados con la excreción de sodio se presentan en las tablas 1 y 2. Por cada gramo de aumento en la excreción de potasio, disminuyó 1,08 mmHg la presión arterial sistólica y 0,09 mmHg la presión arterial diastólica. Todos los grupos de mayor excreción de potasio presentaron menor riesgo de mortalidad global y de eventos cardiovasculares mayores en comparación con el grupo de excreción menor de 1,5g/día; asociación que se mantuvo al realizar el análisis con la exclusión de los sujetos con enfermedad cardiovascular de base, cáncer o que sufrieron eventos durante el primer año.

Diseño y pacientes Cohortes prospectivas, cuyos participantes habían sido incluidos en el estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology study); 157.543 personas de 35 a 70 años, de 18 países de bajos, medianos y altos ingresos. Métodos y análisis estadístico Se estimó la excreción urinaria de 24 horas de sodio y potasio a partir de una sola muestra de orina a la mañana, mediante la fórmula de Kawasaki, y sus valores fueron utilizados como subro-

Tabla 1. Cambios en la presión arterial sistólica y diastólica por cada gramo de aumento en la excreción de sodio. Presión arterial sistólica (IC 95%) Global

Presión arterial diastólica (IC 95%)

2,11 (2,00 a 2,22)

0,78 (0,71 a 0,85)

< 3 g/día

0,74 (-0,36 a 1,84)

-0,09 (-0,76 a 0,58)

3 a 5 g/día

1,74 (1,29 a 2,19)

0,92 (0,65 a 1,19)

> 5 g/día

2,58 (2,38 a 2,78)

0,96 (0,84 a 1,97)

1,30 (1,23 a 1,38)

0,58 (0,52 a 6,63)

2,49 (2,34 a 2,64)

0,91 (0,82 a 1,07)

< 45 años

1,96 (1,81 a 2,11)

0,97 (1,07 a 1,87)

45 a 55 años

2,43 (2,25 a 2,61)

1,08 (0,97 a 1,19)

> 55 años

2,97 (2,78 a 3,17)

1,21 (1,10 a 1,32)

Excreción urinaria de sodio

Hipertensión arterial

Edad

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.

Tabla 2. Asociación de la excreción urinaria estimada de sodio con la mortalidad global y los eventos cardiovasculares mayores (resultado primario combinado) Excreción urinaria estimada de sodio Odds Ratio ajustado (IC 95%) < 3 g/día 4,00 a 5,99 g/día > 7 g/día Análisis primario

1,27 (1,12 a 1,44)

1,00

1,15 (1,02 a 1,30)

Análisis excluyendo los sujetos con enfermedad cardiovascular de base

1,24 (1,07 a 1,42)

1,00

1,14 (1,01 a 1,29)

Análisis excluyendo los individuos con antecedentes de cáncer

1,26 (1,11 a 1,43)

1,00

1,15 (1,02 a 1,29)

Análisis excluyendo los eventos del primer año

1,33 (1,17 a 1,52)

1,00

1,16 (1,01 a 1,33)

Conclusiones La ingesta de sodio de 3 a 6 g/día se asoció con un menor riesgo de mortalidad y de eventos cardiovasculares, respecto de con-

sumos diarios mayores o menores. La excreción de potasio mayor de 1,5g/día se asoció a un mayor riesgo de estos eventos.

Comentario Las guías actuales recomiendan un consumo máximo de sodio de 1,5 a 2,3 g/día en base a estudios de cohorte prospectivos con resultados contradictorios entre la asociación del consumo de sodio y las tasas de eventos cardiovasculares y muertes1. Estos estudios sugieren que la excreción urinaria de sodio menor de 3 g/día se asocia con un mayor riesgo de mortalidad global y de sufrir eventos cardiovasculares mayores, aunque solo el 2% de la población general excreta esos niveles, dado que los alimentos contienen sodio y resulta difícil llegar a restringirlo completamente de la dieta. La principal limitación de los estudios comentados radica en que los

Francisco Peper

niveles de consumo de sodio y de potasio se estimaron a través de la excreción urinaria de 24 horas, la que se obtuvo haciendo una extrapolación de la primera orina de la mañana. Conclusiones del comentador El consumo de sodio diario en cantidades extremadamente pequeñas parece asociarse tanto como su exceso con un aumento de la presión arterial, la mortalidad por todas las causas y el riesgo de eventos cardiovasculares.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. francisco.peper@hospitalitaliano.org.ar ]

Peper F. Excreción urinaria de sodio y potasio: asociación con la presión arterial, la mortalidad y los eventos cardiovasculares. Evid Act Pract Ambul 2015;18(1)13 Ene’Mar. Comentado de: Mente A, y col. Association of Urinary Sodium and Potassium Excretion with Blood Pressure. N Engl J Med 2014;371:601-11. PMID: 25119606; y O´Donnell M, y col. Urinary Sodium and Potassium Excretion, Mortality, and Cardiovascular Events. N Engl J Med 2014;371:612-23. PMID: 25119607. Referencias bibliográficas 1. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:Suppl 2:S76-99.

Enero / Marzo 2015

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Revisión Sistemática

El examen oftalmológico de rutina no sería preciso para identificar pacientes en riesgo de padecer glaucoma primario de ángulo abierto Routine ophthalmic examination would not be accurate for identifying patients at risk of primary openangle glaucoma Hollands H et al. JAMA 2013;309:2035-42.

Objetivo Determinar los factores de riesgo para glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) que podrían evaluarse durante un examen clínico de rutina, y la precisión de los hallazgos comunes que podrían ser detectados por el médico general. Fuentes de datos Artículos en inglés de OVID Medline desde enero de 1950 a enero de 2013 que reportaran acerca del valor diagnóstico de hallazgos funduscópicos y puntos de corte de presión intraocular (PIO) para identificar pacientes con glaucoma. Se excluyeron reportes de casos, comentarios, cartas, editoriales y revisiones. Selección de estudios A cada estudio se le asignó un puntaje de calidad. El análisis se realizó sólo sobre estudios de calidad metodológica de nivel 1 y 2: comparación independiente de síntomas o signos con un criterio estándar para glaucoma en un número pequeño y grande: menor o mayor a 1.000, respectivamente de pacientes consecutivos en una población definida. Extracción de datos Se definió “glaucoma” a la presencia de un disco óptico con cambios característicos no explicables por otra causa, asociados a una anomalía correspondiente en el campo visual. En todos los estudios el diagnóstico fue realizado por oftalmólogos, utilizando una evaluación del nervio óptico, campos visuales formales, y medición de la PIO con tonometría de Goldmann (gold standard). Se incluyó también el valor diagnóstico de factores de riesgo para glaucoma (sexo, raza, miopía, antecedentes familiares y comorbilidades sistémicas). Los hallazgos primarios del examen fueron la relación copa-disco (pro-

porción que ocupa la excavación papilar en el total de la papila), asimetría en la relación copa-disco, presencia de hemorragia(s) en el disco, y PIO. Resultados principales Se analizaron 50 artículos correspondientes a 34 estudios. No se encontraron estudios de exámenes de rastreo realizados por médicos generales. Los resultados principales se resumen en las tablas 1 a 3. Tabla 1: prevalencia del glaucoma en los estudios incluidos. Entidad

Prevalencia % (IC 95%)

GPAA GPAA con PIO >21 mmHg GPAA con PIO <21 mmHg

2,6 (2,1 a 3,1) 2,4 (1,9 a 2,9) 1,6 (1,2 a 2,1)

GPAA: glaucoma primario de ángulo abierto. NR: no reportado.

Tabla 2: factores de riesgo asociados a incremento de riesgo de glaucoma primario de ángulo abierto. Factor de riesgo

Prevalencia % (IC 95%)

Miopía alta (> 6 dioptrías) Edad avanzada (> 80 años) Antecedentes familiares +α Raza negra

11 (8,3 a 18) 7,8 (5,2 a 12) 7,6 (5,3 a 11) 7,5 (6,8 a 8,4)

OR (IC 95%) 5,7 (3,1 a 11) 2,9 (1,9 a 4,3) 3,3 (2,0 a 5,6) 2,9 (1,4 a 5,9)

OR: Odds Ratio. NR: no reportado. α: ej. familiares de primer grado. Otros factores de riesgo como diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, hábito de fumar, hipertensión y migrañas fueron menos útiles (OR de menor magnitud, o intervalos de confianza que incluían 1,0).

Tabla 3: hallazgos del examen físico y su asociación a glaucoma primario de ángulo abierto. LR + (IC 95%)

LR - (IC 95%)

Aumento de la relación copa-disco (≥0,7)

Hallazgo

14 (5,3 a 39)

0,62 (0,53 a 0,71)

<0,01

Asimetría copa-disco (≥0,3)

7,3 (3,3 a 16)

0,89 (0,83 a 0,94)

<0,001

Presencia de hemorragia en el disco

12 (2,9 a 48)

0,94 (0,83 a 0,98)

Presión intra-ocular ≥22 mmHg

13 (8,2 a 17)

0,65 (0,55 a 0,76)

LR +: likelihood ratio positivo. LR -: likelihood ratio negativo. NR: no reportado.

Limitaciones Entre las principales limitaciones: No se encontró evidencia de alta calidad que permitiera determinar la precisión del examen funduscópico realizado por médicos generales; Los estudios utilizados fueron publicados en un período de 40 años, durante los cuales ha mejorado el conocimiento del proceso de la enfermedad y su diagnóstico; Se observó heterogeneidad significativa entre los estudios; Sólo se investigaron estudios diagnósticos aislados como predictivos de GPAA, en vez de combinaciones de exámenes. Conclusiones La presencia de hallazgos individuales como el incremento de

EVIDENCIA -

la relación copa-disco y su asimetría, las hemorragias en el disco, y la elevación de la PIO, así como la presencia de factores de riesgo demográficos como el antecedente familiar de glaucoma, raza negra y edad avanzada se asocian con un incremento del riesgo de GPAA, pero su ausencia efectiva no lo descarta. La mejor evidencia disponible apoya la evaluación realizada por un oftalmólogo como el método más preciso para detectar glaucoma. Fuentes de financiamiento: no reportada. Conflictos de interés de los autores: algunos de los autores reportaron recibir apoyo económico por parte de JAMA evidence, Allergan, Alcon y Pfizer.

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Enero/Marzo 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 18 nro.1

Comentario En una reciente publicación nos hemos referido ya a características epidemiológicas y clínicas sobre esta entidad1. Vale recordar que el rastreo de GPAA sería entonces más útil y costo-efectivo si se dirigiera a poblaciones de pacientes con mayor riesgo de desarrollar neuropatía óptica glaucomatosa2, tal como sugieren los autores: edad adulta (mayores de 80 años), antecedentes familiares de glaucoma, raza negra, ancestros africanos o etnicidad latina/hispánica, transtornos de la presión arterial, diabetes tipo 2 y miopía alta

Ana Gabriela Palis

Conclusiones del comentador La evidencia actual no avala una recomendación de rastreo masivo del GPAA en ámbitos de atención primaria. El rol del médico general en la investigación de estos factores de riesgo es fundamental para aumentar la detección y derivación oportunas al especialista, quien realizará luego el examen completo3. La frecuencia recomendada de la evaluación en este grupo de riesgo es cada 1 a 3 años en personas de 40 a 54 años de edad, cada 1 a 2 años entre los 55 y 64 años de edad, y cada 6 a 12 meses en los mayores de 65 años3.

[ Servicio de Oftalmología del Hospital Italiano de Buenos Aires. gabriela.palis@hospitalitaliano.org.ar]

Palis Ana Gabriela. El examen oftalmológico de rutina no sería preciso para identificar pacientes en riesgo de padecer glaucoma primario de ángulo abierto cuando es realizado por médicos generales. Evid Act Pract Ambul. 2015 ;18(1)14-15.Ene-Mar. Comentado de: Hollands H, et al. Do findings on routine examination identify patients at risk for primary open-angle glaucoma? The rational clinical examination systematic review. JAMA. 2013;309(19):2035-42. PMID: 23677315 Referencias 1. Palis A. Recomendaciones para el rastreo del glaucoma primario de ángulo abierto. Evid Act Pract Ambul. Ene-Mar 2014;17(1)34-36. Comentado de: Moyer V and U.S. Preventive Services Task Force; Screening for Glaucoma: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2013 Oct;159(7):484489. PMID: 23836133. 2. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Primary Open-Angle Glaucoma. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2010. Available at: www.aao.org/ppp. 3. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2010. Disponible en: www.aao.org/ppp.

Enero / Marzo 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

Artículo especial: Obras maestras del arte universal y la medicina: Muerte y hombre (Los autovidentes II) de Egon Schiele (1890-1918) Universal art masterpieces and medicine: The Self Seers (Death and Man) by Egon Schiele (1890-1918) Carlos G. Musso§ Musso CG. Muerte y hombre (Los autovidentes II) de Egon Schiele (1890-1918). Evid Act Pract Ambul. 2015 ;18(1)16.Ene-Mar.

Descripción e interpretación de la obra En el centro de la escena se observa la imagen de una persona (probablemente la del propio Schiele) de la cual destacan sus rasgos caricaturescos y la falta de ojos-visión (incertidumbre). Por detrás de este personaje central se asoma su doble espectral (Doppelgänger), mientras que un juego de brazos dificulta identificar cuál de ellos corresponde a quién, significando esto que ambas figuras se encuentran estrechamente unidas. Diversos tonos de color marrón tierra dominan la escena, como recordatorio de la única certeza de la vida: “tierra eres y en tierra te convertirás”.

seguimiento estrecho del cuadro clínico y la posesión de una mente lo suficientemente abierta como para permitirse, si la situación lo requiriese, un replanteo del diagnóstico realizado y del tratamiento prescripto. Concluimos entonces que la pintura Muerte y hombre (Los autovidentes II) de Egon Schiele representa una excelente oportunidad para reflexionar acerca de la incertidumbre.

Para la realización de esta obra Schiele se inspiró en un tema clásico de la literatura del romanticismo alemán: el Doppelgänger (“el que camina con uno”), doble fantasmagórico que secunda a cada persona, compañero imaginario y a la vez heraldo de la muerte, según las tradiciones populares. Sin embargo, como la contracara de la certeza de la muerte es la incertidumbre del cotidiano vivir, esta figura de cuencas oculares vacías (ceguera) representa también la incógnita del devenir que acecha a cada individuo. Por otra parte, resulta entendible que si la incompletitud afecta al ideal mundo matemático (Gödel) y la indeterminación al diminuto mundo cuántico (Heisenberg), la incertidumbre impregne entonces a nuestro complejísimo (caótico) mundo supra-atómico. Estos conceptos son extrapolables al quehacer médico cotidiano, donde a pesar del utilísimo conocimiento científico que se posea y a las múltiples fórmulas de predicción que se apliquen, siempre habrá un margen de incertidumbre en el curso evolutivo del paciente, incertidumbre que deberá ser tolerada (asimilación de la angustia) y neutralizada (evitación de sus efectos nocivos) mediante la implementación de un

Referencias 1. 2. 3. 4. 5.

Kandel E. La era del inconsciente. Barcelona. Paidós. 2013 Schorske C. La Viena de fin de siglo. Buenos Aires. Siglo Veintiuno. 2011 Root- Bernstein R, Root-Berstein M. El secreto de la creatividad. Barcelona. Kairós. 2002 Pickover C. El libro de las matemáticas. Madrid. Librero. 2012 Baker J. 50 cosas que hay que saber sobre física cuántica. Buenos Aires. Ariel. 2013

Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires carlos.musso@hospitalitaliano.org.ar

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Guía de práctica clínica: Detección de enfermedad coronaria con electrocardiografía Detection of coronary artery disease with electrocardiography Moyer VA. Ann Intern Med. 2012; 157

Introducción La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en los EE.UU., representando casi el 16% de todas las muertes anuales, y más de 1 millón de personas cada año tienen un infarto agudo de miocardio, fatal o no, o muerte súbita por enfermedad coronaria. La realización de electrocardiogramas (ECG) en reposo o con ejercicio en pacientes asintomáticos con bajo riesgo no son recomendados por ninguna organización. Sin embargo, la evidencia sobre el uso clínico actual es escasa, y la evidencia anecdótica sugiere que se lleva a cabo con cierta frecuencia. La Fuerza de Tareas Preventivas de los EE.UU. (U.S. Preventive Service Task Force, en adelante en este texto USPSTF) realizó una revisión exhaustiva de la evidencia disponible sobre los beneficios del cribado con electrocardiograma (ECG) en adultos asintomáticos para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV), estratificar a los individuos en categorías de riesgo, identificar personas de alto riesgo y explorar los daños potenciales de esta estrategia. La USPSTF encontró pruebas suficientes para afirmar que el hallazgo de anomalías en el ECG (en reposo y/o ejercicio) estaría asociado a un mayor riesgo de sufrir un evento coronario grave. Sin embargo, no halló suficiente evidencia de que la realización de un ECG en los pacientes asintomáticos, como evaluación adicional a la detección de los factores de riesgo tradicionales (edad avanzada, sexo masculino, hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad y sedentarismo), conduzca a una mejor estratificación de riesgo de los individuos. Para determinar el riesgo de sufrir un evento cardiovascular a 10 años existen varias herramientas. Las más clásicas (basadas en la cohorte de Framingham) consideran que las personas con un riesgo estimado a 10 años mayor que el 20% se encuentran en una categoría de alto riesgo, mientras que aquellas con un riesgo menor que el 10% tienen bajo riesgo, y aquellas entre el 10% y el 20%, riesgo intermedio. La USPSTF no pudo determinar el equilibrio entre los beneficios (cambios en la estratificación del riesgo y consecuente reducción de ECV) y los daños potenciales del cribado (incluidos los falsos positivos y posteriores procedimientos innecesarios invasivos, sobre-diagnóstico, sobre-tratamiento y etiquetado) en los pacientes asintomáticos.

Consideraciones clínicas y población. La recomendación aplica a los individuos adultos sin síntomas de enfermedad cardíaca ni diagnóstico previo de ECV. En esta recomendación, las enfermedades del corazón se refieren a la enfermedad coronaria y la enfermedad isquémica del corazón.

Evaluación de riesgo. Varias calculadoras y modelos están disponibles para cuantificar el riesgo de ECV a 10 años. La calculadora clásica es la de Framingham (Adult Treatment Panel III) disponible en http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp

Pruebas de cribado. Aunque el ECG durante el ejercicio se considera más sensible para la detección de estenosis de las arterias coronarias, la magnitud del aumento del riesgo de ECV, así como la sensibilidad de las anomalías del ECG para predecir eventos futuros, es similar tanto para el ECG en reposo como en el ejercicio1,2. En los adultos asintomáticos con bajo riesgo de ECV no se recomienda realizar un ECG basal para compararlo con hallazgos del ECG futuro; no se encontraron pruebas suficientes para valorar su eficacia en los adulEnero / Marzo 2015

tos asintomáticos con mayor riesgo (intermedio o alto).

Tratamiento. Independientemente de los resultados del ECG basal, los adultos asintomáticos con alto riesgo de ECV suelen ser tratados con una combinación de varias estrategias (modificaciones en la dieta, ejercicio, fármacos hipolipemiantes, aspirina, tratamiento antihipertensivo y consejo anti-tabáquico). El beneficio neto dependerá del riesgo basal de cada individuo.

Sugerencias para la práctica. Los médicos deberían tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Carga evitable potencial. Aunque la evidencia es insuficiente para determinar si la detección de anomalías es beneficiosa en adultos de mayor riesgo, para quienes están en la categoría de riesgo intermedio se describe el mayor potencial de beneficio neto de la estrategia de cribado con ECG, dado que la reclasificación a una categoría de mayor riesgo podría conducir a un tratamiento médico intensivo, lo que a su vez podría reducir el riesgo de ECV, aunque también podría resultar en daños (incluyendo efectos adversos de la medicación como sangrado gastrointestinal o hepatotoxicidad). El balance riesgo-beneficio sería más favorable si las personas pudieran ser reclasificadas con precisión. Sin embargo, parece claro que, independientemente de los resultados del ECG, las personas con alto riesgo deberían recibir tratamiento intensivo, mientras que las de bajo riesgo tendrían pocas probabilidades de beneficiarse. Para las personas con ciertas ocupaciones, como pilotos y operadores de equipos pesados, en quienes la muerte súbita puede poner en peligro la seguridad de los demás, pesan un poco más fuerte las consideraciones del beneficio potencial en la decisión.

Daños potenciales. Los eventos adversos asociados directamente con el ECG en reposo son extremadamente raros y en gran parte están relacionados con reacciones alérgicas cutáneas por las almohadillas adhesivas, o con ansiedad acerca de los resultados. No se encontraron estudios recientes que reporten daños directamente asociados a este estudio diagnóstico. En todos los grupos de riesgo, una anormalidad en el ECG en reposo (verdadero o falso positivo) puede conducir a pruebas de confirmación invasivas y tratamientos con riesgo de eventos adversos potencialmente graves (p. ej. la exposición innecesaria a la radiación con el riesgo asociado de desarrollar cáncer). En la población asintomática de bajo riesgo, la mayoría de los resultados positivos del ECG se producen en personas que no tendrán un evento de enfermedad coronaria en los próximos 5 a 10 años3. Un estudio4 reportó que el 71% de los adultos asintomáticos con resultados anómalos del ECG durante el ejercicio no tenían estenosis de la arteria coronaria demostrable por angiografía. Los eventos adversos asociados con el ECG en el ejercicio pueden incluir la activación de un evento cardiovascular, lesiones músculo-esqueléticas, y ansiedad acerca del resultado de la prueba. El riesgo general de un evento adverso grave (considerado como tal aquel que requiere hospitalización o causa la muerte súbita) se estima en uno de cada diez mil pruebas5. Los daños están asociados con las pruebas posteriores o las intervenciones de seguimiento. Está documentado que hasta un 3% de los pacientes asintomáticos con un resultado anormal del ECG en ejercicio se les realiza una angiografía y hasta un 0,5% reciben procedimientos de revascularización, a pesar de que los mismos no han demostrado reducir el riesgo de ECV en personas asintomáticas. La angiografía y la revascularización se asocian con riesEVIDENCIA -

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gos tales como hemorragias, nefropatía inducida por contraste, y reacciones alérgicas. Sobre la base de los registros poblacionales, que incluyen personas sintomáticas6, el riesgo de cualquier evento adverso grave de la angiografía es de aproximadamente 1,7%, incluyendo el riesgo de muerte (0,1%), IAM (0,05%), accidente cerebrovascular (0,07 %) o arritmia (0,4%). No se encontraron estudios recientes que abordaran directamente los daños potenciales causados por la ansiedad o el etiquetado.

Costos. Aunque el costo del ECG es bajo, los costos intermedios de las pruebas diagnósticas y las intervenciones terapéuticas posteriores pueden ser sustanciales.

Discusión. La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en los EE.UU., con más de 406.000 muertes registradas en 20077. Un tercio de todas las muertes entre las personas mayores de 35 años son causadas por enfermedades cardíacas8. Este problema de salud también acarrea una morbilidad significativa, con una prevalencia cercana al 50% entre los hombres y del 33% entre las mujeres de mediana edad9. Se esperaba que el costo anual de las enfermedades del corazón supere los $ 300 mil millones en 201010. Este documento actualiza la recomendación de la USPSTF de 2004, versión en la que se expedía en contra del rastreo de enfermedad coronaria con ECG en reposo o esfuerzo en los adultos asintomáticos con bajo riesgo cardiovascular, y se concluía que la evidencia era insuficiente para hacer una recomendación sobre su detección en adultos asintomáticos en las categorías de riesgo intermedio y alto. En la revisión actual se trataron los siguientes temas relacionados con el cribado con ECG en adultos asintomáticos para reducir el riesgo de ECV: los beneficios del cribado frente al no cribado, el efecto de identificar a las personas de alto riesgo para reducirlo con tratamiento, la precisión de la estratificación de riesgo y los efectos nocivos del rastreo1 2. La USPSTF buscó pruebas de 3 tipos de daños potenciales: daños directos asociados con las pruebas de detección; eventos adversos asociados con pruebas adicionales, tales como la arteriografía coronaria o la angioplastia coronaria percutánea, que se pueden realizar en respuesta a los resultados del cribado positivos; y los daños psicológicos, como la ansiedad y el etiquetado. Los exámenes con tomografía computarizada por haz de electrones no se trataron en esta revisión sistemática, ya que se evalúan en otra recomendación de la USPSTF.

Alcance de la revisión. Se encontraron varios estudios de cohortes prospectivas con ECG en reposo y ejercicio, que informaron como resultado las anomalías electrocardiográficas asociadas con las enfermedades cardíacas. La duración del seguimiento en estos estudios fluctúan entre 3 y 56 años, y eran generalmente de buena calidad. Las anomalías del ECG en reposo que se asociaron con ECV posteriores incluyen las alteraciones del segmento ST y de la onda T, la hipertrofia ventricular izquierda, la desviación del eje eléctrico del complejo QRS hacia la izquierda y los bloqueos de rama (hazard ratios agrupados entre 1,5 y 1,9). Las anomalías del ECG en ejercicio que se asociaron con ECV posteriores incluyen la depresión

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del segmento ST durante ejercicio, la incapacidad de alcanzar el 85 a 90% de la frecuencia cardíaca máxima predicha, y el ritmo cardíaco anormal durante la recuperación post ejercicio (hazard ratios agrupados entre 1,04 y 2,01). Una revisión sistemática reciente10 resumió el actual estado de las herramientas para evaluación de riesgo de ECV, con un enfoque en la población de pacientes asintomáticos. En general, la puntuación de riesgo de los modelos Framingham se desempeñó bien en los EE.UU., pero se observaron problemas con la predicción del riesgo absoluto cuando se aplicaron a poblaciones diferentes de la cohorte de fuente.

Resumen de las recomendaciones En el cuadro 1 se sintetizan las recomendaciones finales de la USPSTF sobre el rastreo de enfermedad coronaria con ECG en adultos asintomáticos. Los médicos deben tener en cuenta que no se consideraron los costos de la prestación de un servicio en esta evaluación y que las decisiones clínicas implican más consideraciones que la evidencia por sí sola. Se debe comprender la evidencia que sustenta la fuerza de las recomendaciones pero individualizar la toma de decisiones para el paciente o la situación específica. Las decisiones de política y cobertura implican consideraciones adicionales a la evidencia de los beneficios y los riesgos clínicos.

Cuadro 1. Recomendaciones finales de la USPSTF para el cribado con ECG en la población asintomática. La USPSTF recomienda en contra del ECG en reposo o ejercicio como predictor de eventos cardiovasculares en adultos asintomáticos con bajo riesgo (recomendación tipo D). La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños del cribado con ECG en reposo o ejercicio para la predicción de eventos cardiovasculares en adultos asintomáticos con riesgo intermedio o alto (recomendación tipo I).

Otras recomendaciones vigentes. La Fundación del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology Foundation) y la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) sostienen que la realización de un ECG en reposo es "razonable para la evaluación del riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos con hipertensión o diabetes". Afirman además que el ECG de ejercicio "puede ser considerado para la evaluación del riesgo cardiovascular en los individuos de riesgo intermedio, adultos asintomáticos (incluyendo sedentarios que consideran comenzar un programa de ejercicio vigoroso), especialmente cuando se presta atención a los marcadores no electrocardiográficos tales como la capacidad de ejercicio"11. La Academia Americana de Médicos de Familia (American Academy of Family Physicians) no recomienda el uso de rutina del ECG en adultos asintomáticos con bajo riesgo de enfermedad coronaria y no halló pruebas suficientes para su recomendación en los adultos con mayor riesgo12. Fuente de financiamiento / Conflicto de interés de autores La USPSTF es un cuerpo voluntario independiente.

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Comentario Las enfermedades cardiovasculares han adquirido el rango de epidemia. Para frenar el aumento de su incidencia y de sus complicaciones se necesita fortalecer los niveles de prevención primaria y secundaria mediante acciones que abarquen a toda la comunidad. Existe consenso en la necesidad de implementar medidas combinadas dirigidas a los individuos que poseen alto riesgo cardiovascular. En el nivel individual, se aconseja utilizar alguna herramienta de puntaje de evaluación del riesgo cardiovascular global e indicar las medidas terapéuticas basadas en la evidencia disponible de acuerdo a su severidad. Con respecto a las acciones globales dirigidas a la población general, se debe favorecer la incorporación de hábitos de vida saludables, como la suspensión del consumo de tabaco, la realización de actividad física, las dietas ricas en frutas y verduras con menor grado de grasas (fundamentalmente las saturadas), y el control del peso para evitar su exceso13. Se debe estimular el desarrollo de políticas de salud pública que favorezcan la prevención y que faciliten el diagnóstico y el tratamiento de la ECV en los individuos14. Por otro lado, cómo se adaptan los puntajes de riesgo cardiovascular a nuestro medio es una pregunta casi retórica que los expertos se hacen. Una primera aproximación se hizo con el cálculo de riesgo derivado de los datos del estudio FRICAS15; en el que a partir de la prevalencia de factores de riesgo se estimó el riesgo asociado con ellos. Pese al gran valor epidemiológico de estos datos, su utilidad fue cuestionada debido a que la muestra analizada no se hizo con un modelo probabilístico. Recientemente, la OMS ha publicado un sistema de puntuación para los países de ingresos bajos y medios16. Esta estimación de riesgo se construyó con modelos estocásticos, a diferencia del SCORE europeo y del puntaje de Framingham, que lo hicieron a partir de estudios epidemiológicos con análisis de prevalencia de los factores de riesgo en diferentes países. Los modelos estocásticos se desarrollan a partir de estimaciones estadísticas de los datos y sirven para evaluar el riesgo a los 10 años de sufrir un infarto agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular, mortal o no17, 18.. Se estratifica el riesgo en cinco categorías (< 10%, 10 a 19%, 20 a 29%, 30 a 39% y ≥ 40%) en base a la presencia de diabetes, edad, sexo, tabaquismo, valor de tensión arterial y de colesterol total. El Ministerio de Salud de la Nación ha adoptado, con el aval de la Sociedad Argentina de Cardiología y de otras sociedades científicas del país, el uso de las

tablas de predicción de la OMS para los países de la Región B de las Américas, en la cual estamos incluidos19. . Se podría objetar que las tablas no tienen validación prospectiva y que proponen, como medidas de tratamiento, sólo fármacos de la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Sin embargo, constituyen hasta el momento el único instrumento que se basa en datos epidemiológicos de nuestra región y que cuenta con el aval de la máxima autoridad sanitaria del país y la sociedad científica local. Conclusiones del comentador El ECG tiene un papel fundamental e insustituible en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con síndromes isquémicos agudos (infra o supra desnivel del ST, ondas T negativas). Sin embargo, en los pacientes estables (ya sea asintomáticos con riesgo cardiovascular de cualquier categoría, o incluso en pacientes con enfermedad coronaria pero que no están cursando un evento coronario agudo) el ECG puede ser normal o aportar información sobre eventos isquémicos antiguos (ondas Q o QS, mala progresión de ondas R), aparición de nuevos trastornos (repolarización o bloqueos de rama) o alteraciones que podrían ser manifestaciones secundarias a isquemia, pero ameritarían el estudio más profundo con otras pruebas funcionales. Por ende, no debemos olvidar que un ECG sin alteraciones no descarta la enfermedad coronaria.. Por otro lado, no sólo los factores de riesgo cardiovascular son importantes, sino que existen otros determinantes a nivel país: el acceso a los servicios de salud, a la medicación o el tratamiento preventivo indicado, la posibilidad de pagar por ellos, los umbrales para los diagnósticos y los tratamientos, y el nivel educativo de la población . En esta línea, ¿qué nos aportaría hacer rastreo con ECG a todos los individuos asintomáticos como predictor de ECV? Pareciera que no nos aporta beneficios claros, dado que no modifica el riesgo de los pacientes y por lo tanto no cambia la conducta médica, pero además puede ser nocivo a través del sobrediagnóstico y el etiquetado de los pacientes. Considerando la importancia que por años se le ha dado a la prevención a través del rastreo de enfermedades, el concepto de sobrediagnóstico puede resultar contra- intuitivo y generar resistencias, pero se trata de un fenómeno en crecimiento relacionado con la prevención cuaternaria.

Grande Ratti, María Florencia [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Becaria de Investigación en Medicina Interna HIBA. maria.grande@hiba.org.ar ] Grande Ratti MF. Detección de enfermedad coronaria con electrocardiografía. Evid Act Pract Amb. 2015;18(1):17-19. Ene-Mar. Comentado de Moyer VA. Screening for Coronary Heart Disease With Electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2012; 157: 512-518. PMID: 22847227. Referencias bibliográficas 1. Chou R, Arora B, Dana T, y col. Screening Asymptomatic Adults for Coronary Heart Disease With Resting or Exercise Electrocardiography: Systematic Review to Update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Evidence Synthesis 88. AHRQ Publication 11-05158-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2011. 2. Chou R, Arora B, Dana T, y col. Screening asymptomatic adults with resting or exercise electrocardiography: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011; 155:375-85. [PMID: 21930855] 3. Pignone M, Fowler-Brown A, Pletcher M, y col. Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease. Systematic Evidence Review No. 22. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2003. 4. Hopkirk JA, Leader S, Uhl GS, y col. Limitation of exercise-induced R wave amplitude changes in detecting coronary artery disease in asymptomatic men. J Am Coll Cardiol. 1984;3:821-6. [PMID: 6693653] 5. Myers J, Arena R, Franklin B, y col; American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology, the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, and the Council on Cardiovascular Nursing. Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the american heart association. Circulation. 2009;119:3144-61. [PMID: 19487589] 6. Noto TJ Jr, Johnson LW, Krone R, y col. Cardiac catheterization 1990: a report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCA&I). Cathet Cardiovasc Diagn. 1991;24:75-83. [PMID: 1742788] 7. Xu J, Kochanek KD, Murphy SL, y col. Deaths: final data for 2007. Natl Vital Stat Rep. 2010;58:1-117. 8. Rosamond W, Flegal K, Furie K, y col; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2008;117:e25-146. [PMID: 18086926] 9. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Beiser A, y col. Lifetime risk of developing coronary heart disease. Lancet. 1999;353:89-92. [PMID: 10023892] 10. Matheny M, McPheeters ML, Glasser A, y col. Systematic Review of Cardiovascular Disease Risk Assessment Tools. Evidence Synthesis/Technology Assessment No. 85. AHRQ Report No. 11-05155-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2011. 11. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, y col; American College of Cardiology Foundation/American Heart Asscoiation Task Force on Practice Guidelines. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2010;122:2748-64. [PMID:21098427] 12. American Academy of Family Physicians. Recommendations for Clinical Preventive Services: Coronary Heart Disease. Leawood, KS: American Academy of Family Physicians; 2004. 13. Consenso Prevención Cardiovascular. Revista Argentina de Cardiología. Vol 80 Suplemento 2. Septiembre-Octubre 2012. 14. Berger JS, Jordan CO, Lloyd-Jones D, y col. Screening for cardiovascular risk in asymptomatic patients. J Am Coll Cardiol 2010;55:1169-77. 15. Investigadores del estudio FRICAS (Factores de Riesgo del Infarto Agudo de Miocardio en la Argentina). Rev Argent Cardiol 1996; 64:1-40. 16. World Health Organization. Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of total cardiovascular risk. Geneva: World Health Organization Library; 2007. 17. WHO. Methodology for assessment of environmental burden of disease– Annex 4.1. 2007. Disponible en: www.who.int/quantifying_ehimpacts/methods/en/wsh0007an4.pdf. 18. Questions and Answers. Prevention of cardiovascular disease: pocket guidelines with cardiovascular risk prediction charts for assessment and management of cardiovascular risk. Disponible en http://www.who.int/cardiovascular_diseases/guidelines/Questions and Answers on web PDF file 12.9.2007.pdf. 19. Prevention of cardiovascular disease: pocket guidelines with cardiovascular risk prediction charts for assessment and management of cardiovascular risk. Disponible en: www.who.int/publications/list/PocketGL_spanish.pdf.

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Guía de práctica clínica: ¿Qué recomienda el grupo de estudio canadiense para el rastreo de diabetes tipo 2 en adultos? What does the Canadian Task Force on Preventive Health Care recommends on screening for type 2 diabetes in adults? Traducido con autorización de InfoPratique, Université Laval Resumido de: Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on screening for type 2 diabetes in adults. Can Med Assoc J octobre 2012; 184(15):1687-96. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3494351/

Objetivos Emitir recomendaciones basadas en la evidencia en relación al rastreo de diabetes tipo 2 en los adultos. Esta guía no se aplica a los diabéticos ya identificados, a los adultos con riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 o aquellos que presentan síntomas de diabetes. Opciones Han sido consideradas las siguientes opciones en relación a las preguntas: ¿Hay que realizar o no rastreo de diabetes? En el caso en que sí, ¿Cómo identificar a los individuos que deberían ser rastreados (calculadoras de riesgo)? ¿Qué prueba debería ser utilizada (HbA1C o glucemia en ayunas vs. prueba de tolerancia oral a la glucosa), y con qué frecuencia (anual vs. tres a cinco años)? Medidas de resultados Según la extrapolación matemática de dos estudios de cohorte (calidad de evidencia baja), el rastreo podría reducir las complicaciones y la mortalidad asociada a la diabetes en los sujetos con riesgo elevado y muy elevado. Por otro lado, según los resultados de un ensayo clínico aleatorizado (calidad de evidencia buena), el rastreo no tendría impacto sobre la mortalidad global y cardiovascular después de diez años de seguimiento. Dos ensayos clínicos aleatorizados (calidad de evidencia moderada a baja) muestran que los riesgos asociados al rastreo son mínimos. Una sola calculadora de riesgo, la FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) combinada con un programa educativo preventivo ha mostrado un impacto en la reducción de la prevalencia de diabetes después de 12 meses. Esta herramienta ha sido la más estudiada en los estudios de validación. La HbA1C es comparable a la glucemia en ayunas a la hora de detectar la presencia de diabetes y de complicaciones microvasculares, como la retinopatía. Tiene la ventaja de tener en cuenta la variabilidad de glucemia. Búsqueda de evidencia Una revisión sistemática de la literatura ha sido efectuada de manera independiente por el Centro de Análisis y Síntesis de Evidencia Concluyente (por su sigla en francés, CASDP), encargado por el Grupo de Estudio Canadiense de Cuidados de Medicina Preventiva (por su sigla en francés, GECSSP). Esta se ha basado en otras revisiones sistemáticas (como la de la fuerza de tareas preventiva de los Estados Unidos, sigla en ingles USPSTF), ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales con grupo control y estudios de modelización matemática. El GECSSP ha considerado también los resultados del ensayo clínico aleatorizado ADDITION-Cambridge publicado en Lancet (en línea 4 de octubre 2012) para formular sus recomendaciones1. Valores / Importancia El GECSSP es un organismo establecido por la Agencia de Salud Pública de Canadá. Su objetivo es el de elaborar guías de práctica clínica de manera independiente sobre evidencias concluyentes. Todos los autores han hecho una declaración de conflictos de intereses, de los cuales uno solo había recibido una subvención de investigación de la industria farmacéutica. Ventajas, perjuicios y costos Se describen las ventajas (reducción del número de muertes, complicaciones y reducción del riesgo de aparición de diabetes), así como los perjuicios (ansiedad, disconfort, sobrediagnóstico, 20

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tratamiento inadecuado) y el análisis de costo-beneficios. Recomendaciones principales El rastreo sistemático de diabetes tipo 2 no está recomendado en adultos que presentan un riesgo bajo a moderado determinado por la calculadora de riesgo FINDRISC (primera elección) o CANRISK (recomendación débil, evidencia de baja calidad). El rastreo sistemático de diabetes tipo 2 mediante la determinación de HbA1C está recomendado cada tres a cinco años y anualmente a los adultos que presentan respectivamente un riesgo de diabetes elevado a muy elevado, determinado por las calculadoras de riesgo FINDRISC (primera elección) o CANRISK (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Los autores insisten en el hecho que la decisión de rastrear o no depende de los valores de cada individuo en relación a los potenciales riesgos y beneficios de el rastreo. Validación Las recomendaciones han sido formuladas por seis miembros del GECSSP. Han sido revisadas y aprobadas por el grupo en su conjunto y por expertos externos, pero no por los médicos tratantes a los cuales está dirigida. Financiamiento El finaciamiento del GECSSP es gubernamental.

Comentarios Pertinencia de la guía La diabetes es una enfermedad frecuente con una prevalencia estimada de 6,8% en 2008 a 2009 en Canadá2, con consecuencias deletereas para la salud, sobre todo en el plano cardiovascular. ¿Está recomendado su rastreo en los individuos asintomáticos con el fin de prevenir las complicaciones? La presente guía del GECSSP intenta responder a esta pregunta. Importancia de las recomendaciones Las recomendaciones previamente descriptas han sido formuladas con el fin de reducir los riesgos de aparición de las complicaciones y mortalidad asociada a la diabetes, teniendo también en cuenta los inconvenientes, efectos potencialmente deletéreos y costos asociados a su rastreo. Crítica metodológica El GECSSP sigue una metodología muy robusta con el fin de que las recomendaciones estén realmente fundadas en evidencias concluyentes. Para este fin el GECSSP utiliza la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Esta estipula que las recomendaciones deben estar basadas en una revisión sistemática de la literatura, una evaluación de la calidad de las pruebas y la toma en cuenta del balance entre los beneficios y los riesgos, los valores de los pacientes y de la sociedad como así también la utilización de recursos. El hecho que el GECSSP haya enmendado sus recomendaciones luego de la publicación del ensayo clínico aleatorizado ADDITION-Cambridge da cuenta de la excelencia en su trabajo. Financiamiento de la guía El financiamiento del GECSSP es gubernamental. Para cada estudio, los miembros del grupo completan un formulario declarando a la Agencia de Salud Pública de Canadá sus filiaciones y conflictos de intereses.

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Perspectiva desde el estado del conocimiento vigente El GECSSP es el único organismo en América del Norte que recomienda el uso de una calculadora de riesgo para individualizar el rastreo de diabetes. Esta guía toma en cuenta las evidencias más recientes. La guía de la Asociación Canadiense de Diabetes, subvencionada por la industria farmacéutica, recomendaba en 2008 el rastreo sistemático en adultos de 40 años o más cada tres años3. Por su parte, la US Preventitive Services Task Force declaraba en 2008 que la evidencia resultaba insuficiente para recomendar el rastreo en los individuos que tenían una tensión arterial (TA) de 135/80 mmHg o menor y recomendaba el rastreo cada tres años en aquellos con valores de TA más elevados4. La glucemia en

ayunas era la prueba de elección según la guía de la Asociación Canadiense de Diabetes3. Contribución a la toma de decisiones clínicas Las recomendaciones de esta guía basada en evidencias concluyentes apuntan a reducir las complicaciones asociadas a la diabetes, al identificar mejor los individuos susceptibles que podrían beneficiarse del rastreo. Para esto se debería facilitar el acceso a una calculadora de riesgo de diabetes en todas las historias clínicas de los pacientes para quienes sus médicos consideren ofrecer el rastreo, y su evaluación debería actualizarse periódicamente

Traducido por: Juan Victor Ariel Franco. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. juan.franco@hospitalitaliano.org.ar. ¿Qué recomienda el grupo de estudio canadiense para el rastreo de diabetes tipo 2 en adultos? Evid Act Pract Amb. 2015;18(1):20-21. Ene-Mar. Traducido de: Ifoko U. InfoPratique. Que recommande le Groupe d'étude canadien pour le dépistage du diabète type 2 chez les adultes? (en línea). Québec, Canadá. Canadian Medical Association 2013. Disponible en URL: https://www.bibl.ulaval.ca/web/medecine/infopratique (último acceso 01/03/2015). Referencias 1.Simmons RK, y col. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2012 Nov 17;380(9855):1741-8. Epub 2012 Oct 4. 2. Beau Zahrai, y col. The changing face of diabetes. Annual report. www.diabetes.ca/Files/annual-report-10/CDA_AR2010.pdf. 3. Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Association canadienne du diabète. www.diabetes.ca/documents/aboutdiabetes/CPG_FR.pdf. 4. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for type 2 diabetes mellitus in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2008 Jun 3;148(11):846-54. Erratum in: Ann Intern Med. 2008 Jul 15;149(2):147.

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QUADAS-2: instrumento para la evaluación de la calidad de estudios de precisión diagnóstica QUADAS-2: an instrument for the evaluation of the quality of diagnostic precision studies Agustín Ciapponi

Resumen En 2003 se desarrolló la herramienta QUADAS para valorar la calidad de los estudios de pruebas diagnósticas incluidos en una revisión sistemática, aunque la misma puede aplicarse en otros contextos. De la retroalimentación proporcionada por sus usuarios surgieron áreas de mejora, lo que condujo al desarrollo del instrumento QUADAS-2, que consta de cuatro dominios: 1) selección de los pacientes, 2) prueba índice, 3) prueba de referencia, 4) flujo y tiempos. Cada dominio es evaluado en términos de su riesgo de sesgos y los primeros tres dominios también se evalúan por su aplicabilidad. .

Abstract In 2003, the QUADAS tool was developed to assess the quality of studies of diagnostic tests included in a systematic review, although the tool can be applied in other contexts. Feedback provided by its users determined the suggestion for areas to be improved, which led to the development of the instrument QUADAS-2, which analyzes four domains: 1) patient selection, 2) index test, 3) reference test, 4) flow and times. Each domain is evaluated in terms of their risk of bias, and the first three domains are also evaluated for their applicability. Palabras clave: estudios de precisión diagnóstico, sesgos, calidad metodológica. Key words: diagnostic accuracy studies, bias, metodological quality. Ciapponi A. QUADAS-2: instrumento para la evaluación de la calidad de estudios de precisión diagnóstica. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(1):22-30.

Introducción Las revisiones sistemáticas de estudios de precisión diagnóstica a menudo se caracterizan por resultados marcadamente heterogéneos debido a las diferencias metodológicas de los estudios incluidos, por lo que es fundamental evaluar adecuadamente aspectos que determinan la validez interna y externa de cada uno de ellos, y por ende su calidad. Desde su publicación en 2003, el instrumento QUADAS ha sido ampliamente utilizado, por ejemplo, por la Agencia para la Investigación y la Calidad Sanitaria (AHRQ), la Colaboración Cochrane y por el Instituto Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE). La herramienta original incluía 14 ítems que permitían evaluar la probabilidad de sesgos, las fuentes de variación (aplicabilidad) y la calidad del reporte. Cada elemento podía ser puntuado como "sí", "no" o "incierto"1. Presentamos aquí la herramienta mejorada, el QUADAS-2, desarrollada sobre la base de la experiencia obtenida con la herramienta original y sobre nuevas evidencias sobre las fuentes de sesgos y de variación en los estudios de precisión diagnóstica. Su elaboración fue descripta en el estudio de Whiting y col.2, que sintetizamos a continuación. El desarrollo del QUADAS-2 se basó en el enfoque de cuatro etapas propuesto por Moher y col3: la definición del foco, la revisión de la base de las evidencias, una reunión de consenso cara a cara y el perfeccionamiento de la herramienta a través de una prueba piloto. La principal decisión consistió en definir la "calidad" de este tipo de estudios tanto por la probabilidad de sesgos§, como por las preocupaciones respecto de su aplicabilidad a la pregunta de investigación que aborda la revisión. Además, también fueron incluidos espacios para documentar juicios explícitos sobre el riesgo de sesgo con el objetivo de hacer la herramienta más informativa y transparente.

Descripción de la herramienta QUADAS-2 La herramienta completa QUADAS-2 está disponible en inglés (http://www.bris.ac.uk/quadas) y la proporcionamos aquí en español (ver el anexo 1). Fué diseñada para evaluar la calidad de los estudios primarios de precisión diagnóstica, complementando el proceso de extracción de datos de una revisión sistemática.

El instrumento considera cuatro dominios clave: la selección de pacientes, la prueba índice, la prueba de referencia y, finalmente, el flujo de los pacientes a través del estudio y los momentos de realización de la prueba índice y la de referencia (flujo y tiempos). Su aplicación se completa en cuatro fases: 1) definición de la pregunta de la revisión, 2) adaptación de la herramienta y producción de una guía de revisión específica, 3) revisión del diagrama de flujo publicado para el estudio primario (o su construcción si no fue reportado) , 4) evaluación de los sesgos y la aplicabilidad. Cada dominio se evalúa en términos de su riesgo de sesgo, y en los primeros tres dominios se consideran además las preocupaciones acerca de su aplicabilidad. La herramienta incluye preguntas orientadoras para facilitar la valoración de los aspectos mencionados, remarcando algunas cuestiones de diseño de los estudios primarios.

Fase 1: Revisión de la pregunta Los revisores primero comunican su pregunta de investigación en términos de pacientes, pruebas índice, pruebas de referencia y la condición diana o problema de salud a ser diagnosticado. Debido a que la precisión de una prueba puede depender del punto del camino diagnóstico (diagnostic pathway) en que va a utilizarse, es necesario describir el ámbito y el uso previsto de la prueba índice, la presentación del paciente y las pruebas diagnósticas previas.

Fase 2: Adaptación del QUADAS-2 a una revisión sistemática La herramienta QUADAS-2 debe ser adaptada a cada revisión sistemática mediante el agregado o la omisión de las preguntas que correspondan y la elaboración de una guía específica sobre cómo evaluar cada pregunta orientadora para juzgar el riesgo de sesgo (ver figura 1). El primer paso es considerar si alguna pregunta orientadora no se aplica a la revisión o si el núcleo de dichas preguntas no cubren adecuadamente las cuestiones específicas de la revisión. Por ejemplo, para una revisión de una prueba índice objetiva, puede ser apropiado omitir la pregunta orientadora sobre el cegamiento (quien interpreta la prueba diagnóstica que está siendo evaluada y quien interpreta los resultados de la prueba de referencia).

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Coordinador Centro Cochrane Argentino IECS - Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. agustin.ciapponi@hospitalitaliano.org.ar § El sesgo se produce cuando errores sistemáticos o limitaciones en el diseño o la realización de un estudio distorsionan sus resultados. **La evidencia proporcionada por un estudio puede tener una aplicabilidad limitada si, frente a la pregunta de una revisión (o una pregunta de manejo clínico), los sujetos estudiados tenían diferentes características demográficas o clínicas, si la prueba índice fue aplicada o interpretada de forma diferente, o si la condición diana fue definida de manera diferente.

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Figura 1: proceso de adaptación del QUADAS-2 a una revisión sistemática. 1. Adaptar contenido de la herramienta: considere agregar u omitir preguntas

2. Desarrollar una guía de caliﬁcación Mal acuerdo: reﬁnar

3. Realizar prueba pilote de herramienta y guía (QUADAS-2) aplicarlos a un pequeño número de estudios Buen acuerdo

herramienta y guía

4. Aplicar QUADAS-2 a todos los estudios

Los revisores deben evitar complejizar la herramienta mediante la adición de demasiadas preguntas orientadoras. Una vez acordado el contenido de la herramienta, debe desarrollarse la guía de calificación específica para dicha revisión. Al menos dos personas deben realizar en forma independientemente una prueba piloto de la herramienta. Si el acuerdo es bueno, la herramienta ya puede utilizarse para evaluar todos los estudios incluidos pero si el acuerdo es pobre, será necesario un mayor refinamiento.

Fase 3: Diagrama de Flujo A continuación, los revisores deben revisar el diagrama de flujo publicado para el estudio primario, o trazar uno si este no hubiera sido reportado o si el diagrama publicado fuera inadecuado. El diagrama de flujo facilitará los juicios sobre los riesgos de sesgos y debería proporcionar información sobre el método de reclutamiento de los participantes (por ejemplo, el uso de una serie consecutiva de pacientes con síntomas específicos sospechosos de la condición diana o de los pacientes casos y los controles), el orden de ejecución de la prueba y el número de sujetos sometidos a la prueba índice y a la de referencia. Un diagrama dibujado a mano es suficiente, ya que este paso no necesita reportarse como parte de la evaluación QUADAS-2. En la figura 2 se presenta un diagrama de flujo de un estudio primario sobre el uso de los niveles de péptidos natriuréticos tipo B para diagnosticar la insuficiencia cardiaca, basado en un diseño de cohorte4. Figura 2: ejemplo de un diagrama de flujo del estudio.

No incluídos (n=239)

Ecocardiografía (n=817)

Excluídos al azar (n=?) No disponible (n=?)

≥ 18,7 pmol/L (n=11)

Enero / Marzo 2015

Sin Insuﬁciencia cardíaca (n=?) Excluídos al azar (n=?) No disponible (n=?2)

BNP (n=12) < 18,7 pmol/L (n=1)

Probabilidad de sesgo La primera parte de cada dominio se refiere a las valoraciones y consta de tres secciones: 1) información utilizada para apoyar la evaluación de la probabilidad de sesgo, 2) preguntas orientadoras, 3) el juicio sobre el riesgo de sesgo. El registro de la información utilizada para llegar a la decisión final tiene por objeto transparentar la calificación y facilitar la discusión entre los evaluadores independientes. Las preguntas orientadoras, facilitadoras de las evaluaciones son contestadas por "sí", "no", o "incierto" y están formuladas de tal manera que la respuesta "sí" indica bajo riesgo de sesgo. El riesgo de sesgo se juzga como "bajo", "alto" o "incierto" utilizando las guías elaboradas en la fase 2. Si las respuestas a todas las preguntas orientadoras de un dominio son "sí", entonces la probabilidad de sesgo puede ser juzgada como “baja”. Si se contesta "no" a cualquier pregunta orientadora, existe la posibilidad de sesgo y debería calificarse como "alto". La categoría de "incierta" debe utilizarse únicamente cuando los datos son insuficientes para emitir un juicio. Aplicabilidad Las secciones de aplicabilidad están estructuradas de una manera similar a las secciones de sesgo, pero no incluyen preguntas orientadoras. Los revisores registran la información soporte del juicio de aplicabilidad y evalúan luego su preocupación acerca de que el objetivo del estudio no coincida con la pregunta de la revisión. Las cuestiones acerca de la aplicabilidad son calificadas como preocupación "baja", "alta" o "incierta". Los juicios sobre aplicabilidad deben referirse a la fase 1, donde se registró la pregunta de la revisión. Una vez más, la categoría de "incierta" se debe utilizar únicamente cuando se presentan datos insuficientes. Las siguientes secciones explican brevemente las preguntas orientadoras y el riesgo de sesgo o inquietudes sobre cuestiones de aplicabilidad para cada dominio.

Descripción del instrumento Dominio 1: Selección de pacientes Riesgo de sesgo: ¿Podría la selección de pacientes haber introducido sesgos? 1. ¿Se enroló una muestra consecutiva o aleatoria de pacientes? 2. ¿Se evitó un diseño de casos y controles? 3. ¿Se evitaron exclusiones inapropiadas?

Ancianos elegibles de la práctica general(n=1056)

Insuﬁciencia cardíaca (n=?)

Fase 4: Valoración sobre los sesgos y sobre la aplicabilidad

BNP (n=143) ≥ 18,7 pmol/L (n=50)

< 18,7 pmol/L (n=93)

Idealmente, un estudio debe enrolar una muestra consecutiva o aleatoria de pacientes elegibles con sospecha de enfermedad para evitar la posibilidad de sesgo. Los estudios que hacen exclusiones inadecuadas (por ejemplo, excluyendo pacientes “de difícil diagnostico”) pueden dar lugar a una sobreestimación de la precisión diagnóstica. Por ejemplo, en una revisión de los anticuerpos anti-citrulina para el diagnóstico de artritis reumatoide5, se encontró que algunos estudios habían incluido participantes consecutivos con diagnóstico confirmado. En estos estudios, la prueba mostró una mayor sensibilidad que en los estudios que incluyeron pacientes con sospecha de enfermedad, pero sin diagnóstico confirmado. Los estudios que reclutaron participantes con enfermedad conocida y un grupo de control sin la enfermedad pueden exagerar de manera similar precisión diagnóstica. Asimismo, cuando son EVIDENCIA -

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excluidos los pacientes con "banderas rojas" de la condición diana, también puede dar lugar a una subestimación de la precisión diagnóstica.

Aplicabilidad: ¿Hay preocupación de que la aplicación o la interpretación de la prueba que está siendo evaluada no coincidan con la pregunta de la revisión? Pueden existir preocupaciones acerca de la aplicabilidad de la prueba diagnóstica que está siendo evaluada si los pacientes incluidos en el estudio fueron diferentes a las contemplados por la pregunta de la revisión, por ejemplo, respecto de la gravedad de la condición clínica en cuestión, de sus las características demográficas, de la presencia de diagnósticos diferenciales o condiciones comórbidas, del ámbito del estudio y de las pruebas anteriormente aplicadas a dichos individuos. Por ejemplo, los tumores más grandes son más fáciles de ver que los más pequeños en los estudios por imágenes, al igual que los infartos de miocardio más grandes generan niveles más altos de enzimas cardíacas y son más fáciles de detectar que los pequeños, lo que promueve que la sensibilidad sea sobredimensionada.

mente la condición diana? Las estimaciones de la exactitud de la prueba se basan en el supuesto de que la prueba de referencia es 100% sensible y en que los desacuerdos entre la prueba de referencia y la prueba índice se deben a problemas de clasificación incorrecta de la prueba índice. 2. ¿Fueron interpretados los resultados de la prueba de referencia sin conocimiento de los resultados de la prueba índice? La posibilidad de sesgo se relaciona con la influencia potencial del conocimiento previo de los resultados de la prueba índice sobre la interpretación de la prueba de referencia.

Dominio 2: Prueba índice

Aplicabilidad: ¿Hay preocupación de que la condición diana, clasificada como tal a través de la prueba de referencia, difiera de la población a la cual estaba referida la pregunta? La prueba de referencia puede estar libre de sesgos, pero la condición diana diagnosticada puede diferir de la condición diana especificada en la pregunta de la revisión. Por ejemplo, en la definición de infección del tracto urinario, la prueba de referencia se basa generalmente en el urocultivo. Sin embargo, el umbral por encima del cual el resultado se considera positivo puede variar.

Riesgo de sesgo: ¿Podría la realización o la interpretación de la prueba índice haber introducido sesgos?

Dominio 4: Flujo y tiempos

1. ¿Fueron interpretados los resultados de la prueba índice sin conocimiento de los resultados de la de referencia? Vale destacar que el conocimiento de los resultados de la prueba de referencia puede influir en la interpretación de resultados de la prueba índice que está siendo evaluada. La probabilidad de sesgo se vincula con el componente de subjetividad que pueda tener la interpretación de la prueba índice y con el orden de administración de dichas pruebas diagnósticas. 2. Si se utilizó un umbral para definir la positividad o la negatividad de la prueba índice, ¿fue especificado previamente? La selección del umbral de la prueba para optimizar la sensibilidad y/o la especificidad puede dar lugar a una sobreestimación de sus resultados debido a un sobreajuste de su capacidad predictiva. En estos casos es probable que el desempeño de dicha prueba en la vida real (o en cualquier otra prueba independiente) termine siendo más pobre que el observado durante el estudio de investigación.

Aplicabilidad: ¿Hay preocupación de que la conducción de la prueba índice o su interpretación no coincidan con la pregunta de la revisión? Tanto las variaciones en las tecnologías, como la ejecución o la interpretación de los resultados pueden afectar a las estimaciones de la precisión diagnóstica de una prueba. Si los métodos de la prueba índice varían respecto de los especificados en la pregunta de la revisión, pueden existir preocupaciones acerca de la aplicabilidad de sus hallazgos. Por ejemplo, una mayor frecuencia del transductor ecográfico ha demostrado mejorar la sensibilidad para la evaluación de pacientes con trauma abdominal.

Dominio 3: Prueba de referencia

Riesgo de sesgo: ¿Podría la realización o la interpretación de la prueba de referencia haber introducido sesgos? 1. ¿Es probable que la prueba de referencia valore correcta24

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Riesgo de sesgo: ¿Podría el flujo de pacientes haber introducido sesgos? 1. ¿Hubo un intervalo apropiado entre la prueba índice y la prueba de referencia? Idealmente, los resultados de la prueba índice y de la de referencia deberían recolectarse al mismo tiempo. Si se produce un retraso, o si el paciente recibe algún tratamiento o es dejado a su evolución temporal entre la aplicación de ambas, la mejoría o el empeoramiento de su condición clínica pueden generar errores de clasificación. La ventana de tiempo entre ambas variará entre las diferentes condiciones clínicas. Por ejemplo, un retraso de unos días puede no ser problemático ante enfermedades crónicas, pero si ante condiciones agudas. A la inversa, una prueba de referencia que implica un tiempo de seguimiento puede requerir un período mínimo para evaluar si la condición diana está presente. Por ejemplo, para evaluar la sensibilidad o la especificidad de las imágenes por resonancia magnética para el diagnóstico temprano de la esclerosis múltiple, se requiere de un seguimiento mínimo de aproximadamente diez años para definir si cada paciente evolucionó o no hacia dicha enfermedad.

2. ¿Fue aplicada en todos los individuos la misma prueba de referencia? El sesgo de verificación ocurre cuando sólo una parte del grupo de estudio recibe la confirmación del diagnóstico a través la prueba de referencia, o si a algunos pacientes se les realizó la confirmación diagnóstica a través de una prueba de referencia diferente. Dicho de otro modo, si los resultados de la prueba que está siendo evaluada influyen en la decisión de realizar o no la prueba de referencia o en cuál prueba de referencia utilizar, la estimación de la precisión diagnóstica puede estar sesgada. Por

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ejemplo, en un estudio que había evaluado la precisión del dímero D para diagnosticar tromboembolismo pulmonar, el centellograma de ventilación-perfusión (prueba de referencia 1) solo fue realizado en los individuos a quienes el resultado del dimero D había sido positivo; mientras que el seguimiento clínico (prueba de referencia 2) sólo había sido implementado en quienes el resultado del Dímero D había sido considerado negativo. Esta decisión puede derivar en una clasificación errónea de algunos resultados, y por lo tanto de la determinación de la sensibilidad y la especificidad del método en cuestión.

3. ¿Fueron incluidos todos los pacientes en el análisis? Todos los participantes incluidos en el estudio deben ser incluidos en el análisis, más allá de que su seguimiento haya sido completo o no ya que aumentan las probabilidades de sesgo si el número de pacientes incluidos difiere del número de pacientes incluidos en la tabla de “2 × 2”, especialmente si los pacientes perdidos difieren sistemáticamente de los que completaron el seguimiento.

Incorporando QUADAS-2 en las revisiones sistemáticas de precisión diagnóstica Debe remarcarse que QUADAS-2 no debe ser utilizado para generar un "puntaje sumario" de la calidad global de estudio que está siendo evaluado6,7. Por ejemplo, si luego de evaluar un estudio, valoramos que no genera preocupaciones sobre sobre sus riesgos de sesgos o sobre la aplicabilidad de sus resultados, sólo emitiremos como conclusión que no genera preocupaciones respecto de ambos dominios. Como mínimo, las revisiones sistemáticas deben resumir los resultados de la evaluación QUADAS-2 para todos los estudios que fueron incluidos en la misma en formato tabular (ver el ejemplo de la tabla 1 y el Anexo 2 para construir su propia tabla) y formato gráfico (ver el ejemplo de la figura 3 y el Anexo 3: planilla de cálculo que le permitirá generar sus propios gráficos). Los revisores pueden optar por restringir el análisis primario, incluyendo sólo los estudios con baja probabilidad de sesgo o

Tabla 1: presentación tabular sugerida para resultados del QUADAS-2 Probabilidad de sesgos Estudio

Selección de los individuos

Prueba índice

☺ ☺

☺ ☺ ?

Estudio 1 Estudio 2 Estudio 3 Estudio 4

☺

Probabilidad baja. L

Preocupación sobre la aplicabilidad de los resultados

Prueba de referencia

☺ ☺ ☺ ☺

Flujo y tiempos

Selección de los pacientes

☺ ☺ ☺ ☺

Prueba índice

☺ ☺ ☺ ☺

Prueba de referencia

☺ ☺ ☺ ☺

Probabilidad alta. ? Probabilidad incierta.

Figura 3: Gráfica sugerida para QUADAS-2

Dominios QUADAS-2

FLUJO Y TIEMPOS

PRUEBA DE REFERENCIA PRUEBA ÍNDICE SELECCIÓN DE PACIENTES

20%

40%

60%

80%

100%

Porción de estudios con RIESGO DE SESGO bajo, alto e incierto

60%

80%

100%

Porción de estudios con PREOCUPACIONES SOBRE APLICABILIDAD baja, alto e incierto

Bajo

Enero / Marzo 2015

Alto

Incierto

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que generan poca preocupación respecto de su aplicabilidad, para todos o para determinados dominios. Si bien podría considerarse la posibilidad de ser más restrictivo en los criterios de inclusión de la revisión incorporando sólo trabajos de un mínimo de calidad en uno o varios dominios, existe consenso de preferir la inclusión de toda la evidencia disponible, y luego comunicar la calidad de todas las investigaciones halladas, investigando luego las posibles razones de la heterogeneidad de los hallazgos. Los análisis de subgrupos o de sensibilidad permiten evaluar cómo varía la precisión de la prueba índice entre los estudios con diferentes grados de calidad en algunos o en todos los dominios. Por otro lado, los resultados de la evaluación de cada dominio pueden ser utilizados como insumo de análisis de meta-regresión para investigar la asociación de los resultados de cada dominio con los de la precisión estimada. El sitio web de la Universidad de Bristol dedicado al QUADAS (www.bris.ac.uk/quadas) contiene, además de la herramienta QUADAS-2, un banco de preguntas orientadoras adicionales, una guía más detallada para cada dominio, ejemplos de evaluaciones QUADAS-2 completas y recursos descargables que incluyen: 1) una base de datos para la carga de la información extraída durante el proceso de la revisión; 2) una planilla de cálculo que ayuda a producir representaciones gráficas de los resultados, 3) plantillas de texto para resumir en tablas los resultados de la investigación.

Conclusión La evaluación cuidadosa de la calidad de los estudios incluidos es esencial para garantizar la calidad de cualquier tipo de revisión sistemática y las que incluyen estudios de precisión diagnóstica no son una excepción. El proceso riguroso y basado en la evidencia científica utilizado en la construcción de la herramienta QUADAS-2 permitió ofrecer características adicionales y mejoradas con respecto a la ampliamente utilizada QUADAS, incluyendo la distinción entre sesgo y aplicabilidad, la identificación de cuatro dominios clave apoyados por preguntas orientadoras que facilitan la evaluación del riesgo de sesgo, su calificación y las preocupaciones sobre la aplicabilidad incluso para estudios en los que la prueba de referencia se basa en el tiempo seguimiento. QUADAS-2 constituye una mejora considerable sobre la herramienta original y seguramente contribuirá a desarrollar una base de sólidas evidencias para las pruebas y procedimientos diagnósticos. Sería de gran utilidad realizar comentarios y ofrecer retroalimentación respecto a su uso a través del sitio web QUADAS. Recibido el 01/08/2014 y aceptado el 01/09/2014

Referencias 1. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, y col. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. Nov 10 2003;3:25. 2. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, y col. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med. Oct 18 2011;155(8):529536. 3. Moher D, Schulz KF, Simera I, y col. Guidance for developers of health research reporting guidelines. PLoS Med. Feb 2010;7(2):e1000217. 4. Smith H, Pickering RM, Struthers A, y col. Biochemical diagnosis of ventricular dysfunction in elderly patients in general practice: observational study. BMJ. Apr 1 2000;320(7239):906-908. 5. Whiting PF, Smidt N, Sterne JA, y col. Systematic review: accuracy of anti-citrullinated Peptide antibodies for diagnosing rheumatoid arthritis. Ann Intern Med. Apr 6 2010;152(7):456-464; W155-466. 6. Whiting P, Harbord R, Kleijnen J. No role for quality scores in systematic reviews of diagnostic accuracy studies. BMC Med Res Methodol. 2005;5:19. 7. Juni P, Witschi A, Bloch R, y col. The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta-analysis. JAMA. Sep 15 1999;282(11):1054-1060.

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Anexo 1: QUADAS-2

Fase 1: Defina la pregunta de la revisión:

Pacientes (ámbito, uso previsto de la prueba Índice, presentación, pruebas previas):

Prueba(s) índice :

Prueba de referencia y condición blanco:

Fase 2: Trazar (o copiar) un diagrama de flujo para cada estudio primario

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Fase 3: Riesgo de sesgo y aplicabilidad de los juicios. QUADAS-2 está estructurado en 4 dominios clave que se clasifican en términos de riesgo de sesgo y de aplicabilidad con respecto a la pregunta de investigación (tal como fue definida al comienzo). Cada dominio clave contiene un conjunto de preguntas orientadoras para facilitar la formulación de juicios en cuanto a sesgos y aplicabilidad.

DOMINIO 1: SELECCIÓN DE PACIENTES A. Riesgo de sesgo Describir métodos de selección de pacientes:

¿Se enroló una muestra consecutiva o aleatoria de pacientes?

Sí/No/Incierto

¿Se evitó un diseño de casos y controles?

Sí/No/Incierto

¿Se evitaron exclusiones inapropiadas?

Sí/No/Incierto

¿Podría la selección de pacientes haber introducido sesgos?

RIESGO BAJO/ALTO/INCIERTO

B. Preocupaciones con respecto a la aplicabilidad Describir a los pacientes incluidos (ámbito, uso previsto de la prueba Índice , presentación, pruebas previas):

¿Hay preocupación de que los pacientes incluidos y ámbitos no coincidan con la pregunta de la revisión? PREOCUPACIÓN BAJA/ALTA/INCIERTA

DOMINIO 2: PRUEBA ÍNDICE A. Riesgo de sesgo Describir como fue realizada e interpretada la prueba índice:

¿Se interpretaron los resultados de la prueba índice sin conocimiento de los resultados de la de referencia?

Sí/No/Incierto

Si se utilizó un umbral, ¿se lo especiﬁcó previamente?

Sí/No/Incierto

¿Podría la realización o la interpretación de la prueba índice haber introducido sesgos?

RIESGO BAJO/ALTO/INCIERTO

B. Preocupaciones con respecto a la aplicabilidad Describir a los pacientes incluidos (ámbito, uso previsto de la prueba Índice , presentación, pruebas previas):

¿Hay preocupación de que la conducción o la interpretación de la prueba índice no coincidan con la pregunta de la revisión? PREOCUPACIÓN BAJA/ALTA/INCIERTA

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DOMINIO 3: PRUEBA DE REFERENCIA A. Riesgo de sesgo Describir como fue realizada e interpretada la prueba de referencia:

¿Es probable que la prueba de referencia clasiﬁque correctamente la condición blanco?

Sí/No/Incierto

¿Se interpretaron los resultados de la prueba de referencia sin conocimiento de los resultados de la prueba índice?

Sí/No/Incierto

¿Podría la realización o la interpretación de la prueba de referencia haber introducido sesgos?

RIESGO BAJO/ALTO/INCIERTO

B. Preocupaciones con respecto a la aplicabilidad Describir a los pacientes incluidos (ámbito, uso previsto de la prueba Índice , presentación, pruebas previas):

¿Hay preocupación de que la condición blanco, clasiﬁcada por la prueba de referencia, diﬁera de la pregunta? PREOCUPACIÓN BAJA/ALTA/INCIERTA

DOMINIO 4: FLUJO Y TIEMPOS A. Riesgo de sesgo Describir cualquier paciente que no haya recibido la prueba índice y/o de referencia o que haya sido excluido de la tabla de 2 x 2 mesa (consulte el diagrama ﬂujo ):

Describir el intervalo de tiempo y cualquier intervención entre la prueba índice y la de referencia:

¿Hubo un intervalo apropiado entre la prueba índice y la de referencia?

Sí/No/Incierto

¿Recibieron todos los pacientes la misma prueba de referencia?

Sí/No/Incierto

¿Se incorporaron todos los pacientes al análisis?

Sí/No/Incierto

¿Podría el ﬂujo de pacientes haber introducido sesgos?

RIESGO BAJO/ALTO/INCIERTO

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Anexo 2: QUADAS-2

Anexo 2: Presentación tabular sugerida para resultados del QUADAS-2

RIESGO DE SESGO Selección de pacientes

Estudio

☺ ☺

Estudio 1 Estudio 2 Estudio 3 Estudio 4 Estudio 5 Estudio 6 Estudio 7 Estudio 8 Estudio 9 Estudio 10 Estudio 11

☺

Riesgo bajo

Riesgo alto

Prueba índice

☺ ☺ ? ? ? ? ? ? ?

Prueba de referencia

☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺

PREOCUPACIONES SOBRE APLICABILIDAD Flujo y tiempos

Selección de los pacientes

☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺

☺

Prueba índice

Prueba de referencia

☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ☺

☺ ☺ ☺ ☺ ☺ ? ☺ ? ☺ ☺ ☺

? Riesgo incierto

Este es un ejemplo de presentación tabular sugerida para resultados del QUADAS-2. Puede ser adaptada para su revisión copiando y pegando los símbolos apropiados para completar la tabla de abajo:

RIESGO DE SESGO Selección de pacientes

Estudio

Prueba índice

Prueba de referencia

PREOCUPACIONES SOBRE APLICABILIDAD Flujo y tiempos

Selección de los pacientes

Prueba índice

Prueba de referencia

Estudio 1 Estudio 2 Estudio 3 Estudio 4 Estudio 5 Estudio 6 Estudio 7 Estudio 8 Estudio 9 Estudio 10 Estudio 11

☺

Riesgo bajo

EVIDENCIA -

Riesgo alto

? Riesgo incierto

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DIPTICOS MF SALUD OK.pdf 1 30/09/2014 10:05:05 a.m.