Revista Evidencia by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 19 Nº 1 - Enero / Marzo 2016

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ I NDICE ]....................................

La atención de la salud en Argentina. Prevención Eficacia de las vacunas antirotavirus. Intervenciones eficaces para la depresión puerperal. Helicobacter pylori y cáncer gástrico. Terapéutica Actividad física, dolor y funcionalidad, en pacientes con artrosis. Riesgo cardiovascular para definir el tratamiento antihipertensivo. Biopsia de ganglio centinela en pacientes con melanoma. Nueva opción terapéutica para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Empaglifozina y disminución de la mortalidad en diabéticos tipo 2. Uso medicinal de los canabinoides. Pronóstico Introducción tardía de gluten y desarrollo de enfermedad celiaca. Diagnóstico Tasa de detección de adenomas e intervalo del cáncer de colorrectal. Cuantificación y monitoreo del sobrediagnóstico en el rastreo de cáncer. Etiología/Daño Vacuna contra el rotavirus y riesgo de invaginación intestinal. Retirada gradual de corticoides inhalatorios en pacientes con EPOC severo. Guía de práctica clínica Atención de Salud Integral de Personas Trans del Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Noticiero Epidemiológico Nuevo esquema de vacunación antipoliomielitis en Argentina. EOps Prevención de infecciones urinarias recurrentes en mujeres. Eficacia y seguridad del implante subdérmico de etonogestrel.

Fundación MF Palestina 1047 (C1182ADK) - Buenos Aires, Argentina

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 19, Número 1, Enero / Marzo 2016. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón Comité Editorial Iara Alonso, Carolina Carrara,Juan Victor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Gastón Perman, Debora Szeinman, Valeria Vietto, Javier Vilosio, Chu Yon Yoo. Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Comentario Editorial La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino… ¿Salud? - Primera entrega. Carlos Garcia...............................................................................................................................................2-4 Prevención Eficacia de las vacunas antirotavirus. Francisco Peper..............................................................................................................................................5 Las intervenciones psicológicas y psicosociales administradas durante el embarazo y puerperio resultaron eficaces para reducir los eventos de depresión puerperal. Laura Rocío Fraguas......................................................................................................................................6 La erradicación de Helicobacter pylori en individuos sanos asintomáticos podría reducir la incidencia de cáncer gástrico. Alejandro Rey.................................................................................................................................................7 Terapéutica Fuerte evidencia de que la actividad física disminuye el dolor y mejora la funcionalidad en pacientes con artrosis del miembro inferior. Denise Cytryn..............................................................................................................................................8-9 El riesgo cardiovascular basal es útil para la toma de decisiones en el tratamiento antihipertensivo. Jessica Barochiner..................................................................................................................................10-11 La técnica de biopsia de ganglio centinela prolonga la sobrevida libre de enfermedad en pacientes con melanoma. Maria Guadalupe, Pallotta Rodriguez...........................................................................................................12 Nueva opción terapéutica para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Cesar Belzitti............................................................................................................................................13-14 La Empagliflozina disminuyó la mortalidad en diabéticos tipo 2 de alto riesgo cardiovascular. Lucas Fernandez Otero...........................................................................................................................15-16 El uso medicinal de cannabinoides no demostró un claro beneficio mientras que sí hubo asociación con un riesgo aumentado de presentar efectos adversos. Juliana Camoirano...................................................................................................................................17-18 Pronóstico En niños con antecedentes familiares de enfermedad celíaca, la introducción tardía de alimentos con gluten no disminuye el riesgo de desarrollarla. Juliana Camoirano...................................................................................................................................19-20 Diagnóstico

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Asociación inversa entre la tasa de detección de adenomas y el intervalo del cáncer de colorrectal. Luis Diaz.......................................................................................................................................................21 Métodos para cuantificar y monitorear el sobrediagnóstico en el rastreo de cáncer. Hugo Catalano..............................................................................................................................................22 Etiología/Daño Riesgo de invaginación intestinal en niños luego de la vacunación contra el rotavirus. Paula Riganti.................................................................................................................................................23 La retirada gradual de corticoides inhalatorios no aumentaría el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC severo. Sergio Zunino................................................................................................................................................24 Guía de práctica clínica Atención de Salud Integral de Personas Trans del Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Juan Victor Ariel Franco, Silvia Clelia Chaves........................................................................................25-26 Noticiero Epidemiológico

Dirección Administrativa Fundación MF, Palestina 1047 (C1182ADK) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4852-2135. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Nuevo esquema de vacunación antipoliomielitis en Argentina. Valeria Vietto, Alberto Velazquez..................................................................................................................27 EOps Prevención de infecciones urinarias recurrentes en mujeres. Paula Riganti............................................................................................................................................28-30 Eficacia y seguridad del implante subdérmico de etonogestrel (Implanon®) Gisela Bustamante Martinetto, Nadia Yanina Cajal, María Belén Elías, María Luz Elwart, Sofía García Pinto, María Alejandra Herrera, Rocío Daniela Lopez Frías..............................................................................31-33

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org.ar - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: lorecampisidg@fibertel.com.ar

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La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino… ¿Salud? - Primera entrega Carlos García‡

Resumen En esta primera, de una serie de entregas relacionadas, el autor describe mediante la utilización de viñetas clínicas utilizadas a modo de ejemplo, los diferentes factores que hacen de la administración de salud argentina una “tragedia” (en este caso falencias relacionadas a la falta de regionalización y atención por niveles). Y describe, a su vez, cómo la estructuración y utilización correcta de los recursos disponibles podrían llevar a consolidar un sistema nacional de salud eficiente y costo-efectivo.

Abstract In this first release of a series of related articles, the author describes (using clinical vignettes), the different factors that turns the Argentinian health administration into a “tragedy” (in this case, shortcomings related to the lack of regionalization and health care levels). He describes, in turn, how the structure and proper use of available resources could lead to consolidate an efficient and cost effective national health system. García C. La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino… ¿Salud? - Primera entrega. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):2-4.Ene-Mar

En la Argentina es abrumadora la cantidad de factores que hacen que la cobertura de salud sea muy deficiente. Y peor aún, es el hecho de que utilizando en forma racional y planificada los recursos disponibles, la atención podría mejorar en forma significativa. La atención de la salud en Argentina, como muchos otros países, tiene características tan particulares que hacen imposible hablar de un sistema de salud. En la Argentina conviven, compiten y se superponen, múltiples sistemas de financiación de la salud que generan una dilapidación continua de recursos. De ser estos bien empleados, mejorarían muchos indicadores y también la satisfacción de muchos de sus ciudadanos, aunque, claro está, no todos. La implementación de un verdadero sistema nacional de salud, más equitativo y centrado en la población, mejoraría la salud y la satisfacción gran parte de la población, a la vez que, inevitablemente, atentaría contra intereses muy importantes concentrados en pocas personas. Una proporción significativa del gasto en salud se realiza en el ámbito de las obras sociales provinciales y las obras sociales sindicales cuyas prestaciones son de calidad muy irregular, la accesibilidad es limitada, no existe la figura del médico de cabecera, ni una historia clínica informatizada y el acceso a los medicamentos también es irregular. Obras sociales de unos pocos miles de afiliados montan recursos para cientos de miles que luego no son utilizados. Cada vez que se quiere hacer propaganda política, se abre un hospital de “alta complejidad y moderna tecnología” que luego no se usa porque los profesionales trabajan en la medicina privada o no tienen la mínima capacitación para operar dignamente un equipo de última generación. Como anécdota, muy ilustrativa, cabe mencionar un hospital regional de una zona de población de bajos recursos que adquirió dos equipos, para realizar cirugía robótica. La cirugía robótica y su utilidad y las ventajas sobre la cirugía convencional aún no están plenamente demostradas, la formación profesional para el manejo de un robot requiere muchas horas y práctica, el costo de un robot, su mantenimiento y su amortización son altísimos y la utilización de esos recursos en áreas donde la mortalidad infantil está aún a niveles muy altos es inadmisible. Se requiere mucha formación, mucha investigación, recorrer mucho camino y asignar ingentes recursos antes de que la cirugía robótica sea un recurso sine qua non en los servicios de salud. Sin embargo municipios o provincias argentinas como Malvinas Argentinas o Misiones han comprado robots que muy pocos sabrán o estarán en condiciones de utilizar o lo que es peor, se utilizarán en condiciones en las que ‡

su ventaja es harto dudosa a expensas de los recursos de poblaciones que se beneficiarían de prácticas mucho más razonables y costo efectivas1–3. En los aproximadamente doscientos países que tiene el mundo, debe haber alrededor de doscientos “sistemas” de salud diferentes. Sin embargo, si restringimos la utilización de la calificación de “sistema” a la definición de “Conjunto ordenado de normas y procedimientos que regulan el funcionamiento de un grupo o colectividad. “, muy pocos países quedarán comprendidos en este calificativo. El mejor de los sistemas de salud, tendrá defectos, muchos aspectos para corregir y mucho camino por recorrer, de la misma forma que muchos de los peores sistemas pueden plantear algunas soluciones útiles y costo-efectivas dignas de imitar. La medicina general (o medicina familiar como se denomina en Estados Unidos) es a menudo descrita como “la gema en la corona” del Sistema Nacional de Salud Inglés (NHS por National Health System) y contribuye a que este sistema clasifique muy alto en comparaciones internacionales en tres aspectos. A nivel de pacientes individuales provee cuidados para individuos con las condiciones de salud más comunes con un creciente énfasis en pacientes con múltiples condiciones coexistentes y un compromiso de continuidad y cuidado integral de los individuos. A nivel poblacional la práctica general sirve a comunidades locales definidas, de manera que se puede centrar en la prevención y en la educación así como el tratamiento de las enfermedades. Y a nivel del sistema de salud, la medicina general brinda cuidados eficientes manejando el riesgo clínico a través de sus servicios centrales previniendo la sobre-medicalización, facilitando el acceso apropiado a los servicios especializados y de investigación y abogando por los pacientes toda vez que esto es necesario4,5. En una serie de notas que comienzo en esta publicación iré describiendo mediante la utilización de viñetas clínicas a modo de ejemplo, los diferentes factores que hacen de nuestra administración de salud una tragedia y que de ser correctamente estructurados podrían hacernos estar orgullosos de tener un sistema nacional de salud eficiente y costo efectivo. En estas notas describiré la viñeta, comentaré cómo se desarrolla en la Argentina y cómo se desarrollaría en el Reino Unido utilizando a este país como comparación simplemente porque es uno de los sistemas de salud más eficientes y equitativos del mundo.

Servicio de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires carlos.garcia@hospitalitaliano.org.ar

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volumen 19 nro.1

Marcelo tiene 55 años y vive en una ciudad de la Patagonia, se comunica telefónicamente conmigo, que vivo en Buenos Aires y me cuenta que desde hace 20 días tiene dolor en el pecho. Lo interrogo como suelo interrogar todos los dolores, con la herramienta altamente sofisticada del acrónimo ALICIA (A: en qué circunstancias aparece; L: dónde le duele; I: adónde se irradia; C: las características; I: la intensidad y A: qué cosas lo agravan, cuáles lo atenúan y qué otros síntomas asociados existen). El dolor de Marcelo aparece cuando camina o sube una escalera, se localiza en el pecho, se irradia a la mandíbula y ambos brazos, es opresivo, lo puntúa como de 7 a 8 sobre 10, se atenúa rápidamente con el reposo y no cree identificar síntomas que se asocien. Me refiere que la noche anterior a la llamada, le dolió después de comer. Marcelo era compañero mío de la escuela secundaria, hace 40 años, estudiábamos algunas materias juntos de noche en mi casa y ya fumaba 30 cigarrillos diarios. Considerando que su dolor es anginoso típico y de acuerdo con los factores asociados, la probabilidad de que Marcelo tenga un síndrome coronario agudo supera ampliamente el 90 por ciento6. En ese contexto me encargué de averiguar qué cardiólogo había en Río Gallegos que hubiera hecho la residencia (no todos los médicos han hecho una residencia formal y no todos los especialistas se especializaron formalmente en la Argentina), lo llamé nuevamente a Marcelo y le dije que consultara al doctor Malatesta. Marcelo consultó a Malatesta. Malatesta lo vio en su consultorio y le solicitó una prueba ergométrica. Marcelo tiene la obra social de la provincia a la que pertenece, por haber sido empleado público, pero tiene además una prepaga (un seguro privado) de cobertura nacional y, por habitar en suelo argentino, también puede ser atendido en cualquier centro del sistema público de salud. A Marcelo se le dio un turno para realizar la prueba ergométrica en cinco días, pero al tercer día tuvo un infarto anterior. Fue derivado a Buenos Aires donde fue estudiado y revascularizado; actualmente recibe tratamiento médico e intenta dejar de fumar.

En el caso de Marcelo los “infortunios” que ocurrieron por llamarlos de una manera un tanto indulgente fueron: a) Ausencia de la complejidad necesaria o falta de acceso a la misma según los requerimientos del paciente; b) Impericia, imprudencia y negligencia médica (los tres componentes de la mala praxis). A su vez, las causas o factores concurrentes de esta atención insuficiente y de mala calidad están determinados porque: a) La atención de la salud no está regionalizada y las fronteras en los diferentes niveles de atención son imprecisas; b) En la Argentina hay cientos de financiadores tanto del sector público, de las obras sociales sindicales o del sistema privado de salud. Estos sectores no están integrados, sus recursos no están planificados en forma integrada y muchas veces se superponen; c) La formación de los médicos es irregular y no está certificada. La forma correcta de asistir a Marcelo era darle una aspirina inmediatamente, llamar a un sistema de emergencias (el doctor Malatesta, casualmente es uno de los dueños de un sistema Enero / Marzo 2016

de emergencias domiciliarias) y trasladarlo a un centro de alta complejidad. En ese centro debería haberse hecho una evaluación rápida, un electrocardiograma, evaluaciones enzimáticas y dada la inestabilidad, un cateterismo coronario con la posibi-lidad de colocar stents y, de ser necesario o surgir alguna complicación, realizar una cirugía de revascularización miocárdica a cielo abierto (bypass). El procedimiento era de urgencia y la prueba ergométrica estaba formalmente contraindicada.

Niveles de atención y regionalización En el Reino Unido, cada habitante de su suelo está asignado a un médico generalista, es decir, toda la población tiene un médico de cabecera que constituye el primer y obligado nivel de atención y cada médico generalista tiene una determinada población a su cargo. En la Argentina salvo raras excepciones, los pacientes no están asignados a un médico generalista ni los médicos generalistas tienen una población definida de pacientes. La proporción entre generalistas y especialistas no está regulada ni tampoco lo está la cantidad de especialistas o sub especialistas en función de la cantidad de población. Así, una ciudad de 100 mil habitantes puede tener escasos generalistas pero tres o cuatro neurocirujanos. En la Argentina, la atención de la salud no está organizada por regiones; en algunas ciudades, como la que vive Marcelo suele decirse sarcásticamente que “el mejor médico es Aerolíneas Argentinas” (nuestra línea aérea de bandera). En el Reino Unido la salud está organizada en diferentes niveles correspondientes a diferentes funciones específicas, roles, unidades administrativas y bases poblacionales. A determinada cantidad de población corresponde una determinada cantidad de médicos con una correspondiente cantidad y proporción de especialistas y una determinada cantidad y nivel de recursos hospitalarios. Así, una población de 5 a 50 mil habitantes corresponde a un nivel de atención local y tiene cuidados de atención primaria; una localidad de entre 50 mil y 500 mil habitantes corresponde a un nivel de atención regional y tiene médicos y facilidades de atención primaria y secundaria y una población de entre 500 mil y 5 millones de habitantes tiene, además de los niveles primario y secundario, un tercer nivel de atención (Figura 1). El nivel de atención primaria en el Reino Unido es dominio exclusivo de los médicos generalistas que se desempeñan en grupos de pequeño a mediano tamaño y cuya principal responsabilidad es los cuidados ambulatorios. Dos tercios de los médicos en el Reino Unido son médicos generalistas. El segundo nivel de atención o nivel de cuidados secundarios está ocupado por especialistas en medicina interna, pediatras, neurólogos, psiquiatras, ginecólogos y obstetras y cirujanos generales. Estos médicos se desempeñan en hospitales y sirven como consultores de pacientes derivados del sector ambulatorio por los médicos generalistas. Los médicos del nivel secundario atienden también los pacientes internados. Una vez que terminan su atención los pacientes son retornados a sus médicos generalistas. El nivel terciario de atención está ocupado por los sub especialistas como cirujanos cardiovasculares, inmunólogos, hematólogos pediátricos y atienden en unos pocos centros médicos de nivel terciario. EVIDENCIA -

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De la misma forma la planificación de la atención hospitalaria sigue la misma lógica regional que la de los servicios médicos. Los hospitales distritales están equipados para servicios de internación básicos y los hospitales regionales manejan pacientes altamente especializados.

Esto hace que los prestadores de salud (centros médicos, hospitales, clínicas y sanatorios) no puedan conocer la intensidad de la demanda y en consecuencia, regular los recursos para prestar servicios adecuadamente. Así, una entidad prestadora de calidad y prestigio es muy demandada, es decir, no tiene una población definida a la que debe prestar sus servicios sino más bien, un universo infinito que puede concurrir a sus instalaciones y demandar sus servicios. En consecuencia sus camas serán siempre insuficientes, sus servicios de emergencia estarán continuamente desbordados, sus quirófanos trabajarán a pleno y sus pacientes en postoperatorio inmediato deberán aguardar horas hasta que en sus pisos o unidades de cuidados intensivos se libere una cama para ser internados.

Conclusiones La falta de regionalización y atención por niveles en la Argentina, son dos de los varios componentes que hacen que la provisión de cuidados sea muy difícil de manejar en términos de satisfacción adecuada de la demanda, planificación, presupuestación y gestión de los servicios.

Figura 1. Organización en el tradicional modelo del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido. La atención está estructurada en distintos niveles correspondientes a funciones específicas, roles, unidades administrativas y bases poblacionales. Tomado de Bodenheimer y Grumbach Understanding Health Policy: A clinical approach, 5th edition. En la Argentina no existe la regionalización ni regulación del acceso a los diferentes niveles de atención. Dicho en otras palabras, un ciudadano que vive en Comodoro Rivadavia, Salta o Tartagal, puede trasladarse a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires o Córdoba o Rosario y atenderse en cualquier hospital público y, si su financiador (su obra social sindical o provincial o entidad de medicina prepaga) se lo permite, concurrir a cualquier hospital público, hospital de comunidad o sanatorio privado.

La población debería estar adecuadamente regionalizada y su accesibilidad asegurada, asimismo, la entrada a la prestación de servicios de salud que no son de emergencia debería hacerse a través del primer nivel de atención, el médico de familia, quien proveerá los cuidados necesarios y de ser pertinente establecerá la derivación a niveles superiores. Cada individuo que habita el suelo argentino debería estar asignado a un médico de atención primaria y cada médico de atención primaria tener una población a cargo.

Recibido el 27/04/2016 y aceptado el 27/04/2016

Referencias 1. Centro Municipal de Cirugía Robótica de Malvinas [Sitio web]. Wikipedia. Disponible en URL: https://es.wikipedia.org/wiki/Centro_Municipal_de_Cirug%C3%ADa_Rob%C3%B3tica_de_Malvinas (último acceso abril 2016). 2. Ministerio de Salud de Misiones. La Provincia de Misiones ya cuenta con cirugía robótica Da Viunci en el Hospital escuela [Sitio web]. Consultor de Salud. Disponible en URL: http://consultordesalud.com.ar/detalle_noticia.php?&pais=Argentina&tipo=&idnoticia=125 (último acceso abril 2016). 3. Tan A, y col. Robotic surgery: disruptive innovation or unfulfilled promise? A systematic review and meta-analysis of the first 30 years. Surg Endosc. 2016 Feb 19 [Epub ahead of print]. Disponible en URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26895896 (último acceso abril 2016). 4. The Commonwealth Fund. Mirror, mirror on the wall, 2014 update: how the US healthcare system compares internationaly [Sitio web]. 2014. Disponible en URL: http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2014/jun/mirror-mirror (último acceso abril 2016). 5. Marshall M. A precious jewel--the role of general practice in the English NHS. N Engl J Med. 2015;372(10):893–7. Disponible en URL http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25738663 (último acceso abril 2016). 6. Simon D y Boring JR. Chapter 6 Sensitivity, Specificity, and Predictive Value. En: Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. 1990. Disponible en URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK383/ (último acceso abril 2016).

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volumen 19 nro.1

Revisión Sistemática

Eficacia de las vacunas antirotavirus Efficacy of rotavirus vaccines Soares-Weiser K y col. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(CD008521).

Selección de estudios y extracción de datos Ensayos clínicos controlados aleatorizados en niños en los cuales se haya comparado la eficacia preventiva de la vacuna contra placebo, contra la estrategia de no vacunar o contra la aplicación de otras vacunas; y que hubieran evaluado como resultado la frecuencia y la severidad de la diarrea por rotavirus y los efectos adversos serios. Cada artículo fue evaluado por dos revisores.

Objetivos Evaluar la eficacia de las vacunas aprobadas (Rotarix®, RotaTeq®) para prevenir la diarrea por rotavirus. Fuentes de datos Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register; Cochrane Central Register of Controlled Trials; MEDLINE; EMBASE; LILACS; BIOSIS; International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) y GlaxoSmithKline Clinical Study Register (hasta mayo 2012).

Resultados principales Se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Eficacia de las vacunas antirotavirus para diferentes resultados clínicos. Evento evaluado Diarrea

Por rotavirus

severa

Por cualquier causa

Hospitalización por diarrea

Horizonte temporal Dos años Un año

Rotarix® RR (IC95%)

RotaTeq®

Nro pacientes (Nro de estudios)

RR (IC95%)

Nro pacientes (Nro de estudios)

0,15 (0,12 a 0,2)

32.854 (8)

0,63 (0,56 a 0,71)

39.091 (2)

1.029 (1)

0,19 (0,08 a 0,43)

39.269 (6)

57.134 (1)

0,9 (0,84 a 0,95)

91.957 (20)

71.638 (7)

3.190 (3)

por rotavirus Efectos adversos serios

Conclusiones Comparadas con placebo, tanto Rotirax® como RotaTeq® fueron vacunas efectivas y deberían considerarse para su uso general con un monitoreo de su seguridad. Se requieren más datos para evaluar su efectividad en la prevención de las diarreas por cualquier causa, ya que habitualmente no se dis-

tingue si la diarrea es producida por rotavirus o por otro agente. A pesar de que se documentó un buen balance entre los beneficios y los daños para Rotarix® y RotaTeq®, será necesario contar con futuros trabajos para comparar ambas vacunas entre ellas.

Comentario Se estima que en Argentina hay 490.000 a 550.000 casos de diarrea anuales y que los menores de cinco años son la población más afectada. Se estima que la diarrea aguda causa entre 60 y 130 muertes anuales (1,2% ocurren en menores de cinco años). La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó en 2009 la inclusión en los programas nacionales de vacunación a la vacuna infantil contra el rotavirus, principalmente en los países donde la muerte por diarrea representa más del 10% de la mortalidad en menores de cinco años1. Existe evidencia de que la vacunación contra el rotavirus es altamente costo-efectiva2. En Argentina la Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó las vacunas

Francisco Emiliano Peper

RotaTeq® (pentavalente) y Rotarix® (monovalente) para el uso en lactantes. Esta última está incluida en el Calendario Nacional de Vacunación desde enero del 2015. Se aplican dos dosis, la primera a los dos meses de edad (edad mínima seis semanas de vida, y edad máxima 14 semanas y 6 días), y la segunda, dosis a los cuatro meses, con un intervalo mínimo entre las dosis de cuatro semanas. La segunda dosis no debe aplicarse luego de los seis meses de edad3.

Conclusiones del comentador Existe contundente evidencia de la eficacia de la vacuna anti rotavirus.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires francisco.peper@hospitalitaliano.org.ar ]

Peper F. Eficacia de las vacunas antirotavirus. Evid Actual Pract Ambul. 2016;19(1):5. Ene-Mar. Comentado de: Soares-Weiser K, y col. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(CD008521). PMID: 23152260. Referencias 1.Strategic Advisory Group of Experts (SAGE). Meeting of the immunization Strategic Advisory Group of Experts, April 2009-- conclusions and recommendations. Weekly Epidemiological Record 2009;84(23):220–36. 2. Ministerio de Salud de Argentina. Fundamentos de la introducción de la vacuna contra rotavirus al Calendario Nacional de Inmunizaciones 2015. http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000586cnt-2014-12_lineamientos-rotavirus.pdf (accedido última vez diciembre 2015) 3. Ministerio de Salud. Calendario de vacunación 2014. http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/46-ministerio/184-calendario-nacional-de-vacunacion-2014 (accedido última vez diciembre 2015).

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Revisión Sistemática

Las intervenciones psicológicas y psicosociales administradas durante el embarazo y puerperio resultaron eficaces para reducir los eventos de depresión puerperal Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression (Review) Dennis CL y col. Cochrane Database Syst Rev. 2013:2:CD001134.

Objetivos Evaluar el efecto de diversas intervenciones psicosociales y psicológicas en mujeres embarazadas y puérperas en comparación con la atención habitual, para reducir el riesgo de desarrollar depresión postparto (DP).

dios (16.912 mujeres), que se llevaron a cabo en su mayoría en Australia y el Reino unido. Los resultados principales y secundarios se detallan en las tablas 1 y 2, respectivamente. Tabla 1. Efectividad de las diversas intervenciones psicosociales.

Objetivos secundarios Evaluar 1) la efectividad de diversos tipos de intervenciones psicosociales y psicológicas (como ser, estrategias psicoeducativas y/o de soporte social, terapia cognitivo-conductual o psicoterapia); 2) la efectividad de diferentes tipos de proveedores profesionales (enfermeros, parteras, médicos, psiquiatras, psicólogos) o no profesionales (promotores de salud, estudiantes); 3) la efectividad de diferentes modos de intervención (abordaje individual o grupal); 4) los efectos de la duración de la intervención (un contacto o múltiples contactos); 5) los efectos del momento de inicio de la intervención (en el preparto y/o en el primer mes después del parto) y de la selección de la muestra (mujeres con factores de riesgo o población general).

Resultados

Estudios

Grupo

(pacientes)

Intervención

control

(IC 95%)

Síntomas de DP

20 (14.727)

7.735

6.995

0,78 (0,66 a 0,93)

Diagnóstico de DP

5 (939)

458

481

0,50 (0,32 a 0,78)

Diversas escalas

19 (12.376)

6.644

5.732

DME (IC 95%)

de DP -0,13 (-0,28 a 0,01) DP: Depresión postparto. RR: Riesgo relativo. DME: Diferencia de media estandarizada.

Tabla 2. Variaciones de las intervenciones psicosociales en el análisis por subgrupos. Estudios RR Características Tipo de

Variables

Visitas domiciliarias

(pacientes) 2 (1.262)

(IC 95%) 0,56 (0,43 a 0,73)

1 (612)

0,54 (0,38 a 0,77)

Fuente de datos Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (el cual realiza búsquedas actualizadas en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, revisión manual de 30 revistas y principales listas de congresos y conferencias).

intervenciones

Intervenciones psicológicas

6 (3.200)

0,59 (0,35 a 1,01)

Selección de estudios y extracción de datos Se incluyeron ensayos clínicos controlados y aleatorizados donde participaron mujeres embarazadas y madres de niños de 0 a 6 semanas con y sin factores de riesgo para DP comparando cualquier forma de atención habitual con intervenciones psicosociales y psicológicas. Se excluyeron ensayos clínicos controlados cuasi-aleatorizados, estudios con más del 20% de mujeres deprimidas al ingreso y estudios que incluyeron intervenciones farmacológicas.Dos autores evalua-ron de forma independiente todos los estudios identificados.

Modos de

Individual

14 (12.914)

0,75 (0,61 a 0.92)

intervención

Grupal

6 (1.813)

0,92 (0,71 a 1,19)

Tiempo de

Más de un contacto

16 (11.850)

0,78 (0,66 a 0,93)

duración

Un contacto

4 (2.877)

0,70 (0,38 a 1,28)

Inicio de la

Antenatal y posnatal

8 (1.941)

0,96 (0,75 a 1,22)

intervención

Posnatal

12 (12.786)

0,73 (0,59 a 0,90)

Resultado principal A partir de los criterios de inclusión se seleccionaron 30 estudios de los cuales se excluyeron dos, ya que no incluían el resultado primario (depresión posparto). Se incluyeron 28 estu-

enfermeras/ parteras Llamadas telefónicas por no profesionales

Conclusiones Las mujeres embarazadas o puérperas que reciben intervenciones psicosociales o psicológicas tienen menos probabilidad de experimentar DP en comparación con las que no la reciben. Fuentes de financiamiento: Universidad de Toronto, Canadá y Colaboración Cochrane. Conflicto de interés: el Dr. Dennis es investigador principal de uno de los ensayos clínicos incluidos en esta revisión.

Comentario Dentro de los trastornos del ánimo vinculados al puerperio se distingue la tristeza, la DP y la psicosis puerperal1. La prevalencia de DP en población general es de 8 a 15%2 y tiene consecuencias en la familia. La etiología es multicausal y permanece incierta. Sin embargo, resultados consistentes su/gieren la importancia de las varia-bles psicosociales. En particular, se ha encontrado que los eventos estresantes de la vida, el conflicto matrimonial y la ausencia de apoyo social aumentan significativamente el riesgo de DP3. Con el fin de abordar este problema, se ha desarrollado una variedad de intervenciones psicosociales y psicológicas para tratar la DP4. Resulta teóricamente posible que dichas intervenciones puedan prevenir la DP, ya que la mayoría de los factores de riesgo conocidos se encuentran presentes durante el embarazo y el período inmediato posterior al parto. En el presente estudio se evidencia que las mujeres embarazadas o puérperas que reciben intervenciones psicosociales o psicológicas tienen menos probabilidad de experimentar DP en comparación con las que no la reciben. Se incluyeron estudios de buena calidad metodológica, con bajo riesgo de sesgos y los meta-análisis presentan poca heterogeneidad. Sin embargo seis

estudios incluidos presentan perdida de seguimiento mayor al 20% y algunos de los reportes de los estudios no especifican la capacitación rea/lizada al personal que llevo a cabo el estudio, los detalles de las intervenciones y que intervención realizo el grupo control. Por otro lado la validez externa está limitada por la cultura a la cual se desea extrapolar datos; y faltan estudios que evidencien efectos a largo plazo de las intervenciones.

Conclusiones del comentador Las intervenciones psicosociales y psicológicas demostraron prevenir la DP. Tanto las visitas a domicilio por enfermeras/parteras como los llamados al domicilio por personal no profesional demostraron ser estrategias efectivas junto con intervenciones individuales en donde existan múltiples encuentros. Sin embargo aún faltan estudios que nos permitan conocer los efectos de diferentes intervenciones psicológicas, para tener evidencia sobre prevención en etapa antenatal y para conocer en qué tipo de población es más efectivo actuar.

Laura Fraguas [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. laura.fraguas@hospitalitaliano.org.ar ] Fraguas L. Las Intervenciones psicológicas y psicosociales administradas durante el embarazo y puerperio resultaron eficaces para reducir los eventos de depresión pueperal.. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):6. Ene-Mar. Comentado de: Dennis CL, y col. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013:2:CD001134. PMID: 23450532. Referencias 1. Roy-Byrne P. Postpartum blue and unipolar depresion: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis. In: UpToDate, Stein MF, Lockwood CJ (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (ultimo acceso abril 2016) 2. Milgrom J, y col. Antenatal risk factors for postnatal depression: a large prospective study. J Affect Disord 2008;108:147. 3. Wilson LM, y col. Antenatal psychosocial risk factors associated with adverse postpartum family outcomes. CMAJ 1996;154:785. 4. Dennis CL, y col. Effect of peer support on prevention of postnatal depression among high risk women: multisite randomised controlled trial. BMJ 2009;338:3064.

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Enero/Febrero 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.1

La erradicación de Helicobacter pylori en individuos sanos asintomáticos podría reducir la incidencia de cáncer gástrico Eradicating Helicobacter pylori in healthy asymptomatic individuals might reduce the incidence of gastric cancer Ford AC, y col. Cochrane Database Syst Rev. 2015;7(CD005583).

Objetivos Evaluar la efectividad de la erradicación de la infección por H. pylori en individuos sanos y asintomáticos de la población general para reducir la incidencia de cáncer gástrico. Diseño y fuente de datos Meta-análisis de artículos publicados hasta 2013 (MEDLINE, EMBASE, Registro Central de Ensayos Clínicos de la Biblioteca Cochrane, resúmenes publicados de conferencias de la United European Gastroenterology Week, búsqueda manual electrónica de ensayos clínicos y contacto con expertos en la temática). Selección de los estudios Fueron seleccionados ensayos clínicos controlados y aleatorizados que hubieran comparado al menos una semana de terapia contra H. pylori versus placebo o no tratamiento en la prevención del desarrollo subsecuente de cáncer gástrico en pacientes sanos asintomáticos infectados por la bacteria. El seguimiento de los pacientes debía ser de dos años como mínimo y contar con al menos dos participantes que

hubieran desarrollado cáncer gástrico. Se definió cáncer gástrico como cualquier adenocarcinoma gástrico, incluyendo las variedades intestinal (diferenciado) o difusa (indiferenciado), con o sin histología especificada. Extracción de datos Los datos fueron extraídos por dos revisores independientes utilizando un análisis por intención de tratar modificado. Las discrepancias fueron resueltas por consenso. Se recogieron datos sobre incidencia de cáncer gástrico, incidencia de cáncer esofágico, muertes por cáncer gástrico, muertes por cualquier causa y eventos adversos secundarios al tratamiento erradicador. Se asumió que todos los participantes perdidos durante el seguimiento no habían desarrollado cáncer gástrico, dada la baja frecuencia del evento de interés. Se realizó asimismo un análisis de sensibilidad en el cual fueron excluidos todos los pacientes que presentaran datos perdidos. Resultados principales Se detallan en la tabla 1

Tabla 1: eficacia de la erradicación del H Pylori sobre la incidencia de cáncer gástrico y esofágico. Evento de interés

N° de participantes (estudios)

Erradicación H. pylori (%)

Control

Efecto Relativo (IC95%)

Heterogeneidad

Incidencia de cáncer gástrico

6497 (6)

51/3294 (1,6%)

76/3203 (2,4%)

RR 0,66 (0,46 a 0,95)

I2 = 0%

Muerte por cáncer gástrico

4475 (3)

24/2242 (1,1%)

36/2233 (1,6%)

RR 0,67 (0,4 a 1,1)

I2 = 0%

Muerte por todas las causas

5253 (4)

192/2639 (7,3%)

175/2614 (6,7%)

RR 1,09 (0,86 a 1,38)

I2 = 6%

Incidencia de cáncer esofágico

1630 (1)

2/817 (0,2%)

1/813 (0,1%)

RR 1,99 (0,18 a 21,91)

Eventos adversos secundarios al

Los eventos adversos fueron pobremente reportados a lo largo de los estudios y no pudieron ser analizados

tratamiento erradicador IC: Intervalo de confianza; RR: Riesgo relativo. Se considera que la heterogeneidad es inaceptable cuando el I2supera 0,5.

Conclusiones Se encontró evidencia limitada y de moderada calidad de que pesquisar y erradicar Helicobacter pylori reduce la incidencia de cáncer gástrico en individuos sanos asintomáticos infectados por esta bacteria, hallazgos que no necesariamente pueden extrapolarse a otras poblaciones.

Conflictos de interés: Moayyedi, P. es coordinador de la junta editorial de la Cochrane Upper . Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group. Sin embargo, las decisiones editoriales sobre esta revisión fueron realizadas por otro coordinador en conjunto con revisores independientes.

Comentario El cáncer de estómago es uno de los tumores malignos más frecuentes en el mundo, y constituye la tercera causa de muerte por cáncer con alrededor de 750.000 fallecimientos por año. Su incidencia varía notablemente en diferentes regiones geográficas, siendo significativamente mayor en los países asiáticos como China y Japón. En América Latina, los países con mayor mortalidad por esta neoplasia son Chile, Costa Rica y Ecuador, mientras que Argentina presenta tasas menores a la media1. Estudios epidemiológicos han demostrado una fuerte asociación entre la infección por Helicobacter pylori y el desarrollo de cáncer gástrico a tal punto de considerar al patógeno como agente carcinógeno para el ser humano2. La revisión que hemos resumido previamente sugiere que pesquisar y erradicar H.pylori en individuos sanos asintomáticos de la población general reduce la incidencia de cáncer gástrico en un 34%, siendo necesario erradicar dicha bacteria en 124 individuos para evitar un caso de dicha neoplasia. Este efecto observado permaneció estable incluso luego de distintos análisis de sensibilidad realizados, aunque no se pudo confirmar o refutar si el beneficio de la erradicación depende de la presencia o ausencia de lesiones pre-neo-

Alejandro Rey

plásicas previas. Asimismo, no se demostró impacto en la reducción de la mortalidad por todas las causas, aunque debe tenerse en cuenta que la incidencia de cáncer gástrico es baja con respecto a otras patologías y se requeriría una muestra extremadamente grande para observar una diferencia estadísticamente significativa. Es importante resaltar que cinco de los seis estudios analizados fueron llevados a cabo en poblaciones asiáticas, en las que la incidencia de cáncer gástrico es más elevada que en poblaciones occidentales; y que particularmente en el trabajo desarrollado en Sudamérica, no logró evidenciarse beneficio del tratamiento erradicador. Conclusión del comentador Si bien la erradicación de la infección por H. pylori en individuos sanos asintomáticos de la población general sería eficaz para reducir la incidencia de cáncer gástrico en poblaciones asiáticas, esto no puede extrapolarse por el momento al resto del mundo, por lo cual en Argentina recomendamos emplear esta estrategia solo en los individuos con alto riesgo de desarrollar cáncer gástrico y no en la población general.

[ Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires. alejandro.rey@hiba.org.ar ]

Rey A. La erradicación de Helicobacter pylori en individuos sanos asintomáticos podría reducir la incidencia de cáncer gástrico. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):7. Ene-Mar. Comentado de: Ford AC, y col. Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2015;7(CD005583). PMID: 26198377. Bibliografia 1. Jemal A y col. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011 Jan 4;61(2):69–90. 2. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, 7-14 June 1994. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 1994 Jan;61:1–241.

Enero / Marzo 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

Revisión Sistemática

Fuerte evidencia de que la actividad física disminuye el dolor y mejora la funcionalidad en pacientes con artrosis del miembro inferior Strong evidence for exercise to reduce pain and to improve function in patients with lower limbosteoarthritis. Kuyken W y col. The Lancet 2015;386(9988):63–73.

Objetivos Evaluar la eficacia de la actividad física para el tratamiento del dolor y la mejora de la funcionalidad en las personas con artrosis de miembro inferior, ya sea de rodilla o de cadera; comparando las distintas formas de actividad física entre sí o bien con un grupo control que no realizara ninguna actividad. Fuentes de datos La búsqueda se realizó en Medline, Embase, CINAHL, AMED, HMIC (Health Management Information Consortium), Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Controlled Clinical Trials (CENTRAL), DARE (Database of Reviews of Effectiveness), NHS EED (Economic Evaluations Database), y Web of Science; hasta marzo de 2012. Selección de estudios Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados de pacientes adultos con diagnóstico clínico o radiológico de artrosis de cadera o rodilla. La intervención debía ser cualquier tipo de ejercicio terapéutico sin importar el contenido, la duración, la frecuencia o la intensidad. Como comparadores se tomaron otras formas de ejercicio o un grupo control que no realizara ninguna actividad. Las medidas de resultado debían ser al menos una medida reportada de dolor y la función física evaluada con la escala de

discapacidad Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC). Extracción de datos Fue realizada por seis revisores que trabajaron de a pares y en forma independiente, tanto para la obtención de los datos de eficacia como para la evaluación de calidad de los estudios. Dos investigadores clasificaron independientemente los ejercicios de la intervención en tres categorías definidas a priori, según estuviesen destinados a mejorar la fuerza, la flexibilidad o la capacidad aeróbica y la salud general. Resultados principales El análisis secuencial de los 60 estudios incluidos, con un total de 8.218 pacientes, reportó beneficios de cualquier tipo de ejercicio físico comparado con el sedentarismo o la falta de actividad física, tanto para el dolor como para la funcionalidad física del miembro inferior con artrosis. Las intervenciones combinadas de fortalecimiento, flexibilidad y ejercicio aeróbico parecerían más beneficiosas en la mejora de la funcionalidad y el dolor del miembro inferior (ver tabla 1). A pesar de ello, los estudios evaluados no tuvieron suficiente poder estadístico para concluir en los beneficios de un ejercicio por sobre otro, según su variedad, frecuencia, intensidad o duración adecuada.

Tabla 1. Principales resultados del metanálisis comparando los distintos tipos de intervenciones físicas frente a ninguna actividad, en la mejora de la funcionalidad y el dolor del miembro inferior (rodilla, cadera o varias articulaciones) con ajuste de variables para un año de seguimiento. Resultado

Tipo de actividad física

Funcionalidad

Dolor

Sin ajuste de variables

Con ajuste de variables

DME (IC 95%)

Flexibilidad

−0,17 (−1,26 a 0,93)

−0,14 (−1,26 a 0,97)

Fortalecimiento

−0,37 (−0,84 a 0,09)

−0,36 (−0,87 a 0,14)

Ejercicio aeróbico

−0,30 (−1,53 a 0,92)

−0,46 (−1,71 a 0,80)

Resultado combinado

-0,63 (-1,16 a -0,10)

−0,57 (−1,17 a 0,03)

Flexibilidad

−0,66 (−1,33 a 0)

−0,62 (−1,31 a 0,07)

Fortalecimiento

−0,81 (−1,13 a −0,50)

−0,74 (−1,09 a−0,39)

Ejercicio aeróbico

−0,41 (−1,13 a 0,30)

−0,33 (−1,08 a 0,40)

Resultado combinado

- 0,69 (- 1,04 a -0,35)

−0,64 (−1,04 a −0,26)

DME = diferencia de medias estandarizada

Conclusiones Esta revisión sistemática y metanálisis reporta ciertos beneficios de la actividad física comparada con el sedentarismo, como la mejoría de la funcionalidad y del dolor, en los individuos con osteoartrosis. Sin embargo no fue posible determinar la superioridad de un tipo de ejercicio sobre otro, ni la frecuencia o la intensidad óptimas.

EVIDENCIA -

Fuente de financiamiento: No referida en el artículo. Los autores, a partir de una comunicación personal, informaron que la financiación de este trabajo se encuentra dentro del marco de un programa de beca de 5 años para el estudio del manejo de la artrosis en atención primaria.

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Enero/Febrero 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.1

Comentario La artrosis es una enfermedad crónica y progresiva, cuyo tratamiento sintomático y paliativo debe ser bien enfocado. Existe evidencia radiológica en más del 50% de las personas mayores de 50 años y en el 80% de mayores de 75 años de signos de artrosis (principalmente de miembros inferiores, cadera o rodilla)1. Se sabe que los principales factores de riesgo para desarrollar este problema son la edad, el sexo femenino y el sobrepeso2,3,4,5. Considerando que la expectativa de vida es cada año más larga y la epidemia de obesidad es mundial, podemos proyectar un aumento sustancial de la prevalencia de artrosis en un futuro cercano. Por todo lo expuesto, es sumamente importante el correcto abordaje de la patología en atención primaria de la salud. Los resultados de esta revisión muestran de manera concluyente que con una mínima actividad física ya se observan mejorías significativas en el dolor y la fun-

ción física de los pacientes con artrosis. Investigaciones futuras deberían tener como objetivo comparar los beneficios de los distintos tipos de actividad física, con variantes de frecuencia, duración e intensidad, evitando comparar esta intervención contra el sedentarismo o la falta de actividad física.

Conclusiones del comentador Los resultados obtenidos por este metanálisis demuestran los beneficios y la importancia de la incorporación de la actividad física en el tratamiento de la artrosis de miembro inferior, la que debería estar indicada como parte del tratamiento de los pacientes con este problema de salud.

Denise Cytryn [ Médica especialista en Medicina Familiar, Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires. denise.cytryn@hospitalitaliano.org.ar ] Cytrin D. Fuerte evidencia de que la actividad física disminuye el dolor y mejora la funcionalidad en pacientes con artrosis del miembro inferior. Evid Act Pract Ambul. 2016 ;19(1)8-9. Ene-Mar. Comentado de: Uthman OA, y col. Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis. BMJ. 2013;347(f5555). PMID: 24055922. Referencias 1. Frusso R. Osteoartritis. En:Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria 2da Ed. Editorial Médica Panamericana, 2006, p 1680-4. 3. Jordan JM, y col. Self-reported functional status in osteoarthritis of the knee in a rural southern community: the role of sociodemographic factors, obesity, and knee pain. Arthritis Care Res. 1996;9(4):273. 3. Felson DT, y col. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann Intern Med. 1992;116(7):535. 4. Hartz AJ, y col. The association of obesity with joint pain and osteoarthritis in the HANES data. J Chronic Dis. 1986;39(4):311. 5. Davis MA, y col. Sex differences in osteoarthritis of the knee. The role of obesity. Am J Epidemiol. 1988;127(5):1019.

Fotografía: Javier Vilosio Enero / Marzo 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

Revisión Sistemática

El riesgo cardiovascular basal es útil para la toma de decisiones en el tratamiento antihipertensivo Usefulness of baseline cardiovascular risk to guide blood pressure-lowering treatment decisions Sundström J y col. Lancet 2014;384:591-8.

Fuentes de datos En esta revisión sistemática y meta-análisis se incluyeron 11 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), con un total de 67.475 individuos.

culares mayores (accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca o mortalidad cardiovascular). Se estratificó a los participantes en cuatro niveles de riesgo absoluto a cinco años, sobre la base de co-variables y eventos tales como edad, sexo, índice de masa corporal, presión arterial (PA) sistólica y diastólica, tabaquismo, diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular, desarrollando para ello ecuaciones de riesgo para cada uno de los puntos finales individuales. Se determinó la reducción del riesgo para descensos de 5 mmHg y 5% de la PA sistólica basal.

Selección de estudios Para ser elegibles, los estudios debían haber aleatorizado a los pacientes o bien a una droga activa vs. placebo, o bien comparar tratamientos más o menos intensivos. Asimismo, debían tener un mínimo de 1.000 pacientes-año de seguimiento planificado por rama y no haber presentado sus resultados antes de la finalización del protocolo, en Julio de 1995.

Resultados Principales Los antihipertensivos se asociaron a un beneficio relativo similar a lo largo de diferentes estratos de riesgo cardiovascular. El beneficio absoluto del tratamiento se incrementó a medida que se incrementaba el riesgo basal, previniendo progresivamente más eventos cardiovasculares y disminuyendo el número necesario a tratar (NNT) de sujetos para prevenir un evento (Tabla 1).

Objetivos Determinar si los beneficios de los antihipertensivos son proporcionales al riesgo cardiovascular basal para establecer si el riesgo absoluto puede utilizarse en la toma de decisiones terapéuticas.

Extracción de datos El punto final principal fue un combinado de eventos cardiovasTabla 1: Efecto de la reducción de presión arterial sobre el riesgo relativo y absoluto de enfermedad cardiovascular por grupo de pacientes con diferente riesgo basal. Diferencia promedio de PA Riesgo a 5 años de ECV

Riesgo relativo (IC95%)*

RRA (IC95%)*

NNT

Menor a 11%

0,82 (0,73 a 0,93)

-1,41 (-2,05 a -0,77)

4,6/3,0

11 a 15%

0,85 (0,75 a 0,96)

-1,95 (-3,09 a -0,82)

6,0/3,2

15 a 21%

0,87 (0,78 a 0,98)

-2,41 (-4,04 a -0,77)

7,1/3,2

Mayor a 21%

0,85 (0,76 a 0,95)

-3,84 (-6,06 a -1,61)

5,9/3,0

p valor para tendencia lineal = 0,30

p valor para tendencia lineal = 0,04

sistólica/diastólica (mmHg)

ECV: enfermedad cardiovascular. IC95%: intervalo de confianza del 95%. NNT: número necesario a tratar. PA: presión arterial. RRA: reducción del riesgo absoluto. *A favor del tratamiento activo. Conclusiones El descenso de la PA implica una protección relativa similar a medida que se incrementa el riesgo basal. Sin embargo, las reducciones son progresivamente crecientes respecto del riesgo absoluto. Estos resultados avalan el uso de ecuaciones de riesgo cardiovascular basal para guiar las decisiones respecto del tratamiento antihipertensivo.

EVIDENCIA -

Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: El estudio no recibió financiamiento. Los autores declaran conflictos de interés respecto de las siguientes empresas: Itrim, Novartis, Dr Reddy´s Laboratories, AbbVie, AstraZeneca, Baxter, Boehringer Ingelheim, Servier, Vitae, Janssen, Roche, Abbott, Pfizer.

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

Comentario Desde hace tiempo es tema de controversia qué criterios utilizar para tomar decisiones respecto del inicio o ajuste del tratamiento antihipertensivo. Las guías de hipertensión europeas del 20071 proponían evaluar integralmente al paciente, no sólo a través su valor de PA, sino teniendo en cuenta su riesgo cardiovascular global. Así, algunos pacientes que no llegaban a valores de 140 y/ó 90 podrían requerir tratamiento. Sin embargo, sus autores debieron dar marcha atrás, reconociendo que la evidencia para dicha recomendación no era contundente, postura que se ha mantenido en la actualización de las guías del 20132. En el presente meta-análisis se retoma esta cuestión, y si bien sus conclusiones parecerían apoyar el uso del riesgo basal por sobre el valor de PA para el cambio de conducta, deben tenerse en cuenta ciertos aspectos importantes: 1) si bien se incluyeron miles de pacientes, las ecuaciones desarrolladas para este meta-análisis carecen de validez externa, lo que limita su generalización; 2) no se reportan efectos adversos del tratamiento por estrato de riesgo; 3) el promedio de PA era elevado en todos los grupos de riesgo, desde el más bajo (155/94 mmHg) hasta

el más alto (165/88 mmHg), con lo cual no hay respuesta respecto de si tratar o no a pacientes con PA limítrofe pero que son de alto riesgo por otros factores; 4) la PA fue evaluada con escasas mediciones en consultorio, de conocida menor precisión que los métodos para evaluar la PA ambulatoria3; 5) los ECA incluidos son previos a 1995, por lo que los tratamientos de otros factores de riesgo pueden no haber estado acordes a los estándares actuales, sesgando los resultados. Conclusiones del comentador La evaluación integral del paciente para guiar las decisiones terapéuticas, más allá del valor de PA, resulta atractiva y es crucial la generación de evidencia al respecto. Actualmente no contamos con una herramienta universal para dicha evaluación así como tampoco con aval suficiente para instituir tratamiento en algunos pacientes de alto riesgo con valores limítrofes de PA, ni tampoco para negárselo a aquellos con valores de PA elevado y bajo riesgo de acuerdo a otros factores.

Jessica Barochiner [ Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. jessica.barochiner@hospitalitaliano.org.ar] Barochiner J. El riesgo cardiovascular basal es útil para la toma de decisiones en el tratamiento antihipertensivo. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):1011. Ene-Mar. Comentado de: Blood Pressure Lowering Treatment Trialists, y col. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2014;384. PMID: 25131978. Referencias bibliográficas 1. Mancia G, y col. ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESHESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25(9):1751-62. 2. Mancia G,y col. Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press. 2014;23(1):3-16. 3. Parati G, y col. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2014;32(7):1359-66.

Fotografía: Javier Vilosio Enero / Marzo 2016

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

La técnica de biopsia de ganglio centinela prolonga la sobrevida libre de enfermedad en pacientes con melanoma Sentinel-node biopsy prolongs disease-free survival in melanoma patients Morton y col. NEJM 2014;370(7):599-609.

Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en fase 3. Incluyó para el análisis a 1.661 pacientes con melanoma invasivo de espesor intermedio y grueso (1,20 a 3,50 y >3,50mm, respectivamente [Clark III y Breslow >1mm; o Clark IV/V con cualquier Breslow]). Estos fueron reclutados entre 1994 a 2002 y seguidos durante diez años tras la aleatorización.

ganglio centinela, con linfadenectomía regional inmediata en caso de positividad (presencia de células tumorales en el ganglio biopsiado). La observación de la recidiva se realizó mediante examen clínico, laboratorio y radiografía de tórax cada tres meses durante los primeros dos años, cada cuatro meses durante el tercer año, cada seis meses durante el cuarto y quinto año, y anualmente hasta el décimo año de seguimiento. La aleatorización se realizó con una relación 60:40, y el análisis por protocolo. El resultado principal fue la sobrevida específica por melanoma. Dentro de los resultados secundarios se consideró también, sobrevida libre de enfermedad.

Intervención y medición de resultados En ambos grupos se realizó resección local amplia y observación de los ganglios regionales, con linfadenectomía en caso de metástasis. En el grupo intervención se realizó además, al momento de la resección amplia, identificación y biopsia del

Resultados La distribución de factores pronósticos entre los grupos estuvo balanceada excepto por la edad de los participantes que presentaban melanoma de espesor grueso. Los resultados principales y secundarios se detallan en la tabla 1.

Objetivos Evaluar si la incorporación de la biopsia de ganglio centinela mejora la sobrevida en pacientes tratados por melanoma.

Tabla 1. Sobrevida específica y libre de enfermedad por melanoma a diez años. Resultado

Grupo intervención Media ± EE

Grupo observación Media ± EE

Media ± EE

Sobrevida específica Melanoma de espesor intermedio

81,4±1,5

78,3±2,0

0,84 (0,64 a 1,09)

Melanoma de espesor grueso

58,9±4,1

64,4±4,6

1,12 (0,76 a 1,67)

Melanoma de espesor intermedio

71,3±1,8

64,7±2,3

0,76 (0,62 a 0,94)

Melanoma de espesor grueso

50,7±4,0

40,5±4,7

0,70 (0,50 a 0,96)

Melanoma de espesor intermedio

62,1±4,8

41,5±5,6

0,56 (0,37 a 0,84)

Melanoma de espesor grueso

48,0±7,0

45,8±7,8

0,92 (0,53 a 1,60)

Sobrevida libre de enfermedad

Sobrevida específica en pacientes con metástasis ganglionar

HR: hazard ratio. IC95%: intervalo de confianza del 95%. EE: error estándar.

La frecuencia global de metástasis ganglionares en el estudio fue del 20,8%, con un porcentaje similar en ambos grupos. La técnica de biopsia de ganglio centinela identificó los mismos en un 99,4% de los casos, asegurando en un 96% de los casos el correcto diagnóstico en cuanto a afectación del territorio ganglionar de drenaje. Conclusiones La estrategia de biopsia del ganglio centinela mejoró la sobre-

vida libre de enfermedad a diez años en todos los pacientes y prolongó la sobrevida libre de enfermedad a distancia y la sobrevida específica en los pacientes con melanomas de grosor intermedio y metástasis ganglionares. Fuentes de financiamiento: National Cancer Institute, National Institutes of Health y Australian and New Zealand Melanoma Trials Group.

Comentario El manejo de los ganglios regionales ha sido objeto de controversias desde que Snow, hace más de un siglo propuso la linfadenectomía completa y electiva para todos los pacientes con melanoma, exponiendo a los pacientes a complicaciones y morbilidad. Sin embargo, estudios subsiguientes mostraron algún beneficio en esta conducta. Mientras este artículo se publicaba, las Sociedades de Cirugía Oncológica y Oncología Médica de Estados Unidos1 recomendaban en sus guías el uso de la investigación regional ganglionar con técnica del ganglio centinela en los melanomas de espesor intermedio, y su consideración en los de mayor espesor. Esta publicación viene a confirmar los datos que ya se tenían. Si bien la misma realmente maravilla por la demostración de los números, ya que incluyen hasta los pacientes perdidos durante estos diez años, así como la rigurosidad en distintos

pasos del protocolo es necesario destacar que el análisis no fue realizado bajo el principio de intención de tratar, por lo que los resultados deben ser interpretados con cautela. Conclusiones del comentador Este estudio podría confirmar la factibilidad y seguridad del método de biopsia del ganglio centinela, y su relevancia como factor pronóstico a largo plazo, al permitir considerar la práctica de la adyuvancia en caso de resultar positiva. Por otro lado aleja la posibilidad de recurrencia ganglionar cuando el estudio resulta negativo, lo cual evita la morbilidad asociada a los vaciamientos ganglionares innecesarios, sobre todo en el grupo de pacientes con melanoma de espesor intermerdio.

Maria Guadalupe Pallotta Rodriguez.

[ Sección Oncología, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.pallotta@hospitalitaliano.org.ar ] Pallotta Rodriguez MG. La técnica de biopsia de ganglio centinela prolonga la sobrevida libre de enfermedad en pacientes con melanoma. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):12. Ene-Mar. Comentado de: Morton DL, y col. Final trial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma. NEJM. 2014;370(7):599-609. PMID: 24521106. Referencia: 1. Wong SL, y col. Sentinel lymph node biopsy for melanoma: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology joint clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2012 Aug 10;30(23):2912-8. doi: 10.1200/JCO.2011.40.3519. Epub 2012 Jul 9.

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Enero/Febrero 2016 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 19 nro.1

Nueva opción terapéutica para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca A new therapeutic option for heart failure patients McMurray J y col. N Engl J Med 2014;371:993-1004

Objetivos Comparar la eficacia de la asociación de un bloqueante de los receptores de angiotensina más un inhibidor de la neprilisina (LCZ696) versus enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección deprimida. Diseño Ensayo clínico controlado aleatorizado doble ciego. El estudio comprendió tres fases sucesivas: 1) de rastreo, 2) de prueba o run-in (en la que los pacientes recibieron de manera simple ciego enalapril seguido por LCZ696) para asegurar una aceptable tolerancia a las drogas, 3) de asignación aleatoria de las intervenciones (doble ciego). Lugar Estudio multicéntrico multinacional en el que participaron centros de Norte América, Latinoamérica, Europa y Asia. Pacientes Fueron incluidos 8442 pacientes con IC (CF II-III o IV) con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (inicialmente <40 % y luego de una enmienda del protocolo <35%). Para el diagnóstico de IC, además de los datos clínicos

se exigió un valor elevado de BNP o pro-BNP (≥150 y ≥600 pg/mL respectivamente). Fueron excluidos los pacientes con presión arterial sistólica < 100 mm Hg (Kalemia > 5,2 Meq/L o clearence de Creatinina < 30 mL/min/1,73 m2). Intervención Los pacientes recibieron dos veces por día LCZ696 200 mg (n=4187) o enalapril 10 mg (n=4212). LCZ96 incluía un bloqueante de los receptores de angiotensina, equivalente a 160 mg de valsartan y sacubitril, un inhibidor de la neprilisina. Medición de resultados principales El punto final primario combinado incluyó mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC. Otros puntos finales fueron las hospitalizaciones por IC (HIC) analizadas en forma aislada y la mortalidad por cualquier causa. Resultados principales LCZ696 fue superior al enalapril para reducir el riesgo de muerte y de HIC. Ver tabla 1. El análisis de subgrupos preespecificado documentó que en todos los casos existía una tendencia o un beneficio claro a favor del LCZ696.

Tabla 1: comparación de la eficacia de LCZ696 y enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca a 27 meses de seguimiento medio.

LCZ696 (%)

Enalapril (%)

HR (IC95%)

NNT (IC95%)

Punto final primario

914 (21,8%)

Muerte cardiovascular

558 (13,3%)

914 (21,8%)

0,80 (0,73 a 0,87)

21 (15 a 34)

558 (13,3%)

0,80 (0,71 a 0,89)

Hospitalización por IC

32 (22 a 63)

537 (12,8%)

0,79 (0,71 a 0,89)

Muerte

36 (23 a 77)

711 (17,0%)

0,84 (0,76 a 0,93)

35 (22 a 83)

IC: insuficiencia cardíaca.

Conclusiones LCZ696 fue superior al enalapril para reducir el riesgo de muerte y hospitalización por IC.

Fuente de financiamiento: Laboratorio Novartis.

Comentario Los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antialdosterónicos se aceptan como pilares para disminuir la mortalidad de los pacientes con IC crónica con función ventricular disminuida1,2,3. Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina sólo se usan cuando no se toleran los IECA y su efecto se manifiesta fundamentalmente en la reducción de las hospitalizaciones4. El beneficio de la ivabradina aprobada por el ente europeo y recientemente por la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. (FDA) se limita a los pacientes con frecuencia cardíaca superior a 70 latidos/minutos y ha mostrado reducir el número de las hospitalizaciones5. Por lo tanto, la combinación terapéutica planteada en este estudio representa un aporte luego de varios años de estancamiento en el tema, ya que redujo significativamente la mortalidad cardiovascular y las reinternaciones por IC con respecto al enalapril6. Los inhibidores de la neprilisina fueron probados en un estudio que debió suspenderse por la alta frecuencia de angiodema en el grupo omapatrilat7. El sacubitril con respecto al omapatrilat tiene propiedades farmacológicas distintas sobre otros grupos enzimáticos que degradan bradiquininas y en el estudio actual, la frecuencia de angiodema fue mínima (1/1000) y similar en ambos grupos8. La población que integra el estudio representa Enero / Marzo 2016

una población promedio de los estudios de IC, aunque la edad promedio de 64 años está por debajo de la de los registros de esta patología. Por otro lado, más del 90% de los pacientes recibían betabloqueantes y más del 50%, antialdosterónicos, o sea que estaban aceptablemente medicados. Respecto del punto final primario, fue el utilizado por la mayoría de los estudios de IC y el tamaño muestral fue estimado anticipando una mortalidad cardiovascular de 7% por año para el grupo control. El promedio de seguimiento fue de 27 meses y la pérdida de seguimiento fue despreciable. La detención prematura del estudio respondió a causas pre determinadas por el protocolo. En síntesis se respetaron muchas de las condiciones esperadas para un estudio clínico controlado aleatorizado doble ciego. La única duda que plantea el estudio es la de haber empleado un doble run-in. Los pacientes debían tolerar 20 mg/día de enalapril (durante un promedio de semanas promedio) y luego 400 mg/día de LCZ696 (por 4 semanas) y los que no presentaban efectos adversos inaceptables, eran aleatorizados. El 12% de los pacientes no toleraron la etapa de runin y como la etapa bajo LCZ696 fue más prolongada, podría interpretarse como una menor frecuencia de intolerancia a la droga en estudio que al enalapril. Sin embargo, no se puede saber cuál hubiera sido la frecuencia de intolerancia si el run-in EVIDENCIA -

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hubiera comenzado con LCZ696. Además, la frecuencia de hipotensión arterial fue significativamente mayor en el grupo LCZ696 que en el grupo enalapril. Este doble filtro pre-aleatorización, inexorablemente seleccionó a la población más tolerante a las drogas y podría limitar la validez externa del estudio.

Conclusiones del comentador Luego de muchos años se publica una opción terapéutica que reduce la mortalidad en los pacientes con IC de manera consistentes en todos los subgrupos analizados. El diseño seleccionó a los pacientes que toleran tanto el enalapril como el LCZ696, por lo que persiste la duda de su generalización a otros pacientes con IC.

César Belziti

[ Servicio de Cardiología, Unidad de Insuficiencia Cardíaca del Instituto de Medicina Cardiovascular del Hospital Italiano de Buenos Aires. cesar.belziti@hospitalitaliano.org.ar]

Belzitti C. Nueva opción terapéutica para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):13-14. Ene-Mar. Comentado de: McMurray JJ, y col. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. NEJM. 2014;371(11):993-1004. PMID: 25176015. Referencias: 1. Packer M y col. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334:1349-55. 2. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35 3. Pitt B y col. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17. 4. Zannad F y col. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med2011;364:11-21. 5. Young J y col. Mortality and morbidity reduction with candesartan in patients with chronic heart failure and left ventricular systolic dysfunction: results of the CHARM low left ventricular ejection fraction trials. Circulation 2004;110:2618-26. 5. Swedberg K y col. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebocontrolled study. Lancet 2010;376:875-85. [Erratum, Lancet 2010;376:1988.] 6. John J y col. Desai et al. for the PARADYGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371:993-1004 7. Packer M y col. Comparison of omapatrilat and enalapril in patients with chronic heart failure: the Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events (OVERTURE). Circulation2002;106:920-6. 8. Hegde L y col. Concomitant angiotensin AT1 receptor antagonism and neprilysin inhibition produces omapatrilat-like antihypertensive effects without promoting tracheal plasma extravasation in the rat. J Cardiovasc Pharmacol 2011;57:495-504.

Fotografía: Javier Vilosio

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La empagliflozina disminuyó la mortalidad en diabéticos tipo 2 de alto riesgo cardiovascular Empagliflozin reduced mortality in type 2 diabetics at high cardiovascular risk Zinman B, y col. N Engl J Med 2015;373:2117.

Objetivos Evaluar la eficacia y seguridad de la empagliflozina con respecto a la morbimortalidad cardiovascular en pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo cardiovascular. Diseño, lugar y pacientes Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, multicéntrico. Realizado en 590 centros asistenciales distribuidos en 42 países entre 2010 y 2013. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) sometidos a tratamiento estándar, con un índice de masa corporal < 45 Kg/m2, clearence de creatinina >30 ml/min y enfermedad cardiovascular establecida. Intervención Se aleatorizaron 7.020 pacientes, en una relación 1:1:1, a recibir diariamente empagliflozina 10 mg, empagliflozina 25mg o placebo vía oral. Durante las primeras 12 semanas de tratamiento se instó a mantener, sin modificaciones, cualquier tratamiento hipoglucemiante utilizado al inicio del estudio (aunque se permitían realizar ajustes en casos de glucemia basal > 240 mg/dl, o ante situaciones clínicas particulares). A partir de las 12 semanas y en adelante, se estimuló a los investigadores

a realizar ajustes de cualquier otro tratamiento para la diabetes a discreción para lograr las metas de glucosa deseadas. Medición de resultados principales El resultado principal fue la combinación de muerte cardiovascular (CV), infarto de miocardio no fatal (IAM) y accidente cerebrovascular no fatal (ACV). Como resultado secundario se consideró la sumatoria del resultado primario más la internación por angina inestable. El análisis se realizó por intención de tratar. Resultados principales Los resultados de los dos grupos asignados a empagliflozina (en dosis diferentes) se analizaron conjuntamente, ya que no se hallaron diferencias significativas entre los mismos (ver tabla 1). El 97 % de los participantes completaron el estudio. El tiempo de observación media fue de 3,1 años. Las diferencias logradas en los valores de hemoglobina glicosilada (HbA1C) entre los grupos durante el seguimiento se expresan en la tabla 2. Los pacientes asignados a empagliflozina presentaron mayor número de infecciones urinarias y genitales que los asignados a placebo.

Tabla 1. efectos de la empagliflozina respecto de la ocurrencia de eventos cardiovasculares. Placebo N=2.333

Evento

Empaglifozina N=4.687

Hazard Ratio (IC 95%)

Muerte CV + IAM + ACV

12,1%

10,5%

0,86 (0,74 a 0,99)

Muerte por todas las causas

8,3%

5,7%

0,68 (0,57 a 0,82)

Muerte de causa cardiovascular

5,9%

3,7%

0,62 (0,49 a 0,77)

Hospitalización por insuficiencia cardiaca

4,1%

2,7%

0,65 (0,50 a 0,85)

CV: cardiovascular. IAM: infarto agudo de miocardio. ACV: accidente cerebro vascular.

Tabla 2. diferencia en puntos porcentuales de hemoglobina glicosilada (IC 95%) según grupo de tratamiento. Semana Emplagliflozina 10mg

12 -0,54 (-0,58 a 0,49)

94 -0,42 (-0,48 a -0,36)

206 -0,24 (-0,40 a -0,08)

Emplagliflozina 25mg

-0,60 (-0,64 a -0,55)

-0,47 (-0,54 a -0,41)

-0,36 (-0,51 a -0,20)

Conclusiones En pacientes con DM2 de alto riesgo cardiovascular sometidos a tratamiento farmacológico estándar el agregado de empagliflozina redujo la suma de mortalidad CV, IAM y ACV,

así como la mortalidad por todas las causas. Fuente de Financiamiento: laboratorios Boehringer Ingelheim y Eli Lilly.

Comentario Los bloqueantes del cotransporte sodio-glucosa 2 (SGLT2), previenen la reabsorción tubular renal de glucosa y sodio, generando glucosuria, y descendiendo a su vez las glucemias plasmáticas. El receptor SGLT2 reabsorbe el 90% de la glucosa a nivel renal y es un receptor renal específico, en contrapartida del SGLT1, que se encuentra ampliamente expresado en diversos tejidos. A la fecha existen aprobados tres bloqueantes SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) por las agencias regulatorias internacionales. En modelos experimentales el animal diabético no tratado tiene aumento de la reabsorción proximal de glucosa y sodio. Esto genera menor concentración de sodio en el nefron distal y el aparato yuxtaglomerular, lo que es censado como hipovolemia, aumentando reactivamente la presión arterial. Los bloqueantes SGLT2 al revertir este proceso modifican la hemodinámica renal y descienden la presión arterial. La reducción de la glucemia y la HbA1C fue en el mejor de los casos modesta en este ensayo. De hecho en la mejor semana llega a -0,5, no explicando por sí sola los contundentes resultados cardiovasculares y de mortaEnero / Marzo 2016

lidad. Se entiende que la reducción del riesgo ha sido multifactorial, no solo por la reducción glucémica, sino también por la modificación de la hemodinámica renal, el descenso de presión arterial, de peso, ácido úrico y albuminuria. Todos estos efectos han sido demostrados en ensayos preclínicos de la droga1.

Conclusiones del comentador Este es el primer ensayo clínico en el cual un hipoglucemiante produce disminución de la mortalidad. No obstante persisten algunas dudas e intrigas con respecto a la droga: 1) ¿Cuál es el verdadero lugar de la empagliflozina dentro del diverso y complicado arsenal terapéutico que posee hoy en día la diabetes? 2) ¿Cuál es el balance riesgo beneficio de la droga en pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular establecida? Sin dudas a su esclarecimiento contribuirán dos ensayos clínicos en curso, el CANAVAS2 y el DECLARE-TIMI583, que evaluarán la canagliflozina y la dapagliflozina en un futuro próximo. EVIDENCIA -

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Lucas Fernández Otero

[ Servicio Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires lucas.fernandez@hospitalitaliano.org.ar ]

Fernandez Otero L. La Empagliflozina disminuyó la mortalidad en diabéticos tipo 2 de alto riesgo cardiovascular. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):15-16. EneMar. Comentado de: Zinman B, y col. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. NEJM. 2015;373(22):2117-28. PMID: 26378978. Referencias: 1. Abdul Ghani MA. Renal sodium-glucose cotransporter inhibition in the management of type diabetes mellius. Am J Physiol Renal Physiol. 2015 Dec 1;309(11):F889-900. doi: 10.1152/ajprenal.00267.2015. Epub 2015 Sep 9. 2. ClinicalTrials.gov. CANVAS - CANagliflozin cardioVascular Assessment Study (CANVAS) (sitio web). U.S. National Institutes of Health; 01 marzo 2016. Disponible en URL: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01032629 (ultimo acceso marzo 2016). 3. ClinicalTrials.gov. CANVAS - Multicenter Trial to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on the Incidence of Cardiovascular Events (DECLARE-TIMI58) (sitio web). U.S. National Institutes of Health; 01 marzo 2016. Disponible en URL: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01730534 (último acceso marzo 2016).

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volumen 19 nro.1

Revisión Sistemática

El uso medicinal de cannabinoides no demostró un claro beneficio mientras que sí hubo asociación con un riesgo aumentado de presentar efectos adversos Medicinal use of cannabinoids did not prove clear benefit while there was some association with increased risk of adverse events Whiting P y col. JAMA. 2015;313(24):2456-73.

tratamiento para las siguientes indicaciones: náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia, estimulación del apetito en pacientes con VIH/SIDA, dolor crónico neuropático o inducido por cáncer, espasticidad en esclerosis múltiple (EM) o paraplejia, depresión, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño, psicosis, glaucoma y síndrome de Tourette. No hubo restricción relacionada a la fecha de publicación o por idioma.

Objetivos Evaluar la evidencia disponible sobre los beneficios y efectos adversos (EA) relacionados al uso de cannabinoides para una amplia gama de indicaciones médicas. Diseño y fuente de datos Revisión sistemática y metaanálisis. Fueron examinadas 28 bases de datos y fuentes de literatura gris. Selección de estudios Se seleccionaron ensayos clínicos que hayan comparado el uso de cannabinoides contra tratamiento habitual, placebo o ningún

Resultados Principales Se resumen en las tablas 1 y 2.

Tabla 1. Resumen de los principales resultados de los metaanálisis para las principales indicaciones. Se agrega la valoración según el sistema GRADE sobre la calidad de evidencia de los mismos. Indicación / Resultado Supresión de náuseas y vómitos inducidos

N° de estudios (n° de pacientes)

Resultado OR (IC95%)

A favor de

Calidad de evidencia según GRADE

3 (102)

3,82 (1,55 a 9,42)

Cannabinoide

Baja

1 (88)

2,2 (0,68 a 7,27)

Cannabinoide

Moderada

8 (1.370)

1,41 (0,99 a 2,00)

Cannabinoide

Moderada

2 (519)

1,40 (0,81 a 2,41)

Cannabinoide

Baja

por quimioterapia Ganancia de ≥2 kg en seis semanas en pacientes con VIH/SIDA Reducción del dolor en un 30% en pacientes con dolor crónico Reducción de la espasticidad en un 50% en pacientes con EM o paraplejía OR: Odds ratio. IC95%: intervalo de confianza del 95%. GRADE: escala para valoración de la calidad de evidencia para la medida de resultado del conjunto de estudios incluidos. EM: esclerosis múltiple.

Tabla 2. . Probabilidad de presentar efectos adversos con el uso de cannabinoides versus placebo o fármaco activo.

Categoría de EA

N° de estudios (n° de pacientes)

Resultado OR (IC95%)

Categoría general de efecto adverso -Cualquiera

29 (3.714)

3,03 (2,42 a 3,80)

-EA serios

34 (3.248)

1,41 (1,04 a 1,92)

-Pérdidas por EA

23 (2.755)

2,94 (2,18 a 3,96)

-Del sistema nervioso central

10 (1.521)

3,17 (2,20 a 4,58)

-Gastrointestinales

10 (1.950)

1,78 (1,43 a 2,22)

5 (929)

1,01 (0,51 a 2,0)

Efectos adversos agrupados

-Muerte EA: efectos adversos

Conclusiones Utilizando el sistema GRADE, el estudio calificó a la evidencia que apoya el uso de cannabinoides en el tratamiento del dolor crónico y la espasticidad, como de calidad moderada. Por otro lado los estudios que demostraron beneficios en el tratamiento de las náuseas y los vómitos debido a la quimioterapia, el aumento de peso en pacientes VIH, los trastornos del sueño y el síndrome de

Enero / Marzo 2016

Tourette fueron evaluadas como de baja calidad. Los cannabinoides se asociaron a un aumento de riesgo de presentar EA a corto plazo. Fuente de financiamiento/Conflicto de intereses: Oficina Federal de Salud Pública de Suiza en virtud de concesión acuerdo. No hubo conflicto de intereses.

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Comentario Los autores de este estudio siguieron rigurosas recomendaciones metodológicas1,2 para la realización del mismo y en orden de reducir el riesgo de sesgo de publicación, entre cosas, realizaron una búsqueda altamente sensible. Esto, sin embargo determinó la inclusión de estudios muy heterogéneos, lo que dificultó el análisis en innumerables ocasiones. Además, si bien lograron metaanalizar algunos ensayos, observando los estudios individuales para las cuatro principales indicaciones aquí detalladas, se encontró que sólo el 5% de los ensayos clínicos presentaba bajo riesgo de sesgo, mientras que el 70% presentaba alto ries-

Juliana Camoirano

go de sesgo. Con respecto a los efectos adversos se analizaron los mismos para las dosis más altas de cannabinoides reportadas, no siendo éstas necesariamente las más utilizadas. Una de las desventajas de este estudio es que muchas de las comparaciones agrupadas fueron contra placebo, por lo cual es difícil estimar si hay un efecto adicional con respecto a los tratamientos estándar para los resultados evaluados.

[ Servicio del Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, juliana.camoirano@hospitalitaliano.org.ar ]

Camoirano J. El uso medicinal de cannabinoides no demostró un claro beneficio mientras que sí hubo asociación con un riesgo aumentado de presentar efectos adversos. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):17-18. Ene-Mar. Comentado de: Whiting PF, y col. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015;313(24):2456-73. PMID: 26103030. Referencia: 1. Higgins JPT, Green S, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0 (updated March 2011). The Cochrane Collaboration website. Disponible en URL: http://handbook.cochrane.org/. 2. Centre for Reviews and Dissemination. Systematic Reviews: CRD’s Guidance for Undertaking Reviews in Health Care (Internet). York, England: University of York; 2009. Disponible en URL: https://www.york.ac.uk/media/crd/Systematic_Reviews.pdf.

Fotografía: Javier Vilosio

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volumen 19 nro.1

En niños con antecedentes familiares de enfermedad celíaca, la introducción tardía de alimentos con gluten no disminuye el riesgo de desarrollarla The late introduction of food with gluten in children with celiac relatives does not decrease the risk of developing the disease Lionetti E y col. N Engl J Med 2014;371:1295303.

Objetivo Establecer la asociación entre el momento de introducción de alimentos con gluten, y el desarrollo de autoinmunidad (AI) y/o enfermedad celíaca (EC) en niños con antecedentes familiares de celiaquía en familiares de primer grado. Diseño, lugar y participantes Ensayo clínico, controlado y aleatorizado, realizado en 20 centros de Italia. Entre 2003 y 2008 fueron reclutados 832 recién nacidos con al menos un familiar de primer grado con EC. Estos fueron asignados en forma aleatoria a alguna de las siguientes ramas: a) introducción de alimentos con gluten a partir de los seis meses; b) introducción de alimentos con gluten a partir de los 12 meses. Medición de resultados principales De acuerdo a su HLA (del inglés human leucocyte antigen), los participantes fueron clasificados en dos grupos según su ries-

go de desarrollo de AI y de EC a los cinco años de vida: riesgo estándar (HLA-RE) o riesgo alto (HLA-RA). Fueron excluidos del análisis final los 154 niños (21,8%) cuyo HLA les confería bajísimo riesgo de desarrollo de EC. Se definió como resultados principales al desarrollo de anticuerpos (antigliadina, antiendomisio, antitransglutaminasa tipo 2) y/o a la positividad para hallazgos compatibles con enfermedad celíaca de una biopsia intestinal a los dos y cinco años de edad. Resultados principales Un total de 707 niños finalizaron el protocolo (379 en el grupo intervención temprana y 328 en el grupo intervención tardía) con una mediana de seguimiento de 7,9 años. El grupo final estudiado incluyó a 553 niños positivos para HLA-DQ2, HLADQ8 o ambos. Ver resultados en la tabla 1.

Tabla 1. incidencia acumulada a los dos y cinco años de vida de documentación de hallazgos compatibles con enfermedad celíaca en la biopsia intestinal y de evidencia serológica de autoinmunidad en niños con familiares con enfermedad celíaca.

Tiempo de seguimiento

Hallazgos de acuerdo al momento de la introducción de alimentos con gluten Temprana Tardía (a partir de los 6 meses) (a partir de los 12 meses)

Hazard ratio (IC95%)

A los dos años Evidencia serológica de autoinmunidad

16%

No informado

0,002

Diagnóstico histológico de celiaquía

12%

No informado

0,01

Evidencia serológica de autoinmunidad

21%

20%

0,9 (0,6 a 1,3)

0,59

Diagnóstico histológico de celiaquía

16%

0,9 (0,6 a 1,4)

0,78

A los 5 años

Ninguna otra variable, incluyendo lactancia materna, mostró estar asociada con el desarrollo de EC.

Como era de esperar, independientemente del momento de la introducción de los alimentos con glúten se constataron diferencias estadísticamente significativas (HR 0,5; IC95% 0,3 a 0,7) a los cinco años en la incidencia acumulada de autoinmunidad entre los niños del subgrupo de alto riesgo por HLA (38%) y los del de riesgo estándar (19%); y una tendencia estadísticamente no significativa de una mayor incidencia de positividad en las biopsias intestinales en el subgrupo de alto riesgo (26 vs 16%).

riesgo de desarrollar EC en niños con riesgo estándar y alto de EC (por HLA) con familiares de primer grado con EC. Sin embargo, esta conducta sí se asoció a un retraso en la aparición las manifestaciones subclínicas de autoinmunidad (serológicas e histológicas), lo que podría tener algún efecto beneficioso. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: Fundación Celiachia de la Sociedad Italiana de Enfermedad Celíaca. No refieren conflicto de interés.

Conclusiones La introducción tardía de alimentos con gluten no modificó el

Enero / Marzo 2016

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Comentario Si bien no parece haber sesgado los resultados de la investigación, vale destacar que hubo una pérdida en el seguimiento del 15% de los participantes, la mayoría asignados a la rama de introducción tardía de alimentos con gluten, probablemente por la dificultad de sostener una dieta libre de gluten en ausencia de manifestaciones clínicas de EC. El estudio finaliza sugiriendo que el conocer el HLADQ del individuo (existe una importante correlación entre la portación de haplotipos de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 y el desarrollo en EC) sería de gran utilidad para determinar conductas sobre el seguimiento en aquellos con familiares de primer grado con EC. Sin embargo, en Argentina, la pesquisa de esta enfermedad no es una práctica habitual, por lo que la determinación del HLA-DQ debiera considerarse sólo en casos seleccionados.

Conclusiones de la comentadora Previamente a darse a conocer los resultados de este estudio, se consideraba la existencia de una “ventana terapéutica” entre los cuatro y los siete meses de vida, en la cual la introducción de alimentos con gluten modificaría el riesgo de desarrollar EC1,2. También se creía que la lactancia materna durante la incorporación de estos alimentos gatillo tendría un efecto protector3,4. Los resultados de este estudio debilitan estas hipótesis. Sin embargo la introducción tardía de alimentos con gluten se asoció a un retraso en la aparición de estas manifestaciones subclínicas de EC, concepto que puede no ser menor e invita a la realización de nuevos ensayos diseñados para medir el impacto de este suceso.

Juliana Camoirano [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, juliana.camoirano@hospitalitaliano.org.ar ] Camoirano J. En niños con antecedentes familiares de enfermedad celíaca, la introducción tardía de alimentos con gluten no disminuye el riesgo de desarrollarla. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):19-20. Ene-Mar. Comentado de: Lionetti E, y col. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. NEJM. 2014;371(14):1295-303. PMID: 25271602. Referencias 1. Norris J y col. Timing of initial cereal exposure in infancy and risk of islet autoimmunity. JAMA. 2003; 290:1713-20. 2. Agostoni C y col. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46:99-110. 3. Ivarsson A y col. Epidemic of coeliac disease in Swedish children. Acta Paediatr 2000; 89:165-71. 4. Ivarsson A y col. Prevalence of childhood celiac disease and changes in infant feeding. 2013;131: e68794.

Fotografía: Javier Vilosio

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volumen 19 nro.1

Asociación inversa entre la tasa de detección de adenomas y el intervalo del cáncer de colorrectal Adenoma Detection Rate and Risk of Colorectal Cancer and Death Douglas A y col. N Engl J Med. 2014 April 3; 370(14):1298–1306.

Objetivo Evaluar asociación entre la tasa de detección de adenomas por colonoscopía y la incidencia y mortalidad de cáncer colorrectal (CCR). Diseño, lugar y pacientes Cohorte retrospectiva realizada en EE.UU. Fueron analizadas 314.872 colonoscopías (entre 1998 y 2010) del registro de pacientes de la cobertura de salud Kaiser Permanent (136 gastroenterólogos). Evaluación de factores pronósticos Los resultados fueron ajustados por las características demográficas de

los pacientes, las indicaciones de la colonoscopía y las morbilidades coexistentes. Fue definido cáncer colorrectal del intervalo (CCRI) como aquel diagnosticado entre los seis y los diez años desde la realización de la colonoscopía índice. Resultados principales Fueron detectados 712 casos de CCRI. Comparando los quintilos extremos de las tasas de detección de adenomas, se observó una diferencia del riesgo relativo para el CCRI (RR 0,52; IC95% 0,39 a 0,69), el cáncer avanzado (0,43; 0,29 a 0,64) y el cáncer fatal (0,30; 0,22 a 0,65). Ver tabla 1.

Tabla 1. tasa de detección de adenomas y riesgo de cáncer colorrectal de intervalo (análisis por quintilos). Detección de adenomas Quintilos de distribución

Tasa de detección

Número de casos de CCR del intervalo

Hazard ratio (IC 95%)a

7,35 a 19,05%

186

1,00 (referencia)

19,06 a 23,85%

144

0,93 (0,70 a 1,23)

23,86 a 28,40%

139

0,85 (0,68 a 1,06)

28,41 a 33,50%

167

0,70 (0,54 a 0,91)

33,51 a 52,51%

0,52 (0,39 a 0,69)

Ajustado por edad, sexo, puntaje de comorbilidades de Charlson y motivo de indicación de la colonoscopía.

Cada 1% de aumento en la tasa de detección de adenomas se asoció con una disminución del 3% en el riesgo de CCR (HR 0,97; 0,96 a 0,98). Los endoscopistas que lograrían incrementar su tasa de detección de adenoma de desde menos de 19% a más de 34% prevendrían a diez años de seguimiento un cáncer cada 213 colonoscopías realizadas.

Conclusión La incidencia de CCRI, los estadios avanzados y las muertes por este cáncer se encuentran inversamente asociados con la tasa de detección de adenomas por parte del endoscopista. Fuente de financiación: no referida.

Comentario Se denomina CCRI al diagnosticado después de un examen de detección o vigilancia en el que no se había detectado el cáncer, pero antes de la fecha del siguiente examen recomendado y es un importante indicador de la calidad y la eficacia de los programas de pesquisa1. Se estima que ocurre un CCRI cada 27 CCRI, postulándose distintas teorías en su origen, como fa-llas en la visualización de lesiones en la colonoscopía (lesiones planas, del colon proximal, déficit en la preparación intestinal, falta de experiencia del operador), cánceres que se desarrollaron a partir de lesiones precursoras perdidas e incompletamente resecadas o bien tumores poseedores de una biología con tiempos de crecimiento acelerados (lesiones de novo, lesiones aserradas) 2,3,4,5,6. Sin embargo, dado que sus características clínicas y de supervivencia no sugieren una biología más agresiva, existen buenas razones para pensar en los CCRI predominan las lesiones pérdidas7. Si bien existen varias estrategias para disminuir la incidencia de CCRI (preparación intestinal con dosis divididas y adecuadas al horario del estudio, optimización de la técnica de retirada del endoscopio, técnicas que garanticen polipectomías completas, y un cuidadoso examen patológico del tejido extirpado), el mayor énfasis se centra en cómo se entrenan los endoscopistas para adquirir y aplicar técnicas de alta calidad en sus estudios8. Si bien la preparación y la evaluación completa del colon es habitualmente informada, otros

Luis Díaz Oscar

parámetros de tipo técnico han sido definidos como indicadores de calidad (tiempo de retirada, tasa de detección de adenomas del endoscopista y del centro) no suelen ser comunicados en los informes de la colonoscopía ni son conocidos por los profesionales no especialistas que solicitan el estudio9.http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-cancer-colorrectal-intervalo-criterioscalidad-90187142 - bib10 Es imprescindible que tanto los especialistas que realizan las colonoscopias como los médicos que solicitan el estudio conozcan sus limitaciones de cara a introducirlas en la práctica clínica habitual. Vale destacar que aún resta definir cuándo repetir una colonoscopía de cribado subóptima o con qué estudios complementarlo10; y por otro lado, es importante informar a los pacientes que, incluso una colonoscopía de alta calidad, no es perfectamente sensible para la detección de todas las neoplasias colónicas. Conclusiones del comentador La tasa de detección de adenomas da una aproximación de la calidad del endoscopista para hallar estas lesiones pero no informa como las trata (por la posibilidad de resecciones incompletas). Actualmente se sospecha de los pólipos aserrados como potenciales orígenes del CCRI.

[ Coloproctologo, Hospital Provincial de Neuquén, nqnluis@hotmail.es ]

Díaz L. Asociación inversa entre la tasa de detección de adenomas y el intervalo del cáncer de colorrectal. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):21. Ene-Mar. Comentado de: Corley DA, y col. Adenoma Detection Rate and Risk of Colorectal Cancer and Death. NEJM. 2014;370(14):1298-306. PMID: 24693890. Referencias 1. Sanduleanu S y Col. On behalf of the Expert Working Group on ‘Right-sided lesions and interval cancers’, Colorectal Cancer Screening Committee, World Endoscopy Organization. Definition and taxonomy of interval colorectal cancers: a proposal for standardising nomenclature. Gut. 2014, Sep 5. 2. Singh S y Col. Prevalence, risk factors, and outcomes of interval colorectal cancers: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2014 Sep; 109(9):1375-89. 3. Imperiale T y Col. Five-Year of colorectal neoplasia after negative screening colonoscopy. NEJM. 2008;359:1218-24. 4. Kaminski M y Col. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. NEJM. 2010;362:1795-803. 5. Cisyk A y Col. Establishing a biological profile for interval colorectal cancers. Dig Dis Sci. 2014 Oct;59(10):2390-402. 6. Samadder N y Col. Characteristics of missed or interval colorectal cancer and patient survival: a population-based study. Gastroenterology. 2014 Apr;146(4):950-60. 7. Erichsen R y Col. Characteristics and survival of interval and sporadic colorectal cancer patients: a nationwide population-based cohort study. Am J Gastroenterol. 2013 Aug;108(8):1332-40. 8. Patel S. y. Col. Prevention of interval colorectal cancers: what every clinician needs to know. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Jan;12(1):7-15. 9. Burt R. y Col. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Colorectal cancer screening. J Natl Compr Canc Netw. 2010 Jan;8(1):8-61. 10. Patel S y Col. Prevention of interval colorectal cancers: what every clinician needs to know. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Jan;12(1):7-15.

Enero / Marzo 2016

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Métodos para cuantificar y monitorear el sobrediagnóstico en el rastreo de cáncer Methods to quantify and monitor overdiagnosis in cancer screening Carter J L, y col. BMJ. 2015;350:g7773

Objetivo Determinar el método óptimo para cuantificar y monitorear en el tiempo, el sobrediagnóstico generado por la pesquisa de cáncer. Fuentes de datos, selección de los estudios y extracción de los datos PubMed y EMBASE hasta febrero de 2014 y búsqueda manual de estudios en idioma inglés de cualquier diseño, que hubieran cuantificado el sobrediagnóstico de nueve cánceres: próstata, mama, pulmón, colon y recto, melanoma, vejiga, riñón, tiroides y útero. Fueron excluidas las series de casos, los

reportes de casos y las revisiones que solamente hubieran reportado resultados de estudios.Los datos fueron extraídos independientemente por dos revisores, y las discrepancias resueltas por consenso. Fueron considerados resultados de interés el método usado para medir el sobrediagnóstico, y las ventajas y desventajas de cada método para: 1) estimar la magnitud y la precisión de la frecuencia de sobrediagnóstico; 2) monitorear en el tiempo el sobrediagnóstico. Resultados principales Se detallan en la tabla1.

Tabla 1. fortalezas y debilidades de los principales diseños de investigación clínica para medir sobrediagnóstico. Diseño/ Confianza en los resultados

Fortalezas

Debilidades

Seguimiento estudios aleatorizados/

Permiten controlar sesgos.

Consumen mucho tiempo y recursos.

MODERADA

Responden la pregunta de interés de manera directa.

Tienen una limitada validez externa.

Modelos

Evalúan distintos escenarios al mismo tiempo.

La validez depende de las presunciones (indirectos).

Matemáticos/

Pueden explorar escenarios no evaluados en la

Hay necesidad de actualización permanente de los datos.

BAJA

práctica.

Los resultados varían sensiblemente según las presunciones.

No tienen límites de tiempo y pueden ser útiles para

Dan una falsa sensación de precisión.

monitorear.

Es difícil evaluar la confianza de sus resultados.

Son sencillos y permiten monitoreo

La validez depende de las presunciones (indirectos).

No son útiles para monitorear.

Estudios patológicos y de imágenes/

Hay necesidad de certeza en el diagnóstico y de cómo fue realizado.

BAJA

No toman en cuenta la mortalidad por otras causas. Ecológicos y de cohorte/

Responden la pregunta de interés de manera directa,

Existe potencial presencia de confundidores entre poblaciones

BAJA

en distintos escenarios de la realidad.

Dependen de la calidad de los registros de enfermedad y de sus confundidores.

Permiten el monitoreo

Requieren un moderado tiempo de seguimiento.

Conclusiones Esta revisión sistemática destaca la alta probabilidad de sesgo en los diseños basados en modelos o en los que procuran cuantificar el sobrediagnóstico usando características patológicas o de imágenes.

Conflictos de interés: No presenta. Fuente de financiamiento: Agency for Healthcare Research and Quality. USA

Comentario Entre las debilidades de esta revisión sistemática destacamos haber limitado la búsqueda a publicaciones en inglés. Sin embargo, su lectura nos pone ante el hecho que, los distintos diseños utilizados, estiman la magnitud del sobrediagnóstico en cáncer de manera inconsistente. Vale destacar que ninguno de estos diseños, que se complementarían en sus debilidades y fortalezas, puede negar la existencia de esta realidad, definida con este término vago, desafío para pacientes, médicos e investigadores.

Hugo Catalano

Conclusiones del revisor Parece atinado focalizar nuestros esfuerzos en la solicitud de estudios preventivos respaldados por evidencia proveniente de ensayos aleatorizados, tal como lo exige el compromiso médico con las personas sanas: primero no dañar. De más está decir que el sobrediagnóstico continuará hasta que tanto los profesionales de la salud como los pacientes y la sociedad en su conjunto aceptemos que la incertidumbre inherente a la práctica médica1.

[ Profesor adjunto Medicina Interna. Facultad de Medicina. UBA hcatalano@fibertel.com.ar ]

Catalano H. Métodos para cuantificar y monitorear el sobrediagnóstico en el rastreo de cáncer. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):22. Ene-Mar. Comentado de: Carter JL. y col. Quantifying and monitoring overdiagnosis in cancer screening: a systematic review of methods. BMJ. 2015;350:g7773. PMID: 25569206. Referencias 1. Hoffman J. Intolerance of error and culture of blame drive medical excess. BMJ 2014;349:g5702

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volumen 19 nro.1

Riesgo de invaginación intestinal en niños luego de la vacunación contra el rotavirus Risk of intussusception in children after vaccination against rotavirus Noel G y col. N Engl J Med. 2014;370(18):1766.

Objetivo Evaluar la asociación entre la aplicación de vacunas de segunda generación contra el rotavirus y la incidencia de invaginación intestinal (IV). Diseño, lugar y participantes En el análisis primario se utilizó el Diseño de Auto-Control de Intervalo de Riesgo (en inglés Self controlled risk-interval design, SCRI) y en el análisis secundario, un estudio de cohorte (ambos prospectivos). Los participantes del estudio estaban inscriptos en tres planes de salud de EE.UU. incluidos en el programa Mini-Sentinela de la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. (en inglés FDA). Fueron seleccionados niños de cinco a 36,9 semanas de edad, seguidos entre 2004 y 2011 (613.000 niños/año) desde el nacimiento hasta los 42 días posteriores a la primera dosis de vacuna, o hasta las 12 semanas, si no habían sido vacunados. Análisis de datos En el primer diseño (SCRI) fueron identificados los casos confirmados de IV que habían recibido la vacuna. Luego se comparó la ocurrencia del evento según el tiempo transcurrido luego de la vacunación, estableciendo un intervalo de riesgo (1 a 7 días y 1 a 21 días post-vacunación) y un intervalo control (22 a 42 días post-vacunación). En el estudio de cohorte se compararon los eventos entre la población expuesta (1 a 21 días post-vacunación) y no expuesta (no vacunados o

vacunados hacía más de 21 días). Se analizó la ocurrencia del evento luego de cada dosis de vacuna y luego de todas las dosis combinadas. Medición de resultados principales Fueron identificados inicialmente los casos potenciales de IV en las historias clínicas según tres códigos: “invaginación”, “enfermedades inespecíficas del apéndice” y “enema terapéutico”. Luego, cada caso fue revisado independientemente por dos profesionales, ciegos al estado de vacunación. Los casos confirmados (por cirugía, radiología o autopsia) fueron incluidos en el análisis primario y los posibles, en el análisis de sensibilidad. La exposición a la vacuna fue identificada por los registros administrativos. Resultados principales Fueron identificados 343 casos potenciales de invaginación, que permitieron acceder a la revisión de 267 (78%) historias clínicas, y establecer 124 casos confirmados y 10 posibles, junto con 133 poco probables o descartados. Fueron analizadas 1.277.556 dosis de la vacuna pentavalente (RV5) y 103.098 dosis de la monovalente (RV1). Los resultados se midieron en función del riesgo atribuible (número de exceso de casos de invaginación por cada 100.000 dosis de vacuna administrada, RA), realizándose un ajuste por edad en ambos diseños. Ver los resultados en la tabla 1.

Tabla 1. Riesgo de invaginación intestinal atribuible a la vacunación anti rotavirus luego de la primera dosis de vacuna RV5. Días después de la vacunación

RA/100.000 dosis (IC 95%)

RR (IC 95%)

NND (IC 95%)

1 a 7 días (SCRI)

1,1 (0,3 a 2,7)

9,1 (2,2 a 38,6)

89.000 (37.000 a 307.000)

1 a 21 días (SCRI)

1,5 (0,2 a 3,2)

4,2 (1,1 a 16,0)

65.000 (31.000 a 519.000)

1 a 21 días (cohorte)

1,2 (0,2 a 3,2)

2,6 (1,2 a 5,8)

80.000 (31.000 a 434.000)

RV5: vacuna de rotavirus pentavalente. RA: riesgo de intususcepción atribuible a vacuna. SCRI diseño de auto-control de intervalo de riesgo (diseño de investigación). RR: riesgo relativo. NND: número de dosis necesarias para generar un evento adicional de intusucepcion.

No se observó un aumento significativo luego de la segunda y la tercera dosis. Con respecto a la RV1 no se observó un RA según el diseño SCRI, sin embargo en el estudio de cohorte se evidenció un RA 7,3/100.000 vacunados después de la segunda dosis, RR 5,1 (IC 95% 1,6 a 16,4). Se realizó un ajuste temporal por edad que evidenció mayor incidencia de invaginación durante los tres a siete días posteriores a la vacunación.

Conclusiones Se evidenció un riesgo incrementado de IV luego de la primera dosis de la RV5 durante los 21 días posteriores a la aplicación. El análisis secundario de la RV1 mostró un aumento del riesgo luego de la segunda dosis. Fuentes de financiamiento/conflicto de intereses: el estudio fue financiado por la FDA. Uno de los investigadores trabaja y tiene acciones en uno de los planes de salud que participaron en el estudio.

Comentario Este estudio ha documentado que el uso de la vacuna pentavalente contra el rotavirus se asocia con mayor riesgo de IV luego de la primera dosis. Cabe recalcar que el riesgo promedio demostrado en este estudio es diez veces menor que con la vacuna de primera generación retirada del mercado (1 a 2 casos/10.000 vacunados1), y en el límite inferior de su intervalo de confianza, no pareciendo aumentar el riesgo luego de la segunda y la tercera dosis. La vacuna monovalente fue menos utilizada por lo que el poder de la muestra para detectar el riesgo de IV fue menor en comparación con la pentavalente. Esto se ve reflejado en una mayor amplitud del intervalo de confianza. Respecto al tiempo posterior a la vacunación, para ambas vacunas el riesgo relativo de IV sería mayor dentro de la primera semana.

Paula Riganti

Conclusiones del comentador El riesgo de IVA debería compararse con los beneficios demostrados de las vacunas como la disminución de hospitalizaciones por diarrea, los casos de diarrea grave y las consultas a la guardia2. Por ejemplo, usando los datos de riesgo de intususcepción previos (que estimaban riesgo mayor), se estimó que la aplicación de la vacuna de rotavirus a nivel poblacional podría disminuir casi 1.500 hospitalizaciones por cada 100.000 niños, comparado con el aumento de 1 hospitalización por intususcepción por cada 100.000 niños y en términos de mortalidad, evitar 70 muertes por diarrea por rotavirus en comparación a una muerte atribuible por intusucepción2.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires, paula.riganti@hospitalitaliano.org.ar ]

Riganti P. Riesgo de invaginación intestinal en niños luego de la vacunación contra el rotavirus. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):23.Ene-Mar. Comentado de: Yih WK, y col. Intussusception risk after rotavirus vaccination in U.S. infants. NEJM. 2014;370(6):503-12. PMID: 24422676. Referencias 1. Murphy T y col. Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine. N Engl J Med 2001;344:564-72. 2. Comité Nacional de Infectolofía de la Sociedad Argentina de Pediatría. Gastroenteritis por rotavirus y su prevención. Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):554-559. 3. Desai R y col. Potential intussusception risk versus benefits of rotavirus vaccination in the United States. Pediatr Infect Dis J 2013;32:1-7.

Enero / Marzo 2016

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

La retirada gradual de corticoides inhalatorios no aumentaría el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC severo Gradual withdrawal of inhaled corticosteroids would not increase the risk of exacerbations in severe COPD patients Magnussen H y col. N Engl J Med 2014; 371:1285-94.

Objetivos En el ensayo clínico Retirada de Corticoides Inhalatorios durante el Manejo Optimizado de Broncodilatadores (sigla en inglés, WISDOM) se plantea evaluar si el riesgo de exacerbación es similar cuando se realiza una retirada gradual y controlada de los corticoides inhalatorios (CI, ej. fluticasona) en comparación a continuar con dicho tratamiento, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave o muy grave (estadíos GOLD 3 y 4) y antecedentes de exacerbaciones tratados en conjunto con agonistas beta-adrenérgicos de larga duración (sigla en inglés LABA, ej. salmeterol) y antagonistas muscarínicos de larga duración (sigla en inglés LAMA, ej. tiotropio)1. Diseño Se trata de un ensayo clínico, controlado, doble ciego y de 12 meses de duración con 2.488 pacientes que recibieron triple terapia (tiotropio, 18 µg una vez al día; salmeterol, 50 µg dos veces al día; y fluticasona, 500 µg dos veces al día) durante un período de inducción de seis semanas. Después fueron aleatorizados a continuar con la triple terapia (n=1.243) o a retirar los CI en tres pasos a lo largo de 12 semanas (n=1.242). Medición de resultados principales Se evaluó el tiempo a la primera exacerbación moderada o severa como resultado primario. Los resultados secundarios fueron: el tiempo a la primera exacerbación grave, número de

exacerbaciones, parámetros espirométricos, el grado de disnea y el estado general de salud. Se tomó para el resultado primario un límite superior del hazard ratio de 1,20 en función a estudios previos de tiotropio vs. placebo que mostraban hasta un 20% de incremento en el riesgo de exacerbación en el grupo placebo. Resultados En comparación con el uso continuado de CI, la retirada de CI estuvo dentro del margen de no inferioridad predeterminado, con un hazard ratio de 1,06 (IC 95% 0,94 a 1,19) respecto a la primera exacerbación moderada o grave de la EPOC durante el tratamiento. La retirada de los CI no supuso ningún cambio en la disnea ni en la calidad de vida. No obstante, en la semana 18, tras la retirada de los CI, el descenso promedio ajustado respecto al valor basal del volumen espiratorio forzado (VEF1) fue 38ml mayor que con los CI (p<0,001) y 43ml al final del ensayo (semana 52) (p=0,001). Conclusiones El estudio concluye que si bien el riesgo de exacerbaciones moderadas o severas fue similar entre los que suspendieron gradualmente el tratamiento con CI y los que lo mantuvieron, se halló un mayor descenso de la función pulmonar después de la retirada completa de los CI. Fuente de financiamiento: Boehringer Ingelheim Pharma

Comentario El uso de CI en EPOC sigue siendo controvertido debido al reporte frecuente del incremento de exacerbaciones. El presente estudio propone reconsiderar si todos los pacientes deben recibir CI, teniendo en cuenta sus efectos secundarios, y plantea que una retirada escalonada no influye en las exacerbaciones2. El estudio define claramente que el grupo al que se le retira los CI tiene una caída significativa de la función pulmonar. El análisis de este dato revela que la misma (38 ml) se produce en las primeras 18 semanas pero no se mantiene en el tiempo ya que al año se reporta 43 ml (5 ml más). Esto constituye una caída total estimada del 5% de la capacidad vital en el grupo analizado. Quedaría establecer el peso relativo de la reducción de la función pulmonar reportada en función de la probabilidad de desarrollar exacerbaciones severas de la EPOC en este grupo de pacientes.

Sergio Zunino

Actualmente se asume que dos tercios de los pacientes con EPOC no sufren reagudizaciones, por ende el abordaje en forma personalizada del paciente con EPOC severo permitiría la identificación de fenotipos donde los CI podrían ser útiles (solapamiento asma - EPOC) y evitarlos en aquellos donde no tendrían un rol claro (intercurrencias infecciosas)3. Conclusiones del comentador Parece aceptable suspender CI en pacientes con ausencia de exacerbaciones en los dos años previos cuando no hay evidencia de fenotipo mixto asma - EPOC, ausencia de prueba broncodilatadora positiva (aumento de 200 ml y 12% en el VEF1) y ausencia de deterioro tras el paso de dosis altas a dosis bajas de CI4.

[ Sección Neumonología, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires sergio.zunino@hospitalitaliano.org.ar ]

Zunino S. La retirada gradual de corticoides inhalatorios no aumentaría el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC severo. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1)24. Ene-Mar. Comentado de: Magnussen H, y col. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. NEJM. 2014;371(14):1285-94. PMID: 25196117. Referencias 1. Magnussen H, y col. Withdrawal of Inhaled Glucocorticoids and Exacerbations of COPD N Engl J Med 2014;371:1285-94.  2. Vestbo J, y col. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease GOLD Executive Summary. J Respir Crit Care Med 2013;187(4), 347–365. 3. Rodriguez Roisin AR, Arismendi E. Retirada de corticoesteroides inhalados en pacientes graves con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: ¿es una propuesta razonable? Arch Bronconeumol. 2015;51(2):57–58. 4. Alcázar Navarretea B, y col. Documento de consenso "Uso adecuado de los corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica". Arch Bronconeumol. 2015;51(4):193–198.

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volumen 19 nro.1

Atención de la salud integral de personas trans Comprehensive trangender health care Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Junio 2015.

Introducción La Ley Nacional Argentina Nº 26.7431 reconoce la identidad de género como un derecho humano fundamental y garantiza el derecho de todas las personas que lo deseen a cambiar su nombre y género en todos los instrumentos que acrediten su identidad, sin requerir un procedimiento médico, psicológico o psiquiátrico. Esto último implica la despatologización de ciertas expresiones de género. El presente material resume el contenido más relevante del documento recientemente elaborado por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina en relación a la atención integral de salud de las personas tras. Resumen de aspectos destacados Capítulo I: “El derecho a la identidad de género y a la atención de la salud integral de las personas trans: nuevo marco legal”. Se detalla el recorrido histórico de la sanción de la ley 26.743 y las implicancias de la aplicación de la misma, incluyendo: a) El proceso de rectificación de registros civiles acorde a la identidad de género autopercibida sin necesidad de autorización judicial, médica o psiquiátrica. b) La cobertura por parte del Plan Médico Obligatorio (PMO) de las prácticas destinadas al “derecho al libre desarrollo personal”, incluida la hormonización y las cirugías de modificación corporal. c) Las particularidades del proceso en menores de 18 años. Capítulo II: “Expresiones e identidades de género”: desarrolla el trasfondo de las teorías de género. Se detallan: a) Las limitaciones del binarismo femenino/masculino a la hora de describir la diversidad de género, sus efectos normativos, discriminatorios y patologizantes. b) Los esfuerzos para que se retiren las categorías diagnósticas de “disforia de género” y equivalentes de las clasificaciones del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, (sigla en inglés DSM) y de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud. c) La unificación de términos travesti, transexual y transgénero en la palabra “trans” que abarca diferentes formas de expresión del género, de manera independiente a los procedimientos realizados para expresarlo (vestimenta, actitudes, procedimientos médicos y quirúrgicos, etc.).

Capítulo III: “Mapa de la situación socio-sanitaria en Argentina”: se presentan datos estadísticos de la población trans. Destaca que: a) La expectativa de vida se estima en 35 años (dato de organizaciones trans), muy por debajo de la nacional (75 años). Esto estaría basado en una mortalidad precoz por enfermedades relacionadas a la infección por VIH (55%) y en segundo lugar al asesinato (16%). b) El 80% no tiene cobertura de obra social o medicina privada, o incluso plan estatal. c) Dos tercios de las feminidades trans realizaron tratamiento hormonal, en nueve de cada diez casos lo hicieron sin asesoramiento profesional. Iguales proporciones ocurren en el caso de aplicación de aceites industriales o silicona líquida. En el caso de las masculinidades trans, la frecuencia de hormonización es menor. Sólo una minoría pudo acceder a modificaciones quirúrgicas y quienes no pudieron arguyeron barreras económicas. c) El 91% refiere haber sido víctima de discriminación institucional y en ámbitos públicos. Tres de cada diez personas abandonaron tratamientos médicos a causa de esto. d) Se estima una seroprevalencia de VIH en las feminidades trans del 34%. e) Casi dos tercios de la población trans tiene sólo educación del nivel inicial y tienen dificultades para el acceso al mercado laboral. Una minoría trabaja en relación de dependencia y el 80% se encuentra en situación de prostitución y/o trabajo sexual o condiciones precarias de empleo. En el caso de masculinidades trans el fenómeno de prostitución es casi inexistente y hay mayor proporción de trabajo independiente (39%) y en relación de dependencia (37%). Capítulo IV: “Salud integral de las personas trans”. Se brindan los lineamientos y recomendaciones para el equipo de salud. Ver Cuadro 1 para aspectos destacables. Capítulo V: “Atención de la salud en relación con procesos de modificación corporal”: se describen los procesos de modificación corporal (métodos no invasivos, hormonización, cirugías, etc.) y se ofrecen herramientas para que el médico pueda acompañar, asesorar o indicar, según el caso, el deseo del paciente y el consentimiento informado. Para la indicación de procedimientos médicos de modificación corporal no es necesario el cambio registral (en el Registro Civil).

Cuadro 1. Aspectos destacables sobre la atención integral en salud Consideraciones clínicas

Consideraciones de la entrevista Preguntar a la persona cuál es su nombre y de allí en más utilizarlo.

- Relevar antecedentes de modificación corporal (hormonización, cirugías, inyecciones, etc.)

- Llamar a la persona por su apellido ante la duda hasta confirmar el nombre.

- Considerar aspectos contextuales (discriminación, violencia, etc.) [ver cap. 3]

- Nombrar y referirse siempre a la persona de acuerdo con el género expresado, por ejemplo, referirse en

- Consensuar el examen físico con el paciente respetando sus conceptos de corporalidad.

masculino a un varón aún si está embarazado.

- Explicar necesidad de consignar genitalidad de nacimiento en casos especiales (por

- Evitar el uso de expresiones que señalen género (“señorita”, “caballero”, etcétera) cuando este no se

ejemplo, estudios complementarios).

conoce.

- Evaluar riesgo cardiovascular y de osteoporosis ponderando la hormonización.

- Incluir en todo instrumento de registro (planilla de turnos, historia clínica, certificados, expedientes,

- Ofrecer el testeo de VIH y enfermedades de transmisión sexual con la adecuada consejería.

etcétera) únicamente el nombre expresado por la persona.

- El rastreo de cáncer de mama y próstata se modifican en casos de hormonización, pero el

- Contemplar la amplitud de experiencias en relación con los géneros, las sexualidades y las

resto de los rastreos mantienen las recomendaciones de población general.

corporalidades, incluso en los instrumentos de registro.

- Evaluar salud reproductiva considerando: capacidad reproductiva según modificaciones

- No prescribir tratamientos y/o evaluaciones psicológicas o psiquiátricas a ninguna persona por su

corporales realizadas, relaciones sexuales con posibilidad de procreación y deseo de

identidad y/o expresión de género.

embarazo.

- Internar a las personas en salas acordes con el género expresado, siempre con su consentimiento, bajo

- Ofrecer métodos anticonceptivos o fertilización asistida dependiendo de la evaluación del

condiciones adecuadas de privacidad y seguridad.

punto anterior.

- No presuponer las orientaciones sexuales ni las prácticas sexuales de las personas.

Enero / Marzo 2016

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Comentario Esta normativa fue desarrollada por el Ministerio de Salud de Argentina y es la única con enfoque integral en la región de Latinoamérica. Al respecto, existe una guía española2 con similar perspectiva, focalizada en la despsiquiatrización del proceso de transición y el acompañamiento del equipo de salud; así como iniciativas similares en los Estados Unidos de Norteamérica como las del Centro de Excelencia para la Salud de Transgéneros3, que lista recomendaciones para el cuidado de la salud (donde el documento argentino está citado como guía de referencia). Otras organizaciones4,5 han diseñado guías para los procesos de modificación corporal, pero dentro del encuadre de “disforia de género” y evaluación psiquiátrica. Destaca también en este documento la importante participación que tuvieron las organizaciones que nuclean a la población trans en la confección del mismo. En lo que involucra las recomendaciones médicas encontramos las siguientes limitaciones: a) La ausencia de una metodología sistemática para la búsqueda de las evidencias y posterior evaluación de

su calidad, previo a la realización de las recomendaciones; b) El insuficiente detalle en las mismas como para que el médico ponga en práctica muchas de las intervenciones sugeridas (por ejemplo: intervalos de seguimiento, conductas ante hallazgos clínicos, etc.); c) No se especifican estrategias de implementación ni actualización; d) La extensión de la misma (96 páginas) puede limitar su difusión al personal de salud si la misma no cuenta con un resumen ejecutivo. Conclusiones del comentador Este documento como instrumento político marca un hito histórico para la región en términos del reconocimiento y respeto por la diversidad en términos de identidad de género en el área salud y puesta en escena de una normativa para la atención de este grupo poblacional con un enfoque no patologizante. Sin embargo, en sus recomendaciones médicas deberían mejorarse los aspectos metodológicos previamente mencionados.

Juan Victor Ariel Franco [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires juan.franco@hospitalitaliano.org.ar ] Silvia Clelia Chaves [ Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica del Ministerio de Salud de la Nación clelia.chaves@gmail.com ]

Franco J. y Chaves S. Atención de la salud integral de personas trans. Evid Act Pract Ambul. 2016 19;(1):25-26. Ene-Mar. Resumido y Comentado de: Ministerio de Salud de la Nación. Atención de la salud integral de personas trans. Guía para equipos de salud (en línea). Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación; 2015. Disponible en URL: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000696cnt-guia-equipos-atencion-Salud%20integral-personas-trans.pdf (último acceso marzo 2016). Referencias 1.Identidad de género. Ley 26.743 (sancionada 09/05/2012). Disponible en URL: http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/195000-199999/197860/norma.htm (último acceso marzo 2016). 2. Red por la Despatologización de las Identidades Trans del Estado Español (2012). Guía de buenas prácticas para la atención sanitaria a personas trans en el marco del sistema nacional de salud. Disponible en: http://stp2012.info/guia/STP-propuestasanidad.pdf (ultimo acceso marzo 2016) 3. Center of excellence for transgender health (sitio en línea). San Francisco, EE.UU.: Universidad de California. Disponible en URL: http://transhealth.ucsf.edu/ (último acceso marzo 2016). (4) World professional association for transgender health (sítio en línea) Disponible en URL: http://www.wpath.org/ (ultimo acceso marzo 2016). 5. Sherbourne Health Centre. Guidelines and protocols for comprehensive primary health care for trans clients. Toronto, Canadá: Sherbourne Health Centre; 2009. Disponible en URL: http://sherbourne.on.ca/wp-content/uploads/2014/02/Guidelines-and-Protocols-for-Comprehensive-Primary-Care-for-Trans-Clients.pdf (último acceso marzo 2016). 6. Brouwers M, y col. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010. Dec 2010; 182:E839-842; doi:10.1503/090449. Disponible en URL: http://www.agreetrust.org/ (último acceso marzo 2016).

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volumen 19 nro.1

Nuevo esquema de vacunación antipoliomielitis en Argentina Valeria Vietto y Alberto Velázquez‡

Resumen Argentina, junto con otros 122 países, hará un cambio sincronizado en su esquema de vacunación el día 29 de abril. La vacuna Sabin oral trivalente será reemplazada por la Sabin oral bivalente (vacuna a virus vivos atenuados, que protege contra los poliovirus 1 y 3), y se incorporará la vacuna inyectable Salk (vacuna a virus inactivado, trivalente, que asegurará la protección contra el poliovirus 2 luego del cambio).

Abstract Argentina, along with other 122 countries, will make a synchronized change in its vaccination schedule, starting on April 29th. The Sabin oral trivalent vaccine will be replaced by the Sabin oral bivalent vaccine (a live attenuated virus vaccine that protects against poliovirus 1 and 3), and the injectable Salk vaccine (inactivated trivalent vaccine, which will ensure protection against poliovirus 2 after the change takes place).. Vietto V, Velazquez A. Nuevo esquema de vacunación antipoliomielitis en Argentina. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):27. Ene-Mar.

Actualmente, el esquema de vacunación antipoliomielitis comprende la aplicación de tres dosis de la vacuna Sabín oral trivalente (tVPO, compuesta por tres serotipos diferentes de virus vivos atenuados), a los dos, cuatro y seis meses de vida, y dos refuerzos, a los 18 meses y a los cinco o seis años, con el ingreso escolar , . Pero a partir del 29 de abril de 2016, la República Argentina incorpora los cambios promovidos por la OMS en el esquema de vacunación antipoliomielitis, por lo que se reemplazarán las primeras dos dosis por la vacuna Salk inyectable (IPV), trivalente a virus inactivados (a los dos y cuatro meses). A su vez, la tercera dosis de vacuna (a los seis meses) y los dos refuerzos (a los 15 a 18 meses e ingreso escolar) se realizarán con una nueva vacuna Sabin oral bivalente (bVPO) (ver figura 1). Esta iniciativa se fundamenta en los cambios epidemiológicos observados en las últimas décadas. En la actualidad se siguen documentando casos de poliomielitis paralítica en África y el sudoeste asiático (Pakistán y Afganistán), donde aún circulan el poliovirus 1 salvaje y un virus tipo 2 derivado de cepas vacunales. Sin embargo, el último caso de poliomielitis causado por el serotipo 2 salvaje se detectó en la India en 1999, y el del tipo 3, en 2012. Debido a la erradicación del subtipo 2 salvaje, certificada el 20 de septiembre de 2015, y a que el 97% de los casos de brotes de poliomielitis por vacuna observados desde 2006 estuvieron asociados al subtipo 2 vacunal, la OMS decidió en 2014 promover la eliminación de la cepa 2 de la vacuna antipoliomielítica trivalente oral y producir una vacuna bivalente, que contiene las cepas 1 y 3. De esta manera se busca eliminar la circulación del tipo 2.

La fase final del Plan Estratégico para la Erradicación de la Poliomielitis 2013-2018, contempla realizar de manera simultánea la erradicación del virus salvaje y la eliminación del virus de la vacuna oral. Figura 1. Nuevo esquema de vacunación antipoliomielitis.

Fuente: Ministerio de Salud de la Nación Argentina.

Referencias 1. Sociedad Argentina de Pedriatría. Calendario Nacional de Vacunación de la República Argentina, año 2015. Disponible en URL: http://www.sap.org.ar/index.php/contenidos/detalle/id/185 2. Buenos Aires Ciudad. Calendario de vacunas 2015. Disponible en URL: http://www.buenosaires.gob.ar/sites/gcaba/files/calendario_vacunas_2015_corregido_1.pdf 3. Organización Mundial de la Salud. Plan estratégico integral para la erradicación de la poliomielitis y la fase final 2013-2018. Resumen de orientación. Disponible en URL: http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/Resources/StrategyWork/PEESP_ES_SPA_A4.pdf 4. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Chau Polio. Juntos podemos hacerlo. Disponible en URL: http://www.msal.gob.ar/index.php/component/content/article/46-ministerio/547-chau-polio

‡ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. valeria.vietto@hospitalitaliano.org.ar

Enero / Marzo 2016

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Evidencia Orientada al Paciente (EOP): Prevención de infecciones urinarias recurrentes en mujeres Prophylaxis for recurrent urinary tract infections in women Paula Riganti

Resumen La profilaxis antimicrobiana ha demostrado ser altamente efectiva en la prevención de ITU recurrente. Sin embargo la emergencia de la resistencia antibiótica, o la intolerancia de los pacientes, pueden llevar a los médicos a considerar la utilización de otras alternativas preventivas. Existen múltiples estrategias, pero no todas cuentan con el mismo grado de evidencia o han sido evaluadas en estudios científicos. A partir de una viñeta clínica se realizó una búsqueda rápida en PubMed, encontrándose una revisión sistemática que evaluó la eficacia y la seguridad de la profilaxis no-antibiótica para episodios de ITU recurrente en pacientes adultos. A pesar de que algunas alternativas preventivas mostraron resultados alentadores, el patrón de oro para este problema de salud continúa siendo la quimioprofilaxis con antibióticos.

Abstract Antimicrobial prophylaxis has proven to be highly effective in preventing recurrent UTI . However, the emergence of antibiotic resistance, or intolerance of patients, can lead doctors to consider using other preventive alternatives. Amongst multiple available strategies, not all have the same degree of evidence or have been evaluated in scientific studies. From a clinical vignette, a quick search in PubMed was performed, finding a systematic review that evaluated the efficacy and safety of non - antibiotic prophylaxis for recurrent UTI episodes in adult. Although some preventive alternatives showed encouraging results, the gold standard for this health problem is chemoprophylaxis with antibiotics. Riganti P. EOP: Prevención de infecciones urinarias recurrentes en mujeres. Evid Act Pract Ambul. 2016;19(1):28-30. Ene-Mar.

Escenario clínico Concurre a la consulta una mujer de 68 años sin antecedentes de importancia por presentar disuria y polaquiuria de 3 días de evolución. Niega fiebre o equivalentes y dolor lumbar. Refiere que es el cuarto episodio que tiene en el año. Anteriormente se encontraba tomando profilaxis antibiótica la cual discontinuó porque le caía mal. Le gustaría saber si hay alguna otra manera de prevenir sus infecciones urinarias. Pregunta que generó el caso ¿En la prevención de infecciones del tracto urinarias (ITU) recurrentes en mujeres, qué otras estrategias se pueden utilizar además de la profilaxis antibiótica? Estrategia de búsqueda Se utilizaron los siguientes términos para realizar la búsqueda en Pubmed: recurrent urinary tract infections AND women AND nonantibiotic prophylaxis. Se encontraron 3 artículos “Prevention of recurrent urinary tract infections in women: antimicrobial and nonantimicrobial strategies”, “Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials” y “Lactobacilli vs antibiotics to prevent urinary tract infections: a randomized, double-blind, noninferiority trial in postmenopausal women”. Se acotó nuevamente la búsqueda a las revisiones sistemáticas, encontrando únicamente el segundo estudio. Algunas consideraciones sobre las ITU recurrentes en mujeres Las infecciones urinarias recurrentes en mujeres se definen como dos o más episodios en seis meses, o bien tres o más episodios en un año. La mayoría se debe a reinfección exógena y no requieren estudios de la vía urinaria. Los principales factores de riesgo son la utilización de diafragma, espermicidas, las relaciones sexuales, y en mujeres posmenopáusicas se agregan la incontinencia de orina, el cistocele y el residuo posmiccional. La profilaxis antimicrobiana ha demostrado ser altamente efectiva en la prevención de ITU recurrente. Sin embargo la emergencia de la resistencia antibiótica, o la intolerancia de los pacientes, nos lleva a considerar la utilización de otras alternativas preventivas. Existen múltiples estrategias, pero no todas cuentan con el mismo grado de evidencia o han sido evaluadas en estudios científicos.

Resumen de la evidencia seleccionada Beerepoot MA, Geerlings SE, van Haarst EP, van Charante NM, ter Riet G. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol. 2013;190(6):1981-9. Esta revisión sistemática evaluó la efectividad, la tolerancia y la seguridad de la profilaxis no-antibiótica en adultos con ITU recurrentes. Se evaluaron estudios publicados en inglés a partir de 1984, de los cuales se incluyeron 17 ensayos con información de 2.165 pacientes, la mayoría mujeres entre 20 y 50 años de edad. El rango de seguimiento varió entre 20 semanas y 12 meses. Las ITU se definieron por los síntomas sugestivos y la presencia de bacteriuria, y las recurrentes como al menos tres en el último año previo al inicio del ensayo clínico. El resultado primario fue la proporción de pacientes con al menos una ITU sintomática, y se calculó el promedio de ITU durante el seguimiento. El resultado secundario fueron los efectos adversos.

Profilaxis inmunológica Inmunoestimulantes orales OM-89 Los inmunoestimulantes orales son un extracto de 18 serotipos diferentes de cepas patógenas de E. coli inactivadas. Cuatro estudios con un total de 891 participantes1-4 compararon el efecto de la toma de una cápsula de OM-89 diaria contra placebo. El riesgo relativo de desarrollar al menos una ITU fue significativamente menor en el grupo del OM-89 (RR 0,61; IC 95% 0,48 a 0,78) y el promedio de ITU fue casi la mitad que en el grupo placebo. La proporción de pacientes que experimentaron efectos adversos fue similar en ambos grupos. Los más frecuentes fueron cefalea y molestias gastrointestinales. Se reportó una reacción alérgica al OM-89 por el cual fue discontinuado. Los eventos adversos graves no se relacionaron con la medicación. Vacuna vaginal Urovac es una vacuna vaginal que contiene diez bacterias uropatógenas inactivadas, seis de ellas serotipos de E. coli, una de Proteus, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii y Enterococcus faecalis. Se incluyeron tres estudios. En uno de ellos se comparó la inmunización primaria5 (3 supositorios de vacunas vaginales con intervalos semanales) con placebo, no

‡ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires paula.riganti@hospitalitaliano.org.ar

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volumen 19 nro.1

evidenciando diferencias significativas, y en los otros dos6,7 se agregaron vacunas para lograr un efecto de refuerzo (3 vacunas más con intervalos mensuales). La proporción y el promedio de mujeres que tuvieron ITU fue menor con el agregado de las vacunas de refuerzo en comparación con placebo o la inmunización primaria. Se logró una ligera reducción del riesgo relativo (RR 0,81; 95% IC 0,68 a 0,96). Un 27.8% de las mujeres reportaron irritación vaginal poco tiempo luego de colocarse el supositorio.

Estrógenos Orales Se realizaron dos estudios utilizando 3 mg de estriol diarios vía oral, uno con dosis decrecientes por 8 semanas8, y en el otro dosis fijas por seis meses9. Ninguno de los dos redujo la proporción de ITU en las mujeres. Con respecto a los efectos adversos, 7 de 36 pacientes (19,4%) reportaron mayor sensibilidad mamaria y 3 (8,3%) reportaron leve sangrado vaginal. Vaginales Se encontraron dos estudios, uno de ellos asignó a mujeres 0,5 mg de estriol en crema todas las noches por 2 semanas10, seguido de dos veces por semana por ocho meses y el otro un anillo vaginal liberador de 2 mg de estriol11, comparado con la ausencia de tratamiento. Ambos estudios demostraron que los estrógenos vaginales reducían la proporción de mujeres con ITU, sin embargo la heterogeneidad fue importante por lo que un análisis del efecto combinado demostró que el riesgo relativo no era significativo (RR 0,42; 95% IC 0,16 a 1,10). La profilaxis con crema de estrógenos vaginal ocasionó irritación vaginal o molestias locales en hasta 20 % de las mujeres.

Profilaxis con probióticos Algunas cepas de Lactobacilli pueden interferir con la colonización, adherencia y crecimiento de ciertas especies uropatógenas al epitelio urogenital12,13. Aplicación vaginal de L. casei v rhamnosus. En un estudio 48 mujeres fueron asignadas al azar para recibir supositorios vaginales con L.casei v rhamnosus dos veces por semana por 26 semanas o placebo14. No se demostró ninguna ventaja en cuanto a la prevención de ITU. Un 16% de mujeres en el grupo de Lactobacilli reportaron descarga vaginal, en comparación con 4,5% en el grupo placebo. Lactobacilli GG drink En un estudio aleatorizado y abierto se dividieron 150 mujeres en tres grupos15. El primer grupo recibió 50 ml de jugo de arándanos, el segundo 100 ml de Lactobacillus GG drink 5 días a la semana por un año y el tercer grupo no recibió tratamiento. En el grupo del lactobacillus, 29 de 41 mujeres (42,9%) tuvieron una ITU en el transcurso de un año, lo cual fue similar en el grupo placebo (19 de 59 mujeres, 38,0%). No se reportaron reacciones adversas.

Profilaxis con arándanos Se encontraron dos estudios que compararon jugos y comprimidos de arándanos con placebo o la ausencia de tratamiento. El primero, que comparaba jugo de arándanos con lactobaciEnero / Marzo 2016

llus GG drink por 12 meses (ver antes), se interrumpió prematuramente porque se discontinuó la producción del jugo. A los seis meses, 8 de 50 mujeres en el grupo de arándanos tuvo al menos una ITU (16%) y en el grupo control 18 de 50 mujeres (36%), con un RR de 0,44; 95% IC 0,21 a 0,93). Algunas pocas mujeres se quejaron del gusto amargo del jugo de arándanos. El segundo comparó el jugo de arándano (250 ml 3 veces por día) y comprimidos de arándano (dos por día) con placebo16. Tanto el jugo como los comprimidos redujeron la proporción de mujeres con al menos una ITU sintomática en 12 meses. De las mujeres que tomaron el jugo, tres de ellas reportaron reflujo gastroesofágico (6%). De las mujeres que tomaron comprimidos, cuatro de ellas reportaron náuseas leves (8%) en comparación con dos en el grupo placebo (4%).

Misceláneas Angocin Angocin es un compuesto herbal medicinal que contiene raíz de rábano picante y capuchina. Se realizó un estudio17 que comparaba dos tomas diarias con placebo en 103 pacientes por 180 días. Los resultados no fueron estadísticamente significativos Acupuntura Se identificaron dos estudios que comparaban acupuntura y placebo dos veces por semana por cuatro semanas18-19. Se evidenció una reducción en la proporción de mujeres con ITU (RR 0,48; 95% IC 0,29 a 0,79).

Comentario Entre las diferentes formas de profilaxis no antibiótica, la inmunización oral con OM-89 parecería ser la más prometedora para prevenir las ITU recurrentes. Sin embargo algunos de los estudios fueron financiados por el fabricante y no podemos descartar la presencia de ciertos sesgos. Por otro lado, tres de los cuatro estudios incluyeron hombres, y los resultados no fueron estratificados por género, lo que afecta la validez externa. Con respecto a la utilización de estrógenos, en la discusión del trabajo se comenta que en mujeres postmenopáusicas hubo cierta reducción del número de recurrencias con la utilización de estrógenos vaginales, no así con los orales. Sin embargo el efecto de las cremas vaginales, fue heterogéneo y solo positivo utilizando modelo de efecto fijo (que es el menos apropiado en estos casos). La irritación vaginal es un efecto adverso frecuente a tener en cuenta, ya que podría afectar la adherencia. Se observó cierta disminución en la recurrencia de ITU con la utilización de la vacuna vaginal, la acupuntura y lo arándanos. Sin embargo estos resultados se basaron en estudios pequeños y de baja calidad. Con respecto a los arándanos no queda muy clara la dosis óptima necesaria ni la bioequivalencia entre las cápsulas y el jugo, y la adherencia al jugo es más pobre. Conclusiones Actualmente la profilaxis antibiótica sigue siendo la opción más efectiva para prevenir la recurrencia de ITU. Sin embargo, ante la preferencia del paciente, la resistencia antibiótica y la relativa inocuidad de lagunas estrategias, se pueden considerar otras alternativas. En este caso, luego de tratar con antibióticos el evento agudo y ante la negativa de la paciente a seguir recibiendo antibióticos profilácticos, se podría ofrecer profilaxis con inmunoestimulantes orales. También, considerando que es una EVIDENCIA -

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mujer posmenopáusica, se podría ofrecer la utilización de cremas vaginales con estriol advirtiendo de la posible irritación vaginal, ya que es una intervención relativamente segura, aunque todavía se encuentren algunos resultados contradictorios. En ambos casos debemos tener en cuenta que aún no

contamos con estudios robustos que comparen estas diferentes estrategias entre sí y con los antibióticos que es el patrón de oro del tratamiento profiláctico de infecciones urinarias recurrentes.

Referencias 1. Tammen H. Immunobiotherapy with Uro-Vaxom in recurrent urinary tract infection. The German Urinary Tract Infection Study Group. Br J Urol 1990; 65: 6. 2. Schulman CC, y col. Oral immunotherapy of recurrent urinary tract infections: a double-blind placebo-controlled multicenter study. J Urol 1993; 150: 917. 3. Magasi P, y col. Uro-Vaxom and the management of recurrent urinary tract infection in adults: a randomized multicenter double-blind trial. Eur Urol 1994; 26: 137. 4. Bauer HW, y col. A long-term, multicenter, double-blind study of an Escherichia coli extract (OM-89) in female patients with recurrent urinary tract infections. Eur Urol 2005; 47: 542. 5. Uehling DT, y col.Vaginal mucosal immunization for recurrent urinary tract infection: phase II clinical trial. J Urol 1997; 157: 2049. 6. Hopkins WJ y col. Vaginal mucosal vaccine for recurrent urinary tract infections in women: results of a phase 2 clinical trial. J Urol 2007; 177: 1349. 7. Uehling DT, y col. Phase 2 clinical trial of a vaginal mucosal vaccine for urinary tract infections. J Urol 2003; 170: 867. 8. Kirkengen AL, y col. Oestriol in the prophylactic treatment of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Scand J Prim Health Care 1992; 10: 139. 9. Cardozo L, y col. Low dose oestrogen prophylaxis for recurrent urinary tract infections in elderly women. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 403. 10. Raz R and Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993; 329: 753. 11. Eriksen B. A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an estradiol-releasing vaginal ring (Estring) on recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1072. 12. Falagas ME, y col. Probiotics for prevention of recurrent urinary tract infections in women: a review of the evidence from microbiological and clinical studies. Drugs 2006; 66: 1253. 13. Reid G and Bruce AW. Selection of lactobacillus strains for urogenital probiotic applications. J Infect Dis, suppl., 2001; 183: S77. 14. Baerheim A, y col. Vaginal application of lactobacilli in the prophylaxis of recurrent lower urinary tract infection in women. Scand J Prim Health Care 1994; 12: 239. 15. Kontiokari T y col. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001; 322: 1571. 16. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol 2002; 9: 1558.

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Evidencia Orientada al Paciente (EOP): Eficacia y seguridad del implante subdérmico de etonogestrel (Implanon®) Efficacy and safety of subdermal etonogestrel (Implanon®) implants GiselaBustamante Martinetto , Nadia YaninaCajal‡, María Belén Elías‡, María LuzElwart‡, SofíaGarcía Pinto‡, María AlejandraHerrera‡ y Rocío DanielaLópez Frías‡

Resumen El embarazo no planificado continúa siendo un problema importante para la salud pública mundial aun cuando existen formas seguras, eficaces y accesibles de planificación familiar. Cada año ocurren en el mundo 16 millones de embarazos en adolescentes de entre 15 y 19 años. En Argentina el 15% de todos los embarazos ocurren en menores de 20 años.Desde el 2014 en nuestro país se coloca en forma gratuita el dispositivo Implanon® en adolescentes de 15 a 19 años,atendidas en el sistema público de salud, que hayan tenido un evento obstétrico en el último año; aun cuando el laboratorio que dispensa el implante (Organon) lo indica a partir de los 18 años. Por esta discrepancia, decidimos realizar una búsqueda bibliográfica de la evidencia científica respecto de la eficacia y seguridad del mismo. Los resultados de la misma indican que el implante subdérmico de etonogestrel es un método anticonceptivo eficaz, su principal efecto secundario es el sangrado irregular y no presenta reacciones adversas graves atribuibles al mismo.Sin embargo no se encontró evidencia científica de su uso en menores de 18 años a pesar de las indicaciones avaladas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)y en Ministerio de Salud de la Nación Argentina para su colocación a partir de los 15 años. Sería necesario realizar estudios de buena calidad metodológica para determinar la eficacia y seguridad en este rango de edad y también sería importante contar con evidencia científica libre de conflictos de intereses con la industria farmacéutica.

Abstract Unplanned pregnancy remains a major global public health concern even when there are currently safe, effective and affordable strategies of family planning. Each year, 16 million pregnancies occur worldwide in adolescents aged 15 to 19 years. In Argentina 15% of all pregnancies, occur in women under the age of 20. Since 2014, in our country, the public health system offers free placement of Implanon® devices in adolescents aged 15 to 19 years who have had an obstetric event in the last year; even when the laboratory which dispenses this device (Organon) recommends it from the age of 18. Taking into account this discrepancy, we decided to conduct a literature search of scientific evidence on the efficacy and safety of etonogestrel subdermal implants. The results indicate that itis an effective contraceptive method, with irregular bleeding as its main side effect, and no serious attributable adverse events. However, no scientific evidence of its use was found in adolescents under the age of 18 despite indications endorsed by the World Health Organization (WHO) and the Argentinian Ministry of Health for placement from the age of 15 years. Good methodological quality studies are required to determine its safety and efficacy in this populationaswell as pharmaceutical industry conflict of interest free investigation should also be desirable. Bustamante Martinetto G, Cajal NY, Elías MB, Elwart ML, García Pinto S, Herrera MA, Lopez Frías RD. EOP: Eficacia y seguridad del implante subdérmico de etonogestrel (Implanon®). EvidActPractAmbul. 2016;19(1):32-33 .Ene-Mar.

Escenario clínico Al observar la colocación del implante subdérmico de etonogestrel (ISE) en adolescentes menores de 20 años en el consultorio de planificación familiar, nos planteamos como objetivo conocer cuál es la seguridad y eficacia del mismo como método anticonceptivo en dicho grupo etario.

Desde el 2014 en nuestro país se coloca en forma gratuita el dispositivo Implanon® en adolescentes de 15 a 19 años, atendidas en el sistema público de salud, que hayan tenido un evento obstétrico en el último año; aun cuando el laboratorio que dispensa el implante (Organon), lo indica a partir de los 18 años3.

Pregunta Clínica En mujeres adolescentes de 15 a 19 años que han tenido un evento obstétrico en el último año, ¿Cuál es la eficacia y seguridad anticonceptiva del ISE?

Resumen de Evidencia

Estrategia de Búsqueda Se utilizaron las siguientes palabras claves: implante subdérmico, Implanon, embarazo, eficacia, anticonceptivos, efectos adversos. Los motores de búsqueda empleados fueron: Biblioteca Virtual de Salud, Biblioteca de Salud Reproductiva, Cochrane Library, Google Academico, Pubmed,TripDataBase, entre otros. Se incluyeron investigaciones de los últimos diez años:revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios observacionales y otros diseños. No hubo limitación idiomática.

En esta revisión sistemática, cuyo objetivo originalmente era: determinar la eficacia, tolerancia y aceptabilidad de implantessubdérmicos en contraposición con otras formas reversibles de anticoncepción; se optó por comparar los diferentes implantes entre sí, debido a que no se encontró evidencia disponible respecto de dicha comparación. A partir de nueveensayos clínicos, con una población en un rango de edad entre los 18 y los 40 años (n: 2.776), se obtuvieron resultados en cuanto a eficacia, seguridad y aceptabilidad de cada uno de los implantes (Norplant®,Implanon® yJadelle®).En cuanto a la calidad metodológica: en todos los casos la aleatorización se realizó a través de un sistema informatizado. Solo en uno de ellos se hizo mención del ocultamiento de la asignación. Todos los ensayos especificaron que los grupos habían sido tratados de forma idéntica. No se describieron el cegamiento en la intervención ni las pérdidas del seguimiento. Cabe destacar que ocho de los nueve ensayos fueron patrocinados por Organon. Los

Problema El embarazo no planificado continúa siendo un problema importante para la salud pública mundial aun cuando existen formas seguras, eficaces y accesibles de planificación familiar. Cada año ocurren en el mundo 16 millones de embarazos en adolescentes de entre 15 y 19 años1. En Argentina el 15% de todos los embarazos ocurren en menores de 20 años2.

Power J. y col..Revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008.num 44.

‡ Residencia de Medicina Familiar de la Obra Social del Personal de la Construcción (O.S.Pe.Con) de Tucumán.nadiayanina41@gmail.com

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volumen 19 nro.1

resultados indican que la eficacia del método resultó en 0 embarazos cada 100 mujeres en un año de uso para Implanon(ISE), 0,05 para Norplant(implante subdérmico de levonorgestrel) y 0,13 para Jadelle(implante subdérmico de levonorgestrel). Respecto a los efectos secundarios de Implanon se observaron con mayor frecuencia lasirregularidades menstruales. Para la estandarización de los mismos se utilizaron definiciones de la OMS donde: “hemorragia poco frecuente”, corresponde a la presencia de menos de tres sangrados no menstruales en 90 días; “hemorragia frecuente”: más de tres episodios de sangrado en 90 días; “hemorragia prolongada”: más de 14 días de sangrado en un seguimiento de 90 días, y “amenorrea” a la ausencia de sangrado en el mismo periodo de seguimiento. En los primeros meses de uso predominaron los patrones de hemorragia poco frecuente y en menor medida las hemorragias prolongadas, al final del primer año de uso y en el segundo año predominó la amenorrea. Otros efectos hormonales observados: acné en el 19% de los casos, cefalea 17%, dolor muscular 10% y aumento de peso 7%. En cuanto a las tasas de interrupción, que miden indirectamente la aceptabilidad por parte de las usarías, ocurrieron un 8% de los casos al año de uso, 18 % a los dos años y 33% a los tres años. Es para destacar la significativa diferencia entre la interrupción del método en países desarrollados (45%) con respecto a países en desarrollo (9%).

Darney P, y col. Fertility and sterility 2009;91(5):1646-535. Se realizó, en 2008, un análisis integrado de 11 ensayos clínicos controlados realizados en EE.UU., Chile, Asia y Europa, sobre una población demujeres de18 a 40 años (n: 942) para evaluarla eficacia y seguridad del implante de etonogestrel.En cuanto a lo primero, se registraron 0,38 embarazos cada 100 mujeres seguidas durante un año de uso del método (seis embarazos en 923 mujeres). Los mismos ocurrieron dentro de los 14 días posteriores a la interrupción del mismo y fueron considerados como falla del método, según los criterios expuestos por la OMS. Entre los efectos secundarios hallados predominaron también las irregularidades menstruales (33%), siendo el sangrado infrecuente el patrón más frecuentemente observado, principalmente al comienzo del uso,y la amenorrea el más observado luego del primer año de uso. Otros patrones fueron el sangrado prolongado y el sangrado frecuente con considerable menor ocurrencia. Además, la cefalea estuvo presente en el 16% de

las mujeres, el aumento de peso y acné en el 12% yel dolor muscular en 10% de las participantes; con tasas de interrupción globales de 35%, y según la causa: 25% por efectos secundarios (de ese valor el 11% por sangrado), 8% por otras razones y 2% por pérdidas en el seguimiento.

Moraes MST, y col. FEMINA 2015;43(1):1-66. Se trata de una revisión no sistemática, realizada en el año 2014, cuyo objetivo fue describir los efectos adversos observados en usuarias de implantessubdérmicos de etonogestrel. Se incluyeron 20 estudios entre los cuales se encontraban revisiones sistemáticas,ensayos clínicos y estudios de cohorte con un número total de 3.416 mujeres. Las irregularidades menstruales se reportaron como el principal efecto secundario, siendo habitual en los tres primeros meses de uso,y disminuyendo en frecuencia hacia el final del primer año de participación. El implante tuvo buena tolerancia entre las usuarias ya que no se presentaron efectos secundarios graves que puedan asociarse al método. La aceptabilidad del mismo fue amplia en países en desarrollo y sobre todo si antes de la colocación se referían a las pacientes sus ventajas y desventajas.

Conclusión y comentarios Concluimos que el ISE es un método anticonceptivo eficaz. Su principal efecto secundario es el sangrado irregular, aunque bien tolerado,sin presentar reacciones adversas graves que puedan ser atribuidas al mismo. En cuanto a su aceptabilidad, está supeditada a las características de la población en cuestión y a la información que brinda el médico antes de la colocación del dispositivo. Destacamos que no se encontró evidencia científica de su uso en menores de 18 años a pesar de las indicaciones avaladas por la OMS y el Ministerio de Salud de la NaciónArgentina para su colocación a partir de los 15 años. Creemos que sería necesario realizar estudios de alta calidad metodológica para determinar su eficacia y seguridad en este rango de edad. También sería importante contar con ensayos clínicos que no sean financiados por la industria farmacéutica para evitar así, posibles conflictos de intereses.

Conflicto de interés: Los autores de esta revisión declaran no tener conflictos de interés.

Bibliografía 1. Organización Mundial de la Salud. El embarazo en la adolescencia. Organización Mundial de la Salud; set 2014. Disponible en URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs364/es/ (último acceso, marzo 2016). 2. Unicef. Situación del embarazo adolescente, en el día mundial de la población. Argentina: Unicef; julio 2013. Disponible en URL: http://www.unicef.org/argentina/spanish/Embarazo_adolescente_Argentina-VB.pdf (último acceso marzo 2016) 3. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Ministerio de Salud de la Nación presenta nuevo anticonceptivo destinado a adolescentes (en línea). Buenos Aires, 13 de julio 2014. Disponible en URL: http://www.msal.gob.ar/prensa/index.php/noticias/noticias-de-la-semana/2110-ministerio-de-salud-de-la-nacion-presenta-nuevo-anticonceptivo-destinado-a-adolescentes- (ultimo acceso marzo 2016). 4. Power J, y col. Anticonceptivos implantablessubdérmicos versus otras formas de anticonceptivos reversibles como métodos eficaces de prevención del embarazo.Revisión Cochrane traducida. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008.Num 4. 5. Darney P, y col.Safety and efficacy of a single-rod etonogestrel implant (Implanon): results from 11 international clinical trials. Fertility and sterility 2009;91(5):1646-53. PMID: 18423453. 6. Moraes M, y col. Efeitos adversos emusuárias de implante contraceptivo. FEMINA 2015;43(1):1-6.

Enero / Marzo 2016

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