Revista Evidencia Volumen 17 Número 3 - Julio / Setiembre 2014 by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 17 Nº 3 - Julio / Septiembre 2014

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ I NDICE ]....................................

Sobrediagnóstico y medicina preventiva. Terapéutica Apixaban para el tratamiento extendido del tromboembolismo venoso.

Pronóstico Corticoides inhalados y neumonía en pacientes con EPOC. Evolución natural de los aneurismas cerebrales.

Diagnóstico Sobrediagnóstico del cáncer mamario.

Etiología Tomografía computada y riesgo de cáncer. Seguridad de la vacuna antigripal en el embarazo.

Viñeta clínica Larva migrans cutánea.

Artículo Especial Enseñanza en Salud Pública. Maternidad diferida.

Actualización Evolución y transformación de la Atención Primaria de la Salud.

EOP Regla de predicción clínica para neumonía de la comunidad. Duloxetina, fibromialgia y depresión mayor. Liposucción y riesgo cardiovascular.

Fundación MF - Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Perón 4272 (1199) - Buenos Aires, Argentina

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 17, Número 3, Julio-Septiembre 2014. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón

Comentario Editorial El sobrediagnóstico y los problemas de la medicina preventiva. Alberto Velázquez.............................................................................................................................82 Terapéutica

Comité Editorial Iara Alonso, Carolina Carrara, Karin Kopitowski, Gastón Perman, Debora Szeinman, Valeria Vietto, Javier Vilosio, Chu Yon Yoo.

El apixaban fue efectivo en comparación con placebo en el tratamiento extendido del tromboembolismo venoso. María Paula Cárdenas ....................................................................................................................83

Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso

El uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC se asoció a incremento del riesgo de neumonía grave. Sergio Daniel Zunino........................................................................................................................84 El curso natural de los aneurismas cerebrales no rotos varía de acuerdo con su tamaño, ubicación y forma. Mariana Meliné Moreno....................................................................................................................85

Secretaria Daiana Discioscia

Pronóstico

Diagnóstico

Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Estimación del sobrediagnóstico de cáncer mamario luego de la implementación de un programa de rastreo. María Victoria Salgado.....................................................................................................................86 Etiología La tomografía computada durante la niñez y la adolescencia se asocia a mayor riesgo de cáncer. Marcos Quadrelli .............................................................................................................................87 Seguridad de la vacuna contra la influenza H1N1 con adyuvante en el embarazo. Gustavo Izbizky y Nicolás Ferrari ..................................................................................................88 Viñeta clínica Larva migrans cutánea: reporte de un caso. Andrés Tomasone........................................................................................................................89-90

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Articulo Especial Reflexiones sobre la Salud Pública y su enseñanza en una Escuela de Medicina. Javier Oscar Vilosio y Sergio Terrasa.........................................................................................91-93 Maternidad diferida: un abordaje moral. Rubinstein Esteban......................................................................................................................94-99 Actualización Evolución y transformación conceptual de la Atención Primaria de la Salud. Mariela Weisbrot......................................................................................................................100-103 EOP

Dirección Administrativa Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Perón 4272. (1199) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4959 0381. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Utilidad de una regla de predicción clínica en pacientes con neumonía de la comunidad en atención primaria. Juan Trobbiani.........................................................................................................................104-106 Duloxetina para el tratamiento de la fibromialgia en pacientes con depresión mayor. Juan Trobbiani.........................................................................................................................107-109 Efecto de la liposucción sobre algunos mediadores inflamatorios involucrados en el camino causal del riesgo cardiovascular. Francisco Peper.......................................................................................................................110-112

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: www.lorecampisidg.com.ar

Julio / Septiembre 2014

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Comentario Editorial: El sobrediagnóstico y los problemas de la medicina preventiva Overdiagnosis and the problems of preventive medicine Alberto Velázquez*

Cada día suenan con más fuerza las campanas del sobrediagnóstico y el sobretratamiento en la medicina. Mucho de lo que pensábamos acerca de rastrear enfermedades como el cáncer de próstata, mama, piel, tiroides y pulmón se está desvaneciendo, ya que a muchas personas a quienes creemos estar curando, en realidad sólo están recibiendo en un diagnóstico que no les mejorará su expectativa de vida1, 2. La problemática del diagnóstico de cánceres de crecimiento lento que no alteran la mortalidad viene estudiándose desde hace mucho tiempo y comenzó a cobrar visibilidad en los últimos años, especialmente para quienes dedicamos gran parte de nuestro tiempo asistencial a tareas vinculadas con la prevención, lo que nos puso en alerta respecto de la posible repercusión de nuestras conductas cotidianas3.

Un epidemia de “pre”-condiciones clínicas A lo largo de las últimas décadas los rótulos de enfermedad se fueron ampliando y fueron apareciendo algunas condiciones pre-clínicas como la pre-diabetes (intolerancia a la glucosa o elevación de la glucosa en ayunas sin que se cumplan los criterios diagnósticos de diabetes), la pre-hipertensión (valores que en el pasado correspondían a personas con presión “normal-alta”), y la pre-demencia (hoy denominado deterioro cognitivo mínimo). El corrimiento de los puntos de corte ha conducido a que mucha gente que quizás nunca se enferme clínicamente, reciba el “diagnóstico” de alguna de estas nuevas entidades nosológicas4. Como ejemplo, podemos mencionar la reciente publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V)5, que amplió el alcance de los trastornos límites de la personalidad (en inglés: “borderline”) para incluir precursores como el "síndrome de riesgo de psicosis" y "el deterioro cognitivo leve". Por otro lado, cada vez toma más difusión el concepto de "espectro", que se utiliza para ampliar algunas categorías que antes correspondían puramente a entidades nosológicas definidas como el autismo, el trastorno bipolar, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y la esquizofrenia. Estos diagnósticos que tenían una delimitación más clara han dado lugar a sendos espectros: los trastornos del espectro autista, bipolar, TOC y esquizofrénico. Cabe destacar que para ser clasificado dentro de tal o cual espectro las exigencias diagnósticas son mucho menos rígidas, ya que sólo se requiere que el paciente tenga algunos rasgos que hagan pensar que puede beneficiarse de cierto abordaje terapéutico, fundamentalmente farmacológico. Además de las mencionadas previamente, hay otras propuestas diagnósticas nuevas como el trastorno hipersexual, el síndrome de las piernas inquietas y el trastorno por atracones, que también pueden conducir a que más cantidad de gente reciba medicación6,7,8. Por otro lado, el avance tecnológico permite detectar condiciones subclínicas que antes pasaban inadvertidas. Por ejemplo, hoy podemos documentar microembolismos de pulmón asintomáticos o cánceres de pulmón que nunca habrían sido detectados9.

Todo lo diagnosticado y rotulado redunda en acciones no exentas de riesgo para los pacientes como la puesta en práctica de otros procedimientos diagnósticos invasivos, el ofrecimiento y/o la implementación de tratamientos médicos y/o quirúrgicos, el riesgo de desarrollo de efectos adversos, el etiquetamiento y la estigmatización. Dicho de otro modo, demasiada morbilidad (y algo de mortalidad) promovida por el sistema de salud.

Identificar las causas y desarrollar soluciones En Estados Unidos un grupo de trabajo convocado por el Instituto Nacional del Cáncer manifestó que "…el sobrediagnóstico es común y ocurre con mayor frecuencia a medida que se favorece el rastreo del cáncer…", y recomendó que la población reciba mensajes que incluyan información completa sobre los potenciales beneficios y riesgos de las intervenciones médicas “preventivas” para que puedan tomar decisiones con autonomía. Vale destacar que existe evidencia de que menos del 10% de los pacientes considera que ha recibido información completa sobre los riesgos de sobrediagnóstico y sobretratamiento cuando se les ofreció alguna maniobra de rastreo de cáncer10. Por otro lado y luego de más de 150 ponencias y pósters científicos, y la asistencia de más de 320 personas de casi 30 países (Argentina estuvo representada por el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria el Hospital Italiano de Buenos Aires), la Conferencia de Prevención de sobrediagnóstico 2013 (Darmouth, Estados Unidos) identificó varias prioridades estratégicas que se resumen a continuación: • Educar a los profesionales de la salud y a los estudiantes de Ciencias de la Salud. • Comunicar la problemática del sobrediagnóstico a la población general. • Desalentar los incentivos que sistemáticamente transforman a las personas en pacientes (p. ej. la ampliación de los límites de la enfermedad). • Rediscutir la forma en que las enfermedades son definidas.

Conclusiones Para concluir, recordamos que el sobrediagnóstico tiene al menos tres graves implicancias éticas: 1) produce daños innecesarios por etiquetamiento; 2) conduce a tratamientos innecesarios (sobretratamiento), 3) destina recursos a situaciones que no necesitan intervención socavando los sistemas de salud basados en la solidaridad. En este contexto ha aparecido una fuerte preocupación de cómo comunicar esta problemática a nuestros pacientes y a la población general sin que se sientan desprotegidos o abandonados, o bien piensen que estamos actuando en pos de cuidar el presupuesto de quien se tiene que hacer cargo de sus cuidados de salud. Probablemente, la estrategia de toma de decisiones compartidas incremente su rol en nuestra práctica clínica, como lo tendría que haber tenido siempre. Recibido el 20/04/14 y aceptado el 07/08/14.

Referencias 1. Moynihan R. Science of overdiagnosis to be served up with a good dose of humility. BMJ 2013; 347:f5157. 2. Moynihan R y col. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ 2012; 344:e3502 3. Esserman L y col. Overdiagnosis and overtreatment in cancer an opportunity for improvement. JAMA 2013; published online 29 Jul. 4. Moynihan R y col. Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross-sectional Study of Common Conditions in the United States. 2013. Plos Medicine Published: August 13. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001500. Disponible en URL: http://www.plosmedicine.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001500&representation=PDF

* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Departamento de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. alberto.velazquez@hiba.org.ar

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volumen 17 nro.3

El apixaban fue efectivo en comparación con placebo en el tratamiento extendido del tromboembolismo venoso Apixaban was effective when compared to placebo for extended treatment of venous thromboembolism Agnelli G. N Engl J Med 2013;368:699-708

Objetivo Comparar el uso de apixaban en dos diferentes dosis frente a placebo para el tratamiento extendido del tromboembolismo venoso. Diseño y lugar Ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECCA), doble ciego. Fue realizado en 328 centros en 28 países, entre mayo de 2008 y julio de 2011. Pacientes Se eligieron pacientes a partir de 18 o más años de edad; con trombosis venosa profunda (TVP) sintomática o tromboembolismo pulmonar (TEP, con o sin TVP), objetivamente confirmados; que hubieran sido tratados por 6 a 12 meses con tratamiento anticoagulante estándar, o hubieran completado tratamiento con apixaban o enoxaparina y warfarina como participantes del ECCA AMPLIFY; que no hubieran tenido recurrencia síntomática durante el tratamiento anticoagulante inicial; y que presentaran discrepancias entre el equipo tratante sobre la decisión de continuar o suspender la anticoagulación.

Intervención Se aleatorizaron 2.486 pacientes, con relación 1:1:1, a recibir apixaban 2,5mg, apixaban 5mg, o placebo, vía oral, dos veces al día, durante 12 meses. Medición de resultados principales El análisis se realizó por intención de tratar sobre 2.482 individuos. Se estableció como resultado principal combinado la recurrencia de tromboembolismo venoso (TEV, el cual incluyó eventos fatales y no fatales de TEP y eventos de TVP) y muerte por todas las causas. Como resultado secundario se estableció la recurrencia de TEV y muerte relacionada a TEV. El resultado principal de seguridad fue la ocurrencia de eventos hemorrágicos mayores (caída de ≥ 2g/dl hemoglobina, transfusión de ≥ 2 unidades de glóbulos rojos, o sangrado que contribuyera a la muerte u ocurriese en un sitio crítico) y el secundario la ocurrencia de eventos hemorrágicos y mayores sangrados menores clínicamente relevantes. Resultados principales Los resultados principales se resumen en la tabla 1.

Tabla 1: resultados clínicos durante el periodo activo (12 meses). Apixaban 2,5mg (N=840) Número (%)

Apixaban 5mg (N=830) Número (%)

Placebo (N=829) Número (%)

Apixaban 2,5 mg vs. Placebo RR (IC 95%)

Apixaban 5 mg vs. Placebo RR (IC 95%)

0,33 (0,22 a 0,48)

0,36 (0,25 a 0,53)

Apixaban 2,5 vs. 5 mg RR (IC 95%) ND

32 (3,8)

34 (4,2)

96 (11,6)

TEV recurrente o muerte por TEV

14 (1,7)

73 (8,8)

0,19 (0,11 a 0,33)

0,20 (0,11 a 0,34)

0,97 (0,46 a 2,02)

Sangrado mayor

2 (0,2)

1 (0,1)

4 (0,5)

0,49 (0,09 a 2,64)

0,25 (0,03 a 2,24)

1,93 (0,18 a 21,25)

Sangrado menor clínicamente

25 (3,0)

34 (4,2)

19 (2,3)

1,29 (0,72 a 2,33)

1,82 (1,05 a 3,18)

0,71 (0,43 a 1,18)

TEV recurrente o muerte por cualquier causa§

relevante TEV: tromboembolismo venoso. ND: no disponible. §Los 13, 20 y 19 pacientes pertenecientes al grupo apixaban 2,5mg, apixaban 5 mg y placebo, respectivamente, que se perdieron del seguimiento fueron clasificados como si hubiesen presentado el resultado principal.

Conclusiones En comparación con placebo, el apixaban en las dos dosis evaluadas (2,5mg y 5mg) redujo el riesgo de recurrencia de eventos tromboembóli-

cos (fatales y no fatales), sin observarse diferencias significativas en las tasas de sangrado mayor. Fuente de financiamiento: Bristol-Myers y Pfizer.

Comentario El apixaban, un inhibidor directo del factor Xa, es uno de los nuevos anticoagulantes orales diseñados por la industria biomédica con el objetivo de administrar una dosis fija de medicación sin el requerimiento de monitoreo de laboratorio. En este estudio se compara la efectividad de dos dosis (2,5mg y 5mg, dos veces por día) de tratamiento extendido por un año versus placebo para evitar la recurrencia de TEV en pacientes que habían recibido entre 6 y 12 meses de anticoagulación por TEP o TVP confirmados. También se comparó la ocurrencia de eventos hemorrágicos en cada rama del estudio. El apixaban demostró ser más efectivo que el placebo en cualquiera de las dos dosis, con similar riesgo de sangrado que en el grupo placebo. Varios estudios compararon el tratamiento extendido con otros nuevos anticoagulantes frente a warfarina o heparina de bajo peso molecular. El estudio RE-MEDY comparó dabigatran, warfarina y placebo, observándose que el dabigatran (inhibidor de la trombi-

na)1 fue tan efectivo como la warfarina en la prevención del TEV recurrente y con menor riesgo de sangrado que ésta; mientras que ambas drogas fueron superiores al placebo pero con mayor riesgo de sangrado2. El dabigatran y el apixaban no han sido aprobados aún para el tratamiento a corto o largo plazo del TEV, pero si el rivaroxaban, droga que demostró ser más efectiva que el placebo (82% reducción del riesgo relativo) aunque con mayor riesgo de sangrado3.

Conclusiones del comentador El apixaban podría ser un recurso efectivo en la anticoagulación extendida de los pacientes para evitar la recurrencia de eventos tromboembólicos.

María Paula Cárdenas

[ Sección Hematología. Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.cardenas@hospitalitaliano.org.ar] Cárdenas MP. El apixaban fue efectivo en comparación con placebo en el tratamiento extendido del tromboembolismo venoso. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).Jul-Sep. 83. Comentado de: Agnelli G, y col. Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. NEJM 2013;368:699708. PMID : 23216615. Referencias

1. Garcia D, y col. The new anticoagulants. Blood 2010 Jan 7;115(1):15-20. 2. Schulman S, y col. Extended use of Dabigatran, Warfarin, or Placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med 2013 2013; 368(8):709-18 3. Connors JM. Extended treatment of venous thromboembolism. NEJM 2013;368(8):767-69.

Julio / Septiembre 2014

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

El uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC se asoció a incremento del riesgo de neumonía grave Inhaled corticosteroids increased the risk of serious pneumonia in patients with COPD Suissa S. y col. Thorax 2013;68:1029-1036.

Objetivos Caracterizar el riesgo de neumonía severa asociado al uso de corticoides inhalatorios (CI) en pacientes con EPOC. Diseño, lugar y pacientes Estudio de casos y controles anidados sobre una cohorte de 163.514 pacientes mayores de 55 años con diagnóstico de EPOC, seleccionados de una base de datos de cobertura universal de salud de la provincia de Quebec, Canadá (RAMQ), entre 1990 a 2005. Se incluyeron pacientes a quienes se les dispensó en al menos dos fechas diferentes durante un año al menos tres prescripciones de cualquier forma de b2 agonistas, teofilina, ipratropio o tiotropio. Fueron excluidos los pacientes con asma o tratados con cualquier medicamento antiasmático. y seguidos hasta 2007. El seguimiento concluyo ante la ocurrencia de un episodio de neumonía severa (que requiriese hospitalización o produjese la muerte), fin de la cobertura social, o fecha de finalización del estudio (2007). Evaluación de los factores de riesgo y medición de los resultados principales Por cada caso de neumonía severa se identificaron diez controles apareados por edad. El factor de exposición se identificó cotejando la prescripción de un CI (beclometasona, fluticasona, budesonide, triamcinolona y flunisolide), solo o en combinación con otra droga, entre la fecha de ingreso y el evento de interés. Las dosis de CI se convirtieron a la equivalente de fluticasona en cuanto a potencia farmacológica y se clasificaron según la dosis usada en altas, moderadas y bajas (1.000, 500 a 999 y <500 mcg/día, respectivamente). Resultados principales Se resumen en la tabla 1. La media de edad fue 72 años (50% hombres) y la duración del seguimiento, 5,4 años. En ese

período se identificaron 20.344 pacientes con neumonía severa, 19.667 se internaron y 677 fallecieron por neumonía. La incidencia de neumonía fue de 2,4 por 100 pacientes/año. Los usuarios de fluticasona presentaron el mayor riesgo de eventos (RR 2,01; IC95% 1,93 a 2,10), y los usuarios de budesonide, el menor (RR 1,17; IC 95% 1,09 a 1,26). Tabla 1: riesgo relativo de neumonía severa asociada al uso de corticoides inhalados (CI) en pacientes con EPOC. Exposición a CI

RR ajustadoα (IC95%)

Sin uso previo

1,00

Uso vigente¥

1,69 (1,63 a 1,75)

Dosis baja

1,24 (1,13 a 1,36)

Dosis moderada

1,66 (1,59 a 1,74)

Dosis alta

1,86 (1,77 a 1,94)

Uso pasado∞

1,15 (1,10 a 1,20)

Suspensión 61 a 180 días

1,19 (1,13 a 1,26)

Suspensión > 180 días

1,08 (0,99 a 1,17)

α Ajustado por edad, sexo, años de seguimiento, hospitalizaciones previas por EPOC o neumonía, medicación utilizada el año previo. β Sin uso de un CI dentro del año del evento índice. ¥ Uso de un CI dentro de los 60 días del evento índice. ∞ Uso de un CI > 60 < 360 días del evento índice.

Conclusiones El uso de CI en pacientes con EPOC aumenta el riesgo de neumonía severa. El riesgo es particularmente elevado y se relaciona con la dosis de fluticasona, se sostiene con el uso crónico, declina luego de la suspensión de CI y desaparece luego de seis meses.

Comentario Se conoce que los corticoesteroides sistémicos se han asociados al incremento del riesgo de neumonía en pacientes con artritis reumatoidea en dosis tan bajas como 5 mg/día de prednisona1,2. Por ello no se considera inesperado el reporte de efectos similares en dosis de 1000 mcg de fluticasona equivalentes a 10 mg /día de prednisona. Los estudios INSPIRE y TORCH con 2 y 3 años de seguimiento evaluaron altas dosis de fluticasona y hallaron un incremento en el riesgo de neumonía del 64% y 94% respectivamente3,4. Otros dos estudios evaluaron dosis de fluticasona de 500 mcg/día durante un año y reportaron un incremento del riesgo de neumonía del doble 5,6 . Un análisis de varios trabajos sobre 7.000 pacientes que recibieron budesonide no encontró incrementos significativos

Sergio Daniel Zunino

del riesgo de neumonía, mientras que en dos metanálisis se reporta un incremento menor comparado con fluticasona7,8. Dentro de las limitantes del trabajo a pesar de los ajustes por severidad de EPOC y criterios de selección, algunos pacientes tratados con budesonide podrían ser asmáticos o EPOC leves. Conclusiones del comentador El manejo de la EPOC implica objetivos inmediatos como el alivio sintomático y otros a largo plazo como el manejo de las exacerbaciones, comorbilidades y la disminución de la mortalidad. Se deberá tener en cuenta el uso de CI y en especial la fluticasona a la hora de la elección terapéutica en el paciente con EPOC.

[ Sección Neumonología, Servicio de Clínica médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. sergio.zunino@hospitalitaliano.org.ar ]

Zunino SD. El uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC se asoció a incremento del riesgo de neumonía grave. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).Jul-Sep. 84. Comentado de: S Suissa y col. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax 2013;68:1029-1036. PMID: 24130228. Referencias 1. Wolfe F y col. Treatment for rheumatoid arthritis and the risk of hospitalization for pneumonia: associations with prednisone, disease-modifying antirheumatics drugs,and antitumor necrosis factor therapy. Arthritis rheum 2006;54: 628-34. PMID: 16447241. 2. Grijalva CG y col. Initiation of rheumatoid arthritis treatment and de risk of serious infections. Rheumatology (Oxford) 2010; 49:82-90. PMID: 19906833. 3. Crim C y col. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroid alone or in combination. TORCH study results. Eur Respir J 2009; 4:641-7. PMID 19443528. 4. Calverley PM y col. Reported pneumonia in patients with COPD:findings from the INSPIRE study. Chest 2011;139:505-12. PMID: 20576732. 5. Fergusson GT y col. Effect of fluticasone propionate/salmeterol (250/50 microg) or salmeterol (50 microg) on COPD exacerbations. Respir Med 2008;102:1099-108. PMID: 18614347. 6. Anzueto A y col. Effect of fluticasone propionate/salmeterol (250/50 microg) on COPD exacerbations and impact on patient outcomes. COPD 2009; 6: 320-9. PMID: 19863361. 7. SIN DD y col. Budesonide and the risk of pneumonia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2009;374:712-19. PMID: 19716963. 8. Halpin DM y col. Budesonide/formoterol vs salmeterol/fluticasona in COPD: a systematic review and adjusted indirect comparison of pneumonia in randomised controlled trials. Int J Clin Pract 2011;65:764-74. PMID: 21676119.

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volumen 17 nro.3

El curso natural de los aneurismas cerebrales no rotos varía de acuerdo con su tamaño, ubicación y forma The natural course of unruptured cerebral aneurysms varies according to its size, location and shape Morita A y col. NEJM 2012;366:2474-82.

Objetivo Dilucidar el curso natural de los aneurismas cerebrales no rotos (ACNR) e identificar los factores de riesgo específicos e independientes de ruptura.

Tabla 1: Factores de riesgo asociados a la ruptura de aneurismas cerebrales Sexo femenino

1,54 (0,99 a 2,42)

Diseño, lugar y pacientes Estudio prospectivo de cohortes, realizado en 283 centros de Japón. Se incluyeron (entre 2001 a 2004) 5.720 pacientes mayores de 20 años con diagnóstico reciente de ACNR ≥3 mm. Fueron excluidos los pacientes que presentaran episodios previos de hemorragia intracraneal de causa desconocida o no tratada, puntuación de Rankin modificada mayor a 2, aneurismas fusiformes o disecantes y aneurismas de la porción cavernosa de la arteria carótida interna.

Edad mayor de 70 años

1,21 (0,81 a 1,78)

Hipertensión arterial

1,41 (0,96 a 2,07)

Dislipidemia

0,54 (0,28 a 1,03)

Aneurisma con saco hijo

1,63 (1,08 a 2,48)

Evaluación de factores pronósticos Se evaluaron el tamaño de los aneurismas, la ubicación y la presencia o ausencia de un saco hijo (protuberancia irregular de la pared del aneurisma) mediante angiorresonancia, angio-TC o angiografía digital convencional. Además se analizaron diferencias según sexo, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares de hemorragia subaracnoidea (HSA), aneurismas múltiples, y trombosis o calcificación de los mismos. Resultados Principales. De los 6.697 aneurismas estudiados, el 91% fueron hallazgos incidentales. Dos tercios de los pacientes fueron mujeres, con una media de edad de 62,5 +/- 10,3 años. El tamaño medio de los aneurismas fue de 5,7 ± 3,6 mm, la mayoría ubicados en las arterias cerebrales medias (36%) y arterias carótidas internas (34%). Durante un período de seguimiento que incluyó 11.660 aneurismaaños, las rupturas se documentaron en 111 aneurismas, con una tasa anual de 0,95% (IC 95% 0,79 a 1,15). Los principales resultados se resumen en la tabla 1. La presencia de otro aneurisma causando HSA, tabaquismo, antecedentes familiares de HSA, y la presencia de múltiples aneurismas no influyó en el riesgo de ruptura de un aneurisma (P> 0,20). Los aneurismas trombosados o calcificados tuvieron una mayor tendencia a la ruptura.

Factor de Riesgo

Hazard Ratio (IC 95%)

Tamaño de aneurisma 3 a 4 mm

Referencia

5 a 6 mm

1,13 (0,8 a 2,22)

7 a 9 mm

3,35 (1,87 a 6,00)

10 a 24 mm

9,09 (5,25 a 15,74) 76,26 (32,76 a 177,54)

>25 mm Localización del aneurisma Arteria cerebral media

Referencia

Arteria comunicante anterior

2,02 (1,13 a 3,58)

Arteria carótida interna

0,43 (0,18 a 1,01)

Arteria comunicante posterior

1,90 (1,12 a 3,21)

Arteria cerebelosa superior, basilar y

1,49 (0,78 a 2,83)

punta basilar Arteria vertebral, cerebelosa

0,68 (0,16 a 2,87)

posteroinferior y unión vertebrobasilar 1,48 (0,61 a 3,60)

Otras

Conclusión Este estudio mostró que el curso natural de los aneurismas cerebrales no rotos varía de acuerdo con el tamaño, la ubicación y la forma del aneurisma. Fuente de financiamiento: Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón, entre otros.

Comentario A pesar de las disparidades entre las poblaciones reportadas, los resultados obtenidos de este estudio no difieren significativamente de otras publicaciones, como la de Rinkel con una ruptura anual del 0,8% (0,4 a 1%), Juvela que informa 10,5% (5,3 a 15,8%) a los diez años o Werner con una ruptura anual 0,5 a 1,3%1. Entre los factores que influyen en la tasa de ruptura, el tamaño del aneurisma es dominante1,2,3,8. La ubicación también afecta el riesgo de ruptura, siendo los de la circulación posterior los que presentan mayor riesgo2,8. La relación con la edad4,5,6 y la hipertensión arterial2,5,7,8 son controversiales. Algunos sostienen que factores de riesgo como tabaquismo8, antecedentes de hemorragia subaracnoidea y la multiplicidad de los aneurismas influyen en la factibilidad de la ruptura, sin encontrar diferencias significativas entre pacientes tratados y no tratados2. Tampoco hay consenso en relación al tratamiento.La Guía de la Organización Europea de Stroke sugiere que considerando el riesgo (peligro del procedimiento de 5 a 50%, vs. riesgo de ruptura espontánea de 0 a 10% por año) y el beneficio (la esperanza de vida, con

Mariana Meliné Moreno

o sin déficit menor), la decisión a favor o en contra de la intervención es una decisión de cada caso teniendo en cuenta factores dependientes del paciente (edad, tabaquismo y quizás la ruptura de otro aneurisma), factores del aneurisma (tamaño, ubicación), y el riesgo asumido de la intervención. La decisión debe estar basada en un análisis multidisciplinario del caso individual (clase III, nivel C)8. Conclusiones del comentador Esta patología continúa siendo un tema sometido a continuo debate. Ante un ACNR, de pequeño tamaño, asintomático y ubicado en la circulación anterior se recomienda realizar controles periódicos y controlar los factores de riesgo. Los de mayor tamaño y sobre todos aquellos ubicados en la circulación posterior, serían candidatos a una intervención quirúrgica. Aquellos sintomáticos, independientemente de su tamaño, serían lo más fuertes candidatos a un procedimiento quirúrgico. Estos pacientes deben estar en control y seguimiento estricto por un equipo neuroquirúrgico y su manejo debe ser multidisciplinario.

[ Especialista en Neurología. Sección de Parkinson y Movimientos Anormales del Hospital de Clínicas José de San Martín. yomarianm@hotmail.com ]

Moreno M. El curso natural de las aneurismas cerebrales no rotos varía de acuerdo a su tamaño, ubicaci{on y forma. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).Jul-Sep. 85. Comentado de: Morita A, Kirino T, Hashi K y col. The Natural Course of Unruptured Cerebral Aneurysms in a Japanese Cohort. NEJM 2012;366:2474-82. PMID: 22738097. Referencias 1. Raymond J, y col. Unruptured Intracranial Aneurysms A Critical Review of the International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) and of Appropriate Methods to Address the Clinical Problem Interventional Neuroradiology 2008;14:85-96. 2 Matsumoto K, y col. Investigation of the Surgically Treated and Untreated Unruptured Cerebral Aneurysms of the Anterior Circulation. Surg Neurol 2003;60:516-523. 3 Wiebers DO, y col. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. The Lancet 2003;362:103-110. 4 Asari S, Ohmoto T. Natural history and risk factors of unruptured cerebral aneurysms. Clin Neurol Neuro-surg 1993;95:205-14. 5 Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: probability of and risk factors for aneurysm rupture. J Neurosurg 2000; 93:379-87. 6 Winn HR, y col. The long-term outcome in patients with multiple aneurysms. J Neurosurg 1983;59:642-51. 7 Yasui N, y col. Subarachnoid hemorrhage caused by previously diagnosed, previously unruptured intracranial aneurysms: a retrospective analysis of 25 cases. Neurosurg 1996;39:1096-101. 8 Juvela S y col. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage. Cerebrovasc Disease 2013;35:93-112.

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

Estimación del sobrediagnóstico de cáncer mamario luego de la implementación de un programa de rastreo Estimate of overdiagnosis of breast cancer after implementation of a screening program Coldman A. CMAJ. 2013;185(10):E492-8.

Objetivo Estimar la tasa de sobrediagnóstico de cáncer mamario (CM) atribuible a su rastreo poblacional y determinar el cambio en la incidencia de CM invasivo e intraductal luego de la implementación masiva de un programa de rastreo.

que implica un aumento absoluto en el diagnóstico de CM invasivo atribuible a la intensidad del rastreo de siete casos cada mil mujeres. Como era esperable, se observó un aumento de la incidencia de CM intraductal entre 2005 y 2009 (atribuible al rastreo) cuando se la comparó con la documentada entre 1970 y 1979. Ver tabla 1.

Métodos En 1988 se implementó en Columbia Británica, Canadá, un programa de rastreo de CM en mujeres de 40 a 89 años de edad que alcanzó una cobertura del 100% en 2000. A través de los registros de Cáncer de Mama y de dicho Programa de Rastreo, se comparó la incidencia de CM entre dos períodos: “1970 a 1979” (época en la que el rastreo era escaso y mal estructurado), “2005 a 2009” (años en los que los programas de rastreo ya estaban bien establecidos). Durante este último periodo, las mujeres fueron clasificadas en dos grupos: las que habían realizado una mamografía anual durante los cinco años previos (rastreo periódico); las que no habían cumplido con los criterios de rastreo activo (rastreo esporádico)‡.

Tabla 1: incidencia relativa de cáncer mamario invasivo e intraductal por rango etario entre los periodos “2005 a 2009” y “1970 a 1979” (después y antes de la implementación del programa de rastreo mamográfico).

Medición de resultados principales Fueron estimadas las incidencias de CM invasivo e intraductal en ambos períodos (1970-1979 y 2005-2009) y sus incidencias relativas. Para estimar la tasa de sobrediagnóstico fueron calculadas las tasas de incidencia específicas por edad de CM invasivo e intraductal utilizando dos métodos: a) la comparación de datos individuales de grupos con diferente intensidad de rastreo durante el mismo período (2005 a 2009); b) la comparación de datos agregados entre los dos períodos (antes y después de la diseminación del masivo) respecto de la incidencia de CM intraductal e invasivo. Resultados La incidencia acumulativa de CM invasivo en el subgrupo que realizó rastreo esporádico entre los 40 y los 89 años fue de 130 casos cada mil mujeres y la del grupo rastreado en forma periódica, 137 cada mil; lo

Edad en años 30 a 39

Incidencias relativas (después/antes) de la diseminación del programa de rastreo (IC95%) Carcinoma intraductal Carcinoma invasivo 2,02 (1,27 a 3,23) 0,92 (0,82 a 1,04)

40 a 49

4,10 (3,31 a 5,08)

1,01 (0,95 a 1,07)

50 a 59

4,64 (3,80 a 5,67)

0,97 (0,92 a 1,02)

60 a 69

7,49 (5,87 a 9,57)

1,21 (1,15 a 1,28)

70 a 79

6,43 (4,79 a 8,62)

1,25 (1,18 a 1,33)

Más de 80

1,40 (0,95 a 2,05)

1,06 (0,98 a 1,15)

Sin embargo y contrariamente a lo esperado, no se observó declinación en la incidencia de CM invasivo y sí, por el contrario, un incremento de la misma entre los 60 y los 79 años. Conclusiones Independientemente de la periodicidad de la pesquisa, no se observó una disminución de la incidencia de CM invasivo luego de la diseminación de un programa de rastreo masivo de CM. Fuente de financiamiento: no referida. Conflictos de interés de los autores: A.C. había trabajado en el Programa de Rastreo con mamografía de la Columbia Británica (CB). Ambos autores son actualmente empleados de la Agencia de Cáncer de la CB.

Comentario Se denomina sobrediagnóstico al correcto diagnóstico de una condición que no habría causado daño ni muerte, y que que en el caso del CM conlleva riesgos para la paciente debido a la cascada diagnóstica y terapéutica que acarrea su detección. En este contexto, la historia natural del CM se encuentra actualmente en revisión ya que muchos cánceres detectados por mamografía (aún los de patrón histológico invasivo y más aún los de patrón intraductal) podrían regresar en forma espontánea1. Los autores de la investigación documentaron el sobrediagnóstico en términos del “exceso” de cánceres detectados luego de la diseminación masiva un los programas de rastreo de CM. Estos datos nos permiten suponer que este aumento de la incidencia CM atribuible a la implementación del rastreo masivo fue a costa de la detección formas más precoces y de mejor pronóstico que las que suelen ser detectadas en etapas sin-

María Victoria Salgado

tomáticas. Si esta detección “temprana” tuviera impacto en la historia natural de la enfermedad, debería haberse acompañado de una disminución de los diagnósticos de CM invasivo, lo que no pudo ser documentado en este trabajo poblacional. Esto nos lleva a pensar que la mayoría de los CM detectados a través del programa de rastreo fueron formas indolentes que habrían evolucionado en forma probablemente favorable.

Conclusiones de la comentadora El riesgo de sobrediagnóstico al implementar programas de rastreo mamográfico del CM es significativo y aún no queda claro el balance entre los riesgos y los beneficios de esta práctica preventiva cada vez más cuestionada.

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires maria.salgado@hospitalitaliano.org.ar ]

Salgado M. Estimación del sobrediagnóstico de cáncer mamario luego de la implementación de un programa de rastreo. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).Jul-Sep. 86. Comentado de: Coldman A. et al. Incidence of breast cancer and estimates of overdiagnosis after the initiation of a population-based mammography screening program. CMAJ. 2013;185(10):E492-8. PMID: 23754101. Referencia 1. Zahl P y col. Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a cohort study. The lancet oncology. 2011;12(12):1118-24.

‡ Las mujeres que a lo largo del tiempo cambiaron la intensidad de su rastreo (rastreo periódico vs. esporádico) fueron analizadas de acuerdo a su última intensidad de rastreo.

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volumen 17 nro.3

La tomografía computada durante la niñez y la adolescencia se asocia a mayor riesgo de cáncer Computed tomography in childhood and adolescence is associated with increased cancer risk Mathews JD y col. BMJ 2013;346:f2360

Objetivo Establecer la relación entre la exposición a la tomografía computada (TC) y el desarrollo de cáncer en niños y adolescentes.

al menos un año antes del diagnóstico de cualquier cáncer, en comparación con individuos no expuestos. Resultados principales Se registraron 60.674 cánceres en 680.211 personas expuestas a TC. La duración media del seguimiento después de la exposición fue de 9,5 años. La incidencia de cáncer fue 24% mayor en las personas expuestas a TC, siendo el riesgo relativo (RR) 1,24 (IC 95% 1,20 a 1,29), p <0,001.E l RR se incrementó 0,16 (IC 95% 0,13 a 0,19) por cada TC adicional y fue mayor cuando la exposición fue a edades más jóvenes (p <0,001).

Diseño, lugar y población Estudio de cohorte que incluyó 10,9 millones de personas identificadas a partir de los registros del sistema de seguro médico de Australia (Australian Medicare) de 0 a 19 años de edad. Se identificaron todas las exposiciones a TC desde 1985 a 2005. Los cánceres diagnosticados fueron obtenidos a través de los registros nacionales de cáncer. Medición de resultados principales Tasas de incidencia de cáncer en individuos expuestos a TC, Tabla 1: Resultados por edad de la primera exposición

Edad (años) Total de canceres

0a4 1,72 (1,44 a 2,05)

RR (IC 95%)

5a9

10 a 14

15 a 19

1,40 (1,25 a 1,58)

1,21 (1,13 a 1,30)

1,21 (1,16 a 1,27)

Conclusiones El aumento la de incidencia de cáncer después de la exposición a TC en esta cohorte podría deberse a radiación. Debido a que este aumento persistía al final del seguimiento, no fue

posible determinar el riesgo de por vida de la exposición a TC en estos pacientes. Fuente de financiamiento: No referidos.

Comentario Aunque se sabe con certeza que grandes dosis de radiación ionizante causan cáncer, existe incertidumbre sobre los riesgos de la TC como fuente de baja dosis. Un estudio reciente de 180.000 jóvenes expuestos a TC en Reino Unido encontró un mayor riesgo de leucemia y cáncer de cerebro con el aumento de la dosis de radiación1. El presente estudio demostró que en 680.000 australianos de 0 a 9 años expuestos a TC, la incidencia de cáncer se incrementó en un 24%. El aumento proporcional del riesgo en el grupo expuesto fue mayor a edades más tempranas. El riesgo de la utilización de TC en pacientes pediátricos puede reducirse evitando indicaciones innecesarias y garantizando su realización con una técnica óptima2. Afortunadamente muchos radiólogos son conscientes de los riesgos, y los avances tecnológicos han permitido reducir las dosis de TC manteniendo la calidad diagnóstica3. Sin embargo, las herramientas de decisión para evaluar la necesidad de una TC aún no se uti-

Marcos Quadrelli

lizan de forma rutinaria4. El trauma encefalocraneano sigue representando la mayor parte de las indicaciones de TC en niños5.

Conclusiones del comentador Si bien la TC es de gran utilidad para el diagnóstico y el seguimiento de numerosas patologías en niños y adolescentes, no es inocua, por lo que debería utilizarse de manera racional. Por tal motivo es indispensable que los médicos solicitantes justifiquen cada TC con indicaciones clínicas definidas, y que cada exploración sea optimizada para obtener imágenes diagnósticas con la menor exposición a radiación posible. El médico radiólogo cumple un rol importante en estos aspectos y debe ser consultadop or pacientes, familiares y médicos solicitantes ante cualquier duda.

[ Serviciode Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. marcos.quadrelli@hospitalitaliano.org.ar]

Quadrelli M. La tomografía computada durante la niñez y la adolescencia se asocia a mayor riesgo de cáncer. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).JulSep. 87. Comentado de: Mathews JD y col. Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ. 2013;346:f2360. PMID: 23694687. Referencia 1.Pearce MS, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012;380(9840):499-505. Epub 2012/06/12. 2. Brady Z, Cain TM, Johnston PN. Justifying referrals for paediatric CT. The Medical journal of Australia. 2012;197(2):95-9. Epub 2012/07/17. 3. Kim KP, et al. Development of a database of organ doses for paediatric and young adult CT scans in the United Kingdom. Radiation protection dosimetry. 2012;150(4):41526. Epub 2012/01/10. 4. Gerdung C, Dowling S, Lang E. Review of the CATCH study: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. Cjem. 2012;14(4):243-7. Epub 2012/07/21. 5. Nigrovic LE, et al. The effect of observation on cranial computed tomography utilization for children after blunt head trauma. Pediatrics. 2011;127(6):1067-73. Epub 2011/05/11.

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Seguridad de la vacuna contra la influenza H1N1 con adyuvante en el embarazo Safety of Influenza H1N1 adjuvant Vaccine in Pregnant Women Rubinstein F. Y col. BMJ 2013;346:1393.

Objetivos Evaluar el riesgo de resultados perinatales adversos en mujeres embarazadas que fueron vacunadas con vacuna de la influenza monovalente conteniendo el adyuvante MF59. Diseño, lugar y participantes Estudio multicéntrico de corte transversal, realizado en 49 hospitales públicos en Argentina, entre septiembre de 2010 a mayo de 2011. Incluyó 30.448 mujeres (7.293 vacunadas) y sus 30.769 neonatos. Medición de resultados principales Se evaluó la frecuencia de un resultado primario combinado (bajo peso al nacer, parto pretérmino, muerte fetal, o neonatal temprana). Para ajustar por potenciales sesgos de indicación se utilizó un puntaje de propensión. Resultados Las mujeres vacunadas presentaron menor riesgo de desarrollar el resultado primario compuesto (7% vs. 9,3%, Odds Ratio

(OR) ajustado 0,80; IC 95% 0,72 a 0,89). El análisis con el puntaje de propensión, mostro resultados similares. Los OR ajustados en mujeres vacunadas fueron 0,74 (IC 95% 0,65 a 0,83) para bajo peso al nacer, 0,79 (IC 95% 0,69 a 0,90) para parto pretérmino, y 0,68 (IC 95% 0,43 a 1,06) para mortalidad perinatal. Estos hallazgos persistieron en el análisis de subgrupos. No se hallaron diferencias significativas en los resultados maternos. Conclusión Este estudio encontró que la vacuna de Influenza monovalente A/H1N1 con MF59 (adyuvante) no mostro un incremento en el riesgo de resultados perinatales adversos y sugiere una disminución del riesgo entre las mujeres vacunadas. Estos hallazgos podrían contribuir a informar al personal de salud involucrado en la toma decisiones sobre la prescripción de la vacunación anti influenza A/H1N1 en mujeres embarazadas. Fuente de financiamiento: el estudio fue financiado por un grant de Novartis Argentina SA (Protocolo Interno No V111_17TP. 2010).

Comentario Existe cierta renuencia por parte de las embarazadas a ser vacunadas o a usar medicamentos u otros tratamientos durante el embarazo, en gran parte por falta de información sobre los riesgos, seguridad y eficacia de los mismos durante este período. Paralelamente existen datos que sugieren que la falta o retrasos en la instauración de tratamientos o medidas preventivas se asocian a mayor morbilidad y mortalidad entre las mujeres embarazadas1. El embarazo ha sido reconocido como un factor de riesgo para las complicaciones asociadas a diferentes enfermedades virales, entre ellas la gripe; las embarazadas tienen cuatro veces más riesgo de hospitalización por esta enfermedad, la cual es responsable de entre un 10 y 20% de las muertes maternas en época de epidemia2. Este estudio mejora la información previa ya que permite evaluar los riesgos ajustando por aquellos factores que pueden llevar a que mujeres con condiciones médicas previas sean vacunadas con mayor frecuencia2. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mayor parte de los teratógenos son débiles, y ninguno aumenta la tasa global de malformaciones3, sino algún defecto en particular, y más raramente aún se asocian globalmente a resultados perinatales adversos como los analizados en el resultado primario compuesto de este estudio. Además

Gustavo Izbizky Nicolás Ferrari

debe tenerse mucho cuidado con los sesgos, por ejemplo el de selección3,4 (la prevalencia de malformaciones en este estudio fue seis veces menor a la de la población general4). Dado que las mujeres embarazadas y sus hijos corren mayor riesgo de influenza, el principio de justicia respalda dar prioridad a estas en un esfuerzo por reducir las diferencias y proteger la salud pública. Aunque en ausencia de datos, la toma de decisiones sobre mujeres embarazadas debería tener un enfoque equilibrado sobre riesgos desconocidos y los riesgos inhe-rentes por no intervenir5. Desde 1997 existen recomendaciones de vacunación de embarazadas con vacuna trivalente sin adyuvante, con escasa información sobre el perfil de seguridad de la vacuna elegida. Para lograr que los médicos y el público puedan tener confianza, en la toma de decisiones deberían priorizarse aquellas intervenciones sobre las cuáles hay mayor experiencia y mejorar los esfuerzos en investigaciones clínicas específicamente diseñadas para abordar la seguridad y la eficacia de las intervenciones sobre la población de embarazadas, no financiadas por la industria interesada en el tema, aunque sean realizadas por grupos independientes6.

[ Sub Jefe Servicio de Obstetricia del Hospital Italiano de Buenos Aires. gustavo.izbizky@hospitalitaliano.org.ar ] [ Servicio de Obstetricia del Hospital Italiano de Buenos Aires. nicolas.ferrari@hospitalitaliano.org.ar ]

Izbizky G y Ferrari N. Seguridad de la vacuna contra la influenza H1N1 con adyuvante en el embarazo. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).Jul-Sep. 88. Comentado de: Rubinstein F y col. Influenza A/H1N1 MF59 adjuvanted vaccine in pregnant women and adverse perinatal outcomes: multicentre study. BMJ. 2013; 346:1393. PMID: 23381200. Referencias 1. Ethical Issues With Vaccination for the Obstetrician–Gynecologist Committee Opinion No. 564. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:1144–50. 2. Heikkinen T, Young J, van Beek E, et al. Safety of MF59-adjuvanted A/H1N1 influenza vaccine in pregnancy: a comparative cohort study. Am JObstet Gynecol 2012;207:177.e1-8. 3. Webster W, Freeman J. Is this drug safe in pregnancy? Reprod Toxicol. 2001;15:619-629. 4. Mitchell A. Systematic Identification of Drugs That Cause Birth Defects —A New Opportunity. New Eng J Med. 2003;349:2556-2559. 5. Koren G. Ethical framework for observational studies of medicinal drug exposure in pregnancy. Teratology. 2002;65:191-195. 6. Lyerly AD, Mitchell LM, Armstrong EM, et al. Risk and the pregnant body. Hastings Cent Rep 2009;39:34–42. 6 Ethical issues in pandemic influenza planning concerning pregnant women. Committee Opinion No. 563. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:1138–43.

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volumen 17 nro.3

Viñeta clínica: Larva migrans cutánea: reporte de un caso Cutaneous larva migrans: a case report Andrés Tomasone‡

Resumen Se denomina Larva Migrans cutánea a una erupción dérmica, lineal y serpinginosa producida por larvas de gusanos nematelmintos o menos frecuentemente de moscas Guastoma sp. A través de una viñeta clínica, el autor de este artículo repasa las características salientes de esta entidad y las estrategias de abordaje de estos pacientes.

Cutaneous larva migrans is a dermal linear and “snake” form eruption caused by larvae of roundworms or less frequently Guastoma sp fly. Through a clinical vignette, the author of this article reviews the salient features of this entity and the strategies for management of these patients. Palabras clave: parasitosis, larva migrans, piel, tratamiento. Key words: parasites, larva migrans , skin, treatment. Tomasone A. Reporte de un caso de larva migrans cutánea. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).Jul-Sep. 89-90.

Descripción del caso Mujer de 46 años, que consultó por dos lesiones pruriginosas en la planta del pie derecho sin otros síntomas asociados. Una de ellas impresionaba una herida punzante, con bordes netos y un pequeño hematoma excoriado. La otra lesión era ligeramente descamativa y con un trazo lineal pequeño de 1,8 mm, de color rojo-violáceo. Si bien el aspecto de las lesiones hizo pensar al profesional actuante en algún tipo de dermatitis, dado que la paciente había estado de vacaciones en la costa del Norte de Brasil, surgió el diagnóstico presuntivo de Larva migrans cutánea. Dada la fuerte presunción diagnóstica el profesional indicó un tratamiento empirico con tiabendazol y tratamiento sistémico con ivermectina. A las dos semanas la paciente había presentado una buena evolución y su lesión ya no tenía signos de actividad inflamatoria.

Larva migrans

larvas infestantes, que al contacto con la piel (en general la de los pies) se alojan en ella, produciendo primero una lesión papuloeritematosa y luego, la clásica lesión serpinginosa que avanza dos a tres centímetros por día3§. Este síndrome se predomina en personas que deambulan descalzas por sitios infestados o se recuestan sin ropa en la playa o pisos infestados (generalmente niños). También ha sido reportada como una dermatosis ocupacional en plomeros y mecánicos que suelen trabajar en edificios y galerias subterráneas y/o en otras actividades que facilitan el contacto de la piel con el suelo. Otras formas clínicas descriptas son los nódulos subcutáneos y las lesiones serpinginantes en infestaciones por Echinococcus Granulosus, Dermatobia Hominis y Lucilla Caesar (éstas últimas son productoras de miasis). Es una enfermedad autolimitada, el ser humano es huésped terminal, donde la larva no puede llegar a adulto y termina muriendo, desapareciendo en uno a seis meses2.

Introducción El primer reporte de esta entidad fue hecho por Wiliam Hope en 1874, quien la denominó dermatitis verminosa reptante y la describió como una erupción dérmica de carácter lineal y serpinginoso producida por una fase infecciosa de las larvas de gusanos nematelmintos1.

El diagnóstico es eminentemente clínico y la manifestación de laboratorio más frecuente es la eosinofilia, que puede llegar a expresarse como un síndrome de Loeffler con compromiso pulmonar (visible en la radiografia de torax) en personas previamente sensibilizadas2.

Abordaje diagnóstico y terapéutico Epidemiología Esta parasitosis es endémica en zonas tropicales y subtropicales y si bien el agente etiológico más frecuentemente encontrado es el Ancylostoma Brasilienzi, otros nematelmintos o larvas de moscas también han sido implicados1. Se han encontrado infestaciones por Ancylostoma Caninum, Strongiloides Stercoralis y por la larva de mosca Guastoma sp, que se adquiere al comer ceviche crudo de pescado de agua dulce2. En Argentina han sido descriptos casos en la Mespotamía, en la Costa Atlántica y en el Río de la Plata.

Fisiopatogenia, manifestaciones clínicas y evolución El gusano adulto vive en el intestino de perros, gatos y felinos salvajes que eliminan en sus excretas los huevos embrionados que maduran a larvas infecciosas de la tercera fase en terrenos húmedos (playas, jardines y areneros). Cuando están en un hábitat propicio para su desarrollo, los huevos se convierten en

El diagnóstico se sustenta en el antecedente de la exposición y las características de las lesiones cutáneas2**. Ante la sospecha clínica se sugiere estar atento al desarrollo de síntomas respiratorios y solicitar un hemograma con el objetivo de monitorear el recuento de eosinófilos, con eventual control pulmonar con radiografia de torax ante la sospecha de que el paciente esté desarrollando un síndrome de Loeffler8. Algunos autores proponen su caracterización a través de anticuerpos IgE específico realizados por la técnica de ELISA1. Si bien se trata de una entidad que termina resolviéndose espontáneamente, se suele indicar tratamiento con el objetivo de acortar el período sintomático debido a que el prurito suele ser muy molesto y persistente y a que puede desarrollarse sobreinfección agregada. El objetivo del tratamiento farmacológico es acortar la evolución natural de la parasitosis y garantizar la curación del enfermo4.

§ Existen reportes de pacientes que sólo han presentado lesiones compatibles con foliculitis. ‡ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. andres.tomasone@hiba.org.ar

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Viñeta clínica

Abstract

Viñeta clínica

El tratamiento tópico está indicado cuando hay una única lesión o bien pocas lesiones en un espacio reducido. Se utiliza un ungüento con tiabenzadol al 10% con el que se logra una curación en cuatro semanas en el 99% de los casos2 . Para el tratamiento sistémico el fármaco de elección es la ivermectina en una única dosis de 12 mg por vía oral, que actúa en forma larvicida con una baja toxicidad y con una eficacia superior al 90%. Existen reportes de resultados variables respecto del tratamiento con crioterapia con nitrógeno líquido, nieve carbónica o cloruro de etilo2. Otra opción de tratamiento es el albendazol en dosis de 400 a 800 mg/día durante dos a siete días, que podría posicionarse entre las drogas de primera elección5. Por ejemplo, Jones6 comunicó que en Venezuela fueron tratados exitosamente 33 pacientes con Larva migrans cutánea con 400 mg/día de albendazol, durante tres días. Si bien este fármaco es larvicida, no puede administrarse a las embarazadas.

Algunos autores sugieren el uso tópico de crema con 2% de gammexano; ungüento con 25% de piperazina o metrifonato.2

Prevención Es importante tomar los recaudos higienicos adecuados para evitar el contagio en las zonas endémicas y realizar tratamiento de los animales infectados para disminuir la incidencia de las dermoparasitosis endémicas. Por otro lado, frente al caso individual y los brotes, se requiere investigación epidemiológica para determinar el mecanismo del contagio y la fuente de infección1. Recibido el 20/05/14 y aceptado el 04/07/14.

Referencias 1. Carrada Bravo T. Larva migrans cutánea: revisión del tema y descripción de cuatro casos. Med Int Mex 2006; 22:143-8. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2006/mim062i.pdf 2. López Fernández i. Erupción serpentiforme en pie. Cad Aten Primaria. Año 2013. Volume 19. Páx. 131-131. Disponible en: http://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/19_3_Casos_Clinicos_3.pdf 3. Caumes E. Treatment of Cutaneous Larva Migrans. Clin Infect Dis. (2000) 30 (5):811-814.doi: 10.1086/313787. Disponible en: http://www.cid.oxfordjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=10816151 4. Sunderkötter C y col. S1 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der kutanen Larva migrans (Creeping disease). Fertigstellung: November 2013. Gültig bis: April 2017. Disponible en: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-087l_S1_Diagnostik_Therapie_kutane_Larva_migrans_2013-11.pdf 5. Albanese G y col. Treatment of cutaneous larva migrans (creeping eruption): a comparison between albendazole and traditional therapy. Intern J Dermatol 2001; 40: 67-71. 6. Jones S. Oral albendazol for the treatment of cutaneus larva migrans. Br J Dermatol 1990; 122:101.

** Vale destacar que el parásito no siempre puede documentarse en la biopsia de la piel. †† Cuando el tiabendazol se utiliza por vía oral en dosis de 25 a 50 mg/kg/día puede producir nauseas, vómitos, vertigo, anorexia y dolor abdominal, por lo que se prefiere la vía local.

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Artículo Especial: Reflexiones sobre la Salud Pública y su enseñanza en una Escuela de Medicina Reflections about Public Health and its teaching at the Medicine Department Javier Oscar Vilosio* y Sergio Terrasa**

Resumen Este artículo describe peculiaridades conceptuales de la enseñanza de la Salud Pública a estudiantes de la carrera de medicina. Partiendo de la definición de sus alcances y de las particularidades del proceso de toma de decisiones en materia sanitaria, los autores describen las principales cuestiones vinculadas a la problemática política y social, que constituyen una compleja y densa trama que vincula a la Salud Pública con la política, en sus niveles macro, meso y micro.

Abstract This paper describes some conceptual peculiarities of teaching Public Health to medical students. Based on the definition of its scope and on the characteristics of the process of decision-making in health, the authors enumerate the main issues related to political and social issues, which constitute a complex and dense network related to Public Health policy in its macro, meso and micro levels. Palabras clave: salud pública, enseñanza, educación médica de grado. Key words: public health, teaching, undergraduate medical education. Vilosio J. y Terrasa S. Reflexiones sobre la Salud Pública y su enseñanza en una Escuela de Medicina. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).Jul-Sep. 91-93.

Introducción Enseñar Salud Pública (SP) a estudiantes de Medicina supone reconocer algunas peculiaridades de orden epistemológico, relevantes para definir los contenidos curriculares y las actitudes que se espera que los estudiantes adquieran durante su paso por la Universidad. La revisión de al menos algunas de estas particularidades propias de esta disciplina brinda, además, una oportunidad para reflexionar sobre la relevancia de la SP en la formación de nuestros futuros médicos, y sobre su aporte a la construcción de un mejor sistema de salud en Argentina.

¿Qué es la Salud Pública? Un primer problema es que la expresión Salud Pública evoca diversos significados entre los alumnos y también entre muchos profesionales. De hecho, en la literatura también se ha planteado el problema de la ambigüedad en su definición. Ya en 1988 el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de los EEUU planteaba que: “…la salud pública, como una profesión, como una actividad gubernamental y como un compromiso con la sociedad, no está ni definida claramente, ni apoyada adecuadamente, ni comprendida completamente…”1. Efectivamente, el concepto ha variado a lo largo de los años, principalmente en relación a los paradigmas médicos y sociales predominantes en cada etapa histórica, al tipo de organización de los servicios salud y, en términos generales, a la calidad de las instituciones políticas y sociales2,3,4,5.

Aunque, ciertamente, el origen de la SP se relaciona con la asunción por parte del Estado de nuevas responsabilidades frente a la problemática social vinculada con el estado de salud de diversos grupos poblacionales, los ámbitos involucrados en el ejercicio de tales incumbencias se fueron ampliando a lo largo de poco más de dos siglos, desde la implementación y el desarrollo de la “higiene social” o “policía sanitaria”. A lo largo de su evolución fueron ocurriendo las grandes luchas contra las enfermedades infecciosas, la organización y el sostenimiento de los servicios asistenciales, la formación de recursos humanos, la administración de sistemas de servicios preventivos y asistenciales, las transformaciones demográficas, el urbanismo, el medio ambiente, los hábitos de vida, las patologías crónicas no transmisibles, el financiamiento y los problemas de justicia y equidad distributiva, la formulación de políticas, los dilemas bioéticos, la acelerada globalización, etc., lo que fue ampliando y complejizando las responsabilidades, los aportes y las herramientas que la SP comparte con otras disciplinas. Esto obligó a la conformación de equipos trans-disciplinares que exigen conocimientos, aptitudes y actitudes diferentes y variadas. El componente sustantivo de la definición, y a la vez su aspecto distintivo respecto del conjunto de materias “duras” de la currícula, es el enfoque poblacional. Su peculiar punto de vista impone que el objeto de estudio de la SP sea una abstracción: conjuntos innominados de personas definidos a partir de herramientas epidemiológicas, estadísticas y evaluaciones cualitativas, insertos en contextos históricos y sociales definidos también con herramientas similares.

Las decisiones sanitarias Dice Frenk respecto de la denominación de salud “pública” que “…no significa un conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino un nivel específico de análisis, a saber, un nivel poblacional…”6. Sin embargo, en Argentina la expresión “público” suele asociarse con “estatal” antes que con “colectivo”, lo que contribuye a una confusión mayor, ya que entre nosotros el acceso a los servicios de salud se considera un bien público a ser garantizado por el Estado, independientemente de la propiedad del mismo.

Al igual que en la medicina, las decisiones en materia de SP son tomadas en contextos de incertidumbre, pero basadas en la calidad de una información que, en forma característica, es recogida, agregada y resumida en distintos niveles de organizaciones sanitarias o sociales. La SP se enraiza desde sus orígenes con la utilización sistemática de datos para fundamentar sus decisiones ya que los fenómenos colectivos no podían ser reconocidos ni enfrentados sin algún nivel de información agregada y comparada, aún antes del desarrollo del pensamiento científico.

* Profesor Adjunto, Departamento de Salud Pública, Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. javier.vilosio@hospitalitaliano.org.ar ** Profesor Titular, Departamento de Salud Pública, Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. sergio.terrasa@hospitalitaliano.org.ar

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De manera que la SP incorporó rápidamente a su ámbito la extensión conceptual y metodológica de la medicina basada en la evidencia. Pero la complejidad de las relaciones causales en SP plantea dificultades adicionales, ya que existe controversia para identificar los tipos de evidencia de mejor calidad en relación con estudios poblacionales y sistemas complejos, como son los sistemas de salud. Por otro lado, en las intervenciones típicas de la SP, las cadenas causales son muy influenciadas por factores que pueden ejercer efectos diferentes en diferentes grupos poblacionales, cuyas características pueden operar como “modificadores de efecto”7. Como sostienen Huicho y col., en escenarios donde la influencia del contexto (y la coyuntura, agregamos nosotros) es tan relevante, estos factores “…tienen una influencia decisiva, la cadena de causalidad es más compleja que en el terreno clínico de los pacientes individuales y los ensayos aleatorios no permiten responder a la pregunta sobre la eficacia o la efectividad de una intervención y menos aún, sobre los mecanismos a través de los que funciona o no…”8.

En este sentido, el término campo intenta dar cuenta de la complejidad en la interacción entre los intereses económicos, sociales, culturales y simbólicos12. Esas interacciones se dan en el contexto de un sector, cuya complejidad el autor define a partir de “…la alta concentración de capital económico; los problemas de financiamiento; la corrupción –macro y micro–; la persistencia de estructuras administrativas arcaicas en el Estado, (…); las bajas capacidades de gobierno/gestión; la falta de regulación en la formación de los profesionales; el significativo número de trabajadores que componen la fuerza de trabajo; la autonomía de los mismos y el destacado valor social de los temas sobre los cuales se desarrollan las prácticas.” (Spinelli, op.cit.).

El desarrollo de metodologías y modelos para la investigación cuali-cuantitativa de fenómenos socio-sanitarios requiere la activa incorporación del concepto de transdisciplina, del pensamiento no linear y del enfoque de modelos complejos, que ganan espacio en las propuestas de investigación sanitaria9,10. Al mismo tiempo, y particularmente en el marco de nuestra cultura política e institucional, y dada la característica fragmentación de la organización y el financiamiento de nuestros servicios de salud, la toma de decisiones en SP no puede desvincularse del proceso de toma de decisiones políticas, en general. Las tensiones que definen, por ejemplo, los procesos de construcción de la agenda política, la priorización de los problemas, la sustentabilidad de los programas, la evaluación de los resultados y la transparencia en la gestión, difícilmente pueden resolverse mejor en el ámbito de la SP que en otras áreas de las políticas públicas. Esto vincula estrechamente a la SP con los campos de la filosofía política y la gestión. En analogía con el campo de la política, es posible distinguir al menos tres niveles de significado o expresión de la SP: 1) un nivel constitucional (de los valores fundamentales referidos a la vida, el bienestar y la salud poblacional), 2) un nivel de formulación de programas y políticas, 3) un nivel en el que la salud pública se constituye meramente como herramienta operativa de la lucha entre facciones por la conservación del poder. Tal como en la política, es útil diferenciar estos tres posibles enfoques, pero es imprescindible conocer que en la práctica, unos y otros se conectan en una trama relacional compleja.

Desde Alma-Ata (1978)13, la Organización Mundial de la Salud formalizó un conjunto de definiciones que vinculan explícitamente la salud de las comunidades con la responsabilidad de los gobiernosi, es decir con la política, a través de la implementación de medidas destinadas a paliar la desigualdad dentro y entre los países, a favorecer el desarrollo económico y social, a promover y proteger la salud de sus habitantes, y a garantizar el derecho de los individuos y los pueblos a saber y participar. En resumen, la obligación de los gobiernos de cuidar la salud de su población a través de medidas sanitarias y sociales. La atención primaria de la salud, que reconoce su origen conceptual en ese documento es descripta como: “…un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades.”

El campo de la Salud Pública, escenario de la complejidad Como en pocas materias de la currícula de la educación médica, en SP se evidencia una tensión: “el doble filo de la relación entre la teoría y la praxis”11. Desde su nacimiento formal, la SP ha operado en los bordes difusos que separan (o más bien unen) lo médico y lo social, lo que resulta un ámbito con muchos matices y algunos conflictos. El concepto de “campo”, tomado de la sociología de P. Bordieu para referirse al complejo juego de relaciones entre los protagonistas del sector salud, ha sido propuesto entre nosotros por Hugo Spinelli, en el contexto de su cuestionamiento a la simplificación que supone el uso de la expresión “sistema de salud”. i

Spinelli también hace mención al conjunto cada vez más diverso de herramientas: las que proveen la estadística y la epidemiología, las propias de las ciencias sociales (estudios cuanti y cualitativos típicos de la economía, la antropología y la sociología), y las que vienen de disciplinas como la administración y/o la comunicación social.

De tal manera, los problemas que aborda la SP integran un continuo de complejidad, que abarcan desde cuestiones estrictamente sanitarias (locales), pasando por debates de la política, la macroeconomía y la ética y sus consecuencias sociales, y llegando a los fenómenos de escala planetaria que hoy agrupamos bajo la denominación Salud Global. Mencionaremos finalmente el concepto de biopolítica, que involucra de lleno, aunque no exclusivamente, a la Salud Pública como función del Estado, aunque en términos más críticos. La noción del papel de la Medicina como herramienta de control de las conductas sociales reconoce múltiples antecedentes históricos. Foucault define que “…el cuerpo es una entidad biopolítica, la medicina es una estrategia biopolítica”14. A la problemática del poder político vinculado al control de las poblaciones, aspecto central de la concepción biopolítica, se suman contemporáneamente los debates propios de la prevención cuaternaria en términos de la tensión entre las necesidades y presiones propias del mercado (de medicamentos y tecnología de alto costo), la calidad de la producción científica y su difusión, y las capacidades regulatorias y de control de la sociedad civil y el Estado. Todos estos problemas implican diversos niveles de involucramiento de la SP.

Como ejemplo, en una directa referencia a la situación política internacional del momento, se expresa en el documento suscripto que: “…una verdadera política de indepen-

dencia, paz, distensión y desarme podría y debería liberar recursos adicionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y en particular para acelerar el desarrollo social y económico, asignando una proporción adecuada a la atención primaria de salud en tanto que elemento esencial de dicho desarrollo.”

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El problema pedagógico En el transcurso de su carrera de Medicina los estudiantes reciben numerosos y diversos estímulos que los orientan en una más o menos explícita y progresiva definición del médico que se espera que sean. No es esperable que la vocación por el sanitarismo como especialización surja precozmente entre ellos, pero sí que adquieran o desarrollen interés por el enfoque de la SP y de sus herramientas, por los conflictos que esta enfrenta, por las dimensiones y los determinantes sociales del complejo salud-enfermedad; y que por otro lado, comiencen a familiarizarse con la estructura y el funcionamiento de la organización sanitaria de nuestro país. Entre nosotros, Ricci invita a los docentes de cualquier área de la Medicina, a lo que denomina una reflexión epistemológica15 basada en: 1. La reconsideración de la noción de verdad y su relación con el sujeto cognoscente. 2. La valoración del recorrido histórico de la propia disciplina. 3. El reconocimiento de los paradigmas en la ciencia. 4. El reconocimiento de la complejidad como modo de acercarse a la comprensión de la realidad. 5. El reconocimiento de los límites de la ciencia. 6. La promoción de la apertura al reconocimiento del ‘otro’ como individuo.

Consideramos que el modelo propuesto aporta una fundamentación para el desarrollo de la enseñanza de la SP, y en este sentido, constituye también una oportunidad para abordar el problema de la tensión entre la práctica clínica y el enfoque poblacional que se genera a poco de transitar los dominios de la SP. Esa tensión, que puede definirse como el problema de tomar decisiones trasladando valoraciones de base poblacional a un caso individual o viceversa, puede ser discutida con los estudiantes en el marco de la dimensión política de la SP (en los términos antes expresados) y en el del reconocimiento de la problemática epistemológica reseñada.

Conclusión Consideramos que la reflexión sobre el sentido histórico de los orígenes y las transformaciones de la SP como disciplina, sobre sus paradigmas, sobre los límites del conocimiento científico, sobre el contexto de incertidumbre en el que clínicos y sanitaristas tomamos nuestras decisiones y sobre la compleja vinculación entre las subjetividades y los valores vigentes, definen un marco posible para la discusión sobre los problemas centrales de esta disciplina con los alumnos de medicina. Recibido el 04/08/2014 y aceptado el 14/08/2014.

Referencias 1.Institute of Medicine. The Future of Public Health. Washington. National Academy Press, 1988. 2. Tobar F. Breve historia de la prestación del Servicio de Salud en la Argentina, en obra colectiva Responsabilidad Profesional de los Médicos. Coordinador: Oscar Ernesto Garay. Edit. La Ley. Provincia de Buenos Aires. 2002. Pág.1288/1301. 3. Arce H. Evolución del pensamiento sanitario durante el Siglo XX (en línea). Disponible en URL: http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/regionsanitaria6/files/2012/05/MedicinaSanitaria10.pdf (último acceso el 15/3/14). 4. Escudero JC. Corrientes de pensamiento en la Salud Publica Argentina (en línea). Mimeo 1985. Disponible en URL: http://www.unla.edu.ar/documentos/institutos/isco/cedops/libro1a29.pdf (último acceso 9/3/14). 5. Sigerist H. Hitos en la Historia de la Salud Pública, Siglo Veintiuno Editores, México, 1981. 5. Frenk J. La nueva salud pública, en: La crisis de la Salud Pública: Reflexiones para el debate. Public. Científica N° 540. Washington DC: OPS, 1992. 7. Victora CG, Habicht JP, Bryce J.Evidence-Based Public Health: Moving Beyond Randomized Trials. Am J Public Health. 2004 March;94(3):400-405. 8. Huicho L, Carreazo NY, Gonzales C. La Medicina Basada en la Evidencia: ¿mejoró la medicina que practicamos y enseñamos? An. Fac. Med. 2013:74(3). 9. Betancourt JA. Modelo transdisciplinario para la investigación en salud pública. Rev Panam Salud Pública. 2013;34(5):359-63. 10. Jara Navarro MI. La investigación en salud pública: una reflexión epistemológica desde las ciencias de la complejidad, Rev. gerenc. políticas salud 2009;8(16):32-56. 11. Guyot V. Epistemología y prácticas del conocimiento. Ciencia, Docencia y Tecnología Nº 30, Año XVI, mayo de 2005. 12. Spinelli H. Las dimensiones del campo de la salud en Argentina. Salud Colectiva. 2010;6(3). 13. PAHO. Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. 14. Conferencia El nacimiento de la medicina social – Revista centroamericana de Ciencias de la Salud (1977); conferencia en la Universidad del Estado de Rio de Janeiro, octubre de 1974. Dits et Écrits, II, p. 210. 15. Ricci, RT. (2014) Ciencia, Docencia y Medicina (en línea). Intramed, Puntos de vista. Disponible en URL: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=83091 (último acceso 9/3/14).

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Artículo Especial: Maternidad diferida: un abordaje moral Deferred motherhood, a moral approach Esteban Rubinstein

Resumen A través de varias viñetas clínicas y de algunas discusiones que tuvo con otros colegas, y en el contexto de los avances tecnológicos que permiten la congelación de óvulos con el objetivo de diferir la maternidad, el autor reflexiona sobre cómo fue cambiando su perspectiva “moral” respecto de algunas posibilidades reproductivas actuales.

Abstract Through several clinical vignettes and some discussions with colleagues, and in the context of technological advances that allow egg freezing with the aim of deferred motherhood, the author reflects on how it was changing his moral perspective about some current reproductive posibilities. Palabras clave: maternidad diferida, moral, reproducción, tecnología. Key words: deferred motherhood, moral, reproduction, technology. Rubistein E. Maternidad diferida: un abordaje moral. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).Jul-Sep. 94-99.

La maternidad diferida es la situación en la que una mujer congela sus óvulos para utilizarlos más adelante. Esta técnica recién logró implementarse en la primera década del siglo XXI y se trata de un desarrollo tecnológico que forma parte del mundo de la fertilidad asistida, un universo muy interesante. Más que interesante diría que la fertilidad asistida es un tema que me gusta mucho porque constantemente nos convoca y nos plantea nuevos paradigmas. También me gusta porque es un lindo ejemplo para mostrar cómo, en medicina, la avidez por conocer la causa de ciertos problemas puede ceder ante la técnica y ante la ilusión de sostener el modelo clásico, que suele valorar más la búsqueda de la causa de un problema clínico que el hallazgo empírico de un tratamiento. La fertilización asistida me gusta también por las tensiones morales que despierta en la sociedad, sobre todo aquellas relacionadas con las dificultades que tenemos los médicos para aceptar que los servicios de salud y sus proveedores (en este caso nosotros, los médicos) están (y estamos) insertos en una sociedad de consumo. En 1990, cuando me recibí de médico y empecé a trabajar en el hospital, la tecnología de la reproducción asistida (básicamente, la fertilización in vitro) estaba en sus albores (el primer “bebé de probeta” nació en 1978), era menos eficaz que ahora y mucho más cara. Recuerdo que primaba el paradigma de la causalidad: había que estudiar lo más profundamente posible a la mujer, lo mejor que se podía al hombre, y lo que se pudiera a ambos integrantes de la pareja (en cuanto entidad reproductiva), con el objetivo de encontrar causas identificables y eventualmente corregibles de infertilidad, tales como la oclusión tubaria, la endometriosis, el varicocele, la incompatibilidad moco/semen, etc. No buscar profundamente la causa era considerada una conducta médica relativamente incorrecta y las parejas que quedaban sin diagnóstico etiológico entraban en una nebulosa denominada “esterilidad sin causa demostrable”. Recuerdo que las posibilidades que tenían estas parejas de lograr un embarazo mediante la tecnología de la reproducción asistida eran bastante bajas, pero era común que después de tener un hijo de este modo se produjera milagrosamente un embarazo en forma natural. Esta situación sigue sucediendo actualmente y algunos causalistas obstinados creen que estas parejas consiguen un embarazo porque al tener ya un hijo dejan de estar bajo las influencias del estrés de performance al que las somete la hiperexigente sociedad moderna. No es el objetivo principal de este ensayo profundizar en la crítica a la causalidad banal, pero es un tema que me convoca en este momento ya que acabo de terminar el capítulo sobre “causa y efecto” de un libro que estoy escribiendo desde hace unos años. (En este libro en gestación intentaré acercar a la práctica médica algunas ideas de Nietzsche que me gustan. Este autor es un crítico profundo de la asignación de causas banales

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y de la búsqueda obstinada de la causalidad, y valora sin ambages la incertidumbre, el devenir y el azar como componentes de una vida alegre). Ahora bien, volviendo al tema de la infertilidad, creo que el abordaje actual ha cambiado bastante en cuanto a la búsqueda pertinaz de sus causas: las parejas infértiles hoy son mínimamente estudiadas para descartar causas groseras y luego se procede directamente al ofrecimiento de la fertilización asistida. Esta técnica se popularizó y actualmente contamos con una ley1 que permite el acceso en forma gratuita a toda pareja que no logra un embarazo en forma natural. Se habla cada vez menos de las causas y la mayoría de las parejas con problemas para lograr un embarazo no llegan a conocerlas y a los profesionales tratantes tampoco parece importarles mucho profundizar en su búsqueda. Triunfó un modelo que antes no me gustaba (en una época en la que era relativamente causalista), pero que ahora valoro positivamente, y al que podríamos denominar como de “caja negra”. Este modelo, cuyo nombre tomo de la teoría sistémica (tal vez un poco imprecisamente), consiste en incorporar datos (interrogatorio, examen físico y eventuales estudios diagnósticos) asumiendo que en la mayoría de los casos no van a aportar gran cosa, meterlos en una “caja negra”, e ir directamente al tratamiento. Sería algo así como asumir que buscar las causas profundas de ciertos procesos biológicos implica empeñar un esfuerzo y un tiempo innecesarios, teniendo en cuenta que el tratamiento que se va a ofrecer es el mismo y que este es relativamente eficaz. Algo similar ocurre con el manejo actual de la disfunción sexual eréctil. Antes del descubrimiento del sildenafil (viagra) los médicos estudiábamos bastante profundamente a los pacientes con este problema y les diagnosticábamos disfunciones de causa psicogénica, vascular o neurogénica y los tratamientos (bastante engorrosos) diferían según la etiología encontrada. Actualmente podríamos seguir estudiando a estos hombres con el objetivo de acercarnos a una posible causa pero, en la práctica, el sildenafil resultó ser tan cómodo y eficaz que en la mayoría de los casos no lo hacemos e indicamos la droga sin tener certeza diagnóstica de la causa de la disfunción. Es decir, trabajamos mayormente con el paradigma de la “caja negra” y, en rigor, utilizamos este modelo para tratar muchos más problemas de salud de la medicina actual de los que a veces nos cuesta reconocer. Lo que me gusta del modelo de “caja negra” es que alivia sensiblemente la práctica clínica y “blanquea”el mecanismo real del pensamiento médico: en la práctica suelen ser los tratamientos disponibles, su eficacia y su accesibilidad los que definen el diagnóstico, y no a la inversa, como se sigue enseñando en la mayoría de los libros de medicina. Tal vez siga siendo necesario estudiar (o conocer) la secuencia clásica: interrogatorio, diagnóstico y tratamiento, pero creo que es hora de que nos sinceremos y les describamos a los alumnos

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de medicina (y a los pacientes, ¿por qué no?) que nuestro razonamiento clínico usualmente es así: mientras interrogamos (y realizamos el examen físico) e identificamos el problema que nos trae el paciente, nuestra mente busca los tratamientos disponibles y, en base a la mejor ecuación que nos aparece entre el problema y las soluciones disponibles, definimos un “diagnóstico operativo”. Me estoy yendo por las ramas, lo sé, pero me gusta esta introducción errática. En realidad, mi idea era comenzar con un breve párrafo dedicado a la fertilización asistida en general, para luego pasar a las tensiones morales que despierta la maternidad diferida, pero se nota que necesito un poco más de tiempo. Necesito una transición no tan brusca para pasar al tema de la moral, porque la idea es que podamos pensar en qué medida toda nueva tecnología pone en jaque los cimientos de nuestra moral, pero sin enojarnos ni endurecernos, sino simplemente aguzando nuestra disponibilidad para reflexionar y flexibilizar nuestra rigidez habitual. Recuerdo artículos durísimos en la época del advenimiento del viagra, escritos por psicoanalistas indignados porque el uso indiscri-minado de la droga atentaba contra “la libertad del deseo se-xual masculino”. La advertencia moral era clara (y culpógena, como toda moral): si un hombre usa viagra para lograr una erección no podrá discriminar si esta proviene de su propio deseo o del efecto de la droga. Y es cierto que una vez que se sintetizó el sildenafil (que actúa específicamente sobre la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos peneanos, y no sobre el deseo sexual), y se comprobó que no presenta efectos adversos de importancia, su uso se popularizó. Actualmente no solo lo utilizan las personas con problemas “reales” con la erección (independientemente de su causa) sino que lo consumen millones de hombres que no tienen una disfunción eréctil necesariamente“real” o, mejor dicho, que nunca habrían consultado a un médico por este tema treinta años atrás. ¿Pero qué significa tener un problema “real” con la erección? ¿Es función de los médicos prácticos opinar acerca de la moralidad del uso del sildenafil para lograr erecciones más rígidas por parte de hombres que no tienen un problema “real” de disfunción eréctil? Hace treinta años (y durante toda la historia de la humanidad) no existía el sildenafil: había hombres con dificultades serias para tener erecciones, otros con dificultades moderadas a leves y la mayoría no tenía dificultades. El sildenafil es una más entre las miles de opciones que han venido utilizándose a lo largo de los siglos para mejorar el desempeño sexual masculino, pero su eficacia es tan contundente que se ha convertido en una de las drogas legales más consumidas por los hombres. Sabemos que a muchas personas les resolvió un problema “real”, que treinta años atrás era muy difícil de resolver, pero también que a la mayoría de los usuarios simplemente les modificó una performance sexual considerada clásicamente como “normal”. ¿Necesitaban estás últimas personas el sildenafil? ¿Importa eso en una sociedad de consumo? ¿Necesitaban los usuarios actuales de Facebook la invención de una red social para interactuar en el mundo? Ahora tenemos sildenafil, Facebook y podemos congelar óvulos. ¿Necesitábamos esta nueva tecnología? Creo que tenemos que ser cautos cuando discutimos la moralidad que rodea a los temas médicos, por eso elegí dos ejemplos tan disímiles como punto de partida, pero lo interesante (o lo que me gusta) de estas discusiones morales es que sus consecuencias no se limitan al plano discursivo sino que pueden determinar que un médico tome o no una determinada conducta en su práctica clínica cotidiana. Y ahora sí, introduzcámonos en los vericuetos de la moralidad de la maternidad diferida. La maternidad diferida se me apareció por primera vez como un problema interesante sobre el cual reflexionar a fines del Julio / Septiembre 2014

año 2013, en un ateneo central del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. El tema a discutir era la esterilidad y el estrés de los tratamientos. En un momento, una médica ginecóloga especialista en fertilidad a la que habíamos invitado para discutir el caso de una pareja con serias dificultades para lograr un embarazo, nos dijo lo siguiente: a partir de los 35 años los óvulos son muy poco viables y, a medida que aumenta la edad de la mujer, resulta cada vez más difícil lograr un embarazo, incluso con la tecnología más avanzada de la reproducción asistida. Sin embargo, cada vez son más frecuentes las consultas de mujeres que deciden tener su primer hijo después de los 40 años y que nos piden que hagamos milagros con óvulos prácticamente inviables. La postergación de la maternidad es un fenómeno que ocurre particularmente entre las profesionales (y sobre todo, entre las médicas). Por eso, el consejo que les daría a ustedes, como médicos de familia, es que les recomienden a sus pacientes que tengan sus hijos antes de los 30 años. Y un tema que tal vez habría que comenzar a pensar entre todos es la recomendación de la congelación de óvulos a aquellas mujeres que quieren tener hijos y planifican su maternidad para después de los 35 años… Recuerdo que varias colegas de entre 30 y 35 años salieron bastante ofuscadas de ese ateneo y consideraron que la disertante se había excedido en sus recomendaciones. También para esa época un médico amigo me comentó que una neuróloga que él conocía acababa de congelar sus óvulos, a los 32 años, consciente de que no iba a poder ocuparse de la maternidad durante por lo menos los ocho años siguientes. Por esas semanas de fin de año nos juntamos con mis cuatro colegas mujeres del grupo FOCO (familia, orientación y contexto) para planificar los ateneos de 2014 y les propuse que dedicáramos uno de ellos a discutir si el médico de familia podía/debía introducir el tema de la congelación de óvulos en las consultas con sus pacientes mujeres de alrededor de 35 años cuya situación vital estaba lejos de una maternidad cercana. Mis compañeras me dijeron que consideraban que hacer eso estaría mal porque medicalizaríamos una situación habitual de la vida de algunas mujeres, forzándolas a tener que pensar en un tema que no estaba en su agenda y que la función del médico es solamente la de responder a los pedidos de ayuda de sus pacientes y no la de introducir dilemas angustiantes. Yo les repliqué que, justamente, el paradigma de la medicina preventiva (que nosotros ejercemos con orgullo, aunque no soslayamos su complejidad y cuestionamos su sobreprestación) implica ofrecer una determinada práctica o conducta a una persona sana y asintomática, asumiendo que, de este modo, puede evitarse un daño, tal como hacemos con las vacunas, el rastreo de ciertas entidades como la hipertensión arterial y el consejo de hacer actividad física. Se generó una acalorada discusión ya que mis colegas consideraban que la congelación de óvulos no era, de ninguna manera, una propuesta saludable para hacerle a una paciente que no ha venido a hablar explícitamente de este tema, y que ese tipo de intervenciones son invariablemente intempestivas y dañinas. Entonces yo les conté lo que me había pasado esa semana en una consulta. He aquí mi relato: Josefina G., diseñadora gráfica, 35 años, a quien conozco desde hace diez años, vino para hacerse un control de salud porque se sentía muy cansada y desganada. La charla nos fue llevando a su situación vital: se acaba de separar de su novio, con quien salía desde hacía cinco años y convivía hacía tres. Además de su tristeza por la separación, apareció el tema de su angustia por la maternidad, ya que uno de los principales conflictos que desencadenó la separación era que ella quería tener un hijo este año, o a lo sumo el año siguiente, y su novio quería esperar más. Yo la escuché, la revisé, le pedí unos análisis y simplemente le dije EVIDENCIA -

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que me parecía que su duelo era complejo porque por un lado estaba la separación de su novio y por el otro la sensación de pérdida de su proyecto de maternidad, pero que tal vez la ayudaría en algo pensar que a lo largo de los meses ambos duelos podían tomar caminos distintos. No le comenté nada acerca de la congelación de óvulos por dos motivos: porque me pareció que no era el momento y porque no tenía los conocimientos técnicos suficientes para ser yo quien sacara el tema. Mis cuatro colegas del grupo FOCO me escucharon, se sonrieron y finalmente una de ellas dijo: ¡Pero así es distinto! Aquí tal vez pueda ser oportuno hacerle saber a la paciente que existe esa posibilidad... Finalmente aceptaron compartir nuestra acalorada discusión moral con los demás médicos de nuestro Servicio y planificamos incluir este tema en el organigrama de los ateneos de FOCO del año 2014. Al ateneo en cuestión, cuyo tema fue “la maternidad diferida”, asistieron como invitadas dos médicas del Comité de Ética del Hospital y una médica ginecóloga especialista en fertilidad. Una de mis colegas del grupo FOCO presentó dos viñetas clínicas. La primera era una pareja conformada por una médica infectóloga y un abogado, ambos de 32 años, que consultaban con su médico de familia acerca de las ventajas y desventajas de congelar óvulos, ya que ambos estaban en el comienzo de sus carreras profesionales y querían tener hijos, pero dentro de como mínimo siete u ocho años. La pregunta al auditorio fue sencilla: ¿Qué puede decir un médico de familia ante esta consulta? En la segunda viñeta presentamos mi consulta con Josefina G, y la pregunta al auditorio fue la siguiente: ¿cuál es su opinión acerca de que el médico le comente a la paciente (en esa consulta, o eventualmente en otra instancia, más adelante) si conoce que existe la posibilidad de congelar óvulos o si pensó en ello? La primera viñeta no generó mayor discusión en el auditorio ya que todos opinaron que en este caso correspondía que el médico de familia los asesorase acerca de la técnica y sus alcances, aunque también hubo algunas voces que cuestionaron a la médica infectóloga y al abogado por su obsesión de querer tener toda la vida planificada. La especialista en fertilidad nos aclaró magistralmente los aspectos técnicos de la congelación de óvulos. A continuación describo un resumen: se trata de una técnica actualmente accesible, realizada en la mayoría de los centros médicos especializados en la tecnología de la reproducción asistida y relativamente sencilla de realizar en una mujer tras una estimulación ovárica. Su principal indicación médica es en los casos en los que una mujer joven, o una adolescente, deben someterse a un tratamiento oncológico quimioterapéutico (el objetivo es el de preservar los óvulos del daño potencial de estas drogas). Aquí corresponde que el médico ofrezca el procedimiento que, para estas circunstancias, está financiado por las Obras Sociales y prepagas. Cuando una mujer desea congelar sus óvulos por razones personales la técnica no está cubierta ni por el Estado, ni por las Obras Sociales, ni por las prepagas, tiene un costo de aproximadamente 3000 dólares y luego se debe pagar un servicio de mantenimiento de unos 200 dólares por año. Los óvulos pueden mantenerse congelados sin un límite conocido de tiempo (se considera que no hay límite temporal) y al descongelarse tienen casi la misma viabilidad que en el momento en el que fueron extraídos. La mujer es dueña de esas células, puede disponer de ellas como lo desee (se firma un contrato) y si fallece, deberían descartarse. La pregunta que formulamos en relación con la segunda viñeta desató una acaloradísima discusión en el auditorio. La mayoría de mis colegas opinaron que está mal que el médico 96

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introduzca el tema del congelamiento de óvulos en esa consulta. Los argumentos en contra giraron alrededor de que este tipo de intervenciones no tiene en cuenta cuáles son los fines de la medicina, que se corre el riesgo de medicalizar excesivamente un proceso natural como la procreación y que su uso extendido implicaría aumentar los costos del sistema de salud; sin embargo,el principal argumento en contra estuvo relacionado con que ofrecer “preventivamente” el congelamiento de óvulos representaría una alevosa intromisión del médico en la intimidad de la paciente. En la discusión hablamos también de qué está ocurriendo actualmente con la ley de esterilidad. Recordemos que, como dijimos arriba, hoy existe en la Argentina una ley1 que garantiza la provisión de asistencia gratuita con técnicas de fertilidad asistida a todas las parejas que lo requieran, pero no a las mujeres que desean congelar sus óvulos por motivos personales y no “médicos” (entendiendo como estos a las enfermedades oncológicas). En relación con la aplicación de esta ley, la especialista hizo mención a las inequidades que se están presentando debido a que parejas con edad materna muy elevada, en las cuales casi no existen posibilidades de lograr un embarazo incluso con las mejores técnicas, exigen, amparadas por la ley, que se les provea del tratamiento en forma gratuita. Esto implica un gasto sin sentido y un mal uso de la ley, cuyo objetivo es el de que las personas con bajos recursos puedan acceder a estas técnicas. En este sentido, la especialista opinó que a su juicio estaba bien que la ley no cubra los costos de una mujer que quiere congelar sus óvulos simplemente porque desea diferir su maternidad en base a decisiones personales relacionadas con su ciclo vital ya que, de esta forma, no es la sociedad (todos nosotros) quien financia esta práctica y el incurrimiento en el gasto es una decisión personal. Hablamos también de la adopción y de que uno de las funciones del médico de familia es la de hablar con los pacientes acerca de qué se entiende por el concepto de hijo, y que un hijo no necesariamente tiene que ser biológico, en el sentido de tener los genes de los padres, o de la madre o del padre. Fue un encuentro académico muy lindo y motivador y creo que todos aprendimos mucho y la pasamos bien. Cuando salí de ese ateneo decidí escribir este ensayo. Mis colegas (la médica especialista en fertilidad y las dos bioeticistas) me recomendaron bibliografía que me resultó muy útil para compenetrarme con el tema y comenzar a escribir. Mi infancia transcurrió en los años setenta del siglo XX y crecí imbuido por el cambio radical que se estaba operando en ese momento en el mundo en relación con la lucha por los derechos de la mujer. Me parecía increíble que las mujeres votaran hacía tan poco tiempo (aunque luego durante ocho años en la Argentina no votarían ni los hombres ni las mujeres) y recuerdo una charla en la que comprendí la revolución que había representado para esa lucha la invención de las pastillas anticonceptivas, en el sentido del poder que les daba a las mujeres para adueñarse de su cuerpo sexual. Comencé a ejercer la medicina con la anticoncepción ya instalada en la vida cotidiana de las mujeres, facilitándoles la vida en cuanto a su voluntad para decidir si tener o no hijos, así como cuándo y con quién (más allá de que el tema de la voluntad es complejo y no quisiera caer aquí en una simplificación banal). Durante esos años, el advenimiento del Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) volvió a comprometer la libertad de los cuerpos y el preservativo (un objeto de algún modo “manejado” por el hombre) se colocó por encima de las pastillas como herramienta de protección frente a eventos no deseados relacionados con las relaciones sexuales. Hoy parece tal vez un dato menor, pero entre los años cincuenta y noventa del siglo XX la mujer vivió una primavera de libertad sexual que le permitió disfrutar de su cuerpo con un hombre sin tener que pedirle

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cuidados específicos ya que las pastillas la liberaron del embarazo no deseado (y en ese entonces no existía el riesgo del SIDA). Escribo esto porque quisiera centrarme en la vulnerabilidad de la mujer (o, más bien, en la coacción del cuerpo del hombre sobre el de la mujer). Es sin duda este tema el que despertó mi interés por discutir con colegas (y luego escribir) acerca de la maternidad diferida desde una perspectiva moral. A lo largo de los años, al tomar contacto con los pacientes y con sus historias de vida, fueron apareciendo diferentes temas morales relacionados con la vulnerabilidad de la mujer. El más conspicuo es el de la violencia doméstica (o de género), pero hay otros que no aparecen tanto en los libros de medicina ambulatoria y que me resultan particularmente interesantes por sus implicancias morales, sobre todo estos dos: 1) la mujer que cría un hijo sola y 2) el reloj reproductivo en la mujer. La maternidad diferida y sus implicancias morales se relacionan con ambos, y es de esto de lo que quiero hablar ahora. Muchas mujeres criaron a sus hijos sin el padre biológico y numerosas personas fueron criadas solamente por su madre. El relato del padre que abandona a su mujer y a sus hijos suele despertar en quien lo escucha un juicio moral: aunque no conozcamos las circunstancias de cada caso, tendemos a pensar que el hombre que abandona a su mujer y a su prole actúa mal (o que es malo) en contraposición con la madre que cría sola, que es buena. No sé. Por lo menos yo tendía a pensar eso durante el comienzo de mi práctica médica, y recuerdo el enojo que me provocaban los relatos de hombres que habían abandonado a su familia (obviamente, contados siempre por la mujer). La experiencia clínica y mis lecturas me ayudaron a comprender que la mayoría de los actos humanos no son ni buenos ni malos, sino complejos, y que sencillamente ocurren. Recuerdo la primera vez que pensé, tras escuchar un relato de abandono paterno por parte de una paciente (la madre), que tal vez la decisión (o la acción) de su marido era comprensible ante esas circunstancias, dada la gravedad psicosocial de mi paciente, y no me enojé con el accionar de ese hombre y pude mirar las cosas de otro modo. Mirar de otro modo no implica ser indolente, creo, y ablandar el juicio moral (en el sentido de buscar una mirada no-moral o extramoral) no significa perder el gusto por involucrarse y ayudar a resolver problemas. Entonces uno acepta disfrutar de la complejidad y de que mayormente las cosas no son ni blancas ni negras (que no es lo mismo que grises). Otro momento clave que recuerdo en relación con el tema de las madres que crían solas me ocurrió un día, hace unos quince años, en el que una paciente vino a verme para que la asesorara acerca de los pasos que debía seguir para tener un hijo sola. Recuerdo que la asesoré lo mejor que pude en cuanto a los aspectos técnicos (la adopción, el semen donante y una eventual consulta con un especialista), pero que yo tenía una postura moral definida: el niño a venir al mundo no tenía la culpa de la mezquindad de una mujer que no es capaz de incluir a un hombre (a un padre) en su proyecto de vida. Recuerdo que comenté el caso con otros colegas y la mayoría pensaban como yo. Hoy las cosas cambiaron: hay parejas de mujeres que tienen hijos, parejas de hombres que adoptan un hijo (o lo tienen con semen de uno de ellos, donación de óvulos y útero subrogado en países donde esto está permitido) y hay mujeres y hombres que tienen hijos solos. Las diferentes sexualidades y géneros fueron modificando nuestro concepto de paternidad. A mí me gusta que estos cambios nos hayan hecho pensar más y flexibilizar nuestra mirada. Me cuesta reconocerme en mi antigua creencia de que mi paciente era “mezquina” porque quería tener un hijo sola (aunque debo admitir que los cambios no son tan sencillos y son más paulatinos de lo que pensamos). La moral se adhiere a nuestros mecanismos de defensa y seguimos escondiendo nuestro reJulio / Septiembre 2014

chazo al cambio refugiándonos en el concepto de lo “natural”. Y si actualmente hemos dejado de juzgar a una mujer porque quiere tener un hijo sola, o a una pareja de homosexuales que quieren ser padres, ¿por qué a la mayoría de los lectores de este texto seguramente les parecería mal que un grupo de tres, cuatro o cinco amigos quieran tener un hijo? Y no planteo esto para darles argumentos a quienes siguen pensando que las nuevas parentalidades son malas ya que van a terminar disgregando a la familia, sino para que sigamos pensando. Si aceptamos que la sociedad debe hacer lo posible para que los niños crezcan en un ambiente donde se los cuide y se los quiera, y nosotros (la sociedad, y sobre todo los médicos) comprobamos que muchas parejas heterosexuales no logran cuidar y querer, ¿por qué no podría hacerlo un grupo de tres, cuatro o cinco amigos, o conocidos, o vecinos? Si hoy la pareja tradicional ya no es más la única parentalidad posible, ¿por qué seguimos sosteniendo a la pareja como piedra fundamental del cuidado parental? Nuevamente, me estoy yendo por las ramas, pero tal vez no tanto: la idea era describir en qué medida la moral es omnipresente en casi todas las discusiones médicas.Y volviendo a los dos temas que planteé más arriba en relación con la maternidad diferida, creo que la moral también está presente en el tema del reloj reproductivo. Así como había una voz que decía: los hijos deben tenerse entre un hombre y una mujer, también había una voz que decía: el cuerpo reproductivo de la mujer es un reloj que comienza a andar con la menarca y se apaga con la menopausia. Esa voz nos habla de lo “natural”, pero el hombre se dedicó a “salirse” de lo natural y a crear una cultura. Ya hemos logrado ablandar nuestra mirada en relación con la monoparentalidad y las diferentes parentalidades, ¿por qué no podemos ablandarla en relación con la posibilidad de que la mujer se “salga” de su reloj reproductivo? He aquí mi perspectiva. Considero que la invención de la congelación de óvulos representa un avance tecnológico que le brinda a la mujer la posibilidad de “salirse” de su reloj reproductivo y de tener disponibles células germinales viables para utilizarlas cuando y como ella quiera. Creo que en algunas circunstancias vitales esta posibilidad forma parte de la medicina preventiva. Una mujer que al llegar los 30 años considera que está lejos de ser madre, pero cree que le gustaría serlo, congelando sus óvulos podría prevenir el estrés psicológico para engendrar que suele ocurrir en algunos casos a partir de esta edad. Esto que planteo no es ni bueno, ni malo, es simplemente aceptar que existe un avance tecnológico que modifica determinados paradigmas. Una de las funciones de los médicos es compartir esta información con los pacientes, cuando corresponde, y utilizando el juicio clínico. Por ahora, la técnica es cara e invasiva, pero está disponible. Escribo este ensayo simplemente porque creo que los motivos por los cuales no hablamos más frecuentemente de este tema con algunas pacientes que tal vez podrían considerar esta opción son exclusivamente morales. Me llama la atención que hayan sido sobre todo mis colegas mujeres las que se incomodaron tanto con este tópico, cuando supuestamente podría representar un avance médico de importancia para muchas de ellas. No coincido con ellas en cuanto a que “sacar” este tema en consultas con pacientes que no lo demandan expresamente represente una intromisión intempestiva. Los médicos nos inmiscuimos en la vida privada de las personas (y la sociedad y los pacientes suelen avalarnos) porque creemos que nuestra intromisión va en el sentido de la salud (un hecho que, sin duda, es claramente moral, pero mejor lo dejamos para otro momento): hablamos de métodos anticonceptivos con las adolescentes sin que nos lo pidan porque creemos que el embarazo adolescente es un problema, y actuamos de este modo ante muchos otros temas. Y en cuanto a los fines de la medicina, se trata de una discusión muy interesante que podría EVIDENCIA -

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dar para otro ensayo, pero considero que tanto los fines como las causas también forman parte de una moral. Cada vez me gusta más la palabra posibilidad. Este ensayo no es una postura a favor del congelamiento de óvulos generalizado sino una reflexión acerca de las implicancias de un determinado avance tecnológico en los cuerpos y de la responsabilidad (pero en el sentido del gusto por ser responsable, y no del deber) que puedo tener yo (u otro colega), en mi papel de médico, en cuanto a la posibilidad de informarle a una paciente que hoy existe la posibilidad tanto de congelar óvulos como de tener un hijo biológico sola. Hoy almorcé con dos jóvenes treintañeros que aún no son padres y hablamos sobre la experiencia de tener y criar hijos. Uno de ellos vive con su novia y el otro vive solo. Son compañeros míos de trabajo y no son médicos. Los dos dijeron que tienen muchas ganas de tener hijos y la charla los fue llevando a un punto en el que ambos reconocieron que los asusta la idea de perder a sus hijos (o de tener que verlos menos) en manos de sus parejas si una vez que los tienen llegaran a separarse. Les dije que pueden adoptar un niño solos, y se rieron. Después me preguntaron si hablaba en serio y les conté que actualmente la ley autoriza la adopción a un hombre solo, pero que en general el juez sigue priorizando a las parejas primero y a las mujeres solas después. Les conté que un paciente mío, soltero, adoptó dos hermanitos de ocho y diez y que la crianza es dura, pero que él es muy feliz y los chicos están muy bien. También les conté que el tema de tener un hijo solo (sin otro) empieza a aparecer en el consultorio en circunstancias antes no pensadas. En una entrevista de pareja que tuve hace seis meses se daba la siguiente situación: Hugo tenía 56 años y dos hijos de 25 y 23 años de su matrimonio anterior; Mariana tenía 33 años, no tenía hijos y quería tenerlos. Convivían hacía dos años, no se casaron y no se iban a casar. Ella reconoció que cuando se pusieron de novios él le había advertido que no quería volver a tener hijos, pero argumentaba que las cosas habían cambiado. Hugo dijo: yo la quiero mucho, pero no quiero darle un hijo en forma irresponsable, como si fuera un regalo que tengo que hacerle para que se complete como mujer. Me siento viejo para criar un hijo, tengo dos hijos grandes y ya estoy pensando en los nietos.No quiero tener 76 años y un hijo de 20, no quiero tener que ir a las reuniones de padres del jardín de infantes a los 60 años. Me asusta mucho la idea de morirme y que mi hijo sea muy chico.Yo le pregunté a Mariana si alguna vez había pensado en tener un hijo sola, sin que ello implicara romper su relación con Hugo. Le dije que ellos podían seguir juntos y él podía funcionar como padre/tío del niño, si lo deseaba, pero con la libertad de saber que el hijo era de Mariana y que la responsabilidad de criarlo y cuidarlo era solo de ella. Se rieron. Me preguntaron cómo sería y les hablé de la adopción o de la fertilización con semen donante. Les conté que conozco dos parejas similares a ellos que hicieron eso. Volvieron hace un mes y me contaron que Mariana se anotó en lista de adopción como madre monoparental, y agradecieron mi intervención. Los treintañeros con quienes almorzaba se interesaron mucho por estos temas.Les conté que en otros países está legalizado el útero subrogado (o alquiler de vientre) y que tal vez si esa ley alguna vez se aprobara en la Argentina un hombre pueda decidir tener un hijo biológico solo (con su semen, un óvulo de donante y una mujer que subroga su vientre). Ambos se miraron y dijeron: ¡estaría buenísimo!

La tecnología y las leyes representan posibilidades. Hoy una mujer tiene la posibilidad, gracias al avance de la tecnología y al permiso de la ley, de tener un hijo biológico sola. Los hombres no tenemos aún esa posibilidad porque la ley no autoriza la subrogación de útero. Si Josefina (la paciente del ateneo) hubiera sido un paciente varón que se acaba de separar de su novia porque él quiere tener hijos y ella no, este ensayo no se habría escrito, porque yo pensé en la posibilidad de introducir el tema del congelamiento de óvulos en la consulta de Josefina porque hoy existe la posibilidad de hacerlo. Del mismo modo, si Hugo tuviera 33 años y no tuviera hijos y Mariana 56 y dos hijos grandes, y la consulta fuera al revés, yo no podría comentarle a Hugo la posibilidad de tener un hijo biológico solo (aunque sí adoptivo). Así funciona la medicina: los diagnósticos y los tratamientos van construyéndose en base a las posibilidades. Que exista una nueva posibilidad no implica, necesariamente, que haya que elegirla, se trata solamente de una opción. Más arriba describí lo que opinó en el ateneo mi colega especialista en relación con la ley actual de fertilidad. Yo considero que una vez que determinamos que una técnica representa una posibilidad de mayor salud, la ley debería garantizar el acceso igualitario a dicha técnica, aunque no creo que el concepto de igualitario deba implicar, necesariamente, la gratuidad, pero dejemos estos temas para otras ocasiones ya que son muy complejos y exceden el marco de este texto. Hombres y mujeres que quieren tener hijos solos (y que están dispuestos a amarlos y a cuidarlos sin comprometerse con otra persona para ese proyecto) y mujeres que se salen de su reloj reproductivo: dos situaciones que hace no muchos años me parecían “mezquinas” y “no naturales” respectivamente y que hoy, en un intento por mirar el mundo desde una perspectiva no-moral (o extramoral), no me parecen ni buenas ni malas, sino posibles. PD: terminé de escribir este ensayo a fines de setiembre de 2014. En octubre, el día de la madre, apareció una nota en el diario Infobae con este título:“Apple y Facebook ofrecen a sus empleadas cubrir el costo de la congelación de óvulos. La red social paga hasta 20.000 dólares a las trabajadoras que quieran realizar el procedimiento. La empresa de la manzanita comenzará a brindar la opción a partir de 2015 por montos similares”2. (La noticia se refiere a los EE.UU y por eso los costos no son los mencionados antes para la Argentina). No soy usuario activo de Facebook y no le tengo particular simpatía a la empresa. Tampoco uso productos de Apple. Sin embargo, la noticia me pareció muy interesante y muestra en qué medida estas dos empresas tienen una fuerte voluntad de liderazgo. Como ya lo expresé arriba, me gusta la idea de que las mujeres interesadas tengan la posibilidad de congelar sus óvulos, y estas empresas se lo ofrecen en forma gratuita a sus empleadas, así que la iniciativa me gustó. Es interesante leer los comentarios de los lectores de Infobae: todos critican calurosamente a estas dos empresas, alegando que es una medida más hacia la apropiación del cuerpo de sus empleadas. Es cierto que es posible que dichos lectores carezcan de herramientas técnicas para comprender los alcances de la noticia, pero es interesante observar en qué medida la moral (el juicio) se hace presente demasiado rápidamente, obturando la posibilidad de pensar.

Agradecimientos: Silvia Ciarmatori, RosinaPacce y Laura Pezzano: por su calidez, su presencia en el ateneo de FOCO y por proveerme bibliografía. Cecilia Drimer: por la preparación del ateneo de FOCO.

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Bibliografía consultada Blyth E y col. Freezing the biological clock: a viable fertility preservation option for young Singapore women? Ann Acad Med Singapore. 2013 Sep;42(9):472-7. Brezina P y col. The Ethical, Legal, and Social Issues Impacted by Modern Assisted Reproductive Technologies. Obstetrics and Gynecology International, vol. 2012, Article ID 686253, 7 pages, 2012. doi:10.1155/2012/686253. Cil A y col. Current trends and progress in clinical applications of oocyte cryopreservation. CurrOpinObstet Gynecol. Jun 2013; 25(3): 10. ESHRE Task Force on Ethics and Law, including Dondorp W y col. Oocyte cryopreservation for age-related fertility loss. Hum. Reprod.(2012)27(5):1231-1237. Mertes H y col. Social egg freezing: for better, not for worse. Reprod Biomed Online.2011 Dec; 23 (7):824-9. Stoop D y col. A survey on the intentions and attitudes towards oocyte cryopreservation for non-medical reasons among women of reproductive age. Hum. Reprod. (2011) 26(3):655-661. Recibido el 28/07/14 y aceptado el 04/08/14.

Referencias 1. Pesce R y Perman G. Ley Nacional de Fertilización Asistida: avances y desafíos. Evid Act Pract Ambul Abr-Jun 2013(16),2:42-44. See more at: http://www.evidencia.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3550&origen=2#sthash.vZiv2T4Q.dpuf 2. Apple y Facebook ofrecen a sus empleadas cubrir el costo de la congelación de óvulos [Internet]. Infobae. 2014 oct 15 [citado: 2014 oct 28]; Tecno: [ 3 pantallas aprox.]. Disponible en: http://www.infobae.com/2014/10/15/1601839-apple-y-facebook-ofrecen-sus-empleadas-cubrir-el-costo-la-congelacion-ovulos

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Actualización: Evolución y transformación conceptual de la Atención Primaria de la Salud Evolution and conceptual transformation of Primary Health Care Mariela Weisbrot‡

Resumen La Atención Primaria de la Salud (APS) ha generado una enorme cantidad de debates, que han girado en torno a las posibilidades reales de su implementación y en función de las transformaciones de su significado. La estrategia APS comenzó siendo contradictoria en lo conceptual y fue atravesada por todas las transformaciones sufridas por nuestra sociedad durante los últimos 30 años. Si bien la ambigüedad de sus postulados iniciales y la magnitud de los objetivos propuestos contribuyeron a la adhesión de una enorme cantidad de países sumamente heterogéneos entre sí, con el tiempo, esta misma ambigüedad fue volviéndose fuente de enormes discusiones. El objetivo de este artículo es describir su evolución y su transformación conceptual.

Abstract Primary Health Care (PHC) has generated a huge amount of debate about the real possibilities of its implementation and in terms of the transformations of its meaning. PHC strategy began conceptually contradictory and was crossed by all the transformations of our society over the past 30 years. The ambiguity of its initial assumptions and the magnitude of its objectives contributed to the adhesion of a huge amount of very heterogeneous countries, but over time, this ambiguity became a source of great discussions. The aim of this article is to describe its evolution and its conceptual transformation. Palabras clave: atención primaria de la salud, funciones, reforma. Key words: primary health care, functions, reform. Weisbrot. Evolución y transformación conceptual de la atención primaria de la salud. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).Jul-Sep. 100-103.

Introducción Las características y los objetivos de la Atención Primaria de la Salud1 (APS) se plantearon hace más de tres décadas durante la conferencia de Alma Ata2§. Desde entonces y en pos de garantizar el derecho universal a la salud, esta estrategia se transformó en la política con mayor nivel de consenso a nivel global entre los actores del sector. Sin embargo, a la hora de ser implementada, este consenso se diluye y aparecen diferencias sustanciales. Más allá de las particularidades nacionales, esta propuesta surgió y fue aceptada universalmente en función de un diagnóstico global que alertaba sobre la gran desigualdad existente en la condición de salud de las personas, especialmente entre los países desarrollados y los países en desarrollo, pero también dentro de cada nación2. Así, a partir del conocimiento universal de la salud como derecho y como objetivo social, y en el convencimiento de que a la misma debe llegarse de forma contextualizada, los organismos sanitarios internacionales propusieron la estrategia de la APS como instrumento idóneo para transformar los sistemas de salud y para mejorar las condiciones de salud general. Sin embargo, el pasaje desde la formulación teórico-metodológica hacia la implementación política de la APS no ha sido sencillo. La falta de discusión política, los costos excesivos, la dificultad para producir cambios institucionales y la imposibilidad de disciplinar a todos los actores del sector salud en torno a un sistema único articulado a través de una estrategia única, fueron algunos de los factores que obstaculizaron, particularmente en América Latina, la puesta en marcha de una APS integral como lo propiciaban la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS3.

A esto debe sumarse que a partir de los inicios de la década del “ochenta” comenzó a hacerse dominante en el mundo la perspectiva neoliberal en relación al rol del Estado y sus políticas sociales. En este contexto, pensar la política de salud en términos de sistemas nacionales, en los que el Estado asuma un rol preponderante y cuyas políticas de carácter universal tiendan a alcanzar una cobertura del 100% de la población como lo propone la estrategia de la APS, se transformó en una visión de política sanitaria carente de consenso social y político. Desde este marco se desarrolló un intenso debate en torno a la supuesta inviabilidad política de la estrategia de APS y a la necesidad de su reconceptualización, lo que condujo a que el término APS dejara de tener un único significado. Finalmente, durante los años “noventa” predominó en el diseño y en la ejecución de las políticas sociales un modelo minimalista en lo social. Respecto de las políticas de salud, este modelo significó la definición de una canasta básica de prestaciones y la orientación de los recursos del Estado solamente hacia los grupos más desfavorecidos**. La APS pasó a ser sinónimo de programas sanitarios compensatorios o de emergencia destinados a los llamados “grupos vulnerables” de la población, transformándose en una herramienta central para los programas de atención de la pobreza extrema††. En la actualidad y bajo el mismo rótulo, se esconden diversas maneras de entender la APS: como una estrategia, como un nivel de atención y como un programa específico4. Así, programas de APS absolutamente aislados del resto del sistema de salud y sin conexión alguna con la red sanitaria pública, convierten a esta estrategia en una atención médica de segunda categoría. Dicho de otro modo y como Sostiene Testa5, la atención primaria de la salud se fue convirtiendo en “atención primitiva” de la salud.

‡ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires y Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. mariela.weisbrot@hiba.org.ar § En el transcurso de la Asamblea General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1977 se planteó la necesidad de garantizar la “Salud para todos en el año 2000”. Por eso, durante 1978, en la reunión llevada a cabo en Alma Ata, quedó establecido que para el logro de esta meta era necesaria una estrategia específica, distinta a las utilizadas hasta entonces, que se definió como Atención Primaria de la Salud (APS) y a la que adhirió el Estado argentino. ** Los organismos financieros internacionales, en particular el Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial, promocionaron a la APS como una estrategia de reforma y fortalecimiento de los sistemas de salud regionales en un sentido claramente selectivo. †† La APS se convirtió en un ejemplo claro de un modelo de política social, en donde ésta se limita a cumplir la función de “ambulancia” que recoge los heridos que va dejando la política económica.

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¿Qué es la Atención Primaria de la Salud? La APS6 es la estrategia mediante la cual el sistema de salud procura influir sobre los determinantes de la salud de la población a través de un trabajo intersectorial y de la coordinación de acciones entre los distintos niveles de atención del sistema de salud‡‡. Se define como APS a aquel nivel del sistema sanitario accesible a todas las personas a lo largo del tiempo. Está centrado en la persona más que en la enfermedad, ofrece atención a todos o a la mayoría de sus problemas de salud (con excepción de los menos frecuentes) y coordina en forma integrada la atención prestada en otros lugares o por otros profesionales. Es un enfoque que constituye la base y determina la manera de trabajar de los restantes niveles del sistema sanitario§§. La APS también implica el manejo de pacientes con múltiples enfermedades y cuadros complejos no clasificados entre los diagnósticos habituales. Podemos decir que una atención médica eficaz no se limita al tratamiento de la enfermedad, sino que también debe tener en cuenta el entorno en el que aparece dicho problema de salud y en el que vive la persona que la sufre, es decir su contexto*** . En el marco de la estrategia de la APS, el sistema de salud tiene la responsabilidad de garantizar una cobertura y un acceso universal a servicios de salud de calidad, aceptables para la población. Al interior del sistema de salud, los servicios de primer nivel de atención tienen la responsabilidad de constituirse en la puerta de entrada al sistema (primer contacto)†††5. Un sistema de salud basado en la APS debería estar formado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garanticen la cobertura y el acceso universal a servicios que sean aceptables para la población y promueven la equidad. Debería prestar atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, poner énfasis en la prevención y la promoción, y garantizar el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y a las comunidades como base para la planificación y la acción. Por lo tanto, se considera que una estrategia renovada de la APS es una condición esencial para lograr objetivos de desarrollo a nivel internacional, como los propuestos en la Declaración del Milenio (ODM), así como para abordar los determinantes fundamentales de la salud7.

ble su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema‡‡‡. La esencia de la definición renovada de la APS sigue siendo la misma que la de la Declaración de Alma Ata. Sin embargo, la nueva definición se centra en el sistema de salud en su conjunto; incluye a los sistemas público, privado y sin fines de lucro, y es aplicable a todos los países. Distingue entre valores, principios y elementos, subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora principios nuevos como la sustentabilidad y la orientación hacia la calidad. Especifica un grupo de elementos estructurales y funcionales que pueden medirse y evaluarse, y que constituyen una aproximación coherente y lógica hacia los sistemas de salud firmemente basados en la estrategia de APS§§§ . Reconoce que la APS es algo más que la prestación de servicios de salud en el sentido estricto y que su éxito depende de otras funciones del sistema de salud y de otros procesos sociales. Los servicios orientados hacia la calidad son aquellos que, además de responder a las necesidades de la población, tienen la capacidad de anticiparse a ellas y de tratar a todas las personas con dignidad y respeto, al tiempo que aseguran la mejor intervención para sus problemas de salud, minimizando la probabilidad de que ocurra cualquier daño. El Estado es el responsable último de garantizar la equidad y la calidad de la atención de la salud. Por consiguiente, la rendición de cuentas exige el monitoreo y la mejora continua del desempeño del sistema de salud de forma trasparente y sujeta al control social.

Funciones de la Atención Primaria de la Salud Bárbara Starfield8 organizó un modelo conceptual para definir la APS que incluye cuatro atributos o funciones principales de la APS que se pueden organizar en subdimensiones estructurales y de procesos de los sistemas o servicios de salud, y tres funciones secundarias. Esta definición clara y precisa de las funciones de la APS, permitió desarrollar una herramienta para evaluar el grado de implementación de la APS: Primary Care Assessment Tools: PCAT)9.

Una definición renovada de la atención primaria de la salud

Funciones esenciales de la Atención Primaria de la Salud

La OMS define6 un sistema de salud basado en APS como un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posi-

Las cuatro funciones esenciales de la APS son7: 1) el primer contacto, 2) la continuidad, 3) la coordinación, 4) la integralidad o globalidad.

§§ La estrategia APS aborda los problemas más frecuentes de la comunidad proporcionando servicios preventivos, curativos y de rehabilitación capaces de maximizar la salud y el bienestar de las personas. Integra la atención cuando existe más de un problema de salud, se enfrenta a los condicionantes de la enfermedad e influye en las respuestas de las personas a sus problemas de salud. *** Si bien la especialización contribuye a la atención de personas con enfermedades específicas, es poco probable pueda brindar una atención básica de la salud que sea efectiva, ya que las actividades de prevención y promoción de la salud van más allá de las enfermedades específicas y su abordaje requiere una perspectiva más amplia que la del especialista. Un sistema sanitario centrado en la súper especialización presenta, además, el inconveniente de poner en peligro la equidad, ya que no existe ninguna sociedad que disponga de recursos económicos ilimitados para costear los servicios de salud. ††† Al interior de los servicios de primer nivel se constituyen equipos de trabajo, preferentemente multidisciplinarios. Los equipos tienen la responsabilidad –no exclusiva- de prestar atención integral, integrada y apropiada a las características de su población. Los equipos de salud proveen a su población atención por todos sus problemas de salud -exeptuando las más inusuales o las que requieren de alguna conocimiento técnico poco difundido- en coordinación con el resto del sistema, desarrollan acciones de prevención y promoción de la salud, promueven la participación comunitaria y coordinan acciones con otros sectores u organizaciones que tienen influencia sobre los determinantes de la salud. En este sentido, las familias y las comunidades son la base para la planificación y la acción. ‡‡‡ Un sistema de tal naturaleza se guía por los principios propios de la APS que pretenden dar respuesta a las necesidades de salud de la población con participación intersectorial. Debe ser sustentable y estar orientado hacia la calidad, e incluir rendición de cuentas de los gobiernos. §§§ Está destinada a guiar las transformaciones de los sistemas de salud de manera que puedan alcanzar sus objetivos y ser los suficientemente flexibles como para adaptarse a los nuevos desafíos que vayan surgiendo con el transcurso del tiempo.

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El primer contacto supone la idea de que cada vez que surge un problema nuevo de salud se acude a un centro o profesional concreto, que actúa como puerta de entrada al sistema sanitario y es accesible a la población. Esta función se compone de dos subdimensiones: la accesibilidad y la continuidad. La accesibilidad implica la existencia del elemento estructural necesario para el primer contacto y la utilización de los servicios ofrecidos como primer contacto (si el centro o profesional proveedor de APS es realmente visitado ante un problema o evento nuevo). La continuidad observa la relación personal a largo plazo entre el usuario y el profesional o centro de salud, que debe facilitar el desarrollo de una relación basada en la confianza y en el conocimiento de la persona y su familia. Esta función se compone de dos subdimensiones: el grado de afiliación (medida en la que los usuarios identifican una fuente habitual de atención de la salud y en la que los centros de atención son capaces de identificar la población elegible o candidata a sus servicios) y la continuidad interpersonal (atención longitudinal focalizada en la persona y no en la enfermedad). La coordinación es la función de enlace entre los servicios de atención, de tal modo que la persona reciba un cuidado apropiado de todos sus problemas de salud bajo la responsabilidad de su proveedor de APS. Permite el reconocimiento de problemas anteriores y nuevos e incluye también la referencia y el acompañamiento de la atención realizada en otros servicios especializados. La coordinación se compone de dos subdimensiones: el sistema de información (disponibilidad de instrumentos de registro, incorporación de esa información al plan de atención de la persona y desarrollo e implementación de un plan apropiado de identificación y gestión de necesidades de la población) y la integración de la información (mecanismos de transferencia de la información y de recepción de otras fuentes que pueden estar involucradas en la atención de las personas). Por último, la integralidad o globalidad, se refiere a la característica de la organización que pueda ofrecer un catálogo extenso, integral y en forma articulada de todos los servicios que la población necesita. Incluye la identificación de problemas de todo tipo, sean orgánicos, funcionales o sociales, particularmente aquellos más frecuentes en la población. Esta dimensión se evalúa respecto de los servicios disponibles (aquellos servicios con los que el centro cuenta para ser provistos cuando sean necesarios) y de los servicios proporcionados (los servicios necesarios para la población, que el centro realmente provee).

Funciones secundarias de la Atención Primaria de la Salud Por otro lado, las tres funciones secundarias de la APS son el enfoque familiar, la orientación comunitaria y la competencia cultural. El enfoque familiar se refiere a la característica de centrar la atención de la salud de los individuos en su contexto social más cercano. La orientación comunitaria se refiere a la elaboración de programas de atención basados en el conocimiento de las necesidades particulares de una población definida y la competencia cultural describe si el centro adapta y establece relaciones que faciliten la atención de los problemas de salud en las personas de diferentes grupos sociales de la población asignada.

Atención Primaria de la Salud en Argentina10 La APS no es ni ha sido una política prioritaria para la salud pública en Argentina ya que el modelo de atención ha sido histórica102

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mente “hospitalocéntrico”. La declaración del Alma Ata de 1978 encontró a nuestro país transitando un proceso que había comenzado dos años antes, el 24 de marzo del 1976, con una nueva interrupción de un gobierno democrático por las fuerzas armadas, con la instalación de una política sistematizada de desaparición de personas, calificación de las ideologías progresistas como enemigas de la Nación y la prohibición expresa de cualquier participación política. Bajo este modelo, la Salud pública dejó de plantearse como responsabilidad del Estado a través de medidas como la transferencia de efectores a las provincias, sin el respaldo de los recursos. La reducción de la capacidad orientadora y fiscalizadora del Estado, generó el desarrollo de un mercado de servicios de salud, en el que el uso indiscriminado e innecesario de recursos tecnológicos pasó a ser la constante, consolidándose un modelo de servicios de alta especialización que privilegió la atención de determinadas patologías en detrimento de acciones basadas en la prevención y la promoción de la salud3. En este contexto, la incorporación de la APS en Argentina fue expresamente restringida a algunas dimensiones técnicas, aplicadas en las zonas libres de conflicto. Siempre con una expresa supresión de sus componentes más políticos, como la participación comunitaria y la intersectorialidad. Durante la década de los noventa, Argentina se sumó a la adopción de políticas neoliberales que vaciaron el Estado y a la aparición del mercado como la única voz autorizada para dictar la agenda pública. La desvalorización del Estado intervencionista, las estrategias de privatización, descentralización y focalización en el intento de establecer un orden, impactaron con especial dureza en la situación de la salud, la nutrición y la educación de crecientes sectores sociales (prescripciones del denominado “Consenso de Washington”)10. Respecto a las políticas sanitarias, se consolidó en Argentina una fuerte tendencia hacia la mercantilización de la salud, expresada a través de la heterogeneidad en la calidad de distintas prácticas. Por un lado, servicios de alta calidad con costos que sólo unos pocos podrían pagar y por el otro, una oferta de servicios, ostensiblemente de menor calidad, destinados a sectores populares, quedando bien delimitada dicha frontera . En este contexto, la estrategia de la APS se vio traducida como el acceso a un paquete mínimo de intervenciones focalizadas que ocultaba los determinantes sociales, económicos, culturales y urbanísticos, y lógicamente incapaz de dar respuesta al desafío que implicaba generar un nuevo modelo de atención intercultural para abordar la cuestión migratoria. Luego de la crisis del año 2001 comenzó un nuevo período caracterizado por cambios “acompasados” en la región latinoamericana y particularmente del cono sur; con gobiernos progresistas que apuestan a la importancia geopolítica de la región, a cierta redistribución del ingreso y al resurgimiento de Estados presentes , que aparecen como reguladores en pro del bienestar de la ciudadanía. En este escenario se reinstala lentamente el concepto de “Atención Primaria de la Salud” como políticamente correcto, sin que logre reflejarse en políticas transformadoras que apunten, en la práctica, a resultados de equidad en salud.

A modo de conclusión Entendemos que unas de las principales debilidades de la estrategia de APS en Argentina es que no estuvo formulada en su origen, en términos estratégicos, tanto en la formación de los recursos humanos como en la práctica cotidiana. A lo largo del tiempo, en la política sanitaria operaron dispositivos de represión, disciplinamien-

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to y orientación de las prácticas de APS, delimitando a priori “en qué se debe meter y en qué no” el personal de salud que esta en el Primer Nivel de Atención****. Otros obstáculos igualmente importantes que inciden para la efectivización plena de APS Integral en nuestro país son el poder de la corporación médica, la industria farmacéutica y de las tecnologías de diagnóstico, así como también la falta de planificación en el primer nivel de atención en base a las características poblacionales, la cristalización de modelos formativos que no dan respuesta a las principales problemáticas de salud de los conjuntos sociales y el desinterés de los profesionales que intervienen en el primer nivel de atención, probablemente consecutivo a su baja jerarquización en términos salariales y/o de crecimiento y prestigio laboral.

Desde la declaración de Alma Ata han sido muchas las resistencias y los obstáculos, lo que se ha traducido en resultados muy disímiles entre los diferentes países y en que la meta “Salud para todos en el año 2000” siga siendo tan lejana como entonces. Respecto de Argentina en particular, podemos decir que todavía nos queda un gran camino para recorrer y que el resultado global de ese recorrido depende mucho más de la calidad institucional que vayamos logrando como nación ya que el Sistema de Salud y sus resultados no son ajenos del funcionamiento global del Estado y de nuestro compromiso como ciudadanos. Recibido el 01/06/14 y aceptado el 03/08/14.

Referencias: 1.Ase I y col. La estrategia de Atención Primaria de la Salud: ¿progresividad o regresividad en el derecho a la salud? Salud Colectiva, Buenos Aires ,2009: 5(1):27-47 2. WHO. Declaration of Alma-Ata, 1978. Disponible en: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf [Acceso 01/01/2014] 3. Ase I y col. La estrategia de Atención Primaria de la Salud: ¿progresividad o regresividad en el derecho a la salud? Salud Colectiva, Buenos Aires, 2009:5(1):27-47. 4. Bloch C. Atención Primaria de la Salud en Argentina, desarrollo y situación actual. (Mesa redonda). EN: Segundas jornadas de Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires: Grupo Editor de las Jornadas; 1988. p75-90 5. Testa M. Atención ¿Primaria o Primitiva? de la salud. En: Segundas Jornadas de Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires: Grupo Editor de las Jornadas; 1988. p. 75-90. 6. Haggerty J y col. Grupo de Consenso sobre un Marco de Evaluación de la Atención Primaria en América Latina. Un marco de evaluación de la atención primaria de salud en América Latina. Rev Panam Salud Publica. 2009;26(5):377-84 7. OPS/OMS. La Renovación de la Atención Primaria de la Salud en las Américas. Julio 2007. 8. Starfield B. Atención Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnologías. Ed Masson, Barcelona, año 2001. 9. Shi L y col. Validating the Adult Primary Care Assessment Tool. J Fam Pract, 2001; 50(2):161. 10. Rovere M y col. La estrategia de APS en Argentina; crecimiento desordenado, componentes reprimidos y conflicto de modelos. Una reconstrucción a partir de testimonios, huellas y rastros en un estudio espacial y temporal. En: EL Agora. Buenos Aires, año 2011. 11. Wilner A y col. Abordajes de la Atención Primaria y el Derecho a la Salud en los países del Cono Sur - Red ISSS. Algunas ideas sobre la Atención Primaria de la Salud en Argentina. Mayo de 2007. Disponible en URL: http://salud.ciee.flacso.org.ar/files/flacso/Concepcion/pdf/anteriores/APS%20y%20Derecho.pdf

**** Los componentes políticos de la APS como participación social, dispensarización, intersectorialidad, interdisciplinariedad, interculturalidad y desarrollo de tecnologías apropiadas, no se encuentran o se encuentran muy acotados, normatizados y normalizados como para esterilizar o moderar su potencial de transformación. Julio / Septiembre 2014

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Eops: Utilidad de una regla de predicción clínica en pacientes con neumonía de la comunidad en atención primaria Utility of a clinical prediction rule for patients with community-acquired pneumonia in a primary care setting Juan Trobbiani‡

Resumen Se presenta el caso de una paciente con clínica compatible con neumonía de la comunidad. Se evalúa críticamente una revisión sistemática y metaanálisis donde se discuten el valor pronóstico de la escala CRB-65. Se concluye que la literatura basada en evidencia para recomendar la escala en el contexto de la atención primaria es insuficiente y aunque mantiene alguna utilidad, sus resultados deben ser interpretados con cautela.

Abstract The case of a patient with symptoms and signs suggesting pneumonia is presented. A systematic review and metaanalysis on a prognosis tool (CRB-65) in patients with that presentation is critically appraised. The conclusion is that the evidence is insufficient to recommend such tool. Despite being somehow useful, the information it provides should be interpreted with caution. Palabras clave: neumonía de la comunidad, regla de predicción clínica, atención primaria de la salud. Key words: community-acquired pneumonia, clinical prediction rule, prymari care. Trobbiani. Utilidad de una regla de predicción clínica en pacientes con neumonía de la comunidad en atención primaria. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).Jul-Sep. 104-106.

Caso clínico Paciente de 32 años sin antecedentes de relevancia que consulta en un Centro de Atención Primaria (CAPS) por presentar desde hace dos días fiebre, tos y expectoración mucopurulenta. Agregó hace 24 h dolor en puntada en línea medio axilar izquierda que se exacerba con la respiración. A la auscultación presenta hipoventilación más rales crepitantes en la base pulmonar izquierda. Su frecuencia respiratoria es 35 por minuto, su frecuencia cardíaca es 100 latidos por minuto y su tensión arterial 120/80 mmHg. Se interpreta el cuadro como probable neumonía de la comunidad sin confirmación radiológica. Se decide realizar una orden de derivación al hospital local para confirmar el diagnóstico en un estudio por imágenes. Al momento de indicar el tratamiento y la necesidad de internación, surgen dudas respecto al pronóstico de la enfermedad. Se plantea entre los residentes y los estudiantes en el CAPS la posibilidad de utilizar alguna escala pronóstica como las CURB-65, CRB-65 y la escala de sepsis.

Pregunta En pacientes adultos con sospecha de neumonía de la comunidad atendidos en el contexto de la atención primaria de la salud, ¿qué regla de predicción clínica predice con mayor precisión la evolución de la enfermedad?

Búsqueda Se realizaron dos búsquedas diferentes con estrategias similares. La primera en Medline a través de PubMed con la siguiente estrategia: "Pneumonia"[Mesh] AND "Decision Support Techniques"[Mesh] AND Primary Health Care[Mesh], filtros: Systematic Review, Spanish, English. La segunda en la Biblioteca Virtual en Salud (bvs.org.ar), con la estrategia: “tw:(tw:(mh:("Atención Primaria de Salud") AND neumonía), filtros: pronóstico, adultos, inglés, español. Se detectó un artículo que abordaba la pregunta en cuestión. Marco teórico - Aspectos relevantes de la neumonía de la comunidad (NAC) [community-acquired pneumonia (CAP)] La Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC) [communityacquired pneumonia, CAP] es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax. Se presenta en pacientes que no hayan

estado hospitalizados durante los 14 días previos al diagnóstico, hasta las 48 horas de haber sido hospitalizado1. La NAC es una enfermedad grave y con un gran impacto económico. En Argentina representa la sexta causa de muerte general y la quinta causa de muerte en mayores de 60 años. Afecta anualmente al 1% de la población, es más frecuente en invierno y en mayores de 65 años1. El diagnóstico de NAC es predominantemente clínico. Los exámenes complementarios permiten confirmarla, conocer su extensión, categorizar su gravedad y reconocer sus complicaciones; y muchas veces además, identificar su etiología. La anamnesis, el examen físico, la radiografía de tórax y el laboratorio son el método de estudio habitual, mientras que la confirmación etiológica depende de exámenes microbiológicos. En el contexto ambulatorio, el tratamiento antibiótico es empírico y adecuado al medio y a la experiencia del equipo tratante y en general no es necesario realizar un diagnóstico etiológico. Por otro lado y salvo en casos seleccionados, la presentación clínica no debería dirigir la terapia antibiótica empírica1. Es importante tratar de identificar a los pacientes con mayores probabilidades de tener una mala evolución para intensificar el tratamiento y controlarlos de forma más estricta. Una de las primeras decisiones que hay que tomar es si el paciente puede ser manejado en forma ambulatoria o si requiere ser internado2. Como no existen factores pronósticos únicos con suficiente sensibilidad y especificidad, se han desarrollado diferentes reglas de predicción clínica que permiten discriminar entre los pacientes de diferente pronóstico, por ejemplo a través de la variable resultado: probabilidad de mortalidad a 30 días, de necesidad de soporte ventilatorio o hemodinámico (vasopresores). La mayoría de estas reglas de predicción clínica han sido desarrolladas y validadas en entornos de atención hospitalaria. Más allá de las escalas genéricas como la de sepsis3 y la de APACHE II,4, y de las determinaciones séricas de biomarcadores de gravedad (procalcitonina, PCR)5,6 que no serán abordadas aquí, existen dos reglas pronósticas específicas: 1) la escala PSI (Pneumonia Severity Index)7; 2) la escala CURB65 y sus modificaciones8-10. Ambas constituyen modelos objetivos de pronóstico que permiten valorar la gravedad de los pacientes con NAC a través de la información disponible en ese momento de su atención, con el objetivo de optimizar las decisiones de hospitalización. Sin embargo, precisan como insumo para poder realizar el cálculo pronóstico algunas variables como determinaciones séricas o patrones radiológicos que limitan su aplicabilidad en los servicios de urgencias y emergencias hospitalarios. Dado que

‡ Universidad Nacional del Sur. Bahia Blanca. juaniitrobbiani@gmail.com 104

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la NAC es un motivo frecuente de consulta en consultorios de atención primaria, sería deseable contar con alguna herramienta que ayude a una decisión clínica en entornos de baja disponibilidad de estudios complementarios. Por ejemplo, existe una versión resumida de la escala CURB-65, que elimina la variable “urea sérica”, que se denomina escala CRB-6510. Esta regla de predicción clínica resulta atractiva para el manejo de pacientes ambulatorios de base no hospitalaria pues no requiere determinaciones de laboratorio para definir pronóstico y decidir necesidad de internación y tratamiento. El propósito de esta revisión basada en una pregunta clínica es determinar el rendimiento pronóstico de la escala CRB-65 en adultos con clínica compatible con NAC en escenarios de atención primaria.

Resumen de la evidencia Se detectó un metaanálisis. Mc Nally M y col.§ Validity of British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice: systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice. 2010 Oct 1;60(579):423–33.

Validez interna Diseño y objetivos El objetivo es claro, concreto y se ajusta al formato PICO (población, intervención, comparación y resultado o “outcome”). Se trata de una revisión sistemática y un metaanálisis de los estudios de validación de la regla de predicción clínica CRB-65. Su resumen es completo y consistente. Estrategia de búsqueda Fue coherente, amplia y suficiente. Incluyó términos específicos del tesauro MeSH combinados con un filtro metodológico para reglas de predicción clínica. Los autores buscaron en Medline, Embase y Cochrane Library y fijaron un límite temporal razonable al momento de la publicación del trabajo (1966 a 2009). No realizaron restricciones idiomáticas y siguieron referencias utilizando Google Scholar y también rastrearon literatura gris. La estrategia es replicable en forma casi completa, aunque la estrategia específica no está incluida como anexo. Criterios de inclusión y exclusión Incluyeron: estudios de cohorte de pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de NAC en los que se hubiese calculado la regla CRB-65 en entornos de atención primaria y hospital. El resultado final fue muerte a los 30 días. Estrategias de minimización de sesgos Dos investigadores analizaron en forma independiente la calidad de los estudios, siguiendo estándares metodológicos específicos para reglas de predicción clínica11. Las discrepancias se resolvieron por consenso con la incorporación de un tercer investigador. Limitaciones del estudio En el subgrupo de pacientes hospitalarios, uno de los estudios aportó un número significativamente más alto de pacientes que el resto, por lo que domino el metaanálisis de los pacientes hospitalarios. Un análisis de sensibilidad, que lo excluyó, mostró resultados similares con IC más amplios. Además, se registró una baja mortalidad en pacientes ambulatorios, lo que limita la validez externa para pacientes internados. Julio / Septiembre 2014

Análisis de los datos La metodología está claramente explicitada. Se describe el proceso de extracción de datos. Para el análisis estadístico utilizaron un modelo predictivo basado en la descripción original de la regla (Lim et al, 2003). Los autores presentaron los resultados como RR con sus IC95%, analizados en forma independiente según el marco de atención de la NAC haya sido hospitalario o ambulatorio. Un riesgo relativo (RR) menor a 1 indicaba una infra-predicción de muerte de la regla CRB-65 (mayor número de muertes observadas que las pronosticadas) y un RR mayor a 1, la situación opuesta (sobreestimación de la mortalidad). Un RR igual a 1 expresaba una calibración perfecta entre la estimación de la regla y la mortalidad observada. Dado que los autores evidenciaron heterogeneidad, seleccionaron un modelo de efectos aleatorios para el análisis. Utilizaron software de la colaboración Cochrane (Review Manager 5) para el análisis estadístico y confección un diagrama de bosque (forest plot).

Resultados Los autores incluyeron un flujograma del proceso de selección y una descripción detallada de los estudios incluidos en una figura. No detectaron sesgos de publicación en los estudios incluidos. El gráfico de dispersión fue simétrico (embudo invertido, p<0,05). Fueron incluidos estudios con un total de 397.875 pacientes. De ellos, 66.827 (17%) correspondieron a personas con bajo riesgo de muerte a los 30 días con un puntaje igual a 0; 283.902 (71%) a personas de riesgo intermedio con un puntaje de uno o dos puntos; y 47.146 (12%) a individuos riesgo alto con un puntaje de tres o cuatro puntos. La mayor parte de los pacientes en entornos ambulatorios correspondieron a la categoría bajo riesgo. Sin embargo, los resultados de mayor impacto del meta-análisis se refieren a pacientes del ámbito hospitalario, donde el CRB-65 mostró buena capacidad predictiva, similar a la de otras reglas de predicción que combinan la clínica con estudios complementarios (PSI, CURB-65). En entornos de atención ambulatoria, la regla CRB-65 sobrepronosticó la probabilidad de muerte a los 30 días en los tres grupos de riesgo. El error fue altísimo en los de bajo riesgo, ya que el efecto estimado fue nueve veces mayor al observado (RR 9,41; IC95% 1,75 a 50,66) y moderadamente alto en los de riesgo intermedio (RR 4,84; IC95% 2,61 a 8,69). El error fue menor en el subgrupo de alto riesgo que la sobre estimación del riesgo fue del 58% (RR 1,58; 0,59 a 4,19).

Conclusión de los autores En entornos ambulatorios (atención primaria o consultorio hospitalario), la regla CRB-65 parece sobre-predecir la mortalidad a 30 días en todas las categorías de riesgo lo que obliga a aplicarla con precaución en la práctica general. Se requieren más estudios de alta calidad y gran reclutamiento de pacientes que validen CRB-65 en entornos de atención primaria. Adicionalmente, podrían incluirse otros resultados de importancia en pacientes ambulatorios como son la tasa de admisión hospitalaria, de deterioro clínico, de re consultas y la duración de la enfermedad. Validez externa ¿Los resultados de los autores se aplican a mi paciente? Los pacientes incluidos en esta revisión sistemática fueron adultos con signos y síntomas de neumonía que habían conEVIDENCIA -

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currido en busca de atención. Sin embargo, vale destacar que varios de los estudios incluidos se referían a pacientes internados o en observación por guardia.

Comentario El paciente del caso tenía 1 punto en la escala CRB-65 (taquipnea). Fue categorizado como de riesgo moderado y luego de explicarle la situación, fue derivado al hospital local para confirmación radiológica y manejo. Según estos resultados, la escala CRB-65 sobrevalora el pronóstico de muerte de pacientes adultos que concurren a escenarios de atención primaria con clínica compatible con neumonía y es necesario aplicarla con precaución en la práctica general. Sin embargo, la evidencia no es concluyente al respecto y las conclusiones de los autores son parcialmente contrastadas por recomendaciones surgidas de las conclusiones de otros trabajos. Por ejemplo, la escala CRB-65 está recomendada en la guía de la British Thoracic Society para contribuir a estratificar el riesgo de NAC en pacientes ambulatorios2. También es recomendada para el mismo uso por los autores de un trabajo satélite12 de un gran estudio prospectivo multicéntrico alemán en pacientes con neumonía (CAPNETZ). En los trabajos que sustentan esas recomendaciones, los pacientes con puntaje de cero recibieron manejo ambulatorio; los pacientes con puntajes entre uno y dos, manejo hospitalario y los pacientes con puntaje mayor a tres requirieron manejo hospitalario urgente. De todas formas, es necesario considerar que podría ser necesario adecuar el uso de la escala CRB-65 al paciente individual. Por ejemplo, su uso podría ser diferente para mayores de 65 años. Consideramos que en la escala CRB-65, la edad es una variable posiblemente sobrevalorada, pues siguiendo la regla, todo paciente mayor de 65 años con NAC debería ser internado13. Bont y cols14 realizaron un interesante aporte validando la escala CRB-65 en pacientes mayores de 65 años. Su estudio redefinió el valor de corte indicado para identificar pacientes de alto riesgo en poblaciones añosas. Así, categorizaron como de alto riesgo a pacientes con puntajes superiores a dos en CRB-65, sugiriendo que esta población realice

una reconsulta precoz a las 24 o 48 h o una derivación al segundo nivel de atención para su manejo. Adicionalmente, un estudio de cohortes prospectivas15 español comparó el escore CRB-65 con una escala análoga con valor de corte para edad en 75 años. Demostraron que en poblaciones mayores a 65 años, la capacidad discriminativa del CRB-75 fue significativamente mayor para identificar a pacientes con riesgo alto de mortalidad a los 30 días.

Comentario final La NAC es una enfermedad heterogénea con un amplio espectro de presentaciones y la valoración de la gravedad de los pacientes, un tópico en constante debate. Las reglas de decisión clínica pueden orientar el manejo de los individuos con neumonía, pero es necesario considerar otros factores (psicosociales, estatus funcional, comorbilidades, etc)2,12 y tener presente que en ningún caso sustituyen al juicio clínico**. A pesar de que las conclusiones del artículo analizado señalan que la regla CRB-65 tiene un rendimiento pronóstico bajo en pacientes ambulatorios, la literatura no es concluyente al respecto y probablemente sean necesarios nuevos estudios para definir su utilidad. En definitiva, actualmente la regla CRB65 puede resultar adecuada para la valoración de pacientes con signos y síntomas de NAC en contextos de atención primaria, aunque es necesario interpretar sus resultados con cautela y podría ser necesario modificarla para valorar pacientes individuales (por ejemplo, mayores de 65 años). Podemos decir que tiene un aceptable rendimiento en su capacidad de discriminar individuos de diferente perfil de riesgo, aunque sin una calibración aceptable dado que el riesgo absoluto estimado es lejano al observado en los estudios de validación. En entornos de atención hospitalaria con posibilidad de acceso a estudios complementarios, pueden utilizarse otras escalas específicas de probado rendimiento pronóstico (PSI y CURB65), combinadas con escalas genéricas (escala de sepsis, APACHE II) y siempre con la idea de conservar el criterio clínico global por encima de cualquier puntaje. Enviado el 15/09/13 y aceptado el 31/08/14.

Referencias: 1. Luna C y col. Neumonia adquirida en la comunidad: guia practica elaborada por un comite intersociedades. Medicina (Buenos Aires). 2003;63(4):319–43. 2. LIM W y col. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009;64 Suppl 3:iii1–55. 3. Schaff B y col. Sepsis severity predicts outcome in community-acquired pneumococcal pneumonia. Eur Respir J. 2007;30(3):517–24. 4. Dremsizov T y col. Severe sepsis in community-acquired pneumonia: when does it happen, and do systemic inflammatory response syndrome criteria help predict course? Chest. 2006;129(4):968–78. 5. Van Vugt S y col. Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ. 2013;346:f2450. 6. Graffelman A y col. Can history and exam alone reliably predict pneumonia? J Fam Pract. 2007;56(6):465–70. 7. FINE M y col. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243?250. 8. Neill A y col. Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51: 1010-6. 9. Lim W y col. Severity prediction rules in community acquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: 219-23. 10. Lim W y col. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377-382. 11. McGinn T y col. Users’ guides to the medical literature: XXII: how to use articles about clinical decision rules. Evidence-Based MedicineWorking Group. JAMA 2000; 284(1): 79–84. 12. Bauer T y col. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med. 2006 Jul;260(1):93–101. 13. Jiménez P y col. Reglas de predicción en neumonía adquirida en la comunidad. Revista médica de Chile. 2004;132(9):1027–30. 14. Bont J y col. Predicting death in elderly patients with community acquired pneumonia: a prospective validation study reevaluating the CRB-65 severity assessment tool. Arch Intern Med. 2008;168(13):1465–8. 15. Ochoa G y col. Ability of the modified CRB75 severity scale in assessing elderly patients with community acquired pneumonia. Aten Primaria. 2013;45(4):208–15.

** El razonamiento clínico es un proceso complejo que no ha podido ser reemplazado por ningún modelo de inteligencia artificial. 106

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Eops: Duloxetina para el tratamiento de la fibromialgia en pacientes con depresión mayor Duloxetine for the treatment of fibromyalgia in patients with major depression Juan I. Trobbiani

Resumen Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de fibromialgia y depresión mayor de larga data. Se evalúa críticamente una revisión sistemática y metaanálisis donde se discuten estrategias farmacológicas en pacientes con esa condición clínica. Se concluye que la literatura basada en evidencia para elegir la droga adecuada para el paciente individual es de baja calidad y no permite emitir recomendaciones bien fundamentadas sobre alguna opción en particular.

Abstract The case of a patient with major depression and fibromyalgia is presented. A systematic review and metaanalysis on therapeutic options in patients with that clinical condition is critically appraised. The conclusión is that evidence-based literature on the topic is low-quality and that it does not allow well-founded recommendations to be made on the preferred drug treatment. Palabras clave: Fibromialgia - Depresión - Terapéutica. Key words: fibromyalgia, depression, theraphy. Trobbiani. Duloxetina para el tratamiento de la fibromialgia en pacientes con depresión mayor. Evid Act Pract Ambul. 2014:17(3).Jul-Sep. 107-109.

Caso clínico Concurre al consultorio de atención primaria una paciente de 64 años con antecedentes de depresión mayor de larga data, fibromialgia, hipotiroidismo y colon irritable. Polimedicada con trimebutina (200mg/día), omeprazol (40mg/día), clonazepam (4 mg/día), sertralina (50mg/día), levotiroxina (75mg/día), gotas oftálmicas y analgésicos a demanda (ibuprofeno / diclofenac). No tiene antecedentes familiares de relevancia. Tiene dos hijos, vive sola y tiene un seguro de salud. Trabaja como ama de casa y practica yoga. Consulta por padecer dolor crónico en el hombro, al que se suman dolores generalizados en otras partes del cuerpo. En su última cita con el médico reumatólogo, éste le prescribió duloxetina.

Pregunta En pacientes adultos con fibromialgia y depresión mayor, ¿la duloxetina ofrece ventajas para el control del dolor, comparada con el tratamiento farmacológico estándar de la fibromialgia?

Búsqueda Se realizaron dos búsquedas diferentes con estrategias similares. La primera en Medline a través de PubMed con la siguiente estrategia: ("Fibromyalgia"[Mesh]) AND duloxetine, filtros: Systematic Review, Spanish, English. La segunda en Epistemonikos, con la estrategia: “fibromyalgia" AND "depression" AND "duloxetine”, filtros: Systematic Review. Se detectó un artículo que abordaba la pregunta en cuestión.

Aspectos relevantes de la fibromialgia La fibromialgia es un problema frecuente en atención primaria. Representa el segundo motivo de consulta reumatológica después de la osteoartritis. Es más frecuente en mujeres (6:1). Sus síntomas principales son dolor crónico generalizado, asociado con disfunción cognitiva, trastornos del sueño y fatiga física, sobre todo matinal. Frecuentemente se asocia a depresión así como a otros trastornos (cefalea tensional, fatiga crónica, bruxismo, colon irritable y vejiga irritable). La fisiopatología es desconocida. Actualmente uno de los focos de investigación está en ciertas alteraciones del procesamiento del dolor en el sistema nervioso central (SNC).

El diagnóstico de fibromialgia se realiza según los criterios del Colegio Americano de Reumatología1, en función de una historia de síntomas típicos y la exclusión de causas somáticas de enfermedad. No existen pruebas de laboratorio específicas. Los objetivos del tratamiento de la fibromialgia son el alivio de los síntomas y la mejora en la calidad de vida. Las medidas terapéuticas usuales en pacientes con fibromialgia comprenden la educación, la adherencia a un programa de actividad física [ejercicio aeróbico, estiramiento y fortalecimiento] y el tratamiento farmacológico2. Los fármacos más estudiados y que han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la fibromialgia son los antidepresivos y algunos anticonvulsivantes (pregabalina). Los antidepresivos clásicos son los tricíclicos (amitriptilina, desipramina) y los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) [fluoxetina, sertralina]. Más recientemente se ha estudiado otro grupo de antidepresivos, los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (ISRSN) [duloxetina, milnazipram] y se estableció su seguridad y eficacia en el tratamiento de la fibromialgia3,4,5. Los ISRSN son antidepresivos que aumentan las concentraciones de serotonina y noradrenalina en el cerebro. La acción antiálgica de los ISRSN parece deberse a ese incremento de la actividad endógena de los sistemas descendentes inhibidores del dolor, que son de carácter noradrenérgico y serotoninérgico. Estos sistemas podrían cumplir un papel importante en la fisiopatología de la fibromialgia. Los ISRSN han sido aprobados por la US FDA (Federal Drug Administration) para el tratamiento de la fibromialgia, pero han sido rechazados por su par europeo (European Medical Agency) por considerar que sus efectos eran demasiado pequeños para ser relevantes para los pacientes. En el tratamiento de los pacientes con fibromialgia, típicamente se inicia la terapéutica con alguno de estos fármacos (en general un tricíclico) a baja dosis, que se titula gradualmente hasta alcanzar dosis terapéuticas. En pacientes con fatiga severa/depresión existe consenso generalizado en comenzar con un ISRSN (duloxetina), pero es incierto el grado de evidencia para apoyar esa recomendación.

Resumen de la evidencia Se detectó un metaanálisis. Häuser W y col.‡ The role of antidepressants in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-

‡ Universidad Nacional del Sur. Bahia Blanca. juaniitrobbiani@gmail.com Julio / Septiembre 2014

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analysis. CNS Drugs. 2012 Apr 1;26(4):297–307. Validez interna Diseño y objetivos La revisión fue realizada siguiendo las guías PRISMA. El metaanálisis se desarrolló siguiendo las recomendaciones de la colaboración Cochrane. Su objetivo fue proveer un análisis cuantitativo de la eficacia y los efectos adversos de los antidepresivos en el manejo de la fibromialgia en adultos. La pregunta del estudio es clara, aunque incluye varias drogas y diferentes medidas de resultados. Una de ellas responde la pregunta generada. Estrategia de búsqueda Los autores ampliaron las estrategias de búsqueda utilizadas en dos revisiones previas6,7 en las bases MEDLINE, SCOPUS y la base Cochrane de Registro de Ensayos Clínicos. Revisaron la lista de referencias de los artículos incluidos y también literatura gris. Sin embargo, no informaron sobre restricciones de idiomas ni detallaron la estrategia de búsqueda. En síntesis, el acceso a la información es posible, pero resulta incómodo porque hay que buscarla en trabajos previos de los mismos autores6,7. Criterios de inclusión y exclusión Ensayos Clínicos Randomizados (ECA), que hubieran comparado cualquier tipo de antidepresivo con placebo o con otros antidepresivos. Para ser seleccionados en la revisión los estudios debían haber incluido pacientes con diagnóstico de fibromialgia y haber evaluado en ellos alguno de los siguientes dominios: dolor, sueño, fatiga, calidad de vida relacionada con la salud (health-related quality of life, HRQOL). Adicionalmente, debían haber reportado tasas de abandono de tratamiento debidas a efectos adversos. Fueron excluidos los estudios en los que la intervención había sido una combinación de antidepresivos con otro tratamiento y aquellos en los que la comparación hubiera sido no farmacológica. Estrategias de minimización de sesgos Se analizó la calidad de los artículos incluidos con la escala van Tulder8. Dos autores independientemente extractaron los datos en formularios estandarizados. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Cuando fue necesario, un tercer autor revisó los datos para llegar a un consenso. Se contactó a autores de los ensayos para completar la información faltante. Al igual que el resto de la información sobre “metodología”, el acceso es posible, pero es necesario referirse a revisiones previas 6,7. Los autores no presentan gráficos de dispersión de los estudios incluidos. Análisis de datos Se utilizó la diferencia de medias estandarizada para comparar los resultados del grupo placebo con los del grupo tratamiento. Se utilizaron las categorías de Cohen para evaluar la magnitud del tamaño del efecto. Para el meta-análisis, se evaluó la heterogeneidad con la prueba de I2 (>50% indicaba heterogeneidad fuerte) y se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

Resultados Fueron incluidos 35 estudios en el metaanálisis, 12 referidos a ISRSN (6070 pacientes). La duración promedio de los estudios

de ISRSN fue de 15,5 semanas (rango: 12 a 28). La calidad de los estudios fue moderada (media de escala van Tulder 7.5 [rango: 5 a 8] para un máximo de 11). No puede accederse al flujograma de los estudios incluidos y tampoco se describen en detalle los estudios incluidos en la revisión. Los estudios con duloxetina incluyeron pacientes con depresión mayor y todos los estudios excluyeron pacientes con otros trastornos depresivos o ansiosos. Todos los ensayos realizaron análisis por intención de tratar. Las diferencias de medias para dolor, sueño, fatiga, depresión y calidad de vida con el uso de Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (ISRSN) fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, basados en las categorías de Cohen, el tamaño del efecto fue pequeño para el dolor y no fue sustancial para el sueño, la fatiga, la depresión y la calidad de vida HRQOL. El NNT para una reducción del 30% del dolor fue de 10, (IC 95; 8 a 13). La heterogeneidad de los estudios fue baja (I2=4%).

Validez externa ¿Los resultados de los autores se aplican a mi paciente? La paciente que motivó la búsqueda posee una cobertura de salud de gama baja-media que no reconocería la prestación y es poco probable que pueda afrontar ese gasto de su bolsillo pues sus ingresos económicos son limitados y según el sitio Kairos, la duloxetina cuesta aproximadamente 10 veces más que la amitriptilina.

Comentario final La eficacia de los antidepresivos en pacientes con fibromialgia ha sido probada en ensayos controlados y meta-análisis3-6, pero no existen comparaciones directas entre ellos ni con drogas previas. Los resultados que presentan los autores no son de alto impacto y aportan poco a lo que se desprende de los estudios primarios. Sin embargo y a pesar de ello, los autores concluyen que la amitriptilina y los ISRSN duloxetina y milnazipram son opciones de primera línea para el tratamiento de la fibromialgia. Adicionalmente, establecen que la amitriptilina debería ser el fármaco de elección cuando los pacientes asocian trastornos del sueño y la duloxetina, cuando existe depresión mayor como comorbilidad. Señalan no obstante, que los pacientes y médicos deberían ser realistas y moderar las expectativas respecto a los beneficios potenciales de los antidepresivos en la fibromialgia. Un pequeño número de pacientes experimentan importante alivio de síntomas con pocos o ningún efecto adverso, aunque no es despreciable el número de pacientes que experimentan un pequeño beneficio o que deben abandonar la terapia por sus efectos adversos. Vale destacar que la calidad del artículo seleccionado es moderada-baja, pero no desentona con el resto de la literatura en el tema, escasa y sin estudios bien diseñados. Los factores que contribuyen a esta situación son de distinto orden: 1) La fisiopatología de la fibromialgia y la depresión, así como los mecanismos de acción de las drogas no son del todo conocidos. 2) Los individuos incluidos en las investigaciones publicadas no han tenido seguimiento prolongado (ninguno superó los seis meses). 3) El diagnóstico diferencial es dificultoso (depresión vs. fibromialgia vs síndromes de dolor miofascial) debido a la

‡ Winifried Häuser es médico clínico y psicosomático alemán, una autoridad mundial en la materia, tiene indexados más de 200 trabajos en Medline como primer autor, 45 de ellos con el descriptor MeSH “Fibromialgia”. Es autor de las últimas revisiones sistemáticas y metaanálisis importantes sobre el tema. Tiene algunos vínculos profesionales con empresas farmacéuticas.

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clínica amplia de la depresión, a los signos y síntomas inespecíficos de los síndromes somáticos funcionales y a la notable comorbilidad en estos pacientes. Consideramos importante ser lo más certeros posibles y hacer un esfuerzo en diferenciar si se trata de una paciente con “depresión por dolor crónico” vs una paciente con la comorbilidad “fibromialgia más depresión”. Asimismo, sería importante volver a indagar la historia clínica de su depresión (¿Cuántos años de evolución? ¿Con qué tratamiento? ¿A qué fármacos respondió? ¿A qué dosis?). 4) Existen fuertes posibilidades de que los autores hayan sido presionados por la industria farmacéutica, dado sus vínculos profesionales y comerciales. En definitiva, y considerando el estado actual del conocimiento, en pacientes con fibromialgia (tengan o no depresión mayor

como comorbilidad) para lograr el objetivo terapéutico de reducir el dolor y mejorar la calidad de vida lo ideal es realizar un esquema terapéutico integral en el que se incluyan fundamentalmente estrategias no farmacológicas (de probada efectividad y escasos/nulos efectos adversos) y farmacológicas. Actualmente no existen evidencias contundentes y de alta calidad para preferir la duloxetina por encima de los fármacos habituales como primera línea en el tratamiento de pacientes con fibromialgia y depresión mayor. En todo caso, deberá elegirse la medicación para el paciente individual en función de la experiencia clínica, la historia, las preferencias del paciente, los síntomas acompañantes (fatiga, insomnio, depresión), los efectos adversos y los costos. Recibido el 30/09/13 y aceptado el 29/10/14.

Referencias: 1. Wolfe F y col. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990 Feb;33(2):160–72. 2. Goldenberg D. Initial treatment of fibromyalgia in adults. In: UpToDate, Basow, edited by Peter H Schur, UpToDate®, Waltham, MA, 2013. 3. Arnold L y col. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain. 2005 Dec 15;119(1-3):5–15. 4. Arnold L y col. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum. 2004 Sep;50(9):2974–84. 5. Russell I y col. Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: Results from a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain. 2008 Jun;136(3):432–44. 6. Häuser W y col. Comparative efficacy and acceptability of amitriptyline, duloxetine and milnacipran in fibromyalgia syndrome: a systematic review with meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 2011; 50: 532-43 7. Häuser W y col. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a metaanalysis. JAMA 2009; 301: 198-209 8. Van Tulder M y col. Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group. Spine. 2003 Jun 15;28(12):1290–9.

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Eops: Efecto de la liposucción sobre algunos mediadores inflamatorios involucrados en el camino causal del riesgo cardiovascular Effect of liposuction on some inflammatory mediators involved in the causal pathway of cardiovascular risk Francisco Peper‡

Resumen El autor revisa la evidencia existente respecto del potencial efecto de la liposucción sobre algunos mediadores inflamatorios del camino causal del riesgo cardiovascular. Luego de identificar tres series de casos con disímiles asociaciones temporal entre este tipo de procedimiento y varios marcadores serológicos, concluye que existe insuficiente evidencia para contestar dicha pregunta..

Abstract The author reviewed the evidence regarding the potential effect of liposuction on some inflammatory mediators involved in the causal pathway of cardiovascular risk. After identifying three case cases with dissimilar temporal associations between this procedure and several serological markers, he concluded that there is insufficient evidence to answer this question. Palabras clave: liposucción, riesgo cardiovascular, indicadores indirectos, series de casos. Key words: liposuction, cardiovascular risk, proxys, case series. Peper F. Efecto de la liposucción sobre algunos mediadores inflamatorios involucrados en el camino causal del riesgo cardiovascular. Evid Pract Ambul 2014;17(3):110-112.

Escenario clínico En el contexto de un consultorio de atención ambulatoria programada, una paciente mujer de 45 años, premenopáusica, con un índice de masa corporal de 31 e hipertensión arterial, comenta la posibilidad de realizarse una liposucción y consulta cuáles son los potenciales beneficios atribuibles a esta intervención. El médico se plantea la duda acerca de este procedimiento estético podría contribuir a disminuir el riesgo cardiovascular.

Pregunta que generó el caso ¿En pacientes obesas (población), la liposucción (intervención) disminuye el riesgo cardiovascular (resultado)?

Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda en PubMed empleando como palabras clave “cardiovascular risk” OR “insulin resistance” AND “lipectomy”.

Liposucción La obesidad es una de las causas de muerte evitable más frecuente y se ha observado que el riesgo de morbilidad y de mortalidad es mayor cuanto mayor es la severidad del exceso de peso1. La presencia de sobrepeso u obesidad se determina en base al cálculo del índice de masa corporal (IMC, peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado), cuyo rango “normal” fue definido sobre datos actuariales. Decimos que existe sobrepeso cuando el IMC se encuentra entre 25 y 29,9 kg/m2 y obesidad cuando éste es mayor o igual que 30 kg/m2. Se dice que un paciente tiene obesidad severa cuando presenta un IMC mayor o igual que 40 kg/m2 (o mayor que 35kg/m2 ante la presencia de comorbilidades asociadas)2,3. Varios estudios han documentado que una pérdida moderada de peso (5 al 7%) a través de la implementación de cambios en el estilo de vida disminuye significativamente la progresión a diabetes en los grupos de alto riesgo4,5,6,7. Además de su asociación con la diabetes, la obesidad es un factor de riesgo mayor para desarrollar enfermedad coronaria, a través de mediadores como la dislipidemia, la hipertensión arterial y los mecanismos trombogénicos1. Numerosas hormonas del tejido ‡

adiposo (incluyendo la leptina, el factor de necrosis tumoral o TNF, la adiponectina, la interleukina 6 o IL-6, la angiotensina II, los ácidos grasos libres y el inhibidor del activador del plasminógeno 1 o PAI-1) pueden alterar el riesgo cardiovascular a través de cambios en la acción de la insulina, el incremento de la presión arterial y la predisposición a un estado inflamatorio8. La liposucción, que consiste en la aspiración del tejido graso subcutáneo a través de una cánula roma luego de la inyección de una solución salina isotónica es uno de los procedimientos estéticos más comunes9. El hecho de que sea un procedimiento quirúrgico sencillo, seguro y con un alto grado de satisfacción entre los pacientes, hace que sea muy popular. Es realizada principalmente en individuos con IMC normal o sobrepeso. Se trata de un procedimiento con objetivos puramente estéticos (modelar el contorno corporal) y se considera que los mejores candidatos son los individuos en buena forma física que presentan adiposidad localizada con mínima laxitud cutánea y un riesgo quirúrgico bajo 9. En general, la lipectomía se clasifica según el volumen de infusión en procedimientos de pequeño o gran volumen de infusión (menor o mayor a cinco litros, respectivamente)10. A menor volumen de liposucción la seguridad del procedimiento es mayor. Por ejemplo, es más seguro realizar varios procedimientos de menor volumen que uno solo de mayor volumen.

Resumen de la evidencia La estrategia de búsqueda arrojó varios resultados. Entre ellos se destacan tres artículos que se consideraron los más adecuados para responder la pregunta. Mohammed S y col. Long-term Effects of Large-volume Liposuction on Metabolic Risk Factors for Coronary Heart Disease Obesity (Silver Spring). 2008 December; 16(12): 2648–2651 Introducción y objetivo Evaluar si la liposucción se asocia a una mejora en los factores mediadores del riesgo cardiovascular. Método Serie de siete mujeres obesas (BMI 39 ± 2 kg/m2) evaluadas antes y luego de 10, 27, 84 y 208 semanas del procedimiento. Resultados La cirugía de liposucción eliminó 9,4 ± 1,8 kg de grasa corpo-

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. francisco.peper@hospitalitaliano.org.ar 110

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ral (16 ± 2% de la masa grasa total, 6,1 ± 1,4 kg de disminución del peso corporal), principalmente del tejido adiposo subcutáneo abdominal. La composición corporal y el peso continuaron siendo los mismos en las semanas 10, 84 y 208. Al inicio del estudio, cuatro de las mujeres tenían tolerancia normal a la glucosa y tres, diabetes tipo 2 tratada con hipoglucemiantes orales. La liposucción no alteró la presión arterial, los niveles lipídicos, ni las concentraciones de glucosa plasmática en ayunas durante toda la duración del estudio. Además, las glucemias durante la prueba oral de tolerancia a la glucosa a las semanas 10, 27, 84 y 208 después de la liposucción fueron similares a los valores obtenidos antes de este procedimiento.

Objetivo Investigar la potencial influencia de la liposucción de gran volumen en la resistencia a la insulina y en los marcadores inflamatorios circulantes en personas obesas.

Conclusión La eliminación de una gran cantidad de tejido adiposo subcutáneo abdominal mediante la liposucción no mejora los factores de riesgo metabólicos y cardiovasculares asociados con la obesidad abdominal.

Resultados En mujeres obesas, tanto los niveles de HOMA como los de adiponectina (adipocitoquina sensibilizadora de insulina) fueron significativamente más bajos en comparación con las mujeres no obesas (p<0.01) lo que hace pensar en la existencia de resistencia a la insulina. Por el contrario, las concentraciones séricas de las citoquinas proinflamatorias IL-6, IL-18 y TNF-alfa, así como la proteína C-reactiva, fueron significativamente mayores (p<0,001). Todas las mujeres obesas se sometieron a una liposucción de gran volumen con una media de volumen aspirado fue de 3.540 mL (rango 2.550 a 4.670), correspondiente a una pérdida neta de lípidos de 2,7 ± 0,7 kg. Después de transcurridos seis meses con estabilidad del peso luego de la liposucción, las mujeres mostraron menor insulinorresistencia (p< 0,05) y se documentó una reducción en las concentraciones de IL-6, IL-18, TNF-alfa y Proteína C reactiva (p< 0,02 a 0,05), así como un aumento en los niveles séricos de adiponectina (p<0,02) y HDL-colesterol (p< 0,05).

Davis D y col. Acute and 1-month effect of small-volume suction lipectomy on insulin sensitivity and cardiovascular risk. International Journal of Obesity (2006) 30, 1217–1222. doi:10.1038/sj.ijo.0803120 Introducción y objetivo Evaluar si la liposucción se asocia a algún cambio en la sensibilidad a la insulina, los mediadores inflamatorios y los factores de riesgo cardiovasculares. Método Serie de 15 mujeres premenopáusicas de 23 a 45 años con sobrepeso u obesidad (IMC 25 a 35 kg/m2). Todas estaban en su peso corporal máximo y estable durante al menos tres meses. Todas tenían valores de glucemia en ayunas menores 100 mg/dL. Se realizaron mediciones antes del procedimiento, un día después de éste y luego de transcurrido un mes. La evaluación metabólica incluyó dosaje de ácidos grasos libres, glucosa, insulina, sensibilidad a la insulina a través de la prueba de tolerancia a la glucosa y dosaje de adipoquinas (IL-6, angiotensina II, leptina, PAI-1, adiponectina, y TNF-alfa). Resultados Los ácidos grasos libres no cambiaron en forma aguda, aunque hubo un descenso de casi el 30% de los niveles de ácidos grasos libres luego de un mes de realizada la liposucción. Los niveles de insulina en ayunas disminuyeron desde un promedio basal de 8,3 ±1,1 hasta un promedio de 5,6 ±1,3 U/ml luego de un mes (p = 0,006). La sensibilidad a la insulina medida por la prueba de tolerancia a la glucosa no cambió luego de transcurrido el mes (4,0 ±0,8 a 5,0 ±0,7; p = 0,12). Los niveles séricos de varias adipoquinas empeoraron (la IL-6 aumentó 15 veces y la angiotensina II se incremento un 67%) y el el PAI-1 no presentó cambios, mientras que otras adipoquinas disminuyeron sus niveles (adiponectina, leptina, y el TNF-alfa). Al mes de seguimiento, todas las adipoquinas fueron similares a los valores basales. Conclusión La liposucción no se asoció a diferencias relevantes en algunos mediadores indirectos del riesgo cardiovascular.

Método Serie de 30 mujeres sanas premenopáusicas obesas (IMC entre 30 y 45) y 30 mujeres apareadas por edad con peso normal (IMC 25). La sensibilidad a la insulina se midió por el modelo de evaluación de la homeostasis (Homeostasis Model Assessment, HOMA). También se determinaron los niveles de HDL-colesterol, triglicéridos, glucosa, citoquinas y proteína C reactiva.

Conclusión Liposucción se asoció con una mejoría de la resistencia a la insulina y a una reducción de los marcadores circulantes de inflamación vascular que podrían contribuir a que las personas obesas reduzcan su riesgo.

Comentario En la actualidad la liposucción es un procedimiento meramente estético de uso frecuente por su sencillez y seguridad. La búsqueda bibliográfica mostró resultados dispares, ya que en algunas personas se observaron hallazgos indirectos que podrían determinar una disminución del riesgo cardiovascular mediante la mejoría de la sensibilidad de la insulina y disminución de marcadores de inflamación, mientras que en otros estudios no se observaron cambios. Si bien la mayoría mostró una mejoría en la sensibilidad a la insulina, estos resultados deben ser tomados con precaución. Dado que toda la evidencia identificada proviene de serie de casos y estima el riesgo cardiovascular a través de resultados subrogantes, son necesarios estudios realizados mediante diseños más robustos y que evalúen una potencial disminución de eventos de mayor peso epidemiológico como podrían ser la mortalidad en el largo plazo o la incidencia de eventos cardiovasculares. Recibido el 15/08/14 y aceptado el 25/08/2014.

Giugliano G y col. Effect of liposuction on insulin resistance and vascular inﬂammatory markers in obese women. The British Association of Plastic Surgeons (2004) 57, 190–194 Julio / Septiembre 2014

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Actualización en la Práctica Ambulatoria

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EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2014 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 17 nro.3