Revista Evidencia Volumen 16 Número 3 - Julio / Septiembre 2013

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 16, Número 3, Julio - Septiembre 2013.

Editor Agustín Ciapponi

Comentario Editorial

Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón

Práctica médica basada en la evidencia: ¿qué deberíamos enseñar y cómo deberíamos enseñarlo?

Kevork Hopayian ........................................................................................................................82-83

Comité Editorial Iara Alonso, Federico Augustovski, Carolina Carrara, Karin Kopitowski, Gastón Perman, Fernando Rubinstein, Debora Szeinman, Valeria Vietto, Javier Vilosio, Chu Yon Yoo. Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Descriptivo Impacto de las políticas alimentarias de impuestos y subsidios sobre la dieta de la población: revisión sistemática de estudios de simulación.

Lorena Allemandi ............................................................................................................................84 Los pacientes quieren acceder a sus historias clínicas electrónicas.

Damián Borbolla................................................................................................................................85 Terapéutica La dieta mediterránea resulta beneficiosa en la prevención primaria de eventos cardiovasculares.

Natividad Burdisso............................................................................................................................86 Similares resultados terapéuticos entre especialistas y médicos de atención primaria en el tratamiento de pacientes con síndrome de apneas del sueño.

Juan AndrésTorres...........................................................................................................................87 Pronóstico La curación de la hepatitis C implica una disminución de la mortalidad global.

Joaquín Solari...................................................................................................................................88 Tasas de nacimiento acumulativas con técnicas de reproducción asistida.

Pesce Romina Ileana........................................................................................................................89 Artículo Especial El bienestar subjetivo como objetivo terapéutico.

Federico I. García........................................................................................................................90-91 Ensayos aleatorizados de no inferioridad y de equivalencia.

Agustín Ciapponi .........................................................................................................................92-94 Obras maestras del arte universal y la medicina: Finnegans Wake de James Joyce (1882 -1941).

Carlos G. Musso................................................................................................................................95

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Guía de práctica clínica Manejo a largo plazo de las conductas autolesivas.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).......................................................96-97 Actualización Tabaquismo (Segunda entrega).

Karina Bakalar...........................................................................................................................98-105 Fibrilación auricular (Segunda entrega).

Agustín Ciapponi......................................................................................................................106-117 Evidencia Orientada al Paciente (EOPs)

Dirección Administrativa Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Perón 4272. (1199) Buenos Aires, Argentina.

Tel/Fax (54 11) 4959 0381. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Comparación entre la eficacia y los riesgos de la hidroclorotiazida y la clortalidona en la prevención primaria de eventos vasculares.

Juán Cruz López Meyer...........................................................................................................118-119

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: www.lorecampisidg.com.ar

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

81

Práctica médica basada en la evidencia: ¿qué deberíamos enseñar y cómo deberíamos enseñarlo?

Evidence based practice: what and how should we teach?

Kevork Hopayian*

Resumen Para mantenerse al día con las técnicas educativas modernas, la enseñanza de la práctica médica basada en la evidencia (PMBE) debe construir conocimiento sobre los conocimientos previos del alumno y en forma integrada con la enseñanza clínica. El propósito de éste artículo es estimular la discusión en relación a la enseñanza de la PMBE, proponiendo algunos principios generales para su transmisión y haciendo hincapié en dos principales aspectos de esta problemática: los enfoques pedagógicos posibles y los contenidos a ser transmitidos.

Abstract In keeping with modern educational techniques, evidence based practice (EBP) teaching should build new knowledge on the prior knowledge of learners and integrate itself with clinical teaching. The purpose of this paper is to stimulate discussion on teaching evidence-based practice by subjecting it to some ge-neral principles of education, and dealing with two aspects of teaching: pedagogic approaches and content of teaching.

Palabras clave: práctica clínica basada en la evidencia, técnicas educativas. Key words: evidence based práctice, educative techniques.

Hopayian K. Práctica médica basada en la evidencia: ¿qué deberíamos enseñar y cómo deberíamos enseñarlo? Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):82-83.

Introducción Considero que es un buen momento para preguntarnos qué deberíamos enseñar y cómo deberíamos enseñar “Medicina Basada en la Evidencia (MBE)” dado que ya ha transcurrido una generación desde que se acuñó dicho concepto. Mi interés en esta pregunta surgió a partir de mi incomodidad con los contenidos de muchos libros y cursos vinculados a esta temática. Por ejemplo, que la enseñanza de la Práctica Médica Basada en la Evidencia (PMBE) se realice en forma separada de la enseñanza de la medicina en general. El propósito de éste artículo es estimular la discusión en relación a la enseñanza de la PMBE proponiendo algunos principios generales para su transmisión y haciendo hincapié en dos principales aspectos de esta problemática: 1) los enfoques pedagógicos posibles; 2) los contenidos a ser transmitidos.

Enfoques pedagógicos Existe una distinción entre un enfoque integrado y un enfoque por temas. En el enfoque de enseñanza por temas, cada uno de los temas que componen la PMBE es enseñado por separado esperando que los alumnos logren integrarlos. Una característica típica de éste método es la utilización de bloques de temas, remedando una construcción: los aspectos básicos se transmiten primero y luego se van agregados más temas sobre esos bloques fundacionales. Muchas escuelas de medicina aún enseñan a sus alumnos de ésta forma, por lo que las materias relacionadas con ciencias básicas preceden a las materias clínicas. Por el contrario, el enfoque moderno busca integrar lo pre-clínico con la clínica, enseñando simultáneamente la ciencia básica y su aplicación. Éste enfoque integrado ésta volviéndose cada vez más común en la formación médica de grado1. Ayuda a los futuros médicos a aprender y a desarrollar actitudes apropiadas hacia su formación y hacia el futuro ejercicio de su profesión; y vale destacar que una revisión sistemática sugiere que la enseñanza integrada de la PMBE se asocia a mejores resultados en términos de desarrollo de habilidades médicas2 que la enseñanza no integrada.

Sin embargo, la PMBE muchas veces suele enseñarse por separado y como si fuera un tema independiente y con poca vinculación con el resto de los programas. Esto contribuye a que los alumnos interpreten que se trata de aspectos totalmente alejados de la medicina real. Incluso, muchos profesores que buscan en sus clases integrar la PMBE con la enseñanza clínica, son percibidos negativamente por algunos estudiantes, que buscan adquirir información predominantemente fáctica§.

Muchos médicos tienen conocimientos con diferentes niveles de precisión y profundidad sobre métodos de investigación y sobre aspectos estadísticos, que fueron adquiridos a través de sus lecturas y de su interacción con sus pares o sus colegas de mayor experiencia. El enfoque

integrado de enseñanza propone que los conocimientos que el alumno ya posee previamente sean orientados por el docente hacia el descubrimiento de nuevos conocimientos3. En la práctica, esto implica asignarles una tarea (por ejemplo la lectura crítica de un artículo), guiarlos en cómo resolverla, evaluar en conjunto la solución propuesta por ellos y finalmente extraer conclusiones y principios generalizables.

Por años he utilizado este método para enseñar la lectura crítica de artículos a médicos en formación en atención primaria. Durante estas actividades de enseñanza-aprendizaje propongo a los asistentes que evalúen un artículo en parejas y luego les pregunto sobre la existencia de sesgos. Más tarde y a nivel grupal realizamos una puesta en común, que generalmente suele reflejar la mayoría de los aspectos a evaluar habitualmente incluidos en las clásicas listas de cotejo, como pueden ser las medidas de resumen estadístico, el número necesario para tratar o “NNT”, cuya aplicación ayudamos a ejercitar en ese momento y siempre dentro del contexto del artículo. No podría decir que de ésta manera se forman mejores médicos, pero los alumnos refieren que esto convierte a una temática muchas veces calificada de “insípida” en algo un poco más “sabroso”4.

Otra distinción que resulta importante hacer es la diferencia entre los enfoques basados en los contenidos y los enfoques basados en los resultados. Los enfoques basados en los contenidos buscan dividir y simplificar en distintos ítems, el conocimiento desarrollado hasta ese momento histórico por los expertos en la materia. Sin embargo, es frecuente que las preocupaciones y las necesidades de los alumnos no concuerden con las de los expertos. Piense usted un momento en sus clases de anatomía durante su formación de grado. ¿Recuerda las relaciones anatómicas entre los nervios esplácnicos? ¿Recuerda haber utilizado ese conocimiento alguna vez en su práctica como médico de atención primaria?

Si mira los libros de MBE de su biblioteca, encontrará que están escritos a partir de enfoques basados en contenidos. Entre estos ejemplos podemos mencionar a una forma de toma de decisiones compartida en la que el paciente es guiado a través de un algoritmo para la elección de un tratamiento. En cada punto de bifurcación del algoritmo, el paciente debe tomar una decisión basándose en las probabilidades de beneficio y daño que tiene cada curso alternativo de acción. Sin embargo, este tipo de toma de decisiones no suele ser realizable en la práctica ya que las probabilidades para la mayoría de los puntos de bifurcación no son conocidas. Además, el desarrollo de éste modelo es muy largo y lento y suele ser publicado en reportes de casos, pero raramente es usado en la realidad. Entonces, ¿por qué se lo encuentra en la mayoría de los libros de texto sobre MBE? En contraste, el enfoque basado en los resultados comienza con aquello que se quiere desarrollar, lo que se quiere que el médico logre hacer, tal como fue descripto en la declaración de Sicilia:

* Norwich Medical School, Norfolk, Suffolk, England. k.hopayian@btinternet.com § En la enseñanza de postgrado y durante los programa de formación médica continua, la enseñanza por temas ha mostrado ser aún menos adecuada que en la formación de grado.

82

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

“…la PMBE requiere que las decisiones sobre salud estén basadas en la evidencia más actual, válida y relevante que se disponga. Éstas decisiones deben ser tomadas por quienes reciben la atención (pacientes), informados mediante el conocimiento tácito y explícito de aquellos que proveen la atención (médicos), dentro del contexto de los recursos disponibles […] Todos los médicos deben comprender los principios de la PMBE, deben implementar políticas basadas en la evidencia y tener una actitud crítica […] Médicos en diferentes niveles de responsabilidad dentro de organizaciones de PMBE requieren diferentes habilidades dentro de la PMBE..”

Se ha investigado mucho en relación al impacto que tienen las habilidades en la consulta médica sobre los resultados y las experiencias de los pacientes en el consultorio6. Sin embargo, al rever la literatura sobre MBE, la principal preocupación versa sobre cómo comunicar medidas de resumen estadístico de la efectividad como el NNT o sobre riesgos en particular7,8, 9,10 (ver cuadro 2); y a pesar de que frecuentemente se sugiere tener en cuenta los valores de los pacientes, existe mucho menor desa-rrollo respecto de cómo hacerlo.

El desarrollo de un programa de contenidos

1. Indagar sobre las expectativas y las preocupaciones del paciente.

2. Utilizar números solo si el paciente los pide.

3. Adaptar el lenguaje al nivel de comprensión del paciente.

4. En caso de utilizar números, usar números naturales (por ejemplo 1 en 200 en vez de 0,5%).

5. Ser honesto, por ejemplo, informando riesgos absolutos en vez de brindar información circunscripta a riesgos relativos, que tiende a exagerar los beneficios.

6. Cerciorarse que el paciente haya comprendido.

Los objetivos de aprendizaje establecidos a partir de un enfoque basado en resultados apuntan a las competencias que se espera que desarrolle el médico. Esto permite diferenciar entre aquellos contenidos que necesitarán la mayoría de los médicos que ejercen su práctica clínica, y la información “suplementaria”, particularmente útil para un grupo pequeño de personas en contextos específicos. A partir de la declaración de Sicilia, podría establecerse que un médico debería estar en capacidad de desarrollar las siguientes habilidades que se describe en el cuadro 1.

Cuadro 2: principales recomendaciones sobre cómo transmitir los riesgos a los pacientes en el contexto de una entrevista clínica.

Cuadro 1: principales habilidades vinculadas con la práctica clínica basada en la evidencia que un médico debería poseer.

Lograr trasladar la evidencia en políticas de salud requiere pensamiento crítico y lógico. Los médicos utilizan el pensamiento crítico para diagnosticar y tratar, y durante este proceso mental ponen a prueba sus habilidades lógicas.

1. Reconocer los límites de cada tipo de evidencia: experiencia personal, opiniones de expertos e investigaciones publicadas.

2. Identificar el tipo de diseño de investigación apropiado para cada pregunta focalizada.

3. Realizar preguntas focalizadas.

4. Realizar búsquedas de evidencia adecuada para responder preguntas clínicas (basadas en los puntos 2 y 3) 5. Reconocer sesgos en la evidencia proveniente de investigación.

6. Juzgar la importancia de los resultados, utilizando medidas de resumen estadístico como el “NNT”, sin necesariamente tener la capacidad de calcularlos.

7. Trasladar a la práctica las conclusiones de los puntos 5 y 6.

8. Comunicar los resultados obtenidos de los puntos 1 a 7 a los pacientes e involucrarlos en las decisiones.

Sin embargo hay muchas situaciones en las que se abandona el pensamiento crítico. Un ejemplo, sería recomendarle a un paciente con lumbalgia aguda que realice una interconsulta con un fisioterapeuta11 o aún con un profesional de la salud mental12, con el objetivo de prevenir que desarrolle una cronificación del proceso agudo que lo está afectando en ese momento (la lumbalgia). Pensando críticamente desde el paradigma de la PCBE, este tipo de intervenciones debería basarse en la asunción de que su implementación temprana produce alguna dife-rencia en el resultado final. Ante situaciones clínicas como la descripta considero que es esencial que los profesionales participen en grupos de aprendizaje mutuo y reflexivo ya que algunas conductas médicas que pueden estar naturalizadas para un profesional, pueden aparecer como cuestionables para otros, permitiendo este tipo de interacción académica identificarlas y aprender de ellas.

Por otro lado, aquellos profesionales con mayores niveles de responsabilidad, por ejemplo los involucrados en la gestión de la salud o la salud pública, los directores de centros asistenciales y los profesores, necesitan niveles más altos de conocimiento y habilidades. Ver tabla 1.

Conclusión

Tabla 1: tipos de conocimientos y habilidades sobre práctica médica basada en la evidencia de acuerdo a las funciones que desempeña cada profesional de la salud.

Habilidad Revisión sistemática

Básica Comprender el valor de una revisión sistemática.

Avanzado Comprender los métodos utilizados al realizar una revisión. Poder analizar críticamente una revisión.

Búsqueda bibliográfica Tener presente la posibilidad Tener la habilidad de realizar de sesgos en las revisiones. búsquedas complejas y Utilizar motores de búsqueda exhaustivas utilizando bases de datos como MEDLINE u como TRIP database. otras similares.

Referencias

El pensamiento crítico ayuda a identificar asunciones ocultas y otras falacias lógicas y puede ejercitarse en un contexto clínico. Para poder alcanzar estos objetivos es necesario cuestionar las creencias y las decisiones de los alumnos y estar abierto a que ellos nos cuestionen a nosotros.

No debe asumirse al pensamiento crítico como algo innato ya que es algo plausible de ser enseñado13.

Dicho de otro modo, un médico formado en PMBE no es alguien que sabe qué hacer en cada situación, sino más bien alguien entrenado en los caminos que debe recorrer para tener la mayor probabilidad de reconocer la respuesta correcta y para compartirla con sus pacientes, ayudándolos a tomar las decisiones mejor adaptadas a sus valores.

Recibido el 26/05/13 y aceptado el 12/07/13.

1. Littlewood S, Ypinazar V, Margolis SA, Scherpbier A, Spencer J, Dornan T. Early practical experience and the social responsiveness of clinical education: systematic review. BMJ. 2005;331(7513):387-391.

2. Coomarasamy A, KhanKS. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review.BMJ. 2004;329(7473):1017. van de Pol J, Volman M, Beishuizen J. Scaffolding in Teacher–Student Interaction: A Decade of Research. EducPsychol Rev. 2010;22:(271–296.

3. Hopayian K. Using mock studies to teach evidence-based practice: description of workshops and evaluation of GP trainees’ experiences. Education for Primary Care. 2008;19(3):321-327.

4. Dawes MG, Summerskill W, Glasziou P, Cartabellotta A, Martin J, Hopayian K et al. Sicily statement on evidence-based practice. BMC Med Educ. 2005;5(1):1.

5. Beck RS, Daughtridge R, Sloane PD. Physician-patient communication in the primary care office: a systematic review. J Am Board FamPract. 2002;15(1):25-38.

6. Epstein RM, Alper BS, Quill TE. Communicating evidence for participatory decision making. JAMA. 2004;291(19):2359-2366.

7. Australian Government National Health and Medical Research Council. Communicating with Patients: Advice for medical practitioners. (2004).

8. Peck BM, Ubel PA, Roter DL, Goold SD, Asch DA, Jeffreys AS et al. Do unmet expectations for specific tests, referrals, and new medications reduce patients' satisfaction? J Gen Intern Med. 2004;19(11):1080-1087.

9. Zolnierek KB, Dimatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Med Care. 2009;47(8):826-834.

10. Guideline NICE. CG88 Low back pain. http://guidance.nice.org.uk/CG88/NICEGuidance/pdf/English. 2009. Last accessed 6 May 2013.

11. Gatchel RJ, Polatin PB, Mayer TG. The dominant role of psychosocial risk factors in the development of chronic low back pain disability.Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(24):2702-2709.

12. Pithers RT, Soden R. Critical thinking in education: a review. Education Research. 2010;42(3):237-249.

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

83

Impacto de las políticas alimentarias de impuestos y subsidios sobre la dieta de la población: revisión sistemática de estudios de simulación Food policy impact of taxes and subsidies on population diet: a systematic review of simulation studies Eyles H y col. PLoS Med 9(12):e1001353.

Descriptivo

Objetivos Evaluar la efectividad de los impuestos y los subsidios a los alimentos para mejorar la dieta de la población y para reducir la carga de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT).

Fuentes de datos Revisión sistemática de modelos de simulación a través de ecuaciones matemáticas que hubieran evaluado: 1) la magnitud de la asociación entre la presión impositiva y los subsidios a los alimentos, con los cambios en la ingesta de nutrientes y el estado de salud y enfermedad; 2) la influencia del nivel socioeconómico sobre dicha asociación.

Selección de estudios Fueron incluidos estudios publicados desde 1990 hasta 2011 en revistas indizadas o en forma de informes científicos de los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).

Extracción de datos Cuando fueron identificados tres o más estudios que habían analizado la misma estrategia de precio y su impacto, los investigadores agruparon sus resultados y calcularon el cambio promedio en la demanda de ese producto en respuesta a los cambios en su precio (elasticidad respecto del precio).

Resultados principales 32 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión preestablecidos.

Para los impuestos sobre las gaseosas, la elasticidad promedio respecto del precio fue -0,93% (rango -0,06 a -2,43), lo que significa que los modelos predijeron que un aumento del 1% en el precio de la gaseosa daría como resultado una reducción en el consumo de 0,93%. La reducción en cuanto a la proporción de ingesta calórica por grasas saturadas con el aumento de precio del 1% fue de 0,02% (rango -0.01, -0.04); mientras que por cada 1% de reducción en el precio de frutas y verduras el consumo aumentaría en un 0,35% (rango -0.21 a -0.77). Sin embargo, este último tipo de subsidio podría resultar en una reducción de la compra de pescados.

Los investigadores no hallaron datos suficientes para cuantificar los efectos de estas políticas de impuestos y subsidios sobre resultados en salud, ni para analizar si su efecto es influenciado por el nivel socioeconómico de los destinatarios.

Conclusiones Las políticas de impuestos y subsidios a los alimentos tendrían el potencial de mejorar la dieta en países desarrollados.

Fuentes de financiamiento: Health Research Council of New Zealand. Conflictos de interés: Ninguno

Comentario Las ECNT -cardio y cerebrovascular, respiratoria crónica, cánceres y diabetes- son la primera causa de mortalidad prematura en el mundo, figuran entre las principales causas evitables de morbilidad y discapacidad, y contribuyen a la pobreza y a las inequidades en salud. La cuarta parte de estas muertes suceden en menores a 60 años y casi el 80% del total, en países en desarrollo. La mala alimentación -bajo consumo de frutas y verduras y alto consumo de alimentos altos en grasas saturadas y sal- es uno de los principales determinantes de la enfermedad cardiovascular, junto con el tabaco, el abuso de alcohol y el sedentarismo.

La Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidad sobre la Prevención y el Control de las ECNT (2011) reconoció a la prevención como “la piedra angular” para dar respuesta a esta problemática y estableció la necesidad de alentar la adopción de políticas favorables a la producción y la fabricación de alimentos que promuevan una dieta sana.

Respecto de las medidas económicas, estas han demostrado ser costo-efectivas, especialmente en países de medianos y

bajos recursos. Sin embargo, debido a que es difícil realizar estudios aleatorizados para analizar el impacto de estas políticas, muchos investigadores desarrollan modelos de simulación como el que hemos resumido para analizar la asociación existente entre este tipo de intervenciones e informar a los decisores políticos.

Los resultados de esta revisión sugieren que estas estrategias pueden contribuir a mejorar la dieta de la población que vive en países desarrollados y que los futuros modelos deberían incluir mejores evaluaciones sobre efectos no buscados, como los que ocurren sobre las compras compensatorias y sobre el impacto potencial de estas estrategias en el largo plazo.

Conclusiones de la comentadora Destacamos la necesidad de avanzar en investigaciones que puedan brindar más datos para promover políticas efectivas, lo que implica la necesidad de contar con datos precisos recolectados sistemáticamente y en forma longitudinal.

Lorena Allemandi

[ Área Políticas de Alimentación Saludable de la Fundación InterAmericana del Corazón-Argentina (FIC-Argentina ) lorena.allemandi@ficargentina.org]

Allemandi L. Impacto de las políticas alimentarias de impuestos y subsidios sobre la dieta de la población: revisión sistemática de estudios de simulación Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):84. Comentado de: Eyles H y col. (2012) Food Pricing Strategies, Population Diets, and NonCommunicable Disease: A Systematic Review of Simulation Studies. PLoS Med 9(12): e1001353. doi:10.1371/journal.pmed.1001353.

Referencias 1. Organización Mundial de la Salud (2011). Ten facts on non-communicable diseases. Disponible en: http://www.who.int/features/factfiles/noncommunicable_diseases/en/index.htmal. (último acceso: 15 julio 2013).

2. Organización Mundial de la Salud (2011) Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles. New York: World Health Assembly. Disponible en: http://www.un.org/es/comun/docs/?symbol=A/66/L.1 Acceso 15 Julio 2013 (último acceso 15 julio 2013) 3. Lachat C y col. (2013) Diet and Physical Activity for the Prevention of Noncommunicable Diseases in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Policy Review. PLoS Med 10(6): e1001465. doi:10.1371/journal.pmed.1001465

84

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

Los pacientes quieren acceder a sus historias clínicas electrónicas Patients want to access their electronic medical records Delbanco T y col. Annals of Internal Medicine 2012; 157:461-470

Diseño Estudio antes-después no controlado.

Lugar y Pacientes Tres centros de atención primaria en Estados Unidos. Se invito a participar a todos los médicos de atención primaria afiliados a los centros participantes.

Intervención Se invitó a los médicos participantes a ofrecer acceso a las historias clínicas electrónicas de todos sus pacientes.Se realizaron encuestas electrónicas a médicos y pacientes antes y después de plantear la posibilidad de acceso a sus registros.

Medición de Resultados Principales Los resultados principales se obtuvieron de las encuestas previamente detalladas.

Resultados Principales De los 113 médicos que participaron, 105 (93%) completaron el estudio y 99 respondieron la encuesta pre y post intervención.

Experiencia de los pacientes: Del total de pacientes invitados, solo 5.391(41%) abrieron al menos una vez una evolución medica y completaron la encuesta post-intervención. De estos entre el 77% y el 87% sintieron que estaban mas cuidados en relación a su salud; 60% al 78% reportaron un aumento en la adherencia a su medicación crónica; 26% al 36% comentaron algún problema de confidencialidad; y 1 al 8% reportaron confusión, preocupación o se sintieron ofendidos por algún registro medico.

Entre el 59 y 62% de los pacientes comento la necesidad de agregar comentarios a las evoluciones de los médicos. Uno de cada tres pacientes creía que ellos deberían aprobar el contenido de las evoluciones.

Al final del estudio el 99% de los pacientes quiso continuar con la intervención.

Experiencia de los médicos: Luego de la intervención pocos médicos reportaron consultas mas extensas (0 a 5%) o tomarse mas tiempo para responder preguntas por fuera de la consulta (0 a 8%).

Del 3 al 36% de los médicos reportaron cambios en su forma de documentar las evoluciones y entre el 0 y el 21% afirmaron tomarse más tiempo para registrar.

85 a 96% de los médicos acordaron con la opinión de los pacientes en relación a la necesidad de aprobación del contenido de las evoluciones.

Ningún médico eligió suspender la intervención.

El volumen de mensajes entre médicos y pacientes no se modifico.

Conclusiones Los pacientes accedieron a sus evoluciones frecuentemente, la mayoría reporto beneficios clínicos relevantes y muy pocas preocupaciones y el 99% de los pacientes quisieron continuar con el estudio. Los médicos reportaron un efecto bajo sobre su flujo habitual de trabajo lo que indicaría que valdría la pena continuar con el acceso de los pacientes a sus historias clínicas.

Fuentes de financiamiento: Robert Wood Johnson Foundation, Drane Family Fund, Richard and Florence Koplow Charitable Foundation y National Cancer Institute.

Conflicto de interés de los autores: no reportado

Comentario El presente estudio es parte de una serie de estudios promovidos por el proyecto "OpenNotes", una iniciativa de Estados Unidos que invita a los pacientes a leer su historia clínica1. Los autores eligieron un diseño cuasi experimental (sin aleatorización de los participantes ni grupo control) lo cual podría afectar la validez del estudio2. Además, optaron solo por conocer las percepciones de médicos y pacientes y no realizaron medición directa sobre resultados clínicos o de procesos, lo que hubiera aumentado la significancia del estudio.

Además, la invitación a participar a los pacientes, fue de forma voluntaria lo que podría haber aumentado la respuesta positiva por parte de los participantes. Finalmente, vale la pena destacar la baja tasa de respuesta de la encuesta por parte de los pacientes, hecho que podría interferir con la generalización de los resultados. Si bien ya se han publicado experiencias similares3,4, este es el primer estudio que describe una experiencia en más de un centro de salud, donde se evaluó además la percepcion de médicos y pacientes en el mismo estudio. *Ver glosario

Damián Borbolla

[ Informática Medica. Hospital Italiano de Buenos Aires. damian.borbolla@hospitalitaliano.org.ar ]

Borbolla D. Los pacientes quieren acceder a sus historias clínicas electrónicas. Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):85. Comentado de: Delbanco T, Walker J, Bell SK, et al. Inviting patients to read their doctors’ notes: a quasi-experimental study and a look ahead. Ann. Intern.

Med. 2012 Oct 2;157(7):461-70. PMID: 23027317.

Referencias 1. Delbanco T, Walker J, Darer JD, Elmore JG, Feldman HJ, Leveille SG, et al. Open notes: doctors and patients signing on. Ann. Intern. Med. 2010 Jul 20;153(2):121–5.

2. Harris AD, McGregor JC, Perencevich EN, Furuno JP, Zhu J, Peterson DE, et al. The use and interpretation of quasi-experimental studies in medical informatics. J Am Med Inform Assoc. 2006 Feb;13(1):16–23.

3. Woods SS, Schwartz E, Tuepker A, Press NA, Nazi KM, Turvey CL, et al. Patient Experiences With Full Electronic Access to Health Records and Clinical Notes Through the My HealtheVet Personal Health Record Pilot: Qualitative Study. J. Med. Internet Res. 2013;15(3):e65.

4. Zulman DM, Nazi KM, Turvey CL, Wagner TH, Woods SS, An LC. Patient interest in sharing personal health record information: a web-based survey. Ann. Intern. Med. 2011 Dec 20;155(12):805–10.

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

85

Descriptivo

Objetivos Evaluar el efecto que produce en médicos y pacientes el hecho de permitirle a estos últimos leer las evoluciones escritas por los médicos en sus historias clínicas.

La dieta mediterránea resulta beneficiosa en la prevención primaria de eventos cardiovasculares Mediterranean Diet show benefits on primary prevention of cardiovascular disease Estruch R y col. NEJM. 2013;368(14):1279-90.

Objetivo Evaluar el impacto de la Dieta Mediterránea (DM) en la reducción de muerte por enfermedad cardiovascular (ECV), del accidente cerebrovascular (ACV) e infarto de miocardio (IAM) en una población de alto riesgo cardiovascular.

Diseño y población Ensayo clínico aleatorizado y controlado multicéntrico, realizado en España. Incluyó personas con alto riesgo cardiovascular pero sin enfermedad cardiovascular al momento del enrolamiento. Tenía tres ramas de intervención: DM con aceite de oliva, DM con frutas secas y una dieta control baja en calorías.

Descripción del seguimiento Todos los participantes debían asistir, cada tres meses, a una entrevista individual motivacional y a sesiones grupales, de acuerdo a la rama de intervención, donde se daba información oral y escrita sobre los objetivos y características de las dietas y recomendaciones sobre cómo elaborarlas. A esto se agregaba la administración de aceite de oliva y frutas secas para cada una de las DM, y de regalos no comestibles para la dieta control.

Vale aclarar que en la rama control estas intervenciones se

realizaron anualmente los primeros tres años del ensayo, continuando igual al resto de los grupos para el restante del seguimiento. Para evaluar la adherencia a la dieta con aceite de oliva y con frutas secas se tomaron al azar participantes de las tres ramas y se dosaron dos metabolitos bioquímicos al primer, tercer y quinto año.

Medición de resultados El resultado primario fue el número combinado de ECV. Los resultados secundarios fueron la incidencia de ACV, IAM, muerte por ECV y muerte de causa no cardiovascular. Los profesionales de la salud que constataban los eventos se encontraban ciegos. El análisis primario fue por intención de tratar.

Resultados principales Un total de 7.442 personas se siguieron por una mediana de 4,8 años. En total ocurrieron 288 eventos primarios: 96 en el grupo con aceite de oliva, 83 en el grupo de frutas secas y 109 en la dieta control. Los principales resultados se resumen en la tabla 1. Los resultados secundarios no mostraron diferencias significativas, salvo por la incidencia de ACV.

Tabla 1. Resultados principales de acuerdo al grupo de estudio.

Resultado

DM aceite oliva (N=2.543)

DM frutos secos (N=2.454)

Dieta control (N=2.450)

N/1000 personas/año (IC 95%) ECV combinados† ACV ECV combinados†£ ACV£

11,2 (9,2 a 13,5) 8,0 (6,4 a 9,9) 5,9 (4,5 a 7,7) 3,1 (2,1 a 4,4) Hazard ratio para cada DM vs control (IC 95%) 1,00 (ref) 0,72 (0,54 a 0,96) 0,70 (0,54 a 0,92) 1,00 (ref) 0,54 (0,35 a 0,84) 0,67 (0,46 a 0,98) 8,1 (6,6 a 9,9) 4,1 (3,1 a 5,5)

DM aceite oliva vs dieta control

DM frutos secos vs dieta control

p 0,009 0,03 p 0,01 0,04

p 0,02 0,003 p 0,03 0,006

DM: dieta mediterránea. ECV: eventos cardiovasculares. ACV: accidente cerebrovascular. †Accidente cerebrovascular, Infarto de miocardio, y muerte por enfermedad cardiovascular. £Ajustados por sexo, edad, antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz, tabaquismo, índice de masa corporal, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes.

Conclusión La DM enriquecida en aceite de oliva y frutas secas demostró reducir los eventos cardiovasculares, en especial el ACV, en

individuos con alto riesgo cardiovascular libres de enfermedad.

Fuente de financiamiento: Financiación de organismos públicos.

Comentario Si bien las tres dietas eran muy similares entre sí, las DM se diferenciaban de la dieta control por el alto consumo de aceite de oliva y frutas secas, y por la fuerte recomendación de consumir pescados y legumbres.

Se ha demostrado por estudios previos la relación beneficiosa entre la DM y la prevención secundaria de ECV1-3. Este estudio evidencia la prevención primaria de ECV en personas de alto riesgo cardiovascular. Sus conclusiones, no obstante, deben

aplicarse a este grupo de riesgo, sin poder extrapolarse a personas de mediano y bajo riesgo.

Conclusiones del comentador Se deberían realizar más estudios comparativos entre estos alimentos y, por qué no, compararlos con el uso de estatinas, siendo estos uno de los fármacos más usados en prevención primaria de ECV.

Natividad Burdisso [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. atividad.burdisso@hospitalitaliano.org.ar] Burdisso, N. La dieta mediterránea resulta beneficiosa en la prevención primaria de eventos cardiovasculares. Evid Act Pract Ambul. Jul-Set 2013;16(3):86. Comentado de: Estruch R et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. NEJM. 2013; 368(14):1279-90. PMID: 23432189.

Referencias 1. Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini. A. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis.

Am J Clin Nutr 2010;92:1189-96.

2. Serra-Majem L, Roman B, Estruch R. Scientific evidence of interventions using the Mediterranean diet: a systematic review. Nutr Rev 2006;64:S27-S47.

3. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999; 99:779-85.

86

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

Similares resultados terapéuticos entre especialistas y médicos de atención primaria en el tratamiento de pacientes con síndrome de apneas del sueño Similar therapeutic results between specialists and primary care physicians in the treatment of patients with sleep apnea syndrome Ching Li Chai-Coetzer y col. JAMA 2013;309(10):997-1004.

Objetivo Comparar la eficacia clínica y los costos de un modelo simplificado de diagnostico y tratamiento en atención primaria en comparación con el manejo en los centros especializados en apnea del sueño.

Diseño Ensayo clínico aleatorizado y controlado de no inferioridad.

Pacientes y lugar Participaron 155 pacientes con diagnóstico de apnea del sueño. Entre ellos, 81 pacientes fueron tratados en los centros de atención primaria de Adelaida y en tres regiones rurales del sur de Australia y 71 pacientes, en un centro especializado universitario en medicina del sueño en Adelaida, entre septiembre de 2008 y julio de 2009.

Intervención Tratamiento de la apnea del sueño por especialistas y médicos de atención primaria con presión positiva continua en la vía aérea (en inglés CPAP), dispositivos mandibulares o medidas conservadoras.

Medición de resultados principales A los seis meses se determinó el nivel de la somnolencia diurna en los pacientes mediante la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS por su sigla en inglés) con valores entre 0 (sin somnolencia) y 24 puntos (alto nivel de somnolencia diurna).

Secundariamente se realizaron determinaciones de la calidad de vida, los síntomas de apnea del sueño, la adherencia al uso de CPAP, la satisfacción del paciente y los costos.

Resultados principales Hubo una mejoría significativa en el nivel de somnolencia en ambos grupos. En los pacientes asignados a profesionales de atención primaria el puntaje de somnolencia basal descendió desde 12,8 hasta 7 luego de transcurridos los seis meses de tratamiento (p< 0,001) y en el grupo de tratamiento por los especialistas, de 12,5 a 7 (p< 0,01), sin diferencias en las determinaciones secundarias.

Conclusiones El manejo en el ámbito de la atención primaria no fue inferior al manejo por los especialistas, lo que sugiere que ambos modelos de tratamiento son equivalentes.

Comentario El síndrome de apnea-hipopnea del sueño1,2 (SAHS) es un problema crónico y se produce por la oclusión intermitente y repetitiva de la vía aérea superior durante el sueño originando la interrupción completa o parcial del flujo aéreo3. La apnea es el cese del flujo aéreo durante más de diez segundos y la hipopnea, la reducción del flujo de más de 50%. Los síntomas principales son: 1) fragmentación del sueño y somnolencia diurna; 2) ronquidos; 3) pausas de apnea.

Este síndrome, que suele tardar años en diagnosticarse, tiene un importante impacto familiar, laboral y social e implica un aumento de la morbimortalidad asociado a complicaciones respiratorias y neurológicas, como así también los accidentes de tránsito y laborales.

Afecta a entre 2 y el 4% de la población adulta, con una prevalencia mayor en varones obesos (40% de los obesos puede presentar el SAHS). Se han utilizado también las reglas de predicción basada en la circunferencia del cuello, las escalas de somnolencia diurna y los monitores portátiles basados en la

oximetría para discernir en quienes puede estar presente esta patología.

El tratamiento incluye: 1) la disminución del peso en pacientes obesos4; 2) la supresión del consumo de alcohol y fármacos sedantes; 3) la aplicación en la vía aérea de una presión positiva continua mediante el uso de una máscara de CPAP durante las horas de sueño; 4) la utilización de dispositivos mandibulares y/o uvulo-palato-faringoplastía en casos seleccionados.

Conclusiones del comentador En base al presente estudio puede inferirse que la atención primaria adecuada puede diagnosticar y prestar tratamiento con buenos resultados a las poblaciones con difícil acceso a los centros especializados por distancia o por los costos.

Juan Torres [ Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires. juan.torres@hospitalitaliano.org.ar] Torres J. Similares resultados terapéuticos entre especialistas y médicos de atención primaria en el tratamiento de pacientes con síndrome de apneas del sueño. Evid Act Pract Ambul. Jul-Set 2013;16(3):87. Comentado de: Ching Li Chai-Coetzer y col. Primary care vs. specialist sleep center management of obstructive sleep apnea and daytime sleepiness and quality of life. JAMA 2013;309(10):997-1004. PMID 23483174.

Referencias 1.

2.

3.

4.

Berg S. Sleep apnea, from person to patient and back again. BMJ 2010; 340:360.

Flemons W. Obstructive sleep apnea. NEJM 2002; 347: 498.

Olson E et al. Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Mayo Clinic Proc 2003; 78:1545.

Marshall N. Losing weight in moderate to sevevere obstructive sleep apnea. BMJ 2009; 339:4363.

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

87

La curación de la hepatitis C implica una disminución de la mortalidad global The cure for hepatitis C involves a decrease in overall mortality van der Meer Adriaan J y col. JAMA 2012; 308(24):2584-2593.

Objetivo Evaluar la asociación entre la respuesta virológica sostenida y la mortalidad global en pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) y fibrosis hepática avanzada.

Diseño, lugar y pacientes Estudio de cohorte multicéntrico realizado en centros de hepatología de Europa y Canadá. Incluyó pacientes infectados con VHC y fibrosis hepática avanzada o cirrosis que recibieron un tratamiento con Peg Interferón-ribavirina con la intención de curar la enfermedad entre 1990 y 2003. El seguimiento se extendió hasta 2010-2011.

Factor pronóstico y medición de resultados principales El objetivo primario fue evaluar la mortalidad global en dos grupos: con y sin respuesta viral sostenida al tratamiento.

Resultados principales El estudio siguió a 530 pacientes por una media de 8,4 años.

De estos, 192 (36%) alcanzaron la curación. La tasa acumulada de mortalidad a diez años fue 8,9% [IC95% 3,3% a 14,5%] para los que se curaron (13 pacientes fallecidos) versus 26% [IC95% 20,2% a 28,4%] para los que no alcanzaron la respuesta viral sostenida (p < 0,001).

Conclusiones Entre los pacientes con hepatitis C crónica y fibrosis hepática avanzada, la respuesta virológica sostenida a un tratamiento basado en interferón se asoció a una menor mortalidad por todas las causas.

Fuente de financiamiento: The Foundation for Liver and Gastrointestinal Research.

Ninguno de los autores tuvo un conflicto de interés directamente relacionado con el estudio.

Comentario La hepatitis C crónica es actualmente un problema de salud de gran envergadura, de hecho recientemente se estableció por la OMS un día mundial de la hepatitis. En el mismo sentido, se sabe además que el pico de incidencia de la hepatitis C recién se alcanzará en algunos años más1.

La curación de la hepatitis C crónica correlaciona con una disminución significativa de la posibilidad de evolucionar a falla hepática y consecuentemente a requerir de trasplante hepático2,3. Si bien pareciera una consecuencia esperable, hasta la fecha, no se había demostrado que la respuesta viral sostenida luego de un tratamiento basado en interferón se asocie a una disminución global de la mortalidad por todas las causas en estos pacientes.

Este grupo de trabajo internacional de reconocidos centros de hepatología a nivel mundial presenta los resultados de un

Joaquin Solari

seguimiento de casi diez años luego del tratamiento. No solo observaron una disminución global de mortalidad, también constataron una diferencia significativa entre ambos grupos de pacientes al comparar otros resultados como fallo hepático, aparición de hepatocarcinoma, mortalidad por causa hepática y requerimiento de trasplante hepático.

Conclusiones del comentador Por primera vez se deja constancia de la disminución de la mortalidad para el grupo de pacientes que desarrollan una respuesta viral sostenida, la cual es cada vez más factible con el advenimiento de los antivirales directos.

[ Sección de Hepatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. joaquin.solari@hospitalitaliano.org.ar ]

Solari, J. La curación de la hepatitis C implica una disminución de la mortalidad global. Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):88. Comentado de: van der Meer J Adriaan, Veldt Bart J, Feld Jordan J et al. Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 2012;308 (24):2584-2593. PMID: 23268517.

Referencias 1.Davis GL, Alter MJ El-Serag H, Poynard T et al. Aging of hepatitis C virus infected persons in the United States: a multiple cohort model of HCV prevalence and disease progression. Gastroenterology, 2010; 138(2): 513-521.

2. Cardoso AC, Moucari R, Figuereido-Mendes C et al. Impact of Peg Interferon and ribavirin theraphy on hepatocelullar carcinoma: incidence and survival in hepatitis C patients con advanced fibrosis. J hepatol 2010; 52(5): 652-657.

3. Morgan TR, Ghany MG, Kim HY et al. HALT-C Trial group. Outcome of sustained virological responders with histologically advanced chronic hepatitis C. Hepatology 2010; 52(3):833-844.

88

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

Tasas de nacimiento acumulativas con técnicas de reproducción asistida Cumulative birth rates with assisted reproductive technologies Luke, B. N Engl J Med 2012;366:2483-91.

Objetivo Determinar las tasas acumulativas de recién nacidos vivos (RNV) en función de distintos métodos de reproducción asistida.

Diseño Cohorte retrospectiva.

Lugar Estados Unidos de Norteamérica.

Pacientes Se utilizó el Sistema de Reporte de Resultados Clínicos (CORS) de la Sociedad de Tecnología de Reproducción Asistida (SART) que cubre el 90% de las clínicas de reproducción asistida.

Se incluyeron mujeres cuyo primer ciclo de tratamiento fue reportado entre el 01/01/2004 y el 31/12/2008. El seguimiento se hizo hasta diciembre de 2009. Se excluyeron pacientes que: iniciaran tratamiento en 2009, que hubieren recibido un ciclo de tratamiento previo al periodo de inclusión, que estuvieran en un protocolo de investigación, que utilizaron embriones de banco, o un útero subrogado.

Evaluación de factores pronósticos Se analizó la tasa de RNV con respecto a la edad de la paciente, la causa de infertilidad, si los ovocitos eran autólogos (propios) o donados, si los embriones eran frescos o descongelados, y el día en que se efectuó la embriotransferencia (día 2° a 3° ó 5° a 6°).

Los datos fueron procesados en forma centralizada por investigadores ciegos a datos de las pacientes, aunque asociando los ciclos de reproducción con cada mujer.

Medición de Resultados Principales Se consideró RNV a los nacimientos a partir de la semana 22 de gestación y que tuviesen 300 gramos o más de peso al nacer. Se realizaron dos tipos de estimaciones: la “conservadora”, considerando aquellas pacientes que no regresaron a consultas posteriores como si no hubiesen tenido un resultado positivo; y una “óptima”, que asumía que estas pacientes tuvieron una tasa similar a la de las pacientes seguidas efectivamente.

Resultados Principales Se analizaron 471.208 ciclos en 246.740 pacientes, registrándose 140.859 partos. Aproximadamente 25% de las mujeres sin un nacido vivo en el primer ciclo no regresó para un segundo ciclo; y en ciclos posteriores, alrededor del 33% tampoco regresó.

Las tasas de RNV se redujeron con la edad materna cuando se utilizaron ovocitos autólogos, pero no cuando se utilizaron donados.

Tabla 1. Tasas acumuladas de RNV en el tercer ciclo, utilizando ovocitos autólogos, según edad de las mujeres.

Edad de las mujeres Menores de 31 años 41 a 42 años Mayores de 42 años

Tasas de RNV acumuladas Estimación Estimación conservadora óptima 63,30% 74,60% 18,60% 27,80% 6,60% 11,30%

Cuando se utilizaron ovocitos donados, las tasas fueron superiores al 60% y 80%, respectivamente, para todas las edades.

Las tasas fueron mayores con transferencias de embriones en estadio de blastocisto (día de transferencia 5° o 6°) que con embriones tempranos (embriones de día 2° o 3°).

En el tercer ciclo, las estimaciones conservadoras y óptimas fueron, respectivamente, 42,7% y 65,3% para la transferencia de embriones tempranos (días 2°-3°) y 52,4% y 80,7% para blastocistos cuando se utilizaron ovocitos frescos autólogos.

Conclusiones Las tasas de RNV se aproximan a la fecundidad natural si existen condiciones favorables de la paciente y embrión. Las tasas entre las mujeres mayores son más bajas cuando se utilizan ovocitos autólogos, pero son similares a las de mujeres jóvenes cuando se emplean ovocitos donados.

Fuente de financiamiento: National Institutes of Health, y SART.

Comentario Este estudio nos brinda la posibilidad de conocer la probabilidad de éxito acumulada de las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad, y no sólo la efectividad promedio por ciclo como habitualmente se reporta1,2. Esto resulta muy relevante para brindar consejo y asesoramiento más realista a las pacientes pensando en su futuro reproductivo, y no en el corto plazo de un estímulo único.

Técnicamente, el trabajo es muy prolijo, por lo que no amerita mayores comentarios. Lo más destacable de sus resultados es cómo influye negativamente la edad de las pacientes en la tasa de nacidos vivos cuando se utilizan ovocitos propios, siendo dramática la caída en mayores de 40 años. Es por esto que debemos evaluar el deseo o planes de embarazo de las

Romina Pesce

pacientes antes de llegar a estas edades, a los fines de que ellas puedan tomar decisiones informadas y oportunas.

Por último, este estudio también nos muestra que aún en aquellas pacientes con edades avanzadas la tasa de nacidos vivos podría equipararse al de las mujeres jóvenes si se utilizan ovocitos donados (que provienen de pacientes jóvenes y fértiles). Por ello, es importante que podamos ofrecer esta alternativa a este grupo de pacientes cuando hayan fracasado luego de varios intentos (tres) con ovocitos propios. De esta forma podríamos evitarles mayores sufrimientos asociados con una alternativa que tenga muy pocas chances de ser efectiva en su caso particular, cambiándola por otra con perspectivas similares al de una mujer fértil3.

[ Sección Medicina Reproductiva, Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires. romina.pesce@hospitalitaliano.org.ar]

Pesce R. Tasas de nacimiento acumulativas con técnicas de reproducción asistida. Evid Act Prac Ambul. Jul-Set 2013;16(3):89. Comentado de: Luke B, Brown MB, Wantman E, et al. Cumulative Birth Rates with Linked Assisted Reproductive Technology Cycles. N Engl J Med 2012;366:248391. PMID: 22738098.

Referencias 1.Malizia BA, Hacker MR, Penizias A. Cumulative live birth rates after in vitro fertilization, New England Journal Med 2009; 360:236-43.

2. The Practice Comitee of the American Society for Reproductive Medicine. Aging and Infertility in women. Fertility And Sterility 2006;86(Suppl 4):48-52.

3.Steiner A, Paulson R. Oocyte Donation. Clinical Obstetrics and Gynecology 2006;49(1):44-54.

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

89

Artículo Especial: El bienestar subjetivo como objetivo terapéutico Subjective wellbeing as a therapeutic target Federico I. García “La felicidad de tu vida depende de la calidad de tus pensamientos” Marco Aurelio Garcia F. El bienestar subjetivo como objetivo terapéutico. Evid Act Pract Ambul. Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):90-91.

No es ajeno a los profesionales de la salud que desarrollan su actividad en contacto estrecho con el paciente, sobre todo en el escenario de la atención primaria de la salud (APS), enfrentarse a una serie de problemas vinculados con la salud mental que ponen de manifiesto la ausencia de bienestar.

Cuadros como trastornos de ansiedad, depresiones, distimias, fibromialgias, cefaleas, astenias, entre otros, pacientes policonsultadores, que consumen una gran cantidad de recursos, traducen un estado de malestar, que no siempre logramos resolver utilizando las herramientas que nos brinda la farmacología, por más adelantos y desarrollos de nuevos y eficaces medicamentos, ni las diferentes psicoterapias. Y cuando logramos mejorar este malestar nos quedamos demasiado a menudo con la sensación de una muy probable recaída.

Recientemente, un estudio, asoció el distress psicológico (trastorno de ansiedad y depresión), ya no sólo con la afectación de la calidad de vida, sino con un aumento del riesgo de la mortalidad global, habiendo una fuerte evidencia de efecto dosis-respuesta, incluso con bajos niveles de distress1.

tituye sin duda una poderosa forma de promoción y prevención de la Salud. ¿Qué es el bienestar subjetivo?

Decimos que un individuo posee un alto bienestar subjetivo si expresa satisfacción con su vida, frecuentes emociones positivas y pocas emociones negativas. Por el contrario, si el individuo expresa insatisfacción con su vida y experimenta pocas emociones positivas y muchas negativas, su bienestar es bajo.

Tipos de afecto2 Afecto positivo - alegría - euforia - satisfacción - orgullo - cariño - felicidad - éxtasis

Afecto negativo - culpa o vergüenza - tristeza - ansiedad o preocupación - enfado - estrés - depresión - envidia

Existen varias teorías que enfatizan diferentes aspectos para explicar el bienestar subjetivo: Hoy más que nunca, es necesario considerar el bienestar subjetivo como un objetivo terapéutico.

Todos somos conscientes del inmenso poder que posee la mente y su enorme capacidad de producir enfermedad.

Durante décadas tanto psicólogos como psiquiatras y otras disciplinas vinculadas con la salud mental han puesto su esfuerzo en el estudio de la patogenia, manejo y tratamiento de estas afecciones, obteniendo grandes beneficios, a juzgar por los progresos vislumbrados en esa área en los últimos 50 años.

Sin embargo, aun no se ha llegado a comprender y valorar en su total dimensión el poder de la psiquis como instrumento terapéutico.

Mucho se ha estudiado e investigado sobre los efectos nocivos del stress como causa de afecciones, la asociación de cuadros de depresión y duelos con patologías cardiovasculares e incluso el desarrollo de tumores, sin embargo, es escasa la investigación que vincula el estado de bienestar, con la ausencia de enfermedad. La misma capacidad que tiene la mente para generar enfermedad, la posee para sanar. El poder sanador de la mente es intuido, percibido, pero aun no ha sido explorado ni explotado en su total dimensión. ¿Cuáles son los rasgos de la personalidad que se asocian al bienestar? ¿Cuáles son los factores externos o internos que impactan de manera positiva o negativa en nuestro ánimo? ¿En qué medida los pensamientos positivos y el optimismo afectan nuestro estado de bienestar? ¿Qué relación existe entre éste estado subjetivo y las dolencias que acostumbramos tratar? ¿Con qué herramientas contamos para mejorar el estado de bienestar de nuestros pacientes?

Son muchos los interrogantes que nos planteamos intentando descifrar la misteriosa y entrañable trama que constituye nuestro pensar y sentir. Podemos hablar de “tipos de personalidad”, de “caracteres”, de rasgos más o menos constantes que constituyen nuestro ser y nos acercan o alejan en mayor o menor medida al estado de bienestar.

El desafío que afrontamos los que trabajamos en APS es buscar y encontrar respuestas a estos y un sin fin de interrogantes que iluminen y orienten nuestros esfuerzos tendientes a promover el estado de bienestar individual y comunitario que cons90

EVIDENCIA -

1- La Teoría de la Autodeterminación (Ryan y Deci 1985, 1991)3, 4 postula que las personas pueden ser proactivas y comprometidas o inactivas o alienadas, dependiendo de las condiciones sociales en las que se desarrollan y funcionan. Los seres humanos tendrían ciertas necesidades psicológicas innatas que serían la base de una personalidad automotivada e integrada y los ambientes sociales en que se desarrolla fomentarían o dificultarían estos procesos positivos. Utilizando métodos empíricos se identificaron tres necesidades psicológicas innatas: ser competentes, la autonomía y las relaciones interpersonales. La gratificación de estas necesidades son una clave predictiva del bienestar subjetivo.

2- El Modelo Multidimensional (Ryff 1989)5 nos propone que el funcionamiento psicológico estaría conformado por una estructura de seis factores: autoaceptación, crecimiento personal, propósito de vida, relaciones positivas con otros, dominio medioambiental y autonomía, cambiando la experiencia subjetiva de bienestar a lo largo de la vida, predominando uno u otro factor en las distintas etapas del ciclo vital. El desarrollo de estos factores predecirían un mayor bienestar.

3- El Modelo de Acercamiento a la Meta (Brunstein 1993; Cantor y cols. 1991; Diener y Fujita 1995, entre otros)6 considera a la metas (estados internalizados deseados por el individuo) y los valores como guías principales de la vida, mientras que las luchas personales (lo que los individuos hacen característicamente en la vida diaria) son metas de un orden inferior.

Este modelo plantea que los marcadores de bienestar varían en los individuos dependiendo de sus metas y sus valores (Oishi 2000)7.

4- La Teoría del Flujo (Csikszentmihalyi)8 indica que el bienestar estaría en la actividad humana en sí y no en el logro de la meta final. Lo que el individuo hace, produce un sentimiento especial de flujo. La actividad que produce dicho sentimiento, es lo que se refiere al descubrimiento constante que esta haciendo el individuo de lo que significa “vivir”.

“Ayudar a la gente a manejar mejor sus sentimientos perturbadores (la ira, la ansiedad, la depresión, el pesimismo y la soledad), es una forma de prevención de la enfermedad”

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

Daniel Goleman volumen 16 nro.3

Otra área de investigación es la personalidad. ¿Qué distingue a un individuo feliz de otro que no lo es? ¿Qué rasgos de la personalidad podemos asociar a un mayor bienestar?

El concepto de personalidad está formado por constructos hipotéticos que ayudan a explicar la conducta de los sujetos.

Los factores ambientales en interacción con factores temperamentales (heredados) y caracteriales (aprendidos) constituyen una explicación necesaria y suficiente para los clínicos que siguen un modelo de la personalidad (Tous 1989)9.

La personalidad es uno de los predictores más fuertes y consistentes del bienestar subjetivo. La asociación personalidadbienestar se sostiene en un gran número de investigaciones, postulándose diversas teorías para explicarlo. Tellegen y Col10, en estudios realizados en gemelos univitelinos y mellizos bivitelinos intento explicar como inciden los genes en el bienestar, concluyendo que los genes son responsables de aproximadamente el 40 % de las emociones positivas y el 55 % de las variaciones emotivas negativas. También refiere que estas estimaciones de la herencia se influencian por la variabilidad medioambiental. Los rasgos de la personalidad que recibieron más atención teórica y empírica respecto al bienestar son la extraversión y el neuroticismo. Según Costa & McCrae11, la extraversión influye en el afecto positivo y el neuroticismo en el afecto negativo. La extraversión es un recurso que ayuda al bienestar probablemente por ayudar a los individuos a lograr ciertos tipos de metas, como tener amigos y un mayor número de relaciones sociales.También la autoestima se asocia al bienestar y la rumiación de eventos negativos predisponen al malestar. El neuroticismo o vulnerabilidad a la neurosis, implica una baja tolerancia para el estrés tanto de carácter físico (ejemplo, el dolor) como psicológico (ejemplo, la frustración).

El neuroticismo hace mención a la dimensión de estabilidad/inestabilidad emocional de la persona.

Los investigadores dedicados al estudio del bienestar subjetivo centraron su atención en los procesos de adaptación. Parten de la premisa de la determinación biológica de los rasgos de la personalidad, refiriéndose buena parte de los estudios al temperamento, el cual por tener una mayor carga genética tiene un poderoso efecto sobre el bienestar subjetivo.

Según los supuestos teóricos de Eysenck, la personalidad puede ser resumida en tres dimensiones fundamentales: extraversión, neuroticismo y psicoticismo. Los individuos que tienen altos puntajes en extraversión se caracterizan por ser sociables, asertivos, vivaces y propensos a la búsqueda de sensaciones; los que poseen altos niveles de neuroticismo, son ansiosos, deprimidos, emocionales y con baja autoestima; mientras los puntajes altos en psicoticismo evidencian agresividad, conducta antisocial, egocentrismo y creatividad.

Será interesante evaluar cómo las estrategias cognitivas pueden influir sobre la personalidad y de esa forma alcanzar un mayor estado de bienestar. Lograr el refuerzo de las evaluaciones positivas del entorno, permitiendo una participación activa del sujeto, con una valoración más optimista, impactaría en el estado de salud del individuo de manera positiva.

La relación personalidad / bienestar subjetivo, no puede ser examinada abstrayendo rasgos aislados de la personalidad, necesariamente se debe analizar integralmente, como un todo.

Este es un principio básico de la Teoría General de los Sistemas que postula la falacia de interpretar subsistemas aislados, por carecer de relevancia su papel, fuera del sistema al que pertenece.

Por lo tanto, el bienestar no estaría determinado por la posesión de determinado rasgo, sino por el resultado de complejas relaciones que se dan como un todo, interactuando un considerable número de variables.

Algunas de las variables microsociales que con más consistencia predicen el bienestar, según diversos estudios son: - el status marital: las personas casadas o unidas reportan mayores niveles de felicidad que las solteras, divorciadas o viudas cuando constituyen hogares funcionales. Algunos autores reportaron diferencias significativas en los niveles de satisfacción con la vida entre individuos que fueron educadas en hogares con conflictos y los que crecieron en familias con relaciones adecuadas.

- los éxitos académicos y la intimidad constituyen poderosos predictores de bienestar en estudiantes universitarios.

- la participación social sobre todo en las personas jubiladas.

- la satisfacción con el trabajo en los que se encuentran en edad laboral.

- La pareja, la familia, los grupos de referencia y pertenencia constituyen poderosas fuentes de apoyo emocional, informativo y funcional para las personas (De Ridder y Schreus 1996)12 y su ausencia un factor de riego de insatisfacción y malestar.

A pesar de la fuerte impronta de la psicología positiva en el estudio de factores como la felicidad y el bienestar, que en ocasiones tiende a descomponer y atomizar el objeto buscando la asociación entre diversas variables, desnaturalizando el complejo sistema que implica el pensar y sentir del individuo, el estudio del bienestar subjetivo ha dado una nueva mirada centrada en las cualidades humanas positivas, ha destacado la importancia de la subjetividad en la evaluación de la vida y la posibilidad de la promoción de determinados factores y rasgos de la personalidad que se asociarían a una vida mas plena y saludable.

Recibido el 01/06/2013 y aceptado el 15/06/2013

Referencias 1.Tom CR, Emmanuel S, Mark H, John MS, Mika K, Batty GD. Association between psychological distress and mortality: individual participant pooled analysis of 10 prospective cohort studies. BMJ. 2012;345.

2. Diener, E., Suh, M., Lucas, E. & Smith, H. Subjective well-being: Three decades of progress, Psychological Bulletin, 1999;125(2):276-302.

3. Deci, E.L., & Ryan, R.M. (1985). Intrinsic motivation and selfdetermination in human behavior. New York: Plenum 4. Deci, E.L., & Ryan, R.M. (1991). A motivational approach to self: Integration in personality. En R. Deinstbier (Ed.), Nebraska symposiumon motivation: Vol. 38. Perspectives on motivation (237-288). Lincoln, NE: University of Nebraska Press.

5. Ryff, C. D. (). Happiness Is everything, or is it? Explorations on the meaning of psychological well-being. Journal of Personality & Social Psychology1989;57(6):1069-1081.

6. Diener, E; Diener, M; Diener, C. Factors predicting the subjective well-being of nations. Journal of Personality and Social Psychology, 1995;69(5): 851-864.

7. Oishi, S. (2000). Goals as Cornerstones of subjective well-being: Linking individuals and cultures. En: Diener, E. y Suh, E. M., (Eds.), (2000) Culture and Subjective Wellbeing, pp 87 - 112, Cambridge, MA: MIT Press).

8. Csikszentmihalyi, M. (1999). Fluir. Una psicología de la felicidad. Barcelona: Ed. Kairos, 7° ed. (Orig. 1990 ) 9. Tous, J.M (1989) : Modificación de conducta, personalidad y psicología clínica. Análisis y Modificación de Conducta, 15, 221-237.

10. Tellegen, A., Lykken, D. T., Bouchard, T. et al. Personality similarity in twins reared apart and together. Journal of Personality and Social Psychology 1988;54:1031–9.

11. Costa, P. T., McCrae, R. R. & Zonderman, A. B.Environmental and dispositional influences on well-beingLongitudinal follow-up of an American national sample. British Journal of Psychology 1987;78:299–306.

12. De Ridder, D. y Schreus, K. Coping, social support and chronic disease: a research agenda. Psychology, Health and Medicine. 1996;1(1):71-82.

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

91

Artículo Especial: Ensayos aleatorizados de no inferioridad y de equivalencia Non inferiority and equivalence randomized trials Agustín Ciapponi *

Resumen En este artículo explica los conceptos básicos de los ensayos aleatorizados de no inferioridad y de equivalencia y presenta una ampliación y una puesta al día de la declaración CONSORT 2010 para el reporte de ensayos clínicos1.

Abstract This article explains the basics of noninferiority and equivalence randomized trials and presents an extension and an update of the CONSORT statement (2010) for clinical trials reporting1.

Palabras clave: ensayo clínico, bioequivalencia, no inferioridad. Key words: clinical trial, bioequivalence, non inferiority.

Ciapponi A. Ensayos aleatorizados de no inferioridad y de equivalencia. Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):92-94.

Importancia de los diseños de no inferioridad o de equivalencia La mayoría de los ensayos tienen como objetivo determinar si una intervención es superior a otra. Estos son los ensayos de superioridad, que intentan rechazar la hipótesis nula de que ambas alternativas son iguales. En cambio, los ensayos de equivalencia o de no inferioridad se emplean para demostrar que ante un mejor perfil de costos, seguridad, disponibilidad, facilidad de administración o de otras ventajas, un nuevo tratamiento tiene al menos igual eficacia que el tratamiento estándar.

Que no se haya logrado constatar una diferencia estadísticamente significativa no implica que se haya demostrado la igualdad. Dicho de otro modo, en un test de hipótesis, la hipótesis nula (H0) sostiene que no hay diferencias. Por lo tanto se la puede rechazar de forma concluyente si se detectan diferencias que tienen baja probabilidad de haber ocurrido por azar (estadísticamente significativas; p<0,05), pero nunca se podrá decir que se ha demostrado que H0 sea cierta porque no pudieron documentarse estas diferencias, ya que la significancia estadística depende mucho del tamaño muestral. La falta de significancia estadística sólo demuestra que no hay datos suficientes como para hacer inferencias o bien que las diferencias halladas tienen una probabilidad de haber sido por azar mayor a nuestro umbral de aceptación (en general 5% o una posibilidad en 20).

La incapacidad de demostrar la verdad de H0 a partir de resultados no significativos crea un problema cuando lo que se persigue es, justamente, demostrar igualdad. La solución es pensar que los ensayos se hacen para demostrar que hay diferencias clínicamente importantes, y no simplemente cualquier diferencia2.

Se habla de la diferencia mínima clínicamente importante (DMCI), que es definida mediante criterios prácticos no relacionados con la estadística, sino con el efecto que tendrá esa diferencia en la salud de los pacientes. Ver figura 1.

Figura 1. Resultados de estudios según la diferencia mínima clínicamente importante IC95% Diferencia de Riesgo Absoluto

Tratamiento estándar mejor

Tratamiento nuevo mejor

→Superioridad estadís ca →Superioridad Clínica ←Equivalente → → No es inferior: equivalente o superior Inferioridad estadística

Inferioridad clínica

←

-% Diferencia mínima clínicamente importante

92

←

EVIDENCIA -

No es posible extraer ninguna conclusión: estudios con insuficiente poder como para detectar diferencias relevantes

0%

+%

Por ejemplo, si se asume que clínicamente no tendrá importancia aumentar en medio centímetro el perímetro de la cintura (0,5 cm) ya que no se asociará a resultados clínicamente relevantes (aumento de la mortalidad o de la incidencia de alguna forma de enfermedad cardiovascular), pero a partir de un aumento de un centímetro 1 cm, el cambio comienza a ser importante, se podría convenir que una DMCI es de 1 cm. Esto implica que diferencias inferiores a 1 cm no serán consideradas importantes.

Los ensayos de equivalencia valoran si dos terapias son iguales y se basan en este margen de DMCI ("delta", Δ) que se fija a priori, durante el diseño de la investigación. Se considera que este es el límite a partir del cual una diferencia tendrá importancia desde el punto de vista práctico o clínico. El objetivo de este tipo de trabajo es demostrar que la diferencia entre la nueva terapia y la convencional estará completamente dentro de ese margen. Se calculará un intervalo de confianza del 95% (IC95%) para la diferencia entre ambos grupos y se demostrará la igualdad, siempre y cuando ese intervalo de confianza de la diferencia entre los tratamientos comparados esté totalmente incluido dentro del margen "delta", que suele ser muy pequeño. Ver figura 1.

Por esto mismo, los ensayos de equivalencia requieren mayor tamaño muestral, pues a mayor tamaño muestral más estrecho será el intervalo de confianza de cualquier diferencia que pueda obtenerse. Mientras que los ensayos de equivalencia intentan probar que una nueva terapia obtiene un resultado similar al tratamiento estándar, es decir, que el efecto del nuevo tratamiento está entre -Δ y +Δ; los de no inferioridad intentan probar que una nueva terapia no es peor que el tratamiento habitual, o que la diferencia entre ambos sería muy pequeña e inferior a Δ. De este modo, la pregunta en los ensayos de no inferioridad no es simétrica dado que una eventual superioridad del nuevo tratamiento para el resultado primario sería un beneficio adicional no contemplado en el diseño. Por eso, un ensayo de no inferioridad, se suele valorar con pruebas de significación estadística a una cola.

Algo distintos a los ensayos de equivalencia y a los de no inferioridad ya mencionados, son los ensayos de bio-equivalencia, destinado solamente a valorar si el principio activo de un medicamento genérico tiene las mismas características fármaco-dinámicas que el fármaco estándar de referencia. Algunos ensayos de no inferioridad han sido criticados por ser meros estudios de un nuevo producto comercializable (medicamentos llamados "yo también"o "me too") que no ofrecería ventajas sobre otros productos ya existentes en el mercado.

Quienes sostienen una visión crítica sobre este tipo de investigación, lo hacen considerando que utilizan preguntas clínicamente irrelevantes y por lo tanto son investigaciones sin sustento ético3. Sin embargo, esta visión no es compartida por otros autores4.

Una reciente revisión de ensayos de no inferioridad de 583 tratamientos farmacológicos publicados entre 1989 y 2009 mostró una tendencia creciente en la publicación de este tipo de investigación, con sólo un ensayo publicado antes de 1999 y más de 100 publicados anualmente a partir de 20075. Un tercio de ellos pertenecían al campo de las enfermedades infecciosas o la cardiología.

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

Calidad de reporte de los ensayos de no inferioridad o de equivalencia Las primeras revisiones de la calidad de los ensayos que afirman ser de equivalencia encontraron con frecuencia falencias importantes. Se argumentaba indebidamente equivalencia en el 67% de los 88 estudios publicados desde 1992 hasta 1996 sobre la base de pruebas no estadísticamente significativas de superioridad6. La mitad de los estudios declaró la equivalencia como un objetivo, pero sólo el 23% reportó que estos habían sido diseñados con un margen preestablecido de equivalencia.

Revisiones más recientes han encontrado que la calidad de los informes de ensayos de no inferioridad y/o de equivalencia sigue siendo pobre. Una revisión que abarca desde 1990 a 2000 documentó que sólo alrededor de una quinta parte de los ensayos de no inferioridad y de equivalencia había proporcionado una justificación adecuada para el margen de no infe7 rioridad . En otra revisión que incluyó los ensayos de no inferioridad indexados en PubMed desde febrero de 2009, los autores constataron que casi todos de estudios publicados sobre ensayos de equivalencia de medicamentos (y/o de no inferioridad) habían especificado el margen de no inferioridad, pero sólo 24% explicaba cómo había sido calculado8,9.

Extensión de la declaración CONSORT 2010 para ensayos de no inferioridad o de equivalencia La Declaración CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), que incluye una lista de cotejo y un diagrama

de flujo, es una guía desarrollada para ayudar a los autores a mejorar el reporte de los resultados de los ensayos controlados aleatorizados (ECA)10. Se actualizó por última vez en 2010. Su enfoque principal es en los ECA individuales con dos grupos paralelos para evaluar la posible superioridad de un tratamiento en comparación con otro.

La Declaración CONSORT se ha extendido a otros diseños de ensayos tales como los ensayos con aleatorización de conglomerados (grupos o “conglomerados” de individuos) o los ensayos de no-inferioridad y de equivalencia.

Presentamos lista de cotejo actualizada para reportar ensayos de no inferioridad y de equivalencia, sobre la base de la versión de 2010 de la Declaración CONSORT, que permite a los lectores a evaluar la fiabilidad de sus resultados y conclusiones.

La lista de cotejo para ensayos de no inferioridad, actualizada en consonancia con la Declaración CONSORT 2010, se presenta en la tabla 1. La misma se muestra en dos columnas.

La primera comprende la declaración CONSORT 2010 y la segunda, la extensión para ensayos de no inferioridad y de equivalencia, brindándose ejemplos como notas al pie de los ítems considerados necesarios.

Abarca los siguientes aspectos principales: 1) la justificación para la adopción de un diseño de no inferioridad, 2) cómo las hipótesis del estudio fueron incorporadas en el diseño, 3) la elección de los participantes, las intervenciones (especialmente del tratamiento de referencia) y los resultados, 4) los métodos estadísticos utilizados, incluyendo el cálculo del tamaño muestral, 5) cómo el diseño afecta la interpretación y las conclusiones.

Tabla 1: información que se debe incluir al informar un ensayo aleatorizado de no inferioridad o de equivalencia (extensión dela lista de cotejo CONSORT 2010).

Sección/tema

Ítem N°

Título Resumen§

1a 1b

Introducción Antecedentes** Objetivos††

2a 2b

Métodos

3a 3b 4a 4b

Diseño del ensayo Participantes

Intervenciones

5

Resultados

6a

6b Tamaño muestral‡‡

7a 7b

Ítem de la lista de comprobación

Extensión para ensayos de no inferioridad

Identificado como un ensayo aleatorizado de no inferioridad en el título Se deben reflejar además las hipótesis de no inferioridad, especificando el margen de no inferioridad para cada resultado de no inferioridad, considerando en la conclusión las hipótesis de no inferioridad y superioridad.

Justificación para el diseño de no inferioridad Antecedentes científicos y justificación Hipótesis sobre no inferioridad, especificando el margen de no Objetivos específicos o hipótesis inferioridad y su justificación Descripción del diseño del ensayo (por ejemplo, paralelo, factorial), incluida la razón de asignación Cambios importantes en los métodos después de iniciar el ensayo (por ejemplo, criterios de selección) y su justificación Reportar si los participantes en el ensayo de no inferioridad son Criterios de selección de los participantes Procedencia (centros e instituciones) en que se registraron los similares a los de cualquier ensayo(s) de eficacia del tratamiento de referencia datos Descripción de las intervenciones para cada grupo con detalles Reportar si el tratamiento de referencia en el ensayo de no inferioridad suficientes como para permitir la replicación, incluidos cómo y es idéntico (o muy similar) que en cualquier ensayo(s) que estableció eficacia cuándo se administraron realmente Especificar el resultado(s) de no inferioridad y si la hipótesis para el Especificación a priori de las variables de respuesta (o resultado(s) principal y secundario son de no inferioridad o desenlace) principal(es) y secundarias incluidas y cómo y superioridad; así como si los resultados del estudio de no inferioridad cuándo fueron evaluadas son idénticas (o muy similares) a los de cualquier ensayo(s) que Cualquier cambio en las variables de respuesta tras el inicio estableció la eficacia del tratamiento de referencia. del ensayo, junto con los motivos de la(s) modificación(es) Si fue calculado usando un criterio de no inferioridad y de ser así, cuál Cómo se determinó el tamaño muestral fue el margen de no inferioridad A qué resultado(s) aplican y si están relacionados con una hipótesis de Si corresponde, explicar cualquier análisis intermedio y las no inferioridad reglas de interrupción Identificado como un ensayo aleatorizado en el título Resumen estructurado del diseño, métodos, resultados y conclusiones del ensayo (para una orientación específica, véase CONSORT for abstracts)

Aleatorización Generación de la secuencia Mecanismo de ocultación de la asignación Implementación Julio / Septiembre 2013

8a 8b 9

Método utilizado para generar la secuencia de asignación aleatoria Tipo de aleatorización; detalles de cualquier restricción (como bloques y tamaño de los bloques) Mecanismo utilizado para implementar la secuencia de asignación aleatoria (como contenedores numerados de modo secuencial), describiendo los pasos realizados para ocultar la secuencia hasta que se asignaron las intervenciones

10

Quién generó la secuencia de asignación aleatoria, quién seleccionó a los participantes y quién asignó los participantes a las intervenciones

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

93

Enmascaramiento

Métodos estadísticos Resultados

Flujo de participantes (fuertemente recomendado) Reclutamiento Datos basales Números analizados Resultados y estimación***

Discusión

Análisis secundarios Daños (perjuicios) Limitaciones Generalización Interpretación†††

Otra información Registro Protocolo Financiación

11a 11b 12a 12b 13a 13b 14a 14b 15 16 17a

17b 18 19 20 21 22

23 24 25

Si se realizó, a quién se mantuvo cegado después de asignar las intervenciones (por ejemplo, participantes, cuidadores, evaluadores del resultado) y de qué modo Si es relevante, descripción de la similitud de las intervenciones Descripción de métodos estadísticos utilizados para comparar los grupos en cuanto a la variable de respuesta principal y las secundarias; y si fue utilizado un abordaje de una o dos colas del intervalo de confianza Métodos de análisis adicionales como análisis de subgrupos y análisis ajustados Para cada grupo, el número de participantes asignado aleatoriamente, que recibieron el tratamiento propuesto y que fueron incluidos en el análisis principal Para cada grupo, pérdidas y exclusiones después de la aleatorización, junto con los motivos Fechas que definen los períodos de reclutamiento y de seguimiento Causa de la finalización o de la interrupción del ensayo Una tabla que muestre las características basales demográficas y clínicas para cada grupo Para cada grupo, número de participantes (denominador) incluidos en cada análisis y si el análisis se basó en los grupos inicialmente asignados Para cada respuesta o resultado final principal y secundario, Para el resultado (s) para los que existe una hipótesis de no inferioridad, los resultados para cada grupo, el tamaño del efecto estimado recomiendan incluir una figura que muestre los intervalos de confianza y su precisión (como intervalo de confianza del 95%) y el margen de no inferioridad Para las respuestas dicotómicas, se recomienda la presentación de los tamaños del efecto tanto absoluto como relativo Resultados de cualquier otro análisis realizado, incluido el análisis de subgrupos y los análisis ajustados, diferenciando entre los especificados a priori y los exploratorios Todos los daños (perjuicios) o efectos no intencionados en cada grupo (para una orientación específica, véase CONSORT for harms) Limitaciones del estudio, abordando las fuentes de posibles sesgos, las de imprecisión y, si es pertinente, la multiplicidad de análisis Posibilidad de generalización (validez externa, aplicabilidad) de los hallazgos del ensayo Interpretación consistente con los resultados, con balance de Interpretar los resultados en relación con la hipótesis de no inferioridad. beneficios y daños, y considerando otras evidencias relevantes Si se concluye superioridad en el resultado(s) para el que se planteó la hipótesis de no inferioridad, brindar una justificación del cambio Número de registro y nombre del registro de ensayos.

Dónde puede accederse al protocolo completo del ensayo, si está disponible.

Fuentes de financiación y otras ayudas (como suministro de medicamentos) y papel de los financiadores.

§ Métodos-Objetivo: "…para determinar si la duloxetina no es inferior a (tan bueno como) pregabalina en el tratamiento del dolor asociado con la neuropatía diabética periférica. . . . se estableció no inferioridad si la mejoría en la media semanal de la puntuación de dolor diario con duloxetina no era peor que la mejoría media con pregabalina, dentro de la variabilidad estadística, por un margen de -0,8 unidades…”

Resultados: "…el límite inferior del intervalo de confianza del 97,5% correspondía a una diferencia de medias -0,05, para establecer la no inferioridad…"

Conclusiones: "…la duloxetina no fue inferior a la pregabalina para el tratamiento del dolor en pacientes con neuropatía diabética periférica con respuesta analgésica insuficiente a la gabapentina..." **"…las guías alemanas consideran al fluorouracilo como un adyuvante del tratamiento estándar para el cáncer rectal localmente avanzado. La capecitabina es un derivado de fluoropirimidina oral que fue tan eficaz como el fluorouracilo y el ácido folínico para el tratamiento adyuvante del cáncer de colon en estadio III. Tampoco fue inferior al fluorouracilo en combinación con oxaliplatino como tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal metastásico…;…ningún ensayo aleatorizado ha comparado capecitabina con fluorouracilo perioperatorio en la enfermedad localmente avanzada. Nuestra elección de un diseño de ensayo de no inferioridad se basa en la expectativa de que la no inferioridad de la capecitabina, administrada por vía oral en forma ambulatoria, sería suficiente para inclinar la relación riesgo-beneficio en su favor..." †† "…un análisis secuencial para la comparación de antiplaquetarios fue desarrollado y planificado para probar por primera vez la no inferioridad del uso combinado de aspirina más dipiridamol de liberación prolongada en comparación con el clopidogrel. Si esta condición se cumpliera, entonces la superioridad de la aspirina más dipiridamol de liberación prolongada versus el clopidogrel podría ser evaluada en una segunda prueba de hipótesis nula convencional de ausencia de diferencia entre los dos tratamientos..." ‡‡ Ejemplo 1 (no inferioridad): "…con 1.715 accidentes cerebrovasculares recurrentes, tendríamos un poder estadístico de 82% para rechazar la hipótesis nula de inferioridad, suponiendo una reducción del riesgo relativo del 6,5% con aspirina más dipiridamol de liberación prolongada en comparación con clopidogrel…"

Ejemplo 2 (equivalencia). "…el margen de equivalencia (Δ) fue del 5% y el rango de -5% a 5% fue predefinido como aceptable de las tasas de terminación [de aborto médico] entre los dos tipos de proveedores. El margen se basa en diferencias clínica y estadísticamente importantes, así como en criterios éticos, de costos y de viabilidad. El tamaño de la muestra de 1.086 mujeres se estimó como suficiente (con un IC95% y una potencia de 80%) para establecer la equivalencia. El cálculo del tamaño de la muestra permitió 10% de pérdidas durante el seguimiento…" §§ Para la variable principal de eficacia, la no inferioridad de lumiracoxib con indometacina podría afirmarse si el límite inferior del IC parar la diferencia en el cambio medio de la intensidad del dolor evaluado en una escala Likert de 5 puntos fuera mayor que -0,5. Esta prueba de no inferioridad sólo se realizó para la variable principal de eficacia…" *** "…el RR no ajustado que compara la supervivencia global entre el grupo DGLC [disección de ganglio linfático centinela] independiente y el grupo ALND [disección de los ganglios linfáticos axilares] fue 0,79 (IC90%, 0,56 a 1,10), y no cruzó el límite especificado de 1,3. El RR ajustado fue de 0,87 (IC del 90% 0,62 a 1,23)…". Ver figura 1. ††† "…la diferencia de riesgo de aborto completo fue de 1,24% (IC95% -0,53 a 3,02, y cae dentro del rango de equivalencia predefinido (-5% a 5%), lo que nos permite concluir que la provisión de aborto con medicamentos hasta la novena semana de gestación por proveedores de nivel medio y los médicos fue de similar eficacia...".

Recibido el 28/06/13 y aceptado el 19/07/13.

Referencias 1. Piaggio G, Elbourne DR, Pocock SJ, Evans SJ, Altman DG, Group C. Reporting of noninferiority and equivalence randomized trials: extension of the CONSORT 2010 statement. JAMA. Dec 26 2012;308(24):2594-2604.

2. Mayo N. Randomised trials and other parallel comparisons of treatment. In: Bailar JC III HD, ed. Medical uses of statistics, 3ª ed. N. Jersey: John Wiley & Sons; 2009:51-90.

3. Garattini S, Bertele V. Non-inferiority trials are unethical because they disregard patients' interests. Lancet. Dec 1 2007;370(9602):1875-1877.

4. Nunn AJ, Meredith SK, Spigelman MK, Ginsberg AM, Gillespie SH. The ethics of non-inferiority trials. Lancet. Mar 15 2008;371(9616):895; author reply 896-897.

5. Suda KJ, Hurley AM, McKibbin T, Motl Moroney SE. Publication of noninferiority clinical trials: changes over a 20-year interval. Pharmacotherapy. Sep 2011;31(9):833-839.

6. Greene WL, Concato J, Feinstein AR. Claims of equivalence in medical research: are they supported by the evidence? Ann Intern Med. May 2 2000;132(9):715-722.

7. Lange S, Freitag G. Choice of delta: requirements and reality--results of a systematic review. Biometrical journal. Biometrische Zeitschrift. Feb 2005;47(1):12-27; discussion 99-107.

8. Wangge G, Klungel OH, Roes KC, de Boer A, Hoes AW, Knol MJ. Interpretation and inference in noninferiority randomized controlled trials in drug research. Clinical pharmacology and therapeutics.

Sep 2010;88(3):420-423.

9. Wangge G, Klungel OH, Roes KC, de Boer A, Hoes AW, Knol MJ. Room for improvement in conducting and reporting non-inferiority randomized controlled trials on drugs: a systematic review. PLoS One. 2010;5(10):e13550.

10. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet. Apr 14 2001;357(9263):11911194.

94

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

Artículo especial: Obras maestras del arte universal y la medicina: Finnegans Wake de James Joyce (1882 -1941) Universal art masterpieces and medicine: Finnegans Wake by James Joyce (1882 -1941) Carlos G. Musso* Musso CG. Finnegans Wake de James Joyce (1882 -1941). Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):95

Descripción y análisis de la obra Se trata de un relato de tipo onírico, que como tal, cumple con las leyes que rigen la elaboración de los sueños (Freud): lógica fantástica, disolución de las coordenadas temporo-espaciales y múltiples juegos metafóricos y metonímicos. Consiste en el relato de un sueño, el de toda la humanidad, que comienza en una edad dorada en la que el gigante Finnegan (antigua balada irlandesa) se cae de una escalera y muere al golpearse su cabeza (muerte). Sus restos son velados (wake) por su esposa y conocidos, el gigante se transforma en la ciudad de Dublin (el mito de Fionn Mac Cumhail) y su viuda deviene el río que la atraviesa (Liffey). Sigue luego una edad de bronce donde Finnegan es Humphrey Chimpden Earwicker (HCE), encargado de un pub, y su mujer es Anna Livia Plurabelle (ALP). La pareja posee dos mellizos varones y rivales (fraticidio): Shem (escritor) y Shaun (cartero), y una hija (Issy). Las identidades de estos personajes sufren múltiples trasmutaciones a lo largo del relato (metonimia y metáfora).

Algunos científicos sostienen que las producciones oníricas poseen un rol fisiológico consistente en recrear eventos amenazantes propios de la vida de vigilia, con el fin de mantener entrenadas las respuestas adaptativas correspondientes a evitar dichos peligros: huida, ocultamiento, etc. Sería un mecanismo heredado de nuestros más remotos ancestros y merced al cual ellos fueron capaces de sobrevivir a la hostilidad del mundo prehistórico. Esto explicaría por qué las temáticas de los sueños son predominantemente situaciones de miedo o angustia, generadas por monstruos, animales (predadores) u otros seres humanos (luchas tribales). En consonancia con esta interpretación neurobiológica, los contenidos oníricos de Finnegans Wake se basan en las pesadillas más horrorosas de

la humanidad: el incesto, el filicidio, el parricidio, el fraticidio, la traición, el triunfo del mal y el amor trágico. Así por ejemplo, vemos que en este sueño, HCE se ve envuelto en una serie de rumores de orden criminal e incestuoso. ALP le dicta a su hijo Shem una carta en pos de exculpar/inculpar a su esposo, y luego se la entrega a Shaun, quien nunca la despacha (traición). Los mellizos, no sólo se disputan a su hermana (incesto y fraticidio), sino que además buscan desplazar a HCE del pub (parricidio). HCE, una vez que se retiran los clientes, cierra el negocio. Luego aparecen alusiones a los cuatro evangelistas (religión), a la leyenda de Tristán e Isolda (amor trágico), y al triunfo de Shaun (Caín) sobre Shem (Abel) (el triunfo del mal sobre el bien). Con el surgimiento de una nueva era (era de hierro) la familia Earwicker deviene la familia Porter. En la madrugada, los esposos hacen el amor (sexo), pero se ven interrumpidos por el llanto (sufrimiento) de uno de sus hijos acongojado (angustia) a raíz de una pesadilla que involucra a su padre (filicidio). La madre se levanta a consolarlo tras lo cual regresa con su marido. El metafórico canto de un gallo (sexo) anuncia el despuntar del día. El sueño finaliza con un monólogo de ALP, quien intenta despertar a HCE (wake), y ella, como río que es, retorna al océano (el origen) para volver a comenzar el relato en un ciclo sin fin. Se trata entonces de un relato (sueño) de carácter recurrente, ya que la frase que lo cierra se continúa con la que lo inicia, en una clara alegoría al carácter cíclico de la historia de la humanidad (Giambattista Vico) con sus sucesivas etapas (Ovidio). Concluimos entonces que la obra Finnegans Wake de James Joyce recrea en forma excepcional los contenidos y la dinámica de las producciones oníricas humanas.

Recibido el 30/06/2013 y aceptado el 01/07/2013

Referencias 1. Joyce J. Finnegans wake. New York. Penguin Books. 1976.

2. Musso CG, Enz P. La empatía en la obra de James Joyce (parte I). Arte y Medicina.2012;6:69-70.

3. Freud S. La interpretación de los sueños. Buenos Aires. Losada. 1997.

4. Fromm E. El lenguaje olvidado. Barcelona. Paidós. 2012.

5. Revonsuo A. The reinterpretation of dreams: An evolutionary hypothesis of the function of dreaming. Behavioral and Brain Sciences. 2000; 23:793-1121 6. Desseilles M, Thien T, Sterpenich V, Schwartz S. Cognitive and emotional processes during dreaming: A neuroimaging view. Consciousness and cognition. 2011; 20: 9981008 7. Bute M. Passages from Finnegans Wake. 1966 (film)

*Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires carlos.musso@hospitalitaliano.org.ar

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

95

Guía de Práctica Clínica Manejo a largo plazo de las conductas autolesivas Self-harm: longer-term management (NICE clinical guideline 133) Resumido y traducido con autorización del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).

Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG133

Introducción Las autolesiones son los daños provocados por una persona sobre su propio cuerpo (por ejemplo, cortes, pinchazos, quemaduras, etc.) y son conductas que se observan con frecuencia en la práctica psiquiátrica. Si bien un estudio realizado en 17 países informó que el 2,7% de los adultos había presentado autolesiones, su prevalencia podría estar subestimada debido a que la mayoría de los estudios están basados en autoreportes.

La asociación entre este tipo de conductas y la presencia de un trastorno psiquiátrico es contundente. En este sentido, el trastorno límite de la personalidad (TLP) es el que presenta la mayor frecuencia1 y se podría decir que constituye una de las características que lo distingue.

Un paciente que se autolesione presenta un riesgo de suicidio 50 a 100 veces mayor que el de la población general. Por lo tanto, estar atentos a la presencia de este tipo de conductas autolesivas es un aspecto fundamental en la prevención del suicidio.

Esta guía de práctica clínica resume las recomendaciones publicadas por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) referidas al manejo a largo plazo de aquellos pacientes que se provocan lesiones. Constituye un complemento de la guía de NICE publicada previamente sobre el tratamiento de las autolesiones producidas a corto plazo (dentro de las 48 horas).

Consideraciones generales Los aspectos que deben tenerse en cuenta cuando se trabaja con personas que se provocan lesiones son: - Generar un vínculo terapéutico de confianza. Esto estimulará al paciente a exponer su problemática y sus emociones y le permitirá al médico recabar datos relevantes de la historia clínica y llevar a cabo una derivación específica y adecuada.

Además, de este modo, se favorecerá el cumplimiento de las sugerencias de un tratamiento2.

- Procurar no estigmatizar al paciente ni relativizar su motivo de consulta. Es importante manifestar preocupación al respecto.

- Evitar adoptar una actitud paternalista. Siempre que sea posible, es preferible estimular la toma de decisiones por parte del paciente y ayudarlo a que se involucre en el abordaje su dolencia.

- Mantener la relación terapéutica continua en la medida de lo posible, más allá de que se haya llevado a cabo una derivación a un tratamiento específico. En caso contrario el paciente puede interpretar esto como un abandono.

- Asegurar una comunicación entre los miembros del equipo tratante con respecto a la conducta autoagresiva.

económica, los problemas psicosociales que requieran una intervención específica (por ejemplo, tener hijos a cargo) y la presencia de estresores vitales como duelos, nacimientos, mudanzas, enfermedad de allegados o jubilación.

Los factores que debe tenerse en cuenta cuando se evalúa pacientes con autolesiones son: - El método utilizado habitualmente y la frecuencia, tanto en el pasado como en el presente.

- Los antecedentes de intentos de suicidio. Si bien en general es difícil discriminar entre una autolesión y un intento de suicidio, autores como Gunderson3 recomiendan no ignorar ni relativizar episodios de autoagresión en los pacientes con trastorno límite de la personalidad ya que un suicidio consumado puede ocurrir cuando existe un error de cálculo relacionado con un rescate que se esperaba.

- La presencia de sintomatología depresiva o de otro trastorno psiquiátrico.

- El sostén familiar.

- El cumplimiento (si lo hubiera) del tratamiento actual.

- Los factores desencadenantes a nivel personal, familiar, laboral, etc.

- Los factores de riesgo y protectores sociales, psicológicos, farmacológicos y motivacionales que puedan incrementar o evitar un episodio autolesivo.

- El riesgo inmediato y la necesidad de internación.

No existe evidencia para recomendar el uso de escalas de evaluación de riesgo suicida o de aquellas que predicen la repetición de un episodio autolesivo.

Recomendaciones para el cuidado del paciente Los objetivos de un plan de cuidado para un paciente con episodios de autolesiones son: - Prevenir el aumento de la frecuencia y gravedad de las autolesiones.

- Reducir o detener los daños provocados, tanto físicos como sociales (por ejemplo, internaciones repetidas que repercuten en la vida social y laboral).

- Reducir el riesgo de suicidio.

- Mejorar el funcionamiento social u ocupacional y la calidad de vida del paciente y su familia con metas realistas y optimistas a largo plazo.

Es fundamental revisar estos objetivos junto con el paciente, su familia, el equipo interdisciplinario y toda persona considerada significativa a los fines del tratamiento, identificando los roles que cada uno cumple y asignándoles responsabilidades.

Manejo del riesgo y del episodio autolesivo La evaluación del especialista Ante un paciente con conductas autolesivas y haciendo foco en las particularidades de cada grupo etáreo, el psiquiatra trabaja básicamente sobre tres niveles diagnósticos:

Ante un paciente con el riesgo de autodaño o con episodio autolesivo es importante considerar las siguientes intervenciones para prevenir la repetición del episodio y disminuir el riesgo suicida.

- La presencia o no de un trastorno psiquiátrico y/u otras comorbilidades clínico-neurológicas.

- La personalidad del paciente (mecanismos de defensa, fortalezas, estrategias de afrontamiento, etc.).

- El contexto familiar, la situación laboral/ocupacional y

- Permitir que el paciente relate lo que le sucede, expresando el terapeuta preocupación al respecto.

- Preguntar si desea ayuda y qué tipo de ayuda desea recibir, ofreciéndole realizar un seguimiento.

- Tratar de identificar los desencadenantes y discutir los aspec-

96

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

tos relacionados con el cuidado.

- Interpretar las razones que proporcionaron el alivio y sus motivos.

- Evidenciar la imposibilidad de disponer del terapeuta en todo momento y trabajar sobre las alternativas posibles.

- No considerar al tratamiento farmacológico como una intervención específica para reducir las autolesiones.

- Identificar y tratar al trastorno psiquiátrico asociado a la conducta autoagresiva: alcoholismo, depresión, esquizofrenia, trastorno límite de la personalidad, trastorno bipolar.

Se debe recordar que la intervención terapéutica debe adaptarse a las necesidades individuales y ser consistente con las estrategias del tratamiento a largo plazo.

Contexto y dificultades Los servicios encargados de la atención de los pacientes que se autolesionan pueden tener diferentes características. Unos proporcionan un tratamiento integral y ofrecen la capacitación profesional pero otros solo se limitan a un servicio de urgencias. Entre los motivos de estas diferencias se destaca la falta

de recursos que se destinan para el tratamiento de este tipo de pacientes, dado que en general los resultados obtenidos son pobres y las recaídas, frecuentes. Esto es importante si se tiene en cuenta que ante una atención inadecuada, aumenta la probabilidad de que el paciente evite una consulta en el futuro, con el consiguiente aumento de su riesgo suicida.

Esta guía tiene como objetivo brindar el conocimiento sobre el manejo de estas situaciones y alertar sobre esta problemática.

Además, procura evitar el estigma al que se ven sometidos estos pacientes, lo que dificulta su acceso a una evaluación y a tratamientos psicológicos y psiquiátricos adecuados.

Si tenemos en cuenta que los episodios de autolesiones constituyen un factor de riesgo suicida importante, es importante no relativizarlos.

Fuente de financiamiento: National Institute for Heatlth and Clinical Excellence.

Nota: las guías NICE son desarrolladas para su aplicación dentro del Servicio Nacional de Salud (sigla en ingles NHS) en el Reino Unido. El NICE no toma responsabilidad alguna por la traducción al español aquí publicada de la presente guía.

Comentario Las recomendaciones que brinda la guía NICE que hemos reproducido son respecto a un signo-síntoma común en la práctica psiquiátrica: las autolesiones. Sin embargo, consideramos que esta guía ha dejado de lado el contexto en el que generalmente se producen este tipo de episodios: pacientes con trastorno límite de la personalidad (o todos los incluidos en el grupo B del trastorno de personalidad según el Manual Estadístico de Trastornos Mentales, en inglés DSM-IV y desde ahora TLP). Esto no quiere decir que en otros cuadros no se puedan producir conductas de autoagresión, pero predominan en los pacientes con TLP y como afirman los autores de la guía: “…la personalidad límite parece estar caracterizada por el comportamiento autoagresivo crónico, incluido el comportamiento altamente letal…”1. Por este motivo, considero importante profundizar en ello. Lamentablemente, faltan aún indicios certeros sobre qué conductas deben considerarse intentos suicidas reales y las estadísticas, tampoco son tranquilizadoras ya que estas conductas tienen un alto índice de mortalidad secundaria. Vale destacar que 10% de estos pacientes se suicidan, lo que representa un riesgo 50 veces mayor que el de la población general4.

Por esto, la evaluación del riesgo suicida en los pacientes con TLP es una de las tareas más importantes y de mayor responsabilidad dentro de la práctica psiquiátrica, lo que hace que sea fundamental tener en cuenta los probables factores de riesgo y poseer una buena técnica de entrevista con el fin de obtener la información más completa posible y optimizar la exploración del paciente.

Por otro lado, no existe ningún factor o combinación de factores

Hugo Pisa

de riesgo que tenga una sensibilidad y especificidad suficiente para predecir el paso al acto, por lo que debemos optimizar la única herramienta con la que contamos para prevenir el suicidio: la evaluación clínica.

Al evaluar el potencial suicida, se deben valorar las motivaciones del paciente, la accesibilidad a cometer el acto, el estado de sus relaciones interpersonales y sus antecedentes.

Desde una perspectiva psicodinámica hay que tener en cuenta que ante una eventual pérdida de algún apoyo, o en respuesta a no recibir cuidados suficientes, se puede incrementar el riesgo de una autolesión.

Si bien el antecedente de episodios previos de autolesión suma gravedad al actual, no consideramos pertinente la separación entre un manejo a corto y otro a largo plazo, debido a que la urgencia queda constituida al producirse la autolesión.

Conclusiones del comentador Las lesiones autoprovocadas pueden ser la puerta de entrada a un tratamiento psiquiátrico. Su presencia es un indicador de gravedad del paciente y no se las debe relativizar ni estigmatizar. La entrevista es la herramienta principal tanto para el diagnóstico, como para el desarrollo de un vínculo terapéutico, constituyendo un verdadero desafío el manejo de los pacientes con autolesiones. Por eso es importante tener presente que el tratamiento siempre debe ser interdisciplinario y con una buena comunicación entre los miembros del equipo tratante.

[ Servicio de Psiquiatria de Hospital Italiano de Buenos Aires. hugo.pisa@hospitalitaliano.org.ar ]

Pisa H. Manejo a largo plazo de las conductas autolesivas. Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):96-97. Resumido, traducido y comentado de: National Institute for Health and Clinical Excellence. Self-harm: longer-term management (NICE clinical guideline 133). Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG133.

Referencias 1. Sansone R y col. Aproximaciones diagnósticas a la personalidad borderline y su relación con la conducta autolesiva. Int J Psychiatr Clin Pract (Ed. Esp) 2002; 1: 95-100.

2. Hillard J y col. Suicide in a psychiatric emergency room population. Am J Psychiatry 1983; 140: 459-462.

3. Gunderson J. Trastorno límite de la personalidad. Ed. ARS Médica. Barcelona. 2002.

4. Klaus L y col. Borderline personality disorder. Lancet 2004; 364: 453-61.

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

97

Actualización Tabaquismo (Segunda entrega) Tobacco smoking Karina Bakalar

Resumen Existen diferentes niveles de intervención en cesación tabáquica, con tasas de efectividad crecientes a medida que se incrementa su complejidad; sin embargo, por su impacto potencial en la salud pública, el consejo breve para dejar de fumar constituye una herramienta fundamental. Debe ser breve, claro, focalizado en los beneficios, personalizado y repetido en los distintos encuentros con el paciente. La intervención breve, cuyo objetivo es favorecer la reflexión en el paciente acerca de la condición de fumador, puede ser implementada por todos los integrantes del equipo de salud a través de la implementación de la estrategia de las cinco “A”: averiguar acerca del consumo de tabaco, aconsejar dejar de fumar, apreciar la voluntad para dejar de fumar, asistir para dejar de fumar (brindar tratamiento), y arreglar un seguimiento. En aquellas personas tabaquistas que aún no estén preparadas para dejar de fumar (en etapas pre-contemplativa o contemplativa), la entrevista motivacional a través del sistema de las cinco “R” (relevancia, riesgos, recompensas, resistencias y repetición) nos permitirá ayudar al paciente a avanzar en su etapa evolutiva de la adicción y superar la ambivalencia. El paciente listo para dejar de fumar en el próximo mes comienza a transitar la etapa de preparación; de este primer encuentro con el médico, debería dejar el consultorio con al menos tres herramientas: la fecha de abandono o “día D”, las estrategias psicosociales y la farmacoterapia. Pautar un seguimiento con el paciente durante toda la fase de acción es muy importante, y en cada encuentro se debe evaluar si fumó, en qué situación; identificar las situaciones gatillo y aplicación de estrategias; monitorear los síntomas de abstinencia; evaluar el apoyo social y el control ambiental; detectar y neutralizar los pensamientos negativos o que justifiquen fumar; controlar la adherencia a la medicación y el peso; repasar la información clave y acordar el próximo encuentro. La recaída es parte del proceso de cesación tabáquica. Es necesario comunicarlo a los pacientes para que no sea vivida como una frustración, sino como un acercamiento al cese definitivo.

Abstract There are different levels of intervention in tobacco withdrawal, with increasing success rates as their complexity increases. However, for its potential impact on public health, brief advice to quit is an essential tool. It should be short, clear, focused on the benefits, personalized and repeated during different patient encounters. Brief interventions, which aims to promote reflection on the patient about smoking status, can be implemented by all health team members through the implementation of the strategy of the five "A": find out about smoking patterns, advise to quit, assess willingness to quit, assist quitting (provide treatment), and arrange follow-up. In those smokers who are not yet ready to quit (pre-contemplative stage or contemplative), motivational interviewing through the system of the five "R" (relevance, risks, rewards, resistances and repetition) will allow us to help the patient to advance its developmental stage of addiction and overcome ambivalence. The patient ready to quit in the next month start to cross the preparation stage. During this first meeting with the doctor, the patient should leave the office with at least three tools: the date of withdrawal or "D-Day", psychosocial strategies and pharmacotherapy. To schedule a follow up with the patient throughout the action phase is very important, and each meeting should be an opportunity to assess whether he or she smoked, in what situation, identify trigger situations and implementing coping strategies; monitor withdrawal symptoms, assessing social support and environmental control, detect and neutralize negative thoughts or those that justify smoking, controlling medication adherence and weight, review key information and arrange the next meeting.

Relapse is part of the smoking cessation process. It is necessary to inform patients about this, to avoid them to experience it as a frustration, but as an approach to definitive quitting.

Bakalar K. Tabaquismo (segunda entrega). Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):98-105.

Niveles de intervención en cesación tabáquica Existe una amplia gama de intervenciones efectivas para la cesación tabáquica. En la figura 2, se presentan las tasas de cesación anual con cada intervención en una estructura piramidal que permite observar que, a medida que se asciende en la pirámide, las intervenciones son más efectivas pero tienen

menos alcance poblacional, debido la menor proporción de personas fumadoras que pueden acceder a estas. Las líneas de ayuda telefónica constituyen una excepción, ya que tienen alta eficacia y efectividad con un alto alcance poblacional, y por este motivo se están convirtiendo en una de las estrategias centrales de la cesación en múltiples países del mundo.

Figura 2. Efectividad de las diferentes intervenciones para la cesación tabáquica.

Niveles de Internación en fumadores (Efectividad)

Telefónicas (15-25%) Con un gran alacance poblacional

Int Intensivas

Grup. o Ind. (30-35%)

Int Breves (6-10%)

Consejo Breve (2-3%)

Materieles autoayuda (1-2%)

Cesación espontáea (5-7%) * Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. karina.bakalar@hospitalitaliano.org.ar

98

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

Consejo breve Dada la gran cantidad de fumadores que visitan al médico y al resto del personal de salud cada año, el potencial impacto en la salud pública del consejo universal para dejar de fumar es muy significativo a pesar de su reducida eficacia. Debe ser firme y claro:“lo mejor que puede hacer usted por su salud es dejar de fumar”. Breve, no debe ser un sermón acerca de los daños del tabaquismo, sino focalizado en los beneficios, personalizado y repetido en los distintos encuentros.

Figura 3. Evaluación de las etapas de cambio. ¿Fuma usted?

Si

¿Piensa dejarlo en los próximos 6 meses o lo ha intentado durante ≥24hs en el último año?

No

Intervención breve Es una intervención de corta duración, práctica, sencilla y puede ser implementada por todos los integrantes del equipo de salud. Es útil para todos las personas tabaquistas, estén o no preparadas para dejar de fumar. Es el elemento clave en cesación tabáquica; denominada breve por la cantidad del tiempo de contacto con el paciente que implica, y para diferenciarla del simple consejo de dejar de fumar.

El objetivo primordial de la intervención breve es favorecer la reflexión en el paciente acerca de su condición de fumador.

Consiste en un mínimo de cuatro consultas, y su duración total no debe ser mayor de 30 minutos; en general, se considera apropiado un promedio de cinco a diez minutos por cada entrevista. En aquellos pacientes que no están preparados para dejar de fumar, la intervención breve ayudará a moverlos hacia etapas de cambio más avanzadas, y a aumentar así el número de intentos de cesación. En aquellos que sí están preparados, la intervención aportará herramientas adecuadas para que puedan lograr una mayor tasa de éxito.

Intervención intensiva Es la de mayor eficacia en cesación tabáquica y la que posee la mejor relación de costo-efectividad, dado que existe evidencia de que a mayor intensidad de la intervención, mayor tasa de cesación. Consiste en una serie de entrevistas presenciales individuales o grupales, con un elevado tiempo de contacto y efectuadas por profesionales especialmente entrenados en cesación tabáquica.

No

Si

No

Si

¿Piensa dejar de fumar en el mes próximo?

No

¿Ha fumado alguna vez?

¿Cuándo dejó de fumar?

Si

˂6m

Pre contemplación Contemplación Preparación

˃6m

Acción Mantenimiento

No-fumador

Los primeros tres pasos (averiguar, aconsejar y apreciar la voluntad del paciente para dejar de fumar) deberían aplicarse a todas las personas que acceden al sistema de salud. Luego se adecuarán los pasos siguientes de acuerdo a la etapa de cambio en que se encuentre el paciente tabaquista (ver figura 4).

Es importante tener en cuenta que aquellos que se encuentren en la etapa pre-contemplativa o contemplativa, y por lo tanto no estén listos para dejar de fumar, deberían recibir una intervención motivacional antes de intentar comenzar un tratamiento de cesación debido a que, de lo contrario, tienen altas probabilidades de fracasar. Con estos pacientes también es importante arreglar un seguimiento luego de la intervención motivacional.

En aquellos pacientes que sí se encuentren preparados se debe continuar con los dos puntos restantes de la intervención breve: asistir y arreglar un seguimiento. Asistir implica brindar tratamiento. La importancia del seguimiento a corto plazo reside en que el 80% de los pacientes que recae lo hace durante el primer mes.

Manejo del paciente tabaquista Intervención breve La guía de práctica clínica elaborada por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos recomienda adoptar un enfoque de cinco pasos para la aplicación de intervenciones breves, conocido como las cinco “A”: (1) “Averiguar” acerca del consumo de tabaco. Todos los pacientes que acceden al sistema de salud deberían ser interrogados acerca de si fuman o no, y su estatus tabáquico quedar registrado en la historia clínica.

(2) “Aconsejar” dejar de fumar. El equipo de salud debería brindar consejo antitabáquico a toda la población, y aconsejar su cesación a las personas tabaquistas.

(3) “Apreciar” la voluntad para dejar de fumar. Para saber si el paciente está listo para dejar de fumar, y de acuerdo al modelo transteórico de Prochaska, debemos conocer en qué etapa evolutiva de la adicción se encuentra efectuando tres preguntas (ver figura 3): a) ¿Usted fuma? b) ¿Piensa dejar de hacerlo en los próximos seis meses? o ¿Ha estado sin fumar al menos 24hs en el último año? c) ¿Piensa dejar de fumar en el próximo mes?

(4) “Asistir” para dejar de fumar.

(5) “Arreglar” un seguimiento Julio / Septiembre 2013

Figura 4. Resumen de las intervenciones breves. Estrategia de las 5 “A”.

1-“Averiguar” acerca del consumo de tabaco

2-“Aconsejar” no fumar 3- “Apreciar” la voluntad para dejar de fumar: evaluar de la etapa de cambio

Fumadores no preparados para dejar de fumar

Fumadores preparados para dejar de fumar

4- Intervención motivacional adecuada

4- “Asistirlo” con tratamiento psico-social y farmacológico

5- “Arreglar” un seguimiento

5- “Arreglar” un seguimiento

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

99

Pacientes no preparados para dejar de fumar: entrevista motivacional Los pacientes que se encuentren en etapa pre-contemplativa o contemplativa pueden beneficiarse de la entrevista motivacional. Una opción es utilizar el sistema de las cinco “R”, que propone organizar el trabajo en cinco ejes con el objeto de que el paciente identifique elementos que le sirvan para tomar la decisión de abandonar el tabaco. Este sistema incluye considerar: 1) la relevancia (es decir, la importancia que tiene para él dejar de fumar); 2) los riesgos del consumo; 3) las recompensas o posibles beneficios que obtendrá al dejar de fumar y 4) las resistencias o barreras que le impiden dejar de hacerlo (abstinencia, miedo al fracaso, ganancia de peso, depresión, etc.). La última R corresponde a repetición y se refiere a que el médico deberá utilizar la intervención motivacional en cada consulta que el paciente realice y deberá explicarle que muchos pacientes necesitan varios intentos antes de lograr el éxito.

La forma de abordar estos puntos en la entrevista motivacional es a través de estrategias específicas como las que se describen a continuación: - Preguntas abiertas (aquellas que no tienen como respuesta un sí o un no). P. ej. ¿Qué le preocupa de fumar en relación con su salud? ¿Qué razones podría tener para dejar de fumar? ¿Y para continuar fumando? ¿Cómo fue que comenzó a fumar? ¿Cómo se ve ahora en relación al tabaco? ¿Cuáles son los aspectos que le gustan de fumar? ¿Cómo se imagina sin fumar? ¿Qué beneficios cree que obtendría? ¿Qué cosas le darían miedo para encarar un tratamiento? ¿Qué ocurrió durante intentos anteriores? ¿Cuál es su temor si deja de fumar? ¿Por qué recayó?

- Reestructuración positiva. Significa destacar los aspectos positivos del paciente. P. ej. “Qué bueno que vino, se nota que se está ocupando de su salud”.

- Escucha reflexiva. Se refiere a que el médico pueda escuchar al paciente y juntos puedan reflexionar sobre lo dicho. Por ej: Si el paciente tiene hijos y está avergonzado porque lo ven fumar, el médico puede ampliar el concepto y reflexionar en forma conjunta sobre la fuerza del ejemplo con la acción: “Los hijos de fumadores tienen más posibilidades de ser fumadores en un futuro; la mejor forma de evitar esto es que vean a sus padres sin fumar”.

- Favorecer las frases de automotivación. Se trata de que el paciente despegue de la ambivalencia y avance hacia una decisión. Es aconsejable que sea el propio paciente quien exprese los argumentos para cambiar. Para esto es muy útil trabajar sobre el balance decisional, haciéndole escribir al paciente en una hoja los “pros y contras” de fumar y de no hacerlo.

Al final de la consulta se puede hacer una síntesis de los puntos relevantes. Se sugiere evitar la confrontación, que el paciente se coloque en un rol pasivo y el médico en experto, y la culpabilización al paciente por no hacer el tratamiento.

También es importante focalizar en los beneficios, y no en los daños.

A veces, cuando los pacientes se encuentran muy resistentes, un recurso que podemos utilizar es relacionar el síntoma que lo trae a la consulta con el tabaquismo (p. ej. “la gastritis se ve favorecida por el tabaquismo, lo mejor que podría hacer para esto es dejar de fumar”), o ponerlo en perspectiva con lo que tiene mayor impacto en su salud (p. ej. “Si bien usted viene por el chequeo y eso es importante, lo más importante para su salud es que deje de fumar”).

La tarea del médico cuando el paciente aún no está listo para dejar de fumar es ayudarlo a avanzar en su etapa evolutiva de la adicción, orientarlo para que encuentre en primera instancia 100

EVIDENCIA -

la motivación para hacer el tratamiento y para que reconozca cuáles son las barreras que le impiden seguir adelante.

Especialmente en la etapa contemplativa, en la que hay mucha ambivalencia y coexisten sentimientos contradictorios con respecto a los deseos de fumar y la intención de dejar de hacerlo, el médico debe orientar al paciente en la forma de trabajar para superar esa dualidad.

Paciente preparado para dejar de fumar: tratamiento de cesación El paciente preparado para dejar de fumar responde positivamente a las tres preguntas enunciadas para evaluar la etapa de cambio; está listo para dejar de fumar en el próximo mes.

Empieza a transitar la etapa de preparación con el primer encuentro con el profesional, y la finaliza cuando entra en la fase de acción, es decir, el día “D”.

Los pasos a seguir son los siguientes: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Diagnóstico de situación: a través del interrogatorio Primeras intervenciones: registro de cigarrillos y motivación Estrategias psicosociales: situaciones gatillo y estrategias Día D Información clave para el éxito Farmacoterapia Plan de seguimiento

Diagnóstico de situación Existen varios puntos importantes a tener en cuenta al construir la historia clínica tabáquica. Si bien existen cuestionarios específicos que suelen ser empleados por los especialistas, la evaluación de los niveles de dependencia física por el médico de atención primaria se puede efectuar a través de preguntas como ¿Cuántos cigarrillos fuma por día? ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo?

Se debe indagar sobre intentos previos y causas de recaídas, coadicciones (p. ej. consumo de alcohol), comorbilidades psiquiátricas y otras enfermedades o antecedentes que pueden constituir contraindicaciones del tratamiento farmacológico.

Es necesario explorar acerca temores y creencias, además de explicar la naturaleza adictiva de la nicotina y la necesidad de establecer un día “D” e informar al paciente acerca de los tratamientos efectivos disponibles. También hay que trabajar sobre la confianza del fumador en su capacidad para lograr la cesación, ofrecerle ayuda explícitamente y explicarle en qué consiste el tratamiento.

Primeras intervenciones El registro de cigarrillos ayuda a identificar las situaciones de mayor riesgo de recaída y contribuye a desarticular la automatización del acto de fumar. Se le puede decir al paciente que anote durante una semana la cantidad de cigarrillos que fuma por día, o que elija un día y tome nota de cada cigarrillo y a qué situación lo relaciona.

Se puede indicar al paciente que confeccione un listado de motivos para dejar de fumar durante el período de preparación, e ir reforzando la motivación durante todo el período de acción.

Se sugiere a los pacientes tener el listado a mano, en lugares visibles (p. ej. en la heladera, carteras, etc), ya que durante la abstinencia es muy útil repasarlo en los momentos difíciles. Es más efectivo trabajar la motivación desde los beneficios que desde los daños; con el tiempo se puede ir perdiendo el miedo a los efectos nocivos del tabaco, en cambio los beneficios de la abstinencia siempre estarán vigentes. En los pacientes que aún presentan cierto grado de ambivalencia, la tarea de escribir sus motivos personales para dejar de fumar y para seguir fumando favorece el desplazamiento desde la fase contemplativa hacia la de preparación.

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

Estrategias psicosociales El entrenamiento en el desarrollo de estrategias psicosociales es un punto central de las fases de preparación y acción, y cuenta con buen respaldo científico. Definiremos como gatillo a toda situación que dispare ganas irresistibles de fumar; y como estrategia, a la solución anticipada que permita transitar ese momento de ganas de fumar de la manera más favorable posible. Se debe estimular al paciente a identificar las situaciones que le dan ganas de fumar, y ayudarlo a planificar acciones concretas capaces de neutralizar estos pensamientos en cada una de ellas (ver cuadro 4). Se recomienda trabajar en el desarrollo de estrategias antes del día D, para evitar la improvisación y aumentar las posibilidades de éxito. No hay estrategias universales; a modo de ejemplo, se puede sugerir lavarse los dientes con frecuencia, comer chicles, llevarse palitos a la boca, darse baños de inmersión, comer semillas de girasol o de zapallo asadas, y en especial practicar actividad física, que permitirá evitar el aumento excesivo de peso durante el tratamiento de cesación.

Cuadro 4. Ejemplos de situaciones gatillo y las estrategias planificadas para cada una de ellas.

Situaciones gatillo

Estrategias

Cambiar de rutina: primero bañarse, luego desayunar en otro lugar de la casa, puede cambiar de infusión, etc.

Luego de las comidas Levantarse de la mesa, lavar los platos, escuchar música, leer.

Cambiar el café por otra infusión si le da ganas de fumar al Café , alcohol tomar café. En el caso de que sea el mate que le dé ganas, se cambia este por té. Conviene no tomar alcohol porque actúa como desinhibidor, disminuyendo la fuerza de voluntad, y además se asocia fuertemente al cigarrillo.

Cambiar el foco, salir físicamente de la escena que provoca Ansiedad ansiedad, dar una vuelta a la manzana, hacer ejercicio, efectuar respiraciones profundas.

Evitarlos preferentemente durante el período de abstinencia Eventos sociales física, o salir de escena frente a una situación que se asocie con ganas de fumar.

Tomar agua, chupetines, escuchar música.

Esperas Al levantarse

Día D Está descripto que fijar una fecha para dejar de fumar es cuatro veces más efectivo que no hacerlo. El pico de motivación se consigue a las dos semanas en que se pauta una fecha, por eso se sugiere fijarla alrededor de ese momento. No debe ubicarse más allá del mes, ya que se corre el riesgo de que decaiga la motivación, ni tampoco muy cerca, ya que tal vez el paciente no logre prepararse adecuadamente.

Si el paciente lo prefiere puede disminuir progresivamente la cantidad de cigarrillos diarios consumidos hasta el día D pero solo siempre y cuando exista una fecha clara de cesación; no es aconsejable que sea una idea que proponga el médico, ya que el foco de trabajo hasta la fecha de abandono debe estar centrado en elaborar el plan y reforzar la motivación.

Cada paciente puede despedirse del cigarrillo como lo desee.

Es conveniente que avise a sus familiares y entorno cercano que está intentando dejar de fumar, y que va a necesitar ayuda; esto refuerza el compromiso. Puede pedir que le tengan paciencia cuando se ponga irritable, que no le conviden cigarrillos o no fumen delante de él si es que lo hacen.

También es útil planificar la agenda de actividades para que no queden tiempos libres.

Información clave para el éxito Algunos consejos claves para lograr la cesación son: no fumar ni una sola “pitada”, recordar que la urgencia (“craving”) por fumar cede al cabo de 2 o 3 minutos y se sobrelleva mejor si se aplican las estrategias planificadas con anticipación, no Julio / Septiembre 2013

guardar cigarrillos, evitar el consumo de café y de alcohol, avisar al entorno que se está intentando dejar de fumar, evitar el contacto con fumadores los primeros días de abstinencia, evitar pensamientos negativos como “no voy a volver a fumar nunca más en la vida” y reemplazarlos por la premisa “sólo por hoy”, tener en cuenta que el período de abstinencia tiene final, y que la mayoría de los síntomas desaparece a las cuatro semanas del día D. Farmacoterapia La adicción nicotínica tiene tres componentes. Uno es la dependencia física, debida a la neuroadaptación por la administración repetida de esta sustancia. Otro es la dependencia psicológica, relacionada al lugar que ocupa el cigarrillo para cada persona desde la esfera afectiva; y la tercera es la social y conductual, caracterizada por el hábito mecánico y la incorporación del cigarrillo como respuesta automática a determinadas situaciones.

Para el tratamiento de la dependencia psicológica, social y conductual se utilizan las técnicas motivacionales y cognitivoconductuales descriptas. Para la dependencia física exclusivamente, se utiliza la farmacoterapia, cuyo único fin es disminuir los síntomas de abstinencia, sin reemplazar de ningún modo la voluntad del paciente y su decisión de querer dejar de fumar.

Está demostrado que el adecuado uso de fármacos duplica o triplica la tasa de cesación al año del día D, y que la mayor proporción de recaídas ocurren a causa de los síntomas de abstinencia durante el primer mes. Por estos motivos, hoy es casi indiscutible la indicación de fármacos en el tratamiento para dejar de fumar en casi todos los pacientes, excepto en mujeres embarazadas y en período de lactancia, en fumadores de menos de 10 cigarrillos por día y en adolescentes.

Al momento de seleccionar la medicación o combinación de medicamentos para un determinado paciente, deberán tenerse en cuenta sus contraindicaciones e interacciones medicamentosas, los costos, la experiencia del paciente en intentos previos, intensidad de su dependencia de la nicotina y si tiene comorbilidades psiquiátricas.

Los fármacos recomendados como primera línea son el bupropion, la terapia de reemplazo de la nicotina y la vareniclina. Hay evidencia de que la clonidina y la nortriptilina también son efectivas, pero su uso es de segunda línea por los efectos adversos a los que se asocian.

Bupropion Mecanismo de acción. El bupropion es un antidepresivo; si bien no se conoce con certeza su mecanismo de acción, se cree que inhibiría la recaptación de dopamina, noradrenalina y serotonina en el SNC. De esta manera, se incrementaría la concentración de dopamina en el espacio sináptico, con efectos placenteros similares a los que ocurren al inhalar la nicotina del humo del tabaco, a la vez que se produciría una disminución en la intensidad de los síntomas de abstinencia.

Modo de uso habitual. Ver cuadro 5. La dosis de 300mg/día se reserva sólo para situaciones especiales, como depresión activa, alta dependencia física o intención de retrasar el aumento de peso post cesación. Si se toman dos comprimidos diarios, debe haber al menos ocho horas de diferencia entre ambos para disminuir el riesgo de convulsiones, pero tampoco debe demorarse más tiempo para reducir la posibilidad de insomnio. Un horario práctico para indicar es el primer comprimido a las 8 AM y el segundo a las 4 PM. La duración total del tratamiento es de 7 a 14 semanas.

Interacciones farmacológicas. Por su metabolismo hepático, EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

101

a través de enzimas del citocromo P-450, este fármaco tiene múltiples interacciones que se pueden clasificar en cuatro tipos principales: 1) Aumento de los niveles o efectos del bupropion. Se recomienda no usar bupropion en forma concomitante con miconazol o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). En caso de que el paciente reciba clopidogrel, ticlopidina, valproato, desipramina, doxorubicina, paroxetina y sertralina, se recomienda usarlo con precaución, en dosis bajas, y si es posible bajar la dosis del otro medicamento o suspenderlo transitoriamente.

2) Disminución de los niveles de bupropion. Carbamazepina, nevirapina, ritonavir, fenobarbital, fenitoína, primidona y rifampicina, disminuyen su efecto. Se recomienda tratar de evitar el uso de bupropion si no puede suspenderse el otro medicamento, teniendo en cuenta que no es recomendable aumentar su dosis porque aumentaría el riesgo de intoxicación.

3) Aumento de los niveles o efectos de los otros medicamentos. Bupropion puede aumentar el efecto de atomoxetina y tetrabenazina (drogas usadas en el tratamiento de síndromes de déficit de atención con hiperactividad), nebivolol, antidepresivos triciclicos y tioridazina (agente antipsicótico), por lo que no se recomienda su uso concomitante. Asimismo, se puede potenciar su acción dopaminérgica si se usa en conjunto con L-Dopa, amantadina o con inhibidores de la monoaminooxidasa-B como selegilina o linezolid; se recomienda en estos casos evitar el uso de bupropion o usarlo con precaución en dosis bajas.

4) Otras interacciones: el bupropion puede disminuir el umbral

convulsivo, al igual que otros medicamentos como la teofilina, los corticoides sistémicos, los hipoglucemiantes, etc. por lo que no se recomienda su uso concomitante. No deben usarse en forma simultánea con tamoxifeno porque disminuye sus efectos terapéuticos.

Precauciones. Se debe recomendar al paciente no conducir vehículos o maquinaria peligrosa y evitar el consumo de alcohol.

Recomendaciones para el manejo de los problemas más frecuentes. Hasta el 40% de los pacientes presentan insomnio. Si se prescribieron dos comprimidos, verificar que la segunda toma sea a las 8 horas de la primera, y no mucho más tarde e iniciar medidas no farmacológicas como ejercicio aeróbico y disminución del consumo de cafeína. Si el problema es intenso y persistente puede requerir la disminución de dosis a un comprimido diario o la suspensión del tratamiento.

La sequedad bucal (10 a 20%) amerita la recomendación de abundante hidratación, caramelos ácidos y la disminución de la dosis a un comprimido diario si se estuvieran consumiendo dos.

Suelen presentarse erupciones cutáneas (1 a 5%) a partir de la segunda semana de uso, de tipo urticarianas. Si la reacción es leve, puede intentarse un tratamiento con antialérgicos durante 24 a 72hs ya que la causa puede no ser el bupropion. Si es persistente, debe suspenderse su uso por la posibilidad de reacciones adversas cutáneas graves.

Otros síntomas que se presentan con frecuencia (mareos, vértigo, cefaleas, trastornos de la acomodación visual, palpitaciones y sensación de agitación motriz) pueden manejarse con medidas no farmacológicas o disminución de la dosis a un comprimido diario, aunque su persistencia puede requerir la suspensión del fármaco.

Cuadro 5. Fármacos utilizados para la cesación del tabaquismo.

Fármaco

Dosis

Ventajas

Efectos adversos

Contraindicaciones

Deben utilizarse con prudencia en pacientes coronarios luego del episodio agudo.

Se inician a partir de la fecha de Pueden combinarse Pueden iniciarse cuando el paciente esté compensado. abandono, no antes. con otras TRN. Embarazo y lactancia.

Unidades de 2 mg o 4 mg (para Problemas dentales o de mandíbulas. Útiles principalmente Dispepsia, hipo, pirosis.

Chicle de nicotina, fumadores de más de 25 cig/día o en tratamiento Pastilla de que fuman el primero antes de los combinado, como nicotina 30 minutos de levantarse) rescate.

Dosis habitual: 1 unidad por hora (a demanda en tratamiento combinado, máximo 24 unidades por día) Unidades de 7, 14 y 21 mg de Dermatosis extensas.

Irritación local.

Aplicación diaria, nicotina (10, 20 y 30 cm2 Lenta liberación de nicotina. Su duración 24 horas. uso nocturno puede producir Pocos efectos respectivamente) Parche de nicotina Esquema habitual: alteraciones del sueño. adversos, sencillo para el paciente.

4 semanas de 30 cm2 2 semanas de 20 cm2 2 semanas de 10 cm2 Rinitis alérgicas graves.

Irritación nasal y ocular Iniciar con una aplicación en cada Dosis flexible.

Hiperreactividad bronquial. (transitorias).

Rápida absorción y fosa nasal por hora (equivale a De las TRN, la presentación acción.

1mg) y ajustar según necesidad Espray de nicotina (dosis máxima: 5 Como monoterapia, más asociada a dependencia. especialmente útil en Alto costo. aplicaciones/hora o 40mg/día) pacientes con dependencia severa.

Irritación bucal y respiratoria Cartucho 4mg para inhalaciones Dosis flexible. (transitorias) Rápida absorción y frecuentes durante 20 minutos.

Inhalador bucal acción.

Dosis habitual: 6 a 16 cartuchos de nicotina por día.

Terapias de reemplazo o sustitución nicotínica

102

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

Bupropion

Vareniclina

por día.

150 mg monodosis diaria (máximo 300 mg/día en dos tomas) Se inicia 7 a 10 días antes del Día D

Días 1 a 3: 0,5 mg Días 4 a 7: 0,5 mg c/ 12 horas A partir del día 8 (Día D) 1 mg c/12 horas (con las comidas)

Insomnio, boca seca.

Facilidad de uso.

Combinable con TRN. Convulsiones.

Puede retardar el aumento de peso post cesación.

Agonista parcial del receptor nicotínico.

Náuseas. Intentos de suicidio en pacientes con comorbilidad psiquiátrica severa.

Cefalea. Alteraciones del sueño

Absolutas: Epilepsia o convulsiones previas, bulimia o anorexia, insuficiencia hepática severa, uso de IMAO 14 días previos, abstinencia aguda de benzodiacepinas o alcohol.

Relativas: Desmayos, accidentes vasculares previos, abuso de alcohol, consumo de fármacos que bajan el umbral convulsivo (Ej. ISRS, ATC, insulina, SU, tramadol, etc.), embarazo y lactancia, depresión, enfermedad bipolar.

Antecedentes psiquiátricos, especialmente depresión.

Abreviaturas: TRN: terapia de reemplazo nicotínico; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ATC: antidepresivos tricíclicos; SU: sulfonilureas.

Terapia de reemplazo de la nicotina (TRN) Mecanismo de acción. Los sustitutos nicotínicos proveen nicotina al cerebro en picos plasmáticos más bajos que por inhalación de humo del tabaco, y de esta manera aminoran los síntomas de abstinencia. No se recomienda su uso antes de dejar de fumar sino a partir de la fecha de abandono. Además de no ser efectivo, su uso precesación incrementa los costos, lo que disminuye significativamente su costoesfectividad.

Contraindicaciones. Embarazo y lactancia (la nicotina es un agente de riesgo clase D de la FDA) e hipersensibilidad a la Nicotina o a algún componente del producto. Deben ser utilizados con mucha precaución en pacientes con infarto de miocardio reciente (últimas dos semanas), arritmias severas o angina de pecho inestable.

Interacciones farmacológicas. Puede aumentar los efectos de bloqueo aurículoventricular e incremento de la frecuencia cardíaca provocados por la adenosina (antiarrítmico utilizado por vía endovenosa en urgencias).

Parches de nicotina Modo de uso habitual. El parche se debe adherir sobre la piel, en algún sitio de la cintura hacia arriba, desprovisto de vello, como los brazos, hombros y tórax (se deben evitar las mamas y las zonas de pliegues). Es aconsejable colocarlo por la mañana y cambiarlo por uno nuevo cada 24hs, alternando el sitio de aplicación con el objetivo de disminuir la irritación cutánea. Los pacientes se pueden bañar y practicar natación con el parche.

La dosis de nicotina es variable según el tamaño del parche (ver cuadro 5), y la duración total del tratamiento es de ocho semanas.

Precauciones: se aconseja retirar el parche durante la realización de una resonancia magnética ya que se han reportado quemaduras leves por su componente metálico.

Recomendaciones para el manejo de los problemas más frecuentes. En caso de irritación de la piel (5%) se puede usar crema de hidrocortisona al 1% cada 12 hs; es importante verificar que el paciente alterne diariamente el sitio de aplicación para prevenir este problema. La mala adherencia del parche se resuelve con la colocación de un refuerzo de cinta adhesiva hipoalergénica. Si se presenta insomnio, inicialmente se indican medidas no farmacológicas, y eventualmente se puede aconsejar despegar el parche al acostarse, o si hay disponibilidad, usar parches de 16 hs de duración.

Julio / Septiembre 2013

Goma de mascar o chicle de nicotina Modo de uso habitual. Requiere una adecuada técnica de uso, que se debe explicar al paciente. Se debe masticar el chicle muy lentamente, pocas veces, hasta percibir un sabor similar al de la pimienta en la lengua; luego se lo deja estacionado entre los dientes y la mejilla hasta que desaparezca ese sabor, para, entonces, volver a masticar. Se debe repetir la operación durante aproximadamente 30 minutos y luego descartar el chi-cle. Se debe evitar el consumo de bebidas 15 minutos antes y hasta 15 minutos después del uso del chicle, ya que pueden alterar la acidez de la cavidad oral y disminuir el efecto del medicamento. Ver cuadro 5.

El tiempo total de tratamiento es de tres meses, aunque son frecuentes la subutilización y la baja adherencia por las dificultades en su uso y el alto costo de la monoterapia.

Recomendaciones para el manejo de los problemas más frecuentes. Puede presentarse un síndrome ácido sensitivo por el efecto irritativo de la nicotina sobre la mucosa gástrica; en estos casos se deben evitar los alimentos y bebidas que favorezcan la acidez, así como el exceso de masticación del chicle, que también puede asociarse a dolor mandibular (recordar a los pacientes que se debe masticar pocas veces).

Comprimidos disolubles de nicotina Los comprimidos disolubles o caramelos tienen las mismas indicaciones y recomendaciones que el chicle, excepto por que no se deben masticar, romper ni tragar. Solo se mantienen en la boca hasta disolverlos, y podrían usarse en pacientes con prótesis dentarias. Son más fáciles de usar y más tolerables que el chicle. Ver cuadro 5.

Spray nasal de nicotina Modo de uso habitual. Se aplica con la cabeza levemente inclinada hacia atrás (ver cuadro 5). El tiempo de tratamiento es de 3 a 6 meses.

Precauciones. Es el sustituto de nicotina con mayor potencial adictivo; entre 15% y 20% de los pacientes utilizan el espray por mayor tiempo que el recomendado, aunque esto no se ha asociado a un aumento del riesgo de enfermedades.

Recomendaciones para el manejo de los problemas más frecuentes. Para la irritación nasal se recomienda repasar la técnica adecuada y recordarle al paciente que habitualmente este síntoma disminuye con el tiempo.

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

103

Inhalador bucal de Nicotina Modo de uso habitual. La absorción de la nicotina se realiza en la mucosa orofaríngea (ver cuadro 5), y la duración del tratamiento es de 3 a 6 meses.

Recomendaciones para el manejo de los problemas más frecuentes. Recordar al paciente que la irritación bucal y respiratoria habitualmente disminuye con el tiempo.

Vareniclina Mecanismo de acción. Es un agonista parcial de los receptores nicotínicos, y se postula que tiene efectos agonistas y antagonistas a través de los cuales produce tanto disminución de la intensidad del síndrome de abstinencia como del efecto de recompensa percibido por el acto de fumar.

Modo habitual de uso. Se inicia siete días antes de la fecha de abandono, en dosis escalonada y hasta completar 12 semanas (ver cuadro 5).

No se conocen interacciones farmacológicas significativas.

Precauciones. No existen estudios que avalen su uso durante el embarazo y la lactancia, y es un agente de riesgo clase C de la FDA. Se debe aconsejar al paciente no conducir vehículos o maquinaria peligrosa durante los primeros 14 días, hasta verificar el efecto de la medicación en la atención y los reflejos, y no se recomienda su uso en pilotos de aviones y choferes profesionales. Tampoco está recomendado el uso de vareniclina en pacientes con patología psiquiátrica severa, por haberse observado un aumento del riesgo de suicidio en este grupo. A pesar de que un metanálisis reciente no encontró diferencias significativas en la tasa de eventos cardiovasculares en pacientes que recibieron este fármaco en comparación con quienes no lo recibieron, por el momento se sugiere usarlo con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, al igual que en aquellos con insuficiencia renal.

Recomendaciones para el manejo de los problemas más frecuentes. El 30% de los pacientes sufre náuseas, habitualmente leves o moderadas, que suelen ser transitorias. Se aconseja tomar el comprimido con las comidas, metoclopramida y/o disminuir la dosis a 1mg al día si es necesario. Otros efectos adversos frecuentes son los sueños anormales (13%) y la constipación (9%), que pueden mejorar al disminuir la dosis de vareniclina a 0,5 mg con desayuno y cena.

Terapia Combinada No se utiliza de rutina, y se reserva para los casos de dependencia severa a la nicotina o de recaídas reiteradas con el uso apropiado de monoterapias. Si no se cumplen estos criterios, la terapia combinada se desaconseja por aumentar el costo y la posibilidad de efectos adversos, lo que modifica negativamente la ecuación costo/beneficio. Las combinaciones posibles son el parche de nicotina con chicles, comprimidos o spray nasal de nicotina usados como rescate, o bien parche de nicotina con bupropion.

Grupos Especiales Embarazo y lactancia. Debe considerarse a la farmacoterapia como un último recurso, evaluando rigurosamente el balance riesgo/beneficio. El bupropion y la vareniclina son drogas de riesgo clase C de la FDA, y no deberían recomendarse debido a la falta de evidencia sobre su seguridad en este grupo. Los pocos estudios realizados para evaluar eficacia de la farma104

EVIDENCIA -

coterapia en la cesación tabáquica durante el embarazo emplearon TRN, con resultados contradictorios. Si se decide indicar medicación, debería optarse por la nicotina (droga clase D), en parches de 14mg (20 cm²) adheridos a la piel durante 16 horas al día (se debe retirar durante la noche), y a partir del segundo trimestre del embarazo.

Menores de 18 años. Si bien la TRN es segura en adolescentes, actualmente se recomienda enfatizar en las intervenciones psicosociales debido a que la escasa evidencia disponible ha demostrado que la farmacoterapia no es efectiva para la cesación tabáquica en este grupo etario.

Pacientes con enfermedad cardiovascular. La TRN es segura en pacientes con enfermedad cardiovascular crónica. En pacientes con eventos cardiovasculares agudos (angina inestable e infarto agudo de miocardio en las dos semanas previas) puede utilizarse con precaución, y se recomienda un seguimiento cercano de los pacientes, especialmente cuando son externados luego del evento ya que al regresar a un ámbito menos protegido aumentan las posibilidades de recaída. Está documentado que el uso de la TRN en pacientes con eventos agudos no se asocia a un aumento del riesgo de nuevos eventos y sí aumenta las posibilidades de que los pacientes dejen de fumar y aumenten su sobrevida.

El bupropion no está contraindicado en pacientes con enfermedad cardiovascular. La indicación de vareniclina debe ser precedida de una cuidadosa evaluación del balance riesgo/beneficio, debido a que, si bien existe evidencia contradictoria, podría incrementar el riesgo cardiovascular.

Pacientes con enfermedad psiquiátrica (incluyendo el abuso de sustancias). Se les debería ofrecer farmacoterapia, ya que ha demostrado ser efectiva.

Seguimiento del paciente en fase de acción En esta etapa, que inicia con el día D y finaliza seis meses luego, es muy importante acordar un seguimiento con el paciente para maximizar las posibilidades de éxito. Debe realizarse al menos una entrevista durante la primera semana posterior al día D, y otra al mes.

En cada encuentro deben abordarse los siguientes puntos: detección de recaídas (si fumó, en qué situación); identificación de situaciones gatillo y aplicación de estrategias; monitoreo de síntomas de abstinencia (se le debe recordar al paciente que los deseos intensos de fumar duran pocos minutos y la abstinencia física finaliza entre las 6 a 8 semanas); evaluación del apoyo social y control ambiental; detección y neutralización de pensamientos negativos o que justifiquen fumar (recomendar al paciente que piense “sólo por hoy"); refuerzo positivo (preguntar al paciente si se está recompensando a sí mismo); confección de una lista de ventajas de la abstinencia y repaso de la lista de motivos para no fumar; control de la adherencia a la medicación y el peso; y, finalmente, repaso de información clave (¡No a la primera pitada!) y programación de la nueva cita.

Es muy importante tener en cuenta que la recaída es parte del proceso de cesación tabáquica. Es necesario avisar los pacientes que la mayoría de los fumadores tiene varios intentos, y explicarles que la recaída no debe ser vivida como una frustración, sino como un acercamiento al cese definitivo.

También hay que analizar dónde estuvo el error, para que no vuelva a repetirse en el próximo intento.

Problemas frecuentes de la cesación tabáquica Pacientes que fuman ocasionalmente o consumen menos de diez cigarrillos por día. Este grupo está expuesto también a los

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

daños del tabaquismo y se le debe ofrecer intervenciones no farmacológicas para dejar de fumar. No hay evidencia que avale el uso de farmacoterapia en este grupo. De utilizarse, se recomiendan los chicles o comprimidos de 2mg de nicotina a demanda o parches de nicotina a una dosis inicial de 14 mg diarios.

Pacientes que se presentan a la visita habiendo dejado de fumar. Se debe indicar farmacoterapia sólo dentro de los dos meses desde la fecha de abandono del tabaco, y con TRN, ya que el inicio de acción es inmediato.

Pacientes que fuman algún cigarrillo y luego continúan con el tratamiento de cesación. En estos pacientes no hay que suspender el tratamiento farmacológico; se debe analizar en qué

situación se produjo la recaída y reforzar positivamente la motivación para continuar con el tratamiento, recordándoles que no deben fumar ni una pitada.

Pacientes que comienzan a fumar nuevamente. Es necesario reevaluar a estos pacientes para determinar si están dispuestos a volver a poner un día D. Si la respuesta es positiva, es aconsejable trabajar sobre la ambivalencia y la motivación antes de establecer una nueva fecha de cesación. Si el paciente aún no está listo para comenzar nuevamente el tratamiento de cesación, se lo puede citar para efectuar una entrevista motivacional.

Recibido el 31/12/2012 y aceptado el 01/03/2013

Bibliografía recomendada Abrams DB, col. The Tobacco Dependence Treatment Handbook: a guide to best practices. New York: The Guilford Press; 2003.

Bakalar Karina. Tratamiento del Tabaquismo. Buenos Aires. Del Hospital Ediciones; 2012 (en prensa) Calvo Fernández JR, López Cabañas (editores). El tabaquismo. Las Palmas, España: Universidad de las Palmas de Gran Canaria; 2003.

Chapman S, Mackenzie R (2010). The global research neglect of unassisted cessation: causes and consequences. PLoS Med 7(2):e1000216. Accedido el 18 abril 2010.

Disponible en: www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1000216 Control del Tabaco. Organización Panamericana de la Salud, 2011. Accedido el 05 abril 2012. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/SDE/RA/Tabprincipal.htm Fiore MC y col. Treating tobacco use and dependence 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Accedido el 21 de junio 2012. Disponible en: www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use.pdf Gonzalez D, Rennard SI, Nides M, et al. Efficacy of varenicline, a 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs. placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation. JAMA 2006;296:56-63.

Guía de tratamiento de la Adicción al tabaco. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2005. Accedido 05 abril 2012. Disponible en: http://www.foroaps.org/files/TRATADICCIONTABACO1.pdf Miller WR, Rollnick S. La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Barcelona: Paidos;1999.

Prochaska J, Hilton J. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 344: e 2856 Tratamiento de la Adicción al Tabaco. Manual de Capacitación del Equipo de salud. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2008. Accedido el 08 abril 2012.Disponible en: http://www.fac.org.ar/1/temas/tabaco01/.

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

105

Actualización: Fibrilación auricular (Segunda entrega) Atrial fibrillation (second article) Agustín Ciapponi

Resumen La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente y su prevalencia aumenta con la edad. De presentación clínica muy variable entre la ausencia de síntomas y la descompensación hemodinámica, la presencia de este problema duplica la mortalidad de los pacientes con respecto a la población de su misma edad. Entre sus complicaciones más temidas se incluyen los eventos vasculares agudos (en especial ACV) por embolismo secundario a la formación de trombos intraauriculares. Esta arritmia puede afectar a pacientes con cardiopatía u otros factores de riesgo (diabetes mellitus, hipertiroidismo, neumonía, etc.), o presentarse de forma idiopática o solitaria. Las herramientas terapéuticas en el manejo de esta entidad consisten en: 1) Cardioversión, que puede ser eléctrica o farmacológica; 2) Uso de drogas para mantener el ritmo sinusal; 3) Control farmacológico de la respuesta ventricular y 4) Tratamiento antitrombótico.

Abstract Atrial fibrillation is the most common sustained arrhythmia and its prevalence increases with age. Its clinical presentation is highly variable between the absence of symptoms and hemodynamic decompensation and its presence duplicates mortality rates of patients when they are compared with population of the same age. Most dreaded complications include acute vascular events (especially embolic stroke) secondary to intra-atrial thrombus formation. Atrial fibrillation can occur in patients cardiovascular disease or other risk factors (diabetes, hyperthyroidism, pneumonia) or present in an idiopathic way. Therapeutic options to manage this condition consist on: 1) electric or pharmacologic cardioversion; 2) Use of drugs to maintain sinus rhythm; 3) Use of drugs to control ventricular response and; 4) Antithrombotic treatment.

Ciapponi A. Fibrilación auricular (segunda parte). Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):106-117.

Herramientas para el control de la arritmia El manejo de los pacientes con fibrilación auricular (FA) tiene como objetivo reducir los síntomas y prevenir las complicaciones graves asociadas a la FA. Las herramientas terapéuticas en la FA consisten en: 1) la cardioversión (CV), 2) el uso de drogas para mantener el ritmo sinusal, 3) el uso de drogas para mantener una respuesta ventricular adecuada, y 4) el tratamiento antitrombótico.

La gravedad de los síntomas relacionados con la FA debe dirigir la decisión del restablecimiento del ritmo sinusal (en pacientes graves que no tengan contraindicaciones para el uso crónico de drogas para mantener el ritmo sinusal) o el manejo de la frecuencia ventricular (en la mayoría de los pacientes).

La estrategia inicial puede diferir del objetivo terapéutico a largo plazo. Para pacientes con FA sintomática que dura varias semanas, el tratamiento inicial puede ser la anticoagulación y el control de la frecuencia, mientras que el objetivo a largo plazo puede ser la restauración del ritmo sinusal. Si el control de la frecuencia proporciona un alivio sintomático insuficiente, el objetivo a largo plazo de restaurar el ritmo sinusal se torna más claro. No hay datos clínicos sobre la utilidad y el beneficio del tratamiento precoz de control del ritmo. A pesar de ello, es probable que se conceda la oportunidad de mantener el ritmo sinusal en la fase temprana del manejo de un paciente con FA. Por el contrario, la mejoría de los síntomas mediante control de la frecuencia en pacientes de edad avanzada puede hacer que el médico deje de intentar restablecer el ritmo sinusal. Al final del artículo se resumen e integran todas las herramientas para el manejo global del paciente con FA.

dioversión, el número de recurrencias previas, el tamaño aumentado de la aurícula izquierda o la función reducida del ventrículo izquierdo, y la presencia de enfermedad coronaria o valvulopatía mitral o pulmonar. Las extrasístoles auriculares, las frecuencias altas y las alteraciones en la conducción auricular también aumentan el riesgo de recurrencia de esta arritmia.

En general, y dada la alta recurrencia de la FA, la mayoría de los pacientes deben recibir drogas para mantener el ritmo sinusal; no tendría sentido intentar la CV en un paciente que tiene contraindicaciones para recibir esta terapia, por lo que siempre debe considerarse la tolerancia a las drogas antes de plantear la CV.

Indicaciones de la cardioversión de urgencia En la mayoría de los pacientes que el médico de familia evalúe en su consultorio se podrá planificar una CV programada, ya que los pacientes que requieren una CV de urgencia suelen consultar en la guardia de emergencias debido a la severidad de sus síntomas. Las indicaciones de la CV de urgencia incluyen la descompensación hemodinámica, el desarrollo de eventos coronarios agudos, el angor, la insuficiencia cardíaca, la hipotensión arterial o el síncope y la frecuencia cardíaca mayor de 170 lat/min. Por lo general, estos pacientes tienen cardiopatías asociadas que favorecen la descompensación hemodinámica.

Cardioversión eléctrica Cardioversión La cardioversión (CV) es el retorno al ritmo sinusal (RS) de un corazón que ha sufrido una FA. Puede ocurrir en forma espontánea (aproximadamente la mitad de las FA de reciente comienzo revierten espontáneamente al RS en la primeras horas de instalada y hasta un 70 a 80% lo hace dentro de las primeras 24 horas) o mediante una intervención médica. Desde el punto de vista terapéutico lo ideal sería lograr que la mayoría de los pacientes vuelvan al RS; sin embargo, como veremos, hay variables que determinan que esto sea más o menos factible o riesgoso. Los factores que predisponen a la recurrencia de FA son la edad, la duración de la arritmia antes de la car106

EVIDENCIA -

La cardioversion eléctrica (CVE) se realiza mediante un desfibrilador que descarga un choque eléctrico sobre el corazón y que produce una despolarización masiva de las células del miocardio, de manera que se restablece el RS. Antes de cardiovertir a un paciente debe aplicarse una suave anestesia general para disminuir la molestia del choque eléctrico. Se realiza una descarga sincronizada (se detecta la onda R del ECG) de 200 Joules (en pacientes con FA persistente una descarga inicial de 360 Joules es más eficaz), en espiración y con compresión del tórax para reducir la resistencia. La colocación de las paletas debe ser, con preferencia, anteroposterior o anterior-anterior1. Es importante que el estómago esté vacío, para limitar el riesgo de broncoaspiración. Pueden desencadenarse

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

arritmias peligrosas, como la taquicardia y la fibrilación ventricular, en casos de hipopotasemia, intoxicación por digitálicos o sincronización inadecuada. La digoxina debe suspenderse por lo menos 48 horas antes de una CVE programada. La evidencia disponible recomienda el uso de desfibriladores externos bifásicos, por sus menores requerimientos energéticos y su mayor eficacia respecto de los monofásicos. Pueden ser necesarios un catéter de estimulación o electrodos externos de estimulación si se produce asistolia o bradicardia.

Se puede llevar a cabo una CVE en forma ambulatoria en pacientes hemodinámicamente estables que no tengan una cardiopatía subyacente grave. Se debe realizar un monitoreo electrocardiográfico y hemodinámico durante al menos tres horas después del procedimiento.

La CVE está indicada en pacientes con FA persistente (mayor de siete días) en especial, en aquellos que llevan más de un mes de duración (siempre y cuando la aurícula izquierda no esté muy agrandada) ya que las drogas no suelen ser eficaces en estas situaciones; cuando exista alto riesgo de proarritmia (por isquemia, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, etc.) y no pueda utilizarse la amiodarona o cuando el paciente esté recibiendo antiarrítmicos. La importancia de cardiovertir en forma temprana al paciente fibrilado tiene como objetivos mejorar los síntomas o el compromiso hemodinámico en los pacientes que los presentan, disminuir el riesgo de tromboembolia y disminuir la probabilidad de las recurrencias al evitar el remodelamiento eléctrico y mecánico de la aurícula izquierda.

La CVE es, por su eficacia (67 a 94%) y rapidez (el restablecimiento del RS es inmediato) el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con FA.

Cardioversión farmacológica La tasa de éxito de la cardioversión farmacológica (CVF) es menor que la obtenida con CVE, pero no requiere sedación o anestesia.

Se realiza con drogas antiarrítmicas y está indicada en pacientes con FA de reciente comienzo; alcanza su máxima eficacia los primeros siete días de instalación de la arritmia. En casos de evolución mayor de siete días, la droga más recomendada es la amiodarona. Aunque para la CVF rápida de las FA de reciente comienzo la amiodarona tiene una eficacia menor a la flecainida (67 a 92% a las 6 horas y la mayoría en la primer hora), es el fármaco más efectivo a mediano (tres a cuatro semanas) y a largo plazo, así como en el mantenimiento del RS. La CVF con propafenona es exitosa en el 41 al 91% de los casos después de su administración intravenosa; debido a sus débiles propiedades betabloqueantes debe evitarse en la enfermedad pulmonar obstructiva grave. La flecainida y la propafenona deben evitarse en pacientes con cardiopatía isquémica subyacente o disfunción sistólica del VI. Ambas tienen una eficacia limitada para la cardioversión de la FA persistente o el aleteo auricular. Por su parte, la ibutilida es una alternativa más eficaz para el aleteo auricular que para la FA; con una tasa de éxito del 71% (frente al 49% de la propafenona), el 10% de los pacientes presentó taquicardia ventricular no sostenida.

La mayoría de los pacientes que se someten a CVF necesitan supervisión médica continua y monitoreo electrocardiográfico durante la infusión del fármaco y durante cierto tiempo después de haberse completado ésta (por lo general, la mitad de la vida media de eliminación de la droga), con el objetivo de detectar episodios proarrítmicos ventriculares, paro sinusal o bloqueo aurículoventricular.

La amiodarona es la única droga que podría utilizarse en una CVF ambulatoria, pero siempre luego de asegurarse tres semanas previas de anticoagulación en rango terapéutico, pues de Julio / Septiembre 2013

lo contrario aumentaría el riesgo tromboembólico en los casos en que la CVF se consiguiera luego de 48 horas de instalada la FA. Se ha propuesto una estrategia de CVF oral (tratamiento de “píldora de bolsillo”) en pacientes ambulatorios seleccionados una vez establecida la seguridad de este tipo de intervenciones. Según un ensayo clínico, la propafenona (en dosis de 450 a 600 mg) o la flecainida (en dosis de 200 a 300 mg) pueden ser administradas por vía oral por el propio paciente fuera del hospital de forma segura y efectiva (94% de eficacia)2.

Este enfoque podría utilizarse en pacientes seleccionados, muy sintomáticos, con recurrencias de FA infrecuentes (entre una por mes y una por año), quienes no presenten contraindicaciones y luego de probar en el hospital la eficacia y la seguridad del tratamiento oral. Además, se tiene que instruir a los pacientes para que tomen la mencionada píldora tan pronto aparezcan los síntomas de FA. Existen casos más selectos y más complicados en los que se debe recurrir a una combinación de CVE y CVF. Esta se indica cuando existe baja probabilidad de CV exitosa (FA de evolución mayor a dos años, aurícula izquierda mayor a 6 cm, estenosis mitral severa, insuficiencia cardíaca en clase funcional III o IV de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA, por sus iniciales en inglés) o en pacientes con antecedentes de recurrencia inmediata). El pretratamiento con fármacos antiarrítmicos como la amiodarona, la ibutilida, el sotalol, la flecainida y la propafenona aumenta la probabilidad de restablecer el ritmo sinusal 3, 4, 5.

Determinación del riesgo de tromboembolismo asociado a la cardioversión Si el paciente tiene un trombo intrauricular y es sometido a una CV, este trombo puede desprenderse y embolizar en el momento o hasta dos semanas después del procedimiento. El principal determinante del riesgo tromboembólico es el tiempo de evolución de la FA; en las de menos de 48 horas de duración es del 1 al 2% mientras que en las de más de 48 horas, del 5,3%.

Si el médico está seguro de que la FA tiene menos de 48 horas de evolución podrá cardiovertir sin problema y en forma inmediata, sin necesidad de anticoagulación previa (si el paciente no tuviera factores de riesgo tromboembólico). Sólo se aconseja anticoagular a estos pacientes cuando existe una alta posibilidad de recurrencia (y no por el episodio en curso) debido a antecedentes de recurrencias previas o a la presencia de valvulopatía mitral. En pacientes con factores de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) se puede establecer en forma expeditiva la anticoagulación con heparina no fraccionada intravenosa seguida de heparina de bajo peso molecular en infusión o subcutánea, e iniciar fármacos antivitamina K después de la cardioversión, que deben continuarse de por vida. La heparina debe administrarse en forma simultánea hasta lograr un RIN estable entre 2 y 3.

Si la FA tiene más de 48 horas de evolución (o el médico no está seguro del tiempo que lleva instalada la arritmia) el paciente tiene mayor riesgo tromboembólico y, por lo tanto, habrá que tomar una de las dos conductas siguientes antes de intentar la CV: a) Anticoagulación por vía oral en forma empírica durante tres semanas (con un RIN estable entre 2 y 3), seguida de cardioversión. La terapia con fármacos antivitamina K debe continuarse al menos cuatro semanas luego del procedimiento. Este esquema reduce el riesgo tromboembólico asociado a la CV del 5,3% al 0,8%.

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

107

b) Cardioversión precedida por un ecocardiograma transesofágico. Si en este estudio no se encuentran trombos en la AI ni en la orejuela, puede realizarse una CV con una anticoagulación rápida con heparina no fraccionada intravenosa, seguida de heparina de bajo peso molecular en infusión o subcutánea, hasta alcanzar un RIN entre 2 y 3 con fármacos antivitamina K, los que luego deben mantenerse durante al menos cuatro semanas. Si se hallan trombos en la AI, debe indicarse la anticoagulación oral al menos durante tres semanas antes de repetir el ecocardiograma transesofágico; si el trombo se ha disuelto se procede a la CV (luego se mantiene la anticoagulación oral durante un mínimo de cuatro semanas) y si no se ha resuelto (trombo persistente) la estrategia de control del ritmo debe cambiarse por una estrategia de control de la frecuencia, sobre todo cuando los síntomas relacionados con la FA estén controlados, ya que el riesgo de tromboembolia si se realiza cardioversión es elevado (véase figura 1).

En pacientes con factores de riesgo de ACV o recurrencia de FA, la anticoagulación con fármacos antivitamina K debe continuarse durante el resto de la vida en forma independiente del mantenimiento aparente del ritmo sinusal después de la CV. Comparado con la primera opción de manejo de estos pacientes, la realización del ecocardiograma transesofágico antes de la CV tiene las siguientes ventajas: reduce el tiempo total de la anticoagulación oral, lo que disminuye el riesgo de hemorragias, elimina los efectos perjudiciales de la FA prolongada (hemodinámicos, mayor dificultad para la CV y riesgo de sangrado) y permite postergar la CV en los pacientes con trombos intraauriculares (quienes corren mayor riesgo embólico).

Sin embargo un ecocardiograma transesofágico normal no descarta en forma absoluta el riesgo de tromboembolismo asociado a la CV. Durante la ecografía puede omitirse la detección de trombos auriculares (falsos negativos) y, por otra parte, durante la CV (e incluso después del procedimiento) puede disminuir transitoriamente el flujo auricular, lo que promueve la formación de coágulos. Debido a esto, luego de un ecocardiograma transesofágico normal, debe anticoagularse al paciente con heparina durante la CV y en forma oral durante las cuatro semanas posteriores.

Figura 1. Manejo de la cardioversión en pacientes con fibrilación auricular de duración incierta o mayor de 48 horas guiado por ecocardiograma transesofágico.

FA de duración incierta o mayor de 48 horas

↓

ECOTE

TROMBO AURICULAR

NO TROMBOS

↓ ( Anticoagulación oral durante al menos 3 semanas) 2

do

↓

Trombo persistente

ECOTE Trombo resuelto

↓

Heparina

Optar por control de la frecuencia CV

↓ Anticoagulación oral durante al menos 4 semanas

Contraindicaciones para la cardioversión La CV programada está contraindicada en los siguientes casos: a) Pacientes con toxicidad digitálica (por el riesgo de arritmias ventriculares); b) Pacientes con muy baja respuesta ventricular (menos de 85 lat/min) en ausencia de drogas que bajen la frecuencia cardíaca. Estos pacientes deben ser evaluados previamente por el cardiólogo para decidir si requieren un marcapaso transitorio o definitivo ya que se puede producir un paro sinusal postcardioversión; c) Pacientes que seguramente requieran drogas de mantenimiento del ritmo sinusal luego de la CV y en quienes se considere que no van a tolerarlas.

Drogas de mantenimiento del ritmo sinusal No se suelen indicar en el primer episodio detectado salvo que los síntomas sean severos (isquemia o deterioro hemodinámico) o que la FA sea de larga duración, con frecuentes episodios sintomáticos (más de uno por trimestre) o ante la presencia de predictores de recurrencia (edad avanzada, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, agrandamiento de la aurícula izquierda, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, duración de la FA mayor de tres meses).

Dado que muchos predictores de recurrencia también son factores de riesgo de tromboembolismo, el riesgo de ACV puede no eliminarse con el mantenimiento del ritmo sinusal.

Cuando se compararon los riesgos de los diferentes antiarrítmicos en el mantenimiento del ritmo sinusal se observó que la mayoría (flecainida, sotalol, quinidina, disopiramida) se asocia a una mayor y significativa tasa de mortalidad en comparación con la de la amiodarona (2% frente a 0,4%). Todos estos fármacos tienen mayor tasa de suspensiones por efectos adversos que los controles con placebo y, con excepción de la amiodarona, la dronedarona y la propafenona, tienen mayor riesgo proarrítmico6. Por otro lado, estas drogas son capaces de reducir la recurrencias con un número necesario a tratar (NNT) variable entre 3 y 16.

En la elección del antiarrítmico es conveniente priorizar la seguridad por sobre la eficacia. En pacientes con poca o ninguna enfermedad cardiovascular subyacente se puede indicar cualquier fármaco, pero si hay cardiopatía significativa, la amiodarona o la dronedarona pueden ser más seguras. Los pacientes con enfermedad coronaria también pueden recibir sotalol.

En pacientes sin cardiopatía o con enfermedad mínima, los betabloqueantes son drogas de primera elección para prevenir la recurrencia de la FA cuando esta arritmia se relaciona de manera clara con estrés físico o psicológico.

Durante el seguimiento se debe interrogar al paciente acerca de la mejoría de sus síntomas y efectuar controles con ECG para pesquisar eventuales signos de proarritmia o de aumento del riesgo de presentarla (p. ej., prolongación de los intervalos PR, QRS o QT, taquicardia ventricular no sostenida, pausas).

A continuación se describen los fármacos empleados con el objetivo de mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA. Antiarrítmicos de clase I: presentan un efecto proarrítmico al inducir una prolongación del intervalo QT y las torsiones de punta, que hace conveniente iniciar el tratamiento en el hospital.

Los de clase Ia (quinidina, procainamida y disopiramida) prolongan el potencial de acción y el período refractario auricular, lo que permite reducir la reentrada sostenida. Los de clase Ic (flecainida y propafenona) prolongan la refractariedad auricular a frecuencias rápidas y reducen la velocidad de conducción, lo que prolonga el PR y el QRS en el ECG. No debe permitirse que el QRS se extienda a más del 150% de su duración basal

ECOTE: ecocardiograma transesofágico; CV: cardioversión.

108

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

(a veces detectado a frecuencias rápidas durante una prueba ergométrica graduada). Estas drogas son muy efectivas para la cardioversión, aunque no son muy buenas para prevenir las recurrencias.

Antiarrítmicos de clase III (sotalol, dofeltilide y amiodarona): retardan la repolarización, pero no debe permitirse un QTc mayor de 0,52 segundos durante el ritmo sinusal. El sotalol combina un efecto antiarrítmico (por su efecto sobre la repolarización) con uno de control de la respuesta ventricular (por su efecto beta bloqueante), y es especialmente útil en los pacientes con FA e isquemia. Es necesario ajustar la dosis diaria al clearence de creatinina (de 10 a 30 mL/minuto, se recomienda reducirla a la mitad y si es menor a 10mL/minuto, a la cuarta parte).

La amiodarona es una de las drogas más eficaces para mantener el ritmo sinusal a largo plazo luego de la cardioversión en un paciente que ha sufrido una FA (71% de eficacia) y también puede usarse para la CVF. El tiempo que tarda en cumplir su efecto es de 8 a 24 horas, y su eficacia para lograr la cardioversión es del 43 al 68% (en este caso, usada por vía endovenosa). Su mecanismo de acción consiste en la estabilización de la membrana celular y la prolongación del potencial de acción y del periodo refractario, lo que enlentece la conducción del nodo A-V y disminuye la respuesta ventricular. Se metaboliza en el hígado y tiene una vida media larga (3 a 21 horas). La dosis de ataque o de impregnación es de 600 a 800 mg por día, por vía oral (no es necesario dividirla en varias tomas) durante una semana, o de 400 mg por cuatro a seis semanas. Luego se continúa con una dosis de mantenimiento de 200 mg/día, en una toma diaria; se recomienda su ingesta durante o después de las comidas.

La amiodarona se ha convertido en una de las drogas más recomendadas debido a que no favorece el desarrollo de arritmias ventriculares y a que se asocia a una disminución de la morbimortalidad en los pacientes con FA asociada a alguna cardiopatía (disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda, dilatación de la aurícula izquierda, hipoquinesia por infarto agudo de miocardio, entre otras). El 18% de los pacientes suspende el tratamiento por sus efectos adversos, en comparación con el 11% de los tratados con sotalol o propafenona.

El efecto adverso más común de la amiodarona es el hipotiroidismo (7%); otros menos frecuentes incluyen la fotosensibilidad (que puede aparecer hasta tres meses después de haber suspendido el tratamiento), la decoloración grisácea-azulada de la piel, el rash cutáneo, el hipertiroidismo (1,4%), la toxicidad hepática (1%), la neuropatía periférica (0,5%), la bradicardia, los temblores y la ataxia. Los depósitos corneales son casi universales, aunque con poca frecuencia alteran la visión. Todos estos inconvenientes están relacionados con la dosis del fármaco, y el riesgo de presentarlos cuando las dosis empleadas son menores o iguales a 200 mg diarios es realmente bajo.

A pesar de ser poco frecuente (1,6%), el efecto adverso más temido de la amiodarona es la fibrosis pulmonar; su incidencia aumenta cuando hay una enfermedad pulmonar preexistente o cuando se utilizan dosis mayores a 400 mg/día. Puede comenzar en las primeras semanas en forma aguda como parte de una reacción de hipersensibilidad, aunque es más común que se instale de manera insidiosa, luego de los dos meses de iniciado el tratamiento. Los síntomas relacionados con esta entidad suelen comenzar como una tos seca persistente y disnea, que puede acompañarse de un dolor torácico de tipo pleurítico y de anorexia. La disnea muchas veces es interpretada de manera errónea como un síntoma de la enfermedad subyacente a la FA (p.ej., de insuficiencia cardíaca). La radiografía de tórax puede mostrar hiperinsuflación o un infiltrado reticular “en vidrio esmerilado”. Se recomienda realizar una radiografía cada tres meses durante el primer año de tratamiento, y luego cada seis meses para controlar el advenimiento de esta complicación.

La amiodarona está contraindicada en los pacientes con bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, bradicardia severa (menor a 45 lat/min) y en las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. No se recomienda su uso en los pacientes con enfermedades tiroideas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o alteraciones de la función hepática (contraindicaciones relativas).

Las interacciones farmacológicas que más hay que tener en cuenta ocurren con la digoxina, los anticoagulantes orales, los betabloqueantes y los bloqueantes cálcicos, ya que la amiodarona potencia el efecto de todas ellas.

Otras drogas: La dronedarona es un antiarrítmico relacionado a la amiodarona, desarrollado para reducir el riesgo de efectos secundarios. Esta droga se asocia a una reducción significativa de la recurrencia de FA al año cuando se la compara con placebo. Los datos disponibles acerca de su toxicidad, exceptuando los renales, son promisorios. Sin embargo, el tiempo de seguimiento insuficiente y la ausencia de comparaciones directas impiden afirmar que sea más segura que la amiodarona7.

No debería administrarse en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en clase IV de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA, por sus iniciales en inglés) o que hayan estado descompensados en el último mes8.

La flecainida se utiliza con mayor frecuencia para la CVF, principalmente en las FA paroxísticas o asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). No es útil para limitar la respuesta ventricular, su eficacia disminuye con el tiempo y su uso prolongado aumenta la mortalidad en los pacientes con isquemia o de disfunción sistólica del VI. Su uso crónico se reserva para los pacientes con FA de causa no cardíaca. La dosis de ataque es de 2mg/kg, por vía endovenosa en 10 minutos y el tiempo que suele tardar en lograrse la cardioversión es de tres a ocho horas.

El cuadro 1 resume las distintas estrategias de cardioversión y mantenimiento del ritmo sinusal.

Cuadro 1. Eficacia de las diferentes estrategias de cardioversión y mantenimiento del ritmo sinusal.

Clase y droga

CV farmacológica

IA IC

Procainamida Quinidina Propafenona Flecainida

III

Amiodarona

Sotalol CV eléctrica

Dosis

CV rápida

Tiempo para CV

10 a 15mg/Kg IV (25mg/min) 400 a 600 m VO c/8 horas (20 mg/Kg/día) 600mg/dosis VO 2mg/Kg IV (en10-20 min) Mantenimiento: 300mg c/8 a 12h 300mg VO – 2mg/Kg IV (en10 min) Mantenimiento: 50 a 100mg c/12h 5mg/Kg/dosis IV Mantenimiento: 10 a 15mg/Kg/día IV o 200 a 400mg VO 80 a 160mg VO c/12h 200 a 360 joules

20% 38 a 86%

1 Hora 3 a 6h

Vida media 3 a 4h 6 a 7h

50% 47 a 60%

76%

3 a 8h

2 a 10h

41-91%

68 a 91%

3 a 8h

16 a 20h

67 a 92%

43 a 68%

8 a 24h

Aguda: 3 a 21h

20 a 52%

3 a 6h

67 a 94%

Inmediato

Eficacia en MRS

71% 50 a 60% 25%

IV: Intravenoso, VO: Vía Oral. MRS: Mantenimiento del RS

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

109

Control de la respuesta ventricular Una frecuencia ventricular inadecuada sumada a la irregularidad del ritmo que se produce en la FA, puede dar origen a síntomas y trastornos hemodinámicos graves. La alta respuesta ventricular que se presenta en algunos pacientes con FA es una de las causas principales de la sintomatología. Además, compromete el estado hemodinámico y el abastecimiento de oxígeno al corazón y, cuando es sostenida, puede producir miocardiopatía dilatada y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo a largo plazo. En pacientes estables, se puede disminuir la frecuencia cardíaca con la administración oral de betabloqueantes o antagonistas no hidropiridínicos de los canales del calcio. En pacientes graves, puede ser muy útil la administración de verapamilo intravenoso o metoprolol para reducir la velocidad de conducción del nodo auriculoventricular.

En pacientes seleccionados (p.ej., con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo severa), podría utilizarse amiodarona.

En la FA de baja respuesta ventricular podría usarse atropina (0,5 a 2 mg por vía intravenosa), pero muchos pacientes con bradiarritmia sintomática pueden necesitar una cardioversión urgente o la implantación de un marcapasos. Luego de este tratamiento de control rápido de la respuesta ventricular, por lo general debe establecerse una estrategia de control de la frecuencia cardíaca a largo plazo.

Los objetivos clásicos del tratamiento consisten en lograr una frecuencia cardíaca: a) menor de 85 lat/min en reposo; b) menor de 110 lat/min luego de un ejercicio suave (como una caminata de seis minutos o sentarse y levantarse diez veces de una silla); c) menor del 80% de la frecuencia cardíaca máxima prevista en la prueba ergométrica (cuya estimación empírica es igual a 220 menos la edad del paciente); y d) menor de 90 lat/min de promedio horario en el ECG Holter.

Estudios recientes9 no han identificado un claro beneficio en el control estricto de la frecuencia frente a un control más laxo (menor de 110 lat/min en reposo), el cual incluso se asocia con menos visitas al hospital. En pacientes sin síntomas graves debidos a respuesta ventricular elevada, es razonable comenzar con un control laxo de la frecuencia. Si los pacientes permanecen sintomáticos, y en especial cuando la queja se refiere a una frecuencia excesiva o a sus irregularidades, se debe buscar un control más estricto y monitorearlo con ECG Holter (para evaluar la presencia de pausas y de bradicardia) y una prueba ergométrica si los síntomas ocurren con preferencia durante el ejercicio.

La elección farmacológica para el control de la frecuencia depende de la edad, la presencia de cardiopatía subyacente y el objetivo del tratamiento. En pacientes con EPOC se pueden utilizar bloqueantes cálcicos, digitálicos y eventualmente dosis bajas de betabloqueantes beta-1 cardioselectivos (atenolol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol); en quienes presenten disfunción sistólica del ventrículo izquierdo se aconsejan los betabloqueantes y digitálicos. Los betabloqueantes y los bloqueantes de los canales de calcio resultan especialmente útiles en la FA paroxística y en los estados hiperadrenérgicos. A diferencia de la digoxina, controlan bien la frecuencia durante el ejercicio pero son más costosos.

En aquellos pacientes que permanezcan sintomáticos a pesar de un control estricto de la frecuencia, se puede considerar un tratamiento de control del ritmo.

A continuación se describen los fármacos empleados para el control de la frecuencia en la FA, y en el cuadro 2 se resumen sus características principales.

110

EVIDENCIA -

Betabloqueantes (propranolol, atenolol, metoprolol): son eficaces para controlar la respuesta ventricular durante el reposo y el ejercicio. Son útiles en particular cuando la FA es desencadenada por estrés, hipertiroidismo o isquemia. Están indicados en los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y se les puede asociar la digoxina en caso de no lograr el controlar esperado de la respuesta ventricular.

La dosis de atenolol es de 25 a 100 mg/día, en una toma diaria, por vía oral. Se puede realizar una dosis de carga de 5 mg cada cinco minutos y repetirla cada 10 minutos hasta obtener la respuesta ventricular deseada. La dosis habitual del metoprolol es de 200mg/día en una toma diaria por vía oral.

Bloqueantes cálcicos (verapamilo y diltiazem): con igual eficacia que los betabloqueantes, pero de mayor costo y con efecto inotrópico negativo, por lo que no deben utilizarse si hay disfunción sistólica del VI. Además están contraindicados en el WPW. Entre sus interacciones se destaca la reducción de la eliminación renal de la digoxina, por lo que se aconseja su monitoreo si se los usa en forma concomitante con esta droga.

Digoxina: es la droga de elección para controlar la respuesta ventricular en los pacientes con FA y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, en quienes los betabloqueantes no fueron suficientes o no pueden utilizarse por la presencia de contraindicaciones, intolerancia o una clase funcional del paciente de tipo IV de la NYHA. No se recomienda su uso en los pacientes con FA sin insuficiencia cardíaca y está contraindicada en los pacientes con WPW ya que, al acortar el periodo refractario de la aurícula izquierda, puede agravar la arritmia y empeorar el estado hemodinámico.

Se debe tomar un comprimido por día y no es necesario suspenderla durante el fin de semana. En los ancianos y en los pacientes con mala función renal o con bajo peso, la dosis de mantenimiento debe reducirse a la mitad o a un cuarto.

La posología inicial depende de la frecuencia cardíaca basal.

Cuando ésta es menor a 120 lat/min se puede comenzar con 0,25 mg diarios, y se requiere en forma aproximada cinco días para alcanzar los niveles terapéuticos. Si la frecuencia cardíaca es de 120 a 150 lat/min, se debe realizar una digitalización más rápida, con una dosis de carga por vía oral de 1 a 1,5 mg en el primer día (en cuatro a cinco tomas) para continuar luego con la dosis de mantenimiento (0,25 mg/día), con control de la respuesta para realizar eventuales ajustes.

Si no se logra un adecuado control de la respuesta ventricular es necesario descartar la posibilidad de falla en la adherencia del paciente a la medicación, presencia de vías anómalas (síndromes de preexcitación), hipertiroidismo, ciertas alteraciones metabólicas (p. ej., hipokalemia), hipoxia, fiebre o patología respiratoria severa (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, corazón pulmonar, cáncer, entre otros.). Cuando la digoxina no es suficiente para controlar la frecuencia cardíaca y el paciente tiene un estado hiperadrenérgico puede remplazarse o bien asociarse con una dosis baja de betabloqueantes.

Los síntomas de intoxicación digitálica incluyen anorexia, náuseas, vómitos, diarreas, trastornos visuales (por ejemplo, halos amarillentos en torno a las luces), bradicardia y bloqueo auriculoventricular. Puede presentarse cualquier tipo de ritmo o trastorno de la conducción. Son características las bigeminias ventriculares, la taquicardia paroxística supraventricular con bloqueo y la taquicardia paroxística de la unión. A pesar de que en la actualidad la incidencia de intoxicación digitálica es baja (debido a la disminución de su uso por la restricción cada vez mayor de sus indicaciones), cuando ésta ocurre se incrementa la mortalidad, por lo que se aconseja estar alerta y considerar en forma seria la internación cuando aparezca alguno de los

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

síntomas o signos mencionados en un paciente que recibe digoxina.

El seguimiento de los pacientes que toman digoxina se realiza mediante el monitoreo de la frecuencia cardíaca. Sólo es necesario dosar su concentración sérica ante la sospecha de una intoxicación digitálica.

Clonidina: es un antihipertensivo de acción central que reduce 15 a 20% la frecuencia en pacientes hemodinámicamente estables; se lo utiliza en estados hiperadrenérgicos y/o en presencia de síntomas menopáusicos (ya que contribuye a aliviarlos).

Cuadro 2. Características de las principales drogas disponibles para el control de la frecuencia cardíaca en los pacientes con fibrilación auricular.

Dosis

Dosis de carga

Comienzo de acción

Dosis de mantenimiento

Efectos adversos

Digoxina

0,25 mg IV o VO c/2 h hasta 1,5 mg

5 a 30 min (IV) 30 min a 2h (VO)

0,125 a 0,25 mg/día

Diltiazem

0,25 mg/Kg IV en 2 min

2 a 7min

Verapamilo

0,075 a 0,15 mg/Kg IV en 2 min

3 a 5min

Metoprolol Bisoprolol Carvedilol Propranolol Atenolol

2,5 a 5 mg/Kg IV en 2 min (hasta 3 bolos) NA NA 0,25 mg/Kg IV (hasta 3 bolos) en 2 min 5 mg en 5 min. Repetir a los 10 min.

5min 1 a 2 horas 1 a 2 horas 5min 5min

10 a 15 mg/hora (IV) 120 a 360 mg/día (VO) 240 a 360 mg/día (1 a 3 tomas VO) 50 a 100 mg/día (2 tomas VO) 2,5 a 10 mg/día (VO) 3,125 a 25 mg/día (2 tomas VO) 40 a 320 mg/día (2 a 3 tomas VO) 25 a 100 mg/día (1 toma VO)

Toxicidad digitálica, bradicardia, bloqueo auriculoventricular Hipotensión, bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardíaca congestiva Hipotensión, bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardíaca, empeoramiento del asma Hipotensión, bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardíaca

IV: vía intravenosa; VO: vía oral; NA: no aplicable a este fármaco.

Ablación eléctrica En los pacientes muy sintomáticos por la alta frecuencia ventricular, refractarios a las drogas para controlarla y en los que no sea viable el control de ritmo ni la ablación con catéter de la FA, se ha obtenido una tasa de éxito mayor al 90% con la ablación eléctrica por radiofrecuencia del nodo auriculoventricular y del haz de His, seguido de la inserción de un marcapasos definitivo. Este tratamiento mejora los síntomas, la calidad de vida y reduce la utilización de recursos de salud. También se debe considerar la ablación del nodo auriculoventricular en pacientes con FA permanente e indicación para tratamiento de resincronización o si la FA impidiera el éxito de este tratamiento.

Tratamiento antitrombótico Dos recientes revisiones sistemáticas evaluaron la evidencia disponible acerca de los factores de riesgo de ACV en la FA10,11 y concluyeron que los más importantes están constituidos por

los antecedentes de haber sufrido un ACV, un accidente isquémico transitorio (AIT) o una tromboembolia, la edad, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la cardiopatía estructural. El riesgo tromboembólico puede disminuirse mediante el tratamiento antitrombótico, que puede consistir en la antiagregación o la anticoagulación. A medida que los pacientes con FA envejecen, la eficacia relativa de la antiagregación para prevenir ACV isquémicos se reduce, mientras que la de la anticoagulación permanece sin cambios. Asimismo los factores de riesgo se modifican con el tiempo por lo que es necesario revaluarlos en forma periódica.

Determinación del riesgo/beneficio del tratamiento antitrombótico en la fibrilación auricular no valvular La warfarina (en dosis ajustada por RIN) reduce sustancialmente los ACV, incluidos los de tipo hemorrágico. La aspirina no reduce significativamente los ACV invalidantes ni la mortalidad, mientras que la anticoagulación oral los reduce en un 26% (NNT anual de 63). Véase cuadro 3.

Cuadro 3. Comparación de los resultados del tratamiento antitrombótico en la fibrilación auricular no valvular Terapia Warfarina frente a placebo Aspirina frente a placebo Warfarina frente a aspirina

Medida

ACV totales* (IC 95%)

RRR

62% (48 a 72)

NNT

32

RRR

22% (2 a 38)

NNT

ACV Invalidante 59%

ACV No invalidante 61%

Prevención primaria 59%

Prevención secundaria 68%

37

12

29%

19%

59

67

40

RRR

36% (14 a 52)

17%

41%

NNT

125

167

14

17% (NS)

62%

ACV totales* (Isquémicos + Hemorrágicos). RRR: Reducción de Riesgo Relativo; NNT: Número de pacientes que es Necesario para Tratar para prevenir un ACV.

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

111

Estratificación del riesgo tromboembólico en los pacientes con fibrilación auricular Entre los principales factores de riesgo consistentes para desarrollar un ACV tromboembólico se encuentran: a) Antecedentes de ACV o AIT (isquémico o tromboembólico) o cualquier embolismo sistémico; b) Edad. Los pacientes mayores de 60 años tienen mayor riesgo, el que aumenta en forma marcada luego de los 75 años, ya que pasa de 1,5 % entre los 50 y los 59 años a 23,5% entre los 80 y los 89 años; c) Disfunción sistólica del VI moderada a grave, determinada por ecocardiograma transtorácico (es el único factor ecocardiográfico de riesgo de ACV independiente en un análisis multivariable); d) Agrandamiento de la aurícula izquierda; e) Reciente comienzo de una insuficiencia cardíaca; f) Antecedente de hipertensión arterial: el riesgo aumenta en forma marcada con la elevación de la TA sistólica (TAS), pasando del 3,6% anual si la TAS es menor a 160 mmHg al 12,4% si la TAS es mayor a 160 mmHg, g) Válvulas protésicas (mecánicas o biológicas) y valvulopatías, h) Enfermedad coronaria (en especial el antecedente de infarto agudo de miocardio); e i) Diabetes. La presencia de placas aórticas complejas en la aorta descendente identificadas por ecocardiograma transesofágico también es un factor de riesgo independiente de ACV y tromboembolia. El hipertiroidismo se considera un factor de riesgo intermedio (se recomienda la anticoagulación oral).

Asimismo, el sexo femenino tiene un riesgo relativo ajustado de tromboembolia de 1,6 (intervalo de confianza del 95%, 1,3 a 1,9) y la presencia de proteinuria, un riesgo relativo de 1,54 (1,29 a 1,85). La tendencia a extender la anticoagulación a pacientes con factores de riesgo parece consolidarse de manera consistente con la evidencia acumulada.

Como puede observarse, con la excepción de algunas causas no cardíacas de FA, como la neumonía o el abuso vacacional de alcohol, y algunas cardíacas poco frecuentes como la enfermedad del seno o el WPW, podríamos decir que, salvo los pacientes con FA solitaria, casi todos los demás están expuestos a un mayor riesgo de eventos tromboembólicos.

Para ayudar a decidir qué conducta tomar en relación a la indicación y al tipo de terapia antitrombótica se confeccionaron los cuadros 6 y 7, que sugieren determinar el tratamiento en base al riesgo anual de ACV del paciente. Las variables son la edad y la presencia o ausencia de los factores de riesgo de ACV. Se excluye en estos cuadros la consideración de los pacientes que presentan un FA de alto riesgo de tromboembolismo (mayor al 6%) y que, independientemente de la edad, tienen indicación de anticoagulación oral (con un rango terapéutico de RIN entre 2,5 a 3,5) e incluyen aquellos con valvulopatía reumática, prótesis valvular, antecedentes de tromboembolismo (cerebral o embolizaciones sistémicas) y trombo persistente en el ecocardiograma transesofágico.

Cuadro 4. Riesgo/beneficio del tratamiento antitrombótico en la fibrilación auricular según el riesgo basal Beneficios netos

Riesgos

ACV totales (Prevención primaria )

Eventos Riesgo Bajo Riesgo basal (incidencia anual de ACV sin tratamiento).

Eventos ahorrados Warfarina frente a (↓) u ocasionados No tratamiento (↑) cada 1000 Aspirina frente a No pacientes tratamiento Warfarina frente a aspirina

Riesgo Moderado

Riesgo Alto

ACV totales (Prevención secundaria)

Hemorragia extracraneal mayor

1%

3,5%

6%

12%

0,6%

↓6

↓ 21

↓ 36

↓ 72

↑3

↓2

↓7

↓ 12

↓ 24

↑1

↓4

↓14

↓24

↓ 48

↑2

El umbral de riesgo de ACV que justifica la anticoagulación oral es controvertido. Si el riesgo es menor o igual al 2%, la anticoagulación no aporta más beneficio que la aspirina; si es mayor o igual al 6%, la indicación de anticoagulación es clara; y cuando está entre el 2 y el 6%, las opiniones están divididas.

Es indispensable evaluar con el correr del tiempo la posible aparición de nuevos factores de riesgo de ACV que determinen la necesidad de modificar el tratamiento seleccionado al inicio del cuadro. El esquema más simple de evaluación de riesgo es la clasificación CHADS2. Este índice se basa en un sistema de puntuación en el que se asigna 2 puntos a una historia de ACV o AIT y 1 punto a cada una de las siguientes condiciones: edad

mayor de 75 años, historia de hipertensión arterial, diabetes mellitus o insuficiencia cardiaca reciente12. Esta escala predice una tasa ajustada de ACV del 1,9% anual con un puntaje de 0 (bajo riesgo), del 2,8 al 4% anual con un puntaje de 1 a 2 (moderado riesgo), y alcanza el 5,9 al 18,2% anual con un puntaje de 3 a 6 (alto riesgo). La guía de práctica clínica europea le resta protagonismo al uso de categorías de riesgo bajo, moderado y elevado al tener en cuenta su pobre valor predictivo, y refuerza el concepto del riesgo como una escala continua al proponer la herramienta CHA2DS2-VASc, la que considera factores de riesgo adicionales de ACV que podrían influir en la decisión de anticoagular o no hacerlo (véase cuadro 6)13.

Cuadro 5. Estratificación del riesgo para la prevención primaria de tromboembolismo de toda fibrilación auricular no valvular.

Sin factores de riesgo de ACV*

Como población general NINGUNA

Riesgo anual de ACV Conducta Con factores de riesgo de ACV* Riesgo anual de ACV Conducta

Menores de 60 años

60 a 65 años

65 a 75 años

1%

3,6 a 4,3 %

3,5 a 7,9%

AAS 325mg/día

RIN 2,5 (2 a 3) o AAS 325mg/día**

RIN 2,5 (2 a 3) o RIN 2 (1,6 a 2,5)***

65 a 75 años

Mayores de 75 años

Menores de 65 años

Mayores de 75 años

4,9 %

5,7 %

8,1%

RIN 2,5 (2 a 3)

RIN 2,5 (2 a 3)

RIN 2,5 (2 a 3)***

* Factores de riesgo para ACV: 1) Hipertensión arterial, 2) Insuficiencia cardíaca (o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo), 3) Diabetes mellitus, 4) Enfermedad coronaria, 5) Hipertiroidismo. Riesgo anual de ACV. AAS: ácido acetil salicílico. RIN: razón internacional normatizada (será explicado más abajo y está relacionado con la anticoagulación oral, entre paréntesis figura el rango de la RIN aceptable). ** Según riesgos y preferencias. *** Con monitoreo estrecho.

112

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

En pacientes con una clasificación CHA2DS2-VASc mayor o igual a 2, en la actualidad se recomienda un tratamiento crónico con anticoagulantes orales con dosis ajustadas, para alcanzar un RIN entre 2 y 3, a menos que este tratamiento esté contraindicado.

En pacientes con una clasificación CHA2DS2-VASc de 1 se recomienda, en general, la anticoagulación oral; sin embargo, en algunos pacientes (p. ej., mujeres menores de 65 años sin otros factores de riesgo, es decir, con una clasificación CHA2DS2-VASc de 1), se puede considerar la antiagregación con aspirina en dosis de 75 a 325mg/día en lugar de la anticoagulación. En pacientes con CHA2DS2-VASc de 0 se recomienda no iniciar tratamiento antitrombótico o, de manera eventual, instaurar la antiagregación con aspirina en las dosis mencionadas.

Esta estratificación de riesgo debería aplicarse por igual para pacientes con FA paroxísticas, persistente o permanente ya que no hay evidencia sólida de que la cardioversión y el mantenimiento del ritmo sinusal reduzcan el riesgo de tromboembolismo. Sólo podría considerarse la suspensión de la anticoagulación en pacientes que no sean de alto riesgo, que mantengan por meses el ritmo sinusal y que reconozcan claramente el comienzo de sus episodios (de manera que sea posible su terminación antes de las 48 horas, momento en que comienzan a formarse los trombos auriculares).

Es importante conocer cuál es la preferencia de los pacientes.

Algunos estudios documentaron que los pacientes suelen otorgarle mayor valor a la posibilidad de evitar un ACV y menor valor al riesgo de sangrado que los médicos tratantes.

En un metaanálisis reciente, la reducción de riesgo relativo a través de la anticoagulación fue estimada en un 64%, mientras que la reducción absoluta anual del riesgo de cualquier ACV, en un 2,7%14. Esta reducción fue similar para la prevención primaria y la secundaria, así como para los ACV discapacitantes y no discapacitantes. Es importante señalar que muchos de los ACV que tuvieron lugar en pacientes anticoagulados ocurrieron cuando éstos no estaban tomando el tratamiento o cuando estaban anticoagulados en rango subterapéutico. Se observó además una reducción significativa en la mortalidad global (26%).

Según los resultados de estos estudios clínicos, la anticoagulación se debe considerar en los pacientes con FA con al menos un factor de riesgo de ACV siempre que no haya contraindicaciones.

Por otro lado, en nueve ensayos clínicos que hicieron comparaciones directas, la anticoagulación fue significativamente superior que la aspirina con una reducción del riesgo relativo de ACV del 39%.

Por lo tanto, en pacientes con FA que sufren un ACV isquémico a pesar de la dosis ajustada de antagonistas de la vitamina K (con RIN entre 2 y 3), se puede considerar aumentar la intensidad de la anticoagulación hasta un intervalo de RIN de 3 a 3,5 (por encima de 3,5 aumenta el riesgo de hemorragias mayores), en lugar de añadir un fármaco antiplaquetario.

En los últimos años se han desarrollado algunos fármacos anticoagulantes que no requieren laboratorio de seguimiento, aunque en la actualidad están indicados en casos muy seleccionados y no son analizados en este artículo.

Julio / Septiembre 2013

Cuadro 6. Puntuación CHADS2-VASc, tasa de accidente cerebrovascular y tratamiento antitrombótico específico en la fibrilación auricular no valvular Factor de Riesgo Puntuación 2 ACV/AIT/tromboembolia 2 Edad mayor o igual de 75 años 1 Insuficiencia cardiaca /DSVI (FEVI ≤ 40%) No mayor, pero 1 clínicamente relevante Hipertensión 1 Diabetes mellitus 1 Enfermedad vascular* 1 Edad 65 a 74 años 1 Sexo femenino #Tasa ajustada Tratamiento antitrombótico recomendado Puntuación Anual de ACV Ninguno o eventualmente AAS 75 a 325mg/día CHA2DS2-VASc ACO o eventualmente AAS 75 a 325mg/día 0% 0 1,3 % 1 2,2 % 2 3,2 % 3 4% 4 ACO con RIN 2 a 3 (objetivo: 2,5)¥ 6,7 % 5 9,8 % 6 9,6 % 7 6,7 % 8 15,2 % 9 Mayor

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; FA: fibrilación auricular; DSVI: disfunción sistólica ventricular izquierda; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierda; AAS: Aspirina; ACO: Anticoagulación Oral *Infarto de miocardio previo, placa aórtica compleja y enfermedad arterial periférica, incluida revascularización previa, amputación debida a enfermedad arterial periférica o evidencia angiográfica de enfermedad arterial periférica, etc. ¥De manera alternativa, podrían considerarse fármacos anticoagulantes nuevos aprobados para el uso en fibrilación auricular en casos seleccionados #Basado en Lip et al. Stroke. 2010;41(12):2731-2738.

Evaluación del riesgo de sangrado Debe formar parte de la evaluación del paciente antes de comenzar la anticoagulación. Si bien las tasas de hemorragia intracerebral son bajas y en la actualidad varían entre un 0,1 y un 0,6% en diferentes estudios, el riesgo de padecerlas se incrementa de manera significativa con valores de RIN mayores de 3,5 a 4. En cambio, no se observa aumento de hemorragia intracraneal con valores de RIN entre 2 y 3 respecto de valores menores de este indicador. Se han desarrollado varias clasificaciones del riesgo de hemorragia para intentar establecer el riesgo individual de los pacientes anticoagulados. La más reciente, denominada HAS-BLED15, sugiere que con una puntuación mayor o igual a 3 existe un riesgo elevado y que se debe controlar con regularidad al paciente después de iniciar un tratamiento antitrombótico, ya sea con antagonistas de la vitamina K o con aspirina (véase cuadro 7). Los pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación crónica podrían ser candidatos a un procedimiento denominado oclusión percutánea de la orejuela izquierda (mediante el dispositivo WATCHMAN)16, cuya eficacia es similar a la de tratamiento con antagonistas de la vitamina K. Cuadro 7. Puntaje de riesgo de sangrado HAS-BLED Letra H A S B L E D

Característica clínica Hipertensión arterial Función renal y hepática alteradas (un punto cada una) Accidente cerebrovascular Sangrado RIN lábil Edad avanzada (mayor de 65 años) Fármacos o alcohol (un punto cada uno)

Puntos (máximo 9) 1 1o2 1 1 1 1 1o2

Hipertensión arterial: tensión arterial sistólica mayor de 160 mmHg. Función renal alterada: presencia de diálisis crónica o trasplante renal o creatinina ≥ 2,3 mg%. Función hepática alterada: enfermedad hepática crónica (p. ej., cirrosis) o evidencia bioquímica de trastorno hepático significativo (p. ej., bilirrubina mayor de 2 veces el límite superior normal, en asociación con GOT/GPT mayor de 3 veces el límite superior normal). Sangrado: se refiere a historia previa de sangrado y/o predisposición al sangrado, p. ej., diátesis hemorrágica, anemia. RIN lábil: RIN inestable/elevado o poco tiempo en intervalo terapéutico (p. ej., menor al 60%). Fármacos o alcohol: uso concomitante de fármacos, como antiplaquetarios, antinflamatorios no esteroideos, abuso de alcohol. Adaptado de Pisters y col. Chest. 2010;138(5):1093-1100

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

113

Antiagregación Esta estrategia de tratamiento antitrombótico, que consiste en el uso de aspirina por sus efectos antiplaquetarios, puede ser una alternativa razonable para prevenir ACV en pacientes con FA de bajo riesgo de tromboembolismo o con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. También puede ser una opción en los casos en los que el paciente la rechace o existan contraindicaciones para su uso.

se asocia a un aumento de la mortalidad y de los eventos adversos cardíacos mayores, sin diferencias significativas en las tasas de sangrado entre los pacientes que reciben tratamiento con estos fármacos y los que no los reciben.

Por otro lado, la prevalencia de hemorragias mayores con el tratamiento triple (antagonistas de la vitamina K, aspirina y clopidogrel) es del 2,6 al 4,6% a los 30 días de seguimiento, y aumenta hasta el 7,4 al 10,3% a los 12 meses.

Un meta-análisis reciente documentó que la reducción del riesgo relativo de ACV con aspirina alcanza el 19% cuando se la compara con placebo, en tanto que la reducción absoluta anual del riesgo de sufrir este tipo de eventos se aproxima al 0,8% en prevención primaria y al 2,5% en prevención secundaria17. La aspirina también se asoció a una reducción del 13% de los ACV discapacitantes y del 29% de los no discapacitantes.

Por lo tanto, se concluye que el tratamiento triple tiene un balance riesgo/beneficio aceptable siempre que se aplique por un período corto de tiempo (4 semanas) y que el riesgo de sangrado del paciente sea bajo. Se sugiere evitar el uso de stents farmacoactivos y utilizar el tratamiento triple a corto plazo, seguido por el tratamiento con un antagonista de la vitamina K en asociación con un fármaco antiplaquetario único (clopidogrel o aspirina) (véase cuadro 8).

Si bien la anticoagulación tiene una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas que la antiagregación (especialmente en los ancianos) y además requiere de un monitoreo cercano, su efectividad es 50% mayor que la de la aspirina para prevenir eventos tromboembólicos.

Desde el punto de vista farmacológico, con 75 mg de aspirina se alcanza una inhibición plaquetaria casi completa, y se ha demostrado que las dosis bajas de este fármaco (menores de 100 mg) son más seguras que las dosis altas.

Es necesario tener en cuenta que las tasas de hemorragia con dosis altas de aspirina son significativas; por lo tanto, si se usa aspirina, es razonable utilizar dosis en el extremo inferior del intervalo permitido (75 a 100 mg diarios).

En la actualidad no hay evidencia de que el agregado de aspirina aporte mayores beneficios a los pacientes que ya están recibiendo anticoagulación oral, aunque sí puede acentuar las hemorragias intracraneales (particularmente en ancianos).

En los pacientes con un riesgo muy alto de desarrollar tromboembolismo y en aquellos que sufren un evento trombótico incluso mientras están anticoagulados con un rango adecuado, la conducta más apropiada sería aumentar la intensidad de anticoagulación (intervalo de RIN entre 3 y 3,5) en lugar de asociar antiagregantes.

Tratamiento antitrombótico en situaciones especiales El riesgo de ACV asociado al aleteo auricular o a la FA paroxística depende de la presencia de factores de riesgo de ACV (véase cuadro 7), y la tromboprofilaxis en estos pacientes sigue las mismas guías que en el resto de los pacientes con FA. Muchos pacientes anticoagulados por esta arritmia tienen enfermedad coronaria o carotídea estable y/o enfermedad arterial periférica; estos pacientes suelen recibir además un fármaco antiplaquetario (de manera usual, aspirina). La adición de aspirina a los antagonistas de la vitamina K no reduce el riesgo de ACV o eventos vasculares (incluido el infarto de miocardio), aunque sí aumenta en forma significativa los episodios hemorrágicos.

En los casos de síndrome coronario agudo y/o intervención coronaria percutánea se recomienda el uso de tratamiento combinado aspirina y clopidogrel, durante 4 semanas luego de la colocación de un stent convencional y 6 a 12 meses luego de un stent farmacoactivo.

La privación de tratamiento con antagonistas de la vitamina K 114

EVIDENCIA -

En pacientes con enfermedad vascular estable (considerados aquellos que no han presentado episodios isquémicos agudos ni han sido sometidos a una intervención coronaria percutánea o stent durante el año anterior), debe usarse monoterapia con antagonistas de la vitamina K y no se debe prescribir un tratamiento antiplaquetario concomitante.

La evidencia disponible respalda el uso de antagonistas de la vitamina K para la prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria, ya que son al menos tan eficaces como la aspirina.

Los eventos vasculares cerebrales agudos son una forma común de presentación inicial en los pacientes con FA, si se tiene en cuenta que esta arritmia a menudo se desarrolla de forma asintomática; además en las primeras 2 semanas de evolución de un ACV cardioembólico los pacientes tienen mayor riesgo de eventos recurrentes por tromboembolismo.

Sin embargo, la anticoagulación durante la fase aguda puede producir hemorragia o transformación hemorrágica del infarto.

En los pacientes con FA que se presentan con un ACV agudo o un AIT se debe manejar en forma adecuada la hipertensión no controlada antes de iniciar el tratamiento antitrombótico, y se debe obtener una imagen cerebral (tomografía computarizada o resonancia magnética), para excluir la presencia de hemorragia.

En ausencia de esta complicación en los casos de ACV, se puede iniciar la anticoagulación luego de 2 semanas, de lo contrario no se debe administrar tratamiento anticoagulante. En pacientes con FA y AIT con imágenes que no evidencien infarto o hemorragia, el tratamiento anticoagulante debe iniciarse lo antes posible.

Manejo del paciente con fibrilación auricular Se basa en tres pilares: valoración del estado hemodinámico del paciente, búsqueda (y eventual tratamiento) de la causa que predispuso a su aparición y control de la arritmia.

La valoración del estado hemodinámico siempre debe ser el primer paso en la evaluación de todo paciente con FA. Si éste está descompensado, no tolera la FA debido a la insuficiencia cardíaca, la isquemia o la hipotensión que provoca la arritmia, o si observa una respuesta ventricular muy elevada (más de 150 a 170 lat/min) el paciente debe ser internado en forma inmediata para una cardioversión urgente.

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

Cuadro 8. Estrategias de tratamiento antitrombótico luego de la implantación de un stent en pacientes con fibrilación auricular y riesgo tromboembólico moderado o elevado (en los que se requiere anticoagulación).

Riesgo hemorrágico

Bajo o intermedio (puntuación HAS-BLED 0 a 2)

Elevado (puntuación HAS-BLED ≥ 3)

Contexto clínico

Stent implantado

Electivo

Convencional

Electivo

Farmacoactivo

SCA

Convencional/ farmacoactivo

Electivo

Convencionalc

SCA

Convencionalc

Régimen de anticoagulación 4 semanas: terapia triple de AVK (RIN 2 a 2,5) + aspirina ≤ 100 mg/día + clopidogrel 75 mg/día Hasta 12 meses: combinación de AVK (RIN 2 a 2,5) + clopidogrel 75 mg/día (o aspirina 100 mg/día) De por vida: sólo AVK (RIN 2 a 3) 3 (grupo -olimusa) a 6 (paclitaxel) meses: terapia triple de AVK (RIN 2 a 2,5) + aspirina ≤ 100 mg/día + clopidogrel 75 mg/día Hasta 12 meses: combinación de AVK (RIN 2 a 2,5) + clopidogrel 75 mg/día (o aspirina 100 mg/día) De por vida: sólo AVK (RIN 2 a 3) 6 meses: terapia triple de AVK (RIN 2.0 a 2.5) + aspirina ≤ 100 mg/día + clopidogrel 75 mg/día Hasta 12 meses: combinación de AVK (RIN 2 a 2,5) + clopidogrel 75 mg/díab (o aspirina 100 mg/día) De por vida: sólo AVK (RIN 2 a 3) 2 a 4 semanas: terapia triple de AVK (RIN 2 a 2,5) + aspirina ≤ 100mg/día + clopidogrel 75 mg/día De por vida: sólo AVK (RIN 2 a 3) 4 semanas: terapia triple de AVK (RIN 2 a 2,5) + aspirina ≤ 100 mg/día+ clopidogrel 75 mg/día Hasta 12 meses: combinación de AVK (RIN 2 a 2,5) + clopidogrel 75 mg/díab (o aspirina 100 mg/día) De por vida: sólo AVK (RIN 2 a 3)

AVK: antagonista de la vitamina K; FA: fibrilación auricular; RIN: razón internacional normalizada; SCA: síndrome coronario agudo. a Sirolimus, everolimus y tacrolimus. b Se puede considerar, como alternativa, la combinación de AVK (RIN 2 a 3) + aspirina ≤ 100 mg/día (con inhibidor de la bomba de protones cuando esté indicado). c Los stents farmacoactivos deben evitarse siempre que sea posible, pero si se usan, es necesario considerar una terapia antitrombótica triple más prolongada (3 a 6 meses).

Se debe considerar utilizar protección gástrica con un inhibidor de la bomba de protones cuando sea necesario.

Adaptado de Lip et al. Stroke. 2010;41(12):2731-2738.

La búsqueda (y eventual tratamiento) de la causa predisponente en pacientes hemodinámicamente compensados se realiza por lo general en forma ambulatoria; la mayoría de los casos son secundarios a una hipertensión arterial crónica.

Existen pocas entidades cuyo tratamiento logra revertir de manera definitiva la FA sin que sea necesario además tratar la arritmia; las más frecuentes son el hipertiroidismo y la neumonía.

El control de la arritmia comprende varios procesos interrelacionados que apuntan tanto al control de la FA propiamente dicha como a la prevención de sus complicaciones, y que exige la integración de las herramientas presentadas.

prolongadas y sintomáticas que afectan la calidad de vida del paciente. Estos fracasos tienden a ocurrir en forma precoz, lo que permite reevaluar la indicación de la droga utilizada y, eventualmente, remplazarla o asociarla a otro fármaco (los betabloqueantes, la amiodarona o el sotalol pueden ser asociados a la flecainida o la propafenona siempre que no haya enfermedad coronaria o cardiopatía estructural por el riesgo proarrítmico). Sin embargo, ante un fracaso terapéutico debe evaluarse cuál es la conducta más prudente. En la actualidad, en este tipo de pacientes se recomienda controlar la respuesta ventricular y mantener una anticoagulación oral sin obstinarse en asociaciones riesgosas con drogas para el mantenimiento del ritmo sinusal.

Seguimiento de los pacientes que han revertido al ritmo sinusal

En los pacientes en quienes el mantenimiento del ritmo sinusal es muy importante y se ha documentado refractariedad a todas las drogas consideradas seguras, es frecuente que persista la arritmia (FA permanente) salvo que se considere el tratamiento quirúrgico. Éste emplea una técnica denominada del “laberinto” (en inglés, maze), que restaura la activación eléctrica coordinada en las aurículas y los ventrículos en el 90% de los pacientes, lo que mejora la hemodinamia y disminuye (aunque no anula) el riesgo de tromboembolismo. Otra alternativa consiste en la ablación lineal por radiofrecuencia de la aurícula izquierda o ablación transcatéter de la FA focal, técnica con tasas del 80% de éxito a corto plazo y del 40 a 60% en el largo plazo, aunque con la posibilidad no despreciable de presentar recurrencias tardías18. Estas estrategias de tratamiento son de indicación exclusiva del especialista; debe existir un beneficio potencial suficiente como para justificar un procedimiento complejo de ablación que puede tener complicaciones graves. La experiencia del médico intervencionista es un factor importante a la hora de considerar estas opciones terapéuticas. La evidencia revisada por algunos metaanálisis, realizados fundamentalmente en pacientes con FA paroxística, han demostrado tam-

Con la excepción de los pacientes con un primer episodio de FA de etiología no cardíaca que ha cardiovertido en forma espontánea y cuya causa ha sido tratada de manera correcta (uso de alcohol esporádico en exceso, hipertiroidismo, neumonía, etc.), la mayoría de las FA recurrirá si no se emplean drogas de mantenimiento del ritmo sinusal. Por otra parte, cerca de la mitad de los pacientes que han tenido una cardioversión exitosa y que utilizan cualquiera de las drogas de mantenimiento del ritmo sinusal presentará recurrencias al cabo de un año de tratamiento (la amiodarona es la droga más eficaz para mantener el RS, con una eficacia del 70%).

Sin embargo, una marcada reducción de la frecuencia y de la duración de los episodios implica un excelente resultado clínico, ya que cuanto más tiempo está el paciente en ritmo sinusal, mejor será el equilibrio hemodinámico y mayor la prevención de la dilatación de la aurícula izquierda, de la disfunción ventricular y de los infartos silentes. Sólo se debe considerar como un fracaso terapéutico a la presencia de recurrencias frecuentes, Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

115

bién una clara mejoría del control del ritmo con la ablación en comparación con los fármacos antiarrítmicos19,20. No obstante, muchos de los estudios habían incluido a pacientes con resistencias al tratamiento farmacológico, y con intervalos de seguimiento relativamente cortos. La ablación de la aurícula izquierda como tratamiento de primera línea podría considerarse en los pacientes con FA paroxística sin cardiopatía o con cardiopatía mínima, que permanezcan muy sintomáticos a pesar del control de la frecuencia y que rechacen el tratamiento farmacológico antiarrítmico.

Un aspecto complejo del seguimiento y manejo de los pacientes que han tenido una FA y que revirtieron al ritmo sinusal está relacionado con la indicación del tratamiento antitrombótico. El concepto que debemos tener presente es que estos pacientes pueden recurrir en cualquier momento, lo que determina que estén expuestos a un riesgo permanente de algún evento tromboembólico. Además, estos eventos se presentan en pacientes con factores de riesgo muchas veces durante el ritmo sinusal. Por estos motivos, ya hemos mencionado que los pacientes con factores de riesgo de ACV con FA crónica paroxística o FA persistente que están en ritmo sinusal (con el uso de drogas para el mantenimiento del ritmo sinusal o sin ellas) deben recibir tratamiento antitrombótico. La única excepción consiste en los pacientes menores de 60 años con FA solitaria.

Además de tratar adecuadamente cualquier causa subyacente, algunos estudios clínicos pequeños, prospectivos, aleatorizados y controlados, sugieren que el tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) confiere un beneficio adicional contra el riesgo de FA recurrente después de la cardioversión cuando estas drogas se administran en forma simultánea con el tratamiento farmacológico antiarrítmico, en comparación los pacientes que reciben sólo fármacos antiarrítmicos9, aunque otros estudios arrojaron resultados contradictorios10.

Seguimiento de los pacientes con fibrilación auricular permanente Estos pacientes son muy habituales en la práctica cotidiana, sobre todo para los médicos que atienden población anciana.

Las razones por las que un paciente puede estar en este grupo son: 1) Que se haya decidido no intentar la cardioversión luego del diagnóstico inicial de la FA debido a que existían muy bajas probabilidades de mantenimiento del ritmo sinusal, contraindicaciones insalvables para la cardioversión o mala tolerancia a las drogas de mantenimiento del ritmo sinusal; o 2) Que hayan fracasado los intentos de cardioversión. Este tipo de FA se define como permanente, y se asume que el paciente estará acompañado por la arritmia el resto de su vida. En la mayoría de los casos, esta entidad se asocia a una causa conocida, por lo general cardíaca.

Cuando la meta terapéutica de mantener el ritmo sinusal no es factible (por fracaso terapéutico, baja probabilidad de lograrlo o imposibilidad de indicar drogas con márgenes aceptables de seguridad) muchas de las consecuencias adversas pueden prevenirse a través del control de la respuesta ventricular, que puede minimizar los síntomas y las consecuencias hemodinámicas de la FA, y de la anticoagulación del paciente, que disminuye los riesgos de tromboembolismo.

En principio, el seguimiento de estos pacientes es sencillo, y se basa en el control del tratamiento anticoagulante con dosajes periódicos de RIN y en el control de la frecuencia cardíaca. Si 116

EVIDENCIA -

ésta última está muy baja puede disminuirse de a poco la dosis de la droga de control de la respuesta ventricular. Asimismo, si la cardiopatía progresa, habrá que ajustar la medicación cardiológica.

Elección entre la estrategia de control de la frecuencia cardíaca y la estrategia de control del ritmo El control de la frecuencia es necesario en la mayoría de los pacientes con FA, salvo en aquellos con respuesta ventricular baja de forma espontánea.

En general, la estrategia de manejo de la FA permanente consiste en el control de la frecuencia cardíaca, excepto si se considera factible restablecer el ritmo sinusal; en este caso la arritmia se reclasifica como FA persistente de larga duración. Por el contrario, en la FA paroxística se suele priorizar el control del ritmo, sobre todo cuando es sintomática y no hay cardiopatía subyacente asociada o esta es mínima.

La decisión de implementar un tratamiento de control del ritmo En el manejo de un paciente con FA debe ser realizada de forma individual y deben tenerse en consideración varios factores; entre ellos los síntomas que provoca la arritmia (valorados en forma global según la puntuación de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco) y los predictores de baja tasa de éxito (historia prolongada de FA, edad avanzada, presencia de enfermedades cardiovasculares graves u otras afecciones asociadas y aumento del tamaño de la aurícula izquierda). Por otro lado, antes de escoger la opción de control de la frecuencia como estrategia única a largo plazo, el médico debe considerar cómo puede afectar una FA permanente al paciente individual en el futuro y qué éxito se espera de una estrategia de control del ritmo.

Ambas opciones parecen equivalentes en términos de mortalidad, morbilidad grave, como el riesgo embólico, y calidad de vida13. Las principales razones para preferir el control de la frecuencia cardíaca incluyen la simplificación del régimen terapéutico, el menor costo y la menor preocupación por los riesgos de la terapia con fármacos antiarrítmicos (p. ej., la torsión de punta) o de la ablación con radiofrecuencia.

En los pacientes con FA asintomáticos o ligeramente sintomáticos (Asociación Europea del Ritmo Cardíaco I), con edad mayor o igual a 65 años, podría recomendarse sólo la estrategia de control de frecuencia, aunque sería razonable adicionar una estrategia de control del ritmo en quienes continúan con síntomas significativos a pesar de un control adecuado de la respuesta ventricular.

En la mayoría de los pacientes con FA menores de 65 años, y en especial en aquellos con síntomas de clase mayor o igual a 2 de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco, se prioriza el alivio de los síntomas y el beneficio potencial de permanecer en ritmo sinusal durante largos períodos de tiempo, por lo que se recomienda intentar el control del ritmo, al igual que en los pacientes más jóvenes asintomáticos, preocupados por los efectos adversos de la terapia con antiarrítmicos y que no están dispuestos a someterse a la ablación con catéter por radiofrecuencia, y en los casos de FA secundaria a un factor desencadenante o a un sustrato que se ha corregido (p. ej., isquemia, hipertiroidismo).

Criterios de derivación al especialista de los pacientes con fibrilación auricular A continuación se enuncian los criterios estrictos de derivación, los que incluyen: 1) Falta de respuesta al tratamiento o intole-

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

rancia a las drogas, 2) Antecedentes de compromiso hemodinámico secundario a la arritmia, 3) Pacientes con antecedentes de taquiarritmias supraventriculares severas (paro cardíaco, síncope o presíncope, insuficiencia cardíaca, angor o infarto agudo de miocardio), 4) Sospecha de síndrome de WPW o de enfermedad del seno, 5) Posibilidad de realizar un procedimiento curativo no farmacológico (quirúrgico o por radiofrecuencia), 6) Pacientes con ocupaciones de riesgo (pilotos, choferes o atletas de alta competición) y 7) Pacientes con FA agregada a una cardiopatía severa (debido al elevado riesgo de descompensación).

Sin embargo, en la práctica habitual, es muy probable que un paciente con una FA instalada que no revierte en forma espontánea y en quien se planifica una cardioversión sea evaluado por el cardiólogo. El objetivo de este capítulo es familiarizar al generalista con esta arritmia y brindarle elementos de manejo cuyo grado de utilización dependerá de su lugar de trabajo, de sus posibilidades y de su interés por el tema.

Recibido el 12/02/13 y aceptado el 09/07/13.

Referencias bibliográficas 1. Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, y col. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet. Oct 26 2002;360(9342):1275-1279.

2. Alboni P, Botto GL, Baldi N, y col. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the "pill-in-the-pocket" approach. N Engl J Med. Dec 2 2004;351(23):2384-2391.

3. Bianconi L, Mennuni M, Lukic V, y col. Effects of oral propafenone administration before electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation: a placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol. Sep 1996;28(3):700-706.

4. Manios EG, Mavrakis HE, Kanoupakis EM, y col. Effects of amiodarone and diltiazem on persistent atrial fibrillation conversion and recurrence rates: a randomized controlled study. Cardiovasc Drugs Ther. Jan 2003;17(1):31-39.

5. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, y col. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment. N Engl J Med. Jun 17 1999;340(24):1849-1854.

6. Lafuente-Lafuente C, Longas-Tejero MA, Bergmann JF, y col. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD005049.

7. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, y col. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flutter. N Engl J Med. Sep 6 2007;357(10):987-999.

8. Wann LS, Curtis AB, January CT, y col. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. Jan 11 2011;57(2):223-242.

9. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, y col. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. Apr 15 2010;362(15):1363-1373.

10. The Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology. Aug 7 2007;69(6):546-554.

11. Hughes M, Lip GY. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and cost effectiveness data. Thromb Haemost. Feb 2008;99(2):295-304.

12. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, y col. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. Jun 13 2001;285(22):2864-2870.

13. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, y col. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Oct 2010;31(19):2369-2429.

14. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. Jun 19 2007;146(12):857-867.

15. Shah AN, Mittal S, Sichrovsky TC, y col. Long-term outcome following successful pulmonary vein isolation: pattern and prediction of very late recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol. Jul 2008;19(7):661-667.

16. Noheria A, Kumar A, Wylie JV, Jr., y col. Catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: a systematic review. Arch Intern Med. Mar 24 2008;168(6):581-586.

17. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, y col. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. Aug 15 2009;374(9689):534542.

18. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, y col. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. Jun 1 2005;293(21):2634-2640.

19. de Denus S, Sanoski CA, Carlsson J, y col. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Arch Intern Med. Feb 14 2005;165(3):258-262.

20. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, y col. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med. Feb 12 2009;360(7):668-678.

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

117

EOPs: Comparación entre la eficacia y los riesgos de la hidroclorotiazida y la clortalidona en la prevención primaria de eventos vasculares Comparison of the efficacy and risks of hydrochlorothiazide and chlorthalidone in the primary prevention of vascular events Juán Cruz López Meyer *

Resumen A partir de una viñeta clínica el autor de este artículo describe la evidencia disponible sobre ambos fármacos en la prevención primaria de eventos vasculares.

Basándose en la evidencia proveniente de dos estudios osbservacionales de cohortes y un metanálisis en red, el autor concluye que la clortalidona sería más eficaz en adultos jóvenes y la hidroclorotiazida sería más segura en ancianos.

Abstract From a clinical vignette the author describes the available evidence on both drugs in the primary prevention of vascular events.

Based on the evidence from two cohorts studies and a net-work meta-analysis, he concludes that chlorthalidone would be most effective in young adults and hydrochlorothiazide would be safer in elderly.

Palabras clave: clortalidona, hidroclorotiazida, prevención cardiovascular. Key words: hydrochlorothiazide, chlorthalidone.

Lopez Meyer J. Comparación entre la eficacia y los riesgos de la hidroclorotiazida y la clortalidona en la prevención primaria de eventos vasculares.

Evid Act Pract Ambul. Jul-Sep 2013;16(3):118-119.

Introducción Un médico de familia atiende en su consultorio a una paciente de 51 años con diagnóstico reciente de hipertensión arterial sin otras comorbilidades y medicada por su cardiólogo con hidroclorotiazida en dosis de 50 mg/día.

El médico se pregunta si existe evidencia que apoye el uso de la hidroclorotiazida sobre la clortalidona, como terapia de primera línea en prevención primaria de eventos vasculares en pacientes hipertensos.

Si bien la hidroclorotiazida es la tiazida más indicada para el control de la hipertensión6, algunos autores señalan a la clortalidona como el diurético más eficaz sobre la base a los resultados de tres grandes ensayos clínicos8,9,10 en los que esta droga mostró un efecto protector frente a infartos de miocardio y eventos cerebrovasculares.

La búsqueda bibliográfica realizada intenta responder al interrogante respecto de cuál de estos diuréticos tiazídicos proporciona mayor beneficio en pacientes con hipertensión arterial.

Pregunta que generó el caso

Resumen de la evidencia

En pacientes con hipertensión esencial, sin otras comorbilidades, ¿hay evidencia que apoye el uso de la hidroclorotiazida frente al de la clortalidona, como primera línea de tratamiento para la prevención primaria de eventos cardiovasculares?

Dhalla I y col. Chlorthalidone Versus Hydrochlorothiazide for the Treatment of Hypertension in Older Adults: A PopulationBased Cohort Study. Ann Intern Med. 19 March 2013;158(6):447-455

Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed empleando las palabras clave “chlorthalidone versus hydrochlorothiazide”.

De los 18 artículos encontrados, algunos parecían útiles para responder la pregunta.

Uso de tiazidas como antihipertensivos de primera línea La hipertensión arterial es un problema de salud pública de impacto creciente en la población mundial, que afecta al 50% de las personas mayores de 65 años. Este factor de riesgo incrementa de manera significativa la morbimortalidad y el riesgo cardiovascular global individual de los pacientes que lo presentan, dado que se asocia a una mayor incidencia de eventos vasculares1,2.

Hace ya varios años que los diuréticos tiazídicos en dosis bajas han demostrado su eficacia como fármacos de primera línea de tratamiento en los pacientes con hipertensión arterial ancianos sin otras comorbilidades3,4,5. Se los considera fármacos seguros, de amplio rango terapéutico y con pocos efectos adversos. Entre estos últimos, los más graves son los trastornos electrolíticos a los que el médico tratante debe estar atento.

Los más utilizados son la hidroclorotiazida y la clortalidona y clásicamente se ha descripto que tendrían las similares indicaciones, posología y tasa de efectos adversos.

Con un tiempo de seguimiento de cinco años, esta recientemente publicada cohorte prospectiva incluyó 29.873 pacientes mayores de 66 años de edad que habían sido hospitalizados por causas no vasculares, y a quienes se les había prescripto tiazidas. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de mortalidad global y de eventos vasculares entre el grupo que recibió hidroclorotiazida y el que recibió clortalidona, mientras que la incidencia de efectos adversos fue mayor con el uso de esta última droga (en especial, la hipokalemia y la hiponatremia).

Roush G y col. Chlorthalidone compared with hydrochlorothiazide in reducing cardiovascular events: systematic review and network meta-analyses. Hypertension. 2012 Jun;59(6):1110-7 En este artículo los autores intentan responder el interrogante a través de una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados. Aunque no se identificaron estudios que hubiesen comparado en forma directa los fármacos de interés, tres de los ensayos identificados por los autores compararon la eficacia de la hidroclorotiazida frente a otros diuréticos tiazídicos en la prevención primaria de eventos cardiovasculares, mientras que en otros seis se evaluó el mismo resultado para la clortalidona frente a otros fármacos de este grupo.

A través de la comparación indirecta de los resultados de estos estudios por la técnica de meta-análisis en red, se pudo estimar una reducción relativa del 23% (IC95% 2 a 39) en la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva y del 18% (3 a 30) en los

*Alumno de la Escuela de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. juan.lopez@hospitalitaliano.org.ar 118

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2013 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 16 nro.3

eventos cardiovasculares a favor de la clortalidona frente a la hidroclorotiazida.

Flack J y col. Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide as the preferred diuretic: is there a verdict yet? Hypertension. 2011 Apr;57(4):665-6.

En esta cohorte retrospectiva de de varones de 35 a 57 años, incluidos en 1973 y tratados con sendos diuréticos durante una media de seguimiento de seis años, se observó una disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular del 21% en los pacientes tratados con clortalidona respecto a los que recibieron hidroclorotiazida. También se documentó una disminución de los niveles de LDL en el primer grupo de pacientes, que presentaron una mayor incidencia de hipokalemia e hiperuricemia.

Comentario En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia que respalda el uso de la clortalidona por sobre la hidroclorotiazida para

el tratamiento de la hipertensión arterial en adultos menores de 65 años. Sin embargo, en la población de mayor edad, este fármaco estaría asociado a mayor índice de efectos adversos e ingresos hospitalarios, sin afectar la tasa de eventos vasculares y la mortalidad global.

La bibliografía analizada coincide en que la diferencia en la eficacia de estos fármacos, con igual mecanismo de acción, radicaría en que la clortalidona tiene una mayor vida media y un mayor polimorfismo en el metabolismo de la hidroclorotiazida.

Por estos motivos, los jóvenes se ven favorecidos por la potencia de la clortalidona en la prevención de eventos vasculares, mientras que los ancianos se ven perjudicados por sus efectos adversos.

Sin embargo, es importante destacar que en la práctica la elección de los profesionales de la hidroclorotiazida por sobre la clortalidona reconoce un origen preponderantemente comercial, ya que la primera está más disponible en forma de monoterapia y en combinaciones fijas con betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina.

Recibido el 02/07/13 y aceptado el 23/10/13.

Referencias 1.Yazdanyar A y col. The burden of cardiovascular disease in the elderly: morbidity, mortality, and costs. Clin Geriatr Med. 2009;25(4):563–577.

2. Cabrera MA, de Andrade SM, Mesas AE. A prospective study of risk factors for cardiovascular events among the elderly. Clin Interv Aging. 2012;7:463-8. doi: 10.2147/CIA.S37211. Epub 2012 Nov 1.

3. ALLHAT Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-97.

4. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertension drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255–3264.

5. Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Guía para el diagnóstico, estudio, tratamiento y seguimiento de la hipertensión arterial. 2011. Disponible en: http://www.saha.org.ar/pdf/GUIA_SAHA_VERSION_COMPLETA.pdf 6. Rosendorff C y col. Why Are We Still Using Hydrochlorothiazide?. The Journal of Clinical Hypertension Volume 13, Issue 12, pages 867–869, December 2011 7. Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide: a tale of tortoises and a hare.Kaplan NM. Hypertension. 2011 Dec;58(6):994-5.

8. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991;265:3255–3264.

9. Rosei EA, Dal Palù C, Leonetti G, Magnani B, Pessina A, Zanchetti A. Clinical results of the Verapamil inHypertension and Atherosclerosis Study. VHAS Investigators. J Hypertens. 1997 Nov;15(11):1337-44.

10. ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypetensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981–2997.

Julio / Septiembre 2013

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

119