Revista Evidencia Volumen 18 Nº 4 by Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria

Volumen 18 Nº 4 - Octubre / Diciembre 2015

ISSN 1667-5703

Actualización en la Práctica Ambulatoria Comentario Editorial [ I NDICE ]....................................

Disfunción sexual femenina. El manejo de la presión arterial en la era post-SPRINT. Prevención Eficacia del control periódico de salud. Restricción del consumo de sodio. Terapéutica Terapia cognitiva basada en la conciencia plena y depresión. Punción con aguja seca en puntos gatillo miofasciales. Tratamiento intensivo de la HTA, eventos cardiovasculares y mortalidad. Efecto del tratamiento farmacológico intensivo de la tensión arterial. Suplementación con Lactobacillus reuteri para prevenir diarreas e infecciones respiratorias. Pronóstico Consumo de granos y mortalidad. β-bloqueantes luego de un infarto de miocardio en pacientes con EPOC. Etiología Benzodiacepinas y asociación con enfermedad de Alzheimer. Rastreo con mamografía, sobrediagnóstico y sobretratamiento. Tabaquismo como factor de riesgo para mas enfermedades. Riesgo de muerte súbita en corredores. Radioterapia por cáncer mamario y cardiopatía isquémica. Toma de posición Revisando las metas de la tensión arterial. Actualización Criterios STOPP-START. EOP Seguridad del uso de opioides en pacientes con dolor crónico.

Fundación MF Palestina 1047 (C1182ADK) - Buenos Aires, Argentina

ISSN 1667-5703

EVIDENCIA

Actualización en la Práctica Ambulatoria Buenos Aires, Argentina, Volumen 18, Número 4, Octubre / Diciembre 2015. Editor Agustín Ciapponi Directores Sergio Terrasa Gabriel Villalón

Comentario Editorial La disfunción sexual femenina: ¿verdadero problema de salud o estrategia de marketing para posicionar un fármaco? Débora Belen Avila Poletti, Pedro German Benozzi, Julian Marcelo Feder, Facundo Emilio Serra Aguirre, Maria Belen Vallecillo Molenberg, Sergio Terrasa..............................................................................102-103 El manejo de la presión arterial en la era post-SPRINT Lisandro Colantonio, María Soledad Burrone.....................................................................................104-105 Prevención

Comité Editorial Iara Alonso, Carolina Carrara,Juan Victor Ariel Franco, Karin Kopitowski, Gastón Perman, Debora Szeinman, Valeria Vietto, Javier Vilosio, Chu Yon Yoo. Colaboradores editoriales Marcela Botargues Carlos Musso Secretaria Daiana Discioscia Gestión en Internet Pablo Jinich, Diego Terceiro y Clara Viviano Asesora en Bibliotecología Virginia Garrote

Escasa efectividad clínica de los controles rutinarios de salud en atención primaria. Miguel Pizzanelli.........................................................................................................................................106 Restricción del consumo de sodio: ¿que dice la evidencia? Veronica Schoj, Lorena Allemandi..............................................................................................................107 Terapéutica La terapia cognitiva basada en la conciencia plena no fue superior a los antidepresivos en la prevención de la depresión recurrente. Guido Korman.............................................................................................................................................108 La punción seca sería efectiva en el tratamiento del dolor de cuello y hombro asociados a puntos gatillos miofasciales. Leonardo Intelangelo..................................................................................................................................109 En pacientes no diabéticos de alto riesgo cardiovascular el tratamiento intensivo de la presión arterial reduce los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Maria Victoria Salgado........................................................................................................................110-111 Efecto del tratamiento farmacológico intensivo de la tensión arterial. Maria Victoria Salgado................................................................................................................................112 La suplementación con Lactobacillus reuteri fue eficaz y costo ahorrativa para prevenir diarreas e infecciones respiratorias en preescolares. Cintia Ayelen Martinez................................................................................................................................113 Pronóstico El consumo de granos se asocia a una disminución del riesgo de mortalidad total y por causa cardiovascular. Mariano Granero..................................................................................................................................114-115 Efecto de los β-bloqueantes sobre la mortalidad luego de un infarto de miocardio en pacientes con EPOC. Santiago Del Castillo..................................................................................................................................116 Etiología

Esta publicación se encuentra indizada en la base LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud). http://www.bireme.br/ Agradecemos a la Biblioteca del Hospital Italiano de Buenos Aires.

El uso de benzodiacepinas estaría asociado a la enfermedad de Alzheimer: estudio caso-control. María Elena Guajardo.................................................................................................................................117 El rastreo poblacional con mamografía disminuye la mortalidad por cáncer de mama pero incrementa el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Sofia Cuba, Luis Aguilera García........................................................................................................118-119 El tabaquismo sigue sumando enfermedades por las que aumenta la mortalidad. Brunilda Casetta.........................................................................................................................................120 La participación en carreras de fondo como el maratón y la media maratón se asocia a un bajo riesgo de sufrir un paro cardiaco o una muerte súbita. Diego Iglesias.............................................................................................................................................121 La radioterapia por cáncer mamario se asoció a mayor riesgo de cardiopatía isquémica en mujeres. Mara Lia Scarabino.....................................................................................................................................122 Toma de posición Revisando las metas de la tensión arterial. Maria Victoria Salgado................................................................................................................................123 Actualización Actualización de los criterios STOPP-START: una herramienta para la detección de medicación potencialmente inadecuada en ancianos. Cristian Gallo Acosta, Javier Oscar Viloso..........................................................................................124-129 Eops Seguridad del uso de opioides en pacientes mayores de 65 años con dolor crónico. Cintia Ayelen Martinez.........................................................................................................................130-131

Dirección Administrativa Fundación MF, Palestina 1047 (C1182ADK) Buenos Aires, Argentina. Tel/Fax (54 11) 4852-2135. e-mail: evidencia@fundacionmf.org.ar

Evidencia - Actualización en la Práctica Ambulatoria es una publicación trimestral de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dra. Karin Kopitowski.Agradecemos el apoyo de todos los miembros de esta entidad. Derechos Reservados.La difusión y reproduccióndel presente material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad. http:// www.evidencia.org.ar - Registro de Propiedad Intelectual Nº908302 - ISSN:1667-5703. Diagramación: lorecampisidg@fibertel.com.ar

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

101

La disfunción sexual femenina: ¿verdadero problema de salud o estrategia de marketing para posicionar un fármaco? Female sexual dysfunction: real health problem or disease mongering? Débora Ávila Poletti‡, Pedro Benozzi‡, Julián Feder‡, Facundo Serra‡, María Belén Vallecillo‡ y Sergio Terrasa§

Avila Poletti DB, Benozzi PG, Feder JM, Serra Aguirre FE, Vallecillo Molenberg MB, Terrasa S. La disfunción sexual femenina: ¿verdadero problema de salud o estrategia de marketing para posicionar un fármaco?. Evid Act Pract Ambul. 2015 ;18(4):102-103. Oct-Dic.

La promoción de enfermedades

La flibanserina

La ciencia y le tecnología de la salud vienen ganando terreno en el abordaje y el alivio de problemas que antes eran considerados parte de la vida, y hoy en día gozan de una enorme confianza por parte de los consumidores. Es en ese contexto que el proceso de promoción de enfermedades (en inglés “disease mongering”) cobra relevancia. Este concepto procura representar al proceso a través del cual algunas situaciones de la vida cotidiana, como por ejemplo la falta de deseo sexual en algún momento de la vida o situaciones fisiológicas como la calvicie o la pérdida de densidad ósea en edades avanzadas, son convertidas en “enfermedades” pasibles de ser abordadas por algún tratamiento**.

Recientemente aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de EE.UU, la Flibanserina (Addyi®) tiene un mecanismo exacto de acción desconocido. Actuaría en forma parecida a un antidepresivo, ya que ejerce su acción a nivel central, modificando las vías de la dopamina y la serotonina.

Para que sea eficaz la creación de la nueva enfermedad, dicha situación fisiológica o normal debe ser redefinida como un “trastorno” que merezca atención y preocupación por parte del público (potencial consumidor). Una vez “informado” el público y procurando que los potenciales clientes desarrollen una “conciencia” colectiva de que algo anda mal, continúa usándose la publicidad con el objetivo de convertirlos en nuevos pacientes y posibles consumidores de los productos en cuestión. No es menor el rol de la “Institución médica”, que se va convirtiendo en un articulador de la prescripción y el consumo de estos productos promovidos por las industrias farmacéuticas, como una suerte de “mediador” entre la oferta y la demanda. Vale destacar que cuando un paciente consulta a un profesional de la salud espera que éste le brinde un consejo que maximice las chances de beneficio respecto de las alternativas disponibles para enfrentar su sufrimiento, sin embargo, quién debería comportarse como árbitro -o por lo menos como un consejero al servicio de su cliente-, algunas veces actúa como cómplice del patrocinador del producto en venta, sin que este vínculo sea transparente como en otras transacciones comerciales en la que podemos llegar a involucrarnos††.

La disfunción sexual femenina La disfunción sexual femenina ha sido analogada al “Trastorno del interés/excitación sexual femenino” descripto en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM V)1 de la Asociación de Psiquiatría de EE.UU. Esta entidad se refiere a una deficiencia persistente o recurrente de deseo de actividad sexual y fantasías sexuales que causan notable angustia o dificultades interpersonales2.

La efectividad de una dosis de 100 mg de flibanserina administrada a la hora de dormir fue evaluada en tres ensayos clínicos aleatorizados controlados contra placebo, que incluyeron un total de 2.400 mujeres (edad promedio 36 años) con una duración promedio de sus síntomas de DSF de cinco años. Todos los meses las mujeres completaron un cuestionario que evaluaba su deseo, su estimulación y satisfacción sexual, los orgasmos obtenidos, su lubricación en la intimidad y si habían tenido dolor. El resultado primario fue el número reportado de eventos sexuales satisfactorios en el transcurso de las cuatro semanas previas, y el de incomodidad vinculada a un bajo deseo sexual (puntaje de 0 a 4). Las pacientes que recibieron flibanserina reportaron un promedio de 0,5 a 1 eventos sexuales satisfactorios por mes más que las que recibieron placebo; 0,35 puntos menos en promedio de incomodidad vinculada al bajo deseo sexual (rango del puntaje de 0 a 5) y una mejoría global en la satisfacción de sus eventos sexuales atribuible al tratamiento del 10%3. En las asignadas a placebo la mejoría global del cuestionario fue de 3,8% respecto del puntaje basal y en las asignadas a flibanserina, 4,4% (0,6% de beneficio atribuible al tratamiento)4. Vale destacar que la aprobación de la flibanserina tardó varios años ya que en un principio (entre 2010 y 2013) había sido rechazada dos veces por la FDA por su escasa eficacia comparada con placebo4 (ver párrafo anterior), y además, por sus efectos adversos. En este sentido, un ensayo clínico que había comparado a la flibanserina contra placebo en 3.000 mujeres premenopáusicas documentó que las participantes que recibieron flibanserina experimentaron mareos, somnolencia, náuseas, fatiga, insomnio y sequedad de boca con más frecuencia que quienes recibieron placebo5 (tabla 1), y que estos síntomas se vieron potenciados en el contexto del consumo de alcohol. Por otro lado, la flibanserina puede causar hipotensión pronunciada, desmayos e interacciones con drogas como antimicóticos, antibióticos y otros antidepresivos, lo que no es menor dado que se debe tomar diariamente y por tiempo prolongado. Tabla 1: comparación entre la frecuencia de efectos adversos entre

** Esto no implica que la industria farmacéutica se haya convertido en una enemiga de la humanidad, ya que ha tenido un rol importantísimo en el alivio de nuestro sufrimiento, en el control y/o la erradicación de muchas enfermedades y en la prolongación y mejora cualitativa de nuestra vida. Por ejemplo, si acudimos a un concesionario de automóviles porque queremos informarnos de las prestaciones y los precios de los diferentes modelos ofrecidos para tomar la mejor decisión posible de acuerdo a nuestro presupuesto, sabemos que el empleado de la concesionaria que nos va a atender obtendrá un beneficio económico si logra realizar la venta (“comisión”). Puede gustarnos o no que nos asesore alguien que se beneficiará si nosotros realizamos la compra, podemos decidir seguir o no sus consejos, pero por lo menos se trata de un contrato “blanqueado”, que podemos aceptar o no. Vale destacar que no ocurre así en algunas relaciones con proveedores de salud, que también cobran una “comisión” por producto prescripto, por prótesis indicada, etc.; sin que este vínculo comercial sea transparente y declarado al cliente (en este caso el paciente).

††

‡

Carrera de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano.

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria y Departamento de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires. Departamento de Salud Pública del Instituto Universitario Hospital Italiano. sergio.terrasa@hiba.org.ar

102

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

las mujeres que recibieron flibanserina y las asignadas a placebo.

Efecto adverso

Placebo

Flibanserina

(n=1.556)

(n=1.543)

Mareos

2,2%

11,4%

Somnolencia

2,9%

11,2%

Náuseas

3,9%

10,4%

Fatiga

5,5%

9,2%

Insomnio

2,8%

4,9%

Boca seca

2,4%

Fuente: FDA U.S food and drug administration. Drug Trials Snapshots: ADDYI (flibanserin). Disponible en URL: http://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ucm462028.htm (último acceso: 29/11/2015).

Luego de que la aprobación de la droga fuera rechazada por segunda vez por la FDA, comenzó a hacer lobby una organización llamada “Igualar el marcador” (en inglés Even The Score, ver figura 1)6 7, que reunía una gran cantidad de grupos feministas de Estados Unidos y contaba con apoyo financiero de la industria farmacéutica, reclamando que la droga fuese autorizada para la venta. Su argumento era que si los hombres disponían del sildenafil, era “discriminatorio” que las mujeres no contaran con una píldora para tratar la DSF. La presión de esta organización fue clave en la aprobación de la flibanserina por parte de la FDA. Figura 1: logo de la organización Igualar el marcador (“Even The Score”).

Una vez aprobada la droga, comenzó una campaña publicitaria dirigida directamente a las potenciales consumidoras, y al igual que el “Viagra” había entrado en la vida de los varones, estas comenzaron a demandar un fármaco que hacía un corto tiempo no sabían que “necesitaban”, por un problema que no sabían que sufrían8. Vale aclarar que la fisiopatogenia de la DSF es compleja y debería entenderse en el marco de un enfoque biopsicosocial amplio. En su desarrollo existen componentes biológicos (por ejemplo el coito doloroso consecutivo a la atrofia vaginal de la menopausia) y psicosociales, como el estrés.

Las campañas de “concientización” y la pesquisa de personas medicalizables Hacer visibles distintas problemáticas que se presentan en la vida cotidiana, convirtiéndolas en problemas de salud, es una herramienta ampliamente utilizada por la industria farmacéutica para aumentar sus ventas. Otra de las estrategias utilizadas incluye la difusión gratuita por Internet de cuestionarios autoadministrados con la supuesta finalidad de ayudar al médico a hacer el diagnóstico o a concientizar al paciente de su problema para solicitar ayuda. Actualmente está disponible en Internet el Cuestionario de Pesquisa del Deseo Sexual Hipoactivo, desarrollado por Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc, que incluye preguntas como las siguientes: ¿En el pasado, su nivel de deseo sexual o interés era bueno y satisfactorio para usted? ¿Ha habido una disminución en su nivel de deseo o interés sexual? ¿Le gustaría que su nivel de deseo o interés sexual aumentara? Podemos constatar que las preguntas incluidas en este cuestionario son muy poco específicas, lo que implica una alta probabilidad de que cualquier mujer sana responda al menos una pregunta en forma positiva, lo que puede promover su medicalización y aumentar la probabilidad de que le sea prescripto algún fármaco.

Conclusión Podemos concluir que primero se detectó una situación social pasible de ser medicalizada (menor deseo sexual que el que se supone que es “normal”), para darle a continuación a este pro-blema un marco patológico o nosológico: disfunción sexual femenina. Cuando se logró contar con una droga con una efectividad mínima y clínicamente cuestionable para tratar dicho trastorno (con efectos adversos no menospreciables), en una primera instancia este fármaco no fue aprobado por la FDA por estas razones. Sin embargo, la comunidad femenina comenzó a ser blanco de una campaña publicitaria para que reclamara el derecho a poder recibirlo, lo que condujo a que el fármaco fuera finalmente autorizado. Si bien reconocemos que el avance de las tecnologías aplicadas a la salud promovido por la industria farmacéutica ha mejorado nuestra calidad y nuestra expectativa de vida, y que algunas mujeres con DSF pueden beneficiarse del uso de Flibanserina, consideramos que el caso que hemos descripto es un buen ejemplo de una estrategia de generación de nuevos nichos de mercado a través de la creación de una enorme cantidad de nuevas potenciales consumidoras Agradecemos los comentarios y las sugerencias de los Dres: Karin Kopitowski y Eduardo Durante. Recibido el 01/12/2015 y entregado el 20/12/2015.

Referencias 1. Association, A. P. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014). at <http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Gu�a+de+consulta+de+los+Criterios+diagn�sticos+del+DSM-5#0> 2. Kingsberg, S. & Woodard, T. Disfunción Sexual Femenina Con Enfoque en la Disminución del Deseo. Obstet Gynecol 477–86 (2015). at <http://journals.lww.com/greenjournal/Documents/Feb2015_Translation_Kingsberg.pdf> 3. Commissioner, O. of the. Press Announcements - FDA approves first treatment for sexual desire disorder. at <http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm458734.htm> 4. Joint Meeting of the Bone Reproductive and Urologic Drugs (BRUDAC), A. C., And, the D. S. & Committee, R. M. (DSaRM) A. Flibanserin. Proposed Indication: Treatment of hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women. (2015). at <http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/DrugSafetyandRiskManagementAdvisoryCommittee/UCM449088.pdf> 5. Research Center for Drug Evaluation and. Drug Approvals and Databases - Drug Trials Snapshots: ADDYI. (2015). at <http://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ucm462028.htm> 6. The Issue « Even The Score. at <http://eventhescore.org/the-problem/> 7. Cindy Pearson. Overdiagnosis and Women’s Health: Challenges and Opportunites. in at <https://www.youtube.com/watch?v=GZijClGBno0> 8. Bär, N. Viagra femenino: la letra chica detrás de la pastilla rosa - 20.08.2015. at <http://www.lanacion.com.ar/1820647-viagra-femenino-la-letra-chica-detras-de-la-pastilla-rosa> 9. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ObGynalliance. Decreased Sexual Desire Screener Brief Diagnostic Assessment for Generalized, Acquired HSDD. 2010. at <http://www.obgynalliance.com/files/fsd/DSDS_Pocketcard.pdf>

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

103

El manejo de la presión arterial en la era post-SPRINT The management of blood pressure in the post- SPRINT era Lisandro Colantonio‡ y María Soledad Burrone§ Colantonio L, Burrone MS. El manejo de la presión arterial en la era post-SPRINT. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):104-105. Oct-Dic.

En septiembre de 2015, representantes de los Institutos de Salud de los Estados Unidos anunciaron que terminaban en forma anticipada el estudio SPRINT (del inglés Systolic Blood Pressure Intervention Trial) por encontrar diferencias estadísticamente significativas en los resultados analizados. El estudio SPRINT había incluido adultos de 50 años de edad o mayores, con presión arterial sistólica (PAS) entre 130 y 180 mmHg y con riesgo cardiovascular alto, definido por presentar antecedentes de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica con filtrado glomerular de 20 a 60 mL/min/1,73m2, más de 15% de riesgo cardiovascular a diez años usando las ecuaciones Framingham, o edad mayor a 75 años1. Fueron excluidos los adultos con diabetes, enfermedad cerebrovascular, proteinuria, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal crónica con filtrado glomerular menor de 20 mL/min/1,73m2 o en diálisis. Los participantes del estudio SPRINT fueron aleatorizados a recibir un manejo intensivo de la PAS (con un objetivo menor a 120 mmHg) o un manejo estándar (PAS menor a 140 mmHg). Los resultados de interés del estudio fueron la ocurrencia de eventos cardiovasculares (ej. infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca descompensada o muerte cardiovascular) y muerte por cualquier causa. La decisión de terminar el estudio se tomó luego de que dos análisis interinos consecutivos mostraron que la estrategia de manejo intensivo de la PAS se asoció a una reducción del 25% del riesgo de eventos cardiovasculares (RR: 0,75; IC95% 0,64 a 0,89) y 27% del riesgo de muerte (0,73; 0,60 a 0,90), en comparación con el manejo estándar2. Los responsables de elaborar y actualizar las guías para el manejo de la presión arterial, y los médicos en general, deberán considerar como incorporar los resultados del estudio SPRINT en la práctica clínica. En principio, parece razonable que se recomiende un manejo intensivo de la PAS en aquellos que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión del estudio SPRINT. Esto implicaría un cambio substancial en el manejo de la presión arterial a nivel poblacional. En EE.UU. se estima que un 17,6% de los adultos de 50 años o más (alrededor de 16,8 millones de personas) cumplen con los criterios de inclusión y exclusión del estudio SPRINT, y que la mitad de ellos no está recibiendo tratamiento antihipertensivo3. El cambio más significativo en el manejo de la presión arterial podría verse para los adultos mayores, quienes, de acuerdo a las guías de práctica clínica vigentes, en general tienen objetivos de PAS más altos que los adultos jóvenes. Por ejemplo, las guías y los consensos para el manejo de la presión arterial en Argentina y Europa recomiendan un objetivo terapéutico de PAS menor a 150 mmHg en adultos de más de 80 años de edad4-6. En EE.UU. los miembros del octavo Comité Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta recomendaron en 2014 elevar el objetivo terapéutico de PAS en adultos de 60 años o mayores desde menos de 140 mmHg hacia menos de 150 mmHg7. Cuando el análisis se limitó a participantes de 75 años de edad o mayores, los resultados del estudio SPRINT informan que el manejo intensivo de la PAS se asoció con una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte de un 33%

(RR 0,67; 0,51 a 0,86) y 32% (0,68; 0,50 a 0,92), respectivamente. De acuerdo a los resultados de SPRINT, todos los adultos mayores de 75 años que no cumplen con los criterios de exclusión de este estudio podrían ser candidatos para un manejo intensivo de la PAS. Los encargados de revisar las guías de práctica clínica deberán analizar si se debería recomendar un manejo intensivo de la PAS en personas que fueron excluidas del estudio SPRINT, como por ejemplo aquellos con diabetes, enfermedad cerebrovascular, menores de 50 años, con PAS entre 120 y 129 mmHg o con riesgo cardiovascular bajo o moderado. Aunque sería deseable que se realicen estudios sobre la eficacia del manejo intensivo de la PAS en estas poblaciones, es poco probable que esto ocurra en el corto plazo. SPRINT excluyó participantes con diabetes dado que esta población fue analizada en el estudio ACCORD (del inglés Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)8. En este estudio, el manejo intensivo de la PAS (menor a 120 mmHg) se asoció con una reducción estadísticamente no significativa de un 12% del riesgo de eventos cardiovasculares (RR 0,88; 0,73 a 1,06) en comparación con el manejo estándar (PAS menor a 140 mmHg)9. Sin embargo, el estudio ACCORD había incluido la mitad del número de participantes en comparación con el estudio SPRINT, lo que deriva en un menor poder estadístico. Además, el estudio ACCORD no analizó la ocurrencia de insuficiencia cardíaca descompensada, uno de los resultados que más contribuyó al efecto global del manejo intensivo de la PAS en el estudio SPRINT. Finalmente, se ha propuesto que la ausencia de una diferencia significativa a favor del manejo intensivo de la PAS en el estudio ACCORD puede deberse a una interacción con el manejo intensivo de la glucemia que se realizó en forma concomitante en muchos participantes10. Teniendo en cuenta estas limitaciones, resulta significativo destacar que el IC95% para la eficacia del manejo intensivo de la PAS en ACCORD no descarta la posibilidad de una reducción de hasta un 27% del riesgo cardiovascular en personas con diabetes, similar a la observada en estudio SPRINT11. Los adultos con antecedentes de enfermedad cerebrovascular también podrían beneficiarse de un manejo intensivo de la PAS. El estudio SPS3 (del inglés Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes), investigó la eficacia de un manejo intensivo de presión arterial (definido por establecer como meta una PAS menor a 130 mmHg) comparado con un manejo estándar (PAS 130 a 149 mmHg) en personas con un evento cerebrovascular reciente, caracterizado como infarto lacunar. En este estudio, el manejo intensivo de la PAS se asoció con una reducción del 19% del riesgo de eventos cerebrovasculares (RR 0,81; 0,64 a 1,03) y del 16% de infarto de miocardio o muerte (RR 0,84; 0,68 a 1,04), ambas no estadísticamente significativas12. Los autores de este estudio, que había incluido un tercio del número de participantes que la cantidad incluida en el estudio SPRINT, concluyeron que es probable que sea beneficioso reducir la PAS a menos de 130 mmHg en personas con el antecedente reciente de un accidente cerebrovascular lacunar. Análisis subsecuentes del estudio SPS3 mostraron además, que el manejo intensivo de la PAS no se asoció con un aumento del riesgo de eventos adversos13.

‡ Department of Epidemiology. University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama, Estados Unidos. Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. lisandro.colantonio@fulbrightmail.org.

Escuela de Salud Pública, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina. Instituto Universitario de Ciencias Biomédicas de Córdoba (IUCBC), Córdoba, Argentina

104

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

Si bien el estudio SPRINT incluyó participantes con riesgo cardiovascular alto, sus resultados también podrían generalizarse a personas con menor riesgo, incluyendo aquellos menores de 50 años de edad o con PAS entre 120 y 129 mmHg. En general, los ensayos clínicos incluyen participantes de alto riesgo para el resultado primario por razones de eficiencia. Específicamente, incluir personas de alto riesgo garantiza un número de eventos alto, lo cual conlleva que el estudio pueda realizarse en menor tiempo, con menos participantes y a menor costo. Aunque las personas menores de 50 años de edad, con PAS 120 a 129 mmHg o con riesgo cardiovascular bajo o moderado quizás podrían beneficiarse de un manejo intensivo de la PAS, la reducción del riesgo absoluto será sin duda menor que en poblaciones de mayor riesgo. Por lo tanto, sería necesario conducir estudios de riesgo-beneficio y costo-efectividad para informar la decisión de recomendar un manejo intensivo de la PAS en estas poblaciones. Sin embargo, el impacto poblacional de recomendar un manejo intensivo de la PAS en personas de bajo riesgo cardiovascular sería substancial. Por ejemplo, se estima que el 38,6% de la población de EE.UU. mayor de 20 años de edad (alrededor de 84,7 millones de personas) tienen PAS igual o mayor a 120 mmHg y no cumplen con ningún criterio de exclusión de SPRINT3. En el estudio SPRINT, el manejo intensivo de la PAS se asoció con un riesgo mayor de hipotensión (2,4% para el manejo intensivo versus 1,4% para el manejo estándar, p: 0,001), síncope (2,3% versus 1,7%, p: 0.05), alteraciones electrolíticas (3,1% versus 2,3%, p: 0.02) y daño renal agudo (4,1% versus 2,5%, p <0,001)2. En cambio, no se observó un aumento en el riesgo de caídas que condujeran a una evaluación en sala de emergencias u hospitalización (2,2% para el manejo intensivo versus 2,3% para el manejo estándar, p: 0,71) o eventos adversos graves totales (38,3% versus 37,1%, p: 0,25). Es importante mencionar que la evaluación de eventos adversos en el estudio SPRINT pudo estar sesgada a favor del manejo estándar. A diferencia de la evaluación del resultado principal, que fue realizado en cuatro visitas anuales y por personal que desconocía el esquema de manejo asignado, la evaluación de los eventos adversos se realizó por parte del médico tratante (no ciego) y en cualquier visita11. Los individuos asignados al manejo intensivo de la PAS en el estudio SPRINT requirieron un 20 a un 30% más visitas que los asignados al manejo estándar, lo que brinda más oportunidades para reportar eventos adversos. Si bien el mayor riesgo de eventos adversos asociado con el

manejo intensivo de la PAS en participantes del estudio SPRINT parece ser aceptable en relación con la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares y muerte, esto podría no ser así en otras poblaciones, como aquellos más jóvenes o con mayor riesgo de hipotensión. Por ello, es importante que las guías de manejo de la presión arterial y los médicos en general tengan en cuenta los potenciales efectos adversos así como las preferencias de los pacientes a la hora de recomendar un manejo intensivo de la PAS, especialmente en aquellas poblaciones que no fueron incluidas en el estudio SPRINT. Otro cambio que se podría esperar en futuras guías y recomendaciones para el manejo de la presión arterial está relacionado con la forma en la que se identificarán los individuos que pueden ser candidatos para un manejo intensivo de la PAS. En el estudio SPRINT, los investigadores utilizaron las ecuaciones Framingham con el fin de identificar individuos con riesgo cardiovascular alto en la población de menores de 75 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica1. Es posible que en el futuro, la mayoría de las guías de manejo de la presión arterial incorporen el uso de calculadoras de riesgo para guiar la decisión de iniciar tratamiento farmacológico, de forma similar a las guías de hipertensión del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica de Inglaterra14. Para finalizar, es importante mencionar que aproximadamente la mitad de los participantes asignados a un manejo intensivo de PAS en los estudios SPRINT y ACCORD no alcanzaron el valor objetivo de llevar su PAS a menos de 120 mmHg2, 9. Esto demuestra la dificultad que se tendrá para alcanzar estos valores de PAS en la práctica clínica habitual, una cuestión que necesariamente deberá ser abordada en las guías de manejo de presión arterial para minimizar la frustración y ansiedad que puede generar en los pacientes no alcanzar sus metas terapéuticas. En resumen, los resultados del estudio SPRINT contribuirán a cambiar en forma substancial el manejo de la presión arterial a nivel poblacional. Resta por conocer los detalles de cómo se implementarán estos cambios en la práctica clínica habitual. Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés para reportar. Recibido el 03/02/16 y aceptado el 06/02/16.

Referencias 1. Ambrosius W y col. The design and rationale of a multicenter clinical trial comparing two strategies for control of systolic blood pressure: the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Clinical trials (London, England) 2014;11(5):532-46. 2. Wright J y col. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. The New England journal of medicine 2015;373(22):2103-16. 3. Bress A y col. Generalizability of results from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) to the US adult population. Journal of the American College of Cardiology 2015. 4. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial para el diagnóstico, estudio, tratamiento y seguimiento de la hipertensión arterial. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, 2011. 5. Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología 2013;81(Supl 2):7-78. 6. Mancia G y col. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31(7):1281-357. 7. James P y col. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA : the journal of the American Medical Association 2014;311(5):507-20. 8. Goff D y col. Prevention of cardiovascular disease in persons with type 2 diabetes mellitus: current knowledge and rationale for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. The American journal of cardiology 2007;99(12A):4i-20i. 9. Cushman W y col. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. The New England journal of medicine 2010;362(17):1575-85. 10. Margolis K y col. Outcomes of combined cardiovascular risk factor management strategies in type 2 diabetes: the ACCORD randomized trial. Diabetes Care 2014;37(6):1721-8. 11. Cushman W y col. SPRINT Trial Results: Latest News in Hypertension Management. Hypertension 2016;67(2):263-5. 12. Benavente O y col. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013;382(9891):507-15. 13. White C y col. Can blood pressure be lowered safely in older adults with lacunar stroke? The Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes study experience. J Am Geriatr Soc 2015;63(4):722-9. 14. McCormack T y col. Management of hypertension in adults in primary care: NICE guideline. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners 2012;62(596):163-4.

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

105

Revisión Sistemática

Escasa efectividad clínica de los controles rutinarios de salud en atención primaria Poor clinical effectiveness of routin health check ups in primary care Si S y col. Br J Gen Pract 2014;64(618):e47–53.

Objetivos Evaluar la eficacia de los controles de salud (CS) o “chequeos” realizados en la práctica general. Métodos Revisión sistemática y meta-análisis. La búsqueda bibliográfica fue realizada sin restricciones temporales en PubMed, EMBASE, en los Registros de Ensayos Clínicos de la Colaboración Cochrane, en SCOPUS, y en Google Académico. Solamente fueron incluidos artículos en inglés. Selección de estudios Fueron incluidos ensayos clínicos controlados realizados en servicios del primer nivel de atención con orientación a la atención primaria que hubieran incluido sujetos de 35 a 65 años de edad y evaluado la eficacia de CS con o sin protocolos de intervención posteriores, usando como grupo comparador a la prác-

tica de cuidados de salud habituales o a la no realización de CS. Los resultados evaluados fueron mortalidad total, incidencia de enfermedad cardiovascular, niveles de presión arterial, colesterol total, índice de masa corporal y tabaquismo. Extracción de datos Fueron seleccionados seis ensayos clínicos con un rango de seguimiento de uno a diez años. Cuatro de ellos estuvieron orientados a la población general y los otros dos, a individuos de alto riesgo. Resultados Principales La tabla 1 describe los resultados principales. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad total, muerte de causa cardiovascular y tabaquismo.

Tabla 1: resultados principales de seis ensayos clínicos que evaluaron la eficacia de los controles de salud realizados en la práctica general. Ámbito Prácticas de medicina familiar o general

Otros

Resultados (Nro. de ensayos)

Diferencia de medias (IC95%)

Colesterol total (4)

-0,13 (-0,19 a -0,07)

Presión arterial sistólica (4)

-3,65 (-6,50 a -0,81)

Presión arterial diastólica (4)

-1,79 (-2,93 a -0,64)

Índice de masa corporal (4)

-0,45 (-0,66 a -0,24)

Colesterol total (3)

-0,01 (-0,07 a 0,04)

Presión arterial sistólica (3)

-0,95 (-1,98 a 0,08)

Presión arterial diastólica (3)

-0,72 (-1,36 a -0,08)

Índice de masa corporal (1)

-0,10 (-0,69 a 0,49)

Conclusiones La mayoría de los estudios analizados no habían sido diseñados para evaluar mortalidad. Los CS realizados en servicios de atención primaria se asociaron en pacientes de alto riesgo con mejoras estadísticamente significativas en resultados intermedios de escasa relevancia clínica.

Fuente de financiamiento: el Dr. Si fue esponsoreado por el Consejo Académico de China, que no tuvo rol alguno en el diseño del estudio, la recolección de los datos, ni en su análisis ni en su interpretración.

Comentario Se denomina CS o “chequeo” a la evaluación integral de la salud y del estilo de vida de la personas orientada a detectar y manejar factores de riesgo, fundamentalmente los vinculados a enfermedad cardiovascular1. Ya en 2012, una revisión de Cochrane había documentado que no tienen efecto sobre la mortalidad general (RR: 0,99; IC95% 0,95 a 1,03) ni en la mortalidad cardiovascular o por cáncer2. Consideramos que los hallazgos de esta investigación deben tomarse con precaución ya que varios de los trabajos que fueron incluidos en esta revisión sistemática no tuvieron un diseño doble ciego, y por otro lado la heterogeneidad documentada entre los diferentes ensayos clínicos limita los resultados de este meta-análisis, así como el haber incluido sólo trabajos publicados en inglés.

Vale destacar que los programas de cribado en población sana solamente son justificables cuando se puede demostrar a través de ensayos clínicos que sus beneficios potenciales superan claramente a sus daños.

Conclusiones del comentador Si bien existe asociación entre el colesterol total, la presión arterial, el índice de masa corporal, y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares; para justificar la implementación masiva de los CS es importante contar con evidencia proveniente de ensayos clínicos de que reducen algún evento clínicamente relevante.

Miguel Pizzanelli [ Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la UDELAR. miguelpizzanelli@gmail.com ] Pizzanelli M. Escasa efectividad clínica de los controles rutinarios de salud en atención primaria. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):106. Oct-Dic Comentado de Si S y col. Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2014;64(618):e47–53. Referencias 1. Gøtzsche P y col. General health checks don’t work. BMJ. 2014;348:g3680. 2. Krogsbøll L y col. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;345:e7191.

106

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

Restricción del consumo de sodio: ¿qué dice la evidencia? Restricting sodium intake: what does evidence say? Strom, B y col. Institute of Medicine. National Academies Press. May 2013.

Objetivos Determinar los beneficios y los riesgos de reducir el consumo de sodio en la población general y en subpoblaciones de riesgo: personas mayores de 51 años, afroamericanos, personas con diabetes y/o hipertensión arterial (HTA), enfermedad renal crónica y/o insuficiencia cardíaca. Métodos Se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios publicados entre 2003 y 2012. La calidad de los estudios identificados fue evaluada a través del método utilizado para determinar la ingesta de sodio, el ajuste por potenciales confundidores, el seguimiento de los participantes, etc. La falta de consistencia metodológica entre los estudios identificados impidió llegar a una definición de umbrales para la ingesta de sodio y establecer la definición de que sería una ingesta “saludable”.

Resultados Población general Se observó una asociación directa la ingesta de sodio y el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). La evidencia resultó insuficiente para determinar el impacto de la disminución de la ingesta de sodio a menos de 2,3 g/día.

Otras sub-poblaciones Evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados sugiere que una ingesta de sodio de hasta 1,84 g/día puede implicar mayor incidencia de eventos adversos en pacientes con insuficiencia cardíaca. No se encontró evidencia de beneficio de la reducción del consumo de sodio a 2,3 g/día o menos en individuos con pre-hipertensión, y se encontró evidencia pobre de que una ingesta de sodio entre 1,5 y 2,3 g/día en personas con diabetes, enfermedad renal crónica o ECV podría condicionar un aumento de la incidencia de eventos adversos. No se identificaron estudios que documentaran la influencia de la raza, la edad, la prevalencia de HTA o diabetes en la efectividad de dichas reducciones de la ingesta de sodio; ni evidencia que avale la recomendación de una ingesta menor a 1,5 g/día de sodio. Conclusión La evidencia disponible sobre la asociación entre ingesta de sodio y sus efectos sobre la salud es consistente con los esfuerzos poblaciones para reducir su consumo excesivo pero no es consistente con algunas recomendaciones que alientan a disminuirlo a 1,5 g/día. Fuente de financiamiento: Centers for Disease Control and Prevention to the IOM. Conflictos de interés: Ninguno

Comentario La reducción de la ingesta de sodio es una política prioritaria para la prevención de las enfermedades cardio y cerebrovasculares. Estudios recientes han documentado que un consumo mayor a 2 g/día se asocia con un aumento del 24 % en el riesgo de ACV, de 63 % en el de muerte por ACV, y de 32 % en el de muerte por enfermedad coronaria, lo que ha promovido la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de un consumo de sodio no mayor a los 2 g/día en adultos (5 g de sal). Si bien este informe señala que la evidencia para sustentar el consumo de sodio por debajo de los 2,3 g no es concluyente, vale destacar que muchos de los estudios incluyeron pacientes enfermos, lo que podría involucrar algún mecanismo de causalidad reversa ya que los pacientes enfermos podrían estar ingiriendo menos sodio debido a su enfermedad, lo que podría enturbiar la visibilidad de una mayor asociación entre el consumo de sodio y la incidencia de ECV. Por eso consideramos que serán necesarias más investigaciones para corroborar si existe algún riesgo real de bajar el consumo de sodio por debajo de los 2 g diarios.

Lorena Allemandi y Verónica Schoj

Conclusiones de las comentadoras El consumo excesivo de sal es el principal factor de riesgo de HTA, que a su vez es la primera causa de muerte prematura y discapacidad en el mundo. Bajar su consumo contribuiría a mejorar la calidad de vida de la población y a reducir la incidencia y la prevalencia HTA y de enfermedades y muertes por ECV. Con un consumo promedio por habitante de 12 g de sal (4,8 g de sodio), en Argentina ingerimos el doble de lo recomendado por la OMS. Por lo tanto, los esfuerzos deben concentrarse en reducir su consumo a través de políticas públicas que reformulen la composición de los alimentos procesados, que promuevan el consumo de alimentos naturales y que desincentiven el consumo de los no saludables. La Ley Nacional 26.905 de reducción de consumo de sodio es un primer paso en este sentido y será fundamental evaluar su impacto para garantizar la protección de la salud de toda la población.

[ Fundación InterAmericana del Corazón-Argentina. lorena.allemandi@ficargentina.org) ]

Allemandi L y Schoj V. Restricción del consumo de sodio: ¿qué dice la evidencia?- Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):107. Oct-Dic. Comentado de: Institute of Medicine. Sodium Intake in populations: Assessment of Evidence. Washington DC: National Academies Press. May 2013. Disponible en url: http://www.iom.edu/Reports/2013/sodium-Intakec-Populations-Assessment-of-Evidence.espx. Referencias 1.He F J y col. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials..BMJ: 346 (2013). 2. Aburto N y col. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ. 346 (2013). 3. Strazzullo P. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies..Bmj 339(2009). 4. Campbell N y col. Using the Global Burden of Disease Study to Assist Development of Nation-Specific Fact Sheets to Promote Prevention and Control of Hypertension and Reduction in Dietary Salt: A Resource From the World Hypertension League. The Journal of Clinical Hypertension 17, no. 3 (2015): 165-167. 5. Whelton P y col .Sodium, blood pressure, and cardiovascular disease further evidence supporting the american heart association sodium reduction recommendations. Circulation 126.24 (2012): 2880-2889. 6. Allemandi L y col. Sodium content in processed foods in Argentina: compliance with the national law. Cardiovasc Diagn Ther 2015. doi: 10.3978/j.issn.2223-3652.2015.04.01

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

107

La terapia cognitiva basada en la conciencia plena no fue superior a los antidepresivos en la prevención de la depresión recurrente Mindfulness based cognitive therapy was not superior to antidepressants for the prevention of recurrent depression Kuyken W y col. The Lancet 2015;386(9988):63–73.

Objetivos Comparar la efectividad de la terapia cognitiva basada en la conciencia plena (TCBCP) asociada a la reducción paulatina y discontinuación de la medicación antidepresiva, contra el mantenimiento de la medicación antidepresiva, para prevenir la recurrencia de la depresión en pacientes con historia de tres o más episodios previos. Diseño y lugar Ensayo clínico aleatorizado simple ciego, realizado en cuatro centros de atención primaria (con población rural y urbana) del Reino Unido. Pacientes Se incluyeron 424 pacientes, mayores de 18 años, con diagnóstico de trastorno depresivo mayor recurrente (tres o más episodios) en remisión total o parcial según criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales (sigla en inglés, DSM-IV), que estuviesen recibiendo medicación antidepresiva. Se excluyeron pacientes con un episodio depresivo mayor en curso, abuso de sustancias, daño cerebral estructural, psicosis, enfermedad bipolar, comportamiento antisocial persistente, comportamiento auto-agresivo o psicoterapia formal vigente. Intervención Los pacientes fueron aleatorizados a recibir TCBCP sumado a un asesoramiento para reducir paulatinamente y discontinuar su medicación antidepresiva (grupo intervención) o a continuar con su medicación antidepresiva (grupo control), durante dos años. El programa de TCBCP consistió en ocho sesiones semanales de 145 minutos de duración, seguidas de cuatro

sesiones adicionales de refuerzo cada tres meses durante un año adicional, las cuales fueron administradas por psicoterapeutas entrenados y supervisados mediante visualización aleatoria de entrevistas video-filmadas. Medición de resultados principales Se tomó como resultado principal el tiempo transcurrido a la recurrencia de un nuevo episodio depresivo (según criterios DSM-IV) medida en cinco intervalos durante 24 meses; y como resultados secundarios parámetros como cantidad de días libres de síntomas depresivos, síntomas depresivos residuales, comorbilidades médicas y psiquiátricas, calidad de vida y costo efectividad. Los evaluadores desconocían el tratamiento recibido por los pacientes. Resultados principales El tiempo a la recurrencia de la depresión no difirió entre los tratamientos a lo largo de los 24 meses: 94/212 pacientes (44%) en el grupo intervención, comparado con 100/212 (47%) en el grupo control; Hazard ratio 0,89 (IC95% 0,67 a 1,18). Los resultados secundarios tampoco mostraron diferencias entre grupos. Conclusiones No hay evidencias de que la TCBCP sea superior a la medicación antidepresiva de mantenimiento. Ambos tratamientos se asociaron con resultados positivos en términos de disminución de recurrencias, síntomas residuales de la depresión y calidad de vida. Fuente de financiamiento: National Institute for Health Research y Health Technology Assesment Programme.

Comentario Los individuos con depresión recurrente (tres o más episodios) tienen un riesgo incrementado de sufrir nuevos episodios depresivos, razón por la cual se suele recomendar el uso medicación antidepresiva de mantenimiento durante al menos dos años luego de la última remisión sintomática1. Uno de los grandes problemas en estos pacientes es el abandono del tratamiento, el cual ocurre por distintas razones que van desde los efectos adversos o la visión negativa de algunos pacientes respecto de tomar medicación psiquiátrica. La TCBCP es un tratamiento desarrollado para enseñar habilidades cognitivas a personas con depresión con el objetivo de evitar la recurrencia. En la última década se ha observado un aumento considerable de la publicación de experiencias de tratamiento que utilizan el modelo de conciencia plena como estrategia terapéutica no solo para el tratamiento de la depresión recurrente2. La TCBCP inicialmente mostró resultados muy alentadores tanto al ser comparada con la ausencia de tratamiento como en comparación con un tratamiento farma-

Guido Pablo Korman

cológico antidepresivo de mantenimiento estándar3, aunque este reciente estudio así como otros similares4 sugieren tomar con cautela el optimismo inicial. Este ensayo clínico nos da información científica que permite apoyar una toma de decisiones compartidas en función de las preferencias del paciente. Sin embargo hay que considerar que este estudio se ha realizado sobre un grupo particular de pacientes, aquellos que estaban en tratamiento antidepresivo y se encontraban dispuestos a discontinuar la medicación para probar un tratamiento psicosocial, por lo que a la hora de generalizar estos resultados también debemos ser prudentes. Conclusiones del comentador La TCBCP se ofrece como una alternativa válida de tratamiento frente a los antidepresivos, posibilitando una elección de tratamiento en función de las preferencias del paciente y aumentando con ello la adherencia al mismo.

[ Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas, Universidad de Buenos Aires, Facultad de Psicología. guidokor-

man@conicet.gov.ar ] Korman G. La terapia cognitiva basada en la conciencia plena no fue superior a los antidepresivos en la prevención de la depresión recurrente. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):108. Oct-Dic. Comentado de: Kuyken W, y col. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9988):63-73. PMID: 25907157. Referencias 1. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: recognition and management (en línea). Manchester, Inglaterra: National Institute for Health and Care Excellence; 2009. Disponible en URL: http://www.nice.org.uk/guidance/cg90/chapter/1-recommendations#continuation-and-relapse-prevention (último acceso diciembre 2015). 2. Korman GP, y col. El modelo de Terapia Cognitiva Basada en la Conciencia Plena (mindfulness). Rev Arg Cl. 2012;21(1):5-14. 3. Garay CJ, y col. Terapia Cognitiva basada en Atención Plena (mindfulness) y la "tercera ola" en Terapias Cognitivo-Conductuales. Vertex 2015;119(26):49-56. 4. Williams JM y Col. Mindfulness-based cognitive therapy for preventing relapse in recurrent depression: a randomized dismantling trial. J Consult Clin Psychol. 2014;82(2):275-86.

108

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

La punción seca sería efectiva en el tratamiento del dolor de cuello y hombro asociados a puntos gatillos miofasciales Dry needling would be effective to treat patients with neck and shoulder pain associated with myofascial trigger points Lin L, y col. Arch Phys Med Rehabil. 2015 May;96(5):944-55.

Objetivos Evaluar la eficacia de la punción seca (PS) para tratar puntos gatillos miofasciales (PGM) asociados al dolor de cuello y hombro. Diseño Revisión sistemática y meta-análisis. Fuente de Datos Se realizaron búsquedas en las siguientes bases desde sus inicios y hasta enero del 2014: PubMed, EBSCO, Physiotherapy Evidence Database, ScienceDirect, The Cochrane Library, and SpringerLink databases. Selección de estudios Se incluyeron estudios: 1) con diseño de ensayo clínico controlado (ECC); 2) que incluyeran pacientes con dolor de cuello y hombro asociados a PGM; 3) que utilizaran acupuntura o PS como intervención, y 4) que tuvieran al menos una medida de reporte de resultados para la intensidad del dolor, ya sea uti-

lizando escala análoga visual o la escala numérica. Se excluyeron estudios: 1) donde los PGM se definieran de acuerdo a los criterios de Simons y col1; 2) que incluyeran pacientes con dolor de cuello y hombro asociados a PGM latentes; 3) que comparasen entre sí diferentes tipos de PS; 4) que informasen datos y/o resultados. Extracción de datos Dos revisores independientes analizaron los artículos y calificaron la calidad metodológica. Se extrajeron los resultados de la intensidad del dolor en forma de datos de media y desvío estándar (DE). Se identificaron 20 ECC con 839 pacientes. Estos compararon PS con controles (punción falsa), PS con punción húmeda y PS con otros tratamientos, tanto a corto, mediano y largo plazo. Resultados principales Se resumen en la tabla 1.

Tabla 1: Cambio en la escala de dolor comparando punción seca con otras intervenciones

A corto plazo

Punción seca vs control

Punción seca vs punción húmeda

(punción falsa) DME* (IC 95%); p

DME (IC 95%); p

Punción seca vs otros tratamientos DME (IC 95%); p

-1,91 (-3,1 a -0,73); p=0,002

-0,01 (-0,41 a 0,4); p=0.98

0,33 (-0,12 a 0,78); p=0,15

-1,07 (-1,87 a -0,27); p=0,009

1,69 (0,4 a 2,98); p=0,01

0,62 (0,02 a 1,21); p=0,04

0,33 (-0,11 a 0,78); p=0,14

0,58 (-0,18 a 1,34); p=0,13

(0 a 3 días) A mediano plazo (9 a 28 días) A largo plazo

-1,15 (-3,34 a 1,04); p=0,3

(2 a 6 meses) DME: diferencia de medias estandarizada.

Conclusiones La PS puede ser recomendada para aliviar el dolor de cuello y hombro asociados a los PGM en el corto y mediano plazo, pero se encontró que la punción húmeda es más eficaz que la pun-

Comentario Los puntos con sensibilidad a la presión y los puntos causantes de dolor en el cuerpo han sido el objetivo de diversas intervenciones terapéuticas a lo largo de los años. En la década del 40, la Dra. Janet Travell redescubrió los puntos gatillo (PG), y desarrolló el concepto de las inyecciones sobre los PG. En esa misma década, se planteó que la punción en sí misma podía ser responsable, al menos en parte, del efecto terapéutico. Sin embargo, recién en 1979 aparece el primer artículo sobre la PS2. Inicialmente, se preferían las infiltraciones por sobre la PS para el tratamiento del dolor miofascial y los PG. A mediados de la década del 80, los fisioterapeutas se empezaron a interesar sobre esta práctica, generando que en 1984, en los Estados Unidos un primer comité estatal aprobase la PS como una práctica del ámbito de la fisioterapia3. En la actualidad, la PS es una práctica contemplada en muchos países. Distintas investigaciones han demostrado múltiples efectos de la PS, como modificación en el entorno químico de los PG activos, reducción o eliminación del ruido de la placa motora, y dismi-

Leonardo Intelangelo

ción seca en el alivio del dolor de cuello y hombros asociados a los PGM en el mediano plazo. Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: No referida

nución de la sensibilidad periférica y central3. Respecto a esta revisión, la PS mostró beneficios a corto y mediano plazo comparada con la punción falsa; sin embargo comparada con punción húmeda, esta mostró mejores resultados a mediano plazo. Vale destacar que en futuros estudios deberían incorporarse otras variables de resultados, clínicamente relevantes como movilidad articular, escalas funcionales y algometría.

Conclusiones del comentador Aunque los mecanismos subyacentes a la PS no han sido clarificados en su totalidad, la PS sobre los PG ha ganado un lugar dentro de la ciencia del dolor. Cabe destacar que esta técnica no sustituye a otras técnicas de terapia manual, pudiendo considerarse un método más eficiente, rápido y habilitante para el ejercicio.

[ Universitario del Gran Rosario. leonardo.intelangelo@gmail.com) ]

Intelangelo L. La punción seca sería efectiva en el tratamiento del dolor de cuello y hombro asociados a puntos gatillos miofasciales. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):109. Oct-Dic. Comentado de: Liu L, y col. Effectiveness of Dry Needling for Myofascial Trigger Points Associated With Neck and Shoulder Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(5):944-955. PMID: 25576642. Referencias 1. Simons DG y col. Travell and Simons’ myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, volume 1: upper half of body. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999. 2. Dommerholt J y col. Punción seca de los puntos gatillo: Una estrategia clínica basada en la evidencia. Barcelona: Elsevier; 2013. 3. Dommerholt J. Dry needling - peripheral and central considerations. J Man Manipulative Ther. 2011 Nov;19(4):223-7.

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

109

En pacientes no diabéticos de alto riesgo cardiovascular el tratamiento intensivo de la presión arterial reduce los eventos cardiovasculares y la mortalidad In non-diabetic patients with high cardiovascular risk intensive treatment of blood pressure reduces cardiovascular events and mortality The SPRINT Research Group, y col. NEJM. 2015;373(22):2103-16.

Objetivos Comparar el beneficio del tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) con un objetivo de tensión arterial sistólica (TAS) menor a 120 mmHg versus un objetivo de TAS menor a 140 mmHg en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Diseño y lugar Ensayo clínico controlado aleatorizado y abierto, realizado en 102 centros clínicos (organizados en 5 redes) en Estados Unidos, incluyendo Puerto Rico. Pacientes Se incluyeron, entre 2010 y 2013, individuos con edad igual o mayor a 50 años, TAS entre 130 y 180 mmHg y alto riesgo cardiovascular; este último definido como al menos uno de los siguientes: enfermedad cardiovascular clínica o subclínica (excepto accidente cerebrovascular - ACV), insuficiencia renal crónica (excepto enfermedad poliquística), riesgo cardiovascular a diez años igual o mayor al 15%; edad igual o mayor a 75 años. Se excluyeron individuos con diabetes mellitus (DM), ACV previo o enfermedad poliquística renal Asignación de pacientes e intervención Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos: objetivo de TAS menor a 120 mmHg (tratamiento intensivo) u objetivo de TAS menor a 140 mmHg (tratamiento

estándar). La aleatorización fue estratificada por sitio clínico. Los participantes y los integrantes del equipo de investigación conocían la rama asignada; no así los evaluadores de los resultados principales. Medición de resultados principales El resultado primario estuvo compuesto por la ocurrencia de infarto agudo de miocardio (IAM), síndrome coronario agudo (SCA) sin infarto, ACV, insuficiencia cardiaca (IC) aguda descompensada o muerte de causa cardiovascular. Los resultados secundarios incluyeron a los componentes individuales del resultado primario, muerte por cualquier causa, resultados renales. El análisis se realizó por intención de tratar. Resultados principales Fueron incluidos en el análisis 9.361 participantes (4.678 en el grupo intensivo y 4.683 en el grupo estándar). Durante el seguimiento, la media de TAS fue 121,5 mmHg en el grupo intensivo y 134,6 mmHg en el grupo de tratamiento estándar. Los grupos requirieron en promedio 2,8 medicaciones vs. 1,8 medicaciones respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características demográficas y comorbilidades entre los grupos, exceptuando en el uso de estatinas (42,6% en el grupo intensivo vs 44,7% en el grupo estándar, P=0,04). La tabla 1 presenta los resultados principales por grupo.

Tabla 1: Resultados primarios y secundarios con diferencias estadísticamente significativas, por grupo de tratamiento.

Tipo de resultado

Grupo intensivo

Grupo estándar

N (% por año)

243 (1,65)

Resultado primario

Hazard Ratio (IC 95%)

319 (2,19)

0,75 (0,64 a 0,89)

Muerte cardiovascular

37 (0,25)

65 (0,43)

0,57 (0,38 a 0,85)

Muerte por cualquier causa

155 (1,03)

210 (1,40)

0,73 (0,60 a 0,90)

Insuficiencia cardiaca

62 (0,41)

100 (0,67)

0,62 (0,45 a 0,84)

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de IAM, SCA y ACV entre los grupos. El número necesario a tratar para evitar un resultado primario fue 61; para evitar una muerte cardiovascular, 172; y una muerte por cualquier causa, 90.

La intervención del estudio fue detenidamente tempranamente luego de una mediana de seguimiento de 3,26 años debido a las diferencias encontradas en el resultado primario. Un análisis por subgrupos evidenció diferencias en el resultado primario en los siguientes grupos (tabla 2):

Tabla 2: Análisis por subgrupos con diferencias estadísticamente significativas en el resultado primario, por grupo de tratamiento

Subgrupo

Grupo intensivo (%)

Grupo estándar (%)

Hazard Ratio (IC 95%)

Participantes sin enfermedad cardiovascular previa

4,0

5,6

0,71 (0,57 a 0,88)

Participantes sin IRC previa

4,0

5,7

0,70 (0,56 a 0,87)

Edad mayor o igual a 75 años

7,7

10,9

0,67 (0,51 a 0,86)

Hombres

5,5

7,6

0,72 (0,59 a 0,88)

Raza no negra

5,6

7,3

0,74 (0,61 a 0,90)

Respecto a los efectos adversos, 220 pacientes (4,7%) en el grupo de tratamiento intensivo y 118 (2,5%) en el grupo estándar sufrieron eventos adversos graves que fueron clasificados como relacionados con la intervención (HR: 1,88; p<0.001). No

110

EVIDENCIA -

hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de caídas entre los grupos. La tabla 3 presenta los resultados de los efectos adversos estadísticamente significativos

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

Tabla 3: Eventos adversos graves y/o visitas a guardia con diferencias estadísticamente significativas, por grupo de tratamiento.

Efecto adverso grave o visita a guardia

Grupo intensivo

Grupo Estándar

N (%)

Hazard Ratio

p valor

Hipotensión

158 (3,4)

93 (2,0)

1,7

<0,001

Sincope

163 (3,5)

113 (2,4)

1,44

0,003

Anormalidades electrolíticas

177 (3,8)

129 (2,8)

1,38

0,006

Insuficiencia renal aguda

204 (4,4)

120 (2,6)

1,71

<0,001

Conclusiones En pacientes no diabéticos con alto riesgo cardiovascular, el tratamiento intensivo de la TA con un objetivo de TAS menor a 120 mmHg (en comparación con un objetivo de TAS menor a 140 mmHg) resulta en una disminución de eventos cardiovas-

Resumido por: María Victoria Salgado. [

culares fatales y no fatales y de muerte por cualquier causa, a costa de una mayor tasa de eventos adversos serios en el grupo de tratamiento intensivo. Fuente de financiamiento: Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. (NIH), Departamento de Veteranos de EE.UU.

Servicio de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.salgado@hospitalitaliano.org.ar ]

Salgado MV. En pacientes no diabetico de alto riesgo cardiovascular el tratamiento intensivo de la presión arterial reduce los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):110-111. Oct-Dic. Resumido de: The SPRINT Research Group, y col. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. NEJM. 2015;373(22):2103-16. PMID: 26551272.

Fotografía: Silvia Spina.

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

111

Revisión Sistemática y Meta-análisis

Efecto del tratamiento farmacológico intensivo de la tensión arterial Effects of intensive blood pressure lowering treatment Xie el al. Lancet. 2016;387(10017):435-43

Objetivos Comparar el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) con distintas metas, enfocándose en la eficacia y la seguridad del tratamiento intensivo en individuos de alto riesgo cardiovascular con valores de tensión arterial sistólica (TAS) menores a 140 mmHg. Diseño y fuente de datos Revisión sistemática y meta-análisis. Se revisaron las bases de datos MEDLINE, Embase, y Cochrane (todas hasta noviembre de 2015). Selección de estudios Se seleccionaron ensayos clínicos controlados aleatorizados finalizados y con al menos seis meses de seguimiento que compararon tratamiento farmacológico intensivo vs. no intensivo de HTA con distintas metas o que presentaron distintos cambios en la tensión arterial (TA) durante el seguimiento. Extracción de datos Se incluyeron las características basales de los pacientes, las metas de TA en cada grupo, los fármacos utilizados, el tiempo de seguimiento, la reducción media de la TAS y la TAD durante el ensayo, los resultados principales, y los efectos adversos, tomando los resultados analizados por intención de tratar. El riesgo de sesgo fue evaluado con la herramienta de la colaboración Cochrane. Medición de Resultados Principales Se llamó eventos cardiovasculares mayores al conjunto de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebro vascular (ACV), insuficiencia cardiaca (IC), y muerte cardiovascular. Resultados principales Se seleccionaron 21 publicaciones de 19 ensayos clínicos que incluyeron: 44.989 participantes con 2.496 eventos cardiovasculares mayores (14 estudios), 1.762 muertes por cualquier causa (19 estudios), y 514 por insuficiencia renal crónica (IRC) terminal (8 estudios). Todos los ensayos fueron abiertos, con una media de seguimiento de 3,8 años (rango 1,0 a 8,4 años). La media de TA en los estudios realizados en adultos fue en conjunto 152/92 mmHg, en el grupo de tratamiento menos

intensivo fue de 140/81 mmHg, comparado con 133/76 mmHg en el grupo intensivo. Entre todos los estudios, la diferencia media ponderada durante el seguimiento entre ambos grupos fue de 6,8/3,5 mmHg. Las metas de TA variaban de estudio a estudio. La tabla 1 presenta las diferencias estadísticamente significativas de los meta-análisis en los resultados principales. Tabla 1. Meta-análisis. Reducciones de riesgo estadísticamente significativas en grupos de tratamiento intensivo. Riesgo relativo (IC 95%)

Resultados Eventos cardiovasculares mayores

0,86 (0,78 a 0,96)

IAM

0,87 (0,76 a 1,00)

ACV

0,78 (0,68 a 0,90)

IAM: infarto agudo de miocardio. ACV: accidente cerebro vascular.

No se encontró evidencia de beneficio al comparar la tasa de insuficiencia cardiaca, progresión a IRC terminal, mortalidad cardiovascular, mortalidad no cardiovascular, y mortalidad por cualquier causa. Para evidenciar diferencias según el riesgo previo de los participantes, se realizó un análisis agrupando los estudios de pacientes con mayor o menor riesgo cardiovascular (ver tabla 2). Tabla 2. Eventos cardiovasculares mayores según riesgo de los pacientes incluidos. Estudios donde todos los pacientes tenían enfermedad cardiovascular NNT (IC 95%)

previa, IRC, o diabetes Sí

94 (44 a 782)

186 (107 a 708)

IRC: insuficiencia renal crónica. NNT: número necesario a tratar.

Respecto a los efectos adversos, los mismos fueron más frecuentes en los grupos de tratamiento intensivo (ver tabla 3).

Tabla 3. Eventos adversos según grupo de tratamiento. Participantes (n)

Eventos totales, n (tasa de eventos por personas/año, %) Tratamiento intensivo Grupo control

RR (IC 95%)

Evento adverso (*)

12.265

280 (1,2%)

211 (0,9%)

1,35 (0,93 a 1,97)

Hipotensión severa

10.089

61 (0,3%)

23 (0,1%)

2,68 (1,21 a 5,89)

Mareos

9.778

589 (3,1%)

536 (2,8%)

1,11 (0,99 a 1,23)

Evento adverso con discontinuación del tratamiento

9.665

169 (1,0%)

174 (1,0%)

0,96 (0,72 a 1,28)

(*) Evento adverso serio asociado con el descenso de la TA

Conclusión El tratamiento farmacológico intensivo de la TA redujo la tasa de eventos cardiovasculares en comparación con el tratamiento estándar, beneficio que es mayor entre los individuos de alto riesgo cardiovascular, aun con TAS menor a 140 mmHg. Si bien los eventos adversos fueron más frecuentes en los grupos de tratamiento intensivo, no hay evidencia de que estos efec-

Resumido por: María Victoria Salgado. [

tos adversos superen el beneficio del tratamiento intensivo en pacientes de alto riesgo. Fuente de financiación: Consejo Nacional de Salud e Investigaciones Médicas de Australia. Conflictos de interés: algunos de los autores reportaron haber sido beneficiarios de susidios de laboratorios farmacéuticos.

Servicio de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.salgado@hospitalitaliano.org.ar ]

Salgado MV. Efecto del tratamiento farmacológico intensivo de la tensión arterial. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):112. Oct-Dic. Comentado de: Xie X, y col. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10017):435-43. PMID: 26559744. 112

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

La suplementación con Lactobacillus reuteri fue eficaz y costo ahorrativa para prevenir diarreas e infecciones respiratorias en preescolares Lactobacillus reuteri supplementation was effective and cost-saving to prevent diarrhea and respiratory infections in preschool children Gutierrez-Castrellon P y col. Pediatrics 2014, 133 (4): 904-9.

Objetivos Determinar si la administración diaria de Lactobacillus reuteri (LBR) DSM 17938 reduce la frecuencia y la duración de los episodios de diarrea en niños que concurren a guarderías en México. Diseño, lugar y participantes Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado y comparado con placebo realizado entre abril de 2011 y junio de 2012, y con un seguimiento de 12 semanas. Fueron incluidos niños de ambos sexos, de 6 a 36 meses de edad, nacidos de término, de similar clase social, atendidos en cuatro guarderías del sudeste de México DF. Criterios de exclusión: bajo peso al nacer, enfermedades crónicas, alergias, retraso del crecimiento, y exposición a antibióticos, prebióticos y probióticos durante las cuatro semanas previas al estudio. El resultado principal evaluado fue el número de días con diarrea por niño (tres o más deposiciones líquidas en 24 horas). Fueron resultados secundarios los días con infecciones de las vías aéreas, el ausentismo escolar, el uso de antibióticos, el número de consultas médicas y los costos. Se realizó un análi-

sis de costo-efectividad comparando los resultados en salud y los costos directos generados Intervención De los 336 niños enrolados, 168 fueron aleatorizados a recibir la intervención y 168, al grupo control. Recibieron el suplemento de LBR a dosis de 1x108 UFC (cinco gotas durante la primera comida del día) o placebo durante 12 semanas. Para prevenir la deshidratación fueron prescriptas las sales de rehidratación oral de la Organización Mundial de la Salud; ante la fiebre fue recomendado el uso de antipiréticos y ante un cuadro febril de más de 72 horas de evolución, fue prescripto tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico durante siete días. El análisis de costo-efectividad fue realizado desde la perspectiva del tercer pagador incluyendo solamente los costos directos de cada una de ambas alternativas Resultados No hubo diferencias en las características basales de ambos grupos ni pérdidas de participantes durante el estudio. Los principales resultados se describen en la tabla 1.

Tabla 1: eficacia de la suplementación con Lactobacillus reuteri en niños sobre la incidencia y la duración de los episodios de diarrea y de infecciones respiratorias. Resultado

L. reuteri

Placebo

n=168

Durante la intervención

0,03

Durante el seguimiento

0,04

Durante la intervención

1,4

2,5

0,01

Durante el seguimiento

1,6

2,4

0,01

Cantidad promedio de días con síntomas de

Durante la intervención

1,5

4,6

0,01

infecciòn respiratoria

Durante el seguimiento

2,1

4,4

0,01

Cantidad total de episodios de diarrea Duración promedio de los episodios de diarrea

En ninguno de los dos grupos fueron documentados efectos adversos severos, asociándose el uso de L. reuteri a una reducción promedio de 36 dólares por cada caso de diarrea y de 37 dólares por cada caso de infección de tracto respiratorio evitados (estrategias dominantes).

concurren a guarderías se asoció con una reducción significativa del número de episodios de diarrea y de su duración, y del número de infecciones del tracto respiratorio. La estrategia mostró ser “costo-ahorrativa”. Fuente de financiamiento: BioGaia AB, Estocolmo, Suecia.

Conclusión La suplementación diaria con L. reuteri en niños sanos que

Comentario Las enfermedades diarreicas son la segunda causa de muerte en menores de cinco años y una de las principales causas de desnutrición en ese rango etario. A nivel mundial ocurren aproximadamente 1,5 mil millones de episodios de diarrea por año, que conducen a la muerte a casi dos millones de menores de cinco años1. Consideramos que la metodología de esta investigación ha sido prolija, con una población bien definida a través de criterios de inclusión y exclusión claros, grupos bien balanceados en lo que respecta a potenciales factores de confusión, y

escasa pérdida de participantes en el seguimiento, lo que permite garantizar una buena validez interna. Conclusiones de la comentadora Si bien sus hallazgos de esta investigación fueron estadísticamente significativos, nos quedan dudas respecto de su relevancia clínica, ya que la suplementación con L. reuteri no logró reducir más de 24 horas la duración de los episodios diarreicos (beneficio atribuible a la intervención) por lo que demuestra que el producto no modificaría significativamente el cuadro. Fuente de financiamiento: beca de BioGaia AB, Suecia. Conflicto de intereses: no presenta.

Cintia Martinez

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. ayelen.martinez@hiba.org.ar]

Martínez C. La suplementación con Lactobacillus reuteri fue eficaz y costo ahorrativa para prevenir diarreas e infecciones respiratorias en preescolares. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):113. Oct-Dic. Comentado de: Gutierrez-Castrellon P y col. Diarrhea in Preschool Children and Lactobacillus reuteri: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics 2014; 133 (4): 904-9. Referencias: 1. Farthing M y col. Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología Diarrea aguda en adultos y niñosuna perspectiva mundial. Organización Mundial de Gastroenterología, 2012. Disponible en URL: http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/acute-diarrhea-spanish-2012.pdf (último acceso 24/11/15).

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

113

El consumo de granos se asocia a una disminución del riesgo de mortalidad total y por causa cardiovascular Dietary whole grain intake is associated with reductions in all cause and cardiovascular mortality Wu H, y col. JAMA Intern Med. 2015;175(3):373-384.

Objetivos Establecer la relación entre el consumo de granos integrales y el riesgo de mortalidad total y causa-específica. Diseño y lugar Estudio prospectivo de cohortes. Estados Unidos. Pacientes Se tomaron dos cohortes: el Nurses’ Health Study (NHS), con seguimiento de 1984 a 2010, y el Professionals Follow-Up Study (PFS), con seguimiento de 1986 a 2010. De las mismas se excluyeron a participantes con cáncer, accidente cerebrovascular, o enfermedad coronaria al inicio del seguimiento; y/o con información nutricional insuficiente y/o inverosímil (por ejemplo, que hayan consumido menos de 500 Kcal diarias por 25 años). La población incluida fue de 74.341 mujeres (NHS) y 43.744 hombres (PFS). Medición de resultados principales Para recabar información nutricional, se tomaron datos al inicio del seguimiento y cada cuatro años a través del cuestionario

validado, Food Frequency Questionnaire (FFQ). incluyendo el consumo promedio diario de granos por participante. Para la información sobre mortalidad se tomo como fuente un familiar del participante, el registro civil o el National Death Index. Luego, se estudiaba el certificado de defunción y la historia clínica del participante clasificando el motivo de muerte de acuerdo al International Classification of Diseases (ICD-8). A través de cuestionarios basales y cada cada años, se estudiaron también datos como el índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física, diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y un puntaje de calidad nutricional de la dieta (sigla en inglés AHEI). Resultados principales Se agrupó a los participantes en quintilos crecientes según la media de consumo de granos y se elaboraron tres modelos que relacionaban dicho consumo con la mortalidad, ajustando por distintas covariables. El riesgo fue expresado en Hazard Ratios (ver Tabla 1).

Tabla 1. Mortalidad total y causa-especifica por quintilos crecientes de consumo diario de granos.

Quintilo

Mortalidad total: Hazard Ratio (IC95%) Modelo 1

0,75 (0,73 a 0,78)

0,65 (0,63 a 0,68)

0,59 (0,57 a 0,61)

0,54 (0,52 a 0,56)

Modelo 2

0,98 (0,95 a 1,02)

0,97 (0,93 a 1,01)

0,95 (0,91 a 0,99)

0,88 (0,85 a 0,92)

Modelo 3

0,99 (0,95 a 1,02)

0,98 (0,95 a 1,02)

0,97 (0,93 a 1,01)

1,04 (0,98 a 1,11)

Mortalidad cardiovascular: Hazard Ratio (IC95%) Modelo 1

0,73 (0,68 a 0,78)

0,63 (0,59 a 0,68)

0,54 (0,50 a 0,58)

0,52 (0,48 a 0,56)

Modelo 2

0,94 (0,87 a 1,01)

0,93 (0,87 a 1,01)

0,86 (0,8 a 0,94)

0,83 (0,77 a 0,89)

Modelo 3

0,94 (0,88 a 1,01)

0,94 (0,87 a 1,01)

0,87 (0,8 a 0,94)

0,85 (0,78 a 0,92) 0,63 (0,59 a 0,67)

Mortalidad por cáncer: Hazard Ratio (IC95%) Modelo 1

0,81 (0,77 a 0,86)

0,75 (0,7 a 0,8)

0,69 (0,65 a 0,73)

Modelo 2

1,02 (0,96 a 1,08)

1,05 (0,99 a 1,12)

1,04 (0,97 a 1,1)

0,96 (0,9 a 1,03)

Modelo 3

1,02 (0,96 a 1,08)

1,05 (0,99 a 1,12)

1,04 (0,98 a 1,11)

0,97 (0,91 a 1,04)

Modelo 1: ajustado por edad; Modelo 2: edad, etnia; IMC, tabaquismo (paquetes-año), actividad física, historia familiar de diabetes tipo II, cáncer, o enfermedad coronaria, consumo de aspirina, dislipemia, postmenopausia; Modelo 3: modelo 2 + AHEI. *Quintilo de referencia. Conclusión El consumo de granos se asocia a una disminución del riesgo de mor-

talidad total y por causa cardiovascular pero no a mortalidad por cáncer.

Fotografía: Silvia Spina.

114

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

Comentario Si bien hay evidencia de que el consumo de granos integrales se encuentra asociado a una disminución en el riesgo de enfermedades crónicas como diabetes tipo 21,2,3 y enfermedad cardiovascular2,3,4, poco se sabía sobre cómo, el simple hecho de aumentar la cantidad de granos en la dieta de una persona, puede impactar sobre la mortalidad total y causa-específica. Este trabajo nos provee evidencia de que el aumento de consumo de granos disminuye la mortalidad total y cardiovascular pero no así la mortalidad por cáncer. Esto último probablemente se deba a que se evaluó mortalidad global por cáncer, incluyendo tanto cáncer de colon (para el cual el consumo de granos tiene un efecto protector)5, así como también de mama, próstata, ovario y endometrio (para los cuales el consumo de granos no tendría efecto protector)6,7,8,9,10,11. Este trabajo tiene como fortalezas un adecuado ajuste por variables confundidores. Por ejemplo, quienes comen más granos

podrían morir menos porque quien come granos tiene además un estilo de vida más saludable (fuma menos, hace más actividad física, tienen menor IMC, etc.). De hecho, esto fue efectivamente es así en el estudio. Sin embargo al ajustarse por estas covariables, nos permitieron apreciar el efecto independiente de la asociación entre consumo de granos y mortalidad.

Conclusiones del comentador Frecuentemente recomendamos a nuestros pacientes una dieta saludable, quizás porque lo asociamos con una disminución del riesgo de contraer determinadas enfermedades. Este estudio presenta evidencia robusta sobre el posible impacto beneficioso del consumo de granos sobre la mortalidad.

Granero M. El consumo de granos se asocia a una disminución del riesgo de mortalidad total y por causa cardiovascular. Evid Actual Pract Ambul. 2015;18(4):114-115. Oct-Dic. Comentado de: Wu H, y col. Association Between Dietary Whole Grain Intake and Risk of Mortality: Two Large Prospective Studies in US Men and Women. JAMA Intern Med. 2015;175(3):373-84. PMID: 25559238. Referencias 1.Munter JSL, Whole grain, bran, and germ intake and risk of type 2 diabetes: a prospective cohort study and systematic review. PLoS Med. 2007;4(8):e261. 2. Ye EQ, Greater whole-grain intake is associated with lower risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and weight gain. J Nutr. 2012;142(7):1304-1313. 3. Cho SS, Consumption of cereal fiber, mixtures of whole grains and bran, and whole grains and risk reduction in type 2 diabetes, obesity, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2013;98(2):594619. 4. Mellen PB. Whole grain intake and cardiovascular disease: a meta-analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008;18(4):283-290. 5. Aune D, et al. Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2011;343:d6617. 6. Aarestrup J, et al. Whole grain, dietary fiber, and incidence of endometrial cancer in a Danish cohort study. Nutr Cancer. 2012;64(8):1160-1168. 7. Kasum CM, Iowa Women’s Health Study. Whole grain intake and incident endometrial cancer: the Iowa Women’s Health Study. Nutr Cancer. 2001;39(2):180-186. 8. Hedelin M. Dietary phytoestrogens and the risk of ovarian cancer in the women’s lifestyle and health cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011;20(2):308-317. 9. Nicodemus KK, Whole and refined grain intake and risk of incident postmenopausal breast cancer (United States). Cancer Causes Control. 2001;12(10):917-925. 10. Egeberg R, et al. Intake of whole grain products and risk of breast cancer by hormone receptor status and histology among postmenopausal women. Int J Cancer. 2009;124(3):745-750. 11. Egeberg R, et al. Intake of whole-grain products and risk of prostate cancer among men in the Danish Diet, Cancer and Health cohort study. Cancer Causes Control. 2011;22(8):1133-1139.

Fotografía: Silvia Spina.

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

115

Efecto de los β-bloqueantes sobre la mortalidad luego de un infarto de miocardio en pacientes con EPOC Effect of β blockers on mortality after myocardial infarction in adults with COPD J K Quint y col; BMJ 2013;347:f6650

Objetivos Establecer si el uso de b-bloqueantes en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que sufren un primer infarto agudo de miocardio (IAM) se asocia a una mayor sobrevida, y si existen factores relacionados a su uso. Diseño Estudio de cohorte basado en una población obtenida de dos grandes registros del Reino Unido: el MINAP (registro de eventos coronarios agudos) y el GPRD (registro general para investigación). Lugar y población Hospitales generales de Inglaterra y Gales. Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de EPOC en su historial médico y que presentaron un primer episodio de IAM, con o sin elevación ST (definido por parámetros electrocardiográficos y bioquímicos). Los mismos se dividieron en dos grupos según recibieran o no b-bloqueantes previamente o durante su internación, y al alta del síndrome coronario agudo (SCA) Evaluación de factores pronósticos Se identificaron los distintos factores de riesgo cardiovascular (CV): hipertensión arterial (51,8%), dislipemia (16,6%), diabetes (6,1%), ex fumadores (57,4%), fumadores actuales (37%) y angina previa (30,8%). En cuanto a la gravedad de la EPOC, la gran mayoría se encontraba en estadios de GOLD 2 (45%) y 3 (28%). Medición de resultados principales Se determinó el riesgo de muerte a través de la regresión de

Cox, se realizó un ajuste por edad, sexo, tabaquismo, tipo y severidad del IAM, medicamentos y comorbilidades. Resultados principales De los 1.063 pacientes incluidos, más de la mitad (55,1%) no se medicaron con b-bloqueantes. De los restantes, el 23% ya se encontraban medicados con estos fármacos antes del evento coronario, y el 21,9% comenzaron a recibirlos durante la internación. Este último grupo presentaba menor edad, menor proporción de factores de riesgo CV y menor historia de angina, mientras que el estadio de su enfermedad pulmonar era similar. La media de seguimiento fue de 2,9 años. Luego de ajustar por edad, sexo y tabaquismo, aquellos pacientes que recibieron b-bloqueantes presentaron menor mortalidad que los que no (razón de riesgo o Hazard Ratio [HR] 0,45; IC 95%: 0,34 a 0,60 para aquellos que se comenzaron a recibirlos durante la internación, y HR 0,72, IC95% 0,57 a 0,90 para los previamente medicados). En el análisis multivariado también se observó una disminución de la mortalidad del 41% (HR 0,59%, p<0,001) en el grupo de aquellos que recibieron b-bloqueantes. La mortalidad CV y por otras causas fue similar (49 y 51%, respectivamente). Conclusiones La utilización de b-bloqueantes al momento de la admisión hospitalaria por IAM o previo, mostró un aumento de la sobrevida luego de un IAM en pacientes con EPOC. Fuente de financiamiento/conflicto de interés: Los autores no declaran conflictos de interés. Este estudio no recibió financiamiento de agencias públicas, privadas ni asociaciones sin fines de lucro.

Comentario Las guías actuales de SCA (con y sin elevación ST) concuerdan en el uso de b-bloqueantes tras el evento coronario, ya que han demostrado disminuir la mortalidad hasta un 30%1,2. Sin embargo, su uso en pacientes con EPOC no fue estudiado por ensayos clínicos aleatorizados. Algunos estudios de carácter retrospectivo lograron demostrar beneficios al disminuir la mortalidad en este grupo3. Este estudio observacional va en esa línea, al asociar su uso en pacientes con EPOC, con una disminución de la mortalidad CV como por otras causas. Cabe destacar que faltan datos acerca de pacientes en los que los médicos tratantes decidieron no emplear estos fármacos, así como de aquellos relacionados a eventos arrítmicos durante su internación o en el seguimiento. En este sentido es posible que existan sesgos de selección, ya que los pacientes más enfermos probablemente no los recibieron. Por otro lado se incluyeron muy pocos pacientes con EPOC en estadios avan-

Santiago Luis del Castillo

zados (GOLD 4 o con oxígeno domiciliario), por lo que la información en este grupo de mayor gravedad es escasa. Este impacto sobre la mortalidad podría explicarse por numerosos efectos que tienen estas drogas en la cardiopatía isquémica (prevención de arritmias, disminución de consumo miocárdico de oxígeno, prevención del remodelado ventricular, etc.)4,5. En el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, las guías NICE contemplan la población EPOC y sugieren el tratamiento con B-bloqueantes en este grupo6.

Conclusiones del comentador Probablemente vayamos en camino a universalizar la indicación de estas drogas en la enfermedad coronaria y EPOC, ya que parecen ser seguras y disminuir significativamente la mortalidad.

[ Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. santiago.delcastillo@hospitalitaliano.org.ar ]

Del Castillo SL. Efecto de los B-bloqueantes sobre la mortalidad luego de un infarto de miocardio en pacientes con EPOC. Evid Actual Pract Ambul. 2015;18(4):116. Oct-Dic. Comentado de: Quint JK, et al. Effect of b-blockers on mortality after myocardial infarction in adults with COPD: population based cohort study of UK electronic healthcare records. BMJ 2013;347:f6650. PMID: 24270505. Referencias: 1. Yusuf S. y col. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. I. Treatments following myocardial infarction. JAMA 1988;260: 2088–2093. 2. Gilles Montalescot US. y col 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery diseaseThe Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiologypean Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 doi:10.1093/eurheartj/eht296 3. Gottlieb SS. y col. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:489-97. 4. Dransfield MT. y col. Use of beta blockers and the risk of death in hospitalised patients with acute exacerbations of COPD. Thorax 2008;63:301-5. 5. Short PM. y col. Effect of β blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study. BMJ 2011;342:d2549. 6. National Clinical Guidelines Centre, 2010. Chronic heart failure: national clinical guideline for diagnosis and management, August 2010. www.nice.org.uk/nicemedia/ live/13099/50514/50514.pdf.

116

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

El uso de benzodiacepinas estaría asociado a la enfermedad de Alzheimer: estudio caso-control Benzodiazepine use would be associated with Alzheimer’s disease: case-control study Billioti de Gage S y col. BMJ 2014; 349:1-10

Objetivos Investigar la relación entre el uso de benzodiacepinas durante 5 años o más y el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer, teniendo en cuenta la dosis y la vida media de la droga. Diseño, lugar y pacientes Estudio caso-control de pacientes mayores de 66 años de la comunidad de Quebec (Canadá). Se tomaron datos desde el 1 enero de 2000 hasta diciembre de 2009. Se incluyeron 1796 pacientes como casos, con demencia tipo Alzheimer (según criterios de la clasificación internacional CIE-10), sin evidencia de tratamiento para demencia previo y 7184 controles apareados por sexo, grupo etario y tiempo de seguimiento. Ambos grupos tenían un seguimiento de al menos 6 años. No se incluyó en el análisis el consumo de benzodiacepinas en un tiempo menor de 5 años de la fecha de diagnóstico a fin de evitar un sesgo de causalidad inversa. Evaluación de los factores de riesgo Se midió la prevalencia e intensidad de exposición a las benzo-

diacepinas categorizándolas según su vida media corta o de larga duración considerando como larga duración cuando se trataba de un consumo mixto. La intensidad de exposición se midió a través de la densidad acumulada de exposición a benzodiacepinas en cada paciente durante el período de estudio, trasladando el análisis final a un consumo promedio por día por fármaco. Se consideraron tres categorías de dosis acumuladas: menos de tres meses de consumo, entre tres y seis meses, y más de seis meses. Medición de resultados principales Los principales resultados se resumen en la tabla 1. La exposición acumulada de benzodiacepinas por un período mayor a seis meses fue más común entre las personas con Alzheimer (32,9%) que en los controles (21,8%), siendo más fuerte la asociación con la enfermedad para los fármacos de vida media prolongada que para los de vida media corta. No se encontró asociación significativa para la ansiedad (p = 0,48), depresión (p = 0,75), o insomnio (p = 0,99).

Tabla 1. Riesgo de enfermedad de Alzheimer asociada con el uso de benzodiacepinas Casos (n, %)

Controles (%)

ORΔ univariado

ORΔ multivariado

N: 1796

N: 7184

(IC 95%)

(IC 95%)*

894 (49,8)

2.873 (40,0)

1,52 (1,37 a 1,69)

1,51 (1,36 a 1,69)

< 3 meses

234 (13%)

1.051 (14,6%)

1,08 (0,92 a 1,27)

1,09 (0,92 a 1,28)

3 a 6 meses

79 (3,9%)

257 (3,6%)

1,33 (1,01 a 1,75)

1,32 (1,01 a 1,74)

590 (32,9%)

1.565 (21,8%)

1,85 (1,63 a 2,09)

1,84 (1,62 a 2,08)

Vida media corta (≤ 20 horas)

585 (32,6%)

1.996 (27,8%)

1,43 (1,27 a 1,61)

Vida media larga (> 20 horas)

309 (17,2%)

872 (12,2%)

1,72 (1,48 a 1,99)

1,70 (1,46 a 1,98)

Utilización de benzodiacepinas

Prevalencia de uso Densidad de exposición según período de uso

> 6 meses Exposición según vida media

ΔOR: odds ratio *Análisis ajustado por hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, consumo de antiagregantes o anticoagulantes, ansiedad, depresión, insomnio y otras comorbilidades (enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedad del colágeno, enfermedad. hepática, hemiplejía o paraplejía, insuficiencia renal, cáncer, inmunodeficiencia adquirida).

Conclusión Este estudio mostró una asociación entre el uso crónico de benzodiacepinas y el riesgo de Alzheimer. El riesgo se incrementa aún más con la densidad de exposición y el uso de ben-

zodiacepinas de vida media larga. El ajuste por síntomas como la ansiedad, que pueden ser considerados pródromos de la demencia, no modificaron significativamente los resultados.

Comentario Los efectos perjudiciales de las benzodiacepinas sobre la memoria están bien documentados, pero no se conoce un mecanismo fisiopatológico que explique el aumento del riesgo de desarrollar demencia1,2. Una revisión sistemática reciente reveló que el uso de benzodiacepinas induce tanto deterioro cognitivo leve no amnésico y amnésico y una progresión más rápida de ésta última forma de deterioro a demencia tipo Alzheimer3. Bajo un supuesto de causalidad, la hipótesis más factible sería la disminución en la reserva cognitiva inducida por el uso crónico de benzodiacepinas, lo que podría reducir la capacidad para afrontar las lesiones cerebrales en una fase temprana del deterioro, sin posibilidad de crear nuevas conexiones neuronales4,5. Las benzodiacepinas son herramientas de

María Elena Guajardo

gran utilidad para el manejo de los trastornos de ansiedad y del sueño. Pero tal como lo indican las normas internacionales no deberían ser usadas por más de 3 meses. El resultado de este estudio refuerza la sospecha sobre el riesgo elevado de desarrollar demencia tipo Alzheimer entre los usuarios crónicos de benzodiacepinas, y proporciona un argumento a favor de evaluar cuidadosamente la indicación de estas drogas en ancianos. Dado que hasta el momento no existe un tratamiento curativo o preventivo para la enfermedad de Alzheimer, este factor de riesgo modificable debe ser tenido en cuenta a la hora de indicar una benzodiacepina en ancianos, que además se asocia a un riesgo elevado de caídas y fracturas, otra comorbilidad de gran impacto en la salud pública.

[ Servicio Clínica Médica, Sección Geriatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. maria.guajardo@hospitalitaliano.org.ar ]

Guajardo M. El uso de Benzodiazepinas estaría asociado a la enfermedad de Alzheimer: estudio caso-control. Evid Actual Pract Ambul. 2015;18(4):117. Oct-Dic. Comentado de: Billioti de Gage S, y col. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer's disease: case-control study. BMJ. 2014; 349(g5205). PMID: 25208536. Referencias: 1. Ghoneim MM, y Col. Benzodiazepines and human memory: a review. Anesthesiology 1990; 72: 926-938 2. Curran HV. Tranquilising memories: a review of the effects of benzodiazepines on human memory. Biol Psychol 1986; 23:45-58. 3. Tannenbaum C, y Col. A systematic review of amnestic and non-amnestic mild cognitive impairment induced by anticholinergic, antihistamine, GABAergic and opioid drugs. Drugs Aging. 2012;58:1985-1992 4. Petersen RC, y Col. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001; 58: 1985-1992. 5. Busse A, y Col. Mild cognitive impairment: long –term course of four clinical subtypes. Neurology 2006; 67: 2176-2185.

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

117

El rastreo poblacional con mamografía disminuye la mortalidad por cáncer de mama pero incrementa el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento Population screening mammography reduces mortality from breast cancer but increases the risk of overdiagnosis and overtreatment Gøtzsche P y col. Cochrane Database Syst Rev. 2013;CD001877.

Objetivos Evaluar, el efecto sobre la mortalidad del tamizaje de cáncer de mama (CM) mediante mamografía en mujeres de 39 a 74 años de edad sin dicho diagnóstico previo. Diseño y fuente de datos Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados que evaluaran tamizaje mamográfico vs. no tamizaje. Se buscó en Pubmed y en la plataforma internacional de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (hasta noviembre de 2012). Selección de estudios y extracción de datos Dos autores independientes evaluaron lo ensayos a incluir. Extrajeron datos sobre el número de personas aleatorizadas, el tipo de mamografía, el número y la intensidad de los tamizajes, así

como la mortalidad por CM, por cualquier cáncer y la mortalidad global, evaluando también el número de intervenciones quirúrgicas y de la implementación de otras terapias adyuvantes. Resultados principales Fueron identificados ocho estudios elegibles. Uno fue excluido porque la aleatorización no produjo grupos comparables. Los siete estudios elegibles incluyeron un total de 600.000 mujeres. Los resultados principales fueron divididos de acuerdo a calidad del proceso de aleatorización. Ver tabla 1. Los autores estiman que por cada 2.000 mujeres tamizadas durante diez años se evitará una muerte por CM, diez mujeres serán sobrediagnosticadas y tratadas innecesariamente, y más de 200 experimentarán ansiedad por un resultado falsamente positivo en el tamizaje.

Tabla 1: eficacia del tamizaje con mamografía vs. no tamizaje durante 13 años de seguimiento. Muertes por cáncer mamario Subanálisis Mortalidad

De acuerdo

por

a la calidad

cáncer

Adecuada Sub-optima

de la aleatorización

mamario Por

Menores de 50 años

grupo etario

Mayores de 50 años

Número de mastectomías y lumpectomías Mortalidad total a 13 años

Tamizaje

No tamizaje

n/total (%)

Riesgo relativo

NNR

(IC95%)

404/119.504

572/172.649

0,9

0,338%

0,331%

(0,79 a 1,02)

633/170.048

746/136.889

0,75

0,372%

0,545%

(0,67 a 0,83)

385/142.906

567/186.605

0,84

0,269%

0,304%

(0,73 a 0,96)

599/146.284

701/122.590

0.77

0,409%

0,572%

(0,69 a 0,86)

2.405/145.536

1419/104.943

1,35

1,652%

1,352%

(1,26 a 1,44)

4.644/119.897

5.671/173.061

0,99

3,87%

3,28%

(0,95 a 1,03)

0,10 578

<0,00001

2.857

0,0085

613

<0,00001 <0,00001 0,63

NNR: número necesario a rastrear.

Conclusiones Se asume que el tamizaje reduce la mortalidad por CM en 15% y que incrementa el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento en 30%.

Fuente de financiamiento/conflicto de interés de los autores: Rigshospitalet, Denmark. Danish Institute for Health Technology Assessment, Denmark. La extracción de datos fue independiente y los autores declararon no tener conflictos de interés.

Comentario El CM es uno de los canceres más frecuentes1 y uno de los más publicitados en los medios de comunicación, lo que probablemente contribuya a que sea uno de los que más temor produce en las mujeres, y por el cual estas demanden la realización de mamografías a edades cada vez más tempranas (p. ej. a los 40 años). En nuestro esfuerzo por proteger a nuestros pacientes debemos considerar los beneficios y los riesgos potenciales de las diferentes pruebas de rastreo y compartirlos con ellos para que puedan tomar una decisión informada. Respecto del CM, conviene diferenciar el concepto de mamografía diagnóstica -la que se hace luego de la detección de un nódulo en la mama-, del de mamografía de tamizaje2 -la que se hace en una mujer en quien no existen razones para pensar que pueda existir un riesgo especial de padecer CM. El artículo que estamos comentando está referido a este último. La comunidad sobreestima los beneficios de la mamografía y no suele tener conocimientos sobre los riesgos3 -el sobrediagnóstico y el sobretratamiento-, que pueden resultar como consecuencia de los programas de tamizaje de CM. Vale destacar que en mujeres menores de 50 años éste riesgo es mucho mayor y el beneficio, 118

EVIDENCIA -

escaso (1/2.857) o nulo, especialmente si solo consideramos los estudios de mejor calidad metodológica. Para quienes día a día nos responsabilizamos del cuidado de personas, es importante reevaluar el beneficio real del tamizaje poblacional con mamografía. Como nos informa el trabajo que acabamos de resumir, si solo se analizan los estudios con mejor calidad metodológica (tres de los siete ensayos analizados por el grupo Cochrane Nórdico), no se encuentra beneficio. Por el contrario, cuando analizamos la totalidad de los estudios identificados, la probabilidad de sufrir daño por sobrediagnóstico y/o sobretratamiento es diez veces mayor que la de beneficiarse del rastreo. Conclusiones del comentador No existe evidencia sólida que avale el beneficio del tamizaje poblacional de CM mediante mamografía ya que los riesgos de sobrediagnóstico y sobretratamiento son altos. Esta información debería ser ofrecida en el momento de ofrecer la mamografía de tamizaje y debería ser temada en cuenta por quienes elaboran políticas públicas.

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

María Sofía Cuba Fuentes [ Universidad Peruana Cayetano Heredia. maria.cuba@upch.pe ] Luis Aguilera García [ Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, España. Wonca Iberoamericana-CIMF ] Cuba Fuentes MS, y Aguilera García L. El rastreo poblacional con mamografía disminuye la mortalidad por cáncer de mama pero incrementa el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):118-119. Oct-Dic. Comentado de: Gøtzsche PC, y col. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;CD001877. PMID: 23737396. Referencias 1. Organización Mundial de la Salud. Cáncer de mama: prevención y control [sitio en línea]. Ginebra, Suiza. Disponible en URL: http://www.who.int/topics/cancer/breastcancer/es/index1.html (último acceso, diciembre 2015) 2. Welch H. We look harder for breast cancer. En: Welch HG, Ovediagnosed: making people sick in the pursuit of health. 1ª ed. Massachusetts: Beacon Press books; 2011. 3. Biller Andorno N. Abolishing mammography screening programs? A view from the swiss medical board. N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):1965-7.

Fotografía: Silvia Spina.

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

119

El tabaquismo sigue sumando enfermedades por las que aumenta la mortalidad Smoking continues to add discases wich increase mortality Carter B y col. N Engl J Med 2015;372:631-40.

Objetivo Calcular la mortalidad atribuible al tabaco considerando 52 patologías vinculables a su exposición.

actuales. Ver tabla 1. Entre los ex fumadores, el riesgo relativo de cada uno de estos resultados se redujo con el número de años desde que dejaron de fumar.

Diseño, lugar y pacientes Análisis agrupado de cinco cohortes contemporáneas de Estados Unidos. Se incluyeron 421.378 hombres y 532.651 mujeres mayores de 55 años, seguidos durante 11 años (2000 a 2011) y evaluados por estatus de fumador auto-reportado.

Tabla 1. Riesgo de muerte por enfermedades no atribuidas formalmente al tabaquismo en fumadores actuales. Condición

Riesgo Relativo (IC95%)

Ambos géneros Isquemia intestinal

6 (4,5 a 8,1)

Evaluación de factores pronósticos Se estimó el riego de muerte por enfermedades formalmente atribuidas y no atribuidas al tabaco.

Cardiopatía hipertensiva

2,4 (1,9 a 3,0)

Infecciones

2,3 (2,0 a 2,7)

Insuficiencia renal

2 (1,7 a 2,3)

Medición de resultados principales Se calculó el riesgo relativo (RR) por regresión de Cox ajustado por edad, raza, nivel educativo, consumo de alcohol y cohorte a la que pertenecían. . Resultados Principales Se registraron 181.377 muertes, 16.475 entre fumadores actuales. Las personas que fumaban tuvieron más riesgo de muerte por todas las enfermedades atribuidas al tabaquismo (cáncer de pulmón, laringe, estómago, labio, cavidad oral, cardiopatía isquémica, diabetes, entre otras) que las que nunca habían fumado. El exceso de mortalidad por enfermedades no formalmente atribuidas al tabaco fue aproximadamente 17% para fumadores

Otras enfermedades respiratorias

2 (1,6 a 2,4)

Hombres Cáncer de próstata

1,4 (1,2 a 1,7)

Mujeres Cáncer de mama

1,3 (1,2 a 1,5)

Conclusión Una porción sustancial del exceso de mortalidad de los fumadores activos de las cohortes estudiadas entre 2000 a 2011 se debió a enfermedades con las cuales el tabaquismo no se encontraba formalmente vinculado. Fuente de financiación: American Cancer Society.

Comentario La relación entre el tabaco y sus daños responde a los criterios de causalidad de Bradford Hill, incluyendo gradiente dosis respuesta (a mayor cantidad de cigarrillos, mayor daño), consistencia y coherencia (el efecto del tabaco se repite en otros estudios), plausibilidad biológica (ingresar un número elevado de tóxicos a altas temperaturas y por largo tiempo es un mecanismo que explica el daño) y fuerza de la asociación con medidas de efecto robustas1,2. Según el informe del Surgeon General se establecieron 21 causas de muerte por tabaquismo con fuertes medidas de asociación (12 tipos de cáncer, 6 categorías de enfermedades cardiovasculares, diabetes, EPOC y neumonía, incluyendo influenza)3. Existe evidencia consistente de riesgo incrementado de mortalidad para quien fuma o ha fumado por estas causas, y asociación menos robusta pero significativa para otras enfermedades. Este análisis conjunto de cinco grandes cohortes, al incluir 52 patologías plausibles de asociación con mortalidad por tabaco, arroja un 17% de exceso de mortalidad antes no considerada (16,9 % en mujeres y 15,3% en hombres). La plausibilidad biológica parece clara a la luz del conocimiento actual, por ejemplo en afectación renal tanto por daño vascular como directo; la isquemia intestinal por reducir el flujo sanguíneo intestinal, enfermedad arterioesclerótica y trastorno plaquetario, etc. El tabaco afecta el sistema inmune facilitando la mala

evolución de las infecciones. La cardiopatía hipertensiva (hasta ahora no formalmente atribuida a tabaco) es relevante por la elevada mortalidad. Se mantiene el gradiente dosis/respuesta ya que el riesgo aumenta a mayor cantidad de cigarrillos diarios para la mayoría de estas causas. Es coherente la disminución del riesgo por año de ex-fumador para todas las patologías, excepto la cirrosis, por irreversibilidad. Las debilidades que presenta este estudio incluyen el sesgo de selección (sólo incluye personas de raza blanca y de alto nivel educativo entre los ex fumadores y los no fumadores), falta de ajuste por dieta, actividad física y acceso a la atención médica. Como fortalezas se pueden mencionar, el análisis conjunto de cohortes con elevado número muestral y su contemporaneidad. Conclusiones del comentador La mortalidad asociada al tabaco es sustancialmente mayor a la previamente estimada, asociación que no sorprende. Esto requiere investigación continua, considerando que estos efectos deletéreos asociados al tabaco ocurren al mismo tiempo que se redujo la mortalidad por causas bien establecidas debido a logros sanitarios relacionados con mejor control de las enfermedades, avances tecnológicos y de rastreo (ej. cáncer cuello de útero).

Brunilda Casetta [ CEMIC- Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas. bcasetta@cemic.edu.ar ] Casetta B. El tabaquismo sigue sumando enfermedades por las que aumenta la mortalidad. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):120. Oct-Dic . Comentado de: Carter BD, y col. Smoking and mortality--beyond established causes. NEJM. 2015;372(7):631-40. PMID: 25671255. Referencias 1. Hill AB. The Environment and Disease: Association or Causation? Proc R Soc Med 1965;58:295-300. 2. Thun MJ y col. 50-year trends in smoking-related mortality in the United States. N Engl J Med 2013;368:351-64. 3. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. The health consequences of smoking: 50 years of progress: a report of the Surgeon General Atlanta, EE.UU. 2014

120

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

La participación en carreras de fondo como el maratón y la media maratón se asocia a un bajo riesgo de sufrir un paro cardiaco o una muerte súbita Participation in long distance races such as the marathon and the half marathon is associated with a low risk of heart attack or sudden death Kim J, y col. New Engl J Med 2012;166:130-140.

Objetivo Evaluar la incidencia, las características y la evolución de los paros cardiacos (PC) que se produjeron en los corredores que participaron en maratones y medias maratones durante el período comprendido entre el 1 de enero del 2000 y el 31 de mayo del 2010 en EE.UU. Diseño, lugar y pacientes La recolección de datos de los corredores fue hecha prospectivamente a través de la base de datos Running USA, que pertenece a una organización no gubernamental dedicada a la organización y control de todas las maratones y medias maratones en la que participan corredores de fondo, en EE.UU. Para la obtención de los datos de los PC se utilizaron múltiples fuentes de datos (familiares, diarios, sitios web de corredores, búsqueda en Google de palabras claves, registros hospitalarios, etc.). Se analizaron los PC ocurridos durante la carrera y en el área de recuperación posterior a la carrera hasta una hora de finalizada la misma. El análisis de los PC fue hecho retrospectivamente. Resultados La cohorte total de corredores de maratón y media maratón fue de 10,9 millones de participantes. De estos, 59 presentaron un PC, de los cuales 51 a su vez fueron hombres, con una media de edad de 42±13 años. Esto da una incidencia de PC de 0,54

por 100.000 participantes (IC 95% de 0,41 a 0,70). El riesgo fue mayor durante la maratón (1,01 por 100.000; IC 95% de 0,72 a 1,38) que durante la media maratón (0,27 por 100.000; IC 95% de 0,17 a 0,43). Además el riesgo fue mayor para los hombres (0,90 por 100.000; IC 95% 0,67 a 1,18) que para las mujeres (0,16 por 100.000; IC 95% de 0,07 a 0,31). Dividiendo la muestra temporalmente, el riesgo de PC fue mayor para la segunda mitad de la década estudiada (2005 a 2010: 2,03 por 100.000; IC95% de 1,33 a 2,98) que para la primera mitad (2000 a 2004: 0,71 por 100.000; IC95% de 0,31 a 1,40). La causa más prevalente de PC fue la cardiovascular. De los 59 PC, 42 (71%) fueron fatales con una incidencia de muerte súbita de 0,39 por cada 100.000 (IC 95% de 0,28 a 0,52) Los predictores de sobrevida más fuertes, en los 32 casos con información completa, fueron el inicio de reanimación cardiopulmonar por un testigo y el de un diagnóstico de causa de PC distinto que miocardiopatía hipertrófica. Conclusiones La participación en carreras de fondo como el maratón y la media maratón se asocia a un bajo riesgo de sufrir un paro cardiaco o una muerte súbita. Fuente de financiamiento: Revista Runner´s World y múltiples fondos de la industria farmacéutica y de la industria de los marcapasos.

Comentario Vivimos una paradoja en el deporte y la actividad física: el sedentarismo crece en la población mundial, pero las carreras de calle se multiplican dándonos la falsa percepción de un estilo de vida general más saludable. Por otro lado, un artículo reciente, que comparó prospectivamente corredores versus no corredores, sugiere una curva riesgo/beneficio de tipo U, donde el menor riesgo cardiovascular se encuentra en aquellos que corren de 1 a 2,4 horas semana1. El beneficio comparado con los no corredores se empieza a perder cuando aumentan las horas de entrenamiento semanal, llegando a equipararse el riesgo cardiovascular entre los no corredores y los corredores que corren más de cuatro horas semanales. Relacionando esta información con los datos del artículo comentado, pareciera ser que los corredores de largas distancias o de volúmenes de entrenamiento semanal alto perderían parte del beneficio cardiovascular de correr. Una potencial fuente de sesgo importante en este estudio es el riesgo de sub registro de eventos (en este caso PC).

Hay que poner en perspectiva la información aportada aquí, dado que esta no es extrapolable a todas las carreras de calle. Aplican para las media maratón y para la maratón. Pero estos corredores son la punta de la pirámide de las carreras, donde la gran base la forman los corredores recreacionales de carreras de 10 km o menos. El riesgo probablemente sea distinto entre los corredores de distancias menores comparándolos con los atletas entrenados para correr media maratón y maratón que ya pasaron por un filtro de riesgo previo. Otro dato epidemiológico interesante es que correr es la segunda causa de muerte súbita asociada a deportes en la población general después del ciclismo, según una revisión francesa2. Esta asociación puede marcar la popularidad de las carreras de calle como deporte y de su consecuente frecuencia alta de consulta médica por parte de este grupo de deportistas.

Diego Iglesias [ Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires. diego.iglesias@hospitalitaliano.org.ar ]

Iglesias D. La participación en carreras de fondo como el maratón y la media maratón se asocia a un bajo riesgo de sufrir un paro cardiaco o una muerte súbita. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):121. Oct-Dic. Comentado de: Kim JH, y col. Cardiac Arrest during Long-Distance Running Races. NEJM. 2012;366(2):130-40. PMID: 22236223. Referencias 1. Schnohr P, y col. Dose of jogging and long-term mortality. J Am Coll Cardiol. 2015;65:411-9. 2. Marijon E, y col. Sports-related sudden death in the general population. Circulation. 2011;124:672-681.

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

121

La radioterapia por cáncer mamario se asoció a mayor riesgo de cardiopatía isquémica en mujeres Radiotherapy for breast cancer was associated with greater risk of ischemic heart disease in women Sarah y col. N Engl J Med 2013;368(11):987-998

Objetivo Evaluar la asociación entre cardiopatía isquémica y la dosis de radiación recibida en el corazón en mujeres que realizaron tratamiento radiante por cáncer de mama.

El promedio general de la dosis media dirigida al corazón fue de 4,9 Gy (rango entre 0,03 y 27,72). Se observó un aumento lineal de la tasa de eventos coronarios mayores con el incremento de la dosis media al corazón (Figura 1).

Diseño y lugar Estudio de casos y controles, realizado en Suecia y Dinamarca.

Figura 1. Tasa de eventos coronarios según dosis media de radiación al corazón, comparado con la no exposición a radioterapia.

Pacientes 2168 mujeres que realizaron radioterapia (RT) por cáncer de mama. En Suecia fueron incluidas mujeres menores de 70 años con diagnóstico de cáncer de mama y antecedente de RT entre 1958 y 2001. En Dinamarca fueron incluidas mujeres menores de 75 años de edad con diagnóstico de cáncer de mama y que recibieron RT entre 1977 y 2000. Fueron excluidas las pacientes sin confirmación histológica, con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico, con cáncer de mama bilateral, con antecedente de otra enfermedad oncológica o con RT previa en el tórax. Se clasificaron como casos a las mujeres que presentaron, luego de recibir RT por cáncer mamario, un evento coronario mayor (definido como infarto de miocardio, revascularización coronaria o muerte por infarto agudo de miocardio) sin antes haber presentado recurrencia o diagnóstico de otro cáncer (n=963). Se clasificaron como controles a las mujeres que no presentaron eventos coronarios mayores y que cumplieron con todos los criterios de elegibilidad (n=1205). Evaluación de factores pronósticos Las tasas de eventos coronarios mayores se ajustaron mediante regresión logística condicional después de la estratificación según el país, la edad en el momento del diagnóstico de cáncer, el año del diagnóstico de cáncer, el tiempo en años transcurrido desde el diagnóstico de cáncer al primer evento coronario (para los casos) o a la fecha índice (para los controles) y la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Resultados principales Entre los casos incluidos en este estudio, el 44% de los eventos sucedieron en los 10 primeros años luego del diagnóstico de cáncer de mama, mientras que el 33% ocurrieron entre los 10 y los 19 años, y el 23% restante, más allá de transcurridos 20 años.

Conclusión La exposición cardíaca a la RT para el cáncer de mama aumenta la incidencia de cardiopatía isquémica. Este aumento es proporcional a la dosis recibida y más marcado en las mujeres con factores de riesgo cardiovascular preexistentes. Comienza pocos años después de finalizado el tratamiento y continua por lo menos hasta 20 años después. Fuentes de financiamiento: Cancer Research UK, the British Heart Foundation, U.K. Medical Research Council, European Commission U.K. Department of Health, the British Heart Foundation Centre for Research Excellence y Oxford National Institute for Health Research Biomedical Research Centre.

Comentario La RT complementaria tras la cirugía conservadora o la mastectomía disminuye la recidiva local y la mortalidad en las pacientes con cáncer de mama1. La irradiación de la mama, el lecho con o sin áreas ganglionares, según corresponda, ha pasado a ser un estándar de tratamiento sustentado por la evidencia. Algunos estudios han sugerido que el beneficio de la RT convencional (sobre todo 2D) observado en la reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama se ve contrarrestado por el mayor riesgo de muertes cardíacas tardías2-4. En la actualidad, las técnicas de irradiación representan un extraordinario avance con respecto a las técnicas 2D utilizadas en el presente estudio. Con las técnicas de irradiación tridimensional conformada más recientes, con planificación del

Mara Lia Scarabino

tratamiento en base a imágenes tomográficas, es posible cumplir con los objetivos terapéuticos y proteger los órganos en riesgo (corazón y pulmones) durante el tratamiento del cáncer de mama, mejorando así el perfil de efectos adversos agudos y crónicos de la RT.

Conclusiones del comentador Considerando los riesgos demostrados con la radioterapia bidimensional para el tratamiento del cáncer mamario, el estándar de cuidado actual debería incluir técnicas de radioterapia tridimensional conformada.

[ Servicio de Oncología Radiante del Hospital Italiano de Buenos Aires. maliscarabino@gmail.com ]

Scarabino ML. La radioterapia por cáncer mamario se asoció a mayor riesgo de cardiopatía isquémica en mujeres. Evid Actual Pract Ambul 2015;18(4):122. Oct-Dic. Comentado de: Risk of ischemic heart desease in women after radiotherapy for breast cáncer. Darby SC, Ewertz M, McGale P y col. N Engl J Med 2013;368(11):987-998. PMID: 23484825. Referencias 1. Calvo F y col. Oncologia radioterápica. 2010 Aran Ediciones SL. Cap. 8.4 Cáncer de mama.718-778. 2. Buchholz TA. Radiation therapy for early-stage breast cancer after breast –conserving surgery. NEJM 2009;360:63-70. 3. Fisher B. y col. Twenty year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy; lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. NEJM 2002;347:12334. Marhin W y col. Impact of fraction size on cardiac mortality in women treated with tangential radioteraphy for localized breast cáncer. Int J Radiat Oncol Bilo Phys 2007;69:483-9.

122

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

Documento de la Asociación Metropolitana de Medicina Familiar (AMMF)

Revisando las metas de la tensión arterial Reviewing the goals of blood pressure María Victoria Salgado* Salgado MV. Revisando las metas de la tensión arterial. Evid Act Pract Ambul. 2015;18(4):123. Oct-Dic.

de todo el seguimiento, por cada 1.000 pacientes tratados, el tratamiento intensivo previno aproximadamente 16 eventos cardiovasculares mayores, 6 muertes por causa cardiovascular, y 11 muertes por cualquier causa. Es importante recordar que estos números no son comparando contra placebo, sino contra el tratamiento habitualmente ofrecido a este tipo de pacientes. Los beneficios encontrados se mantuvieron al realizar un subanálisis entre los pacientes mayores de 75 años, y entre los pacientes sin enfermedad cardiovascular previa9. La comparación con el estudio ACCORD, que no reportó estos beneficios, resulta casi inevitable. Sin embargo, tal como los autores del SPRINT hacen notar, ambos estudios no sólo difieren en la presencia o no de diabéticos entre sus participantes; el estudio ACCORD además contó con una cohorte de pacientes más jóvenes y de aproximadamente la mitad del tamaño que la del SPRINT5,9. El estudio SPRINT encontró que los efectos adversos serios fueron más comunes en el grupo de tratamiento intensivo. Por ejemplo, a lo largo de todo el seguimiento, cada 1.000 pacientes, el tratamiento intensivo provocó un sincope en 6 pacientes más que en el grupo estándar (número necesario a dañar: 167), y 16 pacientes “extra” sufrieron insuficiencia renal aguda o lesión renal (número necesario a dañar: 63). También se encontraron diferencias en la incidencia de hipotensión, bradicardia, y anormalidades hidroelectrolíticas, pero no en la de caídas9. Ante estos resultados preliminares, se evaluó que los beneficios hallados en el grupo de tratamiento intensivo compensaban y superaban la mayor incidencia de efectos adversos, por lo cual la intervención fue detenida antes de lo planeado luego de una mediana de seguimiento de 3,26 años, para poder diseminar los resultados hallados8. Impresiona entonces que, en pacientes con alto riesgo cardiovascular, un objetivo de TAS menor a 120 mmHg reporta beneficios en comparación con las metas actuales (TAS < 140 mmHg), y que este beneficio podría aplicar también a los adultos mayores. Este beneficio, sin embargo, no es en principio claro entre los pacientes diabéticos. Es de esperar que en los próximos años las distintas sociedades médicas revisen sus actuales recomendaciones sobre metas de TA y probablemente las modifiquen en base a estos nuevos hallazgos. Por ejemplo, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido anunció que en 2016 revisará su guía de hipertensión para evaluar si necesita ser actualizada2. Si bien estos resultados resultan contundentes y, como se mencionó, posiblemente cambien “las reglas del juego”, no deben llevar a minimizar el concepto de que el tratamiento de la TA resulta más amplio que el indicar drogas antihipertensivas, habiendo también otras medidas que redundan en claros beneficios de los pacientes hipertensos (y de la mayoría de los personas) como, por ejemplo, el dejar de fumar. No menos importante, y considerando que es el propio paciente quien en última instancia correrá mayor o menor riesgo de eventos vasculares y adversos, la decisión de optar por una forma de tratamiento u otra debería realizarse en forma conjunta, especialmente ante el caso de alternativas terapéuticas novedosas pero aún poco evaluadas a largo plazo. Recibido el 21/12/2015 y aceptado el 23/12/2015.

Referencias 1. Consejo Argentino de Hipertensión Arterial y Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiologia, 2013; 81(2). 2. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Hypertension in adults: diagnosis and management. 2011. Disponible en URL: http://www.nice.org.uk/guidance/CG127 (último acceso dicembre 2015). 3. James PA. y col. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. 4. Mancia G. y col. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press 2014;23(1):3-16. 5. Cushman WC. y col. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-85. 6. Diao D. y col. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: Cd006742. 7. Xie X. y col. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3. 8. National Institutes of Health and National Heart Lung and Blood Institute. Landmark NIH study shows intensive blood pressure management may save lives. 2015. Disponible en URL: http://www.nhlbi.nih.gov/news/press-releases/2015/landmark-nih-study-shows-intensive-blood-pressure-management-may-save-lives (último acceso diciembre 2015). 9. Wright JT. y col. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16. * Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. victoria.salgado@hospitalitaliano.org.ar

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

123

Toma de Posición

En los últimos años, varias guías de práctica clínica cambiaron los objetivos buscados de tensión arterial (TA)1-4. De acuerdo a estas modificaciones, se propusieron: a) metas más laxas en adultos mayores, a saber, 150/90 mmHg, por el mayor riesgo de sufrir efectos adversos debidos a la medicación; b) metas en diabéticos similares a las de la población general, es decir, 140/90 mmHg. El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Trial), que asignó pacientes diabéticos a tratamiento intensivo de la TA (objetivo de TAS < 120 mmHg) vs. estándar (objetivo de TAS < 140 mmHg), no encontró diferencias en la mortalidad por cualquier causa, ni en un resultado compuesto que incluyó infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, accidente cerebrovascular (ACV) no fatal y muertes cardiovasculares5. Asimismo, se flexibilizó el momento de inicio del tratamiento farmacológico en hipertensos grado I sin daño de órgano blanco y con bajo riesgo cardiovascular (CV), planteándose incluso que estos pacientes podrían no requerir tratamiento farmacológico en tanto su riesgo CV no aumentase2. En una revisión Cochrane que comparó tratamiento farmacológico vs placebo en hipertensos grado 1 sin enfermedad cardiovascular, el tratamiento no redujo la mortalidad ni los eventos cardiovasculares6. Sin embargo, en los últimos meses se conocieron resultados de estudios que obligan a replantearse al menos algunas de estas modificaciones. El primero es un metaanálisis publicado a principios de noviembre en la revista The Lancet. El mismo comparó ensayos clínicos donde pacientes hipertensos (incluyendo pacientes con y sin enfermedad vascular o diabetes) fueron asignados a tratamiento intensivo de la TA vs tratamiento habitual o estándar. El estudio halló que el grupo de tratamiento intensivo tenía una disminución del 14% en el riesgo de tener eventos cardiovasculares mayores (esto es, IAM, ACV, falla cardiaca, o muerte cardiovascular). Por año, los efectos adversos serios fueron observados en 0,9% de los pacientes asignados a tratamiento habitual y en 1,2% de los pacientes en la rama de tratamiento intensivo. El mismo estudio encontró que el número necesario a tratar (NNT) para evitar un evento cardiovascular mayor fue 94 personas entre pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes o insuficiencia renal crónica, y 186 entre pacientes sin estos antecedentes7. Sin embargo, la gran noticia del año en relación a este tema fue la detención temprana de la intervención del estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) anunciada en septiembre8. SPRINT es un ensayo clínico financiado por el National Institutes of Health (NIH) de EE.UU. que aleatorizó más de 9.300 pacientes hipertensos no diabéticos mayores de 50 años con alto riesgo cardiovascular a dos ramas de tratamiento: estándar (objetivo de TAS < 140 mmHg) vs intensivo (objetivo de TAS < 120 mmHg)9. La media de TAS en el grupo estándar fue de 134,6 mmHg vs 121,5 mmHg en el grupo intensivo. Durante el seguimiento, se encontró que en el grupo de tratamiento estándar el 2,19% de los participantes presentaba un evento cardiovascular mayor por año, mientras que en el grupo intensivo este porcentaje se reducía a 1,65%. A lo largo

Actualización de los criterios STOPP-START: una herramienta para la detección de medicación potencialmente inadecuada en ancianos New version of STOPP-START criteria: Tools for the detection of potentially inappropriate medications in the elderly Cristian Gallo‡, Javier Vilosio‡ y J.Saimovici‡

Resumen La utilización inapropiada de medicamentos en los adultos mayores conlleva frecuentemente la génesis de reacciones adversas debido a los cambios fisiológicos asociados a la edad. Esto aumenta la morbimortalidad determinando un mayor número de admisiones hospitalarias, con incremento de la utilización de recursos sanitarios y gastos en salud. Para poder optimizar la prescripción de medicamentos en los ancianos se han desarrollado en los últimos años herramientas implícitas y explicitas. Los criterios explícitos STOPP-START publicados en el 2008 se han impuesto como referencia en Europa aplicándose en diferentes ámbitos asistenciales. En este artículo se presenta una actualización de estos criterios realizada en el año 2014.

Abstract Improper use of drugs in older adults more often leads to adverse drug reactions due to the physiological changes associated with aging. This situation increases morbidity and mortality and determinates more hospital admissions, more use of health resources and health expenditures. In order to optimize the drug prescriptions in elderly, implicit and explicit tools have been developed in recent years. The STOPP-START 2008 explicit criteria have been imposed as a reference in Europe and have been applied in several areas of assistance. This paper presents an update of these criteria, accomplished in 2014. Gallo C, Vilosio J. Actualización de los criterios STOPP-START, una herramienta para la detección de medicación potencialmente inadecuada en ancianos. Evid Act Pract Ambul 2015;18(4):124-129. Oct-Dic.

El Problema Los adultos mayores reciben un número aumentado de medicamentos en comparación con los más jóvenes1, estando más expuestos a las reacciones adversas a medicamentos (RAM), definidas por la organización mundial de la salud (OMS) como cualquier respuesta nociva o indeseable a un fármaco que ocurre a las dosis usualmente utilizadas para profilaxis, diagnóstico y tratamiento de una patología. Esta asociación se debe a los cambios fisiológicos asociados a la edad, el diferente comportamiento farmacocinético y farmacodinámico, la presencia de comorbilidades, malnutrición y caquexia, la polifarmacia (uso simultáneo de más de cuatro fármacos), la atención por múltiples especialistas y en diferentes niveles asistenciales, y a algunas características de la interacción con el paciente en el momento de la prescripción2,3 motivos que hacen que se excluya a la población de edad avanzada de la mayoría de los estudios sobre eficacia y seguridad de los medicamentos4,5. La utilización inapropiada de los medicamentos plantea consecuencias sanitarias que se expresan a través de aumento en la morbimortalidad y consumo de recursos sanitarios, por lo que es considerado un problema de salud pública6. En los Estados Unidos, los adultos mayores consumen el 32% de todos los medicamentos recetados, y en ellos se ha reportado una prevalencia de RAM del 35%7, las cuales a su vez se estima que son responsables de hasta un 30% de los ingresos hospitalarios en esta población8,9. En Argentina, hay escasos datos sobre el consumo de medicamentos en ancianos, probablemente por la dificultad que supone el tipo de contratos que los principales financiadores establecen con la industria farmacéutica y/o proveedores. Un estudio descriptivo realizado en 2009 en la Provincia de Buenos Aires sobre 370 pacientes institucionalizados, mostró que el 27% de los adultos consume más de cinco medicamentos, el mayor consumo se registró para benzodiacepinas (46%), antihipertensivos (42%), anti psicóticos (31%) y anti inflamatorios no esteroideos (AINE) (18%). En el 34% de los casos se confirmó la utilización inadecuada de los medicamentos y en el 38% una discordancia entre la indicación y la patología . En nuestro país se ha calculado que aproximadamente la cuarta parte del total del gasto en salud se destina a medicamentos9. Los factores de riesgo asociados a una RAM son el número de diagnósticos (multimorbilidad), el número de fármacos recibidos, el uso de drogas no apropiadas para la tercera edad

y la falta de monitoreo de los tratamientos11,12. Se considera que la prescripción de un medicamento es inapropiada cuando13: 1) El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces. 2) El medicamente se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado. 3) Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas. 4) Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica. 5) Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud.

Herramientas Dado el impacto de la prescripción inadecuada en el adulto mayor, a lo largo del tiempo se han propuesto diferentes estrategias para optimizar el uso de medicamentos. Estas herramientas se pueden dividir en implícitas y explicitas6 (ver tabla 1). Los métodos implícitos se basan en el juicio clínico, evaluando cada medicamento considerando las características del paciente y la indicación de la prescripción. Resultan fiables, aunque laboriosos, y sus resultados dependen en gran medida del profesional que los aplica. Los métodos explícitos utilizan criterios predefinidos basados en datos científicos y consenso de expertos para definir medicamentos potencialmente inapropiados. Constituye una herramienta más sencilla de utilizar y reproducible, permitiendo sistematizar la detección de prescripciones inapropiadas, aunque tienen la desventaja de requerir actualizaciones constantes. Los primeros criterios explícitos, publicados en 1991, fueron los criterios de Beers que se han actualizado en varias ocasiones (1997, 2003 y 2012) y han sido en su última edición, asumidos como oficiales por la American Geriatric Society14. A pesar de su gran difusión internacional su aplicación en el ámbito Europeo ha sido limitada por varias razones, entre ellas, por no considerar la existencia de ciertas interacciones entre fármacos, la duplicidad terapéutica y la omisión de fármacos con indicación de uso. Por ello surgió en Europa la necesidad de desarrollar criterios más acorde con las necesidades y el arsenal terapéutico de ese continente.

‡ Sección Medicina Domiciliaria - Servicio de Clínica médica del Hospital Italiano de Bs As. cristian.gallo@hospitalitaliano.org.ar

124

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

Tabla 1. Herramientas disponibles para la optimización de la prescripción de medicamentos. Implícitas

Explícitas

Improve Prescribing in the Elderly Tool (IPET; Canadá, 1997): describe los 14 errores

Criterios Beers (1991): describe un listado de medicamentos apropiados para ser utilizados

más frecuentes identificados por un panel de expertos en pacientes hospitalizados

con seguridad en las personas mayores.

mayores de 70 años. Medication Appropriateness Index (MAI; Canadá, 1992 y 1994): describe diez criterios

Sreening Tool of Older Persons Prescriptions - Screning Tool to Alert doctors to Right i.e

relacionados con costos, dosis incorrecta y duración del tratamiento.

appropriate indicated Treatment & (STOPP- START; Irlanda, 2008): describen 65 y 22 criterios. respectivamente.

Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE; EE.UU.)

Criterios de uso inapropiado en Australia (2008)

Medication Screening Questionnaire (MSQ; EE.UU., 2011)

Medicación Potencialmente inadecuada en ancianos (Francia; 2007) Norwegian General Practice (NORGEP; Noruega, 2009)

Criterios STOPP-START Los criterios STOPP-START fueron publicados por primera vez en el año 2008 por Gallagher y Colaboradores, en Irlanda para su uso en diferentes ámbitos de atención, incluyendo los cuidados domiciliarios. Fueron pronto avalados por la Sociedad Europea de Geriatría publicando una versión en español en el año 2009 lo que ha colaborado en forma significativa a su difusión en los países de habla hispana13. Estos criterios describen los errores más comunes de tratamiento y de omisión en la prescripción en adultos mayores, son fáciles de relacionar con el diagnóstico (ya que están agrupados por sistemas fisiológicos) y pueden integrarse en los sistemas informáticos de prescripción. Su aporte más novedoso con respecto a los criterios de Beers fue la inclusión de una lista que busca detectar la falta de uso de medicamentos potencialmente indicados (START). La prevalencia de prescripción potencialmente inadecuada (PPI) según estos criterios, varía de acuerdo a la farmacopea de cada área y al ámbito asistencial donde se aplique. Esta prevalencia (15 al 70%) es mayor en residencias que en hospitales y en la comunidad. Según datos europeos, en medicina domiciliaria la mayor prevalencia de PPI según los criterios STOPP están relacionadas con el sistema nervioso central (benzodiacepinas y neurolépticos), sobre todo en pacientes con antecedentes de caídas; con el consumo excesivo de inhibidores de bomba de protones (IBP); con el uso de ácido acetil salicílico (AAS) en pacientes sin enfermedad cardiovascular; y con la duplicación terapéutica. Con respecto a la omisión en la prescripción (START), los medicamentos más comúnmente implicados fueron el calcio y la vitamina D en pacientes con osteoporosis; estatinas y AAS en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular, e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en insuficiencia cardiaca congestiva. Por su parte, en la comunidad, la mayor prevalencia de PPI según los criterios STOPP están relacionados con el uso prolongado benzodiacepinas de vida media larga, AAS sin indicación, AINE y fármacos del sistema cardiovascular. En relación a los criterios START, los antiagregantes y estatinas en diabetes mellitus (coexistiendo con uno o más factores de riesgo) o en pacientes con enfermedad cardiovascular, calcio y vitamina D en osteoporosis y metformina en diabetes mellitus. En nuestro país se realizó un estudio en la ciudad de La Plata en el año 2010 que incluyó 141 pacientes de la comunidad mayores a 65 años donde se detectaron PPI, según criterios Beers, en un 25,5% de los casos. Las más frecuentes fueron el uso de benzodiacepinas (sobre todo clonazepam), seguido del uso de amiodarona. Según los criterios STOPP se detectaron PPI en el 24% de los casos. Los más frecuentes fueron el uso de IBP por más de ocho semanas, bloqueantes cálcicos en Octubre / Diciembre 2015

pacientes con constipación, AAS en dosis mayores a 150 mg/día, AINE por más de tres meses en artrosis, y benzodiacepinas en pacientes con caídas15. La aplicación de los criterios STOPP/START en la revisión del tratamiento farmacológico en adultos mayores ha sido superior a los criterios de Beers 2003 para detectar o prevenir RAM16, aun cuando la nueva edición de los criterios de Beers pudo haber mejorado su rendimiento. Utilizando los criterios STOPP, Cahir y col., encontraron que los pacientes con dos o más PPI tuvieron dos veces más riesgo de sufrir RAM y acudir a servicios de urgencias, presentando además una disminución de la calidad de vida relacionada con la salud17. Otro estudio mostró que la aplicación de los criterios STOPP/START dentro de las 72 horas de la admisión hospitalaria de adultos mayores por enfermedades agudas no seleccionadas reduce en forma significativa las RAM, con una reducción del riesgo absoluto (RRA) del 9,3% y un número necesario a tratar (NNT) de 1118. Un estudio multicéntrico realizado en residencias geriátricas mostró que la implementación de un programa educativo basado en el uso de criterios STOPP/START redujo el uso de antipsicóticos, el riesgo de delirium y caídas, logrando a su vez un menor uso de recursos sanitarios, incluidas las hospitalizaciones19. En la actualidad se encuentra en marcha en Europa un ambicioso proyecto multicéntrico denominado SENATOR que intenta desarrollar y evaluar un potente software capaz de monitorizar el estado clínico y los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos administrados a adultos mayores hospitalizados para reducir las PPI y las RAM20. En el año 2014 se realizó la actualización de los criterios STOPP/START, la cual conto con la participación de 19 expertos en geriatría y farmacología geriátrica de 13 países de Europa (la versión 2008 incluyó solo expertos de Irlanda y Reino Unido). En este nuevo trabajo se volvió a usar el método de Delphi para la validación de los nuevos criterios. Se excluyeron 15 criterios de la primera versión (2008), que no contaban con evidencia consistente, se modificaron la mayoría de los criterios vigentes, y se agregaron 12 criterios STOPP (total 87) y 12 START (total 34)21. En relación a los criterios START, salvo que el paciente se encuentre en situación terminal y necesite un enfoque paliativo, debieran considerarse la incorporación de ciertos tratamientos cuando estos se hayan omitido sin una razón clínica clara. Se asume que el prescriptor observará todas las contraindicaciones específicas de estos fármacos antes de recomendarlos en adultos mayores. EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

125

Tabla 2. Actualización de los criterios STOPP. Intervenciones que son potencialmente inadecuadas en caso de cumplirse el/los enunciados correspondientes. Sección A. Indicación de medicación 1. Cualquier medicamento prescripto sin una indicación basada en evidencia clínica. 2. Cualquier medicamento prescripto con una duración superior a la indicada, cuando la duración del tratamiento este bien definida. 3. Cualquier prescripción concomitante de dos fármacos de la misma clase, como dos AINE; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), diuréticos de asa, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), anticoagulantes (debe optimizarse la monoterapia dentro de esa clase de fármacos antes de considerar un nuevo fármaco). Sección B. Sistema cardiovascular 1. Digoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) con función sistólica conservada. 2. Amiodarona como tratamiento antiarrítmico de primera elección en las taquiarritmias supraventriculares (mayor riesgo de toxicidad que controlando la frecuencia). 3. Diuréticos tiazídicos cuando existe hipopotasemia (kalemia menor a 3 mEq/L), hiponatremia (natremia menor a 130 mEq/L) o hipercalcemia o con antecedentes de gota. 4. Antihipetensivos de acción central (metildopa, clonidina) salvo intolerancia o falta de eficacia a otras clases de antihipertensivos. 5. IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA 2) en pacientes con hiperkalemia. 6. Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, esplerenona) junto con otros fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio (IECA, ARA 2 amiloride, triamtereno) sin monitoreo del potasio (debería monitorizarse cada sis meses). 7. Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo, verdenafilo) en ICC grave con hipotensión o asociado a nitratos (riego de colapso cardiovascular). 8. Diuréticos de asa para edemas maleolares sin evidencia de ICC, síndrome nefrótico, insuficiencia renal. 9. Diuréticos de asa como tratamiento de primera línea para hipertensión arterial o cuando existe incontinencia urinaria (empeora la incontinencia). 10. Betabloqueantes en presencia de bradicardia (frecuencia cardíaca < 50 latidos por minuto) o bloqueo aurículo-ventricular de segundo o tercer grado. 11. Betabloqueantes en combinación con verapamilo o diltiazem (riesgo de bloqueo cardíaco). Sección C. Antiagregantes/Anticoagulantes 1. AAS a dosis superiores a 160 mg/día (aumento del riesgo de sangrado sin mayor eficacia). 2. AAS en pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin IBP. 3. AAS, clopidogrel, dipiridamol, antagonistas de vitamina K, inhibidores de la trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de un riesgo significativo de sangrado (ejemplo: hipertensión grave no controlada, diátesis hemorrágica, sangrado reciente espontáneo significativo). 4. AAS más clopidogrel para la prevención secundaria del ictus salvo que el paciente tenga un stent coronario, un síndrome coronario agudo o una estenosis carotidea grave y sintomática (no hay evidencia de beneficios del clopidogrel en monoterapia). 5. AAS combinada con antagonistas de la vitamina K, Inhibidor de la trombina o del factor Xa en pacientes con fibrilación auricular crónica (la AAS no aporta beneficios). 6. Antiagregantes combinados con antagonistas de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o del factor Xa en pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica estables (el tratamiento combinado no aporta beneficios). 7. Ticlopina en cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tienen eficacia similar y menos efectos adversos). 8. Antagonistas de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o del factor Xa para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de seis meses. 9. Antagonistas de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o del factor Xa para una primera embolia de pulmón no complicada durante más de 12 meses. 10. AINE en combinación de antagonistas de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o del factor X a (riesgo hemorragia digestiva grave). Sección D. Sistema nervioso central y psicotrópicos 1. Antidepresivos tricíclicos (ATC) en pacientes con demencia, glaucoma, trastornos de la conducción cardiaca, prostatismo o con antecedentes de retención aguda urinaria. 2. ATC como tratamiento de primera línea en depresión (mayor riesgo de efectos adversos que con ISRS). 3. Neurolépticos con efecto anticolinérgico moderados a graves (clorpromazina, clozapina, flifenazina) en pacientes con antecedentes de prostatismo o retención aguda de orina (alto riesgo de retención urinaria). 4. Benzodiacepinas durante más de cuatro semanas (no hay indicación para tratamientos más prolongados); riesgo de sedación prolongada, confusión, caídas, accidentes de tránsito (si el tratamiento supera las cuatro semanas suspender en forma gradual para evitar el síndrome de abstinencia). 5. Antipsicóticos (distintos de quetiapina o clozapina) en pacientes con parkinsonismo o demencia por Cuerpos de Lewy (riesgo de efectos extrapiramidales). 6. Anticolinergicos/antimuscarinicos para tratar los efectos extrapiramidales de los neurolépticos. 7. Neurolépticos en pacientes dementes con trastornos de la conducta, salvo que sean graves y no respondan a otros tratamientos no farmacológicos (aumento del riesgo de ictus). 8. Anticolinérgicos en pacientes con delirium o demencia (empeoramiento de la cognición). 9. Neurolépticos como hipnóticos salvo que el trastorno del sueño se deba a demencia o psicosis (riesgo de confusión, caídas, hipotensión, efectos extrapiramidales). 10. Inhibidores de la acetilcolicolinesterasa en pacientes con antecedentes de bradicardia persistente (frecuencia cardíaca menor a 60 latidos por minuto), bloqueo cardiaco o sincopes recurrentes de etiología no clara, o que reciben tratamientos simultaneos con fármacos que bajan la frecuencia cardíaca como betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo (trastornos de la conducción cardiaca, sincope o lesiones). 11. Fenotiazidas como tratamiento de primera línea ya que existen alternativas más seguras y eficaces (son sedantes y tienen toxicidad antimuscarínica relevante en los mayores). Constituyen como excepción a este enunciado la proclorperazina en el tratamiento de náuseas, vómitos, vértigo; la clorpromazina para hipo persistente y levomepromazina como antiemético en cuidados paliativos). 12. Levodopa o agonistas dopaminérgicos para el temblor esencial (no hay evidencia de eficacia). 13. Antihistamínicos de primera generación (existen otros más seguros y menos tóxicos). 14. ISRS en pacientes con hiponatremia concurrente o reciente (natremia <130 mg/dl).

126

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

p p Sección E. Sistema Renal

(

g/ )

Los siguientes medicamentos son potencialmente inapropiados en el adulto mayor con enfermedad renal aguda o crónica por debajo de determinado nivel de filtrado glomerular (consultar vademécum locales y fichas técnicas). 1. Digoxina en dosis mayores a 125 ug/día con tasa de filtrado glomerular (TGF) < 30 ml/min (riesgo de intoxicación digitálica si no se realiza monitoreo). 2. Inhibidores directos de la trombina (ej. dabigatran) con TFG <30 ml/min (riesgo de sangrado). 3. Inhibidores del factor Xa (ej. rivaroxaban) con TFG <15 ml/m (riesgo de sangrado). 4. AINE con TFG <50 ml/m (riesgo de deterioro de la función renal. 5. Colchicina con TFG <10 ml/m (riesgo de toxicidad). 6. Metformina con TFG <30 ml/m (riesgo de acidosis láctica). Sección F. Sistema gastrointestinal 1. Hierro oral a dosis elementales superiores a 200 mg/día (ej. hierro fumarato y sulfato >600 mg/día, hierro gluconato >1.800 mg/día). No hay evidencia de mayor absorción por encima de estas dosis). 2. Medicamentos que suelen causar estreñimiento (ej. fármacos anticolinérgicos, hierro oral, opioides, verapamilo, antiácidos con aluminio) en pacientes con estreñimiento crónico cuando existen otras alternativas que no estriñen. 3. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica o esofagitis péptica erosiva a dosis terapéuticas plenas durante más de ocho semanas. 4. Metoclopramida en pacientes con parkinsonismo (empeora el parkinsonismo). Sección G. Sistema respiratorio 1. Broncodilatadores antimuscarínicos (ej. ipratropio, tiotropio) en pacientes con antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho (pueden exacerbar el glaucoma) u obstrucción del tracto urinario inferior (puede causar retención urinaria). 2. Betabloqueantes no cardioselectivos (orales o tópicos para el glaucoma) en pacientes con antecedentes de asma que requiere tratamiento (aumenta el riesgo de bronco espasmo). 3. Benzodiacepinas en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y crónica (riesgo de insuficiencia respiratoria). 4. Corticoides sistémicos en lugar de corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a grave. 5. Teofilina como monoterapia para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). (Existen alternativas más seguras). Sección H. Sistema musculo esquelética 1. AINE (exceptuando los inhibidores selectivos de la COX-2) en pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultaneo de antagonistas H2 o IBP. 2. AINE en pacientes con hipertensión grave o insuficiencia cardiaca (riesgo de exacerbación). 3. AINE a largo plazo (> tres meses) para el tratamiento sintomático de la artrosis cuando no se ha probado el paracetamol. 4. Inhibidores selectivos de la COX-2 en pacientes con enfermedad cardiovascular (aumento del riesgo de infarto e ictus). 5. AINE con corticoides sin IBP a dosis profiláctica (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica). 6. Bifosfonatos orales en pacientes con enfermedades digestivas altas presentes o previas (ej. disfagia esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva alta, debido al riesgo de reaparición o de exacerbación de las mismas). 7. Corticoides a largo plazo (más de tres meses) como monoterapia en la artritis reumatoide. 8. AINE con corticoides sin IBP (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica). 9. Corticoides para el tratamiento de artrosis (salvo inyecciones intra-articulares periódicas en dolor monoarticular). Sección I. Sistema urogenital 1. Fármacos antimuscarínicos vesicales en pacientes con demencia (aumenta el riesgo de confusión, agitación) o glaucoma de ángulo estrecho (exacerbación del glaucoma) o prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria). 2. Bloqueantes alfa-1-adrenergico selectivos en pacientes con hipotensión ortostática sintomática o síncope miccional (riesgo de recurrencia del sincope). Sección J. Sistema endócrino 1. Sulfonilureas de larga acción (ej.: glibenclamida, clorpropamida, glimeperida) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada). 2. Tiazolidinedionas (ej. rosglitazona, pioglitazona) en pacientes con ICC (riesgo de exacerbación de ICC). 3. Andrógenos en ausencia de hipogonadismo primario o secundario (riesgo de toxicidad por andrógenos; no han demostrado beneficio fuera de la indicación de hipogonadismo). 4. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o trombosis venosa (riesgo de recurrencia). 5. Estrógenos orales sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de útero). 6. Betabloqueantes en pacientes con diabetes mellitus con episodios frecuentes de hipoglucemia (enmascara los episodios). Sección K. Fármacos que aumentan en forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores 1. Benzodiacepinas (sedantes, pueden reducir el nivel de conciencia, deterioran el equilibrio). 2. Neurolépticos (pueden producir dispraxia en la marcha, parkinsonismo). 3. Vasodilatadores (bloqueantes alfa 1 adrenérgicos, antagonistas del calcio, nitratos de acción prolongada, IECA, ARA-II) en pacientes con hipotensión postural persistente (descenso recurrente superior a 20 mmHg de presión sistólica, riesgo de sincope y caídas). 4. Hipnóticos-Z (ej. zoplicona, zolpidem, zaleplon; pueden causar sedación diurna prolongada, ataxia). Sección I. Analgésicos 1. Uso de opiáceos potentes, orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo, buprenorfina, metadona, tramadol) como tratamiento de primera línea en el dolor leve (inobservancia de la escala de la OMS). 2. Uso de opioides pautados (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo de constipación grave). 3. Opiáceos de acción prolongada sin opioides de acción rápida para el dolor irruptivo (riesgo de persistencia del dolor). Sección N. Carga antimuscarínico/anticolinérgica 1. Uso de dos o más fármacos antimuscarínicos/anticolinérgicos (ej. antiespasmódicos vesicales o intestinales, antihistamínicos de primera generación; debido al riesgo de toxicidad anticolinérgica). Adaptado de: Delgado Silveira E. y Col. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015 Mar-Apr;50(2):89-96.

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

127

Tabla 3. Actualización de los criterios START. Intervenciones que deben ser iniciadas en caso de cumplirse el/los enunciados correspondientes. Sección A. Sistema cardiovascular 1. Antagonistas de la vitamina K, Inhibidor de la trombina o del factor Xa en presencia de fibrilación auricular crónica. 2. AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando los antagonistas de la vitamina K, inhibidor de la trombina o del factor Xa estén contraindicados. 3. Antiagregantes (AAS, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) en pacientes con antecedentes bien documentados de enfermedad coronaria, cerebral o arterial periférica. 4. Tratamiento antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente superior a 160 mmHg y/o la presión diastólica sea habitualmente > 90mmHg (>140 mmHg y 90 mmHg si tiene diabetes mellitus). 5. Estatinas en pacientes con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, salvo que el paciente esté en situación de final de vida o su edad sea mayor de 85 años. 6. IECA en la insuficiencia cardiaca sistólica y/o cardiopatía isquémica bien documentada. 7. Bloqueadores beta en la cardiopatía isquémica. 8. Bloqueadores betas apropiados (bisoprolol, nebivolol, metoprolol o carvedilol) en ICC sistólica estable. Sección B. Sistema respiratorio 1. Corticosteroides inhalados pautados en el asma o EPOC moderado a grave, cuando el volumen de espiración forzada (FEV1) es inferior al 50% y existen frecuentes exacerbaciones que requieren corticoides orales. 2. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la hipoxemia crónica (pO2 <8,0 kPa [60mmHg] o saturación de O2 < 89%). 3. Agonista B2 o antimuscarínicos inhalatorios pautados (ej. ipratropio) en el asma o EPOC leve a moderado. Sección C. Sistema nervioso central y ojos 1. Levodopa o un agonista dopaminergico en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional y discapacidad secundaria. 2. Antidepresivos no tricíclicos en presencia de síntomas depresivos mayores persistentes. 3. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepecilo, rivastigmina, galantamina) para la enfermedad de Alzheimer leve-moderado o la demencia de por cuerpos de lewy (rivastigmina). 4. Prostaglandinas, prostamina o betabloqueantes tópicos para el glaucoma primario de ángulo abierto. 5. ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina o pregabalina si los ISRS están contraindicados) para la ansiedad grave persistente que interfiere con la independencia funcional. 6. Antagonistas dopaminérgicos (pramipexol) para síndrome de piernas inquietas una vez descartado como causas la deficiencia de hierro y la enfermedad renal grave. Sección D. Sistema gastrointestinal 1. Suplementos de fibra (ej. salvado, metilcelulosa) en la diverticulosis sintomática crónica con antecedentes de estreñimiento. 2. IBP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o estenosis péptica que requiera dilatación. Sección E. Sistema musculo esquelético 1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide activa incapacitante. 2. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida y/o fracturas por fragilidad previas y/o densidad mineral ósea con T score inferiores a -2,5 en múltiples puntos. 3. Antirresortivos o anabolizantes óseos (ej. bifosfonatos, ranelato de estroncio, teriparatida, denosumab) en pacientes con osteoporosis conocida cuando no existan contraindicaciones para su uso. 4. Suplementos de vitamina D en pacientes mayores que no salen de la casa, sufren caídas o tienen osteopenia (T score -1 a -2.5 en múltiples puntos). 5. Inhibidores de la xantino oxidasa (ej. allopurinol) en pacientes con antecedentes de episodios de gota recurrentes. 6. Suplementos de ácido fólico en pacientes que toman metotrexato. Sección F. Sistema endocrinológico 1. IECA o ARA-2 en pacientes con diabetes mellitus con evidencia de enfermedad renal (proteinuria en una tira reactiva o micro albuminuria (>30 mg/24h) con o sin datos bioquímicos de enfermedad renal. Sección G. Sistema Genitourinario 1. Bloqueantes alfa 1 (tamsulosina) para el prostatismo sintomático cuando no se considera necesaria la prostatectomía. 2. Inhibidores de la 5 alfa reductasa para el prostatismo sintomático cuando no se considera necesaria la prostatectomía. 3. Estrógenos tópicos vaginales o pesario con estrógenos para la vaginitis atrófica sintomática. Sección H. Analgésicos 1. Opioides potentes en el dolor moderado o severo cuando el paracetamol, los AINES o los opioides de baja potencia no son apropiados para la gravedad del dolor. 2. Laxantes en pacientes que reciben opioides de forma regular. Sección I. Vacunas 1. Vacuna trivalente anual contra la gripe estacional. 2. Vacuna antineumocócica cada cinco años. Adaptado de: Delgado Silveira E. y Col. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015 Mar-Apr;50(2):89-96.

Si bien los nuevos criterios STOPP-START son más claros e incluyen un mayor número de fármacos hay otros puntos incluidos en otras herramientas que son también importantes a considerar en la prescripción en el adulto mayor, como son: el costo y la practicidad del tratamiento (MAI, MSQ), la elaboración de una lista de medicamentos, el monitoreo de algunos fármacos (ACOVE), el ajuste de la dosis según la función renal y hepática (MSQ), y la valoración de interacciones medicamentosas prevalentes (NORGEP).

Conclusión Los criterios STOPP-START han demostrado ser una buena herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inadecuadas y para la mejora de la calidad de prescripción en diferentes ámbitos de atención. Como toda herramienta no reemplaza el juicio clínico pero sirve como una guía para la prescripción racional de medicamentos, en este acto es clave tener en cuenta además la expectativa de vida, el tiempo hasta el beneficio del fármaco, las metas de cuidado y las preferencias del paciente. Recibido el 01/11/2015 y aceptado el 01/12/2015.

128

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

Referencias 1. Baum C. y Col. Drug use in the United States in 1981. JAMA. 1984 Mar 9; 251(10):1293-7. 2. Gavilán-Moral E. y Col. Polypharmacy in frail elderly patients: is deprescribing the answer?. Rev Esp Geriatr Gerontol. Jul-Aug; 47(4):162-7. 3. Page RL. y Col. Inappropriate prescribing in the hospitalized elderly patient: defining the problem, evaluation tools, and possible solutions. Clin Interv Aging.5:75-87. 4. Wynne HA. y Col. Drug treatment in an ageing population: practical implications. Maturitas. 2010 Jul;66(3):246-50. 5. Borchelt M. Important aspects of geriatric pharmacotherapy. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2005 May; 48(5):593-8. 6. Spinewine A. y Col. appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet. 2007 Jul 14; 370(9582):173-84. 7. Soumerai SB. y Col. Inadequate prescription-drug coverage for Medicare enrolees-a call to action. N Engl J Med. 1999 Mar 4; 340(9):722-8. 8. Lazarou J. y Col. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998 Apr 15;279(15):1200-5. 9. Ministerio de Economía y Ministerio de Salud de la Nación. Estimación del gasto en salud (documento en línea). 2001. Disponible en URL: http://www.mecon.gov.ar/peconomica/basehome/gsalud.pdf 10. Gustavo H. y Col. Utilización de medicamentos en ancianos Institucionalizados en una ciudad de la Pcia de Bs As. Latin American Journal of Pharmacy. 2010;29(4):495-503. 11. Lindley CM. y Col. Inappropriate medication is a major cause of adverse drug reactions in elderly patients. Age Ageing. 1992 Jul; 21(4):294-300. 12. Klarin I. y Col. The association of inappropriate drug use with hospitalisation and mortality: a population-based study of the very old. Drugs Aging. 2005;22(1):69-82. 13. Delgado Silveira E. y Col. Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009 Sep-Oct; 44(5):273-9. 14. Fick D, y Col. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60 (4):616-31. 15. Regueiro M. y col. Use of medication in elderly people don't institutionalized. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2011 Dec;28(4):643-7. 16. Delgado Silveira E. y Col. Improving drug prescribing in the elderly: a new edition of STOPP/START criteria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015 Mar-Apr;50(2):89-96. 17. Cahir C. y Col. Potentially inappropriate prescribing and adverse health outcomes in community dwelling older patients. Br J Clin Pharmacol. 2014 Jan;77(1):201-10. 18. Denis O'Mahony UCC. Prevention of Adverse Drug Events (ADEs) in Hospitalised Older Patients. 2013. 19. Garcia-Gollarte F. y Col. An educational intervention on drug use in nursing homes improves health outcomes resource utilization and reduces inappropriate drug prescription. J Am Med Dir Assoc. 2014 Dec;15(12):885-91. 20. Development and clinical trials of a new Software ENgine for the Assessment & optimization of drug and non-drug Therapy in Older peRsons. SENATOR. Disponible en URL: http://www.senatorproject.eu/ (último acceso, diciembre 2015). 21. O' Mahony D. y Col. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8.

Fotografía: Silvia Spina.

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

129

Evidencia Orientada al Paciente (EOP): Seguridad del uso de opioides en pacientes mayores de 65 años con dolor crónico Safety of the use of opioids in patients older than 65 years with chronic pain Cintia Ayelen Martinez‡

Resumen El dolor crónico no neoplásico es un motivo de consulta frecuente en los ancianos. Alrededor del 40 a 50% de los adultos mayores presentan dolor crónico. Su tratamiento inadecuado produce un empeoramiento de la calidad del sueño, de la función inmune, limitación de las actividades de la vida cotidiana y deterioro de la calidad de vida de quienes lo sufren. Partiendo de un escenario clínico el autor se plantea cuál es el perfil de seguridad de los opioides en pacientes mayores de 65 años en relación a efectos adversos en el sistema nervioso central. Tras realizar una búsqueda bibliográfica y resumir una revisión sistemática pertinente se concluye que el uso de opioides de corta acción sería una herramienta razonable para el manejo del dolor crónico en este grupo etareo, monitoreando su eficacia y seguridad.

Abstract The chronic non cancer pain is a frequent complaint in the elderly. About 40 to 50 % of older adults have chronic pain. Improper treatment causes a deterioration in the quality of sleep, immune function, limitation of activities of daily living and deteriorating quality of life of those who suffer it. From a clinical scenario the author asks what is the safety profile of opioids in patients over 65 years old related to adverse effects on the central nervous system . After conducting a literature search and summarize relevant systematic review it concluded that the use of short-acting opioids is a reasonable tool for the management of chronic pain in this age group, monitoring their effectiveness and safety. Martínez CA. Seguridad del uso de opioides en pacientes mayores de 65 años con dolor crónico. Evid Actual Pract Amb 2015;18(4):130-131. Oct-Dic.

Escenario clínico Paciente de 75 años de edad, de sexo femenino, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia, consulta por dolor crónico, secundario a artrosis, a predominio de ambas caderas y rodillas. Previamente recibió tratamiento analgésico con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), pero presentó una intercurrencia con una hemorragia digestiva alta, motivo por el cual, debió suspender el tratamiento con AINEs. Actualmente la paciente concurre a la consulta en busca de un nuevo tratamiento del dolor. Un colega médico del centro de salud sugirió utilizar tramadol para el manejo de dolor crónico. Pregunta que generó el caso En los pacientes mayores de 65 años con dolor crónico por artrosis, ¿cuál es el perfil de seguridad de los opioides en relación a los efectos adversos en el sistema nervioso central (SNC) como somnolencia, mareos, confusión? Búsqueda bibliográfica La búsqueda fue realizada en MEDLINE empleando como palabras clave: “opioid”, “elderly”, “chronic osteoarthritis pain” y “safety”. Posteriormente se seleccionaron los artículos y revisiones con mejor calidad de evidencia. Datos sobre dolor en los ancianos y su tratamiento El dolor no neoplásico es altamente prevalente y representa un motivo de consulta frecuente en los ancianos. Los estudios de prevalencia reportan que alrededor de 40 a 50% de los adultos mayores presentan dolor crónico. Las consecuencias de tratamiento inadecuado del dolor crónico incluyen un empeoramiento de la calidad del sueño, de la función inmune, limitación de las actividades de la vida cotidiana y deterior de la calidad de vida de quienes lo sufren. Los tratamientos para el dolor más prescriptos por los médicos son los AINEs, que si bien son muy efectivos, son conocidos sus potenciales efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares y, además, pueden exacerbar otras comorbilidades que son prevalentes en los ancianos. Para el tratamiento del dolor en ancianos, el analgésico debería ser un fármaco de eficacia demostrada, de toxicidad conocida y con experiencia de uso. No se debe olvidar que la mayoría de estos pacientes son polimedicados. Un pilar fundamental en el tratamiento analgésico en el anciano, se basa en

la reevaluación frecuente de la eficacia del mismo y controlar los efectos secundarios.1 Los opioides representan un arma terapéutica fundamental para el dolor moderado a severo. Algunos autores sugieren que son menos utilizados para los dolores crónicos probablemente por la preocupación por la seguridad en pacientes mayores, el riesgo de adicción, la posibilidad de interacciones medicamentosas y los efectos adversos que pueden generar. Se dispone de poca evidencia científica para conocer la efectividad real de los opioides en farmacogeriatría debido a la escasez de estudios en este grupo poblacional. Menos del 3% de los pacientes de los ensayos clínicos aleatorizados para evaluar el control del dolor son mayores de 65 años y en mayores de 80 a 85 años no existen estudios.

Resumen de la evidencia Revisión sistemática y meta-análisis Papaleontiou M. y col. Outcomes associated with opioid use in the treatment of chronic non cancer pain in older adults: a systematic review and meta-analysis J. Am Geriatrics Soc. 2010; 58(7): 1353-1369.

Este trabajo es una revisión sistemática que resume la evidencia existente sobre la eficacia, la seguridad, el abuso y el mal uso de los opioides para el tratamiento del dolor crónico no neoplásico en adultos mayores (población de 60 años y más). Se buscaron artículos para revisión en Ovid, MEDLINE, PubMed, MD Consult, CINAHL y bases de datos de ensayos controlados de Cochrane desde enero de 1980 hasta enero de 2009. Se analizaron 43 estudios publicados en inglés. Los estudios incluían pacientes con dolor por artrosis (70%), dolor neuropático (13%) y otras patologías generadoras de dolor (17%). La duración promedio del tratamiento fue de cuatro semanas (1,5 a 156) y únicamente cinco estudios duraron más de 12 semanas. Se evaluaban uno o más opioides administrados vía oral o transdérmica. La media de la edad de los pacientes fue 64,1 años (60 a 73).

‡ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. ayelen.martinez@hospitalitaliano.org.ar

130

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria - Octubre/Diciembre 2015 - Disponible en internet: www.evidencia.org.ar

volumen 18 nro.4

Se utilizó el índice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) para medir la funcionalidad de los pacientes. La calidad de vida se midió a través del cuestionario SF-36. El dolor fue evaluado con la escala de intensidad de 1 a 10 y en algunos estudios con una escala visual de 0 a 100. En 26 estudios se evaluaron opioides de baja a moderada potencia (tramadol, codeína), mientras que 14 reportaron datos de opioides de alta potencia (morfina, fentanilo). El 77% de los ensayos clínicos y el 58% de los artículos observacionales fueron considerados de calidad metodológica excelente. Para los pacientes tratados con opioides, los efectos adversos más comúnmente reportados fueron constipación (presente en 30% de los casos; 12 a 52%), náuseas (28%; 12 a 61%), mareos (22%; 10 a 37%) y somnolencia (21%, 10 a 39%). La aparición de estos resultados fue menor en el grupo placebo. La mayoría de estos efectos adversos fueron de leves a moderados y todos resolvieron al suspender la medicación. Se calcularon los números necesarios a dañar, todos con un intervalo de confianza del 95% (IC95%): náuseas 5,9 (4,5 a 7,3), constipación 6,3 (IC95% 4,3 a 8,4), somnolencia 8,6 (5,9 a 11,4) y mareos: 9,1 (6,3 a 11,9). Sólo tres estudios evaluaron la posibilidad de efectos adversos asociados a la edad. Uno de ellos reportó más incidencia de constipación, fatiga y anorexia en mayores de 65 años. Y en los otros dos estudios se evidenció mayor somnolencia en este rango etario en comparación con los menores de 65 años. Sin embargo, uno de ellos no informa el valor de P y el otro no presenta las tasas de ocurrencia de este efecto adverso. Uno de cada cuatro pacientes tratado con opioides discontinuó el tratamiento por los efectos adversos (tasa media de 25%, rango entre 3 y 52%). Para pacientes con edades entre 60 y 73 años, sin comorbilidades significativas, el uso de opioides durante un tiempo corto se asoció a modestas pero favorables mejoras en el dolor y en el funcionamiento de los pacientes. También se asoció con una moderada (pero no significativa) mejoría del sueño, mientras que la calidad de vida no se afectó. Se encontró un pequeño efecto negativo en el funcionamiento mental. De los 40 estudios, sólo seis (15%), reportaron resultados en pacientes de 65 años o mayores. Los seis, que excluyeron a individuos con comorbilidades significativas, reportaron que los

resultados eran comparables con los pacientes menores de 65 años. Con algunas excepciones, las tasas de efectos adversos fueron comparables. En un segundo análisis que incluyeron datos de 18 estudios en la muestra, el grado de reducción del dolor, no variaba de acuerdo a las edades, sugiriendo que los adultos mayores también podrían beneficiarse con el tratamiento con opioides.

Limitaciones del estudio: • Incluye a pacientes con pocas comorbilidades, por lo tanto, los pacientes que no entran en esta clasificación (por alguna discapacidad funcional, déficits cognitivos o polimedicados), no estarían incluidos. • Los estudios evalúan la utilización de opioides durante un lapso de tiempo corto y de esta manera, los efectos a largo plazo no se podrían determinar. • El 78% de los estudios de tratamiento fueron patrocinados por compañías farmacéuticas, lo que podría llevar a sesgos de reporte. Comentario El manejo clínico de los pacientes con dolor cónico no neoplásico continúa siendo un desafío. Esta revisión recomienda que el uso de opioides de corta acción sería razonable para los adultos mayores sin comorbilidades. Una vez que se toma la decisión de comenzar con este tratamiento, se debe evaluar la efectividad del tratamiento y la aparición de efectos adversos. No queda claro si los pacientes con más comorbilidades u otras afecciones podrían beneficiarse con ese tratamiento. En relación a la búsqueda bibliográfica, fue dificultoso encontrar resultados basados en pacientes mayores de 65 años. Probablemente por la falta de estratificación de resultados por rango etario o directamente por la escasez de estudios realizados en adultos mayores. Conclusión final El uso de opioides de corta acción sería una herramienta razonable para el manejo del dolor crónico no oncológico en adultos mayores sin comorbilidades, siendo necesario, una vez iniciado el tratamiento, evaluar su eficacia y seguridad. Recibido el 15/11/2015 y aceptado el 15/12/2015

Referencias 1. Mencías AB y col. Consideraciones sobre el empleo de opioides en el dolor crónico del paciente geriátrico. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2008; 7: 463-474. 2. Papaleontiou, M y col. Outcomes associated with opioid use in the treatment of chronic non cancer pain in older adults: a systematic review and meta-analysis J. Am Geriatrics Soc. 2010; 58(7): 1353-1369. 3. American Geriatric Society, AGS panel on persistent pain in older persons. The management of persistent pain in older persons JAGS: Journal of American Geriatric Society 2002; 50: S205-S224.

Octubre / Diciembre 2015

EVIDENCIA -

Actualización en la Práctica Ambulatoria

131