Revista Médica Vol.17 No.2 by Revista Médica

Volumen 17 - N° 2 abril - junio / 2011 www.revistamedica.org.ec Órgano oicial de difusión cientíica de la Junta de Beneicencia de Guayaquil

Ing. Jorge Tola Miranda

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Dr. Rodolfo Galán Sánchez Editor

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Dr. Manuel “studillo Villarreal Dr. Guillermo Campuzano Castro Dr. Peter Chedraui Álvarez Dra. Leonisa Cuero Medina Dr. Gino Flores Miranda Dr. Federico Heinert Moreno Dra. Marisol Kityle Kityle Dra. Raquel Morán Marussich Dr. Carlos Orellana Román Dr. Gilberto Paredes Moreno Dra. Susana Parra Paredes Dr. Jimmy Pazmiño Arroba Dra. Patricia Pinto Torres Dra. Rosa Quinde Calderón Dr. Gonzalo Sánchez Sánchez Dra. Inés Zavala Alarcón

Dr. Luis Hidalgo Guerrero Hospital Enrique C. Sotomayor

Casilla

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Junta de Beneicencia de Guayaquil Tradición de fe, amparo y esperanza Dr. H.C. Werner Moeller Freile

Médicos colaboradores Dr. Fabrizio Delgado Campodónico Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce

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La Revista Médica de Nuestros Hospitales cuenta con el Aval Académico de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, otorgado por la Comisión Académica, según oicio No. 5-SUB de noviembre 14 de 1997, y del Vice-rectorado Académico de la misma mediante oicio No. 896-VR-AC-97 del 4 de noviembre de 1997; y de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, según comunicación No. DM-992-97 de noviembre 13 de 1997. Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011 •

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Índice Editorial Dr. Rodolfo Galán Sánchez

Dra. Rita Andrade Vera

Quistes Ovaricos

Dra. Imelda Salazar

Dra. Shirley Vargas Matamoros

Dra Cecilia Massache Wong

Dr. Rubén Suarez Albiño

Dilatación Quística de la Vía

Dr. David Chayai Briones

Biliar en Imágenes

Vivir sin Intestino, aferrada a una

Dr. Miguel Mora Monteverde

Dr. Jaime Dyer Rolando

Vía Central. Resección Masiva de

Dr. Iván Herrera Soto

Dr. Néstor Carabajo Gallegos

Intestino por Isquemia Intestinal

Dr. Alfonso Velasteguí López

Dr. Antonio Ortega Gómez

Dr. Fernando Moncayo A.

Embarazo Ectópico

Dr. Jimmy González Castillo

Reconstrucción Nasal con

Dra. Shirley Vargas Matamoros

Dr. Jorge Rosero Aguirre

Colgajo Medio Frontal

Dr. Julio Pino Meléndez

Dr. Pablo Landívar Vélez

Dr. Horacio Mendoza Santos

Dr. Miguel Mora Monteverde

Dra. Maritza Guerrero Cedeño

Dr. Jacinto Vera Delgado

Dr. David Chayai Briones

Dra. Maria L. Nuques Martínez

Dr. César León García

Dr. Iván Herrera Soto

Dr. Luis Vulgarín Martínez

Dra. Marcia Bustamante Villegas Lcda. María Elena Bastidas H.

Dr. Alfonso Velasteguí López

Mediación de Conlictos de los hijos de las mujeres privadas

Cuatro Casos de Ectopìa

Tuberculosis Peritoneal

de la libertad, no sentenciadas,

Testicular no Cruzada en Niños

Dr. Jaime Dyer Rolando

ubicadas en el Centro de

Dr. Manuel R. Cabrera Johnson

Dr. Antonio Ortega Gómez

Rehabilitación Social Femenino

Dr. Carlos Ortega Gómez

Dr. Néstor Carabajo Gallegos

del Litoral

Dr. Jorge A. Ocaña García

Dr. Luis Vulgarín Martínez

Dra. Ana María Heinert Musello

Resúmenes del Décimo Tercer

Dr. Isidro Arosemena Arosemena Dr. Luis Hernández Mendieta

Complicaciones por

Congreso Internacional

Dra. Patrícia Morales Ramírez

Perforaciones de la Vesícula

de Medicina, Cirugía y

Dr. Luis Narváez Peñaloza

”iliar Durante Colecistectomía

Especialidades. Sextas Jornadas

Dr. Luis Chantong Villacrés

Laparoscópica

de Enfermería. Sexta Jornadas

Dra. Maritza Guerrero Cedeño

Dr. Fabián Malquin Maura

“dministrativas. Tercera Casa

Dr. Moisés Idrovo Hugo

“bierta. Primer Congreso de

Int. Iván Vergara

Trabajo de Investigación en el

Candidiasis Sistémica Neonatal con “fectación Cutánea

Área de la Salud

La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español que reúnan los requisitos de originalidad y formato determinados, y que sean aprobados por el Consejo Editorial. Los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los articulistas, la Revista Médica de Nuestros Hospitales no se responsabiliza por el contenido de los mismos.

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Editorial Dr. Rodolfo Galán Sánchez Editor de la Revista Médica de Nuestros Hospitales

En estos días llego a mis manos una copia del proyecto de ley referente al Nuevo Código Orgánico Integral Penal COIP que esta por ser analizado en la “samblea Nacional para su futura aprobación. Dentro del mismo existe una parte en el capítulo III de las infracciones del ”uen Vivir, sección primera de las infracciones contra la salud, donde se penaliza el accionar medico con penas que van de tres a once años e incluso la prohibición de por vida de su ejercicio profesional, bajo ciertas circunstancias pero no se ve relejado en esos artículos los mecanismos mediante los cuales un juez llegará a la conclusión de que un medico ha sido culpable de incurrir en dichas faltas. Es así que en el artículo se habla de la sanción a la que someterá a un profesional médico ante la negativa de dar atención a un paciente en alguna situación de emergencia, pero no se habla de cuáles son las circunstancias atenuantes o de excepción por las que un medico podría llegar a no dar dicha atención. Por otro lado en el artículo se habla de las sanciones aplicables en casos en que se ocasione daños a la salud de un paciente de manera culposa o por la inobservancia de los protocolos , tomando en cuenta que culposo quiere decir voluntaria omisión de diligencia en calcular las consecuencias posibles y previsibles del propio hecho me pregunto si el o los autores de este proyecto están conscientes de que el médico en su diario ejercicio jamás lo hace con la intención voluntaria de hacerle daño a un paciente y que si dichos autores conocen la lamentable realidad de que la mayoría de las patologías en nuestro país aun no se encuentran protocolizadas, ¿Cómo se pretende sancionar penalmente al cuerpo médico ante estas realidades? Considero que los profesionales médicos de Ecuador no estamos en desacuerdo con el espíritu de dichas leyes, pero sí de la forma en que se están planteando, el texto del Proyecto del COIP no menciona si existirá un comité de bioética, peritos médicos de parte y demás instancias que asegurarían un proceso justo tanto para el médico cuanto para el demandante. En todo caso además de las observaciones hechas, hubiera esperado encontrar también artículos que penalicen a las autoridades e instituciones oiciales que están a cargo del control y regulación de la existencia de clínicas, centros de salud y hospitales privados y estatales que no cumplen con las disposiciones existentes y del sinnúmero de profesionales médicos que ejercen indiscriminadamente especialidades en las que no se han formado, constituyendo esto si un verdadero peligro y atentado contra la salud de la población. Hago un llamado al cuerpo médico nacional para que estemos atentos al tramite que va a tener este proyecto y que hagamos saber nuestras inquietudes a los señores asambleístas y además se nos permita aportar con ideas para mejorar las condiciones en las que la medicina ecuatoriana debería desarrollarse, para beneicio de todos los habitantes de este país.

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Reporte de un caso en el servicio

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Dilatación Quística de la Vía Biliar en Imagénes Dr. Jaime Dyer Rolando - Cirujano Jefe. Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Néstor Carabajo Gallegos - Cirujano Tratante. Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Antonio Ortega Gómez - Cirujano Tratante. Servicio de Cirugía Sta. Teresa, Director Técnico HLV Dr. Jorge Rosero Aguirre - Médico Imagenólogo, HLV Dr. Pablo Landívar Vélez - Jefe Administrativo Dpto. de Imágenes, HLV Dra. Maritza Guerrero Cedeño - Jefa Dpto. Anatomía Patológica HLV y Colaboradores.

Resumen Se reporta caso de una paciente adulta joven ingresada en el Servicio de Cirugía Sta. Teresa con diagnóstico de quiste de colédoco. Se resuelve la patología con una exceresis de la vía biliar extrahepática, colecistectomía y reconstrucción biliodigestiva por hepatoyeyunostomía. El caso se considera de interés por ser patología muy inusual en adultos. Palabras Clave: Cirugia Quiste Colédoco

Summary The case of a young adult entering St. Teresa surgery service with a choledochal cyst diagnose is reported. Pathology is solved by excision of the biliary conducts, cholecystectomy and biliarydigestant reconstruction by hepaticjejunostomy. The case is of high interest because of its unusual nature in adults. Key Words: Coledococyst Surgery Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

INTRODUCCION

La enfermedad quística congénita de la vía biliar o dilatación quística de la vía biliar DQV” se puede manifestar en todo el árbol biliar acompañándose frecuentemente de una anomalía de la unión pancreatobiliar. En , Todani y col, teniendo en cuenta el compromiso intrahepático, la clasiicó en cinco tipos, siendo ésta la clasiicación aceptada mundialmente. La DQV” es una malformación poco frecuente, la incidencia mundial varía de acuerdo a la población estudiada, de / . habitantes en Oriente y en de cada . a . nacidos vivos en Occidente, , pese a ser una enfermedad congénita aproximadamente un a % de los casos no se diagnostican en la infancia y llegan a la edad adulta sin manifestaciones previas, es más frecuente en el sexo femenino con una relación , no presenta tendencia familiar y con frecuencia no se presenta como una entidad independiente, puede asociarse con ibrosis hepática congénita y otras varias alteraciones del sistema hepatopancreatobiliar. El tratamiento consiste en la excéresis de la DQV” y su reconstrucción con una anastomosis biliodigestiva, dependiendo del tipo puede requerir esinteroplastia transduodenal, papilotomia endoscópica, hemihepatectomía o transplante hepático. Las intervenciones de drenaje sin excéresis de la DQV” están proscritas, ya que exponen el paciente a complicaciones y al riesgo a largo plazo de degeneración maligna. , ,

desde hace meses. No tiene antecedentes quirúrgicos ni otras patologías clínicas. “l examen físico se encuentran ruidos cardíacos rítmicos, campos pulmonares ventilados, abdomen blando, ligeramente doloroso a palpación profunda en hipocondrio derecho, no masas palpables ni visceroadenomegalias. Los exámenes de laboratorio revelan solo un Hto y Hb ligeramente bajos con . y . respectivamente. La valoración del servicio de medicina peri operatoria reporta riesgo “S“ I. El estudio ecográico fotos , , , demuestra imagen anecoica alargada ovalada con paredes inas compatible con dilatación quística de la vía biliar.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de una paciente de años que desde hace años inicia episodios de dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, los que aumentan en intensidad y frecuencia

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Foto Nº 1: Vesícula biliar de pared gruesa

aspecto de un lito. No se observa dilatación del conducto pancreático. Con las valoraciones realizadas se programa para cirugía electiva de excéresis de colédoco + colecistectomía y anastomosis biliodigestiva. Con una incisión subcostal

Foto Nº 2: Vía biliar dilatada (lecha)

Foto Nº 5. Dilatación de colédoco

Foto Nº 3: Dilatación biliar intrahepática)

Foto Nº 6: Dilatación de colédoco

Foto Nº 4: Doppler, circulación normal

El estudio por colangio Resonancia Fotos , , , demuestra Vesícula parcialmente colapsada, cambio de intensidad de señal endoluminal con aspecto de sedimento y/o micro litiasis, dilatación del cístico que presenta acodadura. Dilatación del conducto hepático izquierdo y común. Importante dilatación del colédoco, el cual está tortuoso, en la luz distal hay imagen hipointensa en T que tiene

Foto Nº 7: RM, reconstrucción

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Foto Nº 8: RM, conducto pancreático normal

derecha se abordó cavidad abdominal, identiicando una gran dilatación de la vía biliar principal Foto se separa del duodeno, se liga arteria cística y se separa la vesícula con disección anterograda, se mantiene la vesícula unida a vía biliar como elemento de tracción, con una amplia maniobra de Kocher se levanta duodeno páncreas hasta seccionar el colédoco retropancréatico en su parte más baja, en donde tiene su diámetro normal Foto y , se separa la vía biliar de la porta y arteria hepática hasta la conluencia de los conductos intrahepáticos, donde se secciona asegurando tener mucosa sana, donde se realiza la anastomosis con una asa yeyunal de cms en Y de Roux por vía transmesocólica Foto y , no se dejaron tutores en la anastomosis, culmina el procedimiento con una anastomosis yeyuno-yeyuno T-L. Foto No hubo complicaciones intraoperatorias. Se muestra el espécimen resecado, hepatocolédoco unido a la vesícula Foto .

Foto Nº 10

Foto Nº 11

Foto Nº 9

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Foto Nº 12

Foto Nº 13. HepatoYeyuno anastomosis

Figura A: Quiste de colédoco

Foto Nº 14. Yeyuno yeyuno anastomosis

Figura B. Diagrama de operación completa con anastomosis bilioentérica en Y de Roux. (Figuras A y B reproducción de Atlas de Cirugía del aparato digestivo. Cameron Sandone. 2° Edición, Tomo I: 98-104)

Foto Nº 15: Espécimen resecado

La igura “ muestra la lesión quística con sus relaciones anatómicas y la igura ” muestra como queda la derivación biliodigestiva y la confección de la Y de Roux. La evolución post operatoria fue afebril, los controles de amilasa de días , y tuvieron una pequeña elevación que no superaron mg, el drenaje de la cavidad abdominal fue escaso retirándolo al día º, como complicación se presentó al día un vómito voluminoso. Se realizó un tránsito gastrointestinal Foto con medio hidrosoluble constatando una progresión normal en el intestino delgado. La paciente egresa el día en condición satisfactoria. El estudio de anatomía patológica informa vesícula biliar unida al conducto cístico y colédoco que mide x x cms. La supericie de la vesícula biliar de color gris Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011 •

muestran revestimiento de epitelio cilíndrico sobre tejido ibroconjuntivo con ibrosis y celularidad inlamatoria de tipo linfocitos, monocitos. Dg Vesícula biliar Colecistitis crónica, colesterolosis. Colédoco quiste simple, inlamación crónica activa y ibrosis. COMENTARIO:

El Departamento de Estadística del Hospital Luis Vernaza informa de casos reportados en los últimos años, el º caso fue operado y reportado por nuestro servicio quirúrgico en el año . El caso actual, el º de esta rara patología de un total de . intervenciones quirúrgicas en general realizadas en el hospital en este lapso de tiempo demostrando la muy baja incidencia en pacientes adultos. El caso presentado corresponde al tipo I de Todani

Foto Nº 16. Tránsito GI normal

amarillenta con puntilleo de colesterolosis. El colédoco muestra dilatación quística. Los cortes de la vesícula muestra iniltrado inlamatorio de linfocitos, monocitos, células plasmáticas en la lámina propia con grupos de macrófagos en la región subepitelial, ibrosis de la pared. Los cortes de la región dilatada en el colédoco

Figura C: Reproducción de variantes anatómicas de la Vía biliar y el páncreas de Am J Surg 1997

Foto N° 17. Microfotografía Pared de vesícula biliar con acúmulos de macrófagos espumosos en la mucosa, senos de Rokitansky Ashoff.

Foto N° 18. Microfotograia La pared quística revestida por epitelio columnar, sobre tejido ibroso.

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El tipo I, es la forma mas común, - % de los casos, y puede ser sacular o fusiforme. El tipo II, es excepcional, - % y aparece como un divertículo de la vía biliar extrahepática. El tipo III, coledocele, - % es una dilatación aislada de la porción ampular de la vía biliar. El tipo IV, - %, asocia DQV” intra y extrahepáticas. El tipo V, enfermedad de Caroli conlleva dilataciones múltiples de vías biliares intrahepáticas. En la etiopatogenia se inculpa a causas multifactoriales producidas por uniones anómalas entre el conducto biliar común o colédoco distal y el anclaje pancreático, lo que condiciona el relujo de las enzimas pancreáticas a colédoco provocando así su dilatación, otra causa implicada es la obstrucción de la ampolla de Vater con formaciones de divertículos del esfínter. El quiste coledociano debe considerarse en el diagnóstico diferencial de aquellos pacientes con dolor abdominal, masa en cuadrante superior derecho e ictericia “ntes, el abordaje de dichos quistes era la cistoentero anastomosis pero el tratamiento actual exige escisión completa del quiste para disminuir el riesgo de malignidad y desarrollo de colangitis o pancreatitis recurrente. La DQV” puede ser considerada como un verdadero estado

precanceroso. Existen casos de anomalía de la unión bilio pancreática sin DQV” que mantiene el riesgo de cáncer de las vías biliares, sobretodo de la vesícula biliar sin embargo, esta unión anómala frecuentemente está asociada a la DQV”. Cuando el paciente no es tratado, puede progresar a cirrosis biliar, displasia y inalmente a colangiocarcinoma, siendo la incidencia de malignidad - % después de los años sobre todo si han sido sometidos a drenaje del quiste por enterostomía, múltiples publicaciones no han reportado la degeneración maligna posterior a la resecciòn después de un largo período de seguimiento. Histológicamente se ven dos tipos de quistes coledocianos en el glandular se observa un epitelio cuboide normal con cavidades quísticas glandulares en la capa mucosa asociadas con un iniltrado crónico de células inlamatorias en el ibrótico, el colédoco está engrosado con ibras de colágeno bien desarrolladas y poca inlamación. La paciente que presentamos entra en un cronograma de control que esperamos seguir a largo plazo. Bibliografía

. Todani T, Watanabe Y, Narusue M, et al. Congenital

. . . .

bile duct cyst classiication, operative procedures, and review of cases including cancer arising from choledochal cyst. “m J Surg Chaudhary “, Dhar P, Sachdev “ et al. Choledochal cysts-diferences in children and adults. ”r J Surg. - . “cta Pediatr Méx. - .Tratamiento de los quistes de colédoco en la edad pediátrica una revisión de años. Dyer J, Carabajo N, Ortega G, Gonzalez J, et al. Revista Médica de nuestros hospitales. Quiste de colédoco. Vol. -Nº . Ishibashi T, Kasahara K, Yasuda Y. Malignant change in the biliary tract alters excision of choledochal cyst. ”r J Surg Surgery Jean-Francois Gigot. Masson. Cirugía de las vías biliares. Rev.Soc.”ol.Ped. Presentación de dos casos. Quistes de colédoco “cta Méd. Costarric. Quiste del colédoco como causa de dolor abdominal. v. n. San José sep.

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Reporte de un caso en el servicio

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Tuberculosis Peritoneal Dr. Jaime Dyer Rolando - Cirujano Jefe. Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Antonio Ortega Gómez - Cirujano Tratante. Servicio de Cirugía Sta. Teresa. Director Técnico, HLV Dr. Néstor Carabajo Gallegos - Cirujano Tratante. Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Isidro Arosemena Arosemena - Jefe Dpto. De Ginecología, HLV Dr. Luis Narváez Peñaloza - Médico Tratante Dpto. Infectología, HLV Dra. Maritza Guerrero Cedeño - Jefa Dpto. Anatomía Patológica, HLV y Colaboradores.

Resumen Se presenta el caso de una mujer de 25 años que fue derivada desde un servicio de medicina interna al servicio de cirugía Sta. Teresa por síndrome ascítico y pérdida de peso. La evaluación de imágenes de ecografía y TAC más el marcador tumoral muy elevado orientaron hacia la posibilidad de neoplasia ovárica maligna, por lo que se programó para laparoscopía diagnóstica y probable conversión a laparotomía. Los hallazgos quirúrgicos fueron ausencia de lesiones malignas, primarias o metastásicas y si compatibles con peritonitis tuberculosa, concluyendo el procedimiento con biopsias de peritoneo, epiplón mayor y en cuña de ambos ovarios, más toma de muestras de líquido ascítico para citología y cultivo bacteriológico. Palabras Clave: Laparoscopía Diagnóstico Tuberculosis Peritoneal

Summary The case of a 25 year-old woman with ascitic syndrome and weight loss, derived from internal medicine service into St. Teresa surgery service, is presented. Ultrasound and CAT scans and tumor markers indicated the chance of ovarian neoplasia; a laparoscopy diagnose procedure, which could have turned into laparotomy, was scheduled. During surgery, no primary malignant lesion and/ or metastasis were found, but they were compatible with tuberculous peritonitis. The procedure was inished performing peritoneal, greater omentum and ovaries biopsies. There were also taken samples of ascitic liquid for cytology and bacteriology studies. Key words: Laparoscopy Diagnose Peritoneal Tuberculous. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

INTRODUCCION

La tuberculosis representa actualmente un problema de salud pública en el mundo. Se estima que diez millones de nuevos casos ocurren cada año. La tuberculosis está incrementándose tanto en los países desarrollados como en los países en vía de desarrollo debido a tratamiento inadecuado de los enfermos, a la epidemia del VIH¬ Sida que hace resurgir esta patología, modiicando su magnitud y naturaleza, a la resistencia a los fármacos antituberculosos, población inmigrante procedente de regiones en donde la T” es endémica, así como al deterioro de las condiciones socioeconómicas, huésped inmunocomprometido por patologías intercurrentes o dependiente de drogas inmunosupresoras, obviamente el aumento de incidencia de tuberculosis pulmonar se puede traducir en un incremento de las formas extrapulmonares. Se ha documentado en la literatura mundial que solo en el - % de los casos de tuberculosis se observa compromiso extrapulmonar en pacientes sin infección VIH, quienes tienen infección VIH tienen riesgo hasta en un % de lesiones extrapulmonares. Es poco común encontrar casos de choque séptico por tuberculosis denominado sepsis tuberculosa gravísima, y mas aún, en pacientes sin VIH. , La tuberculosis T” peritoneal ocupa el sexto lugar en la incidencia de compromiso extrapulmonar después de la linfática, genitourinaria, ósea, miliar y meníngea. La T” puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano incluyendo el sistema pancreatobiliar.

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La T” peritoneal afecta en especial a adultos jóvenes y por alguna razón desconocida con mayor frecuencia al sexo femenino, , puede tener muchas presentaciones clínicas, ya sea de inicio agudo o crónico, iebre - % , dolor abdominal - % , pérdida de peso - % y alteraciones del tránsito intestinal % , hepatomegalia o esplenomegalia % , simulando muchas veces otras enfermedades, por esta razón debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las enfermedades gastrointestinales sobre todo cuando hay ascitis, ya que la tuberculosis peritoneal es la tercera causa de ascitis después de la cirrosis y las neoplasias. El primer caso documentado de tuberculosis peritoneal data de , en un hospital neoyorquino. Conocida como La gran simuladora , la tuberculosis mimetiza toda una variedad de padecimientos con un comportamiento clínico muy diverso como enfermedad infecciosa, inlamatoria o incluso como una neoplasia con masa abdominal, obstrucción intestinal, etc. esto hace de la tuberculosis entero peritoneal un cuadro de interés creciente en estos pacientes el test cutáneo con tuberculina suele ser negativo y ocasionalmente, el estudio del líquido ascítico puede mostrar características de trasudado, contribuyendo todo ello a aumentar la confusión diagnóstica y retrasar u omitir el tratamiento especíico con las implicaciones pronósticas que ello conlleva, repercutiendo signiicativamente en las tasas de morbilidad y mortalidad. Los métodos quirúrgicos tienen gran valor en el diagnóstico, en fechas recientes la determinación de “D“ y de gamma interferón así como la reacción en cadena de la polimerasa para la ampliicación

del “DN micobacteriano se han propuesto como opciones diagnósticas sensibles y menos lesivas, aunque su alto costo ha detenido si masiicación.

Rx Standard Tórax: Silueta cardiaca dentro de límites normales. Ángulos costocardiofrenicos libres. Parénquima pulmonar sin lesiones evolutivas. Foto

PRESENTACIÓN DEL CASO

HC # , paciente de años, domiciliada en Guayaquil, como únicos antecedentes trastornos del ciclo menstrual y una gestación que terminó en cesárea. Como antecedentes familiares padre diabético y una hermana con LES. Ingresa al hospital derivada desde consulta externa al servicio de medicina interna Sta. Gabriela por cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por distensión y dolor abdominal, alza térmica intermitente, astenia, anorexia y pérdida de peso. Los análisis al ingreso son: Laboratorio clínico: Leucocitos . . Neutróilos . Hb . - Hto . - Proteínas totales . - “lbúmina . Marcadores Tumorales: CE“ . - “FP . - C“ . - C“ . Ecografía Transvaginal: Útero en ante versión de bordes regulares, endometrio engrosado de mm de espesor. DIU de implantación baja. Ovario izquierdo de . cms poliquístico. Ovario derecho con presencia de quiste hemorrágico de . cms. Douglas con abundante líquido libre. Imagen ecodensa de cms de longitud sospechosa de vegetación y/o feto macerado. Fotos y

Foto # 3. Rx Tórax

TAC abdomen y Pelvis: c/c oral + IV Líquido libre en gran cantidad en abdomen y pelvis. Hígado sin lesiones ocupativas. En la pelvis se aprecia imagen compatible con vegetación en relación con anexo derecho Fotos y

Foto # 1. Ecograia transvaginal

Foto # 4. TAC Abdomen

Foto # 2. Ecograia transvaginal

Citología: de paracentesis: Líquido ascítico de coloración ámbar, se citocentrifuga, se tiñe con Papanicolaou. Muestra constituida por células mesoteliales reactivas, histiocitos, numerosos leucocitos a predominio de linfocitos y eritrocitos. Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011 •

paraina muestran tejido ibroconjuntivo y adiposo que muestra granulomas constituido por células epitelioides rodeadas de linfocitos células gigantes multinucleadas de Langhans. C Los cortes de ambos ovarios contienen quistes foliculares y cuerpos amarillos. Dg Control de congelación y cortes deinitivos Proceso inlamatorio crónico granulomatoso de tipo tuberculoso. Fotos y

Foto # 5. TAC Pelvis

Dg No malignidad en el espécimen. Video Endoscopia Digestiva Alta: Gastropatía antral eritematosa leve a moderada. Con estas evaluaciones se interconsulta al servicio de ginecología y cirugía. Revisado el caso y con diagnóstico presuntivo de neoplasia de ovario y carcinomatosis se programa para cirugía electiva de laparoscopía diagnóstica más posible conversión. Con técnica de laparoscopía abierta en puerto umbilical más un puerto epigástrico y otro en FID se examina abdomen y pelvis encontrando ascitis masiva de color seroso amarillo claro, epiplón mayor acartonado, muchas adherencias interasas y siembras diseminadas en todas las serosas desde diafragmas al Douglas con aspecto típico de grano de mijo compatibles con tuberculosis. No se encuentran lesiones tumorales. Se recolecta líquido para citología y tinción “R, biopsias de epiplón, peritoneo parietal y en cuña de ambos ovarios. Las biopsias enviadas para estudio transoperatorio informan patología negativa para cáncer, el tejido es compatible con proceso inlamatorio crónico granulomatoso de tipo tuberculosis, con lo que se concluye la cirugía. El postoperatorio transcurre favorablemente, se transfunde unidad de glóbulos rojos, reanuda su alimentación oral a las horas. Se interconsulta a CENPE que inicia esquema de nutrición y al Dpto. de Infectología que prescribe Rimstar® Rifampicina mg, Isoniazida mg, Pirazinamida mg y Ethambutol mg cápsulas por día. El alta se da al º día post operatorio habiendo iniciado la medicación antifímica y con cita para resultado deinitivo de patología y control ambulatorio en Infectología. Reporte de Citología e Histopatología: “ Líquido de carácter inlamatorio, muestran células mesoteliales reactivas en un fondo que contiene celularidad inlamatoria de tipo linfocitos, monocitos, hematíes. ” Los cortes de estudio por congelación e incluidos en

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Foto # 6. Microfotograia

Foto # 7. Microfotografía: Células gigantes tipo Langhans (lecha) Granulomas tipo tuberculoso, acúmulos de células epiteloides (macrófagos modiicados), rodeados por linfocitos, ibroblastos, en el tejido adiposo.

DISCUSIÓN

La T” enteroperitoneal corresponde a una entidad poco frecuente, que engloba a su vez tres entidades clínicas según su localización anatómica, tuberculosis del tracto gastrointestinal, tuberculosis peritoneal y linfadenitis mesentérica tuberculosa. La T” peritoneal es el resultado de la reactivación y diseminación hematógena de focos latentes, fundamentalmente de un foco primario en el pulmón que

pudo haber sanado y no ser radiológicamente aparente. En la radiografía de tórax se evidencian datos de compromiso pulmonar solo en a % de los casos, por esta razón la ausencia de hallazgos radiológicos no descarta la posibilidad de tuberculosis extrapulmonar. El cuadro clínico tiene síntomas y signos son totalmente inespecíicos, se presenta con dolor abdominal, más común en cuadrante inferior derecho y el hipogastrio a menudo prandial o postprandial, a veces el paciente reduce las ingestas para no evocar al dolor, diarreas, vómitos por la irritación peritoneal o si hay cuadros de oclusión o suboclusion intestinal. Generalmente acompañan a estos postración general por iebre irregular, adelgazamiento inexplicable y astenia severa. En abdomen se encuentran signos como dolor con empastamiento peritoneal y borborigmos intensos, masa palpable correspondientes a segmentos intestinales o anexos femeninos y ascitis libre o tabicada. Los estudios radiológicos en abdomen pueden mostrar el signo de Stierlin que consiste en la falta de retención del bario en los sectores del ileon ciego comprometidos por hipertonía o hiperquinesia, asas de intestino con dilatación y estenosis aisladas con engrosamiento de la pared. En el colon puede observarse deformación del ciego e ileon y retracción del colon ascendente hacia el ángulo hepático. La radiología de tórax puede mostrar lesiones cavitadas evidentes, lesiones residuales o cicatrízales o simplemente ninguna, el hallazgo de una lesión inactiva no excluye la posibilidad de actividad en otro punto. El diagnóstico preoperatorio es difícil y generalmente se realiza con la cirugía ya sea por vía laparoscópica o laparotomía o biopsia peritoneal bajo control visual, tal como múltiples estudios lo detallan. En la literatura revisada hay variada evidencia de que muchas veces los datos clínicos, imágenes y de laboratorio orientan hacia el diagnóstico de neoplasia de ovario locorregionalmente avanzado. Los hallazgos radiográicos abdominales incluyen líquido libre o loculado en cavidad peritoneal, colecciones de líquido en pelvis y septos delgados asociados a masa anexial. Se ha demostrado la utilidad de la determinación del nivel sérico de C“ como un marcador efectivo en el diagnóstico de T” peritoneal, , , se ha observado también que el nivel de C“ regresa a un valor normal una vez concluido el tratamiento, por lo que es útil en la evaluación de respuesta al tratamiento. En pacientes masculinos el diagnóstico pre operatorio fue linfoma por presencia de adenopatía retroperitoneal en T“C. En la T” peritoneal la determinación de “D“ adenosina deaminasa , enzima producida por los linfocitos se encuentra aumentada en las formas tuberculosas de serosas, la sensibilidad de esta prueba está en el orden del %. La identiicación de las mycobacterias en los cultivos peritoneales requieren cuando menos cuatro a seis semanas y son positivos en menos de dos terceras partes de los casos, por esta razón la visualización de las lesiones por métodos quirúrgicos y la toma de biopsias son de gran importancia para el diagnóstico histopatológico, la biopsia guiada por laparoscopía tiene un rendimiento diagnóstico de más de

%. La intervención quirúrgica en la T” peritoneal entra en el escenario solo con ines diagnósticos, en más del % de los pacientes se observan nódulos peritoneales característicos y en la biopsia se encuentran los granulomas. Las resecciones u otras están reservadas exclusivamente para el tratamiento de las complicaciones tales como perforación, obstrucción, istulización o hemorragia. La cicatrización inducida por la medicación antituberculosa también puede ocasionar cuadros oclusivos intestinales. En casi todos los casos, los regímenes eicaces para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar también son útiles para el de la enfermedad extrapulmonar. La tuberculosis y en especial su variante peritoneal constituye como antaño, un reto epidemiológico, diagnóstico y terapéutico patente. De los casos que llegan a necropsia menos del % cuentan con diagnóstico clínico establecido, panorama nada alentador que obliga a proseguir la investigación en los rubros de detección y terapéutica medico-quirúrgica. BIBLIOGRAFÍA

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Caso clinico

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Candidiasis Sistémica Neonatal con Afectación Cutánea: A Propósito de un Caso Dra. Rita Andrade Vera - Médico R4 Cuidados Intermedios Neonatales del Hospital Roberto Gilbert Elizalde Dra. Imelda Salazar - Médico R4 Cuidados Intermedios Neonatales del Hospital Roberto Gilbert Elizalde Dra Cecilia Massache Wong - Jefe de Cuidados Intermedios Neonatales del Hospital Roberto Gilbert Elizalde

Resumen

La candidiasis sistémica se deine como la infección por cándida en un líquido que en condiciones normales es estéril. Hasta un 60% de estos pacientes presentan manifestaciones cutáneas. Estas infecciones pueden ser adquiridas intrautero o postnatal. Las lesiones cutáneas de la candidiasis neonatal se caracterizan por su aparición precoz (al nacimiento o en las primeras 24 horas de vida), y porque generalmente desaparecen entre los 5 y 20 días de vida , y tienen pronóstico benigno. A continuación se presenta el caso de una recién nacida que ingresó al área de Cuidados Intermedios Neonatales del Hospital Roberto Gilbert. Palabras Clave: Candidiasis, Lesiones Dérmicas, Cándida Spp.

Summary Systemic candidiasis refers as the candida infection from normally sterile body sites. Until sixty percent of these patients present cutaneous manifestations. These infections may be intrauterine or after birth adquired. The cutaneous lesions of the neonatal candidiasis are characterized by are present at birth or within the irst hours of life and these are resolved between ifth to twentieth days and have favorable prognostic. We present a case of a newborn patient hospitalized in neonatal care area from Roberto Gilbert Hospital. Key words: candidiasis, skin lesions, candida spp. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

INTRODUCCION

La micosis sistémica representa cerca del % de todos los casos de septicemia diagnosticada en recién nacidos de más de horas de vida. La mortalidad atribuible estimada es de % aproximadamente, y mucho mayor cuando está asociada con infección bacteriana invasiva Stoll , Saiman , Makhoul , Stoll . Las candidiasis en neonatos se clasiican en candidiasis de inicio temprano o infecciones maternofetales, y de inicio tardío, primitivas o nosocomiales. Candida albicans es la especie predominante de las infecciones maternofetales, en tanto que C. parapsilosis es predominante en infecciones nosocomiales. Cándida spp y Stailococco Coagulasa Negativo se han incrementado como una causa de sepsis neonatal nosocomial. “demás de la prematuridad, numerosos factores de riesgo contribuyen para la infección y colonización por Cándida, tales como extremo o muy bajo peso, estructura inmadura de la piel, edad gestacional, tiempo de internación o uso prolongado de antimicrobianos, inserción de catéter venoso central, nutrición parenteral, ventilación mecánica, uso de esteroides y colonización fúngica preexistente. La infección por Cándida puede manifestarse como candidiasis mucocutánea o sistémica. La candidiasis mucocutánea CMC puede deinirse como la infección candidiásica de la piel y las mucosas. La CMC incluye el muguet oral, la dermatitis del pañal, la candidiasis congénita

y la dermatitis micótica invasiva, que puede diseminarse por el torrente sanguíneo u otros tejidos Rowen . La colonización puede deinirse como la presencia de un microorganismo en un huésped con crecimiento y multiplicación, pero sin ninguna expresión clínica evidente o respuesta inmunitaria detectada en el huésped cuando se aísla el microorganismo Jarvis . “nte la evidencia de distrés respiratorio, signos de sepsis y ante la posibilidad de candidiasis sistémica se hace necesario el uso de terapéutica intravenosa con anfotericina B

CASO CLINICO

Recién Nacido sexo femenino que ingresa al hospital a las horas de vida por presentar distres respiratorio , además de lesiones dérmicas puntiformes, eritematosas generalizadas incluidas palmas y plantas, de mayor tamaño en cara. Obtenido por parto vaginal, a las semanas de gestación, puntaje de “PG“R de - al primer y cinco minutos, líquido teñido ++. Peso al nacer de . gr, somatometría normal. Se trata de quinto hijo de madre de años, quien presentó amenaza de parto pretérmino al ° mes de gestación, además de infección de vías urinarias , leucorrea hasta el inal del embarazo. No hay otros antecedentes familiares de interés. Los análisis mostraron leucocitosis, con PCR de , al inicio, pruebas bioquímicas en limites adecuados, se Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011 •

realizaron policultivos, reportándose Cándida spp. en cultivos de sangre, ecografía transfontanelar normal, se hizo estudio del exudado de lesiones cutáneas por medio de tinción de Gram con hallazgo de abundantes polimorfos nucleares, eosinóilos %, escasas bacterias con predominio de cocos gran positivos, presencia de hifas, micelios y esporas de hongos. Paciente requirió soporte de oxígeno durante hrs, las lesiones dérmicas se mostraron pustulosas y exudativas luego del ingreso, a partir del ° día empezó a presentar descamación de la piel, observándose lesiones costrosas que posteriormente se resolvieron. Recibió tratamiento con “nfotericina ” por días, obteniéndose resultados de cultivos negativos, mejorando estado general. Controles posteriores registrados por consulta externa a la semana del alta, tercer y cuarto mes de vida con incremento ponderal adecuado.

Foto Nº 3. Paciente a las 17hrs. de vida

Foto Nº 4. Paciente al quinto día de vida se observa descamación de piel

DISCUSION

Foto Nº 1. Paciente a las 10hrs. de vida

Foto Nº 2. Piel ertematosa con pústulas

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Cándida spp constituye una causa signiicante en la patogenia de la infección adquirida en las unidades de cuidados intensivos, del al % de los casos y es la responsable de una considerable morbilidad y mortalidad, la cual puede alcanzar un % de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer. - La candidiasis congénita es sorprendentemente rara si se tiene en consideración que un % de las mujeres embarazadas muestran una colonización vaginal por cándida. En un porcentaje inferior al % existe una transmisión vertical con infección de la placenta corioamnionitis y funisitis , siendo excepcional la infección fetal ocasionando abortos o muertes fetales , y que se puede manifestar en el recién nacido bajo dos entidades clínicas Candidiasis cutánea congénita de buen pronóstico y candidiasis sistémica congénita de peor pronóstico, más propio en prematuros de bajo peso < gr., y que maniiesta un gran eritema cutáneo. Ocasionalmente la candidiasis congénita puede presentarse como neumonía y sepsis sin evidencia de exantema. - La candidiasis cutánea congénita se considera una infección intrauterina adquirida por transmisión vertical desde la vagina colonizada por Candidas y a través de las membranas intactas. La diseminación sistémica es rara y el

pronóstico es excelente. La dermatitis por cándida puede verse en un - % de los recién nacidos a términos. Las pústulas pueden ser supericiales y romperse con facilidad. El diagnóstico diferencial en el recién nacido se debe establecer con otros procesos infecciosos impétigo, herpes, síilis y pustulosis de las bacteriemias , así como con entidades tan banales y comunes como el eritema tóxico-alérgico del recién nacido. La candidiasis cutánea se presenta con una infección cutánea difusa, El paciente típico es un neonato a término que desarrolla una erupción monomorfa papulovesiculosa que es intensamente eritematosa durante las primeras doce horas de vida. La erupción papulosa evoluciona a pústulas, seguida por costras tardías y descamación. Se puede ver afectada cualquier área del cuerpo incluida la cara, las palmas de las manos o las plantas y con frecuencia es evidente una amplia diseminación. El diagnóstico de las infecciones por cándida se realiza mediante el raspado de la piel de las pústulas o de las escamas periféricas y se debe examinar con una solución de KOH o tinciones de Giemsa o Gram. Mediante la tinción directa pueden visualizarse seudohifas y esporas. Las pústulas satélites son las que con mayor probabilidad sarán resultados positivos. Si se sospecha de una infección sistémica deben obtenerse cultivos de múltiples sitios como piel, sangre, líquido cefalorraquídeo y orina. La microoscopia de un frotis de la capa leucocitaria es una prueba rápida con un % de especiicidad y puede conirmar la candidemia en - horas. Los cultivos de piel, tráquea, deposiciones positivos para hongos sin signos de infección determinan colonización del recién nacido, información que es importante tener en cuenta ya que estos niños colonizados con factores de riesgo tienen mayor riesgo de infección sistémica. La presencia de hongos en o más de estos sitios hacen muy probable la infección por hongos, razón por la que debe considerarse el inicio del tratamiento. La iniciación precoz de la terapia antifúngica aparece como el factor más importante asociado a sobrevida en infecciones sistémicas y frente a la sospecha de candidiasis congénita no debería esperarse resultados de hemocultivos o cultivos de líquido cefalorraquídeo para iniciar el tratamiento. La droga recomendada como primera opción es la anfotericina ”, el uso de luconazol estaría indicado en aquellos casos donde la toxicidad a la anfotericina ” impediría su uso. La anfotericina ” fármaco de elección para el tratamiento de las infecciones fúngicas sistémicas , es un antibiótico macrólido poliénico, que reacciona con los esteroles de las membranas celulares para causar la citólisis. La anfotericina ” se absorbe con diicultad por vía enteral y sólo está disponible para su uso por vía intravenosa. La dosis intravenosa es de , - mg/kg/día, debe diluirse con solución de agua con dextrosa, para evitar reacciones asociadas a la infección debe administrarse en - horas, generalmente el tratamiento debe continuarse de dias. -

En lo que respecta al pronóstico , es variable de acuerdo a la edad gestacional del paciente afectado, en recién nacidos a término la candidiasis congénita tiene un curso benigno y autolimitado. Los recién nacidos prematuros de menos de semanas de edad gestacional y peso inferior a gr constituyen el grupo de riesgo de desarrollar una infección invasiva y presentan una mortalidad de un %. “quellos pacientes con lesiones tipo quemadura son particularmente de alto riesgo de infección sistémica y muerte. La infección y la colonización por Cándida se asocian con costos signiicativos de asistencia sanitaria, que son debidos a una mayor duración de la estancia hospitalaria, los costos del tratamiento antimicótico y la comorbilidad asociada. BIBLIOGRAFIA

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Cirugia general

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Vivir sin Intestino, aferrada a una Vía Central. Resección Masiva de Intestino por Isquemia Intestinal Hablemos de un caso ambulatorio Dr. Fernando Moncayo A. - Cirujano de Emergencia Hospital Abel Gilbert Pontón.

Resumen La resección extensa y masiva necesaria para una necrosis de intestino delgado secundaria a accidente vascular mesentérico, requiere juicio de decisión que considere la posibilidad de sobrevida; paro también está inluenciado por recursos médicos-tecnológicos de nutrición parenteral ambulatoria. La resección masiva de intestino delgado ocasiona una grave depleción hidroelectrolitica, vitamínica y calórico-proteica. Las complicaciones postoperatorias son múltiples, por lo que se deberá mantener un control estricto multidisciplinario del enfermo. Reporte de caso clínico. Palabras clave: Resección Masiva, Accidente Vascular Mesentérico.

Summary The extensive and massive resectionneeded for necrosis of the small bowel dueto mesenteric infartion requires a decisión considering not only survival, but alson the available medical-technological resources regarding ambulatory parenteral nutrition. Massive small bowel resection, produces severe wáter, electrolytes, vitamins and protein-caloric depletion. Postoperative complications are many; therefore, a strict multidisciplinary control of the patient must be kept. Case clinical report. Key words: Massive Resection, Mesenteric Infarction. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

INTRODUCCION

La mortalidad en los pacientes con isquemia intestinal está alrededor del %, esto es dependiendo de la causa que lo origina, el estado clínico del paciente y las complicaciones inmediatas insuiciencia renal aguda, síndrome de repuesta inlamatoria pulmonar, sepsis, etc. o tardías síndrome de intestino corto por resecciones masivas que se presenten. Se considera que la resección intestinal es masiva cuando existe una pérdida de más del % de su anatomía, provocando un síndrome de intestino corto que requiere necesariamente nutrición parenteral para su supervivencia. Tenemos que tomar en cuenta como factores pronóstico en los pacientes con síndrome de intestino corto lo siguiente .- Longitud de intestino remanente.- “cordándonos siempre de la absorción intestinal que se lleva a cabo en cada uno de sus segmentos para su remplazo en la terapia el duodeno absorbe calcio y hierro, el yeyuno absorbe hidratos de carbono, proteínas, grasas, ácido fólico, ácido ascórbico, ácido nicotínico, ribolamina, vitaminas “DEK , el íleon absorbe el % de los luídos y electrolitos, sales biliares, vitamina ” magnesio. .- Pérdida de la barrera de relujo válvula íleo-cecal .la válvula ileocecal regula la salida de líquido intestinal al colon dando más tiempo para la absorción y evita el relujo del colon al intestino delgado. .- Presencia de colon.- Ya que en presencia de síndrome de intestino corto el colon puede incrementar su absorción sobre todo el colon derecho cinco veces más de lo normal.

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ENTONCES: Que sucedería si existiera una resección intestinal masiva del %, sin intestino delgado remanente, sin barrera de relujo y sin presencia de colon derecho? Caso Clínico

Paciente H.C. del sexo femenino, raza negra, edad años que ingresó al servicio de emergencia por presentar un cuadro de abdomen agudo. La paciente reiere que su cuadro clínico empezó hace aproximadamente horas con dolor al principio en epigastrio y luego se generaliza a toda cavidad abdominal de gran intensidad, que provoca agitación e irritabilidad extrema del paciente, al examen físico el abdomen se encuentra depresible y la paciente no focaliza dolor, no hay vómitos ni salida de líquido por sonda naso gástrica por lo que confunde el diagnóstico . El hemograma completo no reiere mayor alteración, leucocitos de . con neutróilos del %, y un hematócrito de , el estudio bioquímico no revela alteración amilasa y lipasa dentro de los parámetros normales. Una, placa radiográica de abdomen no revela niveles hidroaereos ni líquidos en cavidad. “l principio el dolor cede con la administración parenteral de analgésicos tipo opiáceos TR“M“DOL , para luego de varias horas no encontrar resultado alguno con ellos. Dado la naturaleza del caso se la encasilla como una exageración del cuadro clínico. Luego de aproximadamente horas del ingreso se decide la intervención quirúrgica encontrando como

hallazgos .- Líquido inlamatorio libre en cavidad en moderada cantidad. .- Isquemia intestinal , desde la cuarta porción del duodeno hasta la mitad derecha del colon transverso, que no cambia de coloración con el baño de agua tibia. Foto -

Foto Nº 4.

Foto Nº 1.

.- “nastomosis termino-terminal entre el duodeno y la mitad izquierda del colon transverso duodenotransverso anastomosis término terminal . .- Lavado y drenaje de cavidad. .- Colocación de vía central para alimentación parenteral. Siete días después del post-operatorio se le coloca un dispositivo de vía central permanente IMPL“NTOFIX, para alimentación parenteral prolongada. Foto .

Foto Nº 2.

Se espera prudencialmente si obtener mayor cambio, por lo que se decide realizar .- Resección masiva , , de Yeyuno, Íleon, colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso todo el territorio de la mesentérica superior . Foto - .

Foto Nº 3.

Foto Nº 5.

Se realiza los respectivos controles radiográicos de tórax y abdomen al octavo día del post-operatorio. Fotos - .

Foto Nº 5. Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011 •

Foto Nº 7. Foto Nº 10.

La paciente es dada de alta a los días con las indicaciones de utilizar adecuadamente su dispositivo de alimentación parenteral en forma ambulatoria. Fotos , , .

Foto Nº 8.

DISCUSIÓN.

Cuando un cirujano se enfrenta a una necrosis intestinal masiva, , , el tomar una decisión para realizar una resección extensa de intestino para que el paciente tenga una posibilidad real de sobrevida, se ve empañada por la realidad, la mortalidad es muy elevada y no contamos con la tecnología Programa de trasplante para ofrecer al paciente una mejor calidad de vida. La nutrición parenteral “M”UL“TORI“ es el único recurso que se dispone por el momento con un personal médico multidisciplinario, el cual ha ayudado a aumentar la sobrevida de los pacientes a un problema que aún con todos los avances médicos y tecnológicos, persiste con una mortalidad muy elevada. La mortalidad está dada según el sitio de la oclusión de la arteria mesentérica superior si la oclusión es a nivel de la pancreaticoduodenal inferior, la mortalidad es de un %, si es a nivel de la cólica media es de un %, si es a nivel de la cólica derecha es de un % y a nivel de la ileocólica y ramas terminales es de un %. El sitio más frecuente de oclusión es a nivel de la cólica media en un %, a nivel del tronco de salida de la, arteria mesentérica superior en un % y a nivel de la ileocolica y/o sus ramas terminales en un %. CONCLUSIONES.

Foto Nº 9.

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La isquemia mesentérica aguda , es una emergencia vascular que pone en peligro la vida y cuya mortalidad se encuentra en un % a pesar de los grandes avances médicos, mayor conocimiento de la isiopatología, diagnóstico y tratamiento. El cuadro clínico al inicio es tórpido, con un dolor desproporcionado que NO se acompaña de signos clínicos abdominales y no cede con los analgésicos, solo cuando el cuadro se complica con gangrena intestinal , existen más signos de abdomen agudo y sepsis. El diagnóstico es difícil de realizar y en él se puede perder mucho tiempo, por lo que siempre hay que tener presente este cuadro. ,

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Cirugia general

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Reconstrucción Nasal con Colgajo Medio Frontal Presentación de un Caso Quirúrgico Dr. Horacio Mendoza Santos - Residente de Cirugía SolcaManabí Dr. Jacinto Vera Delgado - Médico Cirujano Solca Manabi Dr. César León García - Cirujano Oncólogo Solca Manabi Departamento de Cirugía Oncológica SOLCA Manabí Hospital Oncológico Dr. Julio Villacreses Colmont

Resumen

La reconstrucción de la nariz durante muchos años ha sido una quimera quirúrgica en especial cuando se habla de lesiones oncológicas, sabiendo que en esta se debe de respetar márgenes o distanciamientos del borde oncológico con tejido sano.1.7, 1.4 La nariz representa en cada ser humano uno de los centros de atención visual en la cara1.2, y cada vez más la exigencia por restablecer una anatomía cuando en ella se ha perdido y lograr una arquitectura armónica seleccionando cada paciente para cada técnica, teniendo en cuenta que no solo la estética es fundamental, sino en función optima de la misma. Presentamos un paciente de sexo masculino con lesión en punta nasal, ala nasal derecha e izquierda y parte de la columela, al cual se le realizó una reconstrucción nasal con técnica de colgajo medio frontal denominado también colgajo Hindú Palabras clave: Colgajo Hindú, Colgajo Medio Frontal, Carcinoma Basocelular

Summary

The reconstruction of the nose for many years has been a surgical chimera especially when it comes to oncology injuries, knowing that it is due to respect margins or distance from the oncologic edge with healthy tissue. 1.7, 1.4 The nose in every human represent one of the key points in the visual aspect of the face1.2, and increasingly, the need to restore the anatomy when it has been lost and achieve a harmonious architecture selecting each patient for every technique, taking into account that an esthetic is not only essential but an optimal function of itself. We present a male patient with a lesion in nasal tip, right and left nasal wings and part of the columella,in which is performed a nasal reconstruction with the frontal middle lap technique also known as the Indian lap. Key words: Indian Flap, The Forehead Flap , Basal Cell Carcinoma

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CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de años, que presenta lesión en la punta nasal, que involucra ambas alas nasales, y parte de la columela foto , a la que se le realiza estudio histopatológico resultando ser carcinoma basocelular de tipo sólido, la cual tenía como medidas x . x . cm. Se realiza incisión en área nasal a . cm del margen oncológico, y se realiza exéresis de lesión, preservando tercio medio superior de la columela y mínima parte de la estructura cartilaginosa de las alas nasales foto Se dibuja y realiza colgajo frontal izquierdo hasta periostio en profundidad, preservando en el cuello del pedículo arterias supratrocleares y vasos glabelares. . Se rota a grados y se adapta a la punta nasal columela y alas nasales. foto , . Se espera semanas de adaptación tisular, se realiza autonomización del colgajo frontal y se involuciona el pedículo al área proximal ijado nuevamente al área donante. foto , .

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Fotograia 1

áreas expuestas a la luz y en personas con edad avanzada. Tienen tasas de curación que van de un % a %. Las recidivas ocurren en menos del % de los casos. . Tiene relevancia vital para evitar lo mejor posible recidivas, el que se respete los márgenes de seguridad MS por lo que está establecido .

Fotograia 2

Ca. basocelular perlado < de 1 cm

3-4 mm

Ca. basocelularmorfeiformes o esclerosantes

7-10 mm.

Ca. basocelular> de 1 cm

10 mm

Considerar siempre en la anatomía de la nariz, el dorso, la punta, las alas y el relieve naso palpebral y la glabela. . La utilización de la técnica del colgajo medio frontal Indianlap es una buena opción en reconstrucción para pacientes a los cuales la lesión en área nasal abarca grandes territorios, sin importar cualquiera que fuese su origen. Bibliografía

Fotograia 3

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Fotograia 4

CONCLUSIÓN

El carcinoma de células basales es la forma más común de cáncer de la piel tres veces más frecuente que el carcinoma espino celular y representa el % de los tumores malignos. . así también como es más común encontrarlo en Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011 •

Articulo Original

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Mediación de Conlictos de los Hijos de las Mujeres Privadas de La Libertad, no Sentenciadas, Ubicadas en el Centro de Rehabilitación Social Femenino del Litoral Dra. Ana María Heinert Musello - Médico Psiquíatra. Tratante de la Consulta Externa - Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce. - Cel. 095349788. amheinert@hotmail.com

Resumen Las mujeres privadas de su libertad con hijos menores de edad, enfrentan una situación desesperante al tener que dejar a sus hijos sin la protección que deberían de gozar por ley, debido a que en muchos casos no cuentan con el apoyo de su pareja, familia o amistades a quien encargar el cuidado de sus niños mientras se encuentran privadas de la libertad; de esta manera se ven expuestos a múltiples peligros, amenazas y abusos. En esta investigación se utilizó la modalidad cualitativa, que a través del trabajo de campo, la entrevista directa con las prisioneras, se llegó a conclusiones tales como: al ser la mayor parte de las reclusas madres de menores de edad, no estar sentenciadas y ser mayor conlictiva la tenencia de sus hijos y toda la problemática que de esta se desprende; se concluye que la mediación brinda oportunidades para proteger y velar por los derechos de los niños y adolescentes; convirtiéndose en un instrumento que pudiera ser utilizado como alternativa al conlicto que genera su estadía en el centro de rehabilitación. Palabras clave: Mediación, Mujeres privadas de la libertad, Conlicto.

Summary Women deprived of their liberty with minor children, faced a desperate situation of having to leave their children without the protection they should enjoy by law, because in many cases do not have the support of her partner family or friends to whom to entrust the care of their children while they are deprived of their liberty, in this way are exposed to multiple hazards, threats and abuse. This research used the qualitative method, that through ieldwork, direct interview with the prisoners, they came to conclusions such as: when most of the inmates under age mothers, and be not be sentenced most troubled tenure of their children and all the problems that this is clear, it is concluded that mediation provides opportunities to protect and ensure the rights of children and adolescents, becoming an instrument that could be used as an alternative to conlict generates its stay in rehab. Keywords: Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

INTRODUCCION

Desde el surgimiento del hombre y de las sociedades, el conlicto se maniiesta como una situación normal y ordinaria en el contexto de la vida social, desde las sociedades más primitivas y menos desarrolladas ha existido el conlicto como un resultado natural de la convivencia humana. Los hombres se han visto desde el principio en la necesidad de resolver los conlictos y hacer o administrar justicia, lo que se tradujo en la existencia de métodos en el de cursar del desarrollo social que han ido evolucionando desde la forma adversativa hasta la no adversarial para la solución del dilema , . La primera conocida también como método contencioso o adversarial tiene como característica fundamental que los litigantes adopten una postura polarizada, con el in de convencer al juez de la justicia de su reclamo donde una parte obtendrá la victoria, mientras que la otra resultará derrotada, lo que agravará la tensión entre los mismos. Por su parte en el método no adversativo o alternativo, los contrarios conservan el control del proceso, asumiendo la responsabilidad de encontrar una solución y cumplir con ella, para lo que generalmente cuentan con un facilitador que ayuda a conducir el mismo obteniéndose muy buenos resultados en la esfera extra judicial. , Se han generado diversos enfoques de manejo de conlictos de mediación, de concertación, de negociación,

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de solución con intención terapéutica o social, conciliación, etc. 5 La mediación es un proceso para resolver conlictos, en el cual un tercero neutral, llamado mediador, ayuda a las partes a buscar las soluciones a sus problemas la participación de las partes en la resolución de sus conlictos es lo que caracteriza a la mediación. En el presente estudio se propone a la Mediación Familiar como alternativa para resolver los conlictos de los hijos de las mujeres privadas de la libertad, MPL , no sentenciadas, ubicadas en el Centro de Rehabilitación Social Femenino del Litoral. El marco legal, las mujeres privadas de la libertad no sentenciadas gozan de su derecho de ciudadanía. La medición en el Ecuador está contemplada en la nueva Ley de “rbitraje y Mediación L“YM R.O. No. , . . , cuyos títulos II y III reseñan la mediación como una institución moderna para solucionar conlictos dentro del actual ordenamiento jurídico ecuatoriano, en cuyo “rtículo deine a la mediación en los siguientes términos La mediación es un procedimiento de solución de conlictos por el cual las partes, asistidas por un tercero neutral llamado mediador, procuran un acuerdo voluntario que verse sobre materia transigible, de carácter extra-judicial y deinitivo, que ponga in al conlicto . El marco jurídico de la mediación familiar en el Ecuador

estรก contemplado en el Cรณdigo de la Niรฑez y โ dolescencia, titulo XI, La Mediaciรณn en su artรญculo .- casos en los que procede, maniiesta la mediaciรณn procederรก en todas las materias transigibles siempre que no vulneren los derechos irrenunciables de la niรฑez y adolescencia. Es menester de la mediaciรณn familiar los conlictos como la tenencia, visitas, pensiones alimenticias, reconocimiento de hijos, patria potestad, entre otras. MATERIALES Y Mร TODOS

3HUVRQDV D FDUJR GH ORV KLMRV GH ODV 03/ 03/ FRQ KLMRV G 0XMHUHV VLQ 9LYLHQGD GH ORV KLMRV 3RUFHQWDMH KLMRV HQ &56)/ PHQRUHV GH HGDG GH 03/ 0XMHUHV FRQ KLMRV HQ &56)/ DEXHORV PDWHUQRV 3HUVRQDV D FDUJR GH ORV KLMRV GH ODV 7RWDO GH PXMHUHV 03/ 03/ FRQ KLMRV WtRV HQ HO HVWXGLR 0XMHUHV VLQ DPLJRV 3RUFHQWDMH KLMRV HQ &56)/ 9LYLHQGD GH ORV KLMRV PHQRUHV GH HGDG GH 03/ SDGUH ELROyJLFR 0XMHUHV FRQ KLMRV HQ &56)/ DEXHORV PDWHUQRV SDUHMD VHQWLPHQWDO 7RWDO GH PXMHUHV WtRV HQ HO HVWXGLR DOEHUJXHV

Mรฉtodo: cientรญico. Tipo de investigaciรณn descriptiva, experimental, correlacional y explicativa. Materiales aplicaciรณn de cuestionario sobre el tema a estudiar. Poblaciรณn las mujeres privadas de la libertad, que se encuentran en el centro de rehabilitaciรณn social femenino DPLJRV del litoral de la provincia del Guayas CRSFL . 3HUVRQDV D FDUJR GH ORV KLMRV GH ODV 03/ 03/ FRQ KLMRV GHQWUR &56)/ SDGUH ELROyJLFR La muestra fue tomada el3HUVRQDV D FDUJR GH ORV KLMRV GH ODV de octubre del , considerando la poblaciรณn que se encontraba ese dรญa para 0XMHUHV VLQ 03/ 03/ FRQ KLMRV GHQWUR &56)/ 3RUFHQWDMH KLMRV HQ &56)/ 9LYLHQGD GH ORV KLMRV 5LHVJRV GH ORV KLMRV SDUHMD VHQWLPHQWDO realizar el estudio, teniendo en cuenta los criterios de PHQRUHV GH HGDG GH inclusiรณn. 0XMHUHV VLQ 03/ 5LHVJR 5LHVJRV GH ORV KLMRV GHQWUR GHO 0XMHUHV FRQ 9LYLHQGD GH ORV KLMRV 3RUFHQWDMH KLMRV HQ &56)/ DOEHUJXHV Criterios de inclusiรณn mujeres, ecuatorianas, no KLMRV HQ &56)/ PHQRUHV GH HGDG GH &56)/ DEXHORV PDWHUQRV sentenciadas, madres de hijos menores de03/ edad. 0XMHUHV FRQ $EXVR ItVLFR &RQVXPR GH GURJDV 7RWDO GH PXMHUHV KLMRV HQ &56)/ DEXHORV PDWHUQRV WtRV HQ HO HVWXGLR Resultados: $EXVR HPRFLRQDO &RQVXPR GH DOFRKRO 7RWDO GH PXMHUHV Se realiza censo a la fecha de corte, DPLJRV con las mujeres HQ HO HVWXGLR 5LHVJRV GH ORV KLM privadas de la libertad que se encontraban WtRV en ese momento. $EXVR VH[XDO El total de mujeres con las que se trabajรณ son DPLJRV 5LHVJR SDGUH ELROyJLFR 5LHVJRV GH ORV KLMRV GHQWUR GHO 5HODFLRQHV /pVELFDV &56)/ 'URJDV DOFRKRO SDGUH ELROyJLFR SDUHMD VHQWLPHQWDO 352&('(1&,$ 1ย '( 08-(5(6 325&(17$-( $EXVR ItVLFR &RQVXPR GH GURJDV 3DQGLOODV (&8$725,$1$6 DOEHUJXHV SDUHMD VHQWLPHQWDO $EXVR HPRFLRQDO (;75$1-(5$6 &RQVXPR GH DOFRKRO (PEDUD]RV DOEHUJXHV 12 6( (1&2175$521 $EXVR VH[XDO 727$/ 5HODFLRQHV /pVELFDV 'URJDV DOFRKRO 5LHVJRV GH ORV KLMRV IXHUD GHO &56)/ 3DQGLOODV 5LHVJR 1~PHUR GH 5LHVJRV GH ORV KLMRV GHQWUR GHO 5LHVJRV GH ORV KLMRV IXHUD GHO &56)/ Mujeres con hijos menores de edad DIHFWDGRV &56)/ (PEDUD]RV 5LHVJR 1~PHUR GH 5LHVJRV GH ORV KLMRV GHQWUR GHO $EXVR ItVLFR DIHFWDGRV &RQVXPR GH GURJDV &56)/

&RQVXPR GH GURJDV &RQVXPR GH DOFRKRO &RQVXPR GH DOFRKRO 5HODFLRQHV /pVELFDV 5HODFLRQHV /pVELFDV

$EXVR ItVLFR $EXVR HPRFLRQDO

$EXVR HPRFLRQDO $EXVR VH[XDO $EXVR VH[XDO 'URJDV DOFRKRO

'URJDV DOFRKRO 3DQGLOODV

3DQGLOODV (PEDUD]RV

(PEDUD]RV

Revista Mรฉdica de Nuestros Hospitales โ ข Vol 17 Nยบ 2 โ ข 2011 โ ข

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

Principales conflictos con lo hijos de las MPL Problemas

Número de mujeres

Porcentaje

Visitas

67,41 %

Pensión alimenticia

53,93 %

Tenencia

39,32 %

Utilidad de la conversación asistida para la resolución de conflictos Respuestas

Numero

Dudas

Total

Aceptación de la otra parte a la mediación

Respuestas

Numero

Si Dudas

17 58

Total

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.- De las mujeres privadas de su libertad, la mayor cantidad de ellas tenían hijos menores de edad, lo que a su vez nos lleva a preguntarnos incidirá el hecho de ser madre con el haber cometido un delito?, queda entonces las pregunta en el aire, y la recomendación para un próximo estudio sobre el tema. .- Los principales conlictos que se dan entre las mujeres privadas de la libertad que tienen hijos menores de edad fueron la tenencia de los chicos, las visitas y los alimentos. Por lo que debería de implementarse un sistema intracarcelario para mediar en los conlictos familiares que se presentan, siempre que éstas no estén sentenciadas, ya que por su conlictiva le atañe. .- Estudiar el ambiente más beneicioso en el que se desarrollará el menor, velando ante todo el interés superior del niño que debe primar en cualquier circunstancia, para que éste no padezca aún más, el estar lejos de su madre. .- Divulgar y fomentar la práctica de la mediación, como método alternativo para resolver disputas dando a conocer qué es la mediación y las ventajas que ésta trae. BIBLIOGRAFÍA

.- Constatntino, C. Y Merchant, C. Diseño de sistemas para enfrentar conlictos. Granica.”arcelona. .- Hiters. Juan Carlos, La justicia conciliadora y los conciliadores en la justicia entre dos épocas, ed. Platense, p. . .- Ertel, Daniel. Negociación -Compilación- Ediciones Marta Edna Suarez. EUDE”“. ”s. “s. .- Font ”arrot “lfred. Negociaciones. Entre la cooperación y el conlicto. Grijalbo. .- “lvarado Velloso. “dolfo, La conciliación como medio para solucionar conlictos de intereses . Revista Uruguaya de Derecho Procesal, p. . .- Ley de “rbitraje y Mediación Ley No. . RO/

Cirugia general

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Complicaciones por Perforaciones de la Vesícula Biliar Durante Colecistectomía Laparoscópica Dr. Fabián Malquin Maura - Médico Pasante del servicio de Cirugía Sala Santa Teresa HLV Dr. Moisés Idrovo Hugo - Cirujano del Servicio Cirugía Sala Santa Teresa HLV Int. Iván Vergara - Interno Rotativo de Servicio Cirugía Sala Santa Teresa HLV

Resumen Los cálculos biliares y clips abandonados en la cavidad abdominal tras una colecistectomía laparoscópica pueden dar lugar a complicaciones que, aunque poco frecuentes, pueden ser graves. Realizamos una revisión de las distintas complicaciones, su incidencia, factores de riesgo relacionados, manejo y recomendaciones para reducir la morbilidad relacionada con material ectópico (cálculos o clips) en el peritoneo. Palabras clave: Colecistectomía Laparoscópica. Perforación de Vesícula Biliar. Cálculos Abandonados en Abdomen. Clips Quirúrgicos. Complicaciones. Absceso Intraabdominal. Adherencias.

Summary The presence of biliary gallstones and surgical clips in the abdominal cavity after a laparoscopic cholecystectomy can cause complications, which even though they are uncommon, can be serious. We carried out a review of the various complications, their incidence, related risk factors, ways to deal with them and recommendations to reduce morbidity associated with the presence of ectopic material (gallstones and surgical clips) in the peritoneum. Keywords: Laparoscopic cholecystectomy. Gallbladder perforation. Spilled gallstones. Lost gallstones. Surgical clips. Complications. Abdominal abscess. Adhesions. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

INTRODUCCION

La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática. La tasa de complicaciones generales en relación con la colecistectomía laparoscópica es menor que en la colecistectomía convencional o abierta, aunque la lesión de la vía biliar y la infección intraabdominal por cálculos abandonados en la cavidad peritoneal son más frecuentes en la colecistectomía laparoscópica. La apertura accidental de la vesícula biliar es un incidente intraoperatorio relativamente frecuente % . “unque la perforación de la vesícula facilita la salida de bilis, el vertido de cálculos a la cavidad peritoneal sucede sólo en el - % de los casos de perforación. La perforación de la vesícula con salida de cálculos prolonga el tiempo operatorio y puede conllevar que se deje algún cálculo en la cavidad peritoneal. Sin embargo, a pesar de la elevada tasa de perforaciones con salida de cálculos, las complicaciones por cálculos intraperitoneales son poco comunes, aunque en ocasiones pueden ser graves. Por otro lado, los clips metálicos empleados en la colecistectomía lamparoscópica también pueden quedar abandonados en la cavidad abdominal y provocar complicaciones. El objetivo de este estudio es revisar las distintas complicaciones relacionadas con el material ectópico cálculo o clips en el peritoneo, su incidencia, factores de riesgo y manejo. Para ello, se ha realizado una revisión de las publicaciones existentes a partir de una búsqueda en la base de datos MEDLINE empleando distintas combinaciones de los siguientes descriptores Laparoscopic cholecystectomy, gallbladder perforation, spilled gallstone, lost gallstones, surgical clips, complication, abdominal alscess, adhesions . En

la búsqueda no se ha aplicado ninguna restricción de lenguaje. Encontramos artículos sobre perforación de vesícula biliar y/o complicaciones relacionadas con cálculos intraabdominales. Otros estudios fueron experimentales donde se estudiaba la inluencia de la presencia de cálculos biliares en el peritoneo. No se ha encontrado ningún estudio experimental que analizara la posible relación de los clips intrabdominales con el desarrollo de alguna complicación. Sin embargo, artículos presentaban casos clínicos con complicaciones por clips metálicos. Factores relacionados con la perforación de la vesícula

El primer factor relacionado con el riesgo de perforación de la vesícula es la experiencia adquirida en cirugía laparoscópica ha permitido que la incidencia de perforación de la vesícula haya disminuido en los últimos años, aunque en una proporción menor de la que cabría esperar, probablemente por la inluencia de la curva de aprendizaje de cirujanos en formación. “demás de la experiencia del cirujano, hay otras condiciones que se han relacionado con un riesgo mayor de perforación de la vesícula durante una colecistectomía laparoscópica, como ser varón, edad avanzada, obesidad, colecistitis aguda con distención de la vesícula y adherencias de epiplón y una larga evolución preoperatoria del proceso inlamatorio. La salida de bilis y cálculos ocurren generalmente por perforación de la vesícula durante la disección - % , la tracción - % o la extracción de la vesícula a través de un oriicio de trócar demasiado estrecho - % , o bien por deslizamiento del clip del conducto cístico durante la manipulación de la vesícula - % . Por todo ello resulta fundamental una adecuada técnica quirúrgica para reducir el riego de Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011 •

perforaciones y salida de cálculos. Complicaciones por cálculos intraabdominales

Incidencia de la salida de cálculos y de cálculos abandonados. La incidencia real de cálculos abandonados en la cavidad peritoneal durante una colecistectomía laparoscópica es difícil de determinar en la literatura cientíica hay un intervalo de incidencias muy amplio . - % Woodield et al han obtenido una incidencia de salida de cálculos del , % y han estimado que en el , % de las colecistectomías laparoscópica quedan cálculos deinitivamente abandonados en la cavidad peritoneal. Las localizaciones deinitivas más frecuentes de los cálculos abandonados son el hipocondrio derecho % y la pelvis % . El % de los cálculos quedan abandonados en el peritoneo de forma inadvertida durante la intervención quirúrgica, muestras que de las colecistectomías laparoscópicas en las que se identiica intraoperatoriamente la salida de cálculos en el - % de los casos. La diicultad para poder recoger laparoscópicamente todos los cálculos hace que la incidencia de complicaciones por cálculos abandonados sea mayor en la colecistectomía laparoscópica que en la colecistectomía abierta. Conversión a laparotomía

La indicación de convertir a laparotomía en caso de perforación de la vesícula y salida de cálculos ha sido un tema de controversia. En la actualidad la mayoría de los cirujanos consideran que los cálculos intraperitoneales pueden causar secuelas graves aunque la incidencia de complicaciones mayores por cálculos abandonados es muy baja y no justiica la conversión a laparotomía, excepto en casos seleccionados de pacientes con un vertido importante de cálculos, especialmente cuando se sospecha una contaminación de la bilis. “ pesar de todos los esfuerzos por extraer los cálculos aproximadamente el % de los pacientes con salida de cálculos requieren inalmente una conversión a laparotomía. La perforación de la vesícula biliar con caía de cálculos al peritoneo representa el , - , % del total de las causas de conversión a laparotomía en la colecistectomía laparoscópica. Schafer et al han comunicado una incidencia mayor de complicaciones sistemáticas en pacientes con conversión por salida de cálculos, debido fundamentalmente a la mayor edad de los pacientes y a un tiempo quirúrgico más prolongado. Historia natural de los cálculos abandonados La historia natural de los cálculos abandonados en la cavidad peritoneal es controvertida. Inicialmente se consideraba que los cálculos intraperitoneales eran disueltos de forma progresiva debido a la capacidad reabsortiva del peritoneo. Sin embargo, en la actualidad hay numerosas publicaciones que relacionan los cálculos intraabdominales con el desarrollo de diversas complicaciones. En una revisión de la literatura, ”rockman et al han comunicado una estancia hospitalaria media

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signiicativamente más prolongada en pacientes con salida de cálculos debido principalmente a dolor abdominal y iebre. Z’graggen et al , en una revisión de . colecistectomías laparoscópicas no han apreciado diferencias de complicaciones locales y sistémicas entre pacientes con y sin pérdida de cálculos, excepto una incidencia signiicativamente mayor de abscesos intraabdominales en pacientes con cálculos abandonados p < . . un estudio llevado a cabo en la Clínica Mayo por Rice et al , en que analizaban de forma prospectiva . colecistectomías laparoscópica, demostró que la salida de cálculos y bilis asocia una incidencia signiicativamente p < . iebre y abscesos intraabdominales comprado con el gripo de colecistectomía laparoscópica sin perforación de la vesícula biliar.- sin embargo, otros estudios clínicos indican que los cálculos intraabdominales no causan un aumento signiicativo de las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica. Ruiuz et al han analizado la morbilidad postoperatoria atribuible exclusivamente a los cálculos abandonados en un estudio introspectivo de pacientes con un seguimiento prolongado meses en su serie excluyeron a los pacientes con colecistitis aguda, hidropesía vesicular o vesícula escleroatróica. Los autores observaron que, en ausencia de inlamación vesicular y eliminando el sesgo de la curva de aprendizaje, el vertido de cálculos biliares a la cavidad peritoneal prolonga el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria, pero no aumenta la morbilidad postoperatoria. Minukyan et al tampoco han tenido complicaciones en pacientes con cálculos intraperitoneales después con un seguimiento de meses. Existen también estudios experimentales en animales sobre los efectos y escuelas de los cálculos intraperitoneales con resultados contradictorios. “sí, Welch et al y Cline et al apuntan a que el abandono de Cálculos estériles en el peritoneo no aumenta la formación de adherente y abscesos. Zisman et al tampoco han apreciado efectos sistémicos atribuibles a los cálculos intraabdominales, aunque estos causaron una reacción inlamatoria local moderada. Distintos estudios han evaluado el efecto de la bilis, estéril e infectada, sola y en combinación con cálculos, únicos o múltiples en el desarrollo de adherencia y abscesos algunso autores observaron un riego mayor de adherencia y absecsos en caso de cálculos con bilis infectada. Por el contrario otros autores también han comunicado mayor riesgo de adherencia y abscesos incluso con bilis estéril probablemente debido a la elevada tasa descrita de contaminación de los cálculos por microorganismos - % . En este sentido resulta de gran importancia etiopatogénica la composición de los cálculos, puesto que diversos estudios han demostrado que los cálculos pigmentados y mixtos tienen una mayor incidencia de complicaciones inlamatorias e infecciosas que los de colesterol. Frente a la tasa inferior al % de cálculos pigmentados descrita en la población general en distintos estudios epidemiológicos, se ha observado que el , % de los pacientes con complicaciones por cálculos abandonados tienen cálculos pigmentados. En el estudio de Yerdel et al, los cálculos de colesterol no causaban efectos importantes,

excepto en los casos en que los cálculos se fragmentaban o procedían de una vesícula con una intensa reacción inlamatoria. Igualmente, Hornof et al sólo han obtenido una incidencia mayor de abscesos cuando los cálculos de colesterol presentaban gérmenes gramnegativos asociados. Factores de riesgo de complicaciones “demas de la bilis infectada y lo cálculos pigmentados, ”rockmantet al han identiicado los siguientes factores de riesgo de complicaciones en pacientes con cálculos intraperitonales sexo masculino, edad avanzada, localización perihepática de los cálculos, numero de cálculo mayor de y tamaño medio de más de , cm. Probablemente la mayor incidencia de complicaciones en pacientes varones se debe a una mayor reacción inlamatoria asociada a la colecistitis aguda. En cuanto a la edad avanzada como factor de riesgo, probablemente inluya la alteración de las respuestas inmunitarias relacionada con el envejecimiento y una incidencia mayor de intervenciones quirúrgicas urgentes debido a la actitud más conservadora que suele adoptarse ante la cirugía electiva por la mayor morbilidad en este grupo de pacientes. Sin embargo, en la actualidad no hay series amplias que analicen la posible importancia de las enfermedades concomitantes del paciente en el desarrollo de complicaciones, fundamentales infecciosas, por cálculos intraperitoneales. Complicaciones por cálculos abandonados

La incidencia real de las complicaciones por cálculos intraabdominales tras una colecistectomía laparoscópica es difícil de determinar por la escasa comunicación de la perforación de la vesícula en la hoja de protocolo quirúrgico y porque la mayoría de los estudios publicados son retrospectivos y/o con seguimientos cortos o bien casos clínicos aislados. Considerando el elevado numero de colecistectomía lamparoscópicas que se practica en la actualidad, el riesgo potencial de complicaciones relacionadas con cálculo intraperitoneales es muy bajo, aunque cada vez es mayor el número de casos publicados con secuelas graves. Según distintas series, el , - , % del total de los pacientes con colecistectomía laparoscópica desarrollan algún tipo de complicación por cálculos abandonados. Cuando el estudio se limita al conjunto de colecistectomías con perforación de la vesícula y salida de cálculos, la tasa de complicaciones es del , % , - % , que se eleva al % en los casos en que queda bien documentado el abandono de cálculos en cavidad peritoneal. Habitualmente los cálculos intraperitoneales cursan de forma indolente, aunque en ocasiones pueden acompañarse de síntomas mal deinido e intermitentes. Existe también una gran variedad de manifestaciones clínicas por complicaciones relacionadas con cálculos abandonados en el peritoneo, y el tiempo medio desde la colecistectomía laparoscópica hasta la aparición de los primeros síntomas es , meses . La complicación más frecuente es la formación de

abscesos de diversa localización . En una revisión de la literatura, Papasavas et al han obtenido un , % de abscesos intraabdominales, un % de abscesos localizados en la pared abdominal un %, torácicos, y un , %, retroperitoneales. Los microorganismos más frecuentes en los cultivos de los abscesos son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterococcus faecalis. El absceso intraabdominal es la complicación más frecuente, que sucede en el , - , % de las colecistectomías laparoscópicas con cálculos abandonados. Los abscesos intraabdominales son más frecuentes en varones , % y suelen localizarse en la zona subhepática - % , con un tiempo medio de presentación clínicade - meses días- meses . Las complicaciones tardías son menos frecuentes, aunque se ha llegado a comunicar el desarrollo de un absceso intraabdominal años después del abandono de un cálculo en la cavidad peritoneal durante una colecistectomía abierta. Se han descrito abscesos intraabdominales recurrentes y complicados con extensión hacia el retroperitoneo, incluso abscesos glúteos. Los abscesos subfrénicos también pueden ocasionar derrames pleurales y abscesos torácicos ipsolaterales, y también hay casos excepcionales de actinomicosis toracoabdominal, hemoptisis y colelitoptisis por el paso de cálculos a la vía respiratoria a través del diafragma. El diagnóstico de los abscesos intraabdominales por cálculos requiere un alto grado de sospecha clínica en pacientes con historia de una colecistectomía laparoscópica previa. La tomografía computarizada TC y la ecografía son las pruebas diagnósticas más útiles. En la TC suele apreciarse una masa hipodensa con o sin calciicación central y un anillo periférico de realce de contraste. En los casos en que los cálculos no son radioopacos el diagnóstico puede confundirse con abscesos simples, actinomicosis, apendicitis, endometriosis y procesos neoformativos. La ecografía es más especíica en el diagnóstico de cálculos intraabdominales al apreciarse una lesión hiperecogénica con sombra acústica, independientemente de que haya una calciicación. En algunos casos se han tratado los abscesos intraabdominales con antibioticoterapia y en ocasiones se ha intentado el drenaje del absceso y la extracción del cálculo por vía percutánea, aunque las tasas de fracasos y recidivas son elevadas. Sin embargo, el tratamiento deinitivo, especialmente cuando hay dudas diagnósticas, suele ser quirúrgico - , % , mediante drenaje del absceso y extracción de los cálculos para evitar futuras recidivas. En ocasiones se ha conseguido la resolución del absceso mediante un nuevo abordaje laparoscópico, por toracoscopia o incluso por retroperitoneoscopia . Sin embargo, la mayoría de los pacientes requieren una laparotomía y hasta un % son reintervenidos por recurrencia del absceso intraabdominal. La segunda complicación más frecuente por cálculos Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011 •

abandonados % es la infección de la pared abdominal. “demás de la istulización cutánea de algún absceso intraabdominal, se ha descrito la migración y la expulsión de cálculos a través de una comunicación entre alguna de las incisiones de los trocares y un absceso o fístula subyacentes. Más común es la formación de abscesos subcutáneos y senos de pared persistentes a nivel de las heridas quirúrgicas, secundarios a cálculos o fragmentos de éstos abandonados en el trayecto del oriicio del trócar durante la extracción de la vesícula. “unque se ha descrito la expulsión espontánea de cálculos y posterior resolución de la infección, la mayoría de los casos requieren drenaje y desbridamiento quirúrgico. Las infecciones umbilicales son las más frecuentes. El número de estudios que han analizado la inluencia de los cálculos abandonados en la infección de las heridas quirúrgicas es muy reducidos y las conclusiones son controvertidas. “lgunos autores han obtenido una incidencia signiicativamente mayor p ≤ , de infección de la herida quirúrgica en pacientes con perforación de la vesícula durante la colecistectomía laparoscópica el , - , % frente al % , mientras que otros estudios no han encontrado diferencias signiicativas. En la revisión realizada por Diez et al, además de una mayor incidencia de infecciones de heridas, se apreció que todas las heridas infectadas en el grupo de colecistectomía laparoscópica sin lesión de la vesícula consiguieron la curación con tratamiento médico, mientras que el % de las infecciones de heridas del grupo con perforación de la vesícula requirieron tratamiento quirúrgico por supuración persistente secundaria a los cálculos en el trayecto de la pared abdominal. Ruiz et al también han obtenido una incidencia mayor de infección de la herida quirúrgica en el grupo de pacientes con cálculos abandonados, aunque sin alcanzar una signiicación estadística. Rice et al tampoco han encontrado un mayor riesgo de infección en pacientes con un vertido de cálculos en el mismo trayecto del trócar, probablemente por el empleo de antibióticos de amplio espectro en estos casos. Otras complicaciones digestivas por cálculos abandonados frecuentemente descritas son fístulas, colecciones intraabdominales no infectadas, adherencias, perforación intestinal y obstrucción intestinal. Se han comunicado también abscesos intrahepáticos, sangrado hepático espontáneo y un episodio de ictericia obstructiva por un absceso subhepático alrededor de cálculos abandonados. Más infrecuentes son las complicaciones ginecológicas y urológicas. Los cálculos alojados en el fondo del saco de Douglas también pueden producir reacción inlamatoria local y ibrosis, causante de dolor pelviano, dispareunia, infertilidad y dismenorrea. Se han descrito también casos de istulización de la vejiga y expulsión de cálculos biliares por la uretra. Las complicaciones sistémicas son poco frecuentes. La septicemia secundaria a cálculos abandonados en la cavidad peritoneal es rara en la literatura hay un caso descrito de muerte por shock séptico.

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Complicaciones por clips intraabdominales

No hay estudios que permitan estimar la incidencia de caída de clips a la cavidad peritoneal durante una colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, no se trata de un hecho infrecuente, que sucede generalmente durante la manipulación de la endoclipadora y en la extracción de la vesícula sin una bolsa colectora. Los clips aplicados en el conducto cístico también pueden deslizarse por una aplicación incorrecta, por un conducto cístico corto y de gran grosor, o bien durante las maniobras de disección, retracción o aspiración. Cuando se advierte intraoperatoriamente que hay clips libres en el peritoneo, éstos suelen recuperarse laparoscópicamente sin gran diicultad, pero hay ocasiones en que, inadvertidamente, pueden quedar en la cavidad peritoneal. Puede ocurrir también una posterior migración de los clips en relación con infección local y/o isquemia del conducto cístico. Este deslizamiento habitualmente sucede en el primer mes postoperatorio y suele dar lugar a una fístula biliar y posterior alojamiento del clip en el peritoneo, que generalmente se localiza en zonas de declive como pelvis, espacio de Morrison y fosa ilíaca derecha. “demás, hay varios artículos que describen la formación secundaria de cálculos coledocianos alrededor de clips metálicos migrados a través de la pared de la vía biliar. Tradicionalmente se ha considerado que los clips son inertes y su abandono en la cavidad peritoneal no se acompaña de consecuencias clínicas. Sin embargo, ya se han descrito algunas complicaciones relacionadas Con clips entra domínales. En la revisión de la literatura hemos encontrado pacientes con dolor abdominal prolongado en relación con clips en el peritoneo, una paciente con dolor pelviano crónico por alojamiento de un clip en el ovario derecho y otros pacientes con abscesos entra domínales con empiema asociado por clips. No hemos encontrado diferencias en el tiempo medio de desarrollo de un acceso entre pacientes con cálculos o clips abdominales , frente a , meses, respectivamente . Se han descrito también episodios de hemorragia digestiva alta por una ulcera duodenal producida por un clip migrado tras una colecistectomía laparoscópica. Exceptuando los artículos sobre la migración de clips al colédoco y la formación de cálculos, todos los casos clínicos descritos por clips abandonados se han abandonado en los últimos años. “unque únicamente se trata de un número muy reducido de complicaciones, en la actualidad no hay series que hayan estudiado las posibles secuelas a largo plazo de los clips abandonados o deslizados por lo que la historia natural de los clips en el peritoneo todavía debe considerarse incierta y no tan inocua y banal inicialmente se creía. Recomendaciones

La perforación de la vesícula biliar y la consiguiente salida de cálculo y bilis es un fuente de complicaciones infrecuentes, pero potencialmente graves, por lo es importante prevenirlas. Para ello, es fundamental realizar una correcta técnica con una disección sin excesiva

tracción, un uso cuidadosa de la vesícula, introduciéndola en una bolsa colectora o ampliando el oriicio de extracción, especialmente si hay algun calculo de gran tamaño,. En el caso de que haya producido la perforación de la vesícula, es recomendable parar inmediatamente el defecto grapado el oriicio o incluso suturando si el desgarro es grande y hay múltiples cálculos de pequeño tamaño. Es necesario intentar retirar los clips deslizados y la totalidad de los cálculos vertidos o en su defecto, el mayor número posible con las pinzas o con la ayuda de la bolsa empleada para extraer la vesícula si el número de cálculos vertidos es elevado. Posteriormente, se realizara un exhaustivo lavado peritoneal con abundante suero isiológico que permitirá, mediante aspiración , extraer la forma más completa todo el material residual lotante.la colocación de un drenaje espirativo es un tema controvertido, ya que no hay estudios que demuestren su utilidad para `revenir complicaciones en colecistectomías laparoscópicas con vertidos de cálculos. Si no se tiene la seguridad de haber extraído todos los cálculos se debería documentar en la hoja quirúrgica para guiar el diagnostico de una posible complicación futura. Salvo en casos muy excepcionales, no es necesaria la conversión a laparotomía. Se ha prestado mucha atención en la literatura médica a la administración de antibióticos en la colecistectomía laparoscópica, y su empleo es especialmente controvertido cuando hay una perforación en la vesícula biliar. “lgunos autores no reco miendan el uso de antivioticos proilácticos desoues de un vretido de cálculos, excepto en pacientes de alto riesgo, porque no encuentran correlacion con una insidencia mayor de complicaciones séptica. Por el contrario, otros autores consideran justiicado administrar antibióticos en el postoperatorio precoz por el gran numero de casos descritos de absesos por cálculos interapitoriales, porque en la actualidad no hay estudios aleatorizados que contraindiquen el empleo de atibioticos en los pacientes con cálculos abandonados en el peritoneo. Un tercer grupo de autores de autores recomiendan la antibioticoterapia únicamente cuando hay un vertido importante de cálculos y no hay certeza de haber extraido s todos, o en el ciontexto de una colesostitis agua con bilis claramente afecdada. En estos casos, antes de administrar la primera dosis de antibióticos seria recomendable obtener une muestra de la bilis y los cálculos para un estudio microbiológico. Es importante realizar u seguimiento estrechi de los pacientes con cálculos abandonados en la cavidad peritoneal, fundamentalmente cálculos pigmentados , por el mayor riesgo de complicaciones y considerar la posibilidad de una complicación ante la aparición de los primeros síntomas sospechosos , para reducir secuelas graves mas derivadas de un retraso en el diagnostico y el tratamiento de las posibles complicaciones. CONCLUSIONES

- La incidencia de complicaciones por cálculos intra abdominales es muy baja, aunque en ocasiones pueden ser muy graves.

- Es fundamental una cuidadosa técnica quirúrgica para prevenir la perforación de la visicula viliar y la cida del calculo y clips al peritoneo - Es importante retirar todos los clips y cálculos vertidos o, en su efecto, el mayor numero posible. - La perforación de la visicula con salida de calculo no justiica la conversión a laparatomia, salvo en casos excepcionales. BIBLIOGRAFÍA

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Quistes Ováricos Presentación de 13 Casos Dra. Shirley Vargas Matamoros -Médicos Generales. Dr. Rubén Suarez Albiño - Médico Generale. Dr. David Chayai Briones - Médico Generale. Dr. Miguel Mora Monteverde - Médico Generale. Dr. Iván Herrera Soto - Médico Generale . Dr. Alfonso Velasteguí López - Médico de la Sala San Aurelio, Servicio de Cirugía, Hospital Luís Vernaza. Guayaquil – Ecuador.

Resumen Realizamos un estudio de 13 casos de Quistes Ováricos que se presentan con poca frecuencia en hospitales generales donde se debe tener la habilidad para poder descifrarlos y poder actuar precozmente si se trata de quistes ováricos rotos dándole tratamiento deinitivo o sabiéndolos derivar a tiempo a los hospitales de especialidad evitando así sus complicaciones . Analizamos 13 casos que ingresaron en el año 2004 y que terminaron con diagnóstico deinitivo de Quiste Ovárico Roto. De los 13 casos: 10 casos a nivel de Ovario Derecho, 3 casos en Ovario Izquierdo. Los quistes ováricos son una de las afecciones más frecuentes en las mujeres de todas las edades. Un quiste ovárico puede causar dolor si ejerce presión sobre estructuras cercanas, si se rompe o si sangra. El dolor también se puede presentar si el quiste se tuerce o si causa torsión de las trompas de Falopio. También es muy recomendable hacer un examen anatomopatológico del quiste, es decir un estudio microscópico para descartar la presencia de células malignas. Es importante destacar que en caso de necesidad de extirpar un ovario, el otro puede cumplir perfectamente con las funciones hormonales y de ovulación que la mujer necesita para poder tener hijos. Palabras clave: Quistes Ováricos, Trompas de Falopio, Cuerpo Lúteo, Folicular, Endometrióticos, Enfermedad Poliquística.

Summary A study of thirteen cases of Ovarian Cysts which rarely occur in general hospitals, where they must have ability to diagnose and to can act early if it is a ruptured ovarian cysts, giving deinitive treatment or referral to the specialized hospitals in time, avoiding complications. Thirteen cases admitted in 2004 were analyzed and given a deinitive diagnosis of ruptured ovarian cysts. We found thirteen ovarian cysts cases: 10 cases located on the right ovary, 3 cases located at the left ovary. The ovarian cysts are one of the most frequently affections in women of all ages. Ovarian cysts can cause pain if it presses on nearby structures, ruptures or bleeds. The pain can also occur if twisted or causes twisting of the fallopian tubes. It is also very advisable to make a pathological examination for the presence of malignant cells. Importantly, if it is necessary to remove an ovary, the other can perfectly match the hormonal function and ovulation, that women need to be able to have children. Key words: Ovarian cysts, Fallopian tubes, corpus luteum, follicles, endometriosis, polycystic disease Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

INTRODUCCION

Los quistes ováricos son una de las afecciones más frecuentes en las mujeres de todas las edades. “parecen afectando uno o ambos ovarios, sus tamaños van desde menos de mm hasta decenas de centímetros y su número varía desde un solo quiste hasta incontables quistes . Son sacos llenos de luido que son similares a las ampollas. La mayoría de los tipos de quistes de ovario son inofensivos y desaparecen sin ningún tratamiento . La prevalencia de quistes ováricos en la población general no ha sido descrita en detalle. Sin embargo, algunos estudios demuestran que éstos están presentes en alrededor del % de las mujeres pre y post menopáusicas. Los quistes ováricos pueden ser malignos o benignos. Dentro de las lesiones benignas están, entre otras, los tumores y los quistes funcionales. La diferencia entre éstos radica en que los últimos desaparecen espontáneamente luego de sesenta días en la mayoría de los casos. La mayor parte de los quistes ováricos en las mujeres en edad reproductiva son funcionales, tanto foliculares como del cuerpo lúteo .

Éstos producen hormonas y liberan un óvulo durante la ovulación. En algunos casos, los folículos se convierten en quistes. Existen dos tipos principales • Quiste funcional: ocurre cuando el folículo normal mensual no madura debidamente y el óvulo no se libera. Estos quistes desaparecen solos dentro de a ciclos menstruales. • Quiste folicular: ocurre después de liberar un óvulo. Estos quistes se desprenden solos en pocas semanas. Son un tipo de quiste funcional. La mayoría son quistes funcionales. Sólo ocurren durante la edad reproductiva. También, se pueden desarrollar otros tipos de quistes benignos menos frecuentes del tejido ovárico. Por ejemplo, si tiene endometriosis, es posible que se formen quistes a partir del tejido uterino en un ovario. En un porcentaje pequeño de casos, los quistes son causados por cáncer. Otra afección relacionada con los quistes es el embarazo ectópico. Su médico realizará una prueba de embarazo para descartarlo . Quistes del cuerpo lúteo

Causas

Todos los meses crecen folículos en los ovarios.

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Los quistes del cuerpo lúteo tienen menor incidencia que los foliculares. El cuerpo lúteo no es considerado un

quiste del cuerpo lúteo a menos que su tamaño alcance los cm de diámetro5. Enfermedad Poliquística Del Ovario (EPQO)

“fecta del al % de las mujeres en edad reproductiva. Consiste en la existencia de numerosos folículos quísticos o quistes foliculares con frecuencia asociado con descensos vaginales oligomenorrea las personas que sufren de esta enfermedad no ovulan con regularidad, padecen de obesidad, adquieren rasgos masculinos como virilismo e hirsutismo . Quistes endometrióticos

Pueden ser únicos o múltiples, contienen una papilla achocolatada. La pared tiene islotes de endometrio, hemosiderina, ceroide y tejido ibroso. Quistes simples

Derivados de invaginaciones del epitelio supericial, se desprenden y profundizan en el ovario. Están tapizados por epitelio cuboideo, a veces con células cilíndricas ciliadas y células claras de tipo tubário. Hoy se considera que los quistes simples son pequeños, de menos de cm y que de ellos derivarían los tumores epiteliales del ovario. Las formaciones de estructura similar y de más de cm se catalogan de cistoadenomas serosos . Síntomas

Un quiste ovárico puede causar dolor si ejerce presión sobre estructuras cercanas, si se rompe o si sangra. El dolor también se puede presentar si el quiste se tuerce o si causa torsión de las trompas de Falopio. Los síntomas de los quistes ováricos pueden abarcar • Dolor pélvico constante y sordo • Dolor durante las relaciones sexuales o dolor pélvico durante el movimiento • Dolor durante las deposiciones • Dolor pélvico poco después del comienzo o inalización del período menstrual • Sangrado uterino anormal cambio del patrón menstrual normal - prolongación del ciclo menstrual - reducción del ciclo menstrual - ausencia de menstruación - menstruación irregular • Distensión o hinchazón abdominal . Otros síntomas:

• Molestia urinaria asociada con presión o irritación de la vejiga • Náuseas • Diarrea . Puede ocurrir lo siguiente si el quiste se retuerce, sangra o se rompe: Dolor abdominal agudo. Fiebre. Vómitos .

Generalmente durante un chequeo médico rutinario, la presencia de un quiste ovárico complejo se determina, o a veces los síntomas ováricos más serios del quiste, a saber un dolor abdominal severo acompañado con malestar conduce al descubrimiento del quiste . Para abandonar o corroborar sospechas, el primer paso es emplear el ultrasonido. Esta técnica permite localizar uno o varios quistes, e incluso dimensionar su tamaño y consistencia, información de suma importancia, pues si se trata de un quiste su consistencia será blanda, pero si es un tumor con posibilidades de ser canceroso se reconocerá sólido y el tratamiento será distinto . También es muy recomendable hacer un examen anatomopatológico del quiste, es decir un estudio microscópico para descartar la presencia de células malignas. Es importante destacar que en caso de necesidad de extirpar un ovario, el otro puede cumplir perfectamente con las funciones hormonales y de ovulación que la mujer necesita para poder tener hijos . En caso de una mujer joven en edad reproductiva el tratamiento debe ser mucho más conservador para que pueda tener hijos más adelante si así lo desea. En las mujeres maduras, en cambio, el tratamiento puede ser más agresivo. En otras palabras, en una mujer menopáusica no habría mucho problema en retirar la totalidad del ovario afectado, mientras en una mujer joven y sin hijos la tendencia al tratarla debe ser sacar únicamente el quiste, dañando lo mínimo posible al ovario, y ser muy cuidadoso en la técnica operatoria para generar la menor cantidad de adherencias posibles, para que la paciente no tenga problemas posteriores de fertilidad . Tras la menopausia, el riesgo de cáncer de ovario aumenta. Normalmente se empleará la cirugía para extirpar el quiste y se realizará una biopsia del ovario para detectar la presencia de cáncer, lo que requeriría la extirpación del o los ovarios, e incluso en algunos casos la extirpación también del útero, es decir, una histerectomía . Complicaciones

Perforación del quiste o retorcimiento del tallo del quiste. Esto exige cirugía inmediata. Obstrucción urinaria. “umento del riesgo de cáncer de ovario . RUPTURA DE QUISTE OVARICO

Es una complicación poco frecuente y su cuadro clínico depende del tipo de tumor y contenido, los tumores uniloculares derraman su contenido en la cavidad peritoneal, produciendo sintomatología diversa, es decir la ruptura de un cistoadenoma seroso o mucinoso tendrá menor sintomatología que un quiste dermoide o un endometrioma dado que su contenido es más irritante, el cuadro se acompaña de dolor, naúseas, vómito, pudiendo llegar al choque, que dependerá del tamaño del tumor. Cuando se rompe un quiste puede originar hemorragia intraperitoneal de diversa intensidad, según el calibre del vaso desgarrado, esto acentúa el dolor y puede poner en riesgo la vida, en ocasiones se agregan infecciones que se acentúa por el tiempo transcurrido del evento .

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RESULTADOS:

PREVENCIÓN

Tratamiento médico. Cirugía para drenar el quiste a veces o extirpar el ovario. Llamar al doctor si ocurre lo siguiente después del diagnóstico Pierde peso sin motivo aparente. Siente malestar general. Le duele el bajo abdomen .

Dicho estudio nos dio como resultados casos de abdomen agudo como diagnóstico inicial, los que después de una valoración precoz se decidió su tratamiento quirúrgico realizándose Laparotomía Exploradora encontrando como hallazgos quirúrgicos Quistes Ováricos Rotos, casos a nivel de Ovario Derecho, casos en Ovario Izquierdo, en casos hubo patología acompañante “pendicitis “guda y en otro caso Quistes Ováricos bilaterales. Se realizaron técnicas quirúrgicas como Ooferectomía Derecha en casos, Ooferectomía Izquierda en caso, Salpingooferectomía Derecha en casos, Salpingooferectomía Izquierda en caso, Salpingectomía Parcial Derecha caso y “pendicectomía en casos, la tasa de mortalidad fue del %. T B

C C

P CT.

Ovario Derecho

77%

Ovario Izquierdo

23%

T B P

Foto 1: Quiste Ovárico. Tomado de: Quiste Ovárico. Servicio de Esterilidad, Fertilidad & Reproducción Asistida

T M

T .

P CT.

Ooferectimía Derecha

Ooferectomía Izquierda

Salpingooferectomía Derecha

Salpingooferectomía Izquierda

Salpingectomía Parcial Derecha

Apendicectomía

CONCLUSIONES:

Foto 2: Quiste Ovárico Gigante 38kg. Tomado de: 2007. Rev. Gin. Obst. Mex. Vol. 75 (Nº8)

MATERIALES Y METODOS:

Realizamos un estudio retrospectivo recogiendo las historias clínicas del departamento de estadísticas del hospital Luís Vernaza de Guayaquil. “nalizamos casos que ingresaron a la emergencia en el año y que terminaron con diagnóstico deinitivo de Quistes Ováricos Rotos. Se evaluaron las siguientes variables Localización del Quiste Ovárico y Tratamiento quirúrgico

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El objetivo de este estudio fue conocer más sobre los Quistes Ováricos su identiicación que debe ser precoz para prevenir las complicaciones que pueden presentarse como hemorragia interna provocando casos severos de Irritación Peritoneal, Shock, y en algunas ocasiones Sepsis Intraabdominal, poniendo en peligro la vida del paciente. “ pesar de que no somos un hospital de la especialidad debemos tener conocimientos de estos cuadros ya que podríamos dar una atención primaria y luego derivar al paciente a un hospital de la especialidad dando como resultado el salvar la vida de este tipo de pacientes, que en cuestión de horas se pueden complicar. BIBLIOGRAFIA:

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Embarazo Ectópico Presentación de 10 Casos Dra. Shirley Vargas Matamoros - Médico Generale. Dr. Julio Pino Meléndez - Médico Generale. Dr. Miguel Mora Monteverde - Médico Generale. Dr. David Chayai Briones - Médico Generale. Dr. Iván Herrera Soto - Médico Generale. Dr. Alfonso Velasteguí López - Médico de la Sala San Aurelio, Servicio de Cirugía, Hospital Luís Vernaza. Guayaquil – Ecuador.

Resumen El objetivo de este estudio es dar a conocer un poco de este cuadro que es muy común en los hospitales de la especialidad, pero poco frecuente en hospitales generales, en donde se debe tener la habilidad para poder descifrarlos y poder actuar precozmente dándole tratamiento deinitivo o sabiéndolos derivar a tiempo a los hospitales de especialidad, evitando así sus complicaciones. Analizamos 10 casos que ingresaron con diagnóstico inicial de abdomen agudo en el año 2004 y que terminaron como diagnostico deinitivo de Embarazo Ectópico. Se encontraron 10 casos de Embarazo Ectópico 5 casos a nivel de Trompa de Falopio derecha, 4 casos en Trompa de Falopio Izquierda y 1 caso en Fimbria Izquierda. Las pacientes están en mayor riesgo de embarazo ectópico con la edad avanzada. La mayor tasa de embarazo ectópico se produce en las mujeres de edad 35-44 años quienes tienen un riesgo 3 - 4 veces mayor de desarrollar un embarazo ectópico en comparación con las mujeres de 15-24 años. Palabras clave: Embarazo Ectópico, Tubárico, Fimbrias, Trompa de Falopio, Ovárico, reproducción Asistida.

Summary The objective of this study is to show a little of this medical condition that is very common in specialty hospitals, but rare in general hospitals where hey must have the ability to diagnose and to act early giving deinitive treatment or knowing when to refer to specialized hospital s in time to avoid complications. We analyzed 10 patients admitted with initial diagnosis of acute abdomen in 2004 that ended as a deinitive diagnosis of ectopic pregnancy. Of the 10 cases that were found, 5 were on the right fallopian tube, 4 at the left fallopian tube and 1 case on the left Fimbria. Elderly patients are at greater risk of ectopic pregnancy, because women between 35 and 44 years of age, have a risk 3 to 4 times higher of developing an ectopic pregnancy compared to women between 15 and 24 years of age. Key words: Ectopic pregnancy, tubal, imbriae, fallopian tube, ovarian, assisted reproduction. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

INTRODUCCION

Embarazo ectópico es aquel en que el huevo fertilizado se implanta en cualquier lugar diferente de la cavidad endometrial uterina. También se le denomina embarazo extrauterino, ya que en la mayor parte de las veces ocurre fuera del útero . Se conoce como embarazo heterotópico a la coexistencia de uno o más embarazos intrauterinos y uno extrauterino, en donde el ectópico es por lo general tubárico, pero pudiera ser ovárico, cervical, cornal o abdominal. Esta es una patología poco frecuente, representando de cada . embarazos espontáneos en la población general , % en el año , aumentando la frecuencia a de cada . o . embarazos espontáneos en la población general en y continuará en aumento sustancialmente con el desarrollo de técnicas de reproducción asistida estimando a de cada o del total de embarazos % . El riesgo de muerte relacionada con embarazos ectópicos disminuyó a % de . a . muertes por , de gestaciones ectópicas . Las pacientes están en mayor riesgo de embarazo ectópico con la edad avanzada. La mayor tasa de embarazo ectópico se produce en las mujeres de edad - años quienes tienen un riesgo - veces mayor de desarrollar un embarazo ectópico en comparación con las mujeres de - años. Una explicación propuesta implica la actividad eléctrica muscular en la trompa de Falopio, que es responsable de la motilidad tubárica. El envejecimiento puede resultar en una pérdida progresiva de la actividad

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mioeléctrica a lo largo de la trompa de Falopio . ETIOLOGÍA

Está determinada por todos aquellos factores que impiden o diicultan la migración normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre A.- FACTORES TUBULARES: pueden ser debidos a.- Enfermedad inlamatoria pélvica E.I.P. , y dentro de ella la causada por la salpingitis gonocócica y la T”C genital asintomáticas en el - % de casos , y las salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubárica, y generan adherencias en la mucosa tubárica que conducen a la estenosis. b.- Cirugía tubárica contra la infertilidad y cirugía conservadora de ectópico previo. c.- Cirugía tubárica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por electrocoagulación. d.- Endometriosis Tubárica favorece la nidación precoz. e.- “nomalías congénitas hipoplasias observada en la exposición intraútero al dietilestilbestrol o trompas excesivamente largas y tortuosas. f.- “lteraciones funcionales del peristaltismo tubárico o de la actividad ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubárico. B.- FACTORES OVULARES: aquellos que conducen a

a.- Nidación precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa pelúcida del huevo capacitando la implantación. b.- Transmigración se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigración del huevo y su implantación en la trompa contralateral. En el % de los casos el cuerpo lúteo se encuentra en el ovario contralateral al de la implantación. Dicha Hipermigración puede ser • Hipermigración externa: cuando la trompa homolateral está ocluida. • Hipermigración interna: cuando el óvulo captado, es fecundado, alcanza la cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral donde se implanta. c.- Técnicas de Reproducción “sistida TR“ de todos los embarazos clínicos resultantes de las TR“, el − , % fueron ectópicos y el % fueron embarazos heterotópicos coexistencia simultánea de un embarazo ectópico y otro eutópico , debido a la hiperestimulación ovárica y a las implantaciones múltiples resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TR“ fecundación in vitro FIV , transferencia intrafalopiana de gametos GIFT y transferencia intrafalopiana de cigotos ZIFT 5. La causa más común por la que se suele dar un embarazo ectópico es por alguna malformación, estrechamiento u obstrucción de alguna de las trompas de Falopio, que impiden que el embrión descienda y realice su recorrido normal hasta el útero. “demás existen otros factores que pueden inluir en que se produzca un embarazo ectópico, como son El tabaquismo El riesgo de padecer embarazo ectópico se multiplica por cuando la mujer fuma más de cigarrillos al día. Este riesgo es debido al efecto tóxico de la nicotina en el medio tubárico. El uso de determinados métodos anticonceptivos, entre ellos Las píldoras anticonceptivas Las pastillas anticonceptivas contienen hormonas como progesterona y estrógenos que pueden enlentecer el paso del embrión a través de las trompas de Falopio. El DIU dispositivo intrauterino: puede aumentar el riesgo de contraer una infección pélvica o causar inlamación de las trompas, e indirectamente aumentar el riesgo de embarazo ectópico. En los DIU que liberan progesterona se sabe que esta hormona puede provocar un movimiento más lento del embrión a través de las trompas. La enfermedad inlamatoria pélvica EIP : También conocida como salpingitis y que puede ser provocada por alguna enfermedad de transmisión sexual. El agente causal más conocido es un tipo de Clamidia, Chlamydia trachomatis. Esta enfermedad cursa con inlamaciones de las estructuras pélvicas, el útero y las trompas de Falopio dicha inlamación provoca un impedimento mecánico en el paso del embrión hacia el útero. En el % de los embarazos

ectópicos existe este antecedente clínico. Endometriosis: La endometriosis se conoce como el crecimiento de tejido del endometrio fuera del útero, en otras partes del cuerpo. Esto puede provocar una alteración tuboperitoneal, es decir, una alteración en las trompas o en el espacio tubo-ovárico. Desequilibrios hormonales: Un ejemplo serían los desequilibrios provocados por la acción antiestrogénica del citrato de clomifeno en los tratamientos de inducción de la ovulación. Estos fármacos pueden provocar alteraciones en la motilidad tubárica. Embarazos ectópicos previos: Este factor va generalmente asociado a otros, pero se conoce que multiplica entre o el riesgo de embarazo ectópico. Cirugía previa en las trompas de Falopio La ligadura de trompas o una posterior recanalización tubárica pueden aumentar el riesgo de sufrir un embarazo ectópico, al igual que otras operaciones como la apendicectomía, que pueden provocar el desarrollo de adherencias peritoneales . En unos pocos casos, se desconoce la causa. “lgunas veces, una mujer puede quedar embarazada después de practicarse una ligadura de trompas esterilización tubárica . Es más probable que los embarazos ectópicos ocurran dos o más años después del procedimiento y no inmediatamente después de éste . EL RIESGO AUMENTA CON

• Infección abdominal o pélvica anterior. • Enfermedad pélvica inlamatoria. • Embarazo después del ligamento de los tubos. • Técnicas para fertilidad, tal como fertilización in vitro. • “dhesiones tejidos cicatrizados resultante de una cirugía abdominal anterior. • Embarazos ectópicos anteriores. • Cirugía previa de las trompas o del útero. • “ntecedentes de endometritis inlamación del endometrio, que es el revestimiento del útero . • Endometriosis un trastorno de las trompas de Falopio . • Útero malformado anormal . • Uso de un aparato intrauterino como anticonceptivo el cual resulta en una infección pélvica. Muchas mujeres diagnosticadas con un embarazo ectópico no tienen un solo factor de riesgo . La ecografía transvaginal constituye el método de referencia para el diagnóstico precoz de EE. El diagnóstico se basa sobre la visualización de una masa en uno de los anexos o en el saco gestacional extrauterino. Estos hallazgos son más importantes que la ausencia de un saco gestacional intrauterino. La sensibilidad de la ecografía transvaginal es del % y la especiicidad es casi del %. Recientemente, se ha señalado la importancia del espesor y la estructura ecográica trilaminar del endometrio . El método más soisticado en la actualidad es la ultrasonografía Doppler a color, sistema de ultrasonido para examinar el lujo de sangre en venas y arterias, y que permite detectar el saco

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gestacional que aloja al feto fuera de la cavidad uterina e incluso la presencia de hemorragias. Sus imágenes son mucho más claras y se solicita siempre que exista duda después de realizar los estudios previos . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.- Aborto intrauterino: Normalmente, la ecografía nos ayuda en el diagnóstico diferencial. En caso de duda, determinaremos la ”-HCG en un período superior a h., apoyándonos en sucesivas ecografías, así como determinaciones de progesterona. 2.- Mola hidatiforme: La imagen ecográica es muy característica en copos de nieve . “demás, los niveles de ”-HCG son muy elevados para la edad gestacional. 3.- Abdomen agudo: ”ajo este epígrafe se encuentran todas las situaciones que clínicamente pueden parecer un ectópico torsión de quiste ovárico apendicitis rotura folicular Tanto la ecografía, como la ”-HCG que será negativa , nos ayudan a diferenciarlo . El tratamiento del embarazo ectópico depende del tamaño que este tenga y de sí se ha roto la trompa o no . Cuando es pequeño y no ha roto la trompa puede intentarse un tratamiento médico, con ingreso hospitalario para asegurarse de que ha cesado el crecimiento. Si es de gran tamaño debe operarse a la paciente, extirpando sólo el embarazo ectópico y/o la trompa en función de lo afectada que esté . Si el área del embarazo ectópico presenta ruptura, puede llevar a que se presente shock, que es una situación de emergencia. El tratamiento para el shock puede incluir • Transfusión sanguínea • Líquidos por vía intravenosa • Mantenerse caliente • Oxígeno • Elevar las piernas Si hay una ruptura, se lleva a cabo una cirugía laparotomía para detener la pérdida de sangre. Esta cirugía también se hace para • Conirmar un embarazo ectópico • Remover el embarazo anormal • Reparar cualquier daño a los tejidos En algunos casos, es posible que el médico tenga que extraer la trompa de Falopio. Una minilaparotomía y una laparoscopia son los tratamientos quirúrgicos más comunes en los casos de embarazo ectópico en que no se haya presentado ruptura . Alternativa de tratamiento en el embarazo ectópico no complicado:

• TUBARIO: Tratamiento médico con Metotrexate MTX parenteral, mg/kg IM en dosis única. La tasa total de éxito para el tratamiento médico alcanza a un . %. La negativización de la HCG alcanza a un promedio de días. También puede ser usado en forma

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local por visión histeroscópica, o por laparoscopía. Debe controlarse la evolución del mismo por ultrasonografía, y por la disminución de la fracción beta de la HCG. En una segunda etapa se evaluará la permeabilidad tubaría por histerosalpingografía, y la incidencia de embarazo ectópico recurrente. En comparación con la cirugía conservadora laparoscópica salpingostomía , el MTX local no es una opción terapéutica. La inyección de este fármaco, tanto bajo guía laparoscópica como bajo guía ecográica, es signiicativamente menos satisfactoria en cuanto a la evacuación del embarazo tubárico. El metotrexate sistémico en una única dosis intramuscular no es lo suicientemente efectivo para eliminar el embarazo tubárico, en comparación con la salpingostomía laparoscópica. • CERVICAL: Uso de MTX como alternativa al tratamiento quirúrgico histerectomía . Se administran mg de MTX en días alternos, total dosis. En los días en que no se lo administra, se indica el uso de “cido Folínico Leucovorina cálcica VO, tableta de mg c/ horas. Debe controlarse la evolución del mismo por ultrasonografía, y por la disminución de la fracción beta de la HCG. Posteriormente se conirmará la destrucción del embarazo cervical por histología . Metrotexate. El uso de este medicamento con cualquiera de los esquemas incrementa y agiliza la reabsorción de tejido trofoblástico sin embargo, esto produce una acelerada acumulación de tejido placentario necrótico intraabdominal, que en ciertos casos puede favorecer el desarrollo de infecciones pero el no hacer uso de esta terapia, puede retrasar la absorción placentaria por varios años . Existen diferentes criterios de selección de estas pacientes .- Estar en presencia de un embarazo ectópico no complicado, estable del punto de vista hemodinámica, con función normal del hígado y de los riñones. .- Un tiempo de embarazo menor a semanas .- Masa anexial menor de , cm de diámetro. .- Dosis bajas de HCG . Complicaciones:

La complicación más común es la ruptura con sangrado interno que lleva a que se presente shock, pero rara vez se presenta la muerte por esta causa. En el a % de las mujeres que han experimentado un embarazo ectópico se presenta infertilidad. Situaciones que requieren asistencia médica Una mujer que presenta síntomas de embarazo ectópico especialmente dolor en la parte baja del abdomen o sangrado vaginal anormal debe notiicarle esto a su médico. Cualquier mujer fértil y sexualmente activa puede tener embarazos ectópicos, sin importar el uso de anticonceptivos . Si el área del embarazo anormal presenta ruptura y sangra, los síntomas pueden empeorar y suelen ser • Sensación de mareo y o desmayo • Dolor que se siente en el área del hombro • Dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del abdomen

• “bdomen rígido muy sensible y sumamente doloroso . Si bien es cierto que la tendencia general del EE es a aumentar, su mortalidad es cada vez menor debido a la implementación de métodos de diagnóstico precoz que disminuyen la probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el shock por hemorragia . Pronóstico

Entre y % de las mujeres que han tenido un embarazo ectópico, más adelante pueden llegar a tener un embarazo normal. La posibilidad de un nuevo embarazo ectópico es de entre y %. Un porcentaje elevado de las mujeres que tuvieron un embarazo ectópico presentan infertilidad. En general, estas mujeres pueden recibir la ayuda de un especialista en infertilidad. La tasa de mortalidad materna debido a un embarazo ectópico en los Estados Unidos ha disminuido en los últimos años a menos del , % .

Fig 3: Vista Laparoscópica de Embarazo Ectópico. Tomado de: Embarazo Ectópico. Enciclopedia libre Wikipedia.

MATERIALES Y METODOS:

Presentamos un estudio retrospectivo recopilando las historias clínicas del departamento de estadísticas del hospital Luís Vernaza de Guayaquil. “nalizamos casos que ingresaron con diagnostico inicial de abdomen agudo en el año y que terminaron como diagnostico deinitivo de Embarazo Ectópico. Se evaluaron variables como localización del embarazo ectópico y procedimiento quirúrgico RESULTADOS: Fig 1: Embarazo Ectópico. Tomado de: Manejo Laparoscopico del Embarazo Ectópico Abdominal. Anales Medicos 2004. Vol. 49 (Nº 4)

Se obtuvieron como resultados de dicho estudio casos de abdomen agudo como diagnostico inicial a los que se realizo laparotomía exploradora como procedimiento quirúrgico y en los que se encontró como diagnostico deinitivo casos de Embarazo Ectópico casos a nivel de Trompa de Falopio derecha, casos en Trompa de Falopio Izquierda y caso en Fimbria Izquierda. Se realizaron técnicas quirúrgicas como Salpingectomía Total Derecha en casos, Salpingectomía Total Izquierda en casos y Salpingectomía Parcial Izquierda en un caso, se obtuvo % de tasa de mortalidad.

T B

C C

C CT P C

Trompa de Falopio Derecha Trompa de Falopio Izquierda Fimbra Izquierda

Fig 2: Embarazo Ectópico, Presencia de Feto. Tomado de: Embarazo Ectópico. Rev. Elect. Ecured

T B

MB P CT.

50%

40%

10%

T M

T .

Revista 2 • 2011 P Médica C de Nuestros M THospitales • Vol 17 Nº P CT.•

Salpingectomía Total Derecha

Fimbra Izquierda

T B

T M

10%

T .

P CT.

Salpingectomía Total Derecha

Salpingectomía Total Izquierda

Salpingectomía Parcial Izquierda

CONCLUSIONES:

El objetivo de este estudio fue ver lo importante que es conocer sobre los Embarazos Ectópicos su tratamiento que debe ser precoz para prevenir las complicaciones que pueden presentarse como hemorragia interna provocando en casos severos Shock Hipovolemico haciendo a este cuadro un problema más crítico ya que podría estar en peligro la vida del paciente. “unque no somos un hospital de la especialidad hay que estar preparados para estos casos que podrían salvar la vida de nuestras pacientes al no actuar con perspicacia.

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• Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011

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Revisión

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Cuatro Casos de Ectopía Testicular no Cruzada en Niños Manuel R. Cabrera Johnson Carlos Ortega Gómez, Jorge A. Ocaña García - Servicio de Uro pediatría: hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde.” Guayaquil – Ecuador Correspondencia: Dr. Manuel Cabrera Johnson - Cirujano – Urólogo Pediatra - Johnsoncrm@yahoo.com

Resumen Los autores presentan cuatro casos de ectopía testicular no cruzada, con un rango de edad de 1año, 4m. A 5 años, el diagnóstico clínico fue conirmado durante el transoperatorio, en ninguno hubo diicultad para realizar la orquidopexia. OBJETIVO: Presentar esta anomalía de migración testicular ectópica en cuatro niños de diferentes edades y revisar la literatura. PACIENTES Y METODOS. Presentamos el caso de cuatro niños de diferentes edades (2 años, 1m. 5años. 1años, 7m. 1año, 4m.) portadores de testículos ectópicos. RESULTADOS. El motivo de consulta en tres casos fue de una “masa” en el área de los genitales externos, y en uno fue parte de un espectro de malformaciones congénitas. El examen físico permitió comprobar que la masa en los cuatro casos era el testículo ectópico ubicados en el área femoral, perineal y en el pene, en tres niños que presentaron el testículo perineal y femoral tenían cada uno criptorquidia contra lateral. En ninguno de los cuatro pacientes hubo diicultad para realizar la orquidopexia. Palabras clave: Ectopia Testicular, Anomalía Escrotal, Testículo Ectópico

Summary OBJECTIVE: Presenting this anomaly of ectopic testicular migration in four children of different ages and review literature. PATIENTS AND METHODS. We present the case of four children of different ages (2 years, 1 m. 5year, 1year, 7 m. 1year, 4m) carriers of ectopic testicles. RESULTS. The reason for consultation in three cases was of a “mass” in the area of the external genitalia, and one was part of a spectrum of congenital malformations… Examination allowed checking that the mass in four cases was ectopic testicle located in femoral and the perineal area and in the penis; the 3 children who presented the perineal and femoral testicle had each cryptochidism against side. In none of the 4 patients there dificulty to perform the orchidopexy Key words: Ectopic Testis, Scrotal Anomaly Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

INTRODUCCION:

La ectopia testicular es una anomalía rara, y se incluye dentro del síndrome de escroto vacio . Para entender a que se reiere el termino de ectopia testicular, es importante recordar, que los testículos son órganos gonadales retroperitoneales que descienden desde del abdomen hasta el escroto a través del canal inguinal, al emerger del anillo inguinal externo supericial , el testículo no continua la vía de descenso normal al escroto, sino que se sitúa en sitios aberrantes. Se han descrito algunos sitios del testículo ectópico periné, triangulo femoral, bolsa inguinal supericial, área supra púbica, base del pene, cruzada, pared abdominal anterior, retro vesical - . Los autores presentan cuatro casos de ectopia testicular no cruzada CASO 1.

Niño de años, m, de edad, es traído a la consulta, por presentar criptorquidia bilateral, al examen físico escroto estaban vacios, el testículo izquierdo en tercio medio de canal inguinal izquierdo, el testículo derecho, situado debajo del hemiescroto derecho, prácticamente perineal ver ig. . Ecografía de canal inguinal y escroto conirmo los hallazgos clínicos ambos testículos conservaban la ecogenicidad normal del parénquima, se realizo orquidopexia bilateral. En ambos lados, fue seccionado y ligado el proceso vaginal existente

Fig. 1 vista lateral del testículo derecho ectópico. Ambos escrotos con pocas arrugas escrotal

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CASO 2.

Niño de años de edad, acude con sus padres a consulta, por presentar desde el nacimiento una masa en la base dorsal del pene, hemiescroto izquierdo vacio, al examen físico masa situada a nivel de la raíz del pene compatible con testículo izquierdo, sin variación del tamaño durante el esfuerzo. . Hemiescroto derecho ocupado por testículo derecho. Ver ig. . Ecografía reporto ambos testículos con ecogenicidad normal del parénquima. La longitud adecuada de los elementos del cordón espermático izquierdo facilito la orquidopexia izquierda

Fig. 3. Obsérvese la marca percutánea del trayecto del cordón espermático y situación del testículo izquierdo ectópico

Fig. 2. Vista lateral: testículo ectópico izquierdo en la base del pene, testículo derecho en hemiescroto

CASO 3.

Niño de año, meses, es traído por sus padres, por presentar escroto vacio, al examen físico, ninguno de los dos testículos se palpa en el trayecto de descenso normal, hasta el escroto, pero en el lado izquierdo, había una masa en el rafe perineal justo debajo de la bolsa escrotal, de consistencia blanda de forma ovoidea , movible, no dolorosa, sin variación del tamaño durante el llanto, bolsa escrotal hipoplasia. Se realizo ecografía reportándose ausencia de testículo derecho en escroto y canal inguinal. Los hallazgos quirúrgicos testículo derecho intraabdominal, con elementos del cordón espermático completo y de buen aspecto, con conducto peritoneo vaginal permeable. Testículo izquierdo situado debajo de la bolsa escrotal en el rafe perineal, con elementos del cordón espermático de buen calibre y longitud adecuada aspecto, se realizo orquidopexia bilateral. Ver ig. ,

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Fig. 4. Muestra como la longitud del cordón espermático permite ubicar el testículo izquierdo sobre la marca

CASO 4.

Niño de año, m. con antecedentes quirúrgico de M.“.R. operado, mono reno, derivado a la consulta de uro pediatría por malformación escrotal, al examen físico, se comprueba criptorquidia izquierda, y un abultamiento en región inguino femoral derecha cuyo contenido era el testículo derecho, se realizo orquidopexia bilateral ver ig. DISCUSION.

El testículo normal casi siempre está situado en escroto en el momento del nacimiento, la criptorquidia es una anomalía congénita de los genitales externo muy común, visto en el . – % de los hombres, es reportado que % de los testículos no descendidos son ectópicos, de estos % son ectópicos perineales. Normalmente los testículos migran a

Fig.5 Muestra la doble incisión para liberar el testículo derecho

través del canal inguinal y se sitúan en el escroto. El descenso testicular puede ser descrito en dos fases, transabdominal y la inguinoescrotal. Durante la fase inguinoescrotal el testículo puede desviarse de la vía de descenso normal y migrar a una situación anormal como el perineo, el lado opuesto del escroto, el canal femoral, la región pubopeniano, en la base del pene.5, Existen un sin número de teoría que explican la etiología de la ectopia del testículo. La primera descripción fue propuesta por Lockwood, cuando reporto que el gubernaculum testis terminaría en ramiicaciones que son unidas a la parte más baja del escroto, en frente del pubis, el perineo, en el triangulo de Scarpa, en la región inguinal. , Dennis ”rown describió la bolsa inguinal supericial debajo de la fascia de Scarpa, anterior a la aponeurosis del musculo oblicuo mayor externo y directamente arriba del canal inguinal. El encontró que % de los testículos no descendidos están dentro de esta bolsa, y que este es el sitio donde residen los testículos retractiles cuando no están en el escroto. Estos hallazgos son importantes en la declaración del testículo retráctil como una variante normal y no como un defecto congénito . Tanto. Murphy como ”utler sugieren que el testículo situado en el saco inguinal supericial debe ser considerado como una variante del testículo no descendido y solamente cuando el testículo esta fuera de la línea de descenso debería ser considerado como testículo ectópico, así de acuerdo a este argumento la ectopia perineal es la más común, seguida de la ectopia transversa, en cambio la ectopia pubopenil y femoral son raras . En nuestros casos la situación del testículo ectópico fue dos en periné, uno en la base del pene, y uno en la región femoral derecha. Se ha reportado que en los testículos ectópicos hay concomitantemente la presencia de hernia inguinal aunque también puede estar ausente En nuestra serie, en los tres primeros casos la presentación de una masa llamo la atención a los padres, más que el escroto vacio, en el cuarto caso fue parte de un espectro de anomalías congénitas. El diagnostico preoperatorio fue realizado en

base al examen físico con apoyo del ultrasonido. Durante el acto quirúrgico se identiica la situación exacta del testículo ectópico, en la literatura revisada sobre este tipo de anomalía, el diagnostico en algunos casos se ha realizado durante la exploración quirúrgica. para algunos autores la utilización de imágenes para detectar testículos ectópicos permanece controversial . El uso de ultrasonido fue de primera elección en los cuatro casos, más aun debido a la edad de presentación de nuestros pacientes, el ultrasonido nos permitió comparar la ecogenicidad de ambos testículo en cada uno de nuestros pacientes. Creemos que es muy importante el uso del ultrasonido como método inicial de estudio en niños con testículos no descendidos, hay pocas veces que se torna difícil palpar un testículo no descendido en los niños por diferentes situaciones niños obesos, un escroto poco desarrollado, el testículo mismo es pequeño en los niños. Otros autores han utilizado la laparoscopia, como un método diagnostico que no solo permite visualizar la localización ectópica de los testículos, sino que además da información anatómica para planear el trata¬miento deinitivo y determinar la presencia de estructuras mullerianas presentes, especialmente cuando se sospecha que el paciente tenga ectopia testicular cruzada. En nuestra serie de casos no fue necesario utilizar la laparoscopia, porque los testículos eran extra abdominal y en situaciones anatómicas, que no permite usar tal herramienta valiosísima en el caso de testículos intraabdominal. En tres casos hubo criptorquidia contra lateral dos perineal y uno femoral en los tres primeros casos no había otras anomalías asociadas, pero si en el cuarto caso, esto no es de extrañar porque existen reporte en la literatura que pueden estar asociados otros desordenes como hipospadias , Los hallazgos quirúrgico del testículo ectópico en los cuatro casos, era de buen tamaño y con longitud adecuada de los elementos del cordón, para dejar situado el testículo en escroto ipsilateral, el trayecto del cordón espermático, desde la salida del anillo inguinal interno profundo hasta la salida del anillo inguinal externo supericial era normal. En ningún caso hubo necesidad de disección retroperitoneal. En algunas publicaciones se describen ectopias lateralizadas a testículos ipsilateral o contra lateral, aquí el testículo con los elementos del cordón espermático, cruzan la línea media dentro del abdomen y pueden atravesar el canal inguinal del lado opuesto o atravesar el canal del mismo lado. Según algunos autores el pronóstico histopatológico es mejor que el de los testículos criptorquidico, en efecto la historia natural del testículo ectópico ha sido descrito como normal o subnormal que el testículo criptorquidico verdadero, mientras que otros autores en estudios comparativos ha encontrado similar hallazgo patológico en testículo ectópico y testículo no descendido. , , , Otros autores han llegado a sostener que cuando existe un testículo ectópico asociado a testículo contra lateral no descendido, sugieren que ambos serian variante de una misma anomalía congénita. Nosotros realizamos biopsia del testículo ectópico en el niño de años de edad, y los hallazgos fueron normales. Respecto al momento de la cirugía del testículo ectópico, Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011 •

debido a su situación fuera del descenso normal, no es necesario retardarla, no es lo mismo cuando se trata de testículo no descendido, que se espera el año de edad, para resolverlo. Se ha reportado que en la ectopia testicular, las características del testículo y de sus elementos son normales, y en su mayoría se acompañan de saco herniario que debe ser corregido durante el acto quirúrgico. - , en ninguno de los cuatro casos presentaron contenido en el saco herniario, en realidad como se describió en los resultados, solo existía un proceso vaginal permeable que fue seccionado y ligado en cada uno de los pacientes. La modalidad de atención fue ambulatoria con control a las hrs, y con un seguimiento de más de dos años, sin ninguna complicación CONCLUSION:

La ectopia testicular no cruzada, es una anomalía poco frecuente, que en pocas ocasiones se torna difícil diagnosticar. Sin embargo si prestamos cuidadosa atención a la anamnesis y al examen físico, y nos apoyamos con el uso debido del ultrasonido entonces el diagnóstico será muy fácil. No hay razones retardar la cirugía ante una ectopia testicular, Es importante tener presente, que se debe ijar el testículo sin tensión Bibliograia

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Bloqueo de Rodilla con Plasma Rico en Factores de Crecimiento en Dolor Crónico Dra. Jacqueline Macias Guerra - Jefe de Servicio de Diagnóstico y Tratamiento del Dolor. Dra. María del Carmen Vallejo Echeverría - Médico Residente del Servicio de Diagnóstico y Tratamiento del Dolor. Dr. José Vergara Centeno -Clínico Intensivista Coordinador del Área de Perioperatorio del Hospital General Luis Vernaza

Resumen Se realizó un estudio de tipo prospectivo no aleatorio, sin control con placebo, de intervención en pacientes seleccionados por dolor crónico de rodilla del Servicio de Diagnóstico y Tratamiento del Dolor durante el periodo junio de 2009 hasta mayo de 2011, cuyo objetivo fue determinar el efecto del uso del plasma rico en factores de crecimiento en el alivio del dolor y mejoría funcional del paciente con patología dolorosa crónica de rodilla. Se incluyeron todos los pacientes con dolor crónico de rodilla secundario a osteoartrosis o artritis reumatoide, que cumplieran con los criterios de dolor igual o mayor a 5 en la escala visual análoga (EVA) y limitación funcional evaluada con la escala de Oxford modiicada, posterior a la obtención del consentimiento informado. El EVA y la escala de Oxford modiicada fueron los puntos inales de evaluación. Se obtuvo una reducción en la intensidad del dolor de 4-5 puntos en la escala de EVA en el 100% de los pacientes analizados y de la limitación funcional superior al 60% a la evaluación inicial, demostrando que el uso de plasma rico en factores de crecimiento es un tratamiento favorable, seguro y eicaz para los pacientes con patología dolorosa de rodilla. Palabras Clave: Dolor Crónico, Rodilla, Plasma, Artrosis, Artritis Reumatoide.

Summary We make a prospective nonrandomized study without placebo control, with intervention in chronic knee pain patients of Pain Diagnosis and Treatment Service from June 2009 to May 2011. The objective of our study is to determine the effect of the use of plasma rich in growth factors to treat pain relief and functional improvement in patients with chronic knee pain pathology. We included all patients with secondary chronic knee pain to osteoarthritis or rheumatoid arthritis, who fulilled pain criteria greater than or equal to 5 on visual analog scale (VAS) and functional limitations evaluated with modiied Oxford scale, after obtaining informed consent. VAS and modiied Oxford scale were used as endpoints for evaluation. 100% of patients obtained a reduction in pain intensity of 4-5 points on the VAS scale and 60% of the patients show functional limitations in initial evaluation. We could demonstrate that the use of plasma rich in growth factors is a favorable treatment, safe and effective for patients with knee pain pathology. Key words: Chronic Pain, Knee, Plasma, Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis.

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Estabilidad Rotacional del Cebde en Fracturas de Humero Dra. Vilma Barrezueta Torres - Residente 3 Postgrado de Traumatologia y Ortopedia del HLV, Universidad De Guayaquil. Dr. Angel Auad Saab - Traumatologo Ortopedista. Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia HLV Dr. Roberto Corrrea Bravo - Medico Rural del Hospital de Manglaralto Dr. Victor Naula Merino - Traumatologo Ortopedista HLV Dr. Jonhy Bermeo Fuentes - Traumatologo Ortopedista HLV

Resumen Se estudió la estabilidad rotacional de las fracturas diaisarias de húmero, mediante el uso de Clavo Encerrojado con Bloqueo Distal Expandible (CEBDE), en 26 pacientes, 17 de sexo masculino y 9 de sexo femenino, con el propósito de demostrar que el CEBDE proporciona la estabilidad rotacional necesaria al foco de fractura, favoreciendo la consolidación temprana, por lo que se realizó un estudio bidireccional observacional, utilizando controles radiológicos y el Score de Constant en el Área de Consulta Externa con un seguimiento promedio de 7 meses posteriores a la cirugía. Se observó la consolidación de las fracturas diaisarias de húmero en un período de tres meses en el 15.38% de los pacientes, el 53.84% consolidó en el cuarto mes y el 23.07% consolidó en períodos mayores a cuatro meses. El 7.69% presento pseudoartrosis, y el 11.53% presentó praxia de nervio radial antes de la cirugía. En cuanto a los resultados subjetivos, el 92.3% pacientes expusieron satisfacción y 7,7% insatisfacción, por lo que se concluye que el CEBDE le proporciona la suiciente estabilidad rotacional al foco de fractura, favoreciendo una consolidación temprana en este tipo de fracturas, sin agresión a los tejidos blandos y en especial al nervio radial. Palabras Clave: Clavo Expandible, Bloqueo Distal, Húmero, Estabilidad Rotacional, Fractura Diaisaria.

Summary The Rotational stability of humeral diaphyseal fractures using interlocking nail with expandable distal locked (CEBDE) in 26 patients; seventeen were males and nine were females. In order to demonstrate that CEBDE provides rotational stability to fracture, favoring early consolidation. For that reason we made a bidirectional and observational study, using radiological controls and Constant score (1) in Outpatient Clinic Area for 7 months after surgery. 15.38% of patients had a consolidation of humeral diaphyseal fractures in a period of three months, 53.84% of patients had a consolidation in four months, 23.07% of patients over four months. 7.69% of patients have nonunion, and 11.53% showed praxia of the radial nerve before surgery. In relation to subjective results, 92.3% of patients showed satisfaction and 7.7% of patients were dissatisied. As a conclusion we can say that CEBDE provides enough rotational stability to the fracture, favoring an early consolidation to humeral diaphyseal fractures, without aggression to the soft tissues and especially the radial nerve. Key words: Expandable Nail, Locked Distal, Humerus, Rotational Stability, Diaphyseal Fractures Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

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Estudio Retrospectivo de Lumbalgia en Personas Atendidas en la Clínica FAE Taura en el Año 2010 Wilson Martínez Morocho - Médico Rural De La Clínica Fae Taura. “Taura /Guayas /Ecuador” Christian Santana Villamar - Médico Rural De La Clínica Fae Taura. “Taura /Guayas /Ecuador” Linda Coloma Arellano - Médico Rural De La Clínica Fae Taura. “Taura /Guayas /Ecuador”

Resumen La lumbalgia, problema músculo esquelético de variada etiología, es uno de los trastornos que más incapacidades y ausentismo laboral producen en las Fuerzas Armadas, motivo por el cual se encaminó este estudio a determinar la frecuencia de consultas por esta patología, además de la identiicación del tratamiento utilizado con mayor frecuencia en la Clínica FAE “Taura” en el período comprendido entre enero a diciembre del año 2010 Se analizaron 69 Historias Clínicas para nuestro estudio, analizando variables como sexo, edad, ocupación, signos acompañantes, métodos diagnósticos y tratamiento. La patología predominó en el sexo masculino con el 84%, de los cuales el 81% fueron militares, el síntoma acompañante preponderante fue el trastornos motores (65,2%). El método diagnóstico más utilizado para conirmar la patología fue la radiografía de columna vertebral en un 15,9% y el tratamiento farmacológico (paracetamol, diclofenaco, meloxican, entre otros) en combinación con isioterapia fue la terapéutica más utilizada por los médicos de esta casa de salud en un 75,3%. Del total de casos analizados, solo un paciente terminó en cirugía, representando el 1,4%, concordando estos resultados con la bibliografía existente Palabras Clave: Lumbalgia, Factores Musculo Esqueléticos, Epidemiología, Diagnóstico, Tratamiento.

Summary Low back pain, a musculoskeletal problem of diverse etiologies, is one of the disorders that cause more disabilities and absenteeism in the Armed Force, the reason that the purpose of our study is to determine the frequency of consultations for this pathology and identify the treatment most commonly used in FAE “Taura” clinic from January 2010 to December 2010. Sixty nine medical records were analyzed for our study; we evaluate some variables such as sex, age, occupation, signs, diagnosis and treatment. There was a predominance of men in this study with 84 % of subjects who 81% were military, motors disorders were the predominant symptoms (65.2%). The most used method to conirm the disease was X-spine in 15.9% of patients and the most used therapeutic was a drug treatment (paracetamol, diclofenac, meloxicam) in combination with physiotherapy treatment by doctors in this clinic (75.3%). In all cases only one patient have an operation (1.4 %). The results of this study are consistent with other publications. Key words: Low Back Pain, Musculoskeletal Factors, Epidemiology, Diagnostic, Treatment.

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Incidencia de los Factores de Riesgo Cardiovascular en los trabajadores de la Junta de Beneicencia. Dr. Luís Oviedo Pilataxi - Médico Cardiólogo del Servicio de Cardiología del H.L.V, Profesor de la Cátedra de Medicina Interna U. de Guayaquil. Dra. Kenia Preciado Lucas - Médico Clínico del H.L.V, Profesor de cátedra de Medicina Interna del H.L.V.

Resumen Los estudios han demostrado que la inactividad física aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular, por lo que las personas que no realizan actividad física tienen el doble de probabilidades de desarrollar enfermedades de este tipo, vinculado al sobrepeso en la mujer, con enfermedades coronaria, cerebrales, y muerte súbita. La diabetes, la hipertensión arterial, la dislipidemia, el sobrepeso, el sedentarismo y el stress aumentan tres veces más el riesgo cardiovascular. Preocupados de la alta incidencia de los factores de riesgo cardiovascular en los trabajadores de Junta de Beneicencia de Guayaquil este estudio sugiere crear un programa de control de riesgo cardiovascular, con la inalidad de educar al personal sobre la importancia de concientizar y prevenir enfermedades que pueden ser letales.

Summary Studies have shown that physical inactivity increases the risk of cardiovascular disease, so people who do not exercise are twice as likely to develop this disease: It has been linked to overweight in women, coronary heart disease, stroke, and sudden death. Diabetes, hypertension, dyslipidemia, overweight, inactivity and stress increase three times cardiovascular risk. Concerned about the high incidence of cardiovascular risk factors in Junta de Beneicencia de Guayaquil workers, this study suggest creating a cardiovascular prevention program of cardiovascular risk factors, with the purpose of educating staff about the importance of awareness and prevent disease that can be lethal.

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Pseudoartrosis Húmero tratada con Fijación Externa en el Hospital General Luis Vernaza Seguimiento de Pacientes Dr. Diego Campoverde C. - Residente R3 del Posgrado de Traumatología del Hospital General Luis Vernaza Dr. Arturo Maya M. - Traumatólogo Ortopedista tratante del Departamento de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza Dr. Ángel Auad S. - Traumatólogo Ortopedista, Jefe del Departamento de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza Dra. Elizabeth Coronel A. - Medico General

Resumen El propósito de este estudio fue evaluar los resultados terapéuticos, mediante la utilización de sistemas de ijación externa, uniplanar tipo de la Huerta en pacientes afectados de pseudoartrosis humeral. El seguimiento se sustenta en la revisión de 13 pacientes adultos del Hospital General Luís Vernaza, entre el año 2008 al 2010, que presentaron fracturas diaisarias de húmero con antecedente de cirugía previa para reducción de la fractura y osteosíntesis con placa o clavo intramedular y que posteriormente fueron sometidos a cirugía para colocación de ijadores externos, realizando un seguimiento de tiempo promedio de 18 meses. En ninguno de los casos estudiados se evidenció lesión neurológica o vascular pre o post quirúrgica. De este conjunto de pacientes 9 fueron de sexo femenino y 4 de sexo masculino, presentando todos evolución favorable con consolidación ósea evidenciada clínica y radiológicamente, en un promedio de 12 meses. Se utilizó la Escala de CONSTANT, a pesar de la diversidad de alternativas para el manejo de la pseudoartrosis humeral. Se considera que la ijación externa uniplanar es una acertada elección, ya que los índices de infección son escasos y la técnica demuestra no interferir con el aporte sanguíneo que requiere el hueso para su consolidación. Palabras Clave: Diáisis Humeral, Pseudoartrosis, Fijación Externa

Summary Our aim is to evaluate the therapeutic results, with the utilization of external ixation system, uniplanar type “La HUERTA” in affected patients of humeral nonunion. 13 adult patients were treated at Luís Vernaza General Hospital, from 2008 to 2010, who had humeral diaphyseal fractures with an antecedent of previous surgery of fracture reduction and osteosíntesis with plate or intramedular nail and after they were operated for placement of external ixator and a monitoring carried out for 18 months. Neither of the cases had, pre or post surgical, neurological or vascular lesion. Nine patients were women and four patients were men; everybody presented a favorable evolution with clinic and radiological evidence of bone healing, 12 months average, we used the CONSTANT scale, in spite of the diversity of alternatives to treat humeral nonunion, we consider that the external ixation uniplanar demonstrates it is a good election, the infection indexes are scarce and it has shown advantages because it is a technique that doesn’t interfere with the sanguine contribution that requires the bone for its consolidation. Key words: Humeral Diaphysis, Nonunion, External Fixation Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

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Resultado Clínico de Fracturas de Pilón Tibial tratadas con Placa de Bajo Peril con Abordaje Anteroloateral Dr. Diego Campoverde C. - Residente R3 del Servicio de Traumatología del Hospital General Luis Vernaza Dr. Marcelo Moreno - Traumatólogo Ortopedista tratante del Servicio de Traumatología del Hospital General Luis Vernaza Dr. Mauro Lindao M. - Traumatólogo Ortopedista, Jefe del Servicio de Traumatología del Hospital General Luis Vernaza Dr. Ángel Auad S. - Medico Rural del Subcentro de Salud Ludo de Sigsig, Área 8 Dra. Elizabeth Coronel A. - Médico Rural del Subcentro de Salud Ludo de Sigsig, Área 8

Resumen El presente trabajo es de tipo bidireccional, se presentan 11 casos de fracturas de pilón tibial, entre 2010 y 2011, ingresados en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza. Se utilizó la clasiicación AO, asociada a fracturas del peroné, tratadas con placa bajo peril y tercio de tubo, utilizando abordaje antero lateral, para evaluar los resultados clínicos de este tratamiento. Los resultados clínicos logrados demostraron la disminución de complicaciones, como infección de herida quirúrgica, necrosis de partes blandas, exposición de material de osteosíntesis, infección ósea, artrosis, movilidad tardía y la reducción de los altos costos hospitalarios. Las fracturas de pilón tibial son poco frecuentes y se consideran un reto para el ortopedista y para el paciente, por la poca cobertura cutánea y el pobre aporte sanguíneo de esta región. Las técnicas de tratamiento de las fracturas de pilón tibial, se consideran un factor muy importante para la evolución rápida y natural de estas lesiones, por lo que este estudio demuestra el éxito las placas de bajo peril en el tratamiento de estas patologías.. Palabras Clave: Fractura del Tercio Distal de la Tibial, Plafón Tibial

Summary This is a bidirectional work; we present 11 cases of plafond tibial fractures from 2010 to 2011, which were at Traumatology and Othopedics Service at Luis Vernaza General Hospital. The classiication used in this study was the AO, which is associated to ibula fractures treated whit low proile plate and third of tube using an anterolateral approach, to evaluate technical results of this treatment. The achieved clinical results show a decrease of complications like wound infection, soft tissues necrosis, exhibition of osteosynthesis material, bony infection, artrosis, late mobility and reduction of Hospital expenses. Plafond tibial fractures are rare and they are considered a challenge for the orthopedist and for the patient also, for low cutaneous covering and the poor sanguine contribution of this region. This technique is an important factor for fast and natural evolution of these lesions. That is the reason why we publish the results. Key words: Fractures of Distal 1/3 of Tibia, Plafond Tibial Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

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Transporte Oseo en Tibia guiado por Clavo y Endomedular de Ender Dr. L. García - Residente 3 Postgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza Dr. A. Maya - Traumatólogo Ortopedista tratante del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza Dr. A. Auad - Traumatólogo Ortopedista, Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza

Resumen Estudio descriptivo observacional semilongitudinal tipo serie de casos de 22 pacientes en el Hospital General Luis Vernaza en el período comprendido entre enero del 2008 a diciembre del 2010, con los resultados obtenidos mediante transporte óseo guiado con clavo endomedular de Ender, en pacientes que sufrieron Fractura Expuesta GIIIB con pérdida ósea de 4 a 12 cm, causados por traumatismos de alta energía en tibia y peroné, mediante la técnica de Ilizarov, utilizando un montaje tipo de De la Huerta, se realizó corticotomía Subperióstica y se usó clavo Ender como guía para evitar desviaciones en el momento de la transportación. Los resultados fueron evaluados hasta el retiro del ijador, de acuerdo a la escala de Paley y Cols. que valora consolidación, desviación mayor a 7.5 grados, infección y pseudoartrosis. Según la escala señalada se obtuvieron 17 casos excelentes, 2 buenos, 1 regular y 2 malos. Se concluye que la técnica de transporte óseo modiicada con clavo guía de Ender sirve para corregir defectos óseos mayores a 4 cm. Palabras Clave: Traumatismo de Alta Energía, Clavo de Ender, Técnica de Ilizarov, Corticotomía.

Summary A descriptive observational semilongitudinal study, type case series. The study was conducted in 22 patients at Luis Vernaza General Hospital from January 2008 to December 2010, with the results obtained through guided bone transport with Ender nails, in patients who suffered a GIIIB fracture and had bone loss from 4 to 12 cm, caused by high-energy trauma, the tibia and ibula, using the Ilizarov technique, using an assembly type De la Huerta, we executed a subperiostic corticomy and used a Ender nail as a guide to avoid deviation at the time of transportation. The results were evaluated until the removal of the ixator according to the scale of Paley and Col, which values consolidation, deviation greater than 7.5 degrees, infection and nonunion. According to the mentioned scale, we obtained 17 excellent cases, 2 good cases, 1 regular case and 2 bad cases. We conclude that technique of modiied bone transport with Ender guide nail is useful to correct bone defects greater than 4 cm. Key words: High-Energy Trauma, Ender Nail, Ilizarov Technique, Corticotomy Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011

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1. Las secciones de la revista comprenden Contribuciones especiales, Trabajos originales, Trabajos de revisión, Casos clínicos, Comunicaciones breves, sección ¿Cuál es su diagnóstico? y cartas al editor. 2. Los trabajos remitidos no podrán ser sometidos a consideración de otras publicaciones, hasta que el Consejo Editorial haga conocer al autor del rechazo de su trabajo. 3. El Consejo Editorial se reserva el derecho de rechazar total o parcialmente los artículos o indicar al autor las correcciones adecuadas antes de su publicación. 4. Los artículos deben ser enviados escritos en procesador de texto, mediante CD, y no deben exceder de 6 páginas, con texto a 12 puntos y escritos a una sola columna e interlineado sencillo. 5. La hoja frontal deberá presentar: a) El título del trabajo en español, que debe ser breve y representativo del contenido del artículo. b) El nombre del autor o los autores, esto es: nombre, primer y segundo apellido; coordinación, servicio o departamento de procedencia, así como créditos institucionales; el lugar donde se realizó el trabajo; la dirección postal o electrónica y el número telefónico del autor o los autores responsables. 6. Debe incluirse un resumen en castellano e inglés, con un máximo de 100 palabras cada uno. 7. Al inal de cada resumen deberán señalarse de 3 a 10 palabras claves, en español e inglés respectivamente, que permitan la integración del trabajo a bancos de datos. 8. Enviar las fotograias digitales en formato JPEG, a color, en CD, con calidad excelente a 300 dpi, indicando en forma clara la leyenda de cada ilustración o pie de foto. Además, respaldar digitalmente (diskette o CD) las tablas y/o gráicos utilizados. En caso de fotografías, gráicos e ilustraciones tomados de libros o revistas, adjuntar la autorización escrita del autor. 9. Las referencias bibliográicas deberán ser en un mínimo de 6 y enumeradas en orden consecutivo, conforrne se mencionen en el texto, con números arábigos entre paréntesis. Use el formato de la US National Library of Medicine que utiliza el index medicus. Si son más de tres autores, se agrega las palabras “y col”; las comunicaciones personales no deberán ser incluidas en las referencias bibliográicas, pero sí pueden ser mencionadas, entre paréntesis en el texto. Ejemplo: 1. Smith K, Skelton H, De Russo D y col. Clinical and histo-pathologic features of hair loss in patients with HlV-l infections. JAm Acad Dermatol. 1996; 34: 63-8.

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10. Los capítulos de libros incluirán lo siguiente: Autor(es) y título del capítulo, referencia del libro —tal como se señaló anteriormente—, indicando después del (los) autor(es) del libro su carácter de editores. Ejemplo: 1. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. En: Sodeman Wa Jr, Sodeman WA, Eds. Pathologic Physiology: mechanisms of disease. Philadelphia; W. B. Saunders, 1974; 457-472. 11. El contenido del artículo estará dividido en los siguientes apartados: a) Introducción b) Materiales y métodos c) Resultados d) Discusión e) Conclusiones f) Referencias g) Apéndices Cuando se trate de un Caso Clínico o Comunicación Breve, bastará con usar los apartados: Introducción, Caso Clínico, Discusión y/o Comentario. 12. Sección ¿Cuál es su diagnóstico? Las contribuciones deben referirse a casos clínicos de interés. El trabajo debe constar mínimo de 4 páginas y máximo de 6, a doble espacio. El trabajo no debe haber sido publicado antes en otra revista. En la primera página debe anotarse: a) ¿Cuál es su diagnóstico? b) Nombre y título del (los) autor(es), especialidad, grado académico si corresponde y lugar de trabajo. Deben incluirse dos diapositivas a color: Una de tipo clínico y otra del estudio histopatológico. Mediante una lecha se debe señalar la parte superior. Con la discusión del caso, debe hacerse una revisión del cuadro clínico, que incluya diagnóstico diferencial, tratamiento, etc. Debe incluirse también un comentario inal. 13. Cartas al Editor: Consta de preguntas, observaciones o experiencias breves del lector, relacionadas a los trabajos publicados.

La correspondencia relacionada con la revista debe ser enviada a: Revista Médica de Nuestros Hospitales Centro Comercial Garzocentro 2000, local 507, 1ra etapa Teléfonos: 2 278939 - telefax: 2 278946 E-mail: info@revistamedica.org.ec Guayaquil - Ecuador

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