Revista Médica Vol.17 No.4

Revista Médica de Nuestros Hospitales • Volumen 17, Nº 4 • octubre - diciembre / 2011

• Cómo Prevenir y Tratar las Hepatitis Virales • Cien Años del Salvarsán • Mala Práctica Médica y Código Penal Integral • Úlcera de Marjolín - A Propósito de un Caso • Hernia de Spieghel • Hematoma de Músculo Psoas • Quiste Gigante de Mesenterio • Técnicas de Analgesia Trans Y Postoperatoria en Cirgugías Correctivas de Pectus Excavatum • ¿Cuál es su Diagnóstico?

• Incidentaloma Suprarrenal en Paciente con Colecistolitiasis • Prolapso Uterino como Causa de Insuficiencia Renal Crónica

Vol.17 - Nº 4

octubre noviembre diciembre 2011

Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 4 • 2011 •

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Volumen 17 - N° 4 octubre - diciembre / 2011 www.revistamedica.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

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La Revista Médica de Nuestros Hospitales cuenta con el Aval Académico de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, otorgado por la Comisión Académica, según oficio No. 5-SUB de noviembre 14 de 1997, y del Vice-rectorado Académico de la misma mediante oficio No. 896-VR-AC-97 del 4 de noviembre de 1997; y de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, según comunicación No. DM-992-97 de noviembre 13 de 1997.

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Volumen 17 - N° 4 octubre - diciembre / 2011 www.revistamedica.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

Índice 159 Editorial

Dr. Rodolfo Galán Sánchez 160 Carta al Editor Cien Años del Salvarsán

Dr. Luis Coello Kuong-Yeng

161 Cómo prevenir y tratar las Hepatitis Virales

Dr. Luis Coello Kuon-Yeng

167 Mala Práctica Médica y Código Penal Integral

Dra. Mónica Altamirano Gómez

Dr. Diego Buchelli Robalino

Dra. Ana María Beretta

Dr. Johnny Llanga Gavilanes

Dr. Cristian Velez

Md. Johnny Llanga Jairala

Dr. Jhon Carreño

Dr. Samir Bahamon

Dr. Juan Pablo Bastidas Pinto

Insuficiencia Renal Crónica

178 Quiste Gigante de Mesenterio

Dr. James Neira Borja

Dr. Adriano Rocha G.

Dra. Reina Lindao Camacho

Dr. Mauricio Plaza Mejía

Dra. Josefina Alzamora Yumiseba

Dr. Luis Coello Kuón-Yeng

169 Úlcera de Marjolín

Dr. Horacio Mendoza Santos

Dra. Yessenia Chávez Franco

Dr. Nelson Arellano Vélez

Dr. Richard Pinargote Rodríguez

173 Hernia de Spieghel

193 Prolapso Uterino como Causa de

Dr. Fabián Malquin Maura

175 Hematoma de Músculo Psoas

Dr. Raúl Tapia Muñoz

Dr. Alberto Daccach Plaza

Dra. Carmen Moncayo

182 Técnicas de Analgesia Trans y Postoperatorio en Cirugías Correctivas de Pectus Excavatum

Dra. Adela Matilde Flórez Chinchía Dra. Lucía Gabriela Pinto Heras

Dr. Estuardo Reinoso Pin

188 ¿Cuál es su diagnóstico?

Dr. Manuel Cabrera Johnson

190 Incidentaloma Suprarrenal en Paciente con Colecistolitiasis

Md. Lenin F. Torres Yaguana

Dr. Luis H. Guerrero Loaiza

La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español que reúnan los requisitos de originalidad y formato determinados, y que sean aprobados por el Consejo Editorial.

Los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los articulistas, la Revista Médica de Nuestros Hospitales no se responsabiliza por el contenido de los mismos.

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Editorial Dr. Rodolfo Galán Sánchez Editor de la Revista Médica de Nuestros Hospitales

La medicina avanza día a día en el mundo y gracias a la tecnología en información con que hoy contamos, podemos decir que actualizarnos es posible y relativamente sencillo. Los adelantos médicos pueden ser conocidos hasta en los rincones menos imaginables del planeta, pero con eso no es suficiente para aquellos que estamos inmersos en la práctica diaria de esta noble profesión.

Por eso en estas líneas quiero felicitar y agradecer a la Junta de Beneficencia por las gestiones que realiza para que el cuerpo médico de nuestros hospitales estén a la par de los colegas internacionales, es así que en estos días se realizó en el Hospital Luis Vernaza una video conferencia en uno de los auditorios, cuyo origen era los quirófanos de la institución, donde un prestigioso cirujano extranjero realizaba una técnica de vanguardia para el tratamiento de una dolencia ginecológica. Pudiendo de esta manera tener una experiencia directa con este tipo de progresos médicos.

Celebramos este tipo de iniciativas que permiten no solo la correcta actualización para el personal médico, sino que se obtienen beneficios directos para la población de pacientes que se atienden en nuestros hospitales, y finalmente acrecentar el prestigio que nuestra institución posee.

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Carta al Editor

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Cien años del Salvarsán Dr. Luis Coello Kuon - Yeng - Medico Internista Hospital Luis Vernaza

Dentro de los anales de la Medicina, siempre se conmemoran los principales hechos que han logrado darle al ser humano, una luz frente a enfermedades catastróficas, en sus tiempos. Uno de los ejemplos de esto último, lo constituyó sin lugar a dudas la sífilis o “enfermedad vergonzosa”. Esta enfermedad asoló a la humanidad hasta inicios del siglo XX, llegando a la cifra de más de un millón y medio de infectados tan solo en Europa. Mientras que en Francia, se registraban hasta tres mil muertes por año.

Se habían probado y difundían recetas naturistas, pócimas, ungüentos, curas a base de mercurio y potasio que resultaban a veces muy tóxicas, y siempre ineficaces. Las víctimas estaban condenadas –además de a la vergüenza y el secreto– a un proceso de infección largo y horrible que producía desde llagas en la piel a la degeneración del sistema cardiovascular y cerebral y por último sobrevenía la muerte.

Un bacteriólogo alemán llamado Paul Ehrlich comunicó a la comunidad científica, que había desarrollado luego de experimentar con varios compuestos todos basados en arsénico, una sustancia que era efectiva para lograr curar la sífilis.

Llamada inicialmente arsfenamina, logró que la compañía farmacéutica alemana Farbwerke-Hoechst, fabricara ingentes cantidades de este nuevo y novedoso medicamento, bautizándolo con el nombre comercial de Salvarsán, iniciando la época del uso de sustancias elaboradas en laboratorio, con el objetivo de tratar diversas enfermedades (quimioterapia). En 1910, el descubrimiento de Ehrlich había tratado diez mil casos.

La demanda era asombrosa convirtiéndose en un negocio muy rentable y lucrativo. A finales de año, la empresa farmacéutica alemana que fabricaba el medicamento producía catorce mil frascos diarios. Ehrlich fue distinguido con honores y galardones y celebrado en la prensa popular, haciéndose ganador del Premio Nobel de Medicina.

Allan Prior en su novela Führer, narra la posibilidad de que Adolf Hitler, ya como canciller alemán haya tenido la necesidad de emplear salvarsán para el tratamiento de sífilis. A partir de 1944, el salvarsán fue destronado por un nuevo antibiótico, la penicilina, que demostró, hasta la actualidad, ser 100% de efectiva para el tratamiento y la curación de la sífilis en cualquiera de sus etapas clínicas, lo que no lo lograba el centenario salvarsán.

BIBLIOGRAFIA 1.

2.

5.

Kent A. Sepkowitz, M.D. One Hundred Years of Salvarsan N Engl J Med 2011; 365: 291-3.

Führer. Allan Prior. Mediterráneo. 2010,Cap: 5, Pag: 130.

Goh.BT. Syphilis in adults. Sex Transm Infect. 2005; 81: 448-452.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 4, 2011

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Contribución Especial

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Cómo Prevenir y Tratar las Hepatitis Virales Dr. Luis Coello Kuon - Yeng - Médico Internista Hospital Luis Vernaza

Resumen

Las hepatitis virales por virus A-B-C-D (VHA-VHB-VHC-VHD), objetivos de la presente revisión (Tabla: 1), son altamente prevalentes a nivel mundial. Nosotros abordaremos las principales guías que nos explican las maneras que existen para lograr, desde el punto de vista farmacológico, su prevención (vacunas-inmunoglobulinas) y su tratamiento (quimioterapia).

Palabras Clave: Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D, Vacunas, Inmunoglobulinas, Peginterferón.

Summary The viral hepatitis for virus A-B-C-D (VHA-VHB-VHC-VHD), objectives of this review (Box:1), are highly prevalent worldwide. Us the main guides explaining ways that are to obtain its prevention (vaccines – immunoglobulins) and its treatment (quimiotherapy).

Key Words: Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D, Vaccine, Immunoglobulin, Peginterferon

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 4, 2011

INTRODUCCION

debido a que los seis genotipos reconocidos del virus, poseen una elevada tasa de mutación, lo que lleva a una inmunidad ineficiente posterior, por lo cual confeccionar una vacuna o inmunoglobulina, será muy difícil. La infección por virus delta (VHD), tampoco posee un método específico de prevención inmunitaria pasiva o activa, ya que este virus por ser defectuoso, necesita obligatoriamente asociarse al VHB, para poder ser infectante, por lo cual, al emplear medidas de prevención a este último se está previniendo la infección viral por VHD.

Las hepatitis virales por virus A-B-C-D (VHA-VHBVHC-VHD), objetivos de la presente revisión (Tabla: 1), son altamente prevalentes a nivel mundial. Nosotros abordaremos las principales guías que nos explican las maneras que existen para lograr, desde el punto de vista farmacológico, su prevención (vacunas-inmunoglobulinas) y su tratamiento (quimioterapia).

VACUNAS Los dos únicos casos en donde la prevención, a más de las medidas sanitarias, se puede lograr con vacunas, son las hepatitis A y hepatitis B. En la hepatitis C se carece de un método de inmunización preexposición o postexposición,

HEPATITIS A El VHA, es un picornavirus constituido de una molécula de ARN, cuyas dimensiones tan solo son de 27 a 33nm., más

TABLA 1: Características generales de los virus hepatotropos.

CARACTERISTICAS

VIRUS A

VIRUS B

VIRUS C

VIRUS D

Vía de transmisión

Fecal, oral (sexualparenteral)

Parenteral, sexual

Parenteral, sexual

Parenteral, sexual

Período de incubación

2-6 semanas

4-6 semanas

2-26 semanas

4-7 semanas

Aguda/crónica

Aguda

Aguda-crónica

Aguda-crónica

Aguda-crónica

Transmisión vertical

No

Si

Si

Si

Efectos sobre el embarazo

Muy poco probable

Muy poco probable

Muy poco probable

No

Fuente: Hepatits viral aguda durante el embarazo. Rev Chil Infec 2010

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su forma de transmisión es fecal oral. Los casos reportados como aislados o epidémicos, están ligados al consumo de alimentos contaminados por personas que los preparan, con malas conductas de higiene personal. Existen varios reportes de transmisión parenteral y sexual. Al respecto de la primera se han notificado casos de adquisición del VHA, en usuarios de drogas endovenosas, hemofílicos que se aplican factor VIII de la coagulación, y otras personas que emplean diversos hemoderivados. En cuanto a la última posibilidad de transmisión, se han reportado episodios en homosexuales con un curso oro-anal y digito-rectal, siempre relacionado al número de parejas (1-5). De acuerdo a cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se reportan 1.5 millones de casos como incidencia al año, sobre todo en países en donde el nivel socio económico es bajo.

Gammaglobulina Casi no se utiliza, debido a que ha sido desplazada por la vacuna que es más segura y efectiva, aparte de que su efecto protector es mayor. Entre sus principales indicaciones estaban la preexposición; cuando se viaja a zonas de alta endemicidad de la enfermedad o personal que manipula ali-

mentos, también está la postexposición sobre todo en personal como en los contactos domésticos y en los compañeros de parvulario o de guardería de pacientes con hepatitis A, o para combatir un brote epidémico comunitario. La posología de la gammaglobulina es de 0.02ml/Kg/IM. (1) (Tabla: 2).

Vacuna La vacuna contra VHA, está compuesta de virus vivo inactivado con formol, desarrollado en cultivos celulares in vitro y luego absorbidos en hidróxido de aluminio, con el fin de aumentar su inmunogenicidad. Su efecto protector es permanente. En adultos se ha observado que 95% de estos, presentan anticuerpos protectores al mes de la aplicación.

No es teratogénica, empleándose sin ninguna dificultad durante el embarazo (1).

Los principales grupos de riesgo que deben tenerse en cuenta para vacunación contra VHA son: trabajadores de guarderías, contactos con agua (estaciones depuradorasalcantarillado), varones homosexuales, viajeros a zonas endémicas y en los portadores de VHC, debido al riesgo de que la coinfección con VHA pueda desarrollar una hepatitis fulminante. (Tabla: 2).

TABLA 2: Medidas profilácticas contra hepatits A. Vacuna Gammaglobulina

1ml/1400U 0.5ml/720U

Havrix ®

0.02/Kg/IM

Avaxin 160 ®

Fuente: Prevención de las hepatitis virales. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006

HEPATITIS B El VHB es un hepadnavirus constituido de ADN en forma circular, cuyas medidas son de 42nm. Se adquiere principalmente por vía parenteral; (material médico no estéril, compartir agujas y jeringas en usuarios de drogas endovenosas, útiles para tatuajes y piercings, transfusión de hemoderivados). Otra forma es la vía sexual sin protección en donde la promiscuidad incidente de forma ingente en su prevalencia (4-5). En las mujeres embarazadas, el período de mayor transmisibilidad es a nivel perinatal, durante el parto, llegando a cifras del 85%, y tan sólo de 5-15% se produce durante el embarazo. Esta enfermedad por VHB, puede cronificarse, por ausencia de depuración del sistema inmunitario del individuo afecto.

De acuerdo a la OMS, hay cerca de 2 billones de personas en el mundo con evidencia previa de VHB, cerca de 350 millones de portadores crónicos, y 1 millón de muertes a nivel mundial por cirrosis y carcinoma hepatocelular asociados a VHB. De aquellos que evidencian una infección aguda 90% se curarán espontáneamente (2). Los adultos que se transformarán en portadores crónicos serán tan solo del 5-10%, mientras que los niños infectados perinatalmente y que no recibieron inmunoprofilaxis llegarán a la cronicidad

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en un 90%.

Inmunoglobulina Es un preparado de gammaglobulina rico en anti-HB obtenido de donantes con tasas elevadas de anticuerpos. Se utiliza de modo casi exclusivo en la prevención de la hepatitis B neonatal en niños que nacen de madres infectadas por el VHB y después de un contacto con el VHB en caso de haber mantenido relaciones sexuales con un portador del VHB o de un accidente de inoculación accidental en un sanatorio con material contaminado con sangre de una persona infectada por VHB. La posología es 0.06ml/Kg/IM. Vacuna La vacuna contra el VHB, se introdujo al mercado hacia 1980, es elaborada por recombinación genética de células de levaduras de Saccharomyces cerevisiae. Contiene una fracción purificada del VHB la llamada proteína S, la cual posee un diámetro de 22nm, el principal componente de esta proteína S son partículas pequeñas del principal antígeno del VHB, el antígeno de superficie HbAgs. La formulación actualmente usada es la derivada del plasma de portadores crónicos del HbAgs. La dosis va según la edad y el estado

inmunitario del receptor.

En pacientes inmunocompetentes una dosis de 20ul intramuscular en el deltoides y 10ul en niños, repetida al mes, luego al 6to mes logra una cobertura contra las infecciones del virus de un 90% a 95% en adultos y 98% a 100% en niños, logrando un título de anticuerpos antiHBs mayor a 10u/lt por ml. Luego de la primera dosis se ven antiHBs mayores al 20%-25%, que es un título mínimo que asegura protección. Tras la segunda dosis el porcentaje asciende al 75%.

Esta vacuna deberá ser administrada a aquellas personas con alto riesgo de adquirir el VHB; personas ultrajadas sexualmente (4), homosexuales masculinos, heterosexuales promiscuos, personal sanitario, drogadictos que usan heroínas endovenosa, convivientes de infectados, recién nacidos de madres seropositivas al HBsAg, renales crónicos sometidos a hemodiálisis y aquellos con antecedente de una infección de transmisión sexual (2).

Hepatitis B y virus de inmunodeficiencia humana Debido a las rutas compartidas de transmisión como son el contacto sexual y el uso de dro-

gas intravenosas, se ha observado que 28% a 90% de los pacientes infectados con VIH tienen marcadores serológicos de contacto previo con VHB (anti-HBs o anti-HBc positivos) y entre 10% y 15% permanecen crónicamente infectados (HBsAg positivo por más de 6 meses). Los pacientes con coinfección VHB-VIH, tiene mayor riesgo de desarrollar cirrosis, carcinoma hepatocelular y alta mortalidad.

(Tabla: 3). En los pacientes inmunocomprometidos como los VIH positivos tienen una respuesta humoral más débil frente a la vacuna del VHB, más aun si sus linfocitos CD4+ están < de 500 células/ul. (3).

Los infectados por el VIH que posean un contaje de linfocitos CD4+ mayor a 500 células/ul responden en una tasa del 87%, en aquellos con linfocitos CD4+ entre 200 – 500 células/ul la tasa de respuesta frente a la vacuna es tan solo del 33%. Si el paciente posee CD4+ por debajo de 200 células /ul se recomienda someterse a terapia antirretroviral previa y una vez alcanzado los CD4+ por encima de 200 células/ ul vacunarse. El éxito de la vacuna en pacientes infectados por VHI es lograr un título de anticuerpos antiHBs mayor a 10u/lt por ml. (3-10) (Tabla: 4).

TABLA 3: Resultados en pacientes con hepatits B, coinfectados con VIH. Incremento en el riesgo de conicidad..

Tasa reducida de seroconversión a antiHBs o antiHBe. Niveles altos de ADN de VHB. Alta tasa de reactivación.

Fibrosis hepática acelerada.

Riesgo incrementado de descompensación hepática, carcinoma hepatocelular y muerte.

Fuente: Managing HBV in patients with impaired immunity. Postgrad Med J 2011.

TABLA 4: Esquema de vacunación contra hepatitis B. ESTADO INMUNITARIO

POSOLOGÍA DE LA VACUNA

Inmunocompetentes

20 ul 0mes, 1mes, 6 meses. Éxito del 90%-95% en adultos, 98%-100% en niños.

Inmunodeprimidos CDA+ > 500 células/ul

20 ul 0mes, 1mes, 6meses, 12meses. Éxito del 87%.

Inmunodeprimidos CDA+ 500-200 células/ul

20 ul 0mes, 1mes, 6meses, 12meses. Éxito del 33%.

Inmunodeprimidos fallo del primer ciclo, sin la obtención de antiHBs > 10u/l: CDA+ en cualquier nivel sèrico.

40 ul 0mes, 1mes, 2 meses, 6meses, 12meses. Éxito del 87%.

Fuente: Prevención de las hepatitis virales. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA EN HEPATITIS CRONICA HEPATITIS B En la actualidad existen dos clases de pacientes con hepatitis crónica por VHB, aquellos con positividad sérica para el antígeno e, (HBeAg+), y presencia en sangre del ADNVHB, y aquellos con negatividad para el antígeno (HBeAg-).

La duración del tratamiento está dirigida hacia la serocon-

versión a anticuerpos contra el HbeAg y haya desaparecido el ADN-VHB, con normalización de los niveles séricos del alaninoaminotransferasa.

Peginterferones Para ambas clases de pacientes aquellos positivos para el HBeAg y negativos para el HbeAg se ha lanzado al mercado farmacéutico un nuevo producto llamado Peginterferón, el cual surge del ataque de glicol polietileno hacia una droga, Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 4 • 2011 •

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en este caso el interferón, con el fin de disminuir su depuración renal y por ende aumentar su vida media plasmática.

Existen dos clases de peginterferones: el Peginterferon alfa 2 a Pegasys® 40 KDA de peso molecular y el Peginterferon alfa 2 b Pegintron® de 12 KDA de peso molecular. (Tabla 5-6).

terminación de su cadena. Aquellos pacientes con hepatitis crónica con cirrosis HBeAg negativos y que fueron tratados con lamivudina, tuvieron un 52%-56% de reducción de la actividad histológica necroinflamatoria, en comparación al placebo de tan solo 22%-25% (5-6-7-8).

Un problema importante ha surgido con el tratamiento con lamivudina, y es el riesgo de resistencia cuando se la emplea como terapia a largo plazo. Los tratados por cerca de un año poseen una tasa de resistencia de entre el 15%30% mientras que los que la usan por más de cinco años la tasa de resistencia asciende a más del 70%. (Tabla 5-6-7-8).

Lamivudina Es un nucleósido análogo inhibidor de la polimerasa del ADN del VHB, compuesto de trifosfato de deoxicitidina para incorporarse al ADN viral naciente y conducir a la

TABLA 5: Resumen del tratamiento para la hepatits crónica B, HBeAg positivo y ADN - VHB Fármaco

Dosis y duración

1.- Lamivudina

100mg VO c/día por un año.

2.- Adefovir

10mg VO c/día por un año.

3.- Peginterferon alfa 2a

180ug SC c/semana por 48 semanas.

Fuente: Management of patients with hepatitis B virus-induced cirrhosis. J Hepatology 2005.

TABLA 6: Resumen del tratamiento para la hepatitis crónica B, HBeAg negativo y AntiHbeAg positivo.

Fármaco

Dosis y duración

1.-Lamivudina

100mg VO c/día por un año.

2.-Adefovir

10mg VO c/día por un año.

3.-Peginterferon alfa 2a

180ug SC c/semana por 48 semanas.

Fuente: Management of patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. Postgrad Med J. 2007

TABLA 7: Esquema terapéutico de la hepatits crónica C. Fármaco

Dosis y duración

1.-Peginterferon alfa 2 a (Genotipo de VHC 1-4-5-6).

180ug c/semana por 48 semanas.

Más Ribavirina.

1000mg VO c/día en dosis dividida si peso es <75Kg. Por 48 semanas.

1200mg VO c/día en dosis dividida si peso es >75Kg. Por 48 semanas.

2.-Peginterferon alfa 2 a (Genotipo de VHC 2-3).

180ug VO c/semana por 24 semanas.

Más Ribavirina.

800mg VO c/semana por 24 semanas.

Fuente: Chronic Hepatitis C Infection. N Engl J Med. 2011.

TABLA 8: Estudio HIDIT, peginterferón alfa 2 a con o sin adefovir en VHD Esquemas

Posología

Número de pacientes VHD/VHB

ARN VHD

Niveles de HbsAg

1-Peginterferón alfa 2a + Adefovir

180ug semanal

31pcts

Depuración en un 23%

En 10 pacientes

2-Peginterferón alfa 2a

180ug semanal

29pcts

Depuración en un 24%

En 2 pacientes

3-Adefovir

10mg diario

30pcts

Depuración en un 0%

En 0 pacientes

10mg diario

Fuente: Peginterferon plus Adefovir versus Either Drug Alone for Hepatitis Delta. N Engl J Med. 2011.

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Adefovir Es un análogo nucleótido acíclico del deoxiadenosin trifosfato, que inhibe la polimerasa del ADN del VHB y causa la terminación de su cadena. Al compararlo con placebo, se estudió su efectividad sobre la mejoría fibrosis hepática por 48 semanas de tratamiento. Se observó una mejoría en los tratados con adefovir contra placebo HBeAg positivo del 41% vs 24% y los HBeAg negativos del 48% vs 25% respectivamente. (Tabla 5-6-7-8).

HEPATITIS C El VHC es un virus flavivirus ARN que posee seis genotipos, se la adquiere principalmente por vía parenteral sobre todo en transfusiones de hemoderivados que representa el 90% de los casos confirmados, también por pinchazos con jeringas u otros materiales médicos, nosocomial, piercings, tatuajes y drogadictos que usa drogas intravenosas. Vía sexual sin protección (11).

Puede llegar a hacerse crónica en cerca del 80% de los casos, y desencadenar un cáncer de hígado en el 5% de los portadores crónicos a los 20 – 30 años. 50% se curan (11).

El tratamiento de la hepatitis crónica por VH C va dirigido a erradicar la infección vírica y, por lo tanto, a mejorar las lesiones hepáticas y a evitar la progresión de la enfermedad. Así el tratamiento estaría indicado en los pacientes con positividad de los anticuerpos anti-VHC y del ARN de VHC en el suero y lesiones de hepatitis crónica en la biopsia hepática.

Peginterferón más ribavirina La tabla 7, menciona los esquemas de tratamiento para la hepatitis crónica por virus C, tanto con peginterferón alfa 2 a y ribavirina, con los cuales se ha obtenido un éxito terapéutico, desaparición a los seis meses postratamiento, del ARN del virus de hepatitis C (respuesta viral sostenida), es tan sólo cercano al 50%. En los genotipos 1-4-5-6 el tratamiento dura 48 semanas, mientras que en los 2-3 durará 24 semanas (12). (Tabla 7).

Agente antivirales de acción directa La caracterización molecular de las características del VHC y su ciclo de vida condujo al desarrollo de agentes antivirales de acción directa, con el objetivo de mejorar la eficacia y reducir los eventos adversos de la terapia basada en interferones. Estos son los llamados inhibidores de la proteasa de serina; la administración de drogas y alimentos (FDA), aprobó recientemente para su uso en VHC al telaprevir y al boceprevir (12).

Los estudios con telaprevir han demostrado su enorme utilidad, tal es el caso de estudio PROVE 2, el cual mostró que en aquellos pacientes con hepatitis crónica con genotipo 1 jamás antes tratados, lograron una respuesta viral sostenida con telaprevir - peginterferón alfa 2a – ribavirina del 69%

con 24 semanas de tratamiento (13). Otro estudio el ADVANCE hecho en pacientes con hepatitis crónica por VHC con genotipo 1 y jamás tratados, la unión al peginterferón alfa 2a – ribavirina de telaprevir dio como resultado una respuesta viral sostenida del 69% frente al 44% en el grupo de peginterferón ribavirina (14). El estudio REALICE utilizó paciente con VHC crónica y genotipo 1 previamente tratados, la unión de telaprevir al peginterferón ribavirina vs peginterferón y ribavirina solos arrojó una respuesta viral sostenida del 75% contra el 44% respectivamente (15).

El boceprevir fue analizado en el estudio SPRINT-2, aquí se analizó la unión de boceprevir al peginterferón alfa 2a más ribavirina vs peginterferón ribavirina solos. En los blancos la respuesta viral sostenida fue del 68% del grupo uno frente al 40% del grupo con tratamiento convencional.

En personas negras la respuesta viral sostenida fue con el grupo de tres fármacos del 53% en contra del 23% del convencional peginterferón ribavirina (16).

HEPATITIS D O AGENTE DELTA Virus defectuoso, por ende necesita del VHB sobre todo del HBsAg, (coinfección VHB/VHD), para poder entrar al huésped humano. Existen dos genotipos del VHD, el uno es más prevalente (20%-40%) en Europa, Oriente Medio, América del Norte, África y está asociado con una enfermedad más severa que la infección con genotipo 2. Hay dos circunstancias que le permiten infectar al hombre, coinfección aguda, cuando infectan al mismo tiempo VHC y VHB. La otra denominada sobre infección aguda cuando infecta a un individuo previamente enfermo de hepatitis B crónica y portador del VHB. En los casos de coinfección aguda, la hepatitis llega a ser mucho más severa y un cuadro de hepatitis fulminante es diez veces más probable que otras hepatitis agudas, con un 80% de mortalidad. Puede cronificarse en un 5% de casos. En los casos de sobreinfección con VHD en portadores crónicos de VHB 70% a 80% desarrollarán cirrosis, cifras muy alta con respecto al 15% de los que tan sólo tienen hepatitis B crónica (5).

Peginterferón con o sin adefovir Hasta hace poco se consideraba la inexistencia de un tratamiento adecuado en contra del VHD, empero en un reciente estudio HIDIT, se demostró que el uso de peginterferón alfa 2a a una dosis de 180ug semanalmente con o sin adefovir, tuvo una respuesta sostenida en mantener la depuración del ARN del VHD, más lograr disminuir los niveles del HBsAg del VHB de más de 1 log por mililitro por 48 semanas de tratamiento (17). (Tabla 8).

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Artículo de Revisión

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Mala Práctica Médica y Código Penal Integral Dr. Luis Coello Kuon - Yeng - Médico Internista Hospital Luis Vernaza Diplomado en Prevención y Tratamiento de Conductas Adictivas

Resumen Los datos acerca de la proporción anual de médicos que enfrentan un reclamo legal por mala práctica médica, es inexistente, así como el tamaño de estos reclamos y la acumulación del seguro por mala práctica médica de acuerdo a cada especialidad.

Summary Data are lacking on the proportion of physicians who face malpractice claims in a year, the size of those claims, and the cumulative career malpractice risk according to specialty.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 4, 2011

EL EJERCICIO MÉDICO Código Penal Integral y mala práctica médica, ¿gravísimo error? o ¿necesidad de cambios mejores? Se ha propuesto a la Asamblea Nacional el Nuevo Código Penal Integral, en el cual se contemplan cambios, dentro de estos están los de regular -y sancionar- la actividad de los profesionales de la salud (PS). Dentro del Artículo 200, se señala: “El profesional de la salud que de forma culposa, provocare daños en la salud de las personas será sancionado con pena privativa de libertad de tres a cinco años e inhabilitación para el ejercicio profesional por dos años adicionales al de la pena impuesta. Si el profesional no observare los protocolos médicos, será sancionado con pena privativa de libertad de seis meses a un año e inhabilitación para el ejercicio profesional por seis meses y si producto de esta inobservancia se produce la muerte del paciente la pena privativa de libertad será de siete a once años”.

Es extremadamente necesario destacar que cualquier procedimiento médico, desde la prescripción de un antigripal, hasta la cirugía de más alta complejidad como los trasplantes, jamás estarán exentos de inocuidad. Entonces, ¿cómo lograr un perfecto equilibrio entre la atención médica que atañe distintos procedimientos médicos terapéuticos (clínicos-quirúrgicos) y el no desarrollo de efectos nocivos sobre la salud del paciente (iatrogenia negativa) o provocar la muerte en el peor de los casos? (1) Analicemos estos aspectos, con la finalidad de esbozar un resumen definitivo. Primero; procedimientos médicos terapéuticos versus segundo; iatrogenia negativa o muerte.

Los procedimientos médicos terapéuticos Atañen desde el inicio del historial médico de la persona, comenzado con un interrogatorio, examen físico, recopilación de exámenes, luego la formulación de un diagnóstico, hasta la toma de decisiones, al respecto de fijar

un tratamiento farmacológico o invasivo tipo quirúrgico y aventurar un pronóstico.

Todos estos pasos del método científico, están establecidos de acuerdo a tres aspectos importantísimos: conocimientos (adquiridos en la Universidad, postgrados de especialización y en las guías terapéuticas de sociedades médicas); experticia (el ejercicio médico del día a día); y, la idoneidad de dispositivos médicos empleados en cuestiones de tipo invasivas. ¿Aporta el Estado con estos instrumentos médicos? Sí, por cuanto la aportación hacia la Salud Pública ha sido enorme, pero aún así hay deficiencias y subutilización de estos recursos materiales.

Lo mencionado está impreso en la Ley Orgánica de Salud publicada en el Registro Oficial del año 2006.

Artículo No: 8, literal i) Garantizar la inversión en infraestructura y equipamiento de los servicios de salud que permita el acceso permanente de la población a atención integral, eficiente, de calidad y oportuna para responder adecuadamente a las necesidades epidemiológicas y comunitarias. (2) Artículo No: 201, Es responsabilidad de los profesionales de salud, brindar atención de calidad, con calidez y eficacia, en el ámbito de sus competencias, buscando el mayor beneficio para la salud de sus pacientes y de la población, respetando los derechos humanos y los principios bioéticos. (2) Iatrogenia negativa o provocar la muerte La responsabilidad de los profesionales de la salud, es velar por la integralidad de la salud de una persona. La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es responsabilidad primordial del Estado. Mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas, y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 4 • 2011 •

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servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva.

Tal cual lo expresa el artículo 32 de la Constitución vigente. (3) Si la salud, es un derecho inalienable y el Estado el principal responsable de ofrecerlo, esto se cumple por medio de profesionales de la salud con certificación de estudios universitarios. Pero si alguna acción del médico, alterase el estado del paciente, perjudicando o empeorando su estado de salud, ésta se la denomina iatrogenia negativa o iatropatogenia. Revisemos entonces la Ley Orgánica de Salud: Artículo No: 202, Constituye infracción en el ejercicio de las profesiones de salud, todo acto individual e intransferible, no justificado, que genere daño en el paciente y sea resultado de: a) Inobservancia, en el cumplimiento de las normas; b) Impericia, en la actuación del profesional de la salud con falta total o parcial de conocimientos técnicos o experiencia; c) Imprudencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión del cuidado o diligencia exigible; y, d) Negligencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión o demora injustificada en su obligación profesional. (2) DISCUSIÓN Riesgo de mala práctica médica de acuerdo a las especialidades médicas.

La Medicina, como cualquier otra carrera, cumpliendo todos los parámetros del método científico, no está exonerada de que los profesionales de la salud, cometan errores, por lo general involuntarios y no con el fin de provocar daño alguno. Un estudio interesante al respecto de esta temática, es el realizado por Anupam B. Jena, Seth Seabury y Darius Lakdawalla, estudiaron desde el año 1991 al 2005, todos los médicos que enfrentaron demandas por mala práctica médica. Los resultados del estudio indican que cada año durante el estudio, 7.4% de todos los médicos tiene un reclamo por mala práctica médica (4). Sin embargo, por especialidades, los que sufrieron reclamo por malpraxis médica fueron neurocirujanos 19.1%, cirujanos cardiovasculares 18.9%, cirujanos generales 15.3%, traumatólogos 13.8%, cirujanos plásticos 12.6%, gineco-obstetras 12.0%. (4) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Judicializar y manifestar que habrá prisión a los médicos, creará la adopción de una práctica médica defensiva, en donde muchos galenos podrían abstenerse de actuar en casos difíciles, ya que representarán un riesgo para su profesión (5), algo que es sostenido por el Dr. Orly Ollague, Presidente de la Federación Médica Ecuatoriana. Marcelo Llambias, abogado argentino, en su columna de opinión del diario El Cronista mencióna lo siguiente: la comunidad empieza a sufrir las consecuencias cuando el médico capacitado, con experiencia, con reconocido prestigio entre sus colegas, empieza a –esquivar- la patología difícil, ésa, donde arriesga mucho y gana poco…El médico que cuida sus espaldas, discrimina por necesidad. La comunidad toda sufre esta realidad, al verse privada de la

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idoneidad y la experiencia de sus mejores médicos. Porque los mejores, también los más inteligentes, rápidamente ven la necesidad de dar un paso al costado `para no exponerse”. (6) La implementación de seguros contra desviaciones de la práctica médica, serán obligatorios en caso de la aprobación de Código Penal Integral. Todo se convertirá en un provechoso recurso de subsistencia a las aseguradoras.

PROPUESTAS Las propuestas de prevención de errores médicos actúa sobre dos grandes grupos: primero, mejorar las condiciones de trabajo de los galenos, no solo en la infraestructura de dispositivos médicos, también lo es sobre la reducción de la sobrecarga de trabajo, más aún en áreas demasiado sensibles como las emergencias, terapias intensivas. Y la segunda, brindar una capacitación médica contínua, para mejorar la enseñanza de la Medicina.

Queda mucho camino por recorrer, empero reconocer la necesidad urgente de una Ley que regule el ejercicio de los médicos es imperiosa, pero no se justifica bajo estos términos que se llegue a criminalizar la Medicina.

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Caso Clínico

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Úlcera de Marjolín - A propósito de un caso

Hospital Oncólogico Dr. Julio Villacreses Colmont Departamento de Cirugía Oncológica SOLCA Manabí Dr. Horacio Mendoza Santos - Médico Residente de Cirugía Oncológica SOLCA Dra. Yessenia Chávez Franco - Cirujana Oncológica SOLCA Manabí Dr. Nelson Arellano Vélez - Médico Cirujano - Estudiante 3er Nivel de Kaplan-Medical USA Dr. Richard Pinoargote Rodríguez - Médico Imagenólo SOLCA Manabí

Resumen

A la Úlcera de Marjolin, se la considera una neoplasia maligna originada en una lesión dérmica crónica, en úlceras, o cicatrices (secundarias a quemaduras) (1).Se presenta en la edad adulta entre 18-58 años, con una relación mujer- hombre 3:1 .Suele tener mejor pronóstico en cara o cuello que extremidades (6,7) .Arons. Lawrence y Novick muestra una incidencia de extremidades inferiores 40% cabeza y cuello: 30% extremidades superiores 20% toracoabdominal 10%.( 2) Tiene dos variantes según el tiempo en presentación. (3).La biopsia es elemental para su diagnóstico(8) así como para decidir la técnica de reconstrucción, si así los márgenes y localización lo permitiera. El pronóstico depende de la amplitud de la resección, bordes, profundidad quirúrgica libre de malignidad y la presencia o no de metástasis.

Presentamos un caso clínico de fémina de 37 años, que presentó a la edad de 6 años quemadura de 2do y 3er grado en tórax anterior, por lo cual se realizó 7 cirugías reconstructivas. La paciente visitó la consulta de cirugía oncológica por lesión de 6 meses de evolución en tórax anterior de aprox 7x6cm, que en la biopsia reporta Carcinoma Escamocelular moderadamente diferenciado GII Infiltrante (6-9). Se realiza exéresis con márgenes libres, posteriormente pasa a observación, evoluciona a los 3 meses con metástasis supraclavicular izquierda y nivel mediastinal.

Palabras Clave: Ulcera de Marjolin, Metástasis, Carcinoma Escamoso Celular, Quemaduras.

Summary A Marjolin ulcer, is considered a malignant neoplasm arising in a chronic skin lesions, ulcers or scars (secondary to burns) (1). It occurs in adults between 18-58 years, with a female- 3:1 man. usually have a better prognosis in the face or neck extremities (6.7).

Arons. Lawrence and Novick shows an incidence of 40% Lower Extremity Head and neck Upper extremities 30% 10% 20% thoracoabdominal. (2) has two variants depending on the time display. (3). Biopsy is fundamental to the diagnosis (8) as well as reconstruction technique to decide if the margins and location permitted. The prognosis depends on the extent of resection, borders, free surgical depth of malignancy and the presence or absence of metastasis.

We report a case of 37 year old female who presented at age 6 years burn 2nd and 3rd grade anterior chest, which made seven reconstructive surgeries. The patient visited the oncological surgery consultation injury 6 months of evolution in anterior chest approx 7x6cm, which on biopsy reports Moderately Differentiated Squamous Cell Carcinoma infiltrating GII be excised with clear margins, posteiormente obrservacion passes, evolves at 3 months left supraclavicular metastases and mediastinal level Key Words: Marjolin's Ulcer, Metastasis, Squamous Cell Carcinoma, Burns.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 4, 2011

CASO CLÍNICO Fémina, 37 años, soltera, profesora residente en Mejía, Manabí AGO : G0, Menarquia 11 años FUM 15/10/2009 APP: quemadura en tórax anterior, cuello y cara a los 6 años (7 cirugías reconstructivas, injertos) APF: Madre diabetes, abuela materna cirrosis. Alergias: no refiere.

Tabaco drogas y alcohol: Negativos 12/11/09 Paciente acude con 6 meses de evolución de lesión en piel de tórax anterior ulcerada de crecimiento progresivo, y desde hace 2 meses crecimiento rápido, con prurito y sangrado ocasionales. Al examen físico, PIEL: Cicatriz queloidea con retracción en parte anterior de cuello, tórax y abdomen superior. En tórax anterior nivel central esternal inferior lesión exofitica ulcerada con secreción serohemática de 7 x 5 cm. No se logra definir profundidad ya que está sobre superficie queloidea. Hay otra lesión cercana queratosa de 3 cm, no se palpan adenopatías periféricas.

CARDIOPULMONAR: RsCs rítmicos, murmullo vesicular conservado. ABDOMEN: Cicatriz

queloidea en parte superior con retracción. Lesión de 1 cm a este nivel hacia la izquierda con bordes irregulares, queratósicas, suave, depreciable, no doloroso, no masas.

EXTREMIDADES: no edemas, limitación para la abducción de miembros superiores por cicatriz queloidea axilar bilateral. Laboratorio Normal, TAC Tórax (normal), biopsia de lesión de tórax anterior central reporta Carcinoma Escamocelular Moderadamente Diferenciado GII infiltrante, de lesiones sospechosas en tórax anterior y abdomen.

26/11/2009 reporta el Dep. Patología de SOLCA MANABI. Lesión de tórax de lado izquierdo: fibrosis subdèrmica de tipo cicatrizal e hiperqueratosis. Lesión piel de Abdomen: Dermatitis crónica ligera superficial y acantosis.

Es sometida a tratamiento quirúrgico realizándose exéresis con márgenes de seguridad 15mm, se envía a estudio transoperatorio patológico y se nos informa margen izquierdo y profundo a 1mm por lo que se amplían márgenes. Durante hospitalización se maneja con ampicilina /sulbactam, Es dada de alta al 3er día de postoperatorio en buenas condiciones, afebril.

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Resultado de Patología reporta carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado, ulcerado con extensa necrosis, infiltrante a dermis profunda. bordes quirúrgicos de piel y bordes superior, inferior, externo, interno y profundo, libres de tumor. Estadio PT3N0Mo. A las 24h del alta acude a consulta externa con apósitos húmedos de líquido purulento verdoso, injerto con áreas violáceas, se toman muestras de cultivo. Área receptora injerto perdido en 70% (foto 2) Niega fiebre. Se toma muestra para cultivo y se indica continuar con tratamiento oral y curaciones diarias. Es ingresada para manejo con antibióticos parenterales. Posteriormente es dada de alta y se dejó cierre por segunda intención (foto 3 ,4). Paciente era controlada cada semana con curaciones 2 veces a la semana en domicilio y en la consulta externa. En controles semanales al examen físico herida en proceso de granulación, no actividad tumoral. A los 5 meses de la cirugía acude por presentar tos y malestar general, es tratada como cuadro gripal. Dos semanas posteriores paciente nota la presencia de nódulo en región cervical izquierda y tos seca persistente, se solicita exámenes de laboratorio que reporta leucocitosis con desviación a la izquierda y anemia leve; Rx tórax se evidencia engrosamiento hiliar derecho dando aspecto de existir ganglios, pequeño nódulo paracardiaco derecho de 6 mm, a descartar lesiones metastásicas en hilio-pulmonar.

Eco de Cuello: Paciente presenta formaciones queloides en plano dérmico del cuello, que dificulta un rastreo adecuado, discreta heterogenicidad en el itsmo, el cual está aumentado de tamaño, mide 5.6mm, en nivel IIa derecho presencia de adenopatía de 13mm, en fosa supraclavicular de lado izquierdo, se aprecian imágenes nodulares, de bordes irregulares, de aspecto heterogéneo, que miden 14x10; 14x11; 14x12; 8 y 7mm, con flujo de aspecto anormal, IR de 0.52 (baja resistencia), las imágenes descritas impresionan a ganglios de tipo metastásicos. TAC de Tórax (foto 5.0,1,2,3) en ventana intermedia y pulmonar se evidencia al menos 3 lesiones localizadas en segmento 6 , 7 y 10 de pulmón derecho, , midiendo 58x50 , 47x36 y 29x34mm respectivamente , entre densidades de 18 a 23UH. Se acompaña de consolidación con broncograma aéreo de ambos segmentos 6 y 10, que sugerirían presencia de secundarismo, más evento agudo bronconeumónico.

Se realiza biopsia de lesión en tórax que reporta granuloma inflamatorio, piel con hemorragia y cambios reparativos, biopsia de ganglio en cuello neoplasia maligna pobremente diferenciada, metastásica (antecedente de tumor en piel de tórax). Se decide tratamiento adyuvante con quimioterapia CDDP/5FLU. Paciente con crecimiento brusco de tumoración supraclavicular izquierda con proceso infeccioso asociado; se indica tratamiento antibiótico y control de proceso infeccioso previo a quimioterapia.

Recibe posteriormente su primer ciclo y evoluciona favorablemente con disminución de tamaño de tumoración supraclavicular izquierda, a los 20 días presenta deterioro neurológico progresivo diagnosticándose sepsis con estudio de LCR cultivos, citologías negativos, TAC cráneo normal

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TAC tórax áreas de engrosamiento de la piel en la región anterior del tórax, por detrás del hilio derecho se aprecia una masa de 58x50 mm. en contacto con arcos costales y cuerpo vertebral que se extiende hasta el segmento basal posterior. Bilateralmente desde el hilio hacia los segmentos basales posteriores está infiltrado el intersticio quedando patrón de broncograma aéreo IDX metástasis pulmonar.

Evoluciona con falla multiorgánica y fallece a los 20 días de su ingreso.

Fotografía 1

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Fotografía 5.1

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Fotografía 5.2

Fotografía 8

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CONCLUSIÓN

Fotografía 9

A la Úlcera de Marjolin, se la considera una neoplasia maligna originada en una lesión dérmica crónica, en úlceras, o cicatrices (secundarias a quemaduras) (1).Se presenta en la edad adulta entre 18-58 años, con una relación mujerhombre 3:1 . Suele tener mejor pronóstico en cara o cuello que extremidades.(6-7) El primer reporte de transformación maligna de cicatriz en quemadura la realizo Celcius siglo I. Reportes subsecuentes: Jean-Nicholas Marjolin 1828.

Cicatriz con irritación crónica 1850: Ensayo de Observación de las Úlceras de Marjolin.

Robert William Smith (Profesor cirugía Colegio Trinidad en Dublin) 1903: Da Costa utilizó el epónimo de Ulcera de Marjolin para describir cánceres de piel originado en cicatrices 1930: Primeria serie significativa. Treves y Pack.(8) La mayor parte se relacionan con tejidos traumatizados o cicatrizados por diferentes causas:Osteomielitis, Ulceras por estasis venosa, Prótesis de mala calidad, Lesiones por arma de fuego y cortopunzantes, Mordedura de perro, Quistes pilonidales, Areas de posvacunación,Fistulas urinarias, Hidradenitis supurativa,Eritema Lúpico(1) Arons, Lawrence y Novick muestra una incidencia de extremidades inferiores 40%; cabeza y cuello: 30% extremidades superiores 20% toracoabdominal 10%.( 2) Tiene dos variantes según el tiempo en presentación: AGUDA: La transformación maligna ocurre en el primer año de la lesión. CRONICA: La neoplasia es precedida por una lesión originada décadas atrás.(3) Dentro de su patogenia están : la piel sometida a repetidas agresiones térmicas que aumenta la incidencia de poseer un carcinoma, el tiempo transcurrido entre la quemadura y el desarrollo de cáncer es de 25-40 años, así

172 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 4 • 2011

como el período de latencia es inversamente proporcional a la edad del paciente al momento de la quemadura.

El mecanismo de transformación maligna en las úlceras crónicas es desconocido, más si se conoce la Teoría de Virchow de la irritación crónica y Teoría de Treves y Pack: sugieren que es el resultado de la rotura constante de la úlcera causada por deficiencia nutricional relacionada con la liberación de toxinas por autólisis y heterólisis de la cicatriz. (4).

Futrell y Myers refiere que el tumor deja de ser reconocido por el huésped, hay disminución del conteo de células T por lo que se considera que la inmunosupresión es un factor coadyuvante, así como la ausencia del riego sanguíneo y respuesta inmunitaria en el tejido cicatrizal.

(2)(3) .La biopsia es elemental para su diagnóstico, así como para decidir la técnica de reconstrucción si así los márgenes y localización lo permitiera. El pronóstico depende de la amplitud de la resección, bordes, profundidad quirúrgica libre de malignidad y la presencia o no de metástasis.(8) BIBLIOGRAFÍA 1.

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Caso Clínico

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Hernia de Spieghel

Dr. Fabián Malquin Maura Médico Pasante Servicio Cirugía Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza

Resumen

Adriaan Van Den Spieghel (1578-1625), anatomista belga, fue el primero en describir la línea semilunar o línea de Spieghel de ahí su nombre a esta hernia. Muchas veces son de difícil diagnóstico al estar situadas por debajo de la aponeurosis del músculo oblícuo mayor y presentarse asintomáticas clínicamente, su incidencia representa aproximadamente, el 1% de todas las hernias que se operan en la pared abdominal y su mayor frecuencia es mayor entre los 50 y 60 años de edad. Se han publicado más de un millón de este tipo de hernias a nivel mundial.Presentamos el caso de una paciente de 39 años de edad.

Palabras Clave: Hernia de Spieghel.

Summary Adriaan Van Den Spieghel /1578-1625) a belgian anatomist, was the first one to describe, de semi lugar line o Spieghetes line that are hard to diagnose, since aponeurosis, and because they are asymptomatic. The incidence represents approximately 1% of all its apparition time ranges betwwwn 50 and 60 tears of age. According to worlds epidemiology, this type has been described in about 1 millon cases.The fallowing is a case that was identify in a 39 year old female.

Key Words: Spieghel’s Hernia.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 4, 2011

INTRODUCCIÓN La hernia de Spieghel es un protrusión espontánea de la pared abdominal. Fue descrita por primera vez por Klinkoshen en 1764(1). Puede ser congénita o adquirida y la mayoría de estas hernias aparecen por debajo del ombligo que pueden incluso contener en su interior una vícera abdominal que podría llevar a una emergencia (2). Fue descrita como hernia congénita en 1935(3). Esta hernia poco común se observa principalmente en adultos en la quinta o sexta década de la vida aunque también se han reportado algunos casos en la segunda década de la vida y asociados a obesidad (4-6).

La proporción entre las del lado derecho y el izquierdo es similar y son aún más raras las bilaterales (17).

Las manifestación clínicas son inespecíficas y muy variables. Suelen consistir en dolores abdominales,mal localizados o referidos a la propia zona herniaria cuando tiene contenido dentro del saco herniario, que aumentan con la tos o el ejercicio y se reducen con el decúbito (8).

El diagnóstico de sospecha suele establecerse al palparse la tumoración, pero en ocasiones no se detectan durante la exploración, ya que el saco herniario, a veces pequeño, se oculta bajo la aponeurosis del oblícuo mayo (8). En los casos de duda diagnóstica, es recomendable la realización de ecografía o tomografía axial computarizada TAC abdominal (9-10).

La cirugía laparocópica constituye en la actualidad otro método diagnóstico que va cobrando importancia paulatinamente (11).

El tratamiento es quirúrgico. Tradicionalmente se inter-

venía reduciendo la hernia y reconstruyendo la pared con sutura no absorbible. En nuestro servicio se práctica una reducción de la hernia, seguida de un cierre con suturas no absorbibles y colocación de una malla de polipropileno de tamaño adecuado que cubra todo el defecto herniario y sobrepase más allá con anclamiento de la misma a la aponeurosis.

CASO CLÍNICO Femenino de 39 años de edad, que acude por el servicio de consulta externa de Cirugía General por presentarse masa de cuadrante inferior derecho de abdomen de 17 años de evolución de crecimiento progresivo lento, en ocasiones dolorosa y sin antecedentes de cirugía abdominal previa. Al examen físico masa reducible de 20x15cm en todo el cuadrante inferior derecho, no dolorosa la misma que es blanda, el resto del examen físico aparentemente normal.

Examen de laboratorio pre quirúrgico dentro de los parámetros normales.

Procedimiento: Hernioplastia Hallazgos quirúrgicos.

Hernia de Spieghel en cuadrante inferior derecho de 15x15 cm de diámetro aproximadamente con múltiples adherencias de epiplón hacia peritoneo, saco herniario de 15x15 cm aproximadamente, se coloca drenaje aspirativo supra aponeurótico el mismo que es retirado al tercer día sin producción y dada de alta al siguiente día de la cirugía.

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DISCUSIÓN Las hernias de Spiehhel son en su gran mayoría intersticiales y su saco herniario esta cubierto por la fascia del músculo oblícuo externo por lo que explica la dificultad para su diagnóstico (8). La presencia de dolor también es inconstante y oscila en la bibliografía entre el 31% y el 86% de la series (12-13) .

Tras la historia clínica, la exploración física es fundamental para orientar el diagnóstico, aunque no siempre es posible apreciar la masa herniaria o localizarla correctamente en la fascia de Spiegel. Moles y cols. refieren el 12.5 % de casos sin tumoración palpable, por tanto aunque el diagnóstico debería realizarse de forma clínica en la mayoría de los pacientes, es aconsejable la realización de una ecografía o tomografía en los casos de duda diagnóstica (9-10-16-17). Artioukh refiere un diagnóstico preoperatorio en tan sólo el 53% de una serie de 19 casos (15). La introducción de las técnicas sin tensión con reparación del defecto mediante una malla se ha demostrado eficaz incluso en cirugía de urgencia (18-1920-21) . Las recidivas y morbi-moratalidad son bajas en cirugía abierta y puede incluso realizarse como cirugía ambulatoria o ingresarle al paciente a hospitalización para control postoperatorio (14). En nuestro caso se realizó por técnica abierta por lo que no tenemos experiencias por vía laparoscópica.

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Cirugía General

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Hematoma de Músculo Psoas Presentación de un caso

Dr. Raul Tapia Muñoz, Médico Residente de Cirugía, Emergencia, Hospital Luís Vernaza Dr. Alberto Daccach Plaza, Cirujano General; Jefe de Emergencia; Hospital Luís Vernaza Dra. Mónica Altamirano Gómez, Cirujano General. Coordinadora de Emergencia Hospital Luís Vernaza Dra. Carmen Moncayo, Cirujano General; Médico tratante de Emergencia, Hospital Luís Vernaza Dr. Diego Buchelli Robalino, Médico Residente de Cirugía; Emergencia, Jefe de Guardia 2; Hospital Luís Vernaza Dra. Ana María Beretta, Médico Residente de Cirugía, Emergencia, Hospital Luís Vernaza Dr. Cristian Vèlez, Médico Residente de Cirugía; Emergencia, Subjefe de Guardia 2; Hospital Luís Vernaza Dr. Jhon Carreño, Médico Residente de Cirugía, Emergencia, Hospital Luís Vernaza Dr. Juan Pablo Bastidas Pinto, Residente de Cirguía Plástica, Hospital Luis Vernaza Dr. Samir Bahamon, Médico Residente de Cirugía, Emergencia, Hospital Luís Vernaza

Resumen

Los hematomas de músculo psoas son causados por el sangrado de sus fibras musculares a causa de movimientos bruscos de extensión o traumatismos en región lumbar, provocan dolor abdominal y pélvico que es aliviado por la flexión de los miembros inferiores hacia la cadera; el diagnóstico se realiza por la historia clínica, imágenes y exámenes de laboratorio complementarios; el tratamiento puede ser quirúrgico o conservador como en nuestro caso clínico.

Palabras Clave: Músculo Psoas, Hematoma, Dolor Abdominal.

Summary The psoas muscle hematomas are caused by bleeding from their muscle fibers due to sudden movements of extensionor trauma in the lumbar region, causing abdominal and pelvic pain that is relieved by bending the leg stowards the hip; the diagnosis is madebased in the clinical history, imaging and complementary laboratory tests; treatment may be surgical or conservative as in our case report.

Key words: Psoas Muscle, Hematoma, Abdominal Pain.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 4, 2011

INTRODUCCION Los músculos psoas-ilíacos son estructuras fundamentales en el mantenimiento de la postura y la flexión de la cadera.(1) Los hematomas por sangrado muscular en el psoas o el ilíaco, originan un síndrome caracterizado por dolor inguinal, lumbar y abdominal inferior, una masa hiperestésica en la fosa ilíaca, contractura en flexión de la cadera y neuropatía por compresión del nervio femoral. Estos hallazgos son homolaterales al músculo lesionado.(2) Se trata de una complicación relativamente frecuente en hemofílicos y en adultos que reciben tratamiento anticoagulante.(3) Este síndrome también se puede observar en personas previamente sanas, debido a la rotura traumática de los mencionados músculos, vinculada o no a actividades deportivas. No son muchos los casos descritos en la literatura y predominan en adolescentes y adultos jóvenes.(4) El estudio de estos hematomas deben estudiarse con pruebas de imagen, como ecografía y tomografía computarizada, (5)que permitirán decidir la actitud terapéutica más adecuada, generalmente requerirán tratamiento conservador con reposo y analgesia, ya que el músculo recuperará siempre la capacidad coagulante sanguínea. (6) CASO CLINICO Paciente de sexo masculino de 49 años de edad acude al servicio de emergencia por presentar pérdida del conoci-

miento por tiempo no definido, con laceraciones en región cefálica y en miembros inferiores, refiriendo dolor abdominal de moderada intensidad en hipogastrio, y dificultad para la marcha posterior al sufrir caída desde una altura aproximada de 4 metros, de una hora de evolución, más o menos antes de su ingreso; se observa miembros inferiores flexionados en posición antiálgica (con ángulo de 30º del muslo sobre la cadera). Paciente sin antecedentes de enfermedades crónicas, refiere que le realizaron hace 15 años una laparotomía exploratoria debido a un trauma cerrado de abdomen posterior a accidente de tránsito.

Se le realiza exámenes de laboratorio: Leucocitos 19.330, Hematócrito: 35.5%, hemoglobina 12.2mg/dl, plaquetas 252.000; además de múltiples radiografías para descartar lesiones óseas en las áreas afectadas, las mismas que no presentan alteraciones; sin embargo, el paciente refiere dolor abdominal por lo que se realiza un Eco abdominal, el mismo que reporta una masa heterogenia de 7.9 x 6.5 localizada en hipogastrio que desplaza la vejiga hacia la derecha, con líquido libre en cavidad, líquido libre en espacio de Morrison; se pide una radiografía y una TAC de abdomen con contraste en la que se visualiza masa que desplaza vejiga (foto 1, 2 y 3). Se realizan nuevos exámenes de laboratorio y se evidencia descenso del hematocrito de 35,5% a 22,6%, en el trascurso de 72 horas se le transfunde 2 unidades de glóbulos rojos concentrados, corrigiendo los valores menRevista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 4 • 2011 •

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cionados. Se sospecha hematoma en músculo Psoas, por lo que se pide nueva valoración por ecografía pélvica que reporta colección con sedimentos en región pélvica izquierda en topografía del Psoas en relación con hematoma que produce alteración de uréter izquierdo, confirmando así el diagnóstico sospechado. Se le realiza controles seriados de hematocrito que no reportan nuevas alteraciones.

El tratamiento indicado fue conservador, con analgesia y controles de ecografía para ver la evolución del hematoma.

Foto 1. Se observa vejiga desplazada hacia la derecha.

Foto 2 y 3. Se observa masa que protruye a la vejiga.

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DISCUSION Los músculos psoas e ilíaco que en conjunto forman el iliopsoas, son poderosos flexores del tronco y el muslo, contribuyen al mantenimiento de la postura y a la estabilización de la cadera(7). Una voltereta gimnástica u otro tipo de esfuerzo extremo que provoque una extensión máxima de la cadera sobre el muslo, una resbalada, una caída hacia atrás, , como ocurrió en nuestro paciente, son las causas más probables de la rotura o desgarro de las fibras musculares y de los pequeños vasos sanguíneos del psoas o del ilíaco, seguido de hemorragia y formación del hematoma. La contracción excesivamente fuerte del músculo ilíaco, para mantener o recuperar el equilibrio entre el tronco y el muslo, después de una posición de hiperextensión de la cadera, puede provocar rotura muscular o avulsión de sus inserciones y dar origen a un hematoma del ilíaco.(8) El nervio femoral es el de mayor volumen que nace del plexo lumbar; luego de atravesar la masa muscular del psoas, desciende dentro de su fascia. En la pelvis se sitúa primero entre los músculos psoas e ilíaco y luego sobre este último, para quedar cubierto por la densa fascia ilíaca. Es el nervio motor del iliopsoas y del cuádriceps crural y sensitivo de la zona anteromedial del miembro inferior.

Esta particular disposición anatómica, explica porqué en los hematomas del iliopsoas se lesiona el nervio femoral.(9) La hemorragia despega la fascia del iliopsoas. El hematoma provoca la neuropatía o degeneración nerviosa por compresión e isquemia del nervio femoral. Como la porción distal de la fascia iliaca es más densa y menos extensible, es en esta especie de embudo anatómico que se hace mayor la compresión nerviosa.(10) Los pacientes con hematomas del psoas pueden presentarse con signos de hipovolemia e incluso estado de choque, ya que el músculo puede contener mucho volumen de fluido y el retroperitoneo tiene gran capacidad para tolerar un sangrado extenso. Esta situación es más probable si existe coagulopatía previa.(11) La posición característica de la cadera en flexión del lado afectado se debe al espasmo muscular inicial, a la expansión hacia adelante de la fascia del iliopsoas, y a que se trata de reducir la tensión por estiramiento del nervio femoral para aliviar el dolor.

(12) El cuadro clínico completo por hematoma del iliopsoas se puede instalar en las horas siguientes al traumatismo o presentarse de manera insidiosa en pocos días. Rara vez se observan hematomas o equimosis de la pared abdominal, la ingle o la parte superior del muslo. Se puede hallar una masa palpable no pulsátil en la fosa ilíaca o tumefacción en la ingle, con hiperestesia cutánea, dolor a la palpación y aun defensa. El dolor es habitualmente el síntoma que motiva la consulta, es inmediato al trauma y suele atenuarse espontáneamente durante un tiempo variable de pocas horas a días, para luego hacerse progresivamente muy intenso. El dolor predomina en la zona lumbar, el abdomen y la cadera, si el hematoma es del psoas; y localizado de preferencia en la cadera, la fosa ilíaca, la ingle y el muslo, si el afectado es el ilíaco.(13) Hay dificultad para la marcha y para mantener la posición de pie, debido al dolor y la debilidad de la extremidad afectada. Los movimientos activos suelen quedar

reducidos a la mínima amplitud y el intento de extender pasivamente la cadera contracturada agrava el dolor. La parálisis del cuádriceps impide la extensión activa de la rodilla, que se mantiene en flexión, con reflejo patelar débil o ausente. Hay parestesias y disminución o pérdida de la sensibilidad cutánea correspondientes al área de inervación del nervio femoral y a veces del nervio femorocutáneo lateral.(14) El diagnóstico se sospecha por la anamnesis y el cuidadoso examen físico, y se confirma con los estudios de imágenes. Es esencial saber si el paciente padece un trastorno de la coagulación, si tuvo un traumatismo reciente, practica un deporte o ha hecho un esfuerzo inusual. Entre los diagnósticos diferenciales se pueden mencionar: apendicitis aguda (en los casos de hematomas del lado derecho), abscesos del compartimiento del iliopsoas (vaina), colecciones supuradas o tumores retroperitoneales, artritis de cadera, fractura de la espina ilíaca posterosuperior y hernia de disco lumbar.(15) La ecografía es útil para detectar sangrado de partes blandas profundas, como el retroperitoneo, iliopsoas y pelvis, aunque puede ser dificultosa en los casos de íleo reflejo local. El hematoma provoca aumento de tamaño del músculo iliopsoas y le da forma redondeada en el plano transversal, comparado con el normal del lado opuesto y se puede observar ruptura de las fibras musculares. En la tomografía computada, el hematoma del psoas suele tener apariencia proteiforme, con el músculo aumentado de volumen. La masa puede tener densidad variable, que depende del tiempo transcurrido desde el sangrado; a veces se puede observar un nivel líquido que corresponde a la colección sanguínea. La tomografía también puede distinguir el hematoma del psoas de otras masas retroperitoneales como abscesos, linfomas y otros tumores, con aparente ventaja sobre la ecografía para el diagnóstico diferencial de estos últimos. Un hallazgo distintivo tomográfico sería la conservación de los planos fasciales en los hematomas del iliopsoas e imágenes hiperdensas en los sangrados recientes. Sin embargo, el diagnóstico diferencial de las patologías del compartimiento del iliopsoas es dificultoso, ya que a veces las lesiones tumorales, inflamatorias y hemorrágicas son indistinguibles en la tomografía computada.El tratamiento de los hematomas traumáticos del iliopsoas es discutido.

Algunos indican la evacuación quirúrgica, sobre todo en los de gran tamaño, para disminuir la presión sobre las raíces y troncos nerviosos y así minimizar la posibilidad de daño neurológico permanente. Otros informan de casos similares al nuestro, con recuperación completa de la parálisis femoral con tratamiento conservador. Se considera que esta última conducta puede ser una alternativa razonable, siempre que la hemodinamia del paciente se mantenga estable y no haya sospecha de sangrado contínuo, documentados por hematócritos seriados y control del tamaño del hematoma por imágenes. La cirugía estaría indicada si hay progresión del sangrado, parálisis completa sin signos de recuperación en lo inmediato o ambos. La neuropatía femoral es habitualmente reversible; el tiempo para la recuperación es variable y a veces prolongado. En muy pocos casos ha persistido algún grado de déficit neurológico. (16)

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Analysis of 50 cases and subjectreview.

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Experiencia Quirúrgica

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Quiste Gigante de Mesenterio. Experiencia Quirúrgica Dr. James Neira Borja, Cirujano Tratante, Sala San Aurelio, Hospital Luis Vernaza Dr. Adriano Rocha G., Jefe de Guardia de Cirugía, Hospital Luis Vernaza Dra. Reina Lindao Camacho, Residente de Cirugía General Hospital Luis Vernaza Dr. Mauricio Plaza Mejía, Médico Rural Dra. Josefina Alzamora Yumiseba, Mèdico Rural

Resumen

El quiste mesentérico es una entidad poco frecuente que se ha definido como cualquier lesión quística localizada en el mesenterio, y se subdivide, según su origen, en tumores linfáticos, mesoteliales, urogenitales, dermoides, entéricos y pseudoquistes. La etiología es desconocida y aunque se cita la traumática, una de las teorías más aceptadas justifica su origen en malformaciones congénitas del desarrollo del tejido linfático, o bien ectopias del mismo. La localización más frecuente es el mesenterio del íleon (43%). No hay síntomas o signos patognomónicos de QM. Aproximadamente el 50% cursan de forma asintomática y las manifestaciones clínicas dependen del tamaño, localización o posibles complicaciones (hemorragias intraquísticas, vólvulo, infección, invaginación o rotura). La ecografía y TC son las exploraciones complementarias más útiles para su identificación. Discutiremos la aproximación diagnostica y revisaremos la bibliografía existente sobre esta enfermedad.

Palabras Clave: Quiste Mesentérico. Masa Retroperitoneal. Mesotelioma Quístico. Linfangioma Quístico.

Summary The mesenteric cyst is a rare entity, that is defined as any cystic lesion located in the mesentery, and it is subdivided according to their origin in lymphatic, mesothelial, urogenital, dermoid, and enteric tumors and pseudocysts. The etiology is unknown, although the traumatic event, one of the most accepted theories justifies its origin in congenital malformations of the lymphatic tissue development or ectopias. The most frequent location is the mesentery of the ileum (43%). There aren´t pathognomonic symptoms or signs of QM. Approximately 50% is asymptomatic and the clinical manifestations depend on the size, location or complications (intracystic bleeding, volvulus, infection, intussusception or breakage). Ultrasound and CT are the most useful and complementary tests for its identification. Discuss the diagnostic approach and review the literature on this disease.

Key Words: Mesenteric Cyst. Retroperitoneal Mass. Cystic Mesothelioma. Cystic Lymphangioma.

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INTRODUCCIÓN: El quiste de mesenterio es una entidad de escasa frecuencia en la práctica médica, fue descrito en 1507 por Beneviene en Florencia durante una necroscopía. La frecuencia de Quiste de Mesenterio es de 1 caso por 250 000 ingresos hospitalarios, aproximadamente en 50% de ellos la presentación clínica es el abdomen agudo.

No existe gran diferencia del QM entre los grupos étnicos, y la relación M/H se ha establecido de 2:1. Dentro de la distribución anatómica del QM 67% se localizan en el mesenterio del intestino delgado en el segmento ileal y 33% en el mesocolon transverso.

Por lo menos 25% son pacientes menores de 10 años. En la literatura mundial hay pocos reportes y escasas series que nos pueden ayudar a conocer mejor el comportamiento de los QM. Hipótesis en relación con el origen de los Q. M 1) Ruptura de vasos linfáticos, extravasación de linfa y formación de tejido de granulación.

2) Localización anómala del tejido linfático y carencia de vía de drenaje.

3) Falla en la fusión de las hojas mesentéricas durante el desarrollo embriológico.

4) Traumatismos abdominales.

5) Degeneración linfática.

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EXPERIENCIA QUIRURGICA: Caso clínico Paciente masculino de 90 años de edad. Ingresa a ER por CC de dolor abdominal de 8h de evolución, acompañado de distensión y vómito de contenido gástrico y evacuaciones líquidas sin moco o sangre. En su admisión fue manejado con antiespasmódicos, imidazoles y sulfonamidas.

La Rx convencional de ingreso muestra: Borramiento de la línea pre peritoneal bilateral. Distensión de asas intestinales, sin niveles hidroaéreos. A pesar de la asistencia del personal de urgencia, persiste el dolor, distensión abdominal, pérdida del peristaltismo y datos de irritación peritoneal, por lo cual es valorado por el servicio de cirugía, donde se considera manejo quirúrgico de urgencia.

Ecografia abdominal: • Hígado: 17x4cm con acentuación de los conductos de moll • Vesícula: no se visualiza.

• Riñón derecho: tamaño normal.

• Riñón izquierdo: algo desplazado por masa quística, es de tamaño normal con ligero incremento de su ecotextura y ectasia uretral a nivel de la corteza, hay presencia de quiste de 0.8cm

Colangio resonancia: Hígado de tamaño pequeño e irregular, vías biliares intrahepáticas de calibre normal, colédoco de trayecto y

calibre normal, conducto pancreático de trayecto y calibre normal.

TAC abdomen simple y contrastado: Arteriosclerosis aortica con placa de ateroma, quiste de la corteza de ambos riñones, se observa masa hipodensa de

14 x 15 cm en flanco izquierdo compatible con quiste de mesenterio, picos de artrosis de la columna lumbar.

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Intervención quirúrgica Paciente masculino de 90 años de edad. Se realiza laparotomía exploradora y se detecta quiste mesentérico de 25

cm de diámetro (Foto 1) en el mesenterio apendicular, sobre distensión de asas intestinales de yeyuno e íleon

Se efectúa resección intestinal de la región yeyuno-ileal de aproximadamente 30 cm y entero anastomosis términoterminal más apendicetomía incidental sin complicaciones.

Cabe anotar que la base del quiste estaba fuertemente adherida a la Aorta Abdominal, dejando parte del mismo para evitar alguna complicación vascular (Foto 2).

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Macroscópicamente se observa gran masa de aproximadamente 25 cm de diámetro, aspirándose del mismo 1100cc de material sero-purulento

Visión macroscópica de los quistes La patogenia de los QM demuestra que son únicos o múltiples (Foto 3). El paciente cursó un posoperatorio satisfactorio y egresó al sexto día en buenas condiciones clínicas.

Visión macroscópica de los quistes

No se visualiza ganglios mesentéricos ni peritoneales.

Paciente permaneció 2 meses y 24 días hospitalizado y decide alta petición.

CONCLUSIONES: El QM como causa de abdomen agudo es raro, los conocimientos sobre su etiopatogenia y abordaje no se han modificado, a excepción de los métodos de Dx como la TAC y la RM nos permiten un mejor manejo quirúrgico, ya que actualmente los ensayos clínicos han demostrado eficacia con la cirugía laparoscópica.

Las series siguen siendo con escasos pacientes, los seguimientos son cortos y algunas técnicas nuevas como el empleo de inmunohistoquímica ayuda a tipificar claramente las variables histológicas de los QM, pero aún no modifica la actitud terapéutica ante la enfermedad y no está disponible en todos los centros.

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Caso Clínico

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Técnicas de Analgesia Trans y Postoperatoria en Cirugías Correctivas de Pectus Exacavatum Dra. Adela Matilde Flórez Chinchía, Médico Residente 2 del Postgrado de Anestesiología de la Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Hospitales de la Junta de Beneficencia de Guayaquil.

Dra. Lucía Gabriela Pinto Heras, Médico Residente 2 del Postgrado de Anestesiología de la Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Hospitales de la Junta de Beneficencia de Guayaquil.

Dr. Estuardo Reinoso Pin, Médico Anestesiólogo Tratante. Jefe del Departamento de Anestesiología. Hospital “Dr. Roberto Gilbert E.”

Resumen Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo en el que se presentan una serie corta de cuatro pacientes que oscilan entre 5 y 14 años de edad, que ingresaron al quirófano del Hospital de Niños “Roberto Gilbert Elizalde” en forma programada electiva y a los cuales en forma comparativa se administró a dos de ellos anestesia general pura y a los dos restante anestesia combinada; demostrando y recopilando de esta manera los beneficios y los resultados de esta última. De cuatro pacientes sometidos a cirugía para corrección de Pectus Excavatum en el Hospital de Niños “Roberto Gilbert Elizalde” en los meses de febrero a septiembre del 2008, el 25% correspondían al sexo femenino y el 75% al sexo masculino. La edad de los pacientes osciló entre los 5 y 14 años de edad, encontrándose la media entre los 6 años. La clasificación según el ASA de los pacientes se observa que está distribuida de la siguiente forma: el 50% de los pacientes correspondían al ASA I; y el 50% restante correspondían al ASA II. Las técnicas anestésicas empleadas en estos pacientes fueron: Anestesia General (50%), Anestesia Neuroaxial (50%). Las operaciones de estos pacientes fueron programadas en forma electiva en el 100%. El tipo de anestesia que más se relacionó con la presencia de dolor en el post-operatorio inmediato es la Anestesia General Pura con 50%, reflejado según la escala análoga de Smiley en los últimos niveles. Los pacientes sometidos a Anestesia combinada, presentaron un postoperatorio inmediato y mediato exentos de dolor; demostrando con este 50% que es la técnica idónea para este tipo de procedimiento torácico invasivo objeto de estudio. Todos los pacientes objeto de estudio para este artículo cumplieron con el criterio quirúrgico para corrección de pectus excavatum, un índice de Haller > 3,2. La técnica quirúrgica utilizada en los cuatro pacientes para corrección de pectus excavatum fue Ravitch modificado; aunque la técnica más utilizada actualmente es la de Nuss, no se presentó ninguna complicación en los pacientes observados y los resultados en la corrección de la deformidad se observaron en menor tiempo que con la técnica de Nuss, logrando retirar las barras en un tiempo aproximado de 6 meses.

Palabras Clave: Anestesia en Pectus Excavatum, Analgesia Postoperatoria en Pectus Excavatum.

Summary It was carried out a descriptive and prospective study in which you/they are presented a short series of four patients that you/ they oscillate among 5 and 14 years of age that entered to the quirófano of the Hospital of Children Roberto Gilbert Elizalde in elective programmed form and to which it was administered at two of them pure general anesthesia in comparative form and to the two remaining combined anesthesia; demonstrating and gathering this way the benefits and the results of this last one. Of four subjected patients to surgery for correction of Pectus Excavatum in the Hospital of Children Roberto Gilbert Elizalde in the months of February to September of the 2008, 25% corresponded to the feminine sex and 75% to the masculine sex. The age of the patients oscillated between the 5 and 14 years of age, being the stocking among the 6 years. The classification according to the HANDLE of the patients is observed that distribuída in the following way is: 50% of the patients corresponded to the ASA I; and 50 remaining% corresponded to the HANDLE II. The techniques anesthetic employees in these patients were: It anesthetizes General (50%), Neuroaxial Anesthetizes (50%). The operations of these patients were programmed in elective form in 100%. The type of anesthesia that but she/he was related with the pain presence in the post-operative one immediate it is the Pure General Anesthesia with 50%, reflected according to the scale similar of Smiley in the last levels. The subjected patients to combined Anesthesia, presented a postoperative one immediate and mediate exempt of pain; demonstrating with 50% that is the suitable technique for this type of procedure thoracic invasivo study object. All the patients study object for this article fulfilled the surgical approach for correction of pectus excavatum, an index of Haller> 3,2. The surgical technique used in the four patients for correction of pectus excavatum was modified Ravitch; although the technique more used at the moment it is that of Nuss, any complication was not presented in the observed patients and the results in the correction of the deformity they were observed in smaller time that with the technique of Nuss, being able to retire the bars at one time approximate of 6 months.

Key Words: Anesthesia in Pectus Excavatum Surgery, Analgesia in Pectus Excavatum Surgery Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 4, 2011

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INTRODUCCIÓN El Pectus Excavatum es una deformidad congénita de la pared torácica anterior que ocurre en 1 de cada 700 nacimientos con prevalencia en el sexo masculino1, afecta al esternón y a los 4 -5 cartílagos costales inferiores, formando una concavidad desde la tercera a la octava costilla, habitualmente es asimétrica con profundidad variable y de corrección quirúrgica.

Este procedimiento se realizó en pacientes de 5, 7, 10 y 14 años de edad, quienes ingresaron a la institución por presentar deformidad progresiva en el tórax desde el nacimiento, asociado deterioro de la clase funcional hasta presentar disnea de medianos esfuerzos, por lo cual es remitido al servicio de Cirugía Pediátrica, quienes hicieron diagnóstico de Pectus Excavatum severo y luego de junta quirúrgica, lo enviaron a valoración por el Servicio de Anestesiología para programarlo para cirugía, con el fin de corregir la deformidad mediante procedimiento de Ravitch Modificado.

Fotos 1 y 2: Paciente con pectus excavatum previo a cirugía

En la consulta preanestésica se encontraron niños sin antecedentes personales importantes, clase funcional II, asintomático cardiovascular. Al examen físico se encontraron pacientes sin signos de dificultad respiratoria, Mallampati I, apertura oral 3cm. Deformidad en tercio medio tórax, región anterior. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios simétricos sin agregados. Abdomen: ruidos intestinales presentes, no masas palpables. Miembros inferiores sin edemas, pulsos simétricos. Al Examen neurológico pacientes activos – reactivos, colaboradores, sin déficit motor ni sensitivo y sin signos meníngeos.

Laboratorios prequirúrgicos normales, una TAC tórax con reconstrucción tridimensional que evidencia deformidad torácica anterior mayor de 3 cms. (Figura 1) Se clasificaron como un paciente ASA I y II y se autorizó el procedimiento.

Del TAC se deduce el índice de Haller (CT Index), que se obtiene de la división del eje transversal por el eje anteroposterior a nivel del máximo embudo. Correlaciona con la indicación de corrección quirúrgica un índice de Haller de más de 3,22.

Fotos 3 y 4: Intervención quirúrgica para corrección de pectus excavatum mediante la técnica de Ravitch modificado Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 4 • 2011 •

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Fotos 5 y 6: Rx estándar de tórax y TAC de tórax (respectivamente) de uno de los pacientes con pectus excavatum previo a corrección quirúrgica.

Alternativas analgésicas Primero se realizó monitorización estándar que consistió en cardioscopía, presión arterial no invasiva, pulsioximetría y capnografía, sonda vesical y se indujo anestesia con halogenados y a través de catéter venoso periférico número 20G, Fentanyl (3 mcg/Kg en anestesia combinada) y no se utilizó ningún relajante muscular en los pacientes que recibieron anestesia combinada; sin embargo, se usó Esmerón (0,8 mg/ kg sólo en aquellos pacientes en que se realizó anestesia general pura), se procedió a la intubación orotraqueal con tubo de Murphy con balón, confirmando la correcta posición a la auscultación de los campos pulmonares. Cabe recalcar que los pacientes bajo anestesia general pura permanecieron con ventilación mecánica asistida con volumen de 10 ml/ kg, frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad y presión inspiratoria máxima de 15 cm H20. Los pacientes bajo anestesia combinada permanecieron con respiración espontánea durante la cirugía.

Con respecto al mantenimiento, en los pacientes con anestesia general pura se observó que al momento de colocar el material para corrección del pectus (clavos), existía un aumento muy notorio de la presión arterial y frecuencia cardíaca, por lo que se colocó una dosis de rescate del opioide de acción central, y una dosis adicional del relajante mus-

cular. En los pacientes que recibieron anestesia combinada (anestesia general más analgesia peridural) no necesitaron relajante muscular, tampoco dosis de rescate de opioides, los signos vitales permanecieron estables durante toda la intervención quirúrgica.

Al finalizar la cirugía en los dos tipos de anestesia los pacientes salieron extubados, el dolor postoperatorio fue calificado con la escala de Smiley, los pacientes sometidos a anestesia combinada, presentaron un postoperatorio inmediato y mediato exentos de dolor, a diferencia de los pacientes que recibieron anestesia general pura y recibieron terapia del dolor por infusión continua intravenosa que obtuvieron las más altas puntuaciones en la escala antes mencionada.

La presentación de estos casos, pretende difundir las alternativas en el manejo del dolor trans y post anestésico y las consideraciones anestésicas más importantes que se utilizan en las cirugías correctivas del pectus excavatum.

Terapia del dolor por infusión continua intravenosa En los pacientes que recibieron anestesia general pura, se inició la terapia del dolor con una dosis de ataque que consistía en 1 mg/kg de Tramadol diluido en 10 cc de Solución Salina al 0,9% y se colocaba por vía intravenosa en un tiempo de 5 minutos, seguida de una infusión continua que contenía: Tramadol (1 mg/kg), Metoclopramida (0,1 mg/kg) en 250 cc de Solución Salina al 0,9% goteo contínuo para 24 horas.

Terapia del dolor por infusión contínua en espacio peridural

Foto 7: Intubación orotraqueal

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En los pacientes bajo anestesia combinada, posterior a la intubación, se realizó punción peridural con aguja Touhy pediátrica número 18 en T7-T8, se avanzó catéter peridural 3 cms en dirección cefálica y previa prueba negativa se administró Bupivacaína sin epinefrina al 0.25% y lidocaína sin epinefrina al 1%, completando el volumen correspondiente a 2ml/kg.

Fotos 8 y 9: Punción a nivel del espacio peridural entre T7 y T8, y colocación de catéter para anestesia y analgesia peridural continua

MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo en el que se presentan una serie corta de cuatro pacientes que oscilan entre 5 y 14 años de edad, que ingresaron al quirófano del Hospital de Niños “Roberto Gilbert Elizalde” en forma programada electiva y a los cuales en forma comparativa se administró a dos de ellos anestesia general pura y a los dos restantes anestesia combinada; demostrando y recopilando de esta manera los beneficios y los resultados de esta última.

RESULTADOS: De cuatro pacientes sometidos a cirugía para corrección de Pectus Excavatum en el Hospital de Niños “Roberto Gilbert Elizalde” en los meses de febrero a septiembre del 2008, el 25% correspondían al sexo femenino y el 75% al sexo masculino (Gráfico 1).

La clasificación según el ASA de los pacientes en el Gráfico N° 3 se observa que está distribuida de la siguiente forma: el 50% de los pacientes correspondían al ASA I; y el 50% restante correspondían al ASA II. Las técnicas anestésicas empleadas en estos pacientes (Gráfico N° 4) fueron: Anestesia General (50%), Anestesia Neuroaxial (50%). Las operaciones de estos pacientes fueron programadas en forma electiva en el 100%.

El tipo de anestesia que más se relacionó con la presencia de dolor en el post-operatorio inmediato es la Anestesia General Pura con 50%, reflejado según la escala análoga de Smiley en los últimos niveles. Los pacientes sometidos a Anestesia Combinada, presentaron un postoperatorio inmediato y mediato exentos de dolor; demostrando con este 50% que es la técnica idónea para este tipo de procedimiento torácico invasivo objeto de estudio.

GRAFICO 2 GRAFICO 1

La edad de los pacientes como se observa en el Gráfico N° 2 osciló entre los 5 y 14 años de edad, encontrándose la media entre los 6 años. Se agruparon a los pacientes en tres grupos etáreos, estableciéndose un rango de 3 años en cada uno de ellos; demostrando que la mayor población se encuentra entre los 5 a 7 años de edad (50%), seguidos por el grupo entre 8 a 10 (25%) y los de 11 a 14 años (25%). Además fue claramente evidenciado que la población menos frecuente en estos meses de estudio fue la comprendida en menores de 5 años y mayores de 14 años edad.

GRAFICO 3 Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 4 • 2011 •

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pital de Niños Roberto Gilbert Elizalde, en 4 pacientes que ingresaron para ser sometidos a cirugía correctiva de pectus Excavatum, se encontró una incidencia de dolor postoperatorio del 50’% con nivel más bajo según Smiley y 50% con niveles altos según escala de Smiley.

GRAFICO 4

DISCUSIÓN: El Pectus Excavatum corresponde aproximadamente al 90% de las deformidades congénitas en la pared torácica, con una incidencia de 1 por cada 300 nacidos vivos, con una relación de 4:1 entre hombres y mujeres. No existen datos de predisposición genética, pero se ha encontrado cierto grado de prevalencia familiar en pacientes con esta condición. La intervención quirúrgica se debe realizar preferiblemente entre los 7 y 14 años, pero se ha realizado en niños y adultos entre 17 y 30 años de edad según el grado de severidad 3,4.

Usualmente los pacientes cursan asintomáticos, pero pueden presentar alteraciones a nivel del desarrollo psicosocial e incluso trastornos depresivos por efectos cosméticos. La presentación clínica de la enfermedad presenta un incremento en la deformidad a los 3 años de edad y otro entre los 8 y 10 años de edad. Usualmente se presentan con grados moderados de escoliosis y cifosis4,5.

La colocación de un catéter peridural en el dermatoma del área quirúrgico, usualmente entre T7 y T9, para administrar mezcla analgésica de bupivacaína al 0.1% y obtener analgesia entre T4 y T12, así como analgésicos suplementarios por vía endovenosa para proveer analgesia balanceada son recomendados especialmente en pacientes jóvenes.

El catéter peridural se recomienda retirarlo entre las 48 y 72 horas del postoperatorio5,6. La principal implicación clínica en el postoperatorio inmediato es el dolor, siendo necesaria la colocación de analgesia peridural iniciada durante el procedimiento quirúrgico.

El estudio que se ha realizado en los quirófanos del Hos-

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En lo concerniente a la técnica quirúrgica para la corrección de pectus excavatum existen dos técnicas: La Técnica de Nuss que fue presentada por primera vez a la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica en 1997 es mínimamente invasiva, en la que se coloca una barra de metal para corregir la deformidad, así evitando resección cartilaginosa o la osteotomía esternal6,7, tiene mínima pérdida sanguínea, corto tiempo quirúrgico y retorno rápido a la actividad regular.

Consiste en la colocación de una barra de soporte subesternal, no interfiere con los nódulos de crecimiento, y se puede realizar a cualquier edad, se deja la barra de 2 a 4 años, es decir los resultados se ven a largo plazo. La técnica de Ravitch consiste en realizar la resección cartilaginosa y osteotomía transversa del esternón que implica gran morbilidad en el postoperatorio, mayor sangrado e intercambio hídrico6,7, pese a estos inconvenientes reportados por la literatura esta fue la técnica usada en los cuatro casos que reportamos en este artículo sin presentar ninguna complicación.

Las técnicas de anestesia combinada regional – general en cirugías de gran impacto nociceptivo resulta ser la estrategia más eficaz para el manejo intra y postoperatorio del dolor agudo causado por este tipo de intervenciones8.

CONCLUSIONES: 1. Todos los pacientes objeto de estudio para este artículo cumplieron con el criterio quirúrgico para corrección de pectus excavatum, un índice de Haller > 3,2.

2. En los cuatro pacientes se utilizaron dos técnicas de analgesia trans y postoperatoria: la intravenosa continua y la peridural contínua.

3. En cuanto al manejo del dolor postoperatorio con la técnica de anlagesia intravenosa se presentaron valores en la escala de Smiley entre 4 y 5, contrariamente la técnica peridural continua logró controlar el dolor postoperatorio con valores de 0 a 1 en la escala de Smiley.

4. La técnica peridural contínua, además de brindar una eficaz analgesia postanaestésica, nos proporcionó estabilidad hemodinámica y analgésica durante el transanestésico.

5. No se presentó complicación alguna relacionada con la colocación del catéter peridural.

6. La técnica quirúrgica utilizada en los cuatro pacientes para corrección de pectus excavatum fue Ravitch modificado; aunque la técnica más utilizada actualmente es la de Nuss, no se presentó ninguna complicación en los pacientes observados y los resultados en la corrección de la deformidad se observaron en menor tiempo que con la técnica de Nuss, logrando retirar las barras en un tiempo aproximado de 6 meses.

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¿Cuál es su diagnóstico?

www.revistamedica.org.ec

¿Cuál es su diagnóstico?

Dr. Manuel Cabrera Johnson Del Servicio de Uro Pedriatía: Hospital de Niños “Dr. Roberto Gilbert E.” Guayaquil - Ecuador

PRESENTACION CLINICA Una niña de 7 meses de edad, derivada de la consulta de pediatría, por presentar infecciones de vías urinarias

a repetición desde la segunda semana de nacimiento, con uro cultivos positivos, germen aislado: E. Coli, micción con esfuerzo y “chorro entrecortado” a continuación estudie las imágenes.

Urotac

Cistouretrografía miccional

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INTERPRETACION DE LAS IMÁGENES: UROTAC: Riñón derecho normal. Riñón izquierdo: ureterohidronefrosis severa con dilatación de los cálices superior y medios, escasa función del polo superior, el polo inferior capta muy bien el medio de contraste. Vejiga: paredes son regulares y se observa claramente una “masa quística” intravesical, la pared de la masa se ve como un halo de hiperdensidad.

CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL: La vejiga muestra un defecto de llenado en el lado izquierdo, no hay reflujo vesicoureteral.

DISCUSION: El ureterocele es una dilatación quística de uréter submucoso intravesical, la teoría más aceptada se ha atribuido a la ruptura retardada o canalización incompleta de la membrana de Chwalla (capa epitelial) que separa el conducto de Wolff del seno urogenital en el momento de la formación de la yema ureteral durante el desarrollo embriológico, o quizás a una deficiencia intrínseca del componente muscular del uréter distal intravesical. Cerca de 80% de todos los ureteroceles están asociados con el uréter del polo superior de un sistema colector doble, esta duplicación puede ser completa o incompleta, cuando la desembocadura es completa los orificios ureterales dentro de la vejiga se sitúan independientemente, en este caso el 50% de los pacientes presentan reflujo vesicoureteral.

El polo superior asociado a un ureterocele puede mostrar displasia renal.

El ureterocele puede ser ortotópico cuando está situado dentro de la vejiga, y ectópico cuando parte del ureterocele se extiende hacia el cuello o uretra. La incidencia es 1 en 4000 autopsias de niños, ocurre de 4 a 7 veces más frecuentes en niñas que en niños, y 10% son bilaterales.

La sintomatología es variada, la presentación más frecuente son: 1.- hallazgo ecográfico prenatal, 2.- infección urinaria recurrente, 3.- ocasionalmente puede presentarse con distensión abdominal por obstrucción vesical, y 4.- por la presencia de incontinencia cuando un ureterocele grande que se extiende más allá del cuello vesical. El diagnóstico generalmente es establecido mediante ultrasonido, cuando

se investiga el tracto urinario por infecciones urinarias, el ultrasonido típicamente muestra una masa quística bien definida dentro de la vejiga, también puede mostrarnos el espesor del parénquima renal, y presencia de doble sistema. Es mandatorio realizar una cistouretrografía miccional, ya que como dije antes, hasta el 50% de los pacientes con sistema duplicado presentan reflujo vesicoureteral. En ocasiones puede usarse la Urotac con reconstrucción de toda la vía urinaria.

El objetivo del tratamiento del ureterocele es controlar la infección urinaria, preservar la función renal, evitar la incontinencia. Debido a las distintas presentaciones del ureterocele el tratamiento debe ser individualizado, se tomará en cuenta la edad del paciente, la función del segmento renal asociado al ureterocele y el estado general del paciente.

Las opciones de tratamiento pueden ser: descompresión endoscópica, y diferentes procedimientos quirúrgicos tanto a nivel del riñón como de la vejiga. El autor realiza tratamiento endoscópico del ureterocele obstructivo no refluyente como un método de primera elección, independientemente de la función del polo superior en un sistema doble, luego si después la vigilancia postoperatoria, se presentara reflujo vesicoureteral, se podrá adicionar otro procedimiento quirúrgico.

CONCLUSION: La niña presentó un ureterocele izquierdo obstructivo, con ureterohidronefrosis marcada, se realizó descompresión endoscópica del ureterocele con buena evolución postoperatoria.

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Caso Clínico

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Incidentaloma Suprarrenal en Paciente con Colecistolitiasis Md. Lenin F. Torres Yaguana Dr. Luis H. Guerrero Loaiza

Médico General. Departamento de Medicina Interna. Servicio de Nefrología . Hospital Isidro Ayora. Loja -Ecuador Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Jefe de Servicio de Hemodiálisis y Nefrología

Resumen El hallazgo de masas suprarrenales descubiertas de forma incidental ante la utilización de técnicas de imagen abdominales para el estudio de otras patologías es un diagnóstico cada vez más frecuente.

Objetivo: demostrar la eficacia de los estudios de imagen en el diagnóstico incidental de masas suprarrenales.

Métodos: mujer de 41 años, hipertensa, que consulta por dolor en hipocondrio derecho; y, al estudio ecográfico se diagnostica colecistolitiasis; e, incidentalmente se descubre una masa suprarrenal derecha, luego por laboratorio y RMN se confirmó que se trataba de un adenoma suprarrenal benigno de más de 3 cm de diámetro.

Resultados: se realizó colecistectomía convencional con incisión de Kocher extendida más adenectomía suprarrenal derecha.

Palabras clave: Ecografía, Resonancia Magnética Nuclear, Masa Suprarrenal Derecha.

Summary Adrenal masses discovered in the course of abdominal imaging studies performed because other reasons are a common diagnostic.

Objective: demonstrate the efficacy of the imaging studies in the incidental diagnostic of adrenal mass.

Methods: woman of 41 years old, with arterial hypertension, that consult by pain in right hypochondrium; and to ultrasound is cholecystolithiasis diagnostic; and, incidentally is discovered a right adrenal mass, with laboratory and NMR it were confirmation to benign adrenal mass of more than 3 centimeters of diameter.

Results: she was maked conventional cholecystectomy with Kocher extended incision more right adrenal mass excision.

Key Words: Ultrasound, Nuclear Magnetic Resonancy, Right Adrenal Mass.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 4, 2011

INTRODUCCIÓN Un “incidentaloma” suprarrenal (IS) es un tumor suprarrenal, generalmente de 1cm o más de diámetro, que es descubierto en forma accidental durante un examen radiológico realizado para el estudio de otras patologías diferentes a la enfermedad suprarrenal (1-2). Esta definición excluye: a pacientes con malignidad conocida o alta sospecha de procesos malignos, enfermedad adrenal con manifestaciones clínicas, casos en los se ha “perdido” el diagnóstico de un síndrome adrenal dependiente sintomático debido a una anamnesis o un examen físico superficiales (3). El uso tan difundido de la ecografía abdominal, la TAC no contrastada y las imágenes por resonancia magnética (RMN) ha creado el dilema clínico del IS. Muchos estudios en autopsias han examinado la frecuencia de los nódulos de IS, llegando al 6% en un trabajo que analizó 87.065 autopsias. Recientemente se comprobó que las TAC abdominales dan resultados parecidos (4%) (4-5). La prevalencia de los adenomas suprarrenales aumenta con la edad: es más raro en jóvenes (0,2% en personas de 20 a 29 años) y llega hasta un 7% en personas mayores de 70 años.

CASO CLÍNICO Paciente de 41 años de edad, residente en la ciudad de Loja, con antecedentes de preeclampsia durante sus 4 embarazos, hipertensión arterial de 10 años de evolución, salpin-

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gectomía bilateral hace 9 años, consulta por dolor tipo cólico en epigastrio e hipocondrio derecho. Al examen físico: hipertensión arterial con hipotensión ortostática, disminución de agudeza visual, fondo de ojo con relación arteriovenosa 1/3, astigmatismo derecho, Murphy +, puñopercusión positiva en región lumbar derecha intensidad 6/10, edema pretibial +/4.

Con una sospecha clínica de colelitiasis vesicular se solicita estudios complementarios cuyos resultados fueron leucocitosis (16 570), neutrofilia (87%), monocitosis (6%), con función renal conservada. Cortisol con valores normales.

La ecografía abdominal reporta colecistolitiasis; además, se observa masa suprarrenal derecha (imagen I). La colangiorresonancia informa adenoma adrenal derecho (imágenes II-III-IV).

Con un diagnóstico de colecistolitiasis e incidentaloma suprarrenal derecho, se realiza adenectomía y colecistectomía convencional con incisión de Kocher extendida (15 cm, en 2 tiempos quirúrgicos), cuyos hallazgos fueron: masa de 3 x 3 cm localizada a 5 cm de polo superior renal derecho en proximidad a columna vertebral lumbar; vesícula de paredes finas con múltiples cálculos en su interior, Calot tipo I, se deja dren en retroperitoneo. Complicaciones: dificultad para hallar adenoma por ubicación descrita. Histopatológico: adenoma suprarrenal benigno. Posteriormente presentó una colección subhepática (16ml) que fue resuelta satisfactoriamente.

Imagen I: ecografía renal derecha: en polo superior masa adrenal.

Imagen III

Imagen II

Imagen II-III-IV

Imagen IV

Colangiorresonancia: cortical anterior riñón izquierdo: quiste simple 11 mm. Incidentalmente en glándula adrenal derecha: masa de bordes bien definidos con comportamiento de isointensidad en las secuencias T1 y T2, en Stir hay incremento en la intensidad de la señal, diámetro > 3 cm.

DISCUSIÓN Los incidentalomas suprarrenales no son raros. La meta es distinguir entre procesos benignos y malignos así como masas no funcionales de tumores hiperfuncionales. Una evaluación clínica completa permite distinguir carcinoma suprarrenal, feocromocitoma, aldosteronismo primario, y síndrome de Cushing - los cuales requieren extirpación quirúrgica - de adenomas benignos - de seguimiento clínico (3).

La mayoría de estas lesiones, probablemente >80% son de naturaleza benigna, las imágenes diagnósticas pueden ser una poderosa herramienta a la hora de distinguir entre benignidad y malignidad (6).

La evaluación óptima en un paciente con incidentaloma suprarrenal no se ha establecido claramente. Sin embargo, existe un consenso en la literatura de que todas las masas suprarrenales incidentales inicialmente requieren un estudio detallado, una exhaustiva historia clínica haciendo énfasis en signos y síntomas de enfermedad adrenal primaria, evaluaciones hormonales y de imagen para garantizar un diagnóstico adecuado.

Evaluación con imagen: Se calcula que entre el 0,35% al 4,36% de las exploraciones abdominales realizadas mediante ecografía, TAC o RMN demuestran una lesión suprarrenal previamente no sospechada. La ecografía al ser un estudio benigno no invasivo se ha convertido en un método de tamizaje incidental.

En la TAC masas entre 3 y 9 mm son descubiertas habitualmente en un estudio de rutina. Los adenomas benignos suelen tener abundante grasa endocitoplasmática. Por el contrario, la grasa es escasa en las metástasis suprarrenales, los feocromocitomas y los carcinomas de la corteza

suprarrenal. Por lo tanto, los tumores con valores elevados son más proclives a ser tumores no adenomas. Un panel de consenso de National Institutes of Health recomendó 10 UH como valor umbral, “valor 100% específico para descartar los tumores no adenomas, el cual contiene la cantidad más grande de datos publicados, con histopatología quirúrgica como estándar de oro diagnóstico.”(7).La RMN es tan eficaz como la TAC para diferenciar los tumores suprarrenales benignos de los malignos; las únicas ventajas claras sobre la TAC es que puede hacerse en embarazadas, niños y pacientes con alergia a la sustancia de contraste. En las imágenes con gradiente calculado en T1, una caída de la intensidad de señal en las imágenes de “fase opuesta” (fuera de fase), comparada con las imágenes en fase, coincide con un contenido de grasa elevado, lo cual es altamente específico de adenoma suprarrenal. (8-9).Los feocromocitomas pueden identificarse por una señal de intensidad muy elevada en las imágenes T2, junto con la falta de señal en la fase opuesta versus las imágenes en fase de T1 (sensibilidad 93%-100%, especificidad 88%-98%).

El estudio citológico de una muestra obtenida con aguja fina bajo control por imagen puede ayudar a evaluar un tumor suprarrenal sospechoso de ser una metástasis o un proceso infeccioso y que en la TAC sin contraste mostró un valor de atenuación superior a 10 UH (10). Sin embargo, no se puede diferenciar siempre un carcinoma suprarrenal de un adenoma. Para evitar provocar una crisis hipertensiva, siempre hay que descartar el feocromocitoma antes de realizar la PAAF del tumor suprarrenal (11).

Evaluación hormonal: La hipersecreción hormonal es más frecuente en tumores de 3 cm o más, y ocurre comúnmenRevista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 4 • 2011 •

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te dentro de los 3 primeros años que siguen al diagnóstico.

Además de la historia clínica completa, en todos los pacientes, debe evaluarse como mínimo la presencia de: Feocromocitoma: El estudio debe iniciarse con la determinación de metanefrinas en orina de 24 horas con una sensibilidad y especificidad del 95% (6) o libres en plasma con 98% de sensibilidad, 89% especificidad (12-13).

Síndrome de Cushing: la mayoría de los pacientes con tumores corticales secretores de cortisol, autónomos, no tienen signos ni síntomas típicos del síndrome de Cushing. Sin embargo, 5 a 20% de los pacientes presentan síndrome de Cushing subclínico. Estos pacientes presentan con mayor frecuencia hipertensión, intolerancia a la glucosa, diabetes y, en algunos casos, osteopenia, comparados con la población general. Para ello se determina el cortisol en la mañana y en la noche.

Aldosteronismo primario: La evaluación solo se justifica en los pacientes hipertensos. La hipokalemia en un paciente hipertenso indica aldosteronismo, pero los niveles normales de potasio no lo descartan (14). La mejor prueba de tamizaje es la relación de la concentración plasmática de aldosterona ambulatoria con la actividad de la renina plasmática. La prueba puede hacerse en pacientes tratados con antihipertensivos, excepto espironolactona. La relación de 20 o más junto con una concentración de aldosterona plasmática superior a 10 ng/dL indica la necesidad de proseguir los estudios, mediante la determinación de la aldosterona urinaria en orina de 24 horas, luego de una carga de sal. Un nivel de actividad de renina plasmática muy bajo en un análisis altamente sensible puede dar una relación elevada, aun si la aldosterona está dentro de los límites normales. Los cambios de posición, el tratamiento con diuréticos y los niveles de aldosterona sérica también pueden afectan la mencionada relación (15).

Tumores secretores de andrógenos: los adenomas suprarrenales secretores de andrógenos aislados son raros, pero los niveles de andrógenos o sus precursores pueden estar elevados en presencia de un carcinoma suprarrenal. En general, los pacientes tienen síntomas relacionados con la hipersecreción hormonal, de manera que el tamizaje para el exceso de hormonas sexuales es innecesario si el cuadro clínico está ausente. Las mujeres con tumores suprarrenales y signos físicos de virilización deben estudiarse midiendo el nivel total de testosterona y de sulfato de dehidroepiandrosterona (14).

Indicaciones de cirugía: se recomienda su resección quirúrgica a partir de los 4 cm de diámetro porque la mayoría de carcinomas adrenocorticales son a partir de esta medida (16-17) . Cualquier recomendación quirúrgica debe tener en cuenta la edad del paciente, comorbilidades y el juicio clínico. En nuestro caso al existir hipertensión arterial asociada y ser una masa de más 3 centímetros de diámetro se decidió su resección quirúrgica mediante laparoscopía que en la actualidad es el gold standard (18-19).

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Reporte de un Caso

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Prolapso Uterino como Causa de Insuficencia Renal Crónica Johnny Llanga Gavilánes. Ginecólogo-Obstetra de la consulta externa, Maternidad “Matilde Hidalgo de Prócel”. Ginecólogo-Obstetra en Clínica Kennedy Alborada.

Johnny Llanga Jairala. Médico Residente, Clínica de Cirugías y Partos “APROFE”.

Resumen El prolapso uterino es un problema de salud que aflige a millones de mujeres en el mundo, siendo ésta una causa poco frecuente de insuficiencia renal secundaria. Entre los factores de riesgo más importantes tenemos la multiparidad, edad avanzada, entre otras.

Se presenta el caso de una paciente de 77 años de edad con prolapso uterino de 8 años de evolución, ligado a insuficiencia renal crónica. La ecografía y tomografía abdominal demostraron la presencia de hidronefrosis bilateral secundaria al prolapso uterino.

Primeramente se efectúo una colpopexia que mejoró transitoriamente la función renal, sin resolver la hidronefrosis. Posteriormente, se realizó una histerectomía vaginal con la que se obtuvo una función renal normal resolviendo la hidronefrosis. En pacientes con obstrucción del tracto urinario asociado a prolapso uterino, ésta debe ser reparada inmediatamente.

Palabras Clave: Prolapso Uterino, Uropatía Obstructiva, Histerectomía.

Summary Uterine prolapse is a health problem that afflicts millions of women worldwide, and this is an uncommon cause of renal failure.

Among the most important risk factors have multiparity, advanced age, increased abdominal pressure. We report the case of a 77-year-old with uterine prolapse 8 years of evolution, linked to chronic renal failure. Ultrasound and abdominal CT showed bilateral hydronephrosis secondary to uterine prolapse. First step, a colpopexy which transiently improved renal function, hydronephrosis unresolved. Subsequently performed a vaginal hysterectomy was obtained with normal renal function and hydronephrosis resolved.

In patients with urinary tract obstruction associated with uterine prolapse, it must be repaired immediately.

Key Words: Uterine Prolapse, Obstructive Uropathy, Hysterectomy.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 4, 2011

INTRODUCCIÓN El prolapso uterino consiste en la pérdida del mecanismo de soporte normal que provoca un descenso del útero en el canal vaginal. (1) Actualmente es una enfermedad que aflige a muchas mujeres alrededor del mundo. Existen diversos factores los cuales contribuyen al prolapso, desarrollándose en forma gradual durante varios años. Entre las principales causas que juegan un papel importante en el progreso del prolapso uterino tenemos la multiparidad, edad avanzada, traumatismo obstétrico, enfermedad del tejido conjuntivo, raza, obesidad. (2,3) El prolapso uterino constituye una causa muy infrecuente de obstrucción ureteral y por ende, de insuficiencia renal crónica. (4) Presentamos un caso de una mujer con prolapso uterino que produjo hidronefrosis bilateral e insuficiencia renal crónica secundaria.

CASO CLÍNICO Paciente de 77 años de edad con antecedentes obstétricos de 3 gestaciones, 3 partos vaginales, menopausia a los 51 años, no registra control ginecológico. Refiere que aproximadamente 8 años atrás notó la presencia de una masa que protruía de la vagina, la cual fue aumentando progresivamente de tamaño. La paciente ingresa al área de emergencia por un cuadro clínico de edema agudo de pulmón, donde logran estabilizarla. Al realizar los exámenes de laboratorio se obtienen los siguientes resultados:

hematíes 3’900.000/mm3, hematócrito 35%, hemoglobina 12 mg/dL, leucocitos 13.500/mm3, plaquetas 167.000/mm3, urea 106 mg/dL y creatinina 3.2 mg/dL. Al observar que los valores de la urea y creatinina se encontraban elevados, se realizaron otros exámenes complementarios. (4) Una ecografía en la que se observó: riñón derecho e izquierdo de contornos regulares y con hidronefrosis; se realizó una tomografía de abdomen y pelvis con contraste oral, que mostró dilatación del sistema colector urinario bilateral, hidronefrosis bilateral, ureteropielocaliectasia derecha y parénquima renal bilateral disminuido. Al intentar efectuar el urograma ascendente, los médicos detectan la presencia de un prolapso uterino, sin embargo, deciden no solucionar el problema y darle el alta médica.

Figura 1: Ultrasonido revelando hidronefrosis en riñón izquierdo Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 4 • 2011 •

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La paciente acude donde un urólogo, el cual decide reducir el prolapso mediante una colpopexia. Inmediatamente después de este procedimiento, la paciente experimentó una sensación de bienestar. Luego de dos días presentó dolor vaginal intenso, por lo que decide consultar al ginecólogo; resuelve retirar la sutura de la colpopexia, mantiene reducido el prolapso mediante un taponamiento vaginal por algunos días mientras se realiza los exámenes preoperatorios pertinentes. El ginecólogo decide realizarle una histerectomía vaginal. Catorce días después de la intervención quirúrgica los valores de urea y creatinina disminuyeron notablemente a 35 mg/dL y 1.37 mg/dL respectivamente.

del prolapso uterino fueron la multiparidad, edad avanzada, raza. La Pelvic Organ Support Study ha documentado que el riesgo del prolapso aumenta 1.2 veces con cada parto vaginal, así como el aumento del 100% en el riesgo de prolapso por cada decenio de vida. (WILLIAMS, HOPKINS) Este aumento de incidencia por cada decenio de vida podría originarse del envejecimiento fisiológico y procesos degenerativos, así como el hipoestrogenismo. (2) No hay que olvidar que el retraso en el diagnóstico y en el tratamiento dio lugar al desarrollo de la insuficiencia renal crónica secundaria como manifestación de la uropatía obstructiva.

DISCUSIÓN El prolapso uterino es una patología frecuente en la mujer, la cual rara vez causa insuficiencia renal secundaria a una uropatía obstructiva. El mecanismo consiste en el descenso del útero, lo cual produce tracción de las arterias uterina localizadas sobre la parte inferior de los uréteres, se arrastra el trígono vesical y los uréteres fuera de la pelvis produciendo la compresión de estos últimos. (5,6) La hidronefrosis producida por el prolapso uterino, generalmente es asintomática, pero puede dar lugar a infecciones urinarias a repetición y a insuficiencia renal. Esta última generalmente se observa cuando el prolapso no ha sido corregido a tiempo.

1.

En el caso de existir un prolapso total asociado a obstrucción del tracto urinario, el tratamiento de elección es netamente quirúrgico, mediante una histerectomía vaginal.

(1,7,8) Recordemos que en Estados Unidos es la tercera indicación más frecuente para histerectomía. (2,3) En el presente caso, los principales factores que pudieron haber desempeñado un papel importante en la presencia

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Ejemplo: 1. Smith K, Skelton H, De Russo D y col. Clinical and histo-pathologic features of hair loss in patients with HlV-l infections. JAm Acad Dermatol. 1996; 34: 63-8.

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