Revista Médica Vol.18 No.2 by Revista Médica

Volumen 18 - N° 2 abril - junio / 2012 www.revistamedica.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

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Índice 67 Editorial Dr. Rodolfo Galán Sánchez

Dr. Juan Pablo Bastidas Pinto

Dr. Eduardo Ponte Cabanilla

103 Reconstrucción de Fístula Traqueocutánea posterior a Traqueostomía

68 ¿Cuál es su Diagnóstico? Dr. Fabián Malquín Maura

82 Innovación en el Uso de Catéter

de Acceso Vascular Central para Nefrostomía Percutánea

70 Complicaciones tras la realización de una Endoscopía

Dr. Fabián Malquín Maura

73 Comparación de la Cirugía Laparoscópica con la Cirugía Dra. Johanna Franco Medina

Dr. Adrián Acuña Achón

106 Cierre Percutáneo del Ductus 87 Ileo Biliar

Arterioso Persistente

Dr. James Neira Borja

Dr. Simón Duque Solórzano

Dra. Reina Lindao Camacho

Dra. Paola Mendieta Chispe

Dr. Francisco Ramírez Cabezas

Dra. Mercedes Hernández D.

Dra. Karem Toala Adrián

Abierta en el Cáncer de Colon

Toloza

Dr. Manuel Cabrera Johnson

Digestiva Baja

Dra. Mercedes Peñaranda

91 Atrofia Pancreática

Dra. Jéssika Gómez Palacios

Dra. Laura Cruzatty Vélez

Dr. Silvio Mosquera Peña

Manifestación Infrecuente del

Dr. Jorge Carvajal Andrade

Hiperparatiroidismo Primario

Dra. Isabel Freire Barrezueta

Dr. Fabián Malquín Maura

Dra. Ivette Mejía Beltrán

78 Intususcepción Intestinal

Dr. Raúl Tapia Muñoz

95 Cirugía Basada en la Evidencia

Dr. Colón Manzo

Dra. Ana María Beretta

Dr. Wilson Aguilar

Dr. Diego Buchelli Robalino

Dra. Verónica Paredes Ponce

Dra. Cristina Morán

Dr. Carlos Oñate

Dr. Cristian Arias

Dr. Fabián Malquín Maura

98 Análisis Epidemiológico de la Pancreatitis Aguda

Md. Lenin Francisco Torres Yaguana

Md. Ivanna Noemí Jaramillo Encalada

La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español que reúnan los requisitos de originalidad y formato determinados, y que sean aprobados por el Consejo Editorial. Los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los articulistas, la Revista Médica de Nuestros Hospitales no se responsabiliza por el contenido de los mismos.

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Editorial Dr. Rodolfo Galán Sánchez

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Caso Clínico

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¿Cuál es su Diagnóstico? Dr. Fabián Malquín Maura - Servicio de Cirugía General. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca - Ecuador

CASO CLINICO La presentación del caso clínico trata de una paciente de 39 años que consultó por dolor intenso, de carácter cíclico, de aproximadamente 6 meses de evolución, localizado en la FID. Los dolores comenzaban 3 días antes de cada menstruación y precisaba de grandes dosis de analgésicos para su control. Como antecedentes de interés refería una salpingectomía y una cuña ovárica izquierdas por vía laparoscópica, probablemente por quistes endometriósicos, así como la resección por histeroscopía de un endometrioma uterino 3 años antes. En las exploraciones complementarias, que incluyeron resonancia nuclear magnética y tránsito gastrointestinal baritado, únicamente destacó un endometrioma en ovario izquierdo de 17 mm de diámetro, que el servicio de ginecología desestimó para cirugía. Ante el diagnóstico de

dolor crónico recurrente en FID de origen desconocido y dados los antecedentes médico-quirúrgicos de la paciente, se planteó realizar una laparoscopía exploradora, en la que se evidenció un quiste seroso ovárico izquierdo y un apéndice vermiforme normal, pero no se apreciaron tumores ni lesiones intraabdominales, por lo que se optó por llevar a cabo la apendicectomía profiláctica. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. El estudio anatomopatológico del apéndice, (fig. 1), demostró la presencia de implantes endometriósicos en el espesor de la pared, con estructuras glandulares y estromales endometrioides rodeadas tejido conectivo, pero sin evidencia de malignidad. El cuadro doloroso durante los períodos menstruales mejoró de forma satisfactoria desde la intervención quirúrgica, y precisó dosis sensiblemente menores de analgésicos.

Fig.1 Implantes endometriósicos en el espesor de la pared apendicular

DISCUSION El dolor crónico o agudo recurrente localizado en la fosa ilíaca derecha (FID), denominado en ocasiones apendicitis crónica o apendicitis aguda recurrente, continúa siendo objeto de controversia. Así, aunque la mayoría de los cirujanos hemos tenido ocasión de tratar a pacientes con este tipo de dolor que han mejorado de sus síntomas tras la apendicetomía “profiláctica”, la existencia y las características de esta

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entidad no son aceptadas de manera unánime por la comunidad científica1. La endometriosis, definida como la presencia de tejido endometrial -glandular y estromal- fuera de la cavidad uterina, es una enfermedad relativamente frecuente en mujeres jóvenes en edad fértil. No obstante, la afección del tracto gastrointestinal es infrecuente y la localización apendicular es todavía más rara2,3. De este modo, aunque la endometriosis apendicular suele ser asintomática, se han descrito casos

de presentación como apendicitis aguda, como perforación intestinal, como intususcepción o como hemorragia digestiva baja4. El dolor crónico y recurrente localizado en la FID como consecuencia de una endometriosis apendicular es excepcional. En numerosas ocasiones se ha recomendado la apendicectomía como el tratamiento de elección en casos de dolor crónico o recurrente localizado en FID y de origen desconocido5,6. En este contexto, el acceso laparoscópico presenta la ventaja de permitir una completa exploración -diagnóstica y terapéutica- de la cavidad abdominal, con una morbimortalidad muy reducida, lo que la convierte, posiblemente, en la mejor alternativa para estos pacientes. Asimismo, en casos como el presentado, donde el diagnóstico de certeza únicamente puede establecerse tras el estudio anatomopatológico de la pieza de resección quirúrgica, la apendicectomía estaría justificada aunque el aspecto macroscópico externo del apéndice sea normal. CONCLUSIÓN La endometriosis apendicular como causa de dolor crónico o recurrente localizado en la fosa ilíaca derecha es muy infrecuente. No obstante, la apendicectomía en estos casos puede permitir un diagnóstico no sospechado, así como

mejorar la sintomatología abdominal del paciente. Creemos que el acceso laparoscópico es la mejor alternativa diagnóstico-terapéutica en estos casos. BIBLIOGRAFIA 1. Barber MD, Melaren J, Rainney JB. Recurrent appendicitis. Br J Surg1997;84:110-2. 2. Harris RS, FosterWG, Surrey MW, Agarwal SK. Appendicie al disease in women with endometriosis and right lower quadrant pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8:536 3. Bianchi A, Pulido L, Espín F, Hidalgo LA, Heredia A, Fantova MJ, etal. Endometriosis intestinal. Estado actual. Cir Esp. 2007;81:170-6. 4. Gustofson RL, Kim N, Liu S, Stratton P. Endometriosis and the appendix: a case series and comprehensive review of the literature.Fértil Steril. 2006;86:298-303. 5. Parrilla-Parido R Jaurrieta-Mas E, Moreno-Azcoita M. Cirugía AEC.Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Panamericana;2005. 6. Paredes-Esteban RM, Salas-Molina J, Ocaña-Losa JM, Espin-Jaime B. Indicación de la apendicectomía en el dolor abdominal recidivante. Cir Pediatr. 2004;17:65-9.Cir

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Caso Clínico www.revistamedica.org.ec

Complicaciones tras la realización de una Endoscopía Digestiva Baja Dr. Fabián Malquín Maura - Médico Pasante Servicio de Cirugía. Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza. Guayaquil - Ecuador

Resumen Dentro de su baja incidencia, la perforación es la segunda en frecuencia de aparición tras de la hemorragia después de la realización de una endoscopía digestiva baja. Recogemos aquí el caso de una paciente que desarrolló un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, al desarrollar un neumotórax hipertensivo secundario a una perforación colónica durante la realización de una colonoscopía terapéutica. Revisamos el mecanismo de producción, la clínica y el tratamiento de esta complicación. Palabras Clave: Neumotórax, Colonoscopía, Perforación Colónica, Endoscopia Digestiva Baja, Neumoperitoneo.

Summary Within the low incidence, perforation is the second in frequency of appearance, following hemorrhage after lower gastric endoscopy. Here in present the case of a patient who developed acute respiratory failure on developing hypertensive pneumothorax secondary to colon perforation during therapeutic colonoscopy. The mechanism of production, the clinical manifestations and the treatment of this complication are reviewed. Key Words: Pneumothorax, Colonoscopy, Colonic Perforation, Lower Gastrointestinal Endoscopy. Neumoperitoneum. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 18 - N° 2, 2012

INTRODUCCION Presentamos aquí el caso de una perforación intestinal que se inició con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, secundaria a la instauración de un neumotórax a tensión durante la realización de una endoscopía digestiva baja. La realización de una endoscopia digestiva baja presenta importantes dificultades que derivan de la longitud y sinuosidad del intestino. Con los actuales equipos de endoscopía digestiva se puede realizar el examen visual de la mucosa de todo el colon, desde el ano hasta el ciego, ocasionalmente del íleon terminal, y son empleados para el diagnóstico de cualquier enfermedad intestinal con la ventaja adicional de poder llevar a cabo acciones terapéuticas. Por ello, su empleo se está incrementando pese a ser un procedimiento que tiene una especial dificultad técnica. Las complicaciones son escasas, siendo las más importantes la hemorragia y la perforación. Esta última es una rara incidencia que tiene un alto índice de morbilidad, aunque con baja mortalidad. CASO CLÍNICO Paciente sexo femenino de 73 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, cólicos nefríticos de repetición, y a quien se le había realizado colpoperineorrafia por cistorectocele. La paciente había sido estudiada por el servicio de gastroenterología

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debido a una diverticulosis en el colon descendente, pólipos que fueron biopsiados y, de acuerdo a la anatomía patológica (se trataba de pólipos adenovellosos con displasia epitelial moderada-grave), se decidió su exéresis. Durante la extirpación de un pólipo pediculado localizado a 90 cm del margen anal mediante asa diatérmica, presentó súbitamente un cuadro de insuficiencia respiratoria con clínica de disnea, taquipnea, cianosis e ingurgitación yugular, junto con deterioro hemodinámico (presión arterial [PA]1 de 100/60mmHg). En el resto de la exploración se apreciaban un enfisema subcutáneo, el abdomen distendido y a tensión, y una abolición del murmullo vesicular en el hemitórax derecho. Al sospechar la existencia de un neumotórax se realizó una radiografía del tórax, en la que se confirmó la existencia de un neumotórax derecho a tensión, con desplazamiento de la línea media hacia el lado contralateral (fig. 1), neumomediastino, presencia de aire en el tejido celular subcutáneo y neumoperitoneo (fig. 2). Dada la sintomalología y el gran trabajo respiratorio, se decidió la colocación de un drenaje pleural derecho, con mejoría de la función respiratoria y hemodinámica; tras ello pasó a quirófano, donde se realizó laparotomía supra e infraumbilical, y se halló una pequeña perforación de 0,5 cm de diámetro en la cara antimesentérica del colon transverso (en su tercio medio izquierdo), con signos de electrocoagulación reciente, que fue suturada. Se exploró el resto de la cavidad y las vísceras abdominales, sin hallarse afección alguna. Tras ello, ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI), he-

modinámicamente estable, con una PA de 140/100 mmHg, una frecuencia cardíaca (FC) de 120 1pm, intubada y manteniendo una buena función pulmonar (gasometría arterial con pH de 7,38, pCO2 de 32, P02 de 75, bicarbonato de 19,5 y saturación de oxígeno [SatO2] del 95%), no existiendo al

Fig. 1. Neumotórax derecho a tensión.

DISCUSIÓN Las principales indicaciones de realización de una colonoscopía terapéutica comprenden la extracción de cuerpos extraños, la dilatación de estenosis, la coagulación de puntos sangrantes y la polipectomía endoscópica. Desde el inicio de la realización de colonoscopías con fibra óptica, son varias las revisiones aparecidas en la bibliografía que recogen las complicaciones derivadas de la realización de una endoscopía, en función de si ocurren durante la práctica diagnóstica o terapéutica. Estas pueden aparecer en la preparación del intestino previa a la realización de la técnica, debidas a la medicación, al examen o a la realización de la propia polipectomía o electrocoagulación. En ello, además, influyen factores que derivan del propio paciente, del endoscopista y del material empleado en el procedimiento que modifican el riesgo. La enfermedad diverticular, la colitis isquémica o la irradiación previa son factores que incrementan el riesgo de sufrir algún tipo de complicación. En el caso concreto de la perforación, el riesgo de sufrirla se incrementa al requerir anestesia general o sobredosificación de sedantes, pues el paciente es incapaz de referir si se le está provocando daño en la pared intestinal. Las complicaciones más comunes e importantes incluyen la perforación, la hemorragia y las complicaciones respiratorias derivadas de la medicación. Menos importantes son la bacteriemia transitoria, las alteraciones cardíacas, los cuadros vasovagales y los síndro-

ingreso alteración en los datos analíticos de rutina. La paciente fue extubada pocas horas más tarde. A los 5 días de estancia en la unidad se retiró el drenaje torácico, pasando a planta de hospitalización, y siendo dada de alta a los 15 días del ingreso.

Fig. 2. Neumoperitoneo

mes de distensión abdominal posrealización de colonoscopía1. En su serie, Waye et al 2, sobre un estudio prospectivo en 2.097 colonoscopías, describen la incidencia de complicaciones, que aparecen en un total del 5%, correspondiendo de ellas a perforación sólo un 0,3%. Unos años antes (en 1989), los mismos autores habían revisado 9 referencias de la bibliografía previas a 1986, que en conjunto superaban las 135.000 endoscopías, en las que observaron que la perforación aparecía con una frecuencia del 0,17% si la endoscopía era diagnóstica y del 0,04-2,1% si era terapéutica. La mortalidad oscila entre el 0,02 y el 0,15% según las series3,4, y podría estar influenciada por la presencia de enfermedades subyacentes desconocidas y por el lugar de la perforación. Los puntos que con mayor frecuencia resultan perforados son la unión entre el recto y el sigma y el colon sigmoide en su totalidad5, posiblemente porque debido a su disposición anatómica especial (son los sitios que presentan el mayor número de flexuras en el colon) dificultan la introducción del colonoscopio, y porque son los sitios en los que asienta la enfermedad intestinal (divertículos y carcinomas) con más frecuencia. La perforación colónica puede tener su origen en un trauma mecánico secundario al propio endoscopio, ser secundario a las fuerzas neumáticas que pueden distender las estructuras hasta llegar a romperlas, o incluso la combinación de ambos6. Las manipulaciones que se pueden llegar a realizar con el endoscopio incluyen la realización de Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 18 Nº 2 • 2012 •

biopsias, la dilatación con balón de estructuras y el uso de asas térmicas y de agujas de inyección. En el caso de la endoscopía terapéutica, habitualmente la perforación ocurre al incluir en el asa de polipectomía una parte de la pared intestinal (principalmente cuando se tracciona de un pólipo sésil en el que se crea un falso pedículo) o al momento de la introducción del aparato produciendo la perforación con la punta al intentar forzar la angulación. También puede ocurrir de forma tardía cuando se provoca una quemadura transmural. La perforación neumática puede tener su origen en un exceso de insuflación durante la colonoscopía, exceso de rapidez en su introducción o en el tipo de sus empleados. Existen factores del paciente que influyen, como el volumen del colon, la distensibilidad o la configuración del mismo, así como el tono del esfínter anal7. Durante la misma, para favorecer la exploración y evitar que pasen desapercibidas pequeñas lesiones, se insuflan gases ambientales o carbónicos que, a través del orificio, pueden introducirse a la cavidad peritoneal, y dan origen al neumoperitoneo. Laceraciones en la serosa se pueden considerar como perforaciones incompletas, resultado de la insuflación o de la dilatación mecánica de la pared del colon. La presencia de clínica como dolor o distensión abdominal, o la semiología de irritación peritoneal, es muy variable, y puede tener mayor o menor intensidad o incluso llegar a faltar (fundamentalmente si la rotura ocurre en el retroperitoneo). Las técnicas de imagen pueden ayudar a su diagnóstico. Habitualmente, una perforación libre que produce un neumoperitoneo rara vez ocurre en un paciente asintomático.Sin embargo, si la rotura ocurre en el espacio retroperitoneal o en la pared intestinal puede no aparecer sintomatología en horas o incluso días tras la realización de la técnica. Si el escape de gas es lo suficientemente importante puede producir neumoperitoneo a tensión o llegar hasta el tórax ascendiendo por el retroperitoneo a lo largo de los bordes del músculo psoas, y alcanzar el mediastino a favor de presiones8, originando neumomediastino y enfisema subcutáneo cervical. Este aire puede, a su vez, alcanzar las serosas torácicas originando un neumopericardio o un neumotórax8,9. Ocasionalmente, la presencia de aire en la pleura podría dar origen a una complicación con riesgo vital como sería el neumotórax hipertensivo. Este hecho, poco recogido en la casuística tras la realización de una colonoscopía, provoca un cuadro clínico consistente en disnea de instauración súbita, cianosis e ingurgitación yugular, que puede desembocar en una parada cardiorrespiratoria si no se drena a tiempo. En el caso que presentamos, el desarrollo de este cuadro deriva del aire proveniente del peritoneo. Unos autores postulan la actitud expectante frente a otros que postulan la cirugía de urgencia. En términos generales, es aceptado por todos los autores que la existencia de peritonitis o un empeoramiento en el estado general del paciente requieren de un tratamiento quirúrgico urgente. Habitualmente, no se considera tratamiento quirúrgico urgente la sola presencia de aire en la cavidad peritoneal, o aquellos pacientes que presentan una sintomatología moderada o

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leve y localizada 4-8 h tras la realización de la endoscopía10, 11 ,y pueden ser manejadas sin requerimientos quirúrgicos incluso algunas complicaciones más tardías. Estos propugnan que el propio colon sería el encargado de la sutura primaria. La tomografía axial computarizada (TAC) puede ser de ayuda en determinar la extensión y la dirección seguida por el gas tras la perforación. CONCLUSIÓN El diagnóstico de perforación debe ser sospechado durante la realización de una endoscopía si el paciente presenta excesivo dolor, falta de distensión del colon pese a la insuflación aérea, o bien tras la visualización directa del contenido intraperitoneal. El caso aquí presentado tiene varias peculiaridades, como suponer un riesgo para la vida de la paciente por el hecho poco reflejado en la bibliografía del desarrollo de un neumotórax a tensión, originado por una perforación en el colon transverso, que precisó de tratamiento quirúrgico de urgencia para su control. BIBLIOGRAFÍA 1. Habr-Gama A, Waye JD. Complications and hazards of gastrointestinal endoscopy. World J Surg 1989; 13: 193201. 2. Waye JD, Lewis BS, Yes.sayan S. Colonoscopy: a prospective report of complications. J Clin Gastroenterol 1993; 15: 347- 351. 3. Hunt RH. Towards safer colonoscopy. Gut 1983; 24: 371-375. 4. Macrae FA. Tan KG. Williams CB. Towars safer colonoscopy: a report on complications in 5,000 diagnosticor therapeutic colonoscopies. Gut 1983; 24: 376-383. 5. Garbay JR, Suc B, Rotman N, Fourtanier G, Escat J. Multicentre study of surgical complications of colonoscopy. Br J Surg 1996; 83: 42-44. 6. Rogers BHG. Complications and hazards of colonoscopy. En: Hunt RH, Waye JD, editores. Colonoscopy: techniques, clinical practice and colon atlas. Londres: Chapman and Hall. 1981:237-264. 7. Picciano LD, Hansel BC, Luchette FA. Insufflation: complications and recommendations. Surg Endosc 1995; 9: 834-837. 8. Bakker J. Kersen F, Bellaar Spruyt J. Pneumopericardium and pneumodiastinum after polypectomy. Endoscopy 1991; 23: 46-47. 9. Ho HC, Burchell S, Morris P, Yu M. Coonperforation, bilateral pneumothoraces, pneumopericardium, pneumomediastinum and subcutaneous emphysema complicating endoscopic polypectomy: anatomic and management considerations. Am Surg 1996: 62; 770-774. 10. Donckier V. Ande R. Treatment of colon endoscopic perforations. Acta ChirBelg 1993; 93: 60-62. 11. Kavin H, Sinicrope P. Esker AH. Management perforation of the colon at colonoscopy. Am J Gastroenterol 1992; 87: 161-167.

Cirugía General www.revistamedica.org.ec

Comparación de la Cirugía Laparoscópica con la Cirugía Abierta en el Cáncer de Colon Dra. Johanna Franco Medina - Cirujana adscrita Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza Dr. Silvio Mosquera Peña - Cirujano Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza Dr. Jorge Carvajal Andrade - Cirujano Jefe de Servicio Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza

Resumen La cirugía laparoscópica como técnica quirúrgica, curativa, en el cáncer de colon en los últimos años se está convirtiendo en la mejor opción en pacientes calificados y seleccionados previamente. Sus ventajas sobre la cirugía abierta (menor dolor, trauma postoperatorio, tiempo de recuperación, menor sangrado, etc.), le permiten colocarse como la alternativa más llamativa; sin embargo, no se ha logrado demostrar una gran diferencia a largo plazo entre ambas; pero los resultados estéticos y menor tiempo de hospitalizacion, la colocan como la primera técnica de elección por parte de los pacientes. Palabras Clave: Colectomía Abierta, Cirugía Laparoscópica, Cáncer Colorrectal.

Summary Laparoscopic surgery and surgical technique, healing in the colon cancer in recent years have become best option in patients previously qualified and selected. The advantages on open surgery (less pain, trauma, postoperative recovery time, less bleeding, etc..), is considered the best option however, it has not been proved long-term difference between them, but cosmetic results and shorter hospitalization, post it as the first technique of choice for patients. Key Words: Open Colectomy, Laparoscopic Surgery, Colorectal Cancer. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 18 - N° 2, 2012

INTRODUCCION El cáncer de colon se encuentra dentro de las tres primeras causas de muerte oncológica en la mayoría de las naciones desarrolladas. En Estados Unidos, es el cuarto tumor más frecuente en hombres y mujeres1; en Ecuador es el segundo tumor digestivo más frecuente, y se presenta en 6 a 6.5 por cada 100.000 habitantes2. Lo que representa un promedio de 11. 000 nuevos casos por año; sin embargo, la tasa de letalidad ha disminuido en relación con los antiguos datos estadísticos, lo cual podría ir de la mano con la incorporación de nuevas técnicas de manejo y tratamiento como lo es la cirugía laparoscópica. La introducción de la primera colectomía laparoscópica en 1991 por el Dr. Jacob Moisés, ha significado un avance importante en la evolución quirúrgica hacia un noble fin: solucionar un problema quirúrgico con el mayor respeto a la anatomía del enfermo. Sin embargo, en países poco desarrollados como Ecuador esta tecnología llega con mucho retraso. En países de alta incidencia existe clara conciencia sobre esta enfermedad, como también que la prevención parte por una dieta saludable y luego sigue por definir grupos de riesgo, en quienes se debe investigar la presencia de pólipos (precursores del cáncer de colon) en su etapa asintomática. Estas estrategias han demostrado ser efectivas en la preven-

ción del cáncer de colon; sin embargo, su alto costo hace difícil que puedan ser consideradas como medidas masivas en Ecuador. Cuando no es posible la prevención y nos encontramos frente al diagnóstico de cáncer de colon, la cirugía tiene un papel fundamental como medida curativa y paliativa. Dado el carácter de órgano de tránsito, el no extirpar el tumor del colon nos expone a la obstrucción, por lo que como objetivo terapéutico se debe intentar siempre la resección del tumor primario. Una de las mayores críticas de la colectomía laparoscópica en pacientes con cáncer ha sido la incidencia de metástasis en la puerta de entrada, por difusión de células tumorales debido a la turbulencia de gas (por ejemplo, el efecto chimenea por el desbordamiento de CO2 a lo largo de los trocares, causando un gran flujo de gas en los puntos de los trocares) y por la aerosolización de células tumorales. Se han publicado alarmantes tasas de recurrencia en las heridas de los trocares cuando se comparaban con la incidencia de la herida de una laparotomía. Pero estudios actuales muestran una clara disminución de esta complicación3,4. Anteriormente se contaba con la cirugía colorrectal abierta, la cual tenía una serie de desventajas que la cirugía laparoscópica obvia, entre ellas están la duración del dolor postoperatorio, el mayor riesgo de infecciones, la mayor Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 18 Nº 2 • 2012 •

pérdida de sangre en el transoperatorio. Aunque la cirugía laparoscópica puede ser mejor al procedimiento abierto existen una serie de contrapuntos que hacen de la implementación de esta técnica una verdadera controversia5,6.

no ofrecen ventaja alguna sobre las asistidas si la incisión no se extiende por más de 6 cm. La colectomía laparoscópica total requiere más tiempo, esfuerzo y un gasto adicional, por los instrumentos y equipo descartable necesario para evitar contaminación por el contenido intestinal y de cualquier manera, aún requiere una incisión abdominal o perineal para extraer el espécimen.

Entre los estudios que apoyan la ventaja de la laparoscopía sobre la técnica abierta cabe citar al estudio SCHWENT, el cual realiza una comparación de la respuesta de fase aguda después de la cirugía abierta y laparoscópica como procedimientos para el cáncer colorrectal en 60 pacientes, y se concluyó que los niveles plasmáticos de PCR fueron menores después de la cirugía colorrectal laparoscópica que en la abierta7. Los autores sugirieron que ésto indica que la laparoscopía se asoció con un menor trauma quirúrgico en comparación con la cirugía convencional.

• Hemicolectomía derecha: El colon derecho se moviliza con una combinación para retracción (separación) del intestino, que permite la división segura de sus fijaciones peritoneales. Luego se procede a la movilización de la flexura hepática del colon, una vez completada ésta, se procede a realizar la incisión para extraer la pieza quirúrgica, la cual debe hacerse en el sitio previsto de la anastosmosis por lo general de 5 a 7 cm. Posteriormente, se procede a la exérisis del colon derecho, a la ligadura alta de los vasos ileocólicos, cólico derecho y medio y a realizar una anastomosis ileocólica manual o mecánica

TECNICA QUIRURGICA La secuencia ordenada de pasos que realiza el cirujano al ejecutar una resección colorrectal laparoscópica es la siguiente. Primero se moviliza el intestino mediante una combinación de retracción y división de sus fijaciones peritoneales. Segundo, se interrumpe el aporte vascular del intestino y se reseca el segmento adecuado. Por último la continuidad intestinal se restaura confeccionando una anastomosis, o se crea un estoma. Por supuesto, estos pasos son idénticos a los que se siguen en la resección colorrectal abierta; sin embargo, de acuerdo a la técnica laparoscópica usada existen algunas diferencias8.

• Hemicolectomía izquierda: Por lo general se hace una ligadura alta de la arteria mesentérica inferior en una fase temprana, luego se moviliza el colon izquierdo, de la misma forma que en la Hemicolectomía derecha, luego se cortan los repliegues peritoneales laterales al colon, comenzando por el sigmoideo hasta la flexura esplénica, posteriormente, la exérisis del colon izquierdo y finalmente la anastosmosis término-terminal estándar bajo visión directa. MATERIALES Y METODOS

• Colectomía laparoscópica total: Se pueden realizar todos los pasos de la cirugía (movilización del intestino, resección del tumor y anastomosis) de forma intracorpórea, exteriorizando el espécimen vía recto. Esta modalidad se utiliza de forma restrictiva debido a las dudas sobre la posibilidad de esparcimiento de células malignas durante la extracción transanal, junto con el peligro de daño mecánico del esfínter.

Este es un trabajo bibliográfico descriptivo de búsqueda de información publicada en las distintos trabajos médicos de especialidad. Se utilizaron los buscadores NLM, PUBMED, MEDLINE, LILACS y COCHRANE. Se utilizaron palabras como “Laparoscopy”, “Surgery” [MeSH], “Colon” [MeSH], “Colectomy”, “Colonic Neoplasms”, “Colonic neoplasms” and surgery , “Colonic Neoplasms/therapy”, “Colonic Neoplasms/therapy” AND surgery laparoscopy, “Colonic Neoplasms/therapy” AND laparoscopy, “Laparoscopia”, “Cirugía”, “Cáncer de colon”, se obtuvieron 1,196 de estos fueron seleccionados 5 estudios y en base a otros trabajos publicados se obtuvo información importante para la elaboración del artículo.

• Colectomía asistida laparoscópicamente: Se realiza la movilización del intestino laparoscópicamente y después el intestino se exterioriza para su resección y anastomosis. Esta es la técnica de elección ya que es sencillo realizar anastosmosis tanto de lado derecho, latero-lateral o termino-terminal, además las resecciones colónicas laparoscópicas totales RESULTADOS ESTUDIO LACY

COST

CLASSIC

COLOR

TIPO DE PACIENTES

Nº DE PACIENTES

TIEMPO OPERATORIO

ESTADIA HOSPITALARIA

MORTALIDAD

MORBILIDAD

LAPAROS

111

142 MIN

105 ML

ABIERTA

108

118 MIN

193 ML

11,1

5,2 DIAS

0,9 %

11 %

11,1

7,9 DIAS

2,9 %

LAPAROS

435

150 MIN

28 %

S/D

5 DIAS

0,5 %

ABIERTA

428

21 %

95 MIN

S/D

6 DIAS

0,9 %

LAPAROS

20 %

526

180 MIN

S/D

9 DIAS

33 %

ABIERTA

268

135 MIN

S/D

13,5

11 DIAS

32 %

LAPAROS

536

145 MIN

100 ML

8,2 DIAS

21 %

ABIERTA

546

115 MIN

175 ML

9,3 DIAS

20 %

Tabla 1. Resultados globales de los estudios

• Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 18 Nº 2 • 2012

PERDIDA SANGRE

LINFONODOS

LACY et al. (2002) reportó que en 218 pacientes, 111 pacientes operados por laparoscopía y 108 operados por cirugía abierta la morbilidad fue de 11% y la mortalidad 0,9% para la laparoscopía, en relación al 28% y 2,9% de la cirugía abierta, cuya diferencia se vio principalmente en los pacientes con estadio III. Y concluyó que la laparoscopía es más eficáz que la cirugía abierta en el tratamiento del cáncer de colon, en tema de morbilidad, estadía hospitalaria, recurrencia del tumor, y supervivencia a largo plazo. Este resultado, que no ha sido confirmado en otros estudios, también demostró que la presencia de nódulos linfáticos con metástasis y el abordaje quirúrgico (laparoscópico o abierto) son factores predictivos independientes de algunos de los resultados descritos, lo que nuevamente refleja la importancia de la técnica quirúrgica y acuciosidad en la resección de linfonodos9. COST et al. (2004) reportó que en un total de 863 pacientes, 435 operados por laparoscopía y 428 operados por cirugía abierta, la tasa de morbilidad y mortalidad para la laparoscopia fue 21% y 0,5%, en relación al 20% y 0,9% de la cirugía abierta. Y concluyó que la colectomía laparoscópica para el cáncer de colon es curable, no es inferior a la cirugía abierta sobre la base de criterios de valoración a largo plazo10,11. CLASSIC (2005) con 793 pacientes reportó tasas de morbilidad y mortalidad similares con ambas técnicas. Pero en el estudio se hizo evidente que la adquisición de habilidades laparoscópicas conlleva a la reducción de la tasa de conversión del 38% en 1 año (1996) al 16% en 6 años (1996- 2002). Características

Como conclusión la cirugía asistida por laparoscopía para el cáncer del colon es tan efectiva como la cirugía abierta en el corto plazo y es probable que produzca similares resultados a largo plazo. Sin embargo, el deterioro de resultados a corto plazo después de la resección asistida por laparoscopía anterior para el cáncer del recto aún no justifica su uso rutinario12. COLOR (2009) 1284 pacientes participaron en el estudio. El objetivo primario fue la supervivencia sin cáncer 3 años después de la cirugía. Se determinó que no hay diferencias en el costo total de la cirugía laparoscópica y clásica, medida en 12 semanas post-operatorias, reconociendo que sí hubo diferencias significativas en el costo de quirófano e insumos en la laparoscopía, junto con los costos de conversión y reoperación en este grupo. La cirugía laparoscópica se puede utilizar para la resección segura y radical del cáncer en el colon derecho, izquierdo y sigmoide13,14,10. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group of the Laparoscopic Colectomy10, realizó un estudio que se limitó a 66 cirujanos acreditados en 48 instituciones. Entre agosto de 1994 y agosto de 2001, 872 pacientes fueron seleccionados aleatoriamente. 2 pacientes se negaron a someterse a cualquier cirugía y 7 no fueron elegibles, dejando a 863 pacientes para el análisis final. Un total de 428 pacientes fueron sometidos a colectomía abierta, y 435 fueron tratados inicialmente con la colectomía asistida por laparoscopía.

Colectomía abierta (N=428)

Colectomía Laparoscópica Asistida (N=435)

edad - yr Mediana Rango

69 29 - 94

70 28 - 96

Longitud de la incisión - cm Mediana Rango

18 3-25

6 2-35

Duración de la crucial - min Mediana Rango

95 27 - 435

150 35 - 450

Conversión de una cirugía laparoscópica asistida a una colectomía abierta No. (%) Duración del uso de analgésicos orales - días Mediana Interquartile Rango

P Valor

< 0.001

90 (21) 0.02 2 1-3

1 1-2

Duración de hospitalizaión - días Mediana Interquartile Rango

6 5-7

5 4-6

Mortalidad a los 30 días - No. (%)

4(1)

2 (<1)

0.40

Complicaciones - No.(%) Total Intraoperatorias Postoperatorias

85 (20) 8 (2) 80 (19)

92 (21) 16 (4) 81 (19)

0.64 0.10 0.98

< 0.001

Tabla 2. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group of the Laparoscopic Colectomy Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 18 Nº 2 • 2012 •

El procedimiento se convirtió a colectomía abierta en 90 pacientes asignados a cirugía asistida por laparoscopía (21%). Esta tasa de conversión no fue significativamente diferente entre los cirujanos con alto volumen de procedimientos y aquellos con un volumen bajo o entre los cirujanos que participaron temprano o tarde en el ensayo. La recuperación perioperatoria fue más rápido en el grupo laparoscópico, que en el grupo de la colectomía abierta, como se refleja en una menor estancia hospitalaria (p <0,001) y el uso breve de los narcóticos intravenosos (P <0,001) y analgésicos por vía oral (p = 0,02). No hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas de complicaciones intraoperatorias (2 % en el grupo de la colectomía abierta y 4% en el grupo laparoscópico, P = 0,10) y de 30 días la mortalidad postoperatoria (p = 0,40), las tasas y la gravedad de las complicaciones postoperatorias es alta (p = 0,98) y en 60 días (p = 0,73), y las tasas de readmisión (10% y 12%, respectivamente, p = 0,27), o las tasas de reintervención (menos del 2% en cada grupo, P = 1,0). La tasa de supervivencia global fue también muy similar en los dos grupos. En este estudio multi-institucional, las tasas de recurrencia de cáncer fueron similares después de una colectomía asistida por laparoscopía y la colectomía abierta, lo que sugiere que el abordaje laparoscópico es una alternativa aceptable a la cirugía abierta para el cáncer de colon.10 DISCUSIÓN Aunque estudios como LACY con una menor población de pacientes sugieren que la cirugía laparoscópica tiene ventajas muy significativas sobre la técnica abierta, existen estudios con poblaciones mayores que demuestran que la mortalidad, supervivencia y recurrencia es similar en ambos procedimientos. La cirugía laparoscópica es un método seguro para la resección del cáncer de colon pero que requiere un entrenamiento específico para optimizar sus resultados, por lo que se considera un abordaje recomendable o de elección en centros que posean la competencia adecuada y un volumen suficiente de pacientes correctamente seleccionados. Los estudios muestran clara ventaja en términos de disminución del dolor como consecuencia del menor traumatismo en la pared abdominal y el peritoneo.15,16 Otras ventajas de la cirugía laparoscópica del colon son la disminución de: la inmunosupresión y repuesta inflamatoria, la duración del íleo, la hospitalización, la morbilidad; así como un mejor resultado estético. Entre las principales desventajas del procedimiento laparoscópico tenemos el mayor tiempo durante el procedimiento quirúrgico y los mayores costos. Cabe recalcar la disminución en la incidencia de complicaciones postoperatorias con la cirugía laparoscópica, y entra ellas tenemos:17

• Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 18 Nº 2 • 2012

• Infección de la herida quirúrgica: En el Estudio Lacy et al.9 obtienen una tasa de infecciones del 8% en cirugía oncológica de colon por laparoscopía y del 16% por laparotomía. Y se sugiere evitar la manipulación del colon con pinzas fuertes, tanto en cirugía oncológica como en benigna, puesto que puede provocar la perforación del mismo. • Recidiva tumoral: dos estudios Lacy et al. y Franklin et al. han descrito una menor frecuencia de recidivas tumorales por laparoscopía que por laparotomía.18,19 • Metástasis: se ha logrado controlar de forma más razonable, y ya no constituyen un argumento contra el abordaje laparoscópico del CCR. Hoy día, las medidas preventivas son parte integrante de la técnica quirúrgica. Entre estas las más importantes medidas preventivas tenemos evitar incisiones excesivamente grandes para introducir los trócares, evitar que éstos se salgan durante la intervención, cierre de las incisiones al finalizar la intervención técnica de no-touch, extracción con protección plástica de los bordes (nunca por el muñón rectal) aspirar el neumoperitoneo antes de quitar los trócares y no vaciarlo por las incisiones; por último, lavado de las incisiones con soluciones antisépticas citotóxicas. • La recurrencia en las puertas de entrada: en series grandes y con seguimientos a largo plazo de 0 % y 1,7% con una media de 0.6 a 0.8% que es comparable a la incidencia de recidiva de la herida de laparotomía del cáncer colorrectal tratado en forma abierta, la cual es de 0,6 al 14 %. 20,21 . Si bien es cierto, algunas estudios demuestran que la utilización de bolsas para la extracción de la pieza quirúrgica no previene la metástasis en los trocares, la mayoría de las metástasis (80%) aparecen en heridas en las que no fueron utilizadas para la extracción de la pieza quirúrgica. CONCLUSION En base a los estudios citados y a lo publicado por la American Society of Colon y Rectal Surgeons (ASCRS) y la Sociedad de Cirujanos de América y de Endoscopía Gastrointestinal (SAGES)22 se afirma que la colectomía laparoscópica para el cáncer de colon es curable, y que representa una atractiva opción para pacientes correctamente seleccionados, incluso si a largo plazo los beneficios son equivalentes entre las técnicas abierta y laparoscópica, los beneficios a corto plazo son las ventajas reales para los pacientes. Por lo que se está convirtiendo en un método preferido por los pacientes para la resección intestinal del tumor. BIBLIOGRAFIA 1. National Center Insitute. Browse the SEER Cancer Statistics Review 1975-2008.htm. [Citado el: 19 age groups de SEER 9 areas de 1975-2008.] www.cancer.gov http:// seer.cancer.gov/csr/1975_2008/index.html. 2. Sánchez Sabando, Jaime. Libro de Cirugía. Cáncer de

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Caso Clínico www.revistamedica.org.ec

Intususcepción Intestinal Reporte de un Caso Clínico Autores: Dr. Raúl Tapia Muñoz - Médico Residente de Cirugía, Emergencia, Hospital Luis Vernaza Dr. Colón Manzo - Médio Residente de Cirugía, Emergencia, Hospital Luis Vernaza Dra. Ana María Beretta - Médico Residente de Cirugía, Emergencia, Hospital Luis Vernaza Dr. Wilson Aguilar - Médico Residente de Cirugía, Emergencia, Hospital Luis Vernaza

Colaboradores: Dr. Diego Buchelli Robalino - Médico Residente de Cirugía, Emergencia, Jefe de Guardia 2, Hospital Luis Vernaza Dra. Verónica Paredes Ponce - Médico General Dra. Cristina Morán - Médico Residente de Cirugía, Emergencia, Hospital Luis Vernaza Dr. Carlos Oñate - Médico Residente de Cirugía; Emergencia; Hospital Luis Vernaza Dr. Cristian Arias - Médico Residente de Cirugía, Emergencia, Hospital Luis Vernaza Dr. Juan Pablo Bastidas Pinto - Médico Residente de Cirugía Plástica Dr. Eduardo Ponce Cabanilla - Médico Residente de Cirugía, Emergencia, Hospital Luis Vernaza

Resumen La invaginación intestinal se reporta raramente en adultos, es más frecuente en niños y siempre se presenta con dolor abdominal. Se reporta un caso de 7 días de evolución con dolor abdominal difuso en ambas fosas iliacas, con masa palpable en fosa iliaca derecha, laboratorios normales y niveles en Rx de abdomen, se realiza cirugía en la que se encuentra intususcepción intestinal y apéndice cecal gigante con contenido anómalo en su interior. Palabras Clave: Invaginación Intestinal, Dolor Abdominal.

Summary Intussusception is rarely reported in adults, is more common in children and always presents itself with abdominal pain. We report a case of 7 days duration with diffuse abdominal pain in both iliac fossae, with palpable mass in right lower quadrant, laboratories are normal and levels in abdominal X-rays, a surgery is performed in which intestinal intussusception and a giant cecal appendix with abnormal content inside were found. Key Words: Intussusception, Abdominal Pain. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 18 - N°2, 2012

INTRODUCCION La intususcepción es una causa rara de obstrucción intestinal en los adultos. La presentación clínica generalmente es inespecífica e incluye dolor abdominal, diarrea, náusea y vómitos. Hacer un diagnóstico de certeza preoperatorio representa un gran desafío para los médicos1. El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en los Servicios de Urgencias y el síntoma más presente en las enfermedades digestivas. El diagnóstico diferencial comprende múltiples entidades, entre ellas la obstrucción intestinal2. La invaginación intestinal es la causa de menos del 1% de las obstrucciones intestinales. El 90% de las invaginaciones en adulto tiene una causa desencadenante, lo que condiciona un tratamiento distinto a las de los niños3.

men blando, doloroso a la palpación en ambas fosas ilíacas, se palpó una masa en fosa iliaca derecha, por lo que se sospechó de un cuadro clínico de apendicitis complicada con plastrón apendicular. Se le realiza exámenes de laboratorio que no muestran alteraciones: leucocitos 8.760, neutrófilos: 68%, eritrocitos: 5´220.000, hemoglobina: 15.2mg/dl, hematócrito: 43.6% y plaquetas: 308.000; la ecografía abdominal sólo reporto barro biliar y abundantes gases en el marco colónico. Se le realizó Rx simple de pie en la que se observó niveles intestinales y también abundantes gases en intestino delgado, por lo que se sugiere laparotomía exploratoria.

CASO CLINICO Se presenta un caso clínico de un paciente masculino de 31 años de edad con cuadro clínico de 7 días de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso que se intensifica en epigastrio, además nauseas, vómitos, anorexia y estreñimiento; antes de acudir al departamento de emergencia el paciente refiere haber tomado analgésicos que sólo disminuían el dolor. Al examen físico se observa al paciente con facie dolorosa, luce deshidratado, normo-cráneo, tórax simétrico campos pulmonares ventilados sin ruidos agregados, ruidos cardiacos rítmicos, no se escucha soplos, abdo-

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Figura 1.- Observamos intestino delgado dilatado, con gases en el colon descendente.

Se ingresó al paciente a quirófano con diagnóstico de abdomen agudo obstructivo y se le realizó laparotomía exploratoria entrando por incisión infra-media-umbilical, la misma que fue extendida para mejor visualización. Los hallazgos encontrados fueron: Presencia de líquido serohemático libre en cavidad abdominal, aproximadamente 100cc, invaginación intestinal (ileo-apendículo-ceco-colocolónica), (figura 2) presencia de ganglio cecal satélite, apén-

dice cecal gigante de 20cmX3cm (figura 5) y presencia de formaciones ovulares dentro de ciego y apéndice cecal gigante (figura 5,6 y7). Se realiza liberación de invaginación intestinal por taxis (figura 3 y 4) más apendicetomía con éxito y sin complicaciones. Se envía muestra a patología, la misma que reporta apendicitis aguda con mucocele simple (ectasia apendicular) y linfadenitis aguda.

Figura 2.- Intususcepción ileo – apendículo - ceco - colo – colónica.

Figura 3 y 4.- liberación de invaginación por taxis.

Figura 5.- Apéndice cecal gigante

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Figura 6 y 7.- Contenido granular que sale de ciego y constituye el interior de apéndice cecal.

DISCUSION La intususcepción es una causa rara de obstrucción intestinal, siendo responsable del 1% de todos lo casos de obstrucción y solamente del 0,003% al 0,02% de todas las admisiones hospitalarias. Los pacientes adultos constituyen solamente el 5% de todos los casos de intususcepción, con el 95% restante ocurriendo en pacientes pediátricos4. En la población pediátrica, la intususcepción es usualmente idiopática o debida a enfermedades virales, una lesión orgánica es generalmente identificada como la causa de intususcepción en el adulto en cerca del 90% de los casos5, como sospechamos que en nuestro paciente fue el ganglio cecal satélite, las más comunes incluyen lesiones malignas, tales como adenocarcinoma primario, melanoma metastático o linfoma, o lesiones benignas, tales como hamartoma, lipoma, divertículo de Meckel y adherencias postoperatorias, entre otras. La intususcepción puede ser clasificada sobre la base de su localización en: entérica, ileocólica, ileocecal o colónica. Sin embargo, la mayoría (60%-81%) de las intususcepciones en los adultos involucran al intestino delgado6, como ocurrió en nuestro caso (ileo-apendiculo-colo-colónica). A diferencia de los pacientes pediátricos con intususcepción, que comúnmente presentan una tríada clásica de dolor abdominal, eliminación de heces con aspecto de mermelada y masa abdominal palpable con aspecto de salchicha, la presentación clínica de la intususcepción en el adulto es gene-

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ralmente inespecífica, lo que hace muy difícil de diferenciar de otras causas de obstrucción intestinal7. La mayoría de los enfermos presentarán dolor abdominal, náusea, vómitos, sangre oculta en materia fecal positiva o incluso diarrea sanguinolenta; unos pocos tendrán una masa abdominal palpable. Diferentes modalidades diagnósticas han sido empleadas para identificar con certeza y prontamente la intususcepción y, por ende, asegurar el tratamiento adecuado. Esas modalidades incluyen: estudios contrastados con bario en el que se ve la invaginación como un defecto de repleción en forma de copa, a menudo acompañado por otro defecto de repleción que representa al tumor. En las invaginaciones de intestino delgado el estudio con bario oral muestra la invaginación como una dilatación proximal con un súbito afilamiento en el calibre en el sitio de la obstrucción con un paso central, La ecografía puede mostrar una imagen en diana o signo del donut en vista trasversal y una imagen en pseudo-riñón en visión longitudinal, aunque la presencia de aire en el intestino dificulta la transmisión de la señal8. La TC de abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso ha demostrado ser el método diagnóstico más adecuado para la evaluación de la invaginación, ya que aporta la ventaja de identificar la causa de la invaginación y valorar la existencia de metástasis en otros órganos o adenopatías9. Hay tres patrones de TC patognomónicos de invaginación intestinal visibles según el ángulo de corte: lesión en dia-

na-masa de tejido blando intraluminal con densidad grasa periférica debido al mesenterio invaginado, forma de riñónmasa bilobulada con atenuación periférica alta debida a la pared del intestino adelgazada y áreas alternantes de baja y alta atenuación debidas a la pared del intestino, mesenterio líquido intestinal, gas y contraste. El patrón en diana es la forma más precoz de presentación e indica obstrucción no completa. Si la invaginación es idiopática y en el intestino delgado, puede reducirse espontáneamente, lo que explicaría el aumento de diagnóstico de invaginación transitoria por la mayor utilización de la TC en el estudio de dolor abdominal e incluso como hallazgo incidental en estudios por otras causas10. La colonoscopía y la sigmoidoscopía son de ayuda en la evaluación y tratamiento de la invaginación de colon. Los hallazgos en la colonoscopía de una imagen en “rollito de primavera” y síntomas obstructivos sugieren el diagnóstico de invaginación11. En los adultos, la alta probabilidad de lesión subyacente hace que en la mayoría de los casos se recomiende cirugía inicialmente y no se intente reducción, especialmente en mayores de 60 años. El tratamiento de la intususcepción del adulto conlleva la exploración quirúrgica y la resección primaria del asa intestinal intususceptada. Las enemas con aire o contraste de bario son usadas para tratar las intususcepciones pediátricas con una tasa de éxito del 75% al 90%12. Sin embargo, un intento de reducción en una intususcepción de adulto, sea por abordaje radiológico o manual durante la operación es aún un tema de controversia. Es interesante señalar que la mayoría de los casos de intususcepción en adultos tienen un cambio patológico identificable en la cabeza de invaginación, ya sea una adherencia, un ganglio como en nuestro paciente o una lesión maligna o benigna. Algunas causas raras de intususcepción en el adulto incluyen endometriosis, flebitis enterocólica linfocítica relacionada con drogas y en pacientes con linfadenopatías mesentéricas por lupus eritematoso sistémico. Existen reportes de intususcepción idiopática sin ningún hallazgo patológico identificable, que son responsables de muy pocos casos (7.7%)13. La enteritis viral inespecífica, incluyendo infección por adenovirus, son responsables de la mayoría de los casos de intususcepción pediátrica.

Teóricamente, esta etiología podría ser la causa también de aquellos casos en adultos en los que no hay una cabeza de invaginación identificable y los pacientes tuvieron síntomas previos de enteritis viral. De hecho, la hiperplasia linfoide, infección viral, trauma y embarazo son todos considerados como factores predisponentes en los casos en adultos. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3.

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Nefrología

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Innovación en el Uso de Catéter de Acceso Vascular Central para Nefrostomía Percutánea

¿Podemos usarlo como un Método Sencillo, Seguro y a Bajo Costo? Dr. Manuel Cabrera Johnson - Servicio de Uropediatría Hospital de Niños “Dr. Roberto Gilbert E.” Guayaquil - Ecuador

Resumen OBJETIVO Demostrar si el catéter venoso central sirve para derivación urinaria temporal. MATERIAL Y PACIENTE Entre marzo 2009 a abril 2012, Nueve pacientes de ambos sexos, con diagnósticos de hidronefrosis severa recibieron nefrostomia percutánea usando catéter para acceso venoso central. Para elegir el sitio exacto de la punción, se utilizaron imágenes tomografías estáticas. RESULTADOS En todos los pacientes la hidronefrosis fue aliviada inmediatamente, mediante situar, percutáneamente un catéter de acceso venoso central dentro de la pelvis renal afecta. En el 33% se presento hematuria transitoria durante 24 hrs, Todos los pacientes al mes de la nefrostomía fueron sometidos a cirugía correctiva, en siete se realizó pieloplastía y en uno reimplante ureterovesical derecho por presentar megaureter obstructivo CONCLUSION Es obvio suponer que cualquier sonda puede servir como derivación urinaria transitoria, pero para efecto práctico y en hospitales de tercer nivel con escasos recursos económicos el autor recomienda usar el catéter venoso central, especialmente en neonatos en estado de uremia o Sepsis con uropatía obstructiva severa que comprometa la vida del paciente, debido a su adaptabilidad, funcionalidad, bajo costo y como una herramienta mínimamente invasiva Palabras Clave: Nefrostomia Percutánea, Derivación Urinaria, Catéter de Acceso Vascular Central

Summary OBJECTIVE Show whether the central vascular access catheter serves as a temporary urinary diversion device MATERIAL AND PATIENT Between March 2009 to April 2012, 9 patients of both sex, with severe hydronephrosis, underwent percutaneous nephrostomy, using central venous catheter. Images were used to choose the puncture site. RESULTS In all patients the hydronephrosis was relieved immediately, by means of locating percutaneous a catheter of venous access within renal pelvis affects. 33% present transitory haematuria during 24 hours, without affectation hemodynamic of the patients. All patients to the month of the nephrostomy, underwent corrective surgery, 8 patients pyeloplasty took place, and in one right ureterovesical reimplantation for presenting obstructive megaureter Key Words: Percutaneous Nephrostomy Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 18 - N° 2, 2012

INTRODUCCION La nefrostomía percutánea es un procedimiento diagnóstico y terapéutico mínimamente invasivo que se utiliza para derivar temporalmente la orina con el propósito de aliviar la obstrucción de la unidad renal afecta, permitiendo la recuperación funcional del riñón, y a la vez que puede ser utilizada para estudiar la dinamia del tracto urinario superior. Las indicaciones para realizar una nefrostomía percutánea en neonatos generalmente está la uropatía obstructivas alta, más comúnmente la estenosis pieloureteral con

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dilatación excesiva de la pelvis renal, que podrían llevar a la deterioración de la función renal. El método consiste en situar a través de una punción en la piel un catéter multifenestrado en la pelvis renal severamente dilatada para hacer que la orina fluya a través del mismo hacia un reservorio fuera del cuerpo. En nuestro mercado muchas veces conseguir un set de nefrostomía es muy difícil y oneroso, de ahí que el autor utiliza el catéter de acceso vascular central por la facilidad de obtenerlo y su costo. El catéter de acceso vascular central normalmente es usado para canalizar el sistema vascular en pacientes críticos. En este trabajo presento 8

casos de nefrostomía percutánea usando el catéter de acceso vascular central MATERIAL Y PACIENTE Entre marzo 2009 a abril 2012, nueve pacientes de ambos sexos , con diagnósticos de hidronefrosis severa recibieron nefrostomía percutánea usando catéter para acceso vascular, de éstos siete eran neonatos con un rango de edad 1 a 5 días (media de 2.2 días) y dos niñas de 1 año, 2m y 7 años de edad, el set del catéter acceso vascular constaba de: un catéter vascular, una cánula de acero para realizar la punción,

Foto 1 Urotac. Muestra hidronefrosis izquierda severa con agenesia renal derecha

Foto.3. Equipo de acceso vascular central

una guía metálica para introducirla a través de la cánula, y un par de dilatadores, se utilizó una sutura fina para fijar el catéter a la superficie corporal. Para que el catéter de acceso vascular cumpla la función adecuada de drenaje de la orina desde la pelvis hacia el exterior del cuerpo, se le confeccionó algunas fenestras (ver fotos 1 - 10), el procedimiento quirúrgico fue realizado bajo sedación con infiltración local de lidocaína sin epinefrina. Para elegir el sitio exacto de la punción, se utilizaron imágenes tomografías estáticas, se eligió la posición de lumbotomía de acuerdo al lado afecto, penetrando la aguja a nivel subcostal posterolateral.

Foto.2 Scan dinámico. Muestra curva renografica izquierda tipo obstructiva

Foto.4 Confección de múltiples fenestras en el catéter de acceso vascular

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Foto 5.Se comprueba la permeabilidad de las fenestras del catéter

Foto.6 Se realiza la punción de la pelvis dilatada obteniéndose orina

Foto. 7 A continuación se introduce la guía metálica a través de la aguja de punción, luego la aguja es retirada

Foto.8 Dilatación del trayecto previo a la introducción del catéter de acceso vascular

Foto. 9 Introducción del catéter de acceso vascular central

Foto.10 Fijación del catéter a la superficie corporal y conectado a un reservorio cerrado

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RESULTADOS De los 7 neonatos, 5 (71,4%) eran varones y 2 (28,5%) mujeres, con un rango de edad de 1 día a 5 días (promedio 2.2 días). En 3 varones la hidronefrosis era izquierda muy severa, secundaria a estenosis pieloureteral y uno de ellos estaba en Sepsis, 1 tenía ureterohidronefrosis derecha secundaria y se encontraba en insuficiencia renal aguda, previo a la nefrostomía los valores de creatinina eran de 6,5 mg/dl. A las 48hrs de nefrostomía percutánea la creatinina había descendido a 1,56 mg/dl, a los 14 días se cambió el catéter, y la creatinina era de 0.72 mg/dl. Se realizó un pielograma descendente, descubriéndose un megauréter derecho obstructivo, la creatinina llegó a 0.63 mg/dl. Por último un varón se presentó con hidronefrosis bilateral, con predominio derecho y en urosepsis con valores de creatinina de 3,4 mg/dl, al tercer día postnefrostomía los valores de creatinina eran menos de 1 mg/dl. En total, los varones presentaban seis unidades renales comprometidas, respecto a las mujeres; 2 recién nacidas presentaron hidronefrosis izquierda y fueron detectadas durante el estudio de infección de vía urinaria. La niña de 1 año, 2m. tenía una gran hidronefrosis izquierda en riñón único, se descubrió al ser estudiada por infección urinaria y masa abdominal, la Urotac corroboró la agenesia renal derecha, la creatinina de la niña estaba dentro de los rangos normales, y por último la niña de 7 años presentó hidronefrosis derecha y fue descubierta como un hallazgo de estudio de dolor abdominal crónico intermitente, en la tomografía abdominal basal, el riñón derecho, presentaba adelgazamiento severo de la corteza renal, la misma que se recuperó. En todos los pacientes la hidronefrosis fue aliviada inmediatamente, mediante situar percutáneamente un catéter de acceso vascular dentro de la pelvis renal afecta. En ninguno se presentaron complicaciones de importancia debido al procedimiento; sin embargo, el 33% presentó orina hematúrica transitoria que no repercutió en el estado hemodinámico de los pacientes, esta hematuria desapareció a las 24 hrs postprocedimiento. Todos los pacientes al mes de la

nefrostomía fueron sometidos a cirugía correctiva, en siete se realizó pieloplastía y en uno reimplante ureterovesical derecho por presentar megauréter obstructivo. DISCUSION El uso rutinario del ultrasonido prenatal ha permitido la detección temprana de muchas anomalías nefrourológicas, las mayorías se detectan entre la semana 18 a 20 de gestación, de ésas la más frecuente comprende la hidronefrosis en el 50% de las malformaciones urológicas congénitas1,2 las hidronefrosis neonatales en el 60% de los casos son de causa fisiológicas,3 la historia natural generalmente es benigna. Otra causa común de hidronefrosis neonatal es la obstrucción severa de la unión pieloureteral y generalmente se debe a una estenosis intrínseca en la unión pieloureteral.3 En 1955 Goodwin4 radiólogo norteamericano descubrió de manera fortuita el abordaje percutáneo de la vía urinaria alta, a partir de aquí se vislumbró una de las técnicas endourolégicas más importante para el futuro de la urología, este procedimiento: la nefrostomía percutánea en aquel momento tuvo poca difusión por la falta de sistemas sencillos para su ejecución. El método consiste en situar a través de una punción en la piel un catéter multifenestrado en la pelvis renal severamente dilatada para hacer que la orina fluya a través del mismo hacia un reservorio fuera del cuerpo. En nuestro mercado muchas veces obtener un set de nefrostomía es muy difícil de conseguir. El catéter de acceso vascular central es usado convencionalmente para canalizar el sistema venoso o arterial, y para esta serie de casos fue muy fácil conseguirlo, aparte de ser económico en relación al set de nefrostomía, está confeccionado con el mismo tipo de material, de ahí que posee las mismas ventajas, para descomprimir un sistema colector severamente dilatado. En el caso del catéter de acceso vascular central, hay que crearle algunas fenestras convirtiéndolo en un catéter multifenestrado.

SET CATETER DE ACCESO VASCULAR*

SET DE NEFROSTOMIA PERCUTANEA

Catéter vascular recto de poliuretano que asegura una vida prolongada del catéter insertado

Catéter de drenaje enrollado en un extremo de poliuretano que asegura una vida prolongada del catéter insertado

Opaco a los Rx

Punta suave para reducir el traumatismo vascular

Punta cónica central atraumática

Con un solo orificio central en el extremo

Orificios de drenaje en el extremo enrollado

Longitud de 20 cm

Longitud de 50 cm aproximadamente

Cánulas de punción

Dilatadores de poliuretano

Guía metálica

Fiador (guía metálica) con flexibilidad escalonada de 100 cm de longitud

Económico (25 a 31 dólares) Tabla 1.- muestra las características de ambos set

Muy costoso (mas de 200 dólares)

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Además de estas características anotadas, realizar la nefrostomía percutánea con el catéter de acceso vascular central, produce mínima injuria al parénquima renal, que ya de por si está sufriendo, y la funcionalidad del catéter es extraordinaria. Actualmente para el autor la nefrostomía percutánea es el procedimiento de elección en recién nacidos críticos y niños que presentan uropatía obstructiva con sistemas severamente dilatados5, 6, 7, 8,9 y sufrimiento del parénquima renal, ya que nos proporciona un tiempo de recuperación funcional de la unidad renal. La nefrostomia percutánea es una técnica mínimamente invasiva que permite situar de manera percutánea un catéter dentro de la pelvis renal con fines diagnósticos o terapéuticos.10 La nefrostomia percutánea con el catéter de acceso vascular es una técnica muy versátil, sencilla, mínimamente invasiva, de baja morbilidad y a muy bajo precio en relación al set de nefrostomía o a un catéter doble J. El autor también usa este tipo de derivación en la pieloplastía desmembrada con reducción de la pelvis renal, en vez de un doble J, por que no es necesario llevar nuevamente al paciente a quirófano para ser retirado, no así cuando se trata de retirar un catéter doble j. Se ha reportado algunas complicaciones secundario al procedimiento quirúrgico mínimo invasivo como: hematuria transitoria, sangramientos que han requerido revisión quirúrgica, infección del sitio de la herida, pionefrosis. En nuestra serie las complicaciones no pasaron de una hematuria transitoria post-procedimiento. La nefrostomía con el catéter de acceso vascular es una opción que también puede ser usada como un método de estudio del sistema colector, previo a cirugía definitiva. Es decir, que con este procedimiento sencillo, seguro y a bajo costo, podemos salvar la unidad renal comprometida por una obstrucción severa del sistema colector y completar el estudio contrastado de la vía urinaria afecta. CONCLUSION Es obvio suponer que cualquier sonda puede servir como derivación urinaria transitoria, pero para efecto prác-

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tico y en hospitales de tercer nivel con escasos recursos económicos el autor recomienda usar el catéter venoso central, especialmente en neonatos en estado de uremia o Sepsis con uropatía obstructiva severa que comprometa la vida del paciente, debido a su adaptabilidad, funcionalidad, bajo costo y como una herramienta mininamente invasiva. BIBLIOGRAFIA 1.

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Caso Clínico

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Ileo Biliar

A Propósito de un Caso

Dr. James Neira Borja - Cirujano General Sala San Aurelio - Hospital Luis Vernaza Dra. Reina Lindao Camacho - Residente de Cirugía - Hospital Luis Vernaza Dr. Francisco Ramírez Cabezas - Residente de Cirugía - Hospital Luis Vernaza

Resumen El íleo biliar es una entidad inusual caracterizada por un cuadro de obstrucción intestinal mecánica causada por la impactación de uno o varios cálculos biliares en la luz intestinal1. Constituye entre el 1 y el 3 % de las oclusiones intestinales mecánicas llegando hasta alrededor de un 25% en edades geriátricas con una mortalidad no despreciable. Presentamos un caso de una paciente femenina de 79 años con un cuadro de obstrucción intestinal mecánica por cálculo biliar, obstruyendo la luz de tercio distal del intestino delgado, en el cual no se hizo el diagnóstico preoperatorio. Se realizó enterolitotomía con una evolución favorable. Palabras Clave: Ileo Biliar, Enterolitotomía

Summary Gallstone ileus is a non usually entity due to a clinical picture of mechanic intestinal obstruction caused by impactation of one o more billiary stones inside intestinal lumen. Its constitutes 1 to 3 % of mechanics intestinal obstructions raising up to 25 % in elderly patients. A 79 years old female patient is presented, with a clinical condition of mechanic intestinal obstruction due to an impacted biliar stone in the lumen of distal small bowel. Preoperative diagnosis was not done. Enterolithotomy was made with a good evolution. Key Words: Gallstone Ileus, Enterolithotomy Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 18 - N° 2, 2012

INTRODUCCIÓN El íleo biliar es una entidad inusual caracterizada por un cuadro de obstrucción intestinal mecánica causada por la impactación de uno o varios cálculos biliares en la luz intestinal2-3. Bartholin describió la primera fístula colecistointestinal con un cálculo dentro del tracto gastrointestinal en 1654. Courvoisier publicó la primera serie de 131 casos de íleo biliar en 1890. Los cálculos que ingresan al tracto intestinal a través de una fístula colecistoentérica, generalmente se eliminan con la materia fecal. Cuando uno de ellos obstruye el tracto, generalmente lo hace a nivel del íleon terminal4-5-6. El íleo biliar ha permanecido como una rara entidad en la población general, siendo responsable por el 1% al 3% de todas las obstrucciones mecánicas; no obstante, es principalmente una enfermedad de la persona mayor y de las mujeres7-8. El íleo biliar es el resultado de la formación de una fístula entre el tracto biliar y el intestino. Frecuentemente, es una consecuencia de un episodio de colecistitis, causando inflamación de la vesícula, adherencia al intestino adyacente con subsiguiente presión e isquemia, causando que el cálculo erosione dentro del intestino, resultado en la formación de una fístula. La mayoría de las fístulas ocurren en el duodeno, debido a su proximidad con la vesícula; sin embargo, las fístulas también ocurren con el estómago, colon y yeyuno. La mayoría de los cálculos que entran en el tracto gastrointestinal pa-

san sin consecuencia, pero puede resultar una obstrucción si el cálculo es lo suficientemente grande, usualmente mayor de 2 a 2,5 cm. El punto de obstrucción está más a menudo en el íleon terminal debido a su diámetro más pequeño pero puede ocurrir a lo largo de todo el sistema GI9-10. Habitualmente, se trata de cálculos grandes, generalmente de más de 2,5 cm, y únicos, que pasan de la vesícula biliar al tracto digestivo. Sin embargo, se reportan casos de íleo biliar recurrente por varios cálculos11-12. En la mayoría de los casos el sitio de la obstrucción se produce en el íleon terminal (60%). Menos comúnmente los sitios de obstrucción son el íleon proximal (24%), yeyuno distal (9%) y colon y recto (2%-4%). En el 1% al 3% de los casos, el cálculo puede obstruir el duodeno, usualmente en su porción distal13-14. Históricamente, la radiografía directa de abdomen fue el estudio de diagnóstico gold standard. Rigler, Borman y Noble , en 1941, describieron los hallazgos radiológicos clásicos del íleo biliar, conocidos como la tríada de Rigler: (1) obstrucción intestinal parcial o completa; (2) neumobiliar y (3) cálculo aberrante en el intestino15. La presencia de todos los signos, sin embargo, es reportada sólo entre el 17% y el 35% en la literatura. Varios estudios abogan por el uso de la ecografía en combinación con las placas de abdomen para aumentar la sensibilidad del diagnóstico16-17. Las técnicas ecográficas son más sensibles para detectar la neumobilia y el cálculo ectópico.

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CASO CLÍNICO Paciente femenina de 79 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, que acude a la emergencia de nuestro hospital presentando estreñimiento, dolor abdominal difuso de tipo cólico de instauración gradual y progresiva durante los 9 días precedentes a su ingreso. No se recogieron datos de enfermedad complicada de la vía biliar. No antecedentes de laparotomía previa. Al examen físico se constatan elementos clínicos de deshidratación hidroelectrolítica con variables hemogasométricas dentro de límites aceptables. Los exámenes de laboratorio evidenciaron leucocitosis de 14.700/mm3, hematócrito en 38%, glicemia en 128 mg/dl, hiponatremia, creatinina en 1,4 mg/dl y nitrógeno uréico en 46 mg/dl. Las pruebas de función hepática, la amilasemia y la amilasuria, estaban dentro de límites normales.Esto se asoció a no expulsión de heces ni gases por el recto con distensión abdominal simétrica, acompañada de aumento de ruidos intestinales. Se instauran de inmediato las medidas para corregir el desequilibrio hídrico y mineral de la paciente, así como aquellas clásicas para mejorar las condiciones generales de un paciente con un cuadro oclusivo. Hemos de destacar el abundante drenaje de contenido intestinal por la sonda nasogástrica. Entre los estudios radiológicos realizados, destaca una radiografía de tórax sin elemento relevante alguno. En la serie simple de abdomen pudimos observar distensión de asas delgadas a nivel central con niveles hidroaéreos. No se observó distensión colónica. Evolutivamente se mejora el estado de la paciente y se decide su intervención quirúrgica de urgencia con el diagnóstico probable de neoplasia maligna de la región del ciego. Durante la laparotomía se encuentra distensión marcada del intestino delgado por cuerpo extraño a nivel de los 70 cm proximales a la región ileocecal. Se trata de expeler el mismo en sentido distal mediante maniobras de ordeñamiento y fracasamos. Se desimpacta el cuerpo extraño, se

mueve en sentido retrógrado y se realiza enterolitotomía. Se extrae un cálculo biliar de aproximadamente 5 cm. Revisamos el espacio de Morrison y encontramos un proceso inflamatorio no agudo que envuelve a píloro, duodeno, omento mayor y vesícula. Por las condiciones generales de la paciente se decide no actuar sobre el proceso inflamatorio que envuelve la vesícula con posible fístula colecistoentérica. A las 3 semanas fue reintervenida quirúrgicamente para reparación de la fístula sin complicaciones posoperatorias. DISCUSIÓN Lo anterior se manifiesta en el caso que presentamos, al encontrarse como causa de la obstrucción un cálculo de casi 5 cm impactado en el extremo distal del intestino delgado. Corresponde con la literatura el hecho de presentarse más habitualmente en el sexo femenino, al ser éste donde se observa la enfermedad de vías biliares más frecuente. El procedimiento gold standard es la laparotomía exploradora y entero litotomía. Se hace una incisión longitudinal proximal al cálculo impactado que es extraído y la enterostomía es cerrada en 2 planos. Toda la longitud del intestino debería ser examinada para evaluar la potencial presencia de otros cálculos. Los que proponen el tratamiento en un solo tiempo argumentan que el mismo previene futuras complicaciones biliares, íleos biliares recurrentes y la persistencia de la fístula. Interesantemente, la tasa de recidiva del íleo biliar en aquellos tratados sólo con enterolitotomía es de menos del 5% al 9% en la literatura. Adicionalmente, sólo el 10% de los pacientes requieren reoperación por síntomas biliares persistentes. También se piensa que la fístula remanente puede cerrarse espontáneamente una vez que se ha resuelto la obstrucción y las complicaciones relacionadas con la persistencia de la misma son raras. ANEXOS

TAC ADBOMEN: Presencia de cálculo en intestino delgado

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Cálculo de +-2,5cm una vez realizada enterolitotomía

Laparatomía exploradora: Enterolitotomía

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Caso Clínico

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Atrofia Pancreática: Manifestación Infrecuente del Hiperparatiroidismo Primario Dr. Fabián Malquín Maura - Médico Pasante Servicio de Cirugía Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza. Guayaquil - Ecuador

Resumen El hiperparatiroidismo primario es una causa infrecuente de enfermedad inflamatoria pancreática. Aunque su asociación es controvertida, su inclusión entre las causas de insuficiencia pancreática exócrina permite su diagnóstico y una actitud terapéutica correctos, con favorables implicaciones pronósticas. Se aporta un caso de malabsorción de origen pancreático secundaria a un hiperparatiroidismo primario por lo que se realizó paratiroidectomía, consiguiendo la normalización de la calcemia y se instauró tratamiento enzimático sustitutivo Palabras Clave: Hiperparatiroidismo, Pancreatitis, Hipercalcemia.

Summary Primary hyperparathyroidism is an infrequent cause of pancreatic inflammatory disease. Although its association is controversial, its inclusión among the causes of exocrine pancreatic failure allows correct diagnosis and therapeutic management with a favorable prognosis. We report a case of pancreatic malabsorption secondary to primary hyperparathyroidism was performed at parathyroidectomy achieving normalization of serum calcium and enzyme replacement therapy was begun. Key Words: Hyperparathyroidism, Pancreatitis, Hypercalcemia. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 18 - N° 2, 2012

INTRODUCCIÓN Cuando la insuficiencia pancreática es la manifestación clínica del HPT puede plantear problemas diagnósticos, especialmente por la rareza de su asociación. En 1934, McMahon1 estableció por primera vez una asociación entre hiperparatiroidismo primario (HPT) y pancreatitis, pero correspondió a Cope et al2 en 1957 considerar la pancreatitis una manifestación del HPT, estableciendo con posterioridad una incidencia del 7% para esta asociación en una revisión de 155 casos de HPT3. Actualmente, la asociación HPT y pancreatitis es controvertida al no conocerse completamente el mecanismo fisiopatológico responsable de la lesión pancréatica, aunque se acepta que la hipercalcemia es un importante factor en la patogenia4. Los problemas gastrointestinales aparecen en más del 50% de los pacientes con HPT, constituyendo la forma de presentación en el 10-15% de los casos. La mayoría presentan malestar abdominal, náuseas o vómitos. Una minoría (5-15%) tienen enfermedad ulcerosa péptica y un pequeño porcentaje (1-2%) desarrolla pancreatitis5. CASO CLÍNICO Mujer de 60 años, diagnosticada 2 años antes de colon irritable con predominio de diarrea, litotricia renal hace 7 años y colecistectomía hace 30 años, al parecer por colelitiasis asociada a episodios recidivantes de cólico biliar simple. No ingiere fármacos habitualmente ni tiene hábitos tóxicos. Es remitida a consulta externa de gastroenterología por presentar desde hace 5 meses exacerbación de la diarrea, con heces voluminosas, pastosas, en número de 4-5 deposicio-

nes/día, y acompañadas de una pérdida de 10-12 kg de peso en los últimos 6 meses. La exploración física fue normal. Con la sospecha de diarrea por malabsorción se realizaron las siguientes pruebas complementarias: Analítica general. Leucocitosis 5.300 (40.3% PMN, 51% linfocitos); plaquetas 272.000; Hb 14,1 g/dl; Hto 40.5%; VCM 88 fl; VSG 11 mm/h; actividad de protrombina 100%: TTPA 32 s; glucosa 126 mg/dl; urca 35 mg/dl: creatinina 0.68 mg/ dl; Na 139.9 mEq/1; K 4,25 mEq/l: colesterol 243 mg/dl: triglicéridos 134 mg/dl; calcio 11,2 mg/dl (VN: 8,1-10,4 mg/dl); fósforo 2.4 mg/dl (VN: 2.7-4.5 mg/dl); hierro 95µg/dl; TIBC 394 µg/dl; GOT 23 U/1; GPT 34 U/1: bilirrubina total 0.6 mg/ dl; fosfatasas alcalinas 200 U/1; GGT 30 U/1; proteínas totales 7.47 g/dl; albúmina 4,1 g/dl: gammaglobulinas 1,6 g/dl; CEA 1 ng/ml; AFP 3,4 ng/ml; amilasa 92 U/1; serología virus hepatitis B y C negativas. Test de malabsorción. Determinación de grasas totales en heces por el método de Van Kamer: 59.07 g/24 h. Prueba de sobrecarga oral de glucosa: glucosa plasmática 126, 281, 294, 234 md/dl a los 0, 30 60 120 min. Confirmada la presencia de malabsorción de origen pancréatico, proseguimos el estudio con los siguientes resultados: Ecografía abdominal. Hígado normal, no se logra visualizar páncreas , vía biliar de 0.8 cm, quiste renal derecho de 9,8 cm. TAC abdominal. Páncreas de contornos irregulares, con acusada disminución de tamaño de forma difusa por atrofia pancreática global. No se observan calcificaciones ni seudoquistes. Hígado y vía biliar intrahepática normales. Colédoco de 1 cm en la cabeza de páncreas. Gran quiste simple renal derecho. (fig. 1) Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 18 Nº 2 • 2012 •

Con el diagnóstico de diabetes mellitus y síndrome de malabsorción secundarios a insuficiencia pancreática, reconsideramos la discreta hipercalcemia, calcemia, que era fluctuante y alcanzaba valores normales en uno de los controles analíticos efectuados (calcio 10,4 mg/dl). Con la sospecha de HPT se determinó: calcemia, 11,7 mg/dl; fósforo. 2,7 mg/dl: PTH, 126,6 pg/ml: gammagrafía ósea: osteopenia difusa. Ecografía de cuello: nódulo en lóbulo inferior izquierdo del tiroides. Decidida la exploración quirúrgica de cuello, se halló una glándula paratiroides inferior izquierda aumentada de tamaño, de 0,7 cm de diámetro y 0,22 g de peso, siendo las tres glándulas restantes normales. En la anatomía patológica existían nódulos constituidos por células claras con restos

de células principales entre sí sin una cápsula franca entre los nódulos. A diferencia del tejido paratiroides normal, no existían células adiposas en la estroma. Se trata de un micro adenoma o una hiperplasia focal de células claras (fig.2). En los controles analíticos efectuados poscirugía se ha objetivado la normalización del metabolismo cálcico (calcio 9.8 mg/dl: fósforo 3,8 mg/dl: parathormona 61,9 pg/ml). El síndrome de malabsorción fue tratado de forma eficaz con la administración de enzimas pancreáticas (Van de Kamer: 7,4 g/día). El estudio hormonal realizado en la detección de un síndrome de neoplasia endócrina múltiple (MEN) ha sido negativo (gastrina 57 pg/ml, GH 0,4 ng/ml, ACHT 18.6 pg/ml. glucagón 100 ng/l. ácido vanilmandélico en orina 2 mg/24 h, prolactina 8,56 ng/ml TSH 1,93 µU/ml).

(Fig. 1) TAC Abdominal. Atrofia de cuerpo y cola pancreática Quiste renal derecho.

(Fig. 2) Adenoma de paratiroides con escasas células claras.

DISCUSION Si nos remontamos al estudio de Mixter et al3 en 1962, la incidencia de pancreatitis era de un 7% para sus 155 ca-

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sos de HPT. En las revisiones de diversos autores efectuadas desde hace 30 años sobre pancreatitis asociada a HPT se ha objetivado una disminución en la frecuencia de observación de esta asociación4,6. Sin embargo, en grandes casuísticas

como la de Bess et al7 en 1980, realizada en una serie de 1.153 casos de HPT tratados quirúrgicamente en la Clínica Mayo, la incidencia de pancreatitis es sólo de 1,5% permitiendo plantear si dicha asociación es un hecho causal. En sentido inverso, la incidencia de HPT en grandes casuísticas de pancreatitis es sólo de un 0,4% similar a la incidencia de HPT detectable mediante chequeos bioquímicos que incluyan la calcemia en la población general8. Esta controversia se mantiene hasta la actualidad, ya que las teorías patogénicas existentes no establecen definitivamente los mecanismos intrínsecos de la lesión pancréatica.

para encontrarla elevada, por experimentar fluctuaciones que pueden inducir a error. Así, en las pancreatitis agudas la calcemia puede normalizarse por alteraciones hormonales y secuestro del calcio en los focos de esteatonecrosis, mientras que en los casos crónicos, como el de la paciente aquí estudiada, la leve hipercalcemia estuvo condicionada probablemente por la malabsorción de calcio que acompaña a toda esteatorrea. Más raras, aunque posibles, son las pancreatitis asociadas a HPT con persistente normocalcemia19. En estos casos el aumento de parathormona constituye una ayuda de gran valor diagnóstico.

La hipercalcemia, tanto aguda como crónica, constituye seguramente uno de los principales factores en la lesión pancreática; las sales de calcio pueden precipitar en un medio alcalino como el jugo pancréatico con formación de cálculos y obstrucción ductal canicular3,9, habiéndose demostrado que la composición del jugo pancreático se modifica en estados de hipercalcemia2,10. Además, datos experimentales muestran que el calcio puede aumentar la permeabilidad ductal pancreática a enzimas como la tripsina y elastasa11, además de acelerar la activación intrapancreática del tripsinógeno12,14, induciendo en relación directa con los niveles de calcio sérico, hiperamilasemia y alteraciones morfológicas pancréaticas14,15.

La grave esteatorrea de la paciente, indicativa de una insuficiencia pancréatica avanzada, nos permitió utilizar con una alta sensibilidad un test indirecto de función pancreática, que complementada con los datos morfológicos de atrofia extrema pancreática en la T A C y la buena respuesta al tratamiento enzimático sustitutivo, nos confirma la presencia de una insuficiencia pancreática exócrina secundaria a pancreatitis crónica. L a ausencia de otros factores etiológicos de pancreatitis en nuestro caso apoya la posible relación causal con el HPT.

Otra posibilidad en los pacientes con HPT es que la parathormona ejerza un efecto tóxico con inflamación y necrosis pancreática sin litiasis intraductal, descrito en experimentación animal16 . Sin embargo, no existe una calcemia límite a partir de la cual se active la cascada enzimática pancreática (a pesar de ser más frecuente cuanto mayor sea el nivel sérico de calcio), ni aparecen pancreatitis o calcificaciones pancreáticas en todas las entidades clínicas que cursan con hipercalcemia4. En un 30% de los casos se presenta como pancreatitis aguda, en un 35% adquiere la forma aguda recidivante, y el 34% restante desarrolla formas crónicas con calcificaciones y/o esteatorrea4,6; como las calcificaciones pancreáticas están presentes en sólo un tercio de los casos4 , la esteatorrea puede constituir la principal manifestación del HPT, como en nuestro caso clínico o en el descrito por Warshaw et al17, que cursó con esteatorrea severa asociada a HPT en ausencia de síntomas de pancreatitis, calcificaciones pancreáticas, patología renal u ósea, lo que puede conllevar retrasos diagnósticos. Clínicamente, el dolor es el síntoma pancreático habitual, tanto en las formas agudas como crónicas. Actualmente la hipercalcemia es el dato de mayor valor diagnóstico, ya que al incluirse en las analíticas habituales posibilita el diagnóstico de HPT subclínicos, antes de que se produzcan lesiones pancreáticas, hecho que puede justificar la disminución en la incidencia de esta asociación4. Si bien, en el 80% de los casos la calcemia es superior a 12 mg/dl17,18, en casos aislados pueden ser necesarias determinaciones seriadas

En general, la paratiroidectomía y la corrección de la hipercalcemia mejora la sintomatología pancreática de los pacientes y puede evitar la aparición de complicaciones locales sobre el páncreas3,4,20. En este sentido se han observado resoluciones espontáneas de grandes seudoquistes (de hasta 9 cm de diámetro) tras la corrección quirúrgica del hiperparatiroidismo, evitándose intervenciones pancréaticas innecesarias21. CONCLUSIÓN El HPT es una causa rara de insuficiencia exócrina pancreática, debiéndose sospechar en pacientes con patología renal, pancreopatía e hipercalcemia, siendo aconsejable realizar determinaciones repetidas de la calcemia en el estudio de la pancreatitis aguda o crónica de etiología oscura. La paratiroidectomía es necesaria para la normalización de la calcemia y prevenir futuras complicaciones pancréaticas. BIBLIOGRAFÍA 1. I. McMahonA. Hvperparathvroidism. Trans Am TherapSoc 1934; 34: 176-192. 2. Cope O, Culver PJ. Mixter ChG, Nardi GL. Pancreatitis, a diagnostic clueto hyperparathyroidism. Am Surg 1957; 145: 857-863. 3. Mixter CH, Keynes M. Cope O. Furtherexperiencewilh pancreatitis as a diaanosticcluetohvperparathvroidism. N Engl J Med 1962; 266:265-272. 4. Targarona EM, Fernández-Cruz L. Hipercalcemia y pancreatitis. MedClin (Barc) 1985: 85: 102-112. 5. Ryan KC, Sleisenger M H. Effects of systemic and extraintestinal disease on the gut. En: Sleisenger MH. Fordtrand JS, editores. Gastrointestinal disease (5.a Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 18 Nº 2 • 2012 •

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14. Mithofer K, Fernández del Castillo C, Frick TW, Lewandrowski KB, Rattner DW, Warshaw AL. Acute hypercalcemia causes pancreatitis and ectopic trypsinogen activation in theral. Gaslroenterology 1995; 109: 239-246. 15. Frick TW, Wiegand D, Bimmler D, Fernández del Castillo C, Rattner DW, Warshaw A L. A ratmodel lo study hypercalcemia induced acute pancreatitis. Inl J Pancreatol 1994; 15: 91-96. 16. KelleyTR. Relationship of hyper parathyroidism to pancreatitis. ArchSurg 1968; 97: 267-274. 17. Warshaw AL, Heizer WD, Laster L. Pancreatic insufficieney as the presenting feature of hyperparathyroidism. Ann Inter Med1968; 1681: 161-167. 18. Sitges-Serra A, Llauradó E. Afectación pancreática en el hiperparatiroidismo primario: dos observaciones. Rev Quir Esp 1978; 5: 38-41. 19. Bayon S, Cohén H, Strasberg Z. Recurrent pancreatitis due to parathyroid adenoma in a normocalcemic patient. Can MedAssos J1972; 106: 51-54. 20. Octavio de Toledo JM, Martín Eleno M, Malo JA, Alvarez C, Gómez Lorenzo F. Pancreatitis aguda asociada a hiperparatiroidismo primario. RevEspEnfDigesl 1991; 80: 210-212. 21. Kazantsev GB, Nash DW, Prinz RA. Pancreatic pseudocy stre solution after parathyroidectomy for hyperparathyroidism. ArchSurg 1994; 129: 655-658.

Contribución Especial

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Cirugía basada en la Evidencia

Dr. Fabián Malquín Maura - Médico Pasante Servicio de Cirugía Sala Santa Teresa, Hospital Luis Vernaza. Guayaquil - Ecuador

Resumen En los últimos años el desarrollo de la tecnología y la necesidad imperiosa del ser humano por la lucha de sus derechos han inducido a la necesidad de contar con la mejor y más objetiva información en la toma de decisiones. La difusión del conocimiento ha puesto al alcance de todos una cantidad de información que resulta abrumadora, pero el análisis crítico de ella revela que no siempre tiene base sólida. Aparece en el médico, la necesidad de ordenar y sistematizar este conocimiento, seleccionando la información con base científica segura, para aplicarlos a los pacientes en forma racional. El hecho comprobado (evidencia) pasa a ser fundamental en la toma de decisiones. Palabras Clave: Cirugía, Medicina basada en la Evidencia, Metaanálisis

Summary In recent years the development of technology and the imperative of man’s struggle for their rights have prompted the need for better and more objective information in decision-making. The dissemination of knowledge has been available to everyone a lot of information is overwhelming, but the critical analysis reveals that it is not always solid foundation. Appears in the doctor, the need to organize and systematize this knowledge, choosing the safe science-based information, to apply to patients in a rational manner. The proven fact (evidence) becomes central to decision making. Key Words: Surgery, Evidence-Based Medicine, Meta-analysis Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 18 - N° 2, 2012

Desarrollo de la medicina científica Desde los años 50 se da importancia a los ensayos randomizados y controlados (ERC), que tienen mejores resultados por la reducción del riesgo y de la influencia del azar. Thomas Chalmers (1917-1995) diseña el metaanálisis simple y acumulativo. Archibald Cochrane (1909-1988), propulsor del mejoramiento del fundamento científico del trabajo médico, impulsa la revisión sistematizada de información relevante. El metaanálisis simple surge en 1976 como un procedimiento estadístico que promedia resultados de múltiples ensayos randomizados y controlados, referidos a un mismo tema y con diseño similar. El metaanálisis acumulativo surge en 1981, permite ir agregando los pacientes por sucesivos E R C al análisis, reforzando el valor de la evidencia1. Medicina basada en la evidencia La medicina basada en la evidencia es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia existente. Se utiliza este término para hacer referencia al proceso de adquisición del conocimiento, frente a una pregunta referida al diagnóstico, tratamiento o pronóstico, cuya respuesta es obtenida de la búsqueda de información precisa, crítica y centrada en la realidad clínica, basada fundamentalmente en el análisis de trabajos con rigor científico (ERC, metaanálisis)2. La aplicación de los resultados en forma crítica y cen-

trada en la realidad clínica requiere necesariamente de la experiencia médica en la toma de decisiones. Por lo tanto, la medicina basada en la evidencia es la integración de: - Mejor evidencia basada en la investigación científica. - Experiencia clínica. - Valoración y expectativas del paciente. Características La mejor evidencia existente se basa en investigaciones, usualmente: 1) Estudios randomizados controlados. 2) Metaanálisis simple. 3) Metaanálisis acumulativo. Existe necesidad de adecuar la información relevante a la práctica clínica, lo que implica el conocimiento del paciente individual, sus características y calificación para la correcta aplicación de los resultados. El uso de información debe considerar las expectativas y valoración del paciente frente a la decisión, quien debe estar informado de la validez de los resultados. No fue creada para reducir costos, pero el uso racional del conocimiento tendrá implicancia en la mayor eficacia de los procedimientos3. Implicancias de la medicina basada en la evidencia. - Apreciación crítica de la literatura.

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- Arte en la aplicación del conocimiento adquirido para los mejores resultados. - Representa una forma práctica y sistemática de reducir la posibilidad de error ante la toma de decisiones. Ventajas de la medicina basada en la evidencia Sistematiza y filtra información, descartando la información no válida. Utilizada correctamente, significa un gran beneficio para la educación médica y los pacientes. Herramienta valiosa para la docencia en medicina orientada a la solución de problemas. Su ejercicio contribuye a desarrollar la capacidad crítica de docentes y alumnos, mejorando la comprensión de la investigación clínica4. Facilita el consenso frente a problemas de decisiones, basándose en hechos comprobados. Permite establecer pautas de tratamiento a nivel institucional con base científica. Etapas de la medicina basada en evidencia a) La pregunta: debe existir una interrogante que se quiera responder y la pregunta debe estar planteada en términos precisos. b) La búsqueda de respuesta: se hace mediante revisión de bases de datos preparadas para este fin: Medline, Cochrane Collaboration Datábase, ACP Jornal Club – Evidence Based Medicine. c) Análisis crítico de: - Resultados - Validez de resultados - Utilidad de resultados en manejo de pacientes (marginales o evidentes, riesgos). d) Aplicación práctica: Habilidades profesionales vinculadas al arte de la medicina, que sólo se desarrollan con la experiencia. El conocimiento adquirido regulado por la experiencia nos ayudará a decidir si la información recogida es aplicable a un caso particular4. Considerandos en la aplicación de resultados (productos de revisiones sistemáticas) a pacientes individuales: - Calificar al paciente en comparación al grupo estudiado, en relación a diferencias o similitudes que permitan aplicar el conocimiento. - Evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento en el paciente individual, según sus características propias. - Evaluar la posibilidad de aplicación del conocimiento según recursos existentes. - Evaluar la expectativa y valores del paciente frente a la toma de decisiones. Desventajas de la medicina basada en la evidencia

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- La búsqueda de información aún consume mucho tiempo por la poca difusión de revisión sistemática. - Existen muchos vacíos de información existente, sin embargo, no toda la actividad médica es susceptible de ser sometida a ERC. - Cuando es mal entendida, tiende a subvalorar la experiencia y el arte de la medicina. - Riesgo de ser usada como instrumento de presión económica por instituciones administradoras de salud. Cirugía basada en la evidencia - La especialidad quirúrgica, como parte de la medicina, debe incorporar las tendencias actuales de la medicina (bioética, medicina basada en la evidencia)5. - Se observan en la literatura pocas publicaciones quirúrgicas que cumplan con los criterios de trabajos randomizados y controlados en cirugía5. - La importancia de contar con el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia existente en la toma de decisiones, es ampliamente reconocida en cirugías5. Problemas relacionados con la cirugía basada en la evidencia a) Con relación a los estudios randomizados y controlados: - Es una disciplina con problemas para realizar estudios randomizados y controlados. - Los espacios de investigación con ERC son muy pequeños en cirugía. - El sesgo no es fácilmente medido o eliminado. - En muchos escenarios el tratamiento es tan claro que no es ético probar con tratamientos distintos. - Los procedimientos de urgencia usualmente no admiten criterios de randomización. b) Con relación a la naturaleza de destrezas técnicas en la especialidad: - La especialidad quirúrgica requiere de habilidades técnicas que son aprendidas en el tiempo y no exactamente reproducibles. - Cada procedimiento puede ser nuevo para un mismo cirujano frente a la misma patología, se aprende en cada operación. - Las técnicas quirúrgicas nuevas toman un tiempo adicional de entrenamiento, que debiera ser previo a su aplicación. - Los resultados de procedimientos quirúrgicos tienen relación con el momento en la curva de aprendizaje. Necesidad del desarrollo de cirugía basada en la evidencia - A pesar de las dificultades que se presentan en la aplicación de los conceptos de medicina basada en evidencia

en las disciplinas quirúrgicas, esta nueva concepción en la búsqueda de información y aplicación de conocimiento racional no debe ser descartada. - Si bien el campo para los ERC resulta pequeño, existe mucha información y experiencia en base a casos realizados6. - Surge la necesidad de diseñar una forma de análisis de los estudios descriptivos que pueda valorizar los resultados obtenidos, para cierto tipo de patología7. - En cirugía electiva, y en aquellos casos en que las técnicas actuales pueden ser mejoradas, todo cambio de técnica debe apoyarse en investigaciones con rigor científico, antes de su establecimiento como norma8. - Se necesitan métodos de evaluación de las destrezas técnicas del cirujano a modo de, eliminar factores de sesgo en los resultados9. - Es necesaria la incorporación del análisis crítico en el armamento del cirujano, y revisiones sistemáticas, por lo que esta disciplina debiera desarrollarse. Ejemplos de bases de datos para la medicina basada en la evidencia en Internet a) The Cochrane Library: http://ukcc.cochrane.org/ b) A C P Journal. Editada por American College of Physicians y la American Society of Intemal Medicine: http:// www.acponline.org/journals/acpjc/ icmenu.htm c) Medline. Creada por la National Library of Medline de EEUU: http: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez d) TRIP. Turning Research into Practice. Creada por el Centre for Research Support (University of Wales): http: // www.ceres.uwcm.ac.uk

BIBLIOGRAFÍA 1.- Drummond M. Evidence-based medicine and costeffectiveness: uneasy bedfellows? (EBM Note). Evidence-Based Medicine 1998; 3(5): 133. 2.- Duffau G. Medicina basada en evidencias: Aspectos del análisis crítico de la literatura biomédica. Rev Chil Pediatr 1998; 69(3): 110-15. 3.- Glaszious P, Guyatt GH, Dans ALD, Dans LF, Straus S, Sackett DL. Applying the results of triáis and systematic reviews to individual patients. EBM 1998; 3(6): 165-66. 4.- La Torre JJ. Medicina basada en la evidencia. Fuentes de información: bases de datos y revistas. Rev Chil Pediatr 2000; 71(2): 152-53. 5.- Mc Culloch P. Evidence- Based General Surgery. In: CD Contents of Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence Based Medicine. 2 nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. 6.- O’Flynn KJ. On the need for evidence-based surgery. Evidence- Based Medicine. (January/February) 1999; 4(l):6-8. 7.- Ross JM. Commentary on “Commentary on applying the results of triáis and systematic reviews to individual patients”. Evidence-Based Medicine 1998; 3(6): 167-40. Comment on: Glaszious P, Guyatt GH, Dans ALD, Dans LF, Straus S, Sackett DL. Applying the results of triáis and systematic reviews to individual patients. EBM 1998; 3(6): 165-66. 8.- Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence Based Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. 9.- Valdivieso V. La Medicina Basada en la Evidencia. Rev Med Chil 1997; 125:1103-09

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Cirugía

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Análisis Epidemiológico de la Pancreatitis Aguda Md. Lenin Francisco Torres Yaguana Md. Ivanna Noemí Jaramillo Encalada

Resumen La Pancreatitis Aguda (PA) es un proceso que comprende diversos grados de inflamación hasta la necrosis glandular de magnitud variable. El objetivo del presente trabajo es conocer la frecuencia, gravedad y tratamiento de la PA, en base a los criterios de severidad. Se realizó un estudio descriptivo, las variables analizadas fueron: género, edad, escalas de Ranson, Balthazar, APACHE II y tratamiento. Como resultado existen más casos en el sexo femenino, una mayor incidencia entre la 5ª – 6ª década de la vida. Aplicando los criterios de Ranson tenemos un predominio de PA leve (70,73%). Criterios de Balthazar: PA Grado B (39,29%). Criterios de APACHE II PA grave (35,71%). En todos se realizó un manejo clínico, con una respuesta favorable; excepto en un paciente, que falleció. El presente trabajo enfoca esta patología en el marco de un hospital provincial de referencia. Palabras Clave: Pancreatitis Aguda (PA), Criterios de: Ranson, Balthazar, APACHE II.

Summary The PA is a process that understand diverse grades of inflamation until the glandular necrosis of variable magnitude. The objetive of the present work is to know the frequency, graveness and treatment of the PA, based on the approaches of severity. It were made a descriptive study, the analyzed variables they were: sex, age, scales of Ranson, Balthazar, APACHE II and treatment. As a result there are more cases in women, a higher incidence between the 5 th - 6 th decade of life. Applying the criteria of Ranson PA have a predominance of mild (70.73%). Balthazar criteria: Grade B (39.29%). APACHE II criteria severe PA (35.71%). All patients underwent clinical management, with a favorable response, except in one patient who died. This paper addresses this pathology in the context of a provincial hospital. Key Words: Acute Pancreatitis (PA), Approaches of: Ranson, Balthazar, APACHE II. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 18 - N° 2, 2012

INTRODUCCIÓN La incidencia de PA es de 5-11 casos por 100.000 habitantes por año. Es una enfermedad del páncreas que comprende diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular de magnitud variable, la etiología más frecuente es la litiasis biliar1 y la ingesta exagerada de alcohol, la tasa global de mortalidad es del 5%. La PA se divide en una forma leve y otra severa2. La distinción se realiza con base en los criterios establecidos en 1992 en el Simposium Internacional de PA de Atlanta3. Se considera severo el cuadro de PA que se acompaña de una de las siguientes alteraciones. La primera es de tipo anatómico y consiste en la presencia de necrosis pancreática o complicaciones como pseudoquistes o abscesos. El otro determinante es funcional y consiste en la presencia de falla orgánica. Cuando abarca dos o más sistemas se habla de falla orgánica múltiple. La PA es leve en aproximadamente el 80% de los casos. Pese a que sólo el 20% de los casos cumple con los criterios de gravedad, el 95% de los muertos por PA proviene de este subgrupo. El diagnóstico se fundamenta en la anamnesis, examen físico y pruebas bioquímicas que evidencian el perfil sérico alterado de éstas; se apoya en pruebas diagnósticas de imagenología implementadas de acuerdo a la evolución clínica del paciente, así como su grado de severidad está clasificado según los parámetros de Ranson4,5, Balthazar y

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APACHE II. Actualmente se adopta la modalidad de manejo clínico conservador. MATERIALES Y MÉTODOS Es un estudio descriptivo, se incluyeron todos los pacientes que ingresaron a los servicios de Cirugía, Clínica, UCI del Hospital “MYMV” IESS-Loja en un periodo de 18 meses. Teniendo como referencia los libros de registro diario de pacientes hospitalizados, el universo comprende 50 casos; se analizaron las historias clínicas utilizando como criterios de inclusión, a todo paciente con diagnóstico de PA, certificado por métodos clínicos, de laboratorio, y de imagen (TAC de abdomen superior), obteniendo un total de 41 pacientes, de los cuales 17 son varones y 24 mujeres, cuyo rango de edad oscila entre 18-96 años. Dentro de los criterios de exclusión abarcamos a 9 pacientes que egresaron antes de concluir su manejo y/o aquellos cuyos registros estaban incompletos. Se registraron en una hoja de recolección de datos por cada caso. Los resultados obtenidos se presentaron mediante cuadros y gráficos estadísticos, con sus respectivas interpretaciones. Se tomaron en cuenta los siguientes parámetros: género, edad, criterios de Ranson, Balthazar, APACHE II, tratamiento: reposo pancreático; analgesia; hemodinamia; antibióticoterapia; complicaciones: locales y sistémicas.

RESULTADOS FRECUENCIAS DE PANCREATITIS AGUDA POR SEXO Y EDAD

Fuente: Historias Clínicas del Departamento de Estadísticas del HMYMV - IESS - Loja Elaborado: Lenin Torres, Ivanna Jaramillo

El grupo comprendido entre los 51 a 60 años presenta un mayor número de casos 21,95% (9 casos) seguido del grupo entre 71 a 80 años 19,51% (8 casos). Según el sexo, hay

una mayor frecuencia en mujeres entre 51 a 60 años con un 14,63% (6 casos).

PANCREATITIS AGUDA Y CRITERIOS DE RANSON

Criterios de Ranson.- PA leve: 70,73% (29 casos) con predominio femenino 39,02% (16 pacientes), sexo masculino 31,71% (13 casos). PA moderada: 29,27% (12 casos) con pre-

dominio femenino 19,51% (8 casos), hombres con un 9,76% (4 casos).

PANCREATITIS AGUDA Y CRITERIOS DE BALTHAZAR

Criterios de Balthazar.- 28 pacientes con TAC de abdomen superior. Grado 2: 39,29% (11 casos). Grado 1: 25% (7 casos).

Grado 5: 21,43% (6 casos). Grado 3: 14,29% (4 casos).

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PANCREATITIS AGUDA Y CRITERIOS DE APACHE II

APACHE II: el 42.86% (12 casos) corresponde a PA leve (< 8 puntos); seguido del 35,71% (10 casos) que fueron PA

grave (> 13 puntos), dejando el 21,43% (6 casos) para PA (8–13 puntos).

TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Protección gástrica: 63% de pacientes (26 casos) utilizaron IBP, seguido del 31,71% (13 casos) a los que se les administró

antagonistas H2; y, sólo al 5% (2 casos) se les aplicó antiácidos

Antibióticos: predominaron las combinaciones: ciprofloxacino más metronidazol 31,71% (13 casos), seguido de cefalosporinas de 3ra generación más metronidazol 26,83% (11 casos); y una cantidad similar 26,83% no recibieron an-

tibiótico alguno; aminopenicilinas más IBL 9,76% (4 casos); y, amikacina e imipenen cada uno con el 2,44% (1 caso por cada uno).

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Complicaciones locales: 73% (30 casos) sin complicaciones; 12% (5 casos) necrosis pancreática; 7% (3 casos) con íleo pa-

ralítico. El 2,44% (1 c/caso) presentaron pseudoquiste, absceso y ascitis respectivamente.

Complicaciones sistémicas: 70,73% (29 casos) sin complicación; derrame pleural 12,20% (5 casos) muchas veces como complicación de la neumonía que alcanzó el 7% (3 casos). Un 2,44% (1 caso para c/complicación) IRA, atelectasia y EAP. Un caso (2.4%) presentó falla multiorgánica y consecuentemente luego falleció.

tección de complicaciones locales de la PA, siendo a este respecto la TAC el método más preciso8. El análisis dinámico de la imagen bajo inyección intravenosa de medios de contraste suministra una valiosa información adicional al permitir claramente la distinción entre áreas de edema y necrosis. A efectos pronósticos, la clasificación más extendida basada en la TAC es la de Barthazar.

DISCUSION La predicción de las PA graves es la piedra angular del manejo terapéutico. Con este criterio Ranson en 19746, describió un primer sistema de clasificación pronóstica de gravedad. Otro es el score APACHE II7, que es uno de los más empleados actualmente, ya que se puede utilizar desde el ingreso del paciente, toma como parte de la valoración la edad y su estado comórbido previo, así como la afectación producida por la enfermedad al momento de la valoración inicial. Es el más sensible para la PA litiásica, que es una de las causas más frecuentes, monitorea el curso de la enfermedad día a día y tendría el potencial de detectar las complicaciones más tempranamente, lo cual no podría predecirse con los criterios de Ranson8. La visualización de la glándula pancreática mediante métodos de imagen es una alternativa objetiva para la de-

Siguiendo esta clasificación, los niveles D y E correlacionan con alta morbimortalidad9. El uso de la escala APACHE II al ingreso es un adjunto razonable para la toma de decisiones clínicas para determinar si los pacientes deben ser manejados en la UCI o en una Unidad de Cuidados Intermedios o si una cama habitual de sala médica es adecuada. Una predicción refinada de severidad a las 48 horas puede logarse por medio del uso de la escala APACHE II, el nivel de PCR, y/o un juicio clínico en curso10. La TAC puede proporcionar información pronóstica adicional a las 72 horas9. En lo que respecta al tratamiento de la PA, éste persigue los objetivos de mejorar el confort del paciente, curación completa del episodio, prevención, tratamiento de las complicaciones, y resolución del agente etiológico. Para ello se apoya en una cuidadosa evaluación del paciente, en la instauración de medidas generales que intentan Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 18 Nº 2 • 2012 •

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mejorar los síntomas y establecer el reposo pancreático, en el inicio precoz de soporte nutricional de los casos graves, la prevención y tratamiento intensivo del fracaso multiorgánico, el control y resolución de las complicaciones locales, y, finalmente, en la adopción de medidas que eviten nuevos episodios. La mayor parte de los pacientes responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable. La cirugía sólo debería indicarse en las complicaciones: necrosis infectada, absceso y pseudoquiste agudo. En nuestro estudio, la PA se presenta con mayor frecuencia en el género femenino con más de la mitad de los casos. Existe un marcado predominio en las edades comprendidas entre los 51 – 60 años. Con los criterios de Ranson, se estableció que la PA leve es más frecuente. Al evaluar con los criterios de Balthazar el Grado 2 predominó. Con el APACHE II es mayor la PA leve con una mortalidad promedio de 5.02%. Todos los pacientes fueron sometidos a reposo pancreático; los protectores gástricos más utilizados fueron los IBP. Para mantener la estabilidad hemodinámica se prefirió los cristaloides. Para analgesia se administró a la mayoría opioides (Tramadol). Entre los antibióticos más utilizados fueron las quinolonas más Metronidazol. Por todo ello, se recomienda considerar a más de la clínica del paciente, los criterios de gravedad, en conjunto, y con ello permitir un adecuado diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Evitar los factores de riesgo relacionados con PA, entre los que se incluyen aquellos que permiten la formación de cálculos, el sobrepeso, el alcohol, ciertos fármacos. Cuando exista dolor abdominal agudo, sospechar siempre de PA y acudir de inmediato al médico.

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Caso Clínico

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Reconstrucción de Fístula Traqueocutánea posterior a Traqueostomía Presentación de un Caso. Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza Dra. Mercedes Peñaranda Toloza - Cirujana Plástica, Jefa Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza - Directora Hospitalaria (HLV) del Postgrado de Cirugía Plástica de la UESS, Porfesora del Postgrado de Cirugía Plástica de la UCSG Dr. Adrián Acuña Achon - Residente Unidad de Quemados - Hospital Luis Vernaza

Resumen Las fístulas traqueocutáneas son complicaciones frecuentes en pacientes que han sido sometidos a traqueostomia, éstas pueden desencadenar en una serie de trastornos como alteraciones en la fonación o infecciones del tracto respiratorio, el espacio resultante en la tráquea puede cerrar por segunda intención, de no ser el caso se puede optar por el cierre directo mediante colgajos locales, lo que permitirá un excelente resultado estético y funcional con poca o nula morbilidad. Palabras Clave: Fístula Traqueocutánea, Traqueostomía, Colgajos Locales.

Summary Tracheocutaneous fistula are frequently complications in patients subjected to a tracheostomy, this can unfetter a series of disorders like phonation alterations or infections of the respiratory tract, the resulting space in the trachea can heal for second intention, if this is not the case you can choose for a direct closing through local flaps, which allow us an excellent esthetic and functional results with a low or none morbidity. Key Words: Tracheocutaneous Fistula, Tracheostomy, Local Flaps Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 18 - N° 2, 2012

INTRODUCCION El nombre tráquea proviene del latín trakhys que significa áspero o rugoso, éste es un conducto cilíndrico semirígido fibromusculocartilaginoso que forma parte importante del proceso de respiración y de la fonación1. La traqueostomía es un procedimiento utilizado para restablecer la vía area permitiendo una adecuada función respiratoria, ésta puede ser de 2 clases: a)Traqueostomía de urgencia, que se realiza en insuficiencias respiratorias agudas en patologías como edemas de base de lengua, epiglotitis, cuerpos extraños laríngeos, traumatismos laríngeos, traumatismos cráneoencefalicos, etc, y b)Traqueostomia electiva, ésta se realiza cuando hay una enfermedad de base y se espera un empeoramiento de la ventilación, ésto se presenta en patologías como enfermedades neurológicas degenerativas, previo irradiación del cáncer laríngeo, estado de coma, etc. Se ha demostrado un incremento de hasta un 200%2 en las unidades de cuidados críticos en los últimos años; si bien es cierto éste es un procedimiento ampliamente difundido, también lo es el hecho de que no está exento de complicaciones, dentro de éstas una de las más comunes es la fístula traqueocutánea3, la presencia de esta alteración en la conti-

nuidad de la tráquea va a traer como consecuencia alteraciones en el habla, limitaciones físicas, tos, infección del tracto respiratorio, alteraciones sociales y sicológicas4 CASO CLINICO Presentamos el caso de un paciente de género masculino de 22 años de edad que se encontraba laborando en el segundo piso de una construcción y que por accidente toca un cable de alta tensión lo que le provoca quemaduras en el 40% de su superficie corporal, acompañado de caída lo que le ocasiona un hematoma epidural, el paciente requirió intubación inmediata, 8 días después de la intubación el paciente en un acto inconsciente propia de la desorientación de su cuadro se extuba, por lo que es necesario realizar cricotiroidectomía de emergencia, lo que llevó a realizar una traqueostomía electiva posterior. Al cabo de 15 días no se observaba disminución del espacio dejado por el traqueostomomo (fig. 1), además el paciente presentaba dificultad respiratoria y en la fonación, se interconsulta al departamento de otorrinolaringología donde le realizan laringoscopía exploratoria (fig. 2) y se confirma la dificultad de cierre de segunda intención por lo que se decide realizar cierre primario mediante colgajo en isla.

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Foto 1 Observación directa de Fístula traqueocutánea

Foto. 2 Observación de fístula con laringoscopio

TECNICA QUIRURGICA Se realiza marcación de colgajo en isla de músculo esternocleidomastoideo (foto. 3), se reavivan bordes de fistula (foto. 4), se infiltra colgajo con solución de adrenalina de 1cc disuelto en 300cc de solución salina, con bisturí No 15 se diseca isla de piel con músculo (foto. 5), se levanta colgajo y se rota para que area de piel quede en luz de tráquea

(foto. 6), se fija colgajo en pared de tráquea con ethilon 4-0, se procede a realizar transposición de colgajos locales tipo Z plastia (foto. 7) y se cierra defecto en piel con ethilon 5-0 y 6-0 (foto. 8), el paciente es extubado el mismo día y se realiza laringoscopia de control a los 10 días.

Foto. 3 Marcacion de colgajo

Foto. 4 Se reavivan bordes de fístula traqueocutánea

Foto. 5 Se diseca y levanta colgajo

Foto. 6 Se rota colgajo y cubre luz de fístula traqueal

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Foto. 7 Trasposición de colgajos locales tipo Z plastia

DISCUSION La evolución esperada a los pocos días de haber retirado el traqueostomo es el cierre del orificio por segunda intención5; sin embargo, al observar dificultad para que ésto ocurra es recomendable dar cobertura mediante colgajos locales, ya que va a tener un menor índice de recurrencia, un mejor aporte vascular y una menor deformidad local6, no se recomienda intentar cierre directo con aproximación de bordes ya que se han visto malos resultados con complicaciones como dehiscencia de sutura7. CONCLUSION El cierre primario mediante colgajos locales es una excelente elección para la reconstrucción de fístulas traqueocutáneas, ya que va a permitirnos obtener un adecuado resultado, tanto estético, como funcional con poca o nula morbilidad8 reduciendo las posibilidades de recidiva y ofreciendo una mejor calidad de vida a nuestros pacientes. BIBLIOGRAFIA 1.

Latajeth. Ruiz L. Anatomia Humana, cuarta edición.

Foto. 8 Cierre de defecto

Editorial Panamericana, Buenos Aires, 2005: P 1136-1147 Cox C, Carson S, Holmes G y Cols. “Increase in tracheostomy for prolonged mechanical ventilation in North Carolina, 1993-2002” Crit Care Med 2004; 32: 2219-2226 Hernandez C., Bergeret V., Hernandez M., “Traqueostomia: principios y tecnica quirurgica” Rev. Cuad. Cir. 2007; 21: 92-98 Passos F., Franchini V. “Reparacion quirúrgica de fistula traqueocutanea y de cicatriz postraqueotomia mediante colgajo dermograso de rotación” Rev. Cir.plast. iberolatinoam. 2009; 35: 85-90 Klussmann J., Brochagen H., Sittel C. “Atresia of the trachea following repeated percutaneus dilational tracheotomy” Chest 2001 Mar; 119 (3): 961-964 Dominguez N., Barrantes M., Noguera R. “Cierre de fistula traqueocutanea mediante un colgajo triple” Rev. Anales Medicos Hospital ABC. 1999; 44: 42-44 Keenan J., Snyder G., Lehman W., y Cols. “Management of tracheocutaneous fistula” Arch Otol 1978; 104: 530-531 Goldsmith A., Abramson A. y Myssiorek D. “Closure of tracheocutaneous fistula using a modified cutaneous Z-plasty”. Am J Otolaryngol. 1993; 14: 240

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Cirugía Pedriática

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Cierre Percutáneo del Ductus Arterioso Persistente Autores: Dr. Simón Duque Solórzano Dra. Paola Mendieta Chispe Dra. Mercedes Hernández Duarte Dra. Karem Toala Adrián Dra. Jéssika Gómez Palacios Dra. Laura Cruzatty Vélez Colaboradores: Dra. Isabel Freire Barrezueta Dra. Ivette Mejía Beltrán Servicio de Hemodinamia y Terapia Intensiva Cardiovascular, Hospital Roberto Gilbert Elizalde

Resumen El ductus arterioso persistente (DAP) es un conducto que conecta la aorta con la arteria pulmonar, su persistencia puede ocasionar insuficiencia cardiáca con aumento de aurícula y ventrículo izquierdo. El ductus arterioso permeable (DAP) fue la primera cardiopatía congénita en ser tratada quirúrgicamente y también ha sido la primera cardiopatía congénita en ser curada por medio de una intervención percutánea con el uso de catéteres. Porstman2 sentó las bases del cierre del DAP mediante cateterismo cardíaco intervencionista. Los dispositivos existentes permiten el cierre de todos los DAP con mínimo riesgo. El avance de la terapéutica por cateterismo en cardiología pediátrica está en constante evolución. El cierre de ductus arterioso sin toracotomía ha sido motivo de numerosos ensayos. En el siguiente artículo exponemos nuestra experiencia de cierre percutáneo de ductus desde octubre 2006 hasta enero 2010, con un total de 74 pacientes; de predominio femenino 70% en comparación a hombres 30%; con un promedio de edad de 5,53 años (rango 7m-17a), peso promedio de 18.68 Kg. De éstos, en 70 pacientes se realizó cierre percutáneo de ductus; en 26 se usaron dispositivos tipo coil, en 21 pacientes dispositivos tipo amplatzer y en 23 pacientes dispositivos tipo Nit- occlud. Mediante aortografía lateral se determinó la morfología del ductus, y se seleccionó el tipo y tamaño del dispositivo (Amplatzer, Nit occlud o coil). Se logró el cierre percutáneo de DAP en primera intención en un 89%, en 8 pacientes existió un shunt residual. En 4 de los 74 pacientes se decidió el cierre quirúrgico del ductus. Palabras Clave: Persistencia de Ductus Arterioso, Cateterismo, Dispositivos Vasculares, Enfermedad Cardíaca Congénita.

Summary The patent ductus arteriosus (PDA) is a tube that connects the aorta and pulmonary artery, persistence can result in heart failure with increased size of left atrium and ventricle. Patent ductus arteriosus (PDA) was the first congenital heart disease been treated by surgery and also was the first congenital heart disease been cured by percutaneous intervention with the use of catheters. Porstman formed the basis for PDA closure by interventional cardiac catheterization. The existing devices allow the closure of all DAP with minimal risk. The advancement of pediatric therapeutic catheterization in cardiology is improving every day. The closure of ductus arteriosus without thoracotomy has been the subject of many essays. In the following article we present our experience of percutaneous closure of patent ductus from October 2006 to January 2009, a total of 74 patients, predominantly female, 70%, compared with men, 30%, an median age of 5.53years (intervals: 7m-17 years). Of these 70 patients we used type coil device in 26 patients, Amplatzer devices in 21 patients and Nit-occluder type in 23patients. Lateral aortography was determined the morphology of the ductus, and was selected the type and size of the device (Amplatzer, Nit Occlude or coil). The Percutaneous closure of PDA was achieved by first intention in 89%, in two cases there was a slight residual shunt that required a second intervention for a device change and after that, there was not residual shunt. In 4 patients it was decided the surgical closure of patent ductus. Key Words: Persistence of Ductus Arteriosus, Cardiac Catheterization, Vascular Device, Congenital Heart Disease

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INTRODUCCIÓN El ductus arterioso (DA) deriva de la porción dorsal del sexto arco aórtico y conecta el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente, distal al origen de la arteria subclavia izquierda. En el 90% de los niños nacidos a término el ductus arterioso está cerrado a las 8 semanas de vida1, 2, 4.

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La incidencia del DAP es de 1 cada 2000-2500 recién nacidos vivos a término, lo que representa el 5-10% de todas las cardiopatías congénitas. Después del primer año de vida presentan tasas anuales de 0.6% de cierre espontáneo. Es más frecuente en niñas (2:1) respecto a niños.3, 5 El ductus arterioso persistente es una cardiopatía congénita frecuente, y dependiendo de su tamaño los pacientes pueden estar

asintomáticos o en falla cardíaca. Su cierre se recomienda por el riesgo de endocarditis bacteriana y falla cardíaca. La clínica se relaciona con el tamaño del ductus, la cuantía del cortocircuito, la relación entre las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas y la sobrecarga de volumen del miocardio. El hallazgo de un ductus en un paciente sin tratamiento previo o residual a un intento de cierre previo, obliga a realizar su cierre para evitar la evolución a la insuficiencia cardiáca, la enfermedad vascular obstructiva (Sx. Eisenmenger) o a una endocarditis infecciosa. Portsmann2, en 1967, describió la primera técnica de cierre percutáneo, 10 años después, Rashkind3 desarrolló un doble paraguas, publicando en 1987 su primera experiencia con un grupo de 146 pacientes. En 1992, Cambier describe el cierre del ductus arterioso persistente pequeño utilizando espirales (coil)1, 8, desde 1998 se inicia el uso del Amplatzer®

Duct Occluder que es el más usado en la actualidad. Masura y col. publicaron la primera serie de cierre percutáneo del ductus utilizando el dispositivo oclusor Amplatzer®, disminuyendo la incidencia de cortocircuito, embolización y hemólisis, especialmente en los ductus de mayor tamaño. Se recomienda el cierre en los pacientes: sintomáticos, con soplo continuo o asintomático con soplo sistólico. Es inapropiado el cierre en los pacientes con enfermedad vascular hipertensiva pulmonar irreversible. Y no está indicado el cierre del ductus silente sin repercusión hemodinámica. Sin embargo, a través del cateterismo podemos determinar por angiografía el tipo y tamaño del ductus, así tenemos ductus: silente (<1mm), muy pequeño (≤1,5mm), pequeño (1.5-3mm), moderado (3-5mm), y grande (>5mm) además debemos determinar el tipo de ductus basándonos en la clasificación de Krichencko que los clasifica en 9 tipos: A1, A2, A3, B1, B2, B3, C,D, E. Figura 1

Figura 1. Clasificación de Krichenko Fuente: Krichenko A, Benson LN.

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Figura 2. Imágenes angiográficas de la clasificación de Krichenko

Para determinar qué tipo de dispositivo vamos a utilizar para el cierre de PDA nos basamos en el tamaño del ductus dado por ecocardiograma. • PDA < 2 mm se cierra con coils de Gianturco, Flipper Coil . • PDA 2-4 mm, coils de pfm (Nid Occlud). • PDA de cualquier tamaño Amplatzer

Los dispositivos que se usaron para cierre de ductus fueron: coil (tipo gianturco flipper), amplatzer y nit-occlud. De los 70 procedimientos en 26 (37,1%) se usaron dispositivos coil de estos 3 fueron coil tipo flipper, en 21(30%) pacientes dispositivos amplatzer y en 23 (32,9%) dispositivos Nit- Occlud. Figura 4.

MATERIAL Y MÉTODOS Es una revisión retrospectiva de los pacientes con ductus arterioso cerrados con dispositivo por vía percutánea a través del cateterismo en el período de octubre 2006 hasta enero 2010. Figura 3. Porcentaje de procedimientos

La población fue aquellos que acudieron a la consulta externa de cardiología con sospecha diagnóstica de persistencia de ductus arterioso. Todos los pacientes tuvieron diagnóstico no invasivo por clínica, ecocardiograma y radiografía. En las sala de cateterismo previo al cierre del ductus, por angiografía en perfil izquierda y con frecuencia oblícua derecha a 45º, cuando no es bien definido el ductus arterioso en la proyección anterior se busca características anatómicas del ductus: tipo, tamaño del ductus según la clasificación, presencia de aneurisma o calcificaciones. Además se registran las presiones pulmonares. Y en aquellos pacientes con hipertensión pulmonar moderada o severa se estimó cortocircuito para calcular resistencias vasculares pulmonares. RESULTADOS

Figura 4. Tipos de dispositivos

En 8 pacientes (11%) existió shunt residual posterior al cateterismo terapéutico; 4 fueron con dispositivo coil y 4 con dispositivo Nit-Occlud. No existió shunt residual en aquellos pacientes a quienes se les realizó cierre de ductus con dispositivo amplatzer. Figura 5-6.

Durante el período Octubre 2006- Enero 2010 un total de 74 pacientes fueron valorados en el área de Hemodinamia para cierre de ductus, de los cuales en 70 pacientes (95%) se les realizó cierre de ductus por dispositivo y en 4 pacientes (5%), se decidió cierre quirúrgico. Figura 3. La edad promedio fue de 5,5 años con un rango de 7meses a 17 años. Peso promedio de 18.6 Kg con un rango de 6.8-46 Kg. El tamaño promedio del ductus fue de 3.3mm con un rango de 1.5mm a 6 mm. Figura 5. Shunt Residual con Coil

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Figura 6. Shunt Residual con Nit - Occlud

SEGUIMIENTO Se realizó el seguimiento durante un año. De los 4 pacientes con ductus residual usando dispositivo Coil: Tabla1 • 2 se cerraron con dispositivo Nit-Occlud en un segundo cateterismo y en uno de ellos persiste un shunt residual leve • 2 Pacientes no acuden a control desde el año 2007 De los 4 pacientes con ductus residual usando dispositivo Nit-Occlud:Tabla 2: • 1 paciente se cerró dicho shunt en un segundo cateterismo usando dispositivo coil. • 2 pacientes están programados para nuevo cateterismo terapéutico. • 1 paciente en espera de nuevo control eco cardiográfico para determinar tamaño de shunt. TIPO

TAMAÑO

2mm

3mm

4mm

Tabla 1: Pacientes con Shunt Residual posterior a cierre con Nit - Occlud.

TIPO

TAMAÑO

3mm

4.5mm

2mm

Tabla 2: Pacientes con Shunt Residual cierre con Coil

Porque en 4 de los 74 pacientes valorados inicialmente en Hemodinamia se decidió cierre quirúrgico del ductus. • En sí, inicialmente en 3 de estos 7 pacientes se intentó cierre con dispositivo coil y nit- occlud por cateterismo; sin embargo, fue fallida debido al tamaño del ductus de 4,5,6 mm respectivamente.

• 1 Paciente realizó broncoespasmo durante el cateterismo y se suspendió dicho procedimiento Entre las complicaciones se evidenció las siguientes: • Embolización del Coil a la API --> 1pcte con recuperación del dispositivo. • Hemolisis --> 2 pctes (shunt residual Mod.) • Protrusión/obstrucción …No DISCUSIÓN Las intervenciones terapéuticas utilizando el cateterismo están reemplazando de manera creciente a la cirugía cardiovascular (CCV) tradicional en el niño y post operado.7 El cierre percutáneo del ductus es una técnica bien establecida, con baja incidencia de complicaciones. El tratamiento del conducto arterioso aislado está indicado en cualquier edad cuando acarrea repercusión hemodinámica, constatada por aumento de las dimensiones del ventrículo izquierdo1, 2 y se puede realizar de manera electiva o cuando existe insuficiencia cardíaca de difícil control. El tratamiento percutáneo debe considerarse de elección, con excepción del período neonatal y en lactantes jóvenes con cerca de 4 a 5kg. Antes todos los pacientes que presentaban persistencia de ductus arterioso se indicaba cirugía, excepto aquellos con hipertensión pulmonar y enfermedad vascular pulmonar no reversible y endovasculitis en tratamiento. Actualmente, se propone el Cierre Percutáneo como primera elección, excepto en RN y lactantes < de 5 Kg, endovasculitis en tratamiento y asociado a coartación de aorta, hipertensión pulmonar, enfermedad vascular pulmonar no reversible y cardiopatías congénitas ductus dependiente.(4) Se realiza una comparación rápida entre cirugía y Cateterismo Tabla 3.

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Cirugía

Cateterismo

Mortalidad 0%

Morbilidad: • Parálisis Diafragmática • Quilotórax • Toracotomía: Cicatrices retractiles

Morbilidad: • No • No • No

Tiempo de Hospitalización: 5 días

Hospitalización: 2 días

Tiempo de Recuperación: 8 - 12 semanas

Recuperación: 48 horas

Tabla 3: Comparación entre cirugía y cierre percutáneo de PDA.

El ductus arterioso permeable debe ser cerrado para prevenir o tratar las posibles complicaciones (insuficiencia cardíaca, evolución a la hipertensión arterial pulmonar con resistencias arteriolares elevadas de manera fija y endarteritis infecciosa). El cateterismo cardíaco intervencionista es el método de elección para el cierre del DAP6, 8. En la actualidad se dispone de una amplia variedad de dispositivos oclusores que permiten la oclusión de todos los DAP (a excepción del DAP del prematuro y ductus aneurismáticos), sin importar forma ni tamaño del DAP. El cierre a través de catéter de DAP pequeños y medianos utilizando espirales de Gianturco es una técnica segura y efectiva

bajo perfil (5 - 7 French). El dispositivo oclusor para ductus de Amplatzer es una malla de nitinol autoexpandible, formada por un disco de retención plano que se sujeta en la pared aórtica y un cuerpo tubular (que se coloca en el propio ductus), en cuyo interior se aloja un material trombogénico (parche de poliéster cosido a la malla de nitinol).

Los candidatos favorables para el implante de los espirales de Gianturco de liberación no controlada por vía retrograda son aquellos portadores de canales de anatomía A, D o E (es decir, con constricciones en el trayecto de hasta 3mm de diámetro mínimo). Con el uso de coils es habitual la presencia de shunt residual inmediatamente al procedimiento en un 20%-40% pudiendo requerir del implante de más de un coil; sin embargo, la tasa de oclusión a través de la ecocardiografia llega a cerca de 100% después de un año de seguimiento en los canales inferiores a 2mm.

El dispositivo nit-occlud representa la última generación del Duch-occlud, que es un espiral metálico de nitinol sin cerdas de Dacron acopladas en su superficie. El Nit–Occlud, está constituido por una espiral en forma de “torbellino” a base de una aleación metálica llamada nitinol, conformada por 55% níquel y 45% de titanio.

Los espirales tipo Flipper son similares a los de Gianturco, son de acero inoxidable; sin embargo, cuentan con un interior hueco (para el encaje de un mandril) y menos cerda de Dacron. Los canales favorables para este tipo de dispositivo son semejantes a los descritos para los tipo Gianturco, y su índice de embolización es menor. Debido a su sistema de liberación controlado, algunos hemodinamistas abordan conductos de diámetro ligeramente más grande que los indicados para Gianturco, con la misma eficacia.6, 7 El dispositivo oclusor de Amplatzer aporta varias mejoras sobre los utilizados hasta ahora: el cierre del ductus se produce por la barrera mecánica que da la prótesis, además por el efecto trombogénico de los parches de poliéster de su interior, disminuyendo la incidencia de cortocircuito residual; permite el reposicionamiento y la extracción del dispositivo mientras éste permanece anclado al cable liberador. Por lo que de este modo disminuye el riesgo de embolización y la implantación se realiza a través de vainas de

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Todos los tipos de tamaño de conducto pueden ser abordados con estas prótesis. Los candidatos más favorables son aquellos portadores de anatomía A o E (con constricciones en el lado pulmonar) de más de 2mm de diámetro mínimo y con ampolla aórtica amplia.

La experiencia clínica inicial demostró que todos los tipos de canales de hasta cerca de 4-5mm de diámetro pueden ser abordados con este dispositivo; cuyo caso ideal es aquel con la ampolla aórtica bien definida y en dimensiones generosas . La mayor complicación es la embolización del dispositivo hacia la aorta o hacia la arteria pulmonar (<5%), entre las complicaciones hematológicas se encuentra la hemólisis que puede producirse en casos de dispositivos implantados, en los que permanece shunt residual, es poco frecuente, con una frecuencia de menos del 1% en los dispositivos con shunt residual.8 ,9 En conclusión, el uso del cateterismo para cierre de ductus arterioso persistente, tanto en pediatría, como en adultos, aunque es un procedimiento conocido por décadas en nuestro medio, es relativamente nuevo, permitiendo disminuir la necesidad de una toracotomía externa y mayor tiempo de hospitalización y por supuesto con baja incidencia de complicaciones10. En nuestra casuística hemos tenido buenos resultados de los 68 pacientes, sólo dos necesitaron una nueva reintervención para cambio de dispositivo y posterior a éso ninguno de ellos presentaron complicaciones ni cortocircuito residual.

CONCLUSIONES • El cierre percutáneo de DAP es un procedimiento seguro y efectivo, tasa de éxito cercana al 100%, con escasas complicaciones menores, bajo porcentaje de cortocircuito residual, sin cicatriz, con 24 horas de internación y escaso impacto psicológico para el paciente. • En adultos el procedimiento es de menor riesgo que la cirugía. • Quedan excluidos los RN. con < 5 Kg. con coartación de aorta asociada y pacientes con hipertensión pulmonar. BIBLIOGRAFIA 1.

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10. Los capítulos de libros incluirán lo siguiente: Autor(es) y título del capítulo, referencia del libro —tal como se señaló anteriormente—, indicando después del (los) autor(es) del libro su carácter de editores. Ejemplo: 1. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. En: Sodeman Wa Jr, Sodeman WA, Eds. Pathologic Physiology: mechanisms of disease. Philadelphia; W. B. Saunders, 1974; 457-472. 11. El contenido del artículo estará dividido en los siguientes apartados: a) Introducción b) Materiales y métodos c) Resultados d) Discusión e) Conclusiones f) Referencias g) Apéndices Cuando se trate de un Caso Clínico o Comunicación Breve, bastará con usar los apartados: Introducción, Caso Clínico, Discusión y/o Comentario. 12. Sección ¿Cuál es su diagnóstico? Las contribuciones deben referirse a casos clínicos de interés. El trabajo debe constar mínimo de 4 páginas y máximo de 6, a doble espacio. El trabajo no debe haber sido publicado antes en otra revista. En la primera página debe anotarse: a) ¿Cuál es su diagnóstico? b) Nombre y título del (los) autor(es), especialidad, grado académico si corresponde y lugar de trabajo. Deben incluirse dos diapositivas a color: Una de tipo clínico y otra del estudio histopatológico. Mediante una flecha se debe señalar la parte superior. Con la discusión del caso, debe hacerse una revisión del cuadro clínico, que incluya diagnóstico diferencial, tratamiento, etc. Debe incluirse también un comentario final. 13. Cartas al Editor: Consta de preguntas, observaciones o experiencias breves del lector, relacionadas a los trabajos publicados.

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