Revista Médica No. 44 by Revista Médica

Vol. 44 abril-mayo-junio / 2006 www.jbg.org.ec

Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

Dr. Santiago Castillo Barredo

Inspector de la Revista Médica

Ing. Jorge Tola Miranda

Dr. Enrique Úraga Pazmiño

Director del Departamento de Dermatología, Hospital Luis Vernaza.

Sub-Inspector de la Revista Médica

Consejo técnico de editorial

Dr. Rodolfo Galán Sánchez

Dr. Manuel Villareal Astudillo Dr. José Barniol Zerega Dra. Leonisa Cuero Medina Dr. Federico Heinert Moreno Dra. Marisol Kittyle Kittyle Dra. Raquel Morán Marussich Dr. Carlos Orellana Román Dra. Susana Parra Paredes Dr. Jimmy Pazmiño Arroba Dra. Rosa Quinde Calderón Dra. Emma Saad D’Janón Dr. Gonzalo Sánchez Sánchez Dra. Inés Alarcón Zavala

Editor

María Elena Aucapiña Cruz Asistente 1

Ing. Cosme Ottati R. Coordinador

Consejo editorial Dr. Paolo Marangoni Soravia Primer Vice-director

Directores técnicos de los hospitales:

Corresponsales

Dr. Fabrizio Delgado Campodónico

Dr. José Lloret Roca

Dr. Luis Hidalgo Guerrero

Dirección postal

Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce. Hospital Enrique C. Sotomayor.

Dr. Antonio Ortega Gómez Hospital Luis Vernaza.

Dr. Enrique Valenzuela Baquerizo

Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde.

España

CC. Garzocentro 2000 Local 507, 1ra etapa Teléfonos - telefax 2 278 946 2 278 939 Casilla 09-01-789

H. Junta de Beneficencia de Guayaquil Tradición de fe, amparo y esperanza Ing. Oscar Orrantia Vernaza

Sr. Armando Baquerizo Carbo

Dr. Paolo Marangoni Soravia

Dr. Roberto Vergara Noboa

Director

Primer Vice-director

Administrador general Secretario general

Sr. Werner Meller Freire Segundo Vice-director

La Revista Médica de Nuestros Hospitales cuenta con el Aval Académico de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, otorgado por la Comisión Académica, según oficio No. 5-SUB de noviembre 14 de 1997, y del Vice-rectorado Académico de la misma mediante oficio No. 896-VR-AC-97 del 4 de noviembre de 1997; y de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, según comunicación No. DM-992-97 de noviembre 13 de 1997. Revista Médica de Nuestros Hospitales •

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Índice 9 Editorial.

Dr. Rodolfo Galán Sánchez

Contribuciones especiales

10 Guías de manejo quirúrgico en traumatismos craneoencefálicos.

Dr. Bolívar A. Cárdenas Dr. Mario F. Izurieta

14 La informática y la medicina en el Hospital Luis Vernaza.

Dr. Jaime Dyer Rolando Dr. Antonio Ortega Gómez Dr. Néstor Carabajo Gallegos

Dra. Rocío Álvarez F. Dra. Gina Beltrán

18 El estrés en la Institución de Salud Mental.

Trabajos originales

26 Lesiones fisarias.

Dr. Jhonny Melgar Célleri. Dra. Aminda Figueroa González Dr. Cristian López Knezevich

Luis Hidalgo Patricia León Peter Chedraui

30 Uso de la terapia hormonal en mu jeres hipertensas durante el climaterio.

Trabajos de revisión 36 Esplenectomía laparoscópica.

Dr. Cristian Aspiazu Briones Dr. Marco Moya Borja Dra. Silvia Estacio Campoverde Dr. Jimmy Aspiazu Infante Dr. Moisés Idrovo Hugo

Dra. Mónica Altamirano Gómez Dr. Jorge Fuentes López Dra. Rosa Rivas Vásquez Dra. Nidia Cuvina Romero Dra. Alexandra Navarrete Freire Dra. Aracely Gómez Pita Dr. Alberto Daccach Plaza

Dra. Adriana Jiménez Jara Dr. Douglas Barberán Véliz Dr. Wilson Barberán Véliz Dr. Alberto Daccach Plaza

Dra. Alexandra Navarrete Freire Dra. Mayra Burgos Parrales Dr. Jorge Duentes López Dra. Mónica Altamirano Gómez Dra. Gladys Morán Dr. Alberto Daccach Plaza

Dra. Alexandra Navarrete Freire Dra. Mayra Burgos Parrales Dr. Alberto Daccach Plaza Dr. Freddy Betancourt

Dra. Alexandra Navarrete Freire Dra. Mayra Burgos Parrales Dra. Marcia Sigtu Meza Dr. Alberto Daccach Plaza

39 Quemadura por bunker.

42 Traumatismo abdominal en la vejez.

45 Lesión vascular en el cuello.

Casos clínicos 56 Ectasias vasculares del antro gástrico como causa de hemorragia digestiva crónica.

Dr. John Barba Pacheco Dr. Bolívar Guastay Carrión Dr. Guido Cayambe Cayambe Dr. Alberto Daccach Plaza

Dra. Stella Hinojosa Atiencia Dra. Karina de las Mercedes Menoscal Dr. Cristian Rivero Salmon

Dra. Alexandra Navarrete Freire Dra. Gladys Morán Dra. Marcia Sigtu Meza Dr. Alberto Daccach Plaza

Dra. Marcia Sigtu Meza Dra. Gladys Morán Dra. Alexandra Navarrete Freire Dr. Alberto Daccach Plaza

59 Síndrome de Apert.

64 Hemorragia digestiva en el cáncer gástrico.

67 Trombosis de los senos venosos cerebrales.

48 Peritonitis biliar postoperatoria.

53 Toracostomías, toracotomía y este reotomía media.

La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español que reúnan los requisitos de originalidad y formato determinados, y que sean aprobados por el Consejo Editorial. Los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los articulistas, la Revista Médica de Nuestros Hospitales no se responsabiliza por el contenido de los mismos.

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Editorial Dr. Rodolfo Galán Sánchez Editor de la Revista Médica de Nuestros Hospitales

n los últimos tiempos hemos observado que grupos de profesionales médicos, de nuestros hospitales y de otros centros de la ciudad, han presentado a la comunidad logros de avanzada, esto a pesar de enfentrar constantemente obstáculos como el encarecimiento de los costos de atención médica, la disminución de los presupuestos asignados a la salud y en muchas ocasiones de las remuneraciones que estos reciben por su trabajo. Es de anotar que a pesar de estas y otras situaciones adversas, existen en nuestro medio profesionales que invierten en su formación, se actualizan continuamente, toman y utilizan herramientas de administración, economía y de informática, se agrupan multidiciplinariamente, etc., con el único objetivo de brindar una mejor y adecuada atención. Así podemos citar los estudios en desarrollo con células madres en pacientes con cardiopatías, Psoriasis y lesiones medulares, las cirugías de reimplante de miembros y de reconstrucción facial, que en los últimos días han sido titulares en la prensa local. Hemos querido hacer referencia a esta situación para graficar que en nuestro país con las limitaciones económicas y tecnológicas existentes, al igual que en otros de esta región, se puede ofrecer atención médica de alto nivel si utilizamos de manera apropiada los recursos que se encuentran a nuestro alcance, tanto humanos como técnicos, y de esta forma beneficiar a la gran masa humana que requiere de nuestros servicios.

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Contribución especial

Guías de manejo quirúrgico en traumatismos craneoencefálicos. Medicina basada en evidencias.

Dr. Bolívar A. Cárdenas, Dr. Mario F. Izurieta • Neurocirujanos, áreas de Emergencia y Consulta Externa, Hospital Luis Vernaza.

Introducción

Hemos concurrido en la práctica de las distintas disciplinas médico quirúrgicas a profundos cambios en las actitudes ante las diversas opciones de manejo existentes durante los últimos años. Se considera al Dr. Gordon Guyatt y a su grupo del Departamento de Epidemiología y Bioestadística de la Universidad McMaster en Canadá de ser los primeros en instaurar en 1992 una nueva forma de abordar la medicina, que se ha difundido con celeridad y que se conoce con el nombre de “medicina basada en evidencias”(MBE).1 A pesar de que la MBE, ha suscitado importantes controversias, tiene cada vez una mayor influencia en todas las disciplinas, siendo fácil comprender su impacto en un tema tan debatido y complejo como es el tratamiento del paciente neurotraumático. Las técnicas de MBE han sido relevantes para la cirugía neurológica. Una consecuencia directa de estos nuevos modelos, ha sido el desarrollo de las denominadas líneas guías de práctica clínica (GPC) con la finalidad de mejorar la calidad, idoneidad y efectividad de la asistencia sanitaria. La extensa variabilidad en la práctica clínica diaria existente en el tratamiento del traumatismo craneoencefálico (TCE), incluso entre aquellos centros que aplican las mismas medidas terapéuticas, hace que esta patología sea un tema especialmente adecuado para el desarrollo de GPC. En 1995 se publicó en Estados Unidos un primer documento: Guidelines for the Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury; resultado del esfuerzo conjunto entre varios organismos implicados en el tratamiento de los TCE. Estas GPC fueron financiadas por la Brain Trauma Foundation (BTF) y fueron ampliamente difundidas a partir de su publicación en el Journal de Neurotrauma en 1996.2 Posteriormente, estas guías fueron actualizadas y expandidas en un suplemento de la misma revista en el año 20003 el único cambio relevante en esta segunda edición es el agregado de cinco nuevos capítulos destinados a analizar en forma exhaustiva los diferentes factores que influyen sobre el pronóstico del TCE: 1. Puntuación en la Escala de Glasgow. 2. Edad. 3. Diámetro pupilar. 4. Reactividad. 5. Características de la tomografía del cerebro inicial.

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En el 2002, se publicaron por primera vez las Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury4 así como las GPC para el manejo en edades pediátricas.5 Recientemente el suplemento de marzo 2006 del Neurosurgery ha publicado la actualización de las guías publicadas en el 2002 como órgano oficial del Congreso Americano de Cirujanos Neurólogos.6 En el esquema basado en evidencia empleado en la elaboración de estas guías se establecieron 3 niveles de categorías:

Clase I: Resultados de estudios prospectivos, correctamente diseñados, controlados y con asignación aleatoria de los pacientes. Clase II: Estudios comparativos con menos contundencia: cohorte no aleatorios, casos control, aleatorios con defectos de diseño. Clase III: Fuentes de información, incluyendo series de casos, estudios comparativos y opinión de expertos.

La clasificación de evidencia en tres niveles ha conducido a la formulación de recomendaciones denominadas: Estándar, que reflejan un alto grado de certeza clínica. Guías, una certeza moderada. Opciones, una certeza incierta. Todas las recomendaciones para el manejo quirúrgico del TCE se encuentran en el nivel de opción, respaldadas sólo por evidencia clase III. Han sido publicadas bajo el auspicio de la BTF y la Asociación Americana de Cirujanos Neurólogos, solo neurocirujanos pertenecientes a otras organizaciones profesionales fueron comprometidos en la elaboración, revisión y aprobación de las guías de manejo: Congreso de Cirujanos Neurólogos, el European Brain Injury Consortium, el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y la Sección de Trauma de la Federación Mundial de Cirujanos Neurólogos. Siendo el área de emergencia del Hospital Luis Vernaza, el principal centro de referencia de atención neuroquirúrgica de urgencia de la costa ecuatoriana, hemos considerado de trascendental importancia la traducción al castellano de las guías recientemente publicadas como contribución al manejo del paciente con traumatismo craneal.6

Manejo quirúrgico del Hematoma Epidural - Recomendaciones Indicaciones de cirugía

Un hematoma epidural de volumen mayor a 30cc debe ser drenado independientemente de la puntuación en la Escala de Glasgow (ECG) del paciente. Un hematoma epidural de volumen menor a 30cc, menor a 15mm de grosor y menos de 5mm de desviación de línea media, en un paciente con una puntuación en la ECG mayor a 8 sin déficit focal, puede ser manejado en forma no quirúrgica con monitoreo tomográfico seriado y bajo vigilancia neurológica estrecha en un centro neuroquirúrgico. Tiempo

Se recomienda enérgicamente que en pacientes con hematoma epidural en estado de coma (puntuación menor de 9 en la ECG) con anisocoria, el drenaje debe se realice lo antes posible. Métodos

No existen datos suficientes que den soporte a un método quirúrgico. Sin embargo, la craneotomía provee un drenaje más completo del hematoma.

Figura 1: TC de paciente con Hematoma Epidural frontal izquierdo + pneumoencéfalo.

Manejo quirúrgico del Hematoma Subdural Agudo - Recomendaciones Indicaciones de cirugía

Un hematoma subdural agudo con un grosor mayor a 10 mm o desviación de línea media mayor a 5 mm debe ser drenado independientemente de la puntuación en la ECG del paciente. Todos los pacientes con hematoma subdural agudo en estado de coma (ECG menor a 9) deben ser sometidos a monitoreo de presión intracraneal (PIC). Un paciente comatoso (ECG menor a 9) con hematoma subdural agudo, con grosor menor a 10mm y desviación en la línea media menor a 5mm, debe ser intervenido quirúrgicamente si la puntuación en la ECG disminuye 2 o más puntos entre el tiempo de la lesión y el del ingreso al hospital, y/o el paciente presenta pupilas asimétricas o fijas y dilatadas y/o la PIC excede los 20mm de Hg.

NOTA DE LOS AUTORES

En nuestra experiencia, la duroplastia, no ha sido necesaria para el manejo del paciente. No ha representado cambios adversos en la evolución de los pacientes basados en la Escala de Evolución de Glasgow, ni complicaciones ni una mayor estancia hospitalaria.

Tiempo

En pacientes con hematoma subdural agudo con indicaciones de cirugía, el drenaje quirúrgico debe realizarse lo antes posible. Métodos

Si existe la indicación del drenaje quirúrgico en un paciente comatoso (ECG menor a 9), debe realizarse mediante una craneotomía con o sin remoción del colgajo óseo y duroplastía.

Figura 2: Imagen transoperatoria de paciente durante el drenaje del hematoma subdural. Revista Médica de Nuestros Hospitales •

Manejo quirúrgico de lesiones de fosa posterior - Recomendaciones Indicaciones de cirugía

Pacientes con efecto de masa en la TC o disfunción o deterioro neurológico atribuible a la lesión deben ser intervenidos quirúrgicamente. Se define como efecto de masa en la TC a la distorsión, dislocación u obliteración del cuarto ventrículo, compresión o pérdida de visualización de las cisternas basales o presencia de hidrocefalia obstructiva. Pacientes con lesiones sin efecto de masa significativo en la TC y sin signos de disfunción neurológica pueden ser manejados con observación estrecha e imágenes seriadas.

fosa posterior como sangrados venosos durales y contusiones cerebelosas, se han manejado con sutura del seno venoso y remoción completa del tejido contuso, dejando libertad de migración tisular por el edema resultante del trauma.

Tiempo

En pacientes con indicaciones para intervención quirúrgica esta debe ser realizada lo antes posible, porque estos pacientes pueden deteriorarse rápidamente, consecuentemente empeorando su pronóstico. Métodos

La craniectomía suboccipital es el método predominante reportado para el drenaje de masas en fosa posterior y por tanto es recomendable. NOTA DE LOS AUTORES

Adicionalmente, el manejo quirúrgico en estos pacientes tampoco incluye duroplastia, como ha sido la técnica habitual en el área de Emergencia. No hemos presenciado complicaciones inherentes a la ausencia de la misma. Las lesiones en

Figura 4: TC que muestra una contusión cerebelosa hemorrágica.

Manejo quirúrgico de fracturas deprimidas de cráneo - Recomendaciones Indicaciones de cirugía

Pacientes con fractura expuesta (compuesta) en que la depresión rebasa el grosor del cráneo deben ser intervenidos quirúrgicamente para prevenir la infección. Pacientes con fractura expuesta (compuesta) deprimida puede ser manejada de manera no quirúrgica si no existe evidencia clínica o radiológica de penetración dural, hematoma intracraneal significativo, depresión mayor a 1cm, compromiso de los senos frontales, deformidad cosmética extensa, herida infectada o neumoencéfalo. El manejo no quirúrgico es una opción de tratamiento en las fracturas deprimidas no expuestas. Tiempo y métodos

La cirugía temprana se recomienda para reducir la incidencia de infección. La elevación y desbridamiento se recomiendan como el método quirúrgico de elección. El reemplazo primario de los fragmentos óseos es una opción quirúrgica en ausencia de infección de herida. Todas las estrategias de manejo de la fractura expuesta (compuesta) deben incluir antibióticos.

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Figura 5: TC que muestra una fractura hundida frontal bilateral.

Manejo quirúrgico de lesiones parenquimatosas traumáticas - Recomendaciones Indicaciones de cirugía

Pacientes con lesiones parenquimatosas con efecto de masa y signos de deterioro neurológico progresivo atribuibles a la lesión, hipertensión intracraneal refractaria a manejo médico, o signos de efecto de masa en la TC, deben ser tratados quirúrgicamente. Pacientes con puntuación en la ECG de 6 a 8 con contusiones frontales o temporales con volumen mayores a 20cc, con desviación de la línea media de por lo menos 5mm y/o compresión cisternal en la TC, y pacientes con cualquier lesión de volumen mayor de 50cc, deben ser tratados quirúrgicamente. Pacientes con lesiones parenquimatosas que no muestran evidencia de compromiso neurológico, PIC controlada, que no tienen efecto de masa significativo en la TC, pueden ser manejados sin cirugía con monitoreo intensivo e imágenes seriadas.

descompresiva hemisférica, son opciones de tratamiento para pacientes con hipertensión intracraneal refractaria y lesiones difusas parenquimatosas con evidencia clínica y radiológica de herniación transtentorial inminente.

Tiempo y métodos

La craneotomía y el drenaje se recomiendan en aquellos pacientes con lesiones focales y las indicaciones quirúrgicas mencionadas previamente. Craniectomía descompresiva bifrontal dentro de las primeras 48 horas de la lesión es una opción de tratamiento para los pacientes con edema cerebral difuso postraumático refractario a manejo médico con hipertensión intracraneal consiguiente. Los procedimientos descompresivos incluyen descompresión subtemporal, lobectomía temporal y craniectomía

Bibliografía

1. Haines SJ. Evidence Based Neurosurgery. Neurosurgery. 2003; 52: 36-47. 2. Bullock MR, Chestnut R, Clifton GL y col. Guidelines for the management of severe head injury. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Sur geons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Jo urnal of Neurotrauma.1996; 13: 641-734. 3. Bullock MR, Chestnut R, Clifton GL y col. Management and prognosis of severe traumatic brain injury. Part 1: Guide lines for the management of severe traumatic brain injury. Part 2: Early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation, American Associa tion of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrau-

Figura 3: TC de paciente con contusión temporal hemorrágica.

ma and Critical Care. Journal of Neurotrauma. 2000; 17: 451-627. 4. Bullock MR, Chestnut R, Ghajar J y col. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury, Brain Trau ma Foundation, of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. 2002; 1-176. 5. Carney N, Chestnut R, Kochanek P y col. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain in jury in infants, children and adolescents. Pediatric Critical Care Medicine. 2003; Vol 4: 1-76. 6. Bullock MR, Chestnut R, Ghajar J y col. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Brain Trau ma Foundation. Congress of Neurological Surgeons.Neu rosurgery. 2006; 58: S2: 7, 16, 25, 47, 56.

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Contribución especial

La informática y la medicina en el Hospital Luis Vernaza.

Avances tecnológicos que benefician a los pacientes. Dr. Jaime Dyer Rolando • Médico tratante, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, Hospital Luis Vernaza. Dr. Antonio Ortega Gómez • Jefe del Servicio de Cirugía Sta. Teresa, Director técnico, Hospital Luis Vernaza. Dr. Néstor Carabajo Gallegos • Médico adscrito, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, Hospital Luis Vernaza.

Introducción

Por distintos mecanismos la información digitalizada proporciona ayuda en la atención del paciente desde la consulta externa hasta el internamiento hospitalario. Esta ayuda proporcionada a través del manejo en el registro y control de los datos clínicos se hace mucho mas efectiva en el momento actual con el uso de una herramienta informática cual es la PDA (Personal Digital Assistant) Las autoridades del Hospital Luís Vernaza, en el continuo empeño de lograr una mejor atención y control de los pacientes, iniciaron hace aproximadamente una década una serie de cambios a fin de automatizar la información de cada paciente empezando con la era en que se “computarizó“ la consulta externa, todos los datos generados de tal atención, al igual que los resultados de análisis solicitados y citas subsecuentes, mantienen un registro, los mismos que luego sirven para el control y cuando se requiere el ingreso al hospital. En los años siguientes prácticamente todos los servicios del hospital cuentan ya con computadoras que permiten a algunas dependencias, como la botica, recibir los pedidos de sala y control de los despachos. Se ha dado un salto adelante al incorporar en el control del paciente hospitalizado el uso de la Palm (marca registrada de PDA); para lograr esto ha tenido un rol protagónico el departamento de sistemas al poner al servicio del cuerpo médico un software cuya aplicación tiene grandes ventajas. Para iniciar esta actividad recibieron capacitación médicos, enfermeras, auxiliares y secretarias de distintos servicios. La experiencia inicial en el uso de la Palm comenzó en la unidad coronaria, neurocirugía, cuidados intermedios de emergencia y la sala San Miguel, con limitaciones en distintos aspectos. Con la experiencia ganada previamente, en el servicio de cirugía de la sala Santa Teresa se inició un plan piloto en enero del 2005, pero en ese momento ya en pleno funcionamiento de toda la implementación y opciones que brinda este sistema, dejando de usar el antiguo recetario. Para lograr este cometido dedicamos tiempo a la revisión del inmenso listado de diagnósticos del CIE 10 (Clasificación Internacional Estadística) donde constan más de 8.000 ítems con todas las clasificaciones de patologías clínicas y quirúrgicas que ha estandarizado la OMS, para seleccionar las patologías que vemos en el servicio y para cada una de las cuales se “protocolizaron“ tratamientos definidos. Toda esta información de patologías y terapéuticas alimentaron la base de datos de que disponemos al momento,

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Foto 1: Modelo en uso Palm Tungsten C.

Foto 2: Menú principal.

la misma que continuamente puede crecer y también modificarse en cuanto a las drogas y dosis con los fármacos con que cuenta la botica del hospital.

El sistema que utilizamos permite al pasar la visita diaria, tener a la vista a través de un menú principal distintas opciones para seleccionar con la siguiente información: - Visitas médicas. - Protocolos. - Pacientes. - Indicaciones enfermería. Al seleccionar visitas médicas, tenemos a la vista nuevas opciones donde consta toda la información referente a la visita diaria: - Paciente (Pcte). - Diagnóstico (Dg). - Prescripción (Rp). - Evolución (Ev). - Nutrición (Nut).

Diagnóstico (Dg)

- Selección del diagnóstico de la base de datos del CIE 10. - Cada especialidad debe escoger las patologías de su servicio. Prescripción (Rp)

- Medicación, con nombres genéricos, su presentación, dosis, frecuencia y vía de administración. - Fluidos con nombres genéricos, presentación, gotas/minuto ó ml/hora. - Cantidad de insumos por día, ej. guantes, jeringuillas, etc. Evolución (Ev)

- Día de operación y cálculo automático de días post operatorios. - Indicaciones de enfermería, selección de una serie de acti-

Foto 3: Detalle de pacientes, con número de cama, HC y nombre. En encabezado, registro del médico que pasa la visita.

Foto 4: Pantalla para selección de diagnóstico. Consta el nombre del paciente y desplegado el menú para seleccionar diagnóstico del caso.

Foto 5: Listado de medicación disponible, en el encabezado el nombre del paciente.

Foto 6: Visualización de presentación, dosis, frecuencia, vía de administración.

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vidades tabuladas, ej.: colocar SNG, retirar dren, curación, control volumen de diuresis, etc. - Interconsultas: Selección de IC de cualquiera de los ser vicios del Hospital. - Selección de estudios de: - Laboratorio clínico. - Dpto. de imágenes: Rx, RMN, TAC, Ecografía. - Varios, de una amplia base de datos donde constan los nombres de estos procedimientos como broncoscopía, espirometría, potenciales evocados, electroencefalogra ma, etc. Nutrición (Nut)

Selección de cualquiera de las opciones de dietas disponibles en el área de cocina así como también en los casos que requieren soporte nutricional especificar el tipo de so-

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porte, ej.: sonda nasoentérica, yeyunostomia, NPT, NPP, etc. y los fármacos necesarios. Finalmente, cuando el paciente está en condiciones de ser dado de alta se redacta una pequeña epicrisis. Al término de la visita se conecta la Palm con el sistema y toda la información que fue seleccionada con el simple acto de marcar la deseada y escribir muy pequeños textos, es impresa inmediatamente quedando un solo registro diario en la carpeta del paciente, que sirve a la enfermera y auxiliares para seguir las indicaciones especificadas. Acotación importante es que la impresión evita la dificultad en la interpretación caligráfica, con potenciales errores en dosis administradas y además hace un pedido automatizado a botica al conectarse con el sistema MIS. El acceso de cada usuario (médico) a pasar la visita está codificado con una clave secreta conocida solo por dicho profesional.

Foto 7: Opciones para evolución.

Foto 8: Pantalla para selección de estudios por imágenes.

Foto 9: Pantalla para selección de valoraciones cardiológicas.

Foto 10: Pantalla que muestra opciones de dietas.

En el servicio de Santa Teresa este procedimiento está en pleno funcionamiento, el software permite mejoras continuas y ya el Dpto. de Sistemas trabaja en desarrollar el mecanismo para que el resultado de los análisis, informes de estudios por imágenes y las interconsultas sean contestadas por esta vía y poder visualizarlos en pantalla al momento de pasar visita. La información contenida en la Palm se alimenta diariamente con los datos suministrados del MIS, actualizando al inicio de cada día el censo de pacientes, aspecto importante por las transferencias de la noche anterior de pacientes provenientes del área de emergencia, permitiendo contar siempre con datos precisos en el servicio.

El sistema, si bien es cierto que al inicio lleva una moderada demora en cada paciente, en muy corto tiempo por la facilidad que presta es factible familiarizarse con el mismo, resultando en ahorro considerable de tiempo y en control adecuado de exámenes, interconsultas solicitadas y control del pedido a botica, entre otros, lo cual debe redundar en mejorar la productividad de cada servicio La capacitación continua de personal en otras áreas del hospital permitirá que en un futuro todos dispongan de la gran utilidad de esta herramienta informática, más aún que es un sistema que permite bajo requerimiento, crecer en información y además ser perfectible.

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Contribución especial

El estrés en la institución de la salud mental. Evaluación de los niveles de estrés, riesgo de presentar el síndrome de Burnout, y manejo de esta condición en el equipo del Pabellón Infanto Juvenil del Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce, después de enfrentar varios cambios importantes en el sistema de trabajo en el período 2003-2004. Dra. Rocío Álvarez F. • Médico psiquiatra, jefe del pabellón infanto juvenil, Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce. Psi. Clin. Gina Beltrán • Máster en Terapia Familiar, pabellón infanto juvenil, Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce.

Resumen

El presente estudio de campo, con enfoque psicológico, social y laboral, intenta detectar y describir el nivel de estrés y el riesgo para desarrollar el Síndrome de Burnout, en una muestra con posibilidad de riesgo para presentar éste fenómeno, con una evaluación estructurada para el análisis. Para realizar el estudio se aplicaron instrumentos de evaluación del estrés, estandarizados, en una muestra de 30 personas (el equipo de trabajo del Pabellón Infanto Juvenil del Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce). Este grupo de trabajo ha sido elegido para reflejar los niveles de estrés con que reaccionan los integrantes de un equipo, ante los constantes cambios que han experimentado durante el período 2003-2004, cambios que obedecen a una fusión, donde se comenzó a atender una población de difícil manejo: la infantil. Es decir que Consulta Externa de Adolescentes y Consulta Externa Infantil pasaron a ser una sola Unidad en un Pabellón que por 8 años solo atendió adolescentes. Hay que anotar que con esta fusión, la atención de pacientes se incrementó en un 300 a 500% según datos del Pabellón. Y además se dieron cambios con la implementación de nueva tecnología en el servicio así como en todo el hospital, con computadoras como herramientas de trabajo, con todo el aprendizaje que su uso implica. Nuestra finalidad fue la de evaluar los niveles de estrés y el riesgo burnout para tomar las medidas pertinentes y a tiempo, para contrarrestar el estrés y mejorar el desempeño de la mayor parte de los de integrantes del equipo y continuar elevando la calidad de atención en sus servicios médicos. Palabras clave: Síndrome de Burnout, riesgo burnout, niveles de estrés, pabellón Infanto-Juvenil.

Summary

This study is designed to find out, to describe and to measure the stress level and the risk to develop Burnout Syndrome. It’s based on a psychological, social and labor focus. The sample has a high risk to show this phenomenon. Standardized scales and qualitative stress evaluation were applied to the assessment on a 30 people sample (The work team of Pavilion of Infant and Adolescent of “Lorenzo Ponce Psychiatric Hospital” of Guayaquil). This work team has been chosen to show the stress levels of a work team under the daily challenges and changes experience within the years 2003-2004. This changes and challenges are due to a fusion the upload of the childish population. It means the outpatients and inpatients of adolescent psychiatric service became to work as children and adolescent psychiatric service together. Upon the word statistics the work increased up to 300 to 500%. Besides new technology improved, the MIS informatics’ system became enrollee and the work team should accustom to it. Our goal is to evaluate the stress level and Burnout risk in order to take the convenient and opportune measures to diminish the stress and improve the quality of work and service of the team. Key words: Burnout syndrome, burnout risk, stress levels, Infant and Adolescent pavilion. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Introducción

La medicina actual y la reestructuración en el sistema de cuidados de salud lideran cambios hacia las crecientes demandas sociales que cada vez son más fuertes.8, 9 “La gente debe hacer más en menos tiempo” advierte el Dr. D. Rosen, director del Menninger Leadership Center en Topeka, Kan. “Si usted se encuentra continuamente experimentando estrés por cuestiones de trabajo, es posible que usted esté experimentando un Burnout” anota el autor. El problema con los médicos y profesionales de la salud está en la pérdida de roles y de identidad al mezclar su vida con el trabajo.1 El estrés es una condición que nos afecta cada día más porque el proceso tecnológico avanza tan aceleradamente, que ocasiona desadaptación en los individuos que no pueden alcanzar este crecimiento. Y justamente al desbalance ocasionado en lo psicológico y fisiológico es lo que llamamos estrés, lo que impide la adaptación del individuo de una manera adecuada. Concepto del Burnout

El término es utilizado por primera vez por el psiquiatra

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Herbert Freudenberger en 1974, adaptado y utilizado por la psicóloga Cristina Maslach en 1976-7; se lo ha denominado también el “Síndrome de estar quemado por el trabajo”, o “Desgaste Profesional.”8 Lo cierto es que se trata de un proceso acumulativo que causa cansancio emocional y retraimien-

to, es una fase avanzada del estrés laboral, caracterizado por la pérdida de energía física, emocional y mental.1 También se lo puede puntualizar como un estado de extenuamiento mental y/o físico por una excesiva y prolongada dedicación al trabajo.2 Señales de alarma o síntomas

Los síntomas son muy variados como el enojo constante, la irritabilidad, resentimientos, frustración, aburrimiento, pérdida del humor, sobresaturarse de trabajo, estallar ante la mínima contrariedad, sensación de bloqueo emocional, y constante malestar o pena. Cuando se siente que se pierde energía para desempeñar un trabajo o la motivación, y se tiene una sensación de parálisis sobre lo que uno debe hacer, es muy posible que se esté entrando en un estrés laboral o en el S. Burnout, advierte Dorothy Largay, Codirectora del Centro de Bienestar para Profesionales y Renovación Personal de California.1 Cuando ya sobreviene la falta de sueño, de apetito, la quietud y el aislamiento, la persona con estrés podrá estar en una depresión producto del Burnout, y por no solicitar ayuda o no saber lo que está sucediendo, es probable que se busquen las soluciones en el alcohol o en las drogas (incluso medicamentos) u otro tipo de soluciones no efectivas que podrían empeorar el cuadro de estrés laboral, poniendo en riesgo la vida del individuo que lo padece. También podría ocurrir que el organismo sucumba al estrés y sufrir enfermedades catalogadas como crónicas, tales como hipertensión, dolores articulares crónicos, cefaleas entre otras. Estas personas es muy posible que caigan en un círculo vicioso y se vuelven adictos al trabajo. “Workaholics” llenos de trabajo que nunca parece terminar. Hay que delimitar tres características que apuntan a un S. Burnout: agotamiento, desmoralización y desmotivación, síntomas que son medibles con la escala de Maslach.9

ciclo estar gestando ideas suicidas.2, 4 El proceso toma algunos meses, pero se ha logrado contabilizar que se completa de 3 a 4 años.3 Hay que remarcar que este síndrome se da más en profesionales de la enseñanza, trabajadores sociales, en profesionales de la salud como por ejemplo enfermeros, psiquiatras y psicólogos. También se da en empleados de la administración pública, policías,8 amas de casa y universitarios.9 Los factores personales, familiares y organizacionales se hallan implicados en el surgimiento de este síndrome. Generalmente es muy influenciado por las altas aspiraciones y las expectativas poco realistas. El potencial crece dependiendo de quien es usted y su trabajo. Si usted es un arduo trabajador, idealista, que cree que todo es posible, y que da un 110% en su vida laboral, ¡usted es un posible candidato al Burnout! Lo mismo y más, si usted es rígido y perfeccionista, con elevadas expectativas y estándares de vida. En un trabajo con poco reconocimiento, pocos alicientes, principalmente si trabaja a diario con gente diferente que demanda su atención, entonces esto lo pasa de un posible a un probable candidato a sufrir el Burnout. No hay nada malo con ser trabajador, perfeccionista y estas otras características de personalidad, es como usted los lleve y donde las aplique, es el basar todas sus esperanzas en expectativas no posibles.4, 5, 11 En un estudio en España en el que se evaluó 528 médicos de familia con la escala de Maslach para el s. Burnout y el 16 PF para personalidad, se encontró que las personas con tendencia al Burnout tenían rasgos de inestabilidad emocional y de ansiedad en su personalidad.11 Pero también se ha encontrado que el medio influye en mucho en la actuación de los individuos, especialmente en aquellos vulnerables, se ha detectado que crece la posibilidad de presentar este síndrome en sociedades cada vez más civilizadas y demandantes, con elevados niveles de consumismo.9 Implicaciones e impacto del estrés laboral y el Burnout

Consecuencias del Burnout

Como hemos revisado anteriormente las consecuencias suelen ser serias y no sólo para la persona que sufre de estrés laboral, sino para la familia que es la primera en notar los síntomas, para los colaboradores, la institución y los clientes o pacientes.1 Además se llegan a exhibir conductas adictivas, problemas relacionales importantes por los problemas emocionales y conductuales, y consecuencias importantes en lo profesional.2 Estadios del Burnout y personalidad

Se remarcan tres estadios en el síndrome; el primero en el que hay un aura de estrés o cansancio donde comienzan a presentarse señales fisiológicas; el segundo estadio en el que aún se conserva la energía y se sigue forzando al cuerpo a trabajar; y el tercer estadio en el que el individuo se siente exhausto, emocionalmente embotado y comienza a evidenciar errores que lo pueden llevar a salidas absurdas.2 Además es cuando ya la persona estresada está en una franca depresión o en otros problemas crónicos como el deseo de “salir”, “salir de la sociedad,” ya sea del trabajo, de la familia, de los amigos y podrían algunas de las personas que completan el

Cada individuo tiene su propia personalidad, modo de percibir, sus propios conceptos, metas, ideas, y su nivel de compromiso con el trabajo. También hay que considerar que cada individuo tiene su propia idea de cómo manejar el estrés en su vida.5 Maslach destaca que en el Burnout hay un desequilibrio entre lo que el individuo es y lo que éste tiene que hacer. Esto representa una erosión en sus valores, dignidad y espíritu6, 21 que no sólo lo afectan a él sino que por contagio a su medio circundante. En Ohio, en la primavera de 1985 (OC. Igodan, U Columbus), se realizó un estudio en una muestra estratificada de 241 personas para determinar el Síndrome de Burnout. La mayoría demostró bajos niveles de cansancio laboral, sin embargo una minoría significativa, el 12%, experimentó elevados niveles de este trastorno por estrés.5 Lo que es compatible con otros estudios más recientes (2001) como el de J. Cebria en España, en el que se evaluaron 528 médicos familiares, y se hallaron elevados niveles de estrés (40%), pero el S. Burnout en un 12,4%.11 En los Estados Unidos (Farham, 1991) se halló en una muestra de 600 trabajadores, de los cuales un 46% dijo que sus puestos generaban mucha tensión, y un 34% informó que era tan fuerte la tensión que pensaban renunciar.12 Revista Médica de Nuestros Hospitales •

Del diario vivir, las noticias traducen el malestar que crea el síndrome en nuestra sociedad. “Estrés laboral y creciente Burnout”, reporta para la NBC el psicólogo industrial, profesor de la Universidad de Kansas, Ronald Downey. “La fuerza laboral se contrae, y la gente está saturada de trabajo, el resultado es el estrés.” El problema empieza cuando los empleados toman más responsabilidades en su trabajo y pierden el sentido de control en el mismo, trabajando excesivamente por largas horas, con consecuencias en su vida social y familiar. Es bien conocido que el estrés prolongado afecta la salud pública y psíquica.7 Según un estudio del NIOSH (National Institute for Ocupational Safety and Health) se estima que en EEUU, entre los trabajadores el 45% en el 2002, reportaron elevados niveles de estrés, (mientras que en el 2001, los trabajadores que reportaron estrés fueron el 37%). El 40% reportó que su trabajo era extremadamente estresante.7 En Japón es conocido que se den muertes por exceso de trabajo y se ha denominado este fenómeno como “Karoshi” (Miller, Business week, 1992).7, 12 De acuerdo a la American Psychological Association, el 60% del absentismo laboral se debe a problemas psicológicos con el trabajo y su costo asciende a 57 billones de dólares anuales.7 El estrés laboral repercute en la organización con absentismo, bajas en la productividad, disminución en la calidad de atención.8 El estrés laboral es definido por algunos autores como la plaga de fin de siglo XX. Se calcula que dos tercios de todas las enfermedades están relacionadas al estrés laboral. El Burnout no sólo es un problema para el individuo que lo padece, sino que también para la empresa y la comunidad por los riesgos que implica.9 El Informe sobre la Salud en el año 2000 por la OMS (Organización Mundial de la Salud), se dedicó a evaluar los sistemas de salud y su mejora. En él señala que los recursos humanos de un sistema de salud son vitales para el buen funcionamiento de un sistema de salud y que éste ofrezca un servicio de calidad. Según la OMS si no se invierte en el recurso humano éste se deteriora rápidamente, y los trabajadores son el recurso más importante de un sistema de salud.10

Estrategias de intervención

a) A nivel individual: se recomienda un entrenamiento en Manejo de Tiempo y Organización, además un entrenamiento importante en Resolución de Conflictos y Asertividad. Las Técnicas en Psicorrelajación podrían observarse como una forma importante de capacitación. Se recomienda plantearse metas y objetivos realistas, así como observar y cuidar un buen balance en su vida personal y laboral.10 b) A nivel organizacional: se recomienda un diseño especial para elaborar programas de detección del estrés en los diferentes grupos, y de acuerdo a esto, elaborar programas de mejora del clima laboral, programas de socialización e integración. Evitar el choque de expectativas irreales entre el grupo laboral (principalmente en el proceso de inducción del nuevo ejecutivo). Reestructuraciones en las que se involucre al personal, manteniendo la comunicación constante entre los altos mandos y los trabajadores. Principalmente es bien importante tener bien definidas funciones, roles y objetivos, después aunar los objetivos de la empresa con los de los trabajadores al tiempo que éstos sean cambiados.10 Puntos clave de la prevención

- Adaptación constante. - Mantener identidad y autonomía. - Balance y equilibrio en la vida diaria. - Buen clima laboral (objetivos comunes e integración). - Comunicación efectiva. - Manejo efectivo del estrés detectándolo a tiempo y ha ciendo una parada para recomenzar nuevamente y reno vado. Con estas estrategias de intervención, se espera que el colaborador detecte sus niveles de estrés y pida ayuda a tiempo renovando su energía laboral y fuerza productiva de atención en salud. Además se espera que las unidades e instituciones sean sensibles ante el recurso humano y su renovación que no signifique más cambio sino crecimiento, afianzamiento y apoyo constante. Diseño y metodología de la investigación

Fuentes principales de tensión en el trabajo ¿Cómo prevenir el Síndrome de Burnout?

El denominado MBI (Maslach Burnout Inventory) es el instrumento más utilizado y consiste en un cuestionario autoadministrado, constituido por 22 ítems sobre sentimientos y actitudes del profesional en su trabajo y hacia los clientes o pacientes. En él se evalúan tres subescalas: agotamiento emocional, despersonalización y realización personal; se considera que puntuaciones altas en los dos primeros apartados y bajas en el primero definen el síndrome de Burnout.6, 8 También hay escalas de riesgo para el Burnout y escalas para medir el estrés en un grupo de personas. Todo a fin de quien esté en riesgo pueda ser disminuido a tiempo. Para prevenir el Síndrome de Burnout no es suficiente dar unos consejos a la persona que lo padece, es necesario realizar un estudio integral del individuo y de la organización para que las medidas sean tomadas a dos niveles: individual y organizacional.8, 9

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Este estudio no experimental, de campo, transversal, observacional, con fines descriptivos y de correlación de variables, intenta detectar, analizar y describir el nivel de estrés y el riesgo de desarrollar el Síndrome de Burnout en el equipo del P.I.J. (pabellón Infanto-Juvenil) del H. L. P. (Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce), con una evaluación estructurada o diseñada para su análisis y posterior explicación. Es importante resaltar la correlación de la variable dependiente del cambio con las variables independientes que se obtienen de las hipótesis. Se toma la muestra de la población del equipo del Pabellón Infanto Juvenil (Universo) del H.P.L.P. 30 personas que representa casi el 100% de sus integrantes, en la muestra se aplican instrumentos estandarizados para evaluar los niveles de estrés y el riesgo para presentar un Síndrome de Burnout. También se divide la muestra en dos grupos focales (personal de enfermería y auxiliares de enfermería y administrativas y profesionales) y se analizan las tres categorías escogidas previamente sobre el estrés y su relación con el

cambio, situaciones estresantes y modo de afrontamiento de situaciones difíciles. Para disminuir los errores de muestreo, la muestra es amplia y representa casi la totalidad del universo; además se procuró un cuidadoso diseño del estudio y operacionalización de variables. Toma de muestras: - Julio de 2004: Aplicación de cuestionarios. - Julio de 2004: Grupo focal con auxiliares. - Octubre de 2004: Grupo focal con profesionales.

Instrumentos de evaluación: - Escala de Maslach para evaluar el Síndrome de Burnout. - Escala para medir niveles de estrés del Texas Medical Asociation. - Escala de riesgo del Burnout del Centro para Bienestar de Profesionales de California. - Grupos focales. Método de Análisis: El método de análisis se realiza a través de estadística descriptiva de las variables estudiadas, correlaciones y pruebas de independencia, la distribución Chi cuadrado. Se utiliza el programa SPSS 11.0 para los análisis antes mencionados, por lo que algunas letras y valores en las tablas saldrán de acuerdo al cómputo que hace el programa. Además se procede al análisis cualitativo por saturación y triangulación de los datos recogidos por las investigadoras en los grupos focales. Primero se procedió a la elaboración de la hipótesis de trabajo, luego a la operacionalización de variables y luego al análisis de variables, se hace la presentación de los resultados en Excel para representar la muestra, de tal manera que sea fácilmente comprensible la lectura del presente estudio.

Formulación de la hipótesis de trabajo 1. El personal, tanto profesionales como no profesionales, del PIJ del HPLP sometidos en corto período de tiempo a varios cambios importantes están en riesgo de desarro llar conductas compatibles con el estrés laboral, el riesgo Burnout y hasta el propio síndrome. 2. El riesgo de sufrir Burnout está especialmente asociado a la especialidad, género, y horas de trabajo del evaluado. 3. El grupo del PIJ puede detectar las fuentes de estrés que se den en su ambiente de trabajo y aplicar medidas para combatir el estrés, el riesgo del Burrnout y el Síndro me o Cansancio Laboral en beneficio de la calidad de ser vicio y productividad.

Objetivos secundarios: - Concienciar al personal de la institución sobre el impac to que tiene el estrés en la calidad de la atención de sa lud y calidad de vida del colaborador. - Enseñar al personal de la unidad a reconocer sus niveles de estrés. Resultados

Primeramente se procede al análisis de la muestra donde se observa que la población femenina es predominante en el grupo, alcanzando casi el doble de las proporciones de la población masculina.

Tabla 1: Sexo de la muestra. En la tabla se puede apreciar el género de la muestra, preferentemente conformado por mujeres en todos los cargos.

Las edades de los miembros de la muestra fluctúan entre los 30 y los 40 años de edad, que es reflejo de una fuerza laboral que lidia el trabajo con niños y adolescentes.

Tabla 2: Edad de la muestra. Vemos la gráfica con la distribución de edades del personal del PIJ, sólo un 20% de la muestra sobrepasa los 45 años.

Edad en rangos 23 a 32

33 a42

43 a 52

53 a 62

Total

Riesgo Burnout

Objetivos Objetivos específicos: - Detectar el Síndrome de Burnout o Cansancio Laboral, el riesgo de sufrir el mismo y los niveles de estrés en la muestra del personal sometido a cambios importantes en la unidad - Analizar las principales fuentes de estrés grupal y las ac titudes con que se afronta el cambio y se maneja el estrés.

Tabla 3: Correlación riesgo de Burnout-edad en rangos. Esta correlación tiene alta significación y una p 0,041 en la prueba Chi-Square, y p 0,018 en la prueba de Pearson´s R, lo que quiere decir que el burnout se relaciona con la edad del evaluado. Revista Médica de Nuestros Hospitales •

La edad sí se correlacionó positiva y significativamente con el riesgo Burnout, como que a edades avanzadas es más difícil llevar a cabo una labor con jóvenes que requieren mucha energía en las actividades, vigilancia de normas y llevar a cabo otros requerimientos del cargo asignado. Niveles de estrés en la muestra

Lo que nos compete en el estudio es detectar los niveles de estrés en el grupo del Pabellón Infanto Juvenil del Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce de Guayaquil, y el riesgo Burnout, ya que el síndrome no se detectó en la muestra al momento de realizar la investigación. No se encontró correlación significativa entre los niveles de estrés y el riesgo Burnout con el estudio estadístico, pero los porcentajes fueron casi similares, lo que habría que ampliar con el estudio de los grupos focales y cómo el equipo afrontó el estrés producto de los cambios. La explicación de la no correlación entre estas dos variables anteriores, es decir los niveles de estrés con el riesgo Burn-

out, podría estribar en no sólo los niveles de estrés; son suficientes para sufrir un desgaste laboral, para eso se necesitan más factores que intervengan en conjunto, como por ejemplo los niveles de despersonalización, eso sumado a la poca realización personal y profesional, altas expectativas, una personalidad especial, y una especie de depresión o agotamiento emocional. Estas son las principales tablas de frecuencias, demostración de las correlaciones, pero hay que acotar que el riesgo Burnout también se correlacionó significativamente con el género del entrevistado, más para los varones como vemos en la última tabla, (con una p de 0,019 en el Chi-Square, una p 0,18 en la prueba de Pearson y p 0,032 en la prueba de Fisher), y que los niveles de riesgo Burnout también tenían que ver con el grado de despersonalización con una p 0,057 para la prueba de Pearson. Es importante acotar que no se encontraron otras correlaciones importantes en el estudio por lo que no se añadieron más tablas.

Tabla 4: Niveles de estrés. Los niveles de estrés del 50% de la muestra sobrepasan o bordean los 20 puntos que es considerable, y en estrés elevado se encuentra un 36,6% de la muestra.

Tabla 5: Riesgo Burnout. En la tabla anterior podemos apreciar que el riesgo Burnout en la muestra fue del 30%.

Tabla 6: Niveles de estrés en la muestra con riesgo Burnout. Esta gráfica nos muestra la población en riesgo del Burnout, sólo un 13,3% de este grupo sobrepasa los 20 puntos.

Tabla 7: Niveles de despersonalización. Los niveles de despersonalización en la muestra fueron elevados (16,6%), en comparación al desgaste emocional y a la falta de realización personal, teniendo una correlación muy estrecha con el riesgo Burnout de la muestra, y por ende con el desarrollo del Síndrome de Burnout.

Niveles de despersonalización

Riesgo Burnout

TOTAL

nivel bajo

nivel intermedio

nivel alto

Total

Interval by interval

Ordinal by ordinal

Tabla 8: Correlación entre despersonalización y riesgo Burnout en nuestra muestra.

• Revista Médica de Nuestros Hospitales

Value

Asymp. Std. Error

Approx. T.

Approx. Sig.

Pearson’s R

-,261

,195

-1,432

,163

Spearman Correlation

-,235

,196

-1,279

,211

N. of Valid Cases

Tabla 9: Medidas de correlación. No se asume la hipótesis nula y se confirma la correlación con una p 0,163 en la prueba de Pearson.

Especialidad del entrevistado Especialidad del entrevistado

Despersonalización

Pearson Correlation

Despersonalización

,591

,001

,591

,001

Tabla 10: Correlación entre despersonalización y especialidad del entrevistado. La correlación entre despersonalización y el riesgo Burnout es significativa con una p de 0.001 para la prueba de Pearson.

ESPECREC profesionales Riesgo Burnout

no profesionales

Total

TOTAL

Tabla 12: Correlación entre el riesgo Burnout y la especialidad del entrevistado

Count

Riesgo Burnout SI

Médico

Especialidad del entrevistado

TOTAL

Secretaria

Psicólogo

Trabajadora social

Psicopedagogo

Enfermera

Aux. de enfermería TOTAL

Tabla 14: Especialidad del entrevistado y riesgo burnout. En esta tabla podemos apreciar la correlación entre la especialidad del entrevistado y el riesgo de sufrir un Burnout o síndrome de desgaste por el trabajo, según un desglose del equipo multidisciplinario de la muestra en el que intervienen el personal tanto de la Consulta Externa como de la Hospitalización.

Conclusiones

Tenemos primeramente un perfil bien detectado en lo correspondiente al personal que trabaja con niños y adolescentes en el Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce, y se caracteriza por ser en su mayoría femenino, joven, acostumbrado a un trabajo bajo presión que acepta el reto del cambio, y que adopta el mecanismo defensivo de despersonalización cuando las demandas son extremas, pero busca sus causes en la educación continua, en el trabajo de equipo y la comunicación constante, así como en sus propias satisfacciones profesionales tratando de mantener un enfoque realista en sus

Tabla 11: Especialidad de los evaluados. Aquí se puede apreciar las proporciones de la muestra según las especialidades del equipo y se vio estrechamente correlacionada la especialidad del cargo con el riesgo Burnout, así como la realización personal. El riesgo Burnout afectó más a los Auxiliares de Enfermería del Pabellón.

Value

Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square

9,357

,002

Continuity Correction

6,999

,008

Likelihood Ratio

9,444

,002

Fisher’s Exact Test

Exact Sig. (2-sided)

,004

Linear-by-Linear Association

9,046

N. of valid cases

Exact Sig. (1-sided)

,004

,003

Tabla 13: Medidas, Chi-Square Tests. Vemos que se afirma la correlación con una p de 0,002 en la prueba Chi-Square; y una p 0,004 en la prueba de Fisher.

metas, es por ello que no se detectó el Síndrome completo del Burnout durante el estudio (que sólo se sospechó en un 6,6% de la muestra) a pesar de que el riesgo Burnout se halló en un 30% de la muestra, y de los altos niveles de tensión (36,6%). En cuanto al estudio de la muestra, donde la población es predominantemente femenina, en la minoría que son varones se observa mayor riesgo Burnout, y probablemente la fuente de estrés se deba al manejo de la relación interpersonal con las pacientes adolescentes, que es una de las causas de mayor conflicto en el área y que debe tenerse en cuenta para armar los programas de psicoeducación del personal. Los niveles de estrés en la muestra, van del 36 al 50%, y el riesgo Burnout se detectó en un 30%, que es considerado alto, posiblemente esto se deba a los múltiples cambios tomados mientras se preparaba al equipo ante las nuevas demandas sociales a la Unidad, por ejemplo el atender “jóvenes fugitivos”, es decir jóvenes que por cualquier tipo de patología psiquiátrica (bipolaridad por ejemplo) se van de su casa, y que el personal de enfermería, principalmente, no sabía como manejarlo en esos momentos, hasta que se fue tomando el tiempo de hacerlo y ahora en el 2006, tras dos años de preparación, ya vemos perfilado un programa para ello y esto es algo positivo y rescatable de todo el proceso; y este caso para ilustrar como ejemplo de las múltiples situaciones que ha tenido que enfrentar el equipo multidisciplinario que se integra cada día más en una atención común ante “las dolencias que afectan la salud mental” del niño y del adolescente. Entonces contrario a lo reportado en estadísticas extranjeras13, 14, 15, 16, 19 en que los perfiles del Burnout afecta a las mujeres, en nuestra Revista Médica de Nuestros Hospitales •

muestra se ve más afectado el personal masculino, de edad avanzada, con despersonalización, es decir un trato distante con el paciente, y se coincide en que afecta más al personal de enfermería y que esto se debe a que lidia directamente con las sobredemandas del paciente que muchas veces no está en su realidad sin ser necesario que delire estrafalariamente, el ser adolescente y desubicado de su realidad ya es bastante para que el personal de enfermería haga acopio de su conocimiento en salud mental, y que se necesita que tenga algún tipo de entrenamiento en Psicología, para que pueda ubicar ese joven en su realidad y desarrolle algo de juicio crítico en él, de manera que lo ayude a ser funcional, evitando ellos mismos la despersonalización, es decir un trato distante o deshumanizado con el paciente, eso muy aparte de todo el trabajo que se lleva a cabo por Psicología y Psiquiatría. Pero no sólo la literatura mundial nos apunta a las personas en cargo auxiliares de enfermería como vulnerables, sino a los trabajadores sociales que también se exponen a la queja familiar.8, 14, 15 De nuestra experiencia hubieron dos casos de los que puntuaron alto para el riesgo Burnout, que merece anotarlos como especiales, pues si bien no se detectó el síndrome completo en el grupo durante la evaluación, dos de estas personas sufrieron del impacto del estrés, esto representa un 6,6%, una auxiliar de enfermería presentó un accidente cerebrovascular por ruptura de aneurisma y falleció tras una etapa de estrés intenso. Y una trabajadora social renunció al cargo antes de llegar al desgaste emocional, en estos dos casos fue evidente el proceso del estrés en sus vidas, y como se anota en la bibliografía internacional, lo detectan las personas cercanas al individuo

que está afectado, en este caso los que trabajan con ellos. Y es importante anotarlo porque ambas personas puntuaron alto para el riesgo Burnout, y durante el análisis de datos se dieron los sucesos o el completamiento del círculo de Burnout para éstas dos personas, pero si lo comparamos con los estudios internacionales se dio en menor porcentaje, ya que ellos detectan en sus muestras un 12% del Síndrome completo.5, 11 Y podría deberse a que en la muestra el cambio es tomado positivamente, igual que lo hacen los equipos de trabajo en progreso, tratando de planificar y comunicar este proceso de cambio, lo mejor posible para ayudar la adaptación humana. En el estudio se cumplieron los objetivos, y una vez hecho el análisis pertinente, nos atrevemos a recomendar que se armen programas de prevención del estrés realistas e individualizados (es decir ajustados a las necesidades del personal que lo requiere) que incluyan proyectos de psicoeducación respecto al mismo, medición de niveles de estrés en las diferentes áreas, métodos para combatir el estrés, integración de equipos, abrir espacios de intercambio ideacional y afianzar la lealtad y sentido de pertenencia en los colaboradores del área,20 del hospital, y de toda la Organización (JB). Sería importante continuar con estas mediciones de estrés y demandas en las diferentes áreas, tanto de los hospitales de la Junta como de otros hospitales, para elevar el nivel de satisfacción y productividad de las mismas como equipos, que es algo real y solicitado por la OMS en la asamblea 54, a instituciones hospitalarias como la nuestra a fin de mejorar la organización interna y lo que podamos brindar a la comunidad que nos trae cada día nuevas demandas.18

Fuentes principales de tensión en el trabajo

Información de los grupos focales del personal (análisis cualitativo de lo que manifiesta el personal).

- Sobrecarga de trabajo: al ampliar funciones, los niños son una población con mayor inquietud, además se vio aumentado el número de pacientes, el tipo de problemática que se atiende y requiere estar muy alerta. - El personal de enfermería trabaja en más de un sitio (falta de pertenencia y mayor desgaste físico). - Cambios constantes de personal Auxiliar de Enfermería: que trae el problema de la falta de capacitación adecuada, y consecuentemente se sobrecarga el personal fijo. - Personal muy joven e inexperto frente a un trabajo con adolescentes, que puede llevar a una pérdida del rol y desacato de la autoridad por parte de los pacientes (falta de capacitación). - Sentimientos de impotencia en el personal ante algunas situaciones que no saben manejar por la difícil problemática psiquiátrica. - Altos niveles de angustia y conflictividad de familiares, principalmente de pacientes ingresados o pacientes con un diagnóstico de difícil enfrentamiento. - Dicotomía entre la organización funcional de los servicios que tiene el pabellón y que rige el trabajo y la motivación del personal. Esta es una dinámica de unidad que abarca tanto el área de hospitalización, como la consulta externa, mientras que la percepción administrativa es la de una sala, con lo cual la visualización de resultados y la valorización de los mismos soslayan los niveles de productividad reales. - Resistirse al cambio. - La limitada autonomía para resolver problemas que atañen al equipo y al trabajo diario.

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Actitudes con que se afronta el cambio y se maneja el estrés.

Información de los grupos focales del personal (análisis cualitativo de lo que manifiesta el personal).

- Entrenamiento y experiencia. - Actitud de escucha y apertura en la transmisión de experiencia. - Tomar el cambio como un reto. - Búsqueda de alternativas en las situaciones críticas. - Aumento de la comunicación oral y escrita en equipo de trabajo, y a todo nivel. - Hacer lo que se tiene que hacer. - Adaptación constante al área y al trabajo. - Saber llevar el uniforme: mantener el rol sin deshumanizarse. - Liderazgo en las enfermeras. - Gozar de las vacaciones. - Apoyo entre compañeros. - Implicación de las jefaturas, receptando las necesidades que plantean los empleados. - Adecuada información a los pacientes y familiares. - Procurar mantener elevada la motivación y grado de satisfacción en lo que se hace. - Saber pedir ayuda en el momento necesario. - Sentido de pertenencia y sentido de equipo. - Actividades de encuentro e integración del personal. - Apertura al trabajo con niños y la solidaridad entre compañeros. - Ambiente agradable: incienso, ventilación, plantas decorativas, trato afable y afectuoso. - Implementación de reglas funcionales y adaptadas al contexto que posibiliten y no obstaculicen el trabajo.

Bibliografía

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Trabajos originales

Lesiones fisarias.

Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Pediátrico Dr. Roberto Gilbert Elizalde. Dr. Jhonny Melgar Célleri • Médico tratante del Servicio de Traumatología Y Ortopedia. Dra. Aminda Figueroa González • Médico adscrito, Sala C2 Neonatología. Dr. Cristian López Knezevich • Médico residente, área de Traumatología, Hospital Luis Vernaza.

Resumen

Se estudió retrospectivamente a 56 pacientes ingresados en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Pediátrico Dr. Roberto Gilbert Elizalde de Guayaquil con diagnóstico de fracturas que involucren el cartílago de crecimiento desde febrero del 2004 a febrero del 2005. Se agruparon según su edad, sexo, mecanismo, clasificación según Salter Harris, tratamiento y complicaciones. Los resultados clínicos y radiológicos fueron catalogados según Hardacre y cols., que los define como muy bueno, bueno y regular dependiendo de la función y dolor. Palabras claves: Lesiones fisarias, cartílago.

Summary

One studies retrospectively 56 patients entered in the Service of Traumatología and Orthopaedics of the Pediatric Hospital “Dr. Roberto Gilbert Elizalde” of Guayaquil with diagnostic of fractures that involve the cartilage of growth from February from the 2004 to February of the 2005 They grouped according to their Age, Sex, Mechanism, and Classification according to Salter Harris, Treatment and Complications. The clinical and radiological results were classified according to Hardacre and cols. that it defines them as very good, good and to regulate depending on the function and pain. Key Words: Injure fisarias, cartilage. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Introducción

Las lesiones del cartílago de crecimiento en los niños implican un reto importante para los ortopedistas en la actualidad, pues pueden dejar serias e irreversibles secuelas deformantes de no resolverlas adecuadamente. La físis de crecimiento se encuentra entre la epífisis y la metáfisis (figura 2); de su funcionamiento normal depende que se produzca un crecimiento óptimo, y más importante aún, que el mismo sea llevado a cabo en una dirección correcta y armónica con las consideraciones estéticas adecuadas. Debemos tener presente que los niños no son adultos pequeños, por tanto, es imposible pasar los conocimientos que hemos adquirido en nuestro trabajo con adultos a los niños. Éstos constituyen un universo completamente diferente, cuyos principios de diagnóstico y tratamiento son verdaderamente sui géneris. Podemos decir, sin temor a equivocarnos, que gran parte de lo que hoy sabemos sobre los traumatismos del cartílago de crecimiento y sobre el comportamiento de dicha estructura en esas circunstancias, ya era conocido en 1898 cuando John Poland publicó su libro titulado “Traumatic Separation of the Epiphyses” (“Separación traumática de las epífisis”).1 Ya en el siglo XX aparecen las publicaciones que hoy están más en boga: el primero es el clásico libro de Blount,2 seguido años más tarde de los libros de Rang3, 4, 5 y Ogden,6 este último quizá el más completo sobre traumatología infantil en general y fisaria en particular. El cartílago de crecimiento podría ser dividido en tres componentes distintos, dependiendo del tejido que lo forma: un componente cartilaginoso, dividido a su vez en varias capas; un componente óseo (la metáfisis); y un componente fi-

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broso rodeando la periferia de la fisis, que consiste en el surco de Ranvier y el anillo pericondral de Lacroix (Fig. 2). La capa de calcificación provisional que Brighton7 considera como parte de la capa hipertrófica, constituye una zona histológica diferenciada de ésta, dentro del componente cartilaginoso (figura 3). Histológicamente, la fisis está constituida por tres capas principales, bien diferenciadas (germinal, proliferativa e hipertrófica) y cada una con sus funciones específicas. La circulación epifisaria tiene una función eminentemente nutriente, mientras que la metafisaria se ocupa fundamentalmente de su osificación encondral (figuras 2 y 3). Estas lesiones tan particulares son las lesiones del cartílago de crecimiento, la fractura en rama verde, la fractura en rodete perióstico (torus) y la fractura por incurvación.8, 9 Éstas aparecen precisamente, entre otros factores, por la presencia del cartílago de crecimiento, por la mayor flexibilidad y plasticidad biológica de los huesos infantiles10 así como por factores propios del crecimiento y cierre del cartílago de crecimiento.11 Clasificación

Aunque se han propuesto múltiples clasificaciones; la publicada por Salter y Harris en 196312 ha sido la más difundida y es la que usamos en la actualidad (figura 1). Está en parte basada en la clasificación preconizada 65 años antes por J. Poland y, en ella, se distinguen cinco grandes grupos (figuras 1, 3 y 4)13: Clasificación de Salter & Harris (S&H) (1963), todavía la más popular12:

Fig. 1 (Tomada de De Pablos): Fracturas del cartílago de crecimiento.

- Tipo I: es una epifisiolísis pura, no existen elementos fracturarios acompañantes. - Tipo II: es una fractura-epifisiolísis, debido al fragmento metafisario acompañante, pero comporta buen pronóstico porque es extraarticular y extraepifisario. - Tipo III: es una fractura-epifisiolísis, pero de peor pronóstico, debido a su trazo vertical que la hace intrarticular e intraepifisaria. - Tipo IV: es igualmente una fractura-epifisiolísis, y al igual que la anterior, es intrarticular e intraepifisaria, de peor pronóstico aun, pues pone en contacto el hueso epifisario con el metafisario. - Tipo V: es un tipo extremadamente peligroso, pues es por un mecanismo de compresión, pero sobre todo porque puede estar detrás de cualquier tipo de las anteriores.

Fig. 2 y 3 (Tomadas de De Pablos): Fracturas del cartílago de crecimiento.

Fig. 4: Archivos radiológicos personales del Dr. Jhonny Melgar.

A. Salter Harris I B. Salter Harris II C. Salter Harris III D. Salter Harris IV E. Salter Harris V

Tratamiento

Una vez diagnosticada la fractura fisaria, se debe instaurar un tratamiento que debe procurar independientemente del método: - Restaurar la anatomía: Lo más importante es reestablecer la integridad fisaria, sobre todo en las fracturas que cruzan el cartílago de crecimiento, ya que de no hacerlo con gran meticulosidad, el resultado más probable será la aparición de un puente óseo fisario. También de gran importancia, es la reducción anatómica de las fracturas intraarticulares, ya que Revista Médica de Nuestros Hospitales •

de ello depende el que se produzcan cambios degenerativos en el futuro (figura 5). - Evitar daños fisarios permanentes: Dichos daños conllevan generalmente el cierre prematuro fisario parcial o total y pueden ser producidos, bien por la gravedad de la fractura misma, o por nuestro propio tratamiento. A este respecto es esencial realizar una reducción no forzada, si es posible con anestesia general, anatómica y, si es necesaria la fijación interna, cuidando de que ésta sea lo más inocua posible para la fisis fracturada (figura 6). - Evitar la no-unión: Esto es de particular importancia en las fracturas intraarticulares que, al estar bañadas en líquido articular (que posiblemente contenga factores inhibidores de la oteogénesis), podrían presentar problemas de consolidación si no se reducen adecuadamente (figura 7).

Fig. 5 : (De Pablos – Bruguera)

Materiales y métodos

Se estudió retrospectivamente a 56 pacientes ingresados en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Pediátrico Dr. Roberto Gilbert Elizalde, con diagnóstico de fracturas que involucran el cartílago de crecimiento, desde febrero del 2002 a febrero del 2003. Se agruparon según su edad, sexo, causa, tipo Salter, tratamiento y complicaciones. Los resultados clínicos y radiológicos fueron catalogados según Hardacre y cols., que los define como muy bueno, bueno y regular, dependiendo de la función y dolor. Resultados

Se estudiaron 56 pacientes ingresados durante un año en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde de la ciudad de Guayaquil, de los cuales 31 fueron mujeres (55,35%) y 25 varones (44,64%); con edades comprendidas de: menores de 5 años, 9 pacientes (16,07%); de 5 a 10 años, 18 pacientes (32,14%); más de 10 años, 29 pacientes (51,78%). La causa más frecuente fue por traumas de alta energía en 39 pacientes (69,64%), y los traumas de baja energía en 27 pacientes (48,21%). Según los tipos de Salter Harris, el Tipo I en 9 pacientes (16,07%); Tipo II, 25 pacientes (44,64%); Tipo III, 11 pacientes (19,64%); Tipo IV, 8 pacientes (14,28%); y Tipo V en 3 pacientes (5,35%). El tratamiento realizado fue con reducción cerrada en 39 pacientes que corresponden al 69,64%, y reducción abierta en 17 pacientes con el 30,35%. Las complicaciones presentadas fueron graves en un paciente (1,78%); leves en 7 pacientes (12,5%); y ninguna en 48 pacientes (85,71%). Los resultados fueron satisfactorios en 48 pacientes que corresponden al (85,71%), y no satisfactorias en 8 pacientes (14,28%).

Fig. 6: Fractura Salter II Tratada con Osteosíntesis (Dr. Jhonny Melgar).

Discusión

Tenemos cifras similares con estudios realizados en Latinoamérica, especialmente en México, Colombia, Chile y Brasil en lo que respecta a sexo, edad, causa y, especialmente, tipo de fractura. Los resultados son bastante alentadores a pesar

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Fig. 7: Fractura Salter Harris II con tratamiento Reducción y Osteodesis (Dr. Jhonny Melgar).

que son ligeramente menores que en otros sitios descritos. Las complicaciones fueron mayores que otras series publicadas, puesto que en nuestro medio, el paciente tarda en llegar a la consulta del especialista. Conclusiones

Ante un niño traumatizado, recordar que el niño no es un adulto pequeño. Su respuesta al trauma y sus consecuencias son diferentes de las del adulto. Así, las lesiones que afectan las fisis, pueden ocasionar en el niño la detención del crecimiento o deformidades regionales, y lesiones diafisiarias o metafisiarias, pueden crear problemas de crecimiento longitudinal de los huesos largos. La inmovilización provisional y las medidas que se toman en el período comprendido entre el momento en que se produce la fractura y la atención primaria, encierran una gran responsabilidad. El pronóstico depende de la forma adecuada o no de realizar esas primeras medidas de tratamiento y por eso su ejecución tiene la mayor importancia. La mayor parte de las veces, las fracturas de los niños se manejan a través de maniobras cerradas. Los procedimientos quirúrgicos tienen indicaciones precisas. El futuro anatómico y funcional de un segmento afectado por fractura en niños, es un asunto delicado y lo indicado es pedir la participación del ortopedista. Bibliografía

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Femoral Epiphyseal Growth Line. South Med J 1962; 55:545-557. 4. Rang M. Children’s Fractures. Filadelfia: JB Lippincott, 1983 5. Rang M. The Growth Plate and its Disorders. Baltimore: Williams and Wilkins, 1969. 6. Ogden JA. Skeletal Injury in the child. Nueva York: Sprin ger, 2000. 7. Brighton CT. Structure and function of the growth plate. Clin Orthop 1978; 136: 22-32. 8. Aitken AP, Magill HK. Fractures Involving the Distal Femo ral Epiphyseal Cartilage. J Bone Joint Surg 1952; 34A:96 108. 9. Aitken AP. Fractures of the Proximal Tibial Epiphyseal Car tilage. Clin Orthop 1965; 41:92-97. 10. De Pablos J. Surgery of the Growth Plate. Madrid: Ergon, 1998. 11. De Pablos J. Bone Lengthening by Physeal Distraction. En: Surgery of the Growth Plate. Madrid, Ergon 1998 pp. 250-7 12. Salter RB, Harris WR: Injuries involving the Epiphyseal plate. J Bone Joint Surg 1963; 45-A: 587-622. 13. Silva Hernández Carlos A. Calzada de Buenos Aires, Edi ficio Pelayo Cuervo, Apto #3, entre Calle A y Durege. Mu nicipio Cerro. Zona Postal: Habana. La Habana, Cuba. 14. Armería ZJA y cols. Criterios de manejo de las lesiones fisarias en el Hospital Ángeles del Pedregal. Rev Mex Or top Traum 1999; 13(1): 65-67. 15. Langeskiöld A. An Operation for Partial Closure of an Epi physeal Plate in Children, and its Experimental Basis. J Bone Joint Surg (Br) 1975; 57: 325-30 16. Lee WX et al. Muscle-based Gene Therapy and Tissue En gineering for Treatment of Growth Plate Injuries. J Pediatr. Orthop 2002; 22:565-72.

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Trabajos originales

Uso de la terapia hormonal en mujeres hipertensas durante el climaterio. Una revisión. Luis Hidalgo, Patricia León, Peter Chedraui • Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor, Guayaquil, Ecuador.

Resumen

La hipertensión arterial es un desorden altamente prevalente relacionado a riesgo cardiovascular que incrementa con la edad, tanto en hombres como mujeres, dependiendo en estas últimas también de la menopausia. Estudios han revelado que el uso a largo plazo de contraceptivos orales, producen una elevación de la presión arterial sistólica; pese a esto el uso de estrógenos, en animales de experimentación (in vivo e in vitro), así como parte de la hormonoterapia en mujeres posmenopáusicas en general, ha mostrado un efecto benéfico sobre la pared vascular y por ende sobre la presión arterial. A pesar de que el estudio WHI demostró un incremento en el riesgo de presentar eventos cardiovasculares entre las mujeres estudiadas, tal hallazgo no puede ser extrapolado a la población general, ya que aquellos eventos ocurrieron en una población estudio de mayor riesgo, utilizando un solo régimen y dosis y, actualmente existiendo ensayos clínicos que muestran resultados benéficos sobre la presión arterial con otros esquemas y asociaciones. Más estudios se requieren para poder dilucidar los reales efectos benéficos de la terapia hormonal para la menopausia sobre la presión arterial y el riesgo cardiovascular. El objetivo del presente documento es hacer una revisión del estado actual de la terapia hormonal en hipertensas, en cuanto a su efecto preventivo y terapéuticos, a través de un análisis retrospectivo y actualizado de estudios experimentales, observacionales y clínicos. Palabras clave: Menopausia, terapia hormonal, hipertensión, riesgo cardiovascular, estrógenos.

Summary

Hypertension is a highly prevalent disorder related to cardiovascular risk that increases with age among men and women, depending in the latter also to the menopausal state. Studies have shown that long term use of oral contraceptives produces an increase in blood pressure; despite this, estrogen use, among experimentation animals (in vivo and in vitro), as well as part of hormone therapy among postmenopausal women has shown a beneficial effect over the arterial vessel and therefore over blood pressure. Despite the fact that the WHI study demonstrated an increased risk for cardiovascular events among studied women, this finding cannot be extrapolated to the general population since these findings occurred in a high risk population using one regimen and dosage and that currently there are clinical trial showing beneficial effects over blood pressure using other regimens and associations. More studies are warranted to elucidate the real beneficial effects of menopausal hormonal therapy over blood pressure and cardiovascular risk. The objective of the present manuscript is to review the status of hormone therapy among hypertense women, in regard to preventive and therapeutical effects, through a retrospective and current analysis of experimental, observational and clinical studies. Key words: Menopause, hormone therapy, hypertension, cardiovascular risk, estrogens. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Introducción

El problema de una posible asociación entre la terapia hormonal (TH) para la menopausia y la hipertensión (HPT), tiene como punto de partida los vínculos que se dieron entre la misma y los contraceptivos orales (CO) usados por largo tiempo, en que la elevación de la presión arterial sistólica (PAS) se dio con mucho más frecuencia que el aumento de la diastólica; diversos estudios encontraron que 2-5% de pacientes usuarias de CO, exhibieron alzas de 6-8 mmHg en la PA de manera persistente. El riesgo era clínicamente relevante. Un importante estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) encontró que hipertensas usuarias de CO, tenían un riesgo incrementado a sufrir accidentes cerebrovasculares e infartos al miocardio. La suspensión de los CO tendía a revertir el cuadro, aunque un 25% permanecieron hipertensas, presumiblemente por que adolecían de HPT latente, que se desencadenó con el estímulo de los CO. Como consecuencia de ello la HPT ha sido incluida entre las contraindicaciones relativas o absolutas, de acuerdo a su gravedad, para la hormonoterapia con esteroides sexuales.1 El estudio Iniciativa de la Salud de la Mujer (WHI) fue prematuramente terminado en mayo del 2002, donde luego

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de amplios análisis se replanteó, el hasta esa fecha amplio uso de TH en el mundo, y particularmente en los Estados Unidos.2 El WHI vino precedido por el HERS I y II, y posteriormente muchos otros como el WISDOM confirmaron lo anterior, un incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares. Estudios observacionales clínicos como el Nurse Health Study y el PEPI, que habían sido una especie de “guía” para relevar los beneficios e indicaciones terapéuticas de la TH en lo referente a riesgo cardiovascular, quedaron cuestionados. Muchos países, a través de sus organismos de control como la FDA, Ministerios de Salud, sociedades científicas etc., emitieron rigurosas limitaciones para su uso, contraindicándolas en términos absolutos para pacientes con riesgo cardiovascular y sugiriendo el menor tiempo de uso posible para síntomas perimenopáusicos como bochornos, problemas urogenitales, etcétera.3, 4 Muchos estudios no han encontrado evidencia significativa que la TH influiría en el desarrollo de HPT arterial. Utilizando monitoreo de presión ambulatoria (ABPM) diurna y nocturna, se ha establecido de manera precisa estos hallazgos. Un meta-análisis usando el ABPM en usuarias de diversos esquemas de TH, entre otros orales a base de estrógenos

(E), estrógenos-progestágenos (E-P), transdérmicos, cíclicos y continuos a dosis convencionales y bajas, no establecieron modificaciones en la presión arterial. Otros factores influirían más perniciosamente en lo que a riesgos se refiere. Así por ejemplo, el tabaquismo, el índice de masa corporal aumentado, la ingesta de sodio en la dieta.5 La HPT arterial es un factor de riesgo altamente prevalente en la población femenina, particularmente perimenopáusica. El estudio CARMEN encontró que el 27.4% de las mujeres de 55 a 64 años eran hipertensas.6 Un reporte de la tercera evaluación sobre el estado de salud y nutrición de la población estadounidense, menciona que el 50% de las mujeres posmenopáusicas adolecen de HPT arterial.7 Un estudio transversal realizado en mujeres posmenopáusicas ecuatorianas de 40 o más años, participando en un programa de tamizaje del síndrome metabólico, reportó que el 38.8% eran hipertensas y que un 40% de éstas desconocían su patología.8 Esta alta prevalencia tiene importancia por su implicación como factor de riesgo cardiovascular, particularmente de enfermedad coronaria. El efecto que ejerce el etinil-estradiol sobre el substrato de renina, no se evidencia claramente con la TH a base, particularmente, de estrógenos naturales. Cabe destacar también que el estrógeno ejerce un efecto vasodilatador, limita la acumulación de lipoproteínas en la pared arterial y la agregación plaquetaria, mientras que mejora el perfil lipídico y la actividad fibrinolítica.9 Por otra parte los estrógenos a dosis fisiológicas tienen un efecto reductor de la resistencia a la insulina, o bien incrementan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la misma, con mejoría evidente de la tolerancia a la glucosa. Dosis suprafisiológicas producirían un efecto opuesto. Con excepción del levonorgestrel y medroxiprogesterona, los progestágenos a dosis bajas no parecerían interferir en el beneficio brindado por los estrógenos. La tibolona ha demostrado neutralidad frente al metabolismo hidrocarbonato.10 Aunque está incrementando el número de ensayos clínicos que evalúan el efecto de la HT sobre la presión arterial, estos son en su mayoría, evaluaciones a corto plazo y no a gran escala. Así, un estudio no reportó cambios en la presión arterial luego de 5 años de uso de TH oral, a base de estradiol y estradiol/noretisterona.11 Otras experiencias recientes y reportes clínicos han implicado a la aldosterona, independientemente de la angiotensina II en la patogénesis de trastornos cardiovasculares y renales vinculados a HPT, habiendo demostrado el beneficio del bloqueo de la aldosterona en estos cuadros. Un estudio realizado en 213 mujeres con estadio I de HPT, a quienes se administró 3 mg de drosperinona (DRSP) asociado a 1 mg de 17β-estradiol (E2), durante 12 semanas, disminuyó particularmente en términos significativos la PA sistólica.12 El objetivo del presente documento es hacer una revisión del estado actual de la TH en hipertensas, en cuanto a su efecto preventivo y terapéuticos, a través de un análisis retrospectivo y actualizado de estudios experimentales, observacionales y clínicos.

La presión arterial (PA) y su relación al status hormonal femenino

La PA incrementa gradualmente conforme aumenta la edad tanto en los hombres como en las mujeres; no obstante, existe un incremento mayor para las mujeres, una vez se ha establecido la menopausia. De allí que estudios observacionales reportan que la deficiencia estrogénica femenina, incrementa el riesgo de eventos cardiovascular equiparando y, en algunos casos sobrepasando, al riesgo estimado en varones de la misma edad. Aunque las mujeres tienen presiones sistólicas y diastólicas menores antes de los 60 años, los varones en cambio presentan presiones menores con edad avanzada.13 De igual manera, la HTP es menos prevalente en mujeres antes de llegar a la edad media, cuando la diferencia de género desaparece o se revierte.14 Lo anteriormente enunciado ha llevado a hipotetizar, que los estrógenos podrían proteger a las mujeres de la HPT arterial. Estudios indicando variación de la PA con el ciclo menstrual, han sido reportados dando soporte a esta asociación con las hormonas femeninas.15-17 Aunque no existen pruebas contundentes que establezcan una relación directa entre la menopausia y los cambos en la PA, la evidencia muestra, como ya se ha mencionado, que una vez establecida la menopausia el riesgo cardiovascular incrementa, igual o mayor a la del hombre. Esto es cierto no solo en países desarrollados, sino en países del Caribe y América Latina, incluyendo Ecuador, donde la prevalencia de enfermedad cardiovascular en mujeres en comparación a hombres es mayor (280 por 100,000 vs. 267 por 100,000).18 Dos estudios italianos, uno realizado por el “Gruppo di Studio Progetto Menopausa”19 y otro por Amigoni et al.,20 han determinado que la edad y el inicio de la menopausia en mujeres climatéricas italianas, son factores independientes que incrementan la PA. Entre mujeres posmenopáusicas ecuatorianas que participaban en un programa de tamizaje de síndrome metabólico, se determinó mediante análisis multivariado, que la edad y la obesidad abdominal fueron factores de riesgo independientes de HPT.8 Efecto directo de los estrógenos sobre la pared vascular

Los receptores de estrógenos (RE) se encuentran presentes en el sistema cardiovascular,21, 22 y sus efectos directos sobre la pared vascular, podrían influenciar en el desarrollo de aterosclerosis y la regulación del flujo sanguíneo arterial23-25. Por mucho tiempo se ha estimado que los principales beneficios cardiovasculares de la TH, son justamente atribuíbles a este efecto directo estrogénico a nivel de la pared vascular, mientras que sólo 20-30% es debido al efecto sobre los lípidos.26-28 Los mecanismos moleculares por los cuales los estrógenos afectan la pared arterial, no están completamente dilucidados; sin embargo, los mecanismos propuestos del efecto vasodilatador estrogénico incluyen: efecto sobre los canales de calcio y potasio, potenciación del efecto vasodilatador mediado por endotelio (liberación de óxido nítrico), disminución en la secreción de endotelina I y el incremento de la síntesis de prostaciclina.23,24,26,29-31 Importante de mencionar es que los estrógenos podrían inhibir la ateroesclerosis actuando sobre el tejido conectivo del vaso, impidiendo la proliferación celular del músculo liso, reduciendo la acumulación de lipoproteína Revista Médica de Nuestros Hospitales •

de baja densidad (LDL) en la pared arterial e inhibiendo la agregación plaquetaria, la injuria endotelial inducida por el estrés y la formación de células espumosas.23, 24, 26, 32 La evidencia de estos efectos se basa en estudios realizados en animales in vivo e in vitro,22, 33-38 y aquellos evaluando la administración de estrógenos en mujeres posmenopáusicas.28, 39, 40 La HT ha demostrado incrementar el tono vascular e inhibir la progresión de la ateroesclerosis.41, 42 Al respecto del último enunciado, estudios en humanos relacionados al efecto de los estrógenos sobre el tono vascular y la aterogénesis, son limitados debido a la falta de técnicas no-invasivas. La evidencia sobre el efecto de la menopausia, en mujeres no usuarias de HT, está limitada a estudios que versan sobre los cambios en la reactividad vascular relacionados a la edad. La vasodilatación mediada por flujo de la arterial braquial declina luego de los 40 años en los hombres, mientras que esta declinación empieza a partir de los 50 en las mujeres y se torna mucho más evidente alrededor de la menopausia.43, 44 Esta vasodilatación mediada por flujo también se ha visto que varía a lo largo del ciclo menstrual.45 En una investigación, se estudió la relación entre la edad y la función endotelial en mujeres premenopáusicas menores de 45 años, posmenopáusicas de más de 45 años y en hombres.46 Se halló, en los hombres, una constante declinación de la respuesta vasodilatadora de la acetilcolina en relación a la edad, mientras que las mujeres exhibieron un declinar gradual hasta los 49 años, luego de lo cual la respuesta a la acetilcolina declinó mas rápido que en los hombres. La diferencia del sexo, en relación a la disfunción endotelial ligada a la edad en este estudio, fue interpretada como evidencia de que la menopausia influencia la vasodilatación dependiente del endotelio. En otro estudio, Gangar et al.,47 demostraron que el índice de pulsatilidad de las arterias carótidas de mujeres posmenopáusicas, un indicador de impedancia de flujo sanguíneo, se correlacionaba con el tiempo desde la aparición de la menopausia. Es importante señalar que en condiciones normales, un cuerpo saludable antagonizará de manera rápida y efectiva cualquier cambio que los estrógenos pudiesen causar sobre la PA. Aunque los estrógenos pueden interaccionar con el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAAS), favoreciendo la sobreproducción de sustrato de renina, con la concomitante elevación de la PA; la elevación de la misma sin embargo, solo ocurría en casos excepcionales en mujeres sanas. De hecho, se necesitaría una disregulación en el sistema RAAS para que ocurra el efecto contrario. Se ha reportado que los estrógenos equinos conjugados (EEC) por otro lado pueden en un 5% de mujeres provocar la producción hepática de sustratos de renina anormales, que son convertidos en productos no fisiológicos de angiotensina I/II, que podrían escapar el mecanismo de retroalimentación fisiológico de control, causando hipertensión idiosincrásica y/o iatrogénica.48, 49 En estos casos se debe favorecer el cambio a preparaciones con estradiol, la ruta transdérmica e incluso, como se verá mas adelante, el uso de preparados que contienen DRSP como progestina que antagonizan los receptores de aldosterona favoreciendo una disminución de la PA. De acuerdo a lo anteriormente expuesto, la evidencia in-

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dica que los estrógenos podrían mantener el tono vascular y protegen la pared arterial del proceso de ateroesclerosis. Estos mecanismos podrían explicar la mayor parte de efectos de la menopausia sobre el riesgo cardiovascular; no obstante, la evidencia existente se basa en los efectos de la HT o administración experimental de estrógenos. Más estudios se necesitan para determinar el impacto que la menopausia produce sobre los niveles de las hormonas endógenas, la función del endotelio y el desarrollo de la aterosclerosis. Efecto de los progestágenos sobre la pared vascular

Como se señaló anteriormente el efecto sobre la PA de los contraceptivos atañe específicamente aquellos que contienen etinil estradiol, ya que el impacto de los contraceptivos a base de progestinas solas sobre la PA es bajo. Son pocos los estudios que han investigado cómo las progestinas actúan sobre un endotelio dañado o afectado. Un ejemplo que vale la pena recalcar es el estudio WHI, terminado prematuramente, que utilizó HT a base de EEC y acetato de medroxiprogesterona (AMP), en mujeres mayores de alto riesgo cardiovascular. Otro aspecto que también se ha señalado es que las progestinas podrían antagonizar los efectos positivos vasodilatadores de los estrógenos, en general promoviendo complicaciones ateroscleróticas, esto es, siempre que existe un endotelio enfermo. Cuando se administra progestinas a mujeres con endotelio sano, el efecto deletéreo sobre el mismo y el antagonismo de los efectos benéficos de los estrógenos, es mínimo. El efecto que podrían tener las progestinas dependerá de sus propiedades farmacocinéticas (dosis, curva-tiempo de concentración y los niveles picos logrados), de la ruta y el tipo utilizado. En este último sentido la introducción de la DRSP como progestina a los esquemas de HT para la menopausia, favorece su uso en mujeres hipertensas donde las actividades del sistema RAAS se encuentran aumentadas.1 Estudios sobre TH y PA: La evidencia clínica

En búsqueda de datos que justifiquen a la hipertensión como contraindicación especifica a la HT, podemos señalar que Mueck et al.,1 en su amplia revisión sobre el efecto de la TH sobre la PA en mujeres postmenopáusicas (normo e hipertensas), que incluía publicaciones desde 1960 a 2004, informaron que tanto las mujeres posmenopáusicas primariamente normotensas y las hipertensas, realmente tienen un riesgo bajo de aumento de la PA durante la HT con todos los regímenes; de hecho la PA fue a menudo reducida. Los estudios en posmenopáusicas normotensas han mostrado que el riesgo de elevación de la PA con las diversas formulaciones de HT, es baja y la probabilidad es insignificante. Mueck en su revisión, refiere que esto también aplica a los regímenes a largo plazo como fue confirmado por el Baltimore Longitudinal Study of Aging,50 estudio de cohorte cuidadosamente evaluado en normotensas con 2-18 años de tratamiento (promedio 5.7) que no proporcionó cambios negativos, inclusive comparadas con el grupo control, se observó un relativamente menor aumento de la PA sistólica. De igual manera, en el Danish Osteoporosis Prevention Study, luego de tratar 5 años a mujeres con E y E-P, no se observaron influencias negativas

sobre la PA; se exceptúan 3 casos en que sí hubo aumento de la PA (dos eran hipertensas límite antes de iniciar la HT y sólo una durante).11 Si bien solo pocos estudios están disponibles, en los cuales las mediciones de PA fueron intencionalmente tomadas en mujeres con hipertensión preexistente, en el marco del estudio alemán prospectivo, comparativo y abierto de 13,910 mujeres climatéricas tanto nomotensas como hipertensas, Mueck et al.51 analizaron un subgrupo de 1,397 mujeres hipertensas con PA diastólica > 95 mmHg, que recibieron HT transdérmico y encontraron disminución de la PA en un promedio de 7 mmHg la sistólica y 9 mmHg la diastólica. Según Mueck y Seeger1 son particularmente concluyentes los recientes estudios sobre la PA ambulatoria de 24 horas, 13 controlados por placebo y 10 tipo cross-over, de los cuales 5 no encontraron efecto en la PA y 14 demostraron reducción; la PA fue disminuida por el tratamiento con estradiol transdérmico en 11 de 13 estudios, y en 4 de 11 estudios con estrógenos orales. El efecto no fue consistente en relación con la PA sistólica o diastólica ni con la acción sobre la PA diurna o nocturna. Sin embargo, no debe ser descartado una elevación del riesgo cardiovascular según han mostrado los últimos estudios de intervención con formulaciones estándares de TH controlados por placebo. En el WHI 36% de las mujeres estudiadas que tuvieron PA sobre 140/90 fueron tratadas con drogas antihipertensivas, a pesar de esto, en los dos primeros años del estudio se observó un incremento en valores de PA sistólica “en promedio de 1.5 mmHg y más” en aquellas, tomando HT en comparación con las que tomaban placebo,2 y permanece sin aclarar en qué extensión estos grandes aumentos en la PA ocurrieron como casos aislados y en qué contribuyeron también a incrementar las complicaciones clínicas observadas.1 Por tanto la HT siempre debe estar apropiadamente indicada y la PA regularmente monitorizada, ya que particularmente las mujeres hipertensas frecuentemente muestran morbilidad arteriosclerótica, que podría aumentar el riesgo cardiovascular durante la HT, como ya se ha mencionado reiteradamente a lo largo de este manuscrito. Debe recomendarse tratamiento con estradiol fisiológico cuando la hipertensión está presente, con la más baja dosis posible y particularmente con especial atención al progestágeno que se utilice.1 Revisiones de estudios recientes52, 53 han demostrado que la aldosterona está asociada con injuria cardiovascular, por un mecanismo que involucra una interacción entre el receptor de aldosterona (mineralocorticoide), sodio de la dieta y una activación de una variedad de mensajeros moleculares. También se han demostrado los beneficios del bloqueo de la aldosterona en reducir una variedad de resultantes cardiovascular y renal. Las observaciones combinadas de estudios clínicos y experimentales, han generado intenso interés en los antagonistas de receptores de aldosterona y potencialmente en combinación con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Preston et al.,54 en un primer estudio doble ciego aleatorizado, evaluó el efecto aditivo de la combinación de E2/DRSP

(progestina desarrollada para HT con actividad antagonista del receptor de aldosterona) versus placebo sobre la PA ambulatoria de 24 horas, en mujeres postmenopáusicas hipertensas (n=24), asociado a tratamiento con maleato de enalapril. Los resultados sugieren un significativo efecto aditivo en reducir la PA tanto sistólica como diastólica, concluyendo el autor que es consistente con un efecto antimineralocorticoide. Más recientemente, Preston et al.,55 en un estudio multicéntrico, aleatorizaron a recibir E2/DRSP o placebo por 28 días a mujeres posmenopáusicas de 44 a 70 años (72 con diabetes mellitus II y 148 sin diabetes), bajo tratamiento con IECA o antagonista del receptor de angiotensina II. Se encontró una reducción de la PA - 8.6/5.8 mmHg en la que recibieron HT vs. - 3.7/-2.9 mmHg en quienes recibieron placebo (p< 0.01 para PA sistólica y diastólica). Se concluyó que en esta población de alto riesgo, la combinación E2/DRSP tuvo un efecto antihipertensivo significativo. White et al.,12 en un estudio multicéntrico doble ciego, aleatorizado y controlado por placebo, informaron del efecto de 12 semanas con 3 mg DRS/1 mg E2, sobre la PA ambulatoria de 24 horas en 213 mujeres posmenopáusicas con estadio 1 de hipertensión (sistólica: 140 a 159 mmHg y/o diastólica: 90 a 99 mmHg). La PA ambulatoria fue evaluada en un subestudio al inicio y al final del estudio. Bajo la modalidad de “intención a tratar”, la PA clínica fue significativamente reducida en el grupo DRSP/E2 (PA -14.1/-7.9 para DRSP/E2 vs. -7.1/-4.3 mmHg para placebo, p<0.0001). En el subgrupo de 43 mujeres con monitorización ambulatoria de la PA, durante las 24 horas la PA se redujo -8.5/-4.2 mmHg vs. -1.8/-1.6 mmHg en el grupo placebo (p=0.002/0.07). Los autores concluyeron que los resultados obtenidos, señalan que la combinación utilizada puede beneficiar en la reducción del riesgo cardiovascular en esta población. Pese a los alentadores resultados de los recientes estudios en hipertensas posmenopáusicas, estos no proveen datos conclusivos a largo plazo, por tanto las respuestas definitivas a muchas de las preguntas alrededor de la HT y la hipertensión y su repercusión en enfermedad cardiovascular, deberán esperar por futuros estudios de mayor escala. Referencias

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Trabajos de revisión

Esplenectomía laparoscópica. Experiencia de un servicio de cirugía general.

Dr. Cristian Aspiazu Briones, Dr. Marco Moya Borja, Dra. Silvia Estacio Campoverde • Médicos colaboradores de la sala Sta. Cecilia, Hospital Luis Vernaza. Dr. Jimmy Azpiazu Infante, Dr. Moisés Idrovo Hugo • Cirujanos de la sala Sta. Cecilia, Servicio de Cirugía, Hospital Luis Vernaza.

Resumen

La esplenectomía laparoscópica es una técnica segura y útil en el tratamiento de las enfermedades hematológicas. Se realizó un estudio retrospectivo desde noviembre del 2003 a noviembre del 2005, en la sala Santa Cecilia con 9 pacientes femeninas, con enfermedades hematológicas las que fueron esplenectomizadas por vía laparoscópica. A todas se les aplicó vacuna Peumo-23. El tiempo operatorio promedio de 105 min. y un tamaño promedio del bazo fue de 13.06 x 8.25 x 7.12 cm. En el 88.8% de los casos hubo correlación entre la histopatología y el diagnóstico preoperatorio. Palabras claves: Esplenectomía, laparoscopía, enfermedades hematológicas.

Summary

Laparoscopic splenectomy is a safety technique, and very useful in the treatment of hematological diseases. In this retrospective study we evaluated since November 2003 to November 2005, in Santa Cecilia 9 females patients, with hematological diseases, and they were operated by laparoscopic splenectomy. Peumo-23 vaccine was applied in all cases, and Hydrocortisone 100 mg IV. All cases were operated successfully, with 105 min operation time approximately, and the spleen size was 13.06 x 8.25 x 7.12 cm. In the 88% of cases the pathology had correlation with the preoperative diagnosis. Key Words: Splenectomy, laparoscopy, hematological diseases. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Introducción

La primera esplenectomía laparoscópica (EL) fue realizada en 1991 por Delaitre y cols.1 En Ecuador, M. Altamirano2 la realizó el 14 de diciembre de 1994, en un paciente adulto, en tanto que Ugazzi M. y Chiriboga A., en octubre del mismo año, la realizan en un paciente pediátrico.3 La EL se ha convertido en una opción aceptada para el tratamiento de enfermedades hematológicas benignas y malignas refractarias a terapéuticas convencionales.4 Además la EL muestra ser una técnica segura en función de la experiencia y destreza del cirujano, sin embargo no existen estudios prospectivos aleatorizados que determinen la efectividad de la técnica. Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo revisando los expedientes clínicos de las pacientes de la sala Santa Cecilia, a las que se les realizó EL, desde noviembre de 2003 a noviembre de 2005, por distintos desórdenes hematológicos (tabla 1) y que no respondieron al tratamiento médico convencional; se obtuvo un total de 9 pacientes, todos del sexo femenino, con una media de edad de 39.1 años (rango 18-63). A todas las pacientes se les realizó ecosonografía abdominal en el preoperatorio, para determinar el tamaño del bazo encontrando 3 casos en donde el tamaño fue menor de 12 cm.; en 4 de 15-20 cm. y mayor a 20 cm. en 2 casos. No se detectaron bazos accesorios. Se aplicó la vacuna Peumo 23 prequirúrgico, y en el caso de las pacientes que recibían tratamiento con corticoide vía oral, se procedió a la administración de Hidrocortisona 100 mg IV. en el pre y transoperatorio. A todas las pacientes se les realizó esplenectomía laparoscópica en la sala Santa Cecilia Departamento de Cirugía del

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Diagnóstico de 9 pacientes en este estudio Diagnóstico

Número de casos

Púrpura

Trombocitopénica idiomática (PTI) Esferocitosis hereditaria

Anemia hemolítica

Hiperesplenismo

TOTAL

9 Tabla 1

Hospital Luis Vernaza de Guayaquil. Técnica Quirúrgica: Todas las pacientes recibieron anestesia general y fueron colocadas, 6 en posición decúbito dorsal y 3 en decúbito lateral derecho; se logró neumoperitoneo en 4 pacientes con aguja de Verres y en 5 pacientes con técnica de Hasson (a cielo abierto). Se introduce la cámara por el trocar de 10 mm y bajo visión directa se colocan 4 puertos según la técnica convencional (figura 1). La disección se inició en los ligamentos esplenocólico, pancreatoesplénico, frenoesplénico, y ligamento gastroesplénico. La disección de los vasos gástricos cortos se la realiza, en 8 pacientes con bipolar y clips, y en uno con Bisturí Harmonic. La arteria y la vena esplénica fueron ligadas con endo GIA staplers en 2 casos; ligadura con

sutupack 2-0 con doble nudo extracorpóreo en otros 2; se usó doble clips en sentido proximal y distal en 5 pacientes. Finalmente el bazo se extrae intacto por incisión de Pfanestiel de 6 cm. en 6 casos, y fragmentado en una bolsa de plástico ampliando T4 en otros 3 casos. En todas las pacientes se deja dren en espacio subfrénico izquierdo. Se envían muestras a patología.

con el diagnóstico preoperatorio, lo que significa el 88.8% (n =5); en 3 pacientes no se encontró el reporte de patología en sus expedientes. En todos los casos hubo mejoría del cuadro clínico tras la EL (se presenta cuadro que muestra el incremento en el recuento plaquetario de las pacientes tras la EL). El promedio de estancia hospitalaria postoperatoria es de 6.7 días (rango 2-14 días). Discusión

La literatura quirúrgica está repleta de publicaciones sobre series que demuestran que el procedimiento es viable y los resultados satisfactorios; actualmente es el procedimiento laparoscópico sobre órgano sólido, que se realiza con mayor frecuencia.5, 6 La esplenectomía abierta ha sido el tratamiento estándar para pacientes adultos con PTI por más de 50 años, y otras enfermedades hematológicas, usada con seguridad en cirróticos, abscesos esplénicos, trauma.7, 8, 9 La EL se asocia con una reducción significativa de la morbilidad y complicaciones,10 aunque factores como la vejez,11 obesidad, neoplasias malignas, embarazo y esplenomegalia masiva, aumentan la morbilidad postoperatoria12; Kojouri et al., en un metanálisis de aproximadamente 3386 casos de 110 publicaciones, comparó la esplenectomía abierta con la EL en el cual, la laparotomía demostró una mortalidad de 1% y 12.9% de complicaciones,13 en comparación con la EL que mostró una mortalidad de 0.2% y una tasa de complicaciones de 9.6%,13 además de una necesidad menor de transfundir plaquetas14; aunque con un tiempo quirúrgico más prolongado, que la laparotomía. Existen posiciones en la mesa del quirófano como la decúbito lateral,5, 6 que expone mejor el pediculo esplénico, lo que acorta el tiempo operatorio.6 Sin embargo, en el servicio se prefiere el decúbito dorsal

2 3

Fig. 1: Diagrama que ilustra el sitio de ubicación de los trocares, utilizado en la sala para la esplenectomía laparoscópica.

Resultados

No hubo conversiones, ni mortalidad; ocurre una complicación en una paciente que presentó hemoperitoneo por rotura de un clip en un vaso corto a las 30 horas de postoperatorio, la cual fue reintervenida por vía convencional para ligadura del vaso. El tiempo operatorio promedio fue de 205 min. (rango 165-315 min.). El tamaño promedio del bazo fue de 13.06 x 8.25 x 7.12 cm. En 6 casos la histopatología se correlacionó

Resultados de la EL en la sala Santa Cecilia Casos

Edad (años)

Cuadro clínico

Diagnóstico

TO (min)

Estancia PO (días)

Plaquetas Pre Op

Plaquetas P Op

165

23000

63000

hematomas

PTI+Cirrosis hepática

dolor abdominal

Esferocitosis hereditaria + colecistitis calculosa

EL + CL

315

99000

145000

tumoración abdominal

Hiperesplenismo

180

221000

320000

Trombocito penia

240

15000

28000

210

239000

231000

PTI Esferocitosis hereditaria

hematomas anemia

PTI

165

25000

16000

Anemia hemolítica autoinmune

240

25000

35000

PTI

165

49000

58000

PTI

165

13000

144000

EL: Esplenectomía laparoscópica; TQ: Tratamiento quirúrgico; TO: Tiempo operatorio; PO: Postoperatorio; Pre Op: Preoperatorio CL: Colecistectomía laparoscópica

Tabla 2 Revista Médica de Nuestros Hospitales •

Fig. 2: Recuento plaquetario pre y postoperatorio de las pacientes esplenectomizadas por laparoscopía.

porque esta posición demanda menos tiempo en su preparación, aunque resulte un poco difícil la exposición del pediculo. Los bazos accesorios se presentan con una incidencia del 10%.10 La esplenomegalia fue considerada en primera instancia una contraindicación para EL. Con el advenimiento de nuevas y modernas técnicas laparoscópicas, la mayor destreza del cirujano en laparoscopía y la curva de aprendizaje,15 se puede realizar satisfactoriamente. Actualmente se está realizando la esplenectomía laparoscópica mano asistida,9-16 y la cirugía robótica (da Vinci operating robot).17 Esta última es una técnica muy novedosa pero que está muy lejos de nuestra realidad, en función de los costos que demanda. La EL demuestra ser una técnica segura, en función de la experiencia y destreza del cirujano, y a pesar de sus ventajas, estudios prospectivos aleatorizados son necesarios para determinar la efectividad de la técnica. Bibliografía

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Trabajos de revisión

Quemadura por bunker. Presentación de dos casos en el servicio de emergencia del Hospital Luis Vernaza.

Dra. Mónica Altamirano Gómez • Médico tratanteTriage, área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza Dr. Jorge Fuentes López • Residente Post Gradistas IV en Cirugía General, UCSG Dra. Rosa Rivas Vásquez, Dra. Nidia Cuvina Romero • Médicos residentes de Medicina Interna, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza. Dra. Alexandra Navarrete Freire • Jefe de guardia 1, área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza. Residente Post Gradista III en Cirugía General, UCSG. Dra. Aracely Gómez Pita • Subjefe de guardia 2, área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza. Dr. Alberto Daccach Plaza • Cirujano general, Laparoscopista Jefe del Departamento de Emergencia del Hospital Luis Vernaza.

Resumen

Se comunica el caso de 2 pacientes que se reciben en el área de emergencia del Hospital General Luis Vernaza, el 3 de agosto de 2005, transferidos por el personal de rescate del Cuerpo de Bomberos de Guayaquil, posterior a la explosión de un depósito de bunker en una gasolinera ubicada en Pascuales. Se procede con el manejo clínico-quirúrgico y su evolución posterior. Palabras clave: quemadura, bunker, tratamiento.

Summary

It communicates the case of 2 patients who are received in the area of emergency of the General Hospital Luis Vernaza, at August 3rd of the 2005, taken by the personnel of rescue posterior to the explosion of a deposit of Bunker in gas station located in Pascuales. We will treat its clinical-surgical handling and evolution. Key words: burn, bunker, treatment. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Introducción

El 3 de agosto de 2005 se produjo un desastre industrial en una gasolinera de Pascuales, debido a la explosión de un depósito de bunker, existente en ese lugar, durante la reparación (con soldadura autógena) del tanque reserva del fuel. Dos personas con quemaduras graves fueron trasladadas, por el Cuerpo de Bomberos de Guayaquil, al área de Emergencia del hospital Luis Vernaza, los mismos que fueron atendidos en forma inmediata. El manejo de ambos pacientes fue multidisciplinario, incluyendo medicina interna, cirugía general, cirugía plástica, oftalmología y cardiología. Definición

El bunker es un fuel pesado, un hidrocarburo muy viscoso, casi insoluble en agua, con un olor típico del petróleo; es un fuel N°2 en la escala francesa y N°6 en la escala inglesa e internacional. Es un producto muy volátil que debe mantenerse almacenado en forma de suspensión bajo un rango normal de temperatura (menos de 100°C).1 Los fueles pesados son mezclas complejas que contienen asfaltenos (compuestos aromáticos de peso molecular entre 2000-5000), hidrocarburos aromáticos, hidrocarburos saturados y hetero-moléculas con átomos de azufre, oxígeno, nitrógeno y metales.1 Además de éstos, los fueles contienen hidrocarburos aromáticos volátiles como el benceno, tolueno, xilenos.1, 2 Los efectos de estos hidrocarburos incluyen intoxicación, irritación de vía aérea, alteraciones neurológicas, que dependiendo del tiempo de exposición pueden llegar a causar la muerte. Cuando se inflama el bunker puede producir quemaduras térmicas de III grado, difíciles de limpiar y tratar.3 Se ha reportado que la mayor parte de los accidentes laborales en los que el bunker está presente, presentan síntomas

de intoxicación e irritación respiratoria ya que son más frecuentes los derrames, ya sea en tierra firme o en el mar, que las explosiones de sus reservorios. La quemadura por bunker tiene una frecuencia del 0.5%, o menos, en forma mundial y Revista Médica de Nuestros Hospitales •

ción por bunker. Cardiología: Se interconsulta a este servicio quienes encuentran: Cardiopatía hipertrófica moderada compensada y califican su riesgo quirúrgico en II/IV. Oftalmología: Se interconsulta a este servicio, quienes dan tratamiento preventivo, que consistió en tears naturales, 1 gota cada 2 horas en cada ojo. Pasa a la unidad de quemados el 5 de agosto de 2005, donde permanece hospitalizado durante 12 días. Se le realizan baños en tina y la limpieza en el quirófano de la unidad. Se comparan los resultados de los exámenes realizados al paciente:

Laboratorio*

generalmente se producen en países petroleros.2, 3 En nuestro medio, sólo en nuestra unidad de quemados, se ingresan aproximadamente entre 150 y 180 pacientes anualmente y es la primera vez que recibimos este tipo de pacientes. Estos casos se manejan como quemaduras térmicas graves; se debe realizar balance hidro-electrolítico, reposición de líquidos por vía parenteral, central o periférica, de acuerdo a la superficie corporal quemada, usando cualquiera de las fórmulas establecidas. Exámenes de laboratorio para verificar niveles de electrolitos y azoados en la sangre, limpieza en quirófano con anestesia general.5, 6 En el postoperatorio se debe mantener el control de ingreso y egreso de líquidos, controlar PVC, establecer terapia para el dolor; de ser necesario el paciente deberá permanecer con ventilación mecánica asistida, mantener adecuada hidratación y controles de laboratorio incluyendo gases arteriales.4-6 Descripción de casos

Caso 1 Hombre de 38 años que presenta quemadura de 2do grado en el 15% de la superficie corporal total, siendo las partes afectadas: lado derecho de la cara, lado izquierdo de región anterior del tórax, antebrazo y mano derechos, región lumbar derecha y hombro izquierdo. Se realizan exámenes, radiografía de tórax y curación en área de cirugía menor. Medicina interna: Descarta signos o síntomas de intoxica

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Agosto 3 - 2005

Agosto 8 - 2005

Glóbulos blancos

13910

8280

Neutrófilos

78.2%

53.3%

Hematocrito

40.0%

33.8%

Hemoglobina

12.9g/dl

11.2g/dl

Proteínas totales

7.15g/dl

6.95g/dl

Albúmina

4.48g/dl

3.90g/dl

Globulina

2.67g/dl

3.05g/dl

*Dentro de los límites normales mostrando ligera Hemo-concentración en el primer examen

Caso 2 Hombre de 60 años que presenta quemaduras de 3er grado en el 80% de la superficie corporal total, siendo las partes afectadas: cabeza, cuello, extremidades superiores, regiones anterior y posterior del tórax y abdomen, extremidad inferior derecha y muslo izquierdo. El paciente llega hemodinámicamente inestable, con dolor severo e hipotensión. Se realizan exámenes, radiografía de tórax, se administra terapia para el dolor y es ingresado al quirófano para la limpieza quirúrgica. Durante el procedimiento se coloca sonda nasogástrica confirmando intoxicación por deglución accidental del bunker. Durante la limpieza quirúrgica se encontró: 1. Fuel Nº 6 en el 100% de la superficie corporal. 2. Evacuación de bunker por sonda naso-gástrica. 3. Úlcera de córnea izquierda. 4. Quemaduras de 3er grado, 75-80%. 5. Quemadura de mucosa de cavidad naso-faríngea. Sale del quirófano a postoperatorio hemodinámicamente inestable, con ventilación mecánica asistida. Manejo postoperatorio:

1. Controles gasométricos. 2. Monitorización y balance hidroelectrolítico. 3. Fluidos y sedación. 4. Soporte inotrópico. 5. Antibiótico terapia. Permanece en malas condiciones clínicas, y a pesar del manejo multidisciplinario y a los esfuerzos del personal médico y paramédico, presenta paro cardiaco. Fallece el 4 de agosto de 2005. Conclusiones

En nuestro servicio es la primera vez que nos enfrentamos con este tipo de quemaduras. De dos casos atendidos, uno fallece y el otro es dado de alta. La mortalidad en este tipo de pacientes aumenta por el efecto tóxico de los hidrocarburos que constituyen el bunker o fuel N°6. Este tipo de quemadura representa menos del 0.5% a nivel mundial. Recomendaciones

Exigir altos estándares de seguridad a la industria del petróleo y de sus derivados. Dar entrenamiento en seguridad industrial al personal en riesgo directo. La finalidad es prevenir este tipo de desastres industriales. Bibliografía

1. Tecnociencia; Características físico-químicas, toxicológicas, aspectos sanitarios, e impacto ambiental de los fueles pesa dos; www.tecnociencia.es/especiales/vertidos,España; 2002. 2. Heavy fuel oils, www.concawe.be/download/reports/rpt_ 98-109.pdf Brucelas, 1998. 3. Prevención de riesgos laborales; Sobre la toxicidad de los residuos de petróleo; www.riesgolaboral.net; 11/11/2005.

4. Arnaldo Bendlin, Hugo Linares: Tratado de Quemaduras; Interamericana, México 1993. 5. Dr. Luis Bitar Mahuad: Las Quemaduras texto para no espe cialistas; Guayaquil, Ecuador, 1989. 6. Lawrence W. Way: Diagnóstico y tratamiento quirúrgico; 8va edición, manual moderno, 2003.

Revista Médica de Nuestros Hospitales •

Trabajos de revisión

Traumatismo abdominal en la vejez. Estudio retrospectivo.

Dra. Adriana Jiménez Jara • Médico general, Hospital Luis Vernaza. Dr. Douglas Barberán Véliz, Dr. Lissette Flores Paredes • Médicos cirujanos. Dr. Wilson Barberán Véliz • Médico Jefe de guardia de Cirugía, Hospital Luis Vernaza. Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza.

Resumen

El trauma es una de las principales causas de muerte y de ocurrencia de lesiones durante la vejez. La tasa de mortalidad en víctimas ancianas por trauma, se ha calculado que es de 6 veces mayor que en víctimas más jóvenes, cuando se controla el grado de lesión. El traumatismo abdominal cuadriplica la mortalidad en el anciano, respecto a los menores de 65 años. Son más difíciles de diagnosticar porque los signos de irritación peritoneal son mas anodinos y no se evidencian rápidamente, por lo que debemos estar alertas para plantear técnicas diagnósticas como la ecografía abdominal o lavado peritoneal precozmente1. Si hay necesidad de cirugía abdominal, las complicaciones postquirúrgicas pulmonares y sépticas son más frecuentes. Ello no quiere decir que cuando sea necesario, se deje de plantear una cirugía agresiva por la edad avanzada, aunque esta decisión sea difícil de tomar. Palabras clave: Abdomen, envejecimiento, cambios.

Summary

The trauma is one of the main causes of death and of occurrence of lesions during the age. The rate of mortality in old victims for trauma has been calculated that it is of 6 times adult that in younger victims, when the lesion grade is controlled. The traumatism abdominal cuadriplica the mortality in the old man regarding those smaller than 65 years. They are more dignifies of diagnosing because the signs of peritoneal irritation are but anodyne and they are not evidenced quickly, for what we should be alert to outline technical diagnostic as the abdominal ecografía or peritoneal laundry precociously1. If there is necessity of abdominal surgery, the complications lung and septic postquirurgicas are more frequent. He/she doesn’t love it that when it is necessary it is stopped to outline an aggressive surgery for the advanced age, although this decision is difficult to take. Key words: Abdomen, aging, changes. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Introducción

Las personas de 65 años de edad y mayores, representan un segmento de rápido crecimiento en tiempos actuales. El trauma es una de las principales causas de muerte, como también de lesiones, constituyendo la séptima causa de mortalidad en el adulto mayor siendo sobrepasado sólo por otras patologías metabólicas y degenerativas.2 El rápido crecimiento de la población de adultos mayores, ya ha tenido un gran impacto económico por sus requerimientos médicos únicos. Al mismo tiempo se ha dado un enfoque relativamente pequeño sobre la manera como los cambios anatómicos, fisiológicos y sociológicos del envejecimiento han afectado las expectativas y necesidades del paciente de edad avanzada lesionado (figura 1). Las principales causas de muerte por traumatismo abdominales son: las caídas, accidentes de tránsito y las lesiones por arma de fuego y de arma blanca. Hoy en día se sabe que existen factores, los cuales hacen más proclive a este grupo etario, a ser un blanco directo para los diferentes tipos de trauma como son: la menor capacidad auditiva y visual, su dificultad para mover el cuello y la lentitud de su marcha (menos de 1.2 metros por segundo).3 Materiales y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo, en el cual se estudiaron todos los expedientes clínicos de los pacientes mayores de 65 años de edad con diagnóstico de traumatismo abdominal, atendidos en Emergencias del Hospital Luis Vernaza, duran-

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Figura 1: Paciente de 72 años con trauma abdominal por arma de fuego.

te el período de noviembre de 2004 a diciembre de 2005. Consideramos en este trabajo las siguientes variables: edad, sexo, mecanismo de lesión y mortalidad. Resultados

Durante dicho período se ingresaron un total de 11 casos, todos diagnosticados y tratados como trauma abdominal (penetrante y contusos), los cuales representan el 2.42% del total de los pacientes ingresados durante ese año y con dicho diagnóstico, de los que el 81.82% eran de sexo masculino (9 casos) y 18.18% de sexo femenino (2 casos).

Cuadro 1: El 63.64% de los pacientes correspondieron al grupo etario de 65-75 años (7 casos). Cuadro 2: El 72.73% de los casos fueron traumas cerrados (8 casos) y 27.27% fueron penetrantes (3 casos). Cuadro 3: El 72.72% (8 casos) de los casos recibieron tratamiento quirúrgico, mientras que el 27.27% (3 casos) recibieron tratamiento conservador (expectante). Cuadros 4 y 5: Concluimos indicando que el 36.36% de los casos fallecieron en el postoperatorio inmediato (4 casos), 5 pacientes evolucionaron sastifactoriamente y 2 pacientes se complicaron.

Cuadro 1: Clasificación de acuerdo al sexo.

Cuadro 2: Clasificación de acuerdo a la edad de los pacientes.

Cuadro 3: Clasificación de acuerdo al mecanismo de lesión.

Cuadro 4: Clasificación de acuerdo al manejo.

Cuadro 5: Clasificación de acuerdo al pronóstico.

Conclusiones

Aunque menos propensos a ser lesionados que las poblaciones más jóvenes, el índice de mortalidad de la población anciana es más alto. El conocimiento de los cambios que ocurren con el envejecimiento, una buena apreciación de los patrones de las lesiones que se ocurren en los ancianos y un reconocimiento de las necesidades de reanimación agresiva y monitoreo en el paciente anciano traumatizado son necesarios para mejorar el resultado.

El conocimiento de los cambios que ocurren con el envejecimiento, una buena apreciación de los patrones de las lesiones abdominales que se producen en ancianos, y un reconocimiento de las necesidades de reanimación agresiva y monitoreo en el paciente anciano con trauma abdominal, son necesarios para mejorar los resultados.4, 5 Estas tendencias requieren diferentes tratamientos iniciales y, en ocasiones, incluso más inespecíficos, con inclusión de referencia a un centro de trauma, vigilancia invasora, cirugía y tratamiento de atención crítica.

Recomendaciones

Conforme la edad avanza, surgen diferentes patrones de lesión y a las complicaciones, que son diferentes en víctimas más jóvenes, equiparables en cuanto al trauma.

Bibliografía

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• Revista Médica de Nuestros Hospitales

4. Cantele H, Méndez A., Semiología y Patología Quirúrgica. Interamericana. México. Pág. 307. 5. Skandalakis John, Bernard Jean. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Interamericana. 2000. México. Pág. 419-434.

Trabajos de revisión

Lesión vascular en cuello. Revisión de un caso.

Dra. Alexandra Navarrete Freire • Jefe de guardia No.1, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza. Dra. Mayra Burgos Parrales, Dr. Jorge Fuentes López • Médicos residentes No. 4 de cirugía del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza. Dra. Mónica Altamirano Gómez • Médico tratante de triage, Hospital Luis Vernaza. Dra. Gladys Morán • Médico residente de cirugía No.1, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza. Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.

Resumen

El cuello es un área de gran importancia debido a que encierra estructuras vitales posibles de ser lesionadas, como lo son las arterias carótidas, venas yugulares, vía aérea (laringe y tráquea), digestivo superior (faringe y esófago), y con una incidencia menor, lesiones nerviosas y glandulares. Las lesiones en el ámbito de cuello se pueden producir por arma de fuego o arma corto punzante; el manejo quirúrgico de estas lesiones va desde ligadura, rafia de los vasos lesionados, colocación de parches arteriales o venosos, de los cuales pueden sobrevenir en algunos casos complicaciones posquirúrgicas. Se presentan 52 casos de lesiones por trauma a nivel de cuello en las que se encontraron lesiones vasculares y asociadas a otras estructuras (aéreas, digestivas o nerviosas). Palabras claves: Ligadura, rafia arterial.

Summary

The neck is an area of the due one of importance of great a that contains vital structures possible of being injured as the son the arteries carotids, jugulars of the Veins, air of the road (larynx the windpipe of and), digestive superior (pharynx the esophagus of and), and against the one smaller than incidence of a, nervous of the lesions the glandular ones of and. The lesions in the environment of the neck can take place for weapon of the fire, or weapon I cut piercing, surgical of handling of that of the these lesions the rafia goes from bond of or of the one injured of glasses of those, of the which can happen in some cases complications posquirúrgicas. They present of You 52 cases of the trauma of for of lesions a level of the neck in those that were vascular lesions the associated of and a you structure of the other ones (air, digestive the nervous ones of or). Key Words: Bond, arterial rafia. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Introducción

El cuello está dividido en tres zonas anatomoquirúrgicas que nos ayudan a la decisión rápida de la conducta terapéutica, de acuerdo con las estructuras posiblemente comprendidas en cada región7: ZONA I, que va desde la clavícula del cartílago cricoides, ahí se encuentran estructuras vasculares como vasos sub clavios, vasos de tórax, plexo braquial, cúpulas pleurales, apicos pulmonares, tráquea, esófago, porción proximal de las arterias carótidas y vertebrales, porción distal del conducto toráxico izquierdo, nervios vagos, laríngeos re currentes, glándula tiroides y columna cervical.5-7 ZONA II, va desde el cricoides hasta el ángulo de la man díbula, contiene la laringe, bifurcación de las carótidas, venas yugulares internas, nervios vagos, glándulas tiroi deas, esófago, faringe y columna vertebral, médula espi nal, y nervio laríngeo recurrente. ZONA III, del ángulo de la mandíbula a la base del crá neo, se encuentran pares craneanos bajo, carótida interna y externa, segmentos proximales de la columna, médula espinal, vasos vertebrales y glándulas submaxilares. El examen físico, en especial del componente vascular, es importante; se deben buscar heridas en la piel o huellas de sangrado externo, se observa la simetría cervical, y la posible presencia de hematomas en expansión o de sangrado por la cavidad oral o nasal; se debe recordar que los hematomas en expansión pueden causar obstrucción progresiva de la vía aérea y amenazar la vida del paciente.

Figura 1: Anatomía del cuello (foto tomada del atlas de Netter).

Las Rx permiten localizar proyectiles, enfisemas subcutáneo, lesión de columna; también es indicativo solicitar Rx de tórax para determinar presencia de hemo, neumotórax, especialmente en las lesiones de la zona uno.4 Conducta operatoria

Las heridas de las venas yugulares externas se pueden ligar, las venas yugulares internas, si el paciente estable y las Revista Médica de Nuestros Hospitales •

ZONA I Choque refractorio

Estabilización hemodinámica

Exploración

Tratamiento selectivo Aortografía Traqueobroncoscopía Esofagograma

Foto 1: Disección de la arteria carótida.

Esofagoscopía Indicaciones de intervenciones quirúrgicas de emergencia Herida penetrante de la vía aérea Evidencia de sangrado activo

Positivo

Negativo

Exploración

Observación

Hematoma en expansión Shock en presencia de heridas en zona I

ZONA II

Heridas punzocortantes Arma de fuego + signos y síntomas

Heridas punzocortantes Arma de fuego - signos y síntomas

Exploración

Tratamiento selectivo

ZONA III

Foto 2: Rx de trauma de cuello en zona I por arma de fuego.

condiciones lo permiten, se debe hacer reparación, bien sea la rafia primaria, resección anastomosis con parche de otra vena, si el paciente está inestable o las condiciones lo permiten la reconstrucción se hará ligadura.1-8 En el caso de la arteria vertebral la ligadura de los dos cabos, si esto no es posible, se deben taponar los agujeros en busca de trombosis; si se descubre por arteriografía el tratamiento es expectante. La arteriografía debe incluir los 4 vasos (carótidas y yugulares); está indicada en todas las lesiones penetrantes vecinas a los trayectos vasculares de la zona I–II y en pacientes con lesiones por proyectiles de carga múltiple independiente de la zona.8

• Revista Médica de Nuestros Hospitales

Tratamiento refractario

Estabilidad hemodinámica +/- signos y síntomas

Exploración

Tratamiento selectivo Examen bucofaringeo Laringoscopía Arteriografía de 4 vasos

Diagrama del esquema terapéutico en trauma de cuello.6

Arteriales

Complicaciones

T. Estadio

Carótida primitiva ( e interna)

Cefalea

30 días

Subclavia

ACV Isquémico

45 días

Carótida externa

Disartria

3 días

Vertebral

Disfonía

1 día

Tronco arterial braquiocefálico

Venosas Yugular interna

Subclavia

Tronco venoso braquiocefálico

Aéreo digestivas Laringe y tráquea

Faringe y esófago

Bibliografía

Lesiones de cuello ZONA II Superficiales

ZONA I

ZONA II

ZONA III

HAF

HAP

ZONA I

ZONA II

ZONA III

HAF

HAP

Profundas

1. Mattox K, Trauma, trauma de CUELLO; Vol. 1, Editorial Mc Graw Hill interamericana, México; 2001. Pág. 568,574 78,598. 2. Burgener Diagnostico por TAC, editorial Marvan 2003. 3. Ordóñez C. et al, Cuidados intensivos y trauma., Editorial Mc Graw Hill, Bogotá - Colombia 2001. Pág. 522. 4. Juliano J, Manual de cirugía, Trauma de cuello, traqueo tomía. 5. Perera S, Cirugía de Urgencia, Trauma de cuello, Cáp. 8, Editorial Panamericana, Buenos Aires Argentina, 1997. 6. Pusajó J. Terapia intensiva y elementos fisiopatológicos y los Algoritmos de tratamiento. Hernández editores, Bue nos Aires - Argentina, 2000. 7. Hernández J. Trauma de cuello, Hospital de Medellín. Co lombia, año 2003. 8. Pereira G, Trauma de carótida, Hospital de Medellín, Co lombia, año 2003 9. Perez W, Trauma de Arteria Carótida, Hospital General, Colombia, año 2003. 10. Quiñónez P, Trauma Vascular de cuello, Hospital de Me dellín, Colombia, año 2003.

Revista Médica de Nuestros Hospitales •

Trabajos de revisión

Peritonitis biliar postoperatoria. Revisión de un caso.

Dra. Alexandra Navarrete Freire • Jefe de guardia No.1 del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza. Dra. Mayra Burgos Parrales • Residente No. 4, de guardia No.1 del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza. Dr. Alberto Daccach Plaza, Dr. Freddy Betancourt • Jefes del área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza.

Resumen

El curso inmediato de una intervención realizada sobre las vías biliares, puede verse perturbado por una serie de complicaciones; la frecuencia de estas reintervenciones precoces es bastante variable, según las estadísticas de 2 a 1 aproximadamente.1 Se presentan 3 casos de pacientes sometidos a cirugías biliares, los cuales sufrieron complicaciones atendidos en el área de Emergencia del hospital LUIS VERNAZA, para practicarles una cirugía biliodigestiva como la anastomosis de Roux en Y. Palabras clave: Colecistectomía, anastomosis de Roux en Y, cirugía biliodigestiva.

Summary

The immediate course of an intervention carried out on the roads biliars can it turns perturbed by a series of complications, the frequency of these precocious a new surgery is quite variable, according to the statistics of 2 at 1 approximately.1 3 cases of subjected patients are presented to surgeries biliars which suffered complications assisted in the area of emergency of the hospital LUIS VERNAZA for realize a surgery like the Roux in Y. Key words: Colecistectomía, surgery of Roux in and, surgery gastric. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Introducción

La vesícula biliar es un órgano intraperitoneal que se haya alojada en el espacio subhepático y enclaustrada, por así decirlo, rodeada de una serie de órganos que la protegen: duodeno, estómago, hígado y paredes abdominales; es por esto que su patología puede encerrar muchas complicaciones durante el acto quirúrgico; pueden presentarse anomalías anatómicas no advertidas como canales aberrantes, císticos dobles, fallas de la técnica al momento de colocar el dren de Kehr, ya sea por acodamiento del tubo o no haber sido colocado de forma cuidadosa.2, 6 Es de gran importancia determinar el tiempo adecuado para retirar el drenaje del dren de Kehr en las intervenciones de vías biliares, para lo cual se ha recomendado colangiografías o fistulografías postoperatorias, que van a permitir comprobar la permeabilidad del esfínter de Oddi.2 Cuando posterior a una cirugía biliar se produce un escape de bilis, es de temer un derrame de bilis relacionado con

un desgarro del muñón, herida de la vía biliar principal o sección de un conducto hepático aberrante, cierre coledociano imperfecto alrededor del dren biliar, desplazamiento de este dren o un obstáculo biliar.3, 4 Las peritonitis biliares pueden producirse como consecuencia de angiocolitis con ulceración del colédoco, síndrome coledociano, traumas de vías biliares no detectadas o fallas quirúrgicas.5, 7 También pueden producirse por eliminación de la ligadura del muñón del cístico en caso de presentarse conductos císticos edematosos, anomalías anatómicas no advertidas, sección de canales aberrantes, o dehiscencias de anastomosis biliares. Las características clínicas de estos pacientes se presentan generalmente una semana después de la intervención quirúrgica.8 La conducta terapéutica ha variado según los casos; en la mayoría de los pacientes, el tratamiento definitivo consiste en una evacuación de la colección de bilis, investigación del sitio de la lesión, extirpación de cálculos recidivantes si los hubiere, y anastomosis de Roux en Y con un lavado de cavidad y drenajes adecuados, para evitar la presencia de abscesos abdominales.9 Materiales y métodos

En el presente artículo se muestran 3 casos de pacientes postquirúrgicos, que reingresan por presentar un cuadro de peritonitis biliar posterior a una colecistectomía. Caso 1

Foto 1: Fistulografía en un paciente con lesion de vias biliares.4

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Paciente de sexo masculino de 57 años. Motivo de ingreso: dolor abdominal, ictericia marcada, distensión abdominal. Antecedentes patológicos: vitiligo, cirugía biliar (colecistectomía y exploración de vías biliares) hace 45 días y rein-

tervención para recolocación del dren de Kehr a los 2 días, posterior de la primera intervención. El paciente fue ingresado en clínica particular por presentar un cuadro de pancreatitis biliar, se realizó eco abdominal donde reporta vesícula aumentada de tamaño, cálculos a nivel del colédoco, el mismo que se encuentra los exámenes de laboratorio los cuales no se pudieron obtener, es intervenido. Primera intervención: Se encuentra masa a nivel del páncreas, no visualizan vesícula biliar, encuentran un colédoco dilatado, inciden el mismo para extraer un cálculo biliar y colocan un dren de Kehr sin realizar esfinteroplastia, además colocan un dren de Penrose. Es dado de alta al tercer día con el dren de Kehr y sin complicaciones aparentes. Segunda intervención: A las 48 horas, el paciente es reingresado, particularmente porque paciente se retira el dren de Kehr, se realiza colangiografía (no se pudo obtener las placas), en el reporte refieren laceración del conducto colédoco y presencia de un cálculo residual a nivel del colédoco distal, el paciente presentaba gran eliminación de líquido biliar por el dren de Penrose y orificio de salida del dren de Kehr, fue reintervenido al 6to día de primera reintervención, donde refieren reparan laceración del colédoco, extracción del cálculo residual del colédoco distal y colocación del dren de Kehr. No realizan esfinteroplastia, lavado peritoneal por haber encontrado bilis en cavidad peritoneal (300cc aprox.), dejando un dren de Penrose. Es dado de alta con la presencia de un dren de Kehr permeable al tercer día. Tercera intervención: El paciente ingresa a esta institución por presentar disnea, sudoración profusa, distensión abdominal, abdomen doloroso a la palpación y con presencia de dren de Kehr permeable. Laboratorio: UREA 337 mg/dl, CREATININA 8.8 mg/dl, Na 128 meq/dl, K 4.54 y Ca 9.4 meq/dl. Glóbulos blancos 15.20 con predominio de neutrófilos (12.20%), Hcto 35.3%, Hb 11.6 mg/dl, plaquetas 355. Gasometría con un Ph de 7,33; Sat de O2 125, BE -11.8 y PCO2 12.3 EKG: hipertrofia de VI desviación del eje, con impresión

diagnóstica de cardiopatía hipertensiva moderada. En la tomografía se observa presencia de líquido abdominal, páncreas ligeramente aumentado de tamaño, no se visualiza vesícula biliar ni colecciones hepáticas. Al tercer día de su ingreso se realizan nuevos exámenes de laboratorio: Urea 245 mg/dl, Creatinina 4,28 mg/dl; Na 139, K 5,3; Ca 4 meq/dl, los glóbulos blancos bajaron a 11.30, y los neutrófilos en 10.10. Hcto de 35.3MG/DL; Hb 11.4%, plaquetas de 355, drenaje de drenes 150cc/d del dren de Kehr. Al cuarto día se solicita eco renal y fistulografía. Paciente se encuentra con tratamiento antibiótico libractan, protectores gástricos y vía periférica permeable, cabe indicar que posterior a la fistulografía, al paciente se le retira el dren de Kehr, se coloca funda de colostomía para la cuantificación diaria de líquido. Al sexto día posterior a la fistulografia se realiza la tercera intervención quirúrgica para realizarse una anastomosis de Roux en Y. Operación realizada: Hallazgos: vía biliar estenozada por debajo de la bifurcación, fistila a nivel del conducto colédoco, bilioperitoneo 300cc, múltiples adherencias cara inferior hepática, asas intestinales y colon transverso con las vías biliares. Se realiza laparotomía exploradora, exploración de vías biliares, anastomosis hepatoyeyunoanastomosis, lavado y drenaje de cavidad abdominal. Condiciones del alta: Buenas.

Foto 2: Electrocardiograma del paciente realizado a las 48 horas de su ingreso.

Foto 3: Corte tomográfico de abdomen del caso 2, donde se observa la presencia de masa a nivel de vías biliares.

Caso 2

Paciente de sexo masculino de 49 años que ingresa con un diagnóstico de abdomen agudo. Motivo de ingreso: Abdomen doloroso cuyo cuadro clínico se inicia 5 días previos a la consulta, con antecedentes de dolores a nivel de hipocondrio derecho, alza térmica. Examen físico: Palidez generalizada, abdomen doloroso a la palpación, con predominio de hemiabdomen derecho. Exámenes de laboratorio: Glóbulos blancos 22.3 con predominio de neutrófilos 13.6%, bilirrubina total 0.6 mg/dl, B. directa 0.1 mg/dl , B. indirecta 0,5 mg/dl; LDH 153 mg/dl; Na

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140, K 3,3 meq/dl., amilasa y lipasa dentro de los parámetros normales. La radiografía simple de abdomen muestra presencia de niveles hidroaéreos. Primera intervención: Paciente ingresa a cirugía donde se realiza una laparotomìa exploradora encontrándose líquido inflamatorio, vesícula agrandada de tamaño, con paredes gruesas y cálculos en su interior, las vías biliares no se encontraban dilatadas. Se realiza colecistectomía durante el acto quirúrgico posterior a la extirpación de la vesícula biliar y ligaduras de la arteria cística y conducto cístico se observa presencia de bilis en la cavidad abdominal, se explora encontrándose doble conducto hepático derecho, se realiza ligadura y se colocan dos drenes de Penrose. El paciente se retira los drenes al tercer día, sin eliminación de líquido y se fuga de la sala. Paciente reingresa al quinto día por presentar dolor abdominal, distensión del abdomen, ictericia marcada, náuseas y vómitos. Exámenes de laboratorio: Glóbulos blancos de 27.4 mg/dl, Hcto de 27.3 Mg/dl, Hb de 9.1 %, bilirrubuna de 11, directa de 3.3 y una bilirrubina indirecta de 7.7 mg/dl, Na 137 meq/dl, K 4, glicemia de 110 mg/dl, amilasa y lipasa dentro de parámetros normales, fosfatasa alcalina de 290, LDH 220, TGO 38, TGP 59, gasometría con un pH de 7,33, PCO2 de 34, Sat O2 de 97%, BE -3. Exámenes de gabinete: RX. de tórax: campos pulmonares infiltrados en base derecha, en la simple de abdomen no se visualiza niveles hidroaéreos. TAC: presencia de líquido en cavidad abdominal en gran cantidad, trama hepático no se visualiza por presencia de líquido, el conducto biliar está dilatado, páncreas no se observa en su totalidad, ambos riñones conservados. Por las características del paciente y los resultados tomográficos, se procede a realizar drenaje de líquido por punción donde se drenan 1000cc de bilis y se coloca un dren de Penrose para cuantificaciones posteriores. Se mantiene esquema de antibiótico con metronidazol 500mg IV cada 8 horas, cefepime 1g IV cada 12 horas y protectores gástricos; se cuantifica drenaje de dren: reporta más de 500cc/día; el paciente ingiere alimentos a pesar de que se le ordena mantenerse NPO. Al sexto día se realiza colangiografía donde se observa vías biliares intrahepáticas ligeramente dilatadas, presencia del conducto colédoco con una estrechez del mismo a nivel distal. Se mantiene con tratamiento antibiótico durante los primeros 15 días desde su ingreso, donde posterior a lo cual se lo prepara para una nueva intervención definitiva como es la anastomosis de Roux en Y. Se realiza laparotomía exploradora donde se encuentra presencia de bilis 500cc en cavidad abdominal, plastron a nivel de la zona lesionada, Síndrome de Mirizzi grado III, tejido hepático desvitalizado en zona VI, asas abdominales con tinte biliar poco dilatadas, síndrome adherencial leve, natas de fibrina; se lava cavidad abdominal, se realizan adherolisis, y se procede a realizar anastomosis de Roux en Y, se colocan drenes de Penrose en ambos lados de la cavidad. El paciente

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Fotos 4, 5: Estudio de colangiografía del paciente posterior a la primera intervencion quirúrgica.

Foto 6: Imagen de colangiografia de vías biliares.

sale al área de observación sin ventilación mecánica con cánula de oxígeno por 2 días aproximadamente, se continúa con esquema antibiótico, alimentación parenteral, vía permeable, soluciones electrolíticas, cuantificación de drenes y curaciones diarias de la herida quirúrgica. El paciente evoluciona favorablemente en buenas condi-

ciones y se mantiene 15 días ingresado posterior al acto quirúrgico, lapso en el cual se cambia de tratamiento antibiótico a libractan y metronidazol, se retiran drenes de Penrose al quinto día y al décimo sexto día es dado de alta . Condiciones del alta: Buenas. Caso 3

Paciente del sexo femenino con 35 años que va a consulta en otra casa de salud por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. Se realiza un eco abdominal donde se observa vesícula aumentada de tamaño con cálculos en su interior de gran tamaño, y cálculos enclavados a nivel del colédoco, vías biliares dilatadas. Primera intervención: Es intervenida en institución particular donde se realiza colecistectomía con exploración de vías biliares, se abre duodeno, no se realiza dilatación del esfínter, se coloca dren de Kehr previa extracción de cálculo enclavado en la parte distal del colédoco, y rafian inscicio a nivel del duodeno, el cual se encontraba friable según el récord de transferencia y colocación de 2 drenes de Penrose, los

Foto 7: Imagen de extracción de cálculo de vías biliares por via endoscópica.7

cuales salen por contravertura derecha. La paciente ingresa a esta casa asistencial con un diagnóstico de abdomen agudo postquirúrgico. Motivo de ingreso: Disnea, eliminación de sustancia fétida por el sitio del dren de Penrose, dren de Kehr permeable, abdomen doloroso y distendido. Exámenes de laboratorio: Bilirrubina total de 12mg, indirecta 8mg, directa 4mg, fosfatasa alcalina 546, TGP 50, TGO 35, urea 227, creatinina 4. biometria hemática; Glóbulos blancos 29.67mg Hcto de 33 mg/dl, Hb de 11%, gasometría con acidosis metabólica. RX de tórax destaca la presencia de derrame pequeño en ambas bases pulmonares. El eco abdominal no reporta líquido en cavidad, no visualiza vesícula biliar, y conducto colédoco dilatado, páncreas no se visualiza por presencia de interposición de asas intestinales las cuales se encuentran dilatadas. Al tercer día se solicitan nuevos exámenes de laboratorio: urea 160 mg, creatinina de 2.6 mg, Na 124, K 3.3, Ca 2; bilirrubina directa 12 mg, indirecta 8mg, directa 4 mg, fosfatasa alcalina 619mg, lipasa y amilasa en lo parámetros normales, gasometria con un Ph 7,3, Be -5, CO2 31, satO2 88% y una TAC de abdomen presencia de líquido en cavidad abdominal, absceso de pared, dilatación del colédoco, trama hepática aumentada, asas de intestino dilatadas. Se mantiene bajo tratamiento antibiótico con ciprofloxaxina y metroinidazol por encontrarse un absceso a nivel de pared en el sitio de los drenes que se expande a nivel de la herida quirúrgica (subcostal de Kocher), la cual se realiza limpieza quirúrgica y curaciones diarias retirándose los drenes de Penrose y colocando fundas para la recolección de drenaje y su posterior cuantificación. Se realiza cuantificación de dren de Kehr el cual oscila entre 150-300cc/d posterior a lo cual se realiza fistulografía. Se determina previo a fistulografía, valoraciones de laboratorio y cardiología intervención quirúrgica para realizar un tratamiento definitivo de anastomosis de Roux en Y. Durante el acto quirúrgico se realiza laparotomía exploradora: exploración de vías biliares, hepatoyeyunoanastomosis de Roux en Y, rafia de fístula coledocoduodenal, rafia de duodeno, lavado y drenaje de cavidad. La paciente es transferida al área de intermedio donde al tercer día presenta una infección de la herida quirúrgica, la cual se resuelve con curaciones diarias sin complicaciones. Condiciones del alta: Buenas, cierre de herida por segunda intención. Conclusiones

Foto 8: Colangiografía postquirúrgica.

Para evitar que los pacienten progresen a una peritonitis biliar hay que tener en cuenta los factores que la producen y tratar de evitar asi las complicaciones. Saber establecer el tiempo adecuado para la reparación. Tener en cuenta que un drenaje biliar persistente mayor a 300 - 400 ml/día es motivo de alerta.7 La modalidad diagnóstica más directa y no invasora, consiste en efectuar una fistulografía para determinar la lesión y la integridad de las vías biliares. En el período postoperatorio inmediato, pueden sobreveRevista Médica de Nuestros Hospitales •

nir fístulas biliares acumuladas intraperitoneales de líquido biliar y sepsis. Estos pacientes necesitan reintervención y el campo quirúrgico de este tipo de pacientes se ve oscurecido por la inflamación y adherencias. Cuando la intervención quirúrgica es necesaria, se produce una descompresión mediante una anastomosis en ROUX en Y.1 Las anastomosis bilioentericas están dictadas por consideraciones anatómicas; en las hepatoyeyunostomías de Roux en Y se minimizan los escapes entéricos cuando se usa un asa desfuncionalizada, no así la coledocoduodenostomia que no es recomendada, porque con frecuencia suele resultar complicado que el duodeno alcance el conducto biliar seccionado. Además cualquier escape subsecuente se suele convertir en una fístula lateral duodenal. Bibliografía

1. Juliano L, Manual de cirugía, Peritonitis biliar. 1986, pág. 281-301. 2.Burgener K, Diagnóstico por TAC, editorial MARVAN 2003. pág. 54.

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3. Patel J, Tratado de técnica quirúrgica, Cirugía de vías bi liares extrahepáticas, Editorial Maasson, Madrid 1980. pág. 313-26. 4. Perera J. M. Manual de cirugía, Editorial Mc Graw, Bogotá –Colombia. 2001. 5. Mc Nabney WK, Pemberton, The significance of gallbladder trauma, J emergency Med. 1990, pág. 227. 6. Ordoñez C, et al, Cuidados intensivos y trauma. Trauma de tórax y cardiaco. Cap 34, Editorial Mc Graw hill, Bogotá Colombia 2001. pág 522. 7. Mattox K.,l. Trauma de vías biliares, vol. 1, editorial Mc Graw Hill Interamericana, México 2001. Pág. 717. 8. Bismuthb H, Structure de bile conduct, The bilary tract, edi ted by Blungart, clinical surgery international, vol. 5 1982. 9. Zuidema G, Cirugía del aparato digestivo III, Páncreas, vías biliares, tercera edición, Editorial Panamericana, Bue nos Aires, 1993. Cap 18-20. 10. Vargas G, Lesiones y estenosis de las vías biliares, Antio quia MED, 1969. Pág. 547.

Trabajos de revisión

Toracostomías, toracotomía y esternotomía media. Revisión de un caso.

Dra. Alexandra Navarrete Freire • Jefe de guardia No. 1 del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza. Dra. Mayra Burgos Parrales • Residente No. 4 de guardia No. 1 del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza. Dra. Marcia Sigtu Meza • Médico residente de medicina interna, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza. Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza.

Resumen

Las lesiones torácicas constituyen un grupo de transtornos que ponen en peligro la vida, los cuales pueden necesitar un tratamiento inmediato,4 como en los tórax inestables donde hay hemotórax masivos, neumotórax y los traumas con lesiones a nivel de las vísceras que encierra la cavidad torácica con el uso de tubo de toracostomía o hasta llegar a realizar una toracotomía ampliada o estereotomía cuando el caso lo requiera.1 Se presentan 179 casos de trauma de tórax por múltiples agentes causales en un período de un año, en el área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza. Palabras clave: Toracostomía, toracotomía y estereotomía.

Summary

The thoracic lesions constitute to affect group that you/they put in danger the life, which dog need to treatment urgent,4 like in the unstable thorax where there plows hemothorax mascive, neumothorax, and the traumas with lesions at level of the viscera that contains the thoracic cavity with the it uses of toracostomy tube or until ending up carrying out an enlarged toracotomy or esternotomy when the he/she marries requires it.1 179 cases of thorax trauma are presented by multiple causal agents in a period of one year, in the area of emergency of the Hospital Luis Vernaza. Key words: Thoracostomy, thoracotomy and esternotomy. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Introducción

Los traumas de tórax se presentan en un alto porcentaje que va en aumento y éstos pueden ser producidos por armas de fuego, armas blancas y accidentes por objetos contusos y/o accidentes de tránsito por aceleración y desaceleración.5 Debido a los elementos que encierra la jaula torácica, los daños orgánicos pueden ser fatales si no son resueltos de manera inmediata con la simple colocación de tubos de toracostomías o en casos más severos, con cirugía haciendo uso de incisiones como la toracotomía o estereotomía.1, 6 Trauma contuso: La mayor complicación que se presenta es el taponamiento cardiaco, debido a un neumotórax a tensión, las fracturas costales, las lesiones por aceleración y desaceleración a nivel del parénquima y vascularización pulmonar, aumento de la presión intratorácica y aplastamiento de los alvéolos con escape de aire, aquí al inicio el tratamiento electivo lo constituye la toracostomía que permite la reexpansión del pulmón.2 La hemorragia pulmonar o pleural que requiere cirugía puede deberse a fracturas costales que lesionan vasos intercostales, o lesiones de éstas al parénquima pulmonar, y adherencias de la pared pulmonar a la pleura torácica, se debe tener en cuenta que hemorragias masivas de 200 a300 ml/h por varias horas o más de 1000 ml en cavidad pleural es indicativo de tratamiento quirúrgico.1, 3 Toracostomías: El tubo toráxico se coloca a nivel de la línea media axilar a nivel del V o VI espacio intercostal y se va a dejar colocado hasta que no haya escape de aire del pulmón y se produzca un drenaje de 100 - 150 ml/liq en las 24 horas.

Hallazgos radiológicos

Diagnóstico

Aire o líquido en espacio pleural

Neumotórax, hemotórax

Mediastino ensanchado o anormal

Lesión aórtica o de rama principal

Densidad líquida en el campo pulmonar

Contusión pulmonar

Diafragma oscuro

Rotura diafragmática

Fractura de costilla

Tórax inestable

Aire de tejido blando

Neumotórax

Tabla 1: Cuadro de las características radiológicas en las injurias torácicas.

Toracotomía y estereotomía: Se usan estas incisiones en pacientes con traumatismos de tórax con compromiso de estructuras como los grandes vasos, lesiones cardiacas, presencia de quilo tórax masivos, o complicaciones como empiemas, taponamientos cardiacos, lesiones esofágicas o bronquiales. La sintomatología clásica de taponamiento cardiaco, la determinación del grado de hemorragia que presentan estos pacientes determinara el tipo de acción terapéutica a seguir. Revista Médica de Nuestros Hospitales •

Estereotomía media - A. ascendente - Cayado de la aorta - A. pulmonar - V. cava intratorácica - T. venoso braquiocefálico Estereotomía media con extensión al cuello - Cayado de la aorta - T. art. braquiocefálico derecho - Av o v. subclavia derecha - Arteria carótida primitiva izquierda

Total de pacientes

Trauma penetrante

Trauma cerrado

169

179

Cuadro 1: Pacientes con trauma de tórax.

Arma de fuego

Arma blanca

Trauma cerrado

Cuadro 2: Pacientes con trauma de tórax que necesitaron intervención quirúrgica.

Toracotomía postero lateral izquierda - A. aorta torácica descendente izquierda - A. pulmonar hiliar derecha o izquierda - Vena pulmonar ipsolateral Toracotomía anterolateral - A. o v. subclavia izquierda (con incisión subcalvicular izquierda separada + estereotomía vertical conectante) Tabla 2: Incisiones recomendadas en lesiones de los grandes vasos toráxicos.1

Figura 1: Pacientes con trauma de tórax.

Toracotomía amplia inmediata 1. Taponamiento cardiaco. 2. Hemotórax masivo. 3. Herida de arma blanca en el área cardiaca. 4. Herida por arma de fuego sospechoso de lesión cardiaca. 5. Neumotórax hipertensivo. 6. Gran aerofagia. 7. Herida de la aorta o de la vena cava. 8. Hundimiento parietal severo. Toracotomía amplia mediata 1. Hemotórax de 2do grado. 2. Herida penetrante baja. 3. Hórax móvil (para enclavijamiento) 4. Hernia diafragmática. Toracotomía amplia tardía 1. Hemotórax coagulado. 2. Empiema postraumático. 3. Hernia diafragmática tardía. 4. Pericardiectomía. Materiales y método

Pacientes que ingresaron al área de emergencia con diagnóstico de trauma de tórax en un período de un año, en quienes se realizaron toracostomías, toracotomía y estereotomía. Conclusión

Los procedimientos menores son habitualmente el primer gesto terapéutico.

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Figura 2: Pacientes en quienes se realizó tratamiento quirúrgico.

Órgano afecto

Pacientes

Corazón

Art. intercostales

Pulmón

Decorticación

Cuadro 3: Órganos comúnmente afectados en los traumas de tórax.

Se debe realizar un diagnóstico a tiempo para determinar la urgencia y valorar el tiempo transcurrido, entre el traumatismo y la primera atención, para establecer el tratamiento. Los pacientes con tórax inestables, que presentan contusiones pulmonares, deben ser vigilados para evitar los empiemas toráxicos y las decorticaciones pulmonares. Se debe tener claro al momento de recibir un paciente con trauma, a nivel del área cardiaca y en shock hipovolémico, una toracotomía izquierda de urgencia. La importancia de cuantificar el drenaje en las toracostomías, porque pueden en algunos casos evolucionar a cirugía ampliada. La mortalidad que se presentó en estos pacientes fue de un 34%, que incluyó lesiones cardiacas, perforaciones esofágicas en traumas. No es imprescindible realizar una toracostomía para posteriormente realizar una toracotomìa, pues la decisión está basada a las características clínicas del paciente y el grado de la lesión. Recomendaciones

Se debe manejar algoritmos terapéuticos para los diferentes tipos de lesiones que se puedan presentar en estos pacientes.7 La permanencia exagerada de los tubos de toracostomías, pueden ser fuente de infecciones y complicarse con empiemas pulmonares. Debe corroborarse en todo momento la permeabilidad del tubo, descartando la posibilidad de que se encuentre obstruido por coágulos o fibrina. Se deben realizar radiografías de control seriadas para determinar la evolución de la patología. Los traumas que presenten características clínicas, de presentar lesión vascular, deben ser tratados de forma inmediata en el área de quirófano.

Toracostomía

Pacientes

Derecha

Izquierda

Bilateral

Cuadro 4: Número de toracostomías realizadas.

Bibliografía

1. Mattox K, Trauma, trauma de tórax; Vol. 1, Editorial Mc Graw Hill interamericana, México; 2001. Pág. 568,574-78,598. 2. Burgener Diagnostico por TAC, editorial Marvan 2003. 3. Ordoñez C, et al, Cuidados intensivos y trauma. Trauma de tórax y cardiaco. Cáp. 34, Editorial Mc Graw Hill, Bogo tá- Colombia 2001. Pág. 522. 4. Juliano J, Manual de cirugía, Trauma toracoabdominal, 989-92. 5. Perera S, Cirugía de Urgencia, Trauma de tórax, cap. 10 -11, Editorial Panamericana, Buenos Aires Argentina, 1997. 6. Pusajó J. Terapia intensiva y elementos fisiopatológicos y los Algoritmos de tratamiento. Hernández editores, Bue nos Aires - Argentina, 2000: Pág. 349-50. 7. Ascencio J.A, Steward BM, Murray, Penetrating cardiac in jury, surg clinic North America 76: 685.1996.

Figura 3: Cuadro de tratamientos realizados en pacientes con traumatismo toráxico.

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Caso clínico

Ectasias vasculares del antro gástrico, como causa de hemorragia digestiva crónica. Reporte de un caso y revisión bibliográfica.

Dr. John Barba Pacheco, Dr. Bolívar Guastay Carrión, Dr. Guido Cayambe Cayambe • Médicos residentes de Clínica y Cirugía del Hospital Luis Vernaza. Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza.

Resumen

Este es un caso con historia de hepatopatía crónica de tipo cirrótica, de causa no precisada, diagnosticada hace 23 años, presentando por primera vez cuadros de hemorragias digestivas, por lo cual fue ingresada y transfundida en varias ocasiones al presentar anemia severa. Se observaron, en la duodenoscopía y colonoscopía, ectasias vasculares difusas en la región distal del antro y parte del cuerpo gástrico, con signos de hemorragia activa y lesiones similares en el colon, pero no sangrantes. Se encontraron valores de TGP normales, los marcadores del virus de la hepatitis B y C negativos y el examen imagenológico normal. No existían antecedentes personales ni familiares de trastornos vasculares en ningún órgano. El diagnóstico al egreso fue ectasia vascular difusa del antro gástrico y parte del cuerpo, ciego y colon derecho secundario a cirrosis hepática. Se reingresó nuevamente por hemorragia digestiva alta y se decidió su intervención quirúrgica. Se efectuó resección gástrica con resultados alentadores. Se analizó el caso y se revisó la entidad1. Palabras clave: Hemorragia gastrointestinal, antro pilórico, cirrosis hepática, enfermedades vasculares.

Summary

This is a case with history of chronic liver disease of cirrhotic type and non determined cause diagnosed 23 years ago. The patient had digestive hemorrhages by first time and had been intaked and transfused due to severe anemia. Diffuse vascular ectasias in the distal region of the antrum and in part of the gastric body with signs of active hemorrhage and similar lesions in the colon that were not bleeding, were found in the duodenoscopy and colonoscopy. Normal TGP values and negative markers of HBV and HCV were obtained. Imaging examination was normal. There was no personal or family history of vascular disorders in any organ. The diagnosis at discharge was diffuse vascular ectasia of the gastric antrum and of the body, and of the cecum and right colon secondary to liver cirrhosis. This patient was admitted again because of high digestive hemorrhage and it was decided to perform surgery. Gastric resection was carried out with encouraging results. The case was analyzed and the entity was reviewed. Key words: gastrointestinal hemorrhage, pyloric antrum, liver cirrhosis, vascular diseases. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Introducción

Las ectasias vasculares son dilataciones de los vasos sanguíneos que irrigan los tejidos y órganos del aparato digestivo, de patogenia desconocida, frecuentes en mujeres de edad avanzada y asociadas a un grupo de entidades reconocidas como la cirrosis hepática, las cardiopatías, los aneurismas de la aorta, las vulvulopatías, la insuficiencia renal crónica y las enfermedades del colágeno con fenómeno de Raynaud y síndrome de CREST: esclerodactilia, telangiectasia y disfunción motora del esófago. Desde el punto de vista clínico constituyen lesiones de gran interés, al producir hemorragias severas que comprometen la vida de los pacientes con gastropatías congestivas secundarias a cirrosis hepática, las que son causa importante de hemorragias digestivas crónicas. Constituyen una entidad histológica caracterizada por dilataciones, tortuosidades y engrosamiento de la pared de los capilares de la mucosa gástrica. Detallamos a continuación un caso de ectasias vasculares difusas en la región distal del antro y parte del cuerpo gástrico (EVDAG) asociadas a cirrosis hepática, con anemia severa secundaria a hemorragias digestivas altas crónicas a veces ocultas y otras en forma de melena.1, 2 Reporte del caso

Paciente femenino de 75 años de edad, con antecedentes

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de ser hipertensa y diabética tipo II de larga data, que fue ingresada por presentar astenia marcada; se le diagnosticó hepatitis crónica activa que evolucionó a cirrosis hepática de etiología no precisada. Luego de su egreso, tuvo controles por consulta externa durante 7 años, manteniéndose en buen estado general y asintomática. Un año después comenzó a presentar cuadros de decaimiento marcado, palidez cutáneo-mucosa y cifras de Hb 10,0 g/dl, Hto. 30%. Se le indicó tratamiento médico logrando gran mejoría clínica. Al año siguiente, presenta de nuevo anemia marcada (Hb 8,0 g/dl, Hto 20%), siendo necesario su ingreso para nuevas transfusiones, mejorando nuevamente. Se repitió el mismo cuadro por varias ocasiones después de cuatro años en las cuales se la transfundió varias veces. Se le realizó una colonoscopia observándose la presencia de ectasias vasculares en el fondo del ciego y colon derecho, sin sangrado activo en el momento de la exploración. Se la hospitalizó para estudio y tratamiento, al momento del ingreso refirió anorexia, decaimiento intenso, pérdida de peso, digestiones lentas, epigastralgia y melena intensa. Se le realizó duodenoscopia 3 meses después observándose ahora lesiones compatibles con EVDAG sangrantes, y Hb de 6 g/dl, por lo cual nuevamente fue transfundida antes del

egreso.1, 3 Al realizar el examen físico se observa: Mucosas: Húmedas e hipopigmentadas. Piel: Normotérmica y palidez cutánea marcada. Abdomen: Plano que sigue movimiento respiratorio, sin circulación lateral, no doloroso a la palpitación superfi cial ni profunda, no hepatosplenomegalia ni ascitis y rui dos hidroaéreos presentes. Tejido celular subcutáneo: Normal. Atendiendo a la historia de anemia crónica secundaria a hemorragia digestiva alta, junto con los hallazgos endoscópicos y el estado general de la paciente, se decide valoración por cirugía general para posterior tratamiento quirúrgico. Fue operada 7 meses más tarde, realizándose gastrectomía subtotal (B-II), sin complicaciones. Durante el acto operatorio se comprueba la presencia de cirrosis hepática con signos discretos de hipertensión portal. Su evolución post-operatoria durante 14 días fue satisfactoria, egresando con Hb. de 10,2 g/dl y Hto. de 34%.1, 2, 3 Discusión

Las EVAG son reconocidas como lesiones eritematosas de forma radiada hacia el píloro, denominadas watermelon stomach y que se caracterizan por un eritema difuso del antro sin prominencia de los pliegues mucosos; representan una progresión de las EVAG, no obstante este último término se utiliza para describir ambos tipos de lesiones. Los hallazgos descritos en nuestra paciente corresponden a EVDAG. Estas dilataciones vasculares, sólo se pueden diagnosticar por endoscopía, estudio importante en los cirróticos, pues no sólo permite identificar la presencia de várices gastroesofágicas, sino otras alteraciones que explican el origen de las hemorragias en estos casos que en ocasiones provocan la muerte. La causa de las ectasias vasculares se desconoce, pero se ha descrito su asociación con otras enfermedades, lo cual ha promovido las bases de diferentes hipótesis sobre su génesis, siendo la asociación más frecuentemente documentada con la cirrosis hepática (tabla 1).1, 4, 5 Las ectasias vasculares deben ser diferenciadas de síndromes clínicos como: la telangiectasia hemorrágica hereditaria, los hemangiomas, malformaciones arteriovenosas, y de otras condiciones con cambios vasculares secundarios, como la enteritis radiactiva y las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino. Estas entidades fueron descartadas en nuestro caso, dado que no había antecedentes familiares de telangiec-

tasia, ni de anormalidades vasculares de otros órganos.5 Comentarios

Clínicamente, los pacientes con ectasias vasculares del antro gástrico, muestran diferentes formas clínicas de presentación, que van desde la asintomática hasta la sintomática severa que llevará al cirrótico a la muerte. La mayoría es del sexo femenino de edad avanzada (60-70 años de edad), con antecedentes de cirrosis hepática de diversas causas, con historia de hemorragia digestiva alta o baja (hematemesis y/o melena), de forma aguda o crónica, que llega a ser ocasionalmente masiva y poner en peligro la vida del paciente. Otras manifiestan sangre oculta en heces positiva con anemia crónica severa.6 El diagnóstico de las ectasias vasculares, en su inicio fue por angiografía, pero con el desarrollo de los aspectos clínicos, endoscópicos e histológicos, la duodenoscopía y la colonoscopía pasaron a ser las pruebas de primer orden en pacientes cirróticos con hemorragia digestiva, lo que permite determinar de forma precisa la causa de la hemorragia, el grado de gastropatía, la presencia de várices gastroesofágicas, la toma de biopsia y la aplicación de terapéutica endoscópica.7 En nuestro caso, la duodenoscopía y la colonoscopía fueron concluyentes, al determinar el origen de la hemorragia crónica de la paciente y poder definir la conducta final, hecho reportado por varios autores que al emplear estas pruebas han diagnosticado ectasias vasculares en el duodeno, el yeyuno y el colon, secundarias a cirrosis hepática. Los hallazgos histológicos tradicionalmente descritos son las dilataciones, tortuosidades y engrosamiento de las paredes de los capilares de la mucosa gástrica, presentes en las muestras tomadas durante el acto operatorio de nuestro caso. Generalmente estos pacientes requieren de suplementos de hierro y/o transfusiones sanguíneas en repetidas ocasiones como nuestro caso. En los casos rebeldes al tratamiento médico, otra alternativa es el tratamiento quirúrgico que incluye, derivaciones porto-sistémicas, derivaciones transyugulares, intrahepáticas portosistémicas, al igual que la terapéutica endoscópica con láser y electrocoagulación. Finalmente podemos concluir que las ectasias vasculares son causa importante de hemorragia digestiva crónica en los cirróticos, siendo su diagnóstico clínico, endoscópico e histológico y que el tratamiento quirúrgico es una alternativa más, cuando la terapéutica médica falla.8 Bibliografía

Cirrosis hepática

(Más frecuente)

Cardiopatía

(Estenosis aórtica frecuente)

Insuficiencia renal crónica Colagenosis

(Fenómeno de Raynaud y Síndrome de CREST)

Enfermedad de Von Willebrands Tabla 1: Enfermedades asociadas a las ectasias vasculares.

1. Revista Electrónica Médica de Gastroenterología, La Ha bana Cuba, 2006. 2. Revista Electrónica de Gastroenterología, Lima Perú 2006. 3. Revista Electrónica de Medicina, Manejo y Recursos Tera péuticos de la Hemorragia Digestiva Alta, México 2005. 4. Gillermo Bugedo T, Luis Castillo F, Alberto Dougnac L, Me dicina Intensiva en Hemorragia Digestiva Alta Variceal, pag. 518 – 523. 5. Diccionario de Medicina Océano Mosby, 4ta. Edición, pag. 645. 6. Harrison, Principios de Medicina Interna, 14va. Edición, Revista Médica de Nuestros Hospitales •

tomo II, pag. 281 – 284. 7. Revista Electrónica de Gastroenterologia, Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Digestiva Alta, Madrid Es-

• Revista Médica de Nuestros Hospitales

paña Vol Xx, No. 1 - Enero 2003. 8. Página web relacionada con el tema: www.edicionesmedicas@edicionesmedicas.com.ar

Caso clínico

Síndrome de Apert. Acerca de un caso.

Dra. Stella Priscila Hinojosa Atiencia • Médico residente, sala Niño Jesús, Maternidad Enrique Sotomayor. Dra. Karina de las Mercedes Menoscal García • Médico adscrito, sala Niño Jesús, Maternidad Enrique Sotomayor. Dr. Cristian Augusto Rivero Salmon • Médico residente, sala Niño Jesús, Maternidad Enrique Sotomayor.

Resumen

Se reporta el caso de un recién nacido de 36 semanas de gestación de sexo masculino evaluado y diagnosticado con el “Síndrome de Apert”, observándosele manifestaciones clínicas como acrobraquiocefalia, hipoplasia de la parte media de la cara, exoftalmos, paladar ojival, hipertelorismo, sindactilia en manos y pies en los dedos II, III y IV, criptorquidia bilateral. La radiografía de cráneo, de manos y pies confirman craneosinostosis y sindactilia. La valoración cardiológica normal. Se realizó estudio ecográfico de abdomen (normal) y ecografía transfontanelar (hemorragia intraventricular III). Se dio consejo genético a los padres. La evolución clínica es favorable hasta el alta. Palabras clave: Síndrome de Apert, acrobraquiocefalia, exoftalmos, sindactilia.

Summary

We report the case of a newborn, 36 weeks gestation, masculine sex, evaluated with a diagnosis of “Apert Syndrome”, who showed clinical manifestations as acrobrachycephaly, hipoplasia the middle’s face, exophthalmos, cleft palate, hipertelorism, syndactyly of hand and feet of the II – III and IV finger, bilateral cryptorchidism. The Skull X rays, and; hand and feet, confirmed craniosynostosis and syndactyly. The cardiac evaluation is normal. An abdominal echo (normal) and a transfontanellar echo were performed (ventricular hemorrhage III). Has given genetic counsel to the parents. The clinical evolution was favorable until leaving Key words: Apert syndrome, acrobrachycephaly, exophthalmos, syndactyly. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Introducción

Este síndrome fue descrito por primera vez, en 1906, por Eugené Charles Apert y del cual se desglosan 5 tipos diferentes, denominados acrocefalosindactilia (ACS), aunque con algunos rasgos peculiares.2, 3, 4, 5, 7, 10, 12 La incidencia es de 1 para 160.000 a 200.000 neonatos nacidos vivos.1, 9, 11, 13 Es una enfermedad genética que puede ser por herencia autosómica dominante, por una edad avanzada paterna, ó que puede presentarse sin que existan antecedentes familiares conocidos debido a mutaciones que afectan al factor de crecimiento de los fibroblastos tipo 2 FG FR2.2, 3, 4, 5, 7, 10, 12 Este síndrome es bien definido, por presentar craneosinostosis, lo cual hace que la cabeza tome forma puntiaguda y que presente una apariencia inusual de la cara2, 3, 4, 5, 7, 10, 12; y sindactilia grave, cuyas manos y pies están deformados de forma simétrica con fusión importante tanto ósea como cutánea, de varios dedos adyacentes (manos en mitón) con pulgar grueso y separado en valgo.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 12, 13 Es necesario estudios complementarios para conocer el tipo genético y malformaciones como cardiopulmonares (comunicación intraauricular, comunicación intraventricular, ductus, cuartación de la aorta, tetralogía de Fallot, dextrocardia, aplasia pulmonar, fístula traqueo-esofágica); renales (hidronefrosis, riñón poliquístico); del tubo digestivo (atresia esofágica, ano ectópico, estenosis del píloro); genitales (hipertrofia de labios mayores, clítoris, criptorquidia); oculares1, 2, 3, 6, 7, 12, 13 y auditivas.4, 5, 7, 11, 12, 13 El afectado transmite el síndrome al 50% de su descendencia.11 Se debe tomar normas preventivas para mejorar la calidad de vida del niño, como el asesoramiento genético para

los padres, estudios prenatales y perspectivas terapéuticas correctivas. Caso

Se describe el caso con síndrome de Apert nacido en el Hospital Maternidad Enrique C. Sotomayor, en el área de neonatología: se trata de un neonato de 36 semanas de gestación de sexo masculino, obtenido por cesárea de madre de 20 años de edad y de padre de 40 años de edad, producto de la octava gestación con apgar no valorable, por ser parto extrahospitalario, realizándole maniobras de reanimación (oxígeno) y estimulación táctil. Antecedentes prenatales: puerperio quirúrgico inmediato + alumbramiento incompleto + desprendimiento placentario + presentación podálica. Examen físico: Peso 1960 gramos, talla 41 cm, perímetro cefálico 33 cm, perímetro torácico 27cm, perímetro abdominal 22cm. Frecuencia cardiaca 150 LPM, frecuencia respiratoria 78 X min. Neonato que ingresa a sala de niños Niño Jesùs cianótico, taquipneico quejumbroso, con tiraje intercostal, sílverman 34/10, frío al tacto, llama la atención en cabeza suturas amplias hipoplasia de la mitad de la cara hipertelorismo, exoftalmos, puente nasal bajo, micrognatia, paladar ojival quiste dentario, en genitales criptorquidia bilateral y en extremidades superiores e inferiores sindactilia A los tres días de vida persiste su distress respiratorio moderado y presenta ictericia, por lo que se coloca en lámpara Revista Médica de Nuestros Hospitales •

Diagnóstico diferencial Sind. Carpenter

Sind. Crouzon

Sind. Pfeiffer

Sind. Antley-Bixter

Etiología Sistema nervioso

Retraso mental variable

Deficiencia mental, sordera, hidrocefalia, atrofia óptica

Retraso mental variable, hipoacusia, hidrocefalia

Meningocele lumbar, sordera de conducción

Cráneo

Frontanela tensa con fascie ancha y plana, hendidura palpebral antimongólica, pabellón auricular bajo, paladar ojival

Craneosinostosis, frente abombada, hipertelorismo, exoftalmía, hipoplasia maxilar, fisura palatina o labio leporino, sordera e hidrocefalia

Braquicefalia más turricefalia, exoftalmos, hipertelorismo, estrabismo, paladar ojival, pabellones auriculares bajos

Craneo estenosis con braquicefalia y abombamiento frontal, hipoplasia de la parte media de la cara, atresia del conducto auditivo externo

Manos

Braquisindactilia más clinodactilia

Subluxación de la cabeza del radio

Braquidactilia, sindactilia parcial

Sinostosis del radio con el húmero, sindactilia, clinodactilia del meñique

Pies

Polidactilia pre-axial con sindactilia

Pie calcáneo varo, coxa valga, duplicación del dedo gordo del pies

Fémur incurvado, aracnodactilia, pie en mecedora, sindactilia

Tórax

CIA, CIV, T. Fallot, ductus

Mamilas separadas

Ausencia de mamilas, CIA

Abdomen

Hidronefrosis, onfalocele

Estenosis pilórica, hernia umbilical, arteria umbilical única, ano ectópico, malrotación intestinal

Malformaciones nefrourológicas

Genitales

Criptorquidia

Bifidez de escroto

Atresia vaginal, fusión o hipoplasia de labios, hipertrofia de clítoris

Diagnóstico

Rx ósea

Rx fosa craneal, compartimiento posterior Rx cráneo fasciales y medios profundos

Rx cráneo fasciales y esqueléticas, ecografía

Prevención

Consejo genético, 25% para hermanos

Consejo genético, 50% de los hijos

Consejo genético

Consejo genético, 25% de riesgo para hermanos

Tratamiento

Neurocirugía, cirugía ortopédica

Cirugía: SN, ojos y oídos

Cirugía plástica de manos y cráneo fascial

Fisioterapia, cirugía reconstructiva vaginal

Tabla 1: Diagnóstico diferencial

de fototerapia (BT 13.9 mg/dl); se solicita valoración cardiológica realizándose un ecocardiograma, el cual es normal. Posteriormente, se realiza ecografía transfontanelar que informa: hemorragia interventricular grado 3. También se realizó un estudio ecográfico de abdomen que resulta normal. Al estudio radiográfico de cráneo confirma craneosinostosis y en extremidades se confirma la sindactilia. A los 5 días de vida su cuadro clínico mejora y se inicia alimentación oral. Se da consejo genético a los padres. La evolución posterior es buena y el recién nacido es dado de alta a los 22 días de vida, con interconsultas a diversos especialistas pediátricos para mejorar su calidad de vida.

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Discusión

El diagnóstico se da mediante el examen físico y nos puede ayudar para confirmar el estudio genético, e incluso para diferenciar de otros síndromes polimalformativos. El uso de la ecografía transfontanelar nos puede demostrar ausencia o hipoplasia del cuerpo calloso, e incluso hidrocefalia, que nos orienta a pensar en cierto grado de retraso mental, no presente en nuestro caso de estudio. El diagnóstico diferencial se realiza con síndromes con braquicefalia y acrocefalia. En el tratamiento, la mayoría de los autores recomiendan corrección quirúrgica, tanto de las malformaciones craneofaciales como de manos y pies, consejo genético y estimulación temprana para mejorar la calidad de vida del niño.

Foto 1: Síndrome de Apert. Acrobraquicefalia con aplanamiento a nivel occipital.

Foto 2: Síndrome de Apert. Hipoplasia de la parte media de la cara. Frente amplia. Hipertelorismo. Nariz pequeña.

Foto 3: Apert clásico. Niño de 5 días de nacido

Foto 4: Pulgar ancho e incurvado. Sindactilia.

Foto 5: Sindactilia en los dedos 2º,3º,4º.

Foto 6: Vista lateral de manos.

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Foto 7: Sindactilia en los dedos 2º,3º,4º.

Foto 8: Fusión de los huesos en el tarso. Sindactilia ósea.

Foto 9: Rx lateral de miembros inferiores.

Foto 10: Rx de mano izquierda.

Foto 11: Rx de mano derecha.

Foto 12: Rx de cráneo lateral derecha.

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Foto 13: Rx de cráneo frontal.

Foto 14: Rx de tórax. Posible fusión de vértebras cervicales.

Con los avances del diagnóstico prenatal, cada vez más los síndromes polimalformativos pueden ser diagnosticados antes de nacer. Se debe tomar normas preventivas en varios momentos, sea antes de la concepción, durante de la gestación e incluso en el neonato, que se fundaran en el conocimiento de la etiología. Se irán por fases progresivas y con prudencia para comunicar la verdad diagnóstica y pronóstica para aliviar la angustia y sufrimiento familiar, ya que el nacimiento de hijos con un síndrome malformativo, será no solo un trauma inesperado sino también un grave choque emocional. Pueden surgir problemas psicosociales cuando el trastorno morfológico es muy acentuado y sobre todo si hay retraso mental, ya que los padres y otros familiares tienden al rechazo y a la sobreprotección. El consejo genético y el tratamiento quirúrgico se deben considerar, ante todo, en casos de grandes anomalías estéticas, consiguiendo excelentes resultados.

ed, editorial Salvat, Barcelona–España, 212–213. 2. Cruz m – Bosch J. Atlas de síndromes pediátricos. 1 ed, edi torial espaxs s.a. publicaciones médicas. Barcelona–Espa ña. 142–153. 1998. 3. Smith D. Atlas de malformaciones somáticas en el niño. 1 ed. Editorial pediátrica. Barcelona–España. 226–231. 1972. 4. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/arti cle/001581.htm 5.http://www.shands.org/health/spanish/esp_ency/arti cle/001581.htm 6. http://www.aeped.es/infofamilia/temas/apert.htm 7. http://salud.discapnet.es/discapacidades+y+deficiencias/ desarrollo+motor/sindrome+de+apert1/descripcion+apert. htm 8. http://www.infocompu.com/adolfo_arthur/apert.htm 9. http://www.guiainfantil.com/salud/enfermedades/apert. htm 10. http://iier.isciii.es/er/prg/er_bus2.asp?cod_enf=159 11. http://www.m14studio.com/ansapert/quees.html 12. http://www.bvs.org.do/craneoestenosis.htm 13. http://www.oftalmo.com/estrabologia/rev-98/98-09.htm

Conclusiones

Bibliografía

1. Goodman R: Malformaciones en el lactante y en el niño. 1

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Caso clínico

Hemorragia digestiva en el cáncer gástrico. Acerca de un caso.

Dra. Alexandra Navarrete Freire • Jefe de guardia No.1, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.. Dra. Gladys Morán • Médico residente No.1 de Cirugía General, Hospital Luis Vernaza. Dra. Marcia Sigtu Meza • Médico de medicina interna, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza. Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.

Resumen

La hemorragia digestiva alta es la principal urgencia en el campo de la gastroenterología, debido a que el volumen del sangrado determina la conducta diagnóstica y terapéutica entre las diferentes patologías que las producen, las úlceras pépticas y al cáncer se encuentran en los primeros lugares.1 Se describe un caso clínico de un paciente que ingresa por presentar hemorragia digestiva alta severa, en donde el tratamiento quirúrgico fue la medida terapéutica definitiva mediante gastrectomía. Palabras clave: Úlcera péptica, cáncer gástrico, gastrectomía.

Summary

The hemorrhage digestive discharge is the main urgency in the field of the gastroenterology because the volume of the one bled determines the behavior it diagnoses and therapy among the different pathologies that those they take place, the peptic ulcers and to the cancer they are in the first places. A clinical case of a patient is described that enters to present severe high digestive hemorrhage in where the surgical treatment was the definitive therapeutic measure by means of gastrectomy. Key words: Ulcerates peptic, gastric cancer, gastrectomy. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Diagnóstico

Introducción

La etiología y la presentación del sindrome de hemorragia gastrointestinal son variables, las más frecuentes son las úlceras duodenales, que al convertirse en procesos crónicos se transforman en procesos malignos como gastritis erosiva, las cuales se localizan con mayor frecuencia en la pared posterior.2 Estos procesos al convertirse en crónicos siguen un proceso evolutivo que va desde una gastritis superficial, atrofia o pérdida de glándulas, hasta la metaplasia intestinal y/o displasia. Fisiopatología: La gastritis crónica conlleva a un aumento del Ph intraluminal que estimula la proliferación bacteriana, los cuales disminuyen los nitratos a nitritos y síntesis de compuestos nitrosos los cuales poseen potencial mutagénico y carcinógeno.3 El CGT (cáncer gástrico temprano), se origina en la parte distal del estómago, especialmente en el antro pilórico y sobre la curvatura menor el tamaño puede ser variable de 2 a más de 5 cm; se caracterizan por extenderse en forma horizontal más que en profundidad, este cáncer gástrico temprano da metástasis glanglionares sin que ello implique que deje de ser curable.4

Tipo I

Protuberant

Tipo II

Superficial: a) Elevado b) Plano c) Deprimido

Tipo III

Ulcerado o excavado

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Cuadro 1: Clasificación según la Japanese research Society for Gastric Cancer.

Endoscopía: Es un tratamiento esencial para la toma de decisiones en cuanto a qué puede pronosticar el sitio de la lesión, el tipo de patología y el riesgo de un resangrado. Puede también ser terapéutica en casos como la escleroterapia, cauterización de úlceras, o electrocoagulación.

Indicaciones de laparotomía 1. Shock por sangrado recurrente. 2. Pacientes de edad avanzada. 3. Enfermedad grave asociada. 4. Hemorragia recurrente que ponga en peligro la vida del paciente. 5. Historia de úlcera péptica crónica. 6. Hemorragia de más de 1500cc en 24h. 7. Signos endoscópicos de alto riesgo de sangrado.6

Gastrectomía: Con propósito curativo si se comprueba la existencia de un carcinoma sin extensión masiva ni metástasis distantes, se debe tratar de hacer una resección tan amplia como sea necesario para extirpar la totalidad del tumor, tejidos epiploicos de curvaturas mayor y menor, ganglios perigástricos y linfáticos dístales como profilaxis. La gastrectomía subtotal radical se justifica en pacientes con tumores distales del estómago, y la total se realiza en aquellos casos en que es imposible remover enteramente el tumor en forma menos drástica; un principio importante del tratamiento es que la totalidad del tumor debe ser resecado con un margen de 4 a 6 cm.8 Las operaciones paliativas se deben practicar si el tumor no es totalmente resecable, aunque lo ideal es remover una lesión que sangra, causa dolor y produce obstrucción, aunque la mortalidad de estos procesos paliativos es decepcionante.

En tumores de la porción distal, es decir del antro, el procedimiento recomendado es la gastrectomía subtotal distal radical sin remoción del bazo; los tumores de la porción media, o sea, del cuerpo, el procedimiento de escogencia es la gastrectomía total o la subtotal distal radical alta dejando un pequeño remanente de estómago, en casos de que se requiera gastrectomía total se debe remover el bazo. Caso clínico

Paciente de 30 años que ingresa con cuadro de melenas diarias en número de 4, hematemesis moderada, de 2 semanas de evolución. Antecedentes patológicos: De úlcera duodenal bajo tratamiento incompleto, ingesta de alcohol desde los 16 años, fuma cigarrillos (5 diarios). Ingresa al área de emergencia donde se realizan exámenes de laboratorio: Glóbulos blancos 6.8, Hb 5.4 g/dl, Hcto 17%, plaquetas de 210, urea 62 mg/dl, creatinina 0.91 mg/dl, glicemia 169 mg/dl; Na 136 y K 4 meq/L. Recibe tratamiento médico con omeprazol, solución salina, dicinone, y se transfunde GRC, 2 unidades restableciendo un hematocrito a 23.2% y Hb de 7.9%. Durante dos días no presenta cuadros de melena, el paciente permanece con dieta líquida, hemodinámicamente estable y es transferido a sala de medicina interna donde se realizó la interconsulta a gastroenterología, para la realización del VEDA al cuarto día de su ingreso: - Esófago con presencia de ligeros cambios inflamatorios en el extremo distal; en estómago a nivel del cardias y techo: cardias incontinente y mucosa fundica congestiva. - Cuerpo gástrico en el tercio medio inferior sobre la cur vatura mayor hay una lesión excavada profunda del lecho fibrino calloso, con vaso visible, bordes elevados, indurados, friable y con convergencia de pliegues, lo que es compatible con proceso neoplasico ulcerado. Se escle rosa con adrenalina vaso visible. - Duodeno normal. - Impresión diagnóstica: Forret II A de aspecto neoplásico.

Foto 1: Plastrón a nivel de la perforación de estómago.

Foto 2: Sección de la parte distal del estómago a a nivel de duodeno I.

El paciente baja al área de emergencia por presentar hipotensión arterial, presencia de cuatro melenas de 200cc aproximadamente en 2 horas, se realizan exámenes de laboratorio previa transfusión de haemacel, soluciones parenterales y se prepara para cirugía. - Laboratorio: Glóbulos blancos 7.9, Hcto 21.5% y Hb de 7 g/dl, plaquetas de 161, se solicita glóbulos rojos con centrados. - Tratamiento: Se realiza laparotomía exploradora: gas trectomía subtotal tipo Billroth II (gastroyeyunoanasto mosis en Y de Roux con anastomosis yeyunal laterolate ral), lavado y drenaje de cavidad. La masa tumoral se encontraba adherida a epiplon mayor, y colon transverso localizada a nivel del cuerpo y del antro pilórico (foto 1); las asas intestinales se encontraban ligeramente dilatadas con contenido hemático, al igual que en el estómago; se secciona distalmente a nivel de duodeno I y proximal, a 6 cm por encima de la masa tumoral; se sube asa

Foto 3: Acto quirúrgico que muestra anastomosis tipo Bilroth I.

de yeyuno, el cual se secciona a 50 cm del ángulo de treitz con staples de 55mm y se realiza anastomosis termino lateral previa colocación de sonda flexiflow (foto 2); luego se realiza la anastomosis latero lateral de yeyuno, con staples de 55mm, transmesocólica; se lava cavidad y se colocan drenes de PenRevista Médica de Nuestros Hospitales •

rose (foto 3). Paciente sale intubado al área de observación, se lo desteta del ventilador a las 14 horas posteriores al acto quirúrgico, se transfunden 2 unidades de glóbulos rojos concentrados en el transoperatorio y 1 en el área de observación. El paciente a las 24 horas se encuentra despierto y orientado, hemodinamicamente estable, sin complicaciones posquirúrgicas: Glóbulos blancos 8.8, Hb 10.4, Hcto 31.2%, plaquetas de 116, proteínas totales de 4.76 gr./dl, Na 133, K 3.8, Cl 97 meq/L, gasometría Ph 7.4, PCO2 30.8, Be -1, Sat O2 99%. Al tercer día de la cirugía se solicitan marcadores tumores: alfafetoproteína de 2.85 (hasta5), CA19-9 5 (N= 37), y CA 72-4 0.6 (hasta 6). El paciente continúa con sonda flexiflow para alimentación por 10 días aproximadamente y es dado de alta en condiciones favorables, sin complicaciones ni efecto secundarios posteriores a la gastrectomía. Bibliografía

• Revista Médica de Nuestros Hospitales

1. Patiño L, Criterios de cirugía, Hemorragia Digestiva Alta y Baja, Editorial Panamericana; Bogotá – Colombia, 2002. 2. Perera J. M. Manual de cirugía, Editorial Mc Graw, Bogotá – Colombia. 2001. 3. Pusajó J. Terapia intensiva y elementos fisiopatológicos y los Algoritmos de tratamiento. Hernández editores, Bue nos Aires - Argentina, 2000. 4. Mattox K.,l. Trauma de vías biliares, vol. 1, editorial Mc Graw Hill interamericana, México 2001. Pág. 717. 5. Burgener Diagnóstico por TAC, editorial Marvan 2003. 6. Zuidema G, Cirugía del aparato digestivo II, CIRUGÍA GASTRICA tercera edición, Editorial Panamericana, Bue nos Aires, 1993. 7. Ordoñez C, et al, Cuidados intensivos y trauma. Trauma de tórax y cardiaco. Cap. 34, Editorial Mc Graw hill, Bogo tá- Colombia 2001. pág 522. 8. Juliano L, Manual de cirugía, Peritonitis biliar. 1986, pág. 281-301.

Caso clínico

Trombosis de los senos venosos cerebrales. Reporte de un caso.

Dra. Marcia Sigtu Meza • Médico de medicina interna, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza. Dra. Gladys Morán • Médico residente No.1 de Cirugía General, Hospital Luis Vernaza. Dra. Alexandra Navarrete Freire • Jefe de guardia No.1, área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.. Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del área de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.

Resumen

La trombosis del seno venoso es un accidente vascular cerebral poco común, que fue descrita inicialmente por Ribes en 1825,1 se caracteriza por cefalea, afección de los pares craneales, déficit motor o sensitivo y manifestaciones menos frecuentes como nistagmus, convulsiones, etc.1, 2, 3 A continuación exponemos un caso que ingresó en el área de emergencia del Hospital Luis Vernaza por cefalea, déficit motor y proptosis; que luego de realizarse estudios de imágenes se comprobó que se trataba de una trombosis de senos venosos. Palabras clave: Trombosis de los senos venosos, proptosis, hemiparesia, cefalea.

Summary

The trombosis of the venous sine is little common a cerebral vascular accident, that it was described initially by Ribes in 1825,1 is characterized by migraine, affection of the craneales pairs, motor or sensitive deficit and less frequent manifestations like nystagmus, convulsions, etc.1, 2, 3 Next we expose a migraine, motor deficit and proptosis case that entered the area of emergency of the Luis Vernaza Hospital; that after being made studies of images it was verified that was a trombosis of venous sines Key words: Trombosis of the venous sines, proptosis, hemiparesia, migraine. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 44, 2006

Caso clínico

Paciente masculino de 24 años de edad, agricultor, ingresa por emergencia tras presentar cuadro clínico de 15 días de evolución que se inició con la presencia de un absceso en la fosa nasal izquierda, que una semana después fue drenado y luego presenta alza térmica, cefalea frontal, trastorno de la marcha, posteriormente exoftalmia. Al examen físico se encuentra orientado, pupilas isocóricas reactivas, nistagmus, parálisis del sexto par craneal, exoftalmia izquierda, hemiparesia braquio crural derecha con sensibilidad conservada. Signos vitales: Tensión arterial 120/80 mmHg, pulso 70 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto. Los exámenes de laboratorio al ingreso determinaron leucocitosis (27000/mm3) con predominio de neutrófilos, trombocitosis (498000/mm3) e hiponatremia. Se tomaron hemocultivos y se inició tratamiento antimicrobiano con Ceftriaxona y Vancomicina y heparinización. Tomografía simple de cráneo evidencia hipodensidad en una zona del cerebelo y en la protuberancia. Resonancia de cerebro más angioresonancia se observa imagen hiperintensa en T2 que es isointensa en T1 que capta contraste en ángulo ponto cerebeloso izquierdo y cerebelo, que no desplaza estructuras vecinas, sin signos de hidrocefalia. El paciente fue tratado en terapia intensiva, evolucionando favorablemente, disminuyó la proptosis del ojo izquierdo y recuperó la movilidad del hemicuerpo derecho. Discusión

La trombosis del seno venoso es un evento vascular del sistema nervioso central que predomina en las personas de edad avanzada y en las mujeres especialmente durante el embarazo y el postparto.1, 3, 4

Los mecanismos son la lesión de la pared endotelial del seno venoso y/o la descompensación congénita o adquirida de la capacidad trombótica y trombolítica de la sangre.1, 2, 3, 4 Es de causa múltiple que pueden ser infecciosas o no.1, 3 En casos de trombosis séptica, el seno cavernoso es el más afectado, suele formarse después de una infecciones del tercio medio facial y en general se debe a infecciones estafilocócicas.1, 5 Entre el 20 al 35% de los casos se desconoce su etiología.1 El presente caso obedece a una causa infecciosa local de tipo regional. Las manifestaciones clínicas y los hallazgos patológicos varían según la localización del trombo y el tiempo de evolución de la enfermedad.1, 2, 5 Clínicamente la trombosis se caracteriza por cefalea (siendo ésta la manifestación más frecuente), papiledema, déficit sensitivo o motor focal, convulsiones, atlteración variable del nivel de conciencia, afasia, afección de los pares craneales, afección cortical, incoordinación cerebelosa y nistagmus.1, 2, 3, 4, 5, 6 En el presente caso, la presencia del absceso facial y las manifestaciones clínicas de cefalea, exoftalmía, afección de los pares craneales y déficit motor, nos orientó hacia la sospecha obvia de una trombosis de los senos venosos que posteriormente pudimos constatar con el estudio de imágenes. Su diagnóstico se basa en la clínica y los estudios de imágenes. La sospecha clínica debe ser sometida de inmediato a estudios de neuroimágenes; siendo la tomografía craneal, con y sin contraste, el primer estudio. En ella puede evidenciarse anormalidades de las estructuras óseas, infecciones de los senos paranasales, lesiones cerebrales parenquimatosos o anormalidades dentro de las venas y senos durales.1 Los signos que nos orientan en una tomografía, ante la sospecha de una trombosis de los senos venosos, son el sigRevista Médica de Nuestros Hospitales •

Figura 1: Imagen de tomografía con contraste que muestra lesión a nivel de parénquima.

Figura 2: Imagen de la lesión a nivel de cerebro.

no del cordón en la TAC sin contraste que representa venas corticales trombosadas; el signo del triángulo denso que representa la opacificación espontánea del seno sagital superior con sangre coagulada y el signo del delta vacío en la TAC con contraste y representa la opacificación de las venas colaterales del seno sagital superior en contraposición con la falta de contraste en el coágulo dentro del seno venoso.1 La resonancia magnética y la angioresonancia es un estudio útil tanto para detectar el trombo como para hacer un seguimiento del mismo. En estadios iniciales, hay ausencia del flujo de vacío y el vaso ocluído aparece isointenso en las imágenes por secuencia T1 e hipointenso en las imágenes por secuencia T2. En los siguientes días, persiste la ausencia del flujo de vacío pero el trombo se aprecia híperintenso en las dos secuencias, lo que sugiere el envejecimiento natural del trombo. Y después de más de dos semanas lustran la recanalización vascular con reaparición del flujo de vacío.1 El oportuno diagnóstico y tratamiento del caso expuesto fueron condicionantes para una evolución satisfactoria, así como la ausencia de factores de mal pronóstico como déficit clínico temprano, aumento de la eritrosedimentación, aparición de fiebre o hiperglicemia.3 Tampoco tuvo complicaciones como edema cerebral, hidrocefalia, hipertensión intracraneal, transformación hemorrágica del trombo y convulsiones.3 Bibliografía

1. Fernando A. Gonzales-Portillo: Trombosis Venosa Cere bral. En Micheli F, Nogues M. Tratado de Neurología Clí-

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Figura 3: Resonancia magnética del paciente donde se observa lesión cerebral.

2. 3.

nica. Buenos Aires – Argentina, 2002; 479-485. Trombosis de las venas y los senos venosos cerebrales. En Victor M. y Ropper A. Principios de Neurología. México, 2002; 852-853. Chamorro A. y Kase C. Accidentes vasculares cerebrales. En Farreras P, Rozman C. y col. Medicina Interna. 14ta. Edición, 2000, 1628-1645.

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1. Smith K, Skelton H, De Russo D y col. Clinical and histo pathologic features of hair loss in patients with HlV-l infec tions. JAm Acad Dermatol. 1996; 34: 63-8. 10. Los capítulos de libros incluirán lo siguiente: Autor(es) y título del capítulo, referencia del libro -tal como se señaló anteriormente-, indicando después del (los) autor(es) del libro su carácter de editores. Ejemplo: 1. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invad ing microorganisms. En: Sodeman Wa Jr, Sodeman WA, Eds. Pathologic Physiology: mechanisms of disease. Philadel phia; W. B. Saunders, 1974; 457-472.

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