Historia Para Armar by Ignacio Guerra

Historia para armar (Conversaciones con un sanitarista)

Olga Pisani

MSP MaestrĂa en Salud PĂşblica

Historia para armar (Conversaciones con un sanitarista)

Olga Pisani

Pisani, Olga Historia para armar : conversaciones con un sanitarista . - 1a ed. - Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud OPS, 2009. 136 p. ; 22x15 cm. ISBN 978-950-710-119-9 1. Salud Pública. I. Título CDD 614 Fecha de catalogación: 16/10/2009 Este libro se hizo posible con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) Fecha de realización: Octubre 2009 Tirada: 1000 ejemplares Autora: Olga Pisani Coordinadora editorial: Caty Iannello Ilustración de tapa: Cristina de Pablo Diseño: Andrés Venturino

Este documento puede ser reproducido en forma parcial sin permiso especial pero mencionando la fuente de información.

Indice

Agradecimientos

Prólogo Palabras Iniciales Lectura para armar

Introducción Volver exótico lo banal De donde se ve lo que se ve La estructura de este ensayo: Historia de vida e historia de la salud pública

Primera parte Reseña biográfica de Néstor Perrone Primera entrevista: “La vida en la Roma Antigua” Segunda entrevista: De “Roma antigua” a las colonias de la línea Sur Tercera entrevista: La salud pública y el desafío de pensar distinto Cuarta entrevista: “Una idea, un hombre, una institución” Quinta entrevista: Higiea y Panacea: hermanas en conflicto

Segunda parte La mirada de los otros: Testimonios

Reflexiones finales Historia para armar

127

Epílogo

133

Bibliografía

137

Agradecimientos

La producción de este trabajo estuvo acompañada por una economía de sensaciones: la ansiedad por ir volcando y enhebrando ideas, el placer del ejercicio de la escucha, la alegría de recibir el estímulo permanente de aquellos amigos que leyeron los primeros borradores y cuyos comentarios y sugerencias fueron incorporadas en el texto. Mi sincero agradecimiento a Marita Cadile por su apoyo entusiasta en todas las etapas de este proceso. Gracias también a mi estimada arquitecta Cristina de Pablo creadora del sugerente diseño de la tapa. Un párrafo especial merecen los destacados sanitaristas que contribuyeron con sus testimonios: Noemí Bordoni, Elsa Moreno, Olga Nirenberg, Inés Hercovich, Antonio J. L. García, Aldo Neri, Osvaldo Pellín y Mario Aroca Retamal. Algunos de ellos no me conocían. No obstante, convocados para esta empresa, no dudaron en hacerlo. Gracias a todos por las palabras de estímulo con que acompañaron el envío de sus escritos. Por último, mi profundo reconocimiento al apoyo de la Organización Panamericana de la Salud en la persona de su director el Dr. Pagés, quien hizo posible esta publicación.

Prólogo

Palabras iniciales Mucho me resistí cuando Olga me invitó a hacer este trabajo compartido. La razón de mayor peso, que aún sostengo, es que creo que las cosas que he vivido no tienen particularidades que las hagan publicables. Sin embargo este mismo argumento fue esgrimido por la autora para convencerme: "No quiero escribir sobre líderes reconocidos ni funcionarios importantes, sino sobre trabajadores de la salud que se desempeñan en la cotidianeidad del sistema y cuya labor contribuye al cuidado y atención de la salud de la gente". "Quiero una historia de vida como la de tantos que trabajan en salud, porque de esa gente está hecho el sector". Me pareció razonable y acepté. Y así empezó el trabajo de recordar y rememorar. Recordar viene de "re - cordis" que quiere decir "volver a pasar por el corazón". Rememorar es "traer desde la memoria". Hay de los dos en el relato. Pero más recuerdos. Por supuesto que los recuerdos que hoy trasmito de mi mismo y de los hechos del pasado son sólo una parte de los que me habitan; de los que me habitaron algunos descansan en el olvido, de donde siempre pueden volver, otros, y son cada día más, los he perdido irremediablemente en el camino. Me alegra saber que los que no mencioné u olvidé pueden quedar para otra oportunidad. Alguien podrá decir que no todo lo que se relata fue así, y es verdad porque el dibujo del pasado que se hace en el presente suena mucho más racional que aquello vivido hace años; la vida es más azarosa que el racconto. La historia se cuenta desde una percepción personal; de modo que lo que se cuenta se parece un poco al que narra y adorna, y un poco a la realidad vivida. Al releer el ensayo he procurado corregir la aparición de algún "yo" donde debiera ser un "nosotros". No porque se trate de un plural mayestático, sino de un plural de autoría. En salud pública todo lo que se hace requiere del esfuerzo colaborativo de muchos. Hubo también otra razón que me empujó a hacer este trabajo con Olga 11

Prólogo

Pisani y es el conocimiento que ella tiene de las metodologías cualitativas, que incluyen un particular modo de abordar la relación e involucrarse en el diálogo. Nunca hubo una pregunta que indujera a negar la respuesta. Buscó siempre un logro y una victoria compartida: con-vencer. El trabajo de esfuerzo corrió por su cuenta: elaborar y volver a interpretar hechos, momentos, contextos. En el trabajo no hay conclusiones ni pronósticos. Resulta difícil apreciar en simultáneo los cambios macro y los acontecimientos cotidianos, pero las experiencias están y confiamos en el futuro. Quedan memorias acoplables para la salud pública argentina, como las intencionalidades de Carrillo de un servicio nacional o a la propuesta de Neri de un seguro de salud para todo ciudadano, o los intentos de Noblía de instaurar a las comunidades en la administración y de Oñativia de reconocer al medicamento como bien social, o la necesaria presencia ejecutiva de las provincias. Si lo aprendido no se pierde, la democracia tiene sus tiempos y oportunidades.

Néstor Perrone

Prólogo

Lectura para armar Este libro habla sobre la historia de vida de un hombre de la salud pública. En sus orígenes, y cuando todavía ni siquiera era el borrador de una idea, estuvieron las conversaciones sostenidas con Néstor, en los mínimos espacios de la sede de la Maestría en Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires. Sus anécdotas, contadas con gracia, provocaban la risa de todos los que estábamos a su alrededor. Pero, casi imperceptiblemente, las risas dieron paso a la reflexión. Iba conociendo eslabones de una vida que había contribuido a aquello que pueblan muchos discursos y pocas prácticas: poner el conocimiento al servicio de los que menos pueden. Así surgió la idea de escribir sobre él. Mejor dicho, de registrar una historia de vida que al difundirse permitiría que otros conocieran la historia no dicha de hombres y mujeres de la salud pública, esa historia no oficial, una historia impregnada de sentimientos, pasiones, logros y fracasos. Así se lo hice saber y ofreció una fuerte resistencia: "es muy laborioso, me decía, y no sé si lo que tengo para contar, vale la pena tanto trabajo". Finalmente accedió. Empezaron horas de grabación que se pasaban como si fueran segundos. Venía preparado para las reuniones en Belgrano R. Traía sus apuntes, sus libros, que rápidamente quedaban olvidados sobre el sillón. Cada encuentro dio lugar a una trascripción fiel de lo conversado. Cada conversación es un eslabón de su vida que, como un cuento corto, tiene su principio y fin. No quise ni hacer "recortes" de lo hablado ni interrumpir el hilo de su discurso con interpretaciones propias. Sin embargo, sabía que el valor metodológico de las historias de vida y su contribución a la reconstrucción histórica del campo, requiere del análisis interpretativo fundamentado en categorías teóricas. Por eso, cada una de las conversaciones está precedida por una reflexión que intenta darle al lector los recursos para esta "doble hermenéutica": interpretar desde la teoría, la interpretación del actor. Esos textos que preceden al dialogo están allí "para dirigir la mirada del lector hacia aquellos trazos pertinentes, que la percepción distraída y desarmada dejaría escapar. Tienen como función recordar las condiciones sociales y los condicionamientos de los cuales el autor del discurso es producto, su trayectoria, su formación, sus experiencias profesionales, todo eso que se disimula 1 y se libera al mismo tiempo en el discurso transcripto".

Bourdieu P et al. La misère du monde. Paris : PAO Éditions du Seuil, 2007. Pag 11

Prólogo

Asimismo, el método elegido me permitió incorporar al análisis aquello que las transcripciones, por más fieles que sean, dejan sin registrar. Los tonos de voz, los gestos, los lapsus y los silencios de Néstor, fueron tomados en cuenta y le dieron color y contexto a la interpretación. El trabajo puede ser leído tomando distintos atajos. Algunos preferirán leer primero las historias como si fueran cuentos, sin necesidad de seguir, incluso, el orden cronológico. Otros, respetarán el ordenamiento en el tiempo y se apropiarán de los recursos interpretativos para comprender en profundidad la conjunción entre la historia del país y la historia de vida de Néstor. Es una lectura para armar.

Introducción La imaginación sociológica nos permite captar la historia y la biografía y la relación entre ambas dentro de la sociedad... Detrás de su uso está siempre la necesidad de saber el significado social e histórico del individuo en la sociedad y el período en que tiene su cualidad y su ser. Wright Mills “La Imaginación sociológica”

Volver exótico lo banal La complejidad creciente del mundo global, el azar como factor interviniente que sorprende e invalida toda pretensión de previsión, han alcanzado a la teoría. Complejidad e incertidumbre van de la mano echando por tierra la pretendida contundencia de los "datos". La posibilidad y razonabilidad de los grandes relatos sobre la evolución de las sociedades ha muerto. A esto se suma que la sociología está condenada a ser una ciencia 2 siempre joven. La multiplicidad de factores y su compleja relación asociados a cualquier hecho social, vuelven sus conclusiones parciales y provisorias. Pero hablar de complejidad no significa negar la posibilidad del conocimiento. Requiere sin duda un posicionamiento diferente del investigador. Requiere que el punto de partida sea el reconocimiento de esa multideterminación, significa que las categorías de análisis deben dar cuenta de esa complejidad o al menos de la explicitación de sus límites. Requiere que sin diluir el efecto de la estructura sobre las conductas sociales se reconozca la capacidad estructurante de los agentes. Se trata de superar la eliminación positivista del sujeto al pretender que los objetos sean explicados con independencia del observador: ese punto de partida epistemológico convierte al 3 sujeto histórico en un "fantasma del universo objetivo".

Weber M, Essais sur la théorie de la science. Traduits et introduits par Julien Freund. Paris : Plon, 1965. Morin E, Le dessin et le dessein complexes En : Introduction à la pensée complexe, Paris, Editions du Seuil, 2005, p. 55.

Introducción

El mundo no puede aparecer en tanto tal si no es a través del sujeto pensante pero asimismo el sujeto no puede aparecer sino en términos de un proceso estructural a través del cual se desarrolla. Cuando se asevera que la relación entre el agente y su entorno es compleja, esa complejidad se debe justamente a que los dos términos son caras de una misma moneda. Son dos formas de traducción de un mismo texto. No hay agente fuera de una estructura, ni estructura sin agente. Ambos existen en relación con el otro. Cualquier análisis que elimine uno de los términos incurrirá en una perspectiva reduccionista. Si el análisis se centra en el nivel macro social generalmente el individuo pasa a un segundo plano. Indudablemente las variaciones en el contexto provocan cambios en los hombres, díganme que sistema económico tienen, decía Weber, y les diré que tipo de hombre produce. No obstante, las determinaciones macro estructurales de cualquier tipo cobran realidad en el microespacio de las interacciones entre los hombres. No sucede algo distinto cuando el objeto de análisis es el campo de la salud pública. No hay duda que muchas de sus transformaciones obedecieron a desarrollos tecnológicos que ampliaron la capacidad de intervención y prevención en el desarrollo de la enfermedad. Pero ese sustrato tecnológico requirió de decisiones políticas para que fuera habilitante de nuevos modelos de atención. Y si se habla de la viabilidad política aparecen los juegos de poder entre posiciones que son sustentadas y sostenidas por agentes pertenecientes a ese campo. De esta manera, la historia de la salud pública se entrelaza íntimamente con la historia de aquellos hombres que formaron parte del sistema de salud. Los grandes números, las variaciones de las enfermedades prevalentes, los modelos de formación dejan en la sombra el como se tradujeron esos números, esos modelos, en el quehacer cotidiano de esos hombres, en la vida de la gente común que requería de la asistencia pública. La evolución del campo de la salud pública en Argentina ha sido objeto de numerosas investigaciones de carácter histórico, socio-político y económico. Estos trabajos de valía incuestionable registran datos que, constituidos hoy en fuentes secundarias, siguen nutriendo la reflexión de numerosos especialistas. Se constituye de esta manera un acervo bibliográfico y hemerográfico que permite destacar momentos de inflexión, de crisis y de revisión de paradigmas. A veces bajo la hegemonía del dato, la reflexión académica y científica olvida que detrás ( o delante?) del campo de la salud pública y de su cada vez mayor complejidad, hay hombres y mujeres para quienes la salud es un bien escaso. "No nos olvidemos que detrás de todo esto, hay gente" dice obstina16

Introducción

damente el protagonista de este trabajo. Y esa gente incluye, sin duda, a aquellos que desde diferentes locus, han hecho del proceso de salud/enfermedad/atención su quehacer profesional, académico o político. Son los agentes que con su accionar cotidiano operan sobre el campo, sobre su accesibilidad, su eficacia, su equidad. Sería ingenuo pensar que las voluntades individuales operan sobre el vacío. Allí están los fuertes condicionantes del contexto que restringen los grados de libertad. Un contexto donde se conjugan la historia, la relación de fuerzas y también la trayectoria individual de cada uno de sus actores. Esta tensión permanente que atraviesa la salud pública queda oculta o diluida cuando a través de una operación de disyunción se adjudica todo el peso de la explicación a la determinación de la estructura (entonces aparece el "hacemos lo que podemos") o en el otro polo se "volatiliza" el efecto de la estructura "culpabilizando" a los actores: los políticos son demonizados como responsables de lo que sucede, los académicos como aquellos que arrogándose la propiedad de la verdad científica estigmatizan a los políticos y por último, los usuarios que carentes de educación son "una causa perdida". Esta disyunción lleva a un fuerte reduccionismo explicativo que anula la complejidad inherente al campo. No hay duda que abordar la complejidad es una tarea quizás inalcanzable dado el dinamismo de lo real o las limitaciones de la teoría. Captar el entrecruzamiento de la historia, del contexto y de las historias individuales en el campo de la salud pública es una forma de aproximarnos a este desafío. Para ello es necesario problematizar lo dado, volver exótico lo banal4 porque en el día a día de cada servicio o de cada espacio de conducción y/o gestión se pone en acto este entrecruzamiento. A partir de estas tesis generales, pensamos este trabajo que combina la investigación y el ensayo. Elegimos una historia de vida que se acopló a la historia de vida de la salud pública, o por lo menos a algunos de sus momentos. El propósito es recuperar la dimensión humana que se esconde detrás de los datos, detrás de los macro determinantes. Vamos a hablar del problema de la formación de recursos humanos en la salud pública a través de alguien que se formó, primero como médico y luego como sanitarista. Vamos a hablar del problema de la equidad a través de las vivencias de un joven que eligió la ruralidad para hacer sus primeras armas como médico. También estará presente la gestión política nacional e internacional, el académico formador de nuevos sanitaristas y por último el hombre que hoy reflexiona sobre los desafíos de la Salud Pública en un mundo cada vez más tecnologizado e injusto. 4

Bourdieu P Questions de Sociologie.Paris: Les editions de Minuit, 1984

Introducción

Finalmente, vamos a contar la historia de alguien que sin abandonar el espejo retrovisor, tiene la mirada puesta en el devenir y que después de más de cincuenta años de profesión reconoce que los tiempos cambian, con ellos los problemas y caducan sin retorno los viejos paradigmas. No reconocer lo nuevo es quedarse al margen de la historia, nos dice.

De donde se ve lo que se ve El método etnográfico ha constituido la vía regia de la investigación antropológica. Apoyado en técnicas como la observación participante, la entrevista a informantes clave, la entrevista en profundidad o la biografía ha permitido el registro de aquellos aspectos de las vidas cotidianas que son frecuentemente olvidados por la investigación académica. Ha puesto de relieve 5 la práctica humana "como activa conductora del proceso histórico". Pero esa práctica no está libre de las condiciones concretas en que se produce. Diría Pierre Bourdieu6 que la primera pregunta que debe formularse el investigador frente al relato de los individuos es"de donde se ve lo que se ve". Porque las prácticas sociales responden a condiciones históricas y a una particular relación de fuerza entre las posiciones que ocupan los hombres en la sociedad. No hay práctica que no esté anclada dentro de una estructura de relaciones de la que derivan los bagajes ideológicos y culturales tanto indivi duales como colectivos. Significa esto que el relato de los actores, sus puntos de vista no tienen valor heuristico a la hora de explicar la realidad social? Un reduccionismo de este tipo llevaría a pensar que los sujetos son simplemente "portadores pasivos" de roles y que su accionar no reactúa sobre la realidad. Las prácticas sociales son recursivas. No se trata entonces de limitar la explicación a los llamados determinantes objetivos pero tampoco de explicar la realidad social a partir de los fines, motivaciones, o intenciones de los sujetos. Caeríamos en ese caso en otra de las formas en que se expresa el empirismo.

5 Guber R El salvaje metropolitano: reconstrucción del conocimiento social en el trabajo de campo. 1era ed. 2da.reimp., Buenos Aires: Paidós, 2008. Pág. 56 6 Bourdieu P op.cit

Introducción

Afirmamos con Bourdieu que "lo visible, lo inmediatamente dado esconde lo invisible que lo determina" pero sostenemos también que una perspectiva no reduccionista integra lo objetivo - las condiciones históricas y materiales- y lo subjetivo, vale decir las interpretaciones que dan los hombres a su relación con otros hombres y con el mundo en el que les toca vivir. En síntesis, lo real se compone de fenómenos observables y de la significación que los actores le asignan a su entorno y a la trama de acciones que los involucra: en él se integran prácticas y nociones, conductas y representaciones. El investigador accede a dos dominios diferenciales aunque indisolublemente unidos: uno es el de las acciones y las prácticas: otro el de las nociones y representaciones. Qué más apropiado que una historia de vida para conocer intenciones, sentimientos, representaciones e interacciones sociales del protagonista? Sin embargo, el método exige estar prevenido, vigilante frente a la tentación de volver explicación lo que debe ser explicado. Sobran ejemplos de adoradores del trabajo de campo que, como alguna vez ocurrió con los datos estadísticos, esperan que de ese trabajo surja lo real en forma inmediata y ateórica. Solo a manera de advertencia recordemos también que, en el polo opuesto a este empirismo, están aquellos que esperan todo de la teoría convirtiéndola en un modelo auto comprensivo de lo real donde los datos son ejemplo de sus enunciados. Todo trabajo de investigación supone un posicionamiento teórico, un marco de referencia general que le señala al investigador como delimitar su objeto de estudio, cuáles son las cuestiones a interrogar y cuáles se deja de lado. De allí que "la perspectiva de los actores es una construcción orientada teóricamente por el investigador quien busca dar cuenta de la realidad empírica tal como es vivida y experimentada por esos actores".7

Guber R op.cit Págs. 83-97

Introducción

La estructura de este ensayo Historia de vida e historia de la salud pública En la primera parte de este ensayo, vamos a hablar de una historia de vida que se desarrolla en el marco de las particulares condiciones sociales y políticas que atravesó la sociedad argentina y el campo de la salud pública, en determinados momentos históricos. En ese sentido, los microespacios que hemos considerado no abarcan la vida de nuestro protagonista en su totalidad. La recorta en aquellos aspectos en los que se entrelaza con el campo de la salud pública. Quisimos indagar cómo se dio ese entrelazamiento. Quisimos especificar en este caso particular esa relación recursiva entre práctica social y determinantes macro estructurales. La Historia está presente en la narración del protagonista y en las formas de condicionamiento que le impuso a sus prácticas. Pero también está presente la tramitación individual de esos condicionamientos que operó recursivamente sobre la realidad. La creación de un hospital en un lugar perdido de la Patagonia desértica es un ejemplo de una práctica transformadora que volvió real lo que las condiciones materiales planteaban como remoto. No fue la acción solitaria de un "cruzado" sino producto de una construcción colectiva que impulsó Néstor Perrone, aprovechando la especial red de interacciones generada por su presencia en el campo. Quizás sin demasiada conciencia sobre ello esa práctica colectiva logró "correr" los límites de lo posible. Variar las condiciones de posibilidad, aprovechar la coyuntura histórica, romper el círculo reproductivista de lo real muestran, en este caso, la conjunción de voluntad individual y oportunidad histórica como las dos caras de la misma moneda. La experiencia de Los Menucos leída desde nuestra perspectiva teórica habla entonces de la capacidad de transformación que puede llegar a tener las prácticas sociales sobre los condicionamientos objetivos. Sin embargo, también puede ocurrir que las ideas y los hombres que la sostienen sean frenados por instituciones que acorazadas en su lógica y atravesadas por intereses sectoriales, terminen abortando proyectos destinados a transformar el campo de la salud pública en la búsqueda de una mayor equidad. De esas experiencias también hay registro. Quizás en estos casos la baja "institucionalidad" del país impidió que, habiendo un proyecto, los hombres que debían llevarlo a cabo quedaron atrapados en las internas de poder que atravesaban las instituciones del Estado. El seguro universal de salud, que tuvo a nuestro protagonista como uno de sus agentes durante el gobierno del Dr. Alfonsín y su rotundo fracaso, son testimonio de ello.

Introducción

El "corte temporal" de cada entrevista no respondió a ningún plan preestablecido. No obstante estas divisiones temporales actuaron como principios organizadores ya que cada uno de los períodos está caracterizado por cambios sustantivos en la práctica de nuestro protagonista que se corresponden -causalmente-con coyunturas políticas de fuerte perfil e impacto sobre la salud pública. El primer periodo peronista, el desarrollismo, los golpes militares, la dictadura genocida y el regreso a la democracia después de una "larga noche polar" van dejando su impronta en la sociedad y en el campo de la salud pública en particular. Son períodos donde se abren y cierran oportunidades que van a condicionar los grados de libertad tanto de los proyectos colectivos como individuales. Adicionalmente, cada período va a estar signado por profundos cambios provocados por el desarrollo científico y tecnológico, por la aparición junto a viejas enfermedades prevalentes, de nuevas problemáticas sociales que afectan la calidad de vida de las poblaciones. Habrá también cambios jurídicos como el derecho a la salud y cambios de perspectivas frente a la crisis de los viejos paradigmas centrados en la enfermedad. Y estas condiciones materiales y simbólicas generarán los escenarios en los que la historia social y política se entrecruzará con la historia de vida de Perrone. Este "carrefour" es el entramado que sostiene cada entrevista. Intencionalmente no quisimos recurrir a la historiografía de cada período. Numerosos trabajos sobre la evolución de la salud pública en Argentina ya lo han hecho. La idea-fuerza del ensayo fue dejar aflorar la coyuntura histórica a través de la práctica del protagonista y observar su historia de vida desde los condicionamientos histórico-sociales. Siguiendo a Bourdieu, el punto de partida teórico que sostuvo cada una de las entrevistas fue que "el sentido de las acciones más personales y más "transparentes" no pertenecen al sujeto que las ejecuta 8 sino al sistema total de relaciones en las cuales y por las cuales se realizan". Bajo el título "La mirada de los otros" la segunda parte del ensayo recoge los relatos de aquellos que en algún momento de la historia cruzaron sus destinos y aunaron voluntades con nuestro protagonista. Por qué es importante esa mirada? Al adoptar el método de historia de vida hemos puesto en escena los tres elementos cruciales que lo caracterizan. En primer lugar, la existencia de un yo que es el protagonista de los sucesos relatados, en segundo lugar sucesos que ocurren en contextos sociales de distinta proximidad: por un lado, el círculo de amigos, colegas, equipos de trabajo, por otro,

8 Bourdieu P, Chamboredon JC, Passeron JC. El oficio de sociólogo. Buenos Aires: Siglo XXI Argentina Editores S.A., Primera edición, 1975 Pág. 33

Introducción

la coyuntura histórico-política. Y en tercer lugar puntos de inflexión que 9 marcan cambios en el curso de vida. Esta segunda parte se centra en el segundo elemento. Sin abandonar el marco contextual dado por la coyuntura política y social del momento, se detiene en el contexto más próximo: aquel que se refiere a las relaciones sociales inmediatas. El análisis de ese contexto próximo permite observar la subjetividad social, esa que se refiere al sentido de las acciones construido colectivamente más allá de que este sentido se exprese en los sujetos individuales. El relato de los otros se irán anudando con el relato de nuestro protagonista y pondrá de relieve la existencia de puntos de vista a veces comunes y otras, disidentes. No obstante, aparecen en emprendimientos comunes una y otra vez. En ocasiones, producto de las coincidencias y las más de las veces porque hay una búsqueda mutua e intencional para poner en marcha proyectos que encerraban grandes desafíos y/o para apropiarse en forma conjunta de las oportunidades que ofrecía la coyuntura. Vuelven a aparecer los mismos escenarios: Los Menucos, Neuquén, la Escuela de Salud Pública, las funciones de gobierno, las consultorías internacionales. Son contemporáneos, están tallados por los mismos vientos, a veces violentos, y sus trayectorias se separan y se reencuentran. Comparten la mirada de época y también un mutuo reconocimiento. A través de las entrevistas, Néstor Perrone los "constituyó" en actores de referencia y ellos, a su vez, constituyen a nuestro protagonista a través de sus miradas. La lectura de estos testimonios teñidos por la afectividad parecería desmentir al viejo Sartre: a veces "el paraíso son los otros". Todos ellos han compartido momentos que significaron puntos de inflexión en el país, en el campo de la salud pública y en sus propias vidas. Solo uno de ellos, Aldo Neri, es un amigo y colega cuya historia de vida guarda sincronía con la de Néstor: compartieron destinos y tareas durante largas etapas de sus historias personales. Cuasi hermanos de la vida su relación comienza en las aulas de la escuela secundaria, cuando estos hombres solo tenían trece años. Por esa razón, le hemos dado un tratamiento diferente al testimonio de Neri. En lugar de una respuesta por escrito, utilizamos la técnica de la entrevista en profundidad. El cambio de técnica fue una decisión metodologica posterior a las entrevistas a nuestro protagonista. Pusimos en

9 Sautu R (comp.) El método biográfico. La reconstrucción de la sociedad a partir del testimonio de los actores. Segunda edición. Buenos Aires: Ediciones Lumiere, 2004. Pág.48/49

Introducción

práctica la idea de la circularidad entre teoría, objetivos y técnicas de que nos 10,11 hablan algunos autores. Este ensayo concluye con el apartado de Historia para armar: reflexiones finales. Formalmente finales. En realidad, deberíamos llamarlas parciales, provisorias, incompletas. Porque el objetivo no es cerrar una discusión, sino por el contrario abrir la posibilidad de ensayar la productividad del método en dos sentidos: como estrategia de reconstrucción de la historia de la salud pública y como camino de especificación de los principios teóricos de los que partimos.

10 Magalháes Bosi ML, Mercado FJ. Investigación cualitativa en los servicios de salud. Buenos Aires: Lugar editorial, 2007. Pág.46. Los autores proponen “un modelo circular (en espiral), coherente con una concepción dialéctica del proceso de investigación o de construcción del conocimiento, en donde las etapas no necesariamente son secuenciales empezando una cuando termina la otra, sino que se vuelve una y otra vez de la teoría a la evidencia y de ésta a la teoría en un proceso de retroalimentación permanente. 11 Sautú R Todo es teoría. Objetivos y métodos de investigación. Buenos Aires: Lumiere; 2005. p 77 a 94)

Primera parte

Reseña biográfica de Néstor Perrone 1930: Nace en el barrio de Parque de los Patricios, ciudad de Buenos Aires, el 19 de julio. 1947: Ingresa en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. 1954: Se recibe de médico. En 1956 se doctora en la misma universidad con Diploma de Honor. Fue practicante externo, menor y mayor del Hospital Nacional de Clínicas durante los años 1952 a 1954. Obtiene medalla de oro por la tesis en su especialidad de ginecología. 1960: Se convierte en medico rural, primero en Valcheta (Río Negro) y luego en Los Menucos en donde permanece hasta 1968. 1968: Cursa la Diplomatura en Salud Pública, en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires. 1970: Asume la Dirección de Salud de la Provincia del Neuquén (más tarde Subsecretaría de Salud) dependiente del Ministerio de Bienestar Social durante la gestión del Ministro Alberto Del Vas. Allí diseña y pone en ejecución el "modelo Neuquén” 1972: Se incorpora como docente a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires en el cargo concursado equiparable a Profesor Adjunto, con dedicación exclusiva. 1976: Comienza su actividad como Consultor de la OPS, del BID y luego de la Fundación Kellogg. Tiene un papel decisivo en el diseño, puesta en marcha y evaluación de proyectos de gran magnitud en América Latina, por ejemplo, los UNI. 1980: Ingresa a la Dirección de Planificación de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, donde permanece hasta 1995. 1983: Pide licencia en su cargo de Director en la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires y asume como director de Planificación de la Secretaría de Salud de la Nación. Allí permanece hasta 1989. 1996: Se incorpora a la Maestría en Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires, como Coordinador Asociado y docente en la que permanece hasta la actualidad. Es profesor visitante de varias universidades nacionales.

Primera parte

Primera entrevista "La vida en la Roma antigua" La primera entrevista se refiere al período 1947-1959 y relata el proceso de formación y de práctica médica de nuestro entrevistado, en el viejo Hospital de Clínicas. El título que hemos elegido "La vida en la Roma antigua" no es ingenuo. Por un lado, rememora aquella fuente que había sido nominada la pequeña Roma antigua y que ocupaba el patio lateral del pabellón de internos (ya inexistente) del viejo Hospital de Clínicas en la que los ingresantes recibían su bautismo. Este rito de entrada al igual que todos los ritos de pasaje sellaba la pertenencia a un grupo que se autopercibía como los "elegidos para destinos trascendentes". Pero también roma antigua porque el viejo hospital de Clínicas era la Roma del servicio hospitalario de la época. Lugar de elegidos, de los mejores promedios, era el ámbito de producción de la ciencia médica. Su organización fuertemente jerárquica permitía reconocer estamentos cuyo nivel más alto y distante estaba integrado por los profesoresdoctores y en cuyos niveles inferiores estaban los discípulos devenidos practicantes, practicantes menores y practicantes internos mayores que se sorprendían si alguno de sus profesores les dirigía el saludo. Aún persiste en la memoria colectiva que "cuando los jefes del Hospital de Clínicas llegaban en la mañana, el portero tocaba con la campana la secuencia sonora que anunciaba su arribo".12 El viejo hospital fue pieza de disputa cuando se federaliza la ciudad de Buenos Aires. La ciudad porteña y La Plata se arrogaban ser propietarios legítimos del hospital. Es cuando se lo transforma en Hospital escuela haciéndolo depender del Ministerio de Educación de la Nación. Escasamente poroso a los cambios que se estaban operando a nivel de la estructura productiva y social, el viejo hospital fue un centro privilegiado de experimentación en el que el desarrollo tecnológico de la disciplina fue acompañando los cambios de paradigma sobre el tratamiento de la enfermedad. Pero a diferencia de una descripción de hechos y circunstancias despersonalizadas, estos momentos nodales van entrelazándose con la historia de vida. Van grabándose en la memoria del joven médico y simultánea e imperceptiblemente van dejando una impronta, una inscripción casi inconsciente,

Veronelli JC, Veronelli Correch M, Los orígenes institucionales de la salud pública en la Argentina, v.2, Buenos Aires: OPS/PMS, 2004. Pág. 458

Primera parte

modelando su habitus profesional y también un proyecto futuro en el que ese presente habrá dejado sus marcas. Su formación será producto de la época en que a falta de tecnología, el "ojo clínico" se convertirá en una especie de capital específico del que eran poseedores los médicos. Participará primero como interno y después como médico de una medicina volcada hacia la cura de la enfermedad y de un escenario en el que los hospitales, paradojalmente, eran el lugar donde se iba a morir y en el que la muerte significaba para el cuerpo médico, la posibilidad de ampliar los márgenes de experimentación. Belgrano R., 26 de octubre 2008 OP: Vamos a hacer un poco de historia…. NP: La historia pasa por encima y uno no se da cuenta. Te pasa por encima cuando tenés 15 años… en el 45 teníamos 15 años, como dice María Elena Walsh, cuando el que te dije salía al balcón… En esa época, yo era alumno del Salvador, un colegio de jesuitas que veían con muy buenos ojos al General Perón. Y también a Eva Perón sobre todo cuando se casó… En el colegio conocí a un compañero muy importante con el que hice el ingreso a Medicina, era Federico Mordeglia. Corría el año 1947. El ingreso a Medicina implicaba rendir algunas materias como Biología, Física, Química, un idioma sajón y otro latino. Los primeros años de la carrera uno no tenía mucho tiempo para pensar en otra cosa que no fuera la facultad. Había que leer mucho, estudiar mucho, memorizar mucha cosa. De entrada, en anatomía trabajábamos en la disección de cadáveres. Nada tenía que ver mucho con la salud sino más bien con los muertos. De esa época es también Aldo Neri, quien había comenzado conmigo en el Salvador y luego se fue a otro colegio. Pero siempre nos mantuvimos juntos y nos volvimos a encontrar en Medicina, aunque el entró uno o dos años después. Cuando salgo del servicio militar, año 1951, Federico me lleva al Hospital de Clínicas. Aunque era sobrino de un prestigioso internista de la época, un hombre de la clínica médica muy reconocido, él había entrado por mérito propio. El Clínicas era un lugar muy reservado, una especie de elite en el que entraban los mejores promedios.

Primera parte

OP: Teniendo en cuenta las profundas transformaciones que estaban ocurriendo en el país y en el campo de la salud pública en particular con la gestión del Dr. Carrillo, su mirada sobre la medicina comenzaba a cambiar? NP: Para nada! Para mí el estudio era una disciplina que absorbía todo mi tiempo. Cuando no íbamos a prácticas, leíamos ocho o más horas por día. Yo estudiaba mucho para rendir los exámenes y terminar la carrera lo antes posible. Uno empezó a entender lo que estaba pasando en esa época muchos años después. Si bien Carrillo hizo mucho, las figuras visibles eran Perón y Evita. De esa época son los hospitales del conurbano bonaerense que estaban destinados a contener el movimiento migratorio que venía del interior del país atraído por el desarrollo de una industria liviana de sustitución de importaciones. Carrillo creó los grandes hospitales y si bien no se hablaba todavía de atención primaria, creó muchos centros de salud junto con Eva Perón, a través de la Fundación. Ellos construyeron una nueva y fuerte estructura hospitalaria pública al servicio de los sectores populares. OP: Este cambio de perspectiva en el campo sanitario no permeó a la Facultad de Medicina o al Hospital de Clínicas? NP: Para nada. El Hospital de Clínicas era como una burbuja, un bastión de la ciencia médica tradicional y nosotros éramos algo distinto a los obreros. OP: Podríamos decir que se jugaba ahí una cuestión de clase? Los estudiantes de Medicina se percibían como un sector social diferente y distante de aquel que se denominaba "peronista"? NP: Bueno nosotros no éramos peronistas pero tampoco veníamos de un sector social alto. Éramos hijos de inmigrantes y quizás, la primera generación de esas familias que entraba a la universidad. No éramos ni descamisados ni migrantes internos. Éramos un sector social urbano, hijos de profesionales o de trabajadores en los oficios tradicionales que habían traído los inmigrantes europeos de fin de siglo. Mi padre era consignatario de hacienda en Mataderos, vinculado a la producción ganadera y a la exportación de carnes. OP: Volvamos al Clínicas que aparece como centro de una elite que permanecía ajeno a los cambios sociales y sanitarios que se estaban dando en el país NP: El Clínicas era el producto de un cambio de paradigma médico que se 28

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había dado desde fines del siglo XIX hasta los años 30 y 40 del siglo siguiente. Luego ese paradigma iba a decaer. Pero yo pertenezco a esa concepción de la medicina, al viejo hospital de Clínicas que estaba ubicado en la actual plaza de la calle Córdoba y Junín. De su dignísima arquitectura pabellonal, sólo quedó la capilla. OP: Cual era ese paradigma? NP: Hasta principios del 1900 había poco desarrollo médico. Como se seguía al paciente hospitalario? El paciente era un enfermo que se internaba principalmente para su observación. Piense que había muy poca tecnología de diagnostico y/o tratamiento, entonces estaba la mirada del médico, el famoso "ojo clínico". Diagnosticaban con las manos, con los oídos, no había demasiada aparatología; en el maletín médico entraba todo. Qué pasaba con ese paciente que entraba al hospital? El principio rector era que el médico "debía seguir la evolución natural de la enfermedad" y esa evolución natural conducía en general a un solo destino, la muerte. Y se estudiaba al paciente después de la muerte. Eran los estudios de la anatomía patológica macro y microscópica. Bien, yo me formé con el profesor Rodolfo Sammartino, eximio patólogo ginecológico entrenado en Alemania. Él provenía de las enseñanzas de Morgagni, de Wirchow, de esa escuela que era todavía muy fuerte en el campo médico. Era el paradigma anatomopatológico. A fines del siglo XIX llegó al país el movimiento de los higienistas. Buenos Aires ya se había convertido en ciudad capital, era el momento de la hegemonía del modelo agro-exportador, el puerto estallaba con toneladas de trigo y maíz. Y también era el momento de invasión de las ratas que se comían el trigo y los cueros. Esta plaga perjudicaba las exportaciones y causaban las pestes que periódicamente asolaban la ciudad. La respuesta estatal se reflejó en la sanción de la Ley Orgánica del Departamento Nacional de Higiene de1890, que tendría un rol importante en el control de puertos y de trenes y en la fiscalización de las crecientes exportaciones. Se desarrollaron sistemas de control sanitario para la erradicación de las plagas. No obstante, para escapar de ellas, hubo movimientos poblacionales de la sociedad porteña hacia Belgrano al norte y Adrogué al sur, Ahora bien, este movimiento higienista no era el único. Había otro que planteaba que el tema no era tanto la enfermedad y sus signos anatomopatológicos sino que la preocupación debía centrarse en el proceso de salud-enfermedad. La pregunta central era qué cosas se alteraban en la fisiología del individuo enfermo. Aparece así el concepto de la fisiopatología, como discurso de oposición a la anatomopatología. Recordemos que ya había aparecido la 29

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radiografía y el laboratorio, entonces era posible ver qué le estaba pasando al paciente enfermo sin tener que esperar a que muriese para saberlo. Fue un largo proceso a través del cual la mirada médica anatomopatológica daba paso a la mirada fisiopatológica. La anatomía patológica era la ciencia rectora; la enfermedad se definía por la lesión anatómica de los órganos y de los tejidos, que eran analizados en el anfiteatro y el laboratorio donde se hacían las autopsias, los cortes y los preparados. Por supuesto, todo después de la muerte. El hospital disponía de pocos medios para la recuperación, por eso los pacientes ingresaban para encontrar asilo, aislamiento y cuidados paliativos. Se trataba de enfermos "pobres de solemnidad", ya que la clase pudiente se atendía en su domicilio bajo la atención de médicos privados y de las "mujeres del hogar". En el hospital los médicos podían acompañar la evolución espontánea de la enfermedad hacia la recuperación o hacia la muerte, y "observar el libro abierto de la naturaleza que se abre ante nuestros ojos", porque "el médico debe leer en el cuerpo del paciente". Casi en contraposición, Claude Bernard traía la visión desde la fisiopatología y la investigación. La enfermedad era el desvío del proceso material y energético de la vida. No era necesario esperar a la muerte. El síntoma expresado por el paciente y visualizado en los trazados gráficos del electrocardiograma, del electromiograma, del electroencefalograma, la radiología, que permitían ver los órganos en funcionamiento y el laboratorio que informaba sobre la situación química de los fluidos, daban cuenta de las enfermedades. Este abordaje recuperaba la anamnesis o interrogatorio y la participación del paciente como un actor de privilegio en el diagnóstico y la curación. La asepsia de Lister aportaba a la vez el contexto que hacía posible la aplicación de las técnicas quirúrgicas y la prevención de la infección intrahospitalaria. Esta visión va a prender fuertemente en el Clínicas. Todo ese avance tecnológico es el que posibilita en los treinta primeros años del siglo XX el desarrollo de la fisiología y de ahí sale Houssay, que llega a ser premio Nóbel de fisiología, del hospital de Clínicas. Mayor eficacia para resolver los problemas de los enfermos significó mayor fe en la capacidad recuperadora de los hospitales y también mayor demanda. Todo ese siglo mostró el avance tecnológico de la medicina concentrado, en buena medida, en los hospitales públicos. El Clínicas fue primero un hospital de hombres que pertenecía a la provincia de Buenos Aires. Cuando se federaliza la Ciudad de Buenos Aires, hay una fuerte disputa con La Plata sobre la pertenencia jurisdiccional del hospital. Esa controversia termina cuando se hace depender al hospital del Ministerio de Educación y de la Facultad de Medicina y se convierte entonces 30

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en Hospital Escuela. Sobre la puerta de entrada del hospital había una inscripción que decía "Hospital de Clínicas fundado en 1882", si mal no recuerdo. Ese cambio sumado a los debates sobre el paradigma lo va a convertir en un lugar de elite de la ciencia médica, diferente al resto de los hospitales. El Hospital de Clínicas era Roma, el epicentro de la medicina. Sobre la actual Uriburu estaba el pabellón de los internos. Los practicantes vivíamos en el hospital. Próximo a la esquina con la calle Paraguay había una cancha de paleta y más allá una fuentecita que nosotros llamábamos Roma antigua, donde te bautizaban y con frecuencia terminabas en abluciones. OP: Es decir que cuando Ud. entra en el Clínicas ya estaba el nuevo modelo instalado NP: Sí pero yo me formé con un anatomopatólogo, es decir, en el modelo de la vieja época. Yo me pegué al Dr. Rodolfo Sammartino. El procedimiento habitual de trabajo en la Sala X era el siguiente: se operaba al paciente y luego se hacía una reunión anatomoclínica. Los de la sala traían el componente clínico pero nosotros llevábamos el componente anatomopatológico. Entonces cuando se hacía el diagnostico, éramos nosotros quienes teníamos la última palabra. OP: Lo que resulta interesante es que ambos modelos están parados en la enfermedad. La idea de preservación de la salud aparece lejana. NP: No existía tal concepto. Nosotros trabajábamos con enfermos. Se sacaba la pieza y se la analizaba. Sin embargo, ya estaba el ministro Carrillo que tenía una visión preventivista, seguramente tomada de los ingleses. Pero esta nueva mirada era aún una mirada médica sobre la enfermedad: la salud no era todavía un tema prioritario de la medicina. Cuando salí del Clínicas era un buen médico, sabía interrogar, sabía diagnosticar, curaba. Y una vez que el paciente era atendido, se iba. No se tenía el concepto de seguimiento. El seguimiento no era admitido éticamente ya que la recitación del paciente podía ser vista como una estrategia para hacer una práctica que no era necesaria. El paciente volvía por propia decisión. Tampoco estábamos preparados para ir en busca de los grupos o pacientes en situación de riesgo, era una falta de ética salir a "generar demandas". OP: Parece un gran contrasentido que en una sociedad que estaba sufriendo cambios tan profundos y acelerados en lo económico y en lo social, en la que ya aparecían los fenómenos de precariedad habitacional, de hacinamiento y 31

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seguramente sus efectos sobre la salud de la población, el modelo médico considerara falto de ética hacerse cargo de " generar demandas". NP: No se iba a buscar al paciente pero sí se ampliaba la red hospitalaria, se extendían los servicios, se facilitaba el acceso… OP: Sí, pero no había un "adelantarse" a los cuadros de enfermedad… NP: Lo que sucede es que el concepto de proactivo-reactivo es un concepto relativamente actual, de 30 años o menos a esta parte. Lo preventivo se reducía a las vacuna. En la Facultad la materia se llamaba Higiene y algo más. Pero el concepto se reducía a medidas de higiene, lavarse las manos, el cuidado del niño etc. Era una materia marginal. Las materias importantes eran las de clínica médica. El que aprobaba Patología interna por ejemplo, ya estaba del otro lado. Sabíamos mucho de diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Del cuidado de la salud, de la prevención etc., con eso no teníamos nada que ver. Pero si traían un paciente al Hospital Escuela entonces sí, ahí se concentraba todo el esfuerzo de un equipo médico formado por grandes clínicos. Fíjese que en la Sala IV, estaban los doctores Fongi, Fustinoni, Dassen. En la Sala X estaban Ahumada y luego Di Paola, en la Sala VI estaba nada menos que el mismísimo Garrahan en persona. Estaba también, la Dra. Satanosky que era un monstruo de la oftalmología. En cirugía estaban Brea, Introssi, Santas, y tantos otros exponentes de la excelencia. OP: El Clínicas aparece en la época como un lugar en el que se hace ciencia pero que no guarda relación con su entorno social o incluso con las políticas de salud que impulsa Carrillo. NP: Sin embargo, había fuertes conexiones políticas con el ejecutivo nacional. Carrillo llega de la mano de Perón y todos estos médicos que constituían un grupo con poder también guardaban relación con la presidencia. Lo que sucede es que estos médicos eran médicos asistenciales, no tenían la visión macro, la visión sistémica, la visión sanitaria. Para entrar en el campo de la salud pública hay que hacer un clic en la cabeza. Hay que dejar de ver a un paciente y en su lugar ver gente. Hay que dejar de ser médico- individuo para transformarse en equipo de profesionales de la salud. Ese cambio no se dio hasta pasada la década del 60. Es recién entonces cuando se empieza a mirar lo bueno que es estar sano y no sólo lo bueno que es curarse.

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OP: Volvamos a la etapa del Clínicas… NP: Sí, estuve hojeando una tesis muy buena de la que fui jurado donde habla de alguna de estas cuestiones. Habla de la historia política del siglo XIX, de historia social de la Ciencia, del Círculo Médico Argentino, del Hospital de Clínicas, de la consolidación del pensamiento clínico en ese período. El Circulo Médico que data de 1870 jugó un papel muy importante en el traspaso del Hospital a la Facultad de Medicina. El Círculo era la élite de la élite. Los espacios de poder estaban en la Facultad de Medicina con el Hospital de Clínicas, en el Consejo Nacional de Higiene que era el ámbito del poder político, en la Academia de Medicina y en el Círculo Médico. OP: Es decir, estas corporaciones médicas que concentraban el poder sobre el saber y la práctica médica estaban íntimamente relacionados, ya que sus miembros eran siempre los mismos. NP: Sí, son los mismos profesionales y el mismo saber…Como me gusta decir, era el árbol de los monos: se puede mover el árbol, los monos cambian de lugar pero siempre son los mismos monos. No quiere decir que no fuesen excelentes profesionales, pero en materia de poder era así. Otra cuestión que también me tocó vivir es la administración de los hospitales en manos de las hermanas religiosas. Esto también ocurría en el Clínicas. En mi caso, el haber sido ex alumno del Salvador, de un colegio religioso, hacía que ellas tuvieran una especial atención hacia mí, me proporcionaban los equipos, los guardapolvos, los gorros, los barbijos. OP: Ocupaban el lugar de las enfermeras? NP: No ellas estaban a cargo del economato. OP: Tenían la llave de los recursos… NP: Eso es, las llaves atadas como cíngulos, de puertas y armarios donde se almacenaban los recursos. Todo estaba cuidado por las hermanas. Aparte yo trabajaba en el área de ginecología. En la sala había unas diez camillas una al lado de la otra sin mamparas de separación. Todas las pacientes que tenían que ser revisadas estaban en posición ginecológica y vestían un gran calzón con una ranura al medio. Las monjas recorrían el pasillo, pasaban por delante, tratando de mantener la dignidad del espectáculo.

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OP: Eran cuidadoras de la moral… NP: Si en efecto y de la dignidad de las prácticas. Otro rasgo de la época es que la mortalidad era importante. A fines del XIX y en las primeras décadas del siglo XX la gente iba a los hospitales para morir. Por eso los inmigrantes que llegaban, entre ellos mis abuelos, siempre decían "es bueno juntar un peso, para no tener que caer en un hospital". Al hospital se iba a morir. El dicho popular tenía una base empírica: durante mucho tiempo, por falta de limpieza, higiene y asepsia, el hospital era "pestífero" y con una altísima mortalidad. OP: Esto es coincidente y condicente con el modelo médico anatomopatológico del que hablábamos antes. NP: Hay que tener en cuenta que la cirugía tenía poco desarrollo, a pesar de que había cirujanos que tenían un coraje increíble como Alejandro Posadas, que era también del Clínicas, y operaba de todo. Igual Montes de Oca. Pero, hasta 1930 que aparece la penicilina y las sulfas, los pacientes se infectaban y muchos morían. OP: Cuál fue su trayectoria en el Clínicas? NP: En el Cínicas fui practicante menor y luego mayor. Había un escalafón jerárquico: cuando uno entraba al hospital era practicante externo, al año pasaba a ser practicante menor interno, es decir, vivía en el hospital y al tercer año practicante mayor. Cuando se retiraban los médicos al mediodía, el hospital quedaba en manos del médico de guardia y de los practicantes del día. Yo tuve médicos de guardia excelentes. De esa época eran Manrique, Pilheu, Perianes y Berra, todos ellos cirujanos. OP. No había mujeres… NP: No, era todavía una profesión de hombres, aunque había algunas compañeras mujeres practicantes. OP: Cuándo termina su paso por el Clínicas? NP: Yo terminé mis estudios en diciembre del 54 pero luego teníamos un año de práctica obligatorio. Cuando terminé con todo, los practicantes me invitaron a quedarme un año más en el Pabellón. Ya era médico recibido y médico concurrente de la Sala X de Ginecología. Con frecuencia los médicos mayo34

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res me llevaban con ellos a los sanatorios como ayudante de cirugía y así sacaba un salario adicional en la actividad privada. Esta situación duró hasta el 59. Es entonces cuando un amigo médico, Raúl Fernícola, que estaba ejerciendo en la localidad de Valcheta en Río Negro, me invita a ir al sur para hacer cirugía. OP: Es decir, su partida al Sur fue casual. No había un proyecto meditado de iniciar una práctica médica rural. NP: Fue casual pero había algo… uno no se va si no tiene la decisión de hacerlo. Yo pensaba para mí: tanto estudiar para terminar de médico interno de un sanatorio! Dos veces por semana hacía guardia y cuando salía no sabía donde estaba. Salía después de estar horas dentro de un quirófano, cambiaban los cirujanos y yo seguía como ayudante de uno y de otro. Estar dentro de un quirófano es algo que absorbe y uno está como en otro mundo, se olvida del tiempo real. Cuando salía del sanatorio, miraba para un lado y para otro como en las últimas escenas de la película Blow Up de Antonioni: yo era como el protagonista que mira una pelota inexistente en un supuesto partido de tenis. OP: Si tuviera que señalar un hecho durante su estadía en el Clínicas, que lo hubiese marcado a fuego, cuál sería? NP. El trabajo con Sammartino. El me puso el método en la cabeza. La observación, la descripción, la explicación, la evolución de las cosas, el diagnostico y el pronostico. También la rigurosidad en el registro de la información. Se confeccionaban tarjetas que se llenaban con letra prolija, con puntos y comas, porque eran los insumos para la investigación futura. Sammartino me empujó a hacer la tesis y me ayudó en un tema de su especialidad que mostró la inexistencia de la membrana basal en el carcinoma de cuello uterino. Así llegué a ser Doctor en Medicina de la Universidad de Buenos Aires y Premio Medalla de Oro de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología. Gracias a él. OP. Por qué no eligió ingresar en el campo de la investigación? NP: Porque me gustaba la gente. Porque me gratificaba el servicio. No se olvide que yo venía de un colegio religioso y el servir a la gente estaba en mi formación, en mi cabeza: la vida consagrada a los otros, dar al que no tiene… en fin, esas cosas que hoy ni me atrevería a decirlas. (risas).

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OP: Pero quizás este habitus conformado por sus experiencias de vida y de formación, fue facilitador de su tránsito a la salud pública… NP: Sí pero también estaban los modelos de la época. Éramos jóvenes y teníamos la fantasía que nos íbamos a ir un día a África o a la India. OP: Por qué no elegían un hospital público para hacer "servicio"? Salían de un grupo de élite para convertirse en héroes de la curación. Tenían una fantasía romántica sobre el ejercicio de la profesión pero para hacerla lejos. NP: Quizás por eso me fui al Sur. Era un lugar donde no había nada, era el desierto y yo el único médico. En aquella época las preguntas que nos formulábamos se referían a por dónde corre la trascendencia? Y corría por el servicio a los otros. El destino era las colonias. OP: Es decir, de "Roma a las colonias" (risas) NP: Exactamente de "roma antigua" a las colonias. Yo sentía que tenía que hacer algo. El Dr. Mendizábal, que después fue director del CEMIC, me alentó mucho para que me fuera. El me acompañó mucho en esta decisión, más aún, ya en el Sur me escribía para saber como estaba. Tenía entonces 28 años y no estaba conforme. También estaba la cuestión económica y la intención de ganarme un peso. En la sala del Clínicas había pasado de ser el mejor practicante a ser el último médico del servicio. Era una medicina jerárquica, de trato jerárquico y no me gustaba. Quizás por mi carrera hospitalaria, me gustaba más el ejercicio de la medicina con los pobres de solemnidad que la medicina de las elites. Había más reconocimiento, mayor gratificación. OP. Qué significaba ser pobre de solemnidad? NP: Eran los pobres que tenían un certificado de pobreza. Me parece que la expresión venía del trabajo social. Recuerdo que cuando llegué al sur, Nélida la esposa del comisario de Los Menucos, me preguntó si yo iba a tratar a los "pobres de solemnidad". Pronto me di cuenta que no era necesario el certificado para identificar la pobreza. Nunca tuve problemas con el dinero, siempre fui bien pago, en su justa medida, inclusive en el sur algún paisano me dejó una propina que humildemente acepté. Hay que haber sido propinado una vez para conocer la experiencia. Otra cosa interesante de esa época es que nosotros hablábamos pero no 36

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escribíamos mucho, éramos médicos, no literatos. Creo que por eso los médicos se resisten tanto a la historia clínica. OP: Supongo que el tema de la no escritura estaría asociado al modelo de atención hegemónico. NP: En efecto, el médico era el que observaba y experimentaba, no el que escribía. La idea era ¡que pena perder a un médico tan brillante haciendo papeles! En ese momento la palabra era magister dixit no magister scribit, el maestro dice. En cambio, la salud pública es una profesión de "papeleros", de gente que tiene que hacer registros, que tiene que tener capacidad de registrar y analizar información. OP: Se me ocurre pensar que ese valor de la palabra oral está asociado a un cierto tipo de endiosamiento: Dios habla a través del Maestro. NP. Seguramente, recordemos que el Papa cuando habla ex cátedra, nunca se equivoca. Y aquí se hablaba desde la cátedra y cuando el maestro dixit, era la palabra de la autoridad y punto. OP: Parecería que la profesión nace así, con esa impronta: parada en la enfermedad decide sobre la vida y la muerte y los médicos son los "dioses" terrenos que tienen ese poder de decisión. NP: En efecto, como dice la Némesis Médica, "los médicos santimoniosamente deciden sobre la vida y sobre la muerte". Por ejemplo, a quién le corresponde el riñón y a quién no le corresponde OP: Pienso que en el caso del médico sanitarista todo cambia de signo: ya no está solo, ya hay otras disciplinas que lo acompañan. Me parece que es un pasaje difícil el dejar un modelo de práctica que es casi "endiosante" para ser uno más… NP: Si es verdad, es difícil. Pero como decía antes, si se logra hacer el clic uno se da cuenta que en lugar del paciente hay un montón de gente y del otro lado hay un conjunto de profesionales ayudando. Es un cambio de cultura, sin duda. Ahora bien, cuando se pasa el modelo anatomopatológico al fisiopatológico ya hay un cambio importante. En el primero lo que vale es el signo y en el otro el síntoma. Esto quiere decir que no importa solamente lo que yo veo sino lo que dice el otro, el paciente. Eso da vuelta la cabeza, ese es Claude 37

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Barnard y hay que escuchar lo que el otro dice... OP: Es realmente importante porque el otro dejó de ser un futuro cadáver para ser un "ser hablante". Pero creo que es hablante porque me da un dato, pero no es aún una persona. NP: Sin duda aún persiste la asimetría, todavía hay distancia, todavía no es una persona. Pero no olvidemos que en ese momento de cambio de paradigma también aparece un señor Freud que dice: no le meta el electroshock al paciente, antes pregunte, indague que le pasó en su infancia, en su juventud, métase adentro, indague, indague. Lo freudiano hace repensar todo el aparato psíquico. Hay una alianza allí entre psicoanálisis y la fisiopatología del alma, ya no es más la dupla enfermo-muerto, enfermo mental-loco. El enfermo mental es alguien que uno puede ir trayendo para que no termine en la locura y lo mismo sucede con el par enfermo/muerte. Freud recupera al que antes estaba abandonado. OP: Así es, Freud dice en algún momento "yo le creo a mis neuróticos"… es un cambio de posicionamiento radical. NP: Fue un cambio importante y era un momento, corría 1950, en que los jóvenes estábamos recibiendo estas influencias. Aparecían problemáticas nuevas en todos los campos. OP: Esta permeabilidad a las nuevas ideas, a las nuevas formas de la estética, era un fenómeno generalizado entre los estudiantes de medicina y los médicos noveles o se trataba de un grupo reducido al que Ud. pertenecía? Digo esto, porque aún hoy hay médicos que cuestionan el carácter científico del psicoanálisis… NP: No podría decir si era un fenómeno extendido o no. En mi época de estudiante, formaba parte de un grupo que nos habíamos autodenominado "club de curiosos". Nos juntábamos los domingos y teníamos que contar algo que nos hubiera llamado la atención en los estudios que estábamos haciendo. Me acuerdo que en una oportunidad yo presenté un tema relativo a la sensopercepción. Recuerdo que expliqué todo el circuito que iba desde los estímulos externos auditivos o lumínicos hasta su llegada a ciertas áreas del cerebro y se transformaban en percepción, una percepción lograda a partir de órganos que son muy imperfectos. Nos interesaba ese tipo de cosas. Había efectivamente tela. Pero no olvidemos que éramos jóvenes de desayuno, 38

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almuerzo, merienda y cena, es decir, estábamos bien comidos, no trabajábamos y teníamos todo el tiempo para estudiar y hacer este tipo de encuentros. En ese sentido, teníamos una situación de privilegio que creo supimos aprovechar bastante bien, nos recibimos todos más o menos en tiempo e hicimos carreras exitosas, cada uno en su métier. OP: Es decir, trascendieron… NP: Sí, pero modestamente. Yo cambié aquella frase de la juventud que decía que estábamos llamados a grandes destinos por otra que decía que estábamos llamados a destinos cotidianos. "Hace bien lo que tenés que hacer y quédate conforme con eso". Cambiar esto costó mucho trabajo porque nosotros habíamos sido educados para los grandes destinos y la historia fue una muy otra. OP: El relato me sugiere la idea de una sociedad donde los que llegaban a la universidad eran solo los "bien comidos". Pertenecen a una clase acomodada o a una clase media que aspira al hijo doctor. Pero había otros jóvenes que poblaron la ciudad venidos desde el interior que nada tienen que ver con esto. NP: Por cierto, uno podría afirmar que los universitarios constituían una "clase social" que nada tenía que ver con el obrero. Nosotros éramos los de traje y corbata y cuando fui al Sur seguí siendo un profesional de saco y corbata…pero esa es otra parte de la historia.

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Segunda entrevista. De "Roma antigua" a las colonias de la línea Sur La segunda entrevista comprende el período que va del año 1960 a 1969. Esta etapa de casi diez años de duración supuso cambiar "la ciudad porteña plena de estímulos culturales y científicos" por el desierto patagónico. De allí la metáfora que titula este capítulo. Si bien "nadie se va si no lo decidió antes" dice nuestro protagonista, el azar no fue en este caso un invitado de piedra. Era una decisión "por un tiempo". Pero la emergencia de lo imprevisto tomó la forma de Los Menucos, un pequeño pueblo rural del sur del país. En él, las endemias y epidemias dibujaban un escenario sanitario precario en donde la atención de la urgencia era dominante. Sin embargo, y aún cuando el tratamiento de la enfermedad era lo que prefiguraba la práctica médica, nuestro protagonista desarrolla incipientes acciones tendentes a la prevención. Paradojalmente fue la experiencia más médica y menos ajustada al paradigma bio-médico. Este médico, que hizo las veces de movilizador cultural, de maestro, iba a constituirse, sin demasiada conciencia, en un organizador social. ¿Cuáles fueron los condicionantes que posibilitaron el surgimiento de esas nuevas formas de relacionamiento social? La figura del médico en una comunidad rural tiene una fuerte carga de poder simbólico en tanto dueño del "saber y del poder de la curación". Los habitantes del pueblo lo aceptaron "como un hombre que vive, en todo el sentido de la palabra, con ellos. Cara a cara con él, sean cuales sean las circunstancias, no hay lugar para la vergüenza ni las explicaciones complejas: él entenderá, aunque la comunidad en su conjunto se niegue o sea incapaz de entender"13 En Los Menucos el intendente, el cura, el juez de paz y el médico eran las piezas maestras en el espacio del poder. Hay una relación de alteridad. Pertenecen a la comunidad, pero eso no equivale a decir que son un igual. En el caso de nuestro protagonista, su relato revela que es un hombre con privilegios. Pero ese capital diferente que posee no se mide por sus pertenencias materiales-salario, casa, coche- que son vistas como "naturales" tratándose del medico del pueblo. Su privilegio está sustentado en otro tipo de capital. 14 Citemos una vez más a Berger : "Su privilegio reside ni más ni menos que en 13

Berger J Un hombre afortunado. Historia de un médico rural. Primera edición, Buenos Aires: Aguilar, Altea, Taurus, Algaguara, 2008. Pág. 109 14 Op. cit. Págs 109/110

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su capacidad para pensar y hablar tal como lo hace. Si fuera estrictamente lógica, la valoración de este privilegio incluiría el hecho de su educación y de su formación médica. Pero eso sucedió hace mucho tiempo, mientras que la prueba de su manera de pensar, no solo en términos médicos, está ahí delante de ellos cada vez que él está presente" Por eso charlan con él, por eso lo escuchan, le preguntan, le dicen que es algo más que un médico. Las interacciones cotidianas, la penetración en las vidas particularísimas de los habitantes del lugar fueron volviendo porosa la frontera entre nuestro protagonista y la gente del pueblo. Si hubo un proceso de transculturación, fue en ambos sentidos. Por momentos paternalista, logró empoderar a muchos de los lugareños convirtiéndolos en "socios" de empresas impensadas como la creación del primer y pequeño hospital de Los Menucos en el que enfermeras, cocinera, peón de patio y administradora no eran otros que los vecinos. Pero el proceso no fue unidireccional. Nuestro protagonista también aprendió. Aprendió a decir en mapuche las preguntas básicas que inician un proceso de atención médica, aprendió el silencio, "los dos tiempos" en los que habla el paisano. Quizás, la soledad del desierto patagónico y su condición de hombre solo lo llevó a este involucramiento personal que excedía los límites de la atención médica, de por sí mucho más laxos y amplios cuando se trata de un escenario rural. Este relato trajo a mi memoria los de Oscar Lewis15 porque aquí también hay un punto de vista que no deja en la sombra las emociones, que no escinde lo objetivo de lo subjetivo y que permite observar como una experiencia de práctica médica en una colonia del sur involucró y transformó la propia vida del "extranjero”. Belgrano R. 19 de noviembre 2008 OP: Habíamos dejado en el punto en que un colega del sanatorio privado en el que Ud. ayudaba en cirugía, lo había invitado a ir a Río Negro. Podríamos decir que de aquella "roma antigua" que había marcado su ingreso al viejo hospital de Clínicas, partía ahora hacia las colonias…. NP: Mi idea era ir por un tiempo corto, de visita, para hacer una experiencia, pero en realidad en la línea del Sur me quedé diez años y luego dos más en Neuquén.

Lewis O Antropología de la pobreza. Cinco familias. México: Fondo de Cultura Económica, 1961.

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OP: Cuando se fue? NP: Me fui prolijamente un dos de enero como para empezar el año. Fuimos a Valcheta con mi compañero Raúl, que estaba casado con Fatme que era de allí. Era un excelente obstetra que había trabajado en la maternidad Sardá. En Valcheta, era el director del hospital rural y yo iba para ayudarlo en algunas cirugías más complejas. OP: Cómo era Valcheta, cuántos habitantes tenía? NP: Valcheta es un valle con un arroyo que riega una zona bien cultivada en medio del desierto patagónico. Estaba lleno de álamos, árboles frutales, quintas. Era un pequeño oasis donde vivían no más de 3000 personas. Es una zona de producción de ovejas y de lana y también de minería, con importantes yacimientos de hierro. Desde el punto de vista geológico esa zona es muy interesante. Si Ud. ve el paralelo 40 que divide la provincia de Río Negro de la de Chubut, desde la costa hacia la cordillera se produce una elevación que alcanza los 1200 metros y se forma una gran meseta que se conoce como el Sumuncura que viene del vocablo mapuche Sungun Curá, la "piedra que habla". Lo curioso es que esa meseta tiene brazos que se abren y en esos brazos hay valles hacia donde corre el agua desde ese alto intocado. En la parte alta de la meseta se forman grandes reservas de agua dulce, es como un paisaje lunar inaccesible. La meseta se formó hasta Río Negro por un desprendimiento de masa que venía de África y la parte del sur, Chubut, Santa Cruz, se forma a partir de un desprendimiento que viene del continente australiano. Esas dos masas se encuentran en el paralelo 40, chocan, se levantan y forman esa elevación que es la meseta de Sumuncura, por eso allí se encuentran restos fósiles de lo más variados, marinos, de árboles petrificados... OP: Cuando llegó, cómo se instaló? NP: Me instalé en la casa de Raúl con su familia y al poco tiempo vino gente de Los Menucos que sabían que había dos médicos trabajando en Valcheta. En realidad, también había un tercero que creo era de nacionalidad rusa. En aquella época era bastante frecuente que vinieran médicos extranjeros al país, que revalidaban su título y luego se instalaban en el sur. Decía, que vinieron a preguntar si no podía ir a Los Menucos que quedaba a unos 200 Km., porque allí no tenían médico. Entre San Antonio Oeste y Bariloche estaba, primero Valcheta, luego Ministro Ramos Mexia, Sierra Colorada, Los Menucos, Maquinchao, Jacovacci, algunas otras estaciones de ferrocarril y finalmente Bariloche. 42

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OP: Cuánto tiempo había pasado desde su llegada a Valcheta, cuando lo vienen a buscar desde Los Menucos? NP. Habré estado unos meses. En realidad no tengo demasiada memoria de mi estadía en Valcheta. Allí Raúl era el médico, yo solo lo asistía en ocasiones. Incluso me volví un tiempo a Buenos Aires y después volví para allá. Recuerdo que el tren que salía de Buenos Aires pasaba por Los Menucos a la una de la mañana y poco después pasaba el que venía de Bariloche. Es decir, siempre de noche y tarde. Por eso, cuando llegué a Los Menucos, estaba todo oscuro. Sólo había dos candiles en la estación del tren... recuerdo que prendí un fósforo para leer el cartel de la estación y entonces vi que efectivamente estaba en Los Menucos. Me preguntaba que estaba haciendo allí, en lugar de estar en Florida y Corrientes… (risas) OP: Pero ellos no sabían que Ud. llegaba? No fueron a recibirlo? NP: Bueno, lo que sucede es que ellos no podían imaginar que el médico llegara en tren. En la cultura local, el médico iba en automóvil. Me habían esperado durante el día y como no había llegado se habían ido a dormir. Entonces me dirigí hacia el jefe de la estación y me presenté como el médico que llegaba a Los Menucos. Le pregunté donde podía ir a dormir y me contestó que había un hotel cruzando la calle. Estaba todo tan oscuro que no veía el hotel. Volví a la estación, pedí que me acompañaran y, efectivamente, estaba frente a la estación Recién a la mañana siguiente reconocí su diseño tipo chorizo, con las piezas mirando al patio, la bomba de agua y la construcción de adobe. En mi cuarto había una fina ranura en el techo que me permitía ver el cielo al amanecer… OP: Como fue la mañana siguiente? NP: El intendente Argentino Garrido, un muchacho joven, muy activo en aquellos años, me dijo que el pueblo no tenía médico y me preguntó si estaba dispuesto a quedarme. Le contesté que probáramos. Así que me instalé en el hotel y cuando me necesitaban venían a buscarme para que fuera a atender al paciente en su casa. La gente del hotel compensaba con particular esmero algunas de sus deficiencias y hacía la estadía muy aceptable.

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OP: Cuando salió del hotel aquella primera mañana, con qué paisaje se encontró? NP: Con unas sierras pequeñas de una forma muy particular que hoy podría dibujar. Estaba la vía del ferrocarril con su estación que dividía al pueblo en dos. De un lado de la vía, había seis o siete casas y del otro otras cinco casas en la primera fila y detrás unas doce. Es decir, en total vivirían en el caserío unas ochocientas personas. Y después de eso una gran extensión llamada el Mallín que terminaba en un salitral y era donde vivía la gente pobre. En el salitral estaba el "menuco", menu es abajo y co es agua, una ciénaga, un tembladeral. OP: Esas ochocientas personas a qué se dedicaban? NP: Un grupo eran los pequeños comerciantes del lugar que compraban y vendían mercadería en Viedma, en Bahía Blanca, en General Roca y que a su vez compraban la producción de chivos y ovejas del paisanaje. Es decir, le compraban la lana y a su vez les vendían harina, telas, hilos y "otros vicios"… OP: Como demandaban sus servicios? Ud. era un médico joven desconocido… NP: Al día siguiente de mi llegada se casaba la hija de un comerciante conocido del lugar, con el Coco Fruto, que fue luego un gran amigo. La fiesta se hizo en el hotel y fui invitado y presentado. Pero la gente ya sabía que estaba, me habían mirado de arriba abajo. Años más tarde, el Coco Fruto me recordaba que el día de su casamiento yo llevaba un saco tan cortito que parecía que no me había alcanzado la plata para hacerlo más largo. Claro, yo estaba vestido a la moda de Buenos Aires, así que dese cuenta cómo me habían mirado. OP: Cuál era la percepción de la gente sobre la salud? Cuándo se recurría al medico? NP: Principalmente en la urgencia. Me venían a buscar en auto, en camión o cuando era la gente del Mallín caminando. Yo caminaba ese pueblo todo el día y la gente se había acostumbrado a verme caminando. Todo el mundo sabía en qué casa estaba atendiendo. Al poco tiempo me compré un auto y entonces donde estaba el auto, estaba el médico. A los dos meses, el intendente me había conseguido una casa para alquilar que era de Goicoechea y que estaba un poco en las afueras. El propio Garrido le pidió a una señora de mediana edad con la que estaba emparentado, que me atendiera. Se llamaba Celia 44

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Arregui viuda de Obermeyer. Esa mujer fue un personaje en mi vida porque vivió en la casa y me acompañó hasta sus últimos años. Más aun, cuando volví a Buenos Aires vino conmigo y se acostumbró al ritmo de Uruguay y Santa Fe, pero una vez que se jubiló, prefirió volver a Los Menucos junto a sus hijas y sus nietos. Creo que falleció en Viedma. Ella estaba al cuidado de la casa, de la limpieza y cuando había alguna necesidad médica también me ayudaba. Siguiendo con su pregunta, cuando instalé mi consultorio y luego en la atención del consultorio externo del hospital, la demanda se centraba en el control de las embarazadas y en las enfermedades respiratorias de los niños pequeños durante el invierno y en las diarreicas en verano. También estaban las endémicas en los adultos, como la tuberculosis y la hidatidosis pulmonar, con la hemoptisis como signo compartido por ambas afecciones. La sarna y el impétigo se veían con frecuencia en los niños, especialmente en los que venían del interior. También veía algún raquitismo florido con sintomatología ostentosa. Hasta yo me maravillaba cuando al cabo de unos meses de tratamiento con vitamina D, se curaban, volvían a la normalidad y las piernas se enderezaban. Aún hoy cuando lo cuento, lo disfruto. OP: Si tuviera que señalar diferencias entre la relación médico-paciente que sostuvo con la gente pobre que asistía al Clínicas y la gente de ese pueblo, cuáles serían las más remarcables? NP: Innumerables. La relación con los paisanos de aquella época era muy especial, con tiempos especiales para hablar. El paisano habla en dos tiempos. Primero dice una cosa, después hay un largo silencio y después continúa. Primero cuenta cómo van sus asuntos, después hay un tiempo de espera, de silencio, y entonces recién cuenta para qué ha venido. Al principio me dio un poco de trabajo, pero después de un tiempo empecé a tolerar los silencios. Por ejemplo, si yo le preguntaba "quién se va a ocupar de esto" el paisano me miraba y respondía "vaya a saber". Me quedaba un poco sorprendido pero aprendí que en ese momento no había que decir nada, porque viene el segundo tiempo en el que dice "y habré de ser yo". Entrar en esa lógica no es tan simple. OP: De todas maneras, Ud debía representar "la palabra autorizada” NP: Si, inmediatamente me di cuenta que la palabra del comisario, del juez de paz, del intendente y las mías pesaban fuerte en el juego social.

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OP: Y la relación con la paciente mujer? NP: Con la clase alta no había diferencias. Siempre venían acompañadas del esposo y la atención y las indicaciones se daban en su presencia. Con las mujeres del Mallín era distinto: eran muy pobres y con frecuencia cargaban solas con sus hijos. Siempre recuerdo el caso de una mujer que en la consulta me dijo que el marido la había echado y que ella no tenía para alimentar al hijo. La mandé de vuelta a la casa con un mensaje para el marido: el doctor ordenaba que no solo no la podía echar porque estaba en tratamiento sino que tenía que darle comida al hijo. Y se acababa la cuestión. Más aún, recuerdo que le indiqué cortarse el pelo por razones de higiene y lo hizo. OP: Es decir que su presencia, con una fuerte carga simbólica, iba más allá de la relación provocada por una enfermedad, para convertirse en una relación que avanzaba sobre los temas personalísimos de la vida privada de esta gente. NP. Yo formaba parte de la vida social de la gente. Vigilaba el cuidado e higiene de los niños y cuando tuve el hospital lo habilité para que los bañaran allí y para que lavaran y secaran los pañales. Piense que con quince grados bajo cero todo se congela y la ropa se endurece como tabla. Al principio yo no trabajaba con criterio preventivo y mucho menos promocional, término este último que ni siquiera existía en su concepción actual. Atendía sólo la demanda y por razones de ética ni siquiera les indicaba volver a la consulta, salvo que no se sintieran bien. Pasaron delante de mí las epidemias de tos convulsa y de sarampión a las que atendí debidamente pero que no previne. Empecé a controlar a las embarazadas, a los niños, a vacunar y dar asistencia alimentaria y a citar a control por sugerencia de la Dra. Susana Brescia. Ella era Directora de Maternidad e Infancia y en una visita a Los Menucos me preguntó como trabajaba. Una vez que me escuchó, recuerdo que me dijo que era un buen médico pero que así no iba a evitar la enfermedad y la muerte, en especial la infantil. Ella me alertó acerca del control según normas tanto de la embarazada como del niño. OP: Ud. atendía los partos? NP: Al principio no. Llamaban a doña Ventura que era la comadrona de siempre y era una persona muy respetada. Yo estaba encantado que ella siguiera con la tarea, sólo me llamaban si el parto se complicaba, pero creo que casi nunca ocurrió. Luego, ella que ya era mayor, fue delegando en mí la tarea. Yo 46

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venía del campo de la ginecología y tenía bastante experiencia en el tema, sabía como hacer una episiotomía, podía hacer cirugía vaginal. Pero el parto se hacía en el domicilio y muchas veces sobre un cuero: la mujer estaba en cuclillas y el bebé caía de cabeza sobre el cuero. Conocía también algunas técnicas médicas como para apurar el parto, fortalecer el útero, es decir, conocía la dinámica de la intervención y nunca tuve problemas. OP: Tenía horario de atención o estaba disponible todo el día? NP: Yo era médico de todo el día. La gente sabía que podía ir a buscarme a las tres o a las cinco de la mañana si era necesario. Mi casa no tenía cerradura. La gente podía entrar, meterse y despertarme. Por lo general, los recibía Celia. Pero la gente venía y golpeaba la ventana de mi dormitorio y los que eran de más confianza entraban directamente y me sacudían el brazo para despertarme. Y si había trabajado toda la noche y me quedaba dormido por la mañana, Celia les decía "el doctor trabajó hasta tarde y está durmiendo". Entonces la gente se sentaba dentro de la casa y esperaba allí una, dos horas hasta que me levantara. Me ocurrió que a veces, si había ido a algún puesto del interior a atender alguna urgencia, al regresar encontraba dentro de la casa un montón de gente esperándome. Celia los hacía entrar porque había un hogar a leña y así no tomaban frío. OP: Le pagaban en dinero o en especies? NP: No, me pagaban con dinero y cuando no tenían, les fiaba hasta la esquila. A veces me hacían regalos, chivos o matras. Todavía conservo todas las matras que me regalaron, bellísimos trabajos artesanales de la usanza mapuche. OP: Con que instrumental contaba? NP: Tenía una camilla ginecológica y un maletín con instrumental quirúrgico básico que eran míos. Pero para hacer clínica general no se requería mucho instrumental. No tenía laboratorio ni radiología, por eso cuando las cosas se complicaban o tenía la sospecha de algo, agarraba el auto, al paciente y lo llevaba al hospital más cercano. Generalmente iba a Maquinchao donde estaba el Dr. Oscar Napoli que después fue senador nacional. Los médicos de la línea sur éramos: Raúl Fernícola en Valcheta, en Los Menucos yo, en Maquinchao Oscar Napoli y en Jacobacci Antonio Cappelari. Cuando cualquiera de estos médicos tenía que irse a Buenos Aires, yo actuaba como reemplazo. Cuando vino Neri, que entonces estaba casado con Babi Flores, empe47

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cé a hacer ese juego. El se encargó de Los Menucos, y yo viajaba de pueblo en pueblo. Estuve un largo tiempo en Maquinchao reemplazando a Nápoli que se había ido a Buenos Aires por un problema serio de salud de uno de sus hijos. OP: Cuánto duró esta etapa de médico itinerante? NP: Unos tres años. Luego cuando Neri regresa a Buenos Aires para hacer la diplomatura en Salud Pública, yo vuelvo a Los Menucos. Neri luego fue Presidente del Consejo Provincial de Salud. Era la autoridad máxima de salud en Río Negro. Pero quien nos orientó a la salud pública fue Nápoli que estaba más vinculado a la política y formaba parte del Consejo Provincial. El nos sugirió, primero a Neri y luego a mí, que hiciéramos la diplomatura en salud pública. La diplomatura en aquellos años habilitaba rápidamente para ocupar cargos de conducción en salud pública a nivel provincial. Pero yo por ese entonces era médico asistencial. Después de dos años de vivir en la casa alquilada de Goicochea, la gente del pueblo me hizo una casa para mí. Era la casa del médico. Y luego como una continuación de la casa se hace el primer hospital. En el 67 se hizo el hospital y en el 68 fui a Buenos Aires a hacer el curso de salud pública, OP: Con que equipo humano contaba Ud. para hacer funcionar ese primer hospital? NP: Conmigo (risas). Pronto seleccionamos algunas chicas del pueblo junto con Rosa Salaya. Neri la había mandado a estudiar enfermería en Roca, cuando todavía no había hospital y estaba trabajando como enfermera en el consultorio. Cuando se hizo el hospital quedó como jefa de enfermería y ella capacitó a las seis ayudantes que habíamos seleccionado. A Nancy Merlo, una excelente persona que había pasado por el campo de la salud y cuyo marido era el mecánico del pueblo, le propuse ser la administradora del hospital y aceptó para mi tranquilidad y alegría. Se armaron dos salas, una de hombres y otra de mujeres con ocho camas cada una. Al frente de la cocina, que era muy linda, quedó la hija mayor de Celia, la señora que me asistía en mi casa, otras chicas fueron contratadas como mucamas y se incorporó un hombre como peón de patio. OP: Estaba toda la gente del pueblo! NP: Así es. Imagínese que a partir de ese momento había una organización de 48

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salud funcionando. Todo estaba financiado por la provincia y el municipio. Estas actividades significaban un ingreso muy importante para la gente del pueblo. OP: Podríamos decir que su rol fue el de un organizador social, generó puestos de trabajo, capacitó gente… NP: No sé, yo no tenía conciencia de eso. Sabía que estaba armando un hospital, pero del impacto social que eso producía no tomé conciencia hasta mucho más adelante. OP: Su relato me sugiere que siendo un médico aún joven, su palabra era escuchada más allá del ámbito propiamente médico y generaba acciones y actividades extra médicas. NP Sí eso sí, algunas veces organizaba reuniones culturales para el pueblo. Por ejemplo, caía a Los Menucos alguien que vendía libros, entonces armábamos en el club una muestra con los libros que traía esa persona y aprovechábamos y dábamos una conferencia sobre, por ejemplo, la sexualidad y el aparato reproductivo.Venían los que querían y entonces yo hablaba y hacía los dibujos de los aparatos porque no había otra infraestructura docente. OP: En los años 60 a más de mil kilómetros de la ciudad de Buenos Aires, Ud. ponía en práctica aquellos mecanismos que hoy plantea el tan mentado "empoderamiento," convocando a la gente, haciéndola participar y capacitándola. Por qué hacía eso? NP: Lo hacía para entretenerme. Además porque me parecía bueno que la gente conociese su cuerpo. Aparte eran temas que interesaban mucho a los jóvenes que tenían dudas y me preguntaban en privado. OP Había escuelas en el lugar? se vinculó con ellas? NP: Solo había una escuela primaria con la que no tenía vinculación alguna. Pero yo daba clases a los chicos que se iban del pueblo para estudiar en otra parte. Para preparar el examen de ingreso, venían a estudiar a mi casa. Daba clase de matemáticas, de castellano y de inglés. También tuve alumnos grandes que no sabían leer y escribir. Alguno aprendió a leer algo, yo no tenía demasiado tiempo ni tampoco técnica para 49

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hacerlo. Pero también me enseñaban a mí. Tenía un profesor que me enseñaba árabe, porque había una comunidad importante de árabes libaneses. Don Nagib Abi Ganem, por quien llegué a sentir un cariño entrañable al igual que por su familia, estaba encantado de enseñarme árabe. No todos los árabes escribían, pero él era un hombre culto, escolarizado en su país de origen. Recuerdo, por ejemplo, que las cartas en árabe comienzan con la frase "le escribo estas líneas para decirle que tengo todo, solo me falta Ud". También tenía un profesor de mapuche, Don Agustín Tcherig, que venía a casa a enseñarme la lengua y según me contó, era hijo de una mapuche y un suizo que se radicó en el lugar. El me enseñaba a pronunciar ciertas palabras, cierto fraseo. Aprendí a entender lo que decían. Por ejemplo sabía decir "che zungú queimí? Marí marí…ftacoifí? quemel calecan? quemel calecan mi puconá? (Cómo está Ud., cómo está su familia) cutraneimi, cheu neimi cutran? ( Como está su salud, dónde le duele?), cutran ini loncó, patrá, piuiqué? (le duele la cabeza, la panza, el corazón?) y otras cosas que ya no recuerdo. A ellos les causaba gracia que yo hablara en su lengua. Pero solo me hablaban en mapuche si yo lo había hecho primero. El mapuche no entrega su lengua. Más aún, cuando yo les preguntaba si hablaba la lengua mapuche, la respuesta era evasiva, "si, algunas pocas cosas" decían, y luego hablaban entre ellos fluidamente, estando yo presente!. Aprendí algunas cosas maravillosas de esa lengua, por ejemplo, que tenía el tiempo de conjugación dual. Una cosa es Ud. y yo hablando y otra cosa es "nosotros" Ese tú y yo tiene una desinencia particular. Es una relación especial que no se confunde con el nosotros. OP: Ud. dice no haber tenido conciencia del impacto de su hacer en la vida de esas personas. Pero su relato sugiere que hay una especie de enraizamiento en la vida y cultura de ese pueblo y le diría que a pesar de que su posición en las redes comunitarias era una posición de poder, hay un intercambio de saberes entre Ud. y ellos que acerca la distancia social que existía. No sé si esta experiencia era tan común entre los otros médicos de la línea del sur y sus comunidades. NP: No seguramente no, pero no se olvide que ellos estaban radicados con sus familias y yo estaba solo, yo no tenía un grupo familiar que absorbiera mi cotidianeidad, yo vivía con ellos. Comía, charqueaba, bebía con ellos. Recuerdo que cuando en alguna ocasión especial tomaba algo de más, a la mañana siguiente cuando venían a verme, Celia les decía "el doctor duerme porque anoche tomó de más" y el paisano contestaba "bueno también le corresponde". 50

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OP: Hasta cuando se prolongó su estancia en el Sur? NP: Hasta el 68 que volví a Buenos Aires para hacer la diplomatura en Salud Pública. Fueron casi diez años. En el 69 volví a Viedma para trabajar en el nivel central, en la Dirección de Estadísticas. Neri ya había regresado a Buenos Aires y trabajaba en la Escuela de Salud Pública de la que luego fue Director. OP: Había dejado entonces el servicio…. NP: Sí, el trabajo asistencial había quedado atrás y desde entonces no volví a él. Empecé con todas estas cuestiones de la salud pública, con la organización de los servicios, de los recursos etc. que me llevaban todo el tiempo. Y después me fui a Neuquén, donde la tarea era de todo el día y verdaderamente demoledora OP: Que hacía? NP: Fui Director y luego primer Subsecretario de Salud de la Provincia durante el gobierno de Felipe Sapag. Mientras cursaba la diplomatura, había conocido a Aníbal Franco y a Elsa Moreno. Cuando asumí mis funciones en Neuquén los convoqué para integrar mi equipo de colaboradores. OP: Mientras Ud. estaba en Los Menucos, en el país estaban ocurriendo cosas muy importantes. NP: En efecto, en la década del sesenta el país estaba en pleno desarrollismo, Frondizi tenía como Ministro a Noblía y luego Illia a Oñativia, cuyas políticas habían incorporado una serie de conceptos muy importantes en materia de salud pública y habían puesto en marcha los procesos de regionalización y de reforma hospitalaria. OP: Creo que esto amerita un análisis en profundidad tanto de los cambios que estaban ocurriendo en el contexto de la salud pública como en su propia vida una vez concluido el ciclo de Los Menucos al que hemos llamado metafóricamente "las colonias". Para cerrar, qué diría sobre este tramo de su vida? NP: Que fue una experiencia en el orden humano muy importante. Tal vez a la distancia, diría la más impactante de mi vida. Por la gente, por el cambio, por el ejercicio de la profesión, porque era una medicina de frontera. Cuando uno 51

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entra en un rancho pobre, lo primero que tiene que hacer es bajar la cabeza porque son bajitos. Adentro, el enfermo está tirado en un cuero y para atenderlo hay que arrodillarse y poner la cabeza casi en el suelo para auscultar. Había que postrarse ante el enfermo. Alguna vez me tocó ver un chico tirado en el suelo que escupía con sangre contra la pared y estaba rodeado por sus hermanitos. Yo les pedía que pusieran un tarro donde escupir, porque se iban a infectar todos. Con frecuencia, el rancho estaba lleno de humo porque el invierno se hace largo en el sur. Les pedía que hicieran una chimenea con latas para no ahumar tanto el lugar, pues no era bueno para las vías respiratorias y para los ojos de los chicos, es decir, cosas que eran elementales... y todo eso se daba en un espacio de dos por tres metros OP: Ellos cambiaban sus costumbres a partir de sus recomendaciones? NP: No, diría que no. Napoli logró un mayor impacto. Pero claro, él estaba en proyectos de vivienda, en otra línea. Hoy ya no hay ranchos ni casas de adobe en el mallín, son todas de material. Hubo cambios. OP: Cuándo se construye el hospital que lleva su nombre? NP: Eso fue en el 2002. El hospital se construyó sobre lo que fue la casa del médico y el primer hospital que inauguré y bendijo el Padre Stablum. Hay que pensar que ahora en Los Menucos viven más de cinco mil personas. OP: Como fue que se decidió que el hospital llevara su nombre? NP: Se había hecho una reunión con la gente del pueblo y se había sometido a votación. La gente quería que fuese mi nombre o el del cura. Finalmente, con claro criterio popular decidieron: la iglesia para el cura y el hospital para el médico. OP: Quienes eran esas personas? Los descendientes de los pacientes que Ud. había asistido? NP: Sí, pero también mis amigos y aquellos que yo había atendido y que todavía viven. Hay que pensar que en aquel entonces eran jóvenes. Por ejemplo, Marito que luego fue juez de paz, era entonces un adolescente que a veces me ayudaba. Hoy es un padre de familia con una sólida posición social. Cuando se casó, le presté el auto para que fuera hasta General Roca en el Alto Valle y disfrutara con su mujer del viaje de bodas. Cuando volví para la inauguración 52

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del nuevo hospital, fue él quien vino con su camioneta a buscarme al aeropuerto de Neuquén y me llevó a Los Menucos. Me sentí muy gratificado. OP: Cuarenta años después es recordado y homenajeado, lo que revela que su presencia había dejado señales muy profundas en la vida de algunas personas. NP: Creo que sí Y de tanto en tanto me sigo viendo con algunos. Nos juntamos y recordamos cada momento vivido. Como dice Eladia Blázquez, la geografía de mi pueblo llevo en mí, será por eso que del todo no me fui… Pero muchos ya no están. OP: Qué sensación tuvo cuando vio su nombre estampado en el frente del Hospital? NP: Fue muy emocionante. Recuerdo que cuando me fui del pueblo para cursar la diplomatura, hubo una gran cena donde fueron todos. Tuve que hablar y fue muy difícil para mí. Pero entre las cosas que les dije fue "bueno yo no tengo nada para decirles porque ya hablé tanto con ustedes"… y fue Neri el que completó el brindis. En otra oportunidad cuando volví en una misión de gobierno tuve que hablar desde una tribuna. Entonces les dije: cuando me fui me puse a llorar y ahora que vuelvo, otra vez lloro…no sé por qué. Entonces un paisano que estaba escuchando me dijo "es el sentimiento mi doctor". Era tan claro, él me dio la explicación. OP: Para cerrar, la reflexión que me trae su relato es que Ud. fue médico sanitarista, antes de tener el diploma… NP: Yo creo que toda esta experiencia de vida es producto de la relación directa que genera la vida de pueblo. Es como pertenecer a una tribu, algo que no existe en el anonimato de la gran ciudad. OP: Si, pero podría haber ocurrido que Ud. transplantara el modelo de atención en el que se había formado y había practicado. Sin embargo, aprehende las costumbres del lugar, una nueva dimensión del tiempo, el valor de los silencios, se incluye en la vida privadísima de la gente, aprende la lengua del pueblo mapuche. Fue una transculturación en sentido inverso. Para decirlo de otra manera, la vida de las colonias se convirtió en su propia vida. NP: Eso es verdad. Y muchas de esas cosas me quedan todavía., en las 53

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expresiones pero también en el esperar. A veces me digo: ¿y por qué voy a responder? Entonces me quedo en silencio y el silencio tiene mucha fuerza, es brutal, pone a todo el mundo loco. OP: Eso tiene que ver con la cultura en la que fuimos formados en la que se privilegia el tener siempre la respuesta o llenar los espacios con palabras. NP: Eso exactamente.

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Tercera entrevista La salud pública y el desafío de pensar distinto La tercera parte abarca el período que va entre 1969 y 1974. Este período constituye un "momento bisagra" en las tres biografías: la personal, la del sistema de salud y la del país. Argentina, había vivido desde los inicios de 1959 un proceso de decidido impulso a la creación de polos de desarrollo en la búsqueda del take-off industrialista. Este proceso incidirá también en el campo de la salud pública: la regionalización, los hospitales de la reforma, la regulación de los medicamentos serán cuestiones que teñirán la época de debates, de logros y también de fracasos. Por otra parte, la salud pública comienza a constituirse en una disciplina académica. La creación de la Escuela de Salud Pública se convertiría en el ámbito privilegiado de nuevas perspectivas que cuestionarían la hegemonía de la mirada médica. La Escuela preparaba los equipos técnicos capaces de dar sustantividad a las reformas del sistema propuestas por el poder central y, a su vez, la propuesta académica se nutría de las nuevas tecnologías de organización y administración de la salud pública posibilitada por las condiciones político -económicas señaladas. A estos cambios se sumarán los de la biografía personal. El regreso a Buenos Aires significará el ingreso a la Escuela de Salud Pública, la inmersión en un mundo de nuevas ideas y de nuevas disciplinas, el abandono de la medicina asistencial centrada en el paciente y de una vida rural de tiempos y afectividades intensas, por un mundo urbano con otras exigencias. Si bien Los Menucos "esa etapa de mi vida que recuerdo con mayor cariño" ha quedado atrás, la idea y la práctica de los lazos comunitarios están como "inscriptos" en su cuerpo. Personajes asociados a la etapa rural, a la Escuela, reaparecen una y otra vez en cada uno de los proyectos que emprende. Ese "esprit de corps" lo lleva a pensar y confiar en sus viejos camaradas para constituir los equipos técnicos que necesitaría en cada emprendimiento. La experiencia del que dio en llamarse el "modelo Neuquén" es testimonio de ello. "Creamos un mito" dice Perrone y como todo mito fue visto como el compendio de todas las respuestas a aquellas preguntas y propósitos que habían sido incorporados durante la diplomatura de salud pública. No obstante, la experiencia neuquina, citada aún en numerosos trabajos sobre el tema, fue más allá del mito. La articulación entre regionalización y descentralización permitió que se constituyera un sistema de salud provincial más equitativo y eficiente. Y quizás lo más significativo de esta experiencia fue la demostración que una organización y administración eficaz de los servicios 55

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incide directamente sobre la salud de la población haciendo del derecho a la salud un bien efectivo. Qué otra cosa puede indicar que en el término de un año se haya abatido la tasa de mortalidad provincial de 110 al 75 por mil, como lo relata nuestro protagonista? Sobre todo si se piensa que esto significó que 35 niños más sobre 1000 lograban sobrevivir. Por último, el período cierra con la experiencia académica en la London School of Economics. Y si la mirada del lector sondea la profundidad, (sin dejar de disfrutar la anécdota que imprime frescura al relato) encontrará la presencia de dos elementos actitudinales y metodológicos que deberían integrar el background de quienes actúan en el campo de la salud pública: el reconocimiento de la otredad y la tolerancia. Belgrano R. 7 de diciembre 2008 OP. Estamos en el año 1968. Año en que parte de Los Menucos y llega a Buenos Aires para iniciar sus estudios de posgrado en la diplomatura en Salud Pública. NP: Así es. La diplomatura se había organizado a partir de las recomendaciones de uno de los consultores que había llegado a Buenos Aires después del 55. Creo que fue Odair Pedroso. En verdad, eran varios consultores que prepararon documentos muy importantes por el tipo de recomendaciones que hacían en esa época. Se constituye así una diplomatura dependiente del Ministerio de Salud y en el 60 más o menos con la salida del Ministro Noblía, pasa a depender de la Universidad de Buenos Aires. Se funda entonces la Escuela de Salud Pública dependiente de la Facultad de Medicina lo que le dio a esta escuela un signo muy particular. Fue dirigida por hombres prestigiosos de la salud pública: Sevlever, Abraam Sonis, Aldo Neri. A partir del golpe militar de 1976, la escuela pierde su predicamento y deja de ser el espacio de encuentro de la gente de salud pública. OP: Por qué dice Ud. que le daba un carácter particular su dependencia con la Facultad de Medicina? NP: Porque cuando aparece la necesidad de incorporar otros puntos de vista disciplinarios para abordar el campo de la salud pública, la dependencia de Medicina no resultaba la inserción más adecuada para la participación de las otras facultades. Cuando llego a la Escuela, la dirección era ejercida por Sonis. 56

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Durante los años que viví en el sur habían pasado cosas muy importantes en el campo de la salud y de las ciencias en general. Encontré cosas que yo no conocía. Ya no pertenecía al "olimpo" del Clínicas. Volvía como un médico rural. En esa época estaba como coordinador de la diplomatura Alberto Osores Soler, un profesional médico con una fuerte orientación antropológica y sociológica. Había estado trabajando en Salta como Ministro de Salud. Osores nos introducía en la antropología estructuralista de LeviSrauss Estaba también una profesional de las Ciencias de la Educación, la Licenciada Gianni, que venía de Francia y traía la perspectiva vinculada con el tema de la dinámica de los grupos y de las Ciencias de la Conducta y sus aplicaciones al campo de la salud. A la vez Abran Sonis hacía sus mejores esfuerzos por explicarnos la Teoría General de Sistemas de Von Bertalanffy que en esos años recién se conocía en el país y traía nuevos códigos para la comprensión de las ciencias. Uno de mis compañeros de estudio el Dr. Iglesias, que luego fallecería en un accidente aéreo en el sur, me actualizó en las cuestiones de la Cibernética de Norbert Weiner. En esos años, Gino Germani incorporaba en el país los enfoques de la sociología y la salud comenzaba a ser analizada desde el punto de vista sociológico. Por la Escuela de Salud Pública pasaban como docentes invitados antropólogos, politólogos, sociólogos, administradores, planificadores… OP: Cuál era la receptividad de los profesionales -alumnos a estos nuevos enfoques? NP: Buena. Yo personalmente estaba deslumbrado. También con los estudios de epidemiología que no habían existido en mi formación como médico. OP: Ud. habla de la epidemiología clínica? NP: De la epidemiología positiva, numérica. Era interesante analizar a través de las estadísticas el comportamiento de las variables poblacionales y de la salud. Sólo un poco antes se había establecido en el país un sistema nacional de estadísticas de salud. Mi trabajo final fue sobre este tema y lo hice con el grupo de estadística del Ministerio de Salud de la Nación. La maestría tenía dedicación completa, total. Teníamos clase todos los días, menos los miércoles por la tarde. Muchos de los participantes veníamos de las provincias y estábamos becados por los gobiernos provinciales.

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OP: En su caso, quién lo había becado? NP: La provincia de Río Negro. Neri, que ya era sanitarista, era el presidente del Consejo Provincial de Salud y con el acuerdo de Nápoli que era delegado de la 4ta. Región, me autorizaron a hacer el curso. OP: Qué compañeros recuerda de esa época? NP: Aníbal Franco, con quien estuve en Río Negro. Elsa Moreno a quien encontraría nuevamente en la Coordinación Regional del Comahue en Neuquén. Elsa era una reconocida pediatra de Tucumán y había estado trabajando en su provincia junto a Cesar Pepa, un sanitarista de renombre. Cuando tiempo más tarde fui nombrado Director y luego Secretario de Salud de la Provincia de Neuquén, Elsa y Aníbal vinieron a trabajar conmigo. OP: Entonces, cuando termina su diplomatura vuelve a Río Negro. NP: Si vuelvo a Viedma a la Dirección de Estadística. Durante el año 1969 armamos en Viedma, en coordinación con la Escuela de Salud Pública, un curso desconcentrado de Salud Pública para formar a los profesionales de la región. Por allí pasaron Antonio García, Pelayes, González, Cerella y Maulú, todos ellos provenientes de Neuquén. Cuando al año siguiente los volví a encontrar en esa provincia, los cuatro primeros se convirtieron en mis jefes zonales. OP: Volviendo a su formación en la escuela de Salud Pública. Me pregunto si al transitar por esos nuevos discursos disciplinares como la sociología, la antropología, etc. Ud. no resignificaba la experiencia que había desarrollado en Los Menucos? NP: Yo estuve seis meses escuchando y entonces me dí cuenta que lo que decían se parecía mucho a lo que había hecho en Los Menucos pero dicho en otro idioma… OP: Lo interesante es que a través de su relato, uno va encontrando los signos de una mentalidad sanitarista en su práctica médica. Lo que llama la atención es que esa práctica, reflexionada a través de los aportes de las ciencias sociales, no haya constituido el tema de su trabajo final en la diplomatura… NP: Sonis al terminar el curso me dijo: vaya y haga primero su experiencia, luego habrá tiempo para la reflexión. Con la práctica los conceptos que había58

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mos adquirido en la diplomatura se fueron resignificando. Me iban cayendo las fichas. La salud pública requiere de la teoría y de la práctica. Muchos aspectos como el concepto de Atención Primaria de la Salud todavía no estaba instalado pero de alguna manera era lo que hacíamos los médicos rurales, sin conciencia de estar haciéndolo Recuerde que el concepto de Atención Primaria de la Salud surge en la reunión de Alma Ata en 1978 y yo estoy hablando de los años 60. En Neuquén, se aplicaron también muchas actividades de atención primaria pero todavía no estaba la teoría. Estaba en la práctica pero todavía no se había producido la abstracción teórica sobre la cuestión. OP: Su recorrido tiene varias etapas. Primero, está la referida a la atención en servicio, luego viene la atención centrada en las grandes poblaciones, en su situación de salud. NP: Sí, pero ese cambio no fue nada fácil. Entender que cuando uno habla de una tasa de mortalidad está hablando de esos mismos pacientes que uno atiende de a uno, no es tan sencillo. En esa época estaba en la Escuela de Salud Pública el Dr. Eduardo Molinero que había trabajado en el sur, en Villa La Angostura. El y su esposa Isabel Plachner habían sido médicos rurales y eran además sanitaristas. Ellos hablaban de atención médica primaria y hacían referencia a los médicos que actuaban en las zonas rurales; yo entendía esa práctica y entonces participaba con confianza. Luego vino la gran confusión que se hizo con estos términos. Nosotros cuando hablábamos de atención médica primaria lo hacíamos como sinónimo de todas estas actividades simples, concretas, de vacunar, de aconsejar, de dar leche a los niños, de preocuparse por el agua potable, del saneamiento ambiental. Y de repente se pasó hablar de atención primaria como una estrategia que era una modalidad de ordenamiento del sistema. Entonces los que hablábamos de atención médica primaria pasamos a pertenecer al "primer nivel de atención" porque efectivamente para la estrategia los puestos sanitarios y los hospitales rurales eran sólo el primer escalón dentro del ordenamiento sistémico. Yo no entendía bien todas estas cuestiones vinculadas a la atención primaria y la verdad nunca llegué a entenderlas demasiado… (risas). Tampoco entendía demasiado, en ese momento, las grandes transformaciones operadas en el campo de la salud entre los años 55 y 70, años en los que yo había estado ausente de los círculos académicos y políticos relacionados con la salud. Fue una época de transformaciones que en las historias que he leído no se les da la relevancia que tuvieron, aparecen diluidas o perdidas. Fue un periodo importantísimo en el que se discutían cuestiones tales como por dónde iba a pasar el poder en el campo de la salud pública, si por el Estado o por el 59

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mercado, qué rol debía desempeñar el orden central nacional, cómo se iba a financiar, cómo se iba a regular la tecnología de los medicamentos y también qué alcance iba a tener la participación de la sociedad civil como era el caso de los hospitales de la comunidad. El proceso de regionalización estuvo acompañado por el de descentralización. Muchos se preguntaban descentralización para qué. Se sostenía que la regionalización iba a suponer también una devolución del poder a las provincias, poder que nunca habían delegado. Ahora bien, esta descentralización que pudo haberse interpretado como una mecánica para la participación social y la democratización de las instituciones y los sistemas, sólo se dio al interior del subsector público y terminó, en el mejor de los casos, con la concentración del poder en los jefes regionales provinciales. Otra línea, eran los hospitales de la comunidad que contaban con un consejo a cargo de la administración del hospital en el que participaban los vecinos del lugar. Pero estas dos líneas nunca se juntaron. Si la descentralización hubiera estado acompañada con la participación de la comunidad, otra hubiera sido la historia. Respecto del tema de la regulación de los medicamentos y de la tecnología, el Ministro Oñativia señalaba que por ahí se iba la plata y de allí la necesidad de la regulación. Pero el poder de lobby de los laboratorios era muy grande y no se pudo avanzar en el tema que finalmente terminó con la renuncia de Oñativia. OP: Qué significaba la regionalización sanitaria a nivel nacional? NP: En esa época estaba en pleno la política desarrollista de Frondizi que impulsaba la creación de polos de desarrollo, de allí surgen los centros regionales NOA, NEA, Centro, Cuyo, Pampeana, Comahue, Patagonia y la planificación para el desarrollo. Estos polos involucraban también el tema de la salud. La idea de Carrillo de una centralización fuerte del poder en el campo de la salud iba a ser abandonada para dar lugar a la descentralización. Los hospitales nacionales y su administración pasaban a ser responsabilidad de las provincias, lo que no era una mala idea, ya que facilitaba la articulación local de los servicios. La Nación normaba y las provincias ejecutaban. OP: Quizás, como sucedió años más tarde con la descentralización educativa, uno de los obstáculos haya sido la disponibilidad de recursos para dar cuenta de las nuevas responsabilidades… NP: Sin embargo, estaba previsto que al comienzo iban a contar con el apoyo de la Nación. Cuando recibimos los hospitales nacionales en Neuquén ya era 60

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el año 1970 y de lo que estamos hablando empezó en 1956, es decir, que fue un largo proceso. Pero, efectivamente algunas provincias no pudieron asumir la responsabilidad económica financiera de este emprendimiento… OP: Que fue de los hospitales comunitarios? NP: Hubo algunas experiencias. Recuerdo el de Gonnet, el de Mar del Plata y el de Comodoro Rivadavia en el sur. También en Santa Fe se construyeron una serie de hospitales de comunidad en los que en el consejo de administración la comunidad tenía una presencia muy importante. Si la regionalización y estos hospitales se hubieran extendido en todo el país y en el conjunto del sistema se hubiera producido una articulación importante entre el Estado y la Sociedad Civil, la configuración actual hubiera diferido. Pero qué sucedió? Por un lado, el IOMA en la provincia de Buenos Aires había promovido con el apoyo del Estado un seguro de salud para que sus afiliados se atendieran en establecimientos privados. O sea una organización estatal que aseguraba el acceso a la medicina privada, con libre elección médica al estilo de los seguros americanos, pero no voluntario sino obligatorio. Por otro lado, desde los años 50 ya habían aparecido algunos sindicatos con sus propias obras sociales, que también contrataban los servicios del subsector privado. Finalmente el gobierno de Onganía va a terminar el cuadro con la ley 18.610 de Obras Sociales: todos los trabajadores asegurados, con financiamiento obligatorio, administrado por los sindicatos y contratando servicios privados. El modelo de Carrillo que pretendía una presencia fuerte del Estado al estilo de un servicio nacional, terminaba en un modelo liberal con un sistema de seguro obligatorio fragmentado y con un mercado amplio de prestadores. Es así como aquel sistema de salud descentralizado que se había tratado de imponer en el sector público era eclipsado por otro que concentraba el poder en las obras sociales y el INOS en Buenos Aires, recomenzando así la vieja puja entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Trabajo y Previsión Social que venía desde los inicios. OP: Qué pasaba en Neuquén? NP: En Neuquén estaba Felipe Sapag. Durante la dictadura militar de Onganía le entregaron el gobierno de la provincia a un civil. Sapag era un neoperonista, con una fuerte sensibilidad frente a los problemas sociales. Como Ministro de Bienestar Social del que dependía la Dirección General de Salud estaba el Dr. Alberto Del Vas, un médico de Cutral Co. Ambos me convocan y me ofrecen la conducción del sistema de salud. 61

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OP: Pero Ud. estaba en Viedma en la Dirección de Estadística… NP: Yo me fui de Viedma cuando el Ministerio de Salud de la Nación me ofrece ir a trabajar a la Coordinación Regional del Comahue. Las Coordinaciones Regionales, en este proceso de reforma y regionalización, habían cobrado importancia y requerían de equipos técnicos. Allí nos juntamos un grupo importante de sanitaristas: Elsa Moreno, Aníbal Franco, Vicente Federico Delgiúdice que se desempeñaba como coordinador de la regional, entre otros. OP: Cual era la función de esa Coordinación regional? NP: Era una delegación del Ministerio de Salud de la Nación que atendía, en el caso de la del Comahue, a las provincias de Neuquén, La Pampa y Río Negro y que ponía en práctica las disposiciones del poder central que en ese momento respondían a la consigna: centralización normativa/ descentralización ejecutiva. Otra consigna fuerte era la transferencia de recursos económicos nacionales a las provincias sólo ante la presentación de un programa. Y nosotros teníamos el conocimiento técnico para formular programas… OP: Cuánto tiempo permaneció en esa institución? NP: En realidad mi permanencia fue solo de dos meses. Creo que estaba signado por el destino para ir a Neuquén. Fíjese que a muy temprana edad mis hermanos y yo perdimos a nuestra madre, entonces mi padre nos puso al cuidado de un matrimonio, Ella se llamaba Justa Fernández y era de Río Negro. Justa tenía catorce hermanos que vivían en el Alto Valle y también en Neuquén; nosotros éramos tres más y su familia era también la mía. Yo conocía e iba a Neuquén desde la década del 40 cuando las calles eran de tierra, soplaba el viento y volaba la arena. Cutral Co era sólo un monolito al final de unas pocas cuadras y Zapala un asentamiento militar con el alojamiento de Doña Paca. Tengo entendido que uno de mis alumnos en Viedma, Maulú, amigo de Sapag y del Ministro Del Vas, fue quien influyó para que me nombraran, pero nunca me lo dijo. OP: Es decir, por línea familiar y profesional Ud. llega a la posición más alta en el terreno de la gestión de salud pública a nivel provincial. Un proceso que poco tiene de planificado y mucho de contingente NP: Por eso digo que estaba signado, aunque nada es casual. Dicen que quien toma agua del Limay vuelve a Neuquén. Cuando asumí en la Dirección Pro62

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vincial de Salud, Sapag me pide que elabore un diagnostico de la situación de salud de la provincia, me dice que estaba muy preocupado por la mortalidad infantil ya que si se murieran las ovejas como se morían los chicos, la provincia estaría en quiebra económica. Por otro lado, me plantea que el hospital nacional que le estaban transfiriendo le estaba trayendo muchos problemas. Me pide entonces un ordenamiento sanitario de la provincia y me da tres meses para hacerlo. OP: Cómo conformó su equipo? NP: Al inicio se integró un primer equipo en el que se encontraba Francisco Violante como Director del Hospital Neuquén, el Sr. Elormendi a cargo de la Administración y Despacho, Elizabeth Christensen que vino de Bariloche y era muy buena en el tema de registros estadísticos, los arquitectos Mario Bertoni y Liliana Montelefort, Dina Tomio en Enfermería, el Ingeniero Morán y el Dr. Zabaleta en Saneamiento, Aníbal Franco en Hidatidosis, el Dr. Ghisini en Atención Médica, y los cuatro Jefes de Zona García, Pelayes, González y Cerella. Con seguridad me olvido de muchos, en especial del grupo de administración que tanto colaboró. Poco después se incorporó la Dra. Elsa Moreno, Osvaldo Pellín y Horacio Lores que tuvieron una participación muy destacada. OP: Cuál era su idea, que pensaba hacer… NP: Hacia el año 1970 Neuquén se encontraba junto con las provincias del norte argentino, entre las más atrasadas en materia sanitaria. La mortalidad infantil era mucho más elevada que la que mostraba el país en su conjunto. En esa época, de cada 1000 niños que nacían, más de 10016 morían antes de cumplir un año de edad. Asimismo, se registraba una alta incidencia de enfermedades y muertes producidas por enfermedades pasibles de ser evitadas mediante vacunación. Estaban las enfermedades diarreicas provocadas por la ingesta de alimentos y agua en condiciones inadecuadas al igual que las enfermedades respiratorias, que resultaban responsables de importantes daños a la población infantil por la falta de diagnóstico y tratamiento adecuados. La tuberculosis y la hidatidosis se habían constituido en dos enfermedades endémicas que hacían estragos y las enfermedades relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio eran responsables de las muertes prematuras de muchas

La mortalidad Infantil ascendía al 108.8%o.

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madres y niños. Una característica de la Provincia del Neuquén era que un elevado porcentaje de los partos se efectuaba en las casas, muchas de ellas precarias, y no había control durante el embarazo. La capacidad instalada en cuanto a estructura edilicia era precaria. Faltaban establecimientos de salud adecuados en muchos lugares de la Provincia y tampoco existía un sistema hospitalario que trabajara en red para permitir que el paciente pudiese ser derivado al establecimiento que contara con los recursos necesarios para su atención. Un elevadísimo porcentaje del personal de enfermería era empírico y faltaba capacitación adecuada para muchos profesionales. Lo primero que nos propusimos frente a este cuadro de situación, fue la regionalización de la Provincia y el desarrollo de los programas prioritarios. Al hacer el diagnostico, vimos que había áreas que contaban con una estructura sanitaria que podía dar cobertura y había otras donde no había nada. Hicimos un programa de adecuación de los establecimientos según nivel de complejidad, para ver qué era lo que sobraba y qué era lo que faltaba. Hicimos una propuesta establecimiento por establecimiento. Todavía tengo el programa y al releerlo hay una serie de obviedades que decíamos en los años 70. OP: Por ejemplo? NP: Por ejemplo que "... todo debe hacerse con una racionalidad que permita ir superando y resolviendo situaciones por aproximaciones sucesivas….o que los profesionales deben asumir la responsabilidad de sus áreas…" OP. Sin embargo, fíjese que si Ud. lee lo que hoy dicen algunos programas sociales en relación con sus metas y fundamentos no tienen una retórica muy diferente. Por ejemplo cuando entre los objetivos de algún plan alimentario se habla de "fomentar la comensalidad de la familia" y los beneficiarios no tienen ni mesa ni fuente de calor en donde hacer la comida. En ese sentido creo que no hay demasiados cambios en la retórica. NP: Puede ser. Pero lo valioso estaba sin duda en la propuesta técnica. En cada establecimiento estaba indicado la cantidad y el perfil del personal necesario para alcanzar el nivel de complejidad requerido. Por ejemplo, le dimos mucha importancia a los agentes sanitarios y a la incorporación de otros profesionales de la salud como odontólogos, bioquímicos, enfermería. En este último caso se propuso una reorganización de la enfermería que para ese entonces era muy básica. En relación con los aspectos físicos hubo una propuesta elaborada por los arquitectos. La remodelación física que se propo64

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nía también alcanzaba al hospital central de la provincia. Si uno ve los planos de lo que era ese hospital, se da cuenta del excesivo desorden y la complejidad resultante que tenía desde el punto de vista arquitectónico, y esto influía en su manejo. Los consultorios y las internaciones estaban repartidos por todas partes. Nuestra propuesta reformulaba la ubicación de todos los servicios para facilitar su administración y fundamentalmente el acceso y la articulación entre ellos. OP: Pudo llevarse a la práctica esta planificación que seguramente requirió de una inversión económica importante? NP: Totalmente. No se olvide que contábamos con el apoyo del Gobernador y del Ministro de Economía. OP: Cuánto tiempo permanece en la gestión? NP: Durante el primer año, fui director provincial y el segundo año fui subsecretario de Salud. En realidad, era una provincia fácil de organizar y de ordenar. La provincia está geográficamente ordenada, se extiende desde la cordillera hacia el oeste bordeada por los ríos Limay y Neuquén que se unen en Confluencia donde está la ciudad de Neuquén capital. Había dos ciudades intermedias Cutralcó y Zapala, una al norte Chos Malal y tres al sur Junín, San Martín y La Angostura. A Sapag le interesó mucho lo que nosotros dimos en llamar "áreas de penetración" que eran los lugares donde íbamos a crear algún tipo de establecimiento. Como buen peronista de la época le encantaban las obras públicas; inauguraba una escuela o un centro de salud cada quince días. Esos recursos así invertidos significaban fuente de trabajo y de ingresos permanentes para los lugareños. Fue un proceso de descentralización sano, tanto de recursos como de riqueza, que tuvo su impacto también en la situación de salud. Por ejemplo, de una mortalidad infantil que tenía una tasa de 108 por mil, al año bajó a 75 y al siguiente a treinta y pico. Recuerdo que cuando había bajado a 70 o 75 llamamos a todo el personal, incluido el de administración, para hacerlos partícipes. El personal de administración estaba integrado a los equipos de salud y colaboró mucho con el trabajo. Los directores de los hospitales se reunían con los profesionales que estaban bajo su dependencia, estos directores a su vez se reunían con los jefes regionales y una vez por mes los Jefes Regionales venían a la Subsecretaría y allí nos reuníamos con el equipo técnico y el administrativo. Elsa Moreno implantó y mantuvo esa rutina. El personal administrativo era el responsable de la compra y distribución de los insumos, 65

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del mantenimiento etc. Es decir, que si algo faltaba era responsabilidad de ellos. Por eso, cuando logramos bajar la tasa de mortalidad ellos fueron llamados a participar del festejo. También fue un cambio muy importante que los residentes fueran capacitados por nosotros en el nivel central, durante un año antes de ingresar a los hospitales a fin de interiorizarlos de esta nueva modalidad de trabajo. Elsa Moreno que es una pediatra de fuste estaba a cargo de Maternidad e Infancia y era una de las supervisoras de los médicos jóvenes que llegaban. Yo estaba más en relación con las cuestiones de planificación, presupuestarias y de negociación con la Nación. Paulatinamente se fueron incorporando otras profesiones. Por ejemplo, una nutricionista porque yo tenía de los hospitales los pedidos más dispares. Uno me pedía treinta docenas de huevos y otro doscientas. Y dado que yo firmaba las licitaciones, empecé a ver que era lo que se comía en cada hospital. Fue cuando decidimos incorporar esta especialidad para que preparara las dietas adecuadas e hiciera el cálculo de necesidades. Fue notable el cambio con su presencia. OP: Una vez cerrada esta etapa neuquina, qué nuevos rumbos tomó? NP: Cuando termina el gobierno de Sapag, volví a Buenos Aires. Neri me llama para que me integre al plantel docente de la Escuela de Salud Pública porque le interesaba mucho la difusión de la experiencia de Neuquén. Yo suelo decir que trabajé dos años en Neuquén y vivo de Neuquén hasta ahora. (risas). Creo que, en alguna medida, Neuquén fue lo que fue por el mito que se creó. Todo el mundo hablaba de Neuquén como si fuera una maravilla!! Y Neuquén tuvo cosas muy buenas y otras no tanto, pero el mito se formó. OP: Y parece que todavía funciona NP: El secreto de toda administración es la formación de la gente. Nosotros habíamos formado a muchas personas que terminaron sabiendo mucho más que nosotros sobre las necesidades específicas de Neuquén. Ellos sostuvieron y continuaron esa experiencia durante muchos años. En esta mística se habían formado sanitaristas y sobre todo el personal de enfermería y los agentes sanitarios. Todavía el personal de los hospitales y centros de salud dice "el sistema somos nosotros". OP: Cuando llega a Buenos Aires, se integra a la Escuela de Salud Pública? NP: Sí, como profesor de dedicación exclusiva. Allí estaban Alberto Osores 66

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Soler, Manuel Kulfas, Mabel Bianco, Alicia García Bates, Tompi Giani, entre otros. Elsa Moreno se plegó al grupo dos años después. En la Escuela fui el Coordinador de la Diplomatura en 1972 y 1973. En el 74, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Ministerio de Salud promueven la formación de docentes en el extranjero. Se acepta mi postulación y me mandan a estudiar a la London School of Economics and Political Sciences para hacer una diplomatura en Planificación Social becado por el British Council. Allí estuve un año, parte en el 74 y parte en el 75. OP: Pensando que su recorrido había comenzado en el desierto patagónico y la ciudad más cosmopolita en la que había vivido, a excepción de Buenos Aires, había sido Neuquén, debe haber sido un gran salto caer en Londres NP: Un doble salto mortal en el vacío. Cuando uno se iba era como dejar el alma. Pero aterricé en Londres y llegué a Cabbel Street, a una casa de familia que alojaba estudiantes. Allí estaban Jo y Derek, la landlady y el landlord. Nos preparaban el desayuno, nos arreglaban el cuarto y nos proveían de todos las cosas que necesitábamos. OP: Cómo fue su llegada a la London School? NP: Cuando llegué me dieron una cantidad inimaginable de folletos y me avisaron que en quince días comenzarían las clases. Me aconsejaron que aprovechara para recorrer Londres, para ir leyendo, hacer uso de la biblioteca e ir cuantas veces quisiera. OP: Qué aprendió? NP: Aprendí a vivir en otra cultura. Los ingleses me dieron elementos de sensatez, de prudencia. Por ejemplo me dijeron "Ud. no viene acá a aprender demasiadas cosas, podrá rescatar algunas ideas que después le podrán ser de utilidad para el futuro. No esperamos que haga una gran obra, solo un paper de unas pocas páginas donde Ud. debe exponer lo que piensa sobre lo que haya leído". También me aconsejaron que en las vacaciones no me quedara en Londres, debía conocer París, Roma, viajar al continente. Otra cosa que me enseñaron es la tolerancia a la diversidad. En cuanto llegué vino un grupo de la universidad que se dedicaba a organizar reuniones de cine-debate y me convocaron a participar, luego vino otro que organizaba visitas a museos de arte, y luego vino otro grupo de gays que me invitaban a sus reuniones ya que era un grupo abierto… 67

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OP: Toda esta apertura estaba relacionada con el movimiento hippie? NP: Sí era el año 1974 y el Picadilly Circus era el lugar de reunión. Y allí uno recibía todo tipo de propuestas que al principio no lograba entender. Cuando logré traducir lo que se me decía, entonces gentilmente respondí con un "No, thank you very much" y ahí se acabó la oferta… (Risas). Todo esto me abrió la cabeza y me enseñó la tolerancia. Conocí los pubs de intelectuales y de los otros. Estaba deslumbrado porque nunca había visto ni vivido un mundo como aquel. Y también conocí las iglesias protestantes en las celebraciones navideñas. Como venía de una escuela religiosa conocía los villancicos que ellos cantaban y cuando se cantaba el Adeste Fidelis yo cantaba en latín como ellos. Quedaban deslumbrados cuando escuchaban cantar a aquel nativo de las pampas. Recuerdo que decían "how exotic". OP: Siguió aquel consejo de ir al continente? NP: Por cierto. La diplomatura tenía tres o cuatro términos y al finalizar cada uno de ellos, la escuela organizaba viajes. Nos daban un rail pass y una acreditación como alumnos de la London School para que entráramos gratis a todos los museos. A París fui con una compañera francesa de la pensión. Recuerdo que cuando llegamos al subte vi por primera vez una red deslumbrante y que más tarde usé como ejemplo de lo que es una red, ya que a pesar de la complejidad la red indica el mejor camino para llegar a algún punto. Estuve también en Bolonia y en Roma. Recuerdo que pasé una navidad en la Plaza del Vaticano con la grey católica. Allí estaba solo cuando se me acercaron un grupo de muchachos y chicas alemanas que me invitaron a comer con ellos y que al terminar el encuentro me regalaron un ángel que todavía tengo. Yo creo que ellos eran ángeles porque llegaron, me dieron de comer, me atendieron y después se fueron. Nos entendimos sin idioma común. También conocí Escocia, Irlanda, Holanda, Suiza y antes de regresar a Argentina fui a España. OP: Cómo dejó Londres? NP: Con cierta tristeza. Seguí manteniendo correspondencia con algunos de ellos hasta la guerra de Malvinas. Cuando Thatcher manda hundir el General Belgrano no pude sobrellevarlo, me indignó tanto que nunca más los llamé. Nunca más hablé de Londres, nunca más volví, porque ese episodio fue muy grave.

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OP: Como se reinserta en Buenos Aires? NP: Volví a la Escuela de Salud Pública. Había traído mucho material, había aprendido muchas cosas nuevas. Todo lo referente a la tecnología, a la escuela del Tavistock Institute, que hablaba de las formas de organización con "tecnología intermedia" y todo lo que se refería a la tecnología computarizada OP: Aquí todavía no había llegado la informática. NP: No claro, yo había visto las máquinas por primera vez en Londres. También había incursionado en la sociología con Bottomore, había escuchado gente de primerísimo nivel en el campo de la salud pública como Abel Smith. Es decir, había conocido gente que me permitió autorizarme a pensar la salud desde otros puntos de vista sin temor. Recuerdo que una vez pregunté " aquí se puede hablar de marxismo?" La respuesta que recibí fue un estupefacto I'm sorry? OP: Supongo que el contraste entre ese mundo en el que las ideas no eran peligrosas y la sociedad argentina que Ud. dejó y a la que luego de un año regresa debe haber sido algo muy movilizador NP: Yo me fui con López Rega y volví con López Rega. Era una sociedad prejuiciosa y persecutoria. Ya estaban instalados el terror y la desaparición. Eran las postrimerías del año 1975.

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Cuarta entrevista "Una idea, un hombre, una institución" Esta entrevista se refiere al período que va entre 1975 y 1998. Este lema plantea los tres componentes fundamentales que deben guiar una práctica transformadora. Cualquier idea que sustente un proyecto necesita de hombres de voluntad comprometida y también de una institución que material y simbólicamente los acompañe. Si bien constituía el leiv motiv de la Fundación Kellogg le hemos dado un valor de ícono para observar como la ausencia de uno de los términos llevó, a veces dramáticamente, a la frustración de proyectos que tendían a convertir el derecho a la salud en algo más que un enunciado. Esta etapa de la vida de nuestro protagonista va a estar atravesada por la larga "noche polar" que vivió el país durante la dictadura militar que comienza con el golpe de 1976 y culmina en 1983 con el advenimiento de la primavera democrática. En este período se revela con fiereza como las instituciones del Estado cancelan los derechos políticos y civiles de la población en su conjunto y que en el caso específico del campo de la salud pública termina convirtiendo a muchos de sus núcleos de preocupación en cuestiones sospechadas de intenciones subversivas. La intervención de la Escuela de Salud Pública, la prohibición de hablar de la pobreza como factor desencadenante de la enfermedad es solo un ejemplo de este oscurantismo que va a provocar el exilio exterior e interior de muchos intelectuales y académicos. Nuestro protagonista no es una excepción. Abandona la Escuela y por temporadas también el país. Comienza en su vida la etapa de consultor de la Organización Panamericana de la Salud que lo lleva a actuar fuera de las fronteras y a convertir la crisis en oportunidad. Durante ocho años viajará por America abocado a la evaluación de proyectos de desarrollo de Salud Pública como consultor de la OPS y del BID. Más tarde, con el advenimiento de la democracia en el país, formará parte de los equipos de gestión que desde el Ministerio de Salud intentarán poner en marcha profundas reformas en el campo de la salud pública: el proyecto de creación de doce hospitales cabecera de región y el seguro universal constituyeron los ejes de una política de salud que fue desvirtuada. En la década de los 90 y como consultor senior de la Fundación Kellogg participará de experiencias que pondrían en juego el desafío de articular ideas, hombres e instituciones. Un ejemplo paradigmático fueron los proyectos Una Nueva Iniciativa (UNI) que se impulsaron en America Latina y en los que las instituciones universitarias, los servicios de salud y la participación comunitaria aunarían esfuerzos para mejorar la accesibilidad y la calidad de la atención de las poblaciones. Como lo señala nuestro protago70

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nista eran proyectos de masividad que impulsaban el desarrollo de la estrategia de atención primaria comprometiendo a los tres términos de esa ecuación. Esa relación es aún hoy problemática y si bien aquel círculo virtuoso que planteaban los UNI no puede ser replicado constituyen, sin duda, una referencia insoslayable. Sin embargo, están ausentes en la bibliografía actual sobre el tema. En este período, la formación de grado y de posgrado de los recursos humanos en salud también constituirá una preocupación central. La idea de la transdisciplinariedad y de programas multicéntricos que tuvieran a la universidad pública como su principal impulsora lo llevará a formular proyectos que conocerán derroteros sinuosos. Fracasaron en un sentido y revivieron en otro. Tal es el caso de los antecedentes que registra el programa de Maestría de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires. A partir de 1995 y habiéndose jubilado de la función pública, este espacio académico se convertirá en un eje central de su actividad. Belgrano R. 19 diciembre 2008 NP: A poco de haber regresado de Londres a principios del año 76 había caído el gobierno de Isabel Perón y Aldo Neri y Carlos García Díaz ya habían dejado la dirección de la Escuela de Salud Pública. La Escuela había sido intervenida. Cuando volví pasé a ser un docente de tiempo parcial. Me quedé un período corto y cuando la dejé comencé un tipo de actividades más libres. OP: Su salida de la Escuela se produce porque sintió que se había abortado un proyecto, que se había restringido el campo de discusión y de reflexión? NP: Había cambiado mucho el ambiente. Los militares estaban adentro de la Escuela. Había cambiado la manera de mirar los problemas. Cuestiones sobre las que siempre se había debatido hasta ese momento eran consideradas subversivas, por ejemplo, hablar de la mortalidad infantil o de la pobreza. No había confianza ni conocimientos compartidos con la intervención. Por otra parte, yo tenía ofertas para hacer consultorías externas de corto plazo. Eran ofertas de la Organización Panamericana de la Salud que en ese momento sacaba a los técnicos, hoy creo con alguna intención de protegerlos. OP: Cuáles fueron esas consultorías? NP: Una de las salidas importantes fue a la Guyana Británica, a Georgetown, 71

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donde viví seis meses. La OPS había hecho un convenio con el BID y yo era el técnico que iba a preparar el proyecto para Guyana, un país que no era demasiado proclive a los Estados Unidos. Era una república cooperativa que tenía mucho contacto con China, que por entonces estaba haciendo inversiones en el campo de la salud. Estados Unidos tenía interés en tener presencia en la zona. Yo llego como un técnico de la OPS y del BID para preparar un proyecto de organización del sistema sanitario con énfasis en la atención primaria de la salud. El Dr. J. J. Barrenechea, Director de Planificación de la OPS con sede en Washington, me preparó, me llevó y me presentó a las autoridades locales. Fue una oportunidad única. OP: Dónde vivía? NP: Residía en uno de los hoteles. Había dos importantes el Pegasus y el Tower. Yo viví seis meses en este último. Guyana era llamada "land of six people", es decir, tierra de seis razas. Estaban los pueblos originarios y fue española por el descubrimiento de América. Más tarde los holandeses se asentaron en las colonias del Esequibo y el Demerara y fueron los constructores de los grandes diques que permitieron el cultivo y el uso de esas tierras. Georgetown está bajo el nivel del mar. Los ingleses se apropiaron por ocupación y consiguieron posteriormente una cesión por parte de Holanda. Había una franja del territorio que era rica en producción de cultivos tropicales como la caña de azúcar y el arroz. Después estaba la montaña, la selva y los llanos, que continúan a los venezolanos. Todavía hay fuertes litigios por cuestiones limítrofes, en especial con Venezuela. Guyana quiere decir "entre ríos", toda la comunicación se hacía en lanchas. Yo recorrí gran parte del territorio en lancha y en avionetas. La cuenca y el delta del Esequibo son imponentes. Lamentablemente el drenaje de las tierras es defectuoso y buena parte del territorio es selvático y pantanoso. OP: Cuál era el escenario social de Guyana? NP: La cultura es muy similar a la del Caribe de habla inglesa, aunque la situación económico social era de menor desarrollo. Guyana es el pie continental del Caricom o sea la Comunidad Caribe. Las comunidades estaban aisladas, instaladas en las orillas de los ríos y tenían nombres muy extraños. Guyana pertenecía a la zona de El Dorado y había una leyenda que en esos lugares estaban ocultos grandes tesoros. Los pueblos tenían nombres que aludían a esa creencia. Se llamaban "Hope", "Good Hope", "Better Hope", "Lucky Day" o algo parecido, en alusión a la esperanza del hallazgo, aunque 72

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muchos de los nombres provenían de la toponimia indígena. Si bien se encontraron oro y diamantes, la explotación no tuvo impacto económico. La población estaba constituida por los indios originarios que cruzaron la selva y se refugiaron en los llanos y por los africanos, hindúes y chinos que habían sido traídos por los europeos como esclavos o contratados y que una vez liberados se convirtieron en una clase media acomodada. Este crisol de razas dio como resultado genotipos exóticos en los que se combinaban los ojos claros con las pieles oscuras o canela. Había mulatos, mestizos, zambos. La zona urbana en general era riesgosa, al punto de que yo contaba con custodios que me acompañaban a todas partes. Recuerdo que uno de los grupos estaba compuesto por hindúes y otro por negros; eran empleados del hotel que me ofrecía ese servicio. OP: Supongo que todo esto se debía a su condición de extranjero NP: De extranjero y de blanco. Había solo cinco o seis blancos en todo el país. O sea que éramos muy bien reconocidos y nos miraban con curiosidad. Yo era un "milky white". El poder estaba en manos de los negros y recuerdo algunas reuniones de trabajo en las que ellos discutían acaloradamente como latinos, aunque hablaran en inglés. Finalmente cuando me fui, mi contraparte, que era un funcionario del gobierno, me dio una carta muy elogiosa y agradecida sobre el trabajo que había realizado. Esa carta quedó en manos de la OPS. A la distancia recuerdo a todo el equipo local de Guyana con sumo afecto, al igual que a las consultoras externas: una arquitecta de Panamá y una enfermera de Estados Unidos, que me acompañaron en todo momento en la elaboración del diseño y en los viajes al interior del país. De más está decir que Barrenechea puso toda su capacidad de trabajo y experiencia a mi disposición. Cada mes venía a visitarme para ver como estaba y para trabajar juntos. Lo más importante de los proyectos fue siempre la gente con la que me relacionaba. OP: En qué terminó su consultoría? NP: Una vez en Washington, fueron citados representantes del gobierno de Guyana y recuerdo la reunión de negociación que mantuvieron con la OPS y el Banco. Estaba en ese momento Barrenechea que era mi supervisor y recuerdo que cuando yo intenté decir algo, me hizo con los ojos una señal de silencio. Ese era el espacio de la negociación política y no de la opinión técnica. El proyecto que había presentado era muy similar al de Neuquén. Había una propuesta de regionalización, de actualización de los establecimientos donde se destinaría la inversión del Banco. El destino de esos fondos 73

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era obras y equipamiento. La técnica de planificación que había utilizado era muy interesante porque mostraba las diferencias entre las distintas zonas sanitarias en que estaba dividido el país a nivel de los recursos humanos, de la tipología de los recursos, de las instalaciones, del número de camas. Era una evaluación cuantitativa pero que mostraba con claridad donde estaban las áreas con las peores condiciones y coberturas y donde había que poner recursos. Supe que el préstamo fue otorgado y que el proyecto se llevó a cabo poco tiempo después. Debo decir que nunca el Banco me sugirió o impuso que es lo que tenía que hacer. Cuando estuve a la cabeza de los proyectos hacía lo que mi criterio y experiencia me indicaban. Digo esto porque hay un sentido preconstruido de que el Banco definía que es lo que uno tenía que hacer. OP: Creo que hay dos planos. Uno es el técnico y otro corresponde a la esfera de las negociaciones políticas o a la decisión de dónde invertir y por qué hacerlo. NP: En efecto, cuando se iniciaba esa etapa política, los técnicos quedábamos al margen. En esta misma línea, luego fui a Barbados, pero ya en otro contexto. Barbados es la sofisticación del Caribe, es la súper isla, allí iba a vacacionar la princesa Margarita y otros miembros de la realeza británica. Pertenece al Common Wealth. Rodeada por el mar del Caribe y el Atlántico su principal explotación eran el turismo en la costa y la caña de azúcar en el interior de la isla. OP: En este caso, quienes eran su contraparte? NP: En este caso también pertenecían a la esfera del gobierno, la Ministra de Salud y Cortez Nurse, un compañero de trabajo inolvidable por sus condiciones humanas y técnicas que facilitó vínculos e información y me acompañó en la estadía. El grupo político estaba muy interesado en el proyecto. Dado que Barbados es una isla que vive del turismo, la cuestión sanitaria era muy importante. Un caso de cólera o de fiebre amarilla podía provocar una debacle en términos económicos. OP: Da la sensación que en cada emprendimiento suyo, en cada etapa, la experiencia de Neuquén se reactualiza una y otra vez. Me refiero a la experticia adquirida cuando estuvo al frente del "modelo Neuquén". NP: Es así. Pero en verdad en Neuquén se habían aplicado los principios y orientaciones que propiciaba la OPS y me llamaban por esa experiencia y 74

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porque sabían que yo era un hombre de la Salud Pública dedicado a ese trabajo de programación, que fue mejorando con la práctica concreta en los países donde iba a trabajar. OP: Este es un período de mucha itinerancia verdad? Donde vivía Ud.? NP: Donde me lavaran la ropa… (risas). Viajaba mucho y vivía la mayor parte del tiempo en hoteles. Entre los años ochenta y noventa, creo que llené de sellos unos cinco pasaportes. Cuando terminaba un proyecto volvía a Washington, si era necesario, a presentar el debriefing y luego volvía a Buenos Aires a esperar otra consultoría. OP: Una vida de este tipo le permitió, en algún punto, no vivir la situación dramática que sufría el país bajo el régimen militar. NP: Relativamente. Yo trataba de estar lo más lejos posible de las esferas de gobierno. Pero mantenía una distancia prudente ya que el Ministro de Salud podía denegar el pedido que hiciera la OPS respecto de mi contratación. Yo necesitaba que me dejaran salir. Y había gente a la que se le había negado ese permiso. OP: Cómo sigue su historia? NP: Fui a México a la Escuela de Salud Pública. Allí estuve unos seis meses como docente de un curso de planificación de salud. En México estuve dos veces en realidad, ya que también participé en un proyecto de gran envergadura que financiaba el BID que suponía la creación de numerosos centros de salud. Era como si me hubiera especializado en el tema. Luego durante los noventa, vendrá la etapa de la Kellogg. Cuando empecé a trabajar con esta Fundación, la OPS dejo de llamarme o me convocaba menos. OP: Durante los años 80, se dedicó a tareas de consultoría exclusivamente? NP: No. En 1980 fui director de planificación de la Municipalidad de Buenos Aires Mientras estaba en la dirección, los organismos internacionales intercedían ante el gobierno para que me autorizara a salir del país a fin de realizar las consultorías. La Dirección de Planificación fue un cargo que tuvo una gran importancia en mi vida de médico sanitarista ya que me permitió insertarme en el sistema de salud más complejo de América Latina, como es el de Buenos Aires. Fue una experiencia muy valiosa ya que entré en contacto nuevamente 75

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con los grandes hospitales y me permitió imaginar el sistema a nivel del país. Ahí trabajé con un equipo de profesionales y técnicos en salud pública que aún conservo como amigos. En 1983 me llamó Neri que había asumido como Ministro de Bienestar Social en el gobierno de Raúl Alfonsín. En la primera reunión, estábamos Carlos Canitrot, Jorge Mera, Alberto Prieto y Raúl Pistorio. Yo pedí licencia en la Municipalidad, y acepté ser Director Nacional de Planificación en Salud. Estuve en el cargo de 1983 hasta 1989. Como Ud. sabe Alfonsín tenía un shadow cabinet antes de asumir el gobierno y en ese gabinete se discutían proyectos de gobierno y entre ellos estaba el de la reorganización del sistema de salud a nivel nacional, que incluía el tema del seguro de salud. Parte de eso implicaba el mejoramiento de los hospitales públicos, sobre todo los que eran cabeza de región, para que pudieran integrarse en las mejores condiciones. Se iban a construir doce hospitales de alta complejidad en las provincias seleccionadas por la obsolescencia de su hospital cabecera. Viajé con Neri a Washington para gestionar un crédito del BID. Primero la unidad ejecutora fue pequeña, estábamos Olga Nirenberg, Mónica Levcovich y unos pocos más. Luego, cuando se aprobó el proyecto, se incorporó un equipo de arquitectos para el diseño de los doce hospitales cabecera. Entre las provincias que iban a contar con estos nuevos hospitales, estaban Salta, Chaco, Tucumán, Misiones, Neuquén, Córdoba y Mendoza, de las que recuerdo. En Córdoba se iba a construir un hospital de niños y en Mendoza se iba a restituir uno que se había derrumbado en un terremoto. Estos hospitales estaban destinados a resolver la problemática provincial. Este proyecto tenía un costo alto. Al principio nadie lo miraba, pero cuando el Banco lo aprobó y estaban los créditos comenzaron las luchas políticas, las internas en el equipo y luego con los economistas. En ese momento, Neri ya estaba fuera del Ministerio y mi situación no era la mejor. Dejé la coordinación del proyecto y pasé a ser un técnico del equipo. No me sacaron, pero quedé en un puesto con mucha menor capacidad de decisión. Yo seguí vinculado al emprendimiento hasta la finalización del gobierno de Alfonsín. OP: Pero llegó a tener algún nivel de concreción el proyecto? NP: Terminado el gobierno de Alfonsín todavía no se había iniciado ninguna de las obras. Se jugaron diversos factores que retardaron la programación de detalle y en consecuencia la ejecución. Discusiones técnicas sobre dimensionamiento y diversificación de actividades postergaron la puesta en marcha. Yo me oponía a la creación de mega hospitales que después no se iban a poder manejar. Al final, durante el gobierno siguiente, se terminó con cinco hospi76

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tales. Recuerdo que uno se hizo en Córdoba, otro en Chaco, otro en Salta y uno en Neuquén que era pequeño. Solo conocí el de Neuquén. Cuando los inauguraron no me invitaron a ninguno de ellos, curiosidad que traen consigo estos emprendimientos. Es algo que aprendí: cuando no te saludan, cuando no te llaman por teléfono y cuando no te sirven café es porque algo grave está pasando con uno en la administración pública. Esto me pasó dos veces: la primera cuando Neri dejó el Ministerio y la segunda cuando se fue Alfonsín a fines de la década del ochenta. OP: Su llegada a la Kellogg como se produce? NP: Por mi relación con la Licenciada Alicia García Bates. Habíamos sido compañeros durante los años de la Escuela de Salud Pública y luego cuando llegaron los militares se había ido a trabajar a Brasil. Allí trabajó junto al Dr. Marcos Kisil, quien luego reemplazaría al Dr. Mario Chávez prestigioso odontólogo y sanitarista, como Coordinador del Programa y Representante de la Fundación W.K. Kellogg para América Latina y Caribe, con sede en San Pablo, Brasil. En una de las visitas de Marcos Kisil a Buenos Aires, Alicia nos presentó y él me invitó a una reunión en Alphaville, que luego se reiteraron y de a poco me transformé en consultor senior y estuve en la Fundación durante casi veinte años. Fui evaluador de los proyectos de salud subsidiados y a subsidiar por la Fundación. Cuando la evaluación era ex post me fijaba si los fondos habían tenido el destino previsto y cuando había un pedido de fondos, evaluaba ex ante las condiciones de la propuesta, de las personas y de la institución solicitante en el lugar. De ahí el lema de la Kellogg: una idea innovadora, un individuo o grupo que lo llevara adelante y una institución que le diera sustentabilidad. Trabajar con la Fundación Kellogg fue para mí una gran oportunidad Primero porque pude viajar por toda América, segundo porque estaba en contacto con la gente de salud pública de mayor prestigio en ese momento, expertos de todo el mundo que llegaban a conformar los equipos y a asesorar, y por último por las condiciones de excelencia en que se desarrollaba el trabajo. Guardo una gran gratitud por el Dr. Marcos Kisil, quien me ofreció la oportunidad y me respaldó en el trabajo durante toda su gestión. En las Memorias que escribí para la Fundación Kellogg, están consignados los eventos, los desarrollos, las fechas y los nombres de todas y cada una de las personas que participaron, a las que aún hoy tengo presentes. Son cientos.

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OP: Cuáles fueron los proyectos más importantes en los que participó siendo consultor de la Kellogg? NP: El proyecto más importante fue en el área de educación y se llamó Proyecto UNI, Una Nueva Iniciativa para la Formación de los Profesionales de la Salud. Era una unión entre la Academia, los Servicios y la Comunidad, en un trabajo colectivo y colaborativo entre esos tres actores. Allí participaron muchas universidades de America Latina y tuve oportunidad de estar en todas ellas. La de Colima, la UAM Xochimilco, la de Monterrey en México, la Autónoma de Nicaragua, la Del Valle de Cali, la de Antioquia en Medellín, la de Trujillo de Perú, las de Santiago y de Temuco en Chile, la de Tucumán en Argentina, la de la Republica en Montevideo, la Estadual de San Pablo, la de Londrina, la de Marilia, la de Brasilia y la de Natal en Brasil, la de San Francisco Xavier en Sucre, Bolivia. Y otras que seguro me olvido. La Univeridad Mayor Real y Pontificia de San Francisco Xavier de Chuquisaca, que así se llama, es una reliquia de la época de la colonia donde estudiaron muchos de nuestros próceres y que aún conserva intacto en el rectorado, el majestuoso mobiliario original. OP: En ese proyecto, cuál era su actividad? Usted era dictante en la formación de recursos humanos? NP: Íbamos cumpliendo funciones distintas a lo largo del desarrollo del Programa UNI. Al principio participaba en el diseño del proyecto, luego en la selección de las propuestas, después en las visitas a los países para tener contacto directo con los responsables locales de los tres componentes. Cuando el Programa se aprobó, hubo fondos especiales con destino a un sistema de apoyo para el desarrollo de los componentes básicos, de las redes para el intercambio de ideas entre los proyectos y para instalar una cultura de evaluación. Con esos fondos especiales se identificaban y contrataban expertos y se proveían los apoyos técnicos específicos según los requerimientos de cada proyecto. Yo era un consultor senior del equipo responsable del diseño, del lanzamiento del Programa y de la operación, en particular, de las tareas de evaluación del cluster y de cada uno de los proyectos. OP: Había mucha gente involucrada? NP: Era un proyecto de masividad. Estábamos movilizando a América Latina. En las reuniones estaban los representantes de las universidades, de 78

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los servicios y de la comunidad; cada proyecto estaba representado por cinco o seis personas. Éramos más de cien los asistentes a las reuniones, entre los representantes de los proyectos, los equipos técnicos, los consultores invitados y las autoridades de la Fundación. Esas reuniones duraban unos tres días, o algo más para nosotros, y se hacían en distintas ciudades de América. Los representantes de la Fundación establecían los ejes de trabajo y los consultores invitados profundizaban sobre temas específicos; eran profesionales con la mayor expertice a nivel mundial, provenientes de centros universitarios de excelencia como Dundee, Mac Master, Maastricht, de las propias universidades de América Latina y de los proyectos financiados por la Fundación. OP: Terminadas estas jornadas, la gente se iba con directivas para implementar el programa en sus lugares de origen? NP: En realidad la Kellogg daba indicaciones de carácter general ya que el objetivo era lograr la mayor participación y respetar la autonomía de las universidades y la creatividad de los proyectos. Además, quienes venían lo hacían en representación de otros, por lo tanto se esperaba para ver qué decían las bases y a qué acuerdos arribaban. Las condiciones políticas y culturales de cada país definían lo que pasaba. En Brasil la idea fue puesta en práctica inmediatamente, la comunidad se organizó y presentó sus requerimientos, los hospitales definieron los servicios a brindar, y las universidades iniciaron un proceso rápido de cambio y adecuación a esas nuevas circunstancias. Pero en contextos menos favorables, con instituciones autoritarias o concepciones rígidas, instalar algunos temas y comportamientos resultaba difícil. No hay dudas de que un contexto de democratización y cambio viabiliza este tipo de emprendimientos. . OP: Lo que me llama la atención es que Ud. está hablando de los años noventa y hoy en 2008 es aún un tema de debate, un tema controversial esta cuestión de la transferencia de los saberes de la academia a los servicios. Transferencia que es planteada como una "difícil traducción" por algunos autores. Sin embargo, el proyecto del que me habla era justamente una experiencia masiva y de articulación exitosa entre tres ejes centrales: la universidad, los servicios y la comunidad. NP: Si bien habían existido programas de extensión y había experiencia acumulada sobre la articulación entre la universidad y la comunidad a través de hospitales o centros administrados por esa institución, esta estrategia debía 79

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trascender el trabajo de un departamento o de una profesión, para incorporar a más de una facultad o escuela y a equipos multiprofesionales durante toda la enseñanza de pregrado. No era un proyecto de Integración DocenteAsistencial, es decir, el IDA tradicional. Involucraba a toda la Universidad, a todas las profesiones de la salud. La formación clásica era por profesión y se hacía habitualmente en un hospital complejo. Aquí se pretendía la multiprofesionalidad e interdisciplina al momento de la formación, y que ésta se realizara en un sistema local de salud en el primer nivel de atención y no en un hospital complejo, y además con una participación protagónica de la comunidad. Yo estuve presente en casi todo el proceso de preparación, lanzamiento y ejecución del Programa UNI hasta que concluyó el financiamiento Kellogg. Habría que meterse en Internet y ver que ha quedado de todo esto. OP: Su relato me lleva a pensar que durante más de medio siglo, los problemas que aparecen asociados a la salud pública son recurrentes. La organización y administración de servicios, la formación de recursos humanos, la articulación con la comunidad. Con mayor o menor sofisticación en las respuestas, según la época, las cuestiones son siempre las mismas. NP: Puede ser. Pero hubo cambios importantes. Cambió la gente y también los servicios. Si uno piensa en lo que era el hospital de los 50 y lo que es un hospital del 2000, y lo que era la gente en una y otra época la diferencia es enorme. No sé que pasó con la universidad, pero tengo la impresión que es más resistente al cambio. La televisión al principio e Internet después, generaron un cambio cultural de cuya magnitud aún no se tiene conciencia. Y esto se nota en la forma en que hoy piensan los jóvenes. Otro elemento disparador del cambio fue el SIDA. Lo que la gente hablaba en el 50 y lo que la gente habla en el 2000 es otro idioma. Y entre 1950 y el 2000 también está el tema de los derechos humanos, que aunque incumplidos, su sola enunciación marca una diferencia. OP. Creo que estos cambios a los que Ud. se refiere han llegado a ciertos sectores de la población y no a otros… NP: De acuerdo, pero son discursos que circulan. Además, en el lado del haber de los cambios, hay que señalar que la capacidad de resolución de la medicina es mucho mayor.

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OP: Volviendo a esa movilización latinoamericana que provocaron los programas UNI, hubo posteriormente otra experiencia similar? NP: No creo, no tengo conocimiento. Este tipo de proyectos exige grandes inversiones de un organismo supranacional y de instituciones que tengan libertad para actuar fuera de las fronteras de sus países. En ese sentido, la elección de trabajar con las universidades, por parte de la Fundación, no fue casual. Su condición de autónomas les permitía tomar decisiones independientemente de la opinión de los gobiernos de turno. En cuanto a los servicios se consideraron aquellos que eran vecinos a las universidades. Para que el proyecto pudiera implementarse había que tomar un área perfectamente delimitada, con una población organizada, con representantes, con un sistema de servicios de salud en los que se resolviera por lo menos los problemas de primer nivel, con un hospital que tuviera la complejidad suficiente para constituir un segundo nivel de atención. No era necesario un sistema completo, sólo un sistema local de salud. Esas eran las condiciones básicas para acceder a este tipo de proyectos. Recuerdo que la entrega de subsidios se hizo en Washington. Fue una ceremonia muy importante con los representantes de todas las universidades , 17 de los servicios y de las comunidades. En esa fecha la PAHO y la Fundación W. K. Kellogg celebraban sus respectivos aniversarios. La recepción se hizo en el Sequoia Restaurant, en Washington Harvour. El Director de la Fundación entregó a cada uno de los directores de proyecto, junto con la carta compromiso que incluía el programa de acción, los subsidios respectivos, algunos de ellos muy importantes, ya que superaban el millón de dólares. Si bien la comunidad tenía todo el derecho de saber a donde iba la plata, la universidad era la última responsable del manejo de los fondos.

17 Universidad Nacional de Costa Rica (UNCRA), Heredia, Costa Rica Universidad del Bío Bío (UBB), Chillán, Chile Universidad Austral de Chile (UACH), Valdivia, Chile y Centro de Educación y Tecnología (CET), Santiago, sede Chiloé, Chile Universidad Nacional de Tucumán (UNT), Tucumán, Argentina Universidad Mayor de San Andrés (UMSA), La Paz, Bolivia Universidad de San Pablo (USP), San Pablo, Brasil Universidad Autónoma de Manizales (UAM), Manizales, Colombia Universidad Central del Ecuador (UCE), Quito, Ecuador Universidad Católica de Occidente (UNICO), Santa Ana, El Salvador Universidad Quisqueya (UNIQ), Port au Prince, Haití Universidad Veracruzana (UV), Xalapa, Veracruz, México Escuela Agrícola Panamericana (EAP), Zamorano, Honduras

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En octubre de 2007 tuve la satisfacción de recibir un certificado de reconocimiento a la dedicación y al trabajo, de la Facultad de Medicina de la Universidad Estadual de Londrina, Brasil. Me lo envió el Profesor Marcio José de Almeida. En la medicina asistencial el reconocimiento de los pacientes era directo e inmediato, en salud pública hay que esperar más pero si llegan, llegan a pleno. OP: Existía algún otro proyecto del estilo de los UNI que involucrara a la Universidad y a la comunidad? NP: Sí. Otro Programa importante era la Iniciativa UNIR. Eran proyectos vinculados al desarrollo productivo que encontraba su justificación en la situación de pobreza e indigencia de la familia rural en la totalidad de la extensión de América Latina y el Caribe. Pienso que eran más interesantes que los de salud porque uno entraba en contacto directo con la gente que trabajaba la tierra y veía los efectos de la universidad en forma inmediata. La comunidad se involucraba rápidamente porque estaba muy interesada en Mejorar sus ingresos. La Universidad actuaba como catalizadora y multiplicadora de las experiencias, convocando a los actores para su participación en el desarrollo rural y beneficiándose en el proceso con la apertura de espacios para la inserción de docentes y alumnos en un escenario rural. La convocatoria para el desarrollo de proyectos incluía a las familias rurales y a las organizaciones locales de cualquier dependencia. Yo tuve el privilegio de visitar a cada uno de esos proyectos y evaluar el desempeño del cluster UNIR, por indicación del Director de Programa de la Fundación Kellogg Dr. Blas Santos, responsable del emprendimiento. La evaluación buscaba respuesta acerca de la capacidad de la universidad en los contextos locales para generar y transmitir tecnologías y conocimientos que transformaran la situación de las familias rurales pobres y para formar recursos humanos aptos y comprometidos con el desarrollo rural. Paralelamente a estas actividades de consultoría mantuve actividades académicas relacionadas sobre todo con la docencia y también tuve un pie en la administración pública. Por ejemplo, cuando salí de la Secretaria de Salud de la Nación, volví a mi puesto en la Municipalidad de Buenos Aires hasta que me jubilé en 1995.

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OP: Sin embargo, su retiro de los puestos de gestión no significó el fin de su práctica como organizador de nuevas experiencias. En qué actividades lo encuentra el siglo que comenzaba? NP: Al caer el gobierno del Dr. de la Rua dejé el Ministerio de Salud y me contrató el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, PNUD, como consultor para el Programa de Emergencia Humanitaria de Naciones Unidas. Era la crisis del 2002 y la emergencia estaba referida a la situación de las provincias del noreste y el noroeste argentino. Había bolsones de desocupación del 75%, desabastecimiento, enfermedades infecciosas, sífilis del recién nacido, muertes infantiles. Una vuelta al pasado que creíamos superado. El programa se centró en los niños y llevó algún alivio. Luego, seguí en el PNUD, con Pablo Vinocur y Jorge Romero, en el Proyecto de apoyo a la prevención y control del HIV/SIDA en Argentina, financiado por el Fondo Global, hasta su transferencia a UBATEC en Octubre de 2005. Primero estuve a cargo de los aspectos evaluativos y en la última etapa, cuando Jorge Romero se fue a trabajar al PNUD de Angola, de la conducción de la Unidad Coordinadora. Con este proyecto tuve conciencia de lo que significa la diversidad en su amplia acepción, no sólo de género, y de la importancia que tienen los enfoques que permitan entender y más aún trabajar en lo complejo y lo diverso. Creo que el sida fue uno de los motores de cambio más importantes del siglo pasado, al exigir un sinceramiento acerca de la realidad que nos presentaba la epidemia. Removió cuestiones profundas de la sociedad no explicitadas. A la complejidad contribuía la diversidad de actores que formaban parte del Comité Directivo que incluía: Organizaciones Gubernamentales de diferentes sectores; ONG´s como las redes de PVVS (personas viviendo con VIH/Sida) y el Foro; las Facultades de Medicina y de Ciencias Sociales, ONUSIDA y OPS/OMS, Sociedades Científicas, los auditores externos y el propio equipo del PNUD con todos sus evaluadores externos. Se requirió un gran esfuerzo por parte de todos, para discutir, decidir, articular y operar. Nosotros éramos los que operábamos el proyecto y a veces las reuniones resultaban desgastantes. El proyecto era un cluster impresionante que, si bien no estaba disperso por América Latina como los UNI, se extendía por todo el país. Eran más de 280 subproyectos, la mayoría de las cuales eran de escala local y con una experiencia limitada en la implementación de acciones de este tipo. Esta situación demandó un diseño específico de estrategias de monitoreo, evaluación y asistencia técnica. Cada subproyecto tenía sus peculiaridades: unos eran para las embarazadas a fin de evitar la transmisión vertical, otros para escolares, o bien para las comunidades gay, travestis, 83

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lesbianas, bisexuales y transexuales, otros para la población en general, otros para internos de las cárceles, otros para la pobreza. Algunos dependían de ONG´s, otros eran nacionales, o bien provinciales y a veces municipales. A la vez, las normativas del Fondo Mundial y el PNUD no siempre eran concordantes. A todo esto, se sumaba las turbulencias del contexto nacional en que se formuló y puso en marcha y las dificultades propias de las instituciones sociales y sanitarias del país en plena crisis del 2001.

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Quinta entrevista Higiea y Panacea: hermanas en conflicto La quinta entrevista se extiende desde 1995 a la actualidad. Al releerla no puedo dejar de pensar en el Proust de "Le temps retrouvé". Porque las memorias que hilvanaron esta historia de vida no son simplemente recuerdos que trajeron el pasado al centro de la escena. Esas memorias fueron disparadoras de nuevas reflexiones, de digresiones y también de pasiones. Y si bien esta memoria activa recorre todas las entrevistas, en esta última cobró una fuerza central. Nuestro protagonista pone sobre la mesa de discusión los desafíos que enfrentan los hombres de la salud pública hoy. Se niega a "adecuar" los viejos conceptos a los nuevos problemas y propone, sin decirlo, la necesidad de romper con los viejos paradigmas para poder dar cuenta de los problemas sociales del mundo actual. Los problemas de la salud pública son problemas sociales, dice, y por lo tanto no alcanza con la mirada médica. Belgrano R. 12 de enero 2009 Off de record (charla sobre una tesis que está dirigiendo el Dr. Perrone) NP: …estamos trabajando sobre un programa preventivo del VIH/Sida y de derechos humanos con un grupo de travestis. Un proyecto que requiere un abordaje especial. Comúnmente, la responsabilidad de adecuar o no la conducta al tratamiento estuvo puesta en las travestis… OP. Generalmente la mirada está sobre el usuario. Los por qué de la falta de adherencia al tratamiento se asocian casi exclusivamente a su nivel educativo, a su condición social. Se pierde de vista qué hace la institución para convocarlo, para conseguir su confianza, para evitar el abandono del tratamiento. NP: Yo creo que la confianza es una construcción. Una construcción compartida entre la institución y los usuarios. Lo que uno se pregunta es si la institución tiene conciencia que debe crear esa confianza. Que no se trata de un logro espontáneo sino que debe preverse.

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OP: Rosana Guber en su libro "El salvaje metropolitano" señala justamente la parcialización de la mirada frente a problemas complejos. Critica como el antropólogo munido de una técnica validada, llega a campo y su mirada está tan adherida al instrumento que no "ve" otras dimensiones que aparecen. No puede "escuchar" más allá de lo que fuera previamente incorporado en su pauta de entrevista. Otro tema crucial es el que Ud. plantea acerca de la confianza. Ningún informante clave se volverá clave si el investigador no logra vencer su sociocentrismo. El trabajo de campo supone una interacción que modifica tanto al informante como al investigador. Y esto implica estar abierto a situaciones no previstas que enriquecen la mirada del investigador, sin que eso signifique perder de vista la teoría. Es tan peligrosa la audacia sin rigor como la técnica sin creatividad. Además de la coordinación de los subproyectos del Fondo Global, realiza alguna otra actividad? NP: Además de algunas consultorias para la Kellogg, sigo en la actividad académica. Ya va para doce años que formo parte del plantel docente de la Maestría en Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires. OP: Cómo llega a formar parte de la Maestría? NP: Primero como docente en relación con los temas referidos a la administración de los servicios de salud. Más tarde, llego a mi cargo actual de coordinador asociado de Noemí Bordoni que es la coordinadora ejecutiva. OP: Desde cuándo conoce a la Dra. Bordoni? NP: Creo que desde siempre. Forma parte de ese grupo de gente que uno dice conocer desde siempre, de la Facultad, de la Salud Pública. OP: Compartió con ella algún otro ámbito de trabajo? NP: En realidad, desde que regresé de Neuquén participé en todo tipo de cursos y eventos educativos, sobre todo cuando volví de Inglaterra. Sería a fines de los 70 cuando conocí a Noemí Bordoni y a la gente de odontología. Cuando se necesitaba un docente de Salud Pública en el campo odontológico, yo iba a la Facultad y dictaba las clases sobre planificación de los servicios, con uno o varios laderos de la profesión, por supuesto. Pero no sólo en Odontología, también iba a Veterinaria, a Ciencias Sociales, a las Escuelas de Enfermería y de Nutrición. Yo enseñaba las técnicas de planificación y programación y los docentes locales, el conocimiento central sustantivo. Tam86

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bién estuve en la Facultad de Arquitectura, en el CIRFS18, donde todavía sigo yendo. OP: Allí conoció a la arquitecta Astrid B. de Debuchy? NP: Sí. A Astrid y a Noemí. Ellas coordinaban proyectos importantes de la Kellogg. Formaban parte de un proyecto que se llamaba PROASA destinado a la enseñanza de la administración de los servicios de salud y yo era en ese entonces evaluador de ese proyecto. Fue una experiencia que compartí con Bernardo Ramírez de México y José Caldeira Da Silva de Portugal, dos compañeros inolvidables. Este trabajo tuvo para mí un carácter introductorio a la "apreciación cualitativa". Cuando terminábamos las tareas del día, nos juntábamos para reflexionar y fundamentar los juicios subjetivos compartidos. OP: Cuándo comienza su vinculación con la Maestría en Salud Pública? NP: Mi vínculo con la Maestría es desde sus inicios. En los años 1992 o quizás 1993, el Consejo Superior de la Universidad de Buenos Aires nos contrató para la elaboración de un documento que se llamó Lineamientos para la Construcción de una Maestría en Salud Pública, que sirvió de base para el diseño de la que después se aprobó. La experiencia que había hecho en la Fundación Kellogg fue importante para la elaboración del documento de Lineamientos. En verdad hubo un antecedente que data de 1987 que se frustró. Esa propuesta se llamó Proyecto de Desarrollo de la Enseñanza de la Administración de Salud y fue presentado a la Fundación Kellogg, a través de la Universidad de Buenos Aires, cuando era Rector Oscar Shuberoff. Las ideas centrales de esta propuesta hacían referencia por un lado, a la interdisciplinariedad, de allí que debían participar todas las facultades en el programa de formación de recursos humanos y este programa debía depender directamente de la Universidad. Incluía contenidos de administración de salud y el desarrollo de un sistema de información. Fundamentalmente suponía la coordinación interinstitucional de las diferentes Facultades y la incorporación de una serie de organismos clave para el desarrollo de un trabajo colaborativo. Ahí estaban el Ministerio de Salud de la Nación, la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, la Secretaría de la Función Pública y la Academia Nacional de Medicina, así como la AUPHA, la FEPAFEM19, y el Centro 18

Centro de Investigaciones en Recursos Físicos de Salud Association of University Programs in Health Administration (AUPHA) Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Medicina (FEPAFEM) 19

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Interamericano de Desarrollo Económico Social de la OEA. Pero no hubo acuerdo político para su realización. Cuando fue presentado ante el Consejo Superior de la Universidad, la Facultad de Medicina votó en contra. No hubo acuerdo sobre el lugar donde se iba a implementar el proyecto, que era eminentemente universitario y por tanto no pertenecía a ninguna facultad en particular. El subsidio otorgado nunca pudo hacerse efectivo por estas desinteligencias. OP: Qué pasó entonces con ese proyecto? Fue archivado? NP: El proyecto se perdió pero los lineamientos principales sirvieron de base para la actual Maestría en Salud Pública de la UBA. Las ideas centrales fueron retomadas, mejoradas y desarrolladas por quienes elaboraron el proyecto y lo llevaron a cabo, bajo el liderazgo y la pericia de Noemí Bordoni. OP: Pero el proyecto originario estaba pensado para la formación de grado... NP: Era para el grado y el posgrado. Era importantísimo que desde la formación de grado se capacitara a los alumnos en la administración de la salud. Estaban pensados los cursos, la duración que tendrían, la cantidad de alumnos que participarían de cada facultad. La Kellogg lo había encontrado muy interesante porque en ese momento estaba interesada en impulsar la creación de Departamentos de Salud Pública de dependencia universitaria. OP: Lo que sucede es que una estructura departamental transdisciplinaria como la que Ud. planteaba y la Kellogg impulsaba, significaba que las facultades, individualmente consideradas, perderían poder, mejor dicho, el decanato y sus consejos directivos. NP: Y así fue visto efectivamente. La Fundación Kellogg había ya aprobado el financiamiento y estaba dispuesta a efectuar la transferencia de fondos, pero la ubicación del proyecto a nivel del Rectorado tuvo fuerte oposición por parte de las Facultades que presumieron un desequilibrio en las relaciones de poder. Fue interpretado como un reforzamiento del poder central. Pero Alicia García Bates y yo pensábamos que tampoco podíamos aceptar una gerencia plural. ..

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OP: Ud. y García Bates representaban a la Kellogg frente a la Universidad? NP. No. Teníamos muy buena relación con la Fundación, pero éramos de la Universidad. El proyecto fue elaborado por el Secretario de Planificación de la UBA, Alicia García Bates que era su asesora y yo que era Director de Planificación del Ministerio de Salud de la Nación. Fue presentado por la UBA a la Kellogg y esta institución aprobó el subsidio. Recuerdo que cuando le dijimos al representante de la Kellogg para América Latina que no se había llegado a un acuerdo y por lo tanto no íbamos a aceptar el subsidio, no lo podía creer. En pleno gobierno radical, con un rector también radical, con todas las condiciones a favor no se pudo hacer….No siempre una idea, un conjunto de individuos y una institución resultan suficientes para concretar un proyecto. OP: En realidad lo que no resultó suficiente fueron las condiciones políticas que dieran viabilidad a ese proyecto. La institución UBA, no es un conjunto homogéneo de facultades sino que algunas tienen más poder que otras para imponer sus intereses….pero volviendo a su vida académica actual, cuáles serian para Ud. a lo largo de estos doce años, los cambios más importantes que vivió la Maestría? NP. Me pareció muy importante la incorporación de nuevos docentes. En realidad, las dos últimas áreas problemáticas que dan Ud. y Lucrecia Teixido, respectivamente, fueron una verdadera adquisición que complementó la visión más tradicional con que se trabajaba la Salud Pública. Los cursos tradicionales de salud pública desarrollaban contenidos de epidemiología y de administración de servicios. Con la inclusión de ustedes, se incorporan nuevas miradas sobre la salud desde la sociedad y desde la política, con especialistas en esos temas y no esa cosa híbrida de médicos hablando de…. Esto le da una proyección distinta a los estudios porque ahondan en las raíces de los problemas sanitarios. Todo esto, a su vez, fue enriquecido por el fortalecimiento de la investigación a partir de la incorporación que Ud. hizo de cuestiones metodológicas y del área de producción de tesis. Otra innovación académica importante es la que propició Noemí Bordoni con la creación del Instituto de Salud Pública, que fortalece la función investigativa. . OP: Justamente, cuando empezamos esta charla comentábamos off de record, que se encuentra abocado y entusiasmado con las tareas de dirección de tesis que está llevando adelante en este momento. NP: Yo había participado en la orientación de tesis de una manera secundaria, 89

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pero ahora con estas reformas curriculares, se transformó para mí en una actividad tan central como la de la docencia. Antes mi trabajo se centraba en la docencia y en la asistencia técnica. Pero ahora hay una integración más acabada, en pie de igualdad, de estos tres componentes relativos a la salud pública. Si bien algunos médicos llegan a tener una formación sólida en la investigación clínica, la investigación en salud pública requiere de otras estrategias metodologicas que provienen del campo de las ciencias sociales. Es una investigación eminentemente social, sobre todo cuando uno piensa a la salud pública no sólo como un deber del Estado, algo que efectivamente es, sino también como un compromiso de la sociedad civil y esta perspectiva obliga a pensar en un nuevo conjunto de relaciones y determinantes. OP: Comparto plenamente esta perspectiva. Sin embargo, tanto los equipos de salud como los servicios médicos, siguen siendo considerados como los actores privilegiados de la salud pública. NP: Es cierto, pero hay que ver que esta concepción de la salud pública es una adquisición reciente y está tratando de imponerse a una estructura de conocimiento que viene desde los inicios. Volvamos a los griegos. Asclepio para los griegos o Esculapio para los romanos tenía dos hijas una se llamaba Higiea y la otra Panacea. Panacea ponía a los enfermos en la cama, en el clinos o sea inventó la clínica y curaba todo con pastillas, con drogas, por eso se dice "es una panacea". En tanto, Higiea se ocupaba de la casa, la limpieza, la alimentación y el saneamiento…y de ahí la higiene. Es decir, desde Esculapio hasta nuestros días se mantiene la diferencia y por ahora viene ganando Panacea (risas). Sin embargo, ambas hermanas ya figuraban en el juramento hipocrático que se inicia con "Juro por Apolo Médico, por Asclepio y por Higiea, por Panacea y por todos los dioses y diosas, etc., etc.…". Vale el esfuerzo volver a leerlo y a analizar detenidamente sus contenidos éticos. OP: Cuando hablábamos de la tesis que está dirigiendo, me comentaba que habían decidido junto con su tesista mirar a los servicios. Es decir, en lugar de "responsabilizar" al usuario de sus conductas riesgosas o la falta de adherencia al tratamiento (en este caso se refería a las travestis) había que mirar también cuánto habían hecho las instituciones sanitarias y no sanitarias para fortalecer o debilitar una conducta sistemática de cuidado y prevención o de seguimiento de un tratamiento. Este eje que Ud. plantea pone sobre la mesa el análisis crítico de las conductas institucionales, es decir, pone en el banquillo a Panacea…

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NP: Si miramos la relación entre Estado y Sociedad Civil a lo largo de la historia, los Estados han sido muy fuertes y Panacea ha elegido ser su socia. Por otra parte, también es cierto que la sociedad civil no pedía otra cosa: frente a la enfermedad pedía curación pero no exigía la prevención. Hay que tener en cuenta que la demanda espontánea por patología tiene dinámica propia, es imparable y es del interés primario de la sociedad y del Estado. Por eso a mí me gusta mirar la relación Sociedad/Estado. La sociedad tiene que estar comprometida también. OP: Recuperando su experiencia, incluso en Los Menucos, se podría colegir que su práctica estuvo más cerca de Higiea que de Panacea. NP. En realidad, creo que hoy cuando se habla de Higiea se habla de otra cosa. Se está pensando en prevención pero más en promoción de las personas y en desarrollo de ciudadanía. Mi práctica en Los Menucos, era la práctica de un médico. Higiea debe ser una demanda de la gente producto de un derecho ejercido, no una hija de Esculapio. Eso es lo que tiene que cambiar. OP: Creo que también debe cambiar la cultura institucional. Como Ud. decía antes, hablando de las travestis, son las propias instituciones de salud las que las discriminan. NP. Allí hay un tema interesante que se refiere a la cultura institucional, pero convengamos que las actitudes discriminatorias también atraviesan a la sociedad en general, a la propia gente. Aparece el tema de la "sospecha", como dice María Epele refiriéndose a los drogadictos. Las travestis son siempre "sospechadas" de algo, hay una aceptación común implícita y a veces explicita que justifica el que se las trate como se las trata. Entonces, como respuesta auto protectora de las travestis aparece el ocultamiento y como parte del ocultamiento, no continuar con el tratamiento, desaparecer de la institución. Si la humillación es el precio del tratamiento, opto por la evolución espontánea. Quedan en soledad y frente a la enfermedad actúan como el hombre de las cavernas que, en las descripciones clásicas, procuraba curarse lamiendo sus propias heridas...y esto no es una metáfora. OP: Si uno mira su trayectoria podría reconocer distintos puntos de inflexión. Primero está la etapa asistencial que incorpora otras acciones no médicas. Luego, ya en su condición de diplomado en Salud Pública su mirada y su acción no están ya centradas en el paciente sino que se orientan hacia el diagnóstico de la situación de salud de las poblaciones y la organización de 91

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los servicios de atención primaria y de los otros niveles. Más tarde, el leiv motiv se traslada hacia experiencias de articulación, multicéntricas, en las que aparecen las universidades, los servicios de salud y las comunidades. En la actualidad, la actividad académico- formativa en el nivel de posgrado se ha vuelto central y en esta etapa Ud. plantea la necesidad de incorporar nuevos temas. Esta idea implica una nueva vuelta de tuerca en su vida y en la perspectiva sobre la salud pública? NP: Cuando hicimos la última evaluación en Neuquén, los agentes sanitarios nos decían que seguían haciendo lo mismo que hacía treinta años, pero que no estaban preparados para atender las nuevas problemáticas sociales complejas como la drogadicción, la violencia, la marginalidad. Nos decían que iban a las casas pero la gente ya no estaba tan interesada en que les controlaran el embarazo, porque lo hacían por su propia iniciativa. Estaban preocupados por otro tipo de problemas y frente a ellos no tenían respuesta, porque nadie les había enseñado como manejarlos. Esto debería abrirnos los ojos. Hoy leía una frase que decía "si Ud. no ha sido bello a los veinte años, ni fuerte a los treinta, ni rico a los cuarenta, ni inteligente a los cincuenta, Ud. no va a ser ni bello, ni fuerte, ni rico ni inteligente nunca más". Hace treinta años que los agentes sanitarios fueron formados para atender el tema de la vacunación preventiva, el control precoz del embarazo, el control del niño. Eso ya está hecho; es como las etapas de las que hablaba. Ahora hay que abordar otras cosas que también preocupan. Hace sesenta años que Carrillo decía que los gérmenes como causa de la mortalidad son una pobre causa. Esto no quiere decir que no haya que vacunar, o controlar el embarazo, lo que planteo es que hoy aparecen nuevas cuestiones en el campo de la salud pública que requieren ser analizadas y resueltas. Cuando el hambre, la violencia, los sin techo se naturalizan, cuando empiezan a formar parte del paisaje urbano, entonces se ha perdido la visión de la salud pública, por más que haya bajado la mortalidad infantil. OP: Ud. cree que la Maestría de Salud Pública logra cambiar esta perspectiva naturalizada de la que venimos hablando? NP: Creo que desnaturalizar estos hechos supone una perspectiva reflexiva que sin duda da el conocimiento. Creo que esto se logra. Los alumnos adquieren una nueva forma de mirar los problemas sanitarios. Pero cuando vuelven a terreno es muy difícil ponerlo en práctica. No son cuestiones de resolución individual sino colectiva y en contextos mayores. Sin embargo, creo que los estudios de salud pública y la circulación del conocimiento han favorecido 92

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una mejor comprensión de situaciones que antes ni veíamos. Para los médicos, que siempre habíamos hablado de la relación médico-paciente, hablar de poblaciones, de salud pública, de niveles macro, meso, micro e interpretar códigos de otras disciplinas fue como un salto en el vacío. Sume a esta dificultad, los nuevos abordajes en investigación, la reflexión grupal en interdisciplina y la asistencia académica continua. OP: Me interesa complementar una de las ideas que acaba de plantear. En efecto, la transformación de las prácticas no es sólo un acto de voluntad sino que esta condicionada por múltiples factores que exigen respuestas organizadas, colectivas y que involucran a los tomadores de decisiones. NP: Es que no se trata de que los profesionales de la salud sean cruzados que van a redimir la humanidad. Se trata de que puedan comprender y explicar mejor la problemática que se les presenta en sus ámbitos de trabajo, que tengan sensibilidad y contención ante los problemas y que sepan como resolverlos o a dónde acudir o a quién llamar. No para que lo hagan solos. La salud pública es un esfuerzo colectivo, organizado. Y eso es administración. No como nosotros que veíamos las epidemias y atendíamos a los enfermos, por cierto muy bien atendidos, pero no nos dimos cuenta que el problema exigía otras respuestas. Esto es lo mismo. Se trata de comprender, de reflexionar sobre la práctica, no de rasgarse las vestiduras. OP: En mi experiencia creo que los alumnos llegan a la Maestría, en términos generales, tienen una perspectiva limitada sobre la salud pública y a medida que avanzan en el cursado hay un proceso de apertura a nuevas cuestiones. Sin embargo, y más allá de las diferencias individuales, me parece que aquellos que provienen de ciertas disciplinas, por ejemplo la enfermería, tienen una dificultad mayor para aprender estos nuevos enfoques y aproximaciones de los que hablábamos. NP: Lo que Ud. plantea es un problema complejo de las profesiones, de su estatus y reconocimiento social, del desarrollo curricular alcanzado en la evolución de las disciplinas. En el caso de Inglaterra, por ejemplo, la profesión de enfermería es prestigiosa, con capacidad de decisión y justa remuneración. Algo muy diferente ocurre en América Latina y en Argentina particularmente. Cuando yo llegué a Neuquén en los años 60 lo dominante eran las enfermeras empíricas. Había unas pocas enfermeras profesionales y no había licenciadas en enfermería. Se pasaba de la escoba a la jeringa, sin formación. Eso no ocurre más o no debería ocurrir más. 93

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OP: Por otro lado, muchos profesionales de la salud están más interesados en la incorporación de nuevas tecnologías y en la correlativa capacitación de su uso para aumentar sus ingresos, que en una formación en salud pública. Más aún, en algunos hospitales, cuando el discurso de la salud pública llega a ciertos servicios, esas ideas son vistas como ideas raras. NP: No obstante, el desarrollo del conocimiento interdisciplinario es cada vez mayor, tiene cada vez mayor circulación y quedarse en los límites, en el reducto de una formación disciplinaria, es un riesgo incluso económico. OP: Sin embargo, fíjese que en la formación de grado de los médicos, asignaturas como Salud Mental o Medicina familiar no tienen peso en la currícula frente a los monstruos de Anatomía o Fisiología. Aquellas son materias que "se dan rápido", a la que no se les da demasiada importancia. Es decir, a pesar del desarrollo de las perspectivas interdisciplinarias, la formación está muy lejos de ser una formación holística que problematice la propia práctica. No creo que el médico salga hoy de la facultad, con alguna formación humanística o filosófica a pesar de que su práctica se dirige al género humano. NP: Yo no me refería a las universidades ni a la formación profesional sino al desarrollo de los profesionales "personas" desde el punto de vista humanístico. La Universidad podrá ser resistente, los médicos al principio buscarán incrementar sus ingresos por medio de una profesión up date, pero una vez satisfecha la propia subsistencia y con unos años más, entran otros factores en la motivación del trabajo. Con el estomago vacío es difícil pensar en la filosofía. Pero una vez que hizo de su profesión una fuente de recursos que le permite vivir dignamente, e incluso en un nivel holgado, se abre otra etapa de desarrollo. Me refiero a la necesidad de trascendencia más allá de la propia persona. OP: Mirando su trayectoria con los ojos de hoy, qué le faltó hacer, que le faltó escribir por ejemplo? NP: Todo. Yo fui siempre un hombre de trabajo del sector público y lo que escribí fue sobre situaciones vinculadas con las instituciones de salud. Hice investigaciones diagnosticas, hice programas, evalué otros, escribí artículos técnicos cortos. Muchas ideas fueron a parar a trabajos de tesis y también hay trabajos míos de planificación de los servicios de salud. Tengo varias cosas hechas en colaboración. De los trabajos producidos los que me dieron mayor satisfacción son algunos que hice para la Kellogg. Por ejemplo las Memorias 94

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del Proyecto UNI, ese trabajo no fue publicado lamentablemente y es testimonial porque revela la dinámica, el movimiento y la voluntad de cambio de la gente. También produje algunos trabajos vinculados con el tema de las redes, cuando este tema aún no se había convertido en moda. Fue a raíz de la evaluación de la Red OFEDO UDUAL20, referida a la salud bucal en América Latina. También participé en la conformación de la REAL, la Red de Enfermería para América Latina, junto a María Mercedes Villalobos de Colombia. La Kellogg había introducido el concepto de Red. En una reunión de consultores escuché hablar por primera vez del tema a Mario Chaves y a Marcos Kisil. Se hacía referencia al nuevo concepto de redes personales y sociales, no meramente al vínculo administrativo de instituciones de diferente grado de complejidad o al sistema de referencia y contrarreferencia, que es lo que se había hecho hasta entonces. Recuerdo una reunión en Puebla, México, en donde hicimos una declaración sobre el trabajo en red. Es algo muy lindo, si bien tiene la ingenuidad de las cosas que se inician. Yo la uso de tanto en tanto. OP: Sería muy interesante que se publicara ese documento de trabajo. NP: Si. También hay un fragmento del documento que plantea las ideas centrales de los proyectos UNI sobre la articulación entre la universidad, los servicios y la comunidad que puede ser de utilidad. Hoy pienso que estos proyectos, que fueron puestos en marcha, tal vez no puedan ser implementados de la misma manera en las grandes urbes. Pero soy optimista respecto de la posibilidad de reformar el sistema de salud. OP. Quizás uno de los últimos intentos integrales de reforma, son los que intentaron llevarse a cabo durante el gobierno del Dr. Alfonsín. Me refiero a la intención de crear un seguro universal de salud que garantizara un acceso equitativo para todos los ciudadanos. NP: Era un seguro unificado de salud, y como Ud. dice igualitario para la totalidad de los ciudadanos, más allá de su condición laboral. El seguro era portable, usted podía hacerse atender donde quisiera. La esencia del proyecto presentado era: el Estado regula, el Seguro financia y los establecimientos de

Organización de Facultades, Escuelas y Departamentos de Odontología de América Latina.

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toda dependencia prestan y facturan los servicios sin diferencias de naturaleza alguna entre los usuarios. Esto implicaba poner al sector público provincial en condiciones de poder articularse con el sector privado y las obras sociales en un pie de igualdad para su incorporación al seguro. La intención era fortalecer la regionalización de los sistemas provinciales de salud reforzando los hospitales cabeceras y los centros de salud del subsector público. Hay que tener en cuenta que la administración del seguro se descentralizaba a nivel provincial por la concepción federalista del proyecto. OP: Para cerrar nuestra charla de hoy, qué se propone para el futuro? NP: Por ahora voy a seguir con un grupo de estudio de cuestiones lingüísticas y etimológicas, que en realidad es un grupo de reflexión. Seguiré con mi actividad docente en la Maestría y en algunas universidades del interior que siempre me llaman para alguna cosa. Quizás me gustaría hacer algún curso o actualización en historia. Otra actividad que me entusiasma, es la dirección de tesis. Sobre todo cuando entiendo el problema de que se trata. La dirección de tesis es muy absorbente; lo acompaña a uno de mañana, de tarde y de noche. OP: Yo creo que la dirección de tesis es eso o es nada. NP: De acuerdo, más aún yo creo que el alumno no hace él solo la tesis. Yo también hago la tesis, porque el que está más a prueba soy yo. El trabajo de tesis es un trabajo de ingenio. Cómo se hace, con unas pocas cosas, un trabajo de alquimia que produce algo distinto? Es como un juego en el que se vinculan y combinan ciertos elementos que siempre estuvieron allí, para dar a luz algo nuevo. Por ejemplo esta tesis en la que estamos trabajando, basada en una metodología cualitativa, nos obliga a repensar muchas cosas. No podemos mirar los problemas como lo hacíamos antes. Es muy riesgoso mantener siempre la misma mirada porque el mundo y la vida van cambiando. Con frecuencia les digo a los alumnos, cuando tratan de asimilar las nuevas ideas a lo que ya saben, que se trata de algo nuevo, de una forma de ver distinta que nada tiene que ver con la vieja perspectiva. La mejor forma de resistirse al progreso es decir que la idea nueva es igual a lo que uno hacía antes. No es igual, pero hay que poder ver la diferencia para aceptar el cambio. Sin diferencia no hay cambio.

Segunda parte

La mirada de los otros 21

Nos hemos apropiado de una etnografía cubista en el sentido de que nada mejor para captar la esencia de un objeto, que mirarlo desde distintos puntos de vista. Los personajes no viven aislados y para poder comprender "la trama que conecta características personales, identidades y emociones, ideas y conductas es necesario ubicar la acción en situaciones específicas de interacción social"22 . De eso se trata esta segunda parte. Los relatos que siguen pertenecen a algunos de los hombres y mujeres que compartieron con Néstor Perrone un ambiente de época y centralmente una práctica profesional abocada a la salud pública. A modo de presentación, cada testimonio está precedido por unas escasas líneas sobre sus trayectorias. Sus testimonios revelan una red de subjetividades, que los llevó a reunirse en distintos momentos de sus vidas para compartir responsabilidades e intervenciones en el campo de la salud pública. Desde distintos lugares, la academia, la administración de los servicios de salud y los cargos de conducción política, sus vidas se entrelazaron para hacer de la equidad un principio de organización sanitaria. A veces lo lograron, otras veces fueron sueños que se diluyeron en la vida líquida de la modernidad tardía.

Auyero J, Swistun D. Inflamable: Estudio del sufrimiento ambiental. Primera edición, Buenos Aires: Paidos 2008. Pág. 36 22 Sautu R (comp.) El método biográfico. La reconstrucción de la sociedad a partir del testimonio de los actores. Segunda edición. Buenos Aires: Ediciones Lumiere, 2004. Pág. 27

Segunda parte

Testimonios Noemí Bordoni 23 Rememorar. Volver a la memoria, argumentar sobre las lecciones del pasado, perfilar una biografía tratando que no sea simplemente la sombra desdibujada de la mía propia y al cabo de la exploración no encontrar una respuesta unívoca, coagulada, sino el vértigo de muchas vidas propias transcurridas en cada instante. Tengo que cumplir con la pretensión, más interna que externa, de encontrar al Néstor Perrone que conocí en la todavía ingenua Argentina de los 70, después de su memorable experiencia patagónica. ¿Qué dispositivos puedo agitar en mi pensamiento para dar autenticidad a esta reflexión sobre Néstor: la identidad, el compromiso, la subjetividad, el tiempo? ¿Cómo tender un puente que anude lo espontáneo con lo necesario? ¿Dónde buscar otra vez lo ya buscado? Toda evocación es impura. No es fácil distinguir que cosas fueron ciertas y cuales imaginadas al mezclarse con los aconteceres del mundo chico, que es la familia y el trabajo, que conmueven y los del mundo grande, que es la historia del país o del planeta, que condicionan. Los grupos humanos no operan en el vacío: son contenidos, conformados y parametrados por el escenario donde transcurren. Lo conocí cuando el mundo se debatía buscando "destapes": el estructuralismo se filtraba en las lecturas de los jóvenes sin ser entendido. Sus textos canónicos causaban seducción entre nosotros. Por otro lado, se pretendía romper los límites del espacio y el mundo se preparaba para transitarlo. La ciencia y la tecnología en Argentina se formaban a imagen y semejanza de la europea y la norteamericana, no teníamos "formas de producción cultural por derecho propio". No había entrado en la Argentina la modernidad cultural que brotaba en Brasil, ni el indigenismo que surgía de los estudio biomédicos en el Perú. Sin embargo, la ruralía argentina gestaba modelos. Ahí estaban Los Menucos, Neuquén, Salta.

23 Directora del Instituto de Investigaciones en Salud Pública, UBA Coordinadora Ejecutiva de la Maestría en Salud Pública, UBA Profesora Titular Consulta en Odontología Preventiva y Comunitaria, Facultad de Odontología, UBA Directora de carreras de posgrado y de proyectos en Universidades nacionales y extranjeras. Autora de libros, artículos científicos y documentos técnicos vinculados con la educación superior, la salud pública y la odontología preventiva y comunitaria.

Segunda parte

Un sentimiento de confianza agitaba la hipótesis de que los demócratas quedaban con las manos libres para innovar y recuperar los rumbos perdidos. Quién no recordaba a la Universidad Argentina renacida que había anidado visionarios que, cualquiera fuese su ideología, generaban diálogos de ideas? Estaban latentes las presencias de Risieri , de Olivera, de Fernandez Long, de Gregorio Weimberg, de Escardó. Por esa época aparece el instante develado: la salud pública de las tres e: eficacia, efectividad y eficiencia. Fue como mi huella civilizadora. Transcurría el 72, los tiempos previos a la Lista 2000 de Asociación Odonto24 lógica Argentina. Figuras como Aldo Neri y Néstor eran referentes para pensar la salud de otra manera y ponerla en acción. Como otras veces los proyectos esperanzados quedaron postergados. La década del 70 sacudió al país y a casi toda América Latina. Pasaron los años y compartimos el desencanto de la escena donde después del movimiento esperanzado hacia la modernización de la ciencia y la cultura de aquella universidad visionaria, se retrocedía a formas premodernas y muchos debieron irse, remontando el desarraigo. Sin embargo, Néstor había anidado en la Universidad de Buenos Aires, en la Escuela de Salud Pública y en la Dirección de Planificación de la Municipalidad de Buenos Aires, donde seguía haciendo escuela. La década del 80 nos encontró en espacios donde se ponía en acto la integración entre el conocimiento y las decisiones políticas. Las organizaciones de educación superior y las del estado elaboraban proyectos que trascendían al país. La Fundación W. K.Kellogg puso su mirada en estos espacios democráticos y Néstor fue su consultor permanente. Sus informes tenían para mí un estímulo casi mágico. Sus observaciones activaban en mi cabeza -y activan aún- la direccionalidad, el camino, el cómo y el porqué. Recuerdo su evaluación del PRECONC25, las caminatas por la vieja Habana con Carlos Fernández en una de las reuniones de la UDUAL, las visitas a Battle Creek, los recorridos por proyectos de América Latina, su precisa consultoría para la creación de la Maestría en Salud Pública de la UBA. Hoy, su acompañamiento en el Instituto de Investigaciones y en la Maestría en Salud Pública otorga identidad a este espacio compartido. 24

La Lista 2000 fue una propuesta de institucionalización en el marco de la Asociación Odontológica Argentina realizada por jóvenes odontólogos, quienes promovían especialmente la promoción de salud y la prevención. Esta propuesta se frustró en términos eleccionarios. 25 PRECONC (Programa de Educación Continua Odontológica No Convencional) es un programa de Cursos con una metodología menos presencial y autogestionado desarrollado entre 1985, cuyos recursos instruccionales fueron actualizados y reeditados por la OPS/OMS y que actualmente se encuentra con soporte informático.

Segunda parte

Quizás una de su más importantes condiciones haya sido y sea la plasticidad, esa capacidad para comprender, a partir de aquel médico del Hospital de Clínicas, que la objetividad de la ciencia tantas veces enunciada, es en realidad un acuerdo intersubjetivo entre los miembros de la comunidad científica, acuerdo autosostenido, porque el conocimiento es poder. Y a partir de allí, el compromiso con su democratización. Hoy, como entonces, Néstor tiene la virtud de interrogarme en silencio bajo que modalidad dialogar con el saber, pero no solamente con el conocimiento científico reciente, limitado, sino con el que califica la especie humana. El saber que es un saber-vivir o un vivir-saber, un saber extensivo a la vida. Un lugar de disolución de las separaciones, donde las relaciones entre humanos producen, transforman y acondicionan continuamente redes heterogéneas y entrelazadas. Son espacios que nacen de la interacción entre personas. Son como pequeñas burbujas que se crean en el momento de un encuentro y luego desaparecen y reaparecen como espacios más durables, retomados, ensanchados, consolidados, instituidos en el recuerdo. Este es mi recuerdo y mi presente con mi amigo Néstor Perrone. Buenos Aires, Febrero 2009.

Antonio J. L. García

Conocimos a Néstor Perrone en Viedma, cuando fuera nuestro coordinador y docente en el curso de Organización y Administración Hospitalaria que la Escuela de Salud Pública (U.B.A.) desarrolló en el segundo cuatrimestre del año 1969, para directores de hospitales de la región Patagonia-Comahue. Fue una experiencia fundamental en mi vida profesional. En ese entonces me desempeñaba como único médico y director de un hospital rural recién creado en el noroeste de la Provincia del Neuquén.

Médico Sanitarista. Ex Director de Hospitales, Jefe de Zonas Sanitarias. Subsecretario de Salud en Neuquén. Actualmente integra el Comité de Bioética del Hospital Neuquén.

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El curso significó, por un lado, el descubrimiento de los aspectos técnicos de la administración de servicios de salud que nos enseñaban docentes altamente calificados y por el otro, la posibilidad de compartir las experiencias y visiones con un grupo de compañeros que tenían mucho que aportar a través de sus prácticas, aciertos y errores. Tal como nos había advertido Néstor "la mitad de lo que van a aprender será por lo que les enseñen los docentes y la otra mitad por la experiencia y juicios de los compañeros". Compartíamos experiencias prácticamente las veinticuatro horas del día, ya que el régimen era casi de internado. Cabe subrayar, además, la coherencia entre los contenidos del curso y las políticas y normativa nacional, por ejemplo, el "Modelo Nacional de Programación de Actividades para los Servicios de Atención Médica" y la "Guía para la Clasificación de los Servicios de Atención Médica según Nivel de Complejidad". Los gobiernos y autoridades sanitarias provinciales habían adherido a esta normativa y eran asistidos y apoyados en su ejecución, por las Delegaciones Sanitarias Federales y las Coordinaciones Sanitarias Regionales. Neuquén integraba la Regional Comahue, que contaba con equipos técnicos altamente calificados. Casi todos sus integrantes eran docentes del curso y luego muchos de ellos llegaron a ser responsables de la conducción sanitaria de la provincia de Neuquén. Los neuquinos que participamos en este curso y en otros realizados en la propia Escuela de Salud Pública, fuimos asignados a nuestro regreso a funciones de conducción, para iniciar la puesta en práctica de la norma de regionalización sanitaria provincial elaborada en 1968. Llegados a Neuquén, casi inmediatamente cambiaron las autoridades del gobierno provincial y las nuevas convocaron a Néstor Perrone para la Dirección General de Salud, que sería elevada al rango de Subsecretaría en 1971. Perrone convocó a un equipo de sanitaristas provenientes de la Coordinación Sanitaria Regional. Algunos, como Elsa Moreno, formarían parte de la estructura provincial y otros colaborarían muy intensamente desde la propia Coordinación. Recuerdo que formaron parte de estos equipos, Mario Bertoni, Liliana Montes Lefort, Mabel Cobas, Julio Raby, Susana Brown, y entre los recientemente formados estaban Osvaldo Pellín y Horacio Lores. También estaban Rosa Bender, Dina Tomio, Mario Morán, Zavaleta y Fidel Ghissini que habían participado en la gestión anterior de la Dirección General Salud. Tuve la inolvidable oportunidad de participar en este despegue del sistema provincial de servicios de salud desde enero de 1970, como director del Hopital Chos Malal, cabecera de la Zona Sanitaria III, al año siguiente como jefe de la Zona Sanitaria III por licencia de su titular y desde fines de 101

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1971, como jefe de la Zona Sanitaria IV. Vivimos una época de continuos: nos conducían quienes habían sido nuestros maestros, y la "Programación de Actividades para los Servicios de Atención Médica" de Neuquén era la aplicación provincial del modelo que habíamos estudiado y compartido en el curso. Nos tocaba la tarea de llevarlo a la práctica y nos entusiasmaba ver cómo los esfuerzos se correspondían con transformaciones rápidas y profundas en la atención de las personas y el medio ambiente, en la promoción y prevención. Los cambios favorables y casi inmediatos en los indicadores de salud fueron prueba de ello. Contábamos con el apoyo y contacto permanente del nivel central a pesar de lo rudimentario de las comunicaciones en esa época: el medio común era la radio policial, que sólo podía entenderse si el agente que la manejaba nos traducía los "ruidos" que escuchábamos. Fueron importantísimas las reuniones regulares mensuales de directores y jefes de zona con las autoridades sanitarias. El carácter de esas reuniones no era sólo informativo sino que incorporaban elementos que contribuían a la formación continua y a la integración del equipo de conducción. Por otra parte, el nivel central hacia grandes esfuerzos para tener presencia en cada zona sanitaria y sus servicios dependientes. La gestión de Néstor Perrone en la Subsecretaría de Salud se extendió apenas por dos años, pero en ellos se establecieron los cimientos y la estructura de lo que ya, para el fin de la década, estaba reconocido como un modelo de organización de los servicios de salud en el país y fuera de sus fronteras. Los resultados de su administración están documentados y son conocidos. Quisiera destacar, sin embargo, algunos aspectos que tienen que ver con su desempeño como conductor y organizador del sistema. Reunía liderazgo y autoridad técnica y personal no excluyente de cordialidad y calidez en el trato. Hacía ejercicio permanente de docencia con sus equipos y con las autoridades del gobierno, para instalar el proyecto en el ámbito sectorial y generar espacios y recursos provinciales y nacionales que aseguraran su desarrollo. Sabía delegar respetando rigurosamente la autoridad y exigiendo responsabilidad, se destacaba por su capacidad para organizar, coordinar equipos y supervisarlos. En los de la organización de la red de servicios, programación y evaluación de programas y actividades se cumplió lo que observó Elsa Moreno en una de sus primeras evaluaciones de la mortalidad infantil de Neuquén: "no se aplicaron otra cosa que los conocimientos y herramientas que todos conocían, pero mejor que en ninguna otra parte". Néstor Perrone dejó la Subsecretaría de Salud en 1972, pero nunca abandonó su relación con Neuquén. Fue sumamente generoso con su tiempo para asistir con su consejo tantas veces como se lo solicitaron. Entre sus 102

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innumerables aportes quiero destacar dos importantes documentos que permiten analizar la evolución del sistema provincial para la década del ´70 y para el período ´60-´80 (en colaboración con Alicia García Bates), que sirvieron localmente como insumo para evaluar el desempeño del sistema de servicios, y gracias a su difusión más allá de la fronteras de Neuquén y aun de la Argentina, dieron un importante respaldo a un proyecto sanitario provincial que avanzaba a contracorriente del que en esa época establecía la doctrina del gobierno de facto, para el orden nacional Neuquén, Febrero 2009

Inés Hercovich 27 No recuerdo si fue en 1979 o en 1980 cuando comencé a trabajar con Néstor en la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. A pesar de que eran tiempos aciagos, algunos de los que trabajábamos en la Dirección de Planificación y Control, habíamos logrado un clima de trabajo estimulante y creativo. Néstor y yo disponíamos de sendos escritorios en una esquina de ese amplio y luminoso piso con ventanas a la 9 de julio, pero siempre usábamos su escritorio, sentados frente a frente. Recuerdo que teníamos que escribir mucho: documentos y a veces discursos para las autoridades. Néstor, con sus amplios conocimientos sobre el tema sanitario, su orden mental y minuciosidad a la hora de considerar las cuestiones, tomaba unas hojas tamaño oficio, ponía un título y empezaba a escribir oraciones cortas precedidas cada una de ellas por un puntito, que indicaba que esa oración era el anuncio de una idea a desarrollar. Me decía: "Primero tenemos que tener el tronco, después las ramas principales, luego las ramitas y así sucesivamente hasta que tengamos dónde ubicar cada una de las cosas que tenemos que considerar." Mientras tanto, yo lo interrumpía con consideraciones de orden más bien filosófico (así andaba yo por ese entonces, de entusiasmo en entusiasmo, inmersa en un mundo íntimo que, a través de enormes pensadores, se me revelaba asombroso).

27 Socióloga - Semióloga - Traductora Autora de El enigma sexual de la violación, Ed. Biblos, 1997 Coordinadora de grupos de trabajo en Semiótica

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Lejos de impacientarse con mis interrupciones, juntos empezábamos a tejer una trama densa, vasta, profunda en la que sus precisas definiciones técnicas encarnaban en personas. En los planes que Néstor confeccionaba, los médicos, las enfermeras, el personal de maestranza, el secretario, nosotros, todos teníamos cara, manos, pasiones, apatías. Néstor pensaba (piensa) en los demás como seres falibles, bellos y horribles al mismo tiempo. Admite el error, la debilidad y no se queja ni aborrece de ellos. No toma los defectos como cosas que puedan ser erradicadas, sino como una de las tantas formas que tiene la materia viviente. Prudente, se niega a sí mismo la potestad de juzgar. Y así, desde su aceptación de la realidad, me decía: "Si un problema no tiene solución, no es un problema sino un dato del contexto." Y entonces seguíamos adelante con nuestro trabajo orientados por su deseo de mejorar la calidad de vida de quienes trabajan en los servicios de salud tanto como la de quienes reciben sus productos. A su lado siempre sentí que yo tenía cosas valiosas que él quería también para sí. No discutía nunca lo que yo decía, sencillamente me preguntaba "¿te parece?" y yo, ipso facto, enmudecía y empezaba a pensar. En momentos en los que muchos de nosotros vivíamos con los ojos en la espalda, atentos a cada palabra que decíamos, enclaustrados en los pocos espacios mentales y físicos que resultaban confiables, empezábamos el día de trabajo leyendo a Husserl y compartíamos un grupo de estudio sobre el poder en el que leíamos a un Foucault recién llegado a la Argentina de la mano de Tomás Abraham. Tuve un marido que me hizo saber que hay personas cóncavas y otras convexas. Néstor es cóncavo, es un regazo siempre disponible para amparar. El tiempo compartido con él termina siendo un hogar donde se vive la libertad. Por esa capacidad para acoger al otro, por su humildad que hace que cualquiera se sienta con él una persona útil y valiosa, por esa alegría y esa sensación de paz que son necesariamente corolarios de esa situación y que yo siento cada vez que comparto un rato con él. Néstor es para mí un maestro de vida. Buenos Aires, Abril 2009

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Elsa Margarita Moreno 28 Muchos momentos de mi vida de médica las compartí con Néstor: la formación en salud pública, la docencia y las asesorías realizadas en nuestro país y en otros países de América Latina. Año 1968 Nos conocimos en el Curso de Salud Pública en Buenos Aires en el año 1968. Néstor era entonces un alumno estudioso, muy callado, con poca participación durante las clases. Desde el inicio, formamos un pequeño grupo de estudio que se reunía en la casa de una compañera. Allí es donde yo conocí realmente la personalidad de Néstor: responsable, humilde, inteligente, estudioso, con grandes condiciones de docente. En el grupo hablaba poco pero cuando lo hacía era una lección para todos. También hablaba poco de sus cosas y menos de sus méritos. Creo que fue después de muchos años que supe que fue un excelente estudiante (creo que el mejor de su promoción) y con un doctorado. Como compañeros de curso pude iniciar una amistad, que se mantiene hasta ahora, y que me permitió trabajar en muchas oportunidades durante nuestros cuarenta años de dedicación a la salud pública. Años 1970-1972 Después del curso de la universidad me encontré con Néstor en Viedma. Yo había sido designada por la Secretaría Nacional de Salud como asesora en el área del Comahue. En esa oportunidad, encontré a Néstor que estaba desarrollando un curso en el que participaban médicos de la región. Con la capacidad que tiene Néstor de hacer trabajar a la gente, sin presiones, con afecto y permanente ayuda, me puso a trabajar en algunas actividades docentes, antes de ir a mi destino que era Neuquén. Estaba en Neuquén como asesora en la representación de la Secretaría de Salud de la Nación cuando Néstor me avisa que había sido llamado por el gobierno provincial para ocupar el cargo de Secretario de Salud y me invitaba a trabajar con él. Yo acepté enseguida y me designaron Directora General.

28 Médica Graduada en la Universidad de Tucumán Subsecretaria de salud de la Pcia. de Tucumán Diplomada en Salud Pública en la Escuela de Salud Pública de la UBA Directora de Salud Materno Infantil Ministerio de Salud de la Nación Consultora de la OPS en salud materno infantil, en Brasil, México y Washington D.C. Titular de la Cátedra de Salud Pública de la Universidad de Tucumán En el 2002 distinguida por la OPS con el título de "Heroína de la Salud Pública de las Américas".

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Néstor propuso un intenso programa de trabajo ya que era urgente elaborar un Plan de Salud para obtener el financiamiento, que permitiera atender las necesidades que habíamos detectado. Recuerdo que acordamos que era necesario atender los requerimientos del Ministro, del Gobernador y al mismo tiempo preparar el Plan de Salud. Como él era el más "diplomático y simpático" decidimos que el atendiera los requerimientos políticos (que no fueron pocos) y yo tendría a mi cargo la atención del Plan y las visitas a los servicios. Comenzamos a trabajar en el Plan por las noches (sin computadora y sin máquina de escribir). Recuerdo que el día que lo terminamos soplaba un viento infernal, algo muy frecuente en Neuquén. Estábamos llevando el trabajo a la Secretaría cuando el viento hizo que se volaran algunas páginas. Tuvimos que correr por las bardas para recuperarlas. Esas hojas representaban el trabajo de muchas noches. Con paciencia y seguridad Néstor logró calmar mi desesperación. Al día siguiente, el Plan estaba en la máquina de Anita, su secretaria. Nacía, de esa manera, el primer Programa Provincial de Salud de Neuquén. Los dos años en que Néstor estuvo al frente de la Secretaría, los cambios del sistema y el mejoramiento de los indicadores de la situación de salud fueron espectaculares. En ese periodo la tasa de mortalidad infantil bajó de 107 por 1.000 nacidos vivos en el año1970 a 74,3 por mil en 1972. Si bien se mejoraron otros de los indicadores, éste fue el que usaron los políticos neuquinos para ganar prestigio nacional. 1973 - 1976 Volví a trabajar con Néstor en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires. Éramos docentes del Curso de Salud Pública que coordinaba Néstor. Estos años no fueron fáciles: por la calidad de los alumnos que teníamos en el curso del 1973 y por los cambios de la política nacional. Entre los alumnos había docentes en disciplinas sociales y de la salud. La mayor parte de ellos con formación y militancia política muy sólidas. Frecuentemente planteaban sus posiciones respecto de los temas de la Salud Pública y lo hacían con tanta solvencia que los docentes teníamos que darles el tiempo necesario para que desarrollaran sus posiciones. Era una nueva forma de "coordinar" en un curso de posgrado, siempre aprendiendo de alumnos y docentes. En esos años comprobé la capacidad que tenía Néstor para conducir a los alumnos y su verdadero don de maestro (con mayúsculas)

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1977- 2009 En este período, ingresé a la OPS y estuve en Brasil, México y Washington. Allí me encontré con Néstor que se desempeñaba como asesor para diversos países de América. En esa oportunidad descubrí a un Néstor con todos los atributos de un asesor, también con mayúsculas: analizaba, pensaba, y proponía con solvencia. En cada uno de los países en los que trabajó, dejó un recuerdo de sus virtudes y también muchos amigos A partir de mi retiro de la OPS en 1989 y reintegrada a la Cátedra de Salud Pública de la Universidad Nacional de Tucumán, Néstor fue numerosas veces docente invitado de la Maestría. Mis alumnos lo admiraban y me pedían que lo llamara más frecuentemente. Cuando preguntaba por qué les gustaban tanto sus clases, me decían que era el profesor más interesante y entretenido que tenían. Recuerdo que las referidas a Planificación eran las más comentadas. ¿Cómo olvidar la planificación del Arca de Noé….? Creo que nadie olvidó esas clases. Fue para ellos y para mí "un docente de primera". S.M. de Tucumán, Marzo 2009 Olga Nirenberg 29 No tengo posibilidad de confundirme al precisar el momento y el lugar en que conocí a Néstor: fue a comienzos de marzo del año 1976, en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires. Elsa Moreno era la coordinadora y él subcoordinador de la Diplomatura de Salud Pública. A mitad de ese año, Elsa se fue del país (hacia su carrera internacional en la OPS) y quedó Néstor a cargo de la coordinación. Ese mes y ese año mostró una estrecha coincidencia en la fijación de un hito en la dramática historia política de nuestro país y otro en mi historia personal, pues allí comenzó esa amistad entrañable y el vínculo profesional con Néstor que ya lleva treinta y tres años. Pese al contexto político tan dramático que comenzó a prefigurarse (la mitad de los alumnos quedamos "prescindidos" de nuestros trabajos en áreas

29 Socióloga, diplomada en Salud Pública y doctora en Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires. Es consultora externa de UNICEF Argentina y OPS / OMS Miembro fundadora de la ONG Centro de Apoyo al Desarrollo Local (CEADEL) y asesora de otras ONG y Fundaciones. Investigadora y docente en diversos postgrados de universidades nacionales argentinas. Publicó artículos y libros sobre temas de programación y evaluación social.

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gubernamentales), fue un momento muy intenso en aprendizajes. A partir de entonces, Néstor sería un referente primordial en mi formación; su vocación y su capacidad docente fueron (son) notables y ejercen poderosa seducción en sus alumnos. Había regresado no hacía mucho de su conocida actuación sanitaria en la provincia del Neuquén, de modo que sus clases y exposiciones teóricas estaban repletas de ejemplos concretos de las experiencias y trabajos que había encarado allí. Recuerdo vívidamente sus conceptos sobre regionalización (todavía vigentes) y sus descripciones sobre cómo se constituyeron las zonas sanitarias en la provincia. Siempre afirmo que aprendí salud pública con el mejor de los maestros y gracias al apasionante relato de una de las más notables experiencias de nuestro país: la de la conformación del sistema de salud neuquino, cuya excelencia duraría aún hasta nuestros días. En 1983, con el advenimiento de la democracia y el gobierno de Alfonsín, fui convocada para compartir con él la gestión en la Dirección de Planificación del Ministerio de Salud, con el ministro Neri. Allí, trabajamos juntos hasta finales de la década. Llevamos adelante el proyecto de los once hospitales cabecera provinciales, con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo, uno de los primeros programas de salud gubernamentales con financiamiento externo. Ese proyecto incluía un importante componente de reordenamiento de los sistemas de salud públicos de once provincias, que luego no se concretó, limitándose a un mero proyecto constructivo - gatopardista- más allá de nuestras intenciones. Pese al fracaso, allí pude seguir profundizando mis conocimientos de salud pública y de planificación / programación, con un plus enriquecedor: la experiencia de coordinar un amplio equipo multidisciplinario de profesionales y la vinculación con un organismo internacional como el BID donde las negociaciones nunca son sencillas, pero de las que Néstor salía airoso. En 1987, junto con un amplio grupo multiprofesional, coordinado por Horacio Premoli, fundamos la ONG Centro de Apoyo al Desarrollo Local (CEADEL). Allí compartimos con Néstor varios proyectos durante la siguiente década. Uno lo financió la agencia canadiense International Development Research Center (IDRC) y se relacionó con la formulación de un Modelo Evaluativo para Sistemas Locales de Salud, que pudimos poner a prueba en dos provincias sureñas: Neuquén y Río Negro. El otro lo financió la Fundación Kellogg y fue el Proyecto de Salud Integral de los Jóvenes de San Pedro (Prov. de Bs. As.). Ambos proyectos eran innovadores, el primero introdujo un abordaje cuali-cuantitativo para encarar la evaluación sanitaria y el segundo incorporó 108

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una mirada integradora acerca del desarrollo y la salud de los adolescentes y la promoción de su participación, como un derecho y como un modo de acción preventiva y promocional para su desarrollo. Recordemos que estábamos recién a comienzos de los '90, cuando estos discursos no eran los circulantes sino más bien eran contra-culturales. También compartimos en esa década un escenario de trabajo muy enriquecedor, en el marco de una iniciativa de la Fundación Kellogg: el Programa UNI ("Una Nueva Iniciativa en la Educación de los Profesionales de la Salud en Unión con la comunidad"), donde lideramos un amplio equipo multiprofesional para la evaluación de veintitrés proyectos que se desarrollaron en once países de América Latina. Esos proyectos tenían su sede en Universidades y planteaban una gestión asociativa entre las instituciones académicas, las prestadoras de servicios de salud y las comunidades locales. El Programa UNI constituyó el inicio de un amplio movimiento de cambio hacia formas más dinámicas de enseñanza aprendizaje, de mejora de la calidad prestacional de los servicios y de democratización de la vida social e institucional en el campo de la salud. Con Néstor desarrollamos el modelo evaluativo y las herramientas para su aplicación. Visitábamos e interactuábamos con los equipos de los diferentes países, producíamos los informes de evaluación de cada proyecto y también hacíamos la devolución de los hallazgos evaluativos a sus principales destinatarios: los actores locales. En el período 2005 - 2006, junto con Elsa Moreno, hicimos la evaluación del Sistema Público de Servicios de Salud de Neuquén (habían pasado treinta y cinco años desde la finalización de la gestión de ellos dos en la provincia), trabajo que próximamente presentaremos en un Congreso de Evaluación de políticas públicas, en Barcelona. Los viajes que hemos hecho juntos por países de América Latina, me posibilitaron aprender de Néstor cuál debía ser el desempeño del evaluador en su interacción con los protagonistas de la acción. La humildad, la modestia, la horizontalidad con que se vinculaba con la gente que trabajaba en los proyectos, me enseñó más que un montón de palabras escritas en los textos (porque yo la teoría la conocía, pero una cosa es eso y otra poner en práctica lo que se leyó); verlo conducir las reuniones, hacer las preguntas más difíciles en tono amigable, escuchar siempre respetuosamente y en forma atenta al otro, ser estimulante en sus comentarios más allá de la crítica, poner por encima la visión positiva y relegar lo negativo (sin dejar de expresarlo), todo ello fue para mí una enseñanza que me marcó en mi propio desempeño profesional. Alguien me dijo una vez sobre Néstor: "tiene la modestia de los grandes" y creo que eso lo caracteriza plenamente. Sus anécdotas y dichos ingeniosos y humorísticos, que pululan en sus 109

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conversaciones cotidianas al igual que en sus clases (siempre citados por mí), me han servido para la vida. Sus anécdotas sureñas son extremadamente cómicas y educativas, sobre todo las referidas a la atención, en su consultorio rural, de varones y mujeres mapuches (hoy englobados en esa categoría políticamente correcta de "pueblos originarios"), y tenía que atribuirles una edad ignorada por ellos. Muy pocas veces lo he visto perder la cabeza (puedo contarlas con los dedos de una mano y seguramente alguno me sobra) pero advierto que no es deseable estar cerca de él cuando se enoja, pues estalla y se enciende igual que un fósforo, siendo igualmente poco lo que dura esa llama, pues su templanza y sentido del humor, dos de sus grandes virtudes, siempre salen victoriosas. Buenos Aires, Febrero 2009 Osvaldo Pellín 30 Empecé a oír hablar de Néstor, alrededor de 1968 o 1969. Por ese entonces, si no la erré con la fecha, Néstor vino a Viedma a coordinar el curso de Administración Hospitalaria que dictaba la escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires, en distintos lugares del interior del país. En esa ocasión, la provincia de Neuquén subvencionó el curso de cuatro meses de duración a algunos compañeros, entre ellos, a Antonio García, Aldo Maulú, Fausto Pelayes, Alberto González, Roberto Cerella y a otros de cuyo nombre ya no tengo certeza. Por ese entonces, el gobernador de Neuquén era el Ingeniero Rodolfo Rosauer, delegado del gobierno central presidido por el general Juan Carlos Onganía. Estábamos en vísperas del ofrecimiento que le harían a Felipe Sapag para que se hiciese cargo del gobierno provincial. La intención de apertura de aquel gobierno de facto en base a líderes reclutados de partidos provinciales permitió que el señalado fuera Sapag, el primero de ese plan que con la caída del dictador, quedó trunco. 30 Graduado de Médico en 1964, en la Facultad de Ciencias Médicas de la UBA Diplomado en Salud Pública en la Escuela del mismo nombre de la UBA, durante la dirección del Dr. Aldo Neri y Abraam Sonis. Subsecretario de Salud de la Provincia del Neuquén. Diputado Nacional (MC), período 1985 - 1989 y 1993-1997 por el Movimiento Popular Neuquino Ministro de Gobierno y Justicia, durante la primera gestión de Jorge Sobisch, período 1991 - 1993 En ambos mandatos Secretario de la Comisión de Salud Pública de la Honorable Cámara de Diputados de la Nación. Presidente de la Fundación Confluencia de estudios políticos, sociales y económicos, en la Provincia del Neuquén

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Néstor llega a Neuquén en ocasión de ese cambio de gobierno y a raíz de una impensada recomendación. Por supuesto, era un desconocido en Neuquén y tenía como aval un lejano parentesco, aunque muy influyente, con la esposa de quien a la sazón sería el ministro de Economía de Sapag. Pero el espaldarazo lo recibió de uno de sus discípulos del aquel curso de administradores de hospitales: Aldo Maulú, un hombre del peronismo cordobés, llegado a Neuquén por esos años y convertido en leal seguidor del partido provincial y de su líder. Maulú fue llamado por el Ministro de Bienestar Social, el doctor Alberto Del Vas, para ocupar el cargo de Director General de Salud Pública en el gobierno recién asumido. Aldo, rápidamente depuso su nombre, en un gesto que lo enaltece, y propuso el de Perrone, asegurando: "Ese sí que sabe". Creo que era uno de sus primeros cargos políticos y es el día de hoy que me pregunto cómo pudo mantener su estilo racional en medio de la más grande discrecionalidad política. Piénsese que esa intervención civil especulaba con ser ratificada por las urnas si los militares se decidían a convocar a elecciones, y que contaba con el apoyo de las autoridades nacionales que querían demostrar, con este gobierno provincial, el acierto de la apertura. Néstor se mantuvo siempre en una actitud negociadora que era vista con simpatía por Sapag. Él lo traducía diciendo: "Hay que hacer docencia al más alto nivel". Yo tuve la suerte de llegar como flamante sanitarista a fines del 1971. Néstor me tenía reservado, casi sin conocerme, (salvo de mentas "siempre me hablaban de vos, al fin te conozco") la Dirección de Atención Médica de la flamante Subsecretaria. Lo sentí como una advertencia: "deberás demostrarme si vales lo que me han dicho de vos". El organigrama, sencillo y real, permitió construir un orden que de a poco fue encaminando las vías de comunicación, la delegación de autoridad, los niveles de conducción y los niveles ejecutivos de toda la estructura. Hasta los empleados manejaban el esquema y se atenían con lealtad a él evitando los "puenteos" que habían estado en vigor, poniendo fin de esa manera a una modalidad histórica de gestión, que remedaba una araña de mil patas y que hacían terminar todo, absolutamente todo, en la cabeza de la organización. La claridad del esquema actual sosegaba la incertidumbre de muchos y los ponía a todos en situación de saber a qué atenerse. Esa forma de organización duró muchos años y pocos se animaron, posteriormente a la partida de Néstor, a modificarlo31, salvo en aquellas cuestiones que eran fruto del crecimiento del sector más que del diseño de una nueva estructura. 31

Nota de Osvaldo Pellín: en 1976, cuando un nuevo golpe militar irrumpió en el país, asumió como

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Después que terminábamos largas jornadas de trabajo, lo habitual era que cada uno la emprendiera para su casa. Recuerdo las noches frías de ese invierno de 1971, en que a diario caía Néstor en casa, fumando su cigarrillo con deleite y pidiéndole a mi mujer un café, mientras se frotaba las manos buscando calor. En esos encuentros hablábamos de todo, en realidad, él hablaba de todo a agenda abierta. Si tocábamos el tema de las etimologías, decía que recordaba de memoria el diccionario de la Lengua. Como no le creía, recuerdo que una vez tomé el diccionario y le pregunté por las palabras que mi menguado léxico tenía por infrecuentes. Una a una fue contestando sin aproximaciones, con el texto exacto que definía a cada una el propio diccionario. Ese diccionario se editaba en un solo tomo. En un cumpleaños de Elsa Moreno, su amiga y colaboradora, se lo regaló con una dedicatoria memorable: "Para que hablemos el mismo idioma" firmado Néstor. Con eso cerraba el saldo de cualquier disputa. En medio de una época de fuertes cambios, una de sus frases favoritas era: "Tengamos en cuenta que la optimización de la parte no garantiza necesariamente la optimización del todo". Supongo que sería una alusión a las diferencias que Elsa y Néstor mantenían, a veces a diario, sin que llegaran a afectar la sincera amistad que los unía. Elsa, por entonces Directora General de Salud, era la "second one" de la organización ya que se había creado la Subsecretaria de Salud que ocupaba Néstor. Recuerdo que ella presionaba por la solución de las múltiples falencias que mostraba el sector. Discípula de César Pepa, era inflexible en esas cuestiones. En honor a la verdad, se prodigaba intensamente para que la rueda burocrática se pusiera en marcha. Y eso requería frenar los arrestos del nivel político para que no interfiriera en las decisiones "técnicas" del sector, desplazar el recurso humano que no se avenía al nuevo orden y que se mantenía en lugares estratégicos por su vinculación con el poder, exigir que se cumplieran las promesas del nivel político. Finalmente, la presión recaía en Néstor pero la demora en esas concreciones nunca les hizo perder su solidaridad ni mermar sus enormes capacidades de trabajo. ministro de Bienestar Social de la provincia, un médico de nombre Héctor Jorge, que con el rasgo de omnipotencia de todo comienzo de gobierno autoritario, decidió que el Hospital de Villa la Angostura dependiera en sus traslados del Hospital de Bariloche y lo consignó en las nuevas ordenes de su ministerio, dibujándolo en el organigrama. Esa gestión duró dos años y bastó que este hombre se fuera, para que todo volviera la normalidad y nadie reclamara por aquel dislate. Ocurre que son las comunicaciones físicas las que ordenan la referencia y contrarreferencia de pacientes y era obvio que aquella vinculación entre Angostura y Bariloche permitía un intercambio natural que no tenía necesidad de consignarse ni de alterar el orden de como estaban diseñadas las cosas. Por otro lado, dentro del criterio de autoabastecimiento en salud de la provincia, se propugnaba la dependencia con la cabecera de zona, que en ese entonces estaba ya en San Martín de los Andes.

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Mientras los cambios se sucedían en toda la provincia, más que nada en base a medidas de prevención y control, las demandas hospitalarias de recuperación y sobre todo del hospital Neuquén, auspiciadas por el Colegio Médico local, se hacían oír con particular intensidad. Se sucedían los pedidos de audiencia de los principales capitostes del hospital Neuquén, convertidos por obra de la discrecionalidad histórica, en jefes-patrones de sus especialidades que venían a defenderse, atacando. Néstor los recibía, generalmente en audiencias nocturnas y debatía con ellos durante largas horas que restaba a su descanso. Para los otros, eran una especie de divertimento para después de la atención de sus consultorios. Venían con sus chaquetas blancas impecables, como quien está de paso dispuesto a divertirse encendiendo una mecha. Cuestionaban que no se atendían las demandas de insumos de sus servicios, que nunca podrían mantener el régimen full-time desde el Estado, que aquello no era más que un juego demagógico del gobierno, etc. Todo planteado airadamente o a los gritos e impermeables a las réplicas que ensayaba Perrone. Él solía llamarme para que presenciara esos encuentros y lo acompañara. Aquélla fue una cruzada inútil, porque los médicos del sector privado que concurrían al hospital fundaban, en el abandono del sector público, gran parte de su tarea en privado. Si mejoraban las prestaciones del sector público la competencia con las actividades privadas se harían notar. Néstor tenía una paciencia infinita. No se irritaba y siempre trataba de razonar. Al final la comunicación cesó y la guerra sorda fue inevitable. El campo de batalla fue el hospital mismo y el Quijote que la enfrentaba fue el Dr. Francisco Violante, un cirujano, ex residente del Hospital Militar Central de Buenos Aires, que se volcó de lleno a favor del sector oficial y enfrentó a sus ex colegas. Perrone valoraba mucho la exposición de Violante, era una suerte de espadachín que detenía el avance de la turba médica hacia la Subsecretaría. Por las noches, cuando todos se habían ido (salvo el Jefe de Despacho, Reinaldo Elormendi) Perrone y Violante tenían audiencias nocturnas. Volante le presentaba el listado de necesidades, priorizando correctamente aquellas que disminuirían la tensión en el cuerpo médico. A su vez, Néstor le servía de oreja para que hiciera su catarsis. Y cuando Perrone se dirigía a apagar la luz de su oficina, aparecía Elormendi con su carpeta de resoluciones o las chequeras con que se liquidaban los sueldos, para una firma que se prolongaría largamente en la noche. Y así, casi diariamente. A veces Néstor con cierta autoridad, que el prolijo Elormendi obedecía sin abrir la boca, le decía: "Mañana le firmo Elormendi". Y por fin se apagaban las luces de la Subsecretaría. Era muy inusual encontrarse con un hombre dotado de tamaña inteli113

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gencia y que hubiese llegado allí donde estábamos nosotros. Lo admirábamos sin discutir su tremenda autoridad basada en el debate y en la propuesta original. Todos aprendimos mucho de él. Al año y nueve meses de su llegada, decide aceptar una oferta de su amigo del alma, Aldo Neri, Director de la Escuela de Salud Pública de la UBA, para ser el coordinador del curso de Diplomados en Salud Pública. Tomó la decisión cautamente y así nos fuimos enterando de lo que haría, cuando ya no había ninguna posibilidad de disuadirlo de lo contrario. Creo que sintió que su ciclo llegaba a su fin y que era hora de volver a su querida Buenos Aires y volcarse de lleno a la docencia. Cuando acepté el cargo de subsecretario (Elsa también se había ido a fines del 72, unos meses después que Néstor) sentí que me quedaba grande la función. No obstante traté siempre de pensar qué hubiese hecho Néstor en esta o aquella situación, sobre todo cuando la incertidumbre era la nota que predominaba. Y acerté algunas veces. Siempre supo donde estaba parado, estaba seguro hacia donde nos conducíamos. Fue un buen compañero, un entrañable amigo y un inolvidable maestro. Neuquén, Febrero 2009

Mario Aroca Retamal 32 A inicios de la década del sesenta, Los Menucos, ubicado a la vera de la ruta nacional 23 que une San Antonio Oeste con Bariloche, en plena estepa patagónica, contaba con los siguientes medios de comunicación: el ferrocarril Gral. Roca, caminos (huellas) de tierra; vehículos particulares de la época, caballos y carros. Se podía escuchar radios de Buenos Aires en A.M. y onda corta en aparatos a transistores, eléctricos o a baterías. La electricidad era proporcionada por una usina local que funcionaba en invierno de 19 a 24 y en verano de 21 a 24, salvo que se requiriera servicio en un horario extraordinario por casos muy urgentes y justificados (algún parto o velorio). No había agua corriente, se la extraía con baldes de pozos existentes en cada patio. En invierno las temperaturas oscilaban (hoy también) entre 0° y 20° bajo cero y los vientos eran casi permanentes y fuertes, el

Ex Juez de Paz de Los Menucos

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gas no se conocía y mucho menos los teléfonos. Se podía recibir y enviar telegramas o mensajes a través del telégrafo del FFCC., servicio que se prestaba gratuitamente en casos de suma urgencia La población rondaba los mil habitantes y estaba compuesta por inmigrantes árabes (dedicados al comercio, estables y "mercachifles), españoles (comercio y ganadería), y lugareños, en su mayoría mapuches, dedicados a la crianza de ovinos y caprinos en explotaciones minifundistas. La población vivía en torno a la estación de tren, contábamos con una escuela primaria, con estafeta postal, subcomisaria de policía, y Juzgado de Paz. Había una Comisión de Fomento Municipal a cargo de un funcionario que era designado por el Gobierno ProvincialEl Dr. Néstor Perrone llega a Los Menucos con escasos 30 años de edad. No había hasta ese momento ni médico ni hospital en el pueblo. Cuando se necesitaba acudir a uno, había que viajar a Maquinchao, un pueblo distante 75 Km. donde había un hospital rural atendido por el Dr. Antonio Nápoli. Pero, solo concurrían quienes podían costear el viaje. El Dr. Perrone se instaló en una vivienda cedida o alquilada por un vecino. Era invierno, y el doctor, por sus buenos hábitos, tomaba su baño diario. Como las instalaciones eran muy precarias para ducharse "con lluvia" era necesario colgar un balde con una especie de regadera y agua precalentada en la cocina a leña, lo que insumía un buen tiempo previo y no escaso sacrificio. El doctor hizo todo y tomó su primera ducha menuquense. Luego, contó que sintió mucho frío y que sus pies se pegaban al piso de cemento alisado! Había descubierto que el frío congelaba el agua, a medida que tomaba contacto con el piso! En la misma casa improvisó su consultorio. Allí concurrían los vecinos del pueblo y los pobladores rurales. Atendía partos, curaciones y cirugías urgentes con los escasísimos medios con que contaba (mucha agua hervida!). Dedicaba tiempo a sus pacientes para tratarlos y además conocer sus problemas familiares y de trabajo. Desde el comienzo se ganó la simpatía y confianza de todos, que apreciaron su capacidad, generosidad, dedicación a la función y sobre todo su desprendimiento y su forma de atender y brindarse a todos por igual. Había por entonces, y aún hoy, muchos curanderos que trataban a los pobladores, especialmente los que vivían en los campos, quienes tenían creencias primitivas y arraigadas en lo sobrenatural y en los "poderes" de los curanderos. Ellos eran personas de edad avanzada y curaban los "daños", embrujos y todo otro maleficio imaginable. El doctor supo comprender rápidamente esta situación y entendió que no le sería tarea fácil hacer que los enfermos confiaran más en el médico que en sus "machis". Lo primero que 115

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hizo, entonces, fue informarse ampliamente sobre sus "colegas", su accionar y sus remedios, Para ello, se contactó con uno de los más notables y se reunieron en el consultorio. Convinieron que no se interferirían y que además el curandero no debía aconsejar a los enfermos que no siguieran el tratamiento indicado por el médico. Acordados estos puntos, el curandero se retiró del consultorio y el doctor prosiguió con la consulta de los pacientes que tenía en espera. Al ver que no obtenía respuesta al "pase el que sigue" se asomo y ¡sorpresa!: el curandero estaba recibiendo consultas en la antesala del consultorio!! Las carencias afectaban mucho los esfuerzos del doctor para curar a sus enfermos. Para atender partos nocturnos, por ejemplo, se alumbraba con candiles o faroles a kerosene, usando siempre mucha agua hervida y los instrumentos de su maletín medico. Todo esto no lo amilanaba. Por lo contrario, se puso denodadamente a conseguir medios y sobre todo, a impulsar la construcción de un hospital o una sala de primeros auxilios. Promovió reuniones y charlas sanitarias para concientizar a los vecinos sobre estas necesidades y contactó a cuanto funcionario era posible, para lograr su cometido. Siempre en su afán de brindarse a los demás, se relacionó con docentes, con los jóvenes entre los que yo me contaba, dándonos charlas e instruyéndonos en todo lo que le requeríamos, respetando siempre a todos en sus inclinaciones políticas, religiones y en sus orígenes raciales y de nacionalidad. Su enfoque estuvo siempre centrado en la promoción de la salud pública.Contemporáneo del Dr. Perrone, hubo otro gran hombre en Los Menucos, el padre Stablum, un cura franciscano ejemplo de austeridad y que dejó su vida en el servicio a sus fieles y a la Iglesia. El doctor trabó amistad con él y lucharon juntos en muchos aspectos y seguramente, se asistieron mutuamente en sus fines.Después de algunos años el hospital se construyó y su inauguración fue una fiesta popular. Finalmente, el doctor tenía su espacio físico y mejores medios para la atención, contaba con auxiliares que él mismo había formado y Los Menucos había sido dotado de un medio tan necesario e indispensable.Su permanencia en Los Menucos dejó huellas imborrables en quienes tuvimos el placer y el beneficio de conocerlo, y tanto es así que hace un par de años, al concretarse la ampliación del hospital que él creó, el pueblo por medio de una votación secreta y voluntaria decidió por abrumadora mayoría imponer al hospital el nombre de "Dr. Néstor Antonio Perrone" que luce en su frente con letras de molde. Esta ceremonia se cumplió con la asistencia del doctor, la presencia de las máximas autoridades políticas de Río Negro y la participación de todos los 116

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vecinos y poblados cercanos. Era un gran festejo para el pueblo. El doctor recibió el saludo y el afecto de viejos conocidos y pacientes y de las nuevas generaciones, que sin conocerlo, saben muy bien quien fue y cuan importante y generosa fue su labor. Hoy el Hospital cuenta con 5 médicos, odontólogo, bioquímicos, salas de internación y laboratorios. Por último quisiera hacer un comentario de cómo me relaciono con el Dr. Perrone, para quien guardo un especial aprecio y agradecimiento. Yo había llegado a Los Menucos un poco antes que él. Tenía 17 años y venía de Chile donde vivía con mis abuelos. A los Menucos llegué solo, sin familia y fui contratado como escribiente por una empresa minera. Solo había completado la escuela primaria y mi escasa educación me limitaba muchísimo. Pero, no tenía donde ni los medios para mejorarla. Fue el Dr. Perrone, quien con santa paciencia se propuso "desburrarme" como me decía. Me dio clases diarias sobre materias del secundario, sobre cultura general. Si bien no tengo la credencial institucional de esos aprendizajes, son mi "capital" más preciado. Con esa formación pude acceder, por concurso, a un cargo administrativo en el Juzgado de Paz local y luego de ejércelo un par de años, fui promovido al cargo de Juez de Paz lego. Ocupé por casi 30 años el cargo y hoy estoy jubilado.Esto que hizo por mí, lo hizo con muchos otros. De ahí que para muchos de nosotros, es imposible no recordar con afecto a quien desinteresadamente tanto nos ayudó. Los Menucos-Río Negro, Abril 2009

Aldo Neri

Entrevista Lo conozco a Néstor desde los 13 años. Yo ya era alumno en el colegio del Salvador cuando él ingresó. Nos hicimos amigos desde el primer año del secundario y esa amistad continúa hasta hoy. Yo me fui del colegio terminado el segundo año y Néstor permaneció y terminó con medalla de oro. Si bien no

33 Médico y Diplomado en Salud Pública. Médico y Diplomado en Salud Pública. Presidente del Consejo Provincial de Salud Pública de Rio Negro

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continuamos juntos en la escuela, Néstor siempre estuvo muy ligado a mi familia, a mis padres, con quienes estableció una relación que creo era mejor que la mía. Entramos en Medicina independientemente y nunca fuimos compañeros de curso ya que él me sacó ventaja rápido. Siempre fue un estudiante dedicado mientras que yo en la Facultad, no era que me aplazaban, directamente no daba materias. Néstor por el contrario, al igual que en el secundario, terminó con medalla de oro los estudios universitarios. Se convirtió en practicante interno del Clínicas que en esa época era un hospital cinco estrellas, es decir, era un hospital de élite, allí estaban los mejores. Hoy es muy distinto, creo que el prestigio que se adjudican los integrantes del Clínicas, es mayor que el que realmente tienen. Si bien no coincidimos en los estudios universitarios, lo hicimos en el servicio militar porque pertenecíamos a la unidad en la que estaban los estudiantes universitarios. Y allí demostró también sus características de siempre: fue un excelente soldado! Yo estaba terminando la carrera, cuando él decide irse al sur, a Río Negro que es lo menos sur del sur patagónico, en realidad. De todas maneras, el Sur era tierra de aventura. Lo fui a visitar con mi primera mujer a Los Menucos, que era un pueblo que por muchos años no había tenido un médico y cuando llegó Néstor fue recibido como el Mesías. El se adaptó mucho al ambiente rural. Allí, ser bueno exige también ejercer una cuota alta de autoridad. Y esto valía no sólo para el grupo mapuche, entre quienes se encontraban la mayoría de nuestros pacientes, sino también para otros grupos sociales que habitaban el lugar como estancieros, comerciantes de frutos, acopiadores, propietarios de almacenes de ramos generales. Néstor me ofreció quedarme y me tentó. Por un lado, porque mi mujer y yo no queríamos vivir en Buenos Aires, por otro, porque dada mi relación conflictiva con la medicina (tuve dos intentos de abandonar los estudios), no quería seguir la carrera tradicional de hacer una especialidad, poner un consultorio etc. Por el contrario, esa "medicina de frontera" me tentó.

Director de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires. Consultor de Organismos Internacionales como la OMS, El Banco Mundial y la OEA Ministro de Salud y Acción Social en el Gabinete del Presidente Raúl Alfonsín. Dejó el Ministerio para presidir, con rango de Ministro, la "Comisión Nacional para el Desarrollo Patagónico y el traslado de la Capital de la República". Diputado Nacional por la Unión Cívica Radical en dos períodos. 1987-1991 y 2001-2005 Actualmente, vicepresidente de la Asociación Argentina de Políticas Sociales y de la Fundación Argentina para la Libertad de Información (FUALI) Profesor honorario de Salud Pública en la Universidad de Buenos Aires. Ha publicado numerosos trabajos sobre temas sanitarios, y de la Seguridad Social, sociales en general y políticos, entre capítulos de libros, folletos y artículos.

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Me instalé allí y eso le permitió a Néstor, liberarse un poco, viajar a veces a Buenos Aires o a otros poblados de la línea sur. Pero nunca se desvinculó de Los Menucos. Estuve cinco años hasta que el Consejo de Salud Pública de la provincia me promovió para que viniera a hacer el curso de Salud Pública a Buenos Aires. Luego de terminado el curso fui nombrado presidente del Consejo Provincial de Salud, así que vuelvo a Viedma. Dos años después de mi regreso a la provincia, Néstor deja Los Menucos para volver a Buenos Aires y cursar la diplomatura en Salud Pública, enviado por la provincia. Hacía un año que Néstor estaba en la escuela cuando Abraam Sonis, que era el director, me convoca a integrarme al plantel docente. Y allí vuelvo a encontrar a Néstor. Todo el período de Onganía fue un período muy especial sobre todo en Salud. Holmberg que era el secretario de salud y Mondet, que ocupaba el cargo de subsecretario y había sido asesor de Oñativia, no hicieron tabla rasa sino que le dieron continuidad a las acciones que ellos rescataron como buenas de la gestión radical. Por ejemplo, el proyecto de reforma técnicoadministrativa de los hospitales nacionales era un proyecto de Oñativia que no alcanzó a ser tratado por el Congreso porque interfirió el golpe. Holmberg toma eso y presenta, con algunos cambios, el proyecto que era un proyecto de ley de reforma hospitalaria. Este proyecto tenía otros antecedentes que era el de la Provincia de Buenos Aires en Mar del Plata y Gonnet durante el gobierno de Frondizi. Cabe señalar, que todos los proyectos de reforma hospitalaria, en los 50 con Carrillo, en los 60 con Oñativia y a fines de la década con Holmberg, van fracasando sistemáticamente. Buenas ideas que tienen vigencia hoy. Estamos como hace 50 años. La orientación de Holmberg se explica porque estamos en el primer periodo de Onganía que se caracteriza por ser un etapa de abolición de la política, de tecnificación del estado y de consolidación de la economía. Esta situación va a provocar que los egresados de la Escuela de Salud Pública, que en ese entonces era la única que formaba sanitaristas, escaláramos posiciones rápidamente. Hubo compañeros que salieron de la escuela para ser, por ejemplo, ministros de salud de algunas provincias. Se enhebraban así dos circunstancias: por un lado, un auténtico impulso de reforma y por otro, nosotros que éramos un grupo reducido y estábamos entusiasmados por hacer cosas, con la ingenuidad que da el desconocimiento de las posibilidades reales y de la incidencia que iban a tener los factores políticos. Volviendo a nuestro tema, en 1971 Sonis se va de la dirección de la Escuela para desempeñarse como director del Centro Latinoamericano de Administración Médica de la OPS y entonces yo asumo la dirección que deja vacante. En ese interín, Néstor es invitado a integrarse a la Coordinadora 119

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Regional de Salud Publica Nacional. El Ministerio de Salud de la Nación tenía, en aquellos años, Delegaciones Sanitarias Federales, es decir, un delegado en cada provincia. Pero Holmberg organizó Coordinaciones regionales que atendían temas como la complementación de los servicios. Esas coordinaciones tenían sede en alguna de las provincias que integraban la región. En este caso, la sede de la Coordinación Comahue, estaba en Neuquén. Ahí está Néstor hasta que Sapag lo invita a hacerse cargo de la Secretaría de Salud. Esta etapa es muy importante. Mientras tanto, yo estaba en la dirección de la Escuela de Salud Pública donde permanecí durante casi nueve años, hasta el golpe militar que va a intervenir la Escuela. Durante su estadía en la provincia, Néstor inicia un programa ejemplar de reforma del sector público de salud que no se ha reproducido nunca más en Argentina. Reconozco que hay algunas condiciones que no son reproducibles por cierto, pero algunas de esas condiciones se refieren también a la calidad de las personas. Por ejemplo, la capacidad de generar un equipo de trabajo como el que generó Néstor, que luego de su partida tuvo continuidad y la lucidez política de Felipe Sapag. Era el último de los caudillos provinciales, pero en el tema de salud tenía mucha claridad. Dio todo el respaldo, no permitió que la política chica interfiriera. Néstor cuando deja Neuquén, vuelve a Buenos Aires y se incorpora a la Escuela como profesor full-time. En realidad, los profesores full-time éramos solo doce de los ciento veinte docentes que tenía la escuela. Éramos la columna vertebral de la institución, que en ese momento se hacia cargo del dictado de tres asignaturas de pregrado además del posgrado. OP. Ud. dice que hubo una serie de factores que facilitaron la experiencia: el respaldo político de la gobernación, la presencia de equipos técnicos, la existencia de un proyecto. Sin embargo, en relación con el tema de la salud pública, estas condiciones también estuvieron presentes durante el gobierno de Alfonsín. Más aún, algunos de los nombres eran los mismos que estuvieron en Neuquén, Néstor entre ellos. Sin embargo, los resultados son diferentes. Cuáles cree Ud. que fueron las razones para que esto ocurriera? AN: Para decirlo en forma muy general, la primera diferencia es la complejidad. En Neuquén no había un sector privado significativo. El prestador natural era el servicio público, lo cual no quiere decir que no hubiera medicina privada, pero se trataba de la micro medicina consultorial. No había fuertes intereses en pugna. Durante el período de Alfonsín y a nivel nacional se tenía toda la complejidad, complejidad que aún no tiene resolución en Argentina. Por el contrario, creo que la tendencia es cada vez más negativa: en Argentina, 120

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los servicios de salud se privatizan crecientemente en el peor sentido de la palabra. Se va generando una medicina de mercado y cada vez más de mercado. En los 80 yo llego al Ministerio cuasi de Bienestar Social del que dependían cinco secretarías nacionales, de las cuales la más grande era Salud. Al iniciar el gobierno y después de nueve años de dictadura, muchas cabezas de los equipos provenían de la gestión de Illia en los 60 y venían con la experiencia y la tónica de esa época. En Salud se corría con cierta ventaja ya que si bien la dictadura nos dispersó, el 80 por ciento de la gente que convoqué, había estado en la Escuela de Salud Pública. Leíamos los mismos libros, discutíamos los mismos temas, nos habíamos encontrado en reuniones nacionales o internacionales y había un fuerte contacto personal con algunos de ellos. Entre ellos Néstor y Carlos Canitrot, que fue mi Secretario de Salud. Esa Secretaría yo se la había ofrecido a Néstor que no quiso aceptarla, entonces la retuve durante un año y medio hasta que la cubrí con Carlos. El había sido Subsecretario de Regulación y Control, un área que tenía un tema muy importante entre manos, como era el de medicamentos. A Carlos también lo conocía desde hacía años, más aún había hecho el servicio militar con Néstor y conmigo. OP: Era casi una secta más que un grupo técnico! AN: Si, llevábamos una marca en la espalda! ( risas). Había en el equipo gente de la democracia cristiana que también habían sido compañeros de la Escuela de Salud Pública, Julio Bello, Jorge Mera que durante mi gestión, fue interventor del INOS. Cabe señalar que conté con todo el apoyo de Alfonsín y en el nombramiento de los equipos no tuve que "pagar" ninguna factura de política partidaria. Había radicales, demócratas cristianos, socialistas, peronistas y también independientes como Néstor que nunca fue un militante político. Esta situación permitió consensuar y fijar líneas de trabajo más rápidamente que en otras áreas. Dentro del proyecto de reforma en salud que nos habíamos propuesto, había cuestiones referidas a la infraestructura que eran muy importantes. El seguro nacional de salud era el gran paraguas, pero esto suponía una reforma importante del sector público para lo cual había que reacondicionar algunos hospitales de referencia provinciales y nos metimos, a pesar de la situación económica nacional, en un crédito de doscientos cincuenta millones otorgado por el BID para la construcción o remodelación de doce hospitales de referencia en un esquema que cambiaba la funcionalidad del sector público de salud

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OP: El objetivo era ponerlo en situación de competitividad con el privado? AN: En todo caso se trataba de que ambos sectores tuvieran un esquema regulatorio común. Los prestadores del seguro iban a ser tanto los privados como los estatales pero con reglas de funcionamiento similares. Suponía una profunda reforma del sector público y una adecuación del privado. Siempre supe que esto último iba a ser más fácil que lo primero porque el sector privado, si le conviene, si tiene incentivo, tiene mayor flexibilidad que el público, que tiene una rigidez histórica. Entonces, el seguro era el paraguas institucional que garantizaba la universalidad de la cobertura, la igualación de esa cobertura, descentralización en manos de las provincias, mejoría de la infraestructura hospitalaria, marco regulatorio común y reformas del área de medicamentos. En este tema se destacaron Canitrot, el economista Jorge Katz, Ricardo Lugones, entre otros. Cabe señalar que nosotros tuvimos una iniciativa de gobierno que sería bueno que se repitiera. En efecto, aunque el gobierno sea de un solo color partidario las áreas operan como compartimentos estancos y las diferencias políticas son sólo una de las posibles. Hay otras diferencias provocadas por competencias, celos etc. que aparecen en toda gestión de gobierno. Para superar estas fracturas, creamos con Surrouille una comisión interministerial, que yo presidía, y que se abocó al tema de medicamentos. En el gobierno no se tomaba ninguna decisión sobre medicamentos que no estuviera previamente avalada por esa comisión. En esa comisión, estaba Industria, Comercio Interior y Exterior, Ciencia y Técnica y Salud. Nos interesaba mejorar la provisión de medicamentos en el sector público, provisión que estaba muy debilitada sobre todo a nivel de las provincias, a las que se les había transferido la gestión de los hospitales. Sacamos una ley que creaba el Fondo de Asistencia en Medicamentos y una lista de sesenta o setenta medicamentos básicos que compraba la Nación. Una especie de Remediar pero que era tanto para centros de salud como para hospitales. Otra de las cuestiones serias, fue el control de las sobrefacturación en la importación de medicamentos. En este caso, la política de control fue más que exitosa. Y una de las medidas que despertó la fuerte oposición de los industriales, fue cuando se cerró la canilla de la aprobación de nuevas especialidades medicinales. No olvidemos que durante el gobierno militar, esta aprobación estaba tarifada. El mejor postor era el que recibía la aprobación. Es decir, era una fuente de corrupción vergonzosa. A estas medidas de control, se sumó que congelamos los precios: se había estudiado que el colchón de rentabilidad que tenían las empresas les permitía aguantar la medida por un tiempo. Estas medidas respondían a la coyuntura. Entre las de más largo plazo, promulgamos el primer formulario terapéutico nacional, era un listado 122

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de monodrogas científicamente avaladas, pero fue una medida solo indicativa y no imperativa. Es decir, que el proyecto para salud tenía varios componentes cruciales. El eje era el seguro de salud alrededor del cual giraban las otras medidas y el componente medicamentos era importante porque significaba casi el treinta por ciento del gasto total en salud. Pero volviendo a la pregunta que dio origen a esta digresión, la complejidad del escenario en el que actuábamos, reconocía algunos factores actuantes. Por un lado, la corporativización del sector que es estructural, pero había otros que eran contextuales y provenían de la economía y de la política. En lo económico hubo, de punta a punta en el periodo, una pérdida del Producto Bruto, situación que compartíamos con el resto de Latinoamérica. Esto provocó una pugna distributiva feroz entre los diversos sectores de la producción y sociales. En cuanto al poder político, aún en los momentos de mayor esperanza, estaba muy acotado por las expectativas de resolución rápida que tenía la población. Por otro lado, un poder sindical fortalecido por la propia pugna distributiva, que le daba oportunidad de aparecer en el escenario político con un fuerte protagonismo para la negociación y la presión. Además, ese poder sindical se había constituido, tal como lo decía Perón, en la columna vertebral de la oposición peronista. El peronismo político estaba en un segundo plano. Por ejemplo, con respecto al seguro de salud, yo sabía muy bien, por el contacto que tenía con la dirigencia peronista y sobre todo con los gobernadores peronistas de las provincias, que no veían nada mal el tema del seguro porque lo iban a gestionar ellos en su jurisdicción. Pero para el poder sindical significaba, sin duda, un debilitamiento, pero debilitamiento por vía de la democratización, porque buena parte de ese poder estaba basado en la verticalidad, en el autoritarismo y en la discrecionalidad. Volviendo al tema que nos ocupa, si bien Néstor estuvo abocado a las cuestiones de planificación de la infraestructura del sector, participaba de muchas de estas discusiones. Cuando yo me voy, el va a continuar en la gestión ya no como director nacional sino formando parte del equipo técnico hasta los últimos días del gobierno. Cuando Néstor se va, yo estaba en ejercicio de mi cargo de diputado y a partir de ahí, salvo cuestiones puntuales, ya no compartimos espacios de trabajo y la relación siguió siendo de carácter personal. OP: Una última cuestión. Evidentemente la Escuela de Salud Pública constituyó en los hechos y en sus comienzos una verdadera escuela de gobierno, en el sentido que de ahí salieron los cuadros que luego actuarían, casi en su totalidad, en puestos de conducción nacional o provincial en materia de salud pública. Sin embargo, a pesar de ello, tengo la sensación que aún hoy la 123

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Salud pública es vista como la hermana menor de la medicina. Aumentó la oferta educativa enormemente respecto de aquella Escuela, que era única, pero sin embargo el prestigio académico o el valor simbólico de esta especialidad dentro de las disciplinas de la salud, no ha crecido. AN: No es una respuesta fácil. Pero aún en aquella época el prestigio era también escaso. Aunque suene horrible, quien hizo una valoración del campo fue Onganía. Como en otras áreas, erradicada supuestamente la "política", se buscó la idoneidad específica para desempeñarse en las funciones de gestión. Históricamente es así y yo lo viví. Incluso los primeros intentos, con resultados frustrantes por cierto, de incorporar esa especialidad en la formación médica se produce en ese momento. Esto es delicado de decir, porque, por lo general, hay visiones simplificadoras de lo que pasó o idealizaciones retrospectivas. Los gobiernos democráticos tuvieron en general buenas gestiones ministeriales. Noblía, por ejemplo, en el gobierno de Frondizi u Oñativia que fue ministro de Illia. Fueron hombres innovadores. Oñativia tanto en lo referente al tema de medicamentos como a la cuestión hospitalaria. Pero no había "ambiente" para que esas cosas prosperaran. Pero esto no lleva a una equiparación del prestigio de la salud pública con el de otras especialidades de la salud. En buena medida, por la propia corporación médica que ve al sanitarista como un médico "de escritorio". Ahí hay una cuestión de comunicación cultural muy importante. Si bien las cosas han ido cambiando, lo que tenemos hoy es una valoración secundaria de la salud pública. Cualquier prepago quiere tener un sanitarista. Porque es quien tiene idea de la administración, de planificación, sabe interpretar una estadística y sacar conclusiones. Pero una cosa es la empresa y otra es la medicina que también está rankeada: hay especialidades estrella y otras secundarias. Finalmente, yo creo que la Salud Pública se ha fortalecido en la medida en que tomó distancia de la medicina. Pero también es necesario señalar que, ni la interdisciplina ni la epidemiología social son novedosas o aparecen a partir de la currícula de ciertas universidades europeas: cuando Sonis que pertenece a la generación de los desarrollistas, de los Frigerio y Frondizi, saca su libro a principios de los sesenta "Salud, Medicina y Desarrollo económico social" ya está hablando de la incidencia del contexto económico y social. Eso ya estaba presente. Luego lo que sí aparece con posterioridad, es una sistematización de la contribución de las ciencias sociales y eso es un avance importante. Pero eso no va a significar un crecimiento en la valoración de la salud pública, desde el punto de vista de los médicos. Además hay otros factores. Por ejemplo, en un sistema nacional de salud como el inglés, la valoración de 124

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las profesiones no está dada por el nivel de ingresos, porque son todos empleados del Estado, desde los popes hasta el que recién ingresa. Mientras que en la medicina de mercado, el éxito profesional y la jerarquización de la especialidad está asociada al nivel de ingresos. En este contexto, el sanitarista es siempre un empleado del estado, de una empresa o de una fundación. El consultor independiente es una figura escasa en cuanto a su peso porcentual. La hegemonía del ejercicio liberal de la profesión, por lo menos a nivel de representación social, jerarquiza otros atributos. Por eso, todo depende del contexto del que estamos hablando. El caso inglés es un ejemplo, para no hablar de los países socialistas. Buenos Aires, marzo 2009

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Historia para armar Imperceptiblemente cada una de las entrevistas y de los testimonios recogidos fue dibujando el escenario vívido y vivido de los últimos sesenta años de historia de la salud pública en Argentina. Algunos de los hombres y mujeres presentes en el recuerdo de nuestro protagonista, fueron invitados a aparecer en escena, otros ya no están. Pero una lectura atenta de los relatos, permite descubrir la presencia de otros actores que "engañosamente" integraron el coro, pero que fueron en realidad responsables de las condiciones materiales y simbólicas que permearon la salud pública en Argentina. Allí están el Hospital de Clínicas, la Escuela de Salud Pública, la Universidad, las Secretarías de Salud, los Organismos Internacionales, las corporaciones sindicales y profesionales y las políticas públicas nacionales y provinciales, propuestas por cada uno de los gobiernos que actuaron en estos sesenta años que hemos recorrido. Como señaláramos reiteradamente, no fue el propósito de este ensayo la reconstrucción histórica de tendencias, conflicto de poderes y coyunturas que atravesaron cada una de estas instituciones- empresa que ya abordaron investigadores de fuste34 - y tampoco lo es para este apartado de reflexiones finales. No obstante, este carrefour entre historias de vidas y coyunturas históricas nos permite ensayar algunas reflexiones que trascienden el plano de lo individual y de las relaciones inmediatas. Solo pretendemos señalar algunas de ellas. Habremos cumplido nuestro objetivo si la lectura de este ensayo abre la posibilidad de que surjan otras. Es una tarea inacabada, es una historia para armar.

34 Los trabajos de Susana Belmartino y Juan Carlos Veronelli, entre otros, son fuentes ineludibles para el análisis

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Una primera reflexión general (que no pretende ser novedosa) es que la Salud Pública como disciplina y como campo de intervención, es producto de la acción estatal: sin Estado no hay Salud Pública. Más aún, el Estado como regulador de las relaciones políticas y sociales es la única garantía para preservar y desarrollar la salud pública frente a la medicina de mercado. El Estado constituye un "metacampo", su poder específico reside en que es capaz de "ejercer un poder sobre otras especies de poder y particularmente 35 sobre su tasa de cambio” . Y cuando hablamos de Estado lo hacemos en clave gramsciana, es decir, incorporamos a las instituciones de la sociedad civil, entre ellas las instituciones educativas. En ese sentido, la Escuela de Salud Pública es un actor del campo que cobra especial relevancia en nuestro análisis. En principio, porque fue una institución que contó entre sus filas, primero como alumnos y luego como profesores y directivos, no solo a Néstor sino a varios de los personajes que aparecen ligados a su trayectoria profesional como sanitarista. Para todos ellos, fue un punto de inflexión en sus historias personales. Pero también lo fue en la historia de la formación de los profesionales que requería la salud pública. Los relatos señalan el reconocimiento al papel progresivo que le imprimió su director Abraan Sonis y a su esfuerzo por construir una mirada interdisciplinaria. Pero la Escuela también es un ejemplo paradigmático del juego de poderes e intereses, que la signaron desde su creación. Desde que fuera sólo un proyecto, puso de relieve la pugna entre dos modelos de práctica: la curativa y la preventiva; pugna que enfrentaba la Escuela a la Facultad de Medicina por un lado y por otro movilizaba el apoyo de las autoridades que tenían a su cargo la salud publica a nivel nacional. Hagamos un poco de historia. En la tercera entrevista, Néstor menciona a Odair Pedroso. Corría el año 1957 cuando este consultor de la OPS/OMS entrega al gobierno de la llamada "revolución libertadora" su informe sobre la situación hospitalaria del país. Nos interesa subrayar aquí el siguiente párrafo: "estas instituciones son deficientes en personal especializado, no poseen una sección de bioestadística, de control de enfermedades contagiosas, de higiene y en muy pocas se realiza el examen periódico de la salud de la población. No poseen servicios de medicina preventiva organizados para preservar la salud ni para 36 propiciar la educación sanitaria …" 35 Bourdieu P, Wacquant L. Una invitación a la sociología reflexiva. Buenos Aires: Siglo XXI Editores Argentina S.A., 2005. Pág. 172 36 Citado por Veronelli JC Los orígenes institucionales de la Salud Pública en la Argentina. Buenos Aires, OPS, 2004, tomo 2, Pág. 555

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Por su parte, la Comisión de Consultores Internacionales, que integraba Pedroso, también señalaba que: "Es forzoso reconocer que el concepto de salud pública no se comprende en todo su significado… Se observó que la principal preocupación y quizás la única eran las enfermedades, los enfermos y su tratamiento. De ahí que la medicina curativa tenga un predominio casi total en todos los servicios nacionales, provinciales y municipales… las demás actividades que deberían formar parte de un programa o se ignoran o 37 son ejercidas de manera bastante precaria… Como corolario de estas evaluaciones, se recomendaba la creación de una Escuela de Salud Pública con personal docente de tiempo completo y suficientes recursos materiales. Cabe señalar que hasta ese momento las facultades de medicina de las universidades de Santa Fe, Córdoba y Buenos Aires dictaban cursos de salud pública que solo llegaban a tener una carga 38 horaria total de dieciocho a veinte horas. Es durante la gestión de Héctor Noblía, Ministro de Salud del gobierno del Dr. Frondizi, que la Universidad de Buenos Aires acepta el compromiso de crear dentro de la Facultad de Medicina, la Escuela de Salud Pública. A pesar del acuerdo del Rector, la Facultad se mostró reticente frente a este proyecto. Noblía, reeditando la experiencia del ministro Carrillo con sus Cursos Superiores, no espera "los tiempos universitarios" de tramitación y crea en 1959 la Escuela, haciéndola depender del Ministerio de Salud de la Nación. Para organizar los cursos de salud pública convoca a un joven médico que se había perfeccionado en Europa: Abraan Sonis. En 1962, durante el gobierno de Guido y bajo la gestión del ministro de salud Tiburcio Padilla, se disuelve la Escuela de Salud Pública del Ministerio y su curso de formación en Salud Pública se integra a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires. En palabras del entonces ministro "la asistencia debía devolverse al ámbito municipal y las actividades de 39 formación a la universidad que poseía el legítimo monopolio" En 1967, primera época de la dictadura militar que había derrocado al Presidente Illia y siendo Holmberg Ministro de Salud, la Escuela estrechó sus relaciones con la Secretaría de Salud Pública. Este apoyo político fue 37

Op cit. Pág. 557 En 1946 se creó en la provincia de Santa Fe una Escuela de Sanidad que al año siguiente adquirió rango de Facultad. Estaba a cargo de Lorenzo García, segunda figura durante la gestión del Ministro de Salud Carrillo. Con la caída del peronismo, la facultad se desdobló en una escuela de Técnicos de la Sanidad y una Escuela Superior de Sanidad dependiente de la Facultad de Medicina en Rosario. Citado por Veronelli JC en Op.cit. Págs. 512 y 585 39 Op.cit Pág 595 38

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decisivo. Pero también lo fue que su director Sonis hubiese logrado fortalecer la inserción de la escuela en el seno de la Facultad de Medicina: Santas, decano de la facultad, le encargaría a Sonis el dictado de cursos obligatorios para los estudiantes de primero y quinto año. La experiencia de la escuela, su carácter innovador, pronto fue imitado por las autoridades sanitarias de otras jurisdicciones. Sin embargo, la "encarnadura" de esa formación, los temas de debate, las miradas disciplinarias, el ambiente cultural que la recorría, sólo se recuperan a través de las vivencias de los actores, de sus historias de vida. Tuvimos el privilegio de que esos testimonios provinieran de aquellos que fueron alumnos destacados de la escuela y más tarde sus responsables académicos. No estamos planteando una disyunción entre un método y otro. Sino la necesidad de recuperar la historia tanto en su generalidad como en su particularidad, de evitar la falsa antinomia entre los grandes y los pequeños hechos históricos. La escuela era herética para la academia. En realidad, los practicantes de la salud pública eran herejes que habían abandonado "el arte de curar". Paradojalmente, esos médicos habían "abandonado" al paciente individual para mirar las grandes poblaciones, para preocuparse por las grandes luchas contra epidemias que arrasaban con la vida de niños y adultos, para diseñar políticas que universalizaran el acceso a una atención de calidad. A veces lo lograron, otras fracasaron. No es casual que el golpe militar de 1976 interviniera la Escuela y prohibiera el tratamiento de algunos temas por considerarlos subversivos, entre ellos la pobreza o la mortalidad infantil. En realidad, se cercenaba una mirada que había cometido el pecado de pensar críticamente. Como dice nuestro protagonista, la escuela no recuperaría ya el peso y el prestigio que había tenido. En su lugar surgirían nuevas propuestas académicas. Pero fue de esa primera Escuela de Salud Pública que salieron los cuadros técnicos que ocuparían rápidamente puestos de dirigencia y habrían de poner en práctica las aspiraciones de reorganizar la salud pública de acuerdo con las "tres e": equidad, eficacia y eficiencia. Una cadena de logros da testimonio de ello: el Plan Neuquén, las reformas hospitalarias, los programas multicéntricos internacionales, el desarrollo de sistemas de salud en verdaderos enclaves de destitución de América Latina. Basta recorrer las memorias aquí transcriptas para tener una dimensión precisa del "efecto escuela" en la formación de recursos humanos para la salud. Otra de las cuestiones medulares que atraviesa la historia de la salud pública argentina ha sido el constante vaivén entre políticas que favorecían la centralización económica y financiera de los servicios públicos de salud 130

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(principalmente los hospitalarios) y aquellas que impulsaban su descentralización bajo distintas modalidades. Una de ellas fue su regionalización. En ese terreno aparece inscripto el "modelo Neuquén" que a fines de 1970, encuentra en nuestro protagonista a su principal hacedor, acompañado por algunos de sus históricos compañeros de diplomatura y otros nuevos egresados locales. El Plan Neuquén tenía antecedentes. El Plan Jujuy, el Plan Chaco y el Plan Tucumán. Todos ellos eran producto del proceso de transferencia de la gestión de los servicios públicos de salud a las jurisdicciones provinciales. Todos ellos abrevaban en la idea de fortalecer el primer nivel de atención. El Plan Jujuy, a cargo del experto malariólogo Carlos A. Alvarado, impulsaba la creación de cuerpos de auxiliares sanitarios que hacían rondas domiciliarias para la detección de lactantes y captación de embarazadas para el control 40 temprano . Todos esos planes permitieron ver en el corto plazo un cambio cualitativo importante en el plano de los indicadores de salud. Sin embargo, fue Neuquén la propuesta que mostró su pronta eficacia y que luego mantuvo su continuidad en el tiempo, fruto de la estructura política que se instaló y del equipo profesional y técnico, que perduró en el tiempo y fue fortalecido luego por las residencias y el propio desarrollo de los recursos humanos de salud. La tercera entrevista permite conocer el contexto sanitario en el que se desarrolló el plan provincial, las ideas que sustentaron la planificación, la organización y la administración de los recursos, las dificultades que enfrentaron, los logros que consiguieron y centralmente el espíritu de cuerpo que aunó las voluntades de quienes formaron parte de esa empresa. Los testimonios de Elsa Moreno, Osvaldo Pellín y Antonio J.C. García dan cuenta de ello. Hasta aquí, una institución y un plan de reforma sanitaria que como sabemos marcan en la vida de Néstor un punto de inflexión. Los hemos mirado desde la historia sociopolítica para entender en que contexto surgieron y cuales fueron las condiciones que permitieron su surgimiento. En ambos casos, el poder político jugó un papel decisivo. No obstante, no fue menos importante el componente técnico que garantizó la viabilidad de ambos proyectos. Ahora bien, si cambiamos de óptica y focalizamos nuestra mirada en el protagonista de esta historia, vemos que en él se conjugan algunos atributos

40 Sin embargo, cabe señalar que al mismo tiempo que se trataba de fortalecer a las provincias como locus de la organización sanitaria, los fondos recaudados por el aporte obligatorio de trabajadores y patrones se concentraban en los bolsillos de una burocracia sindical que luego remitía un magro porcentaje de esos fondos a los organismos locales y regionales.

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que son críticos a la hora de examinar la capacidad de operar sobre el contexto, de "correr" los límites de lo posible. El joven médico rural de Los Menucos, el Secretario de Salud de la provincia de Neuquén, el director de Planificación del Ministerio de Salud de la Nación, el consultor de la OPS fueron roles que (al igual que su desempeño actual como formador de profesionales de la salud pública ) tuvieron un denominador común: ideas, formación técnica y poder. Quizás, el logro de esta ecuación nunca fue un proyecto conciente de nuestro protagonista, pero no hay duda que caracterizaron sus prácticas. Por último, la historia de vida y los testimonios que integran este trabajo, permiten detectar una tensión histórica producto de la oposición entre dos paradigmas: uno de ellos que conceptualiza a la salud como ausencia de enfermedad y que se apoya en el modelo curativo y otro que piensa a la salud como el desarrollo armónico e integral de individuos y poblaciones, a través de la prevención y la promoción. El primero expresa la hegemonía de la mirada bio-médica mientras que el segundo propone un abordaje de carácter multidisciplinario. La tensión entre diferentes paradigmas es un componente ineludible de la actividad científica. Asimismo, no existen verdades universales alcanzadas hoy y para siempre: los desarrollos tecnológicos y las transformaciones sociales históricamente las han puesto en crisis. Ahora bien, los datos relevados muestran que la supervivencia de ciertos paradigmas a veces estuvo más asociada al poder de las corporaciones profesionales y de las burocracias académicas, que a comprobaciones científicas. No es casual que los hombres y mujeres (entre ellos nuestros protagonistas) que tuvieron a su cargo la responsabilidad de atender los problemas de salud de las poblaciones y de los sectores más desposeídos, entendieran que la formación interdisciplinaria era un requisito ineludible. Sin embargo, aún constituye un problema a resolver que esa formación se traduzca en los modelos de atención, que la salud pública sea una especialidad jerarquizada dentro de las especialidades de la salud y que finalmente la medicina estatal esté en un pie de igualdad con la medicina de mercado. Para concluir una última reflexión. Cada una de las entrevistas, la interpretación que las precede y estas consideraciones finales tuvieron un dispositivo analítico común: pensar relacionalmente. Es decir, que las herramientas teóricas y metodologicas nos permitieran interrogar "lo dado", problematizaran lo que aparece como natural, y pusieran en el centro del análisis los actores y sus relaciones. En otros términos, partimos del principio que el contexto social y en nuestro caso particular el campo de la salud pública, son lo que las relaciones sociales hacen que sean.

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Conservación de los recuerdos Los famas para conservar sus recuerdos proceden a embalsamarlos en la siguiente forma: luego de fijado el recuerdo con pelos y señales, lo envuelven de pies a cabeza en una sábana negra y lo colocan parado contra la pared de la sala, con un cartelito que dice: "Excursión a Quilmes", o: "Frank Sinatra". Los cronopios, en cambio, esos seres desordenados y tibios, dejan los recuerdos sueltos por la casa, entre alegres gritos, y ellos andan por el medio y cuando pasa corriendo uno, lo acarician con suavidad y le dicen: "No vayas a lastimarte", y también: "Cuidado con los escalones". Es por eso que las casas de los famas son ordenadas y silenciosas, mientras que en las de los cronopios hay gran bulla y puertas que golpean. Los vecinos se quejan siempre de los cronopios, y los famas mueven la cabeza comprensivamente y van a ver si las etiquetas están todas en su sitio. Julio Cortazar "De cronopios y de famas" La sociología es una ciencia ex post facto. A diferencia de otras ciencias no trabaja con un universo cerrado de variables, medibles, predecibles en su variación. No tiene capacidad predictiva. A lo sumo se podrán señalar tendencias que no son ni necesarias ni suficientes. Esta condena (o privilegio?) proviene de su propio objeto: las relaciones sociales. Cómo predecir las relaciones entre los hombres, cómo predecir si estas relaciones derivarán en la transformación de lo real o en su reproducción continuada? Cómo enunciar leyes de funcionamiento? Cómo generalizar resultados si la diferencia es constitutiva del objeto? Ahora bien, a la complejidad señalada se suma la generada por el hecho de que el investigador interactúa necesariamente con su objeto. Los otros actores sociales, las llamadas "unidades de observación", son otros hombres 133

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que "construyen" realidad a partir de sus prácticas materiales y de las representaciones que tienen de esas prácticas. No son unidades inertes. Con esto quiero señalar que a diferencia de la imagen del investigador sentado y observando a través de un microscopio de última generación, el investigador social cuando hace "campo" genera un proceso de interacción con sus entrevistados que modifica la conducta de los otros y su propia conducta por efecto de la misma interacción. Hay un doble contexto. El contexto social e histórico de las prácticas (momento de la objetividad para algunos autores) y el contexto generado por la propia investigación. Se abre así el capítulo de la vigilancia epistemológica. En otras palabras, los sentimientos, los preconceptos que pone en juego el investigador no constituirán un obstáculo en la medida en que también formen parte de la reflexión teórica-empírica con la que analiza la subjetividad de los otros. Siguiendo a 41 Guber , la única vía de acceso que tiene el investigador a ese mundo desconocido que pretende analizar son sus herramientas teóricas, su bagaje conceptual. Pero para evitar caer en una interpretación solipsista que reemplace el punto de vista de los otros, sus valores e intenciones por las categorías preestablecidas, el investigador debe dejarse cuestionar y revisar sus esque mas explicativos a partir de la lógica de los actores. Estos principios teórico-epistemológicos constituyeron la red de seguridad con la que comencé este ensayo. Pero lo que los libros no me contaron es cuanto sería de movilizadora la interacción entre investigador y entrevistado. Por eso, y una vez más, la pluma de un artista puede venir en auxilio de la sociología. Por eso, Cortazar. Los cinco encuentros con Néstor Perrone en Belgrano R que tuvieron en total una duración de más de quince horas, hicieron que los recuerdos, al igual que en el caso de los cronopios, poblaran la casa, hicieran bulla y jugaran con nosotros de tal manera que muchas veces las risas sustituyeron las palabras.

Guber R op. cit. p 79

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Cada vez que terminaba un encuentro, Néstor decía "cuánto hacía que no hablaba de esto" o "podría dibujar con exactitud el paisaje del cerro de Los Menucos que veía a través de la ventana de la casa en que vivía". Volvió a indignarse con el hundimiento del General Belgrano durante la guerra de Las Malvinas, se emocionó con el recuerdo de algunos personajes que habitaron su vida y por momentos lo vi terminar una entrevista con signos de cansancio. De ese que se siente cuando las emociones nos tomaron el cuerpo y el alma. En mi caso, su figura señera aunque siempre cordial que encontraba a diario en la sede de la Maestría, cobraba una dimensión diferente. Sus recuerdos poblaron la casa y también mis sentimientos. Me emocioné con su hacer por los "pobres de toda pobreza", disentí con sus perspectivas optimistas, me cuestioné la inflexibilidad de algunas de mis interpretaciones teóricas, volví a creer en la capacidad transformadora de los hombres comunes, de los que no están "llamados para los grandes destinos". Creo en el valor heurístico de estos trabajos, vivencié el valor cognitivo que tiene incorporar la subjetividad propia y ajena al análisis, pero sobre todas las cosas tuve la oportunidad de descubrir a uno de esos cronopios que, afortunadamente, andan sueltos por el mundo.

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Este libro explora las sutiles conexiones entre la historia de vida de un hombre de la salud pública y el contexto sociopolítico en que se desarrolla esa historia. La potencialidad heurística del método permite develar aquellos entretelones que no registra la historia oficial del campo y que ponen de manifiesto el condicionamiento que ejerce el contexto sobre la vida de los hombres abriendo posibilidades de cambio en algunos casos y obturándolas en otros. Asimismo, subraya la recursividad de las acciones individuales y colectivas sobre el contexto al aprovechar intersticios y fracturas que posibilitan el cambio de las condiciones existentes. Dirigida a todos aquellos que tienen como preocupación fortalecer el derecho a la salud de todos, estas conversaciones aúnan la mirada sociológica y la sanitaria y van tejiendo una narrativa que se sumerge en la teoría para interpretar los hechos cotidianos y que sin abandonar la rigurosidad del análisis, es por momentos hilarante e irónica. Olga Pisani es Licenciada en Sociología de la Universidad de Buenos Aires. Profesora Asociada de la cátedra Portantiero de Sociología Sistemática en la carrera de Sociología de la Facultad de Ciencias Sociales (UBA). Radicó en México durante ocho años en donde se desempeñó como profesora del seminario de preespecialización en sociología de la educación en la carrera de Sociología de la Universidad Autónoma de México. Ha ocupado los cargos de Secretaria de Gestión Institucional (1990-1998) en la Facultad de Ciencias Sociales (UBA) y de Subsecretaria de Planificación en el rectorado de la misma universidad (1998-2002). Actualmente es Coordinadora asociada de la Maestría de Salud Publica de la Universidad de Buenos Aires y tiene también a su cargo la coordinación académica del Área Problemática sobre "Determinantes sociales del proceso de saludenfermedad-atención". Ha dirigido tesis de grado y de posgrado y publicado numerosos artículos en revistas nacionales y extranjeras. Integra el equipo de investigadores del Instituto de Investigación en Salud Pública al que pertenece la Maestría.

S A LU

E P A H O

O P S

V I M U ND

Maestría en Salud Pública

MSP