Revista RH+ (N°8, 2010) by Ignacio Guerra

EDITORIAL

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TODO CUANTO ESTÁ ESCRITO EN LOS LIBROS VALE MUCHO MENOS QUE LA EXPERIENCIA DE UN MÉDICO QUE PIENSA Y RAZONA. RHAZES De la propia demanda y numerosas inquietudes de los profesionales de la salud surge la necesidad en este número de RH+, de enfocarnos en el tema de Responsabilidad Médica y Malapraxis. Es sabido que las demandas y juicios de mala praxis han aumentado considerablemente en el último tiempo, debido a múltiples factores. Se sabe también que las que llegan a sentencias condenatorias para el médico se deben a errores culposos y graves por parte de los profesionales, que podrían haber sido evitados. Como profesionales del arte de curar, estamos expuestos a cometer errores. Pero eso no significa que debamos actuar defensivamente, pensando que el paciente que está enfrente se encuentra al acecho para demandarnos. Lo que no podemos permitirnos es desconocer el contexto social, cultural y legal en el que nos desempeñamos día a día. Y por sobre todo, no podemos descuidar las dos herramientas que nos protegen en nuestro accionar médico: la relación médico-paciente y la historia clínica. Una vez más, les acercamos en este octavo número de RH+ la opinión de expertos, y la experiencia de profesionales de la salud de diferentes instituciones. Somos la primera revista realizada por médicos residentes, y que se distribuye en todos los hospitales públicos y privados de Capital Federal y Gran Buenos Aires. Gracias por seguir acompañándonos. La dirección de RH

Comité editotial: Dr. Santiago Dayenoff Dr. Ammiel Diddia Lic. Gabriela Lopez Elias Colaborador permanente: Dr. Francisco Maglio Correcciones: Mercedes Basombrío Oscar Fariña

RESIDENTES HOSPITALARIOS

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ÍNDICE MIRADA DE EXPERTO

LUIS KVITKO

OPINIÓN

MORIR CON DIGNIDAD Y TESTAMENTO VITAL POR DR. IGNACIO MAGLIO

LOS MÉDICOS CONSTITUIMOS UNA SUBESPECIE ANIMAL QUE SE CARACTERIZA POR ESCRIBIR POCO Y DE MANERA ILEGIBLE.

10 PALABRA DE JEFE ENTREVISTAS

14 CARLOS GHERARDI RH EN VIVO

18 ¿CÓMO INFLUYE EL TEMOR A UN JUCIO DE MALAPRAXIS EN TU PRÁCTICA MÉDICA COTIDIANA? 24 RH SOCIAL CUIDARSE EN SALUD 28

INFORMACIÓN GENERAL

RH EN LOS HOSPITALES

CULTURA

OPINIÓN

HISTORIA

EL PROGRESO DE LA MEDICINA TRANSFORMA CADA VEZ MÁS AL MÉDICO EN UN TÉCNICO Y AL PACIENTE EN UN OBJETO

MALA PRÁXIS MÉDICA MEDICINA FAMILIAR Y SALUD MENTAL EN EL HOSPITAL ITALIANO POESIAS MEDICINA DEFENSIVA DEL SIGLO XX1 POR DR. MARCELO LUBIENIECKY

LOS PROBLEMAS DE LA MEDICINA COMO RAMA DEL ESTADO, NO PUEDEN RESOLVERSE SI LA POLÍTICA SANITARIA NO ESTÁ RESPALDADA POR UNA POLÍTICA SOCIAL.

EL CUERPO MÉDICO FORENSE

44 CONGRESOS Y JORNADAS 45

CULTURA

DESDE ADENTRO

EL REFLEJO DE CELINA RESIDENCIA DE CLÍNICA MÉDICA EN EL RAMOS MEJÍA

LA FORMACIÓN HUMANA DEL MÉDICO, QUE SE VA TRANSMITIENDO DENTRO DEL SERVICIO ES ALGO PARA DESTACAR ACÁ…

LUIS KVITKO DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA LEGAL EN LA UBA

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Los médicos constituimos una subespecie animal que se caracteriza por escribir poco y de manera ilegible. Por Dr. Juan Pablo Oszurkiewicz R3 de psiquiatría, Hospital de Clínicas josur@revistarh.com.ar

+Secretario General de la World Legal Medicine Association. +Secretario General Permanente de la Asociación Latinoamericana de Medicina Legal y Deontología Médica e Iberoamericana de Ciencias Forenses. +Profesor Titular de la Cátedra de Medicina Legal y Deontología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bs. As. +Director de la carrera de médicos especialistas en Medicina Legal de la UBA. ¿Qué es la medicina legal? ¿Por qué piensa que surgió como especialidad dentro de la medicina y cómo fue su desarrollo en Argentina? La medicina legal es una especialidad médica y no hay nadie que la cuestione como tal. Si queremos hacer hipótesis históricas, sus primeros fundamentos aparecen cuando en la primera comunidad primitiva, hace miles de años, era el hechicero quién disponía que

se hacía y que no se hacía en diversas situaciones importantes, y entre ellas era el que disponía cuando un anciano debía abandonar la tribu e ir a morir al bosque. Eso sería un diagnóstico anticipado de muerte y una medida a tomar y a respetar. Desde el punto de vista del conocimiento, la medicina legal está ya en legislaciones antiguas, hay antecedentes de situaciones médico legales y de la designación de peritos médicos desde hace 2000 años. El desarrollo empieza a cobrar una gran magnitud y acelerarse en la época del Renacimiento con grandes maestros de la medicina legal en Francia y en Italia. Considero que el padre de la medicina legal es Pablo Zacchias, un italiano que a principios del siglo XVII escribió un gran tratado “Las cuestiones médico legales”, que comprendía todos los problemas que se presentaban en esa época y que proponía soluciones. En nuestro país el primer médico de policía con funciones de médico legista, como asistir a los heridos de las comisarías, cosa que la medicina legal de hoy no hace porque no es asistencial, tenía entre otras funciones constatar las lesiones de los heridos, ir al lugar que hoy denominamos la escena del crimen para ver donde se encontraba el cadáver, describir las lesiones que tenía y establecer el mecanismo de la muerte. Un hecho interesante es que cuando se funda la Universidad de Buenos Aires, en el año 1826, había solo 4 cátedras en la Facultad de Medicina, enfermedades de mujeres, de niños, partos y medicina legal, eso quiere decir que la especialidad nace con la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y es la primera en toda América en tener una cátedra de medicina legal. En el año 1886-1888, se establece el Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional y se designan a los dos primeros médicos forenses en actividad y nuestro país es el primero en América en tener ese cuerpo. En el año 1922 empieza la actual carrera de médico especialista en medicina legal, como especialidad de posgrado en la Facultad de Medicina de la UBA, y fue la primera especialidad en tener un posgrado, esto demuestra que nuestra especialidad tiene una larga trayectoria dentro de nuestra Universidad y dentro de la administración de la justicia en el país. La medicina legal es una especialidad que viene a prestar un auxilio fundamental a la convivencia del individuo dentro de la sociedad y debe ser conocida por todos los médicos, independientemente de la especialidad que hagan. El médico debe saber lo que dice la ley de salud de la Ciudad de Buenos Aires, tiene que

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RH+|MIRADA DE EXPERTOS

conocer lo que es el secreto médico, como se debe cumplir con el consentimiento informado, tiene que saber que no puede abandonar la guardia, eso es fundamental para cualquier médico asistencial y el núcleo de mayor importancia es la relación hipocrática médico- paciente, y yo diría que ahora es médico- paciente- familia- institución donde presta los servicios el médico y medios, porque falta que alguien diga que un médico cometió un error para que la prensa y la televisión lo fusile y dicte sentencia. Después nuestra especialidad tiene el estudio de la muerte, de los delitos sexuales, del aborto, de la lesionología médico legal, de los accidentes de trabajo, de las lesiones en general, el examen psiquiátrico, etc. El último punto de la medicina legal es que es un verdadero puente entre la medicina y el derecho, es un puente a través del cual transcurre la totalidad del conocimiento de la medicina para ser aplicados a la correcta, adecuada y oportuna administración de justicia. ¿Y qué hace el médico legista? El médico legista como perito traduce al juez, al fiscal y a las partes en un litigio, circunstancias, hechos,antecedentes médicos, etc. y los traduce con un idioma técnico particular que no maneja el médico asistencial. De esta manera, la medicina legal asesorando a administrar correcta, adecuada y oportunamente la justicia, está apuntalando a mantener el bien más preciado del ser humano que es la libertad, la dignidad y la honra, que a mi juicio son superiores al derecho a la vida, porque la vida sin libertad, sin dignidad y sin honra no se vive como debiera ser. ¿Cuál es la procedencia de los profesionales en la carrera de especialistas? Originariamente la mayoría de los que venían a hacer la carrera de medicina legal no tenían ningún título de posgrado y hay muchos que hoy en día tampoco lo tienen. Anteriormente había psiquiatras y los sigue habiendo, pero hay traumatólogos y estamos viendo cada vez mayor cantidad de médicos que hacen terapia intensiva por las situaciones que se les presentan en la práctica diaria como las terapias cruentas, el ensañamiento terapéutico, cuestiones éticas en las que hay que decidir si se suspende el soporte vital o no, categorizar las patologías cuando se cuenta con una sola cama disponible, etc. es decir, hay cuestiones muy serias, muy graves que hacen que una persona, en base a una medida adoptada por el médico en ese momento, pueda vivir o no. A nivel conceptual ha expuesto claramente las aéreas en las que puede desempeñarse un médico legista, pero ¿en qué ámbitos concretos se puede desarrollar la profesión? Se sabe que es muy difícil entrar al cuerpo médico forense, por decir un ejemplo… Eso es verdad, pero por suerte ya se está revirtiendo ese pernicioso modus operandi de la selectividad y la designación a dedo de médicos forenses que ocurrió durante prácticamente 100 años. Se ha hecho un concurso hace 2 años y ahora se va a hacer uno nuevo, de a poco se va mejorando la transparencia. Pero ese no es el único ámbito de actividad profesional. El médico legista puede desempeñarse como perito en la justicia nacional y provincial anotándose todos los años, se sortea el perito a intervenir en cada caso en la

especialidad que corresponda. Esto se hace electrónicamente y ahí hay una absoluta certeza de que no hay ningún manejo espurio. El médico también puede trabajar en compañías de seguro haciendo evaluaciones para ver si se concilia o no antes de llegar a juicio, asesorando en el juicio a esas compañías. Hay empresas que también cuentan con asesoramiento médico legal frente a problemas de ausentismo, frente a problemas de comportamiento, estrés laboral, etc. y el médico debe evaluar si esa persona realmente está afectada psíquicamente de lo que dice estar, en qué grado y qué relación tiene eventualmente con su trabajo, o si es un simulador. El campo de actividad profesional médico legal es muy amplio. ¿Cuáles son las problemáticas mas comunes a las que se enfrenta la medicina legal? En el ejercicio profesional vemos una gravísima falencia general en los médicos asistenciales. El médico no hace una historia clínica bien levantada y escribe con una letra ilegible. Hay una estadística hecha hace unos años en Estados Unidos que describe que la mala letra de los médicos produjo en un año la muerte de 8000 personas. Está publicado, es un estudio serio, fundamentado. Yo siempre digo que los médicos constituimos una subespecie animal que se caracteriza por escribir poco y de manera ilegible. Cuando analizamos documentación médica en los expedientes judiciales vemos que hay letras que no permiten saber que le hicieron al enfermo, es ilegible, indescifrable. La historia clínica debe ser legible, debe estar hecha con un orden cronológico, no tiene que tener nada intercalado, no tiene que tener borrones y si hay enmiendas tienen que ser salvadas en el mismo renglón, no hacer lo que se llama la historia médica trucha cuando reciben la demanda y la rehacen porque eso es burdo y se determina rápidamente. Hay que saber hacer un certificado médico, cumplir con el consentimiento informado, que es obligatorio en la ciudad de Buenos Aires por la ley de salud. Hoy asistimos al maltrato del sistema hacia el médico por el régimen de tareas que le impone la institución pública o privada donde trabaja. El profesional está desbordado por tener que atender en un consultorio externo a 40 personas en 4 horas, o sea 6 minutos por persona, pero dentro de los 6 minutos está cuando llega el paciente, se desviste, se vuelve a vestir, saluda, se retira, etc. Nadie puede hacer medicina ni siquiera remotamente aceptable dándole ese tiempo a cada persona que consulta. Entonces el sistema donde el médico trabaja es perverso y el médico muchas veces victimario, pero también muchas veces víctima del sistema y es el que tiene que pagar las consecuencias, porque cuando un médico es demandado hay muchos que abandonan la profesión, hay otros que mueren, otros que se suicidan, están los que hacen graves cuadros psiquiátricos, y aún no perdiendo los juicios, porque las estadísticas demuestran que el 80% y en algunas series el 85% de los juicios contra médicos los pierden quienes los inician. Creo que en este momento el médico constituye una mano de obra muy barata en función de lo que él mismo invirtió para ser tal y lo que el Estado pagó por su formación. Si advertimos cuánto le pagan por una guardia de 24 horas y lo dividimos por hora y vemos cuánto cobra una persona que hace limpieza doméstica por hora, comprendemos que el médico está en un posición muy difícil y por

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eso tiene que tener varios trabajos, y como tiene varios trabajos no puede cumplir en todos como debiera, termina cansado, no tiene motivación para estudiar o perfeccionarse, ni tiene muchas veces los medios económicos para hacerlo. Entonces este círculo que debiera ser hoy virtuoso, porque se espera de la medicina virtuosidad, se torna evidentemente pernicioso. ¿Cuáles son las causas más frecuentes por las que se producen juicios de mala praxis a los médicos y cuáles son las especialidades mas demandadas? En la base, el núcleo fundamental es la mala relación médicopaciente. Las especialidades más cuestionadas son toco ginecología, traumatología, neurocirugía y terapia intensiva.En el derecho hay un principio que dice que los juicios no los ganan quiénes tienen la razón sino quiénes prueban tenerla y de pronto el médico mal defendido, porque el médico puede estar defendido por un abogado de esos que no sirven ni para escribir, pierde el juicio porque no pudo probar lo que realmente hizo, aunque reitero el 80-85% de los juicios los médicos los ganan. ¿Qué significado tiene la medicina defensiva? Consiste en que viene una persona con un problema cualquiera y se le piden estudios sofisticados, una resonancia, una tomografía, que son estudios muy caros. Esto lo hace el médico para cubrirse por lo que pudiera pasar, eso es medicina defensiva y la medicina defensiva provocó la quiebra de sistemas de salud en países del primer mundo, porque es imposible sostener esa manera de ejercer la práctica médica. Lo primero que debe saber el hombre de la calle es que es el criterio del médico el que le va a indicar si va a pedir una tomografía o no. El médico se enfrenta ahora con una situación en la que ya no vienen a consultarlo, viene una persona a exigirle que le haga un pedido para una resonancia, una tomografía, o un eco doppler color porque escuchó lo que le pasó a Menem o a Kirchner y quiere saber como le funcionan las carótidas y leyó en Internet acerca de los estudios que se puede hacer, es una situación que se ha vuelto inmanejable. ¿La historia clínica siempre es del paciente? La historia clínica y los estudios son del paciente, la ley es bien clara en la ciudad de Buenos Aires. Determina sin ninguna duda que cuando se le da el alta al paciente, se le tiene que dar la fotocopia de la historia clínica firmada por el jefe de servicio o el director del hospital, es decir, no como se creen los médicos que tiene que venir una orden judicial, simplemente le tiene que dar la fotocopia de la historia clínica cuando le dan el alta y ni tendría que ser a pedido del paciente, lo dice la ley. ¿Y en el caso de pacientes con el juicio desviado? La ley no discrimina entre pacientes, no hay discriminación de patologías o de especialidades en la ley. Si el médico tiene un criterio restrictivo y no se hace eco de la ley y no entrega la historia clínica, cuando se la vengan a pedir que no diga que quiere una orden judicial o que no tiene acceso a las historias porque por estas conductas generan enemigos y después tiene que pagar por esas conductas.

EL MÉDICO CONSTITUYE UNA MANO DE OBRA MUY BARATA EN FUNCIÓN DE LO QUE ÉL MISMO INVIRTIÓ PARA SER TAL Y LO QUE EL ESTADO PAGÓ POR SU FORMACIÓN ¿Cómo evalúa la formación del alumno de grado en relación a la medicina legal? ¿Qué conceptos elementales de la materia no puede dejar de saber un médico para su ejercicio profesional? En nuestro país existe una grave crisis en todos los órdenes, la educación no es ajena a ello. Y, en especial, a nivel universitario asistimos a un cada vez más creciente déficit en la formación de los futuros profesionales, en nuestro caso, los médicos. En la Medicina Legal también apreciamos que el futuro médico, pese a todos nuestros esfuerzos docentes, cree que no es importante conocer perfectamente lo que debe todo médico asistencial a los efectos de poder ejercer adecuadamente su tarea profesional. Pero permanentemente insistimos en señalarles la enorme trascendencia que tienen estos conocimientos, que son básicos (secreto médico, documentación médica, consentimiento informado, derechos de los pacientes, obligaciones y prohibiciones que tienen los médicos, la fundamental importancia de la relación médico-paciente, como hacer buena praxis médica a efectos de evitar eventuales juicios, etc.). ¿Por

qué

elegir

carrera

medicina

hoy?

El médico, en las primeras etapas de nuestra la civilización occidental era tenido como un dios. Desde hace 25 siglos, y conforme la tradición pitagórico-hipocrática, era considerado un cuasi-dios. La evolución histórica nos muestra que estas convicciones de la sociedad se han ido modificando paulatinamente, el profesional pasó a ejercer un verdadero sacerdocio, luego al médico se lo calificó como un integrante de la sociedad, muy respetado por cierto, y llegó en nuestros días a formar parte del equipo de “los trabajadores de salud”, que permanentemente recibe descalificaciones tanto de parte de cada miembro de la comunidad cuanto a nivel mediático. En estos últimos diez años la situación del médico se ha visto agravada, se lo agrede verbalmente y se lo ataca físicamente. En Salto, Uruguay, en enero de 2009 un médico fue atacado por un paciente y falleció. En Murcia, España, poco después, le ocurrió lo mismo a una médica. La situación ha alcanzado tal gravedad que la propia OMS considera que las agresiones a los médicos y demás integrantes del equipo de salud constituyen un grave problema de violencia. En numerosos países ya existen protocolos para aplicar en estos casos. También, la justicia ha dictado sentencias condenatorias para los agresores. No obstante esta situación, muy compleja por cierto, el médico asiste indemne a su descalificación y agresiones dentro de la sociedad que integra y a la cual se obliga. Siempre emprender estudios de medicina para graduarse de médico implicaba tener una gran vocación por los demás, creo que ante la realidad que vivimos, los futuros médicos mantienen estos valores.

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RH+|MIRADA DE EXPERTOS

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EL DERECHO A DECIDIR EN EL FINAL DE LA VIDA

MORIR CON DIGNIDAD Y TESTAMENTO VITAL POR

DR. IGNACIO MAGLIO

BIO Dr. Ignacio Maglio. Abogado. Magister en Salud Pública. Jefe de la Sección Riesgo Médico Legal del Hospital Muñiz. Miembro del Departamento Jurídico de Fundación Huésped e I.N.C.U.C.A.I. Los extremos vitales que delimitan la existencia de las personas, el nacimiento y la muerte, son hechos naturales que dan sentido y explican la finitud de la existencia; ser humano es tener la certeza de la propia muerte. A partir de la segunda mitad del siglo pasado aquellas circunstancias naturales y biológicas, se vienen transformando en asuntos médicos; este proceso de apropiación del “Orden Médico” se denomina “medicalización de la vida”. Los procesos naturales de la concepción, la gestación y el “alumbramiento” se han transformado en cuestiones biomédicas. La atención tradicional del parto en la propia casa, en algunos casos con la asistencia de nodrizas, fue desplazada y “apropiada” por la medicina, generando amplios espacios de medicalización desde diagnósticos preimplantatorios, prenatales, hasta intervenciones quirúrgicas como cesáreas o epiceotomías. Las mujeres embarazadas y parturientas son consideradas “pacientes”. Del mismo modo los procesos del morir y la muerte durante milenios fueron considerados y tratados como estados propios de la naturaleza y la condición humana; morir en casa rodeado de los seres queridos era el escenario preferido para compartir el final de la vida. Desde las postrimerías de los sesenta se asiste a un constante proceso de medicalización, expropiación y asalto tecnológico de la muerte y la consiguiente mortificación de la medicina al intentar explicar y controlar lo inexplicable e incontrolable de la muerte. La medicalización solo es posible si se acompaña de cierto nivel de aceptación social, en este sentido opera el concepto de “futilidad”, patentizado, a veces en el deseo persistente de familiares y enfermos en la aplicación de acciones y procedimientos médicos fútiles que no conllevan ningún beneficio o utilidad terapéutica. La medicalización del morir se observa dramáticamente en el denominado “encarnizamiento terapéutico”, es decir en la negación de la muerte como desenlace del proceso vital a través del establecimiento de medidas extraordinarias o desproporcionadas que prolongan la vida de forma artificial, penosa y gravosa (distanasia). Médicos con trabajo en unidades de terapia intensiva han considerado al encarnizamiento como una deformación de la medicina,

“la sobreatención médica divorciada de todo contenido humano constituyéndose en el paradigma actual de la indignidad asistencial”. La sobreatención médica puede ser motivo de legítimos rechazos a su implementación a través de las denominadas directivas anticipadas o testamentos vitales, aunque de todas formas no debería perderse de vista que el paradigma tanatológico argentino de estos tiempos se vincula en mayor medida con la “mistanasia” (muerte indigna producida por desatención médica y abandono social). De todas formas, la desmedicalización de la muerte es requerida por la comunidad; en un estudio se consultó a personas sanas sobre si deseaban morir en sus casas o en un centro hospitalario; se determinó que más del 64% prefería morir en casa. El proceso del morir fuera del ámbito hospitalario requiere cuidados médicos, pero fundamentalmente acompañamiento afectivo y espiritual, así lo indica la experiencia de equipos de salud especialistas en cuidados paliativos: “Loco o cuerdo, apestado o paralítico, las tendencias en los moribundos son las mismas: no sufrir ni morir solos, tener al lado otra persona que les tienda su mano”.

DERECHO Y BIOÉTICA. ALIANZA PARA EL GOCE EFECTIVO DE LOS DERECHOS. La articulación e integración entre el Derecho y la Bioética debe dar respuesta efectiva al ejercicio y goce de los derechos fundamentales de las personas que requieren atención sanitaria. Con ese objetivo desde la Sección de Riesgo Médico Legal del Hospital de enfermedades infecciosas Francisco Javier Muñiz se trabaja en forma intergestiva junto al equipo de salud para responder al reclamo de las personas asistidas en cuanto a poder ejercer el derecho a rechazar tratamientos médicos. En determinadas circunstancias, frente a la atención de personas con dolencias “fatalmente fatales”, éstas manifiestan al equipo de salud su voluntad de morir en sus casas, junto a su familia y amigos. Para ello expresan su deseo de no ingresar a salas de internación de cuidados intensivos, o el rechazo a la implementación de medidas desproporcionadas, solicitando el egreso hospitalario.

RH+|OPINIÓN

Aquellas manifestaciones de voluntad se materializan a través de directivas anticipadas o testamentos vitales. Esta última denominación es una traducción literal de la expresión inglesa “living will”, también se lo denomina testamento biológico.

creencias de cada persona y su contexto familiar y social; en términos de calidad y salud, resulta ilustrativa una definición que indica que “La salud es una manera de vivir autónoma, solidaria y gozosa, es un BIEN-SER y no un BIENESTAR”.

El testamento vital consiste en la declaración de voluntad de una persona adulta y capaz, en donde en forma expresa decide rechazar la implementación de métodos extraordinarios y desproporcionados para mantener artificialmente la vida.

El rechazo a la implementación de medidas de soporte vital justificadas en la idea de dignidad y el valor de la calidad de vida ha encontrado también soporte moral en el ámbito religioso: “El Dios del evangelio es más generoso (y menos celoso) de lo que algunos opinan. El deja amplios espacios a las personas para la creación de sentido y dignidad de la vida y de la muerte”.

El testamento vital es una manifestación de voluntad personal, no es un consentimiento, es un acuerdo unilateral sobre las condiciones y circunstancias preferidas para un buen morir. Las directivas anticipadas y testamentos vitales, tienen pleno efecto legal y jurídico en nuestro país, más allá de su escasa utilización. De la misma forma la designación de un representante para cumplir con las pautas de rechazo mencionadas, encuentra sostén legal en las prescripciones del Código Civil en nuestro país. La cuestión no parece ser tan clara cuando se trata del rechazo de tratamientos por parte de los allegados de enfermos incompetentes que no han manifestado previamente su voluntad. En este sentido, recientemente, la Suprema Corte de la Provincia de Buenos Aires ha rechazado la petición de familiares en cuanto a la suspensión de métodos de soporte vital en una mujer. Las directivas anticipadas o testamentos vitales conllevan, además, una notable ventaja operativa, en el sentido de evitar la aplicación efectiva de medidas consideradas como desproporcionadas; ya que, en términos morales y jurídicos resulta menos dilemática la abstención que el retiro de medidas de soporte vital. El derecho que se pone en juego a través de las directivas anticipadas o testamentos vitales es a la no-intervención, no un derecho a la muerte, es un derecho a dejar o permitir morir, y no un derecho a morir. El principal motivo de las personas que rechazan la sobreatención médica se vincula con distintas consideraciones sobre la noción de calidad de vida; manifiestan que el sometimiento a prácticas invasivas y fútiles conspiran contra las condiciones de bienestar que desean para transitar el final de sus vidas. En este sentido es oportuno atender a las distintas cosmovisiones sobre la noción de calidad de vida, ya que no se consideran solo cuestiones de hecho, sino mas bien los valores que están en juego. La calidad de vida constituye uno de los objetivos centrales de los programas de cuidados paliativos y se encuentra ligada a experiencias y proyectos vitales propios de cada persona, razón por la cual pretender cuantificarla a través de índices universalizables, pueden resultar insuficiente para determinar la calidad de vida de una persona en particular, en un contexto familiar y social peculiar. La calidad de vida debería mensurarse de acuerdo a los valores y

La Declaración de la Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe del 5 de mayo de 1980, a pesar de condenar tajantemente cualquier práctica eutanásica, permite vislumbrar algunas conclusiones más permisivas cuando indica que “tomar decisiones corresponderá en último análisis a la conciencia del enfermo o de las personas cualificadas para hablar en su nombre o incluso de los médicos, a la luz de las obligaciones morales y de los distintos aspectos del caso”. Cosmovisiones culturales distintas a las “occidentales” han expresado con claridad y sencillez que “no hay ninguna dignidad en tratar de curar lo incurable. A pesar de todo, las herramientas legales disponibles permiten respetar la negativa al tratamiento, desde hace más de treinta años la ley de ejercicio profesional establece, con claridad, que los médicos están obligados a “respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos...”. La jurisprudencia también se ha expedido sobre el derecho al rechazo a tratamientos médicos cuando se alegan íntimas convicciones ligadas a motivos religiosos.

CONCLUSIÓN. Los testamentos vitales o directivas anticipadas no son aún prácticas frecuentes, pero debe estimularse su desarrollo y aplicación a fin de hacer efectivo el derecho fundamental a morir con dignidad y calidad de vida. Se trata de preservar el respeto por la regla de autodeterminación, es decir la capacidad para decidir sobre la propia vida, ello se fundamenta en la libertad e inviolabilidad de la persona, derivadas del principio de respeto por la dignidad del ser humano. Deben evitarse tanto la medicalización, como la judicialización de los procesos del morir y de la muerte; en aquellos casos dilemáticos pueden recurrirse a instancias conciliadoras como los comités de ética o bioética hospitalarios, en donde a través de deliberaciones plurales y democráticas pueden encontrarse instancias de decisión que faciliten el derecho a morir con dignidad, por un lado, y el cuidado de la integridad de los equipos de salud, por otro.

PALABRA DE JEFE Por Dra. Mariana Filgueira Risso

Lic. Francisco Lanús

Médica Especialista en Psiquiatría y Medicina Legal flanus@revistarh.com.ar mfilgueira@revistarh.com.ar

Una vez más, RH+ nos acerca la Palabra de los Jefes… de los Jefes de Residentes, y médicos de planta que hace poco pasaron por la Residencia, que comparten con nosotros su visión acerca de la formación médica y la salud en general. Y así vamos “rotando” (como tantas veces en nuestra práctica médica) por diferentes hospitales, servicios y especialidades, con el fin de conocer distintas modalidades de trabajo, gente de otros lugares, o lo que piensa el que tengo al lado. Porque siempre es bueno extender redes, abrir nuevas perspectivas, evitando quedar aislados en la propia experiencia. En este número, Manuel Mendizábal, médico de la Unidad de Hígado y Transplante Hepático del Hospital Universitario Austral que recientemente regresó de realizar un fe-

llow de dos años en la Universidad de Pennsylvania, Filadelfia. Y Roberto Salgado, Jefe de Residentes de Cirugía General de CEMIC, que nos recibió junto a Gastón Clemente (R4), Dardo Etchichury (R3), Maximiliano Nazar Peirano (R2) y Carlos “Coco” Costabel (R2), en una entrevista que resultó… una desmitificación del cirujano general!... A 45km de Capital Federal, el edificio del Hospital Universitario Austral sorprende siempre por su magnitud y modernidad, en un entorno de árboles y naturaleza que dan tranquilidad a todo el que allí entra. Nos recibe Manuel, con la misma sencillez y calidez con la que imaginamos atiende a sus pacientes.

RH+|PALABRA DE JEFE

DESMITIFICANDO AL CIRUJANO GENERAL… ROBERTO SALGADO. Jefe de Residentes de Cirugía CEMIC

que nada porque el mismo paciente lo pide. Siempre, como en cualquier lugar de trabajo, pueden surgir “picas” o diferencias, pero es parte del trabajo en equipo. Mucha gente tiene la imagen del cirujano como alguien que es un soberbio, que se cree Dios, pero nosotros hemos vivido una experiencia muy diferente a eso. Somos un grupo muy abierto, siempre bajamos a la guardia a ver los pacientes que nos pide otro colega, y nos hacemos cargo. Por supuesto que nos peleamos muchas veces, es parte del trabajo… Y entonces ya que vas a la guardia, ves un paciente y el famoso, “ya que estás acá, porque no ves a este otro…” Y bueno, también cuando a uno le pasa que necesita de otro médico, de otra especialidad, ellos están también!. Se genera un feedback muy bueno, una relación de reciprocidad… Roberto, ¿por qué quisiste ser jefe de Residentes? Quería ser Jefe, y la situación se dio para que lo fuera. Ser Jefe de Residentes acá en Cemic está bueno porque estás muy empapado de lo que es la actividad quirúrgica, viendo muchos pacientes… y no hay mejor manera de aprender que esa!, trabajando todo el día!... Quisiera que haya un buen clima de trabajo, que estemos bien organizados para que las cosas salgan bien… que los muchachos estén contentos además de trabajar mucho!...

Roberto es un capitán… La misma pasión que supo poner en el rugby la dedica ahora a su Equipo de Residentes. Como buen anfitrión, este reciente elegido Jefe nos invita a su nueva y reluciente sala donde entre mate, torta y medialunas (¡qué nivel!) regalados por pacientes, comenzamos una interesante y reveladora conversación acerca de la medicina, la residencia y… los cirujanos. Nos acompañan también Gastón Clemente (R4), Dardo Etchichury (R3), Maximiliano Nazar Peirano (R2) y Carlos “Coco” Costabel (R2). ¿Qué dirían que les aporta la Residencia como espacio de formación? Creo que uno va tomando dimensión de lo que es la Residencia con el paso del tiempo. La Residencia implica entrar en la actividad médica, formarse como médico, pero también uno la pasa muy bien. En nuestra Residencia hay muy buen clima de trabajo, el grupo es heterogéneo, (somos 8, 5 varones y 3 mujeres). Y sobre todo, se está muy en contacto con los médicos de planta, que trabajan acá en Cemic full-time, entonces para nosotros eso es muy enriquecedor. Creo que lo más importante de la residencia es el clima de trabajo, el trabajo en equipo entre residentes y médicos de planta, los más jóvenes y los que tienen más experiencia. Podés encontrarte acá a un médico de planta, y hasta a un jefe de servicio, hacer la tarea que en otros lugares la hace solo el residente. Y así, cuando el régimen deja de ser vertical, se puede exigir otra cosa… Por lo que escucho de otros lados, no hay muchas residencias como esta en ese aspecto. ¿Cómo es su relación con otros servicios del hospital? Por más que se hagan chistes, sobre todo entre clínicos y cirujanos, creemos que es muy importante el trabajo interdisciplinario, más

¿Cómo influye el temor a un juicio de malapraxis en su práctica médica? La verdad es que no tenemos miedo a un juicio de malapraxis. Y eso está vinculado a que primero se trabaja en un lugar serio, y a que los residentes estamos supervisados en un 100% por los médicos de planta, entonces tenemos la tranquilidad de, obviamente tomar conductas activas con los pacientes, pero sabiendo que hay alguien detrás para ayudarnos ante cualquier inconveniente. Estamos muy respaldados por eso. Por otro lado, si hay algo que nos inculcan es saber pedir ayuda, y saber hasta dónde uno puede dar. Está bien visto pedir ayuda, decir no puedo o no sé. Y eso se transmite desde arriba, viendo que un jefe o un médico de planta se consultan entre sí, se piden ayuda… Pocas veces vi desde que estoy acá una queja de un paciente; todo lo contrario, se van muy contentos, se sienten contenidos… nos traen regalos… La parte humana es muy importante, que se sientan acompañados… La formación humana del médico, que se va transmitiendo dentro del servicio es algo para destacar acá… Darle la mano al paciente, explicarle todo lo que uno va a hacer… Uno está muy en contacto con el paciente…, nos cuidamos de no hablar de determinadas cosas que ellos no puedan entender delante de ellos…, y los pacientes valoran mucho esto… Y lo aprendimos de nuestros maestros, que nos van transmitiendo estos valores… Darles una palabra de aliento, intentar rescatar lo positivo… Y realmente que el paciente se recupera más rápido cuando está bien de ánimo. Es impresionante eso. El buen trato hacia el paciente, es algo que uno mama, nadie te lo puede decir, lo vivís…, no es algo que está escrito…

RH+|PALABRA DE JEFE

MANUEL MENDIZÁBAL. Unidad de Hígado y Transplante Hepático. Hospital Universitario Austral

se logra un buen vínculo con el médico que derivó al paciente. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de trabajar como médico de planta en un hospital como la Austral? La principal ventaja es el ambiente donde se trabaja, tanto en lo humano como en lo académico. La relación entre los diferentes servicios es muy buena, ya que gran parte de los médicos centra la principal parte de su trabajo en la Austral. Esto permite un diálogo fluido que en definitiva beneficia al paciente. A su vez, institucionalmente se estimula mucho el costado académico tanto para la formación de los residentes como para la presentación de trabajos científicos. La desventaja que le encuentro es la lejanía de la Capital, igualmente eso es algo relativo que a mi puntualmente me afecta. Por otro lado, el hecho de que el Hospital esté situado en un espacio verde y lejos del ruido de la ciudad ayuda a crear un clima más agradable. ¿Qué nos podés contar de tu experiencia de formación en el extranjero?

¿Qué significó la Residencia en tu formación personal y como médico? Sin duda la residencia es algo que no voy a olvidar jamás. Es una etapa clave en la formación médica donde se adquieren gran parte de los conocimientos científicos, como así también una sistemática de trabajo propia de cada institución, amoldada por cada uno según sus propias cualidades. Si bien la residencia se sufre en cierta manera creo que, como gran parte de los médicos, la recuerdo con cariño. No precisamente por esas largas noches sin dormir sino más bien por la gente que fui conociendo durante esos 4 años. Me enseñó que el compañerismo y el apoyo familiar es clave para lograr los objetivos y poder sobreponerse a los momentos más duros. Tuve suerte que me tocaron muy buenos co-residentes, que hicieron todo más fácil. ¿Cuáles dirías que son los desafíos que debe enfrentar un médico de planta hoy en día? ¿Qué es lo que más cambia cuando uno pasa de residente a médico de planta? La principal diferencia es la responsabilidad que uno pasa a tener con los pacientes y con el resto de los médicos. Al seguir una especialidad, los médicos derivadores esperan que se les brinde una solución y los pacientes buscan la respuesta a su problema. Esto te obliga a estar actualizado y bien predispuesto, para beneficio del paciente y de uno, ya que de esta manera

Estuve haciendo un fellow de 2 años en la Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, en Hepatología y Transplante Hepático. Fue una experiencia excelente que disfruté mucho, en lo humano, en lo familiar y en lo profesional. Pude conocer gente de todo el mundo, cada persona con su historia y sus costumbres. En lo laboral fue duro al principio; el sistema de trabajo es distinto, el hospital en el que estuve es gigante, más de 800 camas, tanto que me dieron un mapa para ubicarme. A eso hay que sumarle el idioma que costó un poco al principio. Afortunadamente el equipo de trabajo me trató muy bien y profesionalmente eran muy sólidos. Tienen un flujo de pacientes tan grande que uno aprende aunque no quiera. A nivel familiar también fue muy positivo, con mi mujer pudimos recorrer algunas ciudades y disfrutar un poco más del tiempo libre, que tal vez durante la residencia no tuvimos. ¿Cómo influye en tu práctica médica cotidiana el temor a un juicio de mala praxis? Sinceramente es algo en lo que no pienso a diario, tal vez por que las especialidades clínicas están un poco más protegidas. Como hepatólogo no son muchos los procedimientos invasivos que realizo: principalmente la paracentesis y la biopsia hepática. Como en todas las prácticas médicas, si uno se toma el tiempo de explicarle bien al paciente en qué consiste el procedimiento, sus potenciales complicaciones y lo realiza con los estándares establecidos, los riesgos son mínimos.

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CARLOS GHERARDI, UNO DE LOS MAYORES REFERENTES EN BIOÉTICA DEL PAÍS El progreso de la medicina transforma cada vez más al médico en un técnico y al paciente en un objeto. Por Dr. Juan Pablo Oszurkiewicz R3 de psiquiatría, Hospital de Clínicas josur@revistarh.com.ar

Egresado del Colegio Nacional de Buenos Aires, el Dr. Carlos Gherardi es Médico y Doctor en Medicina, títulos otorgados por la UBA. Es especialista en medicina interna y terapia intensiva. Realizó toda su carrera docente en la Facultad de Medicina de la misma Universidad que culminó como Profesor Regular de Medicina Interna. Su actividad asistencial la desarrolló en el Departamento de Medicina Interna del Hospital de Clínicas de Buenos Aires en la División Terapia Intensiva donde fue sucesivamente Jefe de Clínica y Jefe de la División. Actualmente es Director del Comité de Ética del Hospital de Clínicas, Miembro del Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y Director Adjunto del Programa de Bioética del Hospital de Clínicas. También es Miembro del Consejo Académico de Ética en Medicina. Paralelamente a su extensa labor científica y académica en el campo de su especialidad, ha estudiado con particular interés y profundidad los conflictos éticos vinculados con el progreso científico y tecnológico en el paciente grave y en el final de la vida. En el año 2007 publicó el libro “Vida y muerte en Terapia Intensiva. Estrategias para conocer y participar de las decisiones” ¿Por qué eligió la especialización en terapia intensiva? ¿Cómo fueron los comienzos de la especialidad en la Argentina? En realidad soy históricamente contemporáneo con la biografía de la terapia intensiva, si se me permite la metáfora. Realicé la residencia de clínica médica en el viejo Hospital de Clínicas en la plaza Houssay, con el profesor Egidio Mazzei y cuando comenzó a trasladarse el viejo Clínicas al nuevo hospital llamado José de San

Martin, se inauguraba la que fue finalmente la primera sala polivalente de terapia intensiva. A fines de los 60´ comenzaba a haber una revolución por la invasión tecnológica en el enfermo agudo. Y en Bs. As. los polos de atracción monovalentes que había eran el Ferrer con Roncoroni, que se había generado con motivo de secuela de la polio, el Argerich, con Bertolasi, que trajo todo lo que significó el tratamiento eléctrico de las arritmias, la cardioversión y el monitoreo; y después fue Lanari que comenzó con el riñón artificial en el que era el Instituto de Investigaciones Médicas, hoy llamado Instituto Lanari, donde incluso hicieron el primer trasplante de riñón. Esos eran los 3 polos de atracción para los que nos interesaba la medicina interna. Cuando se dio la creación del nuevo Clínicas, con el préstamo del BID, nos encontramos en el año 70 con un hospital equipado al nivel de los mejores hospitales del mundo. En el servicio habíamos separado 3 camas a las que llamábamos unidad de cuidados especiales y se ofreció a cada cátedra la incorporación al nuevo servicio de terapia intensiva, que se generó sobre la estructura de recursos humanos que tenía la sala de recuperación posquirúrgica de Brea, que en ese entonces operaba corazón. Entonces cuando vinimos al Clínicas esa sala se hizo polivalente, médica y quirúrgica. Yo me incorporé a esa sala como médico interno, cuando comenzó en el año 70- 71, que fue el año donde se comenzó a reconocer la especialidad en Estados Unidos. También en ese año se inventó la palabra bioética. Esto tiene algo de casualidad pero no tanto, porque ésta especialidad incorporaba una tecnología que ya generaba problemas éticos, problemas morales de su implementación, es más, en el año 68 vino el informe de Harvard con la muerte encefálica, o sea que cuando el informe de Harvard propuso la muerte encefálica no solo no estaba reconocida la especialidad en Estados Unidos, sino que tampoco la terapia intensiva formaba parte del sistema de atención progresiva de un hospital. A todos nosotros nos pasó por encima eso, no teníamos nada claro en ese momento. La primer generación de intensivistas fuimos autodidactas, nuestros profesores no sabían nada del tema y lo decían concretamente, me acuerdo que Mazzei, un humanista, hombre de una gran honestidad profesional, ante un protocolo de gases en sangre decía que el no entendía que significaba la po2, la pco2, el PH, etc. Hay un hilo conductor en ésta historia que tiene que ver con la etapa que me tocó vivir ¿Cómo repercutió la especialidad en el devenir del paciente? ¿Cómo evitar convertirlo en un objeto de encarnizamiento terapéutico?

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RH+|ENTREVISTAS

La terapia intensiva nació para la vida, no para la muerte, hoy tiene un 20 % de mortalidad, antes se moría el 100%. Yo viví la época en la que a los enfermos los encontraba muerto el enfermero que entraba a las 6 de la mañana en la sala general. A muchos de esos enfermos se los rescató para la vida, además, la terapia intensiva permitió que se hicieran tratamientos y operaciones que antes estaban absolutamente prohibidas para el enfermo con determinadas comorbilidades. Entonces la lucha de la terapia intensiva fue una lucha para vivir, no para morir. La tragedia de la terapia intensiva es que se pierda que el objetivo de la medicina no es evitar la muerte sino acompañarla cuando no hay más nada que hacer y no precisamente en terapia intensiva. Entonces el día que la gente de terapia intensiva atienda solo moribundos vamos a estar mal, porque al paciente de terapia hay que definirlo como un enfermo crítico, es decir, es un enfermo que tiene amenaza de muerte pero con una enfermedad potencialmente reversible, en cuanto el enfermo pierde la posibilidad de recuperarse deja de ser un enfermo de terapia intensiva.

En mi libro Vida y Muerte en Terapia Intensiva hay todo un capítulo que se llama “el soporte vital como tecnología”, donde repaso algunos aspectos de la filosofía de la tecnología. Ahora pareciera que hay que morirse de algo y con algo, la muerte personal se ha separado de la muerte médica, cuando antes siempre iban juntas, era la muerte sin adjetivaciones. Una adjetivación, que es tan criticable como todas las otras, es la de muerte intervenida, que significa el acto de utilizar el soporte vital interviniendo decisivamente en la muerte, porque si no se pone algo el enfermo se va a morir y si se lo retira también. Entonces la crisis de lo que significa hoy la lucha contra el imperativo tecnológico y la lucha contra el encarnizamiento terapéutico es que la sociedad y la medicina admita (la medicina también es un emergente de la sociedad), que la muerte ahora hay que administrarla, como se administra el comienzo de la vida. En el comienzo de la vida es como que no hay tanto problema, la gente sabe que hay varias modalidades de fertilidad y demás, pero en el final de la vida todavía la problemática persiste.

Al soporte vital hay que verlo como una tecnología, como un medio, pasa que ésta es una especialidad que se armó sobre un medio, se armó sobre una herramienta tecnológica. En el próximo congreso de terapia intensiva yo doy una conferencia que se titula: terapia intensiva ¿especialidad de medios o de fines? Esto contesta también la pregunta del encarnizamiento terapéutico. En mi vida personal le digo que no influyó, lo que influyó fue cuando nos empezamos a dar cuenta de que no todo lo que se podía se debía hacer, o sea, empezamos a ver el imperativo tecnológico detrás nuestro, pero eso tiene que ver mucho con el imperativo tecnológico que hoy predomina en la sociedad, es un problema cultural y la medicina es culpable de esa situación porque ofrece permanentemente la curación de todo. Uno lee el diario y si es jueves lee lo que salió en el New England del mismo jueves y lo lee en el New York Times, en el Washington Post, en el diario La Nación, etc. Después nadie sabe si eso es verdad o si se confirma, los voceros de esa promesa cruel de que todo se puede curar es la propia medicina. Cuando yo era joven los que hablaban de medicina eran los médicos de guardapolvo blanco, ahora hablan los que hacen ciencia básica, hay voceros de personalidades internacionales de gran envergadura en las ciencias básicas que hacen una experiencia en animales y le dicen que eso puede ser importante por tal o cual cosa. Evidentemente si la medicina trata de exportar esa ilusión, es una ilusión a mi juicio cruel. Eso culturalmente hace que sea muy difícil el retiro del soporte vital, porque siempre se puede hacer algo, entonces es muy difícil el no. Obviamente que esto pasa en todo el mundo, pero nos pasa más a nosotros, primero porque no decimos la verdad y segundo porque si bien toda la medicina del mundo está bajo un manto de sospecha siempre grande, en la Argentina eso esta decuplicado, es decir, cuando uno cree como paciente o como familiar que podía andar bien, cualquier infortunio no deseado puede generar acciones de las cuales el médico se quiere defender, y ahí nace la medicina defensiva. Todo está articulado de una manera bastante penosa para el paciente y también para el médico, porque no es fácil ser médico en estas circunstancias.

Yo trato de no usar la expresión que usan los filósofos de matar versus dejar morir, porque la palabra dejar sugiere abandono, me parece que la palabra más adecuada es permitir morir, porque en realidad lo que ocurre con la tecnología, es que la tecnología se interpone y entonces no permite pasar al estadio siguiente que es la muerte, ahí está el encarnizamiento. Es complejo porque es un problema cultural.

Conrad decía que la tecnología tanatocrática medicalizaba la muerte, que le quitaba al enfermo moribundo su último momento…

¿Qué papel juega la familia en las decisiones? ¿Quién es la familia? La familia es una persona, el que está parado en la puerta preguntándole al médico que tiene su paciente, esa es la familia. Pero bueno, la unanimidad familiar no se puede conseguir y además tampoco hace falta que se consiga. Yo creo que tiene derecho moral a opinar la persona que cuida al enfermo, el que en última instancia está con el paciente. Mi posición particular es que uno debe acompañar la decisión de la familia, en el sentido de que si hay alguien que quiere mantener por años a un enfermo en estado vegetativo, cuidarlo y dedicar su vida a ello, lo debe hacer si realmente es lo que quiere, pero nadie tiene derecho a convertir en mártir a nadie diciéndole que se tiene que quedar cuidando al paciente. Hay toda una polémica sobre el tema de la alimentación y la hidratación y se ha generado, como en todos los problemas éticos, un fundamentalismo. Algunos dicen que no se puede dejar morir de hambre y de sed, bueno, esos pacientes no tienen ni hambre ni sed, entonces ya estamos mal, eso es no entender lo que es el estado vegetativo. ¿Qué influencia cree que tiene la religión en estas cuestiones? Sin duda que la tiene, la bioética es pos religiosa. Yo tengo discusiones con todos los actores, creo en el pluralismo, pero lo que me gustaría es que los que hacen fundamentalismo también lo crean, porque acá no creen en el pluralismo, y no digamos la iglesia católica, sino los jueces. El juez Roncoroni en el fallo de la corte que no autorizó el retiro de alimentación e hidratación pedido por el marido de una mujer en estado vegetativo desde hacía más de 12 años, dice textualmente que conceder la petición del marido de sacarle el agua y la alimentación era volver a prácticas del genocidio nazi y a la Roca Tarpeya, otro de

RH+|ENTREVISTA AL DR. CARLOS GHERARDI

los jueces dice que cree en el milagro… En fin, me parece que los jueces tienen que fallar de acuerdo a las leyes y no a sus creencias, un juez tiene que tomar decisiones basadas en argumentos, en razones, que las hay y no son estas. Lo más trágico que yo veo aquí no es tanto la sentencia, siempre opinable, sino los fundamentos de la misma. El objetivo de la medicina no es evitar la muerte, si los jueces piensan eso están muy mal asesorados. ¿Qué reflexión le merece un tema tan controvertido como la eutanasia? Entiendo que hay países como Holanda que la han legalizado. Primero hay que aclarar que estamos hablando de la eutanasia de Holanda, de Bélgica y de Luxemburgo. La eutanasia hay que tomarla en el sentido restrictivo, es decir, la administración de una droga en dosis mortal que se administra a un enfermo portador de una enfermedad insoportable para el muriente a su pedido, o sea por su propia voluntad, por un tercero. Todo lo demás no es eutanasia es homicidio. Yo no tengo una posición tomada frente a la eutanasia, pero me parece respetable moralmente. Creo que hay antídotos bastante fuertes contra la eutanasia, si uno quiere evitar un procedimiento que genera mucha resistencia, como son los cuidados paliativos, que brindan la posibilidad de una muerte bastante razonable, sin aislamiento y sin sufrimiento o con muy poco dolor. De todas maneras yo estoy abierto a la decisión, me parece que la vida es sagrada para todos mas allá de la religión, aunque sea por el solo milagro de vivirla, y creo en los intereses críticos de cada paciente y de cada persona y en el sentido de la vida, es decir, nadie puede opinar ni hablar sobre el sentido de la vida que le pertenece a cada uno. La medicina hoy se ve como un conjunto de ideas científicas que progresan de manera incontenible y que están destinadas a asegurar casi la inmortalidad de la especie, eso ha separado terriblemente

al médico. Entonces el médico está entre el principio de autonomía que dice querer respetar y el paternalismo, que se ha abolido con bastante injusticia en cuanto a su verdadero significado, porque evidentemente nadie quiere volver a la orden del Doctor y tratar al paciente como un inferior, pero tampoco podemos no hacer nada cuando la autonomía no se puede ejercer, o darle al paciente un menú de posibilidades y decirle “elija, firme acá”, o decirle que lo elija cuando está bien, como son las voluntades anticipadas. Yo creo que la voluntad anticipada es algo a tener en cuenta, nadie puede estar en desacuerdo con eso, pero ha fracasado en cuanto a la respuesta cuantitativa de la gente, incluso en Estados Unidos hay menos del 10% de pacientes que tienen voluntades anticipadas, porque generalmente las dejan aquellos que tienen una enfermedad crónica que crece hacia la invalidez, pero una persona que está gozando de salud me parece que hace bien en no pensar que hacer cuando se esté por morir, porque además tampoco lo podría escribir. Cuando alguien dice que quiere morir dignamente y que no quiere que le pongan tal o cual cosa… ¿Qué se le ponga qué? ¿Qué medios? ¿Hablamos de respirador? ¿Hablamos de agua? ¿Hablamos de riñón artificial? ¿De qué hablamos? A veces hay que poner uno de esos elementos para salvarlo. Yo creo que la sociedad tiene que participar de esto, es un tema muy difícil, pero es un tema que le cuesta hablar no solamente a los médicos que están fuera de terapia intensiva, el comité de ética de la sociedad de terapia intensiva no tiene gran popularidad en la propia Sociedad de Terapia, parece mentira. ¿Cómo analiza la situación actual de los comités de bioética en los hospitales? Me parece que se están muriendo un poco, están perdiendo vigencia presencial y puedo dar el ejemplo del comité del Hospital de Clínicas, que presido, de la gran cantidad de consultas que tenía años atrás ahora tiene un número mucho menor. Muchas de las

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consultas son más bien para tener un socio en la toma de decisiones, pero también puede ser que la reflexión correspondiente se haga en cada lugar de trabajo y no necesite del comité, eso es algo atendible, y creo que en muchos casos se hace realmente. La etapa de oro de los comités fue la década del 90´ y quizás en los comienzos de este siglo. En la Argentina no han tenido apoyo de ningún tipo y además han funcionado sin autonomía. Para peor, la bioética está muy atomizada en sociedades diversas o en fundaciones. A propósito de la mercantilización de la medicina, el acortamiento de los tiempos de la consulta y demás… ¿Cree que la medicina se ejerce hoy en forma digna? No, yo creo que la medicina no se ejerce en forma digna porque se ha roto la relación médico- paciente, el progreso de la medicina transforma cada vez más al médico en un técnico y al paciente en un objeto, entonces el médico es experto en un número, en una imagen, en una curva o en una prueba funcional y el paciente es un objeto del cual se sabe sus números biológicos pero no sus números biográficos y que es sometido a infinidades de pruebas. Ese vínculo se rompió por el progreso, porque el enfermo consulta cada vez más a especialistas y súper especialistas y la toma de decisión se ha afectado en la medicina. El médico trata de alejarse un poco del paciente, escribe informes, ve curvas, interpreta imágenes y al enfermo se le encuentran tantas cosas que después ya no se sabe cuál es la enfermedad principal, cual es la accesoria, uno se olvida por qué vino el paciente y el paciente deja de saber quién es su médico, y eso afecta la toma de decisión, que es el eje del acto médico. Yo siempre recuerdo la frase de Osler, “la medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”, y eso sigue siendo igual ahora que hace 120 años cuando Osler lo dijo. Es más, hay más incertidumbre porque hay más cosas para elegir. Ejercer dignamente la profesión es darse cuenta que con quien tenemos que tomar la decisión médica es una persona, pero creo que la concepción antropológica y antrobioética del paciente se perdió, y se perdió por el progreso de algún modo … ¿Qué

intentado

transmitir

sus

alumnos?

La actitud de respetar en el paciente a una persona, eso es lo que he tratado de transmitir. Creo que a toda mi generación nos ha tocado vivir un momento de desarme de la medicina, donde se ven más imágenes de lo que se escucha a un paciente. La medicina tiene que ver con escuchar, he tratado que la terapia intensiva se vea como la medicina interna del enfermo agudo y no como una sucesión de números y aparatos como verdaderamente hoy se ve, he intentado transmitir que no hay que aceptar la devaluación que hoy tiene el interrogatorio, que a lo mejor lo hace una secretaria en un papel, o la devaluación que tiene el examen clínico, ya no porque el médico está apurado sino porque se le puede pedir una placa de tórax o una TAC. Cuando usted pide sentar a un paciente para auscultarlo la gente lo mira raro, hay salas de terapia donde en la revista de sala se muestran imágenes, curvas, números y no aparece el enfermo. Yo encabecé la revista de sala por 30 años, cuando

LA TRAGEDIA DE LA TERAPIA INTENSIVA ES QUE SE PIERDA QUE EL OBJETIVO DE LA MEDICINA NO ES EVITAR LA MUERTE SINO ACOMPAÑARLA CUANDO NO HAY MÁS NADA QUE HACER uno dice que el enfermo ya no tiene alternativa posible desde el punto de vista tecnológico, siente que los médicos jóvenes le clavan los ojos en la nuca, como si dijeran “¿Por qué ya no más?” es decir, hay un imperativo que hasta sale, como dice Callahan, de los respiradores que están puestos allí, que están pidiendo que los pongan. Es difícil no hacer, en una sala donde esta todo para hacer. ¿Por qué ser medico hoy? Bueno, yo tengo una posición muy crítica sobre eso, me parece que es muy complicado ser médico hoy y hasta creo que es desaconsejable, porque hay que vivir muchas situaciones que uno no puede manejar, porque ¿qué puede manejar en este teatro de acontecimientos que hemos refrescado desde todos los ángulos? Hoy el médico está más preocupado por el avance de la medicina y por la última tecnología para aplicar y el paciente también está pensando en eso y solo cree en la medicina, tiene paternalismo científico, cree en un sistema de ideas que lo va a curar y que el médico es un instrumento más de ese engranaje. A mí me enseño Mazzei que la historia clínica era el primer documento donde uno comenzaba a tratar de hacer un protocolo de diagnóstico del paciente y hoy la historia clínica es una cosa que tiene que estar muy bien escrita por las dudas se la pida un juez en algún momento, así no se puede ejercer. Entonces ser médico es muy complicado, si exagero digo que es desaconsejable. Hoy la profesión se ve sometida a un latente cuestionamiento. Yo llegué a vivir una época de la medicina en la cual la gente creía en mí y yo creía en la gente. Le voy a contar una anécdota, una vez hice un riesgo quirúrgico para un paciente que tenía desde hace tiempo en mi consultorio, lo revisé, le saqué un electro, le hice un fondo de ojo, una radioscopia de tórax, ubíquese hace 35 años. El paciente no tenía un riesgo mayor que el de su edad…el enfermo se murió esa noche de una muerte súbita, en su casa, en la cama. La mujer me llamo y lloramos juntos la muerte del paciente, yo no sospeché jamás en ese momento que la familia podía hacer algo contra mí, ni la familia sospechó jamás que yo no hice bien las cosas. Sin ese clima la medicina no se puede ejercer de la mejor manera.

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CÓMO INFLUYE EL TEMOR A UN JUICIO DE MALAPRAXIS EN TU PRÁCTICA MÉDICA COTIDIANA?

RH EN VIVO

” Leonel Pablo Colombo, Lazaro Lutzky, Samanta Sotoca, Residentes de Traumatología, Htal Ramos Mejía: s Ramo Htal tor direc no Mizdraji, Edgardo Bordenave (Sub Barrueco, Paul Sanchez, Federico Gonzalez, Lucia ) 2011 entes Resid de ino (Jefe Mejía), Pablo Gatto, Antonio Mozzone, Lucas Pallad

Coincidimos todos en que no hay que actuar por temor a un juicio de malapraxis, sino hacer las cosas bien, lo mejor para el paciente.

RH+|RH EN VIVO

” Residentes Cardiología, Htal César Milstein: Patricio Pachelo, Gustavo Bernabeo, Rolando Palacios.

Victor Neudeck, R4 de urología, Hospital Ramos Mejía María Candela Vergani, R4 de cirugía, Hospital Ramo s Mejía

E cirugía En i í plástica lá ti se podría d í decir d i que iinfluye fl en realizar prácticas algo más sencillas y más conservadoras para lograr buenos resultados, pero sin realizar prácticas heroicas.

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Enn realidad uno no actúa en función del juicio de malapraxis sino por el bien del paciente. Obviamente que uno está mucho más expuesto de acuerdo a lo que haga; al trabajar en la Unidad Coronaria, como nos sucede a nosotros a diario, la exposición es muy grande, pero si pensáramos todo el tiempo en un juicio de malapraxis dejaríamos de hacer un montón de cosas por el paciente, que son importantes.

Andrés Castrilli, R4 de cirugía plástica, Hospital Argerich

Carlos “Coco” Costabel, R2 Cirugía, CEMIC

La posibilidad de un juicio por mala praxis no condiciona nuestro No tengo miedo, para nada, a un juicio de malapraxis. Me siento s trabajo cotidiano. muy respaldado por los médicos de planta, el servicio en general y la institución.

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Sebastián Giusio, Traumatólogo, Htal César Milstein y Médico Legista (ISALUD)

Influir, inlfuye. Lo que hay que tratar de hacer es lo mejor p para el paciente, y que al momento de tomar una decisión, con responsabilidad, pese más eso y el tratamiento requerido por el paciente... Darle una buena información al paciente, utilizar el procedimiento adecuado y que esté avalado por la Medicina Basada en la Evidencia.

Freiburg, Sophia Kersting, Médica de la Universidad de o de bolism Meta de atorio Labor Alemania. Investigadora del Oxígeno, Hospital de Clínicas. El médico tendría que trabajar sin miedos a una demanda y pensando más en el paciente.

Natalia Solimano, R4 de cirugía plástica, Hospital de Quemados

La influye. i fl U Uno quizás i á toma una d decisión i ió dif diferente en d determinai dos pacientes que son muy litigantes, con personalidades conflictivas y más en cirugía plástica.

Federico Giménez, R2 Cirugía General, Htal Ramo

s Mejía

Y sí, influye... Para tomarse las cosas con más compromiso, y hacer las cosas mejor de lo que uno lo haría si no estuviera expuesto a los juicios. Evitando juicios de malapraxis creo que uno está haciendo bien las cosas, buena medicina.

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RH+|RH EN VIVO

” rdia, Htal Ramos Mejía.

Claudio R. Tradito, Cardiólogo de Gua

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La respuesta es compleja, porque uno subconcientemente traba trabaja de f dos formas: una, en pos del paciente, y otra, para evitar el juicio. Y en realidad tendría que ser la misma esencia: si uno trabaja bien con el paciente, evita el juicio. Pero en la práctica no es así, porque las leyes y los abogados tienen sus vericuetos... Hay toda una empresa montada de los abogados, que ven la veta en este tipo de demandas, y cada vez es peor... Cuando yo era chico a uno no se le ocurría hacerle una demanda a un médico, pero hoy en día, la pérdida de valores y otros factores hacen que el paciente no sea visto ya como un profesional que trabaja en pos de la humanidad, sino como un laburante, como el que te arregla el auto o la canilla que se rompió en el baño. Y eso es un problema.

Juan Manuel Gómez R4 de cirugía, Hospital Ramos Mejía Los médicos estamos en una condición de debilidad ante la opinión pública. Deberíamos reflexionar sobre la individualidad y acercarnos más a un pensamiento colectivo y lograr una organización gremial.

Maximiliano Nazar Peirano, R2 Cirugía, CEMIC tal Argerich José Orozco, R4 de cirugia cardiovascular, Hospi Bancario y ínico Policl Analía Altamiranda, Médica Nefróloga, Sanatorio Güemes No creemos que el miedo a una demanda influya sobre nuestro nue trabajo cotidiano.

Me siento con mucha libertad para actuar, es una pregunta q que me sorprende porque si bien se ve un aumento de los juicios de malapraxis, no es algo que ocurra en nuestro servicio... Creo que la relación médico-paciente es tan buena que a pesar de que puedan surgir complicaciones, uno no trabaja con el miedo a un juicio.

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N° 4 - AÑO 1 - OCTUBRE 2009

Palabra de jefe

OPINAN LOS JEFES DE RESIDENTES

PUBLICACIÓN BIMESTRAL. DISTRIBUCIÓN GRATUITA

Nº3 - AÑO 1 - SEPTIEMBRE 2009

Fernando Lasala DOCENCIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO

RESIDENTES HOSPITALARIOS

P UBLICAC IÓ N BIMES TR AL. DIS TR IBUCIÓ N G R AT UITA.

Francisco “Paco” Maglio

Norberto San Juan

PUENTES ENTRE LA BIOLOGÍA Y LA BIOGRAFÍA

REFLEXIONES SOBRE LA GRIPE A

Entrevistas RUBÉN HALLÚ RECTOR DE LA U.B.A.

MARTA ROVIRA

ADRIAN PAENZA

ABRAAM SONIS

MÉDICOS SIN FRONTERAS

PRESIDENTA DEL CONICET

DECANO DE LA UNIVERSIDAD MAIMÓNIDES

PASIÓN POR LA CIENCIA

TE CONTAMOS TODO SU FUNCIONAMIENTO DESDE ADENTRO

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CUIDARSE EN SALUD Los problemas de la Medicina como rama del Estado, no pueden resolverse si la política sanitaria no está respaldada por una política social. Del mismo modo que no puede haber una política social sin una economía organizada en beneficio de la mayoría.Ramón Carrillo Por Paola Quaranta

R3 de psiquiatría, Hospital César Milstein

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RH+|RH SOCIAL

La baja accesibilidad y calidad de la atención asistencial de muchos individuos y comunidades, así como la inequidad, determinan en gran parte su grado de marginación social. Para modificar esto, corresponde establecer políticas públicas que se orienten a disminuir las brechas sociales existentes. Se trata de implementar iniciativas sanitarias sustentables. Bajo la convicción que corresponde al Estado encarar medidas tendientes a modificar la situación socio sanitaria que aqueja a los sectores más vulnerables de la población de nuestro País, se crea el Programa “Cuidarse en Salud”. Este Programa tiene a su cargo, entre otras actividades, la de contribuir a instalar una cultura en torno al cuidado de la salud, la prevención de enfermedades y la implementación de conductas saludables. El Programa depende de la Secretaría de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias, a cargo del Dr. Eduardo Mario Bustos Villar (Médico Especialista en Cardiología, Médico Especialista en Clínica Médica, Médico Sanitarista, Médico Especialista en Administración de Servicios Sociales de Salud, Maestría en Prevención de Riesgos Laborales, Magíster en Salud Mental, Doctor en Salud Mental Comunitaria); y esta Secretaría depende del Ministerio de Salud de la Nación. El Programa utiliza como estrategia central la Atención Primaria de la Salud por lo que, además de ser sustentable en el tiempo y en los alcances, debe incorporar estrategias de promoción y prevención en salud para informar y empoderar a la ciudadanía, incrementando conciencia sobre derechos y promoviendo conductas saludables.

LOS “POR QUÉ” DEL PROGRAMA

CÓMO FUNCIONA

En nuestro país un alto número de enfermedades podrían prevenirse, la morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas no trasmisibles constituye uno de los principales problemas de salud. Las enfermedades no transmisibles explican el 60% de la mortalidad global en nuestro país, representando las enfermedades cardiovasculares el 32%. Dichas enfermedades se asocian a un grupo de factores de riesgo comunes tales como la hipertensión arterial, sobrepeso, colesterol elevado, tabaquismo y escasa actividad física. La presión arterial elevada explica el 62% de la enfermedad cerebrovascular y el 49% de la enfermedad coronaria en nuestro país y el 17% de la mortalidad por todas las causas. El colesterol elevado permite explicar el 18% de la enfermedad cerebrovascular y 59% de la enfermedad coronaria, constituyendo el 7,9% de todas las muertes. La diabetes explica el 15% de los eventos coronarios, 48% de las amputaciones no traumáticas y 13% de las diálisis crónicas.

El Programa es un dispositivo educativo-comunicacional, complementado por componentes de atención sanitaria básica, a través de la instalación de un “Campamento Sanitario” itinerante en las distintas localidades de nuestro país seleccionadas. Para su implementación se lleva a cabo una coordinación con las autoridades competentes y responsables de los distintos establecimientos sanitarios así como también con los referentes de las organizaciones sociales involucradas, a fin de asegurar tanto la adecuada organización como el compromiso del nivel local.

La manera más costo-efectiva de abordar los problemas de salud a nivel poblacional, con enfoque en promoción de la salud y prevención de factores de riesgo, es actuar a través de estrategias combinadas tanto de comunicación social como educativas. Esta estrategia combina múltiples acciones involucrando a todos los actores sociales.

Por lo expuesto, un equipo técnico profesional analiza la situación socio sanitaria de las zonas de cobertura para la implantación del Programa (esto permitirá además aprovechar trabajos realizados al respecto por otros programas o instituciones para no superponer esfuerzos y optimizar recursos). Se establecerán al inicio los indicadores, marcando una línea de base, para dimensionar la implementación de políticas tendientes a disminuir la inaccesibilidad, inequidad e injusticia social, a fin de mejorar el vínculo ya existente en los diversos actores comunitarios.

RH+|CUIDARSE EN SALUD

BREVE RESEÑA HISTÓRICA DE LOS ORÍGENES DEL PROGRAMA Existieron previamente otros programas de características similares, como lo fue “Santiago te Cuida”, que se implementó durante la intervención a dicha provincia dispuesta por el Gobierno Nacional, quedando a cargo de la Cartera de Salud y de dicho programa el Dr. Donato Spaccavento. Posteriormente, en octubre de 2005, Spaccavento fue nombrado Ministro de Salud porteño e implementó en este caso “Buenos Aires te Cuida”. El mismo se desarrolló en distintos barrios y plazas de la Ciudad de Buenos Aires hasta diciembre del 2007, cuando, con la llegada del actual Jefe de Gobierno, Mauricio Macri y su Ministro de Salud, Dr. Jorge Lemus, desmantelaron dicha iniciativa. En septiembre de 2008 se retoma esta actividad en el Ministerio de Salud de la Nación y toma un

carácter nacional y federal extendiéndose a distintos lugares de nuestro país como Chaco, San Juan, Mendoza, Costa Atlántica, interior de la Pcia. De Buenos Aires, conurbano y estaciones de trenes y terminales de ómnibus de la Capital Federal entre otros lugares.

CON EL HAMBRE, LA MISERIA Y EL INFORTUNIO SOCIAL, LOS MICROBIOS COMO CAUSA DE ENFERMEDAD SON UNAS POBRES CAUSAS Ramón Carrillo

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MALA PRAXIS MÉDICA. LO QUE NO SE PUEDE DEJAR DE SABER.

Por Dra. Mariana Filgueira Risso

Médica Especialista en Psiquiatría y Medicina Legal mfilgueira@revistarh.com.ar +El cambio en la consideración social del médico como un “científico dotado de sabiduría y poder”, que correspondía a concepciones propias de una sociedad individualista y liberal, a la de un trabajador calificado en el área de salud sujeto a las obligaciones y deberes que las sociedades actuales imponen a los asalariados. Antes la medicina era considerada un “sacerdocio”, el médico ocupaba un lugar privilegiado en la sociedad, siendo poseedor de un statu quo envidiable, eran muchos menos! (de 1966 a 2002 el número de profesionales aumentó un 360%). El paciente depositaba toda su confianza en el médico, quien le dedicaba mucho tiempo y solía tener un contacto íntimo con él: conocía a su familia, sus aspectos humanos y sociales. Y el médico elegía a sus pacientes.

Recibir una demanda por mala praxis es algo que a cualquier profesional del arte de curar le puede tocar. Según la Corte Suprema de Justicia de la Nación, “las demandas en los últimos años han aumentado significativamente, llegándose a hablar hasta de una industria del juicio”. Pero, ¿existe realmente tal industria? Si bien hay abogados inescrupulosos que buscan juicios en la puerta de los tribunales, o que pretenden lucrar con la actividad del médico, muchos de los casos que se dan a publicidad, obedecen a errores culposos de los profesionales. Aún así, de la mayoría de las demandas presentadas, tanto civiles como penales, pocas llegan a sentencias condenatorias para el médico.

+La medicina pasó a ser una ciencia y arte falible. El positivismo que se había difundido a partir del siglo XIX y primera mitad del XX) había enseñado la naturaleza irrefutable de la verdad científica, y el médico era uno de los representantes de esa verdad. El paciente tenía casi nulo acceso al conocimiento médico, antes de la dimensión actual de la comunicación, que favorece su divulgación masiva. Así, la mayoría de los daños vinculados a un acto médico, eran atribuidos a la fatalidad, al destino, a lo imprevisible. +La generalización de asistencia a la población y la complejidad creciente de las prestaciones médicas generaron sistemas de salud colapsados por lo general, muchos con aranceles bajos y aún irrisorios para los profesionales. Esto cambia radicalmente la atención médico-paciente, hacia una atención despersonalizada y con tiempos mínimos para dedicarle a cada paciente.

Es decir, el médico está expuesto a equivocarse, a cometer errores o que un paciente (o su familia) no acepte las limitaciones propias de la profesión y entonces, cuando los resultados no son los esperados, pretende hacer un juicio. Pero ojo, que no cunda el pánico!. Es fácil evitar esta desagradable situación si se toman un par de precauciones…

+El progreso del derecho de los pacientes. Se comprendió por fin que si bien la medicina nunca dejará de ser un arte y una ciencia, es también una profesión, que debe tener en cuenta los derechos de los pacientes. Y que la praxis implica un contrato que nos obliga jurídicamente con el enfermo, pero sobre todo que no somos incuestionables u omnipotentes ni podemos decidir por sobre el paciente.

Me interesa mencionar antes que nada algunos factores que han llevado a un aumento de los juicios de mala praxis. Porque el médico no puede dejar de comprender el contexto social, cultural y legal en el que desempeña su actividad día a día. Ellos son:

+Expectativas sobredimensionadas acerca del poder de la medicina para resolver cualquier dolencia, favorecida por la mala comunicación de los medios masivos. El paciente concurre al consultorio creyendo que sabe lo que necesita, y pidiendo

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muchas veces soluciones rápidas y mágicas a sus problemas. +Facilidad del demandante para “litigar sin gastos”. Cualquier persona, en cualquier momento y sin ningún gasto, puede iniciar una demanda. Y esta demanda puede hacerse hasta 10 años después de que fuera realizado el acto de mala praxis!, la prescripción de los reclamos es demasiado tardía... Sólo en la Capital Federal, los hospitales públicos deben hacer frente a reclamos resarcitorios del orden de los 75.000.000 de pesos por año. EI monto de lo demandado actualmente ha sido calculado en $3.600 millones de pesos. Todo esto lleva muchas veces a la práctica de una medicina defensiva por parte de los médicos, solicitando una sobreabundancia de análisis y prácticas a veces invasivas y peligrosas. O a ver al paciente como “potencial enemigo”, generando suspicacias que deterioran la relación médico-paciente. A continuación, voy a refrescar algunos conceptos básicos para los médicos:

¿QUÉ ES LA MALA PRAXIS EN EL ÁREA DE LA SALUD? “Existirá mala praxis cuando se provoque un daño en el cuerpo o en la salud de la persona humana, sea este daño parcial o total, limitado en el tiempo o permanente, como consecuencia de un accionar profesional realizado con imprudencia o negligencia, impericia en su profesión o arte de curar o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo”.

ENTONCES: +Hay un daño o perjuicio al paciente +Hay culpa del médico, en el acto realizado con discernimiento, intención y libertad. +Hay causalidad, una relación causa-efecto directa.

¿QUÉ ES LA RESPONSABILIDAD MÉDICA? “Es la obligación de los médicos de dar cuenta ante la sociedad por los actos, omisiones y errores realizados en la práctica profesional, cuya naturaleza y resultados sean contrarios a sus deberes, por incumplimiento de los medios y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo adquirir a veces, relevancia jurídica”.

TIPOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA. DE ACUERDO AL FUERO: +Responsabilidad Civil: Deriva de la obligación de reparar económicamente los daños ocasionados a la víctima. +Responsabilidad Penal: Las sanciones (penas) son las que impone el Código penal (prisión, reclusión, multa, inhabilitación).

+ Responsabilidad Contractual: Es la que surge de un contrato, que no necesariamente debe ser escrito (puede ser tácito o consensual). +Responsabilidad Extracontractual: Es la que no surge de contrato previo. Por ej, asistencia médica en caso de emergencia, alienación mental, shock.

CULPA MÉDICA: +Dolo: Hay una intención deliberada. La previsión del resultado como seguro, no detiene al autor. La responsabilidad es plena. Ej: Aborto, Certificado falso. +Culpa: Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia, imprudencia, impericia o descuido, que produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y debe ser imputada a quien la causa. +Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción. El médico no ha previsto el resultado porque éste no era previsible, por lo tanto es inimputable. “El no haber previsto la consecuencia dañina separa a la culpa del dolo, el no haberla podido preveer separa el caso fortuito de la culpa”.

FORMAS DE CULPA MÉDICA +Impericia: Es la falta total o parcial de pericia, entendida como los conocimientos técnicos, experiencia o habilidad para el correcto ejercicio de la medicina. Por ej., frente a determinadas terapéuticas peligrosas, el médico debe evaluar el riesgo-beneficio; o debe valorar el riesgo operatorio en un paciente, cuándo es oportuno operar, tomar los recaudos previos a una cirugía; lo mismo que al aplicar anestesia, es importante conocer las posibles complicaciones, etc. +Impericia y error: El médico puede cometer errores que podrán ser motivo de responsabilidad: a. Errores de diagnóstico: los errores derivados de la ignorancia, de fallos groseros de apreciación, de examen insuficiente del enfermo, de equivocación inexcusable, comprometerán la responsabilidad del médico. El médico no será responsable por un error de diagnóstico ante un caso científicamente dudoso, o por haberse orientado por una de las opiniones idóneas en conflicto formulando diagnóstico de acuerdo con reglas autorizadamente aceptadas; o si no se demuestra ignorancia en la materia. b. Errores de tratamiento: el tratamiento debe adecuarse a la enfermedad y al estado del enfermo. El error puede existir en cuanto a la administración de un producto que no es de elección, o siéndolo, indicarse dosis o vías indebidas.

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+Imprudencia: Implica realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones, o hacer más de lo debido. La prudencia debe ser una de las virtudes médicas, ya que es esencial que el médico ejerza con moderación, cautela, discreción y cuidado; se identifica con el conocimiento práctico e idóneo y apto para la realización del acto profesional y supone el ejercicio de otros valores y conductas; conjugándose la experiencia, la comprensión del caso actual, la claridad para saber qué es lo que se debe hacer y el trato que debe darse al paciente y a sus familiares. Por ej, transfundir sangre sin establecer el grupo

sanguíneo, HIV, VDRL, hepatitis, etc., realizar un acto innecesario (histerectomía abdominal con apendicectomía profiláctica), etc. c.Negligencia: Es el descuido, omisión o falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico. Es decir, es la carencia de atención durante el ejercicio médico. Es no guardar la precaución necesaria o tener indiferencia por el acto que se realiza. Es la forma pasiva de la imprudencia. Por ej, descuidos al indicar medicamentos que provocan una reacción alérgica potencialmente fa

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tal, abandono del paciente o no prestar la asistencia oportuna, así como omisiones o defectos en la historia clínica del paciente!.

Pero más importante aún que la Historia Clínica, es mantener una buena RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.

El fundamento de la incriminación en Imprudencia y Negligencia es la imprevisión por parte del médico de un resultado previsible.

Todas las denuncias se generan a raíz de una mala relación con el paciente o sus familiares. El médico puede equivocarse y cometer muchísimos errores, aún groseros, pero si mantiene una buena relación médico-paciente, evitará la demanda. No debe dejar nunca que lo sobrepasen las exigencias y dificultades de la práctica, a la hora de cuidar la relación con el paciente y su familia.

“La responsabilidad llega hasta donde alcanza la previsibilidad”. d. Inobservancia de normas y deberes a su cargo: Cuando, existiendo una exigencia u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevención de un daño y ordenado por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento, generando un daño al paciente. Por ej, que el residente realice actos no autorizados o sin la debida supervisión, abandono de guardia, no obtener autorización del paciente o familiares en casos quirúrgicos, no fiscalizar las tareas del personal auxiliar (enfermería, etc). IATROGENIA: (del griego iatros: médico, curar y genos: origen) Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, psicoterapéuticos, etc., pero que es producto de un hecho imprevisible, imposible de ser evitado por los medios habituales de cuidado. Por tanto no le es imputable al médico. Por ej, el daño ocasionado por un medicamento considerado inofensivo, formación de queloides, etc.

AHORA, ¿QUÉ SE PUEDE HACER PARA EVITAR UN JUICIO? Ante todo, comprender de una vez la importancia que tiene la HISTORIA CLÍNICA. Es el documento médico fundamental. La vedette de la medicina, y más aún de la medicina legal!... Porque servirá para acreditar, tanto la culpa médica, como la falta de culpa. O sea, es lo que salva o hunde al médico. Tan simple como eso. Por eso, hay que prestarle mucha atención a esta fase administrativa de la profesión. Hay que volcar en ella todo lo que se hace. Esa es la mejor defensa. Lo que está escrito, fue realizado; lo que no figura, desde el punto de vista legal, no ha sido realizado!. Además, hay una figura legal que es la “carga de la prueba”: cuando falta la prueba decisiva para resolver un conflicto, la regla es que hay que resolver contra quien tenía la carga de probar y no probó. Y la forma de probar del médico es a través de… la Historia Clínica. Debe ser legible y estar completa (fecha, diagnóstico presuntivo, tratamiento indicado, evolución, resultados logrados (o no), con firma y sello del profesional actuante), manteniéndose un orden cronológico. Todo tiene que estar ahí. Sí, parece obvio, pero muchas veces no lo es… Todas las omisiones, los errores, falta de evoluciones, o incoherencias en la Historia Clínica pueden comprometer al profesional.

Mantener una buena relación significa darle al paciente la información adecuada, de lo que uno hace y deja de hacer. Explicarles los riesgos de las intervenciones que se realizarán, las posibles complicaciones, y sobre todo, que la medicina (y el médico) no son infalibles, que hay porcentajes de éxitos y fracasos. Implica también utilizar el CONSENTIMIENTO INFORMADO, a la hora de realizar tratamientos prolongados o riesgosos. Aunque pocas veces se hace así, el consentimiento informado debe ser realizado por escrito, por el mismo paciente, constando que comprende lo que se le realizará, los riesgos o posibles complicaciones que pueden surgir; todo esto firmado por él y, de ser necesario, un testigo. El profesional debe evitar, siempre, prometer o asegurar un resultado. Como médico, tiene “obligación de medios”, de poner todo lo que está a tu alcance para procurar recuperar, paliar, cuidar e incluso acompañar cuando ya no se puede hacer nada, al paciente. (Los únicos que tienen “obligación de resultados” son los cirujanos plásticos y anátomo-patólogos).

EN CONCLUSIÓN: Se debe evitar que se genere una “Psicosis de Miedo”. A no asustarse y evitar ejercer una práctica médica defensiva con dilapidación inútil e innecesaria de recursos. Que las decisiones cotidianas se apoyen en las reglas o normas dictadas por los expertos, buscando el mayor beneficio probable, y el menor error posible. Y si es necesario, acudir al Comité de Ética y/o Medicina Legal que hay en cada institución. No hay que mandarse solo. Finalmente, es importante conocer e informarse de las normas legales que rigen la profesión y la especialidad. Usar el Consentimiento Informado, y tomarse el trabajo de completar adecuada y prolijamente la Historia Clínica, pero por sobre todo preocuparse por mantener una buena relación con el paciente y sus familiares, más que por un juicio. Y si uno puede, formarse lo más posible en Bioética y Medicina Legal.

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MEDICINA FAMILIAR Y SALUD MENTAL EN EL HOSPITAL ITALIANO Por Dra. Mariana Filgueira Risso

Médica Especialista en Psiquiatría y Medicina Legal mfilgueira@revistarh.com.ar

Uno de los objetivos de la Revista RH+ es difundir actividades asistenciales y académicas que se realizan en diferentes instituciones de salud. En este caso, compartimos la experiencia del Equipo de Salud Mental y Medicina Familiar del Hospital Italiano. Conversamos con la Dra. Judith Estremero (realizó la residencia de Medicina Familiar en este hospital 18 años atrás, y tuvo la

suerte –y la capacidad, agregamos- de quedarse como Jefa del Equipo de Salud Mental de Medicina Familiar), la Dra. Adriana Goldman (hizo la Residencia de Medicina Familiar en Israel y se incorporó hace más de 10 años al equipo del Italiano), la Lic. Silvia Chajud (psicóloga y psicoanalista, también hace más de 10 años en el Italiano) y la Lic. Mónica Schamjuk (psicóloga y psicoanalista).

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Pero antes, es útil explicar brevemente la importancia del Médico de Familia y su rol en el sistema de salud. La Cumbre de Alma Ata (1978) constituyó un hito del pensamiento sanitario mundial. En ella se estableció el panorama de desigualdades e injusticias sociales en relación a la salud como término integral, tomándola en su verdadera dimensión, el derecho de estar sano. Así, sus miembros se propusieron la meta de alcanzar la “Salud para todos en el 2000”. La estrategia para ello es la Atención Primaria de la Salud, y su he-rramienta principal: el Médico de Familia. Los pilares de esta estrategia: la accesibilidad, la integralidad, la participación y la equidad. Esto implica estudiar no sólo al paciente, sino también al grupo familiar, en su contexto comunitario, como generadores de salud o enfermedad. Así se le da a la salud un sentido holístico, sistémico. Coherente con esta propuesta, el Hospital Italiano ha instalado el sistema de médicos de cabecera, por un lado, y diferentes acciones con la comunidad, como el Centro San Pantaleón que nos comentan más adelante las protagonistas de esta nota. Porque más allá de

general hay una interacción permanente, en una relación excelente. Por otro lado, el Hospital Italiano es muy generoso, se queda con la gente que se formó en el hospital y genera mucho sentido de pertenencia. Y eso uno lo ve en los pasillos. Otra actividad importante que realizamos es la colaboración con un barrio de bajos recursos llamado San Pantaleón, localizado en el Bajo Boulogne. Ya hace 8 años enviamos médicos de cabecera y residentes todos los días. Es muy interesante, ya que tratamos con problemáticas sociales que uno no ve todos los días en el hospital…, es una actividad muy rica para el servicio, el hecho de acercar el hospital a la comunidad que no tiene acceso a él. ¿En qué consiste el Equipo de Salud Mental en Medicina Familiar? El Equipo está compuesto por tres médicos de familia, un

TRABAJAMOS EN EL INTERSTICIO, EN ESA DELGADA LÍNEA QUE UNE EL CUERPO Y LA MENTE… Y QUE EN VERDAD SABEMOS QUE SON ENTIDADES ÍNTIMAMENTE UNIDAS E INTEGRADAS. NUESTRO DESAFÍO ES QUE EL CUERPO Y LA MENTE TRABAJAN EN CONJUNTO. la intensa actividad de investigación, docente y de asistencia que se realiza en un hospital, es necesario más que nunca acercarlo a la comunidad, para permitir una mayor accesibilidad de las personas a los servicios de salud, en pro de mayor equidad. ¿Qué lugar ocupa la Medicina Familiar dentro del Hospital? ¿Cómo es el trabajo con las otras especialidades? El servicio tiene 20 años, durante 17 años éramos una unidad que dependía de Clínica Médica, y hace 3 años tuvimos el reconocimiento de nombrarnos un Servicio. Hoy tenemos más de 100 médicos y crecimos mucho dentro del hospital. Tenemos más profesionales que otros servicios históricos del hospital. Crecimos mucho y el servicio se fue ampliando mucho. Al principio la relación con las otras especialidades era más difícil, nos preguntaban “Sos médico de qué?... Ah, sos médico clínico?... Sos derivólogo”... Ahora tenemos un lugar y el respeto de la mayoría de los colegas. Por supuesto que hay otros médicos que todavía siguen con el modelo antiguo y no entienden la medicina familiar. Pero al mismo tiempo nos llaman cuando aparecen esos pacientes difíciles. Y en

psiquiatra y dos psicólogas, y se creó con el objetivo de dar sostén y apoyo al grupo de médicos de familia de todo el servicio. El rol del médico familiar propone ver al paciente en forma integral, entendiendo al paciente como una persona con todo lo que eso implica; donde la salud mental está por supuesto implícita. La medicina familiar tiene una ley de oro: no tratamos enfermos sino pacientes, que vienen con la salud mental a cuestas. Lo que hacemos básicamente es acompañar al médico del servicio en este modelo de medicina familiar. Lo hacemos por medio de distintas acciones: ateneos semanales donde los profesionales presentan espontáneamente pacientes para la discusión, clases a los residentes y el trabajo psicoterapéutico que hacen Silvia y Mónica en el consultorio, atendiendo al paciente, pareja o familia junto con el médico. Hay un concepto fundamental en Medicina Familiar que es la escucha ampliada. Si el médico al ingresar un paciente escucha algo de índole emocional que excede la cuestión clínica del cuerpo, le ofrece tener una entrevista junto al equipo de terapeu-

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tiene, a partir de tener en cuenta su aspecto biopsicosocial, y no sólo el síntoma!... Algo muy interesante es haber logrado en estos años un acercamiento, enfoque y lenguaje común entre los médicos familiares y los psicoanalistas, acerca del entendimiento del paciente. De a poco fuimos armando este lenguaje común y todos años con los nuevos residentes en las clases y en los ateneos nos fuimos acercándonos cada vez más.

tas de salud mental. La idea es poder escuchar de otra manera, o mejor, darle a eso que uno escucha, una lectura distinta. Entonces lo que realizamos es un diagnóstico situacional operativo en una serie de 3 a 5 entrevistas, donde lo que hacemos es una redefinición del problema. Esto significa que el paciente puede venir por un dolor en el estómago reiterado, y el médico familiar lo que hará es situar el síntoma en su contexto, y redefinirlo desde otro lugar, emocional y psicológico. A veces se genera la posibilidad de que el paciente realice una psicoterapia, o también puede resolverse esa situación particular en una serie de entrevistas. Te cuento esto y me acuerdo de un paciente que estuvo internado en Unidad Coronaria por disnea. Obviamente que mientras descartábamos todas las cuestiones clínicas, me resultaba muy clara la disnea por angustia que tenía ese paciente. Eran ataques de pánico! Tuvimos 4 ó 5 entrevistas con él y mejoró considerablemente. Imaginate la importancia de evitar que un paciente entre en Unidad Coronaria, con las implicancias económicas y de todo tipo que eso

Por el otro lado como equipo de salud mental, nos propusimos como objetivo transcender al psicoanálisis como única escuela y nutrirnos de todo aquello que le puede ayudar al paciente, tanto del mismo psicoanálisis, como de la formación sistémica y el cognitivismo. Trabajamos en el intersticio, en esa delgada línea que une el cuerpo y la mente… y que en verdad sabemos que son entidades íntimamente unidas e integradas. Nuestro desafío es que el cuerpo y la mente trabajan en conjunto. Muchas gracias… Bueno, cuando quieras venir a conocer los ateneos o sabés de alguien que quiera venir nos avisás y listo. Para nosotros es un placer dar a conocer y difundir nuestro modelo, que nos costó tantos años construir...

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RH+|CULTURA

POESIA Por Pedro Lartirigoyen Estudiante

Mi sueño es desencantarme.

En el camino soy espíritu puro

Siempre y cuando encantado,

Mis pies invisibles no se manchan en el barro

Me he sentido condenado.

En el camino soy feliz, soy libre

Muero y me siento renacido

Y mis pies no se mezclan en el lodo

En un sueño de abstracción, Que poco desgasta mi corazón

En la noche soy oscura y sola noche

Que ya no admira lo desconocido.

Soy glaciar y calurosa fuerza Soy el miedo que no existe

Porque no hay ningún mundo

Soy la rosa que no es bella

Que atrape mis fantasía más desconocida. Y no hay ilusión que no haya querido mía.

Soy el búho y el silencio

La cual es en efecto la ignorancia,

Que todo lo ve en el bosque

Que por haberte elegido ideal

Soy el sol que no calienta

Me ha desviado de un mundo real

Soy la espada fría y temerosa

En el tibio recuerdo de tu gracia. Soy el polen y la avispa He dicho basta tantas veces,

Soy la sangre que consume

Ya no quiero el desencanto.

Soy bebida en tus venas

Que no me tape con su manto

Soy la muerte en persona

Y me dispare la agonía. Quiero un sueño y una tiza

Soy la vida que no ha sido vista

Una gloria y la sonrisa

Soy la oscuridad y la noche

Porque si recuerdo el desencanto

Soy el sueño de tu ensueño

Recuerdo que fuiste mía.

Soy todo lo que no conoces

RH+|CULTURA

Medicina defensiva del siglo XXI y la responsabilidad por Mala-Praxis

POR DR. MARCELO LUBIENIECKI

BIO. Médico Tocoginecólogo (UBA), Titular de guardia del Hospital Álvarez y Abogado (UAI).

INTRODUCCIÓN La salud pública se encuentra en una profunda crisis, tanto social en el desgaste de la relación médico-paciente, como económica, que se evidencia en la falta de insumos y tecnología en un gran numero de nosocomios, en donde a pesar de tener un muy buen recurso humano, la falta de estudios complementarios como Rx, ecografías, tomografías y laboratorios, retrasan muchísimo el diagnostico y dificultan brindar una atención adecuada.

domicilio laboral citándonos a declaración indagatoria, que es nuestro derecho a defendernos frente a la real imputación de un delito, en ella nos tendremos que presentar obligatoriamente con un abogado, se nos notificara del delito que se nos imputa y presentaremos nuestro derecho a defensa, posteriormente el juez tendrá 10 días para declarar el sobreseimiento, la falta de merito o el procesamiento. ¿Qué rol tiene el perito?

Por otro lado, la tan famosa empresa de los juicios de mala praxis, presiona a los médicos cada día más, teniendo muchas veces que dejar de lado la tan importante anamnesis y el buen examen físico para llegar a un diagnóstico, por un sin número de estudios complementarios muchas veces no tan necesarios, para cubrirnos de una posible futura demanda.

El perito es el experto en la materia correspondiente, encargado de aclarar mediante su pericia todas las dudas del juez, el perito es un médico legista. Es importante aclarar que no es el juez ni el fiscal el que reprocha nuestro actuar profesional sino un colega con conocimientos suficientes para demostrar mediante las pruebas que se le presentan, como ser el cadáver o la historia clínica, si actuamos o no de forma negligente.

¿Cómo el derecho puede reprochar nuestra conducta?

¿Qué es la historia clínica?

Cuando nosotros revisamos un paciente, siempre tenemos una responsabilidad profesional sobre todo lo actuado y somos factibles de ser reprochados en nuestra conducta, de poder ser demostrado que no cumplimos con el deber de cuidado, actuando con diligencia, prudencia y pericia.

Es una prueba documental muy importante, pues es en donde queda expresado todo lo actuado con el paciente. Haberse tomado el tiempo necesario para realizar una buena historia clínica nos puede resultar muy beneficioso en un posible proceso penal o civil.

En este sentido, podemos ser demandados tanto en el fuero penal como en el civil. La gran diferencia entre ambos es que el derecho penal o público actúa de oficio, es decir que necesita solamente la iniciación con una denuncia y se encarga de continuar con el proceso sin posibilidad que las parte lo detengan; por otro lado el derecho civil o privado, no solo necesita la iniciación sino que posteriormente necesita la continuidad de las partes para proseguir y lo más importante es que se puede suspender en cualquier momento por decisión de estas.

Por supuesto que también existen otros documentos en donde quedan asentados datos de lo actuado sobre el paciente, como ser los libros de guardia, de atención de consultorio o de auxilios. La justicia no entiende ni de turnos, ni de cambios de guardia, con respecto a la responsabilidad frente al paciente, por eso es muy importante anotar muy bien todo y controlar que nuestros compañeros se hayan hecho cargo y escrito el alta del paciente. En este sentido, dejar asentado en el documento correspondiente sea historia clínica o libro de guardia la hora y la firma del medico que recibe el paciente y continúa con la responsabilidad de la atención.

Es importante destacar el fin que busca cada rama del derecho antes mencionadas. Por un lado, el derecho penal intentará reparar la conducta reprochada mediante una sentencia con una pena generalmente sin prisión, pero con una dura inhabilitación que puede llegar a cinco años de suspensión del ejercicio profesional, el derecho privado o civil tratara de compensar el sufrimiento del paciente o de la familia mediante un resarcimiento puramente económico.

+La buena formación y los conocimientos adquiridos durante la residencia son de vital importancia para todo nuestro futuro profesional.

¿Cómo se inicia un proceso penal?

+No hay que temerle a una eventual demanda, siempre y cuando estemos convencidos que actuamos con diligencia, prudencia y pericia.

Todo proceso necesita de una denuncia en donde se nos reprocha un hecho, posteriormente la fiscalía nombrara un perito médico de oficio que analizará todas las pruebas presentadas en la denuncia y presentará posteriormente un informe, llamado pericia, tras el cual el fiscal de la causa podrá dar impulso a la instrucción. Una vez que el fiscal inicia la instrucción, el juez mandará una cedula a nuestro

CONCLUSIONES

+Hoy en día no se puede trabajar sin contar con un seguro de malapraxis.

+Fomentar la buena relación tanto con el paciente como con sus familiares. Unos minutos que nos tomamos para aclarar dudas, nos pueden ahorrar años de sufrimiento con un juicio de mala praxis. +Realizar anamnesis y exámenes físicos. Los estudios complementarios deben servir para confirmar un diagnostico y no para llegar a él.

UN POCO DE HISTORIA EL CUERPO MÉDICO FORENSE

Hace más de cien años (1886) se crea el Cuerpo Médico Forense de la Capital Federal, organismo que desde entonces, con modificaciones en su nombre, ha actuado como asesor de la Justicia en lo referente a problemas vinculados con la medicina. Esa aplicación de los conocimientos médicos a los problemas judiciales, esa ciencia que sirve de unión a la medicina y el derecho, creció, maduró y se transformó. Si bien no ha dejado de ser la que estudia distintas formas de muerte violenta, ha pasado también a proponer normas para prolongar la vida, como en el caso de los transplantes de órganos. Y si bien no ha dejado de ser la que estudia el arsénico del “Acqua di Perugia” ha pasado a ocuparse de la toxicología comunitaria como en el caso de las adicciones.

universitario se fueran creando carreras de posgrado en medicina legal que otorgan el título correspondiente de especialista. Para ser médico forense es necesario contar con dicho título. Hasta 1993, el Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional , se desempeñaba en función de aquel título habilitante que dadas las múltiples especialidades desarrolladas durante su formación de especialista le permitía, con solvencia, brindar su asesoramiento en las distintas causas.

La fertilización asistida, el comienzo de la vida, y la aplicación de las técnicas avanzadas de identificación, son algunos ejemplos.

La evolución excepcional que ha experimentado la medicina merced a la investigación científica y la especialización, hace inabarcable la totalidad de la medicina legal, lo que llevó al decanato actual del Cuerpo Médico Forense a proponer a la Superioridad un cambio fundamental en el criterio de selección de los médicos forenses, los que además de cumplir el requisito imprescindible de ser legistas debían ser expertos en especialidades básicas dentro de la medicina, como ser psiquiatría, clínica médica, hematología, traumatología, obstetricia, etc.

La necesidad de especialización y perfeccionamiento se transformó en un hecho imprescindible, de ahí que a nivel

De esta manera se perfeccionaba el asesoramiento y la función pericial.

Su participación es permanente y extensa dentro de la diversidad de conflictos que actualmente requieren la intervención judicial.

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EL CUERPO MÉDICO FORENSE HOY

Actualmente, el Decano del Cuerpo Médico Forense es el Dr. Luis Alberto Bosio y el Vicedecano es el Dr. Reynaldo Aldo Ludueña, desempeñándose como director de la Morgue Judicial el Dr. Carlos Alberto Navari, junto al Dr. Fernando Trezza como Vicedirector. Además, el Cuerpo Médico Forense emplea a 88 Peritos Médicos, 2 Peritos Odontólogos, 40 Médicos Especialistas y Técnicos, 5 Peritos Psicólogos y 29 Psicólogos Auxiliares. El Cuerpo Médico Forense interviene en los siguientes casos: autopsias, alcohol y delito, uso indebido de drogas, praxis médica, violencia sexual, abuso sexual, violación, identificación por ADN, criterios de terminalidad, traumatismos, ADN y filiación, ADN y delitos sexuales, ADN y homicidios, ADN y frecuencias poblacionales, Baremos Previsionales y perfil psiquiátrico en delitos sexuales.

ADN Y MEDICINA FORENSE En la Argentina, la tecnología del ADN se aplicó inicialmente al estudio de la filiación, reemplazando gradualmente a la basada en la caracterización del Sistema Mayor de Histocompatibilidad (HLA). En Marzo de 1992, un atentado con explosivos destruyó la Embajada de Israel en Buenos Aires. Desde ese momento comenzaron a practicarse estudios de ADN destinados al reconocimiento de cadáveres y/o restos humanos que no pudiesen ser identificados por los métodos tradicionales, fundamentalmente por la técnica dactiloscópica. En la actualidad, el Cuerpo Médico Forense cuenta con la prestación de cinco laboratorios especializados contratados por la Justicia Nacional, a los que se les derivan las muestras para su procesamiento. En lo que va del período iniciado en 1992 hasta el 31 de diciembre de 2001, la Unidad de Identificación por ADN del Cuerpo Médico Forense ha dictaminado sobre un total de 734 casos. La mayor parte de ellos (65%) pertenecía al ámbito penal, con franco predominio de los delitos sexuales, seguidos por los homicidios. Se incluyen también casos como supresión de estado civil de personas, incidente tutelar, falsificación de documento público, práctica médica y sustracción de menores. Fundamentos del método El ADN es el componente fundamental de los cromosomas y contiene la información hereditaria requerida para transmitir, de padres a hijos, similitudes y diferencias. El número de cromosomas de la especie humana es de 46, los cuales se agrupan en 23 pares: 22 de ellos

RH+|HISTORIA

llamados “pares autosómicos” no presentan diferencias de acuerdo al sexo; el restante, el par 23, “par sexual”, tiene características diferentes determinadas por cada uno de los sexos. Los 23 pares de cromosomas están contenidos en el interior del núcleo celular. El ADN posee igual estructura, y por ende las mismas secuencias repetitivas en todas las células presentes en el organismo. El análisis del ADN con fines de identificación implica el empleo de técnicas de laboratorio que utilizan diversos “marcadores” o “sistemas” a fin de analizar diversas áreas de ADN que configuran, en conjunto, el perfil genético propio de cada individuo. El perfil genético, así definido, tiene una capacidad discriminativa de gran potencia para diferenciar personas. Es esa cualidad del método, que le permite discriminar con altos grados de certeza, la que explica la denominación de “huellas digitales genéticas” o “fingerprints” de la literatura anglosajona. La irrupción de esta metodología en la ciencia forense representó un avance de particularísima importancia tanto por su potencial grado de certeza a la hora de discriminar como por su aplicación a prácticamente cualquier tipo de rastro biológico. En el ámbito de la criminalística su utilización permite el análisis de ADN en material biológico de cualquier tipo y presente en pequeñas cantidades en la evidencia, lo que incrementa notablemente la información brindada por la muestra para la clarificación del hecho delictivo. Es así posible determinar el perfil genético de un individuo a través de manchas de sangre o semen, de material recolectado por hisopados, de pelos, de muestras de saliva (aún las obtenidas de colillas de cigarrillos), de material cadavérico en distintos estados de transformación y de fragmentos de tejidos, incluso pequeños, como restos de piel adheridos a las uñas. El hallazgo de patrones genéticos en estos rastros biológicos y su comparación con los perfiles de las personas involucradas, hacen posible establecer una concordancia (si los perfiles coinciden) o descartarla (si los mismos difieren) y de este modo señalar o excluir a los involucrados como fuente de la muestras, con un elevado grado de certeza.

Los dictámenes de filiación también se vieron beneficiados por la altísima precisión que puede brindar su aplicación al estudio de vínculos biológicos. Por otra parte, a diferencia de los métodos que la precedieron, puede aplicarse a la investigación de parentesco en cadáveres y restos humanos. Otra de las cualidades de este método que reviste singular importancia forense es su capacidad de generar resultados en material biológico degradado por diversos factores, entre los que cabe mencionar, por su frecuencia, los fenómenos de transformación cadavérica y los procesos de desnaturalización como el provocado por la acción del fuego. Las características que hemos reseñado, amplían notablemente las posibilidades de la tipificación de ADN como herramienta de identificación en todo tipo de casuística judicial. En determinadas circunstancias es el único o último recurso identificatorio que puede proporcionar algún resultado, especialmente frente a restos humanos muy fragmentados y muestras biológicas escasas y/o deterioradas. Fuente: Corte Suprema de Justicia de la Nación http://www.csjn.gov.ar/

RH+|CONGRESOS Y JORNADAS JULIO - AGOSTO 2010

CONGRESOS Y JORNADAS GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA PSIQUIATRÍA 1 al 3 de julio 19 al 21 de Agosto 3er. Congreso Latinoamericano de Autoinmun- VII Congreso Mundial de Estados Depresivos idad. Hotel Sheraton Bs. As. - C.A.B.A. - Bs. As. Simposio Internacional de Desorden por Estrés INFORMES: LACA Secretaría: KENES INTERNACIONAL Con- Postraumático tacto: 15-5-526-2213 Hotel Sheraton Mendoza – Mendoza INFORMES: Univ. Nac. de Cuyo Secretaría Científica: Instituto de Neurociencias y Humanidades Médicas Rivadavia 122 - 1er. Piso - Dto. 25 (5500) Mendoza 0261-4295662 jorge_nazar@hotmail. 25 al 27 de Agosto 2° Congreso Internacional de Controversias en CLÍNICA MÉDICA Ginecología y Obstetricia (A.A.C.O.G.) 24 al 27 de Agosto Salón El Mirador, Acoyte 754 - C.A.B.A. 13° Congreso Internacional de Medicina Interna INFORMES: A.A.C.O.G. - Secretaría: Bureau Congresos: 0223del Hosp. de Clínicas 473-7704 - info@bureaucongresos.com.ar Hotel Sheraton Bs. As. - C.A.B.A. - Bs. As. PEDIATRÍA OTROS 24 de Julio Programa de Charlas Una invitación a la vida: 12 al 14 de Agosto 5º Congreso Tabaco o Salud. “La Ciencia, el niño y su mundo” Facultad de Medicina - Universidad del Salvador Centro Cultural Borges C.A.B.A, Viamonte 525 (esq. San Martín) Tucumán 1845 - PB - Capital Federal

INFORMES: Secretaría de CEDIEPER - Tel: 4814-1499 de lunes a viernes de 10 a 18 hs.

INFORMES: congresotos2010@gmail.com

11 al 13 de Agosto 20 Congress of the Argentine College of InterGASTROENTEROLOGÍA ventional Cardioangiologists. 5 al 7 de Agosto Hilton Hotel Puerto Madero, Av. Macacha Congreso Argentino de Gastroenterología y Güemes 351, Buenos Aires (Argentina) Endoscopía Digestiva GASTRO 2010 25 al 27 de Agosto Hotel Sheraton Bs. As. - C.A.B.A. - Bs. As. 1er. Congreso Multidisciplinario de NeurorehaOTORRINOLARINGOLOGÍA bilitación y Accesibilidad Academia Nacional de Medicina, Av. Las Heras 5 al 6 de Agosto I Encuentro Internacional de Otoneurología, 3092 – CABA Neuro-Otología y Rehabilitación Vestibular Universidad Maimónides C.A.B.A Hidalgo 775

RH+|CULTURA

EL REFLEJO DE CELINA Por Dr. Santiago Dayenoff

R3 de psiquiatría, Hospital de Clínicas

Celina y yo vivíamos en una casa ajena. No es que la hubiéramos robado o usurpado. Vivíamos desde hace mucho tiempo y la conocíamos de memoria, al punto de poder recorrerla con los ojos cerrados. Como si estuviera grabado en nuestras mentes cada uno de sus rincones, cada baldosa floja, cada zócalo prominente. Era nuestra, sí. Pero aún ajena. En todos esos años, no nos hizo falta salir, porque ya teníamos los ojos llenos de lo juntado en la calle. Celina eligió esta casa porque no tiene espejos. No era un detalle al azar, ya que las ventanas eran de vidrio esmerilado, los utensilios de madera, las paredes opacas. No nos veíamos. No nos vemos. Ya hace tanto tiempo que mal recuerdo mi rostro. Al comienzo me pareció hasta aventurado el vivir sin espejos, pero luego de 17 años, comenzó a desesperarme. No podía hablarlo con ella, porque tan sólo mencionar una proyección, la palabra reflejo, la ponía intratable. Yo la quería mucho, y creo que ella a mí también. Teníamos una huerta en un jardín cerrado, que nos daba lo que necesitábamos para sobrevivir. El tema del agua era especial. Ella la odiaba; no se trataba de una inclinación gatuna, sino porque era lo único indispensable que acaso podía terminar con su mundo. Se bañaba con antifaz, para evitar encontrar la más mínima fragmentación de su imagen en una gota reveladora. Nunca me contó el porqué de la aversión a los espejos o de su producto. Recuerdo, sin embargo, alguna explicación vaga, que si uno dejaba de ver su imagen, se olvidaba de cómo era, de las características que lo hacen distinto, de la forma de mirar; como si de esa forma dejara de ser uno la persona que mira, para transformarse en otra cosa.

No entendía nada, pero la consolé con un movimiento de cabeza de quien comprende. Celina era tan linda que me costaba entender que no quisiera verse. Pero de nada servía que yo se lo dijera. No creía en la belleza, naturalmente.

Un día no aguanté más, llené un recipiente con agua, lo derramé en el piso y encendí todas las luces del techo. Me arrodillé y empecé a buscarme desesperado en el agua; la imagen era inconstante, borrosa, deformada. Vi la cara de un extraño, como si estuviera parado detrás de mí y se mirara en el agua. Quedé espantado de lo que había visto. Esos ojos, fuera de sí, mirándome desde el universo, reclamando no sé bien qué libertad. Pero en el fondo sabía que aquel sujeto era yo, no sé cuántos años más viejo desde el último vistazo en el espejo. No comprendía cómo el rostro de Celina apenas había sufrido modificación en todos estos años. Como si acaso mis ojos la hubieran mantenido intacta, como la primera vez que la vi; todo lo modificado en mi, pareció tener el efecto contrario en ella. Como si la mirada ajena la hubiera eternizado, el reflejo vivo no hiciera más que obligar una transformación voluntaria. Me preguntaba si Celina me vería igual que el primer día, como yo a ella. Pero nunca se lo pregunté; lo adiviné en sus abrazos y en la forma de mirarme, que ya no era simple. Nunca más volví a pensar en un espejo.

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DESDE ADENTRO RESIDENCIA DE CLÍNICA MÉDICA EN EL HOSPITAL RAMOS MEJÍA Por Dr. Santiago Dayenoff

R3 de psiquiatría, Hospital de Clínicas

Imagínese usted entrando a un hospital organizado en pabellones, de forma rectangular, rodeando una capilla y un jardín central. Una entrada renovada, un pasillo que conecta por fuera los distintos edificios. Bien. Ahora contraste con esos rincones

olvidados, consultorios casi abandonados, camisolines como cortinas, y todo tipo de imaginación para resolver. Porque, que los residentes tienen imaginación para atar con alambre, la tienen.

RH+|DESDE ADENTRO

De la mezcla, obtenemos el Hospital General JM Ramos Mejía, incrustado en el corazón de Balvanera. Un barrio porteño. Y allí, de estatura humilde, pero palabra e ideas firmes, está María Eugenia Esquerro, Jefa de Residentes de Clínica Médica. Casada con un Neurólogo y embarazada de 8 meses. Me dice que si no hubiera elegido Medicina, se hubiera dedicado a la Ingeniería Electrónica, pero ya no recuerda el porqué de la elección “Era mi carrera alternativa, uno es muy chico a la hora de elegir a lo que se va a dedicar después”. ¿Qué te dejó la Residencia y la Jefatura? Lo más importante son los vínculos que se generan con el grupo. Más allá de lo académico, el aprendizaje humano es inmenso. Es similar a lo que pasa en la secundaria, pero con otra edad, y otra madurez mental. Tanto esfuerzo invertido en una carrera y una especialidad, obliga a fortalecer las relaciones, a apoyarse, compartir, y sobrevivir en un régimen estricto. La vida es más que un libro de medicina, aprender a relacionarte con la gente, sea compañeros de trabajo y pacientes es de las cosas más importantes. En cuanto a la jefatura, me enseñó a tener manejo de grupo, compuesto por personalidades diferentes. De generar armonía, hacer rendir más a los residentes. La residencia en general siempre fue muy jerárquica. La jefatura te da poder, y hay que tener cautela. Nadie te enseña a ser jefe, aprendí cosas de cada uno de los jefes, repitiendo lo bueno, y evitando todo lo que no me gustaba que hicieran. Aprendés a que no hace falta maltratar para enseñar y acompañar. Como jefa estuve muy cerca de los Residentes de primer año, más de los que los R3 están de los R2. Se da mucha contención en esta primera etapa, donde se empieza un nuevo trabajo, con responsabilidades muy diferentes a las que se estaba acostumbrada, y puede desatar inseguridades y otros conflictos que estaban ahí. Fue una experiencia importante donde cumplí un rol intermedio entre médica y psicóloga. Especialmente en esos 2 primeros meses de residencia. ¿Por qué el Ramos Mejía? Tiene un gran caudal de pacientes. Se aprende mucho. Los servicios de las distintas especialidades son muy buenos, trabaja gente muy capacitada de la cual se aprende, y a quienes se puede recurrir para consultar. Como en muchos de los hospitales municipales, tiene buenos recursos humanos, pero poco en lo que son exámenes complementarios. No faltan gasas ni jeringas, pero no se puede hacer una fibrocolonoscopía. Cuando yo estaba en 3er año hice rotaciones, de las cuales también se aprende mucho. La que más me gustó fue Infectología en el Hospital Británico. Ahora las rotaciones son obligatorias en los centros de salud durante el 4to año. Hay cosas que no están bien, como el hecho que no haya un Médico Interno de clínica médica. Eso hace que a veces los casos en la guardia se manejen mal y se decida externar a pacientes que aun no

están estables. Situaciones que a veces se vuelven difíciles de manejar por falta de experiencia; se puede llamar por teléfono, pero no es lo mismo que la presencia. ¿Cómo es la formación Académica? Está el Curso Superior de Clínica Médica incluido como programa de la Residencia, lo cual es muy bueno. Hay un Instructor de Residentes que se encarga de la parte académica, clases de consultorio, ateneos bibliográficos, ateneos centrales a los que concurren todos los jefes, discusión de casos clínicos entre residentes, etc.

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RH+|CLÍNICA MÉDICA EN EL RAMOS MEJÍA

LO MÁS IMPORTANTE SON LOS VÍNCULOS QUE SE GENERAN CON EL GRUPO. MÁS ALLÁ DE LO ACADÉMICO, EL APRENDIZAJE HUMANO ES INMENSO. ES SIMILAR A LO QUE PASA EN LA SECUNDARIA, PERO CON OTRA EDAD, Y OTRA MADUREZ MENTAL.

¿La Residencia es la única manera de formarse? No sé si la única, pero probablemente la mejor. Hay alternativas que son válidas, pero hay que ponerle más esfuerzo. Que haya tan pocos puestos de residentes para tantos médicos es un problema. Hay concurrentes que a pesar de la dificultad de no percibir remuneración alguna, hacen el mismo régimen que los residentes, rompiéndose trabajando después para mantenerse y se forman de la misma manera. ¿Qué le decís al que quiere hacer Clínica? Que requiere mucho esfuerzo para poco reconocimiento, social y general. Como si la clínica médica estuviera desvalorizada. Que a veces pareciera no estar del todo claro el rol del médico clínico. Creo que en parte se debe a tanta subespecialización, a que hay clínicos que no se dedican con tanto esfuerzo, y a que a veces al necesitar el clínico saber de tanto, la actualización permanente se vuelve más dificultosa. Pero que es una especialidad donde se aprende mucho, se sumerge de verdad en la medicina, a lo asistencial,

se aprende medicina, se aprende a tratar a otras personas, compañeros y pacientes. Eugenia, que dejó el cigarrillo hace varios años, que ahora lee “El maestro de almas” de Irène Némirovsky, que prefiere por sobre todos los libros a Ana Karenina, de Tolstoi, se va con marcha graciosa por una panza crecida. Imagínese de nuevo ese jardín. El aire en cámara lenta, como el pestañeo cuando los ojos arden de sueño o queman de realidad. Escuche el piano sonando, en ese cofre de la música donde muero. Y siempre en cámara lenta, como la espera en las esquinas, en las filas, en las salas de hospital. Eugenia se aleja con una mano en su panza, mientras espera a Catalina. Media vuelta, último vistazo al hospital. La sangre cada vez más pesada pareciera quedarse quieta. Pero ya es tarde. Porque veo cómo en cámara lenta cae la última hoja del otoño, anunciando el invierno de los pacientes, con la promesa de una nueva primavera; acaso la definitiva.