Diciembre 2015

PREEXISTENCIA: El arbitraje como medida de solución SEGUROS DE VIDA, GASTOS MÉDICOS MAYORES, AUTOS Y MÁS.

“Procuremos juntos tu bienestar”

Las letras chiquitas en las pólizas de seguros

DIRECTORA GENERAL: LAURA EDITH ISLAS YÁÑEZ

DICIEMBRE 2015 AÑO 1 I NÚMERO 10

La mayoría de las personas en México piensan que las aseguradoras son difíciles de cobrarles algún siniestro

Seguros de Gastos Médicos Mayores

Los5 siniestros más costosos del sector Suman casi 210 millones de pesos y cuatro de estos casos son de menores de 20 años y otros se han pagado durante 23 años en 2014

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Siniestro I DICIEMBRE 2015

VIDA Y RETIRO

VIDA Y RETIRO

Propósitos de Año Nuevo

Un operativo con secuelas de por vida

Del dicho al hecho...

Psic. Beatriz DE SANTIAGO psic.beatrizdesantiago@gmail.com

Diciembre es el mes de las buenas intenciones Llegó la hora de arrancar las últimas hojas del almanaque y hacer el “corte de caja 2015”. Esto es un balance imaginario con respecto a las ganancias y pérdidas tanto emocionales, como familiares o profesionales, al mismo tiempo que nos preparamos para un nuevo comienzo con objetivos replanteados, renovados y flamantes.

No te conozco, ni tu me conoces a mí, pero estoy segura de que tenemos al menos dos cosas en común: hemos tenido propósitos de Año Nuevo en algún momento y hemos fallado con algunos de ellos en al menos una ocasión.

Cada año, cerca de estas fechas, millones de personas planean cambiar algo en sus vidas o en su comportamiento, ya sea como propósito principal o porque hacerlo es un medio para conseguir alguna otra meta, como perder peso, abrir y/o hacer crecer una cuenta de ahorros, terminar una relación o adquirir un bien material.

Sin embargo, los malos hábitos son el enemigo principal de la consecusión de metas, de modo que si los perdemos de vista terminaremos por caminar en círculos y dentro de 12 meses sólo habremos obtenido culpa y resignación en lugar de satisfacciones.

Sea cual sea el área en la que planeas mejorar para el 2016, estos puntos son un buen comienzo para hacer realidad tu lista de propósitos de Año Nuevo. Toma en cuenta que cuando se trata de alcanzar metas, gran parte de lo que sabemos o creemos saber es erróneo:

Error #1 Creer que todo es cuestión de fuerza de voluntad.

El comportamiento es en gran medida producto del medio ambiente. De modo que si en lugar de desgastarte física y/o emocionalmente peleando contra la tentación de “eso” que tanto te gusta pero te hace mal, haces en el ambiente cambios pequeños y significativos que te acerquen a ese estado de bienestar que persigues, adquirirás mayor control sobre el cumplimiento de tu meta, lo cual se aplica tanto a los propósitos relacionados con la salud, como a aquellos que implican el rompimiento de viejos e ineficaces patrones de comportamiento o relaciones nocivas.

Error #2 Pensar que sólo necesitas 21 días para romper o construir un hábito.

Esta famosa creencia surgió en la década de 1960 y de alguna manera se convirtió en un “hecho” con ninguna prueba real. De hecho, las investigaciones prueban que aprender nuevos hábitos requiere un promedio de 66 días. Debes considerar que varía de

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persona a persona el ritmo con el que aprendemos y desaprendemos, así como el tiempo que nos lleva asimilar nuevos hábitos. Lo anterior depende de diferentes factores, tal como nuestra personalidad, costumbres, educación y prácticas habituales, incluso las que realizamos de manera casi automática.

Error #3 Sobrevalorar la magia del pensamiento positivo.

Es verdad que es un gran comienzo asumir una actitud optimista frente a lo que esperamos de nosotros mismos. Sin embargo, debes ser cuidadoso con hacerlo realidad y no dejarlo en el terreno de la fantasía. Gabriele Oettingen, profesora en psicología de la Universidad de Nueva York, argumenta que las personas necesitamos un “contraste mental”, lo que significa no olvidar que debemos emparejar nuestros anhelos optimistas con la identificación de posibles obstáculos reales.

Es decir, debes mirar en perspectiva y estar consciente de cuáles son los pasos o situaciones que facilitan e impiden el cumplimiento de tu meta. Debes estar consciente de que habrá ciertos hábitos que debes romper, y que habrá otros con los que debes comprometerte en serio.

¿Por qué es tan importante tener un propósito?

En realidad el fin de año es una de muchas oportunidades para establecer propósitos nuevos o mejorados, ya que el inicio de año crea inconscientemente un efecto alentador y con mayor disposición al logro. Sin embargo, puedes establecer propósitos en cualquier momento, y cada vez que los logres estarás más seguro de tu aptitud para lograr el siguiente. Con esto refuerzas tus aspiraciones para evitar peligrosas zonas de comfort.

Para iniciar con el pie derecho la elección de tus propósitos para 2016 responde estas preguntas: ¿qué quiero lograr?, ¿cuáles ganancias quiero obtener?, ¿cómo voy a hacerlo? (“Roma no se hizo en un día”) y, por último, establece un sistema claro de motivaciones relacionadas con tu propósito.

Ten muy presente:

Es importante que establezcas metas realistas por una razón muy valiosa: fracasar es nocivo para el autoestima.

No pierdas de vista que siempre existe un margen de error, hacerlo no sólo te permitirá fortalecer tu tolerancia a la frustración, sino que también activará un mecanismo que te protegerá del látigo de la autocrítica.

Algunas veces “menos es más”. Saturarte de metas puede resultar frustrante y llevarte del optimismo al pesimismo más rápido de lo que te imaginas.

Toma en cuenta que realizar cambios, sobre todo los relacionados con tu comportamiento, es algo difícil pero muy maduro, así que materializa tus propósitos y, ¡Feliz 2016!

CONSEJO EDITORIAL:

Lic. Laura Edith ISLAS YÁÑEZ José SÁNCHEZ ZOLLIKER Arturo CAMPERO OLVERA Bárbara RIVERA

ASESORÍA JURÍDICA:

Lic. Araceli GARCÍA GARCÍA

RESPONSABLE DE EDICIÓN: Laura Edith ISLAS YÁÑEZ DATOS DE CONTACTO: Miguel MARTÍNEZ SARMIENTO Tél.: 53869711, 5514912013 EDITADO POR:

Laura E. ISLAS Y.

DICIEMBRE 2015 I Siniestro

Marino con invalidez total

Correo: laura_leiy@hotmail.com

lauraislas@revistasiniestro.com

Las entrevistas publicadas son casos reales con nombres ficticios para proteger su identidad. Y son publicados con su autorización.

DISEÑO:

D.G. Dulce VALDERRAMA H. TÍTULO Y LICITUD:

04-2015-012610561200 Año 1 • Número 10

“Procuremos juntos tú bienestar” PUBLICACIÓN: Mensual

Por: Laura Edith ISLAS YÁÑEZ

“Yo nunca pensé que me iba a quedar así”, afirma un marino de 36 años, padre de 4 jóvenes, quien en un operativo fue dañado en la pierna derecha y fue declarado con invalidez total y permanente.

Nos iba a recibir en su domicilio para la entrevista, pero al llamarle me dijo, “estoy en el centro histórico ¿y si la veo a la salida del metro Merced”. Finalmente nos vimos en un estacionamiento entre el mercado de la Merced y del mercado de Sonora. Hicimos la entrevista en un puesto de reparación de calzado, sentados en dos banquitos de madera. Y es ahí en donde queda claro que el seguro se puede requerir en cualquier momento.

Francisco a sus 36 años, esposo y padre de 4 jóvenes de 17, 16, 15 y 14 años nunca pensó que el Instituto de Seguridad Social para la Fuerzas Armadas Mexicanas, (ISSFAM) iba a declararlo con invalidez total y permanente. Es marino desde los 23 años. Una de las actividades de su trabajo era velar por seguridad de los mexicanos.

El 11 de julio de 2014, en un operativo en la sierra de Culiacán, él iba al frente de sus compañeros para repeler a delincuentes y, al ser el primero, fue quien recibió dos impactos de bala en la pierna derecha, que destruyeron la cabeza del femoral. Nos cuenta que ocho personas perdieron la vida, pero ninguno era marino. Recuerda que cuando lo sacaron de la sierra, sentía que se desmayaba, pero unos 45 minutos después ya estaba en un hospital de Culiacán, siendo atendido para salvarle la vida.

Lo lograron y luego fue atendido en el Distrito Federal durante 14 días. Hasta hoy, lleva 475 días sin trabajar. Ya recibió un primer aviso en donde por esta situación lo declaran con invalidez total y permanente. Le llegarán dos avisos más y finalmente le pagarán una pensión de por vida por el trabajo que desempeñaba.

Sin embargo, él contaba con un seguro que le habían vendido en 2011, un agente de Grupo KC, cuando los fueron a visitar y decidió comprar el seguro. Le descontaban 177 pesos quincenales, 4,248 pesos al año y, en esa póliza que compró, está incluida una cobertura que se denomina pago de la suma asegurada por invalidez total y permanente.

Suma asegurada: Es el monto de protección contratada y que pagará la Compañía de acuerdo a las estipulaciones consignada en el Contrato, para cada una de la coberturas contratadas.

Invalidez (si el riesgo fue contratado), se debe incluir una de-

claración de invalidez o pérdida de miembros, requisitada y firmada por el asegurado.

La suma asegurada que Francisco contrató por invalidez fue de 200 mil pesos en caso de quedar inválido. Puede parecer poco o mucho, depende de cada economía, pero para él ha sido algo que le permitirá complementar la pensión que ahora recibirá. Tardó más de 4 meses para cobrar este seguro, ya que tuvo que presentar el dictamen de invalidez de la institución en cada caso, IMSS, ISSSTE, y si él no hubiera contado con un dictamen de una institución pública, debería de haber presentado una historia clínica y resultados de estudios de laboratorio y gabinete, que demostraran las causas que originaron la invalidez.

También presentó su INE y su comprobante de domicilio. Señala que la primera vez fue solo al centro de atención de reclamaciones de la aseguradora.

No tenía bien claro qué hacer, sin embargo con la asesoría de su agente de seguros pudo ya cobrar su suma asegurada.

Nos contó que ese dinero lo usó para construir un par de departamentos en Veracruz, los cuales va a rentar para complementar sus ingresos, ya que le cuesta trabajo caminar y continuar el trabajo que realizaba.

Por último, reflexiona: “cuando compré el seguro pensé que era algo que no afectaría tanto mis gastos diarios, pero no pensé que como ahora que ya no podré trabajar igual, me doy cuenta que gastando otro poco pude haber recibido más dinero. He sido testigo de que varios marinos han perdido la vida pero yo, gracias a Dios, la salvé”.

La suma asegurada que Francisco contrató por invalidez fue de 200 mil pesos en caso de que invalidarse.

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Siniestro I DICIEMBRE 2015

GASTOS MÉDICOS MAYORES

AUTOS

No respetar la luz roja

Una práctica que genera accidentes CARLOS GARDUÑO BOBADILLA ASESORÍA PROFESIONAL EN SEGUROS, RIESGOS PERSONALES Y FAMILIARES. 11 AÑOS DE EXPERIENCIA

Miembro activo de la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas Miembro de la MDRT distintivo a nivel mundial para los mejores agentes de seguros de vida Certificación Internacional The American College Certificated Life Insurance Av. Lomas Verdes No.464-MN Col. El Alamo, C.P. 53120 Naucalpan, Edo. De México Tel.: 26250573 Celular: 044 55 37129630 e-mail:cgarduno@grupocgb.com

El asegurado reconoce su responsabilidad y se procede a garantizar el pago a tercero.

Este siniestro de auto ocurrió el 18 de noviembre, a las 0:23 horas. Se dio aviso a la compañía de seguros, en este caso Seguros Banorte. Ocurrió en avenida Río Churubusco esquina Universidad, es un tipo de crucero regular y la afluencia vehicular es constante.

Llega el ajustador al lugar del siniestro. El cliente de la aseguradora declara que circulaba por la lateral de la avenida Río Churubusco. En el cruce con la avenida Universidad, el asegurado no respeta la luz roja del semáforo y colisiona a un vehículo Nissan Platina que circula por avenida Universidad con la luz en verde. Le provoca daños y lesiones al conductor de este último vehículo.

Colisión: Es el impacto, en un solo evento, del vehículo con uno o más objetos externos y que como consecuencia cause daños materiales.

El ajustador explicó al asegurado su responsabilidad desde el punto de vista técnico, de acuerdo a lo que establece el Reglamento Tránsito Metropolitano y en apego estricto a la guía de deslinde de compañías de seguros.

El asegurado responsable reconoce su responsabilidad, por lo que en el sitio del accidente se procede a garantizar el pago a tercero por sus daños y lesiones. Y se hace una reserva inicial para el pago de los daños, de acuerdo con un riesgo de 8 mil pesos y una responsabilidad civil para personas de 1,750 pesos.

El tercero dañado, el conductor afectado por el asegurado de Seguros Banorte

Un partido de domingo

Lo lleva al hospital para una cirugía en el hombro Por: Laura Edith ISLAS YÁÑEZ

Siniestro de 80 mil pesos y él sólo pagó 2,300 pesos, porque no compró los medicamentos dentro del hospital.

y quien resulta afectado, está asegurado por General de Seguros con una póliza con cobertura limitada. Resulta con lesiones de primer grado en el sitio de accidente, tomando el evento como un hecho al que siempre se está expuesto. Acepta la conciliación y recibe un pase médico para recibir la atención médica en el Hospital Diomed.

Terceros: Se refiere a las personas involucradas en el siniestro, que da lugar a la reclamación bajo el amparo de una póliza y que no son ni ocupantes ni el conductor del vehículo asegurado en el momento del siniestro.

Jaime es un señor de 55 años y se dedica al servicio público. Tiene algunos taxis, es casado y tiene dos hijas, una de 24 y otra de 20 años. Desde joven hace ejercicio y le gusta jugar futbol. Un domingo cualquiera estaba en el campo de juego y, al correr para hacer una jugada, se cayó. Dice que trató de meter las manos para protegerse; sin embargo, no lo logró.

Señala que el dolor de la pierna era muy fuerte, por lo que se dirigió al hospital privado. Dado que es un empresario independiente, no cuenta con servicios de salud pública. Su hija de 24 años fue quien le insistió en que comprara una póliza de gastos médicos mayores. Ella fue asesorada en el Hospital Ángeles Lindavista por Jaime, el agente de seguros.

Finalmente contrató el seguro el 11 de septiembre de 2015.

Paga 2000 pesos mensuales, por el plan que tomó.

Al preguntarle por qué tardo en comprarlo, aunque sabía que lo podía necesitar, dijo: “Hay dos situaciones, a veces hay tiempo y el dinero no es suficiente. Otras veces hay dinero, pero el tiempo no es suficiente. Y hay otro factor: piensas que es muy caro, que te vas a tardar en contratarlo, llenar documentos y prefieres postergarlo y postergarlo”.

Decidió comprarlo y el accidente fue en octubre. De hecho, el pago de su segundo recibo ocurrió al mismo tiempo de ingresar al hospital. Llegó, pero sin documentos. Dice que su hija le insiste en que vea el disco explicativo de las coberturas, pero no lo ha hecho. Finalmente ingresó, luego de mostrar la tarjeta donde dice que es Asegurado de Multiva, su identificación y de dejar de depósito el monto de su deducible.

En este caso fue de 15 mil pesos.

Deducible: Cantidad fija establecida en las carátulas de las pólizas con la cual participa el asegurado en los gastos ocasionado por cada evento que proceda conforme a las condiciones convenidas en el contrato de cada compañía aseguradora.

Coaseguro: Porcentaje de contribución que el asegurado aportará al monto total de gastos cubiertos que resulten de cada reclamación y de acuerdo a las reglas estipuladas en las carátulas de las pólizas una vez descontado el DEDUCIBLE especificado.

Le practicaron los estudios pertinentes y requería una cirugía, ya que el brazo derecho estaba dañado y necesitaban poner una placa para que en el corto plazo siguiera su vida normal y de trabajo.

Estuvo hospitalizado sólo una noche, y el lunes se fue a casa. El costo total del siniestro fue de 80 mil pesos, sin embargo en la cobertura tenía contratado Cero deducible por accidente. Por lo que se le devolvieron los 15 mil pesos. El sólo aportó 2000 pesos, porque compró medicamentos fuera y no en el hospital.

Estuvo 20 días sin trabajar y sin percibir ingresos, porque conduce un taxi. Explica que de no haber tenido la póliza se hubiera endeudado, o como hacen algunos conocidos del futbol, se quedan con su lesión sin atenderse. Está contento con la atención recibida por parte de su agente y del hospital.

Aún le falta tomar terapias de rehabilitación. Sin embargo, ya prácticamente está al 100 por ciento para continuar su trabajo diario.

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Contamos con los siguientes servicios: Capacitación en temas médico-administrativos a personal de ventas en las instalaciones de las aseguradoras.

Coordinación de trámites entre la aseguradora y su asegurado.

Asesoría a distancia o presencial a los asegurados de los que se tenga conocimiento de ingreso hospitalario (Modulo Hospitalario Virtual).

Seguimiento a los casos que requieran programaciones de medicamentos o estudios para pacientes con padecimientos crónicos.

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Siniestro I DICIEMBRE 2015

GASTOS MÉDICOS MAYORES

GASTOS MÉDICOS MAYORES

6° Seminario de Gastos Médicos Mayores y Vida

Los 5 siniestros más costosos de las compañías Por: Laura Edith ISLAS YÁÑEZ

En 2014 las compañías aseguradoras han pagado casi 210 millones de pesos en siniestros; cuatro de estos son de personas menores de 20 años.

En Guadalajara, Jalisco, durante el 6° Seminario de Gastos Médicos Mayores y Vida, organizado por la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas, A.C., (AMASFAC), la actuaria Dolores Armenta Gutiérrez, directora de salud y gastos médicos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, (Amis), presentó una visión de muchas situaciones que se presentan en nuestro medio.

Fueron varios los puntos tratados. Al mencionar el aumento en los costos de los tratamientos médicos y los medicamentos para atenderlos precisó que la posibilidad de sobrevivencia es mayor en la época actual.

También se refirió a tratamientos con menor afectación al paciente. Si bien los costos de hospitales y honorarios médicos son altos, cuando está de por medio la salud, las personas hacen lo que sea para recuperarla.

Tres casos de menores de 20 años con monto alto

Al presentar un cuadro con información de 21 aseguradoras, que manejan 99 por ciento de las primas en el mercado, se refirió a un problema frecuente: ya que los 20 casos citados, 8 de ellos son muy jóvenes de menos de 20 años. Destacan tres casos: uno de leucemia mieloide, con un gasto total de casi 16 millones de pesos; uno más de leucemia mieloide, donde se pagaron 12.5 millones de pesos; y uno de insuficiencia plaquetaria y fragilidad vascular por casi 12 millones de pesos. Con ellos queda clara la idea que una póliza de gastos médicos mayores no es costosa, pues el asegurado paga el deducible y/o el coaseguro y la aseguradora cumple con lo establecido en la póliza.

5 siniestros más costosos, 4 de estos son menores de 20 años

Al mencionar los siniestros más costosos durante 2014, los casos principales fueron de un hombre de 14 años, en Nuevo León, con trastorno de equilibrio osmótico-electrolitos-acido-B, una enfermedad endocrinológica, y un monto pagado de

más de 59 millones de pesos, el siniestro lleva 9 años. Otro de un hombre de 17 años, también en Nuevo León, con problemas plaquetarios y fragilidad vascular, y un monto pagado de más de 40 millones de pesos, durante 6 años. Otro de un hombre de 8 años, en el Distrito Federal, con trastornos del metabolismo del glucosoaminoglicano, con un costo de más de 38 millones de pesos pagados en 5 años. Sigue el de un hombre de 64 años atendido en el extranjero por un infarto agudo al miocardio, y un importe de más de 37 millones de pesos. Otro hombre de 12 años de Nuevo León, por efectos de coagulación, con total pagado de más de 34 millones de pesos durante 10 años. El monto pagado por estos casos es de casi 210 millones de pesos.

Siniestros más frecuentes Los siniestros más frecuentes son parto único y cesárea, donde se pagan en promedio $27,535 pesos; por luxación, esguince y torcedura el promedio es 44,895 pesos; por trastorno de rodilla se cubre un promedio de 80,379 pesos; por enfermedades de la nariz y de los senos paranasales se entregan en promedio 47,660 pesos; y por diarrea y gastroenteritis de origen infeccioso se pagan 21,640 pesos en promedio.

5 siniestros de mayor duración En cuando a la duración de los siniestros se ubica una mujer de 55 años en el Distrito Federal con tumor de colón y un monto pagado de 2.4 millones de pesos durante 23 años (promedio 100 mil pesos anuales). Una mujer de 44 años de Jalisco con cisticercosis y un monto pagado de 2.2 millones durante 23 años (promedio 92 mil pesos anuales). Un hombre en el extranjero con un tumor de testículo y un monto pagado de 1.8 millones de pesos en 22 años (promedio 80 mil pesos anuales). Un

hombre de 28 años de Jalisco con una malformación congénita y un monto pagado de 1.8 millones de pesos en 22 años (promedio 80 mil pesos anuales). Una mujer de 62 años del Distrito Federal con artritis reumatoide y un monto pagado de 2.3 millones de pesos durante 21 años (promedio anual de pago 107 mil pesos anuales).

En México, 32 compañías operan seguros de gastos médicos. Van desde las muy conocidas, como MetLife, Inbursa, Grupo Nacional Provincial, Axa Seguros, Seguros Monterrey New York Life, hasta las chicas que llegan a otros segmentos de la población con productos innovadores. El seguro de gastos médicos ha crecido 57.8 por ciento en los últimos 10 años, eso confirma que es una necesidad importante. Ha crecido más el seguro colectivo —es decir, algunas empresas contratan este servicio como prestación—, que el seguro individual.

La AMIS, realizó un estudio reciente en donde se busca una mayor penetración en el mercado, para que más mexicanos cuenten con un seguro médico. Es preciso que el cliente comprenda que, al comprar una póliza es un intangible, es decir, no percibe el beneficio, pero una vez que la

aplica, sucede todo lo contrario. Debemos considerar que hay un segmento de la población que es cuidadosa en su forma de pensar y actuar y están dispuestos a recibir información al respecto.

Los usuarios de los seguros hacen sus trámites con la asesoría de un agente y se sienten satisfechos con el servicio pero, a veces no tienen claridad acerca de lo que les cubre su seguro. El agente es una pieza fundamental en la vida de los asegurados y los no asegurados, porque el cliente espera recibir ética, profesionalismo y honradez del agente de seguros, con explicaciones completas y veraces, excelente atención en caso de siniestro, cercanía y trato preferencial.

Dolores Armenta concluyó diciendo que “ahora la gente vive mucho, pero con más enfermedades y cuesta mucho dinero mantenerte vivo”, por eso, argumentó que “el seguro médico debe ser sustentable en el largo plazo, debe haber certeza para el usuario en el momento del siniestro y el agente juega un rol fundamental en la asesoría hacia el cliente”.

En México

Politraumatismos

Ocurren más de 400 mil accidentes al año: Conapra

Trasplante

Ocurren 18,797 trasplantes de órganos al año: Cenatra

Cardiología

Se presentan 78 mil infartos anuales: Instituto Nacional de Cardiología

Cáncer Cada año se reportan 128 mil nuevos casos: Inegi Neurológicas

Cerca de 15 mil personas padecen esclerosis múltiple: OMS

Enfisema pulmonar

9 de cada 10 casos se relacionan con tabaquismo: CNN México

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Siniestro I DICIEMBRE 2015

GASTOS MÉDICOS MAYORES

En momentos dificiles

Lo mejor es contar con un seguro de Gastos Médicos Por: Rocío Mayrelle Quincosa M. mquincosa@gav-sa.com.mx

Un seguro de gastos médicos más que un gasto, como algunos lo consideran, es una inversión que nos ayuda a proteger nuestro patrimonio en caso de una enfermedad o accidente. Además, mediante dicho seguro podemos, de acuerdo con el plan contratado, obtener una atención médica de calidad en hospitales de buena reputación y nivel, a bajo costo, pues sólo habrá que pagar el deducible o coaseguro estipulado en la póliza respectiva, la cual puede cubrir no sólo al titular, sino también al cónyuge, hijos, o bien a las personas que se incluyan en el seguro.

Es evidente que el beneficio que brinda un seguro de gastos médicos lo vemos hasta que ocurre la eventualidad y percibimos los ahorros y beneficios que brinda este seguro. Si bien inicialmente hay que pagar una prima, su costo no se compara con lo que implica hoy en día un tratamiento médico o una cirugía, desde lo más sencillo hasta lo más complejo. Incluso el mismo seguro trae implícitos beneficios o descuentos, que la mayoría de los asegurados usan poco o nada, como por ejemplo ambulancia, médico a domicilio, laboratorios clínicos, etc.

Hoy en día, diversas compañías de seguros operan el ramo de gastos médicos y han creado múltiples planes y coberturas, desde las más sencillas hasta las más completas, con el fin de que la gente pueda tener acceso a este tipo de seguros. Sin embargo, ante la falta de cultura de prevención y del seguro en nuestro país, sólo alrededor de 8% de la población cuenta con este tipo de seguro, cuya contratación, sin duda, genera un beneficio y es hasta imprescindible, pues un evento puede repercutir en forma muy importante en el patrimonio de toda la familia, hasta dejarla incluso en quiebra.

El seguro de gastos médicos, no sólo es un beneficio cuando acontece una enfermedad, sino también es una opción y complemento adicional en caso de un accidente de tránsito, ya que, aunque contemos con una póliza para nuestro automóvil, por lo general, las sumas que cubren los gastos médicos no son suficientes para el conductor y sus ocupantes en caso de que el accidente provoque lesiones que incluso sean de por vida y ameriten tratamientos complejos u hospitalizaciones largas, pasando por cirugías múltiples, internamientos en terapia intensiva, etc.

Tal es el caso que citaremos: un accidente automovilístico entre un vehículo compacto y un tracto-ca-

mión, que sucedió hace un par de años en una de las carreteras federales del país, la cual se encontraba en reparación y en la que existían los señalamientos respectivos y el abanderamiento de la obra. Por tal razón, los automóviles al llegar a ese tramo de reparación tenían que reducir su velocidad para poder esquivar la obra y pasarse al tramo que había sido habilitado para su circulación.

En este caso, el vehículo compacto (donde viajaba una familia de tres menores, la esposa y el conductor) estaba esperando que le cedieran el paso al tramo habilitado para seguir circulando. Intempestivamente, por exceso de velocidad y falta de precaución el conductor del tracto-camión no logró frenar su unidad, ocasionando un aparatoso accidente al alcanzar el vehículo compacto que le antecedía y provocar lesiones de todos los ocupantes.

Una menor de edad, que al igual que sus hermanos iba en el asiento de atrás, lamentablemente padeció las lesiones más graves y fueron de tal magnitud que tuvo que estar en terapia intensiva durante varias semanas y debió someterse a diversas cirugías durante meses, condición que originó que en pocos días se agotara la suma contratada por el seguro del tracto-camión para hacer frente a la responsabilidad civil. La situación fue más llevadera gracias al seguro de gastos médicos con que contaba la menor, para poder seguir siendo atendida por médicos especialistas en un hospital de prestigio.

Aún no conocemos el desenlace de esta historia, pero esperamos que esta pequeña, gracias a la fuerza que tuvo para sobrevivir a este accidente, y a la entereza y el amor de sus padres y al seguro de gastos médicos con que contaban, se recupere satisfactoriamente.

GASTOS MÉDICOS MAYORES

Cuando la vista no alcanza

Las letras chiquitas Dr. Enrique W. ALARCÓN MTZ. Médico General Administrativo en seguros de gastos médicos y de salud.

La mayoría de las personas en México piensan que las aseguradoras son muy complejas y difíciles de entender y todavía más difíciles de cobrarles algún siniestro.

La verdad es todo lo contrario. Cada día cada aseguradora paga miles de pesos a diferentes asegurados por las más diversas razones (puede ser por seguro de autos, de vida, de gastos médicos mayores, etc.) ya sea por reembolso, por pago directo o de alguna otra forma.

Lo que sí es cierto es que todas las aseguradoras, y en general toda empresa que le hace firmar a una persona algún contrato o convenio, se enfrenta a la suspicacia del mexicano por las letras chiquitas, pues siempre pensamos que la empresa nos puede estafar o quedarse con nuestro dinero.

Esta duda no es gratuita, simplemente se debe a que, en mucho casos, las aseguradoras están imposibilitadas para pagarle a sus clientes por la sencilla razón de que la reclamación no procede en los términos que la persona quiere.

La mayoría de las veces que esto sucede (que la aseguradora no paga) se debe a la falta de cuidado y a la displicencia del asegurado o del beneficiario a la hora del cobro a la compañía aseguradora.

Queremos decir con esto que el asegurado y/o beneficiario rara vez revisa o tiene el cuidado de poner en claro toda la información que tiene que ver con un seguro. Los usuarios de los seguros piensan que por el solo hecho de haber comprado un seguro tienen la facilidad de cobrar todo lo que desean, sin embargo la realidad es muy diferente.

Por supuesto que los usuarios de los seguros tienen la libertad y obligación de cobrarle a la aseguradora lo relacionado con el compromiso contraído por ambas partes. Sin embargo, el reclamo a la compañía debe ser en los términos más precisos, para que no haya duda de que lo pagado por la aseguradora sea lo que realmente compró el asegurado.

Es importante mencionar que los trámites ante una aseguradora pueden ser engorrosos ante nuestros ojos. No obstante, hay que saber que la aseguradora debe de tener claro que no se trata de un engaño o un mal uso de la póliza, por lo que a veces el tiempo de respuesta podrá no ser el esperado. Sin embargo, el saber que nuestros recursos económicos no se verán afectados por un siniestro cubierto por la aseguradora, es un aliciente para realizar todo el trámite ante la compañía.

Para que lo anterior ocurra lo primero que se debe hacer es fir-

mar un contrato en donde se especifica todo el servicio que se le dará al titular y sus dependientes.

En muchos casos, los contratos para la compra de un seguro son documentos larguísimos en donde se perfilan los derechos el asegurado y los compromisos de la compañía de seguros.

Las cláusulas de estos contratos de seguros, en la mayoría de los casos, son textos verdaderamente complicados por los términos legales, administrativos y muchas veces médicos, que se utilizan para delimitar la responsabilidad y derechos de los firmantes.

Esto debe ser así para protección de la empresa aseguradora, pero también de quien compró el seguro y de sus beneficiarios (también somos estrictos con todos los demás clientes y asegurados que han comprado un seguro en esa compañía). Cuesta creer que tanto papeleo, requisitos y documentación son para nuestra protección, pero definitivamente es cierto.

En estos contratos de compra de seguros aparecen todo tipo de cláusulas que pueden ser un complicado rompecabezas, un laberinto de términos legales poco claros o un crucigrama interminable de términos médicos que poco abonan al entendimiento entre asegurado y aseguradora.

El consejo clásico que se encuentra en las páginas de internet de las aseguradoras, de los grandes brokers, en las entrevistas de radio y televisión, o en los periódicos es sencillo: comparar precio y cobertura. De hecho todos los vendedores de seguros dicen también lo mismo: comparar precios y coberturas antes de comprar un seguro. ¿Cómo comparar algo de lo que no se tiene ni la menor idea? ¿Usted podría comparar y decidirse a comprar un chifonier de madera de ébano sobre uno de nogal?, ¿lo preferiría con remates de latón o de bronce dorado?, ¿con estante elevado con galería o sin él?, ¿por cuál mueble se inclinaría usted?, ¿cuál es el que necesita?

Lo mismo sucede en el ámbito asegurador, el vendedor de la mueblería (vendedor de seguros) le ofrecerá solo muebles que se tengan en existencia en el almacén; en la mueblería (agentes y brokers de seguros), no habrá toda la gama de chifonieres que se fabrican en el país, solo habrá de algunas marcas y en la fábrica de muebles (aseguradora) siempre dirán que el chifonier de su marca elaborado por ellos es el mejor y no encontrará uno igual.

Poniéndolo de esta forma, lo ideal es que usted vaya a la mueblería con su carpintero de confianza y él ayude a decidir el mueble a comprar.

Es indispensable tener cerca a alguien que nos oriente sobre todas las clausulas y características del seguro que vamos a adquirir, esto lo hace muchas veces el agente o el vendedor de seguros, sin embargo ellos están sesgados por los propios productos que venden y las aseguradoras que representan.

Por desgracia en México son pocas las personas o empresas que se dedican exclusivamente a orientar a los usuarios de seguros sobre cuál producto le conviene comprar y darles las razones correctas por las cuales elegir un producto y una aseguradora, sin recibir una remuneración económica por parte de la aseguradora, ni una comisión del agente o broker. Su ganancia la reciben directamente del asegurado, con quien contraen la obligación de encontrar el mejor seguro para sus necesidades y las de su familia y/o su empresa.

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Siniestro I DICIEMBRE 2015

SECTOR ASEGURADOR

GASTOS MÉDICOS MAYORES

Preexistencia

El arbitraje como medida de solución Por: Lic. Fernando Ruíz Guirado fernando@ormuz.com.mx La mayoría de los agentes y asegurados que tienen contacto con las pólizas de seguros de Gastos Médicos Mayores conocen el término preexistencia, porque todas las empresas de seguros lo especifican en sus condiciones generales. En general se define como aquella enfermedad que es anterior a la contratación de la póliza del seguro.

Los agentes, al ofrecer un seguro de gastos médicos, siempre deben advertir al cliente que manifieste todos los hechos relacionados con su salud, y que conteste de manera honesta el cuestionario que proporciona la empresa de seguros.

A pesar de ello, muchas veces el cliente no hace caso, porque desconoce el funcionamiento del seguro, el cual sirve para proteger de una eventualidad futura e incierta. Algunos asegurados compran el seguro cuando ya tienen conocimiento de algún padecimiento o que requieren de una intervención quirúrgica. Esta es una actitud doloso que incluso se considera como un fraude contra de la empresa aseguradora.

En otras ocasiones, agentes de seguros poco profesionales, con tal que la aseguradora acepte al asegurado, llenan el cuestionario para lograr tal objetivo y mienten sobre la realidad de salud del asegurado. Esto es delicado y puede ocasionar problemas legales al agente.

En cierto caso, el agente llenó el cuestionario mintiendo sobre la salud del asegurado.

Cuando el asegurado presentó la reclamación, la aseguradora la rechazó por ser un padecimiento preexistente y además rescindió contrato por mentir. Esto ocasionó que el asegurado demandara a la empresa de seguros y al agente, porque él no había llenado el cuestionario y por la inadecuada asesoría del agente se había quedado sin seguro.

Después de un largo litigio, absolvieron del pago a la empresa de seguros. Condenaron al agente a pagar los gastos médicos del asegurado, ya que se había demostrado mediante pruebas periciales que el asegurado no había llenado el cuestionario, sólo lo

había firmado. El agente trató de utilizar su póliza de RC, la cual no lo cubrió por ser un acto doloso, la CNSF canceló su licencia y tuvo que pagar con su patrimonio los gastos cuantiosos del asegurado.

Hay muchos casos como el anterior, donde la preexistencia es clara y dolosa. Estas acciones perjudican al sector asegurador, pero también hay casos donde es erróneo el dictamen de preexistencia emitido por la empresa de seguros, en perjuicio de los asegurados.

En otro caso, una mujer asegurada desde hacía más de 15 años presentó un problema de infarto y tuvo que ser hospitalizada de emergencia. Cuando los médicos llenaron el cuestionario lo hicieron con el apoyo de sus familiares, quienes al preguntarles si sabían que su hija había padecido alguna enfermedad o molestia, recordaron que ella les comentó que en ocasiones le dolía el pecho, Lo anterior había ocurrido desde hacía más de 20 años, pero esa declaración bastó para que la empresa de seguros, al analizar los informes, rechazara la reclamación por ser un padecimiento preexistente al haber tenido una enfermedad anterior a la contratación de la póliza.

Cuando la asegurada se enteró del veredicto de la aseguradora, se inconformó porque los dolores mencionados por sus padres se debían a que antes de su periodo menstrual se le inflamaba los pechos, pero no tenía ningún problema de hipertensión o dolores relacionados con el infarto.

De acuerdo con la la CONDUSEF, uno de los motivos principales de rechazo en el ramo de los gastos médicos han sido los padecimientos preexistentes. Hace más de 15 años, las empresas de seguros con la simple presunción de que el padecimiento era anterior a la contratación de la póliza, rechazaban las reclamaciones. Esto obligó a las autoridades a tomar cartas en el asunto y, desde hace unos 10 años, la CNSF indicó a las empresas de seguros que debían insertar en sus textos los requisitos para los casos de preexistencia.

La CNSF señala que los contratos que se sometan a registro, deberán estipular cláusulas relativas a la procedencia o rechazo de los padecimientos o enfermedades preexistentes y deben presentar pruebas donde se demuestre que antes de la celebración del contrato se había declarado la existencia de dicho padecimiento o enfermedad, o comprobarlo mediante el resumen clínico donde un médico legalmente autorizado ha elaborado un diagnóstico, o mediante pruebas de laboratorio o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, o que la aseguradora tenga pruebas documentales de que el asegurado realizó gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad.

Además, obligó a las aseguradoras a mencionar en sus condiciones generales que deben ofrecer al asegurado la opción de acudir a un procedimiento arbitral para resolver las controversias que se susciten por preexistencia, mediante arbitraje médico independiente.

Las aseguradoras deben precisar bases que garanticen la independencia de dichos árbitros y el procedimiento para su designación, por lo que el laudo (o sentencia) que se emita vinculará a las partes y deberá ser respetado por ellas. Dicho procedimiento no tendrá costo alguno para el asegurado y en caso de existir será liquidado por la aseguradora.

A pesar de que está estipulado en las condiciones generales de las aseguradoras, no se conocen casos donde se haya aplicado en alguna ocasión. Esto se debe a que los asegurados desconocen este derecho, al igual que los agentes de seguros, quienes podrían asesorar a sus clientes por si ocurre un rechazo, y el asegurado pueda sujetarse a un procedimiento arbitral que representa menos tiempo (9 meses) que lo que dura un procedimiento judicial (dos años), con lo cual se resolvería más rápido.

Las empresas de seguros tampoco saben cómo llevar a la práctica lo que indican sus propias condiciones. A partir de enero del 2015, la CONDUSEF creó un sistema arbitral, con árbitros para resolver las controversias. Las instituciones financieras deben registrar los productos que quieren someter a este sistema, pero ninguna empresa aseguradora ha registrado ningún producto.

En teoría, deberían haberlo por lo menos con los casos de preexistencia, porque ya están contemplados bajo este esquema, pero es lamentable que no lo hagan. Será necesario que los agentes de seguros asesoren a sus clientes para que soliciten este beneficio que tienen a su favor y se generalice el uso de este esquema jurídico de resolución de conflictos.

Eventos Importantes

La agenda del sector Por: Laura Edith ISLAS YÁÑEZ

Asociación de Promotores de Agentes El 17 de noviembre la Asociación de Promotores de Agentes, A.C. (ASPRO) llevó a cabo un panel denominado “Los magníficos”, donde presentó a cuatro promotores lideres: Adolfo Díaz, Teresa del Toro, José Luis García, y Miguel Ángel Segundo, quienes explicaron a otros promotores cómo han llevado al éxito a sus agentes.

Entre esas ideas destacaron que es importante la selección de los candidatos a convertirse en asesores de seguros, hace planes de largo plazo, supervisar su trabajo al detalle, y utilizar manuales de operación y sistemas de control.

La noche de ese mismo día, en el museo José Luis Cuevas, la asociación entregó reconocimientos nacionales e internacionales a los promotores por el desarrollo y conservación de agentes. El máximo reconocimiento que se otorga en esta cena es el Trofeo George Holden —quien fue el creador de la figura del promotor en México—, Teresa del Toro lo ha obtenido durante cuatro años consecutivos. En esa cena también se reconoció a Osvelia Gómez Monter como presidenta del organismo durante tres años. Y se nombre como nuevo presidente de la Aspro a Alejandro Julián de la Garza.

La misión de la ASPRO es fortalecerse como generadora de hombres y mujeres empresarios en la industria, promoviendo la cultura del seguro y la fianza para optimizar sus equipos de venta.

servicios. Todos coincidieron en que se debe facilitar el acceso a la protección que ofrece un seguro a quienes son más vulnerables en la pirámide poblacional.

Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros

El 23 de noviembre, la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, (AMIS) firmó un acuerdo de colaboración con la Secretaria de Salud del Distrito Federal. Participaron el Jefe de Gobierno, doctor Miguel Ángel Mancera y el titular de la Secretaría de Salud de la ciudad, el doctor Armando Ahued. De acuerdo con un informe elaborado por la AMIS, en el Distrito Federal se registra un promedio diario de 1095 accidentes viales, que representan el 17 por ciento de los ocurridos a nivel nacional.

En el informe presentado por el Departamento del Distrito Federal, de enero a septiembre de 2015 han ocurrido 2168 accidentes de vehículo en la ciudad. De esos, 150 son atendidos diariamente en el Hospital de Xoco, por su atención en traumatología. En el Hospital de Guadalupe se atienden 190 siniestros cada día, de los cuales 63 por ciento son provocados por automóviles. Sólo 25 por ciento de los conductores usa el cinturón de seguridad. El uso de teléfonos celulares ocasiona 30 por ciento de estos percances y conductores alcoholizados causan del 30 al 40 por ciento. Las cifras de fallecidos y personas que quedan discapacitadas son muy similares.

Por su parte Mario Vela, presidente de la AMIS, señaló: “En este convenio que hoy firmamos, las aseguradoras nos comprometemos a cubrir los gastos que se generen en las unidades médicas del Distrito Federal por la atención de las personas que son víctimas de hechos viales, así como los costos de traslados en ambulancias de los servicios de salud del gobierno capitalino, cuando el automóvil responsable del daño se encuentre asegurado. Aquellas personas que cuentan con un seguro podrán hacer frente a las responsabilidades económicas en la que incurran por causar daños a terceros, y las víctimas de estos incidentes recibirán la atención necesaria para su recuperación”.

Comisión Nacional de Seguros y Fianzas El 19 de noviembre, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, (CNSF), celebró el 25 Seminario Internacional de Seguros y Fianzas, y el tema central fueron los mercados de seguros y fianzas, oportunidades y desafíos. La actuaria Norma Alicia Rosas Rodríguez, presidenta del organismo, habló de las tendencias y oportunidades para el desarrollo y destacó la importancia de contar con procesos de reclamación claros para el público usuario de seguros. Otro tema fue Solvencia II, dedicado a dar tranquilidad al comprador de seguros, ya que busca garantizar la solvencia y la permanencia de las aseguradoras y que los asegurados estén tranquilos de que las compañías podrán responder en caso de un siniestro.

Se presentó Mariana Torres, directora general de Aterna México, empresa que ofrece micro seguros, y señaló que en este año han pagado 8000 siniestros de seguros.

Reiteró que los seguros deben ser suaves, simples y generar valor al cliente final. Destacó la importancia de la cultura de prevención y de la cultura financiera. También participaron ponentes extranjeros y uno de ellos habló de las facilidades para pagar y que en la India, pueden realizar sus pagos de seguros a través de un teléfono móvil, o en recibos de

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11 DICIEMBRE 2015 I Siniestro

Siniestro I DICIEMBRE 2015

VIDA Y RETIRO

Navidad y obesidad

El mes del amor a la comida y los excesos

Por: L.N. Jessica E. Flores Garrido Especialista en Deporte y Suplementación. nutriologajessi@gmail.com El sobrepeso y la obesidad son enfermedades que se han vuelto cada vez más comunes en los jóvenes y niños de nuestro país.

Somos el primer país en obesidad infantil. Estas enfermedades no transmisibles como la obesidad y el sobrepeso se han convertido en las primeras causas de muerte en México y no sólo representan un riesgo de vida para la salud de las personas, sino para la economía del país, que está considerado en la OCDE como uno de los tres que menos fondos destina a la salud pública.

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No obstante, en lo personal, ¿qué podemos hacer para prevenir y cuidarnos en esta temporada navideña?

Primero que nada debemos adquirir una conciencia de la salud.

Sabemos que el sobrepeso y la obesidad dañan, pero pocos saben que es resultado del desequilibrio entre lo que se come y lo que se gasta de energía.

Podemos estar desnutridos y al mismo tiempo padecer sobrepeso u obesidad. Por es, la actividad física es mi segunda recomendación, lo ideal es hacer al menos 150 minutos de ejercicio por semana.

En estas fechas navideñas te recomiendo una actividad física familiar, donde se aprovechen las vacaciones; por ejemplo, ir al parque, participar en alguna carrera, bailar, etc. Esto, además de mejorar tu sistema digestivo y metabólico, previene enfermedades cardiovasculares y mejora el flujo sanguíneo y provoca una excelente oxigenación celular.

Vigila tu menú diario. En estas fechas promueve el consumo de vegetales y frutas y no de grasas y alimentos muy azucarados y refinados. Elige productos light y evita picotear en deshoras. Esto no quiero decir que evites las colaciones, sino que no te excedas en el consumo de alimentos ni que ingieras raciones dobles de los platillos cada que puedas.

Controlar las cantidades es otra forma de cuidarnos. El aprender a servirnos los alimentos de manera moderada es factor indispensable para que la capacidad gástrica no se eleve. De esa manera seguimos en una buena forma de alimentarnos y evitamos que nuestro estomago crezca como un globo. Recuerda que el estómago es el único órgano del cuerpo que tiene la capacidad de aumentar su capacidad o disminuir. No se trata de llenarse, se trata de nutrirse.

No olvidemos los alimentos ricos en fibras, como los cereales integrales, eso incluye panes y pastas. Promueve el consumo de semillas ricas en aceite vegetal y aceites en vez de mantequillas, los vegetales verdes dan un hermoso color a tus platillos además de enriquecerlos con antioxidantes como la vitamina E y A también contienen beta carotenos que dan color a la piel. Recuerda beber suficiente agua al día y evitar las bebidas azucaradas como refrescos o jugos.

Por ultimo recuerda que estas fechas son para compartir en familia y disfrutar con nuestros seres queridos que en ocasiones no vemos a diario y no es sólo un momento para compartir una comida o una cena.

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DICIEMBRE 2015 I Siniestro