Magazine 2 2017

MAGAZINE VERENIGINGSBLAD ROTTERDAMS GEZONDHEIDSRECHT DISPUUT JAARGANG 4 NUMMER 2 MEI 2017

Thema: Ouderen en zorg

Dwangtoepassing bij dementerende ouderen mr. Olga Floris Ouderen en beĂŤindiging van het leven: binnen de kaders van de Wtl? mw. dr. M.G.J.L. Habets, mr. drs. L. Postma en prof. mr. P.A.M. Mevis Levenstestament: zelf de regie in handen Sophie Oude Sanderink-Doormaar (kandidaat-notaris Ploum Lodder Princen) Ouderen en eHealth mr. Iris Bakx Toezicht van de IGZ op de ouderenzorg mr. Maartje de Jong Vrijheidsbeperkende maatregelen in de ouderenzorg mr. Corine Vernooij en mr. Lars Leemeijer Interview met drs. Margje Mahler (Zorginstituut Nederland)

In dit nummer

Levenstestament: zelf de regie in handen

Dwangtoepassing bij dementerende ouderen

Sophie Oude Sanderink(Ploum Lodder Princen)

14

Olga Floris

Ouderen en beëindiging van het leven: binnen de kaders van de Wtl? M.G.J.L. Habets, L. Postma en P.A.M. Mevis

6 ACTUALITEITEN Het laatste nieuws

10 NA JE STUDIE 44 INTERVIEW

Margje Mahler van Zorginstituut Nederland

49 BEZOEK VAN DOORNE 50 VRIJHEIDSBEPERKENDE

MAATREGELEN OUDERENZORG Corine Vernooij en Lars Leemeijer 2

53 SYMPOSIUM

Ploum Lodder Princen

22

Ouderen en eHea Iris Bakx

Colofon Het RGD Magazine is een uitgave van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut en verschijnt circa vier keer per jaar.

Jaargang 4 Aflevering 2 April 2017 Hoofdredacteur Anne Brekelmans

-Doormaar

Eindredactie Anne Brekelmans

32

Redactie Anne Brekelmans Sabine Kuo Helen Hukshorn Vormgeving Kris Witkamp Website www.rgdispuut.nl Contact redactie@rgdispuut.nl Sponsoring en adverteren: penningmeester@rgdispuut.nl

alth

34

Maartje de Jong (AKD): 24 Toezicht van de IGZ op de ouderenzorg

Aan dit nummer werkten mee: mr. Maartje de Jong mr. Iris Bakx Sophie Oude Sanderink-Doormaar mr. Olga Floris drs. Margje Mahler mw. dr. M.G.J.L. Habets mr. drs. L. Postma prof. mr. P.A.M. Mevis mr. Corine Vernooij mr. Lars Leemeijer

40

3

Voorwoord Voor u ligt de tweede editie van het RGD Magazine van het collegejaar 2016-2017.

Het thema van dit magazine is “Ouderen en Zorg”. Momenteel speelt in de Nederlandse samenleving de zorg voor ouderen een steeds grotere rol. Logisch met de sterk groeiende ontwikkeling van vergrijzing. Onderwerpen als dwang in de zorg voor ouderen, euthanasie bij voltooid leven, het levenstestament, eHealth voor ouderen en kwaliteit van ouderenzorg zijn onderwerpen die van belang zijn rondom de zorg voor ouderen in onze maatschappij. Met dank aan onze gastredacteuren is het wederom mogelijk geweest om het thema vanuit verschillende perspectieven te belichten.

Daarnaast is er in dit magazine wederom oog voor de actualiteiten die momenteel “hot and happening” zijn in zorgland. Voor het column “Na je studie” hebben we voor deze editie 2 oud-redactieleden geïnterviewd, want we waren natuurlijk erg nieuwsgierig wat de studie hen opgeleverd heeft. Naast al het harde studeren was er vanzelfsprekend ook weer tijd voor gezellige en tevens leerzame activiteiten met de RGD Activiteitencommissie de afgelopen periode. Heb je deze activiteiten moeten missen of heb je het juist erg naar je zin gehad, lees dan de verslagen hierover in dit magazine. Dan rest mij niets anders dan u veel leesplezier toe te wensen.

Namens de Redactiecommissie 20162017, Anne Brekelmans Hoofdredacteur/Voorzitter Redactiecommissie

4

| RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

Van het bestuur Geachte lezer, In dit magazine staan de ouderen centraal.

Met alle vernieuwingen die elkaar in sneltreinvaart opvolgen, staat 1 ding vast: oud zullen we worden en zorg zullen we dan nodig hebben. Voor ons nog ver weg, maar voor een ander de dagelijkse praktijk. Het is dan ook goed hier aandacht aan te besteden, zeker nu met een nog niet bestaande coalitie alles nog mogelijk is.

Met het dispuut gaat het goed. De activiteiten worden drukbezocht en het symposium in samenwerking met Ploum Lodder Princen was ook dit jaar weer een groot succes. Het thema Fusies in de Zorg sloot naadloos aan op het vak Ordening van de Zorg.

De redactiecommissie heeft zich ook dit keer meer dan enthousiast en gedreven in te zetten om voor u een prachtig blad af te leveren. Het is bewonderenswaardig te zien hoe zij zich, nog steeds naast hun studie, voor het magazine inzetten.

Nu de lente officieel begonnen is en de zon wat vaker schijnt, is het naar mijn mening goed een aantal mensen in het zonnetje te zetten: De redactiecommissie: Anne, Helen en Sabine,

zonder jullie lag dit mooie blad er niet en jullie doen het fantastisch!

De activiteitencommissie: Nicole, Myrthe en Els, mede dankzij jullie was de tweedaagse trip naar Gent geslaagd! We hebben goed de gelegenheid gehad om even te ontspannen na alle tentamens en kunnen nu uitgerust aan het laatste blok en de scriptie beginnen. Mede dankzij jullie zijn de andere activiteiten van dit jaar ook een succes!

De rest van het bestuur: Chani, Laura en Pien, (bijna) elke vergadering is genieten en ook daarbuiten gaat het top. Dankjewel daarvoor!

En dan u als lezer: goed dat u de moeite neemt dit blad te lezen, erover na te denken en erover te praten. Gezondheidsrecht is immers dynamisch en vraagt om steeds weer nieuwe discussies, waar dit blad een bijdrage aan levert.

Mocht de zon momenteel schijnen, schenk dan nog een goed glas bij en geniet van het magazine. Schijnt de zon niet, dan geldt hetzelfde advies!

Namens het bestuur, Ellen Bennink Voorzitter

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 5

Actualiteiten Arts handelt onzorgvuldig bij euthanasie demente vrouw Voor het eerst is in Nederland geconstateerd dat een arts onzorgvuldig heeft gehandeld bij het verlenen van euthanasie aan een patiënte met dementie. Het was namelijk niet onomstotelijk vastgesteld dat de vrouw het op dat moment wilde.

De uitvoering van de euthanasie van de vrouw, die rond de 80 jaar oud was, verliep bovendien op dramatische wijze. Dat blijkt uit het oordeel dat de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie op hun website hebben geplaatst. In de wilsverklaring van de vrouw stond dat ze euthanasie wilde wanneer ze daar zelf de tijd rijp voor achtte.

Haar dementie was echter zo vergevorderd dat haar man de zorg niet meer aankon en ze naar een verpleeghuis moest.

Ondraaglijk In het verpleeghuis was de dementerende vrouw angstig en boos. Ook dwaalde ze ‘s nachts door de gangen. De verpleeghuisarts constateerde na een paar weken dat de vrouw ondraaglijk leed en dat zij weliswaar niet meer wilsbekwaam was, maar dat de wilsverklaring euthanasie rechtvaardigde.

De arts deed van tevoren heimelijk een slaapmiddel in de koffie van de patiënte, om haar rustig te krijgen. Terwijl de arts

6

| RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

haar vervolgens het euthanasiemiddel inspoot, maakte de vrouw een beweging alsof ze overeind wilde komen. De arts besloot door te gaan terwijl de familie de patiënte vasthield.

Grens overschreden De toetsingscommissie vindt dat de arts ‘een grens heeft overschreden’ door de eerste dosis slaapmiddel heimelijk te geven. De bewegingen aan het eind hadden de arts moeten doen stoppen. De commissie stelt dat de wilsverklaring niet duidelijk wees op een weloverwogen wens om euthanasie te krijgen na de opname in het verpleeghuis. Een formulering als ‘wanneer ik daar zelf de tijd rijp voor acht’ houdt geen rekening met de situatie waarin iemand niet meer wilsbekwaam is.

Het advies van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie ligt op dit moment bij het Openbaar Ministerie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Deze organisaties zullen besluiten of de arts verder strafrechtelijk vervolgd zal worden of dat andere maatregelen worden opgelegd.

Bron: www.ad.nl, 26 januari 2017.

Hoge Raad: Arnhemse hof oordeelde te lichtvaardig over hulp bij zelfdoding Veel te gemakkelijk heeft het Arnhemse gerechtshof geaccepteerd dat Albert Heringa niet anders kón dan zijn 99-jarige moeder helpen een einde aan haar leven te maken, meent de Hoge Raad.

Nederlands hoogste rechters besloten vandaag dat het gerechtshof in Den Bosch nogmaals moet beoordelen of Heringa, nu 74 jaar, strafbaar was.

Vorig najaar adviseerde de advocaat-generaal de Hoge Raad nog om Heringa niet verder te vervolgen. Het is gebruikelijk dat de Hoge Raad zo’n advies volgt, maar in dit geval doet ze dat niet. De Raad verlangt een minder lichtvaardig oordeel over de vraag of Heringa strafbare hulp bij zelfdoding heeft verleend, ‘ook in het licht van het maatschappelijke en politieke debat over levenseinde op verzoek dat nu volop wordt gevoerd’.

“Jammer”, reageert Heringa, maar hij had er al rekening mee gehouden.

Noodsituatie In juni 2008 gaf Heringa zijn stiefmoeder, die fysieke kwalen had maar volgens haar zoon vooral leed aan het leven, een bakje vla met 150 gemalen pillen erdoorheen.

Ze viel in slaap, hij nam afscheid en hij ging naar huis. De volgende ochtend belde het verzorgingshuis waar ze woonde dat ze was overleden. In 2010 weidde Netwerk een uitzending aan de kwestie, waarop Heringa werd vervolgd.

De wet staat alleen medici toe om hulp te verlenen bij zelfdoding. Heringa beroept zich echter op een noodsituatie. De huisarts wilde zijn moeder niet helpen haar leven te beëindigen, maar zijn moeder was vastberaden. Ze had al pillen opgespaard en Heringa voelde zich moreel

verplicht om haar te helpen de pijnloze, vredige en waardige dood te sterven waar ze naar verlangde.

Strafbaar of niet?

De rechtbank in Zutphen ging er in 2013 niet mee in dat beroep op een noodsituatie. Heringa is geen arts, dus was hij schuldig. Straf legde ze Heringa niet op. In hoger beroep oordeelde het gerechtshof in Arnhem echter dat Heringa ‘zorgvuldig en transparant had gehandeld’; hij was niet strafbaar, meende het Arnhemse hof.

Daarop stapte het Openbaar Ministerie naar de Hoge Raad. Ze vond dat het hof Heringa’s handelen strenger had moeten beoordelen.

Een beroep doen op een noodtoestand mag slechts bij hoge uitzondering worden geaccepteerd En dat vindt de Hoge Raad ook. Een beroep doen op een noodtoestand, een vorm van overmacht, mag slechts bij hoge uitzondering worden geaccepteerd, aldus het hoogste rechtscollege vandaag. Vandaar dat het gerechtshof in Den Bosch de opdracht krijgt de kwestie voor een derde keer te toetsen.

En dus is Heringa, negen jaar na dato, nog niet van de zaak af. Hij betreurt het, maar snapt het wel. De discussie over voltooid leven – Heringa: ‘ik vind verzadigd leven eigenlijk een mooiere term’ – woedt volop nu zowel minister Schippers als D66-Kamerlid Pia Dijkstra voorstellen hebben gedaan om de regels voor hulp bij zelfdoding bij een voltooid leven op te rekken.

Ook Heringa zelf ziet graag een definitief oordeel over hoe ver een niet-medicus als hijzelf kan gaan.

Bron: www.trouw.nl, 14 maart 2017.

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 7

Kinderarts schuldig aan dood 10-jarige jongen

Kamermeerderheid voor verbod op winstuitkering zorgverzekeraars

De rechtbank Limburg heeft vandaag een kinderarts veroordeeld tot het betalen van een boete van 2.500 euro omdat zij als arts nalatig is geweest bij de behandeling van een 10-jarige jongen

Zorgverzekeraars mogen ook in de toekomst de winst die ze maken niet uitkeren aan hun aandeelhouders of leden. Een ruime meerderheid van de Tweede Kamer lijkt de initiatiefwet van PvdA, SP en CDA die dat regelt te steunen, bleek dinsdag tijdens het debat over het voorstel.

De drie partijen willen waarborgen dat de winst ten goede komt aan de zorg. Zorgverzekeraars mochten hun winsten de afgelopen jaren ook niet uitkeren, maar dat moratorium loopt volgend jaar af. Het definitieve verbod dat PvdA-Kamerlid Lea Bouwmeester, CDA’er Hanke Bruins Slot en hun SP-collega Renske Leijten willen, krijgt de zegen van onder meer PVV, GroenLinks en ChristenUnie.

Ziekenhuis De jongen is in mei 2013 in het ziekenhuis waar zij toen als kinderarts werkte, opgenomen met hoofdpijn, die al ruim twee dagen duurde. De kinderarts dacht aan een specifieke vorm van migraine. De klachten van de jongen verergerden en de jongen vertoonde in de loop van de tweede dag van zijn ziekenhuisopname verschijnselen die zouden kunnen duiden op iets anders dan migraine. Desondanks liet de kinderarts geen CT-scan van de hersenen maken. Hierdoor werd niet gezien dat zijn hersenen ingeklemd waren geraakt. Toen dat wel werd opgemerkt, was het eigenlijk al te laat. Het proces was toen al zo ver, dat het leven van de jongen niet meer te redden was. De rechtbank is daarom van oordeel dat de kinderarts schuldig is aan de dood van de jongen.

Geldboete De rechtbank is het met de officier van justitie eens dat er geen onvoorwaardelijke gevangenisstraf moet worden opgelegd. Een taakstraf is om praktische redenen – de kinderarts woont en werkt tegenwoordig in Suriname – moeilijk uitvoerbaar. Wat dan resteert is een geldboete.

De officier van justitie heeft geëist om de kinderarts een boete van 5.000 euro op te leggen en zes maanden voorwaardelijke gevangenisstraf. Omdat de rechtbank de mate van schuld van de kinderarts lager inschat dan de officier van justitie komt de rechtbank uit op een lagere geldboete. De kinderarts moet 2.500 euro betalen. De rechtbank ziet ook af van het opleggen van een voorwaardelijke gevangenisstraf, want de rechtbank is er niet bang voor dat de kinderarts nog eens zo’n fout zal maken.

Bron: rechtennieuws.nl, 7 maart 2017.

8

| RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

Van de grote partijen is alleen de VVD fel tegen. De partij stelt onder andere dat verzekeraars door het verbod ook hun winst niet mogen gebruiken om de premie te verlagen, zoals ze de afgelopen jaren steevast deden. Verzekerden zouden daardoor moeten vrezen voor een hoge premie.

Bron: rechtennieuws.nl, 26 januari 2017.

Zorgverzekeraars mogen vergoeding revalidatie niet zomaar weigeren Zorgverzekeraars CZ en Zorg en Zekerheid mochten de vergoeding van revalidatiebehandelingen volgens de rechter niet zomaar weigeren. De verzekeraars zijn in drie gevallen ten onrechte afgeweken van het oordeel van de behandelend revalidatiearts.

De verzekeraars vonden dat de patiënten geen behandeling nodig hadden en weigerden die te vergoeden. Maar de rechtbank in Breda oordeelde woensdag dat de verzekeraars de vergoeding op onjuiste gronden hebben geweigerd. De afwijzingen zijn niet of onvoldoende gemotiveerd.

Revalidatiespecialist OCA en drie patiënten hadden een kort geding aangespannen, omdat ze het niet eens waren met de weigering van de verzekeraars.

Onderbouwen In het vonnis staat dat zorgverzekeraars niet van het advies van een behandelend arts mogen afwijken, zonder dit goed te onderbouwen. Zorgverzekeraars mogen dat alleen als de revalidatiearts zich bij de beoordeling van de patiënt overduidelijk niet heeft gehouden aan de normen binnen de beroepsgroep.

De voorzieningenrechter erkent dat zorgverzekeraars niet blind hoeven te varen op het oordeel van medische specialisten.

Maar verzekeraars moeten het oordeel van de arts wel als uitgangspunt nemen.

“Het gaat echter te ver om op grond van deze drie aanvragen te concluderen dat sprake is van stelselmatig onterecht dan wel onvoldoende gemotiveerd afwijzen van aanvragen voor medisch specialisti-

sche revalidatiezorg”, voegt de rechter daaraan toe.

De voorzieningenrechter heeft bepaald dat de zorgverzekeraars de verzoeken van de patiënten opnieuw moeten beoordelen en daarbij het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt moeten nemen. Als de verzekeraars daar van af willen wijken, dan moeten ze dat alsnog goed onderbouwen.

Beleid herzien “Wij gaan ervan uit dat de uitspraak reden vormt voor CZ en Zorg en Zekerheid om hun beleid te herzien, zodat niet alleen deze drie patiënten profijt hebben van de uitspraak”, reageert directeur Hermine van Schaik van OCA. “Er zijn honderden patiënten die nu weer gewoon in behandeling willen komen.”

“De rechter geeft hiermee een duidelijk signaal af dat verzekeraars zich niet moeten bemoeien met het oordeel van de arts”, meent Van Schaik. “Dit is niet alleen in het belang van revalidatiepatiënten, maar van alle patiënten die volgens hun arts of specialist een behandeling nodig hebben.”

Bron: rechtennieuws.nl, 4 januari 2017.

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 9

Na je studie Voor het column “Na je studie” hebben we voor deze editie 2 oud-redactieleden van collegejaar 2015-2016 gevraagd wat hun motieven waren toen zij begonnen met de studie, wat het actief lidmaatschap hen heeft opgebracht en waar ze na hun studie zijn beland. We vragen het in dit interview met Jantine Wilschut-de Vries en Laurens van Wijck.

Jantine, zou je jezelf kunnen voorstellen?

Mijn naam is Jantine Wilschut-de Vries, ik ben 26 jaar oud. Ik ben vorig jaar mei getrouwd met Frank en we wonen in Voorburg. Frank studeert nog aan de EUR, een master sociologie. We hebben een parkietje als huisdier.

mensen in ‘het veld’ en te zien waar je als gezondheidsjurist terecht kunt komen.

Vandaar dat ik me heb aangemeld voor de redactie van het RGD en heb ik als redactievoorzitter een hele leuke en gezellige tijd gehad met de andere commissieleden en de rest van het RGD.

Hoe ben je destijds op de keuze voor deze master gekomen?

Na de middelbare school ben ik begonnen met de opleiding tot verpleegkundige. Ik merkte tijdens de opleiding dat ik steeds meer geïnteresseerd raakte in de processen rondom de zorg en in de organisatie van de zorg. Om deze reden ben ik gestopt met de opleiding en ben ik begonnen aan

Heb je nog andere studie gerelateerde activiteiten ondernomen tijdens je studie?

Nee. Wel heb ik tijdens mijn studietijd gewerkt als begeleider in een instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking. Dit heeft een grote toegevoegde waarde gehad voor mijn werk nu.

Waar ben je momenteel werkzaam?

“Wat ik vooral goed kan gebruiken is de daarbij een bepaalde manier va de bachelor Beleid en Management Gezondheidszorg (gezondheidswetenschappen) aan de Erasmus Universiteit.

Tijdens de bachelor kwamen allerlei kwesties binnen de gezondheidszorg aan bod en werd dit belicht vanuit verschillende gezichtspunten, waaronder het gezondheidsrecht. Hierdoor ben ik geïnteresseerd geraakt in het gezondheidsrecht en heb ik het schakelprogramma Rechtsgeleerdheid gevolgd en ben ik in 2015 begonnen aan de master.

Waarom ben je toentertijd actief lid geworden bij de RGD? Het leek me leuk om snel nieuwe mensen te leren kennen bij de master. Daarnaast leek het me leuk in contact te komen met

10 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

Ik werk nu bij de Lelie Zorggroep, een zorginstellingen die voornamelijk ouderenzorg biedt (verpleeghuizen en thuiszorg). Mijn functie is kwaliteit- en beleidsadviseur. Ik ben hier terecht gekomen via het traineeship van High Select. Dit houdt in dat ik naast mijn werk trainingen, workshops, intervisie en coaching volg. Bij dit tweejarige traineeship is het gebruikelijk bij verschillende opdrachtgevers projecten uit te voeren, maar de Lelie Zorggroep wilde mij in dienst nemen en dus zal ik het gehele traineeship werkzaam zijn bij de Lelie Zorggroep.

Op het moment dat ik in dienst kwam bij de Lelie Zorggroep waren recent twee verpleeghuizen onder verscherpt toezicht gesteld door de Inspectie voor de Gezond-

Jantine Wilschut-de Vries heidszorg (IGZ). Om deze reden is het programma Betere Zorg gestart waar ik in mee draai. De kwaliteit moest sterk verbeteren. Om de maatregelen die genomen werden te monitoren was het de bedoeling in alle verpleeghuizen interne audits uit te voeren op basis van het toetsingskader van de inspectie. Tot nu toe heb ik me hier voornamelijk mee bezig gehouden.

Samen met een collega hebben we bij alle twaalf verpleeghuizen vier keer een interne audit uitgevoerd. Het was heel interessant om te zien wat er op de werkvloer gebeurt en concrete tips te kunnen geven en hierdoor bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Hierna zal ik me meer bezig gaan houden met het beleid en de kwali-

juridische kennis en an denken.” teit in de thuiszorg. Ik ondersteun hierbij de directie extramurale zorg. Voorlopig is er genoeg te doen binnen de Lelie zorggroep en heb ik het erg naar mijn zin. Na al dit ‘inspectiewerk’ lijkt het me ook nog weleens leuk om bij de IGZ te gaan werken.

Wat heb je meegenomen vanuit je Master dat belangrijk is voor je werk?

Wat ik vooral goed kan gebruiken is de juridische kennis en daarbij een bepaalde manier van denken. Bijvoorbeeld vraagstukken rondom vrijheidsbeperking (wet BOPZ), WGBO en WKKGZ komen veel aan de orde. Hierbij merk ik dat niet alleen de kennis belangrijk is, maar ook te begrijpen waarom zo’n regel of wet bestaat en wat de gedachte hierachter is. Ook krijg ik

weleens vragen over op wat voor manier hierop dan toezicht gehouden wordt en wat bepaalde consequenties zijn van niet-naleven.

Heb je nog tips voor de aankomende afgestudeerde Gezondheidsrecht juristen?

Het volgen van een traineeship zorgt voor een vliegende start van je carrière.

Een traineeship waarbij je verschillende opdrachten gaat doen binnen de gezondheidszorg (bijvoorbeeld een zorginstelling, zorgverzekering en overheid) kan je helpen erachter te komen waar je interesses liggen. Het voordeel ten opzichte van een stage is dat je er salaris voor krijgt en je ook kans hebt dat je kunt blijven bij de opdrachtgever. Er zijn verschillende traineeships die je kunt volgen die zich richten op de gezondheidszorg, een daarvan is High Select.

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 11

Na je studie Laurens, zou je jezelf kunnen voorstellen?

Mijn naam is Laurens van Wijck, ik ben nu 24 jaar en woon al mijn gehele studententijd in Rotterdam, tegenwoordig tussen alle yuppen in het Liskwartier (dat is in Noord voor de niet-Rotterdammers). Ik woon samen met mijn vriendin. Huisdieren heb ik niet, maar ik zou wel heel graag een varkentje willen (echt waar). Ik ben in 2010 begonnen met het mr. drs. programma aan de Erasmus Universiteit. Dat is een combinatiestudie van economie en rechten. De bedoeling is dat je na zes jaar klaar bent met beide studies.

Waarom ben je toentertijd actief lid geworden bij de RGD? Alleen maar naar de universiteit gaan om te studeren leek mij eerlijk gezegd een beetje saai. Daarbij was lid zijn van de redactie in mijn ogen een mooie kans om via het houden van interviews een aantal mensen uit de praktijk te kunnen ontmoeten en spreken over hun baan, ervaringen en actualiteiten. Zo heb ik geprobeerd een beeld te krijgen van de mogelijkheden die er zijn voor pas afgestudeerde gezondheidsjuristen.

“Elke dag weer heb ik te maken met het gezondheidsrecht.”

Hoe ben je destijds op de keuze voor deze master gekomen?

Het makkelijkste antwoord hierop is dat ik, voordat ik aan de master gezondheidsrecht ben begonnen, eerst ter afronding van mijn economie de master Health Economics heb gedaan. Gezondheidsrecht leek in mijn ogen mooi aan te sluiten bij Health Economics en daarmee een logische keuze, dus vandaar. Mijn interesse in gezondheidszorg was al wel eerder gewekt. In mijn bachelor heb ik het keuzevak gezondheidsrecht gevolgd. Dat was mijn eerste kennismaking met het gezondheidsrecht. Een heel boeiende en dynamische sector kwam ik achter. Al gauw ben ik erachter gekomen dat ik mij graag wilde verdiepen in de gezondheidszorg.

12 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

Heb je nog andere studie gerelateerde activiteiten ondernomen tijdens je studie?

Ik heb in de almanakcommissie gezeten van mijn studievereniging voor mr.drs. studenten. Dat was een hele leuke en leerzame ervaring. Ook heb ik tijdens mijn studie een aantal stages gelopen. Eén daarvan was op de afdeling Juridische Zaken van het Erasmus MC. Dit was echt een hele leuke, nuttige, leerzame stage.

Waar ben je momenteel werkzaam?

Sinds september, dus meteen na mijn afstuderen, werk ik in het UMC Utrecht op de afdeling juridische zaken. Echt een hele mooie en leerzame baan voor een gezondheidsjurist. Ik hou mij vooral bezig met juridische vragen over aanbestedin-

Laurens van Wijck gen, governance en samenwerkingen.

Wat heb je meegenomen vanuit je Master dat belangrijk is voor je werk?

Ik heb zeker veel meegenomen uit mijn master. Elke dag weer heb ik te maken met het gezondheidsrecht. In de praktijk heb ik nu vooral te maken met onderwerpen die bij ordening en organisatie en bestuur aan bod zijn gekomen. Stiekem vond ik dat ook de leukste vakken van de master (ik was daarmee een afwijking ten opzichte van de meerderheid in mijn jaar), dus ik ben nu erg gelukkig.

Heb je nog tips voor de aankomende afgestudeerde Gezondheidsrecht juristen?

Door mijn stage bij het Erasmus MC had ik goed een beeld gekregen van de werkzaamheden van een jurist in een academisch ziekenhuis. Daar is de liefde voor het vak zeg maar ook begonnen. Ook zijn de juristen daarbij heel behulpzaam geweest met betrekking tot advies over carrièrekeuze. Dit heeft mij zeker geholpen bij het oriÍnteren en zoeken van een baan. Je kan niet vroeg genoeg beginnen met een kijkje nemen in de praktijk en stage lopen.

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 13

Dwangtoepassing bij dementerende ouderen Olga Floris is docent aan de Erasmus Universiteit. Zij verzorgt – onder meer - voor de master Recht van de Gezondheidszorg met veel enthousiasme de colleges over de Wet BOPZ. Daarnaast is zij betrokken bij de minor Recht en gezondheidszorg en de gezondheidsrechtcolleges van iBMG. Naast het geven van colleges is zij zeer betrokken bij de langdurige zorg. Zij is onder andere voorzitter van het College van Toezicht van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie, lid/secretaris van de klachtencommissie van het Zorgcentrum Riederborgh en lid/voorzitter van verschillende bezwaarschriftencommissies op het gebied van de Participatiewet en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning.

Uit cijfers van Alzheimer Nederland uit 2016 blijkt dat in Nederland ruim 270.000 mensen dementie hebben. Hiervan wonen er ruim 70.000 in verpleeg- of verzorgingshuizen.[1] Dat betekent dat er zo’n 200.000 mensen die lijden aan een vorm van dementie thuis wonen.

Deze mensen worden veelal verzorgd door naaste familieleden en mantelzorgers en wellicht nog door een medewerker van een professionele thuiszorgorganisatie. Door de vergrijzing zal het aantal mensen met dementie de komende jaren alleen maar toenemen.

Vrijheidsbeperking in de thuissituatie Mensen met dementie vertonen vaak onbegrepen gedrag, dat in de regel als probleemgedrag wordt ervaren en bestempeld. Vier op de tien mensen met dementie die thuis verzorgd worden, hebben te maken met enige vorm van vrijheidsbeperking.[2] Dit kan bestaan uit bijvoorbeeld het gedwongen worden te douchen, het verstoppen van medicatie in voedsel, het vastbinden, opsluiten of het niet televisie mogen kijken of bezoek ontvangen wanneer men dat wil. Voor wat de thuissituatie betreft is nauwelijks enige regelgeving te vinden. Natuurlijk is aan te voeren dat dit soort maatregelen in

strijd is met mensenrechten en grondrechten en dat, zo men al een inbreuk op deze vrijheidsrechten wil maken, deze inbreuken voorzien moeten zijn bij wet en slechts omkleed met allerlei waarborgen kunnen worden toegepast. Geen enkele wet voorziet echter in de mogelijkheid van dwangtoepassing in de thuissituatie.

Zo beredeneerd is dan dus sprake van onrechtmatige vrijheidsbeneming en/of dwangtoepassing. Men zou deze handelwijzen kunnen bestempelen als ‘huiselijk geweld’ wanneer het gaat om familieleden en mantelzorgers en melding daarvan doen bij het AMHK[3], maar de vraag is dan wel wie er gaat melden. De ‘geweldpleger’ zal dat niet doen en het slachtoffer is daar in de regel niet toe in staat. Het hopen en wachten is dan op een goedbedoelende toeschouwer. Ook bestaat er de verplichting om van geweld in de zorgrelatie een melding te doen bij de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz). Die verplichting geldt voor de zorgaanbieder en zou dus moeten worden opgevolgd in het geval van geweld of ongeoorloofde dwang door de thuiszorgmedewerker.

Maar ook hier geldt dat de zorgorganisatie dat dan wel moet weten en moet willen

14 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

mr. Olga Floris

melden. Het lijkt er op dat dementerende ouderen in de thuissituatie vogelvrij zijn verklaard en dat deze wel heel kwetsbare groep niet de benodigde (rechts)bescherming geniet.

Vrijheidsbeperking in zorginstellingen Zijn mensen met dementie die in instellingen zijn opgenomen dan beter af, als het gaat om vrijheidsbeperking en andere manieren van dwangtoepassing? Deze vraag is niet zonder meer met ‘ja’ te beantwoorden. Dat zou slechts het geval zijn wanneer de regelgeving waarin deze lastige onderwerpen geregeld zijn, steeds op de juiste wijze zou worden nageleefd.

Voor instellingen geldt de Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz ). Deze wet schrijft voor onder welke strikte voorwaarden tegen de wil van de betrokkene zorg mag worden verleend. Voor ouderen met dementie bepaalt de wet dat wanneer zij zich verzetten tegen de aangeboden zorg er een Rechterlijke Machtiging moet worden aangevraagd. Wanneer de cliënt zich niet verzet, maar ook geen blijk van toestemming geeft dan dient een zogenaamde artikel-60-indicatie te worden aangevraagd. Een indicatiecommissie van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)

beoordeelt dan of de betrokkene zonder zijn toestemming - en dus zonder het vereiste informed-consent uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) - kan en mag worden behandeld. Het is dus όf de rechter (bij verzet) όf de indicatiecommissie (bij geen verzet, maar ook geen toestemming) die besluit of de betrokkene onder het regime van de Wet BOPZ kan worden opgenomen. Vanaf dat moment is naast de WGBO ook de Wet BOPZ op de betrokkene van toepassing en gaat in voorkomende gevallen de Wet BOPZ als lex specialis voor op de WGBO als lex generalis. Pas dan – dus als de Wet BOPZ is ingezet – kunnen dwangbehandeling waaronder vrijheidsbeperkende maatregelen en noodmaatregelen worden toegepast, maar ook dan gelden nog allerlei waarborgen zoals het ultimum remedium beginsel en de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. En vanzelfsprekend moet er sprake zijn van gevaar dat niet op een andere manier is af te wenden.

In instellingen wordt helaas lang niet altijd volgens deze wettelijke regels gehandeld. Te vaak nog worden mensen in hun bewegingsvrijheid beperkt, zonder

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 15

dat er een rechterlijke machtiging of een indicatiemachtiging is afgegeven. Betrokkenen vallen dan niet onder de Wet BOPZ en mogen dan ook niet tegen hun wil behandeld of verzorgd worden. Probleem is dat medewerkers in de zorg vaak niet op de hoogte zijn van de regelgeving op dit gebied en ook dat zij zich vaak niet bewust zijn van de vrijheidsbeperkingen of dwang die zij de cliënten opleggen.

Veelal nog met de beste bedoelingen vanuit het zogeheten bestwil-criterium.

Er zijn voorbeelden te over: het verplicht in de rolstoel mee moeten voor een uitje omdat frisse lucht gezond is of het van 15.00 uur tot 16:00 uur moeten recreëren met andere bewoners in de recreatiezaal omdat dat zo gezellig is en meedoen met volksdansen omdat beweging goed is.

Hoewel dit onschuldige voorbeelden lijken te zijn, raken zij wel aan de autonomie van de betrokkene, een autonomie die toch al fors wordt beperkt door de opname en de noodzakelijke huisregels.

Betrokkene kan bijvoorbeeld niet meer zelf bepalen wat te eten of wanneer te

ren met dementie die opgenomen zijn in verzorgings- en verpleeghuizen vaak beter af zijn wanneer vrijheidsbeperking moet worden toegepast dan mensen in de thuissituatie.

Toezicht en handhaving Regelgeving valt of staat met adequaat toezicht en toereikende handhaving. Daar ontbreekt het ten enenmale aan. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), het belangrijkste toezichthoudende en handhavende orgaan, laat het keer op keer afweten. De Inspectie gaat niet in op individuele klachten van familieleden en verwijst daarvoor naar de klachtencommissie van de instelling zelf. En dat lijkt wel heel erg op ‘de slager die zijn eigen vlees keurt’. Met de inwerkingtreding van het nieuwe klachtrecht in de Wkkgz is het nog maar de vraag of de cliënt beter af is.

De klager dient vanaf 1 januari 2017 zijn klacht in bij de zorgaanbieder, waarna een klachtenfunctionaris bemiddelt tussen zorgaanbieder en klager. Wanneer zij niet tot een voor klager bevredigende oplos-

“De gang naar de rechter wordt echter no eten, bezoektijden staan in de regel vast en om 23:00 uur moet iedereen op de eigen kamer zijn.

Minder onschuldig wordt het wanneer er maar een maal in de week gedoucht mag worden of wanneer er iedere dag gedoucht moet worden of wanneer je niet naar het toilet mag wanneer je dat wilt. Of wanneer je medicatie krijgt waarvan je niet weet wat het is en wat het met je doet, waarbij gezegd wordt dat je het echt in moet nemen omdat je anders geen toetje krijgt. Of wanneer de medicatie door de spinazie wordt geprakt of in het toetje opgelost. Allemaal zorg waarvoor geen toestemming is gegeven en die dus niet mag worden gegeven zonder BOPZ-machtiging.

Wanneer echter de van toepassing zijnde regelgeving wel goed wordt nageleefd, dan kan aangenomen worden dat oude-

sing komen, dan staat het klager vrij zich tot de geschilleninstantie te wenden waarbij de instelling is aangesloten. Deze instantie geeft een bindende uitspraak en heeft de bevoegdheid een schadevergoeding toe te kennen. Hoe deze geschilleninstanties in de praktijk zullen gaan functioneren is op dit moment nog even afwachten. Onder de Wet Bopz is ook een aparte klachtenregeling, maar die geldt alleen voor cliënten die onder de Wet Bopz vallen. Vaak wordt echter ook vrijheidsbeperking toegepast op mensen die slechts ‘vrijwillig’ zijn opgenomen.

Rechtspraak Gelukkig is in de rechtspraak een tendens waar te nemen dat bij onrechtmatige vrijheidsbeneming of toepassing van dwangbehandeling schadevergoeding wordt toegekend. Zo veroordeelde de Rechtbank ’s-Gravenhage in 2009[4] de zorgin-

16 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

stelling tot toekenning van schadevergoeding op grond van artikel 41b Wet BOPZ .

Betrokkene had schade geleden vanwege de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen zonder dat daarvoor een wettelijke grondslag aanwezig was. De rechtbank kende een schadevergoeding toe van € 1520,= (19 dagen x € 80,=) In 2012[5] oordeelde diezelfde rechtbank dat de rechterlijke beslissing op basis waarvan vrijheidsbeperkende maatregelen werden toegepast op een jongere in een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking niet voldeed aan de vereisten van de Wet Bopz. Hierdoor miste de vrijheidsbeperking een juiste wettelijke grondslag en werd een schadevergoeding toegekend ten laste van de Staat. De rechtbank overwoog: ‘De minderjarige heeft gedurende 174 dagen (18 augustus 2011 tot en met 7 februari 2012) nadeel ondervonden door de op hem toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen. Gezien de aard van de vrijheidsbeperkingen acht de rechtbank

afhankelijk van de reden waarom de toepassing van vrijheidsbenemende maatregelen onrechtmatig was – respectievelijk de Staat, de instelling en de burgemeester worden veroordeeld tot een schadevergoeding. Het kan immers gaan om een onterecht afgegeven machtiging door de rechter, dan wel een onterecht bevolen last tot inbewaringstelling door de burgemeester of het zonder wettelijke grondslag toepassen van vrijheidsbeperking door de instelling De gang naar de rechter wordt echter nog maar mondjesmaat gemaakt. Dat heeft waarschijnlijk alles te maken met de onwetendheid van zowel zorgverleners als cliënten en hun vertegenwoordigers.

Ook kan bij cliënten en hun vertegenwoordigers angst voor represailles een rol spelen.

De nieuwe regelgeving Al enige tijd ligt nieuwe regelgeving ter vervanging van de Wet Bopz op de plank.

og maar mondjesmaat gemaakt.” een schadevergoeding van € 50,-- per dag redelijk, hetgeen in een schadevergoeding resulteert van € 8.700,--.’

In 2016 kende de Rechtbank Limburg[6] een schadevergoeding toe van € 29.700,= (198 dagen x € 150,=) omdat door de rechter die de voorlopige machtiging had verleend onvoldoende was gemotiveerd waarom het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kon worden afgewend. Daardoor was de vrijheidsbeneming op basis van de onvoldoende gemotiveerde voorlopige machtiging onrechtmatig. Betrokkene had schade ondervonden van deze onrechtmatige vrijheidsbeneming, welke schade op basis van artikel 35 lid 1 Wet BOPZ voor vergoeding in aanmerking kwam.

Op grond van de Wet Bopz kunnen –

De Wet Bopz wordt opgevolgd door twee wetten: de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) en de Wet Zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten (Wzd). De Wvggz gaat gelden voor de psychiatrie en de Wzd voor de verstandelijk gehandicaptenzorg (VG) en de psychogeriatrische zorg (PG), dus ook voor ouderen met dementie.

De regering vond het nodig om met twee nieuwe wetsvoorstellen te komen met als belangrijkste argument dat de Wet Bopz een ‘opnamewet’ is en de nieuwe regelgeving cliëntvolgend zou moeten zijn. Daarmee wordt bedoeld dat onder de huidige regelgeving een cliënt eerst gedwongen moet zijn opgenomen in een daartoe aangemerkte locatie, alvorens gedwongen zorg kan worden verleend. Cliënten buiten deze locaties krijgen nu niet de rechtsbescherming die de Wet Bopz

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 17

biedt. De nieuwe regelgeving zou het mogelijk moeten maken ook in de ambulante zorg, dus in de thuissituatie, legitiem dwang uit te kunnen oefenen. En dat zou er toe moeten leiden dat ouderen met dementie langer thuis zouden kunnen blijven wonen, iets wat ook meer aansluit op andere regelgeving en de gedachte van de participatiemaatschappij.

Een andere reden om nieuwe regelgeving te initiëren was dat men na de verschillende evaluaties van de Wet Bopz tot de overtuiging was gekomen dat de wet niet voldeed in de VG- en PG-sector en dat daarom meer op de sector gerichte regelgeving moest worden vastgesteld. Zo worden onder de Wet Bopz regelmatig ook vrijheidsbeperkingen toegepast bij mensen die vrijwillig zijn opgenomen en sluiten begrippen uit de Wet Bopz niet goed aan op de praktijk.

Het Voorstel van Wet Zorg en dwang[7] is al op 19 september 2013 aangenomen door de Tweede Kamer en ligt sindsdien bij de Eerste Kamer. De Eerste Kamer wil de Wzd tegelijkertijd met het voorstel van Wet verlichte geestelijke gezondheidszorg[8] behandelen, zodat beide voorstellen gezamenlijk en in samenhang bezien kunnen worden. De Wvggz is inmiddels ook - op 14 februari 2017 - aangenomen door de Tweede Kamer. Dat betekent dat het wachten nu is op goedkeuring door de Eerste Kamer.

Vergelijking van de Wzd met de Wvggz en de Wet Bopz.

De vraag is nu hoe de Wzd zich verhoudt tot de huidige Wet Bopz en tot de nieuwe Wvggz voor de psychiatrie. Krijgen ouderen met dementie een betere rechtsbescherming onder de Wzd? Zoals gezegd beoogde de nieuwe regelgeving cliëntvolgend te zijn in plaats van een opnamewet. Daar is in de Wzd – anders dan in de Wvggz – weinig van terecht gekomen. De wet spreekt van ‘onvrijwillige zorg’ – een nieuwe term voor ‘gedwongen zorg’ - die alleen in ‘accommodaties’ van een zorgaanbieder mag worden toegepast. Dat betekent dat de toepassing van onvrijwillige zorg in de thuissituatie de broodnodige rechtsbescherming blijft ontberen. Juist met de toenemende druk van de overheid om ouderen zo lang mogelijk thuis te laten

wonen is dit een negatieve ontwikkeling.

Daarmee blijven mensen in de thuissituatie op onrechtmatige wijze aangetast worden in hun autonomie. Dat is in strijd met verschillende mensenrechten en met het onlangs geratificeerde VN-Gehandicaptenverdrag. In de Wvggz is het wel mogelijk gemaakt om ambulant gedwongen zorg toe te passen, waardoor voor de psychiatrische thuiswonende cliënt wel de nodige waarborgen zijn vastgelegd.

In de huidige Wet Bopz is de Bopz-arts eindverantwoordelijk voor de toepassing van gedwongen zorg. In de Wzd ontbreekt een dergelijke functionaris die als ‘medical expert’ de regie voert. In de rechtspraak is uitgemaakt dat een Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG) geen psychiater is zoals vereist in de Wet Bopz en ook niet voldoet aan het ‘medical-expert’-criterium.[9] Naar aanleiding van die jurisprudentie is de Wet Bopz uitgebreid met een artikel waarin de AVG wordt gelijkgesteld met de psychiater. In de Wvggz zien wij dat de geneesheer directeur eindverantwoordelijk is voor de gedwongen zorg. In de Wzd ontbreekt deze tuchtrechtelijk aan te spreken arts.

In instellingen voor PG en VG is er in de regel ook geen geneesheer directeur, wel een specialist ouderengeneeskunde (SO of een AVG). De Wzd legt deze verantwoordelijkheid voor de rechtmatige toepassing bij de ‘zorgverantwoordelijke’.

Ook de Wvggz kent de zorgverantwoordelijke die een zorgverlener is die een geregistreerd beroep uitoefent in de zin van artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en valt daarmee onder het wettelijk tuchtrecht. In de Wzd kan de zorgverantwoordelijke een arts zijn, maar kunnen bij Ministeriele regeling ook andere beroepsgroepen worden aangewezen om als zorgverantwoordelijke op te treden.

Daarmee kan de tuchtrechtelijke toetsing van de toepassing van onvrijwillige zorg buiten spel komen te staan. Alweer een belangrijke waarborg minder in de gedwongen zorg bij ouderen met dementie.

Ook de beloofde cliëntvertrouwenspersoon (CVP) krijgt een andere invulling dan de onder de Wet Bopz vigerende patiëntvertrouwenspersoon (PVP). De PVP speelt nu alleen een rol in psychiatrische instellingen en is onafhankelijk. Die onafhanke-

18 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

lijkheid wordt gewaarborgd doordat de PVP niet in dienst is van de instelling, maar van een aparte Stichting PVP. In de Wvggz wordt deze PVP gehandhaafd.

Hoewel in de Wzd nu wel de CVP is opgenomen is dit een lang niet zo onafhankelijke functionaris als de PVP en heeft hij minder bevoegdheden. Bij AMvB moet de onafhankelijkheid van de CVP nog geregeld worden. Hopelijk wordt ook hier voorzien in een onafhankelijke rechtspersoon. Tot slot kent de Wvggz een aantal rechten toe aan de familievertrouwenspersoon, een figuur die in de Wzd ontbreekt.

De Wzd kent – evenals de huidige Wet Bopz – een aparte klachtregeling voor de toepassing van onvrijwillige zorg. Maar ook hier geldt dat slechts geklaagd kan worden over de toepassing van onvrijwillige zorg in accommodaties en niet in de thuissituatie. Daarnaast is er een tendens waar te nemen om de in de Wzd verplicht gestelde cliëntvertrouwenspersoon ook de rol van klachtenfunctionaris uit de Wkkgz toe te dichten. Dat zou afbreuk kunnen doen aan de rol van de CVP. Bij de totstandkoming van de Wzd is uitgebreid stilgestaan bij het feit dat onvrijwillige zorg nu alleen nog als ultimum remedium mag worden toegepast, dus pas als alle andere soorten van vrijwillige zorg geen effect sorteren. Onder de Wet Bopz is dat niet anders waar immers is voorgeschreven dat slechts tot dwangopname en/of dwangbehandeling en/of de toepassing van middelen en maatregelen mag worden overgegaan als het gevaar niet op een andere manier kan worden afgewend.

Zorgen Zoals al eerder gesteld geeft de Wzd in de huidige vorm geen enkele waarborg voor een verantwoorde en legitieme toepassing van vrijheidsbeperking in de thuissituatie. Daarmee worden de autonomie en de rechtsbescherming ernstig geschaad.

De wetgever laat daarmee de oudere met dementie, maar ook de zorgverlener en mantelzorger in de kou staan. De oudere met dementie is overgeleverd aan de goede bedoelingen van de zorgverlener en de zorgverlener heeft geen kaders waarbinnen hij kan handelen of richtlijnen waaraan hij zijn handelen kan toetsen en kan daarmee in ernstige handelingsverlegenheid worden

gebracht.

Waarborgen en kaders voor het verlenen van onvrijwillige zorg in accommodaties van de zorgaanbieder zijn er wel, maar steken schril af bij de waarborgen en rechtsbescherming onder de huidige Wet Bopz en de toekomstige Wvggz.

Een grote zorg is ook het opleidingsniveau van de zorgverleners, zowel in de thuiszorg als in de intramurale zorg. Hoger opgeleid personeel wordt steeds meer wegbezuinigd en van het lagere opgeleid personeel kan niet altijd de juiste houding ten opzichte van de cliënt en kennis van en inzicht in regelgeving worden verwacht. Het reflecterend vermogen is veelal niet of niet voldoende ontwikkeld en door het ontbreken van duidelijke kaders en voldoende toezicht is de cliënt te afhankelijk van het inzicht en de stemming van de individuele zorgverlener.

De niet voldoende geëquipeerde zorgverlener komt daarmee voor te zware dilemma’s te staan en heeft veelal onvoldoende competenties om daar mee om te gaan.

Conclusie Helaas is deze bijdrage niet positief af te sluiten. Tijdens de gang van het voorstel van de Wet zorg en dwang zijn verschillende wijzigingen doorgevoerd, waarbij steeds meer is ingeleverd voor wat betreft de autonomie van de cliënt en de waarborgen en rechtsbescherming bij gedwongen zorg.

Opnieuw wordt niet goed gezorgd voor deze kwetsbare groep. Een groep, die door de aard van de beperking of aandoening niet of nauwelijks voor zichzelf kan opkomen en daardoor die goede zorg zo hard nodig heeft. De Eerste Kamer is nu aan zet en wil de beide ingediende wetsvoorstellen in samenhang bezien. Dan moet toch opvallen dat de Wzd veel minder waarborgen biedt dan de Wvggz. De Eerste Kamer kan echter alleen maar goedkeuren of verwerpen en geen wijzigingen meer aanbrengen.

De politiek heeft met dit uitgeklede wetsvoorstel een kans laten liggen om de ouderenzorg en de verstandelijk gehandicaptenzorg beter te regelen. Daarmee ontneemt zij deze mensen rechten die moeten waarborgen dat ook zij een zo menswaardig mogelijk bestaan kunnen leiden. Wanneer komt ook de politiek eens voor de belangen van deze mensen op?

Tot nu toe wordt slechts in incidentele gevallen gewag gemaakt van misstanden in de ouderenzorg. Het verhaal van de

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 19

vader van staatsecretaris van Rijn over de slechte zorg aan zijn vrouw in een oudereninstelling zet Nederland weer even aan het denken. Het ouderenmanifest van Hugo Borst levert geld op voor de ouderenzorg, maar zal niet fundamenteel iets veranderen. Daartoe zullen nieuwe initiatieven ontplooid moeten worden en vooral worden doorgezet. Zoals al zo vaak gezegd vereist dat een cultuuromslag in het denken en handelen van mensen die werkzaam zijn in de zorg en die regels opstellen voor de zorg.

Het werken in de ouderenzorg brengt vaak ethische dilemma’s met zich en roept vragen op die niet met ja of nee zijn te beantwoorden. Het ‘goede doen’ bestaat niet altijd; gestreefd moet wel worden naar het ‘zo goed mogelijk doen’ met aandacht voor de autonomie en de kwetsbaarheid en afhankelijkheid van de cliënt. Daarbij dient elke zorgverlener verantwoording van zijn handelen te kunnen afleggen. In de Jeugdzorg wordt al langer gewerkt met een ‘Moreel Beraad’: een vorm van gespreksmethode waarbij vanuit diverse disciplines een uit de praktijk afkomstig ethisch dilemma wordt bediscussieerd. Deze dilemma’s kunnen ‘duivels’ zijn en zorgverleners in een double-bind-situatie brengen. Dit ‘Moreel Beraad’ wordt ook steeds meer toegepast in de VG- en PG-sector; het zou goed zijn wanneer het toepassen van vrijheidsbeperking of onvrijwillige zorg in de ouderenzorg ook steeds getoetst moeten worden in een dergelijke overlegstructuur.

[1] Alzheimer Nederland, 28-01- 2016.

[2] Universiteit Maastricht 2014, ‘Behind closed doors’ [3] Advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling, ook wel ‘Veilig thuis’, zie ook hoofdstuk 4 van de WMO2015.

[4] Rechtbank ’s-Gravenhage, 21-122009, ECLI:NL:RBSGR:2009:BL1547 [5]Rechtbank ’s-Gravenhage, 25-06- 2012,ECLI:NL:RBSGR:2012:BW9765 [6] Rechtbank Limburg, 19-09- 2016, ECLI:NL:RBLIM:2016:8973 [7] Kamerstukken I, 2013/14, 31996A [8] Kamerstukken I, 2016/17, 3299A [9] Varbanov-arrest EHRM 5 oktober 2000 en Rb Den Haag, 25 juni 2013 LJN BW9765, TGMA oktober 2013, p. 78 mnt Floris

20 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMI VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V JMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJ VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJWILLIGERSWERK VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJ BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIB MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V O VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIB MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V Wij zoeken ook talenten die werk maken van hun vrije tijd.

MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM Talenten met karakters die wij nog niet kennen. Talenten die de diversiteit vergroten en verbindingen VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V kunnen leggen. Om zo sterker te kunnen adviseren in complexe zaken; want daar geloven wij in. Dat noemen wij MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM de verbindende kracht. Ga naar werkenbijvandoorne.nl om te zien of jouw unieke kracht bij ons past.

VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 21 VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V MIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM

Over wilsverklaringen, voltooid leven en heimelijke euthanasie

Ouderen en beëindiging van het leven: binnen de kaders van de Wtl? Onlangs heeft de Minister van Volksgezondheid, Sport en Welzijn (VWS) Kamervragen beantwoord over de recente casuïstiek van euthanasie bij demente, wilsonbekwame ouderen.[2] Deze Kamervragen werden gesteld nadat kritiek was geuit door specialisten op de ontstane praktijk van euthanasie bij patiënten in een vergevorderd stadium van dementie.[3] In één van de drie recente casus oordeelde de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (Rte) dat de arts niet gehandeld had overeenkomstig enkele zorgvuldigheidseisen van de Wtl.[4] Bij de levensbeëindiging van een ernstige demente vrouw zonder adequate wilsverklaring, en in afwezigheid van een actuele communiceerbare wens, had de arts Dormicum in de koffie van de patiënt toegevoegd om verzet te voorkomen. Toen de arts vervolgens thiopental toediende probeerde de pati-

ënt onverwacht overeind te komen, en heeft de familie de vrouw vastgehouden, zodat de arts de euthanasie tot uitvoer kon brengen. Deze casus herinnert aan de beelden van de levensbeëindiging van Hannie Goudriaan in de documentaire “De Levenseindekliniek”. Ook toen schrok Nederland van haar eigen euthanasie praktijk. De echtgenoot van mevrouw Goudriaan had haar twee maanden voor overlijden bij de Stichting Levenseindekliniek (SLK) aangemeld aangezien haar huisarts vanwege de complexiteit van de casus niet aan het euthanasieverzoek wilde voldoen.

Ondanks gebrekkige communicatie vanwege de semantische dementie van de patiënt, concludeerde de arts van de SLK na zeven gesprekken dat er sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden alsook dat voldaan was aan de overige zorgvuldigheidseisen, en dat hij op basis

22 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

mw. dr. M.G.J.L. Habets, mr. drs. L. Postma, en prof. mr. P.A.M. Mevis[1]

van de wilsverklaring met clausule over dementie, een beroep kon doen op artikel 2 tweede lid, Wtl. De patiënte spreekt de woorden “verschrikkelijk” uit als de arts de naald inbrengt.[5] De Rte oordeelde overigens dat overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen was gehandeld.

Naast deze weer actueel geworden discussie over de schriftelijke wilsverklaring, loopt parallel het maatschappelijk debat over het zelfgekozen levenseinde van ouderen die hun leven voltooid achten. De minister van VWS heeft eind vorig jaar aangekondigd een extra uitzondering te creëren op de strafbaarheid van hulp bij zelfdoding, gebaseerd op het recht op autonomie, zodat ouderen met een weloverwogen, consistente en vrijwillige stervenswens, die hun leven voltooid achten, ‘geholpen’ kunnen

worden. Het Kamerlid Dijkstra stelde een soort concept wetsvoorstel op.[6] Ten slotte heeft de Hoge Raad op 14 maart j.l.[7] uitspraak gedaan in de zaak Heringa. In deze zaak heeft een man zijn 99-jarige moeder, die haar leven wilde beëindigen, geholpen bij de (zelf)doding.

De Hoge Raad week nogal af van het oordeel van het Hof. Meer dan genoeg stof tot nadenken en discussie over de positie van ouderen en het zelfgewild levenseinde. In dit artikel zullen we de juridische en ethische problemen bij het zelfgekozen levenseinde van ouderen die hun leven voltooid achten en ouderen met vergevorderde dementie, bespreken. We doen dit aan de hand van de hiervoor genoemde drie concrete aanleidingen.

De schriftelijke wilsverklaring Op basis van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdo-

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 23

ding (Wtl) kan een arts gehoor geven aan een schriftelijk euthanasieverzoek van een wilsonbekwame patiënt, indien het document is opgesteld op het moment dat een patiënt nog wilsbekwaam was.[8] Het schriftelijk verzoek van de patiënt kan het vrijwillige, weloverwogen, mondelinge verzoek vervangen. De arts dient echter de (andere) zorgvuldigheidseisen uit artikel 2 lid 1 Wtl in acht te nemen. Nadat uit een documentaire, uitgezonden in 2013, duidelijk was geworden dat de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) in de ogen van oud-minister Borst een te beperkte uitleg gaf aan de Wtl en een striktere medisch professionele norm hanteerde in hun richtlijnen dan de wetgever bedoeld had, is onrust ontstaan over de betekenis van de wilsverklaring in de praktijk. Door de werkgroep “Schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie” van de ministeries van VWS, Veiligheid en Justitie en de KNMG werd een handreiking opgesteld om duidelijkheid te verschaffen over de juridische en praktische betekenis en waarde van een schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie.[9] Begin januari 2016 publiceert de KNMG een verduidelijking van de handreiking met betrekking tot dementie[10], blijkbaar was er toch nog verwarring.

De juridische onduidelijkheid over de praktische waarde van de schriftelijke wilsverklaring is gedeeltelijk inherent aan de bewoordingen van artikel 2, tweede lid, van de Wtl.[11] In het artikel is bepaald dat: “Indien de patiënt van zestien jaren of ouder niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat werd geacht, en een schriftelijke verklaring, inhoudende een verzoek om levensbeëindiging, heeft afgelegd, dan kan de arts aan dit verzoek gevolg geven. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in het eerste lid, zijn van overeenkomstige toepassing.”

De wetgever wilde duidelijk maken dat

euthanasie bij wilsonbekwamen enkel op basis van een schriftelijke wilsverklaring niet mogelijk zou zijn. Tegelijkertijd was de wetgever zich ervan bewust dat niet aan alle zorgvuldigheidseisen kon worden voldaan in geval van (inmiddels) wilsonbekwame patiënten. Uiteindelijk werd met betrekking tot de zorgvuldigheidseisen gekozen voor de zinsnede “van overeenkomstige toepassing”, die blijkens de parlementaire geschiedenis geïnterpreteerd dient te worden als zoveel als feitelijk mogelijk in de gegeven situatie van toepassing.[12] Vervolgens was het aan de Rte om uitleg te geven aan de open normen van de Wtl door in een concrete zaak te beoordelen of aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.[13] Deze bewust gekozen onbepaaldheid in de wet, leidt tot juridische verwarring.

Naast de juridische verwarring liggen er ethische dilemma’s ten grondslag aan de complexiteit van euthanasie op basis van een wilsverklaring. De morele argumenten voor een arts om een patiënt te helpen bij zijn doodswens zijn het ondraaglijk lijden van de patiënt en respect voor zelfbeschikking, welke beide ter discussie staan in het geval van een euthanasie bij patiënten met vergevorderde dementie.

Het is allereerst lastig vast te stellen of een wilsonbekwame patiënt ondraaglijk lijdt. Zelfs als de situatie die de patiënt in een schriftelijk verzoek heeft omschreven als ondraaglijk zich daadwerkelijk voordoet, kan het zijn dat de actuele, demente patiënt geen ondraaglijk lijden ervaart.

Patiënten kunnen zich aanpassen aan een door hen eerder gevreesde situatie.

[14] De validiteit van hetgeen iemand in een wilsverklaring omschrijft met betrekking tot ondraaglijk lijden kan dus ter discussie worden gesteld. Ook kan de vraag worden gesteld of de persoon die de wilsverklaring heeft opgesteld, wel dezelfde persoon is als degene die nu dement is. In dat geval kan er getwijfeld worden of er sprake is van zelfbeschikking.

Een bijkomend probleem dat voor verwarring zorgt bij euthanasie op basis van een

24 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

wilsverklaring is, zoals reeds eerder genoemd, dat de medische professionele norm van de KNMG afwijkt van, en strikter is dan, de wet. In artikel 2, eerste lid onder e van de Wtl staat dat tenminste één andere onafhankelijke arts moet worden geraadpleegd die de patiënt heeft gezien (en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven). De KNMG is van mening dat om te kunnen beoordelen of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan, verbale of non-verbale communicatie met de patiënt onontbeerlijk is. Dit geldt voor zowel de consulent als de uitvoerend arts.[15] De Rte’s (die de taak hebben om de wet uit te leggen) bevestigen in hun meest recente jaarverslag, dat een arts ook conform de wettelijke zorgvuldigheidseisen kan hebben gehandeld, als communicatie met de patiënt niet meer mogelijk was.[16] In de hier besproken oordelen van de Rte was inderdaad geen communicatie meer mogelijk tussen de uitvoerende arts en de patiënt.

Casus euthanasie bij wilsonbekwame demente oudere Van de drie openbaar gemaakte casussen in 2016 gebaseerd op artikel 2, tweede lid, Wtl[17] is er één casus waar de Rte heeft geoordeeld dat de arts niet gehandeld heeft overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen. Niet alleen hebben zich problemen voorgedaan bij de uitvoering van de euthanasie (artikel 2, lid 1, onder f, Wtl), ook concludeerde de Rte dat de arts niet tot de overtuiging had kunnen komen dat er een vrijwillig en weloverwogen verzoek was (artikel 2, lid 1, onder a, Wtl). De patiënte in kwestie had namelijk na het vernemen van de diagnose dementie wel een schriftelijke wilsverklaring opgesteld en besproken met haar behandeld geriater en huisarts; echter, de dementieclausule opgenomen in de wilsverklaring i.c. bleek ongelukkig en niet eenduidig geformuleerd: “Ik wil gebruik maken van het wettelijk recht om vrijwillige euthanasie op mij toe te passen, wanneer ik nog enigszins wilsbekwaam ben en niet meer in staat om thuis bij mijn man te wonen”. De herziene versie van de dementie clausule leest net

als de eerste “Ik wil gebruik maken van het wettelijk recht om vrijwillige euthanasie op mij toe te passen, wanneer ik daar zelf de tijd voor rijp acht”. Dit kan geïnterpreteerd worden als dat de patiënte zelf nog wilsbekwaam wilde zijn om te beslissen over haar levenseinde. Wat in ieder geval geconcludeerd kan worden is dat er geen congruentie is van de wilsverklaring en de actuele situatie, en dit is van belang wanneer een arts gebruik wil maken van artikel 2, tweede lid van de Wtl. Een andere belangrijke complicatie was de in de inleiding beschreven uitvoering van de euthanasie: het heimelijk toedienen van slaapmiddel in de koffie van de patiënt, en het “verzet” van de patiënte. Past dat in de eis van zorgvuldige uitvoering? De vraag of de arts überhaupt een beroep kan doen op artikel 293, tweede lid, Wetboek van Strafrecht ligt nu bij het OM. De uitvoerend arts heeft een grens overschreden, concludeert de toetsingscommissie. De arts lijkt een precedent te willen stellen: ze vond dat de patiënte recht had op euthanasie, en gaf in een mondelinge toelichting aan de toetsingscommissie aan dat zelfs als de patiënte op het moment van de uitvoering van euthanasie zou hebben gezegd “Ik wil niet dood” zij de levensbeëindiging op basis van de wilsverklaring toch zou hebben uitgevoerd. Dat de patiënte een aantal maanden voor haar overlijden euthanasie te ver vond gaan, was volgens de arts niet van belang, aangezien de patiënte geen ziektebesef meer had, en niet meer wilsbekwaam was. De nadruk ligt bij deze casus dus volledig op de wilsverklaring, ondanks de actuele (mogelijke) contra-indicaties. Dit gaat in tegen de door de Rte’s opgestelde Code of Practice[18], en de richtlijnen van de KNMG. Maar hoe te oordelen over dat heimelijk toedienen van het slaapmiddel? In de casus 2016-38 had de arts dit (immers) ook gedaan (in de appelmoes)[19], en deze arts had wel gehandeld conform de zorgvuldigheidseisen volgens de Rte. Ook wat betreft de contra indicatie van het

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 25

willen opstaan tijdens het toedienen van thiopental is er onduidelijkheid. Immers, de patiënte van de documentaire van de Levenseindekliniek sprak de woorden “verschrikkelijk” en ook hier heeft de arts naar oordeel van de Rte de euthanasie voltrokken overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen. Waarin verschillen nu deze specifieke handelingen van de arts?

Hier wordt de problematiek van het eenmalige eindoordeel van de toetsingscommissie eens te meer duidelijk. Casus 2016-38 en 2015- 37 (SLK documentaire) zijn inderdaad noch door het OM, noch door een rechterlijke macht beoordeeld, aangezien alleen zaken welke niet conform de zorgvuldigheidseisen zijn uitgevoerd, door de Rte’s worden doorgeleid. De Rte’s zijn weliswaar een toetsend orgaan, maar zij behoren niet tot de rechterlijke macht. Zij geven daarbij uitleg aan de normen van de Wtl.[20] Voltooid leven Naast de discussie over de rol van de wilsverklaring, is ook de discussie over levensbeëindiging voor ouderen die hun leven voltooid achten actueel. Dat betreft zowel de discussie over een wettelijke regeling, als de discussie naar aanleiding van de concrete strafzaak Heringa.

De zaak- Heringa Moek Heringa is 99 jaar wanneer ze lijdt aan vele lichamelijke klachten, zoals botontkalking, rug en nier klachten. Ze was bijna blind, hardhorend, moe en nauwelijks mobiel, en wenste haar 100ste levensjaar niet mee te maken. Toen haar zoon erachter kwam dat ze pillen aan het sparen was, wist hij dat ze hiermee haar leven niet zou kunnen beëindigen, maar enkel veel schade aan haar gezondheid aan zou brengen. Hierop besloot hij haar te helpen.

Drie jaar nadat de raadsman van Heringa de zelfdoding onder de aandacht van het OM heeft gebracht, besluit het openbaar ministerie Heringa te vervolgen voor overtreding van artikel 294 lid 2 van het

Wetboek van Strafrecht. Het verweer van de verdediging hield een beroep op overmacht in de zin van noodtoestand in. De verdachte had namelijk aan de ene kant de plicht de wet niet te overtreden, en aan de ander kant zijn (door hem gevoelde) plicht zijn moeder te helpen, zo werd betoogd.

In eerste aanleg verwierp de rechtbank het beroep op overmacht in de zin van noodtoestand.[21] Heringa wordt schuldig verklaard, maar er wordt geen straf of maatregel opgelegd (art. 9a Sr). In hoger beroep oordeelt het Hof nogal verrassend dat Heringa ontslagen wordt van alle rechtsvervolging, aangezien het beroep op de noodtoestand volgens het Hof gegrond is.[22] Om vast te stellen of sprake is van een strafrechtelijk relevante noodtoestand, de gedraging voortkomt uit een conflict van plichten en of voldaan is aan de principes van proportionaliteit en subsidiariteit, heeft het Hof bij het oordeel de zorgvuldigheidseisen en de mededelingsplicht uit de Wet Toetsing Levensbeëindigend op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) als toetsingskader gehanteerd. Dit is begrijpelijk, maar tegelijkertijd opmerkelijk. Die wet geldt immers voor de arts. Maar het Hof neemt aan dat in geval van een gedraging van een niet-arts de eisen uit de Wtl naar hun aard van betekenis zijn.

Tegen dit arrest heeft het OM cassatie ingesteld. In de cassatieschriftuur betoogt het OM dat het Hof van een onjuiste rechtsopvatting is uitgegaan ten aanzien van de mogelijkheid om een beroep te doen op overmacht. Een nietarts kan alleen een beroep doen op noodtoestand in de zin van overmacht als het gaat om een zeer dringende en acute medische situatie. Het OM verwijst hierbij naar het arrest HR 9 november 2004, ECLI:NL:HR:2004:AP1493 NJ 2005, 217 met annotatie van Y. Buruma. In zijn noot stelt Buruma dat als de wetgever een bijzondere rechtvaardigingsgrond opneemt, waarbij een afweging is gemaakt tussen twee belangen, de rech-

26 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

ter niet snel tot een noodtoestand zal mogen komen in gevallen die “de wetgever onder ogen heeft gezien”. De cassatieschriftuur in de Heringa-zaak verwijt het Hof voorts dat het geen aandacht heeft besteed aan het feit dat de verdachte zich niet heeft gehouden aan de mededelingsplicht. Bovendien heeft het Hof ontoereikend gemotiveerd dat er voldaan was aan de zorgvuldigheidseisen.

Op 14 maart jl. oordeelde de Hoge Raad dat de bestreden uitspraak van het Hof niet in stand kan blijven.[23] Ondanks dat in uitzonderlijke omstandigheden een niet-arts een beroep kan doen op overmacht in de zin van de noodtoestand, zal dit volgens de Hoge Raad slechts bij hoge uitzondering kunnen worden aanvaard, mede in het licht van de omstandigheid dat de wetgever (reeds) heeft voorzien in een bijzondere rechtvaardigingsgrond die zich (echter) beperkt tot het handelen van artsen onder specifieke omstandigheden.

Bovendien merkt de Hoge Raad op dat in het licht van de maatschappelijke ontwikkelingen en het politieke debat op het gebied van voltooid leven, terughoudendheid geboden is. Het bestaande geeft dus aanleiding heel voorzichtig te zijn met nieuwe wegen en modaliteiten; precies het argument dat ook de Adviescommissie Voltooid leven (onder andere) hanteerde in haar advies de wet niet te wijzigen.[24] De Hoge Raad verwijst de zaak voor de nieuwe berechting na cassatie naar een ander gerechtshof, te weten het Gerechtshof ’s Hertogenbosch. Wordt vervolgd dus.

Naar een ‘Wet Voltooid Leven’?

In oktober 2016 maakte Minister Schippers bekend dat het kabinet een nieuw wettelijk kader wil creëren voor mensen die naar hun eigen oordeel geen levensperspectief meer hebben. Het kabinet gaat daarmee in tegen het genoemd advies van de Commissie Voltooid Leven (commissie- Schnabel). Deze had in haar

rapport, naar aanleiding van het onderzoek naar de juridische mogelijkheden en beperkingen van hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten, geconcludeerd dat de groep van ouderen met een actieve doodswens zonder medische problemen klein is. Zij “ziet geen aanleiding om voor te stellen de Wtl te wijzigen.”[25] Het merendeel van de mensen die hun leven als voltooid achten en een persistente, weloverwogen zelfdodingswens hebben, kunnen volgens de commissie ‘geholpen’ worden binnen de grenzen van de Wtl. Een opeenstapeling van ouderdomsklachten kan namelijk ook ‘ondraaglijk lijden’ opleveren en daarmee de (medische) grondslag vormen voor hulp bij zelfdoding binnen de Wtl. In het opmaken van de balans tussen de voordelen van deze uiterst kleine groep mensen, en de risico’s voor misbruik, concludeert de commissie dat de status quo behouden moet blijven. Op het rapport kwamen stevige, deels instemmende, deels afwijzende reacties. Een ervan is dat het Kamerlid Dijkstra (D66) al een proeve van een concreet concept wetsvoorstel opstelde voor discussie.[26] Voor wat betreft de aard van de argumentatie van de commissie wijst Engberts erop dat kwantitatieve argumenten in principe niet de doorslaggevende rol spelen in een normatief debat.[27] Dat is de lijn die Dijkstra ook volgt: zelfs als de groep klein is, is het aangewezen de wettelijke mogelijkheden te verruimen.

In de aanpak van het Kabinet en van het Kamerlid Dijkstra schuilen uiteraard wezenlijke verschillen met de regeling op grond van art. 293 en 294 Sr jo. de Wtl. Aangezien de Wtl berust op het conflict van plichten voor artsen, is er geen rol weggelegd voor artsen als aan het uitzichtloos en ondraaglijk lijden geen medisch classificeerbare aandoening of ziekte ten grondslag ligt. Die eis komt te vervallen. Echter, hoewel de Hoge Raad dit lijkt te hebben bepaald in het Brongersma arrest,[28] is de Wtl naar de letter van de wet niet beperkt tot de situatie dat het lijden (mede) een medisch classificeerbare grond moet hebben. Verruimen-

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 27

de interpretatie (zo die wenselijk is) is dus mogelijk, en wellicht meer wenselijk dan het alternatief dat de Minister heeft aangekondigd c.q. Dijkstra heeft genomen. Dit alternatief leidt immers tot twee, naast elkaar bestaande excepties bij de artikelen 293 en 294 Sr. Bij de ene staat het voorkomen van verder lijden door de arts centraal; bij de andere veel meer de op autonomie gebaseerde stervenswens van de oudere. Eén moeilijke weg, en één makkelijke weg, zoals critici hebben opgemerkt.[29] In de ene exceptie moet een arts overtuigd zijn van het vrijwillig en weloverwogen verzoek alsmede het ondraaglijk en uitzichtloos lijden; in de andere moet een stervensbegeleider overtuigd zijn van het vrijwillige, weloverwogen en duurzaam verzoek tot hulp bij zelfdoding van een oudere van 75+, om maar even uit te gaan van het concept wetsvoorstel Waardig Levenseinde van Pia Dijkstra. Ook moet de arts volgens artikel 2, eerste lid, onder d, Wtl, met de patiënt tot de overtuiging zijn gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was. Het concept wetsvoorstel Waardig Levenseinde, vereist daarentegen ‘slechts’ dat de levenseindebegeleider met de verzoeker de overtuiging heeft gekregen dat andere hulp, gericht op de achtergrond van het verzoek, niet gewenst is. Cruciaal verschil is dat de stervenshulpverlener er niet op is gericht leven te behouden, zoals de arts dat wel is: voor hem is doen sterven een uitzondering.

Met andere woorden: een probleem met stervenshulpbegeleiders is dat zij mogelijk te eenzijdig naar de hulpvraag kijken.

Euthanasie en hulp bij zelfdoding moeten nooit een (medische) routine worden.

Een laatste moeilijkheid is de leeftijdsgrens van het concept wetsvoorstel Waardig Levenseinde.[30] Deze is, na enige ‘omzwervingen’ van Dijkstra in eerdere plannen, nu op 75 jaren gezet: voor die tijd komt men sowieso niet voor stervenshulp in aanmerking. Houdt zo’n bepaling stand tegen de achtergrond van bescherming tegen leeftijdsdiscrimina-

tie? Ook moet men zich afvragen welk signaal een leeftijdsgrens naar de maatschappij afgeeft. In dat kader zij hier gewezen op het recente onderzoek van Els van Wijngaarden.[31] Daarin komt naar voren dat bij voltooid leven, eenzaamheid en het gevoel er niet toe te doen een grote rol spelen en dat ‘hulp bij zelfdoding’ daarop wellicht niet het juiste, inhoudsvolle en gewenste antwoord is.

Conclusie Artsen geven aan een toename te zien in het aantal verzoeken om euthanasie en hulp bij zelfdoding in afwezigheid van een medische oorzaak, waarbij het veelal om eenzame ouderen gaat.[32] Tevens geven ze aan dat dit moeilijk is, aangezien niet medisch lijden niet hun specialiteit is. De vraag kan inderdaad gesteld worden of euthanasie en hulp bij zelfdoding bij ouderen met voltooid leven niet een medicalisering is van een maatschappelijk probleem.

De toetsingscommissies zien een toename in het aantal euthanasiegevallen bij patiënten met dementie (zie tabel 1). Met de vergrijzing van de bevolking komt de terugkeer van de maatschappelijke discussies over euthanasie bij ouderen niet te vroeg. Volgens de Code of Practice[33] van de toetsingscommissie dient de arts bij euthanasie in een latere fase van dementie naast de reguliere consulent (SCEN-arts), ook een deskundige arts te raadplegen (zoals een klinisch geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist-ouderengeneeskunde), die een oordeel geeft over alle zorgvuldigheidseisen. Wellicht zou zo’n verschuiving van het zwaartepunt van de toetsing naar voren kunnen worden uitgebreid of wettelijk worden vastgelegd. Ook voor gevallen van voltooid leven (met een onderliggende opeenstapeling van ouderdomskwalen) zou men een tweede consult door een specialist verplicht kunnen stellen. Het is in ieder geval duidelijk dat, nu de grenzen van de euthanasiewet worden opgezocht, ontwikkelingen aan de orde zijn die diepgaande en uitvoerige discussie behoeven en die

28 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

mogelijk tot wetswijzigingen, wellicht ook van de Wtl zullen leiden. In dat kader is nog van belang dat in de zomer van 2017 zowel de derde evaluatie van de Wtl als de volgende uitgave van het ‘Sterfgevallenonderzoek’ zal verschijnen. Ook die rapporten zullen aan de discussie bijdragen. Tel daarbij op dat we bij het schrijven van dit afsluiten van deze bijdrage op verkiezingsdag 2017 ook nog niet weten wat de samenstelling van het nieuwe kabinet zal zijn, en er is weinig fantasie voor nodig dat we ‘interessante’ tijden tegemoet gaan rondom het thema van deze bijdrage.

Tabel 1: jaarlijks aantal gemelde gevallen van euthanasie bij patiënten met dementie

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 29

[1] Alle auteurs zijn verbonden aan de Erasmus School of Law van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij maken deel uit van het Research Excellence Initiative “Doctors and lawyers dealing with Death and Dying”, een samenwerking met het Erasmus MC Rotterdam.

[2] Aanhangsel Handelingen II 2016/2017, 1369.

[3]https://www.nrc.nl/nieuws/2017/02/14/nee-niet-heimelijk-euthanasie- plegen-6698665-a1546043 [4] Rte, oordeel 2016-85, te raadplegen via https://www.euthanasiecommissie.nl/ uitspraken-en-uitleg/p/p-2016/documenten [5] ‘De Levenseindekliniek’, 2Doc NPO2, 15 feb 2016.

[6]Dit concept voorstel is ter consultatie voorgelegd aan deskundigen en belangstellenden, te raadplegen via https://d66.nl/wet-voltooid- leven-pia- dijkstra/ [7] HR 14 maart 2017, ECLI:NL:HR:2017:418.

[8] Artikel 2, tweede lid, Wtl. [9] Zie de brief van de Minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, d.d.17 december 2015, Kamerstukken II 2015/16, 32 647, nr. 50 en bijlagen.

[10] Zie https://www.knmg.nl/actualiteit-opinie/nieuws/nieuwsbericht/handreikingschriftelijkeuthanasieverzoek-verduidelijking.htm [11] Stb..2001, nr. 194 (in werking getreden op 1 april 2002 (Stb. 2002, 165).

[12] Kamerstukken II 2000/01, 26 691, nr. 35.

[13] Kamerstukken II 1998/99, 26691, nr. 3, p. 2.

[14] M.E. de Boer, C.M. Hertogh, R.M., Dröes e.a.,‘Advance directives in dementia: issues of validity and effectiveness’, International Psychogeriatrics 2010 (22), pp. 201-208.

[15] KNMG, ‘Standpunt Federatiebestuur KNMG inzake euthanasie 2003’. en zie KNMG, ‘ een nadere uitleg van het standpunt Euthanasie 2003, 6 februari 2012.

[16] Jaarverslag Rte’s 2015, casus 26 en 52.

[17] Rte, oordeel 2016-85, Rte, oordeel 2016-38 en Rte, oordeel 2016-62, zie https://www.euthanasiecommissie. nl/uitspraken-en- uitleg/p/p-2016/documenten . Zie ook de noot bij Rte oordeel 2016-85 van Mevis en Postma die binnenkort verschijnt in het TvGR (2017, nr. 3).

[18] Rte, ‘Code of practice’, 2015.

[19] “En opeens was het moment voorbij”, Volkskrant 6 januari 2017. Zie hierover ook Eva Nyst, Artsen worstelen met euthanasie bij gevorderde dementie, Medisch Contact 31 januari 2017.

[20] A. Hendriks, ´Recht op leven en recht op een zelfgekozen dood: een toetsing van de Nederlandse euthanasie wet aan het EVRM’ NTM/NJCM-bull. 2014/13; volgens sommige interpreteren de Rte’s de wet te ruim. Sinds 2002 zijn inderdaad een aantal zorgvuldigheidseisen ruimer uitgelegd.

[21] Rb. Gelderland 22 oktober 2013, ECLI:NL:RBGEL:2013:3976.

[22] Hof Arnhem-Leeuwarden 13 mei 2015, ECLI:NL:GHARL:2015:3444.

[23] HR 14 maart 2017, ECLI:NL:HR:2017:418.

[24] Adviescommissie Voltooid leven, Voltooid Leven: Over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten, Den Haag, januari 2016.

[25] Ibid. p. 16 [26] https://d66.nl/wet-voltooid- leven-pia- dijkstra/ [27] D.P. Engberts, 'In geleerdheid gesmoord', TvGR 2016, p. 369-377.

[28] HR 24 december 2002, NJ 2003, 167, m.nt. Schalken.

[29] H. Maassen., ‘Rol arts bij voltooid leven onduidelijk’. Medisch Contact 2016 (42), p. 10-11.

[30] De brief aan de Tweede Kamer spreekt wel expliciet over ouderen die hun leven voltooid achten, maar niet over een leeftijdsgrens.

[31] E. van Wijngaarden, ‘Ready to give up on life. A study into the lived experience of older people who consider their lives to be completed and no longer worth living’ (diss. Universiteit voor Humanistiek) 2016.

[32] Snijdewind, M.C., Van Tol, D.G., Onwuteaka-Philipsen e.a, ‘Developments in the practice of physicianassisted dying: perceptions of physicians who had experience with complex cases’, Journal of Medical Ethics, 2016 augustus.

[33] Rte, ‘Code of Practice’, 2015.

30 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 31

Levenstestament: zelf de regie in handen Sophie Oude Sanderink-Dormaar is sinds 2007 kandidaat-notaris bij Ploum Lodder Princen. Daarvoor werkte zij 6,5 jaar bij een middelgroot advocaten- en notariskantoor in Den Haag. Sophie is gespecialiseerd in het ondernemingsrecht en in het familierecht.

Zodoende adviseert zij cliĂŤnten regelmatig over (levens)testamenten.

Het tegengaan van (financieel) misbruik van ouderen staat al enige tijd terecht in de belangstelling. Een manier voor ouderen zelf om regelingen te treffen en wensen vast te leggen voor als zijzelf niet meer in staat zijn om hun eigen zaken te regelen is het opmaken van levenstestament. Om een dergelijk levenstestament op te kunnen maken moet de oudere wilsbekwaam[1] zijn. Bij twijfel over de wilsbekwaamheid vraagt de betreffende notaris advies aan een onafhankelijke arts.

Wat is een levenstestament?

Een levenstestament wordt opgesteld en ondertekend bij een notaris. In een levenstestament worden personen, hierna: gevolmachtigden, aangewezen die de belangen van de levenstestateur zullen behartigen indien hij of zij dit zelf niet meer kan. Het betreft veelal zowel vermogensrechtelijke handelingen (bijvoorbeeld bankzaken en bezittingen) als medische beslissingen.

Verschil met een gewoon testament en met een gewone volmacht Een levenstestament heeft werking tijdens leven, terwijl in een gewoon testament juist wordt vastgelegd wat er na overlijden met de nalatenschap van de

testateur moet gebeuren.

Naast dat er in het levenstestament een volmacht wordt verleend, worden hierin veelal ook persoonlijke wensen opgenomen of instructies over wat er in bepaalde situaties moet gebeuren.

Bescherming tegen financieel misbruik Het is mogelijk om in het levenstestament regelingen op te nemen om misbruik van de volmacht te voorkomen. Zo kan een onafhankelijke persoon of instantie worden aangewezen die toezicht gaat houden op de gevolmachtigde (bijvoorbeeld voor het doen van uitgaven boven een bepaald bedrag). Ook kan worden bepaald dat de gevolmachtigde periodiek rekening en verantwoording moet afleggen aan de toezichthouder. Het is aan de opsteller van het levenstestament om te bepalen hoe ver dit toezicht gaat.

Medische wensen Tevens bevat een levenstestament veelal wensen ten aanzien van (medische) verzorging (bijvoorbeeld een behandelgebod, een behandelverbod, een euthanasieverklaring of een donorcodicil). Gezien de vergaande aard van deze wensen (vooral het behandelverbod en de euthanasieverklaring), worden deze in het levenstestament gecombineerd

32 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

Sophie Oude Sanderink-Dormaar, Kandidaat-notaris bij Ploum Lodder Princen met een expliciete beschrijving wanneer deze wensen gelding zouden moeten krijgen en een expliciete verklaring dat de levenstestateur deze wensen willens en wetens vastlegt. Men moet zich hierbij wel realiseren dat het altijd nog ter beoordeling van de behandelend artsen in hoeverre er uiteindelijk daadwerkelijk uitvoering aan deze wensen zal worden gegeven.

Wat gebeurt er als er geen levenstestament is opgemaakt?

Als er geen levenstestament is opgemaakt en de oudere is hiertoe ook niet meer in staat, dan zal de kantonrechter op verzoek van de partner of een bloedverwant in de rechte lijn en in de zijlijn tot en met de vierde graad, een mentor[2], bewindvoerder[3] of curator[4] kunnen aanstellen die de belangen van de oudere dan gaat behartigen. Op deze benoeming heeft de oudere zelf geen invloed meer.

Ook is het niet vanzelfsprekend dat een kantonrechter de partner van de oudere benoemt.

Conclusie Het is voor een oudere, zolang hij/zij wilsbekwaam is, mogelijk om tijdens leven een levenstestament op te maken en hierin wensen en instructies van zowel

vermogensrechtelijke als medische aard te geven. Hierbij kan ook enige vorm van toezicht ter voorkoming van misbruik worden opgenomen. In hoeverre een behandelend arts vervolgens uitvoering aan de wensen op medisch vlak geeft, is aan zijn of haar eigen beoordeling.

Is er echter geen levenstestament, dan kan, op verzoek van bepaalde personen, een kantonrechter overgaan tot onderbewindstelling of de aanwijzing van een mentor of curator.

[1] Iemand die zelfstandig zijn beslissingen kan nemen en zijn wil kenbaar kan maken.

[2] De persoon die door de rechter is benoemd om voor de medische en persoonlijke belangen van de betreffende persoon te zorgen.

[3] De persoon die door de rechter is benoemd om voor de financiĂŤle zaken van de betreffende persoon te zorgen als deze dit zelf niet meer kan.

[4] De persoon die door de rechter is benoemd om financiĂŤle en medisch-persoonlijke beslissingen voor de betreffende persoon te nemen.

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 33

Ouderen en eHealth Mr. Iris Bakx is als promovenda verbonden aan de sectie Recht & Gezondheidszorg van het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Iris Bakx studeerde in 2013 af in de richtingen privaatrecht en recht van de gezondheidszorg. Tevens was zij in 2013 als eindredacteur betrokken bij de oprichting van het RGD magazine. In haar onderzoek richt zij zich op eHealth en de rechten van de patiënt. Tevens verzorgt zij gastcolleges over eHealth in de master.

Daarnaast is zij als werkgroepdocent betrokken bij het vak Gezondheidsrecht van de studie gezondheidswetenschappen (iBMG) en begeleidt zij scripties voor de master Recht van de Gezondheidszorg.

In de zorg nemen ouderen een steeds belangrijkere plaats in. Nederland vergrijst en veel ziekten zijn niet langer levensbedreigend, maar chronisch. Door middel van recente hervormingen in het zorgstelsel, wil de overheid zorgen dat mensen langer zelfstandig zijn en langer thuis blijven wonen. De Awbz, die langdurige zorg regelde, is in 2015 vervangen door de Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 (Wmo 2015), de nieuwe Jeugdwet en de Wet Langdurige Zorg (Wlz). Zo gaat de Wmo 2015 bijvoorbeeld uit van zelfstandigheid en participatie, er wordt gekeken wat men nog zelf kan doen. Moderne technologie kan een belangrijke rol spelen om mensen zo lang mogelijk zelfstandig thuis te kunnen laten wonen. Het gebruik van moderne technologie om de gezondheid te ondersteunen of te verbeteren, noemen we eHealth. eHealth kan bestaan uit diverse toepassingen, zoals een app om zelfmetingen bij te houden en door te sturen naar een arts, maar ook de mogelijkheid van een consult op afstand via het internet. Daarnaast kunnen eHealthapplicaties geïnstalleerd worden in de woning, waardoor patiënten op een afstand gemonitord kunnen worden.

Van eHealth wordt veel verwacht, onder andere dat het de zorg toegankelijker en betaalbaarder zal maken. Desondanks laat de jaarlijkse eHealth monitor zien dat het gebruik van eHealth in de praktijk nogal tegenvalt, zorggebruikers lijken niet echt geïnteresseerd in eHealth.[1] Dit roept de vraag op of eHealth wel het juiste middel is om te voorzien in zorg voor ouderen, een groep die in verhouding veel zorg gebruikt. Om deze vraag te beantwoorden zal een korte uiteenzetting over het verwezenlijken van het recht op gezondheid volgen. Beschreven zal worden of eHealth op het eerste gezicht inderdaad kan bijdragen aan het verwezenlijken van het recht op gezondheid voor deze groep.

Het recht op gezondheid vinden we in diverse internationale verdragen, maar ook in onze eigen Grondwet (artikel 22 lid 1). Veruit de belangrijkste bepaling echter is het recht op gezondheid zoals neergelegd in artikel 12 van het Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele rechten (IVESCR). Over dit recht, alsmede over de betekenis van het begrip ‘gezondheid,’ zijn talloze publicaties verschenen.[2] Daarnaast is er het nodige geschreven over de vraag of het recht op gezondheid juridisch afdwingbaar is.[3]

34 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

mr. Iris Bakx Voor wat betreft de interpretatie van het recht op gezondheid, in de verdragsbepaling zelf overigens omschreven als het recht op een zo goed mogelijke lichamelijke en geestelijke gezondheid, heeft het VN-comité voor economische, sociale en culturele rechten (hierna: het Comité) ons verder op weg geholpen. Eén van de taken van het comité is het geven van uitleg over de verdragsbepalingen van het IVESCR. Dit doet het comité door middel van zogenaamde General Comments.

Deze commentaren zijn niet juridisch bindend, maar wel gezaghebbend.[4] In General Comment no. 14 heeft het comité uitgelegd wat het recht op gezondheid inhoudt, door het recht in verschillende elementen op te delen: Availability [beschikbaarheid], Accessibility [toegankelijkheid], Acceptability [aanvaardbaarheid] en Quality [kwaliteit].

[5] Om te weten te komen of eHealth het recht op gezondheid voor ouderen (beter) kan verwezenlijken [6], moet er dus gekeken worden of eHealth voor deze groep bijdraagt aan het vergroten van de beschikbaarheid, toegankelijkheid, aanvaardbaarheid en kwaliteit van de zorg.

Ten eerste de beschikbaarheid. eHealth

is bij uitstek geschikt om zorg door het gehele land, en soms zelfs over de grenzen heen, beschikbaar te maken.

Een patiënt die in een afgelegen gebied woont, kan vanaf een afstand gebruikmaken van de zorgvoorzieningen. Het enige dat hiervoor nodig is, is een goede internetverbinding. Zorginstellingen krijgen als het ware een groter bereik, waardoor de door hen geboden zorg voor meer mensen beschikbaar wordt. Als we kijken naar ouderen in Nederland zijn twee factoren van belang. Ten eerste kennen we in Nederland relatief weinig afgelegen gebieden waar mensen op een dusdanige afstand van zorgvoorzieningen wonen dat er voor hen weinig zorg beschikbaar is. Dit in tegenstelling tot landen als Australië en Canada, waar de afstanden groter en de gebieden dunbevolkter zijn, zodat de noodzaak van zorg op afstand al veel eerder gevoeld werd.[7] Dit neemt niet weg dat eHealth, als aanvulling op de reguliere zorg[8], kan bijdragen aan het verder vergroten van de beschikbaarheid van de zorg. De zorg wordt door het gebruik van ICT in de zorgverlening meer onafhankelijk van tijd en plaats. Zo kan de patiënt bijvoorbeeld thuis gemonitord worden, of er kan een alarmsysteem geïnstalleerd worden in huis. Hierdoor kunnen ouderen langer zelfstandig thuis

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 35

blijven wonen. Dit brengt ons bij de tweede factor die van belang is voor het vergroten van de beschikbaarheid van de zorg voor ouderen: de beschikbaarheid van de ICT zelf. eHealth kan een positieve bijdrage leveren aan het vergroten van de beschikbaarheid van de zorg, mits iedereen over een goede internetverbinding beschikt. Ook dit lijkt in Nederland geen groot probleem te zijn. Volgens het CBS had in 2016 92% van de Nederlandse huishoudens toegang tot het internet.[9] Van de ouderen (65 jaar en ouder) had in 2016 77,6 % toegang tot het internet.[10] Het tweede criterium waar General Comment no. 14 over spreekt, is toegankelijkheid. Het Comité onderscheidt daarbij vier criteria: de afwezigheid van discriminatie, fysieke toegankelijkheid, betaalbaarheid en de toegankelijkheid van informatie.[11] Toegankelijke gezondheidszorgvoorzieningen zijn in ieder geval vrij van discriminatie. Daarbij benadrukt het Comité dat dit ook geldt voor de zogenaamde kwetsbare groepen, waar de groep ouderen er één van is.[12] Hier is het de vraag of eHealth discriminatie van ouderen tegengaat of nu juist in de hand werkt. Het enkele feit dat veel ouderen in Nederland toegang hebben tot het internet, betekent niet direct dat zij ook voldoende digitale vaardigheden bezitten. Het lezen en beantwoorden van e-mail staat nu eenmaal niet gelijk aan het opzoeken en begrijpen van soms complexe gezondheidsinformatie of het voeren van een digitaal consult met een arts. Ook het lezen en bijhouden van de eigen gezondheidsinformatie in een patiëntportaal vereist bepaalde ICT-vaardigheden en gezondheidsvaardigheden die niet voor iedereen vanzelfsprekend zullen zijn. Bovendien is er nog steeds een, al zij het kleine, groep ouderen die niet is aangesloten op het internet. Onder beide groepen ouderen kunnen zich zowel digibeten als ouderen die zichzelf bewust uitsluiten bevinden. Met dit laatste wordt gedoeld op de groep ouderen die niet geïnteresseerd is in moderne technologie of het nut ervan niet inziet.

[13] Deze groepen riskeren uitsluiting van de gezondheidszorg als bestaande voorzieningen vervangen worden door

eHealth applicaties.[14] Daarom is het van belang dat zorgaanbieders die delen van de behandeling via de digitale weg aanbieden patiënten de mogelijkheid blijven bieden om deze zorg op de traditionele, face-to-face manier te ontvangen.

Overigens bestaan er al onderzoeken naar de mogelijkheden om eHealth toch aantrekkelijk te maken voor digibete of niet in ICT geïnteresseerde ouderen.[15] Toegankelijke gezondheidszorgvoorzieningen zijn daarnaast ook fysiek toegankelijk voor iedereen. eHealth kan een uitkomst bieden bij het verbeteren van de fysieke toegankelijkheid van de zorg voor mensen die niet (meer) zo mobiel zijn.

Met het gebruik van eHealth, bijvoorbeeld door het voeren van een digitaal consult voor controle, zal een bezoek aan de praktijk vaak niet meer nodig zijn. Doordat eHealth-zorg onafhankelijk van tijd en plaats is, is deze vorm van zorgverlening geschikt om bij te dragen aan de fysieke toegankelijkheid van zorgvoorzieningen voor mensen wie het veel moeite kost om fysiek naar de zorginstelling te reizen.

Een andere voorwaarde voor toegankelijke zorg is de betaalbaarheid van de zorg. Een nieuwe vorm van zorgverlening kan namelijk alleen bijdragen aan de toegankelijkheid van zorg als patiënten deze nieuwe vorm van zorgverlening ook daadwerkelijk kunnen betalen. Inmiddels worden in Nederland veel eHealth applicaties beschouwd als onderdeel van de zorgverlening. Deze applicaties komen derhalve in aanmerking voor vergoeding door de zorgverzekeraar, mits voldaan is aan de voorwaarden gesteld in de KNMG-richtlijn online arts-patiënt contact.[16] Onderzoek moet nog uitwijzen of eHealth daadwerkelijk de betaalbaarheid van de zorg voor de patiënt kan verbeteren.

De laatste voorwaarde voor toegankelijke zorg is de toegankelijkheid van informatie. eHealth heeft zeker de potentie om bij te dragen aan de toegankelijkheid van gezondheidsinformatie. Een goed voorbeeld van betrouwbare online gezondheidsinformatie die voor iedereen eenvoudig te vinden is, is de website

36 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

thuisarts.nl, ontwikkeld door het NHG. [17] De informatie op de website wordt geschreven en bijgehouden door huisartsen, aan de hand van wetenschappelijke richtlijnen.[18] De website is eenvoudig en overzichtelijk; informatie over klachten kan zowel met een zoekfunctie als in een alfabetische lijst gevonden worden. Bij de informatie wordt steeds vermeld wanneer zij het laatst geactualiseerd is. Helaas is er op het internet ook veel informatie over gezondheid te vinden waarvan de inhoud wordt betwist. Een goed voorbeeld is de weblog van twee diëtistes die eind 2016 voor de nodige ophef zorgde met de aldaar beschreven leefstijladviezen.

[19] Onder andere het voedingscentrum gaf aan dat het schadelijke gevolgen zou kunnen hebben als het beschreven dieet te lang werd gevolgd.[20] eHealth kan dus bijdragen aan de toegankelijkheid van gezondheidsinformatie, mits er een goed onderscheid gemaakt kan worden tussen betrouwbare en onbetrouwbare informatie. Daarnaast kan eHealth een bijdrage leveren aan het verspreiden van informatie over zorginstellingen en zorgverleners.

Het derde criterium dat in General Comment no. 14 genoemd wordt, is de aanvaardbaarheid van gezondheidszorgvoorzieningen. Om te komen tot aanvaardbare zorg, moeten de voorzieningen medisch ethisch verantwoord en cultureel aanvaardbaar zijn.[21] Medisch ethisch verantwoorde zorg betekent ten eerste dat de zorg die door middel van eHealth applicaties wordt aangeboden, dient te voldoen aan wetgeving rondom patiëntenrechten en overige wetgeving, bijvoorbeeld rondom privacy en beveiliging. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de WGBO en de Wbp. eHealth applicaties zullen veelal toegepast worden als onderdeel van de behandeling, binnen de bestaande behandelrelatie. Daarmee vallen zij onder het bereik van de WGBO. Daarnaast is er de professionele standaard, onder andere bestaande uit richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep zelf. Een goed voorbeeld als het gaat om eHealth is de

eerder genoemde KNMG-richtlijn online arts-patiënt contact.

Cultureel aanvaardbare zorg ziet op zorgverlening waarbij rekening wordt gehouden met de culturele en sociale achtergrond van het individu. Dit betekent dat eHealth, om bij te kunnen dragen aan aanvaardbare zorg voor ouderen, aan dient te sluiten op de behoeften en mogelijkheden van deze groep. eHealth is een geschikt middel om een bijdrage te leveren aan zorg die aansluit bij iemands persoonlijke achtergrond of cultuur. Doordat eHealth applicaties vaak onafhankelijk zijn van tijd en plaats, levert dit nieuwe mogelijkheden op om bijvoorbeeld een zorgverlener met dezelfde culturele achtergrond als de patiënt te vinden. Een goed voorbeeld is het, onlangs in Erasmus Magazine beschreven, Diabetesstation.

Dit station, ontworpen door Professor Eric Sijbrands en 24Care, kan met patiënten communiceren in hun eigen taal.[22] Dit biedt uitkomst voor mensen met een niet-Nederlandse achtergrond.

Anderzijds moet er ook gedacht worden aan de groep ouderen die digibeet is of niet geïnteresseerd is in het gebruik van ICT. Door deze groep zal eHealth waarschijnlijk niet als aanvaardbare zorg worden beschouwd. Zij zullen de voorkeur hebben voor face-to-face zorgverlening.

Aangezien eHealth vooral bedoeld is als aanvulling op reguliere behandelingen, en niet als vervanging, moet dit niet al te grote problemen opleveren.

Daarnaast is voor de aanvaardbaarheid van eHealth de mate waarin zorgverleners zelf eHealth toepassingen als een aanvaardbare manier van zorgverlening beschouwen van belang. Uit de eHealth Monitor 2016 blijkt dat de acceptatie van eHealth door zorgprofessionals langzaam maar zeker toeneemt. Alleen als eHealth zowel voor de patiënt als voor de zorgverlener een aanvaardbare manier van zorgverlening oplevert, zal eHealth kunnen bijdragen aan het verlenen van aanvaardbare zorg voor iedereen.

Het laatste criterium dat in General

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 37

Comment no. 14 genoemd wordt als voorwaarde voor het verwezenlijken van het recht op gezondheid voor iedereen, is kwaliteit. Om uitspraken te kunnen doen over de invloed van eHealth op de kwaliteit van zorg, is empirisch onderzoek nodig. Wel kunnen er op dit punt enkele opmerkingen gemaakt worden over wat zorgverlening van goede kwaliteit door middel van eHealth in ieder geval zou moeten inhouden. Ten eerste is het belangrijk om te beseffen dat eHealth niet voor iedere vorm van zorg geschikt is en dat sommige zaken niet of minder goed kunnen worden waargenomen op afstand.

Hierbij kan gedacht worden aan het wegvallen van non-verbale communicatie bij het gebruik van e-mail of chat[23] of aan de kans op een gemiste diagnose wanneer een aandoening beoordeeld wordt door middel van een foto of video met een slechte beeldkwaliteit. Dit moet altijd worden meegewogen bij de beslissing om eHealth in te zetten voor een deel van de behandeling. Daarnaast is het erg belangrijk dat maatregelen worden genomen ten behoeve van de identificatie en authenticatie, er moet worden gecontroleerd of de patiënt en de zorgverlener zijn wie ze beweren te zijn. Als deze controle achterwege blijft, kunnen patiëntgegevens in de verkeerde handen vallen of kan de patiënt schade lijden, bijvoorbeeld wanneer een leek zich op het internet voordoet als zorgverlener. Een ander aandachtspunt met betrekking tot de kwaliteit van zorg betreft onbetrouwbare of schadelijke informatie op websites. Daarom verdient het aanbeveling om betrouwbare websites een kwaliteitskeurmerk te geven, zodat het in ieder geval duidelijk is welke websites betrouwbare gezondheidsinformatie bevatten. Gewezen kan worden op de eerder genoemde website thuisarts.nl.

Op deze, door huisartsen opgestelde en bijgehouden, website is duidelijk aangegeven wie er verantwoordelijk is voor de informatie. eHealth kan dus bijdragen aan gezondheidsinformatie van goede kwaliteit, mits de kwaliteit van de websites waarop de informatie aangeboden wordt gewaarborgd kan worden. Daarnaast kan eHealth een positief effect op de kwaliteit van zorg hebben doordat zorgverleners

iets van elkaar leren. In een onderzoek waarbij huisartsen door middel van een speciaal daarvoor ontwikkeld systeem foto’s van huidaandoeningen naar dermatologen stuurden, werd een leereffect waargenomen.[24] Empirisch onderzoek zal moeten uitwijzen in hoeverre dat voor andere disciplines ook geldt.

Samenvattend lijkt eHealth een geschikt middel te zijn om een bijdrage te leveren aan het verwezenlijken van het recht op gezondheidszorg voor ouderen, mits ouderen beschikken over ICT en zij de benodigde vaardigheden hebben. Daarnaast is het van belang dat er onderscheid wordt gemaakt tussen betrouwbare en onbetrouwbare informatie. eHealth kan bovendien alleen een bijdrage leveren aan het verwezenlijken van het recht op gezondheid voor ouderen, als deze manier van zorgverlening voor alle ouderen en hun zorgverleners een acceptabele manier van zorgverlening oplevert, hoewel eHealth ook mogelijkheden biedt om de zorg beter bij de culturele en sociale achtergrond van de oudere aan te passen. Daarnaast dient de bestaande wetgeving omtrent patiëntenrechten en privacy, samen met richtlijnen en protocollen uit de beroepsgroep in acht te worden genomen. Met betrekking tot de bijdrage die eHealth kan leveren aan de kwaliteit is nader empirisch onderzoek nodig.

38 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

[1] J. Krijgsman, I. Swinkles, B. van Lettow, J. de Jong, K. out, R. Friele & L. van Gennip, eHealth Monitor 2016, Den Haag en Utrecht: Nictiz en NIVEL oktober 2016, p. 68 en 69.

[2] Over het begrip gezondheid, zie bijvoorbeeld M.A.S. Huber, Towards a new, dynamic concept of health.

Its operanalisation and use in public health and healthcare, and in evaluating health effects of food (diss.

Universiteit Maastricht), Enschede: Ipskamp drukkers 2014.

[3] Zie hierover uitgebreid M. San Giorgi, The Human Right to Equal Acces to Health Care (diss. Erasmus Universiteit Rotterdam), Antwerpen: Intersentia 2012.

[4] D. McGrogan, ‘On the Interpretation of Human Rights Treaties and Subsequent Practice’, Netherlands Quarterly of Human Rights 2014, p. 365.

[5] CESCR, The Right to the Highest Attainable Standard of Health, General Comment no. 14 (2000) on Health, 11/08/2000 (hierna: General Comment no. 14 (2000) on Health), para. 12.

[6] Zie voor een vergelijkbare, doch uitgebreidere, analyse van de invloed van eHealth op het recht op gezondheid F. Kokabisaghi, I. Bakx & B. Zenelaj, ‘The Right to Mental Health in the Digital Era’, ELR 2016, p.

146-160, waar eHealth in de geestelijk gezondheidszorg (e-mental health) wordt besproken.

[7] Zie bijvoorbeeld R.C. Alvarez, ‘The promise of e-Health – a Canadian perspective’, EHealth International 2002 en, uitgebreider: R.L. Bashshur & G.W. Shannon, History of Telemedicine. Evolution, Context and Transformation, New Rochelle: Mary Anne Liebert 2009. Voor een voorbeeld met betrekking tot Australië, zie p.

141.

[8] Ook wel blended care genoemd, zie bijvoorbeeld Trendition, Spelen met de zorg van morgen. Trendboek eHealth in de eerste lijn, Den Haag: Nictiz 2015, p. 6.

[9] http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=83291NED&D1=a&D2=0-5&amp ;D3=0&D4=a&VW=T. [10] http://statline.cbs.nl/Statweb/publication /?DM=SLNL&PA=83429NED& amp;D1=0&am p;D2=0,3-6&D3=0&D4=a&VW=T. [11] General Comment no. 14 (2000) on Health, para. 12 (b).

[12] In General Comment no. 14 wordt verwezen naar General Comment 3, waar het Comité al eerder stelde dat kwetsbare groepen moeten worden beschermd. CESCR, The Nature of States Parties’ Obligations (art. 2, para. 1, of the Covenant), General Comment no. 3, E/1991/23 (Hierna: General Comment no. 3 (1991)), para.

12. Daarnaast benoemt General Comment no. 14 op verschillende plaatsen de kwetsbaarheid van ouderen.

Zie bijvoorbeeld General Comment no. 14 on Health, para. 12 (b) en para. 25, onderdeel van een onderdeel over non-discriminatie, waarbij in para. 18 opgemerkt wordt dat de volgende paragrafen zien op kwetsbare groepen.

[13] Een voorbeeld van een studie waarin gezocht wordt naar manieren om deze groep toch het internet op te krijgen is G.W. Coleman, L. Gibson, V.L. Hanson, A. Bobrowicz & A McKay, ‘Engaging The Disengaged: How Do We Design Technology for Digitally Excluded Older Adults?’ , Proceedings of the 8th ACM Conference on Designing Interactive Systems in Aarhus, ACM: New York 2010, p. 175-178.

[14] In die zin ook M.A.J.M. Buijsen. ‘Patiëntenrechten gelden ook online’, MC 2012, p. 1608-1611.

[15] Zie bijvoorbeeld G.W. Coleman, L. Gibson, V.L. Hanson, A. Bobrowicz & A McKay, ‘Engaging The Disengaged: How Do We Design Technology for Digitally Excluded Older Adults?’ , Proceedings of the 8th ACM Conference on Designing Interactive Systems in Aarhus, ACM: New York 2010, p. 175-178.

[16] Bijvoorbeeld het e-consult door de huisarts. Zie Nza Tariefbschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2017, TB/REG-17621- 03, p. 4, para. 9.

[17] https://www.thuisarts.nl/. Laatst geraadpleegd op 28 maart 2017.

[18] Zie https://www.thuisarts.nl/over-deze- website. Laatst geraadpleegd op 28 maart 2017.

[19] R. Koelewijn, ‘”Ik dacht dat we gezond aten” (interview T. Moorman en M. von Carlsburg), NRC 16 september 2016. De weblog: http://thegreenhappiness.com/magazine/.

[20] Zie hier de reactie van het Voedingscentrum: http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/your-50- daysof-green- happiness.aspx. Laatst geraadpleegd op 31 maart 2017.

[21] General Comment no. 14 (2000) on Health, para. 12 (c).

[22] T. Ficheroux, ‘’Diabetoloog 2.0’ moet taalbarrière doorbreken’ (interview E. Sijbrands), EM 23 maart 2017, https://www.erasmusmagazine.nl/2017/03/23/diabetoloog-2- 0-moet- taalbarriere-doorbreken/.

[23] F. Schalken, W. Wolters, W. Tilanus, M. van Gemert, C. van Hoogenhuyze, E. meijer, E. Kraefft, M. Brenninkmeijer & M. Postel, Handboek online hulpverlening. Hoe onpersoonlijk contact heel persoonlijk wordt, Houten: Bon Stafleu van Loghum 2010, p. 21 [24] J.P. van der Heijden, N.F. de Keizer, P.I. Spuls & L. Witkamp, ‘Teledermatologisch consult door de RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 39 huisarts” betere zorg tegen lagere kosten’, Ned Tijdschr Geneeskd 2012, p. 5 en 6.

Toezicht van de IGZ op de ouderenzorg De kwaliteit en veiligheid van verpleeghuizen is de afgelopen tijd veel in het nieuws (geweest) en heeft de volle aandacht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (“IGZ”). Dit blijkt uit een aantal recente ontwikkelingen. Hierna bespreek ik deze kort en ga ik in op de taken en bevoegdheden van de IGZ en haar toekomstvisie in het kader van de verpleeg(huis)zorg.

Aandacht voor verpleeg(huis)zorg Aanleiding voor de publieke aandacht voor de kwaliteit en veiligheid van de verpleeg(huis)zorg in 2016 vormt een rapport van 4 juli 2016 van de IGZ dat “(…) inzicht [geeft] in de stand van kwaliteit en veiligheid in 150 door de IGZ onder intensief toezicht geplaatste verpleegzorginstellingen.”[1] Na bekendmaking van deze lijst hebben de 150 verpleegzorginstellingen hard gewerkt om de tekortkomingen aan te pakken en verbeteringen door te voeren. Op 31 oktober 2016 publiceerde staatssecretaris Van Rijn een nieuwe lijst.

[2] In juli 2016 publiceerde de IGZ ook haar nieuwe toezichtvisie voor de verpleeg(huis)zorg.[3] Hieruit blijkt dat de IGZ de komende jaren de nadruk legt op “basiszorg op orde” en “persoonsgerichte zorg”, waarbij de IGZ extra aandacht heeft voor de kennis en kunde van medewerkers en de manier waarop bestuurders sturen op kwaliteit en veiligheid.[4] Dit blijkt ook uit het Werkplan 2017 van de IGZ.[5] Daarnaast is in de politiek volle aandacht voor het Kwaliteitsverbeteringsplan ‘Waardigheid en Trots, liefdevolle zorg voor onze ouderen’, een initiatief van het ministerie van VWS en de Taskforce ‘Waardigheid en Trots’.[6] Dit verbeterplan bevat een totaalplan voor de zorgsector om de kwaliteit van verpleeg(huis)zorg in Nederland duurzaam te verbeteren en scherper te acteren op situaties waarin de kwaliteit onder de maat is. De kern van

het programma bestaat uit drie sporen: stimuleren vernieuwing en normen nieuwe praktijk, basisveiligheid op orde en interventie bij zorgaanbieders die niet aan de norm voldoen.[7] Verder is op 13 januari 2017 het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg als kwaliteitsstandaard ingeschreven in het Register van het Zorginstituut.[8] Dit Register maakt kort gezegd zichtbaar wat goede zorg is en vormt de basis voor toezicht en verantwoording.[9] Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg geeft normen waaraan alle verpleeghuizen moeten voldoen teneinde de kwaliteit van zorg en leven te verbeteren. Deze normen hebben niet alleen betrekking op de kwaliteit en veiligheid, maar ook op ‘goed bestuur’ en de personeelssamenstelling.

De bevoegdheden van de IGZ De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van verpleeg(huis)zorg voor ouderen en of de zorg is ingericht naar de wensen van cliënten. De belangrijkste wetten waarop de IGZ in het kader van de ouderenzorg toezicht houdt, zijn de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen.

Het IGZ-handhavingskader geeft nadere invulling aan de bevoegdheden van de IGZ in geval de kwaliteit van zorg onder de maat is.[10] Hieruit volgt dat de IGZ grofweg vier type maatregelen met

40 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

mr. Maartje de Jong, advocaat bij AKD N.V. te Amsterdam.

bijbehorende instrumenten kan opleggen. De eerste maatregel omvat ‘Advies en stimuleringsmaatregelen’, waaronder campagnes, circulaires, brieven, tijdschriftartikelen, actieve openbaarmaking en rapporten vallen. De tweede maatregel betreft ‘Corrigerende maatregelen’, zoals verscherpt toezicht (inclusief openbaarmaking) en een verbeterplan. De derde maatregel heeft betrekking op ‘Bestuursrechtelijke maatregelen’, waarbij men onder andere kan denken aan een bevel, aanwijzing, intrekken vergunning, last onder dwangsom en bestuurlijke boete.

De vierde categorie heeft betrekking op ‘Strafrechtelijke en tuchtrechtelijke maatregelen’, waaronder aangifte bij het Openbaar Ministerie, het opsporingsonderzoek en de mogelijkheid voor de IGZ om een tuchtklacht in te dienen vallen.

Ingrijpen IGZ in de praktijk In de praktijk is geen vaste lijn zichtbaar wanneer de IGZ welke maatregel oplegt.

Zoals de IGZ het zelf ook noemt: het betreft maatwerk.[11] Wel geldt hoe groter het risico voor de patiënt is, hoe zwaarder de maatregel zal zijn. Daarnaast is in de praktijk een tendens waar te nemen dat de IGZ vaak voorafgaand aan het opleggen van een formele maatregel, in gesprek gaat met de zorgaanbieder en daarmee afspraken maakt.

Met het oog op de toekomstvisie en het Werkplan 2017 van de IGZ is het duidelijk dat de IGZ de komende jaren haar toezicht

op de verpleeghuizen zal aanscherpen.

Daarbij zal de IGZ scherp inzetten op deskundigheid van de zorgprofessional en – net als bij andere zorgaanbieders – extra aandacht hebben voor de manier waarop bestuurders sturen op kwaliteit en veiligheid. De inzet op deskundigheid van de zorgprofessional draagt naar mijn idee bij aan de kwaliteit en veiligheid van de verpleeg(huis)zorg. In het licht van de kwaliteitsverbetering van zorg heb ik sterke twijfels bij de maatregelen ten aanzien van ‘goed bestuur’. Ook met een goed functionerend bestuur kan de kwaliteit en veiligheid van zorg immers onder de maat zijn.

[1] Zie lijst 150 instellingen, stand van zaken 15 maart 2016 (te raadplegen via: www.rijksoverheid.nl).

[2] ‘Geactualiseerd overzicht verpleegzorginstellingen’, 31 oktober 2016 (te raadplegen via www.igz.nl).

[3] ‘Zo houdt de inspectie de komende jaren toezicht op de verpleeg(huis)zorg’, 6 juli 2016 (te raadplegen via www.igz.nl).

[4] ‘Zo houdt de inspectie de komende jaren toezicht op de verpleeg(huis)zorg’, 6 juli 2016, p. 9 (te raadplegen via www.igz.nl).

[5] Zie IGZ Werkplan 2017, p. 46 – 50 (te raadplegen via www.igz.nl).

[6] De Taskforce ‘Waardigheid en Trots’ bestaat uit ActiZ, BTN, Zorginstituut Nederland, IGZ, Patiëntenfederatie Nederland, LOC Zeggenschap in zorg, Verenso, V&VN en Zorgverzekeraars Nederland.

[7]Kamerstukken II, 2015/16, 31 765, nr. 215, p. 1, 3-6.

[8] Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, 13 januari 2017, (te raadplegen via: www.zorginstituutnederland.nl).

[9] Artikel 66b van de Zorgverzekeringswet.

[10] IGZ-handhavingskader | Richtlijn voor transparante handhaving | december 2008, herzien januari 2013 (te raadplegen via ww.igz.nl).

[11] IGZ-handhavingskader | Richtlijn voor transparante handhaving | december 2008, herzien januari 2013, p. 7 (te raadplegen via ww.igz.nl).

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 41

“Houd jij van een persoonlijke aanpak?”

“Dan maken wij graag hoogstpersoonlijk kennis!”

Wij zijn op zoek naar talent dat méér in huis heeft.

Ben jij op zoek naar een werkgever waar niet alleen cliënten maar ook collega’s altijd persoonlijk worden benaderd? Een werkplek waar jij jezelf kunt zijn én waar jij jezelf verder kunt ontwikkelen als professional? Kom dan binnen bij Holla Advocaten.

Wij zijn een full-service juridische dienstverlener met expertise op vele rechtsgebieden.

Holla behoort tot één van de grootste advocatenkantoren in Zuid-Nederland.

Wij zijn informeel en werken met korte en persoonlijke lijntjes. Jij bent van harte welkom om kennis met ons te komen maken. Wij zijn erg nieuwsgierig naar je!

Kijk voor meer informatie en onze actuele vacatures op binnenbijholla.nl.

Je laat je niet makkelijk opzijzetten.

Jouw ideeën en oplossingen staan als een huis. Want je weet waar je het over hebt. De nauwe samenwerking met cliënten speelt daarin een belangrijke rol. Je weet alles over hun wereld, bent nieuwsgierig en leergierig. Dat geeft je energie. Jouw grenzen eindigen niet bij de rand van je bureau. Je houdt van aanpakken, no-nonsense en een steile leercurve. Zie je het voor je? Bel met Robin of Thaira: 088-253 53 86 of mail naar recruitment@akd.nl.

Kijk op werkenbijakd.nl AMSTERDAM BREDA EINDHOVEN ROTTERDAM BRUSSEL LUXEMBURG

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 43

Interview drs. Margje Mahler van Zorginstituut Nederland De redactie van het RGD Magazine is op bezoek bij Margje Mahler van het Zorginstituut Nederland bij het kantoor in Diemen. Margje is projectleider kwaliteit verpleeghuiszorg en was vanuit deze rol nauw betrokken bij de totstandkoming van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Bij de totstandkoming van dit kwaliteitskader heeft het Zorginstituut de wettelijke doorzettingsmacht moeten inzetten aangezien - ondanks de inspanningen van de sectorpartijen - geen overeenstemming over de inhoud bereikt kon worden. Dit kwaliteitskader is in januari 2017 opgenomen als kwaliteitsstandaard in het wettelijke register van het Zorginstituut.

Kun je iets meer over jezelf vertellen. Wat houdt je functie bij het Zorginstituut in?

Bij het Zorginstituut werk ik binnen de afdeling Zorg en daar houd ik me bezig met kwaliteit van de langdurige zorg en verpleeghuiszorg. Vanuit daar was ik betrokken bij de totstandkoming van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Het is van belang dat we een goede beschrijving hebben van wat goede zorg is. Wat is veilige zorg? Welke afspraken maken we daarover? Het kwaliteitskader moet weerspiegelen wat de sector zĂŠlf verstaat onder goede en veilige zorg. Belangrijk is dat informatie over de instellingen transparant wordt zodat burgers goed geĂŻnformeerd zijn en een afgewogen keuze kunnen maken. Het kwaliteitskader zoals dat er nu ligt is een eerste stap, de partijen in de sector zijn nu aan zet om het verder door te ontwikkelen.

Zelf ben ik opgeleid als gerontoloog (ouderenpsycholoog) en ik ben na mijn studie gaan werken in een verpleeghuis, Kalorama in de omgeving van Nijmegen en daar werk ik nog steeds met veel plezier. Mijn drijfveer om in een verpleeghuis te werken is dat je juist daar een enorme bijdrage aan de directe kwaliteit van het leven van mensen kan leveren die dementie hebben. Ook kun je veel doen

voor de familie en anderen die betrokken zijn bij de oudere, naast dat je samen met het zorgteam de zorg en ondersteuning vormgeeft. Vaak komen mensen in een verpleeghuis wonen omdat het thuis niet meer gaat, niet zelden omdat er door de dementie gedragsveranderingen optreden. Als gedragsdeskundige is het dan waardevol samen met het team en naasten te werken aan optimaal welbevinden. Mensen die naar een verpleeghuis moeten, nemen niet alleen afscheid van hun eigen huis en leven thuis door fysieke problemen maar in het geval van dementie worden ook hun verleden en herinneringen overgenomen. Het is heel mooi om hier een bijdrage aan te mogen leveren.

Naast mijn werk voor het Zorginstituut werk ik dus ook nog steeds in de verpleeghuiszorg. Die combinatie is heel erg belangrijk want ik sta ook met mijn voeten in de klei. Ik zie in de praktijk hoe complex de problematiek is in verpleeghuizen. Mensen hebben vaak meerdere aandoeningen, zijn heel kwetsbaar maar tegelijkertijd wel gewoon volwassenen die al een heel leven achter zich hebben en soms tegen hun zin zijn opgenomen.

Ik zie ook wat voor effecten beleidsregels in de praktijk hebben. En ook al zijn ze met de beste bedoelingen gemaakt, zo

44 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

drs. Margje Mahler Projectleider kwaliteit verpleeghuiszorg

worden ze in de praktijk niet altijd ervaren.

Het is heel belangrijk om beide kanten te begrijpen en het houdt je bij de les als je zelf ziet hoe moeilijk het soms is om iets te veranderen binnen de verpleeghuiszorg.

In juli 2016 verscheen de ‘zwarte lijst’ van verpleeghuizen van de IGZ. Vervolgens maakte het manifest van Hugo Borst op 24 oktober 2016 over de kwaliteit van verpleeghuiszorg veel los in het land. Hij gaf aan dat teveel kwetsbare ouderen in verpleeghuizen structureel niet de zorg krijgen die zij zo hard nodig hebben. Hij riep op alle verpleeghuizen te verplichten om optimale zorg te leveren. En begin 2017 verscheen jullie kwaliteitskader.

Heeft dit veel druk veroorzaakt op het proces? Kun je het proces kort schetsen?

In oktober 2014 ben ik begonnen bij het Zorginstituut. Toen lag er al een rapport van de IGZ dat de kwaliteit van de verpleeghuiszorg onvoldoende was. In februari 2015 is het programma ‘waardigheid en trots’ gestart dat een aantal speerpunten bevatte. Eén van de speerpunten was de totstandkoming van het kwaliteitskader.

Omdat dit zo belangrijk was heeft het Zorginstituut de regie gekregen en is het als thema op onze meerjarenagenda geplaatst. Dan zit er ook een tijdspad

en een deadline gekoppeld aan het tot stand komen van de kwaliteitsagenda.

De sectorpartijen zijn hard aan de slag gegaan met elkaar. Uiteindelijk wil je toch het liefst dat de partijen er zelf uitkomen, kwaliteit is tenslotte iets van de sector zelf. Het gebruik van de doorzettingsmacht van het Zorginstituut is echt een ultimum remedium.

Als er sprake is van een lastig proces met mogelijk conflicterende belangen dat ertoe kan leiden dat partijen er samen niet uitkomen, zal het Zorginstituut proberen hierin te bemiddelen. In dit geval is door ons zelfs een tijdelijke expertcommissie ingericht om de partijen te ondersteunen.

De eerste deadline om tot een concept te komen was in januari 2016 en die is gehaald door de partijen. Maar uiteindelijk kwamen de betrokken partijen niet tot overeenstemming en de afgesproken datum van 1 oktober 2016 voor het definitieve kwaliteitskader werd niet gehaald.

Hierna heeft het bestuur van het Zorginstituut besloten om gebruik te maken van de doorzettingsmacht. Op 3 oktober is de Kwaliteitsraad van het Zorginstituut gevraagd de inhoud van het kwaliteitskader verder door te ontwikkelen en het is vervolgens op 12 januari 2017 vastgesteld door onze Raad van Bestuur.

Je ziet dus dat het proces allang aan

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 45

de gang was voordat de zwarte lijst van de IGZ of het manifest van Hugo Borst verschenen ook al lijkt het misschien alsof het kwaliteitskader ineens heel snel verscheen na het manifest! Het heeft natuurlijk wel invloed gehad, door alle aandacht in de media wordt de druk om tot een resultaat te komen wel groter. Maar dat is juist ook heel positief, er is aandacht voor een heel belangrijk onderwerp als de kwaliteit en veiligheid van onze verpleeghuiszorg. Dat geeft ook ruimte voor verandering en versnelling, en voor het samen leren en verbeteren dat in deze sector nu opgepakt en doorontwikkeld kan worden.

Nu worden we wel nieuwsgierig, waar zaten nu echt de knelpunten waar men het niet over eens kon worden?

De veldpartijen die bij het opstellen van het kwaliteitskader betrokken waren, zijn vertegenwoordigers van cliënten in de verpleeghuiszorg, van professionals en de zorgverzekeraars. In dit geval waren dit de Patiëntenfederatie Nederland, het LOC, V&VN, Verenso, ActiZ en BTN en Zorgverzekeraars Nederland.

Het voornaamste knelpunt werd gevormd door een verschillende kijk op wat in het kwaliteitskader moest staan en hoe uitgewerkt het moest zijn, bijvoorbeeld op het gebied van transparantie. Vanuit het perspectief van de cliënten is een grote mate van transparantie heel belangrijk.

Men wil weten welke verpleeghuizen goede zorg verlenen, wat de verschillen zijn op basis waarvan je een keuze kunt baseren. Cliënten willen graag dat de zorg wordt toegesneden op hun behoeftes, dus niet aanbodgericht is. Voor de zorgverzekeraars is dit ook een belangrijk thema. Hoe kun je kwaliteit inkopen als die kwaliteit niet meetbaar en dus ook niet zichtbaar is? Bovendien is verpleeghuiszorg verzekerde zorg onder de wet langdurige zorg en de zorg moet dus van goede kwaliteit zijn. Voor de sector was het proces van doorzettingsmacht nieuw en dan kan dat best bedreigend zijn. De ophef die ontstond na publicatie van de zwarte lijst door de IGZ – op

instigatie van de Tweede Kamer - maakte de instellingen uiteraard ook kopschuw.

Over de visie op de verpleeghuiszorg was iedereen het wel eens, natuurlijk willen we allemaal betere zorg. Maar als het dan concreet wordt geoperationaliseerd dan worden de verschillende meningen over hoe dit dan moet plaatsvinden duidelijk.

Verpleeghuiszorg gaat om multidiciplinaire verzorging, verpleging en behandeling. Doordat ouderen steeds langer thuis moeten blijven wonen, neemt de complexiteit van de ouderen die naar een verpleeghuis gaan enorm toe. In het kwaliteitskader wordt daarom ook veel aandacht besteed aan personeel en het niveau daarvan. In de media wordt echter een beeld geschetst dat er een enorm tekort is aan personeel en ook dat jongeren vanuit de opleiding voor verpleegkundigen niet snel kiezen voor de verpleeghuizen. Dit lijkt me een enorme hindernis om de doelen te bereiken. Hoe zie jij dit?

Het imago van het werken in een verpleeghuis vormt een groot deel van dit probleem. Terwijl er in verpleeghuizen nu juist wel sprake is van hoogwaardige zorg die vaak heel complex is, het is dus juist een hele interessante plek om te werken.

Er is ook een grote kloof tussen opleiding en praktijk. Jongeren die net van de opleiding komen worden al snel in het diepe gegooid. Maar ik zie zeker een aantal lichtpunten. Aan het verpleeghuis waar ik werk is bijvoorbeeld een hospice verbonden waar terminale zorg wordt verleend.

Daar staan de vrijwilligers voor in de rij!

Maar de verblijfsduur in verpleeghuizen is tegenwoordig ook maar gemiddeld 8 maanden tot 1 jaar dus het verschil is niet zo heel groot. We moeten ook beter kijken naar de oorzaken die zorgen dat het in andere sectoren wel lukt om voldoende personeel aan te trekken. Zo zien we bijvoorbeeld dat kleinschalige zorgaanbieders soms minder moeite hebben met het aantrekken van personeel. Het is aan de hele sector de taak om het imago van de sector te verbeteren, waarbij alle partijen moeten meedenken en een

46 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

programma moet worden opgestart om dit te bereiken. Het veld zal open moeten staan voor innovatieve ideeën, en zich niet te veel focussen op bijvoorbeeld alleen het kwalificatieniveau van een (opgeleide) verpleegkundige of verzorgende. Er bestaan wellicht meer onaangeroerde bronnen, men moet niet teveel in dezelfde vijver proberen te vissen.

In vergelijking met andere zorgsectoren – wordt aangegeven in het kwaliteitskader – ontbreken in de verpleeghuiszorg op het gebied van veiligheid landelijke standaardisaties van methodieken en kwaliteitskaders. Dat is opvallend, waarom is dit het geval denk je?

Als je bijvoorbeeld kijkt naar ziekenhuiszorg die is van oudsher gericht op het leveren van veilige zorg conform richtlijnen en er wordt relatief veel onderzoek naar gedaan. Wat betreft de langdurige zorg is de kennisinfrastructuur minder ontwikkeld, er is relatief minder onderzoek naar gedaan en bovendien is er minder geld voor beschikbaar. Op dit moment is het onderzoeksprogramma voor langdurige zorg wel volop in ontwikkeling, maar dit heeft tijd nodig. Je ziet bijvoorbeeld al in het opgestelde kwaliteitskader dat er bepaalde kwaliteitsindicatoren worden ontwikkeld. De kracht van het kwaliteitskader is dan ook dat er door de gegeven informatie transparantie wordt gecreëerd. Dit is al een stap in de goede richting. Dit jaar zijn al van 70% van de instelling de gegevens over basisveiligheid bekend gemaakt. Komend jaar zullen alle locaties waar verpleeghuiszorg wordt geleverd hun gegevens aanleveren.

Daarmee is er een beperkte set met kwaliteitsgegevens die landelijk aangeleverd moet worden, het staat instellingen vrij en daar is ook ruimte voor de bij hen passende methodieken te kiezen om intern te leren en verbeteren. Bij kwaliteit komt veel kijken, goede persoonsgerichte zorg, wonen en welzijn, veiligheid maar ook vrijheid en leren en verbeteren. Het kader noemt ook randvoorwaardelijke thema’s zoals leiderschap, personeelssamenstelling, gebruik van hulpbronnen en

informatieuitwisseling.

Het kwaliteitskader onderscheidt 4 thema’s, een daarvan is autonomie (regie over het leven). In dit magazine is ook een artikel opgenomen over dwang in de zorg mbt dementerende bejaarden en de concept-wetgeving op dat gebied. Onder het hoofdstuk veiligheid wordt het in het kwaliteitskader wel aangestipt maar vrij summier. Wordt dit verder uitgewerkt door de sector?

Het komt in het kwaliteitskader naar voren in het hoofdstuk over veiligheid. De afweging tussen persoonlijke vrijheid en veiligheid wordt daar expliciet genoemd.

Daar past dit thema heel goed in. Mijn visie is dat het vooral moet gaan om het juist niet beperken van de vrijheid van ouderen met dementie. Dus nee, tenzij.

Er zijn veel programma’s die gericht zijn op het terugdringen van beperkende maatregelen. Maar als de vrijheid niet wordt beperkt dan hoef je de beperkende maatregelen ook niet terug te dringen. De vrijheid van een individu dient centraal te staan. Het gaat hier wel om volwassenen die al een heel leven achter zich hebben.

Het idee achter de Wet Zorg en Dwang is ook dat de verleende zorg en toegepaste dwang voldoen aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit, dus dat ze niet verder gaan dan noodzakelijk is. Dit sluit ook aan bij wat in het kwaliteitskader is opgenomen over wonen en welzijn.

Er is in het kwaliteitskader gekozen om het te verplichten dat een lid van de Raad van Bestuur een specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundige of een psychosociaal zorgverlener moet zijn. Goede zaak maar dit is voor de zorg als geheel nu juist niet opgenomen in wetgeving of de Governancecode Zorg.

Waarom is hiervoor gekozen?

De kwaliteitsraad vertegenwoordigt het perspectief van alle spelers in het veld: de patiënten, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. De Governancecode Zorg is met name opgesteld voor en vanuit het

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 47

bestuursperspectief. Bij de opstelling van het kwaliteitskader hebben alle partijen een stem. Het is van groot belang dat de bestuurders de professionele inbreng te borgen binnen het bestuur en zolang dit nog niet is gelukt structureel overleg voeren met de professionals. Dit om te voorkomen dat er een te grote afstand ontstaat tussen de bestuurders en de werkvloer. De wereld is constant in beweging, en we moeten blijven samenwerken met elkaar om te komen tot de beste zorg.

Partijen zijn gezamenlijk verantwoordelijk, dat probeert het kwaliteitskader ook uit te stralen.

Ik moet wel toegeven dat we veel gebeld worden door (vertegenwoordigers) van bestuurders ook met deze vraag. Het gaat in deze sector om meer samenwerking, over je eigen grenzen heen kijken. Daarbij is natuurlijk je eigen professionele code, richtlijn of standaard van belang, maar ook het gezamenlijke doel. Dat is wat het tripartiete ook beoogt.

Als het gaat om de normen voor het aantal medewerkers per oudere in het verpleeghuis dan is er in de media met regelmaat gesproken van een ‘slappe’ norm in het kwaliteitskader. Is dit terecht?

Dat is naar mijn mening niet terecht want de norm die is opgenomen in het kwaliteitskader is al een hele stap en het is ook pas de eerste stap. Eind 2018 zal de sector moeten komen met context-gebonden normen. Dit betekent dat er per situatie en context aangegeven moet worden wat in dat specifieke geval de hoeveelheid aanwezige mensen moet zijn. Zijn er bijvoorbeeld heel veel cliënten met onvoorspelbaar gedrag, zijn er heel veel mensen met dementie die ook nog veel fysieke problemen hebben. Of is er bijvoorbeeld een groep die nog heel goed is en juist meer activiteitenbegeleiders nodig heeft om maatwerk te bieden. Je kunt dus niet zomaar in zijn algemeenheid zeggen wat in aantallen nodig is.

Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg

tracht te kijken naar de zorgbehoefte van mensen. De ene oudere met dementie is de andere niet. Er wordt vaak gezegd maar in de kinderopvang kan het toch ook? Ouderen die complexe zorg nodig hebben, kun je niet zonder meer vergelijken met de behoefte die kinderen die zich ontwikkelen hebben. Daarnaast durf ik wel te zeggen dat de middelen in de ouderenzorg relatief schaars zijn voor de complexiteit en de vraag die er is. De wensen van ouderen zijn ook aan een sterke verandering onderhevig en daar moet de zorg nu op worden aangepast.

Wij vinden het een goede zaak dat er nu een kwaliteitskader is en dat partijen in deze sector deze ook gaan door ontwikkelen. Waar ben jij het meest trots op en van welke ontwikkeling hoop je dat die zich snel voordoet?

In het algemeen is de verpleeghuiszorg in Nederland goed geregeld. Daar mogen we best trots op zijn. Er bestaat natuurlijk altijd ruimte voor verbetering. Ik hoop echt dat de sector actief gaat leren en verbeteren en geen afwachtende houding aanneemt. Ik ga er ook van uit dat de sector de ruimte die er is, oppakt en leiderschap en lef toont. Laat zien dat je verbetert, vertel hoe, dan kunnen anderen ook leren.

Wat verpleeghuiszorg zo interessant maakt zijn die constante dilemma’s die spelen. Verpleeghuiszorg is eigenlijk de wereld in het klein op een vierkante meter.

Hierin spelen verdriet, boosheid, liefde, groepjesvorming allemaal een rol. Het is een prachtige wereld om in te mogen werken, en vanuit het Zorginstituut een bijdrage aan te mogen leveren.

48 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

Vrijheidsbeperkende maatregelen in de ouderenzorg Corine Vernooij en Lars Leemeijer zijn beide verbonden aan het team Zorg & Life Sciences bij Van Doorne. Zij houden zich voornamelijk bezig met de juridische begeleiding en advisering van partijen die actief zijn in de zorg- en farmasector.

In de psychogeriatrie (ouderenzorg voor mensen met dementie) worden in de praktijk regelmatig vrijheidsbeperkende maatregelen ingezet. Dat zijn maatregelen die tot gevolg hebben dat de cliënt gedurende enige tijd in zijn bewegingsvrijheid wordt beperkt. Gedacht kan worden aan hulpmiddelen die rechtstreeks vrijheidsbeperkend werken, zoals een elektronisch polsbandje dat de deur afsluit of een met een toegangscode afgesloten hekwerk rondom het terrein van een zorginstelling.

Deze middelen worden veelal ingezet om te voorkomen dat verwarde cliënten ongemerkt het terrein verlaten. Ook kan worden gedacht aan hulpmiddelen die moeten voorkomen dat een cliënt uit zijn bed valt of scheef zakt in een stoel.

ook als dit zou betekenen dat de veiligheid van de cliënt in het gedrang komt?

Wat ons betreft moet deze vraag - anders dan de IGZ meent - ontkennend worden beantwoord.

Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) mogen vrijheidsbeperkende maatregelen alleen worden toegepast in instellingen die een aanmerking hebben op grond van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Lang niet alle instellingen die psychogeriatrische zorg bieden beschikken over een dergelijke aanmerking.

Mogen deze zorginstellingen dan geen vrijheidsbeperkende maatregelen nemen,

Wij zijn van mening dat ook in niet-Wet Bopz aangemerkte instellingen vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen worden toegepast met een beroep op de Wgbo.

Daarvoor is wel vereist dat de cliënt (of zijn vertegenwoordiger) toestemming heeft gegeven voor de betreffende maatregel, de maatregel wordt ingezet om lichamelijk lijden te verhelpen of te voorkomen, de situatie en de noodzaak voor de maatregel regelmatig worden geëvalueerd en geen

In situaties waarin een psychogeriatrische cliënt zorg inclusief verblijf ontvangt, is de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) van toepassing. Onder de Wgbo is uitgangspunt dat een cliënt (of zijn wettelijk vertegenwoordiger) toestemming verleent voor verrichtingen ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst.

Toestemming wordt verondersteld te zijn gegeven indien de desbetreffende verrichting niet van ingrijpende aard is.

50 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk

mr. Corine Vernooij & mr. Lars Leemeijer

sprake is van vrijheidsbeneming. [1] Indien de cliënt geen toestemming geeft, biedt de Wgbo in bepaalde gevallen toch een grondslag om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen. Sprake moet zijn van een wilsonbekwame patiënt die zich verzet tegen een verrichting van niet ingrijpende aard of van een verrichting van ingrijpende aard die nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen en toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger aanwezig is. Als de vertegenwoordiger ook zijn toestemming weigert, kan de behandelaar ingrijpen als hij vindt dat hij anders geen goed hulpverlener is.

Ook zorginstellingen zonder Bopz-aanmerking kunnen dus vrijheidsbeperkende maatregelen nemen, mits de cliënt of diens vertegenwoordiger daarvoor toestemming heeft verleend of ingrijpen noodzakelijk is.

een nieuw stelsel beoogd met uniforme rechtsbescherming bij vrijheidsbeperkende maatregelen, ongeacht waar deze worden toegepast.[2] Waar het wetsvoorstel overlap vertoont met de Wgbo, zal bij de toepassing van dwang het wetsvoorstel als lex specialis gelden.[3] Als het wetsvoorstel wordt aangenomen, zullen zorginstellingen die momenteel vrijheidsbeperkende maatregelen toepassen op grond van de Wgbo aan een strenger wettelijk regime moeten voldoen.

[1] Zie ook: J. Legemaate, “De verhouding tussen de WGBO en de Wet Bopz”, TvGR 2004/7.

[2] Tweede Kamer, vergaderjaar 2008– 2009, 31 996, nr. 3, p. 5, 15 en 16.

[3] Tweede Kamer, vergaderjaar 2008– 2009, 31 996, nr. 3, p 32 e.v., 45.

Toch blijft het voor veel zorginstellingen moeilijk in te schatten wanneer voldoende grondslag voor vrijheidsbeperkende maatregelen bestaat. Het wetsvoorstel “Zorg en dwang” beoogt hier verandering in te brengen. Met het wetsvoorstel wordt

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 51

Op bezoek bij van Doorne Donderdag 26 januari heeft het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut het kantoor van Van Doorne in Amsterdam bezocht. Dit maal samen met de studenten gezondheidsrecht van de UvA, waardoor we met een grote groep aanwezig waren. Na een algemene inleiding en informatie over het kantoor was het tijd voor het oplossen van een case. De studenten uit Amsterdam en Rotterdam werden gemixt en in kleine groepjes verdeeld, zo konden we ook van elkaar

nog een boel leren. De studenten gingen tegen elkaar strijden om een opdracht binnen te slepen. Tijdens het voorbereiden van de case werd iedereen verrast met een telefoontje, om de case nog een beetje ingewikkelder te maken. Uiteindelijk werd er per groepje gepresenteerd en won het groepje met de beste presentatie een mooie prijs. De dag werd afgesloten met een gezellige borrel in de bar van Van Doorne. Al met al weer een geslaagd kantoorbezoek.

Symposium in samenwerking met Ploum Lodder Princen Begin maart heeft voor het tweede jaar op rij het symposium, in samenwerking met Ploum Lodder Princen plaatsgevonden.

Dit jaar was het onderwerp van dit symposium ‘Toezicht op fusies en overnames in de zorg’. Het programma was opgedeeld in de volgorde waarin een normale fusie verloopt. Eerst sprak Frank Barendrecht, advocaat bij Ploum Lodder Princen, over de rol van de NZa bij een voornemen tot fusie van zorginstellingen. Daarna zette

Sandra van Egmond, werkzaam bij de ACM, uiteen hoe de procedure vervolgens bij de ACM verloopt. De middag werd afgesloten met een borrel.

We kijken terug op een zeer geslaagd symposium en een mooie samenwerking met Ploum Lodder Princen!

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 53

54 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk