Magazine 3 2016

MAGAZINE VERENIGINGSBLAD ROT TERDAMS GEZONDHEIDSRECHT DISPUUT JAARGANG 3 NUMMER 3 APRIL 2016

Thema: Mededinging

Het belang van markt- en mededingingstoezicht in de Nederlandse gezondheidszorg Edith Loozen, Marco Varkevisser en Erik Schut p.29 Huisartsen en mededinging: is het roer te ver om?

Mr. Frank Barendrecht p.50 Hinken op twee gedachten: Dubbelzinnig kabinetsbeleid met betrekking tot de ziekenhuiszorg Prof. M. Buijsen p.23

In dit nummer

Marc Wiggers, Joris Ruigewaard en Stijn Werdmölder over hun

Loyens & Loeff

35 24

14

Het belang van markt- en mededingingstoezicht in de Nederlandse gezondheidszo

Laurens van Wijck Naast je studie

12

Edith Loozen, Marco Varkevisser Erik Schut

REDACTIESTELLING

34

ACTUALITEIT

42

18

‘‘ AMM- Maatregelen opleggen is niet efficiënt en kan beter worden geschrapt.’’

19

Het laatste nieuws

2

RGD Magazine nr 3

INTERVIEW

Koen Klootwijk jurist bij de NZa

INTERVIEW

Marlous Broekhuizen jurist bij de ACM

colofon Het RGD Magazine is een uitgave van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut en verschijnt circa vier keer per jaar.

Huisartsen en mededinging: is het roer te ver om?

Jaargang 3 Aflevering 3 April 2016

Mr. Frank Barendrecht

Hoofdredacteur Jantine de Vries Eindredactie Jantine de Vries Laurens van Wijck

50

Redactie Andrea van Lent Handan Altun Liesbeth Kwekel Otto Casteleijn Jantine de Vries

org

Vormgeving Otto Casteleijn

r en

Website www.rgdispuut.nl

29

48

Hinken op twee gedachten: Dubbelzinnig kabinetsbeleid met betrekking tot de ziekenhuiszorg Prof. M. Buijsen 23 RGD Magazine nr 3

3

Contact redactie@rgdispuut.nl Sponsoring en adverteren: penningmeester@rgdispuut.nl Social media facebook.nl/RGDispuut twitter.com/rgdispuut

4

RGD Magazine nr 3

Voorwoord Ondanks alle drukte rondom tentamens, papers, scripties en de studiereis is het ons als redactie weer gelukt een RGD magazine uit te brengen. Het thema van (alweer het derde) magazine is mededinging. Een onderwerp wat altijd actueel is in de gezondheidszorg.

Ziekenhuizen die willen fuseren, klachten over te machtige zorgverzekeraars of zorgaanbieders en overtredingen met bijbehorende boetes. Dergelijke onderwerpen komen bijna elke dag wel in het nieuws. Juist voor de gezondheidszorg zijn dit complexe onderwerpen want de zorgmarkt zit zo anders in elkaar dan veel andere markten. Of is de zorg eigenlijk geen markt? Lastige vragen dus, met veel verschillende meningen.

Voor dit magazine zijn we langsgeweest bij zowel de Nederlandse Zorgautoriteit als de Autoriteit Consument en Markt.

Dit zijn de belangrijkste toezichthouders als het gaat om mededinging in de zorg. Uiteraard leverde dit twee zeer interessante interviews op.

Daarnaast hebben dhr. Buijsen en drie gezondheidseconomen van het iBMG een inhoudelijke bijdrage verzorgd.

Verder vindt u in het magazine weer de gebruikelijke nieuwsflits, de columns van een student en een oud-student en de sponsorbijdragen. Aangezien onze sponsor Loyens&Loeff veel doet met mededingingsrecht hebben we hen als redactie voor dit magazine ge誰nterviewd in plaats van hun gebruikelijke sponsorbijdrage.

Kortom, weer een goed gevuld magazine vol interessante artikelen. Voor meer nieuws, artikelen en essays verwijs ik u naar de website van het RGDispuut en ons twitteraccount.

Veel leesplezier gewenst!

Namens de redactie, Namens de Redactie 2015/2016, Jantine de Vries - Hoofdredacteur

RGD Magazine nr 3

5

Van het bestuur Het tentamen Organisatie en Bestuur van de Zorg zit erop! Het einde van het studiejaar nadert. Scripties worden geschreven (althans, dat staat zo op de planning) en het laatste vak van de master (International Health Law, voor degene die het nog niet wisten) vangt bijna aan. Tussendoor lopen er ook een heel aantal studenten stage. Wat vliegt het jaar voorbij!

Het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut heeft al diverse activiteiten gedurende het studiejaar georganiseerd.

Wanneer jullie dit voorwoord lezen heeft ook de studiereis plaatsgevonden.

Op het moment van schrijven mag ik nog uitkijken naar een leuke studiereis in een hopelijk zonnige stad! Al is de weersvoorspelling niet bijzonder goed en moet de bikini waarschijnlijk ingeruild worden voor een regenponcho.

Er staan verder (uiteraard) nog een aantal leuke activiteiten op de planning. Zo zal het RGD voor het eerst in de geschiedenis een groots symposium organiseren in 6

RGD Magazine nr 3

samenwerking met advocatenkantoor Ploum Lodder Princen. Dit symposium zal plaatsvinden op 12 mei aanstaande op het kantoor van Ploum Lodder Princen in Rotterdam en zal gaan over horizontaal toezicht in de zorg. Niet alleen zal onze ‘eigen’ Martin Buijsen inhoudelijk op dit thema ingaan, maar ook de NZa en een advocaat van Ploum Lodder Princen zullen jullie meenemen in dit onderwerp.

Het leuke is, is dat dit symposium niet alleen georganiseerd wordt voor de leden van het RGD, maar er zullen ook een heel aantal andere genodigden aanwezig zijn.

Dus SAVE THE DATE! Meer info en een officiële uitnodiging volgt.

Voor de andere activiteiten die op de planning staan, verwijs ik jullie naar de agenda verderop in dit magazine.

Even uitpuffen na OBZ zit er helaas niet in, dus rest mij om jullie veel succes te wensen met de laatste loodjes van dit jaar. Op naar een welverdiende zomervakantie!

RGD Magazine nr 3

7

Redactiestelling ‘‘Maatregelen opleggen vanwege Aanmerkelijk Marktmacht (AMM) is niet efficiënt en kan beter worden geschrapt.’’

Pro

Contra

Handan

Laurens

AMM is in 2006 ingevoerd en de NZa kreeg de bevoegdheid om met dit handhavingsinstrument aan de slag te gaan. Sindsdien is twee keer een maatregel opgelegd. Het wordt in de praktijk verder niet toegepast. De NZa is voorstander om in een eerder stadium verplichtingen op te leggen en of bij te sturen. Ze vinden voorkomen beter dan genezen. Wanneer een handhavingsinstrument niet wordt gebruikt verliest het zijn afschrikkingseffect. Je kan dan je vraagtekens zetten bij de efficiëntie ervan. Als de autoriteit de voorkeur heeft om de AMM niet te gebruiken dan kan het beter worden aangepast of helemaal van tafel worden geveegd. Anders schiet het handhavingsinstrument zijn doel voorbij.

8

RGD Magazine nr 3

Het doel van de maatregelen is om de zorgmarkten beter te laten functioneren, en tegelijkertijd toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg hoog te houden. Misbruik van economische machtspositie achteraf beboeten kan effectief zijn om de zorgmarkt te laten werken, maar lost niet per definitie het probleem op de markt op.

Maatregelen in een voorstadium opleggen kan zo’n marktprobleem wel oplossen. Het klopt dat er maar weinig zaken zijn waarbij een maatregel is opgelegd. Om optimaal gebruik te maken van deze bevoegdheid zal daar in de toekomst wellicht iets aan moeten veranderen. Vanwege het doel van AMM verdient het in mijn ogen echter nog een kans.

Actualiteiten

ZGT wacht boete voor niet melden calamiteit De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wil Ziekenhuis Groep Twente (ZGT) een boete opleggen. Het ziekenhuis heeft verzuimd om een calamiteit te melden. De betrokken chirurg, Serdjan Rakic, wacht een tuchtzaak.

Twee mensen overleden door complicaties bij een operatie door de voormalig topchirurg.

Een derde patiënt overleefde een operatie net. Meer dan dat het onderzoek is afgerond, wil de IGZ niet kwijt over deze zaak. Doordat het rapport niet openbaar gemaakt is, is het niet zeker of deze zaken, die zich bijna twee jaar geleden afspeelden, de redenen zijn dat de IGZ het ziekenhuis een boete op wil leggen. Letselschadespecialist Yme Drost, die de overlevende patiënte bijstaat, zegt tegen Tubantia dat hij wel die indruk heeft.

Voor complicaties bij een behandeling geldt een meldplicht. De bestuurlijke boete voor het schenden van deze plicht kan oplopen tot tienduizenden euro’s. Het ziekenhuis krijgt de kans om het oordeel aan te vechten.

Het ZGT kwam na eigen onderzoek tot de conclusie dat de complicaties bij twee van de drie operaties Rakic niet aan te rekenen waren, meldde Turbantia.

Bron: Skipr

NZa heeft aan Waterland en Wfg groen licht gegeven voor fusie De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in zijn besluit laten weten dat het Waterlandziekenhuis in Purmerend en het Westfries Gasthuis in Hoorn hun plannen voldoende hebben afgestemd met de belanghebbende partijen. Beide ziekenhuizen hebben hun plannen besproken met de stakeholders zoals de cliëntraden, medewerkers van het ziekenhuis en de medezeggenschapsorganen. De ziekenhuizen hebben de vragen van deze stakeholders beantwoord en hebben rekening gehouden met hun aanbevelingen en oordeel. Bij de fusietoets heeft de NZA gekeken of de voorgenomen fusie de cruciale zorg die de ziekenhuizen verlenen in gevaar brengt. De fusietoets in een procedurele toets die niet oordeelt over de inhoud van de fusieplannen. Nu, de NZa de melding van de voorgenomen fusie positief heeft beoordeeld kunnen de ziekenhuizen hun concentratie voorleggen aan de Autoriteit Consument en Markt. Die zal de gevolgen van de fusie voor de mededinging beoordelen.

RGD Magazine nr 4 nr 93 RGD Magazine

9

Actualiteiten Op de hoogte blijven?

Bezoek rgdispuut.nl en volg @rgdispuut op twitter

Schippers wil af van zwijgcontracten Minister Edith Schippers (VWS) wil zwijgcontracten in de zorg wettelijk verbieden.

Ziekenhuizen laten dergelijke contracten tekenen nadat er fouten zijn gemaakt. In het contract staat dan dat de patiĂŤnt niet naar de tuchtrechter mag stappen, geen aangifte mag doen en niet met de politie en media mag praten. Zo gebeurd recent met de moeder van overleden hockeyer Rogier de Mooij. Dit is aanleiding voor minister Schippers om de

10

RGD Magazine nr 3

contracten te verbieden. Schippers wil dat patiĂŤnten en hun nabestaanden niet door zorginstellingen gedwongen kunnen worden om niet naar de tuchtrechter te stappen.

Dat schrijft de minister in antwoord op Kamervragen van de SP. Ze roept mensen op die een zwijgcontract hebben getekend zich te melden bij de inspectiedienst IGZ. Bron: nu.nl

Verplichte accreditatie zorgbestuurders schiet doel voorbij

Kankermedicijn moet goedkoper Minister Edith Schippers wil dat het dure borstkankermedicijn Pertuzumab goedkoper wordt zodat het in het basispakket kan blijven. Hiervoor gaat ze met de fabrikant onderhandelen om te bereiken dat de prijs op een “aanvaardbaar niveau” komt, zo maakte haar ministerie donderdagavond bekend.

Een definitief besluit over de vergoeding van Pertuzumab volgt na het overleg. Begin dit jaar adviseerde het Zorginstituut Nederland het middel niet langer te vergoeden, tenzij door onderhandelingen de prijs aanzienlijk zou worden verlaagd.

Het middel blijft echter tijdens de onderhandelingen vergoed door de zorgverzekering, ook voor nieuwe patiënten.

Pertuzumab is weliswaar bewezen effectief bij de behandeling van uitgezaaide borstkanker, maar het kost 150.000 euro om een patiënt één extra levensjaar “in goede kwaliteit” te geven.

Bron:nu.nl

Het verplichten van de accreditatie voor zorgbestuurders, zoals minister Schippers zou willen, zal zijn doel voorbij schieten aldus de voorzitter van de NVZD accreditatiecommissie Thom de Graaf.

Hierdoor komt het eigenaarschap niet in de sector zelf te liggen; het idee dat mensen het zelf belangrijk vinden.

Het accreditatietraject is de afgelopen maanden door 70 zorgbestuurders doorlopen. Het streven is dat dit aantal eind 2018 op 500 ligt. Eén bestuurder heeft het niet gehaald. De Graaff vindt niet dat aan het aantal afvallers de kwaliteit van het accreditatiesysteem kan worden afgemeten, de motiverende werking ervan is belangrijker.

Verplichte sancties zoals aan bestuurders die de toets niet halen de formele toegang tot het ambt te ontzeggen, worden door De Graaf van de hand gewezen; besturen betreft geen afgepaste set aan bevoegde handelingen.

Het accreditatiesysteem biedt geen garantie tegen bestuurlijke fouten of wangedrag.

Het is een toets op de ontwikkeling van professionaliteit, het reflecteren op het eigen functioneren staat centraal. Met een accreditatie wordt niet gezegd: ‘Deze meneer of mevrouw maakt nooit fouten’ of ‘deugd als persoon’, het is geen integriteitsexamen.

Bron: Skipr

RGD Magazine nr 3

11

RGD Magazine nr 2

11

Naast je studie Voor de rubriek ‘naast je studie’ schrijft ons eigen redactielid Laurens van Wijck in deze editie een column over zijn stage bij het Erasmus MC.

Voor het eerste RGD magazine heb ik bij het Erasmus MC een interview gedaan.

Helemaal enthousiast geworden door alle verhalen en de diversiteit van de werkzaamheden die juristen bij het Erasmus MC doen heb ik besloten om te solliciteren voor een stage. Halverwege januari was het dan zo ver, ik mocht beginnen. Twee maanden lang heb ik 4

gezondheidsjuridische onderwerpen. De juridische vragen bleken toch wel iets verder te gaan dan uitleg van de WGBO. Zo heb ik me bijvoorbeeld een tijdje bezig gehouden met huurrecht, iets waarvan ik nooit had gedacht dat dat relevant zou zijn in een ziekenhuis. De enige ervaring die ik met het huurrecht had was het

“De juridische vragen bleken toc gaan dan uitleg van de WGBO.” tot 5 dagen per week rondgelopen op de juridische afdeling.

Wat me heel erg is opgevallen is alle verschillende werkzaamheden en alle verschillende juridische aspecten die bij werken in een ziekenhuis komen kijken.

Ik dacht, enigszins naief misschien, dat het werk van een (gezondheids) jurist in een ziekenhuis vooral bestaat uit het uitleggen van typische

12

RGD Magazine nr 3

tekenen van het huurcontract van mijn kamer. Met het handboek naast me en rechtspraak.nl en kluwer navigator geopend op mijn computer heb ik me flink moeten inlezen in het huurrecht om alle vragen te kunnen beantwoorden.

Daarnaast zijn er uiteraard wel gezondheidsjuridische problemen waar ik mij bezig heb gehouden. Zoals wij allemaal (zouden moeten) weten, heeft

column

Laurens van Wijck

de Wkkgz de Wkcz vervangen. Dat heeft binnen het ziekenhuis nogal wat gevolgen voor de inrichting van de klachtencommissie en de taken van de klachtenfunctionarissen. Ik heb me veel bezig gehouden met het uitzoeken hoe precies de nieuwe regelgeving verschilt van de oude regelgeving, en hoe het klachtenreglement zou moeten worden herschreven.

ch wel iets verder te Een paar honderd woorden is uiteraard niet genoeg om al mijn ervaringen te delen. De beste manier om een impressie te krijgen is toch om zelf stage te gaan lopen, iets wat ik zeker kan aanraden.

RGD Magazine nr 3

13

Op bezoek bij Loyens en Loeff Algemene vragen 1.

Aan welke universiteit hebben jullie gestudeerd en welke master hebben jullie afgerond?

Joris: Ik heb gestudeerd aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Daar heb ik Nederlands recht en Internationaal & Europees recht gestudeerd. Tijdens mijn studie Internationaal & Europees recht heb ik mijzelf gespecialiseerd in het mededingingsrecht.

Stijn: Ik heb twee bachelors afgerond aan de Universiteit van Amsterdam, 14

RGD Magazine nr 3

namelijk de bachelors Europese Studies en Rechtsgeleerdheid.

Vervolgens heb ik bewust gekozen om mij in het kader van de master privaatrechtelijke rechtspraktijk te verdiepen in het civiele recht en het mededingingsrecht.

2.

Wat hebben jullie gedaan naast jullie studie?

Joris: Ik heb een jaar in Griekenland gestudeerd. Dat was aan de Nationale en Kapodistrische universiteit van Athene. Griekenland is cultureel een heel interessant land om een tijdje te zitten.

interview

Voor het magazine is de redactie afgereisd naar Amsterdam om een aantal advocaten van Loyens en Loeff te interviewen over hun werkzaamheden en ervaringen met de mededinging in de zorg. Wij hebben Marc Wiggers, Joris Ruigewaard en Stijn Werdmölder geïnterviewd.

Door Handan Altun en Laurens van Wijck

Ik heb mede om die reden voor Athene gekozen. Ik heb tevens een half jaar, gedurende de Eurocrisis stage gelopen bij de ambassade in Griekenland. Het was heel boeiend om dat mee te maken.

Ik heb in Nederland bij advocatenkantoor Bird & Bird stage gelopen. Ik vind een stage (in het algemeen) en een studie in het buitenland een waardevolle toevoeging op een studie rechten. Voor mij studie rechten heb ik gestudeerd aan de kunstacademie in Utrecht. In mijn vrije tijd houd ik mij nog steeds veel bezig met kunst.

Stijn: Ik heb een half jaar in Engeland gestudeerd aan de Kent Law School van de University of Kent. Het is misschien iets minder exotisch dan Griekenland, maar het was hele goede en mooie aanvulling op mijn studietijd. Ook heb ik tijdens mijn studietijd altijd veel extra activiteiten ontplooid. Zo heb ik onder meer anderhalf jaar gewerkt bij de Wetwinkel Amsterdam. Eigenlijk kreeg ik daar voor de eerste keer een kijkje in de keuken van de advocatuur. Ik bediende cliënten die hele tastbare problemen hadden, waarvoor jij vervolgens een RGD Magazine nr 3

15

goede oplossing moest vinden. Dit gaf een heel voldaan gevoel. Daarnaast ben ik mijn actief geweest binnen een studentenvereniging en deed ik veel aan sport, voornamelijk hockey.

3.

Jullie zijn nu al een aantal jaar werkzaam in de advocatuur. Hoe bevalt dat?

Stijn: Het bevalt erg goed. De werkzaamheden zijn behoorlijk divers.

Dat klinkt misschien als een cliché, maar het is ook echt zo. Ik weet ’s ochtends vaak niet hoe de dag er uit zal komen te zien. Dat maakt het werk heel uitdagend en spannend. Natuurlijk is het ook hard werken, maar er is voldoende ruimte voor ontspanning.

waardoor ik nog weleens in de studiebanken te vinden ben.

Joris: Ik ben gastdocent aan de Universiteit van Amsterdam. Ik geef zo nu en dan college en begeleid op dit moment drie scripties. Voor Loyens & Loeff is het belangrijk dat we een bijdrage leveren aan de maatschappij en er bestaat veel ruimte om dergelijke activiteiten te ontplooien. Daarnaast ben ik actief als vrijwilliger bij de VoorleesExpress in Amsterdam. Als je een leuk plan of idee hebt dan is er heel veel mogelijk bij ons.

5.

Wat houdt jullie functie precies in? Kunnen jullie kort beschrijven hoe een doorsnee (werk)week er voor jullie uitziet?

“Binnen het mede veel grijs gebied“ Joris: Het is heel leuk en dynamisch werk. Je hebt dossiers waar je een paar dagen op kan broeden. Je bent dan bezig met uitzoeken, opties overwegen en schrijven. Je hebt ook opdrachten waarbij je veel meer bezig met management. Dat is een heel andere dynamiek. Dan zijn de lijntjes vaak heel kort. Die afwisseling maakt het werk leuk. Het tempo ligt vrij hoog, waardoor je niet bang hoeft te zijn dat je je gaat vervelen. Er is altijd wel iets nieuws te ontdekken.

4.

Vervullen jullie nog andere nevenactiviteiten/ werkzaamheden naast jullie huidige baan?

Stijn: Ik hockey nog altijd veel en probeer daarnaast in de weekenden sociale activiteiten te ondernemen. Ook volg ik op dit moment de beroepsopleiding,

16

RGD Magazine nr 3

Stijn: Ik werk als advocaat-stagiair op de sectie Mededinging & Overheid. Het is niet eenvoudig te beschrijven hoe een doorsnee werkweek eruit ziet. Daarvoor is ons werk gewoon te divers. Op dit moment heb ik twee ‘grotere’ dossiers op mijn bureau liggen. De eerste heeft betrekking op een concentratiemelding en de tweede betreft een mededingingsrechtelijke adviesvraag.

Tot slot ben ik op dit moment betrokken bij een zorginkoopprocedure in hoger beroep.

Joris: Ik werk als advocaat op de sectie Mededinging & Overheid. Zoals Stijn terecht zegt, is het lastig een ‘doorsnee’ week te beschrijven. In algemene zin houd ik mij bezig met het kartelverbod en concentratietoezicht met een sterke

interview focus op de zorgsector. Naast werk voor cliĂŤnten, hebben we natuurlijk ook kennis gerelateerde activiteiten, zoals een jurisprudentielunch of andere vakinhoudelijke bijeenkomsten.

6.

Wat vinden jullie interessant aan het onderwerp mededingingsrecht?

Stijn: Het mededingingsrecht is een complex rechtsgebied en gaat vaak verder dan puur het juridisch inhoudelijke. Je moet jezelf bijvoorbeeld verdiepen in de wijze waarop een bepaalde distributieketen in de praktijk precies werkt of hoe je een bepaalde productmarkt kunt afbakenen. Dit kan betekenen dat je een uitgebreid onderzoek moet doen naar wat de

een situatie al dan niet in strijd is met de mededingingsregels. Hier staat tegenover dat een overtreding van de mededingingsregels grote gevolgen kan hebben voor een onderneming, zowel op reputatie-technisch als financieel gebied. Dit kan soms lastig zijn.

Joris: Binnen het mededingingsrecht is er veel grijs gebied. De kunst is om als adviseur niet uitsluitend een rem te vormen voor ondernemingen, maar creatief mee te denken en te komen met oplossingen.

Vanzelfsprekend moeten wij helder de grenzen duiden.

De potentiele boetes zijn fors en worden binnenkort verhoogd. Desalniettemin kunnen er altijd onduidelijkheden bestaan. Gelukkig hebben we goede

edingingsrecht is er Autoriteit Consumenten Markt (ACM) of de Europese Commissie hierover in het verleden heeft gezegd.

Joris: Inderdaad, het leuke van het mededingingsrecht is dat je niet alleen bezig bent met een juridische werkelijkheid, maar echt moet begrijpen hoe bepaalde dingen in de praktijk werken.

7.

Wat zijn de knelpunten waar jullie tegen aanlopen in jullie dagelijkse werkzaamheden als het gaat om mededingingsrecht?

Stijn: De mededingingsregels zijn in algemene bewoordingen geformuleerd, waardoor het veel ruimte laat voor interpretatie en daarmee discussie.

Dit leidt er soms toe dat het simpelweg niet volledig helder is of

contacten met de autoriteiten als de ACM en de NZa. Wanneer we vernieuwende oplossingen bieden aan de cliĂŤnt, nemen we graag contact op met de autoriteiten om dat even af te stemmen of van gedachten te wisselen.

8.

Waarom is de advocatuur leuk? Wat kunnen jullie de studenten meegeven?

Stijn: De advocatuur is enorm uitdagend omdat je in een hoog tempo ontzettend veel leert en daarbij telkens meer verantwoordelijkheden krijgt.

De advocatuur is geen logge machine, maar een dynamisch geheel. Dit trok mij als student al erg aan en ik heb tot op de dag van vandaag geen spijt van mijn keuze om in de advocatuur te gaan werken. Ik zou studenten vooral willen meegeven

RGD Magazine nr 3

17

dat ze zelf ervaring moeten opdoen, bijvoorbeeld door het lopen van een studentstage. Op die manier kun je zelf ervaren of de advocatuur iets voor je is.

Joris: De kern van advocaat zijn is dat je partijdig bent. Dat definieert het advocaat zijn. Wij kijken altijd vanuit de belang van een cliënt. Dat kan ontzetten bevrijdend zijn en is super leuk. Je moet dat overigens wel kunnen. Voor mensen die uitsluitend op zoek zijn naar een objectieve juridische waarheid is advocaat misschien niet het meest geschikte beroep.

Inhoudelijke vragen en actualiteit

1.

Wanneer is er sprake van een mededingingsproblematiek en in welke fase doen cliënten beroep op jullie expertise?

het kwaad deels al geschied. Voorkomen is beter dan genezen. Het is dan ook het beste om zo vroeg mogelijk aan tafel te zitten.

2.

Hoe vaak procederen jullie binnen het mededingingsrecht en wanneer komen jullie tot een schikking? Wat prefereert de cliënt en waarom?

Joris: Ongeveer (iets minder dan) de helft van mijn praktijk bestaat uit procederen.

Wat een cliënt prefereert hangt af van de omstandigheden. Het is dan ook moeilijk daar in het algemeen iets over te zeggen.

Stijn: Schikken geniet vaak de voorkeur.

Dit heeft onder andere te maken met het feit dat mogelijke reputatieschade hiermee veelal beter kan worden voorkomen. Bovendien gaat een gang naar de rechter altijd gepaard met een bepaalde onzekerheid. Echter, zoals Joris al aangeeft, is het lastig om hier in

“Ik zou de AMM afsch betrekkelijk weinig to Joris: Mededingingsproblematiek zou je kort kunnen samenvatten als al hetgeen dat de concurrentie op de markt nadelig beïnvloed. Echter, een beperking van concurrentie is zeker niet per definitie een probleem. Een mededingingsbeperking kan namelijk gerechtvaardigd zijn, bijvoorbeeld wanneer de voordelen voor de consument per saldo groter zijn dan de nadelen. Het hangt van de specifieke feiten van de zaak af, of dit het geval is.

Bij concentraties en advisering ben je over het algemeen vroeg bij de transactie betrokken. Bij kartelprocedures is dat niet altijd het geval en haak je soms pas aan zodra de autoriteit op de stoep van een onderneming staat. Helaas is dan

18

RGD Magazine nr 3

zijn algemeenheid iets over te zeggen.

3. Op 1 januari 2014 is de zorgspecifieke fusietoets ingevoerd.

Deze toets heeft tot gevolg dat bij concentraties in de zorg vooraf instemming nodig is van de NZa. Minister Schippers heeft nu het voornemen om het wetsvoorstel Herpositionering taken NZa en deregulering naar de Tweede Kamer te sturen. Vinden jullie het een positieve/ negatieve ontwikkeling dat de bevoegdheden ten aanzien van de zorgspecifieke fusietoets van de NZa wordt overgeheveld naar ACM? Stijn: Ik denk dat dit een positieve ontwikkeling is. Er worden meer

interview bevoegdheden overgeheveld naar de ACM, hetgeen ten goede zal komen aan de consistentie van het te voeren beleid. Bovendien kost het gehele meldingstraject, waarbij gemeld dient te worden bij twee verschillende instanties, nu onnodig veel tijd en geld, terwijl je jezelf kunt afvragen wat in de praktijk nou exact de toegevoegde waarde is van deze hele gang van zaken.

4.

De NZa kan middels de Aanmerkelijke Marktmacht (AMM) optreden en de ACM kan tegen het hebben van een Aanmerkelijke marktmacht in de zorg optreden. Als we deze handhavingsinstrumenten tegen elkaar afzetten. Is het efficiënter om één van deze instrumenten of beide te hebben?

Marc: Ik zou de AMM afschaffen. Het heeft betrekkelijk weinig toegevoegde

krijgen, dan te horen te krijgen dat je je moet gedragen. De sanctionering via de AMM is daarom nog lang niet zo pijnlijk. Natuurlijk speelt reputatieschade mee, maar misbruik van machtspositie is veel erger. NZa is opgericht voor de aanmerkelijke marktmacht, maar in de praktijk is het maar twee keer gebruikt. Je kan vraagtekens zetten bij de efficiëntie of toegevoegde waarde ervan. Nu zijn er plannen om de AMM over te hevelen naar de ACM. Ik denk dat de AMM beter helemaal kan worden geschrapt. De ACM krijgt zowel EMP als de AMM. Welke ga je gebruiken in welke gevallen? Je begint met AMM en dan kom je er achter dat er sprake is van misbruik. Ga je dan de verplichting opleggen of ga je dan toch die boete opleggen? De nieuwe situatie wordt eigenlijk heel opmerkelijk. De toekomst zal uitwijzen hoe dit allemaal gaat werken.

haffen. Het heeft oegevoegde waarde.“ waarde. Bij AMM heb je een dominante positie en moet de zorgmarkt worden afgebakend. In de praktijk is het inschatten van de markten moeilijk en complex. Daarnaast zijn er in de zorg heel erg veel markten. De NZa kan op voorhand niet al die verschillende markten in de gaten houden, daarvoor zijn het er veel te veel. Als de NZa de markt afbakent dan is er vooraf een klacht geweest. Als er een klacht is dan gaat die in het algemeen over potentieel misbruik. Dan kan je ook gewoon misbruik economische machtpositie (EMP) als instrument inzetten. Daar kan je meteen op beboeten. Het is natuurlijk veel pijnlijker om meteen een boete te

5.

Bij kartelafspraken kan men een clementieverzoek indienen. De eerste klikker krijgt boete-immuniteit en wordt 100% van een boete gevrijwaard. Wat vinden jullie ervan?

Joris: De clementieregeling is gebaseerd op de speltheorie en vormt een prikkel voor deelnemers van een kartel om te klikken. De effectiviteit van handhaving is met de clementieregeling aanzienlijk toegenomen en in dat opzicht is de regeling positief. Een voorbeeld is het CRT-kartel (CRT buizen werden gebruikt in oude televisies), waar ook Philips aan deelnam. Dit was een langlopend en effectief kartel. Verondersteld

RGD Magazine nr 3

19

mag worden dat de betrokken ondernemingen veel voordeel genoten van het kartel. Echter, met de komst van nieuwe technologie stagneerde de verkoop van CRT-buizen, waarmee ook de winstgevendheid van het kartel afnam. Dit vormde het ideale moment om een clementieverzoek in te dienen, hetgeen ook gebeurde. De klikker heeft het voordeel van het kartel genoten, zonder het nadeel van handhaving door de Europese Commissie. Echter, een clementieaanvraag voorkomt geen civiele handhaving van het mededingingsrecht (schadevergoedingsprocedures). In dit opzicht zitten er wel degelijk risico’s aan een clementieaanvraag.

Specifieke vragen 1.

Waarin onderscheidt Loyens & Loeff, gespecialiseerd in het mededingingsrecht, zich van andere kantoren?

Het is leuk om te zien hoe goed onze sectorteams functioneren.

2.

Meneer Wiggers, u heeft in 2013 uw proefschrift, ‘De NMA en de NZa in de curatieve sector. Een toetsing aan het Europees Mededingingsrecht’ geschreven. U heeft onderzocht of de bevoegdheden van de NZA en ACM conform het Europese mededingingsrecht zijn vormgegeven en zijn uitgevoerd.

De verplichting die volgt uit Europese wetgeving om geen strengere nationale mededingingsregels toe te passen heeft u daarin meegenomen. Uw conclusie luidt dat er een (beperkt) risico is dat de bevoegdheden van de NZa verder gaan dan toegestaan. Dit heeft zelfs tot Kamervragen geleidt. Wat zijn volgens u de huidige ontwikkelingen met betrekking tot uw onderzoek?

Ik zie dat er een verschuiving is.

Mededingingsbevoegdheden van de

“De ACM heeft een s zorg. Veel boetes ga Joris: Loyens & Loeff is bijzonder omdat het specialisten heeft op het gebied van fiscaliteit, notariaat en advocatuur. Dat is een gamechanger ten opzichte van andere kantoren. Als je vervolgens verder inzoomt op onze organisatie dan zie je dat de bundeling van die drie groepen ook wordt toegepast op sectoren. Loyens & Loeff kent sterke sectorteams, zoals het zorgteam. Vanuit sectorteams hebben wij erg bijzonder zicht op de wensen en noden van onze cliënten. Wij passen onze teams hierop aan. Het zorgteam kent bijvoorbeeld alle relevante disciplines voor het bedienen van zorgcliënten.

20

RGD Magazine nr 3

NZa kunnen wat mij betreft worden geschrapt. Nu worden ze overgeheveld naar de ACM. De ACM gaat een taskforce zorg oprichten. Dat is gunstig, omdat er meer gespecialiseerde mensen met kennis van zorg komen. Dat zijn goede ontwikkelingen. De zorg is een moeilijk markt. Het is een andere markt dan de normale markt. De ACM heeft een slechte score in de zorg. Veel boetes gaan onderuit. Dat is best pijnlijk. De politiek en de maatschappij kijken voortdurend mee, omdat het gaat om hoge boetes en grote belangen. Bepaalde mededingingsbevoegdheden van de NZa

interview worden momenteel bijna niet toegepast.

De AMM is twee keer toegepast door de NZa. Er wordt gezegd dat de AMM verder gaat dan de economische misbruik van machtspositie, maar het gaat helemaal niet verder in mijn ogen. Met de AMM kan je pro actief verplichtingen opleggen, maar dat is helemaal niet zo erg. De fusietoets is later toegevoegd, maar die kan nooit getoetst worden op kwaliteit en heeft daarom maar beperkte waarde.

Het is een formele toets die alleen maar veel tijd, energie en geld kost. Bij de oprichting heeft NZa zelf aangegeven dat ze niet verwachten dat ze veel fusies gaan verbieden. VWS heeft aangegeven dat ze marktwerking willen toelaten, maar de fusietoets is een rem op de marktwerking. Wat ze eigenlijk doen is reguleren. Je geeft aan dat te veel fusies te gemakkelijk plaatsvinden en dus zet je er een grens op. Ik vind de NZa fusietoets niet zo nuttig. De fusietoets is zelfs best betuttelend. Het stelt eigenlijk de vraag

3.

Meneer Wiggers, u heeft ook het Handboek compliance in de zorg geschreven. Wat was de aanleiding voor het schrijven van het Handboek?

Ik wilde een bijdrage leveren aan de zorg die in overeenstemming was met de weten regelgeving. Er is veel vraag naar.

Loyens & Loeff is betrokken geweest bij de oprichting van de vereniging compliance in de zorg. Ik heb daar zelf ook aan meegewerkt. In een maand tijd had het al 200 leden. Er was echt behoefte aan. De zorgmarkt is sinds 2006 de hele tijd in transitie. Elke jaar worden regels ingevoerd. Het is super ingewikkeld voor een ziekenhuis die gewoon zorg wil leveren om de hele tijd te monitoren wat je conform de wet- en regelgeving moet doen. Het handboek is een steun voor de zorgbestuurders. De reacties zijn ook heel positief. Het handboek is enerzijds heel wetenschappelijk en anderzijds heel praktisch. Er zijn hoofdstukken ingenomen over hele concrete do’s

slechte score in de aan onderuit.“ of je wel goed hebt nagedacht over de fusie en of iedereen erbij is betrokken.

In mijn ogen is het aan de zorginstelling om daarover te oordelen. Daar hoeft niet een autoriteit aan te pas te komen of zich mee te bemoeien. Over de drempels is ook veel te zeggen. Als een ziekenhuis ook de bakker overneemt moet het naar de zorgautoriteit. Die drempels worden nu aangepast. Dat is wel een verbetering.

Echter blijf ik grote vraagtekens bij deze bevoegdheden zetten. Dit was het ideale moment om ze te schrappen maar de politiek is er nog niet klaar voor, maar dat komt vanzelf.

en dont’s, inspiratieparagrafen over compliance die dienen als inspiratie voor zorginstellingen en nog veel meer.

De NZa, de ACM en de IGZ hebben ook meegewerkt. We hebben hun bestuurders geïnterviewd. Het is wat dat betreft een mooi boek met een toegevoegde waarde voor de zorgmarkt.

RGD Magazine nr 3

21

Hinken op twee gedachten Dubbelzinnig kabinetsbele betrekking tot de ziekenhu Prof. mr. dr. M.A.J.M. Buijsen is als hoogleraar Recht & gezondheidszorg verbonden aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg en de Erasmus School of Law van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Tijdens het vak ‘Ordening van de zorg’ is het mededingingsrecht uitgebreid aan de orde geweest. Professor Buijsen was coördinator van dit vak en daarom was het niet meer dan vanzelfsprekend om dhr. Buijsen te vragen voor een inhoudelijk stuk voor dit magazine.

1. Inleiding In 2013 sloot de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) een akkoord met ziekenhuizen, medisch specialisten, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties. Dit zorgakkoord, dat geldt tot en met 2017, zou een blijvend voordeel voor de Nederlandse schatkist moeten opleveren van 1 miljard euro.[2] Het zorgakkoord van 2013 is een aanvulling op het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord dat de Minister van VWS in 2011 met nagenoeg dezelfde partijen overeenkwam.[3] In dit hoofdlijnenakkoord hadden de partijen afgesproken dat zorgverzekeraars er in hun contracteerbeleid naar zouden streven om vanaf 2012 uit te komen op een uitgavengroei van maximaal 2,5%.

Hiervoor dienden de zorgverzekeraars de selectieve inkoop van zorg sterk uit te breiden en zouden zij gaan contracteren op basis van prijs, kwaliteit en doelmatig gebruik van de zorg. Bovendien zouden

22

RGD Magazine nr 3

zorgverzekeraars en zorgaanbieders samen spreiding en concentratie van ziekenhuisfuncties moeten bewerkstellingen, voor zover dit vanuit kwaliteit, doelmatigheid en innovatie wenselijk is.

In het zorgakkoord van 2013 overwogen de partijen allereerst dat de successen van de afspraken uit het hoofdlijnenakkoord zichtbaar zijn: kwaliteit speelt inderdaad een nadrukkelijker rol in de onderhandelingen en zorgaanbieders, en verzekeraars onderhandelen steviger met elkaar over prijzen. In het zorgakkoord van 2013 deden zij er nog een schepje bovenop gedaan. Zo spraken de partijen voor de periode 2015 tot en met 2017 een landelijk maximum groeipercentage af van 1% per jaar. De beperking van deze volumegroei zou gehaald moeten worden door het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie, door spreiding en concentratie van ziekenhuiszorg en

verdieping

n: eid met uiszorg

door substitutie van die zorg naar de eerste lijn (bijvoorbeeld een huisarts of fysiotherapeut).

In het Zorgakkoord van 2013 werd eveneens melding gemaakt van de invoering van de integrale tarieven voor medisch-specialistische zorg. Door een einde te maken aan de gescheiden regulering van ziekenhuiskosten enerzijds en kosten voor medisch specialisten anderzijds, door beide kostenposten te integreren in ĂŠĂŠn integraal tarief, zouden partijen de interne organisatie van de te leveren zorg beter op elkaar kunnen afstemmen, wat de kwaliteit en doelmatigheid van de medisch-specialistische zorg ten goede zou moeten komen.

Tot slot stond men in het Zorgakkoord van 2013 stil bij de voorgenomen wetswijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet (Zvw).

Deze wetswijziging zou zorgverzekeraars

de mogelijkheid bieden om bij naturaverzekeringen zelf te bepalen of niet-gecontracteerde zorg wordt vergoed en zo ja, tot welke hoogte.

Zoals bekend is de voorgenomen wijziging artikel 13 Zvw op een politiek fiasco uitgelopen. De integrale bekostiging van medisch-specialistische zorg is sinds 1 januari 2015 wel een feit.

Het beleid met betrekking tot de Nederlandse ziekenhuiszorg wordt sinds 2011 uitgevoerd door middel van akkoorden met het veld. Die akkoorden roepen serieuze vragen op over de consistentie en de legitimiteit van het overheidsbeleid ter zake.

2. Spreiding en concentratie van ziekenhuiszorg In juli 2011 kwamen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van

RGD Magazine nr 3

23

Universitair Medische Centra (NFU), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Minister van VWS een reeks van maatregelen overeen om de kostenontwikkeling van de ziekenhuiszorg in de hand te houden.

[4] De totale zorgkosten bedroegen op dat moment momenteel een vijfde van de collectieve uitgaven. Oplopende zorgpremies tasten de koopkracht aan, zo vreesde het kabinet, en dat is slecht voor de economische ontwikkeling van Nederland. De uitgaven in de ziekenhuiszorg stegen tot dat moment

verbeteringen doorvoeren. Dit laatste hield concreet in: 1. meer selectieve inkoop van ziekenhuiszorg door de zorgverzekeraars, 2. spreiding en specialisatie van ziekenhuisfuncties; 3. substitutie tussen zelfzorg, eerste lijn (zorg in de buurt), tweede en derde lijn, en 4. afbouwen van overbodig geworden ziekenhuiscapaciteit.

Met andere woorden, reeds in 2011 werd een grondige herinrichting van het landschap van de ziekenhuiszorg overeengekomen. Afgesproken werd dat ziekenhuizen niet meer alle medischspecialistische behandelingen kunnen

“Reeds in 2011 werd een landschap van de ziekenh nominaal 6 à 7 procent per jaar. Met het hoofdlijnenakkoord hoopte men deze groei structureel te beperken. De ambitie was om in 2015 voor ziekenhuiszorg niet meer uit te geven dan 18 miljard euro, exclusief loonstijgingen en prijsbijstellingen (in 2011: iets meer dan 16 miljard). Inclusief de veronderstelde loon- en prijsbijstelling zou dat neerkomen op een jaar-op-jaarstijging van ongeveer 5,3%.

De partijen wilden met dit groeiniveau een trendbreuk bewerkstellingen en hoopten opgave te realiseren door van twee kanten de uitgavenontwikkeling te beheersen.

Enerzijds moest de overheid, die op systeemniveau verantwoordelijk is voor de betaalbaarheid, de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg, maatregelen treffen in de sfeer van de tarieven, het pakket en de eigen betalingen.

Anderzijds moesten de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders (de ziekenhuizen, de zelfstandige behandelcentra en de medisch specialisten) doelmatigheids­ 24

RGD Magazine nr 3

aanbieden die ze willen. Ziekenhuizen moesten zich specialiseren, op geleide van de volumecriteria die medischwetenschappelijke verenigingen als de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde ontwikkelen Als gevolg van de akkoorden kunnen patiënten met behoefte aan complexere medisch-specialistische zorg dus op minder plekken terecht. Voor controles, medicijnen en lichte ingrepen zullen patiënten volgens de akkoorden altijd in de eigen regio bij een aanbieder terecht kunnen, misschien nog in het ziekenhuis, maar meer en meer ook ergens in de eerste lijn.

Dit roept allereerst de vraag op of mededinging nog wel het ordenend principe van de ziekenhuiszorg is.

Zorgverzekeraars, ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra zijn ondernemingen in de zin van de Mededingingswet (Mw). De regels van het mededingingsrecht bedoelen te bewerkstellingen dat in termen van

verdieping

prijs en kwaliteit concurrentie tussen ondernemingen het meeste oplevert.

Selectieve zorginkoop veronderstelt dat zorgverzekeraars een keuze kunnen maken tussen meerdere aanbieders van hetzelfde product. Deze zijn met elkaar in de slag en dingen naar de gunsten van dezelfde afnemers. Dat ziekenhuis dat de beste medisch-specialistische zorg levert tegen de voordeligste voorwaarden mag op een contract hopen. Als het anders zou werken, heeft selectieve zorginkoop geen enkele zin. Selectieve zorginkoop impliceert dat een zorgverzekeraar nu eens hier,

Kern van de Wkkgz is het afdwingbare recht op keuze-informatie voor iedere cliënt.[5] De Wkkgz verplicht zorgaanbieders cliënten op hun verzoek te informeren over de kwaliteit van de door hun aangeboden zorg, over de ervaringen van cliënten met die zorg, over het al dan niet bestaan van een wetenschappelijk bewezen werkzaamheid, over eventuele wachttijden en over de tarieven. Deze informatie hebben cliënten nodig om te kunnen vergelijken en om beredeneerd voor een zorgaanbieder te kunnen kiezen. Zonder keuze-informatie geen verstandige consumentenkeuzes.

grondige herinrichting van het huiszorg overeengekomen.“ dan eens daar inkoopt, afhankelijk van welke aanbieder op dat moment het beste presteert. Maar specialisatie, concentratie en spreiding doen juist afbreuk aan dat idee. Zorgverzekeraars zullen immers niet meer maar minder te kiezen krijgen.

Nu is dit misschien nog wel als een praktische kwestie te kwalificeren.

Op een principiëler niveau liggen er moeilijker vragen.

3. En de afnemer van zorg dan?

Omdat de stelselherziening van 2006 ook is doorgevoerd om de keuzemogelijkheden van patiënten en cliënten te vergroten, heeft men geruime tijd een consumentenwet voor de zorg overwogen. Deze zou het sluitstuk van de stelselherziening moeten vormen. Die consumentenwet is er nooit gekomen.

Wel is op 1 januari 2016 de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) van kracht geworden.

Keuze-informatie wordt gezien als een voorwaarde voor goede zorgverlening.

De basis hiervoor is gelegen in de vertrouwensrelatie tussen de gebruiker en de aanbieder van zorg, die versterkt wordt wanneer de band tussen beiden tot stand is gekomen omdat de eerste daar zelf voor heeft gekozen.

Met andere woorden, aan de Wkkgz ligt de gedachte ten grondslag, dat voor de zorgbehoevende toegang tot kwalitatief goede zorg niet in de laatste plaats afhankelijk is van diens goed geïnformeerde keuze voor een welbepaalde zorgaanbieder. Nu valt er heel wat in te brengen tegen de opvatting volgens welke patiënten en cliënten ook maar gewoon consumenten zijn op een markt, relevant is dat de Wkkgz deze opvatting wel lijkt te onderschrijven.

En dat is - bezien tegen de achtergrond van de genoemde zorgakkoorden - op zijn minst merkwaardig. Bij het gebruik van consumenteninformatie in de zorg zijn genoeg kritische kanttekeningen te RGD Magazine nr 3

25

plaatsen, maar meer dan waarschijnlijk laten medisch­ -specialistische zorg­ vormen zich nog het beste vangen in keuze-informatie. Omdat deze diensten veelal duidelijker in de tijd afgebakend zijn, en mede daardoor beter op uitkomsten te bezien, zijn zij wellicht beter dan andere zorgvormen te begrijpen als ‘producten’, waarop ‘vergelijkend warenonderzoek’ kan worden verricht.

En juist bij deze zorgvormen zal er voor cliënten minder en minder te kiezen zijn.

Dat rijmt gewoonweg niet. [6] Inconsistent overheidsbeleid is uiteraard altijd een probleem. Maar op een

nadat daaraan regionale en landelijke adviesrondes vooraf waren gegaan.

Dat was wellicht een omslachtige en tijdrovende manier van werken maar aan mogelijkheden van inspraak voor en controle door de burger schortte het niet. In de periode voorafgaand aan de stelselherziening werd het regime van de toenmalige Wet ziekenhuisvoorzieningen (Wzv) nogal eens weggezet als staatsdirigisme, maar meer dan coördinatie van particulier initiatief is het nooit geweest, coördinatie die het bovendien niet ontbrak aan democratische legitimatie.[8]

“De herinrichting van het z van handjeklap in de direct fundamenteler niveau is er nog wat aan de hand.

4. Legitimatie & betrokkenheid Toegang tot noodzakelijk gezondheids­ zorg - daar hebben we het over - is een mensenrecht dat door tal van mensenrechten­verdragen wordt beschermd, verdragen waarbij Nederland partij is. Het belangrijkste verdrag, het Internationaal verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten (IVESCR), schrijft voor dat gezondheidszorgbeleid op een transparante en op deelneming van de burger (“transparant and participatory”) gerichte wijze tot stand komt.[7] Voor de stelselherziening onderging het aanbod van ziekenhuiszorg planmatig wijzigingen. In overeenstemming met een democratisch tot stand gekomen plan nam uiteindelijk de daarop aanspreekbare Minister van VWS besluiten ten aanzien van ziekenhuisfuncties, maar niet 26

RGD Magazine nr 3

Men kan er ook voor kiezen - zoals met de stelselherziening is beoogd - om het zorgaanbod direct door de vraag te laten beïnvloeden. Het ziekenhuislandschap voegt zich dan naar de in vrijheid genomen de facto keuzes van de burgers als geïnformeerde afnemers van zorg. Er kan verschillend tegen marktwerking in de zorg worden aangekeken, maar door het ‘stemmen met de voeten’ kunnen burgers onmiskenbaar hun invloed doen gelden.

Met de zorg­akkoorden is de vormgeving van het Nederlandse ziekenhuis­ landschap volledig in handen van het technocratisch-bestuurlijke middenveld gelegd. De spreiding van medischspecialistische zorg zal de uitkomst zijn van onderhandelingen tussen de bestuurders van ziekenhuizen en zorgverzekeraars, en maatschappen en vakgroepen van medisch specialisten.

Mede omwille van de individuele keuzevrijheid maakte de stelselherziening van 2006 definitief een einde aan de

verdieping

democratisch gelegitimeerde, meer proactieve bemoeienis van de overheid met de ziekenhuiszorg. Omwille van de ongewenste uitgavengroei, deels wellicht het gevolg van die beleidskeuze, lijkt men nu afscheid te hebben genomen van diezelfde keuzevrijheid.

De herinrichting van het zorglandschap - toch een publiek goed - dreigt een zaak van handjeklap te worden in de directiekamers van zorgverzekeraars en instellingen. De burger, zorgbehoevend of niet, heeft straks het nakijken.

zorgverzekeraar nog wanneer die verzekeraar op de zorginkoopmarkt zelf ook niet meer zoveel te kiezen heeft?

Omdat met de stelselwijziging van 2006 de oude inspraakmogelijkheden hebben plaatsgemaakt voor beïnvloeding door consumentengedrag, ziet het er naar uit dat de burger nauwelijks nog invloed zal kunnen uitoefenen op de herschikking van het aanbod van ziekenhuiszorg.

zorglandschap dreigt een zaak tiekamers te worden.“ 5. Slotsom Akkoorden zullen debet zijn aan de herinrichting van het landschap van ziekenhuiszorg, niet de werking van de markt. Dit roept vragen op.

Om te beginnen staan de zorgakkoorden van 2011 en 2013 op zeer gespannen voet met de eveneens gepropageerde keuzevrijheid van de zorgbehoevende.

Wat betekent een recht op keuzeinformatie als met betrekking tot medisch specialistische zorg de keuzemogelijkheden feitelijk minder worden? Hiermee hangt samen de onmogelijkheid om als burgers nog invloed te hebben op de inrichting van het aanbod van ziekenhuiszorg. Als afnemers van zorg zullen zij hun invloed minder en minder kunnen doen gelden.

Niet alleen in directe zin, maar ook in indirecte zin. De zorgverzekeraar kan wel claimen namens zijn verzekerden te handelen, en hun stem te verwoorden, maar wat betekent de keuze van een verzekeringsplichtige voor een

[2] NVZ, NFU, NPCF, ZKN, OMS, ZN en VWS, Onderhandelingsresultaat medisch-specialistische zorg 2014 t/m 2017, 16 juli 2013.

[3] NVZ, NFU, ZKN, ZN en VWS, Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015, 4 juli 2011.

[4] NVZ, NFU, ZKN, ZN en VWS, Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015, 4 juli 2011.

[5] Artikel 10 Wkkgz [6] Martin Buijsen, De patiënt heeft straks veel minder te kiezen. Trouw 27 juli 2011.

[7] Committee on Economic, Social and Cultural Rights (2000) General Comment No 14. UN documents E/C.12/2000/4.

[8] J. Sijmons, Aanbodregulering en de Wet toelating zorginstellingen, Den Haag: Sdu Uitgevers 2006, p. 130.

RGD Magazine nr 3

27

Het belang van markt- en mededingingstoezicht in de gezondheidszorg Gezonde machtsverhoudingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars vormen een noodzakelijke voorwaarde voor het goed functioneren van het Nederlandse zorgstelsel dat gebaseerd is op gereguleerde concurrentie. Voor goede en betaalbare zorg voor de patiënt is het van groot belang dat noch zorgverzekeraars noch zorgaanbieders over een te sterke machtspositie beschikken. Een te sterke machtspositie bij zorgverzekeraars kan leiden tot een verschraling van de kwaliteit en het aanbod van zorg en een gebrek aan bereidheid om innovatief zorgaanbod te contracteren. Een te sterke machtspositie bij de zorgaanbieders kan leiden tot onnodig hoge prijzen, onvoldoende aandacht voor kwaliteit, gebrekkige service en bejegening van de patiënt en het weren van innovatieve toetreders.

Effectief markt- en mededingingstoezicht zijn belangrijke instrumenten om in het belang van de patiënt gezonde machtsverhoudingen te bewaken. Aan de effectiviteit van dit toezicht wordt echter breed getwijfeld. Het beeld dat uit het maatschappelijk debat naar voren komt is dat bij de zorginkoop door verzekeraars sprake is van ongezonde machtsverhoudingen en dat het huidige markten mededingingstoezicht tekortschiet.

Voor de huisartsenzorg en de ziekenhuis­ zorg bespreken wij achtereenvolgens de volgende drie vragen: (i) zijn percepties over de onderlinge machts­ verhoudingen tussen zorg­ aanbieders en zorg­verzekeraars correct? (ii) Is het toezichts­instrumentarium toereikend?

28

RGD Magazine nr 3

en (iii) maakt de toezicht­ houder effectief gebruik van het bestaande instrumentarium? Vervolgens bespreken wij of de maatregelen die zijn voorgesteld om het markt- en mededingingstoezicht te verbeteren de juiste problemen aanpakken en zo ja, de juiste oplossingen bieden. Voor zover dit niet het geval is, bespreken wij alternatieve oplossingsrichtingen.

Zijn de percepties van de onderlinge machtsverhoudingen juist?

Zorgverzekeraars Bij veel zorgaanbieders en verzekerden en/of patiënten leeft het idee dat zorgverzekeraars een sterke machtspositie hebben op zowel de zorgverzekeringsmarkt als de zorginkoopmarkt.

Dit vanwege het feit dat de grootste vier zorgverzekeraarsconcerns gezamenlijk bijna 90% van verzekeringsmarkt in handen hebben en dat op regionale inkoopmarkten vaak één of twee zorgverzekeraars het merendeel van de patiëntenpopulatie vertegenwoordigen.

De marktmacht van zorgverzekeraars is om verschillende redenen echter veel minder sterk dan hun marktaandelen suggereren.

Ten eerste is de onderhandelingsvrijheid van zorgverzekeraars wettelijk stevig ingeperkt door een wettelijke zorgplicht.

Ten tweede zijn hun mogelijkheden om selectief te contracteren beperkt door het zogenaamde hinderpaalcriterium.

Dit bepaalt dat de vergoeding voor het gebruik van niet-gecontracteerde zorgverleners niet zo laag mag zijn

verdieping

Nederlandse Edith Loozen, Marco Varkevisser en Erik Schut [1] dat daarmee voor verzekerden een hinderpaal zou ontstaan om deze zorgverleners te raadplegen. Hierdoor blijft het onzeker in hoeverre verzekeraars hun verzekerden kunnen sturen naar zorgaanbieders waarmee zij gunstige contracten hebben afgesloten. En daar zit de crux. Want de machtspositie van zorgverzekeraars zit niet primair in de omvang van hun marktaandeel, maar in de mogelijkheid om hun verzekerden te kunnen sturen naar voorkeuraanbieders.

Zonder sturingsmogelijkheden hebben verzekeraars de facto geen geloofwaardige onderhandelingspositie.

Immers, voor zorgaanbieders geldt dan: contract of geen contract, de verzekerden komen toch wel.

Huisartsen Tegenover de perceptie van de machtige zorgverzekeraar, staat het beeld van de onmachtige huisarts die niet veel anders rest dan door verzekeraars opgestelde contracten te tekenen bij het kruisje. Ook dit beeld behoeft de nodige nuancering.

De marktmacht van de verzekeraar wordt namelijk sterk gemitigeerd door de vertrouwensrelatie tussen patiënt en huisarts die doorgaans veel sterker is dan die tussen verzekerde en zorgverzekeraar. Daarbij komt dat de vertrouwensrelatie tussen patiënt en huisarts sterker is dan die tussen patiënt en andere eerstelijnszorgaanbieders als gevolg van de verwijsfunctie (de zogeheten poortwachtersrol) van de huisarts en de inschrijving op naam. Wegens de jarenlange relatie die huisartsen met veel van hun patiënten hebben opgebouwd, kunnen verzekeraars feitelijk niet om een contract

met gevestigde huisartsen heen. De stevige machtspositie van de huisartsen uit zich in het feit dat elk jaar nagenoeg honderd procent van de huisartsen is gecontracteerd en de contractprijzen altijd het maximumtarief bedragen dat volgens de NZa hoger ligt dan nodig met het oog op de praktijkkosten en het gehanteerde norminkomen en uit het feit dat het huisartseninkomen in vergelijking tot andere landen op een hoog niveau ligt.

Hoewel huisartsen op collectief niveau een stevige machtpositie hebben, garandeert dit niet dat zij op individueel niveau effectief kunnen onderhandelen met zorgverzekeraars over de vormgeving van hun contracten.

Gelet op het grote aantal huisartsen kan een hoge mate van standaardisatie van contracten voor beide partijen efficiënt zijn, maar heeft dit als risico dat eenzijdig contractvoorwaarden worden geformuleerd die onnodig belemmerend of zelfs contraproductief zijn. Het gebrek aan individuele zeggenschap over de inhoud van de contracten verklaart een deel van de onvrede onder huisartsen. Hoewel machtig als collectief, voelen zij zich hierdoor als individu vaak machteloos tegenover de grote zorgverzekeraars. Wat ontbreekt, is echter niet zozeer marktmacht als wel een collectief platform om bepaalde contractvoorwaarden met de zorgverzekeraars te kunnen bespreken.

Ziekenhuizen Waar huisartsen hun machtspositie ontlenen aan een langdurige persoonlijke vertrouwensrelatie met de patiënt, RGD Magazine nr 3

29

ontlenen ziekenhuizen hun machtspositie primair aan schaalgrootte. Dankzij een groot aantal ziekenhuisfusies sinds de invoering van Zvw in 2006 zijn er in veel regionale ziekenhuismarkten nog slechts enkele ziekenhuizen over. Aangezien in de meeste regionale ziekenhuismarkten ook slechts enkele zorgverzekeraars dominant zijn, kunnen veel van deze markten worden gekenmerkt als een bilateraal duo- of oligopolie. In dergelijke markten hangen de uitkomsten in termen van prijs in belangrijke mate af van de onderhandelingsmacht en -vaardigheden van beide partijen. Gelet op de beperkte sturingsmogelijkheden van zorgverzekeraars en de aanwezige kennisvoorsprong bij de ziekenhuizen als het gaat om de kwaliteit en kosten van ziekenhuis­ zorg, lijkt de machtsbalans vooralsnog door te slaan in het voordeel van de ziekenhuizen. Vanaf 2012 worden

werking onnodig belemmeren en machtsconcentratie niet effectief kunnen tegengaan. Het bestaande toezichtinstrumentarium kan worden onderscheiden in instrumenten ten behoeve van generiek marktoezicht en ten behoeve van mededingingstoezicht in specifieke gevallen van marktmacht.

Instrumentarium generiek markttoezicht Het generieke markttoezicht is geregeld in artikel 45 Wet Marktordening Gezondheids­ zorg (Wmg) op grond waarvan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) regels kan stellen aan de contract­ voorwaarden en het contracteerproces met het oog op het verbeteren van de transparantie van en concurrentie op de zorgmarkt. In 2015 heeft de NZa dit instrumentarium bijvoorbeeld ingezet om het contracteer­ proces in de eerstelijnszorg soepeler te

“De argumenten van de huisart buiten de reikwijdte van de Mw de zorgverzekeraars in hun onder­ handelingen met ziekenhuizen echter geruggesteund door de overheid, die de groeiruimte van de ziekenhuis­ uitgaven via hoofdlijnakkoorden en een macro beheers­instrument (mbi) heeft begrensd.

De vraag is echter hoe bestendig de versterking van de onderhandelings­ positie van zorgverzekeraars zal zijn wanneer de hoofdlijnakkoorden zullen zijn afgelopen.

Is het toezicht­instrumentarium toereikend?

Een tweede beeld dat uit het maatschappelijk debat naar voren komt is dat het huidige markt- en mededingingstoezicht tekortschiet.

Het toezicht zou effectieve samen­ 30

RGD Magazine nr 3

laten verlopen. Zo worden zorg­ verzekeraars gedwongen om zorg­ aanbieders adequaat te informeren en bereikbaar en beschikbaar te zijn voor vragen en opmerkingen, waardoor de totstandkoming van Good Contracting Practices (GCP’s) wordt gefaciliteerd.

Het generieke instrumentarium is nuttig en toereikend en staat als zodanig niet ter discussie.

Instrumentarium mededingingstoezicht Deze consensus bestaat niet als het gaat om het mededingingstoezicht. Dit toezicht is geregeld in de Mededingings­ wet (Mw) – op grond waarvan Autoriteit Consument en Markt (ACM) kan ingrijpen als het gaat om kartelafspraken, misbruik van economische machtsposities en fusies – en in de Wmg – op grond waarvan

verdieping vooralsnog de NZa, maar straks mogelijk ACM, verplichtingen kan opleggen in geval aanmerkelijke marktmacht (AMM). De adequaatheid van het instrumentarium van het mededingingstoezicht staat sterk ter discussie. Zo stellen de huisartsen dat de Mw effectieve samenwerking belemmert en pleiten zij ervoor om de eerstelijnszorg buiten de reikwijdte van de Mw te plaatsen. In reactie hierop heeft de Tweede Kamer aan de minister van VWS gevraagd om te onderzoeken of de specifieke kenmerken van de eerstelijnszorg een uitzondering op de Mw mogelijk maken.

Aan de andere kant wordt juist gesteld dat het instrumentarium van de Mw niet effectief genoeg is om de voortdurende concentratietendens in de zorgsector een halt toe te roepen en wordt daarom gepleit voor zorgspecifiek fusietoezicht.

dat de mededingingsregels open normen bevatten die op grond van een neutraal toetsingskader worden uitgelegd met inachtneming van de specifieke omstandigheden van een zaak. Dit betekent onder meer dat zorgspecifieke regulering niet alleen de voorwaarden bepaalt waarbinnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten opereren, maar ook de juridische en economische context bepaalt waarbinnen de toezichthouder het marktgedrag van zorgaanbieders en zorgverzekeraars beoordeelt. Ten derde is van belang dat bij de handhaving van de Mw niet alleen rekening gehouden wordt met de nadelen voor de mededinging, maar ook met de voordelen voor de zorg.

Evenmin is het nodig om de regels inzake het fusietoezicht binnen de zorgsector aan te scherpen. De Mw biedt een

tsen om de eerstelijnszorg w te brengen zijn niet valide.“ De argumenten van de huisartsen om de eerstelijnszorg buiten de reikwijdte van de Mw te brengen zijn niet valide. Ten eerste zijn zorgspecifieke mededingingsregels niet nodig om een gedoseerde vorm van marktwerking in de eerstelijnszorg mogelijk te maken. Dat wat de zorgsector anders maakt dan andere sectoren als het gaat om marktwerking wordt door sectorspecifieke regulering ondervangen.

De mededingingsregels richten zich op datgene waarin de zorgsector overeenkomt met andere sectoren: de wijze waarop zorgaanbieders en zorgverzekeraars omgaan met datgene wat niet is gereguleerd – commerciële handelingsvrijheid. Ten tweede zijn de algemene mededingingsregels wel degelijk geschikt om toezicht te houden op mededinging in de zorg. Van belang is

adequaat toetsingskader voor de beoordeling van de mededingings­ effecten van fusies in de zorgsector. Het is vooral zaak dat de toezichthouder zich aan dat toetsingskader houdt. Ook biedt de Wmg een adequaat wettelijk kader en een effectief instrumentarium om op te treden tegen aanmerkelijke marktmacht, al zijn verbeteringen mogelijk, zoals het expliciet opnemen van de bevoegdheid van de NZa om zorgaanbieders en verzekeraars in voorkomend geval een maximum- of minimumprijs op te leggen.

Maakt de toezichthouder effectief gebruik van het instrumentarium?

Hoe valt onze conclusie dat het toezichtsinstrumentarium in principe toereikend is te rijmen met de heersende onvrede hierover? De sleutel voor het RGD Magazine nr 3

31

antwoord op deze vraag ligt besloten in de wijze waarop het beschikbare instrumentarium wordt toegepast.

De onvrede valt namelijk voor een belangrijk deel te verklaren door over- en ondertoepassing van deze instrumenten.

In de huisartsenzorg zijn door ACM in 2011 forse boetes opgelegd voor het door de LHV geadviseerde informele vestigingsbeleid. Hierbij was sprake van overtoepassing van de Mw en na tussenkomst van de rechter zijn de boetebesluiten eind 2015 vernietigd. Het optreden van ACM heeft echter bij de huisartsen veel kwaad bloed gezet en bij zorgaanbieders het beeld versterkt dat de Mw vele vormen van samenwerking verbiedt en dat steeds een boete dreigt. Dit beeld verklaart mede het breed gedragen verzet tegen de toepassing van de Mw onder de beroepsgroep. Om dit beeld te corrigeren heeft ACM de uitgangspunten voor het mededingings­ toezicht in de eerste lijn radicaal herijkt, waarbij ACM er bij hand­having voortaan vanuit gaat dat onder­linge samen­­werking niet schadelijk uitpakt zolang zorg­ aanbieders, patiënten en zorg­verzekeraars hier geen expliciet bezwaar tegen maken. Ook het toezeggingsbesluit van 2012 – waarin de LHV en de regionale huisartsenkringen verzekeren dat zij zich niet meer schuldig zullen maken aan bepaalde mededingingsbeperkende gedragingen – werd eind 2015 ingetrokken. Aldus heeft druk van de beroepsgroep geresulteerd in een overreactie van ACM, waarbij overtoepassing lijkt om te slaan in ondertoepassing. Immers, feitelijk wordt door de nieuwe handhavingsmethode van ACM de eerstelijnszorg alsnog grotendeels buiten strikte toepassing van de Mw geplaatst, terwijl daar zeker wat de huisartsen betreft geen aanleiding voor is.

In de ziekenhuissector is vanaf de invoering van de Zvw daarentegen juist sprake van ondertoepassing. In de afgelopen 10 jaar heeft ACM (en voorganger NMa) de sterke concentratie­ tendens in de ziekenhuis­ sector geen strobreed in de weg gelegd, waarbij de toezichthouder zich regelmatig niet 32

RGD Magazine nr 3

heeft gehouden aan het wettelijke toetsingskader voor de mededingings­ rechtelijke beoordeling van fusies.

Pas op 15 juli 2015 is voor het eerst een voorgenomen ziekenhuisfusie verboden.

Dit besluit zou een fundamentele koerswijziging van de toezichthouder kunnen markeren, al wordt dit door de bestuursvoorzitter van ACM ontkend. Zonder koerswijziging kan ACM echter moeilijk verklaren waarom eerdere ziekenhuisfusies die hebben geresulteerd in een sterkere marktconcentratie destijds niet zijn geblokkeerd.

Worden de juiste problemen op de juiste manier aangepakt?

Samengevat moet worden vastgesteld dat de dominante percepties over de onderlinge machtsverhoudingen lang niet altijd stroken met de feitelijke machtsverhoudingen. Ten aanzien van de huisartsenzorg bestaat de misperceptie dat problemen die huisartsen ervaren bij het contracteren voortvloeien uit een te zwakke machtspositie van huisartsen ten opzichte van zorgverzekeraars.

Huisartsen hebben als collectief een veel sterkere machtspositie ten opzichte van de zorgverzekeraars dan zij – en anderen – lijken te denken. De frustratie van huisartsen over hun geringe invloed op bepaalde vermeend onzinnige contractvoorwaarden wordt vooral veroorzaakt door de wijze waarop het contracteerproces is georganiseerd en het ontbreken van een collectief platform om de zin en onzin van bepaalde contractvoorwaarden te bespreken, en dus niet door een zwakke machtspositie.

Voorstellen om de eerstelijnszorg buiten het toepassingsgebied van de Mw te brengen of de formele en materiёle reikwijdte van de Mw zodanig te beperken dat kartelafspraken tussen huisartsen in praktijk buiten schot blijven, vormen geen juiste oplossing voor dit probleem. Dit zou bijvoorbeeld betekenen dat huisartsen overal gezamenlijk de hoogte van hun tarieven kunnen bepalen en innovatieve nieuwkomers van de markt kunnen weren. Patiёnten zijn dus allerminst

verdieping gebaat bij het vrijwaren van huisartsen van het mededingingstoezicht. Evenmin zijn patiёnten gebaat bij de recente toezegging van de ACM dat zij de Mw pas zal handhaven als stakeholders zelf bezwaar aantekenen. Individuele patiёnten zullen de weg naar de ACM niet snel weten te vinden, temeer omdat hogere prijzen worden gespreid over alle verzekerden in de vorm van hogere premies, terwijl andere stakeholders ook andere belangen kunnen hebben.

Ten aanzien van de ziekenhuiszorg is de misperceptie dat het gebrek aan effectief optreden van de toezichthouders tegen de sterke marktconcentratie en machtsposities voortvloeit uit een tekortschietend wettelijk instrumentarium. Om dit vermeende probleem te verhelpen wil minister Schippers de wetgeving wijzigen door het stellen van aanvullende normen voor fusies tussen zorgaanbieders, een vereenvoudigde vaststelling van AMM en een overheveling van het zorgspecifieke mededingingstoezicht van de NZa naar ACM. Niet een falend instrumentarium is echter het probleem maar de falende toepassing daarvan. De oplossing ligt dus niet in het aanpassen van het huidige wettelijk instrumentarium zelf, maar in een betere toepassing daarvan door ACM. Hoe zou het beter kunnen?

Een goede therapie vereist een juiste diagnose. Bij de huisartsen is het probleem niet dat zij een te zwakke machtspositie hebben – het tegendeel is eerder waar – maar dat individuele huisartsen onvoldoende invloed hebben op het opstellen van contractvoorwaarden. Wat nodig is een collectief platform waar vertegenwoordigers van de huisartsen, patiёnten en zorgverzekeraars met elkaar spreken over de zin en onzin van bepaalde contractvoorwaarden.

De afspraken – als uitvloeisel van de actie van de huisartsen ‘Het Roer Moet Om’ – over de uitgangspunten voor een gemoderniseerd kwaliteitsbeleid voor huisartsengeneeskundige zorg en het bevorderen van goede contractering

vormen hiervoor een belangrijke opstap. Voorts kan ook de NZa hierbij een belangrijke rol spelen door op basis van de gemaakte afspraken de ‘Good Contracting Practices’ verder te specificeren.

Voor zover huis­artsen als vrij­gevestigde beroeps­beoefenaren zelfstandig kunnen onder­ handelen over de prijs en aard van de dienst­ verlening is het in het belang van de patiёnt dat de Mw daarop onverkort van toepassing blijft en ACM blijft handhaven. De ACM zou daarom de ‘Uitgangspunten toezicht ACM op zorgaanbieders in de eerstelijn’ – waardoor de huisartsen en andere zorgaanbieders in de eerstelijn de facto buiten de handhaving van de Mw worden geplaatst – schielijk weer moeten intrekken.

Bij de toenemende machtsconcentratie bij ziekenhuizen is het probleem niet dat het instrumentarium niet deugt, maar dat het schort aan de toepassing daarvan. In plaats van de Wmg nodeloos op te tuigen met allerlei zorgspecifieke (beleids)regels en normen, is de koninklijke weg een betere toepassing van de bestaande regels door de toezichthouders. Mocht de noodzakelijke koerswijziging echter uitblijven, dan lijkt een van overheidswege opgelegd tijdelijk moratorium op alle ziekenhuisfusies de meest effectieve manier om een verdere marktconcentratie in de ziekenhuissector een halt toe te roepen.

[1] De auteurs zijn werkzaam bij het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus Universiteit Rotterdam. Dit artikel vormt een beknopte samenvatting van het onderzoekrapport van dezelfde auteurs, getiteld “Gezonde zorginkoop vergt gezonde machts­ verhoudingen. Het belang van markten mededingingstoezicht binnen het Nederlandse zorgstelsel”. Het onderzoeksrapport is downloaden op: http://www.bmg.eur.nl/onderzoek/ publicaties/onderzoeksrapporten_ working_papers/ RGD Magazine nr 3

33

Op bezoek bij Koen Klootwijk Jurist bij de Nederlandse Zorgautoriteit

Welke studie hebt u gedaan en welke activiteiten hebt u naast u studie gedaan?

Ik heb aan de Radboud Universiteit ‘Internationaal en Europees recht’ gestudeerd. In 2010 ben ik afgestudeerd.

Tijdens mijn studie heb ik bij ELSA veel nevenactiviteiten verricht, onder andere ook in het buitenland. Dit was een leuke bijkomstigheid, zeker een aanrader voor studenten. Na mijn studie ben ik begonnen als juridisch adviseur bij Berenschot. Dat is een breed adviesbureau. Ik heb me daar vooral bezig gehouden met vraagstukken 34

RGD Magazine nr 3

die met de overheid te maken hebben.

Hoe bent u bij de NZa terecht gekomen?

Naast mijn studie heb ik gewerkt bij de Rabobank. Vervolgens ging ik aan de slag bij de gemeente Arnhem op de afdeling Inkoop en Aanbesteding. Tijdens mijn werk bij de gemeente en Berenschot merkte ik dat mijn passie lag (en nog steeds ligt) bij het mededingingsrecht. Op een gegeven moment zag ik een vacature bij NZa langskomen. Ze zochten iemand die met de aanmerkelijke marktmacht en fusies aan de slag kon gaan.

interview

Na zijn studie Internationaal en Europees recht heeft Koen Klootwijk bij een aantal verschillende werkgevers gewerkt met het mededingingsrecht en het aanbestedingsrecht. Nu werkt hij al een tijd bij de NZa als jurist bij de directie Toezicht en Handhaving.

Laurens van Wijck en Handan Altun

Welke werkzaamheden behoren tot het takenpakket van de NZa? NZa is marktmeester in de zorg. De zorgmarkt is een gereguleerde markt. Wij houden in de gaten of zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich aan de verschillende regels houden. Daarbij hanteren wij het belang van de burger als uitgangspunt. De zorgverzekeraar heeft zorgplicht en moet ervoor zorgen dat zijn verzekerde de zorg krijgt waar hij recht op heeft. De burger moet zorg van voldoende kwaliteit krijgen ĂŠn er moet voldoende zorg in de buurt van de burger

zijn. De zorg moet tegen een redelijke prijs worden aangeboden. Dit zijn de zaken waren we voornamelijk naar kijken.

Op welke afdeling zit u en wat houdt uw functie precies in? Wat doet u allemaal op een doordeweekse werkdag?

Ik zit bij de directie toezicht en handhaving. Het werk is heel divers.

Aanmerkelijke Marktmacht en de zorgspecifieke fusietoets komen wekelijks voorbij. Op mijn bureau heb ik bijvoorbeeld nu een vraag liggen van zorginstellingen die willen toetsen RGD Magazine nr 3

35

interview of ze voldoen aan de criteria van de fusietoets. Met andere woorden, of ze toestemming van de NZa moeten hebben alvorens te concentreren. Daarnaast heb ik een aantal meldingen gekregen over Aanmerkelijke Marktmacht. Deze vraagstukken zijn meestal heel divers.

En tot slot heb ik een dossier liggen over Inkoop, over contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.

Waarom is werken bij de NZa leuk?

Om meerdere reden. Het eerste wat mij opviel toen ik hier begon te werken was dat er sprake is van een heel jong team.

Er zijn veel mensen die net afgestudeerd zijn en bij de NZa komen werken. Er zijn ook veel mensen die, net als ik, na ongeveer vijf jaar werkervaring hier naartoe doorstromen. We hebben ook mensen met meer ervaring in dienst. Van hen kun je veel leren. Die samenstelling is heel leuk en maakt een team sterk.

De variatie in het werk maakt het werken bij de NZa heel interessant. Als jurist zijnde heeft ongeveer 70% van mijn werkzaamheden met juridische zaken te maken. Mijn overige werkzaamheden zijn heel verschillend van aard. Het leukste vind ik dat je hier de hele zorgmarkt voorbij ziet komen. Er is veel interactie met zorgaanbieders en ACM. Soms is dit telefonisch en soms komen ze bij ons langs. In enkele gevallen gaan wij langs de betreffende partij. Ik kan zeggen dat ik hier elke dag nieuwe dingen leer, waardoor ik scherp blijf.

Hoe gaat de NZa te werk voordat ze een AMM-maatregel opleggen?

De NZa krijgt via verschillende kanalen zaken binnen. Je kan denken aan de media, mail, telefoon en fax. Bij dit soort signalen kijken we of die informatie voldoet aan de eisen die de wet stelt.

Er wordt bijvoorbeeld gekeken of er een redelijk vermoeden is van AMM en of het consumentenbelang in het geding is. Als een onderzoek wordt gestart dan gaan we het gebruikelijke rijtje met vragen af: “Wat is de markt? Wat is de positie van die partij op de markt? Heeft hij meer

36

RGD Magazine nr 3

dan 40 à 50 procent van de markt in handen? Kan hij zich onafhankelijk van consumenten en concurrenten gedragen?”

Een onderzoek duurt minimaal twee maanden. Dat is best kort. In eerste instantie geven we de voorkeur aan het vriendelijk stellen van vragen, en niet zomaar onze bevoegdheden in te zetten. Dat kan altijd nog. Bij het ‘horen’ gedurende een onderzoek kunnen partijen heel verschillend reageren.

Sommige partijen slaan helemaal dicht en andere willen juist openheid van zaken geven.

Als een partij inderdaad dingen doet die niet door de beugel kunnen, dan wordt gekeken welke verplichting wij gaan opleggen. De NZa heeft een beperkt aantal verplichtingen die zij kan opleggen. We kijken dan welke verplichting het beste aansluit bij het geval. We kunnen niet buiten de wet om een andere verplichting opleggen.

De NZa heeft maar twee keer een AMM-maatregel opgelegd. In hoeverre is het in de praktijk moeilijk om een maatregel op te leggen?

Sinds 2006 zijn er inderdaad twee maatregelen mét verplichting opgelegd.

Er zijn meerdere besluiten genomen, maar niet bij alle besluiten hebben we een verplichting opgelegd. De voorkeur van de NZa is om juist geen maatregel op te leggen. We hebben liever dat we ondernemingen in een veel eerder stadium bijsturen. Voorkomen is beter dan genezen.

Overigens komt er veel kijken bij een onderzoek. Eerst moeten we vaststellen dat er sprake is van marktmacht op een markt. Hierbij betrekken we de geografische markt en de productmarkt. Als we vaststellen dat er sprake is van marktmacht dan zijn we er nog niet. Het hebben van marktmacht is bij wet niet verboden. Misbruik van deze marktmacht is wel verboden. Je mag best een monopoliepositie hebben zolang er geen sprake is van misbruik.

Het hangt per geval af of daarbij

RGD Magazine nr 3

37

sprake is van uitbuiting of uitsluiting.

Het opleggen van een maatregel is een heel zwaar middel. Een verplichting moet proportioneel zijn. ACM kan boetes opleggen bij misbruik van marktmacht, maar wij kunnen verplichtingen opleggen voor langere periodes. Dat gaat de toekomst van de onderneming aan.

Wat zijn de knelpunten waar jullie tegen aan lopen in jullie dagelijkse werkzaamheden als het gaat om het opleggen van een maatregel?

Een belangrijk knelpunt is dat meldende partijen soms anoniem willen blijven. Wanneer een partij een andere partij beschuldigt van misbruik van marktmacht zijn ze huiverig voor represailles. Degene die een melding maakt wil de andere partij liever te vriend houden. Met zo’n melding kunnen we verder niets doen, omdat je moet kunnen toetsen dat de informatie die geleverd

Recent is er een publicatie geweest dat te veel ziekenhuisfusies hebben geleid tot prijsstijgingen. In hoeverre kan de NZa hier iets aan doen?

Wij toetsen fusies in de zorg procedureel, dus of de besluitvormingsprocedure goed is doorlopen. De ACM toetst fusies op de gevolgen voor de mededinging.

Als er in de zorg fusies plaatsvinden, waarbij de ACM zijn oordeel moet geven, kan de NZa een zienswijze afgeven. Daarin berekenen we ook de mogelijke prijsstijgingen. De NZa heeft verder geen oordeel over het effect van de mogelijke prijsstijgingen op de markt.

De NZa heeft in de desbetreffende position paper gezegd dat als je wilt dat de gevolgen van fusies voor patiënten beter in beeld komen, de wet zou moeten veranderen. De NZa heeft een toets ontwikkeld om te berekenen hoe de macht van ziekenhuizen toeneemt

“Een belangrijk knelpunt is da anoniem willen blijven.“ wordt op de waarheid berust. Het is bovendien niet proportioneel om op grond van één gerucht een onderneming scherp in de gaten te houden. Voor ons bestaat overigens wel de mogelijkheid om ambtshalve te toetsen. Dit doen we in de praktijk als we iets verschrikkelijks zien gebeuren op de markt.

Een ander knelpunt is dat een klacht te vaag kan zijn, waardoor we niet tot een onderzoek kunnen overgaan. Als we verder in een onderzoek zitten is de afbakening van de markt een andere knelpunt. Het is in de praktijk erg lastig om de markt goed af te bakenen.

38

RGD Magazine nr 3

als zij willen fuseren, zodat zij hogere prijzen kunnen berekenen. Als je het speelveld in de zorg gelijk wilt houden, zou je bijvoorbeeld fusies die leiden tot een prijsstijging van meer dan 5 % kunnen afwijzen.

We adviseren, naast de ACM, de politiek regelmatig over de effecten van fusies.

Het is aan de politiek om een norm te stellen of de norm te verscherpen. Bij fusies is de NZa overigens slechts een van de stakeholders. De ACM vraagt ook zienswijzes aan de IGZ, cliëntorganisaties, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, patiëntorganisaties.

De ACM maakt na al die zienswijzes gezien te hebben een afweging, waarbij

interview ze prijsstijging in overweging kan nemen.

De fusietoets en de beoordeling van AMM gaat naar de ACM toe. Hoe kijkt u hier tegenaan?

Dat is ook weer een politiek besluit. De zorg is in zijn algemeen een dynamisch terrein. Het wetsvoorstel dat dit moet bewerkstelligen is inmiddels van advies voorzien door de Raad van State. De Tweede Kamer moet zich nu erover gaan buigen, waarna de Eerste Kamer ook nog het goed moet keuren. Ik wacht het af en zolang die bevoegdheid bij NZa ligt werken we hard aan om het zo goed mogelijk uit te voeren.

Uit de benchmark van BDO blijkt dat menig ziekenhuis financieel niet gezond is. Met name de kleinere ziekenhuizen hebben het moeilijk. Sommige ziekenhuizen zouden wel eens failliet kunnen gaan.

Wanneer grijpt de NZa of de overheid in

overeind moeten houden is nog wel een stap verder.

Kan een mogelijke faillissement van een ziekenhuis aanleiding zijn om een fusie sneller goed te keuren? Of een reddingsactie van een externe partij sneller goed te keuren?

We hebben daar speciale procedures voor. Art 49d Wmg kent een ontheffingsprocedure. Op het moment dat er spoedeisendheid is bij de aanvraag tot fusie kan een ontheffing worden aangevraagd van de goedkeuring. Dat doen wij in zaken van faillissement of dreigend faillissement. Dan gaan we extra snel door die beoordeling. Besluiten voor een spoedprocedure kan je vinden op onze website.

Tenslotte: wat kunt u de leden van het Rotterdamse Gezondheidsrecht Dispuut meegeven?

at meldende partijen soms deze situatie in?

Het is aan de ACM om de markt te toetsen op misbruik etc. De NZa let op de zorgplicht. Zorgverzekeraars moeten voldoende zorg inkopen voor hun verzekerden. Op het moment dat een partij failliet gaat dan zullen wij scherp kijken of de patiënten nog de zorg krijgen die ze nodig hebben. Laatst hebben we heel intense gesprekken gevoerd met verzekeraars over een ggz-instelling waar nog maar drie cliënten zaten die nergens terecht konden. We hebben gesprekken gevoerd om die drie cliënten wel ergens onder te kunnen brengen. Dat gaat best ver, maar of we een faillerende partij

Doe vooral veel dingen naast je studie. Ik heb in de media de laatste tijd veel voorbij zien komen dat het voor studenten moeilijker wordt om nevenactiviteiten naast hun studie te doen. En toch adviseer ik om dat wel te doen. Bij een sollicitatie wordt daar naar gekeken. Ik kan voor mezelf stellen dat de nevenactivteiten mij aan een baan hebben geholpen bij Berenschot.

RGD Magazine nr 3

39

Sommige studenten hebben een wereldreis nodig om zichzelf te leren kennen.

Anderen doen het in 5 dagen.

De Loyens & Loeff Summer Course 2016.

Ben jij die talentvolle derde- of vierdejaars student Nederlands recht, notarieel recht, fiscaal recht en/of fiscale economie, die deze zomer zichzelf ĂŠn Loyens & Loeff nog beter wil leren kennen?

Meld je dan aan voor deze ministage van 4 t/m 8 juli, waarbij je op onze kantoren in Rotterdam, Amsterdam en Londen aan een actuele casus werkt en diverse trainingen volgt.

Inschrijven kan tot 23 mei via www.loyensloeffacademy.com

AC A D E M Y

42

RGD Magazine nr 3

interview

Marlous Broekhuizen Jurist bij de ACM Na haar studie Nederlands recht en Recht en bedrijfsmanagement in Tilburg heeft Marlous Broekhuizen gewerkt bij de Immigratie- en Naturalisatiedienst, waarna zij is begonnen bij de NMa. Ze werkt nu al 9 jaar bij de ACM. Tegenwoordig werkt ze als jurist veel met concentraties en fusies in de zorg.

Waar hebt u wat gestudeerd?

Ik heb in Tilburg Nederlands recht gestudeerd. Daarnaast heb ik een jaar een tweede studie gedaan Recht en (Bedrijfs)Management. In deze studie ben ik niet afgestudeerd. Het jaar dat ik ermee begon was het eerste jaar dat de studie bestond, en ik kreeg pas in tweede jaar te horen dat gecombineerd afstuderen in beide studies niet mogelijk was, omdat Recht en Management nog niet erkend was als studie door de voorloper van DUO. Eind 2003 ben ik afgestudeerd in Nederlands Recht.

Hoe bent u bij de NMa/ACM terecht gekomen?

Na mijn studie ben ik eerst een jaar gaan reizen door AustraliĂŤ, Nieuw-Zeeland en Fiji met mijn toenmalige vriend. Ik kan

het echt iedereen aanraden om na de studie zo’n reis te maken. Toen ik terug kwam in Nederland was ik redelijk blut en werd het tijd om een baan te gaan vinden.

Gelukkig voor mij vroeg een vriend van me een paar dagen nadat ik terug was gekomen of ik wilde komen werken bij de Naturalisatie- & Immigratiedienst.

Toentertijd hadden ze daar een behoorlijke dossierachterstand en mensen nodig om die dossiers te behandelen. De functie was aanvankelijk maar voor een half jaar en het was op HBO-niveau, maar het was een kans die ik niet kon laten liggen. Binnen de Naturalisatie- & Immigratiedienst hield ik me bezig met vergunningen voor jongeren onder de 18 jaar (de zgn. AMV (alleenstaande minderjarige vreemdelingen)vergunningen). Een minderjarige kan RGD Magazine nr 3

43

– als hij/zij niet in aanmerking komt voor een asielvergunning – ook nog een AMV-vergunning aanvragen. Hij/zij komt daarvoor in aanmerking als er geen familie tot in de 4e graad of geen adequate opvang in het land van herkomst is.

Voor mijn werk moest ik hoorzittingen houden met de kinderen, met soms daarbij ook vriendjes/vriendinnetjes en schoonouders. De verhalen waren vaak echt verdrietig en heftig. Zo heb ik ook kinderen met Post Traumatisch Stress Syndroom (PTSS) voor me gehad.

Tegelijkertijd moest je heel juridisch kijken naar de feiten en op basis daarvan bepalen of een kind in aanmerking kwam voor zo’n vergunning. Interpretatieruimte was er alleen vrijwel niet. De kaders waarbinnen je moest oordelen waren helder en strikt. Voordat een hoorzitting begon, wist ik vaak dan ook al of zo’n kind in aanmerking kwam voor een

ik. Ik ben ooit begonnen bij de NMa op de directie Concurrentietoezicht.

Ik deed met name onderzoek naar verboden, concurrentiebeperkende afspraken (kartelonderzoek).

Zulke onderzoeken namen vaak best wat tijd in beslag, vaak wel langer dan een jaar.

Mijn werkzaamheden bestonden o.a. uit het opbouwen van een dossier en bijvoorbeeld ook het doen van invallen bij bedrijven. Dat kan best spannend zijn en die afwisseling maakte het werk ook leuk. Een bedrijfsinval heeft een bepaald element of surprise. Maar je moet ook niet een al te spannend CIA-beeld voor je hebben. Er zijn wel eens filmpjes of verhalen dat autoriteiten binnenvallen bij een bedrijf en de boel helemaal overhoop halen om achter geheime informatie te komen, maar zo zit het niet in de praktijk. Bij een bedrijfsbezoek, zoals wij dat noemen, leggen we rustig uit

“Het AMM-instrument is e instrumentarium dat de A vergunning of niet. Dat maakte het horen van alle verhalen en alle ellende wel moeilijk, zeker als je het verzoek moest afwijzen. Na anderhalf jaar ben ik gestopt bij de Immigratie- en Naturalisatiedienst en heb ik gesolliciteerd bij zowel ING als bij de NMa, dat tegenwoordig de Autoritiet Consument en Markt (ACM) heet. Uiteindelijk heb ik gekozen voor de NMa. U werkt al een aantal jaar bij de ACM, hoe bevalt dat?

Goed. Ik werk nu al 9 ½ jaar voor de ACM, dus dat zeg wel genoeg denk

44

RGD Magazine nr 3

aan de directie van het bedrijf waarom we er zijn, wat de bedoeling is en wat onze bevoegdheden zijn. We mogen niet zomaar langskomen, maar alleen als er sprake is van een ‘redelijk vermoeden’.

Wat we met een bedrijfsbezoek doen, is kijken wat er waar is van dat vermoeden.

We nemen zowel belastend als ontlastend bewijs materiaal mee. De directie van met name grote bedrijven is vaak getraind door advocatenkantoren wat ze kunnen verwachten als ACM langskomt en werken dan ook vaak goed mee.

Een kartelonderzoek starten wij als we

interview

een redelijk vermoeden hebben dat er een verboden afspraak is gemaakt tussen bedrijven. Dat kan bijvoorbeeld naar aanleiding van een (anonieme) tip, maar ook zelf doen we veel en proactief statistisch- en marktonderzoek, waarbij we kunnen vermoeden dat er iets in de markt gebeurt wat niet pluis is.

Daarnaast lezen wij ook gewoon de krant en volgen actualiteiten. Ook komt het voor dat partijen naar ons komen en zeggen dat ze het kartel beu zijn en in een keer een heel dossier met alle informatie over de afspraken op tafel leggen. Zo’n bedrijf kan in aanmerking komen voor clementie.

Wat houdt uw functie precies in? Hoe ziet een doordeweekse dag eruit?

Kartelonderzoeken waren heel leuk, maar duurden vaak lang, en je was gedurende het onderzoek vaak alleen maar gefocust

de regels van het mededingingsrecht. De ACM probeert echter de praktijk zo veel mogelijk te helpen en guidance te geven.

De zorg is binnen de mededinging betreft wel wat speciaal. Je ziet bijvoorbeeld dat er veel initiatieven tot samenwerking in de zorg zijn die patiënten zouden kunnen helpen, maar dat er angst bestaat om de mededingingsreregels te schenden.

Dat is jammer en vaak onterecht. Er mag namelijk vaak meer dan de partijen zelf denken. Op het moment dat een samenwerking patiënten en verzekerden ten goede komt, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars de voordelen van de samenwerking zien en er concurrentie over blijft, zal ACM niet snel tegen de samenwerking zijn.

Daarbij moet wel gezegd worden dat hardcore overtredingen (prijsafspraken en marktverdeling) in beginsel nooit

een aanvulling op het ACM reeds heeft.“ op die ene zaak. Ik haal zelf meer energie uit verschillende zaken doen die ook wat minder lang duren. Sinds 1 oktober van afgelopen jaar ben ik werkzaam als senior medewerker toezicht bij de Taskforce Zorg. Mijn werk is erg veelzijdig.

Dagelijks krijg ik veel vragen vanuit de ACM zelf en vanuit het bedrijfsleven over concentraties. Ik ga ook wel langs bij bedrijven en zorginstellingen om voorlichting en informatie te geven over het handelen van de ACM. Het uitgangspunt van het mededingingsrecht is dat bedrijven zelf uitzoeken of hun activiteiten in overeenstemming zijn met

worden goedgekeurd. Partijen kunnen de ACM altijd vragen stellen over een eventuele samenwerking. Dat kan via het aanvragen van een informele zienswijze, maar ook via informeel contact. Daar staat ACM voor open. Ook probeert de ACM via leidraden, met name in de zorg, en het publiceren van besluiten duidelijk te maken hoe het mededingingsrecht , moet worden opgevat. ACM is namelijk niet uit op het opleggen van boetes.

Zij wil dat een markt goed werkt en dat er goede initiatieven die ten voordele zijn van consumenten, patiënten en verzekerden doorgang vinden.

RGD Magazine nr 3

45

Wat is interessant aan het mededingings­ recht?

Het mededingingsrecht ligt op de scheidslijn van economie en rechten.

Het brengt daardoor een leuke en dynamische samenwerking mee tussen twee gebieden en de collega’s met verschillende achtergronden.

Ik leer veel over de denkwijze en de logica van de economie. Ik geloof ook echt de achterliggende gedachte van mededingingsrecht dat concurrentie tussen ondernemingen de consument te goede komt met betere kwaliteit, lagere prijzen, innovatie e.d. Het is leuk om als jurist het mededingingsproblemen op te lossen en advies te geven dat dit economisch en juridisch klopt.

Daarnaast is de zorg een erg leuk gebied.

In het begin van mijn carrière bij de ACM hield ik me vooral bezig met bouwzaken.

de overheveling van de bevoegdheden inhouden, maar ook een algehele herpositionering van de taken van de ACM en de NZa. Het AMM-instrument is een aanvulling op het instrumentarium dat de ACM reeds heeft om een economische machtspositie aan te pakken. ACM heeft nu het instrument ‘misbruik van een economische machtpositie’. Daarbij toetsen we achteraf of een onderneming met een economische machtpositie misbruik van deze positie heeft gemaakt.

Met het AMM-instrument zouden we vóórdat er sprake is van misbruik al bepaalde verplichtingen aan een onderneming met een economische machtpositie kunnen opleggen, als we zien dat deze een prikkel heeft om hier misbruik van te gaan maken. Ons doel is de markt goed te laten functioneren. Het AMM-instrument is daarbij een extra tool

“De afgekeurde ziekenhui worden gezien als een so Ook belangrijk, maar zorg is iets dat iedereen aan gaat, het is een gebied dat dicht bij mensen ligt.

Binnenkort komen wellicht verantwoordelijk­­ heden en taken, zoals de zorg­specifieke fusietoets, vanuit de NZa naar de ACM. Hoe staat de ACM hier tegenover?

De ACM staat hier open tegenover.

Het is de keuze van de politiek om het AMM-instrument en de zorgspecifieke fusietoets over te hevelen naar de ACM. De verwachting is dat binnenkort het wetsvoorstel hiervoor naar de Tweede Kamer zal worden gestuurd. Het wetsvoorstel zal overigens niet alleen

46

RGD Magazine nr 3

voor ons om dat te bereiken, naast de andere tools die ACM al heeft. Overigens denk ik niet dat wij opeens heel veel meer AMM-maatregelen gaan opleggen dan de NZa. De bevoegdheden en het toetsingskader blijft hetzelfde, dus als de NZa thans geen noodzaak ziet om een AMM-verplichting op te leggen, zal ACM deze noodzaak waarschijnlijk ook niet zien.

Recent is er een publicatie geweest van de NZa dat te veel ziekenhuisfusies hebben geleid tot prijsstijgingen en dat deze wellicht niet mochten worden toegestaan.

Ook vanuit de academische wereld en de politiek is er wel eens kritiek geweest op

interview

het toestaan van ziekenhuisfusies. Zijn er te veel ziekenhuisfusies goedgekeurd?

Daar kan ik kort op zijn, namelijk nee. Overigens, de publicatie van de NZa betrof niet geconstateerde prijsstijgingen, maar met modellen berekende te verwachten prijsstijgingen.

De econometrische modellen die de NZa gebruikt om verwachte prijsstijgingen te berekenen ziet ACM als een stilering van de werkelijkheid. Er zijn nog onvoldoende empirische aanwijzingen dat deze modellen ook aansluiten bij de werkelijkheid in de ziekenhuissector.

ACM vindt de modellen daarom nog onvoldoende bruikbaar om daarmee prijseffecten te voorspellen. Daarbij beoordeelt de ACM een ziekenhuisfusie op basis van een breed aantal factoren.

Wij onderzoeken bij een fusie de markt waarop deze fusie plaats vindt, zowel

zijn uiteindelijk degenen die voor een ziekenhuis kiezen en daarmee deze scherp houdt in het aanbieden van goede zorg tegen een goede prijs.

Ook wij hebben overigens de ophef en de kritiek op ziekenhuisfusies mee gekregen. Als er daadwerkelijk politieke wensen zijn om iets te doen aan fusies in de zorg, is het aan de politiek om het toetsingskader voor ziekenhuisfusies wettelijk aan te passen. Wij houden toezicht op de Mededingingswet en zijn daarbij gehouden aan de toetsingskaders die daaruit voortvloeien. Dat kan tot een goedkeuring, maar ook afkeuring van een fusie leiden. Recent is bijvoorbeeld een ziekenhuisfusie niet toegestaan. Dat die fusie niet door is gegaan volgt uit hetzelfde toetsingskader als alle andere, wel toegestane, fusies. De afgekeurde fusie moet ook niet worden gezien als

isfusie moet niet oort omslagpunt.“ geografisch als qua producten, en analyseren of de fusiepartijen met elkaar concurreren, met wie zij nog meer concurreren, we kijken waar de patiënten van fusiepartijen vandaan komen en naar welke ziekenhuizen patiënten in die gemeenten nog meer naar toe reizen en voor welk type zorg etcetera. Daarnaast vragen we input vanuit een hoop stakeholders, bijvoorbeeld huisartsen, patiënten(organisaties), de cliëntenraden van de fusiepartijen, zorgverzekeraars, de NZa en de IGZ. Alle input die wij binnenkrijgen wegen we af om uiteindelijk een besluit te nemen. Daarbij letten we met name op de keuzevrijheid van patiënten en zorgverzekeraars. Zij

een soort omslagpunt. Een volgende ziekenhuisfusies zal binnen hetzelfde toetsingskader worden beoordeeld, en wij zullen, alles in overweging nemende, deze fusie weer op z’n eigen merites goed- of afkeuren.

Menig ziekenhuis is financieel niet gezond blijkt uit de benchmark van BDO. Met name de kleinere ziekenhuizen hebben het moeilijk. Een aantal daarvan is gefuseerd met ziekenhuizen in de regio om voort te blijven bestaan. Wordt door de ACM dit soort fusies anders getoetst en bekeken?

Als het echt heel slecht gaat met een onderneming en deze staat

RGD Magazine nr 3

47

daadwerkelijk op het punt van omvallen, dan kan een zogenaamde ‘failing firm’verweer worden ingeroepen. Met zo’n verweer stellen fusiepartijen dat zij geen echte concurrenten van elkaar zijn, omdat één van de twee bedrijven binnenkort toch wel failliet gaat en daardoor van de markt zal verdwijnen.

De fusie is bedoelt om de falende partij te redden. De toets hiervoor is zwaar. De partijen dienen aan te tonen dat zonder de fusie, een van de fusiepartijen en diens activa daadwerkelijk van de markt zal verdwijnen en dat er geen minder ingrijpende maatregel is die hetzelfde effect kan hebben. Bij ziekenhuisfusies is tot nu toe geen ‘failing firmverweer’ gevoerd. Hoogstens is als omstandigheid meegenomen dat een van de twee ziekenhuizen wellicht in de toekomst zou kunnen verdwijnen omdat het financieel slecht ervoor staat.

conclusie van dat rapport is dat de zorgverzekeringsmarkt werkt, maar dat er ruimte is voor verbetering. Dat komt omdat er een aantal kenmerken zijn die het onderscheidend vermogen van zorgverzekeraars belemmeren. Ons zorgstelsel is gebaseerd op solidariteit, met een verzekeringsplicht, een acceptatieplicht, een vast basispakket etcetera.

Zorgverzekeraars kunnen zichzelf weinig onderscheiden van andere zorgverzekeraars op dit basispakket. Sterker nog, pogingen van zorgverzekeraars om zich te onderscheiden en zich te richten op bepaalde groepen mensen wekken vaak de nodige weerstand op in de maatschappij en de politiek. Op de aanvullende verzekeringsmarkt is echter meer ruimte voor verzekeraars om met elkaar te concurreren.

Gupta Strategiststs heeft geconstateerd

“Zorgverzekeraars kunnen zic van andere zorgverzekeraars o De ACM stelde in een tussenrapport in februari van dit jaar dat zorgverzekeraars te weinig concurreren, dat geen zorgverzekeraars sinds de stelselwijziging zijn toegetreden tot de markt en dat overstappen weinig plaatsvindt. Is dat een slechte zaak? Hoe zou concurrentie tussen zorgverzekeraars geprikkeld kunnen worden?

Wij hebben een extern onderzoeksbureau, Gupta Strategists, laten onderzoeken wat de businesscase van zorgverzekeraars, wat de prikkels voor zorgverzekeraars zijn etcetera. Met name zijn wij benieuwd naar het onderscheidingsen concurrentievermogen.

De

48

RGD Magazine nr 3

dat ondanks alle beperkingen er nog steeds ruimte overblijft voor verzekeraars om zich te onderscheiden en met elkaar te concurreren. Bijvoorbeeld op het aanbod van zorg, maar ook op service naar verzekerden toe. Zorgverzekeraars lijken deze ruimte echter niet volledig te gebruiken. Daar gaat ACM in een vervolgonderzoek, samen met de Nederlandse Zorgautoriteit, aanvullend onderzoek naar doen. Het vervolgonderzoek moet leiden tot concrete aanbevelingen om de concurrentie op de zorgverzekerings­ markt te versterken. In het najaar verwachten we het vervolgonderzoek afgerond te hebben.

interview Zilveren Kruis Achmea is recent begonnen met het inkopen van medicijnen niet alleen ten behoeve van de eigen verzekerden, maar ook ten behoeve van de andere patiënten. De ACM heeft aangegeven daarmee geen problemen te hebben in beginsel. Kunnen mededingingsproblemen wel ontstaan?

De zienswijze is van juli 2014, maar we hebben ‘m inderdaad pasgeleden op onze website gepubliceerd. Kortgezegd komt de casus er op neer dat Zilveren Kruis Achmea ten behoeve van een aantal ziekenhuizen TNF-alfaremmers (o.a. voor reuma) wilde inkopen.

Omdat de ziekenhuizen het ongewenst vonden om onderscheid te maken tussen de patiënten van verschillende zorgverzekeraars, heeft Zilveren Kruis aan ons gevraagd of zij ten behoeve van alle patiënten van de ziekenhuizen TNF-alfaremmers mocht inkopen. Wij

meer duidelijkheid bieden wat wel en niet mogelijk is aan gezamenlijke inkoop. Dat past ook binnen onze overtuiging dat de ACM er niet is om achteraf allerlei boetes op te leggen, maar om handvatten te geven aan de markt om deze optimaal te laten presteren en ruimte te bieden voor initiatieven die gunstig zijn voor patiënten. Over de precieze inhoud van de leidraad kan ik nu helaas nog niks zeggen.

Is er iets dat u de studenten kan meegeven?

Allereerst zou ik willen zeggen ga vooral eerst reizen na je afstuderen vóór je begint met werken! Zelf reis ik nog steeds veel. Kort geleden was ik 8 weken aan het reizen door Costa Rica, Nicaragua en Mexico. Ik heb in Nicaragua een scooterongelukje gehad en moest daardoor naar een ziekenhuis daar. En dan zie je wel hoe

chzelf weinig onderscheiden op het basispakket. “ hebben geconcludeerd dat we hierin geen risico’s zien voor de mededinging.

Ziekenhuizen en zorgverzekeraars kopen medicijnen in bij veelal internationale fabrikanten die een veel grote markt bedienen dan Nederland. Bovendien maken TNF-alfaremmers maar een heel klein onderdeel uit van de markt voor medisch specialistische zorg. Er blijven daardoor voor de ziekenhuizen onderling nog genoeg onderdelen over om op te concurreren. Wij geloven ook dat er nog meer ruimte ligt op de inkoopmarkt voor geneesmiddelen voor samenwerking en andere initiatieven. Wij schrijven op dit moment, in opdracht van Minister Schippers van VWS, een leidraad over dit onderwerp. Met deze leidraad willen we

goed de Nederlandse gezondheidszorg is. Het is goed om ook dat stuk van de wereld te zien, om te beseffen hoe goed wij het hier hebben en als mens van die ervaringen rijker te worden. Daarnaast moet je doen wat je echt leuk vindt. Ik heb tijdens mijn studententijd stage gelopen bij een advocatenkantoor. Ik kwam er zo achter dat de advocatuur niet iets is waar mijn hart ligt.

Zijn er mogelijkheden bij de ACM voor studenten en starters?

Jazeker. Wij hebben regelmatig plek voor stagiaires en tegenwoordig zijn er ook weer steeds meer vacatures, waar je niet per se werkervaring voor hoeft te hebben.

RGD Magazine nr 3

49

Huisartsen en mededinging: is het roer te ver om?

Frank Barendrecht is sinds 2011 advocaat bij Ploum Lodder Princen. Daarvoor werkte hij 7 jaar bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit (inmiddels opgegaan in de ACM).

Frank is gespecialiseerd in mededingingsrecht en gezondheidsrecht en coördineert het zorgteam van Ploum. Samen met kantoorgenoot Michel Jacobs geeft Frank jaarlijks gastcolleges Mededingingsrecht in de zorg aan de EUR.

“ACM heeft gefaald als toezichthouder”.

Die kop stond op 30 maart jl. boven een artikel op Skipr over het toezicht in de zorg door de ACM. De in de kop ingenomen stelling komt niet van Skipr zelf, maar volgt uit een rapport van het iBMG over goede zorginkoop en het belang van markt- en mededingingstoezicht daarbij. Volgens het iBMG volstaat het instrumentarium van de NZa en de ACM voor effectief markt- en mededingingstoezicht in de zorgsector, maar maakt met name de ACM op onjuiste manier van dat instrumentarium gebruik. Het iBMG wijst in dat kader op drie fouten: 1.

De ACM heeft zelden tot nooit ziekenhuisfusies verboden, waardoor ziekenhuizen in de onderhandelingen teveel macht hebben gekregen ten opzichte van zorgverzekeraars.

2.

De ACM heeft in 2011 ten onrechte een boete opgelegd aan de Landelijke Huisartsen Vereniging LHV, waardoor zij bij huisartsen het beeld heeft versterkt dat de Mededingingswet vele vormen van samenwerking verbiedt.

3.

De ACM heeft in 2015 teveel toegegeven aan de druk van huisartsen om de Mededingingswet ten aanzien van hen minder of anders te handhaven, waardoor zij van overtoepassing 50

RGD Magazine nr 3

naar ondertoepassing van de mededingingsregels lijkt te zijn gegaan.

In mijn vorige artikel in RGDMagazine schreef ik al over de meer gehoorde kritiek op de ACM over het niet verbieden van ziekenhuisfusies. In deze bijdrage ga ik in op de kritiek van het iBMG op de positie van de ACM ten opzichte van huisartsen. Want is de ACM inderdaad van overtoepassing naar ondertoepassing van de mededingingsregels in de huisartsenzorg gegaan? Of om in termen van de huisartsen te blijven: is het roer te ver om?

In de eerste plaats de gestelde overtoepassing: Eind 2011 legde de ACM een boete van ruim € 7,7 miljoen op aan LHV vanwege een overtreding van artikel 6 Mededingingswet, het kartelverbod.

De ACM verweet LHV dat zij in 2008 aanbevelingen voor een vestigingsbeleid op haar website plaatste, waarmee zij haar leden aanspoorde om gezamenlijk per verzorgingsgebied de vestiging van nieuwe huisartsen te reguleren. De ACM beschouwde dit als een op grond van artikel 6 Mededingingswet verboden besluit van een ondernemersvereniging, omdat de aanbevelingen tot doel hadden

column

Frank Barendrecht Advocaat bij Ploum Lodder Princen

het aanbod van huisartsen op de markt kwantitatief te beperken en daardoor tot doel hadden de mededinging te beperken.

LHV ging – zonder succes – tegen dit besluit in bezwaar en vervolgens in beroep. Op 17 december 2015 deed de rechtbank Rotterdam uitspraak in het voordeel van LHV en oordeelde dat geen sprake was van een inbreuk op het kartelverbod. Volgens de rechtbank was weliswaar sprake van een besluit van een ondernemersvereniging, maar had de ACM onvoldoende aangetoond dat de adviezen van LHV tot doel hadden om de mededinging te beperken.

Omdat geen sprake was van een inbreuk op het kartelverbod, noemt het iBMG het boetebesluit van de ACM nu een vorm van overtoepassing van de mededingingsregels. Dat gaat mij te ver. Op basis van één boete voor een gedraging die in ‘normale’ marktomstandigheden duidelijk tot doel heeft de mededinging te beperken, hoeft nog niet de angst te ontstaan dat de Mededingingswet vele (andere) vormen van samenwerking verbiedt. Bovendien is opvallend dat het iBMG een redenering volgt die precies tegenovergesteld is aan die van de rechtbank: Volgens het iBMG

was namelijk wel degelijk sprake van een mededingingsbeperkend doel, maar waren de aanbevelingen van LHV geen besluit van een ondernemersvereniging in de zin van het kartelverbod. Dat geeft aan dat de vaststellingen van de ACM misschien niet zo evident fout waren.

Feit is echter wel dat de gesneuvelde boete voor LHV niet op zichzelf staat.

In de periode 2008 – 2012 kwam het in maar liefst zes andere zorgzaken na een initieel boeterapport uiteindelijk niet tot een boete. Dit ofwel omdat de ACM zelf al vaststelde dat er toch onvoldoende bewijs was voor een overtreding, of omdat de opgelegde boetes door de rechter vernietigd werden. Daar staat slechts één zorgzaak tegenover waarin een boete van de ACM stand hield bij de rechtbank. Als die gegevens ook in ogenschouw worden genomen, lijkt het wel verdedigbaar om van overtoepassing van de mededingingsregels te spreken.

Naar aanleiding van haar weinig succesvolle boetebeleid in de zorg, heeft de ACM haar strategie enkele jaren terug gewijzigd. De ACM zet nu veel meer in op voorlichting, informeel overleg en informele handhaving. In dat kader publiceerde de ACM bijvoorbeeld in juni vorig jaar een document RGD Magazine nr 3

51

waarin ze haar visie geeft op enkele praktijksituaties waarin huisartsen de mededingingsregels als belemmering ervaren om samen te werken. Op die manier probeerde de ACM huisartsen het comfort te geven dat echt niet alle vormen van samenwerking verboden zijn. In dit geval was dat zonder succes, want de huisartsen – via actiecomité ‘Het roer moet om’ – bleven aandringen op een bijzondere behandeling van hun sector. In september vorig jaar gaf de ACM aan die druk toe en publiceerde ‘Uitgangspunten toezicht ACM op zorgaanbieders in de eerste lijn’. En daarmee zijn we bij de gestelde ondertoepassing, want volgens het iBMG geeft de ACM huisartsen in die uitgangspunten te veel vrijheid.

De uitgangspunten die de ACM in voornoemd document benoemt, zijn de volgende: 1.

ACM is een open toezichthouder;

2.

ACM grijpt in als samenwerking de belangen van patiënten en verzekerden schaadt; 3.

ACM is gericht op oplossing van het probleem.

Met deze uitgangspunten zegt de ACM in feite het volgende: Zorgaanbieders in de eerste lijn kunnen hun samenwerkingsafspraken altijd informeel laten toetsen. Verder is er voor de ACM geen aanleiding om handhavend op te treden als zorgaanbieders, patiënten en zorgverzekeraars er gezamenlijk uitkomen. En als de ACM toch constateert dat bepaalde vormen van samenwerking in de eerste lijn mededingingsbeperkend zijn, zal zij in de eerste plaats volstaan met een informeel verzoek om de samenwerking aan te passen of te beëindigen. Pas als dat niet gebeurt, zal de ACM overgaan tot formele besluitvorming, in welk geval

De advocaten van Ploum Lodder Princen hebben ruime ervaring op het gebied van mededingings,- en aanbestedingsrecht. Wij zijn graag bereid zorgaanbieders te adviseren over het toepassen en doorlopen van het Wmoinkoopproces en met u na te gaan of er sprake is van verboden afspraken, een juiste inkoopproces en de verschillende rechten en verplichtingen van partijen hierbij. U kunt daartoe contact opnemen met Michel Jacobs, Frank Barendrecht, Dennis Zieren en Leyla Bozkurt.

52

RGD Magazine nr 3

column bijvoorbeeld een boete opgelegd kan worden.

Volgens het iBMG worden huisartsen met deze benadering “de facto buiten de Mededingingswet geplaatst” en heeft de ACM “de handdoek in de ring gegooid”. Die conclusies gaan wat mij betreft wel heel ver. De uitgangspunten zeggen weliswaar iets over de manier van handhaven van de ACM in de eerstelijnszorg, maar laten onverlet dat de mededingingsregels onverkort van toepassing zijn. De ACM kan zodoende nog altijd interveniëren als zij daar aanleiding toe ziet.

De pragmatische keuze om dat niet te doen zolang zorgaanbieders, patiënten én zorgverzekeraars zich in gemaakte afspraken kunnen vinden, betekent nog niet dat huisartsen een vrijbrief hebben om allerlei ongewenste, concurrentiebeperkende afspraken te maken. Huisartsen moeten er immers te allen tijde rekening mee houden dat patiënten en zorgverzekeraars kunnen klagen bij de ACM. Bovendien laat de ACM de mogelijkheid open om samenwerkingsvormen toch uit eigen beweging ter discussie te stellen. Dat zij dan niet direct met boetes dreigt, lijkt mij een goed verdedigbare aanpak en passend in de sector waar het hier om gaat. Voor de goede orde: het gaat hier niet om heimelijke kartelafspraken tussen grote multinationals, maar om transparante afspraken van veelal zelfstandige zorgaanbieders.

En overigens, zou het toch om heimelijke afspraken gaan, dan heeft de ACM al aangegeven dat de genoemde uitgangspunten niet gelden.

Dat de huisartsen niet buiten de reikwijdte van de Mededingingswet zijn geplaatst, blijkt ook uit de reactie van de ACM op het rapport van het iBMG. In die reactie, tijdens het AmCham Zorgforum op 30 maart jl., heeft de ACM aangegeven haar toezicht op afspraken in de eerste lijn meer dan te hebben verdubbeld. Bij dat toezicht gaat de ACM actief na of de betrokken partijen voldoende zicht hebben op gemaakte samenwerkingsafspraken, of zij voldoende zicht hebben op de gevolgen voor de patiënt en of er mogelijkheden zijn om de eventueel nadelige gevolgen

voor patiënten weg te nemen. De ACM gaat op die manier actief op zoek naar signalen dat samenwerkingsafspraken niet naar tevredenheid van alle partijen zijn. Dat klinkt niet als een toezichthouder die de handdoek in de ring heeft gegooid, maar eerder als een toezichthouder die de eerste lijn volop in het vizier heeft.

Daarmee komen we tot slot weer terug bij centrale vraag in deze bijdrage: Is de ACM inderdaad van overtoepassing naar ondertoepassing van de mededingingsregels in de huisartsenzorg gegaan? In mijn ogen niet. Ik deel weliswaar de stelling van het iBMG dat tot enkele jaren geleden sprake was van overtoepassing, maar het gaat mij te ver om de huidige strategie van de ACM als ondertoepassing te benoemen.

In mijn ogen is het roer dus niet te ver om en moeten huisartsen nog steeds serieus rekening houden met het schip dat ACM heet. is aanzienlijk verhoogd. De boete wordt hoger naar mate de aard van de geschonden wetsbepaling ernstiger is. Zo is de boete op het opzettelijk niet melden van een datalek hoger dan het overschrijden van een maximale bewaartermijn van gegevens. In het ergste geval kan de boete oplopen tot EUR 820.000 of 10 % van de jaaromzet, wanneer het eerstgenoemde bedrag geen passende maatregel zou zijn.

Uit het voorgaande blijkt wel dat het van belang is dat een zorgaanbieder de juiste beveiligingsnormen hanteert, maar dat zij ook een draaiboek heeft klaarliggen. Volgens de Beleidsregels van de Autoriteit Persoonsgegevens moet er zo mogelijk binnen 72 uur na ontdekking van het incident aan de toezichthouder gemeld worden – snel handelen is dus essentieel. Daarnaast heeft de Autoriteit Persoonsgegevens op 28 januari 2016 de toezichtagenda 2016 gepresenteerd. Eén van de vijf prioriteiten dit jaar is het toezicht houden op het gebruik van medische gegevens.

Hoogste tijd voor de zorgaanbieders om maatregelen te treffen die het lekken van patiëntgegevens voorkomen.

RGD Magazine nr 3

53

OCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOC KEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HO CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY TAEKWONDO HOCKEY H HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOC Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Wij zoeken ook talenten met een vechtersmentaliteit.

CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Talenten met karakters die wij nog niet kennen. Talenten die de diversiteit vergroten en verbindingen Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H kunnen leggen. Om zo sterker te kunnen adviseren in complexe zaken; want daar geloven wij in. Dat noemen wij CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK de verbindende kracht.

Ga naar werkenbijvandoorne.nl om te zien of jouw unieke kracht bijHOCKEY ons past.

Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK

RGD Agenda 12 mei / Ploum Lodder Princen Rotterdam / Symposium Horizontaal toezicht in de zorg

12

mei

Het RGDispuut organiseert voor het eerst i.s.m. Ploum Lodder Princen een symposium over horizontaal toezicht in de zorg.

Jullie zullen meegenomen worden in dit interessante onderwerp door een drietal sprekers vanuit de NZa, Ploum Lodder Princen en ook Prof. Martin Buijsen zal een bijdrage leveren. De lezing is niet alleen voor studenten Gezondheidsrecht, maar er zullen ook care- and cure organisaties en zorgverzekeraars aanwezig zijn.

Het symposium wordt afgesloten met een borrel. Aanmelden via: activiteiten@rgdispuut.nl.

20 mei / Amsterdam / Inhousedag van Doorne

20

mei

Advocatenkantoor van Doorne is gevestigd in onze hoofdstad. Dit is jouw kans om de advocaten van van Doorne te leren kennen en meer te weten te komen over de wereld van de advocatuur.

Lijkt dit jou interessant? Schrijf je dan alvast in. Let op er is een beperkt aantal plaatsen beschikbaar. Aanmelden kan tot en met 13 Mei door een e-mail te sturen naar activiteiten@rgdispuut.nl.

Meer informatie wordt binnenkort bekend gemaakt.

6 juni / Rotterdam / Alumni lezing

6

jun

Het einde van de master komt steeds dichterbij en velen zullen zich afvragen wat zij daarna allemaal kunnen gaan doen. Het RGDispuut organiseert een Alumni lezing waar oud-studenten vertellen waar zij op dit moment werkzaam zijn en hoe zij daar terecht zijn gekomen. De avond wordt afgesloten met een gezellige borrel. De tijd wordt later bekend gemaakt. Aanmelden kan door een e-mail te sturen naar activiteiten@rgdispuut.nl.

Juni / Rotterdam / Bezoek Erasmus Medisch Centrum

jun

Het RGDispuut is hard aan het werk om een leuke middag in het Erasmus Medisch Centrum te organiseren. Heb jij wel interesse in de zorg maar niet in de advocatuur, dan is deze middag iets voor jou! Meer informatie en de exacte datum wordt later bekend gemaakt. Aanmelden kan door een e-mail te sturen naar activiteiten@rgdispuut.nl.

Aanmelden kan via activiteiten@rgdispuut.nl RGD Magazine nr 3

55

Lees verder op rgdispuut.nl En volg @rgdispuut op twitter