Magazine 4 2016 by RGD

MAGAZINE VERENIGINGSBLAD ROT TERDAMS GEZONDHEIDSRECHT DISPUUT JAARGANG 3 NUMMER 4 JULI 2016

Thema: Bevolkingsonderzoek

Bevolkingsonderzoek: de (juridische) teugels niet laten vieren. Prof. mr. J.C.J. Dute p.32 Preventie: moeilijker dan je denkt. Prof.mr. A.C. Hendriks p.28 De zorgmarkt in beweging: de wijziging van de Wet Marktordening Gezondheidszorg Mr. Ferry Weelen en Mr. Jacqueline de Vries p.52

In dit nummer Bevolkingsonderzoek: de (juridische) teugels niet laten vieren. Prof. mr. J.C.J. Dute

Op Sylv

Preventie: moeilijker dan je denkt. Prof.mr. A.C. Hendriks

Op Mar

De zor wijzigi

Mr. Ferry Mr. Jacq

REDACTIESTELLING

12 12

‘‘ Het is een goed idee om de total bodyscan in Nederland te legaliseren.’’

18 12 11

ACTUALITEITEN

Het laatste nieuws NAAST JE STUDIE:

Fleur van Dalfsen

RGD Magazine nr 4

Forum Biotechnologie en Genetica

Health checks: Keuzevrijheid voor de burger met een aangepaste wet op het bevolkingsonderzoek

1444 1556

NA JE STUDIE:

Karin van den Akker

RGD REIS NAAR LISSABON

Reisverslag

colofon 50

Het RGD Magazine is een uitgave van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut en verschijnt circa vier keer per jaar.

bezoek bij de Gezondheidsraad: via Kunst 14

Jaargang 3 Aflevering 4 Juli 2016 Hoofdredacteur Jantine de Vries Eindredactie Jantine de Vries Laurens van Wijck

bezoek bij het VWS: rjanne Berkhout

Redactie Andrea van Lent Handan Altun Liesbeth Kwekel Otto Casteleijn Jantine de Vries

rgmarkt in beweging: de ing van de Wet Marktordening

y Weelen queline de Vries

Vormgeving Otto Casteleijn Website www.rgdispuut.nl Contact redactie@rgdispuut.nl Sponsoring en adverteren: penningmeester@rgdispuut.nl

Nieuwe geschilbeslechting zorgcontractering, een doorbraak?

Social media facebook.nl/RGDispuut twitter.com/rgdispuut

Mr. Matthijs Gardien Mr. Dennis Zieren 48

RGD Magazine nr 3

RGD Magazine nr 4

Voorwoord Voor u ligt alweer de laatste editie van het RGD magazine van het seizoen 2015/2016. We kunnen als redactie terugkijken op een goed jaar. We hebben vier prachtige magazines (met veel dank aan Otto Casteleijn) kunnen uitbrengen. Veel interessante artikelen werden geschreven door de docenten maar ook door een groot aantal externe auteurs, waarvoor ook hartelijk dank. Tenslotte hebben we verschillende interviews gehouden met experts in de zorgpraktijk wat voor ons heel leerzaam was maar ook interessant was voor onze lezers. Hartelijk dank ook aan degenen die hebben meegewerkt aan de interviews. Al met al een bijzonder leerzaam en leuk jaar. Ook onderling hebben we een leuke tijd gehad. Lid worden van de redactie zorgde ervoor dat we direct leuke contacten opdeden binnen het RGDispuut en ook onderling een goede band opbouwden door bijvoorbeeld gezellige etentjes en het samenwerken voor het magazine. Ik kan dan ook aan onze nieuwe RGDispuut leden van harte aanbevelen een plekje in de nieuwe redactie te veroveren!

In dit laatste magazine staat een wat onderbelicht thema centraal: bevolkingsonderzoek. Tijdens de master wordt hier vrij weinig aandacht aan besteed terwijl er op dit gebied interessante discussies gaande zijn over bijvoorbeeld health checks en de zogenaamde wensgeneeskunde. In dit magazine een aantal interessante inhoudelijk bijdragen en daarnaast twee interviews. We zijn als redactie langsgeweest bij de Gezondheidsraad en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om wat meer te horen over wat er gaande is op dit gebied. Daarnaast konden we horen hoe het is om te werken bij een overheidsinstantie, want ook hier zijn gezondheidsjuristen werkzaam. Kortom, weer een goed gevuld en interessant magazine over een onderwerp waar nog veel meer over te schrijven en te onderzoeken is. Ik wens u veel leesplezier. Namens de Redactie 2015/2016, Jantine de Vries - Hoofdredacteur

RGD Magazine nr 4

Van het bestuur Lieve leden, Het studiejaar zit erop. Het laatste tentamen is gemaakt en de scripties worden verdedigd. Sommigen gaan nog verder studeren en anderen gaan het werkende leven tegemoet. Ikzelf hoor bij de laatste categorie. Het studentenleven zit er bijna op en dan word ik ook “kantoormiep”. Aan de ene kant is het jammer dat je studentenleven over is. Aan de andere kant ben je ook wel weer toe aan iets nieuws. Ik denk dat we allemaal over een tijdje nog weleens terug zullen denken aan hoe “chill” je studententijd eigenlijk was. Al voelt dat nu soms ook wel eens anders met al die tentamens en tussendoor “even” je scriptie schijven. Ik heb in ieder geval een super leuk jaar gehad en daar heeft het RGD zeker aan

RGD Magazine nr 4

bijgedragen. De gezellige uitjes, borrels en de studiereis naar Lissabon, ik heb ervan genoten! Ik hoop jullie dan ook na dit studiejaar nog te zien! En mocht je bij een leuk kantoor/bedrijf werken en de nieuwe Recht van de Gezondheidszorg studenten de kans willen geven kennis te maken, denk dan vooral aan het RGD! Ik wens jullie in ieder geval allemaal veel succes en tot snel! Namens het voltallige bestuur, Sanne Boersma Voorzitter

Redactiestelling ‘‘Het is een goed idee om de total bodyscan in Nederland te legaliseren’’

Pro

Contra

Jantine

Andrea

Dat ligt eraan op welke manier. Op dit moment gaat men naar het buitenland voor de total bodyscan en wordt er in Nederland gewoon reclame gemaakt. Als dit wel is toegestaan kan de total bodyscan net zo goed in Nederland worden gelegaliseerd. De hogere zorgkosten kunnen gecompenseerd worden door een hoge belasting voor de aanbieders van de totalbodyscan. De opbrengsten van deze belasting komen ten goede aan de gezondheidszorg.

Nee, de eisen rondom de total bodyscan moeten juist aangescherpt worden. Het is de taak van de overheid de burger te beschermen tegen deze vorm van onnodig onderzoek. Het kan schadelijk zijn voor de gezondheid, men overziet de gevolgen niet en bovendien zullen de zorgkosten onnodig stijgen.

RGD Magazine nr 4

Actualiteiten

Omstreden medicijnonderzoek brengt baat Psychological Medicine heeft de resultaten van het omstreden onderzoek gepubliceerd dat de GGZ Noord-Holland-Noord in 20132014 uitvoerde bij mensen met psychotische klachten waarvan onduidelijk was hoe wilsbekwaam ze zijn. Deze mensen hadden tevergeefs al verschillende medicijnen tegen de klachten genomen. Aanhoudende psychoses, geheugenproblemen, verminderd initiatief en beperkte activiteit kunnen het gevolg zijn als er geen herstel optreedt. De landelijke richtlijn beveelt in deze gevallen het medicijn memantine aan en het wordt soms al door psychiaters aan mensen met aanhoudende psychotische klachten voorgeschreven, maar de wetenschappelijke

basis hiervoor was volgens de GGZ beperkt. Daarop besloot de instelling de behandeling te combineren met onderzoek. De Inspectie voor de Gezondheidszorg concludeerde na een onderzoek dat de medicijnstudie in strijd is met de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen en droeg de zaak over aan het Openbaar Ministerie. Uit de onlangs verschenen resultaten van het medicijnonderzoek blijkt dat van de cliënten die naast antipsychotica memantine kregen, het herstel significant beter was ten aanzien van geheugen, niveau van activiteit en initiatief. Van hen koos 60% ervoor om met memantine verder te gaan.

Wachtlijsten psychische hulp lopen op Mensen met psychische problemen kunnen steeds minder snel bij de huisarts terecht. De helft van de huisartsen hanteert tegenwoordig een wachtlijst voor mensen met psychische klachten. Indien huisartsen patiënten doorverwijzen naar gespecialiseerde GGZinstellingen, lopen de patiënten tegen nieuwe

RGD Magazine nr 4

wachtlijsten aan. Het Landelijk Platform GGZ vindt de situatie levensgevaarlijk. Het wachten levert voor de patiënten bovendien grote problemen op in hun privé-leven. Zij vraagt de overheid en de zorgverzekeraars snel maatregelen te nemen.

Op de hoogte blijven? Bezoek rgdispuut.nl en volg @rgdispuut op twitter

KNMG pleit voor betere kwaliteitsborging health checks Schippers wilde orde in gezondheidstests Binnenkort zal een groter aantal gezondheidstests kunnen worden aangeboden en uitgevoerd zonder vergunning. Deze worden dan wel onderworpen aan beroepsnormen en/of kwaliteitseisen waar toezicht op mogelijk is, is het plan van minister Schippers van VWS. “Hiermee krijgen mensen de mogelijkheid zelf te kiezen voor een health check, terwijl de kwaliteit is geborgd. Het is wel van belang dat mensen goed geïnformeerd worden over de voor- en nadelen en waar nodig beschermd worden tegen mogelijke risico’s.” Ze wil een indeling in drie categorieën. Tests zonder risico kunnen helemaal vrij worden toegestaan. Tests met een risico moeten voldoen aan beroepsnormen en kwaliteitseisen. Voor checks op ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is geldt een vergunningsplicht. (ANP)

Minister Schippers wil dat burgers makkelijker zelf hun gezondheid kunnen laten onderzoeken via een health check of preventief medisch onderzoek. De KNMG vindt dat de minister in haar plannen voorbijgaat aan de risico’s op kostbaar en riskant vervolgonderzoek, die vaak volgen uit dergelijk preventief onderzoek. De KNMG is kritisch op de gekozen indeling van risico’s die de minister voorstelt. Minister Schippers bepleit een drietrapsindeling van health checks, waarbij het medisch risico van de test bepalend is voor vergunningverlening. De kwaliteit van een health check kan naar de mening van de KNMG niet worden afgeleid uit de testmethode, omdat dan wordt voorbijgegaan aan de nadelen van mogelijk vervolgonderzoek. Health checks leiden in de praktijk vaak tot kostbaar en riskant vervolgonderzoek. De KNMG bepleit dat onderzoek met ioniserende straling te allen tijde vergunningsplichtig blijft. Verder benadrukt de KNMG nogmaals het belang van heldere adequate informatie aan burgers over health checks. Ook vraagt de KNMG nogmaals aandacht voor de doelmatigheid van zorg. De KNMG zal haar zorgen bij de minister blijven aankaarten. Bron: KNMG

RGD Magazine nr 4

Actualiteiten

Europese zwarte lijst veelbelovend Onderzoek calamiteit Tergooi Er wordt door het Tergooi ziekenhuis een onafhankelijke commissie ingesteld die onderzoek gaat doen in verband met de gebeurtenissen rondom de 21-jarige tophockeyer Rogier Mooij die dertien uur nadat hij met pijn op zijn borst in het ziekenhuis werd opgenomen overleed. Naar oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is de longarts als hoofdbehandelaar ernstig tekort geschote:; Mooij lag niet aan de hartbewaking, had geen diagnose en werd niet gezien door een specialist. Er is een tuchtzaak aangespannen. De commissie, bestaande uit zowel interne als externe deskundigen, zal de verleende zorg, de melding van de calamiteit aan de Inspectie, het zwijgcontract met de moeder (waarin stond dat zij geen verdere stappen zou ondernemen en niet met de media zou praten) en de berichtgeving hierover in de media onderzoeken, met in het bijzonder aandacht voor dit laatste. Justitie is een strafrechtelijk onderzoek gestart en minister Schippers onderzoekt of zwijgcontracten verboden kunnen worden. skipr.nl

RGD Magazine nr 4

Minister Edith Schippers (Volksgezondheid) noemt de eerste ervaringen met de Europese zwarte lijst van artsen die in eigen land hun werk niet meer mogen doen veelbelovend. Sinds januari kwamen er ruim 3.700 meldingen uit twaalf Europese landen. Vanuit Nederland kwamen dertien meldingen over artsen, tandartsen of andere zorgverleners die hier hun werk niet meer mogen doen. Schippers melde dat tijdens een conferentie waar EUvertegenwoordigers praten over dit nieuwe waarschuwingssysteem. De aanpak moet voorkomen dat artsen die in eigen land niet meer aan de slag mogen, gewoon kunnen doorwerken in een ander EU-land. De discussie laaide op na ophef over onder andere de neuroloog Ernst Jansen Steur. Die stelde jarenlang foute diagnoses, mocht in Nederland zijn werk niet meer doen en ging toen aan de slag in Duitsland. Schippers kwam met het idee voor de verplichte Europese uitwisseling van dit soort gegevens. “Dit is een mooie eerste stap op Europees niveau waarmee we patiënten beschermen tegen zorgverleners die niet goed functioneren. Dat is goed voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. Tegelijkertijd zie je dat nog niet alle landen melden. Daar moeten we met elkaar naar kijken: wat gaat goed en wat kan beter.’’ (ANP)

Cliëntenraden: governancecode te vrijblijvend Cliëntenraden zijn kritisch over de nieuwe zorgbrede governancecode. Het gebruik van principes in plaats van regels maakt de code vrijblijvend en krachteloos, zo stelt het LSR, de landelijke koepel van medezeggenschapsraden. ActiZ, GGZ Nederland, NFU, NVZ en VGN verenigd in de Brancheorganisaties Zorg (BoZ), hebben besloten de Zorgbrede Governancecode te vernieuwen. Goed bestuur van zorgorganisaties is daarbij het uitgangspunt. Het concept Zorgbrede Governancecode 2017 is onlangs ter consultatie voorgelegd aan het LSR. LSR-directeur Boele deelt het oordeel van zijn achterban in een brief met de BoZ. “De eerste indruk van de nieuwe Governancecode is goed”, schrijft Boele. “De code is duidelijk aangescherpt en de intentie van de code is duidelijk. Tevens zijn LSR en cliëntenraden zeer content dat de positie van de cliëntenraad een plek heeft gekregen in deze nieuwe Governancecode.” Maar de nieuwe code hanteert principes in plaats van regels, is de kritiek. Met name het ‘pas toe of leg uit-beginsel’, baart de cliëntenraden zorgen. Dit beginsel stelt dat een regel wordt toegepast, tenzij de situatie van dien aard is dat het afwijken van de regel

evident tot betere resultaten leidt. “Wij zien daar een gevaar in schuilen”, schrijft Boele. “In de conceptversie zien wij dat bij een groot aantal punten ‘pas toe of leg uit’ wordt gehanteerd. Naar onze mening wordt dit zo vaak toegepast dat de regeling een groot vrijblijvend karakter krijgt.” Ook de verdeling van de acht principes in vier maatschappelijk en vier governance principes volgen de cliëntenraden niet helemaal. “De medezeggenschap vanuit cliënten en medewerkers valt bijvoorbeeld onder de maatschappelijke principes, wij achten medezeggenschap echter als een duidelijk onderdeel van een governance principe van een zorgorganisatie. Daarnaast zien wij het vierde principe ook als een duidelijk governance principe”, stelt de LSR. De koepel beveelt aan om alle principes te duiden als governance principes. In de nieuwe governance code leggen de brancheorganisatie meer nadruk op dialoog tussen de verschillende organisatielagen. Het LSR zegt daar een groot voorstander van de te zijn. Tot slot zou het LSR een verbreding van de governance code willen zien naar onder andere privéklinieken. Bron: Skipr.nl

Verzekeraars willen mee onderhandelen met farma VGZ en Zilveren Kruis zouden willen deelnemen aan de onderhandelingen met farmaceuten over de prijs van dure medicijnen. Zij denken dat vanwege hun ervaring met het voeren van gesprekken over grote belangen en grote bedragen deze mogelijk effectiever zullen verlopen met betere resultaten. De verwachting is dat er op landelijk niveau kortingen gerealiseerd zouden kunnen worden die drie keer zo hoog zijn dan die een individuele verzekeraar weet te realiseren. Op dit moment is dit niet terug

te zien in de cijfers, aldus de verzekeraars. Zij laken de ondoorzichtigheid van het onderhandelingsproces met de farmaceuten. In 2014 hebben geheime prijsonderhandelingen met farmaceuten een besparing van € 13,9 miljoen opgeleverd op een totale uitgavenpost van € 95,9 miljoen aan de acht geneesmiddelen waar de besprekingen over gingen. Volgens de Minister van VWS zou in 2018 op basis van de tien nu gesloten arrangementen € 203 miljoen bespaard kunnen worden.

RGD Magazine nr 4

RGD Magazine nr 2

Naast je studie Fleur van Dalsen, wel bekend van de activiteitencommissie van het RGDispuut heeft als afsluiting van de master stage gelopen in het Academisch Medisch Centrum. Ze vertelt ons graag wat over haar ervaringen.

Via een vacature op de RGD-website heb ik gesolliciteerd voor een stage op de afdeling Juridische Zaken van het AMC. Een vacature die ontzettend in mijn interessegebied ligt. Persoonlijk vind ik de medische aansprakelijkheidskant van het gezondheidsrecht, waarbij je veel dichter bij de patiënt staat, veel leuker dan de mededingings- en ondernemingskant. Ik was dan ook hartstikke blij toen mij verteld werd dat ik uitgekozen was om vanaf halverwege april stage te komen lopen. Op het moment van schrijven loop ik er al weer twee maanden rond en is mijn stage helaas ook alweer bijna ten einde. Iets wat ik ontzettend jammer vind, want wat heb ik een leuke tijd! Het werk is super interessant en bovendien is het team

wordt beoordeeld. Eventuele tuchtzaken die worden aangespannen tegen BIGgeregistreerde medewerkers van het AMC worden ook op deze afdeling behandeld. Mijn werkzaamheden zijn (zoals vaak het geval is) erg divers. Alle niet-medische claims komen bij mij terecht. Je kunt hierbij denken aan vergoeding van reisen parkeerkosten wanneer een operatie onverwachts is uitgesteld of wanneer er door een fout aan de kant van het AMC iets kapot is gegaan of kwijt is geraakt (denk hierbij bijvoorbeeld aan een tand die kapot is gegaan tijdens narcose of een verloren ondergebit). Ook komen er claims binnen van patiënten die stellen waardevolle spullen in het AMC te zijn kwijtgeraakt. Om uit te zoeken of de claim gegrond is zoek ik contact met de arts of

“Onlangs heb ik geholpen met h van een verweerschrift in een tu waar ik onder val ontzettend gezellig. Erg leuk is dat er naast het werk ook ruimte is voor informele activiteiten. Zo zijn we met de afdeling uit eten geweest. Dit maakt alles veel persoonlijker en het komt de onderlinge sfeer ten goede. Het AMC heeft ongeveer 20 juristen in dienst die werkzaam zijn op allerlei rechtsgebieden. Ik loop stage bij de stafjuristen van de Raad van Bestuur, waar onder meer de aansprakelijkheid van het AMC met betrekking tot medische- en niet-medische claims

RGD Magazine nr 4

verpleegkundige in kwestie. Soms heb ik contact met de patiënt voor wat meer informatie of ik overleg met de advocaat van de wederpartij. Daarnaast help ik de juristen bij hun correspondentie met (de advocaat van) de wederpartij waarbij ik bijvoorbeeld een concept reactie op een aansprakelijkstelling opstel of een voorstel doe met betrekking tot de schadevergoeding. Tevens rijzen er dagelijkse praktische vragen die ik dan uitzoek, bijvoorbeeld over de vergoeding van smartengeld en shockschade en de komende herziening van de wet BIG.

column

Fleur van Dalsen Onlangs heb ik geholpen met het opstellen van een verweerschrift in een tuchtzaak en ben ik bij de zitting van een tuchtzaak aanwezig geweest. Op zo’n moment sta je aan de kant van het AMC. Super interessant om door de ogen van de arts te kijken. Ook ben ik mee geweest naar een vergaderdag waar alle juristen van de UMC’s bij elkaar kwamen. Er werd onderling veel informatie uitgewisseld over een aantal actuele (juridische) vraagstukken. Om te kunnen ervaren dat er toch wel een groot verschil is tussen theoretische kennis en praktische vaardigheden is het erg fijn om een stage te lopen en hier tijdens je studie

het opstellen uchtzaak” al kennis mee te maken. Dat maakt de overgang naar het werkende leven minder groot. Daarnaast is het natuurlijk goed voor je persoonlijke ontwikkeling en het is goed om te leren binnen een team te werken. Kortom, ik heb heel veel geleerd in de afgelopen stageperiode en ik kijk er met heel veel plezier op terug. Het was voor mij een zeer leerzame en interessante periode waarbij ik vele facetten van het medisch aansprakelijkheidsrecht heb gezien. Als je de kans krijgt kan ik je deze stageplaats zeker aanraden!

RGD Magazine nr 4

Op bezoek bij de Gezondheidsraad: Sylvia Kunst Wat is uw functie bij de Gezondheidsraad? Mijn functie heet officieel weten schappelijk stafmedewerker, maar je kunt het ook wetenschappelijk secretaris noemen. Dat houdt in dat we gevraagd of ongevraagd advies geven aan een ministerie of het parlement. Meestal is dit het ministerie van VWS maar dit kan ook een ander ministerie zijn als het thema op ons gebied ligt. Vaak is het zo dat een vraag ad hoc komt en die behandelen we dan met een commissie. We nodigen hoogleraren uit van 14

RGD Magazine nr 4

verschillende disciplines die deelnemen in die commissie. Zij beantwoorden gezamenlijk de vragen. Voor bevolkingsonderzoek heeft de Gezondheidsraad een vaste commissie ingesteld bestaande uit ongeveer vijftien mensen uit het veld. Dit zijn juristen, ethici, gezondheidswetenschappers en huisartsen. Eigenlijk een heel palet met verschillende expertises die als multidisciplinair team de vragen beantwoorden. Ik zit daar ook in als secretaris van de commissie. Het secretariaat coördineert en begeleidt

interview

Sylvia Kunst is arts, en werkzaam als secretaris bij de Gezondheidsraad. Bij haar werkzaamheden heeft ze te maken met verschillende wetenschappelijke vragen, met name op het gebied van bevolkingsonderzoek. De redactie interviewde Sylvia bovenin het gebouw van het ministerie van VWS en genoot ook nog even van het

Door Jantine de Vries en Andrea van Lent

de commissie en schrijft uiteindelijk het advies. We zoeken de literatuur uit en organiseren de bijeenkomsten. Op het laatst komt er een advies tot stand. Bent u gespecialiseerd in een bepaald thema? Eigenlijk niet, ik ben arts, dus dat is de expertise die ik inbreng. De meeste van mijn collega’s zijn gepromoveerd, ik zelf ook. Dit geeft je een wetenschappelijke basis en dan weet je hoe je een wetenschappelijk vraagstuk moet aanpakken. Je kunt dan allround ingezet

worden. Je moet mij niet alleen op een juridisch vraagstuk zetten, maar je wordt natuurlijk ook enorm gevoed door informatie van je commissie. Je leert gaandeweg bij elk traject steeds meer, je leest je in en zo word je een mini-expert. Hoelang bent u met één onderwerp bezig? Als het een ad hoc commissie is, ben je ongeveer anderhalf tot twee jaar bezig met een adviesvraag. We moeten ons dan inlezen, een commissie samenstellen en alles opschrijven en publiceren. Eigenlijk RGD Magazine nr 4

is het elke keer een soort van mini proefschrift schrijven. Zo een ad hoc commissie krijgt altijd complexe vragen die veel aspecten hebben. Bijvoorbeeld ethische dilemma’s en juridische vraagstukken. Als onderdeel van mijn werk ben ik één van de vier secretarissen bij de commissie bevolkingsonderzoek. De commissie werkt aan de hand van de Wet Bevolkingsonderzoek. Die wet beschermt burgers tegen risico’s van gezondheidsonderzoek, met name op het gebied van screening. Daarom is het ook fijn om een jurist te hebben omdat we de wet hanteren. Vanuit VWS krijgen we een vergunningaanvraag die we toetsen aan de wet. We kijken of onder andere de nut/

adviesvragen worden opgenomen.. Het werkprogramma wordt samengesteld in overleg met VWS en wordt met Prinsjesdag bekendgemaakt. Ik werk veel met het ministerie van VWS maar heb ook collega’s met andere aandachtsgebieden, die werken bijvoorbeeld samen met het ministerie van Infrastructuur en Milieu. Met wat voor organisaties heeft de Gezondheidsraad contact? De Gezondheidsraad werkt veel samen met het RIVM omdat het RIVM veel bevolkingsonderzoeken organiseert. Ook wel met ZonMW, omdat zij onderzoeken subsidiëren. Met VWS werken we natuurlijk veel samen, maar ook met hoogleraren van universiteiten

“Mensen van de farm uitnodigen kan bijvoo risicoverhouding zich gunstig verhoudt voor de deelnemers van het onderzoek. U vertelde dat u arts bent, u heeft dus geneeskunde gestudeerd? En wat voor mensen werken er nog meer bij de Gezondheidsraad naast artsen en juristen? Ja, ik heb geneeskunde gestudeerd. In het secretariaat zitten bijvoorbeeld ook biologen en sociologen. De meeste mensen hebben wetenschappelijke achtergrond. We hebben één jurist. Er is ook nog iemand die Grieks en Latijn gestudeerd heeft. Het is dus een divers gezelschap. De Gezondheidsraad is een onafhankelijk adviesorgaan en werkt in opdracht van VWS. We werken met een jaarlijks werkprogramma waarin alle

RGD Magazine nr 4

omdat we daar onze expertise vandaan kunnen halen. Deze mensen zijn dan wel ook al lid van onze Raad. Wij zijn hier eigenlijk alleen het secretariaat. De Gezondheidsraad bestaat uit ongeveer 130 leden die benoemd zijn door de koning. Deze Raad geeft ons advies. We nemen contact met hen op voor vragen of als we commissies gaan samenstellen. In die commissies zitten ook andere mensen dan raadsleden omdat je vaak vragen krijgt op een specifiek gebied. Deze anderen mogen we tijdelijk vragen voor een commissie. De laatste jaren houden we heel erg rekening met belangen. We zoeken naar mensen die geen (financieel) belang hebben. Mensen van de farmaceutische industrie uitnodigen kan dan bijvoorbeeld ook niet. Als we dan toch vragen hebben

interview voor iemand uit die sector wordt diegene gezien als een raadplegend expert en wordt dan dus geen lid van de commissie. Zij geven dan echt puur informatie en helpen dan ook niet mee bij de besluitvorming. Dit moet wel goed gedocumenteerd worden. Er moet gezorgd worden dat ze geen eenzijdig beeld geven omdat ze belangen hebben. Bij het samenstellen van een commissie vragen we een belangenverklaring in te vullen met alle nevenfuncties. Dan kijken we intern of we dit bezwaarlijk vinden. Wanneer het niet bezwaarlijk is maar we van mening zijn dat men het wel moet weten, dan zijn we hier transparant over. Met wat voor vragen heeft de Gezondheidsraad te maken? Over het algemeen is dit heel

verhouding voor de deelnemers gunstig is. Dit doen we op een wetenschappelijke manier: wat doen de testen, hoe werkt het onderzoek. Daarnaast kijken we ook met een medische- en een juridische blik naar de vergunningaanvragen voor bevolkingsonderzoeken. De juridische aspecten zijn dan bijvoorbeeld: worden de deelnemers voldoende voorgelicht, krijgen ze goed hun rechten en plichten te horen, is er sprake van informed consent, is het voor iedereen te begrijpen, enzovoort. De Wet Bevolkingsonderzoek is ook best medisch inhoudelijk. Ik denk dat ik het wat dat betreft makkelijker heb dan mijn juridische collega’s. Hoe functioneert de Wet Bevolkings

maceutische industrie orbeeld ook niet. “ breed, het kan over van alles gaan. Maar als we het specifiek over bevolkingsonderzoek hebben is dit bijvoorbeeld het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. In 2011 heeft de Gezondheidsraad een advies uitgebracht op verzoek van de minister over hoe we het bevolkingsonderzoek nog beter kunnen maken. Daar zijn een aantal aanbevelingen uit voort gekomen en die worden nu doorgevoerd. Het RIVM is daar verantwoordelijk voor, dat is de uitvoerende instantie. Zij hebben daarvoor een vergunning nodig, die hebben ze aangevraagd en die beoordelen wij als commissie. Wij kijken dan hoe ze het bevolkingsonderzoek anders uit willen gaan voeren. We toetsen dit aan de Wet Bevolkingsonderzoek. We kijken dan onder andere of het nut/risico

onderzoek? Ik weet dat er wel kritiek is op deze wet maar zelf ervaar ik dit eigenlijk niet zo, omdat het de burger beschermt tegen risico’s. Soms is er wel grijs gebied of een bepaald onderzoek wel of niet onder de WBO valt. Het kan dan bureaucratisch worden omdat je het hele formele proces gaat doorlopen om de vergunningaanvraag te beantwoorden. Ik ben wel tevreden over deze wet en denk dat een aantal landen hier soms jaloers op zijn. Aan het voorportaal lijkt het soms wat lang te duren maar het is goed geregeld. Dingen die schadelijk zijn voor individuen worden niet zomaar ingevoerd. Sommige mensen kunnen het hinderlijk vinden dat deze wet meer aan de voorzichtige kant zit.

RGD Magazine nr 4

Wat zijn belangrijke vragen rondom bevolkingsonderzoek op dit moment? We zijn druk bezig met het stuk over baarmoederhalskanker. Een ander thema is de NIPT (de non-invasieve, prenatale test). Er is een commissie bezig die breder kijkt naar de vraag: hoe zou NIPT een plaats kunnen hebben in het screeningspalet van de prenatale screenings, dus voordat het kindje geboren is. Er loopt nu een onderzoek naar trident, dat een vergunning nodig heeft. Vandaar dat de Gezondheidsraad in beeld komt, wij moeten daarover adviseren. Daar zijn mijn collega’s nu heel druk mee, om daar een goed advies over te schrijven. Deze zomer komt het advies als het goed is uit. Het vraagstuk heeft veel reuring gegeven in de media. Wat interessant is aan de NIPT is dat het een nieuwe test is, waarmee je onder andere kunt testen op het downsydroom.

landelijk aanbiedt, het wel een bepaalde betrouwbaarheid moet hebben. Het zou afschuwelijk zijn als een vrouw die hoort dat ze het heeft, en de keuze krijgt haar zwangerschap af te breken, en het zou afbreken op basis van een foute test. Wordt die test gedwongen opgelegd? Je kunt er natuurlijk ook voor kiezen het niet te doen en de zwangerschap te voldragen. Je kunt veel onderzoeken en het kan zijn dat mensen daar als vanzelf ook aan meedoen en niet beseffen wat de gevolgen zijn. Moet je alles weten wat kan? Er bestaat wel een angst dat het te veel opgelegd zou worden. En daar komt bij dat een test heel veel geld kost. Als je dat een vrouw zelf laat betalen heb je weer ongelijkheid voor vrouwen en komt de toegang tot zorg in het geding. Het is dus een ethische vraag, maar er zijn ook juridisch aspecten. Er zitten

“We zijn op dit mome stuk over baarmoede Nu doen ze dat met een bloedtest en een nekplooimeting. Dan krijg je op een gegeven moment, als zwangere, de uitkomst dat er een kans is dat je kind down heeft. Deze test kent een foutmarge. Dus je zit altijd met een kans, dus bijvoorbeeld 1 op de 50 of 1 op de 1000. Dat is heel moeilijk te bevatten voor iemand die zwanger is. Maar de NIPT is een test waarbij naar DNA gekeken wordt. Men kan in het bloed zien of het kind down heeft, ja of nee. Dus niet meer de kans. Dat is een heel andere beleving voor vrouwen. Alleen wat lastig is, is hoe betrouwbaar die test is. Als je ja hoort, is het dan ook echt zo? Of is er ook nog kans dat het niet zo is. We vinden dat als je dit

RGD Magazine nr 4

zoveel kanten aan, en dan wordt het een Gezondheidsraad-vraag. Wat vindt u van de ontwikkelingen rondom bevolkingsonderzoek? Bij baarmoederhalskanker denk ik dat het goed is om heel kritisch te blijven monitoren: Wat ben je aan het doen? Wat draagt het bij? Is er nog winst te behalen? Wat zijn de risico’s? Zijn er vernieuwingen die een verbeterslag opleveren? De monitoring van wat je aan het doen bent is heel belangrijk. Vernieuwing, mits goed geïmplementeerd is goed. Maar je moet dingen niet overhaast doen, daarom ben ik zo blij met de Wet op het Bevolkingsonderzoek.

interview Kunt u wat vertellen over de discussie rondom wensgeneeskunde? Ik ben zijdelings betrokken geweest bij het advies wat hierover is geschreven. Dat is gedaan door het Centrum voor Ethiek en Gezondheid, dat is een samenwerking tussen de Gezondheidsraad en de RVS (Raad voor Volksgezondheid en Samenleving). Dat is een pleidooi geweest over dat er steeds meer mensen onderzoeken of vormen van medische handelingen wensen of zelfs eisen zonder dat er medische noodzaak is. En dan kom je eigenlijk in een schemergebied. Als je dat in een private omgeving doet is er niks aan de hand, maar als je dat binnen de verzekerde zorg gaat doen dan blaas je het hele systeem op. Je krijgt wachtlijsten en wie gaat dat vergoeden? Gaan we dat collectief betalen? Het is ook lastig omdat je mensen hiertegen

We hebben daar als Gezondheidsraad een advies over geschreven. Ik snap de gedachtegang vanuit een leek dat je een soort van APK keuring wilt. In het buitenland is het wel toegestaan, dat is een van de redenen van de minister om het te legaliseren. Mensen lopen naar het buitenland waardoor Nederland opbrengsten misloopt. Maar mensen weten onvoldoende van de risico’s van de scan, los van de straling. Je komt zo vaak dingen tegen in zo’n scan waarvan je daarna denkt: had ik dat maar niet geweten. Bijvoorbeeld bepaalde tumoren bij de nieren die geen probleem zullen geven, maar omdat je het gezien hebt wil je zeker weten dat het niet slechtaardig is. Vervolgens: nabloedingen, complicaties, zorgkosten. Wat je niet weet, daar hoef je ook niks mee. Er zijn gevallen waardoor mensen er vroeg bij zijn door de scan. Maar er zijn ook mensen die er te vroeg

ent druk bezig met het erhalskanker.“ misschien wel moet beschermen. Sommige onderzoeken en sommige behandelingen brengen risico’s met zich mee. Dat is voor het individu slecht, maar ook voor de samenleving. Dit is een tendens die gaande is en die de RVS en de Gezondheidsraad hebben aangekaart. We zien steeds meer wensgeneeskunde optreden en artsen hebben niet voldoende houvast om hier weerstand tegen te bieden. Dat heeft weer te maken met de klachtencultuur die steeds meer opkomt. Het is gewoon een dilemma met veel kanten. Wat vindt u ervan dat de minister de totalbodyscans wil legaliseren?

bij zijn met de kans op complicaties. Ik denk ook dat als je goed luistert naar je lichaam en bij de eerste symptomen naar de huisarts gaat, de kans dat er wat wordt gevonden ook echt wat is groter. Dus gericht screenen, daar ben ik echt een voorstander van. Ik ben persoonlijk echt tegen het legaliseren van de total bodyscans omdat je mensen daar echt tegen moet beschermen. De Gezondheidsraad is hier wat genuanceerder in. Is de master Gezondheidsrecht relevant binnen de Gezondheidsraad? Zeker. Misschien zou het leuk zijn als iemand van ons eens gastcollege bij jullie

RGD Magazine nr 4

interview

zou kunnen geven. Dat jullie wat meer leren over dit onderwerp. We hebben hier altijd al een jurist gehad. Ik heb met een oud-collega die jurist is een advies ontwikkeld, dat heet ‘nevenbevindingen in de patiëntenzorg’. Ze heeft destijds een juridisch-ethisch kader gemaakt in dat advies. Ik heb daar zoveel van geleerd. Als arts heb ik altijd heel erg gekeken naar het heden, dan riep ik: “dat kan niet!” Maar zij zei elke keer: “we moeten uitzoomen. Ik ga een juridischethisch kader maken, dus aan de hand van de wetten en de normen en waarden die we in de samenleving hebben waarin we een ideale wereld schetsen, zonder een tekort aan financiën et cetera. Dit

We zijn heel multidisciplinair. Meestal komt er gewoon een vacature. Er staat dan wel een scoop, bijvoorbeeld een socioloog, laatst was er ook een vacature voor iemand met juridische ervaring. Het was eigenlijk wel altijd zo dat het de voorkeur had dat je gepromoveerd bent. Er is niet echt een opstap voor. Het is niet echt makkelijk om binnen te komen. Er zijn altijd veel brieven maar het is voorsommigen hier wel hun eerste baan. Dit is een verandering, hiervoor was het meer een soort eindstation. Kunnen studenten stage lopen? Er is zeker de mogelijkheid tot stage.

“Een gastcollege bij jullie zou misschien leuk zijn.“ is eerst het kader en vervolgens toets je dat kader aan de werkelijkheid”. Dat vond ik zo interessant en daar heb ik zoveel van geleerd, dat kende ik niet vanuit mijn opleiding. Ze heeft echt allerlei wetsartikelen besproken en heeft een juridisch kader geschetst. Het is net een klein handboek gezondheidsrecht. Daarin zag je hoe waardevol zij was voor onze organisatie. Hoe kom je te Gezondheidsraad?

RGD Magazine nr 4

werken

bij

Vanuit onze master ook? Ja, zeker. Maar we hebben helaas wel beperkt de ruimte, maximaal twee studenten.

Loyens & Loeff is een onafhankelijke dienstverlener, gespecialiseerd in juridisch en fiscaal advies aan ondernemingen, financiële instellingen en overheden. De intensieve samenwerking tussen advocaten, belastingadviseurs en notarissen maakt Loyens & Loeff uniek in de Benelux en Zwitserland. Daarnaast is Loyens & Loeff vertegenwoordigd in de belangrijkste financiële centra van Europa, Azië en de Verenigde Staten.

Kennismaken met Loyens & Loeff Mogelijkheden voor studenten Loyens & Loeff biedt derde- en vierdejaars studenten Nederlands recht de mogelijkheid om een nationale of internationale stage te lopen. Tijdens een stage draai je volledig mee in onze praktijk. Voor getalenteerde studenten heeft Loyens & Loeff een speciale studiebeurs. Daarnaast organiseren wij verschillende business courses en is het mogelijk kennis te maken met ons kantoor door middel van een kantoorbezoek en tentamentrainingen.

L&L Academy voor starters Wij realiseren ons dat de dagelijkse praktijk binnen de bedrijfsjuridische dienstverlening verschilt van wat je op de universiteit hebt geleerd. Om de omschakeling van theorie naar praktijk zo soepel mogelijk te laten verlopen, heeft ons kantoor voor beginnende advocaat-stagiaires, fiscalisten en kandidaat-notarissen een speciale opleiding in het leven geroepen: de Loyens & Loeff Academy. Hierin bieden wij onze nieuwe medewerkers een praktijkgericht introductieprogramma. Na de Academy volgen de startende advocaat-stagiaires de beroepsopleiding van de NOVA en de Law Firm School. Gedurende het gehele jaar kun je bij ons solliciteren voor de functie van advocaat-stagiaire.

Solliciteren Wil je nader kennismaken of solliciteren? Neem dan contact op met Florine Hibbel via het telefoonnummer 020 578 5318 of solliciteer via onze website www.loyensloeffacademy.com

www.loyensloeffacademy.com

Health checks: Keuzevrijheid voor de burg aangepaste wet op het bev Het Forum Biotechnologie en Genetica (FBG) is in 2003 ontstaan door het samenvoegen van het Platform Medische Biotechnologie en het Forum Genetica, Gezondheid en Gezondheidszorg. De doelstelling van het FBG is het leveren van een bijdrage aan een evenwichtige communicatie tussen de overheid en betrokken organisaties op het terrein van de medische biotechnologie en humane genetica. Om dit te bereiken wordt jaarlijks een aantal plenaire vergaderingen georganiseerd waar thema’s op de relevante gebieden besproken worden. In dat kader heeft het FBG in de afgelopen jaren diverse malen gediscussieerd over bevolkingsonderzoek en (neonatale) screening. De resultaten van deze discussies, gevoerd in de plenaire vergaderingen of in werkgroepen en vaak gepubliceerd als advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), zijn te vinden op de website van het forum (www.forumbg.nl). Hier wordt de uitkomst van een recent gevoerde discussie over health checks naar aanleiding van een rapport van de Gezondheidsraad over dit onderwerp beknopt weergegeven.[1] Achtergrond In de wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) [2] wordt bevolkingsonderzoek gedefinieerd als ‘geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat is gericht op het opsporen van ziekten van een bepaalde

RGD Magazine nr 4

aard of van bepaalde risicofactoren’. De WBO werd in 1992 ingesteld en is bedoeld om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de gezondheid. Deze gevaren kunnen zowel lichamelijk als psychisch zijn. Daarom is er een vergunningstelsel gekoppeld aan deze wet, voor bevolkingsonderzoek met ioniserende straling, naar kanker of ernstige ziekten of naar afwijkingen waarvoor geen behandeling mogelijk is. De Wet publieke gezondheid (WPG) [3], die de taken en de bevoegdheden van de Nederlandse overheid op het terrein van de publieke gezondheidszorg regelt, vormt samen met de WBO het wettelijk kader dat primair op populatieniveau de gezondheid beoogt te beschermen en te bevorderen. In de WPG wordt Publieke gezondheid omschreven als ‘de gezondheidsbeschermende en -bevorderende maatregelen voor de bevolking als geheel of voor specifieke groepen daaruit, waaronder begrepen het voorkómen en het vroegtijdig opsporen van ziekten’. Beide wetten regelen onderwerpen op het terrein van publieke gezondheidszorg die de wetgever nodig acht voor een ‘gezonde samenleving’. Health checks In maart 2015 heeft de Gezondheidsraad (GR) een advies uitgebracht over health checks op verzoek van de minister van VWS.[4] Daarin wordt een health check

verdieping

ger met een volkingsonderzoek

Door Katrien Loykens namens het Forum Biotechnologie en Genetica

gedefinieerd als ‘een (eenmalig of periodiek) medisch onderzoek, zonder medische indicatie en buiten collectief bevolkingsonderzoek, bestaande uit een of meer tests of testonderdelen met als doel mensen te informeren over (risico’s voor) hun gezondheid om geruststelling, gezondheidswinst of handelingsopties te verkrijgen.[5] De total body scan is hier een bekend voorbeeld van, maar ook de direct-to-consumer genetische testen, zoals voor bijvoorbeeld sport en voeding. De belangrijkste aanbevelingen uit dit advies, opgesteld door de vaste Commissie Bevolkingsonderzoek van de GR, zijn om met meer ruimte voor keuzevrijheid extra bescherming te bieden tegen gezondheidsrisico’s als gevolg van health checks onder zeven nader omschreven omstandigheden, zie tabel.[6] Een nationale screeningscommissie zou de minister kunnen adviseren op het hele terrein van screening, zowel over collectieve onderzoeken als health checks. Ook wordt ingegaan op het belang van handhaving en internationale afspraken. Het FBG vond al eerder dat de burger, mits aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan, in de gelegenheid zou moeten worden gesteld om zijn eigen keuzes te maken in een genuanceerd screeningsaanbod. [7] Vanuit dat standpunt onderschrijft het FBG in beginsel de aanbeveling van de GR voor een wijze van reguleren van preventief medisch onderzoek waarbij een differentiatie wordt aangebracht in kwaliteitseisen naar

de kans op het ontstaan, de ernst van gezondheidsschade en de implicaties van (ongunstige) testuitslagen. Toch heeft het Forum ook aanleiding gezien om de minister aanvullend te adviseren met een aantal aanbevelingen, onder andere over het aanpassen van de wetgeving op het gebied van screening en het stellen van kwaliteitscriteria aan health checks, die hier kort toegelicht worden.[1] Scheiding aanbod Het Forum heeft geadviseerd om de huidige weten regelgeving zodanig aan te passen dat er een duidelijk onderscheid ontstaat tussen collectief aanbod en individueel aanbod van screening. Dit onderscheid zou naast of in plaats van de scheiding tussen zorgaanbod en commercieel aanbod, zoals door de GR voorgesteld, gemaakt kunnen worden. Met collectief aanbod wordt hier bedoeld grote, vaak landelijke, screeningsprogramma’s waar de overheid op enig vlak verantwoordelijk voor is of een grote rol in speelt, zoals de programma’s in het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek (NBP) [8] of het landelijk programma voor prenatale screening.[9]. Screening die aangeboden wordt door of namens de overheid moet deugdelijk zijn en de rechten van patiënten waarborgen.[10] Het NPB behoort tot het domein van de publieke gezondheid, maar heeft geen (formeel) wettelijke basis in de WBO noch in de WPG. Omdat in het kader van het NPB de overheid ongevraagd RGD Magazine nr 4

burgers benadert met een soms dringend beroep om gebruik te maken van een screeningsaanbod, zou dit wel wettelijk gegrond moeten zijn. Vanwege het ongevraagde aanbod aan gezonde individuen en de risico’s die kleven aan screening dient bevolkingsonderzoek extra zorgvuldig te worden uitgevoerd. Het FBG heeft de minister dan ook aanbevolen om het NPB en grote landelijke screeningsprogramma’s die worden gecoördineerd door de overheid - het collectieve aanbod - een wettelijke basis te geven in de WPG tezamen met een drietal bepalingen, te weten: 1) De

Bevolkingsonderzoek De term bevolkingsonderzoek wordt door het grote publiek op de eerste plaats geassocieerd met screening uit het NPB. En bij het onderscheid tussen collectief en individueel onderzoek zoals hierboven geadviseerd, zou dat ook in de wet zo beschreven moeten worden. Het gebruik van de term bevolkingsonderzoek in de huidige WBO schept echter verwarring en rechtsonzekerheid. Zoals nu gedefinieerd, vallen health checks en direct-to-consumer genetische testen ook onder de term

“Het wordt steeds dringen in de wet te repareren.“ Minister van Volksgezondheid beslist over de wijzigingen en invoeringen van nieuwe grote landelijke screeningsprogramma’s, zoals bevolkingsonderzoeken, 2) de GR wordt gehoord met betrekking tot voorgenomen mutaties in het NPB en 3) het RIVM is verantwoordelijk voor de aansturing en coördinatie van het NPB. Op deze manier wordt duidelijk dat het niet opnemen van een wetenschappelijk goed onderbouwd bevolkingsonderzoek in het NPB gebaseerd kan zijn op ethische, financiële en/of politieke overwegingen. Herziening Wet op het Bevolkings onderzoek Het Forum heeft de minister voorgesteld om de Wet op het bevolkingsonderzoeking ingrijpend te herzien, zodat er duidelijke, vooraf kenbare criteria komen ten aanzien van de vergunningplicht met betrekking tot het aanbieden en verrichten van bepaalde vormen van screening. 24

RGD Magazine nr 4

bevolkingsonderzoek. De recente discussie over de noninvasieve prenatale test (NIPT) demonstreert dat niet altijd duidelijk is wanneer er sprake is van een aanbod als beschreven in de WBO of niet.[11,12] Criteria De Gezondheidsraad achtte het huidige wettelijke kader niet toereikend voor een verantwoord aanbod aan health checks en heeft daarom in zijn advies zeven omstandigheden geformuleerd (Tabel) wanneer extra bescherming volgens de raad in principe aan de orde is.[6] Dit kan door algemene maatregelen toe te passen of, als deze niet toereikend zijn, verdergaande maatregelen te treffen, een schaal van toenemende bescherming dus. Omdat de kwaliteitseisen evenredig zouden moeten zijn aan de (potentiële) (gezondheids)risico’s en psychologische, sociale en maatschappelijke implicaties, dient de WBO aldus het Forum herzien te

verdieping

worden. Het vergunningensysteem in de WBO stelt nauwelijks kwaliteitseisen aan health checks als hiermee geen informatie wordt verkregen over (de risico-indicatoren voor) kanker of onbehandelbare ziekten. Er zijn al langer serieuze problemen met de WBO betreffende interpretatie en handhaving, waardoor de beschermende werking van de wet afneemt, alsook het draagvlak onder het publiek. Met het toenemend aanbod van health checks wordt het steeds dringender om deze onvolkomenheden in de wet te repareren.

ziekten met goede testmethodes en een gezondheidsvoordeel voor individuen te verruimen, dan wel duidelijk(er) te communiceren dat het verkrijgen van een vergunning voor een dergelijke screening goed mogelijk is. Op dit moment is een website in ontwikkeling, www.checkdecheck.nl, met informatie die kan ondersteunen in de keuze voor het laten uitvoeren van gezondheidsonderzoek. Grensoverschrijdend aanbod Health checks worden regelmatig aangeboden en/of uitgevoerd in het

nder om de onvolkomenheden Begrippen als onbehandelbaarheid en aanbod zijn de laatste jaren ge(her) definieerd maar er bestaat ondanks dat nog steeds onduidelijkheid over bij de IGZ en de verschillende aanbieders van health checks. Dit maakt het ook moeilijk om te bepalen of de bijbehorende vergunningcriteria van de WBO van toepassing zijn. Daar waar screening aangeboden wordt in het kader van het NPB is het van belang dat de risicoâ&#x20AC;&#x2122;s van de screening opwegen tegen het nut (gezondheidswinst) voor de hele groep. Bij individuele health checks kunnen de persoonlijke afwegingen anders zijn. Informatie over het hebben van (risicofactoren voor) onbehandelbare ziekten kan voor individuen belangrijk zijn voor het inrichten van hun leven. Het FBG heeft daarom aan de minister geadviseerd om ten aanzien van het individuele aanbod de mogelijkheden voor het screenen op onbehandelbare

buitenland. Het is daarom belangrijk dat maatregelen voor deze vorm van screening in een internationale context worden genomen, concludeert de Gezondheidsraad. Het FBG onderschrijft dit, maar acht een herziening van de WBO noodzakelijk voor het kunnen reguleren van het grensoverschrijdende aanbod. Deze wijzigingen zouden zich moeten richten op het aanpassen van de definitie van bevolkingsonderzoek en de vergunningcriteria daarin. Het verbieden, het vergunnen Ăłf het instellen van een kwaliteitskeurmerk voor health checks moet worden aangemerkt als een beperking van het vrije verkeer binnen de Europese Unie. Dit geldt ook voor het stellen van eisen aan reclame (of het aanbod) voor health checks. Onder bepaalde omstandigheden beschouwt het Hof van Justitie van de EU het beperken van diensten die rechtmatig in het verkeer zijn gebracht in een ander EU-lidstaat gerechtvaardigd. Dwingende RGD Magazine nr 4

redenen van algemeen belang kunnen beperkingen van het vrije verkeer voor diensten en vestiging objectief rechtvaardigen. De wijze waarop Nederland momenteel de toelating van bepaalde categorieën health checks reguleert, staat echter op gespannen voet met het EU-recht.[13] Een beperking van het vrije verkeer die noodzakelijk is in verband met de bescherming van de volksgezondheid, moet voldoen aan bepaalde eisen van non-(indirecte) discriminatie en evenredigheid. Door de interpretatieproblemen van de WBO voldoet het vergunningenstelsel hierin niet aan deze voorwaarden. Ook streeft de wet door het handhavingsprobleem het volksgezondheidsdoel het beschermen tegen schadelijke screening - niet coherent en systematisch na, zoals wel vereist is. Dit kan problemen opleveren in situaties waarbij sprake is van grensoverschrijdend dienstenverkeer. Voor zowel aanbieden als het verrichten van bepaalde categorieën van screening is een vergunning vereist. In de WBO is echter alleen het verrichten zonder vergunning in Nederland strafbaar gesteld. Om de Nederlandse wetgeving te omzeilen, kunnen aanbieders van ondeugdelijke health checks deze hier wel aanbieden, zolang de screening zelf maar over de grens wordt verricht. Reclame Goede gebalanceerde informatie is van groot belang bij de bescherming van burgers tegen de risico’s van health checks. Hoewel reclame volgens de reclamecode weliswaar niet misleidend, niet oneerlijk en niet agressief mag zijn, mag er wel overdreven worden. Omdat overdrijven en gebalanceerde informatie over voor- en nadelen van health checks niet samen gaan, meent de GR dat overwogen moet worden om reclame voor health checks, waarbij aanleiding bestaat voor beschermende maatregelen vanwege de risico’s die eraan verbonden zijn, te verbieden. Het is de vraag of een verbod op reclame voor health checks extra bescherming 26

RGD Magazine nr 4

biedt.[14] In Nederland is gekozen voor een systeem van richtlijnen om individuen te beschermen tegen oneerlijke handelspraktijken zoals misleidende reclame. De EU richtlijn 2005/29/EU is doorgevoerd in het Burgerlijk Wetboek en de Nederlandse Reclame Code. Beide stellen eisen aan de inhoud van reclame, zowel voor vergunningplichtige als voor niet-vergunningplichtige testen. Op grond van deze eisen wordt regelmatig geconcludeerd dat reclame misleidend is geweest. De Reclame Code Commissie verbindt hier echter tot nu toe weinig consequenties aan. Het FBG is van mening dat het eerder voor de hand ligt om consequenties te verbinden aan reclame-uitingen die niet aan de eisen voldoen zoals in het Burgerlijk Wetboek of de Reclame Code omschreven, dan het instellen van een verbod. Samenvatting Het FBG heeft de minister van VWS geadviseerd om de WBO op korte termijn (ingrijpend) te herzien. In de WBO zou duidelijk kenbaar gemaakt moeten worden welke geneeskundige onderzoeken onder de reikwijdte van de wet vallen, en voor welke vormen van screening een vergunning is vereist. Hierbij is van belang dat in de WBO duidelijke vergunningcriteria worden beschreven. Ook dient een (wettelijk) onderscheid te worden gemaakt tussen het collectieve aanbod en het individuele aanbod van screening, respectievelijk, bevolkingsonderzoek versus health checks. Daarnaast zou het collectieve aanbod van screening opgenomen dienen te worden in de WPG. Zoals de huidige WBO geformuleerd is en de manier waarop de praktijk uitgevoerd wordt, schept veel onduidelijkheid en staat op gespannen voet met Europese regelgeving.

verdieping

Tabel Extra bescherming in verband met een health check is in principe aan de orde als 1. deze ongericht is of breed gericht is op allerlei afwijkingen en er gebrek aan kennis bestaat onder andere over klinische sensitiviteit en specificiteit 2. een complex vervolgtraject aan de orde is door (combinaties van) vervolgdiagnostiek, therapie, nazorg en counseling 3. er risico bestaat op onevenredige inbreuk op de privacy 4. (ook) kinderen en wilsonbekwamen tot de doelgroep behoren 5. deze onvoldoende in verhouding staat tot het gezondheidsprobleem (bijvoorbeeld te uitgebreid of te invasief) of als er duidelijk betere of minder schadelijke alternatieven zijn 6. er grote maatschappelijke gevolgen, zoals vervolgkosten en/of verdringingseffecten, kunnen zijn 7. deze zich (direct of indirect) richt op ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is

Referenties [1] http://www.forumbg.nl/documenten/signalementen/wbo-advies [2] http://wetten.overheid.nl/BWBR0005699/2014-02-15 [3] http://wetten.overheid.nl/BWBR0024705/2016-01-01 [4] Gezondheidsraad. Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health checks. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/05. https://www.gezondheidsraad. nl/sites/default/files/201505_doorlichten_doorgelicht_health_checks.pdf [5] Gezondheidsraad. Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health checks. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/05. p31. [6] Gezondheidsraad. Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health checks. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/05. Hoofdstuk 4, p57. [7] Forum Biotechnologie en Genetica, briefadvies criteria voor screening (kenmerk2008/216), Den Haag: FBG 2008. [8] http://www.rivm.nl/Onderwerpen/B/Bevolkingsonderzoeken_en_screeningen [9] http://www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Twintig_wekenecho/Voor_professionals/ Achtergronden/Organisatie en www.rivm.nl/Onderwerpen/D/Downscreening [10] Gezondheidsraad, Screening tussen hoop en hype (advies 2008/05): Den Haag: GR 2008, p.16. [11] A. de Jong. Verwarring invoering door NIPT. Medisch contact 2014, p. 1470-1472. [12] E.J.T. Verweij, D. Oepkes, E.S.A. van den Akker, M.A. de Boer, R.E. van Hellemondt, D.P. Engberts. DĂŠjĂ vu? Discussie over de non-invasieve prenatale test (NIPT) voor Nederlandse zwangeren. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie 2013, p.382-386. [13] R.E van Hellemondt, A.C. hendriks, M.H. Breuning. Wet bevolkingsonderzoek op gespannen voet met EU recht. Nederlands tijdsschrift voor Europees recht 2010, p. 245-251. [14] R.E. van Hellemondt, A.C. Hendriks, M.H. Breuning. Het beperken van de vrijheid van meningsuiting voor gezondheidsdiensten bezien vanuit EU- en grondwettelijk perspectief. Tijdschrift voor constitutioneel recht 2013, p.184-204.

RGD Magazine nr 4

verdieping

Preventie: moeilijker dan je denkt Aart Hendriks is hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Universiteit Leiden en coĂśrdinator Gezondheidsrecht bij artsenorganisatie KNMG. Hij is daarnaast onder andere rechter-plaatsvervanger bij de Rechtbank te Rotterdam en lid van de Raad van Toezicht van het Erasmus MC. Voor veel studenten zal zijn naam bekend zijn door de vele publicaties welke regelmatig langs komen bij het bestuderen van de literatuur.

Prof.mr. A.C. Hendriks

Voorkomen is beter dan genezen. Aldus een oud Nederlands spreekwoord. Maar ons stelsel van gezondheidszorg lijkt veel meer belang toe te kennen aan genezen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars komen in de regel pas in beeld nadat een patiĂŤnt een beroep op de zorg moet doen vanwege gezondheidsklachten. De uitgaven aan preventie bedragen ook minder dan 4 procent van de totale zorguitgaven in Nederland. En als je als burger je eigen verantwoordelijkheid wilt nemen voor je gezondheid, door bijvoorbeeld onbespoten voeding aan te schaffen, zijn die kosten voor je eigen rekening. Is preventie daarmee alleen voor rijken

weggelegd? Dat is juridisch geenszins het geval, althans de bedoeling. Sterker, onze Grondwet verplicht onze overheid maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid (art. 22 lid 1 Gw). Volksgezondheid, thans veelal public health of publieke gezondheid genoemd, betreft de zorg voor de gezondheid van de bevolking als geheel en, daarbinnen, van specifieke risicogroepen. Deze grondwettelijke opdracht brengt met zich dat de overheid de bevolking en het maatschappelijk leven moet beschermen, en tegelijkertijd moet streven naar een rechtvaardige verdeling van zorg. Natuurlijk moet de overheid ook aandacht besteden aan andere RGD Magazine nr 4

grondrechten, waaronder het recht op lichamelijke integriteit en privacy. Het is daarom dat maatregelen op het terrein van de publieke gezondheid in de regel alleen op basis van vrijwilligheid mogen worden uitgevoerd. Samenvattend: in het kader van preventie en andere vormen van publieke gezondheid staan de collectieve belangen voorop. Publieke gezondheid, waaronder bevolkingsonderzoek, vaccinatieprogrammaâ&#x20AC;&#x2122;s en de bestrijding van infectieziekten, wordt daarom vanuit de algemene middelen bekostigd, al wordt van burgers ook eigen inspanningen

van individuele gezondheidszorg ook preventieactiviteiten worden ondernomen, zoals het geven van gerichte leefstijladviezen, het uitvoeren van diagnostiek en het doen van onderzoek. Maar die maatregelen hebben dus een individuele insteek â&#x20AC;&#x201C; en dient het individu in de regel zelf te bekostigen. Voor veel burgers is dit verschil tussen publieke gezondheid en individuele gezondheid niet duidelijk. En laten we eerlijk zijn, dit onderscheid is evenmin altijd goed uit te leggen. Waarom moet je tropenvaccinaties zelf betalen, terwijl je zorgkosten als niet-gevaccineerde

â&#x20AC;&#x153;Het blijft vreemd dat de publieke en individuele g zo verschillend heeft geo verwacht om de gezondheid op peil te houden. Publieke gezondheid onderscheidt zich daarmee van individuele gezondheidszorg. Voor zorg die burgers individueel nodig hebben moeten zij zelf de rekening betalen, tenzij die zorg voor vergoeding in aanmerking komt krachtens de Zorgverzekeringswet of een andere verzekering. Bij individuele gezondheidzorg gaat het ook primair om de zorg aan het betrokken individu zelf. Dat laat onverlet dat in het kader

RGD Magazine nr 4

reiziger in de regel geheel worden vergoed? Heeft dat niet iets kroms? En wordt preventie daardoor niet ontmoedigd? Het is begrijpelijk dat de gemiddelde burger niet goed begrijpt waar de overheidsverantwoordelijkheid voor preventie eindigt en waar de eigen verantwoordelijkheid van de burger voor zijn gezondheid begint. Deze verwarring neemt toe wanneer burgers zelf bepaalde preventieve onderzoeken willen ondergaan, maar de overheid dit belet.

verdieping

Denk aan bevolkingsonderzoek naar borstkanker of baarmoederhalskanker, waarvoor enkel vrouwen van bepaalde leeftijdsgroepen worden opgeroepen. Voor andere vrouwen (en mannen) zonder symptomen wordt dergelijk preventief onderzoek niet vergoed. En de toegang tot de total body scan is in Nederland Ăźberhaupt taboe, al is het in de praktijk niet zo moeilijk een dergelijk, zelf te bekostigen onderzoek te ondergaan. Om redenen van effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid vind ik het zeer goed verdedigbaar dat onze overheid bepaalde bevolkingsonderzoeken alleen

anders. Mijns inziens liggen preventie en behandeling veel meer in elkaars verlengde in plaats van dat zij als elkaars tegenpolen worden gepercipieerd. Is het daarom niet veel logischer om artsen en andere hulpverleners veel meer te gaan inzetten om preventie-activiteiten te gaan verrichten, en hen daarvoor een passende vergoeding te bieden? En waarom doen zorgverzekeraars zo weinig aan preventie? En moeten voor de opname van preventie en behandeling in het verzekerde pakket niet dezelfde criteria gaan gelden? Dit zijn uitdagingen waarvoor het

overheid gezondheidszorg organiseerd.â&#x20AC;&#x153; aan specifieke risicogroepen aanbiedt. Evenzeer zijn er goede redenen om mensen niet in verleiding te brengen een ongerichte total body scan te laten ondergaan, een onderzoek dat kan leiden tot medicalisering en in de regel een veelvoud van bijkomende kosten met zich brengt. Maar het blijft vreemd dat de overheid publieke en individuele gezondheidszorg zo verschillend heeft georganiseerd, en dat de bekostiging daarvan op andere principes is gebaseerd. Dat moet

gezondheidsrecht thans staat. Over dergelijke vragen moeten we ons buigen. Dit is ook een financiĂŤle realiteit: we kunnen niet eindeloos blijven investeren in steeds geavanceerdere cure en care, zonder dat er geld is voor noodzakelijke preventie. Preventie heeft recht op een fair share. En dat voorkomen beter is dan genezen zullen de meesten onder ons volmondig erkennen. Nu onze overheid nog, die ons stelsel zo moet herijken dat preventie de plaats kan innemen die het toebehoort.

RGD Magazine nr 4

verdieping

Bevolkingsonderzoek: de (juridische) teugels niet laten vieren Ook de auteur van dit artikel is een grote naam in de wereld van het gezondheidsrecht: Prof. mr. J.C.J. Dute[1]. Dhr. Dute belicht het onderwerp vanuit een andere invalshoek dan de andere auteurs waardoor we een meer volledig beeld kunnen vormen met betrekking tot de wet op het bevolkingsonderzoek.

Prof. mr. J.C.J. Dute

1. Inleiding In de afgelopen decennia heeft het aanbod van bevolkingsonderzoek, ook wel screening genoemd, een hoge vlucht genomen.[2] Inmiddels is sprake van een booming business. Bevolkingsonderzoek is gericht op vroege opsporing (of uitsluiting) van een latent aanwezige ziekte, een bepaalde erfelijke aanleg dan wel het in kaart brengen van gezondheidsrisico’s. Cruciaal is dat het gaat om een ongevraagd aanbod aan mensen die (nog) geen klachten of ziekteverschijnselen hebben. Dat legt op de aanbieder van bevolkingsonderzoek een bijzondere verantwoordelijkheid. Van een aanbod als hier bedoeld is al

snel sprake. Niet alleen moet worden gedacht aan de landelijke programma’s zoals de bevolkingsonderzoeken naar borst-, baarmoeder- en darmkanker. Als een huisarts risicopatiënten oproept voor de jaarlijkse griepprik voert hij reeds bevolkingsonderzoek uit. Zelfs met louter voorlichting (via een brochure of een advertentie) over de mogelijkheid zich op een bepaalde ziekte of risicofactor te laten testen, begeeft men zich op het terrein van het bevolkingsonderzoek. Op het eerste gezicht lijkt bevolkings onderzoek alleen maar goed. Common sense is immers: voorkomen is beter dan genezen. Je kunt er maar beter vroeg bij zijn. Maar zo simpel ligt het RGD Magazine nr 4 3

niet. Om te beoordelen of het ondergaan van een bepaalde screening zinvol is, moet doorgaans een ingewikkelde afweging worden gemaakt. Een leek is daar in het algemeen niet toe in staat. In paragraaf 2 ga ik daar dieper op in. Van de schaduwkanten van bevolkingsonderzoek zijn de meeste mensen zich niet bewust. Daarom is (juridische) bescherming nodig. Naast de kwaliteitswetgeving (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ) en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG))

2. Schaduwkanten van bevolkings onderzoek Veel mensen denken bij bevolkings onderzoek: baat het niet, het schaadt ook niet. Maar dat is een misvatting. Een testuitslag kan negatief zijn, terwijl men wel ziek is of de risicofactor wel aanwezig is (foutnegatief) en andersom (foutpositief). In het eerste geval wordt men ten onrechte gerustgesteld, in het laatste geval wordt men onnodig ongerust gemaakt en worden nodeloze vervolgonderzoeken ingesteld. Ook kan het zijn dat een bepaalde afwijking wordt

“Een testuitslag kan neg wel ziek is.“ alsmede de regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, zoals neergelegd in het Burgerlijk Wetboek, is – althans op bepaalde vormen van bevolkingsonderzoek – de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) van toepassing. In paragraaf 3 bespreek ik deze bijzondere wet. De minister van VWS heeft onlangs laten weten dat zij van plan is om de WBO af te slanken. In paragraaf 4 wordt dit voornemen beschreven en zal ik betogen dat de minister hiermee de verkeerde weg heeft ingeslagen. De bescherming tegen ondeugdelijk bevolkingsonderzoek dient eerder te worden uitgebreid dan te worden beperkt. Met een korte conclusie wordt deze bijdrage afgesloten.

RGD Magazine nr 4

gevonden, maar dat de betrokkene daar nooit last van zou hebben gekregen (overdiagnose, die kan leiden tot overbehandeling). Voorts kunnen andere bevindingen worden gedaan dan waarnaar is gezocht (nevenbevindingen). Het is de vraag of de betrokkene die nevenbevindingen wel wil weten, zeker als voor de betreffende ziekte of aandoening geen behandeling mogelijk is. Ook kan de klinische betekenis van nevenbevindingen volstrekt onduidelijk zijn. Verder kan vervolgonderzoek leiden tot complicaties en andere iatrogene schade. Het effect van bevolkingsonderzoek is soms vertekend. De indruk kan ontstaan dat een ziekte eerder is opgespoord, en

verdieping

de prognose ervan dus beter is, terwijl in feite alleen de diagnose in de tijd naar voren is gehaald (lead-time bias). Verder kan de betrouwbaarheid van bevolkingsonderzoek variëren. Die is van veel factoren afhankelijk. Met name ongerichte tests, zoals de total body scan (‘de APK voor uw lichaam’), zijn onbetrouwbaar: zeldzame afwijkingen worden al snel over het hoofd gezien, terwijl uit het onderzoek wel allerlei kleine, niet relevante of moeilijk te duiden afwijkingen naar voren kunnen komen. Tot slot kan het vinden van ernstige

op tijd bij was. Kortom, wat er ook uit het bevolkingsonderzoek komt, het is altijd goed. De bevordert een kritische evaluatie van nut en noodzaak van bevolkingsonderzoek niet. 3. Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) Op bepaalde vormen van bevolkingsonderzoek is de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) van toepassing. Deze wet biedt bescherming tegen screening die een gevaar kan vormen voor de lichamelijke of geestelijke

gatief zijn, terwijl men (erfelijke) ziektes leiden tot uitsluiting van dan wel verhoging van de premie voor levensverzekeringen en aanvullende zorgverzekeringen.[3] Om ten aanzien van een bepaalde vorm van bevolkingsonderzoek de potentiële bezwaren op hun juiste waarde te schatten, zijn een weten schappelijke beoordeling en een proportionaliteitsafweging nodig, die een leek over het algemeen niet goed kan maken. Daarbij komt dat screening wel is aangemerkt als een systeem zonder negatieve feedback:[4] ofwel er worden geen afwijkingen gevonden, en dan is de betrokkene blij dat hij niets heeft, ofwel er worden wel afwijkingen gevonden, en dan is de betrokkene blij dat hij er

gezondheid van de deelnemers. Cruciaal daarbij is dat deelnemers aan screening niet zelf om hulp hebben gevraagd, maar het onderzoek actief krijgen aangeboden. De wet ziet op geneeskundig onderzoek van personen ‘(…) dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren’ (art. 1 sub c WBO). Het begrip ‘aanbod’ is door de Gezondheidsraad steeds ruim uitgelegd.[5] Dat daaronder in beginsel ook (commercieel) screeningsaanbod valt, bijvoorbeeld om zich genetisch te

RGD Magazine nr 4

laten testen of om een total body scan te ondergaan, lijdt geen twijfel.[6] Drie categorieën bevolkingsonderzoek zijn gebonden aan een vergunningsplicht: onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling; onderzoek naar kanker; en onderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is. Gronden om een vergunning te weigeren zijn dat het bevolkings onderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is, dat het bevolkingsonderzoek niet in overeenstemming is met wettelijke

een total body scan wel zonder vergunning in Nederland worden aangeboden, maar hier niet worden uitgevoerd – wel in bijvoorbeeld Duitsland. Omdat het om ongericht onderzoek gaat, komt een total body scan niet in aanmerking voor een vergunning. 4. Toekomst van de WBO Bij bevolkingsonderzoek moet een balans worden gezocht tussen vrijheid en bescherming: de vrijheid van eenieder om aan een door hem of haar gewenst bevolkingsonderzoek deel te nemen en de

“Bij bevolkingsonderzoek m worden gezocht tussen vrijh regels voor medisch handelen en dat het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet opweegt tegen de risico’s daarvan voor de gezondheid van de te onderzoeken personen. Voor bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is, kan alleen in bijzondere omstandigheden een vergunning worden afgegeven. Bevolkingsonderzoek kan ook via internet worden aangeboden. De WBO staat hieraan niet in de weg, ook niet als de aanbieder in het buitenland is gevestigd. De vergunningsplicht, althans de strafbaarstelling daarvan, ziet alleen op het ‘verrichten’ van bevolkingsonderzoek, niet op het aanbieden daarvan.[7] Zo kan

RGD Magazine nr 4

noodzaak van bescherming van datzelfde individu tegen ondeugdelijk en zelfs gevaarlijk onderzoek. Die bescherming wordt geboden door de toepasselijke kwaliteitswetgeving en de WBO. Bij brief van 27 juni 2016 heeft de minister van VWS de Tweede Kamer laten weten dat er meer ruimte en keuzevrijheid moet komen voor gebruikers van preventief onderzoek.[8] Zij wil de vergunningsplicht beperken tot bevolkingsonderzoek dat zich richt op ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen preventie of behandeling mogelijk is en tot bevolkingsonderzoek dat de overheid aanbiedt (met inbegrip van bevolkingsonderzoek dat zich op de markt op dezelfde aandoeningen richt). Daarmee zijn de huidige eerste

verdieping

categorie (bevolkingsonderzoek met röntgenstralen) en een deel van de huidige tweede categorie (bevolkingsonderzoek naar kanker) niet langer vergunningsplichtig. Gedacht kan worden aan het meten van de botdichtheid met röntgenstralen om botontkalking zichtbaar te maken en screening op longkanker met behulp van CT-scans. De minister is van oordeel dat voor dergelijk niet-vergunningsplichtig bevolkingsonderzoek met een medisch risico de beroepsnormen en kwaliteitseisen volstaan. Daarbij heeft zij in het bijzonder het oog

moet dan dus geheel van de richtlijn komen. Volgens de richtlijn gaat het bij goed bevolkingsonderzoek om gerichte opsporing van de (aanleg of risicofactor voor) van één of meer benoemde aandoeningen. Men zou dus verwachten dat het uitvoeren van een total body scan daarom niet richtlijnconform is. Maar de richtlijn zegt daar verder niets over. Het voornemen van de minister verdient dus geen ondersteuning. Beter kan de weg worden gevolgd die de Gezondheidsraad reeds in 2008 heeft gewezen, en in 2015 nog eens heeft bevestigd.[10] In aansluiting op de evaluatie van de

moet een balans heid en bescherming.“ op de Multidisciplinaire Richtlijn Preventief Medisch Onderzoek, die in 2013 is opgesteld door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Diabetesfonds, Nierstichting Nederland en de Hartstichting.[9] Meer keuzevrijheid, minder bescherming derhalve. Al hangt de mate van bescherming natuurlijk in belangrijke mate af van de normerende kracht van de richtlijn. Ik ben daar bepaald niet gerust op. De minister gaat er in haar brief van 27 juni 2016 (mijns inziens ten onrechte) van uit dat er varianten van de total body scan denkbaar die zonder vergunning kunnen worden uitgevoerd. De bescherming

WBO[11] heeft de Raad toen bepleit dat de in de WBO opgenomen aanwijzing van drie vergunningsplichtige categorieën moet worden vervangen door een flexibel systeem dat de aanwijzing van vergunningsplichtig onderzoek overlaat aan de lagere wetgever. Zo kan beter worden aangesloten op de actualiteit en kan risicovolle screening ook tijdelijk onder de vergunningsplicht worden gebracht. Voorts dient de WBO te worden uitgebreid met minder ingrijpende instrumenten (dan de vergunningsplicht), zoals de mogelijkheid om reclame voor screening aan bepaalde voorwaarden te binden en het introduceren van een `lichte` beoordelingsprocedure, gevolgd door toekenning van een keurmerk

RGD Magazine nr 4

(waardoor voor het publiek kenbaar wordt dat sprake is van deugdelijke screening). Wel ondersteuning verdient het voornemen van de minister om het toezicht en de handhaving door de Inspectie voor de Gezondheidszorg te versterken. Zij wil bestuursrechtelijke handhaving van de WBO mogelijk maken en de wet zodanig aanpassen dat deze van toepassing is op elk aanbod, en niet alleen op de uitvoering. Het gekunstelde onderscheid tussen aanbieden en uitvoeren zou daarmee verleden tijd zijn.

goede informatievoorziening moeten faciliteren door het instellen van een onafhankelijke nationale commissie screening, die (onder meer) gebruikers en zorgprofessionals voorlicht over zinvolle en minder zinvolle, bedenkelijke of zelfs ronduit schadelijke screening. Tegelijk moet worden bedacht dat de beoordeling van nut en noodzaak van deelname aan bevolkingsonderzoek vaak een complexe afweging vergt, die bovendien tegen de common sense kan ingaan. Het aanbod van bevolkingsonderzoek is geen snoepwinkel waarin naar hartenlust kan of zou moeten kunnen worden geshopt. Keuzevrijheid (zelfbeschikking) is zeker

“Het ligt niet voor de hand de WBO in te dammen.“ 5. Besluit Om verantwoord te kunnen beslissen over deelname aan bevolkingsonderzoek is goede informatie nodig. Het gaat daarbij niet alleen over doel, doelgroep en kwaliteit van het bevolkingsonderzoek, maar ook om inzicht in de mogelijke uitkomsten en de daarbij behorende handelingsopties. Op dat vlak is nog veel winst te behalen. Zoals bepleit door de Gezondheidsraad zou de overheid

RGD Magazine nr 4

belangrijk, maar bescherming tegen ondeugdelijk bevolkingsonderzoek is evenzeer van belang, zeker op een markt waar ook minder bona fide aanbieders opereren. Een wettelijke vergunningsplicht biedt hardere kwaliteitsgaranties dan een richtlijn. Nu het aanbod en het gebruik van bevolkingsonderzoek sterk toeneemt en ook steeds commerciëler wordt, ligt het niet voor de hand om het bereik van de WBO in te dammen, integendeel.

verdieping

[1] Jos Dute is hoogleraar gezondheidsrecht aan de Faculteit der Rechtsgeleerdheid van de Radboud Universiteit Nijmegen en lid van het College voor de Rechten van de Mens. [2] Ik concentreer mij hier op bevolkingsonderzoek, te onderscheiden van zelftests. Bij bevolkingsonderzoek is steeds een zorgaanbieder betrokken, bij zelftests is dat soms niet het geval, soms wel (zoals bij home-collecting tests). De overkoepelende term voor bevolkingsonderzoek en zelftests is health checks. Zie hierover M.C. Ploem en J.C.J. Dute, Het juridische kader voor ‘health checks’: balanceren tussen vrijheid en bescherming, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2014, p. 656-670. [3] Gezondheidsraad, Doorlichten doorgelicht, Gepast gebruik van health checks, nr. 2015/05, Den Haag 2015, p. 52 e.v. [4] Gezondheidsraad, Screening: tussen hoop en hype, nr. 2008/05, Den Haag 2008, p. 36. [5] Commissie Wet Bevolkingsonderzoek, Wet op het bevolkingsonderzoek: de reikwijdte (6). Het begrip, Den Haag: Gezondheidsraad 2000; Wet op het bevolkingsonderzoek: de reikwijdte (7); de begrippen ‘aanbod’ en ‘medische indicatie’, Den Haag: Gezondheidsraad 2007; zie verder H.J.J. Leenen et al., Handboek gezondheidsrecht, Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2014, p. 591. [6] R.E. van Hellemondt, A.C. Hendriks & M.H. Breuning, ‘Het beperken van de vrijheid van meningsuiting voor gezondheidsrechtelijke diensten vanuit EU- en grondrechtelijk perspectief’, Tijdschrift voor Consumentenrecht 2013, p. 187-188. [7] Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de regering gegeven antwoorden, Aanhangsel van de Handelingen, Kamerstukken II 2011/12, nr. 2629. [8] Kamerstukken II 2015/16, 32 793, nr. 228. Zie eerder de brief van de minister van VWS van 6 oktober 2015, Kamerstukken II 2015/16, 32 793, nr. 199, naar aanleiding het rapport Gezondheidsraad, Doorlichten doorgelicht, Gepast gebruik van health checks, nr. 2015/05, Den Haag: 2015. [9] Multidisciplinaire Richtlijn Preventief Medisch Onderzoek, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, Utrecht: mei 2013 (www.knmg.nl/publicaties). Gezondheidsraad, Doorlichten doorgelicht, Gepast gebruik van health checks, nr. 2015/05, Den Haag: 2015. [10] Gezondheidsraad, Screening: tussen hoop en hype, nr. 2008/05, Den Haag: 2008; Gezondheidsraad, Doorlichten doorgelicht, Gepast gebruik van health checks, nr. 2015/05, Den Haag: 2015. [11] P.J. van de Maas e.a., Evaluatie Wet op het bevolkingsonderzoek, Den Haag: ZonMw 2000.

RGD Magazine nr 4

Op bezoek bij VWS Marjanne Berkhout is coördinerend beleidsmedewerker bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Ze is werkzaam binnen het beleidsterrein bevolkingsonderzoeken en screeningen. De redactie interviewde Marjanne in het Petit Café onderin de Resident, het gebouw waar VWS is gehuisvest.

Wat is uw functie bij VWS? Ik ben beleids coördinator bevolkings onderzoeken en screeningen. Dat betekent dat ik de inhoudelijke regie heb over dit beleidsterrein. We werken op dit beleidsterrein met vier collega’s. Naast dat ik coördinator ben heb ik zelf ook dossiers, met name op het gebied van pre- en neonatale screeningen. Naast deze screeningen omvat het beleidsterrein de bevolkingsonderzoeken naar kanker. Wat heeft u gestudeerd? Ik heb bestuurskunde gestudeerd. Ik heb een specialisatie in openbare financiën gedaan, dus ik heb lang in de financiën gewerkt. Later ben ik overgestapt naar deze beleidsinhoudelijke functie. Werken er juristen bij VWS? Ja, zeker. Eén van mijn directe collega’s is bijvoorbeeld jurist. Zij behandelt de juridische kant van bevolkingsonderzoeken en screeningen. Verder heeft VWS een directie wetgeving en juridische zaken, waar uiteraard veel juristen werken. Wat doet VWS? Het motto van VWS is: ‘Nederland gezond en wel’. Waar wij ons binnen de directie waar ik werk mee bezig houden is preventie, dus zorgen dat mensen niet ziek(er) worden. Bevolkingsonderzoek is daar een onderdeel van omdat je daarmee zo vroeg mogelijk ziekten en aandoeningen opspoort, die vervolgens in een vroeg stadium kunnen worden behandeld. Wat houdt werken bij VWS in? Heel eenvoudig gezegd: veel praten en veel schrijven met het doel om beleid te maken dat zo goed mogelijk aansluit bij het kabinetsbeleid en bij wat er in de samenleving

RGD Magazine nr 4

interview

Door Jantine de Vries en Andrea van Lent

gebeurt. We hebben veel contact, intern en extern, op veel verschillende niveaus. Dat kan zijn met wetenschappers, met beroepsgroepen, met uitvoerders, met ICT’ers, met financiële mensen , juristen. We stemmen beleid mondeling en schriftelijk af en zorgen dat iedereen tijdig en goed is geïnformeerd. Uiteindelijk licht de minister de Kamer in over het beleid of wijzigingen daarin. Met welke organisaties heeft VWS contact? Bij de voorbereiding of wijziging en herbeoordeling van de bevolkingsonderzoeken zijn verschillende overheidspartijen betrokken. De Gezondheidsraad en ZonMw hebben vooral een voorbereidende taak bij nieuwe bevolkingsonderzoeken en ingrijpende wijzigingen in de bestaande bevolkingsonderzoeken. Het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM adviseert over de inrichting en uitvoeringsaspecten. De uiteindelijke besluitvorming ligt bij VWS. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft een toezichthoudende taak. Met wat voor vragen heeft u te maken? Dat kunnen allerlei vragen zijn vanuit allerlei hoeken. Bijvoorbeeld vragen uit de Kamer, van Kamerleden. Die krijgen we regelmatig, die worden gesteld aan de minister. Dat kan van alles zijn, vaak naar aanleiding van iets wat maatschappelijk opborrelt. En je kunt ook vragen van burgers krijgen. Er kunnen vragen zijn in de uitvoering of over de manier waarop het bevolkingsonderzoek is georganiseerd. Verder kan er sprake zijn van nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen of innovaties, die een

verbetering van het bevolkingsonderzoek kunnen ondersteunen. Met welke juridische vraagstukken heeft u te maken? Een beleids ambtenaar heeft verschillende instrumenten om te zorgen dat het beleid wordt uitgevoerd, en een daarvan is weten regelgeving. Nieuw kabinetsbeleid kan betekenen dat een wet moet worden aangepast. De minister heeft besloten ergens op een bepaalde manier mee om te gaan. Dan is het de vraag: kan dat in dit wettelijk kader of moeten we daar de wet voor aanpassen? En dan is het ook de vraag of dat politiek haalbaar is. Dat moet voorbereid worden met de juristen, dat moet door de Tweede en Eerste Kamer, langs de Raad van State. Dat is een heel langdurig traject. Een wet aanpassen doe je niet zomaar, laat staan een nieuwe wet schrijven. De directie juridische zaken adviseert daar natuurlijk ook bij. De manier van financiering kan ook vastgelegd zijn in een regeling. Deze regelingen moeten bijvoorbeeld regelmatig worden geëvalueerd, waarna eventueel aanpassingen moeten worden gedaan in de regeling. Hoe functioneren de wetten rondom het bevolkingsonderzoek? We hebben nu een wet waarin is vastgelegd wanneer een vergunning nodig is voor bevolkingsonderzoek. Dat is in het geval van onderzoek naar kanker, waar ioniserende straling wordt gebruikt en onderzoek naar aandoeningen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is. De minister vraagt advies aan de Gezondheidsraad over vergunningaanvragen. Vervolgens beslist de minister of ze een vergunning

RGD Magazine nr 4

afgeeft en onder welke voorwaarden. De IGZ handhaaft als iemand iets doet zonder vergunning. Dat is het proces nu en dat werkt wel. Ondertussen heeft de minister ook een voornemen om te kijken naar de ruimere toelating van health checks. We moeten er naar kijken of dat kan via de huidige wet of dat er een wetswijziging nodig is. Wat zijn belangrijke vragen rondom bevolkingsonderzoek op dit moment? Bevolkingsonderzoek is constant in beweging, er zijn steeds nieuwe ontwikkelingen en innovaties. Er is steeds wel weer een verbeterde test, een verbeterde behandelmethode.

Bent u het weleens niet eens met het minister? Na iedere Tweede Kamerverkiezing wisselen de bewindspersonen. En misschien bevalt de politieke kleur je de ene keer beter dan de andere keer, maar als ambtenaar volg je de lijn van het kabinet. Wat je daar persoonlijk van vindt mag dat niet beïnvloeden. Uw eigen mening zet u dus als het ware uit? Zo erg is het niet. Ik vind wel eens iets niet leuk, baal wel eens ergens van. Maar je hebt ook niet het volledige overzicht, je weet niet altijd precies hoe iets besloten

“Je weet niet altijd precies hoe dingen gaan zoals ze gaan. ” De wetenschap kan bijvoorbeeld tegenwoordig in een drupje bloed al heel veel zien en daar zitten natuurlijk weer heel veel wettelijke- en privacyaspecten aan vast. We zijn nu aan het nadenken wat we daarmee gaan doen. We gaan als overheid niet iets doen voordat we zeker weten dat het goed is uitgezocht. Dat is eigenlijk het belangrijkste waar we nu tegenaan lopen: de innovaties die heel snel gaan en kijken of we daar een antwoord op moeten geven. Wat vindt u van de ontwikkelingen rondom bevolkingsonderzoek? Heel interessant wat er allemaal gebeurt. Wij willen dat het kwalitatief zo goed mogelijk is en bijdraagt aan het doel dat wij hebben: zo vroeg mogelijk, in de voorstadia, ziekten en aandoeningen opsporen.

RGD Magazine nr 4

is en waarom dingen gaan zoals ze gaan. Ik probeer mijn werk daarbinnen zo goed mogelijk te doen. Soms gaan dingen wel zoals jij ze zou willen hebben en soms niet, dat is nu eenmaal zo. Wat kunt u vertellen over de discussie rondom wensgeneeskunde of health checks? Er is een denkrichting van de minister naar de Tweede Kamer gestuurd. Die wordt nu verder uitgewerkt. Er wordt daarbij ook met de verschillende betrokken partijen gesproken. Kunt u wat meer vertellen over die discussie? Mensen willen steeds meer weten over hun gezondheid en er komen ook steeds meer aanbieders die hier antwoord op hebben. Wat dan de vraag voor een

interview beleidsmaker is, is of de manier waarop het nu is georganiseerd daar voldoende ruimte voor biedt of dat er iets moet veranderen. We kijken naar welke dingen nu worden aangeboden. Waar is nu behoefte aan? En in hoeverre moeten we mensen beschermen tegen dat aanbod en in hoeverre moeten we dat loslaten? En moet hier dan een vergunningsplicht voor komen of moeten we het verbieden of moeten we het helemaal vrij laten, of iets wat er tussen in zit? We zijn nu op zoek naar de goede balans hierin. Mensen moeten wel hun eigen verantwoordelijkheid kunnen nemen maar aan de andere kant kan er ook een risico kleven aan het ondergaan van bepaalde testen en lichamelijk

voor nodig is maar dat is allemaal nog niet duidelijk. In het huidige kader mag de scan niet. En dit blijft zo tot er een nieuw wettelijk kader komt. Is de master Recht van de GezondheidsÂ zorg relevant binnen VWS? Ik weet natuurlijk niet wat deze master precies inhoudt maar als de titel de lading dekt, denk ik van wel. Ik zie niet waarom mensen met deze master op zak hier niet zouden kunnen komen werken. Hebt je verstand van politiek nodig om hier te werken? Verstand van politiek krijg je vanzelf als je hier werkt. Je moet wel gevoel voor verhoudingen hebben, dat je een beetje

e iets besloten is en waarom onderzoek. Daarbij moeten we onszelf afvragen of we hier mensen tegen moeten beschermen. Waar gaat de discussie rondom total body scans precies over? Dat ligt er even aan hoe die total body scan wordt uitgevoerd: wordt er specifiek gezocht naar bepaalde aandoeningen of niet, wordt er breed gezocht ja of nee. Willen we daar iets aan regelen ja of nee en zo ja, wat dan. Daarover zijn we nog niet uit.

snapt hoe alles werkt, hoe de politieke verhoudingen liggen. Hoe kom je te werken bij VWS? Je kunt gewoon solliciteren voor een baan. Of je kunt opteren voor een traineeship. Dan kun je op verschillende plekken meedraaien. Je krijgt dan opleidingen en vaardigheidstrainingen. Dat kan ook met jullie master. Ook is er een mogelijkheid tot het lopen van een stage.

Want de Minister heeft gezegd dat ze het wil legaliseren? Nou, ze wil meer ruimte geven aan health checks in het algemeen en total body scans kunnen daar onderdeel van zijn. En het kan dan zijn dat daar een vergunning

RGD Magazine nr 4

Na je studie: Karin van den Akk Karin van den Akker is juridisch medewerker bij Juridisch Bureau voor Letselschade & Gezondheidsrecht. Vorig jaar (2014/2015) deed zij de master Recht van de Gezondheidszorg en was zij Redacteur van het RGD magazine. In deze column vertelt zij over haar werkzaamheden bij het letselschadebureau.

Tijdens mijn bachelor Gezondheids wetenschappen volgde ik een minor ‘Gezondheidsrecht’. Tot die tijd had ik geen idee waar ik heen wilde met mijn studie en wat ik ermee ging doen. Na de minor wist ik het meteen: de combinatie van ethische en juridische vraagstukken binnen de gezondheidszorg wekte mijn interesse. Al tijdens de master gezondheidsrecht vond ik met name aansprakelijkheid en letselschade erg uitdagende rechtsgebieden, waarin ik mij verder wilde verdiepen. Zodoende volgde ik een stage bij het UMC Utrecht en later bij GGZ Nederland. Beide vond ik zeer interessant en ik merkte dat ik door het puzzelen met de aansprakelijkheidsvraagstukken geïnspireerd raakte en juist met deze

komen allemaal voorbij! Elke dag is anders en ik merk nu al dat ik de afgelopen tijd zó veel heb geleerd. Aansprakelijkstellingen schrijven, de causaliteit bekijken, discussiëren met de wederpartij en de schade van de cliënt in kaart brengen, zomaar een greep uit mijn dagelijkse bezigheden. Soms wordt de aansprakelijkheid niet 100% erkend, terwijl mijn rechtvaardigheidsgevoel dan zegt: dat klopt niet. Het is dan aan ons om (met goede onderbouwing natuurlijk) de wederpartij hiervan te overtuigen dat het wel zo is. Naast het feit dat ik het werk inhoudelijk hartstikke interessant vind, is JBL&G een fijne organisatie om voor te werken. Het JBL&G team bestaat uit 30 gedreven juristen tussen de 25 en 35 jaar die een uitdaging niet uit de weg

“Aan het einde van de dag loop ik voldaan het kantoor uit!” zaken nog ijveriger aan de slag ging. Na deze stages en mijn scriptie kwam de volgende uitdaging: het werkende leven. De vacature die ik vervolgens tegen het ‘virtuele linkedin’ lijf liep, kwam als geroepen! 1 mei 2016 ben ik begonnen als Juridisch Medewerker bij Juridisch Bureau voor Letselschade & Gezondheidsrecht (JBL&G). Inmiddels ben ik alweer een tijdje werkzaam bij JBL&G. Samen met een ervaren letselschadejurist werk ik aan allerlei verschillende letselschadezaken. Bedrijfsongevallen, verkeersongelukken, hondenbeten, medische fouten, ze

RGD Magazine nr 4

gaan. Ook staat ontwikkeling hoog in het vaandel en blijven we, door middel van verschillende cursussen en trainingen, up-to-date van de laatste ontwikkelingen binnen de rechtsgebieden letselschade en gezondheidsrecht. Maar wat ik het allerleukste aan mijn werk vind is dat ik er voldoening uit kan halen. Na een dag werken hoop ik dat ik voor het slachtoffer het ontstane leed zoveel mogelijk heb kunnen beperken omdat ik een stuk zorg uit handen heb genomen. Dat zorgt er voor dat ik aan het einde van de dag voldaan het kantoor uitloop met een glimlach op mijn gezicht!

ker

column

RGD Magazine nr 4 3

Sommige studenten hebben een wereldreis nodig om zichzelf te leren kennen. Anderen doen het in 5 dagen.

De Loyens & Loeff Summer Course 2016. Ben jij die talentvolle derde- of vierdejaars student Nederlands recht, notarieel recht, fiscaal recht en/of fiscale economie, die deze zomer zichzelf ĂŠn Loyens & Loeff nog beter wil leren kennen? Meld je dan aan voor deze ministage van 4 t/m 8 juli, waarbij je op onze kantoren in Rotterdam, Amsterdam en Londen aan een actuele casus werkt en diverse trainingen volgt. Inschrijven kan tot 23 mei via www.loyensloeffacademy.com

AC A D E M Y

Nieuwe geschilbeslechting zorgcontractering, een doorbraak? Per brief van 6 februari 2015[1] heeft minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport namens het kabinet een pakket maatregelen gepresenteerd met betrekking tot de zorg. Met dit alternatieve pakket moet door middel van kwaliteitsverbetering een aanzienlijke besparing op de zorgkosten worden gerealiseerd. Kwaliteitszorg die betaalbaar blijft voor iedereen. Het pakket, met de leus “kwaliteit loont”, bestaat uit vier samenhangende onderdelen: - bevordering van contractering op kwaliteit; - versterking van de (informatie)positie van verzekerden; - betere kwaliteit van het zorgaanbod; - en meer evenwicht in de zorgsector. Onafhankelijke geschilbeslechting voor conflicten over contractering tussen aanbieders en verzekeraars moet bijdragen aan (iv) het evenwicht in de zorgsector. Dit moet het sluitstuk worden voor de verbetering van het contracteerproces. Een kleine anderhalf jaar later is het daadwerkelijk zover. Een snel en effectief alternatief Per brief van 2 juni 2016[2] heeft minister 48

RGD Magazine nr 4

Schippers de Tweede Kamer geïnformeerd over de start van de “Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering” (hierna: “Geschilleninstantie”). Door middel van de ondertekening van het Convenant ter instelling van een Onafhankelijke Geschilleninstantie voor Geschillenoplossing en –beslechting Zorgcontractering (hierna: “Convenant”) is de Geschilleninstantie direct operationeel. Bij de totstandkoming van het Convenant zijn er ongeveer 25 partijen betrokken geweest. Enkele partijen zijn: de Vereniging Zorgverzekeraars Nederland, ActiZ, GGZ Nederland, Landelijke Huisartsen Vereniging en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. De minister ziet deze geschilbeslechting als mogelijke doorbreking van een eventuele impasse van het contracteerproces. Het moet een snel, laagdrempelig en effectief alternatief bieden voor procedures bij de overheidsrechter. Er moet dan ook aandacht zijn voor het herstel van de relatie tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Iets wat bij de civiele rechter nog wel eens ontbreekt.

column

Dhr. Zieren heeft twee postdoctorale Grotius specialisatieopleidingen afgerond: Informaticarecht en Europees en Nederlands aanbestedingsrecht. Sinds 2014 maakt hij deel uit van het dagelijks bestuur van Ploum. Dhr. Gardien heeft in augustus 2014 zijn master Recht van de Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam met goed gevolg afgerond. Na een student-stage te hebben gelopen in 2014 bij Ploum Lodder Princen, is Matthijs in november 2014 gestart als juridisch medewerker. Sinds november 2015 is Matthijs werkzaam als advocaat. Beide auteurs zijn (onder andere) werkzaam op het gebied van zorg, IT en privacy. Tevens zijn ze beiden lid van het zorgteam van Ploum Lodder Princen.

Het Nederlands Arbitrage Instituut (hierna: “NAI”) heeft, op verzoek van de deelnemende partijen, in ieder geval de komende twee jaar de taak op zich genomen om de uitvoering van de geschilbeslechting te verzorgen. Dit kan door middel van drie verschillende procedures: arbitrage, bindend advies en mediation.

aanvullende zorg die met de Zvw-zorg samenhangt. De voorwaarde is echter wel dat de aanvullende zorg samen met de Zvw-zorg in één contract met de zorgaanbieder is gecontracteerd. Vanaf 1 april 2017 kunnen er ook geschillen worden voorgelegd over de contractering van zorg met betrekking tot de Wet langdurige zorg (hierna: “Wlz”).

Scope van de Geschilleninstantie Volgens de minister gaat het om de oplossing/beslechting van (pre) contractuele geschillen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, met een korte doorlooptijd en tegelijkertijd het behoud van procedurele en kwalitatieve zorgvuldigheid. Waar mogelijk moet er worden ingezet op mediation, maar ook complexe geschillen moeten aan de Geschilleninstantie kunnen worden voorgelegd. Naast al het voorgaande moet het ook nog eens betaalbaar blijven voor de kleinere zorgaanbieders.

Niet alleen voor zorgaanbieders en beroepsbeoefenaren kunnen de Geschilleninstantie benaderen, maar ook branche- en beroepsorganisaties, al dan niet namens een of meer leden, hebben deze mogelijkheid. Voorwaarde hiervoor is wel dat de organisatie partij is bij het Convenant en, wanneer het geschil niet namens een lid wordt voorgelegd, zij een eigen belang heeft.

De Geschilleninstantie start met de behandeling van geschillen over contractering van zorg met betrekking tot de Zorgverzekeringswet (hierna: “Zvw”). Daarnaast kunnen er ook geschillen worden voorgelegd over

Arbitrage, bindend advies en mediation Per procedure zijn er overeenkomsten beschikbaar (als bijlage bij het Convenant), waarmee zorgaanbieders en zorgverzekeraars overeen kunnen komen hun geschil voor te leggen aan deze Geschilleninstantie. Uiteraard kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars op voorhand ook al verwijzen naar deze vorm van geschilbeslechting in de nog te sluiten RGD Magazine nr 4

contacten. Hierbij merken wij wel op dat een forumbeding in het zorgcontract waarin de Geschilleninstantie exclusief bevoegd verklaard is, strijdig zou zijn met de vierde overweging van het Convenant. Hierin is namelijk expliciet vermeld dat de eisende partij een keuzemogelijkheid moet hebben. Volgens de arbitrageovereenkomst zal er in beginsel een beroep worden gedaan op één arbiter met een juridische achtergrond. Partijen kunnen, indien de aard van het geschil dit vraagt, drie arbiters benoemen. Indien wordt gekozen voor het benoemen van drie arbiters is in ieder geval de voorzitter een jurist. Na benoeming vindt op korte termijn een telefonische regiezitting plaats waarin de data voor het indienen van de memories en (indien gewenst) de zittingsdatum wordt vastgesteld. De beslechting vindt

verder plaats krachtens het geldende Arbitragereglement van het NAI. De bindendaviesovereenkomst bepaalt dat er één bindend adviseur wordt aangesteld. Deze zal rechtstreeks worden benoemd door de administrateur van het NAI. De termijn voor het indienen van een kort antwoord is één week. Er wordt beslecht overeenkomstig het bindendadviesreglement van het NAI. Op basis van de mediationovereenkomst wordt er één mediator aangesteld. De benoeming vindt plaats conform de lijstprocedure. Na benoeming stelt de mediator een mediationcontract op. Op deze procedure is het mediationreglement van het NAI van toepassing. Waarbij zowel de communicatie tussen partijen, als met de mediator en het NAI plaatsvindt via e-mail. Indien partijen, met behulp van

De advocaten van Ploum Lodder Princen hebben ruime ervaring op het gebied van mededingings,- en aanbestedingsrecht. Wij zijn graag bereid zorgaanbieders te adviseren over het toepassen en doorlopen van het Wmoinkoopproces en met u na te gaan of er sprake is van verboden afspraken, een juiste inkoopproces en de verschillende rechten en verplichtingen van partijen hierbij. U kunt daartoe contact opnemen met Michel Jacobs, Frank Barendrecht, Dennis Zieren en Leyla Bozkurt.

RGD Magazine nr 4

column de mediator, na twee weken na benoeming niet tot een vergelijk zijn gekomen, zullen partijen overleggen over de te nemen vervolgstappen. Dit kan het sluiten van een arbitrage- of bindendadviesovereenkomst zijn, maar ook een procedure bij de overheidsrechter. Het NAI heeft telkens de mogelijkheid het vonnis, bindend advies of de vaststellingsovereenkomst geanonimiseerd te publiceren. Kosten De kosten voor arbitrage en bindend advies komen voor de rekening van de in het ongelijk gestelde partij. Bij mediation, een schikking of tussentijds staken van de geschilbeslechting, zullen de kosten gelijkelijk worden verdeeld over beide partijen. Dit betreft de kosten voor de procedure (bijvoorbeeld de arbiters), niet de kosten van eventuele rechtsbijstand. Het is dan ook maar de vraag of dit in de praktijk zal leiden tot afnemende kosten voor de zorgaanbieders. Zo zal dit bij een overheidsrechter, naast de rechtsbijstand, slechts het griffierecht zijn en een eventuele proceskostenveroordeling. Voor kleine zorgaanbieders geldt een uitzondering voor de hierboven beschreven kostenverdeling. Om de drempel van deze vorm van geschilbeslechting ook voor kleine zorgaanbieders zo laag mogelijk te houden, heeft Zorgverzekeraars Nederland gepleit voor een maximering van de kosten. Deze maximering is opgenomen in een speciale toevoeging op het Convenant, het Addendum ZN tegemoetkomingsregeling in de meerkosten “kleine zorgaanbieders” eerste lijn (hierna: “Addendum”). In het Addendum wordt uitgewerkt wanneer een kleine zorgaanbieder een tegemoetkoming kan krijgen voor de meerkosten bij het NAI en wat vervolgens de omvang hiervan is. Kort en goed moet er sprake zijn van een eerste(of in sommige gevallen tweede)lijns individuele beroepsbeoefenaar, waarvan de (jaar)omzet niet hoger is dan EUR 325.000. Van een kleine zorgaanbieder is ook sprake in het geval van een samenwerkingsverband van maximaal tien beroepsbeoefenaren (zoals hiervoor bedoeld), waarvan de gemiddelde (jaar)omzet per beroepsbeoefenaar niet hoger is dan het voornoemde bedrag. Volledigheidshalve merken wij op dat er nog transparante regels dienen te worden geformuleerd met betrekking

tot de controle hierop. De omvang van de tegemoetkoming verschilt per gekozen procedure. Zo krijgt de zorgaanbieder in het geval van mediation pas een (al dan niet gedeeltelijke) tegemoetkoming bij een drempelbedrag van EUR 1.000. Bij bindend advies is er tot EUR 3.500 geen tegemoetkoming. Vanaf dit bedrag worden de kosten volledig gedragen door de zorgverzekeraars. Is er gekozen voor een procedure op basis van arbitrage, dan geldt er ook een drempel bedrag van EUR 3.500. Vanaf dit bedrag tot aan EUR 10.000 is de tegemoetkoming van de verzekeraars gelijk aan de werkelijke kosten. Komen de kosten voor arbitrage hierboven, dan worden de meerkosten slechts gedeeltelijk vergoed op basis van een staffel. Wat betreft de tegemoetkoming voor arbitragekosten kunnen partijen hier in het voordeel van de zorgaanbieder van afwijken. Toekomst Om de ontwikkeling van de Geschilleninstantie goed in de gaten te houden, zal de instantie het eerste jaar worden gevolg door een begeleidingscommissie. Deze commissie bestaat uit vertegenwoordigers van zorgverzekeraars, eerste en tweedelijnszorgaanbieders en vanaf 1 april 2017 ook Wlz-zorgaanbieders. De vraag is echter of de Geschilleninstantie ook daadwerkelijk zal worden gebruikt. In de bovengenoemde brieven van de minister en het Convenant wordt er in het geheel niet gesproken over de (nu nog) bestaande Commissie voor de Rechtspraak Zorgverzekering (hierna: “Commissie”). Deze onafhankelijke Commissie doet bindende uitspraken met betrekking tot geschillen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, exact dezelfde scope als de nieuwe Geschilleninstantie. Een korte blik op de website van de Commissie, leert ons dat er in de afgelopen zes jaren slechts drie (geanonimiseerde) uitspraken zijn gepubliceerd. Naar verwachting zal deze Commissie binnenkort worden opgeheven nu de Geschilleninstantie operationeel is. Of het veld vervolgens wel intensief gebruik gaat maken van deze instantie is nog even afwachten.

[1] Met kenmerk 723296-133115-Z. [2] Met kenmerk 972922-150733-MC. RGD Magazine nr 4

De zorgmarkt in beweging: de wijziging van de Wet Marktordening Op 8 april jongstleden heeft minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (‘VWS’) een voorstel tot wijziging van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (‘Wmg’) ingediend.[1] De beoogde wijziging heeft betrekking op de tarifering van zorgkosten (en -behandelingen), de bevoegdheden van de Nederlandse Zorgautoriteit (‘NZa’), en daarmee tevens op bepalingen van mededingingsrechtelijke aard.

beperkte rol bij de zorginkoop (en -contractering), waardoor de regelgeving de marktwerking niet ten goede komt. Voor de regering reden om ‘het roer om te gooien’.[2] Het huidige artikel 35 Wmg bevat een verbod om een prestatie in rekening te brengen als daar niet eerst door de NZa een prestatie(beschrijving) voor is vastgesteld. Een voorbeeld vormen de prestatiebeschrijvingsbeschikkingen voor fysiotherapeuten.[3] Hierin is opgenomen dat een fysiotherapeut - behoudens beperkt uitzonderingen - niet meer dan één van de prestaties, zoals die zijn omschreven, in rekening mag brengen. Deze regels leveren in de praktijk nogal eens problemen op: de regelgeving wordt door niet-juristen vaak als een doolhof ervaren. Het huidige verbod zal met de wetswijziging worden losgelaten. In het voorgestelde artikel 50 Wmg zal worden bepaald dat een prestatiebeschrijving vrij is, tenzij uit de nog op te stellen ministeriële regeling blijkt dat een zorgvorm is gereguleerd.[4] De spelers in de zorgmarkt zullen zich volgens de regering wel moeten houden aan ‘geboden’, zeker waar wordt gedereguleerd. Het nieuwe artikel 56a Wmg zal hierin voorzien. Volgens de regering kan met de nieuwe systematiek, zonder dat eerst een prestatiebeschrijving moet worden

Health checks Keuzevrijheid voor de burg aangepaste wet op het bev

De huidige zorgmarkt De huidige zorgmarkt kent in de basis drie grote ‘spelers’. Dit zijn de consument-patiënt, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders. Al deze partijen hebben over en weer met elkaar te maken: zorginkoop (contracteren), premiebetaling en zorgverlening (-afname) zijn allen onderdeel van deze onderlinge verhoudingen. Deze onderlinge verhoudingen worden samen de ‘zorgdriehoek’ genoemd. De verzekeraars en zorgaanbieders kunnen zich niet onbeperkt vrij bewegen in de zorgmarkt: zij zijn gebonden aan bepaalde weten regelgeving. Tarief- en prestatieregulering: van verboden naar geboden De huidige tariefen prestatieregulering in de zorg is (nu) een samenspel van de Minister van VWS en de NZa. In de huidige vorm speelt de regulering evenwel een

RGD Magazine nr 4

verdieping

verdieping Ferry Weelen is als advocaat sedert 1992 werkzaam bij Holla Advocaten te Eindhoven. Hij houdt zich vooral bezig met internationaal contracteren en procederen en mededingingsrecht, waaronder mede begrepen mededingingsrecht specifiek in de zorgsector. Daaronder valt advisering omtrent samenwerking, afspraken met concurrenten, ketenzorg en fusies. Jacqueline de Vries is sinds 2015 verbonden aan Holla Advocaten te Eindhoven. Haar praktijk bestaat uit werkzaamheden op zowel het gebied van het schade- en verzekeringsrecht als op het gezondheidsrecht. Op het vlak van het gezondheidsrecht houdt Jacqueline zich bezig met het tuchtrecht, medisch aansprakelijkheidsrecht, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst in het algemeen en financiering van zorg. Bij dit laatste kan worden gedacht aan advisering over vergoedingen uit hoofde van de Zorgverzekeringswet, Wet marktordening gezondheidszorg en Wet langdurige zorg, advisering over prestaties en declaraties door (medisch) beroepsbeoefenaren en ook bijstand bij fraudeonderzoek.

aangevraagd, elke zorginnovatie meteen in de praktijk worden gebracht en kan bij bestaande zorgvormen meer ruimte voor andere manieren van declaratie en organisatie van zorgverlening komen. Er kunnen dus zelf prestaties worden afgesproken en zal maatwerk voor de patiënt voorop staan.[5] Dit lijkt dus een oplossing voor de praktijk.

toezicht blijven houden op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg, bij bijvoorbeeld het verrichten van formele en materiële controles door zorgverzekeraars.

ger met een evolkingsonderzoek Toezicht: verschuiving van focus van de NZa De NZa houdt nu bezig met marktontwikkeling (tariefen prestatieregulering). Ook houdt de NZa toezicht om vast te stellen of de zorgmarkt goed werkt en of de (zorg) marktpartijen zich in overeenstemming met de marktnormen gedragen. Het toezicht door de NZa zal op grond van de Wmg van kracht blijven, maar haar focus zal verschuiven: waar minder prestatiebeschrijvingen en tariefbesluiten bestaan, is goed toezicht op administratie-, declaratie-, informatieen transparantieverplichtingen nodig. De afspraken die tussen de spelers in de zorgmarkt zullen worden gemaakt zullen evenwel worden beheerst door het civiele recht, waardoor de NZa hier niet bestuursrechtelijk kan handhaven.[6] De NZa zal voorts

De grotere rol van de ACM Door de verschuiving van de focus van de NZa ‘verschuift’ er meer. Met het wegvallen van de tariefen prestatieregulering op bepaalde vlakken zal volgens de regering de inzet op het markttoezicht moeten worden vergroot. Hiermee zal het evenwicht op de zorgmarkt daadwerkelijk moeten worden bewaard. Dit markttoezicht zal daarom worden gebundeld bij de Autoriteit Consument en Markt (‘ACM’).[7] Thans moeten zorginstellingen bij een voorgenomen fusie de zorgspecifieke fusietoets van de NZa doorstaan (artikel 49a Wmg). De fusie moet daarna worden aangemeld bij de ACM, waar een fusietraject moet worden doorlopen. De zorgspecifieke fusietoets zal met de wetswijziging door de ACM worden uitgevoerd (het nieuwe artikel 49a Wmg). Ook de mogelijkheid verplichtingen op te leggen aan zorginstellingen met aanmerkelijke marktmacht (‘AMM’) wordt van de NZa overgeheveld naar de ACM.

RGD Magazine nr 4

De zorgspecifieke fusietoets Een voorgenomen fusie moet thans bij de NZa worden gemeld indien ten minste één van de betrokken zorgaanbieders minimaal 50 personen in dienst heeft, aldus artikel 49a Wmg. Er geldt geen omzetdrempel. De fuserende zorginstellingen dienen een fusie-effectenrapportage in te dienen en inzage te geven in doelstellingen bij, redenen voor en financiële gevolgen van de fusie, alsook de structuur van de nieuwe organisatie, de gevolgen, risico’s, kwaliteit, bereikbaarheid voor de zorgverlening, en blijk te geven van betrokkenheid van de cliëntenraad en ondernemingsraad (‘OR’). De NZa kan goedkeuring onthouden indien de OR en de cliëntenraad niet zorgvuldig zijn betrokken bij de fusieplannen en indien de continuïteit van cruciale zorg in gevaar komt. De grens van het huidige artikel 49a Wmg wordt met het overhevelen van de zorgspecifieke fusietoets van NZa naar ACM vervangen door lage omzetdrempels - ten aanzien van omzet verkregen uit zorg. Die omzetten zullen € 7 miljoen en € 500.000,- zijn, waarbij de laatstbedoelde omzet in Nederland moet zijn behaald. Naast de zorgspecifieke fusietoets dient nog steeds gewijzigde fusieaanmelding bij de ACM plaats te vinden, voor zo ver er sprake is van een fusie van zorginstellingen waarbij minimaal twee ondernemingen zijn betrokken met een gezamenlijke omzet die de omzetgrens van € 55 miljoen halen én waarbij dan tenminste twee ondernemingen betrokken zijn die een omzet kennen van minimaal € 10 miljoen, waarvan minstens € 5,5 miljoen is behaald met het verlenen van zorg.[8]

De capaciteit en kennis van de ACM aangaande de zorgmarkt zullen worden vergroot. Hierdoor bestaat de verwachting dat de ACM meer gebruik zal kunnen maken van de mogelijkheden tot optreden indien er sprake is van AMM Bij het uitoefenen van toezicht op AMM kan de ACM ook preventief maatregelen opleggen aan een zorginstelling. [9] De bedoelde maatregelen zijn bijvoorbeeld een contracteerverplichting en een individuele prijsregulering. Het instrumentarium van de ACM wordt uitgebreid met de mogelijkheid een verplichting op te leggen aan een zorgaanbieder om door de ACM te bepalen zorg onder redelijke voorwaarden aan te bieden. Ook zal de ACM diensten of leveringen kunnen aanwijzen die zullen zijn gebonden aan een door de ACM gestelde maximumprijs, minimumprijs of vaste prijs, danwel een bepaald kostentoerekeningssysteem of een berekeningsmethode. Een zorgaanbieder zal bijvoorbeeld ook de verplichting kunnen worden opgelegd om een consument gebruik te kunnen laten maken van een andere zorgaanbieder. De regering noemt het voorbeeld van een huisarts die patiënten doorstuurt naar een bepaalde apotheek, die verplicht kan worden om patiënten de mogelijkheid te bieden om ook naar andere apotheken te gaan.

Health checks Keuzevrijheid voor de burg aangepaste wet op het bev

Het toezicht op aanmerkelijke marktmacht

RGD Magazine nr 4

Beschouwing Met de beoogde wetswijziging lijkt veel te gaan veranderen, in de eerste plaats op het gebied van de tariefen prestatieregulering zoals die thans plaatsvindt. Met de verschuiving van ‘verbod’ naar ‘gebod’ beoogt de regering meer flexibiliteit op de zorgmarkt teweeg

verdieping

te brengen. Alleen bij uitzondering zal nog sprake zijn van een ‘verbod’. De vraag is echter of het openlaten van mogelijkheden tot het instellen van verboden niet maakt dat verboden alsnog de overhand zullen hebben via de nog op te stellen ministeriële regelingen, en dat de beoogde wetswijziging dus een papieren tijger verwordt. Vanuit de praktijk zal daadwerkelijke deregulering echter zonder meer worden toegejuicht. Met het loslaten van de taak van de NZa prestaties en tarieven vast te stellen wordt haar takenpakket veranderd en wordt de inzet op het markttoezicht moeten worden vergroot. Het sectorspecifieke markttoezicht wordt zodoende gebundeld bij de ACM. De ACM zal de zorgspecifieke fusietoets gaan uitvoeren, waarbij ook

omzetdrempels zullen hebben te gelden. De administratieve belasting voor fuserende zorginstellingen blijft echter groot en de omzetdrempels van de nieuwe zorgspecifieke fusietoets zijn laag, waardoor relatief snel de verplichting zal bestaan om de zorgspecifieke fusietoets te moeten doorlopen. Het is voorts de vraag of het voor de ACM uitgebreide instrumentarium ook daadwerkelijk voortvarend zal worden benut bij ook onder meer het bestrijden van AMM. Uiteraard heeft te gelden dat de ACM een grotere capaciteit verkrijgt, maar het bestrijden van AMM is nieuw voor de ACM. Daarnaast is er geen ervaring met preventief optreden en heeft de ACM ook weinig ervaring met het optreden tegen misbruik van economische machtsposities.

ger met een evolkingsonderzoek

1] Kamerstukken II 2015/16, 34 445, nrs. 1 en 2. [2] Kamerstukken II 2015/16, 34 445, nr. 3, p. 8 en 9. [3] Op basis van beleidsregel BR/CU-7167. Zie Beschikking TB/CU-7132-03 (Stcrt. 2015, nr. 47262), via <www.nza.nl>. [4] Kamerstukken II 2015/16, 34 445, nr. 3, p. 11-13. [5] Kamerstukken II 2015/16, 34 445, nr. 3, p. 11. [6] Waarbij volledigheidshalve wordt opgemerkt dat de regering aangeeft dat ook andere zogenaamde ‘ketenpartners’, zoals het Openbaar Ministerie en de inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid, in staat worden geacht om toezicht te houden en voldoende mogelijkheden te hebben om op te treden in gevallen van fraude of onrechtmatigheden. [7] Kamerstukken II 2015/16, 34 445, nr. 3, p. 17 alsook p. 57-60. [8] Deze verplichting is niet gebaseerd op de Wmg, maar komt voort uit mededingingsrechtelijke weten regelgeving: artikel 29 lid 1 en 3 Mededingingswet en de daarop gebaseerde besluiten. [9] Die bevoegdheid heeft de ACM overigens niet bij het optreden tegen misbruik van economische machtsposities, dan kan namelijk slechts een boete achteraf worden opgelegd. RGD Magazine nr 4

Reis naar Lissabo Op zondag 10 april was het dan zo ver; de studiereis naar Lissabon stond gepland!

Voor een aantal waren de dagen ervoor nogal hels aangezien we net tentamen OBZ gehad hadden, op de dag van studiereis een essay ingeleverd moest worden en de dag ná studiereis ook nog één. Er een paar dagen tussen uit naar het mooie Lissabon was daarom een aangename afleiding. We zijn gevlogen vanaf Eindhoven airport naar Aeroporto de Lisboa. Daar aangekomen in de trein naar ons appartement. We sliepen met z’n allen (11 vrouwen 5 mannen) in een heel mooi en groot appartement in de wijk Alfama met uitzicht op de Taag. Die avond stond er een diner gepland in een traditioneel Portugees restaurant inclusief de beroemde Fado muziek. De eigenaren van het restaurant (oma moeder vader en zoon) voerden een ware show op waardoor je het idee kreeg dat je in een musical was beland. Het restaurant was ongeveer 20 m2 inclusief 50 gasten. Dat was vrij krap maar een hele normale afmeting voor Portugese begrippen. De mannen zijn na het eten nog een kroeg in gedoken en de meiden zijn terug naar het appartement gegaan voor hun schoonheidsslaapje. RGD Magazine nr 4

Dag 2: vandaag stonden de studie gerelateerde activiteiten op het programma. De bakker met heerlijke croissantjes en andere lekkernijen was al snel gevonden, waardoor we met een goed gevulde buik op pad gingen richting de Nederlandse Ambassade. Na ontvangst vertelde een diplomaat, werkzaam op de ambassade en rechterhand van de ambassadeur, ons van alles over het land Portugal. Zij kon er leuk vertellen en iedereen heeft dit als erg interessant gevonden gezien de vele vragen die gesteld zijn. We zijn hierdoor veel over Portugal te weten gekomen. Zowel over de kansen binnen Portugal maar ook over de toch wel ernstige problemen waar het Land mee te maken heeft. Na dit bezoek gingen we lekker lunchen in een Italiaans restaurantje om vervolgens door te gaan naar de NHS Parque de Saúde de Lisboa. Dit is de zorgverzekeraar in Portugal, vergelijkbaar met het Engelse system. Zij hadden erg hun best voor ons gedaan, en een erg mooi programma voor ons opgezet met 3 presentaties van verschillende mensen. Nadat we hier klaar waren was het alweer einde van de middag en was er tijd voor wat vrije tijd.

on Deze tijd werd ingevuld door het drinken van Sangria en te genieten van de zon op een terrasje. Daarna was het weer tijd om te eten en dat werd gedaan in een restaurantje in de wijk Bairro Alto. Dag 3: vandaag was het tijd voor de culturele dag. Ook deze dag kwam de zon ons, net als een dag eerder, weer volop tegemoet. Wat waren wij blij dat het weer veel beter was dan dat het weerbericht ons een week eerder liet zien. Er was voor die dag een mooie route uitgekozen. Zo zagen we onder andere Mosteiro dos Jerónimos, Tore de Belem en Jardim Botanico. Daarnaast hebben we hebben een koffiepauze gedaan bij de bekende patisserie Pasteis de Belem om de meest bekende zoetigheid uit de Portugese keuken te proeven. ’s Middags hebben we fantastisch geluncht bij een modern restaurant aan de kade van de Taag, buiten en heerlijk in de zon. Na de lunch hebben een aantal het beroemde kasteel Castelo de São Jorge hoog boven op een heuvel van Lissabon bezocht en zijn we een stukje meegereisd met de beroemde Tram 28. Rond etenstijd kwam de groep weer bij elkaar kwamen om nogmaals lekker te dineren in een restaurant. De

avond werd afgesloten in een cocktailbar waar door het personeel van de bar niet zuinig werd gedaan met de hoeveelheden alcohol in een cocktail! Dag 4: alweer de laatste dag. Door een aantal mensen werd deze dag afgesloten met een bezoek aan de beroemde lift Santa Justa alwaar je een prachtig uitzicht over Lissabon had. Rond de klok van 12 verlieten we ons appartement om weer richting het vliegtuig te gaan. Ik kan niet anders zeggen dan dat het een ontzettend leuke paar dagen zijn geweest. Het was een super gezellige groep, het weer heeft ontzettend mee gezeten en Lissabon is een prachtige stad. Vanwege het feit dat Lissabon op 7 heuvels is gebouwd, kwam je onverwachts op prachtige plekken waar je een uitzicht had over de hele stad. Ik wil alle mensen die mee zijn gegaan nogmaals ontzettend bedanken voor hun gezelligheid. Daarnaast wil ik het Erasmus trustfonds bedanken aangezien zij deze reis mede mogelijk hebben gemaakt! Groetjes, Fleur RGD Magazine nr 4

GEZOCHT: REDACTEURS (M/V) Het Rotterdams Gezondheidsrecht is op zoek naar redacteurs voor seizoen 2016/2017 met een vlotte pen, een eigen inbreng en interesse in het gezondheidsrecht. Daarnaast vormen deadlines voor jou geen probleem en vind je het leuk om de actualiteiten binnen het gezondheidsrecht in de gaten te houden, interessante contacten op te doen in de praktijk en interviews af te nemen. Als redacteur bouw je aan een leuk netwerk binnen de studievereniging en bij interessante organisaties en doe je veel nieuwe ervaringen op. Het redacteurschap is goed te combineren met je studie en het staat het ook nog eens mooi op je CV! Interesse of wil je meer informatie? Stuur dan een mailtje naar redactie@rgdispuut.nl en wie weet sta jij binnenkort in het RGD magazine!

GEZOCHT: VORMGEVER (M/V) Het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut is op zoek naar een vormgever die ervaring heeft of affiniteit heeft met vormgeving. Je draagt zorg voor de vormgeving van het RGD magazine waarvoor een format aanwezig is maar waarbij je voldoende mogelijkheden hebt je eigen creativiteit te gebruiken. Je hebt ervaring met InDesign of bent bereid dit snel te leren. Daarnaast vormen deadlines voor jou geen probleem en vind je het leuk om samen te werken met de redacteurs van het RGD magazine. Als lid van de redactie bouw je aan een netwerk binnen de studievereniging en bij interessante organisaties en doe je veel nieuwe ervaringen op. De vormgeving is goed te combineren met je studie en het staat ook nog eens mooi op je CV! Interesse of wil je meer informatie? Stuur dan een mailtje naar redactie@rgdispuut.nl en wie weet ontwerp jij het volgende RGD magazine! 58

RGD Magazine nr 4

OCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOC KEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HO CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY TAEKWONDO HOCKEY H HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOC Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Wij zoeken ook talenten met een vechtersmentaliteit. CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Talenten met karakters die wij nog niet kennen. Talenten die de diversiteit vergroten en verbindingen Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H kunnen leggen. Om zo sterker te kunnen adviseren in complexe zaken; want daar geloven wij in. Dat noemen wij CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK de verbindende kracht. Ga naar werkenbijvandoorne.nl om te zien of jouw unieke kracht bijHOCKEY ons past. Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK Y HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY H CKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCKEY HOCK

Lees verder op rgdispuut.nl En volg @rgdispuut op twitter