Nieuwsblad rgdispuut, nr 8 9 (juli augustus 2014) kopie

Nieuwsblad RGDispuut Verenigingsblad Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut Jaargang 1 | Aflevering 8-9 | Juli-Augustus 2014

Medisch tuchtrecht en medisch strafrecht

Themanummer

INTERVIEWs Nelleke Eken-de Vos & Judith Smeur Beleidssecretaris en senior parketsecretaris Expertisecentrum Medische Zaken Openbaar Ministerie Marie-JosĂŠ Blondeau & Jochem Oosting Juristen Erasmus Medisch Centrum Henk Lutgert Secretaris Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

ARTIKEL Paul Mevis & Liselotte Postma Arts en strafrecht

Gastcolumns Caressa Bol Het wettelijk tuchtrecht voor de gezondheidszorg als kwaliteitsinstrument Francis de Vries Stage bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Uitgelicht Waarschuwing voor IGZ-inspecteur IGZ-inspecteurs zijn niet langer tuchtrechtelijk onaantastbaar Hoornse gynaecoloog Tragisch verlopen bevalling leidt tot tuchtrechtelijke en strafrechtelijke veroordeling gynaecoloog

Woord van de redactie Colofon Nieuwsblad RGDispuut is het verenigingsblad van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut en verschijnt circa tienmaal per jaar.

Jaargang 1 Aflevering 8-9 Juli-Augustus 2014 Met dank aan: Marie-José Blondeau, Caressa Bol, Nelleke Eken-de Vos, Lisette Figueiredo, Marieke Huijgens, Henk Lutgert, Paul Mevis, Jochem Oosting, Liselotte Postma, Judith Smeur, Olaf Verbeek en Francis de Vries Hoofdredacteur Astrid van der Wal Redactie Iris Bakx (eindredactie) Ietje Kok Maitri Ramadhin Astrid van der Wal Digitale media Ietje Kok Maitri Ramadhin Lithografie & vormgeving Ietje Kok Contact redactie@rgdispuut.nl

Social media facebook.nl/RGDispuut 1e bestuur der RGDispuut Varsha Sewnath-Sewcharan (vz) Francis de Vries Tessa van der Plicht Claudia de Haan Marieke Huijgens Mai Fleetwood Bird Elisabeth Paarlberg

Beste lezer, Wij hopen dat iedereen na een jaar hard werken van de mooie zomervakantie kan genieten. Geen tentamens, geen scripties! Hoewel het collegejaar inmiddels afgelopen is, hebben jullie van ons nog een laatste nummer van het Nieuwsblad RGDispuut tegoed. Deze zomerspecial staat geheel in het teken van het medisch tuchtrecht en het medisch strafrecht.

Dit onderwerp wordt belicht vanuit de praktijk en de wetenschap.

Het eerste interview met Nelleke Eken-de Vos en Judith Smeur geeft een exclusief kijkje in de keuken van het Expertisecentrum Medische Zaken van het Openbaar Ministerie. In het interview met Marie-José Blondeau en Jochem Oosting komt de positie van een ziekenhuis ten aanzien van het medisch tuchtrecht en het medisch strafrecht aan bod. Francis de Vries had een interview met Henk Lutgert over de dagelijkse praktijk bij het CTG. Ook doet zij in een column verslag van haar ervaringen tijdens haar afstudeerstage bij dit hoogste tuchtcollege. Wij willen haar op deze plaats graag bedanken voor haar inzet voor dit themanummer.

Het artikel “Arts en strafrecht” van Paul Mevis en Liselotte Postma geeft een wetenschappelijke beschouwing van de betekenis van het medisch strafrecht voor artsen. Caressa Bol schrijft een column over de rol van het medisch tuchtrecht als kwaliteitsinstrument. In de rubriek Uitgelicht wordt achtereenvolgens aandacht besteed aan de tuchtrechtelijke veroordeling van een voormalig IGZ-inspecteur in verband met diens handelen in de zaak Ernst Jansen Steur en de veroordeling van de Hoornse gynaecoloog, die tuchtrechtelijk en strafrechtelijk ter verantwoording is geroepen voor zijn handelswijze bij een fataal afgelopen bevalling.

Daarnaast wordt aandacht besteed aan de actualiteit en komen komen de diverse activiteiten van het RGDispuut zelf aan bod.

Ons rest nu enkel nog als voorzitter en vicevoorzitter afscheid van jullie te nemen. Wij hebben het afgelopen collegejaar met heel veel plezier aan het Nieuwsblad gewerkt en hopen dat jullie met evenveel plezier het Nieuwsblad hebben gelezen. Op deze plaats willen wij allereerst onze redactieleden Ietje Kok en Maitri Ramadhin hartelijk bedanken voor hun inzet en enthousiasme. Daarnaast willen wij graag de bestuursleden van het RGDispuut en iedereen die door middel van het geven van interviews, het schrijven van artikelen, columns of verslagen het afgelopen jaar een bijdrage heeft geleverd aan het Nieuwsblad hartelijk bedanken.

Wij wensen jullie wederom veel leesplezier.

Hartelijke groet, Sponsor RGDispuut

Iris Bakx & Astrid van der Wal vicevoorzitter & voorzitter redactiecommissie RGDispuut

2

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

Inhoud INTERVIEWS 4

8

15

Nelleke Eken-de Vos & Judith Smeur Beleidssecretaris en senior parketsecretaris Expertisecentrum Medische Zaken Openbaar Ministerie marie-JosĂŠ Blondeau & Jochem Oosting Juristen Erasmus Medisch Centrum Henk Lutgert Secretaris Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

4 8

ARTIKEL 18

Paul Mevis & Liselotte Postma, Arts en strafrecht

18

GASTCOLUMNS

29 Caressa Bol, Het wettelijk tuchtrecht voor de gezondheidszorg als

kwaliteitsinstrument 31 Francis de Vries, Stage bij het Centraal Tuchtcollege voor de

Gezondheidszorg

29

UITGELICHT 33

36

39

Waarschuwing voor IGZ-inspecteur IGZ-inspecteurs zijn niet langer tuchtrechtelijk onaantastbaar Hoornse gynaecoloog Tragisch verlopen bevalling leidt tot tuchtrechtelijke en strafrechtelijke veroordeling gynaecoloog Actualiteiten

EN OOK...

31

33

50 Verslag Bezoek Rechtbank Rotterdam 8 mei 2014 52 Terugblik Bezoek CTG Den Haag 11 maart 2014 54 Agenda

36

Suggesties of opmerkingen?

Wij werken met veel plezier aan de magazines voor het RGDispuut. Heb jij opmerkingen of suggesties om het magazine nog beter te maken, dan zijn deze altijd welkom!

Mail je suggestie of opmerking naar: redactie@rgdispuut.nl.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

3

Interview Nelleke Eken-de Vos & Judith Smeur Interview: Olaf Verbeek & Astrid van der Wal Tekst: Astrid van der Wal Nelleke Eken-de Vos en Judith Smeur zijn werkzaam als beleidssecretaris en senior parketsecretaris bij het Expertisecentrum Medische Zaken van het Openbaar Ministerie. Het expertisecentrum houdt zich op landelijk niveau bezig met alle aspecten rond het strafrechtelijk onderzoek en de eventuele vervolging in medische strafzaken. Wij spraken met hen onder meer over hun visie op het gezondheidsrecht, de afwegingen die het Openbaar Ministerie maakt bij het instellen van vervolging, de rolverdeling tussen het Openbaar Ministerie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg en hun werkzaamheden bij het Expertisecentrum Medische Zaken.

Wat is volgens u de kern van het gezondheidsrecht?

Nelleke Eken-de Vos & Judith Smeur: De kern van het gezondheidsrecht wordt gevormd door de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de patiëntenrechten die door deze wet worden gewaarborgd. De WGBO krijgt in het medisch strafrecht een steeds duidelijker rol. Een concreet voorbeeld hiervan is dat het Openbaar Ministerie in medisch strafzaken bij de invulling van de delictsbestanddelen steeds vaker verwijst naar het (ontbreken van het) vereiste informed consent (artikel 7:448 jo.

7:450 BW); een van de meest fundamentele patiëntenrechten. Bekende medische strafzaken waarin het recht op informed consent een rol speelde, zijn de zaken tegen ex-neuroloog Ernst Jansen Steur1 en de Hoornse gynaecoloog2.

Wat is volgens u de meest positieve ontwikkeling in het huidige gezondheidsrecht?

Nelleke Eken-de Vos & Judith Smeur: Binnen het gezondheidsrecht is een aantal positieve ontwikkelingen te noemen. Wanneer we ons beperken tot het medisch strafrecht, kan het feit dat patiëntenrechten (en de veronachtzaming daarvan) in toenemende mate een rol zijn gaan spelen in medische strafzaken, als eerste positieve ontwikkeling worden genoemd. Op het eerste gezicht lijkt dit misschien vreemd: bij patiëntenrechten gaat het om civielrechtelijke normen en niet om strafrechtelijke normen. Toch wordt

4

voor de invulling van strafrechtelijke normen veel gebruik gemaakt van andere gezondheidsrechtelijke normen, zoals die bijvoorbeeld volgen uit de WGBO en de Wet BIG. Dit komt voort uit het feit dat het Openbaar Ministerie bij de opsporing en vervolging in medische strafzaken gebonden is aan de strafbepalingen uit het commune strafrecht. Er zijn, ook in bijzondere wetgeving, nauwelijks strafbepalingen te vinden die specifiek van toepassing zijn op medische strafzaken. In elke delictsomschrijving is verwijtbaarheid (in de vorm van opzet of schuld) een bestanddeel dat aanwezig moet zijn voordat kan worden gesproken van een strafbaar feit. Open geformuleerde strafrechtelijke delictsbestanddelen als ‘opzet’ en ‘schuld’ behoeven concrete invulling. Deze strafrechtelijke verwijtbaarheid wordt ingevuld door te toetsen of de betreffende zorgverlener een (zeer) verwijtbare schending van een zijn beroepsnorm of ‘professionele standaard’ heeft begaan, bijvoorbeeld door de veronachtzaming van bepaalde patiëntenrechten en/of zorgplichten. Hoe de beroepsnorm of ‘professionele standaard’ in een concreet geval luidt, gaan we na door bijvoorbeeld op zoek te gaan naar de toepasselijke richtlijnen, protocollen, werkafspraken en de opvatting van de beroepsgroep.

Een andere positieve ontwikkeling is dat door de vervolging in medische strafzaken rechtsontwikkeling plaatsvindt. In dit type strafzaken is weinig jurisprudentie en weten-

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

schappelijke literatuur beschikbaar. Wij zijn dan ook vaak aan het ‘pionieren’ waar het gaat om de concrete invulling van de strafbaarheid: we onderzoeken hoe we de delictsbestanddelen aan de hand van de verschillende gezondheidsrechtelijke normen het beste kunnen invullen. Dat vereist soms de nodige juridische creativiteit binnen de bestaande strafbaarstellingen.

Doordat we uitleggen dat we in sommige zaken tegen het probleem aanlopen dat de bestaande wetgeving niet goed aansluit op het feitencomplex waar we in die zaak mee te maken hebben, vindt er ook rechts- en wetsontwikkeling plaats.

Een voorbeeld is de vraag of artikel 96 Wet BIG (het – buiten noodzaak veroorzaken van (een aanmerkelijke kans op) gezondheidsschade bij het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg; red.) ook van toepassing is op zorginstellingen. Deze strafbepaling is geschreven voor individuele hulpverleners, waarbij de wetgever uitsluitend natuurlijke personen op het oog had; rechtspersonen vallen buiten het bereik van het wetsartikel. Dit punt is meegenomen in de tweede evaluatie

van de Wet BIG. Wellicht zal dit in de toekomst dus veranderen. Een ander voorbeeld is artikel 255 Sr (iemand opzettelijk in een hulpeloze toestand brengen of laten; red.). Deze strafbaarstelling ziet oorspronkelijk op de situatie dat de huisvader zijn loon in de kroeg achterliet en zijn kinderen thuis daar de gevolgen van ondervonden. Wij gebruiken dit artikel soms ook in medische zaken waarin de patiënt of diens nabestaanden door de betrokken zorgverlener(s) of zorginstelling aan hun lot werden overgelaten of niet werden gehoord. Er worden in de jurisprudentie echter zware eisen gesteld aan de hulpeloze toestand en het opzet, waardoor deze bepaling in medische zaken vaak niet bruikbaar is.

handelingen verrichten. Het is erg lastig om deze mensen strafrechtelijk aan te pakken, met name als zich geen patiënten hebben gemeld met klachten: het commune strafrecht biedt dan geen instrumenten om tot vervolging over te gaan, zodat enkel de Wet BIG resteert. Vervolging is dan gecompliceerd wanneer wordt aangevoerd dat zo iemand in opdracht van een wel BIGgeregistreerde tandarts werkt; op grond van de Wet BIG is dit onder bepaalde voorwaarden namelijk toelaatbaar. Het Openbaar Ministerie moet voor strafbaarheid wegens overtreding van de Wet BIG onder andere kunnen aantonen dat er geen opdracht was, maar dat is vaak moeilijk.

“Wij zijn vaak aan het ‘pionieren’ waar het gaat om de concrete invulling van de strafbaarheid.”

Wat we merken, is dat de specialisatie in medische zaken binnen het Openbaar Ministerie uniek is ten opzichte van de politie en de rechtspraak. Daardoor zijn we vaak nauwer bij het opsporingsonderzoek door de politie betrokken en is de aansturing intensiever van karakter dan in andere strafzaken het geval is. Zo geven we de politie vaak specifieke aandachtspunten mee voor de delicten waar we mee te maken hebben, zodat daar bijvoorbeeld in de verhoren rekening mee kan worden gehouden. Ook lichten we in de zittingsfase voor de rechtbank vaak de aard en betekenis van de toepasselijke gezondheidsrechtelijke wet- en regelgeving toe voor de betreffende strafzaak.

En wat is volgens u de meest negatieve ontwikkeling in het huidige gezondheidsrecht?

Nelleke Eken-de Vos & Judith Smeur: Een ontwikkeling in het medisch strafrecht die wij als negatief ervaren, zijn de toenemende signalen van zorgverleners, met name tandartsen, die niet als zodanig ingeschreven staan in het BIG-register maar wel (zelfstandig) allerlei voorbehouden

Verder merken we dat het Openbaar Ministerie door de journalistieke en politieke aandacht voor medische zaken soms in een ‘spagaat’ verkeert. Het Openbaar Ministerie moet opereren in het spanningsveld tussen enerzijds de politieke en maatschappelijke roep om optreden en anderzijds het beperkte juridische instrumentarium dat daartoe ter beschikking staat. Soms kan het Openbaar Ministerie simpelweg geen vervolging instellen, bijvoorbeeld wanneer een bepaalde gedraging, die op zichzelf misschien zeer verwijtbaar of onwenselijk is, niet strafrechtelijk te kwalificeren is als een strafbaar feit.

Bovendien moeten we niet vergeten dat het strafrecht ultimum remedium is. Allereerst is er in medische zaken pas een rol voor het strafrecht weggelegd wanneer er sprake is van een redelijk vermoeden dat een patiënt is komen te overlijden of (ernstig) letsel heeft opgelopen door het handelen of nalaten van een zorgverlener of zorginstelling in (ernstige mate in) strijd met de beroepsnorm. Vervolgens bekijken we nauwkeurig of strafrechtelijke

vervolging in dat specifieke geval opportuun en proportioneel is.

Daarbij weegt bijvoorbeeld mee of er reeds een tuchtprocedure is geweest, of en zo ja, welke maatregelen de IGZ heeft genomen en of er organisatorische en/of arbeidsrechtelijke consequenties zijn geweest. Het is dus niet zo dat het Openbaar Ministerie de grenzen van de wet oprekt om te kunnen vervolgen. Als er voor een bepaalde handeling geen strafrechtelijke kwalificatie bestaat, is er dus geen rol weggelegd voor het strafrecht.

Overigens geldt dat ook als er wél sprake is van eens strafbaar feit, het kan voorkomen dat het Openbaar Ministerie besluit om niet te vervolgen. Een andere overheidsorganisatie, zoals de IGZ, kan in sommige zaken wel een rol vervullen vanuit haar taak om toezicht te houden op de kwaliteit van de zorg.

De rolverdeling tussen het Openbaar Ministerie en de IGZ zorgt voor de buitenwereld soms voor verwarring. Het Openbaar Ministerie wordt vaak geconfronteerd met de vraag: “wat doet de IGZ in deze zaak?” Als de IGZ geen tuchtklacht indient tegen een zorgverlener, moet het Openbaar Ministerie extra motiveren waarom het ervoor kiest wel op te treden.

Andersom geldt dat ook: indien de IGZ al een tuchtklacht heeft ingediend, rijst vaak de vraag waarom ook het Openbaar Ministerie nog optreedt. In het samenwerkingsprotocol dat met de IGZ is afgesloten is aangegeven dat er onderlinge afstemming over de handhaving moet plaatsvinden.

Tot slot valt op dat de media vaak veel aandacht besteden aan vermeende medische fouten. Zeker in de laatste paar jaar is de mediaaandacht voor medische strafzaken enorm toegenomen. Denk maar aan de zaak Jansen (Steur), de commotie rond het Ruwaard van Putten Ziekenhuis, de huisarts uit Tuitjenhorn en de televisieproductie van VUmc en Eyeworks. De invloed

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

5

van de media op de publieke beeldvorming lijkt groot en die bepaalt ook weer het beeld dat men heeft van ons werk. Overigens is het Openbaar Ministerie zelf zeer terughoudend met het opzoeken van de media.

Welke medische strafzaak is u in uw carrière het meeste bijgebleven? Wat vond u zo bijzonder aan die specifieke zaak?

Nelleke Eken-de Vos: Een zaak die mij persoonlijk erg heeft aangegrepen, is een strafzaak van een verpleegkundige die bij het in bad doen van een fysiek en psychisch gehandicapte jongen in strijd handelde met het badprotocol door de badkamer te verlaten om een niet-medische noodzakelijke handeling te verrichten. Tijdens haar afwezigheid kreeg de jongen een epileptisch insult en is verdronken.

Het was bekend dat de jongen epileptische aanvallen kon krijgen wanneer hij in bad ging. In deze zaak hebben we binnen het Openbaar Ministerie intensief overlegd: is hier sprake van een schending van een norm die strafrechtelijke vervolging rechtvaardigt en is strafrechtelijke vervolging in deze zaak opportuun? We hebben besloten de verpleegkundige te vervolgen voor dood door schuld. Uiteindelijk heeft de rechter in deze zaak de verpleegkundige veroordeeld zonder oplegging van straf (dit is mogelijk op grond van het ´rechterlijk pardon´ van artikel 9a Sr; red.).

De ouders van de jongen waren erg betrokken bij deze zaak. Hoewel je als jurist geen psychisch hulpverlener bent, heb ik in deze zaak ervaren dat je als jurist wel degelijk een rol speelt bij het verwerken van het verdriet. De ouders kampten met schuldgevoelens, door de strafzaak konden ze deze gevoelens beter loslaten en ook hun verdriet beter een plek geven. Voor het begeleiden van de nabestaanden is ‘verwachtingenmanagement’ heel erg belangrijk: je moet steeds duidelijk uitleggen wat wel en niet mogelijk is binnen het strafrecht.

6

“De rolverdeling tussen het Openbaar Ministerie en de IGZ zorgt voor de buitenwereld soms voor verwarring.”

Hoe bent u in aanraking gekomen met het gezondheidsrecht? Wat vindt u zo boeiend aan dit rechtsgebied?

Nelleke Eken-de Vos: Voorheen was ik werkzaam bij het parket in Amsterdam, waar ik een collega die zich bezighield met medische strafzaken ondersteunde. Toen zij vertrok, nam ik haar functie over.

Bij mijn overstap van het parket in Amsterdam naar het parket in Rotterdam, kwam ik tot mijn grote blijdschap weer terecht bij de medische strafzaken. In Rotterdam heb ik, samen met een collega, het Expertisecentrum Medische Zaken opgericht en ben ik nog altijd zeer betrokken bij dit onderdeel van het Openbaar Ministerie. Het meest boeiende aspect van mijn werk en van het medisch strafrecht vind ik dat het gaat om zaken die ertoe doen. Je wilt het goede doen voor zowel de patiënt als de hulpverlener. Het medisch strafrecht vind ik een uitdagend rechtsgebied, omdat er op dit terrein nog niet veel bekend is.

Judith Smeur: Tijdens mijn master Strafrecht aan de Universiteit Utrecht kreeg ik interesse in het gezondheidsrecht. Na die master heb ik dan ook de master gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam gevolgd. Ik ben bij het Expertisecentrum Medische Zaken terecht gekomen doordat ik hier tijdens mijn master Strafrecht stage heb gelopen: dit rechtsgebied paste helemaal bij mijn achtergrond en interesse en ik had het geluk dat ik na mijn studie kon aanblijven als parketsecretaris. Het leukste van mijn werk als jurist bij het expertisecentrum vind ik de veelzijdigheid van de onderwerpen waarmee we te maken krijgen. Hoewel we ons in beginsel met strafrecht bezighouden, krijgen we met de meest uiteenlopende zaken en vragen te

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

maken, waardoor we ons ook vaak in andere gezondheidsrechtelijke onderwerpen moeten verdiepen.

Ik heb dus veel profijt van mijn gezondheidsrechtelijke opleiding.

Binnen ons team werken we vaak met meerdere personen aan een zaak, waardoor we met elkaar kunnen sparren over de beste aanpak van een zaak. Zo zit ik regelmatig met Nelleke te brainstormen en gedachtenexperimenten te doen!

Wat houdt uw functie precies in?

Kunt u kort beschrijven hoe een doorsnee werkweek er voor u uitziet?

Nelleke Eken-de Vos & Judith Smeur: Ons werk is zeer afwisselend, dus wij kennen geen doorsnee werkweek. Wel zijn er een aantal vaste elementen in ons werk. Zo vindt op dinsdag standaard overleg plaats met alle leden van het expertisecentrum. Tijdens dit overleg bespreken we nieuwe zaken, de voortgang van de lopende zaken, beleidsonderwerpen en ontwikkelingen op het gebied van het gezondheidsrecht en/of strafrecht voor zover voor ons van belang.

Ook onderhouden we contacten met externe partijen. Zo werkt het expertisecentrum samen met het Bureau Opsporing en Boetes van de IGZ. Verder verzorgen we onderwijs op het terrein van het medisch strafrecht, onder meer bij de toezichtsopleiding van de IGZ, de SSRopleiding (opleiding voor leden van de rechterlijke macht; red.), de Politieacademie, de politie RotterdamRijnmond en worden we regelmatig als spreker uitgenodigd bij congressen. Ten slotte komen er op het algemene e-mailadres van het expertisecentrum uit heel Nederland de meest uiteenlopende vragen over het gezondheidsstrafrecht binnen. Die vragen zijn meestal afkomstig van collega’s

die te maken hebben met een medische strafzaak of met een reguliere strafzaak waarin medische aspecten (zoals het medisch beroepsgeheim) een rol spelen.

Naast de landelijke adviesfunctie die het expertisecentrum verricht, heeft het expertisecentrum ook ‘eigen’ Rotterdamse zaken. Bij het beoordelen van een medische zaak krijgen wij desgewenst hulp van de Rotterdamse forensisch artsen die zijn verenigd in de FARR (Forensisch Artsen RotterdamRijnmond; red.). De artsen van de FARR helpen het expertisecentrum bijvoorbeeld bij de afweging of een feitencomplex zodanig is dat wij daaruit een vermoeden van een

strafbaar feit kunnen afleiden. Ook als zij geen specifieke deskundigheid in een betreffende zaak hebben, kunnen zij vaak wel een indicatie geven of er sprake is van een medische fout of een complicatie. Ook adviseert het FARR af en toe bij het opstellen van de medisch-inhoudelijke vragen die politie en justitie tijdens het onderzoek aan de verdachte en/of getuige-deskundigen kunnen stellen.

Ten slotte, wat zou u aan de leden van het Rotterdams Gezondheidsrechtdispuut willen meegeven?

Nelleke Eken-de Vos & Judith

Smeur: Vooral doorgaan met de studie van het gezondheidsrecht, ook na de masteropleiding!

Oriënteer je zo breed mogelijk om te kunnen beoordelen op welke (deel)terreinen van het gezondheidsrecht je werkzaam zou willen zijn. Daarnaast is voor ons werk het hebben van empathisch vermogen een zeer belangrijke karaktereigenschap. Je moet je in een medische strafzaak altijd bewust zijn van de positie en emoties van alle betrokken partijen, dus zowel de patiënt en diens naasten, als de zorgverlener of zorginstelling. Het gaat in ons werk vaak om heftige zaken: niet iedereen kan of wil met die emotionele ballast omgaan. •

Nota bene: alle uitspraken in dit interview zijn gedaan op persoonlijke titel.

Voetnoten 1 2

Rb Overijssel 11 februari 2014, ECLI:NL:RBOVE:2014:646, NJFS 2014/79, GJ 2014/52 m.nt. T.M. Schalken, NBSTRAF 2014/148.

Rb Alkmaar 24 september 2012, ECLI:NL:RBALK:2012:BX8124, GJ 2013/13; Gerechtshof Amsterdam 17 juni 2014, ECLI:NL: GHAMS:2014:2280.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

7

Interview Marie-José Blondeau & Jochem Oosting Interview en tekst: Astrid van der Wal Marie-José Blondeau en Jochem Oosting zijn werkzaam als jurist respectievelijk Hoofd juridische zaken bij het Erasmus MC. In het kader van dit themanummer staan wij samen met hen uitgebreid stil bij een aantal actualiteiten op het terrein van het medisch tuchtrecht en het medisch strafrecht. Ook spraken wij met hen over hun visie op het gezondheidsrecht en over hun werkzaamheden als jurist in het Erasmus MC. GEZONDHEIDSRECHT ALGEMEEN

Wat is volgens u de kern van het gezondheidsrecht?

Marie-José Blondeau: De ontwikkeling van het gezondheidsrecht is een groeiproces geweest. Het is begonnen bij Henk Leenen, hij is toch wel de founding father van het gezondheidsrecht in Nederland.

Zijn leerboeken zijn gestoeld op de idee van autonomie en zelfbeschikking van de patiënt. Het ging hem er om de rechten van de patiënt op het netvlies van artsen te brengen.

Op die grondgedachte is de hele WGBO gebaseerd. En dan met name het leerstuk van het informed consent, de wijze waarop je in de geneeskundige praktijk zoveel mogelijk recht doet aan de patiënt. Zo is het gezondheidsrecht als rechtsgebied begonnen, maar inmiddels is het veel breder dan enkel de verhouding tussen arts en patiënt.

Vaak wordt gesteld dat het gezondheidsrecht geen zelfstandig rechtsgebied is, omdat het door alle rechtsgebieden heen loopt: civiel recht, strafrecht en bestuursrecht. Het medisch tuchtrecht bijvoorbeeld is een onderdeel van het bestuursrecht. Dit komt ook terug in relevante wetgeving. Vrijwel al die wetgeving is ontwikkeld vanuit de praktijk; denk bijvoorbeeld aan de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMOM), de Wet toetsing levensbeëindiging en de Wet BOPZ.

Jochem Oosting: De vraag is of je echt een kern van het gezondheids

8

recht kunt formuleren. Wat mij betreft heeft het gezondheidsrecht als zodanig geen kern, omdat het ervan af hangt in welk deelgebied van het gezondheidsrecht je werkzaam bent. Het gezondheidsrecht wordt vaak gekoppeld aan de rechten van de patiënt. Uiteindelijk kun je inderdaad wel stellen dat het in het gezondheidsrecht (mede) draait om de rechten van een patiënt, maar het gaat evenzeer om de rechten van een behandelend arts. Het gaat om alle regels die de behandeling van een patiënt normeren, of dit nu in een ziekenhuis is of in een GGZ-instelling.

Gevoelsmatig gaan we waar het gaat om het gezondheidsrecht heel dicht tegen de geneeskundige behandeling aanzitten, maar het is natuurlijk veel breder. Het raakt allemaal aan de manier waarop de zorg ingericht en verleend wordt.

Ook de juridische verantwoordelijkheid van bestuurders van zorginstellingen wordt in wetgeving steeds nadrukkelijker benoemd.

Deze normen zijn voor een belangrijk deel vastgelegd in de Kwaliteitswet zorginstellingen (KZi). De KZi is wat mij betreft ook een onderdeel van het gezondheidsrecht Het is immers onderdeel van het hele systeem van rechten en plichten van partijen in de gezondheidszorg.

Ook de invloed vanuit Brussel is voelbaar. Europese regelgeving wordt geïmplementeerd of werkt rechtstreeks door in onze rechtsorde. Een voorbeeld van Europese regelgeving dat voor ons van groot

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

belang is – en wat overigens ook breder is dan de gezondheidszorg alleen – is de Europese Privacyverordening. Deze verordening is geen gezondheidsrecht sec, maar is wel zeer relevant omdat de wijze waarop in de zorg uiteindelijk invulling wordt gegeven aan de verplichtingen uit deze verordening gevolgen heeft voor het gezondheidsrecht.

Wat is volgens u de meest positieve ontwikkeling in het huidige gezondheidsrecht?

Marie-José Blondeau: Je hoopt als jurist dat door toenemende wet- en regelgeving in de gezondheidszorg de rechten en plichten van de partijen over en weer duidelijker worden door ze te expliciteren. Of dit ook altijd lukt, is de vraag. Op dit moment is bijvoorbeeld transparantie een van de kernwoorden bij het maken van regelgeving in de gezondheidszorg. Vanuit die gedachte worden informatieplichten aan het ziekenhuis opgelegd. Anderzijds benadrukken wij als ziekenhuis het belang van het medisch beroepsgeheim. We willen voorkomen dat daaraan te veel wordt getornd in het kader van de waarheidsvinding.

In het contact met andere partijen, zoals politie en justitie, blijkt dat ieder vanuit zijn eigen invalshoek ernaar streeft zijn werk zo goed mogelijk te doen. Daarbij moeten we niet uit het oog verliezen dat je elkaars invalshoek dient te respecteren. Dit kan soms tot gevolg hebben dat je de beoogde transparantie maar tot een bepaalde hoogte kunt realiseren.

Jochem Oosting: Verwant aan dit idee van transparantie, is de ontwikkeling dat artsen meer de dialoog aangaan met patiënten. Dat vind ik zeer positief. Dit mag echter niet doorslaan, en die neiging lijkt het soms wel te hebben. Daarmee bedoel ik het volgende. De patiënt moet altijd informed consent geven voordat de arts een bepaalde behandeling uitvoert, maar de patiënt mag niet opleggen welke behandeling er gegeven moet worden. Dat laatste moet uiteindelijk de inhoudelijke afweging van de arts zijn.

Niettemin is het meer in gesprek zijn met elkaar, het uitleggen wat je gaat doen en waarom je dat gaat doen absoluut een positieve ontwikkeling.

Marie-José Blondeau: Ik denk dat je dit nog wel kunt aanvullen met een voorbeeld uit de praktijk waar wij in het Erasmus Medisch Centrum veel mee te maken krijgen: het belang van communicatie met mensen met een andere achtergrond. Afhankelijk van de regio word je hier in meer of mindere mate mee geconfronteerd.

In een academisch ziekenhuis krijg je vaak te maken met complexe problematiek. Daarmee hangen onvermijdelijk vraagstukken rondom het begin en het eind van het leven samen. Omdat Nederland een een multiculturele samenleving heeft, moet je oog hebben voor de beleving van mensen uit andere culturen en met andere religieuze achtergronden. Doe je dit niet, dan ontstaan er misverstanden. Enerzijds moet een arts soms nog meer uitleg geven over zijn handelswijze; anderzijds hebben patiënten tot op zekere hoogte ook de door de arts gemaakte keuzes in de behandeling te accepteren. Patiënten kunnen een arts niet forceren tot een behandeling die hij medisch onverantwoord of zinloos acht.

Jochem Oosting: De kwestie van medisch zinloos handelen rondom het levenseinde schetst inderdaad het belang van de dialoog. Op enig moment moet je als arts, hoe triest ook, zeggen: “we mogen en kunnen

niet verder meer, want dan is er sprake van medisch zinloos handelen”.

Vanuit de emotie zal iedereen hier moeite mee hebben, ongeacht afkomst, cultuur, religie of welke achtergrond dan ook. Feit is wel dat men in de ene cultuur lastiger kan of mag accepteren dan in de andere cultuur. Dit levert soms spanning op. Dan is het des te belangrijker om met elkaar in gesprek te zijn en je handelwijze nogmaals goed uit te leggen. Ook dan lukt het niet altijd om die acceptatie te realiseren, hier moeten we ook eerlijk in zijn.

Marie-José Blondeau: Sommige patiënten kunnen in die situaties behoefte hebben aan bijstand van een geestelijk leider. Ook de arts heeft soms een klankbord nodig: hij kan dan een multidisciplinaire commissie inschakelen, waarin naar de relevante factoren gekeken wordt en getoetst wordt of zijn handelen vanuit juridisch, medisch of ethisch oogpunt binnen de grenzen van het toelaatbare blijft. Iedereen brengt zijn kennis en kunde in om zo de arts in staat te stellen zelf een gewogen beslissing te nemen.

En wat is volgens u de meest negatieve ontwikkeling in de huidige gezondheidsrecht?

Jochem Oosting: Wat ik een negatieve ontwikkeling vindt, is dat je als zorginstelling tegenwoordig wordt overspoeld met een veelheid aan lijstjes en indicatoren die je moet bijhouden. Het nut van die lijstjes is niet altijd voor iedereen duidelijk.

Allerlei gegevens moeten worden bijgehouden, maar is alles wel even relevant en zegt alles evenveel? Het gevaar bestaat dat die registratiedrang gaat voelen als een vorm van verstorende afleiding of ‘bezigheidstherapie’ waar niemand uiteraard op zit te wachten. Nu breng ik het heel negatief, want zo erg is het niet: natuurlijk moet je transparant zijn en moet je je handelwijze verant-

woorden. Op dit moment bestaat er echter wel eens de neiging om appels met peren te vergelijken, waardoor onnodig ruis kan ontstaan.

Marie-José Blondeau: Alle cijfers worden verwerkt in de vorm van scorelijsten. Onze sterftecijfers zijn hoger dan bij andere ziekenhuizen in de omgeving. Dit is ook logisch, want alle moeilijke ‘patiënten worden naar het Erasmus MC verwezen.

Wij zijn immers een academisch ziekenhuis dat gespecialiseerd is in complexe aandoeningen met als gevolg dat velen uit deze categorie komen te overlijden in het Erasmus MC. Het is dus helemaal niet vreemd dat wij hogere sterftecijfers hebben, maar je weet niet wat het effect is van het publiceren van dergelijke cijfers. Daarin schuilt een gevaar: hoe leest een buitenstaander, en dan vooral de patiënt, die cijfers?

Het publiek krijgt door dergelijke cijfers toch vaak een vertekend beeld, omdat zij de gegevens niet goed kunnen interpreteren. Je kunt je afvragen of je met het publiceren van sterftecijfers wel het beoogde doel (inzicht in de kwaliteit van de zorg; red.) bereikt.

Jochem Oosting: Specifiek toegespitst op het gezondheidsrecht en het strafrecht kun je hier ook denken aan slachtoffers van geweldsincidenten of verkeersongelukken. Veel van hen komen uiteindelijk in het traumacentrum van het Erasmus MC terecht. Hier zitten ook mensen bij die meer dood dan levend binnengebracht worden.Dan is het feit dat je een groot traumacentrum bent waar veel ernstig gewonde slachtoffers behandeld worden, maar die het uiteindelijk niet overleven, iets dat negatief kan doorwerken in de scorelijsten. Moet je hier als ziekenhuis dan op afgerekend worden? Zegt dit iets over de kwaliteit van de zorgverlening?

“Het gevaar bestaat dat de registratiedrang in de zorg gaat voelen als een vorm van ‘bezigheidstherapie’.”

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

9

Ik zeg niet dat het helemaal niets zegt, maar ik wil maar benadrukken dat dergelijke indicatoren slechts een deel van de werkelijkheid laten zien. Om werkelijk een objectief beeld te krijgen, moeten deze cijfers genuanceerd en gewogen worden.

Er speelt zo ontzettend veel in de zorg – zowel positief als negatief.

Een ander negatief punt dat ik nog wil aanstippen, is dat er in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een aantal elementen zitten waarvan je je kunt afvragen of deze werkelijk een positieve bijdrage leveren aan de klachtafhandeling in de zorg. Over deze wet is al heel veel gezegd. Het is het idee dat de patiëntenrechten verstevigd moeten worden. De Wkkgz lijkt echter ‘achter het bureau’ bedacht, want de wet sluit niet aan op de dagelijkse praktijk van de zorg. Ik vind dat de wetgever hier op onderdelen de plank volledig heeft misgeslagen.

Ik vind bijvoorbeeld dat de wetgever een zorginstelling te allen tijde in de gelegenheid moet stellen om de gemaakte fouten eerst zelf te herstellen. Je moet met elkaar proberen weer – voor zover het kan – tot een goede verstandhouding te komen.

Door te gaan werken met een verplichte geschillencommissie en een externe klachtencommissie formaliseert de Wkkgz een klacht heel erg. Patiënten zijn over het algemeen heel tevreden met de huidige laagdrempelige klachtopvang binnen zorginstellingen. Een patiënt met een klacht is niet gebaat bij een formeel proces. Daar wordt de klachtenafhandeling echt niet beter van. Integendeel, door een dergelijk conflictmodel worden partijen eigenlijk alleen maar verder uit elkaar gedreven, terwijl een goed georganiseerde klachtopvang juist in veel gevallen het tegenovergestelde bereikt.

Ook als de Wkkgz in werking zal treden en de externe klachtencommissie een voldongen feit is, zullen veel ziekenhuizen waarschijnlijk hun interne klachtencommissie – al dan niet in afgeslankte vorm – behouden.

Bij veel ziekenhuizen leeft het idee dat je problemen met elkaar moet proberen op te lossen; je moet het probleem niet op afstand plaatsen.

Dat geldt voor klachten, maar ook in veel gevallen voor (letsel)schadeclaims. Het gaat niet altijd om het krijgen van gelijk, maar (vooral) om een stukje begrip, begeleiding, je als patiënt gehoord voelen en het voorkomen van herhaling. Voel je je als patiënt beter gehoord bij een externe klachtencommissie dan bij de behandelend arts/zorginstelling die in dialoog met jou zijn handelen analyseert? Ik heb daar wel een idee over.

ACTUALITEIT

De laatste tijd is in de media nogal wat aandacht besteed aan de manier waarop handhavend wordt opgetreden tegen disfunctionerende artsen, zoals bijvoorbeeld neuroloog Ernst Jansen Steur en maagchirurg Nick Reijnen. Hiervoor staan zowel het medisch tuchtrecht als het medisch strafrecht ter beschikking. In welke gevallen zou naar uw inzicht voor de ene respectievelijk de andere weg gekozen moeten worden?

Marie-José Blondeau: Ik denk oprecht dat je het medisch strafrecht altijd op de laatste plaats moet zetten. Als het overduidelijk is dat er sprake is van opzet of schuld, dan is het medisch strafrecht wellicht onvermijdelijk en dus op zijn plaats.

Ik denk echter dat je in eerste instantie veel meer informatie boven tafel kunt krijgen door de inzet van het medisch tuchtrecht. Een tuchtprocedure brengt naar zijn aard veel meer medische feiten boven

“De Wkkgz lijkt door de wetgever ‘achter het bureau’ bedacht, want de wet sluit niet aan op de dagelijkse praktijk van de zorg.”

10

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

tafel, omdat een arts zich moet verantwoorden tegenover een college dat deels uit beroepsgenoten bestaat. Als je meteen het strafrecht inschiet, krijg je wel een juridisch oordeel, maar niet per definitie een oordeel van medisch deskundigen.

Hoewel het strafrecht en het tuchtrecht andere normen kennen, raken zij elkaar wel. De feiten uit het tuchtrecht kun je dan ook weer meenemen in een strafzaak. Wij hebben ooit een zaak gehad waarin een patiënte buiten het ziekenhuis was overleden. Vanwege dit feit was er geen melding van een calamiteit en daarmee geen directe reden om de IGZ in te schakelen. Vervolgens is door de familie aangifte gedaan tegen het Erasmus MC. In het straftraject hebben wij toen aangeboden om eerst de IGZ een onderzoek te laten doen om op die manier duidelijk te krijgen of er medisch gezien iets fout was gegaan. Dit aanbod is toen afgeslagen. Dat was jammer. Uiteindelijk is de strafzaak geëindigd in een sepot. Een onderzoek van de IGZ had waarschijnlijk sneller medische informatie opgeleverd en zenuwen gespaard, want een strafzaak heeft een andere, heftiger emotionele lading voor alle betrokkenen.

Want, hoewel het ook ‘spannend’ is om verantwoording af te leggen aan de IGZ of de tuchtrechter, voelt dit toch anders dan een procedure bij de strafrechter. Bij veel artsen leeft het idee dat beide colleges – toegespitst op de gezondheidszorg – beter kunnen beoordelen of er sprake is van foutief medisch handelen dan het openbaar ministerie en/of de strafrechter. Men moet zich er wel van bewust zijn dat het inschakelen van de IGZ in het voortraject toepassing van het strafrecht in een later stadium niet uitsluit. Wanneer inspecteurs van de IGZ strafbare feiten constateren, dan kunnen zij hun ‘pet’ buitengewoon opsporingsambtenaar opzetten en het openbaar

ministerie inschakelen. De wetgever stimuleert dit overigens ook. In de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving (Wubhv) zijn de bevoegdheden van de IGZ-inspecteurs uitgebreid. Daarnaast heeft de IGZ de bevoegdheid om in voorkomende gevallen zelf een procedure bij de tuchtrechter te starten.

Jochem Oosting: Als je wilt weten wat in een bepaald geval de beste procedure is, dan moet je jezelf eerst de vraag stellen wat je precies met een procedure wilt bereiken.

Is dit bestraffing of wordt een corrigerend signaal nagestreefd?

Als dit laatste het geval is, dan kun je beter voor het tuchtrecht kiezen.

Wanneer je echter van mening bent dat zich iets heeft voorgedaan dat in strafrechtelijk opzicht niet door de beugel kan, dan moet je kiezen voor het strafrecht.

Zoals gezegd sluiten het medisch tuchtrecht en het medisch strafrecht elkaar niet uit. Je moet alleen voorkomen dat, waar beide rechtsgebieden dicht tegen elkaar aankomen, zij niet door elkaar gaan lopen en zich met elkaar gaan vermengen.

Het zijn namelijk echt twee heel verschillende trajecten met ieder een eigen normenkader en een eigen doel. Wanneer een beroepsbeoefenaar een maatregel van het tuchtcollege krijgt opgelegd dan voelt dat wel degelijk, zowel voor de betrokken beroepsbeoefenaar als voor de klager, als een soort bestraffing. Je kunt je echter afvragen of dat inderdaad een bestraffing is of meer een correctie.

Marie-José Blondeau: Of een tuchtrechtelijke maatregel door de betrokkenen als bestraffend wordt ervaren, hangt sterk af van de zwaarte van de maatregel. Vanuit mijn eigen ervaring met tuchtprocedures weet ik dat hulpverleners behoorlijk onder de indruk zijn wanneer zij voor een medisch tuchtcollege moeten verschijnen. Het traject dat je als hulpverlener doorloopt – eerst een schriftelijk traject en vervolgens een

“Het is echt een misverstand dat beroepsbeoefenaren elkaar de hand boven het hoofd houden.” hoorzitting – is voor veel van hen een beproeving. Het is ook echt een misverstand dat beroepsbeoefenaren elkaar de hand boven het hoofd houden: collega-beroepsbeoefenaren kunnen elkaar zeer kritisch ondervragen.

Uit de Tweede evaluatie van de Wet BIG kan worden afgeleid dat het medisch tuchtrecht om een aantal redenen niet altijd even adequaat functioneert. Wat zijn uw ervaringen met het tuchtrecht? Bent u tevreden met de manier waarop het medisch tuchtrecht functioneert? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Wat zou u concreet verbeterd willen zien?

Marie-José Blondeau: Ik vind het tuchtrecht de laatste jaren strenger geworden. Zo beoordeelde het tuchtcollege bijvoorbeeld de houding van de hulpverleners in een zaak als onvoldoende professioneel, en legde een waarschuwing op. Dit ondanks het feit, dat zij telkens moesten manoeuvreren in een zowel medisch als communicatief heel moeilijke situatie. Naar mijn mening heeft het tuchtcollege dit aspect onvoldoende laten meewegen in de beoordeling. Daarom vond ik de opgelegde maatregel van waarschuwing te zwaar, ondanks de kwalificatie van geen sprake van een verwijt. Het wordt wel als zodanig ervaren. Helaas wordt slechts zelden gebruik gemaakt van de mogelijkheid van gegrondverklaring zonder oplegging van een maatregel.

Een aantal jaar geleden sprak ik met een voorzitter van een regionaal tuchtcollege en hij vertelde mij dat tuchtcolleges kritischer kijken en strenger oordelen. Voor mijn gevoel zie je de laatste tijd een toename van het aantal berispingen. Waar voorheen vooral waarschuwingen opgelegd werden en een berisping echt

een uitzondering was, zie je nu in toenemende mate berispingen.

Jochem Oosting: Het is heel lastig om te achterhalen waar dit door komt. Een mogelijke verklaring is dat er veel meer gesproken wordt over wat er in de zorg allemaal plaatsvindt en dus ook over wat er mis gaat. Feit is dat er de laatste jaren grote incidenten in de zorg zijn geweest, zowel binnen als buiten ziekenhuizen. Dit heeft iedereen wellicht kritischer gemaakt. Misschien komt men tegenwoordig ook wel eerder tot de conclusie dat bepaalde gebeurtenissen niet (meer) kunnen worden getolereerd.

Marie-José Blondeau: Verder zie je dat er qua oordeelsvorming verschillen bestaan tussen de verschillende tuchtcolleges. Als je de expertise van de leden van de tuchtcolleges kent en weet waar zij op focussen, kan het soms voorspelbaar zijn welke richting zij op gaan bij hun oordeelsvorming. Dit hoeft niet altijd ten gunste van de beroepsbeoefenaren te zijn, omdat de leden-deskundigen van een tuchtcollege ook hun eigen behandelingsvoorkeuren en normen hebben ten aanzien van het medisch handelen dat ter beoordeling voorligt.

Als ik iets zou mogen verbeteren aan het huidige tuchtrecht, dan zou dat de motivatie van de beschikkingen zijn. Die zou ik graag wat uitgebreider willen zien. Deze zijn in het algemeen vrij summier gemotiveerd: in enkele zinnen wordt de hele argumentatie van het tuchtcollege samengevat. Wat ik ook wel tegenkom bij beschikkingen van het CTG is dat, wanneer zij tot eenzelfde beslissing komen als het Regionaal Medisch Tuchtcollege, ze zich geheel voegen naar de uitspraak van het regionaal tuchtcollege en weinig eigen inbreng tonen. Dat vind ik een gemiste kans. Als het

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

11

CTG het toch zo eens is met het regionaal tuchtcollege doe dan de zaak in raadkamer af. Zo niet, zorg dan voor een behoorlijke motivatie naar aanleiding van de hoorzitting.

In de praktijk wordt een zaak nagenoeg nooit in raadkamer afgedaan, waarschijnlijk ook omdat het CTG de laatste instantie is.

Jochem Oosting: Een punt dat naar mijn mening voor verbetering vatbaar is, is de snelheid van de tuchtprocedure. Tuchtprocedures zijn niet heel erg voortvarend, met name niet in het voortraject (na de hoorzitting moet het tuchtcollege binnen twee maanden uitspraak doen; red.). Dit is zowel voor de klager als voor de beroepsbeoefenaar niet goed. Zij blijven beiden rondlopen met de klacht en dus de emotionele ballast die daarmee gepaard gaat. Als je de korte doorlooptijden in de Wkkgz ziet – die overigens weer zo kort zijn dat ze irreëel zijn, maar dat terzijde – dan zou er in tuchtprocedures ook meer voortvarendheid betracht moeten worden.

Gerard Spong, de advocaat van de Hoornse gynaecoloog, stelt dat indien het strafrecht via de ‘achterdeur het ziekenhuis wordt binnengesmokkeld’ het op den duur onmogelijk wordt om als arts te functioneren (Medisch Contact 2014/20, p. 576). Bent u het eens met deze stelling? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Marie-José Blondeau: Ik ben het hier helemaal mee eens. Zijn column geeft eigenlijk wel onze praktijkervaringen weer. Zo heb ik een strafzaak bij het hof meegemaakt.

De Advocaat-Generaal zei in zijn requisitoir dat artsen en verpleegkundigen met één been in het strafrecht staan. Spong stelt in Medisch Contact – naar mijn mening terecht – de vraag aan de orde of dit wel juiste gang van zaken is. Dit geeft ook aan hoe complex het medisch strafrecht is. Ik begrijp dat patiënten en/of nabestaanden het recht hebben om aangifte te doen tegen een arts of het hof beklag te doen na een sepot

12

(door middel van een artikel 12 Sv-procedure; red.). Het strafrecht is echter niet altijd de goede oplossing gebleken om medische feiten boven tafel te krijgen en het is goed dat Spong dit aan de orde stelt.

Jochem Oosting: Ik denk dat de stelling van Spong wel genuanceerd moet worden. Toepassing van het strafrecht in de gezondheidszorg zal er niet toe leiden dat een arts niet meer kan functioneren. Dat zou wel heel zorgelijk zijn. Het moet echter niet zo zijn dat alles wat in de zorg gebeurt zonder slag of stoot het strafrecht in geduwd kan worden.

Ik ben zelf betrokken geweest bij een strafzaak waarin het precies vaststellen van tijdstippen van medische handelingen cruciaal was.

Aan de gegevens hierover in het medisch dossier werd grote waarde gehecht, terwijl, als je daar echt kritisch naar kijkt, daar het nodige op af te dingen valt. Welke tijd wordt aangehouden? Een eigen horloge, de wandklok, de computer of die

worden door een bepaalde vorm van angst dat dit op een later moment in een juridische procedure tegen hen gebruikt zou kunnen worden.

Dan zijn we heel ver weg van waar we zouden moeten zijn. De discussie hierover laait bij tijd en wijlen op en dat vind ik heel zorgelijk.

Het lijkt een tendens om sneller strafrechtelijk op te treden tegen disfunctionerende artsen. Het OM kiest er vrijwel altijd voor om een of meer individuele artsen te vervolgen en niet het ziekenhuis als rechtspersoon. Toch bestaat op grond van het functionele daderschap die laatste mogelijkheid wel degelijk. Wat is volgens u de verklaring voor het feit dat ziekenhuizen in de praktijk niet of nauwelijks strafrechtelijk vervolgd worden?

Marie-José Blondeau: Ik heb een scriptie gelezen waarin dit aan de orde wordt gesteld. In de scriptie wordt gewerkt met het leerstuk van

“Als artsen zaken “voorzichtiger” in het medisch dossier gaan opschrijven met het idee van een toekomstige tuchtklacht of strafzaak in het achterhoofd, hebben we een heel groot probleem.” van een medisch apparaat? En wordt de tijd bij benadering geregistreerd of exact. Dit is een illustrerend voorbeeld dat de informatie in de zorg niet is “gemaakt” om exact te dienen in een strafdossier, althans, dat men daar in ieder geval zeer zorgvuldig en kritisch naar moet kijken.

Wat wel een gevaar kan zijn is dat artsen zaken “voorzichtiger” in het medisch dossier gaan opschrijven met het idee van een toekomstige tuchtklacht of strafzaak in het achterhoofd. Een soort van defensieve registratie dus. Als dat gebeurt, hebben we een heel groot probleem.

Ik denk dat artsen altijd kritisch en volledig moeten zijn in hetgeen zij noteren in het medisch dossier, maar zij moeten ook keuzes maken.

Die keuzes mogen niet bepaald

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

‘functioneel daderschap’ om zo strafbare feiten toe te rekenen aan de zorginstelling als rechtspersoon.

Ik ben het hiermee niet eens, omdat ik vind dat er niet getornd mag worden aan de kernbegrippen van het strafrecht. Het meest fundamentele kernbegrip in het strafrecht is dat van de individuele verwijtbaarheid: het strafrecht komt pas in beeld indien iemand persoonlijk een verwijt gemaakt kan worden van vermeend strafwaardig handelen.

Ons strafrecht is in beginsel een daderstrafrecht: je kunt als persoon op een bepaald moment strafwaardig handelen, waarna de toetsing van de verschillende bestanddelen aan bod komt. Die bestanddelen kun je niet gemakshalve toerekenen aan een rechtspersoon – als een ‘strafrechtelijke risicoaansprakelijkheid’ – (toerekening naar redelijk-

“De zorg is de afgelopen jaren veel zakelijker geworden en heeft meer juridische impact gekregen, waardoor het belang van de juristerij in de zorg is toegenomen.“ heid) zoals in de afgelopen decennia in de jurisprudentie is ontwikkeld.

En als zorginstelling wil je zeker niet op je conto krijgen, dat je een hulpbehoevende patiënt aan zijn lot hebt overgelaten.

TOT SLOT

Hoe bent u in aanraking gekomen met het gezondheidsrecht? Wat vindt u zo boeiend aan dit rechtsgebied?

Jochem Oosting: Ik heb geen gezondheidsrechtelijke richting gevolgd tijdens mijn studie. Ik ben er eigenlijk gewoon ingerold. Tijdens mijn eerste baan ben ik langzamerhand richting de gezondheidszorg gegaan. Ik heb daarna heel bewust de keuze gemaakt om als juridisch adviseur naar een ziekenhuis te gaan en dan kom je automatisch in aanraking met het gezondheidsrecht. Ik durf wel te stellen dat je het in de praktijk net zo goed leert als in de collegebanken, zo niet beter. Je komt in een ziekenhuis met zoveel verschillende aspecten in aanraking: iedere casus is anders. Je moet gevoel hebben voor hoe het stelsel van het gezondheidsrecht in elkaar zit, de grondbeginselen kennen, weten hoe het op de werkvloer er aan toe gaat en op basis daarvan handelen. Ik vind de zorg een hele mooie wereld: het gaat echt ergens over, het gaat over mensen.

Marie-José Blondeau: Ik ben pas later gaan studeren. Ik heb toen gekozen voor een civiele afstudeerrichting. Ik had toen al werkervaring in een ziekenhuis en ik wilde dat graag combineren met mijn juridische kennis. Op die manier ben ik uitgekomen bij het gezondheidsrecht als keuzevak. Het gezondheidsrecht kwam toen pas op aan de verschillende universiteiten. Mijn

rechtsvergelijkende afstudeerscriptie ging over informed consent en aansprakelijkheid. Het leerstuk van informed consent is afkomstig uit het Amerikaanse recht en stamt oorspronkelijk uit het strafrecht.

Pas later heeft dit leerstuk in het civiele recht toepassing gevonden.

Vanuit het civiele recht heb ik mij verder gespecialiseerd in het medisch tucht- en strafrecht.

Welke medische strafzaak of tuchtzaak is u in uw carrière het meeste bijgebleven? Wat vond u zo bijzonder aan die specifieke zaak?

Jochem Oosting: Ik ben destijds betrokken geweest bij het nader onderzoek van de AG bij de Hoge Raad voorafgaand aan de herzieningsprocedure in de zaak Lucia de B. Dit is een van de meest spraakmakende zaken in de Nederlandse gezondheidszorg. Ik was als juridisch adviseur van de raad van bestuur een soort liaison tussen het ziekenhuis, politie, justitie en de Hoge Raad en had als zodanig het overzicht over het hele proces. Deze bijzondere casus was een leerzaam proces en zal mij altijd bijblijven.

Marie-José Blondeau: Ik heb diverse strafzaken en tuchtzaken meegemaakt die naar hun aard heel ingrijpend zijn. In die zaken merk je dat je alert moet denken en handelen. Je moet zorgen dat je de positie van het ziekenhuis en zijn medewerkers goed voor ogen houdt en dat vervolgens ook op een realistische manier voor het voetlicht brengen in de procedure.

Dit is ook de reden waarom ik pleit voor meer vakinhoudelijk onderzoek voordat een zaak naar de strafrechter gebracht wordt.

Het geven van een strafrechtelijk oordeel over een medische zaak is heel ingewikkeld. Dit wil overigens

niet zeggen dat ik de inzet van het strafrecht niet begrijp. Integendeel, ik kan me ook heel goed het gevoel voorstellen dat slachtoffers of nabestaanden aangifte willen doen als hen – naar hun gevoel – onrecht is aangedaan.

Wat houdt uw functie van ziekenhuisjurist precies in? Kunt u kort beschrijven hoe een doorsnee werkweek er voor u uitziet?

Jochem Oosting & Marie-José Blondeau: Een werkweek is willekeurig. Enerzijds is de planning van onze werkweek redelijk overzichtelijk, maar anderzijds wordt die ook ieder moment weer omgegooid. Een aantal onderwerpen maken deel uit van de langetermijnplanning; daar passen bepaalde stappen in waar wij bij betrokken zijn. Daarnaast is het ziekenhuis ook een 24-uurs bedrijf waar zich à la minute een juridisch probleem kan voordoen waar we direct op moeten kunnen inspelen. Het is heel erg schakelen.

Je moet heel flexibel zijn en je eigen programma kunnen loslaten, want je moet direct beschikbaar zijn voor ‘brandjes’. Naast onze reguliere werkweek voorziet de afdeling in een ‘calamiteitendienst’. We zijn 24 uur per dag telefonisch bereikbaar om dergelijke ‘brandjes’ te blussen.

Verder geven wij als juridische afdeling op alle niveaus in het ziekenhuis gevraagd en ongevraagd juridisch advies op allerlei vlakken.

De lijnen zijn veelal heel kort en dat moet ook. Het is van belang om als ziekenhuisjuristen vanuit een onafhankelijke positie advies te geven in een vroeg stadium van besluitvorming. Wij bewaken daarom sterk de onafhankelijkheid van onze juridische advisering, ook ten opzichte van de raad van bestuur.

Wij moeten immers ook tegen de raad van bestuur kunnen zeggen dat een besluit juridisch gezien niet goed is. De zorg is de afgelopen jaren veel zakelijker geworden en heeft meer juridische impact gekregen, waardoor het belang van de juristerij in de zorg is toegenomen.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

13

Wat zou u aan de leden van het Rotterdams Gezondheidsrechtdispuut willen meegeven?

Jochem Oosting: Het gezondheidsrecht is een mooie richting binnen de juristerij. Het is heel belangrijk om de zorg ook echt van binnen te bekijken. Ik zou adviseren om een stage te lopen in de zorg. Alleen dan krijg je echt een beeld van wat

er allemaal in de zorg speelt. Dit is heel breed: je kunt het werkelijk zo gek niet bedenken. En ik wens iedereen veel succes met zijn of haar carrière in de zorg!

Marie-José Blondeau: Ik kan dit alleen maar onderschrijven. In de praktijk komt er van alles langs: van ondernemings- en aanbestedings-

recht tot puur gezondheidsrecht, zoals patiëntenrechten en de juridische aspecten van medischwetenschappelijk onderzoek. Pas als je ervaring hebt opgedaan in de praktijk, kun je een bewuste keuze maken voor een deelterrein binnen de gezondheidszorg. Dit leer je niet in de collegebanken, ook niet bij de praktijkcolleges. •

Marie-Josê Blondeau is als jurist gezondheidsrecht verbonden aan de juridische afdeling van het Erasmus MC. Zij is in 1989 civielrechtelijk afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg met als keuzevak gezondheidsrecht (aan de Universiteit van Maastricht). Haar afstudeerscriptie (‘Informed consent en aansprakelijkheid’) had betrekking op een rechtsvergelijkend onderzoek tussen de Verenigde Staten, Duitsland en Nederland. Zij heeft vele ervaringsjaren in het Erasmus MC, aanvankelijk als secretaris van de Raad van Toezicht en als civiel jurist. Vanuit het civiele recht heeft zij zich verder gespecialiseerd in het medisch tuchtrecht en medisch strafrecht. Zij publiceert in medische en juridische tijdschriften en is auteur/redacteur van de mastermonografie ‘Bestuursrechtelijk gezondheidsrecht’ (Kluwer, Deventer).

Jochem Oosting is als hoofd juridische zaken verbonden aan het Erasmus MC. Hij is in 1999 privaatrechtelijk afgestudeerd aan de Universiteit Utrecht. Na enkele jaren te hebben gewerkt in een algemene juridische adviespraktijk, is hij zich meer gaan richten op de juridische advisering in de gezondheidszorg. Inmiddels werkt hij een kleine tien jaar in de ziekenhuiswereld, eerst als juridische adviseur van een Raad van Bestuur en inmiddels zes jaar in het Erasmus MC als hoofd juridische zaken. Hij heeft ruime ervaring opgedaan op het gebied van contractenrecht, gezondheidsrecht en samenwerkingsverbanden. In zijn huidige positie richt hij zich met name op meer strategische juridische advisering en maakt hij regelmatig deel uit van onderzoekscommissies.

14

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

Interview Henk Lutgert Interview: Francis de Vries Tekst: Francis de Vries & Astrid van der Wal Henk Lutgert is werkzaam als secretaris bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Den Haag (CTG). In die functie is hij onder meer verantwoordelijk voor een goede afwikkeling van de tuchtrechtelijke procedures en de inhoudelijke voorbereiding van aanhangige tuchtzaken. Francis de Vries sprak namens de redactie met hem over zijn visie op het gezondheidsrecht in het algemeen en het medisch tuchtrecht in het bijzonder. Daarnaast vertelt hij over zijn dagelijkse werkzaamheden bij het CTG. Gezondheidsrecht algemeen

Wat is volgens u de kern van het gezondheidsrecht?

De medische ethiek vormt naar mijn mening de kern van het gezondheidsrecht. De medische ethiek heeft grote invloed op het gezondheidsrecht. Door de medische ethiek – de vraag wat wel of niet gewenst is – ontstaat uiteindelijk de gezondheidsrechtelijke regelgeving. Ethiek bepaalt hoe de verschillende beroepsgroepen zich ten overstaan van de patiënt gedragen.

Wat is volgens u de meest positieve ontwikkeling in de huidige gezondheidszorg?

Een positieve ontwikkeling in de gezondheidszorg vind ik dat patiënten steeds mondiger worden. Hierdoor wordt het steeds duidelijker wat er in de zorg gaande is. De tegenwoordig bestaande transparantie binnen organisaties hangt daarmee samen. In de gezondheidszorg zien we dat de arts van zijn ‘voetstuk’ moet afstappen. Dit ervaar ik op zich als een positieve ontwikkeling.

Een nadeel is dat mensen door deze transparantie denken meer te weten dan de arts en mogelijk meer zelf gaan dokteren. Een goed voorbeeld hiervan is ‘dr. Google’: patiënten gaan googlen en vinden op internet een ‘oplossing’ voor hun gezondheidsklachten. Vervolgens gaan ze de arts vertellen hoe ze behandeld willen worden. Daar wringt de schoen nogal eens.

En wat is volgens u de meest negatieve ontwikkeling in de huidige gezondheidszorg?

De meest negatieve ontwikkeling in de gezondheidszorg vind ik dat de zorg steeds meer gaat draaien om geld. Aan alles hangt een prijskaartje.

Voor dierbaren heb je alles over, maar niet alles is voor iedereen betaalbaar. Geld wordt steeds bepalender in de zorg. In de zorg worden steeds meer technieken ontwikkeld, maar deze technieken zijn vaak relatief duur. Door de technische vernieuwing komen er steeds meer mogelijkheden, maar tegelijkertijd gaan de kosten in relatie tot de baten een steeds grotere rol spelen. Hierdoor moeten zowel de arts als de patiënt soms moeilijke afwegingen maken. Zo is de afweging om een 95-jarige patiënt een nieuwe heup te geven erg lastig te maken.

De mogelijkheid is er, maar wegen de (individuele) baten voor de patiënt wel op tegen de (maatschappelijke) kosten die hiervoor gemaakt moeten worden? De (ethische) vraag die dan gesteld moet worden is of alles wat medisch gezien mogelijk is ook daadwerkelijk uitgevoerd moet worden.

MEDISCH TUCHTRECHT

U bent nu al een aantal jaar werkzaam als secretaris bij het CTG. Hoe bevalt dat? k werk nu vijftien jaar bij het CTG. Het is verreweg de leukste baan die ik ooit heb gehad. Het werk is heel afwisselend.

Als je geïnteresseerd bent in de medische wetenschap en je bent

jurist, dan zit je bij een tuchtcollege helemaal op je plek.

Waar bestaan uw dagelijkse werkzaamheden uit?

Ik ben als meewerkend voorman belast met de dagelijkse leiding van de administratie van het CTG. Ik zit als secretaris/griffier een aantal keer per maand bij zittingen waarbij ik de zittingsaantekeningen maak.

Op een zittingsdag worden gemiddeld zo’n zes zaken in het openbaar mondeling behandeld. Verder neem ik na de zitting deel aan het raadkameroverleg alwaar ik een adviserende stem heb. Mijn werk beperkt zich echter niet tot de zittingsdag zelf. Allereerst houd ik mij bezig met de zaaksvoorbereiding: dit is het gehele administratieve traject van de binnenkomst van een beroepschrift tot de uiteindelijke beslissing van het tuchtcollege, inclusief het natraject (het beantwoorden van telefonische of schriftelijke vragen van partijen na de uitspraak). Daarnaast bereid ik voorafgaand aan een zittingsdag de te behandelen zaken ook inhoudelijk zorgvuldig voor. Dit houdt onder meer in: het lezen van alle processtukken in een zaak en het opzoeken van de relevante jurisprudentie. Na afloop van een zittingsdag schrijf ik – indien dat door de voorzitter van het CTG wordt gevraagd – de conceptbeslissingen van het college.

Voorts ben ik persvoorlichter. In die

“Als je geïnteresseerd bent in de medische wetenschap en je bent jurist, dan zit je bij een tuchtcollege helemaal op je plek.”

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

15

functie sta ik de media te woord indien zij vragen hebben over een bepaalde uitspraak van het tuchtcollege. Ik onderhoud de vele externe contacten van het CTG, waaronder die met de Regionale Tuchtcolleges, het Departement, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de ledenberoepsgenoten, de leden-juristen en de plaatsvervangend secretarissen. Ik doe verder nog de financiële declaratieafwikkelingen en ik ben verantwoordelijk voor de benoemingen per Koninklijk Besluit van de leden-beroepsgenoten en leden-juristen. De leden worden telkens voor een periode van zes jaar benoemd. Al met al heb ik als secretaris bij het CTG een drukke en veelomvattende baan.

Wat zijn de knelpunten waar u in uw werk als secretaris bij het CTG tegenaan loopt?

Een knelpunt waar ik mee te maken krijg in mijn werk als secretaris van het CTG, is het imago van de tuchtcolleges. Dat imago is helaas niet altijd positief. Het tuchtcollege is een onafhankelijke rechtelijke instantie. En als onafhankelijke rechterlijke instantie kun je niet publiekelijk zeggen wat je nu daadwerkelijk vindt van onterechte kritiek. Indien er kritiek vanuit het veld is op uitspraken van het CTG kan het college zich daartegen niet via de pers verweren. Dat is soms lastig.

De tuchtcolleges voor de gezondheidszorg staan bekend als een besloten organisatie waar burgers weinig van af weten. Hoe kijkt u daar tegen aan?

We doen er van alles aan om daar verandering te brengen. Een belangrijk voorbeeld zijn de door de tuchtcolleges gezamenlijk uitgebrachte jaarverslagen ( jaarverslagen van de vijf Regionale tuchtcolleges en het Centraal Tuchtcollege tezamen).

Via deze jaarverslagen geven we geïnteresseerden een inkijkje in de hoeveelheid en het soort klachten die er bij de verschillende tuchtcolleges binnenkomen en wat er vervolgens door de tuchtcolleges

16

“Klagers kunnen niet altijd goed inschatten of hun klacht eigenlijk wel een tuchtrechtelijk verwijt bevat” met deze klachten wordt gedaan.

Daarnaast hebben we onze eigen website (tuchtcollege-gezondheidszorg.nl) waarop veel relevante informatie te vinden is over het tuchtcollege. Zo is hier bijvoorbeeld informatie over de nevenfuncties van de leden te vinden. Ook zijn alle tuchtbeslissingen in geanonimiseerde vorm terug te vinden op internet (tuchtrecht.nl). Ten slotte is het persbeleid van de tuchtcolleges pro-actiever geworden. Zo is het beleid dat in tuchtzaken die de aandacht van de pers hebben getrokken er – namens het tuchtcollege – een persbericht wordt uitgebracht en is er sinds kort een apart telefoonnummer voor de pers met behulp waarvan zij direct contact kan opnemen met een van de drie persvoorlichters.

Het merendeel van de klachten bij het tuchtcollege wordt afgewezen. Wat is volgens u de oorzaak hiervan?

Het klopt inderdaad dat een groot deel van de klachten die worden ingediend bij de tuchtcolleges wordt afgewezen. De oorzaak hiervan ligt denk ik deels in de aard van de klacht. Daarmee bedoel ik dat het tuchtcollege vaak te maken krijgt met klachten waarbij er simpelweg geen sprake is van enige tuchtrechtelijke verwijtbaarheid. In zo’n geval kan het tuchtcollege niet anders dan de klacht afwijzen. Dat veel van dergelijke klachten toch bij het tuchtcollege terechtkomen, heeft onder meer te maken met het feit dat het tuchtrecht geen verplichte procesvertegenwoordiging kent.

Klagers kunnen niet altijd goed inschatten of hun klacht eigenlijk wel een tuchtrechtelijk verwijt bevat.

Er zijn meerdere redenen om een klacht af te wijzen. Zo kan een klacht inmiddels verjaard zijn, bijvoorbeeld wanneer een klager klaagt over een bepaalde medische ingreep

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

die meer dan tien jaar geleden heeft plaatsgevonden. Ook kan de verkeerde zorgverlener worden aangeklaagd. Een misverstand bij klagers is dat een gemiste diagnose altijd tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

Dit is niet het geval. Pas wanneer de arts niet de juiste of onvoldoende onderzoeken heeft gedaan om tot de diagnose te komen, is een onjuiste diagnose tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Uit de tweede evaluatie van de Wet BIG is gebleken dat veertig procent van de burgers van mening is dat artsen elkaar de hand boven het hoofd houden binnen het tuchtcollege. Wat vindt u daarvan?

Het tegenovergestelde is waar. Het is namelijk zo dat bij de beoordeling van een tuchtklacht de ledenzorgverleners tegenover hun eigen collega’s over het algemeen strenger zijn dan de leden-juristen. De reden hiervoor is dat zorgverleners gewend zijn om de lat heel hoog te leggen. Zij streven altijd naar het optimale, dit is hen met de paplepel ingegoten. Terwijl het optimale niet de ( juridische) norm is. Juristen gaan veeleer uit van het gemiddelde (de norm van een ‘gemiddelde zorgverlener in een gemiddeld geoutilleerde praktijk’) en toetsen aan dat gemiddelde. Dat een groot deel van de klachten wordt afgewezen heeft niet als reden dat zorgverleners elkaar de hand boven het hoofd houden.

Welke medische tuchtzaak is u in uw carrière het meeste bijgebleven? Wat vond u zo bijzonder aan die specifieke zaak?

De zaak die mij het meest is bijgebleven is de eerste tuchtzaak die ik deed. Die is me bijgebleven omdat er persoonlijke gegevens werden gedeeld die een grote emotionele impact op me hadden. Toen realiseerde ik mij dat er een niet te

“Er zit altijd een mens achter de klacht, die mens verdient de nodige aandacht en respect.” verwaarlozen emotionele component aan deze zaken zit. Ik heb toen goed nagedacht over hoe ik deze zaken een plek kon geven om de emoties niet mee naar huis te nemen.

Een andere zaak die ik me goed herinner is een zaak waarin de ouders van een tijdens de bevalling overleden baby een klacht indienden. De moeder belde mij op om te vragen of het CTG zo snel mogelijk met een uitspraak kon komen, omdat zij pas dan kon beginnen met het rouwproces. De uitkomst van de beslissing vond zij van ondergeschikt belang. Toen heb ik geprobeerd de doorlooptijden zo veel mogelijk terug te brengen.

Tot slot

Hoe bent u in aanraking gekomen met gezondheidsrecht?

Ik ben eigenlijk toevallig in aanraking gekomen met het gezondheidsrecht. Ik werkte als senior secretaris/ manager bij het gerechtshof en had

net de opleiding “middle-management voor non-profit organisaties” afgerond toen ik gevraagd werd om het CTG op managementgebied te reorganiseren. Toen ben ik bij het CTG terechtgekomen en ik ben nooit meer weggegaan. Ik ben van oorsprong strafrechtjurist en ben in mijn vorige functies in allerlei rechtsgebieden werkzaam geweest (handelsrecht, vreemdelingenrecht, civiel recht, belastingrecht, faillissementsrecht etc). Maar zoals ik al eerder zei, dit is mijn leukste baan ooit.

Wat ik met name boeiend vind aan het gezondheidsrecht is dat hier twee verschillende werelden samen komen: de medische wereld en de juridische wereld. Het mooiste van mijn werk vind ik het raadkameroverleg. Juristen en medici kunnen volstrekt verschillend denken over de voorliggende materie, maar toch moet men in de raadkamer altijd tot consensus komen. Je moet voor dit werk een brede interesse

hebben in de gezondheidszorg. We hebben te maken met uiteenlopende beroepszaken: van bejegeningklachten tot klachten over de uitvoering van een gecompliceerde operatie en van klachten tegen uiteenlopende BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren (van artsen tot verpleegkundigen). Je moet interesse hebben in de uitoefening van deze beroepen. Ik vind het heel interessant om een bijdrage te leveren aan het borgen van de kwaliteit van de gezondheidszorg.

Daarnaast is het voor mij iedere keer weer een uitdaging om een conceptbeslissing zo goed mogelijk op te schrijven.

Ten slotte, wat zou u aan de leden van het Rotterdams Gezondheidsrechtdispuut willen meegeven?

Studenten en juristen gezondheidsrecht moeten zich altijd blijven realiseren dat het om mensen gaat. Er zit altijd een mens achter de klacht, die mens verdient de nodige aandacht en respect. Voorts draait heel veel om communicatie. Mijn ervaring is dat een groot deel van de klachten voorkomen zou kunnen worden door een goede communicatie. •

Nota bene: de uitspraken in dit interview zijn gedaan op persoonlijke titel.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

17

Artikel ARTS EN STRAFRECHT Auteurs: Paul Mevis & Liselotte Postma I. Inleiding en plaatsbepaling De altijd moeilijke relatie tussen het handelen van ‘artsen’1 en het strafrecht ligt onvermijdelijk besloten in het feit dat enerzijds elk handelen van burgers, ook het ‘normaal medisch handelen’ van een arts binnen de regels van zijn beroep, een inbreuk maakt op een strafrechtelijk beschermd rechtsgoed (zoals het leven of de lichamelijke integriteit) en derhalve onder het bereik van het systeem van strafrechtelijke rechtshandhaving valt. Tegelijkertijd mag worden verwacht dat het strafrechtelijk handhavingssysteem tot op zekere hoogte met zorgvuldige terughoudendheid wordt toegepast in geval van artsenijkundig handelen.2 Normaal medisch handelen moet niet tot strafrechtelijke aansprakelijkheid, laat staan tot daadwerkelijke opsporing, vervolging en berechting leiden. Maar het is wel de taak van het strafrecht dat het optreedt in geval grenzen betrekkelijk evident worden overschreden. Dan is terughoudendheid juist weer niet op z’n plaats en wordt ook door politiek en media bepaald iets van het strafrecht verwacht. Daarop duidt de al wat oudere oproep van Hubben uit 20073 voor een ‘alerter strafrecht’. Ook de strafvervolging tegen enkele alternatieve hulpverleners in de ‘zaak Millecam’ kan hier worden genoemd. Het Amsterdamse hof moest via een artikel 12 Sv-beschikking − tegenwoordig geen onbekend fenomeen meer − het OM wel eerst nog tot strafvervolging aanzetten.4 De vanzelfsprekendheid van die vervolging staat in een strafzaak als die tegen Jansen Steur dan alweer buiten kijf,5 maar het hem verweten gedrag ligt (indien bewezen) dan ook buiten het normaal medisch handelen.

18

Het wordt allemaal aanzienlijk lastiger als men beseft dat het strafrecht ook de grenzen van normaal medisch handelen moet bewaken en controleren en dus ook (via strafrechtelijke opsporingsmethoden) moet (kunnen) onderzoeken en beslissen of grenzen in acht zijn genomen of juist zijn overschreden.

Hoe de op zichzelf wenselijke, terughoudende, of wellicht beter: zorgvuldige toepassing van het strafrecht in dergelijke gevallen moet worden ingevuld, is dan al snel voorwerp van nadere discussie. De commotie die ontstond in – bijvoorbeeld – de strafzaak die bekend is geworden als ‘de zaak Tuitjenhorn’, maakt duidelijk dat in die discussie gemakkelijk ook onbegrip een rol kan spelen. In die zaak stuitte het strafrechtelijk optreden binnen kringen van artsen ronduit op grote weerstand. Inhoudelijk maakt deze strafzaak duidelijk dat de op het geduldige papier van de richtlijnen gemakkelijk getrokken grenzen in de systemen van rechtshandhaving tussen euthanasie en palliatieve sedatie in de praktijk veel diffuser zijn. Op de achtergrond speelt dan bovendien mee, dat maatschappelijke opvattingen over grenzen van toelaatbaar handelen ter discussie kunnen komen en van het strafrecht een zekere verwerking ervan vragen.

Een mooi voorbeeld is de strafzaak Heringa, iemand die zijn 99-jarige moeder aan haar vrijwillig levenseinde hielp. Hij werd schuldig verklaard (zijn handelen is en blijft strafbaar en aan hem verwijtbaar), maar het begrip voor zijn motieven vertaalde zich in toepassing van artikel 9a Sr: bij wijze van uitzondering werd hem (desondanks) geen straf opgelegd.

Ook het strafrecht kan twee gezichten laten zien. Maar dat wisten we ook al uit de jurisprudentie van de Hoge

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

Raad inzake levensbeëindiging van de periode vóór de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Kortom, het is soms best moeilijk opereren voor het strafrecht en voor de daarmee belaste organen en functionarissen. Op zoek naar een zekere invulling van terughoudend en zorgvuldig opererend strafrecht verkennen wij in dit artikel twee aspecten van het systeem van strafrechtelijke rechtshandhaving die relevant zijn voor de toepassing ervan op medisch handelen. Dat betreft dan een schets van het systeem van het strafrecht in het algemeen en de plaats van het beroepsverschoningsrecht van de arts daarbinnen als specifiek thema. Vanwege de beperkte omvang van de bijdrage moeten andere aspecten die onder het thema van zorgvuldige inzet van strafrechtelijke rechtshandhaving van belang zijn, buiten beschouwing blijven.6 We noemen in dat kader met name de vraag of bijvoorbeeld de (vanuit het strafrecht bezien) ‘voortoets’ van zorgvuldigheid door de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE) bij euthanasie niet ook in het grijze grensgebied met palliatieve sedatie van belang kan zijn; de verhouding tussen en – in voorkomende gevallen – regeling van samenloop van tuchtrechtelijke en strafrechtelijke rechtshandhaving; de vraag of de uitbreiding van de

bestuurlijke handhavingsinstrumenten van de IGZ, in het bijzonder ook de bestuurlijke boete en het inzagerecht in patiëntendossiers,7 bijdragen aan een op grotere afstandplaatsing van het strafrecht of door artsen juist eerder als versterking van repressieve bemoeienis en dus als ‘verlengstuk’ van het OM8 wordt gevoeld; de vraag of in het kader van het ‘Veilig Incident Melden’-systeem (VIM) bijeen gebrachte informatie in een strafprocedure tegen de arts kan worden gebruikt; wat de invloed en betekenis is van de groeiende invloed van de wil en de rechten van de patiënt voor de beslissingsruimte die een arts voelt en de reikwijdte van de strafrechtelijke aansprakelijkheid van de arts voor zijn handelen etc. Wij schrijven onze bijdrage uitdrukkelijk in de hoop bij te dragen aan een beter wederzijds begrip voor de (on)mogelijkheden van het strafrecht. Maar tegelijkertijd bekruipt ons daarbij ook wel de vraag of, bijvoorbeeld in gezondheidsrechtelijke masters, wel voldoende aandacht wordt besteed aan strafrechtelijke implicaties verbonden aan het optreden van de arts. Duidt niet zozeer de inhoud als wel de commotie in een strafzaak als die tegen de huisarts uit Tuitjenhorn niet nadrukkelijk ook op onbegrip over en weer? Dan is het zaak dat strafrechtjuristen hun terrein uitleggen en zo nodig ook onder kritiek stellen. Daartoe strekt deze bijdrage.

II. Algemeen: het systeem van strafrechtelijke rechtshandhaving

Ingang: gedrag dat onder een delictsomschrijving valt Het strafrechtelijk rechtshandhavingssysteem is bij uitstek een systeem dat criteria geeft voor de beoordeling van het gedrag van burgers. Die ‘criteria’ zijn neergelegd in de delictsomschrijving van de diverse strafbepalingen, zoals doodslag. Volgens het in zijn bewoordingen tot de rechter gerichte artikel 287 Sr kan hij, de rechter, iemand tot een bepaalde straf veroordelen als hij heeft vastgesteld dat het gedrag van

deze burger kan worden gekarakteriseerd als ‘opzettelijk een ander van het leven beroven’.

Zoals gezegd is ook het normaal medisch handelen van een arts, dat een krenking van een in het strafrecht beschermd rechtsgoed impliceert of dat daarvoor een gevaar vormt, onderworpen aan dit systeem van strafrechtelijke rechtshandhaving. Dat is niets abnormaals.

Ook personen als diplomaten, zeer jeugdige kinderen onder de twaalf jaar, ‘overleden’ rechtspersonen zijn zonder uitzondering in principe en als uitgangspunt aan dat strafrechtelijk systeem onderworpen, zij het met (niet voor niets uitdrukkelijk in de wet geregelde) beperkingen. Een kind van acht jaar kan verdachte zijn en als zodanig worden gearresteerd, maar verdere vervolging is niet mogelijk. Een diplomaat kan niet eens als verdachte worden aangehouden; niet omdat zijn gedrag niet onder het strafrecht valt, maar omdat de volkenrechtelijke regels van diplomatieke immuniteit zodanig optreden niet toelaten.

Het strafrechtelijk systeem van rechtshandhaving hanteert de in het materiële strafrecht opgeschreven delictsomschrijvingen als even zovele ‘ingangen’ (niet meer dan dat) voor de beoordeling van het gedrag van burgers. Gedrag dat in het geheel niet onder een delictsomschrijving valt (gelukkig is lang niet alles strafbaar!), blijft reeds daarmee buiten het strafrecht. Het is aan de wetgever om af te wegen wat hij strafbaar wil maken, en wat niet.

Op zoek naar terughoudende toepassing van strafrecht in het beoordelen van vermoed normaal medisch handelen, zou er in dit kader op kunnen worden gewezen dat de wetgever in het Wetboek van Strafrecht een stelsel van delictsomschrijvingen heeft opgenomen

inzake de bescherming van lijf en leden van medeburgers. Daartoe behoort wel euthanasie, doodslag, het opzettelijk toebrengen van ook het geringste letsel, en ook het veroorzaken van de dood of zwaar lichamelijk letsel door schuld. Maar daartoe behoort niet het toebrengen van minder letsel dan zwaar lichamelijk letsel door schuld. Nu verbieden de artikelen 16 Grondwet jo. 1 lid 1 Sr en 91 Sr bepaald niet dat aanvullende strafbaarstellingen in bijzondere wetten worden opgenomen, maar toch kan de vraag rijzen waarom de wetgever in artikel 96 Wet BIG, met name in het tweede lid, aanvullende strafbepalingen heeft opgenomen, juist ook gericht op de bescherming van diezelfde rechtsgoederen van lijf en leden. En dat zelfs met een bijzondere regeling van strafverzwaring in geval van recidive (artikel 103 Wet BIG).

Daarbij valt op dat artikel 96 lid 2 Wet BIG weliswaar een misdrijf is, maar een waarvoor geen voorlopige hechtenis is toegelaten. Dat beperkt de strafvorderlijke onderzoeksbevoegdheden aanzienlijk. Los van de problematiek van de lex specialis, vertroebelt dergelijke wetgeving het beeld dan niet te zeer? Kan voor de arts niet worden volstaan met het gewone strafrecht, c.q. als voor de arts bijzondere bepalingen aangewezen zijn, moet een en ander dan niet volledig en uitsluitend in de Wet BIG worden opgenomen?

De Memorie van Toelichting vermeldt als een van de redenen voor de wenselijkheid van een dergelijke bepaling als (thans) artikel 96 Wet BIG dat niet kan worden volstaan met de commune bepalingen van het Wetboek van Strafrecht (mishandeling, veroorzaken van dood of zwaar lichamelijk letsel).9 Wij zouden in termen van de Hoge Raad kunnen zeggen dat zonder nadere toelichting, die ontbreekt, deze stelling niet begrijpelijk is.

“Wij schrijven onze bijdrage uitdrukkelijk in de hoop bij te dragen aan een beter wederzijds begrip voor de (on)mogelijkheden van het strafrecht.”

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

19

“Normaal medisch handelen moet niet tot strafrechtelijke aansprakelijkheid, laat staan tot daadwerkelijke opsporing, vervolging en berechting leiden.”

Motief is niet van belang Voor een goed begrip van het systeem van strafrechtelijke rechtsvorming is nog van belang dat de genoemde delictsomschrijvingen bewust abstraheren van het motief waarmee gehandeld wordt. Dat motief ligt ook niet in het bestanddeel ‘opzet’ besloten dat inhoudelijk ‘slechts’ (het bewijs van) ‘bewust handelen’ omvat en vereist. Een tandarts die bij een volkomen legale handeling zijn patiënt drie kiezen trekt, valt daarmee onder de strafbaarstelling van het opzettelijk toebrengen van zwaar lichamelijk letsel (artikel 202 Sr), hetgeen – we zeggen het uitdrukkelijk – niet wil zeggen dat hij ter zake strafbaar is, c.q. vervolgd kan of moet worden.

Verbinding met het systeem van strafvordering Het is op dit punt reeds van belang het systeem van strafvordering in het geheel te betrekken. Daarin is in het belangrijke artikel 27 Sv de verdachte gedefinieerd. Een ‘verdachte’ is iemand ter zake van wie uit feiten en omstandigheden het redelijk vermoeden rijst dat hij of zij een strafbaar feit heeft begaan (niet: dat hij of zij ook door de rechter ter zake gestraft zal worden).10 De aanwezigheid van een verdenking c.q. het zijn van verdachte heeft consequenties. Daarmee is een legitimerende grondslag gegeven voor de opsporingsambtenaren onder leiding van de opsporingsambtenaar/OvJ om strafvorderlijk onderzoek te kunnen gaan doen en in dat kader, als aan nadere voorwaarden voldaan is, strafvorderlijke bevoegdheden te kunnen gaan toepassen. Zo kan bijvoorbeeld alleen een verdachte worden aangehouden (artikelen 53 en 54 Sv). Op grond van artikel 96 lid 2 Sv kan een opsporingsambtenaar de praktijk van een huisarts binnenstappen om de situatie aldaar te bevriezen, in

20

afwachting van de komst van een autoriteit (OvJ of RC), die bevoegd is de praktijk te doorzoeken. Maar ook hier is nodig dat het vermoeden bestaat dan een strafbaar feit is begaan, meestal zelfs van een strafbaar feit waarvoor voorlopige hechtenis mogelijk is, waardoor artikel 96 lid 2 Wet BIG als grondslag wegvalt.

Andermaal moet hier worden beklemtoond: dergelijk optreden kan geschieden, het hoeft niet en onderzoek doen kan ook in het voordeel van de verdachte zijn, bijvoorbeeld omdat het kan uitwijzen dat de aanvankelijke verdenking niet terecht is. Ook het hierna uitvoerig te bespreken beroepsverschoningsrecht van de arts is voor de mogelijkheden tot strafrechtelijk onderzoek bepaald van belang.

OM Aanwijzing medische zaken Of het in medische strafzaken binnen de wettelijke grenzen van bevoegdheden, mogelijkheden en beperkingen tot strafrechtelijk onderzoek respectievelijk strafvervolging komt, is (gelukkig) tot op zekere hoogte nader bepaald en aan nadere regels gebonden. Zodanige nadere beleidsregeling is een goed voorbeeld van de invulling van de bepleite terughoudendheid. We hebben het dan in het bijzonder over de Aanwijzing feitenonderzoek/ strafrechtelijk onderzoek en vervolging in medische zaken.11 Voor de buitenwereld beschrijft het OM daarin de werkwijze in medische zaken, terwijl de inhoud ook als leidraad dient voor het eigen optreden waaraan het OM zich – door de publicatie van de Aanwijzing – ook zelf bindt. In de Aanwijzing geeft het OM er blijk van dat strafrecht, ook in verhouding tot het optreden van de IGZ in concrete zaken met het oog op tuchtrechtelijke in plaats van strafrechtelijke reactie, terughoudend moet worden toegepast.

Tegelijk worden de eigen plaats van

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

Dat professioneel verschoningsrecht en de regeling ervan in wetgeving en jurisprudentie is een even belangrijk als moeilijk en dynamisch thema op het grensvlak van strafrecht en gezondheidsrecht. De werking ervan heeft met name in het kader van de toepassing van dwangmiddelen de nodige consequenties voor politie de strafrechtelijke rechtshandhaving en de verantwoordelijkheid van het OM daarvoor, terecht niet verbloemd. Zo wordt bijvoorbeeld duidelijk gemaakt dat zelfs VIMmeldingen niet altijd buiten een strafzaak zullen blijven. Een goed voorbeeld van het zoeken naar een adequaat evenwicht van belangen komt tot uitdrukking in het voorschrift uit de Aanwijzing dat alvorens een officier van justitie tot het instellen van strafvervolging beslist, hij advies inwint van het Expertisecentrum Medische zaken, gevestigd bij het parket te Rotterdam. Juist uit het feit dat binnen het OM enige jaren geleden een dergelijk expertisecentrum is opgericht dat ook bemoeienis heeft met de beslissingen over de vervolging in concrete strafzaken, kan blijken dat het OM zich van het bijzondere karakter van medische strafzaken bewust is.

Specialisatie dient zorgvuldige terughoudendheid; iets dat ook van de zittende magistratuur (de strafrechter) mag worden gevraagd.

Onvermijdelijkheid van ‘de status van verdachte’ Voor een goed begrip verdienen bij dit uitgangspunt twee nadere aspecten de aandacht. Het eerste is dat een verdachte niet alleen object van (opsporings)onderzoek is, maar ook rechten heeft, ook rechten die een niet-verdachte niet toekomen. Net als elke burger heeft een verdachte er recht op om op aan hem gestelde vragen geen antwoord te geven.

Alleen, en anders dan de niet-verdachte burger: de verdachte moet op dat zwijgrecht voorafgaande aan het verhoor worden gewezen en van de naleving van dat voorschrift moet uit het proces-verbaal van het verhoor blijken. Anders dan de niet-verdachte medeburger heeft

de verdachte recht op consultatie met zijn raadsman voorafgaande aan het eerste (politie)verhoor en – waarschijnlijk – ook recht op aanwezigheid van zijn raadsman bij dat verhoor. Een verdachte wordt door de onschuldpresumptie beschermd. En anders dan de niet-verdachte medeburger, kan de verdachte niet gedwongen worden om – grof gezegd - aan zijn eigen veroordeling mee te werken. Aan een vordering tot uitlevering van voorwerpen (computers) met daarop gegevens die in een medische strafzaak tegen hem als bewijs kunnen dienen, hoeft een verdachte arts niet alleen niet te voldoen; een zodanige vordering mag eenvoudigweg niet eens tot de verdachte worden gericht. Het betreffende voorschrift van artikel 96a lid 2 Sv, dat op tal van andere plaatsen in het Wetboek van Strafvordering van toepassing is verklaard, is uitdrukkelijk tot de strafvorderlijke autoriteiten zelf gericht.

Nu willen wij de status van verdachte niet verheerlijken of mooier voordoen dan het is, maar het bovenstaande moge verhelderen dat de OvJ een arts in voorkomende gevallen eenvoudigweg als verdachte moet kwalificeren en behandelen, omdat hij hem anders in diens rechten tekort doet en hij het gevaar loopt daarmee aan het belang van strafrechtelijke rechtshandhaving tekort te doen. Andermaal moet worden benadrukt dat het aanmerken als verdachte in de formele zin van artikel 27 Sv dus juist niet inhoudt dat een verdachte arts in voorkomende gevallen ‘als een soort crimineel’ wordt beschouwd, zoals soms te lezen valt.

We kunnen ons die beleving wel voorstellen, maar ze is ten enenmale ( juridisch) onjuist.

Behoefte aan een bijzondere strafuitsluitingsgrond?

Het tweede aspect raakt aan de nadere vormgeving van strafbaarheid. Een verdachte arts is, zoals we zagen, iemand wiens handelen onder een delictsomschrijving valt.

Een strafbare verdachte is hij daarmee nog niet. Normaal medisch handelen zal weliswaar onder een delictsomschrijving vallen, maar de arts zal, door de werking van de strafuitsluitingsgronden, toch niet strafbaar zijn. Hoe werkt dat systeem precies? In het bekende Handboek gezondheidsrecht wordt een aantal mogelijkheden verkend, waarbij ten dele het delict ‘mishandeling’ (artikel 300 Sr) als uitgangspunt van beschouwing wordt genomen.12 Nu is die delictsomschrijving van artikel 300 Sr een rare en een uitzonderlijke, en in zoverre ook geen representatieve. Eigenlijk bestaat de delictsomschrijving van het misdrijf van mishandeling maar uit één woord: ‘mishandeling’. Wie goed kijkt, ziet (of wellicht beter: proeft) dat in dit ene woord een negatieve kwalificatie besloten ligt: het gaat om een ‘misse’ handeling. En normaal medisch handelen is geen

vinden, maar de Hoge Raad heeft het beroepsrecht van de arts in 1986 wel, zij het bijna terloops in een enkele beslissing, als ongeschreven rechtvaardigingsgrond erkend.13 Daarmee lijken alle problemen opgelost: een arts die binnen de grenzen van normaal medisch handelen blijft, kan zich op deze – weliswaar ongeschreven – strafuitsluitingsgrond beroepen en valt |dan niet onder de delictsomschrijving van artikel 300 Sr, zodat hij ook niet langer verdachte is. Eind goed, al goed? Nou, niet helemaal, nog even afgezien van het feit dat in strafzaken soms opsporingsbevoegdheden moeten worden |toegepast juist om een dergelijke strafuitsluitingsgrond boven water te krijgen. In de eerste plaats is artikel 300 Sr als gezegd een uitzondering. Normaliter, bijvoorbeeld bij delicten als het opzettelijk toebrengen van zwaar lichamelijk letsel (artikel 302 Sr) of doodslag

“Benadrukt moet worden dat het aanmerken van een arts als verdachte niet inhoudt dat die arts ‘als een soort crimineel’ wordt beschouwd.” misse handeling, ook al wordt daarbij pijn en letsel toegebracht.

De Hoge Raad heeft (eigenlijk onlangs pas voor het eerst en duidelijk) deze interpretatie van de bijbehorende juridische terminologie voorzien. In HR 5 juli 2011, NJ 2011, 466 besliste de Hoge Raad dat de wederrechtelijkheid van het handelen een onderdeel, een bestanddeel, is van dat ene woord ‘mishandeling’. De delictsomschrijving van het misdrijf van artikel 300 Sr is, in die opvatting van de Hoge Raad, dan ook te verstaan als ‘letsel toebrengen zonder dat daarvoor een rechtvaardigingsgrond bestaat’. Is ‘normaal medisch handelen’ (waarvan de toestemming van de patiënt, als die daartoe in staat is, deel uit kan maken), dan niet bij uitstek zo’n rechtvaardigingsgrond? In ons Wetboek van Strafrecht is zo’n strafuitsluitingsgrond van de correcte (medische of andere) beroepsuitoefening niet te

(artikel 287 Sr), maar ook bij het misdrijf van artikel 96 lid 2 Wet BIG, is de wederrechtelijkheid nu juist geen onderdeel van de delictsomschrijving. Bij die delicten valt het handelen van de arts daarom in eerste instantie wel onder de delictsomschrijving en is de arts ook verdachte. Natuurlijk speelt ook bij deze delicten dan die, in Nederland ongeschreven strafuitsluitingsgrond van het beroepsrecht een rol, maar dat is dan wel een uitzondering die, ook al is zij ongeschreven, wel bij de ambtenaren van politie en justitie bekend moet zijn en moet worden toegepast als zij overwegen tegen een verdachte arts op te treden. Aan het bestaan van een dergelijke ongeschreven rechtvaardigingsgrond bestaat geen twijfel, maar de expliciete en daadwerkelijke toepassing ervan is in een dergelijk systeem nu niet bepaald verzekerd. Daartoe zijn wel andere uitwegen bepleit

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

21

en beproefd. Zo wordt bijvoorbeeld bij palliatieve sedatie wel eens aangenomen dat het handelen van de arts op pijnbestrijding is gericht en niet op het doden van de patiënt (‘er wordt wel gestorven, maar niet gedood’), zodat bij de arts het opzet op het doden zou ontbreken, maar het is de vraag of dat niet eerder een redenering pour besoin de la cause is. Zoals we hiervoor al schreven, is ‘opzet’ in het Nederlands strafrecht beperkt tot een betrekkelijk objectief bewustzijn: een daarbinnen gelegen, voorzienbaar maar op de koop toegenomen gevolg van eigen handelen, valt daarmee onder het zgn. ‘voorwaardelijk opzet’, ook al is dat het gevolg (de dood) niet het eerste doel waarmee de arts handelde, terwijl ook het motief van zijn handelen (pijnbestrijding als juiste hulpverlening) voor de inhoud van het opzet niet relevant is. Bovendien kan tegen deze redenering worden aangevoerd dat straffeloosheid dan wordt beredeneerd via het subjectieve willen en weten van de arts in concreto, terwijl de vraag rijst of niet erkenning van het rechtvaardige karakter van het handelen als zodanig aangewezen is. Een andere weg is het gewoonweg via wetgeving bepaald gedrag onder een delictsomschrijving uit te definiëren. Dat is feite wat de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding in artikel 293 lid 2 Sr doet. De wetgever creëert daar een bijzondere strafuitsluitingsgrond. Een dergelijke benadering vindt men ook in artikel 96 lid 4 Wet BIG. Ook is in dit kader wel eens voorgesteld om in de wet te bepalen dat onder levensbeëindiging in de zin van artikel 293 lid 1 Sr niet (meer) wordt verstaan het geïndiceerde en proportionele gebruik van middelen ter verlichting van lijden, ook als daarmee het overlijden wordt

bespoedigd.

In feite zijn dit allemaal pogingen om de straffeloosheid van de arts voor normaal medisch handelen te expliciteren, zij het dan in het bijzonder voor bepaalde situaties. Dat levert niet alleen onoverzichtelijke wetgeving op, maar juist om een kennelijk en terecht niet omstreden beroepsrecht van de arts ook in de toepassing van het strafrecht |luid en duidelijk te laten doorklinken en bij de organen en functionarissen van de strafvordering voldoende bekend te doen zijn, is in het verleden in Nederland wel bepleit om die strafuitsluitingsgrond van dat beroepsrecht van de arts wel nadrukkelijk in het geschreven strafrecht, in het Wetboek van Strafrecht dus, op te nemen. De Antilliaanse wetgever besloot daartoe inderdaad bij de recente herziening van het NASr.14 Voor Nederland dringt zich nog de vergelijking op met de nog niet zo lang geleden opgestelde richtlijn aan de ambtenaren van de strafvorderlijke overheid om terughoudend te zijn met het arresteren van bepaalde verdachten omdat die zich mogelijk op de rechtvaardigingsgrond van noodweer zouden kunnen beroepen. Ook die richtlijn is vooral bedoeld om alert(er) te zijn op het bestaande recht dan om dat recht te wijzigen. Het is tegen deze achtergrond niet zo raar dat juist binnen het gezondheidsrecht de betekenis van het expliciet codificeren van een dergelijke strafuitsluitingsgrond onderkend is,15 ook al bestaat aan het bestaan ervan als zodanig geen twijfel.

III. Bijzonder: het professionele verschoningsrecht van de arts In het bovenstaande gingen we in op de grondstructuren van het strafrechtelijk systeem en wat dat

“Daadwerkelijke en expliciete toepassing van de ongeschreven rechtvaardigingsgrond van het beroepsrecht van de arts is in de rechtspraktijk niet bepaald onproblematisch gebleken.”

22

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

betekent voor de noodzaak en zorgvuldige en waar nodige terughoudende toepassing van het strafrecht in medische zaken. Een belangrijke concretisering van die zorgvuldige toepassing schuilt in de wettelijke erkenning van het zgn. professioneel verschoningsrecht van de arts als zodanig (niet als verdachte). Datprofessioneel verschoningsrecht en de regeling ervan in wetgeving en jurisprudentie is een even belangrijk als moeilijk en dynamisch thema op het grensvlak van strafrecht en gezondheidsrecht. De werking ervan heeft met name in het kader van de toepassing van dwangmiddelen de nodige consequenties voor politie en justitie.16 Over dit onderwerp is in het verleden al veel geschreven.17 Maar, zo stelde Hazewinkel-Suringa al in 1959:18

“het blijft nodig het beroepsgeheim telkens ter discussie te stellen. Het is immers niet iets statisch, iets onveranderlijks. In tegendeel, het wordt beïnvloed door bepaalde zienswijzen, idealen, begeerten, die van generatie op generatie plegen te wisselen. Het wordt beroerd door en heeft zich aan te passen aan de evoluerende samenleving met haar telkens nieuwe omstandigheden en intermenselijke verhoudingen”.

Deze (eerste) vrouwelijke hoogleraar strafrecht had waarschijnlijk zelf niet in de gaten hoe profetisch haar woorden waren; ook in ‘onze dagen’ heeft het professioneel verschoningsrecht niets van zijn actualiteit verloren. Integendeel: het staat midden in de belangstelling, is onderwerp van veel jurisprudentie en doctrinaire discussie en – mede daardoor – wellicht voorwerp van nadere regeling door de wetgever.

Wij verkennen in het onderstaande de hoofdlijnen van een dynamische rechtsontwikkeling.

Het belang van het verschoningsrecht Op grond van het bepaalde in artikel 218 Sv mag een arts zich verschonen van de getuigplicht die in beginsel voor een ieder geldt die in een strafzaak voor de

rechter(-commissaris) als getuige wordt opgeroepen. Aan dit verschoningsrecht ligt ten grondslag dat het maatschappelijk belang dat de waarheid in rechte aan het licht komt, moet wijken voor het maatschappelijk belang dat een ieder zich vrijelijk en zonder vrees voor openbaarmaking van het vertrouwde om bijstand en advies tot de verschoningsgerechtigde moet kunnen wenden.19 Ook hier dus weer het aspect dat we hiervoor ook al zagen: strafrechtelijke rechtshandhaving hoeft niet altijd te domineren; soms kunnen of moeten andere belangen voorgaan.

Het is goed te benadrukken dat met de aldus door de Hoge Raad geformuleerde grondslag zowel het belang van een individuele patiënt gediend wordt (bescherming van op hem betrekking hebbende, gevoelige gegevens) maar met name ook het algemeen belang, in de zin van de onbelemmerde toegang tot de hulpverlening.20 Het besef dat

een verwijt te maken, hem daarom met meer wantrouwen te bejegenen of, in voorkomende gevallen, daaruit conclusies over diens bijdrage aan een strafbaar feit te trekken.

Regeling in het wetboek Door de mogelijkheid om het toepassen van dwangmiddelen bij verschoningsgerechtigden te beperken, wordt voorkomen dat politie en justitie alsnog bepaalde, vertrouwelijke informatie onder zich kunnen krijgen.21 Dat is ook de bedoeling, ook al kan dat er toe leiden dat een verdachte niet veroordeeld kan worden. Daarom duikt de erkenning van het professioneel verschoningsrecht ook in andere wettelijke bepalingen op dan alleen in de regeling van het horen van een getuige door de rechter. Voor het overzicht noemen we de centrale artikelen: artikel 218 Sv voor het horen van getuigen, artikel 98 Sv voor wat betreft het doorzoeken van plaatsen ter inbeslagneming, het hierboven al genoemde artikel 96a lid 3 Sv inzake bevelen tot uitlevering

“Het is in beginsel de arts zelf die de afweging maakt of hij een beroep doet op ‘zijn’ verschoningsrecht.” hier ook het algemeen belang in het geding is, is van belang bij de discussie over het antwoord op de vraag of de patiënt of de arts afstand kunnen doen van het verschoningsrecht. De formulering van artikel 218 Sv en andere relevante bepalingen, maakt immers al duidelijk dat er een beroep op kan worden gedaan; het hoeft niet. Het is in beginsel de arts zelf die de afweging maakt of hij een beroep doet op ‘zijn’ verschoningsrecht. Maar de afweging het niet te doen, moet dus ook tegen de achtergrond van het algemeen belang worden bezien. Waar ook wettelijke geheimhoudingsplichten in het geding zijn, is er ons inziens daarom maar weinig ruimte om in voorkomende gevallen af te zien van het beroep op het professioneel verschoningsrecht. Het is niet aan de strafvorderlijke autoriteiten de arts van een beroep op dat recht

van voorwerpen of gegevens en artikel 126aa Sv inzake het mogelijk gebruik van resultaten van zgn. bijzondere opsporingsbevoegdheden. Wie deze artikelen goed bekijkt, kan zich bepaalde moeilijkheden in de toepassing wel voorstellen. Nogal eens is selectie nodig van de informatie die wel of niet onder het verschoningsrecht valt.

Zo spreekt artikel 218 Sv uitdrukkelijk van ‘doch alleen omtrent hetgeen waarvan de wetenschap aan hen als zoodanig is toevertrouwd’, terwijl artikel 98 lid 2 Sv duidelijk maakt dat brieven die het voorwerp uitmaken van het strafbare feit (vervalste recepten bijvoorbeeld, of een verkeerd ingevulde overlijdensverklaring) niet voor bescherming in aanmerking komen. Ook hier is het van groot belang dat het door justitie te respecteren uitgangspunt is, dat het (uiteraard) de

verschoningsgerechtigde zelf is die bepaalt wat er onder het beroepsverschoningsrecht valt, en wat niet, tenzij er geen redelijke twijfel over bestaat dat zijn standpunt onjuist is.

Om moeilijkheden te voorkomen, wordt een doorzoeking bij een professioneel verschoningsgerechtigde vaak zo georganiseerd dat er een beroepsgenoot bij is die bij de selectie kan worden betrokken. Voor zover wij kunnen nagaan is dit in kringen van artsen minder stelselmatig geregeld dan bij bijvoorbeeld advocaten.

Afgeleid verschoningsrecht Het gaat er bij het verschoningsrecht uiteraard ook om dat politie en justitie de betreffende informatie ook niet via andere wegen verkrijgen.

Om dat te realiseren is onder meer het zgn. ‘afgeleide verschoningsrecht’ erkend, maar dat is tegelijkertijd een punt van zorg. Het afgeleide verschoningsrecht strekt ertoe te voorkomen dat informatie die onder het verschoningsrecht valt alsnog vrijkomt door middel van toepassing van dwangmiddelen tegen (bijvoorbeeld) personen die werkzaam zijn voor een verschoningsgerechtigde, zoals een secretaresse of co-assistent van een arts.22 Deze personen hebben zelf geen professioneel verschoningsrecht, maar informatie die daar onder valt, kan zich wel bij hen bevinden. Zo ook een patiëntendossier dat zich wellicht gedeeltelijk bij de patiënt thuis bevindt. Voor zover onder het professioneel verschoningsrecht vallende informatie zich bij dergelijke personen bevindt, dienen politie en justitie toch ( jegens hen) de beperkingen van het professioneel verschoningsrecht in acht te nemen, ten einde het verschoningsrecht van de (oorspronkelijke en enige) professionele verschoningsgerechtigde te beschermen.

In medische zaken is op dit punt in het bijzonder de positie van de IGZ van belang. Sinds de IGZ in het kader van haar nieuwe, ‘slagvaardige’ toezichthoudende taak in enkele wetten de bevoegdheid heeft

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

23

gekregen zonder toestemming van de patiënt en/of verschoningsgerechtigde patiëntendossiers in te zien, heeft de toezichthouder (op aandringen van de Eerste Kamer) ook een afgeleid verschoningsrecht gekregen.23 De geheimhouder, of dat nou een individuele arts is of een zorginstelling als zodanig, wordt (in afwijking van artikel 5:20 lid 2 Awb) geacht alle medewerking te verlenen aan het inzagerecht van de ambtenaar van de IGZ.24 Maar zoals gezegd: het uitgangspunt bij een afgeleid verschoningsrecht is al sinds jaar en dag, dat het oordeel over de vraag of bepaalde gegevens die behoren tot medische dossiers object van de afgeleide bevoegdheid tot verschoning uitmaken, in beginsel toekomt aan de persoon van wie het verschoningsrecht is afgeleid.25 Dat is de arts, en niet de IGZ of een andere ‘derde’ met een afgeleid verschoningsrecht.

De Inspectie mag (daarom) op grond van het afgeleide verschoningsrecht, volgens de rechtspraak niet zelfstandig medische gegevens overdragen aan het OM.26 Op grond van de afspraken omtrent gegevensoverdracht tussen het OM en de IGZ in het zogenaamde Informatieprotocol, horend bij het Samenwerkingsprotocol IGZ-OM zou men gemakkelijk een andere indruk kunnen krijgen. Deze afspraken zijn dan ook, op zijn zachtst gezegd, ‘opmerkelijk’ te noemen. In principe dient het OM volgens het protocol medische informatie bij de bron (met andere woorden de arts, hulpverlener of instelling) te vorderen en niet bij de IGZ. Tot zover lijkt het protocol in lijn met de rechtspraak te zijn: het is dan aan de ‘bron’ om de afweging te maken of een beroep gedaan moet worden op het verschoningsrecht. Daarop is in het protocol een uitzondering gemaakt als het OM al over het dossier beschikt of als het voor het OM onmogelijk is om de gegevens bij de bron te vorderen of in beslag te nemen. Voorbeelden die daarbij in de handreiking bij het protocol worden genoemd zijn het geval dat

24

de beroepsbeoefenaar of zorginstelling (mede)verdachte is of een dossier bij de bron ‘onvindbaar’ dan wel vernietigd is maar de IGZ er wel een afschrift van heeft.27 Het OM dient in een dergelijk geval te kennen te geven over welke zaak het gaat, wat de grondslag is voor de vordering en waarom de documenten bij de IGZ worden opgevraagd en niet bij de ‘bron’.

Volgens de tekst van het protocol is het aan de IGZ om de juiste grondslag van de vordering te toetsen, te kijken naar het soort gegevens en af te wegen of er sprake is van uitzonderlijke omstandigheden waardoor het OM niet bij de ‘bron’ kan vorderen. Op basis van een belangenafweging door de IGZ wordt dan vervolgens besloten of de gegevens verstrekt kunnen worden aan het OM. En dat terwijl er in beginsel helemaal geen sprake is – en ook niet zou moeten zijn – van een dergelijk aan de IGZ toekomend recht of bevoegdheid.28 Een afgeleid verschoningsrecht betekent dat – in deze situatie – de IGZ het verschoningsrecht van de arts mee moet bewaken en niet dat aan de IGZ enig zelfstandig recht toekomt waarmee men in voorkomende gevallen kan handelen als in het protocol beschreven.

Doorbreken van het verschoningsrecht: ‘zeer uitzonderlijke omstandigheden’ De belangenafweging, die in beginsel is voorbehouden aan de arts, is als gezegd, op zichzelf al ingewikkeld genoeg.

In de jurisprudentie is een en ander nog ingewikkelder gemaakt. Hoewel de wet geen uitzonderingen op het verschoningsrecht lijkt toe te laten, is dat volgens de rechter toch anders. (Slechts) als zich ‘zeer uitzonderlijke omstandigheden’ voordoen waarin het belang dat de waarheid aan het licht komt – ook ten aanzien van datgene dat de

geheimhouder als zodanig is toevertrouwd – moet prevaleren boven het verschoningsrecht’, mag het verschoningsrecht volgens de standaardformule van de Hoge Raad, doorbroken worden.29 De vraag wanneer zich dergelijke omstandigheden voordoen, is volgens diezelfde Hoge Raad echter niet in het algemeen te beantwoorden.30 Wel kan in een concrete zaak gelet worden op de aard en de zwaarte van het delict waarop de verdenking betrekking heeft, de aard en de omvang van de verlangde gegevens, eventuele andere manieren om deze te verkrijgen en de mate waarin de belangen van de patiënt worden geschaad, indien het verschoningsrecht wordt doorbroken.31 Deze benadering van de Hoge Raad levert noodgedwongen zeer casuïstische rechtspraak op, die de werking van het verschoningsrecht niet ten goede komt en veel rechterlijke capaciteit vraagt.32 Dat moge blijken als we een korte, nadere verkenning van die ‘zeer bijzondere omstandigheden’ uitvoeren.

Uit de rechtspraak is op te maken dat wanneer een verschoningsgerechtigde zelf verdacht wordt van een strafbaar feit, dat onder omstandigheden aanleiding kan zijn om (in het kader van het toepassen van dwangmiddelen) het algemene belang van het verschoningsrecht terelativeren. Het mag niet zo zijn dat een, in de woorden van Schalken ‘foute’ hulpverlener zich verschuilt achter zijn beroepsgeheim om zélf aan justitie te ontkomen.33 Maar het is ook weer niet zo dat per definitie een verdenking van een strafbaar feit de verschoningsgerechtigde een beroep op het verschoningsrecht ontzegt.34 In de zaak die bekend is geworden als de ‘Erasmus MC-zaak’ komt een andere factor aan de orde. In die zaak overwoog de Hoge Raad dat

“Een verdenking van een strafbaar feit ontzegt de verschoningsgerechtigde niet per defintie een beroep op het verschoningsrecht.”

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

“Voor niet-juristen, zoals artsen, is de problematiek van het verschoningsrecht moeilijk te doorgronden nu de wet geen betrouwbaar beeld geeft van de stand van zaken.” de burger er op moet kunnen vertrouwen dat bij een ernstig vermoeden van verwijtbaar ondeskundig handelen van een arts de zaak niet in de doofpot wordt gestopt.35 Daarbij werd echter (ook) gehecht aan de veronderstelde toestemming van de (overleden) patiënte voor het verstrekken van de gegevens aan politie en justitie.

Hoewel de Hoge Raad ‘toestemming’ doorgaans als een relevante factor beschouwt,36 betekent het ook volgens zijn eigen rechtspraak niet, dat het verschoningsrecht daarmee zonder meer kan worden doorbroken. De Hoge Raad heeft immers herhaaldelijk overwogen dat het verschoningsrecht zijn grondslag vindt in een algemeen maatschappelijk belang en niet (alleen) het individuele belang van degenen die van de hulp gebruik maken.37 In zoverre is ook in zijn benadering de toestemming van de patiënt een factor die van betekenis kan zijn om te beslissen dat het professioneel verschoningsrecht in een bepaalde strafzaak doorbroken kan worden.

Dat blijkt ook uit de ‘LUMC-zaak’.

Daarin hadden de ouders van een overleden baby, waarbij de moeder verdachte was, toestemming gegeven aan het ziekenhuis om de medische gegevens van hun baby aan het OM te verstrekken. Toch deden zich volgens de Hoge Raad niet zodanig uitzonderlijke omstandigheden voor dat doorbreking van het verschoningsrecht gerechtvaardigd was, omdat niet uitgesloten was dat de gegevens op een andere wijze konden worden verkregen.38 Van ‘zeer uitzonderlijke omstandigheden’ was wel sprake in een ernstige zedenzaak waarin geweigerd werd door een psychiater (tevens directeur) van een academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie, personalia te overleggen van twee

voormalige (minderjarige) bewoners, die er van werden verdacht een ander voormalig patiëntje seksueel te hebben misbruikt. Naast de ernst van de zaak, kwam bij de belangenafweging aan de aard van de inbeslaggenomen gegevens veel gewicht toe. In zijn noot onder het arrest stelt Knigge dat de belangenafweging vermoedelijk anders was uitgevallen, als het om gevoeliger gegevens dan personalia was gegaan.39 Kastelein lijkt daar anders over te denken: zij stelt in een recent artikel dat zaken die een verdenking betreffen van betrokkenheid bij het overlijden van een minderjarige, het seksueel misbruiken van een kind, of het vermoeden van overlijden door een medische fout – zoals Legemaate eerder ook had betoogd –, door de Hoge Raad doorgaans ernstig genoeg lijken te worden geacht voor rechtvaardiging van doorbreking van het verschoningsrecht.40 Dat was bijvoorbeeld het geval in een zaak waarin door de moeder van een kind aangifte was gedaan van seksueel misbruik van een toen driejarig jongetje door zijn vader. In opnamemateriaal van speltherapie zou het jongetje vertellen over het vermeende misbruik. De behandelaar verzette zich met een beroep op haar verschoningsrecht tegen de afgifte van de opnames waarbij zij er ook belang aan hechtte dat de vader weigerde om de opnames aan het OM te verstrekken. Nu er sprake was van een ernstig strafbaar feit gepleegd jegens iemand die zich daar gelet op zijn leeftijd niet tegen kon verweren, werd in deze zaak – in lijn met het EHRM41 – het grote belang bij een zorgvuldige en zo objectief mogelijke waarheidsvinding voorop gesteld.42 Lijkt dus aan de ene kant sprake van een zekere erosie van die ‘zeer uit-

zonderlijke omstandigheden’, aan een oordeel dat sprake is van een zeer uitzonderlijk geval worden echter nog steeds de nodige (motiverings-) eisen gesteld. In een recente zaak over eveneens seksueel misbruik van een minderjarige, waren gegevens gevorderd (en geweigerd) over het verlof van een zekere S. tijdens zijn verblijf op een forensische psychiatrische afdeling. Het vermeende misbruik zou hebben plaatsgevonden gedurende de periode dat S. opgenomen zou zijn geweest in de inrichting. Het werd de rechtbank niet duidelijk waarom de gegevens niet verkregen konden worden door de verdachte aan te houden, te verhoren en hem de vraag voor te leggen of hij in de betreffende periode (onbegeleid) verlof had gehad. De officier had hier geen ander antwoord op gegeven dan dat dit ‘in het belang van het opsporingsonderzoek’ nog niet was gebeurd.43 De rechtbank meende dan ook – terecht –, ondanks de ernst van de zaak, niet tot het oordeel te kunnen komen dat zeer uitzonderlijke omstandigheden een inbreuk op het verschoningsrecht rechtvaardigden.

Al met al blijkt het zeer afhankelijk van de precieze omstandigheden in een concrete zaak wanneer sprake is van zodanige ‘zeer uitzonderlijke omstandigheden’ op basis waarvan het verschoningsrecht doorbroken mag worden. Op voorhand is niet goed vast te stellen of te voorspellen wanneer doorbreking gerechtvaardigd is: zeker voor niet-juristen, zoals artsen, is de problematiek moeilijk te doorgronden nu de wet geen betrouwbaar beeld geeft van de stand van zaken. De stand van zaken is, in termen van het EHRM, niet of onvoldoende “accessible and foreseeable”. Vellinga-Schootstra pleit er daarom voor, naast het codificeren van de rechtspraak omtrent beslag en doorzoeking, het concept van de ‘zeer uitzonderlijke omstandigheden’ op grond waarvan een inbreuk op het verschoningsrecht kan worden gemaakt, in de wet op te nemen.44 Het blijft, daar

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

25

wijst Vellinga-Schootstra zelf ook op, echter maatwerk dat wellicht moeilijk in een wettelijke regeling te verankeren is. Bovendien bestaat het gevaar dat de wetgever de uitzonderingen nog ruimer definieert dan de Hoge Raad deze erkend heeft. Toch is er ook nog wel een andere grond voor wetgeving.

Waar strafvordering in gevolge artikel 1 Sv toch nog steeds moet plaatsvinden op de wijze bij de wet bepaald, is het raar dat in de jurisprudentie ruimte is gevonden om het verschoningsrecht opzij te zetten in situaties waarin de wet-

gever daarin (tot nu toe) expliciet niet voorziet. Met het oog op het wetgevingsprogramma Versterking van de prestaties in de strafrechtketen (VPS), durven wij de conclusie wel aan dat er voor de wetgever werk aan de winkel is, ook omdat het bovenstaande in feite maar een kleine greep is uit alle kwesties die zich omtrent verschoningsgerechtigden kunnen voordoen.

IV. Afsluiting Zoals in de inleiding gezegd, hebben we in het bovenstaande niet meer dan twee aspecten kunnen aan

stippen van al die factoren die voor de toepassing van het strafrecht in medische zaken aan de orde kunnen zijn. We waren erop uit begrip te kweken voor de eigenaardigheden van het strafrecht, zonder de huidige stand van zaken te verdedigen.

Het geheel is vooral bedoeld als uitnodiging voor verdere discussie en verder nadenken, bijvoorbeeld in de vorm van relevante scripties en andere werkstukken. Wie geïnteresseerd op zoek gaat, ontdekt in het medisch strafrecht een moeilijk maar tegelijk boeiend onderdeel van het gezondheidsrecht. •

Voetnoten 1

2 3 4

5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

26

We beperken ons in het onderstaande tot de aanduiding ‘arts’. Dat zal niet altijd de in gezondheidsrechtelijk opzicht juiste aanduiding zijn, bijvoorbeeld omdat een en ander ook voor andere ‘BIG-geregistreerden’ geldt. En het beroepsverschoningsrecht van de arts, kan op anderen doorwerken. Om moeilijke leesbare formuleringen te voorkomen, permitteren wij on in het onderstaande daarom telkens maar de term ‘arts’.

Zie daarover o.a. J.L. Smeehuizen, ‘Strafrechtelijke vervolging van medisch beroepsbeoefenaren wegens dood of zwaar lichamelijk letsel door schuld: uiterste terughoudendheid gepast’, TvGR 2000, p. 362-374.

J.H. Hubben, ‘Naar een alerter strafrecht in de gezondheidszorg’, NJB 2007, p. 1571-1576.

Zie over de betekenis van het verdere verloop van deze zaak voor de inzet van het systeem van strafrechtelijke rechtshandhaving bij alternatieve geneeskunde op basis van het criterium van goed hulpverlenerschap o.a. E.H. Hulst, ‘De medische hulpverlenersstandaard als hoogste norm. Een beschouwing van de arresten van de Hoge Raad in de kwestie Sylvia Millecam’, TGMA 2013, p. 50-60. Voor de volledigheid zij vermeld dat Paul Mevis deel uitmaakte van de betreffende art. 12 Sv kamer. In deze zaak is de strafvervolging overigens niet ingezet op het enkele feit van alternatieve hulpverlening.

Zie voor het (niet onherroepelijke) vonnis in eerste aanleg: Rb Overijssel 11 februari 2014, ECLI:NL:RBOVE:2014:646.

Zie voor een recent overzicht van ontwikkelingen ook T.M. Schalken, ‘Strafrecht en Gezondheidszorg: wanneer kunnen hulpverleners strafrechtelijk worden vervolgd?’, Zorg & recht in Praktijk 2014/2.

Zie de Wet van 15 april 2010, Stb. 191.

Zie W.R. Kastelein, ‘IGZ als verlengstuk van het OM?’, TvGR 2011, p. 459 Kamerstukken II 1985/86, 19522, nr. 3, p. 149.

Op grond van art. 51 Sr kan ook een rechtspersoon, bijvoorbeeld een ziekenhuis, een strafbaar feit begaan en dus ook verdachte van een strafbaar feit zijn. We laten vanwege de omvang van deze bijdrage ook de interessante problematiek van het – mogelijk strafbare – ziekenhuis als verantwoordelijke voor de organisatie van de zorgomgeving waarin een individuele arts heeft te werken, en de daarbij mogelijk optredende complicaties bij het antwoord op de vraag wie er dan precies waarvoor strafrechtelijk aansprakelijk is, (ook) buiten beschouwing. Zie voor een pregnant voorbeeld waarin een dergelijke vraag relevant is Rb. Den Haag 19 december 2002, LJN AF2320.

De laatste versie is van 24 december 2012, Stcrt. 26863. Zie over de inhoud van een eerdere versie J. Legemaate, ´De strafrechtelijke vervolging in medische zaken´, Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3068 en P.A.M. Mevis, ´De ‘Aanwijzing medische zaken’ van het OM´, TvGR 2011, p. 103-109.

H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute & W.R. Kastelein, Handboek gezondheidsrecht. Deel II, Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Den Haag: BJU 2011, p. 387 e.v.

HR 21 oktober 1986, NJ 1987, 607 m.nt. G.E. Mulder. Zie voor een bespreking met nadere literatuurverwijzing de bijdrage in Ars Aequi 2011, p. 549-557.

Onder de geschreven rechtvaardigingsgronden is daarin opgenomen “Niet strafbaar is een gedraging (…) e. gepleegd volgens algemeen aanvaarde regels van beroepsuitoefening”.

Handboek gezondheidsrecht. Deel II, Rechten van mensen in de gezondheidszorg, a.w., p. 402.

Wij spreken in het onderstaande in het bijzonder over het professioneel verschoningsrecht van de arts. Dat recht bestaat ook voor een kleine kring andere beroepen (notaris, advocaat en geestelijke hulpverlening). Dat besef leidt niet tot wezenlijk andere beschouwingen.

Zo stootten wij bij de voorbereiding van dit artikel op het mooie ‘Bescherming van het geheim tegen inmenging der justitie’ en ‘De arts voor den rechter’, in: H.H. van Eijck & A.J. Verstegen, Arts en wet. Rechtskundige handleiding voor geneeskundigen, Haarlem: De erven F. Bohn 1929, p. 95-124 en 461-497.

D. Hazewinkel Suringa, De doolhof van het beroepsgeheim, Haarlem: Tjeenk Willink 1959, p. 1.

HR 1 maart 1985, NJ 1986, 173 en meer recent bijvoorbeeld HR 10 december 2013, NJ 2014, 94.

H.J.J. Leenen, J.K.M. Gevers & J. Legemaate, Handboek Gezondheidsrecht. Deel I, Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Den Haag: BJU 2011, p. 225.

T. Bertens & F. Vellinga-Schootstra, ‘Grondslagen en strafprocessuele gevolgen van de geheimhoudingsplicht en het verschoningsrecht van de arts, advocaat en notaris’, in: Vereniging voor de vergelijkende studie van het recht van België en Nederland.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

22 23 24 25 26 27

Preadviezen 2013, Den Haag: BJU 2013, p. 171.

W.L.J.M. Duijst, Boeven in het ziekenhuis, Den Haag: SDU 2007, p. 60.

Kamerstukken II 2006/07, 31 122, nr. 3, p. 8.

Art. 7, lid 3 KZi, art. 87 lid 2 Wet BIG en art. 39 lid 1 onder b Gezondheidswet.

HR 12 februari 2012, NJ 2013, 505.

Idem.

‘Notitie inzake aanvulling op informatieprotocol IGZ-OM’, Kamerstukken I 2008/09, J, bijlage met griffienummer 142873.05 en ‘Handreiking Samenwerkingsprotocol IGZ-OM’, http://www.om.nl/onderwerpen/medische_zaken/@154805/item_154805/, p. 4.

28 Zie daarover ook A-G Vellinga in zijn conclusie bij HR 12 februari 2013, ECLI:NL:PHR:2013:BV3004, punt 37.

29 Zie bijvoorbeeld HR 27 mei 2008, NJ 2008, 407.

30 HR 21 oktober 2008, NJ 2008, 630.

31 G. Corstens, Het Nederlandse strafprocesrecht, Deventer: Kluwer 2011, p. 489 en bijvoorbeeld HR 12 februari 2013, ECLI: NL:PHR:2013:BV3004 en HR 10 december 2013, NJ 2014, 94.

32 Dat heeft mede te maken met het feit dat de hier aan de orde zijnde rechtsvragen gemakkelijk veelvuldig niet zozeer in een concrete strafzaak, maar eerder via de procedure van art. 552a Sv (beklag tegen o.a. inbeslagneming) aan de orde wordt gesteld. Het is in de praktijk niet ongebruikelijk dat onder het verschoningsrecht vallende informatie door de RC in een kluis wordt opgeslagen totdat via art. 552a Sv geprocedeerd is over het gebruik ervan in de strafvordering in een concrete zaak.

Tegen de beslissing van de rechtbank op een beklag als bedoeld in art. 552a Sv staat o.g.v. art. 552d lid 2 Sv rechtsreeks (zonder hoger beroep) beroep in cassatie open bij de Hoge Raad.

33 HR 21 oktober 2008, ECLI:NL:PHR:2008:BD7817, GJ 2009, 10, m.nt. Schalken. Zie ook HR 27 mei 2008, NJ 2008, 407 (Apothekersarrest), m.nt. Legemaate.

34 F. Vellinga-Schootstra, ‘Het medisch verschoningsrecht in strafzaken’, DD 2009, p. 815-841.

35 HR 21 oktober 2008, NJ 2008, 630.

36 Zie bijvoorbeeld HR 28 februari 2012, NJ 2012, 537.

37 Zie bijvoorbeeld HR 1 maart 1985, NJ 1986, 173 en HR 21 oktober 2008, NJ 2008, 630.

38 HR 26 mei 2009, NJ 2009, 263.

39 HR 29 juni 2004, NJ 2005, 273, m.nt. Knigge.

40 W.R. Kastelein, ‘Strafrechtelijke inbeslagname bij de medisch verschoningsgerechtigde’, TvGR 2013, p. 770.

41 Zie bijvoorbeeld EHRM 2 december 2008, 18620/03, EHRC 2009, 12 (Juppala v. Finland) en EHRM 27 september 2011, 29032/04 (M. and C. v. Roemenia).

42 HR 14 mei 2013, NJ 2013, 561.

43 HR 10 december 2013, NJ 2014, 94.

44 Vellinga-Schootstra, ‘Grondslagen en strafprocessuele gevolgen van de geheimhoudingsplicht en het verschoningsrecht van de arts, advocaat en notaris’, in: Preadviezen 2013, a.w. , p. 233.

Paul Mevis is als hoogleraar Strafrecht en Strafprocesrecht verbonden aan de sectie strafrecht van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Na een studie Rechten aan de Universiteit van Nijmegen promoveerde hij op het proefschrift Binnen zonder kloppen? Het betreden van woningen in het kader van de strafvordering.

Inmiddels is Paul Mevis uitgegroeid tot een deskundige op het gebied van het spanningsveld tussen het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer enerzijds en het belang van strafvorderlijk ingrijpen in die levenssfeer anderzijds. Hij is redacteur van diverse in het strafrecht gespecialiseerde tijdschriften, waaronder Delikt en Delinkwent. Naast zijn wetenschappelijke loopbaan is hij actief in de rechtspraktijk als raadsheer-plaatsvervanger bij het Hof Amsterdam. In die hoedanigheid was hij onder meer betrokken bij de artikel 12 Sv-procedure in de zaak van Sylvia Millecam. Paul Mevis is benoemd in de commissie ‘hulp bij zelfdoding’. Deze commissie zal zich buigen over de juridische mogelijkheden en de maatschappelijke dilemma’s met betrekking tot hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten.

Liselotte Postma is als wetenschappelijk docent (straf)procesrecht verbonden aan de sectie strafrecht van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij studeerde Modern History and International Relations aan de Rijksuniversiteit Groningen en Rechtsgeleerdheid aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Haar afstudeerscriptie had betrekking op de overdracht van patiëntendossiers van de IGZ naar het OM in verhouding tot het belang van het medisch beroepsgeheim. In haar promotieonderzoek richt zij zich op het medisch strafrecht. Zij heeft een cursus over het medisch beroepsgeheim verzorgd voor de politie Rotterdam-Rijnmond. Liselotte Postma heeft tijdens haar studie gewerkt als student-assistent en als stagiaire bij het Verwey-Jonker Instituut meegewerkt aan de publicatie ‘Kinderen beter in beeld.’

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

27

Meet the cliënt KienLegal

Advertorial

Tekst: Nicole Kien en Claudia de Geus DE PRAKTIJK VAN HET GEZONDHEIDSRECHT Per 1 januari 2015 zal de nieuwe Jeugdwet in werking treden. Vanaf dat moment zullen de gemeenten de verantwoordelijkheid voor de jeugdzorg geheel overnemen van de provincies en het Rijk. In de media zijn hierover enigszins alarmerende berichten te lezen: gemeenten zouden nog helemaal niet klaar zijn voor deze overgang en betwijfeld wordt of kinderen en gezinnen vanaf 2015 nog wel goede jeugdzorg zullen krijgen. Gemeenten hebben op grond van de Wmo al enkele functies op het gebied van de jeugdzorg, zoals informatie en advies gegeven en het signaleren van problemen bij opgroeien en opvoeden (maar ook de publieke jeugdgezondheidszorg ligt daar al). Meestal wordt dit aanbod verzorgd door een Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). Met de komst van de nieuwe Jeugdwet worden deze taken dus fors uitgebreid.

Als advocaat werkzaam op het gebied van de gezondheidszorg kun je verwachten dat gemeenten voor de invulling van deze taak bij je aan zullen kloppen. Zij zijn immers veelal nog zoekende over hoe deze verantwoordelijkheid correct kan worden ingevuld. Zomaar een voorbeeld uit de dagelijkse praktijk. Een gemeente wenst voor de invulling van haar nieuwe verantwoordelijkheid op grond van de nieuwe Jeugdwet het al bestaande CJG te herstructureren als een zelfstandige rechtspersoon, die alle huidige alsook nieuwe taken op het gebied van de jeugdzorg zal gaan uitvoeren.

Welke eisen stelt de nieuwe wettelijke systematiek van de jeugdzorg aan de inrichting (en oprichting) van deze stichting? Hoe pak je dit aan? Enkel grondige kennis op het gebied van de nieuwe Jeugdwet zal onvoldoende zijn om een afdoende advies voor de desbetreffende gemeente op te stellen.

Summier gezegd komt het op het volgende neer. Eerst zal bekeken moeten worden of boek 2 BW directe beperkingen bevat voor wat de gemeente voorheeft met het CJG. Vervolgens komt de vraag op of de gemeente bij het opdragen aan een partij van alle taken op het gebied van de jeugdzorg al dan niet in strijd kan handelen met mededingings- dan wel aanbestedingsrechtelijke uitgangspunten (die vaak voor overheidsopdrachten gelden). Het CJG zal dan immers zorg in moeten gaan kopen en kan in principe een concurrent worden van huidige zorgaanbieders op het gebied van de jeugdzorg. Daarnaast zal bekeken dienen te worden of de Zorgbrede Governancecode van toepassing zal zijn op de op te richten Stichting CJG, nu deze door de nieuwe Jeugdwet ook diverse werkzaamheden op bijvoorbeeld het gebied van de gehandicaptenzorg en GGZ (voor jeugdigen) zal gaan verrichten. Voorts zal ook beoordeeld moeten worden of de WTZi en andere specifieke regelingen (zoals de Kwaliteitswet zorginstellingen) wellicht van toepassing zijn. En dat is nog slechts het topje van de ijsberg.

Als jurist of advocaat werkzaam op het gebied van het gezondheidsrecht moet je kennis hebben van veel verschillende rechtsgebieden en je staat altijd midden in maatschappelijk belangrijke ontwikkelingen. De praktijk van het gezondheidsrecht vereist een zeer brede kennis die altijd ‘up to date’ moet zijn. Wij, bij KienLegal, advocatenkantoor gespecialiseerd in de zorg, vinden het gezondheidsrecht daarom één van de meest boeiende vakgebieden die het recht kent en prijzen ons gelukkig ons daarmee dag in, dag uit bezig te mogen houden. •

28

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

KienLegal B.V wordt gevormd door een algemeen directeur, advocaten, juridisch medewerkers en algemeen medewerkers, bij elkaar gemiddeld zo’n 12-15 personen.

Hoewel het kantoor in absolute getallen van bescheiden omvang is, heeft KienLegal B.V. in de afgelopen 10 jaar een sterke marktpositie weten op te bouwen in de gezondheidszorg en staat het bekend als een kantoor met grote expertise in een aantal bijzondere rechtsgebieden zoals het algemeen bestuurs- en omgevingsrecht, gezondheidsrecht, ondernemingsrecht en farmaceutisch recht.

Gastcolumn Caressa Bol Het wettelijk tuchtrecht voor de gezondheidszorg als kwaliteitsinstrument Het wettelijk tuchtrecht voor de medische beroepsgroepen, geregeld in hoofdstuk VII van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), ‘moet gezien worden in het licht van het geheel van kwaliteitsbevorderende en bewakende mechanismen ten behoeve van de medische beroepsgroepen’. Het tuchtrecht beoogt daarbij enerzijds disfunctionerende beroepsbeoefenaren te corrigeren en, indien noodzakelijk, uit te sluiten van de beroepsbeoefening. Anderzijds verduidelijkt en verscherpt het de normering van het professionele handelen.

Het lijkt dus buiten kijf te staan dat het tuchtrecht een kwaliteitsinstrument is.

Echter, is dit wel zo vanzelfsprekend? Is het tuchtrecht wel voldoende toegerust om een dergelijke rol als kwaliteitsinstrument te vervullen?

Bijzonder aan het tuchtrecht is immers dat het, in tegenstelling tot andere kwaliteitsinstrumenten, grotendeels afhankelijk is van het initiatief van de individuele patiënt of diens nabestaande(n). Zij zijn degenen die het gros van de klachten aanhangig maken bij de medische tuchtcolleges. In de praktijk kleven hieraan beperkingen, zo blijkt wederom uit de tweede evaluatie van de Wet BIG. Patiënten zijn slecht op de hoogte van de mogelijkheid een klacht in te dienen bij het tuchtcollege en worden door de meerderheid van de beroepsbeoefenaren ook niet op die mogelijkheid gewezen. Het tuchtrecht wordt door patiënten als onvoldoende toegankelijk ervaren en zij vinden dat de tuchtcolleges beroepsbeoefenaren de hand boven het hoofd houden.

Zodra de patiënt eenmaal de stap heeft genomen om een klacht in te dienen bij een tuchtcollege, zijn er nog een groot aantal obstakels. Zo is de patiënt niet altijd op de hoogte van het doel van het tuchtrecht, waardoor er klachten bij de tuchtrechter terecht komen die daar eigenlijk niet thuis horen. De patiënt mist bovendien medische vakkennis, wat een goede onderbouwing van de klacht bemoeilijkt. Daar komt bij dat medische behandelingen steeds vaker plaatsvinden in samenwerkingsverbanden, waardoor de patiënt voor de vraag komt te staan wie van de betrokken beroepsbeoefenaren hij aan dient te spreken. Bovendien wordt een procedure bij het tuchtcollege door veel rechtsbijstandverzekeringen niet gedekt, waardoor klagers veel minder vaak dan beroepsbeoefenaren juridische ondersteuning krijgen. Al deze factoren, en dan is de emotionele belasting die een tuchtzaak met zich meebrengt nog buiten beschouwing gelaten, hebben tot gevolg dat patiënten maar zelden een klacht indienen of tijdens de procedure al snel afhaken. Dat is echter niet in het belang van de kwaliteit van zorg, die het tuchtrecht juist beoogt te bevorderen. Wanneer een klacht opgevat kan worden als een signaal van ondermaatse zorg, behoort adequate behandeling daarvan niet afhankelijk te zijn van de capaciteit, middelen en emotionele draagkracht van de individuele patiënt. De tuchtcolleges onderkennen het probleem en wijzen er al jaren op dat een te grote verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg bij de individuele patiënt wordt gelegd.

“Het tuchtrecht schiet als kwaliteitsinstrument tekort. Wil het tuchtrecht zijn rol als kwaliteitsinstrument waarmaken, dan zal op diverse terreinen een verbeterslag gemaakt moeten worden. “ Naast de patiënt of diens nabestaande(n) is de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevoegd om een klacht aanhangig te maken bij het tuchtcollege. Men zou verwachten dat de IGZ, als instantie die toezicht houdt op de kwaliteit van de gezondheidszorg, haar verantwoordelijkheid in deze zou nemen. In de praktijk blijkt echter slechts een klein percentage van de klachten afkomstig te zijn van de IGZ. Ook maakt de IGZ weinig gebruik van de mogelijkheid om een klacht van een patiënt over te nemen en de tuchtprocedure op eigen titel voort te zetten.

Met het oog op de normerende functie van het tuchtrecht zou de IGZ ook vaker een beslissing in hoger beroep moeten uit lokken. Dit zou bijvoorbeeld aan de orde kunnen zijn wanneer de IGZ van mening is dat een opgelegde maatregel te licht is. De patiënt kan immers niet in hoger beroep als een maatregel is opgelegd. Jammer genoeg blijken de door de IGZ aanhangig gemaakte klachten lang niet altijd te leiden tot uitspraken over de normstelling.

In het kader van de evaluatie van de Wet BIG heeft de IGZ naar voren gebracht dat door de zelfregulering in de gezondheidszorg en het in de afgelopen jaren beschikbaar gekomen bestuursrechtelijke instrumentarium, de normerende werking van het tuchtrecht minder dringend is geworden. Daarnaast is niet duidelijk wanneer het tuchtrecht de voorkeur verdient boven andere instrumenten.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

29

Een ander heikel punt is dat het schort aan brede bekendheid van tuchtuitspraken, een belangrijke voorwaarde voor een kwaliteitsinstrument. Het merendeel van de beroepsbeoefenaren gaf bij de evaluatie van de Wet BIG echter aan dat zij zelden kennis namen van tuchtrechtelijke uitspraken.

Het tuchtrecht schiet als kwaliteitsinstrument dus tekort. Wil het tuchtrecht zijn rol als kwaliteitsinstrument waarmaken, dan zal op diverse terreinen een verbeterslag gemaakt moeten worden. Zo zal de bekendheid van tuchtuitspraken binnen de beroepsgroep vergroot moeten worden. Indien de beroepsgroep niet bekend is met de norm, kan deze norm immers ook niet bijdragen aan betere kwaliteit van handelen. Het belangrijkste probleem is echter terug te voeren op de grote verantwoordelijkheid die bij de individuele patiënt ligt als het gaat om aanhangig maken van klachten. Patiënten zijn veelal niet tegen deze taak opgewassen en voor een kwaliteitsinstrument is het opmerkelijk dat de werking ervan grotendeels afhankelijk is van het al of niet optreden van een leek. Wil men het tuchtrecht in de huidige vorm handhaven, dan is het van groot belang dat de patiënt beter ondersteund wordt tijdens de tuchtprocedure. Daarnaast zou het, gezien de rol van het tuchtrecht als kwaliteitsinstrument, op de weg van de IGZ liggen meer gebruik te maken van de mogelijkheden die de wet biedt en een eenduidige en proactieve lijn uit te zetten. In het verlengde van de kwaliteitsregulerende rol van het tuchtrecht zou een zelfstandig (beroeps)recht voor organisaties van onder het tuchtrecht vallende beroepsbeoefenaren eveneens niet misplaatst zijn. Voorwaarde is wel dat zij een belang hebben bij verheldering van de tuchtrechtelijke norm die in de uitspraak is neergelegd. •

Caressa Bol is promovenda en wetenschappelijk docent Gezondheidsrecht aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Zij is in 2011 afgestudeerd aan de Erasmus Universiteit in de Master Recht van de Gezondheidszorg. Tijdens haar studie is zij werkzaam geweest als vrijwilliger bij de Rotterdamse Kinder- en Jongeren Rechtswinkel. Zij vervulde daar de functies van penningmeester en voorzitter. In het kader van haar promotie doet zij onderzoek naar het wettelijk tuchtrecht voor de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Sinds 2012 is zij voorzitter van de patiënten- en cliëntenraad van het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam.

30

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

Gastcolumn Francis de Vries STAGE BIJ HET CENTRAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Vier maanden geleden, direct na de laatste tentamens van het derde blok, begon mijn stage bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG). Toen ik mijn eerste maandagochtend op het secretariaat van het CTG in Den Haag verscheen, werd ik direct uitgenodigd voor koffie en het wekelijkse uurtje ‘kijk op de week’. In dit uurtje bespreken de administratie en de drie secretarissen van het CTG met elkaar welke bijzonderheden er voor die week op de planning staan. Mijn begeleider, mr. Henk Lutgert, bleek die week direct drie zittingen te hebben die ik mocht bijwonen. Tijdens de zittingen moest ik achterin de zaal zitten bij het overige publiek, maar direct na afloop van de zitting werd ik door mijn begeleider de raadkamer ingeroepen waar ik het raadkameroverleg mocht bijwonen. In dit raadkameroverleg neemt het tuchtcollege achter gesloten deuren zijn beslissing. Hiervoor moest ik uiteraard vooraf een geheimhoudingsverklaring tekenen. Het bijwonen van de verschillende raadkamerbijeenkomsten vond ik absoluut het leukste onderdeel van mijn stage.

De drie zittingen moesten natuurlijk ook worden voorbereid. Ik kreeg dan ook stapels papier mee naar mijn kantoor om deze door te spitten en ze vervolgens met Henk te bespreken. Ik weet niet meer precies waar deze zaken over gingen, omdat ik inmiddels vele zaken onder ogen heb gekregen, maar ik weet nog wel dat ik het meteen erg interessant vond. Het medische aspect is erg sterk aanwezig bij de zaken die door de tuchtcolleges behandeld worden en daarom - met mijn achtergrond in de Gezondheidswetenschappen - erg interessant. Zo kreeg ik verschillende patiëntendossiers, operatieverslagen, röntgenfoto’s, onderzoeksrapporten van de IGZ en complete notulen van gesprekken met klachtenfunctionarissen in zorginstellingen onder ogen. Aan mij de taak om te beoordelen of de klager een punt had met zijn klacht of niet. Meer in het algemeen bestonden mijn werkzaamheden tijdens mijn stage grotendeels uit het opzoeken van voor zaken relevante jurisprudentie en regelgeving; dit ter ondersteuning van Henk Lutgert. Ook heb ik na uitgebreide voorbereiding van een zaak een concept-beslissing mogen schrijven. Dit was erg leuk, omdat ik hiervoor echt diep in de medische en juridische materie moest duiken.

“Het bijwonen van de verschillende raadkamerbijeenkomsten vond ik absoluut het leukste onderdeel van mijn stage.“ Een van mijn laatste zaken betrof een gynaecoloog. Dit betekent dat de leden-beroepsgenoten in het tuchtcollege ook gynaecologen waren. Tijdens het raadkameroverleg na de zitting was het voor de juristen niet geheel duidelijk wat er nu mogelijk mis was gegaan bij de gynaecologische behandeling. Eén van de gynaecologen begon enthousiast te vertellen en de betreffende handeling groot uit te tekenen op een memoboard. Erg leuk en erg leerzaam. Van de juristen in het tuchtcollege herkende ik veel termen die ze gebruikten. Hier kwam duidelijk het gezondheidsrecht aan bod zoals wij het in de Master Recht van Gezondheidszorg leren. Ik vond het af en toe dan ook moeilijk om mijn mond dicht te houden wanneer ik mee wilde praten over het gezondheidsrecht in een zaak die ik goed had voorbereid. Toch wist ik dat dat niet de bedoeling was: de secretaris maakt geen deel uit van het tuchtcollege en mag dus geen oordeel geven over de zaak, en zijn stagiaire daarom al helemaal niet.

Wat mij verbaasde was dat het tuchtcollege direct na de zitting in een vrij korte tijd het beslissende vonnis schrijft.

Gezien de grote dossiers waaruit de tuchtzaken bestaan, had ik de verwachting dat het wel een aantal dagen zou duren voordat het tuchtcollege tot een beslissing zou komen. In complexere zaken is dit inderdaad het geval, bijvoorbeeld in de spraakmakende tuchtzaak die het IGZ tegen een holistisch verloskundige heeft aangespannen.1 Voordat in die zaak de uiteindelijke beslissing genomen werd, heeft er binnen het CTG heel wat overleg plaatsgevonden. Ik heb het genoegen gehad het verloop van deze zaak te mogen volgen vanuit het perspectief van het CTG. Hierdoor wist ik bepaalde feiten eerder dan de buitenwereld. Ook hiervoor had ik natuurlijk mijn geheimhoudingsverklaring getekend, zodat ik deze gegevens niet mocht delen met anderen. Dit aspect van geheimhouding geldt in elke vorm van rechtspraak, maar het gaf mijn stage bij het CTG wel een extra dimensie. Je leert bewust om te gaan met maatschappelijk en politiek gevoelige zaken. Binnen het CTG is iedereen betrokken met elkaar en met de zaak die wordt behandeld. De ernst van de zaak wordt elke keer duidelijk erkend en er wordt meegeleefd met de klager,

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

31

maar ook met de aangeklaagde. Daarnaast is er buiten de zittingszaal ruimte voor humor. Dit vind ik erg prettig, want het creĂŤert wat luchtigheid in de soms aangrijpende zaken waarmee het tuchtcollege te maken krijgt.

Binnen het programma de master Recht van de Gezondheidszorg is het lopen van een stage niet verplicht, maar ik kan het iedereen aanbevelen. Je ervaart de verschillende aspecten van het gezondheidsrecht in de praktijk. Binnen het CTG gaat het dan in het bijzonder over het tuchtrecht, klachtrecht en de (kwaliteit van de) gezondheidszorg in de praktijk. Mijn stage sloot ook goed aan bij mijn scriptieonderzoek. Mijn scriptie schrijf ik namelijk over het medisch tuchtrecht. In mijn scriptie onderzoek ik de reden waarom veel tuchtklachten ongegrond worden verklaard. Dit is een probleem, omdat daardoor de functies van het medisch tuchtrecht niet goed tot uitdrukking komen. Daarnaast onderzoek ik de vele aanbevelingen die de afgelopen jaren zijn gedaan om dit probleem terug te dringen. Door mijn onderzoeksresultaten naast de aanbevelingen te leggen, zal ik beoordelen welke van deze aanbevelingen de beste oplossing is. Op dit moment ben ik bezig met het afronden van mijn scriptie. • Voetnoten 1

CTG 24 april 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:154 (tussenvonnis) en CTG 24 juni 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:263 (eindvonnis).

Francis de Vries heeft Gezondheidswetenschappen gestudeerd aan de Vrije Universiteit te Amsterdam, waarna zij voor de richting gezondheidsrecht heeft gekozen. Hiervoor is zij naar Rotterdam verhuisd en heeft zij aan de Erasmus Universiteit Rotterdam eerst het schakeljaar Rechtsgeleerdheid gevolgd en vervolgens de master Recht van de Gezondheidszorg, welke zij dit collegejaar nog zal afronden. Naast haar studie is zij als secretaris en vicevoorzitter actief betrokken bij het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut. Ook tijdens haar bachelor Gezondheidswetenschappen heeft zij commissiewerk gedaan. Daarnaast heeft ze een stage gelopen bij het Universitair Medisch Centrum in Groningen.

Vanaf heden is zij op zoek naar een baan binnen het gezondheidsrecht.

32

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

Uitgelicht Tuchtrechter waarschuwt IGZ-inspecteur Tekst: Iris Bakx Op 13 juni 2014 werd door de tuchtrechter vonnis gewezen in de zaak tegen een voormalig inspecteur van de IGZ. Het is de eerste keer dat er in Nederland een tuchtrechtelijke maatregel aan een inspecteur van de IGZ is opgelegd. De voormalig inspecteur heeft een waarschuwing opgelegd gekregen voor zijn optreden in de zaak Jansen Steur, de Twentse neuroloog die na zijn ontslag in Nederland in diverse Duitse instellingen aan de slag ging. Deze kwestie rondom Jansen Steur was de directe aanleiding voor de discussie omtrent de Europese zwarte lijst met disfunctionerende artsen.1 Achtergrond In 2003 is neuroloog Jansen Steur met ziekteverlof uit het Medisch Spectrum Twente (hierna: MST) weggestuurd, omdat hij verslaafd zou zijn aan medicijnen. Dit ziekteverlof zou duren tot 2005, het jaar dat Jansen Steur met vervroegd pensioen zou gaan. De raad van bestuur van het MST heeft de IGZ destijds op de hoogte gesteld van het vertrek van de neuroloog. In 2004 heeft de inspecteur uit de onderhavige zaak met Jansen Steur gesproken.

Tijdens dit gesprek werd een aantal afspraken gemaakt.

Zo moest Jansen Steur zich door een door de IGZ aangewezen psychiater laten onderzoeken. Op basis van de gegevens van dit onderzoek zou de IGZ beoordelen of de neuroloog nog als arts werkzaam mocht zijn. Als hij ooit weer aan de slag zou gaan als arts, zou de IGZ met regelmaat controles uitvoeren.

Ook zou de IGZ de dossiers van zijn oud-patiënten onderzoeken in verband met vermeende medische fouten. Indien de neuroloog zich niet aan de gemaakte afspraken hield, zou de IGZ een verzoek tot doorhaling van de inschrijving in het BIG-register doen.

Uit het rapport van de psychiater bleek dat de neuroloog - ondanks zijn verslavingsproblematiek - bekwaam was om zijn vak uit te oefenen. Daarom gaf de IGZ Jansen Steur toestemming om te solliciteren. De voorwaarde hierbij was dat

hij zich van tijd tot tijd zou laten controleren door de IGZ en dat hij zich liet behandelen door een psychiater. Onder deze voorwaarden ging Jansen Steur wederom als neuroloog aan de slag in een Duits ziekenhuis.

De IGZ sluit het dossier nadat er melding is gemaakt van de verslaving van de neuroloog bij de directeur van het desbestreffende ziekenhuis.

Verder berichtte de IGZ Jansen Steur dat de in 2004 met hem gemaakte afspraken van kracht blijven als hij ooit weer in Nederland aan het werk zou willen gaan.2 Jansen Steur heeft in diverse Duitse zorginstellingen gewerkt. In 2009 vernam de Duitse instelling waar hij destijds werkzaam was via de media over zijn verleden, als gevolg waarvan hij op staande voet werd ontslagen. In datzelfde jaar liet Jansen Steur zich uitschrijven uit het BIG-register.3 De uitspraak Het handelen van de IGZ in deze zaak is veelvuldig in de media aan bod gekomen. In dit verband werd in sommige media zelfs het woord ‘doofpotaffaire’ gebruikt.4 De commissie-Hoekstra stelde in opdracht van het ministerie van VWS het rapport ‘Angel en Antenne’ over de handelswijze van de IGZ in deze zaak op.5 In de onderhavige uitspraak werd een oud-inspecteur van de IGZ tuchtrechtelijk aangesproken voor zijn optreden in de zaak Jansen

Steur. De centrale vraag was of hij voldoende heeft gedaan om de medische fouten die Jansen Steur heeft gemaakt op te sporen, te stoppen en te voorkomen. De klacht heeft derhalve betrekking op het belang van de individuele gezondheidszorg en kan tuchtrechtelijk worden beoordeeld op basis van artikel 47 lid 1 Wet BIG. Concreet gaat het om de volgende vijf klachten tegen de voormalig inspecteur. Ten eerste heeft hij onvoldoende onderzoek gedaan binnen het MST, ten tweede heeft hij het disfunctioneren van Jansen Steur niet aangekaart bij de Inspecteur-generaal, ten derde heeft hij de slachtoffers niet tijdig opgespoord teneinde verdere schade te voorkomen, ten vierde heeft hij de afspraken die hij met Jansen Steur maakte zelf niet nageleefd en ten vijfde heeft hij verzuimd het disfunctioneren van de neuroloog bij het openbaar ministerie en/of het tuchtcollege aan te kaarten.

Aangezien tuchtrechtelijke klachten tegen inspecteurs in het verleden niet snel werden gehonoreerd, voerde de oud-inspecteur een groot aantal ontvankelijkheidsverweren.

Zo zou hij niet tuchtrechtelijk aangesproken kunnen worden, omdat voor zijn functie het hebben van een BIG-registratie niet is vereist.

Het tuchtcollege oordeelde dat dit niet betekent dat inspecteurs die wel BIG-geregistreerd zijn ook niet tuchtrechtelijk aangesproken

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

33

kunnen worden op hun handelen of nalaten. Bovendien heeft de voormalig inspecteur in zijn brieven in het kader van deze zaak steeds vermeld dat hij arts was. Hieruit trok het college de gevolgtrekking dat hij in zijn hoedanigheid van arts heeft gehandeld en derhalve ook in die hoedanigheid aan te spreken is.

In het volgende ontvankelijkheidsverweer verwees verweerder naar een uitspraak van het RTG Amsterdam van 30 oktober 2012, waarin een klacht tegen de Inspecteurgeneraal niet-ontvankelijk verklaard werd. Het college achtte het begrijpelijk dat de Inspecteur-generaal in die zaak op teveel afstand stond en derhalve niet tuchtrechtelijk aangesproken kon worden.6 In deze zaak is dit anders, zodat het verweer niet slaagt. Het college noemde hierbij de zaak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (hierna: CTG) uit 2011, waarin een klacht tegen een bestuurder van een instelling gehonoreerd werd.7 Vanaf dat moment was het mogelijk om klachten tegen niet als medisch beroepsbeoefenaar werkende BIG-geregistreerde artsen te honoreren.

Na de ontvankelijkheidsverweren te hebben verworpen, ging het tuchtcollege over tot inhoudelijke behandeling van de tegen de voormalig inspecteur ingediende klachten. Het tuchtcollege verklaarde een aantal klachten gegrond. Zo oordeelde het college dat de oudinspecteur onderzoek naar de patiëntendossiers had moeten doen.

Dit stond immers in de door hem zelf gestelde voorwaarden. Ook had hij beter moeten toezien op de naleving van de andere voorwaarden. Door dit na te laten heeft de voormalig inspecteur tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Ook toen Jansen Steur in Duitsland aan het werk ging, had de oud-inspecteur naleving van de voorwaarden moeten blijven bewaken. Het college oordeelde dat niet alleen de Nederlandse, maar ook de Duitse patiënten recht hebben op

34

bescherming.

De klachten dat de Inspecteurgeneraal niet is ingelicht en dat de zaak niet onder de aandacht van het openbaar ministerie en/of het tuchtcollege gebracht was, werden niet gegrond verklaard. De reden voor de ongegrondverklaring was het feit dat de omvang het disfunctioneren van Jansen Steur destijds nog niet bekend was. Ten aanzien van de klacht dat de voormalig inspecteur de zaak had moeten aanbrengen bij het openbaar ministerie en/of het tuchtcollege kunnen de klagers niet als belanghebbenden worden aangemerkt, omdat zij niet in hun belang geschonden zijn doordat dit niet eerder is gebeurd. Bovendien is het nog maar de vraag of het openbaar ministerie tot strafvervolging zou zijn overgegaan op basis van de feiten die op dat moment bekend waren omtrent het disfunctioneren van Jansen Steur.

uitdrukkelijke waarschuwing uitgaat naar alle inspecteurs in Nederland.

Zij moeten hun werk ‘gewoon goed doen’ en opletten of artsen in het kader van de individuele gezondheidszorg goed handelen, aldus Drost.9 Hoewel de uitspraak vooral symbolisch van aard is – de betreffende inspecteur is inmiddels niet meer werkzaam voor de IGZ – is het CTG er wel een nieuwe weg mee ingeslagen. Inspecteurs zijn niet langer tuchtrechtelijk onaantastbaar en kunnen aangesproken worden als zij hun rol van toezichthouder niet goed uitoefenen.

Dit is de derde tuchtzaak in de zaak Jansen Steur. Eerder oordeelde het RTG Zwolle dat Jansen Steur niet meer als arts mag werken10 en kreeg een voormalig bestuurder van het MST een berisping.11 Ook is de ex-neuroloog door de strafrechter veroordeeld tot een onvoorwaarde-

“Met deze uitspraak is het CTG een nieuwe weg ingeslagen. Inspecteurs zijn niet langer tuchtrechtelijk onaantastbaar als zij hun rol van toezichthouder niet goed uitoefenen.“ Het tuchtcollege legt de oudinspecteur de maatregel van een waarschuwing op. Het tuchtcollege neemt daarbij in aanmerking het feit dat de voormalig inspecteur ten tijde van de zaak nog niet zo lang werkzaam was als inspecteur bij de IGZ en het aannemelijk is dat hij alle genomen stappen intern heeft overlegd.8 Tot slot Recent werd op RTV Oost aandacht besteed aan deze zaak. In de uitzending komen Joke Prins, een oud-patiënte van Jansen Steur, en Yme Drost, de letselschadespecialist die een grote groep patiënten die schade heeft geleden bijstaat, aan het woord. Prins geeft aan dat zij vindt dat er een belangrijk signaal voor de IGZ van deze uitspraak uitgaat. Ook Drost meent dat er van deze uitspraak een

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

lijke gevangenisstraf van drie jaar.12 Tegen deze laatste uitspraak zijn zowel hij als het openbaar ministerie in hoger beroep gegaan. Jansen Steur is het niet eens met de beslissing van de rechtbank dat hij verantwoordelijk is voor de zelfmoord van een ex-patiënte. Het openbaar ministerie is in hoger beroep gegaan tegen de punten waarop Jansen Steur door de rechtbank is vrijgesproken, namelijk het in hulpeloze toestand brengen en laten van hulpbehoevende patiënten. De eerste zitting in het hoger beroep zal op 24 september van dit jaar plaatsvinden.13 •

Voetnoten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Zie Handelingen II 2010/11, nr. 59, item 7, p. 31-51.

Commissie-Lemstra, Rapport externe onderzoekscommissie MST, En waar was de patiënt..? Rapport over het (dis)functioneren van een medisch specialist en zijn omgeving, Medisch Spectrum Twente 1 september 2009, p. 29-31.

RTG Zwolle 13 juni 2014, ECLI:NL:TGRZWO:2014:76, p. 9.

Zie bijvoorbeeld L. Baard, ‘Dit heeft echt alles van een doofpotaffaire’, De Twentse Courant Tubantia 16 januari 2009.

Commissie-Hoekstra, Angel en Antenne. Het functioneren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg in de casus van de neuroloog van het Medisch Spectrum Twente, Den Haag 2010.

Voor zover bekend bij de redactie is deze uitspraak niet gepubliceerd.

CTG 19 april 2011, ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1057.

RTG Zwolle 13 juni 2014, ECLI:NL:TGZRZWO:2014:76.

De uitzending van RTV Oost is te raadplegen via http://www.rtvoost.nl/nieuws/default.aspx?nid=188108.

RTG Zwolle 20 december 2013, ECLI:NL:TGZRZWO:2013:66.

RTG Zwolle 10 januari 2014, ECLI:NL:TGZRZWO:2014:2; GJ 2014/49 m.nt. J.H. Hubben.

Rb Overijssel 11 februari 2014, ECLI:NL:RBOVE:2014:646; NJFS 2014/79; GJ 2014/52 m.n.t T.M. Schalken; NBSTRAF 2014/148.

‘Hoger beroep ex-neuroloog Jansen-Steur in september’, Volkskrant 21 juli 2014.

Meer lezen?

• Klik hier voor de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 13 juni 2014.

• Klik hier voor het rapport ‘Angel en Antenne’ van de commissie-Hoekstra over het functioneren van de IGZ in de zaak Jansen-Steur.

• Klik hier voor het rapport ‘En waar was de patiënt…?’ van de commissie-Lemstra over het disfunctioneren van Jansen Steur en zijn omgeving.

Meer zien?

• Bekijk hier de nieuwsuitzending van RTV Oost.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

35

Uitgelicht Hoornse gynaecoloog Tekst: Astrid van der Wal In mei 2009 verloopt een bevalling in het Westfriesgasthuis in Hoorn zeer moeizaam. De behandelend gynaecoloog besluit in een (te) laat stadium een spoedkeizersnede uit te voeren. Het kindje loopt ernstig hersenletsel op en komt twee dagen na haar geboorte te overlijden. Het voorval wordt gemeld bij de IGZ, die onderzoek doet naar de gang van zaken.

Op basis van dat onderzoek besluit de IGZ een tuchtklacht in te dienen tegen zowel de klinisch verloskundige als de gynaecoloog die de bevalling hebben begeleid. Ook de ouders dienen tegen hen een tuchtklacht in.

Daarnaast doen zij aangifte tegen de gynaecoloog, op basis waarvan het openbaar ministerie overgaat tot strafvervolging. In deze Uitgelicht wordt kort stil gestaan bij een aantal

aspecten van het tragische voorval en de juridische nasleep ervan.

De feiten1 In de vroege ochtend van 5 mei 2009 wordt een hoogzwangere vrouw met baringsweeën opgenomen in het Hoornse Westfriesgasthuis.

Tijdens haar eerste zwangerschap heeft zij zwangerschapsdiabetes ontwikkeld. De bevalling eindigt uiteindelijk in een spoedkeizersnede.

Bij haar tweede zwangerschap heeft de vrouw opnieuw te kampen met zwangerschapsdiabetes. In verband met deze medische voorgeschiedenis loopt zij een verhoogd risico op complicaties. Gedurende haar zwangerschap is de vrouw dan ook begeleid door een gynaecologe.

In het medisch dossier van de vrouw is opgenomen dat zij een keizersnede zal moeten ondergaan indien de door de vrouw gewenste natuurlijke bevalling niet op gang komt. Vanwege het verhoogde risico op complicaties dient de vrouw tijdens de bevalling intensief en persoonlijk te worden begeleid door een gynaecoloog.

De gynaecoloog die op 5 mei dienst heeft, zet bij het behandelbeleid in op een natuurlijke bevalling.

De bevalling verloopt moeizaam.

Ondanks dat de vrouw hem vertelt over de eerdere afspraken met de gynaecologe over het toepassen van een keizersnede, de aantekening daaromtrent in het medisch dossier en het feit dat zijn beleid in twijfel wordt getrokken door de klinisch verloskundige, blijft hij vasthouden

36

aan een behandeling gericht op een natuurlijke bevalling. Rond vijf uur ’s middags gaat de gyneacoloog naar huis voor het avondeten. Hij laat geen duidelijke instructies achter voor het overig personeel dat de bevalling begeleidt. Wel belooft hij om acht uur telefonisch contact op te nemen. Vanuit huis kan hij enkel het EPD raadplegen, maar dit bevat verouderde gegevens.

Actuele gegevens, zoals de status van de weeënmonitor (een instrument om tijdens de bevalling de hartslag van de foetus kunnen te volgen; red.), kan hij evenmin inzien.

Iets na acht uur belt de klinisch verloskundige de gynaecoloog op omdat zij zich zorgen maakt over de vrouw en de ongeboren baby: de pijn van de vrouw wijst erop dat haar baarmoeder gescheurd is en de hartslag van de foetus is alarmerend laag. Het gaat niet goed met het kindje.

Om half negen is de gynaecoloog in het ziekenhuis en om negen uur bevalt de vrouw via een spoedkeizersnede van een dochtertje.

Bij de keizersnede blijkt dat de placenta is losgeraakt en het hoofd en de schouders van het kindje zijn in de buikholte van de moeder terechtgekomen. Het meisje loopt door het zuurstoftekort ernstig hersenletsel op en wordt direct overgebracht naar het VUmc. Op 7 mei 2009, twee dagen na de bevalling, wordt de behandeling stopgezet en komt het meisje te overlijden.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

Vanwege het feit dat het kindje door complicaties bij de bevalling is overleden, is er sprake van een ´calamiteit´ in de zin artikel 4a lid 2 KZi. Uit artikel 4a lid 1 KZi volgt dat de betrokken gynaecoloog verplicht is om het voorval te melden bij de raad van bestuur van het ziekenhuis. De gynaecoloog verzuimt dit. Uiteindelijk hoort de raad van bestuur via een journalist van het voorval. De raad van bestuur maakt daarvan direct melding bij de IGZ (artikel 4a lid 1 KZi). De IGZ onderzoekt de zaak en dient vervolgens een tuchtklacht in tegen de klinisch verloskundige en de gynaecoloog. Ook de ouders van het meisje dienen tegen beide beroepsbeoefenaren een tuchtklacht in.

Daarnaast doen de ouders aangifte tegen de gynaecoloog.

Tuchtrecht Het RTG Amsterdam legt op 12 april 2011 de klinisch verloskundige de maatregel op van een waarschuwing. Haar wordt verweten dat zij de gynaecoloog niet direct op de hoogte heeft gesteld van de ongunstige informatie die af te lezen was van de weeënmonitor. Om zes uur ‘s avonds bemerkte zij dat de hartslag van de baby ernstig was vertraagd, maar zij stelde de gynaecoloog hiervan niet op de hoogte. Pas toen de co-assistente twee uur later opnieuw een sterkte achteruitgang in het hartritme van de baby ontdekte, heeft zij de gynaecoloog

ingeschakeld. Ook wordt haar verweten dat zij in de periode van foetale nood (tussen half acht en acht uur ‘s avonds) de patiënte en haar echtgenoot alleen heeft gelaten en geen maatregelen heeft getroffen om ervoor te zorgen dat een andere hulpverlener de voortgang van de bevalling van vrouw in de gaten hield, terwijl de mogelijkheid daartoe wel bestond. De verloskundige erkent haar fouten en gaat niet in hoger beroep tegen het vonnis van de tuchtrechter. 2 Op dezelfde dag wordt de gynaecoloog berispt door het RTG Amsterdam. In de kern verwijt de IGZ de gynaecoloog dat hij op geen enkel moment zijn behandelbeleid heeft geëvalueerd en waar nodig heeft bijgesteld. Bovendien heeft hij zich onvoldoende aangetrokken van de medische voorgeschiedenis van de vrouw en de inbreng van andere hulpverleners, waaronder de gynaecologe die de vrouw tijdens haar zwangerschap heeft begeleid en de klinisch verloskundige die hem bij de bevalling assisteerde.

Tijdens zijn behandelbeleid is hij naar huis gegaan zonder instructies te geven aan de hulpverleners die onder zijn supervisie stonden en zonder dat hij – zoals afgesproken – contact heeft opgenomen met het ziekenhuis. Bovendien was de communicatie tussen de gynaecoloog, de andere hulpverleners en de ouders gebrekkig. Verder wordt hem verweten dat hij het medisch dossier niet goed heeft bijgehouden en dat hij de calamiteit niet heeft gemeld bij de raad van bestuur.3 De ouders voegen hieraan nog toe dat de gynaecoloog na de bevalling niet heeft gerespecteerd dat zij tijd met hun dochter wilden doorbrengen, maar zich aan hen heeft opgedrongen om een gesprek met hen aan te gaan over het gebeurde. Het RTG Amsterdam verklaart negen van de tien door de IGZ ingediende klachtonderdelen gegrond; het door de ouders aangevoerde onderdeel wordt niet gegrond verklaard. 4

In het door de gynaecoloog ingestelde hoger beroep gaat het CTG voor een deel mee in het oordeel van het RTG Amsterdam.

Opvallend is echter dat het CTG een fundamenteel ander oordeel geeft over het medisch handelen van de gynaecoloog. Volgens het CTG valt de gynaecoloog tot vijf uur ’s middags (het moment waarop hij naar huis gaat voor de avondmaaltijd) medisch gezien geen verwijt te maken van zijn handelswijze. Het is niet duidelijk waarop het CTG dit oordeel baseert, nu een nadere motivering ontbreekt.5 Wel wordt de gynaecoloog door het CTG verweten dat hij vanuit huis niet de regie over de bevalling behield door duidelijke afspraken te maken met de overige betrokken hulpverleners en zelf contact op te nemen toen hij drie uur lang niets hoorde over het verloop van de bevalling, terwijl hij wist dat het ging om een bevalling met een verhoogd risico. Anders dan het RTG Amsterdam acht het CTG de klacht van de ouders wél gegrond.

Hoewel het CTG uiteindelijk slechts vijf van de elf klachtonderdelen gegrond verklaart, handhaaft hij vanwege de ernst van de verwijten de opgelegde maatregel van berisping.6 Strafrecht Op basis van de aangifte door de ouders besluit het openbaar ministerie over te gaan tot strafrechtelijke vervolging van de gynaecoloog. De klinisch verloskundige wordt niet vervolgd. Eind september 2012, dus twee maanden voordat het CTG uitspraak doet, komt de Rechtbank Alkmaar tot de slotsom dat de gynaecoloog schuldig is aan de dood van de baby (artikel 307 Sr) en het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel aan de moeder (artikel 308 Sr), omdat zijn handelen tijdens de bevalling ´aanmerkelijk nalatig´ is geweest. “De als onvoldoende aan

te merken communicatie (met zowel patiënte [AW] en haar echtgenoot als met de verloskundige en het verplegend personeel), het te star vasthouden aan het eigen behandelbeleid en eenmaal thuis genoegen nemen met verre van actuele informatie, waarin melding werd gemaakt van gewijzigde CTG-uitslagen, terwijl patiënte [AW] was aangemerkt als een hoog-risico patiënte bij wie een eerdere bevalling in een spoedkeizersnede was geëindigd, vormen tezamen een keten van omstandigheden die er uiteindelijk toe heeft geleid dat de keizersnede veel te laat door verdachte is uitgevoerd, met noodlottige gevolgen”, aldus de rechtbank.8 De gynaecoloog wordt veroordeeld tot een maand voorwaardelijke gevangenisstraf en een jaar voorwaardelijke ontzetting uit zijn beroep, steeds met een proeftijd van twee jaar. Ook moet hij duizend euro overmaken aan de stichting Make a Memory, een stichting die professionele foto´s maakt van ernstig zieke of overleden baby´s.

De gynaecoloog gaat in hoger beroep bij het Hof Amsterdam, maar zonder succes. Ook het hof acht hem schuldig aan dood door schuld van de baby en het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel aan de moeder. De gynaecoloog krijgt echter een rechterlijk pardon (artikel 9a Sr), omdat volgens het hof “de oplegging van een straf (...) geen enkel strafrechtelijk relevant doel meer dient”.8 Verder acht het hof het voor de strafmaat onder meer van belang dat de gynaecoloog zich ook tuchtrechtelijk heeft moeten verantwoorden.9 Nadere beschouwing Drie punten in het hoger beroep verdienen hier nadere vermelding.

Allereerst is het interessant dat de verdediging de samenloop van het medisch strafrecht met het medisch

“Opvallend in deze zaak is dat de tuchtrechters fundamenteel anders oordelen over het medisch handelen van de gynaecoloog.“

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

37

“Het is de bijzonder dat de strafrechter zich uitspreekt over de regierol van de gynaecoloog, omdat deze niet in de wet is omschreven.“ tuchtrecht naar voren brengt. Na het vonnis van de Rechtbank Alkmaar heeft het CTG namelijk geoordeeld dat een belangrijk deel van het handelen van de gynaecoloog medisch gezien niet onjuist was. Volgens de advocaat van de gynaecoloog vervallen daardoor een aantal overwegingen in het vonnis van de rechtbank zodat het hof in hoger beroep daarover evenmin een oordeel mag vellen.

Het hof gaat niet mee met deze gedachtegang. Het Hof Amsterdam stelt dat hij zelfstandig de aan hem voorgelegde gedragingen van de gynaecoloog beoordeelt, dat de tuchtklachten verschillen van de door het openbaar ministerie ten laste gelegde feiten en dat het hof over meer en andere feitelijke informatie beschikt dan het CTG destijds.10 Ten tweede is interessant dat het hof zijn vonnis uitgebreid motiveert en daarmee impliciet het CTG lijkt te verwijten dit nagelaten heeft.

In de literatuur is ten aanzien van dit punt scherpe kritiek geuit op het vonnis van het CTG. In een zaak waar de diverse rechterlijke en tuchtrechtelijke instanties zo verschillend oordelen over het medisch handelen, had het op de weg van het

CTG gelegen om zijn afwijkend oordeel uitgebreid te motiveren.

De uitspraak van het CTG is wel bestempeld als een “gemiste kans”, omdat de betrokken gynaecoloog en de beroepsgroep als geheel door de gebrekkige motivering geen lering kunnen trekken uit het vonnis.

Het vonnis maakt immers nergens duidelijk waarom het handelen van de gynaecoloog tot vijf uur medisch gezien verantwoord was.

Hierdoor kan de belangrijkste functie van het medisch tuchtrecht, het zijn een instrument ter verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening, in gevaar komen.11 Een laatste punt dat vermelding waard is, is dat door deze zaak het leerstuk van het hoofdbehandelaarschap strafrechtelijk wordt beoordeeld. Zowel de rechtbank als het hof verwijten de gynaecoloog expliciet dat hij ook na vijf uur ‘s middags zijn regierol en verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaar tijdens de bevalling beter had moeten invullen.

Dit is bijzonder, omdat de regierol van de hoofdbehandelaar noch de daarmee samenhangende verantwoordelijkheden in de wet omschreven zijn. Dit is anders voor de leerstukken van informed consent

en goed hulpverlenerschap, die ook in deze zaak naar voren werden gebracht. Deze leerstukken hebben wel een expliciete wettelijke grond slag in de WGBO, namelijk artikel 7:448 jo. 7:450 BW respectievelijk artikel 7:453 BW.12 Tot slot De fataal afgelopen bevalling in Hoorn heeft over een periode van vijf jaar geleid tot acht rechtszaken: Een negende zaak staat op de rol: de advocaat van de gynaecoloog is cassatie gegaan tegen het arrest van het hof, omdat het arrest ‘juridisch gezien onjuist’ is. Volgens hem is het hof ten onrechte voorbij gegaan aan het oordeel van het CTG.13 De juridische afhandeling van de zaak is dus nog niet voorbij.

Wat echter nooit uit het oog mag worden verloren, is het menselijke verhaal achter al deze procedures.

De ouders zien de uitspraak van het hof vooral als een erkenning van de gemaakte fouten die zijn gemaakt.

“We zijn in positieve zin lamgeslagen door de uitspraak. Het is een behoorlijke ontlading na jaren van rechtszaken. Straf is voor ons niet zozeer het uitgangspunt geweest.

De gynaecoloog heeft zijn oprechte excuses aangeboden.”14 Ze zijn verbijsterd dat de gynaecoloog in cassatie is gegaan. “Hij heeft blijkbaar de boodschap [van de rechter, AW] niet volledig begrepen.”15 •

Voetnoten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

38

De feitelijke beschrijving van de zaak is gebaseerd op de weergave daarvan in de verschillende tuchtrechtelijke en strafrechtelijke uitspraken.

RTG Amsterdam 12 april 2011, ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1156.

RTG Amsterdam 12 april 2011, ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1155..

RTG Amsterdam 12 april 2011, ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1154.

CTG 27 november 2012, ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2240, r.o. 4.4.

CTG 27 november 2012, ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2240, r.o. 4.8 en 5.3.

Rb Alkmaar 29 september 2012, ECLI:NL:RBALK:2012:BX5124, r.o. 4 onder ‘Slotsom’ Hof Amsterdam 17 juni 2014, ECLI:NL:GHAMS:2014:2280 onder ‘Op te leggen sanctie’.

Idem.

Hof Amsterdam 17 juni 2014, ECLI:NL:GHAMS:2014:2280, r.o. 1.2.

J. Hubben, ‘Uitspraak in Hoornse zaak onbegrijpelijk’, Medisch Contact 2013, p. 945-947 en L. de Kwant, ‘Tuchtuitspraak Hoornse Zaak is gemiste kans’, Medisch Contact 2013, te raadplegen via http://medischcontact.artsennet.nl/Actueel/Nieuws/Nieuwsbericht/131481/Tuchtuitspraak-Hoornse-zaak-is-gemiste-kans.htm L. de Kwant, ‘Gebrek aan regie kan strafbaar zijn’, Medisch Contact 2014, p. 1314-1315.

Idem, p. 1315.

Nieuwsuitzending RTV Noord Holland van , te raadplegen via https://www.youtube.com/watch?v=gwMeuuH-8Tc. Nieuwsuitzending Hoorn Actueel van 18 juni 2014, te raadplegen via https://www.youtube.com/watch?v=XbQML_d1LGk.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

Uitgelicht Actualiteiten Tekst: Iris Bakx, Lisette Figueiredo, Marieke Huijgens, Ietje Kok, Maitri Ramadhin & Astrid van der Wal De ontwikkelingen in het gezondheidsrecht staan nooit stil. Hieronder vind je een greep uit de recente berichtgeving en jurisprudentie over de verschillende deelgebieden van het gezondheidsrecht die ons opviel. Handig om up-to-date te blijven of te gebruiken als naslagwerk!

Hoge Raad: zorgverzekeraar mag vrije artsenkeuze niet belemmeren Op 11 juli 2014 heeft de Hoge Raad uitspraak gedaan in het kort geding tussen zorgverzekeraar CZ en Momentum, een instelling voor tweedelijns geestelijke gezondheidszorg. Zorgverzekeraar CZ biedt haar natura-verzekerden voor niet-gecontracteerde tweedelijns ggz-zorg een vergoeding van 50 procent van het NZa-tarief.

Momentum is het hier niet mee eens. Volgens haar moet CZ tenminste 75 procent van het NZa-tarief vergoeden, zoals zij in 2012 ook deed. In het door Momentum tegen CZ aangespannen kort geding werd Momentum zowel door de voorzieningenrechter

in eerste aanleg als het hof in hoger beroep in het gelijk gesteld. Ook in cassatie wordt Momentum door de Hoge Raad in het gelijk gesteld. De Hoge Raad overweegt dat uit de parlementaire stukken blijkt dat de wetgever de vrijheid van zorgverzekeraars om de in artikel 13 lid 1 Zvw voorziene vergoeding vast te stellen, heeft willen beperken in die mate dat de vergoeding niet dusdanig laag mag zijn dat dit een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder (zgn. ‘hinderpaal-criterium’). CZ moet dus ook over de in 2013 door Momentum verleende zorg 75 procent van het NZa-tarief vergoeden. | BRON: HR 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646

Meeste zorgverzekeraars pleiten voor aanpassing artikel 13 Zvw Branchevereniging Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft de Tweede Kamer een brief gestuurd waarin zij laat weten dat zij voorstander is van de aanpassing van artikel 13 Zvw. De aanpassing heeft tot gevolg dat zorgverzekeraars niet-gecontracteerde zorg niet langer volledig hoeven te vergoeden aan verzekerden met een naturapolis. Ook op basis van de huidige Zorgverzekeringswet bestaat deze verplichting niet, maar onder huidig recht geldt wel het zogenaamde ‘hinderpaalcriterium’. Dit houdt in dat de vergoeding voor nietgecontracteerde zorg niet zo laag mag zijn dat deze voor de verzekerden een feitelijke hinderpaal vormt om te kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De branchevereniging is positief over de aanpassing van artikel 13 Zvw, omdat de keuzemogelijkheden van de verzekerden worden uitgebreid en zij straks niet meer voor ondoelmatige zorg hoeven te betalen. De zorgverzekeraars waarschuwen wel voor extra regeldruk en noemen het verlangen om rekening te houden met de gezindte van hun verzekerden (een bepaling die bij amendement aan de wetswijziging is toegevoegd) onhaalbaar. Ook betreuren zij het dat aanbieders van eerstelijnshulp zijn uitgesloten van het nieuwe regime van artikel 13 Zvw. De branchevereniging ZN vertegenwoordigt de meeste zorgverzekeraars in Nederland. Niet alle zorgverzekeraars zijn positief over de wetswijziging: zorgverzekeraar DSW – die geen lid is van de brancheorganisatie – verzet zich tegen de aanpassing van artikel 13 Zvw. | BRON: DSW.nl; ZN.nl

Oppositie: NZa heeft protocol overtreden in fraudezaak Volgens de oppositiepartijen in de Tweede Kamer is de NZa onzorgvuldig te werk gegaan in het onderzoek naar fraude bij het St. Antonius-ziekenhuis.

Het ziekenhuis kreeg een boete van meer dan 2 miljoen euro vanwege een declaratiefraude van 25 miljoen.

Volgens leden van de oppositie had

deze zaak op grond van het samenwerkingsprotocol aan het OM gemeld moeten worden. Nu dit niet is gebeurd, blijft een strafrechtelijke vervolging uit. Minister Schippers meldde dat het OM overbelast zou worden als de NZa elke zaak zou voorleggen. De NZa kwam zelf tot de conclusie dat er bij het St. Antonius Ziekenhuis geen sprake was van opzet en mocht op basis

daarvan besluiten de zaak niet te melden bij het OM, aldus de minister. Eerder stelden de bewindslieden nog dat de zaak wel in overleg met het OM was uitgevoerd. Nu geven zij toe dat dit niet is gebeurd.

De NZa en het OM zijn na alle ophef voornemens om nieuwe werkafspraken te maken. | BRON: Trouw.nl, Skipr.nl

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

39

Wetsvoorstel verbeteren van toezicht, opsporing, naleving en handhaving gezondheidszorg ingediend bij Tweede Kamer Op 1 juli jl. heeft minister Schippers een wetsvoorstel ter wijziging van de Wmg en enkele andere wetten (Kamerstukken II 2013/14, 33 980, nr. 2) ingediend bij de Tweede Kamer om het toezicht, de opsporing en de handhaving op het terrein van de gezondheidszorg te verbeteren. Door het wetsvoorstel worden de Wmg, de Zvw, de AWBZ, de Wet op de economische delicten en de Handelsregisterwet aangepast. Doel van het wetsvoorstel is het verbeteren van de mogelijkheden om fraude, misbruik en ongewenst gebruik tegen te gaan. Als huidig knelpunt wordt genoemd dat zorgverzekeraars in geval van restitutie geen mogelijkheid hebben om rechtstreeks bij een zorgaanbieder materiële controle te verrichten. In de memorie van toelichting (Kamerstukken II 2013/14, 33 980, nr. 3) wordt aangestipt dat het Nederlandse zorgstelsel deels privaat is, en er in eerste instantie van moet worden uitgegaan dat de verzekeraar de zorgaanbieder dwingt tot nakoming. Pas als dit geen succes oplevert, zal de NZa in actie komen. Het wetsvoorstel richt zich overigens primair op zorgaanbieders, ziektekostenverzekeraars en overheidsinstanties en niet op patiënten. De Raad van State meent in zijn advies (Kamerstukken II 2013/14, 33 980, nr. 4) dat het wetsvoorstel te weinig rekenschap geeft aan de uitwisseling van vertrouwelijke informatie omtrent prestatie- en diagnose-informatie. | BRON: TweedeKamer.nl.

Kabinet stelt evaluatiecommissie Tuitjenhorn in De ministerraad heeft op voorstel van ministers Opstelten en Schippers een Evaluatiecommissie Tuitjenhorn ingesteld. De commissie zal onderzoek verrichten naar (de rol van) alle instanties die betrokken waren bij het onderzoek naar het handelen van huisarts Nico Tromp. De huisarts pleegde zelfmoord nadat de IGZ en het OM tegen hem een onderzoek ingesteld hadden wegens het vermoeden dat hij onzorgvuldig gehandeld had bij het verrichten van euthanasie bij een terminaal zieke kankerpatient. Een stagiair meldde na afloop bij haar stagebegeleider van het AMC dat volgens haar niet aan alle zorgvuldigheidseisen van de Wtl was voldaan. De commissie staat onder leiding van oud vice-president van de Hoge Raad, mr. C. Bleichrodt. Het onderzoek zal op 31 januari 2015 worden afgerond. | BRON: Rijksoverheid.nl

Herziening richtlijnen kindereuthanasie De ministers Schippers en Opstelten (Veiligheid en Justitie) vinden dat artsen bij kindereuthanasie moeten handelen volgens de normen die gelden voor wilsbekwame volwassenen. Dit stellen zij in een brief aan de Tweede Kamer. Eerder heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde de discussie over kindereuthanasie al op de agenda gezet. In september willen de kinderartsen met een gezamenlijk voorstel komen. De artsen wezen op een ‘gat’ in de regelgeving omtrent euthanasie bij kinderen. Voor pasgeborenen en voor kinderen vanaf 12 jaar is het geregeld, maar voor kinderen die niet onder deze leeftijdscategorie vallen is er niets. | BRON: Volkskrant.nl

40

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

IGZ: ‘kwaliteit zorg in veel verzorgings- en verpleeghuizen onder de maat’ De IGZ concludeert in haar rapport van juni 2014 dat de kwaliteit van zorgverlening in veel verzorgings- en verpleeghuizen onder de maat is. In 2011 en 2012 bezocht de IGZ 450 aanbieders van intramurale ouderenzorg. Van de bezochte zorginstellingen had slechts negen procent het zorgplan op orde. Andere pijnpunten waren de medicatieveiligheid en het voorkomen van vrijheidsbeperkingen. Volgens de IGZ weten de meeste instellingen wel wat van hen wordt verwacht, maar hebben zij moeite deze verwachtingen naar de praktijk te vertalen. Staatssecretaris Van Rijn heeft het rapport van de IGZ aangeboden aan de Tweede Kamer. Hij noemt in de begeleidende brief dat de plicht tot het leveren van verantwoorde zorg, zoals neergelegd in artikel 2 van de KZi, in principe geen verkeerde of te vage norm is, maar dat veldnormen noodzakelijk zijn om de verantwoorde zorgverlening nader in te vullen. Dit is volgens hem gebeurd bij de Zorgplanbespreking. Ter verbetering van de geconstateerde problemen stelt hij een budget van 5 miljoen euro beschikbaar. Ook de aanscherping van het wettelijk kader met de Wkkgz, Wkz, Wet zorg en dwang en de verbetering van de medezeggenschap zullen volgens hem het kwaliteitsniveau van de zorgverlening verbeteren. | BRON: MedischContact.nl

Ziekenhuis mag van Tweede Kamer winst uitkeren De Tweede Kamer is akkoord gegaan met het op 8 februari 2012 namens de regering ingediende wetsvoorstel om aanbieders van medisch-specialistische zorg winst uit te laten keren (Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 2). Door de winstuitkering zullen aanbieders van medisch-specialistische zorg beter in staat zijn om financiering in de vorm van risicodragend vermogen aan te trekken. Dit zal onder meer de kwaliteit en doelmatigheid van de medisch-specialistische zorg ten goede komen, aldus het wetsvoorstel. Er worden wel een aantal randvoorwaarden aan de winstuitkering gesteld. Zo mag de eerste drie jaar na de investeringen geen winst worden uitgekeerd, moet een toezichthouder akkoord gaan met de winst uitkering en de financiële reserves moeten voldoende zijn. Het voorstel ligt nu voor ter behandeling door de Eerste Kamer. | BRON: Rijksoverheid.nl

Raad van Bestuur NZa treedt terug na commotie rondom bestuurskosten Op 17 juni 2014 is de voltallige raad van bestuur van de NZa afgetreden.

De raad van bestuur bestond uit Theo Langejan en Eitel Homan, Maarten Ruys is geïnstalleerd als interimvoorzitter. Aanleiding voor het aftreden is de discussie die ontstond naar aanleiding van de bestuurskosten van de NZa. Het NRC Handelsblad meldde dat Theo Langejan sinds 2010 22 buitenlandse dienstreizen heeft gemaakt en dat driekwart daarvan betaald is door bedrijven die onder toezicht staan van de NZa dan wel opdrachten krijgen van de NZa. Hoewel de bestuurders het niet eens zijn met de berichtgeving, treden zij naar eigen zeggen toch terug ‘in het belang van de NZa’. Minister Schippers heeft naar aanleiding van alle commotie een externe accountant aangesteld die een nadere beoordeling zal geven van de bestuurskosten. Dit onderzoek staat overigens los van de onderzoekscommissie ‘intern functioneren NZa’ onder leiding van de heer Borstlap.

Die onderzoekscommissie werd ingesteld naar aanleiding van de berichtgeving rondom veiligheidsproblemen in de ICT-systemen van de NZa. | BRON: NZa.nl; NRC.nl

Tandarts “verdwijnt” na maken van fouten Het RTG Amsterdam heeft op 12 augustus jl. de inschrijving van een disfunctionerende tandarts in het BIG-register voor een jaar geschorst. De tandarts had zonder vooronderzoek te doen een brug geplaatst bij een patiënte, terwijl daarvoor geen medische noodzaak bestond. Bovendien was de brug was niet goed geplaatst. De vrouw leed hierdoor veel pijn. Op haar verzoek heeft de tandarts de brug een aantal keer bijgeslepen totdat hij verdween. De tandarts is niet op de zitting verschenen en zijn meest recente werkadres en woonadres zijn onbekend. De tandarts heeft derhalve niet gereageerd op de klacht.

Het tuchtcollege oordeelde dat de tandarts heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij op grond van artikel 47 lid 1 Wet BIG jegens zijn patiënte hoort te betrachten. Daarnaast getuigt ook het feit dat hij spoorloos is verdwenen van onzorgvuldig handelen jegens zijn patiënte. Het tuchtcollege neemt hem kwalijk dat hij de gegevens omtrent zijn werkadres niet correct heeft bijgehouden in het BIG-register. Nu zijn adres niet bekend is kan de tandarts geen verantwoording afleggen aan het tuchtcollege en “onttrekt” hij zich aan de tuchtrechtspraak, aldus de tuchtrechter.

| BRON: RTG Amsterdam 12 augustus 2014, ECLI:NL: TGZRAMS:2014:81; Trouw.nl

Zorgverzekeraar toch aanbestedende dienst De voorzieningenrechter van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant heeft op 19 juni jl. vonnis gewezen in het kort geding tussen zorgverzekeraar CZ en Hollister (een Amerikaanse producent van medische hulpmiddelen). CZ had stomamaterialen ingekocht bij één producent.

Hollister betoogde dat CZ een aanbestedende dienst is en dus moest inkopen in overeenstemming met de Aanbestedingswet. De door CZ gevolgde procedure voldeed hier niet aan, nu de opdracht niet in ‘percelen’ werd opgedeeld, maar in zijn geheel aan één partij werd gegund, aldus de voorzieningenrechter. Deze uitspraak is opmerkelijk, omdat tot nu toe in de rechtspraak werd aangenomen dat zorgverzekeraars geen aanbestedende diensten zijn. Volgens de voorzieningenrechter kan CZ hier echter wél als aanbestedende dienst worden aangemerkt, omdat zij diensten van algemeen belang verricht die niet commercieel van aard zijn. De non-commercialiteit van de dienstverlening van CZ is volgens de rechter gelegen in het feit dat zorgverzekeraars niet onder normale marktvoorwaarden actief zijn vanwege de publiekrechtelijke waarborgen en sancties van de Zvw. Hierbij wordt gewezen naar de verzekeringsplicht en de acceptatieplicht. Bovendien wordt CZ voor het overgrote deel door de Staat gefinancierd; de voorzieningenrechter merkt in dit verband op dat CZ ‘maar’ voor 45% uit nominale premies wordt gefinancierd.

CZ heeft spoedappel ingesteld tegen de uitspraak. | BRON: Rb Zeeland-West-Brabant 19 juni 2014 ECLI:NL: RBZWB:2014:4205; JAAN 2014/137 , m.nt. M.J. Mutsaers.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

41

CBb: boete ACM wegens verbreken verzegeling onterecht Het CBb heeft onlangs geoordeeld dat ACM ten onrechte een boete van 51.000 euro heeft opgelegd aan de LHV. Op 14 en 15 april 2010 heeft ACM een bedrijfsbezoek afgelegd bij de LHV in het kader van een onderzoek omtrent een mogelijke overtreding van artikel 6 Mededingingswet (Mw). ACM heeft toen op grond van artikel 54 Mw de secretariaatsruimte verzegeld.

Deze ruimte bevond zich in een niet-afsluitbaar gedeelte van een bedrijfsverzamelgebouw. De door ACM aangebrachte verzegeling is verbroken door een beveiliger bij een brand- en sluitronde. ACM heeft vervolgens op grond van artikel 70b lid 1 Mw een boete opgelegd van 51.000 euro aan de LHV voor de verbreking van de verzegeling. De rechtbank heeft de boete in eerste aanleg verlaagd naar 23.000 euro. De rechtbank verwijst in haar motivering naar het IJzerdraad-arrest en

het Drijfmest-arrest en stelt dat de beveiliger werkzaam was voor een beveiligingsbureau dat gecontracteerd is door de huurdersvereniging van het bedrijfsverzamelgebouw. LHV is ook lid van deze huurdersvereniging.

Om te voorkomen dat de verzegeling verbroken zou worden, had LHV op het moment van de verzegeling zich ervan moeten vergewissen welke personen bevoegd toegang hadden tot haar kantoorruimte en had zij ervoor moeten zorgen dat deze werden ingelicht over de verzegeling. ACM stelt in hoger beroep dat LHV rechtstreeks kan worden aangemerkt als overtreder van artikel 70b lid 1 Mw. Het CBb oordeelt echter anders en stelt dat op grond van de bepaling alleen een boete kan worden opgelegd aan de feitelijke verbreker van de verzegeling. | BRON: CBb 3 juni 2014, ECLI:NL:CBB:2014:200

Wmo 2015 aangenomen door Eerste Kamer

Dienstencheque moet banenverlies huishoudelijke hulp opvangen

Nadat het wetsvoorstel Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Kamerstukken II 2013/14, 33 841, nr. 2) op 24 april 2014 door de Tweede Kamer is aangenomen, is nu ook de Eerste Kamer op de laatste dag voor het zomerreces akkoord gegaan.

Dit betekent dat de Wmo 2015 op 1 januari 2015 definitief in werking zal treden. Er is veel ophef geweest rondom dit wetsvoorstel, zo heeft FNV nog een dag voor de behandeling een petitie aan de commissie voor VWS aangeboden. De bond is van mening dat de bezuinigingen te fors zijn en dat de regering te snel naar het langer thuis wonen van ouderen toe gaat. | BRON: EersteKamer.nl; FNV.nl.

Minister Asscher (Sociale zaken en Werkgelegenheid) en staatssecretaris Van Rijn moeten het banenverlies in de zorg oplossen. Mogelijk kunnen dan 10.000 van de voorspelde 20.000 ontslagen onder de werknemers in de sector huishoudelijke hulp worden voorkomen. Tegen betaling van een inkomensafhankelijke bijdrage van maximaal 15 euro kan bij de gemeente een cheque worden gekocht ter waarde van 23 euro. De cheque kan vervolgens worden ingewisseld tegen huishoudelijke hulp. Het kabinet heeft voor dit project 75 miljoen euro beschikbaar gesteld. | BRON: ActiZ.nl; Rijksoverheid.nl

CBb: NZa mag zorgaanbieders niet verplichten tot terugbetalen van onjuiste nota’s Het CBb heeft op 17 juni jl. uitspraak gedaan in de zaak die Stichting Tergooiziekenhuizen tegen de NZa heeft aangespannen. De stichting stuurde in 2012 onterecht rekeningen aan AWBZinstellingen voor het doorverwijzen van patiënten. De NZa had de stichting daarvoor een aanwijzing gegeven op grond van artikel 35 lid 1 Wmg. Die aanwijzing hield in dat de stichting moest stoppen met het in rekening brengen van tarieven voor doorverwijzingen en de al onterecht in rekening gebrachte tarieven moest terugbetalen. In het geding is niet aan de orde de vraag of de stichting fout

42

heeft gehandeld door de tarieven in rekening te brengen, maar gaat het om de vraag of de NZa de onterecht in rekening gebrachte bedragen namens de AWBZ-aanbieders kan terugvorderen. Volgens het CBb is dit laatste niet het geval. Het CBb ziet in de tekst en toelichting van artikel 76 Wmg onvoldoende aanknopingspunten voor het oordeel dat dit artikel een basis kan bieden voor het opleggen van een terugbetalingsverplichting zoals hier gedaan. De NZa wijst naar de memorie van toelichting bij de Wmg, waarin staat dat de aanwijzing en de last onder dwangsom instrumenten zijn om toekomstige overtredingen te vermijden en om het gevolg van al opgetreden overtredingen voor

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

zover mogelijk ongedaan te maken.

Naar het oordeel van het College kan hieruit echter niet worden afgeleid dat de aanwijzingsbevoegdheid op grond van artikel 76 Wmg mede omvat het opleggen van een terugbetalingsverplichting. Volgens het college lijkt met de bepaling vooral beoogd te zijn een lopende overtreding te beëindigen c.q. herhaling ervan te voorkomen. Er bestaat dan ook geen aanleiding om een uitzondering te maken op het uitgangspunt dat de civiele rechter en niet verweerster bevoegd is tot feitelijke terugbetaling te verplichten.

| BRON: CBb 17 juni 2014 ECLI:NL:CBB: 2014:223; NZa.nl

Boete tandkliniek blijft in stand

Acupuncturist mag nooit meer werken als arts

In 2012 deelde de NZa een boete van 399.000 euro uit aan tandkliniek BePerfect. Aanleiding hiervoor was het declaratiegedrag van de kliniek. Tussen 2009 en 2011 factureerde zij haar patiënten voor enkele tonnen euro’s aan onterecht hoge kosten. Niet alleen declareerde BePerfect hogere bedragen dan het geldende NZa-tarief, tevens bracht zij werkzaamheden in rekening die zij helemaal niet had uitgevoerd. De eigenaar spande een beroepszaak aan tegen het boetebesluit van de NZa, maar onlangs oordeelde de Rotterdamse rechtbank dat de boete terecht door de NZa was opgelegd. De rechtbank acht bewezen dat er structureel en veelvuldig te hoge tarieven door de kliniek in rekening zijn gebracht. Tevens bleek haar administratie niet op orde.

Ten slotte heeft de rechtbank het boetebesluit tegen het licht gehouden en stelde vast dat dit zorgvuldig en objectief tot stand is gekomen. De kliniek is inmiddels failliet. De boete zal nu door de eigenaar zelf betaald moeten worden. Gelet op deze situatie heeft de rechtbank de boete verlaagd tot een bedrag van 195.000 euro. | BRON: NZa.nl; Rb. Rotterdam 19 juni 2014, ECLI:NL:

Het RTG Amsterdam heeft een alternatief genezer die een borstkankerpatiënte jarenlang met acupunctuur en suikerkorrels behandelde voorgoed uit zijn ambt gezet. De IGZ diende een klacht in bij het tuchtcollege. Het verwijt was dat de arts in kwestie ongefundeerd heeft afgeweken van de voor hem geldende professionele standaard waardoor hij een patiënte met borstkanker heeft afgehouden van noodzakelijke reguliere zorg. Daarbij is de arts bovendien te zeer doorgedrongen in de persoonlijke levenssfeer van de patiënte. De arts stelde dat zijn handelingen niet gezien moeten worden in het kader van zijn functie als arts, maar in het kader van zijn hoedanigheid als vriend. Hij noemt zichzelf hierbij mantelzorger. Het tuchtcollege ging niet in op dit verweer en wees erop dat de arts instructies aan de thuiszorg gaf over de toediening van zijn voorgeschreven suikerkorrels en de borst behandelde met acupunctuur en medicatie voor wondzorg voorschreef. De arts is niet alleen tuchtrechtelijk maar ook strafrechtelijk vervolgd. In 2013 werd de man veroordeeld tot één jaar voorwaardelijke gevangenistraf. Destijds werd hem door de rechter geen beroepsverbod opgelegd. De man heeft hoger beroep ingesteld tegen het vonnis van de strafrechter. | BRON:

RBROT:2014:4751.

Rb. Noord-Holland, ECLI:NL:RBNHO:2013:CA3046; RTG Amsterdam 1 juli 2014 ECLI:NL:TGZRAMS:2014:63; Skipr.nl

NZa ‘beloont’ doelmatige huisarts Door een nieuwe tariefstructuur van de NZa wordt het ook voor huisartsen mogelijk om straks met de zorgverzekeraar afspraken maken over prestatiebeloning. Huisartsen kunnen extra declareren voor bijvoorbeeld goede service, bereikbaarheid of voor ‘doelmatig doorverwijzen’ naar de specialist. In de nieuwe tariefstructuur zijn er drie segmenten voor de bekostiging van huisartsen. Het eerste segment betreft de basiszorg, waarin vanaf 2015 ook een aantal elementen zijn opgenomen die voorheen als ‘innovatief’ golden. Het tweede segment betreft zorg die geleverd wordt vanuit een zorggroep.

Het derde segment is het meest vernieuwend en staat zorgverzekeraars en huisartsen toe om afspraken te maken over prestatiebeloning. In dit verband benadrukt de NZa het doelmatig doorverwijzen door huisartsen, waardoor de zorgkosten in de tweede lijn beperkt kunnen worden. Volgens de NZa zulllen huisartsenpraktijken geen grote financiële gevolgen ondervinden door de nieuwe tariefstructuur. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) oordeelde eerder dit jaar dat het basisaanbod in de huisartsenzorg door de plannen van de NZa in gevaar kan komen. | BRON: Skipr.nl

Nivel: nieuwe richtlijn ongewenste zwangerschap nodig Er is een nieuwe richtlijn nodig voor huisartsconsulten over ongewenste zwangerschap, aldus het NIVEL. Het NIVEL komt tot deze conclusie op basis van een onderzoek in samenwerking met Rutgers WPF. Zes van de tien ongepland zwangere vrouwen die een abortus willen, worden door de huisarts doorverwezen naar de abortuskliniek. Het is voor huisartsen echter onduidelijk wat precies van hen wordt verwacht tijdens het consult. Zo zouden huisartsen zich niet altijd realiseren dat de vijf dagen wettelijke bedenktijd voordat een abortus mag plaatsvinden direct na het eerste consult bij de huisarts ingaan. Ook moeten huisartsen er zeker van zijn dat de vrouwen in kwestie goed geïnformeerd zijn over alle mogelijkheden en in volledige vrijheid hun beslissing nemen. In Nederland raakt één op de vijf vrouwen een keer onbedoeld zwanger. Van deze zwangerschappen is 68 procent ongewenst en wordt afgebroken. | BRON: Medisch Contact.nl; NIVEL.nl; Skipr.nl

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

43

IGZ zet omstreden onderzoek voortijdig stop

Onterecht betaald eigen risico naar patiënt

De IGZ heeft een onderzoek waarvoor honderden patiëntdossiers zonder toestemming van de patiënt moesten worden ingezien, voortijdig stopgezet. Dat blijkt uit een brief van de IGZ aan de KNMG. In 2014 zou de IGZ 150 tot 250 huisartsenpraktijken in twintig ziekenhuisregio’s bezoeken om de overdracht van gegevens te onderzoeken wanneer een patient na ontslag uit het ziekenhuis naar een verpleeg- of verzorgingshuis of naar huis werd gestuurd. Uit de brief blijkt dat de IGZ na het bezoeken van tien ziekenhuisregio’s het onderzoek stopzet. Volgens de IGZ is de logistiek van het onderzoek zeer complex. Bovendien beschikt zij inmiddels over voldoende gegevens om een goede analyse te kunnen maken, zodat meer bezoeken onnodig zijn.

Tegen het onderzoek bestond veel weerstand bij de KNMG en de LHV, omdat de huisartsen patiëntdossiers moesten laten inzien zonder dat de patiënt daar weet van had. De betrokken patiënten om toestemming vragen zou volgens de IGZ onmogelijk en te belastend zijn. Op verzoek van de KNMG en haar federatiepartners heeft een juridische-deskundigencommissie onderzoek gedaan naar de vraag of de IGZ bevoegd was om de patientdossiers zonder toestemming in te zien. Zeer recent oordeelde de commissie dat de IGZ in bijzondere omstandigheden inderdaad beschikt over die bevoegdheid, maar dat duidelijker zou moeten zijn wat nu precies wordt verstaan onder ‘bijzondere omstandigheden’. Volgens de IGZ was de weerstand uit het veld geen reden om het onderzoek voortijdig te staken. | BRON: MedischContact.nl

De onterechte betalingen die patiënten hebben gedaan in verband met het eigen risico moeten automatisch worden terugbetaald, ook als de patiënt hier niet om vraagt. Dit stelt de Tweede Kamer. Door de afspraken die het kabinet heeft gemaakt met ziekenhuizen, zorgverzekeraars en accountants over de jaarrekeningen van ziekenhuizen dreigen patiënten die zich niet melden een eventuele correctie op hun eigen risico mis te lopen. | BRON: Trouw.nl

Uniforme richtlijn IGZ melding calamiteiten Alle zorgaanbieders moeten hun onderzoek naar calamiteiten uitvoeren volgens een uniforme richtlijn van de IGZ. Het gaat om calamiteiten die op grond van artikel 4a KZi verplicht gemeld moeten worden bij de IGZ. Volgens de IGZ bestonden er voorheen voor het melden van calamiteiten verschillende richtlijnen voor verschillende soorten zorgaanbieders. Zorgaanbieders moeten calamiteiten melden via de website van de IGZ. Na de melding wordt hen dan de richtlijn voor het uitvoeren van het onderzoek en het opstellen van de rapportage voor de IGZ toegestuurd. | BRON: IGZ.nl; MedischContact.nl

Discussie in juridische wetenschap en (letselschade-)praktijk argument verhoging smartengeld In een deelgeschil over de omvang van het bedrag aan smartengeld voor een patiënte die sinds lange tijd kampt met de gevolgen van een medische fout, heeft de rechtbank Oost-Brabant expliciet verwezen naar de functie van smartengeld en het pleidooi in de wetenschap en (letselschade-) praktijk als argument voor het verhogen van de bedragen aan smartengeld. Volgens vaste jurisprudentie van de Hoge Raad dient bij het vaststellen van de omvang van smartengeld rekening gehouden te

44

worden met alle omstandigheden van het geval. Tevens dient te worden gelet op bedragen die door Nederlandse rechters in vergelijkbare gevallen zijn toegekend. De rechtbank is echter niet gebonden aan deze eerder toegekende bedragen en het staat de rechtbank vrij om tot een (geleidelijke) verhoging van deze bedragen te komen. In dit kader wordt gewezen op de compenserende functie van smartengeld en de omstandigheid dat voor het behoud van die functie bij de smartengeldbegroting acht moet worden geslagen op de maatschappelijke constellatie waarin een en ander

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

plaatsvindt. De rechtbank verwijst naar de discussie in de juridische wetenschap en (letselschade-)praktijk, waarin wordt gewezen op een aantal maatschappelijke ontwikkelingen die een verhoging van de toe te kennen smartengeldbedragen rechtvaardigen. De relevante maatschappelijke ontwikkelingen zijn: de groei van de economie, de veranderde subjectieve gevoelswaarde van geld, een toegenomen aandacht voor onrecht en het feit dat in de ons omringende landen significant hogere bedragen worden toegekend. | BRON: Rb Oost-Brabant 14 juli 2014, ECLI:NL:RBOBR:2014:4093; Recht.nl

Afwikkeling faillissement Ruwaard van Putten Ziekenhuis vordert gestaag Het Ruwaard van Putten Ziekenhuis (RPZ) is in juni 2013 failliet gegaan en heeft destijds een doorstart gemaakt als het Spijkenisse Medisch Centrum (SMC). De afwikkeling van het faillissement van het RPZ vordert gestaag. Volgens het vierde faillissementsverslag is het onderzoek naar de oorzaak van het faillissement inmiddels goed op gang. Naar verwachting zal in het volgende verslag meer duidelijkheid gegeven kunnen worden over de oorzaken van het faillissement en de vraag of die het gevolg zijn van onrechtmatig handelen. Ook de onderhandelingen met verzekeraar MediRisk verlopen voorspoeding. Begin 2014 spanden de curatoren van het RPZ nog een rechtzaak tegen MediRisk aan, omdat de verzekeraar weigerde de schadeclaims van patiënten die na faillissementsdatum waren binnengekomen in behandeling te nemen. De totale schuldenlast van het ziekenhuis bedraagt ongeveer 53 miljoen euro. ING is de belangrijkste schuldeiser. Ook de Belastingdienst en het UWV hebben inmiddels een vordering bij de curatoren ingediend. Naast deze preferente schuldeisers, hebben zich nog 360 concurrente schuldeisers gemeld, die in totaal voor 37 miljoen euro aan vorderingen op het ziekenhuis hebben openstaan. Volgens de curatoren hebben zij nog ruim 8 miljoen euro tegoed van zorgverzekeraars en passanten. Dit bedrag betreft de vergoeding van zorg die wel geleverd is, maar vanwege het faillissement nooit meer betaald is. De curatoren benadrukken dat alle bedragen tussentijdse bedragen zijn. De IGZ bracht onlangs een rapport uit waaruit blijkt dat na het faillissement van het RPZ het SMC verantwoorde zorg bleef leveren. De IGZ hield vanaf de doorstart intensief toezicht op het SMC. | BRON: Skipr.nl

NZa ziet aantal klachten verdubbelen

Elektronisch uitwisselen patiëntgegevens mag

De NZa heeft in 2013 in totaal 2247 signalen over vermeende misstanden in de zorg ontvangen. Daarmee is het aantal klachten verdubbeld ten opzichte van 2012. Het aantal klachten dat bij de NZa groeit explosief: in 2012 kwamen er 1058 klachten binnen, in 2011 waren dit er nog 417. De helft van de meldingen betreft klachten over ‘upcoding’ van medisch-specialistische zorg. Bij upcoding wordt meer voor een ingreep gerekend dan op grond van de geleverde zorg terecht is. Er waren ook veel klachten over zorg die wel gedeclareerd was, maar niet geleverd. Naar aanleiding van de klachten heeft de NZa 91 keer ingegrepen met boetes of aanwijzingen. Daarnaast gebruikt de NZa de meldingen bij haar signaaltoezicht.

Op grond van de signalen doet zij verder onderzoek in lopende toezichtprojecten. De zorgautoriteit geeft zelf aan dat de grote toestroom van meldingen is te verklaren doordat mensen de NZa in toenemende mate weten te vinden als klachtloket. | BRON: NZa.nl;

De invoering en verdere ontwikkeling van het nieuwe elektronisch patiëntendossier is niet in strijd met de Wet bescherming persoonsgegevens of de WGBO en kan derhalve worden voorgezet.

Een poging van de Vereniging van Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) om het elektronisch uitwisselen van medische gegevens van patiënten tegen te houden is onlangs afgewezen door de Rechtbank Midden-Nederland. De rechtbank oordeelde dat de inrichting van het Landelijk Schakelpunt niet in strijd is met de Wbp, omdat de uitwisseling van medische gegevens alleen mogelijk is als een patiënt daarvoor uitdrukkelijk toestemming heeft gegeven. Evenmin is sprake van strijd met de WGBO, omdat artsen hun geheimhoudingsplicht niet schenden. In overleg met de patiënt kunnen bepaalde delen uit het dossier worden weggelaten. De VPH is de kleinste huisartsenvereniging in Nederland. Onder meer de Landelijke Huisartsen Vereniging ging wel akkoord met het uitrollen van het Landelijk Schakelpunt. | BRON: Rb Midden-Nederland 23

Skipr.nl; Zorgvisie.nl

juli 2014, ECLI:NL:RBMNE:2014:3097; Recht.nl

EU moet e-mental Health niet beperken In een onlangs door de Europese Commissie uitgebracht ´Green Paper on e-mental Health´ werd gevraagd naar reacties van de verschillende lidstaten op dit rapport.

Namens Nederland hebben GGZ Nederland en het Landelijk Platform GGZ gereageerd. Beide organisaties

stellen dat Nederland voorop loopt waar het gaat om toepassing van e-mental Health. Prioriteit is het op Europees niveau inzichtelijk maken welke vormen van e-mental Health kwalitatief goed zijn. Extra wet- en regelgeving is daarvoor niet de oplossing, omdat de Nederlandse wet- en regelgeving op dit gebied voldoet. Bovendien zou extra regu-

lering verwarrend kunnen werken en innovatie onnodig afremmen.

Op termijn dient meer aandacht te worden besteed aan de kosteneffectiviteit en medische effectiviteit van e-mental Health en is een eenduidig Europees keurmerk gewenst, aldus beide organisaties. | BRON: Skipr.nl

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

45

Schippers: ‘Hogere zorgkosten leiden niet tot meer zorgmijders’ In een reactie op vragen van de Tweede Kamer over een onderzoek van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), stelt minister Schippers dat er geen stijging is van het aantal patiënten dat om financiële redenen afziet van zorg. Uit onderzoek van de LHV onder bijna duizend huisartsen bleek dat patiënten adviezen van de huisarts naast zich neerleggen,

omdat zij het geld niet hebben om het advies op te volgen of omdat zij bang zijn voor de kosten als het advies zou uitmonden in verdere behandeling. Ook geeft drie op de vier huisartsen aan dat de hoogte van het eigen risico patiënten bezighoudt, zeker sinds dit is verhoogd naar 350 euro per jaar. Volgens vier onderzoeken in opdracht van de minister heeft het hogere

eigen risico niet geleid tot meer zorgmijding. Volgens de minister is het onderzoek van de LHV ‘moeilijk te duiden’ en ‘enigszins sturend in de vraagstelling’. Volgens haar zijn de hoge percentages te verklaren door het feit dat vooral huisartsen die in de praktijk te maken hebben met het probleem van zorgmijding deelnamen aan de enquête van de LHV. | BRON: MedischContact.nl

Kennemer Gasthuis omzeilt WNT

ZN zet concentratie spoedzorg in ijskast

Het Kennemer Gasthuis heeft in 2013 een interimbestuurder 400.000 euro betaald voor de werkzaamheden die hij in dat jaar heeft verricht voor het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft de man niet benoemd als ‘topfunctionaris’, waardoor hij niet onder de Wet Normering Topinkomens (WNT) viel.

Bij de aanstelling meldde het ziekenhuis dat de vergoeding die de tijdelijk bestuurder ontving voldeed aan de Beloningscode Bestuurders Zorg (BBZ). Onder de WNT mag een topfunctionaris over 2013 niet meer verdienen dan 228.599 euro. Interim bestuurders die korter dan zes maanden onder contract staan vallen buiten de WNT. Het Kennemer Gasthuis stelt in een reactie op de berichtgeving dat zij volledig transparant is over de beloningen van haar bestuurders.

Het contract met de interim-bestuurder in kwestie zou onder het overgangsrecht van de WNT vallen, waardoor de vergoeding niet aan de WNT-normen zou hoeven te voldoen. De Tweede Kamer wil uitleg van minister Schippers over deze zaak. De minister spreekt in een eerste reactie van een ‘zorgwekkend signaal’ en stelt dat de zaak direct gemeld is bij het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG), de bevoegde toezichthouder. | BRON: Skipr.nl

Na stevige kritiek van de ACM stopt Zorgverzekeraars Nederland (ZN) met de gezamenlijke plannen voor de concentratie van spoedeisende ziekenhuiszorg. De ZN verklaart met de concentratieplannen gestopt te zijn na waarschuwing van de ACM dat het doorzetten een mededingingsrisico inhoudt. Volgens de ACM leiden de gezamenlijke plannen van de zorgverzekeraars voor de concentratie van spoedzorg ertoe dat de keuzemogelijkheden voor verzekerden en patiënten afnemen zonder dat daar grote voordelen tegenover staan. Verder wijst ACM er op dat de betrokken ziekenhuizen en de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten geen voordelen zien in de plannen.

ACM roept ZN op om de plannen met kwaliteitsstandaarden te onderbouwen. Alleen dan is ZN in staat aan te tonen dat de geclaimde voordelen van de concentratie opwegen tegen het wegvallen van keuzemogelijkheden. ZN laat weten het Kwaliteitsinstituut te vragen om deze standaarden vast te stellen. | BRON: MedischContact.nl

Modellen samenwerkingsovereenkomst aangepast De Orde van Medisch Specialisten heeft de verschillende modellen samenwerkingsovereenkomst voor vrijgevestigde medisch specialisten en de raad van bestuur in het ziekenhuis aangepast aan het integrale bekostigingssysteem dat vanaf 1 januari 2015 van kracht zal zijn.

De aanpassingen geven invulling aan governancevraagstukken met betrekking tot de kwaliteit en veiligheid van zorg. De raad van bestuur is hiervoor eindverantwoordelijk in het ziekenhuis en heeft dan binnen het raamwerk van de samenwerkingsovereenkomst handvatten nodig om deze eindverantwoordelijkheid waar te maken. Voor medisch specialisten zullen de aanvullingen een bevestiging zijn van de medeverantwoordelijkheid die zij hebben en voelen om goede en veilige zorg te leveren. Er zijn verschillende modellen samenwerkingsovereenkomsten. Het merendeel van de ziekenhuizen kiest vanaf 1 januari 2015 voor het ‘samenwerkingsmodel’. Binnen dit model organiseren de vrijgevestigde medisch specialisten zich in een Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB). Het MSB maakt vervolgens afspraken met de raden van bestuur. Het MSB kan samenwerken als één grote maatschap, maar kan er ook voor kiezen een BV op te richten. Sommige ziekenhuizen kiezen voor een ‘participatiemodel’. In dit model worden de medisch specialisten als het ware mede-eigenaar van het ziekenhuis. Er zijn ook ziekenhuizen waar een overstap naar een dienstverband wordt overwogen. | BRON: OMS.nl

46

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

Rode Kruis Ziekenhuis mag worden overgenomen door arbodienstverlener De NZa stemt voorlopig in met de overname van het Rode Kruis Ziekenhuis (RKZ) door arbodienstverlener Zorg van de Zaak. Beide partijen hebben de overname inmiddels gemeld bij de ACM. Het RKZ raakte in 2012 in financiĂŤle problemen doordat het voorschotten van zorgverzekeraars niet meer terug kon betalen. Als gevolg van de overname krijgt het RKZ de rechtsvorm van een besloten vennootschap, waarin Zorg van de Zaak en de medisch specialisten voor 75 procent respectievelijk 25 procent aandeelhouder zijn. Gewaarborgd is dat de medisch specialisten bij belangrijke besluiten een doorslaggevende stem hebben. De NZa kan een fusie of overname voorlopig toestaan als er sprake is van een spoedgeval en zij een redelijk vermoeden heeft dat zij de fusie of overname uiteindelijk zal goedkeuren. De NZa beoordeelt binnenkort of zij nog nadere voorschriften of voorwaarden aan de overname stelt. | BRON: MedischContact.nl;

ZN: voor 9,4 miljoen euro gefraudeerd in zorg Uit cijfers van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) blijkt dat zorgverzekeraars in 2013 voor 9,4 miljoen euro aan fraude met declaraties hebben vastgesteld; 3,4 miljoen euro meer dan in 2012. Er wordt het meest gefraudeerd met pgb’s, gevolgd door ziekenhuiszorg en zorg door apothekers.

De fraude wordt het meest gepleegd door zorgaanbieders en in de gezondheidszorg werkzame derden, zoals leveranciers van hulpmiddelen en bemiddelingsbureaus. In totaal is 356 miljoen euro bespaard op zorgkosten door intensiever te controleren en fraude te bestrijden, meldt ZN. Met name het achteraf controleren van declaraties bleek effectief: dit leverde een kostenbesparing op van maar liefst 329 miljoen euro. In totaal is er in 2013 voor ongeveer 40 miljard euro gedeclareerd aan zorg uit de basisverzekering.

| BRON: Trouw.nl

NZa.nl

Hoge Raad: Recht op kostenloze bijstand tolk in BOPZ-zaken In een BOPZ-zaak wordt een vrouw gehoord vanwege een verzoek van het openbaar ministerie om een voorlopige machtiging tot haar gedwongen opname in een psychiatrische instelling. Tijdens de mondelinge behandeling van het verzoek wordt door de advocaat van betrokkene verzocht om bijstand van een tolk. Bij beschikking verstrekt de rechtbank de voorlopige machtiging tot gedwongen opname. Uit het proces-verbaal

van de zitting noch de beschikking blijkt echter dat de rechtbank de betrokkene in de gelegenheid heeft gesteld kennis te nemen van de hem toegezonden informatie dan wel zich daarover uit te laten. Dit is in strijd met het fundamentele beginsel van hoor en wederhoor van artikel 19 Rv. Door niet te voldoen aan het verzoek om bijstand van een tolk en de afwijzing niet te motiveren in de beschikking, handelt de rechtbank in strijd met artikel 5

en 6 EVRM. Uit die artikelen volgt dat eenieder die betrokken wordt in een procedure die ertoe kan leiden dat hij onvrijwillig van zijn vrijheid zal worden beroofd, recht heeft op kosteloze bijstand van een tolk ter zitting, indien hij of zij de taal waarin de zitting wordt gehouden, niet of onvoldoende beheerst. De Hoge Raad vernietigt de beschikking van de rechtbank. | BRON: HR 20 juni 2014, ECLI:NL:HR:2014:1495, NJB 2014/1281

SP acht langdurige zorg wel betaalbaar

EenVandaag meldt misstanden spermabanken

Volgens de SP is de langdurige zorg wel degelijk betaalbaar. De SP komt tot deze conclusie na het doorrekenen van een alternatieve manier om de premie voor de AWBZ te heffen.

Daaruit blijkt dat een deel van de premies al jaren niet terechtkomen bij de zorg, maar worden ingezet voor lastenverlichting. Volgens de SP suggereert het kabinet een tekort dat er niet is.De SP heeft alternatieve voorstellen gedaan om de AWBZ te financieren.

Volgens het Centraal Planbureau gaan mensen met een inkomen vanaf meer dan 42.000 euro per jaar er door die plannen op achteruit. | BRON: Nationale Zorggids.nl

Spermabanken hebben zich tot 2004 schuldig gemaakt aan grove onzorgvuldigheden bij anonieme donaties. Dat stelt het FIOM in een recente uitzending van EenVandaag. De organisatie FIOM is gespecialiseerd in ongewenste zwangerschap en afstammingsvragen. Spermabanken hebben aan veel donorkinderen valse persoonsgegevens verstrekt over de donor. Ook werd ten onrechte aan vrouwen beloofd dat ze meerdere kinderen van dezelfde donor zouden kunnen krijgen. Daarnaast was het voor mannen mogelijk om jarenlang te doneren en hiermee vele nakomelingen te verwekken. De fouten vonden plaats voordat de wetgever in 2004 een einde maakte aan anoniem donorschap. | BRON: NationaleZorggids.nl

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

47

Juridische analyse schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie eerste stap handreiking De juridische analyse van de ambtelijke werkgroep ‘Schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie’ is de eerste stap naar meer duidelijkheid over de betekenis van de schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie.

Dit schrijft minister Schippers in een brief aan de Tweede Kamer. De werkgroep heeft als opdracht om juridische en praktische duidelijkheid te bieden over de betekenis van de schriftelijke wilsverklaring uit artikel 2 lid 2 Wtl. De werkgroep heeft de parlementaire geschiedenis van de Wtl geanalyseerd. Een analyse van de relevante jurisprudentie is uitgevoerd door de vakgroep Strafrecht van de EUR. Op dit moment inventariseert ZonMw de knelpunten in de praktijk. Aanleiding voor het onderzoek was een uitzending van Zembla van 14 februari 2013 over dilemma’s rond euthanasie bij dementie. Minister Schippers en minister Teeven (Veiligheid & Justitie) willen voor het eind van dit jaar komen met een handreiking voor patiënten, gevolgd door één voor artsen en andere zorgprofessionals. | BRON: Trouw.nl

Regelgeving treft verzorgingshuizen hard

Achmea krijgt 1,3 miljoen terug na fraudezaak

In het kader van de langdurige zorg is het beleid om wonen en zorg van elkaar te scheiden. De nieuwe wetgeving op dit terrein stimuleert de verhuur van leegkomende appartementen in verzorgingshuizen aan ouderen met alleen een thuiszorgindicatie. Volgens de overheid zouden verzorgingstehuizen op deze wijze hun toekomst veilig kunnen stellen. Dit is echter een simpele gedachtegang, aldus een onderzoek van Bureau Ouderenzorg. Door de extra voorzieningen en aanvullende diensten die een verzorgingshuis biedt, is particuliere verhuur ingewikkeld en duur. Dit probleem wordt onderschat. Het stelt verzorgingshuizen voor een moeilijk dilemma: óf een hogere bijdrage vragen aan toekomstige bewoners óf een verlies accepteren op de exploitatie van de voorzieningen en aanvullende diensten. Met name kleine, zelfstandige verzorgingshuizen lopen tegen knelpunten aan, omdat zij niet kunnen profiteren van de faciliteiten van een nabijgelegen verpleeghuis. | BRON: ActiZ.nl

Het MC Rhijnauwen in Bunnik moet meer dan 1,3 miljoen euro terugbetalen aan zorgverzekeraar Achmea, omdat er grootschalig is gefraudeerd. De Rechtbank Midden-Nederland oordeelde dat de bestuurders van de zorgorganisatie aansprakelijk zijn voor de schade doordat zij de situatie jarenlang hebben laten voortbestaan. Tussen 2007 en 2011 zijn door de zorgorganisatie duizenden uitgevoerde laboratoriumonderzoeken gedeclareerd aan zorgverzekeraar Achmea. Op papier werden deze onderzoeken aangevraagd door huisartsen, waardoor ze in aanmerking kwamen voor vergoeding. In werkelijkheid waren de aanvragen vrijwel allemaal afkomstig van alternatieve zorgverleners, zoals natuurartsen, orthomoleculaire artsen en diëtisten. Dergelijke aanvragen komen niet voor vergoeding in aanmerking. De fraude kwam in 2011 aan het licht na een klacht van een patiënt. | BRON: Rb Midden-Nederland 9 juli 2014, ECLI:NL:RBMNE:2014:2742; NationaleZorggids.nl.

Regelgeving hulpmiddelen verdient uitvoering De regelgeving voor mensen met een chronische ziekte of beperking om thuis hulpmiddelen te krijgen is de afgelopen jaren op diverse onderdelen aangepast. Het moet voor cliënten eenvoudiger worden en meer ruimte bieden voor maatwerk. Cliënten en thuiszorgmedewerkers hebben echter nog weinig gemerkt van de veranderingen, zo blijkt uit onderzoek van het NIVEL. De verstrekking van hulpmiddelen aan thuiswonende mensen met een chronische ziekte of beperking is vereenvoudigd door het terugbrengen van het aantal wettelijke regels. Desondanks blijven er knelpunten bestaan voor gebruikers en aanvragers.

Het belangrijkste knelpunt is dat gebruikers bij aanvragen voor een hulpmiddel steeds opnieuw informatie moeten geven over hun probleem of situatie. Een ander lastig punt is dat bepaalde hulpmiddelen voor tijdelijk gebruik worden vergoed door de zorgverzekeraar via de Zvw, maar dat voor langdurig gebruik hetzelfde hulpmiddel bij de gemeente moet worden aangevraagd via de Wmo. | BRON: Nivel.nl

48

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

Arts gewaarschuwd voor onbevoegd voeren titel bedrijfsarts en schending beroepsgeheim Het CTG heeft een arts die ten onrechte de titel van bedrijfsarts voerde en teveel medische informatie aan de werkgever verstrekte de maatregel van waarschuwing opgelegd. De arts had zichzelf met de titel ‘bedrijfsarts’ aangeduid, terwijl deze specialisatie niet staat ingeschreven in het BIG-register. Wel was de man geregistreerd als (basis)arts. De man heeft aldus in strijd gehandeld met artikel 17 lid 2 Wet BIG. Door uitgebreide spreekuurverslagen te sturen aan de werkgever, zonder dat de betrokken werknemers daarvoor toestemming hadden gegeven, heeft de arts bovendien zijn medisch beroepsgeheim geschonden. Dit complex van handelen is onzorgvuldig en tuchtrechtelijk verwijtbaar, aldus het CTG. | BRON: CTG 24 juni 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:264

Bevel IGZ tegen cardiologen Ruwaard van Putten rechtmatig

Buitenlandse zorgverzekeraar contracteert Limburgse GGZ-kliniek

Het is terecht dat de cardiologen van het in 2012 in opspraak geraakte Ruwaard van Putten Ziekenhuis in Spijkenisse hun werk tijdelijk moesten neerleggen. Dit oordeelde de Rechtbank Rotterdam eind juli. De IGZ kon terecht tot het oordeel komen dat de situatie op de afdeling cardiologie van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis ‘zodanig acuut en ernstig was dat het nemen van maatregelen op basis van een plan van aanpak niet kon worden afgewacht’, aldus de rechtbank. De IGZ was dan ook bevoegd tot het geven van een bevel ex artikel 8 KZi. Hoewel het bevel voor de cardiologen grote consequenties had, mocht de IGZ in de gegeven omstandigheden het patiëntbelang zwaarder laten wegen dan de belangen van de cardiologen.

Daarbij is belang dat het bevel slechts van zeven dagen van kracht was. | BRON: Rb Rotterdam 31 juli 2014, ECLI:

Een Zuid-Limburgse privékliniek die is gespecialiseerd in het verlenen van amulante en klinische geestelijke gezondheidszorg, is onlangs gestart met het behandelen van Engelstalige cliënten.

Een aantal grote, wereldwijd opererende zorgverzekeraars heeft de Limburgse zorginstelling gekozen als zogenaamde ‘preferred supplier’ voor behandelingen tegen depressie, burn-out, angst, trauma en verslaving, aldus de kliniek. Volgens de kliniek is de vraag naar effectieve, Engelstalige therapeutische zorg de laatste jaren sterk gegroeid. In Zuid-Limburg zijn veel expats werkzaam voor onder meer de NAVO. | BRON: Skipr.nl

NL:RBROT:2014:6458; Trouw.nl

Informatieplicht ziekenhuis omvat ook nazorg Een zwakbegaafde moeder van vijf kinderen wordt in april 2006 op eigen verzoek gesteriliseerd.

Na deze ingreep krijgt de vrouw nog twee kinderen. De vrouw stelt het ziekenhuis aansprakelijk voor de mislukte sterilisatie.

Verzekeraar Medirisk wijst de aansprakelijkheid voor geboorte van het zevende kind af. In de deelgeschilprocedure voor de Rechtbank Midden-Nederland gaat het onder meer om de vraag of de geboorte van dit zevende kind in redelijkheid

is toe te rekenen aan de inadequaat verrichte sterilisatie. Als uitgangspunt heeft te gelden dat dit niet het geval is, maar de omstandigheden van het geval kunnen met zich meebrengen dat – ook na de mislukte ingreep – op het ziekenhuis een eigen, althans dan wel met de vrouw gedeelde, verantwoordelijkheid rust voor de door de vrouw te treffen maatregelen om zwangerschap te voorkomen. Die verantwoordelijkheid kan ook een informatieverplichting ex art. 7:448 BW omvatten.

Volgens de rechtbank biedt art.

7:448 BW niet alleen een wettelijke grondslag voor een informatieplicht van het ziekenhuis tijdens onderzoek en behandeling, maar ook bij nazorg. In deze specifieke casus oordeelt de rechtbank uiteindelijk dat de omstandigheden geen informatieplicht voor het ziekenhuis jegens de vrouw oplevert. | BRON: Rb Midden-Nederland 27 februari 2014, ECLI:NL:RBMNE:2014:784, GJ 2014/63

Holistisch verloskundige mag weer aan het werk De IGZ heeft tuchtklachten ingediend tegen een verloskundige die heeft geassisteerd bij vier thuisbevallingen, terwijl op grond van de Verloskundige Indicatielijst, begeleiding door een gynaecoloog geïndiceerd was. In alle gevallen hebben de aanstaande moeders duidelijk aangegeven niet naar het ziekenhuis te willen. Het RTG Amsterdam heeft de klachten op alle onderdelen gegrond verklaard en heeft als maatregel de doorhaling van de inschrijving van de verloskundige in het BIG-register opgelegd en heeft bij wijze van voorlopige voorziening de BIG-inschrijving onvoorwaardelijk geschorst. Tegen dit vonnis gaat de verloskundige met succes in hoger beroep. Het CTG vernietigt de beslissing in eerste aanleg en schorst de BIGinschrijving van de vrouw voor de duur van een jaar, waarbij het nog te ondergane deel van de schorsing voorwaardelijk wordt opgelegd (met een proeftijd van twee jaren). Het CTG is van oordeel dat de klachten van de IGZ op een aantal punten ongegrond zijn. Volgens het CTG rust in het algemeen op een verloskundige die handelt in een noodsituatie, ook wanneer deze door de moeder zelf is gecreëerd, beroepsmatig de verplichting om de aanstaande moeder zo goed mogelijk bij te staan bij de bevalling. In een dergelijke situatie kan aan een verloskundige niet snel een verwijt gemaakt worden, omdat hij/zij heeft geprobeerd datgene te doen wat binnen zijn/haar vermogen lag. De zelfbenoemd ‘holistisch verloskundige’ behoort wel al het mogelijke te doen de aanstaande moeder te bewegen (alsnog) in het ziekenhuis te bevallen en zij behoort te overleggen met de betrokken gynaecoloog. | BRON: CTG 24 april 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:154 (tussenuitspraak) en CTG 24 juni 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:263 (einduitspraak).

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

49

Verslag Zitting Rechtbank Rotterdam 8 mei 2014 Tekst: Olaf Verbeek Op een wat druilerige donderdagochtend in mei verzamelt een groepje leden van het RGDispuut zich bij de Rechtbank Rotterdam aan het Wilhelminaplein om – op uitnodiging van het Expterisecentrum Medische Zaken van het openbaar ministerie – een tweetal strafzaken bij te wonen. Wij zij niet de enige belangstellenden: drommen mensen staan in de rij voor de beveiligingspoortjes. Zij komen allemaal voor de zaak over de zogenaamde ´zwarte zalf´. In de landelijke media is uitgebreid aandacht besteed aan deze controversiële zaak.

Voordat die zaak zal worden behandeld, staat eerst nog een andere medische strafzaak op de rol. Hieronder een kort verslag van beide zaken.

Onbevoegd is niet onbekwaam Nadat iedereen een zitplaats had gevonden, ging de eerste strafzaak1 van start. In deze zaak ging het om een basisarts die tandheelkundige handelingen had verricht.

Deze tandheelkundige handelingen zijn ´voorbehouden handelingen´ (artikel 35-39 Wet BIG), die de man in kwestie als basisarts niet mocht verrichten. Op de zitting bleek dat de man weliswaar begonnen was aan de opleiding tot tandarts, maar deze nooit had afgerond. Hij was dus niet gekwalificeerd als tandarts.

Tijdens de zitting werd duidelijk dat de ‘tandarts’ niet alleen andermans, maar ook zijn eigen mond graag te roeren. Tijdens de zitting moest de rechter de man geregeld terugbrengen op het juiste spoor, te weten: het geven van een antwoord op de gestelde vraag. De zaak leek eenvoudig afgedaan te kunnen worden met een veroordeling van de ‘tandarts’. Volgens het openbaar ministerie is het glashelder: er bestaat geen twijfel dat de verdachte onbevoegd heeft gehandeld.

De rechtbank zag dit echter anders en ging mee met het verweer van de verdachte. De ‘tandarts’ gaf toe dat hij weliswaar onbevoegd was om de tandheelkundige handelingen te verrichten, maar hij bepleitte vervolgens dat daarmee niet gegeven was dat hij ook onbekwaam was om die handelingen te

50

verrichten. De kern van zijn pleidooi was dat zijn werkwijze binnen de grenzen van het professionele handelen is gebleven: complexe handelingen waartoe de man zichzelf niet bekwaam achtte, heeft hij niet verricht. Wat mij opviel was dat de rechtbank tijdens de zitting duidelijk haar redeneerwijze voor het voetlicht bracht: “De vraag is of u bekwaam was. Dat weet ik niet.

En weet u wat ik moet doen als ik het niet weet? Dan moet ik u vrijspreken.” Andere relevante factoren die de rechtbank ertoe brachten de verdachte vrij te spreken waren het feit dat de basisarts een deel van de tandartsopleiding afgerond had en dat er geen klachten waren van patiënten noch van beroepsgenoten.

Het openbaar ministerie was het niet eens met de rechtbank en is dan ook tegen dit vonnis in hoger beroep gegaan. “Hoeveel duidelijker kan onbevoegd medisch handelen zijn?”, aldus het openbaar ministerie.

Zwarte Zalf-zaak Na deze zaak stond de beruchte Zwarte Zalf-zaak1 op de rol. In deze zaak werd een 53-jarige vrouw vervolgd wegens de verkoop van voor de gezondheid schadelijke waren en overtreding van de Geneesmiddelenwet. Volgens de vrouw zou de zogenaamde ‘zwarte zalf’ bepaalde vormen van kanker kunnen genezen. De samenstelling van de zalf zou zijn gebaseerd op “eeuwenoude Indiaanse geneeswijzen”.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

Voor deze zaak was enorm veel belangstelling van de pers: er was een televisieploeg aanwezig en ook de geschreven media was present. Na het requisitoir van de officier van justitie ging de advocaat van de verdachte in zijn pleidooi uitgebreid in op de (media-)aandacht voor de zaak. Er zou volgens hem sprake zijn van ´stemmingmakerij´, de officier zou tijdens het requisitoir meer in de camera kijken dan naar de rechter en ook het feit dat ons dispuut was uitgenodigd door het openbaar ministerie werd door hem genoemd.

Hij nam zelfs het woord ‘showproces’ in de mond. Uit angst voor een dergelijk proces was zijn cliënte dan ook niet zelf op de zitting aanwezig. Om die reden wilde hij tijdens zijn pleidooi goed in beeld gebracht worden en moest ook zijn verhaal goed door de media geregistreerd worden.

De raadsman hield een levendig betoog dat hij ondersteunde met veel gebaren. Ook zocht hij nadrukkelijk de camera op. De vraag kwam aan de orde of de stoffen in de zwarte zalf al dan niet schadelijk waren. Een van de bestanddelen bleek ‘laos’ te zijn. Dit is een tropische, aan gember verwante plant die te koop is in vrijwel iedere supermarkt. De advocaat had boodschappen gedaan en had voor zowel de rechter als de officier van justitie een potje laos meegenomen. Hoewel de samen-

stelling van de laos van wezenlijk belang was, omdat er verschillende varianten bestaan, ging de advocaat hiermee naar mijn opvatting wel erg ver met zijn bagatellisering.

Tijdens het pleidooi ontstond wat geroezemoes bij het publiek.

Niet in de laatste plaats omdat er verschillende kampen op de tribune aanwezig waren. Zo was er een voorvechter van alternatieve geneeswijzen, maar ook een aantal farmaciestudenten die juist een tegengestelde mening toegedaan waren. Buiten de vraag of de zwarte zalf wel of geen geneeskrachtige

“Volgens de advocaat in de Zwarte Zalf-zaak was er sprake van ‘stemmingmakerij´. In dat verband noemde hij ook het feit dat het dispuut door het OM was uitgenodigd om de zaak bij te wonen.“ werking heeft, duidelijk lijkt wel dat de zalf schadelijke stoffen bevat.

Volgens deskundigen is met name het bestanddeel zinkchloride schadelijk. De rechtbank ging met dit deskundigenoordeel mee en veroordeelde de verdachte tot een voorwaardelijke taakstraf van 120 uur. De rechtbank koos voor een voorwaardelijke taakstraf, want zij

was overtuigd van de goede bedoelingen van de vrouw in kwestie. Daarnaast speelde mee dat niemand zich heeft gemeld met negatieve gevolgen van het gebruik van de zwarte zalf. De beroepstermijn in deze zaak is inmiddels verstreken; geen van de partijen heeft hoger beroep ingesteld. •

Voetnoten 1

Voor zover bekend bij de redactie zijn de uitspraken in beide strafzaken ten tijde van het verschijnen van dit Nieuwsblad (nog) niet gepubliceerd.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

51

Terugblik Bezoek CTG Den Haag 11 maart 2014 Tekst: Astrid van der Wal 1 Op 11 maart 2014 bezocht een enthousiaste groep RGD-leden het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) in Den Haag.

Zij woonden daar de hoorzittingen in hoger beroep in drie tuchtzaken bij. In aflevering 6 van het Nieuwsblad RGDispuut hebben Ruth Alderse Baas en Francis de Vries uitgebreid verslag gedaan van dit bezoek.

Inmiddels heeft het CTG in elk van deze zaken uitspraak gedaan. In deze terugblik wordt een korte samenvatting gegeven van de kernoverwegingen en het uiteindelijke oordeel van het CTG in de drie tuchtzaken.

Verboden voor vrouwen: doorhaling voor huisarts In de eerste tuchtzaak ging het om een huisarts die langdurige seksuele relaties was aangegaan met meerdere vrouwelijke patiënten. In deze zaak stonden niet de feiten, maar de opgelegde maatregel centraal: de arts heeft de relaties erkend. Het RTG Eindhoven achtte het, ondanks de door de arts genomen maatregelen, onverantwoordelijk om hem in zijn functie van huisarts nog langer rechtstreeks contact met vrouwen te laten hebben.

Om die reden legde het college de huisarts een gedeeltelijke ontzegging van zijn bevoegdheid op: hij mag zijn werkzaamheden als huisarts voortzetten onder de voorwaarde dat hij geen vrouwelijke patiënten meer zal behandelen.2 In hoger beroep verzocht de IGZ het CTG tot de oplegging van een zwaardere maatregel: de gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheidsuitoefening zoals door het RTG voorgestaan zou niet handhaafbaar, niet uitvoerbaar en niet toetsbaar zijn. Het CTG stelde voorop dat aan de huisarts een maatregel moet worden opgelegd die effectief is: verzachtende omstandigheden − bijvoorbeeld het feit dat de man zijn fouten heeft toegegeven − kunnen slechts een grond vormen om de leedtoevoeging die met een maatregel gepaard gaat te beperken.

Het CTG kwam tot het oordeel dat de man waarschijnlijk op rationeel vlak in staat is om herhaling van

52

seksueel overschrijdend gedrag te voorkomen, maar zij heeft niet de overtuiging dat dit ook op het emotionele vlak geldt. Het CTG concludeert dan ook dat de gedragingen van de huisarts dusdanig in strijd zijn met het gedrag dat van een integer en betrouwbaar arts mag worden verwacht, dat absoluut moet worden voorkomen dat er in de toekomst herhaling van dit gedrag plaatsvindt. Het CTG besloot daarom dat de maatregel die door het RTG Eindhoven is opgelegd ontoereikend is en oordeelt dat de maatregel van doorhaling van de inschrijving van de huisarts in het BIG-register passend en geboden is. Het CTG vernietigt de beslissing in eerste aanleg voor wat betreft de opgelegde maatregel.3 Systeem- en communicatiefouten: berisping blijft gehandhaafd In de tweede tuchtzaak is klaagster een vrouw die voor de tweede keer zwanger was. Haar eerste zwangerschap resulteerde spijtig genoeg in een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De vrouw raakte opnieuw zwanger en was van plan om een aantal weken naar Bulgarije op vakantie te gaan. Zij wendde zich tot haar arts met de vraag of zij gezien het verloop van haar eerdere zwangerschap wel op vakantie kon gaan. De arts heeft de vrouw onderzocht aan de buik en vond geen afwijkingen. Hij verwees de vrouw enkel naar een radioloog en omdat er niets afwijkends op de echografie werd waargenomen, liet de arts haar op vakantie gaan. Wel kreeg zij het

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

advies om bij klachten tijdens haar vakantie bij een gynaecoloog langs te gaan. Tijdens de vakantie moest de vrouw met spoed worden geopereerd, opnieuw wegens een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

De klacht van de vrouw luidde in eerste aanleg dat de arts haar ten onrechte niet naar een gynaecoloog had doorverwezen. Hij had haar moeten doorverwijzen en hij had haar bovendien nooit op vakantie mogen laten gaan. Het RTG Den Haag heeft de arts berispt: gezien haar eerdere buitenbaarmoederlijke zwangerschap, had de vrouw een verhoogde kans op een nieuwe buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De arts heeft de betekenis van de uitslag van de echografie ten onrechte niet onderkend en had bovendien nooit mogen volstaan met het advies om bij klachten in het buitenland een gynaecoloog te bezoeken. De arts heeft in strijd gehandeld met de zorg die hij jegens zijn patiënte had behoren te betrachten.4 In hoger beroep heeft de arts toegegeven dat er sprake was van een ‘grove systeemfout’ in zijn praktijk.

Wel gaf hij aan inmiddels veranderingen te hebben aangebracht om herhaling van dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen. De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het CTG geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan

“Bij de tuchtrechtelijke toetsing gaat het erom of de beroepsoefenaar heeft gehandeld als een redelijk bekwaam beroepbeoefenaar.” die van het RTG Den Haag. Het CTG verwerpt derhalve het door de arts ingestelde hoger beroep.5 Depressief na onverwachte genezing: verwerping hoger beroep In de derde tuchtzaak ging het om een patiënt die depressief was geraakt net nadat hij genezen was verklaard van darmkanker. De patiënt verscheen op het spreekuur van de huisarts met depressieve klachten en suïcidale gedachten. De huisarts kwam tot het oordeel dat er geen concreet risico op suïcide bestond en verwees de patiënt door naar een psychiater en schreef hem antidepressiva voor (de patiënt gebruikte al maagzuurremmers. Ruim een maand na dit consult pleegde de patiënt zelfmoord. De nabestaanden dienden een tuchtklacht in tegen de huisarts.6 Zij stellen onder andere dat de huisarts het suïciderisico niet goed heeft ingeschat en dat de crisisdienst niet direct is ingeschakeld. Ook wordt er geklaagd over het feit dat er niet direct na het

overlijden contact met hen is opgenomen en over het feit dat er geen rekening is gehouden met de wisselwerking tussen de voorgeschreven antidepressiva en de maagzuurremmers.

Het CTG stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet gaat om de vraag of het handelen beter had gekund, maar om de vraag of de beroepsoefenaar bij het beroepsmatig handelen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Daarbij zal moeten worden voorbijgegaan aan het droevige feit dat de patiënt zich van het leven heeft beroofd.

Allereerst keek het CTG naar de vraag of de huisarts het suïciderisico weloverwogen heeft beoordeeld.

Het CTG kwam tot de conclusie dat dit inderdaad het geval is geweest: tijdens het consult bleek niet dat de patiënt met concrete suïcideplannen rondliep en bovendien bleek dat

er sprake was van een ‘goed steunsysteem met vriendin’. Bij deze risico-inschatting past dat de huisarts niet meteen gealarmeerd was toen de patiënt niet op de vervolgafspraak was verschenen. Uit de aantekeningen van de huisarts blijkt dat zij op de hoogte was van de bijwerkingen die de medicijnen die de patiënt slikte kunnen hebben (onder andere suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten) en dat zij deze mogelijke bijwerkingen in haar risicobeoordeling heeft meegewogen. Dit alles brengt met zich mee dat de huisarts binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Dat de huisarts niet direct na het overlijden van de patiënt contact heeft opgenomen met de nabestaanden is niet professioneel, maar kan niet in een tuchtrechtelijk verwijt resulteren. De vraag of de huisarts op de hoogte had moeten zijn van een bestaande wisselwerking tussen het door de patiënt gebruikte antidepressivum en maagzuurremmer, is niet direct relevant voor de beoordeling van het suïciderisico van een depressieve patiënt. Het CTG verwerpt het hoger beroep.7 •

Voetnoten 1 2 3 4 5 6 7

Met dank aan Francis de Vries voor het aanleveren van de uitspraken van het CTG. RTG Eindhoven 23 mei 2013, ECLI:NL:TGZREIN:2013:YG2937.

CTG 15 mei 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:190.

RTG Den Haag 7 mei 2013, ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2890.

CTG 10 april 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:127.

RTG Den Haag 8 januari 2013, ECLI:NL:TGZRSGR:2013:YG2537.

CTG 15 mei 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:193.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

53

Agenda 9 OKTOBER

15:00-20:30

UTRECHT

KNMG SYMPOSIUM ‘ARTS & RECHT’

Op donderdag 9 oktober organiseert de KNMG in de Domus Medica te Utrecht het symposium ‘Arts en Recht.

Actualiteiten 2014´. Tijdens dit symposium zullen diverse vooraanstaande KNMG-juristen presentaties geven over recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht. Het symposium is primair bedoeld voor artsen, maar is zeker ook interessant voor gezondheidsrechtjuristen. Naast een algemene inleiding, komen diverse thema’s aan bod die de gehele breedte van het gzondheidsrecht bestrijken: van de nieuwe Jeugdwet tot elektronische patientenrechten en van euthanasie tot de regels omtrent herregistratie van artsen. Studenten betalen een gereduceerd tarief van 120 euro; bij deze prijs is een diner inbegrepen. Meer informatie over het programma en informatie over de aanmelding is te vinden op de website van de KNMG. 7 NOVEMBER

ONBEKEND

UTRECHT

VGR NajaarsVERGADERING 2014

Op vrijdag 7 november 2014 vindt de Najaarsvergadering van de Vereniging van Gezondheidsrecht plaats in de Domus Medica te Utrecht. Het thema van de Najaarsvergadering is ditmaal ‘‘Strafrecht als waarborg voor kwaliteit van zorg’. Dit actuele thema wordt ingeleid door mr. W.R. Kastelein en prof.mr. P.A.M. Mevis. Deelname is gratis. Aanmelding via de website van de VGR is verplicht en is mogelijk tot uiterlijk 29 oktober. Houd de website van de VGR in de gaten voor meer informatie over deze interessante bijeenkomst.

Conference ‘E-health: Grand challenges and Legal Concerns’ The use of ICT in health care (eHealth) is a promising tool to improve the safety of patient care, improve the quality and efficiency of health care, and therefore strengthening health systems’ sustainability. The use of eHealth applications (electronic health records, telemedicine, ePrescription) and mobile health applications (or medical ‘apps’) is rapidly growing in most Member States and on a global level.

Legal challenges in the eHealth domain address a variety of issues such as safeguarding privacy, liability issues, consent, eroding confidentiality, access to medical files, patient empowerment, and the removal of EU internal market barriers ‘to read all the benefits from a fully mature and interoperable eHealth system in Europe’ as promoted by the cross-border healthcare Directive.

Understanding these legal limitations is an important step towards developing a large-scale eHealth system. Solving legal and regulatory barriers may contribute to standardize the electronic storage and exchange of patient information, increase eHealth interoperability, facilitate a more sustainable eHealth system, and most important, making eHealth applications more accessible for both health professionals and patients.

The aim of this one-day conference hosted by The Erasmus Observatory on Health Law, is to explore a wide range of (legal) concerns on eHealth and mHealth applications, discuss current approaches, pitfalls and potential solutions. Therefore, we welcome both academics (law, medicine, social sciences, ICT, etc.) and health professionals with different backgrounds exchanging experiences to overcome various barriers in eHealth applications.

The conference keynote speaker is Daniel Forslund, Chief Strategy Officer Health Care Development at Sweden’s Innovation Agency VINNOVA. The conference will take place on December 12, 2014 at Campus Woudestein.

Information regarding registration of students will follow as soon as possible.

For further information, please visit the website.

54

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

Interview Nelleke Eken-de Vos & Judith Smeur Interview: Olaf Verbeek & Astrid van der Wal Tekst: Astrid van der Wal Nelleke Eken-de Vos en Judith Smeur zijn werkzaam als beleidssecretaris en senior parketsecretaris bij het Expertisecentrum Medische Zaken van het Openbaar Ministerie. Het expertisecentrum houdt zich op landelijk niveau bezig met alle aspecten rond het strafrechtelijk onderzoek en de eventuele vervolging in medische strafzaken. Wij spraken met hen onder meer over hun visie op het gezondheidsrecht, de afwegingen die het Openbaar Ministerie maakt bij het instellen van vervolging, de rolverdeling tussen het Openbaar Ministerie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg en hun werkzaamheden bij het Expertisecentrum Medische Zaken.

Wat is volgens u de kern van het gezondheidsrecht?

Nelleke Eken-de Vos & Judith Smeur: De kern van het gezondheidsrecht wordt gevormd door de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de patiëntenrechten die door deze wet worden gewaarborgd. De WGBO krijgt in het medisch strafrecht een steeds duidelijker rol. Een concreet voorbeeld hiervan is dat het Openbaar Ministerie in medisch strafzaken bij de invulling van de delictsbestanddelen steeds vaker verwijst naar het (ontbreken van het) vereiste informed consent (artikel 7:448 jo.

7:450 BW); een van de meest fundamentele patiëntenrechten. Bekende medische strafzaken waarin het recht op informed consent een rol speelde, zijn de zaken tegen ex-neuroloog Ernst Jansen Steur1 en de Hoornse gynaecoloog2.

Wat is volgens u de meest positieve ontwikkeling in het huidige gezondheidsrecht?

Nelleke Eken-de Vos & Judith Smeur: Binnen het gezondheidsrecht is een aantal positieve ontwikkelingen te noemen. Wanneer we ons beperken tot het medisch strafrecht, kan het feit dat patiëntenrechten (en de veronachtzaming daarvan) in toenemende mate een rol zijn gaan spelen in medische strafzaken, als eerste positieve ontwikkeling worden genoemd. Op het eerste gezicht lijkt dit misschien vreemd: bij patiëntenrechten gaat het om civielrechtelijke normen en niet om strafrechtelijke normen. Toch wordt

1

voor de invulling van strafrechtelijke normen veel gebruik gemaakt van andere gezondheidsrechtelijke normen, zoals die bijvoorbeeld volgen uit de WGBO en de Wet BIG. Dit komt voort uit het feit dat het Openbaar Ministerie bij de opsporing en vervolging in medische strafzaken gebonden is aan de strafbepalingen uit het commune strafrecht. Er zijn, ook in bijzondere wetgeving, nauwelijks strafbepalingen te vinden die specifiek van toepassing zijn op medische strafzaken. In elke delictsomschrijving is verwijtbaarheid (in de vorm van opzet of schuld) een bestanddeel dat aanwezig moet zijn voordat kan worden gesproken van een strafbaar feit. Open geformuleerde strafrechtelijke delictsbestanddelen als ‘opzet’ en ‘schuld’ behoeven concrete invulling. Deze strafrechtelijke verwijtbaarheid wordt ingevuld door te toetsen of de betreffende zorgverlener een (zeer) verwijtbare schending van een zijn beroepsnorm of ‘professionele standaard’ heeft begaan, bijvoorbeeld door de veronachtzaming van bepaalde patiëntenrechten en/of zorgplichten. Hoe de beroepsnorm of ‘professionele standaard’ in een concreet geval luidt, gaan we na door bijvoorbeeld op zoek te gaan naar de toepasselijke richtlijnen, protocollen, werkafspraken en de opvatting van de beroepsgroep.

Een andere positieve ontwikkeling is dat door de vervolging in medische strafzaken rechtsontwikkeling plaatsvindt. In dit type strafzaken is weinig jurisprudentie en weten-

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

schappelijke literatuur beschikbaar. Wij zijn dan ook vaak aan het ‘pionieren’ waar het gaat om de concrete invulling van de strafbaarheid: we onderzoeken hoe we de delictsbestanddelen aan de hand van de verschillende gezondheidsrechtelijke normen het beste kunnen invullen. Dat vereist soms de nodige juridische creativiteit binnen de bestaande strafbaarstellingen.

Doordat we uitleggen dat we in sommige zaken tegen het probleem aanlopen dat de bestaande wetgeving niet goed aansluit op het feitencomplex waar we in die zaak mee te maken hebben, vindt er ook rechts- en wetsontwikkeling plaats.

Een voorbeeld is de vraag of artikel 96 Wet BIG (het – buiten noodzaak veroorzaken van (een aanmerkelijke kans op) gezondheidsschade bij het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg; red.) ook van toepassing is op zorginstellingen. Deze strafbepaling is geschreven voor individuele hulpverleners, waarbij de wetgever uitsluitend natuurlijke personen op het oog had; rechtspersonen vallen buiten het bereik van het wetsartikel. Dit punt is meegenomen in de tweede evaluatie

van de Wet BIG. Wellicht zal dit in de toekomst dus veranderen. Een ander voorbeeld is artikel 255 Sr (iemand opzettelijk in een hulpeloze toestand brengen of laten; red.). Deze strafbaarstelling ziet oorspronkelijk op de situatie dat de huisvader zijn loon in de kroeg achterliet en zijn kinderen thuis daar de gevolgen van ondervonden. Wij gebruiken dit artikel soms ook in medische zaken waarin de patiënt of diens nabestaanden door de betrokken zorgverlener(s) of zorginstelling aan hun lot werden overgelaten of niet werden gehoord. Er worden in de jurisprudentie echter zware eisen gesteld aan de hulpeloze toestand en het opzet, waardoor deze bepaling in medische zaken vaak niet bruikbaar is.

handelingen verrichten. Het is erg lastig om deze mensen strafrechtelijk aan te pakken, met name als zich geen patiënten hebben gemeld met klachten: het commune strafrecht biedt dan geen instrumenten om tot vervolging over te gaan, zodat enkel de Wet BIG resteert. Vervolging is dan gecompliceerd wanneer wordt aangevoerd dat zo iemand in opdracht van een wel BIGgeregistreerde tandarts werkt; op grond van de Wet BIG is dit onder bepaalde voorwaarden namelijk toelaatbaar. Het Openbaar Ministerie moet voor strafbaarheid wegens overtreding van de Wet BIG onder andere kunnen aantonen dat er geen opdracht was, maar dat is vaak moeilijk.

“Wij zijn vaak aan het ‘pionieren’ waar het gaat om de concrete invulling van de strafbaarheid.”

Wat we merken, is dat de specialisatie in medische zaken binnen het Openbaar Ministerie uniek is ten opzichte van de politie en de rechtspraak. Daardoor zijn we vaak nauwer bij het opsporingsonderzoek door de politie betrokken en is de aansturing intensiever van karakter dan in andere strafzaken het geval is. Zo geven we de politie vaak specifieke aandachtspunten mee voor de delicten waar we mee te maken hebben, zodat daar bijvoorbeeld in de verhoren rekening mee kan worden gehouden. Ook lichten we in de zittingsfase voor de rechtbank vaak de aard en betekenis van de toepasselijke gezondheidsrechtelijke wet- en regelgeving toe voor de betreffende strafzaak.

En wat is volgens u de meest negatieve ontwikkeling in het huidige gezondheidsrecht?

Nelleke Eken-de Vos & Judith Smeur: Een ontwikkeling in het medisch strafrecht die wij als negatief ervaren, zijn de toenemende signalen van zorgverleners, met name tandartsen, die niet als zodanig ingeschreven staan in het BIG-register maar wel (zelfstandig) allerlei voorbehouden

Verder merken we dat het Openbaar Ministerie door de journalistieke en politieke aandacht voor medische zaken soms in een ‘spagaat’ verkeert. Het Openbaar Ministerie moet opereren in het spanningsveld tussen enerzijds de politieke en maatschappelijke roep om optreden en anderzijds het beperkte juridische instrumentarium dat daartoe ter beschikking staat. Soms kan het Openbaar Ministerie simpelweg geen vervolging instellen, bijvoorbeeld wanneer een bepaalde gedraging, die op zichzelf misschien zeer verwijtbaar of onwenselijk is, niet strafrechtelijk te kwalificeren is als een strafbaar feit.

Bovendien moeten we niet vergeten dat het strafrecht ultimum remedium is. Allereerst is er in medische zaken pas een rol voor het strafrecht weggelegd wanneer er sprake is van een redelijk vermoeden dat een patiënt is komen te overlijden of (ernstig) letsel heeft opgelopen door het handelen of nalaten van een zorgverlener of zorginstelling in (ernstige mate in) strijd met de beroepsnorm. Vervolgens bekijken we nauwkeurig of strafrechtelijke

vervolging in dat specifieke geval opportuun en proportioneel is.

Daarbij weegt bijvoorbeeld mee of er reeds een tuchtprocedure is geweest, of en zo ja, welke maatregelen de IGZ heeft genomen en of er organisatorische en/of arbeidsrechtelijke consequenties zijn geweest. Het is dus niet zo dat het Openbaar Ministerie de grenzen van de wet oprekt om te kunnen vervolgen. Als er voor een bepaalde handeling geen strafrechtelijke kwalificatie bestaat, is er dus geen rol weggelegd voor het strafrecht.

Overigens geldt dat ook als er wél sprake is van eens strafbaar feit, het kan voorkomen dat het Openbaar Ministerie besluit om niet te vervolgen. Een andere overheidsorganisatie, zoals de IGZ, kan in sommige zaken wel een rol vervullen vanuit haar taak om toezicht te houden op de kwaliteit van de zorg.

De rolverdeling tussen het Openbaar Ministerie en de IGZ zorgt voor de buitenwereld soms voor verwarring. Het Openbaar Ministerie wordt vaak geconfronteerd met de vraag: “wat doet de IGZ in deze zaak?” Als de IGZ geen tuchtklacht indient tegen een zorgverlener, moet het Openbaar Ministerie extra motiveren waarom het ervoor kiest wel op te treden.

Andersom geldt dat ook: indien de IGZ al een tuchtklacht heeft ingediend, rijst vaak de vraag waarom ook het Openbaar Ministerie nog optreedt. In het samenwerkingsprotocol dat met de IGZ is afgesloten is aangegeven dat er onderlinge afstemming over de handhaving moet plaatsvinden.

Tot slot valt op dat de media vaak veel aandacht besteden aan vermeende medische fouten. Zeker in de laatste paar jaar is de mediaaandacht voor medische strafzaken enorm toegenomen. Denk maar aan de zaak Jansen (Steur), de commotie rond het Ruwaard van Putten Ziekenhuis, de huisarts uit Tuitjenhorn en de televisieproductie van VUmc en Eyeworks. De invloed

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

2

van de media op de publieke beeldvorming lijkt groot en die bepaalt ook weer het beeld dat men heeft van ons werk. Overigens is het Openbaar Ministerie zelf zeer terughoudend met het opzoeken van de media.

Welke medische strafzaak is u in uw carrière het meeste bijgebleven? Wat vond u zo bijzonder aan die specifieke zaak?

Nelleke Eken-de Vos: Een zaak die mij persoonlijk erg heeft aangegrepen, is een strafzaak van een verpleegkundige die bij het in bad doen van een fysiek en psychisch gehandicapte jongen in strijd handelde met het badprotocol door de badkamer te verlaten om een niet-medische noodzakelijke handeling te verrichten. Tijdens haar afwezigheid kreeg de jongen een epileptisch insult en is verdronken.

Het was bekend dat de jongen epileptische aanvallen kon krijgen wanneer hij in bad ging. In deze zaak hebben we binnen het Openbaar Ministerie intensief overlegd: is hier sprake van een schending van een norm die strafrechtelijke vervolging rechtvaardigt en is strafrechtelijke vervolging in deze zaak opportuun? We hebben besloten de verpleegkundige te vervolgen voor dood door schuld. Uiteindelijk heeft de rechter in deze zaak de verpleegkundige veroordeeld zonder oplegging van straf (dit is mogelijk op grond van het ´rechterlijk pardon´ van artikel 9a Sr; red.).

De ouders van de jongen waren erg betrokken bij deze zaak. Hoewel je als jurist geen psychisch hulpverlener bent, heb ik in deze zaak ervaren dat je als jurist wel degelijk een rol speelt bij het verwerken van het verdriet. De ouders kampten met schuldgevoelens, door de strafzaak konden ze deze gevoelens beter loslaten en ook hun verdriet beter een plek geven. Voor het begeleiden van de nabestaanden is ‘verwachtingenmanagement’ heel erg belangrijk: je moet steeds duidelijk uitleggen wat wel en niet mogelijk is binnen het strafrecht.

3

“De rolverdeling tussen het Openbaar Ministerie en de IGZ zorgt voor de buitenwereld soms voor verwarring.”

Hoe bent u in aanraking gekomen met het gezondheidsrecht? Wat vindt u zo boeiend aan dit rechtsgebied?

Nelleke Eken-de Vos: Voorheen was ik werkzaam bij het parket in Amsterdam, waar ik een collega die zich bezighield met medische strafzaken ondersteunde. Toen zij vertrok, nam ik haar functie over.

Bij mijn overstap van het parket in Amsterdam naar het parket in Rotterdam, kwam ik tot mijn grote blijdschap weer terecht bij de medische strafzaken. In Rotterdam heb ik, samen met een collega, het Expertisecentrum Medische Zaken opgericht en ben ik nog altijd zeer betrokken bij dit onderdeel van het Openbaar Ministerie. Het meest boeiende aspect van mijn werk en van het medisch strafrecht vind ik dat het gaat om zaken die ertoe doen. Je wilt het goede doen voor zowel de patiënt als de hulpverlener. Het medisch strafrecht vind ik een uitdagend rechtsgebied, omdat er op dit terrein nog niet veel bekend is.

Judith Smeur: Tijdens mijn master Strafrecht aan de Universiteit Utrecht kreeg ik interesse in het gezondheidsrecht. Na die master heb ik dan ook de master gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam gevolgd. Ik ben bij het Expertisecentrum Medische Zaken terecht gekomen doordat ik hier tijdens mijn master Strafrecht stage heb gelopen: dit rechtsgebied paste helemaal bij mijn achtergrond en interesse en ik had het geluk dat ik na mijn studie kon aanblijven als parketsecretaris. Het leukste van mijn werk als jurist bij het expertisecentrum vind ik de veelzijdigheid van de onderwerpen waarmee we te maken krijgen. Hoewel we ons in beginsel met strafrecht bezighouden, krijgen we met de meest uiteenlopende zaken en vragen te

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

maken, waardoor we ons ook vaak in andere gezondheidsrechtelijke onderwerpen moeten verdiepen.

Ik heb dus veel profijt van mijn gezondheidsrechtelijke opleiding.

Binnen ons team werken we vaak met meerdere personen aan een zaak, waardoor we met elkaar kunnen sparren over de beste aanpak van een zaak. Zo zit ik regelmatig met Nelleke te brainstormen en gedachtenexperimenten te doen!

Wat houdt uw functie precies in?

Kunt u kort beschrijven hoe een doorsnee werkweek er voor u uitziet?

Nelleke Eken-de Vos & Judith Smeur: Ons werk is zeer afwisselend, dus wij kennen geen doorsnee werkweek. Wel zijn er een aantal vaste elementen in ons werk. Zo vindt op dinsdag standaard overleg plaats met alle leden van het expertisecentrum. Tijdens dit overleg bespreken we nieuwe zaken, de voortgang van de lopende zaken, beleidsonderwerpen en ontwikkelingen op het gebied van het gezondheidsrecht en/of strafrecht voor zover voor ons van belang.

Ook onderhouden we contacten met externe partijen. Zo werkt het expertisecentrum samen met het Bureau Opsporing en Boetes van de IGZ. Verder verzorgen we onderwijs op het terrein van het medisch strafrecht, onder meer bij de toezichtsopleiding van de IGZ, de SSRopleiding (opleiding voor leden van de rechterlijke macht; red.), de Politieacademie, de politie RotterdamRijnmond en worden we regelmatig als spreker uitgenodigd bij congressen. Ten slotte komen er op het algemene e-mailadres van het expertisecentrum uit heel Nederland de meest uiteenlopende vragen over het gezondheidsstrafrecht binnen. Die vragen zijn meestal afkomstig van collega’s

die te maken hebben met een medische strafzaak of met een reguliere strafzaak waarin medische aspecten (zoals het medisch beroepsgeheim) een rol spelen.

Naast de landelijke adviesfunctie die het expertisecentrum verricht, heeft het expertisecentrum ook ‘eigen’ Rotterdamse zaken. Bij het beoordelen van een medische zaak krijgen wij desgewenst hulp van de Rotterdamse forensisch artsen die zijn verenigd in de FARR (Forensisch Artsen RotterdamRijnmond; red.). De artsen van de FARR helpen het expertisecentrum bijvoorbeeld bij de afweging of een feitencomplex zodanig is dat wij daaruit een vermoeden van een

strafbaar feit kunnen afleiden. Ook als zij geen specifieke deskundigheid in een betreffende zaak hebben, kunnen zij vaak wel een indicatie geven of er sprake is van een medische fout of een complicatie. Ook adviseert het FARR af en toe bij het opstellen van de medisch-inhoudelijke vragen die politie en justitie tijdens het onderzoek aan de verdachte en/of getuige-deskundigen kunnen stellen.

Ten slotte, wat zou u aan de leden van het Rotterdams Gezondheidsrechtdispuut willen meegeven?

Nelleke Eken-de Vos & Judith

Smeur: Vooral doorgaan met de studie van het gezondheidsrecht, ook na de masteropleiding!

Oriënteer je zo breed mogelijk om te kunnen beoordelen op welke (deel)terreinen van het gezondheidsrecht je werkzaam zou willen zijn. Daarnaast is voor ons werk het hebben van empathisch vermogen een zeer belangrijke karaktereigenschap. Je moet je in een medische strafzaak altijd bewust zijn van de positie en emoties van alle betrokken partijen, dus zowel de patiënt en diens naasten, als de zorgverlener of zorginstelling. Het gaat in ons werk vaak om heftige zaken: niet iedereen kan of wil met die emotionele ballast omgaan. •

Nota bene: alle uitspraken in dit interview zijn gedaan op persoonlijke titel.

Voetnoten 1 2

Rb Overijssel 11 februari 2014, ECLI:NL:RBOVE:2014:646, NJFS 2014/79, GJ 2014/52 m.nt. T.M. Schalken, NBSTRAF 2014/148.

Rb Alkmaar 24 september 2012, ECLI:NL:RBALK:2012:BX8124, GJ 2013/13; Gerechtshof Amsterdam 17 juni 2014, ECLI:NL: GHAMS:2014:2280.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

4

Interview Marie-José Blondeau & Jochem Oosting Interview en tekst: Astrid van der Wal Marie-José Blondeau en Jochem Oosting zijn werkzaam als jurist respectievelijk Hoofd juridische zaken bij het Erasmus MC. In het kader van dit themanummer staan wij samen met hen uitgebreid stil bij een aantal actualiteiten op het terrein van het medisch tuchtrecht en het medisch strafrecht. Ook spraken wij met hen over hun visie op het gezondheidsrecht en over hun werkzaamheden als jurist in het Erasmus MC. GEZONDHEIDSRECHT ALGEMEEN

Wat is volgens u de kern van het gezondheidsrecht?

Marie-José Blondeau: De ontwikkeling van het gezondheidsrecht is een groeiproces geweest. Het is begonnen bij Henk Leenen, hij is toch wel de founding father van het gezondheidsrecht in Nederland.

Zijn leerboeken zijn gestoeld op de idee van autonomie en zelfbeschikking van de patiënt. Het ging hem er om de rechten van de patiënt op het netvlies van artsen te brengen.

Op die grondgedachte is de hele WGBO gebaseerd. En dan met name het leerstuk van het informed consent, de wijze waarop je in de geneeskundige praktijk zoveel mogelijk recht doet aan de patiënt. Zo is het gezondheidsrecht als rechtsgebied begonnen, maar inmiddels is het veel breder dan enkel de verhouding tussen arts en patiënt.

Vaak wordt gesteld dat het gezondheidsrecht geen zelfstandig rechtsgebied is, omdat het door alle rechtsgebieden heen loopt: civiel recht, strafrecht en bestuursrecht. Het medisch tuchtrecht bijvoorbeeld is een onderdeel van het bestuursrecht. Dit komt ook terug in relevante wetgeving. Vrijwel al die wetgeving is ontwikkeld vanuit de praktijk; denk bijvoorbeeld aan de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMOM), de Wet toetsing levensbeëindiging en de Wet BOPZ.

Jochem Oosting: De vraag is of je echt een kern van het gezondheids

5

recht kunt formuleren. Wat mij betreft heeft het gezondheidsrecht als zodanig geen kern, omdat het ervan af hangt in welk deelgebied van het gezondheidsrecht je werkzaam bent. Het gezondheidsrecht wordt vaak gekoppeld aan de rechten van de patiënt. Uiteindelijk kun je inderdaad wel stellen dat het in het gezondheidsrecht (mede) draait om de rechten van een patiënt, maar het gaat evenzeer om de rechten van een behandelend arts. Het gaat om alle regels die de behandeling van een patiënt normeren, of dit nu in een ziekenhuis is of in een GGZ-instelling.

Gevoelsmatig gaan we waar het gaat om het gezondheidsrecht heel dicht tegen de geneeskundige behandeling aanzitten, maar het is natuurlijk veel breder. Het raakt allemaal aan de manier waarop de zorg ingericht en verleend wordt.

Ook de juridische verantwoordelijkheid van bestuurders van zorginstellingen wordt in wetgeving steeds nadrukkelijker benoemd.

Deze normen zijn voor een belangrijk deel vastgelegd in de Kwaliteitswet zorginstellingen (KZi). De KZi is wat mij betreft ook een onderdeel van het gezondheidsrecht Het is immers onderdeel van het hele systeem van rechten en plichten van partijen in de gezondheidszorg.

Ook de invloed vanuit Brussel is voelbaar. Europese regelgeving wordt geïmplementeerd of werkt rechtstreeks door in onze rechtsorde. Een voorbeeld van Europese regelgeving dat voor ons van groot

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

belang is – en wat overigens ook breder is dan de gezondheidszorg alleen – is de Europese Privacyverordening. Deze verordening is geen gezondheidsrecht sec, maar is wel zeer relevant omdat de wijze waarop in de zorg uiteindelijk invulling wordt gegeven aan de verplichtingen uit deze verordening gevolgen heeft voor het gezondheidsrecht.

Wat is volgens u de meest positieve ontwikkeling in het huidige gezondheidsrecht?

Marie-José Blondeau: Je hoopt als jurist dat door toenemende wet- en regelgeving in de gezondheidszorg de rechten en plichten van de partijen over en weer duidelijker worden door ze te expliciteren. Of dit ook altijd lukt, is de vraag. Op dit moment is bijvoorbeeld transparantie een van de kernwoorden bij het maken van regelgeving in de gezondheidszorg. Vanuit die gedachte worden informatieplichten aan het ziekenhuis opgelegd. Anderzijds benadrukken wij als ziekenhuis het belang van het medisch beroepsgeheim. We willen voorkomen dat daaraan te veel wordt getornd in het kader van de waarheidsvinding.

In het contact met andere partijen, zoals politie en justitie, blijkt dat ieder vanuit zijn eigen invalshoek ernaar streeft zijn werk zo goed mogelijk te doen. Daarbij moeten we niet uit het oog verliezen dat je elkaars invalshoek dient te respecteren. Dit kan soms tot gevolg hebben dat je de beoogde transparantie maar tot een bepaalde hoogte kunt realiseren.

Jochem Oosting: Verwant aan dit idee van transparantie, is de ontwikkeling dat artsen meer de dialoog aangaan met patiënten. Dat vind ik zeer positief. Dit mag echter niet doorslaan, en die neiging lijkt het soms wel te hebben. Daarmee bedoel ik het volgende. De patiënt moet altijd informed consent geven voordat de arts een bepaalde behandeling uitvoert, maar de patiënt mag niet opleggen welke behandeling er gegeven moet worden. Dat laatste moet uiteindelijk de inhoudelijke afweging van de arts zijn.

Niettemin is het meer in gesprek zijn met elkaar, het uitleggen wat je gaat doen en waarom je dat gaat doen absoluut een positieve ontwikkeling.

Marie-José Blondeau: Ik denk dat je dit nog wel kunt aanvullen met een voorbeeld uit de praktijk waar wij in het Erasmus Medisch Centrum veel mee te maken krijgen: het belang van communicatie met mensen met een andere achtergrond. Afhankelijk van de regio word je hier in meer of mindere mate mee geconfronteerd.

In een academisch ziekenhuis krijg je vaak te maken met complexe problematiek. Daarmee hangen onvermijdelijk vraagstukken rondom het begin en het eind van het leven samen. Omdat Nederland een een multiculturele samenleving heeft, moet je oog hebben voor de beleving van mensen uit andere culturen en met andere religieuze achtergronden. Doe je dit niet, dan ontstaan er misverstanden. Enerzijds moet een arts soms nog meer uitleg geven over zijn handelswijze; anderzijds hebben patiënten tot op zekere hoogte ook de door de arts gemaakte keuzes in de behandeling te accepteren. Patiënten kunnen een arts niet forceren tot een behandeling die hij medisch onverantwoord of zinloos acht.

Jochem Oosting: De kwestie van medisch zinloos handelen rondom het levenseinde schetst inderdaad het belang van de dialoog. Op enig moment moet je als arts, hoe triest ook, zeggen: “we mogen en kunnen

niet verder meer, want dan is er sprake van medisch zinloos handelen”.

Vanuit de emotie zal iedereen hier moeite mee hebben, ongeacht afkomst, cultuur, religie of welke achtergrond dan ook. Feit is wel dat men in de ene cultuur lastiger kan of mag accepteren dan in de andere cultuur. Dit levert soms spanning op. Dan is het des te belangrijker om met elkaar in gesprek te zijn en je handelwijze nogmaals goed uit te leggen. Ook dan lukt het niet altijd om die acceptatie te realiseren, hier moeten we ook eerlijk in zijn.

Marie-José Blondeau: Sommige patiënten kunnen in die situaties behoefte hebben aan bijstand van een geestelijk leider. Ook de arts heeft soms een klankbord nodig: hij kan dan een multidisciplinaire commissie inschakelen, waarin naar de relevante factoren gekeken wordt en getoetst wordt of zijn handelen vanuit juridisch, medisch of ethisch oogpunt binnen de grenzen van het toelaatbare blijft. Iedereen brengt zijn kennis en kunde in om zo de arts in staat te stellen zelf een gewogen beslissing te nemen.

En wat is volgens u de meest negatieve ontwikkeling in de huidige gezondheidsrecht?

Jochem Oosting: Wat ik een negatieve ontwikkeling vindt, is dat je als zorginstelling tegenwoordig wordt overspoeld met een veelheid aan lijstjes en indicatoren die je moet bijhouden. Het nut van die lijstjes is niet altijd voor iedereen duidelijk.

Allerlei gegevens moeten worden bijgehouden, maar is alles wel even relevant en zegt alles evenveel? Het gevaar bestaat dat die registratiedrang gaat voelen als een vorm van verstorende afleiding of ‘bezigheidstherapie’ waar niemand uiteraard op zit te wachten. Nu breng ik het heel negatief, want zo erg is het niet: natuurlijk moet je transparant zijn en moet je je handelwijze verant-

woorden. Op dit moment bestaat er echter wel eens de neiging om appels met peren te vergelijken, waardoor onnodig ruis kan ontstaan.

Marie-José Blondeau: Alle cijfers worden verwerkt in de vorm van scorelijsten. Onze sterftecijfers zijn hoger dan bij andere ziekenhuizen in de omgeving. Dit is ook logisch, want alle moeilijke ‘patiënten worden naar het Erasmus MC verwezen.

Wij zijn immers een academisch ziekenhuis dat gespecialiseerd is in complexe aandoeningen met als gevolg dat velen uit deze categorie komen te overlijden in het Erasmus MC. Het is dus helemaal niet vreemd dat wij hogere sterftecijfers hebben, maar je weet niet wat het effect is van het publiceren van dergelijke cijfers. Daarin schuilt een gevaar: hoe leest een buitenstaander, en dan vooral de patiënt, die cijfers?

Het publiek krijgt door dergelijke cijfers toch vaak een vertekend beeld, omdat zij de gegevens niet goed kunnen interpreteren. Je kunt je afvragen of je met het publiceren van sterftecijfers wel het beoogde doel (inzicht in de kwaliteit van de zorg; red.) bereikt.

Jochem Oosting: Specifiek toegespitst op het gezondheidsrecht en het strafrecht kun je hier ook denken aan slachtoffers van geweldsincidenten of verkeersongelukken. Veel van hen komen uiteindelijk in het traumacentrum van het Erasmus MC terecht. Hier zitten ook mensen bij die meer dood dan levend binnengebracht worden.Dan is het feit dat je een groot traumacentrum bent waar veel ernstig gewonde slachtoffers behandeld worden, maar die het uiteindelijk niet overleven, iets dat negatief kan doorwerken in de scorelijsten. Moet je hier als ziekenhuis dan op afgerekend worden? Zegt dit iets over de kwaliteit van de zorgverlening?

“Het gevaar bestaat dat de registratiedrang in de zorg gaat voelen als een vorm van ‘bezigheidstherapie’.”

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

6

Ik zeg niet dat het helemaal niets zegt, maar ik wil maar benadrukken dat dergelijke indicatoren slechts een deel van de werkelijkheid laten zien. Om werkelijk een objectief beeld te krijgen, moeten deze cijfers genuanceerd en gewogen worden.

Er speelt zo ontzettend veel in de zorg – zowel positief als negatief.

Een ander negatief punt dat ik nog wil aanstippen, is dat er in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een aantal elementen zitten waarvan je je kunt afvragen of deze werkelijk een positieve bijdrage leveren aan de klachtafhandeling in de zorg. Over deze wet is al heel veel gezegd. Het is het idee dat de patiëntenrechten verstevigd moeten worden. De Wkkgz lijkt echter ‘achter het bureau’ bedacht, want de wet sluit niet aan op de dagelijkse praktijk van de zorg. Ik vind dat de wetgever hier op onderdelen de plank volledig heeft misgeslagen.

Ik vind bijvoorbeeld dat de wetgever een zorginstelling te allen tijde in de gelegenheid moet stellen om de gemaakte fouten eerst zelf te herstellen. Je moet met elkaar proberen weer – voor zover het kan – tot een goede verstandhouding te komen.

Door te gaan werken met een verplichte geschillencommissie en een externe klachtencommissie formaliseert de Wkkgz een klacht heel erg. Patiënten zijn over het algemeen heel tevreden met de huidige laagdrempelige klachtopvang binnen zorginstellingen. Een patiënt met een klacht is niet gebaat bij een formeel proces. Daar wordt de klachtenafhandeling echt niet beter van. Integendeel, door een dergelijk conflictmodel worden partijen eigenlijk alleen maar verder uit elkaar gedreven, terwijl een goed georganiseerde klachtopvang juist in veel gevallen het tegenovergestelde bereikt.

Ook als de Wkkgz in werking zal treden en de externe klachtencommissie een voldongen feit is, zullen veel ziekenhuizen waarschijnlijk hun interne klachtencommissie – al dan niet in afgeslankte vorm – behouden.

Bij veel ziekenhuizen leeft het idee dat je problemen met elkaar moet proberen op te lossen; je moet het probleem niet op afstand plaatsen.

Dat geldt voor klachten, maar ook in veel gevallen voor (letsel)schadeclaims. Het gaat niet altijd om het krijgen van gelijk, maar (vooral) om een stukje begrip, begeleiding, je als patiënt gehoord voelen en het voorkomen van herhaling. Voel je je als patiënt beter gehoord bij een externe klachtencommissie dan bij de behandelend arts/zorginstelling die in dialoog met jou zijn handelen analyseert? Ik heb daar wel een idee over.

ACTUALITEIT

De laatste tijd is in de media nogal wat aandacht besteed aan de manier waarop handhavend wordt opgetreden tegen disfunctionerende artsen, zoals bijvoorbeeld neuroloog Ernst Jansen Steur en maagchirurg Nick Reijnen. Hiervoor staan zowel het medisch tuchtrecht als het medisch strafrecht ter beschikking. In welke gevallen zou naar uw inzicht voor de ene respectievelijk de andere weg gekozen moeten worden?

Marie-José Blondeau: Ik denk oprecht dat je het medisch strafrecht altijd op de laatste plaats moet zetten. Als het overduidelijk is dat er sprake is van opzet of schuld, dan is het medisch strafrecht wellicht onvermijdelijk en dus op zijn plaats.

Ik denk echter dat je in eerste instantie veel meer informatie boven tafel kunt krijgen door de inzet van het medisch tuchtrecht. Een tuchtprocedure brengt naar zijn aard veel meer medische feiten boven

“De Wkkgz lijkt door de wetgever ‘achter het bureau’ bedacht, want de wet sluit niet aan op de dagelijkse praktijk van de zorg.”

7

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

tafel, omdat een arts zich moet verantwoorden tegenover een college dat deels uit beroepsgenoten bestaat. Als je meteen het strafrecht inschiet, krijg je wel een juridisch oordeel, maar niet per definitie een oordeel van medisch deskundigen.

Hoewel het strafrecht en het tuchtrecht andere normen kennen, raken zij elkaar wel. De feiten uit het tuchtrecht kun je dan ook weer meenemen in een strafzaak. Wij hebben ooit een zaak gehad waarin een patiënte buiten het ziekenhuis was overleden. Vanwege dit feit was er geen melding van een calamiteit en daarmee geen directe reden om de IGZ in te schakelen. Vervolgens is door de familie aangifte gedaan tegen het Erasmus MC. In het straftraject hebben wij toen aangeboden om eerst de IGZ een onderzoek te laten doen om op die manier duidelijk te krijgen of er medisch gezien iets fout was gegaan. Dit aanbod is toen afgeslagen. Dat was jammer. Uiteindelijk is de strafzaak geëindigd in een sepot. Een onderzoek van de IGZ had waarschijnlijk sneller medische informatie opgeleverd en zenuwen gespaard, want een strafzaak heeft een andere, heftiger emotionele lading voor alle betrokkenen.

Want, hoewel het ook ‘spannend’ is om verantwoording af te leggen aan de IGZ of de tuchtrechter, voelt dit toch anders dan een procedure bij de strafrechter. Bij veel artsen leeft het idee dat beide colleges – toegespitst op de gezondheidszorg – beter kunnen beoordelen of er sprake is van foutief medisch handelen dan het openbaar ministerie en/of de strafrechter. Men moet zich er wel van bewust zijn dat het inschakelen van de IGZ in het voortraject toepassing van het strafrecht in een later stadium niet uitsluit. Wanneer inspecteurs van de IGZ strafbare feiten constateren, dan kunnen zij hun ‘pet’ buitengewoon opsporingsambtenaar opzetten en het openbaar

ministerie inschakelen. De wetgever stimuleert dit overigens ook. In de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving (Wubhv) zijn de bevoegdheden van de IGZ-inspecteurs uitgebreid. Daarnaast heeft de IGZ de bevoegdheid om in voorkomende gevallen zelf een procedure bij de tuchtrechter te starten.

Jochem Oosting: Als je wilt weten wat in een bepaald geval de beste procedure is, dan moet je jezelf eerst de vraag stellen wat je precies met een procedure wilt bereiken.

Is dit bestraffing of wordt een corrigerend signaal nagestreefd?

Als dit laatste het geval is, dan kun je beter voor het tuchtrecht kiezen.

Wanneer je echter van mening bent dat zich iets heeft voorgedaan dat in strafrechtelijk opzicht niet door de beugel kan, dan moet je kiezen voor het strafrecht.

Zoals gezegd sluiten het medisch tuchtrecht en het medisch strafrecht elkaar niet uit. Je moet alleen voorkomen dat, waar beide rechtsgebieden dicht tegen elkaar aankomen, zij niet door elkaar gaan lopen en zich met elkaar gaan vermengen.

Het zijn namelijk echt twee heel verschillende trajecten met ieder een eigen normenkader en een eigen doel. Wanneer een beroepsbeoefenaar een maatregel van het tuchtcollege krijgt opgelegd dan voelt dat wel degelijk, zowel voor de betrokken beroepsbeoefenaar als voor de klager, als een soort bestraffing. Je kunt je echter afvragen of dat inderdaad een bestraffing is of meer een correctie.

Marie-José Blondeau: Of een tuchtrechtelijke maatregel door de betrokkenen als bestraffend wordt ervaren, hangt sterk af van de zwaarte van de maatregel. Vanuit mijn eigen ervaring met tuchtprocedures weet ik dat hulpverleners behoorlijk onder de indruk zijn wanneer zij voor een medisch tuchtcollege moeten verschijnen. Het traject dat je als hulpverlener doorloopt – eerst een schriftelijk traject en vervolgens een

“Het is echt een misverstand dat beroepsbeoefenaren elkaar de hand boven het hoofd houden.” hoorzitting – is voor veel van hen een beproeving. Het is ook echt een misverstand dat beroepsbeoefenaren elkaar de hand boven het hoofd houden: collega-beroepsbeoefenaren kunnen elkaar zeer kritisch ondervragen.

Uit de Tweede evaluatie van de Wet BIG kan worden afgeleid dat het medisch tuchtrecht om een aantal redenen niet altijd even adequaat functioneert. Wat zijn uw ervaringen met het tuchtrecht? Bent u tevreden met de manier waarop het medisch tuchtrecht functioneert? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Wat zou u concreet verbeterd willen zien?

Marie-José Blondeau: Ik vind het tuchtrecht de laatste jaren strenger geworden. Zo beoordeelde het tuchtcollege bijvoorbeeld de houding van de hulpverleners in een zaak als onvoldoende professioneel, en legde een waarschuwing op. Dit ondanks het feit, dat zij telkens moesten manoeuvreren in een zowel medisch als communicatief heel moeilijke situatie. Naar mijn mening heeft het tuchtcollege dit aspect onvoldoende laten meewegen in de beoordeling. Daarom vond ik de opgelegde maatregel van waarschuwing te zwaar, ondanks de kwalificatie van geen sprake van een verwijt. Het wordt wel als zodanig ervaren. Helaas wordt slechts zelden gebruik gemaakt van de mogelijkheid van gegrondverklaring zonder oplegging van een maatregel.

Een aantal jaar geleden sprak ik met een voorzitter van een regionaal tuchtcollege en hij vertelde mij dat tuchtcolleges kritischer kijken en strenger oordelen. Voor mijn gevoel zie je de laatste tijd een toename van het aantal berispingen. Waar voorheen vooral waarschuwingen opgelegd werden en een berisping echt

een uitzondering was, zie je nu in toenemende mate berispingen.

Jochem Oosting: Het is heel lastig om te achterhalen waar dit door komt. Een mogelijke verklaring is dat er veel meer gesproken wordt over wat er in de zorg allemaal plaatsvindt en dus ook over wat er mis gaat. Feit is dat er de laatste jaren grote incidenten in de zorg zijn geweest, zowel binnen als buiten ziekenhuizen. Dit heeft iedereen wellicht kritischer gemaakt. Misschien komt men tegenwoordig ook wel eerder tot de conclusie dat bepaalde gebeurtenissen niet (meer) kunnen worden getolereerd.

Marie-José Blondeau: Verder zie je dat er qua oordeelsvorming verschillen bestaan tussen de verschillende tuchtcolleges. Als je de expertise van de leden van de tuchtcolleges kent en weet waar zij op focussen, kan het soms voorspelbaar zijn welke richting zij op gaan bij hun oordeelsvorming. Dit hoeft niet altijd ten gunste van de beroepsbeoefenaren te zijn, omdat de leden-deskundigen van een tuchtcollege ook hun eigen behandelingsvoorkeuren en normen hebben ten aanzien van het medisch handelen dat ter beoordeling voorligt.

Als ik iets zou mogen verbeteren aan het huidige tuchtrecht, dan zou dat de motivatie van de beschikkingen zijn. Die zou ik graag wat uitgebreider willen zien. Deze zijn in het algemeen vrij summier gemotiveerd: in enkele zinnen wordt de hele argumentatie van het tuchtcollege samengevat. Wat ik ook wel tegenkom bij beschikkingen van het CTG is dat, wanneer zij tot eenzelfde beslissing komen als het Regionaal Medisch Tuchtcollege, ze zich geheel voegen naar de uitspraak van het regionaal tuchtcollege en weinig eigen inbreng tonen. Dat vind ik een gemiste kans. Als het

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

8

CTG het toch zo eens is met het regionaal tuchtcollege doe dan de zaak in raadkamer af. Zo niet, zorg dan voor een behoorlijke motivatie naar aanleiding van de hoorzitting.

In de praktijk wordt een zaak nagenoeg nooit in raadkamer afgedaan, waarschijnlijk ook omdat het CTG de laatste instantie is.

Jochem Oosting: Een punt dat naar mijn mening voor verbetering vatbaar is, is de snelheid van de tuchtprocedure. Tuchtprocedures zijn niet heel erg voortvarend, met name niet in het voortraject (na de hoorzitting moet het tuchtcollege binnen twee maanden uitspraak doen; red.). Dit is zowel voor de klager als voor de beroepsbeoefenaar niet goed. Zij blijven beiden rondlopen met de klacht en dus de emotionele ballast die daarmee gepaard gaat. Als je de korte doorlooptijden in de Wkkgz ziet – die overigens weer zo kort zijn dat ze irreëel zijn, maar dat terzijde – dan zou er in tuchtprocedures ook meer voortvarendheid betracht moeten worden.

Gerard Spong, de advocaat van de Hoornse gynaecoloog, stelt dat indien het strafrecht via de ‘achterdeur het ziekenhuis wordt binnengesmokkeld’ het op den duur onmogelijk wordt om als arts te functioneren (Medisch Contact 2014/20, p. 576). Bent u het eens met deze stelling? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Marie-José Blondeau: Ik ben het hier helemaal mee eens. Zijn column geeft eigenlijk wel onze praktijkervaringen weer. Zo heb ik een strafzaak bij het hof meegemaakt.

De Advocaat-Generaal zei in zijn requisitoir dat artsen en verpleegkundigen met één been in het strafrecht staan. Spong stelt in Medisch Contact – naar mijn mening terecht – de vraag aan de orde of dit wel juiste gang van zaken is. Dit geeft ook aan hoe complex het medisch strafrecht is. Ik begrijp dat patiënten en/of nabestaanden het recht hebben om aangifte te doen tegen een arts of het hof beklag te doen na een sepot

9

(door middel van een artikel 12 Sv-procedure; red.). Het strafrecht is echter niet altijd de goede oplossing gebleken om medische feiten boven tafel te krijgen en het is goed dat Spong dit aan de orde stelt.

Jochem Oosting: Ik denk dat de stelling van Spong wel genuanceerd moet worden. Toepassing van het strafrecht in de gezondheidszorg zal er niet toe leiden dat een arts niet meer kan functioneren. Dat zou wel heel zorgelijk zijn. Het moet echter niet zo zijn dat alles wat in de zorg gebeurt zonder slag of stoot het strafrecht in geduwd kan worden.

Ik ben zelf betrokken geweest bij een strafzaak waarin het precies vaststellen van tijdstippen van medische handelingen cruciaal was.

Aan de gegevens hierover in het medisch dossier werd grote waarde gehecht, terwijl, als je daar echt kritisch naar kijkt, daar het nodige op af te dingen valt. Welke tijd wordt aangehouden? Een eigen horloge, de wandklok, de computer of die

worden door een bepaalde vorm van angst dat dit op een later moment in een juridische procedure tegen hen gebruikt zou kunnen worden.

Dan zijn we heel ver weg van waar we zouden moeten zijn. De discussie hierover laait bij tijd en wijlen op en dat vind ik heel zorgelijk.

Het lijkt een tendens om sneller strafrechtelijk op te treden tegen disfunctionerende artsen. Het OM kiest er vrijwel altijd voor om een of meer individuele artsen te vervolgen en niet het ziekenhuis als rechtspersoon. Toch bestaat op grond van het functionele daderschap die laatste mogelijkheid wel degelijk. Wat is volgens u de verklaring voor het feit dat ziekenhuizen in de praktijk niet of nauwelijks strafrechtelijk vervolgd worden?

Marie-José Blondeau: Ik heb een scriptie gelezen waarin dit aan de orde wordt gesteld. In de scriptie wordt gewerkt met het leerstuk van

“Als artsen zaken “voorzichtiger” in het medisch dossier gaan opschrijven met het idee van een toekomstige tuchtklacht of strafzaak in het achterhoofd, hebben we een heel groot probleem.” van een medisch apparaat? En wordt de tijd bij benadering geregistreerd of exact. Dit is een illustrerend voorbeeld dat de informatie in de zorg niet is “gemaakt” om exact te dienen in een strafdossier, althans, dat men daar in ieder geval zeer zorgvuldig en kritisch naar moet kijken.

Wat wel een gevaar kan zijn is dat artsen zaken “voorzichtiger” in het medisch dossier gaan opschrijven met het idee van een toekomstige tuchtklacht of strafzaak in het achterhoofd. Een soort van defensieve registratie dus. Als dat gebeurt, hebben we een heel groot probleem.

Ik denk dat artsen altijd kritisch en volledig moeten zijn in hetgeen zij noteren in het medisch dossier, maar zij moeten ook keuzes maken.

Die keuzes mogen niet bepaald

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

‘functioneel daderschap’ om zo strafbare feiten toe te rekenen aan de zorginstelling als rechtspersoon.

Ik ben het hiermee niet eens, omdat ik vind dat er niet getornd mag worden aan de kernbegrippen van het strafrecht. Het meest fundamentele kernbegrip in het strafrecht is dat van de individuele verwijtbaarheid: het strafrecht komt pas in beeld indien iemand persoonlijk een verwijt gemaakt kan worden van vermeend strafwaardig handelen.

Ons strafrecht is in beginsel een daderstrafrecht: je kunt als persoon op een bepaald moment strafwaardig handelen, waarna de toetsing van de verschillende bestanddelen aan bod komt. Die bestanddelen kun je niet gemakshalve toerekenen aan een rechtspersoon – als een ‘strafrechtelijke risicoaansprakelijkheid’ – (toerekening naar redelijk-

“De zorg is de afgelopen jaren veel zakelijker geworden en heeft meer juridische impact gekregen, waardoor het belang van de juristerij in de zorg is toegenomen.“ heid) zoals in de afgelopen decennia in de jurisprudentie is ontwikkeld.

En als zorginstelling wil je zeker niet op je conto krijgen, dat je een hulpbehoevende patiënt aan zijn lot hebt overgelaten.

TOT SLOT

Hoe bent u in aanraking gekomen met het gezondheidsrecht? Wat vindt u zo boeiend aan dit rechtsgebied?

Jochem Oosting: Ik heb geen gezondheidsrechtelijke richting gevolgd tijdens mijn studie. Ik ben er eigenlijk gewoon ingerold. Tijdens mijn eerste baan ben ik langzamerhand richting de gezondheidszorg gegaan. Ik heb daarna heel bewust de keuze gemaakt om als juridisch adviseur naar een ziekenhuis te gaan en dan kom je automatisch in aanraking met het gezondheidsrecht. Ik durf wel te stellen dat je het in de praktijk net zo goed leert als in de collegebanken, zo niet beter. Je komt in een ziekenhuis met zoveel verschillende aspecten in aanraking: iedere casus is anders. Je moet gevoel hebben voor hoe het stelsel van het gezondheidsrecht in elkaar zit, de grondbeginselen kennen, weten hoe het op de werkvloer er aan toe gaat en op basis daarvan handelen. Ik vind de zorg een hele mooie wereld: het gaat echt ergens over, het gaat over mensen.

Marie-José Blondeau: Ik ben pas later gaan studeren. Ik heb toen gekozen voor een civiele afstudeerrichting. Ik had toen al werkervaring in een ziekenhuis en ik wilde dat graag combineren met mijn juridische kennis. Op die manier ben ik uitgekomen bij het gezondheidsrecht als keuzevak. Het gezondheidsrecht kwam toen pas op aan de verschillende universiteiten. Mijn

rechtsvergelijkende afstudeerscriptie ging over informed consent en aansprakelijkheid. Het leerstuk van informed consent is afkomstig uit het Amerikaanse recht en stamt oorspronkelijk uit het strafrecht.

Pas later heeft dit leerstuk in het civiele recht toepassing gevonden.

Vanuit het civiele recht heb ik mij verder gespecialiseerd in het medisch tucht- en strafrecht.

Welke medische strafzaak of tuchtzaak is u in uw carrière het meeste bijgebleven? Wat vond u zo bijzonder aan die specifieke zaak?

Jochem Oosting: Ik ben destijds betrokken geweest bij het nader onderzoek van de AG bij de Hoge Raad voorafgaand aan de herzieningsprocedure in de zaak Lucia de B. Dit is een van de meest spraakmakende zaken in de Nederlandse gezondheidszorg. Ik was als juridisch adviseur van de raad van bestuur een soort liaison tussen het ziekenhuis, politie, justitie en de Hoge Raad en had als zodanig het overzicht over het hele proces. Deze bijzondere casus was een leerzaam proces en zal mij altijd bijblijven.

Marie-José Blondeau: Ik heb diverse strafzaken en tuchtzaken meegemaakt die naar hun aard heel ingrijpend zijn. In die zaken merk je dat je alert moet denken en handelen. Je moet zorgen dat je de positie van het ziekenhuis en zijn medewerkers goed voor ogen houdt en dat vervolgens ook op een realistische manier voor het voetlicht brengen in de procedure.

Dit is ook de reden waarom ik pleit voor meer vakinhoudelijk onderzoek voordat een zaak naar de strafrechter gebracht wordt.

Het geven van een strafrechtelijk oordeel over een medische zaak is heel ingewikkeld. Dit wil overigens

niet zeggen dat ik de inzet van het strafrecht niet begrijp. Integendeel, ik kan me ook heel goed het gevoel voorstellen dat slachtoffers of nabestaanden aangifte willen doen als hen – naar hun gevoel – onrecht is aangedaan.

Wat houdt uw functie van ziekenhuisjurist precies in? Kunt u kort beschrijven hoe een doorsnee werkweek er voor u uitziet?

Jochem Oosting & Marie-José Blondeau: Een werkweek is willekeurig. Enerzijds is de planning van onze werkweek redelijk overzichtelijk, maar anderzijds wordt die ook ieder moment weer omgegooid. Een aantal onderwerpen maken deel uit van de langetermijnplanning; daar passen bepaalde stappen in waar wij bij betrokken zijn. Daarnaast is het ziekenhuis ook een 24-uurs bedrijf waar zich à la minute een juridisch probleem kan voordoen waar we direct op moeten kunnen inspelen. Het is heel erg schakelen.

Je moet heel flexibel zijn en je eigen programma kunnen loslaten, want je moet direct beschikbaar zijn voor ‘brandjes’. Naast onze reguliere werkweek voorziet de afdeling in een ‘calamiteitendienst’. We zijn 24 uur per dag telefonisch bereikbaar om dergelijke ‘brandjes’ te blussen.

Verder geven wij als juridische afdeling op alle niveaus in het ziekenhuis gevraagd en ongevraagd juridisch advies op allerlei vlakken.

De lijnen zijn veelal heel kort en dat moet ook. Het is van belang om als ziekenhuisjuristen vanuit een onafhankelijke positie advies te geven in een vroeg stadium van besluitvorming. Wij bewaken daarom sterk de onafhankelijkheid van onze juridische advisering, ook ten opzichte van de raad van bestuur.

Wij moeten immers ook tegen de raad van bestuur kunnen zeggen dat een besluit juridisch gezien niet goed is. De zorg is de afgelopen jaren veel zakelijker geworden en heeft meer juridische impact gekregen, waardoor het belang van de juristerij in de zorg is toegenomen.

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)

10

Wat zou u aan de leden van het Rotterdams Gezondheidsrechtdispuut willen meegeven?

Jochem Oosting: Het gezondheidsrecht is een mooie richting binnen de juristerij. Het is heel belangrijk om de zorg ook echt van binnen te bekijken. Ik zou adviseren om een stage te lopen in de zorg. Alleen dan krijg je echt een beeld van wat

er allemaal in de zorg speelt. Dit is heel breed: je kunt het werkelijk zo gek niet bedenken. En ik wens iedereen veel succes met zijn of haar carrière in de zorg!

Marie-José Blondeau: Ik kan dit alleen maar onderschrijven. In de praktijk komt er van alles langs: van ondernemings- en aanbestedings-

recht tot puur gezondheidsrecht, zoals patiëntenrechten en de juridische aspecten van medischwetenschappelijk onderzoek. Pas als je ervaring hebt opgedaan in de praktijk, kun je een bewuste keuze maken voor een deelterrein binnen de gezondheidszorg. Dit leer je niet in de collegebanken, ook niet bij de praktijkcolleges. •

Marie-Josê Blondeau is als jurist gezondheidsrecht verbonden aan de juridische afdeling van het Erasmus MC. Zij is in 1989 civielrechtelijk afgestudeerd aan de Universiteit van Tilburg met als keuzevak gezondheidsrecht (aan de Universiteit van Maastricht). Haar afstudeerscriptie (‘Informed consent en aansprakelijkheid’) had betrekking op een rechtsvergelijkend onderzoek tussen de Verenigde Staten, Duitsland en Nederland. Zij heeft vele ervaringsjaren in het Erasmus MC, aanvankelijk als secretaris van de Raad van Toezicht en als civiel jurist. Vanuit het civiele recht heeft zij zich verder gespecialiseerd in het medisch tuchtrecht en medisch strafrecht. Zij publiceert in medische en juridische tijdschriften en is auteur/redacteur van de mastermonografie ‘Bestuursrechtelijk gezondheidsrecht’ (Kluwer, Deventer).

Jochem Oosting is als hoofd juridische zaken verbonden aan het Erasmus MC. Hij is in 1999 privaatrechtelijk afgestudeerd aan de Universiteit Utrecht. Na enkele jaren te hebben gewerkt in een algemene juridische adviespraktijk, is hij zich meer gaan richten op de juridische advisering in de gezondheidszorg. Inmiddels werkt hij een kleine tien jaar in de ziekenhuiswereld, eerst als juridische adviseur van een Raad van Bestuur en inmiddels zes jaar in het Erasmus MC als hoofd juridische zaken. Hij heeft ruime ervaring opgedaan op het gebied van contractenrecht, gezondheidsrecht en samenwerkingsverbanden. In zijn huidige positie richt hij zich met name op meer strategische juridische advisering en maakt hij regelmatig deel uit van onderzoekscommissies.

11

Nieuwsblad RGDispuut | jrg 1, nr. 8-9 ( juli-augustus 2014)