Magazine 1 2017-2018

MAGAZINE VERENIGINGSBLAD JAARGANG 5

ROTTERDAMS GEZONDHEIDSRECHT DISPUUT NUMMER 1 JANUARI 2018

Thema:

Fraude in de zorg

Over zorgfrauge: Het topje van de ijsberg? p10 Prof.mr.dr. M.A.J.M. Buijsen Fraude in de zorg p19 mr. A.T.H.J. Mingels en mr. A.J. Horenblas (Loyens & Loeff) De zorgdetectives p24 Interview met documentairemaakster Nikki van der Westen Kennismaking nieuwe sponsor: Dirkzwager p28 Onjuiste zorgdeclaraties: Over fraude, integriteit en de toezichthouder p30 mr. F. Barendrecht (Ploum Lodder Princen) Interview met Aurélie Mingels (Loyens & Loeff) p32

In dit nummer

Over zorgfraude: Het topje van de ijsberg? prof.mr.dr. M.A.J.M. Buijsen

10

2

Documentairemaakster

Onjuiste zorgdeclaratie integriteit en de toezic

Fraude in de zorg mr. A.T.H.J. Mingels en mr. A.J. Horenblas (Loyens & Loeff)

Interview met Nikki van

19

mr. F. Barendrecht (Ploum

Colofon Het RGD Magazine is een uitgave van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut en verschijnt circa vier keer per jaar.

Jaargang 5 Nummer 1 Januari 2018 Eindredactie Quirine Amelink Mitchel Klever Dominique Tholhuijsen

n der Westen De Zorgdetectives

24

Redactie Britte Vlasblom FabiĂŤnne de Jonge Frederike Bolt Dorle Kok Vormgeving Iris van Trigt Website www.rgdispuut.nl Contact redactie@rgdispuut.nl Sponsoring en adverteren: penningmeester@rgdispuut.nl Aan dit nummer werkten mee:

es: Over fraude, chthouder

m Lodder Princen)

30

prof.mr.dr. M.A.J.M. Buijsen mr. A.T.H.J. Mingels mr. A.J. Horenblas N. van der Westen mr. S. Verheijen mr. F. Barendrecht

En verder 28 KENNISMAKING Dirkzwager

32 INTERVIEW

A.T.H.J. Mingels (Loyens & Loeff)

36 LUSTRUMWEEK Save the date

3

Van het bestuur

4

Beste lezer, Voor u ligt de eerste editie van het RGD Magazine uit het verenigingsjaar 2017-2018. Tijdens de eerste twee blokken van onze master Recht van de Gezondheidszorg heeft de RGD Commissie gezamenlijk met het Bestuur hard gewerkt aan de allereerste uitgave van dit magazine.

Het gekozen thema van deze editie is ‘Fraude in de zorg’. Een zeer actueel en onthutsend onderwerp. De zorg is er immers op ingericht om mensen te helpen en om het algemeen welzijn te verbeteren. Het zou eeuwig zonde zijn als juist in deze sector nu in toenemende mate misbruik van hulpbehoevenden wordt gemaakt.

De RGD Commissie houdt zich dit jaar niet alleen maar bezig met het magazine, maar ook met de vele activiteiten die het RGD ambieert te organiseren. In november hebben we reeds het Regionaal Tuchtcollege in Den Haag bezocht en er staan tevens verschillende kantoorbezoeken op de planning. Daarnaast viert het RGD in april haar eerste lustrum. Dit zal een waanzinnige week worden! Verschillende formele en informele activiteiten staan op het programma en de week zal worden afgesloten met een onvergetelijke studiereis. Wij hopen ons eerste lustrum met velen van u te kunnen vieren!

Dan rest mij nu niks anders u veel leesplezier toe te wensen. Wij hopen dat de kennis die u uit dit magazine vergaart, bijdraagt aan uw studietraject en uw interesse voor het gezondheidsrecht nóg verder aanwakkert.

Namens het Ve Bestuur der Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut verblijf ik, Quirine Amelink Voorzitter

5

Voorwoord

Geachte lezer, Voor u ligt de eerste editie van het RGD Magazine van het collegejaar 2017-2018.

Wederom is er een volledig nieuwe redactie samengesteld die dit jaar het magazine met veel plezier en enthousiasme voor u in elkaar zal zetten.

Om de traditie van voorgaande jaren voort te zetten, zullen de magazines in het teken staan van een gekozen thema. Het thema van dit magazine omhelst ‘fraude in de zorg’. Fraude in de zorg is vandaag de dag een veelbesproken onderwerp in de me-

6

dia. Het komt geregeld voor dat een grote hoeveelheid zorggeld verspild wordt dat bestemd is voor kwetsbare personen. In dit magazine gaan wij over dit onderwerp in gesprek met mensen uit de praktijk. Het thema zal vanuit verschillende perspectieven worden belicht. Zo is er onder andere een interview afgelegd met een advocate van Loyens&Loeff, maar kunt u ook een interview lezen bezien vanuit de invalshoek van een documentairemaakster.

Deze documentairemaakster heeft een fraudeteam bij zorgverzekeraar DSW gevolgd en dit vastgelegd. Haar film ‘De Zorgdetectives’ is in oktober jl. in premiè-

re gegaan op het Fraude Film Festival. Tevens schrijft onze vaak door NOS benaderde hoogleraar Martin Buijsen een artikel. Daarnaast bevat het magazine verschillende columns van invloedrijke kantoren in het gezondheidsrecht.

Wij willen allen bedanken voor hun bijdrage. De zorg gaat ons allen aan.

Gezondheid is immers het grootste bezit wat naast het toeval, garantie kan geven voor een glansrijke toekomst.

De redactie van het RGD Magazine 20172018 wenst u veel leesplezier!

7

Even voorstellen

Mijn naam is Britte Vlasblom en ik zit dit jaar in zowel de redactie- als activiteitencommissie van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut. Voordat ik begon aan deze master, heb ik mijn bachelor Rechtsgeleerdheid behaald op Tilburg University. Ik heb voor de master Recht van de gezondheidszorg gekozen omdat ik altijd ‘iets’ met geneeskunde wilde doen. Deze master is hiervoor de perfecte optie. Deel uitmaken van de beide commissies is een goede en leuke manier om betrokken te raken bij de studie. Ik hoop dat wij er samen met onze medestudenten een leuk en leerzaam studiejaar van gaan maken.

Beste allemaal, Mijn naam is Fabienne de Jonge en ik zal mij dit jaar inzetten voor zowel de Activiteitencommissie als de Redactiecommissie van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut. Ik heb mijn bachelor Rechtsgeleerdheid behaald aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Voor mijn minor in het derde jaar van de bachelor heb ik gekozen om het vak Recht van de Gezondheidszorg te volgen.

Sindsdien heeft het gezondheidsrecht mijn interesse gewekt en was voor mij de keuze om deze master te volgen een logische stap. Lid zijn van de Redactiecommissie is een mooie manier om betrokken te zijn bij de actualiteiten in de zorg en een mooie aanvulling op de studie. Ik hoop dat ik mijzelf op deze wijze meer op dit gebied kan ontwikkelen en dat wij jullie weten te inspireren met onze gekozen thema’s. Heel veel leesplezier toegewenst!

8

Hoi allemaal!

Ik ben Frederike Bolt en dit jaar ben ik een van de commissieleden van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut! Ik woon in Leiden en naast de studie werk ik bij KBS Advocaten, een heel leuk advocatenkantoor in Utrecht.

Ik vind het heel leuk dit jaar commissielid te mogen zijn en onder andere de studiereis te organiseren samen met Fabienne, Britte, Dorle, Mitchel, Quirine en Dominique! Hopelijk gaan jullie allemaal mee!

Mijn naam is Dorle Kok en ik mag dit jaar samen met anderen plaatsnemen binnen de commissie ‘Activiteiten & Redactie’ binnen het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut van de master ‘Recht van de Gezondheidszorg’.

Deze master is uniek waarvan afgestudeerde studenten kunnen gaan werken in een nichemarkt. Mijn belangstelling voor dit rechtsgebied komt voort uit de snelle ontwikkelingen op het gebied van gezondheid en zorg, die uitwerking hebben op de samenleving. Bij vraagstukken omtrent de (volks)gezondheid, economie en ethiek is een maatschappelijke betrokkenheid voelbaar wat mij zeer aantrekt. Deze betrokkenheid zal voor mij een essentiële dimensie zijn bij mijn toekomstige loopbaan. Het thema fraude in de zorg is zeer actueel en erg interessant omdat het op grote schaal voorkomt.

Graag wens ik u een gezond 2018 en veel leesplezier van het tijdschrift!

9

Over zorgfraude: Het topje van een ijsberg?

De Vivence-zaak Wie geïnteresseerd is in het fenomeen van zorgfraude, doet er goed aan zich te abonneren op het Financieele Dagblad.

Deze krant bericht met grote regelmaat over fraude in de zorg. Op maandag 18 december jl. kopte FD dat de oud-directeur van de Rotterdamse Zorg Stichting Vivence (ZSV) een onvoorwaardelijke gevangenisstraf van 48 maanden moet uitzitten.2 Als het aan het OM had gelegen, zou Darryl N. bovendien vijf jaar lang geen bestuursfunctie meer hebben mogen bekleden in de zorg. De rechtbank ging hierin niet mee. Volgens de rechter heeft de oud-directeur bijna € 1,9 miljoen aan zorggelden weggesluisd, geld dat zou zijn opgegaan aan verre reizen, dure auto’s en appartementen, etentjes, kleding en sieraden. Bij een huiszoeking in zijn chique appartement in Rotterdam troffen rechercheurs kasten vol nieuwe kleding en schoenendozen aan met de prijskaartjes er nog aan. Ook werden 15 Rolex-horloges en een sieraad met een waarde van € 63.000 aangetroffen. Het onderzoek bracht voorts aan het licht dat de oud-directeur in vijf jaar tijd veel meer verdiende dan het ministerssalaris, het maximum dat in de Wet normering topinkomens (WNT) is vastgelegd voor

10

een zorgbestuurder. In 2014 keerde hij zichzelf voor € 650.000 aan salaris uit.

Tegenover het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport had hij opgegeven slechts € 83.000 te hebben verdiend. Jan B., de accountant van ZSV, kreeg van de Rotterdamse rechtbank twaalf maanden gevangenisstraf opgelegd, waarvan zes maanden voorwaardelijk. Hij werd schuldig bevonden aan het opstellen van valse controleverklaringen.

Dominique van D., de vriendin van Darryl N., werd door de Rotterdamse rechtbank veroordeeld tot een taakstraf van 240 uur en een voorwaardelijke gevangenisstraf van drie maanden, omdat zij profiteerde van de fraude. De voorzitter van de raad van toezicht kreeg een boete opgelegd van € 5.000.

De rechtbank rekende het de oud-bestuurder zwaar aan dat hij de stichting, de medewerkers en de cliënten schade heeft toegebracht, door de gelden voor eigen gewin te gebruiken. ZSV begeleidde licht verstandelijk gehandicapten, die in panden van de stichting in onder meer Borculo en Deventer woonden.

De stichting ging door de fraude failliet.

Medewerkers moesten na het faillissement op zoek naar een nieuwe baan en jonge cliënten met een licht verstandelijke beperking moesten op zoek naar een

prof. mr. dr. M.A.J.M Buijsen1

nieuwe zorginstelling.3 Eigenlijk is onbekend hoe groot het probleem van fraude in de zorg is. Het fenomeen krijgt weliswaar veel aandacht, maar het kwantificeren van de omvang blijkt niet eenvoudig. In 2016 ontving het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ), een samenwerkingsverband van negen organisaties die een taak hebben op het gebied van controle, toezicht en opsporing binnen de zorgsector4, 447 signalen van mogelijke zorgfraude.5 Over de grootte van het daarmee gemoeide bedrag is niets bekend. In juli 2017 maakten de zorgverzekeraars bekend voor â‚Ź 18,9 miljoen aan zorgfraude in 2016 te hebben ontdekt.6 Maar cijfers over de fraude in gemeentezorg zijn er niet. Is dit het topje van een ijsberg? Wat is zorgfraude eigenlijk?

Zorgfraude In de Nederlandse zorg gaat jaarlijks heel veel geld om, dat grotendeels opgebracht wordt door de premie- en belastingbetaler.7 Deze moet er uiteraard op kunnen vertrouwen dat zijn geld juist wordt besteed. Onjuiste of onrechtmatige besteding van voor zorg bestemde middelen moet worden voorkomen en

tegengegaan.

Zorgfraude is een moeilijk te vatten en daarmee moeilijk te bestrijden fenomeen.

Om te beginnen moet zorgfraude worden onderscheiden van andere vormen van onrechtmatigheid, waarmee men pleegt te doelen op handelingen die ten laste komen van middelen die voor de zorg bestemd zijn maar die in strijd zijn met de wet- en regelgeving. Meer concreet betreft het zorg die onrechtmatig in rekening wordt gebracht omdat de declaratie niet overeenkomt met de (mate van) geleverde zorg of omdat de zorg onterecht ten laste van de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015) of de Jeugdwet wordt gedeclareerd.8 Deze onrechtmatigheden komen voor doordat men zich vergist of doordat men onbedoeld fouten maakt, bijvoorbeeld als gevolg van de complexiteit van de in acht te nemen regels. Maar het gebeurt ook dat er opzettelijk en doelbewust in strijd met de wet- en regelgeving gehandeld wordt, bijvoorbeeld om op deze wijze geld te verdienen. De definitie van zorgfraude (of declaratiefraude) van de op instigatie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) opgerichte Taskforce Integriteit Zorgsector (TIZ) kent

11

dan ook drie elementen. Het betreft 1. opzettelijk en misleidend handelen, dat 2. in strijd is met de toepasselijke (declaratie)regels, en dat 3. gedaan wordt met het oog op eigen of andermans (financiële) gewin.9 Onrechtmatigheden in declaratiegedrag zijn een kwaad in die zin dat door burgers opgebrachte middelen niet aangewend worden om te voorzien in de zorg die medeburgers behoeven.

Algemene middelen gaan verloren en - erger burgers krijgen niet wat zij nodig hebben.

Bij zorgfraude worden niet slechts de regels overtreden. Zorgfraude ondermijnt ook het vertrouwen in de integriteit van aanbieders en verzekeraars van zorg, en tast daarmee de bereidheid van burgers aan om bij te dragen aan de kosten van zorg. Om deze reden heeft het vorige kabinet de preventie en bestrijding van zorgfraude tot beleidsprioriteit gemaakt.10

Beschrijving Vorm

Zorg wordt gedeclareerd, terwijl deze niet • Spookzorg: is geleverd. Dit kan bijvoorbeeld als fictieve patiënten worden opgevoerd, ten onrechte instellingstoeslagen in rekening worden gebracht of behandelingen worden gedeclareerd die niet hebben plaatsgevonden bij bestaande patiënten (valselijk opgemaakte medische verklaringen).

•

•

Vormen en oorzaken Moeilijk te vatten is zorgfraude ook vanwege de vele gedaanten. Enige jaren • geleden heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de belangrijkste verschijningsvormen van onrechtmatigheid op een rijtje gezet.11 Bij de meeste vormen • kan er sprake zijn van zowel van fouten en vergissingen als van fraude. De volgende onrechtmatigheden komen voor in alle • deelsectoren van de zorg:

12

Onverzekerde zorg:

Onverzekerde zorg wordt als verzekerde zorg gedeclareerd. Als er opzet in het spel is, wordt dit ook wel pakketfraude genoemd.

Geleverde zorg wordt dubbel geclaimd: 1. bij Dubbele bekostiging: de patiënt en bij de zorgverzekeraar; 2. op basis van meerdere bekostigingssystemen; 3. bij aanbieders met een vaste en een variabele component doordat iets dat al in behandeling zit via de toeslag nog een keer extra wordt gedeclareerd; 4. door het openen van meerdere diagnose-behandelcombinaties (DBC’s)voor één zorgvraag, terwijl er geen sprake is van een multidisciplinaire behandeling.

Opknippen:

Upcoding: Verwijsvergoeding:

Onderdelen van een bundel zorgverrichtingen worden apart gedeclareerd met hogere zorgkosten.

Er wordt een duurdere behandeling gedeclareerd dan daadwerkelijk is geleverd.

Onrechtmatige verwerving van patiënten, bijvoorbeeld door een verwijsvergoeding te betalen aan huisartsen.

Het ontvangen van een dubbele vergoeding door een onderdeel van een bundel zorgactiviteiten apart in rekening te brengen. Het gaat dus om een combinatie van dubbel declareren en opknippen.

•

U-bochtconstructie:

•

Patiënten moeten ten onrechte bijbetalen voor Onterecht bijbetalen: zorg die in de geleverde prestatie hoort.

•

De zorgbehoefte van een patiënt kan ernstiger Te hoge indicatie: worden voorgesteld dan deze werkelijk is.

•

Pgb-fraude:

Frauderen met het persoonsgebonden budget doordat: 1. het budget aan iets anders wordt besteed dan zorg; 2. de hoogte van de declaratie niet overeenkomt met de ingekochte of geleverde zorg; en 3. de cliënt een onnodige of te hoge indicatie krijgt.

Dat dergelijke onrechtmatigheden zich kunnen voordoen, laat zich raden. In zekere zin zijn de risico’s op foutief en fraudeleus declaratiegedrag aan collectief gefinancierde zorg inherent. Degene die dergelijke zorg ontvangt, is immers gewoonlijk niet degene die deze zorg betaalt. Zorgverzekeraars, zorgkantoren (Wlz-uitvoerders) en gemeenten wonen de behandeling niet bij en dit feit alleen al vergroot de kans op fouten en creëert gelegenheid voor fraudeurs. Niet alleen voor frauderende zorgaanbieders. Ook patiënten en cliënten kunnen zich natuurlijk behoeftiger voordoen dan zij werkelijk zijn, om zo in aanmerking te komen voor meer zorg of een hoger pgb dan passend is.

Daarnaast is de wet- en regelgeving en de systematiek van bekostiging met de verschillende stelselwijzigingen (de curatieve zorg in 2006 en de langdurige zorg, de jeugdzorg en de welzijnszorg in 2015) aanzienlijk complexer geworden.

DBC’s zijn ingevoerd, en later DOT’s (DBC Op weg naar Transitie). Er heeft een transitie naar prestatiebekostiging plaatsgevonden. Jeugdzorg is gedecentraliseerd, langdurige zorg grondig hervormd, en verantwoordelijkheden zijn overgegaan van zorgkantoren naar gemeenten. De laatste hebben vooral op het terrein van de maatschappelijke ondersteuning veel beleidsvrijheid gekregen. Zorgaanbieders hebben te maken met elkaar snel opvolgende veranderingen in de bekostigingssystematiek, een veelvoud aan financieringsstromen en evenveel wijzen van verantwoording.

Dat de interne administratieve processen van zorgaanbieders daarmee niet altijd gelijke tred kunnen houden, is zo vreemd niet. Dat de controletechnieken van zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten vervolgens ook niet altijd op hun taak berekend zijn evenmin. Verantwoording en controle zijn erg ingewikkeld geworden. Dat zorgaanbieders regels wel eens onbedoeld overtreden, en daarmee ongemerkt wegkomen, laat zich raden.

Maar onrechtmatige declaraties zijn nog geen frauduleuze declaraties.

Wie de jurisprudentie doorzoekt op uitspraken over zorgfraude zal snel tot de conclusie komen dat het aantal gevallen van zorgfraude dat voor de strafrechter

is gebracht, gering is. Wie de uitspraken leest zal vervolgens constateren dat het veelal gaat om kleine zorgaanbieders die geen contracten hebben met zorgverzekeraars, zorgkantoren of gemeenten; om kleine ondernemingen die weinig opstartkosten hebben hoeven maken, omdat zij actief zijn op het terrein van de curatieve geestelijke gezondheidszorg of omdat zij - als aanbieder of als bemiddelaar - op basis van pgb’s werken.12 En dit heeft een reden. Voor toetreding tot de collectief gefinancierde zorg (Zvw en Wlz) is een toelating van de Minister van VWS vereist. Deze wordt verleend op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Dit systeem van toelating heeft echter een zeer beperkte reikwijdte.

Een groot deel van de instellingen wordt namelijk van rechtswege (dus automatisch) toegelaten. Voordat de zorg daadwerkelijk wordt aangeboden, wordt dus niet van alle instellingen die een toelating moeten hebben getoetst of er voldoende waarborgen aanwezig zijn voor een transparante en ordelijke bestuursstructuur en bedrijfsvoering.

Het verkrijgen van toegang tot de Zvwen Wlz-zorgmarkten is dus helemaal zo moeilijk niet. Ook niet voor lieden met de verkeerde bedoelingen. Er is weliswaar een Wet toetreding zorginstellingen in de maak, maar deze is er voorlopig nog niet.13 Aanpak van zorgfraude Het tegengaan van onrechtmatigheid in de zorg vergt de inzet van veel partijen.

Dat begint bij patiënten en cliënten. Niet alleen moeten zijzelf de regels naleven, en zorgaanbieders bijvoorbeeld niet bewegen tot het leveren van meer of andere zorg, maar zij zouden ook betrokken moeten zijn bij de controles op rechtmatigheid bij de afhandeling van declaraties en betalingen. Als patiënten en cliënten de rekeningen van zorgaanbieders mogelijke fouten en vermoedens van fraude aankaarten bij zorgverzekeraars, zorgkantoren of gemeenten, kunnen deze eerder optreden.

Op hun beurt hebben zorgaanbieders ervoor te zorgen dat hun registratie en

13

facturatie correct is. Zij moeten de regels kennen en hun administratie op orde hebben. Verzekeraars en zorgkantoren zijn wettelijk verplicht de gedeclareerde zorg te controleren. Zij moeten effectief nagaan of hun cliënten verzekerd zijn voor de geleverde zorg, of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is geleverd en of de gehanteerde tarieven juist zijn.

Bij geconstateerde onrechtmatigheden hebben zij onderzoek te verrichten en op te treden. Zorgverzekeraars en zorgkantoren kunnen terugvorderen, civielrechtelijke sancties opleggen, tuchtklachten indien, gebruikmaken van bestuursrechtelijke mogelijkheden en zo nodig het Openbaar Ministerie (OM) inschakelen. Als het gaat om jeugdzorg en maatschappelijke ondersteuning zijn gemeenten verantwoordelijk voor het tegengaan van onrechtmatigheden met zorggelden.

Daarnaast zijn er de toezichthouders en de (bijzondere) opsporingsdiensten: de NZa, het Zorginstituut Nederland (ZiNL), de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (I-SZW) en de Fiscale inlichtingen- en opsporingsdienst (FIOD). Al deze instanties hebben rollen te vervullen in het kader van de preventie, de controle en de handhaving. Het OM ten slotte is verantwoordelijk voor de strafrechtelijke handhaving van de rechtsorde en geeft leiding aan strafrechtelijk onderzoek naar zorgfraude. Tegenwoordig geeft het Functioneel Parket (FP) van het OM leiding aan het centraal selectieoverleg zorg (CSO Zorg). Met NZa, IGJ, I-SSW en FIOD worden daarvoor geselecteerde fraudemeldingen besproken en beziet men of zaken in strafrechtelijk onderzoek genomen moeten worden.

De omstandigheden die fouten, vergissingen en fraude mogelijk maken in het stelsel van collectief gefinancierde zorg, namelijk de complexiteit van de wet- en regelgeving en de veelheid aan partijen, bemoeilijken ook het terugdringen daarvan. Een effectieve aanpak vraagt namelijk niet alleen om eenvoudiger regels, maar ook om een gezamenlijke inzet en een goede invulling van ieders rol daarbinnen. Dat laatste vergt weer goed gecoördineerde samenwerking. Daartoe heeft het ministerie van VWS in het voorjaar van 2015 samen met zorgaanbieders, zorgverzekeraars, gemeenten, toezicht-

14

houders, opsporingsdiensten en het OM het programmaplan Rechtmatige Zorg – aanpak fouten en fraude 2015-2018 opgesteld.14 De uitvoering van dat plan heeft onder meer geleid tot de instelling van een centraal meldpunt zorgfraude, dat is ondergebracht bij de NZa, een Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ), en de totstandkoming van een Convenant inzet onafhankelijk deskundige arts bij signalen en verdenkingen van fraude in de zorg.15 Juridische complicaties De aanpak van zorgfraude kent juridisch een aantal haken en ogen. De eerste complicatie is strafrechtelijk van aard.

Hoewel in de beleidsstukken het begrip ‘zorgfraude’ min of meer eenduidig gedefinieerd wordt, is zorgfraude in het Nederlandse strafrecht als zodanig niet als delict omschreven. Dat geldt ook voor fraude. Fraude kan begaan worden met uitkeringen, kinderopvangtoeslagen, Btw, voedselveiligheid, afval, verzekeringen, kilometertellers, faillissementen, hypotheken, etc., etc.. Een overzicht van de verschillende vormen van fraude is te vinden in de sinds 2016 jaarlijks aan de Tweede Kamer aangeboden Fraudemonitor van het OM. Fraude blijkt dan een begrip te zijn dat meerdere delictsomschrijvingen omvat. Bij de vervolging van fraude wordt meestal valsheid in geschrifte (artikel 225 Sr) of oplichting (artikel 326 Sr) ten laste gelegd. Voor beide delicten geldt echter dat er sprake moet zijn van oogmerk. Het aantonen van het verschil tussen foutief en frauduleus handelen is niet eenvoudig.

In de Fraudemonitor 2015 werd zorgfraude door het OM nog bestempeld als verticale fraude: fraude waarbij overheidsgeld betrokken is.16 In de Fraudemonitor 2016 wordt het echter gekwalificeerd als horizontale fraude: fraude waarvan burgers of bedrijven het slachtoffer zijn.17 Volgens de laatste monitor zijn in 2016 in totaal 3.316 verdachten van een feit met betrekking tot horizontale fraude ingestroomd bij het OM.18 Slechts 24 mensen werden verdacht van een feit met betrekking tot zorgfraude.19 De tweede complicatie is interessant voor gezondheidsjuristen. In de Fraudemonitor 2016 tekent het OM aan dat het

weliswaar over voldoende instrumenten beschikt om fraude aan te pakken, maar dat het ‘gebruik kunnen maken van verschoningsgerechtigd materiaal en vraagstukken omtrent informatie-uitwisseling in de regel leidt tot vertraging in het strafproces’.20 Ook in het programmaplan Rechtmatige Zorg werd reeds gesignaleerd dat effectieve controles en goed toezicht op zorgbestedingen vragen om voldoende inzicht in geleverde zorg en een goede uitwisseling van informatie tussen betrokken partijen. Maar het medisch beroepsgeheim en de privacy van burgers zijn belangrijke waarborgen voor de veiligheid en de positie van zorgverleners, patiënten en cliënten. De vertrouwelijke relatie tussen deze partijen is immers het uitgangspunt in de individuele gezondheidszorg. Beroepsgeheim en privacybescherming zijn van wezenlijk belang voor onbelemmerde toegang tot gezondheidszorg. De gegevens die zorgverleners en hulpvragers uitwisselen dienen dan ook afdoende te worden beschermd.21 Een balans moet daarom gezocht worden en deze meent men onder andere gevonden te hebben in het al eerder genoemde Convenant inzet onafhankelijk deskundige arts bij signalen en verdenkingen van fraude in de zorg. Dit Convenant is op 1 januari van dit jaar in werking getreden en bevat afspraken die de KNMG, de I-SZW, de FIOD, het OM en het ministerie van VWS gemaakt hebben over een pool van onafhankelijke deskundige artsen (ODA’s) die als tussenpersoon fungeren bij onderzoeken naar fraude. Deze ODA’s zullen in geval van signalen of verdenkingen van fraude in de zorg medische gegevens schiften, turven, anonimiseren en daarover verslagleggen, voordat het OM deze gegevens mag inzien. Het convenant voorziet in een werkwijze die maakt dat gegevens die een arts over een patiënt heeft door een ODA worden bewerkt, zodat deze gegevens alleen voor de ODA tot de patiënt herleidbaar zijn. De ODA schift (vallen de gegevens wel of niet onder het medisch beroepsgeheim?), turft (heeft een bepaalde handeling wel of niet plaatsgevonden?), anonimiseert gegevens die patiëntgerelateerde informatie bevatten en brengt daarover verslag uit aan het OM. Hierdoor zouden geen gegevens in het strafproces moeten kunnen komen die voor anderen dan de

ODA tot een patiënt te herleiden zijn.

Daarnaast verstrekt de ODA de gegevens die niet onder het medisch beroepsgeheim vallen aan het OM. De ODA velt geen oordeel over het (medisch) handelen van collega-artsen.

Het Convenant is gebaseerd op de vrijwillige medewerking en instemming van artsen die voorwerp van een onderzoek zijn. Indien het OM medische gegevens van een arts die voorwerp van een onderzoek is, ontvangt, kan het de KNMG verzoeken een ODA voor te dragen voor het opsporingsonderzoek. Indien de betrokken arts een onafhankelijke toets wenst om te bezien of de toepassing van dit convenant gerechtvaardigd is, komt hem het recht toe een beroep te doen op een juridisch deskundige. Het OM legt vervolgens het signaal dan wel de verdenking van fraude in de zorg voor aan de juridisch deskundige. Om te bezien of een beroep op een ODA gerechtvaardigd is of niet, onderzoekt deze of sprake is van signalen of verdenkingen van fraude.

Oordeelt de deskundige dat een beroep op de ODA gerechtvaardigd is, dan meldt hij dit aan het OM en de arts die voorwerp van onderzoek is. Het OM verzoekt de KNMG daarna een ODA voor te dragen.

Indien de deskundige oordeelt dat een beroep op de ODA niet gerechtvaardigd is, dan mag het OM de KNMG niet verzoeken een ODA voor te dragen. De arts behoudt in alle situaties zijn beklag- en verschoningsrecht.

ODA’s mogen niet worden ingezet in zaken die daarvoor niet zijn bedoeld. Er kan alleen gebruik worden gemaakt van een ODA als sprake is van signalen en verdenkingen van fraude in de zorg waarbij artsen betrokken zijn. ‘Fraude in de zorg’ wordt dan weer gedefinieerd als ‘het opzettelijk en structureel onjuist handelen en daarmee in strijd met de regels die gelden voor de zorg met het oog op eigen of andermans financieel gewin’.22 Over dit Convenant is inmiddels het een en ander gezegd en geschreven vanuit strafrechtelijk perspectief.23 Voor een gedegen analyse vanuit een gezondheidsrechtelijk invalshoek verwijs ik graag naar de voortreffelijke scriptie van Helen Hukshorn.24

15

1.

Prof. mr. dr. M.A.J.M. Buijsen is als hoogleraar Recht & gezondheidszorg verbonden aan de Erasmus School of Law en de Erasmus School of Health Policy and Management van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

2. Floor Verkerk en Marieke ten Katen, ‘Vier jaar celstraf voor oud-directeur ZSV’, FD 18 december 2017.

3. Zie supra noot 2. Ten tijde van het schrijven van deze bijdrage was de uitspraak van de Rotterdamse rechtbank nog niet gepubliceerd.

4. Dit zijn de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (I-SZW), de Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst (FIOD), het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), de Belastingdienst, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en het Openbaar Ministerie (OM).

5. IKZ, Rapportage Signalen Zorgfraude 2016, te vinden als bijlage bij de Brief van de Minister van VWS van 22 augustus 2017, 1189997-166509-PZo. 6. ZN, Rapportage & controle fraude 2016. Zeist: 2017.

7. Bijna € 90 miljard volgens de VWS-begroting voor 2017. Zie Kamerstukken II 2016/17, 34 550 XVI, nr. 1, p. 4.

8. Programmaplan Rechtmatige Zorg – Aanpak van fouten en fraude 2015-2018, p. 5, te vinden als bijlage bij de Brief van de Minister van VWS van 27 maart 2015, 745963-134860-FBZ. 9. Ibidem.

10. Kamerstukken II 2014/15, 28 828, nr. 89.

11. NZa, Onderzoek zorgfraude (update). Utrecht: 2014, en zie Programmaplan Rechtmatige Zorg – Aanpak van fouten en fraude 2015-2018, p. 7.

12. Zie bijvoorbeeld Rb Rotterdam 28 juni 2016. ECLI:NL:RBOT:2016:5919 en Rb Den Haag 22 september 2015. ECLI:NL:RBDHA:2015:11342.

13. Kamerstukken II 2016/17, 34767, nr. 2.

14. Zie supra noot 8.

15. Convenant inzet onafhankelijk deskundige arts bij signalen en verdenkingen van fraude in de zorg, Stcrt.

2016, 57996.

16. OM, Fraudemonitor 2015. Den Haag: 2016, p. 9.

17. OM, Fraudemonitor 2016. Den Haag: 2017, p. 17.

18. Ibid., p. 15.

19. Ibid., p. 17.

20. Ibid., p. 5.

21. Programmaplan Rechtmatige Zorg – Aanpak van fouten en fraude 2015-2018, p. 10.

22. Convenant inzet onafhankelijk deskundige arts bij signalen en verdenkingen van fraude in de zorg, Stcrt.

2016, 57996.

23. P.A.M. Mevis, Enige opmerkingen vanuit strafrechtelijke invalshoek bij het ‘Convenant inzet onafhankelijk deskundige arts bij signalen en verdenkingen van fraude in de zorg’. Rotterdam: 2017.

24. H.L. Hukshorn, Noodzaak of ingreep? Rechtmatigheid en noodzakelijkheid van het ‘Convenant inzet onafhankelijk deskundige arts bij signalen en verdenking van fraude in de zorg’. Rotterdam: 2017. (afstudeerscriptie ESL-master Recht van de gezondheidszorg)

16

Are you

in?

AKD biedt jou als veelbelovende rechtenstudent de kans je talent te ontwikkelen en een ijzersterk portfolio op te bouwen.

Dat kan tot aan je afstuderen via ons opleidingshuis AKDMY. Wil je ook toetreden tot een exclusief gezelschap van studenten met een streepje voor? Meld je aan voor AKDMY Matching Day. Dan kijken we of wij bij jou passen en jij bij ons.

8 februari 2018, Amsterdam AKDMY Matching Day Meld je aan vóór 8 januari 2018 akdmy.nl

Amsterdam

I

Breda

I

Brussel

I

Eindhoven

I

Luxemburg

I

Rotterdam

MY

Fraude in de zorg “Zilveren Kruis slaat alarm om zorgfraude”1, “Directeur zorginstelling Vivence rijdt in Porsche op kosten van gehandicapten”2, “De dwarslaesie-patiënt die toch bleek te kunnen lopen”3, het zijn slechts enkele titels van de vele recente mediaberichten over fraude in de zorg. Zorg is een hot topic – en terecht. De fraudeonderzoeken van zorgverzekeraars uit 2016 tonen aan dat zij EUR 24,8 miljoen onjuist hadden uitgekeerd.4 EUR 18,9 miljoen is toe te schrijven aan vastgestelde fraude en EUR 4,2 miljoen is toe te schrijven aan een fraudevermoeden dat niet kon worden bewezen, maar na onderzoek ook niet kon worden ontkracht.5 Naar verwachting is dit slechts het topje van de ijsberg.

In deze column zullen wij een korte schets geven van de fraudeproblematiek in de zorg. Allereerst zullen wij uiteenzetten wat nu verstaan wordt onder zorgfraude en welke vormen van zorgfraude veel voorkomen. Vervolgens zullen wij beknopt het kader samenvatten waarbinnen zorgverzekeraars controle op fouten en fraude uitoefenen. Tot slot zullen wij stilstaan bij de maatregelen die getroffen kunnen worden als fraude wordt vastgesteld.

Zorgfraude, wat is dat?

Niet iedere onregelmatigheid komt voort uit fraude – ook bijvoorbeeld technische fouten of oprechte vergissingen kunnen ten grondslag liggen aan een verkeerde declaratie. Er is geen wet die ‘fraude’ op zichzelf strafbaar stelt. Het is bijvoorbeeld geen zelfstandig delict dat in het Wetboek van strafrecht (Sr) voorkomt.6 Een scherpe afbakening van het begrip is wel relevant, omdat een vermoeden van fraude voor een zorgverzekeraar een reden kan zijn om een fraudeonderzoek te starten. Bepaalde waarborgen die van toepassing zijn bij het uitvoeren van de neutralere materiële controle zijn niet van toepassing op het fraudeonderzoek.

18

De definitie die zorgverzekeraars hanteren7 – en ook in de rechtspraak regelmatig opduikt8 – bevat een drietal criteria: a) overtreding van een (declaratie)regel; b) wederrechtelijk voordeel; en c) bewust of opzettelijk handelen.

Hieruit volgt dat niet enkel het maken van een fout leidt tot de kwalificatie fraude, maar dat de fout opzettelijk moet zijn begaan met het doel om er beter van te worden.

Vormen en frequentie fraude in de zorg De exacte omvang van fraude is onbekend – fraude vindt immers heimelijk plaats. Wel zijn er een aantal bronnen die een indicatie geven van vormen van zorgfraude die veel voorkomen.

Allereerst publiceert Zorgverzekeraars Nederland (ZN) jaarlijks (een toelichting bij) een persbericht over de inspanningen die (de aangesloten) zorgverzekeraars leveren op het gebied van controle en fraudebeheersing.9 Hieruit blijkt dat zorgverzekeraars in 2016 1.284 fraudeonderzoeken hebben afgesloten, waarbij zij 319 keer fraude hebben vastgesteld.

Verreweg het merendeel van het vastgestelde fraudebedrag kwam uit persoons-

mr. A.T.H.J. Mingels mr. A.J. Horenblas gebonden budgetten (enkelvoud: pgb) die waren toegekend op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) of haar voorganger, de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ): 72% van het totale fraudebedrag (EUR 13,5 miljoen) valt in die categorie.

Op een gepaste tweede plaats kwam wijkverpleging. 11% van het vastgestelde fraudebedrag (EUR 2 miljoen) had hier betrekking op.

Daarnaast stelt het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) jaarlijks een rapportage op over de bij hem binnengekomen signalen over zorgfraude van de verbonden organisaties.10 Aan het IKZ zijn negen organisaties verbonden – waaronder ZN – die een taak hebben op het gebied van controle, toezicht of de opsporing binnen de zorg.11 Signalen in de zin van het rapport komen voort uit een vermoeden van fraude.

In het rapport valt op dat ZN slechts 26 signalen bij het IKZ heeft ingevoerd (ten opzichte van bijvoorbeeld 345 signalen van de NZa). Hieruit blijkt dat niet alle signalen van fraude van de zorgverzekeraars worden ingevoerd bij het verzamelpunt van IKZ. Het rapport van IKZ is daarom mogelijk wat vertekenend.

Uit het verslag van 2016 blijkt dat 447

nieuwe signalen van zorgfraude zijn binnengekomen. Ruim de helft van de signalen (54%) was afkomstig van een patiënt, cliënt of verzekerde. Relatief veel signalen hebben betrekking op “upcoding” (176 signalen). Dit houdt in dat een zorgverlener een duurdere behandeling declareert dan er werkelijk gegeven is.

De meeste signalen hadden betrekking op de mondzorg (110 signalen), geestelijke gezondheidszorg (86 signalen) en medisch specialistische zorg (68 signalen). Bij het IKZ waren er 63 signalen over fraude met een pgb. Dat is 14% van alle signalen.

Formele Controle, Materiële Controle en Fraudeonderzoeken Zorgverzekeraars en zorgaanbieders bevinden zich op glad ijs als het aankomt op onderzoek naar fouten en fraude. Aan de ene kant is het zorgverzekeraars op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) verboden om – kort gezegd – een onjuist tarief te vergoeden (artikel 35 lid 3 j. lid 1 Wmg). Reeds hieruit vloeit een verplichting voort om te controleren of een declaratie vergoed dient te worden. Aan de andere vereist een gedegen onderzoek naar fouten en naar fraude soms dat een verzekeraar komt te beschikken over patiëntgegevens, zoals

19

het patiëntendossier. In juridische zin is een zorgverzekeraar op dat moment persoonsgegevens over iemands gezondheid aan het verwerken. (Onder andere) de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) stelt hier strikte eisen aan.12 Vanuit de zorgaanbieder gezien geldt dat het hem in beginsel verboden is om patiëntgegevens te verstrekken.13 Dit is slechts anders als dat – kort gezegd – noodzakelijk is.14 Het is dan ook niet meer dan logisch dat de controlebevoegdheden van zorgverzekeraars aan regels zijn onderworpen.15 Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen formele controles, materiële controles en fraudeonderzoeken. Bij formele controles gaat de zorgverzekeraar na i) of de prestatie is geleverd, ii) of de desbetreffende persoon hiervoor verzekerd is, iii) of de zorgaanbieder bevoegd is om de desbetreffende zorg te

hij het doel van de materiële controle vast te stellen.18 Vervolgens moet de zorgverzekeraar op basis van de hem beschikbare informatie een algemene risicoanalyse en een algemeen controleplan formuleren.19 Dit controleplan mag geen “detailcontrole” inhouden. Hieronder wordt verstaan onderzoek naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek.20 Pas als de informatie die voortkomt uit het algemene controleplan ontoereikend is, mag de zorgverzekeraar een detailcontrole uitvoeren.21 De uitvoering hiervan is ook gereguleerd.

Fraudeonderzoeken ten slotte zijn gericht op het vaststellen van fraude en lijken erg op materiële controles. Ook bij fraudeonderzoeken dient aan een aantal vereisten te zijn voldaan alvorens een zorgverzekeraar een detailcontrole kan

“Zorgverzekeraars en zorgaanbieders bevinden zich op glad ijs als het aankomt op onderzoek naar fouten en fraude.” leveren en iv) of het juiste tarief in rekening wordt gebracht.16 Formele controles vinden doorgaans plaats voordat zorg wordt geleverd. Bij deze controles is de privacy van patiënten (in beginsel) niet in geding. Op dit vlak hebben zorgverzekeraars dan ook relatief veel vrijheid.

Bij een materiële controle gaat de zorgaanbieder na of de in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.17 Gegevens van of over de patiënt kunnen nodig zijn om dergelijke controles goed uit te kunnen oefenen.

Materiële controles zijn daarom strikter gereguleerd. Kort gezegd is een verzekeraar verplicht om een dergelijke controle getrapt uit te oefenen. Allereerst dient

20

uitvoeren, maar dit zijn er minder dan bij een materiële controle. Een belangrijk verschil is dat de zorgverzekeraar niet hoeft te voortborduren op de bevindingen van een algemeen controleplan.22 Zodra de zorgverzekeraar signalen van fraude ontvangt, is hij in principe gerechtigd om een fraudeonderzoek te starten (overigens zal het in de praktijk vaak voorkomen dat de resultaten van het algemene controleplan de aanleiding vormen om een fraudeonderzoek te starten, maar dit is niet noodzakelijk. Ook bijvoorbeeld een tip van een verzekerde kan rechtstreeks aanleiding zijn om een fraudeonderzoek te starten). Een ander belangrijk verschil is dat de zorgverzekeraar jegens de zorgaanbieder slechts een beperkte informatieplicht heeft.23

Fraude vastgesteld, en dan?

Als fraude eenmaal is vastgesteld zijn er verschillende manieren om hier op te reageren (die soms tegelijkertijd toegepast worden). Onderscheid kan gemaakt worden tussen civielrechtelijke, strafrechtelijke, bestuursrechtelijke en tuchtrechtelijke handhaving. Bestuursrechtelijke en tuchtrechtelijke handhaving zal in deze column buiten beschouwing worden gelaten.

Bij civielrechtelijke handhaving is met name een rol weggelegd voor zorgverzekeraars. Op grond van artikel 35 Wmg is het hen verboden om onjuiste declaraties uit te keren. Hieruit vloeit voort dat zij, als blijkt dat zich fouten of fraude hebben voorgedaan, verplicht zijn om het onterecht uitgekeerd bedrag terug te vorderen of te verrekenen met toekomstige vorderingen. Daarnaast kunnen zij andere civielrechtelijke sancties toepassen, zoals het ontbinden van een lopend contract, het niet-overgaan tot (her)contractering en/of het uitsluiten van aanbestedingen of inkoopprocedures.

Bij strafrechtelijke handhaving zal het Openbaar Ministerie (OM) vervolging instellen. Doorgaans vervolgt het OM fraude als oplichting24, valsheid in geschrift25, verduistering26 en/of witwassen27. Daarnaast is de schending van een aantal bepalingen uit de Wmg strafbaar gesteld in de Wet op de economische delicten (WED).28 Zeker de laatste tijd komt strafrechtelijke vervolging van zorgfraude regelmatig in het nieuws. Zo eiste het OM onlangs nog vier jaar celtraf tegen de ex-directeur van de zorginstelling Vivence.29 Voor zover ons bekend is in deze zaak nog geen uitspraak gedaan.

dergelijke fraude wel degelijk plaatsvindt.

In deze column hebben wij kort beschreven wat nu onder zorgfraude begrepen moet worden en welke vormen veelal voorkomen. Verder hebben wij aangestipt dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders zich in een moeilijke positie bevinden bij het onderzoek naar zorgfraude. Zorgverzekeraars zijn aan de ene kant verplicht onderzoek naar fraude te doen, aan de andere kant dienen zij zorgvuldig om te gaan met (het opvragen van) patiĂŤntgegevens. Zorgaanbieders bevinden zich in een vergelijkbare spagaat. Aan de ene kant zijn zij gebonden aan hun beroepsgeheim. Aan de andere kant verplicht de wet hen onder omstandigheden mee te werken aan controles en fraudeonderzoeken. Als zorgfraude eenmaal is vastgesteld, kan dit op verschillende manieren gesanctioneerd worden.

Conclusie De zorgkosten stijgen jaarlijks en ook bij de formatie van het huidige kabinet was er weer veel te doen om het zorgbudget.

De bevriezing van het eigen risico alleen al kost naar verwachting EUR 0,8 miljard per jaar.30 Omvangrijke fraude met (publieke) zorggelden is dan het laatste waar men op zit te wachten. De realiteit is helaas dat

21

1.

2.

3.

4.

NRC 7 april 2017.

Volkskrant 17 november 2017.

Financieel dagblad 18 juli 2017.

NB dit is slechts het bedrag dat is vastgesteld in fraudeonderzoeken. Op grond van overige controles achteraf hebben zorgverzekeraars in 2016 EUR 367 miljoen teruggevorderd. Zie Toelichting persbericht Controle & Fraudebeheersing 2016, p. 6.

5. Toelichting persbericht Controle & Fraudebeheersing 2016. Te raadplegen via de website van Zorgverzekeraars Nederland: https://www.zn.nl/336986124/Thema?parenttitle=Controle+%26+Fraudebeheersing&parentid=339148800&dossierid=404488192&title=Feiten+en+cijfers+Controle+%26+Fraudebeheersing 6. ‘Fraude’ wordt doorgaans vervolgd als valsheid in geschrifte (artikel 225 Sr), oplichting (artikel 326 Sr), verduistering (artikel 321 Sr) en/of witwassen (artikel 420bis e.v. Sr).

7. Zorgverzekeraars Nederland, Toelichting persbericht Controle en Fraudebeheersing 2016, p. 4. Te raadplegen via: https://www.zn.nl/336986124/Thema?parenttitle=Controle+%26+Fraudebeheersing&parentid=339148800&dossierid=404488192&title=Feiten+en+cijfers+Controle+%26+Fraudebeheersing.

8. Bv: Rb Den Haag 8 november 2017, rolnr. C/09/539682/KG ZA17/1247, r.o. 4.3 (niet gepubliceerd); Gerechtshof Den Haag 9 mei 2017, ECLI:NL:GHDHA:2017:1189, r.o. 4.5 (specifiek over opzetvereiste).

9. Toelichting persbericht Controle & Fraudebeheersing 2016. Te raadplegen via de website van Zorgverzekeraars Nederland: https://www.zn.nl/336986124/Thema?parenttitle=Controle+%26+Fraudebeheersing&parentid=339148800&dossierid=404488192&title=Feiten+en+cijfers+Controle+%26+Fraudebeheersing 10. IKZ, Rapportage.Signalen zorgfraude 2016, 2016.

11. Daarnaast zijn bij het IKZ aangesloten: de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de Inspectie SZW, de Fiscale inlichtingen en opsporingsdienst (FIOD), de Belastingdienst, het Centrum Indicatiestelling Zorg (CID) de Vereniging Nederlandse Gemeenten en het Openbaar Ministerie (OM).

12. M.n. artikel 16 en 21 Wbp. 13. Artikel 7:457 van het Burgerlijk Wetboek (BW).

14. Artikel 87 Zvw en 9.1.2 Wlz. 15. Zie met name hoofdstuk 7 van de Regeling Zv en hoofdstuk 7 van de Regeling langdurige zorg. Andere relevante regelingen zijn de Nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars (TH/NR-006) van de NZa, de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars (waarin een protocol voor materiële controles is opgenomen) en – in mindere mate – het Protocol Verzekeraars en Criminaliteit.

16. Vgl. definities van “formele controle” in Regeling Zv en artikel 7.2 Regeling langdurig zorg.

17. Vgl. definities van “materiële controle” in Regeling Zv en artikel 7.2 Regeling langdurige zorg.

18. Artikel 7.5 Regeling Zv en artikel 7.4 Regeling langdurige zorg.

19. Artikel 7.6 Regeling Zv en artikel 7.6 Regeling langdurige zorg.

20. Vgl. definities van “detailcontrole” in Regeling Zv en artikel 7.2 Regeling langdurige zorg 21. Artikel 7.8 Regeling Zv en artikel 7.8 Regeling langdurige zorg.

22. Artikel 7.10 Regeling Zv en artikel 7.10 Regeling langdurige zorg.

23. Artikel 7.10 Regeling Zv en artikel 7.10 Regeling langdurige zorg.

24. Artikel 326 Sr. 25. Artikel 225 Sr. 26. Artikel 321 e.v. Sr. 27. Artikel 420bis e.v. Sr. 28. Artikelen 25, tweede lid, 35, 35a, 35b, 36, eerste en tweede lid, 38, eerste, tweede en vierde lid, 40, eerste, tweede en derde lid, 60, 63 en 66, eerste lid, alsmede de regels, vastgesteld krachtens de artikelen 36, derde lid 37, eerste lid, 38, zevende lid, 40, vierde lid, en 45 46 Wpg. Zie artikel 1 sub 2 WED; 29. Zie bijvoorbeeld: https://www.nu.nl/binnenland/5012216/vier-jaar-celstraf-geeist-ex-directeur-zorginstelling-vivence.html 30. “Rutte III stevent af op zorgkosten van €100 mrd”, FD 26 september 2017.

22

LOYENSLOEFFACADEMY.NL

De buitenlandstage van Loyens & Loeff Een unieke kennismaking Loyens & Loeff biedt jou de mogelijkheid om stage te lopen bij één van onze kantoren over de hele wereld. Na een maand stage te hebben gelopen op ons Amsterdamse of Rotterdamse kantoor, kan je de tweede maand ervaring opdoen in Londen, New York, Parijs, Zürich of Hong Kong. Je zal Loyens & Loeff op een unieke manier leren kennen en meemaken hoe het eraan toe gaat op een buitenlandse vestiging. Zit jij in je 3e of 4e jaar van je studie Nederlands recht, notarieel recht, fiscaal recht of fiscale economie?

En ben jij geïnteresseerd in een stage in het buitenland? Twijfel niet, Loyens & Loeff regelt en betaalt je reis- en huisvestingskosten in het buitenland. Solliciteren kan via www.loyensloeffacademy.nl.

De Zorgdetectives Onlangs is de korte documentaire van Nikki van der Westen uitgekomen, genaamd: De Zorgdetectives. In deze film volgt Nikki een fraudeonderzoek dat illustreert wat voor goudmijn de thuiszorg kan zijn als je er misbruik van wil maken. De korte documentaire van Nikki is in oktober vertoond op het Fraude Film Festival. Nikki heeft communicatie en informatiewetenschappen gestudeerd aan de Universiteit Utrecht. Vervolgens heeft zij een Master Journalistiek en Media gevolgd aan de Universiteit van Amsterdam. Na haar studie heeft Nikki onder andere research en redactiewerkzaamheden gedaan voor de programma’s RAMBAM en Opgelicht en momenteel is zij werkzaam bij Zembla. Tot onze grote vreugde was Nikki bereid een interview te geven aan het RGD over het zeer actuele en gevoelige onderwerp: fraude in de thuiszorg.

Zou je ons in het kort kunnen vertellen waar je documentaire precies over gaat?

De documentaire gaat over fraude in de thuiszorg. Om preciezer te zijn: ik heb een fraudeteam bij de zorgverzekeraar DSW gevolgd tijdens een onderzoek naar een mogelijk frauderende zorgverlener.

Met de film wil ik graag laten zien hoe fraudegevoelig de thuiszorg eigenlijk is.

De meeste mensen in de thuiszorg zijn natuurlijk eerlijke en harde werkers. Maar voor iemand met verkeerde intenties is misbruik maken heel erg makkelijk en de cliënten en staatskas zijn daar de dupe van. Ook wil ik met deze film laten zien tegen welke belemmeringen fraude onderzoekers aanlopen.

Aan welke belemmeringen moeten we dan denken?

Ik heb mij in mijn film toegespitst op fraude door de zorgverleners. De belemmeringen waar de fraude onderzoekers tegenaan lopen bij hun onderzoek is met name dat op papier alles lijkt te kloppen.

De benodigde handtekeningen staan er doorgaans wel onder en ook kloppen de bedragen met de gedeclareerde handelingen. Pas wanneer je de zorg persoonlijk met de cliënt bespreekt, kom je erachter dat al die gedeclareerde zorg niet geleverd wordt. Daarnaast kan het voorkomen dat

24

cliënten bij een enquête of aangekondigd bezoek bepaalde antwoorden zijn ingefluisterd door de zorgverlener waardoor de fraude onopgemerkt blijft. Dit heeft ook van doen met de vertrouwensband en de afhankelijke relatie tussen de cliënt en de zorgverlener. Volgens DSW is onaangekondigd op bezoek komen en met de cliënt in gesprek gaan de enige manier om ervoor zorgen dat er eerlijke antwoorden worden gegeven en de fraude boven tafel komt. Dit is wel een zeer tijdsintensieve manier van onderzoek doen. Daarnaast is het veld van de thuiszorg enorm versnipperd. Een deel van de thuiszorg ligt bij de gemeente, een ander deel bij de zorgverzekeraars en een ander deel weer bij de zorgkantoren. Echter, onderling mag er niet zomaar informatie uitgewisseld worden waardoor fraudeurs makkelijk onder de radar kunnen blijven.

Op welke schaal komt fraude in de thuiszorg voor?

Belangrijk om te weten is dat thuiszorg kan worden gedeclareerd bij drie verschillende instanties. Dit zijn de gemeente, de zorgverzekeraars en de zorgkantoren. De gemeente houdt zich bezig met de niet medische hulp en dagbesteding. Thuiszorg die wel medisch van aard is en vaak wordt uitgevoerd door verpleegkundigen

Nikki van der Westen Documentairemaakster valt onder de portefeuille van de zorgverzekeraar. Tenslotte houden de zorgkantoren zich bezig met de langdurige en complexe zorg. In 2016 onderzochten alle zorgverzekeraars samen 24,8 miljoen euro aan verdachte declaraties, bij 18,9 miljoen daarvan werd fraude vastgesteld.

Echter, dit is slechts het topje van de ijsberg gezien het feit dat dit nog niet eens de fraude binnen de niet-medische en langdurige thuiszorg behelst. Om nog maar te zwijgen over de fraude die Ăźberhaupt niet onderzocht of ontdekt is.

Wat is voor jou de directe aanleiding geweest voor het maken van deze documentaire?

Ik ben in aanraking gekomen met deze materie door middel van een project dat ik tijdens mijn master deed. Toen kwam ik terecht op de website van Didi. Zij is een cliĂŤnt van een zorginstelling in Flevoland geweest en zij werd opgelicht door haar zorgverleners. Dit heeft mijn open geopend voor deze groep mensen. Zij maakt deel uit van een groep mensen die ontzettend kwetsbaar zijn en die moeten worden beschermd. Ik vond het heel cru en wilde hier graag meer aandacht aan besteden. Op een gegeven moment kwam ik in contact met DSW en niet veel later stelden zij mij voor om langs te

komen en te kijken hoe zij op de afleiding omgaan met zorgfraude. Zo ontdekte ik dat deze fraude ondezoekers de perfecte hoofdrollen zouden kunnen bekleden in mijn documentaire.

Hoe lang ben je in totaal bezig geweest met het maken van de documentaire?

Ik heb de aanmoedigingsprijs van het Fraude Film Festival gewonnen toen ik nog slechts het idee had voor deze documentaire. Tussen het winnen van deze prijs en het uitkomen van de film heeft twee jaar gezeten. Ik heb immers eerst veel gepraat bij DSW en ben ook eerst regelmatig meegegaan naar een huisbezoek zonder camera.

Waar liep je tegenaan bij het maken van deze documentaire?

In eerste instantie wilde ik voor deze documentaire een zaak echt vanaf het begin volgen. DSW ontving een brief waarin een persoon heel erg verdacht werd gemaakt. Echter, het bleek dat deze persoon niet bij DSW declareerde maar bij de gemeente. Hierdoor kon zij dus helemaal niet door DSW onderzocht worden.

Gelukkig gaf dit juist heel mooi aan tegen welke problemen fraude onderzoekers aanlopen. Namelijk dat het veld van de thuiszorg dusdanig versnipperd is dat dit het onderzoek belemmerd.

25

Wat vond je het meest aangrijpend van wat je allemaal hebt gezien?

We gingen op een gegeven moment langs bij een Hindoestaans gezin. Het gezin bestond uit een bejaarde dame en haar zoon. Deze dame in kwestie behoorde elke dag zorg te krijgen. Één van de onderzoekers van DSW vraagt aan dit gezin hoe vaak de zorg langskomt en wat ze allemaal doen. Zij antwoordden dat dit slechts één keer per week was. Toen we het huis van de cliënt verlieten gaf de onderzoeker dan DSW aan dat er echt helemaal niks klopte van deze situatie.

De betreffende zorgverlener declareert elke dag zorg terwijl ze maar één keer in de langskomen. Deze cliënt was zich nergens van bewust en had geen idee dat ze werden opgelicht. Erg wrang was ook dat deze dame daadwerkelijk elke dag zorg nodig heeft en dat één keer per week niet volstaat.

Wat was voor jou het hoogtepunt van het algehele proces?

Dat was de confrontatie met de verdachte. Filmtechnisch was dit ook nogal een uitdaging. We konden natuurlijk verwachten dat de verdachte geen toestemming zou geven om zich te laten filmen.

Daarom hebben we uiteindelijk besloten om zowel het bedrijf als de verdachte

26

volledig anoniem te houden. Dit hebben we gedaan door de verdachte van achter een glazen wand heimelijk op de rug te filmen en door tevens het uiterlijk en de stem onherkenbaar te maken. Deze confrontatie was ontzettend spannend en bracht een gevoel van rechtvaardiging met zich mee!

Hoe waren de reacties op de film?

De documentaire ging in premiere op het Fraude Film Festival. Dit is een filmfestival georganiseerd door bedrijven en instellingen in de fraudebestrijding. Dit kan echter ook allerlei andere fronten dan de zorg zijn. Er was dus sprake van een deskundig publiek in de zaal. Na afloop van de film kwam er direct een discussie op gang waarbij werd besproken hoe dit beter aangepakt zou kunnen worden.

Voor een deel van het publiek was het dus geen verrassing dat deze vorm van fraude bestaat, maar het leek er wel op dat mensen werden wakker gemaakt over de urgentie waarmee dit probleem moet worden aangepakt.

Wat denk jij dat een gepaste oplossing zou zijn voor dit probleem?

Samenwerking is volgens mij zeer belangrijk ten aanzien van dit probleem!

Zorgverzekeraars, de gemeente en zorg-

kantoren zijn de controlerende factoren en zouden meer gezamenlijk onderzoek kunnen doen naar zorgverleners met kwade intenties. Dit is tegelijk ook lastig want vertrouwelijke gegevens mogen niet gedeeld worden. Tevens zouden deze controlerende instanties er van doordrongen moeten zijn dat deze fraude niet via papier opgespoord kan worden. Om het gewenste doel te bereiken, kan het nodig zijn dat men achter het bureau vandaan komt en inzet op persoonlijke bezoeken.

Heb je het idee dat er momenteel meer aandacht wordt besteed aan fraude in de thuiszorg door bijvoorbeeld de politiek, media en instanties?

Ik hoop dat er meer aandacht voor deze problematiek is ontstaan, maar ik denk ook wel dat dit het geval is. Zeer recent gaf de NZA aan dat fraude binnen de langdurige zorg zodanig uit de hand loopt dat de zorgkantoren het niet maar aankunnen. Maar ook al eerder voorzag Zilveren Kruis problemen met fraude in de wijkverpleging. In 2015 is de zorg gedecentraliseerd. Dit uiteraard met de goede intenties maar volgens DSW zijn er nu meer fraudemeldingen dan ooit binnen de thuiszorg. Het lijkt erop dat de versnippering van de thuiszorg deze alleen maar fraudegevoeliger heeft

gemaakt. Aandacht voor deze problematiek is aldus niet voldoende.

Wat is jouw toekomstbeeld ten aanzien van fraude in de thuiszorg in Nederland?

Als er niets gaat veranderen, vrees ik dat het alleen maar erger wordt. Zo heeft DSW ontdekt dat er momenteel al criminele bendes zijn die zich toeleggen op fraude in de thuiszorg omdat het dusdanig makkelijk is. Ook de politiek moet ervan doordrongen raken hoe ontzettend fraudegevoelig de thuiszorg is. Ik denk dat er momenteel een soort taboe rust op het aan de kaak stellen van zorgverleners die frauderen. Dit omdat het zorgverlenen natuurlijk een heel nobel, belangrijk en sociaal beroep is en het werk tevens ontzettend dankbaar. Het is dan kennelijk moeilijk om te benoemen dat er rotte appels tussen kunnen zitten, en dat het fraudegevoelige systeem ook extra rotte appels aantrekt. Dit lijkt dan ook meteen de drempel voor de politiek om er kritisch tegenover te staan.

27

Kennismaking Dirkzwager Dirkzwager is het grootste advocaten- en notarissenkantoor buiten de Randstad. Met vestigingen in Arnhem en Nijmegen. En een grote sectie gezondheidszorg met 10 advocaten. De sectie is actief op alle rechtsgebieden die voor de zorg relevant zijn.

Om er een paar te noemen: medische aansprakelijkheid, tuchtrecht, bestuursrecht (o.a. procedures over zorgbekostiging), ondernemingsrecht, samenwerkingen tussen ziekenhuizen, jeugdrecht en privacyrecht.

Tijd om kennis te maken met dit kantoor.

Advocaat of notaris?

Juridisch dienstverlener!

Het vak verandert. Traditionele advocaten- en notarissenkantoren transformeren naar organisaties die gespecialiseerde juridische diensten verlenen. Althans, dat is de trend bij de grote spelers op de markt. Wat zijn de consequenties voor de startende jurist en wat betekent het Wvoor werken bij Dirkzwager? Bestuurder-directeur Marcel Hielkema en manager P&O Petra Kiphardt lichten dit toe. “De blik is veel meer naar buiten gericht, naar de cliënt.”

“De trend is... dat de grote advocaten- en notarissenkantoren zich minder richten op het standaard werk. De nadruk verschuift naar een compleet aanbod juridische dienstverlening met de nadruk op anticiperend diensten verlenen. Dus niet alleen reageren op een vraag van de cliënt, maar die cliënt actief adviseren over veranderingen die voor zijn business van belang zijn.

Daarnaast zie je dat de huidige cliënt wel op zoek is naar specialistische dienstverlening en minder naar ondersteuning bij eenvoudigere zaken zoals standaardcontracten. Die moeten óf efficiënt worden aangeboden óf door een ander kantoor worden gedaan. Deze ontwikkeling komt gelukkig overeen met wat onze juristen graag willen: mooie zaken doen voor mooie cliënten.”

“Dirkzwager specialiseert... zich door dit alles steeds verder naar de top van de markt. Aan de onderkant zitten de standaardzaken. Het is nu de trend bij alle grote kantoren om de organisatie in

28

te richten op het verlenen van juridische diensten, maar onze organisatie was vijftien jaar geleden al zo ingericht. We richten ons al langer op vergaande specialisatie en op geïntegreerde samenwerking tussen advocaten en notarissen. Daarin gaan we steeds verder. Bij Dirkzwager werken alle disciplines - advocaten én (kandidaat-)notarissen - intensief samen aan complexe zaken van cliënten. Dus eigenlijk zoeken wij geen advocaten of (kandidaat-)notarissen, maar juridische dienstverleners.”

“Het vak verandert. Traditionele advocaten- en notarissenkantoren transformeren naar organisaties die gespecialiseerde juridische diensten verlenen.”

“De startende jurist... doet daardoor bij Dirkzwager al op jonge leeftijd steeds kwalitatiever, hoogwaardiger werk. Kennis van het wetboek is niet genoeg. Je moet de theorie ook kunnen toepassen: wat betekent die wetswijziging of jurisprudentie echt voor jouw cliënt? Is het een issue voor zijn business? Hoe ga je de cliënt pro-actief benaderen? Dat is anticiperen. Haalde voorheen de patroon het werk binnen en kwam de stagiaire amper de deur uit; tegenwoordig heb je al heel vroeg contact met cliënten, ga je meer zaken zelf doen: naar de rechtbank, workshops geven, een eigen netwerk opbouwen. We hebben hier advocaat-stagiaires die in het eerste jaar al zelfstandig hun eerste zaak doen. Dat alles maakt het vak alleen maar leuker.”

“De cliënt... verwacht wel dat je alles al kunt. Je kunt niet roepen: ik ben nog maar stagiaire.

That’s part of the deal: het is leuker, maar ook veeleisender. Completer en ook complexer. Compleet, want je bent geen onderdeeltje in een dossier; je maakt het hele traject mee van a tot z. Complexer, want je werkt direct voor grote cliënten.

Eigen cliënten. Een voorbeeld. Landelijk blogt 8% van de advocaten en notarissen.

Bij Dirkzwager blogt iedereen en iedere collega doet dat onder zijn eigen naam, ook de stagiaires. Vindt een cliënt jouw item interessant, dan belt hij jou. Je moet dus al snel je eigen verantwoordelijkheid durven nemen.”

“De pas afgestudeerde student... vindt dat spannend. Net uit de schoolbanken, net begonnen met de beroepsopleiding en dan moet je bij ons de opgedane kennis omzetten naar de praktijk. Het instapniveau is pittig. Maar als je de geboden zelfstandigheid oppakt, vergroot je het vertrouwen en kom je ver.

Kwaliteit is een eerste vereiste, maar er is meer nodig: brede interesse, ambities, gedrevenheid, eigen inbreng. Je moet als het ware kunnen koken, maar ook zelf een recept kunnen bedenken, weten hoe je het verkoopt en wat de smaak van jouw klanten is, zodat je er voor elke klant het juiste sausje overheen kunt gieten.”

“De meeste stagiaires... kunnen na hun opleiding bij Dirkzwager verder als medewerker. We investeren veel in jonge juristen en het mooiste is natuurlijk als iemand na een stageperiode kan blijven.

Gelukkig gebeurt dat heel vaak. We proberen in de eerste gesprekken een eerlijk beeld van onze organisatie te schetsen: what you see is what you get.

Vragen we stagiaires na een maand wat hen vooral heeft verrast, dan noemen ze meestal de informele sfeer. Dat vertellen we wel, maar ze verwachten het niet.

Vanaf de buitenkant ziet het er formeel uit, maar binnen staan de deuren open en iedereen is ‘je’ en ‘jij’. Iedereen werkt samen met hetzelfde doel. In onze organisatie werken veel jonge mensen. Zeker een derde van de in totaal honderdtwintig juristen is stagiaire (advocaat of kandidaat-notaris) of een jonge medewerker.

Dat bepaalt de sfeer. Dirkzwager is informeel en persoonlijk, maar boven alles een kantoor met commerciële doeleinden.

Kies je voor Dirkzwager, dan kies je voor de zakelijke kant. Wil je mooie klanten op hoog niveau, dan werk je daar hard voor en durf je ondernemend te zijn.”

“De kandidaten die wij zoeken... zijn mensen die met beide benen op de grond staan. Met een professionele, nuchtere en realistische aanpak. Zelfbewust en niet alleen bereid om een actieve rol te spelen, maar dat ook daadwerkelijk doen. Mensen met een visie op hun eigen toekomst, die hard willen werken. Mensen met goede studieresultaten, stevige juridische kwaliteiten en bij voorkeur enige stage-ervaring. Maar minstens zo belangrijk zijn persoonlijkheid en motivatie: waarom wil iemand juist bij Dirkzwager werken? En als de kandidaat dan ook nog kan aangeven wat hij Dirkzwager te bieden heeft, dan is het plaatje compleet.”

Wil jij kennis maken met Dirkzwager advocaten & notarissen, zorg dan dat wij dat weten en kijk op www.werkenbijdirkzwager.nl voor de mogelijkheden van bijvoorbeeld een stageplaats. Je kunt ook altijd bellen met of mailen naar onze recruiter, Steef Verheijen.

Hij is bereikbaar via: 026-353 84 68 en verheijen@dirkzwager.nl

29

Onjuiste zorgdeclaraties: Over fraude, integriteit en de toezichthouder Frank Barendrecht is sinds 2011 advocaat bij Ploum Lodder Princen. Daarvoor werkte hij 7 jaar bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit (inmiddels opgegaan in de ACM).

Frank is gespecialiseerd in mededingingsrecht en gezondheidsrecht en coördineert het zorgteam van Ploum. Samen met kantoorgenoot Michel Jacobs geeft Frank jaarlijks gastcolleges Mededingingsrecht in de zorg aan de EUR.

Correct declareren in de zorg is geen sinecure. In het continu veranderende oerwoud aan regels is een fout snel gemaakt. De gevolgen van een fout kunnen echter groot zijn. Zorgverzekeraars kunnen onverschuldigd betaalde bedragen terugvorderen, de NZa kan handhavend optreden en het Openbaar Ministerie kan vervolging instellen. Voor de vraag in hoeverre die gevolgen zich daadwerkelijk voordoen, is van essentieel belang of sprake was van een fout of van fraude. Met andere woorden: heb je als zorgaanbieder integer gehandeld of heb je bewust de regels omzeild?

De integer handelende zorgaanbieder zal er niet aan ontkomen teveel gedeclareerde bedragen terug te betalen aan de zorgverzekeraar. Voor beëindiging van de (contractuele) relatie hoeft die zorgaanbieder doorgaans echter niet te vrezen.

En ook van de NZa en het OM zal die zorginstelling meestal geen last hebben.

De NZa maakt er immers geen geheim van alleen handhavend op te treden bij ernstige fouten en fraude, terwijl het OM vaak niet eens kan optreden als geen sprake is van opzet. En als opzet al niet vereist zou zijn, geldt bovendien dat het OM haar schaarse opsporingscapaciteit normaal gesproken alleen inzet voor

30

gevallen waarin naar haar inschatting te kwader trouw is gehandeld.

Ook de frauderende zorgaanbieder zal er niet aan ontkomen teveel gedeclareerde bedragen terug te betalen aan de zorgverzekeraar. Voor de frauderende zorgaanbieder is dat echter pas het begin van het probleem. Deze zorgaanbieder hoeft in de onderhandelingen over terugbetaling op weinig clementie van de zorgverzekeraars te rekenen en moet er ernstig rekening mee houden dat zorgverzekeraars gebruik maken van de (vaak contractuele) mogelijkheid om de overeenkomst te beëindigen. Bovendien kan de frauderende zorgaanbieder gevoeglijk rekenen op een onderzoek van de NZa of zelfs het OM. De frauderende zorgaanbieder hangen dan ook forse boetes en persoonlijke sancties boven het hoofd.

Natuurlijk is op voorhand vaak niet duidelijk of sprake is van een fout of fraude. De afweging om wel of niet de contractuele relatie te beëindigen of de afweging om wel of geen onderzoek te starten, zal dus vaak worden gebaseerd op een vermoeden of de schijn van fraude. Dit maakt het van groot belang om iedere schijn van fraude te voorkomen. Daarbij is vanzelfsprekend de feitelijke gang

mr. Frank Barendrecht van zaken zeer relevant, maar ook de algehele reputatie van de zorgaanbieder, wat de zorgaanbieder heeft gedaan om de fout(en) te voorkomen en de manier waarop is gehandeld na ontdekking van de fout.

Om zoveel mogelijk te waarborgen dat de organisatie integer is en integer omgaat met fouten, is raadzaam dat zorgaanbieders voldoende aandacht besteden aan compliance. Als belangrijkste toezichthouder in dit verband, draagt ook de NZa dit standpunt actief uit. Om zorgaanbieders op dit vlak te ondersteunen, heeft de NZa inmiddels met behulp van adviesbureau Berenschot twee rapporten gepubliceerd met daarin handvatten voor het compliant registreren en declareren van zorg. In 2016 ging het om een rapport voor de ziekenhuiszorg en onlangs, in november 2017, publiceerde zij een vergelijkbaar rapport voor aanbieders van verpleging en verzorging.

Beide rapporten zijn lezenswaardig en goed bruikbaar. Het aantal handvatten in de beide rapporten is niet gering, maar de handvatten zijn overzichtelijk gerangschikt rondom 7 ‘S’en: Strategie, Structuur, Systemen, Stijl, Staf, Skills en Shared values. De handvatten variëren

van praktische aanbevelingen over bijvoorbeeld de opleiding van medewerkers en het gebruik van één ECD tot meer gedragsmatige aanbevelingen over bijvoorbeeld ‘walk your talk’. Alle handvatten zijn niettemin vertaald in concrete actiepunten.

Voor zorgaanbieders die dat nog niet hebben gedaan, is de moeite waard de aanbevelingen van de NZa eens goed te bestuderen. Waar mogelijk kunnen de handvatten uit de rapporten dan worden gebruikt bij de implementatie van een compliance programma. Dit vergt wel een voortdurende en niet geringe inspanning en investering van de zorgaanbieder.

Effectieve compliance gaat dan ook om meer dan eenmalige, praktische maatregelen. Effectieve compliance draait vooral ook om ‘checks and balances’, om cultuur en om de ‘tone at the top’. Het moge echter duidelijk zijn dat de inspanning en investering lonen. De kosten die worden bespaard door het voorkomen van fouten en, als toch een fout wordt gemaakt, het ontlopen van aanvullende sancties, kunnen significant zijn.

31

Interview Op woensdag 22 november spraken Dorle Kok en Frederike Bolt met advocaat Aurélie Mingels van het advocatenkantoor Loyens & Loeff. Zij is werkzaam op de afdeling ‘Mededinging & Overheid’ en lid van het Zorgteam van Loyens & Loeff.

Waarom heb je voor de Zorg gekozen?

Ik ben er eigenlijk in gerold. Ik heb namelijk de masters strafrecht en privaatrecht afgerond aan de VU in Amsterdam. Bij ons op kantoor hebben we een afdelingswissel, waardoor je meerdere praktijkgebieden ziet. Je zit eerst bijvoorbeeld anderhalf jaar op een transactiepraktijk en daarna anderhalf jaar op een procespraktijk waar geprocedeerd wordt. Ik ben begonnen op bank- en effectenrecht, dit ging onder andere over welke vergunningen een zorgverzekeraar moet hebben en welke financiële buffers ze moeten aanhouden. Dat heeft dus wel iets met zorg te maken, maar is niet het hetzelfde als wat ik nu doe. Vervolgens kwam ik op de procespraktijk ‘mededinging en overheid’, waar we o.a. veel te maken hebben met inkoopprocedures (private aanbestedingen) in de zorg en regelmatig in de rechtbank staan voor onze cliënten.

Op zorgverzekeraars rust de wettelijke taak om te zorgen dat ze voldoende zorg inkopen voor hun verzekerden bij zorgaanbieders. Door middel van inkoopprocedures trachten de zorgverzekeraars aan deze verplichting te voldoen. Ook ziekenhuizen kopen via tenders medische apparatuur in bij fabrikanten. Wij hebben

32

veel ervaring met dergelijke procedures en staan zowel zorgverzekeraars, fabrikanten als zorgaanbieders bij.

Toen ik met deze zorgaanbestedingen in aanraking kwam was ik verkocht, ik dacht: wat is dit gaaf. Er zijn veel mensen die de gezondheidsrechtmaster hebben gevolgd, die heb ik dus niet gedaan maar ik heb wel alles op kantoor en in de praktijk geleerd. In het begin is het hard werken om een goed inzicht in alle zorg gerelateerde wetten te krijgen (rond de 80 wetten). Iemand die een master gezondheidsrecht heeft afgerond, zal dan een lichte voorsprong hebben, maar het belangrijkste van een studie rechten is dat je weet hoe het systeem van een wet werkt, dus als je een goed jurist bent zou je binnen afzienbare tijd elk rechtsgebied eigen moeten kunnen maken.

Wat houdt mededingingsrecht in de zorg in?

Mededinging gaat over concurrentie.

Bijvoorbeeld bij fusies, overnames en samenwerkingen in de zorg, begeleiden wij zorgaanbieders in het traject waarbij meldingen bij de NZa en ACM moeten worden gedaan (Bijv. zorgspecifieke fusietoets).

Aurélie Mingels Zorgteam van Loyens & Loeff Welk onderscheid maakt Loyens op het gebied van andere kantoren?

Dit zijn er een aantal. We hebben het grootste zorgteam, waarin we geïntegreerd werken. D.w.z. dat we verschillende afdelingen hebben en van alle afdelingen zit er iemand in het zorgteam. We hebben fiscalisten en notarissen naast advocaten en dat hebben veel kantoren niet. Je kunt bijvoorbeeld denken aan het opzetten van een zorghotel, een combinatie van een hotel en een ziekenhuis. Je hebt btw-vrijstellingen en vpb-vrijstellingen in de zorg waar fiscalisten naar moeten kijken om te zorgen dat een dergelijke zorghotel ook fiscaal aan alle voorwaarden voldoet.

Als er een vraag binnenkomt wordt dit bij het tweewekelijks overleg besproken en gaan er volgens specialisten uit verschillende disciplines met de vraag aan de slag. We werken ook veel samen met onze kantoren in België, Luxemburg en Zwitserland. Zo worden er bijvoorbeeld medische hulpmiddelen op de markt gebracht waar vergunningen voor nodig zijn, wat in elk land anders gaat.

Tevens bijzonder aan ons zorgteam is dat we alle partijen in de zorg adviseren. Ons cliëntenbestand is gevarieerd en bestaat onder andere uit ziekenhuizen, zorgverzekeraars, ZBC’s (zelfstandige behandelcentra), en hulpmiddelenleveranciers.

Doordat wij al deze partijen bijstaan, kunnen wij onze cliënten optimaal vanuit diverse invalshoeken helpen.

Wordt het persoonlijke aspect van de mens binnen jullie praktijk gevoeld?

Jullie staan ziekenhuizen bij etc., maar ben je dan ook met de mens als persoon bezig?

Jazeker, ik ben absoluut veel met cliënten bezig, maar dit zijn meestal geen patiënten of verzekerden.

Wij houden ons meer bezig met het systeem erachter, de infrastructuur voor het krijgen van goede zorg. Wel gaan we veel langs bij verzekeraars, ziekenhuizen, gehandicapteninstellingen, bejaardentehuizen en hulpmiddelenleveranciers om te vragen wat er speelt. Je hebt heel veel cliëntcontact. Je draagt maatschappelijks iets bij, wat erg belangrijk is.

Ons blad heeft een bepaald onderwerp, ‘Fraude in de zorg’. Komt dit vaak voor?

Ik zie het vaak langskomen omdat ik mij hier veel mee bezig houdt. Elke keer dat het voorkomt is natuurlijk één keer te veel. Je ziet regelmatig dat behandelingen gedeclareerd worden die helemaal niet zijn verricht, of dat te hoge tarieven in rekening zijn gebracht. In de wijkverpleging wordt veel fraude geconstateerd op

33

dit moment. De zorgaanbieder geeft dan bijvoorbeeld aan tien uur wijkverpleging geleverd te hebben, terwijl dit maar twee uur per week is. Dit gaat ten koste van de patiënt en ons collectief opgebrachte zorggeld, wat uiteraard niet de bedoeling is.

Wie sta jij dan bij?

De verzekeraar die geld wil terugvorderen van de zorgaanbieder.

Hoe ga je dat bewijzen? Dat lijkt me lastig.

Dat is ook lastig maar de cliënt heeft meestal al goed onderzoek gedaan en levert het bewijs dan aan.

Dan zou je eigenlijk de patiënt moeten gaan benaderen?

Ja, dat zou kunnen, maar dat wil je liever niet, want die heeft een enorme vertrouwensrelatie met bijvoorbeeld de wijkverpleger en wil je zo min mogelijk lastig vallen. Meestal is er op andere wijze al genoeg bewijs te vergaren, denk bijvoorbeeld aan data analyses en administratief onderzoek.In de wijkverpleging is fraude op dit moment hot en happening

noemen moeten (tand)artsen na een behandeling d.m.v. codes declareren, maar door nieuwe ontwikkelingen ontstaan er ook nieuwe behandelingen.

Zo’n nieuwe behandeling kan nog niet in een code zijn ingevuld in een systeem, waardoor de (tand)arts een andere code zal moeten gebruiken om de declaratie te doen. Stel een gaatje wordt niet gevuld, maar een speciale vorm van geplamuurd.

Valt dat dan onder een gaatje vullen of eerder onder een uitgebreide reiniging?

Want qua declaratie en bedrag zit daar een enorm verschil tussen. Je kan je goed voorstellen dat hierin (tand)artsen verschillend zullen declareren en hier onduidelijk over kan ontstaan. Er is veel discussie over mogelijk.

Is dit ook het geval bij operaties die medisch en cosmetisch kunnen worden uitgevoerd?

Ja, neem bijvoorbeeld ooglidcorrecties.

Deze ingreep wordt meestal vergoed zodra oogleden boven de iris hangen en het zicht belemmeren. Er zijn echter genoeg mensen die sneller een dergelijke ingreep zullen ondergaan als dit vergoed wordt, terwijl het meer cosmetisch

“Toen ik met deze zorgaanbestedingen in aanraking kwam was ik verkocht, ik dacht: wat is dit gaaf.“ Er stond laatst een artikel over het Zilveren Kruis in het nieuws.

Ja dat klopt. De schatting was dat er elk jaar voor 50 miljoen wordt gefraudeerd.

Komt het vaak voor dat een arts onjuist declareert?

Er bestaat wel een verschil tussen onjuist ingediende declaraties en fraude. Onjuist ingediende declaraties willen niet per se zeggen dat er ook gefraudeerd is, het kan ook gaan om een ongelukje, een foutje in het systeem of verschil in uitleg van regelgeving. Om een voorbeeld te

34

bedoeld is dan dat het hun zicht belemmert. Neem het voorbeeld van een stichting die recent in het nieuws was.

Het OM heeft een jaar cel geëist tegen de bestuurder omdat de bestuurder ervoor zorgde dat het leek of zijn cliënten zwaardere zorg nodig hadden om vervolgens zelf mooie auto’s en dure huizen te kopen. De hele familie zat in dit bedrijf. Je hebt een paar van die gevallen waarvan je denkt: hoe kan je dit doen? En dat met zorggeld. Dit zijn wel interessante zaken om aan te werken, je rechtvaardigheidsgevoel speelt dan ook een hele grote rol.

De wetswijziging Wmg is aanhangig in de Eerste Kamer waarbij een verruiming van controle op fraude zal plaatsvinden. Wat vind je van deze wetswijziging?

Ik vind het in principe een goede wijziging.

Het gevolg is dat zorgverzekeraars beter de niet-gecontracteerde zorgaanbieders kunnen controleren. Je hebt zorgaanbieders die gecontracteerd zijn en zorgaanbieders die niet gecontracteerd zijn.

Is dat het verschil tussen de natura- en restitutiepolis?

Deels. Stel je hebt zorgaanbieders die gecontracteerd zijn, maar je hebt er ook veel die niet-gecontracteerd zijn, bijvoorbeeld in de wijkverpleging. Een naturaverzekerde mag naar elke zorgaanbieder gaan. Dit geldt ook voor de restitutieverzekerden. Een naturaverzekerde betaalt doorgaans een lagere premie omdat de verzekeraar jaarlijks van te voren zorg inkoopt en de zorgaanbieders zelf selecteert. Ga je als naturaverzekerde naar een zorgaanbieder die niet gecontracteerd is, dan betaal je vaak nog een eigen deel. De restitutieverzekerde betaalt doorgaans een hogere premie, maar heeft dus keuze uit gecontracteerde zorgaanbieders en niet-gecontracteerde zorgaanbieders, zonder dat ze daar een eigen deel voor moeten betalen. Met gecontracteerde zorgaanbieders maak je contractuele afspraken, bijvoorbeeld over de kwaliteit, de wijze van declareren en hoeveel er per jaar mag worden gedeclareerd. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders hoeven zich in feite nergens aan te houden, maar krijgen wel door de zorgverzekeraar betaald als een verzekerde zorg bij hen afneemt. Het is opvallend als veel niet-gecontracteerde zorgaanbieders hogere declaraties indienen voor hetzelfde werk als een gecontracteerde zorgaanbieder.

Het wetsvoorstel zal ervoor zorgen dat het mogelijk is dat een zorgverzekeraar ook patiëntendossiers mag inzien bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dat is een goede maatregel om fraude tegen te gaan denk ik.

naliteit en de subsidiariteit gekeken moet worden. Deze dienen in acht te worden genomen en dit zijn strenge eisen.

Ook belangrijk is dat zorgverzekeraars terecht erg voorzichtig omgaan met dergelijke fraude gevallen. Het gaat toch vaak om medische gegevens en dat vergt extra zorgvuldig onderzoek met extra waarborgen. Daarnaast nemen verzekeraars eerst andere (minder vergaande) stappen voordat ze over gaan tot onderzoek in patiëntendossiers. Ze controleren bijvoorbeeld eerst de administratie of de agenda’s. Patiëntendossiers induiken is echt het allerlaatste wat ze zullen doen en ook dan zien ze alleen de relevante delen in, niet het gehele dossier. Het is niet zo dat ze lekker kunnen gaan bladeren.

Een zorgaanbieder heeft beroepsgeheim en die moet zelf waarborgen dat ze niet zomaar gegevens delen. Om die reden heb je een goed evenwicht. De zorgverzekeraar moet zich aan regels houden en is terughoudend, de zorgaanbieder die over dat dossier beschikt heeft in principe een beroepsgeheim, dat alleen kan worden doorbroken als de wet daar aanleiding toe geeft.

Is de fraude zo groot dat de nieuwe wetswijziging Wmg nodig is?

Ja, mensen vinden het vaak niet heel erg om voor een goede reden toestemming te geven om hun gegevens in te zien.

Mensen hebben niks te verbergen en voelen zich er vaak veiliger door.

Zijn er nog andere goede oplossingen voor betere controles?

Ja, misschien strengere controles op nieuwe zorgaanbieders. Daarnaast zou het misschien goed zijn om declaraties te controleren voordat ze worden uitbetaald. Het is heel lastig hoor, maar er wordt nu achteraf gecontroleerd. Je kan als zorgaanbieder dus onjuist declareren/ frauderen en maar zien of men er uiteindelijk achter komt. En zelfs als ze erachter komen is civielrechtelijk vaak alleen een terugvordering de consequentie.

Je kan op een meer eenvoudige wijze declaraties controleren. Niet per se sneller omdat er altijd naar de proportio-

35

Save the Date: De lustrumweek der RGD Het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut bestaat 5 jaar en dat moet gevierd worden! Dat doen we op maandag 16 april t/m zondag 22 april met de lustrumweek! Ben jij erbij?!

36

Zet alvast de volgende activiteiten in je agenda: April

16

Bezoek aan het AMC in Amsterdam

April

Informele activiteit met alle RGD leden & Symposium Ploum Lodder Princen te Rotterdam

17 April

18 April

19-23

Workshop DirkZwager te Rotterdam & Afsluitend diner

Studiereis naar Dublin

37