2. Prestations de l’AI en cas d’infirmité congénitale

La reconstruction du sein est une intervention que les caisses sont tenues de couvrir car elle remplit les conditions susmentionnées. Elles prennent également en charge une réduction chirurgicale du sein resté intact afin de supprimer l’asymétrie mammaire et de rétablir l’intégrité physique et psychique après une amputation du sein ou une mastectomie partielle médicalement indiquée.

La correction de cicatrices, en revanche, est remboursée uniquement dans les cas où la cicatrice dont l’assuré souhaite être débarrassé altère gravement une partie du corps normalement découverte. En cas de doute, il est recommandé de se renseigner auprès de sa caisse maladie avant l’opération.

Aussi la réduction par opération des plis de la peau résultant d’une grosse perte de poids n’est généralement pas prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Dans un récent arrêt (9C_319/2015), le Tribunal fédéral avait décidé que, dans le cas d’espèce, il ne s’agissait pas d’une défiguration de l’apparence extérieure.

➔ Annexe 1 de l’OPAS

2. Prestations de l’AI en cas d’infirmité congénitale

L’AI prend en charge la totalité des frais de traitement ambulatoire en cas d’infirmité congénitale (voir chap. 2.1), que ce soit par un médecin ou du personnel paramédical (sur ordonnance médicale). Seules exceptions : les thérapies logopédiques et psychomotrices. Lorsque l’AI intervient, il n’y a pas de participation de l’assuré. Les fournisseurs de prestations sont dédommagés directement par l’AI, sur la base de conventions tarifaires.

➔ Art. 14 LAI ; art. 2 RAI

Les parents d’un enfant présentant une infirmité congénitale sont libres de choisir médecins et thérapeutes sur l’ensemble du territoire suisse. Un traitement à l’étranger n’est remboursé que lorsque les installations nécessaires manquent en Suisse, ou que des « raisons dignes de considération » peuvent être invoquées pour un traitement à l’étranger.

L’AI ne prend en charge les frais d’un traitement que dans la mesure où celui-ci est médicalement indiqué, et que les mesures médicales sont efficaces, appropriées et économiques. Leur efficacité doit être prouvée selon des méthodes scientifiques.