BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Rheumatoide Arthritis – wenn die HWS zum Problem wird

ANAMNESE: Eine 48-jährige Patientin stellte sich zur rheumatologischen Abklärung vor. 1994 Diagnose einer rheumatoiden Arthritis (RA). Seither erfolgt durchgehend eine Basistherapie mit MTX (15 mg/Woche), 1996-1997 in Kombination mit Leflunomid. Von Krankheitsbeginn an Beschwerden an der Halswirbelsäule (HWS). 1997 Diagnose einer atlanto-axialen Beteiligung mit im Weiteren fortschreitender atlanto-axialer Instabilität. 1998 operative Therapie (Fixation bzw. Stabilisierung von Dens und Axis) bei neurologisch nachweisbaren und progredienten sensiblen und motorischen Störungen (Schwindel, Gangstörungen). Seit 2000 Kombination von MTX mit einem bDMARD.

KLINISCHER BEFUND: 155 cm, 72 kg. Gelenkstatus: Bewegungseinschränkung im Bereich der Handgelenke. Fehlstellungen (Ulnardeviation, Schwanenhals- und Knopflochdeformitäten) im Bereich des Handskelettes. Faustschluss bds. eingeschränkt. Elevation des linken

Arms über die Horizontale nur mit Unterstützung des rechten Arms möglich. Wirbelsäulenstatus: Deutliche segmentale Funktionseinschränkung im Bereich der HWS. Druckschmerzhafte SchulterNacken-Muskulatur.

LABOR: CRP 6,2 mg/l (Norm bis 5 mg/l), RF 225 U/l, ccP-Ak neg., ANA 1:100.

BILDGEBUNG: Röntgen der HWS in zwei Ebenen (s. u.).

DIAGNOSE: Seropositive RA mit atlanto-axialer Beteiligung – Zustand nach operativer Stabilisierung

BEMERKUNGEN: Die RA kann auch an RÖNTGEN: Abb. 1a (links): HWS ap.: Sichtbare Drahtcerclage in Projektion auf den atlanto-axialen Übergang. Abb. 1b (rechts): HWS seitlich: Sichtbare Drahtcerclage an den Dornfortsätzen C1 und 2. Stabilisierende Verschraubung des atlanto-axialen Übergangs. der Halswirbelsäule zu einer Zerstörung des Bandapparates führen. Es bildet sich im Verlauf unter Umständen eine rheumatische Instabilität aus. Dabei kommt es zu einer Lockerung der Gelenke und einem Wirbelgleiten mit Einengung des Rückenmarkkanals bis hin zur Quet

schung des Rückenmarkes. Hier sind besonders die Gelenke zwischen Hinterhaupt, dem ersten und zweiten Halswirbel betroffen. Komplikation dieser Instabilität ist eine langsam fortschreitende Schädigung des Rückenmarkes (zervikale Myelopathie). Zur bildgebenden Diagnostik kann primär das konventionelle Röntgen und insbesondere zur Funktionsdiagnostik und möglichen OP-Planung die MRT eingesetzt werden. Die Beurteilung der Platzverhältnisse im Spinalkanal und von Veränderungen im Rückenmark erfolgt in der Regel durch ein MRT der HWS.

Führt die Instabilität der Wirbelsäule zu lang anhaltenden Schmerzen oder einer Bedrängung von Nervenwurzeln oder des Rückenmarks, ist häufig eine Operation erforderlich. Zum Teil ist sogar bei deutlicher Zunahme der Instabilität ohne Symptome eine stabilisierende Operation notwendig, um spätere Komplikationen zu vermeiden. Dabei erfolgt in den meisten Fällen eine Versteifung der oberen HWS mit Schrauben und Stäben von hinten. Die Größe des Eingriffes wird maßgeblich durch den genauen Ort des Wirbelgleitens bzw. der Enge des Spinalkanals bestimmt.

THERAPIE: Zur weiteren medikamentösen Therapie wurden bis dato zunächst Infliximab (2000-2006), Adalimumab (2006-2008) und seitdem Rituximab eingesetzt. Ein Fortschreiten der Erkrankung konnte seither sowohl an den peripheren Gelenken als auch atlanto-axial

verhindert werden. m

Prof. Dr. med. Herbert Kellner

Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München