FIBROMYALGIE-SYNDROM

TENS reduziert Schmerz und Fatigue – aber nur ein wenig…

Insbesondere während körperlicher Aktivität ist das Fibromyalgie-Syndrom (FMS) oft mit Schmerzen und Fatigue assoziiert. Angesichts der Tatsache, dass die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) zentrale Schmerzsignalwege beeinflusst und aktivitätsinduzierte Schmerzen reduziert, evaluierten US-amerikanische Experten um Kathleen A. Sluka, Iowa City, in der randomisierten, kontrollierten Phase-II-Studie FAST bei Frauen mit FMS, ob die TENS bei körperlicher Aktivität zur Abnahme von aktivitätsinduziertem und Ruheschmerz sowie einer Besserung von Fatigue und der Krankheitslast führt. Ein ähnliches Bild zeigte sich für die aktivitätsinduzierte Fatigue mit einer mittleren Reduktion um 1,5 Punkte mit der aktiven gegenüber der Placebo-TENS (-0,1; p<0,0001) und keiner TENS (+0,4; p<0,0001). Auch in puncto Ruheschmerz, BPI und MAF zeigte sich die aktive TENS signifikant überlegen (alle p<0,05). Überdies reduzierte sie auch die Krankheitslast gemäß FIQR um im Schnitt 8,5, was sich zwar signifikant von keiner TENS (1,4; p<0,001), aber nur im Trend von der Placebo-TENS (3,4; p=0,07) unterschied. Gemäß der globalen Bewertung zeigten 70 % der FMS-Patientinnen mit aktiver TENS eine Verbesserung versus 31 % mit Placebo-TENS und 9 % mit keiner TENS (je p<0,0001). Keinerlei relevante Unterschiede gab es in puncto körperlicher Funktion und Lebensqualität. Zu berücksichtigen ist dabei, dass die primären Outcome-Kri

In der FAST-Studie wurden Frauen im Alter von 18-70 Jahren, welche die ACR-Kriterien 1990 für Fibromyalgie erfüllten und mit selbst-berichtetem Schmerz ≥4 auf einer VAS bis 10 bei zwei Visiten vor Studienbeginn, im Verhältnis 1:1:1 für 4 Wochen auf eine aktive TENS (n=103), Placebo-TENS (n=99) oder keine TENS (n=99) während körperlicher Aktivität für täglich ≥2 h randomisiert. Die aktive TENS wurde appliziert im lumbalen und zervikothorakalen Bereich in einer modulierten Frequenz von 2-125 Hz in der höchsten tolerierten Intensität, die PlaceboTENS war eine Scheinprozedur mit unwirksamer Reizstromabgabe und die Kontrollen trugen eine inaktive TENS-Einheit. Schmerz und Fatigue wurden als primäre Endpunkte in Ruhe vor und während Aktivität (6-Minuten-Gehtest) für die TENSApplikation zum Zeitpunkt der Randomisierung und dann nach 4 Wochen auf einer 11-Punkte-Skala bestimmt. Als PROs erlevanten Verbesserung von Schmerz, Fatigue

fasst wurden u. a. der Brief Pain Inventory (BPI), das Multidimensional Assessment of Fatigue (MAF) und der revidierte FM Impact Questionnaire (FIQR).

Insgesamt eher gemischte Ergebnisse

Nach 4 Wochen wurde mit der aktiven TENS im aktivitätsinduzierten Schmerz eine mittlere Reduktion um 1,8 Punkte gegenüber dem Ausgangswert verzeichnet, die im Vergleich mit der Placebo-TENS (-0,8; p=0,008) und keiner TENS (-0,006; einer 11er-Skala nur um 1 Punkt besser als die Placebo-TENS.

terien keine minimalen klinisch relevanten Differenzen (MCID) gemäß den OMERACT-Empfehlungen für Schmerz und Fatigue (Reduktion um ≥30 bzw. ≥20 %) wiedergeben. Wurden diese Kriterien angelegt, zeigten in der aktiven TENS-Gruppe 44 bzw. 45 % der Patientinnen eine klinisch relevante Reduktion von Schmerz bzw. Fatigue (vs. 22 bzw. 26 % mit PlaceboTENS; p<0,0001 bzw. p=0,0004), 29 % (vs. 13 %; p=0,018) erfüllten das MCID-Kriterium für sowohl Schmerz als auch Fatigue. Dies lässt darauf schließen, dass zumindest eine Subgruppe in relevantem Umfang von der TENS profitiert. Es gab bei <5 % der Patientinnen milde unerwünschte Ereignisse (Hautirritationen durch die Elektroden), ein gewisses Problem scheint die Adhärenz darzustellen. m

In der Gesamtschau führte die TENS als sicher anzuwendendes, relativ preisgünstiges Verfahren bei manchen Betroffen zu einer klinisch rep<0,0001) signifikant höher ausfiel – faktisch war sie jedoch auf

und Krankheitslast, sodass sie im Rahmen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen eine mögliche Option im Rahmen der Behandlungsstrategie eines FMS darstellen könnte.

KOMPAKT

JUVENILE IDIOPATHISCHE ARTHRITIS Refraktäre Uveitis: Kein Durchbruch mit Tocilizumab

Bei einer mit einer juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) assoziierten Uveitis sprechen eine Reihe der Betroffenen nicht ausreichend auf Methotrexat (MTX) und TNFa-Inhibitoren – explizit zugelassen ist nach zwei erfolgreichen Phase-III-Studien Adalimumab – an. Britische Experten um Athimalaipet V. Ramanan, Bristol, prüften nun in der multizentrischen Phase-II-Studie APTITUDE den IL-6-Rezeptorinhibitor Tocilizumab bei sowohl Anti-TNF- als auch MTX-refraktärer JIA-assoziierter Uveitis.

In die einarmige Studie eingeschlossen wurden 21 Patienten (2-18 Jahre) mit aktiver JIA-assoziierter Uveitis, die für ≥12 Wochen auf einer stabilen MTX-Dosis waren und nicht auf eine Anti-TNF-Therapie angesprochen hatten. Patienten mit einem Körpergewicht (KG) ≥30 kg erhielten 162 mg Tocilicumab s.c. alle 2 Wochen für 24 Wochen, solche mit <30 kg KG wurden alle 3 Wochen damit behandelt. Primärer Endpunkt war ein Therapieansprechen definiert als zweistufige Abnahme (oder Reduktion auf null) der Entzündung in den Zellen der Augenvorderkammer ab Baseline bis Woche 12 gemäß den SUN-Kriterien (ITT-Population). Um eine Phase-III-Studie zu rechtfertigen, war ein Ansprechen von >7 Patienten erforderlich. Unerwünschte Ereignisse wurden bis zu 30 Tage nach Therapiebeendigung erfasst.

Lediglich 7 Teilnehmer (34 %; p=0,11) zeigten das geforderte Therapieansprechen, womit der primäre Endpunkt verfehlt wurde. Nur bei 6 von 20 Patienten (30 %), die zu Baseline steroidhaltiger Augentropfen bedurften, gelang es deren Anwendungszahl auf ≤2 pro Tag zu senken. Ein Makulaödem, das bei 4 Teilnehmern vorlag, konnte in 3 Fällen (75 %) erfolgreich behandelt werden.

Trotz des bei diesen therapierefraktären Patienten negativen Studienausgangs (bei aber geringer Patientenzahl, die zudem eine so starke Entzündung – SUNScore >1+ – aufweisen mussten, dass die Rekrutierung sich schwierig gestaltete) dürfte Tocilicumab in dieser Situation angesichts bislang fehlender Alternativen dennoch eine Option sein, vor allem bei Patienten mit Anti-TNF-refraktärer, JIA-assoziierter Uveitis mit Makulaödem. Es kann zudem spekuliert werden, dass eine höhere Tocilizumab-Dosis (wie bei systemischer JIA empfohlen) bessere Ergebnisse geliefert hätte. Das Sicherheitsprofil war konsistent mit früheren Studien im pädiatrischen Setting. m

Quelle: Lancet Rheumatol 2020; 2(3): e135-e141

STILL-SYNDROM DES ERWACHSENEN Tofacitinib effektiv bei refraktärer AOSD

Für die Therapie des Still-Syndroms des Erwachsenen (Adult-Onset Still’s Disease, AOSD) kommen wie bei der systemischen JIA (sJIA) Interleukin (IL)-1- (Canakinumab, Anakinra) oder IL-6-Inhibitoren (Tocilizumab) infrage. Eine Alternative dazu könnten aber auch JAK-Inhibitoren darstellen, wie chinesische Rheumatologen um Chengde Yang, Shanghai, berichten.

Angesichts der Tatsache, dass IL-1-Inhibitoren in China nicht verfügbar sind, JAK-Inhibitoren breite Anti-ZytokinEffekte haben und Fallberichte bei refraktärer sJIA vorteilhafte Effekte des JAK-1/3-Inhibitors Tofacitinib sowie bei AOSD für Baricitinib (JAK-1/2) zeigten, behandelte die Gruppe in einem Zentrum 14 die Yamaguchi-Kriterien erfüllende Patienten mit refraktärer AOSD. Letztere wurde klinisch und durch Akute-Phase-Reaktanten (ESR, CRP, Ferritin) sowie anhand des modifizierten systemischen Pouchot’s-Score erfasst. Bei Anwendung von Tofacitinib (überwiegend 2x 5 mg/Tag, in zwei Fällen nur 1x 5 mg/Tag) über bis zu 24 Monate erreichten 50 % der AOSD-Patienten eine komplette Remission mit reduziertem Steroidbedarf, weitere 43 % erzielten eine partielle Remission, ein Patient hatte einen Flare bei auf 2,5 mg/Tag reduzierter Prednison-Dosis. Knapp 30 % beendeten die Tofacitinib-Therapie vorzeitig (zwei davon in partieller Remission, einer aufgrund eines Flares und). Innerhalb von vier Wochen erzielten 50 % der Patienten eine vollständige Resolution von Fieber und Ausschlag, 57 % waren von ihrer Polyarthritis befreit und auch der Pouchot’s-Score sowie die ESR-, CRP-, Ferritin-Werte wurden rasch reduziert. Die mittlere Prednison-Dosis konnte bis Monat 12 signifikant von 37,3 auf 5,0 mg/ Tag reduziert werden. Unerwünschte Ereignisse wurden bei zwei Patienten verzeichnet (Diarrhö, Menorrhagie).

Die Autoren postulieren, dass die positiven Effekte von Tofacitinib in Bezug auf hohe Remissionsraten und verringertem Steroidbedarf auf dessen breite Hemmung von IL-6, IL-10, Interferon (IFN)-γ bzw. -α und GM-CSF zurückzuführen sein dürften. m