BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Psoriasis-Arthritis: Knöcherne Proliferation und Destruktion

ANAMNESE: Der 62-jährige Patient stellte sich 2015 erstmals zur rheumatologischen Abklärung vor. Auswärts war der V. a. eine Psoriasis-Arthritis (PsA) bei polytopen Gelenkschmerzen und einer seit dem 17. Lebensjahr bestehenden Psoriasis vulgaris geäußert worden. Es wurde eine Basistherapie mit Methotrexat 15 mg/Woche eingeleitet. Diese nimmt der Patient bis dato ein. Eine angebotene Biologika-Therapie lehnte er ab. TEP rechtes Kniegelenk 3/2022 bei bekannter bds. Gonarthrose. Familienanamnese: Sohn des Patienten leidet ebenfalls an einer Psoriasis.

KLINISCHER BEFUND: 171 cm, 85 kg. Gelenkstatus: Keine aktiven peripheren synovitischen Schwellungen. Einzelne eher derbe Auftreibungen an den Zehenendgelenken bds., rechtsbetont. Haut: Disseminierte schuppende Hautveränderungen am gesamten Integument. monischen Befund einer PsA kommen. Sonografisch gelingt der Nachweis einer floriden oder chronischen Synovitis peripherer Gelenke als auch chronischer Synovitiden. Sicher darstellen lassen sich auch Gelenkergüsse, Tenosynovitiden oder synoviale Zysten. Der Einsatz der Sonografie lohnt sich in jedem Falle zum Nachweis oder Ausschluss einer Enthesiopathie – einer häufigen muskuloskelettalen PsA-Manifestation. Abgesehen vom Gelenkbefallsmuster unterscheiden sich die sonografischen Befunde einer Arthritis bzw. Tenosynovitis nicht von den Befunden anderer häufiger entzündlicher Gelenkerkrankungen, wie z. B. der rheumatoiden Arthritis. Im PowerDoppler lässt sich eine aktive Synovitis darstellen und graduieren.

Die MRT ermöglicht eine dreidimensionale Darstellung entzündlicher Veränderungen einer PsA an Knochen, Gelenken, den Bursen, Sehnen und Sehnenscheiden sowie den Enthesen. Dabei finden sich z. T. pathognomonische Befunde aufgrund typischer struktureller Veränderungen. Durch Kontrastmittelgabe ist die Detektion entzündlicher Veränderungen besser und eindeutiger möglich. Bei einer MRT-Untersuchung können auch Enthesen, die sich im Körperinneren befinden und sich aufgrund ihrer Lokalisation einer klinischen Untersuchung entziehen, beurteilt werden. In Einzelfällen können auch nuklearmedizinische Untersuchungen sinnvoll sein. Das Befallsmuster der PsA kann durch eine Szintigrafie schon in der Frühphase dargestellt werden, berücksichtigt werden sollte hierbei jedoch die Strahlenbelastung. m

Abb. 1

Abb. 1: Klinisches Bild der Vorfüße bds. LABOR: (27.9.2022) CRP neg., BKS 7/h, Leukos 6.800/µl, Hb 14,2 g/dl, Harnsäure 6,8 mg/dl, Rheumafaktor neg., ccP-Antikörper neg., ANA mit 1:100 positiv.

DIAGNOSE: PsA mit Transversalbefall der Zehenendgelenke

BEMERKUNGEN ZUR BILDGEBEN-

DEN DIAGNOSTIK: Vor der Veranlassung einer bildgebenden Diagnostik sollte das Gelenkbefallsmuster bzw. die Wirbelsäulenbeteiligung bekannt sein. Man unterscheidet asymmetrische Oligoarthritis, symmetrische Polyarthritis, Spondylarthritis mit Sakroiliitis, Befall der proximalen und distalen Interphalangealgelenke und deformierende, mutilierende Polyarthritis.

Im Frühstadium lassen sich im Röntgen allenfalls eine gelenknahe Mineralsalzminderung sowie eine Unschärfe und möglicherweise diskrete Verdickung der gelenknahen Kortikalis nachweisen. Bei zunehmenden entzündlichen Gelenkveränderungen im Erkrankungsverlauf ist ein Nebeneinander von Osteodestruktion bzw. Osteolyse (Erosionen, Zysten) und osteoproliferativen Veränderungen (Spiculae, Protuberanzen) zu beobachten. Im Spätstadium kann es zu einem Pencil-in-cup-Phänomen als pathogno-

Abb. 2 Abb. 3

RÖNTGEN: Abb. 2: Vorfüße bds. dp (2015): Protuberanzen und Spiculae am Zehenendglied D1 bds. Abb. 3: Vorfüße bds. dp (2022): Progression entzündlich bedingter Protuberanzen und Spiculae an den Endgliedern weíterer Zehen bds. (fortschreitende Destruktion und Proliferation).

Prof. Dr. med. Herbert Kellner

Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München