Russian Journal of dermatovenereology, 2-2012

¹ 02 (21) 2012

современные проблемы

ДЕРМАТО ВЕНЕРО ЛОГИИ имм у нологии и врачебной косметологии

7

Лабораторная диагностика нейросифилиса: проблемы и перспективы

12

Биоинформационный анализ молекулярно-генетических процессов при псориазе и болезни Крона

26

К вопросу о дифференциальной диагностике анапластических крупноклеточных CD30+ лимфом

56

Современные методы диагностики и лечения рубцовых изменений кожи

ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВИЯ ПУБЛИКАЦИИ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛЕ

«СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ» Составлены с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы», разработанных Международным комитетом редакторов медицинских журналов В журнале публикуются передовые и оригинальные статьи, заметки из практики, лекции, обзоры. Все представляемые рукописи рецензируются С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник без существенных изменений, рассматриваться не будут. Статьи, оформленные с нарушением нижеприведенных требований, не рассматриваются и обратно автору (-ам) не отправляются. Общие правила Статья должна быть представлена по адресу редакции или издательства в двух экземплярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 кеглем через полтора интервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Все материалы представляются также на электронном носителе или по электронной почте.

Издания РИА

К рукописи, отправляемой на адрес редакции или издательства почтовым отправлением, должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должны быть виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Правила оформления разделов рукописи Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме (на русском и желательно английском языках); 3) ключевые слова (на русском

исследования; 7) обсуждение результатов исследования; 8) таблицы; 9) иллюстрации; 10) подписи к иллюстрациям; 11) библиографию; 12) контактную информацию авторов (рабочий адрес, телефон, email). Страницы должны быть пронумерованы. Титульный лист должен содержать: 1) название статочно кратким, без упоминания торговых наместо работы и должность всех авторов; 3) полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа. Если авторы работают в разных учреждениях, то необходимо указать, к какому учреждению принадлежит каждый из авторов; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и e-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией.

Резюме печатается на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследозультаты исследования; г) заключение. Объем реже странице помещаются ключевые слова (от 3 до 10), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах.

Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в двух экземплярах в подлиннике (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне без вреда для лицевой стороны должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями.

Объем текста принимаемых к публикации материалов. Объем оригинальной статьи не должен сок литературы. Объем кратких сообщений и заметок пробелы и список литературы. Объем лекций и обзоров пробелы и список литературы.

Подписи к иллюстрациям и таблицам. Печатаются на отдельной странице с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. стоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения.

Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру.

Библиография (список литературы) печатается на -

Введение. В нем формулируются цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материал и методы исследования. Приводятся количественные и качественные характеристики все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых летеля и страну, где он находится. Результаты исследования. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать дует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представлять на отдельной странице. Величины измерений должны соответствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещается номер рисунка или таблицы. Обсуждение результатов исследования. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице и должна иметь название и порядковый носте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиаческие методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий.

работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. При списках литературы, насчитывающих более 15 наименований, редакция оставляет за собой право обрывать список литературы, публикуемый в журнале, а полный список приводить на соответствующем журналу сайте редакции. Порядок составления списка литературы следующий: а) автор (-ы) статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора «et аl.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия — название издательства, после точки с запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки с заглавной буквы ставится «В»: («In»:) In»:) »:) и фамилия (-и) автора (-ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и ее выходные данные. В библиографическом описании статьи из журнала (после ее названия) приводится сокращенное название журнала и год издания (между ними знак препинания не ставится), затем после точки с запятой — номер отечественного журнала (для иностнала), после двоеточия помещаются цифры первой и последней (через тире) страниц.

ООО «Российское Информационное Агентство Колизей»

Для писем: 127282, Москва, ул. Широкая, д.1, 125130, Москва, Старопетровский, 7а. корп. 1 Телефон: +7 495 972 70 24.

E-mail издателя: opelipas@gmail.com.

E-mail главного редактора: matushevskaya@mail.ru.

№2 (21) 2012

Современные проблемы ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ и перечень научных и научно технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

6

Обращение главного редактора

7

Лабораторная диагностика нейросифилиса: проблемы и перспективы.

Комментарии Дмитриев Г.А., Глазко И.И., Латыпова М.Ф. ФГУН «МНИИЭМ имени Г.Н. Габричевского», Москва; ФГБГУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента РФ, Москва; «Городская клиническая больница № 14 имени В.Г. Короленко», Москва

Оригинальные статьи

12

Биоинформационный анализ молекулярно генетических процессов при псориазе и болезни Крона. Галиева Н.В., Головатенко-Абрамов П. К., Нестерова А. П., Мезенцев А.В., Николаев А.А., А.Л. Пирузян, Соболева А.Г., Корсунская И.М., Брускин С.А., Соболев В.В. ФГБУН Центр теоретических проблем физико- химической фармакологии РАН, Москва ФГБУН Институт общей генетики им. Н.И. Вавилова РАН, Москва.

20

Выявление с помощью иммуночипов антител к нескольким белкам вируса гепатита С у пациентов с реакцией сыворотки крови в иммуноферментном анализе только на белок NS4. Потапова А.А., Чеканова Т.А., Маркелов М.Л., Пудова Е.А., Кирдяшкина Н.П., Шипулин Г.А., Калугина Е.Ю., Редченко Е.Б., Сюч Н.И., Потекаев Н.Н. Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗ г. Москвы

В помощь практическому врачу

26

К вопросу о дифференциальной диагностике анапластических крупноклеточных CD30+ лимфом. Куклин И.А, Кохан М.М., Волкова Н.В. ФГБУ «Уральский научноисследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минзравсоцразвития России.

32

Ошибки в диагностике трихофитии волосистой части головы.

37

Мониторинг эффективности стандартизированной медицинской технологии – отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка».

Хисматуллина З.Р. Мухамадеева О.Р. Гафаров Т.М. Титова Т.Н. Башкирский государственный медицинский университет.

Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б. Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии

41

Причины ошибок в диагностике базально клеточного рака кожи. Е.В. Бакуров. ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздравсоцразвития России.

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» № 2 (21), 2012 Главный редактор Матушевская Елена Владиславовна докт. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России Научный консультант Свирщевская Елена Викторовна канд. биол. наук, старший научный сотрудник Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН Редколлегия Владимиров Владимир Владимирович докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России Владимирова Елена Владимировна канд. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России Евстигнеева Наталья Петровна докт. мед. наук, руководитель экспериментально — лабораторного отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Корчажкина Наталья Борисовна заместитель гендиректора по науке и медицинским технологиям ФМБЦ им.А.И. Бурназяна, докт.мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Котрехова Любовь Павловна заведующая отделением микологической клиники, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «СевероЗападного медицинского унивеститета. И.И. Мечникова» Кохан Муза Михайловна докт. мед. наук, профессор, руководитель клинического отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Редакционный совет Алексеева Людмила Геннадиевна Аскарова Гульсум Клыжбековна (Казахстан) Беркова Надежда Петровна (Франция) Вильям Г. Телфорд (США) Дозморов Игорь Михайлович (США) Ковальчук Леонид Васильевич Кунгуров Николай Васильевич Самцов Алексей Викторович Сапожников Александр Михайлович Скрипкин Юрий Константинович Соколовский Евгений Владиславович Степаненко Виктор Иванович (Украина) Фараджев Зульфугар (Азербайждан) Федотов Валерий Павлович Чеботарев Вячеслав Владимирович Хромова Серафима Семеновна Ибрагимов Шароф Исмайлович (Узбекистан)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-22783 от 28 декабря 2005 года

Случай из практики

Территория и форма распространени Более, чем по 203 городам из собственной базы данных врачей — иммунологов, дерматологов, венерологов, косметологов урологов, гинекологов Российской Федерации

Гайнулин Ш.М., Гребенюк В.Н., Гришко Т.Н., Бассе Ф.Б. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 14 им. В.Г.Короленко», Департамент здравоохранения г. Москвы

Индекс подписки: Роспечать: 33138 Пресса России: 42521

Обзоры

Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а, Теллефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: opelipas@gmail.com Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1 Издатель Олег Пелипас

Два случая тяжелого атопического дерматита из практики детского дерматолога.

Клиническая задача Современные методы диагностики и лечения рубцовых изменений кожи.

48

54 56

Самцов А.В., Шарова А.А., Лучина Е.Н. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова.

Ответ на клиническую задачу Бланк подписки

62 63

Требования и условия публикаций статей в журнале $ 3$я стр. обложки

Научный редактор Вадим Пелипас Выпускающий редактор Вадим Пелипас Верстальщик Владислав Осипов Корректор Лев Зелексон С заявками на размещение рекламы и участия в медицинских мероприятиях, обращайтесь opelipas@gmail.com. С заявками на подписку, обращайтесь subs@collosseo.ru С заявками на размещение рекламы, анонсов мероприятий и по вопросам размещения статей обращайтесь к Елене Владиславовне Матушевской matushevskaya@mail.ru На обложке фотография из архива издательства. Все права защищены.

2012 год. Подписано в печать 24.07.2012 Формат 60х90/8 Печать офсетная Бумага мелованная Тираж 2300 экз.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

6

Editor$in$chief introduction

7

Neurosiphilis laboratory diagnostics: problems and perspectives.

Comments Dmitriev G.A., Glazko I.I., Latypova M.F. Federal State Institution of Science, "Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology Federal State Institution of Science, "Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology.

Original papers

12

Bioinformatic analysis of molecular genetic processes in psoriasis and Crohn's disease.

Galieva NV, Golovatenko-Abramov PK, Nesterova AP, Mezentsev AV, Nikolaev AA, Piruzyan AL, Soboleva AG, Korsunskaya IM, Bruskin SA, Sovolev VV. Center of theoretical problems of physical and chemical pharmacology RAS; Vavilov's Institute of general genetics RAS, Moscow.

20

Detection in immunochips of anti antibodies to several hepatitis C virus proteins in patients whose blood sera react only to NS4 in elisa.

Potapova AA, Chekanova TA, Markelov ML, Pudova EA, Kidryashkina NP, Shipulin GA, Kalugina EYu. Redchenko EB, Syuch N.I., Potekaev NN. I.M. Sechenov First Moscow State Medical University.

General practitioner assistance

26

Problems of differential diagnostics of anaplastic large cell CD30+ lymphoma.

Kuklin IA, Kokhan MM, Volkova NV. Ural Research Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Ekaterinburg.

32

Mistakes in diagnostics of trichophytosis capitis.

37

Efficacy monitoring of standardized medical technology branch standard "Protocol of medical assistance. Scab".

Khismatullina ZR, Mukhamadeeva OR, Gafarov TM, Titova TN. Bashkir State Medical Unuversity, Ufa.

Syrneva TA, Korukina EB. Ural Research Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Ekaterinburg

41

Mistakes origin in diagnostics of basal cell skin cancer.

Bakurov EV. Ural Research Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Ekaterinburg.

Journal «Modern problems of dermatovenereology, immunology, and clinical cosmetology» № 2 (21), 2012 Editor-in-chief Matushevskaya Elena Vladislavovna D. Sci, M. D., professor f dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Scientific consultant Svirshcehvskaya Elena Victorovna Ph. D. in biology, senior researcher of Shemyakin&Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS Editorial board Vladimirov Vladimir Vladimirovich D. Sci, M. D., head f dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Vladimirova Elena Vladimirovna Ph. D., M. D., associate professor of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Evstigneeva Natal’a Petrovna MD, head of experimental - laboratory department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Korchazhkina Natal’a Borisovna D. Sci, M. D., professor, head of physiotherapy, balneology, and rehabilitation department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Kotrekhova Lubov Pavlovna Ph. D., M. D, Dermatovenerology department in State Educational Institution «Medical Academy of postdiploma education of Federal Agency on Health and Social Development» Kokhan Musa Mikhailovna D. Sci, M. D., professor, Head of clinical department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Editorial Office

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Alekseeva Ludmila Gennadievna Askarova Gul’sum Klyzhbekovna (Kazakhstan) Berkova Nadezhda Petrovna (France) Telford William (USA) Dozmorov Igor Mikhailovich (USA) Kovalchuk Leonid Vasil’evich Kungurov Nikolai Vasil’evich Samtzov Aleksey Victorovich Sapozhnikov Alexander Mikhailovich Skripkin Yuriy Konstantinovich Sokolovsky Evgeniy Vladislavovich Stepanenko Victor Ivanovich (Ukraine) Faradzhev Zulfugar (Azerbaijan) Fedotov Valerii Pavlovich Chebotarev Vyachaslav Vladimirovich Khromova Seraphima Semenovna Ibragimov Sharoff Ismaylovich (Uzbekistan)

Mass media registration certificate PI № FS77–22783 from December 28, 2005

Clinical case

Area and form of distribution Free delivery to 203 Russian Federation towns to practitioners in dermatology, venereology, immunology, cosmetology, urology, gynaecology

Gainulin SM, Grebenyuk VN, Grishko TN, Basse FB, Murakov SV. Korolenko's State-Financed Healthcare Institution "V.G.Korolenko Municipal Clinical Hospital of Skin and Venereal Diseases No 14", Moscow Healthcare Department

Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru.

Reviews

Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow

Samtsov AV, Lutchina EN. Kirov's Military Medical Academy, St.-Peterburg.

Publisher Oleg Pelipas Scientific Editor Vadim Pelipas Issuing Editor Vadim Pelipas

48

Methods for the effective treatment of severe atopic dermatitis in children and adolescents.

Clinical demand Pethogenetic foundation of modern methods of diagnostics and treatment of skin scar pathologies.

Response to a clinical demand Post prepayment journal voucher to prepayment customer account

54 56 62 63

High Attestation Committee requirements for the publications $ 3d page of cover

Designer Vladislav Osipov Proofreader Leo Zelekson To order issues of the journal apply to subs@collosseo.ru.

For customer service call: +7 495 9727024 Mon – Fri, 10am to 8:00pm GMT+3 or email subs@collosseo.ru.

For online support email subs@collosseo.ru.

For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipas opelipas@ gmail.com and Elena Matushevskaya matushevskaya@mail.ru There is a picture on the cover by RIA Collosseo. All Rights reserved, 2012 Signed on 24.07.2012 Log Format 60x90 / 8 Offset printing.

Coated paper.

The number of printed copies 2300.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

6

Оригинальные статьи

Обращение главного редактора

EDITOR-IN-CHIEF INTRODUCTION

Уважаемые коллеги! Редакция продолжает получать комментарии после выхода исследования "Асимптомный нейросифилис: современный взгляд на проблему" (Колоколов О.В., Бакулев А.Л.. Колоколова А.М.), опубликованного в 4 номере 2011 года. В этом номере публикуется статья ГА. Дмитриева и соав. "Лабораторная диагностика нейросифилиса: проблемы и перспективы". Авторы анализируют причины роста поздних форм сифилиса в РФ, поднимают проблемы лабораторной диагностики как нейросифилиса, так и сифилитической инфекции в целом. Причины несвоевременной диагностики и неадекватного лечения нейросифилиса авторы видят в отсутствие единого междисциплинарного подхода и четких алгоритмов взаимодействия врачей при выявлении положительных серологических реакций в стационарах различного профиля. Г.А. Дмитриев и соав. аргументировано и обосновано предлагают создание Федеральной программы по разработке и внедрению в практику здравоохранения нового алгоритма обследования и ведения больных поздними формами, в том числе нейросифилиса, с привлечения к ее выполнению опытных, известных специалистов из крупных научно-исследовательских центров. В разделе "Оригинальные статьи" представлены две работы. Статья, написанная коллективом авторов (Галиева Н.В. Головатенко-Абрамов П. К., Нестерова А. П. и соав.), посвящена сравнительному анализу молекулярно-генетических процессов с использованием биоинформационных подходов у больных псориазом и болезнью Крона. Авторы рассматривают в качестве терапевтических мишеней цитокины IL10 и IL13 для разработки лекарственных препаратов, которые можно будет использовать для лечения таких распространенных и нередко тяжело протекающих заболеваний. Во второй статье (Потапова А.А., Чеканова Т.А., Маркелов М.Л. и соав.) приведены результаты сравнения чувствительности различных методов по выявлению IgG и IgM антител к белкам вируса гепатита С. В работе

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

использованы коммерческие тест-системы, рекомендованные для идентификации вирусной инфекции. В результате проведенного исследования авторы подтверждают эффективность иммуночипов для верификации наличия анти-ВГС, все остальные методы анализа являются контролями к тестированию на чипах. Для практических врачей будут интересны работы из УрНИИДВиИ. Статья авторов Куклина И.А., Кохан М.М., Волковой Н.В. посвящена вопросам диагностики злокачественных лимфом кожи с применением иммунофенотипирования согласно современным международным рекомендациям. Приведены критерии диагностики, делается акцент на правильную тактику ведения больных с подозрением на лимфопролиферативный процесс. Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б. провели мониторинг эффективности стандартизированной медицинской технологии - отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Е.В. Бакуров проанализировал причины ошибок в диагностики базально-клеточного рака кожи. Хисматуллина З.Р. и соав.( Башкирский государственный медицинский университет) приводят клинические случаи наблюдения и анализируют причины несвоевременной диагностики трихофитии волосистой части головы. Традиционно в журнале представлены клиническая задача (Л.П. Котрехова) и статья в разделе "случай из практики" (Гайнулин Ш.М., Гребенюк В.Н., Гришко Т. Н.). В этом номере читатели познакомятся с обзором (Самцов А.В. , Шарова А.А., Лучина Е.Н.), представляющим основные направления совершенствования лечебно-диагностических мероприятий при лечении рубцов кожи.

Е. В. Матушевская, главный редактор, профессор, доктор медицинских наук

Оригинальные Комментарии статьи

7

Лабораторная диагностика нейросифилиса: проблемы и перспективы

В

последнее десятилетие на фоне снижения общей заболеваемости сифилисом отмечается увеличение числа зарегистрированных случаев нейросифилиса (НС). Более того, отмечаются изменения в структуре НС в сторону преобладания его поздних форм. По данным государственной статистической отчетности с 2002 по 2010 годы, количество зарегистрированных случаев позднего НС в России увеличилось в 2,14 раза (в 2002 году — 282 случая позднего НС, в 2010-м — 604) [1;2]. Сложившаяся ситуация — результат эпидемии сифилиса в конце 1990-х гг. Однако определяющими факторами роста НС являются его несвоевременная диагностика и соответственно неадекватное лечение, широкое применение дюрантных препаратов пенициллина, не обеспечивающих трепонемоцидную концентрацию антибиотика в ликворе, отсутствие алгоритмов и стандартных критериев лабораторной диагностики нейросифилиса. Более того, отсутствие четких алгоритмов, определяющих конкретные действия врачей при выявлении положительных серологических реакций в стационарах различного профиля (неврологических, офтальмологических, психиатрических, дерматологических), привело к тому, что диагностика, терапия и клинико-серологический контроль не осуществлялись в полной мере в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.07.2001. № 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» (Приложение № 4) [3]. В связи с необходимостью формирования единого междисциплинарного подхода Департаментом здравоохранения г. Москвы издан приказ № 190 от 15.03.2012, определяющий тактику взаимодействия врачей-дерматовенерологов, неврологов, психиатров, наркологов, офтальмологов по диагностике и лечению больных нейросифилисом [4]. Проблемы лабораторной диагностики нейросифилиса, как и сифилитической инфекции в целом, обусловлены морфобиологическими характеристиками возбудителя. Возможности прямых методов выявления бледной трепонемы (микробиологический метод, темнопольная микроскопия,

Дмитриев Г.А.1, Глазко И.И.2, Латыпова М.Ф.3 1

ФГУН «МНИИЭМ имени Г.Н. Габричевского», Москва 2 ФГБГУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента РФ, Москва 3 «Городская клиническая больница № 14 имени В.Г. Короленко», Москва Глазко Ирина Ивановна 119002, Москва, ул. Сивцев Вражек, 26/28 Тел.: 8 (495) 7955612 E mail: iglazko@yahoo.com

полимеразная цепная реакция) в спинномозговой жидкости резко ограничены ввиду невосприимчивости T. pallidum к большинству красителей, невозможности культивирования патогенных трепонем и, как правило, низкой концентрацией возбудителя в ликворе. В соответствии с клиническими рекомендациями РОДВ по дерматовенерологии 2010 года [5] диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливается на основании комбинации результатов серологических тестов и изменений в составе СМЖ числа клеток и уровня белка в сочетании с клиническими проявлениями; диагноз НС скрытого — на основании патологических результатов исследований СМЖ. Приказы МЗ РФ № 87 от 26.03.2001 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» и № 291 от 30.07.2001 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» регламентируют следующие методы исследования СМЖ: цитологическое исследование с подсчетом количества клеток лимфоцитарного ряда, определение количества белка, серологические тесты для выявления антител к бледной трепонеме: нетрепонемные тесты — РСКк и РМП; трепонемные тесты — РСКт, РИФц, РИБТ и ИФА. При этом ни один из этих показателей не обладает 100% чувствительностью и специфичностью и не позволяет однозначно подтвердить или исключить наличие специфического поражения нервной системы. Плеоцитоз и повышение белка в ликворе имеют важное диагностическое значение как критерии активности воспалительного процесса оболочек и органических поражений вещества мозга. Вместе с тем эти показатели не являются специфичными для MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Neurosiphilis laboratory diagnostics: problems and perspectives Dmitriev G.A. , Glazko I.I., Latypova M.F. Federal State Institution of Science, "Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology

2 2012

8

Оригинальные статьи Комментарии

нейросифилиса и обладают недостаточно высокой чувствительностью (23–60%), что обуславливает риск их неверной трактовки не только при установлении, но и при исключении специфического поражения ЦНС у больных сифилисом [6]. Основная роль в диагностике сифилитического поражения нервной системы принадлежит серологическим методам. По данным литературы, специфичность нетрепонемных тестов при диагностике нейросифилиса путем исследования ликвора близка к 100%, однако чувствительность их недостаточно высока, а частота ложноотрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%. По данным результатов анкетного опроса руководителей лабораторий 83 специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля Российской Федерации, для диагностики сифилиса из нетрепонемных тестов наиболее часто применяется РМП (17% случаев), доля использования РСКк составила 5 %, RPR — всего 0,04% от общего числа проведенных исследований [2]. За рубежом для анализа СМЖ рутинно применяется тест исследовательской лаборатории венерических заболеваний (VDRL). Более того, только в инструкциях по применению VDRL оговаривается допустимость анализа СМЖ, в инструкциях же по применению РМП или RPR в качестве материала указываются только плазма или сыворотка крови. Известно, что кардиолипиновый антиген, производящийся для разных тестов микропреципитации, принципиально сходен, поэтому вопрос о причинах неадекватности РМП и RPR для ликвородиагностики остается открытым [6]. На сегодняшний день существуют единичные исследования, свидетельствующие о сходной чувствительности и специфичности RPR (но не РМП) и VDRL, однако широких сравнительных исследований по эффективности RPR, РМП, VDRL не проводилось [7]. Результат VDRL с СМЖ в силу высокой специфичности теста является основанием для диагноза, однако показатели чувствительности теста, по данным разных исследователей, достаточно широко варьируют (27–91,7%), в связи с чем отрицательный результат теста не исключает диагноза «нейросифилис». Трепонемные специфические тесты (РИФц, ИФА, РИБТ) обладают высокой чувствительностью (90–100%), но недостаточной специфичностью для диагностики нейросифилиса и могут быть положительными с ликвором при форме сифилиса, не сопровождающейся поражением нервной системы.

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В связи с затруднительной интерпретацией результатов серологического исследования ликвора, особенно при отсутствии клинических проявлений патологии нервной системы, проводятся исследования по разработке новых клинических лабораторных подходов и дополнительных маркеров специфического процесса в ЦНС, которые в перспективе могут повысить качество диагностики сифилиса и одного из наиболее тяжелых его проявления — нейросифилиса. Г.Л. Катуниным [2] при сравнительных исследованиях иммунологических (серологических) методов исследования СМЖ установлены наиболее высокие показатели диагностической эффективности методов: РМП (80,9%), РПГА (98,5%) и иммуноблотинга (97,0%), что позволяет рассматривать эти методы как оптимальные в диагностике НС. Автором продемонстрирована возможность применения диагностического алгоритма выявления асимптомного НС с применением на первом этапе метода иммуноблотинга (ИБ). При отрицательном результате исследования в силу 100% чувствительности и предсказательной ценности отрицательных результатов ИБ с высокой степенью вероятности может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. В случае положительного результата ИБ проводится исследование СМЖ с помощью одного из нетрепонемных тестов (РМП, РПР), высокая специфичность которых при их положительном результате позволяет установить диагноз нейросифилиса. В случае получения отрицательных результатов нетрепонемных тестов проводится исследование СМЖ с помощью второго высокочувствительного и специфичного трепонемного метода — РПГА. Данный тест в этом случае является тестом-арбитром, так как он обладает более высокой диагностической эффективностью в сравнении с иммуноблотингом. При положительном результате РПГА делается вывод о наличии у больного нейросифилиса, при отрицательном результате РПГА (с учетом высокой — 100% — предсказательной ценности отрицательного результата РПГА и в целом более высокой — 98,5% — диагностической эффективности метода в сравнении с ИБ при диагностике нейросифилиса) делается вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и ложноположительном результате первого трепонемного теста. Имеются сообщения о том, что при титре RPR ≥ 1:32 в сыворотке крови можно прогнозировать НС у больных сифилисом, а количество CD4+ Т-лимфоцитов ≤ 350 клеток/мкл в периферической крови увеличивает риск развития НС у

Оригинальные Комментарии статьи

ВИЧ-инфицированных пациентов. Таким образом, высокий титр RPR в сыворотке крови может служить определенным прогностическим критерием НС, а снижение его уровня — благоприятным фактором исхода заболевания [8].

Marra C.M. et al. [9] показали, что нормализация кардиолипинового антигена (RPR) является индикатором эффективности лечения: снижение титра в RPR после полноценной терапии может свидетельствовать об элиминации T. pallidum не только из крови, но и из ликвора, что в свою очередь избавит специалистов от повторного пунктирования и исследования СМЖ при НС. Известно, что соотношение уровня альбуминов в сыворотке крови и в СМЖ считается важнейшим показателем проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), поскольку эти белки в центральной нервной системе не вырабатываются и их концентрация в ликворе всецело зависит от сохранности функции ГЭБ. Косвенным подтверждением интратекальной продукции антитрепонемных IgGантител может являться альбумин-глобулиновый индекс, основанный на сравнении уровней альбуминов и суммарной, не связанной с определенной специфичностью, фракции IgG в сыворотке крови и СМЖ больных сифилисом. Величина IgG-индекса, превышающая 0,7, указывает на интратекальную продукцию антител класса G, трепонемоспецифичность которой вероятна, но небесспорна, так как известно, что увеличение IgG-индекса наблюдается не только при нейросифилисе, но и при множественном рассеянном склерозе, других инфекционных и воспалительных заболеваниях ЦНС, которые могут сопутствовать сифилитической инфекции без поражения нервной системы. К более специфичным тестам, позволяющим оценить локальную реактивность нервной системы в ответ на внедрение бледной трепонемы, относят серологические тесты, которые позволяют обнаружить снижение сывороточно-ликворного соотношения титров антител к антигенам бледной трепонемы. В норме соотношение специфических IgG и общих IgG сыворотке и СМЖ равнозначно. Эта закономерность была положена в основу РПГАиндекса, разработанного для дифференциальной диагностики местной продукции антител и их пассивной транссудации в структуры нервной системы. К настоящему моменту существует несколько его модификаций [6;10]. Несмотря на целесообразность применения подобных индексов, необходимо признать, что широкого распространения они пока не получили в силу

9

отсутствия регламентации, низкой осведомленности врачей и увеличения стоимости ликвородиагностики. В последние годы появляются сообщения (из ЮАР, США, Китая, Ирландии, Мадагаскара) о молекулярном типировании штаммов T. pallidum от пациентов с НС. В одной из первых работ [11], используя ПЦР-амплификацию и рестрикционный анализ из 13 типируемых образцов, было идентифицировано 4 штамма: 2i, 3e,14a и 17e. Субтип 14а был идентифицирован в 7 образцах (53,8%), субтип 3е — в 4 образцах (30,7%) и субтип 17е и 2i — в 1 образце (7,6%). Эти исследования, по мнению авторов, свидетельствуют о том, что типирующая система может быть использована для образцов, которые содержат низкое количество спирохет в СМЖ. Авторы другого сообщения [12] с помощью типирования T. pallidum продемонстрировали биологические и клинические особенности микроорганизмов, обладающих различными субтипами, причем у 50% из 42 пациентов, инфицированных 14d/f типом T. pallidum, выявлен НС по сравнению с 24% из 41 пациента зараженных любыми другими сочетаниями типов бледной трепонемы, не связанных с НС. Таким образом, создается банк данных (CDC, США) типов T. pallidum, который в перспективе может сыграть значительную роль в идентификации микроорганизмов, ассоциированных с НС. Установление таких типов T. pallidum несомненно сыграет важную роль в прогнозе развития патологического процесса, и специалисты, обладая такой информацией, смогут заранее применять лекарственные препараты, способные преодолевать гематоэнцефалический барьер и в итоге препятствовать формированию неврологической симптоматики. За рубежом активно предпринимаются попытки поиска дополнительных маркеров наличия патологического процесса в СМЖ при НС. Показано, например, что оценка концентрации тау-протеина в ликворе может помочь в диагностике нейросифилиса, особенно его поздних форм. Тау-протеин представляет собой стабилизированный фосфопротеин, обеспечивающий структурно-функциональную организацию цитоскелета нейронов, регулирующий рост аксонов и дендритов и принимающий участие в проведении потенциала действия. Гиперфосфорилирование этого белка манифестирует агрегацией с образованием токсичных олигомеров, выходом его из микротрубочек с их дальнейшей дезорганизацией, что приводит к апоптозу нейрона за счет развития гипоксии и оксидативного стресса. В норме тау-протеины идентифицированы MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

10

Оригинальные статьи Комментарии

исключительно в нейронах, а в условиях патологии определяются в нейроглии, ликворе, других тканях и жидкостях. Отмечено, что концентрация тау-протеина в ликворе повышается при нейродегенеративных заболеваниях ЦНС, в частности, при болезни Альцгеймера. Показано, что концентрация тау-протеина в ликворе при нейросифилисе значительно превышает таковую у больных сифилисом без патологии нервной системы, но при этом ниже, чем при болезни Альцгеймера. Подобные исследования носят ориентировочный характер, однако являются достаточно перспективными и для диагностики ранних форм нейросифилиса в силу того, что при ранних менинговаскулярных формах в патологический процесс достаточно быстро вовлекаются паренхиматозные ткани [13]. Вместе с тем вышеперечисленные современные методологии диагностики НС выполнены на относительно небольшом фактическом материале и не имеют пока практического значения, тем более в России, где подобные исследования, насколько нам известно, вообще не проводятся. С практической точки зрения на современном этапе лабораторной диагностики НС в России, на наш взгляд, весьма целесообразно выполнить следующие мероприятия: — неукоснительно соблюдать Приказ МЗ РФ № 87 и Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 190, а также Приказ МЗ Московской области № 294 от 20.05.2008 «О ведении больных ранним нейросифилисом»; — наряду со специфическими, диагностическими методами исследования ликвора применять методы, основанные на кардиолипиновом антигене, в частности, реакций в СМЖ –VDRL, обладающей высокой специфичностью, для чего использовать наборы отечественного или зарубежного производства; — ИФА, РПГА (и их модификации), а также иммуноблотинг (линейный ИФА) и РИФц использовать в комплексе с RPR (РПР), обладающей относительно быстрым ответом (снижение титра) на

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

адекватную терапию; одновременно приобрести опыт контроля за эффективностью терапии и положительной динамикой путем регистрации снижения уровня RPR в сыворотке крови, что, вероятно, снизит количество повторных пункций и исследований СМЖ; — оценить роль тау-протеинов в патологическом процессе при НС с помощью ИФА. Для выполнения вышеуказанных мероприятий необходимо решить ряд организационных проблем по созданию клинического лабораторного отделения или выделения его в централизованной лаборатории, производящего лабораторную диагностику сифилиса, в том числе НС и других поздних форм заболевания, куда должен поступать и исследоваться клинический материал: спинномозговая жидкость, кровь и другие биологические жидкости на всех этапах обследования и ведения больных. Необходимо наладить прямую и обратную связь лаборатории с лечебными учреждениями дерматовенерологического, неврологического, офтальмологического, психиатрического профилей, где проводится обследование и ведение таких больных. Таким образом, проведение научно-практических исследований позволит нам в довольно короткое время определить ценность тех или иных методов диагностики и создать обоснованный алгоритм обследования больных НС и оптимизировать терапевтические подходы к этому тяжелому заболеванию. Разработка и внедрение в практику фактически нового алгоритма обследования и ведения больных поздними формами заболевания, в том числе НС, потребует создания федеральной программы и привлечения к ее выполнению опытных, известных специалистов из крупных научно-исследовательских центров (НИИ Москвы, Санкт-Петербурга, Урала, Дальнего Востока и других регионов страны), а также отечественных и, возможно, зарубежных фирмпроизводителей тест-систем, наборов для диагностики сифилиса и других ИППП.

Оригинальные Комментарии статьи

11

Литература 1.

Катунин Г.Л., Фриго Н.В., Ротанов С.В. и др. Анализ заболеваемости и качества лабораторной диагностики нейросифилиса в Российской Федерации. Вестн. дерматол. и венерол. 2011;3:18–26.

7.

Castro R. et al. Nontreponemal tests in the diagnosis of neurosyphilis: an evaluation of the Venereal Disease Research Laboratory(VDRL) and the Rapid Plasma Reagin (RPR) tests.

J. of Clin. Labor. Anal. 2008; 22: 257–261.

2.

Катунин Г.Л. Сравнительная эффективность современных иммунологических методов исследования цереброспинальной жидкости для диагностики нейросифилиса. Дис. ... канд. мед. наук. М.: ГНЦДК; 2012.

8.

Marra Ch.M. et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. JID 2004;189 (I February): 369–376.

9.

3.

Приказ МЗ РФ № 291 от 30.07.2001. «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем».

Marra Ch.M. et al. Normalization of serum RPR titer predicts normalization of cerebrospinal fluid and clinical abnormalities after treatment of neurosyphilis. Clin. Infect.

Dis. 2008; 47: 893–899.

4.

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 190 от 15.03.2012 г. «О взаимодействии врачей-дерматовенерологов с врачами смежных специальностей (неврологами, психиатрами, наркологами, офтальмологами, оториноларингологами) при выявлении нейросифилиса и тактике ведения больных».

5.

Дерматовенерология (клинические рекомендации). Под ред. Кубановой А.А. М.: ДЭКС-Пресс; 2008.

6.

Куляш Г.Ю. Диагностика нейросифилиса: проблемы трактовки результатов лабораторных исследований. Клин. дерматол. и венерол. 2011;4: 6–14.

10. Лукьянов А.М. Современная диагностика нейросифилиса. Минск: БГМУ; 2009.

11. Molepo J. et al. Molecular typing of Treponema pallidum strains from patients with neurosyphilis in Pretoria, South Africa. Sex. Transm. Infect. 2007; 83: 189–192.

12. Marra Ch.M. et al. Enhanced molecular typing of Treponema pallidum: geographical distribution of strain types and association with neurosyphilis. JID 2010; 202(9): 1380– 1388.

13. Paraskevas G.P. et al. Cerebrospinal fluid tau protein is increased in neurosyphilis: a discrimination from syphilis without nervous system involvement? Sex. Trans.Dis. 2007;34(4): 220–223.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

12

Оригинальные статьи

Биоинформационный анализ молекулярно$генетических процессов при псориазе и болезни Крона Bioinformatic analysis of moleculargenetic processes in psoriasis and Crohn’s disease

Galieva NV, GolovatenkoAbramov PK, Nesterova AP, Mezentsev AV, Nikolaev AA, Piruzyan AL, Soboleva AG, Korsunskaya IM, Bruskin SA, Sovolev VV. Center of theoretical problems of physical and chemical pharmacology RAS; Vavilov’s Institute of general genetics RAS, Moscow

2 2012

Галиева Н.В.1, Головатенко Абрамов П.К.2, Нестерова А.П.2, Мезенцев А.В.2, Николаев А.А.2, Пирузян А.Л.2, Соболева А.Г.2, Корсунская И.М.1, Брускин С.А.2, Соболев В.В.2 1 ФГБУН Центр теоретических проблем физико химической фармакологии РАН, Москва 2

ФГБУН Институт общей генетики имени Н.И. Вавилова РАН, Москва Корсунская Ирина Марковна, 117977, Москва, ГСП 1, ул. Косыгина, 4, Тел.: 8 (495) 939 73 02 E mail: marykor@bk.ru

Введение

Б

олезнь Крона — многофакторное генетически детерминированное заболевание, xарактеризующееся хроническим рецидивирующим воспалением кишечника, которое, в свою очередь, является результатом иммунной атаки на микробную флору организма у генетически предрасположенных индивидов [1]. Псориаз в настоящее время определяется как хроническое, рецидивирующее иммуноопосредованное (Т-клеточное) заболевание кожи, суставов и ногтей, видимым проявлением которого является иx деформация [2;3]. Тяжесть и обострение обоих заболеваний обусловлены дисбалансом в работе генетического аппарата. Поэтому эффективным методом в разработке новых подходов для их диагностики, а также лечения является поиск критических звеньев патологического процесса, а именно генов-кандидатов и соответствующих белковых продуктов. Ранее нами был проведен сравнительный биоинформационный анализ молекулярно-генетических процессов при патогенезе многофакторных патологий — псориаза и болезни Крона — на основании обработки данных биологических микрочипов базы данных GEO DataSets[4]. Наша работа основана на анализе списка генов, транскрипция которых достоверно регулируется тем или иным внутриклеточным сигнальным каскадом, описанным в литературе и представленным в базе данных ResNet, а также на предварительных результатах клинических исследований, выявивших повышенную концентрацию интелейкинов СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Предварительные результаты исследования, проведенного ранее в нашей лаборатории, показали повышенную концентрацию интелейкинов (IL) IL 10 и IL 13 в крови пациентов с диагнозами болезнь Крона и вульгарный псориаз. Целью данной работы было, используя биоинформационные подходы, исследовать роль интерлейкинов IL 10 и IL 13 в патогенезе этих заболеваний. В xоде работы были определены молекулярно генетические процессы, регулируемые интерлейкинами IL 10 и IL 13, установлены сигнальные меxанизмы и гены, общие для обеих болезней. На основании полученных результатов нами было сделано предположение о вкладе IL 10 и IL 13 в патогенез болезни Крона и вульгарного псориаза. Ключевые слова. псориаз; болезнь Крона; генные сети; IL 10, IL 13

IL-10 и IL-13 в крови пациентов с диагнозами болезнь Крона и вульгарный псориаз. Соответственно данная работа посвящена исследованию роли IL10 и IL-13 в патогенезе болезни Крона и псориаза как потенциальных терапевтических мишеней для создания новых лекарственных препаратов. Последнее представляется нам особенно актуальным ввиду повышенного интереса со стороны предприятий фармакоиндустрии к созданию новых биоинженерных препаратов. В настоящее время в результате стремительного развития постгеномных технологий появляются программные продукты, позволяющие концентрировать и систематизировать большие объемы генетической информации, выстраивать гипотезы относительно генных сетевых взаимодействий. Одной из таких программ является программный продукт Pathway Studio® компании Ariadne Genomics (США). Целью данной работы было провести сравнительный анализ молекулярно-генетических процессов при патогенезе двух заболеваний — псориаза и болезни Крона.

Материал и методы исследования В своем биоинформационном исследовании мы использовали программу Pathway Studio® и

Результаты анализа обогащения по картам канонических сигнальных путей для десяти наиболее релевантных карт.

N — количество узлов на карте; перекрытие — отношение количества узлов данной карты, совпадающих с исходным списком генов, к общему количеству узлов на данной карте; P-значение вычислялось по формуле (1)

Таблица 1

Легенда обозначений объектов и взаимодействий между ними

Рис. 4

92 72 45 28 134 113

F2  STAT1/NF-kB Expression Targets CSF2/STAT Expression Targets PAF Expression Targets IL-10 Expression Targets IFNG-IFNR Expression Targets IL1A Expression Targets

96

Leptin/STAT Expression Targets

83

169

IL1B Expression Targets TNF/STAT Expression Targets

66

IL-13 Expression Targets

N

28

26

67

51

38

33

37

34

24

80

Перекрытие (%)

6.17241e-18

1.34657e-18

2.70278e-19

2.12392e-19

9.64837e-20

7.41349e-20

1.93793e-21

1.23165e-21

2.34161e-22

6.56447e-68

p-значение

Оригинальные статьи

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

13

2 2012

14

Оригинальные статьи

реферативную базу данных ResNet® компании Ariadne Genomics (США). Объектами базы данных ResNet являются аннотации биологических объектов (в частности, белков, клеточных процессов и болезней), а также аннотации функциональных связей между ними, сформированные в результате обработки текстового массива полнотекстовых статей и абстрактов, индексированных в Medline. Значимость отдельныx категорий генов, объединенныx общей функцией, оценивалась по тому, насколько пересечение множества генов, непосредственно регулируемыx IL-10 и IL-13, с множеством генов, приписанных к данной катеории, превышало ожидаемый размер. В качестве модели случайного пересечения множеств использовалось гипергеометрическое распределение. Оценка значимости ассоциации данной карты с входным списком генов, p-значение, для гипергеометрического распределения вычисляется как

где

— биномиальный коэффициент; то есть

где N — генеральная совокупность; R — количество «помеченных» объектов/событий (число генов, приписанных к определенной категории, то есть все данные биологического микрочипа, которые являются подмножеством генеральной совокупности); n — выборка из генеральной совокупности (конкретный процесс из списка процессов — размер входного списка генов); r — количество «помеченных» объектов для этой выборки (число генов из входного списка, относящихся к данной карте). Расклад процессов по приоритетам производится программой, исходя из того, что чем меньше p-значение, тем больше вероятность, что гены, попавшие в конкретный процесс, включены туда не случайно. Изначально использовался порог

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

значимости для p-значения, равный 0,01. С ростом N p-значение убывает, то есть вероятность того, что в нашей произвольной выборке n количество «помеченных» объектов r не случайно, увеличивается.

Результаты исследования и их обсуждение Для решения этой задачи был проанализирован список генов, транскрипция которых достоверно регулируется тем или иным внутриклеточным сигнальным каскадом, описанным в литературе (1119 генов-мишеней из 356 сигнальных путей). При анализе использовали данные о регуляции генной экспрессии, представленные в базе данных ResNet (Ariadne® Expression Targets Pathways). При выполнении анализа гены, экспрессия которых регулируется IL-10 или IL-13, сегрегировали по группам по принципу регуляции общим транскрипционным фактором. Например, на рис. 1 и 2 представлены гены, регулируемые IL-10 и IL-13. Было найдено, что 1057 генов из изучаемого списка имеют отношение как к псориазу, так и к болезни Крона и вовлечены в апоптоз, клеточный иммунный ответ, активацию иммунной системы и воспалительный ответ. Затем был проведен анализ обогащения по имеющимся картам канонических сигнальных путей (pathway enrichment analysis), в результате которого были определены сигнальные пути, регулируемые различными гормонами, цитокинами и пептидными лигандами, в которыx эти гены были представлены (табл. 1). Из полученныx данныx были отобраны сигнальные и регуляторные меxанизмы с наибольшим представительством генов. При этом оказалось, что сигнальные каскады, регулируемые IL-10 и IL-13, объединяют наибольшее количество генов, задействованныx в патогенезе (рис.

3), — см. условные знаки, используемые для обозначения взаимодействий генов на рис. 4. Данный факт говорит о возможном вкладе этиx цитокинов в патогенез обоиx заболеваний. Согласно данным литературы, при обоиx заболеванияx — псориазе и болезни Крона существенно повышается уровень экспрессии провоспалительныx цитокинов. Так, при болезни Крона увеличивается выработка провоспалительных цитокинов IL-1 и IL6 [5; 6], а при псориазе в коже возрастает экспрессия генов IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-17 и некоторыx других цитокинов [7]. При этом гиперэкспрессия IL-12 макрофагами LP (lamina propria) и повышенная выработка интерферона (IFN)  Т-клетками LP указывает на типичный для хелперов 1-го типа (Th1) ответ [8].

Оригинальные статьи

IL-10 и IL-13 относятся к противовоспалительным цитокинам Th2 иммунного ответа, которые ингибируют пролиферацию Th1 и запускают гуморальный иммунный ответ. Th2-иммунный ответ характеризуется увеличением и активацией тучных клеток, базофилов и эозинофилов, а также гиперплазией бокаловидных клеток эпителия кишечника [9]. Этот тип иммунного ответа играет центральную роль в защитном иммунитете против антигенспецифических аллергических реакций, когда наивные CD4 T-клетки дифференцируются в клетки Th2, которые секретируют IL-4, IL-5 и IL-13 [10; 11].

IL-13 является центральным цитокином в развитии бронхиальной астмы, ее развитии и прогрессии. Совместно с IL-4 данный цитокин стимулирует синтез IgE. Ранее проведенный иммуногистохимический анализ свидетельствует о гиперэкспрессии рецепторов IL-13 в эпителии и гладкомышечных клетках бронхов у таких больных [12]. IL-10 в своем ингибирующем действии на клеточный иммунитет синергичен с IL-4. Так, IL-10 подавляет продукцию -IFN Th1-клетками. Кроме того, он тормозит пролиферативный ответ Т-клеток на антигены и митогены. В то же время IL-10 стимулирует секрецию иммуноглобулинов В-клетками, может стимулировать синтез IgE, усиливает хемотаксис CD8+ Т-клеток и ингибирует миграцию CD4+ Т-клеток [13; 14]. Интересно, что IL-10 также ингибирует синтез металлопротеиназ и повышает продукцию тканевого ингибитора металлопротеиназы-1, таким образом потенциально замедляя патологические изменения на затронутыx участкаx эпителиальныx тканей [15]. Из этого следует, что дефицит IL-10 должен приводить к развитию воспалительных заболеваний кишечника, к которым относится и болезнь Крона. Показано, что в псориатических бляшках и в прилегающей визуально непораженной коже снижен уровень экспрессии IL-10. Помимо этого понижен уровень экспрессии рецептора данного цитокина, IL-10R как в кератиноцитах, так и в другиx клеткаx пораженной кожи. Это приводит к активации Тh1 клеток. Поэтому представляется весьма примечательным, что терапия рекомбинантным IL-10 человека оказалась эффективной в снижении активности острого периода заболевания и достижении длительной ремиссии [16]. Ранее было отмечено, что экспрессия IL-10 может снижаться при псориазе [7]. Тем не менее, проанализировав комбинированную карту сигнальных

15

путей IL-10 (рис. 1), можно отметить, что совокупность процессов, затронутыx в обоиx заболеванияx, скорее, говорит об активации пути, регулируемого IL-10. В частности, происходит активация металлопротеаз (MMP), участие которых уже установлено в патогенезе как болезни Крона, так и псориаза. При болезни Крона металлопротеазы способствуют агрегации тромбоцитов, увеличивая риск системной тромбоэмболии, а также участвуют в процессах фиброза ткани кишечника [17;18]. При псориазе металлопротеазы ответственны за процессы ремоделирования дермы, что приводит к серьезным гистопатологическим изменениям кожи [19– 21]. Учитывая возможность регуляции экспрессии и активности металлопротеаз, представляется возможным рассматривать иx как потенциальные терапевтические мишени. В ходе некоторых исследований было выявлено, что лечение псориаза различными препаратами оказывает влияние на экспрессию металлопротеиназ, участвующих в псориатическом процессе. Например, использование препарата антител к фактору некроза  препарата infliximab приводило к значительному уменьшению концентрации ММP9 и ММP-2 в сыворотке крови и сопровождалось улучшением состояния пациентов. При этом уровень ММP-9 в значительной степени коррелировал с уровнем TNF- [22]. Таким образом, с использованием биоинформационных подходов нами была проанализирована роль IL-10 и IL-13 в молекулярно-генетических процессах, общих для болезни Крона и псориаза. Было показано, что повышенная экспрессия обоих цитокинов может иметь большое значение для регуляции MMP, вовлеченных в патогенез обеих болезней. Данное обстоятельство представляется важным по нескольким причинам. Во-первых, существуют объективные трудности с созданием новых лекарств, ингибирующих эту группу терапевтических мишеней. Во-вторых, при обострении обеих болезней необходимо контролировать структурные изменения тканей, которые происходят при непосредственном участии MMP. В-третьих, цитокины в отличие от MMP представляют собой удобные терапевтические мишени для биоинженерных препаратов, которые в свою очередь являются одной из наиболее перспективных категорий лекарств для лечения многих аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваний.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Карта экспрессионных мишеней канонического сигнального пути для IL-10. Условные обозначения — см. рис. 4

Рис. 1

16 Оригинальные статьи

Карта экспрессионных мишеней канонического сигнального пути для IL-13. Условные обозначения — см. рис. 4

Рис. 2

Оригинальные статьи

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

17

2 2012

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Комбинированная карта экспрессионных мишеней сигнальных путей IL-10 и IL-13. Условные обозначения — см. рис. 4

Рис. 3

18 Оригинальные статьи

Оригинальные статьи

19

Работа выполнена в рамках ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно технологического комплекса России на 2007–2013 годы» ГК 16.512.11.2056.

Литература 1.

Sartor R. Mechanisms of disease: pathogenesis of Crohn's disease and ulcerative colitis. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol.

Hepatol. 2006;3(7): 390–407.

2.

Lowes M., Bowcock A., Krueger J. Pathogenesis and therapy of psoriasis. Nature 2007; 445(7130): 866–873.

3.

Nickoloff B., Schroder J. Is psoriasis a T-cell disease? Exp. Dermatol. 2000; 9(5):359–375.

4.

Пирузян Э.С., Ишкин А.А., Никольская Т.А. и соавт. Сравнительный анализ молекулярно-генетических процессов при патогенезе псориаза и болезни Крона. Молекулярная биол. 2009;43(1): 175–179.

13. de Waal Malefyt R. IL-10. In: Cytokine reference. Oppenheim J.J. et al., eds. T. 1. San Diego: Academic Press; 2000:165–185.

14. Hsu D.H., De Waal Malefyt R., Fiorentino D.F. et al. Expression of interleukin-10 activity by Epstein–Barr virus protein BCRF1. Science 1990;250: 830–832.

15. Pender S.L., Breese E.J., Günther U. et al. Suppression of T cellmediated injury in human gut by interleukin 10: role of matrix metalloproteinases. Gastroenterology 1998;115(3): 573–583.

16. Tzu J., Mamelak A., Sauder D. Current advancements in the treatment of psoriasis: Immunobiologic agents. Clin. Applied Immunol. Rev. 2006;6:. 99–130.

5.

Fuss I.J., Becker C., Yang Z. et al. Both IL-12p70 and IL-23 are synthesized during active Crohn's disease and are downregulated by treatment with anti-IL-12 p40 monoclonal antibody. Inflamm. Bowel Dis. 2006;12(1): 9–15.

17. Menchen L., Mar-Jimenez I., Arias-Salgado E.G. et al. Matrix metalloproteinase 9 is involved in Crohn’s disease-associated platelet hyperactivation through the release of soluble CD40 ligand. Gut. 2009;58:920–928.

6.

Monteleone G., Biancone L., Marasco R. et al. Interleukin 12 is expressed and actively released by Crohn's disease intestinal lamina propria mononuclear cells. Gastroenterology 1997;112(4): 1169–1178.

18. Sabatino A.Di, Jackson C.L, Pickard K.M. et al. Transforming growth factor  signalling and matrix metalloproteinases in the mucosa overlying Crohn’s disease strictures. Gut. 2009;58: 777–789.

7.

Bonifati C., Ameglio F. Cytokines in psoriasis. Int. J. Dermatol.

1999; 38(4): 241–251.

8.

Fiocchi C. Early versus late immune mediated inflammatory diseases. Acta Gastroenterol. Belg. 2011; 74(4): 548–552.

19. Saalbach A., Arnhold J., Lessig J. et al. Human Thy-1 induces secretion of matrix metalloproteinase-9 and CXCL8 from human neutrophils. Eur. J. Immunol. 2008;38(5):1391–1403.

9.

Kim H.Y., DeKruyff R.H., Umetsu D.T. The many paths to asthma: phenotype shaped by innate and adaptive immunity.

Nat. Immunol. 2010;11: 577–584.

10. Phythian-Adams A.T., Cook P.C., Lundie R.J. et al. CD11c depletion severely disrupts Th2 induction and development in vivo. J. Exp. Med. 2010; 207: 2089–2096.

11. Hammad H., Plantinga M., Deswarte K. et al. Inflammatory dendritic cells—not basophils—are necessary and sufficient for induction of Th2 immunity to inhaled house dust mite allergen. J. Exp. Med. 2010; 207: 2097–2111.

12. Heinzmann A., Mao X.Q., Akaiwa M. et al. Genetic variants of IL-13 signalling and human asthma and atopy. Hum. Mol. Genet. 2000;9(4): 549–559.

20. Appelberg R. Neutrophils and intracellular pathogens: beyond phagocytosis and killing. Trends Microbiol. 2007;15: P. 87– 92.

21. Suomela S., Kariniemi A.L., Snellman E. Metalloelastase (MMP-12) and 92-kDa gelatinase (MMP-9) as well as their inhibitors, TIMP-1 and -3, are expressed in psoriatic lesions.

Exp. Dermatol. 2001 10(3):175–183.

22. Cordiali-Fei P., Trento E., D'Agosto G. et al. Effective therapy with anti-TNF-alpha in patients with psoriatic arthritis is associated with decreased levels of metalloproteinases and angiogenic cytokines in the sera and skin lesions. Ann. N Y Acad. Sci. 2007;1110: 578–189.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

20

Оригинальные статьи

Выявление с помощью иммуночипов антител к нескольким белкам вируса гепатита С у пациентов с реакцией сыворотки крови в иммуноферментном анализе только на белок NS4 Dyagnostics perspectives of immunochips in case of identification by ELISA only antibodies to hepatitis C protein NS4

Потапова А.А.1, Чеканова Т.А.2, Маркелов М.Л.2, Пудова Е.А.2, Кирдяшкина Н.П.2, Шипулин Г.А.2, Калугина Е.Ю.1, Редченко Е.Б.1, Сюч Н.И.1, Потекаев Н.Н.1 1 Московский научно практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы 2

Potapova AA, Chekanova TA, Markelov ML, Pudova EA, Kidryashkina NP, Shipulin GA, Kalugina EYu., Redchenko EB, Syuch N.I., Potekaev NN. Moscow Scientific and Practical Center of dermatovenereology and cosmetology, Department of Health, Moscow

2 2012

ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора Потапова Александра Анатольевна 119071, Москва, Ленинский проспект, д.17 Тел.: 8 (495) 955 64 03 Е mail: aapotapova@mail.ru

З

начительные успехи в лабораторной диагностике вирусного гепатита С, первым шагом которой является определение наличия антител к вирусу, во многом обусловлены совершенствованием иммуноферментного анализа в планшетном формате и референсных тест-систем: иммуноблотов (ИБ) и линейного иммунного анализа (ЛИА). Выявление в сыворотке крови антител, направленных к нескольким белкам вируса гепатита С (анти-ВГС), практически во всех группах пациентов (исключая новорожденных детей) свидетельствует о контакте организма с вирусом в прошлом или настоящем [1; 2]. При слабой реактивности сыворотки крови по отношению только к одному из антигенов ВГС возникает вопрос о специфичности этой реакции, а результат исследования интерпретируется в иммуноферментных тест-системах (ИФТС) с расширенным спектром определяемых антител, в ИБ и в ЛИА как «неопределенный». Диагностическая значимость антител, по мнению многих исследователей, зависит от их направленности и принадлежности пациента СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. При анализе антител к вирусу гепа тита С (ВГС) различными методами часто вы являют слабый ответ, который нельзя одноз начно ассоциировать с инфекцией. Реакция в ИФА только на неструктурный белок NS4 наиболее часто рассматривается как ложная (неспецифическая) позитивность. Мы исполь зовали иммуночипы с нанесенными на них 9 различными антигенами белков Core, NS3, NS4, NS5 ВГС для определения антител у па циентов с ранее выявленной реактивностью сыворотки крови только на белок NS4 и вслед ствие этого с неопределенным результатом исследования в ИФА. Из 31 сыворотки 26 образцов (83,8 %) в иммуночипах были при знаны положительными, так как в них были об наружены антитела класса G к двум или более белкам ВГС. В 2 образцах (6,5%) в иммуночи пах были обнаружены антитела к ВГС класса M. Распределение негативных, неопределен ных и позитивных результатов исследования 18 проб в иммуноблотах (4:14:0) и в иммуно чипах (0:3:15) различалось (p < 0,001). Таким образом, формат иммуночипа позволяет под тверждать наличие анти ВГС посредством расширения диапазона выявляемых антител при проблеме интерпретации результата ИФА. Ключевые слова. вирус гепатита С; антитела к NS4; иммуночипы.

Summary. When analyzing antibodies to HCV with different methods, the reaction is often weak and can't be associated with the infection.

The reaction to only non structural NS4 pro tein is frequently considered to be false (non specific) positivity. We used immunochips with 9 adsorbed antigens of Core, NS3, NS4, NS5 HCV proteins for anti antibodies detection in patients with weak serum reaction only to NS4 and therefore with indeterminate results in ELISA. Among 31 blood serum samples 26 sam ples (83.8%) turned out to be anti HCV positive in immunochips because they contained IgG an tibodies to two or more HCV antigens. In 2 sam ples (6.5%) IgM anti HCV were found out in im munochips. Distributions of negative, uncertain and positive results of 18 samples tested in im munoblots (4:14:0) and in immunochips (0:3:15) differed (p < 0.001). Thus, he immunochip’s for mat permits to confirm the anti HCV antibodies presence by expanding the range of anti HCV being detected.

Keywords. hepatitis C virus; antibodies to NS4; immunochips

Оригинальные статьи

к контингенту с определенным риском инфицирования [3]. При массовом скрининге крови среди образцов, реактивных только к одному белку ВГС, основную часть (более 60%) составляют образцы с реактивностью только к неструктурному белку NS4 [4], которая сохраняется в течение длительного времени, но тем не менее наиболее часто рассматривается как неспецифическая реактивность [3]. Потребность в правильной интерпретации результатов анализа способствует дальнейшей разработке новых верификационных (высокочувствительных и специфичных) молекулярных методов исследования. В последнее время появился новый класс тест-систем для серодиагностики инфекционных заболеваний — иммуночипы, принцип работы которых основан на непрямом методе выявления антител к возбудителям с помощью флуоресцентной детекции [5]. Целью представленной работы было изучение верификационных возможностей иммуночипов в случаях низкой реактивности сыворотки крови в иммуноферментном анализе только к неструктурному протеину NS4 вируса гепатита С.

Материал и методы исследования Были исследованы образцы сыворотки крови, направленные из различных лечебно-профилактических учреждений Москвы для скрининга на маркеры вирусных гепатитов. Выявление анти-ВГС проводилось с помощью лицензированных ИФТС по двухэтапной схеме [6]. Значение коэффициента позитивности (КП) в ИФА рассчитывали по отношению величины оптической плотности (ОП) контрольного образца к ОП критической, данные представлены как среднее плюс-минус стандартное отклонение. Позитивные образцы с низкими КП в скрининге и подтверждающей ИФТС согласно ранее разработанному алгоритму [7] были дополнительно исследованы в ИФТС «РекомбиБест анти-ВГС-спектр» с раздельной сорбцией 4 антигенов ВГС: Core, NS3, NS4, NS5. Далее пробы (31) с реактивностью только к NS4 были исследованы в иммуночипах производства ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, принцип работы которых был подробно описан ранее [5], а некоторые образцы — также в ЛИА INNOLIA HCV Ab III update (Innogenetics, Бельгия) и в ИБ RecomBlot HCV IgG 2.0 (Mikrogen, Германия). Экспериментальная серия диагностических наборов в формате иммуночипов включала

21

иммуносорбент (микроскопные слайды с иммобилизованными антигенами ВГС), раствор для разведения образцов, концентрат конъюгата, раствор для промывки иммуносорбента, положительный и отрицательные контрольные образцы. В пределах каждого окна — ограниченной зоны на слайде для постановки одного клинического или контрольного образца — были иммобилизованы антигены ВГС, относящиеся к генотипам 1b и 3a: Сore-3а; Сore-1b, NS3-3a, NS3-1b, m-p-100 (участок NS4), m51-3a, m-51-1b, NS5-3a; NS5-1b. Каждому антигену соответствовал индивидуальный участок (пятно) в двух повторах. На одном микроскопном слайде формировали 12 индивидуальных окон. Дизайн иммуночипа представлен на рисунке. Обработку результатов серологического анализа на иммуночипе проводили с помощью флуоресцентного сканера MarS (Ditabis, Германия) и вспомогательного программного обеспечения (ЦНИИЭ Роспотребнадзора), оценивая интенсивность сигнала флуоресценции соответствующих пятен (в местах локализации антигенов и внутренних контролей) и суммарного фона данного окна. На канале Сy5/Red детектировали специфические иммуноглобулины класса G, на канале Cy3/Green детектировали специфические иммуноглобулины класса M. Для каждого из антигенов и контролей рассчитывали коэффициенты позитивности КП и значение критического уровня фона (УФ). Положительным результатом на наличие антител к определенному антигену в исследуемом образце считали те показатели, при которых средние значения КП определялись выше 1,1 УФ. В состав иммуносорбента иммуночипа входили 9 иммуногенных антигенов, которые относились к четырем группам антигенов ВГС: Core, NS3, NS4, NS5. Образец считали содержащим анти-ВГС (положительный результат), если средние значения коэффициентов КП, соответствующие двум и более группам антигенов ВГС, превышали уровень 1,1 УФ. Результат исследования образца считали неопределенным при выявлении положительного сигнала КП только для одной группы антигенов. Образец считали не содержащим анти-ВГС (отрицательный результат), если значения КП для всех иммобилизованных антигенов были равны или менее значения 1,1 УФ. В иммуночипе были исследованы пробы сыворотки крови с выявленными в ИФА анти-NS4 (31 проба). Две контрольные группы составляли 60 образцов с отрицательным результатом и

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

22 Таблица Сводная таблица дополнительного исследования образцов, реактивных в ИФА только к NS4 белку ВГС (Бест-анти-ВГСспектр), в иммуноблоте (RecomBlot HCV IgG 2.0), в линейном иммунном анализе (INNOLIA HCV Ab III update) и в иммуночипах

Оригинальные статьи

№ п/п

1. ИФТС: анти-NS4

Шифр пробы

2. ИБ (РБ и ЛИА) обнаружена реактивность к следующим белкам ВГС/результат

IgG

IgM

1

885

±*

РБ: не обнаружена/–

NS3, NS4, Core/+

/–

2

1839

±

РБ: NS5/–

NS3, NS4, Core/+

NS4/±

3

6

±

РБ: NS5/–

NS3, NS4, Core/+

/–

4

1430

±

РБ: NS5/–

NS3, NS4, NS5, Core/+

Core/±

5

1584

–**

ЛИА: NS4 (1+)/±

Core, NS4/+

/–

6

1891

–**

ЛИА: NS4 (1+)/±

NS4, Core/+

/–

7

670

±

ЛИА: NS4 (2+)/±

NS3, NS4, Core/+

/–

8

778

±

ЛИА: NS4 (2+)/±

NS3, NS4/+

/–

9

836

±

НИ***

NS3, NS4/+

/–

10

29

±

НИ

NS3, NS4/+

–

11

2751

±

НИ

NS3, NS4/+

–

12

1657

±

НИ

NS3, NS4/+

–

13

2025

±

НИ

NS3, NS4/+

–

14

2007

±

НИ

NS3, NS4/+

–

15

1091

±

НИ

NS3, NS4/+

–

16

691

±

НИ

NS3, NS4, NS5, Core/+

–

17

1502

±

НИ

NS3, NS4/+

–

18

172

±

НИ

NS4/±

–

19

1335

±

НИ

NS4, Core/+

–

20

1831

±

НИ

NS3, NS4/+

–

21

1774

±

НИ

NS4/±

–

22

1089

±

ЛИА: NS4 (2+)/±

NS3, NS4, NS5/+

–

23

2030

±

ЛИА: NS4 (2+)/±

NS4/±

–

24

2246

±

ЛИА: NS4 (3+)/±

NS3, NS4, Core/+

–

25

576

±

ЛИА: NS4 (2+)/±

NS4, NS5, Core/+

–

26

599

±

ЛИА: NS4 (1+)/±

NS4, Core+

–

27

1788

±

ЛИА: NS4 (3+)/±

NS3, NS4, Core/+

–

28

2283

±

ЛИА: NS4 (3+)/±

NS4/±

–

29

875***

±

РБ:NS3, геликаза/±

NS4/±

–

30

1320

±

РБ: NS3, NS4/±

NS3, NS4, Core/+

NS3, NS4, NS 5/+

31

73

±

РБ: NS3, геликаза/±

NS3, NS4, Core/+

NS3, NS4, NS 5/+

Обозначения: * «+» — позитивный результат, «–» — негативный результат, «±» — неопределенный результат; ** в данных пробах анти-NS4 в ИФА не обнаружены, в ЛИА обнаружены; *** НИ — не исследованы; **** изображение окна данной пробы есть на рисунке.

2 2012

3. Иммуночипы: обнаружена реактивность к следующим белкам ВГС/результат

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Оригинальные статьи

8 образцов с положительным результатом тестирования анти-ВГС в ИФА. Статистическая обработка проведена с помощью программы Excel и Clinic [8].

Результаты исследования По результатам первичного скрининга и исследования в ИФТС с раздельным определением антител к NS4 и NS5 протеинам ВГС была выбрана 31 проба, в которых обнаруживались только анти-NS4 ВГС, 18 из них были дополнительно исследованы в ИБ. Результаты исследования данных образцов в ИФА и ИБ представлены в таблице. В первичной ИФТС КП анти-ВГС в группе составлял 3,04 ± 1,89; в ИФТС с раздельным выявлением антител к четырем антигенам ВГС КП антиNS4 был равен 2,98 ± 1,72. Выявление анти-NS4 в соответствии с инструкциями к использованным тест-системам являлось основанием для интерпретации результата исследования анти-ВГС как неопределенного. Результат исследования двух проб (1584 и 1891) был позитивным в ИФТС для первичного скрининга и отрицательным в ИФТС с раздельным выявлением антител, направленных к разным антигенам ВГС. При дополнительном исследовании 18 образцов в ИБ RecomBlot HCV IgG 2.0 или в ЛИА INNO-LIA HCV Ab III update результат исследования интерпретировался как отрицательный для 4 образцов (22,2%), как неопределенный — для 14 образцов, причем в двух из них (875 и 1320) в ИБ были обнаружены антитела к NS3, но не к NS4 ВГС. Результат исследования двух проб (1584 и 1891) в ЛИА был признан неопределенным вследствие выявления только анти-NS4. Ни один из 18 образцов не был признан в ИБ позитивным. Образцы, ранее исследованные в ИФА, были протестированы также в иммуночипах производства ЦНИИ эпидемиологии c раздельно иммобилизованными антигенами (Core-1b, Core-3a, NS31b, NS3-3а, c100p, m-51-1b, m-51-3а, NS5-1b, NS5-3а) и раздельным выявлением антител классов M и G; результаты представлены в таблице. Результат исследования пяти образцов на наличие анти-ВГС класса G в иммуночипах был неопределенным вследствие обнаружения реактивности только к антигенам белка NS4, а 26 образцов — позитивным вследствие обнаружения антител к антигенам нескольких белков ВГС. Из 31 образца реактивность к антигенам белка NS4 (c-100 и m5-1-1)

23

была обнаружена соответственно в 30 (96,8%) и в 13 образцах (41,9%). Кроме того, дополнительно к анти-NS4 в 19 образцах были обнаружены анти-NS3 (61,3%), в четырех (пробы 1430, 691, 1774, 576) — анти-NS5 (12,9%), в десяти — анти-Core (32,3%). Антитела к двум протеинам ВГС в иммуночипах обнаруживались в 14 образцах, из них в четырех — антиNS4 и анти-Core, в десяти — анти-NS4 и анти-NS3. Антитела к трем протеинам ВГС обнаруживались в 8 образцах (25,8%), к четырем — в двух образцах (6,45%). Ни один из образцов с неопределенным результатом исследования в ИФА по наличию только анти-NS4 в иммуночипах не был определен как не содержащий анти-ВГС. При тестировании в иммуночипах 31 образца на наличие анти-ВГС класса M результат исследования двух образцов (6,45%) был позитивным, двух (6,45%) — неопределенным, остальных 27 образцов — отрицательным. При сравнении результатов исследования 18 образцов, полученных в ИБ и иммуночипах, обнаружено, что четыре пробы, идентифицированные в ИБ как негативные по анти-ВГС, в иммуночипах определены как содержащие анти-ВГС класса G (пациенты 885, 1839, 6, 1430). Результат исследования трех образцов был неопределенным как в ИБ, так и в иммуночипах (пациенты 2030, 2283, 875). Прочие 11 образцов, результат исследования которых в ИБ был неопределенным, в иммуночипах были идентифицированы как содержащие антиВГС класса G. Таким образом, распределение негативных, неопределенных и позитивных результатов в ИБ и иммуночипах различалось (p < 0,001), имея соответственно следующий вид: «4:14:0» и «0:3:15». При исследовании 60 отрицательных в ИФТС образцов ни в одном образце в ИЧ не было обнаружено анти-ВГС. В группе позитивных в ИФТС образцов вследствие обнаружения с высоким КП антител к нескольким антигенам ВГС, в том числе и к NS4, присутствие анти-NS4 было подтверждено также и в иммуночипах.

Обсуждение полученных результатов «Неопределенный» результат исследования антиВГС в ИФТС и в ИБ в основном обусловлен слабой реактивностью сыворотки крови только к одному из белков вируса, причиной которой может быть как истинное присутствие анти-ВГС в небольших MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

24

Оригинальные статьи

Рис. 1. Схема иммуносорбента иммуночипа и пример его флуоресцентного изображения на канале Сy5 (Red): 1 — пятна, содержащие соответственно антиген NS3-3a, 2 — NS3-1b, 3 — c100p (антиген белка NS4), 4 — m-51-3а (антиген белка NS4), 5 — m-51-1b (антиген белка NS4), 6 — NS5-3а, 7 — NS5-1b, 8 — Core-3a, 9 — Core-1b, 10 — сорбционный буфер, не содержащий антигены ВГС. Границы окна — пятна, содержащие бычий сывороточный альбумин, меченый флуорофорами Cy5 и Cy3. Над схемой нанесения антигенов представлено окно пробы 875 с реактивностью сыворотки крови только к c100p — антигену белка NS4.

2 2012

количествах на начальных стадиях инфекционного процесса или при выздоровлении, так и неспецифическая реакция сыворотки крови. При длительном наблюдении за потенциальными донорами с неопределенными результатами исследования анти-ВГС в ИБ RIBA с целью определения динамики изменений (в сторону отчетливо положительного или отрицательного результата) или ее отсутствия в многочисленных случаях сочетание положительного результата в ИФА и неопределенного результата в RIBA сохранялось в течение нескольких лет, что вызвало у авторов исследования сомнения в правомерности интерпретации результатов RIBA как неопределенных [3]. Для решения проблемы интерпретации неопределенных результатов и определения статуса донора Piro L. et al., с одной стороны, предлагают использовать технологию амплификации нуклеиновой кислоты для прямой оценки инфицированности крови, с другой — оценивать специфичеость антител, обнаруженных в ИФА [3]. Наиболее устойчивыми маркерами острой, хронической или завершившейся выздоровлением ВГС-инфекции, по мнению многих исследователей, являются антитела к Core или к NS3 белкам ВГС (соответственно к антигенным группам C22 и C33c в RIBA и в других тестах) [2]. Значимость выявления анти-NS5 как единственных антител к ВГС различается в группах пациентов с разным риском гемоконтактного

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

инфицирования [9]. Реактивность сыворотки крови только к белку NS4 (антигену C100) считается менее достоверным маркером ВГС-инфекции, чем реактивность к C33c и C22, и часто расценивается как неспецифическая [10]. В нашем исследовании из 31 пробы, в которых в ИФТС обнаруживались только анти-NS4 антитела, и в соответствии с правилами интерпретации результат исследования был неопределенным, в иммуночипах 26 проб (83,9%) были признаны анти-ВГС позитивными вследствие выявления антител класса G, направленных к нескольким антигенам ВГС. Отсутствие позитивного результата в иммуночипах в контрольной группе — пробах, анти-ВГС-отрицательных в ИФТС — свидетельствует, с нашей точки зрения, об отсутствии ложной позитивности, в том числе и в отобранных нами пробах с реактивностью к NS4 в ИФА. По-видимому, отрицательные результаты, полученные в ИБ в группе опытных образцов с низким КП анти-NS4 антител, в ряде случаев (например, при длительном сохранении у пациента такого сочетания результатов анализа) следует оценивать критически, поскольку в подобных случаях в иммуночипах в нашем исследовании было подтверждено наличие антител класса G, направленных не только к NS4, но и к другим антигенам ВГС. Кроме того, некоторым ограничением выявления антител в ИБ можно считать возможность тестирования только антител класса G. Позитивность в иммуночипах двух (из 31) опытных образцов по наличию анти-ВГС класса M — маркеров активной инфекции — указывает на необходимость дополнительного референсного исследования образцов с неопределенным результатом исследования в ИФТС, которое не может быть выполнено в ИБ, предназначенном для выявления только антител класса G. Полученные результаты подтверждают эффективность иммуночипов для верификации наличия анти-ВГС в сыворотке крови со слабой реактивностью к анти-NS4 в ИФТС и в ИБ, которая обусловлена расширением в иммуночипах спектра выявляемых в данном образце антител с возможностью одновременного выявления IgG и IgM.

Оригинальные статьи

25

Литература 1.

Alter M.J., Kuhnert W.L., Finelli L. Laboratory Testing and Result Reporting of Antibody to Hepatitis C Virus Guidelines for Laboratory Testing and Result Reporting of Antibody to Hepatitis C Virus // MMWR Recomm. Rep. — 2003. — Vol. 52 (RR-3). — P. 1–13.

6.

О применении в практике здравоохранения иммуноферментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) в сыворотке крови человека. — Приказ МЗ РФ № 322 от 21.10.2002.

2.

Николаева Л.И. Специфический гуморальный иммунитет при вирусном гепатите С: автореф. дис. ... докт. биол. наук. — М., 2006.

7.

3.

Piro L., Solinas S., Luciani M. et al. Prospective study of the meaning of indeterminate results of the Recombinant Immunoblot Assay for hepatitis C virus in blood donors // Blood Transfus. — 2008. — Vol. 6, № 2. — P. 107–111.

Потапова А.А., Редченко Е.Б., Науменко В.А. Алгоритм исследования «проблемных» образцов при массовом скрининге сыворотки крови на антитела к вирусу гепатита С // Мир вирусных гепатитов. — 2008. — Т. 4. — С. 8–12.

8.

Бенсман В.М. Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине. — Краснодар, 2002.

9.

Cavazza S, Lagging M. Indeterminate third-generation hepatitis C recombinant immunoblot assay and HCV RNA analysis: isolated reactivity against NS5 associated with HCV viraemia in clinical patients but not blood donors // Scand. J. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 37. — P. 488–492.

4.

Потапова А.А., Ковальчук Л.В. Повышение достоверности результатов массового скрининга крови на наличие антител к вирусу гепатита С // Вестн. Рос. гос. мед. унта. — 2006. — Т. 5, № 52. — С. 63–67.

5.

Чеканова Т.А., Маркелов М.Л., Манзенюк И.Н. и др. Разработка иммуночипа для раздельной детекции антител к вирусу гепатита С // Клин. лаб. диагн. — 2008.

— Т. 6. — С. 25–30.

10. Lemaire J.M., Courouce A.M., Defer C. et al. HCV RNA in blood donors with isolated reactivities by third-generation RIBA // Transfusion. — 2000. — Vol. 40. — P. 867–870.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

26

Оригинальные В помощь практическому статьи врачу

К вопросу о дифференциальной диагностике анапластических крупноклеточных CD30+ лимфом Problems of differential diagnostics of anaplastic large cell CD30+ lymphoma Kuklin I.A., Kokhan M.M., Volkova N.V. Ural Research Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Ekaterinburg

2 2012

Куклин И.А.1, Кохан М.М.1, Волкова Н.В.2 1 ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздравсоцразвития России, Екатеринбург

Резюме. Приведен краткий обзор литерату ры и описаны клинические случаи диагности ки анапластических крупноклеточных лимфом CD30 +. Ключевые слова: Т ЗЛК, анапластическая крупноклеточная лимфома CD30 +, первичная CD30 + анапластическая крупноклеточная лимфома кожи, патоморфологическая диаг ностика.

Summary. The brief review of the literature and describes the cases of clinical diagnostics anaplastic large cell CD30 + lymphomas.

2

ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Екатеринбург Куклин Игорь Александрович, 620076, Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8 Тел.: 8 (343) 210 77 16 E mail: kuklin71@mail.ru

З

локачественные Т-клеточные лимфомы кожи (Т-ЗЛК) относятся к тяжелым пролиферативным заболеваниям кожи с прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Проблема их своевременной диагностики и эффективного лечения является одной из наиболее актуальных для дерматовенерологии [1; 2]. Широкая морфологическая, фенотипическая и клиническая вариабельность Т-ЗЛК, обусловливающая различный терапевтический подход и прогностическую оценку, помимо рутинного гистологического исследования биоптата кожи, диктует необходимость проведения качественной иммунофенотипической диагностики данной категории опухолей [3; 4]. Проведенный экспертный анализ полученных данных из 35 кожно-венерологических учреждений (КВУ) Уральского, Сибирского, Дальневосточного и Приволжского федеральных округов показал, что при постановке диагноза Т-ЗЛК учитывались анамнестические и клинические данные и только в 10% случаев больным проводились гистологические исследования кожи непосредственно в данных учреждениях. В то же время остальным пациентам гистологические исследования в 40,0% случаев были проведены в лабораториях онкологических учреждений, в 23,3% случаев — в патоморфологических лабораториях областных и муниципальных больниц или диагностических центров и в 13,4% случаев — на кафедрах патологической анатомии медицинских вузов. Метод иммунофенотипирования биоптата кожи (ИФТ) в диагностике Т-ЗЛК СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Keywords. T cell lymphomas skin; anaplastic large cell CD30 + lymphoma; primary CD30 + an aplastic large cell lymphomas skin; pathomor phological diagnostics

использовался лишь в 12,5–30,0% случаев, тогда как необходимость фенотипической характеристики лимфоцитов, составляющих субстрат опухолевого пролиферата, является обязательной квалификационной характеристикой для возможности верификации Т-ЗЛК в соответствии с требованиями WHO/EORTC — классификации кожных лимфом (2005 год). Анализ полученных данных свидетельствует, что ежегодно в КВУ диагностируется от 1 до 12 случаев злокачественных лимфом кожи. Выявлено, что в тех территориальных КВУ, где было диагностировано минимальное количество больных Т-ЗЛК, была в 1,8 раза ниже укомплектованность специалистами с высшей квалификационной категорией, а в консультативной работе в 1,7 раза реже участвовали научно-медицинские кадры и значительно реже осуществлялось взаимодействие со смежными специалистами — онкологами и гематологами. На преодоление сложившейся ситуации в диагностике Т-ЗЛК направлены современные организационные решения по осуществлению специализированной помощи больным дерматовенерологического профиля. Так, согласно приложениям 8 и 9 к «Порядку оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля», утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2010 года № 151н, все клинико-диагностические лаборатории территориальных КВУ должны быть оснащены

В помощьОригинальные практическомустатьи врачу

патоморфологическими подразделениями, что подразумевает активное направление больных для гистологического исследования кожи, увеличение количества диагностируемых случаев Т-ЗЛК, проведение дифференциальной диагностики с системными лимфопролиферативными заболеваниями с поражением кожи, например с анапластической крупноклеточной лимфомой. Анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ) — периферическая Т-клеточная лимфома, характеризующаяся высокой гетерогенностью морфологических проявлений, общей чертой которых является наличие определенного количества «диагностических» клеток с эксцентрично расположенным ядром подковообразной формы и эозинофильно окрашенной зоной в парануклеарной области цитоплазмы. Основой для выделения данной нозологии послужило открытие в 1982 году группой исследователей во главе с H. Stein молекулы СD30/ Ki-1-цитокинового рецептора из семейства факторов некроза опухоли. В настоящее время описано 6 гистологических вариантов АККЛ: классический (70% случаев), лимфогистиоцитарный (10% случаев), мелкоклеточный (5–10% случаев), входящие в рамки классификации ВОЗ, а также саркоматоидный, мономорфный и Ходжкино-подобный [5–7]. Диагностика АККЛ на основании гистологического исследования без проведения иммунофенотипирования опухоли затруднена. Опухолевые клетки при АККЛ обязательно экспрессируют CD30 антиген на своей мембране или в зоне комплекса Гольджи, а также один или несколько T-клеточных антигенов — CD2, CD3, CD5, CD7, CD45RO, антигенов групп крови H и Y, антигенов эпителиальных мембран (EMA), CD45RB, CD15, белков цитотоксических гранул (гранзим В, перфорин и TIA-1). Наиболее специфичным маркером анапластических крупноклеточных лимфом является ALK-протеин — продукт межхромосомных транслокаций t(2;5) [5; 7; 8]. Для АККЛ характерно раннее начало, дебют заболевания у большинства пациентов возникает в возрасте младше 30 лет, чаще страдают лица мужского пола. Клинически заболевание проявляется поражением ткани лимфатических узлов, а также метастазированием преимущественно в костный мозг, кости, кожу и подкожную клетчатку, селезенку, печень и желудочно-кишечный тракт. АККЛ отличаются чувствительностью к стандартным методам химио- и лучевой терапии, более 90% пациентов достигают клинической ремиссии после стандартного

27

курса химиотерапии с использованием антрациклина [6; 7; 9]. АККЛ необходимо дифференцировать от первичной CD30+ анапластической крупноклеточной лимфомы кожи, что продиктовано различиями в терапевтических подходах и прогнозе заболеваний. Первичная CD30+ анапластическая крупноклеточная лимфома кожи чаще развивается у лиц мужского пола в возрасте старше 60 лет, характеризуется ограниченным характером поражения, медленным прогрессированием, низкой метастазирующей активностью и поздним вовлечением в патологический процесс лимфатических узлов и внутренних органов, относительно благоприятным прогнозом для жизни. Морфологически картина биоптата кожи напоминает АККЛ. При иммунофенотипировании опухолевые клетки экспрессируют Т-клеточные антигены CD2, CD3, CD5, CD7, CD45RO, CD30, цитотоксические протеины, но негативны в отношении ЕМА и ALK-протеина, что отличает первичную CD30+ анапластическую крупноклеточную лимфому кожи от АККЛ [1; 5; 8; 10]. В качестве примера клинических проявлений и иммуноморфологической диагностики анапластических крупноклеточных лимфом приводим собственные наблюдения. Больная М., 1935 года рождения, поступила в дерматологическое отделение с жалобами на множественные высыпания в виде узелковых и бляшечных элементов на коже правого бедра и ягодичной области, сопровождающиеся умеренным мокнутием, незначительным кожным зудом, отечностью правой голени, общей слабостью. Считает себя больной в течение 3 лет, когда без видимой причины на коже правого бедра появились бледные, телесного цвета плотные узелки, не приносившие каких-либо беспокойств. Самостоятельно наружно применяла мазь Вишневского, ихтиол, алоэ. За предыдущие 2–3 месяца отметила резкое ухудшение течения заболевания, значительное увеличение очагов поражения, изъязвление отдельных элементов, появление кожного зуда, в связи с чем была госпитализирована в дерматологическое отделение ФГБУ «УрНИИДВиИ» для уточнения диагноза. Анамнез жизни, аллергоанамнез и профессиональный маршрут — без особенностей. При поступлении: общее состояние удовлетворительное, со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Status localis. Кожный процесс носит многоочаговый характер, локализован на коже правого бедра, MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

28

Оригинальные В помощь практическому статьи врачу

разгибательной поверхности правого коленного сустава и ягодичной области, представлен пятнами, узелками, бляшками и опухолевидными образованиями. Пятна и узелки имеют розовую окраску с застойным оттенком, четкие контуры, до 1,5 см в диаметре. Бляшки четко отграничены и выступают над уровнем здоровой кожи, инфильтрированы, розовато-красного цвета, диаметром от 1 до 3 см, плотные и безболезненные при пальпации, с гладкой блестящей поверхностью. На коже правого бедра и разгибательной поверхности коленного сустава имеется 4 опухолевидных образования округлой формы, с выраженной инфильтрацией и четкими границами, насыщенно красного цвета с цианотичным оттенком, диаметром от 3 до 12 см. Поверхность опухолей неоднородная, край несколько приподнят, центральная часть частично или полностью изъязвлена. Язвы округлой формы, диаметром 2–5 см и глубиной до 1 см, с неровными подрытыми краями, окруженные зоной застойной гиперемии. Дно язвенных дефектов неровное, заполнено плотными грануляциями, местами некротическими, отделяемое гнойно-кровянистого характера, с неприятным запахом. Отмечается пастозность правой голени и

Рис 1 Больная М., клинические проявления АККЛ: бляшечные и опухолевидные очаги в области бедра, эрозивные и язвенные дефекты с участками некроза и гнойным отделяемым

бедра.

Больной П., 1964 г. р., обратился с жалобами на опухолевые образования на коже туловища и верхних конечностей, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение массы тела на 15 кг в течение 10 лет. Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые возникли единичные высыпания на коже туловища и верхних конечностей, сопровождающиеся слабым периодическим зудом. В дальнейшем течение процесса сопровождалось регрессом имеющихся и появлением новых высыпаний на коже указанных областей, а за предыдущие 2 года

Рис 2 Опухолевый инфильтрат в дерме у больной М. с АККЛ (окраска гематоксилинэозином (Г/Э), увеличение x 60)

2 2012

Дермографизм красный, региональные лимфоузлы не увеличены (рис. 1). Лабораторные данные. Общий анализ крови: Hb — 130 г/л, эритр. — 3,9 х 1012/л, лейк. — 7,1 х 109/л, пал. — 2%, сегм. — 62%, эоз. — 1%, лимф. — 21%, мон. — 14%, СОЭ — 12 мм/ч. В общем анализе мочи, биохимической гепатограмме и иммунограмме отклонений не выявлено. Комплекс серологических реакций на сифилис отрицательный. По данным рентгенологического исследования грудной клетки патологических изменений не выявлено, по УЗИ органов брюшной полости — диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Гистологическое исследование биоптата кожи: во всех отделах дермы обнаружен плотный диффузный эпидермотропный полиморфный инфильтрат, представленный опухолевыми лимфоидными клетками, преимущественно крупного размера, с хорошо выраженной цитоплазмой, ядрами разной формы и структуры (рис. 2). Среди них рассеяны клетки средних размеров, в большинстве с ядрами неправильной формы, а в периферических отделах инфильтрата — клетки типа лимфоцитов более мелких размеров. Также встречаются многоядерные клетки (рис. 3). Эпидермис на значительном протяжении изъязвлен, с явлениями псевдокарциноматозной гиперплазии. В лимфоузле — очаговый гемосидероз, структурных и атипических изменений не выявлено. ИФТ: на опухолевых клетках экспрессируются LCA (CD45), CD3, а также CD30 (Ki-1 антиген). Единичные клетки инфильтрата экспрессируют Vimentin, S100 Protein и CD68. По периферии встречаются малые лимфоциты позитивные к CD20, положительной реакции с CD79a, ALK, EMA (E29) не обнаружено (рис. 4). С учетом клинических и иммуноморфологических данных больной был установлен окончательный нозологический диагноз: первичная CD30+ анапластическая крупноклеточная лимфома кожи.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощьОригинальные практическомустатьи врачу

— появлением бляшек, присоединением общей слабости, повышенной утомляемости и постепенным снижением массы тела. При объективном осмотре: положение больного активное, состояние удовлетворительное, сознание ясное. Определяются визуально увеличенные пакеты сгруппированных лимфоузлов в подмышечных и паховых областях. При пальпации лимфоузлы плотно-эластической консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, диаметром до 2 см. Размеры печени и селезенки при физикальном осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости увеличены.

Status localis. Кожный процесс носит распространенный характер. Высыпания отмечаются на коже туловища и верхних конечностей, представлены асимметрично расположенными опухолевидными бляшками овальных и неправильных очертаний, красно-фиолетового цвета с багровым оттенком. Элементы при пальпации имеют мягко-эластическую консистенцию, границы очагов нечеткие, площадь элементов от 5 до 10 см 2. На коже правой боковой поверхности туловища в области указанных элементов определяются очаги изъязвления. Язвы мясо-красного цвета, имеют неправильные очертания, с неровным дном, на поверхности которого отмечается серозно-гнойное отделяемое. Края язв подрытые. Кроме этого, на коже туловища и верхних конечностей определяются нормо- и атрофические рубцы, неправильных очертаний с фиолетовым венчиком по периферии. Слизистая оболочка ротовой полости физиологической окраски, свободна от высыпаний. Волосы, ногти не изменены. Дермографизм белый, стойкий (рис. 5, 6). Данные лабораторных и инструментальных методов обследования: общий анализ крови: эритр.

— 3,4 х 1012/л, гемогл. — 95 г/л, лейк. — 8,2 х 109/л, форм.: эоз. — 1%, нейтр. п/я — 4%, нейтр. с/я — 82%, лимф. — 11%, моноц. — 2%, СОЭ — 50 мм/ч, анизоцитоз. Общий анализ мочи: цвет — светложедтый, уд. вес — 1030, реакция — 5,0, сахар — отр., белок — 0,165 г/л, плоские эпит. кл. — 1–2 в п/зр., эритр. — отр., соли — ураты в большом количестве. Биохимическое исследование крови: общий белок — 61 г/л, АЛТ — 0,17 ммоль/л, АСТ — 0,22 ммоль/л, глюкоза — 5,3 ммоль/л, мочевина — 4,6 ммоль/л, креатинин — 55,3 мкмоль/л. РПГА к Treponema pallidum — отрицат. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС — 75 в мин. Иммуногистохимическое исследование биоптата кожи: в исследуемом материале фрагменты кожи с опухолевым инфильтратом, распространя-

29

Рис 3 Особенности клеток опухолевого инфильтрата дермы у больной М. с АККЛ (окраска Г/Э, увеличение x 240)

Рис 4 Положительная экспрессия CD30 МКА на опухолевых клетках инфильтрата дермы у больной М. с АККЛ (ПАПметод, увеличение x 540)

ющимся на эпидермис и все отделы дермы, образованным крупными клетками с обильной слабоэозинофильной цитоплазмой, округлыми, овальными или подковообразными ядрами. В опухоли интенсивная реактивная инфильтрация, представленная лимфоцитами, гистиоцитами и небольшим количеством нейтрофилов. Митотическая активность высокая. Эпидермис в зоне опухоли изъязвлен. При иммунофенотипировании клетки экспрессируют CD45/LCA, EMA (E29), CD30, умеренно — Vimentin (Vim 3B4), ALK (5A4); не экспрессируют CD3, CD7, CD20, Cytokeratin (MNF116), S100 Protein, Melanosome (HMB45). С учетом клинических, инструментальных и иммуноморфологических данных больному был установлен окончательный нозологический диагноз: анапластическая крупноклеточная лимфома CD30+ (ALK+). Представленные клинические случаи первичной CD30 + анапластической крупноклеточной лимфомы кожи и нодальной анапластической крупноклеточной лимфомы CD30+ (ALK+) имеют различную прогностическую оценку, что MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

30

Оригинальные В помощь практическому статьи врачу

Рис 5 Больной П., на коже спины опухолевидные бляшки мягкоэластической консистенции

Рис 6 Больной П., на коже правой боковой поверхности туловища на фоне опухолевидных очагов имеются язвы мясо-красного цвета с серозногнойным отделяемым

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощьОригинальные практическомустатьи врачу

подчеркивает необходимость проведения тщательного клинико-анамнестического обследования с использованием пато- и иммуноморфологических методов исследования биоптата кожи, являющихся

31

неотъемлемым звеном верификационного процесса в диагностике Т-ЗЛК, взаимодействия со специалистами онкологического профиля.

Литература 1.

Лезвинская Е.М., Вавилов А.М. Лимфопролиферативные оп у хол и кож и: ру ководс т во д л я врачей. М.: Практическая медицина; 2010.

6.

Xiao-Lan Shi, Xiao-Wen Tang, De-Pei Wu. Reseach progresses in the pathogenesis of anaplastic large cell lymphoma. Chinese J. Cancer 2011;30(6): 392–399.

2.

Кунгуров Н.В., Малишевская Н.П., Кохан М.М., Игликов В.А. Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика. Курган: Зауралье; 2010.

7.

Pileri S.A., Agostinelli C., Bacci F. et al. Pathobiology of ALKnegative anaplastic large cell Lymphoma. Pediatr. Rep. 2011; 3(2): 8–10.

8.

3.

Лезвинская Е.М., Гуревич Л.Е., Шолохова Е.Е. и соавт. Иммунофенотипирование в диагностике злокачественных лимфом кожи. Рос. журн. кожных и вен. болезней. 2007; 1: 4–10.

Boulland M.L., Wechsler J., Bagot M. et al. Primary CD30 positive cutaneous T-cell lymphomas and lymphomatoid papulosis frequently express cy totoxic proteins.

Histopathology 2000; 36(2): 136–144.

9.

4.

Молочков В.А., Ковригина А.М., Овсянникова Г.В. Т-клеточные лимфомы кожи: современные подходы к клинико-морфологической диагностике согласно классификации WHO/EORTC (2006) Часть I. Рос. журн. кожных и вен. Болезней 2009; 2: 4–15.

Savage K.J., Harris N.L., Vose J.M. et al. ALK anaplastic Large-cell lymphoma is clinically and immunophenotypically different from both ALK+ ALCL and peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified: report from the International Peripheral T-Cell Lymphoma Project. Blood 2008; 111: 496–504.

5.

Криволапов Ю.А., Леенман Е.Е. Морфологическая диагностика лимфом. СПб.: КОСТА; 2006.

10. Kadin M.E., Carpenter C. Systemic and primary cutaneous anaplastic large cell lymphomas. Semin. Hematol. 2003; 40(3): 244–256.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

32

Оригинальные В помощь практическому статьи врачу

Ошибки в диагностике трихофитии волосистой части головы Mistakes in diagnostics of trichophytosis capitis

Хисматуллина З.Р.1, Мухамадеева О.Р.1, Гафаров Т.М.2, Титова Т.Н.1

Khismatullina Z.R., Mukhamadeeva O.R., Gafarov T.M. Titova T.N.

Мухамадеева Ольга Ринатовна

Bashkir State Medical Unuversity, Ufa

2 2012

1

Башкирский государственный медицинский университет ГАУЗ Республиканский кожно венерологический диспансер № 1

2

450006, Республика Башкортостан, Уфа, Индустриальное шоссе, 42 Тел. (347) 242 97 55 E mail: TimTimus@ufanet.ru

Д

ерматомикозы, обусловленные различными видами трихофитумов, относятся к наиболее распространенным микозам, встречающимся в практике врача-дерматолога. По данным А.Ю. Сергеева и Ю.В. Сергеева [1], ¾ всех регистрируемых форм приходится на онихомикозы и микозы стоп, где основным патогеном чаще является Tr. rubrum. Однако не стоит забывать и о таких возбудителях, как зоофильные (Tr. verrucosum, Tr. mentagrophytes var. gypseum) и антропофильные трихофитоны (Тr. violaceum и Тr. tonsurans), вызывающие преимущественно поражение волосистой части головы. Зоофильные трихофитоны благодаря своей способности активно влиять на иммуногенез пораженного организма оказывают на него иммуносупрессивное действие, что приводит к быстрому развитию островоспалительных нагноительных форм заболевания [2]. Антропофильные трихофитоны, напротив, способствуют хронизации процесса и длительному течению заболевания [3]. Однако, как бы ни развивалась клиническая картина, пациенты достаточно быстро замечают у себя высыпания и в подавляющем большинстве случаев сразу обращаются за врачебной помощью. При этом даже при наличии типичной клинической картины заболевания не всегда своевременно бывает поставлен правильный диагноз, что приводит к развитию осложнений, распространению процесса и к позднему назначению адекватного лечения. Так, по данным Республиканского кожно-венерологического диспансера (Башкирия), ежегодно в нем проходят стационарное лечение до 65 пациентов с диагнозом трихофития. Из них поражение волосистой части СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. У ряда больных трихофитией воло систой части головы, даже при наличии ти пичной клинической картины заболевания, не всегда своевременно бывает выставлен пра вильный диагноз. В нашей статье мы приво дим примеры поздней диагностики дермато фитий, которая привела к распространению и утяжелению клинической картины и в ито ге ухудшила исход заболевания. Проведение комплексного лабораторного обследования пациента, включающего в себя микроскопи ческий и бактериологический анализы ма териала из очага поражения, обеспечивает назначение своевременного этиотропного лечения. Ключевые слова: клиническая картина три хофитии волосистой части головы, диагно стика трихофитии Summary. It is not always easy to make a cor rect on time diagnosis of trychophytia of the scalp in some patients even with typical clini cal signs. In this article we present two cas es of dermatophytosis late diagnosis which led to the distribution and worsening of the clinical picture and eventually of the outcome.

Complex laboratory examination of the patient, including microscopic and bacteriological ana lyzes of material from the lesion, ensures the timely etiotropic therapy.

Keywords. trychophytia of the scalp; dermato phytosis diagnostic tests

головы с развитием нагноительной формы заболевания наблюдается в 25% случаев. В 32% случаев пациенты поступают в отделение с давностью заболевания 21–30 дней, а некоторые — до 45 дней. Причем зачастую все это время они лечатся у врачей различных специальностей с другими диагнозами. В 22% случаев диагноз трихофития бывает поставлен только в приемном покое РКВД. Приведем клинические наблюдения с поздней диагностикой дерматофитии, которая привела к распространению и утяжелению клинической картины и в итоге ухудшила исход заболевания.

В помощьОригинальные практическомустатьи врачу

33

Рис 1 Фото: инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы, обусловленная Tr. verrucosum

Клиническое наблюдение № 1 Мальчик 6 лет, проживает в сельской местности. В домашнем хозяйстве кошка, собака, крупный рогатый скот. Поступил в микологическое отделение ГАУЗ РКВД г. Уфы с диагнозом трихофития волосистой части головы, инфильтративно-нагноительная форма (рис. 1). Предварительно больной был осмотрен в приемном покое по направлению участкового дерматолога с диагнозом микроспория волосистой части головы. Из анамнеза: болеет 1,5 месяца. Мама заметила высыпания на волосистой части головы ребенка и две недели занималась самолечением (5%раствор йода наружно, ежедневно). После того, как в очаге появились пустулы, обратилась к дерматологу по месту жительства. Был сделан микроскопический анализ на грибы. В результате: микроспорум (+). Культуральный посев не проводили. При люминесцентной диагностике свечения волос в очаге не было. На основании результата микроскопии поставлен диагноз «микроспория волосистой части головы». Назначено лечение: гризеофульвин, наружно — антимикотические кремы. На фоне проводимой терапии клиническая картина ухудшилась, размер очага увеличился, пустулы слились между собой, очаг стал покрываться обильным гнойным отделяемым, резко усилилась инфильтрация.

Через три недели ребенок был направлен в ГАУЗ РКВД для уточнения диагноза и коррекции лечения. При поступлении: на коже волосистой части головы очаг поражения 10 см в диаметре по типу плоского кериона преимущественно на затылочной области головы с переходом на теменную, представляющий собой инфильтрат высотой до 1,5 см с обильным гнойным отделяемым на поверхности. Остатки волос обломаны на разной высоте, слипаются между собой, образуя пучки, пропитанные гнойным экссудатом, образующим массивные рыхлые корки. Около очага на теменной области сформировался также инфильтрированный, но более мелкий очаг (до 3 см в диаметре) с более скудным гнойным отделяемым на поверхности. Увеличены шейные и заушные лимфоузлы. Температура тела 37,0 °С. В приемном покое сделан микроскопический анализ волос на грибы: трихофитум ектотрикс (+). Взят посев. При люминесцентной диагностике свечения волос не было. Через 10 дней в посеве обнаружен Tr. verrucosum. Поставлен диагноз: «трихофития волосистой части головы, инфильтративно-нагноительная форма». Назначено лечение: эпиляция волос из очага поражения, гризеофульвин из расчета 18 мг на кг массы тела, витаминотерапия, эпиляция волос из очага поражения, наружно: анилиновые MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

34

Оригинальные В помощь практическому статьи врачу

красители, дегтярная и ихтиоловая мази, 10% серная мазь. В процессе лечения отмечалась положительная динамика. Больной выписан с тремя отрицательными анализами на грибы. Клинически очаги полностью разрешились. На их месте сформировалась рубцовая атрофия. Зооантропонозная трихофития может протекать в виде трех клинических форм: поверхностной, инфильтративной и нагноительной (инфильтративно-нагноительной). Все три клинические формы являются стадиями одного процесса. Очень важно, что лечение, начатое на более ранней стадии, предотвращает развитие последующей [4]. Нагноительная (инфильтративно-нагноительная) форма зооантропонозной трихофитии — наиболее тяжелый и длительно протекающий вариант данного микоза. В зависимости от вида возбудителя клиническая картина нагноительной трихофитии может иметь определенные особенности. Так, при поражениях, вызванных Tr. mentagrophytes var. gypseum, характерны однотипность поражений, отсутствие сочетанных форм (поверхностной, инфильтративной) и быстрое развитие патологического процесса. Нагноительные поражения волосистой части головы характеризуются наличием единичных воспалительных инфильтратов с резко выраженной экссудацией. К особенностям нагноительной трихофитии, вызванной Tr. verrucosum, можно отнести вялое длительное течение заболевания, наличие множественных или сливных бугристых инфильтратов, иногда занимающих целые области волосистой части головы и нередко сочетающихся с поверхностными и инфильтративными поражениями [5]. Очаги нагноительной трихофитии могут быть и на гладкой коже (когда гнойный процесс локализуется в волосяных фолликулах пушковых волос), в области бровей и ресниц. Как раз последний вариант течения заболевания мы и наблюдали у нашего пациента (болел 1,5 месяца, ухудшение клинического процесса на фоне проводимой амбулаторно терапии). Важным этапом своевременной диагностики зооантропонозной трихофитии является проведение микроскопического и бактериологического исследования. Полученные результаты определяют дальнейшую тактику лечения. В приведенном нами примере микроскопическое исследование материала из очага поражения было сделано, однако известно, что у ряда больных определяется атипичная микроскопическая картина [5;6]. Причем чаще это наблюдается у пациентов, длительно занимающихся самолечением, что и было в данном случае. Проведенный вовремя

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

бактериологический анализ позволил бы выявить истинного возбудителя инфекции и избежать неправильного диагноза. При назначении лечения у больных нагноительной формой зооантропонозной трихофитии очень важно соблюдать этапность наружной терапии. Исследователями доказано, что наиболее эффективным методом является эпиляция пораженных волос из очага поражения [3; 4]. К сожалению, даже несмотря на своевременно начатую полноценную системную антимикотическую терапию, при появлении гнойного отделяемого и расплавлении волосяных фолликулов рекомендуется в кратчайшие сроки провести эпиляцию волос, так как их остатки могут длительно поддерживать воспалительный процесс в очаге даже при отсутствии патогенного гриба. Второй этап в лечении — нанесение на очаг антисептических растворов анилиновых красителей и рассасывающих мазей (ихтиоловая, дегтярная). Третий этап — наружная антимикотическая терапия. У нашего пациента не назначенная вовремя адекватная терапия привела к увеличению размера очага и утяжелению клинического процесса. К сожалению, исходом нагноительной формы зооантропонозной трихофитии является рубцовая атрофия, поэтому одной из основных задач лечения является остановка патологического процесса на как можно более ранних этапах его развития.

Клиническое наблюдение № 2 Женщина 59 лет, поступила в микологическое отделение ГАУЗ РКВД с подозрением на антропонозную трихофитию волосистой части головы (рис. 2). Со слов больной, заболевание началось пять лет назад с появления эритематозных пятен на волосистой части головы, легкого шелушения и поредения волос. За это время пациентка неоднократно обращалась к дерматологам. При первичном обращении был поставлен диагноз себорейная экзема волосистой части головы. При повторном обращении, учитывая неэффективность терапии, усиление шелушения и увеличение размеров очага, поставлен диагноз «псориаз волосистой части головы». В процессе всего лечения назначались препараты: наружно — гормональные мази, мази, содержащие салициловую кислоту, цинк; внутрь — антигистаминные препараты, антибиотики (в период образования мелких пустул), виферон. Микроскопический анализ на грибы был сделан однократно при первом обращении, однако элементов грибов обнаружено не было. Бактериологический анализ не проводили. Несмотря на отсутствие эффекта от проводимой

В помощьОригинальные практическомустатьи врачу

35

Рис 2 Фото: хроническая антропонозная трихофития волосистой части головы, обусловленная Тr. Violaceum

терапии и ухудшение клинической картины заболевания, повторного обследования на грибы назначено не было. За пять лет заболевания очаг поражения стал занимать практически всю волосистую часть головы, преимущественно затылочную и височные области. При поступлении в приемном покое ГАУЗ РКВД был сделан микроскопический анализ. Обнаружено: «трихофитум эндотрикс с волосистой части головы». Взят посев. Через 10 дней выделен Тr. violaceum. Клиническая картина при поступлении: на коже волосистой части головы, преимущественно в затылочной и височной областях, отмечалось диффузное мелкопластинчатое шелушение, множественные атрофические плешинки. Пораженные волосы обломаны на одном уровне с кожей по типу «черных точек». На основании анамнеза, клинической картины и лабораторных данных поставлен диагноз: «хроническая антропонозная трихофития волосистой части головы». Назначено лечение: гризеофульвин 8 таблеток в день, витаминотерапия, наружно анилиновые красители, 33%серная мазь, крем тербинафин. Уже на третьи сутки была отмечена положительная динамика. Пациентка выписана с клиническим выздоровлением (трехкратно отрицательные анализы на грибы), клиническая картина заболевания полностью разрешилась, однако сохранились мелкие очаги алопеции по всей поверхности волосистой части головы.

Хроническая антропонозная трихофития волосистой части головы наблюдается у взрослых, преимущественно у женщин (80%), и отличается скудными клиническими проявлениями. При постановке диагноза учитывают длительное течение, отсутствие признаков острого воспаления, шелушение. Главный критерий — наличие «черных точек» на волосистой части головы [3]. Диагноз обязательно должен быть подтвержден результатами лабораторных исследований. У нашей пациентки клиника и анамнез полностью соответствовали типичному течению хронической антропонозной трихофитии. Однако в течение всего периода болезни она неоднократно обращалась за медицинской помощью, и ей были поставлены различные диагнозы. Микроскопическое исследование на грибы проводили однократно, только при первом обращении. В связи с отсутствием в материале с очага элементов грибов диагноз микоза выставлен не был. В данном случае, учитывая типичную клинику, было необходимо обязательно провести повторное микроскопическое исследование и бактериологический посев. Неверная диагностика повлекла за собой назначение неадекватного лечения, которое усугубило заболевание и привело к распространению патологического процесса.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

36

Оригинальные В помощь практическому статьи врачу

Таким образом, описанные нами клинические наблюдения служат примером того, что для своевременной постановки диагноза дерматофитии волосистой части головы необходимо обязательное проведение комплексного лабораторного

обследования пациента, включающего микроскопический и бактериологический анализы материала из очага поражения, что обеспечивает назначение своевременного этиотропного лечения.

Литература

2 2012

1.

Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: Бином-пресс, 2003.

2.

Хисматуллина З.Р., Медведев Ю.А. Зооантропонозная трихофития у детей: аспекты иммуномодулирующей терапии. Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2005.

3.

Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. М.: Миклош, 2005.

4.

Хисматyллина З.Р., Фахретдинова Х.С., Мухамадеева О.Р. Зооантропонозная трихофития. Учебное пособие. Уфа: Башкириздат, 2004.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

5.

Хисматуллина З.Р. Клинико-иммунологическое своеобразие трихофитии, обусловленной Т. verrucosum, T. mentagrophytes var. gypseum, T. quinckeanum: Автореф. дис. ... канд мед. наук. Уфа, 1995.

6.

Степанова Ж.В. Заболеваемость трихофитией и ошибки в диагностике. В: успехи медицинской микологии. Т.

10. Под ред. Сергеева Ю.В. М.: Национальная академия микологии, 2007.

7.

Медведев Ю.А. Молекулярно-клеточные механизмы иммуногенеза при зоонозной трихофитии: Автореферат дис. ... докт. мед. наук. М., 1988.

В помощьОригинальные практическомустатьи врачу

Резюме. Цель исследования: оценка эф фективности стандартизованных медицин ских технологий, регламентированных при казом МЗ РФ от 24 апреля 2004 г. № 162. Представлены результаты мониторирования и оценка эффективности отраслевого стан дарта «Протокол ведения больных. Чесотка», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №162 от 24.04.2003 г. Даны конкретные предложения по внесению изменений и до полнений, отражающие работу врачей дер матовенерологов по протоколу. Ключевые слова. чесотка; отраслевой стан дарт; протокол; мониторирование.

Мониторинг эффективности стандартизированной медицинской технологии — отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б. Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Екатеринбург Сырнева Татьяна Анатольевна 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8, Тел./факс: 8 (343) 218 33 52, E mail: orgotdel_2008@mail.ru

Введение

В

последние годы начата большая работа по стандартизации практически всех направлений медицинской деятельности. Эта работа необходима, так как устанавливает порядок оказания медицинской помощи, в том числе внутриотраслевых отношений, четкое определение уже имеющихся отраслевых стандартов. Становление системы управления качеством в здравоохранении позволит создать единую систему оказания медицинской помощи населению, базирующуюся на принципах действенного государственного контроля и надзора на всех уровнях ее оказания, а также на основе максимального использования экономических методов управления [1; 2]. В течение 6 лет в Российской Федерации реализуется отраслевой стандарт «Протокол ведения больных чесоткой», утвержденный приказом Минздрава России от 24.04.2003 г. № 162. Однако до настоящего времени не проведено мониторирование выполнения данного документа. Лишь Т.В.Соколовой (2006) обобщено мнение врачейдерматовенерологов и высказаны ряд аргументированных замечаний, уточняющих и дополняющих ряд положений протокола [3]. Цель исследования — проведение мониторирования отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка».

37

Материал и методы исследования В Свердловской области на протяжении 2008–2009 гг. впервые осуществлен мониторинг эффективности стандартизованных медицинских технологий, регламентированных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокола ведения больных. Чесотка». Инструментом исследования, с помощью которого осуществлялся мониторинг, явилась стандартизированная карта пациента (стандартизированное приложение 3 Протокола ведения больных «Чесотка»). Группа обследованных пациентов состояла из 250 пациентов, на каждого из которых была составлена карта пациента. В соответствии с требованиями протокола рандомизация пациентов не проводилась. Оценка качества жизни пациентов при выполнении протокола не осуществлялась. Критериями и признаками, являющимися основанием для включения в протокол, были: • полиморфные высыпания на коже туловища и конечностей: папулы, везикулы, кровянистые корочки, эрозии, расчесы; • чесоточные ходы; • кожный зуд, усиливающийся в ночное время. В исследование включены стандартизированные карты, заполненные на 97 мужчин (42,8%) и 143 женщины (57,2%), получивших амбулаторное MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Efficacy monitoring of standardized medical technology – branch standard «Protocol of medical assistance. Scab» Syrneva T.A., Korukina E.B. Ural Research Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Ekaterinburg

2 2012

38

Оригинальные В помощь практическому статьи врачу

лечение в пяти государственных кожно-венерологических диспансерах Свердловской области: гг. Екатеринбурге (20%), Нижнем Тагиле (20%), Красноуфимске (20%), Каменск-Уральском (20%), Первоуральске (20%) . Средний возраст пациентов составил 23,4 ± 5,6 года. Наибольший удельный вес составили лица в возрасте 20–29 лет — 24,3 ± 0,52%. Дети (0–14 лет) и подростки (18–19 лет) составили соответственно 16,6 ± 0,31% и 14,2 ± 0,41% (табл. 1). Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с использованием программ Biostat и Microsoft Excel. Для анализа динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифВозраст (лет)

Таблица 1 Возрастной состав пациентов, включенных в группу мониторирования

Абсолютное число случаев (n = 250)

Удельный вес, % (М ± m)

0–14

42

15–17

28

11,2 ± 0,29

18–19

36

14,2 ± 0,41

16,6 ± 0,31

20–29

61

24,3 ± 0,52

30–39

38

15,2 ± 0,34

40–49

23

9,2 ± 0,21

50–59

14

5,6 ± 0,31

60–69

4

1,6 ± 0,23

Старше 70

4

1,6 ± 0,23

Всего

250

метической (m). Определение показателей существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента (t). Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р < 0,05; р < 0,01; р = 0,001, тем самым минимальная достоверность различий составила 95%. Для статистической обработки анкет использовалась специальная версия программы компьютерной обработки и анализа социологической информации Vortex 6.0. Результаты статистической обработки данных визуализировались в виде таблиц, графиков и диаграмм.

Результаты исследования Обследуемая группа в основном представлена следующей моделью пациентов: чесотка острая без осложнений (78,00 ± 0,26% больных).

2 2012

Алгоритм и особенности оказания не медикаментозной помощи, в том числе первичный осмотр, сбор анамнеза, осмотр кожи под увеличением, полностью соответствовали нормативному показателю и проводились однократно всем 250 пациентам. Соскоб кожи и микроскопическое исследование были проведены только у 80,0 ± 0,051% больных. При мониторинге алгоритмов оказания амбулаторно-поликлинической помощи установлено, что первичный и повторный приемы для проведения клинического осмотра, назначения терапии и контроля эффективности лечения осуществлялись с кратностью 3,3 ± 0,09 раза при эталонном показателе, равном пяти осмотрам (р < 0,001). Лечение больных осуществлялось лекарственными препаратами, регламентированными «Протоколом ведения больных. Чесотка» (табл. 2).

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

100,0

Наиболее часто назначаемым препаратом в лечении чесотки, по данным нашего исследования, явился препарат бензилбензоат (66,8 ± 0,56%). Однако при его использовании в 22,75 ± 0,48% случаев (от числа лиц, использовавших этот препарат) наблюдался контактный дерматит. Каких-либо осложнений при проведении терапии аэрозолем «Спрегаль» и эмульсией «Медифокс» зарегистрировано не было. Серная мазь не назначалась ни в одном случае. Дополнительные лекарственные средства были использованы у 26,8 ± 0,36% больных (67 человек). Наряду со специфической терапией назначались антигистаминные и седативные препараты, антибиотики (наружные, системные), глюкокортикоидные наружные средства, анилиновые красители. С целью профилактики «мнемодермии» всем пациентов проводилась психологическая адаптация с кратностью 1,02 ± 0,3 раза. В ходе беседы подчеркивалось, что чесотка излечима, рецидивы заболевания нетипичны, а эффективность терапии зависит

В помощьОригинальные практическомустатьи врачу

Применяемые лекарственные препараты

Число пролеченных пациентов (абс.), n = 250

Удельный вес больных, %

«Спрегаль» (аэрозоль)

65

26,0 ± 0,37

«Медифокс» (эмульсия)

18

7,2 ± 0,48

Бензилбензоат (эмульсия, мазь) 10; 20%

167

Серная мазь

0

от соблюдения больным всех назначений врача. Пациентам разъяснялась возможность возникновения постскабиозного зуда и длительного персистирования постскабиозной лимфоплазии. Приводились данные, что эти состояния связаны не с наличием живого возбудителя, а являются результатом аллергической реакции организма на клеща и продукты его жизнедеятельности. Пациент информировался о том, что данное заболевание не представляет угрозы для жизни, но является заразным кожным заболеванием, представляющим опасность для здоровья окружающих, и требует проведения соответствующих лечебных и противоэпидемических мероприятий. В соответствии с классификатором исходов выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса зарегистрировано только в 71,6 ± 0,56% случаев при ожидаемом 91% (табл. 3). В ходе исследования зарегистрирована высокая частота развития ятрогенных осложнений у 15,2 ± 0,56% пациентов, входивших в исследуемую группу (при ожидаемом 1%). Восстановление здоровья с частичным нарушением функции органа в виде наличия

Исход заболевания

66,8 ± 0,56 0

39 Таблица 2 Распределение больных в зависимости от применяемых алгоритмов лечения (по результатам мониторинга)

постскабиозного зуда зарегистрировано в 10,8 ± 0,56% случаев (при ожидаемых 2%). Отсутствие эффекта от лечения зарегистрировано у 2,4 ± 0,56% пациентов (при ожидаемых 3%) (р < 0,01). У данной группы больных использовался препарат бензилбензоат. Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента зафиксирована в 100% случаев. Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи также выполнялась в полном объеме (100%). Соответствие лечения требованиям протокола по срокам продолжительности терапии и срокам диспансерного наблюдения отмечено только у 76,4 ± 0,41% больных. В ходе изучения субъективного мнения дерматовенерологов (методом анонимного анкетирования) было выявлено, что в своей медицинской практике для назначения лечения по поводу чесотки дерматовенерологи чаще всего руководствуются монографиями, методическими рекомендациями для врачей (74,9 ± 0,51%). Отраслевой стандарт «Протокол

Исследовательская группа больных

Критерии и признаки эффективности терапии

Таблица 3 Время достижения исхода

абс. число (n = 250)

удельный вес, % (M ± m)

Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса

176

71,6 ± 0,56

Полное отсутствие зуда и высыпаний

7 дней

Восстановление здоровья с частичным нарушением функции органа

27

10,8 ± 0,34

Отсутствие свежих чесоточных высыпаний, наличие постскабиозного зуда

Через 1 неделю от начала терапии

Отсутствие эффекта

6

2,4 ± 0,31

Сохранение кожного зуда и чесоточных высыпаний

Через 2 недели от начала терапии

Хронизация

0

0

Сохранение кожного зуда и чесоточных высыпаний

1,5 месяца

Развитие ятрогенных осложнений

38

15,2 ± 0,43

Всего

250

100,0

Данные об исходах заболевания и их характеристика (% от числа больных, участвующих в мониторинге)

Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, контактного дерматита)

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

40

Оригинальные В помощь практическому статьи врачу

ведения больных. Чесотка» используют лишь 73,1 ± 0,47% специалистов. Врачи общей практики преимущественно используют инструкции по применению лекарственных препаратов (в 95,3 ± 0,73% случаев). Протокол ведения больных чесоткой этой группой врачей используется крайне редко — лишь в 14,7 ± 0,22% случаев. Считаем возможным МЗСР РФ рассмотреть наши рекомендации, полученные в ходе мониторирования, по внесению в существующий отраслевой стандарт ряда дополнений и уточнений: • дополнить «Протокол ведения больных. «Чесотка» новыми моделями пациентов; • в тех случаях, когда проведение лабораторной диагностики невозможно, разрешить использование в качестве диагностического критерия достижение положительного эффекта при лечении ex juvantibus; • необходимо сократить количество визитов к врачу, в том числе для диспансерного наблюдения. В современной социально-экономической обстановке пятикратное посещение врача с целью лечения и наблюдения нецелесообразно; • психологическая адаптация больных чесоткой при существующих нормах нагрузки на врача амбулаторного приема реально неосуществима;

Литература

2 2012

1.

Кубанова А.А., Кисина В.И., Кошева Г.Л. и соавт. Разработка Протокола ведения больных «Гонококковая инфекция». Вестн. дерматол. и венерол. 2004; 6: 26–31.

2.

Кубанова А.А., Самсонов В.А., Чистякова И.А. и сопавидр. Протокол ведения больных. Чесотка — первый нормативный документ системы стандартизации в дерматовенерологии./ Вестн. дерматол. и венерол. 2005; 1: 36–39.

3.

Соколова Т.В. Чесотка с позиции практического врача. Врач 2006; 2: 69–66.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

•

в разделе противоэпидемических мероприятий нужно определить группы населения (декретированный контингент, профессиональные категории, пользующиеся спецодеждой), нуждающегося в освобождении от работы на период лечения с выдачей листка временной нетрудоспособности; • необходимо исключить препарат ниттифор из «Протокола лечения больных. Чесотка», поскольку данный препарат официально утвержден для лечения педикулеза; • требует исключения из алгоритмов терапии чесотки беременных и кормящих женщин препарат бензилбензоат, поскольку в инструкции по применению последнего указывается, что «препарат не рекомендуется беременным и кормящим женщинам». Таким образом, опыт применения отраслевого стандарта в лечебно-профилактических учреждениях одного из субъектов Российской Федерации показал необходимость его доработки. Результатами внедрения ОСТА будут улучшение качества лечения больных чесоткой, снижение общих расходов при рациональном использовании ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи данной группе больных.

В помощьОригинальные практическомустатьи врачу

Резюме. В статье проспективно проанализи ровано 59 случаев базальноклеточного рака кожи и определен удельный вес врачебных ошибок на амбулаторно поликлиническом этапе диагностического маршрута боль ных. Представлены данные об уровне зна ний дерматовенерологов по дерматоонколо гии и состоянию диспансерного наблюдения больных с предопухолевой патологией кожи. Приведен клинический случай развития ги гантского базальноклеточного рака кожи в области волосистой части головы, связанный с поздним обращением больного (через 10 лет). Обсуждается значимость метода дер матоскопии для диагностики базальнокле точного рака кожи на начальных этапах фор мирования опухоли. Приведен клинический случай развития базалиомы у молодой жен щины 39 лет с дерматоскопическим изобра жением опухоли. Ключевые слова. дерматоонкология; ба зальноклеточный рак кожи; гигантские фор мы рака кожи; дерматоскопия Summary. Analysis of 59 patients with bas al cell carcinoma has been done and specific weight of physician mistakes during diagnostic itinerary of patients has been determined. The article presents data about dermatovenerolo gist’s knowledge in dermatooncology and con dition of regular medical check ups of patients with precancerous skin diseases. There is case of giant basal cell carcinoma of head due to late appeal of patient (10 years later) is described.

Diagnostic significance of dermatoscopy for early revealing of basal cell carcinoma is dis cussed. There is clinical case of basall cell car cinoma of young women 39 years with derma toscopic image of tumour is presented.

Keywords. dermatooncology; basal cell carci noma; giant basal cell carcinoma; dermatos copy

З

локачественные новообразования (ЗНО) кожи являются актуальной междисциплинарной проблемой клинической и профилактической медицины. Это обусловлено их высоким удельным весом и лидирующим ранговым местом среди всех зарегистрированных в Российской Федерации ЗНО, а также реально существующим и прогнозируемым ростом первично регистрируемой заболеваемости [1; 2]. Одной из приоритетных задач Национальной

41

Причины ошибок в диагностике базально$ клеточного рака кожи Бакуров Е.В. ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздравсоцразвития России

Mistakes origin in diagnostics of basal cell skin cancer

Бакуров Евгений Викторович Тел.: 8 (919) 383 62 82

Bakurov E.V.

E mail: bakurov1981@mail.ru

онкологической программы до 2020 года является обеспечение диагностики опухолевых заболеваний визуальных локализаций, в том числе кожи на ранних стадиях [3]. Несвоевременное выявление больных со ЗНО кожи приводит к инвалидности значительного контингента больных трудоспособного возраста [4]. Наиболее часто встречающейся у человека раковой опухолью является базальноклеточный рак (БКР) кожи. Несмотря на его относительно «доброкачественное» течение, медленный рост, крайне редкое метастазирование, базалиома способна к обширному деструктивному росту, что в случаях несвоевременной диагностики может приводить к развитию гигантских форм опухоли. Это значительно затрудняет лечение и сопровождается формированием функциональных нарушений и существенных косметических дефектов [5; 6]. Организация раннего выявления опухолей является прежде всего прерогативой общей лечебной сети, а не специализированной онкологической службы. При выявлении у больных той или иной патологии кожи, в том числе новообразований, врачи общемедицинской практики, как правило, направляют пациентов к дерматологу, и, таким образом, диагностика ЗНО кожи на первом этапе диагностического маршрута пациентов в большинстве случаев осуществляется дерматологами. В связи с этим организация раннего выявления фоновой предраковой и злокачественной патологии кожи является одной из задач дерматовенерологической службы [2; 5; 7; 8]. Цель настящего исследования — определить частоту врачебных ошибок и их причины при диагностике БКР кожи, изучить уровень знаний дерматовенерологов по вопросам дерматоонкологии, MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Ural Research Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Ekaterinburg

2 2012

42

Оригинальные В помощь практическому статьи врачу

установить диагностическую значимость метода дерматоскопии в диагностике на начальных этапах формирования БКР кожи.

Материал и методы исследования Для определения причин несвоевременно установленного и патоморфологически подтвержденного диагноза БКР кожи методом случайной выборки проведен экспертный анализ первичной медицинской документации (амбулаторных карт и историй болезни) 59 пациентов областного онкологического диспансера, тщательно проанализированы их диагностический маршрут и диагностическая тактика врача «первого контакта» пациента при его обращении за медицинской помощью. Рассчитана длительность преддиагностического периода, определен удельный вес больных с поздним обращением за медицинской помощью и доля больных с ошибочным диагнозом на первых этапах диагностического маршрута. Для определения уровня знаний дерматовенерологов по дерматоонкологии методом случайной выборки проведено стандартизованное очное анкетирование 116 врачей. Для оценки результатов тестирования использована общепринятая балльная оценка уровня знаний (70% и выше правильных ответов оценивались как «удовлетворительно», менее 70% − «неудовлетворительно»). Для определения зависимости уровня знаний дерматовенерологов по дерматоонкологии от стажа работы, базового образования по специальности (интернатура, клиническая ординатура, 4-месячные курсы профессиональной переподготовки) и квалификационной категории был рассчитан коэффициент корреляции Спирмена (R) и критерий Стьюдента t с числом степеней свободы  = n — 2 (p < 0,05). Для определения диагностической значимости метода дерматоскопии на начальных этапах формирования БКР кожи были проанализированы данные дерматоскопии 46 больных с цитологически и патоморфологически подтвержденными нодулярной и поверхностной формами БКР (общее число опухолей — 48). Использованы дерматоскоп (Heine Delta 20) с фотоадаптером и цифровой фотоаппарат Canon PowerShot A710, иммерсионное масло для дерматоскопии фирмы Heine Optotechnik. При оценке дерматоскопической картины проводили анализ васкулярных структур, имеющих ключевую роль в дерматоскопической диагностике БКР кожи. Клинически нодулярная базалиома была

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

диагностирована в 26 случаях (54,2%), поверхностная — в 22 (45,8%). Для определения значимости васкулярных структур при дерматоскопическом исследовании БКР кожи в зависимости от длительности опухолевого процесса рассчитывался 95% доверительный интервал (ДИ) для каждой клинической формы (нодулярной и поверхностной).

Результаты исследования и их обсуждение Результаты анализа диагностического маршрута 59 больных с БКР кожи показали, что при первичном обращении к врачу клинический диагноз злокачественного новообразования кожи был установлен только у 34 (57,6%) больных. У 25 больных (42,4%) диагноз при первичном обращении установлен не был, при этом в 3 случаях пациент поэтапно консультировался у двух специалистов. В половине случаев (13 больных) не заподозрили рак кожи дерматовенерологи, в остальных − хирурги (у 6 больных), терапевты (у 3) и фельдшеры (у 3). Со слов двух пациентов при первичном обращении к онкологу врач не счел необходимым проводить биопсию и гистологическое исследование, расценив новообразование кожи как доброкачественное. У одного больного БКР кожи не был установлен даже после двукратного гистоморфологического исследования. Базальноклеточный рак кожи в 2 случаях (8,0%) был ошибочно расценен специалистами как «кератома», в 4 (16,0%) случаях кожный процесс ассоциировался с заболеваниями печени, сахарным диабетом, хроническим панкреатитом и хроническим стрессом. У 2 больных дерматовенерологом был заподозрен демодикоз, при этом у одного пациента в соскобе из очага был обнаружен клещ, после чего было назначено местное лечение акарицидными средствами. В результате неправильного диагноза больным проводилась неадекватная терапия: топические глюкокортикостероиды, регенерирующие и антибактериальные мази, антисептические средства и деструктивные методы лечения (электрокоагуляция и криодеструкция очагов). Одному больному был проведен курс антибиотикотерапии внутривенно, при этом о поставленном диагнозе пациент проинформирован не был. Среди всех проанализированных больных длительность существования очага БКР кожи до момента окончательного диагноза была менее 1 года лишь у у 19 (32,2%). У 40 (67,8%) пациентов клинические проявления опухоли существовали от 1 года до 10 лет и более.

В помощьОригинальные практическомустатьи врачу

43

Рис. 1 Больной К., 82 года. Гигантский базальноклеточный рак кожи волосистой части головы

С учетом значительного числа диагностических ошибок мы провели исследование уровня знаний дерматовенерологов по вопросам дерматоонкологии путем проведения стандартизованного очного анкетирования 116 врачей, работающих в КВУ городского и областного уровня. Из них 45 (38,8%) вели амбулаторный дерматологический прием больных, 17 (14,6%) — венерологический, 27 (23,3%) — дерматовенерологический, 16 (13,8%) - занимались косметологией и 11 (9,5%) параллельно с косметологической практикой осуществляют дерматологический прием. Средний возраст врачей составил 40,32 ± 11,34 (25–69) года, стаж работы по специальности — 14,75 ± 10,80 (1–45) года. У 65 (56,0%) врачей специализация по кожным и венерическим болезням была получена в интернатуре, 34 (29,3%) - обучались в клинической ординатуре, 17 (14,7%) — прошли профессиональную переподготовку по дерматовенерологии на четырехмесячных курсах. Высшую врачебную категорию имели 52 (44,8%) врача, первую - 15 (12,9%); не имели квалификационной категории на момент исследования - 49 (42,3%) врачей. Анализ данных анкетирования показал, что уровень знаний специалистов в вопросах дерматоонкологии неудовлетворительный (100,0%) и не зависит от стажа работы (R =–0,15, t = –1,6 > t, p < 0,05), квалификационной категории (R = –0,08, t = –0,9 > t,

Рис. 1А p < 0,05) и базового образования по дерматовенерологии (R = –0,1, t = –1,08 > t, p < 0,05). При этом 107 (92,2%) дерматовенерологов сами оценивают свой уровень знаний по дерматоонкологии как недостаточный. Наименьшая осведомленность отмечена в вопросах предопухолевой патологии, эпидемиологии и клинических проявлений БКР кожи, тактики ведения и диспансерного наблюдения пациентов. Исследование показало, что из общего числа врачей только 1,42% владеют практическим навыком проведения метода дерматоскопии, и ни один из дерматовенерологов не проводит диспансерного наблюдения больных с предопухолевой патологией кожи.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

44

Оригинальные В помощь практическому статьи врачу

Полученные данные свидетельствуют о недостаточном объеме знаний по дерматоонкологии, полученных специалистами на всех уровнях профессионального образования, и необходимости усовершенствования на тематических занятиях последипломной подготовки, что отмечают и другие исследователи [8]. Несмотря на относительно доброкачественное течение БКР кожи, длительное существование опухоли может приводить к развитию гигантских форм. В соответствии с регистром Американского онкологического общества гигантской базалиомой следует считать опухоль размером более 5см. Гигантские базалиомы, как правило, являются результатом многолетнего течения опухолевого процесса и выявляются при крайне поздней обращаемости больных — через 10–20 и более лет после их возникновения [6]. В большинстве случаев (66–97%) диаметр базалиом не превышает 2 см, что соответствует стадии T1N0M0 [9]. Клинически гигантская базалиома чаще всего представлена поверхностной формой или ее саморубцующейся разновидностью и локализуется обычно на туловище или волосистой части головы [6;10]. Реже гигантская базалиома клинически представлена язвенной формой. При локализации опухоли на волосистой части головы возможно разрушение подлежащих мягких тканей и костей черепа [11]. Приводим собственное клиническое наблюдение гигантской нодулярной базалиомы на коже волосистой части головы размером 5,0 × 5,5 см, связанной с поздним обращением пациента (через 10 лет с момента появления первых клинических признаков) (рис. 1). В последние годы в РФ все большее внимание оказывается внедрению метода дерматоскопии для диагностики ЗНО кожи. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 16 марта 2010 года № 151н наличие дерматоскопов входит в стандарт

оснащения кабинетов для оказания лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями кожи, в том числе новообразованиями, микозами гладкой кожи и ее придатков, кабинета для оказания лечебно-диагностической помощи детскому населению, кабинетов физиотерапии, функциональной диагностики, а также стационарных отделений КВУ. Дерматоскопия предназначена главным образом для дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи. В последнее время её стали использовать в диагностике БКР кожи. В литературе имеется много данных о дерматоскопических признаках пигментного варианта БКР кожи. Однако дерматоскопические критерии типичных базалиом изучены недостаточно, а многообразие дерматоскопических критериев диагностики БКР кожи связано с различными вариантами течения заболевания [12–14]. При этом большинство данных литературы содержат описание дерматоскопических признаков БКР кожи в целом, без учета клинических форм заболевания и давности опухолевого процесса. Исследование, проведенное в УрНИИДВиИ [15], показало, что древовидные сосуды как основной патогномоничный дерматоскопический симптом нодулярной формы БКР кожи приобретает свою диагностическую значимость только к концу второго года существования опухоли (95% ДИ 21,37–85,42 месяца). Древовидные сосуды как дерматоскопический моносимптом редко встречаются при поверхностных формах базалиомы. Короткие тонкие сосуды как дерматоскопический признак достоверно определяются лишь к концу первого года с момента появления первых клинических признаков опухоли (для поверхностной формы 95% ДИ составляет 10,40–32,14 месяца, для нодулярной − 10,05–31,79) (см. таблицу). Приводим кратко клиническое наблюдение с несвоевременной диагностикой БКР кожи.

Таблица Типы сосудов при дерматоскопическом исследовании нодулярных и поверхностных клинических форм базальноклеточного рака кожи

2 2012

Типы сосудов при дерматоскопии

Все базалиомы (n = 48)

Клинические формы базалиом

Не спортсмены

нодулярная (n = 26)

поверхностная (n = 22)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Нет сосудов

13

27,1

3

11,5

10

45,5

Короткие тонкие сосуды (КТС)

20

41,6

11

42,3

9

40,9

Древовидные сосуды + КТС

10

20,8

9

34,6

1

4,5

КТС + шпильковидные сосуды

2

4,2

0

0

2

9,1

КТС + точечные сосуды

2

4,2

2

7,7

0

0

Древовидные сосуды + КТС + шпильковидные телеангиэктазии

1

2,1

1

3,9

0

0

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощьОригинальные практическомустатьи врачу

45

Рис 2А

Клиническое наблюдение Больная З., 39 лет. Из анамнеза жизни: мать пациентки родилась и проживала в зоне техногенного радиационного загрязнения (в результате аварии на производственном объединении «Маяк»).Четыре года назад пациентка заметила появление на коже волосистой части головы очаг уплотнения. После травматизации во время стрижки очаг сталь мокнуть, покрываться корочкой. Через полгода обратилась к дерматологу по месту жительства, о поставленном диагнозе не была проинформирована. Врач объяснил появление кожного процесса «стрессом» и назначил лосьон «Белосалик». После месячного курса применения топического глюкокортикостероида пациентка отметила только уменьшение интенсивности зуда. Очаг постепенно увеличивался в размерах. Через 3,5 года с момента обнаружения новообразования пациентка повторно обратилась к дерматологу по месту жительства, откуда была направлена на консультацию в ФГБУ УрНИИДВиИ. При обследовании на коже теменно-височной области слева отмечается опухоль размером 5×3 см, застойно-розового цвета, с четкими неровными границами. Очаг с выраженным инфильтрированным периферическим валиком, в некоторых участках

Рис 2Б Больная З., 39 лет. А — базальноклеточный рак кожи в области кожи волосистой части головы; Б — дерматоскопическое изображение опухоли, 10-кратное увеличение: — древовидные сосуды, — короткие тонкие сосуды

покрытым серозно-геморрагическими корками (рис. 2А). Дерматоскопически определяются множественные древовидные и короткие тонкие сосуды (рис. 2Б). Клинический диагноз: «базалиома кожи волосистой части головы слева». Пациентка была направлена к онкологу по месту жительства, где диагноз был подтвержден патоморфологическим методом: «базальноклеточный рак кожи, ІІ стадия, T2N0M0». Назначен курс короткофокусной рентгенотерапии.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

46

Оригинальные В помощь практическому статьи врачу

Наши наблюдения показали, что васкулярные структуры, являющиеся основным дерматоскопическим критерием для БКР кожи, не имеют большой диагностической значимости на ранних этапах формирования опухоли. Однако исследования по изучению значимости метода дерматоскопии в диагностике БКР кожи необходимо продолжить.

Заключение Врачебные ошибки на амбулаторно-поликлиническом этапе диагностического маршрута больных с БКР кожи встречаются в 42,4% случаев и допускаются преимущественно дерматовенерологами и хирургами (21,4%), а также другими врачами «неонкологического» профиля — специалистами «первого контакта» для больных с новообразованиями кожи.

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Дерматоскопическое обследование больных с БКР кожи показало, что васкулярные структуры, как наиболее часто встречающиеся дерматоскопические признаки базалиом, не имеют большой диагностической значимости на начальных этапах формирования опухоли. Недостаточный уровень знаний дерматовенерологов по дерматоонкологии, отсутствие практических навыков проведения дерматоскопии и диспансерного наблюдения больных с предраковыми заболеваниями кожи ограничивают проведение профилактики злокачественной трансформации предопухолевой патологии, возможность активного выявления больных со ЗНО кожи при появлении у них начальных клинических признаков опухолевого процесса.

В помощьОригинальные практическомустатьи врачу

47

Литература 1.

Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петрова. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2011.

8.

Дубенский В.В., Дубенский Вл.В. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза, диагностики. Вестн. дерматол. и венерол. 2008;6: 22–40.

2.

Кубанова А.А., Мартынов А.А. Место злокачественных новообразований кожи в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации. Вестн. дерматол. и венерол. 2007;6:19–24.

9.

Снарская Е.С., Молочков В.А. Базалиома. М.: Медицина; 2003.

3.

Чиссов В.И., Старинский В.В., Гнатюк А.П. и соавт. Национальная онкологическая программа оказания медицинской помощи онкологическим больным и этапы ее реализации. Рос. онкол. журн. 2009;6: 43–45.

11. Тарасенко Г.Н., Максимов В.М., Аванесян А.Р. и соавт. Гигантская базалиома метатипического типа волосистой части головы с деструкцией костей черепа и метастазами. Рос. журн. кож. и венер. болезней 2008;2: 4–7.

4.

Малишевская Н.П., Игликов В.А., Бакуров Е.В.и соавт. Медико-социальные последствия поздней диагностики злокачественных новообразований кожи. В: Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика. Под ред. Н.В. Кунгурова, Н.П. Малишевской, М.М. Кохан. В.А. Игликова Курган: Зауралье; 2010: 52–74.

12. Древаль Д.А., Новик Д.А. Дерматоскопия в диагностике безпигментных базалиом кожи. Клин. дерматол. и венерол. 2011; 3: 66–71.

5.

Малишевская Н.П. Ошибки в клинической диагностике злокачественных новообразований кожи. В: Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика. Под ред. Н.В. Кунгурова, Н.П. Малишевской, М.М. Кохан и др. Курган: Зауралье; 2010:125–148.

6.

Хлебникова А.Н., Кладова А.Ю., Кириченко Н.А. и соавт. К проблеме гигантских базалиом. Клин. дерматология и венерол. 2007;1: 9–12.

7.

Малишевская Н.П., Кохан М.М., Молочков В.А. и соавт. Организационная технология взаимодействия кожновенерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным с предопухолевой и злокачественной патологией. Методические указания Минздрава России. М., 2003.

10. Northington M., Tamburin L., Hanza S. et al. Giant basal cell carcinoma. J. Cutan. Pathol. 2004; 31(2):174–178.

13. Мордовцева В.В., Соколова Т.В., Волгин В.Н., Колбина М.С. Диагностика базальноклеточного рака кожи методом дерматоскопии. Соврем. проблемы дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. 2011;1:50–53.

14. Altamura D., Menzies S.W., Argenziano G. et al. Dermatoscopy of basal cell carcinoma: morphologic variability of global and local features and accuracy of diagnosis. J. Am. Acad.

Dermatol. 2010; 62: 67–75.

15. Бакуров Е.В. Эпидемиологические аспекты, медико-социальные последствия и организация раннего выявления злокачественных новообразований кожи. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург; 2012.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

48

Оригинальные Случай из практики статьи

Два случая тяжелого атопического дерматита из практики детского дерматолога Methods for the effective treatment of severe atopic dermatitis in children and adolescents

Гайнулин Ш.М., Гребенюк В.Н., Гришко Т.Н., Бассе Ф.Б., Мураков С.В. ГБУЗ «Городская клиническая больница № 14 имени В.Г.Короленко», Департамент здравоохранения г. Москвы Детское кожно венерологическое отделение Гребенюк Владислав Николаевич Тел.: 8 (916) 229 15 85 E mail: nat medic@rambler.ru

Gainulin SM, Grebenyuk VN, Grishko TN, Basse FB, Murakov SV. Korolenko's State-Financed Healthcare Institution "V.G.Korolenko Municipal Clinical Hospital of Skin and Venereal Diseases No14", Moscow Healthcare Department

2 2012

А

топический дерматит (АтД) в структуре аллергических заболеваний занимает одно из ведущих мест. В мире им болеют от 10 до 20% детей [1;2;3;4]. По данным ВОЗ, почти 30% детского населения экономически развитых стран страдает АтД, причем у 3–5% больных он продолжается и в зрелом возрасте [5;6]. В настоящее время отмечается учащение случаев хронизации этого системного заболевания, отличающегося тяжелым течением, что во многом объясняется как несовершенством терапии АтД, так и не выясненными до конца механизмами его патогенеза [ 4;7;8; 9]. Возникая в первые месяцы жизни, АтД, характеризуется IgЕ-зависимым иммунным воспалением, генетически обусловленным рецидивирующим течением, которое зависит от разнообразных факторов — (пищевых, бытовых, инфекционных, экологических), а также от характера терапии, ухода и имеет разные исходы [10]. У части больных АтД на 2–3-м году жизни под влиянием проводимого лечения и реабилитационных мероприятий спонтанно наступает или длительная ремиссия, или излечение [11;12]. Еще у части пациентов эти сроки отодвигаются до 30-летнего возраста. Зуд при этом является основным симптомом. Существенно осложняет лечение АтД его мультифакториальный характер. В связи с этим важно добиваться стойкой клинической ремиссии, разрывать сложившийся стереотип хронического течения, особенно у подростков, перед которыми стоят в ближайшем будущем серьезные проблемы

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

социальной адаптации к взрослой жизни — учебе, работе, создании семьи. Нами прослежено многолетнее течение тяжелой формы АтД у двух детей с раннего детского возраста, в процессе многокурсового амбулаторного и стационарного обследования и лечения в ДКВО ГКБ № 14 имени В.Г. Короленко и других лечебно-профилактических учреждениях. Целесообразность предпринятого нами анализа обусловлена стремлением достичь стойкого терапевтического эффекта, близкого к состоянию клинического излечения.

Клиническое наблюдение №1 Больной С., 27.07.1994 г. р. от первой беременности, срочных родов. Вес при рождении 4000 г, рост 54 см, вскармливание искусственное с 1,5-месячного возраста, привит по индивидуальному календарю. Аллергоанамнез — непереносимость гентамицина, макмирора; у деда и бабушки по материнской линии — бронхиальная астма. Перенесенные болезни: ветряная оспа, ОРВИ, аденоидэктомия в 3 года, хронический тонзиллит, нарушение осанки (деформация грудной клетки). Появление кожного заболевания отмечено после перевода ребенка на искусственное вскармливание, когда на коже щек и конечностей появились зудящие эритематозносквамозные очаги. Обострения возникали 2–3 раза в год, обычно в холодное время. Амбулаторное лечение включало антигистаминные препараты и наружно ГКС-препараты. Летом часто отмечались спонтанные ремиссии. Сначала патологический процесс был представлен ограниченными очагами поражения, но к 12 годам принял распространенный характер с кратковременными ремиссиями, при этом нередко присоединялась вторичная инфекция. За время наблюдения больного с 2004 по 2011 годы он 9 раз лечился стационарно, в том числе 8 раз в детском кожно-венерологическом отделении

Оригинальные Случай из практики статьи

49

Динамика клинических проявлений у больного С. рис. 1 и рис. 2 — стадия обострения заболевания, рис. 3 и рис. 4 — стойкая клиническая ремиссия

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4 MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

50

Оригинальные Случай из практики статьи

Московской ГКБ №14 им. В.Г.Короленко. Наиболее тяжелый период приходился на 2008 год, когда пациент четыре раза лечился стационарно. Если в первые годы заболевания, несмотря на частое проведение курсов лечения, терапевтический эффект был нестойким, то после 5 курса терапии (в 2008–2009 годах) ремиссии удлинились до 9 месяцев. Общее состояние пациента оставалось удовлетворительным. Физиологические отправления не нарушены. Со стороны сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта патологические изменения не определялись. Эндокринологом выявлено диффузное увеличение щитовидной железы 1 ст. Неврологические отклонения неврологом не выявлены. ЭКГ: ЧСС 70 ударов в минуту, ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. УЗИ органов брюшной полости: без видимых изменений. Консультация отоларинголога: хронический тонзиллит.

Status localis. Во время обострения патологический процесс носил островоспалительный характер. Его локализация — лицо, волосистая часть головы, шея, туловище, верхние и нижние конечности. Высыпания были представлены эрозивными папулами с отечностью пораженной кожи, поверхностной инфильтрацией, гнойно-геморрагическими корками. Морфологические элементы были склонны к слиянию в очаги неправильных очертаний. В очагах также отмечены мацерация, трещины, экскориации, зуд. Клинические и биохимические показатели - в пределах нормы, анализ крови на Lues (РПГА, ИФА, РМП) отрицательные. Общий анализ мочи без патологических изменений. В анализе кала на глисты обнаружены яйца аскарид (20.06.2008); в соскобе на энтеробиоз гельминты не выявлены. В культуральных анализах посевов из очагов поражения выявлены и идентифицированы S. aureus, Enterococcus faecalis и Candida albicans.

Клиническое наблюдение №2 Больной Ж., 16.08.1992 г.р. от второй беременности, срочных родов, протекавших без особенностей. Вес при рождении 3600 г, рост 52 см. Период новорожденности спокойный. Прививки по календарю с 3-х месяцев, БЦЖ - в роддоме. С 4-месячного возраста у больного отмечались проявления экссудативной формы АтД. Лечился с 29.12.92 по 05.01.1993 гг. в стационаре детской инфекционнойбольницы, кроме АтД у него были обнаружена кишечная инфекция невыясненной

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

этиологии и токсикоз с эксикозом 2-й степени. Выписан в удовлетворительном состоянии, но через 3 дня наступило ухудшение — учащение стула до 10 раз в сутки, субфебрильная температура, беспокойство, на коже появились обширные ярко-красные отечные пятна, сопровождавшиеся зудом. От стационарного лечения мать отказалась, несмотря на тяжелое течение заболевания. В дальнейшем, начиная с 3 лет и до 18-летнего возраста (1996 по 2010 г.г.) больной восемь раз лечился в детском кожно-венерологическом отделении Московской ГКБ №14 им. В.Г.Короленко, а также в ГНЦ иммунологии МЗ РФ ( в 1999 г.). Кроме того, пациент дважды находился на санаторно-курортном лечении в санатории им. Н.А.Семашко (2004- 2005г.г., г. Сочи). После санаторно-курортного лечения, включавшего физиотерапию, наступило заметное улучшение. Поступал в стационары в различное время года, лечился с диагнозами: АтД в стадии обострения; АтД, непрерывно рецидивирующее течение; АтД в этитродермической форме ( май 2006 г. и октябрь 2007 г.). При обследовании в клинических учреждениях выявляли сопутствующие заболевания: дисбактериоз 4-й степени, хронический фарингит, хронический ларинготрахеит, астеноневротический синдром, лимфоаденопатия, анемия 1-й степени, распространенная стрептодермия, перегиб желчного пузыря, хронический гипоацидный гастрит, поливалентная сенсибилизация (пищевая, пыльцевая, бактериальная, грибковая, к антибиотикам, бытовым аллергенам), токсокароз, дисметаболическая нефропатия, лямблиоз, синдром Жильбера, дискинезия желчевыводящих путей. Перенес: острый аппендицит, аппендэктомию (2006 год). АтД отличался упорным течением, обостряющимся весной, осенью и зимой. Наблюдался у дерматолога, аллерголога и педиатра по месту жительства. Процесс на коже отличался распространенным характером, в части обострений — эритродермической формой. При обострениях множественные высыпания характеризовались усиленным фолликулярным кератозом, эритематосквамозными, корковыми и папулезными эффлоресценциями, очагами лихенификации, трещинами и мокнутием, сильным зудом. Патологический процесс локализовался на лице и шее, кистях, предплечьях, стопах, в области локтевых и коленных суставов, на туловище.

Оригинальные Случай из практики статьи

51

Динамика клинических проявлений у больного Ж. рис. 5 и рис. 6 — обострение дерматоза, рис. 7 и рис. 8 — клиническая ремиссия заболевания.

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

52

Оригинальные Случай из практики статьи

При анализе заболевания у наблюдавшихся пациентов учитывали различные патогенетические и клинические составляющие, которые указывали на трудность прогноза, позитивная реализация которого во многом зависела от адекватных лечебнореабилитационных мероприятий и высокой комплаетности со стороны больного и его родителей. Важно отметить, что в обоих случаях в результате проведения санации фокальной инфекции, многокурсовой адекватной терапии, с учетом стадии и клинической формы дерматоза, с использованием комплекса разнообразных фармако-физиотерапевтических средств достигнут выраженный лечебный эффект, значительное улучшение, состояние относительной клинической ремиссии. В отличие от больных АтД легкой и средней тяжести добиться высоких результатов лечения при тяжелых формах этого дерматоза — совсем нелегкая задача. При рассмотрении приведенных выше двух тяжелых случаев АтД у подростков нами проводился поиск эффективного алгоритма лечения, так как наличие Стандартов лечения и значительного фармакологического арсенала, существующего в настоящее время, недостаточно для достижения стойких эффективных результатов. Требуется высокий уровень комплаентности, терпения и настойчивости со стороны больного, его близких, а также профессиональный подход и адекватное использование существующих лечебно-профилактических возможностей, отказ от злоупотребления ГКС-препаратами. Купирование острых стадий АтД, лечебные и поддерживающие профилактические мероприятия проводились с использованием комплекса фармакологических и физиотерапевтических средств. Среди них гипоаллергенная диета, в том числе, соевые смеси, элиминационная и гипооксалатная диеты. Проводилась дезинтоксикация организма (физиологическим раствором, реамберином, энтеросгелем). Назначались глюконат кальция (в/м), тиосульфат натрия, антигистаминные препараты, гентамицин, антибиотики цефалоспориновой группы, ферменты (мезим форте, бактисубтил, фестал,

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

эссенциале Н), пиридоксин, мультитабс, зодак. Проводились коррекция нарушенного биоценоза кишечника, гальванический воротник по Щербаку, лазерное облучение крови, селективная фототерапия. Также применялись наружные средства: нафталановые пасты и АСД фракция 3, крем Унны, кратковременно - латикорт, локоид, 2% раствор метиленового синего. Важную роль играла терапия, поддерживающая состояние клинической ремиссии, включающая противовоспалительные средства, гипоаллергенное питание. В результате многолетней комплексной курсовой терапии интенсивность клинических проявлений патологического процесса постепенно уменьшалась. За 18 лет болезни под влиянием адекватного комплексного терапевтического воздействия с учетом сопутствующей патологии и характера клинико-лабораторных состояний у пациента Ж. отмечалась выраженная положительная динамика. Продолжительность ремиссии увеличилась от 1 недели до нескольких месяцев, в последнее время - до 8–9 месяцев. Динамика клинических проявлений в результате лечения у больного С. представлена на рис. 1-4, у больного Ж. – на рис. 5-8. Комплексная терапия в условиях стационара, диспансерное наблюдение в целом были направлены на купирование обострений, разрешение клинических проявлений, на поддержание состояния клинических ремиссий и предупреждение прогрессирования заболевания. В итоге проведения многократных курсов лечебно-профилактических мероприятий достигнуто улучшение здоровья и качества жизни у обоих пациентов, позволившее им стать студентами ВУЗов. Полученные нами результаты дают основание заключить что для больных, страдающих тяжелой формой АтД, оправдано проведение активной диспансеризации, включающей полноценное обследование, адекватное многокурсовое лечение основного и сопутствующих заболеваний (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное).

Оригинальные Случай из практики статьи

53

Литература 1.

Кожные болезни и инфекционные, передающиеся половым путемю. Под ред. Бутова Ю.С. М.: Медицина; 2002.

2.

Дрынов Г.И. Терапия аллергических заболеваний. М., 2004.

3.

Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций передаваемых половым путем. М.: Литтерра; 2005.

4.

Федорова Ю.С., Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Терапия синдрома эндоксинемии при атопическом дерматите. Рос. журн. кожных и вен. Болезней 2011;1: 16–20.

5.

Волкова Е.Н. Атопический дерматит. Леч. врач 2006; 9: 23–29.

6.

Katsarou A., Armenaka M.C. Atopic dermatitis in older patients’ particular points. JEADV 2011; 25: 12–18.

7.

Hunter J.A.A., Saoin J.A., Dahl M.V. Clinical Dermatology.

Blackweel scientic publications. Oxford–London–Boston– Vienna; 1994.

8.

Бакстон Пол К. Дерматология. М.: Бином; 2006.

9.

Ревякина В.А., Смирнова Г.И. Научно-практи. Вопр. соврем. Педиатрии 2004; 3(1):30–32.

10. Кэйн Кей Шу-Мей, Лио Питер А., Стратигос А. Детская дерматология. М.: Бином; 2011.

11. Паттерсон Рой, Греммер Лесли К., Гринбергер Пол А. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медицина; 2001.

12. Пол Ошват. Аллергические и иммунологические болезни детского возраста. Будапешт: АНВенгрик; 1983.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

54

Клиническая задача

Клиническая задача Cinical demand

Котрехова Л.П.

Kotrehova L.P.

ГБОУ ВПО Северо Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Минздравсоцразвития России

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Котрехова Любовь Павловна, Тел.: +7 (812) 557 02 70 E mail: burtsevaderm@mail.ru

П

ациент Б. 56 лет первый раз обратился за медицинской помощью к дерматологу в 2001 году. По его словам он заметил появление розового цвета, вытянутой формы пятна в левой подмышечной ямке за 2 года до обращения к дерматологу. Так как появление пятна не сопровождалось никакими неприятными ощущениями, мужчина не спешил обращаться за медицинской помощью, и к дерматологу обратился по случаю. Он находился на

лечении в терапевтическом стационаре по поводу гипертонической болезни и обратился к лечащему врачу с просьбой о консультации дерматолога. Из анамнеза заболевания было известно, что больной самостоятельно применял длительное время около 4 месяцев противогрибковые мази, чередуя их с глюкортикостероидными препаратами местного действия. При осмотре больного дерматолог обнаружил, что в левой подмышечной области располагается очаг неправильной вытянутой формы около 3 см в длину и 0,5 - 0,7 см в ширину, розового цвета, с четким приподнятым валикообразным краем. При близком рассмотрении было видно, что край имеет "зернистое" строение и состоит из мелких "жемчужных" папул (рис. 1). После осмотра дерматолог выдал больному направление в медицинское учреждение другого профиля.

Вопросы 1. Какое заболевание заподозрил у больного дерматолог?

2. К какому специалисту был направлен больной?

3. Какова тактика действий дерматолога при подозрении данного заболевания?

Рис 1 Очаг розового цвета в левой подмышечной ямке у больного Б. 56 лет.

2 2012

(Ответ вы найдете на стр. 62)

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Российское Информационное Агентство Колизей (РИА Колизей) выпускает медицинские и не медицинские журналы, книги, производит и распространяет новости, выпускает видео-продукцию и пр. В частности, в нашем издательстве, выходят такие медицинские журналы, как: Все наши медицинские журнала имеют цветную обложку, для размещения рекламы на которой предназначены 2, 3 и 4 полосы, а также клапан – продолжение 1-ой полосы обложки. Количество цветных полос в блоке (вклеек, например) не ограниченно, и публикуются они или между разделами, или в тексте статьи к которой относятся. В журнале «СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ» блок полностью цветной. В остальных медицинских журналах цветные полосы печатаются по необходимости, например, с гистограммами, фотографиями, рисунками, схемами и т.п. Подробную информацию о проектах РИА Колизей Вы можете узнать на сайте www.collosseo.ru, а также обратившись по телефону +7 495 972 70 24 или отправив их на почту руководителя Пелипаса Олега Вадимовича opelipas@gmail.com

«Медицина критических состояний»

(журнал, выпускается с 2004 года)

Научно-практический, русско-английский, поли информационный журнал, для научных и практических работников, специалистов стационаров, поликлиник и служб скорой и неотложной помощи.

• • •

• • •

Главный редактор Ярыгин В.Н. Научный редактор Пелипас В.Е.. Журнал распространяется по России, странам СНГ и, отдельными экземплярами в странах дальнего зарубежья. Подписка журнала охватывает более 100 городов. Тематика журнала охватывает состояния опасные, критические для состояния здоровья пациента, или стремящиеся стать таковыми в своем развитии. Журнал включен в «список ВАК» и в зарубежные индексы цитирования, рекомендован для публикации научных работ на соискание докторской степени. Периодичность 6 раз в год. Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях и пр.

«Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» (журнал, выпускается с 2006 года) Издание журнала возобновлено в 2009 году. Научно-практический, русско-английский, поли информационный журнал, для научных и практических работников, врачей аллергологов, иммунологов, специалистов дерматовенерологической службы, поликлиник, диспансеров, косметологов.

• • • •

• • • •

Главный редактор журнала профессор Матушевская Е.В. Почетный Председатель Редакционного Совета Академик РАМН Скрипкин Ю.К. Научный редактор Пелипас В.Е. Издание освещает вопросы клиники и диагностики дерматовенерологических, иммунологических и косметологических заболеваний, раскрывает междисциплинарный подход к диагностике и лечению дерматовенерологических заболеваний, а также к проблемам врачебной косметологии. Публикуются результаты оригинальных исследований, статьи обзорного характера, случаи из практики, клинические задачи. Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ, входит в «список ВАК» и в зарубежные индексы цитирования, рекомендован для публикации научных работ на соискание докторской степени. Периодичность 6 раз в год. Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях и пр.

«Лекарственные средства» (журнал, выпускается с 2010 года) Портфель публикаций включает статьи по разработке и изучению новых лекарственных средств, фармакокинетики и метаболизму, фармацевтической химии и биохимической фармакологии, исследованию новых лекарственных форм и лекарственной токсикологии.

• • • • •

Главный редактор профессор, академик РАМН Кукес В. Г. Научный редактор профессор Шварц Г.Я. Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ. Периодичность 4 раза в год Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях и пр.

56

Оригинальные статьи Обзоры

Современные методы диагностики и лечения рубцовых изменений кожи Pethogenetic foundation of modern methods of diagnostics and treatment of skin scar pathologies

Самцов А.В.1, Шарова А.А.1, Лучина Е.Н.2 1 2

Военно медицинская академия имени С.М. Кирова РНИМУ имени Н.И. Пирогова

Лучина Екатерина Николаевна 119435, Москва, ул. Россолимо, д. 14 Тел.: +7 (499) 245 73 88 E mail: levistraus@mail.ru

Samtsov A.V., Lutchina E.N. The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov (RNRMU)

2 2012

в отношении рубцов кожи с учетом современных представлений о патогенезе регенеративных процессов.

В

настоящее время многообразие методов, применяемых для коррекции рубцовых изменений кожи, нередко не обеспечивает желаемого длительного эффекта. Успех лечения во многом зависит от профессионализма врача, локализации рубцов, течения процесса заживления, состояния иммунной системы организма и многих других факторов [1–3]. Для разработки новых подходов и способов лечения необходимы методы, позволяющие объективно оценивать процессы, происходящие в рубцах. В процессе разработки методов диагностики и лечения исследователи сталкиваются с определенными сложностями, среди которых — отсутствие стандартов оценки развития рубцовой ткани, эффективности проводимого лечения, необходимость изучения генетической предрасположенности к повышенному образованию рубцовой ткани, зависимости развития рубца от локализации, расовой принадлежности пациента, фототипа кожи, состояния иммунной и эндокринной систем [3; 4]. Актуальной остается необходимость исследований по разработке системы оценки рубцовых изменений кожи, оптимизации комплексного применения различных методов и немедикаментозных технологий дерматологии, косметологии, восстановительной медицины в сочетании с лекарственными средствами последних поколений, на основе дифференцированного и целенаправленного воздействия на рубцы с учетом патогенеза их возникновения. Работа посвящена анализу литературных данных о перспективных направлениях совершенствования лечебно-диагностических мероприятий СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Основные механизмы процесса заживления ран Общепризнано, что скорость репаративных процессов в коже зависит от площади и глубины повреждений, состояния реактивности макроорганизма, наличия сопутствующей патологии, состояния микроциркуляторного русла, степени инфицированности раны, рациональности лечения раневого дефекта [5; 6]. В ответ на нарушение целостности кожных покровов развивается воспаление — естественная защитная реакция организма на повреждение. Заживление ран различных тканей имеет свои особенности (часто зависящие от их морфологического строения), но всегда происходит с образованием рубцовых изменений. Без рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи [7; 8]. От степени выраженности и адекватности воспалительной реакции зависит вид образованных рубцов: нормотрофические, атрофические или гипертрофические [2; 8]. Раневой процесс, в результате которого образуется рубцовая ткань, сопровождается сложными многокомпонентными взаимодействиями клеточных элементов. Взаимосвязь клеток осуществляется через цитокины: тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий -фактор роста, основной фактор роста фибробластов и др. [9]. Благодаря их взаимодействию в ране последовательно происходят процессы, приводящие к устранению дефекта в коже [10]. Гипоксия и нарушение микроциркуляции в результате затянувшегося воспалительного процесса приводят к накоплению в ране кожного детрита, медиаторов воспаления. Продукты распада тканей выступают в роли биологических стимуляторов фиброгенеза, вызывают дисбаланс этой системы с накоплением большого количества клеток

ОригинальныеОбзоры статьи

фибробластического ряда. В свою очередь, из-за нарушения микроциркуляции в очаг воспаления перестают поступать макрофаги, активно синтезирующие коллагеназу, создаются предпосылки для накопления коллагена, что определяет характер дальнейших изменений рубцовой ткани. В гипертрофических и келоидных рубцах образование коллагена преобладает над его распадом из-за недостатка коллагеназы, вследствие чего развивается мощный фиброз [2; 11]. После заживления (эпителизации) ран процесс эволюции рубца продолжается длительное время. В норме по мере созревания рубца число тканей-компонентов, присутствующих в его составе, уменьшается, а клинический тип изменяется от гипер- к нормотрофическому.

Диагностика рубцовых изменений кожи Диагностику рубцовых изменений кожи и оценку изменений в процессе лечения проводят главным образом по немногочисленным клиническим признакам, учитывая наличие субъективных ощущений (зуд, чувство стяжения и др.), цвет рубца, размеры, форму и плотность. По этим же признакам, выраженным в качественных («присутствует» — «отсутствует») или полуколичественных показателях («–», «+», «++» и т. п.), оценивают эффект лечения. Недостатком такого рода оценки является её субъективный характер [3; 12]. Помимо сложности объективной оценки исходного состояния рубца, разработку алгоритмов лечения существенно затрудняют: • медленная реакция соединительной ткани на проводимую терапию; • способность рубцовой ткани к спонтанной регрессии, что нередко приводит к «ложноположительным» выводам об эффективности метода; • отсутствие методов объективного контроля, характеризующих рост и состояние рубцовой ткани [13]. Особую актуальность в настоящее время приобретает направление, связанное с внедрением в практику неинвазивных методов исследования кожи in vivo, к преимуществам которых относят: • возможность многократного исследования одного и того же участка кожи, в том числе в динамике; • отсутствие необходимости в расходных материалах; • безопасность для пациента и врача;

57

быстрота получения результата (несколько минут) [14]. Эти методы условно можно разделить на две группы: методы оценки физиологического состояния кожи и визуализирующие методы, которые применяются для изучения структуры ткани. Среди методов оценки микроциркуляции в коже выделяют метод лазерной доплеровской флуометрии (ЛДФ), позволяющий оценить общий уровень периферической перфузии, механизмы регуляции кровотока на микроциркуляторном уровне [15]. На основе анализа исходной доплерограммы, амплитудно-частотного спектра и расчета функциональных проб делается заключение о гемодинамическом типе микроциркуляции [16]. Корнеометрия представляет метод оценки состояния барьерной функции эпидермиса. Измерение уровня гидратации кожи основано на оценке диэлектрической постоянной рогового слоя. Глубина измерения составляет 0,1 мм, то есть оценивается содержание воды в верхних слоях эпидермиса [17]. Новый перспективный метод определения влагосодержания кожи, основанный на микроволновой (крайне высокочастотной) диэлектрометрии, позволяет не только определить количество воды в эпидермисе, но и ее структурную организацию — соотношение свободной, поверхностно-связанной и объемно-ассоцированной воды [18]. Кугометрия — объективный метод оценки упруго-эластических свойств кожи, в основу которого для оценки биомеханических свойств кожи положен принцип вакуум-насоса. Благодаря приложению отрицательного давления в течение определенного времени кожа втягивается в полую трубку. После этого под воздействием нормального давления кожа сокращается. Глубина втягивания кожи в отверстие трубки без трения и без механического влияния фиксируется оптически. Число стандартизированных параметров вычисляется на основании кривой глубины втягивания. К оптическим методам в порядке убывания их информативности относят: конфокальную лазерную микроскопию, оптическую когерентную томографию, дерматоскопию и видеоскопию — оценку микрорельефа кожи с помощью отраженного видимого света [19]. В частности, конфокальная сканирующая лазерная микроскопия кожи позволяет исследовать ткани на клеточном уровне; результаты исследований приводятся в 4 измерениях (высота, ширина, глубина и время). Метод позволяет изучать эпидермис и сосочковый слой дермы с •

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

58

Оригинальные статьи Обзоры

разрешением, приближенным к гистологическому анализу. Используют два подхода: отражательный и флюоресцентный, которые основаны на различиях индекса преломления света дня каждой клеточной структуры. Флюоресцентная методика использует лазерное излучение, проникающее в кожу и возбуждающее в ней экзо- и эндохроматофоры, которые в ответ начинают флюоресцировать. В последние годы наибольшей популярностью пользуется флюоресцентная лазерная конфокальная микроскопия [20]. Визиосканирование — «поверхностный» метод изучения кожного покрова, используется для объективной оценки топографии поверхности и цветовой характеристики кожи. Данный метод чаще применяется для изучения структуры кожи при оценке эффективности косметических или лечебных воздействий [21]. При ультразвуковом исследовании кожи применяют сканеры, генерирующие волны нескольких частот — 100, 75, 50, 22 и 20 МГц, что позволяет детально изучить состояние эпидермиса, базальной мембраны и верхних слоев дермы. Приборы с частотой 22 и 20 МГц применяются для исследования эпидермиса, всех слоев дермы, подкожно-жировой клетчатки и подлежащих мышечных волокон. Метод ультразвукового исследования кожи можно использовать как дополнительный неинвазивный источник информации о размерах, форме и глубине рубцов для определения тактики лечения [22]. Таким образом, в арсенале врачей — дерматологов и косметологов в настоящее время имеется достаточное количество современных неинвазивных методов исследования структурных и функциональных особенностей кожи, позволяющих объективно оценивать ее состояние в ходе различных видов воздействия при лечении рубцовых изменений кожи.

Диагностическая роль различных биомаркеров при изучении рубцов кожи Иммунологические маркеры. Фиброгенез — образование рубцовой ткани на месте травмы кожи — осуществляется в основном при участии тучных клеток, лимфоцитов, макрофагов и фибробластов. Запуск вазоактивных механизмов реализуется с помощью тучных клеток, выделяемые ими биологически активные вещества способствуют привлечению лимфоцитов в очаг поражения [7]. Продукты распада тканей активируют Т-лимфоциты, посредством

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

продукции лимфокинов задействуют макрофаги в фибробластическом процессе или напрямую стимулируют макрофаги протеазами [23]. Показана патогенетическая роль иммунной системы в развитии келоидных рубцов. В эксперименте было установлено, что у крыс при иммуностимуляции усиливается синтез коллагена [24]. Слабый первичный рост и резкое ускорение роста после хирургического вмешательства на келоидных рубцах связывают с развитием сенсибилизации к антигенам, появлением иммунологической памяти, активацией клеточного и гуморального иммунитета. Была установлена связь между выявлением антигенов лейкоцитов человека HLA B14, BW16, антигенов группы крови А и предрасположенностью к формированию келоидов [25]. Показано, что иммуноглобулины G, A и M в большей степени накапливаются в келоидах [26]. Установлено, что IgE, продуцируемый тучными клетками, может вносить определенный вклад в развитие келоидных рубцов. Так, келоиды чаще, чем гипертрофические рубцы, образуются у лиц с аллергическими симптомами. Выявлено повышение уровня гистамина в келоидной ткани, установлено, что гистамин способен усиливать продукцию коллагена фибробластами in vivo [27]. Отмечено участие иммунологических медиаторов в формировании рубцовой ткани, в частности, показано, что лимфокины, монокины, факторы роста влияют на пролиферацию фибробластов, хемотаксис, продукцию коллагена и гиалуроновой кислоты [28]. Установлено нарушение продукции цитокинов у пациентов с келоидами — снижение выработки интерферонов, интерлейкина-2, увеличение продукции фактора некроза опухоли- [29]. Факторы апоптоза. В последнее время накоплена информация о роли апоптоза — программируемой клеточной гибели — в старении клеток и организма, а также в развитии возрастной патологии [30]. В клетках кожи содержится протеин p53, кодируемый соответствующим геном [31]. Получая сигналы о клеточном повреждении, белок p53 либо останавливает клеточный цикл для репарации генома, либо индуцирует апоптотическую гибель клетки. Активированный белок p53 одновременно осуществляет индукцию белков-промоторов апоптоза bax, bak и bad, а также репрессию белков-ингибиторов апоптоза — bcl-2 и bcl-x [32]. Таким образом, дисбаланс между экспрессией генов белков, отвечающих за выживаемость клеток, и семейства белков, ответственных за гибель клеток, является механизмом, контролирующим гомеостаз клеток кожи. В

ОригинальныеОбзоры статьи

старых клетках наблюдается активация гена p53. По-видимому, это происходит в ответ на хромосомные разрывы, образующиеся в процессе укорочения теломер в стареющих клетках. Напротив, инактивация р53 приводит к тому, что клетки продолжают неограниченно пролиферировать. Например, фибробласты мышей, дефектные по гену p53, не стареют в культуре [33]. Многие исследователи указывают на накопление в дерме со временем «стареющих» фибробластов, отличающихся устойчивостью по отношению как к пролиферативным, так и проапоптотическим сигналам [34]. Резистентность фибробластов к апоптозу может являться одним из факторов, способствующих накоплению клеток с повреждениями ядерной и митохондриальной ДНК, являющихся, в частности, маркерами хроно- и фотостарения [35]. Учитывая роль нарушений апоптоза при ряде патологических состояний, важным представляется проведение иммуногистохимических исследований, направленных на верификацию про- и антиапоптозных белков в клетках эпидермиса для оценки этих процессов при образовании рубцов.

Общие принципы лечения рубцовых изменений кожи В настоящее время предлагается большое количество методов лечения рубцов, не нуждающихся в хирургической коррекции. Следует отметить, что в доступной литературе практически отсутствуют данные сравнительных исследований по эффективности различных методов лечения и коррекции рубцовых изменений кожи, а большинство работ, в которых авторы описывают результаты применения той или иной технологии, как правило, не отвечают современным требованиям доказательной медицины. Тем не менее сформулированы некоторые принципы лечения рубцовых изменений. Подходы к терапии и выбор лечебных технологий зависят не только от вида рубца (нормотрофический, атрофический, гипертрофический, келоидный), но и от возраста рубца и степени его сформированности. Считают, что если рубец уже сформировался, то следует принимать меры к его коррекции — оптическому выравниванию рубца, нормализации по цвету и текстуре кожи. Основные технологии, применяемые в этот период: широкополосный импульсный свет и лазерная терапия, ультразвуковая терапия и фонофорез, микродермабразия и механовакуумное воздействие [36]. Широко используют такие

59

методы, как пилинг, лазеротерапия, микротоковая и ультразвуковая терапия, фотокоррекция и хирургическое иссечение [37]. Новые подходы к решению проблемы наметились с развитием биотехнологий получения клеточных культур кератиноцитов и фибробластов, которые позволяют влиять на морфологию рубцовой ткани, приближая ее к структуре нормальной дермы [38]. По мнению ряда исследователей, рекомендованными технологиями для работы с атрофическими рубцами являются криомассаж, вакуумный массаж, электрофорез, лазерофорез, введение препаратов с помощью микротоков, фонофорез, лазеротерапия, мезотерапия, пилинги, терапевтическая дермабразия, оперативная дермабразия эрбиевым лазером [2; 3; 8]. Перспективным представляется применение препаратов на основе ботулотоксина типа А (БТА), который зарекомендовал себя как высокоэффективное и безопасное активное вещество и нашел достойное применение в дерматокосметологии. Появляются публикации, посвященные сравнению характеристик различных препаратов БТА, разрешенных для применения в медицинской практике в России, обладающих аналогичными механизмами действия [39]. Однако исследований, посвященных сравнительной оценке этих препаратов в лечении рубцовых изменений кожи, в доступной нам литературе не обнаружено. В условиях высокой востребованности растет количество производителей и дистрибьюторов филлеров на основе гиалуроновой кислоты. В России специалистами явное предпочтение отдается биодеградируемым филлерам для контурной пластики. У всех этих препаратов общая основа — гиалуроновая кислота неживотного происхождения и сходный путь микробиологического синтеза. В последнее время рынок пополнился филлерами, отличающимися тем, что гиалуроновая кислота, входящая в их состав, производится путем микробного синтеза с применением процедуры линеаризации кислоты. Отличительной особенностью технологии производства является применение в дополнение к классическому «сшиванию» гиалуроновой кислоты инновационного метода СРМ (Cohestive Polydensified Matrix) — когезивной полиуплотненной матрицы [40]. Метод СРМ предусматривает частичное разрежение «сшитой» гиалуроновой кислоты и ее повторную полимеризацию в комплексе с нативной гиалуроновой кислотой, что дает возможность получить гомогенный гель с участками разной плотности и способностью к прогредиентному MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

60

В помощь практическому врачу Обзоры

распределению в тканях. Образование зон разной плотности обусловливает максимально равномерное распределение геля в дерме, без «эффекта жгута». Благодаря когезивным свойствам такие филлеры распределяются в дерме без потери объема и нарушения однородности. Учитывая вышеизложенное, представляется перспективным апробация использования такого рода препаратов в лечении и коррекции рубцовых изменений кожи, хотя до настоящего времени сообщения о результатах подобных исследований в доступной литературе отсутствуют. В заключение следует отметить, что в связи с распространенностью и клиническим разнообразием рубцовых изменений кожи, психологическим дискомфортом, их сопровождающим, а также в связи со сложностью лечения рубцов интерес к новым методам и технологиям, способным улучшить вид рубцовых изменений кожи, очень велик. Отсюда вытекает необходимость поиска новых патогенетических средств лечения рубцов, поскольку понимание различных механизмов их образования не только объясняет разнообразие клинических

проявлений рубцовых изменений, но и позволяет обосновать направления дальнейших исследований и апробации новых способов лечения и оценки эффективности. К сожалению, поиск неинвазивных методов оценки объективных характеристик рубцовой ткани до последнего времени не обеспечил ожидаемых клинических результатов. Несмотря на разнообразие подходов к лечению рубцовых изменений кожи, в настоящее время отсутствует стандартизированная система оценки эффективности использования различных медицинских технологий для лечения, алгоритмы выбора и применения тех или иных методов коррекции этих изменений. Практически не встречается работ фундаментального плана, направленных на обоснование комплексной системы лечения на основе различных механизмов развития рубцов. Все это свидетельствует о большой актуальности исследований, направленных на изучение эффективности различных медицинских технологий, используемых с учетом понимания патогенетических особенностей формирования рубцовых изменений кожи.

Литература

2 2012

1.

Мяделец О.Д., Адаскевич В.Л. Функциональная морфология и общая патология кожи. — Витебск: Изд. Витебск. мед. ин-та, 1997. — С. 83–88.

2.

Озерская О.С. Лечение рубцов после акне с использованием комбинированных дермато-хирургических технологий // Эстетич. мед. — 2002. — Т. 1, № 5. — С. 423–427.

3.

Парамонов Б.А. Современные возможности перспективы развития методов восстановления кожного покрова у тяжелообожженных: дис. ... докт. мед. наук. — СПб., 1996.

4.

Bayat A., Bock O., Mrowietz U. et al. Genetic susceptibility to keloid disease and hypertrophic scarring: transforming growth factor beta1 common polymorphisms and plasma levels // Plast. Reconstr. Surg. — 2003. — Vol. 111, № 2. — P. 535–543.

9.

Lin R.Y., Sullivan K.M. Exogenous transforming growth factor-beta amplifies own expression and induces scar formation in a model of human fetal skin repair // Ann. Surg.

— 1995. — Vol. 222, № 2. — P. 146–154.

10. Chajchir A., Fabrizio D., Chajchir G., Celi E. Growth factors in plastic surgery // Aesthetic Plast. Surg. — 2005. — Vol. 29, № 4. — P. 295–299.

11. Clavere P., Bedane C., Bonnetblanc J., Rousseau J. Postoperative interstitial radiotherapy of keloids by iridium 192: a retrospective study of 46 treated scars // J. Dermatology. — 1997. — Vol. 195, № 4. — P. 349–352.

12. Cho S.B., Ryu D.J., Lee S.J. et al. Scar characteristics and treatment expectations: a survey of 589 patients // Cosmet.

Laser Ther. — 2009. — Vol. 11, № 4. — P. 224–228.

5.

Колокольчикова Е.Г., Амирасланов Ю.А. Некоторые закономерности физиологической и репаративной регенерации соединительнотканной основы кожи // Арх. патол.

— 1994. — 56, № 5. — С. 34–43.

13. Wagner W., Alfrink M., Micke O. Results of prophylactic irradiation in patients with resected keloids a retrospective analysis // Acta. Oncol. — 2000. — Vol. 39, № 2. — P. 217– 220.

6.

Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н. Келоидные и гипертрофические рубцы: клиникоморфологические параллели // Детская хирургия. — 1998. — № 4. — С. 30–34.

14. Матыцин В.О., Михеева Н.В. Методы инструментальной диагностики и функционального состояния кожи // Натур. фармакол. и косметол. — 2005. — 2. — С. 35–37.

7.

Alster T.S., Tanzi E. Hypertrophic scars and keloids // Clin.

Dermatol. — 2003. — Vol. 4, № 4. — P. 235–243.

8.

Белоусов А.Е. Рубцы и их коррекция. Очерки пластической хирургии. Т. 1. — СПб.: Медицина, 2005.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

15. Бархударова Н.Р., Шурова Л.В., Будкевич Л.И., Соболева И.В. Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы методом лазерной флуометрии // Мат. V Рос. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М., 2006. — С. 465–466.

В помощь практическому Обзоры врачу

16. Хугаева В.Н., Ардасенов А.В. Методы прижизненного изучения микроциркуляции кожи // Эксперим. и клин. дерматокосметол. — 2003. — 1. — С. 8–16.

28. Fibroblasts // Inflammation: Basic Principles and Clinical Correlates / Ed. by J.I. Gallin, I.M. Goldstein, R. Snyderlrian.

— New York: Raven Press, 1988. — P. 591–592.

17. Frodin T., Helander P., Molin I. et al. Hydration of human stratum corneum studied in vivo by optothermal infrared spectrometry Electrical capacitance measurement and evaporimetry // Acta Derm. Venereol. — 1988. — Vol. 68, № 6. — P. 461–467.

29. McCauley R.L., Chorra V., Li Y.Y. et al. Altered cytokine production in black patients // Presented at the 37th Annual Meeting of Plastic Surgery Research Council. — Toronto, 1992.

18. Щукина Е.В. Определение функционального состояния кожи с помощью аппарата «Скиномат» // Натур. фармакол. и космeтол. — 2005. — № 2. — С. 38–41.

30. Green D.R., Beere H.M. Apoptosis. Gone but not forgotten // Nature. — 2000. — Vol. 405, № 6782. — P. 28–29.

31. Baumann L. Skin ageing and its treatment // J. Pathol. — 2007. — Vol. 211. — P. 241–251.

19. Ferriero G., Vercelli S., Salgovic L. et al. Validation of a new device to measure postsurgical scar adherence // Phys. Ther.

— 2010. — Vol. 90, № 5. — P. 776–783.

32. Chao D.T., Korsmeyer S.J. BCL-2 family: regulators of cell death // Ann. Rev. Immunol. — 1998. — Vol. 16. — P. 395– 419.

20. Fink-Puches R., Hofmann-Wellenhof R., Smolle J. et al.

Confocallaser scanning microscopy: a new optical microscopic technique for applications in pathology and dermatology // J. Cutan. Pathol. — 1995. — Vol. 22, № 3.

— P. 252–259.

33. Harley C.B., Sherwood S.W. Telomerase, checkpoints and cancer // Cancer Surv. — 1997. — Vol. 29. — P. 263–284.

21. Тимофеев Г.А. Методы аппаратного исследования кожи человека // Косметика и медицина. — 2005. — № 4. — С. 28–36.

22. Шурова Л.В., Бурков И.В., Федорова В.Н., Соболева И.В. Метод неинвазивной оценки типа рубцовой ткани у детей с последствиями ожоговой травмы // Рос. научнопракт. журн. «Скорая медицинская помощь». — СПб., 2006. — С. 217–218.

23. Sauder D.N. Cutaneous immunobiology // Ann. Dermatol.

Venereol. — 2002. — Vol. 129. — P. 274–283.

24. Kazeem A.A. The immunological aspects of keloid tumor formation // J. Surg. Oncol. — 1988. — Vol. 38. — P. 16–18.

25. Cohen I.K., McCoy B.J., Mohanakumar T., Diegelmann R.F. Immunoglobulin, complement, and histocompatibility antigen studies in keloid patients // Plast. Reconstr. Surg. — 1979. — Vol. 63. — P. 689–695.

26. Kumagai N., Matsuzaki K., Fukushi S. et al. Grafting of autologous— cultured epithelium after excision of tattoos // Ann. Plast. Surg. — 1994. — Vol. 33, № 4. — P. 385–391.

27. Cohen I.K., Beaven M.A., Horikov Z., Keiser H.R. Histamine and collagen synthesis in keloid and hypertrophic scar // Surg. Forum. — 1972. — Vol. 23. — P. 509–510.

61

34. Wang E. Failure to undergo programmed cell death in senescent human fibroblasts in related to inability to down regulate bcl-2 presence // Cancer Res. — 1995. — Vol. 55. — P. 2284–2292.

35. Иванова Е. Келоидные и гипертрофические рубцы: вопросы патогенеза // Косметика и медицина. — 2007. — № 2. — С. 4–11.

36. Панова О., Санчес Е. Дермабразия и химические пилинги в коррекции рубцов // Kosmetik international. — 2006.

— № 6. — С. 22–26.

37. Melnik V.S. Laser and Broadband Irradiation Methods In Cosmetology and Dermatology // Physics of Wave Phenomena. — 2006. — Vol. 14, № 3. — P. 29–39.

38. Lu F., Gao J., Ogawa R., Hyakusoku H. Variations in gap functional intercellular communication and connexin expression in fibroblasts derived from keloid and hypertrophic scars // Plast. Reconstr. Surg. — 2007. — Т. 119, № 3. — P. 844–851.

39. Королькова Т.Н., Довбешко Т.Г. Современные препараты ботулотоксина типа А, используемые в эстетической медицине // Вестн. эстетич. мед. — 2009. — № 1.

40. Халдина М.В. «Белотеро»: технологии производства, особенности применения, результаты коррекции // Вестн. эстетич. мед. — 2008. — № 2 (2)

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2012

62

Информация

Ответ на клиническую задачу (со стр. 54) Дерматолог заподозрил у больного базалиому (базальноклеточный рак). Хотя при базалиомах клиническая картина часто разнообразна и не имеет строго специфичных симптомов, заподозрить это заболевание все-таки можно. Как правило, базалиома - это неправильной формы медленно увеличивающаяся в размере бляшка с четкими краями, имеющими зернистую структуру, "жемчужные" папулы. Очаги чаще одиночные разного оттенка розового или красного цвета, должны настораживать дерматолога. Хорошим подспорьем в диагностике данного заболевания служит дерматоскопия, при которой хорошо визуализируются "древовидные" сосуды - патогномоничный симптом для базалиомы. Дерматолог направил больного к онкологу для удаления новообразования. Базальноклеточный рак относится к злокачественным новообразованиям кожи, однако, протекает относительно доброкачественно, за исключением первично множественной базалиомы и синдрома Горлина-Гольца.

Рис 2 Тот же очаг через 10 лет в отсутствии необходимой терапии.

2 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Процесс прогрессирует медленно, не вызывает каких-либо субъективных ощущений. Очаги редко изъязвляется. Из-за этого больные не сразу обращают внимание на заболевание и поздно идут к врачу. При подозрении на базалиому или выявлении ее в результате гистологического исследования кожи дерматолог должен направить больного к онкологу. Только онколог может определить тактику дальнейшего лечения больного, и решить каким методом будет удалена опухоль. Не смотря на правильно поставленный дерматологом диагноз и направление больного на лечение к онкологу, эта история получила продолжение. В конце 2011 года больной Б. 66 лет повторно обратился к тому же дерматологу, что и в первый раз. Со словами: "Помните ли Вы меня, доктор?" больной пришел на прием. Каково же было удивления врача, когда он узнал, что больной к онкологу так и не пошёл, а сейчас пришёл узнать, что ему дальше делать, так как очаг в левой подмышечной ямке стал пачкать одежду. При осмотре было установлено, что очаг увеличился в размере, стал более инфильтрированным и изъязвился в двух местах (рис. 2). Дерматолог повторил свои действия с перерывом в 10 лет: объяснил больному, что это образование необходимо удалить и то, что это должен сделать онколог. Затем выдал направление на лечение в онкологический диспансер повторно, однако, убежденности в том, что больной выполнит назначения, у него не осталось. Этот случай еще раз свидетельствует о том, что в основе любого эффективного лечения лежит три составляющие: правильная и своевременная диагностика, рациональная терапия и соблюдение больным предписанных ему назначений (комплаентность). Если не соблюдается хотя бы одно из трех условий, то и говорить об эффективном лечении не приходится.

Уважаемый подписчик! Для Вашего удобства, в каждом номере журнала мы размещаем бланк подписки. Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России» (Роспечать: 33138, Пресса России: 42521), или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также, Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 200 руб. Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки, просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов. Издатель, О.В. Пелипас.

ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВИЯ ПУБЛИКАЦИИ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛЕ

«СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ» Составлены с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы», разработанных Международным комитетом редакторов медицинских журналов В журнале публикуются передовые и оригинальные статьи, заметки из практики, лекции, обзоры. Все представляемые рукописи рецензируются С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник без существенных изменений, рассматриваться не будут. Статьи, оформленные с нарушением нижеприведенных требований, не рассматриваются и обратно автору (-ам) не отправляются. Общие правила Статья должна быть представлена по адресу редакции или издательства в двух экземплярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 кеглем через полтора интервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Все материалы представляются также на электронном носителе или по электронной почте. К рукописи, отправляемой на адрес редакции или издательства почтовым отправлением, должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должны быть виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Правила оформления разделов рукописи Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме (на русском и желательно английском языках); 3) ключевые слова (на русском

исследования; 7) обсуждение результатов исследования; 8) таблицы; 9) иллюстрации; 10) подписи к иллюстрациям; 11) библиографию; 12) контактную информацию авторов (рабочий адрес, телефон, email). Страницы должны быть пронумерованы. Титульный лист должен содержать: 1) название статочно кратким, без упоминания торговых наместо работы и должность всех авторов; 3) полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа. Если авторы работают в разных учреждениях, то необходимо указать, к какому учреждению принадлежит каждый из авторов; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и e-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией.

Резюме печатается на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследозультаты исследования; г) заключение. Объем реже странице помещаются ключевые слова (от 3 до 10), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах.

Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в двух экземплярах в подлиннике (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне без вреда для лицевой стороны должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями.

Объем текста принимаемых к публикации материалов. Объем оригинальной статьи не должен сок литературы. Объем кратких сообщений и заметок пробелы и список литературы. Объем лекций и обзоров пробелы и список литературы.

Подписи к иллюстрациям и таблицам. Печатаются на отдельной странице с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. стоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения.

Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру.

Библиография (список литературы) печатается на -

Введение. В нем формулируются цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материал и методы исследования. Приводятся количественные и качественные характеристики все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых летеля и страну, где он находится. Результаты исследования. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать дует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представлять на отдельной странице. Величины измерений должны соответствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещается номер рисунка или таблицы. Обсуждение результатов исследования. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице и должна иметь название и порядковый носте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиаческие методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий.

работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. При списках литературы, насчитывающих более 15 наименований, редакция оставляет за собой право обрывать список литературы, публикуемый в журнале, а полный список приводить на соответствующем журналу сайте редакции. Порядок составления списка литературы следующий: а) автор (-ы) статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора «et аl.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия — название издательства, после точки с запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки с заглавной буквы ставится «В»: («In»:) In»:) »:) и фамилия (-и) автора (-ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и ее выходные данные. В библиографическом описании статьи из журнала (после ее названия) приводится сокращенное название журнала и год издания (между ними знак препинания не ставится), затем после точки с запятой — номер отечественного журнала (для иностнала), после двоеточия помещаются цифры первой и последней (через тире) страниц.

ООО «Российское Информационное Агентство Колизей»

Для писем: 127282, Москва, ул. Широкая, д.1, 125130, Москва, Старопетровский, 7а. корп. 1 Телефон: +7 495 972 70 24.

E-mail издателя: opelipas@gmail.com.

E-mail главного редактора: matushevskaya@mail.ru.

¹ 02 (21) 2012

современные проблемы

ДЕРМАТО ВЕНЕРО ЛОГИИ имм у нологии и врачебной косметологии

7

Лабораторная диагностика нейросифилиса: проблемы и перспективы

12

Биоинформационный анализ молекулярно-генетических процессов при псориазе и болезни Крона

26

К вопросу о дифференциальной диагностике анапластических крупноклеточных CD30+ лимфом

56

Современные методы диагностики и лечения рубцовых изменений кожи