Russian Intensive and critical medicine Journal, 1-2012

№1 (Январь — февраль) 2012

3

Предупреждение вторичных ишемических повреждений головного мозга у пациентов в критических состояниях с преимущественным поражением ЦНС при внутригоспитальной транспортировке

23

Способ моделирования инфицированной раны мягких тканей

31

Построение имитационных моделей ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций и дорожно-транспортных происшествий в крупных городах

Журнал выходит один раз в два месяца Bimonthly issue

№1 (Январь — февраль) 2012

Журнал включен в перечень научных и научно-технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Главный редактор Ярыгин Н.В.

Заместители главного редактора Васюк Ю.А.

Мартынов А.И.

Ющук Н.Д.

Редакционная коллегия Абакумов М.М. Александровский Ю.А. Базикян Э.А. Бойко А.Н. Бунятян А.А. Евдокимов Е.А. Клюквин И.Ю. Лазебник Л.Б. Лужников Е.А. Маев И.В. Мкртумян А.М.

Мороз В.В. Поздняков Ю.М. Пушкарь Д.Ю. Рабинович С.А. Рябов Г.А. Сельчук В.Ю. Сиволап Ю.П. Сторажаков Г.И. Стулин И.Д. Терещенко С.Н. Чазова И.Е.

Янушевич О.О.

Редакционный совет Ат рощенко Е.С. (Минск) Баркаган З.С. (Барнаул) Бесседнова Н.Н. (Владивосток) Буганов А.А. (Надым) Вик торов В.А. (Москва) Волкова И.Г. (Че лябинск) Гольдберг Е.Д. (Томск) Григорьев Е.Г. (Иркутск) Дунаевский О.А. (Тверь) Журавлев В.А. (Киров) Закирова А.Н. (Уфа) Зборовский А.Б. (Волгоград) Зильбер А.П. (Петрозаводск)

Ответственный секретарь

Научный редактор

Пиковский В. Ю.

Пелипас В.Е.

Москва 2012

Котельницкая Л.Г. (РостовCнаCДону) Никитин Ю.П. (Новосибирск) Полуэк тов Л.В. (Омск) Раков А.Л. (Москва) Сидоров П.И. (Архангельск) Скибицкий В.В. (Краснодар) Страчунский Л.С. (Смоленск) Фомин И.В. (Нижний Новгород) Ша лаев С.В. (Тюмень) Шлях то Е.В. (СанктCПетербург)

№ 1 2012

CОДЕРЖАНИЕ

CONTENTS

Анестезиология и реаниматология>> Предупреждение вторичных ишемических повреждений головного мозга у пациентов в критических состояниях с преимущественным поражением ЦНС при внутригоспитальной транспортировке

<<Anesthesiology and Intensive Care 3

Ефременко С.В., Картавенко В.И.

Респираторная поддержка при острой сердечной недостаточности

Efremenko S.V., KartavenkoV.I..

7

Кулик А.И., Пиковский В.Ю.

Сергеев С.В., Гришанин О.Б., Советников Н.Н., Козлов К.Ю.

<<Traumatology and Orthopaedics 14

Хирургия >> Экспериментальная оценка эффективности внутрибрюшного введения цитостатиков для профилактики спайкообразования

Цирятьева С.Б., Суховей Ю.Г., Минин А.С., Самусев Р.С., Сыч А.С., Костоломова Е.Г., Трофимов Д.В.

20

23

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № 77-16014 от 28 июля 2003 г. Учредители: Московский государственный медико-стоматологический университет, ООО «Российское Информационное Агентство Колизей». Индекс подписки: Пресса России: 42393; Роспечать: 47229 Цена подписки 150 руб. Территория и форма распространения: Журнал распространяется по России, странам СНГ и отдельными экземплярами в странах дальнего зарубежья, более чем в 100 городах. Тематика журнала охватывает состояния опасные, критические для состояния здоровья пациента, или стремящиеся стать таковыми в своем развитии. Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а; телефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: opelipas@gmail.com Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1 Главный редактор Издатель Выпускающий редактор Научный редактор Корректор Верстальщик

Ярыгин Н.В. Пелипас В.Е Пелипас О.В. Пелипас В.Е. Зелексон Л.А. Прудывус Е.В.

С заявками на размещение рекламы и участия в медицинских мероприятиях обращайтесь opelipas@gmail.com. С заявками на подписку обращайтесь subs@collosseo.ru На обложке фотография из архива издательства. Формат 60 90/8. Печать офсетная. Тираж 1000 экз. Все права защищены. 2012 г.

The role of interleukin-8 in the pathogenesis of acute respiratory viral infections

The construction of simulation models of the elimination of medical emergencies and accidents in large cities Fedotov S.A.

Стоматология >>

Журнал «Медицина критических состояний» № 1-2012 Подписано в печать 27.02.2012 г.

Tsiryateva S.B., Sukhovey J.G., Minin A.S, Samusev R.S., Sich A.S., KostolomovaE.G., Trofimov D.V.

<<Ambulance 31

Федотов С.А.

Базикян Э.А., Селезнев Д.А.

The method of the infected soft tissue wounds modeling

Ivanov V.V., Shipilov M.V.

Скорая медицинская помощь >>

Возможности медикаментозной ремодуляции обменных процессов в тканях пародонта в перспективе оптимизации алгоритма ортодонтического лечения

Experimental evaluation of the effectiveness of intraperitoneal administration of cytotoxic drugs for the prevention of adhesion formation

<<Infectious Disease 27

Иванов В.В., Шипилов М.В.

Построение имитационных моделей ликвидации медицинских последствий ЧС и ДТП в крупных городах

Sergeyev S.V.

Yarema V.I.

Инфекционные болезни >> Значение интерлейкина-8 в патогенезе острых респираторных вирусных инфекций

Clavicle osteosynthesis with help of the new plate

<<Surgery

Ярема В.И., Турлай Д.М., Сметанкин П.В., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г.

Способ моделирования инфицированной раны мягких тканей

Respiratory support in acute heart failure Kulik A.I, Pikovsky V.Y.

Травматология и Ортопедия>> Остеосинтез ключицы с использованием новой пластины

Prevention of secondary ischemic brain injury in critically patients with a primary lesion of the CNS in-hospital transport

<<Stomatology 35

Opportunities of the drug metabolism remodulation in the periodontal tissues in the long term optimization algorithm of the orthodontic treatment Bazikyan E.A., Seleznev D.A.

Journal «Intensive and critical medicine» № 1-2012 Signed on 27-02-2012 Mass media registration certificate PI № 77-16014 from July 28, 2003 Area and form of distribution Free delivery to more than 100 Russian Federation towns to practitioners in cardiology, oncology, anesthesiology, therapy, surgery, psychiatry and other intensive and critical disciplines.

Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru.

Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow Editor-in-chief Yarygin Nikolay Vladimirovich Publisher Oleg Pelipas Scientific Editor Vadim Pelipas Issuing Editor Vadim Pelipas Proofreader Leo Zelekson Designer Alena Prudyvus To order issues of the journal apply to subs@collosseo.ru.

For customer service call: +7 495 9727024 Mon – Fri, 10am to 8:00pm GMT+3 or email subs@collosseo.ru.

For online support email subs@collosseo.ru.

For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipas opelipas@ gmail.com.

There is a picture on the cover by RIA Collosseo.

Offset printing.

The number of printed copies 1000.

All Rights reserved, 2012.

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

И

№ 1 2012

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВТОРИЧНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС ПРИ ВНУТРИГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ Ефременко С.В., Картавенко В.И. НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, Москва Ефременко Сергей Владимирович, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, к.м.н. Москва, 129010, Б. Сухаревская пл., д. 3 Тел. 8 (495) 608%99%65 Е%mail: sklif%pr@mail.ru

У

пациентов с преимущестРезюме. Статья представляет собственный материал авторов, венным поражением ЦНС посвященный предупреждению вторичных ишемических повв критических состояниях при реждений головного мозга у пациентов в критических состояниях выполнении внутригоспитальс преимущественным поражением ЦНС при внутригоспитальной ной транспортировки (ВГТ) для транспортировке. Ключевые слова: внутригоспитальная транспортировка; вторичпроведения оперативных вменые ишемические повреждения головного мозга; критические шательств, а также лечебносостояния; безопасность пациента; мониторинг диагностических мероприятий, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная пациентов во время транспорти- пострадавших с тяжелой черепнотомография (МРТ), гипербари- ровки, так как позволяет предо- мозговой травмой (ТЧМТ) и у 17 паческая оксигенация (ГБО) и др., твратить развитие вторичных циентов с внутричерепными крайне высок риск осложнений, ишемических повреждений кровоизлияниями нетравматисопровождающихся повышени- головного мозга (вторичных ческого генеза вследствие разем внутричерепного давления инсультов). рыва аневризм головного мозга. Цель работы — рассмотреть Все пациенты были оперирова(ВЧД), снижением церебральны. Больные были в возрасте от ного перфузионного давления возможные пути предупрежде(ЦПД), нарушениями газообмена ния развития вторичных ишеми- 17 до 71 года (средний возраст с развитием вторичных ишеми- ческих повреждений головного 45,4 ± 11,4 года). Мужчин — 15, ческих повреждений головного мозга у пациентов в критических женщин — 13. Нарушения уровня мозга. Опасность развития дан- состояниях с преимущественным бодрствования до уровня комы ных осложнений может являться поражением головного мозга при (от 8 до 4 баллов по шкале комы причиной отказа от исследова- выполнении ВГТ. Глазго) отмечали у 22 больных. ний, что, в свою очередь, может У 6 пациентов нарушения уровня привести к утяжелению состоябодрствования соответствовали ния пациентов или смерти. Материал и методы сопору (9–11 баллов по ШКГ). Всем Мониторирование показа- исследования пациентам проводилась продленная искусственная вентилятелей ВЧД, ЦПД, глобальной Выполнен ретроспективный ции легких. Тяжесть состояния по церебральной оксигенации и газообмена во время ВГТ может анализ результатов 86 внутригос- шкале APACH II составляла от 9 повысить уровень безопасности питальных транспортировок у 11 до 29 баллов (18 ± 5) при рисках I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

3

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

И

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

возможной смерти в ближайшие 24 часа от 12,9 до 67,3% (33,1 ± 15,6). Всем больным проводилась стандартная терапия: ИВЛ в режиме нормовентиляции как во время транспортировки, так и при проведении исследований, инфузионная терапия в режиме нормоволемии, нутритивная поддержка. При необходимости проводилась терапия гиперосмолярными растворами для коррекции подъемов ВЧД. Для поддержания гемодинамики на оптимальном уровне для адекватной церебральной и тканевой перфузии при выполнении ВГТ у 20 больных проводилась вазоинотропная поддержка: мезатоном (N = 14), норадреналином (N = 1), дофамином (N = 5). При этом у 3 больных одновременно применялись и дофамин, и мезатон. Перед ВГТ и во время ее выполнения при необходимости с целью синхронизации с ИВЛ и седации, использовали миорелаксанты, седативные препараты, анальгетики, анестетики. При ВГТ проводился мониторный контроль показателей гемодинамики, ВЧД, ЦПД, глобальной церебральной оксигенации, а также газового состава артериальной крови. Всем пациентам во время транспортировки проводилась ИВЛ, продолжалась интенсивной терапии (вазоинотропная поддержка гемодинамики, инфузионная терапия). Обследование пациентов включало: клиниконеврологический осмотр, оценку уровня бодрствования по ШКГ, мониторирование АД, ЧСС, среднего АД, контроль газового состава крови (напряжение кислорода в артериальной крови (раО2), напряжение углекислого газа в артериальной крови (раСО2), оценка глобальной церебральной оксигенации по данным югулярной оксиметрии (SvjO2), измерение ВЧД и оценка ЦПД. ВЧД измеряли интрапаренхиматозным методом. Для этого использовали датчик Codman MicroSensorTM (SNS, США). ЦПД рассчитывали как разницу между средним артериальным и внутричерепным давлениями. Глобальную церебральную оксигенацию оценивали методом, основанным на определении насыщения гемоглобина кислородом в оттекающей от головного мозга венозной крови (SvjO2). Установка венозного катетера в bulbus v. Jugularis int. позволяла измерять SvjO2 дискретно в пробах крови, забираемых на различных этапах исследования. Обследование пациента выполнялось на следующих этапах: 1. Перед транспортировкой.

2. После транспортировки пациента в отделение КТ и перекладывания на лафет компьютерного томографа (в среднем через 12,5 ± 4 мин с момента начала ВГТ).

4

> >

3. После выполнения КТ-исследований (в среднем через 34,7 ± 8 мин после начала ВГТ), доставки пациента в отделение ИТ и начала ИВЛ стационарным аппаратом. Полученные на этапах исследования данные сравнивали с исходными значениями. Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Оценку внутригрупповых различий проводили при помощи критерия Уилкоксона. Межгрупповые сравнения осуществляли при помощи критерия Манна–Уитни. Различия считали достоверными при уровне критерия значимости (р) менее 0,05. Данные представлены в формате М ±  (M — средняя арифметическая,  — стандартное отклонение).

Результаты исследования Транспортировку пациентов на исследования старались выполнять при нормализации показателей внутричерепного давления. Исходное ВЧД перед транспортировкой в среднем составляло 12,8 ± 5,26 мм рт. ст. На этапах транспортировки ВЧД оставалось стабильным (15,2 ± 7,6 мм рт. ст на этапе выполнения компьютерной томографии и 13,3 ± 2,7 мм рт. ст. при возвращениеи пациентов с исследований в отделение) и изменения показателей ВЧД не были статистически значимыми (p > 0,05). В шести случаях при невозможности терапевтической коррекции внутричерепной гипертензии и для определения дальнейшей лечебной тактики ВГТ начинали при ВЧД более 20 мм рт. ст. (от 20 до 38 мм рт. ст.). У пациентов этой группы на всех этапах транспортировки ЦПД превышало 70 мм рт. ст., а ВЧД в процессе транспортировки также оставалось стабильным. Выполнение КТ этим пациентам оказалось решающим диагностическим аргументом в определении дальнейшей тактики лечения пациентов и определяло выбор оперативных вмешательств. Из 28 пациентов после КТ исследований были проведены оперативные вмешательства у 12 с целью декомпрессии головного мозга, удаления внутричерепных гематом, дренирования желудочков мозга. Церебральное перфузионное давление у всех пациентов перед ВГТ превышало 60 мм рт. ст. и в среднем составляло 87,1 ± 19,1 мм рт. ст. Транспортировку пациентов начинали при условии достижения ЦПД более 60 мм рт. ст., что достигалось снижением ВЧД и (или) увеличением САД. Во время

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

И

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 3

ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЧД ПРИ ВГТ

ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦПД НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ВГТ

ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГАЗООБМЕНА НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ВГТ

20

200

100

18

180 80 ЦПД, мм. рт. ст

ВЧД, мм. рт. ст

14 12 10 8 6 4

160 140 ВГТ, мм. рт. ст

16

60

120 100

40 20

2 0

№ 1 2012

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

80 60 40 20

1

Этапы

2

3

0

1

2

1 — перед ВГТ; 2 — в о в ремя ВГТ;

20 транспортировок САД и ЦПД поддерживалось на адекватном уровне (ЦПД > 60 мм рт. ст.) на фоне проведения вазоинотропной поддержки. На всех этапах транспортировки ЦПД оставалось стабильным и не снижалось менее 60 мм рт. ст. Показатели глобальной церебральной оксигенации оценивались перед транспортировкой и по окончании ее. Средние показатели глобальной церебральной оксигенации перед началом ВГТ были в пределах нормы (77,3 ± 6,5%) и не отличались статистически значимыми изменениями по окончании транспортировки (82,5 ± 12,8%). Напряжения кислорода в артериальной крови перед выполнением ВГТ в среднем составляло 161,9 ± 50,7 мм рт. ст. В дальнейшем раО2 оставалось стабильным и изменения на этапах транспортировки не были статистически значимыми (199 ± 49,1 мм рт. ст. при поступлении пациентов в отделение КТ и 168,08 ± 50,8 мм рт. ст. по окончании транспортировки). Незначительная гипокапния перед началом транспортировки не влияла отрицательно на глобальную церебральную оксигенацию и ВЧД. Напряжения СО2 в артериальной крови в среднем составляло 34,6 ± 14,4 мм рт. ст. Во время и по окончании транспортировки показатели напряжения СО2 в артериальной крови не претерпевали статистически значимых изменений и в среднем составляли соответственно 32,9 ± 4,01 и 32,17 ± 3,8 мм рт. ст.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

3 3 — после ВГТ

0

1

2 р аО2

3 р аCО2

Таким образом, на всех этапах исследования показатели внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления, глобальной церебральной оксигенации и гемодинамики (АД, ЧСС, САД), напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови оставались стабильными и были в пределах нормальных величин. Стабильность газообмена во время ВГТ и во время проведения диагностических исследований достигалась проведением ИВЛ в режимах, аналогичных режимам проведения ИВЛ в отделении реанимации.

Обсуждение полученных результатов Пациенты в критических состояниях с преимущественным поражением ЦНС, которым проводится мультимодальный мониторинг, часто нуждаются в проведении таких диагностических исследований, как КТ, МРТ, рентгенангиография [1; 5; 13; 14; 29]. Выполнение диагностических процедур, связанных с транспортировкой, должно привести к изменению стратегии в лечении и соответственно к улучшению исходов [2; 4; 14; 18; 21; 24; 27; 28; 31; 32]. Как показали наши исследования, из 28 пациентов после КТ-исследований были проведены оперативные вмешательства у 12 с целью декомпрессии

M E D I C I N E

5

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

И

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

головного мозга, удаления внутричерепных гематом, дренирования желудочков мозга. Резистентный к терапии рост ВЧД может быть обусловлен внутричерепным объемом (гематомой) и без выполнения компьютерной томографии и в последующем оперативного вмешательства может нормализовать показатели внутричерепного давления невозможно. Для таких пациентов мониторинг внутричерепного давления является необходимым для оценки переносимости ВГТ. Мониторинг ВЧД позволяет предотвратить неконтролируемый рост внутричерепного давления, развитие вторичных ишемических повреждений головного мозга во время ВГТ [3; 10; 19]. Основные осложнения, возникающие при ВГТ, носят следующий характер: угнетение уровня бодрствования, требующие интубации трахеи и проведения ИВЛ [25], снижение оксигенации [35], неконтролируемая вентиляция (гиперкапния, гипокапия) [1; 24; 35], артериальная гипотония, гипотермия [6; 25; 35], повышение внутричерепного давления [3; 10; 25]. Вторичные ишемические повреждения головного мозга являются часто ятрогенными, развиваются независимо от начального повреждения головного мозга и обычно возникают вследствие артериальной гипотонии и (или) гипоксии. Ткани мозга обладают способностью экстрагировать O2 даже в условиях гипоксемии, что защищает мозг от гипоксии, но только в условиях сохранной перфузии [11; 12]. Артериальная гипотензия приводит к гипоперфузии и ишемии тканей мозга. Краткий эпизод гипотензии может инициировать необратимые механизмы клеточной гибели в поврежденных нейронах [11; 12; 15]. В соответствии с этой концепцией гипотензия имеет большее значение в развитии неблагоприятных исходов, чем гипоксия. Контроль АД, ЦПД во время транспортировки пациентов с поражением ЦНС

> >

в критических состояниях является приоритетным [2; 4; 6; 9; 11; 12; 14; 32]. Контроль вентиляции, предотвращение гипоксии и гипервентиляции у пациентов с поражением ЦНС являются не менее важными. Гипервентиляция приводит лишь кратковременно к снижению ВЧД. Уменьшение напряжения СО2 в артериальной крови приводит к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево, увеличивает сродство кислорода к гемоглобину при тканевом газообмене, что, несомненно усугубляет тканевую гипоксию, приводит к развитию вторичных инфарктов ткани мозга. Полученные в нашем исследовании данные подтверждают возможность предупреждения вторичных ишемических изменений головного мозга и нарушений витальных функций у пациентов в критических состояниях с преимущественным поражением головного мозга при выполнении внутригоспитальной транспортировки. Внутригоспитальная транспортировка у пациентов с поражением ЦНС и нарушениями витальных функций не приводит к ухудшению состояния и не является лимитирующим фактором при назначении лечебно-диагностических процедур при продолжении и непрерывности интенсивной терапии и мониторинга

Выводы У пациентов в критических состояниях с преимущественным поражением головного мозга при проведении внутригоспитальной транспортировки и обеспечении адекватного газообмена, гемодинамики и церебрального перфузионного давления с помощью непрерывного мультимодального мониторинга возможно поддерживать высокий уровень безопасности и предотвратить развитие вторичных ишемических изменений.

Литература 1. American Academy of Pediatrics. Pediatric Life Support Course [student CD]. American Heart Association. — 2006. Dallas, TX. 2. Australasian College for Emergency Medicine, Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Joint Faculty of Intensive Care Medicine. Minimum standards for intrahospital transport of critically ill patients. [Text] // Emerg Med. — 2003. — Vol. 15. — P. 202–204.

3. Bell L. Nursing care and intracranial pressure monitoring [Text] // Am. J. Crit. Care. — 2009. — Vol. 18, № 4. — P. 338.

4. Benoit Fanara et al. Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients [Text] // Critical Care. — 2010. — Vol. 4. — R.87

6

5. Braxton C.C., Reilly P.M., Schwab C.W. The traveling intensive care unit patient: road trips [Text] // Surg. Clin. North. Am. — 2000. — Vol. 80, № 3. — P. 949–956.

6. Beckmann U., Gillies D.M., Berenholtz S.M. et al. Incidents relating to the intrahospital transfer of critically ill patients [Text] // Intens.

Care Med. — 2004. — Vol. 30. — P. 1579–1585.

7. Beninati W., Meyer M.T., Carter T.E. The critical care air transport program[Text] // Crit. Care Med. — 2008. — Vol. 36, suppl. — P. 370–376. Полный список литературы Вы сможете прочитать на нашем сайте www.collosseo.ru.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

И

№ 1 2012

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Кулик А.И., Пиковский В.Ю. Московский государственный медико%стоматологический университет Пиковский Вадим Юльевич доцент кафедры скорой медицинской помощи ФПДО Московского государственного медико%стоматологического университета, к. м. н.

127473, Москва, Делегатская ул., 20/1 Тел. 8 (495) 608%77%01 E%mail: pikovskyvadim@rambler.ru

О

страя сердечная недостаточность — основная причина госпитализации пациентов старше 65 лет в США, европейских странах, Австралии и Новой Зеландии [1]. Смертность в течение 12 месяцев после острой сердечной недостаточности, связанной с инфарктом миокарда, достигает 30% [2]. Госпитальная летальность при остром отеке легких равна 12%, а смертность в течение года — 40% [3]. На догоспитальном этапе погибает около 8% больных с отеком легких на фоне острого инфаркта миокарда [4]. Острая сердечная недостаточность, проявляющаяся в виде кардиогенного шока или отека легких, как правило, сопровождается дыхательной недостаточностью, терапия которой, в частности методы респираторной поддержки, до сих пор остается не до конца решенной проблемой. Традиционно у больных с левожелудочковой недостаточностью, осложненной кардиогенным шоком и/или отеком легких, широко использовалась кислородотерапия, а в случае неэффективности последней — проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [5–8].

I N T E N S I V E

A N D

Резюме. В обзоре литературы анализируется эффективность различных видов и режимов респираторной поддержки в комплексе интенсивной терапии дыхательной недостаточности, сопровождающей острую сердечную недостаточность.

Кислородотерапия как стартовый метод респираторной поддержки у кардиологических больных широко применяется благодаря простоте и доступности с целью устранения артериальной гипоксемии и уменьшения ишемии миокарда. Известно, что критическим уровнем снижения парциального давления кислорода в артериальной крови (раО2) считается 50 мм рт. ст., когда насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови (SaO2) приближается к сатурации венозной крови. Однако кислород в высокой концентрации, особенно при длительном его применении, сам обладает токсичными свойствами. Помимо увеличения образования свободных радикалов и активации процесса перекисного окисления липидов, повышенные концентрации кислорода оказывают неблагоприятное действие на гемодинамику. Было показано, что ингаляция чистого кислорода или газовой смеси с повышенным его содержанием увеличивает

C R I T I C A L

M E D I C I N E

давление в малом круге кровообращения, давление в левом предсердии, системное сосудистое сопротивление и снижает сердечный выброс и ударный объем у больных с сердечной недостаточностью [9]. При неэффективности кислородотерапии в обеспечении адекватной оксигенации артериальной крови или необходимости применения токсических концентраций кислорода для достижения данной цели приходится прибегать к активной респираторной поддержке — вентиляции легких. Можно предположить, что положительное давление во время искусственного вдоха уменьшает венозный возврат и способно привести к снижению сердечного выброса у больных с пораженным миокардом. Однако экспериментальные исследования [10] и клинический опыт успешного применения респираторной поддержки с положительным давлением в дыхательных путях у больных с сердечной недостаточностью [11; 12] позволили опровергнуть

7

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

И

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

эти опасения. Значительное снижение венозного возврата при вентиляции легких с положительным давлением, приводящее к уменьшению сердечного выброса, было отмечено только при выраженной гиповолемии [13]. Более того, подобный режим вентиляции даже может увеличивать сердечный выброс [14], т. к. повышение плеврального давления при вентиляции легких увеличивает давление в полости перикарда, уменьшает трансмуральное давление миокарда и диаметр желудочка, снижая напряжение стенки желудочка и уменьшая постнагрузку. Особенно четко этот эффект проявляется при дилятации левого желудочка сердца [15]. Положительное давление в дыхательных путях при вентиляции легких приводит к расправлению и вовлечению в газообмен невентилируемых и плохо вентилируемых альвеол, что повышает функциональную остаточную емкость, уменьшает шунтирование крови и улучшает ее оксигенацию [16; 17]. При отеке легких поддержание положительного давления в дыхательных путях особенно важно, поскольку оно «выдавливает» транссудат из альвеол и интерстициального пространства обратно в кровеносное русло, также улучшая газообмен. Вентиляция с поддержкой давлением на вдохе снижает работу дыхательной мускулатуры и уменьшает «кислородную цену дыхания» [18]. Все эти данные свидетельствуют о преимуществах раннего начала респираторной поддержки у больных с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне острого инфаркта миокарда и острой сердечной недостаточности. К общепринятым показаниям проведения вентиляции легких относятся следующие [5; 19]: • частота дыхания (ЧД) более 35–40 в минуту; • снижение раО2 менее 70 мм рт. ст. на фоне ингаляции кислорода через маску; • парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (раСО2) более 50 или менее 25 мм рт. ст.; • жизненная емкость легких менее 15 мл/кг; • Vd/Vt более 0,6. Необходимо отметить, что широко распространенная инвазивная вентиляция легких требует проведения медикаментозной седации перед интубацией трахеи, что не всегда приемлемо в условиях нестабильной гемодинамики. Еще одной проблемой является сложность синхронизации пациента с аппаратом искусственной вентиляции, т. к. их «борьба» приводит к обратному эффекту — усугубляются дыхательные расстройства, увеличивается

8

> >

работа дыхания и нагрузка на сердечную деятельность [20]. Также продленная инвазивная вентиляция легких связана с увеличением частоты нозокомиальных пневмоний и других инфекционных осложнений (синуситов, бронхитов), травм ротовой полости, глотки и гортани, пролежней и стенозов гортани и трахеи [21]. В настоящее время в качестве альтернативы, лишенной многих недостатков традиционной инвазивной вентиляции, выступает неинвазивная вентиляции легких (НВЛ), при которой респираторную поддержку проводят без применения интубационных и трахеостомических трубок. Показания к применению НВЛ постоянно расширяются. На Международной согласительной конференции по интенсивной терапии [22] были определены следующие показания к НВЛ: гиперкапническая и гипоксемическая формы ОДН, острый отек легких, отлучение от аппарата ИВЛ с целью избежать повторных интубаций, синдром гиповентиляции при ожирении и у хирургических больных. Была убедительно продемонстрирована экономическая эффективность НВЛ [23], в том числе в связи со значительным снижением расходов в отделении реанимации, связанных с нозокомиальными инфекциями по сравнению со стандартной (инвазивной) вентиляцией легких [24]. В настоящее время в западных странах НВЛ признана стандартным элементом комплекса интенсивной терапии при острой сердечной недостаточности, что отражено в рекомендациях Европейского общества кардиологов (класс IIa, степень доказательности A) [25], Международной согласительной конференции по интенсивной терапии [22], а также стандартах British Thoracic Society [26]. Эффективность НВЛ при кардиогенной ОДН была доказана во многих контролируемых исследованиях и метаанализах. Например, метаанализ, обобщивший результаты 15 рандомизированных контролируемых исследований НВЛ у больных с острым отеком легких [27], показал, что данная методика респираторной поддержки снижала летальность на 43% (p < 0,001) и уменьшала необходимость интубации трахеи на 57% (p < 0,001) по сравнению со стандартной кислородотерапией (всего в исследованиях приняло участие 727 больных). Похожие результаты были продемонстрированы и в других работах [28; 29]. Было отмечено положительное влияние НВЛ и на параметры гемодинамики при острой

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

и хронической сердечной недостаточности — повышение сердечного выброса, фракции выброса и уменьшение митральной регургитации [30], снижение давления заклинивания легочной артерии и уменьшение конечно-диастолического объема левого желудочка [31]. Отечественные авторы [32], исследовав параметры центральной гемодинамики и газообменную функцию легких при проведении НВЛ через лицевую маску у больных с острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью (время применения НВЛ в среднем составило 1,5 ± 0,2 часа), отметили следующее: НВЛ хорошо переносилась пациентами и приводила к быстрому клиническому улучшению и стабилизации состояния в 92,6% случаев, улучшалась газообменная функция легких (статистически значимо увеличивались paO2 и SaO2, снижались PaCO2, ЧД, шунтирование крови в легких (Qs/Qt)). Улучшение газообменной функции легких, в свою очередь, приводило к улучшению доставки кислорода к периферическим тканям. Также снижалась частота сердечных сокращений, уменьшались среднее давление в легочной артерии и давление заклинивания. Хотя давление в правом предсердии во время НВЛ повышалось за счет повышения внутригрудного давления, повышенное давление в дыхательных путях не ухудшало остальные параметры гемодинамики, такие как артериальное давление, сердечный и ударный индексы. Индекс ударной работы левого желудочка статистически значимо возрастал, при этом индекс ударной работы правого желудочка не снижался. Эти данные свидетельствуют об отсутствии влияния положительного давления в дыхательных путях при НВЛ на венозный возврат и выброс правого желудочка. Данные авторы [32] приводят следующие показания для проведения НВЛ у больных в стационаре с инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной и дыхательной недостаточностью: • острая сердечная недостаточность III–IV степени по Killip–Kimball, рефрактерная к стандартной медикаментозной терапии; • дыхательная недостаточность (ЧД более 22 или менее 8 в минуту, SaO2 ниже 90%, рaСО2 более 40 мм рт. ст.); • клинические признаки центральной и периферической гипоксемии (цианоз губ, акроцианоз). К прогностическим факторам эффективности НВЛ относят: быстрое и выраженное снижение рaСО2, нормализацию pH и снижение ЧД в течение 1 часа после начала вентиляции [33].

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

И

№ 1 2012

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

В проспективном многоцентровом исследовании, определившем условия успешного применения НВЛ у больных с ОДН гипоксемического типа, авторы [34] отметили, что наибольшая частота последующей интубации трахеи наблюдалась у больных с респираторным дистресс-синдромом (51%) и пневмонией (50%), а самая низкая частота — у пациентов с кардиогенным отеком легких (10%) и контузией легкого (18%). Факторами риска неэффективности НВЛ также являются: возраст старше 40 лет [34], высокий балл по шкале APACHE II и SAPS II [34; 35], нарушение сознания (оглушение, сопор) [36], большое количество мокроты [37], отношение рaСО2/FiO2 менее 146 мм рт. ст. через 1 час после начала НВЛ [34]. Проведение НВЛ затрудняется при плохом прилегании лицевой или назальной маски и большой утечке воздушной смеси, например, у пожилых пациентов, лишенных зубов. Таким образом, была продемонстрирована меньшая эффективность НВЛ у пациентов с более тяжелым исходным состоянием. Однако это не означает, что у таких больных не следует проводить НВЛ в качестве стартовой методики респираторной поддержки. Просто повышен риск ее неэффективности и необходима готовность к своевременному началу инвазивной вентиляции легких [34]. Хотя в отечественной литературе мы не нашли сообщений об использовании НВЛ на догоспитальном этапе (ДГЭ), есть зарубежные данные о ранней эффективности данного метода респираторной поддержки при кардиогенной дыхательной недостаточности. Так, в контролируемом рандомизированном исследовании сравнение НВЛ (режим Pressure Support 12 см вод. ст., ПДКВ 5 см вод. ст., FiO2 60%) с кислородотерапией на ДГЭ этапе у пациентов с острым кардиогенным отеком легких продемонстрировало преимущество группы НВЛ по показателям оксигенации крови и уровню тропонина на момент поступления в стационар [38]. В другом исследовании [39] при сравнении эффективности стандартной медикаментозной терапии острого отека легких на ДГЭ (нитраты, фуросемид, морфин, и при необходимости — интубация трахеи и начало инвазивной ИВЛ) и сочетания такой терапии с НВЛ в режиме CPAP были получены лучшие результаты в группе НВЛ, а именно: более выраженная коррекция одышки и тахикардии, уменьшение частоты интубации трахеи и снижение летальности. В ретроспективном когортном исследовании с участием 121 пациента с кардиогенной ОДН на

M E D I C I N E

9

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

И

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

ДГЭ [40] и в исследовании случай-контроль [41] НВЛ в режиме CPAP через лицевую маску также улучшала оксигенацию крови, уменьшала ЧД, чрезмерную тахикардию и артериальную гипертензию. Парамедики, применявшие НВЛ в машине скорой помощи, не отметили технических трудностей и осложнений при такой вентиляции легких. Еще одно проспективное исследование [42] доказало, что немедленное начало НВЛ в режиме CPAP на ДГЭ улучшает состояние кардиологических больных на момент поступления в стационар, урежает частоту применения кардиотонической поддержки, а также снижает летальность и частоту интубации. Более того, при прекращении CPAP состояние больных ухудшалось. В литературе описываются следующие основные режимы НВЛ: — CPAP (continuous positive airway pressure) — постоянное положительное давление в дыхательных путях; — BiPAP (bilevel positive airway pressure) — двухуровневое положительное давление в дыхательных путях; — PS (Pressure Support) — поддержка давлением на вдохе; — ACV (assisted volume control) — вспомогательная вентиляция, регулируемая по объему; — PAV (proportional assist ventilation) — пропорциональная поддерживаемая вентиляция и TimedAdaptive Ventilation — вентиляция, адаптируемая во времени.

CPAP — наиболее простой режим вентиляции, когда в течение всего дыхательного цикла в дыхательных путях поддерживается постоянное положительное давление. Вдох и выдох пациент делает самостоятельно. Постоянное положительное давление в дыхательных путях способствует наиболее физиологическому распределению газовой смеси, снижению венозного шунта, улучшению механических свойств легких и транспорта кислорода [19]. НВЛ в режиме CPAP можно проводить как с помощью сложных аппаратов ИВЛ, так и используя плотно прилегающую лицевую или назальную маску или шлем с клапаном выдоха, создающим постоянное положительное давление в дыхательных путях [27]. Особо важен подбор оптимального уровня давления при CPAP. В работах, участвовавших в соответствующем метаанализе [27], уровень CPAP был от 2,5 до 12,5 см вод. ст. (чаще всего 10 см вод. ст.), причем при низком постоянном положительном

10

> >

давлении в дыхательных путях респираторная поддержка была неэффективна. В частности, при уровне CPAP 5 см вод. ст. НВЛ через лицевую маску у больных с отеком легких не отличалась от кислородотерапии по частоте необходимости интубации трахеи с последующей ИВЛ [43].

PS и BiPAP — более сложные режимы НВЛ с двумя уровнями давления в дыхательных путях. В некоторых работах [27; 44] эти режимы объединяют под одним названием NPPV (non-invasive positive-pressure ventilation) — неинвазивная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях, что подчеркивает главное отличие их от CPAP — создание дополнительного положительного давления в фазу вдоха. В режиме PS врач выбирает уровень давления во время вдоха и аппарат ИВЛ начинает вдох только тогда, когда улавливает с помощью триггера дыхательную попытку пациента. Переключение на выдох обеспечивается при выявлении респиратором окончания попытки вдоха по снижению скорости инспираторного потока (обычно 25–30% от исходного). Выдох происходит пассивно. Дыхательный объем при этом зависит как от установленной врачом поддержки давления, так и от степени дыхательных усилий пациента. Многие аппараты позволяют также регулировать скорость потока на вдохе в зависимости от потребностей пациента. Часто в режиме PS дополнительно устанавливают постоянное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), чтобы предотвратить спадание альвеол на выдохе и создать положительное внутриальвеолярное давление в течение всего дыхательного цикла. Такой режим обычно называют комбинацией PS и CPAP [19]. Суть режима BiPAP в том, что в дыхательных путях создается 2 давления: верхнее давление, или давление вдоха, IPAP (inspiratory positive airway pressure — положительное давление на вдохе), и нижнее давление, давление выдоха EPAP (expiratory positive airway pressure — положительное давление на выдохе). Давление выдоха представляет собой аналог CPAP. Аппарат обеспечивает вдох в ответ на дыхательную попытку пациента. В режиме BiPAP устанавливается частота аппаратных вдохов, которые аппарат подаст больному, если не уловит его дыхательных попыток. Длительность вдоха в режиме BiPAP задается непосредственно в отличие от режима PS. По данным метаанализов [27; 43], в большинстве случаев врачи устанавливают давление

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

IPAP от 14,5 до 20 см вод. ст. (чаще всего 15 см вод. ст.), а EPAP — чаще всего 5 см вод. ст. Режимы вентиляции, контролируемые по объему, в современных аппаратах для НВЛ используются редко. Хотя эти режимы обеспечивают стабильные дыхательный и минутный объемы вентиляции, не зависящие от степени дыхательных усилий пациента, от сопротивления дыхательных путей и податливости легких и грудной полости, вентиляция по объему — более «жесткий» режим и может хуже переноситься больными [45]. Один из новых режимов НВЛ — PAV. Основное преимущество этого режима — повышение комфорта пациента и улучшение синхронизации больного и аппарата ИВЛ. В данном режиме врач определяет только степень поддержки собственного дыхания пациента. Давление, создаваемое респиратором, пропорционально дыхательному усилию пациента, т. е. аппаратно адаптируется к конкретному больному. Суммарное давление в дыхательных путях во время вдоха представляет собой комбинацию положительного давления, создаваемого респиратором, и дыхательных усилий больного. Степень поддержки дыхания определяется врачом с помощью коэффициента поддержки. Респиратор постоянно измеряет поток и объем в дыхательной системе, а далее, учитывая коэффициент поддержки, создает давление, пропорциональное одновременно как мгновенному значению потока (поддержка потоком), так и мгновенному значению объема (поддержка объемом). Коэффициент поддержки зависит от тяжести состояния больного. Начинать НВЛ в режиме PAV рекомендуют со значения данного коэффициента 70–75%, постепенно изменяя его в зависимости от динамики состояния пациента [46–48]. Еще один новый режим — Time-Adaptive Ventilation — также разработан для снижения дискомфорта пациента при НВЛ. В начале вентиляции респиратор анализирует самостоятельный дыхательный цикл больного, а далее подстраивается под него. В настоящее время доступны результаты нескольких метаанализов, сравнивавших эффективность различных режимов неинвазивной ИВЛ при кардиогенном отеке легких. Исследователи [27] отметили, что НВЛ в режиме CPAP статистически значимо снижала летальность, тогда как при использовании NPPV наблюдалась только тенденция к ее снижению. Оба режима статистически значимо уменьшали необходимость в интубации I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

И

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

№ 1 2012

трахеи по сравнению с кислородотерапией. Другие авторы [28; 49] также не выявили большую эффективность NPPV по сравнению с CPAP. Более того, в ряде работ было даже показано увеличение частоты осложнений при использовании NPPV. При сравнении эффективности НВЛ в режиме BiPAP со стандартной терапией нитратами в высоких дозах при кардиогенном отеке легких на ДГЭ [50] были получены данные об увеличении частоты интубации трахеи и инфаркта миокарда в группе НВЛ, что вынудило досрочно прекратить исследование. Оценка эффективности НВЛ в режиме CPAP (10 см вод. ст.) и BiPAP (давление вдоха 15 см вод. ст., давление выдоха 5 см вод. ст.) [51] выявила большую степень снижения paCO2 и среднего АД в группе NPPV через 30 минут после начала терапии. Однако частота инфаркта миокарда в этой группе была выше (71%), чем при использовании CPAP (31%). Учитывая полученные данные, были даны рекомендации проводить НВЛ в режиме CPAP у больных с кардиогенным отеком легких, а НВЛ в режимах NPPV — только у больных с гиперкапнией [44; 52; 53]. В исследованиях, сравнивающих эффективность режимов PAV и PS у больных с ОДН вне зависимости от ее причины [47], а также при обострении хронической дыхательной недостаточностью гиперкапнического типа, связанной с хронической обструктивной болезнью легких [54], не было найдено различий по летальности и частоте интубации трахеи, хотя отмечалась лучшая переносимость PAV больными. Оценка эффективности НВЛ в режиме PAV и PS у больных с ОДН при кардиогенном отеке легких [55] не выявила их преимуществ по сравнению с CPAP. Полученные данные позволяют считать НВЛ в режиме CPAP методом выбора респираторной поддержки у больных с острым кардиогенным отеком легких [28]. Особенно данный режим НВЛ предпочтителен у больных с дыхательной недостаточностью вследствие отека легких на ДГЭ, учитывая его большую техническую простоту и дешевизну [55]. Для НВЛ применимы как традиционные респираторы, используемые в отделениях интенсивной терапии, так и специальные переносные аппараты. В отличие от стандартной ИВЛ через интубационную трубку для НВЛ характерна большая утечка дыхательной смеси, разница между подаваемыми объемами или давлением, создаваемым в контуре респиратора, и соответствующими параметрами

M E D I C I N E

11

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

И

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

в дыхательных путях, что приводит к нарушению триггирования вдоха, сложности регуляции переключения вдох-выдох (удлинение вдоха при режиме PS) и чрезмерной активации тревог аппарата. Также при НВЛ большое значение имеет дополнительное, динамично меняющееся сопротивление верхних дыхательных путей, в первую очередь гортанной щели [56]. Перечисленный ряд особенностей НВЛ определяет требования к аппаратам, с помощью которых проводится вентиляция. Среди них: простота использования, возможность адекватной работы в условиях негерметичного контура, наличие контроля дыхания пациента (мониторинг) и обеспечение его комфорта за счет повышения переносимости НВЛ (создание системы синхронизации пациент-респиратор и правильный выбор интерфейсов пациента — специальных масок и шлемов) [22]. Основной недостаток традиционных аппаратов инвазивной вентиляции — отсутствие или малая способность компенсировать утечку дыхательной смеси, что приводит к нарушению работы триггера вдоха (в режимах BiPAP или PS), нарушению переключения вдоха на выдох, активации систем тревог. Попытка компенсации недостатков аппарата с помощью максимального прижатия маски по периметру лица пациента приводит к его дискомфорту, а нарушение работы триггеров и регуляции дыхательного цикла — к десинхронизации больного и респиратора. При этом увеличивается работа дыхательной мускулатуры, ухудшается состояние больного, и НВЛ не оказывает ожидаемого эффекта. Респираторы, предназначенные специально для НВЛ, могут компенсировать даже большую утечку дыхательной смеси. Они меньше по размеру, транспортабельны, что особенно важно при применении НВЛ на ДГЭ. Кроме того, эти аппараты дешевле и проще в управлении [57]. Еще одним методом респираторной поддержки, успешно применяемым при отеке легких и кардиогенном шоке, в том числе на ДГЭ, является высокочастотная вентиляция легких (ВЧВЛ) [58–60]. Принцип ВЧВЛ — вентиляция легких с высокой частотой и малыми дыхательными объемами, близкими к объему мертвого пространства или даже меньше него. ИВЛ можно считать высокочастотной, если частота вентиляции превышает 60 в минуту (1 Гц). На практике диапазон частоты дыхательных циклов довольно широк — от 60 до 7200 циклов в минуту (1–120 Гц).

12

> >

Возможность обеспечения адекватного газообмена при ВЧВЛ с дыхательным объемом меньше, что объяснимо с помощью гипотезы «усиленной диффузии» газовой смеси, согласно которой при ВЧВЛ газообмен обеспечивается преимущественно за счет диффузии при существенном снижении роли конвекции. Диффузионный механизм газообмена имеет место в дистальных отделах дыхательных путей, где площадь поперечного сечения велика, а протяженность дыхательных путей мала и при возрастании частоты вентиляции эффективность молекулярной диффузии газов существенно повышается [58]. При струйной ВЧВЛ регулируются три параметра: частота вентиляции, рабочее давление, т. е. давление, подаваемое в контур пациента, и отношение вдох/выдох. ВЧВЛ можно проводить через интубационную или трахеостомическую трубку, чрескожный трахеальный катетер, назальный катетер, а также через лицевую маску, оборудованную специальным инжектором. ВЧВЛ позволяет добиться лучшего распределения дыхательной смеси в легких, следовательно, у больных с неравномерной вентиляцией легких при одинаковом содержании кислорода во вдыхаемой смеси оксигенация артериальной крови при ВЧВЛ может быть выше, чем при традиционной ИВЛ. Оптимальное распределение газа в легких при ВЧВЛ сопровождается снижением объема альвеолярного мертвого пространства, выравниванием вентиляционно-перфузионных отношений и уменьшением шунтирования крови. В связи с малым дыхательным объемом при ВЧВЛ имеет место более низкое, чем при традиционных методах ИВЛ, транспульмональное давление и давление в дыхательных путях. Более того, сохраняется отрицательное давление на вдохе в плевральных полостях, как и при спонтанной вентиляции. Обусловленное этим отсутствие неблагоприятного воздействия на гемодинамику особенно важно у больных с кардиогенным шоком [61]. Низкое внутриальвеолярное давление при ВЧВЛ положительно влияет на легочный кровоток, а увеличение оттока лимфы из интерстициального пространства легких приводит к снижению их отека [62]. К важным практическим преимуществам струйной ВЧВЛ относятся: облегчение адаптации больных к респиратору при сохраненном самостоятельном дыхании и без дополнительной седации и отсутствие необходимости в герметизации

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

дыхательного контура, что оптимизирует проведение этой методики на ДГЭ [58; 60]. При отеке легких с кардиогенным шоком рекомендуются следующие параметры ВЧВЛ: частота вентиляции — 100–120 в 1 мин, отношение продолжительности вдох/выдох — 1:2; при отеке легких без кардиогенного шока — частота вентиляции — 180–200 в 1 мин при соотношении вдох/выдох — 1:1,5 либо 1:1. Рабочее давление целесообразно поддерживать на уровне 1,9–2,5 кгс/см2 [5]. Таким образом, респираторная поддержка при острой сердечной недостаточности должна быть

И

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

№ 1 2012

неотъемлемым компонентом комплекса интенсивной терапии, причем ее эффективность и прогноз у данного контингента больных зависят от раннего начала (в том числе уже на догоспитальном этапе). Необходимо широкое внедрение в клиническую практику новых методов и протоколов респираторной поддержки при кардиогенном шоке и отеке легких, в том числе неинвазивной вентиляции легких и высокочастотной вентиляции, обучение новым технологиям врачей скорой медицинской помощи, а также оснащение выездных бригад СМП современной аппаратурой.

Литература 1. Fonarow G.C. Epidemiology and risk stratification in acute heart failure // Am. Heart J. — 2008. — Vol. 155, № 2. — P. 2007.

2. Stevenson R., Ranjadayalan K., Wilkinson P. et al. Short and long term prognosis of acute myocardial infarction since introduction of thrombolysis // Br. Med. J. — 1993. — Vol. 307. — P. 349–353.

3. Roguin A., Behar D., Ben Ami H. et al. Long-term prognosis of acute pulmonary oedema—an ominous outcome // Eur. J. Heart Fail. — 2000. — Vol. 2. — P. 137–144.

4. Bertini G., Giglioli C., Biggeri A. et al. Intravenous nitrates in the prehospital management of acute pulmonary edema // Ann. Emerg. Med. — 1997. — Vol. 30. — No 4. — P. 493–499.

5. Свиридов С.В., Бочаров В.А., Запольская Е.А., Ломова М.А. Особенности и методология респираторной поддержки в кардиореанимации // Сердце. — 2003. — T. 2. — C. 28–30.

6. Розин А.Н. Гипоксия у больных острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью, и ее респираторная коррекция: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004.

7. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Алгоритм догоспитального этапа ведения больных острой сердечной недостаточностью // Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 5. — С. 398.

8. Lin M., Yang Y.F., Chiang H.T. et al. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema // Chest. — 1995. — Vol. 107. — P. 1379–1386.

9. Haque W.A., Boehme J., Clemson B.S., Urs A. Hemodinamic effects of supplemental oxygen administration in congestive heart failure // JACC. — 1996. — Vol. 27, № 2. — P. 353–357.

10. Ткаченко С.Б. Легочное кровообращение при развитии экспериментального отека легких на фоне различных режимов искусственной вентиляции // Бюлл. эксперим. биол. и медицины. — 1990. — Т. 79, № 2. — C. 126–128.

11. Kelly C.A., Newby D.E., McDonagh T.A. et al. Randomised controlled trial of continuous positive airway pressure and standard oxygen therapy in acute pulmonary oedema. Effects on plasma brain natriuretic peptide oedema // Eur. Heart J. — 2002. — Vol. 23. — P. 1379–1386.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

12. Peter J.V., Moran J.L., Phillips-Hughes J. et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a metaanalysis // Lancet. — 2006. — Vol. 367. — P. 1155–1163.

13. Van den Berg P.C., Jansen J.R., Pinsky M.R. Effect of positive pressure on venous return in volume-loaded cardiac surgical patients // J. Appl. Physiol. — 2002. — Vol. 92. — P. 1223–1231.

14. Mehta S., Liu P.P., Fitzgerald F.S. et al. Effects of continuous positive airway pressure on cardiac volumes in patients with ischemic and dilated cardiomyopathy // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2000. — Vol. 161. — P. 128–134.

15. Bellone A., Vettorello M., Monari A. et al. Noninvasive pressure support ventilation vs continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary edema // Intensive Care Med. — 2005. — Vol. 31. — P. 807–811.

16. Smith T.C., Marini J.J. Impact of PEEP on lung mechanics and work of breathing in severe airflow obstruction // J. Appl.

Physiol 1988. — Vol. 65. — P. 1488–1499.

17. Chadda K., Annane D., Hart N. et al. Cardiac and respiratory effects of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in acute cardiac pulmonary edema // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30. — P. 2457–2461.

18. Тель Л.З. Влияние искусственной вентиляции на развитие гемодинамического отека легких // Пат. физиол. и эксперим. терапия. — 1994. — № 4. — C. 41–44.

19. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. — М.: Медицина, 2004. — 480 с.

20. Keith R.L., Pierson D.J. Complications of mechanical ventilation.

A bedside approach // Clin. Chest. Med. — 1996. — Vol. 17, № 3. — P. 439–451.

21. Girou E., Brun-Buisson C., Taille S. et al. Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema // JAMA. — 2003. — Vol. 290. — P. 2985–2991. Полный список литературы Вы сможете прочитать на нашем сайте www.collosseo.ru.

M E D I C I N E

13

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

И

О Р Т О П Е Д И Я

> >

ОСТЕОСИНТЕЗ КЛЮЧИЦЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НОВОЙ ПЛАСТИНЫ Сергеев С.В.1, Гришанин О.Б.2, Советников Н.Н. 2, Козлов К.Ю.3 университет дружбы народов, Москва 2 Московская городская клиническая больница № 20 3 НПО «Деост»

1 Российский

Советников Николай Николаевич, врач травматолог%ортопед 1 травматологического отд. ГКБ 20 г. Москвы 129327, г. Москва, ул. Ленская, д. 15 Тел. (495) 471%12%55 E%mail: sovetnikovnn@mail.ru

Анатомия Ключица является фигурной костью, не имеющей костномозгового пространства, хотя и напоминает вид трубчатой кости. В англоязычном лексиконе ключица имеет собственное название — key-bone, что в действительности подчеркивает ее важное анатомическое отношение к верхней половине туловища и функциональное значение для надплечья. Ключица ограничивает своим телом доступ к грудной клетке и плевральной полости, защищает аксилярные сосуды и нервные стволы плечевого сплетения. Соединяя лопатку с грудиной при помощи ключично-акромиального и ключичногрудинного сочленений, ключица создает каркасность грудной клетки и обеспечивает центр ротации для плеча. Тело ключицы S-образно изогнуто: медиальная часть выступает кпереди, а латеральная — кзади. На уровне средней части, ближе к латеральному концу, ключица меняет свою форму. Поэтому переломы в этой части, как анатомически предсказуемые, встречаются в большинстве случаев [4]. На нижней поверхности ключицы на грудинном конце находится tuberositas costalis для соединения с 1-м ребром, что имеет значение для дополнительной фиксации грудинного конца

14

Резюме. Остеосинтез ключицы отличается возможностью возникновения проблемы заживления кости. Первым хирургическим вредом операции является антибиологический эффект девитализации костных фрагментов во время процедуры их выделения и репозиции, а также внешнего давления компрессирующей пластины. Второй проблемой является биомеханический дисбаланс — прямая и чрезмерно жесткая металлоконструкция DCP и даже предизогнутая пластина с блокированием (LCP) мало подходят для согласованного поведения с этой капризной кости. По этим причинам мы разработали анатомически предизогнутую ключичную пластину с некоторыми новыми характеристиками. Прежде всего это обычная, неблокированная титановая пластина имеет толщину 1,5 мм и монолитный участок между двумя частями с отверстиями для винтов. Это характерное свойство играет важную роль в «поведении» пластины. Перед использованием необходимо пластину «подпружинить». В результате средняя часть пластины приобретает форму моста. Эта особенность придает новой пластине биомеханическую согласованность с ключицей. Пластины предназначены для мужского и женского телосложения и их костных размеров. Для удобного расположения пластины фиксация кортикальными винтами начинается с дистальной части ключицы. Наш опыт включает хирургическое лечение 15 пациентов с переломами типов 2B1 (12) и 2B2 (3). После операции необходима иммобилизация конечности с поврежденной стороны в течение 3 недель. Во всех случаях через 4 месяца отдаленные результаты оценены как отличные. Образно выражаясь, «жемчужине — достойная оправа», что означает, что каждой кости необходим подходящий имплантат, поведение которого будет способствовать процессу заживления перелома.

Summary. The osteosynthesis of the so called “key bone”, clavicle, is really concern for healing. The first surgical harm is physiological as a result of devitalisation of the bone fragments during reposition procedure and external pressure of the compression plate. The second one is biomechanical — straight and excessively rigid hardware, as well as locking plates, are less common for the surgical treatment of this capricious bone. For this reason we developed the anatomically preshaped clavicle plate with some new facilities. First of all this conventional titanium plate is 1.5 mm thickness and has the continuous space between two parts of screw holes. This characteristic property plays an important role in behavior of the plate. Before applying the plate must be spring. As a result the middle part of the plate has a form of bridge. This feature contributes the physiological properties of the new plate. The plates are assigned to men and women constitution and there bone size. For convenience accommodation of the plate fixation with cortical screws started from the distal part of clavicle. Our experience consists in surgical treatment of 15 patients with 2B1 (12) and 2B2 (3) type fractures. After the surgery it was necessary to immobilize the hand on injury site for 3 weeks. Long term results were estimated as perfect in all cases after 4 months. In such away “new silks call for a new brim”, that means every bone needs suitable implant, which behavior contributes healing process.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

Рисунок 1

О Р Т О П Е Д И Я

№ 1 2012

Рисунок 2

БОЛЬШАЯ ГРУДНАЯ (стрелка 1) И ГРУДИННОwКЛЮЧИЧНОwСОСЦЕw ВИДНАЯ МЫШЦЫ (стрелка 2)

ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ (стрелка 1) И ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ВЕНА (стрелка 2)

ключицы вместе с грудинно-ключичным сочленением. На границе акромиального конца ключицы находится tuberositas coracoidea — место прикрепления клювовидно-ключичной связки как основного стабилизатора ключицы по отношению к лопатке. На верхней поверхности ключицы к грудинному концу прикрепляется латеральная головка грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а к акромиальному — верхние волокна трапециевидной мышцы. Обе эти мышцы являются элеваторами ключицы, и это необходимо учитывать как биомеханический элемент смещения отломков в зависимости от локализации перелома. На нижней поверхности ключицы от медиальной половины берет начало большая грудная мышца, а от латеральной трети — передняя часть дельтовидной мышцы (рис. 1). Большая грудная мышца смещает центральный отломок ключицы кпереди и книзу. Дельтовидная мышца обеспечивает сохранение положения периферического отломка в среднем положении, что и создает условие для репозиции центрального отломка ключицы по периферическому. Сокращения перечисленных мышц вместе с движениями в плечевом суставе в определенной степени создают ротационный компонент, влияющий на смещение отломков. В этой связи в реабилитационном периоде для профилактики вторичного смещения отломков необходимо ограничить движения в плечевом суставе, особенно отведение, превышающее 90 градусов [4]. По задней поверхности ключицы в средней ее части проходит подключичная мышца, под которой расположены подключичная артерия, вена и плечевое сплетение (рис. 2). На уровне грудино-ключичного сочленения I N T E N S I V E

И

A N D

C R I T I C A L

справа находятся плечеголовной ствол и общая сонная артерия, слева — подключичная артерия, с обеих сторон — блуждающий нерв. Особенностью кровоснабжения ключицы является превалирование периостального кровотока над медуллярным, поэтому ключица более других костей чувствительна к скелетированию. Для анатомии ключицы свойствен полиморфизм, связанный с полом [1] и с возрастом.

Биомеханика переломов При переломе диафиза ключицы наблюдается характерная картина смещения отломков. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, периферический отломок — книзу, кпереди и кнутри. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности стабилизируют дистальный отломок в нейтральном его положении. Сокращение большой и малой грудных мышц вращает плечо кнутри, приближает конечность к туловищу и не только увеличивает смещение книзу, но и вызывают смещение отломков по длине с захождением друг за друга. Сокращение подключичной мышцы усугубляет медиальное смещение периферического отломка (рис. 3). Вполне очевидно, что при столь сложной биомеханике перелома трудно достичь анатомической репозиции закрытыми способами и еще сложнее удержать отломки в репонированном положении. Массивность гипсовых повязок и их неудобство прямо пропорциональны негативному отношению пациентов к этим методам лечения. Более того,

M E D I C I N E

15

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

И

О Р Т О П Е Д И Я

> >

Рисунок 3 ТИПИЧНОЕ СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ КЛЮЧИЦЫ ДЛЯ 2В ТИПОВ ПЕРЕ ЛОМОВ. СОКРАЩЕНИЕ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ МЫШЦЫ УСУГУБЛЯЕТ МЕДИАЛЬНОЕ СМЕЩЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТЛОМКА

восстановление функции верхнего плечевого пояса требует определенного времени и усилий. Тем не менее процент заживлений переломов ключицы при консервативном лечении может достигать 99%. В этой связи интерес к хирургическим методам лечения обусловлен необходимостью восстановления анатомии надплечья и сокращением времени на реабилитацию, что повышает процент восстановления полноценной функции верхней конечности [2].

Хирургическое лечение Выбор метода остеосинтеза ключицы во многом зависит от морфологии перелома, его локализации и возраста пациентов. Классификация Robinson (1998) разделяет диафизарные переломы ключицы по степени тяжести в зависимости от линии излома и наличия промежуточных фрагментов (рис. 4). Наиболее приемлемыми фиксаторами для остеосинтеза ключицы являются пластины и стержни. Остеосинтез пластинами DCP, LCP обеспечивает достаточную стабильность, однако сопряжен с широкой экспозицией зоны перелома и соответственно нарушением кровоснабжения ключицы. Поскольку эти пластины имеют отверстия на всем своем протяжении, средние отверстия попадают в область перелома и являются слабым

16

местом конструкции. Микроподвижность отломков и фиксатора являются неотъемлемой частью биомеханического процесса, поэтому избыточная «жесткость» конструкции может явиться источником концентрации сил напряжения. В итоге возникает или полом конструкции, или несращение перелома (рис. 5). Играет роль и место расположения пластины, выбор которого должен быть основан на необходимости нейтрализации сил компрессии и растяжения. С учетом мест прикрепления мышц и конфигурации ключицы, профилактики ротационного смещения оптимальным является верхняя поверхность кости, хотя с точки безопасности введения винтов этим отличается методика расположения пластины на переднюю поверхность. Накостный остеосинтез при переломах ключицы имеет несколько вариантов, однако наиболее предпочтительным является остеосинтез 3,5-мм DCP или предизогнутой пластиной с фиксацией кортикальными винтами. Полутрубчатые пластины не должны использоваться в силу их незначительной ригидности. Реконструктивные пластины легко изгибаются по контуру ключицы и иногда используются с определенным успехом, но имеются сведения о ряде неудач, делая их использование ограниченным. Нет необходимости в применении пластин LCP, за исключением случаев остеопорозной кости.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

Рисунок 4

И

О Р Т О П Е Д И Я

№ 1 2012

Рисунок 5

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ ROBINSON (1998)

НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КЛЮЧИЦЫ И ПОЛОМ ПЛАСТИНЫ

имплантатов или трудная и дорогостоящая процедура (ключичная пластина LCP ASCP, Synthes), или абсолютно антифизиологическая (крючковидная пластина).

Собственная концепция Разработаны анатомически предизогнутая верхняя ключичная пластина с монолитной средней частью и кортикальные винты с низкопрофильными головками (рис. 6). Пластины имеют правый и левый варианты, обеспечивающие индивидуальный подбор и удобство их расположения (рис. 7).

Философия Альтернативой накостному остеосинтезу является интрамедуллярная фиксация. Позиции интрамедуллярного остеосинтеза подкупают своей простотой и меньшей травматичностью. Штифт Rockwood получил довольно широкое распространение. Преимуществом его является более щадящее обнажение ключицы. Технические особенности характеризуются наличием резьбы на обоих концах стержня, что препятствует его миграции, а разный шаг резьбы обеспечивает межотломковую компрессию [3]. Однако многочисленные модели фиксаторов подтверждают тот факт, что использование ИМО фигурной кости далеко от совершенства и логики. Определенной привлекательностью отличаются примеры остеосинтеза переломов ключицы скобами из никелида титана, металла с памятью формы. Наш личный опыт свидетельствует о некоторых положительных качествах этого вида остеосинтеза, но в области дистального конца ключицы, когда фиксация короткого ее отломка при помощи других I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Толщина пластины 1,5 мм и низкопрофильные головки винтов не вызывают ирритативного мягкотканого синдрома. Монолитная средняя часть Рисунок 6 НИЗКИЙ ПРОФИЛЬ ГОЛОВОК ВИНТОВ

Рисунок 7 ВИД ПЛАСТИНЫ

M E D I C I N E

17

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

И

О Р Т О П Е Д И Я

пластины, подпружиненная интраоперационным изгибанием, обеспечивает «мостовидный» остеосинтез без локального давления на место перелома в условиях эластичной напряженности. Анатомическая совмещенность имплантата с костью и использование кортикальной фиксации сохраняют эффект скольжения имплантата и предупреждает его полом в зонах высокой концентрации напряжений.

Клинический пример Больной М., 23 лет, упал на область левого надплечья и получил фрагментарный перелом левой ключицы, 2В2 по классификации Robinson (рис. 8). Через 5 дней произведена операция. Под эндотрахеальным наркозом в положении на спине произведен дугообразный разрез над левой ключицей. Выделены отломки с минимальной их мобилизацией для сохранения локального кровоснабжения.

Левая верхняя ключичная анатомически предизогнутая пластина подпружинена в своей средней части путем волнообразного сгибания. Уложена по верхней поверхности ключицы так, что волнообразная ее часть пришлась над отломками ключицы (рис. 9). Фиксация кортикальными винтами осуществлялась в следующем порядке: первый винт во втором отверстии дистального конца пластины, второй винт во втором отверстии проксимального отдела пластины, третий и четвертый винты введены в оба крайние отверстия, пятый и шестой — в ближайшие к перелому отверстия. В послеоперационном периоде осуществляли иммобилизацию в ключичной повязке до 3 недель после операции. Через 2 месяца после операции имело место полное восстановление функции надплечья, рентгенологическая картина заживления перелома (рис. 10). Через 1 год пластина была удалена, отмечается восстановление анатомической структуры ключицы (рис. 11).

Рисунок 8

Рисунок 10

ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ КЛЮЧИЦЫ, ТИП 2В

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМА ЧЕРЕЗ 2 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Рисунок 9

Рисунок 11

ВЫПОЛНЕН ОСТЕОСИНТЕЗ ЛЕВОЙ АНАТОМИЧЕСКИ ПРЕДИЗОГНУТОЙ ПЛАСТИНОЙ, КОТОРАЯ УЛОЖЕНА ПО ВЕРХНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ КЛЮЧИЦЫ И ПОДПРУЖИНЕНА

18

> >

М Е Д И Ц И Н А

ВОССТАНОВЛЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ КЛЮЧИЦЫ. ПЛАСТИНА УДАЛЕНА

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

Выводы

О Р Т О П Е Д И Я

№ 1 2012

Литература

1. Остеосинтез фигурной кости должен выполняться анатомически предизогнутой пластиной.

2. Остеосинтез пластиной должен быть мостовидным с элементом подпружинивания над местом перелома.

3. Рабочая часть пластины не должна иметь отверстий, ослабляющих ее прочность.

4. Пластина для фиксации ключицы не должна быть блокируемой, чтобы не создавать концентрацию зон напряжения.

I N T E N S I V E

И

A N D

C R I T I C A L

1. Джигора С.Т. О половом диморфизме ключиц // Суд медэкспертиза. — 1962. — № 1.

2. McKee M.D., Pedersen E.M., Jones C. et al. Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures // J Bone Joint Surg Am. — 2006. — Vol. 88, № 1. — P. 35–40.

3. Thyagarajan D., Day M., Dent C. et al. Treatment of mid-shaft clavicle fractures: A comparative study // Int. J. Shoulder Surg. — 2009. — Vol. 3, № 2. — P. 23–27.

4. Кyle J. Jeray. Acute midshaft clavicular fracture // J. AAOS. — 2007. — Vol. 15, № 4. — P. 239–249.

M E D I C I N E

19

Х И Р У Р Г И Я

> >

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИБРЮШНОГО ВВЕДЕНИЯ ЦИТОСТАТИКОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ Ярема В.И.1, Турлай Д.М.2, Сметанкин П.В.3, Гасанов Н.Г.1, Тагирова А.Г.1 государственный медико%стоматологический университет 2 Центральный военный госпиталь при Спецстрое России 3 ГКБ № 40, Москва

1 Московский

Ярема Владимир Иванович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии л/ф МГМСУ 127473, Москва, Делегатская ул., 20/1 Тел. (495) 686%30%03 E%mail: vf%brezhnev@yandex.ru

Введение Для изучения влияния 5-фторурацила на профилактику спаечного процесса и воздействие его на мезотелиальный покров брюшины нами проведено экспериментальное исследование с применением локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии у лабораторных животных. Все экспериментальные исследования выполнены в виварии. Целью экспериментальной работы явилось изучение антиадгезивных свойств 5-фторурацила (5-FU) на течение спаечного процесса в брюшной полости у лабораторных животных. Для этого нами в течение 6 месяцев был проведен эксперимент на 60 кроликах, среди которых выделено 5 групп: I–III (опытные группы) по 10 кроликов в каждой; IV группа (контрольная) — 20 кроликов; V группа (интактный контроль) — 10 кроликов. Животным I–IV групп под эфирным наркозом проводилась срединная лапаротомия,

20

Резюме. Для оценки эффективности внутрибрюшного введения цитостатиков проведен эксперимент с кроликами. Все кролики были рандомизированно разделены на две группы. Опытная группа была разделена на две подгруппы в зависимости от времени внутрибрюшной экспозиции раствора. Выраженность спаечного процесса и неоангиогенез оценивались макро- и микроскопически. Выраженный антиадгезивный эффект 5-фторурацила проявляется только при пролонгированном (в течение 3–5 суток после операции) введении раствора в брюшную полость. Ключевые слова: 5-фторурацил; спаечная болезнь; профилактика

вентральная и париетальная поверхность брюшины десерозировалась с помощью скальпеля на площади до 8 см2, обрабатывалась 96%-ным спиртовым раствором, тонкая и толстая кишки высушивались воздухом при температуре 24 °С в течение 15 мин. Рана брюшной стенки ушивалась наглухо. Животным I, II и III опытных групп внутрибрюшинно вводилось 5 мл 5%-го раствора глюкозы с 5-FU из расчета 6,25 мг/кг: в I группе — только в день операции; в II группе — в день операции и на 1–3-и сутки после операции, в III группе — в день операции и на 1–5-е сутки после операции. Оперированные животные IV группа (20 кроликов) были оставлены для контроля и им 5-FU не вводился. М Е Д И Ц И Н А

В послеоперационном периоде был отмечен летальный исход в IV (контрольной) группе: 5 кроликов (4, 7, 8, 9, 12-е сутки) и в I-й опытной (1 кролик — 11-е сутки). При аутопсии была установлена причина смерти — спаечная кишечная непроходимость, перитонит. Через 14 суток после операции у выживших кроликов под эфирным наркозом производилась релапаротомия с целью оценки спаечного процесса в соответствии с классификацией M.D. Diamond (1987). Кроме того, учитывались рубцовая деформация брыжейки тонкой кишки, неоангиогенез. В контрольной группе обнаружен спаечный процесс у всех 15 кроликов (100%) разной степени выраженности с деформацией

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

брыжейки тонкой кишки. В I (опытной) группе спаечный процесс разной степени выраженности с деформацией брыжейки тонкой кишки развился у всех выживших 9 кроликов (100%). Во II опытной группе отмечены единичные межкишечные спайки у 3 (30%) кроликов и деформация брыжейки тонкой кишки у 2 (20%) кроликов. В III опытной группе был выявлен незначительный спаечный процесс — спайка между тонкой кишкой и передней брюшной стенкой у одного кролика, и межкишечная спайка — у другого. Деформация брыжейки тонкой кишки была установлена у 2 животных (20%). При макро- и микроскопическом исследовании неоангиогенеза в биоптатах репарированной брюшины и спаечном субстрате у кроликов опытных и контрольной групп отмечено минимальное развитие сосудистого русла у кроликов II и III (опытных) групп. У животных с выявленным спаечным процессом был проведен адгезиолизис с использованием микрохирургической техники (операционного микроскопа (ОМ-2), после чего 29 животных были переведены на 2-й этап исследования. Все кролики были рандомизированно разделены на две группы.

I группа (15 животных) — оперированный контроль (после релапаратомии и адгезиолизиса). II группа (14 животных) — опытная, которой после релапаратомии и адгезиолизиса внутрибрюшинно вводился 5-FU (из расчета 6,25 мг/кг) в 5-мл растворе 5%-ной глюкозы. Опытная группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от времени внутрибрюшной экспозиции раствора: IIa подгруппа (7 животных) — раствор 5-FU вводился во время операции и в послеоперационном периоде (3 суток); IIб подгруппа (7 животных) — раствор 5-FU вводился во время операции и в послеоперационном периоде (5 суток). Летальность в контрольной группе — 3 кролика (5, 8, 9-е сутки); при аутопсии причиной смерти констатировались острая спаечная кишечная непроходимость, перитонит. Все животные выводились из эксперимента на 28-е сутки от момента первой операции путем передозировки эфирного наркоза и подвергались аутопсии. Выраженность спаечного процесса и неоангиогенез оценивались макро- и микроскопически. У всех выживших животных I (контрольной) группы (12 кроликов) выявлен спаечный процесс разной степени выраженности; деформация брыжейки тонкой кишки — у 9 кроликов (75%). Во IIa подгруппе был выявлен незначительно выраженный спаечный процесс у 2 из 7 кроликов (28,6%), видимая I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Х И Р У Р Г И Я

№ 1 2012

деформация брыжейки тонкой кишки отмечена у 2 кроликов (28,6%). Во IIб подгруппе была отмечена единичная висцеро-париетальная спайка у 1 из 7 кроликов (14,3%), видимая деформация брыжейки тонкой кишки отмечена у 3 кроликов (42,8%). Анализ результатов экспериментальных исследований на 60 кроликах показал, что минимальное спайкообразование было выявлено у нескольких лабораторных животных в II и III основных группах на первом этапе и во II a, б подгруппах на втором этапе, у основной части животных спаечный процесс отсутствовал (I–III (опытные группы) по 10 кроликов в каждой; IV группа (контрольная) — 20 кроликов; V группа (интактный контроль) — 10 кроликов). При этом было отмечено минимальное развитие неоангиогенеза. В I (опытной) и IV (контрольной) группах на первом этапе и в контрольной группе на втором этапе выявлен спаечный процесс у всех животных разной степени с преобладанием плоскостных сращений. Путем световой микроскопии в I (опытной) и IV (контрольной) группах выявлена классическая картина экссудативно-пролиферативной клеточной реакции в тканях с наличием отека, преобладанием активно пролиферирующих фибробластов и волокнистой соединительной ткани, неоангиогенеза в зоне образованного спаечного волокна. Ни у одного оперированного животного опытных и контрольных групп не было отмечено несостоятельности швов передней брюшной стенки после операции либо нагноения послеоперационной раны, что свидетельствует об отсутствии отрицательного цитостатического влияния 5-фторурацила на послеоперационное заживление ран. При морфологическом исследовании материалов, полученных из II и III опытных групп, отмечалось также присутствие пролиферирующих фибробластов, синтезируемой ими рыхлой волокнистой соединительной ткани, но в значительно меньшем количественном содержании, также при исследовании сосудистого русла было отмечено уменьшение неоангиогенеза в сравнении с I опытной и группой контроля. При исследовании зоны восстановленной брюшины (зона скарификации) выявлено восстановление мезотелиального покрова как в опытных группах, так и в группе контроля в зоне свободной от адгезивного процесса, однако степень клеточной инфильтрации подлежащей соединительнотканной

M E D I C I N E

21

Х И Р У Р Г И Я

> >

пластинки была значительно меньше во II и III (опытной) группах. При переходе из экссудативной в пролиферативную фазу воспалительного процесса в течение первых 2 суток после операционной травмы первостепенное значение имеют мигрирующие в брюшную полость полиморфно-ядерные лейкоциты, тучные клетки, лимфоциты и эндотелиальные клетки. Здесь осуществляется первый этап локального супрессивного воздействия антиметаболита 5-фторурацила. На втором этапе 5-фторурацил разрывает патогенетическую цепь перехода мононуклеарных фагоцитов периферической крови к перитонеальным макрофагам и фибробластам, патогенетически значимо влияя на их функциональную активность, подавляя ее, а соответственно и продукцию ими цитокинов, миелопероксидазы, лактоферрина, метаболитов оксида азота и кислорода, что в итоге замыкает круг локального цитотоксического воздействия. В результате блокирования клеточно-цитокиновой передачи на этапе смены нейтрофильной

Литература

22

и макрофагальной фазы на фибробластическую нарушается основной процесс синтеза коллагеновых волокон фибробластами, необходимых для формирования спаечного субстрата, плотного спаечного волокна. На этом эффекте основан основной принцип действия ЛВПИ. Кроме того, важнейшим принципом является соблюдение пролонгированного блокирующего воздействия 5 FU, сроком не менее 3 дней после операции. Это положение согласуется с литературными данными: в сроки от 3 до 8 суток происходит синтез коллагена фибробластами, основного субстрата спайки.

Выводы После проведения локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии статистически достоверно снижается спайкообразование. Антиадгезивный эффект 5-фторурацила проявляется при пролонгированном (в течение 3–5 суток после операции) введении раствора в брюшную полость.

Акушерство, гинекология / Педиатрия. — 2006. — № 2 (117). — С. 15–16.

1. Брежнев В.П., Капитонов А.С. Этиология, патогенез и профилактика послеоперационной спаечной болезни органов брюшной полости (обзор) // Клин. хирургия. — 1988. — № 2. — С. 39–42.

4. Hirnle P. Targeted introduction of substances into the lymph nodes for endolymphatic therapy // Cancer Treat Res. — 2007. — Vol. 135. — P. 101–118. Review. No abstract available.

2. Геврикян И.Х. К профилактике первичного и повторного спаечного процесса в брюшной полости // Журн. эксперим. и клин. мед. — 1984. — Т. 24, № 3. — С. 248–253.

5. Ohshio G., Kudo H., Yoshioka H. et al. Plasma levels of secretory IgA in patients with gastric cancer. J Cancer Res Clin Oncol. — 1987. — Vol. 113, № 6. — P. 573–575.

3. Петрович Е.А., Колесов А.А., Манухин И.Б. Безопасность и эффективность препарата Лонгидаза у больных, страдающих спаечным процессом в малом тазу // Фарматека.

6. Parkin D.M., Whelan S.L., Ferlay J. et al. (eds.). Cancer Incidence in Five Continents // IARC Scientific Publications, Lyon. — 2002. — Vol. III, № 155.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Х И Р У Р Г И Я

№ 1 2012

СПОСОБ МОДЕЛИРОВАНИЯ ИНФИЦИРОВАННОЙ РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Цирятьева С.Б., Суховей Ю.Г., Минин А.С., Самусев Р.С., Сыч А.С., Костоломова Е.Г., Трофимов Д.В. ГБУЗ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Тюменский филиал Цирятьева Светлана Борисовна, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии ТГМА, д.м.н., профессор 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54 Тел. 8 (3452) 20%21%97 E%mail: tgma@tyumsma.ru

Р

аны мягких тканей различной этиологии и локализации опасны развитием гнойных осложнений, так как любая случайная, полученная в асептических условиях рана является бактериально загрязненной или первично инфицированной. Факторами перехода бактериально загрязненной раны в инфицированную являются наличие входных ворот инфекции, большое количество нежизнеспособных или поврежденных тканей, являющихся питательной средой для микроорганизмов, наличие достаточного для развития воспалительного процесса количества микроорганизмов. Основным микроорганизмом, вызывающим инфекцию ран мягких тканей, является St. aureus [1]. Воспроизводимых способов получения инфицированной раны мягких тканей известно немного. Способ моделирования инфицированной раны печени [3] включает интрапаренхиматозное введение суточной культуры E. coli 0,5 мл в концентрации 109 с последующей декапсуляцией и тампонированием инфицированной доли печени. Известен I N T E N S I V E

A N D

Резюме. Описан способ получения бактериально загрязненной раны мягких тканей кролика, по своим характеристикам приближенной к реальной патологии человека. Ключевые слова: экспериментальное моделирование; инфицированная рана мягких тканей

способ моделирования скипидарного абсцесса, когда у животного на участке спины выстригают шерсть, обрабатывают кожу раствором йода и вводят в подкожную клетчатку 1–1,5 мл скипидара. Абсцесс формируется на месте инъекции через несколько часов. Для получения инфицированного абсцесса дополнительно вводят внутрь абсцесса (2–4)  105 КОЕ культуры St. aureus [2]. Основным недостатком этих способов является невозможность получения инфицированной раны мягких тканей, поскольку способы предназначены для получения модели абсцесса мягких тканей с формированием полости и скоплением гноя, тогда как инфицированная рана характеризуется нарушением целостности кожных покровов, наличием некротических тканей и гнойного содержимого. Следовательно, модель абсцесса мягких тканей не соответствует

C R I T I C A L

M E D I C I N E

критериям инфицированной раны мягких тканей и не может быть использована для изучения возможностей профилактики и лечения такого рода поражений. Целью настоящего исследования является создание модели инфицированной раны мягких тканей для дальнейшей ее профилактики и лечения в экспериментальных условиях.

Материал и методы исследования Исследования проведены на 40 половозрелых кроликах массой 3000–4000 г, возраст 1–1,5 года, под общим обезболиванием (эфирный наркоз). Осуществлено 4 серии экспериментов. Способ моделирования инфицированной раны мягких тканей заключается в формировании раны мягких тканей с последующим формированием очага некроза

23

Х И Р У Р Г И Я

> >

Рисунок 1 ФОРМИРОВАНИЕ РАНЫ И ОЧАГА НЕКРОЗА МЯГКИХ ТКАНЕЙ

и поверхностного орошения раны суточной культурой St. aureus 5  105 тыс. КОЕ. Под общим обезболиванием на спину животного накладывают алюминиевую пластину с внутренним диаметром кольца 2,0 см. Через отверстие шкуру вытягивают в виде конуса высотой 0,9–1,1 см и иссекают. Полученный дефект имеет округлую форму диаметром 3,9–4,1 см. Затем формируют очаг некроза мягких тканей путем прикладывания марлевого тампона, смоченного в 70%-ном растворе уксусной кислоты, на 3–5 с (рис. 1). Через 3–5 суток некротический струп удаляют и проводят поверхностное орошение раны культурой St. aureus 5  105 тыс. КОЕ.

Результаты исследования и их обсуждение Анализ клинических, бактериологических и морфологических исследований показал высокую эффективность способа получения инфицированной раны мягких тканей у мелких лабораторных животных, в частности кроликов, без возникновения абсцесса мягких тканей. Так, при клиническом исследовании раны установлено, что рана имеет размеры 4,0 ± 0,1 см, вокруг нее — очаг гиперемии до 0,3–0,4 см. Гнойных затеков и карманов с поражением клетчаточных пространств нет. При бактериологическом исследовании раны количество микроорганизмов составило 5  105. При морфологическом исследовании отмечено, что глубина раны составляет 0,8–1,2 см, поражены подкожная клетчатка, мышцы, где отмечается некроз клеток,

24

интенсивная реакция сегментоядерных лейкоцитов и их распад с продуктивным компонентом воспаления. В 1-й серии экспериментов опытным путем подбирали оптимальный размер раны мягких тканей. Длина спины у кроликов 1–1,5 года и массой тела 3–4 кг составляет 25–36 см. Раневой дефект 4,0 см по своим размерам сопоставим относительно раневых дефектов у человека. При наложении пластины с внутренним диаметром кольца 2,0 см вытягивание шкуры в виде конуса на высоту 1 см является оптимальным для получения небольшого по размерам раневого дефекта с одной стороны, с другой — является оптимальным для удобных манипуляций на спине животного и не затрудняет действий экспериментатора. Во 2-й серии устанавливали возможность воспроизведения раневого дефекта с формированием очага некроза мягких тканей. Для этого моделировали некроз мягких тканей применением раствора ледяной уксусной кислоты. Экспозиция — 2–3 с. Выбор травмирующего агента объясняется тем, что кислоты и щелочи являются успешной моделью некротических поражений, вызывают глубокие повреждения мягких тканей с формированием некротического струпа. Наблюдение за животными проводили в течение трех суток в динамике. Во 2-й серии экспериментов летальность в 1–2-е сутки наблюдения составила 85%. Результаты наблюдений показали, что в первые сутки появлялись явления интоксикации: животные отказывались от приема пищи, становились вялыми, адинамичными. При морфологическом исследовании печени, легких, почек отмечены признаки некротических поражений с формированием лейкогистиоцитанрной инфильтрации паренхиматозных органов. В 3-й серии эксперимента очаг некроза формировали 70%-ным раствором уксусной кислоты с экспозицией 2–3, 3–5, 5–7 с. Животные 3-й серии были выведены из эксперимента на третьи сутки. Летальности в течение первых трех суток не зафиксировано. При морфологическом исследовании паренхиматозных органов найдены единичные очаги лимфогистиоцитарной инфильтрации в печени. При морфологическом исследовании раны установлено, что после 2–3-с экспозиции глубина раны составляет 0,2–0,5 см, наблюдается некроз подкожной клетчатки, более глубоко расположенные ткани (мышцы) в процесс не вовлечены.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

При экспозиции 3–5 с глубина раны составляет 0,8–1,2 см, наблюдается некроз подкожной клетчатки и частично мышечного слоя с формированием лимфогистиоцитарных очагов инфильтрации. При экспозиции 5–7 с рана имеет кратерообразную форму, глубина 2,0–2,5 см, с тотальным некрозом мышечного слоя. Таким образом, оптимальным для создания очага некроза является применение 70%-го раствора уксусной кислоты с экспозицией 3–5 с. В 4-й серии эксперимента на 3–5-е сутки удаляли некротический струп и проводили орошение раны мягких тканей суточной культурой St. aureus 3  105, 5  105 и 6  105 тыс. КОЕ. После орошения раны суточной культурой St. aureus 3  105 тыс. КОЕ на 1–2-е сутки доля инфицирования раны мягких тканей составила 40%. Инфицированные раны характеризовались наличием очага некроза с гнойным отделяемым, очагом гиперемии по периферии раны. При бактериологическом исследовании количество микроорганизмов в ране составило 103–104. При орошении суточной культурой St. aureus 5  105 тыс. КОЕ на 1–2-е сутки доля инфицирования составила 100%. Раны характеризовалась наличием очага некроза с гнойным отделяемым, очагом гиперемии по периферии раны, распространения гноя с формированием гнойных затеков и карманов не наблюдалось. При бактериологическом исследовании количество микроорганизмов — 5  104 –105 КОЕ. При морфологическом исследовании раны отмечали некроз подкожной клетчатки и мышц с развитием лимфогистиоцитарной инфильтрации. При орошении раны суточной культурой St. aureus 6  105 тыс. КОЕ наблюдали на 1–2-е сутки распространение гноя с формированием гнойных затеков и карманов. Таким образом, из 4 серий вариантов экспериментального воспроизведения модели инфицированной раны мягких тканей наиболее приближенным к клинике является способ, когда под эфирным наркозом на спину животного накладывается алюминиевая пластина с внутренним диаметром кольца 2,0 см. Через отверстие шкуру вытягивают в виде конуса высотой 0,9–1,1 см и иссекают. Затем формируют очаг некроза мягких тканей путем прикладывания марлевого тампона, смоченного в 70%-ном растворе уксусной кислоты, в течение 3–5 с. Через 3–5 суток некротический струп удаляют и проводят поверхностное орошение раны культурой St. aureus 5  105 тыс. КОЕ.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Х И Р У Р Г И Я

№ 1 2012

Рисунок 1 ИНФИЦИРОВАННАЯ РАНА МЯГКИХ ТКАНЕЙ. 5wЕ СУТКИ ЭКСПЕРИМЕНТА

Животных выводили из эксперимента на 3, 5, 7-е сутки после инфицирования. После эвтаназии в асептических условиях для микробиологических исследований осуществляли забор 1 г отделяемого из раны. Для морфологического изучения забирали образцы раны, ткани легкого, печени и почки. Анализ результатов показал, что гибели животных от инфекционно-токсического шока на 3, 5, 7-е сутки не было. На третьи сутки после заражения микробное обсеменение инфицированной раны печени составило 5  105 КОЕ. При морфологическом исследовании наблюдали некроз подкожной клетчатки и мышц с развитием лимфогистиоцитарной инфильтрации. Некротических повреждений паренхиматозных органов не выявлено. На 5-е сутки при бактериологическом исследовании количество микроорганизмов в ране составило (3–4)  105 КОЕ, при морфологическом исследовании раны наблюдали некроз подкожной клетчатки и мышц с реакцией клеток лимфогистиоцитарного ряда и их распад с продуктивным компонентом воспаления в виде образования демаркационного вала на границе с неповрежденными тканями (рис. 2). На 7-е сутки эксперимента микробная контаминация раны составила (3–4)  105 КОЕ, при морфологическом исследовании — продолжение распада сегментоядерных нейтрофилов с продуктивным компонентом воспаления и некрозом ткани. Начало формирования грануляционной ткани. Таким образом, предложенный способ позволяет получить модель инфицированной раны мягких тканей, по своим характеристикам приближенную к реальному заболеванию человека, способ

M E D I C I N E

25

Х И Р У Р Г И Я

> >

прост в исполнении, и его воспроизводимость составляет 100%. Полученная модель может быть использована для различных научных исследований в хроническом эксперименте, например, для изучения возможности профилактики и лечения инфицированных ран мягких тканей.

возможность получить модель инфицированной раны мягких тканей без возникновения абсцесса мягких тканей. Предлагаемый способ обеспечивает получение бактериально загрязненной раны мягких тканей, по своим характеристикам приближенной к реальному заболеванию человека, и может быть использован в работах по лечению инфицированных ран мягких тканей.

Выводы Литература Формирование дефекта кожи 4,0 ± 0,1 см у экспериментальных животных с последующим прижиганием 70%-ным раствором уксусной кислоты в течение 3–5 с и формированием очага некроза, дальнейшим инфицированием полученной раны культурой патогенного St. aureus 5  105 тыс. КОЕ дает

26

1. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. — М., 1990. — 150 с.

2. Шалимов С.А. Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии. — М.: Медицина, 1989. — 272 с.

3. RU № 2261482 С1 от 27.09.2005

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е

Б О Л Е З Н И

№ 1 2012

ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕРЛЕЙКИНАw8 В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ Иванов В.В.1, Шипилов М.В. 2 ООО «Смоленскмединвест», Смоленск 2 ГОУ ВПО «Смоленский государственный университет (СмолГУ)»

1

Иванов Вячеслав Владимирович, генеральный директор ООО «Смоленскмединвест», к.м.н.

214000, г. Смоленск, ул. Коммунистическая, д. 5Б Тел. (4812) 35%33%26

П

рофилактика и лечение заболеваний дыхательных путей, включая ОРВИ, и сезонного гриппа у контингента трудных пациентов, особенно часто болеющих детей, является актуальной проблемой современного здравоохранения. Это обусловлено наличием противопоказаний к вакцинации у таких лиц, отсутствием адекватных лечебных противовирусных средств и изменчивостью вирусов. В большинстве случаев этиологическими факторами заболеваний дыхательных путей являются вирусные инфекции и микст-инфекция. Так, по данным литературы, более 200 различных представителей, включая 4 семейства РНК-содержащих вирусов (ортомиксо-, парамиксо-, короно-, пикорновирусы) и 2 семейства ДНК-содержащих вирусов (адено- и герпесвирусы), могут вызывать острые заболевания дыхательных путей. Известно, что в процессе развития ОРВИ при дифференцировке Т-лимфоцитов в цитотоксические Т-клетки и Т-хелперы происходит стимуляция выработки провоспалительных цитокинов — IL-1, IL-2, IL-6 и IFN-g, а также и функциональной активности NK-клеток. Интерлейкин-8 (ИЛ-8), так же как и фактор некроза опухоли-α I N T E N S I V E

A N D

Резюме. Изучена концентрация интерлейкина-8 в сыворотке крови 93 больных ОРВИ в остром и реконвалесцентном периодах заболевания. Максимальный уровень ИЛ-8 был у лиц с тяжелым течением pH1N1. Также определено достоверное повышение уровня ИЛ-8 в остром периоде аденовирусной инфекции с нормализацией к реконвалесценции. Ключевые слова: интерлейкин-8; грипп; парагрипп; аденовирусная инфекция; респираторно-синцитиальная вирусная инфекция Summary. Studied the concentration of interleukin-8 in the serum of 93 patients with ARVI in acute and convalescent periods. Maximum level of interleukin-8 was at persons with a serious influenza pH1N1.

Also authentic rising of level interleukin-8 in the acute period of an adenoviral infection with normalisation to a reconvalescence is defined.

Keywords: interleukin-8; influenza; parainfluenza; adenoviral infection; respiratory syncytial virus infection

(ФНО-α), интерлейкин-1β (ИЛ-1β), интерлейкин-6 и др., относится к цитокинам провоспалительного каскада, из которых он является самым ранним медиатором воспаления (хемокином) [1; 2]. По структуре ИЛ-8 является белком с молекулярной массой 8,8 кДальтон. Повышение синтеза ИЛ-8 в зоне воспаления в первую очередь определяется ответом иммунокомпетентных клеток на различные стимулы: микроорганизмы (в том числе и вирусы) и продукты их жизнедеятельности, а также другие провоспалительные цитокины (такие, как ФНО-α, ИЛ-1β) и др. Основная роль ИЛ-8 состоит в хемотаксическом

C R I T I C A L

M E D I C I N E

и активирующем воздействии на нейтрофилы: в дегрануляции и стимуляции лейкоцитов, а также в усилении миграции фагоцитов в место внедрения чужеродного микроорганизма и активации ими синтеза молекул адгезии. Как и другие цитокины, ИЛ-8 является неизменным звеном биологической мультисистемы — цитокиновой сети, необходимой организму для осуществления межклеточных взаимодействий, что является основой поддержания клеточного гомеостаза [2]. Хотя продукция ИЛ-8 в зоне воспаления осуществляется многочисленными клетками организма (моноцитами, макрофагами, нейтрофилами, Т-клетками,

27

И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е

Б О Л Е З Н И

> >

фибробластами, эндотелиальными клетками и др.), однако при попадании общий кровоток данный фактор быстро разрушается или связывается с соответствующими рецепторами. Поэтому его высокий уровень в периферической крови определяется преимущественно при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях (сепсисе, тяжелом течении пневмонии, тяжелой инфекции новорожденных и др.) с достаточно большой зоной поражения. Так, установленную прямую корреляцию между тяжестью течения сепсиса и уровнем ИЛ-8 с более высокими значениями концентрации у больных с неблагоприятным исходом было рекомендовано использовать в качестве дополнительного прогностического критерия течения заболевания [3]. Исследования уровня ИЛ-8 в различных биологических жидкостях больных ОРВИ проводились, однако они были недостаточными по объему выборок и разнонаправленными. Так, повышенный уровень ИЛ-8 в плазме крови и носоглоточной слизи был обнаружен у детей раннего возраста с тяжелым течением респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РС-инфекции); причем этот высокий уровень ИЛ-8 в плазме крови прямо коррелировал с тяжестью течения заболевания [4]. Общеизвестен факт повышенной выработки иммунокомпетентными клетками провоспалительного ИЛ-8 в реализации врожденного иммунитета при внедрении вируса гриппа [5]. Так, в недавнем исследовании больных гриппом pH1N1 достоверное повышение в 8,2 раза уровня ИЛ-8 в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой было определено не у больных со среднетяжелым, а именно с тяжелым течением заболевания. Данный показатель был статистически значимо выше, чем уровень ИЛ-8 у больных со среднетяжелым течением заболевания [6]. В другом исследовании также была определена повышенная концентрация ИЛ-8 у больных с тяжелым течением гриппа pH1N1, характеризующимся развитием острого респираторного дистресс-синдрома [7]. У больных со среднетяжелым течением гриппа pH1N1 уровень ИЛ-8 достоверно не отличался от нормы, что дало исследователям основание предположить, что ИЛ-8 активно участвует в реализации системной воспалительной реакции, обусловленной гиперпродукцией цитокинов эффекторными клетками крови, именно при тяжелом течении заболевания, и он может служить наиболее точным маркером тяжелого течения нового варианта гриппа типа А (наряду с ИЛ-6 и ФНО-α, уровень которых был

28

повышен как при среднетяжелой, так и тяжелой формах) [6; 7]. Цель настоящей работы — изучение динамики уровня ИЛ-8 у больных ОРВИ различной этиологии с определением возможной его патогенетической и прогностической роли.

Материал и методы исследования Обследовано 83 больных средней тяжести в возрасте 15–54 лет: гриппом pH1N1 (n = 15), гриппом А/H3N2 (n = 17), аденовирусной инфекцией (n = 17), парагриппом (n = 21) и РС-инфекцией (n = 13). Отдельную группу (n = 10) составили больные с тяжелым течением pH1N1 и последующим летальным исходом в возрасте 19–61 год. Кровь забирали в остром периоде (1–2-й день болезни) и периоде реконвалесценции (на 7–9-й день болезни). Диагноз подтверждали с помощью метода ПЦР или РНГА (выявлением специфических антител с ростом их титра в 4 и более раз). Уровень цитокина определяли в сыворотке крови методом ИФА коммерческими тест-системами «Вектор-Бест» (Россия) [3]. Результаты клинических и лабораторных исследований были внесены в специально разработанные карты индивидуального обследования пациентов с последующим представлением в виде электронных таблиц Microsoft Excel 2007. Статистическая обработка результатов исследований была проведена с использованием пакета StatGraphics 15.0. Нормальность распределения вариационных рядов (соответствие закону Гаусса) проверяли с помощью критериев согласия Колмогорова– Смирнова и Шапиро–Вилкса, одного из самых мощных критериев нормальности. При выполнении гипотезы нормальности распределения в качестве точечной оценки характеристики центра группирования значений случайной величины использовали выборочное среднее (Mo) [8]. В случае нормального распределения каждой из выборок межгрупповые различия выявляли при помощи t-критерия Стьюдента (СТ) и точного критерия Фишера для сравнения дисперсий (Ф). При невыполнении гипотезы нормальности распределения в качестве точечной оценки характеристики центра группирования значений случайной величины использовали медиану (Ме) — показатель, наименее подверженный влиянию со стороны индивидуальных колебаний признака. Между собой выборки сравнивали с помощью

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

непараметрического критерия Вилкоксона– Манна–Уитни (ВМУ) — рангового критерия, хорошо приспособленного для анализа малых выборок и робастного к виду закона их распределения, а также двухвыборочного критерия Колмогорова– Смирнова (КС) [4]. Уровень значимости при проверке всех статистических гипотез — р < 0,05 (доверительная вероятность больше 0,95). Контролем служила кровь 17 здоровых доноров в возрасте 19–40 лет (Ме = 8,3 пг/мл). Полученные нами значения ИЛ-8 контрольной группы лиц согласуются со средним показателем, полученным при обследовании сыворотки крови 68 здоровых доноров фирмой-производителем тест-систем «ВекторБест»: 2 пг/мл (с вариацией от 0 до 10 пг/мл).

Результаты исследования Сравнительная характеристика динамики концентрации ИЛ-8 в остром периоде и периоде ранней реконвалесценции сыворотки крови больных ОРВИ представлена в таблице и на диаграмме. Наивысший уровень ИЛ-8 (более чем в 12 раз по сравнению с нормой) был зарегистрирован у лиц с тяжелым течением гриппа pH1N1 с неблагоприятным прогнозом (104,5 пг/мл), что, возможно, соответствует максимальной активации иммунных клеток (прежде всего моноцитов/макрофагов) в зоне воспаления. Данная концентрация ИЛ-8 была статистически значимой не только в сравнении с контролем (СТ, ВМУ, КС р < 0,05), но и с острым

И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е

Б О Л Е З Н И

№ 1 2012

периодом среднетяжелого течения гриппа А как pH1N1 (СТ, Ф, ВМУ, КС р < 0,01), так и A/H3N2 (СТ, ВМУ р < 0,05), а также парагриппа (ВМУ, КС р < 0,05). Помимо этого, определено статистически достоверное повышение в 6,2 раза уровня ИЛ-8 в остром периоде аденовирусной инфекции (51,6 пг/мл) по сравнению с контролем (ВМУ р < 0w,05) и с группой больных среднетяжелым течением гриппа pH1N1 (ВМУ, КС р < 0,05) с быстрой нормализацией данного показателя к периоду реконвалесценции. В других группах обследуемых больных среднетяжелой формой ОРВИ (грипп pH1N1, грипп A/H3N2, парагрипп, РС-инфекция), несмотря на визуальное повышение показателя (см. диаграмму), статистически значимого изменения уровня ИЛ-8 в крови в сравнении с контролем в исследуемые периоды заболевания отмечено не было (ВМУ, КС р > 0,05).

Выводы 1. В связи с не отличающимся от нормы уровнем ИЛ-8 при среднетяжелом течении гриппа pH1N1 (так же, как и при других среднетяжелых формах ОРВИ) и повышением его уровня при тяжелом течении (по сравнению с контролем, а также по сравнению с острым периодом среднетяжелого течения гриппа pH1N1) предполагается активное участие ИЛ-8 в реализации механизмов повреждения различных тканей, т. е. в так называемом «цитокиновом шторме (буре)», что согласуется

Таблица СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УРОВНЯ ИЛw8 У БОЛЬНЫХ ОРВИ Группы больных ОРВИ в зависимости от этиологии Период Грипп pH1N1 (среднетяжелое течение) Грипп pH1N1 (тяжелое течение (умершие)) Грипп A/H3N2 Аденовирусная инфекция Парагрипп РС%инфекция Контроль, пг/мл

Медиана ИЛw8 (диапазон значений), пг/мл, n — число обследованных пациентов Острый период Реконвалесценция 10,2 (4,5–28,9)*, n = 15 104,5 (12,7–250)#, n = 10 14,55 (1,4–201,9)*, n = 14 51,6 (3,6–250)#, n = 17 10,8 (2,0–250)*, n = 20 25,3 (1,7–176,3), n = 13 8,3 (0,2–250,0), n = 17

14,1 (1,2–250), n = 14 — 5,85 (1,9–93,4), n = 12 11,85 (1,9–250), n = 12 23,6 (4,3–111,2), n = 16 34,9 (0,8–250), n = 13

* — достоверные различия между группой больных с тяжелым течением гриппа pH1N1 и другими ОРВИ, находящимися в остром периоде заболевания (р < 0,05). # — достоверное отличие от контроля (р < 0,05)

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

29

И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Е

Б О Л Е З Н И

> >

Диаграмма РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ИЛw8 В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ОРВИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЕРИОДА БОЛЕЗНИ

Среднетяжелое течение ИЛ*8 (пг/мл)

120

Острый период

100

Реконвалесценция

80 60 40 20

Контроль

0

Грипп рН1N1 (среднетяжелое течение)

Грипп рН1N1 (тяжелое течение/ умершие)

Грипп A/Н3N2

Парагрипп

РС*инфекция

с данными литературы [6; 7]. Статистически значимое повышение уровня ИЛ-8 у больных в остром периоде аденовирусной инфекции также следует рассматривать как выраженный дисбаланс функционирования цитокиновой цепи, однако быстро приходящий в норму.

2. Высокий уровень ИЛ-8 при тяжелом течении гриппа pH1N1 (в 10 и более раз) в сравнении с более низкой концентрацией данного показателя

у пациентов среднетяжелых форм ОРВИ различной этиологии свидетельствует о его прогностическом значении в течение заболевания.

3. Исходя из полученных данных, патогенетически обоснованным и перспективным является применение при тяжелой форме гриппа pH1N1 и при аденовирусной инфекции лекарственных препаратов, блокирующих излишнюю продукцию ИЛ-8.

Литература

5. Slаdkovа T. The role of cytokines in the immune response to influenza A virus infection // Acta Virol. — 2006, Vol. 50, № 3. — Р. 151–162.

1. Иванов А.А., Гладких О.П., Кузнецова А.В., Данилова Т.И. Межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия в патологии // Молекулярная медицина. — 2005. — № 2. — С. 16–21.

2. Симбирцев А.С. Цитокины — новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. — 2002. — № 1. — С. 9 — 17.

3. Mera S., Tatulescu D., Cismaru C. et al. Multiplex cytokine profiling in patients with sepsis // APMIS. — 2011, Vol. 119, № 2. — P. 155–163.

4. Bermejo-Martin J.F., Garcia-Arevalo M.C., De Lejarazu R.O. et al. Predominance of Th2 cytokines, CXC chemokines and innate immunity mediators at the mucosal level during severe respiratory syncytial virus infection in children // Eur. Cytokine Netw. — 2007, Vol. 18, № 3. — P. 162–167.

30

Аденовирусная инфекция

6. Кобзарь А.И. Прикладная математическая статистика. Для инженеров и научных работников. — М.: Физматлит, 2006. — 816 с.

7. Рябичева Т.Г., Вараксин Н.А., Тимофеева Н.В., Рукавишников М.Ю. Определение цитокинов методом иммуно ферментного анализа // Информационный бюллетень «Новости «Вектор-Бест». — 2004. — № 4 (34).

8. Bermejo-Martin J. F. , Ortiz de Lejarazu R., Pumarola T. et al. Th1 and Th17 hypercytokinemia as early host response signature in severe pandemic influenza // Crit Care. — 2009, Vol. 13, № 6. — P. 201.

9. Hagau N., Slavcovici A., Gonganau D.N. et al. Clinical aspects and cytokine response in severe H1N1 influenza A virus infection // Crit. Care. — 2010, Vol. 14, № 6. — P. 203.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С К О Р А Я

М Е Д И Ц И Н С К А Я

П О М О Щ Ь

№ 1 2012

ПОСТРОЕНИЕ ИМИТАЦИОННЫХ МОДЕЛЕЙ ЛИКВИДАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧС И ДТП В КРУПНЫХ ГОРОДАХ Федотов С.А. Научно%практический центр экстренной медицинской помощи (НПЦ ЭМП) Департамента здра% воохранения Москвы Федотов Сергей Алексеевич, директор Научно%практического центра экстренной медицинской помощи, к.м.н.

129010, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 5/1 Тел. 8 (495) 632%96%71 E%mail: info@cemp.mosgorzdrav.ru

Введение Математическое моделирование процесса ликвидации медицинских последствий возможных чрезвычайных ситуаций (ЧС) является практически единственным объективный способом предварительного определения оптимальной стратегии этого процесса. Главное назначение иммитационной модели — заранее проиграть процесс ликвидации последствий ЧС в любой точке города и, изменяя параметры процесса, определить его оптимальные характеристики в конкретных условиях. Разумеется, такая имитация требует достаточно полных знаний о медицинской службе города.

Описание алгоритма и методики расчетов имитационной модели Имитационная математическая модель [1] для описания процесса ликвидации медицинских последствий ЧС строится на основе принятого в экстренных службах регламента. Бригады скорой медицинской помощи (СМП), прибывшие в зону ЧС, проводят сортировку

I N T E N S I V E

A N D

Резюме. Рассматривается имитационное моделирование процесса ликвидации медицинских последствий массовых чрезвычайных ситуаций в крупных городах. Представлена модификация этой модели для массовых дорожно-транспортных происшествиях. Приведены два варианта расчета сил и средств экстренных служб при дорожно-транспортных происшествиях на одном из наиболее транспортно-опасных участков города Москвы.

пострадавших, оказывают первую помощь и осуществляют транспортировку пострадавших в стационары. После госпитализации очередного пострадавшего бригады СМП по команде диспетчера возвращаются к месту ЧС для выполнения следующего наряда. Пострадавшие сортируются на три группы: тяжелые, средней тяжести и легкие. В модели считается, что госпитализация требуется пострадавшим средней и тяжелой степени (приоритетная группа). Госпитализация пострадавших средней степени тяжести начинается после госпитализации всех тяжелых пострадавших. Если пострадавший средней тяжести будет привезен в стационар среди тяжелых, то он будет ждать, пока не госпитализируют всех тяжелых пострадавших. Очевидно, что в случае, когда поток прибывающих к месту ЧС бригад СМП больше, чем скорость

C R I T I C A L

M E D I C I N E

госпитализации, то в стационаре возникает очередь пострадавших, которая значительно увеличивает общее время приема и оказания помощи. Основные временные ограничения на процесс ликвидации медицинских последствий ЧС можно сформулировать так: время доставки тяжелых пострадавших TЧС,т ≤ 60 мин; время окончания госпитализации тяжелых больных TГос,т ≤ 90 мин; время доставки пострадавших средней тяжести TЧС,ср ≤ 120 мин; время окончания госпитализации всех пострадавших TГос,ср ≤ 180 мин. Алгоритм для расчета всех параметров процесса сформулируем только для тяжелых пострадавших и для госпитализации только в один стационар. Этот алгоритм является основным блоком при расчете более сложных ситуаций.

31

С К О Р А Я

М Е Д И Ц И Н С К А Я П О М О Щ Ь

К месту сбора пострадавших в произвольный момент времени t приходит два потока бригад (поток — количество бригад прибывающих в заданный интервал времени): внешний поток бригад от подстанций СМП — a(t) и поток бригад от стационара, который определяется пропускной способностью стационара. Второй поток не равен нулю, если в момент времени (t –Д – Гос) в приемном отделении стационара находились бригады СМП, где Д — время доезда от стационара до места сбора пострадавших, Гос — время задержки бригады в стационаре. Следовательно, этот поток равен b  q[m(t – Д – Гос)], где b — константа, q(x)— функция Хевисайда, равная нулю при x≤ 0, и единице при x > 0. Итак, поток бригад прибывающих к ЧС X(t) имеет вид: (1) X(t) = a(t) + b  q[m(t – Д – Гос)], где m(t) — количество пострадавших, находящихся в очереди в приемном отделении стационара. Количество пострадавших на месте сбора, ожидающих госпитализации, определяется соотношением: (2) n(t) – n(t – ) = – X(t – ЧС) q[n(t – )], где n(t) — количество пострадавших в пункте сбора, ЧС — время задержки бригады в пункте сбора,  — интервал времени, в котором определены все параметры задачи. Последний множитель в правой части означает, что поток бригад прекращается, когда n(t) = 0. Количество пострадавших в очереди в приемном отделении стационара определяется соотношением (считается, что одна бригада перевозит одного больного): m(t) m(t – ) = X(t ЧС – Д) q[n(t – ЧС – Д)] – – с  q[m(t – )], (3) где с — скорость госпитализации пострадавших, если они там находятся. Количество пострадавших, госпитализированных к данному моменту времени равно: N – (n + m), (4) где N — число пострадавших в ЧС. Система уравнений (1)–(3) должна решаться в дискретные моменты времени t = i  . Вначале решается уравнение m(t) – m(t – ) = {a(t – Д – ЧС) + + b q[m(t – 2Д – Гос – ЧС)]} q[n(t – ЧС – Д)] – – c  q [m(t – )], (5) m(t) = 0 при t ≤ (Д + ЧС).

32

> >

n(t) – n(t – ) = –{a(t – ЧС) + + b  q[m(t – Д – Гос – ЧС)]}, (6) n(t) = N при t ≤ 0. Выражения (5)–(6) используются для определения решения в последовательные моменты времени до тех пор, пока n(t), а затем и m(t) не станут равными нулю. Внешний поток бригад считается заданной функцией времени и обычно обращается в ноль вне некоторого интервала времени. Решение задачи о времени окончания обслуживания пострадавших средней тяжести сводится к уже описанному решению, но начнется после госпитализации тяжелых пострадавших и будет иметь другое время ЧС. Рассмотрим качественный характер поведения решений при разных параметрах задачи. Если бригад достаточно много и они непрерывно подвозят пострадавших к госпиталю, то количество пострадавших на месте ЧС n(t) плавно уменьшается, а количество пострадавших в приемном отделении стационара m(t) имеет вид плавной кривой с максимумом. Если количество бригад СМП мало, а время доезда до госпиталя велико, то n(t) ступенчато уменьшается из-за задержки бригад в стационаре. Решение m(t) имеет вид нескольких кривых с максимумом, разнесенных по времени. Решение задачи о времени окончания госпитализации пострадавших средней тяжести сводится к уже описанному решению, которое начнется после доставки тяжелых пострадавших и будет иметь другое время ЧС. Полный алгоритм решения задачи о выборе стационаров при госпитализации пострадавших в ЧС сводится к следующей последовательности расчетов: 1. Задается структура пострадавших при ЧС.

2. Задаются поток бригад СМП, посылаемых к месту ЧС, характерные времена обслуживания и доезда до выбранного стационара.

3. По приведенной выше модели рассчитывается процесс ликвидации медицинских последствий ЧС.

4. До достижения заданных общих временных затрат расчет повторяется при варьировании потока бригад СМП.

5. Если получающиеся решения не удовлетворяют требованиям о нормативных сроках, то необходимо рассмотреть точно такую же задачу с дополнительным стационаром (два потока с разными характерными параметрами) и так далее.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С К О Р А Я

Специфика имитационной модели при расчете ликвидации массовых дорожноw транспортных происшествий В РФ ежегодно регистрируется около 600 тысяч дорожно-транспортных происшествий (ДТП), в которых получают травмы более 250 тысяч человек. Учитывая актуальность проблемы, в 2006 году была принята федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006–2012 годах». Подавляющее большинство массовых ДТП приводит к необходимости госпитализации пострадавших в количестве менее 10 человек. Этот факт снимает большинство ресурсных ограничений, характерных для крупномасштабных ЧС. Действительно, при малом количестве пострадавших можно за разумное время обеспечить приезд бригад СМП в количестве, равном количеству пострадавших, нуждающихся в госпитализации. Больницы в настоящее время способны принять несколько пострадавших практически одновременно.

М Е Д И Ц И Н С К А Я

П О М О Щ Ь

№ 1 2012

Реальными ограничениями в случае массовых ДТП являются только 3 параметра модели: — наличие свободных бригад СМП; — необходимость госпитализации в отдаленные от места ДТП стационары, как того требует специфика травмы (нейротравма, химическая, термическая травмы или их комбинация); — скорость передвижения бригад СМП в момент ДТП на улицах города. Такая специфика массовых ДТП позволяет в значительной степени уточнить этап подбора необходимых бригад СМП (иногда требуются специализированные бригады) и стационаров, в которые производится госпитализация. Модернизация имитационной модели для ДТП [2] требует включения в модель баз данных о всех ресурсах системы экстренной медицинской помощи (СЭМП) данного города, которая включают в себя сведения о всех бригадах СМП (вид бригады и время ее работы) и сведения о всех стационарах (с точностью до коечного фонда каждого отделения). Реальная скорость приезда бригад и доставки пострадавших в стационар учитывается с помощью произвольного параметра модели — скорости движения.

ПРИМЕР РАСЧЕТА МАССОВОГО ДТП НА ВОЛГОГРАДСКОМ ПРОСПЕКТЕ МОСКВЫ

Вариант 1 (в ближайшие больницы). Выбранные ресурсы СЭМП для ликвидации ДТП: Подстанции №8 № 37 №3 № 40 № 19

До ДТП (км) 2,10 2,94 4,40 4,55 4,67

ЛПУ

До ДТП (км)

ГКБ № 68 ГКБ № 15 ГКБ № 29 ГКБ № 79

2,09 6,79 6,72 6,96

Время доезда (мин) 4 6 9 9 9

Время доезда (мин) 4 14 13 14

Кол%во бригад 2 2 2 2 2

Тяжелых

Ср. тяжести

1 1 1 1

2 2 2

Вариант 2 (необходимо госпитализировать взрослого и ребенка с ожогами и другими травмами; ближайшие ЛПУ такого профиля — НИИ имени Н.В. Склифосовского и ДГКБ № 9). Выбранные ресурсы СЭМП для ликвидации ДТП (подстанции те же, что и в варианте 1): ЛПУ

До ДТП (км)

ГКБ № 68 ГКБ № 15 ГКБ № 7 НИИ им. Н.В. Скли% фосовского ДГКБ № 9

2,09 6,79 7,98

Время доезда (мин) 4 14 16

9,25 13,06

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Тяжелых

Ср. тяжести

2 1 1

2 1 1

18

1

0

26

1

0

M E D I C I N E

33

С К О Р А Я

М Е Д И Ц И Н С К А Я П О М О Щ Ь

> >

Результаты расчета: Вариант 1 Подстанции №8 № 37 №8 №3 № 40 № 19 № 37 №3 № 40 № 19

Время приезда бригад 9 11 14 14 14 14 16 19 19 19

ЛПУ ГКБ № 68 ГКБ № 15 ГКБ № 29 ГКБ № 79 ГКБ № 68 ГКБ № 68 ГКБ № 15 ГКБ № 15 ГКБ № 29 ГКБ № 29

Госпитализации тяжелых 43 55 57 58

Госпитализации средней тяжести

33 33 45 48 47 47

Вариант 2 Подстанции №8 № 37 №8 №3 № 40 № 19 № 37 №3 № 40 № 19

Время приезда бригад 9 11 14 14 14 16 19 19 19

ГКБ № 68 ГКБ № 68 ГКБ № 15 ГКБ № 7 НИИ им. Склифосовского ДГКБ № 9 ГКБ № 68 ГКБ № 68 ГКБ № 15 ГКБ № 7

Как видно из приведенных примеров и результатов анализа многочисленных расчетов по имитационной модели, ликвидация медицинских последствий массовых ДПТ в Москве может производиться в течение часа. Случаи, когда это время может существенно удлиниться, связаны с необходимостью обязательной госпитализации в многопрофильные стационары (сочетанные повреждения) либо в стационары со специализированными отделениями (ожоговыми, нейрохирургическими, токсикологическими и др.), когда они расположены далеко от места ДТП. Резерв сокращения времени ликвидации медицинских последствий ДТП возможен только двумя способами:

Литература 1. Костомарова Л.Г. и др. Методические рекомендации Комитета здравоохранения Москвы «Моделирование процесса ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций». — 1999. — № 16 — С. 3–9.

34

Госпитализация тяжелых

ЛПУ

Госпитализация средней тяжести

43 45 58 60 62 70 35 38 48 50

сокращение времени обслуживания бригадой СМП пострадавшего на месте ДТП (сейчас это время принято равным 30 минутам для тяжелых пострадавших); использование вертолетов для пострадавших, направляемых в многопрофильные отдаленные стационары.

Заключение База данных расчетов имитационной модели способствует оперативному принятию управленческих решений при ликвидации медицинских последствий реальных ЧС и ДТП для крупных городов.

2. Федотов С.А. и др. Методические рекомендации Департамента здравоохранения Москвы «Математическое моделирование процесса организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при массовых дорожно-транспортных происшествиях». — 2011. — № 9. — С. 3–15.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С Т О М А Т О Л О Г И Я

№ 1 2012

ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕМОДУЛЯЦИИ ОБМЕННЫХ ПРОЦЕССОВ В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА В ПЕРСПЕКТИВЕ ОПТИМИЗАЦИИ АЛГОРИТМА ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Базикян Э.А., Селезнев Д.А. Московский государственный медико%стоматологический университет Базикян Эрнест Арамович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии МГМСУ, 127473, Москва, Делегатская ул., 20/1 Тел. (495) 694%35%34 E%mail: prof.bazikian@gmail.com

П

родолжительность ортодонтического лечения, исчисляемая, в среднем, одним годом и более использования активно действующего ортодонтического аппарата, является обязательным атрибутом лечебного протокола, ввиду константности скорости метаболических реакций, определяющих перестройку костной ткани пародонта. Согласно данным литературы, важной инновационной составляющей современной ортодонтической дисциплины и актуальным направлением представляется изучение средств и методов сокращения длительности ортодонтического вмешательства. Секвестрация временной переменной, значение которой действительно для активного и ретенционного периодов ортодонтического лечения с точки зрения трудоемкости и финансовой затратности регулярных лечебных манипуляций, имеет практические решения, как в контексте ускорения перемещения зубов, так и для минимизации сроков стабилизации положения зубов [6]. Пролиферация клеток, обеспечивающих костный обмен, минерализация и деминерализация костной ткани контролируются I N T E N S I V E

A N D

Резюме. В представленном обзоре литературы отражены современные тенденции развития ортодонтической специальности, в частности, изучение средств и методов сокращения длительности ортодонтического вмешательства, в том числе путем местной медикаментозной стимуляции обменных процессов в костной ткани пародонта.

группой эндогенных регуляторов, которую составляют системные и местные факторы. Остеотропные регуляторы подразделяются на вещества, стимулирующие костеобразование и вещества, активирующие деструкцию кости. К первой группе относятся соматотропный гормон, обладающий митогенным и морфогенным эффектом и способствующий задержке в клетках кальций- и фосфат-ионов, паротин, контролирующий формирование костной матрицы, кальцитонин, подавляющий функцию остеокластов, инсулин и глюкагон. Положительное влияние на минеральный баланс костной ткани также оказывают стероидные гормоны: эстрогены и андрогены, действие которых выражается в увеличении массы костной ткани, и активные метаболиты витаминов А, D3, С. Обратно направленным, де минерализующим эффектом

C R I T I C A L

M E D I C I N E

обладают паратгормон, ингибирующий активность щелочной фосфатазы, и глюкокортикоиды (кортизол), вызывающие снижение пролиферации клеток и угнетающие синтез коллагеновых и неколлагеновых белков. Нативные субстанции, несмотря на выраженную фармакологическую активность, как правило, не исследуются на предмет их возможного использования в клинической ортодонтии, в связи с наличием, наряду с местным действием, нежелательных общих эффектов. Для достижения результатов ретенционного периода ортодонтического лечения в более короткие сроки теоретически рассматривались два класса медикаментозных препаратов, применяемых в клинике лечения остеопорозов: ингибиторы резорбции костной ткани и стимуляторы костеобразования [5]. В ходе клинических испытаний было установлено, что

35

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

лекарственные средства, понижающие уровень резорбтивных процессов, к которым относятся кальцитонин, бифосфонаты и препараты кальция, уменьшая активность остеокластов, одновременно угнетают функцию остеобластов, что отрицательно сказывается на процессе формирования зрелой костной ткани. В тоже время, препараты, стимулирующие остеогенез — флюоридипаратгормон, способствуя образованию костного матрикса, дополнительно активируют пул остеокластов, обладающих реверсивным деструктивным действием. В активной фазе ортодонтического лечения для ускорения процесса ремоделирования альвеолярной кости и сокращения сроков перемещения зубов применялись как физиотерапевтические методы, так и местная медикаментозная терапия. По данным литературы известно, что пульсирующее электромагнитное поле интенсифицирует перестройку кости и ускоряет миграцию зуба при приложении ортодонтической нагрузки; вместе с тем, существующие санитарно-эпидемиологические нормативы не позволяют использовать полученные экспериментальные данные на ортодонтическом приеме. Дозирование ортодонтических сил также остается предметом рассмотрения как фактор, потенциально оптимизирующий скорость перемещения зубов [4]. Эффективность фармакологического пособия сочетанного с применением активно действующих ортодонтических аппаратов была показана для препаратов лидазы (гиалуронидаза) и 2% раствора хлористого лития, импрегнация которых в ткани пародонта проводилась с помощью электрофореза. Анализ данных зарубежной литературы свидетельствует о перспективности адаптации для клинической практики результатов лабораторных исследований, выявивших ускоренную динамику перемещения зубов при введении в ткани пародонта микродоз эндогенных медиаторов воспаления — простагландина Е1, Е2. В 1970г. Klein, Raisz установили, что простагландины подгруппы Е, напрямую воздействуя на остеокласты, стимулируют их пролиферацию и инициируют процесс деструкции костной ткани. В дальнейших исследованиях было показано, что выработка простагландина Е2 является результивирующей действия целого ряда резорбирующих агентов, таких как интерлейкины и факторы роста [3]. Гомеостатическая роль простагландинов в схеме перестройки костной ткани при ортодонтическом лечении была продемонстрирована T.L. McCarthy

36

(1991), M.J. Favus (1996), доказавших индукционное влияние повышенных концентраций простагландина Е2 на активность остеобластов. Несмотря на комплексное действие простагландина Е2 и его прямую идентификацию клетками костной ткани, клинический менеджмент препаратов простагландина затруднен ввиду отсутствия оптимальных дозировок, рассчитанных для курса ортодонтического лечения, и выраженных болезненных ощущениях при местном инъекционном введении. В качестве медикаментозного сопровождения, призванного сократить продолжительность активного периода ортодонтического лечения, наряду с простагландинами изучался широкий спектр веществ: антагонисты эндогенных вазоконстрикторов — эндотелинов (тезосентан), гормональные субстанции, ускоряющие перестройку связочного аппарата периодонта — релаксин, продуценты вовлеченного в большое число метаболических реакций, имеющих место при ремоделировании кости, оксида азота. При этом было отмечено, что положительные экспериментальные результаты требуют дополнительных исследований, имеющих своей целью выявить возможные противопоказания к применению вышеперечисленных средств на ортодонтическом приеме [1]. Одним из наиболее перспективных регуляторов обменных процессов в костной ткани, применительно к ортодонтическому лечению, на сегодняшний день считается витамин D3, активные формы которого оказывают влияние как на процессы резорбции, так и на синтез костной ткани пародонта. Гидроксилированные формы витамина D3 в костной ткани активируют дифференцировку монобластов и моноцитов в остеокласты и макрофаги. Зрелые макрофаги синтезируют и секретируют активатор плазминогена, опосредованно влияющий на формирование экстрацеллюлярного матрикса костной ткани, а также интерлейкин-1 и простагландин Е2, при этом последние два фактора активируют остеокластическую резорбцию костной ткани. Конструктивное действие витамина D3 (кальцитриола) в костной ткани реализуется в остеобластах за счет повышения активности цистонов ДНК, что приводит к увеличению синтеза белков, образующих органический остов костной ткани, в частности, коллагена. На стоматологическом приеме производные витамина D3 используются для профилактики

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

и лечения кариеса, стимуляции заживления при переломах челюстных костей, в комплексной терапии пародонтита, остеомиелита и заболеваний слизистой оболочки полости рта (Ю.Ф. Крылов, В.М. Бобырев, 1999). В отношении ортодонтического лечения, по словам W.R. Proffit (1999), местное применение витамина D3 — наиболее эффективный путь сокращения продолжительности ортодонтических процедур, и на сегодняшний день актуальной тенденцией является заимствование экспериментального опыта по ускорению перемещения зубов с помощью метаболитов витамина D3 для клинической ортодонтии [2]. Комплексный эффект витамина D3 (кальцитриола) по поддержанию костного баланса при интенсивной перестройке костной ткани в процессе ортодонтического перемещения зубов был продемонстрирован S. Kale, I. Kocadereli (2004). В экспериментальной модели кальцитриол одновременно со стимуляцией резорбтивных процессов и созданием порозности альвеолярной кости в области

С Т О М А Т О Л О Г И Я

№ 1 2012

сжатия периодонтальных волокон активировал дифференцировку остеобластов и минерализацию костного матрикса в зоне натяжения периодонта, что приводило к ускоренному перемещению зубов в сравнении с контрольной группой. Авторами также было отмечено, что кальцитриол, в отличии от простагландина Е2, оказывает выраженное морфогенное влияние на пул остеобластов, число которых в представленных гистологических препаратах значительно превышало аналогичные показатели в группах сравнения. Таким образом, резюмируя данные литературы, представляется возможным заключить, что одним из основополагающих современных направлений развития ортодонтической специальности является превращение клинической ортодонтии в оперативную дисциплину, и главным трендом практической реализации данного императива обозначена местная медикаментозная стимуляция обменных процессов в костной ткани пародонта.

Литература 1. Davidovitch Z. Hormonal effect on orthodontic tooth movement in cats. A pilot study // Am. J. Orthod. — 1972. — № 62. — Р. 95–96.

4. King G.J., Keeling S.D., Wronski T.J. Histomorphometric study of alveolar bone turnover in orthodontic tooth movement // Bone. — 1991. — № 12. — Р. 401–409.

2. Collins M., Sinclair P.M. The local use of vitamin D to increase the rate of orthodontic tooth movement // Am. J. Orthod.

Dentofacial Orthop. — 1988. — № 94. — Р. 278–284.

5. Shirazi M., Dehpour A.R., Jafari F. The effect of thyroid hormone on orthodontic tooth movement in rats // J. Clin.

Pediatric Dentistry. — 1999. — № 23. — Р. 259–264.

3. Grieve W.G., Johnson G.K., Moore R.N. Prostaglandin-E and interleukin-1 beta levels in gingival crevicular fluid during human orthodontic tooth movement // Am. J. Orthod.

Dentofac. Orthop. — 1994. — № 105. — Р. 369–374.

6. Yokoya K., Sasaki T., Shibasaki Y. Distributional changes of osteoclasts and pre-osteoclastic cells in periodontal tissues during experimental tooth movement // J. Dent. Res. — 1997. — № 76. — Р. 580–587.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

37

Требования и условия публикации статей в журнале «Медицина критических состояний» (составлена с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы, разработанных международным комитетом редакторов медицинских журналов) В журнале публикуются обзоры и лекции, оригинальные статьи, краткие сообщения и заметки из практики по широкому кругу вопросов хирургии, терапии, анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, травматологии и ортопедии, эндокринологии, оказания скорой и неотложной помощи, организации здравоохранения, обучения специалистов и т. д. Все представляемые рукописи рецензируются редакционной коллегией. С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Общие правила. Статья должна быть представлена в 2 экземплярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 через 1,5 интервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме; 3) ключевые слова; 4) введение; 5) материалы и методы; 6) результаты; 7) обсуждение; 8) таблицы; 9) подписи к рисункам; 10) иллюстрации; 11) библиографию; 12) страницы должны быть пронумерованы. Все материалы представляются также на электронном носителе. К рукописи должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должна быть виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Титульный лист должен содержать: 1) название статьи, которое должно быть информативным и достаточно кратким; 2) фамилии, инициалы, место работы и должность всех авторов; 3) пол ное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и E-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией Резюме печатается на русском и английском языках на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследования; б) материалы и методы; в) результаты; г) заключение. Объем резюме должен быть не более 200–250 слов. На этой же странице помещаются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах. Текст. Объем оригинальной статьи, как правило, не должен превышать 8–10 машинописных страниц, кратких сообщений и заметок из практики — 3–4 страниц. Объем лекций и обзоров не должен превышать 12–15 страниц. Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру. Введение. В нем формулируется цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материалы и методы. Приводятся количественные и качественные характеристики больных (обследованных), а также упоминаются все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых лекарств в скобках указывают производителя и страну, где он находится. Результаты. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать только наиболее важные из них. В рисунках не следует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представлять на отдельной странице. Величины измерений должны соответствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещается номер рисунка или таблицы.

38

Обсуждение. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице через два интервала и должна иметь название и порядковый номер соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиатур, надо размещать в сносках. Указывайте статистические методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий. Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в 2 экземплярах (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне рисунков мягким карандашом должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями. Подписи к иллюстрациям. Печатаются на отдельной странице: через 2 интервала с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. Подпись к каждому рисунку состоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения. Библиография (список литературы) печатается на отдельном (ых) листе (ах) через 2 интервала, каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке все работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). В тексте статьи библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. Порядок составления списка следу ющий: а) автор (ы) статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора и добавляется «и соавт.» (в иностранной литературе «et аl.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия название издательства, после запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки — с заглавной буквы ставится «В»: («in»:) и фамилия (и) автора (ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и выходные данные ее. В библиографическом описании статьи из журнала (после ее названия) приводится сокращенное название журнала и год издания (между ними знак препинания не ставится), затем после точки с запятой — номер отечественного журнала (для иностранных журналов номер тома, в скобках № журнала), после двоеточия помещаются цифры первой и последней (через тире) страниц. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник, присылать нельзя. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными требованиями возвращаются авторам без рассмотрения.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

УВАЖАЕМЫЙ ПОДПИСЧИК! ДЛЯ ВАШЕГО УДОБСТВА, В КАЖДОМ НОМЕРЕ ЖУРНАЛА МЫ РАЗМЕЩАЕМ БЛАНК ПОДПИСКИ. Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России», или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также, Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 150 руб. Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки, просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов. Издатель, О. В. Пелипас.

Российское Информационное Агентство Колизей (РИА Колизей) выпускает медицинские и не медицинские журналы, книги, производит и распространяет новости, выпускает видео-продукцию и пр. В частности, в нашем издательстве, выходят медицинские журналы:

Журнал «МЕДИЦИНА КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ», выпускается с 2004 года. Научно-практический, русскоанглийский, поли информационный журнал, для научных и практических работников, специалистов стационаров, поликлиник и служб скорой и неотложной помощи. Главный редактор профессор Ярыгин В.Н. Научный редактор Пелипас В.Е. Журнал распространяется по России, странам СНГ и, отдельными экземплярами в странах дальнего зарубежья. Подписка журнала охватывает более 100 городов. Тематика журнала охватывает состояния опасные, критические для состояния здоровья пациента, или стремящиеся стать таковыми в своем развитии. Публикуются результаты оригинальных исследований, статьи обзорного характера, лекции, случаи из практики, алгоритмы лечения. Журнал включен в Реферативный журнал и базы данных ВИНИТИ, входит в «список ВАК» и в зарубежные индексы цитирования, рекомендован для публикации научных работ на соискание докторской степени. Периодичность 6 раз в год. Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях и пр.

Журнал «CОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ», издается с 2006 года. Научно-практический, русскоанглийский, поли информационный журнал, для научных и практических работников, врачей аллергологов, иммунологов, специалистов дерматовенерологической службы, поликлиник, диспансеров и стационаров, косметологов. Главный редактор профессор Матушевская Е.В.

Почетный Председатель Редакционного Совета Академик РАМН Скрипкин Ю.К.

Научный редактор Пелипас В.Е. Издание освещает вопросы клиники и диагностики дерматовенерологических, иммунологических и косметологических заболеваний, раскрывает междисциплинарный подход к диагностике и лечению дерматовенерологических заболеваний, а также к проблемам врачебной косметологии. Публикуются результаты оригинальных исследований, статьи обзорного характера, лекции, случаи из практики, клинические задачи, документы, регламентирующие деятельность медицинской службы. Журнал включен в Реферативный журнал и базы данных ВИНИТИ, входит в «список ВАК» и в зарубежные индексы цитирования, рекомендован для публикации научных работ на соискание докторской степени. Периодичность 6 раз в год. Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях и пр.

Журнал «ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА» издается с 2010 года. Портфель публикаций включает статьи по разработке и изучению новых лекарственных средств, фармакокинетике и метаболизму, фармацевтической химии и биохимической фармакологии, исследованию новых лекарственных форм и лекарственной токсикологии, персонализированной фармакологии. Главный редактор профессор, академик РАМН Кукес В.Г. Журнал включен в Реферативный журнал и базы данных ВИНИТИ. Периодичность 4 раза в год. Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях и пр.

Все наши медицинские журналы имеют цветную обложку, для размещения рекламы на которой предназначены 2, 3 и 4 полосы, а также клапан – продолжение 1-ой полосы обложки. Количество цветных полос в блоке (вклеек) не ограниченно.

Подробную информацию о проектах РИА Колизей Вы можете узнать, обратившись по телефону +7 495 972 70 24 или отправив их на почту руководителя Пелипаса О.В. opelipas@gmail.com, или на нашем сайте www.collosseo.ru.