Russian Intensive and Critical Medicine Journal, 2-2013

Жур­нал вы­хо­дит один раз в два ме­ся­ца Bi­monthly is­sue

№2 (Февраль–Март) 2013

Журнал включен в перечень научных и научно-технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Глав­ный ре­дак­тор Ярыгин Н.В.

За­ме­сти­те­ли глав­но­го ре­дак­то­ра Васюк Ю.А. Мартынов А.И. Ющук Н.Д. Янушевич О.О.

Ре­дак­ци­он­ная кол­ле­гия

Ре­дак­ци­он­ный со­вет

Пелипас О.В.

Ат­ро­щен­ко Е.С. (Минск) Бар­ка­ган З.С. (Бар­наул) Бес­сед­но­ва Н.Н. (Вла­ди­во­с ток) Бу­га­нов А.А. (На­дым) Вик­то­ров В.А. (Мос­ква) Вол­ко­ва И.Г. (Че­ля­бинск) Гольд­берг Е.Д. (Томск) Гри­го­рьев Е.Г. (Ир­к утск) Ду­на­ев­ский О.А. (Тверь) Жу­ра­влев В.А. (Ки­ров) За­ки­ро­ва А.Н. (Уфа) Збо­ров­ский А.Б. (Вол­го­град) Зиль­бер А.П. (Пе­т ро­за­водск)

От­вет­ствен­ный се­кре­та­рь

Научный редактор

Пиковский В. Ю.

Пелипас В.Е.

Абакумов М.М. Александровский Ю.А. Базикян Э.А. Бойко А.Н. Бунятян А.А. Евдокимов Е.А. Клюквин И.Ю. Лазебник Л.Б. Лужников Е.А. Маев И.В. Мкртумян А.М.

Мороз В.В. Поздняков Ю.М. Пушкарь Д.Ю. Рабинович С.А. Рябов Г.А. Сельчук В.Ю. Сиволап Ю.П. Сторажаков Г.И. Стулин И.Д. Терещенко С.Н. Чазова И.Е.

Издатель

Москва 2013

Ко­тель­ни­цкая Л.Г. (Ро­с товнаДо­ну) Ни­ки­тин Ю.П. (Но­вос­ибирск) По­лу­эк­тов Л.В. (Омск) Ра­ков А.Л. (Мос­ква) Си­до­ров П.И. (Ар­хан­гельск) Ски­биц­кий В.В. (Крас­но­дар) Стра­чун­ский Л.С. (Смо­ленск) Фо­мин И.В. (Ни­жний Нов­го­род) Ша­ла­ев С.В. (Тю­мень) Шлях­то Е.В. (СанктПе­тер­бург)

№ 2 2013

CО­ДЕР­Ж А­НИЕ

CON­TENTS

Хирургия >>

Oсложнения хирургических вмешательств на органах головы и шеи

<< Surgery 3

Брежнев В.Ф., Чеканов В.Н., Зиябаев Ш.А., Удалов Ю.Д.

Медицина Древнего Рима: роль Клавдия Галена в развитии хирургии головы и шеи

Ярема В.И., Брежнев В.Ф., Чеканов В.Н., Тотоева З.Н.

Oсложнения хирургических вмешательств на органах головы и шеи

Брежнев В.Ф., Чеканов В.Н., Зиябаев Ш.А., Удалов Ю.Д.

12

Травматология и Ортопедия >>

Медицина Древнего Рима: роль Клавдия Галена в развитии хирургии головы и шеи

Ярема В.И., Брежнев В.Ф., Чеканов В.Н., Тотоева З.Н.

<< Traumatology and Orthopedics

Вентральная декомпрессия при повторных операциях по поводу дегенеративнодистрофической патологии на поясничном уровне

24

Вентральная декомпрессия при повторных операциях по поводу дегенеративно-дистрофической патологии на поясничном уровне

Анализ данных экг у пациентов с острой травмой нижней челюсти

31

Анализ данных экг у пациентов с острой травмой нижней челюсти

Ломтатидзе Е. Ш., Доценко В. В., Вознесенская Н. Н., Вознесенский Н. К.

А.Н. Пудов, А. Ю. Дробышев, Е.А. Спиридонова, И.Г. Бобринская, М. Б. Лагутин, Шилкин А.А., Косинова Е. Н.

Акушерство и гинекология >>

Хирургическое лечение пролапса гениталий на фоне дисплазии соединительной ткани

<< Neurology 44

Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В.

<< Psychiatry 50

Медицина катастроф >>

Медицина катастроф >> 57

<< Dentistry

Стоматология >>

Журнал «Медицина критических состояний» № 2-2013 Подписано в печать 19.04.2013 г. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № 77-16014 от 28 июля 2003 г. Учредители: Московский государственный медико-стоматологический университет, ООО ”Российское Информационное Агентство Колизей”. Индекс подписки: Пресса России: 42393; Роспечать: 47229 Цена подписки 150 руб. Территория и форма распространения Журнал распространяется по России, странам СНГ и, отдельными экземплярами в странах дальнего зарубежья, более чем в 100 городах. Тематика журнала охватывает состояния опасные, критические для состояния здоровья пациента, или стремящиеся стать таковыми в своем развитии. Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а, Телефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: opelipas@gmail.com Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1 Главный редактор Ярыгин Н.В. Издатель Пелипас В.Е Выпускающий редактор Пелипас В.Е. Научный редактор Пелипас В.Е. Корректор Зелексон Л.А. Верстальщик Осипов С.А. С заявками на размещение рекламы и участия в медицинских мероприятиях, обращайтесь opelipas@gmail.com. С заявками на подписку, обращайтесь subs@collosseo.ru На обложке фотография из архива издательства. Формат 60x90/8. Печать офсетная. Тираж 1000 экз. © Все права защищены. 2013 год.

Oсобенности регистрации и передачи первичных сведений о пострадавших бригадами СМП при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций Буданцева Л.Б., Стажадзе Л.Л.

Буданцева Л.Б., Стажадзе Л.Л.

Базикян Э.А., Лабис В.В.

Основные принципы лечения злокачественного нейролептического синдрома (часть II) Волков В. П.

Волков В. П.

Иммунологические аспекты механизма oстеоинтеграции дентальных имплантатов

Вызванные потенциалы в оценке характера и степени поражения центральной нервной системы при критических состояниях Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В.

Психиатрия >>

Oсобенности регистрации и передачи первичных сведений о пострадавших бригадами СМП при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций

Хирургическое лечение пролапса гениталий на фоне дисплазии соединительной ткани Самсонова О.В., Удалов Ю.Д., Чеканов В.Н.

Неврология >>

Основные принципы лечения злокачественного нейролептического синдрома (часть II)

А.Н. Пудов, А. Ю. Дробышев, Е.А. Спиридонова, И.Г. Бобринская, М. Б. Лагутин, Шилкин А.А., Косинова Е. Н.

<< Obstetrics and Gynecology 36

Самсонова О.В., Удалов Ю.Д., Чеканов В.Н.

Вызванные потенциалы в оценке характера и степени поражения центральной нервной системы при критических состояниях

Ломтатидзе Е. Ш., Доценко В. В., Вознесенская Н. Н., Вознесенский Н. К.

59

Иммунологические аспекты механизма oстеоинтеграции дентальных имплантатов Базикян Э.А., Лабис В.В.

Journal «Intensive and critical medicine» № 2-2013 Signed on 19.04.2013 Mass media registration certificate PI № 77-16014 from July 28, 2003 Area and form of distribution Free delivery to more than 100 Russian Federation towns to practitioners in cardiology, oncology, anesthesiology, therapy, surgery, psychiatry and other intensive and critical disciplines.

Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru.

Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow Editor-in-chief Yarygin Nikolay Vladimirovich Publisher Oleg Pelipas Scientific Editor Vadim Pelipas Issuing Editor Vadim Pelipas Proofreader Leo Zelekson Designer Stanislav Osipov To order issues of the journal apply to subs@collosseo.ru.

For customer service call: +7 495 9727024 Mon – Fri, 10am to 8:00pm GMT+3 or email subs@collosseo.ru.

For online support email subs@collosseo.ru.

For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipas opelipas@ gmail.com.

There is a picture on the cover by RIA Collosseo.

Offset printing.

The number of printed copies 1000. © All Rights reserved, 2013

< <

№ 2 2013

S u r g e r y

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ ГОЛОВЫ И ШЕИ Брежнев В.Ф.1, Чеканов В.Н.1, Зиябаев Ш.А.2, Удалов Ю.Д.2 1 Московский

государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

2 ГКБ № 40 г. Москвы

Брежнев Владимир Федорович к.м.н., докторант кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 129301, Москва, ул. Касаткина, 7, корп. 9, эт. 4 Тел. (495) 686-30-03 E-mail:vf-brezhnev@yandex.ru

Введение Резюме. Существующие методы профилактики гнойно-воспали-

А

тельных осложнений после операций на голове и шее не всегда ктуальность проблемы. достаточно эффективны, что является еще одной из причин Выполнение довольно больнеудовлетворительных результатов лечения. При малых стадиях ших объемов операций на фоне процесса целесообразно применение малоинвазивных методов использования максимально лечения. Для профилактики аррозивных кровотечений из сонной допустимых доз лучевой тераартерии оптимальным методом замещения дефекта шеи после операции Крайла следует считать пластику мышечно-фасципии и химиопрепаратов часто альным лоскутом с включением большой грудной мышцы на сопровождается гнойно-некрососудистой ножке. тическими осложнениями, что Ключевые слова: рак полости рта; лечение; профилактика осложв 5–20% случаев приводит к нений летальному исходу [1; 2].

Summary. Existing methods for prevention of inflammatory compliСуществующие методы профиcations after operations on the head and neck is not always effective лактики гнойно-воспалительных enough, which is one of the reasons of poor health outcomes. For осложнений после операций не small stages of the appropriate use of minimally invasive treatments. всегда достаточно эффективны, To prevent bleeding from the carotid artery after Crile’s operation the что является еще одной из причин optimal method of replacement the defect of neck should be considered as plastic with musculo-fascial flap and with the inclusion of the неудовлетворительных резульpectoralis major muscle on the vascular pedicle. татов лечения. Эти осложнения Keywords: oral cancer; treatment; prevention of complications с длительным рецидивирующим течением являются основной причиной длительной утраты Содержание работы и психометрические методы исследования, а также фототрудоспособности [3]. Ситуация осложняется еще и тем, что эти В основу данного исследования графирование. больные до операции подвер- положены итоги обследования Злокачественные опухоли гаются лучевому воздействию и и лечения 180 больных со злока- полости рта преобладали у мужхимиотерапии, что способству- чественными новообразовани- чин в возрасте от 50 до 80 лет и ет развитию склероза сосудов, ями полости рта. Исследования по локализации распределились фиброзу тканей, поражению проводились в период с 2002 по следующим образом: губа — 19 нервной ткани, клеток паренхи- 2012 г. чел.; твердое и мягкое небо — 10 мы миофибробластов и подавлеВсем обследуемым больным чел.; слизистая оболочка щеки — нию местных иммунных реакций. проводились общеклиниче- 15 чел.; дно полости рта — 54 чел.; Это приводит к снижению часто- ские, лабораторные, рентге- язык — 64 чел.; верхняя (9 чел.) ты благоприятных исходов опе- нологические, инс трумен- и нижняя (9 чел.) челюсть — 18 ративного вмешательства [4; 5]. тальные, морфологические чел. (рис. 1).

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

3

Х и р у р г и я

> >

Рисунок 1 ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА

I cтадия опухолевого процесса имела место у 45 (25%), II стадия — у 36 (20%), III стадия — у 63 (35%) и IV стадия — у 36 пациентов (20%), у 43 (23,8%) пациентов имел место рецидив рака. Лечение пациентов включало в себя проведение лучевой терапии, химиотерапии и различных вариантов хирургических вмешательств.

39 пациентам выполнена полихимиотерапия с 5-фторурацилом и препаратами платины, 71 больному проведена химиотерапия только 5-фторурацилом. Объем операций у пациентов обеих групп различался в зависимости от стадии и включал нижнюю трахеостомию, электрорезекцию тканей полости рта, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (или операцию Крайла) и замещение дефекта в полости рта различными реконструктивными способами. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с профилактической целью проводилось только у соматически не отягощенных больных. Для закрытия дефектов при расширенно-комбинированных операциях использовали 2 типа лоскутов. 1-й тип, который мы применили в группе сравнения (n = 16), включал в себя одномоментную трансплантацию сложного кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы (15 случаев) или широчайшей мышцы спины (1 случай) на сосудистой ножке. Второй тип реконструкции, который мы применили в основной группе (n = 13) представлял собой одномоментную аутотрансплантацию сложного, свободного, кожно-мышечно-костного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра на двойной сосудистой ножке с микрососудистой реваскуляризацией и металлоостеосинтезом реберного фрагмента в дефекте

4

нижней челюсти угловой реконструктивной титановой пластиной. При отказе от стандартной операции, при рецидивах или у соматически отягощенных пациентов без наличия метастазов на шее применены малоинвазивные методы лечения. ФДТ (фотодинамическая терапия) проведена нами у 4 соматически отягощенных пациентов, с рецидивом опухоли щеки, языка и дна полости рта (рис. 2). Побочными эффектами, которые мы отметили при проведении ФДТ с «Фотосенсом», являлись болевые ощущения во время лазерного облучения опухоли (от чувства жжения до резких болей в зоне облучения), которые сохранялись до 10–15 суток. При этом боли отмечались во всей полости рта, видимо, за счет рассеянного отраженного

М Е Д И Ц И Н А

Рисунок 2 ПРОВЕДЕНИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

облучения. Данный болевой синдром после ФДТ купировался спреем с лидокаином и анальгетиками, которые необходимо было применять до 5–6 раз в сутки. При этом у всех пациентов в течение достаточно короткого времени (от 5 месяцев до 1 года) был повторный рецидив опухоли, и от дальнейшего применения этого метода при злокачественных опухолях полости рта мы отказались. Криодеструкция проведена 8 пациентам с опухолями губы, дна полости рта, языка и твердого неба, которые отказались от традиционного хирургического вмешательства. Первичный очаг был размером до 1,0 см. Криодеструкция осуществлялась в составе комбинированного лечения. Осложнений после лечения не было. Акватермодеструкция проводилась под местной анестезией артикаином, без кровопотери, длительностью не более 8 минут, без предоперационной подготовки, у 4 пациентов в амбулаторных условиях. С анатомических позиций показанием к акватермодеструкции является опухоль полости рта не более 3,0 см в диаметре (за исключением губы), а локализация опухоли возможна в области дна полости рта, мягкого неба и в любом отделе языка, за исключением корня. В области щеки может образоваться сквозной дефект после отторжения некроза. При наличии рядом с опухолью костных структур (верхняя и нижняя челюсть, твердое небо) выполнение адекватной акватермодеструкции не представляется возможным. Противопоказаниями для всех малоинвазивных методов лечения является наличие регионарных и отдаленных метастазов. При планировании стандартных операций необходимо учитывать возможность развития послеоперационных осложнений. Поэтому после комплексного обследования полости рта у 30 больных, получавших лучевую или химиолучевую терапию, выявлено, что непосредственно перед хирургическим вмешательством 22 из них имели те или иные изменения в полости рта. Клинически у больных был диагностирован гиперпластический гингивит, который проявлялся гиперемией, отечностью, отмечалась атрофия слизистой оболочки с геморрагией, нередко эрозивно-язвенные изменения. Низкий уровень кариеса среди лиц старше 50 лет не встретился ни у одного больного.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

№ 2 2013

S u r g e r y

В процессе исследования нами отмечено, что наибольшие изменения слизистой оболочки полости рта наблюдались у больных, которым была проведена лучевая терапия в сочетании с химиотерапией. Наиболее типичной локализацией деструктивных поражений оказалась слизистая оболочка губ, боковой поверхности языка, а также дна полости рта и ретромолярной области (рис. 3). Рисунок 3 ПОРАЖЕНИЕ ЯЗЫКА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЩЕКИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПО ПОВОДУ РАКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

При анализе послеоперационных осложнений в виде частичных и краевых некрозов в послеоперационной ране имело значение наличие больших размеров полей облучения, их перекрытие, что создавало на ограниченных участках тканей повышенную лучевую нагрузку и могло стать причиной в послеоперационном периоде гнойно-воспалительных осложнений, особенно при выполнении пластической операции. Особый риск при этом представляет операция Крайла в связи с большим объемом удаляемых тканей и риском развития кровотечений в раннем послеоперационном периоде. Поэтому 9 больным в основной группе операции выполнялись одномоментно в 2 этапа. На первом этапе выполнялась операция Крайла, а затем восстановительная пластическая операция по закрытию дефекта шеи с применением большой грудной мышцы, что позволило полностью избежать аррозивных кровотечений из магистральных сосудов шеи в послеоперационном периоде.

M E D I C I N E

5

Х и р у р г и я

> >

21 пациенту выполнена эндолимфатическая лекарственная терапия посредством катетеризации лимфатического сосуда на стопе, где было достигнуто его контрастирование флюоресцеином (рис. 4). Рисунок 4 ИМЕЕТСЯ СВЕЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ СТОПЫ

Для эндолимфатической антибактериальной терапии мы использовали клафоран и метронидазол. Продолжительность лечения составила 7 дней. При анализе раннего послеоперационного периода можно сказать, что в группе сравнения заживление послеоперационной раны первичным натяжением отмечено у 72 (80%) больных, вторичным — у 18 (20%) больных. В основной группе эпителизация раны первичным натяжением произошла у 81 (90%) пациента и вторичным — у 9 (10%) больных. В группе сравнения у 6 больных отмечался частичный некроз перемещенного лоскута и у 1 пациента был полный некроз обеих лоскутов при операции на нижней губе по Брунсу (см. табл.).

При сравнении длительности гнойного отделяемого из ран можно отметить, что оно продолжалось на 3,5 дня дольше у больных группы сравнения. Уровень лейкоцитов мы при воспалении и нагноении не анализировали, так как большая часть этих пациентов получала в предоперационном периоде химиотерапию. Продолжительность лечения в стационаре больных основной группы составила 13,2 ± 0,35 койкодня. Общая продолжительность лечения пациентов группы сравнения в стационаре составила 17,4 ± 0,44 дня. Таким образом, усовершенствование методов лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений позволило уменьшить их количество, улучшить косметические и функциональные результаты лечения и снизить сроки пребывания в стационаре больных с раком полости рта более чем на 4 койко-дня. Для реконструкции нижней челюсти и замещения дефектов мягких тканей полости рта после расширенно-комбинированных операций мы использовали в основной группе (n = 13) одномоментную аутотрансплантацию сложного, свободного, кожно-мышечно-костного лоскута с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента IX ребра на двойной сосудистой ножке с микрососудистой реваскуляризацией и металлоостеосинтезом реберного фрагмента в дефекте нижней челюсти угловой реконструктивной титановой пластиной. Основной задачей при этом являлась необходимость не только восполнения мягких тканей в области дефекта нижней челюсти и ротовой полости, но и восстановления непрерывности нижней челюсти, покровных тканей ротовой полости и жевательной функции. Анастомозирование проводили между донорскими межреберной и торакодорсальной сосудистыми ножками и реципиентными сосудами a. et v. transversa colia, а. facialis и v. jugularis externa. Особое

СРАВНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ГРУППАХ Виды осложнений

6

Контрольная группа

Основная группа

Частичный некроз перемещенного лоскута

6

2

Тотальный некроз перемещенного лоскута

1

—

Аррозивное кровотечение

3

—

Нагноение раны в полости рта

29

16

Нагноение раны на шее

16

6

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

внимание уделяли положению сосудов во избежание их перекрута. Во всех случаях межреберные артерию и вену анастомозировали с a. facialis и v. jugularis externa на стороне резекции участка нижней челюсти по типу конец в конец. В 11 случаях a. et v. thoracodorsalis мы анастомозировали с a. et v. transversa coli на этой же стороне по типу конец в конец. В 2 случаях a. et v. thoracodorsalis мы сшивали с a. facialis и v. jugularis externa конец в конец на контрлатеральной резекции нижней челюсти стороне (рис. 5). Рисунок 5 НАЛОЖЕНИЕ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ

После окончания сосудистого этапа операции проводили окончательную фиксацию мягких тканей лоскута к месту дефекта и завершали жесткое крепление реберного трансплантата винтами к титановой пластине. Образование костной мозоли отмечалось с 23–25 суток послеоперационного периода. В основной группе пациентов отмечалась практически полная симметрия контуров лица и полное смыкание губ. После удаления назогастрального зонда такие больные практически сразу начинали адекватно жевать и глотать. При условии нерезецированного языка такие больные почти полностью восстанавливали свои артикуляционные способности с достаточно четкой и внятной речью. Результаты лечения прослежены в сроки от полугода до 4 лет у 28 больных (96,5%). Больных в обеих группах с 4-й стадией было в 2 раза больше, чем с 3-й стадией. Рецидивы опухоли чаще выявлялись в первый год после лечения и возникли у 10 пациентов основной группы (76,9%) и у 13 пациентов группы I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

№ 2 2013

S u r g e r y

сравнения (86,7%). Чаще и раньше рецидивы развивались у пациентов с IV стадией заболевания. Аутотрансплантация торакодорсального лоскута с включением IX ребра, на двойной сосудистой ножке, с металлоостеосинтезом реберного фрагмента в дефекте нижней челюсти позволяет существенно сократить сроки эстетической, функциональной и социальной реабилитации больных после радикального лечения и на 10% уменьшить количество местных рецидивов за счет более радикального вмешательства. Суммируя данные по всем пациентам с раком полости рта, можно отметить, что отсутствие в основной группе грозных осложнений в виде аррозивных кровотечений, тяжелых гнойно-некротических процессов в послеоперационной ране снизило летальность в раннем послеоперационном периоде практически в 2 раза. В основной группе послеоперационная летальность составила 2,2% (2 человека), причинами которой были: в 1 случае инфаркт миокарда, а в другом — тромбоэмболия легочной артерии. В группе сравнения послеоперационная летальность составила 4,4% (4 человека), причиной которой были: в 2 случаях — кровотечение из общей сонной артерии (в обоих случаях как следствие остановки кровотечения развитие ОНМК), в 1 случае — тромбоэмболия легочной артерии и в 1 случае — кровотечение из язвы 12-перстной кишки. В целом нами прослежено 167 пациентов в течение 5 лет после лечения (85 пациентов основной группы и 82 пациента группы сравнения). С 1-й стадией заболевания живут 40 человек из 43, находившихся на лечении (93%). Со 2-й стадией заболевания живут 28 человек из 34 пациентов (82%). Из 59 больных с 3-й стадией живут 33 человека (56%), остальные больные умерли в сроки от 1 года до 5 лет после окончания лечения от прогрессирования онкологического процесса. Из 31 больного 4-й стадией 5-летняя выживаемость достигнута у 8 человек (26%); один больной живет без рецидива и метастазов 8 лет. 16 больных умерли от прогрессирования процесса в течение 2 лет. При анализе выживаемости пациентов отмечено, что 5-летний рубеж достигли: 100% больных с раком губы; 90% — со злокачественными опухолями твердого и мягкого неба; 60% больных с опухолями слизистой оболочки щеки; 56% — с раком языка; 44% — с опухолями дна полости рта; 28% больных с раком верхней и нижней челюстей.

M E D I C I N E

7

Х и р у р г и я

> >

Пятеро больных за время наблюдения умерли от неонкологического заболевания. Причиной смерти у 2 больных был острый трансмуральный инфаркт миокарда, у 1 больного — острое нарушение мозгового кровообращения и 2 больных смерть наступила на фоне хронического алкоголизма от полиорганных осложнений. На предмет психических нарушений нами прослежены результаты лечения 50 пациентов в течение года с различными стадиями заболевания, у которых после операции не было рецидивов основного заболевания. При оценке психического состояния мы выделяли доминирующий синдром в рамках полисиндрома. У всех больных со злокачественным поражением полости рта клиническая картина психических нарушений укладывалась в рамки 4 основных (доминирующих) синдромов: тревожнодепрессивного, астено-депрессивного, астено-ипохондрического, обсессивно-фобического. Степень выраженности того или иного синдрома претерпевала значительные изменения в процессе течения основного заболевания и в процессе лечения, в ряде случаев наблюдалась тенденция к переходу одного синдрома в другой и/или усложнение синдромов. Развитие и клиническая картина психических расстройств, возникавших у онкологических больных, помимо различных соматических симптомов относящихся к основному заболеванию, определялись также характерологическими особенностями больного, наличием в преморбиде невротических реакций, возрастом и степенью осведомленности больного о своем заболевании. Из 50 человек для проведения коррекции психопатологического состояния была отобрана группа пациентов (25 человек) с раком полости рта с различными синдромами: астено-депрессивный — 14 человек (56%), тревожно-депрессивный — 5 человек (20%), астено-ипохондрический — 5 человек (20%), обсессивно-фобический — 1 человек (4%). Лечение пациентов осуществлялось при помощи психотерапевтического воздействия (разъяснительная и рациональная терапия) и медикаментозно, с учетом ведущего синдрома, клинической картины, а также соматического состояния в индивидуально подобранной дозировке. Цель медикаментозной терапии — не только снять и смягчить психопатологическую симптоматику, но и улучшить качество жизни на этапе подготовки к оперативному лечению, а также после него на реабилитационном этапе.

8

Связанные со стрессом аффективные, а возможно, и некоторые тревожные расстройства у человека ассоциируются с повреждением и гибелью мозговых клеток (H.K. Manji, R.S. Duman, 2001). При этом в качестве основной причины повреждения и гибели клеток мозга обычно называют избыток кортикостероидов (в частности, кортизола), возникающий в связи с нарушением механизма обратной связи, по которому выделяющийся из надпочечников в кровяное русло кортизол тормозит продукцию гипоталамусом кортикотропин-релизинг фактора (КТРФ). Вместе с тем уже сейчас существуют некоторые препараты, обладающие доказанными нейропротективными свойствами. Один из таких препаратов — коаксил (тианептин), чье непосредственное действие не укладывается в классическую моноаминовую или рецепторную гипотезы депрессий. Действительно, этот препарат является антидепрессантом, несмотря на то что его непосредственное действие заключается в стимуляции обратного захвата серотонина (ССОЗС). При выборе антидепрессантов для лечения депрессий у больных пожилого и старческого возраста необходимо учитывать ряд характерных для этого возрастного периода особенностей. Оценивая эффективность антидепрессанта, нельзя опираться исключительно на данные клинических испытаний, проведенных в группе больных молодого и среднего возраста, поскольку процессы старения и особенности патогенеза депрессий в позднем возрасте могут менять реакцию больных на антидепрессивные препараты. Чрезвычайно большое значение в нашем случае имеет хорошая переносимость антидепрессанта больными позднего возраста и в первую очередь отсутствие отрицательного действия препарата на сердечно-сосудистую систему и интеллектуальномнестические функции. Предпочтительно использовать антидепрессанты, фармакокинетика которых в старости существенно не меняется по сравнению со средним возрастом, что облегчает подбор эффективной дозы и снижает риск развития неожиданных осложнений, в частности при полифармакотерапии. Коаксил не требует длительного титрования и назначался сразу в суточной дозе 37,5 мг и требовал снижения дозы до 25 мг только у пациентов после 80 лет. К моменту начала терапии коаксилом средний суммарный бал по шкале оценки тяжести

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

депрессии М. Гамильтона был равен 19,9 в первой группе и 20,2 — во второй. Ни в одном из наблюдений не было отмечено ухудшения психического и соматического состояния на фоне психофармакотерапии и/или обусловленной приемом антидепрессанта отрицательной динамики лабораторных показателей. Положительная динамика различная по степени выраженности наблюдалась у всех больных первой группы. Отчетливая редукция депрессивной симптоматики в процессе терапии была зафиксирована уже к 14-му дню лечения, что соответствует общепринятым понятиям. Респондентами считаются те больные, у которых на 50% и более снизились показатели по HDRS-21 по сравнению с исходным уровнем до начала лечения. В наших наблюдениях к концу 3-й недели лечения респондентами оказались 85% больных. Отмечено значительное снижение симптомов депрессии к 4-й неделе лечения. Редукция проявлений как депрессии, так и тревоги зафиксирована уже к концу второй — началу третьей недели лечения коаксилом. Регистрацию улучшения состояния «основной» группы больных мы проводили на момент оценки начиная с первой недели лечения. Показатели уровня социальной активности (деятельность на работе, в семье) по заполнению «Шкалы оценки социального и профессионального функционирования» (SOFAS) также позволили нам оценить уровень успешности деятельности у этих больных. Из ноотропных средств мы применяли фенибут в дозе 0,75 г и пирацетам 0,8 г у больных с астеническими нарушениями. Фенибут применялся у больных, в психопатологической картине которых присутствовала тревога и выраженные расстройства сна, у остальных применялся пирацетам. Препараты назначались через 3 дня после проведения оперативного вмешательства у 14 человек основной группы на протяжении 4 недель. У фенибута имеется также и транквилизирующее действие, и его можно назначать в вечерние часы в противоположность пирацетаму, у которого более активизирующее действие, и его необходимо назначать до 4 часов дня. Следует упомянуть, что средняя эффективность ноотропных лекарств обычно является низкой (10–20% по сравнению с плацебо). Однако у отдельных лиц можно достигнуть выраженного улучшения.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

№ 2 2013

S u r g e r y

Для снятия аффективных наслоений и вегетативных расстройств использовались: диазепам (10–20 мг/сут), феназепам (0,5–1 мг/сут), т. к. в более высоких дозировках больные длительное время испытывали вялость, сонливость, и короткими курсами в связи с тем, что у пожилых больных обычно наблюдается замедленное выведение бензодиазепинов из организма и их кумуляция. При необходимости более длительной терапии назначался грандаксин (50–100 мг/сут). При расстройствах сна назначался нитразепам (5 мг н/ночь). На фоне проводимой терапии у пациентов улучшился ночной сон с появлением чувства отдыха после пробуждения, снизилась утомляемость, раздражительность, внутреннее напряжение, эмоциональная лабильность, улучшилось общее самочувствие. При терапии астено-ипохондрических состояниях (5 человек) назначался эглонил (200–600 мг/сут). Для купирования аффективных реакций и вегетативных нарушений использовались транквилизаторы — диазепам (10–20 мг/сут), феназепам (0,5–1 мг/сут). При обсессивно-фобическом синдроме (1 человек) назначались алпрозолам (0,25–0,1 мг/сут), пропазин (75 мг/сут). На фоне проводимой терапии снижалось внутреннее напряжение, чувство страха, опасности. Нормализовался сон, общее самочувствие. Пациенты готовились к операции без прежней тревоги, в послеоперационном периоде выражали уверенность в благоприятном исходе. Психометрические тесты также подтверждали улучшение. Для дополнительного противотревожного и усиления седативного действия использовались транквилизаторы — реланиум (10–20 мг/сут). Результатами лечения явились не только нормализация настроения, снижение тревоги, но и улучшение общего самочувствия, появилась уверенность в благоприятном прогнозе. Послеоперационный период в основном протекал гладко, и даже если были осложнения (например, нагноение послеоперационной раны и заживление раны вторичным натяжением), пациенты относились к этому достаточно спокойно с убежденностью в улучшении. Большинство пациентов отметили свое состояние как удовлетворительное. Не отмечено отрицательного влияния применения коаксила на результаты проводимой антибиотикотерапии.

M E D I C I N E

9

Х и р у р г и я

> >

Общим в оценке полученных результатов явился факт достаточно гладкого протекания послеоперационного периода, что позволило повысить степень удовлетворенности результатами операции (75% больных достаточно высоко оценили лечение) и, что наиболее важно, улучшить качество жизни пациентов. Катамнез удалось проследить в течение 1 года у всех пациентов. Среди пациентов, которые получали психофармакотерапию, большинство пациентов — 23 человека (92%) — определяли свое состояние как хорошее и удовлетворительное. У больных, которые не получали психофармакотерапию на протяжении года, сохранялись тревожные, депрессивные, астенические, ипохондрические, обсессивно-фобические расстройства с взаимным переходом и утяжелением симптоматики, лишь 2 пациента оценивали свое состояние как хорошее, остальные были недовольны результатами операции. Поэтому отсутствие психофармакотерапии также можно считать неблагоприятным фактором. Дополнительно нами обследовано 40 больных с рецидивами рака полости рта. Все больные отвечали критериям рекуррентного депрессивного расстройства. С учетом механизмов патогенеза депрессивных расстройств в последние годы был синтезирован и внедрен в клиническую практику новый препарат (ремерон) с двойным сочетанным механизмом действия, воздействующим и на адренергическую, и на серотонинергическую нейротрансмиссию. При этом 20 больных получали ремерон в качестве монотерапии в течение 4 недель начиная с дня выявления рецидива (в дозе 30 мг на ночь). Другие 20 больных с рецидивами не получали антидепрессивной терапии. К моменту начала терапии ремероном средний суммарный балл по шкале оценки тяжести депрессии М. Гамильтона был равен 23,9 в первой группе и 24,4 — во второй. Клиническая эффективность и безопасность ремерона оценивалась до начала лечения, затем в конце 1, 2 и 4-й недели терапии с использованием шкалы М. Гамильтона, шкалы общего клинического впечатления, шкалы оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS–DSM-IV), а также шкалы побочных эффектов. Ни в одном из наблюдений не было отмечено ухудшения состояния на фоне психофармакотерапии. Позитивная динамика различной степени

10

выраженности наблюдалась у всех больных первой группы. Отчетливая редукция депрессивной симптоматики в процессе терапии была зафиксирована уже к 14-му дню лечения. Регистрацию улучшения состояния «основной» группы больных мы проводили на момент оценки начиная с первой недели лечения. Если до начала терапии суммарный средний балл по этой шкале составлял 4,8, то к концу 6-й недели лечения он редуцировался до 2,1. Этот последний балл соответствует улучшению состояния больных в диапазоне «очень выраженное улучшение» (1 балл) — «выраженное улучшение». Показатели уровня социальной активности обследованных больных с рецидивами рака полости рта (деятельность на работе, в семье по заполнению шкалы оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS) позволили нам оценить уровень успешности деятельности на момент обследования — до начала лечения в «основной» и в «контрольной» группах. Таким образом, ремерон обладает выраженной тимоаналептической активностью при терапии депрессий тяжелой и среднетяжелой степени, что с учетом минимальной степени выраженности побочных эффектов позволяет рекомендовать его при лечении депрессий у больных с рецидивами злокачественных новообразований полости рта.

Выводы 1. Для снижения количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений необходимо: санация ротовой полости, близкофокусная и/ или дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе не более 40 Грей за 2 этапа, эндолимфатическое (на стопе) введение антибиотиков 1 и 2 раза в сутки соответственно.

2. Для профилактики аррозивных кровотечений из сонной артерии оптимальным методом замещения дефекта шеи после операции Крайла следует считать пластику мышечно-фасциальным лоскутом с включением большой грудной мышцы на сосудистой ножке.

3. С целью более радикального хирургического вмешательства у больных со злокачественными новообразованиями полости рта при расширенно-комбинированных операциях, показана аутотрансплантация торакодорсального лоскута с включением IX ребра, на двойной сосудистой

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

ножке, с металлоостеосинтезом реберного фрагмента в дефекте нижней челюсти угловой титановой реконструктивной пластиной.

4. У больных, со злокачественными новообразованиями полости рта при наличии различных форм астено-невротической, депрессивной и тревожно-депрессивной патологии целесообразно применение коаксила в дозе 37,5 мг per

S u r g e r y

№ 2 2013

os, разделенной на 3 приема по 12,5 мг до и на 2-й день после операции в течение 4–6 недель. Ноотропные средства (сермион 10 мг, пирацетам 0,8 г) целесообразно применять для купирования астенических нарушений как до, так и после операции, а для снятия астено-невротических и вегетативных расстройств необходимо использовать феназепам (5–30 мг/сут).

Литература 1. Дарьялова С.Л. Наш взгляд на комбинированное лечение злокачественных опухолей / С.Л. Дарьялова, A.B. Бойко, A.B. Черниченко // Рос. онкол. журнал. — 1998. — № 3. — С. 76–78.

2. Воробьев Ю.И. Методика химиолучевой терапии местнораспространенного рака орофарингеальной зоны / Ю.И. Воробьев, М.В. Бяхов, М.И. Гарбузов // Рос. онкол. журн. — 1999. — № 2. — С. 39–42.

3. Takushima A. Mandibular reconstruction using microvascular free flaps: a statistical analysis of 178 cases / A. Takushima, K. Harii, H. Asato, T. Nakatsuka, Y. Kimata // Plast. Reconstr. Surg.

— 2001. — Vol. 108, No. 6. — P. 1555–1563.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

4. Гулидов И.А. Быстрые нейтроны реактора в сочетанной гамма-нейтронной терапии больных раком органов полости рта и ротоглотки / И.А. Гулидов, Ю.С. Мардынский, Б.М. Втюрин // Рос. онкол. журн. — 2000. — № 6. — С. 4–7.

5. Долгушин Б.И. Радиотермоаблация в онкологии. Мировой опыт и анализ собственных наблюдений / Б.И. Долгушин, Ю.И. Патютко, В.Н. Шолохов, В.Ю. Косырев., Г.В. Молчанов, Р. Сиванандан // Вестн. Моск. онкол. об-ва. — 2006. — № 12.

M E D I C I N E

11

Х и р у р г и я

> >

МЕДИЦИНА ДРЕВНЕГО РИМА: РОЛЬ КЛАВДИЯ ГАЛЕНА В РАЗВИТИИ ХИРУРГИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Ярема В.И., Брежнев В.Ф., Чеканов В.Н., Тотоева З.Н. Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Ярема Владимир Иванович д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 129301, Москва, ул. Касаткина, 7, корп. 9, эт. 4 Тел.:(495) 686-30-03 E-mail: iaremavlad@mail.ru

Учись для того, чтобы знать не больше, а лучше. Сенека

Н

аиболее ранним свидетельством внимания римлян к санитарным мероприятиям являются Законы Двенадцати таблиц. Ряд параграфов Законов посвящен охране чистоты города и здоровья его жителей. Так, в таблице X определяются правила погребения умерших: • пусть мертвых не хоронят и не сжигают в городе; • пусть костей мертвеца не собирают, чтобы впоследствии совершить погребение, за исключением лишь того случая, когда смерть настигла на поле битвы или на чужбине; • закон запрещает без согласия собственника устраивать погребальный костер или могилу на расстоянии ближе чем 60 футов от принадлежащего ему здания. Одним из основных факторов здорового образа жизни является вода. Об особом внимании римлян к качеству воды говорит то, что на колонизируемых территориях решение вопроса о строительстве водопровода принималось после тщательного осмотра местных жителей.

12

Резюме. До II в. до н. э. в Риме обходились без врачей-профессионалов. Лечили дома народными средствами: травами, кореньями и плодами, настоями и отварами, часто совмещая это все с магией и наговорами. Самым популярным лечебным средством считалась капуста. В 164 г. 34-летний К. Гален переехал в Рим и вскоре стал там популярен как образованный лектор и опытный врач; он был известен императору и философу Марку Аврелию, сблизился с перипатетиком Евдемом, известным в Риме философом, которого он излечил и который прославил его как искуснейшего врача. Гален писал не только медицинские трактаты, но и философские, математические и юридические труды. До нас дошло около 80 принадлежащих ему медицинских работ. Они касаются анатомии, физиологии, патологии, фармакологии, терапии, гигиены, диететики, акушерства и эмбриологии. Довольно много он писал об органах головы и шеи. Ключевые слова: Древний Рим; медицина; Клавдий Гален Summary. Up to the II century B.C. people in Rome lived without professional doctors. They treated at home with folk remedies: herbs, roots and fruits, infusions and decoctions, often combining all of them with magic and slanders. The most popular remedy was cabbage.

In 164 the 34-year-old K. Galen moved to Rome and soon became popular as an educated lecturer and experienced physician; he was known to the Emperor and philosopher Marcus Aurelius, became friendly with the Peripatetic Evdemom, popular philosopher in Rome, who he cured and who honored him as a skillful doctor. Galen wrote not only medical treatises, but also philosophical, mathematical and legal works. About 80 of his works have reached us. They relate to anatomy, physiology, pathology, pharmacology, therapeutics, hygiene, dietetics, obstetrics and embryology. Pretty much he wrote about the head and neck.

Keywords: Ancient Rome; medicine; Claudius Galen

Внимание заострялось на продолжительности жизни, качестве волос и зубов местного населения, что свидетельствовало о качестве воды на данной территории [2; 6]. М Е Д И Ц И Н А

В пересчете на душу населения в столице Римской империи ежедневно потреблялось от 600 до 900 литров воды (в дореволюционном Петербурге на душу населения подавалось 200 литров

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

воды в сутки). В частные дома вода, как правило, не подавалась, ее или покупали у водовозов, или ходили за ней к фонтанам. Отсутствие в доме воды имело своим следствием и отсутствие канализации в жилых кварталах (в этом плане выгодно отличается цивилизация Древней Индии: еще в середине III тысячелетия до н. э. в г. Мохенджо-Даро в каждом доме имелась не только система водоснабжения, но и трубы для отвода нечистот в магистральные каналы). Подземные источники и небольшие речки Рима не могли обеспечить водой всех жителей столицы, и поэтому с IV в. до н. э. началось сооружение акведуков — каменных арочных мостов и подземных труб для подачи воды из горных источников. Римляне заимствовали эту идею на востоке во время завоевательных походов (в VII в. до н. э. в Ассирии в период правления Синнанхериба при строительстве ирригационной системы около Ниневии были сооружены плотина, два водохранилища, канал длиной 48 км, а также арочные мосты для проведения воды над ущельями) [1; 3; 8]. В Херсонесе было открыто 6 линий подземного водопровода из гончарных труб. Построенный римлянами 18 веков назад, этот водопровод в течение столетий подавал городу чистую питьевую воду с Балаклавских высот за 6–10 км. Его водой пользовались во время Крымской войны 1854–1855 гг., а одна из линий древнего херсонесского водопровода и во времена Советского Союза подавала воду в Севастополь. Первые термы в Риме были построены в III в. до н. э. Марком Агриппой, который передал их в Рисунок 1 ТЕРМЫ КАРАКАЛЛЫ

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

S u r g e r y

№ 2 2013

бесплатное пользование населению города. Многие богатые римляне, желая завоевать популярность среди сограждан, дарили им право на вечные времена бесплатно пользоваться построенными при них банями. Для их содержания они выделяли специальные поместья. Таким образом, в Риме были не только частные, но и общественные бани, которые принадлежали городу. К концу I в. до н. э. их число достигало 170, а в IV в. н. э. их было уже около тысячи. Римские термы были не только гигиеническими сооружениями — они являлись также общественными и культурными центрами. При них располагались библиотеки, залы для пиров и собраний, где часами дискутировали философы [4; 5; 9]. Для стока нечистот в столице Римской империи начиная с VI в. до н. э. стали сооружать клоаки. Наиболее известная из них, cloaca mahima, функционирует и по сей день. Она входит в современную систему римской канализации. Как правило, клоаки открывались непосредственно в реку Тибр, поэтому в IV в. до н. э. воду из этой реки было запрещено использовать в качестве питьевой. До II в. до н. э. в Риме обходились без врачей-профессионалов. Лечили дома народными средствами: травами, кореньями и плодами, настоями и отварами, часто совмещая это все с магией и наговорами. Самым популярным лечебным средством считалась капуста. Первыми врачами были рабы из Греции, Малой Азии, Египта. Каждый состоятельный римский гражданин стремился обзавестись рабом-врачом. Раб лечил семью своего хозяина и его родственников. Со временем рабов-врачей стали отпускать на свободные заработки. Прошло несколько столетий, прежде чем греческая медицина получила признание в Риме. Важной вехой в этом отношении явился указ Юлия Цезаря, который в 46 г. до н. э. предоставил почетное право римского гражданства как приезжим врачам из Греции, Малой Азии, Египта, так и местным жителям, обучившимся медицине. Что касается римской армии, ведшей широкие завоевательные войны, то она требовала большого количества врачей-профессионалов. Они имелись во всех родах войск. Каждая когорта, состоявшая из 1000 человек, должна была содержать 4 врачейхирургов. Во флоте на каждом военном корабле было по одному врачу. Каждому воину полагалось иметь при себе необходимый перевязочный материал для оказания первой помощи себе и раненым товарищам. В частях создавались специальные санитарные команды из 8–10 крепких молодых

M E D I C I N E

13

Х и р у р г и я

> >

воинов, которых называли deputati. Они верхом на лошадях за линией боя подбирали раненых. Для этой цели их седла имели по два стремени на левой стороне. Deputati возили с собой фляги с водой и, возможно, делали первую перевязку. За каждого спасенного воина им платили золотом. После битвы раненых отвозили в ближайший город или в военный лагерь, где устраивались военные учреждения для больных, по одному на каждые 3–4 легиона. Обслуживающий персонал этих учреждений состоял из врачей, экономов, инструментариев и младшего персонала. Инструментарии заведовали инструментами, лекарствами и перевязочными материалами. Младший персонал, главным образом из рабов, использовался для ухода за больными. Наряду с военной медициной развивалось медицинское дело в городах и отдельных провинциях, где государственные власти учредили оплачиваемые должности врачей-архиатров. В городах архиатры объединялись в коллегию и находились под контролем городских властей и центрального правительства, которые следили за их выборами и назначениями. Процедура выборов напоминала строгий экзамен, после которого врач получал звание «Врач, утвержденный государством». Имеются сведения и о привлечении врачей в качестве судебных медиков. Так, врач Антистий участвовал в расследовании убийства Юлия Цезаря. Архиатры имели постоянное жалованье, но им разрешалась и частная практика. В обязанности главы городских архиатров входило преподавание медицины в специальных школах, которые были учреждены в Риме, Афинах, Александрии, Антиохии, Берите и других городах империи. Анатомия преподавалась на животных, а иногда — на раненых и больных. Практическую медицину изучали у постели больного. Закон строго определял права и обязанности учащихся. Все свое время они должны были отдавать учению. Им запрещалось участвовать в пиршествах и иметь подозрительные знакомства. Нарушавший эти правила подвергался телесному наказанию, а в ряде случаев высылался в родной город до окончания обучения. Наряду с государственными медицинскими школами в Римской империи существовало небольшое число частных медицинских школ. Одну из них основал Асклепиад. Со временем положение врачей в Риме укрепилось. Они получили большие права и даже льготы. Так, во время войны врачи и их сыновья

14

освобождались от воинской повинности. Подобные привилегии привлекали в Рим иноземных врачей, что привело к их избытку, конкуренции и в результате к узкой специализации. Уже к концу II в. до н. э. в столице были зубные и глазные врачи, специалисты, которые производили только одну операцию. Римские пациенты были защищены законом от врачебных злоупотреблений. Государство обеспечивало бесплатные консультации и медицинскую помощь для бедных, а общественные врачи были прикреплены к отдельным районам. Таким образом, римская медицина, достигла высокого уровня в области общественного здравоохранения. Клавдий Гален родился около 130 г. в городе Пергаме в правление императора Адриана; умер он около 200 года, тоже в городе Пергаме (рис. 2). Рисунок 2 КЛАВДИЙ ГАЛЕН

Его долгая жизнь, несмотря на слабое здоровье в юности, объясняется привычкой к воздержанию. «Вставайте из-за стола слегка голодными, и вы будете всегда здоровы», — учил он. Пергам — в прошлом столица Пергамского царства Атталидов, одного из государств, основанных преемниками Александра Македонского в северо-западной части Малой Азии. В 133 г. до н. э. Пергамское царство стало римской провинцией. Богатая библиотека Пергама соперничала своей полнотой с богатейшей Александрийской библиотекой и была одной из его достопримечательностей. Когда был ограничен ввоз египетского папируса, в Пергаме был изобретен пергамент.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Отец Галена Никон был известен как разносторонне одаренный человек: зодчий, математик, философ. Он стремился дать и сыну возможно более широкое образование. Гален усердно изучал труды Аристотеля, Феофраста и других философов. После смерти отца Гален в возрасте 21 года приехал в Смирну и там занимался анатомией у анатома Пелопса, а философию изучал под руководством Альбина. Затем он жил в Коринфе, где изучал естествознание и лекарствоведение у Нумезиана. Он также посетил Малую Азию и прославленную Александрию, где усердно занимался анатомией у известного Гераклиона. Теоретические обоснования медико-биологических взглядов Галена во многом покоились на учении школы Гиппократа (460–356), Аристотеля (384–323), Алкмеона и ученых позднего периода Александрийской школы. Гален изучал труды ученых Александрийской школы, и они были основой его медицинских знаний и воззрений. Изучив с большой тщательностью работы своих предшественников, особенно своих современников, цитируя их труды и ссылаясь на них, он сохранил для последующих поколений их имена и достижения в науке, так как сочинения многих из них безвозвратно погибли как при сожжении обширной Александрийской библиотеки и ее богатейших архивов, так и при гибели других книгохранилищ в бурную эпоху крушения античного мира и нашествия разноплеменных восточных завоевателей. Гален знал все греческие наречия, а также латинский, эфиопский и персидский языки. Более 6 лет он провел в путешествии и, когда снова возвратился в Пергам, стал врачом в школе гладиаторов, где 4 года занимался хирургией. В 164 г. 34-летний ученый переехал в Рим и вскоре стал там популярен как образованный лектор и опытный врач; он был известен императору и философу Марку Аврелию, сблизился с перипатетиком Евдемом, известным в Риме философом, которого он излечил и который прославил его как искуснейшего врача. Сделавшись популярным врачом и курируя больных из римской знати, не отказывал в помощи и неимущим больным. Римский патриций Боэций вместе с друзьями Клавдия Галена настоял на открытии курса лекций по анатомии, и Гален читал их в храме Мира при обширной аудитории интересующихся наукой граждан и представителей медицины. До нас дошло около 80 принадлежащих Галену медицинских работ на греческом языке (рис. 3). Они касаются анатомии, физиологии, патологии, I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

S u r g e r y

№ 2 2013

Рисунок 3 МАНУСКРИПТ ГАЛЕНА (Venice, ca. 1550)

фармакологии, терапии, гигиены, диететики, акушерства и эмбриологии. Изучая анатомию, он писал: «Необходимо точно знать функции и прежде всего строение каждой части, исследуя факты, открываемые анатомированием, и лично наблюдая; ведь теперь книги тех, которые называют себя анатомами, изобилуют тысячами ошибок»; «Кто хочет созерцать создания природы, не должен доверяться сочинениям по анатомии, но должен полагаться на свои глаза, или посещая нас или кого-нибудь из тех, кто обычно работает с нами, или должен самостоятельно заниматься анатомированием из любви к науке» («О назначении частей человеческого тела», кн. II, гл. III). Об анатомах, у которых учился, он говорил: «Будь снисходителен к предшествующим анатомам, если трудноуловимый факт ускользнул от их взоров». Исследования проводил преимущественно на трупах различных животных: собак, свиней, медведей, однокопытных, жвачных и особенно обезьян, главным образом низших. В силу культовых законов римлян, запрещавших вскрытие умерших, он вынужден был прибегать к исследованию органов животных, сравнивая их с органами человеческого тела. Эти эпизодические возможности сравнений были редки. Анатомию человека Галену удавалось изучать на трупах убитых на войне, на телах

M E D I C I N E

15

Х и р у р г и я

> >

осужденных на съедение дикими зверями, при исследовании ран гладиаторов и на трупах тайно рожденных младенцев, выброшенных на улицу. Трудность добывания человеческих трупов и их исследования являлась причиной ряда ошибок. Тем не менее он признавал свои ошибки и говорил: «Как осмеливаетесь вы говорить, что обезьяна во всем похожа на человека» («О назначении частей человеческого тела», кн. I, гл. XX). Предшественники и современники Галена, объясняя происхождение мира, считали «творцом всех вещей» божество. Гален же предпочитал другой термин — «демиург», так именовали в некоторых греческих республиках руководящее должностное лицо. В своих морфологических описаниях Гален относительно правильно описывал череп; он отмечал и заслугу Гиппократа, у которого описаны четыре формы головы (черепа) и каждый из швов. Зубы он считал костями скелета. В осевом скелете — позвоночнике описал 24 позвонка человека, которые переходят в крестцовую и копчиковую кости, и впервые описал кожную мышцу шеи — платизму, а также аппарат дыхания, к которому относил гортань, жесткую артерию (трахею), бронхи, легкие и их сосудистый аппарат, сердце, его левый желудочек и систему сосудов, легочные артерии и вены. Исследование Галеном структуры и функции гортани заслуживает большого внимания. Он сравнивал строение гортани со строением флейты. Интересно соотношение между дыхательными движениями и частотой пульса, которое он отметил в своих клинико-физиологических наблюдениях. Представляет большой интерес его трактат «О видах пульса», который свидетельствует об изощренной исследовательской способности автора, редком даре тонкого наблюдения. Гален писал: «Науку о пульсе я сделал делом всей моей жизни, но кто после меня захочет посвятить себя этой науке в наш жалкий век, когда никто не признает другого бога, кроме богатства? Но все равно, найдись на тысячи хоть один человек, кто изучит и поймет мои работы, я достаточно буду вознагражден за мои усилия». Изучая акт дыхания, он много экспериментировал и установил, что сечение спинного мозга, сделанное выше места формирования диафрагмального нерва, вызывает паралич грудобрюшной преграды, тем самым доказывая участие спинного мозга в функции диафрагмы. Изучая нервную систему, он успешно продолжал развивать основные понятия Алкмеона и Гиппократа, утверждая, что центром мышления и

16

чувствования является мозг. Мозжечок и спинной мозг Гален считал выходящими из головного мозга, как из некоего «корня». Мозг он считал источником двигательной способности организма, а вовсе не железой, охлаждающей слизью теплоту сердца, как считал Аристотель. Желая доказать это на эксперименте, Гален колол и зажимал сердце щипцами, и это не вызывало расстройств чувствительной сферы или сознания. Когда же он делал такие раздражения в мозге, они всегда сопровождались потерей чувствительности и сознания. Так была опровергнута концепция Аристотеля, что сердце — центр чувствительности организма. Гален дал описание нервных центров в головном мозге и привел такой поразивший его как врача и экспериментатора эпизод: «В городе Смирне в Ионии мы были свидетелями такого невероятного случая. Мы видели молодого человека, раненного в один из передних желудочков мозга и после этого ранения оставшегося в живых, как казалось, по воле бога; нет сомнения, что он не остался бы жив ни одной минуты, если бы сразу были ранены оба желудочка». Он считал, что боль берет свое начало в нервах, и дал описание семи пар черепно-мозговых нервов. Первой парой он считал самые мягкие глазные нервы, переходящие в сетчатую оболочку, что совершенно правильно. Второй парой являются глазодвигательные нервы. Он считал, что они снабжают все мышцы глаза, которых по семь в каждой глазнице. Третья пара — тройничные нервы; как и его предшественник анатом Марин, он думал, что они состоят из двух ветвей, а третью ветвь оба они относили к глазничной ветви. Четвертой парой Гален назвал верхне- и нижнечелюстные нервы (ветви тройничного нерва). Пятой парой, так же как и Марин, Гален считал слуховой и лицевой нервы, принимая их за единый нерв. Шестой парой он называл блуждающие нервы и обстоятельно описал весь ход блуждающих нервов, их возвратные ветви, грудные и желудочные ветви, а также описывал участие возвратной ветви блуждающего нерва в воспроизведении голоса, доказав это на эксперименте. Седьмой парой Гален считал подъязычные нервы и спинномозговые нервы, которых он насчитал 58. Знакомясь с описанием спинномозговых нервов, сделанным Галеном, можно заметить его попытку отдельно описать вегетативную симпатическую нервную систему. В своем трактате «О назначении частей человеческого тела» Гален уделял большое внимание строению и функции органов головы и шеи.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Далее мы приводим выдержки из трактата К. Галена «О назначении частей человеческого тела»: «...Природа, употребив большое количество хрящевого вещества для построения трахеи, полностью выгнула его и придала ему форму точной окружности круга. Наружная поверхность, которую мы осязаем, выпуклая, внутренняя вогнутая. Затем, накладывая эти кольца одно на другое по длине шеи и заполнив, таким образом, весь промежуток между гортанью и легким, она связала эти кольца крепкими перепончатыми связками, совершенно похожими на те, которые связывают кольца дровосека. Часть трахеи, которая должна была касаться пищевода, лежащего под ней, не состоит больше из хрящей. ...Все части с внешней стороны окружены оболочкой, служащей как бы одеянием и покрышкой для всей трахеи. Такова природа шейной трахеи, посредством которой живые существа вдыхают, затем выдыхают, издают звуки и дуют. Это единственный сосуд в легком, совершенно лишенный крови. Эрасистрат и другую гладкую артерию считает подобной этой, но он не прав, как мы часто на это указывали. В самом деле, она содержит немалое количество парообразной легкой и чистой крови. Трахея же абсолютно лишена крови, во всяком случае при нормальном состоянии. Если случается разрыв, анастомоз или излияние какоголибо сосуда в легкое, тогда и в эту артерию проникает некоторое количество крови, затрудняющее дыхание, загораживая пути для проникновения воздуха; в таком случае животное кашляет и кровь поступает в рот через глотку (pharynx). ...Лучшим доказательством того, что хрящевой остов является главным органом голоса, пусть послужит для тебя гортань. Так называется орган (larynx), соединяющий трахею с глоткой (pharynx), он располагается в области шеи, твердый на ощупь, и поднимается при глотании. Что гортань является первым и главнейшим органом голоса, это мы доказали в нашей работе “О возникновении голоса”. Кроме того, мы доказали, что голос рождается не только вследствие простого выдоха, но что выдувание является основной сущностью его возникновения, что существует разница между выдуванием и выдохом и в чем состоит эта разница; показали как производится выдувание мышцами грудной клетки, а равным образом как оно происходит и как возникает голос. ...Если устранить хрящи, исчезнет и голос, так как ткань перепонок, оболочек и всех подобных мягких тканей похожа на мокрый канат, неспособный I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

S u r g e r y

№ 2 2013

производить звук. Если, предположительно, устранишь связки, то уничтожишь дыхание, поручая его неподвижным органам. Если отнимешь некоторые из этих частей, сохраняя остальные, действие потеряет в силе столько, сколько придавали ему изъятые части. Ведь, если разрушишь связки, соединяющие друг с другом кольца, трахея теряет способность удлиняться, а если ее лишить связки, наполняющей пустое пространство, оставленное несплошным кольцом сигмообразных хрящей, то она теряет способность расширяться. ...Так как твердые части находятся с передней стороны шеи, а мягкие части соприкасаются с пищеводом,— природа дала каждому органу замечательную защиту против ранений: пищевод не мог быть поранен трахеей, а трахея — внешними телами. Если бы все хрящи были сплошными кольцами, то они не только сжимали бы пищевод, надавливая на его выпуклость, но значительно сузили бы проход при глотании пищи очень большого объема. ...Гортань состоит из трех больших хрящей, не похожих на хрящи трахеи ни по своей величине, ни по своей форме. Она приводится в движение мышцами, из которых двенадцать относятся к ее собственной системе, а восемь связывают ее с соседними частями. Самым большим хрящом тортани является передний хрящ, который мы прощупываем, выпуклый с наружной стороны и вогнутый изнутри, очень похожий на щит, но не на абсолютно круглый, а на овальный (kycloteres), называемый thyreos. Благодаря этому сходству анатомы назвали его щитовидным хрящом. Второй ее хрящ больше, чем третий, настолько же, насколько он меньше первого, расположен внутри со стороны пищевода. То, чего не хватает самому большому для образования сплошного кольца, предоставляется ему этим последним. В самом деле, если у трахеи вся часть, соприкасающаяся с пищеводом, перепончата, то иначе обстоит дело с гортанью. Вот какова связь этих хрящей с верхними и нижними частями. За последним хрящевидным кольцом трахеи следует второй вышеуказанный хрящ, который соприкасается с хрящом трахеи со всех сторон — задней, передней и боковых. Несколько выше передних частей этого последнего начинается щитовидный хрящ, причем второй отклоняется назад. Они подвижно сочленяются назад. Они подвижно сочленяются друг с другом сбоку. Первый хрящ соединяется со вторым перепончатыми и волокнистыми связками. На внутренней оконечности меньшего хряща возвышаются две небольшие

M E D I C I N E

17

Х и р у р г и я

> >

выпуклости, затем отсюда начинается третий хрящ, выемки которого прекрасно прилажены к этим эпифизам, так что устройство этих двух хрящей представляет двойное сочленение. Кроме того, второй хрящ наверху более узкий, чем у нижнего основания, так что вследствие этого нижний конец гортани, соприкасающийся с трахеей, шире, чем верхнее отверстие, переходящее в глотку. Также третий хрящ оканчивается полным сужением. Его верхний конец многими анатомами называется также черпаловидным ввиду того сходства, которое он представляет с сосудами, называемыми некоторыми людьми также черпаками (ковшами). Вогнутая поверхность этого хряща обращена также к воздушному каналу, так что сочетание этих трех хрящей образует своего рода флейту. Внутри самой гортани находится тело, похожее по своей форме на язык флейты, но состоящее из особого вещества, не существующего ни в одной другой части тела. Оно одновременно перепончатое, жирное и богатое железами. Таков состав самой ткани гортани. Что же касается оболочки, выстилающей ее изнутри, то она та же, что в трахее и пищеводе. В другой нашей работе о голосе мы доказали, что голос возникает сначала в гортани, что верхнее отверстие очень расширяется и сокращается и что иногда оно полностью открывается и закрывается. Каким образом они открывают и закрывают гортань? Об этом мы сейчас скажем, начиная с мышц, общих для трех хрящей. Существуют четыре мышцы, соединяющие первый хрящ (щитовидный) со вторым (перстневидным) у всех живых существ с громким голосом, к которым принадлежит и человек; другие четыре мышцы соединяют у всех живых существ второй хрящ с третьим (черпаловидным), а две другие соединяют первый с третьим. Вот каково начало мышц, связывающих первый хрящ, щитовидный, со вторым. На нижнем конце каждого из хрящей, там, где они соприкасаются с трахеей и друг с другом, с каждой стороны от большого хряща отделяются, направляясь ко второму, две мышцы снаружи и две мышцы внутри. Эти мышцы в точности подобны друг другу, наружная — наружной, внутренняя — внутренней. Они хорошо стягивают нижнюю часть гортани, приближая первый хрящ ко второму. Четыре другие мышцы, соединяющие второй хрящ с третьим, открывают верхний конец гортани; черпаловидный хрящ отогнут назад задними мышцами и сильно в сторону теми, которые тут расположены. Две другие мышцы, имеющие противоположные этим четырем мышцам функции и

18

положение, плотно закрывают верхнее отверстие гортани, притягивая внутрь в полость первый хрящ, похожий на стянутый кошелек, благодаря множеству окружающих его волокнистых перепонок. Эти десять описанных мышц общи трем хрящам. Две другие мышцы, расположенные у основания черпаловидного хряща, отсутствуют у животных с тонким голосом, животных, к которым относится и обезьяна. Есть и другие мышцы, более значительные, относящиеся только к щитовидному хрящу. Две из них, начинаясь у нижних частей кости, имеющей форму буквы Y (hyoeides) (подъязычной кости), прикрепляются спереди по всей длине первого хряща; две другие начинаются у самого хряща и, направляясь к грудной кости, смешивают свои волокна с волокнами двух других мышц у животных, имеющих большую гортань и большой щитовидный хрящ. Две остальные поперечные мышцы, начинаясь у боковых краев щитовидного хряща, затем охватывая кругом пищевод, сходятся и заканчиваются в одной точке. ...Все эти мышцы находятся в гортани, не имеют никакого отношения к соседним органам. Восемь остальных мышц, соединяющих гортань с окружающими ее телами, управляют другим движением, в силу которого весь канал легкого расширяется и суживается. Мышцы, спускающиеся от подъязычной кости, похожей на букву Y и притягивающие хрящ к передним и верхним костям, удаляют его от задних хрящей и расширяют канал. Косые мышцы, имеющие противоположные этим последним мышцам функции и положение и спускающиеся от щитовидного хряща к нижним частям, сокращают нижние хрящевидные части и слегка тянут их вниз и в то же самое время сокращают и сжимают трахею, так что в ней не образуется ни складок, ни извилин, и она не слишком расширяется, когда живое существо собирается издать звук. Остальные, начинаясь у боковых частей щитовидного хряща, сближают эти части с первым хрящом и надвигают их на второй и тем самым суживают канал. ...Деятельность мышц и нервов приводит в движение все остальные части гортани, причем деятельность каждого из них имеет особое назначение. ...Поистине удивишься, если подсчитаешь число и измеришь величину мышц, сжимающих грудную клетку. И что же? Всем этим мышцам противостоят две маленькие мышцы, замыкающие гортань, а с ними вместе этому способствует и глоттида, как мы это уже доказали. Здесь еще раз проявляется мастерство демиурга живых существ, мастерство,

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

неизвестное анатомам, как и все то, что касается строения гортани. В самом деле, запирающие мышцы берут начало в середине основания щитовидного хряща, поднимаются вверх, отклоняясь назад и наискось настолько, насколько требуется, чтобы подойти к сочленению третьего хряща. Вполне очевидно, что началом мышцы является конец, прикрепленный к щитовидному хрящу, а окончанием — та часть, которая двигает черпаловидный хрящ. Для всех этих мышц один нерв, идущий из головного мозга или из спинного мозга для сообщения им чувствительности и движения, проходит или к самому началу мышцы, или одной из лежащих ниже частей, или он может также проникать вне ее начала, но не переходит за середину мышцы; окончание же мышцы не имеет никакого нерва, так как в противном случае эта точка стала бы началом, а не окончанием мышцы. Нервы, входящие в среднюю часть мышцы, как, например, в мышцу диафрагмы, которые оттуда распределяются по всей мышце, протягивают к центру все волокна, превращая эту часть в начало мышцы. И это свойство является общим для всех мышц, а именно: нервы, разделяясь, направляются к той точке, в которой сходятся мышечные волокна. Итак, если ты внимательно вдумаешься во все эти замечания, то, я думаю, ты убедишься в отношении запирающих мышц гортани, что им нужен был нерв, идущий от нижних частей. Не менее необходимо было, как мне кажется, чтобы другие две пары мышц, открывающие отверстие гортани, были снабжены нервами, входящими в их нижнюю часть. В самом деле, их начало и их головка также находятся внизу, а в верхней части — их конец, при помощи которого они закрывают черпаловидный хрящ. Однако же две мышцы, запирающие гортань, и такие же мышцы, открывающие, нуждались в нервах, не равных по своей величине и по своей силе. Первые две противоположны по функциям всем мышцам грудной клетки во время задержания дыхания. Функция же каждой из четырех мышц далеко не бесполезна. Повинуясь мышцам грудной клетки, они дают легкий выход воздуху, сильно теснимому мышцами грудной клетки, а это даже без помощи этих мышц может случиться благодаря стремительности потока воздуха, так как третий хрящ, будучи очень маленьким, легко опрокидывается. Поэтому ввиду силы этого действия запирающие мышцы гортани должны были получить из нижних частей нервы, идущие по прямой линии от их начала, чтобы тянуть черпаловидный хрящ с помощью I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

S u r g e r y

№ 2 2013

серединных мышц. Итак, если бы сердце было началом нервов, как это предполагают некоторые люди, ничего не понимающие в анатомии, оно с легкостью приводило бы в движение шесть вышеназванных мышц посылкой расположенных по прямой линии нервов, но оно вызвало бы у нас такое же сомнение в отношении других мышц, у которых начало находится наверху и которые своими нижними концами прикрепляются к частям, приводимым ими в движение. Но в действительности, так как всякий нерв выходит или из головного мозга, или из спинного мозга, то все остальные мышцы головы и шеи свободно двигаются. В самом деле, в мышцы, идущие сверху вниз, внедряется идущий из головного мозга нерв, а в косые мышцы — шейный или нерв из седьмого парного соединения, сам имеющий косое направление. Остальные шесть мышц не могли получить нерв ни из той, ни из другой области. В самом деле, следуя снизу вверх вдоль гортани, они нисколько не нуждались в косоидущих нервах; они не имели и нервов, идущих по прямой линии от сердца, однако эти нервы подошли бы к ним по пути, противоположному тому, которому следовало бы подойти. Итак, вышеназванные мышцы подвергались не малой опасности остаться единственными среди всех мышц, лишенными нервов, сообщающих им чувствительность и движение. Я бы не хотел открывать, каким образом природа исправила этот недостаток изобретением остроумного способа, прежде чем не спрошу учеников Асклепиада и Эпикура, каким путем, на месте создателя живых существ, они придали бы нервы вышеназванным мышцам. Я имею обыкновение действовать иногда так и предоставлять им для обдумывания не только такое количество дней, но и такое количество месяцев, сколько они потребуют. Но так как нельзя ни пользоваться этим методом при сочинениях, ни сравнивать искусство этих людей с бездарностью природы, ни показать, насколько природа, обвиняемая ими в неумении, превосходит своими мудрыми соображениями проницательность этих людей, не могущих даже понять искусства ее творений, то мне необходимо описать средства, придуманные природой, чтобы оделить мышцы, о которых идет речь, нервами и движением. Чтобы сделать объяснение более понятным, надо, чтобы ты сначала услышал о движении, называемом возвратным, которым пользуются очень многие, имеющие дело с машинами, из архитекторов — механики, а из врачей — так называемые органики.

M E D I C I N E

19

Х и р у р г и я

> >

Ради большинства, незнакомого с этим видом возвратного движения, незначительное число Читателей должно немного подождать и позволить мне описать его при помощи обычного механизма, известного большинству врачей под названием «глоттокомиум». Он удлинен, как и все другие аппараты, предназначенные для вправки переломов и вывихов, а следовательно, для вмещения всей человеческой ноги, как это часто практикуется при переломах бедра и большеберцовой кости. Вот какие особенности представляет аппарат глоттокомиум. Внизу находится ось, к которой прикрепляются концы шнуров, охватывающих кругом орган. В механизме имеется значительное число маленьких блоков, пускаемых в ход в зависимости от обстоятельств. Таково устройство аппарата. Тщательно укрепив конечность согласно правилам, употребляемым при лечении переломов, накладывают две петли с двух сторон перелома, одну — на верхней части органа, другую — на нижней. Наиболее подходящая для этой цели петля — это так называемая петля с двумя противоположными друг другу поводками (diantaios). Это старинное название. Некоторые называют его «волком» (lycos). Такая петля имеет, так сказать, четыре конца («ноги»). Конечно, лучше, расположив две «ноги» с правой стороны органа и две с левой, опустить по прямой линии по направлению к оси концы внутренней петли и тщательно обмотать их вокруг этой оси, чтобы оттягивать вниз сломанный орган и отвести наверх конец верхней петли, — ведь следует, я полагаю, чтобы эта петля тянула орган в противоположную, сравнительно с первой, сторону. Неизбежно, что при этом концы петли тянут вверх, выходят наружу, перекидываются через блок, затем спускаются и наматываются на ось. Таким образом, концы двух петель, имея одну общую ось, производят необходимое растяжение сломанного органа. Ведь они оба натягиваются и ослабевают равномерно, повинуясь вращательным движениям оси. Концы нижней петли имеют простое натяжение, концы же верхней двойное; первое происходит по прямой линии, тогда как второе происходит, так сказать, при помощи движения вверх и вниз (diaulon), сгибаясь. Этот двойной путь (diaulon) природа раньше человека изобрела для нервов, спускающихся от головного мозга вдоль шеи; таким образом, она дала мышцам гортани возвратное движение. В самом деле, эти мышцы должны были

20

получить нерв или из шейной части спинного мозга, или из самого головного мозга; но так как шейный нерв должен был быть косым, необходимо было отбросить его и выбрать самый лучший из тех, которые спускаются сверху. Их было два-один совершенно прямой, который Марин считает шестой парой, и другой — образующий седьмую пару, который, не будучи, однако, прямым, являлся абсолютно бесполезным зля прямых мышц. Нерв шестой пары, пригодный благодаря своему прямолинейному направлению, был не только бесполезен, но даже вреден, так как шел из противоположной области. В самом деле, если бы при своем первоначальном направлении этот нерв внедрился в мышцы, о которых идет речь, он перевернул бы их начало кверху, а их окончание книзу; а ведь, как мы доказали, должно иметь место совершенно обратное [7]. Ни одному анатому не был известен ни один из этих нервов и ни одна из тех особенностей в строении гортани, на которые я указал. Вот почему они допустили серьезные ошибки и не описали и десятой части назначений. Двойной ствол нервов (ecphysis) прямых, выходящих их задней части головного мозга, спускается вдоль шеи с каждой стороны трахеи, соприкасаясь с другим маленьким пучком нервов. От этого ствола мышцы гортани, за исключением шести, о которых идет речь, и другие прямые мышцы шеи получают большие или меньшие ветви. Но так как шестая пара (zyzygia) нервов очень значительна, несмотря на то что от нее отходят к вышеназванным мышцам многочисленные ветви, то довольно большая часть, проходя вдоль всей шеи, проникает в грудную клетку. Там она немедленно посылает к самой грудной клетке первую пару нервов, которая распространяется также вдоль основания ребер, затем она отделяет еще ветви, одни к сердцу, другие к легким, третьи к пищеводу. Ты, я думаю, удивился бы, что ни одно из них не направилось к шести мышцам гортани, несмотря на то что она проходит через шею недалеко от них и даже снабжает кое-какими нервами некоторые мышцы шеи. Но мы только что доказали, что шесть мышц гортани не должны были иметь нерва, направляющегося сверху вниз. Сейчас мы объясним, каким образом демиург, далекий от того, чтобы забыть эти шесть мышц, отделив от больших, проходящих около них пучков одну ветвь, достаточную для них, сообщил им чувствительность и движение. Слушай же со вниманием

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

эту мою беседу, в которой я стараюсь истолковать неслыханный и трудно доказуемый факт. Будь снисходительным к предшествовавшим мне анатомам, если столь трудноуловимый факт ускользнул от их взоров. При прохождении нервов по грудной клетке одна ветвь, восходя с каждой стороны по тому же направлению, по которому она следовала раньше нисходя, совершает, таким образом, двойной путь. Вспомни возвратное движение, о котором я недавно говорил, вспомни также двойной путь совершающих своп бег бегунов. В самом деле, направление нервов похоже и на то и на другое: на обратное движение, потому что несмотря на то что эти нервы берут свое начало в головном мозгу, когда воля требует, чтобы мышцы гортани натянулись словно какими-то вожжами, движение, зародившееся у начала нервов, распространяется сверху вниз; спустившись вдоль всей шеи до весьма отдаленной части грудной клетки, оно поднимается оттуда вверх до гортани, где нервы внедряются в мышцы, о которых идет речь, и каждая из шести мышц оттягивается вниз как бы руками. Подобно тому как в аппарате, созданном для сломанной конечности, начало движения, вызванное нашими руками, около оси обусловливает движение концов петли вплоть до блоков, и отсюда движение возвращается сверху вниз, от блоков к той части органа, который предстоит растянуть. Точно так же ведут себя и нервы гортани. Выходящий из головного мозга пучок нервов является, наподобие оси, началом движения. Та же часть грудной клетки, где нервы начинают поворачиваться, подобна блоку. Сравнивая их путь с путем двойного бега при состязании, ты увидишь, что эта часть представляет собой не блок, а то, что называют поворотным камнем (метой); бегуны, проходящие двойной путь, поворачиваются в круге и снова следуют по тому пути, который они только что пробежали. Причина же, почему нерв не возвращается обратно раньше, несмотря на то что прошел такой длинный путь вдоль шеи и значительной части грудной клетки, заключается в том, что никакая часть грудной клетки не могла служить ему поворотным камнем или блоком. Эта часть должна была быть крепкой и ровной, чтобы предоставить для обратного движения средство, безвредное для нее самой и для нерва. Но в этом промежутке только одна ключица или первое ребро, покрытое перепончатой оболочкой (плеврой), давали свою выпуклость нерву, чтобы он мог повернуться на этой выпуклой кости, как на блоке.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

S u r g e r y

№ 2 2013

Но в этом случае нерв оказался бы почти у самой поверхности кожи, доступной разным повреждениям. ...Думаю, что ты не будешь удивляться и не будешь спрашивать (как удивлялись и спрашивали все врачи и философы, жившие до меня), во-первых, почему, когда пьешь жидкость, она вместо того, чтобы попадать в трахею, течет в пищевод? Они объясняют это явление движением мышц, расположенных у корня языка, и полагают, что эти мышцы приближают гортань к надгортаннику (epiglottis). Но так как гортань так плотно замкнута во время глотания, что даже воздух, насильно выталкиваемый грудной клеткой, не открывает ее, то совершенно лишним было искать иную причину, почему жидкость не попадает в легкие. Все же для них было естественнее прежде всего предположить, видя, что устье гортани снабжено полостью, необходимой ввиду формы и назначения глоттиды, как мы доказали это в нашем труде «О голосе», что в тот момент, когда происходит глотание, жидкая и твердая пища сосредоточивается в этом месте, так что в то время, когда гортань откроется при дыхании, не только жидкости, но и твердые вещества устремятся тотчас же в воздушный канал, а затем подумать, что ввиду этого природа по своей предусмотрительности поместила впереди отверстия гортани и надгортанник, как его крышку; этот надгортанник стоит вертикально в то время, когда живые существа дышат, и опускается на гортань при каждом глотании. Проглатываемая пища падает спереди на корень, затем спускается на заднюю поверхность надгортанника и заставляет его наклониться и упасть, так как он состоит из хрящевидного и очень гибкого вещества. Если ты внимательно рассмотришь все строение надгортанника, то я уверен, что найдешь его замечательным. В самом деле, он закруглен, состоит из хрящей, величина его немного больше, чем величина входа в гортань. Надгортанник обращен в сторону пищевода и расположен против третьего хряща, называемого черпаловидным. Ясно, что он не занимал бы этого положения, если бы не начинался на противоположной стороне. Более того, если бы надгортанник состоял из хряща, он не открывался бы при дыхании и не был бы пригибаем пищей. Ведь тела, слишком мягкие, всегда опускаются, тогда как тела слишком твердые, остаются на месте, поворачиваясь с трудом. Надгортанник, избегая этих двух крайностей, должен держаться прямо при дыхании и опускаться при глотании. Если пища пригибает надгортанник

M E D I C I N E

21

Х и р у р г и я

> >

к отверстию гортани, то же происходит с массой, извергаемой во время рвоты, по отношению к черпаловидному хрящу. В самом деле, этот хрящ тоже обращен к полости гортани, так что поток извергаемой массы, поднимающейся из пищевода, ударяясь об ее заднюю поверхность, легко запрокидывает весь хрящ в сторону его наклона. ...Рассмотрим теперь с тобой строение черпаловидного хряща подобно тому, как мы немного раньше сделали это по отношению к надгортаннику. Ведь если бы его величина была не той, какая есть в действительности, и форма не той, — так же как и его вещество, и положение, то ясно, что значительная часть извергаемой массы, скопившаяся около полости глотки, попала бы в трахею; при настоящем же положении природа поместила эти две замечательные крышечки гортани, которые закрываются той самой массой, попаданию которой в гортань они препятствуют. И здесь все устроено подобно тому, на что мы указывали выше, говоря о клапанах сердечных отверстий. По отношению к этим последним мы заметили, что если природа создала подобный эпифиз, то не для того, чтобы в противолежащие отверстия не попадало абсолютно никакой массы, но чтобы избежать обильного и стремительного проникновения. И здесь также следует вспомнить замечания, сделанные мною в работе «О догматах Гиппократа и Платона» (VIII, IX) о небольшом количестве жидкости, попадающей в трахею и прижатой кругом к его оболочкам, а не продвигающейся посредине канала, жидкости, которая столь незначительна, что она тотчас поглощается легким и полностью его увлажняет... Этот факт подтверждается соседними с гортанью железами, имеющими более губчатую ткань, чем остальные. В самом деле, почти все анатомы единодушно признают, что природа создала их для смазывания всех частей тортани и глотки. Было бы удивительно, если бы, создав такие железы для смазывания этих частей, она совсем закрыла бы доступ влаги к легкому. Все, что я сказал, достаточно говорит о том, что пища не может проникнуть в канал гортани, но отсюда не следует, что ни одна капля жидкости туда не попадает. ...Кость, называемая подъязычной (hyoeides), несмотря на свою весьма незначительную величину, сосредоточивает в себе очень важные и многочисленные назначения. В самом деле, здесь берет свое начало большинство мышц языка: передняя пара мышц гортани, о которой мы только что говорили, и некоторые другие узкие и длинные мышцы,

22

идущие к лопаткам; кроме того, одна двойная толстая мышца, спускающаяся к грудине, затем две косые мышцы, кончающиеся у нижней челюсти, и, наконец, другие небольшие мышцы, прикрепляющиеся к корням эпифизов (ecphysis). ...Эта кость, подвешенная на выпуклых частях гортани, охваченная, как я сказал, во многих частях расходящимися мышцами, поддерживается этими самыми мышцами, так как всегда справедливая природа снабдила одинаковой силой антагонисты. Но так как одна из этих мышц могла быть перерезана или парализована, особенно одна из тех, которые расположены перед гортанью, и так как в подобных случаях вызывало опасение, что кость уклонится в сторону здоровой мышцы и что, удаляясь от центра гортани, она слишком значительно отойдет в сторону, природа сочла за лучшее не полагаться на одни мышцы для поддержания равновесия, но поместить крепкие связки, предназначенные исключительно для того, чтобы служить ей опорой, но не добавочной, а надежной. С этой целью природа, как мне кажется, не ограничилась тем, что поместила с обеих сторон подъязычной кости связки, она, кроме того, создала другие круглые хрящевидные связки, чтобы прикрепить их к каждой ее поверхности. Тем не менее подъязычная кость прикреплена перепонками не только к гортани и надгортаннику, но у многих животных — и при помощи мышц не только к надгортаннику, но и к пищеводу. Кроме этих частей, есть непосредственная опора, соединяющая подъязычную кость с головой. У некоторых животных эта опора скорее костная; у других она хрящевидная, что зависит от объема мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости. Вот как устроены гортань и трахея». Однако он писал не только медицинские трактаты, но и философские, математические и юридические труды. Гален лично занимался лечебной практикой и был великолепным хирургом. Он дал практические советы, основанные на собственном опыте, которые облегчают врачу как постановку диагноза, так и прогноз при осложненных вывихах, когда появляется необходимость разреза органа или удаления части его при гнилостном поражении. При ранении стрелой или дротиком, зная расположение и назначение частей человеческого тела, врач сможет обоснованно делать разрез или точно знать, что нужно щадить [7]. Он говорил: «Мне часто приходилось водить рукой хирургов, мало изощренных в анатомии, и тем спасти их от публичного позора».

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

S u r g e r y

№ 2 2013

Литература 1. Большая медицинская энциклопедия / Глав. ред. Б.В. Петровский. Изд. 3-е [в 30-ти т.]. — М.: Сов. энциклопедия, 1980. — Т. 14 Медицина — Меланоз. — 496 с. с илл., 16 л. вкл.

2. Пицхелаури Т.З. Авл Корнелий Цельс и его медицинская энциклопедия / Т.З. Пицхелаури // Сов. здравоохранение.

— 1979. — № 4. — С. 70–72.

10. Kotrc R.F. A bibliography of the Galenic Corpus. A newly researched list and arrangement of the titles of the treatises extant in Greek, Latin, and Arabic / R.F. Kotrc, K.R. Walters // Trans.

Stud. Coll. Physicians Phila. — 1979. — Vol. 1, No. 4. — P. 256–304.

11. Nutton V. The Patient›s Choice: A New Treatise by Galen / V. Nutton // The Classical Quarterly, New Series. — 1990. — Vol. 40, No. 1. — P. 236–257.

3. Пицхелаури Т.З. Клавдий Гален — классик античной медицины / Т.З. Пицхелаури // Сов. здравоохранение. — 1980. — № 4. — С. 70–71.

12. Al-Dabbagh S.A. Ibn Al-Nafis and the pulmonary circulation / S.A. Al-Dabbagh // Lancet. — 1978. — Vol. 311, No. 8074. — P. 1148.

4. Сорокина Т.С. Медицина в Древнем Риме / Т.С. Сорокина // Фельдшер и акушерка. — 1983. — № 12. — С. 38–43.

13. Jones Raymond F. The Anatomist // Stories of Great Physicians. — Whitman, 1963. — P. 46–47.

5. Arthur J. Brock. Greek Medicine. — London: J. M. Dent and Songs, Ltd., 1929. — P. 212.

14. Cosans C. Galen’s Critique of Rationalist and Empiricist Anatomy / C. Cosans // J. History of Biol. — 1997. — Vol. 30.

— P. 35–54.

6. Luis Garcia-Ballester. Galen and Galenism. — Burlington: Ashgate-Variorum, 2002. — P. 1640 7. Claudii Galeni Pergameni / Trans. by Charles Joseph Singer. ed. Galen on anatomical procedures: De anatomicis administrationibus. — London: Geoffrey Cumberlege, Oxford Univ Press/Wellcome Historical Medical Museum, 1956. — P. 195–207.

15. Frampton M. Embodiments of Will: Anatomical and Physiological Theories of Voluntary Animal Motion from Greek Antiquity to the Latin Middle Ages, 400 B.C.–A.D. 1300. — Saarbrücken: VDM Verlag, 2008. — P. 180–323.

16. Drizis T.J. Medical ethics in a writing of Galen / J. Theodore // Acta Med. Hist. Adriat. — 2008. — Vol. 6, No. 2. — P. 333–336.

— doi:hrcak.srce.hr:41243. PMID 20102254. — http://hrcak.srce. hr/file/64672. Retrieved 7 August 2010.

8. Barrington A. Baker. Artificial respiration: the history of an idea / A. Baker Barrington // Medical History. — 1971. — Vol. 15, No. 4. — P. 336–351. — PMID 4944603. PMC 1034194. Retrieved 7 August 2010.

17. De Lacy P. Galen›s Platonism // Am. J. Philosophy. — 1972.

— P. 27–39.

9. Galen on Bloodletting: A study of the origins, development and validity of his opinions, with a translation of the three works / Brain P. (trans.). — Cambridge, 1986.

18. Cosans C. The Experimental Foundations of Galen’s Teleology / C. Cosans // Studies in History and Philosophy of Science. — 1998. — Vol. 29. — P. 63–80.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

23

Т р а в м а т о л о г и я

и

о р т о п е д и я

> >

ВЕНТРАЛЬНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ДЕГЕНЕРАТИВНОДИСТРОФИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ Ломтатидзе Е.Ш.1, Доценко В.В.2, Вознесенская Н.Н.3, Вознесенский Н.К.4 1Кафедра травматологии, ортопедии и артрологии ФПК МР РУДН, Москва 2 ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий», Москва 3 ФГБУЗ Клиническая больница № 8 ФМБА России, г. Обнинск, Калужская область, Россия 4 ИАТЭ НИЯУ МИФИ, г. Обнинск, Калужская область, Россия

Вознесенская Нина Николаевна врач-нейрохирург травматологического отделения ФГБУЗ Клиническая больница № 8 ФМБА России.

249033, г. Обнинск Калужской области, ул. Ленина, 85 Тел. + 7 (484) 383-87-53 E-mail: carry31@yandex.ru

В

последние два десятилетия произошло резкое увелиРезюме. В работе предложена тактика хирургического лечения больных, ранее оперированных на поясничном отделе позвочение количества операций ночника по поводу дегенеративной патологии. Указаны причины на поясничном уровне. Число необходимости повторных операций, изучены факторы, влияющие выполненных операций пояснична результаты лечения. Было выполнено 116 хирургических вменого артродеза в США в начале шательств. Сделано заключение о доминирующей роли спаечного минувшего десятилетия характепроцесса в дорсальном эпидуральном пространстве при рецидивах болевого синдрома в послеоперационном периоде хирургиризовалось экспоненциальным ческого лечения задним доступом дегенеративно-дистрофичеростом и составило в 2001 году ских заболеваний поясничного отдела позвоночника. Показано, более 122 000 операций (что на что положительный результат обеспечивается у большинства 22% больше, чем в 1990 году), в пациентов при выполнении повторных операций с применением 2003 г. — 250 000, в 2006 году — вентральной (передним доступом) декомпрессии и стабилизации. При таком подходе исчезают предпосылки для рецидива грыжи 500 000 [5; 6; 8]. В 2003 году нацина прооперированном уровне, минимизируется риск развития ональные счета за оборудование массивного перидурального/эпидурального фиброза, образовадля операции создания только ния рубцов и нейропатии. При выполнении операции передним артродеза, по оценкам экспертов, доступом дорсальные структуры позвонка остаются интактными, выросли до $ 2,5 млрд в год [9, 15]. поэтому частота развития всех послеоперационных осложнений, связанных с интраоперационной травматизацией задних позвоПри этом рецидивы боли в спине ночных структур, а именно фораминального стеноза, стеноза после хирургического лечения позвоночного канала, формирование нестабильности позвогрыж межпозвонковых дисков ночника, в том числе в связи с фрагментацией межпозвонкового поясничного отдела позвоночдиска, развитие псевдоартрозов, также многократно снижается. ника возникают более чем у Ключевые слова: рецидивные грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне; анализ повторных операций на поясничном трети оперированных больных уровне; вентральная декомпрессия и стабилизация (до 38% случаев). В проведенном в Институте неврологии в Рио-де-Жанейро исследовании прооперированном уровне [19]. и в результате количество таких из 121 пациента, подвергшегося В Великобритании у 5–10% паци- ежегодно нарастает как минимум хирургическому вмешательству, ентов, которые перенесли опера- на 2000 человек [7].

47 (38,8%) имели показания к цию на позвоночнике, не отмечаНесмотря на существенные повторной операции на ранее ется никакого уменьшения боли, различия литературных данных

24

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

T r a u m a t o l o g y

Summary. In work tactics of surgical treatment of the patients who have been earlier operated on lumbar department of a backbone concerning degenerate pathology is offered. The reasons of development. The reasons of need of repeated operations are specified, the factors influencing results of treatment are studied. 116 surgical interventions were executed. The conclusion about a dominating role of adhesive process in dorsal epidural space is made at recurrence of a pain syndrome in the postoperative period of surgical treatment back access of degenerate and dystrophic diseases of lumbar level of a backbone.

It is shown that the positive result is provided at the majority of patients at performance of repeated operations with application ventral (forward access) a decompression and stabilization.

At such approach preconditions for hernia recurrence at the operated level disappear, the risk of development massive peridural/epidural fibrosis, formation of hems and neyropatiya is minimized. At performance of operation by forward access back structures of a vertebra remain not damaged, therefore frequency of development of all postoperative complications connected with an intrasurgical damage of back vertebral structures, namely — a stenosis of the radicular channel, stenosis of the vertebral channel, formation of instability of a backbone, including in connection with fragmentation of an intervertebral disk, development of pseudoarthroses as repeatedly decreases.

Keywords: intervertebral hernia, diskektomiya ventral access, ventral neurosurgical decompression and stabilization, repeat surgery; revision surgery following; operations for lumbar stenosis

относительно частоты формирования показаний к повторному оперативному вмешательству на поясничном уровне, выполненных, как правило, по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний, существует устоявшееся мнение о том, что наиболее частой причиной реопераций являются рецидивные грыжи. Все другие осложнения операций, выполненных задним доступом, встречаются существенно реже и в подавляющем большинстве случаев приводят к корешковой компрессии и/или стенозу. В 1990-е гг. годы публикации, сообщающие о результатах хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и стенозов позвоночного канала на поясничном уровне, носили достаточно обнадеживающий характер [10; 11; 16; 21]. Однако эти оптимистические отчеты не соответствовали количеству возвращенных к труду пациентов, данные по которым являлись I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

a n d

O r t h o p e d i c s

№ 2 2013

по-прежнему удручающими. Сохранение боли после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков — явление достаточно частое, рецидивы боли в спине возникают у 40% больных, в том числе у 10% пациентов, которые перенесли операцию на позвоночнике, не отмечается никакого уменьшения боли. В развитии неудовлетворительных результатов оперативного лечения принято выделять факторы риска, которые создают преморбидный фон и способствуют реализации конкретных патогенетических механизмов его реализации. Это сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, болезни периферических сосудов, табакокурение, психосоциальные проблемы, имеющиеся у 30% пациентов. Среди непосредственных причин возникновения показаний к повторной операции на долю стеноза спинального канала и/или форамиального стеноза, внутреннего разрушения диска и/или рецидива грыжи диска, псевдоартроза приходится более чем 70% случаев. При этом рецидив болевого синдрома у 36,4% оперированных пациентов патогенетически связан с рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве, сдавливающим нервный корешок и сопровождающую его корешковую артерию и эпидуральные вены, а в 28,2% случаев — сочетанием рубцово-спаечного процесса с рецидивом грыжи межпозвонкового диска [20; 22]. Операционная травма при выполнении операции задним доступом закономерно сопровождается неконтролируемым разрастанием соединительной ткани, в процессе созревания которой сдавливаются корешок, корешковая артерия и эпидуральная вена. Нарушения гемодинамики, потенцированные факторами риска сосудистого характера, как правило, сопровождаются нарушением трофики межпозвонкового диска, его фрагментацией, рецидивами грыж на прооперированном уровне, а также формированием грыж межпозвонковых дисков на смежных уровнях. В результате усовершенствования оперативной техники при заднем доступе (задний межтеловой спондилодез — Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF)) была разработана малоинвазивная методика «Мини-PLIF», однако при этом сохранилось большинство рисков, имеющих ведущее значение в развитии FBSS и характерных для PLIF. Применение вентральной нейрохирургической декомпрессии и стабилизации путем переднего доступа (Anterior Lumbar Interbody Fusion — (ALIF))

M E D I C I N E

25

Т р а в м а т о л о г и я

и

о р т о п е д и я

> >

Таб­ли­ца 1 КОЛИЧЕСТВЕННАЯ И КАЧЕСТВЕННАЯ СТРУКТУРА ОПЕРАЦИЙ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ В том числе первичные

Всего

ЛПУ

В том числе повторные

n

%

n

%

n

%

Филиал № 1 ФГУ «1586 ОВКГ МВО» МО РФ, Москва ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России, г. Обнинск ФГБУЗ КБ №119 ФМБА России, г. Химки

117

27,3

70

59,8

47

40,2

122

28,4

122

100,0

0

0

65

15,2

39

60,0

26

40,0

МУЗ ЦРБ, г. Коломна

125

29,1

82

65,6

43

34,4

Итого

429

100

313

73,0

116

27,0

Материал и методы исследования

исключает травматизацию задних позвоночных структур и является перспективным направлением профилактики указанных нарушений. Имеется обширный клинический материал, связанный с применением доступов к передним отделам пояснично-крестцового уровня: вентральной нейрохирургической декомпрессии и стабилизации с использованием переднего внебрюшинного доступа, в том числе при неудовлетворительных результатах после задних операций [9; 17]. Логическим следствием применения вентральной нейрохирургической декомпрессии и стабилизации с использованием переднего внебрюшинного доступа, в наибольшей степени щадящего задние структуры позвоночного столба, является возможность уменьшить риск повторной операции, а также повысить эффективность его оперативного лечения. Цель исследования — оценить эффективность хирургического лечения при выполнении повторных операций на поясничном уровне передним внебрюшинным доступом.

Было выполнено многоцентровое проспективное исследование с позиций доказательной медицины и в соответствии с рекомендациями единых стандартов представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT) [1]. При проспективном исследовании 429 историй болезни пациентов, прооперированных в четырех ЛПУ Москвы, Московской и Калужской областей, обнаружено, что в структуре оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника 27,0% приходится на повторные операции (табл. 1). Следует при этом отметить, что они выполняются в основном в крупных ЛПУ, расположенных в Москве и в ближайшем Подмосковье, где доля этих операций достигает 34,4–40,2%, что в определенной степени отражает центростремительные тенденции пациентов, перенесших неудачную операцию в провинции. Этот факт косвенно свидетельствует

Таб­ли­ца 2 СТРУКТУРА ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ ПО ПОВОДУ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ До 40 лет

Более 40 лет

n

%

n

%

n

%

24

33,3

47

66,6

71

100

Женщины

22

48,6

23

51,4

45

Всего

46

39,6

70

60,4

116

ЛПУ Мужчины

26

М Е Д И Ц И Н А

Итого

Всего n

%

71

61,2

100

45

38,8

100

116

100

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

T r a u m a t o l o g y

a n d

O r t h o p e d i c s

№ 2 2013

Таб­ли­ца 3 ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ Основные причины развития FBSS

n

%

Рецидив грыжи диска

68

58,6

Сегментарная нестабильность после удаления грыжи диска

35

30,1

Образование грыжи на другом уровне

11

9,5

Оперативное вмешательство не на верном сегменте

2

1,8

116

100

Всего

о необходимости повышения качества оказания плановой нейрохирургической помощи по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в специализированных ЛПУ провинциальных городов России [2–4]. В структуре прооперированных пациентов преобладают мужчины в соотношении 61,2% к 38,8% (табл. 2). При этом среди пациентов мужского пола преобладают лица старше 40 лет, то есть имеющие, как правило, наличие факторов риска. Среди женщин возрастные различия недостоверны, соответственно 48,6 и 51,4%, что свидетельствует об имеющихся гендерных различиях, нуждающихся в дальнейшем исследовании.

Результаты исследования Особого внимания заслуживает изучение непосредственных причин необходимости повторных операций. Как видно из табл. 3, более 88% повторных операций связано с двумя причинами: рецидив грыжи диска и нестабильность после удаления грыжи диска Для изучения эффективности применения переднего доступа был выполнен анализ осложнений оперативного лечения. Анализировались истории болезни 116 больных, перенесших повторное оперативное вмешательство передним доступом после неэффективной операции задним доступом, в течение 2010–2012 гг. Эффективность лечения оценивалась по клиническим критериям и методами визуализации в соответствии с международными критериями [6; 18]. Результаты проведенного лечения приведены в табл. 4. Частота развития рецидива грыжи на прооперированном уровне может колебаться в широких пределах. Наиболее оптимистичные данные приводят M.V. Boswell и соавт. [7], однако, I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

по мнению ведущих хирургов, эта цифра существенно выше и в многоцентровых исследованиях достигает 33,8% [3]. При удалении грыжи диска передним доступом, при котором осуществляется полное удаление диска с обеспечением спондилодеза, на оперированном уровне исчезают предпосылки для рецидива. Снижение относительного риска развития рецидивной грыжи диска колеблется от 56,6% при p < 0,05 до 92,3% при p < 0,001. В наших исследованиях в течение 2 лет рецидивы грыжеобразования имели место в 3 случаях из 116 при прогнозе от 7 до 39 человек. Следует отметить, что во всех случаях это явилось свидетельством неполного удаления пораженного диска. Формирование перидурального или эпидурального фиброза (рубцов) с последующим развитием нейропатии диагностируется разными авторами с различной частотой, от 9,3% [7] до 25% [12; 16]. При выполнении операции передним доступом дорсальные структуры позвонка в значительной степени остаются интактными, что минимизирует риск массивного перидурального/эпидурального фиброза и образования рубцов. В этом случае снижение относительного риска развития перидурального или эпидурального фиброза составляет 88,7% с высокой степенью достоверности (t = 3,0, p < 0,01). В нашем исследовании частота перидурального или эпидурального фиброза (рубцов) и нейропатии, обнаруженная у 6 повторно прооперированных больных, могла быть следствием предыдущего оперативного вмешательства, однако в качестве их причины не исключаются интраоперационное попадание крови в перидуральное/эпидуральное пространство и активация образования фиброзной ткани. Частота развития всех послеоперационных осложнений, связанных с интраоперационной травматизацией задних позвоночных структур, а

M E D I C I N E

27

Т р а в м а т о л о г и я

и

о р т о п е д и я

> >

Таб­ли­ца 4 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ ПЕРЕДНИМ И ЗАДНИМ ДОСТУПОМ Характеристика осложнений при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного уровня позвоночника. Методы оценки: клиническое обследование, СКТ, МРТ, R-визуализация с функциональными пробами

Частота осложнений при заднем доступе, n = 331 лит. данные, % 6% [16; 17]

Рецидив грыжи на прооперированном уровне

2,6 33,8% [2]

Фораминальный стеноз и/или стеноз позвоночного канала, за исключением вызванных рецидивом грыжи на прооперированном уровне Фораминальный стеноз и/или стеноз позвоночного канала — все причины Формирование перидурального или эпидурального фиброза (рубцов) с последующим развитием нейропатии Боли, вызванные избыточным разрастанием соединительной ткани

Результаты сравнения EvidenceBased Practice снижение достоверность относительного риска, различий, p СОР, % t = 1,97 56,6 p < 0,05 t = 10,4 92,3 p < 0,001

30% [16]

3,4

88,7

t = 3,0 p < 0,01

55,8 [2]

6,0

89,2

t = 25,5 p < 0,001

9,3% [16]

44,1 5,2

25% [11; 13]

79,2

t = 1,92 p > 0,05 t = 3,3 p < 0,01

19,6% [7; 16]

16,4

16,3

t = 0,78 p > 0,05

14,8% [11; 16]

1,7

88,5

t = 5,7 p < 0,01

Формирование нестабильности позвоночника, в том числе в связи с фрагментацией межпозвонкового диска

9,3% [10; 16]

4,3

53,8

t = 2,08 P < 0,05

Спондилодисциты

1,6% [12; 16]

2,6

–38,5

t = 0,6 p > 0,05

1,6% [12; 16]

3,4

–52,9

t = 1,0 p > 0,05

8,7% [7; 16]

12,1

–39,1

38,8% [7; 16]

18,9%

51,3

Псевдоартроз

Формирование грыжи межпозвонкового диска на смежном уровне Психологические причины/причину выявить не удалось Итого

именно фораминального стеноза, стеноза позвоночного канала, формирование нестабильности позвоночника, в том числе в связи с фрагментацией межпозвонкового диска, развитие псевдоартрозов, также многократно снизилась. Частота послеоперационных осложнений, не связанных с повреждением задних структур позвоночного столба, таких как боли, вызванные избыточным разрастанием соединительной ткани, по своей частоте в целом не изменялась, что

28

при переднем доступе, n = 116 результаты собственных исследований, %

t = 3,5 p < 0,01 t = 9,95 p < 0,001

неудивительно. Более частое обнаружение спондилодисцитов, вероятно, более соответствует действительности, о чем уже сообщалось касательно частоты пери/эпидурита [12; 16]. Более частое выявляемое формирование грыжи межпозвонкового диска на смежном уровне может быть связано с целенаправленным их поиском, но не исключено и нарушение реабилитационного процесса в раннем, а также двигательной активности — в позднем послеоперационном периоде.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

T r a u m a t o l o g y

a n d

O r t h o p e d i c s

Заключение

Выводы

Рецидивы боли в спине и другие неудовлетворительные результаты после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника возникают более чем у 40% оперированных больных [7]. Частота повторных хирургических вмешательств после первичной дискэктомии достигает 18%, а частота ревизий после чрескожных операций на межпозвонковом диске — 33%. В специализированных ЛПУ в структуре оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника на долю повторных операций в связи с рецидивами боли в спине проходится более 40% выполненных операций. Как показали проведенные исследования, причины, с которыми наиболее часто связывают неудовлетворительные результаты первичной операции, надежно исключаются при использовании переднего доступа при оперативном лечении дегенеративнодистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника. При этом с определенностью следует констатировать: при выполнении оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного уровня позвоночника передним доступом декомпрессия корешков и стабилизация позвонков обеспечиваются в полном объеме.

Вентральная декомпрессия и стабилизация при повторной операции на ранее оперированном поясничном уровне является радикальным оперативным вмешательством, позволяет полностью устранить причину остаточной компрессии, а именно патологически измененный межпозвонковый диск, а также вновь возникшие факторы компрессии: рецидивную грыжу межпозвонкового диска, остеофит и др. В связи с отсутствием травматизации задних костных структур позвонков и отсутствием необходимости тракции дурального мешка и корешков в процессе выполнения операции в послеоперационном периоде не развивается массивный перидуральный и эпидуральный фиброз, не формируются рубцы. При повторной операции декомпрессия и стабилизация является радикальным методом лечения. Осуществляемая через патологически измененный межпозвонковый диск, она разгружает дугоотростчатые суставы, предупреждает прогрессирование псевдоартроза и является эффективным средством профилактики стеноза позвоночного канала и фораминального стеноза.

№ 2 2013

Литература 1. Бащинский С.Е., Власова В.В. Рекомендации по подготовке научных медицинских публикаций: Сборник статей и документов.— М.: Медиа Сфера, 2006.— 464 с.

2. Головчак Б.М. Оказание высокотехнологической нейрохирургической помощи при травмах и заболеваниях позвоночника в клинической больнице № 8 ФМБА России г. Обнинска / Б.М. Головчак, Н.Н. Вознесенская, Н.К. Вознесенский // Мат. V научно-образоват. конф. травматологов и ортопедов ФМБА России «Спортивная и профессиональная травма — современные технологии диагностики, лечения, реабилитации» 27–28.10.2011. — Обнинск, 2011. — С.14–15.

3. Доценко В.В. Повторные операции при дегенеративных заболеваниях позвоночника / В.В. Доценко // Хирургия позвоночника. — 2004. — № 4. — С. 63–67.

4. Доценко В.В. Использование вентрального доступа при хирургическом лечении поясничного остеохондроза / В.В. Доценко, Н.Н. Карякин, Н.А. Стариков, С.В. Бербенев // Нейрохирургия. — 2000.— № 1–2. — С. 12–15.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

5. Abelson R. Surgeons invest in makers of hardware / R. Abelson // New York Times.— 2011.— № 8.

6. Abelson R. An operation to ease back pain bolsters the bottom line, too / R. Abelson, M. Petersen // New York Times.— 2011.— № 9.

7. Boswell M.V. Interventional Techniques in The Management of Chronic Spinal Pain: Evidence-Based Practice Guidelines / M.V. Boswell et al. // Pain Physician. — 2005. — Vol. 8, № 1. — Р.

1–47. ISSN 1533–3159.

8. Deyo R.A. United States trends in lumbar fusion surgery for degenerative conditions / R.A. Deyo, D.T. Gray, W. Kreuter, S. Mirza, B.I. Martin // Spine. — 2005. — Vol. 30, № 12. — P. 1441–1445; discussion P. 1446–1447.

9. Duggal N. Anterior lumbar interbody fusion for treatment of failed back surgery syndrome: an outcome analysis / N. Duggal, I. Mendiondo, H.R. Pares // Neurosurgery. — 2004. — Vol. 54, № 3. — P. 636–643.

M E D I C I N E

29

Т р а в м а т о л о г и я

и

о р т о п е д и я

10. Epstein N.E. Decompression in the surgical management of degenerative spondylolisthesis: advantages of a conservative approach in 290 patients / N.E. Epstein // J. Spinal Disorder. — 1998. — Vol. 11, № 2. — P. 116–122.

11. Fritsch E.W. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments / E.W. Fritsch, J. Heisel, S. Rupp // Spine.

— 1996. — Vol. 21, № 5. — P. 626–633.

12. Gasinski P. Peridural fibrosis in lumbar disc surgery — pathogenesis, clinical problems and prophylactic attempts / P. Gasinski, M. Radek, J. Jozwiak // Neurol. Neurochir. Pol. — 2000. — Vol. 34. — Р. 983–993.

13. Guyer R.D. Failed back surgery syndrome: diagnostic evaluation / R.D. Guyer, M. Patterson, D.D. Ohnmeiss // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2006. — Vol. 14, № 9. — P. 534–543.

14. Herron L.D. L4–5 degenerative spondylolisthesis. The results of treatment by decompressive laminectomy without fusion / L.D. Herron, A.C. Trippi // Spine. — 1989. Vol. 14, № 2. — P. 534–538.

15. Long D.M. Failed back surgery syndrome / D.M. Long // Neurosurg. Clin. N. — 1991. — Vol. 2. — P. 899–919.

30

> >

16. Mardjetko S.M. Degenerative lumbar spondylolisthesis.

A meta-analysis of literature 1970–1993 / S.M. Mardjetko, P.J. Connolly, S. Shott // Spine. — 1994. — Vol. 19. — P. 2256–2265.

17. Mielenz T.J. Association of psychosocial work characteristics with low back pain outcomes / T.J. Mielenz // Spine. — 2008.

— Vol. 33, № 11. — P. 1270–1275.

18. Nachemson A. Neck & Back Pain. — Lippincott Williams & Wilkins, 2000. — 512 p.

19. Rodrigues F.F. Failed back surgery syndrome. Casuistic and etiology / F.F. Rodrigues, D.C. Dozza, C.R. de Oliveira // Arq. Neuropsiquiatr. — 2006. — Vol. 64, № 3-B. — P. 757–761.

20. Turner J. Surgery for lumbar spinal stenosis. Attempted meta-analysis of the literature / J. Turner et al. // Spine. — 1992.

— Vol. 17, № 1. — P. 1–8.

21. Waguespack A. Etiology of long-term failures of lumbar spine surgery / A. Waguespack, J. Schofferman, P. Slosar // Pain Med. — 2002. — Vol. 3. — P. 18–22.

22. Weinstein J.N. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial Sport / J.N. Weinstein // Spine. — 2008. — Vol. 33, № 25. — P. 2789–2800.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

T r a u m a t o l o g y

a n d

O r t h o p e d i c s

№ 2 2013

АНАЛИЗ ДАННЫХ ЭКГ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ТРАВМОЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Пудов А.Н.1, Дробышев А.Ю.2, Спиридонова Е.А.3,4,5, Бобринская И.Г.3, Лагутин М.Б.6, Шилкин А.А.2, Косинова Е.Н.5 1 Центр стоматологии челюстно-лицевой хирургии, Московский государственный медико-стоматологиче-

ский университет 2 Кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета 3 Кафедра анестезиологии-реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета 4 Кафедра скорой медицинской помощи и интенсивной терапии УНЦ Управления делами Президента РФ, Москва 5 Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития РФ, Москва 6 Кафедра математической статистики и случайных процессов механико-математического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова

Пудов Андрей Николаевич врач анестезиолог-реаниматолог Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ Москва, ул. Вучетича, 9а Тел. 8 (495) 611-25-04 E-mail: andrej-pudov@yandex.ru

Введение

Э

КГ-исследование — обязательный компонент предоперационной оценки состояния здоровья пациента [1; 2]. Использование данного метода позволяет графически зафиксировать достоверную информацию об электрической активности сердечной мышцы и ее функциональных резервах в режиме реального времени [3; 4]. Деятельность сердца обусловлена его основными функциями: автоматизм, сократимость, проводимость, тоничность, возбудимость, рефрактерность, аберрантность. ЭКГ обеспечивает информацию только лишь для достоверной оценки функций автоматизма, проводимости, возбудимости, рефрактерности и аберрантности. О сократительной способности миокарда и тоничности сердечной мышцы указанная методика позволяет судить лишь косвенно [5; 6], так I N T E N S I V E

A N D

Резюме. В статье приведены данные анализа электрокардиограмм пациентов с острой травмой нижней челюсти. В ходе анализа выявлялись и анализировались факторы высокого, среднего и низкого кардиологического рисков интраоперационной летальности. В исследование было включено 54 больных обоего пола старше 15 лет. Было установлено, что пациенты с острой травмой нижней челюсти характеризовались высокой частотой встречаемости признаков высокого кардиологического риска (ишемии миокарда) — 94,4%. Частота встречаемости факторов малого кардиологического риска составила 70,4%. Ключевые слова: острая травма; нижняя челюсть; ишемия миокарда; кардиологический риск интраоперационной летальности Summary. In research рresented data of еlectrocardiograms of patients with an acute trauma of the lower jaw. Identified and analysed the factors of high, medium and low risk of intraoperative cardiac fatality. The study included 54 patients of both sexes aged over 15 years. There has been a high frequency of registering signs of myocardial ischemia — 94.4% (high risk of intraoperative cardiac fatality). Factors of low risk intraoperative cardiac fatality had a 70.4% of patients.

Keywords: acute trauma; lower jaw; myocardial ischaemia; risk of intraoperative cardiac fatality

как нормальные электрические комплексы на ЭКГ могут присутствовать даже при отсутствии механической активности [7; 8]. Анализ данных ЭКГ позволяет ответить на ряд вопросов,

C R I T I C A L

M E D I C I N E

связанных с обеспечением безопасности пациента в ходе хирургического лечения: наличие показаний к выполнению кардиологических тестов, конкретизация интраоперационного

31

Т р а в м а т о л о г и я

и

о р т о п е д и я

риска с определением возможных направлений его снижения. Выделяют факторы высокого, среднего и низкого кардиологического риска интраоперационной летальности [9–12]. Так, все признаки ишемии миокарда (постинфарктные изменения, вентрикулярные аритмии) относятся к группе высокой и средней степени кардиологических рисков. Больным с указанными нарушениями показано дополнительное обследование и расширение предоперационной подготовки. Суправентрикулярные аритмии, нарушения внутрижелудочковой проводимости, бради- или тахикардии, гипертрофии левого желудочка составляют группу низкого риска [9] Очевидно, что данные анализа ЭКГ во многом определяют выбор методики и препаратов, используемых при проведении анестезиологического и хирургического пособий [3; 7; 13; 14]. Целью исследования являлось определение частоты встречаемости ЭКГ-факторов кардиологического риска среди пациентов с острой травмой нижней челюсти. Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи: 1) выявление и определение частоты встречаемости ЭКГ признаков ишемических изменений миокарда; 2) выявление и определение частоты встречаемости ЭКГ группы признаков малого кардиологического риска.

Материал и методы исследования Исследование выполнено на базе отделения челюстно-лицевой хирургии взрослых Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава. В исследование было включено 54 больных обоего пола старше 15 лет, имевших изолированную острую травму нижней челюсти. Средний возраст в исследуемой группе пациентов составил 32,1 ± 9,9 года, минимальный возраст равнялся 18 годам, максимальный — 63. Гендерное распределение: 90,7% (49 чел.) — мужчины и 9,3% (5 чел.) — женщины. С целью выявления внутригрупповых различий и особенностей встречаемости ЭКГ-факторов риска

32

> >

у больных с острой травмой нижней челюсти было проведено распределение пациентов на группы по следующим принципам: 1) по возрасту (классификация возраста ООН и ВОЗ, 1999) [15]; 2) по наличию указаний на хроническую алкогольную интоксикацию среди сопутствующих соматических заболеваний (2 и более баллов по CAGE-опроснику) [16–18]. При возрастном распределении пациентов исходно было выделено 3 подгруппы: молодой возраст (16–44 года), средний возраст (45–58 лет), старший возраст (59–74 года). Распределение по возрастным группам было следующим: молодой возраст — 48 человек (88,9%), средний возраст — 5 пациентов (9,3%), старший возраст — 1 больной (1,8%). В связи с малочисленностью лица среднего и старшего возрастов были объединены в одну возрастную подгруппу (от 45 до 75 лет) — 6 человек (11,1%). Принимая во внимание относительную малочисленность группы больных среднего и старшего возрастов, установленные нами результаты могут быть определены лишь как тенденции. Группа пациентов, имевших указание на наличие ХАИ, составила 10 человек (18,5%). В состав контрольной группы было включено 44 больных (81,5%). Данные были получены методом ретроспективной экспертной оценки и статистического анализа. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена с помощью статистических компьютерных программ: Microsoft Excel, Excel STAT-Pro и SPSS (Statistical Package for Social Science). Целями статистической обработки являлись оценка достоверности полученных данных, поиск корреляционных взаимодействий. Использовались такие статистические показатели, как коэффициент корреляции Пирсона, ранговый коэффициент Спирмена, диаграммы рассеяния. Однородность групп проверялась с помощью точного одностороннего критерия Манна — Уитни, который является альтернативой известному критерию Стьюдента. Но он не требует выполнения условия нормальности распределения значений признака и вполне применим к малым выборкам (в этом случае обычно рекомендуется использовать уровень 0,1 или даже 0,15), кроме того, он устойчив к нетипичным значениям («выбросам»), поскольку опирается не на сами значения признака, а на их ранги [19–21].

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

T r a u m a t o l o g y

a n d

O r t h o p e d i c s

№ 2 2013

Рисунок 1 ЧИСЛО СЛУЧАЕВ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Результаты исследования Во всех 54 случаях источником сердечного ритма являлся синусовый узел (100%). Частота сердечного ритма в 79,6% (N = 43) находилась в нормосистолическом интервале (60–90 ударов/минуту). Зубец Р был нормальной формы и величины у 46 больных (85,2%). На 72,2% ЭКГ (N = 39) величина PQ-интервала соответствовала нормальным значениям, учитывая ЧСС. Изменения формы QRS-комплекса отсутствовали на ЭКГ у 30 больных (55,6%). Средняя длительность QRS-интервала составила 85,2 ± 8,4 мс и во всех случаях не превышала нормы. У 52 пациентов (96,3%) значение интервала QTc находилось в пределах нормальных значений и его средняя длительность составила 392,9 ± 7,5 мс. Элевация/ депрессия сегмента ST, зафиксированная на 51 ЭКГ (94,4%), во всех случаях сочеталась с синдромом ранней реполяризации левого желудочка. С синдромом ранней реполяризации левого желудочка было связано и наличие высокого зубца Т в грудных отведениях, которое наблюдалось в 81,5% (N = 44). Анализ ЭКГ показал, что у 51 пациента (94,4%) было установлено наличие признаков, указывающих на ишемию миокарда. Столь высокая частота встречаемости признаков ишемии на ЭКГ в 100% случаев (51 из 51) обусловлена синдромом ранней реполяризации левого желудочка; в 17,7% случаев (9 из 51) были определены другие признаки ишемии: патологический зубец Q (3), патологическое изменение зубца Т (6); из них «отрицательный» зубец Т — 4, «двухфазный» Т — 2. Всем пациентам с признаками вероятной ишемии миокарда было проведено дополнительное I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

обследование: консультация кардиологом, исследование ЭКГ в динамике, лабораторные методы исследования, эхо-КГ. В соответствии с результатами дополнительного обследования была выполнена коррекция терапии. В 17,7% (9 из 51) случаев было установлено сочетание признаков ишемии на ЭКГ. Следует отметить, что у пациентов молодого возраста в 95,8% случаев (46 из 48) имелись подозрения на ишемию миокарда, среди них: СРРЛЖ — 100% (46 из 46), патологический зубец Q — 6,5% (3 из 46), патология зубца Т — 10,9% (5 из 46). У больных среднего и старшего возрастов в 83,3% случаев (5 из 6) также определялись ишемические изменения на ЭКГ: 100% (5 из 5) — СРРЛЖ и 20% (1 из 5) — патология зубца Т. Среди пациентов с наличие ХАИ во всех 100% случаев (10 из 10) на ЭКГ присутствовали признаки ишемии миокарда, представленные только СРРЛЖ, — 100% (10 из 10); патологии зубцов Q и T зафиксировано не было. На ЭКГ пациентов без ХАИ признаки ишемии миокарда фиксировались в 93,2% (41 из 44) со следующим распределением: СРРЛЖ — 100% (41 из 41), патологический зубец Q — 7,3% (3 из 41), патологический зубец T — 14,6% (6 из 41). ЭКГ-признаки из группы малого риска кардиологических осложнений были выявлены у 38 больных (70,4%). Наиболее часто фиксировались изменения, относившиеся к категории аритмий и нарушений проводимости, — 89,5% (34 из 38), из них: укорочение PQ — 41,2% (14 из 34), удлинение PQ (AV-блокада I) — 2,9% (1 из 34), удлинение QTс — 5,9% (2 из 34),

M E D I C I N E

33

Т р а в м а т о л о г и я

и

о р т о п е д и я

> >

Рисунок 2 ЭКГ-ФАКТОРЫ МАЛОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

WPW-синдром — 8,8% (3 из 34), различные варианты блокад пучка Гисса — 52,9% (18 из 34), суправентрикулярная экстрасистолия — 2,9% (1 из 34). Нарушения ЧСС были зарегистрированы в 28,9% случаев (11 из 38): брадикардии — 72,7% (8 из 11), тахикардии — 27,3% (3 из 11). В 37,5% (3 из 8) брадикардия носила выраженный характер (ЧСС < 50 /мин), тахикардия во всех случаях была умеренной (ЧСС < 120 /мин). Признаки гипертрофии зарегистрированы в 26,3% случаев (10 из 38), из них: гипертрофия левого желудочка — 30% (3 из 10), гипертрофия правого предсердия (P-pulmonale) — 70% (7 из 10). В 28,9% (11 из 38) выявлено сочетание нескольких факторов малого кардиологического риска. У 68,7% (33 из 48) пациентов молодого возраста обнаружены факторы малого кардиологического риска: нарушения ритма и проводимости — 90,9% (30 из 33); гипертрофии — 27,3% (9 из 33): левого желудочка — 3 и правого предсердия — 6; нарушения ЧСС — 27,3% (9 из 33): тахикардии — 2 и брадикардии — 7. Среди лиц среднего и старшего возрастов признаки малого кардиологического риска зафиксированы в 83,3% (5 из 6): нарушения ритма и проводимости — 80% (4 из 5); гипертрофия правого предсердия — 20% (1 из 5); нарушения ЧСС — 40% (2 из 5): тахикардия — 1 и брадикардия — 1. В 40% (4 из 10) случаев пациенты с ХАИ имели ЭКГ-факторы малого риска кардиологических осложнений, из них: нарушения ритма и проводимости — 50% (2 из 4); нарушения ЧСС — 50% (2 из 4); признаков гипертрофии миокарда установлено не было. На ЭКГ больных без ХАИ в 77,2% (34 из 44) регистрировались малые факторы кардиологического

34

риска: нарушения ритма и проводимости — 94,1% (32 из 34); гипертрофии миокарда — 29,4% (10 из 34): левого желудочка — 3 и правого предсердия — 7; нарушения ЧСС — 26,5% (9 из 34): тахикардии — 3 и брадикардии — 6. Следует особо отметить, что в 85,2% (46 из 51) случаев имелось сочетание факторов из групп большого и малого кардиологических рисков. При изучении корреляционных взаимосвязей между возрастом и факторами риска кардиологических осложнений было установлено, что как по частоте встречаемости признаков ишемии миокарда, так и по наличию изменений ЭКГ из группы малого риска кардиальных осложнений возрастные группы были однородны. Признаки ишемии миокарда при электрокардиографическом исследовании у лиц с ХАИ встречались с той же вероятностью, что и у больных без ХАИ. Выявлена тенденция более частой встречаемости у больных с острой травмой нижней челюсти, не имевших указаний на ХАИ, гипертрофии правого предсердия и левого желудочка (p = 0,10). Результаты проведенных исследований позволяют сформулировать следующие выводы: • установлено, что признаки ишемии миокарда имеют место в 94,4% случаев; выявление указанных признаков требует проведения дополнительного кардиологического обследования; • среди ЭКГ нарушений, относящихся к группе факторов малого кардиологического риска, превалируют нарушения ритма и проводимости (89,5%): блокады пучка Гисса (52,9%) и укорочения интервала PQ (41,2%); • сочетание факторов большого и малого кардиального риска отмечено в 11,8% (6 из 51);

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

T r a u m a t o l o g y

a n d

O r t h o p e d i c s

№ 2 2013

Литература 1. Глумчер Ф.С., Трещинский А.И. Руководство по анестезиологии. — Киев: Медицина, 2008.

2. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии. — М.: МИА, 1998.

3. Савченко В.П., Савченко Т.В. Терапия критических состояний. — стратегия и тактика. — М.: Медицина, 2005.

4. Marino P.L. Интенсивная терапия / Под ред. А.И. Мартынова. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

5. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. — М.: МИА, 1999.

6. Чернов А.З. Практическое руководство по клинической электрокардиографии. — М.: Медицина, 1971.

7. Сафар П., Бичер Н.Дж. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. — М.: Медицина, 1997.

8. Мороз В.В. и др. Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации. — М., 2008.

9. Chassot P.G. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery / P.G. Chassot, A. Delabays, D.R. Spahn // Br. J. Anaesth. — 2002.

— Vol. 89. — P. 747–759.

10. Eagle K.A. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery / K.A. Eagle, B.H. Brundage, B.R. Chaitman et al. // Circulation. — 1996. — Vol. 93. — P. 1278–1317.

12. Auerbach A. Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery / A. Auerbach, L. Goldman // Circulation.

— 2006. — Vol. 113. — P. 1361–1376.

13. Морган-мл. Дж. Э., Михалков М.С. Клиническая анестезиология, Кн. 1. — М.: Бином, 1998.

14. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. — СПб.: ДЕАН, 1998.

15. Levy P.S. Solutions manual to accompany sampling of populations : methods and applications; 3rd ed. — WHO: HB 849.49 99LE-1, 2003.

16. Калинин А.В. Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольной болезни печени / А.В. Калинин // Клин. перспективы в гастроэнтерол., гепатол. — 2001. — № 4. — С. 8–14.

17. Костюкевич О.И. Алкогольное поражение печени: социальное звучание, клинические последствия и аспекты патогенетической терапии / О.И. Костюкевич // РМЖ: Болезни органов пищеварения. — 2007. — Т. 9, № 2. — С. 62–68.

18. Огурцов П.П. Экспресс-диагностика (скрининг) хронической алкогольной интоксикации у больных соматического профиля / П.П. Огурцов, В.П. Нужный // Клин. фармакол. и тер. — 2001. — № 1. — С. 34–39.

19. Лагутин М.Б. Наглядная математическая статистика. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009.

20. Флейс Дж. Статистические методы для изучения таблиц долей и пропорций. — М.: Финансы и статистика, 1989.

21. Холлендер М., Вулф Д. Непараметрические методы статистики. — М.: Финансы и статистика, 1983.

11. Eagle K.A. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery–executive summary a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) / K.A. Eagle, P.B. Berger, H. Calkins et al. // Circulation. — 2002. — Vol. 105.

— P. 1257–1267.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

35

А к у ш е р с т в о

и

г и н е к о л о г и я

> >

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Самсонова О.В.1, Удалов Ю.Д.1, Чеканов В.Н.2 1 ГКБ № 68 г. Москвы 2 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Самсонова Оксана Владимировна врач-ординатор отделения гинекологии ГКБ № 40 129301, Москва, ул. Касаткина, 7, корп. 9 Тел. 8 (495) 686-31-84 E-mail: e-mail: oks050773@mail.ru

Резюме. Ежегодно приблизительно 200 тыс. женщин в мире выполняются операции по поводу пролапса тазовых органов. Больным с дисплазией соединительной ткани целесообразно назначение гормональной и метаболической терапии, направленной на снижение процессов разрушения коллагена. Применение синтетических материалов для хирургической коррекции полного выпадения матки показано при органосохраняющих операциях на фоне выраженной дисплазии соединительной ткани и при отсутствии активной половой жизни. Ключевые слова: пролапс гениталий; хирургическое лечение Summary. Each year, approximately for 200 million women in the world performs surgery for pelvic organ prolapse. For Patients with connective tissue dysplasia is reasonable to assign hormonal and metabolic therapy, aimed at reducing the processes of destruction of collagen. The use of synthetic materials for the surgical correction of a complete loss of the uterus sparing surgery is indicated in on the background of connective tissue dysplasia in the absence of an active sex life.

Keywords: genital prolapse; surgical treatment

А

ктуальность исследования. В США ежегодно оперируют около 100 000 больных с пролапсом половых органов при общих затратах на лечение 500 млн долларов, что составляет 3% бюджета здравоохранения [1; 2]. Ежегодно приблизительно 200 тыс. женщин в мире выполняются операции по поводу пролапса тазовых органов ежегодно. До 30% прооперированных женщин будут нуждаться в повторных операциях в последующем. На протяжении последующих 30 лет ожидается увеличение данного

36

показателя на 45%, что связано с прогрессирующим старением населения стран Запада и увеличением распространенности дисфункций тазового дна с возрастом. Распространенность дисплазий соединительной ткани среди населения значительно выше, чем можно было бы предположить: малые недифференцированные формы составляют почти 70%. Несмотря на высокую распространенность, распознаваемость ее не превышает 2,5% [3; 4]. М Е Д И Ц И Н А

Результаты исследования Исследования выполнены за период с 2004 по 2012 год. Всего было обследовано 154 пациентки пре- и постменопаузального периодов с полным выпадением матки. Пациентки подверглись оперативному лечению, направленному на коррекцию генитального пролапса и были разделены на 2 группы: основная группа — ее составили 52 (33,8%) пациентки, у которых отмечались признаки дисплазии соединительной ткани, они же были разделены на 2 подгруппы: а) подгруппа (26 чел.), которым проводилась профилактика рецидива генитального пролапса, и б) подгруппа (26 чел.), которые лечились стандартно; группа сравнения — в нее вошли 102 больные (66,2%) без патологии соединительной ткани. Средний возраст у обследованных пациенток I группы (основная группа) составил 61,2 ± 0,3 года, II группы (группа сравнения) — 58,7 ± 0,2 года. Для уточнения степени выраженности дисплазии соединительной ткани мы определяли следующие биохимические

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

O b s t e t r i c s

маркеры распада коллагена: С-концевые телопептиды, оксипролин в сыворотке крови, а также гликозаминогликаны, оксипролин, пирилинкс Д (ДПИД) в моче. Консервативное лечение включало в себя гормональную терапию и метаболическую терапию. Женщины пре- и постменопаузального периодов: при сохраненной матке получали фемостон 1/10, после гистерэктомии — ливиал, дивигель и овестин. В качестве метаболической терапии, направленной на улучшение синтеза коллагена, применялась следующая схема: магниевая соль в качестве регулятора синтеза коллагена — магнерот по 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца; аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца; рибоксин по 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца; венотонические препараты при необходимости (при варикозном расширении вен нижних конечностей и малого таза) — детралекс по 1 таблетке 2 раза в день 3 недели. Проводилось 3 курса в год с перерывами по 3–4 недели. В плане хирургического лечения у исследуемых пациенток была проведена влагалищная экстирпация матки без придатков в 88,2% случаев (136 пациенток), манчестерская операция в 6,5% (10 больных) и пластика стенок влагалища выполнялась у 5,3% (8 пациенткам) случаев. Использование сетчатых имплантатов во время операций было у 26 пациенток. Результаты комплексного обследования показали, что в I группе степень выраженности дисплазии соединительной ткани (ДСТ) оказалась умеренной, что составило в среднем 12,5 ± 0,4 балла. Диагностический коэффициент признаков

a n d

G y n e c o l og y

№ 2 2013

дисплазии соединительной ткани у пациенток II группы в среднем составил 22,1 ± 2,5 балла. В основной группе в 44,2% (23) больных имели в анамнезе 2 и более родов, в группе сравнения — 69,6% (71). При этом масса тела новорожденного более 4000 г была у 20 (38,3%) женщин в 1-й группе и у 76 (52,4%) во 2-й группе. Осложнения, связанные с родами (стремительные, затяжные, преждевременное излитие вод, разрывы промежности), в 1-й группе наблюдались в 56,8% (29 пациенток) случаев, во 2-й группе — в 30,4% (31 пациентка). Это происходило несмотря на то, что у женщин без дисплазии соединительной ткани количество родов в анамнезе было больше, чем у пациенток с дисплазией соединительной ткани. Генитальный пролапс у пациенток с дисплазией соединительной ткани развивался в более молодом возрасте и на момент обследования длительность течения пролапса гениталий у пациенток 1-й группы была более 10 лет у 59,6% (31) пациенток. У женщин без патологии соединительной ткани заболевание на момент исследования носило более краткосрочный характер и длилось в основном около 5 лет, что составило 50,1% (52 пациентки). Наличие в анамнезе генитального пролапса у матерей и/или сестер у пациенток 1-й группы с дисплазией соединительной ткани встречалось в 26,9% случаях (14 чел.) и в 7,8% (8) у больных 2-й группы при отсутствии ДСТ, что указывает на то, что дисплазия соединительной ткани является генетически обусловленным заболеванием. Отсутствие пролапса гениталий у обследуемых больных с отягощенной наследственностью на момент исследования можно объяснить тем, что генитальный

Таб­ли­ца 1 ХАРАКТЕР ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ОБСЛЕДУЕМЫХ ЖЕНЩИН Экстрагенитальная патология

1-я группа

2-я группа

7 (13,5%)

11 (10,9%)

20 (38,5%)

14 (13,7%)

21 (40,4%)

37 (36,3%)

Мочевыводящая система (хр. пиелонефрит, хр. цистит)

3 (5,8%)

4 (3,9%)

Заболевания опорно-двигательного аппарата (кифосколиоз, остеохондроз, плоскостопие)

7 (13,5%)

4 (3,9%)

14 (26,9%)

26 (25,4%)

Органы дыхания (хр. бронхит, эмфизема легких) Сердечно-cосудистая система (пролапс митрального клапана, телеангиоэктазии) Желудочно-кишечный тракт (хр. гастрит, хр. колит, язвенная болезнь ДПК, желудка)

Обменные нарушения (СД 2-го типа, ожирение) Общий птоз, включая грыжи любой локализации Варикозная болезнь (малый таз и нижние конечности)

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

8 (15,4%)

3 (2,9%)

19 (36,5%)

13 (12,8%)

37

А к у ш е р с т в о

и

г и н е к о л о г и я

> >

Таб­ли­ца 2 БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАСПАДА КОЛЛАГЕНА У ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И БЕЗ НЕЕ Показатели

Референсные значения

I группа, с ДСТ (n = 52)

II группа, без ДСТ (n = 102)

С-концевые телопептиды, нг/мл

Ферт. женщины < 0,573 Постменопауза < 1,351

0,71 ± 0,1*

0,43 ± 0,07

13,0–161,0

162,0 ± 8,04*

126,1 ± 6,43

< 7,1

7,5 ± 0,42*

4,97 ± 0,3

42,0–115,0

101,3 ± 27,42

91,0 ± 9,1

3,0–7,4

7,97 ± 0,87*

5,26 ± 0,41

Оксипролин в крови, ммоль/л Гликозаминогликаны мг/ммоль креатинина Оксипролин в моче, ммоль/моль креатинина ДПИД, нмоль ДПИД/ммоль креатинина

Примечание: * — р < 0,05 (в сравнении с показателями у пациенток без ДСТ).

пролапс является только одним из проявлений ДСТ и может не проявляться у данных женщин в связи с отсутствием провоцирующих факторов. При проведении сравнительного анализа сопутствующей гинекологической патологии в разных группах обращает на себя внимание тот факт, что встречаемость различной гинекологической патологии у женщин с дисплазией соединительной ткани принципиально не отличалась, чего нельзя сказать об экстрагенитальной патологии. При изучении данных анамнеза жизни отмечено, что у больных с патологией соединительной ткани обращает на себя внимание большее количество экстрагенитальной патологии, в том числе заболеваний, свидетельствующих о системной недостаточности соединительной ткани (варикозная болезнь, кифосколиоз, грыжи различной локализации и ряд других заболеваний) (табл. 1). Намного чаще у пациенток с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) встречаются заболевания, связанные с опорно-двигательной системой (более чем в 3,5 раза); почти в 3 раза и чаще наблюдается варикозное расширение вен малого таза и нижних конечностей. Частота встречаемости заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы у пациенток с дисплазией соединительной ткани более чем в 2 раза выше, чем в общей популяции. При анализе трудовой деятельности установлено, что труд, связанный с физическими нагрузками, имели в I группе 42 (69,2%) пациентки, во II — 86 (59,3%) женщин. При этом продолжительность физической работы была, как правило, более 2 лет. С целью уточнения характера метаболизма коллагена у женщин с полным выпадением матки при

38

наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани и при ее отсутствии мы определяли следующие биохимические показатели: С-концевые телопептиды, оксипролин в сыворотке крови; оксипролин в суточной моче, гликозаминогликаны, пирилинкс-Д (ДПИД) в утренней порции мочи (табл. 2). Практически все биохимические показатели распада коллагена достоверно выше у женщин с дисплазией соединительной ткани, чем у женщин без патологии соединительной ткани. Мы провели сравнительный анализ частоты встречаемости повышенных уровней биохимических маркеров распада коллагена у всех больных с полным выпадением матки, у которых в послеоперационном периоде развился рецидив генитального пролапса, с целью определения наиболее значимых показателей. Чаще всего у больных с дисплазией соединительной ткани (I группа) при развитии рецидива отмечается повышение уровней С-концевых телопептидов, оксипролина в крови и ДПИД в моче. Повышение уровня оксипролина в моче также отмечалось, но лишь в 61,3% случаев, а количество гликозаминогликанов повышалось только в половине случаев. У женщин II группы при отсутствии дисплазии соединительной ткани и при развитии рецидива отмечается повышение ДПИД в моче в 65,6% случаев, что может явиться прогностическим признаком в отношении развития рецидива пролапса гениталий. Остальные показатели повышаются реже, от 12,5 до 31,3% случаев, что не является значимым. Что касается результатов оперативного лечения, то их оценивали по субъективным ощущениям

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

O b s t e t r i c s

a n d

G y n e c o l og y

№ 2 2013

Рисунок 1 ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ЖЕНЩИН С ДСТ И БЕЗ НЕЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА КОРРЕКЦИЮ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА (%)

I ПВ — пластика стенок влагалища в 1-й группе больных с ДСТ; I МО — манчестерская операция в 1-й группе больных; I ВЭ — влагалищная экстирпация матки, кольпоперинеолеваторопластика в 1-й группе; II ПВ — пластика стенок влагалища во 2-й группе больных без ДСТ; II МО — манчестерская операция во 2-й группе больных без ДСТ; II ВЭ — влагалищная экстирпация матки, кольпоперинеолеваторопластика во 2-й группе

больных и объективным данным обследования у пациенток обеих групп. Сроки послеоперационного наблюдения за больными составили от 5 до 6 лет. В 1-й группе наблюдались все 52 пациентки, во 2-й группе наблюдалось 100 человек. Рецидив пролапса гениталий развился у 63 пациенток (41,4%). Частота развития рецидива генитального пролапса в послеоперационном периоде у женщин с ДСТ и без нее после операций, направленных на коррекцию генитального пролапса, показана на рис. 1. Таким образом, в 1-й группе с дисплазией соединительной ткани при выполнении манчестерской операции рецидив развился у всех пациенток (100%), при выполнении гистерэктомии — у 22 из 41 пациентки (52%) и при пластике влагалища — у 6 из 8 пациенток (70,5%). Во 2-й группе рецидив развился при манчестерской операции у 6 из 9 пациенток (67%), при гистерэктомии — у 19 из 79 больных (24%), а при пластике влагалища — у 7 человек из 13 (53,9%). Интересно отметить, что в I группе среди больных с дисплазией соединительной ткани через три года послеоперационного периода количество рецидивов пролапса гениталий наблюдалось в 30,8% случаев (отмечено у 16 больных), а через пять лет количество наблюдений достигло 60% (31 пациентка). Дальнейшего прогрессирования заболевания в данной группе не наблюдалось. Во II группе через три года послеоперационного периода количество рецидивов пролапса гениталий в группе пациенток без патологии I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

соединительной ткани наблюдалось в 26% случаев (26), а через пять лет количество наблюдений достигло 32% (32). Дальнейшего прогрессирования заболевания также не наблюдалось. В 1-й группе у пациенток с дисплазией соединительной ткани, которым проводилось оперативное лечение, направленное на коррекцию генитального пролапса, опущение стенок влагалища I стадии не встречалось, II стадия выраженности генитального пролапса была выявлена в 16% случаях (5 пациенток), III стадия — в 84% случаях (26 пациенток), IV стадия пролапса гениталий в данной группе не встречалась; Во 2-й группе среди больных без ДСТ, подвергнутых оперативной коррекции пролапса гениталий, распределение встречаемости различной степени выраженности данной патологии произошло следующим образом: генитальный пролапс первой стадии также выявлен не был, II стадия наблюдалась в 12,5% случаев (4 пациентки), III стадия — в 72% (23 пациентки), IV стадия — в 15,5% случаев (5 пациенток). Было замечено, что для развития рецидива пролапса гениталий в послеоперационном периоде у женщин с ДСТ характерно постепенное прогрессирование с увеличением времени послеоперационного периода. А у пациенток без ДСТ наибольший процент рецидива генитального пролапса наблюдается в более ранние сроки послеоперационного периода, чем у больных с патологией соединительной ткани.

M E D I C I N E

39

А к у ш е р с т в о

и

г и н е к о л о г и я

Скорее всего, это связано с изначально неполноценной соединительной тканью, что и способствует постепенному развитию рецидива генитального пролапса. А у больных без патологии соединительной ткани причина развития рецидива связана с воздействием какого-либо повреждающего фактора, который и приводит к развитию осложнений в послеоперационном периоде. То есть патогенез развития рецидива генитального пролапса у больных с ДСТ и без нее в послеоперационном периоде такой же, как и при развитии пролапса гениталий изначально. Полученные при обследовании женщин перименопаузального периода данные позволили разработать тактику ведения пациенток с генитальным пролапсом в сочетании с ДСТ, а также женщин с патологией соединительной ткани в сочетании с гормональными нарушениями. Маловыраженные формы дисплазии соединительной ткани не всегда могут быть диагностированы при физикальном осмотре, следовательно, есть необходимость в проведении биохимических маркеров распада коллагена для выбора правильной тактики ведения пациенток с генитальным пролапсом. Можно выделить группу риска среди женщин, у которых имеется предрасположенность к повышенному коллагеноразрушению, что может приводить к развитию и прогрессированию генитального пролапса. Поэтому определение уровня эстрадиола в крови, количество С-концевых телопептидов, оксипролина в крови, пирилинкса Д в моче помогает выбрать адекватное лечение, направленное

> >

не только на коррекцию гормональных нарушений, но и на улучшение процессов метаболизма коллагена. Исходя из этого, женщинам пре- и постменопаузального периодов с дисплазией соединительной ткани в а-подгруппе проведена заместительная гормональная терапия с учетом противопоказаний. Пациенткам в возрасте от 51 до 56 лет — фемостон 1/10, у женщин после гистерэктомии — 17-бета эстрадиола 1 мг в сутки, что приводит к значительному снижению распада коллагена. Наилучшие результаты, направленные на улучшение процессов коллагенообразования, достигаются при совместном назначении гормональной и метаболической терапии. Этим же пациенткам в качестве метаболической терапии, направленной на улучшение синтеза коллагена, применялась следующая схема: магниевая соль в качестве регулятора синтеза коллагена — магнерот по 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца; аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца; рибоксин по 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца; венотонические препараты при необходимости (при варикозном расширении вен нижних конечностей и малого таза) — детралекс по 1 таблетке 2 раза в день 3 недели. Проводили 3 курса в год с перерывами по 3–4 недели. На фоне проводимого лечения в а-подгруппе рецидив развился у 12 из 26 пациентов, а в б-подгруппе у 19 больных из 26 (в общем 31 пациентка) (рис. 2). Это подтверждает эффективность проводимого лечения.

Рисунок 2 ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ И БЕЗ НЕЕ У 1-й ГРУППЫ ПАЦИЕНТОК

40

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

O b s t e t r i c s

Причем данная схема лечения, направленная на улучшение процессов коллагенообразования, подходит для назначения как женщинам с генитальным пролапсом, которым планируется проведение оперативного лечения, направленного на коррекцию генитального пролапса, так и тем больным, которым по тем или иным причинам хирургическое лечение не показано (тяжелая сопутствующая экстрагенитальная терапия, высокий анестезиологооперативный риск, отказ женщины от оперативного лечения), поскольку назначение данной терапии уменьшает частоту прогрессирования пролапса гениталий и риск развития рецидива заболевания в послеоперационном периоде. В настоящее время все шире внедряются методы с использованием сетчатых имплантатов. Но сам факт отсутствия единой общепринятой методики свидетельствует о недостаточной эффективности разработанных методик. С целью улучшения эффективности традиционных хирургических методов было разработано новое поколение сетчатых протезов, устанавливаемых трансвагинальным доступом (рис. 3). Рисунок 2 УСТАНОВКА ТРАНСВАГИНАЛЬНОГО СЕТЧАТОГО ПРОТЕЗА

Проведя анализ раннего и отдаленного послеоперационного периода у 26 пациенток с применением сетчатых материалов для коррекции полного выпадения матки, мы отметили, что рецидив развился лишь у 3 пациенток. При среднем проценте рецидива в обеих группах, равном 41,4%, становится ясно, что при применении сетчатых материалов данный процент снижается до 11,6%.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

a n d

G y n e c o l og y

№ 2 2013

Однако при применении сетчатых трансплантатов отмечен ряд проблем, характерных как для всех операций, так и специфических, при применении сетчатых трансплантатов. После анализа данной категории пациенток мы отметили, что жалобы на боли и отек в области послеоперационных швов отмечали пациентки в течение 1–2 дней после операции, характер обработки швов на этот показатель не оказывал достоверного влияния. Гиперемия в области швов сохранялась через 2–3 суток у всех пациенток. На протяжении времени пребывания в стационаре температура тела была нормальной у большинства 18 (69,3%) пациенток, у 8 остальных обследованных был зафиксирован подъем температуры тела до 37,2 и 37,6 °С, который сохранялся в течение 2–5 суток. Восстановление мочеиспускания происходило от 1 до 6 суток. Проведенные лабораторные исследования на 1–2-е сутки после операции указывают, что во влагалищных мазках у 14 пациенток количество лейкоцитов было более 50–60 в поле зрения, а также присутствовали другие признаки воспалительных изменений (флора кокки, мицелий грибка, ключевые клетки и др.). После проведенной обработки в течение 6 дней повторный влагалищный мазок показал, что у пациенток основной группы воспалительные изменения сохранились только у трех пациенток, но степень воспалительных изменений была минимальной (количество лейкоцитов 25–35 в поле зрения). Данные изменения не отличались от изменений при оперативных вмешательствах без применения сетчатых имплантатов. Возникновение интраоперационных осложнений при выполнении операции с использованием синтетических имплантатов связано с техникой операции, которая предусматривает проведение ножек (рукавов) полипропиленовой сетки через фасциальные структуры малого таза с помощью специальных перфораторов. Так, в ходе коррекции пролапса переднего отдела тазового дна при проведении перфоратора через проксимальную и дистальную части arcus tendineus fascia pelvis существует риск повреждения запирательных сосудов и нерва, проходящих в запирательном канале. При анализе интраоперационных осложнений в ходе выполнения операции нами отмечено ранение полых органов у 2 пациенток. У 1 пациентки произошло ранение мочевого пузыря на этапе диссекции предпузырного пространства. Ушивание

M E D I C I N E

41

А к у ш е р с т в о

и

г и н е к о л о г и я

раны было выполнено во время операции под контролем цистоскопии, в послеоперационном периоде выполнялась катетеризация мочевого пузыря (6 суток), проводилась антибактериальная терапия, лечение уросептиками. У 1 пациентки возникло забрюшинное ранение передней стенки прямой кишки в ходе ее диссекции перед установкой задней части проленового имплантата, вследствие чего установку Prolift™ posterior не выполняли. После ушивания раны кишки производили перинеолеваторопластику. Послеоперационный период у этих больных протекал без осложнений. При использовании системы Prosima™ требуется выполнение менее широкой диссекции, отсутствует необходимость использования перфораторов и проведения ножек сетки через запирательное отверстие и сакроспинальную связку, то есть риски описанных выше осложнений сведены к минимуму, что существенно повышает безопасность данного метода хирургического лечения. В послеоперационном периоде после использования систем Prolift и Prolift + М глубокая гематома в области операционной зоны возникла в 1 (3,8%) случае. Для ее лечения потребовалось назначение инфузионной, антибактериальной, физиотерапии. Также отмечены случаи обширных подкожных гематом 3 пациенток (11,5%), ведение которых было консервативным. Инфекции мочевыводящих путей, раневой инфекции у наших пациенток не отмечалось. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдение проводилось через 6, 12 и 24 месяца. В позднем послеоперационном периоде эрозия слизистой влагалища выявлена у 3 пациенток, сморщивание слизистой влагалища — у 4 пациенток, боли при половом акте отмечены у 7 человек и дизурия — у 2 человек с установленными сетчатыми имплантатами. У 11 половой жизни не было. Эрозия проявлялась кровотечением, поллакиурией, диспареунией. Выяснилось, что данные пациентки не соблюдали рекомендованный режим с ограничением физической нагрузки, и это, вероятно, явилось причиной смещения задней части имплантата и возникновения рецидива пролапса задней стенки влагалища. У больных без применения сетчатых имплантатов вышеуказанных проблем в послеоперационном периоде отмечено не было. Факторами риска возникновения эрозии после вагинопексии системой Prolift™ являются особенности хирургической техники. Так, выполнение

42

> >

Т-образного разреза во влагалище, сопутствующая гистерэктомия, избыточное иссечение тканей влагалища, недостаточное закрытие сетки тканями влагалища, расположение сетки над пузырновлагалищной и ректовагинальной фасциями, использование коагулятора существенно повышают риск возникновения эрозий. Кроме того, эстрогенный дефицит в менопаузе, а также наличие дисбиоза во влагалище являются факторами, существенно влияющими на репаративные возможности тканей в послеоперационном периоде. Так, использование местных антибактериальных и антисептических препаратов, системных антибиотиков на фоне ухудшения трофики тканей влагалища в постменопаузе приводит к подавлению роста лактобацилл представителей нормальной флоры влагалища. В свою очередь, изменение рН среды и угнетение роста биопленок лактобактерий влечет за собой активацию роста условно патогенной и патогенной флоры, что является ключевым моментом в патогенезе бактериального вагиноза. Таким образом, послеоперационное наблюдение 26 пациенток со средней продолжительностью послеоперационного наблюдения 24 месяца показало, что у 23 (88,4%) пациенток не наблюдалось признаков рецидива пролапса гениталий, 2 пациентки с рецидивом заболевания были из 1-й группы и 1 пациентка — из 2-й группы. Только у одной пациентки, у которой был выявлен рецидив пролапса свода влагалища, потребовалось выполнение открытой трансабдоминальной сакрокольпопексии. У другой пациентки был выявлен пролапс задней стенки влагалища, который был устранен посредством задней кольпорафии, в то время как у третьей пациентки имела место эрозия сетчатого протеза, которая была устранена путем трансвагинальной пластики. Эти пациентки имели сопутствующую патологию (сахарный диабет и ревматоидный артрит). Большинство пациенток (19 чел. — 72%) были удовлетворены результатами лечения, за исключением 7 (28%) пациенток, у которых отмечены боли во время полового акта. При повторной оценке качества жизни по предложенным вопросникам через 6 и 12 месяцев после операции отмечено значительное улучшение качества жизни по всем показателям. Только у одной пациентки мы наблюдали смещение протеза (anterior) и наличие эрозии, что вызвало необходимость его удаления.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

O b s t e t r i c s

Таким образом, с учетом снижения риска рецидива генитального пролапса использование сетчатых трансплантатов показано при генитальном пролапсе IV стадии (полном выпадении матки) и у больных с рецидивами заболевания при отсутствии у пациенток активной половой жизни. Специальное обучение хирурга технике выполнения операции, знание топографо-анатомических ориентиров в оперируемой области, четкое соблюдение методики операции, информированность о причинах возникновения возможных осложнений и мерах их предотвращения позволит свести к минимуму число осложнений при использовании данных способов хирургического лечения пролапса гениталий.

Выводы 1. Больным с дисплазией соединительной ткани целесообразно назначение гормональной и метаболической терапии, направленной на снижение процессов разрушения коллагена. В качестве метаболической терапии, улучшающей процессы коллагенообразования, показаны следующие препараты: магний в качестве регулятора синтеза коллагена — магнерот по 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца; аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца; рибоксин по 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца;

a n d

G y n e c o l og y

№ 2 2013

венотонические препараты при сопутствующем варикозном расширении вен нижних конечностей и малого таза — детралекс по 1 таблетке 2 раза в день 3 недели. Рекомендуется 3 курса в год с перерывами по 3–4 недели.

2. Женщинам с пролапсом гениталий без признаков дисплазии соединительной ткани следует определять уровни С-концевых телопептидов в крови и уровень ДПИД в моче. При уровне С-концевых телопептидов 0,6 нг/мл и выше, уровне ДПИД в моче 7,4 нмоль ДПИД/моль креатинина и выше показано дополнительное назначение метаболической терапии, направленной на улучшение процессов коллагенообразования.

3. Женщинам с патологией соединительной ткани и/или при наличии гормональных нарушений рекомендуется дополнительно исследовать гормональный статус (определение уровней эстрадиола, свободного тестостерона, 17ОН-прогестерона) для проведения при необходимости заместительной гормональной терапии (фемостон 1/10, ливиал, дивигель с учетом противопоказаний), антиандрогенной терапии (дексаметазон).

4. Применение синтетических материалов для хирургической коррекции полного выпадения матки показано при органосохраняющих операциях на фоне выраженной дисплазии соединительной ткани и при отсутствии активной половой жизни.

Литература 1. Глебова Н.Н., Трубин А.С., Латыпов А.С., Трубина Т.Б. Опущение и выпадение внутренних гениталий женщины. — Уфа, 1997. — 176 с.

2. Смольнова Т.Ю. Критерии постановки диагноза дисплазии соединительной ткани у женщин / Т.Ю. Смольнова, Л.В. Адамян // Мат. I Всерос. научно-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани».

— Омск, 2005. — С. 156.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

3. Коненков В.И. Медицинская и экологическая иммуногенетика. — Новосибирск, 1999. — 250с.

4. Abbasy S. Urinary retention is uncommon after colpocleisis with concomitant mid-urethral sling / S. Abbasy, L. Lowenstein, T. Pham et al. // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2009.

— Vol. 20. — P. 213.

M E D I C I N E

43

Н е в р о л о г и я

> >

ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ В ОЦЕНКЕ ХАРАКТЕРА И СТЕПЕНИ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Войтенков В.Б., Команцев В.Н., Скрипченко Н.В. ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург

Войтенков Владислав Борисович к.м.н., заведующий отделением функциональных методов диагностики ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА России 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9 Тел. (812) 234-38-23 E-mail: vlad203@inbox.ru

Р

азвитие критического состояния в клинической практике всегда связано с тяжелым течением основного заболевания, требующим применения интенсивной терапии и дополнительных методик диагностики. Оценка состояния пациентов в коме представляет большие затруднения, в частности, из-за угнетения сознания классический неврологический осмотр значительно ограничивается в своих возможностях [1]. В этих условиях важную дополнительную информацию клиницисту предоставляют нейрофизиологические методики. Нейрофизиологические методики позволяют топически оценивать поражение центральной и периферической нервной системы, нарушение проведения на различных уровнях, его степень и функциональное состояние проводящих путей и центров [2]. Одними из основных нейрофизиологических методик, позволяющих получить относительно специфическую информацию по проведению по конкретным путям ЦНС, являются вызванные потенциалы. В зависимости от характера предъявляемого

44

Резюме. В обзоре рассматриваются различные методики вызванных потенциалов, в том числе применяемые мультимодально, с целью оценки характера и степени поражения мозга при критических состояниях различной этиологии. Рассматриваются методики АСВП (акустические стволовые вызванные потенциалы), ССВП (соматосенсорные вызванные потенциалы), ЗВП (зрительные вызванные потенциалы) и ВМО (вызванный моторный ответ). Проводится сравнительный анализ эффективности этих методик при оценке степени и характера поражения ЦНС, а также прогноза исхода коматозного состояния и выраженности последующего неврологического дефекта. Показано, что при применении отдельных методик наиболее информативны ССВП. Отражена важность применения вызванных потенциалов мультимодально. Даются предложения по применению вызванных потенциалов при критических состояниях. Ключевые слова: критические состояния; вызванные потенциалы; АСВП; ССВП; ВМО; ЗВП Summary. In our review we evaluate different types of evoked potentials in diagnosis of level and extent of brain lesions in critical conditions, with special interest towards neuroinfections.

Somatosensory (SEP), motor (MEP), visual (VEP) and auditory (AEP) evoked potentials are reviewed. We compare diagnostic and prognostic relative usefulness of all these methods. When applied alone, SEP seems to be most useful; although, best way are to use evoked potentials in multimodal mode.

Keywords: critical illness; evoked potentials; SEP; AEP; MEP; VEP

стимула они подразделяются на акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП), зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) и вызванный моторный ответ (ВМО). Все перечисленные методики применяются в диагностическом М Е Д И Ц И Н А

процессе при критических состояниях. Несмотря на их распространенность в практической медицине, количество научных публикаций на эту тему достаточно ограничено, в случае некоторых методик в международных базах данных имеются лишь единичные работы.

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Акустические вызванные потенциалы

A N D

C R I T I C A L

№ 2 2013

у пациента в бессознательном состоянии. С этой целью методика применяется в нейрохирургии и нейрореанимации [11].

В педиатрической практике при критических состояниях АСВП применяются достаточно широко. С их помощью возможным становится выявление нарушения проведения по слуховым путям, ранняя диагностика возникающей энцефалопатии критического состояния. Информативность АСВП сильно зависит от уровня седации и значительно выше у детей со средней степенью угнетения сознания [3]. Введение миорелаксантов пациентам с критическим состоянием достоверно изменяет показатели АСВП [4]. Также показано, что при нанесении болевых стимулов у детей в коме показатели АСВП достоверно изменяются, хотя большого клинического значения эта находка не имеет [5]. Вследствие описанных особенностей АСВП часто применяются в клинической практике для достоверной оценки уровня седации. С помощью данной методики возможна сравнительная оценка различных седативных техник [6]. Помимо этой задачи акустические вызванные потенциалы также используются для топической диагностики и как прогностическая методика. Например, у младенцев в критическом состоянии, приведшем к летальному исходу, билатеральное исчезновение основных пиков АСВП отмечалось в 75% случаев, в то время как у выживших детей с двух сторон основные пики исчезали только в 6% случаев [7]. С другой стороны, при коматозных состояниях на фоне японского энцефалита изменения латентности основных пиков АСВП, интервалов и соотношения амплитуд I и V пиков коррелировали с нейровизуализационными находками, но не с тяжестью состояния и его исходом [8]. При коме на фоне энцефалита, вызванного вирусом бешенства, многократное применение АСВП дало интересную динамическую картину восходящего нарушения стволовых функций вплоть до наступления летального исхода [9]. Имеются сведения о том, что для прогнозирования неблагоприятного исхода коматозного состояния важную роль играет VI пик АСВП, чаще всего не учитываемый в рутинной нейрофизиологической практике. Удлинение его латентности или отсутствие является информативным и указывает на большую вероятность неблагоприятного развития комы [10]. Специфической особенностью АСВП является возможность с его помощью объективизировать поражение VIII пары черепно-мозговых нервов I N T E N S I V E

N e u r o l o g y

Зрительные вызванные потенциалы Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) применяются при исследовании состояния ЦНС у пациентов с критическими состояниями. Показано, что ЗВП на вспышку информативны у критически больных пациентов с точки зрения прогнозирования развития полиорганной недостаточности и летальных исходов: латентности основного пика у пациентов, у которых впоследствии на фоне критического состояния наступил летальный исход, были в среднем длиннее на 40 мс, чем у выживших [12]. Имеются сведения о том, что ЗВП имеют прогностическое значение с точки зрения выхода из вегетативного состояния: у пациентов с более высоким уровнем сознания всегда регистрировались основные их пики [13]. Некоторые авторы предлагают ЗВП в качестве инструмента нейромониторинга: показано, что с углублением комы удлиняются латентности и снижается амплитуда пика Р100; то же самое наблюдается при назначении седативных веществ и повышении внутричерепного давления [14]. Тем не менее большинство авторов склоняются к тому, что ЗВП по своей информативности в качестве прогностической методики уступают АСВП и особенно ССВП [15; 16]. Максимальна информативность ЗВП в исследовании постепенно развивающихся демиелинизирующих процессов, например, в дебюте рассеянного склероза, при тяжелых нарушениях и резком угнетении сознания ценность методики снижается [17]. Зрительные вызванные потенциалы предлагается применять в особых случаях, например для выявления корковой слепоты и прогнозирования ее исходов. Основными измеряемыми параметрами в этом случае является наличие пика Р100, его амплитуда и латентность. Перспективно применение ЗВП в комплексе с ретинографией [18].

Соматосенсорные вызванные потенциалы ССВП отличаются высокой чувствительностью, известны случаи, когда при критическом состоянии при нормальных показателях ЭНМГ только

M E D I C I N E

45

Н е в р о л о г и я

> >

изменения ССВП (удлинение латентности и снижение амплитуды основных пиков) позволяли выявить развивающуюся патологию нервной системы [19]. Описываются случаи полного исчезновения ССВП при стимуляции срединного и малоберцового нервов при коме, возникшей на фоне хронического инфекционного процесса [20]. При поражении ЦНС изменения ССВП отличаются высокой достоверностью. ССВП рассматриваются как основной нейрофизиологический инструмент прогнозирования летального исхода и наступления делирия у пациентов с критическим состоянием [21; 22]. Принципиальное значение имеет тот факт, что ССВП мало восприимчивы к общей анестезии и могут регистрироваться даже при барбитуровой коме [23]. Показано, что у пациентов с энцефалопатией критического состояния применение ССВП позволяет выявлять нарастающие нарушения центральной проводимости и уровня сознания [24]. У 86 пациентов в коме, у которых при проведении ССВП регистрировалось билатеральное исчезновение компонента N20, летальный исход в течение 1 недели развился в 100% случаев. Это произошло несмотря на интенсивные реанимационные мероприятия [25]. Другие авторы указывают на то, что при билатеральном исчезновении N20 наилучшим возможным исходом в подавляющем большинстве случаев у пациентов может быть лишь устойчивое вегетативное состояние [26]. Показано, что при обусловленной сепсисом острой энцефалопатии с развитием коматозного состояния нарушение проведения на подкорковом уровне, выявляемое с помощью ССВП, наблюдалось у 34% пациентов, в то время как корковые нарушения имели место у 84% больных. В основном нарушения проявлялись удлинением латентностей пиков N13–N20 и N20–N70 [27]. Отсутствие пика N20 имеет определяющее значение в смысле прогнозирования исхода критического состояния: можно привести пример гипоксической комы у 9-летнего ребенка, у которого при нормальных показателях АСВП (интервалы, амплитуды пиков и латентности) N20 при ССВП не регистрировался с двух сторон. Впоследствии пациент вышел в устойчивое вегетативное состояние, нормальный уровень сознания не восстановился [28]. Также и Y. Tomita и соавт. [29], проведя сравнительное ретроспективное исследование мигательного рефлекса, ССВП и АСВП у детей, вышедших из глубокой комы в вегетативное состояние, пришли к выводу, что

46

определяющими для прогноза в данном случае являлись изменения ССВП: отсутствие пиков P14, N18 и N20, а также снижение амплитуды пика N13.

Вызванный моторный ответ С помощью методики, разработанной в 1985 году и получившей название транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС), стала возможной оценка проведения по моторным путям центральной и периферической нервной системы [30]. Получаемый при ТКМС ответ получил название вызванного моторного ответа (ВМО). При критических состояниях наблюдаются различные изменения ВМО. Так, при выраженном стволовом поражении у пациентов с комой на фоне острого нарушения мозгового кровообращения часто наблюдается полное отсутствие ВМО, как одностороннее, так и билатеральное. Показано, что отсутствие ВМО является точным прогностическим фактором развития тяжелого моторного дефицита в течение следующих трех месяцев, причем чувствительность ТКМС в данном случае значительно превосходит данные неврологического осмотра [31]. Имеются сведения о том, что в большинстве случаев снижение амплитуды ВМО ниже 0,3 мВ означает негативный прогноз восстановления функции конечности в будущем. С другой стороны, даже при полном отсутствии ВМО в коме не всегда впоследствии имеет место выраженный моторный дефект [32]. При коме на фоне стволового энцефалита Бикерстаффа с помощью ТКМС было выявлено обширное нарушение кортикобульбарного и кортикоспинального проведения [33]. Интересным вариантом вызванных потенциалов, который нашел свое применение в диагностическом процессе при коматозных состояниях в педиатрической практике, является вестибулярный вызванный миогенный потенциал [34]. Методика применяется у детей начиная с 1 месяца жизни, патологическим является удлинение латентности потенциала, появление которой трактуется как первые признаки развивающихся нарушений. Применение нескольких нейрофизиологических методик, мультимодальных вызванных потенциалов, значительно достовернее использования их по отдельности. Так, применение мультимодальных вызванных потенциалов у пациентов с воспалительным поражением головного мозга показало, что у 83% наблюдались изменения межпиковых

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

интервалов и латентностей пиков АСВП, у 90% имели место нарушения ССВП и у 43% наблюдалось ухудшение регистрации ЗВП [15]. По данным другой группы авторов, билатеральное исчезновение любого из мультимодальных вызванных потенциалов (ЗВП, АСВП и ССВП) в 98% случаев связано с быстрым наступлением летального исхода. Нормальная сохранность ССВП в 74% случаев связана с благополучным исходом комы, в то время как для АСВП и ЗВП этот показатель составляет 60 и 66% соответственно [16]. Мультимодальные вызванные потенциалы, в особенности ССВП в комплексе с АСВП, отличаются повышенной чувствительностью и точностью в прогнозировании выхода из комы. ССВП отличаются большей точностью, чем АСВП, но последние, по мнению некоторых исследователей, более чувствительны к динамике патологического процесса [35]. О большом значении ССВП в сочетании с АСВП для прогнозирования исхода состояния критически больных пациентов сообщают также W.F. Haupt и соавт. [36]. В этой работе особое внимание уделяется многократному исследованию вызванных потенциалов; по мнению авторов, большого значения для уточнения прогноза серийное повторение исследования не имеет. Из других работ, указывающих на важность применения мультимодальных вызванных потенциалов и подчеркивающих особую ценность ССВП в ряду других методик, можно привести сведения, приводимые W.A. Dauch [37]: на материале 75 пациентов показано, что чувствительнее всего к вторичному ухудшению критического состояния были амплитуда и латентность коркового пика ССВП. Нарушения со стороны ЗВП и АСВП наступали позже. Сочетание ВМО и АСВП также имеет большое значение для диагностики: удлинение латентности коркового ВМО и латентностей и межпиковых интервалов АСВП в различные периоды у пациентов в коме позволяет прогнозировать неблагоприятный исход [38]. Применение мультимодальных вызванных потенциалов в педиатрической практике ведения критических состояний при нейроинфекциях показало возможность применения их для дифференцировки аксонального и демиелинизирующего поражения в стволе, полушариях головного мозга, в зрительных нервах и трактах [2]. При комплексном анализе как показателей проведения, так и амплитуд вызванных ответов диагностическая эффективность ВП в выявлении нарушений при критических I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

N e u r o l o g y

№ 2 2013

состояниях при энцефалитах значительно повышалась: нарушения методом ССВП с большеберцового нерва выявлялись у 76,1% детей, со срединного — в 51,2%, АСВП — в 54,3% случаев. При исследовании у детей с энцефалитами ВП разных модальностей (ЗВП, АСВП и ССВП с большеберцового и/или ССВП со срединного нервов) нарушения функций ЦНС регистрировались в 100% случаев [2].

Выводы 1. Наиболее устойчивыми к действию непатологических факторов (общая анестезия, работа медицинского оборудования ОРИТ) и наиболее ценными для нейрофизиологической диагностики при критических состояниях являются соматосенсорные вызванные потенциалы. Билатеральное исчезновение компонента N20 является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

2. Акустические стволовые вызванные потенциалы вследствие высокой чувствительности к действию фармакологических средств лучше всего подходят для объективной оценки уровня седации.

3. Транскраниальная магнитная стимуляция наиболее информативна для выявления поражения пирамидных путей. Отсутствие вызванного моторного ответа является неблагоприятным прогностическим фактором развития в послереанимационном периоде тяжелого моторного дефицита.

4. Зрительные вызванные потенциалы в наименьшей степени информативны при комах; их применение обосновано в случае подозрения на нарушение проведения по зрительному пути.

5. Наиболее информативно при комах состояниях применение мультимодальных вызванных потенциалов. Использование данного комплекса обследований позволяет с высокой частотой выявлять поражение ЦНС, его уровень и степень, а также обладает прогностическими качествами.

6. Малоисследованной областью прикладной нейрофизиологии является сочетание исследования мультимодальных вызванных потенциалов с вызванным моторным ответом — ВМО, получаемым при проведении ТКМС. В педиатрической практике в исследовании критических состояний и их последствий работ подобного рода обнаружить не удалось.

M E D I C I N E

47

Н е в р о л о г и я

> >

Литература 1. Боголепов Н.К. Коматозные состояния. — М.: Медгиз, 1961. — 491 с.

2. Команцев В.Н. Возможности нейрофизиологических методов в оценке локализации поражения нервной системы при нейроинфекциях у детей / В.Н. Команцев, Н.В. Скрипченко, М.В. Савина // Журн. инфектол. — 2010. — Т.

2, № 2. С. 40–44.

3. Lamas A. Analysis of bispectral index and middle latency auditory-evoked potentials parameters in critically ill children / A. Lamas, J. López-Herce, L. Sancho et al. // J. Clin. Neurophysiol.

— 2009. — Vol. 26, No. 3. — P. 150–154.

4. Lamas A. Responsiveness to stimuli of bispectral index, middle latency auditory evoked potentials and clinical scales in critically ill children / A. Lamas, J. López-Herce, L. Sancho et al. // Anaesthesia.

— 2008. — Vol. 63, No. 12. — P. 1296–1301.

16. Firsching R. Multimodality evoked potentials and early prognosis in comatose patients / R. Firsching, R.A. Frowein // Neurosurg. Rev. — 1990. — Vol. 13, No. 2. — P. 141–146.

17. Несруллаева Н.А. Роль мультимодальных вызванных потенциалов в диагностике и проведении динамического анализа при рассеянном склерозе / Н.А. Несруллаева, Р.К. Ширалиева, С.К. Гусейнова // Мир медицины и биологии. — 2011. — Т. 7, № 4. — С. 110–115.

18. Karakurum B. Partial recovery from cortical blindness following carbon monoxide intoxication / B. Karakurum, M. Karataş, S. Giray et al. // Int. J. Neurosci. — 2005. — Vol. 115, No. 1. — P. 143–147.

5. Lu C.H. Composite auditory evoked potential index versus bispectral index to estimate the level of sedation in paralyzed critically ill patients: a prospective observational study / C.H. Lu, K.M. Man, H.Y. Ou-Yang et al. // Anesth Analg. — 2008. — Vol. 107, No. 4. — P. 1290–1294.

19. Oh J. A case of acute polyneuropathy with nephrotic syndrome showing transient proximal sensory conduction defects / J. Oh, S.M. Kim, I.N. Sunwoo // Yonsei Med J. — 2012. — Vol. 53, No.2.

— P. 446–449.

6. Schulte-Tamburen A.M. Comparison of five sedation scoring systems by means of auditory evoked potentials / A.M. SchulteTamburen, J. Scheier, J. Briegel et al. // Intensive Care Med. — 1999.

— Vol. 25, No. 4. — P. 377–382.

20. Rajabally Y.A. Chronic inflammatory pure sensory polyradiculoneuropathy: a rare CIDP variant with unusual electrophysiology / Y.A. Rajabally, S.L. Wong // J. Clin. Neuromuscul.

Dis. — 2012. — Vol. 13, No. 3. — P. 149–152.

7. Eavey R.D. Early hearing testing of still critically ill neonates / R.D. Eavey, L.E. Pinto, A.R. Thornton et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1996. — Vol. 122, No. 3. — P. 289–293.

21. Meyer N.J. Brain dysfunction in critically ill patients — the intensive care unit and beyond / N.J. Meyer, J.B. Hall // Crit. Care.

— 2006. — Vol. 10, No. 4. — P. 223–233.

8. Kalita J. Brainstem auditory evoked potential in Japanese encephalitis / J. Kalita, U.K. Misra // J. Neurol. Sci. — 1999. — Vol. 165, No. 1. — P. 24–27.

22. Drummond J.C. The effect of high dose sodium thiopental on brain stem auditory and median nerve somatosensory evoked responses in humans / J.C. Drummond, M.M. Todd // Anesthesiology. — 1985. — Vol. 63. — P. 249–254.

9. Roine R.O. Fatal encephalitis caused by a bat-borne rabiesrelated virus. Clinical findings / R.O. Roine, M. Hillbom, M. Valle et al. // Brain. — 1988. — Vol. 111, Pt. 6. — P. 1505–1516.

10. Balogh A. Does wave VI of BAEP pertain to the prognosis of coma? / A. Balogh, C. Wedekind, N. Klug // Neurophysiol. Clin. — 2001. — Vol. 31, No. 6. — P. 406–411.

11. Куксова Н.С. Диагностические возможности метода стволового акустического вызванного потенциала в нейрохирургической клинике / Н.С. Куксова, Л.И. Сумский // Нейрохирургия.

— 2007. — № 2. — С. 5–10.

12. Zeng H.K. Relationship between flash visual evoked potential and severity and prognosis in critically ill patients / H.K. Zeng, W.Q. Jiang, C.B. Chen et al. // Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. — 2008. — Vol. 20, No. 11. — P. 667–670.

13. Hildebrandt H. Brain perfusion and VEP reactivity in occipital and parietal areas are associated to recovery from hypoxic vegetative state / H. Hildebrandt, S. Happe, A. Deutschmann et al. // J. Neurol. Sci. — 2007. — Vol. 260, No. 1–2. — P. 150–158.

14. Adler G. Neuro-monitoring using visual evoked potentials in comatose neurologic intensive care patients / G., Adler A. Bransi, H.W. Prange // EEG EMG Z Elektroenzephalogr Elektromyogr Verwandte Geb. — 1991. — Vol. 22, No. 4. — P. 254–258.

48

15. Schwarz G. Multimodal evoked potentials and heart rate variability in comatose patients. 3. Electrophysiologic findings in inflammatory diseases of the brain / G. Schwarz, G. Litscher, G. Pfurtscheller, W.F. List // EEG EMG Z Elektroenzephalogr Elektromyogr Verwandte Geb. — 1990. — Vol. 21, No. 1. — P. 35–41.

23. Newlon P.G. Effects of therapeutic pentobarbital coma on multimodality evoked potentials recorded from severely headinjured patients / P.G. Newlon, R.P. Greenberg, G.G. Enas, D.P. Becker // Neurosurgery. — 1983. — Vol. 12. — P. 613–619.

24. Iacobone E. Sepsis-associated encephalopathy and its differential diagnosis / E. Iacobone, J. Bailly-Salin, A. Polito et al. // Crit. Care Med. — 2009. — Vol. 37, No. 10. — P. 331–336.

25. Madl C. Detection of non-traumatic comatose patients with no benefit of intensive care treatment by recording of sensory evoked potentials / C. Madl, L. Kramer, W. Yeganehfar et al. // Arch.

Neurol. — 1996. — Vol. 53. — P. 512–516.

26. Carter B.G. Are somatosensory evoked potentials the best predictor of outcome after severe brain injury? A systematic review / B.G. Carter, W. Butt // Intensive Care Med. — 2005. — Vol. 31. — P. 765–775.

27. Zauner C. Impaired subcortical and cortical sensory evoked potential pathways in septic patients / C. Zauner, A. Gendo, L. Kramer et al. // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30, No. 5. — P. 1136–1139.

28. Suppiej A. Prognostic role of somatosensory and auditory evoked potentials in paediatric hypoxic-ischemic encephalopathy managed with hypothermia: an illustrative case / A. Suppiej, A.,

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Cappellari P.E. Cogo // Neurophysiol. Clin. — 2009. — Vol. 39, No. 2. — P. 101–105.

29. Tomita Y. Re-evaluation of short latency somatosensory evoked potentials (P13, P14 and N18) for brainstem function in children who once suffered from deep coma / Y. Tomita, C. Fukuda, Y. Maegaki et al. // Brain Dev. — 2003. — Vol. 25, No. 5. — P. 352–356.

30. Barker A.T. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex / A.T. Barker, R. Jalinous, I.L. Freeston // Lancet. — 1985. — No. l. — P. 1106–1107.

31. Schwarz S. Magnetic evoked potentials in neurocritical care patients with acute brainstem lesions / S. Schwarz, W. Hacke, S. Schwab // J. Neurol. Sci. — 2000. — Vol. 172, No. 1. — P. 30–37.

32. Сидякина И.В. Показатели магнитной стимуляции головного мозга и соматосенсорных вызванных потенциалов в прогнозе восстановления двигательных функций после ишемического инсульта / И.В. Сидякина // Неврол., нейропсихиатрия, психосоматика. — 2011. — № 4. — С. 33–37.

33. Lo Y.L. Cortico-hypoglossal and corticospinal conduction abnormality in Bickerstaff›s brainstem encephalitis / Y.L. Lo, P. Ratnagopal // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2007. — Vol. 109, No. 6. — P. 523–525.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

N e u r o l o g y

№ 2 2013

34. Jacot E. Potential value of vestibular evoked myogenic potentials in paediatric neuropathies / E. Jacot, S. WienerVacher // J Vestib. Res. — 2008. — Vol. 18, No. 4. — P. 231–237.

35. Goldberg G. Application of evoked potentials to the prediction of discharge status in minimally responsive patients: a pilot study / G. Goldberg, E. Karazim // J. Head Trauma Rehabil.

— 1998. — Vol. 13, No. 1. — P. 51–68.

36. Haupt W.F. Initial and serial evoked potentials in cerebrovascular critical care patients / W.F. Haupt, G. Pawlik, A. Thiel // J. Clin. Neurophysiol. — 2006. — Vol. 23, No. 5. — P. 389–394.

37. Dauch W.A. Prediction of secondary deterioration in comatose neurosurgical patients by serial recording of multimodality evoked potentials / W.A. Dauch // Acta Neurochir (Wien). — 1991. — Vol. 111, No. 3–4. — P. 84–91.

38. Kaneko M. Prognostic evaluation of patients with severe head injury by motor evoked potentials induced by transcranial magnetic stimulation-combined analysis with brainstem auditory evoked potentials / M. Kaneko // No To Shinkei. — 1995. — Vol. 47, No. 5. — P. 491–496.

M E D I C I N E

49

П с и х и а т р и я

> >

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОГО СИНДРОМА (часть II) Волков В.П. ГКУЗ Тверской области «Областная клиническая психиатрическая больница № 1 им. М.П. Литвинова»

Волков Владимир Петрович Зав. патологоанатомическим отделением Областной клинической психиатрической больницы № 1 им. М.П. Литвинова 170546, Тверская область, Бурашево, 1 Тел. +7 (4822) 38-03-02 patowolf@yandex.ru

Сколько в медицине школ, столько и методов лечения. Ги де Мопассан, «Монт-Ориоль» Рассмотрим более подробно медикаментозное лечение ЗНС. Бромокриптин напрямую активирует постсинаптические рецепторы и устраняет центральную допаминовую блокаду [1–3]. Он также стимулирует продукцию допамина в гипофизе, что способствует устранению гипертермии [1]. Снижение температуры происходит и за счет миорелаксации, обычно наступающей через несколько часов после введения препарата [4–6]. При этом также нормализуется кровяное давление [4; 5]. Бромокриптин назначается в дозе 7,5–30 мг в день перорально или через назогастральный зонд за 2–3 приема. Высшая суточная доза — 100 мг [7]. J. Tonkonogy и D.P. Sholevar (2010) [8] указывают дозы 5–10 мг внутрь 2 раза в день, но не более 40 мг за сутки. R. Hall и соавт. (2006) [9], а также S. Caroff и S. Mann (1993) [10] рекомендуют прием препарата каждые 6 часов по 2,5–10 мг. Другие авторы [3; 11–14] предлагают начинать с 2,5

50

Резюме. В предлагаемом обзоре литературы рассматриваются вопросы лечения злокачественного нейролептического синдрома. Вторая часть обзора посвящена принципам лекарственной и электросудорожной терапии, а также рекомендациям по возобновлению приема антипсихотиков после выздоровления. Ключевые слова: злокачественный нейролептический синдром; лекарственная и электросудорожная терапия; возобновление приема антипсихотиков Summary. In the offered review of literature questions of treatment of a neuroleptic malignant syndrome are considered. The second part of the review are devoted to the principles of medicinal and electroconvulsive therapy, and also recommendations about neuroleptic recallendges after recovery.

Keywords: neuroleptic malignant syndrome; medicinal, electroconvulsive therapy; neuroleptic recallendges after recovery

мг перорально 2–3 раза в день; Имеются лишь отдельные краткие при показаниях суммарная сообщения о его успешном примесуточная доза может быть дове- нении [9; 13; 17–20]. Однако S. Gupta дена до 45 мг [11–14] и даже до 60 и N. Nihalani (2004) [11], а также U. мг [3; 15]. По мнению T. Bottoni Tural и E. Onder (2010) [21] считают (2002) [1], начальная доза 5 мг, бромокриптин наиболее предпочзатем при необходимости 2,5–10 тительным препаратом (средством мг внутрь 3 раза в день. W. Bond выбора) при терапии ЗНС. Вместе (1984) [16], а также M. Chandran и с тем исследования Р.С. Равилова M. El-Shazly (2009) [5] назначают (2009) [22] показали неэффективпо 2,5–10 мг препарата до 4 раз в ность бромокриптина при ЗНС. день. Применять препарат в ранВозможные побочные эффекнем детском возрасте не следует, ты препарата включают тошнодозировка для детей старше 15 ту, рвоту (риск аспирации! [14]), гипотензию, ортостатический лет не установлена [7; 8]. В целом данные об эффектив- коллапс, развитие острых психоности бромокриптина при лече- зов или обострение при шизофнии ЗНС противоречивы [5; 9; 13]. рении [3; 8; 9; 11; 13–15; 17; 23]. М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Амантадин — антивирусный препарат, эффективный при гриппе А, играет определенную стимулирующую роль в обмене допамина, используется при лечении болезни Паркинсона и нередко применяется при ЗНС [3; 5; 8; 10]. Он действует через пресинаптический механизм, препятствуя подавлению допамина нейролептиками, с похожим на эффект бромокриптина конечным результатом [1]. Дозировка по 100 мг внутрь 2 раза в день [1; 8], при необходимости до 400 мг в день [8, 14]. T. Benzer (2010) [7] рекомендует дозы 100–300 мг 2 раза в день, U. Patel и соавт. (2002) [15] — те же дозы 1 раз в день. Детям от 1 до 9 лет назначаются 4,4–8,8 мг (5–9 мг по J. Tonkonogy и D. Sholevar (2010) [8]) на кг веса внутрь одномоментно или за 2 раза, но не более 150 мг в день. В возрасте 9–12 лет — 100 мг/день [7] в 2 приема или 100–200 мг [8] 2 раза в день. После 12 лет дозировка как у взрослых. Отмена препарата должна проводиться постепенно [8]. Полезно применение мышечных релаксантов, модулирующих сокращаемость скелетной мускулатуры как посредством воздействия на нервномышечные соединения, так и прямо активируя сами мышцы [7; 8]. Обычно используют дантролен (синонимы: dantrolene sodium, dantrium) [3; 14; 24–27]. В клиническую практику дантролен был введен в 1975 году как пероральный препарат [28; 29]. Несколько позже, в 1979 году, была приготовлена его лекарственная форма для внутривенного введения, а с 1980 года дантролен был одобрен FDA (U.S. Food and Drug Administration), к применению в анестезиологической клинической практике в США [30–33]. В России дантролен, имевший до 1997 года государственную регистрацию, до настоящего времени не прошел перерегистрацию по причине «экономической нецелесообразности» и поэтому отсутствует как в продаже, так и в больницах [34–38]. Дантролен является мягким миорелаксантом с оригинальным, некурареподобным механизмом действия [28; 39–41]. Он является ингибитором кальциевых каналов, связанных с саркоплазматическим ретикулумом поперечнополосатых мышечных волокон, и вызывает прямую миорелаксацию [1; 4; 5; 7–9, 17; 23; 24]. Это ведет к понижению метаболизма и теплопродукции в мышцах и уменьшению гипертермии [1; 2; 3; 15; 28; 40–45]. Применение препарата при лечении ЗНС основано на его эффективности при ЗГ [1; 5; 11; 13; 14]. Лечение дантроленом показано только в случаях ЗНС, сопровождающихся выраженной ригидностью, высокой лихорадкой и, как следствие, I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

P s y c h i a t r y

№ 2 2013

гиперметаболизмом [14, 46]. Понижение температуры обычно наблюдается в течение 10–20 минут после введения медикамента [9, 14, 47], достаточная концентрация в плазме сохраняется в течение 5–6 часов [28, 43, 48]. Длительность периода полуэлиминации у детей составляет 7–10 часов, у взрослых — около 12 часов. Дантролен подвергается метаболизму в печени и выводится из организма почками [28; 43; 48]. Формы выпуска: сухая субстанция по 0,02 г во флаконах с приложением 60 мл растворителя; капсулы по 25, 50 и 100 мг [43]. Исследования ряда авторов [46; 49; 50] показывают, что дантролен улучшает состояние примерно 80% больных ЗНС, значительно сокращает время выздоровления и смертность [14]. Однако некоторые публикации последних лет не подтверждают его эффективность [51]. Напротив, недавние наблюдения Р.С. Равилова (2009) [22] свидетельствуют о положительном действии дантролена при терапии ЗНС. Дантролен применяется внутрь и внутривенно [8; 52]. Последний способ значительно более дорогостоящий и должен использоваться у больных с нарушениями глотания [8]. Максимальная доза дантролена — 400 мг в день [7; 8]. Взрослым вначале назначают 1–3 мг на кг веса в день внутривенно, затем до 10 мг/кг/день парентерально или перорально в дробных дозах [4; 5; 7; 52]. J. Tonkonogy и D. Sholevar (2010) [8] рекомендуют дозы 100–200 мг в день перорально или 0,8–2,5 мг на кг веса внутривенно каждые 6 часов, но не более 10 мг/кг в сутки. Другие авторы [9; 14; 17; 23] придерживаются похожей схемы: начальная доза 2 мг/кг, в последующем — 1 мг/кг каждые 6 часов (максимальная суточная доза 10 мг/кг). T. Bottoni (2002) [1] рекомендует 2–3 мг препарата на 1 кг веса тела каждые 6 часов (до 10 мг/кг/сутки). F. Lazarus и соавт. (1989) [12] и A. Pelonero и соавт. (1998) [13] применяют дантролен внутривенно в дозе 1–10мг/ кг или внутрь в дробных дозах от 50 до 600 мг в день. Детям дантролен назначается вначале из расчета 0,5 мг/кг внутрь или внутривенно 2 раза в день, затем дозу наращивают до 0,5 мг/кг 2–4 раза в день, а при необходимости до 3 мг/кг за 2–4 приема [7], но не более 100 мг 4 раза в день [7; 8]. Лечение дантроленом применяется обычно только в острой стадии ЗНС и продолжается не более нескольких дней [53]. Использование дантролена требует осторожности из-за его гепатотоксичности [4; 5; 8; 13–15], особенно в комбинации с варфарином или клофибратом, а также у женщин старше 35 лет,

M E D I C I N E

51

П с и х и а т р и я

> >

употребляющих эстрогены [8]. Поэтому в ходе лечения следует контролировать печеночные тесты [13; 15]. Кроме того, имеется потенциальная опасность его взаимодействия с блокаторами кальциевых каналов, в частности с верапамилом, что может вызвать тяжелую гиперкалиемию, миокардиальную дисфункцию, внутрисердечную блокаду и смерть [9; 14; 28; 40–43; 54; 55]. Возможны также нарушения функции дыхания [14]. К числу побочных эффектов этого препарата можно отнести также головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, выраженную сонливость [28; 40; 43; 56; 57]. Кроме того, дантролен может быть причиной флебитов при внутривенном введении [28; 39; 40; 43]. Дантролен и бромкриптин могут использоваться в комбинации (первый — внутривенно, второй — энтерально) без нежелательных специфических синергических эффектов [5; 10; 11; 13; 23; 50; 52; 58; 59]. V. Rosenberg и M. Green (1989) [50] нашли, что совместное применение дантролена и бромокриптина заметно сокращает время клинических проявлений ЗНС. S. Caroff и S. Mann (1993) [10] рекомендуют эту комбинацию при лечении более тяжелых, длительных или рефрактерных к терапии случаев ЗНС. Когда симптоматика начнет разрешаться, дантролен следует отменить, а бромокриптин продолжать [1; 52]. Длительность комбинированного лечения должна быть по крайней мере 10 дней при ЗНС, обусловленного оральными нейролептиками, и 2–3 недели при триггерных парентеральных препаратах, особенно пролонгированного действия [3; 52]. У некоторой небольшой части больных, не отвечающих на вышеописанную терапию, показано применение бензодиазепинов [1; 3; 8–10; 13; 14; 21; 25; 52; 60–63], особенно при выраженной мышечной ригидности и тяжелой кататонии [14; 62]. Существует мнение, что бензодиазепины могут напрямую повышать допаминергическую активность, оказывая центральный миорелаксирующий эффект и приводя к понижению температуры [1; 8; 62]. U. Tural и E. Onder (2010) [21] указывают, что препараты этой группы заметно лучше других лекарств предупреждают смертельные исходы и должны быть обязательно включены в терапию ЗНС. Однако D. Hammergren (2006) [24] считает применение бензодиазепинов при ЗНС спорным, а S. Mann и соавт. (2003) [26] утверждают, что они более показаны при возбуждении и бессоннице, чем в качестве релаксантов. Более того, T. Bottoni (2002) [1] относит бензодиазепины к агентам, потенциально

52

опасным в смысле развития ЗНС, то есть играющим определенную триггерную роль. В большинстве случаев используются внутривенные вливания диазепама и лоразепама [8; 60]. Диазепам снижает активность всех уровней ЦНС [8]. Дозы препарата следует индивидуализировать и повышать осторожно. Взрослым назначают 5–10 мг внутрь, внутривенно или внутримышечно каждые 3–4 часа. Детям — из расчета 0,05–0,3 мг на кг веса парентерально; повторно через 2–4 часа по мере необходимости, но не более 10 мг в сутки [8]. Лоразепам применяют у взрослых внутривенно, начиная с 0,5 мг в течение часа (максимум 10 мг/час) [8]. J. Strawn и соавт. (2007) [14] рекомендуют внутривенное или внутримышечное введение 1–2 мг препарата каждые 4–6 часов. Подросткам препарат вводят в вену медленно в течение 2–5 минут в дозе 0,07 мг на кг веса. По мере необходимости можно повторить инъекцию через 10–15 минут, но в дозе не более 40 мг [8]. Совместное применение с другими депрессантами (фенотиазинами, барбитуратами, алкоголем, ингибиторами МАО) повышает токсичность бензодиазепинов в отношении ЦНС [8], что может приводить к утяжелению психических нарушений [9]. Бензодиазепины также могут вызывать гипотонию [9]. При использовании этих препаратов может наблюдаться угнетение дыхания, что требует тщательного наблюдения [24]. Леводопа/карбидопа эффективна для борьбы с лихорадкой при ЗНС [3; 5; 7; 10]. Доза препарата — 25–250 мг перорально 3–4 раза в день; детям — по 10–100 мг в день, но не более 600 мг [7]. Иногда в лечении ЗНС с переменным успехом используют также барбитураты, верапамил, кураре [13]. Исходя из мнения, что дефицит железа в организме способствует развитию тяжелых моторных нарушений, включая ЗНС [13; 14; 64], целесообразно назначение препаратов железа в качестве составной части стандартной терапии ЗНС [11; 13; 65]. Однако такое лечение должно применяться только у больных с выраженным дефицитом, так как бесконтрольное поступление железа в организм рискованно [13]. В исследовании Y. Sato и соавт. (2003) [66] показано, что применение дробных доз метилпреднизолона (1000 мг за 3 дня) в комбинации с дантроленом, леводопой, бромокриптином и другой симптоматической терапией сокращает длительность ЗНС-подобного синдрома у пациентов с болезнью

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Паркинсона. Возможно, механизм этого эффекта связан с тем, что глюкокортикоиды способствуют повышению активности допамина, особенно в мезоэнцефалических проводящих путях [9].

Электросудорожная терапия (ЭСТ) В тяжелых, рефрактерных к медикаментозному лечению случаях с успехом может применяться ЭСТ [3; 7; 8; 10; 11; 13; 14; 51; 52; 67–73]. Она особенно показана при высокой температуре, нарушении сознания и обильном потоотделении [7], а также при выраженной кататонической симптоматике [3; 9; 59]. ЭСТ, как считают некоторые авторы [51; 69], эффективна даже на поздних этапах течения ЗНС.

W. Scheftner и R. Shulman (1992) [73] предлагают раннее начало ЭСТ — после 48 часов медикаментозной терапии при отсутствии положительной динамики. Улучшение обычно наступает после нескольких сеансов ЭСТ (от 6 до 10) [3; 14; 51]. Лечебный эффект ЭСТ не зависит от возраста и пола пациентов, психиатрического диагноза или других особых проявлений ЗНС [14]. ЭСТ также может помочь при лечении предсуществовавшей психопатологии в условиях отмены нейролептиков при ЗНС [3; 7; 13; 73]. A. Pelonero и соавт. (1998) [13] рекомендуют проведение курса ЭСТ перед возобновлением нейролептической терапии основной психопатологии в качестве метода профилактики рецидива ЗНС. S. Caroff и S. Mann (1993) [10] также подчеркивают особую полезность ЭСТ после перенесенного эпизода ЗНС. ЭСТ с использованием адекватной анестезии (наркоза) обычно безопасна [3; 7; 14; 51; 67; 68; 72; 74].

F. Casamassima и соавт. (2010) [75] особо подчеркивают высокую эффективность и безопасность ЭСТ в сочетании с приемом лоразепама. Однако имеются указания на возможность тяжелых осложнений, особенно при использовании по ходу анестезии сукцинилхолина, в частности гиперкалиемии [76], фибрилляции желудочков и остановки сердца [8]. Риск кардиоваскулярных осложнений при ЭСТ, обусловленных побочным действием сукцинилхолина, советуют иметь в виду и другие клиницисты [14; 74]. Механизм лечебного действия ЭСТ при ЗНС не установлен [51]. Вероятно, ее эффективность обусловлена снятием допаминовой блокады в ЦНС, вызванной нейролептиками [72].

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

P s y c h i a t r y

№ 2 2013

Возобновление нейролептической терапии после ЗНС Предсуществовавшие психические заболевания, по поводу которых проводилась нейролептическая терапия, требуют ее возобновления после перенесенного эпизода ЗНС [5; 10; 11; 13]. Повторное лечение нейролептиками должно проводиться только при полном исчезновении всех симптомов этого осложнения [13; 24]. Большинство авторов [1–3; 14; 19] рекомендуют перед возобновлением приема антипсихотиков после полного разрешения ЗНС выдержать двухнедельный период, «чистый» от всех медицинских мероприятий. R. Hall и соавт. (2006) [9] продлевают «лекарственные каникулы» до 3 недель, а S. Waldorf (2003) [63] полагает достаточным всего 5 дней. Имеются также указания на дифференцированный подход к определению длительности «периода выжидания» в зависимости от того, какие препараты вызвали осложнение [52]. Так, при развитии ЗНС после применения пероральных нейролептиков он составляет 2 недели, а при парентеральных триггерах — по крайней мере 6 недель [52]. В это время, как считают Б.Д. Цыганков (1997) [68], A. Pelonero и соавт. (1998) [13], S. Gupta и N. Nihalani (2004) [11], целесообразно проведение другого вида лечения, в частности литием, карбомазепином, бензодиазепинами, а также ЭСТ. Пациенты и их родственники должны быть информированы о риске рецидива ЗНС и средствах его профилактики, получив письменные инструкции [9; 14; 70]. Необходимо заручиться их согласием на повторное лечение нейролептиками [1; 9; 14]. Процесс возобновления нейролептической терапии должен проходить под строжайшим клиническим наблюдением для предотвращения рецидива ЗНС [1; 9; 14; 17; 19; 24; 77]. Повторное применение антипсихотического лечения, прерванного в связи к развитием ЗНС, в тех же параметрах, что и до указанного осложнения, ведет к рецидиву последнего примерно в 30% случаев [3; 10; 14], а по данным многих исследователей, даже в 80% [4; 5; 9; 17; 23]. Поэтому для пробы должна быть выбрана малая доза низкопотентного нейролептика другого химического класса, нежели вызвавшего ЗНС [1; 3; 9; 11; 13; 14; 17; 19; 23; 24; 52]. Наращивать дозу антипсихотика до необходимого терапевтически эффективного уровня следует постепенно и медленно [1; 14; 24].

M E D I C I N E

53

П с и х и а т р и я

> >

Рекомендуется использование атипичных нейролептиков [5; 11; 13; 14], хотя подчеркивается возможность развития ЗНС и от них [7; 8; 11; 13; 14; 24; 25; 78; 79]. На основании анализа данных литературы и сравнения фармакологического профиля препаратов A. Pelonero и соавт. (1998) [13] отдают предпочтение клозапину, но настораживают в отношении его побочных эффектов (судорожные припадки и агранулоцитоз). M. Chandran и M. El-Shazly (2009) [5] рекомендуют оланзапин начиная с малых доз и постепенно увеличивая их под контролем физического и психического состояния пациента до достижения минимальной оптимальной терапевтической дозы. Для снятия возбуждения в период возобновления нейролептической терапии предлагается использовать бензодиазепины [1; 24] и ЭСТ [7; 13; 73]. Для предупреждения рецидива ЗНС рекомендуются также адекватная гидратация [5; 24], хорошее питание и обычные физические упражнения [24].

T. Bottoni (2002) [1], J. Strawn и соавт. (2007) [14] советуют устранить по возможности факторы риска ЗНС, в частности дегидратацию и возбуждение. При соблюдении этих условий риск рецидива ЗНС сокращается до 10–13% [9; 17; 19; 23]. P. Rosebush и соавт. (1989) [19] считают, что этот риск менее зависим от потенции и дозы антипсихотика, чем

от фактора времени, прошедшего между моментом излечения от ЗНС и началом повторного курса нейролептической терапии. Напротив, A. Lazarus и соавт. (1989) [12] отмечают, что вероятность развития рецидива ЗНС более тесно коррелирует с антидопаминергической потенцией, заключенной в лекарстве. A. Pelonero и соавт. (1998) [13], а также S. Gupta и N. Nihalani (2004) [11] также относят возобновление лечения высопотентными нейролептиками к факторам риска рецидива ЗНС. В свою очередь, S. Caroff и S. Mann (1993) [10] подчеркивают значимость всех перечисленных моментов. Связи между полом и возрастом пациентов и частотой рецидивирования ЗНС не прослеживается [13]. Несмотря на серьезность положения, при постоянном врачебном наблюдении и принимаемых мерах предосторожности нейролептическая терапия основной психопатологии после эпизода ЗНС часто может быть продолжена без существенной опасности [10; 11; 13; 14]. Таким пациентам не противопоказан общий наркоз [11], но они плохие кандидаты для лечения антипсихотиками пролонгированного действия [11; 13]. Если ЗНС все же рецидивирует, немедленно отменяются триггерные препараты (нейролептики) и возобновляется лечение осложнения по описанной выше схеме [1; 24].

Литература 1. Bottoni T.N. Neuroleptic malignant syndrome: a brief review // Hosp. Physic. — 2002. [Электронный ресурс]. — URL: www. turner-white.com (дата обращения: 15.11.2010).

2. Persing J.S. Neuroleptic malignant syndrome: an overview // S. D. J. Med. — 1994. — Vol. 47. — P. 51–55.

3. Sanmaneechai O., Likasitwattanakul S. Neuroleptic malignant syndrome: a report of 2 cases // Chiang. Mai. Med. Bull. — 2005. — Vol. 44, No. 2. — P. 73–78.

4. Adnet P., Lestavel P., Krivosic-Horber R. Neuroleptic malignant syndrome // Br. J. Anaesth. — 2000. — Vol. 85. — P. 129–135.

5. Chandran M., El-Shazly M. Catatonia, neuroleptics and brain damage — a case report // J. Psychopharmacol. — 2009. — Vol. 23, No. 2. — P. 223–226.

6. Neuroleptic malignant syndrome in the perioperative setting / Caroff S.N., Rosenberg H., Mann S.C. [et al.] // Am. J. Anesthesiol. — 2001. — Vol. 28. — P. 387–393.

7. Benzer T. Neuroleptic malignant syndrome / eMedicine 2010. [Электронный ресурс]. — URL: medscape.com/816018overview (дата обращения: 15.11.2010).

8. Tonkonogy J., Sholevar D.P. Neuroleptic Malignant Syndrome // eMedicine 2010. [Электронный ресурс]. — URL: medscape. com/article/288482-overview (дата обращения: 05.12.2010).

54

9. Hall R.C.W., Hall R.C.W., Chapman M. Neuroleptic malignant syndrome in the elderly: Diagnostic criteria, incidence, risk factors, pathophysiology, and treatment // Clin. Geriatr. — 2006. — Vol. 14, No. 5. — P. 39–46.

10. Caroff S.N., Mann S.C. Neuroleptic malignant syndrome // Med. Clin. North Am. — 1993. — Vol. 77, No. 1. — P. 185–202.

11. Gupta S., Nihalani N.D. Neuroleptic malignant syndrome: a primary care perspective // J. Clin. Psychiatry. — 2004. — Vol. 6, No. 5. — P. 191–194.

12. Lazarus A., Mann S.C., Caroff S.N. The neuroleptic malignant syndrome and related conditions. — Washington, DC: American Psychiatric Press, 1989.

13. Pelonero A.L., Levenson J.L., Pandurangi A.K. Neuroleptic malignant syndrome: a review // Psychiatr. Serv. — 1998. — Vol. 49, No. 9. — P. 1163–1172.

14. Strawn J.R., Keck P.E. Jr., Caroff S.N. Neuroleptic malignant syndrome // Am. J. Psychiatry. — 2007. — Vol. 164, No. 6. — P. 870–876.

15. Neuroleptic malignant syndrome presenting as pulmonary edema and severe bronchorrhea / Patel U., Agrawal M., Krishnan P. [et al.] // J. Nat. Med. Assoc. — 2002. — Vol. 94, No. 4. — P. 279–282.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

16. Bond W.S. Detection and management of the neuroleptic malignant syndrome // Clin. Pharm. — 1984. — Vol. 3. — P. 302–307.

17. Hall R.C., Appleby B., Hall R.C. Atypical neuroleptic malignant syndrome presenting as fever of unknown origin in the elderly // South Med. J. — 2005. — Vol. 98, No. 1. — P. 114–117.

18. Nicholson D., Chiu W. Neuroleptic malignant syndrome // Geriatrics. — 2004. — V.59, No. 8. — P. 36, 38–40.

19. Rosebush P.I., Stewart T.D., Gelenberg A.J. Twenty neuroleptic recallendges after neuroleptic malignant syndrome in 15 patients // J. Clin. Psychiatry. — 1989. — Vol. 50. — P. 295–298.

20. Tsai H.C., Kuo P.H., Yang P.C. Fever, consciousness disturbance, and muscle rigidity in a 68-year-old man with depressive disorder. — Chest. — 2003. — Vol. 124, No. 4. — P. 1598–1601.

21. Tural U., Onder E. Clinical and pharmacologic risk factors for neuroleptic malignant syndrome and their association with death // Psychiatry Clin. Neurosci. — 2010. — Vol. 64, No. 1. — P. 79–87.

22. Равилов Р.С. Комплексная терапия злокачественного нейролептического синдрома (клинико-психопатологическое, эпидемиологическое и биохимическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2009. — 26 с.

23. Chandran G.J., Mikler J.R., Keegan D.L. Neuroleptic malignant syndrome: case report and discussion // CMAJ. — 2003. — Vol. 169, No. 5. — P. 439–442.

24. Hammergren D.J. Neuroleptic malignant syndrome: an online resource for healthcare providers // The university of Arizona, 2006. — 61 p.

25. Neuroleptic malignant syndrome / Wikipedia 2010. [Электронный ресурс]. — URL: http://www.answers.com/ library/Wikipedia-cid-2885799 (дата обращения: 16.10.2010).

26. Neuroleptic malignant syndrome and related conditions. — 2th Ed. / Mann S.C., Caroff S.N., Keck P.E. [et al.]. — Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2003.

27. Neuroleptic malignant syndrome: need for early diagnosis and therapy / Khan H.M., Syed N.A., Sheerani M. [et al.] // J. Ayub.

Med. Coll. Abbottabad. — 2006. — Vol. 18, No. 1. — P. 17–21.

28. Современные взгляды на синдром злокачественной гипертермии / Прокопьев Г.Г., Михельсон В.А., Агабелян Э.Г. [и др.] // Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 7–8 (38–39). [Электронный ресурс]. — URL: http://urgent. mif-ua.com/archive/issue-23748/article-24197 (дата обращения: 15.03.2012).

29. Sessler D.I. Temperature regulation // Pediatric Anesthesia. — 3rd. Ed. / G.A. Gregory (Ed.). — New York: Churchill Livingstone Inc., 1994. — Р. 47–59.

30. Шнайдер Н.А., Шнайдер В.А. Злокачественная гипертермия: история изучения // Вестник клинической больницы № 51 — 2010 — Том III, №11. — С. 23–31.

31. Fruen B.R., Mickelson J.R., Louis C.F. Dantrolene inhibition of sarcoplasmic reticulum Ca2 + release by direct and specific action at skeletal muscle ryanodine receptors // J. Biol. Chem.

— 1997. — Vol. 272, No. 43. — P. 26965–26971.

32. Rosenberg H., Antognini J.F., Muldoon S. Testing for malignant hyperthermia // Anesth. — 2002. — Vol. 96. — P. 232–237.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

P s y c h i a t r y

№ 2 2013

33. Rosenberg H., Shutack J.G. Variants of malignant hyperthermia: special problems for the paediatric anaesthesiologist // Paediatr. Anaesth. — 1996. — Vol. 6, No. 2. — P.87–93.

34. Валюс М.Д. Злокачественная гипертермия. Этиология, лечение. [Электронный ресурс]. — URL: http://www.biovitar. ru (дата обращения: 05.02.2012).

35. Злокачественная гипертермия — причина неблагоприятного исхода. [Электронный ресурс]. — URL: http:// onarkoze.ru/vazhnoje-o-narkoze/162 … html (дата обращения: 17.02.2012).

36. Лебединский К.М., Триадский А.А., Оболенский С.В. Злокачественная гипертермия: фармакогенетически обусловленный острый массивный рабдомиолиз // Анестезиол. реаниматол. — 2008. — № 4. — С.66–70.

37. Острый рабдомиолиз: необычные и стертые варианты так называемой злокачественной гипертермии / Лебединский К.М., Митичкина Д.А., Бобылькова М.С.[и др.] // Доклад на 486 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 29.12.2004 г. [Электронный ресурс]. — URL: http:// www.lebedinski.com/Works/Work142.htm (дата обращения: 15.03.2012).

38. Триадский А.А., Лебединский К.М., Мазурок В.А. Острый рабдомиолиз: актуальная проблема анестезиологии и реаниматологии. [Электронный ресурс]. Дата обновления: 2006. — URL: http://www.lebedinski.com/Works/Work190. htm (дата обращения: 25.11.2011).

39. Kaplan R.F. Malignant hyperthermia // ASA Refresher Courses in Anesthesiology. — Philadelphia: JB Lippincott Co, 1994.

40. Kaplan R.F. Malignant hyperthermia. 1999. [Электронный ресурс]. — URL: http://www.argo-shop.com.ua/article-5103. html (дата обращения: 09.02.2012).

41. Rosenberg Н., Dirksen R.Т. Malignant hyperthermia susceptibility: gene reviews. [Электронный ресурс]. Дата обновления: 12 May 2006. — URL: http://genetics.rusmedserv. com/refer/article_75.html (дата обращения: 25.11.2011).

42. Мусаева Т.С. Злокачественная гипертермия. — Краснодар, 2009. [Электронный ресурс]. — URL: http://copy.yandex. net/?text (дата обращения: 15.02.2012).

43. Шнайдер Н.А. Злокачественная гипертермия: лечение // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2007.

— №5. — С. 30–33.

44. Bell C., Kain Z.N. The pediatric anesthesia handbook — 2nd ed. — St. Louis: Mosby-Year Book, 1997.

45. Identification of a dantrolene-binding sequence on the skeletal muscle ryanodine receptor / Paul-Pletzer K., Yamamoto T., Bhat MB. [et al.] // J. Biol. Chem. — 2002. — Vol. 277. — P. 34918–34923.

46. Caroff S.N. Neuroleptic malignant syndrome // Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions — 2nd ed. / S.C. Mann, S.N. Caroff, A. Lazarus (eds). — Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2003. — P. 1–44.

47. Fuller M.A., Sajatovic M. Drug information for mental health.

— Cleveland, 2001.

M E D I C I N E

55

П с и х и а т р и я

> >

48. Harrison G.G. Dantrolene: dynamics and kinetics. — Br. J. Anaesth. — 1988. — Vol. 60. — P. 279–286.

49. Pharmacotherapy of neuroleptic malignant syndrome / Sakkas P., Davis J.M., Hua J. [et al.] // Psychiatr. Ann. — 1991. — Vol. 21. — P. 157–164.

50. Rosenberg V.R., Green M. Neuroleptic malignant syndrome: review of response to therapy // Arch. Intern. Med. — 1989. — Vol. 149. — P. 1927–1931.

51. Electroconvulsive therapy in drug resistant neuroleptic malignant syndrome / Patel A.L., Shaikh W.A., Khobragade A.K. [et al.] // JAPI. — 2008. — Vol. 56. — P. 49–50.

52. Neuroleptic malignant syndrome (NMS). [Электронный ресурс]. — URL: psyweb.com/glossary/nms.jsp (дата обращения: 16.07.2010).

53. Bijl D. The serotonin syndrome // Neth. J. Med. — 2004. — Vol. 62, No. 9. — P. 309–313.

54. Malignant Hyperthermia / Rosenberg H., Davis M., Jemes D. [et al.] — November 2004. [Электронный ресурс]. — URL: http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-malignanthyperthermia/pdf (дата обращения: 05.02.2011).

66. Efficacy of methylprednisolone pulse therapy on neuroleptic malignant syndrome in Parkinson’s disease / Sato Y., Asoh N., Metoki N. [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2003.

— Vol. 74, No. 5. — P. 574–576.

67. Нельсон А.И. Практическое руководство по электросудорожной терапии. — М.: Норма, 1995. — 98 с.

68. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. — М.: Норма, 1997. — 232 с.

69. Caroff S.N., Mann S.C., Campbell E.C. Neuroleptic malignant syndrome: copyright 2001 Lippincott Williams and Wilkins // Adv. Drug React. Bull. — 2001. — Vol. 209.

— P. 799–802.

70. Draper R. Neuroleptic malignant syndrome. 2009. [Электронный ресурс]. — URL: www.patient.co.uk/showdoc/ (дата обращения: 25.11.2010).

55. Verapamil is not a therapeutic adjunct to dantrolene in porcine malignant hyperthermia / Gallant E.M., Foldes F.F., Rempel W.E. [et al.] // Anesth. Analg. — 1985. — Vol. 64, No. 6. — P. 601–606.

71. ECT treatment of malignant catatonia/NMS in an adolescent: a useful lesson in delayed diagnosis and treatment / Ghaziuddin N., Alkhouri I., Champine D. [et al.] // J. ECT. — 2002. — Vol. 18, No. 2. — P. 95–98.

56. Halsall P.J., Hopkins P.M. Malignant hyperthermia // Continuing Education in Anaethesia, Critical Care and Pain. — 2003. — Vol. 3, No. 1. — P. 5–9.

72. Hermesh H., Aizenberg D., Wiezman A. A successful electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome // Acta Psychiatr. Scand. — 1987. — Vol. 75. — P. 237–239.

57. Malignant hyperthermia // Wikipedia on Answers.com — [Электронный ресурс]. Дата обновления: 13 April 2012. — URL: http://www.answers.com/topic/malignant-hyperthermia (дата бращения: 16.02.2011).

58. Adityanjee, Sajatovic M., Munshi K.R. Neuropsychiatric sequelae of neuroleptic malignant syndrome // Clin.

Neuropharmacol. — 2005. — Vol. 28, No. 4. — P. 197–204.

59. Neuroleptic malignant syndrome with prolonged catatonia in a dopa-responsive dystonia patient / Ihara V., Kohara N., Urano F. [et al.] // Neurology. — 2002. — Vol. 59, No. 7. — P. 1102–1104.

73. Scheftner W.A., Shulman R.B. Treatment choice in neuroleptic malignant syndrome // Convuls. Ther. — 1992. — Vol. 8, No. 4. — P. 267–279.

74. Repeated propofol anesthesia for a patient with a history of neuroleptic malignant syndrome / Sakamoto A., Hoshino T., Suzuki H. [et al.] // J. Nippon Med. Sch. — 1999. — Vol. 66, No. 4. — P. (262–265) 44–47.

75. Neuroleptic malignant syndrome: further lessons from a case report / Casamassima F., Lattanzi L., Perlis R.H. [et al.] // Psychosomatics. — 2010. — Vol. 51, No. 4. — P. 349–354.

60. Is lorazepam a treatment for neuroleptic malignant syndrome? / Francis A., Koch M., Chandragiri S. [et al.] // CNS Spectr. — 2000. — Vol. 5. — P. 54–57.

76. George L, Wood C.A. Succinylcholine induced hyperkalemia complicating the neuroleptic malignant syndrome // Ann. Intern. Med. — 1987. — Vol. 106. — P. 172–176.

61. Lee J.W. Catatonic variants hyperthermic extrapyramidal reactions and subtypes of neuroleptic malignant syndrome // Ann. Clin. Psychiatry. — 2007. — Vol. 19, No. 1. — P. 9–16.

77. Medication-induced movement disorders: neuroleptic malignant syndrome // Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. — Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. — P. 795–798.

62. Severe and uncommon involuntary movement disorders due to psychotropic drugs / Stubner S., Rustenbeck E., Grohmann R. [et al.] // Pharmacopsychiatry. — 2004. — Vol. 37, Suppl. 1. — P. S54-S64.

63. Waldorf S. Update for nurse anesthetists, neuroleptic malignant syndrome // AANA J. — 2003. — Vol. 71. — P. 389–394.

64. Lee J. Serum iron in catatonia and neuroleptic malignant syndrome // Biol. Psychiatry. — 1998. — Vol. 44, No. 6. — P. 499–507.

56

65. Gold R., Lenox R.H. Is there a rationale for iron supplementation in the treatment of akathisia? A review of the evidence // J. Clin. Psychiatry. — 1995. — Vol. 56. — P. 476–483.

78. [Neuroleptic malignant syndrome and atypical antipsychotics: a brief review] / Khaidi S., Kornreich C., Choubani Z. [et al.] // Encephale. — 2008. — Vol. 34, No. 6. — P. 618–624.

79. Trollor J.N., Chen X., Sachdev P.S. Neuroleptic malignant syndrome associated with atypical antipsychotic drugs // CNS Drugs. — 2009. — Vol. 23, No. 6. — P. 477–492.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

М е д и ц и н а

к а т а с т р о ф

№ 2 2013

ОСОБЕННОСТИ РЕГИСТРАЦИИ И ПЕРЕДАЧИ ПЕРВИЧНЫХ СВЕДЕНИЙ О ПОСТРАДАВШИХ БРИГАДАМИ СМП ПРИ ЛИКВИДАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ Буданцева Л.Б., Стажадзе Л.Л. ГКУЗ «Научно-практический центр экстренной медицинской помощи» Департамента здравоохранения г. Москвы

Стажадзе Леван Лонгинозович доктор мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отдела организации экстренной медицинской помощи ГКУЗ «Научно-практический центр экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения Москвы».

129090, Москва. Б. Сухаревская пл., 5/1, стр. 1 Тел./факс. (495) 628-68-36 E-mail: stazhadze@mail.ru

К

ак известно, основной задаРезюме. В результате анализа первичных и окончательных спичей выездных бригад скорой сков пострадавших при ликвидации медицинских последствий медицинской помощи (СМП) чрезвычайных ситуаций обнаружены существенные расхождения являются лечебно-эвакуационпо всем регистрируемым параметрам. Даны рекомендации по ные мероприятия. При ликвидаминимизации возможных ошибок. ции медицинских последствий Ключевые слова: медицина катастроф; скорая помощь; регистрация пострадавших чрезвычайных ситуаций (ЧС) помимо этой основой задачи на Summary. As a result of analysis of initial and final data of casualties бригады возлагается функция during liquidation of medical sequel, significant disparities were found сбора первичной информации о out in all registered parameters. The recommendations were given пострадавших и их передача по how to minimize the number of possible mistakes.

Keywords: disaster medicine; emergency medicine; casualty registry каналам связи [1–3]. При составлении первичных списков пострадавших регистрации подлежат следующие чаще искажается фамилия. менее в условиях современнопоказатели: 1) фамилия, 2) имя, Разнообразие фамилий гора- го общества могут быть случаи 3) отчество, 4) пол, 5) возраст, здо больше, чем имен и отчеств. несоответствия внешнего облика 6) диагноз, 7) номер наряда, 8) Имена и отчества более привыч- и пола. Называемый пострадавномер бригады, 9) номер под- но воспринимаются на слух. Что шими домашний адрес может не станции, 10) результат оказанной касается возраста, то выявле- соответствовать ни месту фактипомощи (амбулаторно, отказ от ны случаи его завышения или ческого проживания, ни месту госпитализации, госпитализация), занижения как у пострадавших прописки, ни месту регистрации.

11) место ЧС, 12) время ЧС. Первые в сознании, так и в бессознательИскажения таких первичпять регистрируемых показате- ном или сопорозном состоянии. но передаваемых данных, как лей относятся к «именным», а с 6 Пол — наиболее ясная и стабиль- номер наряда, номер подстанпо 12-й — к «неименным». ная составляющая из первичных ции, номер бригады СМП, каналы Из триады «фамилия, имя, отче- данных и наименее вариабельна госпитализации, связаны с техство» при первичной регистрации по количеству (м или ж). И тем не ническими и «человеческими» I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

57

М е д и ц и н а

к а т а с т р о ф

> >

факторами. По каналам телефонной и радиосвязи может искажаться звуковая интерпретация как персонифицированных так и цифровых данных. Если проследить цепочку получения и передачи первичных данных из зоны ЧС до их регистрации в оперативном отделе станции СМП, то природа значительного числа «именных» искажений становится объективно объяснимой. Пострадавшие, находящиеся в сознании, в устной форме сообщают сведения о себе медицинским работникам, медицинские работники фиксируют эти сведения в сопроводительных документах и передают по каналам связи в оперативный отдел станции СМП, где эти сведения регистрируются на бумажных носителях и передаются в виде факсов в оперативный отдел Центра экстренной медицинской помощи (ЦЭМП) для формирования первичных сводных списков. При оказании помощи пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, «именные» сведения отсутствуют, а такие показатели, как пол и возраст, не могут трактоваться как достоверные. В результате проведенного анализа первичных и окончательных списков пострадавших при ликвидации медицинских последствий крупномасштабных чрезвычайных ситуаций нами обнаружены существенные расхождения, касавшиеся в той или иной степени как «именных», так и «неименных» регистрируемым параметров, причем расхождений в «именных» показателях было существенно больше. Это связано со следующими объективными обстоятельствами: • внезапно возникшая сложная, напряженная обстановка в зоне катастрофы; • приоритет скорейшей эвакуации пострадавших в лечебные учреждения; • от 20 до 60% тяжелых пострадавших первично регистрируются как «неизвестные», а это означает отсутствие «именных» показателей; • в зоне ликвидации последствий ЧС помимо медицинских сил Департамента здравоохранения

могут находиться медицинские формирования различных министерств и ведомств, а также коммерческих структур, что при отсутствии координации приводит к потере данных о пострадавших; • в ряде случаев пострадавшие с сочетанной травмой, находящиеся в сознании (превалирующие повреждения опорно-двигательного аппарата на фоне сотрясения головного мозга), дают о себе неверные сведения, путая ФИО, возраст, адрес; • пережившие стрессовую ситуацию дети в силу психофизиологических особенностей могут давать о себе неполные или неверные сведения; • выявлены случаи расхождения персонифицированных данных пострадавших в бессознательном состоянии, первичная регистрация которых проводилась на основании обнаруженных при них документов, принадлежащих другим лицам; • при передаче первичных данных по каналам радио-, телефонной и факсимильной связи могут искажаться не только персонифицированные данные (труднопроизносимые фамилии, имена, отчества), но и номера нарядов СМП, номера бригад и подстанций, каналы госпитализации; При поступлении информации о ЧС по каналам экстренной связи незамедлительно в зону ЧС направляются из ближайших подстанций бригады СМП. В случае если в зоне ЧС отсутствует бригада ЦЭМП, одна из бригад СМП берет на себя решение организационных задач, в том числе по первичной регистрации пострадавших. Важно подчеркнуть, что фактически первичная регистрация тяжелых пострадавших начинается с момента принятия решения о госпитализации и передачи конкретного пострадавшего, конкретной бригаде СМП. С учетом приведенных выше факторов, осложняющих получение достоверных регистрируемых параметров, мы рекомендуем большее внимание уделить точной регистрации и передаче «неименных» показателей, так как именно эти показатели в последующем становятся основой для идентификации пострадавших.

Литература 1. Костомарова Л.Г., Стажадзе Л.Л. Территориальная служба медицины катастроф Москвы. — М., 2001. — 223 с.

2. Лобанов Г.П., Сахно И.И., Гончаров С.Ф. Основы организации лечебно-эвакуационного обеспечения при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС: Пособие для врачей.

— М.: ВЦМК «Защита», 2001. — 43 с.

58

3. Борчук Н.И. Обоснование путей совершенствования организации работы службы медицины катастроф: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Минск, 2004.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

D e n t i s t r y

№ 2 2013

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕХАНИЗМА OСТЕОИНТЕГРАЦИИ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ Базикян Э.А., Лабис В.В. Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Базикян Эрнест Арамович д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова 127473, Москва, Делегатская ул., 20/1 Тел. 8 (495) 694-35-34 E-mail: prof.bazikian@gmail.com

О

дним из трендов настоящего времени в иммунологии стало изучение иммунологических параметров, направленных на молекулярно-генетическое обоснование механизма остеогенеза при взаимодействии с наночастицами TiO2 [1–8]. Первые работы по взаимодействию микрочастиц TiO2 с легочной тканью относят к 1980-м годам, что было связано с ухудшением уже имевшегося фиброза легочной ткани или липополисахарид-индуцированного воспаления. Размер частиц играл значительную роль в поддержании воспалительной реакции в легких. Лишь в ноябре 2010 года появилась публикация, в которой было показано, что микрочастицы титана вызывают воспаление по NLRP3 зависимому пути, через активацию IL-1β [9]. В 2010 году Швейцарским университетом Лозанны и лабораторией университета Орлеана под руководством Амира Язди, Греты Гуарды и другими были проведены исследования с частицами ZnO (15 нм), TiO2 (20 и 80 нм), а также SiO2 (15 нм) с целью изучения путей активации макрофагов, а также кератиноцитов. Было показано, что как макрофаги, так и кератиноциты секретировали I N T E N S I V E

A N D

Резюме. Распознавание наночастиц TiO2 оксидной пленки, расположенной на поверхности дентального имплантата, на фоне послеоперационной активации TLRs и NLR может приводить к возникновению иммунного ответа, направленного на тканевую репарацию. Образование Th-reg-лимфоцитов, ответственных за иммунный гомеостаз, может являться ключевым этапом успешной остеоинтеграции дентальных имплантатов. Определение ведущих цитокинов, участвующих в процессе остеогенеза, является важным звеном для обоснования необходимого микроокружения при разработке клеточной терапии плюрипотентными мезенхимальными стромальными клетками. Проведение второго хирургического этапа дентальной имплантации, приводящее к срыву местной толерантности иммунной системы в результате прямого попадания бактерий в костную ткань, может являться причиной резорбции костной ткани в области шейки дентальных имплантатов, особенно в первый год после успешной остеоинтеграции. Ключевые слова: наночастицы TiO2; T-reg-лимфоциты; остеоинтеграция, цитокины Sumary. Recognition of nanoparticle TiO2 oxide layer located on the surface of the dental implant, against post-operative activation of TLRs and NLR can lead to an immune response aimed at tissue repair. The formation of Th-reg lymphocytes responsible for immune homeostasis, may be a key step in the successful osseointegration of dental implants.

Determination of the leading cytokines involved in bone formation, is an important factor that helps justify the necessary microenvironment for the development of cell therapy pluripotent mesenchymal stromal cells. A second surgical stage of dental implantation, leading to disruption of the local tolerance of the immune system, resulting in direct contact of bacteria with the bone, can cause bone resorption in the cervical area of dental implants, especially in the first year after the osseointegration of dental implants.

Keywords: nano-particles TiO2; T-reg-lymphocytes; osseointegration; cytokines

зрелый IL-1β, под воздействием TiO2 и SiO2. Для того чтобы проверить, одинаково ли ведут себя дендритные клетки костного мозга (BMDC) и макрофаги

C R I T I C A L

M E D I C I N E

костного мозга (BMDM) у человека и мыши, те же клетки были стимулированы наночастицами TiO2 и SIO2. В результате были выявлены значительная активация

59

С т о м а т о л о г и я

> >

секреции IL-1β и практически отсутствие активности со стороны TNF (ФНО-фактор некроза опухоли). Активация TNF проходила мимо инфламмасом-зависимого IL-1β пути, а скорее за счет TLR9 агониста CpG (C — цитидин, P — фосфорная группа, G — гуанидин) ДНК. Чтобы доказать, что NLRP3 инфламмасома — это путь передачи иммунного ответа TiO2 и SiO2, была выдвинута гипотеза об их взаимосвязи. При исследованиях было показано, что частицы TiO2 не попадали ни в лизосому, ни в фагосому, а оставались в цитоплазме клеток даже при попытке химического воздействия на мембраны органелл. Проведенные исследования дали основания для проведения опытов in vivo. На классической модели перитонита при введении активаторов инфламмасом-зависимого пути была обнаружена миграция нейтрофильных гранулоцитов в брюшную полость. В группе исследования при участии частиц TiO2 уже через 6 часов происходила стимуляция активации нейтрофилов, что в свою очередь вело к усилению выработки IL-1β и IL-6, оставляя уровни цитокинов IL-1α и TNF без изменений. Когда сигнальный путь активации IL-1α и IL-1β выключали путем полной блокады их общего рецептора (IL-1R), у мышей отмечалось выраженное снижение стимуляции нейтрофилов. Также было отмечено резкое снижение секреции IL-6, что дало основание предположить о существовании его взаимосвязи с инфламмасом-зависимым путем активации. Также были проведены исследования с выключением ASC- (апоптотический белок, содержащий CARD-домен) и NLP3-путей, где при введении TiO2, несмотря на выключение ASC, была отмечена активация адаптера данного инфламмасом-зависимого пути. На основании проведенных исследований был сделан вывод о том, что выключение рецептора IL-1R оказывало более сильное воздействие на рекрутирование нейтрофильной стимуляции, нежели дефицит ASC и NLP3. Была предложена гипотеза о взаимосвязи выработки IL-1α и IL-1β через их общий рецептор для активации нейтрофилов при стимуляции частицами TiO2. Дефицит IL-1α связывали с защитой от привлечения клеток, ответственных за развитие дальнейшего процесса воспаления [9]. В 2007 году Стефаном Лахманом и Евой КимерлиМюллер, а также группой ученых Медицинского университета Вены была проанализирована взаимосвязь между концентрациями воспалительных медиаторов десны и генотипами IL-1α-889 и IL-1β + 3954. Исследования были проведены на 29 пациентах с установленными дентальными имплантатами, у 24 из которых, были установлены

60

несъемные конструкции протезов, 5 имели одиночные коронки или мостовидные протезы на дентальных имплантатах. 11 пациентов из 29 человек имели периимплантит, 18 были клинически здоровы и составили группу контроля. Всем пациентам проводилось измерение концентрации IL-1β, плазминоген-активирующего ингибитора типа 2 и простогландина E2 с помощью метода ELISA. В результате было установлено, что полиморфизм гена IL-1 оказывает незначительное влияние на выраженность иммунного ответа, что в свою очередь обуславливает его низкую значимость в возникновении убыли костной ткани у дентальных имплантатов [10]. В 2008 году группой японских ученых были проведены исследования с использованием DNA-чипа (Genopal-tm) для определения генов экспрессируемых макрофагами человека при контакте с частицами Ti. Была выделена линия моноцитарных клеток THP-1, которая затем дифференцировалась в макрофаги путем двухдневного культивирования в 200-nM PMA. Затем макрофаги были разделены на 4 группы: 1) без PMA, что составило контроль; 2) с частицами Ti (0,5 wt%); 3) с ЛПС (липополисахарид) 1,0 mg/ml; 4) с ЛПС и Тi. После 6 часов культивирования общее PHК было получено и экспрессия генов идентифицирована с помощью DNA-чипа с 205 аллергическими и воспалительными локусами генома. Было обнаружено, что фагоцитоз частиц Ti и ЛПС по отдельности в отличие от их совместной индукции макрофагов вызывали активацию Th-17ассоциированных генов больше ровно в два раза, нежели при активации макрофагов порознь частицами Ti и ЛПС. Такая выраженная экспрессия 4 генов (CCL1, IL-1β, IL-6 и IL-8) была позже подтверждена с помощью количественного ПЦР, выполненного в реальном времени. Выяснилось, что двойная стимуляция ЛПС и Ti в основном ап-регулирует 3 гена (IL-1β, IL-6 и IL-8) в отличие от ЛПС-идуцированных макрофагов, частицы титана вызывают экспрессию генов по нарастающей, что говорит о менее выраженном уровне воспалительной реакции, вызванной титаном, нежели в группе при индукции Ti ЛПС. Наличие Ti и ЛПС в одной группе, индуцирующих макрофаги, имеет потенциал к усугублению воспаления в целом [7]. В 2011 году в Японском университете Ямагаты группой ученых в результате экспериментальных исследований на мышах, проведенных при внедрении частиц титана и стали, было получено выраженное иммуносупрессивное воздействие частиц титана и

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

стали на TLR4 по сравнению с группой контроля, без участия частиц. При этом активация TLR1- и TLR5рецепторов была наибольшей как в клетках костного мозга, так и в клетках надкостницы. У мышей при внедрении им частиц металлов уровни мРНК рецепторов TLR1 и TLR2 практически не менялись в количественном отношении. Надо отметить, что своего максимума на клетках экспрессия TLR1 достигала к 24 часам проведения эксперимента в группе с внедренными частицами металлов, нежели в контрольной группе без их внедрения. Следует обратить внимание, что у мышей при внедрении им частиц металла наименьшее количество клеток содержало группу рецепторов TLR9. Внутриклеточные TLR8 и TLR9 отвечали на стимуляцию частицами очень схоже, а именно снижением их концентрации к 10-му часу и увеличением к 24-му часу проведения эксперимента численности клеток, их содержащих. Уровень экспрессии мРНК TLR5 увеличивался в группах мышей с внедренными частицами металлов, достигая пиковых значений к 6-му часу начала эксперимента, и снижался до исходных значений к концу первых суток. В группе контроля, состоящей из мышей после травмы без внедрения частиц металла, на второй неделе эксперимента была получена выраженная активация всех исследуемых видов TLRрецепторов на клетках и частичная убыль клеток, их содержащих, к 10-й неделе. Экспериментальные данные, полученные авторами, указывали на снижение способности организма в присутствии частиц титана адекватно отвечать на микробную агрессию, сопровождающую оперативное вмешательство, тем самым увеличивая ее шансы в реализации иммунного ответа [6; 8]. В 2011 году в Стоматологическом университете Матсумото группой ученых во главе с Хирояки Накамура было показано наличие Thy-1 позитивных клеток в перихондральном пространстве в процессе эмбриогенеза костной ткани у крыс при изучении внутрисуставной оссификации. Изучался процесс формирования костного матрикса из изолированных перихондральных клеток in vitro. На 15,5 день эмбрионального периода хрящ был сформирован, идентифицирована иммунореактивность клеток по типу Thy-1 смежных с зоной гипертрофированных хондроцитов. На 17,5 день эмбриогенеза, когда проходило образование костной манжеты и врастание кровеносных сосудов, фибробластно-подобные клетки по пути образования сосудов, а также в перихондральном пространстве показывали наличие Thy-1 позитивных клеток. Двойное иммунное I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

D e n t i s t r y

№ 2 2013

распознавание для Thy-1 и остерикса указывало на то, что Thy-1 не экспрессировался на остерикспозитивных остеобластах. Электронный микроскопический анализ идентифицировал вхождение в контакт Thy-1 позитивных клеток с кровеносными сосудами в зоне гипертрофированных хондроцитов. Перихондральные клетки, изолированные от конечностей, проявляли активность щелочной фосфатазы и формировали кальцифицированный костный матрикс через 4 недели эмбриогенеза костной ткани. ПЦР в реальном времени показала, что экспрессия Thy-1 уменьшалась в момент начала кальцификации матрикса. Наоборот, экспрессия генов остеогенного маркера Runx2, остерикса и остеокальцина увеличивалась. Полученные результаты указывали на возможность использования Thy-1 как хорошего маркера для характеристики появления предшественников костеобразования [11]. За последние годы появились данные о возникновении аллергических реакций на титан и другие металлы, что также является подтверждением нашей концепции об иммунореактивности, возникающей при контакте организма с данным гаптеном [12–15]. Резорбция костной ткани в области дентальных имплантатов остается актуальным вопросом, требующим проведения научных исследований с целью изучения как механизма ее возникновения, так и разработки новых методов лечения, а главное, профилактики данного вида осложнения. Использование металлических конструкций в ортопедии, так же как и в стоматологии, связано с возникновением подобного вида осложнения, а именно отсроченного по времени лизиса костной ткани в области контакта с используемым внутрикостным протезом. Исследования, в данной области медицины основываются на изучении функциональной активности генов цитокинов, являющихся провоспалительными и противовоспалительными звеньями иммунной системы. Противовоспалительные цитокины, включая рецепторный антагонист IL-1 (IL-1Rα) и IL-10, также продуцируются активированными макрофагами в процессе остеолизиса и служат для остановки продукции провоспалительных цитокинов и прекращению остеокластогенеза [16]. Причина остеолизиса до сих пор остается неизвестной. Группой ученых из Великобритании в рамках исследования по изучению причин возникновения лизиса костной ткани после установки протезов,

M E D I C I N E

61

С т о м а т о л о г и я

> >

замещающих бедренный сустав, было выдвинуто предположение о возникновении реакции хозяина на инородное тело, выделяющее микрочастицы в процессе своего функционирования. Было выдвинуто предположение об индивидуальной чувствительности к выраженности провоспалительных реакций со стороны реакций врожденного иммунитета, что было проверено с помощью исследования периферических мононуклеаров крови, взятой у пациентов с выраженной резорбцией костной ткани после проведения пластики бедренного сустава, — индуцированных ЛПС [17]. По мнению ряда авторов, микрочастицы, выделяемые протезом, стимулируют привлечение макрофагов и фибробластов, потенцируя их с помощью цитокинов IL-1, IL-6, IL-18, TNF к балансу между активностью со стороны остеобластов и остеокластов [18]. Предположительно иммуннореактивность оксида титана может быть связана с активацией инфламмасомы в макрофаге через белковый компонент плазмы, образующий конъюгат с оксидной пленкой на поверхности имплантата или через способность макрофага распознавать наночастицы гаптена на фоне вызванного воспаления при формировании костного ложа. Результатом такого распознавания является синтез цитокинов, опосредующих развитие острого воспаления и формирующего, по нашему мнению, иммунный ответ по типу Th-17.

При положительном исходе иммунореактивного воспаления, через IL-10 формируется местная иммуносупрессия в виде Th-reg, связанная c привлечением из кровеносных сосудов мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток для репарации участка поврежденной костной ткани c иммуносупрессивной активностью, синтезируя TGF-b. Таким образом, отслеживая активацию мРНК ведущих цитокинов в процессе остеоинтеграции, нахождение в костной ткани клеток CD4 + CD25 + Foxp3 будет указывать на наличие иммунореактивности со стороны процессов репарации костной ткани. Срыв толерантности иммунной системы при проведении второго хирургического этапа дентальной имплантации может быть связан с началом возникновения периимплантита. Определение ведущих цитокинов, участвующих в процессе остеогенеза, является важным звеном для обоснования необходимого микроокружения при разработке клеточной терапии мультипотентными мезенхимальными стволовыми клетками. Считаем обоснованным перспективу использования в качестве агонистов направленной тканевой регенерации рекомбинантных форм цитокинов, участвующих в механизме остеоинтеграции, с целью оптимизации клеточной терапии, инициируя тем самым физиологическую репарацию костной ткани при лечении периимплантитов.

Литература 1. Вортингтон Ф., Ланг Б.Р., Лавелле В.Е. Остеоинтеграция в стоматологии. — М.: Квинтэссенция, 1994. — C. 15–23.

2. Brown J. TLR-signaling Networks: An Integration of Adaptor Molecules, Kinases, and Cross-talk / J. Brown, H. Wang, G.N. Hajishengalis, M. Martin // Crit. Rev. in Oral Biol. and Med. — 2011. — Vol. 90, No. 4. — P. 417–427.

3. Duarte P.M. Differential cytokine expressions affect the severity of peri-implant disease / P.M. Duarte, A.C. de Mendonça, M.B. Máximo, V.R. Santos, M.F. Bastos, F.H. Nociti Júnior // PubMed Result. — 2009. — Vol. 20, No. 5. — P. 514–520.

4. Flannery S.M. Human interleukin-1 receptor assosiated kinase-2 (IRAK-2) is essential for toll-like receptor-mediated transcriptional and post-transcriptional regulation of TNF{alpha} / S.M. Flannery, S.E. Keating, J. Syzmak, A.G. Bowie // J. Biol.

Chem. — 2011, May 23.

5. Jansson H. Clinical consequences of IL-1 genotype on early implant failures in patients under periodontal maintenance / H. Jansson, K. Hamberg, H. De Bruyn, G. Bratthall // PubMed Result. — 2005. — Vol. 7, No. 1. — P. 51–59.

62

6. Hirayama T. Toll-like receptors and their adaptors are regulated in macrophages after phagocytosis of lipopolysaccharidecoated titanium particles / T. Hirayama, Y. Tamaki, Y. Takakubo, K. Iwazaki, K. Sasaki, T. Ogino, S.B. Goodman, Y.T. Konttinen, M. Takagi // J. Orthop. Res. — 2011, Feb 9. — P. 984–992.

7. Masayuki T. Gene expression analyses of human macrophage phagocytizing sub-m titanium particles by allergy DNA chip (Genopal tm) / T. Masayuki, T. Nezu, M. Sasaki, K. Shigenobu et al. // Bio-Med. Mat. and Engin. — 2009. — No. 19. — P. 63–70.

8. Pajarinen J. Titanium particles modulate expression of Tolllike receptor proteins / J. Pajarinen, Z. Mackiewicz, R. Pöllänen, M. Takagi, N.J. Epstein, T. Ma, S.B. Goodman, Y.T. Konttinen // J. Biomed. Med. Research. — 2010. — Vol. 92, No. 4. — P. 1528–1537.

9. Yazdi A.S. Nanoparticles activate the NLR pyrin domain containing 3 (Nlrp3) inflammasome and cause pulmonary inflammation through release of IL-1α and IL-1β / A.S. Yazdi, G. Guarda, N. Riteau, S.K. Drexler, A. Tardivel, I. Couillin, J. Tschopp // Proc. Natl. Acad Sci. USA. — 2010. — Vol. 107, No. 45. — P. 19449–19454.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

10. Lachmann S. Associations between peri-implant crevicular fluid volume, concentrations of crevicular inflammatory mediators, and composite IL-1A -889 and IL-1B + 3954 genotype.

A cross-sectional study on implant recall patients with and without clinical signs of peri-implantitis / S. Lachmann, E. Kimmerle-Müller, D. Axmann, L. Scheideler, H. Weber, R. Haas // PubMed Result. — 2007. — Vol. 18, No. 2. — P. 212–223.

11. Nakamura H. Localisation of Thy-1-positive Cells in the Perichondrium During Endochondral Ossification / H. Nakamura, A. Yukita, T. Ninomiya et al. // J. Histochemistry & Cytochemistry. — 2010. — Vol. 58, No. 5. — P. 455–462.

12. Schmidt M. et al. Crucial role for human Toll-like receptor 4 in the development of contact allergy to nickel / M. Schmidt et al. // Nature America. — 2010. — Vol. 11, No. 9. — P. 814–820.

13. Oliva X. Full-mouth oral rehabilitation in a titanium allergy patient using zirconium oxide dental implants and zirconium oxide restorations / X. Oliva, J. Oliva, J.D. Oliva // Europ. J. Esteth.

Dent. A case report from an ongoing clinical study. — 2010.

— Vol. 5, No. 2. — P. 190–203.

14. Pigatto P.D. Titanium allergy associated with dental implant failure / P.D. Pigatto, G. Guzzi, L. Brambilla, C. Sforza // Clin. Oral.

Implants. Res. — 2009. — Vol. 20, No. 8. — P. 857.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

D e n t i s t r y

№ 2 2013

15. Siddiqi A. Titanium allergy: could it affect dental implant integration? / A. Siddiqi, A.G. Payne, R.K. De Silva, W.J. Duncan // Clin. Oral. Implants. Research. — 2011. — Vol. 22, No. 7. — P. 673–680.

16. Xu L.X. Interleukin-10 selectively inhibits osteoclastogenesis by inhibiting differentiation of osteoclast progenitors into preosteoclast-like cells in rat bone marrow culture system / L.X. Xu, T. Kukita, A. Kukita, T. Otsuka, Y. Niho, T. Iijima // J. Cell Physiol. — 1995. — Vol. 165, No. 3. — P. 624–629.

17. Gordon A. Individual susceptibility to periprosthetic osteolysis is associated with altered patterns of innate immune gene expression in response to pro-inflammatory stimuli / A. Gordon, E.M. Greenfield, R. Eastell, E. Kiss-Toth, J.M. Wilkinson // J. Orthop. Res. — 2010. — Vol. 28, No. 9. — P. 1127–1135.

18. Tuan R.S. What are the local and systemic biologic reactions and mediators to wear debris, and what host factors determine or modulate the biologic response to wear particles? / R.S. Tuan, F.Y. Lee, T.Y. Konttinen, J.M. Wilkinson, R.L. Smith // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2008. — Vol. 16, Suppl. 1. — S. 42–48.

M E D I C I N E

63

С т о м а т о л о г и я

> >

Требования и условия публикации статей в журнале «Медицина критических состояний» (составлена с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы, разработанных международным комитетом редакторов медицинских журналов) В журнале публикуются обзоры и лекции, оригинальные статьи, краткие сообщения и заметки из практики по широкому кругу вопросов хирургии, терапии, анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, травматологии и ортопедии, эндокринологии, оказания скорой и неотложной помощи, организации здра­ воохранения, обучения специалистов и т. д. Все представ­ляемые рукописи рецензируются редакцион­ ной коллегией. С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Общие правила. Статья должна быть представлена в 2 экзем­ плярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 через 1,5 ин­тервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме; 3) клю­ чевые слова; 4) введение; 5) материалы и методы; 6) резуль­ таты; 7) об­суждение; 8) таблицы; 9) подписи к рисункам; 10) иллюстрации; 11) библиографию; 12) страницы должны быть пронумерованы. Все материалы представляются также на элек­ тронном носителе. К рукописи должно быть приложено официальное направле­ ние учреждения, в котором проведена работа. На первой стра­ нице статьи должна быть виза и подпись научного руководи­ теля, заве­ренная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Титульный лист должен содержать: 1) название статьи, которое должно быть информативным и достаточно крат­ ким; 2) фамилии, инициалы, место работы и должность всех авторов; 3) пол­ное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась рабо­ та; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и E-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией Резюме печатается на русском и английском языках на отде­ льной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследования; б) материалы и методы; в) результаты; г) заклю­ чение. Объем резюме должен быть не бо­лее 200 – 250 слов. На этой же странице помещаются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индексированию статьи в информаци­ онно-поисковых системах. Текст. Объем оригинальной статьи, как правило, не должен пре­вышать 8 – 10 машинописных страниц, кратких сообщений и заме­ток из практики — 3 – 4 страниц. Объем лекций и обзоров не дол­жен превышать 12 – 15 страниц. Оригинальные статьи должны иметь следующую струк­ туру. Введение. В нем формулируется цель и необходимость прове­ дения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материалы и методы. Приводятся количественные и качест­ венные характеристики больных (обследованных), а также упоми­наются все методы исследований, применявшихся в работе, вклю­чая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых лекарств в скобках ука­ зывают производите­ля и страну, где он находится. Результаты. Их следует представлять в логической последо­ вательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать толь­ко наиболее важные из них. В рисунках не следует дубли­ ровать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представ­лять на отдельной странице. Величины измере­ ний должны соот­ветствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таб­ лица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помеща­ется номер рисунка или таблицы.

64

Обсуждение. Надо выделять новые и важные аспекты резуль­ татов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять све­ дения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснован­ные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной страни­ це через два интервала и должна иметь название и порядко­ вый но­мер соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно исполь­зовать аббревиатуры). Все разъяснения, вклю­ чая расшифровку аббревиатур, надо размещать в сносках. Указывайте статистические методы, использованные для пред­ ставления вариабельности данных и достоверности различий. Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) пред­ ставляются в 2 экземплярах (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне рисунков мягким карандашом долж­ ны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями. Подписи к иллюстрациям. Печатаются на отдельной стра­ нице: через 2 интервала с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. Подпись к каждому рисунку состоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисун­ ка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотогра­ фии надо указывать степень увеличения. Библиография (список литературы) печатается на отде­ льном (ых) листе (ах) через 2 интервала, каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке все работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшество­ вать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). В тексте статьи библиографи­ ческие ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертаци­ онные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. Порядок составления списка сле­ду­ю­щий: а) автор (ы) ста­ тьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авто­ рских коллективах упоминаются три первых автора и добав­ ляется «и соавт.» (в иностранной литературе «et аl.»). В некото­ рых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия название издательства, после запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки — с заглавной буквы ставится «В»: («in»:) и фамилия (и) автора (ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и выходные данные ее. В библиографическом описании статьи из журнала (после ее названия) приводится сокращенное название журнала и год издания (между ними знак препинания не ставится), затем после точки с запятой — номер отечественного журнала (для инос­ транных журналов номер тома, в скобках № журнала), после двоеточия помещаются цифры первой и последней (через тире) страниц. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редак­ тировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник, присылать нельзя. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными тре­ бованиями возвращаются авторам без рассмотрения.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

Уважаемый подписчик! Для Вашего удобства, в каждом номере журнала мы размещаем бланк подписки. Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России», или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также, Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 150 руб. Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки, просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов. Издатель, О.В. Пелипас.

ООО «РИА Колизей» 7743816962

40702810200000001186 в АКБ «СЛАВИЯ» (ЗАО)

в Отделении 5 МГТУ Банка России 044552318

30101810300000000318

подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2013 год, 6 номеров

900

00

ООО «РИА Колизей» 7743816962

40702810200000001186 в АКБ «СЛАВИЯ» (ЗАО)

в Отделении 5 МГТУ Банка России 044552318

30101810300000000318

подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2013 год, 6 номеров

900

00