Russian Intensive and Critical Medicine Journal, 1-2010 by Oleg Pelipas

Журнал выходит один раз в два месяца Bimonthly issue

№ 1 (январь–февраль) 2010

Журнал включен в перечень научных и научно-технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Главный редактор Ярыгин Н.В.

Заместители главного редактора Васюк Ю.А.

Мартынов А.И.

Ющук Н.Д.

Редакционная коллегия Абакумов М.М. Александровский Ю.А. Базикян Э.А. Бойко А.Н. Бунятян А.А. Евдокимов Е.А. Клюквин И.Ю. Лазебник Л.Б. Лужников Е.А. Маев И.В. Мкртумян А.М.

Мороз В.В. Поздняков Ю.М. Пушкарь Д.Ю. Рабинович С.А. Рябов Г.А. Сельчук В.Ю. Сиволап Ю.П. Сторажаков Г.И. Стулин И.Д. Терещенко С.Н. Чазова И.Е.

Янушевич О.О.

Редакционный совет Ат рощенко Е.С. (Минск) Баркаган З.С. (Барнаул) Бесседнова Н.Н. (Владивосток) Буганов А.А. (Надым) Вик торов В.А. (Москва) Волкова И.Г. (Че лябинск) Гольдберг Е.Д. (Томск) Григорьев Е.Г. (Иркутск) Дунаевский О.А. (Тверь) Журавлев В.А. (Киров) Закирова А.Н. (Уфа) Зборовский А.Б. (Волгоград) Зильбер А.П. (Петрозаводск)

Ответственные секретари

Научный редактор

Малинкина Ю. А. Пиковский В. Ю.

Пелипас В.Е.

Котельницкая Л.Г. (РостовCнаCДону) Никитин Ю.П. (Новосибирск) Полуэк тов Л.В. (Омск) Раков А.Л. (Москва) Сидоров П.И. (Архангельск) Скибицкий В.В. (Краснодар) Страчунский Л.С. (Смоленск) Фомин И.В. (Нижний Новгород) Ша лаев С.В. (Тюмень) Шлях то Е.В. (СанктCПетербург)

CОДЕРЖАНИЕ

CONTENTS

Кардиолгия >>

Синдром обструктивного апноэ сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения

Учредители: Московский государственный медикоCстоматологический университет, Группа компаний «Анахарсис», ООО «ПиАр-Медиа Групп»

№ 1 (январь – февраль) 2010 Формат 6090/8. Печать офсетная. Подписано в печать 05.02.2010 г. Тираж 1000 экз. Розничная цена 190 руб.

Чазова И. Е., Литвин А. Ю.

Возможная роль микрофлоры полости рта в развитии инфекционного эндокардита

Шамсиев Г.А., Саркисян М.А., Крутова С.Н.

Синдром системного воспалительного ответа у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью при инфаркте миокарда на фоне сахарного диабета А. И. Кондратьев, В. Т. Долгих, В. Н. Лукач

Невропатология >>

Особенности повторных неатеротромботических инфарктов головного мозга у лиц молодого возраста на примере пациента с нейросифилисом

Крылова Е. А., Стулин И. Д., Сынков А. Г.

Особенности клиники, диагностики и течения повторных полушарных ишемических инсультов

Крылова Е.А., Стулин И.Д., Сазонова А.Г., Паневин А.И.

Оценка сравнительной клинической эффективности, переносимости и безопасности препаратов нейродикловит и диклофенак у пациентов с острым болевым синдромом на фоне грыжи межпозвонкового диска

Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Пивоварчик Е.М., Ганжула П.А., Исмаилов А.М., Лисинкер Л.Н., Хозова А.А., Отческая О.В., Бойко А.Н.

Хирургия >>

Фотоплазменный метод дезинфекции воздуха в полевых операционных

Кривенко В. Ф..

Акушерство и гинекология >> Лечение профузных маточных кровотечений пубертатного периода

Богданова Е. А., Сибирская Е. В., Глыбина Т. М., Сашкина А. Е.

Онкология >>

Риск развития рака желудка и ассоциация полиморфизма гена интерлейкина-8 у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью

Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А., Лисицина И. А., Буданова Е. А., Оганесян Т. С., Гончаренко А. Ю.

Кардиотоксичность при проведении химиотерапии онкологических заболеваний

Казюлин А. Н., Вельшер Л. З., Королева И. А., Кучерявый Ю. А.

Основные этапы становления и развития научной школы академика рамн в.а. неговского (история реаниматологии) Ерофеев В.В.

Группа компаний «Анахарсис» ООО «ПиАр-Медиа Групп» Адрес: 125171, Москва, Ленинградское ш., 18, стр. 1, 3 этаж. Телефон: (495) 988 1837 Факс: (495) 988 18 37 www.anakharsis.ru eCmail: icmrus@gmail.com

Индекс подписки: Пресса России: 42393 Роспечать: 47229 Свидетельство о регистрации ПИ № 77-16014 от 28 июля 2003 г. Издатель Пелипас О.В. Выпускающий редактор Тищенко Н. В. Руководитель отдела допечатной подготовки Жаровский Д. Л. Дизайнер Ростовский П.Ю. Верстальщик Кайнова И.С. Корректор Зелексон Л.А. Отв. за распространение Мажуга И. Г. Фотография на обложке: FOTOBANK

< <

№ 1 2010

К А Р Д И О Л О Г И Я

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И СВЯЗАННЫЕ С НИМ СЕРДЕЧНОUСОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Чазова И. Е., Литвин А. Ю. ????

Введение За последние десятилетия значительно возрос интерес врачей к проблеме синдрома апноэ во время сна (СОАС). Наиболее частая форма этого синдрома — обструктивное апноэ, регистрируемое у 5 – 10 % взрослых мужчин; 20 % из них предъявляют характерные жалобы [1]. Синдром проявляется приступами обструкции верхних дыхательных путей во сне, обычно в сочетании с громким храпом и фрагментацией сна, вызванной пробуждениями. Повторные гипоксемия и гиперкапния нередко вызывают легочную и системную гипертензию, аритмии сердца, что ведет к уменьшению продолжительности жизни. Значительно реже во время сна наблюдается апноэ центрального происхождения, известное со времени описания дыхания Чейн-Стокса. Впервые СОАС был описан H. Gastaut и соавт. в 1965 г. у больных с синдромом Пиквика [2]. В многочисленных последующих сообщениях было дано определение апноэ во время сна (тип и продолжительность) и индекса апноэ (число приступов в час). Было установлено, что сочетание дневной сонливости с СОАС — одна из основных причин осложнений этого синдрома. Причем в качестве осложнений СОАС рассматривались нарушения ритма I N T E N S I V E

A N D

Ключевые слова: синдром апноэ во время сна; патогенез; эпидемиология; диагностика; клиника; лечение; заболевания сердечнососудистой системы

сердца, АГ, ишемия и инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения и внезапная смерть. Наиболее точным является определение СОАС, сформулированное С. Guilleminault [3] в 1973 г.: «Синдром обструктивного апноэ во сне — состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющегося частичного или полного прекращения дыхания во время сна, достаточно продолжительного, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. Для установления диагноза СОАС

C R I T I C A L

M E D I C I N E

эпизоды апноэ должны длиться не менее 10 с и возникать не реже 5 раз в час». Значение проблемы СОАС определяется его весьма широкой распространенностью, высокой частотой тяжелых осложнений и значительной летальностью. Так, в США нарушениями сна, в том числе дневной сонливостью, СОАС и бессонницей, страдают более 40 миллионов человек, причем у четверти из них наблюдается СОАС. Отмечается несоответствие между распространенностью СОАС и пониманием врачами и населением его влияния на здоровье популяции. Опубликованы результаты ряда

К А Р Д И О Л О Г И Я

> >

крупномасштабных проспективных рандомизированных клинических исследований, посвященных СОАС и его взаимоотношениям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Установлено, что среди больных с СОАС распространенность АГ в два раза, сердечно-сосудистых заболеваний — в три раза и цереброваскулярных заболеваний — в четыре раза выше, чем в среднем в популяции [4]. В 1987 г. было проведено проспективное исследование 4388 мужчин в возрасте 40 – 69 лет с разной выраженностью храпа во сне (выраженный храп, периодический умеренный храп и отсутствие храпа) [5]. Больных наблюдали в течение 3 лет после обследования в клинике. Относительный риск ИБС в первой группе больных был почти вдвое выше, а риск сочетания ИБС и инсульта — в 2,08 раза выше, чем в двух остальных группах. Авторы связывают это с высокой частотой СОАС у больных с постоянным выраженным ночным храпом. По данным разных авторов, частота СОАС среди населения колеблется от 2 до 10 %, увеличиваясь с возрастом; у мужчин она выше, чем у женщин. У больных с АГ она составляет 26 – 40 % по сравнению с частотой 0 – 12% в контрольной группе. Таким образом, «естественная» смерть пожилых людей во сне может быть обусловлена СОАС. J. He и соавт. [6] наблюдали в течение 1978 – 1986 гг. 706 мужчин с СОАС; из них не получали специфического лечения 246 больных (группа сравнения). Оказалось, что общая летальность больных с СОАС от всех причин в целом по всем группам составляла 37 %, а летальность в группе больных, получавших лечение, — 4 %. Следует, однако, отметить, что, по данным J. Wright и соавт. [7], углубленный анализ 54 эпидемиологических исследований показал, что большая часть из них была плохо организована, а приведенные в них свидетельства о связи СОАС с патологией сердечно-сосудистой системы были неубедительными или противоречивыми. Авторы считают, что влияние СОАС на здоровье населения сильно преувеличивается. Необходимо проведение дальнейших крупномасштабных рандомизированных исследований. Факторы риска. Практически все исследователи, изучавшие факторы риска развития СОАС, к главным из них относят возраст, принадлежность к мужскому полу и семейный анамнез СОАС. К второстепенным факторам относят ожирение, злоупотребление алкоголем, курение, привычный храп, дневную сонливость, малую жизненную

емкость легких, принадлежность к негроидной расе и применение ряда препаратов (например, снотворных, транквилизаторов и миорелаксантов). Патогенез и патофизиология. Храп возникает вследствие изменения конфигурации и свойств верхних дыхательных путей во время сна. Нестабильность дыхательных путей может вести к их сужению или закрытию; места обструкции определяются фоновым нервно-мышечным тонусом и стадией сна, преимущественно REM-сном с быстрыми движениями глазных яблок и гипотонией мышц верхних дыхательных путей [4; 8; 9]. К храпу предрасполагают также анатомические особенности, генетические факторы и влияние окружающей среды. Он вызывается вибрацией мягких тканей глотки, нёба и язычка во время вдоха и выдоха и может возникать при чисто носовом дыхании. Нестабильность (транзиторная или постоянная, как при апноэ) стенок дыхательных путей определяется объемной скоростью воздушного потока, геометрией и резистентностью самих дыхательных путей. Проходимость верхних дыхательных путей зависит от диаметра их просвета, тонуса гладких мышц и величины отрицательного давления в трахее и бронхах во время вдоха. На эти показатели влияют факторы, затрудняющие носовое дыхание и уменьшающие объемную скорость или увеличивающие турбулентность воздушного потока, в частности, гипертрофия и рыхлость тканей носоглотки, искривление носовой перегородки и т. п. Эти же факторы ведут к появлению храпа, а со временем — к коллапсу стенок глотки, способствующему дальнейшей обструкции дыхательных путей [10]. Механизм действия СОАС на сердечно-сосудистую систему носит многофакторный характер. Появление сердечно-сосудистой патологии, вероятно, опосредовано взаимодействием механических, химических (гипоксия, гиперкапния) факторов и влиянием повторной обструкции дыхательных путей на вегетативную нервную систему [11]. Состояние сна влияет на реакции, наблюдаемые при активации центральных и периферических хеморецепторов, вследствие гипоксии и гиперкапнии, а также на центральные регуляторные механизмы. Несмотря на то что во время сна в нормальных условиях повышается тонус парасимпатической нервной системы, во время апноэ, а также связанного с ним неполного или полного пробуждения активизируется симпатическая нервная система, что сопровождается повышением

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

уровня катехоламинов плазмы и выраженной периферической вазоконстрикцией. В результате гипоксии и гиперкапнии, наблюдаемых при СОАС, возникает выраженный ацидоз сосудистой стенки с высвобождением таких вазоактивных веществ, как простациклин, тромбоксан, эндотелин и аденозин-вазопрессин [12; 13]. Все эти факторы увеличивают посленагрузку на левый желудочек, что может привести к его гипертрофии. За приступом апноэ следует период гипервентиляции с характерным для него нарастанием отрицательного давления в грудной клетке, что ведет к усилению венозного притока, растяжению правого предсердия, повышению активности предсердного натриуретического гормона и в конечном счете ночного диуреза [14]. Возможно, это играет роль в развитии таких осложнений, как АГ или нарушения ритма сердца. Обычно во время ночного сна и нормальное, и повышенное АД значительно снижаются. Однако при умеренном или тяжелом СОАС АД в период сна, напротив, повышается примерно на 25 %. Постоянная чрезмерная стимуляция симпатической нервной системы ведет к снижению чувствительности барорецепторов и нарушению функций ЦРС. Нарушения вегетативных функций в сочетании с активацией системы ренин — ангиотензин — альдостерон и снижением чувствительности почек к натриуретическому гормону способны вызвать стабильную АГ, гипертрофию левого желудочка, легочную гипертензию, застойную сердечную недостаточность и повысить риск инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и внезапной смерти [9; 14]. У больных с СОАС была выявлена [15] значительная нестабильность частоты сердечных сокращений и АД по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе. Хотя средние показатели АД и частоты сердечных сокращений у больных с СОАС были такими же, как в контрольной группе, отклонение этих параметров от средних величин оказалось у них существенно большим. Различия были статистически значимыми, хотя исследования проводились на ограниченном материале (18 больных с СОАС и 16 лиц в контрольной группе) Была предпринята попытка выяснить роль простаноидов в развитии АГ у больных с СОАС [13]. У 7 больных с СОАС (индекс апноэ + гипопноэ 51,0 ± 23,4) и 7 лиц контрольной группы в ночной моче определяли содержание стабильных метаболитов простациклина (PgI2) и тромбоксана TxA2 I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

№ 1 2010

К А Р Д И О Л О Г И Я

(6-кето-PgI2-альфа и TxB2). Отношение 6-кетоPgI2-альфа к TxB2 у больных с СОАС было существенно выше, чем в контрольной группе (соответственно 2,97 ± 1,52 и 1,38 ± 0,38). В результате лечения постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях параллельно снижению АД наблюдалась нормализация содержания изученных метаболитов, обладающих выраженным влиянием на тонус сосудов. Авторы пришли к выводу, что повышенный синтез простаноидов у больных с СОАС имеет компенсаторный характер. В центре внимания исследователей СОАС за последние десятилетия находились важнейшие гемодинамические сдвиги, АГ и заболевания сердечнососудистой системы, предположительно причинно связанные с СОАС. Особенно интенсивно изучалась роль вегетативной нервной системы в опосредовании этих кардиоваскулярных реакций, чему способствовало создание новых методов физиологического мониторинга, в частности, спектрального анализа вариабельности темпа сердечных сокращений, неинвазивной техники постоянного мониторинга АД, измерения симпатической нервной активности в мышцах, радионуклидных проб и экспериментальных моделей. Можно считать доказанным, что острые изменения гемодинамики обусловлены высоким уровнем симпатической импульсации и флюктуациями активности парасимпатической нервной системы. Обнаружены также стойкие изменения в баро- и хеморецепции, связанные с повышением исходной симпатической активности и изменениями вагусных рефлексов в дневное время. По-видимому, все эти изменения провоцируются комбинацией стимулов, возникающих в результате гипоксемии, реакций дыхательных путей, нарушений вентиляции и повторных пробуждений. Однако механизмы хронических нарушений со стороны вегетативной нервной системы изучены недостаточно [16]. Диагноз. Предварительный диагноз СОАС устанавливают по жалобам больных, данным анамнеза и физикального исследования [10; 16]. Предложена схема сканирующего обследования, включающая: 1) указания на остановки дыхания во сне; 2) громкий или прерывистый ночной храп; 3) учащенное ночное мочеиспускание; 4) длительнее (более 6 месяцев) нарушение ночного сна; 5) дневная сонливость; 6) ожирение и 7) АГ, особенно ночью и утром. Наличие по меньшей мере трех из этих признаков требует проведения более детального, в том числе ринологического, исследования. Окончательный

M E D I C I N E

К А Р Д И О Л О Г И Я

> >

диагноз устанавливают по данным полисомнографии. К наиболее частым жалобам больных с СОАС относятся громкий храп, указания на остановки дыхания во сне (о чем больные обычно знают со слов родственников), беспокойный сон, не приносящий освежения, дневная сонливость, раздражительность и снижение памяти. Несколько менее характерны ночные приступы удушья, ночные поты, головная боль при утреннем пробуждении и снижение потенции. В число редких проявлений входят повторные пробуждения, бессонница, ночной кашель. Местные структурные изменения и функциональные нарушения верхних дыхательных путей выявляет врач-оториноларинголог. Исследование обычно дополняется эндоскопией полости носа, глотки и гортани с помощью гибкого фиброоптического эндоскопа. Внимание врача должны привлекать миодистрофии, миастении, церебральный паралич, гипотиреоидизм, которые также могут быть этиологическими факторами СОАС [10]. Чтобы выявить тенденцию к коллапсу дыхательных путей во сне, проводят пробу Мюллера. Для этого предлагают больному во время эндоскопического исследования сделать форсированный вдох, закрыв при этом нос и рот. Пробу проводят при разных положениях больного и различной глубине введения эндоскопа, иногда под наркозом. Наиболее ценную диагностическую информацию позволяют получить данные полисомнографии (ПСГ), которая представляет собой продолжающуюся в течение всей ночи регистрацию ряда электрофизиологических показателей: ЭЭГ, электромиограммы (ЭМГ), электроокулограммы (ЭОГ), объемной скорости потока воздуха через нос, объемной скорости потока воздуха через рот, движения грудной клетки, движения брюшной стенки и насыщения артериальной крови кислородом. Анализ ЭЭГ, ЭМГ и ЭОГ позволяет изучить структуру сна. Обычно у больных с СОАС регистрируются значительное сокращение продолжительности стадий глубокого сна и частые циклические пробуждения, обусловленные приступами апноэ. Один из показателей тяжести апноэ — степень снижения насыщения крови кислородом. ЭКГ позволяет выявить эпизоды ишемии миокарда и нарушений ритма сердца и их связь с апноэ. Степень тяжести СОАС устанавливают на основе данных полисомнографии. Критериями степени тяжести служат количество и длительность

приступов апноэ и гипопноэ за один час ночного сна. Выделяют три степени тяжести течения СОАС: 1) нетяжелое течение (менее 20 приступов); 2) течение средней тяжести (от 20 до 40 приступов) и 3) тяжелое течение (более 40 приступов).

Связь СОАС с сердечноU сосудистыми заболеваниями Артериальная гипертензия. В отечественную литературу для обозначения лиц с физиологическим снижением АД во время сна вошел термин «диперы», заимствованный из англоязычных источников. Однако у больных с СОАС суточная динамика АД, как правило, нарушена («нондиперы»). Этот феномен большинство исследователей расценивают как фактор риска повышенной частоты осложнений и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В случаях умеренного и тяжелого СОАС систолическое и диастолическое АД во время сна повышаются примерно на 25 %. Более детальное изучение характеристик АД у больных с СОАС во время сна и сразу после пробуждения провели Y. Tun и соавт. [18], установившие, что наиболее высокое АД у больных с СОАС регистрируется в период REM сна (в среднем 129 ± 2 мм рт. ст.), самое низкое — во время апноэ в период сна не-REM сна (94,5 ± 15,5 мм рт. ст.), а сразу после пробуждения АД равно в среднем 97,0 ± 15,7 мм рт. ст. Большинство исследователей сообщают не только о повышении АД в ночное время, но и о значительной распространенности АГ среди больных с СОАС в период бодрствования. Высокая (до 50 %) распространенность АГ среди больных с СОАС, по данным многих авторов, существенно уменьшается под влиянием эффективного лечения этого синдрома, что дает основание считать СОАС ответственным за развитие АГ. Неизвестно, может ли СОАС служить этиологическим фактором АГ. Учитывая данные об установленной в общей популяции на основе перекрестных эпидемиологических исследовании корреляции между СОАС и хронической АГ, P. Peppard и соавт. [19] провели крупномасштабное популяционное проспективное исследование связи между АГ и нарушениями дыхания во время сна. У 709 участников Висконсинского исследования сна были проанализированы данные о нарушениях дыхания во время сна, АД, телосложении и анамнезе состояния здоровья при включении в исследование, в начале и конце динамического

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

наблюдения и после 4 лет динамического наблюдения (а у 183 обследованных — также после 8 лет динамического наблюдения). Отношение шансов развития АГ за четырехлетний период наблюдений возрастало от 1,42 при исходном отсутствии нарушений дыхания (доверительный интервал 95 %; 1,13 – 1,78) до 2,89 при исходном индексе апноэ + гипопноэ 15 и более в час (доверительный интервал 95 %; 1,46 – 5,64). Полученные данные позволили авторам прийти к выводу, что нарушения дыхания во сне являются фактором риска АГ и осложняющих ее сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции. Наиболее крупное многоцентровое исследование F. Nieto [20] охватывало 6132 человека; продолжительность динамического наблюдения составляла 3 года. Полученные данные свидетельствуют о том, что нарушения дыхания во сне статистически значимо коррелируют с АГ, хотя в некоторых случаях подобную корреляцию можно объяснить увеличением индекса массы тела. Нам не удалось также найти в литературе сведений об относительной частоте разных форм АГ при СОАС. Однако отрицательное влияние СОАС на течение АГ неоспоримо. СОАС, несомненно, способствует прогрессированию системной АГ и возникновению ее осложнений. Нарушения мозгового кровообращения. Многочисленные исследования показали, что у больных с СОАС частота нарушений мозгового кровообращения значительно выше, чем у здоровых людей. Нарушения мозгового кровообращения у больных с СОАС наблюдаются в три — шесть раз чаще, чем у других жителей США. Используя доплерографию, A. Friedlander и соавт. [21] отметили выраженное снижение кровотока по средней мозговой артерии в периоды ночного апноэ и гипопноэ у больных с СОАС и пришли к выводу, что оно играет существенную патогенетическую роль в снижении мозгового кровообращения у подобных больных. I. Eisensehr и соавт. [22], исходя из предположения о патогенетической роли в развитии нарушений мозгового кровообращения у больных с СОАС активации тромбоцитов, вызванной повышенным выбросом адреналина, изучили АД, уровень адреналина в плазме и экспрессию Р-селектина (как маркера активности тромбоцитов) в группе больных с СОАС и контрольной группе. Все показатели определяли непосредственно перед началом полисомнографии и сразу после ее окончания (в 21 и 9 часов). Полученные данные позволили авторам I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

№ 1 2010

К А Р Д И О Л О Г И Я

прийти к выводу, что активация тромбоцитов, уровень адреналина и повышение АД играют существенную роль в значительной частоте цереброваскулярных (и сердечно-сосудистых) нарушений при СОАС. N. Netzer и соавт. [23] провели перекрестное исследование больных в реабилитационных центрах, перенесших первое в жизни нарушение мозгового кровообращения, и обнаружили, что среди этих больных очень высока частота нарушений дыхания во сне. Антропометрические данные и постоянный ночной храп позволяют думать, что обструктивные нарушения дыхания предшествовали инсульту. Авторы считают, что у всех больных с нарушением мозгового кровообращения необходимо проводить скрининг, направленный на выявление синдромов нарушения дыхания во время сна. Легочная гипертензия. Существует мнение, что СОАС способен вызывать легочную гипертензию (ЛГ). Установлено, что у больных с СОАС во время REM-сна повышается давление в легочной артерии независимо от степени гипоксии. M. Niijima и соавт. [24], обнаружили, что давление в системе легочной артерии у больных с СОАС во время не-REM-сна также прогрессивно повышается от момента возникновения приступа апноэ до момента его прекращения, причем после пробуждения давление в системе легочной артерии не всегда остается повышенным. Ранее полагали, что ночная гипоксия приводит только к пикам повышения в легочной артерии, но не к стабильной ЛГ. Большинство авторов считают, что СОАС способствует развитию ЛГ преимущественно или исключительно у больных с обструктивными заболеваниями легких. Справедливо указывают, что о причинах развития ЛГ при СОАС, особенно в отсутствие сопутствующих легочных заболеваний, известно мало. Указывая на противоречивость мнений о способности СОАС вызывать ЛГ, H. Schafer и соавт. [25] на основании собственных количественно достаточных и методологически корректных клинических исследований приходят к выводу, что такая способность по крайней мере не доказана. Атеросклероз и его осложнения. Большинство исследователей указывают на относительно высокую частоту атеросклероза и его осложнений (стенокардия, инфаркт миокарда) у больных с СОАС, однако работ, специально посвященных изучению взаимоотношений между атеросклерозом и его

M E D I C I N E

К А Р Д И О Л О Г И Я

> >

осложнениями, с одной стороны, и СОАС— с другой, очень мало. Многие исследователи считают, что СОАС и ночная десатурация кислорода провоцируют возникновение приступов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца у больных, страдающих ИБС. Так, A. Cilli и соавт. [26] выполнили рандомизированное исследование больных ИБС с СОАС, которым была проведена селективная коронароангиография; контрольная группа состояла из практически здоровых мужчин соответствующего возраста с СОАС. Никто из исследуемых не страдал ожирением. Хотя индекс апноэ + гипопноэ в основной и контрольной группах не различался, индекс десатурации кислорода и ее общая продолжительность в течение ночи в основной группе были значительно выше (p < 0,05), чем в контрольной. Значительно чаще (p < 0,05) у больных основной группы развивалась брадикардия, хотя исходная частота сердечных сокращений в обеих группах была одинаковой. В результате исследования Y. Peker [27] между курением, сахарным диабетом и СОАС, с одной стороны, и острыми формами ИБС — с другой обнаружена сильная корреляция. Эти данные указывают, что при обсуждении риска острой коронарной недостаточности следует принимать в расчет наличие СОАС. Следует отметить, что до настоящего времени дискутируется вопрос о том, являются ли атеросклероз, ИБС и ее осложнения просто сопутствующими СОАС заболеваниями или между этими состояниями существует этиопатогенетическая связь.

Лечение СОАС Этиотропного лечения СОАС не существует. Проводится патогенетическая и симптоматическая терапия. Она сводится к борьбе с храпом и устранению факторов, провоцирующих нарушения дыхания во сне. Больным дают рекомендации общего характера. 1. Обеспечение оптимального положения головы и тела во время сна. Нарушения дыхания резко усиливаются, если больной спит лежа на спине. Простой и эффективный способ отучить больного спать на спине — пришить к спинке ночного нательного белья специальный карман и вложить в него теннисный мяч. В первые недели больной, ложась на спину, просыпается, но примерно через месяц у него вырабатывается стойкая привычка спать на боку. Западению языка препятствует

и приподнятое положение головы, а еще лучше — всего тела. 2. Борьба с ожирением. Единственное надежное средство борьбы с ожирением — соблюдение низкокалорийной богатой витаминами диеты со значительным ограничением содержания жиров и углеводов. 3. Отказ от приема веществ, вызывающих миорелаксацию. К ним относятся снотворные, транквилизаторы и алкоголь. 4. Отказ от курения. Почти у всех курильщиков наблюдается отечность слизистых оболочек, способствующая сужению дыхательных путей. 5. Обеспечение свободного носового дыхания. Ко всем средствам, обладающим сосудосуживающим действием, быстро развивается рефрактерность. Для обеспечения свободного носового дыхания обычно используют механические приспособления. Наиболее проверенное и эффективное из подобных приспособлений — нозовент (Nozovent): эластичная пластинка, закрепляемая на внутренних поверхностях ноздрей и расширяющая их. Больным с органическими заболеваниями полости носа показано хирургическое лечение. Другие механические приспособления оказались неэффективными. 6. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Метод лечения СОАС, основанный на создании положительного давления воздуха в дыхательных путях, был предложили в 1981 г. С. Sullivan и соавтор. [28]. Он заключался в подаче в дыхательные пути больного воздуха под давлением 4,5 – 10 мм водного столба через специальный наконечник, фиксируемый в ноздрях. В 1983 г. метод был модифицирован: подача воздуха производилась через маску. Принцип метода сводится к расширению воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, препятствующего их спадению. Применение постоянного повышенного давления в дыхательных путях в настоящее время представляет собой наиболее распространенный метод лечения больных с СОАС: его получает около 80 % больных. В англоязычной литературе сам метод и применяемые для его проведения аппараты обозначают аббревиатурой CPAP (Continuous Positive Airways Pressure — постоянное положительное давление в дыхательных путях); этот термин привился и в отечественной литературе. CPAP-терапия эффективна у больных с СОАС любой степени тяжести. Подбор режима работы аппарата

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

должен проводить квалифицированный специалист (по возможности в области патологии сна). Эффективность лечения контролируют повторной регистрацией ПСГ. Частота развития осложнений и летальность у больных с СОАС при проведении данного вида лечения значительно (статистически высокозначимо) снижается. Аппарат для CPAP-терапии состоит из бесшумного компрессора, подающего через гибкую трубку в маску, плотно надетую на лицо больного, поток воздуха под давлением 4,5 – 20 мм водного столба. Аппараты последних моделей компактны, обеспечивают фильтрацию и кондиционирование воздуха и точную установку его давления. Адаптация больного к повышенному давлению воздуха в большинстве аппаратов достигается постепенным, в течение 10 – 45 минут, повышением давления, что позволяет больному заснуть с маской на лице. CPAP-терапия не вызывает серьезных осложнений, возможны отдельные случаи заложенности носа и выделений из него по утрам, раздражения кожи и очень редко — аэрофагия. CPAP-терапию не следует назначать больным с грубыми аномалиями полости носа и глотки, нуждающимся в хирургическом лечении. Однако если операция не дает ожидаемого эффекта, необходимо испробовать данный метод лечения. 7. Хирургическое лечение храпа и СОАС. Хирургическое лечение показано больным, у которых привычный храп или СОАС обусловлены анатомическими дефектами полости носа и глотки, гиперплазией их мягких тканей, искривлением носовой перегородки и т. п. Больной должен быть тщательно обследован; в случае сомнений в точности анатомического диагноза используют МРТ и КТ. Критерием эффективности хирургического лечения считают снижение индекса апноэ — гипопноэ по меньшей мере на 50 %. По данным различных исследователей, после наиболее распространенной операции — увулопалатофарингопластики индекс апноэ — гипопноэ снижается в среднем на 49 %. Однако эффект далеко не всегда оказывается стойким. Поэтому многие хирурги

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

№ 1 2010

К А Р Д И О Л О Г И Я

предпочитают применять менее травматичные операции с использованием лазерных или радиохирургических методов. 8. Кардиостимуляция. Совсем недавно M. McKinney [29] сообщил, что имплантация по показаниям постоянно действующего кардиостимулятора благоприятно влияет на течение СОАС. Механизм этого влияния не выяснен.

Заключение Несмотря на то что в последние годы опубликовано значительное число работ, посвященных СОАС и его связи с патологией сердечно-сосудистой системы, многие аспекты проблемы требуют дальнейшего изучения и уточнения. Не установлены механизмы связей между СОАС и патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы, не разработаны эффективные способы лечения больных с подобными сочетаниями. Наиболее эффективный метод лечения — СРАР — требует применения сложного и дорогостоящего оборудования, доступного не всем лечебным учреждениям. Большинство исследователей сообщают об относительно большой распространенности патологии сердечно-сосудистой системы у больных с СОАС и о той или иной форме ее связи с СОАС. Отмечают, что ряд таких патологических состояний (например, АГ) протекает мягче, если лечение СОАС оказывается эффективным. В то же время существует мнение о недостаточной методологической корректности эпидемиологических исследований [7]. Существующие противоречия настоятельно требуют проведения дальнейших крупномасштабных рандомизированных сравнительных исследований, направленных на решение спорных вопросов как в области значимости самой проблемы, так и в уточнении ее отдельных аспектов, в частности лечения СОАС. Несмотря на это, практический врач уже сегодня должен иметь четкое представление о сущности СОАС, методах его диагностики и лечения, возможных осложнениях и сопутствующих заболеваниях

M E D I C I N E

К А Р Д И О Л О Г И Я

> >

Литература 1. Mann G. C. V. Obstructive sleep apnea. Diagnosis and treatment // Med. Clin. North. Am. — 1996. — Vol. 80. — P. 803 – 820.

17. Smith R., Veale D., Pepin J. L. et al. Systéme nerveuse autonomique et apnoë obstructive pendant le somme // Rev. Mal. Respir. — 1999. — Vol. 16, № 3. — P. 287 – 304.

2. Gastaut H., Tassarini C., Duron B. Etudes polygraphiques des manifestations episodique (hypnique et respiratoire) du syndrome de Pickwick // Rev. Neurol. — 1965. — Vol. 112. — P. 568 – 579.

18. Tun Y., Okabe S., Hida W. et al. Nocturnal blood pressure during apnoeic and ventilatory periods in patients with obstructive sleep apnoea // Eur. Respir. J. — 1999. — Vol. 14, № 6. — P. 1271 – 1277.

3. Guilleminault C., Eldridge F., Dement W. C. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome // Science. — 1973. — Vol. 181. — P. 856 – 858.

19. Peppard P. E. et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep disordered breathing // JAMA. — 2000. — Vol. 282. — P. 3015 – 3021.

4. Phillipson E. A. Wake up, America. A Report of the National Commission on Sleep Disorders Research, 1993.

20. Nieto F. J., Young T. B., Lind B. K. et al. Association of sleepdisordered breathing, sleep apnea and hypertension in a large community-based study // JAMA. — 2000. — Vol. 283, № 14. — P. 1829 – 1836.

5. Koskenvuo M., Kaprio J., Telakivi T. et al. Snoring as a risk factor for ischemic heart disease and stroke in men // Brit. Med. J. — 1987. — Vol. 294. — P. 16 – 19. 6. He J., Kryger M. H., Zorick F. J. et al. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 386 male patients // Chest. — 1988. — Vol. 94. — P. 9 – 14. 7. Wright J., Johns R., Watt Y. et al. Health effect of obstructive sleep apnoea and the effectiveness of continuous positive airwais pressure: a systemamatic review of the research evidence // BMJ. — 1997. — Vol. 314. — P. 851 – 869. 8. Вейн А. М. Медицина сна (лекция) // Кремлевская медицина. Клинич. вестн. — 1998. — № 5 (доп. номер). — С. 70 – 72. 9. Deegan P. C., McNicholas W. T. Pathophysiology of obstructive sleep apnoea // Eur. Respir. J. — 1995. — Vol. 8. — P. 1161 – 1178. 10. Лопатин, А. С., Бузунов Р. В., Смушко А. М. и др. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне // Рос. ринология. — 1998. — Vol. 4. — С. 17 – 32. 11. Bonsignore N. R., Marrone O., Insalaco G. et al. The cardiovascular effects of obstructive sleep apneas: analysis of pathogenic mechansms // Eur. Respir. J. — 1994. — Vol. 7. — P. 786 – 805. 12. Resta O., Rana L., Procacci V. et al. Autonomic dysfunction in normotensive awake subjects with obstructive sleep apnoea syndrome // Monaldi Arch. Chest. Dis. — 1998. — Vol. 53. — P. 23 – 29. 13. Kimura H., Niijima M., Abe Y. et al. Compensatory excretion of prostacyclin and thromboxane metabolites in obstructive sleep apnea syndrome // Intern. Med. — 1998. — Vol. 37. — P. 127 – 133. 14. Sheppard Jr. J. V. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction and stroke in relation to obstructive sleep apnea // Clinics in Chest Med. — 1992. — Vol. 13. — P. 437 – 456. 15. Narkiewicz K., Montano N., Cogliati C. et al. Altered cardiovascular variability in obstructive sleep apnea // Circulation. — 1998. — Vol. 98. — P. 1071 – 1077.

21. Friedlander A. H., Friedlander I. K., Yueh R. et al. The prevalence of carotid atheromas seen on panoramic radiographs of patients with obstructive sleep apnea and their relation to risk factors for atherosclerosis // J. Oral Maxillofac. Surg. — 1999. — Vol. 57, № 5. — P. 516 – 521; Discussion. — P. 521 – 522. 22. Eisensehr I., Ehrenberg B. L., Noachtar S. et al. Platelet activation, epinephrine, and blood pressure in obstructive sleep apnea syndrome // Neurology. — 1998. — Vol. 51, № 1. — P. 188 – 195. 23. Netzer N., Werner P., Jochums I. et al. Blood flow of the middle cerebral artery with sleep-disordered breathing: correlation with obstructive hypopneas // Stroke. — 1998. — Vol. 29, № 1. — P. 87 – 93. 24. Niijima M., Kimura H., Edo H. et al. Manifestation of pulmonary hypertension during REM sleep in obstructive sleep apnea syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1999. — Vol. 159, № 6. — P. 1766 – 1772. 25. Schafer H., Hasper E., Ewig S. et al. Pulmonary haemodynamics in obstructive sleep apnoea: time course and associated factors // Eur. Respir. J. — 1998. — Vol. 12, № 3. — P. 679 – 684. 26. Cilli A., Tatlicioglu T., Kokturk O. Nocturnal oxygen desaturation in coronary artery disease // Jpn. Heart J. — 1999. — Vol. 40, № 1. — P. 23 – 29. 27. Peker Y., Kraiczi H., Hedner J. et al. An independent association between obstructive sleep apnoea and coronary artery disease // Eur. Respir. J. — 1999. — Vol. 14, № 1. — P. 179 – 184. 28. Sullivan C. E., Issa F. G., Berton-Johnes M. et al. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure therapy // Lancet. — 1981. — i: 862 – 865. 29. McKinney M. Speeding up heartbeat may improve sleep apnea // New Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346. — P. 390, 404 – 412, 444 (Review).

16. Houvelingen van K. G., van Uffeln R., van Villet A. C. M. Sleep apnea syndrome (Review) // Eur. Heart J. — 1999. — Vol. 20. — P. 858 – 866.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

К А Р Д И О Л О Г И Я

№ 1 2010

ВОЗМОЖНАЯ РОЛЬ МИКРОФЛОРЫ ПОЛОСТИ РТА В РАЗВИТИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Шамсиев Г.А.1, Саркисян М.А.2, Крутова С.Н.2 Научный центр сердечно сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва 2 Московский государственный медико стоматологический университет имени Н.А. Семашко

Как показано многочисленными исследованиями, очаги хронической инфекции в полости рта могут являться причиной развития воспалительных заболеваний сердца, сосудов, почек, суставов и других внутренних органов [1 – 5]. Из-за микробной обсемененности полости рта многие стоматологические вмешательства также являются небезобидными для общего здоровья пациента. Если мишенью для инфекции, проникшей в кровь из ротовой полости, является сердце, может развиться такое грозное заболевание, как инфекционный эндокардит. Часто такие больные по жизненным показаниям нуждаются в хирургическом вмешательстве. Но и в сердечно-сосудистой хирургии клапанный эндокардит остается пока проблемой. Даже при условии успешного выполнения операции на открытом сердце реален риск развития эндокардита, приводящего к поражению интактного, оперированного либо имплантированного искусственного клапана сердца. В связи с этим ряд авторов считают противомикробную профилактику, и в частности антибиотикопрофилактику, необходимой не только при удалении зуба, но и при всех стоматологических вмешательствах, сопровождающихся кровотечением, вплоть до зондирования десневого I N T E N S I V E

A N D

желобка. В литературе подчер- А. Н. Бакулева РАМН. Из них у 5 кивается необходимость индиви- больных имело место поражение дуального подхода стоматолога аортального клапана, 3 — трикуск тактике ведения больных, опре- пидального клапана, у 3 — триделения входных ворот инфекции, куспидального и митрального изучения специфики микрофло- клапанов, у 3 — сочетанные порары, которая вызывает инфекци- жения нескольких клапанов и у 1 онный эндокардит. Однако до сих больного — протезный инфекпор нет четкого представления ционный эндокардит. Возраст о взаимосвязи микрофлоры пациентов — от 18 до 59 лет. полости рта с инфекцией, прово- Большинство пациентов — мужцирующей поражение клапанно- чины (73,3 %), соотношение мужчин и женщин — 2,75: 1. го аппарата сердца [6; 7]. Целью исследования явилось При стоматологическом обслесравнительное изучение соста- довании прооперированных ва микрофлоры в содержимом пациентов у всех больных диапародонтальных карманов гностировали хронический генеу больных с активным инфекци- рализованный пародонтит, в том онным эндокардитом атриовен- числе у 6 больных — в легкой трикулярных клапанов сердца и у 9 — в средней степени тяжести. Исследуемый материал отбии в биологическом материале, выделенном у тех же больных рали из зубодесневой борозды непосредственно во время опе- в области зубов с ретракцией рации на сердце. десны или в наиболее глубоком участке пародонтального кармана. Для этого использовали Материал и методы стерильные бумажные эндодонисследования тические штифты № 30 по ISO, которые затем помещали в проСравнительное изучение микро- бирки с физиологическим расфлоры из кардиогенных очагов твором. Биоптаты ткани клапана, инфекции клапанного аппарата удаленные на операции, помесердца и содержимого пародон- щали в пробирку типа Eppendorf тальных карманов проведено и транспортировали в лаборас помощью полимеразной цеп- торию кафедры микробиологии, ной реакции (ПЦР) в исследуемом вирусологии и иммунологии материале [8] у 15 пациентов, МГМСУ в охлажденном состоянии. ДНК из содержимого пародоннаходившихся на хирургичестального кармана выделяли ком лечении в НЦССХ имени

C R I T I C A L

M E D I C I N E

К А Р Д И О Л О Г И Я

> >

методом ускоренной пробоподготовки с помощью реактивов производства ООО «НПФ Генлаб» в соответствии с инструкциями фирмы-производителя. ДНК из ткани удаленного на операции клапана выделяли методом «универсальной пробоподготовки», используя наборы реагентов GenePak® DNA PCR test («Лаборатория Изоген», Москва), рекомендуемых для выделения ДНК из гомогенатов тканей, богатых ДНК, в соответствии с инструкциями фирмыпроизводителя. Амплификацию ДНК пяти пародонтопатогенных микробов (A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis, B. forsythus, T. denticola) проводили в термоциклере «Терцик МС-2» («ДНКтехнология», Москва) с помощью реактивов системы «Мультидент-52» («НПФ Генлаб»). Идентификацию ДНК Herpes simplex virus 1-го и 2-го типов (HSV-1, — 2), Human cytomegalovirus (CMV) и Epstein — Barr virus (EBV) проводили с помощью ПЦР, используя мультипраймерный набор реагентов «МультиГер-3» и набор реагентов для определения ДНК вируса простого герпеса 2-го типа («НПФ Генлаб»). ДНК C. pneumonie выявляли с помощью набора реагентов GenePak® DNA PCR-test («Лаборатория Изоген»). Клонированные образцы ДНК анализировали гельэлектрофорезом в 1,6%-ном агарозе после окрашивания бромистым этидием.

Результаты исследования и их обсуждение В области зубодесневой борозды у 10 (67 %) из 15 обследованных пациентов была выявлена ДНК B. forsythus. У 7 человек (47 %) выявили ДНК T. denticola или P. gingivalis. ДНК P. intermedia и A. actinomycetemcomitans была выделена у трех человек; соответственно относительная частота их выявления составила 20 %. В материале, выделенном из биоптатов атриовентрикулярных клапанов сердца, так же как и в содержимом пародонтальных карманов, чаще всего идентифицировали ДНК B. Forsythus; ее выделили у 9 пациентов (60 %). Почти с такой же частотой была выделена ДНК A. actinomycetemcomitans — у 8 человек (53%). В 6 биоптатах (40%) была выделена T. denticola, в пяти — P. intermedia (33%). ДНК P. gingivalis не была выявлена ни в одном биоптате (рис. 1). При этом оказалось, что у 3 человек (20%) в области зубодесневой борозды не было выявлено ни одного из изученных нами пародонтопатогенов. Одновременно все пять видов пародонтопатогенов

не идентифицировали ни у одного пациента. Тем не менее у большинства пациентов были выявлены ассоциации трех-четырех пародонтопатогенов. В исследуемом материале из удаленных тканей клапанов сердца ДНК четырех видов пародонтопатогенов были выделены у 5 человек (33 %), двух видов микробов — у 3 человек (20 %). В одном биоптате с помощью ПЦР была выявлена ДНК только B. forsythus, еще в одном биоптате — только A. actinomycetemcomitans. У 5 человек (33 %) не было выявлено ни одного вида пародонтопатогенов. Из них 3 женщины имели поражения митрального клапана, один мужчина — сочетанные поражения аортального и митрального клапанов и один больной — протезный инфекционный эндокардит. Ассоциации четырех видов пародонтопатогенов чаще всего идентифицировали в тканях аортального клапана — в 4 из 5 исследованных биоптатов. У единственной женщины с поражением трикуспидального клапана также определили ДНК четырех видов пародонтопатогенов. По данным литературы, в атеросклеротических бляшках и некротизированных тканях миокарда при инфаркте выявляют ДНК вирусов семейства Herpesviridae, C. pneumonie и др. [9; 10]. В нашем исследовании только у одного больного с повторной операцией по поводу фистулы аортального клапана был выделен генетический материал Epstein — Barr virus и Herpes simplex virus. Во всех остальных биаптатах не были выявлены ни вирусы, ни C. pneumonie. В содержимом пародонтальных карманов ДНК C. pneumonie не была выявлена ни у одного пациента. В то же время в области пародонтальных карманов у 4 человек (27 %) была выделена ДНК Epstein — Barr virus, у 3 (20%) — Human cytomegalovirus, еще у 4 пациентов (27 %) — ДНК Herpes simplex virus 1 (рис. 2). Интересно отметить, что A. actinomycetemcomitans, являющийся, по данным литературы, одним из важных этиологических факторов как агрессивных форм пародонтита (особенно локализованного), так и инфекционного эндокардита, чаще выявлялся в биоптатах клапанов сердца, чем в области пародонтальных карманов (соотношение 8: 3). При этом у 6 из 8 больных (75 %) с A. actinomycetemcomitans бактериальная ДНК была выявлена в тканях клапанов, но не в содержимом пародонтальных карманов, а у 2 (25 %) — и в тканях клапанного аппарата, и в пародонтальных карманах. В то же время при высокой частоте выявления P. gingivalis в пародонтальных карманах обследованных пациентов

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

К А Р Д И О Л О Г И Я

№ 1 2010

Рисунок 1 ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ДНК ПАРОДОНТОПАТОГЕНОВ В СОДЕРЖИМОМ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ И БИОПТАТОВ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА

п/к – пародонтальный карман; P.i. P. intermedia; B.f. B. forsythus; T.d. – T. denticola; A.a. – A. actinomycetemcomitans; P.g. P. gingivalis

Рисунок 2 ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ДНК ВИРУСОВ СЕМЕЙСТВА HERPESVIRIDAE И C. PNEUMONIE В СОДЕРЖИМОМ ПАРОДОНТАЛЬНЫХ КАРМАНОВ И БИОПТАТОВ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА

п/к – пародонтальный карман; EBV – Epstein-Barr virus; CMV – Human cytomegalovirus; HSV1 – Herpes simplex virus 1; HSV2 – Herpes simplex virus 2; Cl.Pn. C. pneumonie

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

К А Р Д И О Л О Г И Я

> >

ДНК бактерий этого вида не была выявлена в тканях атриовентрикулярных клапанов сердца. Некоторые авторы считают, что способность этих бактерий проникать в эндотелиальные и гладкомышечные клетки коронарных артерий является связующим фактором между заболеваниями пародонта и коронарных артерий [11]. P. gingivalis выявляли в атеросклеротических бляшках сонной и каротидной артерий [8; 12]. Эти данные позволяют предположить, что P. gingivalis в атеросклеротических бляшках могут способствовать разрыву фиброзных мембран. Это может быть связано с локальной индукцией P. gingivalis воспалительных цитокинов и стимуляцией протеиназ. Бактериемия может развиваться не только под влиянием стоматологических манипуляций, но в случае гингивита и пародонтита — и в результате гигиенических мероприятий (как индивидуальных, так и при профессиональной гигиене полости рта). Если при этом бактерии смогут колонизировать сердечные клапаны и вызывать инфекционный эндокардит, то в последующем они могут также поражать коронарные сосуды и атеросклеротические бляшки. Подтверждение этой гипотезы увеличит значимость эрадикации таких бактерий в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний.

Заключение В результате проведенного исследования было показано, что в тканях атриовентрикулярных клапанов сердца у больных с активным инфекционным эндокардитом, выделенных непосредственно во время операции, выявлены ДНК четырех наиболее вирулентных видов пародонтопатогенов: A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, B. forsythus, T. denticola, но не P. gingivalis. Их возможная роль в этиопатогенезе инфекционного эндокардита ранее не была установлена, поскольку выделение перечисленных микроорганизмов требует особых условий культивирования в хорошо оснащенных микробиологических лабораториях. Однако эта находка свидетельствует о том, что воспалительные заболеваний пародонта, сопровождающиеся кровотечением десны, а также инвазивные стоматологические лечебные манипуляции являются фактором риска развития инфекционного эндокардита. Все это указывает на необходимость проведения у больных с гингивитом и пародонтитом перед стоматологической санацией, как и перед проведением лечебных манипуляций, сопровождающихся кровотечением, индивидуально подобранной противомикробной профилактики.

Литература 1. Грудянов А. И., Овчинникова О. О. Воспалительные заболевания пародонта как фактор риска развития патологии сердечно-сосудистой системы (обзор литературы) // Стоматология. — 2007. — № 5. — С. 76 – 78.

Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group // J. A. D. A. — 2008. — Vol. 139, Suppl. S. 3 – 24.

2. Тюрин В. П. Инфекционный эндокардит. — М.: ГЭОТАРМед, 2001. — 224 с.

8. Царев В. Н., Ушаков Р. В., Николаева Е. Н. и др. Выявление маркеров пародонтопатогенных бактерий у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы // Стоматология. — 2008. — № 3. — С. 14 – 18.

3. Шелковский В. Н. Хирургическая санация очагов хронической инфекции в лечении и профилактике инфекционного эндокардита: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — СПб., 1999. 4. Beck J. D., Slade G., Offenbacher S. Oral disease, cardiovascular disease and systemic inflammation // J. Periodont., 2000. — Vol. 23. — P. 110 – 120. 5. Collazos J., Diaz F., Mayo J. Infectious endocarditis, vasculitis, and glomerulonephritis // Clin. Infectious Dis. — 1999. — Vol. 28. — P. 1342 – 1343. 6. Lund H., Olsen I., Nafstad P. et al. Antibody levels to single bacteria or in combination evaluated against myocardial infarction // J. Clin. Periodontol. — 2008. — Vol. 35. — P. 473 – 478. 7. Wilson W., Taubert K. A., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on

9. Madianos P. N., Bobetsis G. A., Kinane D. F. Is periodontitis associated with an increased risk of coronary heart disease and preterm and/or low birth weight births? // J. Clin. Periodontol. — 2002. — Vol. 29, Suppl. 3. — P. 22 – 36. 10. Pauschinger M., Chandrasekharan K., Noutsias M. et al. Viral heart disease: molecular diagnosis, clinical prognosis, and treatment strategies // Med. Microbiol. Immunol. — 2004. — Vol. 193. — P. 65 – 69. 11. Zaremba M., Górska R., Suwalski P. et al. Evaluation of the incidence of periodontitis-associated bacteria in the atherosclerotic plaque of coronary blood vessels // J. Periodontol. — 2007. — Vol. 78, № 2. — P. 322 – 327. 12. Seymour R. A., Preshaw P. M., Thomason J. M. et al. Cardiovascular diseases and periodontology // J. Clin. Periodontol. — 2003. — Vol. 30. — P. 279 – 292.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

К А Р Д И О Л О Г И Я

№ 1 2010

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА А. И. Кондратьев, В. Т. Долгих, В. Н. Лукач ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития МУЗ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1 г. Омска

Цель работы. Изучить основные параклинические проявления неинфекционного синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у больных с левожелудочковой недостаточностью при инфаркте миокарда (ИМ) на фоне сахарного диабета 2 (СД 2) типа. Материалы и методы. Обследовано 42 больных (средний возраст 64±1,3 лет) Q-инфарктом миокарда на фоне СД 2 в фазе декомпенсации, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью по Killip 1 – 3 класса. Оценены параметры интегральной реографии по М. И. Тищенко, уровень содержания малых и больших циркулирующих иммунных комплексов, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), полипептиды средней молекулярной массы. Проведено холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ на аппаратно-компьютерном комплексе «Кармон». Рассчитывали показатели временного (Sigma, rMSSD, pNN50) и спектрального анализа (VLF, LF, НF) вариабельности сердечного ритма (ВСР). Использовали методы параметрической и непараметрической статистики с расчетом показателей Уилкоксона и Манна-Уитни. Результаты. В опытной группе регистрировались все признаки ССВО, сопровождавшиеся активацией иммунокомплексной реакции. Анализ ВСР в опытной группе показал более выраженное ее снижение, чем в группе сравнения. При ОИМ на фоне СД 2 уменьшение ВСР в сочетании с признаками электрической нестабильности миокарда следует рассматривать как предиктор неблагоприятного течения ОКС. Заключение. Наличие фонового сахарного диабета 2 типа при ОИМ характеризуется более высокими показателями неинфекционного ССВО. Уменьшение ВСР в сочетании с признаками электрической нестабильности миокарда следует рассматривать как предиктор неблагоприятного течения ОКС, что требует определенной коррекции терапии. Ключевые слова: сахарный диабет, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, системный воспалительный ответ.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

К А Р Д И О Л О Г И Я

> >

Исследование неинфекционного синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) в рамках оптимизации подходов к диагностике и лечению острого коронарного синдрома (ОКС), особенно при наличии «фоновой» готовности организма в виде специфической диабетической кардиомиопатии, макро- и микроангиопатий при сахарном диабете 2 типа (СД 2), может указать на новые механизмы патогенеза в развитии осложнений ОКС. Известно, что при остром инфаркте миокарда (ОИМ) выявляется ряд симптомов, обусловленных распадом мышечных волокон и всасыванием продуктов аутолиза. Этот синдром описан Виноградовым А. В. и традиционно в мировой литературе называется резорбционно-некротическим синдромом (Виноградова). Развивается лихорадка, появляется лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Обычно при данном синдроме температура больного повышается на второй-третий день до 37-380С, и держится на этом уровне от трех до семи дней. При остром инфаркте миокарда лейкоцитоз появляется уже через несколько часов и держится 3 – 7 дней до 10 – 12 х 109. Весьма характерен для острого инфаркта миокарда нейтрофилез и сдвиг формулы влево. Однако подобные критерии (температура тела больше 38о и меньше 36о С, тахикардия более 90 в 1 минуту, частота дыхания более 20 в 1 минуту или РаСО2 менее 32 мм рт. ст. содержание лейкоцитов более 12 х109 / л и менее 4х109 / л или более 10 % незрелых форм) предлагаются мировым медицинским сообществом для диагностики ССВО [1]. СОЭ при ОИМ в первые 1 – 2 дня нормальное, затем ускоряется на фоне повышения температуры и лейкоцитоза, с максимумом на 8 – 12 день болезни. Характерный для инфаркта миокарда симптом перекреста между числом лейкоцитов и СОЭ наблюдается в конце 1-й недели: лейкоцитоз снижается, а СОЭ увеличивается. Гипергликемия и гликозурия, даже без наличия фонового СД, может быть связана при инфаркте миокарда с повышением секреции катехоламинов, которые усиливают гликогенолиз и тормозят секрецию инсулина. Максимум гипергликемии наблюдается в первые пять — десять дней от начала инфаркта миокарда. На современном этапе знаний целесообразно выделить в рамках резорбционно-некротического синдрома признаки общей реакции организма на образование очага или очагов некроза и асептического воспаления в миокарде и признаки, обусловленные деструкцией сократительной ткани миокарда и его соединительнотканного каркаса.

По мнению Сторожакова Г. И. (2008), в развитии патологии сердца и сосудов при СД принимает участие комплекс факторов, включающий гипергликемию, гиперлилидемию, окислительный стресс, которые усугубляются у лиц старшего возраста гиперинсулинемией и / или гиперпроинсулинемией, нарушениями в свертывающей системе крови и фибринолитической системе. Действие так называемой кардиотоксической триады (диабетической кардиомиопатии, ишемии миокарда и артериальной гипертензии), процессов нарушенной адаптации клеток, в сочетании с атеросклерозом коронарных артерий, микроангиопатией, нарушением экспрессии генов и кардиальной автономной нейропатией сопровождается метаболическими нарушениями, фиброзом миокарда, кардиальной автономной нейропатией и инсулинорезистентностью [2]. Существенное значение у данной категории пациентов может иметь развивающаяся параллельно с миокардиальной недостаточностью эндогенная интоксикация, отягощающая течение болезни, что усугубляет прогноз для жизни и здоровья пациента. Цель работы. Изучить основные клинико-функциональные проявления неинфекционного ССВО у больных с левожелудочковой недостаточностью при ОИМ на фоне СД 2 типа. Материалы и методы. В исследовании участвовали 42 больных (средний возраст 64±1,3 лет) Q-инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета 2 типа в фазе декомпенсации, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛН) по KILLIP 1 – 3 класса. Течение СД2 у всех расценено как тяжелое, большинство больных (91,7 %) находились в стадии декомпенсации СД. Диагностика и лечение ОЛН базировались на основании рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2007). Всем пациентам проводились: респираторная и оксигенотерапия, дегидратация мочегонными средствами, инфузия нитратов, внутривенное введение морфина, антибактериальная (с учетом данных рентгенографии органов грудной полости), гипогликемизирующая и симптоматическая терапия. Терапия, направленная на коррекцию течения СД2 включала как перевод на временную инсулинотерапию по уровню гликемии, определяемой 6 раз в сутки, так и, в более стабильных ситуациях, обычную схему лечения СД пероральными сахароснижающими средствами при условии наличия умеренной гипергликемии (6-10ммоль / л), но с учетом недопущения

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

гипогликемических состояний [3,4,5]. Явления ОЛН были купированы в течение первых суток. Тромболитическую терапию эти пациенты не получали в связи с имеющимися противопоказаниями либо поздним обращением пациента за медицинской помощью. Для оценки центральной гемодинамики использовался метод интегральной реографии по М. И. Тищенко. Тяжесть состояния больных оценивали по шкалам TIMI [1]. Оценивали также уровень содержания циркулирующих иммунных комплексов (преципитационный экспресс-метод с полиэтиленгликолем разных концентраций: ЦИК, БИК — ЦИК большой молекулярной массы, МИК — ЦИК малой молекулярной массы), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), олигопептиды средней молекулярной массы («средние молекулы»). Кроме необходимого клинико-инструментального обследования проведено холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ на аппаратно-компьютерном комплексе «Кармон». Рассчитывали показатели временного (Sigma, rMSSD, pNN50) и спектрального анализа (VLF, LF, НF) вариабельности сердечного ритма (ВСР). Группу сравнения (n=10) составили больные Q-ОИМ тяжелого течения без СД2, сопоставимые по полу и возрасту с опытными группами (табл. 1). Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Использовали методы параметрической и непараметрической

К А Р Д И О Л О Г И Я

№ 1 2010

статистики с расчетом показателей Уилкоксона и Манна-Уитни, а также метод дисперсионного анализа с целью построения интегральных критериев. Результаты исследования. Состояние всех пациентов при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии оценивалось как тяжелое, что убедительно подтверждалось данными специфической шкалы TIMI, и было обусловлено резким снижением сердечного выброса и увеличением ОЦК, вследствие выраженной недостаточности миокарда, диабетической кардиомиопатии и декомпенсации сахарного диабета. Определено, что регистрируемый у больных гиподинамический тип кровообращения не мог обеспечить адекватный транспорт кислорода и его потребление тканями в условиях критического состояния, в котором находились больные (табл. 1). Данные таблицы 1 убедительно продемонстрировали в опытной группе в остром периоде ОИМ в динамике закономерное и достоверно более выраженное развитие тахикардии, что коррелировало со снижением ударного объема сердца (УОС, r=–0,78), снижением сердечного индекса (СИ, r=–0,65), недостаточным уровнем общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС, r=–0,47), ростом минутного объема кровообращения (МОК, r=0,73), увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК, r=0,69), снижением SaO2, % (ОЦК, r=–0,56). Характеристика нарушений

Таблица 1 ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, НАСЫЩЕНИЯ КРОВИ КИСЛОРОДОМ, ГЛИКЕМИИ И ГЛИКИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА (М±M) Показатели

Группа сравнения

Поступление

1 сутки

7 сутки

14 сутки

ЧСС, мин 1

89,9±2,1

112,0±2,4 +

114,5±2,5+

98,0±2,0 +

94,8±2,0 +

УОС, мл

62,3±1,2

39,7±1,1 +

38,7±2,5 +

62,6±1,2 +

66,0±1,3 +

МОК, л

7,1±0,6

7,8±0,1

6,5±0,1

6,1±0,1

СИ, л / мин*м2

3,0±0,1

2,6±0,1 +

2,4±0,2 +

3,5±0,1

3,2±0,1

2204,0±53,1

1027,8±52,0 +

2031,0±61,0

1681,2±20,0

1472,1±34,0

ОПСС, дин*см*с 5 ОЦК, л

5,51±0,02

SaO2, %

94±0,6

Гликемия, ммоль / л

5,1±0,2

НbA1c, %

4,1±0,03 +

Примечание: (Р<0,05);

I N T E N S I V E

A N D

6,1±0,2

4,2±0,3

91±0,9 + 14,8±0,7

11,3±0,2 +

4,18±0,02

96±0,9 ++

95±0,7 ++

3,6±0,1

10,1±0,3

12,5±0,5

7,7±0,6

11,9±0,3 +

4,2±0,04 + 96±1,1+ 6,9±0,5 + 10,1±0,2 +

(Р<0,005); — достоверные различия с группой контроля.

C R I T I C A L

M E D I C I N E

К А Р Д И О Л О Г И Я

> >

углеводного обмена уверенно демонстрировала декомпенсацию течения СД 2 и подтверждала диагноз уровнями гликированного гемоглобина, позволяя исключить стрессовую гипергликемию [3,6,7]. Уже при поступлении у больных ОИМ на фоне СД2 регистрировались нейтрофильный лейкоцитоз и повышение ЛИИ, сопровождавшиеся активацией иммунокомплексной реации, уменьшившиеся к 14 суткам Проводимая базисная терапия в течение всего периода лечения способствовала нормализации изученных показателей, снижению тяжести эндотоксикоза и компенсации сахарного диабета. (табл. 2). При анализе ВСР показано, что в опытной группе в отличие от пациентов группы сравнения выявлена более выраженная тахикардия 112±9, средненочная ЧСС также превышала значения группы сравнения (p<0,05) и составила 96±7. По результатам временного анализа ВРС выявлено снижение функции разброса и усиление функции концентрации ритма, видимо, в силу ослабления влияний парасимпатической системы. На это указывает уменьшение в опытной группе показателей pNN50 до 23,6±4,1 мс и rMSSD до 30,7±6,4% против 38,5±2,2 и 72,6±5,5 % в контрольной группе (p<0,05) соответственно. Спектральный анализ ВСР свидетельствовал о статистически достоверном уменьшении мощности всех компонентов спектра у больных СД: как медленных и очень медленных волн (VLF, LF), так и быстрых волн (НF), обусловленных парасимпатическими влияниями. Полученные данные свидетельствуют об уменьшении ВСР при осложненном течении ОИМ на фоне СД2. Наиболее чувствительным показателем ВСР, имеющим

прогностическое значение, являлся SDNN, характеризующий вегетативную регуляцию сердечной деятельности в целом и связанный с воздействием, как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы. Среди анализируемых параметров значение SDNN составило 63±1,4 в опытной группе против 86±6,2 в группе сравнения (p<0,05). Известно, что вегетативный дисбаланс способствует развитию аритмогенной ситуации. Хотя спектр и выраженность сердечных аритмий в опытной группе мало отличались от контрольной, косвенным подтверждением наличия электрофизиологической неоднородности миокарда может служить выявленное увеличение дисперсии и вариабельности интервала QT. Заключение. Анализ полученных результатов показал, что наличие фонового сахарного диабета 2 типа характеризуется более высокими показателями неинфекционного ССВО (резорбционно-некротического синдрома), что определенно связано с наличием диабетической кардиомиопатии, макро- и микроангиопатий. Выраженное и продолжительное течение ССВО у пациентов с ОКС на фоне сахарного диабета, видимо, обусловливают высокую вероятность развития таких угрожающих жизни осложнений как острая левожелудочковая недостаточность и полиорганная дисфункция, являющихся одними из основных причин летальных исходов у данных больных. Кроме того, при ОИМ на фоне СД2 отмечено уменьшение ВСР, что в сочетании с признаками электрической нестабильности миокарда следует рассматривать как предиктор неблагоприятного течения ОКС и ОИМ при СД2.

Таблица 2 ОТДЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РЕЗОРБЦИОННОUНЕКРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА (М±m) Показатели

Группа сравнения

Поступление

1 сутки

7 сутки

14 сутки

8,8±0,3

10,2± 0,3 +

13,3± 0,2 +

11,1± 0,2 +

6,4± 0,1 +

2,0±0,03

3,4± 0,4 +

7,2± 0,7 +

6,0±0,3 +

3,2± 0,2 +

TIMI баллы

4,1 ± 0,2

5,6± 0,2

5,0± 0,1 +

ЦИК, у. е.

24,0±0,3

22,0±1,2 +

35,0±1,2

Лейкоциты, *109 / л ЛИИ у. е.

БИК, у. е. МИК, у. е.

134,0±5,3 +

Примечание: (Р<0,05);

32,0±2,0

102,0±0,8 +

5,2± 0,3

4,6± 0,2

43,4± 1,5 +

27,6± 1,3 +

37,6± 4,1 +

66,4± 1,1

243,4± 8,6 +

147,6± 6,6 +

(Р<0,005); — достоверные различия с группой контроля.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Следовательно, проведенное исследование показало, что с позиций более тяжелого течения ССВО при ОКС на фоне СД 2 типа, наряду со стандартной схемой интенсивной терапии требуется включение более активных дезинтоксикационных

К А Р Д И О Л О Г И Я

№ 1 2010

мероприятий, метаболически значимых лечебных воздействий на миокард и характер течения СД2 типа и, по-видимому, воздействий, нормализующих вариабельность сердечного ритма у обсуждаемого контингента пациентов.

Литература 1. Bone R. C. Sepsis, SIRS and CARS. //Crit. Care Med.–1996.-vol. 24.-P. 1125 – 1129 2. Сторожаков Г. И. Дилатационная кардиомиопатия — связь с воспалением. — Сердечная недостаточность. — Том 9. — № 2 (46), 2008. — С. 91 – 97. 3. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. // Лечение сахарного диабета и его осложнений (руководство для врачей). — М.: Медицина, 2005. — 511 с. 4. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. — М., 2007. — 146 с.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

5. Malmberg K., Ryden L., Wedel H. et al. // Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. — 2005. — vol. 26.— Р. 650 – 661. 6. Ainla T., Baburin A., Teesalu R., Rahu M. // The association between hyperglycaemia on admission and 180-day mortality in acute myocardial infarction patients with and without diabetes. Diabet Med. — 2005. — vol. 22. — Р. 1321 – 1325. 7. Al-Bermani A., Desha Y.H., Morgan J., Soobrah R., Symonds C.S., Taylor R. // Management of incidental hyperglycaemia in acute medical emergencies. Diabet Med. — 2005. — Vol. 22. — Р. 937 – 941

M E D I C I N E

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

> >

ОСОБЕННОСТИ ПОВТОРНЫХ НЕАТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИХ ИНФАРКТОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА НА ПРИМЕРЕ ПАЦИЕНТА С НЕЙРОСИФИЛИСОМ Крылова Е. А., Стулин И. Д., Сынков А. Г. Московский государственный медико стоматологический университет имени Н. А. Семашко

Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из ведущих проблем клинической медицины, так как часто ведут к тяжелой инвалидизации больных и летальному исходу. Они также наносят огромный ущерб экономике в связи с потерями в сфере производства и расходами на лечение, медицинскую реабилитацию, социальную обустроенность больных. Нелишним будет подчеркнуть, что у значительного числа лиц инсульт развивается в возрасте высокой творческой активности и профессионального мастерства. Поэтому острые нарушения мозгового кровообращения — это не только важная медицинская, но и социальная проблема [1; 2]. Повторный инсульт без преувеличения можно назвать катастрофой. По оценке ряда авторов, в течение 1 года он развивается у 5 – 25 % пациентов, в течение 3 лет в среднем — у 18 %, в течение 5 лет — у 20 – 40 % пациентов [3 – 5], причем тип инсульта повторяется в 88 % случаев. Анализ российско-германского банка данных свидетельствует об аналогичных тенденциях в популяции госпитализированных больных инсультом в России;

На примере пациента с нейросифилисом и ВИЧ-инфекцией показаны выявленные по данным ультразвуковой диагностики изменения мозгового кровотока в сегментах М1 и А1 (при ТКД) с двух сторон; снижение коэффициента Овершута на заинтересованной стороне (до 1,28 против 1,43 на интактной стороне); утолщение комплекса интима-медиа до 1,3 мм (по данным ДС), извитость ОСА. Сделан вывод, что инсульт у молодых пациентов является проблемой, требующей мультидисциплинарного подхода к ранней диагностике, своевременной этиологической терапии и комплексной реабилитации. Ключевые слова: повторные инсульты; неатеротромботические инсульты; инсульт в молодом возрасте; факторы риска ишемического инсульта; нейроинфекция; нейроспид; ВИЧ-инфекция; нейросифилис

Keywords: s

по данным катамнестического исследования в течение трех лет, повторное нарушение мозгового кровообращения развилось у 25,5 % пациентов. Проведенное в 2007 г. исследование STEPS, в котором изучалось распределение пациентов с инсультом по возрасту, обнаружило среди пациентов с инсультом высокий процент лиц в возрасте до 44 лет (11 %). М Е Д И Ц И Н А

Среди причин, приводящих к развитию нарушения мозгового кровообращения у лиц молодого возраста (от 18 до 44 лет), по данным мультивариантного регрессионного анализа, были отмечены следующие: аномалии цереброваскулярной системы; диссекция сосудов; кардиальная патология; атеросклероз; гипертензия; мигрень; дефекты коагуляции [6; 7]. В исследовании

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

B. Kristensen и соавт. (2007) вероятная причина инсульта оставалась необъяснимой в 21 % случаев. Спонтанная диссекция цервикальных артерий (ДЦА), по данным зарубежных исследователей, выявляется в 10 – 20 % случаев инсульта у больных молодого возраста, а риск повторного расслаивания сонных артерий, подтвержденного при ангиографии, составляет около 2 % в первый месяц. Этиологию спонтанной диссекции церебральных артерий нередко связывают с предшествующей бессимптомной системной патологией сосудистой стенки. Предрасполагающими же факторами могут быть наследственное поражение соединительной ткани, артерииты, ангиолипоматоз, а также костная патология в шейном отделе позвоночника (синдром Клиппеля — Фейля). Одной из причин ишемических инсультов в молодом возрасте могут быть васкулиты, возникающие при различных инфекционных заболеваниях: менингите (бактериальном, грибковом, туберкулезном, сифилитическом), герпетических поражениях, риккетсиозах, болезни Лайма. При проведении церебральной ангиографии возможно обнаружение локальных или распространенных сужений интрацеребральных артерий, чередующихся с участками расширения. При поражении артерий небольшого диаметра изменения могут не обнаруживаться. Патогенез ишемического инсульта при васкулитах заключается в окклюзирующем процессе, обусловленном воспалительными изменениями в стенке артерии с сопутствующим тромбозом (N. Bhayani, 2008). Мигрень не часто является причиной ишемических инсультов у лиц молодого возраста, у женщин чаще, чем у мужчин. В последние годы среди молодых больных увеличилось количество лиц с зависимостью от различных наркотических средств, больше всего от амфетаминов и кокаина. Отмечается также рост частоты случаев зависимости от опиоидов, галлюциногенов, каннабиноидов. По данным ряда авторов, частота мозгового инсульта у молодых людей, злоупотребляющих наркотиками (особенно амфетаминами), достоверно выше, чем у интактных. Установлено, что злоупотребление наркотиками является причиной геморрагического и ишемического инсультов в 14,4% случаев. Прием амфетамина ассоциируется с высокой частотой развития геморрагического инсульта и высоким риском летального исхода. Прием кокаина повышает риск возникновения I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

№ 1 2010

как ишемического, так и геморрагического инсультов с одинаковой вероятностью (N. Arthur и соавт., 2007). Заболевание ВИЧ-инфекцией в последние годы приобрело характер пандемии. СПИД в настоящее время занимает третье место в мире среди причин смерти после заболеваний сердечно-сосудистой системы и новообразований. Проблема ВИЧинфекции / СПИДа стала мультидисциплинарной, поскольку в патологический процесс вовлекаются все жизненно важные органы и системы. Основной мишенью инфекционного процесса становятся иммунная и нервная системы. Поражение ЦНС и периферической нервной системы выявляются у 30 – 40% пациентов с ВИЧ-инфекцией/СПИДом. И примерно в 20 – 30% случаев неврологические расстройства бывают первыми проявлениями ВИЧ-инфекции. Клиника поражения ЦНС (нейро-СПИД) характеризуется выраженным полиморфизмом; неврологические проявления связаны не только с непосредственным воздействием ВИЧ, но и с развитием оппортунистической инфекции (ОИ вирусной, бактериальной, грибковой этиологии), развивающейся на фоне прогрессирующего иммунодефицита. Вторичные поражения нервной системы возникают на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и характеризуются развитием опухолей и ОИ, которые становятся одной из самых частых причин неврологических осложнений. Как правило, ОИ затрудняют этиологическую диагностику поражения нервной системы. А между тем ранняя и точная диагностика такого поражения является необходимым условием этиотропной терапии неврологических осложнений СПИД. В последние годы наряду с распространением ВИЧ-инфекции стала возрастать заболеваемость сифилисом, чему способствует общность механизмов передачи обеих инфекций [8]. По данным В. И. Покровского и соавт., сифилис у больных с ВИЧ-инфекцией характеризуется следующими особенностями: ранним вовлечением в патологический процесс нервной системы, сокращением сроков развития вторичного периода и наличием атипичной клиники. У больных с ВИЧ-инфекцией могут встречаться как асимптомный сифилис, так и клинически манифестный менинговаскулярный сифилис (МВС) с вовлечением в патологический процесс церебральных или спинальных сосудов. Причем поражаться могут сосуды всех калибров, а сифилитический эндартериит может возникнуть

M E D I C I N E

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

> >

уже через несколько месяцев после заражения бледной трепонемой. Клинически менинговаскулярный сифилис проявляется развитием цереброваскулярных расстройств, а чаще — ишемическим инсультом. При наличии МВС ишемические нарушения характеризуются некоторыми особенностями клиники. Например, возможно постепенное развитие инсульта в течение нескольких дней либо парциальные эпиприпадки (в 15 – 20 % случаев), менингеальные симптомы. Возможно также рецидивирование ишемического инсульта, особенно при отсутствии противосифилитического лечения. Еще одна немаловажная особенность — относительно благоприятное течение инсульта с полным или почти полным регрессом неврологического дефицита, возможно, благодаря быстрому развитию хорошего коллатерального кровотока у пациентов молодого возраста. Неврологическая симптоматика может отличаться полиморфизмом, однако, по различным источникам, гемипарез или гемиплегия все же лидируют (83 %). Под нашим наблюдением находились 8 больных в возрасте от 25 лет с повторными мозговыми инфарктами, наркотически зависимых, злоупотребляющих алкоголем и имевших в анамнезе ВИЧ-инфекцию и сифилис; у пятерых в анамнезе был также гепатит. Приведем одно клиническое наблюдение. Пациент Н., 25 лет, поступил в неврологическое отделения № 1 г. Ногинска по скорой помощи с диагнозом: «ОНМК (?) с левосторонним глубоким гемипарезом, героиновая интоксикация, синдром Лайела (кожные проявления)» через 2 часа от начала заболевания. При осмотре в машине СМП: сопор, ригидность мышц затылка 1 п / п, левосторонняя плегия, дизартрия, частичная сенсомоторн6ая афазия. Жалоб не предъявляет. Со слов родственника: злоупотребляет внутривенным введение наркотиков (преимущественно героина) в течение 3 – 4 лет. Два года назад выявлены гепатит С, ВИЧ-инфекция. Год назад выявлен сифилис. Прошел курс специфического лечения. Три часа назад был обнаружен дома лежащим на полу с речевыми и двигательными нарушениями (левосторонняя гемиплегия, дизартрия). Сообщено, что в течение последних 6 – 8 месяцев больного постоянно беспокоили головные боли диффузного характера, головокружения, стал забывчив, рассеян, появились периодические боли в мышцах рук и ног. Неделю назад предъявлял жалобы на усилившиеся головные боли без четкой локализации, периодическое онемение кистей

и стоп. По СМП введено: магния сульфат, пирацетам, мексидол, преднизолон. Через 30 минут появились небольшие движения в левых конечностях, после чего был транспортирован в больницу. При осмотре: сопор, взгляд фиксирует, невыраженное психомоторное возбуждение, неадекватен, сопротивляется осмотру. Выявлено небольшое увеличение затылочных, шейных и подмышечных лимфатических узлов, умеренно болезненных при пальпации. На коже туловища и в меньшей степени конечностей имеются крупные (4 х 5 см) пузыри, наполненные полупрозрачной жидкостью. На коже локтевых сгибов следы инъекционных уколов разной степени давности. АД 120 / 80 мм рт. ст. ЧСС 98 в минуту. В неврологическом статусе: синдром Кернига ≈ 140, ригидность затылочных мышц 2 п / п. Сглаженность носогубной складки справа. Девиация языка вправо. Дизартрия. Глубокий парез левой руки со снижением силы до 1 балла, в ноге — снижение силы до 2 – 2,5 балла. Легкая гемигипестезия справа. Данные обследования: ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальная ЭОС. Окулист: небольшая гиперемия ДЗН, артерии сужены, вены полнокровны, извиты. Клинический анализ крови: Hb — 115 г / л, эритроциты — 3,7, лейкоциты –8,4, тромбоциты — 230, палочкояд. — 2, сегмент / я — 71, СОЭ — 17 мм / ч. Эхо-ЭГ: смещение срединных структур на 2,5 мм справа налево, признаки ВЧГ, отека головного мозга. При выполнении эхо-ЭГ отмечено много дополнительных сигналов (в ближнем и дальнем поле), мощный, двузубый сигнал от третьего желудочка, расширение желудочкового комплекса до 6,1 мм, увеличение амплитуды пульсации до 40 – 50 %. УЗДГ и ДС: кровоток по сонным артериям достаточный, без значимой асимметрии сторон. При ТКД выявлено небольшое снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) в сегментах М1 и А1 с двух сторон. Коэффициент Овершута (КО) — 1,28 на заинтересованной стороне и 1,43 — на интактной. Дуплексное сканирование выявило утолщение комплекса интима-медиа до 1,3 мм по экстракраниальным сосудам, а также извитость ОСА. Предварительный диагноз к концу первых суток: менинговаскулярный сифилис, отек головного мозга. В первые сутки проведено МРТ головного мозга: выявлены умеренное расширение корковых борозд и желудочковой системы; мелкие асимметричные очаги в белом веществе и базальных ядрах;

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

№ 1 2010

Рисунок 1

Рисунок 2

признаки отека головного мозга, преимущественно правого полушария; гидроцефалия открытого типа; умеренно выраженные признаки церебральной атрофии (рис. 1 – 4). ЦСЖ: плеоцитоз — 29 в 1 мм³, лимфоциты — 87 %, белок — 4,5 г / л, глюкоза — 37 мг%. Глобулиновые реакции положительны, РИФ 4+. Состояние было расценено как средней тяжести. Учитывая имеющийся в анамнезе luеs и ВИЧ-инфекцию, данное состояние интерпретировано как осложнение специфического сифилитического васкулита и токсическое действие героина с аллергической реакцией в виде синдрома Лайела. Проведена терапия: в / в мексидол I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

400 мг, преднизолон 120 мг, реамберин 200,0, дексаметазон 12 мг, актовегин 5,0, маннит. Через сутки речь восстановилась полностью, уменьшился парез ноги. Через двое суток неврологический дефицит полностью регрессировал. Эхо-ЭГ на вторые сутки — смещения срединных структур не выявлено, умеренные признаки ВЧГ. На четвертые сутки при повторном МРТ головного мозга выявлено: умеренное расширение корковых борозд; мелкие асимметричные очаги в белом веществе и базальных ядрах; небольшой ишемический очаг правой теменной доли; умеренно выраженные признаки церебральной атрофии.

M E D I C I N E

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

> >

Обсуждение Известно, что ВИЧ может поражать эндотелиальные клетки капилляров мозга. В данном случае у пациента присутствует и нейросифилис, что накладывает на клиническую картину некоторые особенности. Во-первых, это раннее вовлечение в патологический процесс нервной системы, во-вторых, поражение артерий среднего калибра, что привело к развитию небольшого очага некроза в ткани мозга (подтверждено на МРТ), а также снижение ЛСК по СМА и ПМА (по данным ТКД). Также известно, что у больных с ВИЧ-инфекцией нейросифилис не только развивается чаще, но и течет более агрессивно, хуже реагируя на антибактериальную терапию. По исследованиям последних лет, у 10 % больных СПИДом развиваются цереброваскулярные осложнения как ишемического, так и геморрагического характера. Частота инсульта у больных со СПИДом моложе 45 лет в 40 раз выше частоты инсульта в общей популяции у лиц того же возраста. Инфаркты мозга могут быть следствием периваскулярных воспалительных изменений при СПИД-энцефалопатии или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. К нарушениям мозгового кровообращения могут приводить стенозы церебральных сосудов, связанные с отложением в сосудистую стенку комплексов антиген — антитело. Однако молодой возраст и сохранность возможностей для быстрого формирования коллатерального кровотока дало возможность для быстрой компенсации нарушенных функций у данного пациента. Пациент был выписан на 11-е сутки без выраженного неврологического дефицита. Молодой возраст, «наркологический» и венерологический анамнез при отсутствии клинико-инструментальных признаков стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий головы позволили выявить наиболее вероятную этиологию и патогенез заболевания и поставить диагноз при выписке: менинговаскулярный сифилис, церебральная форма; специфический (сифилитический) эндартериит сосудов головного мозга, активная форма; умеренная

церебральная атрофия; умеренно выраженные когнитивные нарушения. Через 5 месяцев пациент по СМП повторно поступил в больницу с жалобами на обездвиженность левых конечностей, речевые нарушения и снижение зрения на оба глаза. При осмотре: заторможен, частично дезориентирован в месте и времени. В неврологическом статусе: небольшая ригидность затылочных мышц; дизартрия; легкая девиация языка вправо; глубокий левосторонний гемипарез со снижением силы в конечностях до 2 баллов; в пробе Баре опускает левые конечности. На эхо-ЭГ: много дополнительных сигналов; расширение желудочкового комплекса до 6,8 мм; эхо-пульсация 40%; смещения срединных структур головного мозга не отмечено. При ТКД выявлено снижение ЛСК в сегментах М1 и А1 с двух сторон. Коэффициент Овершута составил 1,21 на заинтересованной стороне и 1,41 — на интактной. При ДС выявлена извитость ОСА; утолщение комплекса интима-медиа до 1,3 мм по экстракраниальным сосудам. На вторые сутки при проведена МРТ головного мозга, выявлены ишемические очаги правой теменной доли разной степени давности; умеренное расширение корковых борозд и желудочковой системы; мелкие очаги в белом веществе и базальных ядрах. Выписан на 17-е сутки с положительной динамикой: возвращение речи, восстановление силы в ноге до 4 баллов, в руке — до 3,5 балла. Диагноз при выписке: менинговаскулярный сифилис; острое нарушение мозгового кровообращения на фоне специфического (сифилитического) эндартериита с левосторонним гемипарезом; атрофические явления (по данным МРТ) головного мозга. Таким образом, инсульт у молодых пациентов является мультифакторной проблемой, требующей мультидисциплинарного подхода к ранней диагностике, своевременного (в рамках «терапевтического окна») назначения этиологической терапии и комплексной медицинской и социальной реабилитации.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

№ 1 2010

Литература 1. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. и др. Эпидемиология инсульта в России // Consilium Medicum. Спецвыпуск. — 2003. — С. 5 – 7.

5. Шевченко О. П., Праскурничий Е. А., Яхно Н. Н. и др. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. — М.: Реафарм, 2001. — 191 с.

2. Смирнов В. Е. Распространенность сосудистых заболеваний головного мозга и значение некоторых факторов риска: Автореф. дис…. докт. мед. наук. — М., 1978.

6. Aaslid R. Transcranial Doppler ultrasound. — New York, 1986.

3. Konnel W. B., Wolf P. A., McGee D. L. et al. Systolic blood pressure, arterial rigidity, and risk of stroke: The Framingham Study // J. Am. Med. Assoc. — 1981. — Vol. 245. — P. 1225 – 1229. 4. Sillesen H., Nielsen T. Clinical significance of intraplaque hemorrhage in carotid artery disease // J. Neuro-imaging. — 1998. — Vol. 8, № 1. — P. 9 – 15.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

7. Keli S., Blomberg B., Kromhout D. Predictive value of repeated systolic blood pressure measurements for stroke risk // The Zutphen study. — 1992. — Vol. 23. — P. 347 – 351. 8. Яковлев Н. А., Жулев Н. М., Слюсарь Т. А. Нейроспид. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе: Учебное пособие. — М.: МИА, 2005.

M E D I C I N E

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

> >

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ТЕЧЕНИЯ ПОВТОРНЫХ ПОЛУШАРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ Крылова Е.А.1, Стулин И.Д.2, Сазонова А.Г.2, Паневин А.И. городская поликлиника 2 Московский государственный медико стоматологический университет имени Н.А. Семашко 2 Городская клиническая больница № 6, Москва

1 Электростальская

Введение Сос удис тые з аболев ания нервной системы по праву считаются проблемой номер один в современной клинической неврологии. Не секрет, что инсульт — одно из самых драматичных по своим проявлениям и последствиям заболеваний нервной системы. Количество пациентов с сосудистой патологией головного мозга составляет до 20% общего числа неврологических больных, примерно 2,3% из них перенесли церебральные инсульты [1; 2]. Нарушение мозгового кровообращения принадлежит к числу ведущих медико-социальных проблем, обуславливающих значительное снижение качества жизни, является причиной огромных прямых и непрямых материальных затрат, составляющих, по данным американских ученых, только в США $20–40 млрд в год [3]. В России стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включающее стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику (прямые расходы), составляет 127 тыс. рублей в год; общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 499 тыс. случаев заболевания в год) составляет

Цель исследования — изучить возможности ультразвуковых методов диагностики в прогнозировании развития повторных инфарктов головного мозга в каротидной системе. Проведен анализ результатов ультразвуковой доплерографии и дуплексного сканирования у 86 обследованных пациентов с ишемией головного мозга и артериальной гипертензией, имеющих в анамнезе однократное (39 человек — 1-я группа) или повторное (47 человек — 2-я группа) нарушение мозгового кровообращения в каротидной системе. У обследованных пациентов в подавляющем большинстве выявлены признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий (в 1-й и 2-й группах). Полученные результаты свидетельствовали о большей выраженности атеросклеротического процесса у пациентов в группе с повторными полушарными инсультами (2-я группа), выявлены гемодинамически значимые деформации хода общих и внутренних сонных артерий, преобладающих также у пациентов с повторными инсультами в анамнезе, и преобладание АСБ 1, 2 и 3-го типов у данного контингента пациентов, что достоверно выше по сравнению с пациентами 1-й группы (имеющих 1 полушарный инсульт в анамнезе). Таким образом, полученные результаты с учетом возраста, факторов риска и сопутствующей патологии позволяют прогнозировать возможность возникновения повторных мозговых катастроф. Ключевые слова: повторные полушарные инсульты; ультразвуковая доплерография; дуплексное сканирование; церебральная гемодинамика; атеросклероз брахиоцефальных артерий

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

63,4 млрд рублей. Поэтому во всех экономически развитых странах стратегически важным считают вопросы первичной и вторичной профилактики инсульта и коррекции его факторов риска [4–9]. В настоящее время значительное количество работ посвящено как изучению патогенеза, так и диагностике, лечению и прогнозу острой и хронической ишемии головного мозга, что свидетельствует о важности данной проблемы в неврологии [10–18]. Несмотря на достаточное количество накопленных сведений, возникают все новые и новые вопросы, которые требуют уточнения и дальнейшего исследования. В первую очередь это касается причин развития инфаркта головного мозга, а также вероятности повторения церебральной катастрофы. Около 17% инсультов являются повторными, то есть развиваются уже во второй или более раз. Оцениваемая частота повторных нарушений мозгового кровообращения составляет от 4 до 17% в год, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2–3% выживших, в течение первого года — у 10–16%, затем около 5% ежегодно, что в 15 раз чаще, чем в здоровой популяции, сопоставимой по полу и возрасту. С точки зрения как сохранения качества жизни, так и затрат на лечение пациентов, перенесших инсульт, предотвращение повторных нарушений мозгового кровообращения представляется особо важной задачей. Однако, несмотря на известные методы вторичной профилактики, заболеваемость повторным инсультом остается высокой. Это связано прежде всего с недостаточным использованием методов нейровизуализации и сердечно-сосудистой диагностики, позволяющих определить характер перенесенного инсульта [19–21]. Распространенность и выраженность атеросклеротического поражения и сопутствующая патология во многом определяют дальнейшее развитие заболевания. Вне всякого сомнения, атеросклероз и артериальная гипертензия представляют реальную и наиболее актуальную опасность для современного человека. Продолжается поиск адекватных способов оценки сосудистого статуса и возможности прогнозирования течения ишемической патологии головного мозга. В этом аспекте приобретает значение разработка эффективных и информативных методик, которые доступны в условиях практической деятельности врачей, а также являются достаточно недорогими, доступными и безопасными для пациента. Данным требованиям в полной мере отвечают I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

№ 1 2010

ультразвуковые методы диагностики, особенно применяемые в комплексе, предоставляющие достоверную информацию как о морфологических особенностях сосудистой системы, так и ее гемодинамических параметрах [22–25].С этой точки зрения, на наш взгляд, для оценки риска развития инфаркта головного мозга, как первичного, так и повторного, наибольший интерес из ультразвуковых методов представляет дуплексное сканирование. Данный метод позволяет неинвазивно оценить не только структурные особенности сосудов, но и качественно и количественно определить выраженность атеросклеротического процесса и изучить особенности локальных гемодинамических сдвигов, тем самым определяя степень потенциально опасных в плане тромбоэмболии атеросклеротических бляшек (АСБ). По результатам данных Г.И. Кунцевич и соавт., чувствительность, специфичность и общая точность дуплексного сканирования (ДС) в диагностике структуры атеросклеротической бляшки составляет 88, 100 и 98% соответственно. В связи с тем что ДС получает у нас в стране все большее распространение, становится важной разработка и применение информативных и простых критериев оценки важнейших параметров церебральной гемодинамики. Не вызывает сомнения тот факт, что в клинической практике для прогнозирования сосудистых событий особенно актуально определение активного течения атеросклероза с формированием так называемых «нестабильных» бляшек. В связи с вышеизложенным целью нашего исследования была попытка продемонстрировать информативность ультразвуковых методов диагностики в оценке степени поражения брахиоцефальных артерий и возможностей объективной оценки церебральной гемодинамической компенсации, а также изучить возможности данных методов в прогнозировании развития повторных инфарктов головного мозга в каротидной системе.

Материал и методы исследования Проведен анализ результатов УЗДГ и ДС у 86 пациентов с ишемией головного мозга и артериальной гипертензией, имеющих в анамнезе однократное (39 человек) или повторное (47 человек) нарушение мозгового кровообращения в каротидной системе. Соответственно все пациенты были разделены

M E D I C I N E

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

> >

на 2 группы: 1-я группа (39 человек в возрасте от 43 до 78 лет, средний возраст 63,43 ± 8,82 года) с ишемией головного мозга и перенесенным однократным каротидным инфарктом в анамнезе (от года до 5 лет назад) и 2-я группа (47 человек в возрасте от 29 до 77 лет, средний возраст 63,46 ± 9,01 года) с ишемией головного мозга и повторными инфарктами в каротидной системе с интервалами между двумя последними церебральными катастрофами менее 5 лет. Из них 40 пациентов имели в анамнезе два инфаркта головного мозга, а семь перенесли 3 инсульта, причем во всех случаях в той же каротидной системе. Пациенты с повторными нарушениями мозгового кровообращения в контралатеральных системах сонных артерий исключались из выборки. Пациенты поступали в стационар в течение первых суток от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводилось на приборе Vivid-3 (Израиль), УЗДГ — на приборе «Сономед-300М» фирмы «Спектромед» (Россия). Исследование проводилось всем пациентам в первые сутки поступления в стационар и повторно — на 7–10-е сутки.

Результаты исследования и их обсуждение При выполнении УЗДГ при спектральном и скоростном анализе было заподозрено наличие стенозов у 8 пациентов (20,51%) первой группы и у 29 пациентов из второй группы (61,7%), то есть достоверно выше во второй группе, p < 0,01. Ретроградный кровоток по одной из надблоковых артерий (НБА), свидетельствующий о гемодинамической значимости стеноза с компенсацией из системы наружной сонной артерии (НСА), наблюдался у 2 пациентов (5,13%) первой группы. У пациентов второй группы ретроградный кровоток по одной из НБА наблюдался у 19 человек (40,43%), различия статистически достоверны, p < 0,01. Полученные данные свидетельствуют о большей выраженности атеросклеротического процесса у пациентов в группе с повторными нарушениями мозгового кровообращения. При дуплексном сканировании БЦА у 36 пациентов (92,3%) первой группы и у 44 пациентов (93,62%) второй группы выявлены деформации

хода общих и внутренних сонных артерий, что является, безусловно, важным. В 2,5% случаев эти деформации у пациентов первой группы были гемодинамически значимыми, то есть с наличием перепада ЛСК по ходу деформации не менее чем в 2 раза. У пациентов второй группы гемодинамически значимыми деформации сонных артерий были в 19,15% случаев. Так как все больные первой и второй групп страдали артериальной гипертензией, то вполне вероятно, что подобные деформации относятся к проявлениям гипертонической макроангиопатии. Преобладание гемодинамически значимых извитостей сонных артерий в группе больных с повторными инсультами было статистически достоверным (p < 0,05), что, вероятнее всего, является следствием более выраженной и длительной артериальной гипертензии с компенсаторным ремоделированием сонных артерий. По данным ДС у всех пациентов первой (100%) группы отмечались признаки атеросклероза БЦА: от утолщения комплекса интима-медиа (более 1,0 мм) до стенозов различной степени. При этом атеросклеротический процесс отмечался в обеих сонных артериях. Так, всего лишь у 2 больных первой группы (5,13%) не было обнаружено ни одной АСБ в просвете сонных артерий, а изменения ограничивались утолщением комплекса интима-медиа в области бифуркации до 1,2–1,4 мм с нарушением дифференцировки на слои. Во второй группе у 4 пациентов (8,51%) не было признаков атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, что, на наш взгляд, объясняется включением в эту группу лиц более молодого возраста, злоупотребляющих наркотиками и имеющих в анамнезе повторные неатеротромботические инсульты. Для удобства анализа мы разделили стенозы по степени сужения просвета сосуда на три категории: менее 40%, 40–75% и более 75%. При двустороннем или тандемном поражении сонных артерий мы относили пациента в подгруппу по величине максимального стеноза. Данные ДС сонных артерий приведены в табл. 1. Как видно из этой таблицы, стенозы различной степени выраженности были обнаружены у 37 больных первой группы и у 41 больного — из второй. У пациентов второй группы значительно чаще по сравнению с пациентами первой группы, выявлялись признаки двустороннего поражения сонных артерий, что видно из табл. 1.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

У 11 (23,4%) пациентов второй группы обнаружен недостаточный коллатеральный кровоток по глазничным и соединительным артериям, что выявлялось при проведении компрессионных проб, при этом чаще наблюдались субтотальный стеноз или окклюзия ВСА. Полученные результаты ДС совпали с данными УЗДГ и подтвердили преобладание более выраженного атеросклеротического процесса у больных в группе с повторными инсультами как по распространенности стенозов (более двух заинтересованных артерий), так и по степени сужения просвета сосуда (см. рис.). В большинстве случаев АСБ локализовались в области бифуркации ОСА и истоке ВСА, предбифуркационная область ОСА подвергалась атеросклеротическим изменениям несколько реже. Атеросклеротические бляшки чаще были локальными или полуконцентрическими; концентрические АСБ обнаружены лишь у 2 пациентов второй группы (4,26%), в обоих случаях они локализовались в истоках ВСА. В соответствии с классификацией Grey — Weale атеросклеротические бляшки в зависимости от структуры делятся на 4 типа: АСБ 1-го типа — гомогенные низкой эхоплотности, или «мягкие»; 2-го типа — гетерогенные с преобладанием гиподенсивных, или «мягких», зон; 3-го типа — гетерогенные с преобладанием гиперэхогенного, или «плотного», компонента; 4-го типа — гомогенные повышенной эхоплотности, или «плотные». Полученные результаты ДС сонных артерий представлены в табл. 2. Как видно из полученных результатов, у пациентов первой группы преобладали АСБ 4-го типа — гомогенные повышенной эхоплотности. У 28 (75,68%) пациентов с АСБ 4-го типа при ДС визуализировались наряду с утолщением и уплотнением

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

№ 1 2010

КИМ признаки кальцинации каротидной стенки — так называемые акустические тени в виде дорожек от плотного гиперэхогенного кальцинированного участка. Преобладание АСБ 4-го типа у пациентов первой группы, по данным литературы, свидетельствует о более «доброкачественном», стабильном течении атеросклеротического процесса. У пациентов с повторными инсультами наряду с АСБ 4-го типа достаточно часто встречались АСБ 1-го и 3-го типов — «мягкие» эхонегативные и гетерогенные с преобладанием зон гиперэхогенного компонента. АСБ 2-го типа также чаще встречались у пациентов 2-й группы. Это, по данным литературы, может приводить к эмболии мозга в результате изъязвления этих «нестабильных» бляшек. Достоверные различия между группами были получены для АСБ 1-го и 4-го типов. Пациенты в исследованных группах были сопоставимы по полу, а по возрасту получены достоверные отличия в сторону более молодого возраста у пациентов с повторными инсультами, что, возможно, в целом свидетельствует об «омоложении» в настоящее время ишемических поражений головного мозга. Все пациенты имели артериальную гипертонию (100%), а из сопутствующей патологии мы отмечали такие заболевания, как стенозирующее поражение артерий нижних конечностей (32,2%), перенесенный инфаркт миокарда (16,95%), мерцательная аритмия (17,8%), сахарный диабет II типа (13,56%), ожирение (18,65%), сифилис (2,54%), ВИЧ-инфицирование (2,54%), гепатит (4,24%). Злоупотребление алкоголем отмечалось в 18,6% случаев, а систематическое употребление наркотиков — в 7,63%. Нерегулярный прием гипотензивных препаратов отмечали достоверно большее число пациентов в

СТЕПЕНЬ СТЕНОЗОВ У ПАЦИЕНТОВ ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ГРУПП

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

> >

Таблица 1 ЛОКАЛИЗАЦИЯ И СТЕПЕНЬ СТЕНОЗОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ГРУППЫ ПО ДАННЫМ ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ (ДС) Степень стеноза

1Uя группа чел.

2Uя группа

Отсутствие призна ков атеросклероза

Утолщение КИМ Стеноз одной ОСА (1 артерия)

< 40%

чел.

8,51

5,13

4,26

17,95

12,76

2,13

ДостоверU ность, p

40–75% > 75%

Стеноз одной ВСА (1 артерия)

< 40% 40–75% > 75%

Стеноз одной ОСА и одной ВСА (2 сосуда)

< 40%

Стеноз обеих ОСА (2 артерии)

10,26

40–75%

2,13

> 75%

2,13

< 40%

28,21

2,13

40–75%

7,69

6,38

2,13

17,95

2,13

> 75% Стеноз обеих ОСА и одной ВСА (3 артерии)

< 40%

Стеноз обеих ОСА и обеих ВСА (4 артерии)

40–75%

2,56

14,89

> 75%

2,56

10,64

< 40%

5,13

4,26

8,51

40–75% > 75%

Всего

2,56

14,89

100

< 0,01

< 0,05

Таблица 2 СТРУКТУРА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕК У БОЛЬНЫХ ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ ГРУПП ПО ДАННЫМ ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ Тип АСБ

1Uя группа

2Uя группа

человек

1 й тип

2,7

21,95

2 й тип

2,7

12,2

3 й тип

18,92

29,27

4 й тип

75,68

36,58

Всего

100

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

ДостоверU ность, p < 0,05

< 0,01

С О С Т О Я Н И Й

< <

группе с повторными полушарными инфарктами. Данное наблюдение свидетельствует в пользу того, что медикаментозная коррекция артериальной гипертензии снижает риск возникновения повторных инсультов. Мы полностью согласны с мнением ряда авторов, что в первичной и вторичной профилактике инсультов нельзя недооценивать повышение медицинской грамотности населения путем проведения групповых и индивидуальных занятий. Заслуживающим внимания, на наш взгляд, является и факт преобладания лиц, злоупотребляющих алкоголем и систематически употребляющих наркотики, в группе больных с повторными нарушениями мозгового кровообращения. Из предыдущих исследований известно, что злоупотребление алкоголем является фактором риска цереброваскулярных заболеваний. Дозозависимый эффект алкоголя очевиден: риск внутримозговых кровоизлияний увеличивается в зависимости от дозы. По некоторым данным, небольшие дозы (10–30 г алкоголя/сутки) обладают протективным действием, а злоупотребление алкоголем (более 60 г/ сутки) увеличивает риск развития инфаркта мозга. Также необходимо учесть, что среди данного контингента, особенно среди сравнительно молодых пациентов, имеются страдающие сифилисом и ВИЧ-инфицированные, что в настоящее время приобретает все большее социальное значение. Согласно нашим данным, атеросклеротические бляшки чаще локализовались в предбифуркационной области ОСА, в области бифуркации ОСА и истоке ВСА. По распространенности и гемодинамической значимости получено достоверное преобладание у пациентов с повторными церебральными катастрофами. Отмечено, что у пациентов с хронической ишемией головного мозга, артериальной гипертензией и единичным нарушением мозгового кровообращения в анамнезе преобладали АСБ 4-го типа, а у пациентов с повторными инсультами наряду с АСБ 4-го типа достаточно часто встречались АСБ 1-го и 3-го типов.

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

№ 1 2010

Полученные нами результаты согласуются с предыдущими исследованиями и свидетельствуют о нестабильном течении атеросклеротического процесса у больных с повторными инфарктами головного мозга, когда в развитии нарушений мозгового кровообращения могут быть реализованы оба патогенетических механизма — гемодинамический (при наличии окклюзий или гемодинамически значимых стенозов) и артерио-артериальных эмболий (при наличии «нестабильных» АСБ).

Заключение На сегодняшний день дуплексное сканирование является единственным неинвазивным методом исследования, способным выявить не только наличие атеросклеротической бляшки и степень сужения артерии, но и определить структуру бляшки и ряд ее осложнений — изъязвление, кровоизлияние, тромботические наложения, что является безусловным фактором риска развития как первичных, так и повторных инфарктов головного мозга. Внедрение в практику таких технологий, как режимы тканевой гармоники, цветового доплеровского картирования, Sie-flow и режим энергии отраженного доплеровского сигнала, позволяет с качественно новых позиций подойти к оценке исходного состояния атеросклеротической бляшки и проследить ее эволюцию, что открывает огромные возможности прогнозирования клинического течения атеросклероза брахиоцефальных артерий и своевременного предотвращения нарушений мозгового кровообращения. В аспекте первичной и вторичной профилактики важнейшее значение должно уделяться исследованию сосудистой системы недорогими, доступными и неинвазивными ультразвуковыми методами с целью наиболее раннего выявления патологического процесса, когда еще можно предотвратить его прогредиентность и предупредить инфарктные формы заболевания.

Литература 1. Соколова Е.И., Джибладзе Д.Н., Шамарин В.М. Сочетанное атеросклеротическое поражение экстракраниального отдела внутренних сонных артерий, коронарных артерий и нарушения липидного обмена // Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта. Клинические, уль-

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

тразвуковые и гемодинамические аспекты / Под ред. Д.Н. Джибладзе. — М., 2002. — С. 150–170. 2. Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М. Значение гемодинамических факторов при различных формах атеросклеротического поражения магистральных

M E D I C I N E

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

> >

артерий головы // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1998. — № 2. — С. 36–46.

тическом поражении сонных артерий // Журн. невропатол. и психиатр. — 1999. — № 2. — С. 57–64.

3. Bamford J., Sandercock P., Dennis M. et al. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: The Oxfordschire Community Stroke Project, 1981–1986. 2. Incidence, case fatality rates and overall outcome at one year cerebral infarction, primary intracerebral and subarachnoidal haemorrage // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1990. — Vol. 53. — P. 16–22.

15. Парфенов В.А. Состояние сонных артерий и гемодинамика в них при ранних клинических формах цереброваскулярной патологии: Мат. ΙΙΙ совещания невропатологов. — Рига, 1989. — С. 18.

4. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др. Эпидемиология инсульта в России // Consilium Medicum. Спецвыпуск. —2003. — С. 5–7. 5. Верещагин Н.В. и др. Эпидемиологическое исследование в профилактике инсульта // Эпидемиолог: исследования в неврологии и психиатрии. — М., 1982. — С. 13–14. 6. Гусев Е.И., Скворцова В.И. и др. Проблема инсульта в Российской Федерации // Качество жизни. — М.: Медицина, 2006. — № 2 (13).

17. Шахнович В.А., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А. и др. Церебральная гемодинамика при патологии магистральных артерий головы // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова, спецвыпуск «Инсульт»: Мат. ΙΙ Рос. межд. конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». СПб., 17–20 сентября 2007. — С. 223.

7. Федин А.И. Профилактика инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. — 2004. — № 2. — С. 2.

18. Стулин И.Д., Карлов В.А., Богин Ю.И. Сложное ультразвуковое сканирование, доплеросонография, телетермография, инфракрасная радиометрия при исследовании кровообращения по сонным артериям // Неврология и психиатрия — 1983, № 9. — С. 1307–1314.

8. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н. и др. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. — М.: Реафарм, 2001. — С. 191.

19. Суслина З.А., Танашян М.М. Антиагрегантная терапия при ишемических цереброваскулярных заболеваниях: Пособие для практикующих врачей. — М., 2003.

9. Konnel W.B., Wolf P.A., McGee D.L. et al. Systolic blood pressure, arterial rigidity, and risk of stroke: The Framingham Study // J. Am. Med. Assoc. — 1981. — Vol. 245. — P. 1225–1229.

20. Белоярцев Д.Ф. Хирургическая профилактика ишемических повреждений головного мозга // Лечение нервных болезней. — 2005. — № 2 (16). — С. 9–12.

10. Верещагин Н.В., Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н. К проблеме оценки цереброваскулярного резерва при атеросклеротическом поражении сонных артерий // Журн. неврол. и психиатр. — 1999. — № 2. — С. 57–64.

21. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. — М.: Медицинская книга, 2005.

11. Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.И. Ультразвуковые и тепловизионные методы в диагностике сосудистых заболеваний мозга. — М.: Медицина, 1986. — С. 220. 12. Лагода О.В. Значение структурных особенностей атеросклеротических бляшек и степени стеноза внутренней сонной артерии в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1998.

16. Щербакова Е.Г. Ультразвуковое двойное сканирование в диагностике окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий: дис. ... канд. мед. наук. — М., 1989. — С. 193.

22. Тихомирова О.В., Сорокоумов В.А., Машкова Н.П. и др. Алгоритм прогнозирования исхода полушарного ишемического инсульта по данным транскраниальной доплерографии. — Елизаветинская городская больница, кафедра неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 23. Шемагонов А.В., Евстигнеев В.В. Паттерны сосудистых нарушений при клинических синдромах мозгового инсульта: данные транскраниальной доплерографии // Здравоохранение. — 2000. — № 7. — С. 7–13.

13. Мусин Р.С. Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики в ургентной неврологии: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2007.

24. Blasberg D. Duplex sonography for carotid artery disease: an accurate technique // Am. J. Neuroradiol. — 1982, № 3. — P. 609–614.

14. Верещагин Н.В., Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н. и др. Оценка цереброваскулярного резерва при атеросклеро-

25. Handa N., Matsumoto M., Maeda H. Ultrasonic evaluation of early carotid atherosclerosis // Stroke. — 1990, № 21. — P. 1567–1572.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

№ 1 2010

ОЦЕНКА СРАВНИТЕЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ, ПЕРЕНОСИМОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРЕПАРАТОВ НЕЙРОДИКЛОВИТ И ДИКЛОФЕНАК У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ ГРЫЖИ название слишком длинное, МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА сократить Батышева Т.Т.1, 3, Костенко Е.В.1, Пивоварчик Е.М.1, Ганжула П.А.4, Исмаилов А.М.4, Лисинкер Л.Н.4, Хозова А.А.4, Отческая О.В.4, Бойко А.Н.2 1 Поликлиника восстановительного лечения №7 УЗ ЦАО, Москва 2 Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова 3 Московский государственный медико стоматологический университет имени Н.А. Семашко 4 Окружные неврологические отделения УЗ АО Москвы

Проведено сравнительное исследование клинической эффективности, безопасности и переносимости препаратов Нейродикловит и Диклофенак при лечении 60 больных в возрасте от 45 до 75 лет с острым болевым синдромом, вызванным грыжей межпозвонковых дисков. Длительность болевого синдрома составляла не более 5 дней, тяжесть была не менее 7 баллов по шкале ВАШ. Оценка эффективности препаратов проводилась по результатам динамики показателей: клинико-неврологического осмотра, визуально-аналоговой шкалы оценки боли (ВАШ), шкалы тревоги и депрессии (Бека), шкалы общего клинического впечатления (GCI), шкалы самооценки функционального состояния (САН). В ходе исследования регистрировались все нежелательные явления, возникшие на фоне приема препаратов, а также их частота, степень тяжести и связь с приемом исследуемых препаратов. Пациенты были поделены на две группы: 40 человек получали Нейродикловит по 1 капсуле (50 мг диклофенака + витамины: В1 — 50 мг, В6 — 50 мг, В12 — 250 мкг) 2 раза в день в течение 14 дней и 20 — Диклофенак по 50 мг 2 раза в день также в течение 14 дней. Исследование показало, что Нейродикловит по сравнению с Диклофенаком является более эффективным, безопасным и лучше переносимым препаратом. Рекомендовано применение Нейродикловита в качестве препарата первой очереди при лечении пациентов с острым болевым синдромом, вызванным грыжей межпозвонкового диска, в частности при необходимости длительной терапии. Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска; острый болевой синдром; Нейродикловит; клиническая эффективность; безопасность и переносимость

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

> >

Едва ли существует в клинической медицине другой столь частый и разнообразный по характеру проявлений и вызывающим его причинам феномен, как боль. Боль — неприятное сенсорное и/или эмоциональное переживание, связанное с истинным или возможным повреждением тканей и мобилизацией реакции организма в ответ на это повреждение. Боль изначально является жизненно важным защитным биологическим феноменом. Она — стимулятор антистрессовой защитной реакции организма, активирующей системы поддержания гомеостатического равновесия в изменяющихся условиях внешней или внутренней среды. К таким защитным структурам относятся гипоталамо-гипофизарная, адренергическая и симпатоадреналовая системы, то есть высшие надсегментарные вегетативные образования, мобилизатором которых в условиях патологического воздействия и служит боль. В то же время очень сильная, непереносимая и/или длительно существующая боль сама формирует очаги патологического возбуждения, углубляющие функционально-морфологические

изменения в органах и костно-мышечных образованиях, первоначально явившихся источником боли в результате провоцируемого болевыми медиаторами нарастание отека и появления вторичной ишемии. На рис. 1 представлена схема реализации ощущений при возникновении болевых синдромов любого генеза и выраженности, начинающаяся с раздражения рецепторного аппарата кожи, мышц и внутренних органов и заканчивающаяся в сенсорной зоне коры, где возникает эмоциональная составляющая болевых синдромов [1]. Ряд научных открытий последнего десятилетия обогатил науку о боли важными концептуальными представлениями. Сформулированы понятия острой и хронической, нормальной и патологической боли. Различают острую и хроническую боль. Острая боль может быть определена как проходящая, сигнализирующая о повреждении ткани или связанная с ощущением повреждения ткани. Такая боль обычно уменьшается во время естественного процесса заживления. С клинической точки зрения хроническая, или постоянная, боль не исчезает после выздоровления или ликвидации

ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛИ

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

повреждения. Например, боль, связанная с артритом, дегенеративно-дистрофическими изменениями в дисках позвоночника при прогредиентном течении. Нередко за временной критерий, разделяющий острую и хроническую боль, принимают продолжительность боли дольше 6 месяцев. Наиболее подходящим сроком, по мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, является 3 месяца. Важно подчеркнуть, что острая боль — всегда симптом, а хроническая может становиться по существу самостоятельной болезнью. По месту возникновения боли могут быть висцеральными, отраженными, центральными и/или периферическими: по локализации — глубокими или поверхностными; с патофизиологической точки зрения выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль. Ноцицептивная боль возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Она, как правило, транзиторная или острая; болевой раздражитель очевиден; боль обычно четко локализована и хорошо описывается больными. Для нее характерен быстрый регресс после назначения короткого курса болеутоляющих средств; она может контролироваться воздействием на ворота боли. Невропатическая боль обусловлена поражением ЦНС или ПНС, вовлекающая структуры, воспринимающие, проводящие или модулирующие боль. Невропатическая боль может сохраняться и развиваться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя. Психогенная боль, или психалгия, является продуктом измененного восприятия больного; она существует исключительно в сфере психического и не имеет морфологического субстрата, какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения [2; 3]. Основные терапевтические подходы к лечению острой и хронической боли, исходя из нейрофизиологических, нейрохимических, психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем, сформулированы T. Gramond и M.J. Eadie (1992): • Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей. • Воздействие на периферические компоненты боли (устранение воспаления, отека и др.) и нейрохимические стимуляторы болевых I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

№ 1 2010

рецепторов; при этом наиболее отчетливый эффект имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов (ненаркотические анальгетики — НПВС). • Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в узле заднего корешка (УЗК) — введение локальных анестетиков, алкогольная и феноловая денервация, перерезка периферических нервов, ганглионарная симпатэктомия. • Воздействие на процессы, происходящие в задних рогах: 1) введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации; 2) электромиостимуляция и другие методы физической стимуляции (физиотерапевтические процедуры, акупунктура, массаж и др.); 3) применение препаратов, воздействующих на ГАМКергические структуры (баклофен, сирдалуд, габапентин); 4) применение противосудорожных препаратов (карбамазепин, дифенин, ламотриджин, вальпроаты и бензодиазепины), тормозящих проведение нервных импульсов по чувствительным нервам и обладающих агонистическим действием на ГАМКергические рецепторы нейронов задних рогов; 5) применение препаратов α2-адренорецепторов — клофелина и др.; 6) использование трициклических антидепрессантов и блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации мозгового ствола, из которых исходят нисходящие тормозящие пути, воздействующие на интернейроны заднего рога (амитриптилин, циталопрам, флуоксетин). • Хирургическое стереотаксическое разрушение соответствующих восходящих путей и ядер таламуса. • Воздействие на психологические компоненты боли с применением психотропных препаратов. • Устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах (симпатолитические средства, симпатэктомия). Проблема боли в спине, обусловленной заболеваниями позвоночника, является одной из актуальных в современной неврологии, что связано в первую очередь с распространенностью данной патологии. Согласно статистике, от 60 до 80%

M E D I C I N E

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

> >

работоспособного населения страдает от болей в пояснично-крестцовой области [4]. Пик заболеваемости приходится на лиц трудоспособного возраста (35–40 лет). Периодически повторяющиеся боли в спине длительностью более 3 дней отмечают около 20% взрослого населения. Среди них у 80% боли проходят под влиянием лечения в достаточно короткий срок — от нескольких недель до месяца, однако у остальных (8–10%) приобретают хроническое течение [5; 4; 1], что служит причиной длительной нетрудоспособности. В период с 1991 по 2008 г. заболеваемость болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани в Москве увеличилась на 23,4% и составила более 2000 случаев на 100 000 взрослого населения. В связи с этим разработка новых методов диагностики и консервативного лечения болей в спине является очень актуальной. В зависимости от причин возникновения боли в спине подразделяют на первичные (неспецифические) и вторичные (специфические). Основной причиной первичных болей в большинстве случаев считают дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника — межпозвонковых дисков и дугоотросчатых суставов с последующим вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций, спинальных корешков и спинномозговых нервов. Однако известно, что выраженность дегенеративных изменений позвоночника не коррелирует ни с характером боли, ни с ее интенсивностью. Вторичные боли являются следствием других заболеваний — опухолевого или травматического поражения позвоночника, инфекционных процессов, метаболических нарушений (остеопороз), заболеваний внутренних органов и т. д. [6]. Установлены три основных патофизиологических механизма развития боли в спине независимо от причины. Первый из них — периферическая сенситизация, развивающаяся вследствие повышенной возбудимости периферических ноцицепторов в скелетно-мышечных структурах (первичный источник боли) в результате высвобождения противовоспалительных веществ (брадикинин, простагландины) по причине повреждения или раздражения этих структур в результате травмы, переохлаждения, растяжения и т. д. Второй — невральная эктопия. Этот механизм связан уже с повреждением корешка или нерва (травма, компрессия, ишемия). Вследствие снижения порога возбудимости сенсорных нейронов появляются эктопические источники спонтанной

импульсации. Это и есть невропатическая, или корешковая, боль, наиболее трудно поддающаяся лечению. Еще один источник сенситизации — спинномозговой ганглий, а также грыжевое выпячивание межпозвоночного диска. Третий механизм — центральная сенситизация, заключающаяся в увеличении функциональных цепей в спинном и головном мозге. При этом любое болевое раздражение усиливается в спинном мозге и приводит к увеличению выраженности собственно боли как ощущения. Учитывая этиологические, патогенетические факторы развития боли в спине, общие принципы обезболивания, данные доказательной медицины относительно лечения этой патологии, можно сформулировать основные принципы терапии. • Эффективное купирование острого болевого синдрома. • Скорейшая двигательная активизация пациента, которая способствует регрессу симптоматики и уменьшает риск превращения боли в хроническую. Ориентиром в повышении двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугублять боли. • Комбинация анальгетиков и НПВП. Цель терапии при острой боли, с одной стороны, уменьшение выраженности боли и помощь пациенту в скорейшем возвращении к активному образу жизни, а с другой — предупреждение трансформации острой боли в хроническую [4; 7]. Сложившиеся на сегодняшний день представления об обезболивании можно сформулировать так, что каждой из градаций болевых синдромов соответствует определенный арсенал антиангинальных средств: слабая боль — НПВП; боль умеренной выраженности — НПВП + неопиоидные анальгетики; выраженный болевой синдром — опиоидные анальгетики, анестезия + НПВП. Согласно рекомендациям доказательной медицины, для купирования острой боли в спине используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). По меньшей мере 30 млн человек во всем мире регулярно принимают ПВП. Эти препараты являются «золотым стандартом» для лечения болей в спине, сочетая высокую эффективность и безопасность. Они назначаются пациентам при болях средней и слабой интенсивности, которые согласно патофизиологической классификации относятся к ноцицептивным болевым синдромам [7].

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Анальгетические свойства НПВП обусловлены ослаблением синтеза простагландинов посредством торможения циклооксигеназы (ЦОГ) — тканевой или конституциональной (ЦОГ-1) и индуцибельной ( ЦОГ-2). Обе изоформы продуцируются и в периферических тканях, и в клетках ЦНС. Обезболивающее действие ингибиторов ЦОГ достигается с непременным вовлечением не только периферических, но и центральных механизмов. Одним из самых востребованных лекарственных препаратов из группы НПВП является диклофенак. Наряду с НПВП достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные препараты, содержащие комплекс витаминов В1, В6, В12 в высоких лечебных дозировках. В медицинской практике витамины группы В применяются как адъюванты при состояниях, не сопровождающихся дефицитом витаминов: болевые синдромы, психозы, астения, туннельные синдромы и т. д. Очень часто при этом достигаются хорошие результаты лечения. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в нервной системе (на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). Клинический опыт показывает, что использование тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушение чувствительности. Поэтому при болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию витаминов этой группы в комбинации с другими препаратами. Опубликовано более 90 работ, в которых отмечается клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине [8; 9]. Антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина, главных антиноцицептивных медиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и зрительном бугре. Также выявлено, что этот витаминный комплекс усиливает антиноцицептивные эффекты неопиоидных анальгетиков. Положительные результаты были получены в лечении как мышечно-скелетной, так и нейропатической боли [10]. I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

№ 1 2010

В связи с этим наибольший эффект при лечении пациентов с болевыми синдромами на фоне дорсопатий достигается при совместном использовании НПВП и витаминов группы В. Таким комбинированным препаратом, содержащим диклофенак натрия и витамины В1, В6 и В12, является Нейродикловит. Одна капсула этого препарата содержит 50 мг диклофенака натрия, 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида, цианокобаламина 0.25 мг. Цель исследования — оценить сравнительную клиническую эффективность, переносимость и безопасность Нейродикловита и Диклофенака при применении для лечения пациентов с острым болевым синдромом на фоне грыжи межпозвонкового диска.

Материал и методы исследования В исследование были включены 60 пациентов неврологических отделений из учреждений здравоохранения 6 округов Москвы (ЦАО, ЮВАО, СВАО, САО, ЗАО, ЮЗАО) с острым болевым синдромом на фоне грыжи межпозвонкового диска. Исследование проспективное, сравнительное, рандомизированное, открытое. Критерии включения: возраст пациентов от 45 до 75 лет; наличие клинического диагноза грыжи межпозвонкового диска в соответствии с критериями диагностики по МКБ-10, подтвержденного данными КТ, МРТ; длительность болевого синдрома не более 5 дней; тяжесть болевого синдрома не менее 7 баллов по шкале ВАШ; неизменность привычных для больного окружения и обстановки в течение периода исследования; согласие пациента участвовать в исследовании. Критерии исключения: эпилепсия; тяжелые психические заболевания (шизофрения), олигофрения; тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания (любые заболевания или состояния, которые угрожают жизни больного или ухудшают прогноз больного); язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки; прием антикоагулянтов; опухоли различной локализации; серьезные отклонения в значениях лабораторных показателей; алкоголизм или наркозависимость; беременные или кормящие женщины, а также женщины, у которых нельзя исключить наличие беременности; неспособность

M E D I C I N E

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

> >

пациентов принимать таблетки или ориентироваться в целях исследования; участие в других клинико-фармакологических исследованиях. Если пациент уже получал препараты с подобным механизмом действия, то их либо отменяли, либо заканчивали курс и только через 2 недели включали пациента в исследование. Все пациенты были разделены на 2 группы. Группа А состояла из 40 пациентов, получавших лечение Нейродикловитом по 1 капсуле (содержащей 50 мг диклофенака + витамины группы В) 2 раза в день в течение 14 дней. В группу В вошли 20 пациентов, получавших лечение Диклофенаком по 50 мг 2 раза в день в течение 14 дней. Характеристика пациентов, включенных в исследование, приведена в табл. 1. Всем больным, включенным в исследование, проводились клинико-неврологический осмотр; оценка состояния по визуально-аналоговой шкале оценки боли (ВАШ), по шкале тревоги и депрессии (Бека), по шкале общего клинического впечатления (GCI), по шкале самооценки функционального состояния (САН).

С целью оценки безопасности и переносимости препаратов при каждом плановом визите проводилась регистрация нежелательных явлений.

Результаты исследования Оценка эффективности исследуемых препаратов проводилась по динамике показателей шкал Бека, ВАШ, GCI, САН и данным клинико-неврологического осмотра. Из 60 больных, составивших выборку, полный курс лечения прошли все пациенты. Терапевтический эффект разной степени выраженности наблюдали у 38 (95%) больных из группы А и у 16 (80%) — из группы В. Пациенты отмечали уменьшение интенсивности боли в поясничном отделе позвоночника, расширение двигательной активности. У больных обеих групп боль уменьшалась к 3-му дню лечения, а по окончании курса терапии все пациенты субъективно отмечали значительное улучшение. Анализ данных по визуально-аналоговой шкале оценки боли (ВАШ) показал значительное снижение

Таблица 1 ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ Параметры

Характеристика группа пациентов, получавших Нейродикловит (А)

Число больных

группа пациентов, получавших Диклофенак (В)

Пол

22 мужчин 18 женщин

9 мужчин 11 женщин

Возраст (лет)

54,2 ± 1,2

56,1 ± 0,9

Длительность заболевания (лет) Возраст начала заболевания (лет)

6,7 ± 1,4

6,5 ± 1,6

48,5 ± 1,3

49,6 ± 1,1

Таблица 2 ПОКАЗАТЕЛИ СРЕДНЕГО СУММАРНОГО БАЛЛА ПО ВИЗУАЛЬНОUАНАЛОГОВОЙ ШКАЛЕ ОЦЕНКИ БОЛИ (ВАШ) До лечения

Через 3 дня

Через 14 дней

Нейродикловит

Препарат

7,0 ± 0,16

4,7 ± 0,27*#

2,0 ± 0,3*#

Диклофенак

7,6 ± 0,09

6,1 ± 0,4*

3,9 ± 0,3*

Примечание: различия статистически значимы (р  0,05): * — в сравнении с исходными данными, # — относи тельно значений при терапии Диклофенаком.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

среднего суммарного балла через две недели от начала лечения в обеих группах по сравнению с исходными показателями, однако более выраженное снижение отмечалось в группе пациентов, получавших лечение Нейродикловитом. До лечения средний суммарный балл в группе Нейродикловита составлял 7,0 ± 0,16, в группе Диклофенака — 7,6 ± 0,09; через две недели лечения — 2,0 ± 0,3 и 3,9 ± 0,3 соответственно. При этом важно отметить, что снижение среднего суммарного балла по шкале ВАШ, отмечавшееся уже на 3-й день лечения в обеих группах больных, в группе А было более выраженным ( 4,7 ± 0,27), чем в группе В (6,1 ± 0,4) (табл. 2). В начале лечения у 24 (60%) пациентов из группы А и у 10 (50%) пациентов из группы В выявлялись депрессивные проявления легкой степени по шкале Бека. По окончании лечения депрессивные проявления легкой степени выявлялись у 5 (12,5%) больных первой группы и у 6 (30%) — второй; у остальных пациентов признаков депрессии выявлено не было. К концу второй недели лечения у больных обеих групп отмечались улучшение общего

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

№ 1 2010

самочувствия, настроения, расширение двигательной активности, тенденция к нормализации ночного сна, повышению работоспособности, однако более значимые в группе А, что наглядно демонстрирует динамика среднего суммарного балла по шкале САН (табл. 3). При анализе данных по шкале общего клинического впечатления (GCI) в обеих группах обнаружено значительное снижение среднего суммарного балла по сравнению с исходным в шкалах «тяжесть» и «улучшение», однако более значимое в группе А (табл. 4). С учетом результатов анализа динамики средних суммарных показателей по шкале тревоги и депрессии (Бека), визуально-аналоговой шкале оценки боли (ВАШ), оценке общего клинического впечатления (GCI), самооценке функционального состояния (САН) и данных клинико-неврологического осмотра эффективность препаратов Нейродикловит и Диклофенак на 3-й и 14-й дни лечения выглядит следующим образом (табл. 5). При оценке эффективности препаратов на 14-й день лечения данный показатель был выше на 15% в группе пациентов, принимавших Нейродикловит,

Таблица 3 ПОКАЗАТЕЛИ СРЕДНЕГО СУММАРНОГО БАЛЛА ПО ШКАЛЕ САМООЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ (САН) Препарат

До лечения

Через 14 дней

0,09*#

Нейродикловит

3,3 ±

Диклофенак

3,13 ± 0,17*

4,6 ± 0,06*# 4,0 ± 0,17*

Таблица 4 ПОКАЗАТЕЛИ СРЕДНЕГО СУММАРНОГО БАЛЛА ПО ШКАЛЕ ОБЩЕГО КЛИНИЧЕСКОГО ВПЕЧАТЛЕНИЯ (GCI) Препарат

По подшкале «тяжесть»

По подшкале «улучшение»

на 3Uй день лечения

на 14Uй день лечения

Нейродикловит

5,4 ± 0,17

2.5 ± 0,08*#

1,7 ± 0,2#

Диклофенак

5,2 ± 0,13

3.5 ± 0,12*

2,6 ± 0,09*

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

> >

Таблица 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ НЕЙРОДИКЛОВИТ И ДИКЛОФЕНАК Препарат

На 3Uй день лечения

На 14Uй день лечения

Нейродикловит

Улучшение — 75% Без перемен — 25% Ухудшение — 0%

Улучшение — 95% Без перемен — 5% Ухудшение — 0%

Диклофенак

Улучшение — 65% Без перемен — 35% Ухудшение — 0%

Улучшение — 80% Без перемен — 20% Ухудшение — 0%

Таблица 6 НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ И ИХ СВЯЗЬ С ПРИЕМОМ ПРЕПАРАТОВ Препарат

На 3Uй день лечения нежелательное явление

связь нежелательного явления с исследуемым препаратом

нежелательное явление

связь нежелательного явления с исследуемым препаратом

Нейродикловит (n = 40)

Изжога — 1 (2,5%)

Вероятная

ОРВИ 1 (2,5%) Головная боль — 1 (2,5%) Повышение А/Д — 1 (2,5%)

Не связано Не связано Сомнительная

Диклофенак (n = 20)

Изжога — 1 (5%) Тошнота, снижение аппетита — 1(5%)

Вероятная Вероятная

Повышение А/Д — 1 (5%) Запор, метеоризм — 1 (5%)

Сомнительная Вероятная

по сравнению с группой пациентов, принимавших Диклофенак. Безопасность и переносимость. Частота нежелательных явлений на 3-й день лечения Нейродикловитом составила 2,5% (1 пациент), Диклофенаком — 10% (2 пациента), на 14-й день лечения — соответственно 7,5% (3 пациента) и 10% (2 пациента). Суммарно при лечении Нейродикловитом частота нежелательных явлений составила 10%, при лечении Диклофенаком — 20%. Степень тяжести нежелательных явлений — легкая и средняя. Отмечена следующая взаимосвязь нежелательных явлений с исследуемым препаратом. В случае лечения Нейродикловитом: не связано 2 пациента, сомнительная связь — 1 пациент, вероятная — 1 пациент; при лечении Диклофенаком: сомнительная связь — 1 пациент, вероятная — 3 пациента (табл. 6). Оценки переносимос ти препаратов Нейродикловит и Диклофенак выглядят следующим

На 14Uй день лечения

образом: отличная — 87,5 и 80% соответственно, хорошая — 5 и 0%, удовлетворительная — 7,5 и 20%.

Заключение Проведенное исследование показало, что препарат Нейродикловит является эффективным средством в лечении пациентов с острым болевым синдромом на фоне грыжи межпозвонкового диска. Основными преимуществами препарата Нейродикловит по сравнению с препаратом Диклофенак являются более высокая эффективность, большая безопасность и лучшая переносимость. Полученные данные позволяют рекомендовать Нейродикловит по 1 капсуле 2 раза в день качестве препарата первой очереди при лечении пациентов с указанным диагнозом, в частности при необходимости длительной терапии.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Н Е В Р О П А Т О Л О Г И Я

№ 1 2010

Литература 1. Румянцева С.А. Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов // Рус. мед. журн. — 2003. — Т. 11, № 25. — С. 1385–1386.

6. Путилина М.В. Гайкин А.В. Казакова Т.В. Дорсопатии поясничного отдела. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. — М., 2007. — С. 2–3.

2. Вознесенская Т.Г. Болевые синдромы в неврологической практике // Под ред. А.М. Вейна. — М: Медпресс, 1999. — С. 217–280.

7. Яременко О.Б. Современное быстрое обезболивание // Здоров›я України. — 2005. — № 19. — С. 24.

3. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Механизмы возникновения острой боли и хронических болевых синдромов // Materia Medica. — 1997. — № 3 (15). — С. 5–21. 4. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины: новые рекомендации // Рус. мед. журн. — Т. 10, № 6. — 2002. — С. 294–302. 5. Дамулин И.В. Сирдалуд в неврологической практике. Лечение нервных болезней. — М., 2002.— № 1. — С. 6–12.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

8. Dordain G., Aumaitre O., Escehalier A. Vitamin B12, an analgesic vitamin? // Acta Neurol. Belg. — 1984. — Vol. 84, № 1. — Р. 1–5. 9. Jurnal J. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins // Schmerz. — 1998. — № 2. — Р. 41–136. 10. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur. J. Pharmacol. — Vol. 42, № 3. — Р. 64–157.

M E D I C I N E

Х И Р У Р Г И Я

> >

ФОТОПЛАЗМЕННЫЙ МЕТОД ДЕЗИНФЕКЦИИ ВОЗДУХА В ПОЛЕВЫХ ОПЕРАЦИОННЫХ Кривенко В. Ф. Центр медицины катастроф Союза спасательных формирований РКПС МВД России Московский государственный медико стоматологический университет имени Н. А. Семашко

Микробное загрязнение воз- высокая, использование альтердуха в полевых сортировочных, нативных способов обеззараперевязочных и операционных живания — единственный путь как модульного, так и палаточ- решения проблемы ного типа актуально для медиОдним из них является примецинских формирований, пос- нение новых устройств, работаледовательно осуществляю- ющих по принципу генерации щих мероприятия по оказанию фотоплазмы. Предварительная медицинской помощи раненым опытная эксплуатация прибора и пораженным в экстремальных BioZone-1000 в условиях хирурусловиях зон ликвидации пос- гического блока СПбГМА имени ледствий катастроф. И. И. Мечникова Росздрава Согласно статистике, около (A. G. Boitsov, 2006) и бакте10 % всех случаев внутриболь- риологической лаборатории ничных инфекций обусловлено Центра гигиены и эпидемиолоаэрогенными бактериями [1]. гии лечебно-профилактических Наиболее надежным способом учреждений Санкт-Петербурга предупреждения внутриболь- (T. А. Grechaninova, 2007) показала ничных инфекций является либо высокую эффективность как его оборудование помещений повы- биоцидного действия в отношешенного риска фильтровенти- нии различных групп микроорляционными системами с филь- ганизмов, так и дезодорирующетрами «тонкой» очистки, либо го. Несомненным достоинством создание локальных «стериль- указанного прибора является ных» зон специальными устройс- возможность его эксплуатации твами обеззараживания воздуха, в присутствии людей. Это позвонапример установкой «Поток лило нам приступить к исполь150-М-01». Широко распростра- зованию этого прибора в полененные в лечебных учреждениях вых условиях для дезинфекции устройства для обеззараживания воздуха в операционном модуле воздуха ультрафиолетом имеют и операционной палатке. ряд принципиальных недостатВ воздухе временных (полевых) ков, что требует поиска альтер- операционных всегда находятся нативных путей решения этой взвешенные пылевые частицы, проблемы. капельные ядра, микроорганизПри хирургической работе мы различных таксономических в полевых условиях, когда опас- групп, органические и неорганиность развития инфекций более ческие соединения, придающие

М Е Д И Ц И Н А

воздуху неприятный запах. Для очистки и дезинфекции воздуха возможно использование фотокаталитического метода очистки. В то же время использование пылевых и адсорбционных методов и ультрафиолетовых ламп невозможно из-за конкретных условий обстановки. Каковы же были основания для использования серийных фотоплазматических приборов? В последние годы достаточно широкое распространение в индустриально развитых странах получили фотоплазменные методы очистки воздуха, которые одновременно объединяют несколько отдельных методов очистки воздуха — фотокаталитическое окисление, действие УФО и действие фотоплазмы. В качестве конкретного устройства использовали серийно выпускаемый прибор BioZone-1000. Главным отличием данного прибора по сравнению с другими устройствами является «объемный» метод обработки воздуха фотоплазмой, генерируемой прибором. Фотоплазма (низкотемпературная / холодная плазма, высокоионизированный газ) обеспечивает появление в воздухе возбужденных атомов и молекул, свободных радикалов и электронов, обладающих

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

сильным дезодорирующим и дезинфицирующим действием. Фотоплазма из работающего устройства поступает в помещение, где происходит основной процесс дезинфекции воздуха и поверхностей всего находящегося оборудования за счет воздействия на микроорганизмы сильнейших окислителей. Параллельно с этим происходит и разложение сложных органических молекул, являющихся причиной возникновения неприятных запахов. Эксплуатация прибора разрешена в присутствии людей, все разрешительные документы представлены в полном объеме. В условиях лечебных учреждений СанктПетербурга, где прибор был установлен в помещениях различного назначения и разной площади, уровень микробной контаминации воздуха контролировали с помощью «Устройства автоматического отбора проб биологических аэрозолей воздуха ПУ-1Б». В помещениях бактериологической лаборатории пробы воздуха отбирались в динамике, с интервалами в 1 час после включения прибора в одной точке — в центре помещения. В каждом помещении хирургического блока отбиралось по 5 проб воздуха по правилу «конверта»: 4 точки по углам и одна — в центре (результат исследования в последнем случае усреднялся). Необходимо подчеркнуть, что именно к данным помещениям предъявляются особенно жесткие требования по предельно допустимому содержанию микроорганизмов. Расчет стандартной ошибки измерения (m) проводили по формуле [2]: m = 1,98N1 / 2V, где N — число выросших колоний на чашке (ах), V — засеянный объем воздуха (м3). При определении общего микробного числа (ОМЧ), золотистого стафилококка, дрожжевых и плесневых грибов на чашки Петри с питательным и желточно-солевым агаром, а также средой Сабуро засевали соответственно по 0,25 м3 воздуха. Дальнейшее исследование выполняли в соответствии с МУК 4.2.1089 – 02 [3]. В воздухе помещений бактериологической лаборатории S. aureus и грибы не были обнаружены как до, так и после фотоплазменной обработки. Значения ОМЧ, полученные при испытании прибора BioZone-1000, представлены в табл. 1. Работа прибора обеспечила также исчезновение весьма специфического запаха в помещениях.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Х И Р У Р Г И Я

№ 1 2010

Результаты исследований воздуха в хирургическом блоке представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, УФО воздуха в течение 9 часов ни разу не обеспечивало нормируемого уровня ОМЧ в воздухе операционной (273 ± 29 и > 1200 при нормативе не более 200) и лишь один раз качество воздушной среды соответствовало требованиям СанПиН 2.1.3.1375 – 03 [4] в предоперационной и автоклавной операционного блока (452 ± 37 и 337 ± 33 соответственно при нормативе не более 500). Определение уровня микробной контаминации воздуха после выполнения работы в данном случае было сочтено нецелесообразным, так как нахождение людей в помещении в процессе работы ультрафиолетовых светильников недопустимо и априори можно предположить, что концентрация микроорганизмов в воздухе возрастет. В то же время обработка помещений фотоплазмой в процессе выполнения оперативного лечения и в присутствии людей обеспечивала должный уровень содержания микроорганизмов. Кратность снижения уровня микробной контаминации по показателю ОМЧ составила от 2 до 10. Золотистый стафилококк (S. aureus) в пробах воздуха хирургического блока не был обнаружен ни разу. Плесневые грибы из 120 проб воздуха, отобранных в хирургическом блоке при обеззараживании воздуха фотоплазмой, были обнаружены лишь в 15 случаях. Их количество составляло от 2 до 6 КОЕ в 1 м3. Следует отметить, что в большем числе случаев плесени и дрожжи присутствовали также и в пробах воздуха после обработки УФО. В полевых условиях использование этих приборов проводилось в неизмененном виде в операционных модульного типа и после определенных модификаций прибора в условиях операционной палатки. Количество использованных антисептических средств, действие которых зависит главным образом от концентрации препаратов, продолжительности их воздействия, температуры среды, степени чувствительности возбудителя и др. (например, при повышении температуры среды и удлинении экспозиции активность антисептиков повышается, при высокой микробной обсемененности очага инфекции снижается), в присутствии фотоплазмы резко сократилось без снижения дезинфицирующего эффекта. Несмотря на значительное число первично инфицированных ран, наблюдавшихся у пораженных,

M E D I C I N E

Х И Р У Р Г И Я

> >

Таблица 1 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСПЛУАТАЦИИ ПРИБОРА BIOZONE 1000 В ПОМЕЩЕНИЯХ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ ОМЧ (КОЕ / м3) при времени работы прибора (в часах)

Назначение помещения

Рабочая комната

156 ± 48

64 ± 31

36 ± 23

16 ± 15

Бокс для розлива питательных сред

164 ± 50

56 ± 10

24 ± 19

8 ± 11

Таблица 2 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСПЛУАТАЦИИ ПРИБОРА BIOZONE 1000 И УФО В ПОМЕЩЕНИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО БЛОКА Режим обработки воздуха

ОМЧ (КОЕ / м3)

Режим отбора пробы

предопераU ционная

операционная

автоклавная

УФО (в течение ночи)

452 ± 37

273 ± 29

337 ± 33

До работы

> 1200

До работы

BioZone 1000 (в течение 6 часов)

345 ± 33

252 ± 28

225 ± 27

До работы

37 ± 11

44 ± 12

51 ± 12

После работы

605 ± 44

138 ± 20

291 ± 30

До работы

58 ± 13

78 ± 16

47 ± 12

После работы

резко снизилось число послеоперационных осложнений за счет строгого соблюдения правил асептики и использования механической, физической и биологической антисептики в присутствии фотоплазмы. Для внедрения данного метода и конкретных устройств в практику лечебно-профилактических

учреждений и формирований медицины катастроф требуется более детальное исследование, направленное на изучение степени эффективности их биоцидного действия в отношении различных групп микроорганизмов, и отработка технического регламента эксплуатации.

Литература 1. Gioffrè A. et al. The importance of the airborne microorganisms evaluation in the operating rooms: the biological risk for health care workers // Giorn. Ital. Med. Lavoro. — 2007. — Vol. 29, Suppl. 3. — P. 743 – 745. 2. Бойцов А. Г., Ластовка О. Н., Порин А. А. Методы определения количества бактерий и статистической обработки результатов. — СПб.: СПбГМА, 2003. — 47 с. 3. МУК 4.2.1089 – 02. Использование установки обеззараживания воздуха «Поток 150-М-01» и контроль микробной

обсемененности воздуха при ее работе: Методические указания. — М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2002. — 22 с. 4. СанПиН 2.1.3.1375 – 03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров». — М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. — 96 с.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А К У Ш Е Р С Т В О

Г И Н Е К О Л О Г И Я

№ 1 2010

ЛЕЧЕНИЕ ПРОФУЗНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА Богданова Е. А.1, Сибирская Е. В.1, 2, Глыбина Т. М.2, Сашкина А. Е.2 государственный медико стоматологический университет имени Н. А. Семашко 2 Измайловская детская клиническая больница, Москва

1 Московский

Введение

Освещается опыт применения рекомбинантного фактора VIIa в дозе 4,8 мг в сутки для лечения маточного кровотечения у девочек в пубертатном периоде (12 пациенток с профузным кровотечением в возрасте 13 – 16 лет). Предложенный метод позволяет повысить эффективность применения консервативной, комплексной терапии и избежать выскабливания слизистой полости матки. Ключевые слова: маточное кровотечение; пубертатный период; рекомбинантный фактор VIIа

Маточным кровотечением пубертатного периода (МКПП) называется ациклическое маточное кровотечения у девушек пубертатного возраста. По данным разных авторов, оно встречается с часThis paper presents usage of recombinant VIIa factor in a day dose тотой от 10 до 37,5 % и относится of 4.8 mg allowing fast and effective decrease of uterine bleeding к дисфункциональным маточным of the girls in pubertal period as a result of platelet and coagulation кровотечениям [1 – 6]. metastasis of the organism exhausted with long uterine bleedings. The По мнению многих исследоваsuggested methodology allows to avoid curettage of mucous tunic of uterine cavity and to increase the effectiveness of the conservative телей, маточное кровотечение complex therapy. пубертатного периода — это Keywords: uterine bleeding; pubertal period; recombinant VIIa factor мультифакторное заболевание, обусловленное комплексом причин, в том числе бактериальной усилением процессов фибрино- кровотечения требуется значиили вирусной инфекцией, гипо- лиза при отторжении эндометрия тельное количество вновь обравитаминозами, нарушениями за счет высвобождения активиру- зующихся тромбов. витаминного и минерального ющих его продуктов. По данным МКПП является самым распробалансов, эмоциональными Р. А. Саидовой, А. Д. Макацария страненным заболеванием репи физическими перегрузка- [8], гемостаз в эндометрии родуктивной системы девочек; ми, нарушениями биоритмов представляет собой сложный с ним связано свыше 50 % всех в этот период жизни девочки. процесс, важнейшей составной обращений девочек-подростков Большинство авторов считают, частью которого являются агре- к гинекологу [2; 11 – 13]. По данным Измайловской что в основе патогенеза МКПП гация тромбоцитов, образование лежат нарушения нейроэндок- фибрина и регенерация тканей, детской КБ, среди нарушений ринной регуляции менструаль- с одной стороны, и ингибирова- менструальной функции у девоного цикла, расстройства функ- ние простагландинами тромбо- чек-подростков чаще всего ции гипоталамогипофизарной цитов, вазодилатация, фибрино- наблюдается МКПП (37,4%). Число системы, приводящие к наруше- лиз — с другой. В течение первых больных с МКПП составляет нию циклического образования часов от начала кровотечения в среднем 40 % общего числа и выделения гонадотропинов, тромбы обнаруживаются толь- девочек, госпитализированных фолликулогенеза и ановуляции ко в тех сосудах функциональ- в Измайловскую детскую кли[1; 3; 7 – 10]. ного слоя эндометрия, кото- ническую больницу в течение Маточное кровотечение под- рые оканчиваются на раневой года. У половины из них отмедерживается недостаточностью поверхности в отторгающемся чается анемия средней степени сократительной деятельности эндометрии. Пока не завершит- тяжести. При этом у большинсматки, незрелостью рецептор- ся процесс отторжения эндомет- тва этих девочек заболеваний, ных механизмов к окситоцину, рия, для остановки маточного связанных со свертываемостью I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

А К У Ш Е Р С Т В О

Г И Н Е К О Л О Г И Я

крови, не диагностируется. Наиболее тяжелым контингентом являются больные с профузными маточными кровотечениями, угрожающими жизни и здоровью девочек, в связи с чем им по жизненным показаниям показано хирургическое вмешательство — выскабливание слизистой оболочки матки 1 – 2 раза в год.. Проблема маточных кровотечений у девочекподростков очень актуальна и имеет большое социальное значение. Обильные МКПП могут способствовать появлению анемии, головных болей, повышенной утомляемости, они изменяют психическое состояние, могут вызывать страх перед менструациями, тревожное ожидание кровотечения. Нередко опасение за жизнь и здоровье девочки заставляет обращаться за помощью к специалисту в экстренном порядке. Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам МКПП, до сих пор остаются невыясненными многие вопросы этиологии и патогенеза заболевания, отсутствуют данные о сравнительной эффективности различных методов его лечения. Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности применения рекомбинантного активированного фактора VIIa при профузных маточных кровотечениях пубертатного периода.

на поверхности активированных тромбоцитов, действуя «в обход» системы коагуляционного каскада. В результате происходит образование тромбина из протромбина независимо от ТФ. При этом фактор VIIа стимулирует образование тромбина и в отсутствие VIII и IX факторов. Таким образом, фармакодинамический эффект фактора VIIа заключается в усиленном местном образовании фактора Ха, тромбина и фибрина. В гинекологическом отделении Измайловской детской КБ Москвы этот препарат был применен у 12 девочек в возрасте от 13 до 16 лет с обильными длительными МКПП. У всех девочек Hb был снижен до 40 – 50 г / л. При гинекологическом осмотре отмечались увеличенные размеры матки, мягковатая ее консистенция, транзиторная гематометра. Каких-либо других гинекологических заболеваний или сопутствующей соматической патологии у пациенток выявлено не было. Несмотря на применение всего комплекса симптоматической терапии, включая введения плазмы и гормональной терапии, кровотечение не прекращалось. На фоне отсутствия эффекта от гемостатической и гормональной терапии пациенткам был введен в / в рекомбинантный активированный фактор VIIа в дозе 4,8 мг.

Материал и методы исследования

После введения препарата интенсивность кровотечения резко уменьшалась, что позволило избежать выскабливания слизистой полости матки и продолжить комплексную терапию. Побочного действия препарата, ДВС-синдрома отмечено не было.

Рекомбинантный активированный фактор VIIа — это гемостатическое средство, купирующее кровотечения различной локализации и этиологии. В физиологических дозах он связывается с тканевым фактором (ТФ), образует комплекс-фактор VIIа — ТФ, который активирует фактор X с образованием активного фактора Xа. Последний, в свою очередь, превращает протромбин (фактор II) в тромбин (фактор IIа), который активирует тромбоциты и факторы V и VIII в зоне повреждения и приводит к образованию гемостатической пробки путем превращения фибриногена в фибрин и, таким образом, обеспечивает местный гемостаз. Кроме того, препарат в присутствии ионов кальция и анионных фосфолипидов способен активировать фактор Х

> >

Результаты исследования

Заключение Наш опыт показывает, что использование рекомбинантного активированного фактор VIIа способствует купированию профузных маточных кровотечений пубертатного периода, позволяет избежать выскабливания слизистой полости матки у юных пациенток, что значительно снижает риск возможных осложнений и улучшает репродуктивные показатели в будущем у молодого поколения.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А К У Ш Е Р С Т В О

Г И Н Е К О Л О Г И Я

№ 1 2010

Литература 1. Богданова Е. А. Гинекология детей и подростков. — М.: Медицина. 2000. — 360 с. 2. Веселова Н. М. Маточные кровотечения пубертатного периода: дис. докт. мед. наук. — М., 2007. — 189 с. 3. Коколина В. Ф. Гинекология детского возраста. — М.: ИД Медпрактика, 2006. — 368 с. 4. Лободина И. М. Оптимизация терапии маточных кровотечений пубертатного периода: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2008. –24 с. 5. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологич еская эндокринология. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 528 с. 6. Wood С. Treatment of menorrhagia // Aust. Fam. Physician. — 1995. — Vol. 24, № 5. — P. 828 – 832. 7. Кузнецова М. Н. Ювенильные маточные кровотечения // Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е. М. Вихляевой. — М.: МИА, 2002. — С. 274 – 292. 8. Саидова Р. А. Нарушения менструального цикла в периоде полового созревания (обзор) // Рус. мед. журн. — 1999. — № 3. — С. 18 – 23.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

9. Уварова Е. В., Лободина И. М., Веселова Н. М. Клиническое значение применения препарата Транексам для остановки маточного кровотечения в пубертатном периоде // Репродуктивное здоровье детей и подростков — 2008. — № 1. — С. 8 – 13. 10. Heinz M. Genital bleeding in childhood and adolescence / Heinz M / / Gynekologe. — 1991. — Vol. 24, № 2. — P. 102 – 107. 11. Глуховец Б. И., Глуховец Н. Г. Маточные кровотечения: этиология, патогенез, морфологическая диагностика. — СПб.: Грааль, 2000. — 254 с. 12. Уварова Е. В. и др. К вопросу о стандартах диагностики и терапии при маточных кровотечениях пубертатного периода // Рус. мед. журн. — 2005. — Т. 13, № 1. — С. 48 – 51. 13. Quint E. H. The conservative management of abnormal bleeding in teenagers with developmental disabilities // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. — 2003. — Vol. 16, № 1. — P. 54 – 56.

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

РИСК РАЗВИТИЯ РАКА ЖЕЛУДКА И АССОЦИАЦИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ИНТЕРЛЕЙКИНАU8 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А., Лисицина И. А., Буданова Е. А., Оганесян Т. С., Гончаренко А. Ю. Московский государственный медико стоматологический университет имени Н. А. Семашко

Освещается опыт применения рекомбинантного фактора VIIa Целью исследования послужило изучение частоты встречаемости полиморфных вариантов гена, кодирующего ИЛ-8, у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с H. pylori, и влияние полиморфизма гена ИЛ-8 на риск развития рака желудка. Материал и методы. В рамках одномоментного сравнительного исследования в параллельных группах обследовано 48 H. pylori-позитивных пациентов. Полиморфизм гена ИЛ-8 определяли с помощью реакции мини-секвенирования с последующей масс-спектрометрической детекцией продуктов реакции. Оценивалось носительство аллеля ИЛ-8–251А с последующим установлением генотипов А / А, А / Т и Т / Т. Результаты. Мутантный гетерозиготный генотип ИЛ-8 – 251 (А / Т) обнаружен у 68,2 % больных язвенной болезнью, что было достоверно чаще, чем у лиц с ХГ. У больных ХГ значительно чаще встречался мутантный гомозиготный генотип (A / A) (22,7 % против 4,6 % при ЯБ). Воспалительная инфильтрация и признаки нарушения клеточного обновления в слизистой оболочке желудка были наибольшими у носителей аллели А, особенно у гомозигот. Выводы. Вероятно, гетерозиготный мутантный генотип ИЛ-8 – 251 А / Т связан с повышенным риском развития ЯБ. Мутантный генотип ИЛ-8 – 251 А / А, вероятно, связан с повышенным риском развития атрофического гастрита. Таким образом, можно предполагать, что гомозиготный мутантный вариант ИЛ-8 – 251 А / А является одним из факторов риска развития рака желудка кишечного типа. Ключевые слова: Helicobacter pylori; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; полиморфизм; интерлейкин-8; атрофический гастрит; рак желудка As the purpose of a study served the study of the frequency of the occurrence of the polymorphous versions of the gene, which codes IL-8, in by chronic gastritis and by ulcer of duodenum, associated from H. pylori, and the influence of the polymorphism of gene IL-8 on the risk of the development of cancer of stomach. Materials and the methods: within the framework a simultaneous comparative study in the parallel groups are inspected 48 H. pylori-positive patients. The polymorphism of gene IL-8 was determined with the aid of the reaction of minisequesteration with the subsequent mass-spectrometric detection of the reaction products. Was evaluated the carriage of allele IL-251A with the subsequent establishment of genotype A / A, A / T and T / T. Results: mutant heterozygous genotype IL-8 – 251 A / T in 68.2 % patients with ulcer of duodenum that was discovered reliably more frequent than in the persons with chronic gastritis. In patients with chronic gastritis considerably more frequently was encountered mutant homozygous genotype A / A (22.7 % against 4.6 % with ulcer of duodenum). Inflammatory infiltration and signs of the disturbance of cellular renovation in the mucous membrane of stomach were greatest in carriers alleles A, especially in homozygotes. Conclusions: probably, heterozygous mutant genotype IL-8 – 251 A / T, it is connected with the increased risk of development ulcer of duodenum. Mutant genotype IL-8 – 251 A / A, probably, is connected with the increased risk of the development of atrophic gastritis. Thus, it is possible to assume that the homozygous mutant version IL-8 – 251 A / A can be one of the factors of the risk of cancer of intestinal type stomach.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) характеризуется большим многообразием ее клинических форм. В настоящее время доказана взаимосвязь H. pylori с большинством случаев хронического гастрита (ХГ), язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, а также раком желудка кишечного типа и MALT-лимфомой желудка [1; 2]. Несмотря на столь различные фенотипические проявления инфекции, во всех случаях имеет место общий механизм — воспаление слизистой оболочки (СО) желудка, развивающееся вслед за адгезией микроорганизма на желудочном эпителии. Морфологически такое воспаление характеризуется инфильтрацией собственной пластинки СО нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, формированием несвойственных желудку лимфоидных фолликулов и повреждением эпителия различной степени выраженности. Нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки СО индуцируется посредством реализации двух различных механизмов — непосредственно H. pylori (за счет выделения растворимого белка, активирующего нейтрофилы) и опосредованно через экспрессию эпителиоцитами интерлейкина-8 (ИЛ) с последующим запуском всего провоспалительного каскада. Вариабельность степени воспалительной инфильтрации, по всей видимости, обусловлена различиями в степени адгезии и обсемененности H. pylori, где на первый план может выходить ИЛ-8-обусловленный механизм. Феномен хемотаксиса нейтрофилов после активации ИЛ-8 цитокинового сигнального каскада более выражен у CagA, VacA-позитивных штаммов, при этом выраженность воспалительной инфильтрации коррелирует со степенью обсеменения. Другой потенциально возможной причиной формирования различных фенотипов хеликобактериоза является генетически гетерогенный иммунный ответ хозяина, в большинстве случаев обусловленный полиморфизмом генов цитокинов [3]. Предпосылки для формирования такого мнения появились достаточно давно, когда было отмечено, что в ряде стран, несмотря на крайне высокую частоту инфицированности населения H. pylori, очень редко встречается рак желудка [4; 5]. К настоящему моменту за рубежом опубликовано достаточное количество работ, посвященных изучению фенотипического выражения хеликобактериоза в зависимости от полимофизма генов различных цитокинов. Изучены эффекты ряда I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

О Н К О Л О Г И Я

№ 1 2010

полиморфизмов генов ИЛ-1β, фактора некроза опухоли α, ИЛ-10, повышающие риск развития атрофии СО желудка, гипохлоргидрии и некардиального рака желудка [6 – 8]. Из-за ведущей роли ИЛ-8 в патогенезе инфекции H. pylori, полиморфизм гена ИЛ-8, влияя на выраженность иммунного ответа человека, может являться важнейшим фактором организма хозяина, определяющим фенотип хеликобактерного гастрита [9]. Подтверждением вышесказанному является тот факт, что различные полиморфные варианты гена ИЛ-8 ассоциируются с различными фенотипическими формами инфекции H. pylori: мутантный гомозиготный генотип ассоциируется с развитием желудочной атрофии и аденокарциномы желудка ( — 251 А / А) [7; 10; 11], а гетерозиготный мутантный генотип ( — 251 А / Т) — с повышенным риском развития ЯБ двенадцатиперстной кишки [12]. Исследований полиморфизма гена ИЛ-8 – 251 в российской популяции до сих пор проведено не было. Проблема фенотипического выражения хеликобактериоза в России имеет несомненный интерес ввиду высокой распространенности инфекции H. pylori и рака желудка. Формирование групп риска рака желудка в зависимости от полиморфизма гена ИЛ-8 позволит производить целенаправленное наблюдение за такими пациентами и претворять в жизнь тактику обязательной эрадикационной терапии. Цель исследования — изучить частоту встречаемости полиморфных вариантов гена, кодирующего ИЛ-8, у больных ХГ и ЯБ двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с H. pylori, и влияние полиморфизма гена ИЛ-8 на риск развития рака желудка.

Материал и методы исследования В исследование включено 48 H. pylori-позитивных пациента: 22 — с ЯБ двенадцатиперстной кишки и 26 — с ХГ. Средний возраст больных составил 43,2 ± 5,7 года. Нозологически сформированные группы были статистически сопоставимы по полу и возрасту, частота курильщиков в группах была также аналогична. Набор больных осуществлялся на базе ЦКБ № 2 имени Н. А. Семашко ОАО «РЖД» (директор клиники — проф. М. Р. Калинин). Критерии включения: европеоидная раса; ЯБ двенадцатиперстной кишки и / или ХГ по данным эзофагогастродуоденоскопии; наличие H. pylori

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

по данным быстрого уреазного теста; подписанное информированное согласие пациента на проведение исследования. Критерии исключения: оперативные вмешательства на желудке, прием ингибиторов протонной помпы за 2 – 4 недели до исследования, прием любых антибактериальных препаратов в течение трех месяцев до исследования, стандартные противопоказания к проведению плановой эзофагогастродуоденоскопии (декомпенсированная патология сердечно-сосудистой, легочной систем, тяжелые неврологические заболевания, психические нарушения и др.). Дизайн исследования: одномоментное (кросс-секционное) сравнительное исследование в параллельных группах. Исследование одобрено к проведению этическим комитетом МГМСУ. Методы исследования: анализировались все анамнестические данные, касавшиеся прежних заболеваний, заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у кровных родственников, учитывался стаж курения. Проводилось полное физикальное обследование. Выраженность болевого абдоминального и диспепсического синдромов оценивалась по методике субъективной оценки выраженности болевого синдрома по десятибалльной шкале. Всем больным проведена эзофагогастродуоденоскопия с биопсией. Осуществлялся забор 9 биоптатов СО желудка: по 3 из фундального и антрального отделов для гистологического исследования, 1 — из фундального и 2 — из антрального отделов желудка для быстрого уреазного теста. Быстрый уреазный тест проводился с использованием тестсистем «Хелпил» (ООО «АМА», Россия). Биоптаты для морфологического исследования фиксировали в 10 %-ном нейтральном формалине по Лилли, после проводки заливали в парафин, срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по Гимзе. Выраженность нейтрофильной и мононуклеарной инфильтрации СО, наличие кишечной метаплазии и атрофии эпителия оценивались по обновленной Сиднейской системе (Хьюстонский вариант) в баллах: нормальная — 0, легкая — 1, умеренная — 2, выраженная — 3. Осуществлялось подтверждение инфицированности H. pylori гистологическим методом [13]. Подсчет степени обсеменения был аналогичен: выделяли три степени обсеменения: слабая — до 20 микробных тел в поле зрения,

средняя — от 20 до 50, сильная — больше 50 в поле зрения [14]. Изучался полиморфизм гена ИЛ-8; образцы геномной ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови пациентов. Забор крови осуществлялся с антикоагулянтом К3EDTA. Нуклеотидный полиморфизм определяли с помощью реакции мини-секвенирования с последующей масс-спектрометрической детекцией продуктов реакции с использованием коммерческого набора QIAamp DNA mini kit (Qiagen, Токио, Япония). Оценивалось носительство аллели ИЛ-8– 251А с последующим установлением генотипов А / А, А / Т и Т / Т. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с применением программного пакета Statistica 6.0 (Statsoft, США). Статистически достоверными считались различия при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Частота встречаемости рака желудка у ближайших кровных родственников обследованных больных существенно и статистически достоверно отличалась в выделенных нами подгруппах. Нормальный генотип ИЛ-8 – 251 Т / Т обнаружен у 27,3 % больных ЯБ двенадцатиперстной кишки; мутантный гомозиготный генотип (A / A) обнаружен у 1 больного (4,6%), мутантный гетерозиготный генотип (А / Т) обнаружен у подавляющего числа больных ЯБ двенадцатиперстной кишки — 68,2 % (см. таблицу). У больных ХГ частоты распределились следующим образом: Т / Т — 53,8 %, A / A — 22,7 %, А / Т — 23,5 %. Мутантный гомозиготный генотип ИЛ-8 – 251 (A / A) обнаружен у большего числа больных ХГ — 22,7 % по сравнению с группой ЯБ двенадцатиперстной кишки (4,6 %); мутантный гетерозиготный генотип встречался достоверно реже при ХГ по сравнению с ЯБ. Клинические проявления (болевой абдоминальный синдром и симптомы желудочной диспепсии) статистически достоверно чаще встречались у лиц, имеющих мутантный ген, а также были выражены сильнее. Воспалительная инфильтрация СО желудка была наибольшей у лиц с мутантным генотипом (носители аллеля А), а у лиц с мутантным гомозиготным генотипом (A/A) она сочеталась с кишечной атрофией и атрофией СО различной степени в 100%

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

О Н К О Л О Г И Я

№ 1 2010

ЧАСТОТА ПОЛИМОРФИЗМА –251 АЛЛЕЛИ ГЕНА ИЛU8 Генотип

Частота, n (% ± m) ЯБ ДПК

A/A

1 (4,5 ± 4,5)

26 *

15 (68,2 ± 10,2) **

A/T A носитель T/T

р (ЯБ vs ХГ) ХГ

6 (23,1 ± 8,4)

< 0,05

6 (23,1 ± 8,4)

< 0,05

16 (72,7 ± 9,7)

12 (46,2 ± 9,8)

> 0,05

6 (27,3 ± 9,7) ***

14 (53,8 ± 9,9)

> 0,05

* Достоверность отличия от A / T и T / T (р < 0,05). ** Достоверность отличия от A / А и T / T (р < 0,05). *** Достоверность отличия от A / А и А / T (р < 0,05).

случаев вне зависимости от фоновой патологии. У лиц с гомозиготным мутантным генотипом воспалительная инфильтрация отмечалась, как правило, и в антральном, и в фундальном отделах желудка. Напротив, у лиц с генотипом А / Т наиболее выраженная воспалительная инфильтрация наблюдалась в антральном отделе. Данный факт в некоторой степени объясняет более характерную ассоциацию ЯБ двенадцатиперстной кишки с гетерозиготным мутантным генотипом, поскольку в этом случае можно предполагать наличие более выраженной гипергастринемии и, как следствие, гиперацидности. Однако статистически достоверной зависимости между генотипом и преобладающей локализацией воспалительной инфильтрации выявить не удалось. Как известно, наличие мутантного аллеля А сопровождается гиперэкспрессией ИЛ-8 и более мощным воспалительным ответом на инфицирование и персистирование H. pylori [11]. При этом гомозиготная мутация определяет максимально выраженный воспалительный ответ. Полученные в нашем исследовании результаты не совсем однозначны: частота встречаемости мутатного аллеля в целом доминировала у лиц с ЯБ двенадцатиперстной кишки, однако гомозиготный мутантный генотип при ЯБ практически не встречался. В то же время частота регистрации мутантного аллеля у больных ХГ приближалась к 50 % случаев, встречаемость гомо- и гетерозиготного генотипа была статистически сопоставима. Результаты гистологического исследования (тенденция к взаимосвязи генотипа ИЛ-8 и топики наиболее выраженного воспаления СО желудка) в сочетании с частотами распределения генотипов в группах дают основание предполагать, I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

что гетерозиготный мутантный генотип ИЛ-8 – 251 А / Т может быть связан с повышенным риском развития ЯБ двенадцатиперстной кишки, а мутантный генотип ИЛ-8 – 251 А / А — с повышенным риском развития атрофического гастрита. Эти результаты в некоторой степени совпадают с данными ряда зарубежных исследований по взаимосвязи А / Т-генотипа с развитием ЯБ двенадцатиперстной кишки [4] и А / А-генотипа с атрофическим гастритом [10; 11; 15]. Некоторая неоднозначность полученных данных может быть объяснена малочисленностью наблюдений. С другой стороны, более строгие критерии отбора в группу ХГ может изменить частоту регистрации полиморфных вариантов гена ИЛ-8.

Выводы Гетерозиготный мутантный генотип ИЛ-8 – 251 А / Т, вероятно, связан с повышенным риском развития ЯБ двенадцатиперстной кишки. В свою очередь, мутантный генотип ИЛ-8 – 251 А / А, вероятно, связан с повышенным риском развития атрофического гастрита. Это может быть обусловлено наиболее выраженным воспалительным ответом на инфекцию H. pylori с развитием нарушений клеточного обновления и реализацией каскада P. Correa. Таким образом, можно предполагать, что гомозиготный мутантный вариант ИЛ-8 – 251 А / А может являться одним из факторов риска рака желудка кишечного типа.

Литература

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

1. Kamangar F., Abnet C. C., Hutchinson A. A. et al. Polymorphisms in inflammation-related genes and risk of gastric cancer (Finland) // Cancer Causes Control. — 2006. — Vol. 17, № 1. — P. 117 – 125. 2. Uemura N., Okamoto S., Yamamoto S. et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345, № 11. — P. 784 – 789. 3. Amieva M. R., El-Omar E. M. Host-bacterial interactions in Helicobacter pylori infection // Gastroenterology. — 2008. — Vol. 134, № 1. — P. 306 – 323. 4. Holcombe C. Helicobacter pylori: the African enigma // Gut. — 1992. — Vol. 33, № 4. — P. 429 – 431. 5. Miwa H., Go M. F., Sato N. H. pylori and gastric cancer: the Asian enigma // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97, № 5. — P. 1106 – 1112. 6. Kamali-Sarvestani E., Bazargani A., Masoudian M. et al. Association of H. pylori cagA and vacA genotypes and IL-8 gene polymorphisms with clinical outcome of infection in Iranian patients with gastrointestinal diseases // World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12, № 32. — P. 5205 – 5210. 7. Lu W., Pan K., Zhang L. et al. Genetic polymorphisms of interleukin (IL) — 1B, IL-1RN, IL-8, IL-10 and tumor necrosis factor alpha and risk of gastric cancer in a Chinese population // Carcinogenesis. — 2005. — Vol. 26, № 3. — P. 631 – 636. 8. Machado J. C., Figueiredo C., Canedo P. et al. A proinflammatory genetic profile increases the risk for chronic atrophic gastritis and gastric carcinoma // Gastroenterology. — 2003. — Vol. 125, № 2. — P. 364 – 371.

10. Ohyauchi M., Imatani A., Yonechi M. et al. The polymorphism interleukin-8 – 251 A / T influences the susceptibility of Helicobacter pylori related gastric diseases in the Japanese population // Gut. — 2005. — Vol. 54, № 3. — P. 330 – 335. 11. Taguchi A., Ohmiya N., Shirai K. et al. Interleukin-8 promoter polymorphism increases the risk of atrophic gastritis and gastric cancer in Japan // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2005. — Vol. 14, № 11. — P. 2487 – 2493. 12. Hofner P., Gyulai Z., Kiss Z. F. Genetic polymorphisms of NOD1 and IL-8, but not polymorphisms of TLR4 genes, are associated with Helicobacter pylori-induced duodenal ulcer and gastritis // Helicobacter. — 2007. — Vol. 12, № 2. — P. 124 – 131. 13. Dixon M. F., Genta R. M., Yardley J. H. et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 // Am. J. Surg. Pathol. — 1996. — Vol. 20, № 10. — P. 1161 – 1181. 14. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М: Триада-Х, 1998. — 496 с. 15. Garza-Gonzalez E., Bosques-Padilla F. J., MendozaIbarra S. I. et al. Assessment of the toll-like receptor 4 Asp299Gly, Thr399Ile and interleukin-8 – 251 polymorphisms in the risk for the development of distal gastric cancer // BMC Cancer. — 2007. — Vol. 26, № 7. — P. 70.

9. Xuan J., Deguchi R., Yanagi H. et al. Relationship between gastric mucosal IL-8 levels and histological gastritis in patients with Helicobacter pylori infection // Tokai J. Exp. Clin. Med. — 2005. — Vol. 30, № 2. — P. 83 – 88.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

О Н К О Л О Г И Я

№ 1 2010

КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ХИМИОТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Казюлин А. Н. 1, Вельшер Л. З. 1, Королева И. А. 2, Кучерявый Ю. А. 1, 3 Московский государственный медико стоматологический университет имени Н. А. Семашко 2 Самарский государственный медицинский университет 3 ЦКБ № 2 имени Н. А. Семашко ОАО «РЖД»

Риск развития нарушений ишемии: 5-фторурацил, винблас- 500 мг / м2. Обследование 1487 деятельности сердца после вве- тин, винкристин, блеомицин, цис- больных с раком различной дения высоких доз препаратов платин), модификаторы биологи- локализации, получавших докдля лечения агрессивной онкопа- ческих реакций (интерлейкин-2). сорубицин, выявило, что клинитологии хорошо известен. Причем 3. Противоопухолевые агенты, ческие проявления ХСН отмечекардиотоксичность современных способствующие развитию гипо- ны в 46 случаях (16 %) во время противоопухолевых препаратов тензии: интерлейкин-2. лечения и еще у 3 больных (1,3 %) является одним из многих, но, 4. Различные агенты с извест- при динамическом контроле по-видимому, наиболее зна- ной или предполагаемой карди- через 11,8 месяца после окончачимым побочным эффектом альной токсичностью: паклитак- ния лечения [5; 6]. По данным Французской груптерапии, зачастую определяю- сел, блеомицин, актиномицин D; щим как качество жизни паци- алкилирующие агенты: ифосфа- пы адъювантных исследований ентов, находящихся в ремиссии, мид и др. (FASG), ретроспективно протак и прогноз заболевания [1]. Наиболее часто кардиотоксич- анализировавшей при медиане Предрасположенность больных ность развивается при примене- наблюдения в 7 лет 8 исследовак кардиотоксичности варьирует нии антрациклинов [3; 4]. Первые ний по адъювантному лечению в широких пределах с драмати- сообщения о кардиотоксичном 3577 больных, а также прицельно ческим нарастанием, влияющим действии антрациклиновых анти- изучившей 2553 случая, риск разна продолжительность жизни. биотиков появились в начале 70-х вития клинических симптомов Выделяют различные группы гг. на первых этапах клинических хронической сердечной недостапротивоопухолевых препаратов, исследований оценки эффек- точности (ХСН) составил 1,36 %; связанных с кардиотоксичнос- тивности даунорубицина и док- еще одна больная умерла от ХСН тью [2]: сорубицина. Данные об этом (0,04 %). Исследование выявило 1. Препараты, связанные побочном эффекте химиотера- низкий риск кардиотоксичности с депрессией миокарда: антра- пии злокачественных опухолей при лечении по схеме FEC в адъциклины (доксорубицин, эпи- в то время относились к рет- ювантных режимах [7]. Опубликованы результаты рубицин, идарубицин, дауно- роспективным исследованиям, рубицин, пирарубицин); другие учитывались случаи только кли- исследования, в котором в периантраценоны (митоксантрон); нической манифестации карди- од с 1998 по 2004 г. наблюдались усиливающие токсичность (цик- отоксичности. По их результатам 152 женщины в постменопаузальлофосфамид, митомицин С, это- частота возникновения хрони- ном периоде с раком молочной позид, мелфалан, винкристин, ческой сердечной недостаточ- железы. Из них 74 женщины полублеомицин); другие препараты, ности (ХСН) при кумулятивной чали неоадъювантную химиотесвязанные с угнетением миокар- дозе доксорубицина 364 мг / м2 рапию по схеме АТ (доксорубицин у 4018 больных составляла 2,2 %; + паклитаксел, 4 курса каждые 3 да (α-интерферон). 2. Противоопухолевые аген- при дозе 400 мг / м2 она состав- недели) и 78 женщин — неоадъты, способствующие развитию ляла примерно 3 и 7 % при дозе ювантную эндокринотерапию I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

(аромазин 25 мг или аримидекс 1 мг ежедневно) в течение 3 мес. Частота кардиотоксичности I – II степени была 6,8 % [8]. В другом исследовании 50 женщин с гистологически подтвержденным раком молочной железы III степени получали комбинацию доксорубицина и доксетаксела (4 цикла до операции и 4 цикла после операции). ХСН развивалась у 4 из 50 пациентов (8 %), со средним снижением фракции выброса левого желудочка сердца (ФВ) на 20 % при клинических ее проявлениях; у 1 больной с бессимптомным течением снижение ФВ составило 25 % [9]. На основании проведенных ранее многочисленных исследований было показано, что риск развития тяжелых проявлений кардиотоксичности антрациклиновых препаратов резко возрастает после достижения кумулятивной дозы: доксорубицин — 550 мг / м2, эпирубицин — 1000 мг / м2, митоксантрон — 110 мг / м2, идарубицин — 150 мг / м2, рубомицин — более 470 – 700 мг / м2. При этом предельная кумулятивная доза доксорубицина и эпирубицина достигается в течение практически одинакового периода — за 6-=7 месяцев терапии. Снижение дозы доксорубицина не всегда позволяет избежать фатальных осложнений [5]. Имеются сообщения, что курсовая доза адриамицина в 450 – 550 мг / м2 приводит к нарушениям сердечной деятельности в 10 – 12 % случаев, тогда как при дозе 551 – 600 мг / м2 они развиваются в 21 %, а при дозах выше 600 мг / м2 выраженные поражение миокарда развиваются в 30 – 40 % случаев. По мнению J. Shapiro (1998), при использовании доз доксорубицина от 100 до 550 мг / м2 поражение миокарда развивается в 1,7 – 2 % случаев, резко увеличиваясь по частоте до 30 % при дозе препарата более 550 мг / м2. По данным отечественных авторов, при суммарных дозах адриабластина от 350 до 550 мг / м2 поражения миокарда зарегистрированы у 13,1 % больных раком молочной железы на протяжении нескольких лет после окончания химиотерапии [5]. При кумулятивной дозе мене 400 мг / м2 ХСН регистрируется у 3 % больных, менее 550 мг / м2 — в 7 % и более 700 мг / м2 — уже в 18 % случаев [10]. Ретроспективный анализ результатов лечения 9144 больных раком молочной железы, получавших эпирубицин, показал, что вероятность развития ХСН составляет 0,9 % при кумулятивной дозе препарата 550 мг / м2; 1,5 % — при 700 мг / м2 и 3,3 % — при 900 мг / м2. При использовании доксорубицина риски развития симптомов ХСН составляют 7, 15

и 30 % при суммарных дозах 550, 600 и 700 мг / м2 соответственно, и лишь при суммарной дозе менее 450 мг/м2 риск повреждения миокарда минимален при условии отсутствия сопутствующей сердечной патологии [11]. В 2 рандомизированных исследованиях, включавших 630 больных, из которых 459 получали стандартную комбинированную химиотерапию 5-фторурацилом, доксорубицином и циклофосфамидом по поводу распространенного рака молочной железы и 171 — эту же комбинацию с заменой 5-фторурацила на винкристин (схема CAV), была обнаружена ассоциация нарушений функций сердца и кумулятивной дозы доксорубицина. Судя по показателям величины ФВ, при общей дозе доксорубицина 150 мг / м2 они составили 7 %, при дозах 250, 350, 450 и 550 мг / м2 – 9, 18, 35 и 65 %, соответственно [12]. В ретроспективном исследовании 469 женщин с метастатическим раком молочной железы, получавших эпирубицин, проведенном в Дании, ХСН развилась у 7,2 %. Кумулятивный риск кардиотоксичности был у 4 % при 900 мг / м2 и увеличивался экспоненциально до 15 % при 1000 мг / м2. Согласно другим исследованиям, при применении доксорубицина частота кардиотоксичности колеблется от 0,4 до 9%, коррелируя с величиной кумулятивной дозы. Недавно проведенный анализ показал большую частоту острой сердечной недостаточности при меньшей кумулятивной дозе, установив возможность кардиотоксичности у 26% больных, получивших дозу в 550 мг / м2; однако даже при использовании «безопасных» доз от 100 мг / м2 может развиваться ХСН [12]. Есть сообщения о развитии ХСН у 10 – 26 % больных, получавших кумулятивные дозы антициклинов выше рекомендованных (500 и более мг / м2 для доксорубицина и 1000 мг / м2 для эпирубицина). У более 50 % больных, принимавших эти дозы, определяются различные нарушения состояния сердечно-сосудистой системы в сроки от месяца до года после окончания терапии. Поэтому в настоящее время в клинической практике прием антрациклинов традиционно прекращается при достижении дозы 450 – 500 мг / м2 [3]. Фактором, учащающим возникновение кардиотоксических эффектов и усугублящим их течение, являются постлучевые изменения миокарда, а антрациклиновые антибиотики, в свою очередь, в связи с особенностями механизма повреждающего действия могут реиндуцировать проявления лучевого повреждения миокарда. В результате такого взаимодействия острая сердечная недостаточность

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

может возникнуть при применении сравнительно небольших доз адриамицина и рубомицина [5]. Если пациенты подвергались облучению на область средостения, вероятность индуцированной антрациклинами кардиотоксичности возрастает, достигая 31,2 %, даже до получения больным необходимых для достижения противоопухолевого эффекта суммарных доз препарата (500 – 550 мг / м2). С этим связаны рекомендации ограничивать в подобных случаях суммарную дозу доксорубицина до 400 мг / м2 или не проводить химиотерапию антрациклинами у больных, которым ранее проводилось облучение средостения [5; 6; 10]. Еще одним фактором риска поражения миокарда является возраст пациента. Установлено, что частота кардиальных осложнений химиотерапии возрастает у больных старше 55 – 65 лет [5]. Важнейшим фактором развития кардиотоксичности является одновременное применение нескольких цитостатиков в схеме полихимиотерапии. Синергичный с адриамицином миокардиотоксический эффект проявляет винкристин. При сочетанном введении доксорубицина с паклитакселем и трастузумабом кардиотоксичность развивается при более низких дозах доксорубицина. Сочетанное применение с адриамицином таких цитостатиков, как циклофосфан, 5-фторурацил и метотрексат, приводит к развитию кардиотоксичности в 17,5 % наблюдений [5]. Причем если при лечении, включающем облучение левой молочной железы и химиотерапию циклофосфаном, метотрексатом и 5-фторурацил, кардиотоксичность возникала в 17,5 % случаев, то при лечении доксорубицином в сочетании с облучением левой молочной железы частота кардиотоксичности возрастала до 31,2 % [6]. При использовании комбинации доксорубицина и таксола у больных генерализованным раком молочной железы клинические симптомы ХСН зафиксированы у 18 % больных, в то же время в 76 % случаев отмечено снижение сердечного выброса на 20 %, причем признаки ХСН появлялись у большинства больных при достижении суммарной дозы доксорубицина более 300 мг / м2 [5]. При комбинированном применении паклитаксела и доксорубицина по данным эхо-КГ выявлено снижение сократительной способности миокарда у 50 % больных, причем у 29 % больных отмечены клинические симптомы ХСН. В другом исследовании кардиотоксичности данной схемы при кумулятивной дозе 480 мг / м2 доксорубицина у 50 % I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

О Н К О Л О Г И Я

№ 1 2010

пациентов отмечено снижение ФВ ниже вариаций нормы, а у 20 % развиваются признаки ХСН [5]. При комбинации герцептина с антрациклинами частота случаев кардиотоксичности достигает 28%. Недавно были опубликованы данные наблюдения за 52 женщинами с впервые выявленным раком молочной железы II – IV стадии, которые получали трастазумаб и пакситаксел после комбинации доксорубицин / циклофосфамид. ХСН наблюдалась у 4 % больных, бессимптомное снижение ФВ ниже 50 % — у 21 %. У всех больных, кроме одной, восстановление показателя произошло через 1,5 года. Динамика средней величины ФВ была следующей: перед началом лечения — 65 %, после комбинации доксорубицин / циклофосфамид — 62 %, после сочетания трастазумаб / пакситаксел — 58 % (р < 0,01 для каждого понижения). Через 1,5 года величина показателя составляла 57 %; у всех пациенток, кроме одной, отмечено увеличение показателя выше уровня 50 % [13]. Острая кардиотоксичность, проявляющаяся в перикардит-миокардит-синдроме у больных, не имевших до этого сердечной патологии, может развиваться в момент введения препарата или через несколько часов после него. Она характеризуется появлением изменений на ЭКГ (депрессия сегмента S — T, уплощение зубца Т, удлинение интервала Q — T, снижение вольтажа зубцов, суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, синдромом тахибрадикардии), симптомов острого перикардита, снижением сократимости миокарда и падением артериального давления. Эти изменения, определяемые у 30 % больных, являются обратимыми и исчезают в течение месяца [5; 6; 14]. Хроническая кардиотоксичность подразделяется на раннюю (подострую), диагностируемую в течение первого года (от 1 – 3 месяцев до 1 года), и позднюю, определяемую в период от 1 года до 30 лет (пик 7 – 10 лет) [1; 2; 5; 6; 11]. Клинически ранняя фаза, проявляющаяся перикардическим и миокардитическим синдромами с нарушениями ритма сердца, функции левого желудочка, иногда инфарктами миокарда, встречается сравнительно редко и достаточно хорошо поддается медикаментозной терапии. Очевидно, потому, что она обусловлена обратимыми изменения в кардиомиоцитах [5]. Установлен ряд факторов, способствующих появлению ранней хронической кардиотоксичности: возраст менее 4 и более 65 лет; лучевая терапия области грудной клетки; комбинированная терапия с другими цитостатиками, в частности высокие

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

дозы циклофосфамида; наличие в анамнезе клинически не проявляющейся гипертрофии левого желудочка или компенсированных рубцовых изменений миокарда; артериальная гипертензия; сахарный диабет; наличие ишемической болезни сердца, при которой значительно снижена функциональная масса миокарда [3; 6]. Существование одного или нескольких факторов риска должно послужить поводом для наблюдения врачом-кардиологом, хотя ни один из факторов не может рассматриваться как реальное основание прогноза кардиотоксичности [14; 6]. Общими действующими критериями, требующими отмены антрациклиновой терапии, являются фракция выброса левого желудочка менее 45 % и / или ее снижение более чем на 20 % от исходного уровня до начала лечения [4]. Хроническая кардиотоксичность представляет угрозу жизни пациента, зависит от кумулятивной дозы препарата, носит фульминантный характер и часто резистентна к терапии. Хроническая токсичность является причиной того, что применение всех антрациклинов, включая доксорубицин, лимитировано (кумулятивная доза), при этом пациентам часто отказывают в их повторном назначении с целью предупреждения опухолевого рецидива. Причина заключается в том, что при повторном приеме антрациклинов происходит дальнейшее разрушение и потеря клеток миокарда. На начальных этапах потеря некоторого количества клеток может быть компенсирована за счет гипертрофии остающихся миоцитов. Однако с повышением кумулятивной дозы возникает ограничение систолической функции: уменьшение фракции выброса, увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка; прогрессирование застойной сердечной недостаточности. Выявляются интрамуральные тромбозы, уменьшение числа и лизис мышечных волокон, интерстициальный отек и фиброз [15]. Хроническая кумулятивная токсичность сопровождается высоким уровнем смертности; компенсированный характер сердечных нарушений может сохраняться годами, пока повышенная нагрузка (острые вирусные инфекции, кардиоваскулярные стрессовые факторы, такие как изменения веса, беременность, операции) не приведет к нарушению хрупкого равновесия [3; 4]. Поздние проявления хронической кардиотоксичности и связанное с этим ухудшение качества жизни благодаря возросшим шансам на выживание

при различных новообразованиях в настоящее время находятся в центре внимания многих ученых. Впервые описанная при лечении детских онкологических заболеваний поздняя хроническая токсичность приобретает все большее значение в терапии взрослых [3]. Она может проявляться спустя годы и даже целые десятилетия после окончания лечения антрациклинами, является достаточно распространенным явлением и часто носит субклинический и прогрессирующий характер. Несмотря на многочисленные крупные исследования, мнения расходятся в отношении частоты, степени тяжести и факторов риска поздней субклинической кардиотоксичности. Причем частота субклинического снижения ФВ может быть высокой и превышать 50 %. Кумулятивная доза антрациклинов, интенсивность дозировки, молодой возраст, принадлежность к женскому полу и более длительный период наблюдения связаны с повышенным риском кардиотоксичности. Факторы риска возникновения поздней субклинической кардиотоксичности очевидно повышают риск развития поздней клинической кардиотоксичности, так как субклиническая кардиотоксичность имеет прогрессирующий характер и по прошествии времени принимает явный клинический характер (см. рис.) [4; 16]. Весьма неблагоприятным обстоятельством является то, что ХСН часто резистентна к проводимой терапии и часто носит фатальный характер [5]. Хотя в других работах отмечено, что степень ХСН снижается при использовании стандартной кардиальной терапии [1; 17]. Опубликованы данные 14-летнего наблюдения за 1000 женщинами с раком молочной железы, ранее получавшими адъювантную химиотерапию с включением доксорубицина (n = 637, средняя доза 294 мг / м2) или без него (циклофосфан, метотрексат, фторурацил — CMF-режим, n = 363). Зарегистрировано 6 случаев развитие ХСН и 3 — инфаркта миокарда. Суммарная смертность от поражения сердца составила 0,4 % (среди получавших доксорубицин — 0,6 %; CMF — 0). У 18 (5 %) из 355 пациенток, подвергшихся исследованию состояния сердца, в среднем через 11 лет наблюдения выявлено патологическое (< 50 %, n = 8) или пограничное (50 – 55 %, n = 10) снижение ФВ. Систолическая дисфункция развивалась в группе больных, получавших доксорубицин, — у 15 из 192; 8 %, в группе CMF — у 3 из 150; 2 % [18]. Учитывая многообразие клинических проявлений кардиотоксического действия цитостатиков, для оценки кардиотоксичности необходимо

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

использовать шкалу токсичности CTC-NCIC, версия 2.0 (см. таблицу) [19]. При развитии кардиотоксичности изменения на ЭКГ обнаруживаются у 1 – 41 % больных [5; 6]. ЭКГ-признаками кардиотоксического действия являются синусовая тахикардия, нарушения ритма и проводимости, уменьшение амплитуды зубцов R и Т, снижение сегмента ST, формирование отрицательных зубцов Т. При обнаружении по данным ЭКГ признаков очаговой дистрофии миокарда необходимо тщательное наблюдение за пациентом с возможным перерывом в лечении, так как отмечены случаи внезапной смерти во время продолжения введения адриамицина. Однако указанные ЭКГ-изменения неспецифичны и могут быть также связаны с опухолевой инфильтрацией перикарда и миокарда, повышенной температурой тела, анемией, кахексией, а также коронарной недостаточностью у онкологических больных [6]. При острой и ранней хронической кардиотоксичности изменения ЭКГ, как правило, носят нестойкий характер: нормализация ЭКГ после прекращения введения цитостатиков обычно происходит в период от нескольких дней до нескольких месяцев [5]. В результате были опубликованы рекомендации по проведению регулярных эхокардиограмм или радионуклидной вентрикулографии у больных с высоким риском кардиотоксичности [17; 20].

О Н К О Л О Г И Я

№ 1 2010

Высокочувствительной и самой распространенной неинвазивной методикой в диагностике наличия и выраженности кардиотоксичности является эхо-КГ [5; 20]. Данный метод позволяет проводить не только определение объемов и глобальной и регионарной сократимости миокарда левого желудочка, но и визуальное определение самой структуры сердечной мышцы (фиброз стенок левого желудочка), а также выявление выпотного перикардита. Величина ФВ более 50 % указывает на нормальную работу левого желудочка. Кардиотоксичность определяется как снижение ФВ более чем на 20 % от базового показателя, даже если ФВ оставалась в пределах нормы, или при снижении ФВ более чем на 10 % от базового, но при этом она становилась ниже, чем нормальный уровень ФВ. Снижение этого показателя до уровня меньше 45 % с падением на 15 % от первоначального уровня соответствует умеренной кардиомиопатии, величина ФВ менее 30 % свидетельствует о выраженном поражении миокарда [5; 21; 22]. Высокий риск кардиотоксичности определяется наличием 2 из 3 признаков: снижение на 10 % и более ФВ от нормального уровня (до 50 % и менее); высокая кумулятивная доза доксорубицина (более чем 450 мг / м2); исходно низкий (менее 50 %) уровень ФВ. Так, при анализе результатов обследования 1487 больных с раком

Корреляция между длительностью наблюдения и частотой отклонения функции сердца (по L. J. Steinherz и соавт., 1991). На 201 пациентах, принимавших антрациклины, проведено исследование общей частоты нарушений сердечной функции. К моменту окончания терапии средний возраст пациентов составлял 10 лет. В качестве критериев оценки использовалась фракция укорочения левого желудочка (ФУЛЖ), причем показа тель ФУЛЖ < 29 % рассматривался как отклонение от нормы. Период наблюдения длился от 4 до 20 лет после окончания терапии. Средняя терапевтическая доза составляла 450 мг / м2 (в пределах 200 – 1275). 51 из 201 пациентов прошел курс радиотерапии области грудной клетки

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

ШКАЛА ОЦЕНКИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ТОКСИЧНОСТИ (КРИТЕРИИ CTCUNCIC ВЕРСИЯ 2.0 [19]) Маркеры токсичности

Степень 0

Аритмия

Нет

Бессимптомная, не требующая лечения

Повторяющаяся или постоянная, не требующая лечения

Требуется лече ние

Требующая мони торинга желудоч ковая тахикардия, фибрилляция

Синусовая тахи кардия

Нет

Незначительная

Средняя

Выраженная

Угрожающая жизни

Повышение АД

Нет*

Бессимптомное, преходящее повышение на > 20 мм рт. ст. или до 150 / 100 (если ранее не в норме), не требует тера пии

Повторяющееся или постоянное повышение на > 20 мм рт. ст. или до 150 / 100 (если ранее не в норме), не требует тера пии

Требуется лече ние

Гипертонический криз

Гипотензия

Нет*

Не требует тера Требуется лече Требуется лече Требуется лечение пии ние, но без госпи ние + госпитали + госпитализация, тализации зация, разреша разрешается ется в течение в течение > 48 48 часов часов

Ишемия мио карда

Нет

Неспецифическое выравнивание зубца Т

Бессимптомное изменение сег мента ST

Боли в грудной клетке

Нет

Не требует тера пии

Контролируется ненаркотически ми препаратами

Нарушение фун кции

Нет

Бессимптомное снижение ФВЛЖ 10 %  базовая < 20 %

Бессимптомное НК, поддающая снижение ФВЛЖ ся терапии > 20 %

Другие

Нет

Мягкие

Средние

Ишемия без дан ных за инфаркт

Острый инфаркт миокарда

Контролируется Неконтролируемая наркотическими боль препаратами

Тяжелые

Выраженная резистентная НК

Угрожающие жизни

Примечание: * или без динамики от исходного уровня.

различной локализации за период свыше 7 лет у лиц с наличием данных признаков частота ХСН была 20,8% против 2,9% среди пациентов без них (р < 0,001). Падение ФВ на 10 % и более до уровня 50 % и менее развивалось до введения последней дозы доксорубицина, что предшествовало появлению проявлений ХСН [17]. Из всех параметров диагностики кардиотоксичности наиболее часто используется ФВ, анализ величины которой может позволить применять гибкую стратегию, которая предусматривает прекращение назначения антрациклинов при значительном снижении данного показателя [17]. Однако существует мнение [21], что низкие значения ФВ не всегда являются адекватными предикторами ранних и поздних нарушений сердечной деятельности у больных,

получающих химиотерапевтические средства, так как ухудшение состояния сердечной деятельности может временно маскироваться за счет сохранности компенсаторных механизмов. В то же время доказано, что цитостатики могут также негативно влиять и на диастолическую функцию левого желудочка [23], причем диастолическая дисфункция может развиться до начала падения ФВ. Поэтому в настоящее время считается, что с целью ранней диагностики кардиотоксичности необходимо контролировать как систолическую, так и диастолическую функции [24]. При длительном наблюдении за лицами после химиотерапии диастолическая дисфункция была у 50 % лиц с наличием в анамнезе выраженной ХСН в течение 2 – 116 месяцев, изменения сохранялись

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

при асимптоматическом течении и при нормализации ФВ. У всех больных выявлялось повышение поглощения миокардом In111-антимиозина и понижение поглощения I123-метайодобензилгуанидина (MIBG) при сцинтиграфии миокарда, более выраженное у лиц с низкой величиной ФВ. Данные эффекты свидетельствуют о повреждении миокарда и адренергической дисфункции у больных с анатрациклининдуцируемой кардиотоксичностью [22]. Нами было проведено ретроспективное мультицентровое случай-контроль исследование на модели неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии рака молочной железы. За время 5-летнего наблюдения за женщинами, получавшими комбинацию таксанами и доксорубицином по поводу рака молочной железы, снижение диастолической функции отмечалось со 2-го года наблюдения у всех больных, перенесших острую кардиотоксичность, и с 4-го года — у больных, не переносивших ее. Снижение уровня ФВ выявлялось у 100% пациенток, перенесших острую кардиотоксичность, только к 5-му году, среди пациенток, не перенесших ее к 5-му году, снижение уровня ФВ определялось в 66,7 % случаев [25]. Достоверным методом ранней диагностики кардиальных нарушений стал анализ уровня тропонина Т, части тропомиозинового комплекса, который может быть обнаружен в системе кровообращения спустя короткое время после некротических процессов в сердечной мышце. S. E. Lipschultz и соавт. доказали в исследованиях на пациентах детского возраста, что увеличение тропонина Т после приема доксорубицина можно рассматривать как фактор риска последующих кардиальных нарушений (уменьшение толщины стенки левого желудочка и увеличение конечно-диастолического размера левого желудочка). Спустя 9 месяцев наблюдения значения тропонина Т коррелировали с эхокардиографическими данными. Рост уровня тропонина Т не удалось предотвратить путем перехода на 48-часовую инфузию взамен перорального приема [21]. Для предупреждения кардиотоксичности были разработаны различные стратегии. Исследования по модификации схем лечения (увеличение длительности инфузии) привели к спорным результатам в отношении терапевтической эффективности и повышенного риска инфекции. Работы по разработке аналогов антрациклинов с высокой противоопухолевой активностью без кардиотоксических I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

О Н К О Л О Г И Я

№ 1 2010

проявлений пока не принесли удовлетворительных результатов. Ограничение сферы применения антрациклинов в химиотерапии злокачественных опухолей немедленно сказалось на общей эффективности этого метода и оказалось неприемлемым. Попытки снижения разовой и в особенности кумулятивной дозы антрациклинов, от которой явно зависит частота кардиотоксичности, привели к такому несоразмерному снижению частоты объективного ответа на лечение, что были сочтены неудачными. Интенсивность химиотерапии (дозы препаратов, получаемые в пересчете на одну неделю), являющаяся важнейшим фактором лечебного эффекта, привела к идее снижения концентрации антрациклинов в крови в единицу времени за счет пролонгированного введения. Действительно, разделение дозы, планируемой на весь трехнедельный цикл, на 3 введения уменьшает частоту острой, но не хронической или поздней кардиотоксичности. Более длительные инфузии (в течение суток и более) препаратов привели к более резкому возрастанию других видов токсичности, в частности мукозитов, что оказалось неприемлемым [26]. Перспективным направлением минимизации кардиотоксичности антрациклинов явилось создание пегилированного липосомального доксорубицина, показавшего в клинических исследованиях сравнимую с обычным доксорубицином эффективность при существенно меньшей кардиотоксичности [27]. Перспективным направлением является также разработка кардиопротективных средств. Целью этих работ является выявление субстанций, чье защитное действие не влияет на противоопухолевую эффективность антрациклинов. Эта стратегия основана на знании того, что противоопухолевая активность и кардиотоксичность имеют различные механизмы реализации. Среди большого количества исследованных субстанций успешно применяется дексразоксан в качестве протективного препарата для снижения риска кардиальных осложнений в рамках антрациклиновой химиотерапии [12]. Механизм действия дексразоксана связан с удалением железа из комплекса Fe — доксорубицин с помощью соединений, обладающих свойствами хелатов (связывающихся с металлами и способствующими их удалению из организма), что, как было выяснено, ведет к обрыву цепи реакций, приводящих к образованию свободных радикалов, и соответственно предупреждению их повреждающего

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

действия на миокард. К сожалению, применение препарата дексразоксан для рутинного использования ограничено его стоимостью [26]. Не так давно появились данные, полученные в экспериментальных исследованиях, что параллельное с доксорубицином назначение полиненасыщенных жирных кислот существенно снижает выраженность кардиотоксических реакций за счет уменьшения интенсивности перекисного окисления липидов, уменьшения активных форм кислорода в миокарде и уменьшения апоптоза кардиомиоцитов [28]. Весьма любопытны результаты других недавно проведенных экспериментальных исследований, в которых показано, что ловастатин, относящийся к группе гиполипидемических средств, обладает противоопухолевым и антиметастатическим эффектом. Параллельное назначение ловастатина и доксорубицина на экспериментальной модели рака молочной железы позволило снизить дозы цитостатика без уменьшения его противоопухолевой эффективности, при этом значительно уменьшилась частота и тяжесть кардиотоксических реакций. Сочетанный противоопухолевый эффект авторами объясняется как следствие усиления апоптоза опухолевых клеток [29]. В одном отечественном клиническом исследовании с хорошим эффектом применялся реамберин, показавший себя безопасным протектором ранней кардиотоксичности антрациклинов [26]. Пациенты с факторами риска кардиальных осложнений, такими как гипертония, сахарный диабет, сердечно-сосудистые нарушения, возраст свыше 65 лет или предварительное облучение области сердца или левой половины грудной клетки, могли бы переносить такие же дозы доксорубицина, как и пациенты без факторов риска. При этом назначение кардиопротективных средств препятствует развитию новых токсических или нежелательных реакций [12].

Менее оптимистичны результаты последнего обзора Cohrane, в который включены только рандомизированные контролируемые исследования применения различных кардиопротективных веществ при терапии антрациклинами. Авторами выделено семь лекарственных препаратов, используемых с этой целью: N-ацетилцистеин, фенитиламины, коэнзим Q10, комбинация витаминов E, C и N-ацетилцистеина, L-карнитин, карведилол и декстразоксан. В большинство исследований включались взрослые женщины, страдающие раком молочной железы. Для первых шести агентов кардиопротективный эффект доказан не был. Девять исследований по изучению кардиопротективного эффекта декстразоксана включали 1403 пациентки. Метаанализ эффективности декстразоксана показал статистически значимое преимущество препарата в профилактике сердечной недостаточности (относительный риск 0,29; 95 %-ный доверительный интервал 0,2 – 0,41). При этом препарат не влиял на выживаемость [30]. Разработка новых цитогенетических методик выделения групп больных, более чувствительных к тому или иному виду противоопухолевого лечения, позволяет повысить эффективность лечения, увеличить выживаемость и качество жизни больных. Проведение неоадъювантной и адъювантной химиотерапии позволяет добиться значительного увеличения общей и безрецидивной выживаемости. Базовые цитостатики, используемые в лечении онкологических заболеваний, обладают широким спектром токсических реакций, включая кардиотоксичность. Своевременный учет последних и вовремя начатая онкологами совместно с кардиологами коррекция может минимизировать выраженность отсроченных токсических реакций, значимость которых возрастает по мере улучшения отдаленных результатов лечения онкологических больных.

Литература 1. Jensen B. V. Cardiotoxic consequences of anthracyclinecontaining therapy in patients with breast cancer // Semin. Oncol. — 2006. — Vol. 33, № 3, Suppl. 8. — P. 15 – 21. Review.

4. Gianni L., Herman E. H., Lipshultz S. E. et al. Anthracycline Cardiotoxicity: From Bench to Bedside // J. Clin. Oncol. — 2008. — Vol. 26, № 22. — P. 3777 – 3784.

2. Орел Н. Ф. Кардиотоксичность антрациклинов: возможности преодоления // Consillium medicum. — 2004. — Т. 6, № 3.

5. Сычева Е. А. Оценка кардиотоксичности и возможности ее коррекции при химиотерапии на аутосредах организма в комплексном лечении рака молочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Ростов на Дону, 2003. — 25 с.

3. Balbi G., Visconti S., Monteverde A. et al. Liposomal doxorubicin: a phase II trial // Acta Biomed. — 2007. — Vol. 78, № 3. — P. 210 – 213.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

6. Von Hoff D. D., Layard M. W., Basa P. et al. Risk factors for doxorubicin-induced congestive heart failure // Ann. Intern. Med. — 1979. — Vol. 91, № 5. — P. 710 – 717. 7. Bonneterre J., Roche H., Kerbrat P. et al. Long-term cardiac follow-up in relapse-free patients after six courses of fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide, with either 50 or 100 mg of epirubicin, as adjuvant therapy for node-positive breast cancer: French Adjuvant Study group // J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22. — P. 3070 – 3079. 8. Божок А. А., Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В. и др. Факторы прогноза при раке молочной железы // Соврем. онкол. — 2005. — Т. 1. — С. 4 – 9. 9. Malhotra V., Dorr V. J., Ltss A. P. et al. Neoadjuvant and adjuvant chemotherapy with doxorubicin and docetaxel in locally advanced breast cancer // Clin. Breast. Cancer. — 2004. — Vol. 5, № 5. — P. 377 – 384. 10. Гершанович М. Л. Кардиоксан: профилактика кардиотоксичности антрациклинов. — СПб., 2004. — 24 с. 11. Стенина М. Б. Эпирубицин (Фарморубицин) в адъювантной химиотерапии рака молочной железы // Consillium medicum. — 2004. — Т. 6. — № 1. 12. Swain S. M., Whaley F. S., Ewer M. S. Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin: A retrospective analysis of three trials // Cancer. — 2003. — Vol. 97. — P. 2869 – 2879. 13. Kelly H., Kimmick G., Dees E. C. et al. Response and cardiac toxicity of trastuzumab given in conjunction with weekly Paclitaxel after doxorubicin / cyclophosphamide // Clin. Breast Cancer. — 2006. — Vol. 7, № 3. — P. 237 – 243. 14. L’Ecuyer T., Sanjeev S., Thomas R. et al. DNA damage is an early event in doxorubicin-induced cardiac myocyte death // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2006. — Vol. 291. — P. 1273 – 1280. 15. Hequet O., Le Q. H., Moullet I. et al. Subclinical late cardiomyopathy after doxorubicin therapy for lymphoma in adults // J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22, № 10. — P. 1864 – 1871. 16. Nysom K. Late cardiotoxicity following anthracycline therapy for childhood cancer // Prog. Pediatr. Cardiol. — 1998. — Vol. 8. — P. 121 – 138. 17. Schwartz R. G., McKenze W. D., Alexander J. et al. Congestive heart failure and left ventricular dysfunction complicating doxorubicin therapy. Seven-year experience using serial radionuclide angiocardiography // Am. J. Med. — 1987. — Vol. 82, № 6. — P. 1109 – 1118 18. Zambetti M., Moliterni A., Materazzo C. et al. Long-Term cardiac sequelae in operable breast cancer patients given adjuvant chemotherapy with or without doxorubicin and breast irradiation // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19. — P. 37 – 43.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

О Н К О Л О Г И Я

№ 1 2010

19. A practical guide to EORTC Studies. — Brussels, 1996. — Р. 142. 20. Ganz W. I., Sridhar K. S., Ganz S. S. et al. Review of tests for monitoring doxorubicin-induced cardiomyopathy [Review] // Oncology. — 1996. — Vol. 53. — P. 461 – 470. 21. Lipshultz S. E., Rifai N., Sallan S. E. et al. Predictive value of cardiac troponin T in pediatric patients at risk for myocardial injury // Circulation. — 1997. — Vol. 96. — P. 2641 – 2648. 22. Nousiainen T., Vanninen E., Jantunen E. et al. Anthracycline-induced cardiomyopathy: long-term effects on myocardial cell integrity, cardiac adrenergic innervation and fatty acid uptake // Clin. Physiol. — 2001. — Vol. 21. — P. 123 – 128. 23. Suzuki J., Yanagisawa A., Shigeyama T. et al. Early detection of anthracycline-induced cardiotoxicity by radionuclide angiocardiography // Angiology. — 1999. — Vol. 50. — P. 37 – 45. 24. Goethals I., De Winter O., De Bondt P. et al. The clinical value of nuclear medicine in the assessment of irradiationinduced and anthracycline-associated cardiac damage // Ann. Oncology. — 2002. — Vol. 13. — P. 1331 – 1339. 25. Казюлин А. Н., Вельшер Л. З., Королева И. А. и др. Ассоциация гастроинтестинальной токсичности и кардиотоксичности у женщин, перенесших противоопухолевое лечение рака молочной железы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2008. — № 5, приложение № 32: Мат. 14-й Рос. гастроэнтерол. недели. — С. 188. 26. Резникова Е. А., Косенок В. К., Нечаева Г. И. и др. Влияние препарата реамберин на кардиотоксическое действие антрациклинов в лечении местнораспространенного рака молочной железы // Вестн. СПб. мед. акад. им. И. И. Мечникова. — 2004. — № 4. — С. 123 – 126. 27. Minisini A. M., Andreetta C., Fasola G. et al. Pegylated liposomal doxorubicin in elderly patients with metastatic breast cancer // Expert Rev. Anticancer Ther. — 2008. — Vol. 8, № 3. — P. 331 – 342. 28. Park K. H., Kim S. Y., Gul R. et al. Fatty acids ameliorate doxorubicin-induced intracellular Ca2+ increase and apoptosis in rat cardiomyocytes // Biol. Pharm. Bull. — 2008. — Vol. 31, № 5. — P. 809 – 815. 29. Rozados V. R., Hinrichsen L. I., Binda M. M. et al. Lovastatin enhances the antitumoral and apoptotic activity of doxorubicin in murine tumor models // Oncol. Rep. — 2008. — Vol. 19, № 5. — P. 1205 – 1211. 30. Van Dalen E., Caron H., Dickinson H. et al. Cardioprotective interventions for cancer patients receiving anthracyclines // Cochrane Database Syst. Rev. — 2008. — Vol. 2. — CD003917.

M E D I C I N E

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

( Р Е А Н И М А Т О Л О Г И И )

> >

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ НАУЧНОЙ ШКОЛЫ АКАДЕМИКА РАМН В.А. НЕГОВСКОГО Ерофеев В.В. Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

В прошлом году исполнилось терминальных состояний, о про- процессов при явлениях, сходных 100 лет со дня рождения выда- филактике и коррекции тяжелых со смертью» — первого в мире ющегося ученого — академика нарушений гомеостаза. научно-исследовательского РАМН В. А. Неговского, котороСтановление и развитие школы учреждения по данной теме. го справедливо считают осно- прошло три этапа. Выдающийся советский нейрохирург Н. Н. Бурденко одним воположником современной из первых понял и оценил реаниматологии. Начиная Первый этап — начало теоретическое и практичесс глубокой древности и осо- формирования научной кое значение нового научнобенно в течение последних школы двух столетий медицина неук- Теоретические основы будущей го направления, дал согласие лонно продвигалась вперед реаниматологии — изучение взять эту маленькую лаборатов попытках вернуть жизнь уми- общих закономерностей угаса- рию в Институт нейрохирургии, рающему человеку. Однако эти ния жизненных функций организ- который он возглавлял, и помог попытки носили чисто эмпи- ма при умирании и их восстанов- наладить работу. рический характер и не имели ление при оживлении — начали Перед лабораторией были поспод собой прочной научной разрабатывать в СССР с 1936 г. тавлены следующие цели: базы. Именно В. А. Неговский Еще в студенческие годы, а затем 1. изучение общих закономерна основе накопленных челове- в период работы в патофизиолоностей умирания, включая чеством знаний впервые в мире гической лаборатории Института агонию и клиническую смерть; дал научное обоснование воз- переливания крови у профессо- 2. разработка патогенетически можности успешной борьбы ра С. С. Брюхоненко В. А. Неговс обоснованного метода оживления — восстановления жизс терминальными состояния- кого не оставляла мысль о восми, в том числе с клинической становлении жизненных функций ненных функций организма. смертью, и доказал на прак- умирающего организма. Отказавшись от чисто эмпиВ 1936 г. он обратился к председа- рических и спорадических тике (сначала в эксперименте, а затем и в клинике), что такая телю Совнаркома В. М. Молотову попыток оживления (иногда возможность вполне реаль- с письмом, где доказывал перс- удачных), теоретическая медина и осуществима с помощью пективность и необходимость цина начала в тот период создакомплекса мероприятий, кото- работы в области оживления вать прочную научную базу рые получили название реани- организма. В. А. Неговскому для организованной профилакмационных. Научной школой было только 27 лет, но уже тогда тики и терапии терминальных В. А. Неговского создана новая он смотрел глубже и дальше дру- состояний. Потребовалось много приоритетная область медицин- гих, четко формулировал задачи усилий для того, чтобы доказать, ской науки — реаниматология, и шел к цели прямо, преодолевая что остановка сердца и дыхания имеющая как фундаменталь- все трудности. сама по себе не всегда означает ное, так и прикладное значение 19 октября 1936 г. был под- конец жизни человека (фото 2). (фото 1). Это наука о механизмах писан приказ об организации К заслугам В. А. Неговского угасания и восстановления фун- Лаборатории специально - и его школы следует отнести слекций организма в процессе уми- го назначения по проблеме дующие приоритетные научнорания и последующего лечения «Восстановление жизненных практические результаты:

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

Фото 1

№ 1 2010

Фото 2

1. обоснование представлений об агонии и клинической смерти как обратимых этапах умирания, что позволило связать фундаментальные знания с медицинской практикой; 2. создание комплексного метода оживления; 3. разработка рациональной терапии терминальных состояний. Идеи В. А. Неговского особенно ярко и убедительно были подтверждены во время Великой Отечественной войны результатами успешного оказания реанимационной помощи тяжелораненым. Именно тогда на фронте была доказана возможность полного и стойкого восстановления сердечной деятельности, дыхания и функций мозга человека после наступления клинической смерти методами не чрезвычайными, а вполне обычными и доступными в условиях самого скромного по оснащению медицинского учреждения. В 1941 г. В. А. Неговский организует фронтовую бригаду и вместе со своими коллегами выезжает в полевой госпиталь за Смоленском. Здесь, на Западном фронте, на передовой, впервые экспериментальные исследования проверялись практикой. Около 40 раненых бойцов, находившихся в состоянии агонии или клинической смерти в результате массивной кровопотери, ранее обреченные на смерть, были спасены. Известно имя I N T E N S I V E

( Р Е А Н И М А Т О Л О Г И И )

A N D

C R I T I C A L

первого оживленного красноармейца — Валентин Черепанов. После возвращения с фронта В. А. Неговский сделал доклад в Московском обществе патофизиологов и анатомов. А. И. Абрикосов, который вел заседание, восторженно отозвался о проделанной работе. Сообщение одобрили и в обществе хирургов. Впервые было показано, что оживление организма становится обычной работой, а не случайным и редким эпизодом. Уникальный опыт терапии состояний агонии и клинической смерти в полевых условиях во время Великой Отечественной войны обобщен в двух монографиях: Неговский В. А. Восстановление жизненных функций организма, находящегося в состоянии агонии или периоде клинической смерти. — М.: Наркомздрав, 1943; Неговский В. А. Опыт терапии в состоянии агонии и клинической смерти в войсковом районе. — М.: Медгиз, 1945. Первая из них была полностью переведена на английский язык и помещена в восьми выпусках журнала «American Review of Soviet Medicine» в 1945 – 1946 гг. Во время войны В. А. Неговский защитил диссертации: в 1942 г. — кандидатскую и в 1943-м — докторскую. В 1947 г. Владимир Александрович получил звание профессора.

M E D I C I N E

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

( Р Е А Н И М А Т О Л О Г И И )

Накопление опыта по оживлению в госпиталях успешно продолжалось в мирное время. С 1946 г. сотрудники лаборатории стали оказывать реанимационную помощь больным в Институте грудной хирургии АМН СССР, руководимом академиком АМН СССР А. Н. Бакулевым. Лаборатория завоевывала признание и поддержку, ее дело становилось важным и перспективным, в результате чего в 1948 г. она получила статус самостоятельного научного учреждения в системе АМН СССР и была названа «Лаборатория экспериментальной физиологии по оживлению организма АМН СССР». В 1952 г. в Москве была проведена первая конференция по патофизиологии и терапии терминальных состояний. На этой конференции стало ясно, что круг врачей и исследователей, работающих в области оживления, быстро расширяется и молодая отрасль медицины имеет большое будущее. В этом же году Минздрав СССР издает первую инструкцию «О внедрении в лечебную практику методов восстановления жизненных функций организма, находящегося в состоянии агонии и клинической смерти», подготовленную лабораторией и переизданную в 1955 г. («О внедрении в лечебную практику метода лечения терминальных состояний»). С этого времени в нашей стране создаются организованные формы службы оживления. С 1955 г. началась систематическая работа врачей лаборатории на базе отделения неотложной хирургии больницы имени С. П. Боткина в Москве по оказанию реанимационной помощи больным с массивной кровопотерей и травмой, находящимся в крайне тяжелом состоянии. Результаты этой работы послужили основанием для Минздрава СССР в 1958 г. рекомендовать министрам здравоохранения союзных республик организовать отделения для лечения терминальных состояний, а в 1959 г. — издать более современную «Инструкцию по применению методов восстановления жизненных функций больных, находящихся в терминальных состояниях». В декабре 1959 г. по инициативе В. А. Неговского и при поддержке больницы им. С. П. Боткина (главный врач — профессор А. Н. Шабанов) был создан первый в СССР Центр по лечению шока и терминальных состояний. Активное участие в организации и работе этого центра принимали сотрудники лаборатории.

> >

Эти же специалисты оказывали реанимационную помощь при вызове в другие клиники Москвы. Работа в центре была настолько успешной, что через год, в декабре 1960 г., на городской конференции по лечению шока и терминальных состояний, организованной лабораторией, были доложены и обсуждены материалы центра по основным вопросам этой проблемы: 1. Организация и результаты работы центра по лечению шока и терминальных состояний (А. Н. Шабанов и соавт.). 2. Лечение расстройств кровообращения при травматическом шоке и терминальных состояниях (Е. С. Золотокрылина и соавт.). 3. Лечение недостаточности внешнего дыхания при травматическом шоке и кровопотере (В. Л. Кассиль). 4. Лечение внезапной остановки сердца в клинике (Н. М. Рябова и соавт.). Затем появились отделения реанимации при ведущих клинических больницах Москвы (в ГКБ № 2, 4, родильном доме № 13). Отделение реанимации больницы им. С. П. Боткина явилось прообразом аналогичных отделений при больницах Ленинграда, Киева и многих других крупных городов.

Второй этап — становление В 1961 г. на Международной конференции по травматологии и ортопедии в Будапеште по предложению В. А. Неговского впервые было сформулировано и принято понятие о реаниматологии как науке. Забегая вперед, скажем, что в 1977 г. лаборатория получила название Научноисследовательская лаборатория общей реаниматологии АМН СССР с принципиально новыми задачами, которых не могло быть в дореанимационную эпоху. Началось активное внедрение в лечебную практику методов лечения и профилактики терминальных состояний, включая шок и массивную кровопотерю, профилактику и коррекцию тяжелых нарушений гомеостаза; открывались отделения реанимации. В 1964 г. по инициативе В. А. Неговского и при поддержке Мосгорздрава был открыт первый в Москве Выездной центр реанимации. В эти же годы методы лечения терминальных состояний активно внедрялись в практику работы врачей скорой медицинской помощи. Были созданы и успешно функционировали специализированные машины для оказания догоспитальной реанимационной помощи.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

Сотрудниками лаборатории во главе с В. А. Неговским на основе клинических данных была проделана следующая работа: I. Определено понятие «терминальное состояние» и выделены четыре его стадии: 1-я стадия: нарушение компенсации основных функций организма (кровообращения и дыхания), когда эффективность общепринятых методов лечения резко снижается, — шок III стадии (особенно при его большой продолжительности); 2-я стадия: декомпенсированное состояние основных функций организма, когда общепринятое лечение неэффективно, — шок IV стадии; 3-я стадия: агония; 4-я стадия: клиническая смерть. II. Создан реанимационный комплекс для лечения терминальных состояний у больных с различными видами патологии. III. Даны определения понятий «реанимация» и «интенсивная терапия». IV. Подготовлены классическое руководство по клинической реаниматологии под редакцией В. А. Неговского «Основы реаниматологии», выдержавшее три издания (1966, 1975, 1977) и Инструкции по методике оживления пострадавшего (1952, 1959), которые имели важное значение в становлении реаниматологии и подготовке врачей-реаниматологов в масштабах всей страны. V. Сотрудники лаборатории принимали участие в подготовке первых в нашей стране приказов Минздрава СССР по организации реанимационной службы (Приказы № 605 от 1969 г., № 1188 от 1975 г.), в разработке типовых проектов отделений реанимации в многопрофильных городских больницах (Методические рекомендации Гипронииздрава, 1977 г.). VI. Разработаны типы отделений реанимации: 1. Отделения анестезиологии и реанимации (интенсивной терапии) при небольших стационарах, предназначенных в основном для послеоперационных больных. 2. Отделения реанимации общего профиля при крупных многопрофильных стационарах, предназначенные в основном для больных в крайне тяжелом состоянии, доставляемых машинами скорой медицинской помощи, с явлениями различных видов шока и другими ургентными состояниями, а также для больных из других отделений больницы с осложненным течением заболевания. 3. Специализированные отделения реанимации и интенсивной терапии: кардиологические, I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

( Р Е А Н И М А Т О Л О Г И И )

№ 1 2010

токсикологические, инфекционные, нейрохирургические. VII. Определены методы контроля за состоянием больных и эффективностью лечения. Важную роль в развитии реаниматологии сыграло внедрение в лечебную практику метода дефибрилляции сердечной мышцы. На основе теоретических исследований Н. Л. Гурвича был создан и внедрен в производство принципиально новый прибор для трансторакальной дефибрилляции сердца с применением лучшей по эффективности и безопасности применения биполярной формой импульса, получившего название «импульс Гурвича». Доказана возможность применения метода электроимпульсной терапии для лечения ряда других нарушений сердечного ритма. Проделанная работа получила высокую оценку — в 1970 г. авторам была присуждена Государственная премия. В 60-е годы в лаборатории В. А. Неговского начали изучать проблему патогенеза, клиники и лечения острой дыхательной недостаточности в терминальных стадиях при различных видах патологии. Были определены показания к ИВЛ. Впервые в нашей стране создана и внедрена в лечебную практику методика длительной ИВЛ как одного из важных элементов реанимационного комплекса. С первых лет работы В. А. Неговский придавал большое значение изучению неврологического статуса у больных, перенесших остановку сердца или тяжелые стадии шока. Исследования касались динамики неврологического статуса в ранние сроки лечения — первые часы и сутки после реанимации, прогноза полноты восстановления функций ЦНС. Дальнейшие исследования были направлены на изучение постгипоксической энцефалопатии в более отдаленные сроки, а также принципам профилактики и лечения этих нарушений. Был накоплен значительный опыт по организации реанимационных отделений и лечению больных в терминальных состояниях, развившихся вследствие самых разных причин. На этой основе сформировалась специальность врач анестезиолог-реаниматолог, несущий полную ответственность за лечение и контроль за состоянием больного не только в период проведения операции, реанимационного пособия, но и в последующем периоде, занимающем много дней, недель, а иногда и месяцев.

M E D I C I N E

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

( Р Е А Н И М А Т О Л О Г И И )

Полученная в клинике информация в сопоставлении с многочисленными экспериментальными данными позволила В. А. Неговскому с учениками сформулировать понятие о постреанимационной болезни как закономерном патогенетическом процессе, развивающемся после длительной глубокой гипоперфузии тканей (или прекращения кровообращения) с последующей реперфузией и реоксигенацией тканей в процессе лечения. Были выделены стадии постреанимационной болезни, изучен патогенез ее основных осложнений (респираторный дистресс-синдром, постгипоксические энцефалопатии, гнойно-септические осложнения, эндогенные интоксикации), разработаны принципы терапии. Для функциональной разработки концепции «постреанимационной болезни» как новой нозологической формы необходимы: 1. преемственность лечения тяжелобольных и пострадавших; 2. своевременная поэтапная профилактика осложнений после реанимации; 3. обоснование путей существенного улучшения конечных результатов реанимации; 4. снижение степени инвалидизации больных, перенесших терминальные состояния. Экспериментальный и клинический опыт лаборатории показал, что в задачи клинической реаниматологии входит не только оживление, но чаще профилактика клинической смерти и лечение больных в постреанимационных состояниях. Важной вехой в понимании процессов, развивающихся в оживленном организме, служит монография В. А. Неговского, А. М. Гурвича, Е. С. Золотокрылиной «Постреанимационная болезнь», вышедшая на русском языке в двух изданиях (1979, 1987) и на английском языке в 1983 г. По словам П. Сафара, эта книга «является исторической классикой, которая необходима всем исследователям в области оживления, клиницистам, врачам иных специальностей. Она, без сомнения, окажет влияние на будущее реаниматологии» (фото 3). С 1976 г. лаборатория стала головным учреждением страны и возглавила проблемную комиссию «Экстремальные и терминальные состояния» (председатель В. А. Неговский), а с 1978 г. — проблемную комиссию «Научные основы реаниматологии». Проблемные комиссии координировали научные исследования по указанным проблемам в пятидесяти научно-исследовательских учреждениях и медицинских вузах СССР. Круг проблем, разрабатываемых

> >

Фото 3

как в экспериментальном, так и в клиническом отделах лаборатории, был настолько обширен и результаты настолько очевидны, что появилась необходимость реорганизации лаборатории в институт.

Третий этап — развитие В 1985 году лаборатория была реорганизована в НИИ общей реаниматологии АМН СССР (ныне Российской АМН) как головное учреждение страны, целенаправленно занимающееся изучением комплекса научных, клинических, научно-организационных, этических, правовых проблем реаниматологии и активно участвующее в подготовке специалистов-реаниматологов. В 1990 г. расширена география деятельности института — создан его филиал в Новокузнецке. В. А. Неговский — выдающийся отечественный ученый, основоположник науки об оживлении, признанный мировой лидер современной реаниматологии. Его книги изданы массовыми тиражами на 16 языках народов мира. Он дважды лауреат Государственных премий (1952, 1970), награжден многими государственными наградами. Свидетельство международного признания авторитета В. А. Неговского — многочисленные медали и дипломы зарубежных академий, университетов и научных обществ. Имя В. А. Неговского занесено в список великих медиков XX столетия наряду с В. Рентгеном, В. Флемингом, 3. Фрейдом. В. П. Демиховым. Благодаря успехам реаниматологии, науке, которую В. А. Неговский создал, дал имя и которой посвятил всего себя, сохранены многие тысячи человеческих жизней.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

Основоположник и бессменный руководитель научной реаниматологической школы, в течение многих лет академик РАМН, В. А. Неговский для решения грандиозных по значимости задач собирал вокруг себя преданных учеников и соратников из числа экспериментаторов и клиницистов. Все врачи и научные сотрудники, прошедшие школу Владимира Александровича, всегда помнят и чтят его заслуги перед отечественной и мировой наукой. В одной из философских статей В. А. Неговский писал: «После смерти человек остается жить в результатах его творчества, в совершенных им делах. Люди, отдавшие себя человечеству, не умирают» (фото 4).

( Р Е А Н И М А Т О Л О Г И И )

№ 1 2010

Фото 4

Литература 1. Аксельрод А. Ю. // Тр. Моск. НИИ скорой помощи. — М., 1965. — Т. 12. — С. 115 – 118. 2. Аксельрод А. Ю. Анестезия как элемент комплекса реанимации при акушерских операциях на фоне массивной кровопотери: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1967. — 16 с. 3. Алексеева Г. В. // Журн. неврол. и психиатр. — 1979. — Т. 79, вып. 8. — С. 998 – 1001. 4. Алексеева Г. В. // Анестезиол. и реаниматол. — 1980. — № 3. — С. 70 – 71. 5. Алексеева Г. В. Неврологические нарушения у больных в отдаленном постреанимационном периоде и их реабилитация: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1987. — 24 с. 6. Алексеева Г. В. Клиника, профилактика и терапия постгипоксических энцефалопатии (рекомендации). — М.: НИИ общей реаниматологии РАМН, 1996. — 39 с. 7. Ананьева С. К. // Анестезиол. и реаниматол. — 1984. — № 6. — С. 25 – 27. 8. Астапенко И. И. // Журн. неврол. и психиатр. — 1964. — Т. 64, вып. II. — С. 1611 – 1617. 9. Астапенко И. И. Актуальные вопросы реаниматологии и гипотермии. — М., 1964. — С. 24 – 25 10. Астапенко И. И. Основы реаниматологии / Под ред. В. А. Неговского. — М.: Медицина, 1966. — С. 178 – 188. 11. Белопольский Л. Я. // Клин. мед. — 1964. — № 10. — С. 146 – 151. 12. Белопольский Л. Я. // Матер. конф. мол. нейрохирургов. — Минск, 1967. — С. 177 – 179. 13. Белопольский Л. Я. Особенности патогенеза и лечения острых нарушений дыхания, отека мозга при тяжелой черепно-мозговой травме: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1969. — 24 с. 14. Березина Т. Л. Нарушения реологических свойств крови, поверхностной архитектоники и электрофоретической под-

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

вижности эритроцитов у больных с тяжелой травмой и кровопотерей: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1989. — 23 с. 15. Березина Т. Л., Иванов Г. Г., Козинец Г. И. //Анестезиол. и реаниматол. — 1984. — № 1. — С. 47 – 50. 16. Библиографический указатель работ, выполненных в Лаборатории экспериментальной физиологии по оживлению организма АМН СССР с 1936 по 1972 г. — М.: Наука, 1973. — 116 с. 17. Библиографический указатель работ, выполненных в НИИ общей реаниматологии РАМН с 1972 по 1995 г. — М., 1996. — 187 с. 18. Василенко Н. И. // Патол. физиология и эксперим. тер. — 1981. — № 4. — С. 41 – 45. 19. Василенко Н. И., Эделева Н. В. // Анестезиол. и реаниматол.. — 1988. — № 4. — С. 27 – 31. 20. Василенко Н. И., Эделева Н. В. //Там же. — 1990. — № 4. — С. 50 – 52. 21. Востриков В. А. Функциональное состояние миокарда и центральная гемодинамика после высоковольтной травмы: дис. канд. мед наук. — М., 1988. — 181 с. 22. Востриков В. А. Центральная нервная система и постреанимационная патология организма: Матер. Междунар. симп., посвящ. 80-летию акад. АМН СССР В. А. Неговского, Москва, 14 – 16 марта 1989. — М., 1989. — С. 126 – 127. 23. Востриков В. А., Богушевич М. С., Холин П. В. // Анестезиол. и реаниматол. — 1994. — № 5. — С 9 – 11. 24. Врублевский О. П., Мазуров Н. В., Эделева Н. В. и др. // Там же. — 1990. — № 1. — С. 51 – 54. 25. Врублевский О. П., Мещеряков Г. Н., Закс И. О. и др. // Тез. докл. 4-го Всес. съезда анестез. и реаниматол. — Одесса, декабрь 1989. — М. 1989. — С. 331 – 333. 26. Врублевский О. П., Эделева Н. В. // Вестн. хирургии. — 1987. — № 2. — С. 59 – 61. 27. Гурвич А. М. Основы реаниматологии / Под ред. B. А. Неговского. — М.: Медицина, 1966. — Гл. 9. — C. 188 – 220.

M E D I C I N E

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

( Р Е А Н И М А Т О Л О Г И И )

28. Гурвич А. М. // Журн. неврол. и психиатр. — 1971. — Т. 71, вып. 8. — С. 1262 – 1268. 29. Гурвич А. М. // Патол. физиология и эксперим. тер. — 1985. — № 6. — С. 3 – 8. 30. Гурвич А. М., Астапенко И. И. Основы реаниматологии / Под ред. В. А. Неговского. — Изд. 3, перераб. и доп. — Ташкент: Медицина, 1977. — Гл. 5. — С. 78 – 99. 31. Гурвич А. М., Заржецкий Ю. В., Мугускина Е. А. Постреа нимационная патология мозга: Матер. Межд. симп., Москва, 27 ноября — 1 декабря 1978. — М., 1978. — С. 30 – 32. 32. Гурвич Н. Л. Фибрилляция и дефибрилляция сердца. — М.: Медгиз, 1957. — 252 с. 33. Гурвич Н. Л. Восстановительный период после оживления. Патофизиология и терапия в эксперименте и клинике. — М., 1970. — С. 161 – 166. 34. Гурвич Н. Л., Табак В. Я., Богушевич М. С. и др. // Кардиология. — 1971. — № 8. — С. 126 – 130. 35. Довженко Ю. М., Зонов В. М., Неговский В. А. и др. // Вопр. радиоэлектроники. — Сер. общетехнич. — 1976. — Вып. 9. — С. 116 – 123. 36. Довженко Ю. М., Каменская В. Н., Врублевский О. П. и др. // Анестезиол. и реаниматол.. — 1987. — № 4. — С. 49 – 53. 37. Ерофеев В. В. Оптимизация антибиотикотерапии у больных, перенесших критические состояния: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1993. — 19 с. 38. Ерофеев В. В., Врублевский О. П., Поликарпова С. В. и др. // Анестезиол. и реаниматол. — 1991. — № 4. — С. 49 – 53. 39. Есина Н. И. // Патол. физиология и эксперим. тер. — 1980. — № 4. — С. 27 – 31. 40. Закс И. О., Богоявленский И. Ф. Экспериментальные, клинические и организационные проблемы общей реаниматологии: Сб. трудов к 60-летию НИИ общ. реаниматологии РАМН / Под ред. В. А. Неговского. — М., 1996. — С. 400 – 406. 41. Закс И. О., Богоявленский И. Ф., Габриэлян Н. И. // Актуальные вопросы военной травматологии. — М., 1988. — Вып. 20. — С. 98 – 103. 42. Закс И. О., Мещеряков Г. Н., Метальникова Н. П. и др. // Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия: Тез. докл. 4-й респ. конф. — Донецк, 1988. — С. 247 – 248. 43. Золотокрылина Е. С. Основы реаниматологии / Под ред. В. А. Неговского. — М.: Медицина, 1966. — Гл. 12. — С. 252 – 283. 44. Золотокрылина Е. С. // Пробл. гематол. и переливания крови. — 1971. — № 4. — С. 34 – 38. 45. Золотокрылина Е. С. // Вестн. АМН СССР. — 1974. — № 10. — С. 22 – 27. 46. Золотокрылина Е. С. // Вестн. хирургии. — 1975. — № 4. — С. 3 – 7. 47. Золотокрылина Е. С. // Основы реаниматологии / Под. ред. В. А. Неговского. — Изд. 3, перераб. и доп. — Ташкент: Медицина, 1977. — Гл. 12. — С. 221 – 250. 48. Золотокрылина Е. С. Современные проблемы реаниматологии (К 70-летию акад. АМН СССР

> >

В. А. Неговского)/Под ред. П. Д. Горизонтова и А. М. Гурвича. — М.: Медицина, 1980. — С. 160 – 175. 49. Золотокрылина Е. С. // Анестезиол. и реаниматол. — 1987. — № 4. — С. 35 – 39. 50. Золотокрылина Е. С. // Патол. физиол. и эксперим. тер. — 1987. — № 3. — С. 30 – 34. 51. Золотокрылина Е С. Центральная нервная система и постреанимационная патология организма: Тр. Междунар. симп., посвященного 80-летию акад. АМН СССР В. А. Неговского, 14 – 16 марта 1989 г., Москва. — М., 1991. — С. 219 – 286. 52. Золотокрылина Е. С. // Терминальные состояния и постреанимационная патология организма: патофизиология, клиника, профилактика и лечение: Сб. тр. Ин -та общ. реаниматологии РАМН. — М., 1992. — С. 87 – 94. 53. Золотокрылина Е. С. // Анестезиол. и реаниматол. 1996. — № 1. — С. 9 – 13. 54. Золотокрылина Е. С. // Новости науки и техники. Сер. Медицина. Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология / ВИНИТИ РАН, НИИ ОР РАМН. — 1997. — № 2. — C. 22 – 32. 55. Золотокрылина Е. С., Василенко Н. И., Есина Н. И. Специальная и клиническая физиология постгипоксических состояний: Тез. докл. Всес. совещ., Киев, октябрь 1979. — Киев: Наукова думка, 1979. — С. 232 – 237. 56. Золотокрылина Е. С., Василенко Н. И., Морозов Н. В. // Анестезиол. и реаниматол. — 1989. — № 3. — С. 19 – 22. 57. Золотокрылина Е. С., Виль-Вильямс И. Ф. // Вестн. хирургии. — 1971. — № 5. — С. 113 – 116. 58. Золотокрылина Е. С., Ивунина О. Г., Теренкова Г. П. // Анестезиол. и реаниматол. — 1985. — № 3. — С. 44 – 48. 59. Золотокрылина Е. С., Кассиль В. Л. // Матер. объед. конф. по вопросам реаниматологии, 24 – 27 октября 1969. — Целиноград, 1970. — С. 3 – 6. 60. Золотокрылина Е. С., Морозов Н. В. // Анестезиол. и реаниматол.. — 1995. — № 4. — С. 24 – 29. 61. Золотокрылина Е. С., Носова Е. А., Арапова О. А. Экспе риментальные, клинические и организационные проблемы общей реаниматологии: Сб. тр. к 60-летию НИИ общ. реаниматологии РАМН/Под ред. акад. РАМН В. А. Неговского. — М., 1996. — С. 248 – 273. 62. Золотокрылина Е. С., Рябова Н. М., Колганова Н. С. и др. // Ортопедия, травматол. и протезирование. — 1961. — № 12. — С. 9 – 16. 63. Иванов Г. Г. // Анестезиол. и реаниматол. — 1984. — № 2. — С. 49 – 50. 64. Иванов Г. Г. // Там же — 1988. — № 5. — С. 11 – 13. 65. Иванов Г. Г. Состояние гемодинамики и функциональная активность миокарда при ИВЛ: Автореф. дис. докт. мед наук. — М., 1990. — 48 с. 66. Иванов Г. Г., Гусев С. Д., Кирсанов А. Д. и др. // Медицинская гомеостатика в анестезиологии и реаниматологии: Тез. докл. Всес. конф. — Запорожье, 1989. — С. 56. 67. Иванов Г. Г., Довженко Ю. М., Ларионова Л. А. // Анестезиол. и реаниматол. — 1984. — № 6. — С. 47 – 50.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

68. Иванов Г. Г., Сметнев А. С., Сандриков В. А. и др. // Кардиология. — 1994. — № 5 – 6. — С. 22 – 25.7 69. Ивлева В. В. // Матер. 2-го Всес. съезда анестезиологов и реаниматологов. Ташкент, 4 – 8 октября 1977. — Ташкент, 1977. — С. 234 – 236. 70. Ивлева В. В., Каменская В. Н. // Анестезиол. и реаниматол.. — 1989. — № 5. — С. 79 – 80. 71. Ивунина О. Г. // Гематол. и трансфузиол. — 1987. — № 7. — С. 53 – 56. 72. Каверина К. П. Обеспечение безопасности транспортировки больных с нарушением витальных функций: Автореф. дис. канд. мед, наук. — М., 1973. — 22 с. 73. Каверина К. П. Современные проблемы реаниматологии (К 70-летию акад. АМН СССР В. А. Неговского) / Под ред. П. Д. Горизонтова и А. М. Гурвича. — М.: Медицина, 1980. — С. 271 – 273. 74. Каверина К. П., Аксельрод А. Ю., Берман В. С. и др. Актуальные вопросы хирургии. — М., 1968. — С. 187 – 192. 75. Каверина К. П., Лонда Г. М., Маневич Л. Е. // Пробл. гематол. и переливания крови. — 1970. — № 11. — С. 13 – 17. 76. Каменская В. Н., Носова Е. А. // Анестезиол. и реаниматол.. — 1986. — № 4. — С. 32 – 35. 77. Каменская В. Н., Носова Е. А. // Патол. физиология и эксперим. тер. — 1988. — № 1. — С. 61 – 66. 78. Кассиль В. Л. // Ортопедия, травматол. и протезирование. — 1961. — № 12. — С. 17 – 22. 79. Кассиль В. Л. // Клин. мед. — 1965. — № 5. — С. 149 – 152. 80. Кассиль В. Л. Основы реаниматологии / Под ред. B. А. Неговского. — М.: Медицина, 1966. — Гл. 6. — С. 136 – 166. 81. Кассиль В. Л. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Львов, 1969. — C. 341 – 343. 82. Кассиль В. Л. Особенности проведения искусственной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1981. — 30 с. 83. Кассиль В. Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. — М.: Медицина, 1987. — 253 с. 84. Кассиль В. Л., Иванов Г. Г., Атаханов Т. Э. // Проблемы гематологии и трансфузиологии в клинике и эксперименте: Сб. тр. — М., 1977. — С. 171 – 173. 85. Кассиль В. Л., Лескин Г. С., Выжигина М. А. Респираторная поддержка. — М.: Медицина, 1997. — 319 с. 86. Кассиль В. Л., Лескин Г. С., Хапий X. X. Высочастотная вентиляция легких. — М.: Агрохолодпром, 1993. — 157 с. 87. Кассиль В. Л., Молчанов И. В., Петраков Г. А. Избранные вопросы функциональной диагностики и интенсивной послеоперационной терапии. — Л., 1974. — С. 41 – 42. 88. Кассиль В. Л., Рябова Н. М. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии. — М.: Медицина, 1977. — 263 с. 89. Кассиль В. Л., Рябова Н. М. Основы реаниматологии / Под ред. В. А. Неговского. — Изд. 3, перераб. и доп. — Ташкент: Медицина, 1977. — Гл. 11. — С. 96 – 220. 90. Киссин А. Г. // Клин. мед. — 1964. — № 10. — С. 143 – 149. 91. Киссин А. Г. Реанимация при отравлениях уксусной эссенцией: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1971. — 23 с. I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

( Р Е А Н И М А Т О Л О Г И И )

№ 1 2010

92. Маневич Л. Е. Особенности анестезиологической и реанимационной тактики при лечении рожениц и родильниц с тяжелыми формами позднего токсикоза беременных: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1974. — 39 с. 93. Маневич Л. Е., Кассиль В. Л. // Акушерство и гинекол. — 1973. — № 9. — С. 32 – 35. 94. Маневич Л. Е., Кассиль В. Л., Вельская Т. П. и др. // Эксперим. хирургия и анестезиол. — 1973. — № 4. — С. 53 – 57. 95. Методические рекомендации по расчету и выбору основного технологического оборудования для различных подразделений городских многопрофильных больниц: отделение анестезиологии и реанимации // Сост. Неговский В. А., Бельская Т. П., Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С., Капустин Н. Н., Вялов Ю. А., Равич М. А., Ковалева Е. И. — М.: Спец. информ. центр Гипрошшздрава, 1973. — 80 с. 96. Мехтиханов Д. Д. Особенности лечения расстройств гемодинамики у больных с тяжелыми повреждениями конечностей в состоянии шока: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1967. — 21 с. 97. Мещеряков Г. Н. Калликреин-кининовая система и регуляция гемостаза при тяжелой скелетной травме и ее осложнениях (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1986. — 17 с. 98. Митюрева Л. А., Теремецкий Л. Г. // Клин. хирургия. — 1963. — № 1. — С. 49 – 53. 99. Морозов Н. В. Динамика признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных с тяжелой травмой и кровопотерей в раннем постреанимационном периоде: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1987. — 21с. 100. Морозов Н. В. Золотокрылина Е. С. // Патол. физиология и эксперим. терапия. — 1984. — № 4. — С. 13 – 17. 101. Научно-методические основы организации обучения населения первой помощи, экстренной сердечно-легочной-мозговой реанимации: Метод, рекомендации / Сост. Абрамович Г. М., Богоявленский И. Ф., Лутаенко В. Ф. — Иркутск, 1985. — 28 с. 102. Неверин В. К. // Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии: Матер. Межд. симп., посвящ. 85-летию акад. РАМН В. А. Неговского, 16 – 18 марта 1994, Москва. — М., 1994. — С. 149 – 151. 103. Неверии В. К., Вихров Е. В., Востриков В. А. и др. // Анестезиол. и реаниматол.. — 1992. — № 3. — С. 49 – 51. 104. Неверии В. К., Марченков Ю. В., Власенко А. В. и др. // Реаниматология на рубеже XXI века: Матер. Межд. симп., посвящ. 60-летию НИИ ОР РАМН, 2 – 4 декабря 1996, Москва. — М» 1996. — С. 52 – 54. 105. Неговский В. А. // Бюл. эксперим. биол. и мед. — 1938. — Т. 6, № 3. — С. 35 – 36. 106. Неговский В. А. Восстановление жизненных функций организма, находящегося в состоянии агонии или периоде клинической смерти. — М., 1943. — 170 с. 107. Неговский В. А. Опыт терапии состояний агонии и клинической смерти в войсковом районе. — М.: Медгиз, 1945. — 94 с. 108. Неговский В. А. // Клин. мед. — 1953. — № 4. — С. 3 – 11.

M E D I C I N E

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

( Р Е А Н И М А Т О Л О Г И И )

109. Неговский В. А. // Хирургия. — 1961. — № 11. — С. 10 – 21. 110. Неговский В. А. Основы реаниматологии / Под ред. В. А. Неговского. — М.: Медицина, 1966. — Гл. 1. — С. 6 – 40. 111. Неговский В. А. Проблемы анестезиологии и реаниматологии. — М., 1972. — С. 165 – 167. 112. Неговский В. А. Очерки по реаниматологии. — М.: Медицина, 1986. — 256 с. 113. Неговский В. А., Бельская Т. П., Кассиль В. Л. и др. Основы реаниматологии/Под ред. В. А. Неговского. — Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 1975. — Гл. 19. — С. 317 – 332. 114. Неговский В. А., Бельская Т. П., Кассиль В. Л. и др. Основы реаниматологии/Под ред. В. А. Неговского. — Изд. 3-е, перераб. и доп. — Ташкент: Медицина, 1977. — Гл. 18. — С. 347 – 366. 115. Неговский В. А.. Берман B. C. Основы реаниматологии / Под ред. В. А. Неговского. — М.: Медицина, 1966. — Гл. 14. — С. 296 – 311. 116. Неговский В. А., Гурвич А. М. Экспериментальные, клинические и организационные проблемы общей реаниматологии // Сб. тр. к 60-летию НИИ общ. реаниматологии РАМН / Под ред. В. А. Неговского. — М., 1996 — С. 3 – 10. 117. Неговский В. А., Гурвич А. М., Золотокрылина Е. С. и др. Шок и терминальные состояния. — Л.. I960. — С. 82 – 93. 118. Неговский В. А., Гурвич А. М., Золотокрылина Е. С. По стреанимационная болезнь. — М.: Медицина, 1979. — 383 с. 119. Неговский В. А., Гурвич А. М., Золотокрылина Е. С. По стреанимационная болезнь. — Изд. 2-е, перераб. и доп. — М., 1987. — 480 с. 120. Неговский В. А., Золотокрылина Е. С. // Патол. физиология и эксперим. тер. — 1980. — № 3. — С. 3 – 11. 121. Нсговский В. А., Золотокрылина Е. С., Кассиль В. Л. и др. Основы реаниматологии / Под ред. В. А. Неговского. — Изд. 3-е, перераб. и доп. — Ташкент: Медицина, 1977. — Гл. 19. — С. 367 – 560. 122. Николаенко Э. М., Беликов С. М. Волкова М. И. и др. // Анестезиол. и реаниматол.. — 1996. — № 1. — С. 43 – 48. 123. Николаенко Э. М., Кулмагамбетов И. Р. Современные методы респираторной помощи при острой дыхательной недостаточности: Науч. обзор. — 1982. — 39 с. 124. Пожариский В. Ф. // Ортопедия, травматол. и протезирование. — 1961. — № 9. — С. 38 – 42. 125. Пожариский В. Ф. // Там же. — 1963. — № 6. — С. 28 – 30. 126. Пожариский В. Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах. — М., 1972. — 154 с. 127. Рябова Н. М. Клиническая патофизиология терминальных состояний: Тез. докл. симп., Москва, 6 – 8 декабря 1973. — М., 1973. — С. 99 – 101. 128. Рябова Н. М. // I Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. — Свердловск, 1974. — С. 96 – 97. 129. Рябова Н. М., Рабинович Б. Н., Топчиашвили 3. А. // Ортопедия, травматол. и протезирование. — 1961. — № 12. — С. 23 – 28. 130. Сафар П., Семенов В. Н. Теряев В. Г. и др. // Воен.-мед. журн. — 1990. — № 8. — С. 47 – 50.

> >

131. Семенов В. Н. // Вестн. интенс. тер. — 1992. — № 1. — С. 4 – 10. 132. Семенов В. Н. Реанимационные аспекты медицины катастроф. — М., 1993. — С. 12 – 13. 133. Семенов В. Н. Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции: Тез. докл. 10-го Всерос. плен. правления Общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов. — Нижний Новгород, 1995. — С. 154 – 155. 134. Семенов В. Н., Богоявленский И. Ф. // Матер. 4-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов, 9 – 10 июня 1994, Москва. — М., 1994. — С. 27 – 28. 135. Семенов В. Н. Врублевский О. П., Закс И. О. и др. Нарушение механизмов регуляции и их коррекция: Тез. докл. 4-го Всес. съезда патофизиологов. 3 – 6 окт. 1989 г., Кишинев. — М., 1989. — Т. 2. — С. 787. 136. Семенов В. Н., Врублевский О. П., Каменская В. Н. и др. Информатика в здравоохранении: Матер. Всес. науч. конф., 11 – 12 дек. 1990 г. — М., 1990. — С. 77 – 78. 137. Семенов В. Н., Закс И. О., Кордубан В. В. и др. // Конгр. анестезюлопв-реашмаголопв Укражи. — Запор1жня, 1992. — С. 127. 138. Семенов В. Н., Кушнер Ю. Л.. Врублевский О. П. и др. // Анестезиол. и реаниматол. — 1989. — № 6. — С. 47 – 49. 139. Семенов В. Н., Кушнср Ю. Л., Лирцман И. В. и др. // Современные методы диагностики: Матер. конф. — М» 1988. — С. 241. 140. Семенов В. Н., Маркашев И. М., Николаевских С. С. и др. // Тез. докл. 4-го Всес. съезда анестезиологов и реаниматологов, Одесса, 13 – 16 дек. 1989. — М.. 1989. — С. 483 – 484. 141. Семенов В. Н., Богоявленский И. Ф., Венецкий Р. В. // Вестн. интенс. тер. — 1995. — № 2. — С. 53 – 54. 142. Сполуденная С. Т. Лечебно-реанимационная тактика при массивных коагулопатических кровотечениях в родах: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1976. — 21 с. 143. Сполуденная С. Т., Каверина К. П. Современные проблемы лейкозологии и трансфузиологии. — Тбилиси, 1971. — С. 64 – 65. 144. Сполуденная С. Т., Каверина К. П. Современные проблемы реаниматологии / Под ред. П. Д. Горизонтова, A. M. Гурвича (К 70-летию со дня рождения акад. АМН СССР В. А. Неговского). — М.: Медицина, 1980. — С. 181 – 186. 145. Табак В. Я. // Матер. Всес. совещ. по вопр. скорой мед. помощи, 23 – 26 июня 1970 г., Днепропетровск. — Днепропетровск, 1970. — С. 202 – 203. 146. Табак В. Я., Богушевич М. С., Востриков В. А. и др. // Актуальные вопросы военной травматологии. — 1988. — Вып. 20. — С. 68 – 72. 147. Табак В. Я., Семенов В. Н» Гурвич Н. Л. // Тер. арх. — 1966. — № 9. — С. 50 – 54. 148. Шабанов А. Н., Вельская Т. П., Золотокрылина Е. С. // Ортопедия, травматол. и протезирование. — 1961. — № 12. — С. 3 – 9. 149. Эделева Н. В. // Анестезиол. и реаниматол.. — 1987. — № 6. — С. 50 – 52. 150. Эделева Н. В., Василенко Н. И., Довженко Ю. М. и др. // Там же. — 1989. — № 2. — С. 47 – 50.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

( Р Е А Н И М А Т О Л О Г И И )

№ 1 2010

Для заметок

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Требования и условия публикации статей в журнале «Медицина критических состояний» (составлена с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы, разработанных международным комитетом редакторов медицинских журналов) В журнале публикуются обзоры и лекции, оригинальные статьи, краткие сообщения и заметки из практики по широкому кругу вопросов хирургии, терапии, анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, травматологии и ортопедии, эндокринологии, оказания скорой и неотложной помощи, организации здравоохранения, обучения специалистов и т. д. Все представляемые рукописи рецензируются редакционной коллегией. С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Общие правила. Статья должна быть представлена в 2 экземплярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 через 1,5 интервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме; 3) ключевые слова; 4) введение; 5) материалы и методы; 6) результаты; 7) обсуждение; 8) таблицы; 9) подписи к рисункам; 10) иллюстрации; 11) библиографию; 12) страницы должны быть пронумерованы. Все материалы представляются также на электронном носителе. К рукописи должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должна быть виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Титульный лист должен содержать: 1) название статьи, которое должно быть информативным и достаточно кратким; 2) фамилии, инициалы, место работы и должность всех авторов; 3) полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и E-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией Резюме печатается на русском и английском языках на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследования; б) материалы и методы; в) результаты; г) заключение. Объем резюме должен быть не более 200 – 250 слов. На этой же странице помещаются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах. Текст. Объем оригинальной статьи, как правило, не должен превышать 8 – 10 машинописных страниц, кратких сообщений и заме ток из практики — 3 – 4 страниц. Объем лекций и обзоров не дол жен превышать 12 – 15 страниц. Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру. Введение. В нем формулируется цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материалы и методы. Приводятся количественные и качественные характеристики больных (обследованных), а также упоминаются все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых лекарств в скобках указывают производителя и страну, где он находится. Результаты. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать только наиболее важные из них. В рисунках не следует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представлять на отдельной странице. Величины измерений должны соот ветствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещается номер рисунка или таблицы. Обсуждение. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности

сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице через два интервала и должна иметь название и порядковый номер соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиатур, надо размещать в сносках. Указывайте статистические методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий. Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в 2 экземплярах (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне рисунков мягким карандашом должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями. Подписи к иллюстрациям. Печатаются на отдельной странице: через 2 интервала с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. Подпись к каждому рисунку состоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения. Библиография (список литературы) печатается на отдельном (ых) листе (ах) через 2 интервала, каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке все работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). В тексте статьи библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. Порядок составления списка следу ющий: а) автор (ы) статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора и добавляется «и соавт.» (в иностранной литературе «et аl.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия название издательства, после запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки — с заглавной буквы ставится «В»: («in»:) и фамилия (и) автора (ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и выходные данные ее. В библиографическом описании статьи из журнала после ее названия через двойную косую (//) приводится сокращенное название журнала, затем через точку и тире с пробелами — год издания, затем после точки с тире — том, номер отечественного журнала (для иностранных журналов номер тома (Vol.), № журнала, после точки и тире — через тире буквы С. — для отечественных и P. — для зарубежных журналов и первая и последняя страницы источника. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник, присылать нельзя. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными требованиями возвращаются авторам без рассмотрения.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

№ 1 2010

УВАЖАЕМЫЕ ПОДПИСЧИКИ! ДЛЯ ВАШЕГО УДОБСТВА В КАЖДОМ НОМЕРЕ ЖУРНАЛА НА ПОСЛЕДНИХ СТРАНИЦАХ МЫ РАЗМЕЩАЕМ БЛАНК ПОДПИСКИ. 125171, МОСКВА, ЛЕНИНГРАДСКОЕ ШОССЕ, Д. 18, СТР. 1 ИЗДАТЕЛЬСТВО «АНАХАРСИС» ФАКС (495) 988 1837 Стать нашим постоянным подписчиком можно через каталоги Агентства «Пресса России», тел. (495) 988 18 37. Стоимость каталожной подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 130 руб. Для подтверждения оплаты подписки, просьба отправить копию квитанции по адресу: 125171, Москва, а/я 82, или по факсу: (495) 988 18 37, либо на e-mail: advdep@anakharsis.ru Ответственный: Ирина Мажуга.

ООО «ПиАр-Медиа Групп» 7704535887

40702 810 6 0400 0280 609

ОАО АКБ «РосЕвроБанк»

044585777

в Отд. 2 МГТУ Банка России № 30101.810.8.0000 0000 777

Подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2009 год. ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

№1

№2

№3

№4

№5

№6

ООО «ПиАр-Медиа Групп» 7704535887

40702 810 6 0400 0280 609

ОАО АКБ «РосЕвроБанк»

044585777

в Отд. 2 МГТУ Банка России № 30101.810.8.0000 0000 777

Подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2009 год. ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

№1

M E D I C I N E

№2

№3

№4

№5

№6

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й