Russian Intensive and Critical Medicine Journal, 4-2010 by Oleg Pelipas

Журнал выходит один раз в два месяца Bimonthly issue

№ 4 (июль–август) 2010

Журнал включен в перечень научных и научно-технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Главный редактор Ярыгин Н.В.

Заместители главного редактора Васюк Ю.А.

Мартынов А.И.

Ющук Н.Д.

Редакционная коллегия Абакумов М.М. Александровский Ю.А. Базикян Э.А. Бойко А.Н. Бунятян А.А. Евдокимов Е.А. Клюквин И.Ю. Лазебник Л.Б. Лужников Е.А. Маев И.В. Мкртумян А.М.

Мороз В.В. Поздняков Ю.М. Пушкарь Д.Ю. Рабинович С.А. Рябов Г.А. Сельчук В.Ю. Сиволап Ю.П. Сторажаков Г.И. Стулин И.Д. Терещенко С.Н. Чазова И.Е.

Янушевич О.О.

Редакционный совет Ат рощенко Е.С. (Минск) Баркаган З.С. (Барнаул) Бесседнова Н.Н. (Владивосток) Буганов А.А. (Надым) Вик торов В.А. (Москва) Волкова И.Г. (Че лябинск) Гольдберг Е.Д. (Томск) Григорьев Е.Г. (Иркутск) Дунаевский О.А. (Тверь) Журавлев В.А. (Киров) Закирова А.Н. (Уфа) Зборовский А.Б. (Волгоград) Зильбер А.П. (Петрозаводск)

Ответственные секретари

Научный редактор

Малинкина Ю. А. Пиковский В. Ю.

Пелипас В.Е.

Котельницкая Л.Г. (РостовDнаDДону) Никитин Ю.П. (Новосибирск) Полуэк тов Л.В. (Омск) Раков А.Л. (Москва) Сидоров П.И. (Архангельск) Скибицкий В.В. (Краснодар) Страчунский Л.С. (Смоленск) Фомин И.В. (Нижний Новгород) Ша лаев С.В. (Тюмень) Шлях то Е.В. (СанктDПетербург)

CОДЕРЖАНИЕ

CONTENTS

Терапия >> Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в противотуберкулезных пенитенциарных учреждениях кировской области

Therapy >> 3

Боровицкий В. С., Мишин В. Ю.

Borovitsky V.S., Mishin, V.Yu.

Неврология >> Влияние иглорефлексотерапии на переносимость гипоксии головного мозга у больных со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий

Neurologist >> 8

Бугровецкая О. Г., Стулин И. Д., Тардов М. В., Тутова М. Г., Шнайдер Я. Э.

Toxicology >> 14

Стоматология >>

Stomatology >> 20

Селезнев Д. А., Базикян Э. А.

Оценка состояния тканей пародонта у женщин в постменопаузальном периоде в зависимости от значений минеральной плотности костной ткани скелета

Evaluation of the preparation “acizol” during treatment of acute carbon monoxide poisoning complicated thermo respiratory impairment Polozova E.V., Shilov V.V., Radionov I.A.

Полозова Е. В., Шилов В. В., Радионов И. А.

Оценка влияния альфакальцидола на скорость ремоделирования костной ткани пародонта у ортодонтических пациентов по уровню активности щелочной фосфатазы в десневой жидкости

Effect of acupuncture on the brain hypoxia tolerance in patients with stenosing lesions of brachiocephalic arteries Bugrovetskaya O.G., Stulin I.D., Tardov M.V., Tutova M.G., Schneider Ya.E.

Токсикология >> Оценка эффективности препарата «ацизол» при лечении острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей

Fibro-cavernous pulmonary tuberculosis at tuberculosis penitentiary depatures in a kirov region

Assessing the impact of alfacalcidol on the rate of bone remodeling of periodontium in orthodontic patients by level of alkaline phosphatase activity in gingival fluid Seleznev D.A., Bazikyan E.A

Учредители: Московский государственный медико стоматологический университет, Группа компаний «Анахарсис», ООО «ПиАр-Медиа Групп» № 4 (июль – август) 2010 Формат 6090/8. Печать офсетная. Подписано в печать 10.09.2010 г. Тираж 1000 экз. Розничная цена 190 руб. Группа компаний «Анахарсис» ООО «ПиАр-Медиа Групп» Адрес: 125130, Москва, Старопетровский проезд, дом 7а, стр. 25, 3 этаж, офис 3. Телефон: (495) 287 4175 Факс: (495) 287 4174 www.anakharsis.ru e mail: icmrus@gmail.com

Индекс подписки: Пресса России: 42393 Роспечать: 47229 Свидетельство о регистрации ПИ № 77-16014 от 28 июля 2003 г.

Пихлак У. А., Базикян Э. А.

Анастезиология и реаниматология >> Мультимодальное обезболивание после операций на толстой кишке Волошин А. Г., Никода В. В., Бондаренко А. В., Маячкин Р. Б., Царьков П. В.

Особенности анестезии и обезболивания при внутрисуставных переломах проксимального конца плечевой кости

Anesthesiologists and reanimation >> 31

Демин И.К., Валетова В.В., Тимербаев В.Х., Генов П.Г., Клюквин И.Ю., Филиппов О.П., Берсенев Е.Ю.

Современные представления о роли внутривенного введения глутамина как стандарта лечения пациентов в критических состояниях

Traumatology >> 51

АльJНозейли Х. А., Наги Наср А. М., Голубев Г. Ш., Голубев В. Г.

Review of patient`s completed questionnaires of evaluation of quality of life and functional status of patients following ankle fractures Viscarra Mollinedo E., Yarygin N.V.

Скорая помощь >>

Печерей И. О., Пиковский В. Ю., Завражнов С. П.

Conversion of the extrafocal intramedullary osteosynthesis locked at gunshot fractures of the femur and tibia AlJNozeyli H.A., Nagy Nasr A.M., Golubev G.Sh., Golubev V.G.

Вискарра Моллинедо Э., Ярыгин Н. В.

К вопросу взаимодействия служб скорой медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы при установлении срока давности наступления смерти

Modern concepts of the role of intravenous glutamine as standard treatment of critical patients Rik A.A., Liashenko Yu.N.

Травматология >>

Обзор заполняемых пациентами вопросников для оценки качества жизни и функционального состояния пациентов после переломов голеностопного сустава

Features of anesthesia and analgesia at intraarticular fractures of the proximal humerus end Demin I.K., Valetova V.V., Timerbaev V.Kh., Genov P.G., Klyukvin I.Yu., Filippov O.P., Bersenev E.Yu.

Рык А. А., Лященко Ю. Н.

Конверсия внеочагового остеосинтеза в интрамедуллярный блокируемый при огнестрельных переломах бедра и голени

Multimodal anesthesia after surgery on a colon Voloshin A.G., Nicoda V.V., Bondarenko A.V., Mayachkin R.B., Charkov P.V.

Emergency >> 73

To the problem of interactionof ambulance services and the forensic examination in establishment of limitations of death Pechery I.O., Pikovsky V.Yu., Zavrazhnov S.P.

Издатель Пелипас О.В. Выпускающий редактор Тищенко Н. В. Научный редактор Пелипас В.Е. Дизайнер Ростовский П.Ю. Верстальщик Кайнова И.С. Корректор Зелексон Л.А. Отв. за распространение Мажуга И. Г. Фотография на обложке: FOTOBANK

< <

№ 4 2010

Т Е Р А П И Я

ФИБРОЗНОHКАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ Боровицкий В. С., Мишин В. Ю. Московский государственный медико стоматологический университет Мишин Владимир Юрьевич 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

Введение Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ) — хроническая форма, характеризующаяся наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных и казеозно-некротических изменений в окружающей легочной ткани, высоким уровнем устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП), прогрессирующим и осложненным течением, нередко с летальным исходом [1 – 3]. Именно больные ФКТЛ, число которых в 2008 году составляло 48 600, являются основным резервуаром и источником туберкулезной инфекции в обществе, в том числе лекарственно устойчивыми МБТ [4]. В настоящее время в противотуберкулезных учреждениях ФСИН РФ содержится более 11 тысяч больных лекарственно устойчивым туберкулезом, из них более чем у 5 тысяч определялись МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) к изониазиду I N T E N S I V E

A N D

Целью настоящего исследования явилось изучение клинических проявлений и течения болезни у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (ФКТЛ) в противотуберкулезных пенитенциарных учреждениях Кировской области. Под наблюдением находилось 210 ВИЧ-отрицательных больных ФКТЛ мужчин с бактериовыделением в возрасте от 18 до 61 года, находившихся на лечении в противотуберкулезном стационаре лечебноисправительного учреждения № 12 УФСИН по Кировской области в период 1999 – 2009 гг. Исследование показало, что у больных ФКТЛ, находящихся на лечении в пенитенциарных противотуберкулезных учреждениях, в большинстве случаев консервативное лечение является малоэффективным или неэффективным в связи с распространенностью специфических изменений в легких, большого размера каверн, частотой множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и побочных реакций на противотуберкулезные препараты. Все это требует применения коллапсотерапевтических и хирургических методов лечения. Ключевые слова: фиброзно-кавернозный туберкулез легких у осужденных; эффективность консервативного лечения. The aim of this study was to investigate the clinical manifestations and disease course in patients with fibro-cavernous pulmonary tuberculosis (FCPT) in antituberculosis penitentiary hospitals of the Kirov region. We observed 210 HIV-negative patients with bacterial FCPT aged 18 to 61 years, undergoing treatment in a tuberculosis hospital medicalcorrectional facility № 12 FPS in the Kirov region in the period from 1999-2009. The study showed that patients with FCPT in treatment in the penitentiary TB facilities in most cases, conservative treatment is ineffective or inefficient. It happens from communication the prevalence of specific changes in the lung, large cavities, the frequency of multidrug resistance of Mycobacterium tuberculosis and adverse reactions to antituberculosis drugs. All of this requires the using of colapsoterapevtic and surgical treatments. Keywords: fibro-cavernous pulmonary tuberculosis in prisoners; the effectiveness of conservative treatment.

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т Е Р А П И Я

> >

и рифампицину, при этом преобладающей клинической формой в 57,7 % случаев является ФКТЛ с летальностью на первом году наблюдения в 38,9% случаев [5]. В литературе имеются единичные работы, посвященные указанной форме туберкулеза легких в современных эпидемических условиях [6 – 9; 2], но практически отсутствуют данные о клинических проявлениях и течении ФКТЛ в противотуберкулезных учреждениях ФСИН России. Целью настоящего исследования явилось изучение клинических проявлений и течения болезни у больных ФКТЛ в противотуберкулезных пенитенциарных учреждениях Кировской области.

к одному противотуберкулезному препарату) выделены у 19 (9 %) у пациентов, с полирезистентностью (с устойчивостью МБТ к двум и более препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина) — у 63 (30 %) и с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) (с устойчивостью МБТ к сочетанию изониазида и рифампицина и другим препаратам) — у 115 (54,8 %). Лечение проводилось комплексно и по индивидуальным режимам химиотерапии с учетом конкретной устойчивости МБТ к ПТП [5; 1]. Результаты оценивались через 12 месяцев от начала лечения.

Результаты исследования и их обсуждение Материал и методы исследования Под наблюдение находились 210 ВИЧотрицательных мужчин в возрасте от 18 до 61 года больных ФКТЛ с бактериовыделением, находившихся на лечении в противотуберкулезном стационаре лечебно-исправительного учреждения № 12 УФСИН по Кировской области в период 1999 – 2009 гг. 48 (22,9 %) пациентов были в возрасте 18 – 30 лет, 143 (68,1 %) — в возрасте 31 – 50 лет и 19 (9 %) — в возрасте 51 – 61 года. 143 (68,1 %) пациента находились в местах лишения свободы более 3 лет и 67 (31,9 %) — менее 3 лет. До поступления в стационар все больные в течение 2 – 10 и более лет лечились противотуберкулезными препаратами, а 23 пациента были оперированы. 153 пациента имели сопутствующие заболевания: у 137 диагностированы заболевания ЖКТ, в том числе у 29 — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и у 41 — хронический инфекционный гепатит, у 121 — хронический алкоголизм и наркомания, у 81 — заболевания ССС, у 39 — заболевания ЦНС и психические расстройства, у 33 — венерические заболевания и у 9 — сахарный диабет. При этом в большинстве случаев имелось по 2 – 3 заболевания одновременно, что существенно осложняло течение туберкулеза и переносимость ПТП [1]. При исследовании чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам методом абсолютных концентраций лекарственно чувствительные МБТ были выявлены у 13 (6,2 %) пациентов и лекарственно устойчивые — у 197 (93,8 %). При этом штаммы с монорезистентностью (с устойчивостью МБТ

Все пациенты по типам течения ФКТЛ по классификации А. Г. Хоменко [3] разделены на две группы. Первую группу составил 71 (33,8 %) больной со стабильным типом течения. Заболевание протекало длительно, в течение 5 – 10 лет, с периодами обострения и ремиссии, периодическим выделением МБТ, с умеренно выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями и постепенным нарастанием легочно-сердечной недостаточности. Вторую группу составили 138 (66,2 %) пациентов с прогрессирующим типом течения и осложнениями (у 55 больных было кровохарканье, у 11 — легочное кровотечение, у 18 — спонтанный пневмоторакс, у 16 — эмпиема плевры и у 16 — казеозная пневмония). При этом заболевание развивалось довольно быстро, в течение 2 – 3 лет, с постоянным прогрессированием, выраженным синдромом интоксикации, неуклонным нарастанием легочно-сердечной недостаточности и нередко — с летальным исходом Распределение больных в зависимости от того, где больной заболел — в заключении или на свободе, представлено в табл. 1. Как следует из этой таблицы, в 38,6% случаев ФКТЛ развился у больных до осуждения и соответственно до поступления в пенитенциарное лечебное учреждение. При этом у каждого четвертого из этих больных ФКТЛ впервые был диагностирован в пенитенциарном лечебном учреждение и противотуберкулезные диспансеры (ПТД) о них ничего не знали. В 61,4% случаев ФКТЛ развился и сформировался у больных уже после осуждения, в пенитенциарных лечебных учреждениях. В 43,7 % случаев у больных из 1-й группы и в 36 % случаев у больных из 2-й группы ФКТЛ развился

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

№ 4 2010

Т Е Р А П И Я

Таблица 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ФАКТУ РАЗВИТИЯ ФИБРОЗНОHКАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ЗАКЛЮЧЕНИИ ИЛИ НА СВОБОДЕ, M ± m Группа больных

Число больных

Место развития ФКТЛ ФКТЛ развился до осуждения и поступления в пенитенциарные лечебные учреждения: больные состояли на учете в ПТД

больные не состояли на учете в ПТД

21 (29,6 ± 5,4) *

10 (14,1 ± 4,1) *

ФКТЛ развился в пенитенциарных лечебных учреждениях

1 я, абс. (%)

71 (100)

40 (56,3 ± 5,9)

2 я, абс. (%)

139 (100)

6 (4,3 ± 1,7*

44 (31,6 ± 3,9) *

89 (64,0 ± 4,1)

Всего, абс. (%)

210 (100)

27 (12,9 ± 2,3)

54 (25,7 ± 3,0)

129 (61,4 ± 3,4)

Примечание: * — р < 0,05 между группами.

до осуждения и поступления в пенитенциарное лечебное учреждение (р > 0,05). Однако в 1-й группе только в 14,1 % случаев больные не состояли на учете в ПТД, в то время как во 2-й группе таких пациентов было 31,6 %, т о есть в 2,2 раза больше (р < 0,05). Таким образом, более чем в половине случаев ФКТЛ формируется у больных в пенитенциарных лечебных учреждениях, однако при этом четверть осужденных пациентов уже имели данную форму туберкулеза, но не состояли на учете в ПТД, соответственно не получали лечения и заболевание у них принимало прогрессирующее течение с осложнениями. Распределение больных в зависимости от распространенности специфического процесса и размеров каверн представлено в табл. 2. Как следует из данной таблицы, у больных ФКТЛ преобладало двухстороннее поражение легких (91,4 % случаев), одностороннее наблюдалась всего в 8,6 % случаев (р < 0,05). При этом в 70,5 % случаев больных процесс в легких распространялся на 1 – 2 доли легкого и в 46,7 % случаев размер каверн был более 3 см в диаметре. Аналогичное соотношение локализации и распространенности специфических изменений и размеров каверн наблюдалось у больных обеих групп. Однако у больных 1-й группы одностороннее поражение отмечалось в 16,9 % случаев, распространение процесса на три и более долей — в 4,2 % случаев и размер каверн более 3 см в диаметре — в 25,3 %. В то же время у пациентов 2-й группы эти показатели составляли соответственно 4,3, 34,5 и 57,6 % (р < 0,05). I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Частота и характер лекарственной чувствительности МБТ у больных ФКТЛ представлено в табл. 3. Как следует из данной таблицы, у больных ФКТЛ лекарственная устойчивость МБТ выявлена в 97,1% случаев. При этом у 54,8 % больных имела место МЛУ МБТ, у 30 % — полирезистентность и только у 9 % — монорезистентность (р < 0,05). У больных обеих групп монорезистентность встречалась практически с одинаковой частотой — соответственно в 11,3 % и в 7,9 % случаев (р > 0,05). Существенная разница наблюдалась при полирезистентности и МЛУ. Так, в 1-й группе полирезистентность была выявлена в 47,9 % случаев, а во 2-й — в 20,9 %, то есть в 2,3 раза реже (р < 0,05). В то же время в 1-й группе МЛУ была выявлена в 28,2 % случаев, а во 2-й — в 68,3 %, то есть в 2,4 раза чаще (р < 0,05). Таким образом, для ФКТЛ у больных, находящихся в пенитенциарных противотуберкулезных учреждениях, более чем в 2 / 3 случаев характерны прогрессирующее течение с осложнениями, двухсторонние и распространенные поражения легочной ткани, большие и гигантские каверны и высокий уровнем МЛУ МБТ, что во многом определяет неблагоприятный исход заболевания в современных эпидемических условиях. Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных ФКТЛ представлены в табл. 4. Из нее следует, что через 12 месяцев комплексного лечения в 24,8 % случаев у больных прекратилось бактериовыделение, при этом в 15,2 % случаев оно прекратилось через четыре месяца лечения. Наиболее высокий показатель прекращения бактериовыделения через 12 месяцев

M E D I C I N E

Т Е Р А П И Я

> >

Таблица 2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНОHКАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И РАЗМЕРАМ КАВЕРН В ЛЕГКИХ, M ± m Группа больных

Число больных

Распространенность процесса в легких

Размеры каверн в легких

одностоH ронняя

двустоH ронняя

1–2 сегмента

1–2 доли

3 и более долей

57 (80,3 ± 4,7)

3 (4,2 ± 2,4) *

1 я, абс. (%)

71 (100)

12 (16,9 ± 4,4) *

59 (83,1 ± 4,4)

11 (15,5 ± 4,3)

2 я, абс. (%)

139 (100)

6 (4,3 ± 1,7) *

133 (95,7 ± 1,7)

—

Всего, абс. (%)

210 (100)

18 (8,6 ± 1,9)

192 (91,4 ± 1,9)

11 (5,9 ± 1,5)

до 2 см

2 – 4 см

> 4 см

12 41 18 (16,9 ± 4,4) (57,7 ± 5,8) * (25,3 ± 5,1) *

91 48 21 38 80 (65,5 ± 4,0) (34,5 ± 4,0) * (15,1 ± 3,0) (27,3 ± 3,8) * (57,6 ± 4,2) * 148 (70,5 ± 3,1)

51 (24,3 ± 2,9)

33 (15,7 ± 2,5)

79 (37,6 ± 3,3)

98 (46,7 ± 3,3)

Примечание: * — р < 0,05 между группами.

Таблица 3 ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МБТ У БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНОHКАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, M ± m Группа больных

Число больных с характером ЛУ МБТ

Число больных с ЛУ МБТ

Число больных

Число больных с ЛЧ МБТ

1 я, абс. (%)

71 (100)

9 (12,7 ± 3,9) *

62 (87,3 ± 3,9)

2 я, абс. (%)

139 (100)

4 (2,9 ± 1,4) *

135 (97,1 ± 1,4)

Всего, абс. (%)

210 (100)

13 (6,2 ± 1,7)

197 (93,8 ± 1,7)

19 (9,0 ± 1,9)

МР

ПР

МЛУ

8 (11,3 ± 3,8) *

34 (47,9 ± 5,9) *

20 (28,2 ± 3,8) *

11 (7,9 ± 2,3) *

29 (20,9 ± 3,4) *

95 (68,3 ± 2,1) *

63 (30,0 ± 3,2)

115 (54,8 ± 3,4)

Примечание: ЛЧ — лекарственная чувствительность, ЛУ — лекарственная устойчивость, ПР — полирезистен тность, МР — монорезистентность, МЛУ — множественная лекарственная устойчивость, * — р < 0,05 между группами.

Таблица 4 ЧАСТОТА И СРОКИ ПРЕКРАЩЕНИЯ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНОH КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, M ± m Группа больных

Число больных

Сроки прекращения бактериовыделения, месяцев

МБТ (+) через 12 месяцев

1 я, абс. (%)

71 (100)

27 (38,0 ± 5,7) *

8 (11,3 ± 3,7)

28 (39,4 ± 5,8) *

2 я, абс. (%)

139 (100)

5 (3,6 ± 1,6) *

4 (2,9 ± 1,4)

—

130 (93,5 ± 2,1) *

Всего, абс. (%)

210 (100)

32 (15,2 ± 2,5)

12 (5,7 ± 1,6)

8 (3,8 ± 1,3)

158 (75,2 ± 3,0)

Примечание: * — р < 0,05 между группами.

лечения был установлен у больных в 1-й группе (в 60,6 % случаев). В то же время у больных из 2-й группы бактериовыделение прекратилось только в 6,5 % случаев (р < 0,05), а в 32,4 % случаев имел место летальный исход на фоне неуклонного прогрессирования болезни (у 25 больных), легочного кровотечения (у 8 больных)

и нарастающей легочно-сердечной недостаточности (у 12 больных). Динамика кавернозного процесса у больных представлена в табл. 5. Как следует из этой таблицы, каверны в легких не закрылись ни у одного больного. В 61,9% случаев отмечалось увеличение размера каверн, в 32,4% — каверны остались без изменений

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

№ 4 2010

Т Е Р А П И Я

Таблица 5 ДИНАМИКА КАВЕРНОЗНОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ 12 МЕСЯЦЕВ ЛЕЧЕНИЯ, M ± M Группы больных

Число больных

Динамика размера каверн в легких: уменьшение

без динамики

Увеличение

1 я, абс. (%)

Абс. 71 (100)

12 (16,9 ± 4,4)

59 (83,1 ± 4,4) *

—

2 я, абс. (%)

Абс. 139 (100)

—

9 (6,5 ± 2,1) *

130 (93,5 ± 2,1)

Всего, абс. (%)

Абс. 210 (100)

12 (5,7 ± 1,6)

68 (32,4 ± 3,2)

130 (61,9 ± 3,4)

Примечание: * — р < 0,05 между группами.

и только в 5,7 % случаев каверны несколько уменьшились в размерах. При этом уменьшение размера каверн отмечалось только у больных 1-й группы (в 16,9 % случаев) при прекращении бактериовыделения, а увеличение размера каверн произошло у больных 2-й группы (в 93,5 % случаев) на фоне прогрессирования болезни, развития осложнений и сохраняющегося бактериовыделения. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты наблюдались у больных ФКТЛ в 70 % случаев (у 147 пациентов). Чаще встречались токсикоаллергические и аллергические реакции — соответственно в 27,9 % и 25 % случаев. Причем более чем в половине всех случаев побочных реакций они носили неустранимый характер, несмотря на применение комплексной патогенетической терапии. Все это вело к отмене противотуберкулезных препаратов и перерывам в лечении, что в свою очередь существенно снижало эффективность лечения данной категории больных.

Заключение Исследование показало, что у больных ФКТЛ, находящихся на лечении в пенитенциарных противотуберкулезных учреждениях, в большинстве случаев консервативное лечение является малоэффективным или неэффективным ввиду распространенности специфических изменений, большого размера каверн в легких, высокого уровня МЛУ МБТ и большой частоты побочных реакций на противотуберкулезные препараты. Все это требует применения коллапсотерапевтических и хирургических методов лечения. Больные ФКТЛ с постоянным бактериовыделением, в том числе с выделением лекарственно устойчивых МБТ, являются источниками туберкулезной инфекции, создающими неблагоприятные эпидемиологические условия, и нуждаются в строгой изоляции в специализированных отделениях с непрерывным инфекционным контролем.

Литература

2. Перельман М. А. Фтизиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

6. Блюм Н. М., Кириллов Ю. В., Елькин А. В. и др. Патологическая анатомия лекарственно-устойчивого фиброзно-кавернозного туберкулеза легких // Арх. патол. — 2005. — Т. 2. — С. 38 – 40.

3. Хоменко А. Г. Туберкулез. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1998.

7. Ерохин В. В., Мишин В. Ю., Чуканов В. И. и др. Казеозная пневмония. — М.: Медицина, 1991.

4. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2008 году. — М.: РПЦ-Прима, 2009.

8. Готовцева А. И. Частота и характер осложнений при разных вариантах течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в условиях современной химиотерапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2003.

1. Мишин В. Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

5. Кононец А. С. Эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких в исправительных учреждениях ФСИН России: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2008.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

9. Нечаева О. Б., Скачкова Е. И. Причины смерти от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в Свердловской области // Пробл. туб. — 2006. — Т. 7. — С. 27 – 29.

M E D I C I N E

Н Е В Р О Л О Г И Я

> >

ВЛИЯНИЕ ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ НА ПЕРЕНОСИМОСТЬ ГИПОКСИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Бугровецкая О. Г., Стулин И. Д., Тардов М. В., Тутова М. Г., Шнайдер Я. Э. Московский государственный медико стоматологический университет Тардов Михаил Владимирович 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18А, стр. 2 Тел.: 8 (916) 238 5768 E mail: mvtardov@rambler.ru

В последние годы проблема диагностики и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга приобретает все большую актуальность. Инсульт является наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности, при этом в основе нарушения церебрального кровообращения, как правило, лежат стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий (БЦА) [1]. Большую роль в первичной и вторичной профилактике инфарктов головного мозга играет антиагрегантная и холестериноснижающая терапия [2], однако при клинически значимых сужениях сонных артерий наиболее значимой мерой профилактики является каротидная эндартерэктомия (КЭ) [3]. Исследование NASCET показало снижение риска развития инсульта на 12,5 % при выполненной КЭ у пациентов со стенозом БЦА свыше 70 %, а частота развития ОНМК после КЭ в течение 2 лет составила 9 % против 26 %

У восьми больных с сочетанными гемодинамически значимыми стенозами брахиоцефальных и интракраниальных артерий и низкой толерантностью к пробе с пережатием общей сонной артерии после курса медикаментозной терапии иглорефлексотерапия была применена в качестве подготовки к каротидной эндартерэктомии. В результате пятеро из восьми больных благополучно перенесли пробу, успешно прооперированы и реабилитированы. Зарегистрированы существенные изменения коллатерального кровотока у семи из восьми больных после курса акупунктуры. Ключевые слова: стеноз брахиоцефальных артерий; акупунктура; тест с пережатием сонной артерии; каротидная эндартерэктомия. Eight persons with complex significant carotid and intracranial atherosclerotic process and carotid compression test intolerance even after the full course of standard medicinal treatment, were treated with acupuncture. At the end of the course five of them successfully passed compression test and carotid endarterectomy. Significant growth of collateral flow in brain arteries was found in seven patients of eight. Keywords: stenosis of the brachiocephalic arteries, acupuncture, a test with carotid artery disease, carotid endarterectomy.

при медикаментозном ведении Результаты отечественных пациентов. Исследование ACAS и зарубежных исследований показало снижение в 2 раза [3–5] позволили сформулирориска развития инсульта в тече- вать показания к проведению ние 5 лет после проведения про- КЭ у пациентов с атеросклеротифилактической КЭ у пациентов ческим стенозом сонных артерий с асимптомным стенозом свыше при отсутствии стойкого невро60 % по сравнению с медикамен- логического дефицита, соответстозным лечением подобных боль- твующего зоне васкуляризации ных [4]. пораженного сосуда: стеноз М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

внутренней сонной артерии 70 % и выше; изъязвление или кровоизлияние в бляшку, ее гетерогенный характер; быстрый рост степени стеноза; транзиторные ишемические атаки при стенозе более 60%; перенесенный «малый» инсульт при операбельном состоянии артерий. Следует подчеркнуть, что риск периоперационных сосудисто-мозговых осложнений, достигающий 24 %, предъявляет высокие требования к определению показаний для хирургического лечения. Более 70 % осложнений приходится на ишемические процессы, включая церебральную эмболию и циркуляторную ишемию при пережатии общей сонной артерии [5; 6]. С целью снижения риска эндартерэктомии разработаны различные методы мониторинга для определения адекватности защиты мозга. В первую очередь это предоперационные исследования: дуплексное сканирование БЦА и транскраниальная доплерография [7–9]. Первое позволяет оценить не только степень стеноза, но, что не менее важно для оперативного вмешательства, протяженность бляшки и ее эмбологенность, то есть заранее оценить возможность постановки временного внутрипросветного шунта. Транскраниальная доплерография позволяет оценить состояние мозгового кровотока и функционирование виллизиевого круга, а также выявить материальную эмболию. В предоперационный период пациентам проводят пробу с пережатием общей сонной артерии (ОСА) для определения резерва мозгового кровотока и толерантности мозга к гипоксии. Интраоперационные методы мониторинга включают в себя ЭЭГ и интракраниальную доплерографию. Основное влияние на исход и даже на саму возможность осуществления оперативного лечения оказывает степень сохранности компенсаторных возможностей церебрального кровотока [10]. В процессе предоперационной подготовки пациенту проводится терапия препаратами, улучшающими микроциркуляцию и мозговой метаболизм [11; 12]. Однако эти меры не всегда повышают переносимость мозгом гипоксии в достаточной степени, признаком чего служит низкая переносимость пробы с пережатием общей сонной артерии. Использование рефлексотерапевтических методик в клинике сосудистых повреждений головного мозга распространено широко [13–16], однако применение акупунктуры нацелено обычно именно I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

№ 4 2010

Н Е В Р О Л О Г И Я

на восстановление неврологических дефектов, а не на лежащий в основе процесс [17–20]. Перечисленные обстоятельства обусловили постановку цели настоящего исследования: определение возможностей иглорефлексотерапии как элемента предоперационной подготовки к каротидной эндартерэктомии, в повышении переносимости церебральной ишемии больными со стенозирующими поражениями БЦА.

Материал и методы исследования Исследование кровотока в брахиоцефальных артериях осуществлялось при помощи ультразвукового доплеровского анализатора «Ангиодин» (БИОСС, РФ) с датчиками 2 и 4 МГц, а также при помощи ультразвукового сканера Voluson E8 (General Electric, США) с линейным датчиком 7 – 12 МГц. В изучаемую группу вошли восемь человек мужского и женского пола в возрасте 49 – 59 лет, госпитализированных в отделение хирургии сосудов городской клинической больницы № 15 в 2008 – 2009 годах. Причиной госпитализации во всех случаях была подготовка к каротидной эндартерэктомии в связи с наличием клинически значимых стеноокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. У всех обследованных были выявлены двусторонние атеросклеротические поражения сонных артерий: окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) и стеноз контрлатеральной ВСА или гемодинамически значимые стенозы обеих ВСА. Во всех случаях стенозирующий процесс в экстракраниальных сегментах ВСА сочетался со значимыми поражениями артерий основания мозга (табл. 1). В анамнезе пациентов зарегистрированы эпизоды острой церебральной ишемии без формирования стойкого неврологического дефицита: у семи — инфаркты головного мозга различной локализации, еще у одного — нарушение ретинального кровообращения на фоне клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии. В соответствии с отечественными рекомендациями [3; 4] пациентам планировалось проведение каротидной эндартерэктомии в области гемодинамически значимого стеноза при отсутствии стойких клинических симптомов и крупных ишемических очагов по данным нейровизуализационных методов исследования

M E D I C I N E

Н Е В Р О Л О Г И Я

> >

в соответствующей зоне васкуляризации. Необходимо отметить принципиальную ограниченность компенсаторных возможностей церебрального кровообращения в рассматриваемой группе больных, связанную с окклюзией или стенозом высокой степени контрлатеральной сонной артерии. Всем больным в плане предоперационного обследования проводилась проба с пережатием ОСА на стороне планируемого вмешательства на 1 минуту. При этом оценивались клинические признаки непереносимости пробы: головокружение, головная боль, нарушение зрения, гипотимические состояния, появление очаговых неврологических симптомов. Также регистрировались изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии (СМА) на стороне компрессии, характеризующие коллатеральный кровоток. Первым критерием включения в группу выбрана непереносимость пробы с пережатием общей сонной артерии, что служило противопоказанием к оперативному лечению и, как следствие, требовало полномасштабной медикаментозной терапии согласно утвержденным стандартам оказания медицинской помощи. Вторым критерием служила непереносимость каротидной компрессии после курса консервативной терапии в течение 1 минуты, что является граничным значением при определении противопоказаний к операции [3; 6]. После традиционного лечения всем пациентам проводился курс иглорефлексотерапии (ИРТ), включающий скальпотерапию в сочетании с корпоральной иглорефлексотерапией. В рецепт включались точки общего действия и точки длинного меридиана ян-мин как наиболее «полнокровного». Далее с учетом конкретных жалоб пациента и данных языковой и пульсовой диагностики выбирался индивидуальный рецепт. Так, при постоянном шуме в ушах, головных болях при физической и интеллектуальной нагрузке, общей слабости и головокружении использовались точки меридиана почек методом стимуляции, а также меридиана сердца. При распирающих головных болях с чувством жара, беспокойством, жжением в глазах, сопровождающихся подъемом артериального давления, использовались точки меридиана печени и желчного пузыря методом седации, а также точки меридиана перикарда. При «каскообразных»

тупых головных болях с чувством тяжести в теле использовались точки меридианов желудка и поджелудочной железы — селезенки, контролирующие жидкости тела. Во время каждого сеанса иглорефлексотерапии пациент находился под наблюдением врача, время воздействия выбиралось индивидуально.

Результаты исследования и их обсуждение У всех пациентов рассматриваемой группы после курса медикаментозной терапии толерантность к пробе с пережатием ОСА не достигла необходимой длительности (табл. 2). Тем не менее после курса иглорефлексотерапии пятеро больны х перенесли пробу и были благополучно прооперированы с быстрым восстановлением после операции и успешной реабилитацией. Коллатеральный кровоток этих больных характеризовался возрастанием после иглорефлексотерапии в 1,5 – 2,7 раза (рис. 1). При этом в двух случаях средняя ЛСК коллатерального кровотока, регистрируемого по средней мозговой артерии, возрастала уже после курса медикаментозной терапии, а в трех других — лишь после последующего курса ИРТ. Также и длительность переносимости пробы с пережатием ОСА у двух человек повысилась в 2 раза после медикаментозного лечения, а после ИРТ все пятеро благополучно перенесли пробу в течение 60 секунд. У троих пациентов из группы переносимость пробы с пережатием ОСА не достигла нужной степени и после завершения курсов медикаментозной терапии и ИРТ. В двух случаях из трех после курса ИРТ зарегистрирован двукратный прирост средней ЛСК коллатерального кровотока, а в одном из них — двукратное возрастание времени переносимости пережатия ОСА. Лишь у одного больного из всей группы не отмечено изменений времени переносимости пробы и выраженности коллатерального кровотока, несмотря на проведенный по общим правилам цикл лечебных мероприятий. Клинические характеристики всех обследованных пациентов достаточно близки: возраст, стаж заболевания, количество перенесенных нарушений мозгового кровообращения, количество и степень стенозирования брахиоцефальных и внутричерепных артерий. Также нет существенных различий

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Н Е В Р О Л О Г И Я

№ 4 2010

Таблица 1 ВАРИАНТЫ СОЧЕТАННОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ И АРТЕРИЙ ОСНОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ИЗУЧАЕМОЙ ГРУППЕ Патология

Человек (%)

Окклюзия ВСА + стеноз контрлатеральной ВСА

5 (62,5 %)

Стеноз обеих ВСА гемодинамически значимый*

3 (37,5 %)

Стеноз ВСА интракраниальный

6 (75 %)

Окклюзия ПКА с синдромом подключично позвоночного обкрадывания

1 (12,5 %)

Стеноз ОА

2 (25 %)

Стеноз обеих ЗМА

1 (12,5 %)

Примечание: * — стеноз свыше 65 % — симптомпный или свыше 70 % — асимптомный; ВСА — внутренняя сонная артерия, ОА — основная артерия, ПКА — подключичная артерия, ЗМА — задняя мозговая артерия

Таблица 2 ПЕРЕНОСИМОСТЬ ПРОБЫ С ПЕРЕЖАТИЕМ ОБЩЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ С КАРОТИДНЫМИ СТЕНОЗАМИ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

коллате ральный кровоток (см / с)

время (с), симптомы

исходный кровоток (см / с)

13*

26*

100

60 норма

103

ДВП (56)

13**

15**

60 норма

КГВ (57)

10**

110

10**

108

12**

104

СНА (53)

13**

коллатеральный кровоток (см / с)

исходный кровоток (см / с)

БСН (49)

время (с), симптомы

Переносимость пробы после иглорефлексотерапии

коллате ральный кровоток (см / с)

Переносимость пробы после медикаментозной терапии

исходный кровоток (см / с)

ФИО пациента (лет)

Переносимость пробы исходная

ГВА (59)

7**

16**

ВПД (57)

10**

60 норма

МРИ (54)

15**

30**

60 норма

КАЮ (49)

30**

30*

60 норма

Примечание: * — общемозговые симптомы; ** — очаговая симптоматика.

между больными по исходной переносимости пробы с пережатием ОСА и по уровню коллатерального кровотока. Пациент с отсутствием динамики показателей церебрального кровотока после полного курса медикаментозной и рефлекторной терапии отличался от остальных обследуемых наличием I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

большого количества сосудистых очагов различного размера и степени давности в веществе головного мозга: как в обоих полушариях, так и в стволе. Одной из причин подобного характера повреждения мозговой ткани может быть разобщение большого артериального круга головного мозга. В свою очередь, мультифокальное церебральное

M E D I C I N E

Н Е В Р О Л О Г И Я

> >

Рис. 1 ПРИРОСТ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВОТОКА В ЛЕВОЙ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ БОЛЬНОГО ДВП В РАЗНЫЕ ФАЗЫ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА

А — кровоток в левой СМА до лечения; Б — коллатеральный кровоток в левой СМА до лечения (переносимость пробы с пережатием ОСА — 13 секунд); В — коллатеральный кровоток в левой СМА после курса медикаментозной терапии (переносимость пробы с пережатием ОСА — 15 секунд); Г — коллатеральный кровоток в левой СМА после курса иглорефлексотерапии (переносимость пробы с пережа тием ОСА — 60 секунд).

поражение с вовлечением зон кровоснабжения всех основных сосудистых систем служит причиной низкой толерантности к гипоксии. Причины непереносимости пробы с пережатием ОСА после завершения лечения, отмечаемое еще у двоих больных, в настоящее время неясны. В основе проблемы могут лежать недостаточная сформированность коллатералей и / или исчерпанность резерва ауторегуляции на фоне сочетанного мультифокального атеросклеротического поражения БЦА, включающего стенозирование высокой степени основной артерии. Следует отметить, что и в этих случаях влияние представленной методики продемонстрировано приростом

коллатерального кровотока и относительным увеличением толерантности к гипоксии.

Заключение Предлагаемый предварительный анализ является результатом пилотной работы, однако полученные данные внушают определенный оптимизм в плане улучшения качества предоперационной подготовки к каротидной эндартерэктомии и, вероятно, переносимости хирургического вмешательства. Для окончательных выводов и статистических расчетов требуется продолжение исследований.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Н Е В Р О Л О Г И Я

№ 4 2010

Литература 1. Рекомендации Европейского комитета по инсульту (перевод с английского European Stroke Initiative/Recommendations 2003 (EUSI) «Ischemic Stroke (prophylaxis and treatment)» Л. И. Волковой. — Екатеринбург, 2004. — 69 с.

11. Куперберг Е. Б. Значение спектрального анализа ультразвукового доплеровского сигнала в диагностике окклюзирующих поражений сонных артерий // Вр. и психиатрия. — М., 1991. — № 7. — С. 34 – 47.

2. Клинические рекомендации. Выпуск 1 / Под ред. И. Н. Денисова и Ю. Л. Шевченко. Раздел «Неврология» под ред. В. И. Скворцовой. — М., 2004. — С. 570 – 578.

12. Суслина З. А. Ишемический инсульт: принципы лечения в острейшем периоде // Атмосфера. Нервные болезни. — 2004. — № 1. — С. 14 – 18.

3. Куперберг Е. Б., Спиридонов А. А., Ярустовский М. Б. и др. Сравнительная оценка результатов хирургического и медикаментозного лечения больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий // Грудная и сердечно-сосуд. хирургия. — 1993. — № 1. — С. 22 – 27.

13. Манучарян Г. Г., Меликян Т. В., Маркосян Г. К. Рефлексотераия и углекислые ванны в комплексном лечении пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического генеза // Журн. невропатол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1992. — Т. 92, № 1. — С. 60 – 63.

4. Покровский А. В. Оперативное лечение при атеросклеротическом стенозе внутренней сонной артерии как профилактика ишемического инсульта // II Рос. межд. конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт». — СПб., 2007. — С. 32 – 35.

14. Junhua Z., Menniti-Ippolito F., Xiumei G. et al. Complex traditional Chinese medicine for poststroke motor dysfunction: a systematic review // Stroke. 2009. — Vol. 40, № 8. — P. 2797 – 2804.

5. Barnett Н. J. M. Four decades of stroke prevention trials // II Russian International Congress: Cerebrovascular Pathology and Stroke. — St-P., 2007. — P. 77 – 81 / II Рос. межд. конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт». — СПб., 2007. — С. 36 – 37. 6. Абрамов И. С., Тутова М. Г., Шнайдер Я. Э. и др. Тактика ведения больных с атеросклеротическими поражениями каротидных бифуркаций // 13-я межд. конф. «Ангиодоп-2006». — Сочи, 2007. — С. 23 – 25. 7. Никитин Ю. М., Труханов А. И. Ультразвуковая доплеровская диагностика в клинике. — МИК, 2004. — 496 с. 8. Мусин Р. С. Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики в ургентной неврологии: Автореф. дис…. докт. мед. наук. — М., 2007. — 50 с. 9. Стулин И. Д., Мусин Р. С., Тардов М. В. Роль современных ультразвуковых методов в неинвазивной диагностике прогрессирующей церебральной комы // 14-я межд. конф. «Ангиодоп-2007». — СПб., 2007. — С. 60 – 63. 10. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология. — М.: Реальное время, 2003. — 324 с.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

15. Mao M., Chen X., Chen Y. et al. Stage-oriented comprehensive acupuncture treatment plus rehabilitation training for apoplectic hemiplegia // J. Tradit. Chin. Med. — 2008. — Vol. 28, № 2. — Р. 90 – 93. 16. Xie Y., Wang L., He J. et al. Acupuncture for dysphagia in acute stroke // Cochrane Database Syst. Rev. — 2008. — Vol. 16. — P. 3. — CD006076. 17. Мачарет И. Л., Дьяченко О. И., Коркушко О. О. Лечение пациентов с хронической церебральной циркуляторной недостаточностью при помощи лазеропунктуры и микроклимата Биотрон // Lik Sprava. — 1996. — № 7 – 9. — С. 142 – 145. 18. Hongmei W., Jinling T., Xiaoping L. et al. Acupuncture for Stroke Rehabilitation // Stroke. — 2008. — Vol. 39. — P. 517 – 519. 19. Liu S. Y., Hsieh C. L., Wei T. S. Acupuncture stimulation improves balance function in stroke patients: a single-blinded controlled, randomized study // Am J Chin Med. — 2009. — Vol. 37, № 3. — P. 483 – 494. 20. Yuan X., Hao X., Lai Z. et al. Effects of acupuncture at fengchi point (GB 20) on cerebral blood flow // J. Tradit. Chin. Med. — 1998. — Vol. 18, № 2. — Р. 102 – 105. 21. Белова А. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Антидор, 2002. — 362 с.

M E D I C I N E

Т О К С И К О Л О Г И Я

> >

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА «АЦИЗОЛ» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ УГАРНЫМ ГАЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫХ ТЕРМОХИМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Е. В. Полозова, В. В. Шилов, И. А. Радионов Санкт Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Санкт Петербургская медицинская академия последипломного образования Шилов Виктор Васильевич 192242, Санкт Петербург, ул. Будапештская, д.3 Тел.: 8 (921) 757 3228 E mail: vshilov@inbox.ru

Введение Ацизол по спектру фармакологической активности является препаратом, позволяющим снижать потребность организма в кислороде, способствуя повышению устойчивости к гипоксии органов, наиболее чувствительных к недостатку кислорода: головного мозга, миокарда, печени и др. [1 – 3]. Этот препарат изменяет сродство гемоглобина к газам крови и повышает переносимость высоких концентраций карбоксигемоглобина, препятствует образованию карбоксигемоглобина [1,4]. На фоне введения ацизола улучшаются кислородсвязывающие и газотранспортные свойства крови, снижается выраженность интоксикации при отравлении угарным газом по показателям метаболического ацидоза, ускоряется элиминация оксида углерода из организма [1 – 4]. Поэтому, ацизол незаменим для профилактики и оказания экстренной медицинской помощи при поражении людей монооксидом углерода,

Цель исследования состояла в изучении влияния ацизола на клинико-лабораторные показатели пострадавших с острыми тяжелыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей. Наблюдалось 195 больных, в том числе 33, интенсивная терапия которых включала применение ацизола в первые 2 часа после стационирования в реанимационное отделение. Исследование показало, что применение ацизола оказывает выраженное положительное влияние на клиническое течение отравлений. На фоне введения ацизола снижается летальность, сокращается длительность коматозного состояния и периода проведения искусственной вентиляции легких, уменьшается частота и тяжесть осложнений. Ключевые слова: о т р а в л е н и е угарным газом; термохимическое поражение; ацизол. It wasfound that the using of “Acizol” in toxigenic stage of acute carbon monoxide poisoning complicated by respiratory thermochemical impairment, had pronounced positive impact on the clinical course of poisoning. It was shown that during the introduction of “Acizol” was shortened the duration of coma and duration of mechanical ventilation, decreased frequency and severity of complications of carbon monoxide poisoning. Keywords: Acizol; carbon monoxide; thermochemical impairment.

продуктами горения органических веществ [2 – 4]. Однако в литературе имеются только единичные публикации, посвященные применению ацизола при острых тяжелых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей. М Е Д И Ц И Н А

Цель настоящего исследования состояла в изучении влияния ацизола на клинико-лабораторные показатели пострадавших с острыми тяжелыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей.

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Т О К С И К О Л О Г И Я

Материал и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Под наблюдением находилось две группы больных с острым отравлением угарным газом, осложненным термохимическим поражением дыхательных путей. Все больные были доставлены в клинику бригадой скорой помощи. Группу исследования составили 33 больных (мужчин — 18 (54,5 %), женщин — 15 (45,5 %) в возрасте от 18 до 70 лет (40,9 ± 7,8 лет.); преобладали больные (15 человек — 45,5 %) возрастной группы старше 50 лет. Интенсивная терапия больных этой группы проводилась с использованием в качестве антидота препарата «Ацизол» (Патент РФ № 2247558. Бабаниязова З. Х., Баринов В. А., Шилов В. Н. и соавт. Средство на основе ацизола) для внутримышечного введения 60 мг / мл в дозе 1 мл 3 раза в течение первых 2-х часов от момента поступления больных в стационар. Группу сравнения составили 162 пациента, которые получали стандартную терапию. Больным обеих групп проводились также сеансы гипербарической оксигенации (ГБО). При поступлении в стационар и в 1 сутки пребывания у пациентов определялось содержания карбоксигемоглобина в венозной крови по методу М. С. Кушаковского (1968). Оценка клинико-лабораторных показателей у больных проводилась при поступлении (до начала лечения) и в динамике в 1, 3, 5 и 10-е сутки стационарного лечения. Исследовали в динамике данные ЭКГ, R -графии органов грудной клетки, бронхоскопии.

Состояние больных на момент поступления в реанимационное отделение расценивалось как тяжелое, что было обусловлено острым тяжелым отравлением угарным газом, которое сопровождалось термохимическим поражением дыхательных путей I – III степени. Клинически это проявлялось угнетением сознания, нарушением функции внешнего дыхания. При поступлении в стационар у пациентов наблюдаемых групп содержание карбоксигемоглобина в венозной крови не имело достоверно значимых различий (23,7 ± 3,4 % у больных группы исследования и 24,1 ± 1,1 % у пациентов из группы сравнения). На фоне введения в схему лечения ацизола диссоциация карбоксигемоглобина происходила более быстрыми темпами и к концу 1 суток концентрация HbCO у больных группы исследования была ниже по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию, в 1,6 раза. Таким образом, введение ацизола в схемы лечения больных с острыми отравлениями СО, осложненных ТХП ДП, ускоряло элиминацию оксида углерода из организма пострадавших. Оксид углерода при выраженных формах острой интоксикации является одним из основных соединений, вызывающих развитие комы [5,6]. В наших исследованиях в 46,7% случаев (14 чел.) у пациентов группы исследования развивалась кома различной глубины со средней продолжительностью 25,2 ± 3,8 ч (табл. 1.). Однако, при проведении сравнительного анализа, установлено, что при раннем включении в терапию ацизола у больных группы

№ 4 2010

Таблица 1 ВЛИЯНИЕ АЦИЗОЛА НА ТЯЖЕСТЬ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КОМЫ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ТЯЖЕЛЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ СО, ОСЛОЖНЕННЫМИ ТХП ДП Тяжесть комы по шкале Глазго

(Кома I Кома II – III

Длительность комы / час Удельный вес больных

Длительность комы (ч) Удельный вес больных (%) Длительность комы (ч) Удельный вес больных (%)

Группы больных с острыми отравлениями СО, осложненными ТХП ДП Группа исследования Группа (с применением сравнения ацизола) (n =162) (n = 33) 26,6 ± 3,4 32,2 ± 2,1 20,0 11,4 23,7 ± 4,2 * 61,6 ± 1,8 26,7 14,8

* — различие c данными группы сравнения достоверно (р < 0,05).

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т О К С И К О Л О Г И Я

> >

исследования наблюдалось существенное сокращение длительности коматозного состояния по сравнению с пациентами группы сравнения, леченных по стандартной схеме терапии: в 1,2 раза при коме I степени и в 2,6 раза при коме II – III степеней (табл. 1). Введение ацизола в схемы лечения больных сопровождалось более быстрым восстановлением уровня сознания, чем при использовании традиционной терапии. Так, на фоне введения ацизола у больных группы исследования к исходу 1 суток угнетение сознания до комы II – III наблюдалось в 6,7 % случаев, что в 1,7 раза меньше, чем в группе сравнения (в 11,6 % случаев), а восстановление ясного сознания отмечалось в 56,6 % случаев, против 47,8 % — в группе сравнения. В группе исследования, начиная с 3-х суток, все больные выходили из коматозного состояния, тогда как при использовании традиционной терапии в эти сроки кома различной глубины отмечалась в 9,3 % случаев. Влияние ацизола на частоту и длительность основных клинических проявлений поражения нервной системы, вызванных острым отравлением угарным газом, представлены в таблице 2. Согласно приведенным в таблице 2 данным, при включении ацизола в схемы лечения больных с острыми отравлениями СО и ингаляционной травмой, развитие токсической энцефалопатии наблюдалось в 96,7 % случаев, тогда как в группе сравнения этот показатель составил 100 %.

При лечении с применением ацизола заторможенное состояние и состояние психомоторного возбуждения у пациентов развивались в 2 раза реже и продолжались, соответстенно, в 2 и 3 раза короче, чем в группе сравнения. На фоне раннего введения ацизола в 1,6 раза сокращалась длительность у больных отека головного мозга и, соответственно, продолжительность лечения этого осложнения; однако ацизол не оказывал влияния на частоту отека головного мозга. В группе больных, получавших ацизол, не наблюдались такие проявления токсического поражения ЦНС как галлюцинации и судорожный синдром. Основные клинические проявления поражения органов дыхания в зависимости от используемой терапии представлены в таблице 3. Согласно представленным данным, при использовании в схемах лечения больных ацизола развитие острого ирритативного бронхита отмечалось в 2 раза реже, чем при лечении больных по стандартной схеме; не наблюдалось развития таких осложнений как гидроторакс, отек и эмфизема легких, тогда как в группе сравнения осложнения в совокупности развивались в 18,0 % случаях. В ходе сравнительного анализа не получено убедительных данных о влиянии ацизола на частоту возникновения пневмонии, однако на фоне введения ацизола отмечалось сокращение в 1,6 раза времени лечения пневмоний (9,2 ± 1,2 сут в группе исследования и 14,3 ± 1,2 сут в группе сравнения).

Таблица 2 ВЛИЯНИЕ АЦИЗОЛА НА ЧАСТОТУ (%) И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ (Ч) ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ СО, ОСЛОЖНЕННЫХ ТХП ДП Клинические проявления

Группы больных с острыми отравлениями СО, осложненными ТХП ДП Группа исследования (с применением ацизола) (n = 33)

Группа сравнения (n = 162)

96,7

100,0

16,7 (8,9 ± 2,3 ч) *

30,8 (35,3 ± 2,6 ч)

26,7 (28,4 ± 4,7 ч) *

52,6 (68,2 ± 5,0 ч)

Галлюцинации

14,0 (24,3 ± 1,9 ч)

Судорожный синдром

34,7 (21,9 ± 1,6 ч)

Отек головного мозга

10,0 (25,9 ± 9,2 ч)*

11,1 (42,3 ± 3,7 ч)

Токсическая энцефалопатия Психомоторное возбуждение Заторможенность

* — различие c данными группы сравнения достоверно (р < 0,05)

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Т О К С И К О Л О Г И Я

№ 4 2010

Таблица 3 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ СО, ОСЛОЖНЕННЫМ ТХП ДП, ЛЕЧИВШИХСЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ АЦИЗОЛА И БЕЗ НЕГО (%) Клинические проявления

Группа сравнения (n = 162)

26,7 *

52,3

Пневмония

36,7

38,9

Гидроторакс

5,3

36,7

33,2

Острый ирритативный бронхит

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) Отек легких

7,9

Эмфизема

4,8

* — различие c данными группы сравнения достоверно (р < 0,05)

Аналогичная тенденция наблюдалась и при оценке частоты возникновения и длительности периода угнетения дыхания. Так, острая дыхательная недостаточность развилась у больных, получавших традиционную терапию в среднем, в 33,2% случаев и в 36,7% случаев у пациентов, получавших ацизол. При нарастании явлений дыхательной недостаточности больные переводились на искусственную вентиляцию легких: в группе сравнения — в 22,2% случаев в течение 52,4 ± 3,1 ч. и в группе исследования — в 36,7% случаев, из них 26 пациентов (86,7%) на управляемое дыхание были переведены еще на догоспитальном этапе. Вместе с тем, использование ацизола в токсикогенной фазе острого отравления угарным газом приводило к значительному сокращению периода ИВЛ; в группе исследования она применялась в течение 22,5 ± 6,4 ч, что в 2,3 раза меньше по сравнению с группой сравнения. Основные клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы в зависимости от используемой терапии представлены в табл. 4. Согласно представленным данным, у больных обеих групп основным проявлением нарушения сердечного ритма была синусовая тахикардия. Однако при использовании в схемах лечения ацизола синусовая тахикардия встречалась в 1,2 раза реже, чем у больных группы сравнения. На фоне введения антидота окиси углерода у пациентов не отмечалось таких нарушений сердечного ритма как синусовая брадикардия и фибрилляция предсердий. Введение ацизола не оказывало влияния на суммарную частоту нарушений сердечной I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

проводимости, однако существенно влияло на частоту отдельных видов нарушений проводимости сердца. Так, на фоне введения ацизола атрио-вентрикулярная блокада (АВ-блокада) регистрировалась в 1,7 раза чаще, а полная блокада правой ножки пучка Гиса, наоборот, наблюдалась в 2,7 реже, чем у больных из группы сравнения. Не получено убедительных данных о влиянии ацизола на частоту изменений в миокарде метаболического характера; в то же время при анализе электрокардиограмм получены данные о влиянии ацизола на степень выраженности данного признака. Так, на фоне введения ацизола частота развития отчетливо-выраженных метаболических изменений в миокарде снижалась на 32,8 % с одновременным ростом в 4,7 раза удельного веса умеренно-выраженных метаболических нарушений по сравнению с данными, полученными в группе больных, получавшими традиционную терапию. При этом, если у пациентов из группы сравнения отчетливо выраженные метаболические изменения в миокарде регистрировались в течение первых 6 – 7 суток от момента травмы (155,1 ± 12,3 ч), то при использовании ацизола они выявлялся только в течение первых 3 суток (73,6 ± 7,8 ч). На фоне введения ацизола кардиальная ишемия была выявлена в 2,1 раза реже, чем у больных из группы сравнения (26,7 % случаях и 56,8 % случаев, соответственно). Длительность периода выявления признаков кардиальной ишемии также зависела от проводимого лечения; при лечении ацизолом

M E D I C I N E

Т О К С И К О Л О Г И Я

> >

Таблица 4 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНОHСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ СО, ОСЛОЖНЕННЫХ ТХП ДП, В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ, ЛЕЧИВШИХСЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ АЦИЗОЛА И БЕЗ НЕГО (%) Клинические проявления

Группы больных с острыми отравлениями СО, осложненными ТХП ДП Группа исследования Группа сравнения (с применением (n = 162) ацизола) (n = 33)

Нарушения ритма: — синусовая тахикардия — синусовая брадикардия — фибрилляция предсердий Нарушение проводимости: — АВ блокада — полная блокада правой ножки пучка Гиса Изменения метаболического характера: — умеренно выраженные — отчетливо выраженные — изменений нет Кардиальная ишемия

83,3

98,1 3,7 9,5

56,7 46,7 10,0 90,0 43,3 46,7 10,0 26,7

55,5 28,1 27,4 88,8 9,2 79,5 11,2 56,8

Примечание: * — различие c данными группы сравнения достоверно (р < 0,05)

она наблюдалась в течение 56,1 ± 6,8 ч, что в 2,2 раза меньше, чем в группе сравнения (122,7 ± 7,9 ч). При использовании в схемах лечения ацизола общая длительность пребывания больных в стационаре составила 6,5 ± 1,5 сут, что почти в 2 раза меньше по сравнению с больными, в лечении которых использовалась стандартная схема (12,1 ± 1,5 сут). Аналогичная тенденция наблюдалась и при анализе сроков лечения пострадавших в условиях реанимации. Так, при введении ацизола сроки лечения пациентов в реанимационном отделение сокращались в 3 раза и составили 2,7 ± 0,7 сут, при 8,5 ± 0,7 сут в контроле. Сравнительный анализ исходов острых отравлений угарным газом, проведенный в зависимости от применяемых схем лечения показал, что при введении

в схемы лечения ацизола смертельный исход наступал в 1,6 раза реже, чем при лечении по стандартной схеме (в 10,0% и 16,0% случаях). В 100% случаев летальные исходы наблюдались среди лиц обоего пола старше 60 лет на фоне возрастной патологии.

ВЫВОД Ацизол в дозе 60 мг / мл при 3-кратном введении в течение первых двух часов от момента поступления в стационар больных с острым отравлением угарным газом, осложненным термохимическим поражением дыхательных путей, существенно снижает тяжесть течения отравления и летальность.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бабаниязов Х. Х., Байкалова Л. В., Станкевич В. К. и соавт.. Применение бис (1-винилимидазол) диацетатоцинка в качестве гепатопротектора и адаптогена. В: Новые лекарственные средства: успехи и перспективы. Уфа; 2005.

4. Трофимов Б. А., Байкалова Л. В., Баринов В. А. и соавт., Антидот монооксида углерода как необходимый элемент аптечки автомобилиста. Химия в интересах устойчивого развития 2005;6:863 – 866.

2. Байкалова Л. В., Трофимов Б. А., Баринов В. А. и соавт.. Металлокомплексы винильных производных имидазолов в качестве лекарственных средств и перспективных физиологически активных соединений. Наука — производству 2003;6:23 – 26.

5. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. Под ред. С. А. Куценко. СПб.: ВМедА им. С. М. Кирова; 2004.

3. Кушаковский М. С. Клинические формы повреждения гемоглобина. М.: «Медицина»;1968.

6. Лужников Е. А., Костомарова Л. К. Острые отравления. Руководство для врачей. М.; 2000.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т О К С И К О Л О Г И Я

№ 4 2010

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ АЛЬФАКАЛЬЦИДОЛА НА СКОРОСТЬ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ПАРОДОНТА У ОРТОДОНТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ПО УРОВНЮ АКТИВНОСТИ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ В ДЕСНЕВОЙ ЖИДКОСТИ Селезнев Д. А., Базикян Э.А. Московский государственный медико стоматологический университет Селезнев Дмитрий Александрович 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1 Тел.: 8 (916) 129 2718 E mail: seleznev.stomat@mail.ru

Целью исследования было изучение по уровню активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в десневой жидкости влияния местного применения активной формы витамина D3 — альфакальцидола на скорость перемещения зубов у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Проведено обследование и ортодонтическое лечение двух групп больных по 18 человек в возрасте от 19 до 33 лет. В одной группе применение съемных ортодонтических аппаратов сопровождалось местным апплицированием альфакальцидола в проекции корней перемещаемых зубов. В другой группе использовался стандартный протокол применения съемных ортодонтических аппаратов. Исследование показало, что альфакальцидол способствует ускоренной перестройке костной ткани зубной альвеолы при проведении ортодонтического вмешательства и обеспечивает раннее завершение формирования зрелых костных структур в ретенционном периоде. Проведенный биохимический скрининг активности ЩФ продемонстрировал достоверную зависимость уровня содержания фермента в десневой жидкости от приложенной ортодонтической нагрузки. Ключевые слова: ортодонтическое лечение; альфакальцидол; щелочная фосфатаза. The aim of this study was to examine effect of topical application of the active form of vitamin D3 - alfacalcidol on the rate of movement of teeth in patients undergoing the orthodontic treatment according to the level of activity of alkaline phosphatase (ALP) in gingival fluid. Was performed examination and orthodontic treatment of two groups of patients. Each group consisted 18 people in age from 19 to 33 years. In the first group the using of removable orthodontic appliances was accompanied by local application by alfacalcidol in the projection of the roots of the moved teeth. In the other group was used a standard protocol for the application of removable orthodontic appliances. The study showed that alfacalcidol promotes the accelerated restructuring of dental alveolar bone during orthodontic intervention and provides an early completion of the formation of mature bone structures in the retention period. The above biochemical screening of activity of alkaline phosphatase demonstrated reliable dependence levels of the enzyme in gingival fluid of orthodontic applied strain. Keywords: Orthodontic treatment; alfacalcidol; alkaline phosphatase.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Введение Важным аспектом современной ортодонтии является изучение спектра медикаментозных субстанций, позволяющих сократить продолжительность ортодонтического лечения [1]. Описанные в литературе методики до настоящего момента не имеют клинического приложения в силу нежелательных общих эффектов и отсутствия стандартизированных регламентов проведения медикаментозных и физиотерапевтических процедур. Ряд положительных результатов был получен при использовании препаратов лидазы, простагландинов Е1, Е2, релаксина и продуцентов оксида азота [2 – 4]. Среди веществ, потенциально удовлетворяющих требованиям клинически безопасного эффективного модулятора метаболических реакций в тканях пародонта, сопряженных с трансоссальной миграцией корня зуба, перспективной к использованию, представляется активная форма витамина D3 — альфакальцидол, комплексно влияющий на процессы аппозиционного роста и резорбцию костной ткани пародонта. Альфакальцидол активирует секрецию интерлейкина-1 и простагландина Е2, что усиливает остеокластическую резорбцию костной ткани. Противоположное действие альфакальцидола реализуется в остеобластах за счет повышения активности цистонов ДНК и увеличения синтеза белков, образующих органическую матрицу костной ткани [5]. Цель исследования — изучение влияния местного применения активной формы витамина

С Т О М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

D3 — альфакальцидола на скорость перемещения зубов у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, по уровню активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в десневой жидкости.

Материал и методы исследования Проведено обследование и ортодонтическое лечение 36 человек в возрасте от 19 до 33 лет. В группе 1 (18 человек) применение съемных ортодонтических аппаратов сопровождалось местным апплицированием альфакальцидола в проекции корней перемещаемых зубов. На одну лечебную процедуру использовали 0,12 мл 0,0009 %-ного раствора альфакальцидола. Аппликации проводили ежедневно в течение 10 дней, повторный курс лечения назначали через месяц, общее количество процедур — 3 курса. Для аппликации альфакальцидола использовали коллагеновую губку производства НИЦ ММА им. Сеченова (рис. 1). В группе 2 (18 человек) использовался стандартный протокол применения съемных ортодонтических аппаратов. Объективная оценка результатов лечения проводилась путем сравнения в образцах десневой жидкости активности щелочной фосфатазы — маркера интенсивности ремоделирования костной матрицы пародонта, определяемой по методу D. S. Young (1997). Забор десневой жидкости производили в области перемещаемых зубов до начала ортодонтического лечения, после завершения 1-го

Таблица 1 АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ В СООТНОШЕНИИ СО СХЕМОЙ ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ Мероприятие Аппликации витамина D3

Определение активности щелочной фос фатазы

I N T E N S I V E

Группа больных

после начала ортодонтического лечения

через месяц после завершения 1 го курса аппликаций витамина D3

—

через месяц после завершения 2 го курса аппликаций витамина D3

—

до начала лечения

после завершения 1 го курса аппликаций витамина D3

до начала и после завершения 2 го курса аппликаций витамина D3

до начала и после завершения 3 го курса аппликаций витамина D3

через 6 месяцев

через 6 месяцев после завершения ортодонтического лечения

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

Рис. 1 МЕТОД АППЛИКАЦИИ АЛЬФАКАЛЬЦИДОЛА НА КОЛЛАГЕНОВОЙ ГУБКЕ

Рис. 2 МЕТОД ЗАБОРА ДЕСНЕВОЙ ЖИДКОСТИ

курса медикаментозной терапии, до начала и после завершения 2-го и 3-го курсов медикаментозной терапии в группе 1, а также через 6 месяцев после начала ортодонтического лечения и в ретенционной фазе лечения (через 6 месяцев после завершения активного этапа ортодонтического вмешательства) (табл. 1, рис. 2).

Результаты исследования и их обсуждение До начала лечебных мероприятий в группе 1 были зарегистрированы следующие показатели ферментативной активности ЩФ: 13,9 ± 2,5 МЕ / л (рис. 3). После завершения 1-го курса местной

медикаментозной терапии активность ЩФ возрастала до 21,7 ± 4,8 МЕ / л, что отражало интенсификацию остеопластических процессов в костной ткани пародонта. До начала и после завершения 2-го и 3-го курсов медикаментозной терапии была выявлена тенденция к повышению концентрации в десневой жидкости исследуемого гуморального фактора при местном апплицировании активной формы витамина D3 и незначительному снижению концентрации к следующему контрольному сроку наблюдения. При продолжении ортодонтического лечения в указанные сроки наблюдения также было отмечено прогрессивное повышение активности ЩФ, говорящее о реституции минерального компонента и восстановлении гомеостатического равновесия в костной ткани пародонта. Значения активности ЩФ до начала 2-го и 3-го курсов медикаментозной терапии составили 18,8 ± 5,1 и 20,2 ± 5,0 МЕ / л соответственно; после завершения 2-го и 3-го курсов медикаментозной терапии значения равнялись 22,3 ± 5,5 и 24,5 ± 5,9 МЕ / л соответственно. Исследования, выполненные через 6 месяцев после начала лечения и в ретенционной фазе лечения, показали снижение ферментативной активности до показателей, незначительно превышающих фоновые значения, что в сопоставлении с клиническими данными о достижении в группе 1 ортогнатического положения зубов свидетельствовало о завершении активного этапа ортодонтического лечения, морфологически выраженного формированием зрелой луночковой костной ткани. Показатели активности ЩФ через 6 месяцев после начала лечения составили 18,6 ± 2,9 МЕ / л, в ретенционной фазе лечения — 15,2 ± 3,1 МЕ / л. В группе 2 до начала ортодонтического лечения уровень активности ЩФ был эквивалентен результатам, полученным в группе 1, — 14,8 ± 2,0 МЕ / л. После завершения 1-го курса аппликаций альфакальцидола в группе 1 активность ЩФ в группе 2 возрастала на 6 % — до 15,6 ± 2,7 МЕ / л. При сравнительной оценке регистрируемой ферментативной активности после завершения 1-го курса местной медикаментозной терапии в группе 2 было отмечено более плавное повышение содержания ЩФ относительно значений, полученных в группе 1, что объяснялось каталитическим остеоиндуктивным эффектом активной формы витамина D3 — альфакальцидола, включенного в схему лечебных мероприятий в группе 1. В контрольные сроки наблюдения до начала и после завершения 2-го и 3-го курсов местной

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

медикаментозной терапии, проводимой в группе 1, в группе 2 активность ЩФ повышалась до 15,0 ± 3,1; 16,1 ± 3,4; 16,9 ± 3,8; 18,3 ± 3,7 МЕ / л соответственно. К 6-му месяцу наблюдений активность ЩФ в десневой жидкости на фоне противоположно направленной динамики в группе 1 повышалась до 20,4 ± 4,1 МЕ / л, что указывало на продолжение реконструктивных процессов в тканях пародонта в группе 2 и завершение ремоделирования альвеолярной костной ткани в группе 1. Через 6 месяцев после окончания ортодонтического лечения было выявлено снижение активности ЩФ, концентрация которой в десневой жидкости превышала исходные значения и показатели, полученные в группе 1, свидетельствуя о сохранении аффектации костного обмена в периодонтальном комплексе: 17,9 ± 3,2 МЕ / л. Проведенный биохимический скрининг активности ЩФ продемонстрировал достоверную зависимость уровня содержания фермента в десневой жидкости от приложенной ортодонтической нагрузки и моделирующую роль местно

С Т О М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

примененной активной формы витамина D3 — альфакальцидола, использование которого было сцеплено с пиками концентрации в десневой жидкости ЩФ. В системе координат активности биохимических маркеров трансформации кости, измеренной при продолжении ортодонтического лечения, также было показано, что альфакальцидол способствует ускоренной перестройке костной ткани зубной альвеолы при проведении ортодонтического вмешательства и обеспечивает раннее завершение формирования зрелых костных структур в ретенционном периоде. Тенденция к повышению в ходе ортодонтического лечения содержания в смешанной слюне щелочной фосфатазы, аналогичная данным настоящего исследования, представлена в работе В. В. Вавиловой (2006). К 6-му месяцу наблюдений в группах пациентов с установленной металлической несъемной аппаратурой концентрация ЩФ возрастала до 18 – 21 МЕ / л и достоверно увеличивалась в течение последующих 6 месяцев лечения. Противоположные результаты,

Рис. 3 ДИНАМИКА АКТИВНОСТИ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ В КОНТРОЛЬНЫЕ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ В ДВУХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ 24,5

25 22,3 21,7

20,2 18,6 18,8

15,2 20,4

17,9

18,3

16,9 13,9

Группа 2

МЕ /л

16,1 15,6

14,8

Группа 1

0 После Доначала Доначала После 3-гокурса окончания После окончания Доначала 3-гокурса 2-гокурса 2-гокурса лечения окончания 1-гокурса

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

6 месяцев

После окончания лечения

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

расходящиеся с выводами настоящей работы, были доложены Н. П. Петровой (2003): у пациентов 4,5 – 14 лет при использовании в качестве лечебных аппаратов съемной и несъемной ортодонтической аппаратуры начиная с 10-го дня на протяжении 30 дней в смешанной слюне регистрировалось снижение активности ЩФ до 8,35 ± 1,78 МЕ / л, при этом в группе 2 активность ЩФ в указанные сроки наблюдения определялась в диапазоне от 14,8 ± 3,7 до 16,3

± 2,9 МЕ / л. С нашей точки зрения, вероятной причиной отрицательной динамики концентрации ЩФ на ранней стадии ортодонтического лечения, указанной в работе Н. П. Петровой, представляется младший и средний школьный возраст пациентов, принимавших участие в исследовании, что, по-видимому, имело влияние на характер метаболических сдвигов в тканях пародонта, инициированных ортодонтическим вмешательством.

Литература 1. Chao C., Shih С. The effects of PGE on alveolar bone resorption during orthodontic tooth movement // Acta Anatomica Basel. — 1988. — Vol. 132. — P. 304 – 309. 2. Davidovitch Z. Hormonal effect on orthodontic tooth movement in cats. A pilot study // Am. J. Orthod. — 1972. — Vol. 62. — P. 95 – 96. 3. Grieve W. G., Johnson G. K., Moore R. N. Prostaglandin-E and interleukin-1 beta levels in gingival crevicular fluid during

human orthodontic tooth movement // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. — 1994. — Vol. 105. — P. 369 – 374. 4. Madan M. S., Liu Z. J. Effects of human relaxin on orthodontic tooth movement and periodontal ligaments in rats // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. — 2007. — Vol. 131. — P. 8. 5. Baksgaard L., Andersen K. P., Hyldstrup L. Calcium and vitamin D supplementation increases spinal BMD in healthy, postmenopausal women // Osteoporosis Int. — 1998. — Vol. 8. — P. 255 – 260.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С Т О М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗНАЧЕНИЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ СКЕЛЕТА Пихлак У. А., Базикян Э. А. Московский государственный медико стоматологический университет Базикян Эрнес Арамович 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20 / 1 Тел.: 8 (495) 973 56 79

сли еще 15–20 лет назад в зарубежной литературе были единичные публикации, посвященные проблеме взаимосвязи остеопороза, остеопении и заболеваний пародонта, то на сегодняшний день данное направление — одно из наиболее актуальных [3–5]. Первые публикации по проблеме имели противоречивый характер: от полного отрицания ведущей роли местных факторов воспаления в патогенезе деструктивных процессов в альвеолярном гребне до предположения о возможной роли остеопороза в развитии пародонтита [6]. На сегодняшний день накоплено значительное количество фактов, касающихся этиологии и патогенеза развития пародонтита и остеопороза [7; 8]. Однако проблема взаимосвязи этих двух заболеваний до сих пор остается открытой. Накопленных знаний недостаточно для того, чтобы можно было с уверенностью установить корреляционную зависимость [9]. Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение состояния тканей пародонта у женщин с различной степенью минерализации костной ткани скелета в постменопаузальном периоде.

Материал и методы исследования Проведено комплексное исследование 96 женщин в возрасте 49–70 лет, находящихся в постменопаузальном периоде и разделенных по результатам денситометрии на пять клинических групп: 1-я группа — 23 женщины с остеопенией в возрасте 49–70 лет I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

(средний возраст 60,4 ± 1,0 года, средний возраст наступления менопаузы 50,4 ± 1,45 года); находящиеся в менопаузе, в среднем 13 ± 1,1 года; 2-я группа — 22 женщины с системным остеопорозом без переломов в анамнезе в возрасте 49–70 лет (средний возраст 60,6 ± 1,50 года; возраст наступления менопаузы 50,7 ± 1,0 года), находящиеся в менопаузе 17 ± 1,60 года; 3-я группа — 18 женщин с системным остеопорозом с переломами в анамнезе в возрасте 59–70 лет (средний возраст 64,6 ± 1,65 года; средний возраст наступления менопаузы 49 ± 1,30 года), находящиеся в менопаузе 15,6 ± 0,9 года. В качестве групп контроля были сформировы две группы больных, включающие в себя 32 женщины в постменопаузальном периоде в возрасте 50–68 лет, обратившиеся в клинику с целью санации полости рта: 1-я контрольная группа — 17 женщин, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени в возрасте 52 – 65 лет (средний возраст 58,6 ± 1,25 года; средний возраст наступления менопаузы 50 ± 1,30 года), находящиеся в менопаузе 10,6 ± 0,8 года; 2-я контрольная группа — 16 женщин без признаков воспалительных заболеваний тканей пародонта в возрасте 50 – 68 лет (средний возраст 59,5 ± 1,12 года; средний возраст наступления менопаузы 51 ± 1,45 года), находящиеся в менопаузе 14,5 ± 0,6 года. Критериями включения в основные группы исследования являлся уровень минеральной плотности костной ткани скелета, оценка которого произведена с использованием Т-критерия согласно рекомендациям ВОЗ, соответствующего

M E D I C I N E

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

остеопении и остеопорозу, а также пребывание в менопаузе свыше 5 лет. Критериями невключения для пациенток основных групп исследования являлось наличие хирургической менопаузы. Критерием включения для пациенток 1-й контрольной группы являлось наличие хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени; для пациенток 2-й контрольной группы — отсутствие воспалительных заболеваний тканей пародонта. Критерием невключения для пациенток 1-й и 2-й контрольных групп являлось наличие у больных выявленной ранее тяжелой соматической патологии, которая могла бы повлиять на состояние минерального обмена (патология щитовидной железы, наличие сахарного диабета, патологии ЖКТ), а также длительный прием лекарственных препаратов. Стоматологический статус пациенток во всех группах определяли согласно Протоколу оценки тяжести заболеваний пародонта (NIDCR Protocol for Periodontal Disease Assessment), используя следующие индексы: оценка состояния десны по индексу кровоточивости (РBI), измерение глубины пародонтального кармана в мм, подвижность зубов по классификации Флезара (1980). Состояние костной ткани альвеолярной части и тела челюсти изучали на основании анализа данных ортопантомограмм (индекс Фукса, рентгенологический индекс). Статистическая обработка данных проводилась методами описательной статистики и анализа таблиц сопряженности (критерий Фишера для сравнения более двух групп и критерий Стьюдента также для сравнения двух групп). Критическая величина уровня значимости принята равной 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica, версия 6,1 (StatSoft, США).

Результаты исследования При оценке индекса гигиены (HI) наименьшее значение индекса — 24,7 ± 2,01 — было отмечено у пациенток из 2-й контрольной группы (множественный кариес), что было достоверно ниже (р ≤ 0,05) значений, полученных у пациенток из 1-й группы (остеопения), — 42,4 ± 3,06 и у пациенток из 3-й группы (остеопороз с переломами) — 55,7 ± 0,06. Статистически достоверной разницы между группами контроля зафиксировано не было. Таким образом, наименее удовлетворительная гигиена

присутствовала у пациенток с нормальной плотностью костной ткани скелета с наличием множественного кариеса, тогда как наибольшее значение индекса гигиены было отмечено у пациенток 3-й группы (остеопороз с переломами) (рис. 1). При оценке глубины пародонтальных карманов наименьшая глубина была зафиксирована у пациенток из 2-й контрольной группы (множественный кариес) — 1,5 ± 0,01, что было статистически достоверно ниже (р ≤ 0,05) значений, полученных у пациенток из 1-й группы (остеопения) — 3,2 ± 0,02, из 2-й группы (остеопороз) — 2,5 ± 0,04, из 3-й группы (остеопороз с переломами) — 2,7 ± 0,03 и у пациенток из 1-й контрольной группы (ХГП) — 3,8 ± 1,04. Наибольшая глубина ПК была отмечена у пациенток из 1-й контрольной группы (ХГП) — 3,8 ± 1,04 мм, что статистически достоверно (р ≤ 0,05) превышало значение, полученное у пациенток из 3-й группы (остеопороз с переломами), — 2,7 ± 0,03 (рис. 2). При оценке степени подвижности зубов у женщин с различной МПК скелета были получены следующие значения: у пациенток из 1-й контрольной группы (ХГП) подвижность зубов составляла 2,7 ± 0,13, что статистически достоверно (р ≤ 0,05) превышало результат, полученный у пациенток из 1-й группы (остеопения), — 1,1 ± 0,03 и у пациенток из 3-й группы (остеопороз с переломами) — 1,3 ± 0,03 (рис. 3). При оценке индекса кровоточивости десневых сосочков (PBI) значения, полученные у пациенток из 1-й контрольной группы (ХГП), достоверно превышали значения индекса, полученные у пациенток из 1-й группы (остеопения) (р ≤ 0,05), а также значения, полученные у пациенток из 3-й группы (остеопороз с переломами) (р ≤ 0,05). При оценке гингивального индекса (GI) наименьшее значение индекса — 0,9 ± 0,01 — было зафиксировано у пациенток 1-й группы (остеопения), а также у пациенток из 3-й группы (остеопороз с переломами) — 0,9 ± 0,04. Тогда как наибольшее значение исследуемого индекса — 1,4 ± 0,01 — было обнаружено у пациенток из 1-й контрольной группы (ХГП), что достоверно превышало (р ≤ 0,05) значение индекса GI, полученное у пациенток 1-й группы (остеопения), и у пациенток из 3-й группы (остеопороз с переломами) (рис. 4). Для подтверждения полученных данных мы провели анализ состояния костной ткани альвеолярной части и тела нижней челюсти по ортопантомограммам. При оценке общего показателя индекса Фукса наименьшее значение было получено у пациенток из 1-й контрольной группы (ХГП) — 0,4 ± 0,03,

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С Т О М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

Рис. 1 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ГИГИЕНИЧЕСКОГО ИНДЕКСА (HI) У ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ МПК СКЕЛЕТА

Рис. 2 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ГЛУБИНЫ ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА У ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ МПК СКЕЛЕТА

что статистически достоверно (р ≤ 0,05) было ниже значений, зафиксированных у пациенток из 1-й группы (остеопения), — 0,7 ± 0,03, из 2-й группы (остеопороз) — 0,6 ± 0,01, а также у пациенток из 3-й группы (остеопороз с переломами) — 0,6 ± 0,01. Наименьшее значение индекс Фукса нижней челюсти было I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

зафиксировано у пациенток из 1-й контрольной группы (ХГП) — 0,4 ± 0,04, что было статистически достоверно (р ≤ 0,05) ниже значений, полученных у пациенток из 1-й группы (остеопения), — 0,7 ± 0,03, из 2-й группы (остеопороз) — 0,7 ± 0,05 и пациенток из 3-й группы (остеопороз с переломами) — 0,6 ± 0,03.

M E D I C I N E

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

У пациенток из 2-й контрольной группы (множественный кариес), учитывая параметры исключения из исследования, значения индекса Фукса для зубов нижней и верхней челюстей составлял 1,00, что статистически достоверно (р ≤ 0,05) превышало показатели всех исследуемых групп. При оценке индекса Фукса верхней челюсти наименьшее значение индекса было также обнаружено у пациенток из 1-й контрольной группы (ХГП) — 0,4 ± 0,04, что статистически достоверно (р ≤ 0,05) отличалось от показателей, полученных у пациенток из 1-й группы (остеопения), — 0,7 ± 0,06, из 2-й группы (остеопороз) — 0,6 ± 0,05 и у пациенток из 3-й группы (остеопороз с переломами) — 0,6 ± 0,06 (рис. 5). При оценке общего рентгенологического индекса наибольшее значение было зафиксировано у пациенток из 1-й контрольной группы (ХГП) — 1,7 ± 0,01, что статистически достоверно (р ≤ 0,05) превышало значения, полученные у пациенток из 1-й группы (остеопения), — 1,5 ± 0,03, из 2-й группы (остеопороз) — 1,1 ± 0,03, а также у пациенток из 3-й группы (остеопороз с переломами) — 1,1 ± 0,04. При оценке рентгенологического индекса верхней челюсти наибольшее значение было отмечено у пациенток из 1-й контрольной группы (ХГП) — 1,60 ± 0,01,

что статистически достоверно (р ≤ 0,05) превышало значения, полученные у пациенток из 1-й группы (остеопения), — 1,1 ± 0,03, из 2-й группы (остеопороз) — 1,1 ± 0,03 и 3-й группы (остеопороз с переломами) — 1,2 ± 0,01. При оценке значений рентгенологического индекса нижней челюсти наибольше значение изучаемого параметра было также зафиксировано у пациенток из 1-й контрольной группы (ХГП) — 1,5 ± 0,01, что статистически достоверно (р ≤ 0,05) превышало значения, полученные у пациенток из 1-й группы (остеопения), — 1,2 ± 0,03, из 2-й группы (остеопороз), — 1,1 ± 0,03 и 3-й группы (остеопороз с переломами), — 1,1 ± 0,01 (рис. 6). Оценивая состояние костной ткани альвеолярной части и тела нижней челюсти, можно с уверенностью подтвердить отсутствие выраженной патологии пародонта у пациенток с системным остеопорозом и остеопенией.

Заключение Результаты исследования свидетельствуют о том, что системное снижение минеральной плотности костной ткани скелета у женщин

Рис. 3 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ У ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ МПК СКЕЛЕТА

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С Т О М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

Рис. 4 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗНАЧЕНИЙ ГИНГИВАЛЬНОГО ИНДЕКСА (GI) И ИНДЕКСА КРОВОТОЧИВОСТИ ДЕСНЕВЫХ СОСОЧКОВ (PBI) У ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ МПК СКЕЛЕТА

Рис. 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗНАЧЕНИЙ ИНДЕКСА ФУКСА У ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ МПК СКЕЛЕТА

в постменопаузе сопровождается минимально выраженными воспалительными поражениями тканей пародонта на фоне удовлетворительной гигиены полости рта, что выражается в наибольшем значении (р ≤ 0,05) гигиенического индекса у пациенток из 1-й и 3-й групп I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

(остеопения и остеопороз с переломами) по сравнению с пациентками из 2-й контрольной группы (множественный кариес), а также в наименьшем значении (р ≤ 0,05) индекса кровоточивости десневых сосочков (PBI) и гингивального индекса (GI).

M E D I C I N E

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

Рис. 6 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗНАЧЕНИЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИНДЕКСА У ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ МПК СКЕЛЕТА

Литература 1. Wactawski-Wende J., Grossi S. G., Trevisan M. et al. The role of osteopenia in oral bone loss and periodontal disease // J. Periodontol. — 1996. — Vol. 67, № 10, Suppl. — P. 1076 – 1084. 2. Dervis E. Oral implcations of osteoporosis // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. — 2005. — Vol. 100, № 3. — P. 349 – 356. 3. Kulikowska- Bielac z yc E., Gołebiewska M., Preferansow E. The relationship between mineral status of the organism and the number of teeth present and periodontal condition in postmenopausal patients // Adv. Med. Sci. — 2006. — Vol. 51, Suppl. 1. — P. 130 – 133. 4. Meisel P., Reifenberger J., Haase R. et al. Women are periodontally healthier than men, but why don’t they have more teeth than men? // Menopause. — 2008. — Vol. 15, № 2. — P. 270 – 275.

5. Tözüm T. F., Taguchi A. Role of dental panoramic radiographs in assessment of future dental conditions in patients with osteoporosis and periodontitis // N. Y. State Dent. J. — 2004. — Vol. 70, № 1. — P. 32 – 35. 6. Arnold J. S., Bartley M. H., Tont S. A. et al. Skeletal changes in aging and desease // Clin. Orthop. — 1980. — Vol. 149. — P. 268 – 282. 7. Losa J. C., Carpio L. C., Dziak R. Osteoporosis and its relationship to oral bone loss // Current Opinion in Periodonthology. — 1996. — Vol. 3. — P. 27 – 33. 8. Хохлова Е. Ю., Воложин А. И., Марков Б. П. и др. Состояние пародонта у больных с гипоэстрогенемией в зависимости от выраженности системного остеопороза // Стоматология. — 1995. — № 2. — С. 31 – 33. 9. Yamamoto M., Izumi Y. Tooth loss and osteoporosis // Clin. Calcium. — 2002. — Vol. 12, № 7. — P. 987 – 991.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

МУЛЬТИМОДАЛЬНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Волошин А. Г., Никода В. В., Бондаренко А. В., Маячкин Р. Б., Царьков П. В. Российский научный центр хирургии имени акад. Б. В. Петровского РАМН Царьков Петр Владимирович 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д.2 Тел.: 8 (499) 766 4704

Целью данного исследовании являлось сравнение эффективности и безопасности схем обезболивания после операций на толстой кишке, включающих системное применение неопиоидных (парацетамол, НПВП), опиоидных (трамадол, промедол) аналгетиков и эпидуральное введение местного анестетика (ропивакаин), а также разработка рекомендаций по применению мультимодального послеоперационого обезболивания. Проведено сравнительное изучение результатов послеоперационного лечения 94 пациентов в возрасте от 22 до 83 лет, перенесших операцию на толстой кишке по поводу колоректального рака, разделенных на три группы в зависимости от схемы послеоперационного обезболивания. Исследование показало, что применение мультимодальных схем обезболивания улучшает эффективность обезболивания по сравнению с моноаналгезией промедолом методом КПА, не увеличивая количество нежелательных явлений, Назначение парацетамола, лорноксикама и ропивакаина позволяет отказаться от применения сильных опиоидов в 97 % случаев. Рекомендуется начинать аналгезию с применением неопиоидных препаратов непосредственно после перевода пациента из операционной, что позволяет снизить интенсивность боли в первые часы после пробуждения и суммарный профиль интенсивности боли, испытанной пациентом в течение всего послеоперационного периода. Ключевые слова: послеоперационная анальгезия; эффективность различных методик мультимодальная схема обезболивания. The aim of this study was to compare the efficacy and safety schemes of anesthesia after operations on the colon, including the systematic application of non-opioid (paracetamol, NSAIDs), opioids (tramadol, promedol) analgesics and epidural introduction of a local anesthetic (ropivacaine), as well as develop recommendations for application of multimodal postoperative analgesia. A comparative study of the results of postoperative treatment of 94 patients aged 22 to 83 years undergoing surgery on a colon about colorectal cancer were divided into three groups depending on the scheme of postoperative analgesia. This research had shown that the use of multimodal analgesia schemes improves the efficiency of analgesia compared with monoanalgesia with promedol by CPA, without increasing the number of adverse events. Using of paracetamol, lornoksikam and ropivacaine eliminates us not to use strong opioids in 97% of cases. analgesia is recommended to start with non-opioid drugs immediately after the transfer of the patient from the operating room. That allows to reduce pain intensity in the first hours after awakening, and the total intensity profile of the pain, the patient tested during the postoperative period. Keywords: postoperative analgesia, the effectiveness of various techniques, multimodal analgesia circuit.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

Введение

> >

Материал и методы исследования

Одним из важнейших аспектов послеоперационной профилактики осложнений является адекватное обезболивание. Эффективное обезболивание с применением эпидуральной аналгезии лежит в основе мультимодального подхода, обеспечивающего быстрое восстановление больного после операции [1 – 3]. В настоящее время сбалансированная аналгезия наряду с инфузионной терапией, ранним энтеральным питанием и ранней активизацией пациентов составляет основу программы ускоренной реабилитации пациентов в хирургии [4 – 8]. В комплексе оптимизации послеоперационного ведения пациентов эпидуральное обезболивание влияет не только на интенсивность болевого синдрома, но и уменьшает длительность послеоперационного пареза кишечника, сокращая, по данным некоторых исследований, сроки госпитализации после операций на толстой кишке [9 – 11]. Однако, по данным исследований последних лет, до 56 % пациентов, получающих петидин внутримышечно, и 20 % пациентов с продленной эпидуральной аналгезией после операции на толстой кишке нуждаются в дополнительном обезболивании, испытывая умеренную или сильную боль [12]. Целью данного исследовании являлось сравнение эффективности и безопасности схем обезболивания, включающих системное применение неопиоидных (парацетамол, НПВП), опиоидных (трамадол, промедол) аналгетиков и эпидуральное введение местного анестетика (ропивакаин), а также разработка рекомендаций по применению мультимодального обезболивания после операций на толстой кишке..

Проанализированы результаты лечения 94 пациентов после операций на толстой кишке по поводу колоректального рака. В зависимости от применявшейся методики аналгетической терапии было сформировано три группы. Методом генерации случайных чисел пациенты были разделены на две исследуемые группы. Пациенты первой группы (n = 31) получали мультимодальную аналгезию, включающую парацетамол, лорноксикам в / в и ропивакаин методом контролируемой пациентом аналгезии (КПА) в эпидуральное пространство в течение 72 часов. Пациентам второй группы (n = 31) также назначались парацетамол, ропивакаин в эпидуральное пространство и трамадол методом в / в КПА в течение 72 часов после операции. В случае необходимости дополнительного обезболивания пациенты этих групп получали промедол 20 мг п / к. Пациентам третьей группы (группа сравнения, n = 32) проводили аналгезию промедолом методом в / в КПА в течение 24 часов по стандартной схеме. Средний возраст пациентов составил 56 лет (от 22 до 83 лет). Выраженных различий между группами по основным антропометрическим показателям выявлено не было. По виду и травматичности оперативного вмешательства группы практически не различались. Все пациенты оперированы в условиях общей комбинированной анестезии с ИВЛ кислородно-воздушной смесью, значительная часть — с эпидуральным компонентом. В качестве местного анестетика для продленной эпидуральной аналгезии использовали 0,2 %-ный раствор ропивакаина. Методы обезболивания пациентов приведены в табл. 1.

Таблица 1 МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ Схема обезболивания

Группа 1 (n = 31)

Группа 2 (n = 31)

Группа 3 (n = 32)

Введение «по часам»

Парацетамол 4 г / сут Лорноксикам: 1 п / о сутки — 24 мг, 2 – 3 п / о сут. — 16 мг

Парацетамол 4 г / сут

—

Постоянная эпидураль ная инфузия

—

Ропивакаин 12 мг / час

—

КПА

Ропивакаин в эпиду ральное пространство

Трамадол внутривенно

Промедол внутривенно

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Обезболивание, не требующее активного участия пациента (инфузии и инъекции аналгетиков), в исследуемых группах начиналось непосредственно после перевода пациента из операционной, до пробуждения и экстубации. Сразу после экстубации оценивался «исходный» болевой синдром и начинали КПА. У всех пациентов субъективную оценку боли в покое и при движении проводили при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) сразу после экстубации, через 1, 4, 12, 24, 36, 48, 60 и 72 часа после экстубации — в исследуемых группах и через 1, 4, 12 и 24 часа — в группе сравнения. По показателям интенсивности боли по ВАШ в мм в течение первых 24 часов обезболивания рассчитывали суммарный профиль интенсивности боли (СПИБ), представляющий собой площадь под кривой интенсивности боли. В нашем исследовании площадь под кривой, построенной методами линейной аппроксимации и сплайновой интерполяции, вычислялась на персональном компьютере при помощи программы MathCad 14.0. После окончания исследования всем пациентам предлагали дать итоговую оценку послеоперационному обезболиванию по 5-балльной вербальной шкале. Также проводили оценку частоты и выраженности всех нежелательных явлений за время проведения исследования. Для определения интегрального показателя качества обезболивания (ПКО) рассчитывали отношение количества хороших и отличных результатов обезболивания к числу нежелательных явлений [13]. Для сравнения действия различных препаратов относительный показатель a / b качества обезболивания рассчитывали по формуле c / d, где а — количество хороших результатов обезболивания исследуемым аналгетиком; b — количество нежелательных явлений при использовании исследуемого аналгетика; с — количество хороших результатов обезболивания промедолом, d — количество нежелательных явлений при использовании промедола. При сравнении различных схем аналгезии рассчитывался 95 %-доверительный интервал по формуле: ПКО1гр / ПКО2гр = ± (1 / хор1гр + 1 / н / я1гр + 1 / хор2гр + 1 / н / я2гр) 1 / 2, где z = 1,96 для 95 %-ного интервала. Статистическую обработку данных проводили при помощи персонального компьютера с пакетом прикладных программ статистических исследований Statistica 6.0 for Windows и Biostatistics 4.03 for Windows. При анализе количественных I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

данных использовали критерий Стьюдента (парный при внутригрупповых сравнениях); однофакторный дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (при множественных сравнениях); для анализа оценки обезболивания пациентом и течения послеоперационного периода — критерии Крускала — Уоллиса и Уилкоксона; для сравнения показателей качества обезболивания — метод доверительных интервалов; для оценки нежелательных явлений — критерий χ2. Достоверными различия считались при р ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Интенсивность боли в покое после экстубации в исследуемых группах была меньше (р ≤ 0,05), чем в группе сравнения, за счет высокой интенсивности боли у пациентов, не получавших мультимодальную аналгезию до экстубации (табл. 2). Та же картина наблюдалась через час после начала обезболивания. Через 4, 12 и 24 часа достоверные различия интенсивности болевого синдрома выявлены между 1-й группой и группой сравнения, хотя средняя интенсивность боли в обеих группах оставалась в пределах допустимых значений. Между значениями интенсивности боли в покое у пациентов исследуемых групп достоверных различий выявить не удалось. Боль в покое не вполне отражает потребность пациента в обезболивании, поскольку для реабилитации в раннем послеоперационном периоде необходима его активизация: больной должен откашливать мокроту, ему должны проводить ЛФК и массаж. Поэтому наиболее показательной в оценке выраженности болевого синдрома является оценка боли при кашле, глубоком форсированном вдохе. Интенсивность боли при кашле у пациентов исследуемых групп сразу после экстубации и через час от начала обезболивания была ниже, чем у пациентов группы сравнения (табл. 3). Через 4 часа интенсивность боли пациентов первой группы была также ниже, чем у пациентов группы сравнения (р ≤ 0,05). Отсутствие как внутригрупповых, так и межгрупповых различий в интенсивности болевого синдрома у пациентов исследуемых групп в период 12 часов после экстубации мы связываем с достижением адекватной дозы аналгетика, учитывая, что в утренние часы первых суток после

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

> >

Таблица 2 ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ В ПОКОЕ по ВАШ, мм (М ± , р) Время исследования

Группа 1 (n = 31)

Группа 2 (n = 31)

Группа 3 (n = 32)

22 ± 16*

21 ± 14*

40 ± 20

Через 1 час

13 ± 9*†

18 ± 10*

31 ± 21†

Через 4 часа

13 ± 10*†

19 ± 13

25 ± 20†

Через 12 часов

12 ± 9*†

19 ± 12

20 ± 13†

Через 24 часа

13 ± 12*†

15 ± 9^

20 ± 12†

Через 36 часов

10 ± 9†

13 ± 11^

—

Через 48 часов

10 ± 6†

12 ± 8†

—

Через 60 часов

9 ± 6†

11 ± 10†

—

Через 72 часа

8 ± 5†

11 ± 9†

—

После экстубации

Примечание: * — р  0,05 по сравнению с контрольной группой (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони); ^ — р  0,05 по сравнению с исходным значением (парный критерий Стьюдента); † — p  0,005 по сравнению с исходным значением (парный критерий Стьюдента).

операции происходит активизация пациентов — проведение им диагностических и реабилитационных процедур. Суммарный профиль интенсивности боли (СПИБ), испытанной пациентом в покое за первые 24 часа обезболивания, вычисленный с помощью метода линейной аппроксимации у пациентов первой группы, был ниже (р ≤ 0,05), чем у пациентов второй и третьей групп (рис. 1).

Несмотря на существенные различия в интенсивности болевого синдрома у больных исследуемых групп и группой сравнения только в первые часы обезболивания, пациенты, получавшие мультимодальную аналгезию с применением парацетамола, лорноксикама и ропивакаина, за первые сутки послеоперационного периода испытывали менее интенсивную боль в покое, нежели пациенты, получавшие моноаналгезию промедолом (табл. 4).

Таблица 3 ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ ПРИ КАШЛЕ по ВАШ, мм (М ± , р) Время исследования

Группа 1 (n = 31)

Группа 2 (n = 31)

Группа 3 (n = 32)

После экстубации

38 ± 16*

43 ± 19*

60 ± 18

Через 1 час

31 ± 12*^

36 ± 16*†

52 ± 17†

Через 4 часа

31 ± 13*

38 ± 18^

46 ± 19†

Через 12 часов

34 ± 12

40 ± 16

40 ± 13†

Через 24 часа

30 ± 14^

34 ± 13†

36 ± 10†

Через 36 часов

25 ± 10**†

32 ± 16†

—

Через 48 часов

25 ± 9†

29 ± 13†

—

Через 60 часов

22 ± 11†

25 ± 11†

—

Через 72 часа

22 ± 9†

24 ± 12†

—

Примечание: * — р  0,05 по сравнению с контрольной группой (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони); ** — р  0,05 между 1 й и 2 й группами (критерий Стьюдента); ^ — р  0,05 по сравнению с исходным зна чением (парный критерий Стьюдента); † — p  0,005 по сравнению с исходным значением (парный критерий Стьюдента).

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

Рис. 1 СУММАРНЫЙ ПРОФИЛЬ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ, ИСПЫТАННОЙ ПАЦИЕНТАМИ ПРИ КАШЛЕ ЗА ПЕРВЫЕ 24 ЧАСА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

ВАШ, мм 70 60 50 40 30

Группа 3 Группа 2 Группа 1

20 10 0 Исход

1 час

4 часа

12 часов

24 часа

Время, ч Примечание: * — р  0,05.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что применяемые после операции на толстой кишке методы мультимодальной аналгезии в отличие от моноаналгезии промедо1лом позволяют эффективно снижать выраженность болевого синдрома в покое и при кашле в течение первых трех суток после операции. Это преимущество реализуется благодаря назначению аналгетиков тотчас после перевода пациента из операционной, не дожидаясь возвращения у него сознания, тогда как применение одного лишь метода КПА предполагает наличие у пациента ясного сознания, продуктивного с ним

контакта и потому возможно лишь после экстубации. У одного пациента в первой группе и у двух пациентов во второй (в 3 % и 6 % случаев соответственно) появилась необходимость в дополнительном обезболивании. Из всех нежелательных явлений, отмеченных за время проведения обезболивания, наиболее часто встречались тошнота и легкая седация. У пациентов, получавших мультимодальную аналгезию с применением парацетамола, лорноксикама и ропивакаина, зарегистрировано меньше нежелательных явлений, чем у пациентов второй и третьей групп, в основном за счет отсутствия

Таблица 4 СУММАРНЫЙ ПРОФИЛЬ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ (СПИБ) по ВАШ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, мм  ч (М ± , р) Группа больных

24 часа

1 я группа (n = 30)

72 часа

в покое

при кашле

в покое

при кашле

285 ± 193*

770 ± 236*

749 ± 405**

1917 ± 586**

2 я группа (n = 31)

423 ± 244

896 ± 333

1015 ± 580

2267 ± 764

3 я группа (n = 31)

550 ± 322

1011 ± 264

—

Примечание: * — р  0,05 по сравнению с контрольной группой (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони); ** — р  0,05 между 1 й и 2 й группами (критерий Стьюдента).

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

опиоидобусловленных нежелательных явлений. Увеличение количества нежелательных явлений у пациентов второй группы происходит в основном за счет эффектов, связанных с инфузией местного анестетика в эпидуральное пространство и применением трамадола. У пациентов третьей группы в 50 % случаев регистрировали типичные опиоидобусловленные нежелательные явления, из которых чаще других встречались седация и тошнота (табл. 5). Пациенты первой группы оценили проводимое обезболивание в среднем на 4,7 ± 0,3 балла. У пациентов второй группы средняя оценка составила 4,5 ± 0,7 балла. Пациенты группы сравнения оценили проводимую им аналгетическую терапию на 4,0 ± 0,7 балла (табл. 6). Показатель качества обезболивания у пациентов первой группы в 4,3 раза лучше показателя пациентов второй группы и в 6,3 раза лучше, чем у пациентов третьей группы (р ≤ 0,05). Достоверных различий между показателем качества обезболивания

> >

пациентов второй и третьей групп выявлено не было. Согласно ранее полученным данным [13], показатель качества обезболивания при назначении промедола по стандартной схеме — подкожно «при болях» составляет 0,5 (рис. 2). Как видно из рисунка, низкий показатель обусловлен как невысоким количеством хороших результатов обезболивания, так и высокой частотой нежелательных явлений. При назначении промедола в раннем послеоперационном периоде методом КПА показатель качества обезболивания поднимается до 1,5, в основном за счет увеличения доли хороших результатов. Применение мультимодальной аналгезии с использованием парацетамола, ропивакаина и трамадола повышает показатель качества обезболивания до 2,1; однако при достаточно высокой частоте хороших результатов количество нежелательных явлений остается высоким. Назначение в раннем послеоперационном периоде парацетамола, лорноксикама и ропивакаина

Таблица 5 СТРУКТУРА НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ЗА ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛГЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (% больных, n, р) Вид нежелательного явления

Группа 1 (n = 31)

Группа 2 (n = 31)

Группа 3 (n = 32)

Тошнота, рвота

—

13 % (4)

6 % (2)

Легкая седация

—

6 % (2)

31 % (10)

Умеренная седация

—

9 % (3)

6 % (2)

13 % (4)

—

3 % (1)

Артериальная гипотензия Головокружение Моторный блок 1 – 2 Bromage Всего

3 % (1)

6 % (2)

—

10 % (3) *

48 % (13)

50 % (16)

Примечание: * — р = 0,002 между группами (критерий 2).

Таблица 6 ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПАЦИЕНТОМ (% больных, n, р) Оценка пациента Оценка 3

Группа 1 (n = 31)

Группа 2 (n = 31)

Группа 3 (n = 21)

3 % (1)

13 % (4)

19 % (4) *

Оценка 4

23 % (7)

29 % (9)

57 % (12) *

Оценка 5

71 % (22)

58 % (18)

24 % (5) *

Средняя оценка

4,7 ± 0,3

4,5 ± 0,7

4,0 ± 0,7

Примечание: * — р = 0,005 между группами (критерий Крускала — Уоллиса).

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

Рис. 2 ПОКАЗАТЕЛЬ КАЧЕСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ГРУППАХ ЗА ПЕРВЫЕ СУТКИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Количество нежеоательных явлений , %

Промедол КПА 1,5

0,5

2,1

50 40

Парацетамол в/в Ропивакаин инфузия Трамал КПА

Промедол п/к «при болях»

30 20 Парацетамол в/в Лорноксикам в/в Ропивакаин КПА

9,7

0 20

100

Количество хороших результатов обезболивания , % Примечание: * — р  0,05 между группами (метод доверительных интервалов). Доверительные интервалы: группа 2 – 1,19 – 18,14; группа 3 – 1,52 – 25,62; группа «промедол при болях» — 4,14 – 90,23.

позволяет повысить показатель качества обезболивания до 9,7 как за счет увеличения количества хороших и отличных результатов обезболивания, так и за счет снижения количества нежелательных явлений.

Заключение Применение мультимодальных схем обезболивания у пациентов, перенесших операцию на толстой кишке, улучшает эффективность обезболивания

по сравнению с моноаналгезией промедолом методом КПА, не увеличивая количества нежелательных явлений. Назначение парацетамола, лорноксикама и ропивакаина позволяет отказаться от применения сильных опиоидов в 97 % случаев. Мы считаем необходимым начинать аналгезию с применением неопиоидных препаратов непосредственно после перевода пациента из операционной, что позволяет снизить интенсивность боли в первые часы после пробуждения и суммарный профиль интенсивности боли, испытанной пациентом в течение всего послеоперационного периода.

Литература 1. Li S., Coloma M., White P. F. et al. Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery // Anesthesiology. — 2000. — Vol. 93, № 5. — P. 1225 – 1230.

4. Schwenk W., Raue W., Haase O. et al. «Fast-track» colonic surgery-first experience with a clinical procedure for accelerating postoperative recovery // Chirurg. — 2004. — Vol. 75, № 5. — P. 508 – 514.

2. White P. F. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 101, Suppl. 5. — P. 5 – 22.

5. Pantelis D., Wolff M., Overhaus M., Hirner A. et al. «Fast-track surgery»: Perioperative management // Urologe. A. — 2006. — Vol. 45, № 9. — P. 1193 – 1200.

3. Hensel M., Schwenk W., Bloch A. et al. The role of anesthesiology in fast track concepts in colonic surgery // Anaesthesist. — 2006. — Vol. 55, № 1. — P. 80 – 92.

6. Mérat S., Rouquie D., Bordier E. et al. Fast track rehabilitation in colonic surgery // Ann. Fr. Anesth. Reanim. — 2007. — Vol. 26, № 7 – 8. — P. 649 – 655.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

7. Roig J. V., Rodríguez-Carrillo R., García-Armengol J. et al. Multimodal rehabilitation in colorectal surgery. On resistance to change in surgery and the demands of society // Cir. Esp. — 2007. — Vol. 81, № 6. — P. 307 – 315. 8. Hübner M., Müller S., Bonnard L et al. Fast track surgery // Rev. Med. Suisse. — 2008. — Vol. 4, № 171. — P. 2001 – 2004. 9. Khoo C. K., Vickery C. J., Forsyth N. et al. A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer // Ann. Surg. — 2007. — Vol. 245, № 6. — P. 867 – 872. 10. Marret E., Remy C., Bonnet F. Postoperative Pain Forum Group. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral

> >

opioid analgesia after colorectal surgery // Br. J. Surg. — 2007. — Vol. 94, № 6. — P. 665 – 673. 11. Gendall K. A., Kennedy R. R., Watson A. J. et al. The effect of epidural analgesia on postoperative outcome after colorectal surgery // Colorectal Dis. — 2007. — Vol. 9, № 7. — P. 584 – 598. 12. Rimaitis K., Marchertiene I., Pavalkis D. Comparison of two different methods of analgesia. Postoperative course after colorectal cancer surgery // Medicina (Kaunas). — 2003. — Vol. 39, № 2. — P. 129 – 137. 13. Маячкин Р. Б. Неопиоидные аналгетики в терапии боли после обширных хирургических вмешательств: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2006.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ И ОБЕЗБОЛИH ВАНИЯ ПРИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Демин И.К.1, Валетова В.В.1, Тимербаев В.Х.1, Генов П.Г.1, Клюквин И.Ю.1, Филиппов О.П.1, Берсенев Е.Ю.2 1 НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, Москва 2 ГНЦРФ–ИМБП РАН, Москва Валетова В.В. 129010, Москва, Б.Сухаревская пл., д.3. Тел.: 8 (495) 620 1035 E mail: valetova@hotbox.ru

олевой синдром при травмах обусловлен двумя факторами — непосредственным повреждением и асептическим воспалением в зоне травмы [1–3]. При внутрисуставных переломах в процесс асептического воспаления вовлекаются суставная сумка, связочный аппарат, мягкие околосуставные ткани, а обширные гематомы способствуют формированию рубцов и оссификации с последующими контрактурами и ограничением подвижности сустава. Поэтому при внутрисуставных переломах большое значение имеют правильно и своевременно проведенное хирургическое лечение, обезболивание и противовоспалительная терапия [4]. Современные неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) оказывают анальгетический, противовоспалительный и антипиретический эффекты, что делает перспективным их использование при лечении различных видов I N T E N S I V E

A N D

Целью исследования была разработка эффективной схемы обезболивания на всех этапах лечения внутрисуставных переломов костей, образующих плечевой сустав. Рассмотрены особенности болевого синдрома в периоперационном периоде у 15 пострадавших с помощью визуально-аналоговой шкалы и вопросника Мак-Гилла, а во время интраоперационной медикаментозной седации — с помощью анализа вариабельности сердечного ритма. В исследовании была подтверждена высокая эффективность обезболивания неспецифическими противовоспалительными средствами (кетонал и перфалган) при их превентивном назначении и сочетании с интраоперационной регионарной анестезией. The aim of this study was to develop an effective scheme of anesthesia at all stages of the treatment of intraarticular fractures of the bones forming the shoulder joint. There are presented features of pain in the perioperative period in 15 patients affected by visual analogue scale and McGill questionnaire, and during the intraoperative sedation medication was used HRV analysis. The study confirmed the high efficiency of anesthesia with nonspecific anti-inflammatory drugs (ketonal and perfalgan) for their preventive purpose and combined with intraoperative regional anesthesia.

травм. НПВС не могут купировать сильную боль, но ослабляют ее, потенцируют действие и тем снижают потребность в наркотических анальгетиках. В настоящее время в группу НПВС объединяют препараты центрального и периферического действия, что позволяет комбинировать препараты и повысить

C R I T I C A L

M E D I C I N E

эффективность обезболивания. Бессистемное использование препаратов группы НПВС и назначение их «по требованию» снижает и анальгетический и противовоспалительный эффекты терапии [4; 5]. Цель настоящего исследования — разработать эффективную схему обезболивания в пред-,

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

интра- и послеоперационный период при хирургическом лечении внутрисуставных переломов костей, образующих плечевой сустав.

Материал и методы исследования В исследование включили 15 мужчин с внутрисуставными переломами плечевой кости. Средний возраст пациентов составил 41 ± 1,9 года. Для обезболивания в пред- и послеоперационный период использовали кетонал и перфалган по следующей схеме: 100 мг кетонала вводили внутримышечно до суммарной суточной дозы 300 мг, 1 г перфалгана внутривенно капельно каждые 6 часов в течение всего наблюдения. При проведении данного исследования ни один из пациентов не нуждался в назначении опиоидных анальгетиков. В качестве метода анестезии у всех пострадавших использовали блокаду шейного сплетения межлестничным доступом в сочетании с медикаментозной седацией дормикумом в дозе 2,5 ± 0,04 мг. К анестезии приступали строго после премедикации (реланиум 10 мг и кетонал 100 мг в/м за час до вмешательства) и инфузии кристаллоидных растворов в объеме не менее 1000 мл. В качестве анестетика использовали наропин 7,5 мг/мл, всего для анестезии вводили 200–225 мг препарата. Во время операции все больные находились в состоянии поверхностного сна и эмоционального комфорта. Характер и интенсивность болевого синдрома в пред- и послеоперационный период оценивали по наиболее распространенным шкалам — визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и вопроснику МакГилла (ВМГ). Учитывая медикаментозную седацию, для объективизации болевого синдрома в пред- и интраоперационный период проводили регистрацию ЭКГ с расчетом показателей вариабельности сердечного ритма с помощью компьютерного кардиографического комплекса КФС-01.002 (ООО «Биосигнал», Санкт-Петербург). Для оценки вегетативной регуляции использовался метод математического анализа вариабельности сердечного ритма по критериям, рекомендованным Европейским кардиологическим и СевероАмериканским электрофизиологическим обществами (1996) и группой российских экспертов (2002) . Мы анализировали продолжительность

> >

интервала R–R, индекс напряжения (ИН), составляющие спектра вариабельности сердечного ритма (ВСР) — высокочастотный компонент (HF), низкочастотную составляющую (LF) и колебания очень низкой частоты (VLF). Статистическую обработку материала проводили с помощью программы SPSS (SPSS Inc., США). При анализе количественных признаков определяли среднее значение (M), среднее квадратичное отклонение (s), ошибку средней величины (m). Распределение качественных признаков представлено в процентах от общего числа пациентов. При сравнении признаков использовали непараметрические критерии — знаковый критерий, критерий знаковых рангов согласованных пар Вилкоксона, критерий Мак-Немара, двухфакторный анализ Фридмана и Q-критерий Кокрена. Для определения связи признаков изучали критерий χ2 (кси-квадрат), коэффициент согласия Кендалла и коэффициент ранговой корреляции Спирмена r. Результаты признавали статистически значимыми при величине вероятности p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение До начала обезболивания еще в предоперационный период интенсивность болевого синдрома у пострадавших была равна 48,8 ± 3,0 балла, при этом треть из них (5 человек) испытывали интенсивную боль (более 50 баллов ВАШ). По эвалюативной шкале ВМГ (ЭШ) боль как достаточно интенсивную описали более половины больных: на 3 балла ее оценили 7 (46,7%), на 4 балла — 2 (13,3%) опрошенных, и только 5 (33%) человек охарактеризовали ее на 2 балла. О выраженности боли также свидетельствовала оценка по сенсорной шкале: 13 (86,7%) человек указали на 2-й индекс сенсорной шкалы (ИСШ), еще 2 (13,3%) присвоили ощущениям 3-й индекс. Большинство обследованных — 8 (53,3%) человек — присвоили своим ощущениям 3-й ранг сенсорной шкалы (РСШ), и еще по 3 пострадавших охарактеризовали свои ощущения на 2 и 4 балла по РСШ. Предоперационный период у пострадавших протекал с проявлениями выраженной эмоциональной реакции на травму и боль, что отражалось в данных аффективной шкалы. Так, индекс аффективной шкалы (ИАШ) у большинства пациентов (11

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

(73,3%) человек) составил 2 балла, а 4 (16,7%) пострадавших охарактеризовали его на 1 балл. Также более половины больных присвоили высокие ранги аффективной шкалы (РАШ) своим ощущениям: 6-й ранг был у 1 (6,7%) больного, 5-й ранг — у 5 (33,3%) человек, 4-й ранг — у 4 (26,7%), 2 ранг — у 2 (13,3%), 1-й ранг — у 3 (20%). При анализе ВСР наблюдалось умеренное преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Индекс напряжения не превышал 193 ± 21 усл. ед. (норма 80–150 усл. ед.). Мощности спектральных составляющих ВСР (VLF, LF, HF) составляли 190 ± 4,6, 225 ± 12 и 70 ± 9,7 мсек2 соответственно, что значительно отличалось от референтных значений (2000 ± 250, 1170 ± 416 и 975 ± 203 мсек2). Таким образом, в предоперационный период боль можно было охарактеризовать как средней и высокой интенсивности и болевой синдром сопровождался напряжением вегетативного звена регуляции центральной нервной системы. После введения кетонала и перфалгана у 5 (33%) пациентов болевой синдром был купирован полностью и показатели ВАШ и ОМГ были равны нулю. У остальных 10 (67%) обезболивание также было эффективным. Интенсивность боли по ВАШ снизилась до 13,4 ± 1,7 балла (р < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом). Также достоверно изменилась структура показателей ОМГ. По ЭШ 1 балл был у 8 (53,3%) больных, 2 балла — у 2 (13,3%) пациентов (р < 0,01). По ИСШ 1 балл был у 3 (20%) пострадавших, 2 балла — у 7 (46,7%) пострадавших (р < 0,01). По РСШ 4 (26,7%) больных отметили 2-й ранг, 3-й ранг отметили 6 (40%) обследованных (р < 0,05). Ощущения после обезболивания по ИАШ оценили в 1 балл 10 (67%) больных (р < 0,05). По РАШ 1-й ранг ощущениям присвоили 5 (33%) пациентов, 2-й ранг — 5 (33%) больных (р < 0,05). Ни в одном случае использовать другие обезболивающие препараты или наркотические анальгетики не потребовалось. Во время операции сохранялись признаки напряжения вегетативной нервной системы. Так, индекс напряжения после седации составил 871 ± 29 усл. ед., после разреза кожи он снизился до 633 ± 28 усл. ед., а в момент проведения остеосинтеза плечевой кости был равен 1312 ± 54 усл. ед. Обращало на себя внимание, что на всех этапах операции мощность спектральных

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

составляющих изменялась постепенно, резкие повышения показателей отсутствовали, то есть не было признаков вегетативной реакции на боль. VLF изменялась в пределах 32–86 мсек2, LF — 7–31 мсек 2, HF — 12–21 мсек 2. После пробуждения ни один из обследованных больных не отметил болезненности манипуляций или наличие болевого синдрома, несмотря на признаки напряжения вегетативной регуляции в ответ на хирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде у 13 (86,7%) человек болевой синдром отсутствовал полностью и показатели ОМГ и ВАШ были равны нулю. До введения анальгетиков 2 пациента отметили умеренную боль — 12 и 11 баллов ВАШ соответственно. По ЭШ они оценили боль на 2 балла. По сенсорной шкале боль соответствовала 2-му рангу РСШ и 1 баллу по ИСШ. По афферентной шкале эти 2 пациента оценили боль на 1 балл ИАШ и 1-й ранг РАШ. После обезболивания кетоналом и перфалганом у этих пострадавших болевой синдром был купирован полностью и значения параметров ВАШ и ОМГ были равны нулю. Таким образом, сочетанное использование кетонала и перфалгана на всех этапах лечения позволило купировать болевой синдром в предоперационный период, значительно уменьшить интенсивность и восприятие послеоперационной боли.

Выводы 1. Комбинация кетонала и перфалгана оказывает выраженное обезболивающее действие в посттравматический и предоперационный период при лечении внутрисуставных переломов костей, образующих плечевой сустав. 2. Комбинированная анестезия, включающая блокаду шейного сплетения межлестничным доступом и внутривенную седацию, позволяет выполнить оперативное вмешательство с достаточной степенью безопасности и комфорта для больного. 3. Обезболивание кетоналом и перфалганом значительно уменьшает восприятие и интенсивность болевого синдрома в послеоперационный период лечения внутрисуставных переломов костей, образующих плечевой сустав.

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

> >

Литература 1. Крупаткин А.И., Голубцов В.Г., Бергледов М.А. и др. Ранняя диагностика посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома // Вестн. травматол.и ортопед. им. Н.И. Приорова. — 2006. — № 1. — С. 39–43.

4. Bhattacharyya T., .Levin R., Vrahas M.S. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and nonunion of humeral shaft fractures // Arthritis Rheum. — 2005. — Vol. 53, № 30. — P. 364–367.

2. Kasten P., Christian J.P., Volk T. et al. Analgesia in shoulder, elbow and hand surgery // Orthopad. — 2008. — Vol. 37, № 10. — P. 972–976.

5. Reuben S.S., Buvanendran A. Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques // J. Bone Joint Surg. Am. — 2007. — Vol. 89, № 6. — P. 1343–1358.

3. Sommer M. et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients // Eur. J. Anaesthesiol. — 2008. — Vol. 25, № 4. — P. 267–274.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РОЛИ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ ГЛУТАМИНА КАК СТАНДАРТА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Рык А. А., Лященко Ю. Н. НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, Москва Рык Алла Александровна 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., 3 Тел.: 8 (495) 625 3897 E mail: alla ryk@yandex.ru

Одним из важных компонентов интенсивной терапии пациентов в критических состояниях является искусственное питание. Особое внимание в последние годы уделяется включению в его состав препаратов, обладающих различными фармакологическими эффектами и снижающих катаболическую реакцию. На настоящий момент накоплен большой опыт экспериментальных и клинических работ, посвященных влиянию глутамина в составе парентерального питания (ПП) у больных в критических состояниях.

Современные представления о роли глутамина в норме и при критических состояниях Глутамин является аминокислотой, содержание которой в свободной форме в организме по сравнению с другими аминокислотами самое большое. Мышцы считаются главным источником глутамина, именно из мышц глутамин поступает в кровоток, из которого транспортируется и потребляется множеством тканей [1; 2]. Наряду с мышцами глутамин может выделяться и другими клетками, в том числе печенью, но синтез глутамина и его поступление в кровоток должны рассматриваться в контексте его потребления другими клетками и тканями. Действительно, концентрация глутамина в крови — отражение баланса между его синтезом, выделением и потреблением соответствующими типами клеток. Внезапное I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

изменение в этом балансе, например быстрое потребление его клетками иммунной системы, должно быть уравновешено усиленным синтезом и выделением глутамина, например скелетными мышцами. Внутриклеточная концентрация глутамина изменяется между 2 и 20 ммоль (в зависимости от типа клетки), тогда как его внеклеточная концентрация в среднем составляет 0,7 ммоль [1]. Глутамин играет незаменимую роль, способствуя поддержанию функций различных органов и клеток, таких как почки [3], кишечник [4; 5], печень [6], сердце [7], нейроны [8], лимфоциты [9], макрофаги [10], нейтрофилы [11 – 13], бета-клетки поджелудочной железы [14] и адипоциты [15]. Глутамин служит важным источником энергии этих клеток и тканей. В этом и заключается его основная роль в организме. Высокая скорость поглощения глутамина характерна для быстро делящихся клеток, таких как энтероциты, фибробласты и лимфоциты [16; 9], в которых глутамин является важным предшественником пептидов и белков, а также аминосахаров, пуринов и пиримидинов, участвующих в синтезе нуклеотидов и нуклеиновых кислот [17 – 19]. Метаболизм глутамина дополнительно обеспечивает предшественники для синтеза ключевых молекул, такие как глутатион (GSH) [20; 21]. U. Flaring и соавт. [22] показали, что дополнительное введение глутамина уменьшает истощение глутатиона в скелетных мышцах человека после хирургического вмешательства. Недавно L. Brennan и соавт. [23] продемонстрировали, что метаболизм глутамина в клональных бета-клетках

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

поджелудочной железы связан с оптимальным синтезом глутатиона через гамма-глутаминовый цикл и, следовательно, влияет на секрецию инсулина. Недавно та же самая лаборатория сообщила, что приблизительно 1 % из 10000 генов, оцененных методами микромножества в бета-клетках поджелудочной железы, был изменен при добавке глутамина. Поскольку изменение в концентрации глутамина in vivo приводит к изменению экспрессии генов, которая будут воздействовать на функцию клетки, это приведет к изменению многих клинических параметров. Например, у больных с ВИЧ, тяжелыми ожогами, сепсисом или после операций плазменная концентрация глутамина уменьшалась на 50 % и коррелировала с конечным результатом лечения [24; 25]. В культурах нейтрофилов пациентов, выздоравливавших от ожогов и операций, добавка глутамина увеличивала гибель бактерий in vitro [26]. В другом исследовании показано, что глутамин был необходим для синтеза активных радикалов кислорода [11]. Таким образом, важность глутамина для функции клетки, изначально открытая профессором H. Krebs [27], теперь твердо установлена. Однако ранние представления Кребса о том, что глутамин является поставщиком энергии для дыхания и азота для биосинтетических реакций, были заменены мнением о том, что эта аминокислота играет разнообразные регулирующие роли в соответствующих клетках-мишенях. Механизмы, лежащие в основе этих разнообразных действий глутамина, лишь сейчас становятся понятными. Роль глутамина в экспрессии генов представлена на рисунке [28]. Влияя непосредственно или опосредованно через многочисленные молекулымишени, глутамин регулирует экспрессию генов. Это в конечном счете может объяснить механизмы его действия на различные функции на клеточном уровне или уровнях, представленных на рисунке. Кроме того, благодаря новым знаниям о регулирующем влиянии глутамина на экспрессию генов становятся понятными многие положительные эффекты применения глутамина в практике интенсивной терапии самых тяжелых категорий больных. В нормальных условиях глутамин не является незаменимой аминокислотой и его эндогенный синтез (преимущественно в скелетных мышцах) у взрослого человека составляет 50 – 80 г в сутки [29; 30]. В связи с усилением потребления и использования глутамина клетками для репарации и усиления иммунной активности у пациентов в критических состояниях

> >

отмечается падение его концентрации в плазме крови [31], коррелирующее с ухудшением конечных результатов лечения [32; 33]. Дипептиды, включающие глютамин (аланил-глутамин или глицил-глутамин), более устойчивы и растворимы. Это обеспечило возможность не только включить глутамин в растворы ПП, но и повысить его содержание [32].

Результаты внутривенного применения глутамина при критических состояниях За прошедшие 10 лет создана обширная доказательная база, подтверждающая безопасность глутамина и пользу от его применения для конечного клинического результата и свидетельствующая о том, что парентеральное применение глутамина сейчас можно отнести к стандартам лечения [34]. Не существует исследований, которые показали бы неблагоприятные эффекты при применении глутамина в дозе 10 – 30 г в сутки у пациентов с критическими состояниями [19]. Выполненные исследования свидетельствуют о безопасности применения глутамина в этом случае и сохранении его уровня в плазме крови [35]. Беспокойство о том, что действие глутамата может быть токсичным, не подтвердилось при исследовании глутамата мозга даже у пациентов с черепно-мозговой травмой [36]. В одной из работ [37] изучено влияние внутривенного введения дипептида аланилаглутамина на течение тяжелой черепно-мозговой травмы. Это рандомизированное исследование 46 пациентов показало, что дополнение терапии глутамином приводило к достоверному сокращению летальности, частоты инфекций легких и желудочно-кишечных кровотечений. Глутамин является незаменимым субстратом для нормального функционирования гуморального и клеточного иммунитета. При исследовании у больных с тяжелыми ожогами было показано восстановление пролиферации лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию при введении глутамина [38]. При исследовании эффекта от парентерального введения глутамина больным после трансплантации печени [39] было выявлено положительное влияние на иммунный статус пациентов. При этом не отмечалось увеличения числа острых кризов отторжения трансплантата по сравнению с контрольной группой.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

ГЛУТАМИН В РЕГУЛЯЦИИ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ [28]

Примечание: PEPCK — фосфоенолпируват карбоксикиназа; ASS — аргининсукцинатсинтетаза; JNK c Jun N terminal kinase — N терминальная киназа c Jun; SAPK — стресс активируемая протеинкиназа; QRS глутаминил — т РНК синтетаза; ASK1 — апоптоз сигналрегулирующая киназа 1;  SMA — альфа актин гладкомышечной клетки;  MHC— тяжелая цепь альфа миозина; p70 S6K— p70 рибосомальный белок S6 киназы; CPT1 — кар нитил пальмитоил трансфераза 1; ADSS1 — аденилсукцинатсинтетаза; HSP25 — белок теплового шока 25 килодальтон; HSP70 — белок теплового шока 70 килодальтон; HSP72 — белок теплового шока 72 килодаль тон; ERK — внеклеточные сигналрегулирующие киназы; AP 1 — активирующий протеин 1; IL 6 — интерлей кин 6; IL 1 — интерлейкин 1; Fas — рецептор клеточной смерти 95 килодальтон; FasL — лиганд рецептора клеточной смерти 95 килодальтон; CD45RO — маркер поверхности лимфоцита; Bcl 2 — в клеточная лимфо ма 2; TNF  — фактор некроза опухоли ; IFN  — интерферон гамма; ASCT2 — изоформа 2 переносчика натрийзависимых систем; Вcl xL — в клеточная лимфома 2 связанная с длинным белком; Вax b— в кле точная лимфома 2 связанная с белком мембраны; Вcl xS — в клеточная лимфома 2 связанная с коротким белком

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

Проведение непрерывной почечной заместительной терапии у больных в критических состояниях увеличивает потерю глутамина на 4 – 7 г в сутки, что требует повышения дозы вводимого глутамина [40]. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование было выполнено на 114 пациентах с хирургическими вмешательствами и травмами, которым проводилось ПП [41]. Исследование показало, что включение глутамина в ПП приводило к значительному сокращению осложнений (41,4% против 60,7%; p < 0,05). Этот эффект преимущественно обеспечивался снижением частоты инфекций и пневмоний. Не было обнаружено различий в летальности. Другой важный результат этого исследования состоял в том, что ПП, дополненное глутамином, привело к значительному сокращению гипергликемии и количества пациентов, требующих инсулина. Известно, что гипергликемия способствует осложненному течению и повышению летальности при критических состояниях [42; 43]. Изучению инсулинорезистентности при травме посвящена работа B. Bakalar и соавт. [44]. Авторы рандомизировали 40 пациентов с политравмой, получающих глутамин (0,4 г / кг массы тела в сутки) с изокалорийным ПП, и сравнили на 4-е и 8-е сутки их резистентность к инсулину с таковой в группе пациентов, получавших изокалорийное питание. Установлено, что повышение чувствительности к инсулину отмечалось в группе пациентов, дополнительно получавших внутривенно глутамин. В свете этого исследования и вышеупомянутого исследования Dechelotte и соавт. [41] есть все основания признать, что глутамин оказывает воздействие на инсулинозависимый метаболизм глюкозы. В последние годы глутамин стал использоваться в онкологии как один из компонентов ПП [45]. Было отмечено сокращение сроков восстановления нейтрофилов и лимфопении, уменьшение тяжести и продолжительности мукозитов.

Практические рекомендации 2009 года по внутривенному применению глутамина у пациентов при критических состояниях Последние практические рекомендации, касающиеся применения глутамина в ПП у пациентов в критических состояниях (ESPEN [46], ASPEN совместно

> >

с SCCM [47]), опубликованы в 2009 году. Кроме того, в распоряжении врачей имеются Канадские рекомендации (CSCN), постоянно обновляемые на сайте http://www.criticalcarenutrition.com [48]. В таблице в сравнении представлены основные положения этих рекомендаций. Следует заметить, что рекомендации отличаются прежде всего по классам (А — европейские и канадские, С — американские). Такие отличия связаны с несколькими обстоятельствами. Прежде всего с наличием различных систем доказательной медицины в Европе и США. В США более строгая система классификации рекомендаций [49]. Так, строгие рекомендации (класса А) должны быть поддержаны не менее чем двумя исследованиями I уровня (крупные рандомизированные исследования с четкими результатами, низким риском ложноположительных (альфа) и /или ложноотрицательных (бета) ошибок), которые должны включать не менее 100 больных с положительным эффектом. Рекомендации класса C должны быть поддержаны не менее чем одним исследованием II уровня (небольшие рандомизированные исследования с нечеткими результатами; средним риском ложноположительных (альфа) и / или ложноотрицательных (бета) ошибок). В Европе рекомендации класса А должны быть поддержаны исследованиями Ia уровня (метаанализом контролируемых рандомизированных исследований), Iб уровня (не менее чем одним рандомизированным исследованием) [50; 51]. Рекомендации класса С должны поддерживаться исследованиями IV уровня (экспертное мнение или клинические наблюдения авторитетных специалистов). Кроме того, все рекомендации использовали практически одинаковые мета анализы из одного источника [48], наиболее полно представленные в самом источнике, а правильность отнесения того или иного исследования к определенному уровню доказательности не подвергалась сомнению. При этом для подтверждения класса рекомендаций использовались различные исследования (см. таблицу). Таким образом, практические рекомендации с позиций доказательной медицины порой не лишены элементов субъективизма, что свидетельствует, скорее всего, о несовершенстве самих примененных систем доказательной медицины. Тем не менее, как отмечают все источники рекомендаций, необходимость применения глутамина в дозе 0,2 – 0,6 г / кг массы тела в сутки в ПП пациентов, находящихся в критических состояниях, следует считать доказанным. По нашему мнению, поскольку в США до последнего

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

ОБОБЩЕННЫЕ ДАННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2009 ГОДА ПО ВНУТРИВЕННОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ГЛУТАМИНА ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ESPEN [46] *

SCCM и АSPEN [47] *

1. Рекомен дация

Когда ПП показано, раствор аминокис лот должен содер жать 0,2 – 0,4 г/кг в сутки L глутамина (то есть 0,3 – 0,6 г/кг в сутки дипепти да аланил глутамин)

Когда пациентам применяется ПП, считается, что в его состав должен быть добавлен глутамин

При проведении пациентам ПП парен теральная добавка глутамина строго показана

2. Класс рекоменда ции

02 – 0,4 3. Дозы L глутамина, г / кг в сутки

0,5

0,2 – 0,57

4. Обосно вание и источники информации

3 исследования II уровня, обеспечива ющие клинический эффект [52 – 54], гарантируют класс рекомендаций С. Для выбора этих исследований использовали обоб щивший результаты 9 исследований метаанализ Heyland и соавт. [48], пока завший тенден цию к снижению инфекционных осложнений вдвое (RR = 0,75; 96 % CI 0,54 – 1,04; p = 0,08) и значительное сни жение летальности (RR = 0,67; 95 % CI 0,48 – 0,92; p = 0,01) в группе пациентов, которым применяли ПП с глутамином

В целом рекомендация основана на 17 исследованиях: 4 — I уровня и 13 — II уровня. Летальность: На основании обобщения 14 исследований, из которых 3 [52; 55; 57] — I уровня и 11 [40; 58 – 66] — II уровня, установлено достоверное сни жение общей летальности (RR = 0,71, 95 % CI 0,55 – 0,92, p = 0,008); на осно вании 13 исследований, из которых 3 [52; 55; 57] — I уровня и 10 [40; 54; 57; 59 – 65] — II уровня, установлено досто верное снижение госпитальной леталь ности (RR = 0,71, 95 % CI 0,54 – 0,92, p = 0,01). У пациентов, получавших пре имущественно ЭП в подгруппе из трех исследований [10; 49; 66], дополни тельное ПП с глутамином не оказывало влияния на летальность (RR = 0,78, 95 % CI 0,50 – 1,21, p = 0,27). Инфекции: На основании обобщения 9 исследований, из которых 3 [55, 56, 66] I уровня и 6 [40, 59, 60, 62,63,65] II уровня, установлено достоверное сни жение количества инфекционных ослож нений (RR =0,76, 95 % CI 0,62 – 0,93, p = 0,008). Сроки пребывания: На основании обобщения 9 исследова ний, из которых 3 [52; 56; 66] — I уровня и 6 [54; 59; 60; 63 – 65] — II уровня, установлено достоверное сокращение продолжительности пребывания в ста ционаре. (WMD –3,14, 95 % CI –6,03, — 0,24, p = 0,03). Применение глутамина в ПП не влияло на сроки пребывания пациентов в ОРИТ (WMD –0,30, 95 % CI –1,45, 0,85, p = 0,61)

Метаанализ, включа ющий 3 исследова ния I уровня и 4 — II уровня (530 паци ентов в критических состояниях), доказы вающий снижение риска летальности пациентов, которым применяли ПП с глу тамином (RR = 0,67; 95 % CI 0,48 – 0,92; p = 0,01), Heyland и соавт. [48]

CSCN [48] **

Примечание: * При составлении таблицы использован текст оригинала рекомендаций Американского общества реанимато логов и общества ПП и ЭП (SCCM и ASPEN) и Европейского (ESPEN) общества ПП И ЭП питания. ** Поскольку некоторые исследования, включенные в метаанализ, не содержали всех данных по конечному результату, ниже представлено реальное количество исследований по каждому из конечных результатов (летальность, количество инфекционных осложнений, сроки пребывания пациентов в стационаре или ОРИТ) на основе анализа графических изображений метаанализов Канадского общества клинического питания CSCN каждому из конечных результатов.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

времени отсутствует возможность использования глутамина для внутривенного применения, отнесение рекомендаций к классу С вполне оправдано. Таким образом, на настоящий момент существует большое количество экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих о позитивном влиянии глутамина в составе парентерального питания у больных при критических состояниях. Усилия исследователей в последние годы были направлены на объяснение механизма действия дополнительного введения глутамина. Вместе с тем в литературе продолжает обсуждаться вопрос

> >

о приоритете внутривенного или энтерального введения глутамина, а также об эффективности внутривенного введения глутамина с целью коррекции метаболических нарушений при различных состояниях. Применение глутамина в нашей стране ограничено, что связано с высокой стоимостью дипептивена и в ряде случаев с его недоступностью. Для подтверждения экономической целесообразности включения глутамина в стандарты лечения в российских клиниках необходимо дальнейшее накопление собственного опыта его применения.

Литература 1. Newsholme P., Procopio J., Lima M. M. et al. Glutamine and glutamate-their central role in cell metabolism and function // Cell Biochem. Fund. — 2003. — Vol. 21. — P. 1 – 9. 2. Young V. R., Ajami A. M. Glutamine: the emperor or his clothes? // J. Nutr. 2001. — Vol. 131, suppl. — S. 2449 – 2459. 3. Conjard A., Brun V., Martin M. et al. Effect of starvation on glutamine ammoniagenesis and gluconeogenesis in isolated mouse kidney tubules // Biochem. J. — 2002. — Vol. 368, Pt. 1. — P. 301 – 308. 4. Lima A. A., Soares A. M., Freire J. E. et al. Guerrant: Cotransport of sodium with glutamine, alanine and glucose in the isolated rabbit ileal mucosa // Braz. J. Med. Biol. Res. — 1992. — Vol. 25. — P. 637 – 640. 5. Ramos Lima M., de Mello M. A. Curi R. 256 tumour growth causes marked changes of glutamine metabolism in rat small intestine // Cell Biochem. Fund. — 2002. — Vol. 20. — P. 107 – 113. 6. de Souza H. M., Borba-Murad G. R., Ceddia R. B. et al. Rat liver responsiveness to gluconeogenic substrates during insulin-induced hypoglycemia // Braz. J. Med. Biol. Res. — 2001. — Vol. 34. — P. 771 – 777. 7. Khogali S. E., Pringle S. D., Weryk B. V. et al. Is glutamine beneficial in ischemic heart disease? // Nutrition. — 2002. — Vol. 18. — P. 123 – 126. 8. Mates J. M., Perez-Gomez С., Nunez de Castro I. et al. Glutamine and its relationship with intracellular redox status, oxidative stress and cell proliferation / death // Int. J. Biochem. Cell Biol. — 2002. — Vol. 34. — P. 439 – 458. 9. Curi R., Newsholme P., Pithon-Curi T. C. et al. Metabolic fate of glutamine in lymphocytes, macrophages and neutrophils // Braz. J. Med. Biol. Res. — 1999. — Vol. 32. — P. 15 – 21. 10. Newsholme P., Curi R., Gordon S. et al. Metabolism of glucose, glutamine, long-chain fatty acids and ketone bodies by murine macrophages // Biochem. J. — 1986. — Vol. 239. — P. 121 – 125. 11. Garcia С., Pithon-Curi Т. С., Finnano L. M. et al. Effects of adrenaline on glucose and glutamine metabolism and

superoxide production by rat neutrophils // Clin. Sci. — 1999. — Vol. 96. — P. 549 – 555 12. Pithon-Curi Т. С., Levada А. С., Lopes L. R. et al. Glutamine plays a role in superoxide production and the expression of p47phox, p22 phox and gp91 phox in rat neutrophils // Clin. Sci. — 2002. — Vol. 103. — P. 403 – 408. 13. Pithon-Curi T. C., Schumacher R. I., Freitas J. J. S. et al. Glutamine delays spontaneous apoptosis in neutrophils // Am. J. Physiol. — 2003. — Vol. 214. — P. 1355 – 1361. 14. Skelly R., Bollheimer L. С., Wicksteed B. L. et al. A distinct difference in the metabolic stimulus-response coupling pathways for regulating proinsulin biosynthesis and insulin secretion that lies at the level of a requirement for fatty acyl moieties // Biochem. J. — 1998. — Vol. 331. — P. 553 – 561 15. Kowalchuk J. M., Curi R., Newsholme E. A. Glutamine metabolism in isolated incubated adipocytes of the rat // Biochem. J. — 1988. — Vol. 249. — P. 705 – 708. 16. Wiren M., Magnusson K. E., Larsson J. The role of glutamine, serum and energy factors in growth of enterocyte-like cell lines // Int. J. Biochem. Cell Biol. — 1998. — Vol. 30. — P. 1331 – 1336. 17. Szondy Z., Newsholme E. A. The effect of glutamine concentration on the activity of carbamoyl-phosphate synthase II and on the incorporation of [3I-l] thymidine into DNA in rat mesenteric lymphocytes stimulated by phytohaemagglutinin // Biochem. J. — 1989. — Vol. 261. — P. 979 – 983. 18. Szondy Z., Newsholme E. A. The effect of various concentrations of nucleobases, nucleosides or glutamine on the incorporation of [3H] thymidine into DNA in rat mesentericlymph-node lymphocytes stimulated by phytohaemagglutinin // Biochem. J. — 1990. — Vol. 270. — P. 437 – 440. 19. Boza J. J., Moennoz D., Boumot С. E. et al. Role of glutamine on the de novo purine nucleotide synthesis in Caco-2 cells // Eur. J. Nutr. — 2000. — Vol. 39. — P. 38 – 46. 20. Higashigushi Т., Hasselgren P. O., Wagner K. et al. Effect of glutamine on protein synthesis in isolated intestinal epithelial cells // JPEN. — 1993. — Vol. 7. — P. 307 – 311.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

21. Roth E., Oehler R., Manhart N. et al. Regulative potencial of glutaniine-relation to glutathione metabolism // Nutrition. — 2002. — Vol. 8. — P. 217 – 221.

38. Newsholme P., Lima M. M., Procopio J. et al. Glutamine and glutamate as vital metabolites // Braz. J. Med. Biol. Res. — 2003. — Vol. 36, № 2. — P. 153 – 163.

22. Flaring U. В., Rooyackers О. Е., Wernerman J. et al. Glutamine attenuates post-traumatic glutathione depletion in human muscle // Clin. Sci. — 2003. — Vol. 104. — P. 275 – 282.

39. Журавель С. В., Никулина В. П., Рык А. А. и др. Применение глютамина после трансплантации печени // Вестн. службы крови. — 2009. — № 1. — С. 31 – 35.

23. Brennan L., Corless M., Hewage С. et al. I3C NMR analysis reveals a link between L-glutamine metabolism, D-glucose metabolism and gamma-gluitamyl cycle activity in a clonal pancreatic beta-cell line // Diabelologia. — 2003. — Vol. 46. — P. 1512 – 1521.

40. Berg A., Norberg A., Marling C. R. et al. Glutamine kinetics during intravenous glutamine supplementation in ICU patients on continuous renal replacement therapy // Intensive Care Med. — 2007. — Vol. 33. — P. 660 – 666.

25. Smith R. J., Wilmore D. W. Glutaminc nutrition and requirements // JPEN. — 1990. — Vol. 14, Suppl. 1. — S. 94 – 99.

41. Dechelotte P., Hasselmann M., Cynober L. et al. L-Alanyl-Lglutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: the French controlled, randomized, double-blind, multicenter study // Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 34. — P. 598 – 604.

26. Furukawa S., Saito H., Fukatsu K. Glutamine-enhanced bacterial killing by neutrophils from postoperative patients // Nutrition. — 1997. — Vol. 13. — P. 853 – 863.

42. van den Berghe G., Wouters P., Weekers F. et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 1359 – 1367.

27. Brosnan J. T. Amino acids, then and now — a reflection on Sir Hans Krebs’ contribution to nitrogen metabolism // IUMB Life. — 2001. — Vol. 52. — P. 265 – 270.

43. van den Berghe G., Wilmer A., Hermans G. et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 449 – 461.

28. Curi R., Newsholme P., Procopio J. et al. Glutamine, gene expression, and cell function // Frontiers in Biosci. — 2007. — Vol. 12, № 1. — P. 344 – 357.

44. Bakalar B., Duska F., Pachl J. et al. Parenterally administered dipeptide alanyl— glutamine prevents worsening of insulin sensitivity in multiple-trauma patients // Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 34. — P. 381 – 386.

24. Lacey J. M., Wilmore D. W. Is glutamine a conditionally essential amino acid? // Nutr. Rev. — 1990. — Vol. 48. — P. 297 – 309.

29. Furst P., Pogan K., Stehle P. Glutamine dipeptides in clinical nutrition // Nutrition. — 1997. — Vol. 13. — P. 731 – 737. 30. Kreider M. E., Stumvoll M., Meyer C. et al. Steady-state and nonsteady state measurements of plasma glutamine turnover in humans // Am. J. Phys. — 1997. — Vol. 272. — P. 621 – 627. 31. Bongers T., Griffiths R. D., McArdle A. Exogenous glutamine: the clinical evidence // Crit. Care Med. — 2007. — Vol. 35. — P. 545 – 552. 32. Griffiths R. D. The evidence for glutamine use in the critically ill // Proc. Nutr. Soc. — 2001. — Vol. 60. — P. 403 – 410. 33. Oudemans-van Straaten H. M., Bosman R. J., Treskes M. et al. Plasma glutamine depletion and patient outcome in acute ICU admissions // Intensive Care Med. — 2001. — Vol. 27. — P. 84 – 90. 34. Wernerman J. Role of glutamine supplementation in critically ill patients // Curr. Opin. Anaesthesiol. — 2008. — Vol. 21. — P. 155 – 159. 35. Tjader I., Berg A., Wernerman J. Exogenous glutamine: compensating a shortage? // Crit. Care Med. — 2007. — Vol. 35, № 9, suppl. — S. 553 – 556. 36. Berg A., Bellander B. M., Wanecek M. et al. Intravenous glutamine supplementation to head trauma patients leaves cerebral glutamate concentration unaffected // Intensive Care Med. — 2006. — Vol. 32. — P. 1741 – 1744. 37. Yang D. L., Xu J. F. Effect of dipeptide of glutamine and alanine on severe traumatic brain injury // Chin. J. Traumatol. — 2007. — Vol. 10. — P. 145 – 149.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

№ 4 2010

45. Обухова О. А. Необходима ли питательная поддержка больным с онкогематологическими заболеваниями? // Клин. онкогематол. — 2009. — № 4. 46. Singer P., Berger M. M., van den Berghe G. et al. ESPEN guidelines parenteral nutrition: Intensive care // Clinical Nutrition. — 2009. — Vol. 28. — P. 387 – 400. 47. McClave S. A., Martindale R. G., Vanek V. W. et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of critical care medicine (SCCM) and American society for parenteral and enteral nutrition (A. S. P. E. N.) // JPEN. — 2009. — Vol. 33, № 3. — P. 277 – 316. 48. Canadian critical care clinical practice guidelines committee. Nutritional support in mechanically ventilated critically ill adult patients. 2009 update. — URL: http://www. criticalcarenutrition.com. 49. Dellinger R. P., Carlet J. M., Masur H. Introduction // Crit. Care Med. — 2004. — Vol. 32, № 11, suppl. — S. 446. 50. Agency for health care policy and research. Clinical practice guideline No. 1 AHCPR Publication No. 1 AHCPR Publication No. 92 – 0023; 1993. 51. Scottish intercollegiate guidelines network. SIGN guidelines — an introduction to SIGN methodology for the development of evidence-based clinical guidelines. — Edinburgh: SIGN Publication No. 39, SIGN Secretariat, Royal College of Physicians of Edinburgh, 1999. 52. Fuentes-Orozco C., Anaya-Prado R., Gonzalez-Ojeda A. et al. L-alanyl-L-glutamine-supplemented parenteral nutrition

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

improves infectious morbidity in secondary peritonitis // Clin. Nutr. — 2004. — Vol. 23, № 1. — P. 13 – 21.

to decrease hospital infections in critically ill surgical patients // JPEN. — 2008. — Vol. 32, № 4. — P. 389 – 402.

53. Goeters C., Wenn A., Mertes N. et al. Parenteral L-alanyl-Lglutamine improves 6-month outcome in critically ill patients // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30. — P. 2032 – 2037.

60. Fuentes-Oroczo C., Cervantes-Guevara G. et al. L-alanylL-glutamine-supplemented parenteral nutrition decreases infectious morbidity rate in patients with severe acute pancreatitis // JPEN. — 2008. — Vol. 32, № 4. — P. 403 – 411.

54. Xian Li H., Qing Jui M., Kian Guo L. et al. Effect of total parenteral nutrition (TPN) with and without glutamine dipeptide supplementation on outcome in severe acute pancreatitis (SAP) // Clin. Nutr. Suppl. — 2004. — Vol. 1. — P. 43 – 47.

61. Luo M., Barzargan N., Griffith D. P. et al. Metabolic effects of enteral versus parenteral alanyl-glutamine dipeptide administration in critically ill patients receiving enteral feeding: A pilot study // Clin. Nutr. — 2008. — Vol. 27. — P. 297 – 306.

55. Griffiths R. D., Allen K. D., Andrews F. J. et al. Infection, multiple organ failure, and survival in the intensive care unit: influence of glutamine-supplemented parenteral nutrition on acquired infection // Nutrition. — 2002. — Vol. 18. — P. 546 – 552.

62. Palmese S., Odierna I., Scarano D. et al. Early enteral nutrition enriched with FOS and intravenous glutamine supplementation in intensive care unit patients // Nutrit. Ther. & Metabolism. — 2006. — Vol. 24, № 3. — P. 140 – 146.

56. Powell-Tuck J., Jamieson C. P., Bettany G. E. et al. A double blind, randomised, controlled trial of glutamine supplementation in parenteral nutrition // Gut. — 1999. — Vol. 45. — P. 82 – 88.

63. Perez-Barcena J., Requeirov V., Marse P. et al. Glutamine as a modulator of the immune system of critical care patients: Effects on toll-like receptor expression. A preliminary study // Nutrition. — 2008. — Vol. 24. — P. 522 – 527.

57. Cai G. et al. Immunomodulatory effects of glutamineenriched nutritional support in elderly patients with severe sepsis: a prospective, randomized, controlled study // J. Organ. Dysfunction. — 2008. — Vol. 4. — P. 31 – 37.

64. Sahin H., Mercanligil Inang N., Ok E. Effects of glutamineenriched total parenteral nutrition on acute pancreatitis // Eur. J. Clin. Nutr. — 2007. — Vol. 61. — P. 1429 – 1434.

58. Duska F., Fric M., Waldauf P. et al. Frequent intravenous pulses of growth hormone together with glutamine supplementation in prolonged critical illness after multiple trauma: Effects on nitrogen balance, insulin resistance, and substrate oxidation // Crit. Care Med. — 2008. — Vol. 36, № 6. — P. 1707 – 1713. 59. Estivariz C. F., Griffith D. P., Luo M. et al. Efficacy of parenteral nutrition supplemented with glutamine dipeptide

> >

65. Wischmeyer P. E., Lynch J., Liedel J. et al. Glutamine administration reduces gram-negative bacteremia in severely burned patients: a prospective, randomized, double-blind trial versus isonitrogenous control // Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 29. — P. 2075 – 2080. 66. Zhou Y.-D, Jiang Z.-M, Sun Y.-H. et al. The effects of supplemental glutamine dipeptide on gut integrity and clinical outcomes after major escharectomy in severe burns: a randomized, double blind, controlled clinical trial // Clin. Nutr. Suppl. — 2004. — Vol. 1. — P. 55 – 60.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

КОНВЕРСИЯ ВНЕОЧАГОВОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ БЛОКИРУЕМЫЙ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРА И ГОЛЕНИ АльHНозейли Х. А.1, Наги Наср А. М.1, Голубев Г. Ш.2, Голубев В. Г.3 военный госпиталь, г. Сана, Йемен 2 Ростовский государственный медицинский университет 3 Институт анатомии Кёльнского университета, ФРГ

1 Главный

Аль Нозейли Халед Али Йемен, Сана, Главный военный госпиталь Тел.: +967711188432 E mail: khaledali_222@yahoo.com

Введение Лечение огнестрельных переломов нижней конечности требует выбора метода фиксации, обеспечивающего стабильность перелома, адекватного степени травмирования мягких тканей, стадии заживления раны и состоянию жизненных функций организма раненого. Фиксация перелома должна выполняться сразу же после дебридмента раны и устранения угроз для жизни раненого [1; 2]. В этом контексте внешняя фиксация (ВФ) является решением, которое обеспечивает быструю стабилизацию и клиническую гибкость при оказании квалифицированной помощи, особенно в случаях тяжелого повреждения мягких тканей [3]. Однако длительная эксплуатация аппарата внешней фиксации (АВФ) сопровождается рядом специфических осложнений и очевидными неудобствами для раненого [4]. В то же время погружной остеосинтез, особенно интрамедуллярный блокируемый (БИОС), имеет ряд клинических преимуществ: хорошая стабильность, удобство I N T E N S I V E

A N D

Целью исследования было изучение факторов риска конверсии внешней фиксации в интрамедуллярный блокируемый остеосинтез (ВФ —> БИОС) при огнестрельных ранениях бедра и голени. За период 2006 – 2008 гг. в Центральном военном госпитале (г. Сана, Йемен) прошли лечение 543 военнослужащих, получивших в локальных конфликтах огнестрельные переломы нижних конечностей. Раненые были разделены на две группы, в первой из которых лечение перелома проводилось методом внешней фиксации (168 раненых), а во второй производилась замена внеочагового остеосинтеза интрамедуллярным блокируемым (160 раненых). Исследование показало, что функциональное восстановление раненых с огнестрельными переломами бедра и голени происходит быстрее в случае замены ВФ погружным остеосинтезом. Факторами высокого риска возникновения осложнений конверсии являются тяжесть огнестрельной раны, возраст раненого, время с момента ранения до проведения первичного дебридмента, наличие воспаления по ходу каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации на момент принятия решения о конверсии. Ключевые слова: внеочаговый остеосинтез; интрамедуллярный блокируемый остеосинтез; факторы риска осложнений. The aim of this study was to examine risk factors for conversion of external fixation to intramedullary nailing blocking (EF-> BIO) with gunshot wounds of the femur and tibia. During the period from 2006-2008 in the Central Military Hospital (Sanya, Yemen) were treated 543 servicemen who have received in local conflicts gunshot fractures of the lower extremities. Injured were divided into two groups, the first of which treatment the fracture was performed by external fixation (168 injured), while the second involves the exchange of extrafocal nailing to the intramedullary locking (160 wounded). The study showed that the functional recovery of the wounded with gunshot fractures of the femur and tibia is faster in case of replacement of the EF to the external osteosynthesis. High-risk factor for complications of conversion are the severity of gunshot wounds, the age of the wounded, the duration of the time interval since the injury prior to the primary debridement, the presence of inflammation along the canals of spokes rods and external fixation devices at the time of the decision to convert. Keywords: extrafocal fixation, intramedullary nailing blocking, the risk factors of complications.

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

> >

для пациента, возможность ранней осевой нагрузки, минимальные трудозатраты на ведение пациента в послеоперационном периоде [5]. Концепция замены (конверсии) ВФ на БИОС («ВФ —> БИОС») не нова. Применение ВФ при огнестрельных переломах бедра или голени с последующей конверсией в БИОС использует преимущества обоих методов, однако требует соблюдения определенных клинических условий [6; 7]. Попытки расширения показаний к конверсии приводят к росту количества осложнений и неудовлетворенности результатами как пациентов, так и хирургов [8]. С этой точки зрения актуальным является изучение условий, обеспечивающих минимальный риск осложнений конверсии «ВФ —> БИОС», и анализ количественных критериев для принятия этого решения. Цель настоящего исследования заключалась в изучении факторов риска конверсии «ВФ —> БИОС» при огнестрельных ранениях бедра и голени на основании оценки клинических показателей и статистического анализа критериев, предположительно влияющих на исход лечения. Дизайн исследования: клиническое проспективное в параллельных группах без рандомизации, поскольку решение о конверсии принималось с учетом опыта хирурга, тяжести состояния раненого и поврежденной конечности.

Материал и методы исследования За период 2006 – 2008 гг. в Центральном военном госпитале (г. Сана, Йемен) прошли лечение 543 военнослужащих, получивших в локальных конфликтах огнестрельные переломы нижних конечностей. Эта когорта послужила источником формирования двух выборок, в первой из которых лечение перелома проводилось методом внешней фиксации (168 раненых), а во второй производилась замена внеочагового остеосинтеза интрамедуллярным блокируемым (160 раненых). Помощь раненым оказывалась в соответствии с принципами военно-медицинской доктрины [9; 10] с учетом особенностей военных действий в населенных пунктах, где нередко первым был этап квалифицированной помощи. Оперативные вмешательства выполнялись бригадой из двух хирургов, которые в дальнейшем осуществляли ведение раненых и оценку результатов. При необходимости привлекались хирург общего профиля или нейро- или ангиохирург.

Источником информации о раненых и ранениях явились регистрационные записи, результаты осмотров, оцифрованные рентгенографические данные, итоги определения физиологических, биохимических и микробиологических показателей пострадавшего. Раненые описывались клиническими параметрами: возраст, время с момента получения ранения до оказания квалифицированной хирургической помощи, отсутствие или наличие (степень тяжести) шока, способ первичной фиксации огнестрельного перелома, способы дебридмента, дренирования раны, препарат и длительность антибактериальной терапии, отсутствие или характер осложнения, микрофлора ран и ее изменение в процессе лечения, исход ранения. Классификация ран и переломов осуществлялась по Международной классификации ран Красного Креста [11] (IRCWC) и Всеобъемлющей классификации переломов [12] (AO) соответственно. Функциональные исходы лечения оценивались по шкале LEFS [13] в интервале от 1 месяца до 2 лет с периодичностью 6 месяцев. Данные сохранялись в рабочих книгах Microsoft Excel (2003, 2007), где проводилась их первичная обработка; например, генерация описания IRCWC и классификация ран, балльная оценка функции конечности с использованием специальных подпрограмм. Web-версия использованных подпрограмм доступна по адресу http://www.ortho-dove.com/gunshots. Результаты экспортировались в базу данных (Microsoft Access 2003, 2007), структура которой приведена на диаграмме (рис. 1). Полученные данные были распределены по таблицам: wounded — демографические и регистрационные сведения о раненом; shot — сведения о дистанции выстрела (анамнестические), предположительном виде оружия, описание ранящего снаряда при наличии его в ране; wound — описание раны и перелома по состоянию на момент госпитализации; xrays — регистрационные данные рентгенограмм и ссылки на место хранения оцифрованных изображений; stage_ (1…3) — описание объема помощи, способов фиксации переломов, микрофлоры ран на разных стадиях лечения; complications — даты возникновения, характера осложнений, ссылки на места хранения графической информации об осложнении; blood — результаты лабораторных анализов крови; lefs — функциональные показатели раненой конечности. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета SPSS Statistics v. 11 for Windows (SPSS Inc., Чикаго, США). При статистическом анализе

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

использованы процедуры расчета описательной статистики, создания и анализа таблиц сопряженности, корреляционного и регрессионного анализа критериев риска возникновения осложнений при конверсии «ВФ —> БИОС». В тексте настоящей статьи использованы аббревиатуры статистических величин (среднее: mean; минимум: min; максимум: max; стандартное отклонение SD), соответствующие обозначениям, принятым в пакете SPSS.

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

Результаты исследования и их обсуждение В исследуемую и контрольную группы включались раненые с пулевыми ранениями (допускалось сочетание основного пулевого ранения с переломом костей бедра или голени с сопутствующим осколочным переломом костей стопы). Ранения были нанесены преимущественно высокоскоростными

Рис. 1 СТРУКТУРА БАЗЫ ДАННЫХ ДЛЯ ХРАНЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О РАНЕНОМ

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

> >

Таблица 1 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП РАНЕНЫХ Характеристика

Детализация признака

Группа конверсии абс. колич.

Количество Пол

Возраст (лет)

Сегмент

IRCWC

Тип перелома по АО

абс. колич.

Раненые военнослужащие

160

168

мужчины

160

168

женщины

минимальный

максимальный

средний

28,7

бедро

29,8 73

голень

grade 1

grade 2

grade 3

Ранящий объект

пули

123

120

осколки

Метод первичной фиксации

аппарат внешней фикса ции

146

147

гипсовая повязка

Дебридмент

Инфекционные осложнения

Ампутации

погружной остеосинтез

первичный

160

100

168

100

повторный

112

неоднократный (3 и более)

всего

поверхностные

глубокие

остеомиелит

Вторичные

0,0

пулями калибров 5,65, 5,45, 7,62 и 13 мм с дистанции 10 – 300 м. Сведения о ранящих снарядах приведены на гистограмме (рис. 2). Клинические характеристики контрольной и исследуемой групп описаны в табл. 1. Средняя продолжительность времени с момента ранения до проведения первичной операции составила 8,6 ± 12,0 часа (min = 2, max = 70 часов). Края огнестрельных ран иссекались, проводился

Группа без конверсии

тщательный дебридмент с удалением всех инородных тел и костных осколков, не связанных с мягкими тканями. В ходе операции неоднократно выполнялся лаваж полости раны растворами антисептиков. Рана оставлялась открытой и лечилась с использованием антисептических повязок до наложения первично-отсроченных или вторичных швов. У 85 (53 %) раненых в группе конверсии и у 112 (67 %) в группе сравнения выполнялся

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

повторный дебридмент. Третий дебридмент ран необходимо было провести у 15 (9 %) раненых в контрольной группе и у 34 (20 %) в группе сравнения. Первичная стабилизация осуществлялась аппаратами Илизарова, АО или Ralca, гипсовой повязкой и редко путем первичного погружного остеосинтеза (диафиксация, накостный остеосинтез). Ввиду большого количества осложнений после первичного погружного остеосинтеза (частота нагноений 22 / 27, частота развития остеомиелита 17 / 27 с формированием вторичного субтотального диафизарного дефекта 12 / 27) эти случаи были признаны ошибками в лечении. Средняя продолжительность лечения аппаратами ВФ до конверсии в интрамедуллярный остеосинтез составила 19 дней (min = 9, max = 27, SD = 3,86). При отсутствии инфекционных осложнений аппарат внешней фиксации демонтировался на операционном столе при проведении БИОС. При наличии признаков воспаления в местах проведения спиц (стержней) аппарат демонтировался за несколько дней до проведения остеосинтеза. Оперативные вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом или спинальной (бедро, голень) или проводниковой (голень, стопа) анестезией. Использовался интрамедуллярный блокируемый остеосинтез без рассверливания монолитными и канюлированными конструкциями (Synthes®, Stryker®, Zimmer®) с соблюдением технологий блокирования, рекомендованных изготовителями. В послеоперационный период рекомендовались ранние движения в смежных суставах без осевой нагрузки в течение 6 – 8 недель с последующим постепенным отказом от использования внешней опоры. Консолидация оценивалась по результатам рентгенографии и клинической функциональной оценки поврежденной конечности. Сведения о нарушениях консолидации в подгруппах приведены в табл. 2. Структура осложнений, наблюдавшихся в подгруппах с конверсией и без конверсии, показана на диаграмме (рис. 2), где доля каждого варианта осложнения рассчитана по отношению к их общему количеству в соответствующей подгруппе. Корреляционный анализ «конверсия-осложнения» показал очень слабую взаимосвязь между ними (r = –0,198, approx. T = –3,65, approx. sig. = 0,00), из чего следует, что использование «ВФ —> БИОС» не увеличивает частоту осложнений. Это заключение подтверждается также расчетом меры I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

Рис. 2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РАНЯЩИХ СНАРЯДОВ ПО КАЛИБРУ

Рис. 3 СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОДГРУППАХ С КОНВЕРСИЕЙ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ (1) И БЕЗ КОНВЕРСИИ (0) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ

Значения кодов на диаграмме: Поверхностное нагноение: 11 — рана G1 по ICRWC, 21 — рана G2 по ICRWC, 31 — рана G3 по ICRWC. Глубокое нагноение: 210 — рана G1 по ICRWC, 220 — рана G2 по ICRWC, 230 — рана G3 по ICRWC. Остеомиелит: 310 — рана G1 по ICRWC, 320 — рана G2 по ICRWC, 330 — рана G2 по ICRWC

относительного риска осложнений «Конверсия (Да / Нет)» = 0,18. Проведен многофакторный анализ критериев, влияние которых на частоту возникновения

M E D I C I N E

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

> >

осложнений было оценено как возможное. К ним отнесены: возраст раненого, локализация огнестрельного перелома (код АО), тяжесть огнестрельной раны (IRCWC grade), длительность интервала до проведения дебридмента (часы), длительность периода до конверсии (сутки), длительность периода до закрытия кожной раны (вторичные швы или второй дебридмент, сутки), наличие признаков поверхностной инфекции или инфекции по ходу спиц (стержней) аппарата при проведении конверсии. Как зависимая переменная рассматривалось возникновение гнойного осложнения. Анализ корреляционной матрицы выявил, что осложнения связаны с интервалом времени от момента ранения до проведения дебридмента (средняя корреляция), а также с возрастом, тяжестью огнестрельной раны и методом использованной первичной фиксации (слабые и очень слабые корреляции) — см. табл. 3. Стоит еще раз отметить, что в паре «осложнения — конверсия» прослеживается слабая корреляционная связь (r = 0,233, Sig. (2-tailed) = 0,000, N = 328, расчет проведен в объединенной группе «ВФ —> БИОС» + группа без конверсии), из чего следует, что факт конверсии не приводит к увеличению частоты осложнений. Детальный анализ связей факторов, влияющих на возникновение осложнений в подгруппе конверсии (табл. 4), подтвердил корреляцию между тяжестью огнестрельной раны (очень высокая), воспалением канала фиксирующего элемента аппарата (сильная) и осложнениями интрамедуллярного остеосинтеза. В этой выборке также прослеживается связь между возрастом раненого, временем между ранением и проведением дебридмента. Группы «ВФ —> БИОС» и группа без конверсии статистически достоверно различаются между собой по продолжительности (дни) лечения: mean = 148, SD = 72,25 и mean = 229, SD = 88,5 соответственно при p = 0,005. Оценка функции раненой конечности на этапах лечения (1, 6, 18 месяцев) при использовании внешней фиксации или ее конверсии в погружной остеосинтез демонстрирует преимущество конверсии. При ранениях голени, леченных аппаратами внешней фиксации, оценка LEFS через 6 месяцев составила 27,3, а в группе конверсии она увеличивалась до 56,9 при средней исходной величине LEFS в обеих группах через месяц после ранения 19,9, p < 0,001. Для раненых, перенесших конверсию после пулевых ранений бедра, функциональная разница еще более выразительна: для шестого месяца LEFS

составила 16.9, а в группе «ВФ —> БИОС» — 45,9 при p < 0,001. К 18-му месяцу функциональная разница между подгруппами оставалась статистически достоверной и объяснялась большей частотой контрактур коленного и голеностопного суставов после внешней фиксации. Вопросы трудоемкости лечения переломов с использованием АВФ, частоты и тяжести инфекции, распространяющейся по раневым каналам фиксирующих спиц и стержней, являются предметом постоянного изучения. По данным доступной литературы, первый опыт конверсии «АВФ —> БИОС» при открытых переломах голени был проанализирован в 1983 году по трем наблюдениям, из которых два закончились остеомиелитом [14]. На основании этого исследования было сделано отрицательное заключение о целесообразности конверсии. Позже был представлен детальный анализ проблемы гнойных осложнений при конверсии внешней фиксации в интрамедуллярный остеосинтез [15]; в нем также сообщалось о высоком частоте нагноений. Конверсия сопровождалась у оперированных нагноениями в 25 % случаев; причем тогда, когда она проводилась при наличии признаков воспаления по ходу фиксирующих элементов, частота нагноений возрастала до 71 %. Объяснением этого факта может служить то, что рост микрофлоры в материале из костномозгового канала отмечается в течение трех недель после удаления спиц или стержней [16]. Однако H. Tornqvist [17] сообщил о 100 %-ном нагноении после интрамедуллярного остеосинтеза по поводу нарушений консолидации у пациентов со средним интервалом до конверсии более 200 дней. Тем не менее большинство исследований свидетельствуют, что частота нагноений после конверсии отрицательно коррелирует с длительностью периода до ее проведения. C. Wu и соавт. [18], Р. Blachut и соавт. [19] продемонстрировали, что сокращение интервала до конверсии является ключевым принципом снижения частоты нагноений. E. Wheelwright и соавт. [20] показали, что выполнение интрамедуллярного остеосинтеза после того, как будет удален АВФ и завершится процесс грануляции ран в местах проведения фиксирующих стержней, ассоциируется со снижением частоты инфекционных осложнений. В экспериментальных исследованиях доказано, что значительному снижению частоты осложнений способствуют проведение дебридмента раневых

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

Таблица 2 НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМА В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ Тип нарушения консолидации

Группа конверсии

Группа без конверсии

абс. колич.

Замедленная консолидация

Несращение перелома

Гиперпластический ложный сустав Атрофический ложный сустав Формирование дефекта Всего нарушений консолидации

Таблица 3 КОРРЕЛЯЦИЯ ФАКТОРОВ, ПОТЕНЦИАЛЬНО ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЛИЯНИЕ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПЕРЕЛОМА (N = 328) Факторы Интервал до дебрид мента (часы)

Снаряд (калибр)

,065

Возраст (лет)

,258**

,002

Локализация (код)

,058

— ,277**

— ,054

IRWC grade

,057

,156**

,141*

,032

Метод первичной фиксации (код)

,144**

,074

,060

,004

— ,049

Конверсия (Д / Н)

,176**

,004

,160**

— ,049

,029

— ,017

Вид осложнения (код)

,560**

,101

,209**

— ,008

,064

,106

,233**

Примечание: * — корреляция значима на уровне 0,05 (двухсторонняя); ** — корреляция значима на уровне 0,01 (двухсторонняя).

Таблица 4 КОРРЕЛЯЦИИ ВИДА ОСЛОЖНЕНИЙ, ТЯЖЕСТИ РАНЫ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПЕРИОДА ДО КОНВЕРСИИ И НАЛИЧИЯ ВОСПАЛЕНИЯ ПО ХОДУ ФИКСИРУЮЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ АППАРАТА ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ (N = 23) Интервал до дебридмента (часы)

Возраст (лет)

,258**

IRWC grade

,057

,141**

Интервал до конверсии (дни)

,175**

,160**

,029

Воспаление по ходу спиц, стержней (Д / Н)

— ,307

— ,201

— ,572**

,265

Вид осложнения (код)

,560**

,209**

,064

,232**

— ,647**

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

> >

каналов по ходу фиксирующих стержней, промывание костномозгового канала растворами антисептиков, а также заполнение его биоадсорбируемыми материалами с гентамицином перед введением интрамедуллярного фиксатора. Выполнение этих действий снижает частоту нагноений после конверсии до значений, сравнимых с частотой нагноений в группе без конверсии [21]. Аналогичные заключения могут быть сделаны на основе результатов клинического исследования К. Sasajima и соавт. [22], в котором снижение частоты глубоких нагноений при конверсии в интрамедуллярный остеосинтез достигалось обильным промыванием костномозгового канала. Принятие решения о конверсии должно строиться на оценке большого количества факторов, учет которых может способствовать снижению частоты нагноений. К этим факторам могут быть отнесены: раннее закрытие тканевых дефектов васкуляризированными трансплантатами; сокращение длительности периода до конверсии; проведение БИОС без рассверливания, обязательный дебридмент раневых каналов в местах проведения спиц и стержней при малейшем подозрении на инфекцию; удлинение интервала от момента демонтажа аппарата внешней фиксации до проведения БИОС. В метаанализе [23], посвященном осложнениям конверсии «ВФ —> БИОС», подчеркивается, что наиболее важными факторами, влияющими на снижение частоты осложнений, являются отсутствие гнойных осложнений по ходу канала спиц (стержней) и короткий (менее 28 дней) период до проведения конверсии. Проведенное исследование выявило значимую взаимосвязь между возникновением осложнений конверсии, тяжестью огнестрельной раны, возрастом раненого, длительностью интервала с момента ранения до проведения первичного дебридмента, наличием воспаления по ходу

каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации на момент принятия решения о конверсии. Поэтому объективная оценка перечисленных показателей должна быть обязательным этапом перед заменой аппарата ВФ на погружной остеосинтез. Имеющийся материал не дает возможности провести анализ влияния особенностей металлоконструкции для остеосинтеза на частоту осложнений. Кроме того, в настоящем исследовании не исключено субъективное влияние предпочтений и опыта хирурга на принятие решения о конверсии. Конверсия обладает очевидными преимуществами перед лечением аппаратами внешней фиксации как с точки зрения удобства раненого, так и с точки зрения темпов функциональной реабилитации. Тем не менее нельзя переоценить роль внешней фиксации как способа первичной стабилизации огнестрельного перелома.

Выводы Факторами высокого риска возникновения осложнений конверсии являются тяжесть огнестрельной раны, возраст раненого, длительность интервала с момента ранения до проведения первичного дебридмента, наличие воспаления по ходу каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации на момент принятия решения о конверсии. Проведение конверсии «ВФ —> БИОС», выполненное с учетом факторов, повышающих риск замены аппарата внешней фиксации на погружной остеосинтез, не увеличивает частоту гнойных осложнений. Функциональное восстановление раненых с огнестрельными переломами бедра и голени происходит быстрее в случае замены ВФ погружным остеосинтезом, что подтверждается динамикой нарастания оценок по шкале LEFS.

Литература 1. Pape H. C., Tscherne H. Early definitive fracture fixation, pulmonary function and systemic effects // Multiple organ failure / Baue A. E., Faist E., Fry M. (eds.). — New York: Springer Verlag, 2000. — P. 279 – 290. 2. Bone L. B., Johnson K. D., Weigelt J. et al. Early versus delayed stabilization of fractures. A prospective randomized study // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1989. — Vol. 71. — P. 336 – 340.

3. Lerner A., Fodor L. Soudry M. Is staged external fixation a valuable strategy for war injuries to the limbs? // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2006. — P. 217 – 224. 4. Della Rocca G. J., Crist B. D. External fixation versus conversion to intramedullary nailing for definitive management of closed fractures of the femoral and tibial shaft // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2006. — Vol. 14, № 10. — P. 131 – 135.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

5. Dougherty P. J., Silverton C., Yeni Y. et al. Conversion from temporary external fixation to definitive fixation: Shaft fractures // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2006. — Vol. 14, № 100. — P. 124 – 127. 6. McGraw J. M., Lim E. V. Treatment of open tibial-shaft fractures. External fixation and secondary intramedullary nailing // J. Bone Joint Surg Am. — 1988. — Vol. 6. — P. 900 – 911. 7. Fischer M. D., Gustilo R. B., Varecka T. F. The timing of flap coverage, bone-grafting, and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extensive soft-tissue injury // J. Bone Joint Surg Am. — 1991. — Vol. 9. — P. 1316 – 1322. 8. Челноков А. Н., Виноградский А. Е., Шлыков И. Л. и др. Оценка безопасности и эффективности последовательного проведения чрескостного и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза // Тез. конф. «Лечение повреждений и заболеваний таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы». — Екатеринбург: Уральский НИИТО, 2003. 9. Kirby N. G., Blackburn G. Field surgical pocket book. — London: HMSO, 1983. 10. Указания по военно-полевой хирургии / Коллектив авторов. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2000. 11. Coupland R. M. The Red cross wound classification. — Geneva: International Committee of the Red Cross, 1991. 12. Müller M. E., Allgöwer M., Schneider R. et al. Manual of internal fixation (abgeschlossen). — 3rd, exp. a. completely rev. ed. 1991. — Berlin: Springer, 1995. 13. Binkley J. M., Stratford P. W., Lott S. A. et al. The North American orthopaedic rehabilitation research network The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): Scale Development, Measurement Properties, and Clinical Application // Phys. Ther. — 1999. — Vol. 4. — P. 371 – 383.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

14. Karlstrom G., Olerud S. External fixation of severe open tibial fractures with the Hoffmann frame // Clin. Orthop. — 1983. — Vol. 180. — P. 68 – 77. 15. Mauer D., Merkow R. L., Gustilo R. B. Infection after intramedullary nailing of severe open tibial fractures initially treated with external fixation // J. Bone Joint Surg Am. — 1989. — Vol. 71A. — P. 835 – 838. 16. Respet P. J., Kleinman P. G., Meinhard B. P. Pin tract infections: a canine model // J. Orthop. Res. — 1987. — Vol. 5. — P. 600 – 603. 17. Tornqvist H. Tibia nonunions treated by interlocked nailing: increased risk of infection after previous external fixation // J. Orthop. Trauma. — 1990. — Vol. 4. — P. 109 – 114. 18. Wu C.-C., Shih C.-H. Complicated open fractures of the distal tibia treated by secondary interlocking nailing // J. Trauma. — 1993. — Vol. 34. — P. 792 – 796. 19. Blachut P. A., Meek R. N., O’Brien P. J. External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft // J Bone. Joint Surg. — 1990. — Vol. 72A. — P. 729 – 735. 20. Wheelwright E. F., Court-Brown C. M. Primary external fixation and secondary intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures // Injury. — 1992. — Vol. 23. — P. 373 – 376. 21. Clasper J. C., Stapley S. A., Bowley D. M. G. et al. Spread of infection, in an animal model, after intramedullary nailing of an infected external fixator pin track // J. Orthop. Res. — 2001. — Vol. 19. — P. 155 – 159. 22. Sasajima K., Tachibana R., Takano H. Treatment of open tibial fractures with external fixation followed by intramedullary nailing and irrigation of the intramedullary canal // Kossetsu. — 2001. — Vol. 23. — P. 655 – 658. 23. Bhandari M., Zlowodzki M., Tornetta P. et al. Intramedullary nailing following external fixation in femoral and tibial shaft fractures // J. Orthop Trauma. — 2005. — Vol. 19. — P. 140 – 144.

M E D I C I N E

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

> >

ОБЗОР ЗАПОЛНЯЕМЫХ ПАЦИЕНТАМИ ВОПРОСНИКОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Вискарра Моллинедо Э., Ярыгин Н. В. Московский государственный медико стоматологический университет Ярыгин Николай Владимирович 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20 / 1 Тел. (499) 748 08 02 E mail: dom1971@yandex.ru

В последние десятилетия достижения в медицине все теснее связаны с растущей ролью так называемой доказательной медицины (evidence-based medicine). Эта тенденция затрагивает все области медицины, в том числе хирургию, ортопедию и травматологию. В последние десятилетия измерение изменений в состоянии здоровья или статусе пациента после медицинских вмешательств становится все более актуальной задачей. В большинстве областей медицины часто задаваемый при этом вопрос — каков окончательный функциональный статус пациента в терминах ограничений активности и качества жизни после полученного лечения по сравнению с его статусом до начала лечения. Ответ на этот вопрос становится еще более важным в свете необходимости оценки экономической эффективности различных методов лечения. Эта же тенденция наблюдается и в хирургии. Хирурги все чаще сталкиваются с проблемой оценки эффективности различных оперативных вмешательств. Специалисты организации здравоохранения также заинтересованы в анализе эффективности методов хирургического лечения и возможности их максимально объективного сравнения с целью оптимизации расходов и управления финансами. Базой для таких оценок и сравнений служат специально разрабатываемые показатели исходов лечения (treatment outcomes). Известно, что неадекватный выбор показателя приводит к искаженному описанию результатов лечения и,

возможно, несправедливым выводам по результатам сравнений. Широкое распространение международных клинических исследований, необходимость обобщения опыта различных исследователей требуют внимательного изучения имеющихся показателей оценки исходов, а также разработки новых, более совершенных. Современные врачи, в том числе хирурги и травматологи, должны ориентироваться в многообразии таких показателей, используемых для оценки эффективности применяемых ими методов лечениям. Выбор подходящего показателя исхода для научных и / или клинических целей — важное решение, способное повлиять на получаемые результаты. Кроме того, правильная интерпретация врачом опубликованных результатов клинических исследований, а значит, на практике назначение оптимального лечения пациенту также невозможны без знаний о методах оценки успеха лечения [41]. С конца 90-х годов все большее внимание в травматологии стали уделять анализу отдаленных результатов лечения. Длительные исследования требовали специальных показателей, которые могли бы адекватно отражать изменения в состоянии пациентов со временем [42]. Возрос также интерес к качеству жизни пациентов после травм, исторически субъективные ощущения пациентов и их качество жизни игнорировались [1]. При этом в литературе по травматологии и ортопедии при оценке эффективности лечения наряду

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

с инструментальными, лабораторными, рентгенологическими, ультразвуковыми, функциональными методами все чаще стали применяться различные шкалы и вопросники по качеству жизни, заполняемые самими пациентами. Для такого подхода используется специальный термин: principle of patient — reported results — принцип оценки результата пациентом [28]. Это стандартный принцип, который широко распространен, например, в практике проведения клинических исследований лекарственных препаратов. Такой подход к анализу и представлению в публикациях результатов лечения позволяет минимизировать субъективизм оценок исследователем собственной работы, избежать появления систематических ошибок, а также сопоставлять результаты различных авторов на основе стандартизации используемых показателей. Известно много способов использования информации, получаемой с помощью таких заполняемых пациентами вопросников. В комбинации с другими клиническими методами измерений заполняемые пациентами вопросники для оценки качества жизни могут применяться для: 1) демонстрации эффективности медицинского воздействия; 2) сравнения эффективности различных воздействий; 3) изучения качества жизни и возможных ограничений активности у пациентов после медицинского воздействия; 4) оценки качества медицинской помощи; 5) содействия общению врача и пациента. Использование подходящих инструментов позволяет получать стандартизированные оценки функционального статуса пациентов и мониторировать его изменения со временем. Сравнения результатов могут делаться у одного и того же пациента в разное время, между пациентами, внутри группы пациентов и между группами. Подобные вопросники позволяют получать информацию о пациенте в стандартизированной форме. Методы сбора информации экономичные — большое количество информации о большом числе пациентов может быть собрано достаточно быстро и с минимальными затратами. Если пациентам требуется помощь в заполнении вопросников, желательно, чтобы тестирование проводилось независимо от лечащего врача. Кроме того, представление результатов исследования с использованием международно признанных и стандартизированных классификаций и показателей эффективности делает публикуемую работу потенциальным участником метаанализа, интенсивно применяемого в рамках доказательной I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

медицины. Метаанализ дает возможность объединять результаты различных исследований, выполненных с включением относительно небольшого числа пациентов, для получения обобщенных статистически значимых заключений и выводов. Конечно, практическое применение заполняемых пациентами инструментов оценки качества жизни не свободно от недостатков. Особенно это касается инструментов, не прошедших положенную процедуру оценки их психометрических свойств в процессе создания и предварительного тестирования [6]. Способность инструмента адекватно отслеживать изменения в статусе пациента должны быть проверены до начала его использования. Инструмент должен быть так разработан и предложен к заполнению, чтобы пациент мог ответить на вопросы точно и обоснованно. Желательно, чтобы субъекты интерпретировали вопросы похожим образом. Таким образом, на современном этапе вопрос выбора подходящего инструмента — шкалы или вопросника по качеству жизни — для оценки эффективности изучаемого лечения является актуальным, в том числе и в области травматологии. Есть общие принципы и свойства таких инструментов. Известны три типа таких инструментов — различающие (discriminative), предсказывающие (predictive), и оценивающие (evaluative). Каждый из них имеет особые характеристики и выбирается в зависимости от задач исследования. Так, различающие и предсказывающие инструменты способны помочь в дифференциации пациентов на базе определенных диапазонов по значениям шкалы при известном так называемом «золотом стандарте». Эти инструменты также могут использоваться для определения степени тяжести состояния пациента, имеющихся у него функциональных ограничений, степени его нетрудоспособности по сравнению с другими пациентами, а также для классификации пациентов и отнесения их к определенной категории. Оценивающие инструменты позволяют измерять изменение состояния пациента во времени. Такие инструменты в отличие от предсказывающих и различающих могут использоваться для оценки эффективности лечения. Польза от применения инструментов оценки качества жизни может быть только в случае, если известно, как можно корректно интерпретировать получаемые с помощью этих инструментов оценки. Поэтому при выборе оценивающих инструментов должны быть приняты во внимание следующие

M E D I C I N E

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

> >

факторы [2]. Инструменты оценки качества жизни могут относиться к здоровью в целом, например оценивать физическое функционирование (может ли субъект выполнять базовые элементы физической активности), социальные функции (отношения в семье, на работе и т. п.), психическое здоровье (депрессия, беспокойство и т. п.), а могут быть специфическими для определенного заболевания. Выбираемый инструмент обязательно должен быть валидным [16]. Под валидностью подразумевается способность инструмента измерять то, что он должен измерять. Применяются различные меры валидности. Во-первых, предлагаемый вопросник может сравниваться с другим валидизированным инструментом, с «золотым стандартом». Это проверка так называемой критериальной достоверности — оценка степени соответствия используемых тестов конечным целям тестирования. По такой схеме часто проводят валидизацию коротких вопросников, являющихся производными соответствующих более длинных и более сложных, уже валидизированных и широко используемых вопросников. Во-вторых, шкала инструмента должна отражать диапазон ответов пациентов с определенным (изучаемым) заболеванием. Инструмент имеет валидное содержание, если диапазон ответов отражает диапазон тяжести этого заболевания. Это так называемая валидность содержания (content validity). В-третьих, врачи, работающие с данной патологией, должны представлять, как пациенты с этим заболеванием могут отвечать на предлагаемые вопросы. Это называется конструктная (иногда называется конструктивная) валидность (construct validity). Выделяют два типа конструктной валидности: конвергентная (convergent validity) и дискриминантная (discriminant validity). Конвергентная валидность — свойство нескольких показателей для оценки одного и того же понятия приводить к одному и тому же результату; то есть показатель должен быть высоко и значимо коррелирован с другими подобными показателями. Дискриминантная валидность — свойство некоторого показателя обладать валидностью по отношению только к одному понятию в противовес другим понятиям; то есть должна отсутствовать корреляция между показателем и другими отличающимися по смыслу показателями. Кроме того, в рамках оценки валидности проверяется возможность с помощью шкалы показателя различать пациентов с известными демографическими или клиническими различиями.

Инструмент оценки качества жизни должен быть также надежным (reliability). Под надежностью принято понимать возможность выявлять (измерять) предусмотренные для данного инструмента особенности (характерные черты) согласованно, а также похожим образом при повторном применении. Последнее подразумевает, что результаты окажутся достаточно близкими, если вопросник заполнялся пациентом повторно (test-retest reliability). Воспроизводимость результатов теста является характерным свойством инструмента, которое важно для исследований с многократным тестированием пациентов во время наблюдения. Случайные изменения или различия не должны быть ошибочно интерпретированы как эффект терапии или прогрессирования заболевания. Оценка чувствительности инструмента к реальным изменениям состояния пациента является важным вопросом при разработке любого такого инструмента. При выборе инструмента необходимо убедиться, что он способен отражать клинически значимый эффект лечения (responsiveness). Информация о надежности инструмента и его способности адекватно отслеживать изменение состояния пациента важна для врача при интерпретации изменений оценок, получаемых по шкале инструмента в разных временных точках. Валидность и надежность не являются внутренними свойствами инструмента, они зависят от популяции пациентов, в которой он используется. Поэтому, знакомясь с информацией о характеристиках инструмента оценки качества жизни, нужно обратить внимание, на какой (их) популяциях пациентов он был валидизирован и продемонстрировал свою надежность и чувствительность к изменениям состояния; какая временная схема сбора данных была в этих исследованиях; какие изменения состояния пациентов при этом происходили. Даже если данный инструмент был валидизирован для похожей популяции пациентов, в планируемом исследовании он может оказаться бессильным адекватно отразить наблюдаемые менее выраженные изменения состояния пациентов. Известно множество инструментов оценки состояния и качества жизни пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава. Авторы работы [25] проанализировали 14 известных заполняемых пациентами инструментов оценки состояния стопы и голеностопного сустава с точки зрения возможности их использования для оценки

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

эффективности физиотерапевтического лечения у пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава. По мнению авторов, пять широко применяемых инструментов: the Foot and Ankle Ability Measure, Foot Function index, Foot Health Status Questionnaire, Lower Extremity Function Scale, and Sports Ankle Rating System quality of life measure — удовлетворяют четырем необходимым требованиям — содержательной и конструктной валидности, надежности и чувствительности к изменениям состояния. Нас особенно интересовал вопрос, какие инструменты могут использоваться для оценки эффективности оперативного лечения переломов голеностопного сустава. До настоящего времени универсальный инструмент для этой цели не разработан, а инструменты, применяемые в немногочисленных исследованиях по сравнительной оценке эффективности лечения переломов голеностопного сустава и изучению качества жизни пациентов с такими травмами, не были в полной мере валидизированы для этой популяции пациентов. Насколько нам известно, до сих пор довольно мало известно о клинико-метрических свойствах таких инструментов, как Olerud Molander Ankle Score [33] и American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), Ankle-Hindfoot Scale [18], которые широко используются для измерения ограничений активности пациентов после переломов голеностопного сустава. Поэтому мы проанализировали исследования, в которых применялись различные шкалы для оценки исходов оперативного лечения переломов голеностопного сустава, с точки зрения выявления свойств этих шкал в интересующей нас популяции пациентов. В работе [21] такие клинико-метрические свойства были проанализированы для широко используемой в мире шкалы оценки функции нижних конечностей (Lower Extremity Function Scale [5]) у пациентов с переломами голеностопного сустава. Эта шкала широко применяется в ортопедии и травматологии для оценки ограничений активности, вызванных патологическими состояниями нижних конечностей. С помощью этого инструмента пациенты отмечают тяжесть выполнения 20 видов деятельности по шкале, где «0 — экстремально сложно или невозможно», а «4 — нет проблем». Результирующее значение распределено в диапазоне от 0 до 80, где меньшие значения соответствуют более выраженным ограничениям. Было показано, что в разнородной популяции пациентов I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

с различными заболеваниями нижних конечностей эта шкала валидна и имеет высокую воспроизводимость результатов. Значения по этой шкале тесно коррелировали со значениями по физической составляющей вопросника SF-36 [46; 47] (r = 0,8). Валидность, надежность и чувствительность этой шкалы также были продемонстрированы для популяции пациентов с определенным заболеванием и определенным методом лечения — растяжение связок голеностопного сустава, протезирование сустава, боль в колене. Потенциальная ошибка индивидуальной оценки при использовании этой шкалы была вычислена как ± 5,3 балла. Минимальное клинически значимое изменение было оценено как 9 баллов; то есть врач может с высокой степенью правдоподобия расценивать различие в последовательных оценках пациента по этой шкале, превышающее 9 баллов, как клинически значимое изменение состояния пациента [21]. Ограничения в различных видах деятельности характерны для пациентов с переломами голеностопного сустава. Разнородная популяция пациентов при предварительном тестировании этой шкалы включала нескольких пациентов с переломами, однако специальное исследование должно было проанализировать, не отличаются ли ограничения активности и их степень тяжести у пациентов с переломами голеностопного сустава от ограничений активности пациентов с другими заболеваниями нижних конечностей. Например, сидеть и переворачиваться в кровати — два вида активности, оцениваемых шкалой, обычно не вызывают сложностей у пациентов с переломами голеностопного сустава в отличие от пациентов с заболеваниями коленного или тазобедренного суставов. Так, в работе [21] ретроспективно анализировались данные трех ранее завершенных клинических исследований, сравнивающих различные процедуры реабилитации, применяемые в комбинации с физиотерапевтическим лечением пациентов с переломами голеностопного сустава (два исследования), а также для выявления прогностических факторов, влияющих на исходы лечения переломов голеностопного сустава. Всего в статистический анализ было включено 306 пациентов через 1 – 7 дней после снятия гипсовой повязки; приблизительно у половины пациентов проводилась хирургическая фиксация перелома. Во всех трех исследованиях Lower Extremity Function Scale (LEFS) применялась для оценки ограничения активности пациентов. В двух

M E D I C I N E

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

> >

исследованиях, помимо этой шкалы, ограничения активности оценивались также с помощью усредненной по трем попыткам скорости хождения (максимальная скорость прохождения в м / сек дистанции 10 м без помощи) и скорости подъема по лестнице (ступеней в сек, подъем на 4 ступени без поручня). В третьем исследовании в качестве еще одной меры ограничения активности использовалась шкала Olerud Molander Ankle Score (от 0 до 100; 100 — наилучшее значение). Эта мера использовалась в качестве сравнения, так как эта шкала наиболее часто используется для изучения эффективности реабилитационных процедур у пациентов с переломами голеностопного сустава [33]. Как это обычно принято, в качестве внешнего критерия для оценки чувствительности к изменениям состояния пациента использовалась обобщенная шкала эффекта [34]. Так, в одном из исследований такая обобщенная шкала состояла из пяти значений: «ухудшение», «без изменений», «незначительное улучшение», «значительное улучшение», «прошло». В другом исследовании применялась 11-значная обобщенная шкала: «намного хуже» = –5 и «полностью прошло» = +5. Анализ показал, что The Lower Extremity Functional Scale имеет хорошие клинико-метрические свойства при оценке состояния пациентов с переломами голеностопного сустава. Эта шкала продемонстрировала высокую внутреннюю обоснованность и конструктную валидность, а также тесную корреляцию с другими использованными мерами оценки ограничения активности. При анализе инструментов оценки качества жизни принято анализировать долю максимальных и минимальных значений по шкале (floor and ceiling effects). Считается, что такие доли должны быть как можно меньше и не должны превышать 15%. В этом исследовании значимые эффекты «пола и потолка» не наблюдались. В исследовании проявилась способность шкалы выявить изменения в состоянии пациентов при оценке ближайших результатов лечения (через 4 – 6 недель после снятия гипсовой повязки — короткий период наблюдения). Эта способность была продемонстрирована как с помощью проверки значимости изменений значений самой шкалы (внутренняя чувствительность к изменениям), так и по отношению к обобщенной шкале эффекта (внешнее тестирование). При этом величины размера эффекта и стандартизированного среднего изменения значений по шкале были довольно большие — порядка

0,8, что говорит о высокой чувствительности инструмента. Однако при анализе результатов через 24 – 26 недель (период средней длительности) The Lower Extremity Functional Scale показала значимость изменений значений самой шкалы, но некоторую неопределенность при внешнем тестировании и сопоставлении результатов с изменениями по обобщенной шкале эффекта. По мнению авторов, это может объясняться отсутствием вопросов, ответы на которые отражали бы изменения ограничений активности у пациентов с незначительными ограничениями в этот период, а также с ограничениями самой обобщенной шкалы. Тем не менее исследование выявило, что через 24 – 26 недель «эффект потолка» (доля пациентов с максимальными значениями по шкале) был около 14 %, то есть очень близок к допустимой верхней границе. Авторы не располагали данными более длительного наблюдения, но можно предполагать, что при дальнейшем наблюдении эта доля будет расти, не позволяя адекватно оценивать дальнейшие, может быть, менее выраженные изменения. Анализ показал, что несколько модификаций шкалы могли бы быть сделаны для ее лучшей адаптации к проблемам пациентов с переломами голеностопного сустава. Во-первых, большинство пациентов во всех временных точках отвечали на вопрос «сидение в течение часа» — не испытываю затруднений. Поэтому по ответам на этот вопрос невозможно отслеживать какие-то изменения состояния таких пациентов. Во-вторых, могли бы быть добавлены вопросы, отражающие изменения состояния относительно небольшой доли пациентов с исходной незначительной степенью ограничений активности. Таким образом, хотя изучаемый инструмент — The Lower Extremity Functional Scale — продемонстрировал достаточно хорошие возможности отражать изменения состояния пациентов с переломами голеностопного сустава, его чувствительность постепенно снижалась с ростом периода наблюдения (более 6 месяцев). Мы проанализировали опыт использования заполняемых пациентами инструментов оценки функционального состояния, опубликованный в немногочисленных работах по анализу ближайших и отдаленных результатов лечения переломов голеностопного сустава и изучению качества жизни пациентов с такими травмами. В некоторых этих работах результаты оценивались с помощью вопросника SF-36, который является примером инструмента оценки качества жизни, относящегося

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

к здоровью в целом. Этот вопросник очень широко применяется во всем мире; существуют его версии на разных языках; его свойства достаточно хорошо изучены, он также является примером валидизации на международном уровне. Нужно заметить, что хотя этот вопросник не валидизировался в полной мере именно в популяции пациентов с переломами голеностопного сустава, он интенсивно используется для оценки эффективности лечения у таких пациентов [4; 11]. При валидизации специфических вопросников SF-36 часто применяется для сопоставления результатов. Он часто используется в клинических исследованиях наряду со специфическим вопросником в качестве дополнительной меры оценки эффективности лечения, а также для помощи в интерпретации получаемых результатов. Вопросник SF-36 (36-Item MOS Short-Form Health Survey) [46; 47] позволяет оценить по ответам пациентов на 36 вопросов следующие восемь подшкал: физическое функционирование; ролевое физическое функционирование; боль; общее состояние здоровья; жизнеспособность (энергия / утомляемость); социальное функционирование; ролевое эмоциональное функционирование; психическое здоровье. Кроме того, рассчитываются два обобщенных показателя: компоненты физического и психического здоровья. Этот вопросник использовался авторами работы [32] для оценки изменений в состоянии 20 пациентов после оперативного лечения переломов голеностопного сустава. Пациенты заполняли вопросник дважды: приблизительно через 4 месяца после операции, а затем в среднем через 15 месяцев после первого заполнения (порядка 19 месяцев после операции). Анализ полученных данных показал, что при первом заполнении вопросника средние значения по подшкалам: физическое функционирование, ролевое эмоциональное и физическое функционирование, социальное функционирование, боль, психическое здоровье и энергия / утомляемость — демонстрировали статистически значимое более низкое качество жизни пациентов по сравнению с их ответами при втором тестировании. То есть изменения состояния пациентов, оцененные по этим подшкалам, были статистически значимыми между в среднем 4 и 20 месяцами после оперативного лечения переломов. По подшкале общего здоровья статистически значимых изменений между двумя тестированиями не наблюдалось. Кроме того, преимущество I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

использования шкалы SF-36 состоит в возможности сравнения получаемых результатов по подшкалам и обобщенным компонентам здоровья с имеющимися результатами оценки качества жизни по этому вопроснику в популяции относительной нормы, а также в популяции пациентов с другими заболеваниями. Надо предупредить, что для получения корректных оценок популяция относительной нормы должна быть протестирована в той же стране, что и изучаемая популяция пациентов. Так, в исследовании [32] показано, что при первом заполнении вопросника качество жизни пациентов с переломами голеностопного сустава статистически значимо отличалось от соответствующих оценок в популяции относительной нормы (США) по следующим подшкалам SF-36: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, энергия / утомляемость и социальное функционирование. При втором тестировании статистически значимое различие наблюдалось только в отношении подшкалы физическое функционирование. Таким образом, работа подтверждает утверждение, что, несмотря на достаточно хорошие отдаленные результаты лечения переломов голеностопного сустава, многое пациенты испытывают остаточное ограничение разных видов деятельности и имеют более низкие показатели качества жизни вплоть до двух лет после перелома. Вопросник SF-36 продемонстрировал чувствительность к изменениям состояния пациентов с переломами голеностопного сустава в период 4 – 20 месяцев после полученной травмы. Подобные остаточные ограничения в течение двухлетнего периода после травмы наблюдали у пациентов с переломами голеностопного сустава также авторы работы [3] с помощью широко применяемого, но специфического для заболеваний стопы голеностопного сустава инструмента — вопросника Olerud Molander Ankle Score (OMAS). Авторы работы [36] анализировали отдаленные результаты лечения переломов голеностопного сустава и качество жизни пациентов в течение двухлетнего периода наблюдения на основе двух инструментов — общего вопросника SF-36 и специфического Olerud Molander Ankle Score. Исследование выявило тесную корреляционную связь оценок по шкале OMAS и такими подшкалами SF-36, как физическое функционирование, ролевое физическое и эмоциональное функционирование, социальное функционирование и боль (p < 0,05). Результаты оценок по визуально-аналоговой

M E D I C I N E

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

> >

шкале (ВАШ) физических симптомов коррелировали с оценками по шкале OMAS и всеми подшкалами SF-36 (p < 0,001). Результаты этой работы показали, что у пациентов с переломами голеностопного сустава типа B даже через два года после травмы статистически значимые различия с популяцией относительной нормы (Швеция) наблюдаются в отношении таких подшкал вопросника SF-36, как ролевое физическое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, энергия / утомляемость, психическое здоровье. Эти результаты хорошо согласуются со средними оценками, полученными по шкале OMAS, — 84 ± 22,5; в 64 % случаев у пациентов значения по шкале OMAS были 90 и более. Только в 36 % случаев пациенты считали себя полностью выздоровевшими после травмы, в 44 % — испытывали проблемы с работой и в 61 % — со спортивной и физической активностью. Хотя многие авторы сообщали о согласованности получаемых с помощью специфических вопросников оценок с оценками вопросника SF-36, он, являясь общим инструментом оценки качества жизни, может оказаться менее чувствительным к изменениям в функциональном статусе пациента после травмы, чем специфический специально разработанный для этого инструмент. Это предположение поддерживают результаты авторов [5], которые показали, что шкала LEFS лучше, чем SF-36, в терминах клинической эффективности и более чувствительна к изменениям состояния пациента с заболеваниями нижних конечностей. Вопросы SF-36, оценивающие функциональную активность, являются достаточно общими и непосредственно затрагивают проблемы стопы и голеностопного сустава только в отношении сложностей ходьбы и пользования лестницей. На более поздних стадиях восстановительного периода ограничения относятся в основном к спортивной активности. Это может приводить к эффекту «потолка» у пациентов с относительно высоким уровнем физических возможностей при использовании вопросника SF-36. Кроме того, общий вопрос об ограничениях самостоятельного мытья и одевания неинформативен для таких пациентов, эти ограничения нехарактерны при проблемах с голеностопным суставом, они, скорее, относятся к проблемам с коленным или тазобедренным суставами. Гораздо больше информации о состоянии пациентов с травмами стопы и голеностопного сустава дает вопрос о сложностях вставать на носки.

Комбинация двух шкал — общего вопросника SF-36 и специфического Olerud Molander Ankle Score (OMAS) — позволила авторам работы [38] выявить определенные физические ограничения у 69 пациентов с переломами голеностопного сустава даже через пять лет после оперативного лечения: среднее значение по шкале OMAS было оценено как 75,2; примерно в 63 % случаев пациенты по-прежнему чувствовали тугоподвижность сустава; в 45 % случаев пациенты отмечали припухлость сустава; в 50 % случаев — испытывали боли разной интенсивности; в 39 % случаев — считали, что они восстановились не полностью и в 38 % случаев — не смогли вернуться к спортивной активности в той степени, которая была у них до травмы. Обе шкалы показали согласованные результаты и позволили описать ограничения физической активности и несколько сниженное качество жизни некоторых пациентов с переломами голеностопного сустава через пять лет после операции. Надо заметить, что в работе [10] удовлетворительные и плохие результаты хирургического лечения переломов голеностопного сустава отмечались у пациентов в 36 % случаев и через 10 лет после травмы. Вопросник OMAS применяется для оценки состояния пациентов с переломами голеностопного сустава в большом числе работ. Он содержит вопросы по девяти основным пунктам: боль, тугоподвижность, припухлость, ходьба вверх по лестнице, бег, прыжки, приседание, необходимость дополнительной опоры, возможность работы и повседневной активности. Этот вопросник был валидизирован по отношению к линейной аналоговой шкале, измеряющей субъективное выздоровление, у пациентов с остеоартритом, у пациентов с рентгенографически подтвержденным вывихом [33]. С помощью этого вопросника авторы работы [30] проанализировали результаты оперативного лечения 54 пациентов с переломами голеностопного сустава через 14 месяцев и через три года после операции. Медианное значение по шкале OMAS через 14 месяцев после операции было равно 75. «Эффект потолка» наблюдался у пациентов в 26 % случаев. При тестировании через три года после операции медианное значение по шкале OMAS было 85 (статистически значимые различия между двумя тестированиями не выявлены, p = 0,093), «эффект потолка» — в 41 % случаев. В обоих тестированиях боль, тугоподвижность и припухлость отмечались более чем у половины пациентов, и многие пациенты испытывали трудности при подъеме по лестнице,

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

беге, прыжках или приседании. В 45% с лучаев пациенты даже через три года после операции отмечали субъективную функциональную нестабильность голеностопного сустава, и только около половины пациентов, занимавшихся спортом до травмы, вернулись к этим занятиям через год после операции (ответы на дополнительные вопросы). Таким образом, и это исследование подтверждало утверждение о снижении качества жизни пациентов с переломами голеностопного сустава в течение достаточно длительного периода. Подобные результаты с помощью шкалы OMAS были получены и авторами [19] исследования 74 пациентов с переломами голеностопного сустава (две трети пациентов получили хирургическое лечение). Авторы оценили среднее значение по шкале OMAS через два года после травмы как 71,1. В 5% случаев результаты лечения пациентов оценивались как неудовлетворительные, в 41 % — как хорошие, в 36 % — отличные; в 16 % случаев исходы лечения были признаны удовлетворительными. Авторы также отмечали тесную ассоциацию между применявшимися показателями качества жизни и оценками функции голеностопного сустава. На момент публикации это было единственное исследование состояния пациентов после лечения переломов голеностопного сустава, в котором значения по шкале OMAS были представлены для разных возрастных групп пациентов: среднее значение по шкале OMAS было оценено как 76 для возрастной группы 17 – 40 лет; 79 — для больных в возрасте 41 – 60 лет; 84 — для больных в возрастном диапазоне 61 – 89 лет, что демонстрировало кажущееся улучшение качества жизни с возрастом. Эти результаты настораживали, поскольку более ранние работы выявили, что с возрастом растет риск худших результатов лечения переломов голеностопного сустава и соответственно более низких оценок качества жизни [12]. Это противоречие разрешили авторы работы [29], проанализировавшие результаты оперативного лечения 50 пожилых пациентов (65 лет и старше) с переломами голеностопного сустава через 6 и 12 месяцев после травмы с помощью вопросников OMAS, SF-36 и линейной аналоговой шкалы эффекта. Дополнительные вопросы позволили собрать информацию о субъективном ощущении пациентом нестабильности сустава, спортивной и физической активности до и после травмы, потребности в дополнительной опоре при хождении до травмы, стиле жизни до и после травмы, сопутствующих заболеваниях. I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

Хотя статистически значимое улучшение по шкале OMAS наблюдалось между двумя тестированиями (медианное значение увеличилось от 60 до 70 баллов, p = 0,002), через 12 месяцев после травмы более чем в 60 % случаев пациенты отмечали боль, припухлость и тугоподвижность сустава. Размер эффекта по шкале OMAS был 0,28; 0,32 — по линейной аналоговой шкале; 0,28 — по подшкале SF-36 физическое функционирование; 0,22 — по шкале ролевое физическое функционирование (слабый эффект). По таким подшкалам SF-36, как физическое функционирование, ролевое физическое и эмоциональное функционирование, значения у женщин были статистически значимо ниже нормы (Швеция, с учетом пола и возраста) через шесть месяцев после травмы. Соответствующие значения у мужчин незначительно отличались от нормальных. Таким образом, исследование показало, что через год после травмы пожилые пациенты испытывали ограничения физической активности (82 % пациентов были физически активны до травмы, менее половины вернулись к прошлому уровню активности), по-прежнему отмечали у себя некоторые симптомы, включая боль. Тем не менее шкала SF-36 выявила, что только у женщин их функциональный статус был значимо ниже положенного по возрасту. Этот результат согласуется с данными работы [11], авторы которой тоже заметили, что через год после оперативного лечения мужчины в большей степени, чем женщины, восстановили имевшийся до травмы уровень физической активности (хотя эти результаты могут объясняться относительно небольшой выборкой пациентов в исследованиях, а также большим числом сопутствующих заболеваний, документированных у женщин). Значения шкалы OMAS согласовывались с результатами по линейной аналоговой шкале эффекта и шкале SF-36. Все шкалы позволили выявить изменения в состоянии пациентов между 6 и 12 месяцами после перелома. Однако исследование показало, что наличие в шкале OMAS некоторых вопросов («прыжки», «бег», «приседание») может затруднить интерпретацию результатов у пожилых пациентов. Поэтому было рекомендовано при использовании шкалы OMAS в исследовании представлять не только медианные значения по шкале в изучаемой популяции пациентов, но также и более детальную информацию о значениях по различным пунктам шкалы. Кроме того, дополнительные вопросы, например о физических возможностях пациента до травмы, могут быть полезны для корректной

M E D I C I N E

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

> >

интерпретации значений по шкале и их изменений во времени. При оценке результатов лечения голеностопного сустава после травмы применяется также заполняемый пациентом инструмент the Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) (Institute of Sport Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark), состоящий из 42 вопросов, по ответам на которые оцениваются пять подшкал: боль, другие симптомы, повседневная активность, спорт и активный отдых, качество жизни, связанное с голеностопом (нормированная шкала от 0 до 100, 100 — отсутствие проблем). Этот вопросник является производным от широко применяемого и валидизированного вопросника KOOS для оценки состояния и качества жизни пациентов с заболеваниями коленного сустава. Вопросник FAOS был валидизирован как инструмент для оценки качества жизни в популяции пациентов после анатомической реконструкции связочного аппарата голеностопного сустава [37]. В это исследование было включено 213 пациентов, средний период наблюдения составлял 12 лет. В изученной группе пациентов шкала FAOS продемонстрировала свои валидность и надежность. Достаточно часто используется в работах по оценке состояния пациентов после травмы голеностопного сустава, а также в клинических исследованиях по сравнению различных методов лечения одна шкала из набора the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) — шкала AOFAS ankle-hindfoot score. Шкала представляет собой набор из четырех субшкал, соответствующих четырем различным анатомическим областям стопы (Ankle — Hindfoot, Midfoot, Hallux, Lesser Toes). Эта шкала, если говорить в терминах содержания, оценивает боль, объем движений, прилегание стопы и физические возможности пациента. Несмотря на популярность этой шкалы среди исследователей [8], в литературе практически отсутствуют работы по ее валидизации и оценке достоверности. Мало информации имеется также для объяснения, как и почему именно эти вопросы были выбраны и почему таково распределение баллов каждого вопроса в получаемой общей оценке по шкале. Появившиеся в последние годы малочисленные работы по анализу клиникометрических свойств шкалы AOFAS продемонстрировали ее надежность и чувствительность к изменениям у пациентов с различными хроническими заболеваниями стопы и голеностопного

сустава при сопоставлении их функционального статуса до и через 3 – 6 месяцев после хирургического лечения [17; 40]. До настоящего времени эта шкала не была формально валидизирована для пациентов с переломами голеностопного сустава. Тем не менее в исследовании [12] эта шкала применялась для оценки состояния 232 пациентов через 3, 6 и 12 месяцев после хирургического лечения переломов голеностопного сустава. Оценки по шкале AOFAS показали, что через год после оперативного лечения в 88 % случаев пациенты отмечали либо слабую боль, либо ее отсутствие; в 90 % случаев пациенты либо не испытывали ограничения активности, либо эти ограничения касались только развлечений и активного отдыха. Наблюдался значительный рост числа пациентов, не испытывающих боли, между 3 и 6 месяцами после травмы (от 22 до 39 % случаев, p < 0,001), а затем между 6 и 12 месяцами наблюдения (до 53 %, p < 0,001). Приблизительно в одинаковой мере росло число пациентов без физических ограничений между 3 и 6, а затем между 6 и 12 месяцами после операции (23, 46 и 63 % — оценки на трех временных точках, p < 0,001). Статистически значимо различались результаты по шкале AOFAS между 6 и 12 месяцами после операции. Хотя шкала AOFAS была разработана в большей степени для измерения функционального статуса, авторы этой работы продемонстрировали ее чувствительность к изменениям состояния пациента в период реабилитации после перелома голеностопного сустава (период наблюдения — год после операции). Авторы также выявили тесную корреляцию оценок по этой шкале с оценками по другому инструменту, валидизированному в популяции пациентов с различными заболеваниями опорнодвигательного аппарата, — Short Musculoskeletal Function Assessment (SMFA). В работе [23] шкала AOFAS продемонстрировала тенденцию к росту значений, тесно коррелирующую с изменениями оценок качества жизни по валидизированной, надежной и широко применяемой шкале QALY (Quality-Adjusted Life-Year score), в популяции 159 пациентов, получивших хирургическое лечение стопы и голеностопного сустава (точки тестирования — 3, 6 и 12 месяцев после операции). Корреляция между шкалами была особенно тесная во временной точке 6 месяцев (r = 0,423), но линейная связь становилась слабее для оценок, полученных через год после операции (r = 0,236). Кроме того, шкала AOFAS не может адекватно оценивать

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

изменения при достижении пациентом относительно высокого уровня физических возможностей. Это может быть потенциальной причиной так называемого «эффекта потолка» и нечувствительности шкалы к изменениям при длительном периоде наблюдения. Еще больше вопросов по поводу способности шкалы AOFAS измерять физический статус пациентов возникло в связи с появлением работы [39], в которой валидизация шкалы AOFAS проводилась с помощью вычисления корреляции оценок по ее шкале с результатами по SF-36 у 91 пациента с заболеваниями стопы и голеностопного сустава. Оцененные в этой работе коэффициенты корреляции Пирсона между результатами по шкале AOFAS ankle-hindfoot score и по подшкалам SF-36 варьировались от 0,11 до 0,53. Достаточно низкие значения этих корреляционных коэффициентов наводят на мысль о слабой конструктной валидности шкалы AOFAS, хотя она по-прежнему широко применяется для оценки исходов лечения в наблюдательных сравнительных международных клинических исследованиях. В 2005 году был разработан и валидизирован в популяции пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава еще один инструмент — Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) [26]. Авторы работы показали, что их новый инструмент является валидным, надежным и чувствительным к изменениям физической функции в популяции пациентов, получающих физиотерапию после консервативного или оперативного лечения широкого спектра заболеваний стопы и голеностопного сустава. Этот вопросник состоит из двух частей: 21 вопрос оценивает повседневную активность (ADL, Activities of Daily Living) и 8 вопросов оценивают спортивную активность (Sports subscales). Наборы вопросов были отобраны в результате минимизации числа вопросов с помощью экспертов, а затем с помощью факторного анализа по данным предварительного тестирования 1027 пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава. Валидизация вопросника проводилась в двух подгруппах пациентов: в одной (n = 164) ожидалось улучшение физического состояния в результате реабилитационных процедур, в другой (n = 79) предполагалось, что состояние пациентов будет оставаться относительно стабильным (прошло более года после травмы). Таким образом, можно сопоставить величину возможных случайных колебаний I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

значений по шкале при повторных тестированиях и величину направленных изменений, связанных с реальными изменениями физического состояния пациента. Обе подгруппы пациентов заполнили вопросники FAAM и SF-36 дважды с временным промежутком около 4 недель между последовательными тестированиями. В качестве внешнего критерия параллельно с заполнением вопросников при втором тестировании пациенты выбрали 1 из 7 ответов на вопрос об изменении их физических возможностей за последние 4 недели (global rating effect scale): значительно ухудшилось, ухудшилось, немного ухудшилось, без изменений, немного улучшилось, улучшилось, значительно улучшилось. Анализ полученных данных позволил оценить минимально определяемое различие и минимальное клинически значимое различие (MCID) как ± 5,7 и 8 баллов по подшкале ADL и ± 12,5 и 9 баллов по подшкале Sports subscales соответственно. То есть если изменения по подшкале ADL у пациента превышают 8 баллов, он, скорее всего, будет считать, что его состояние улучшилось. Однако нужно иметь в виду, что эти оценки относятся к определенной популяции пациентов, определенной временной схеме тестирования относительно травмы и 4-недельному промежутку между двумя последовательными заполнениями вопросника. В исследовании конвергентная и дивергентная валидность нового инструмента была подтверждена с помощью корреляции с подшкалами SF-36. Сильная корреляционная связь наблюдалась с подшкалами физического функционирования и относительно слабая — с измерениями психического здоровья. При этом было показано, что подшкала ADL более чувствительна к изменениям физического состояния пациентов, чем подшкалы физического функционирования SF-36. Этот вывод не был сделан в отношении подшкалы Sports subscales. Это, возможно, объясняется тем, что пациенты в подгруппе с ожидаемыми изменениями состояния имели достаточно низкий уровень физических возможностей, а подшкала Sports subscales более чувствительна к изменениям при относительно высоком их уровне. Таким образом, вопросник FAAM продемонстрировал свои свойства инструмента анализа функционального состояния и качества жизни и возможность использования для мониторирования физического состояния пациента, в том числе после травмы голеностопного сустава при консервативном и хирургическом ее лечении.

M E D I C I N E

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

> >

В литературе также встречается упоминание об использовании еще двух инструментов оценки функционального состояния у пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава, в том числе и после переломов, — The Foot Function Index (FFI) и The Short Musculoskeletal Function Assessment (SMFA) (последний не является специфическим для заболеваний стопы и голеностопного сустава) [44]. SMFA — краткая версия валидизированного, но очень сложного в практическом использовании вопросника The Musculoskeletal Function Assessment instrument, состоящего из 101 вопроса. Краткая версия — SMFA — показала согласованность оценок при использовании вместе с SF-36 в популяции пациентов в период восстановления после фиксации нестабильных переломов голеностопного сустава [31]. Подшкала физического функционирования SF-36 тесно коррелировала с показателями повседневной активности ( — 0,65) и подвижности ( — 0,7) SMFA. Похожие результаты были получены для коэффициентов корреляции оценок подшкалы ролевого физического функционирования SF-36 с оценками показателя повседневной активности ( — 0,49) и подвижности ( — 0,5). Однако у 4 из 6 показателей SMFA наблюдался значительный «эффект потолка»: индекс беспокойства — 14%, функционирование рук — 66%, повседневная активность — 24%, подвижность — 16%. Высокая доля максимальных оценок показателя, связанного с функционированием рук, объясняется тем, что этот вопросник не является специфическим для заболеваний стопы и голеностопного сустава, а оценивает костно-мышечную систему в целом. Тем не менее авторы показали его конструктную и содержательную валидность при использовании в популяции пациентов с переломами голеностопного сустава. Чувствительность этого инструмента к изменениям состояния пациентов в этой работе не оценивалась.

Инструмент FFI был разработан для измерения боли и ограничений физических возможностей пожилых пациентов. Этот инструмент состоит из 23 вопросов, сгруппированных в три связанные с ограничениями активности и болью подшкалы. Он был также валидизирован для оценки состояния пациентов с ревматоидным артритом [7]. В основном все вопросы относятся к низкому уровню физических возможностей пациента. Было показано, что эта шкала не может адекватно оценивать изменения при достижении пациентом относительно высокого уровня физических возможностей, что становится причиной так называемого «эффекта потолка» и нечувствительности шкалы к изменениям физических возможностей пациента. Кроме того, вклад каждого вопроса в общее количество получаемой информации не был изучен. Таким образом, можно сделать вывод, что в настоящее время отсутствует универсальный инструмент для репортирования пациентами с переломами голеностопного сустава своего функционального состояния и качества жизни. Имеющиеся и применяемые в настоящее время специфические шкалы и вопросники в разной степени валидизированы, и их свойства в разной степени изучены в этой популяции пациентов. Выбор подходящего инструмента или комплекса инструментов определяется целями и задачами конкретного исследования, особенностями включаемых в исследование пациентов, длительностью периода наблюдения. Боль, припухлость сустава и другие симптомы, ограничения физической активности в различной степени отмечаются пациентами длительный период после перелома как в случае его оперативного, так и консервативного лечения, поэтому выбираемый инструмент должен быть способен адекватно отражать изменения в состоянии и качестве жизни пациентов.

Литература 1. Arslanian Ch., Bond M. Computer assisted outcomes research in orthopedics: Total joint replacement // J. Med. Systems. — 1999. — Vol. 23, Issue 3. — P. 239 – 247. 2. Assessing quality of life in clinical trials / Fayers P., Hays R. (eds.). — 2nd ed. — Oxford University Press, 2005. 3. Belcher G. L., Radomisli T. E., Abate J. A. et al. Functional outcome analysis of operatively treated malleolar fractures // J. Orthop. Trauma. — 1997. — Vol. 11. — P. 106 – 109.

4. Bhandari M., Sprague S., Hanson B. et al. Health-related quality of life following operative treatment of unstable ankle fractures: A prospective observational study // J. Orthop. Trauma. — 2004. — Vol. 18. — P. 338 – 345. 5. Binkley J. M., Stratford P. W., Lott S. A. et al. North American orthopaedic rehabilitation research network. The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): Scale development, measurement properties, and clinical application // Phys. Ther. — 1999. — Vol. 79. — P. 371 – 383.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

6. Bork C. E., Francis J. B. Development effective questionnaires // Phys. Ther. — 1985. — Vol. 65. — P. 907 – 911. 7. Budiman-Mak E., Conrad K. J., Roach K. E. The foot function index: a measure of foot pain and disability // J. Clin. Epidemiol. — 1991. — Vol. 44. — P. 561 – 570. 8. Button G., Pinney S. A meta-analysis of outcome rating scales in foot and ankle surgery: Is there a valid, reliable and responsive system? // Foot Ankle Int. — 2004. — Vol. 25. — P. 521 – 525. 9. Dawson J., Doll H., Jenkinson C. Responsiveness and minimally important change for the Manchester-Oxford foot questionnaire (MOXFQ) compared with AOFAS and SF-36 assessments following surgery for hallux valgus // Osteoarthritis Cartilage. — 2007. — Vol. 15, № 8. — P. 918 – 931. 10. Day G., Swanson C., Hulcombe B. Operative treatment of ankle fractures: A minimum ten-year follow-up // Foot Ankle. — 2001. — Vol. 22. — P. 102 – 106. 11. Egol K. A., Dolan R., Koval K. J. Functional Outcome of surgery for fracture of the ankle. A prospective, randomized comparison of management in a cast or a functional brace // J Bone Joint Surg. Br. — 2004. — Vol. 82. — P. 246 – 249. 12. Egol K. A., Tejwani N. C., Walsh M. G. et al. Predictors of short-term functional outcome following ankle fracture surgery // J. Bone Joint Surg. (American). — 2006. — Vol. 88. — P. 974 – 979. 13. Engelberg R., Martin D. P, Agel J. Musculoskeletal functional assessment instrument: Criterion and construct validity // J. Orthop. Res. — 1996. — Vol. 14. — P. 182 – 192. 14. Guillemin F., Bomebardier C., Beaton D. Cross-cultural adaptation of health — related quality of life measures: literature review and proposed guidelines // J. Clin. Epidemiol. — 1993. — Vol. 46, 12. — P. 1417 – 1432. 15. Guyatt G., Walter S., Norman G. Measuring change over time: Assessing the usefulness of evaluative instruments // J. Chronic Dis. — 1987. — Vol. 40. — P. 171 – 178. 16. Guyatt G. H., Feeny D. H., Patrick D. L. Measuring healthrelated quality of life // Ann. of Intern. Medicine. — 1993. — Vol. 118. — P. 622 – 629. 17. Ibrahim T., Beiri A., Azzabi M. et al. Reliability and validity of the subjective component of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society clinical rating scales // J. Foot Ankle Surgery. — 2007. — Vol. 46, № 2. — P. 65 – 74. 18. Kitaoka H. B, Alexander I. J, Adelaar R. S. et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes // Foot Ankle Int. — 1994. — Vol. 15. — P. 349 – 353. 19. Lash N., Horne G., Fielden J. et al. Ankle fracture: Functional and lifestyle outcomes at 2 years // A. N. Z. J. Surgery. — 2002. — Vol. 72. — P. 724 – 730. 20. Lin C. W. C., Moseley A. M., Refshauge K. M. Rehabilitation for ankle fractures in adults // Cochrane Database Syst Rev. — 2008. — Vol. 3. — CD005595. 21. Lin C. W. C., Moseley A. M., Refshauge K. M. et al. The lower extremity functional scale has good clinimetric properties in people with ankle fracture // Physical Therapy. — 2009. — June.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

№ 4 2010

22. Low C. K., Pang H. Y., Wong H. P. et al. A retrospective evaluation of operative treatment of ankle fracture // Ann. Acad. Med. (Singapore). — 1997. — Vol. 26, № 2. — P. 172 – 174. 23. Malviya A., Makwana N., Laing P. AOFAS Scores. Trend and correlation with QALY Score // J. Bone and Joint Surg. Br. Volume. — 2005. — Vol. 87-B, Issue SUPP_III. 24. Martin D., Engelberg R., Agel J. et al. Development of the musculoskeletal functional assessment instrument; the musculoskeletal function assessment instrument // J. Orthop. Res. — 1996. — Vol. 14. — P. 173 – 181. 25. Martin R. L., Irrgang J. J. A survey of self-reported outcome instruments for the foot and ankle // J. Orthop. Sport Phys. Ther. — 2007. — Vol. 37, № 2. — P. 72 – 84. 26. Martin R. L., Irrgang J. J., Burdett R. G. Evidence of validity for the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) // Foot and Ankle International. — 2005. — Vol. 26, № 11. — P. 968 – 983. 27. Martin R. L., Irrgang J. J., Lalonde K. A. Current concepts review: foot and ankle outcome instruments // Foot Ankle Int. — 2006. — Vol. 27, № 5. — P. 383 – 330. 28. Naughton M. J., Anderson R. T. Outcomes research in orthopaedics: Health-related quality of life and the SF-36 // Arthroscopy. — 1998. — Vol. 14, № 2. — P. 127 – 129. 29. Nilsson G., Jonsson K., Ekdahl Ch. et al. Outcome and quality of life after surgically treated ankle fractures in patients 65 years or older // BMC Musculoskeletal Disorders. — 2007. — Vol. 8. — P. 127 – 136. 30. Nilsson G. M., Jonsson K., Ekdahl Ch. S. et al. Unsatisfactory outcome following surgical intervention of ankle fractures // Foot and Ankle Surgery. — 2005. — Vol. 11. — P. 11 – 16. 31. Obremskey WT., Brown O., Driver R. et al. Comparison of SF-36 and short musculoskeletal functional assessment in recovery from fixation of unstable // Ankle Fractures. Orthopedics. — 2007. — Vol. 30. — P. 145 – 151. 32. Obremskey W. T., Dirschl D. R., Crowther J. D. et al. Change over time of SF-36 functional outcomes for operatively treated unstable ankle fracture // J. Orthopaedic Trauma. — 2002. — Vol. 16, № 1. — P. 30 – 33. 33. Olerud C., Molander H. A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture // Arch. Orthop. Trauma Surg. — 1984. — Vol. 103. — P. 190 – 194. 34. Pengel L. H, Refshauge K. M, Maher C. G. Responsiveness of pain, disability, and physical impairment outcomes in patients with low back pain // Spine. — 2004. — Vol. 29. — P. 879 – 883. 35. Phillips W. A., Swartz H. S., Keller C. S. et al. A prospective randomized study of the management of severe ankle fractures // J. Bone Joint Surg. Am. — 1985. — Vol. 67. — P. 67 – 78. 36. Ponzer S., Nasell H., Bergman B. et al. Functional outcome and quality of life of patients with type b ankle fractures: A two year follow-up study // J. Orthop. Trauma. — 1999. — Vol. 13. — P. 363 – 368. 37. Roos E. M., Brandsson S., Karlsson J. Validation of the foot and ankle outcome score for ankle ligament reconstruction // Foot Ankle Int. — 2001. — Vol. 22, № 10. — P. 788 – 794.

M E D I C I N E

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

> >

38. Shah N., Sundaram R., Velusamy A. et al. Five-year functional outcome analysis of ankle fracture fixation // Injury. — 2000. — Vol. 38, № 11. — P. 1308 – 1312. 39. Soo Hoo N. F., Shuler M., Fleming LL. Evaluation of the validity of the AOFAS Clinical Rating Systems by correlation to the SF-36 // Foot Ankle Int. — 2003. — Vol. 24, № 1. — P. 50 – 55. 40. Soo Hoo N. F., Vyas R., Samimi D. Responsiveness of the foot function index, AOFAS clinical rating systems, and SF-36 after foot and ankle surgery // Foot Ankle Int. — 2006. — Vol. 27, № 11. — P. 930 – 934. 41. Suk M., Norvell D. C., Dettori J. R. et al. Evidencebased orthopaedic surgery: What Is evidence without the outcomes? // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2008. — Vol. 16, № 3. — P. 123 – 129. 42. Swiontkowski M. F, Buckwalter J. A, Keller R. B. et al. The outcomes movement in orthopaedic surgery: where are we and where we should go // J. Bone Joint Surg Am. — 1999. — Vol. 81. — P. 732 – 740.

43. Swiontkowski M. F. Outcomes measurement in orthopaedic trauma surgery // Injury. — 1995. — Vol. 26. — P. 653 – 657. 44. Swiontkowski M. F, Engelberg R., Martin D. P. et al. Short musculoskeletal function assessment questionnaire: reliability, validity and responsiveness // J. Bone Joint Surg. Am. — 1999. — Vol. 81. — P. 1245 – 1260. 45. Tropp H., Norlin R. Ankle Performance after ankle fracture: A randomized study of early mobilization» // Foot Ankle. — 1995. — Vol. 16. — P. 79 – 83. 46. Ware J. E Jr., Sherbourne C. D. The MOS 36-item shortform health survey (SF-36), I: Conceptual framework and item selection // Med Care. — 1992. — Vol. 30. — P. 473 – 483. 47. Ware J. E. SF-36 health survey: Manual and interpretation guide. — Boston: The Health Institute, New England Medical Center, 1996. 48. Willits K., Sonneveld H., Amendola A. et al. Outcome of posterior ankle arthroscopy for hind foot impingement // Arthroscopy. J. Arthrosc. and Related Surg. — 2008. — Vol. 24, № 2. — P. 196 – 202.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С К О Р А Я

П О М О Щ Ь

№ 4 2010

К ВОПРОСУ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СЛУЖБ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СУДЕБНОHМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ СРОКА ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ Печерей И. О.1, Пиковский В. Ю.2, Завражнов С. П.1 судебной медицины и медицинского права МГМСУ 2 Кафедра скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ

1 Кафедра

Пиковский Вадим Юльевич 103473, Москва, Делегатская ул., д. 20 / 1 Тел.: (495) 608 7701 E mail: pikovskyvadim@rambler.ru

Установление точного срока давности наступления смерти является одной из основных проблем, стоящих как перед судебно-медицинской наукой, так и перед научно-практической медициной в целом. Зачастую установление точных сроков смерти приводит к своевременному раскрытию ряда преступлений, и наоборот, невозможность определения времени наступления смерти значительно затрудняет оперативно-следственные мероприятия, что часто не позволяет раскрыть преступление «по горячим следам». В судебно-медицинской практике приблизительную давность наступления смерти можно определить при осмотре трупа на месте его обнаружения при помощи ряда специальных методов исследования, причем методика проведения некоторых из них не представляет особой сложности и не требует наличия специальных навыков и оборудования. Как правило, для осмотра трупа сотрудниками правоохранительных органов привлекается судебно-медицинский эксперт, который входит в состав оперативно-следственной группы, или же в качестве эксперта выступает какой-либо другой специалист [1]. Согласно статье 52 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, при отсутствии специалиста соответствующего профиля сотрудники правоохранительных органов могут привлекать для проведения экспертизы любого врача [1; 2]. I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Медицинским работникам службы скорой медицинской помощи (СМП) в силу определенной специфики своей профессиональной деятельности зачастую приходится констатировать смерть. Это связано в первую очередь с тем, что врач скорой медицинской помощи, как правило, первым из медицинских работников прибывает к пациенту и, к сожалению, далеко не всегда ему удается сделать это своевременно ввиду различных обстоятельств технического характера (позднее время вызова, затруднение дорожного движения, большое расстояние до места вызова и т. п.). Также часто возникают ситуации, когда бригаду СМП вызывают к пациенту, который уже умер либо находится в агональным состоянии, и по приезде медицинские работники вынуждены диагностировать «смерть до приезда бригады СМП» [3]. При этом нередки ситуации, когда правоохранительные органы, а также судебно-медицинские эксперты прибывают на место обнаружения трупа значительно позже бригады СМП, что также может быть связано с различного рода обстоятельствами технического характера, таких как несвоевременный вызов (часто бригаде СМП в случае констатации смерти приходится самостоятельно вызывать правоохранительные органы «на себя»), географическая отдаленность района дислокации отделения милиции от места обнаружения трупа (особенно остро эта проблема стоит в малонаселенных регионах РФ),

M E D I C I N E

С К О Р А Я

П О М О Щ Ь

> >

отсутствие должного кадрового состава, сложность с привлечением к обследованию трупа профессионального специалиста (отсутствие в ряде регионов судебно-медицинского эксперта, способного выехать на место обнаружения трупа) и т. п. [1; 4]. По прибытии на вызов и обнаружении трупа бригадой СМП в карте вызова описывается констатация смерти пациента, где регистрируются ключевые признаки наступления биологической смерти. Как правило, при констатации смерти медицинский работник СМП не указывает примерную давность наступления смерти, что является вполне обоснованным, так как ответ на данный вопрос не входит в его компетенцию. Вместе с тем нередко возникает ситуация, когда специалист соответствующего профиля, прибывая на место обнаружения трупа, при ответе на вопрос о примерных сроках наступления смерти, который наряду с установлением приблизительной причины смерти является важнейшим вопросом для правоохранительных органов на данном этапе, сталкивается с рядом трудностей, обусловленных значительным периодом с момента смерти до момента обследования трупа специалистом [1]. При этом информация, содержащаяся в карте вызова бригады СМП, которую судебно-медицинский эксперт получает, как правило, через некоторое время, содержит лишь незначительные сведения, на основании которых можно сделать выводы о точных сроках наступления смерти [4; 2]. При констатации смерти медицинские работники, как правило, фиксируют наличие у трупа тех или иных ранних признаков биологической смерти, не уделяя внимания их характеристике и морфологическим особенностям. Получение же такой подробной информации от медицинских работников СМП значительно облегчило бы работу судебно-медицинского эксперта, тем самым улучшая преемственность

и взаимодействие правоохранительных органов, служб СМП и судебно-медицинской экспертизы. В практике судебно-медицинской экспертизы для диагностики срока давности наступления смерти используется ряд различных методик, отличающихся сложностью и техническими особенностями выполнения. Наряду с высокотехнологичными методами исследования, требующими определенного инструментария и лабораторных условий (метод Вада для выявления переживания потовых желез, определение значения уровня калия в спинномозговой жидкости и стекловидном теле глаза, электрическое раздражение мышц лица и конечностей и т. п.), применяются методики, проведение которых возможно практически в любых условиях с помощью минимума самых простых подручных инструментов. К таким методикам в первую очередь следует отнести следующие. 1. Химическое раздражение гладких мышц радужной оболочки глаза. Для этой цели применяют 1 %-ный раствор пилокарпина, который вводят в переднюю камеру глаза шприцем с тонкой иглой. Фиксируют секундомером время сужения (расширения) зрачка и измеряют его диаметр. Чем меньше время сужения зрачка, тем меньший срок прошел с момента смерти (табл. 1). 2. Механическое раздражение скелетных мышц, которое осуществляется путем поколачивания неврологическим молоточком или другим твердым тупым предметом по определенным точкам на теле трупа. В результате поколачивания, как правило, в первые 2 – 2,5 часа постмортального периода возникает ответная реакция в виде сокращения определенных мышечных групп, что приводит к сгибанию и разгибанию кисти, стопы, смещению лопатки и др. В более поздние сроки, в течение в среднем 6 – 8 часов, удается вызвать идиомускулярную опухоль — припухлость тканей

Таблица 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ ПО ВРЕМЕНИ СУЖЕНИЯ ЗРАЧКА ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ПИЛОКАРПИНА (ПО К. И. ХИЖНЯКОВОЙ) Время сужения зрачков, секунд

Давность смерти, часов

3–5

До 5

6 – 15

10 – 14

20 – 30

До 24

60 – 120

Свыше 24

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

в виде валика, образующуюся на мышце в месте воздействия тупого твердого предмета. При наличии валика измеряют его высоту. По степени выраженности ответной реакции мышц на механическое раздражение можно судить о продолжительности постмортального периода (табл. 2).

С К О Р А Я

П О М О Щ Ь

№ 4 2010

3. Ректальная термометрия. Проводят с помощью лабораторного стеклянного ртутного термометра с ценой деления 0,1 градуса Цельсия. Термометр предварительно кладут рядом с трупом на ту же поверхность, где лежит тело, и через 5 – 10 минут снимают показания. Затем термометр

Таблица 2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ ПО ХАРАКТЕРУ МЫШЕЧНОГО ВАЛИКА НА ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЕ ПЛЕЧА (ПО В. В. БИЛКУНУ) Характер мышечного валика

Давность смерти, часов

Быстро появляется, плотный, высотой 2 – 1,5 см

1–3

Высота 1,5 – 1 см

3–6

Высота 0,5 см или определяется пальпаторно

6–9

Вмятина на месте удара

До 11

вводят в прямую кишку на 10 – 12 см и через 7 – 10 минут вновь снимают показания. Для определения давности наступления смерти термометрию трупа необходимо проводить в динамике через определенные промежутки времени. Расчет давности наступления смерти взрослых и детей по результатам измерений температуры тела можно проводить по таблицам, графикам и формулам. 4. Определение стадии развития трупных пятен. Выделяют три стадии развития трупных пятен: трупный гипостаз (диффузия), трупный стаз (трупный отек), трупная имбибиция (пропитывание). Для установления стадии развития трупного пятна на него надавливают пальцем или трупным

динамометром. После надавливания фиксируют изменение окраски и с помощью секундомера время, необходимое для его полного восстановления. В зависимости от стадии развития трупного пятна реакция на давление и время восстановления будут различными. Эти закономерности можно использовать для определения давности наступления смерти (табл. 3). Использование всех вышеперечисленных методик не представляет какой-либо технической сложности и не требует при этом особых технических навыков, оно доступно практически любому медицинскому работнику. Вместе с тем проведение этих методов исследования и фиксация

Таблица 3 ВРЕМЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ОКРАСКИ ТРУПНЫХ ПЯТЕН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ (ПО А. И. МУХАНОВУ) Время восстановления окраски трупных пятен

Время, прошедшее после наступления смерти, часов

3 – 10 с

5 – 30 с

I N T E N S I V E

10 – 40 с

20 – 60 с

25 с — 6 мин

1 – 15 мин

2 – 17 мин

2 – 25 мин

18 – 20

5 – 40 мин

22 – 24

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

С К О Р А Я

П О М О Щ Ь

> >

их результатов в первичной медицинской документации в тех случаях, когда обследование трупа специалистом невозможно или сопряжено с длительным его ожиданием, позволят судебно-медицинскому эксперту точнее определить давность наступления смерти путем сопоставления данных, полученных от медицинского работника, констатировавшего смерть, и данных собственного исследования. Обучение медицинских работников СМП вышеописанным методикам можно проводить на различных курсах усовершенствования, а также путем включения данного раздела (курса) в учебные планы по интернатуре и ординатуре по специальности «скорая медицинская помощь».

Таким образом, представляется возможным проведение медицинским работником СМП дополнительных методов исследования трупа при констатации смерти и фиксация полученных результатов в первичной медицинской документации при дополнительной подготовке и это требует минимального дополнительного технического оснащения бригады СМП. Вместе с тем использование таких методик в практике скорой медицинской помощи позволит существенно улучшить преемственность и взаимодействие правоохранительных органов, служб СМП и судебно-медицинской экспертизы, что должно положительно сказаться на уровне раскрываемости преступлений и снижении криминогенной обстановки.

Литература

1. Руководство по судебной медицине / Под ред. В. В. Томилина, Г. А. Пашиняна. — М.: Медицина, 2001.

3. Ромодановский П. О., Баринов Е. Х., Гридасов Е. В.. Краткий курс судебной медицины. — Тула: ТулГУ, 2008.

2. Верткин А. Л., Багненко С. Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 25 – 26.

4. Сергеев ЮД., Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи. — М.: Товарищество научных изданий КМК, 2008.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

№ 4 2010

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Требования и условия публикации статей в журнале «Медицина критических состояний» (составлена с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы, разработанных международным комитетом редакторов медицинских журналов) В журнале публикуются обзоры и лекции, оригинальные статьи, краткие сообщения и заметки из практики по широкому кругу вопросов хирургии, терапии, анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, травматологии и ортопедии, эндокринологии, оказания скорой и неотложной помощи, организации здравоохранения, обучения специалистов и т. д. Все представляемые рукописи рецензируются редакционной коллегией. С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Общие правила. Статья должна быть представлена в 2 экземплярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 через 1,5 интервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме; 3) ключевые слова; 4) введение; 5) материалы и методы; 6) результаты; 7) обсуждение; 8) таблицы; 9) подписи к рисункам; 10) иллюстрации; 11) библиографию; 12) контактную информацию авторов: индекс, рабочий адрес, телефон и e-mail; 13) страницы должны быть пронумерованы. Все материалы представляются также на электронном носителе. К рукописи должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должна быть виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Титульный лист должен содержать: 1) название статьи, которое должно быть информативным и достаточно кратким; 2) фамилии, инициалы, место работы и должность всех авторов; 3) полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и E-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией Резюме печатается на русском и английском языках на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследования; б) материалы и методы; в) результаты; г) заключение. Объем резюме должен быть не более 200 – 250 слов. На этой же странице помещаются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах. Текст. Объем оригинальной статьи, как правило, не должен превышать 8 – 10 машинописных страниц, кратких сообщений и заме ток из практики — 3 – 4 страниц. Объем лекций и обзоров не дол жен превышать 12 – 15 страниц. Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру. Введение. В нем формулируется цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материалы и методы. Приводятся количественные и качественные характеристики больных (обследованных), а также упоминаются все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых лекарств в скобках указывают производителя и страну, где он находится. Результаты. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать только наиболее важные из них. В рисунках не следует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представлять на отдельной странице. Величины измерений должны соот ветствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещается номер рисунка или таблицы.

Обсуждение. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице через два интервала и должна иметь название и порядковый номер соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиатур, надо размещать в сносках. Указывайте статистические методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий. Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в 2 экземплярах (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне рисунков мягким карандашом должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями. Подписи к иллюстрациям. Печатаются на отдельной странице: через 2 интервала с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. Подпись к каждому рисунку состоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения. Библиография (список литературы) печатается на отдельном (ых) листе (ах) через 2 интервала, каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке все работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). В тексте статьи библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. Порядок составления списка следу ющий: а) автор (ы) статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора и добавляется «и соавт.» (в иностранной литературе «et аl.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия название издательства, после запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки — с заглавной буквы ставится «В»: («in»:) и фамилия (и) автора (ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и выходные данные ее. В библиографическом описании статьи из журнала после ее названия через двойную косую (//) приводится сокращенное название журнала, затем через точку и тире с пробелами — год издания, затем после точки с тире — том, номер отечественного журнала (для иностранных журналов номер тома (Vol.), № журнала, после точки и тире — через тире буквы С. — для отечественных и P. — для зарубежных журналов и первая и последняя страницы источника. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник, присылать нельзя. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными требованиями возвращаются авторам без рассмотрения.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

УВАЖАЕМЫЕ ПОДПИСЧИКИ! Для вашего удобства в каждом номере журнала на последних страницах мы размещаем бланк подписки. 125130, Москва, Старопетровский проезд, дом 7а, стр. 25, 3 этаж, офис 3. Тел./факс: +7 495 287 4175, 287 4174 Издательство «Анахарсис» Стать нашим постоянным подписчиком можно через каталоги Агентства «Пресса России», тел. (495) 287 4175. Стоимость каталожной подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 130 руб. Для подтверждения оплаты подписки, просьба отправить копию квитанции по адресу: 125171, Москва, а/я 82, либо на e-mail: advdep@anakharsis.ru Ответственный: Ирина Мажуга

ООО «ПиАр-Медиа Групп» 7704535887

40702 810 6 0400 0280 609

ОАО АКБ «РосЕвроБанк»

044585777

в Отд. 2 МГТУ Банка России № 30101.810.8.0000 0000 777

Подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2011 год. ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

№1

№2

№3

№4

№5

№6

ООО «ПиАр-Медиа Групп» 7704535887

40702 810 6 0400 0280 609

ОАО АКБ «РосЕвроБанк»

044585777

в Отд. 2 МГТУ Банка России № 30101.810.8.0000 0000 777

Подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2011 год. ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

№1

M E D I C I N E

№2

№3

№4

№5

№6