I DISTURBI VISIVI DEGLI EPILE'ITICI

I DISTURBI nsrv1 DEGLI .EPILETTICI 653

::Xella sintomatologia :-peciale degli epilettici, Tonnini (4) pone l'iride bicromatica, cioè a~immetria cro matica da un'iride a l'altr.1, e la distinLa colorazione di essa in uno stesso occhio; la irregolarità nella forma dell'orificjo pupillare, e la pupilla neuamente ovale; l'inYersion e del ritle:-so pupillare.

Non era sfuggito agli antichi di osservare l'impegno , cui può essere so~getta la funzione vis iva negli epileui'c i; e Areteo di Cappadocia, il più colto scrittore greco dei temp i posteriori a I ppocrate , nello smagliante capitolo intorno all'epilessia, notò che all'approssimarsi dell'accesso epi le tti co

<i: scintillano innanzi agli occhi cer ti spettri ora rossi, òra < neri, ora di vari colori permisti, come se si scorgess1:1

« l'iride su nel cielo > (!). Nè Galeno trascurò le allu cinazioni dell a vista in q uel complesso di sintomi morbosi, cui pr imo die' nome di au r a epilettica (2). I trattatisti succ ess inmente ve nnero di8ti nguendo le dilTereo ti aure, e Str iimpell (3) annovera la sensitfoa, la sensoriale (olfattiva , gu.statil'll, ottica, uditiva), la psichica. Dell'aura ottica dice cor.sistere in sensazioni subbiettive cromatiche e 1ami nose: all'infermo gli oggetti che vede sembra no talora ingra ndi rsi o im T;;ccol irsi, e tal volta si han no in vece a llu cinazioni olliche , ~Ile quali l'epilettico crede vedere figure umane o ani mali di qualsiasi specie.

Ma lo studio accurato dei dist ur bi visivi negli epilet ti ci è tutto mode rn o.

Dopo osservazioni praLicate sopra 63 epilettici nel 1880-8i il Gr:iy (5) si credè autorizzato ad affermare, essere la pupilla degli epileuici normalmente dilatata, presentare una maggiore rapidità del riflesso irideo agli stimoli luminosi, sensoriali e dolorifìci . )la dn posteriori ricerche di Marie (6} sopra 53 epilettici, falle per imito di Charcot, fu messo in dubbio il sintomo della dilatazione manifesta fuori de1,!li accessi; e si ritenne più essatla l'osservazione di una diversa rlilatazion e della pupilla che talora presentano gli epileuici.

~el 1884- Musso (7) riprese tali ricerche, e dall'osservazione di 70 epilellici , GO maschi e I Ofemmine, conchiuse; le pupille degli epilettici non presentare per nulla una dilatazione maggiore della pupilla degli individui sani: occorrere frequente negli epilellici (22. 8 ° o) una diversa dilatazione, or più or meno decisa, delle due pupille, e più fre,1uentemente nella forma psichica che nella classica ; esistere un gruppo di epilellici, in cui gli accessi sono preceduti da disugun~lianza delle pupille, la quale scompare dopo gli accessi ; quantunque osservarsi in un certo numero di epilettici, anche con la semplice ispezione, una ,arinione più rapida e più facile dell'oriOcio pupillare, non essere però ques!o carattere così costante, e neppure cosi frequente, da potersi attribuire allo stesso una vera importanza.

Tonnini (4) a proposito del rifle3so pupillare nota che in

I DISTURBI VJS1VI DEGLI RPILETTICI genere, anche lonlano dall'acce:;so, dove predomina sempre la dilalazionE>, le pupille epilet1iche sono sempre piu dilatate delle normali. La mio ·i epilelli ca , ag~iuoge, essere un fallo assai raro , e per: lo più dipendente da malallie locali; e neppure la vecchiaia, io cui la miosi ò fallo comune, fare eccezione a quella che egli direbbe regola, alla midriasi epileui ca. l\"on vide mai la pupilla a contorno irregolare notata da Musso . Riconobbe nell e pupille epilettiche iI cara ttere della poca mobilità alla luce, anche lontano dall'accesso, ma le trovò sempre pronte al riflesso suscitalo dall'azione del colore Notò l'as•mmetria pupillare, sia nella prontezza della reazi one, sia nel diametro pupillare abituale. Trovò anche mag~ior lentezza di quanto si verifi ca normalmente nella reazi one con;;ensuale d'una pupilla, in seguito agli stimoli che si portano sull'altra, :ii movimenti del bulbo, ecc·. Nell'asimmetria del rifie3so pupillare verifi~ò maggior proporzione e intensità per la pupilla destra ( 15 ° o). minore per la sinistra ('I O 0 / 0 ).

Si sa dalle ricerche di Hammond , come nola Yizioli (?' . che e·aminando con l'oftalmoscopio l'occhio di un epil ellico, si possono spes:;o risconlrare segni sia di congestione, sia di anemia cerebrale; ma il più importante è che Kosll e Niem etschert., citati da Jfonligli in una nota alla sua traduzione di Hasse (8), nelle loro osservazioni del I8"i0, trovarono che. negli epilettici quasi costantemente s'incontra 1i polso delle vene centrali della 1·etina; e lo stesso anno Tebaldi, come riporla lo stesso Bontigli nella nota indicata, in molti esami oflalmoscopici fatti in parecchi casi di epilessia ve·/ficò quasi sempre rigonfi~ e tortuose le rene retiniche. \,'anno seguente Albuu conformò i reparti oftalmoscop:ci di Tebaldi , giu·La quanto afferma A~ostini (9).

Riferisce lo stesso Agostioi, che del ·1884 Thomson , stu-

I DISTO RBI VISI VI DEGLI EPILETTICI 655 diando il campo vi5ivo in rapporto all'epilessia, trO\'Ò differenze rile\'anli nella ~randezza del C. Y. destro o sinistr.i nello stes:.o individuo, e frequenti modificazioni dal lato orn il crampo si era iniziato più forte; ".erificò sempre conce n · trica la modificazi one del C. Y. : non incontrò mai emianopsia; e conchiuse formarsi la diminuzione del C. '. spe· cialmente dopo convulsioni :iccompagnate da delirio alluci'natorio, dopo stati di esaltamento post-epilettico, o dopo stati interparossistici, in cui permangono irritabilità della sfera efTeuirn, parestesie nerrnse, pertinace mal di capo, iusonnio ostinato. Oppenbeim, Obersteiner e Rutoikow si occuparono dello stesso argomento, confermando le osser,azioni di Thomsen.

Ma in quell'epoca chi st udiò a fondo la quistione fu D' .\.bundo (10), il quale ri assunse diligenleme·nte tuua la lelleralura medica in proposito, e ,i aggiunse ricerche sue originali, specialmente per quanto riguarda le modificazioni del fondo dell'occhio dopo l'accesso. Togliamo dal Tonnini (4) il sunto degli importanti studi di esso D'Al.,undo. Questi all'esame oftalmoscopico ,erificò dopo !"accesso una congestione arterio-venosa della retina, ed ebbe l'opportunità di <,tlenere la controprova di queslo importante sintomo, dimostr:indo l'inesislenza di es~o in un tale che simulava abilmente l'accesso epilettico. - 'Negli accessi intensi giunse a osservare non di rado molte circoscriue eniorragie capillari, specialmente nell'epilessia inveterata, fotto che Tonnini ri · tiene capace di spiegare quel velo cbe accusano di avere certi epil ettici innanzi agli occhi dopo intensi accessi. - Nelle ricerche oftalmoscopiche ebbe campo di osservare, cbe la conoestiooe dei .asi del fondo oculare si riscontra tanto piu inn tensa, per quanto più fu notevole la depressione psichica . - Anche sollo o vicino ag li atlacchì di petit mal trovò sem - pre, quantunque in grado minol'e, la con~estione de! fondo oculare; sicché, osserva Tonnini, nell'epilessia il grado di congestione endoculare esisterebbe in ragione diretta dell'accesso, e quindi, conos~endo bene la vascolarizzazione del fondo del!' occhio di un epilettico a stato normale, da1 grado di congestione si potrebbe argomentare con una eerta probabilità se ha avuto luogo l'accesso .

Occorre però notare, osserva Tonnini. che Fran çois Franck, nel suo bellissimo lavoro sulle funzioni motrici del cerve!l-0 e snll'epilessia corticale, trovò ben;;ì la cong-estione sotto l'accesso negli animali, ma vide però l'anemia nei periodi im . mediatamente successivi; e quindi il criterio , per stabilire la preesis tenza degli accessi, sarebbe per lui l'anemia, aozichè la congestione der fondo oculare.

Nell'esame del campo visivo, esegu ito co l perimetro .Badai , esso O' Abundo trovò che dopo un accesso epi!ettico esiste restringimento del C. V. , in ragione diretta dell'intensità dell'accesso, e non fugace, ma di durata variabile, a seconda dell'intensità dell'accesso e del grado di depressione psichica.

- Quanto .alla forza visiva, vide che iiopo un accesso epilettico esiste nna diminnzione del visMs , proporzionata all'intensità ·dell'accesso, ·e non fugace, ma tanto più duratura e accentuata, qu,mto maggio re è la depressione psichica. - Circa il senso cromatico trovò disturbi variabili dopo accessi di media intensità o fortissimi, e _ tanto più ac · centuati, qu:1nto più è profonda la depressione psichica. Spe~so tale disturbo vide essere . temporaneo, molte Yo lte duraturo, cioè quando es istono notevoli altera~ioui post-ep i· Jetticbe. ·

\ Tulli gli esposti fenomeni D'Abundo riferisce a àiverse modalità di quelle alterazioni vasomoto rie, che sarebbero nell'occhio un'espressione parziale di quella congestione ce -

I DISTURD[ VISIVI DEGU EPILETTICI 657

rebrale cosi frequente in tutto il cervello degli ep;lettici, e che non può .a meno divenendo abituale in essi epilettici, di alterarne la struttura anatomie&, modificandone profondamente la economia funzionale. ilfa Tonnipi osserva al pro· posito, che per molti autori, e fra quesli il Govvers, )'occhio ha un apparecchio circolatorio presso che indipendente da quello del cervello.

Se non che i risultati di D' Abundo vennero un po' infirmali da Agostini (9). Questi al Congresso freniatrico di Novara riferì le sue diligenti ricerche eseguite su 30 epilettici, e coochiuse, per quanto riguarda l,i vista, che !~acuità visiva, ·normale nei più, di poco viene ad essere disturbala dalla convulsione, con fenomeni di ristringimento del C. V., e con un'alterazione del senso cromatico. - In una bellissima memoria, pubbljcata al riguardo nel 11890, Agostini dice, che dopo accessi litvi e fugaci, nulla appariva di aìterato circa la vist:1 negli epilettici da lui osservati ; che dopo acces.,,i intensi, e con prostrazione delle facoltà mentali, la forza visiva diminuiva, con qualche differenza tra l'uno e l'altro occhio; che tale indebolimento svaniva entro un limite di tempo, proporzionato alla violenza della convulsione ed ai disturbi psichici, che non superava generalmente le 24 ore. Circa poi l'estensione del C. V., che in sol i 7 malati potè misurare, trovò in 4 restringimento uguale nei due occhi, dopo accessi d'una certa entità; in 2 maggiore restringimento da un lato che dall'altro; in ,1 nessun perturbamento. La diminuzione del C. V. vide ac;compagnàrsi a diminuzione dell'acuità visiva, e svanire con il ripristinarsi di q~esLa. - Variazioni del senso cromatico vere e proprie trovò soltanto in 5 mala~i-nel periodo interaccessuale: dopo accessi intensi vide talora comparire disturbi di questo senso, tanto più accentuati, tJuanto più la depressione psichica era ac-

I DISTUIIBI VISLVl DEGLI EPILETT,Cl centuata. Tali disturbi veritìcò I.i. rnlte su 30 accessi di notevole violenza, e scomparivano col restituirsi al normale lo stato dell'apparato visivo. I cc,lori, che più spesso vide non riconosciuti o confusi con altri, furono il verde con il torchino, il rosso col rancialo, il violetto col turchino e col ,erde.

Nota giustamente il Tonnini, che però le osservazioni di D' Abundo erano state pratic.ate sopra un maggior numero di casi.

Nel 18~H Tonnini pubblicò la sua opera Yeramente ~eniale sulle epilessie, co n la quale apri ,·asto orinonte al morbo comiziale puntellandolo sulìa base solida dell_a degenerazione; ed, allargandone l'orbita, attirò in essa I' is terismo, del quale disse no~ essere altro (< ch e l'epilessia « innestata alla femminilità; e la femminilità non· essere « esclusiva della donna, nè propria di tulle le donne > {p. 5~ ). Circa i disturbi ottici degli epileuici, dopo ave r notato che D'Abundo aveva preso di mira quasi esclusivamente l'accesso epilellico, osservò che se è mollo importante conoscere le modificazioni accessuali, non lo è meno sapere i disturbi già prestabiliti nell' organizzazione epilettica in base al processo degenerativo, che regna .in tutta la vita dell'epilettico. Yero è che di tali alterazioni ne arnrn già rinvenute il D' Abuodo, ma semplicemente per metterle in rapporto alle modificazioni accessuali, non per confrontarle fra loro fuori dell'accesso, il quale, « se rappre:.enta un « episodio, un uragano, un momento assa i saliente del« l'epilessia, non è tuttavia che un sintomo. È naturale

«~erò cbe io questo uragano si vedano le manifestazioni \ « ordinarie dell'ep ilesi,ia non convulsiva come sotto la « lente del microscopie ..•.. Queste modificazioni acces-

I OISTURBL VISIVI DEGLI EPILETTICI 659

-« suali finiranno per aggiungere altri guasti nel cedeYole

« terreno della degenernzione epilettica » (p. ~ 13).

Tonnini dunque, trascurando le modificazioni accessuali, <Vicino alle quali vide sempre aumentare i disturbi della potenza visiva, trovò abitualmente, la forza visiva essere più di frequente diminuita negli epilettici che nei pazzi e nei normali, che è quanto dire la funzione visiva essere più frequentemente normal e nei pazzi e nei sani . Però, aggiunge, sempre per que!lo squilibrio compensativo che io credo

-~ una caratteri~tica degli epilettici, squilibrio che talvolta

-« permette di trovare il genio inteliettuale ravvolto nelle

<1: scorie della immoralità, io trovai ne~li epilellici un mag-

« gior numero di acuità vi ·iye molto elernte, in confronto ai

« pazzi ed ai sani. Certi V. degli epilettici che ricordano

, quelli dei selvaggi e che sono più frequenti nP,lle classi

-4: campagnuole che nelle cittadine, si trovano più di rado nei

.. pazzi e nei sani. ~ei miei epilettici trovai una fortissima

-« acuità visiva in più dell'8 °lo > (p. 214).

Seg11irono le osservazioni di Ottolenghi (11I a 14), il quale trovò negli epilettici limitazione regolare, più o meno accentuata, concentrica, specialmente subito dopo gli acce:.si; o

-rientramenti inco nstanti di estensione, e talora anch e di posizione; o rientramenti ,scotomi periferici) costanti e per estensione e per posizione: o periferia ondulata, o spez;zata del C. V. Ammise quindi che il C. V., permanentemente ristretto ed irregolare, asimmetrico dell'epilettico, è .u.n carattere utilissimo per la diagnosi di tale nevrosi in inter valli di apparente stato normale. E questa conchiu,sione venne in parte confermata da Parizotti ( 15), che dopo numerose osservazioni fini per ammettere che le insenature .del C. ,. si trovano di preferenza e precocemente nell'epi~ttico .

660 I D1S1'URl3I VISIVI DEGLl EPILETTICI

Esso Parizotti (16), tornato poscia a studiare il C. V. ne~ neuropatici e psicopatici, espose le $ne conchiusioni alla accademia di medicina di Roma, dichiarando essere fatto frequentissimo nell'epilessia le insenat-ure della linea limite_ le quali però nello .stesso individuo e in momenti diversi nulla hanno di costante nè come form:i, né come profondità. Crede che se si potesse prendere istantaneamente tutto il C. V., le insenature si couvertirebbero in tanti restrinoi., menti concentrici, proporzionali alla profondità dell'insenatura. Esse insenature rappresenterebbero tante osciìlazioni nella estensione della sensibilità periferica della retina, ed ogni insenatura equivarrebbe alla limitazione temporanea di un solo diametro, di quello .cioè sul quale si è portata l'osservazione al dato momento . Quanto alla spiegazione del fatto invocò le alternative vasali, o le alternative dinamic he della retina, o dei centri stessi della visione. Intravide perè> qualche fotto di asimmetria, che potrebbe dare valo!"e mao. g1ore all'esame del C. V.

Già Kussmaul, come cita Nothnagel (117), aveva dimostra to eiristere certi de!erminati rapporti fra l'anemia del cervelloe l'attacco epilettico; .ma nel 11891 Todorsky feee per iniziativa di Bechterew (18'), numerosi esperimenti, con i quali dimostrò, che durante l'accesso epilettico ha luogo un maggio r aOlusso. di sangue al cervello, con dilatazione dei suoi capillari. Detto afllosso diminuisce a poco a poco verso la fine dell'accesso, persiste qualche tempo dopo, e solo nello stato comatoso dell'animale la.congestione del éervello si vede scomparire.

/ }Iasucci (19ì, illustrando _un caso· di vertigine epilettica, r,iccolse nella sua puhh licazio ne del 18911 preziose osser.vazioni. Xella epil es sia, egli dice, non mancano i disturbi della vista, e uno dei sintomi, che si osserva molto di fre-

I Disturbi Visivi Degli Epilettici 661

.quente, e che ha un certo valore diagnostico, è lo scotoma ..9cintillnnte. Esso . consiste jn scintille, che invadono una metà del C. V., e intervengono ad accessi· . Prima si mo. -strano fenomeni luminosi, prorenienti da destra o da sinistra , che rappresentano una pioggia di scintille, o figure simili a ruote infocate, o linee luminose a zig- zag: a por,o a poco la scintillazione si estende alla linea mediana, di rado la oltrepassa. Questo fenomeno subbietlivo della vista d'or-dina rio è un sintomo precursore dell'accesso epilettico; ma talvolta è un vero equivalente epilettico. Si può anche osservare la ristrettezza concentrica del C. V. di entrambi gli -0cchi. Talora si nota questa ristrettezza, e maggiore. pei ,co lori, prima di cominciare l'auacco; anzi pare che in tale stadio il C. V. vada sempre più reslringendosi, fino a che viene a essere ridolto a un punto solo: allor{l insorge l'ac-cesso epi lettico . In molti soggetti l'aura è appunto data solo ,da questo graduale restringimento, il quale spesso persiste ,per qualche tempo dopo l'é1llacco, e diventa così un buon ·Criterio per distinguere l'epilessia vera dalla: simulata. Atlìne a questo fenomeno, ma più rara ad aversi è la così detta ,anestesia delta retina, che consis te principalmente in nna, .rapid a stanchezza degli occhi. Secondo Wilbrand è carat{eristico per questa affezione che ali' esame perimetrico la forma del C. V. varia secondo che si va da destra o da sini-stra. dall'alto o dal basso. P er questi;disturbi visivi puramente funzionali imporla notare, che il reperto del fondo dell'occhio ,è del tutto negativo, e che le pupille sono perfett,1mente mobili. Infine nell'epilessia si può avere l'amaurosi doppia .ad accessi, e spe'>SQ rapidamente passeggera.

Z~niboni (20 ) nel 18.92 in una memoria sul campo visivo <in relazione all'isterismo, osserva come il restringimento .concentrico del C. V. , prima degli studi della Salpétriere, ...