PRO Sarkom – patient rapporterede oplysninger i den kliniske hverdag

Projektet er støttet af Knæk Cancer

Patientrapporterede oplysninger (PRO) om behandling af bindevævs- og bløddelskræft er et vigtigt redskab til at bedømme indvirkning af kræftbehandlingen på patienternes livskvalitet.

PRO Sarkom har til formål at etablere en systematisk, national, real-time indsamling af patientrapporterede oplysninger, som redskab både til at sikre at sarkompatienter i Danmark selv kan bidrage til den kliniske beslutningsproces og til vurdering og forbedring af sarkombehandling.

Stine Kirchhoff Christensen

Stilling/uddannelse: Projektsygeplejerske/ sygeplejerske Arbejdssted: Sarkomenheden, Afdeling for Kræftbehandling, Herlev Hospital E-mail stine.kirchhoff.christensen.01@regionh.dk Tlf.nr. 38 68 90 44

Bodil Elisabeth Engelmann

Stilling/uddannelse: Afdelingslæge, PhD Arbejdssted: Afdeling for Kræftbehandling, Herlev Hospital E-mail bodil.elisabeth.engelmann@regionh.dk Tlf.nr. 38 68 19 55

Sarkomer

Sarkomer er sjældne, maligne tumorer udgående fra bindevæv eller bløddelsvæv. På årsbasis diagnosticeres cirka 330 patienter med sarkom i Danmark. Sarkomer udgør dermed 1-2% af alle maligne solide tumorer hos voksne – dog er de hyppigere hos børn. Sarkomer kan opstå i alle dele af kroppen, i væv som fedtvæv, muskelvæv, brusk og knogler. Der findes over 100 undertyper af sarkomer med ofte ret forskelligt klinisk præsentation og forløb. Mange sarkompatienter oplever langstrakte udredningsforløb, og cirka 14% af alle sarkompatienter har uhelbredelig sygdom på diagnosetidspunktet. Specielt for de mere aggressive undertyper af sarkomer er prognosen dårlig, og 5-års overlevelsen for denne gruppe anslås at være omkring 50-60%. Selv sarkomer, der diagnosticeres tidligt og kan bortopereres, kræver ofte intensiv behandling med en kombination af kirurgi, strålebehandling, kemoterapi og targeteret behandling. Sarkompatienter har tit mange og komplekse symptomer fra deres sygdom, som smerter, funktionsindskrænkning og senfølger, der selv efter veloverstået behandling kan være betydelige og indgribende.

Klinisk forskning til gavn for patienter med sarkomer vanskeliggøres som for alle sjældne cancerformer af, at der ofte ikke kan inkluderes nok patienter i kliniske forsøgsprojekter til at opnå valide resultater. Derfor er det yderst vigtigt at indsamle kliniske data i landsdækkende databaser, da disse retrospektive data i mangel af kliniske forsøg kan være med til at kvalitetssikre og videreudvikle patientbehandlingen. Dansk Sarkom Database indsamler data om diagnose og behandling af sarkompatienter i Danmark.

PRO i den kliniske hverdag

Patienter, der behandles for sarkomer på onkologiske afdelinger, bliver i den kliniske dagligdag af deres behandlere udspurgt om kræftbehandlingens bivirkninger, og om hvordan sygdom og behandling påvirker deres hverdag og livskvalitet. Disse oplysninger indgår i vores samlede vurdering af patienten og dokumenteres tit som del af en toksicitetsvurdering i dertil indrettede skemaer i journalsystemerne. Dermed danner oplysninger fra patienten grundlag for at planlægge og justere behandlingen af den enkelte patient. Oplysningerne fra patienterne vil dog altid blive tolket af sundhedspersoner som læger eller sygeplejersker. Tilmed er det ikke sikkert, at lægen eller sygeplejersken spørger til de symptomer, der fylder mest i patientens hverdag. Indtil videre er det kun i forbindelse med forskningsprojekter, at PRO indsamles systematisk ved hjælp af spørgeskemaer, uden at de er ”tolket” af en sundhedsperson. Når PRO opsamles systematisk, kan disse oplys-

Figur 1

Figur 2

ninger bruges til at generere data og dermed viden. En systematisk opsamling af PRO vil pege ud over det enkelte patientforløb og sammen med allerede indsamlede data som overlevelsesdata give bedre mulighed for: • rådgivning af patienter • forventningsafstemning baseret på tidligere patienters erfaringer • kvalitetssikring af behandlingen af sarkompatienter

PRO redskaber i PRO sarkom

I PRO Sarkom-projektet vil vi med støtte fra Knæk Cancer forberede og opstarte en systematik indsamling af PRO via spørgeskemaer på forudbestemte skæringspunkter i patientforløbene hos patienter med sarkomer. Projektet er tænkt som en langsigtet ændring af vores tilgang til behandling af patienter med sarkomer, ikke som et enkeltstående projekt. Det har fra starten et nationalt sigte, og vi kan med dette projekt forhåbentlig gøre os erfaringer, der kan bruges på tværs af kræftformer og patientgrupper i det danske sundhedsvæsen.

Vi har i PRO Sarkom udvalgt to patientgrupper indenfor sarkom-området, og to allerede udviklede og validerede værktøjer til indsamling af PRO.

TESS-spørgeskema En del af vores patienter har haft sarkom i arme eller ben (ekstremiteterne), og er opereret og har derudover for en dels vedkommende før eller efter operationen modtaget strålebehandling.

Til denne patientgruppe ønsker vi at bruge Toronto Extremity Salvage Score (TESS) spørgeskemaet, et redskab, der er udviklet specifikt til at bedømme fysisk funktionsevne hos patienter med bløddelstumorer. Der eksisterer en valideret dansksproget version af TESSspørgeskemaet. TESS-spørgeskemaet skal udfyldes af patienterne efter afsluttet behandling og i kontrolforløbet med faste intervaller. Således vil senfølger til behandlingen kunne vurderes og bidrage til at planlægge rehabilitering og opfølgning.

EORTC QLQ C30 De sarkompatienter, der har sygdom, der ikke kan bortopereres, får regelmæssig pallierende behandling med kemoterapi eller anden målrettet behandling samt i nogle tilfælde strålebehandling. For at vurdere hvordan sygdom og behandling påvirker patientens dagligdag og livskvalitet, vil vi benytte EORTC QLQ-C30, et velafprøvet spørgeskema udviklet af EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) med 30 spørgsmål, der omhandler sundhedsrelateret livskvalitet, opdelt i forskellige emner som symptomer, funktionsevne og psykosociale aspekter. Dette spørgeskema skal udfyldes ved behandlingens start, og hver gang patienten modtager svar på evalueringsskanning.

PRO i Sarkom Databasen

Resultater fra de to spørgeskemaer skal kunne bruges i den daglige kliniske beslutningstagning og samtidigt dokumenteres i den Danske Sarkom Database. Der er fra projektets sponsor, Kræftens Bekæmpelse, fokus på, at PRO spørgeskemaerne skal kunne besvares i en elektronisk form, og at besvarelserne skal være tilgængelige for patienten i deres elektroniske patientjournal. Samtidig er der opbakning fra RKKP, der driver de danske kvalitetsdatabaser, til at etablere en elektronisk overførsel af PRO data fra de elektroniske patientjournaler til sarkomdatabasen. Dermed sikres det også, at PRO sarkom kan etableres som en del af den klini-

Figur 3

ske hverdag og få sin plads på linje med blødprøver, scanninger og andre kliniske oplysninger i vurdering og planlægning af sarkompatienters behandling. I figur 1 har vi illustreret arbejdsgangen omkring brugen af EORTC QLQ C-30 spørgeskemaet på sarkomenheden på afdeling for kræftbehandling, Herlev Hospital.

Nationalt sigte

Behandlingen af sarkompatienter i Danmark er centraliseret og foregår på hhv. Århus Universitetshospital i Skejby samt på Herlev Hospital (medicinsk behandling og stråleterapi) og på Rigshospitalet (kirurgi). Efter at vi har etableret EORTC QLQ-30 og TESS skemaet på Herlev Hospital og Rigshospitalet med elektroniske løsninger baseret på Sundhedsplatformen (SP) og minSP (patienternes indgang til sundhedsplatformen), skal vi således finde en lignende løsning til brug på Skejby baseret på Ambuflex systemet.

Projektimplementering: Plan, Do, Study, Act!

Kræftens Bekæmpelse følger implementeringen af PRO Sarkom-projektet tæt og har oplært de projektansvarlige i PDSA-konceptet, som illustreret på figur 2. Denne metode beror på, at der i hvert enkelt skridt gennem implementeringsprojektet arbejdes i fire trin: Plan-Do-Study-Act (PDSA). Metoden sikrer, at arbejdet med PRO i opstartsfasen løbende kan afprøves og justeres. Metoden sikrer en fleksibel proces, hvor alle fejl eller blindgyder hjælper med at styrke den endelige arbejdsgang.

PRO Sarkom – perspektiver

PRO Sarkom er kommet for at blive. Vores mål er at få etableret PRO som en fast del af det kliniske arbejde med sarkompatienterne. For at sikre, at PRO Sarkom også giver mening fra patienternes perspektiv, og at patienterne oplever, at PRO bruges i den kliniske hverdag, foretages der i efteråret 2021 en række interviews med patienter, der har bidraget med PRO under deres behandlingsforløb. Disse interviews foretages af Center for Patientinddragelse og oplysninger herfra muliggør tilretning af den patientvendte implementering på et tidligt tidspunkt i projektet.

Erfaringerne indtil nu

Til illustration af, hvad PRO kan bidrage med i den kliniske hverdag med sarkompatienter, er her to cases:

A 34 år, møder til svar på evaluering efter 12 seriers behandling i 2. linje for et aggressivt, dissemineret sarkom. A har tålt behandlingen godt og har opnået lindring af symptomer under behandlingen. Dette bekræftes af de oplysninger A har

delt via besvarelsen af EORTC QLQ C30 skemaet via minSP. A scorer lavt hvad symptombyrde angår, og angiver en rigtig god livskvalitet. CT-scanningen viser stabil sygdom, og den samlede behandlingslængde samt tegn på begyndende knoglemarvspåvirkning i laboratorieresultaterne gør, at vi i fællesskab beslutter os for en behandlingspause hen over sommeren.

B 43 år, møder til svar på evaluering efter fire seriers behandling i 5. linje for et aggressivt, dissemineret sarkom. B har besvaret EORTC QLQ C30 spørgeskemaet forud for konsultationen, der viser en alt i alt god, men ikke perfekt livskvalitet, og en lav symptombyrde – dog har patienten oplevet en mild grad/ få episoder med flere ubehagelige symptomer (kvalme, opkast). B har tidligere haft meget få symptomer af sin kræftsygdom, og giver derfor klart udtryk for, at bivirkningerne til behandlingen er uacceptable, og ønsker en behandlingspause, selvom der ud fra et lægeligt synspunkt ikke er tale om decideret dosislimiterende bivirkninger.

Livskvalitet vurderes meget forskelligt af den enkelte patient, og det er vores erfaring, at PRO bedst tolkes sammen med patienten. Det bliver derfor spændende at se flere målepunkter over tid for hver enkelt patient og spændende at kunne bruge dette nye værktøj i den fælles dialog om behandlingen.

I figur 3 ses en besvarelse af EORTCskemaet, som den ser ud i SP lige nu – vi håber, at vi på sigt får en mere struktureret fremstilling med mulighed for graf-visning, når patienterne har besvaret flere spørgeskemaer i træk.

Perspektiver

Sarkompatienter skal føle sig hørt, set og inddraget via deres besvarelser, og dette kræver nem og tilgængelig brug for såvel patienter som sundhedspersonale. PRO Sarkom sikrer et værdifuldt indblik i patienternes livskvalitet under behandlingen og højner muligheden for dialog mellem patient og behandler i den kliniske beslutningstagning, ligesom en systematisk, national, real-time indsamling af patientrapporterede oplysninger samtidigt etableres.

Vi er langt fra i mål med projektet og lærer en masse hver dag!

REFERENCER

1. Burningham Z, Hashibe M, Spector L, Schiffman JD. The Epidemiology of Sarcoma. Clin Sarcoma Res. 2012;2(1):14. 2. Dansk Sarkom Database (DSD) Årsrapport 2016. Available at: http://dsg.ortopaedi.dk/wp-content/uploads/2017/02/Arsrapport-2015-for-

Sarkom.pdf 3. WHO Classification of Tumours, 5th edition 2020, Soft tissue and Bone Tumours ISBN-13 9789283245025 4. Soomers V, Husson O, Young R, Desar I, Van der Graaf WTA. The sarcoma diagnostic interval: a systematic review on length, contributing factors and patient outcomes. ESMO Open 2020; 5(1): e000592. PMID: 32079621 5. Baili P, Di Salvo F, Marcos-Gragera R, Siesling S, Mallone S, Santaquilani M, Micheli A, Lillini R, Francisci S, The EUROCARE-5 Working

Group. Age and case mix-standardised survival for all cancer patients in Europe 1999–2007: Results of EUROCARE-5, a population-based study. European Journal of Cancer. 2015;51(15):2120–2129. 6. European Medicines Agency Reflection Paper on the use of patient reported outcome (PRO) measures in oncology studies. June 2014. Available at: http://www.ema.europa.eu/ 7. Fayers PM, Machin D. Quality of Life: The Assessment, Analysis and Interpretation of Patient reported Outcomes. 2nd edition 2013, ISBN: 978-1-118-69945-4 8. Gough NJ, Smith C, Ross JR, Riley J, Judson I. Symptom burden, survival and palliative care in advanced soft tissue sarcoma. Sarcoma. 2011;2011:325189. 9. P.G. Casali, N. Abecassis, the ESMO Guidelines Committee and EURACAN. Soft Tissue and Visceral Sarcomas: ESMO-EURACAN Clinical

Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol (2018) 29 (Suppl 4): iv51–iv67 10. Deshields TL, Potter P, Olsen S, Liu J. The persistence of symptom burden: symptom experience and quality of life of cancer patients across one year. Support Care Cancer. 2014;22(4):1089–1096. 11. Husson O, de Rooij BH, Kieffer J, Oerlemans S, Mols F, Aaronson NK, van der Graaf WTA, van de Poll-Franse LV. The EORTC QLQ-C30

Summary Score as Prognostic Factor for Survival of Patients with Cancer in the ’Real-World’: Results from the Population-Based PROFILES

Registry. Oncologist 2020 Apr;25(4):e722-e732. 12. Basch E, Spertus J, Dudley RA, Wu A, Chuahan C, Cohen P, et al. Methods for developing patient-reported outcome-based performance measures (PRO-PMs) Value Health. 2015;18(4):493–504. 13. Davis AM, Wright JG, Williams JI et al. Development of a measure of physical function for patients with bone and soft tissue sarcoma. Qual

Life Res 1996;5:508-16. 14. Sæbye C, Safwat A., Kaa AK, Pedersen NA, Validation of a Dansih Version of the Toronto Extremity Salvalge Score Questionnaire for patients with sarcomas in the extremities.Keller J. Dan Med J 2014; 61(1): A4734 15. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76. 16. Brønserud MM, Iachina M, Green A, Groenvold M, Dørflinger L, Jakobsen E. Patient-reported outcomes (PROs) in lung cancer: Experiences from a nationwide feasibility study. Lung Cancer. 2019 Feb;128:67-73.