Validación de Dengue virus NS1 Ag de Dia.Pro: resultados de un laboratorio público de referencia del GCBA
Pág. 46
Evaluación analítica de ensayos basados en quimioluminiscencia para la medición de autoanticuerpos en diabetes tipo 1
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Pág. 06
Enfermedad de Von Willebrand adquirida en un Mieloma múltiple: reporte de caso
Pág. 26
Hospitalizaciones por diarrea con sangre en un centro pediátrico de referencia en Uruguay
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Sumario
Diagnóstico Clínico Aplicado 06
Enfermedad de Von Willebrand adquirida en un Mieloma múltiple: reporte de caso
La Enfermedad de Von Willebrand adquirida (EVW adquirida) es un trastorno hemorrágico adquirido poco frecuente, con características clínicas y de laboratorio similares a la Enfermedad de Von Willebrand congénita. Asociándose con enfermedades hemato-oncológicas, autoinmunes, cardiovasculares y tumores sólidos. Las gammapatías monoclonales constituyen un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados.. Página 06
Actualidad
Asociacion Panamericana de Tecnólogos Médicos y Asociación Bioquímica Argentina
En los 32 años de trayectoria desde su constitución el 18 de Agosto de 1992, en Arica (Chile), la Asociación Panamericana de... Página 63
Diagnóstico Clínico Aplicado 26
Hospitalizaciones por diarrea con sangre en un centro pediátrico de referencia en Uruguay
La gastroenteritis aguda (GEA) continúa siendo un problema de salud en países subdesarrollados 1,2,3. En Uruguay la mortalidad por GEA ha disminuido en los últimos años debido a mejoras higiénico- ambientales y al uso adecuado de sales de rehidratación oral. A su vez, la tasa de egresos hospitalarios por GEA en niños menores de tres años ha mostrado un descenso sostenido en el Hospital Pediátrico,.. Página 26
¿Sabías que una deficiencia de zinc puede afectar gravemente la función inmune y el crecimiento?
Es crucial para diagnosticar y monitorear trastornos metabólicos y deficiencias... Página 64
Actualidad
Diagnóstico Clínico Aplicado 46
Validación de Dengue virus NS1 Ag de Dia.Pro: resultados de un laboratorio público de referencia del GCBA
Según lo reportado en el Boletín Epidemiológico Nacional 735, correspondiente a la semana epidemiológica (SE) 50 (8/12 al 14/12), publicado el 23 de diciembre de 2024, se notificaron 32.459 nuevos casos sospechosos de dengue durante la SE 48 en la subregión de las américas Cono Sur. Hasta esta semana, considerando desde el inicio de 2024, esta área mostró un incremento del 252% en comparación con la misma semana de 2023 y del 435% con respecto al promedio de los últimos 5 años. En Argentina, en particular, desde el año 2010 se evidencia una notable disminución.. Página 46
Gestión de la Calidad 52
Evaluación analítica de ensayos basados en quimioluminiscencia para la medición de autoanticuerpos en diabetes tipo 1
La diabetes mellitus (DM), según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1, es “una enfermedad crónica que se presenta cuando el páncreas no secreta suficiente insulina o cuando el organismo no logra utilizar eficazmente la insulina que produce”.Esta enfermedad metabólica crónica se caracteriza por niveles elevados de glucosa en sangre, que con el tiempo conduce a daños graves en el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios.2 El número de personas que viven con diabetes ha aumentado de 200 millones en 1990 a 830 millones en 2022,... Página 52
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Enfermedad de Von Willebrand adquirida en un Mieloma múltiple: reporte de caso
1Unidad Académica de Medicina Transfusional y Hemoterapia. Unidad Académica de Hematología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. Correspondencia. E-mail: fbentancourroballo@gmail.com; sbalistair671@gmail.com
Resumen
La Enfermedad de Von Willebrand adquirida (EVW adquirida) es un trastorno hemorrágico adquirido poco frecuente, con características clínicas y de laboratorio similares a la Enfermedad de Von Willebrand congénita. Asociándose con enfermedades hemato-oncológicas, autoinmunes, cardiovasculares y tumores sólidos. Las gam-
mapatías monoclonales constituyen un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación de linfocitos B en los últimos estadios madurativos o células plasmáticas que preservan la capacidad de producir una inmunoglobulina (Ig) monoclonal o alguno de sus componentes. Como consecuencia, se produce la aparición de una paraproteína o componente M (CM) en suero y/o orina que estará formado por la misma cadena pesada o ligera, y por regiones variables idénticas. Se presenta el caso de
una mujer de 57 años, que se presenta con un síndrome hemorragíparo, alteración de la crasis en su vía intrínseca, donde se diagnóstica EVW adq secundaria a Mieloma Múltiple (MM) con CM IgM 5,9 g/dL. El tratamiento tuvo como objetivos detener el sangrado, prevenir complicaciones y abordar precozmente la patología hemato-oncológica causante. Para su abordaje requirió la realización de recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) que tuvieron un rol de acción terapéutica temprana y eficaz con excelente tolerancia. Ante el diagnóstico se inició rápidamente poliquimioterapia siendo ésta una paciente candidata a trasplante de progenitores hematopoyéticos. El objetivo de la presentación de este caso clínico es destacar la importancia de un correcto y oportuno diagnóstico ante la sospecha clínica de una coagulopatía secundaria a una enfermedad hemato-oncológica subyacente. Por lo que hacemos énfasis en el abordaje multidisciplinario.
clave: enfermedad de Von Willebrand adquirida, Mieloma múltiple.
Abstract: Von Willebrand disease acquired in multiple myeloma: case report
Acquired von Willebrand disease (AVWS) is a rare acquired bleeding disorder with clinical and laboratory features similar to congenital von Willebrand disease. Associated with hemato-oncological, autoimmune, cardiovascular diseases and solid tumors. Monoclonal gammopathies constitute a heterogeneous group of disorders characterized by the proliferation of B lymphocytes in the last stages of maturation or plasma cells that preserve the capacity to produce a monoclonal immunoglobulin (Ig) or one of its components. As a consequence, the appearance of a paraprotein or M component (CM) occurs in serum and/or urine, which will be formed by the same heavy or light chain, and by identical variable regions. We present the case of a 57-year-old woman, who presented with a hemorrhagic parous syndrome, alteration of the crasis in its intrinsic way, where Acquired Von Willebrand Disease secondary to Multiple Myeloma is diagnosed. Treatment was aimed at stopping the bleeding, preventing complications, and promptly addressing the underlying hemato-oncological pathology. For its approach, it required the performance of therapeutic plasma exchanges that had a role of early and effective therapeutic action with excellent tolerance. Given the diagnosis, polychemotherapy was quickly started, this patient being a candidate for hematopoietic stem cell transplantation. The objective of presenting this clinical case is to highlight the importance of a correct and timely diagnosis in the face of clinical suspicion of a coagulopathy secondary to an underlying hemato-oncological disease. Therefore, we emphasize the multidisciplinary approach.
keywords: Acquired Von Willebrand Disease; Multiple Myeloma.
Resumo: Doença de Von Willebrand adquirida em mieloma múltiplo: relato de caso
A doença de von Willebrand adquirida (EVW acq, AVWS) é um distúrbio hemorrágico adquirido raro com características clínicas e laboratoriais semelhantes à doença de von Willebrand congênita. Associado a doenças hemato-oncológicas, autoimunes, cardiovasculares e tumores sólidos. As gamopatias monoclonais constituem um grupo heterogêneo de distúrbios caracterizados pela proliferação de linfócitos B nos últimos estágios de maturação ou plasmócitos que preservam a capacidade de produzir uma imunoglobulina monoclonal (Ig) ou um de seus componentes. Como consequência, ocorre o aparecimento de uma paraproteína ou componente M (CM) no soro e/ ou na urina, que serão formados pela mesma cadeia pesada ou leve, e por regiões variáveis idênticas. Apresentamos o caso de uma mulher de 57 anos, que apresentava um síndroma hemorrágico, alteração da crase na sua via intrínseca, onde é diagnósticada Doença de Von Willebrand Adquirida secundária a Mieloma Múltiplo. O tratamento visava estancar o sangramento, prevenir complicações e abordar prontamente a patologia hemato-oncológica subjacente. Para sua abordagem, exigiu a realização de plasmaférese terapêutica que teve papel de ação terapêutica precoce e efetiva com excelente tolerância. Diante do diagnóstico, rapidamente foi iniciada poliquimioterapia, sendo este paciente candidato a transplante de células-tronco hematopoiéticas. O objetivo da apresentação deste caso clínico é realçar a importância de um diagnóstico correto e atempado face à suspeita clínica de uma coagulopatia secundária a uma doença hemato-oncológica subjacente. Portanto, enfatizamos a abordagem multidisciplinar.
Palavras-chave: Doença de Von Willebrand Adquirida; Mieloma Múltiplo
Introducción
La enfermedad de Von Willebrand adquirido (EVW adquirida) es un trastorno hemorrágico poco frecuente adquirido, informado por primera vez en 1968, con características clínicas y de laboratorio similares a la Enfermedad de Von Willebrand hereditaria 1,2
La EVW adquirida es causada por una deficiencia del factor de von Willebrand (FvW) cuantitativa o cualitativa. Los factores principales que distinguen esta enfermedad incluyen la falta de trastornos hemorrágicos previos, el diagnóstico a una edad avanzada, no contar con antecedentes familiares y la asociación con condiciones subyacentes.
El diagnóstico debe sospecharse en adultos con sangrado mucocutáneo inusual asociado a trastornos linfoproliferativos, mieloproliferativos, autoinmunes y cardiovascu-
Palabras
lares 3. Los trastornos linfoproliferativos y mieloproliferativos representan alrededor del 50-60% de todos los casos reportados 4 .
El Mieloma múltiple (MM) es una neoplasia clonal de células plasmáticas en la médula ósea, caracterizada típicamente por inmunoglobulinas séricas anormales en sangre periférica o parte de ésta. Es una neoplasia maligna tratable, pero incurable.
El MM es la única discrasia de células plasmáticas clonales que siempre está precedido por una fase premaligna, denominada gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS), pero no siempre detectable. MGUS está presente en más del 3% de la población por encima de los 50 años y progresa a MM o enfermedad maligna relacionada en una tasa de 1% por año. Dado que MGUS es asintomático, más del 50% de los individuos al diagnóstico con MGUS tenían esta condición durante más de 10 años antes del diagnóstico clínico. La supervivencia del MM mejoró con la introducción de fármacos inmunomoduladores e inhibidores del proteosoma en la década anterior, pero la tasa actual de supervivencia a 5 años no supera el 50% 5,6 .
Se expondrá a continuación un caso clínico que involucra estas enfermedades.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, de 57 años, con antecedentes personales de gastritis diagnósticada por endoscopía digestiva hace dos años en tratamiento con omeprazol. Ex tabaquista. Colecistectomizada. Anemia leve crónica tratada en alguna oportunidad con hierro. Sin antecedentes gineco-obstétricos relevantes, sin historia de sangrados patológicos.
Ingresó por un síndrome hemorragíparo dado por equimosis fáciles de reciente aparición y por sangrado prolongado de una semana de evolución posterior a exodoncia de pieza dental del maxilar inferior que no cede con medidas locales.
Presentaba fatiga moderada sin otros elementos de síndrome funcional anémico.
Del examen físico se destacaba palidez cutáneo mucosa, hematomas aislados de pequeño tamaño evolucionados en miembros superiores e inferiores. Sangrado activo a nivel gingival. Sin repercusión hemodinámica.
De la paraclínica al debut destacaba una anemia crónica agudizada dado por una caída de 2 puntos del valor basal alcanzado un valor de hemoglobina de 6 g/dL, pura normocítica y normocrómica, plaquetas 172.000/mm3, leucocitos 6,700/mm3. Crasis: TTPA 46 segundos, TP 95,7%, INR 1,02, Fibrinógeno 306. Debido al TTPA prolongado, se realizó Test de mezcla con plasma normal, donde se observó corrección del parámetro, correspondiendo a un déficit de los factores de la coagulación.
La paciente ingresó para valoración diagnóstica. La actividad coagulante del factor VIII (FVIII: C) fue de 23%, el antígeno del factor von Willebrand (vWF: Ag) 12 % y la actividad del cofactor de Ristocetina fue de 11%.
Se confirmó la coagulopatía, haciendo diagnóstico de Enfermedad de Von Willebrand adquirida a una enfermedad desconocida.
En el funcional y enzimograma hepático se observó hiperproteinemia, proteínas totales de 11g/dL. Ante la sospecha de EVW adq. por una patología hemato-oncológica, se solicitó proteinograma electroforético que evidenció hiperproteinemia total con una banda de aspecto monoclonal de 5.90 g/dL en la zona de migración de las beta 2 globulinas e hipogammaglobulinemia. Inmunoglobulinas séricas con elevación de la concentración de IgM 9870 mg/dL, IgA 32 mg/dL e IgG 266 mg/dL. Cadenas livianas libres en suero Kappa 16,48 mg/L, lambda 4,75 mg/L, ratio Kappa/Lambda 3,47. Ionograma y función renal normal. Serologías virales negativas.
Se realizó interconsulta al equipo de Hematología ante el planteo de que esta coagulopatía sea secundaria a una gammapatía monoclonal.
Dada la necesidad de realizar un procedimiento invasivo solicitado para valoración diagnóstica, Biopsia de médula ósea (BMO), en contexto de un pico monoclonal IgM elevado se realizaron dos recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) con la extracción de una volemia plasmática por procedimiento. Se obtuvo como resultado una disminución en la concentración del pico monoclonal (de 5.97 a 2.93 mg/dL) y aumento en el nivel de los factores de la coagulación FVIII: C 54%, FvW: Ag 18%, FvW: CoR 21%. Debido al antecedente de sangrado gingival grave con requerimiento transfusional, se administró una dosis de 500UI/1200UI de FVIII/FvW como tratamiento profiláctico inmediatamente previo a la biopsia junto con ácido tranexámico. No presentando complicaciones hemorrágicas durante ni luego del procedimiento.
De los estudios realizados se destacaba: Mielograma/BMO: infiltración de casi el 100% de células plasmáticas. Los estudios de Inmunotipificación, Inmunofenotipo e inmunohistoquímica, confirmaron la clonalidad de las células y alejó diferenciales a otras neoplasias de células B.
Se confirmó el diagnóstico de EVW adquirida Secundaria a Mieloma múltiple IgM Estadio de Durie Salmon III-A ISS I, IgM Kappa (CM: 5,9 g/dL).
Para la estratificación pronóstica se obtuvieron resultados con diferimiento en el tiempo de: LDH 213 U/L, beta 2 microglobulina 2,7 mg/L, albúmina 4,10 g/dL, estudio citogenético sin alteraciones y FISH no evaluable. Proteínas en orina de 24 horas (PU24) 0,04 g/L, 0,14 g/24hs no significativa.
TC de bajas dosis: múltiples lesiones líticas en cráneo, cervicales, lumbo-sacra, pelvis no afectación de muro posterior, ni cortical.
De acuerdo a la clasificación de la IMWG se confirmó el diagnóstico de un MM activo, la anemia de etiología multifactorial podría considerarse como un criterio CRAB, además de considerar los marcadores biológicos infiltración medular de más del 60%, ratio FLC 3.47.
Para recordar la estratificación R-ISS aún usada en la actualidad, corresponde a un estadío I esta paciente (supervivencia global -OS- a 5 años 82%, supervivencia libre de progresión -SLP- a 5 años 55%); véase como en este particular es adecuado el uso de ISS (que prescinde del resultado citogenético) estadio I, (mediana de supervivencia 62 meses)
Se adjunta imagen ilustrativa de un modelo vigente para comprender los mecanismos subyacentes a la EVW adquirida (tabla 1 y 2)
La paciente fue valorada de forma multidisciplinaria guiado por Hemoterapia y Hematología. El tratamiento inicialmente estuvo destinado a la corrección de la coagulopatía, para detener el sangrado agudo y comenzar un tratamiento precoz de la patología de base. Recibió 1 unidad de sangre desplasmatizada (SD) y plasma fresco congelado (PFC) 10 ml/kg, lo que optimizó el manejo de la anemia y la corrección parcial de la crasis.
La paciente recibió RPT que se utilizó para disminuir los niveles elevados de la paraproteína IgM, evitar un síndrome de hiperviscosidad, y porque debía realizarse un procedimiento invasivo como la BMO. El procedimiento de RPT se realizó con un separador celular Spectra Optia ®, y fue una herramienta terapéutica eficaz para reducir la concentración de ésta inmunoglobulina de distribución principalmente intravascular (en un 80%) 8,9,10 .
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Tabla 1. Causas y mecanismos fisiopatológicos de Enfermedad Von Willebrand adquirida. Extraído de: Moro et al. Enfermedad de Von Willebrand adquirida en un linfoma linfoplasmocitario/Macroglobulinemia de Waldenström: reporte de caso. 7
Patología
Cardiovascular
Farmacológico
Inmune
Infecciones
Síndromes linfoproliferativos
Patología específica
Estenosis aórtica, prolapso de válvula mitral, endocarditis
Ciprofloxacina
Ácido valproico
LES, esclerodermia
Virus Epstein Barr
Virus hepatitis C
Leucemia linfoide crónica
Tricoleucemia
GMSI
Waldenströn
Linfoma no Hodgkin
Mieloma múltiple
Síndromes mieloproliferativos
Leucemia mieloide crónica
Trombocitemia esencial
Policitemia vera
Mielofibrosis idiopática
Neoplasias
Miscelánea
Adenocarcinoma gástrico
Tumor de Wilms
Hipotiroidismo
Uremia
Mecanismo
Adsorción – proteólisis
Proteólisis
?
Autoanticuerpos
? Autoanticuerpos, proteolisis
Autoanticuerpos, adsorción
Autoanticuerpos
Autoanticuerpos, adsorción
Autoanticuerpos, adsorción
Autoanticuerpos, adsorción
Proteólisis
Adsorción, proteólisis
?
Adsorción, proteólisis
Adsorción, autoanticuerpos
Inhibición por ácido hialurónico
Disminución de síntesis
Proteólisis
Diagnóstico Clínico Aplicado Año
Tabla 2. Sensibilidad de las pruebas de laboratorio en Enfermedad Von Willebrand adquirida. Extraído de: Moro et al. Enfermedad de Von Willebrand adquirida en un linfoma linfoplasmocitario/Macroglobulinemia de Waldenström: reporte de caso. 7 Test
FvWAg
FvW: RCo/Ag
FvW: CB/Ag < 0.7
Anticuerpos anti FvW + 15%
Propéptido FvW/Ag + 22%
A + B + C
Se realizaron dos recambios plasmático terapéuticos, de una volemia por procedimiento, como la paciente no presentaba sangrado activo hace varias semanas se utilizó como solución de reemplazo albúmina al 4%, sin complicaciones hemorrágicas. Se obtuvo como resultado una disminución en la concentración del pico monoclonal y un aumento de los factores de la coagulación.
El perfil de la EVW adquirida corresponde a un tipo 1, nivel del FvW < 0.30 Ul/mL, relación CO:R/Ag:FvW > 0,7. En pacientes sometidos a cirugía menor o procedimientos invasivos menores, se considera aumentar los niveles de actividad del FvW > 0.50 UI/mL con desmopresina o concentrado de factor con la adición de ácido tranexámico 11
En este caso se utilizó concentrado de factor VIII/FvW, (Haemate P®, CSL BEHRING S.A.) dada la severidad de sangrado presentado, administrando una única dosis de 500 Ul/1200 UI de FVIII/FvW previo a la BMO. Haemate-P es un concentrado de FVIII/FvW, deshidratado, pasteurizado, estéril y liofilizado, derivado del plasma humano, que se utiliza administrado por vía intravenosa en el tratamiento de pacientes con hemofilia A o EVW. Como agente coadyuvante se empleó ácido tranexámico, 500 mg vía oral cada 8 horas desde las 24 hs previas a la BMO y c/8 hs por 5 días.
En cuanto al tratamiento de la patología subyacente la paciente comenzó con un plan de poliquimioterapia en
base a Ciclofosfamida 500 mg vía oral, Bortezomib 2,3 mg subcutáneo y Dexametasona 40 mg vía oral. Se realizaron las solicitudes correspondientes al Fondo Nacional de Recursos para lograr optimizar el tratamiento de inducción con la adición de un inmunomodulador e inhibidor de protesoma.
Discusión
La EVW adquirida al igual que la forma congénita, cursa con un defecto cuantitativo o cualitativo del FvW, una gran glicoproteína adhesiva que interviene en la hemostasia primaria y secundaria, actuando en la adhesión de las plaquetas al vaso sanguíneo, y es chaperona del FVIII de la coagulación respectivamente.
Existen tres grandes categorías de EVW según la deficiencia del FvW, tipo 1 el más frecuente (déficit cuantitativo parcial), tipo 2 (déficit cualitativo), y el tipo 3 (déficit cuantitativo total). En el caso descrito, se trataría de una EVW adquirida de tipo 1. Según reportes internacionales el patrón más frecuentemente descrito es de una EVW adquirida de tipo 2. Se desconoce la verdadera prevalencia de la EVW adquirida, ya que muchos casos pueden ser silenciosos desde el punto de vista clínico y permanecer sin diagnósticar 3
El diagnóstico debe sospecharse en adultos con sangrado mucocutáneo inusual asociado a trastornos linfoprolifera-
EFEMÉRIDES
Febrero
tivos, mieloproliferativos, autoinmunes y cardiovasculares.
Los mecanismos de disminución del FvW pueden ser de etiología inmune o no inmune, y muchas veces coexisten. En las enfermedades neoplásicas el mecanismo más probable propuesto es la presencia de Autoanticuerpos contra el FvW pero estos sólo se pueden confirmar en 20% de los casos debido a técnicas de baja sensibilidad y especificidad 12. Estos son mayormente de tipo IgG, raramente IgM, y excepcionalmente IgA. Otra causa involucrada en linfomas es la adsorción del FvW por células malignas. Mediante la expresión de moléculas de adhesión aberrantes en la superficie de las células tumorales se produce la unión del FvW a las mismas, lo que determina su disminución en plasma 7
En nuestro caso no se demostró un inhibidor y APTT con pool de plasma normal supone un mecanismo de adsorción del FvW por las células tumorales.
Dentro de las neoplasias malignas hemato-oncológicas con un pico IgM inicialmente, por frecuencia, las neoplasias linfoides fueron el primer planteo. La Macroglobulinemia de Waldenström (MW)/ Linfoma linfoplasmocítico, Linfoma de la zona marginal. Más alejados estadios pre
malignos: gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) o mieloma latente (SMM) pero se alejaban por la presencia de anemia crónica si era considerada como elemento de daño de órgano blanco.
El estudio citomorfológico así como la ausencia de la mutación MYD88L265P apoyó el diagnóstico del debut de MM IgM. Se remarca que la mutación MYD88L265P no es patognomónica de las discrasias plasmáticas ni de linfomas indolentes, se observa en el linfoma esplénico de la zona marginal (4%), amiloidosis IgM (71%), linfoma de tejido linfático asociado a la mucosa (7%) y MW (67% -90%). Se puede concluir que la mutación MYD88 L265P está asociada específicamente con MW e IgM MGUS y su ausencia apoya al planteo de ésta excepcional entidad MM IgM. Es útil para orientar a próximos estudios y encaminar una estrategia costo-efectiva.
Las pistas útiles para el diagnóstico de MM incluyen la presencia de lesiones óseas líticas (raras en MW) y una translocación en t (11; 14) (no ocurre en MW). Los pacientes con MM IgM tienden a tener una diferenciación plasmocítica con alta expresión de CD138 e inmunoglobulina citoplásmica, mientras que MW expresa CD20.
La paciente no contaba con estudios inmunoproteicos previos, ni imagenológicos que hicieran plantear la evolución clonal de un estadio premaligno, destacando además que no todo MGUS progresa a MM, 1% por año puede progresar a MM 13 . E l Smoldering mieloma SMM (mieloma quiescente-latente) ocupa un lugar intermedio entre MGUS y MM sin signos de daños en órganos diana. El diagnóstico precoz, su estatificación oportuna de acuerdo al riesgo de progresión y el seguimiento estrecho es la conducta actualmente aceptada, si bien hay una tendencia a realizar el tratamiento precoz ya en estos estadios 13
El tratamiento de EVW adquirida se basa en el tratamiento de la enfermedad de base, pero ante la urgencia como el Síndrome de Hiperviscosidad o ante maniobras invasivas el control de la coagulopatía es prioritario. Además, permite el inicio precoz del tratamiento, en este caso con poliquimioinmunoterapia en la internación.
El MM es una enfermedad incurable y la supervivencia ha mejorado significativamente en los últimos 15 años gracias al desarrollado múltiples combinaciones de inmuno-poliquimioterapia y eventualmente el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), que logran la
remisión de la enfermedad. Sin embargo, en su mayoría los pacientes recaen, y la duración de la remisión en el MM recidivante disminuye con cada régimen. Por tanto, actualmente su manejo es como una enfermedad crónica.
El conocimiento de las alteraciones genéticas y moleculares abre camino a nuevas terapias blanco “target” farmacológicos y de estratificación para una medicina personalizada. Múltiples alteraciones que involucran la cadena pesada de la inmunoglobulina se han descrito como de mal pronóstico. Se destaca la t (11:14) que además de ser útil en la valoración diagnóstica está incluida en scores pronostico como mSMART propuesto por la Clínica Mayo.
El tratamiento del MM ha crecido exponencialmente en los últimos años, reflejándose en la sobrevida de los pacientes, incluso fallecen por otras entidades y no por la progresión del MM. La respuesta es monitorizada a través de los resultados inmunoproteicos, con diferente grado de respuesta. La valoración y utilidad clínica por EMR (enfermedad mínima residual) aún no es de consenso.
Diferentes son los esquemas de tratamiento. Actual-
mente la clásica división de ser candidato o no a trasplante pauta la inducción, consolidación y mantenimiento. En los países que cuentan con los recursos suficientes, se ha incorporado la droga Daratumumab al clásico triplete de inducción, constituido por un inmunomodulador (ej Lenalidomida), un inhibidor de proteosomas (ej Bortezomib) y dexametasona. Se destaca que existe a nivel internacional planes iniciales de cuatro drogas ejemplo adición de Carfilzomib en paciente de muy alto riesgo, entre otras drogas.
Si bien el TPH es una conducta aceptada de forma precoz (ante 4 ciclos) en algunos casos es válido aplazarlo a 6 ciclos (considerando características del paciente y de la agresividad de la enfermedad). Actualmente podemos generalizar que el gold estándar del régimen de acondicionamiento para un TPH exitoso en esta patología se rige por el aporte de Melfalan, MEL-140 o MEL 200 (mg/m 2) de acuerdo a edad, comorbilidad y función renal. En nuestro país el TPH autólogo se realiza en un área de internación especializada, sabiendo que esta terapéutica tiende a tener su manejo en el ámbito ambulatorio a nivel internacional 14 .
El mantenimiento con Lenalidomina o Botezomib, en nuestro país es sustentado por el Fondo Nacional de
Recursos (FNR), Lenalidomida de administración oral para paciente de bajo riesgo como es ésta paciente mejora la SLP y la OS. Tiene un rol central para mantener la respuesta alcanzada tras el TPH, incluso recomendado para aquellos que no alcanzan una muy buena respuesta parcial -VGPR-. Sin embargo, debe sopesarse su dosificación y frecuencia, porque en múltiples oportunidades las citopenias como toxicidad limitan su administración, además de recordar el aumento de riesgo de cánceres secundarios asociados a la terapia. Aunque es claro el beneficio del mantenimiento faltan datos sobre la duración óptima. Múltiples ensayos también están examinando si la duración del mantenimiento puede modificarse en función de los resultados de la EMR, así como el beneficio de nuevas drogas.
Conclusiones
Se presentó el caso de una paciente sin historia previa de sangrados, que consultó por un síndrome hemorragíparo a la que se le diagnosticó una Enfermedad de von Willebrand adquirido secundario a un Mieloma múltiple IgM kappa en estadío avanzado. Ambas patologías son de muy baja frecuencia, y el abordaje multidisciplinario permitió su estudio integral y el inicio de una terapia adaptada al riesgo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3. Tiede A, Rand JH, Budde U, Ganser A, Federici AB. How I treat the acquired von Willebrand syndrome. Blood. 2011 Jun 23;117(25):677785. doi: 10.1182/blood-2010-11-297580.
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Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Solange Brun: conceptualización, curación de datos, redacción - borrador original. Florencia Bentancour: conceptualización, curación de datos, redacción - borrador original. Maximiliano Berro: redacción - borrador original, redacción - revisión y edición. Eloísa Riva: redacción - borrador original, redacción - revisión y edición. Cecilia Guillermo: redacción - borrador original, redacción - revisión y edición. Ismael Rodríguez: redacción - borrador original, redacción - revisión y edición.
Referencia autoral: Solange Brun: Residente de la Unidad Académica de Medicina Transfusional y Hemoterapia. Florencia Bentancour: Asistente de la Unidad Académica de Medicina Transfusional y Hemoterapia. Maximiliano Berro: Profesor Adjunto de la Unidad Académica de Medicina Transfusional y Hemoterapia. Eloísa Riva: Profesora Agregada de la Unidad Académica de Hematología. Cecilia Guillermo: Profesora Directora de la Unidad Académica de Hematología.
Ismael Rodríguez: Profesor Director de la Unidad Académica de Medicina Transfusional y Hemoterapia.
El editor responsable por la publicación del presente artículo es la Dra. Mercedes Perendones.
Recibido: 05 de Octubre de 2023; Aprobado: 17 de Febrero de 2024
Creative Commons License E ste es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons
Diagnóstico Clínico Aplicado
Año XIV · Número 162 · Febrero 2025
Hospitalizaciones por diarrea con sangre en un centro pediátrico de referencia en Uruguay
1 Unidad Académica Pediatría “B”. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. Correos electrónicos: mnotejane@gmail.com , alvomero@internet.com.uy , marcoscantocolii@gmail.com, loreleygarciag@gmail.com
2 Departamento de Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Departamento de Patología Clínica. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo, UruguayCorreo electrónico: imota@higiene.edu.uy
3 Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, UruguayCorreos electrónicos: claudia.mottola4112@gmail.com, asif14raza@gmail.com
4 Departamento de Patología Clínica. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo, UruguayCorreo electrónico: adrianavarela16@gmail.com
Resumen
Introducción: La diarrea con sangre es un motivo frecuente de admisión hospitalaria en niños, con gastroenteritis aguda; en la mayoría de los casos se tratan de infecciones leves y autolimitadas, pero pueden producirse complicaciones graves.
Objetivos: Describir la etiología y características clínico-evolutivas de los niños menores de 15 años hospitalizados por diarrea con sangre en el Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell entre los años 2012- 2023.
Materiales y métodos: Estudio retrospectivo mediante revisión de historias y registros de laboratorio. Variables: demográficas, estado nutricional, hidratación, motivos de hospitalización, ingreso unidades de cuidados intensivos (UCI), enteropatógenos, tratamientos, evolución.
Resultados: Se incluyeron 229 niños, mediana de edad de 8 meses; sexo masculino 61%; eutróficos 88%, bien hidratados 55%, con comorbilidades 11%, prematurez 6,5%. El motivo de hospitalización fue diarrea con sangre/disentería sin otro síntoma 45%. Se solicitó coprovirológico/ coprocultivo en 98% y detección por técnicas de ácidos nucleicos en materia fecal 5,2%. Se identificó al menos un agente patógeno en 34,3%: Shigella sp. 38%; Salmonella sp. 19,5%; coinfecciones en 12%. Se indicaron antibióticos a 86%; ceftriaxona 62%, azitromicina 35%. Ingresaron a UCI 6,5% (15), presentaron complicaciones 10/14, fallo renal agudo 5 y alteraciones del medio interno 3. La mayoría presentó buena evolución.
Conclusiones: La diarrea con sangre/disentería continúa siendo una causa importante de hospitalización afectando en su mayoría a niños sanos menores de 5 años. Los patógenos detectados con mayor frecuencia fueron bacterias principalmente Shigella sp., Salmonella sp. y E coli diarreogénicas. Se reportó alta prescripción de antibióticos, cumpliendo en la mayoría de los casos con las recomendaciones.
Abstract: Hospitalizations due to bloody diarrhea in a pediatric reference center in Uruguay
Introduction: Bloody diarrhea is a common reason for hospital admission in children with acute gastroenteritis; In most cases these are mild and self-limiting infections, but serious
complications can occur.
Goals: To describe the etiology and clinical-evolutionary characteristics of children under 15 years of age hospitalized for bloody diarrhea at the Pediatric Hospital, Centro Hospitalario Pereira Rossell between the years 2012-2023.
Materials and methods: Retrospective study through review of histories and laboratory records. Variables: demographics, nutritional status, hydration, reason for hospitalization, intensive care unit (ICU) admission, enteropathogens, treatments, evolution.
Results: 229 children were included, median age 8 months; male sex 61%; eutrophic 88%, well hydrated 55%, with comorbidities 11%, prematurity 6.5%. The reason for hospitalization was bloody diarrhea/dysentery without other symptoms 45%. Coprovirological/coproculture was requested in 98% and detection by nucleic acid techniques in fecal matter was requested in 5,2%. At least one pathogenic agent was identified in 34,3%: Shigella sp. 38%; Salmonella sp 19,5%; coinfections in 12%. Antibiotics were indicated for 86%; ceftriaxone 62%, azithromycin 35%.
Were admitted to the ICU 6,5% (15), 10/14 had complications, 5 had acute kidney failure and 3 had alterations in the internal environment. The majority had a good evolution.
Conclusions: Bloody diarrhea/dysentery continues to be an important cause of hospitalization, affecting mostly healthy children under 5 years of age. The most frequently detected pathogens were bacteria, mainly Shigella sp., Salmonella sp. and diarrheagenic E coli. High prescription of antibiotics was reported, complying in most cases with the recommendations.
Resumo: Internações por diarreia sanguinolenta em um centro de referência pediátrica no Uruguai.
Introdução: A diarreia com sangue é um motivo comum de internação hospitalar em crianças com gastroenterite aguda; Na maioria dos casos, estas são infecções leves e autolimitadas, mas podem ocorrer complicações graves.
Metas: Descrever a etiologia e as características clínicoevolutivas de crianças menores de 15 anos internadas por diarreia sanguinolenta no Hospital Pediátrico Centro Hospitalario Pereira Rossell entre os anos de 2012-2023.
Materiais e métodos: Estudo retrospectivo por meio de revisão de histórias e registros laboratoriais. Variáveis: dados demográficos, estado nutricional, hidratação, motivo da internação, internação em unidade de terapia intensiva (UTI), enteropatógenos, tratamentos, evolução.
Resultados: foram incluídas 229 crianças, mediana de idade 8 meses; sexo masculino 61%; eutrófico 88%, bem hidratado 55%, com comorbidades 11%, prematuridade 6,5%. O motivo da internação foi diarreia sanguinolenta/disenteria sem outros sintomas 45%. O estudo coprovirologico/coprocultivo foi solicitado em 98% e a detecção por técnicas de ácidos nucleicos em matéria fecal foi solicitada em 5,2%. Pelo menos um agente patogênico foi identificado em 34,3%: Shigella sp. 38%; S almonella sp. 19,5%; coinfecções em 12%. Os antibióticos foram indicados para 86%; ceftriaxona 62%, azitromicina 35%. Foram internados em UTI 6,5% (15), 10/14 apresentaram complicações, 5 tiveram insuficiência renal aguda e 3 apresentaram alterações no meio interno, a maioria teve boa evolução.
Conclusões: A diarreia/disenteria com sangue continua a ser uma causa importante de hospitalização, afetando sobretudo crianças saudáveis com menos de 5 anos de idade. Os patógenos mais frequentemente detectados foram bactérias, principalmente Shigella sp., Salmonella sp. e E. coli diarreiogênica. Foi relatada elevada prescrição de antibióticos, cumprindo na maioria dos casos as recomendações.
La gastroenteritis aguda (GEA) continúa siendo un problema de salud en países subdesarrollados 1,2,3. En Uruguay la mortalidad por GEA ha disminuido en los últimos años debido a mejoras higiénico- ambientales y al uso adecuado de sales de rehidratación oral. A su vez, la tasa de egresos hospitalarios por GEA en niños menores de tres años ha mostrado un descenso sostenido en el Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR), hospital de referencia nacional del subsector público de salud. 1
Entre los motivos de hospitalización por GEA predominan la deshidratación y diarrea con sangre. La diarrea con sangre y disentería representa el 20 a 30% de los motivos de ingreso; en la mayoría de los casos se trata de infecciones intestinales leves y autolimitadas, pero en algunas situaciones pueden producirse complicacio -
nes graves como sepsis, colitis hemorrágica y síndrome urémico hemolítico (SUH) 4,5,6,7,8,9,10,11.
Los patógenos bacterianos asociados con diarrea con sangre son especies de S higella, Campylobacter, Salmonella, Escherichia coli p atógeno entérico especialmente E. coli p roductora de toxina Shiga (STEC) y E. coli e nteroinvasiva (EIEC), así como Yersinia enterocolitica. La prevalencia de estos agentes y sus patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos varían entre las diferentes regiones 6,8,12,13.
Con motivos de gestionar la hospitalización por cohortes, en Uruguay se recomienda la solicitud de coprovirológico y coprocultivo a todo niño que requiera ser hospitalizado por diarrea con sangre, sospecha de sepsis enteral o ante un síndrome urémico hemolítico 14. Además desde el año 2017 en el HP- CHPR está disponible para casos seleccionados la detección de agentes de gastroenteritis por reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT- PCR por su sigla en inglés) en heces utilizando el panel gastrointestinal de Biofire® FilmArray® que incluye la detección de ácidos nucleicos de bacterias, virus y parásitos 15.
La diarrea con sangre y disentería son motivos frecuentes de prescripción de antimicrobianos. Las recomendaciones nacionales e internacionales sugieren indicar antibióticos en todos los casos de disentería y en aquellos de diarrea con sangre leve según la situación clínico- epidemiológica particular. Teniendo en cuenta el agente involucrado, el tratamiento con antibióticos está indicado en casos de infecciones por S higella y e n situaciones especiales de infecciones por C ampylobacter, Yersinia y S almonella, principalmente en niños con riesgo de enfermedad invasiva 14,16,17,18.
A pesar de que las recomendaciones de abordaje y tratamiento se encuentran difundidas entre el equipo de salud, es necesario realizar periódicamente seguimiento y vigilancia epidemiológica de los principales agentes enteropatógenos, así como analizar su patrón de susceptibilidad a los antibióticos para evaluar la adecuación de estas.
Objetivo
Describir la etiología y las características clínico- evolutivas de los niños menores de 15 años hospitalizados por diarrea con sangre en el Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell entre los años 2012- 2023.
Metodología
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo. Se incluyeron todos los niños menores de 15 años hospitalizados por diarrea con sangre entre 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2023 en el HP-CHPR. Se excluyeron los casos de diarrea intrahospitalaria y diarrea crónica.
Fuente de información
Revisión de historias clínicas formato papel, electrónico y bases de datos del laboratorio de microbiología. Para la recolección de datos se utilizó una ficha precodificada diseñada para el estudio. Se registraron las siguientes variables: edad, sexo, estado nutricional, estado de hidratación, motivo de hospitalización, agente enteropatógeno identificado, estudios complementarios solicitados, tratamientos (prescripción de antimicrobianos, tipo, vía, duración), días de hospitalización, ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), días de estadía en UCI, complicaciones, fallecimientos.
A efectos de este estudio se consideró:
Diarrea: presencia de 3 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en 12 horas o una sola con sangre o mucopus en 12 horas (menores de 2 años), presencia de 2 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en menos de 12 horas o una sola con sangre o mucopus en 12 horas (en mayores de 2 años) según definición de la O.M.S 14.
Gastroenteritis: infección enteral, de causa viral, bacteriana o parasitaria que se manifiesta por diarrea, vómitos y fiebre, cuya duración es habitualmente entre 7 y 10 días 14. Disentería: deposiciones frecuentes con sangre o mocopus acompañadas de síntomas sistémicos (dolor abdominal, tenesmo rectal, fiebre y muchas veces aspecto tóxico), cuando no se acompaña de síntomas sistémicos (formas leves) se considerará como diarrea con sangre 14.
Estudio etiológico
Se realizó mediante coprovirológico, coprocultivo y RT- PCR en heces. El coprovirológico consistió en la detección de los agentes virales rotavirus, adenovirus y norovirus por pruebas inmunocromatográficas (CerTest® Rotavirus Adenovirus y RIDA®QUICK Norovirus). El coprocultivo incluyó la búsqueda de leucocitos fecales con coloración de azul de metileno y el cultivo en agar S almonella-Shigella y M ac Conkey lactosa para el aislamiento de S higella, Salmonella y Yersinia. En casos seleccionados en los que fue solicitado por el médico tratante, fundamentalmente pacientes internados en UCI, se realizó la detección de agentes
de gastroenteritis por RT- PCR utilizando el panel gastrointestinal Biofire® FilmArray® que incluye la detección de ácidos nucleicos de 22 enteropatógenos, incluyendo bacterias: C ampylobacter (C. jejuni/C. coli/C. upsaliensis), Clostridioides difficile (C. difficile) toxina A/B, P lesiomonas shigelloides, Salmonella, Vibrio ( V. parahaemolyticus/V. vulnificus/V. cholerae), incluida la identificación específica de V ibrio cholerae, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroagregativa (EAEC), Escherichia coli enteropatógena (EPEC), Escherichia coli e nterotoxigénica (ETEC), Escherichia coli p roductora de toxina tipo Shiga (STEC) stx1/stx2 (incluida la identificación específica del serogrupo O157), Shigella/Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC); parásitos: Cr yptosporidium, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (también conocida como G. intestinalis y G. duodenalis); virus: Adenovirus F 40/41, Astrovirus, Norovirus GI/GII, Rotavirus A, Sapovirus (Genogrupos I, II, IV y V) 15.
En todos los casos en los que se detectaron agentes bacterianos recuperados por cultivo se realizó estudio de susceptibilidad. En esta serie no se incluyó el estudio de la susceptibilidad a la azitromicina dado que hasta el año 2021 no había puntos de corte clínicos para este
antibiótico y Shigella en las guías internacionales.
Análisis de datos: las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas porcentuales, las variables cuantitativas en medidas de tendencia central y su rango. El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS 20.0 para Windows.
Consideraciones éticas: el protocolo de investigación contó con la aprobación de la Dirección del HP-CHPR y Comité de Ética en Investigación del centro.
Resultados
Durante el período de estudio, se hospitalizaron 229 niños menores de 15 años por diarrea con sangre/disentería, registrándose una mediana de 20 ingresos/ año (rango 7-27 ingresos).
La mediana de edad fue 8 meses (rango 16 días - 13 años), sexo masculino 61% (139/229), normopeso al ingreso 88% (201/229), bien hidratados 55% (125/229), presentaban alguna comorbilidad 11% (25/229). En la tabla 1 se expresan las características de los niños hospitalizados por diarrea con sangre.
Tabla 1. Características de los niños hospitalizados por diarrea con sangre/disentería en el Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell, años 2012-2023. (N=229) - *Se registraron niños con más de una comorbilidad. Fuente: Elaboración propia.
Edad (años)
< 1 año
1-5 años
6-15 años
Sexo
Masculino
Femenino
Estado nutricional
Normopeso
Desnutrición
Sobrepeso - Obesidad
Estado de Hidratación
Sin deshidratación
Deshidratación leve
Deshidratación moderada
Deshidratación severa
No Si Prematurez
Inmunodepresión
Cardiopatía congénita
Trastorno deglutorio
Insuficiencia
Tabla 2. Motivos de hospitalización identificados en niños con diarrea con sangre/ disentería en el Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell, años 2012-2023. (N=229).
Motivos de hospitalización
Diarrea con sangre/disentería sin otro síntoma acompañante
Deshidratación
Alta tasa de diarrea
Sospecha de sepsis enteral
Medio socioeconómico deficitario
Shock
Crisis epiléptica
Alteraciones hidroelectrolíticas
Intolerancia digestiva alta
Disionías
Síndrome urémico hemolítico
*En algunos casos se detectaron más de un motivo de hospitalización. Fuente: Elaboración propia.
HP-CHPR: Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell. * Se registraron niños con más de una comorbilidad.
El motivo de hospitalización más frecuente fue la diarrea con sangre/disentería sin otro síntoma acompañante 45% (104/229), seguido por diarrea con sangre/ disentería con deshidratación 21% (48/229). En la t abla 2 se expresan todos los motivos de hospitalización.
Se solicitó coprovirológico y/o coprocultivo en 98% (224/229) de los ingresos; a 5,2% (12) de estos niños se les solicitó también RT- PCR en materias fecales. En 2,2% (5/229) no se solicitó ningún estudio etiológico.
Se identificó al menos un agente enteropatógeno en 34,3% (77/224) de los niños, siendo el más frecuente S higella s pp. 38% (29/77), seguida por S almone -
Frecuencia absoluta
Frecuencia relativa (%)
lla e ntérica subespecie entérica 19,5% (15/77) y rotavirus 18,2% (14/77); en 12% (9/77) se detectaron coinfecciones.
Presentaron leucocitos fecales positivos (LF+) 81 de 224 (36% de las muestras recolectadas, de estas en 40 muestras se identificaron bacterias, en 8 virus y en 33 no se identificaron agentes. Las bacterias identificadas en los casos con presencia de LF+ (40) fueron: S higella sp en 22, Salmonella en 9, Yersinia enterocolitica en 4, E. coli diarreogénica en 3 y Campylobacter sp en 2.
De los 12 casos en los que se solicitó RT-PCR, en 10 se identificó al menos un enteropatógeno: E. coli d iarreogénicas en 7, Campylobacter 2, Shigella 2 y Salmonella 1; en 2 casos se detectó más de una agente. D e las muestras con detección de ácidos nucleicos de Salmonella y Shigella también se recuperaron los
agentes en el coprocultivo. En los dos casos en que se detectó S higella/E. coli E IEC por PCR-RT hubo desarrollo de Shigella spp. en el coprocultivo.
En una muestra en la que la prueba inmunocromatográfica había detectado adenovirus en otra, por RTPCR se detectó solo E . coli p roductora de toxina shiga (STEC), por lo que este agente viral fué considerado un falsos positivos de las pruebas antigénicas, y por tanto no fue tenido en cuenta para el cálculo de la frecuencia.
En la t abla 3 s e muestran todos los resultados de los agentes identificados por coprocultivo, coprovirológico y RT-PCR.
Se realizó estudio de sensibilidad antibiótica en los 48 casos de diarrea con sangre/disentería en los que un agente bacteriano fue recuperado en el cultivo. De las 29 muestras con recuperación de S higella s pp, 18 fueron resistentes a ampicilina y 3 a trimetoprim-sulfametoxazol; no se detectó resistencia a ciprofloxacina. En el caso de S almonella (n=15), 3 fueron resistentes a ampicilina, 1 a trimetoprim-sulfametoxazol y 6 a ciprofloxacina.
Los 4 aislamientos de Yersinia enterocolitica p resentaron resistencia a ampicilina, y cefalotina pero ninguno fue resistente a ciprofloxacina ni trimetoprim sulfametoxazol. En ningún caso se observó resistencia a cefalosporinas de tercera generación.
Se prescribieron antimicrobianos en 86% (196/229) de los niños hospitalizados, en 62% (121/196) ceftriaxona, 35% (69/196) azitromicina y en 6 se indicaron inicialmente planes combinados: ceftazidima/amikacina, meropenem/metronidazol, ceftriaxona/metronidazol, cefepime/clindamicina y ceftriaxona/ampicilina/ gentamicina. Los 6 niños a los que se prescribieron planes combinados no presentaban inmunodepresión conocida, pero en todos se sospechó la presencia de sepsis enteral siendo admitidos en UCI. Los antimicrobianos se adecuaron con el resultado de los cultivos y/o RT-PCR. La mediana de duración de antibioticoterapia fue 3 días (rango 1 a 14).
Requirieron ingreso a UCI 6,5% (15/229), mediana de edad 12,06 meses (rango 1 mes - 12 años), mediana de días de hospitalización en UCI fue 4 (rango 1 - 25 días). Todos presentaron complicaciones, la principal fue la sepsis enteral en 10/15, el fallo renal agudo
Tabla 3. Enteropatógenos detectados mediante coprocultivo, coprovirológico y reacción en cadena de la polimerasa en niños con diarrea con sangre/ disentería. Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell, años 2012-2023. (n=77).
* *Los 7 casos en que se identificó Escherichia coli y los 2 con Campylobacter jejuni fueron detectados exclusivamente mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real. También se identificaron mediante esta técnica 2 casos de infección por Shigella y 1 por Salmonella.
Fuente: elaboración propia.
en 5/15, en contexto de síndrome urémico hemolítico (SUH) en cuatro casos y el shock hipovolémico/séptico en 4 casos.
En los 5 casos de diarrea con sangre/disentería que presentaron fallo renal agudo, en 4/5 ocurrió en el contexto de SHU, en 1 caso acompañando el shock hipovolémico/séptico. En todos la complicación se presentó al momento de la hospitalización, la mediana de edad fue 12 meses (8 meses- 12 años). Un caso de SHU requirió sustitución de la función renal mediante diálisis peritoneal durante 4 días. Se trataba de un niño de 2 años, previamente sano, normopeso. Todos presentaron buena evolución con recuperación de la función renal. En 3/4 de los casos con SHU se identificaron agentes patógenos: E. coli p roductora de toxina shiga (STEC) no O157 1, E. coli e nteroagregativa (EAEC) 1, E coli e ntero patógena (EPEC)/ EAEC 1. El caso en que el fallo renal agudo se presentó en el contexto de shock hipovolémico/séptico se identificó S almonella s p. en los estudios microbiológicos.
No se registraron fallecimientos. En la t abla 4 s e expresan las características de los niños que ingresaron a UCI.
Discusión
La gastroenteritis aguda (GEA) es un problema de salud frecuente en la infancia. En 2015 ocasionó aproximadamente 1.3 millones de muertes en todo el mundo, ubicándose como la 4ª causa de muerte en niños menores de 5 años en países en vías de desarrollo 3 . En países desarrollados la GEA es percibida como una enfermedad menor que causa importante morbilidad pero baja mortalidad, sin embargo la prevención y tratamiento acarrea altos costos sanitarios 19,20,21,22.
En Europa la GEA constituye una enfermedad frecuente con una incidencia anual de 0,5-2 episodios/año en niños menores de 3 años, correspondiendo a la segunda causa de asistencia en servicios de urgencias pediátricos 22,23.
Dentro de la GEA, la diarrea con sangre continúa siendo uno de los principales motivos de consulta y hospitalización. En América Latina la diarrea con sangre representa el 10% de los casos de diarrea aguda en niños, siendo en su mayoría menores de 5 años al igual que lo encontrado en esta serie 24.
Tabla 4: Características de los niños hospitalizados por diarrea con sangre/ disentería que requirieron ingreso a Unidad de cuidados intensivos. Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell, años 2012- 2023. (n=15)
Caso Edad (meses, años) Estado Nutricional Motivo de ingreso / complicación Enteropatógenos detectados
Los agentes patógenos causantes de GEA incluyen virus, bacterias y parásitos 19-21,25. Los microorganismos asociados a diarrea con sangre/disentería son especies de S higella, C ampylobacter, Salmonella, Escherichia coli p roductora de toxina Shiga (STEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC), Yersinia, así como algunos parásitos 14,25.
En esta serie las bacterias fueron los principales agentes patógenos identificados en los casos de diarrea con sangre/disentería, siendo las más frecuentes especies de Shigella y Salmonella.
Shigella flexneri y S . sonnei f ueron los agentes predominantes en esta serie. Se trata del principal agente etiológico de diarrea con sangre/disentería en el mundo especialmente en países en vías de desarrollo 3,6,8,9,10,11,12,17,18,19,20,21,26,27,28. El reservorio es exclusivamente humano, ocurriendo frecuentemente transmisión intrafamiliar, en guarderías y salas de hospitalización entre otros. La transmisión ocurre por vía fecal-oral principalmente a través del contacto directo persona -persona o del consumo de agua o alimentos contaminados, así como a través del ambiente u objetos contaminados. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad,
y manifestarse con severidad variable 8 ,12,13. La dosis infectante es baja y el periodo de incubación dura entre 24 a 48 horas. Existen 4 serogrupos o especies de las cuales S . flexneri e s la que predomina en países en vías de desarrollo mientras que S . sonnei p redominan en países desarrollados. Si bien las formas leves de enfermedad son autolimitadas, en los casos más severos el tratamiento antibiótico está recomendado 25.
Salmonella f ue el segundo agente bacteriano en frecuencia detectado en este trabajo. La mayoría de los episodios de salmonelosis están asociados al consumo de alimentos contaminados principalmente aquellos que contienen huevo o derivados del mismo y por ello frecuentemente se presenta en forma de brotes epidémicos. No se encontraron nexos epidemiológicos entre los casos, desconocemos si ellos formaban parte de algún brote 26,27,28,29.
E. coli d iarreogénica fue el tercer agente bacteriano en frecuencia detectado en esta serie, siendo todos los casos detectados por RT-PCR. Se describen 6 patotipos diferentes en base a la identificación de factores de virulencia específicos ya que bioquímicamente son indistinguibles entre sí y con E . coli n o
patogénica comensal de la microbiota intestinal.
E. coli e nteropatogénica (EPEC) y E . coli e nteroagregativa (EAEC) son agentes de diarrea en niños de países en desarrollo que se presentan fundamentalmente como diarrea aguda o persistente.
E. coli e nteroinvasiva (EIEC) causa diarrea acuosa o disenteriforme sobre todo en pacientes adultos. EIEC está muy estrechamente relacionada con S higella, ambas comparten la mayoría de las propiedades bioquímicas y antigénicas así como los principales factores de virulencia con lo cual se hace difícil su diferenciación. De hecho, la plataforma de RT-PCR utilizada en este trabajo no distingue entre S higella y EIEC. En todos los casos en que se detectó S higella/E. coli E IEC por PCR-RT hubo desarrollo de Shigella en el coprocultivo.
E. c oli p roductora de toxina de Shiga (STEC) es un patógeno de transmisión alimentaria 6 ,29,30. Su importancia radica en las potenciales complicaciones, entre las que se destacan la colitis hemorrágica y el SUH. En Uruguay ocurren entre 10 a 15 casos de SUH/ año en niños menores de 5 años. La incidencia estimada es de 5 casos cada 100.000 menores de 5 años 3 1,32. Cabe destacar que, en otros países de la región, como Argentina, la Organización Panamericana de Salud (OPS) considera el SUH endémico con 400 casos nuevos por año, teniendo la incidencia más alta a nivel mundial. En el período 20052015 en el país vecino la incidencia anual de SUH en niños menores de 5 años fue de 8,5 casos cada 100.000 3 3. La producción de toxina Shiga constituye el factor de virulencia característico del grupo STEC 6 ,8. En esta serie E scherichia coli p roductora de toxina Shiga se detectó solo en un caso de SUH, en cambio en los otros dos casos de SUH se detectó E. coli EAEC y E. coli EAEC junto a E. coli EPEC en otro. Cabe destacar que este patógeno se buscó solo en 12 niños en los que se solicitó estudio de RT-PCR en materias fecales.
En el año 2011 ocurrió en Alemania un brote sin precedentes con más de 4000 personas afectadas, incluidos 900 casos de SUH y 54 muertes. El agente responsable era una cepa inusual de E . coli e nteroagregativa O104:H4 productora de Stx2a denominada Stx-EAEC. Además, la cepa portaba genes plasmídicos de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Desde este brote se identificaron
múltiples cepas con perfiles de patogenicidad similares como es el caso de Argentina que en el 2015 detectó el primer caso de SUH asociado a una cepa O59:NM H19, similar a la aislada en Alemania y con similares características de virulencia 3 3. En esta serie se detectó STEC no O157 en un caso de SUH. Esto es acorde a lo encontrado en estudios previos en nuestro país que demuestran que otros serogrupos distintos de O157 son más prevalentes en infecciones humanas en nuestro medio 6.
Yersinia enterocolitica e s un patógeno asociado a diarrea acuosa y diarrea con sangre con baja frecuencia, pero se reportan brotes asociados al consumo de leche contaminada y vísceras de cerdo ( 25. En esta serie se registró en el año 2012 un brote en niños pequeños institucionalizados en un hogar de cuidados que eran alimentados con preparado para lactantes. En niños grandes la infección puede presentarse con dolor abdominal asociado a adenitis mesentérica 34.
Campylobacter s pp. es otra causa importante de diarrea acuosa y de diarrea con sangre/disentería en todo el mundo. C j ejuni y C . coli s on las especies predominantes. C . jejuni h a sido asociado además con complicaciones tales como artritis reactiva y síndrome de Guillain-Barré.
Se trata de un bacilo Gram negativo curvo, microaerófilo y fastidioso desde el punto de vista nutricional que habita en el intestino de animales salvajes y domésticos particularmente aves. De allí que la principal fuente de infección sean los alimentos de origen animal contaminados y también el agua 3,10,11.
La mayoría de los laboratorios clínicos no son capaces de cultivar C ampylobacter da do su requerimiento especial de ciertos factores de crecimiento, atmósfera microaerófila y su crecimiento más lento con respecto a las bacterias de la microbiota intestinal. Hoy en día existen técnicas inmunocromatográficas que detectan antígenos en materia fecal, así como técnicas de detección de ácidos nucleicos, pero ninguna se usa de forma rutinaria en nuestro medio si no que se aplican a un número limitado de los casos lo cual lleva a un importante subregistro de esta etiología. En esta serie C ampylobacter jejuni f ue detectado en 2 de 12 casos en los que se aplicó RT-PCR, lo cual es una proporción no des -
preciable. En un trabajo realizado en nuestro país por Bentancor y colaboradores sobre la diversidad genética de C ampylobacter s p. los autores detectaron este agente en 13% de las muestras de diarrea aguda infantil estudiadas, así como en 4% de pollos parrilleros en frigorífico 35.
En esta serie en un porcentaje no despreciable se detectaron agentes virales (rotavirus, adenovirus y norovirus) en casos de diarrea con sangre/disentería. La diarrea con sangre/disentería es una presentación infrecuente de la enfermedad por rotavirus 3 6,37. En cambio, el adenovirus 40/41 ha sido asociado a diarrea con sangre siendo responsable de alrededor del 10% de los casos de esta entidad 3 8. Un factor importante al momento de establecer la etiología viral en los casos de diarrea con sangre/ disentería es el método diagnóstico utilizado. En este trabajo el diagnóstico virológico se realizó en la mayoría de los casos mediante pruebas inmunocromatográficas para las cuales la presencia de sangre en la materia fecal está asociada a resultados falsos positivos, sobreestimando la frecuencia de los agentes virales. En este sentido se destaca que en este trabajo en ningún caso hubo detección de
agentes virales por RT- PCR , aunque esta técnica se aplicó solo en 5,2% de los casos.
Es importante destacar que en más de la mitad de las muestras fecales estudiadas no fue posible identificar un agente patógeno causal de diarrea con sangre/disentería. Esto puede deberse a múltiples causas: el motivo principal es el número limitado de enteropatógenos que se buscan en los estudios de laboratorio utilizados en forma rutinaria (coprocultivo y coprovirológico), ya que la RT- PCR por su alto costo se utilizó en una proporción pequeña de casos. Especialmente la no inclusión de C ampylobacter s pp. en la búsqueda etiológica de rutina podría ser responsable de la baja recuperación de agentes bacterianos, ya que, de acuerdo con un estudio previo realizado en este centro, C ampylobacter s pp. ocupaba el mismo lugar en frecuencia que S higella s pp 8 ,10. Además, otros factores de tipo preanalítico como la prescripción de antibióticos previo a la toma de la muestra, la no utilización de medios de transporte específicos para la adecuada conservación y la demora en el procesamiento de las muestras, disminuyen el rendimiento de las técnicas microbiológicas. De todas maneras, el por-
centaje de muestras fecales en las que no se logró identificar agentes patógenos fue similar al encontrado en otros estudios nacionales e internacionales, el cual ronda entre un 45 a 60% 3,19,20,22,24.
Los objetivos terapéuticos en la diarrea con sangre/ disentería son la mejoría de los síntomas, prevenir complicaciones y lograr la erradicación del enteropatógeno, reduciendo el riesgo de transmisión a otras personas. Para decidir el uso empírico de antibióticos, el pediatra debe considerar aspectos epidemiológicos, clínicos y paraclínicos 2 4,39,40. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la antibioticoterapia empírica para todos los niños de países en vías de desarrollo con disentería, asumiendo que la mayoría de los casos se deben a Shigella41,42.
El uso de antibióticos no está recomendado de manera rutinaria en GEA por S almonella y a que puede favorecer la aparición de estados de portador asintomático, aumentar los efectos adversos y prolongar su excreción en heces. La terapia antimicrobiana sólo está indicada en pacientes con riesgo de bacteriemia o infección extraintestinal, pacientes con inmunodeficiencia subyacente, asplenia anatómica o funcional, terapia inmunosupresora o esteroidea, enfermedad inflamatoria intestinal y en neonatos o lactantes menores de tres meses 26,43.
Se reserva el uso de antibióticos en la infección por C ampylobacter s pp. para casos con formas disenteriformes y aquellos en los cuales es necesario reducir el riesgo de transmisión a contactos. Los macrólidos son la primera línea terapéutica 26,44,45,46.
Es controversial el uso de antibióticos en GEA asociada a STEC ya que la mayoría de los estudios han demostrado que el tratamiento no tiene un efecto beneficioso significativo sobre la evolución del cuadro clínico, la excreción fecal del patógeno o el riesgo de desarrollo del SUH 39,40,41,42,43,44.
Con respecto a la susceptibilidad antibiótica particularmente de S higella s p. la frecuencia elevada de resistencia a ampicilina se ha mantenido con respecto a estudios previos mientras que la de trimetoprim-sulfametoxazol ha mostrado una disminución ( 8. Teniendo en cuenta la pauta nacional de tratamiento de la diarrea con sangre con azitro -
micina o ceftriaxona importa resaltar que en este trabajo no se detectó resistencia a cefalosporinas de tercera generación. Por otra parte, un estudio reciente realizado en este mismo centro asistencial sobre 116 aislamientos de S higella s pp. recuperados entre 2012 y 2021 encontró una frecuencia muy baja de resistencia a azitromicina, menor al 1%, lo cual avala su uso como tratamiento empírico de la shigelosis 47.
Las complicaciones más graves de niños con diarrea con sangre/disentería son la sepsis, el síndrome de Guillain Barre, colitis hemorrágica y el SUH 2 4. El SUH secundario a STEC representa el 80% de todos los casos de SUH en la infancia. Es una de las causas más frecuentes de insuficiencia
renal aguda adquirida extrahospitalaria y la forma más frecuente de microangiopatía trombótica en niños pequeños. Se produce en el 5-10% de los pacientes infectados por STEC. Suele diagnósticarse entre los 2-14 días después del episodio diarreico. Entre los factores de riesgo se incluyen la edad menor a 4 años, sobre todo menores de 6 meses, diarrea con sangre, fiebre, leucocitosis y el tratamiento con antibióticos y/o fármacos antipropulsivos 2 6,48,49,50,51. El 66% de los niños ya no excretan el microorganismo cuando desarrollan el SUH, lo que refleja la utilidad de contar con técnicas moleculares con mayor sensibilidad que el cultivo. En esta serie cuatro niños presentaron SUH como complicación al momento de la consulta; se trataba de niños menores de 2 años, previamente sanos, siendo todos ingresados a UCI, presentando buena evolución. Los agentes detectados en estos casos fueron E . coli p roductora de toxina de Shiga no-O157, E . coli E AEC y una coinfección por E . coli EP EC y E . coli E AEC, en un caso no se detectaron agentes patógenos. Para interpretar estos resultados debemos tener en cuenta que el panel GI de FilmArray no detecta el subtipo de toxina de Shiga s tx2f p or lo cual en estos dos casos de SUH la presencia de STEC no puede ser descartada. Por esta misma razón ciertos patotipos de E coli d iarreogénicas pueden ser identificados erróneamente, particularmente ciertas cepas de STEC portadores de stx2f que serían identificadas como EPEC 51. Sería importante en un futuro poder recuperar las cepas de E . coli d iarreogénica en cultivo para poder determinar su perfil completo de genes de virulencia en un laboratorio de referencia y así poder clasificarlas correctamente.
Conclusiones
La diarrea con sangre/disentería continúa siendo una causa importante de hospitalización en este centro asistencial, afectando en su mayoría a niños previamente sanos menores de 5 años.
Los patógenos detectados con mayor frecuencia fueron los agentes bacterianos principalmente S higella, Salmonella y E coli diarreogénicas.
Se reportó alta prescripción de antibióticos, su selección cumplió en la mayoría de los casos con las recomendaciones y pautas nacionales e internacionales.
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Nota del editor: El editor responsable por la publicación del presente artículo es Gabriela Algorta.
1Datos proporcionados por el Departamento de registros médicos. HP- CHPR. Montevideo, Uruguay
Nota de contribución autoral: Martín Notejane, María Inés Móta, Alejandra Vomero, Lorelay García: Conceptualización, curación de datos, análisis formal, administración del proyecto, supervisión, validación, escritura - borrador original, escriturarevisión y edición. Marcos Canto, Claudia Móttola, Asif Raza, Adriana Varela: análisis formal, escritura - borrador original, escritura - revisión y edición.
Nota de disponibilidad de datos: El conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio no se encuentran disponibles
Recibido: 04 de Febrero de 2024; Aprobado: 11 de Abril de 2024 Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons
Validación de Dengue virus NS1 Ag de Dia.Pro:
resultados de un laboratorio público de referencia del GCBA
Introducción
Según lo reportado en el Boletín Epidemiológico Nacional 735, correspondiente a la semana epidemiológica (SE) 50 (8/12 al 14/12), publicado el 23 de diciembre de 2024, se notificaron 32.459 nuevos casos sospechosos de dengue durante la SE 48 en la subregión de las américas Cono Sur. Hasta esta semana, considerando desde el inicio de 2024, esta área mostró un incremento del 252% en comparación con la misma semana de 2023 y del 435% con respecto al
Estomba 961 | Ciudad de Buenos Aires | Argentina +5411 4555 4601 | rmkt@bioars.com.ar
Casos acumulados históricos. Años 2010-2024. Argentina. N: 847.250
Año y semana epidemiológica
promedio de los últimos 5 años. En Argentina, en particular, desde el año 2010 se evidencia una notable disminución en los intervalos interbrote, tendencia que se ha acentuado en los últimos cinco años, siendo los años 2023 y 2024 escenario de dos brotes de magnitud sin precedentes, concentrando el 83% del total de casos históricos registrados en el país.
En los últimos cinco años, Argentina registró un aumento sostenido de casos de dengue, con brotes en áreas sin antecedentes. Desde 2023, se observa circulación viral invernal en el NEA y un adelanto en los casos, indicando cambios en la temporalidad. Desde la SE42 hasta la SE47, se observa un incremento progresivo en la detección de casos confirmados, pasando de menos de 10 casos semanales a 29 en la SE47. En las últimas 3 semanas los casos confirmados oscilaron entre los 11 y 19 casos.
Los casos se presentaron durante todas las semanas a expensas de las notificaciones aportadas por la provincia de Formosa. Desde la SE42, se notificaron los primeros casos sin antecedente de viaje en la región Centro correspon-
diente a la provincia de Córdoba. Posteriormente, se notificaron casos aislados sin antecedente de viaje en otras jurisdicciones (Mendoza, Tucumán, CABA, Buenos Aires, Entre Ríos, Salta y Santa Fe).
En relación con la distribución de los serotipos hallados, se observó una mayor prevalencia de DENV-2 (65,6%), mientras que los casos a DENV-1 alcanzan un 32,2%. Dos hallazgos de DENV-3 y un único de DENV-4, correspondieron a notificaciones de casos con antecedente epidemiológico de viaje.
En este contexto epidemiológico, caracterizado por el aumento sostenido de casos, la expansión geográfica del dengue a regiones previamente no afectadas y la circulación simultánea de múltiples serotipos, resulta imprescindible contar con herramientas diagnósticas que sean altamente sensibles y específicas, que permitan la clasificación inequívoca de los casos sospechosos, sin importar su serotipo. La disponibilidad de métodos confiables no solo permite una detección temprana y precisa, sino que
también fortalece las estrategias de control y monitoreo necesarias para mitigar el impacto del virus.
Dengue virus NS1 Ag de DIA.PRO es un ensayo inmunoenzimático (ELISA) cualitativo y semicuantitativo, diseñado para la determinación del antígeno NS1 en muestras de plasma o suero humano. Permite la detección temprana de la infección, lo que es fundamental para la identificación y el tratamiento adecuado de los pacientes.
Recientemente, la división Análisis Clínicos a través de la Unidad de Virología del Hospital de Infecciosas “Francisco Javier Muñiz” realizó una prueba comparativa, con el objetivo de evaluar el desempeño del producto. El análisis realizado incluyó 50 muestras de suero provenientes de pacientes con síndrome febril agudo, conservadas a -20°C.
El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas fue de 4 días.
Las muestras estudiadas fueron clasificadas previamente mediante RT-qPCR y ELISA para Ag NS1. De estas, 26 fueron positivas para dengue por RT-qPCR (10 de serotipo DENV-1, 10 de serotipo DENV-2 y 6 de serotipo DENV-4); 2 poseían resultado negativo para Ag NS1, pero RT-qPCR detectable, específicamente para el serotipo DENV-4; y las restantes 22 fueron negativas para Ag NS1 y RT-qPCR. El resultado de RT-qPCR se consideró como el gold standard para la validación.
Resultados
A continuación, se muestra la tabla con los resultados obtenidos:
Lo expuesto demuestra una sensibilidad del 100% al compararlo con la RT-qPCR para el diagnóstico, así como una especificidad también del 100%. Esto significa que el ensayo fue capaz de detectar correctamente todas las muestras positivas y negativas, sin falsos positivos ni negativos.
Además, se logró una concordancia global del 100% al comparar los resultados con otros ensayos ELISA y CLIA utilizados como referencia.
En cuanto a la detección por serotipo, los resultados fueron igualmente satisfactorios:
• DENV-1: 100% de detección (10/10 muestras),
• DENV-2: 100% de detección (10/10 muestras),
• DENV-4: 100% de detección (8/8 muestras).
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Tabla de resultados obtenidos
DENV RT - qPCR
Dengue virus NS1 Ag (Dia.Pro)
Conclusiones
Dengue virus NS1 Ag ha demostrado ser una herramienta altamente eficaz para el diagnóstico de la infección por dengue en sus distintos serotipos. Los resultados obtenidos en este estudio revelan una sensibilidad y especificidad del 100%. El ensayo fue capaz de detectar de manera efectiva el serotipo DENV-4, incluso en muestras que previamente habían arrojado un resultado negativo para Ag NS1 con otros ensayos. Este punto es fundamental, dado que la disminución en la sensibilidad para los serotipos DENV-2 y DENV-4 ha sido previamente reportada en otros ensayos para Ag NS1.
Por lo tanto, Dengue virus NS1 Ag se posiciona como una excelente herramienta de diagnóstico para el dengue. Su desempeño destacado confirma su utilidad no solo para la vigilancia epidemiológica, sino también para fortalecer las posibilidades diagnósticas un contexto donde puedan presentarse casos importados con un serotipo aún no circulante localmente. Además, su alta sensibilidad y especi-
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ficidad contribuyen a un diagnóstico temprano y preciso, clave para optimizar el manejo clínico del paciente.
Expresamos nuestro más sincero agradecimiento a la Unidad de Virología del Hospital de Infecciosas “Francisco Javier Muñiz”, por su valiosa colaboración con la realización de este estudio.
Características
• Kit para 96 determinaciones.
• Ensayo cualitativo o semicuantitativo.
• Microplaca recubierta con anticuerpos monoclonales de ratón específicos para capturar el antígeno NS1 del virus del dengue.
• Posibilidad de realización tanto manual como automatizada.
• Alta sensibilidad y especificidad.
Kit Dengue virus NS1 Ag
Evaluación analítica de ensayos basados en quimioluminiscencia para la medición de autoanticuerpos en diabetes tipo 1
B. Lucas Perez, Monica N. Lovera, Orlando G. Carballo
Laboratorio de Autoinmunidad, Centro de Diagnóstico Rossi, Buenos Aires. Argentina
Introducción
La diabetes mellitus (DM), según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1, es “una enfermedad
crónica que se presenta cuando el páncreas no secreta suficiente insulina o cuando el organismo no logra utilizar eficazmente la insulina que produce”.Esta enfermedad metabólica crónica se caracteriza por niveles elevados de
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glucosa en sangre, que con el tiempo conduce a daños graves en el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios.2
El número de personas que viven con diabetes ha aumentado de 200 millones en 1990 a 830 millones en 2022, lo que refleja un incremento notable en la prevalencia de esta enfermedad.1 Se estima que aproximadamente 537 millones de adultos (de 20 a 79 años) convivían con diabetes en 2021, y se proyecta que esta cifra aumente a 643 millones para 2030 y a 783 millones para 2045.3 En Argentina en 2018 se reportó que la prevalencia de diabetes en adultos es del 12,7%, evidenciando un incremento del 51% desde 2005.4
Un estudio publicado en 2023 encontró una prevalencia de diabetes en la población adulta argentina del 8,5%, menor a la estimada por la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) 2018, esta discrepancia podría deberse a las diferencias en las metodologías empleadas para definir y diagnósticar la diabetes.5
La diabetes mellitus se asocia con el 11,3% de los fallecimientos a nivel mundial entre personas de 20 a 79 años.5En Argentina, se registran alrededor de 9.000 muertes asociadas a la diabetes, según el Departamento de Estadísticas e Información de Salud.5
La diabetes mellitus puede clasificarse en cuatro grandes grupos6,7:
• DM tipo 1.
• DM tipo 2.
• Tipos específicos de DM asociada a otras causas.
• Diabetes gestacional.
Dentro de la DM tipo 1, se incluyen variantes como la diabetes de curso agudo, fulminante y la diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).
Desde un punto de vista genético, el desarrollo de esta patología está estrechamente ligado a alelos HLA y alelos no HLA, lo que explica su frecuente coexistencia con otras enfermedades autoinmunes.8,9,10
El diagnóstico de laboratorio de la diabetes mellitus incluye pruebas como:
• Dosaje de glucosa en ayunas.
• Pruebade tolerancia oral a la glucosa.
• Dosaje de glucosa aleatoria.
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c).
Además, se complementa con otros parámetros de laboratorio, como exámenes de función renal, análisis de orina completa y perfil lipídico, entre otros.6,11
ICA: anticuerpos anti células de islote pancreático, CVwl: precisión total, CV: coeficiente de variación.
Tabla 1. Comparación de resultados obtenidos con los valores aceptados en el laboratorio para ICA. Maglumi 800.
Para la DM tipo 1, el diagnóstico temprano puede realizarse mediante la detección de autoanticuerpos específicos12,13:
• Anticuerpos anti células de islotes pancreáticos (ICA).
• Anticuerpos anti insulina (IAA).
• Anticuerpos anti glutamato decarboxilasa 65 (GADA65).
• Anticuerpos anti IA-2 (IA-2A).
• Anticuerpos anti transportador 8 de zinc (ZnT8A).
La detección de biomarcadores específicos se puede realizar mediante métodos cuantitativos, los cuales deben cumplir con estándares de calidad adecuados para garantizar un desempeño confiable y útil en el diagnóstico clínico14. Entre los métodos más empleados, destaca la quimioluminiscencia (CLIA), que combina sensibilidad analítica y practicidad operativa.
Este sistema proporciona resultados con un nivel de precisión aceptable, adecuados para apoyar el diagnóstico de DM tipo 1. Es importante señalar que un desempeño aceptable en estos tests es esencial para su implementación clínica, permitiendo no solo detectar la presencia de autoanticuerpos, sino también cuantifi-
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Tabla 2. Comparación de resultados obtenidos con los valores aceptados en el laboratorio para ICA. Maglumi X3.
Tabla 3. Comparación de resultados obtenido con los valores aceptados en el laboratorio para IAA. Maglumi 800.
Nivel de control
Nivel de control
carlos de manera precisa.
La cantidad de biomarcadoes positivos aporta mayor relevancia clínica que la identidad de cada uno de ellos, ya que un mayor número de biomarcadores está directamente asociado con el riesgo de progresión hacia la diabetes clínica.15 Este enfoque multidisciplinario y la disponibilidad de herramientas tecnológicas avanzadas refuerzan la capacidad de los laboratorios para proporcionar diagnósticos más tempranos y precisos, lo que impacta directamente en el manejo y control de
esta enfermedad autoinmune.
Objetivo
Evaluar el desempeño analítico de los tests de detección de autoanticuerpos (ICA, IAA, GADA65 e IA-2A) en los equipos Maglumi 800 y Maglumi X3 (Snibe®) a través de ensayos de verificación de métodos según las directrices del CLSI EP15-A3: “User Verification of Precision and Estimation of Bias; Approved Guideline”.
Tabla 4. Comparación de resultados obtenido con los valores aceptados en el laboratorio para IAA. Maglumi X3.
Tabla
Tabla 6. Comparación
Maglumi X3.
Tabla 7. Comparación de
para GADA65. Maglumi 800.
Tabla 8. Comparación de resultados obtenidos con los valores aceptados en el laboratorio para GADA65. Maglumi X3.
Nivel de control
GADA65: anticuerpos anti GAD65, CVwl: precisión total, CV: coeficiente de variación. *No se pudo calcular debido a que no se contó con un control previamente valorado.
Materiales y métodos
Para la verificación de precisión y veracidad de los tests ICA, IAA, GADA65 e IA-2A, se siguió el protocolo CLSI.
ICA e IA-2A: Se utilizaron controles comerciales (Snibe®) en dos niveles: positivo y negativo.
IAA y GADA65: Se empleó un control comercial (Snibe®) de un nivel positivo, complementado con una matriz
diseñada in-house como segundo nivel (negativo). Esta matriz se configuró mediante la mezcla del control positivo comercial con pools de sueros negativos.
Para la aceptación de los ensayos, se consideraron los requisitos establecidos por el fabricante según el inserto y los criterios del laboratorio. Estos criterios incluyeron valores aceptables de CVa (coeficiente de variación aceptado) y BIASa (sesgo aceptado), en concordancia con el estado del arte. Estos requisitos son los mismos para Maglumi 800 y Maglumi X3.
Tabla 9. Comparación de resultados obtenidos con los valores informados por el fabricante. Maglumi 800.
ICA: anticuerpos anti células de islote pancreático, IAA: anticuerpos anti insulina, GADA65: anticuerpos anti GAD65, IA-2A: anticuerpos anti IA-2, CVwl: precisión total, CVr: precisión intradía.
Resultados
Los resultados de coeficiente de variación porcentual (CV%) y Bias% obtenidos para cada prueba se compararon con los valores aceptados por el laboratorio y, posteriormente, con los valores establecidos por el fabricante, para cada equipo evaluado (Maglumi 800 y Maglumi X3).
Discusión
Teniendo en cuenta los resultados mostrados en las Tablas 1 y 2, se puede observar que el desempeño analítico en términos de precisión total (CVwl) y Bias obtenidos para el biomarcador ICA es mucho menor que el requisito fijado previamente por el laboratorio.
Respecto al comportamiento de IAA en Maglumi 800 (Tabla 3), se puede observar que los CVs obtenidos son menores que el requisito de laboratorio, siendo un poco más ajustado en el nivel 2. Por otro lado, en los resultados de IAA en Maglumi X3 (Tabla 4), se visualiza que, si bien se cumplió con los requisitos de laboratorio en ambos niveles, el mejor comportamiento se observó en el Maglumi 800. Asimismo, el resultado del Bias para nivel 2 cumple con el requisito del laboratorio, siendo el desempeño, en términos de veracidad, del mismo valor que el propuesto por el laboratorio. En ninguno de los equipos se pudo calcular el Bias para el nivel 1 ya que no se disponía de controles o materiales previamente valorados.
En la Tabla 5 puede notarse el excelente desempeño en términos de veracidad (Bias) para IA-2A en ambos nive-
Analito
Nivel de Control
CVr Obtenido (%)
CVr Fabricante (%)
CVwl Obtenido (%)
CVwl Fabricante (%)
Tabla 10. Comparación de resultados obtenidos con los valores informados por el fabricante. Maglumi X3.
ICA: anticuerpos anti células de islote pancreático, IAA: anticuerpos anti insulina, GADA65: anticuerpos anti GAD65, IA-2A: anticuerpos anti IA-2, CVwl: precisión total, CVr: precisión intradía.
les en el Maglumi 800; la precisión total para el nivel 2 fue excelente (el coeficiente de variación intralaboratorio (CVwl) calculado es mucho menor que el requisito de CV aceptado), observándose un valor más ajustado en el nivel 1. El análisis es muy similar para IA-2A en Maglumi X3 (Tabla 6), con valores de Bias obtenidos para ambos niveles muy por debajo de los requisitos de laboratorio y, si bien se cumplieron con los requisitos de precisión, el nivel 2 se comportó mejor que el nivel 1.
El caso de GADA65 fue similar para ambos Maglumi (Tabla 7 y 8). El CVwl y el Bias fueron mucho menores que los requisitos de laboratorio. No pudo calcularse el Bias para nivel 1 debido a falta de material previamente valorado para realizar el ensayo.
Según los resultados obtenidos en nuestro laboratorio
(Tabla 9), la precisión intradía (CVr) y la precisión total total en Maglumi 800 para ICA y GADA65, es mucho mejor que la obtenida por el fabricante. En lo concerniente a IAA, puede concluirse lo mismo para el nivel 1, aunque en el nivel 2 se observó un desempeño similar al informado por el fabricante, especialmente en precisión intradía. El biomarcador IA-2A mostró un desempeño en términos de precisión intradía y precisión total para el nivel 2 significativamente superior al reportado por el fabricante. No obstante, los valores obtenidos para el nivel 1 fueron comparables a los especificados por el fabricante.
El biomarcador ICA (Tabla 10) tuvo más precisión intradía y total que la que obtuvo el fabricante. Lo mismo puede concluirse para IA-2A, sobre todo para el nivel 2. Si bien IAA obtuvo mejor CVr y CVwl que los informados en el inserto, los valores se acercaron bastante a los del
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Analito Nivel de Control
CVr Obtenido (%)
CVr Fabricante (%)
CVwl Obtenido (%)
CVwl Fabricante (%)
fabricante, a excepción de CVr para nivel 1 que fue casi la mitad. En referencia a GADA65, para el nivel 2 tanto el CVr como el CVwl del laboratorio fueron bastante menores que los que figuran en el inserto; para el nivel 1, por otro lado, puede afirmarse que la precisión total obtenida fue mayor que la informada por el fabricante, mientras que la precisión intradía fue similar.
Al comparar las Tablas 9 y 10, se observa que, en términos generales, ambos equipos presentan un desempeño destacado. El Maglumi 800 demuestra un desempeño analítico superior, considerando los valores promedio más bajos de CVr y CVwl obtenidos para los cuatro analitos evaluados.
En resumen, en términos de precisión intradía y precisión total, los valores obtenidos estuvieron consistentemente por debajo de los límites máximos aceptados en todos los casos. Este desempeño refuerza la confiabilidad de ambos equipos para la detección cuantitativa de autoanticuerpos en la diabetes tipo 1, particularmente considerando el cumplimiento con los estándares internacionales (CLSI).
Conclusión
Los resultados obtenidos en la evaluación del desempeño analítico de los tests ICA, IAA, GADA65 e IA-2A realizados en los equipos Maglumi 800 y Maglumi X3 cumplen con los requisitos establecidos por el laboratorio.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Organización Panamericana de la Salud (OPS). https://www.paho.org/es/temas/diabetes#:~:text=La%20diabetes%20es%20una%20enfermedad%20cr%C3%B3nica%20que%20se%20produce%20cuando,regula%20el%20az%C3%BAcar%20en%20 sangre.
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15. Insel RA, Dunne JL, Atkinson MA, et al.Estadificación de la diabetes tipo 1 presintomática: Una declaración científica de la JDRF, la Endocrine Society y la American Diabetes Association.Diabetes. 2015;38(10):1964-1974. +54 11 4512-5666 y líneas rotativas . info@gematec.com.ar
Asociacion Panamericana de Tecnólogos Médicos
(APTM)
- Asociación Bioquímica Argentina (ABA)
La ASOCIACION PANAMERICANA DE TECNÓLOGOS MÉDICOS (APTM) y la ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA (ABA), realizarán en conjunto este año la XIII Jornada Panamericana de Tecnología Médica y el 75° Congreso Argentino de Bioquímica, evento que se llevará a efecto los días 10 al 13 de Junio en el Centro de Eventos del Hotel Marriott Buenos Aires.
En los 32 años de trayectoria desde su constitución el 18 de Agosto de 1992, en Arica (Chile), la Asociación Panamericana de Tecnólogos Médicos con sus sucesivas Jornadas en Chile, Argentina, Ecuador, Uruguay y Panamá, han dado como resultado importantes acuerdos a nivel panamericano tanto en el ámbito académico como en el ejercicio de la profesión, generando la institucionalización de la APTM basada en su Declaración de Principios como con la aprobación de los Estatutos y Código de Ética y Deontología, además de los logros en materia de reconocimiento por parte de las más altas autoridades de instituciones rectoras como la OMS/OPS y la OIT, las que nos proporcionan una sólida base de sustentación para nuestros ideales y aspiraciones profesionales.
La Asociación Bioquímica Argentina, entidad fundada el 3 de Septiembre de 1934, cuyos objetivos se inspiran en promover y estimular la educación continua de sus asociados teniendo como eje la importancia de sus valores éticos en el desempeño profesional y en cuya trayectoria ha dado origen a la fundación de diversas instituciones similares en el país, y como miembro adscrito a la APTM desde el 14 de Junio de 2021 acoge en su calidad de anfitriones a la XIII Jornada Panamericana compartiendo la realización de su 75° Congreso Argentino de Bioquímica durante los 3 días de duración del evento, donde los participantes contarán con actividades académicas, científicas y sociales, en un clima de grata convivencia y natural camaradería, por lo que la presencia de quienes asistan desde las organizaciones adscritas a la APTM en América y los socios
de la ABA, sin lugar a dudas le dará un mayor realce a este acontecimiento y esperamos que la valiosa contribución de sus aportes en todas las áreas del conocimiento de nuestro quehacer, vaya a satisfacer las necesidades siempre crecientes de mejores diagnósticos para directo beneficio y aporte a la salud de la humanidad a través de nuestra profesión.
En este contexto y con el claro objetivo de continuar en el sendero ya trazado, fortaleciendo cada vez más los lazos de unión de los países miembros de la APTM, es que les invitamos a ser activos partícipes de este evento para proyectar los lineamientos para el presente trienio 2025-2028 y les esperamos en Buenos Aires.
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Tópicos de Bioquímica Clínica y Patología en Pediatría 2025
14 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
El Laboratorio frente a las Enfermedades
Cardiovasculares Evaluación de Factores de Riesgo
Lipídico no Lipídico y de Marcadores del Evento Agudo
14 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Toxicología Legal y Forense
21 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Actualización en el Estudio de las disproteínemias
28 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Entrenamiento en Citomorfología Hematológica saber qué buscar para hacer un Informe de Calidad
28 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Primer curso internacional clínica y laboratorio de enfermedades autoinmunes
5 de mayo de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Fundamentos del Estudio Completo de Orina: fisicoquímico y Pautas para la Observación e Informe de Seguimiento
12 de mayo de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Medicina del Deporte relación con la Bioquímica desde el Diagnóstico al Tratamiento
2 de junio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Evaluación del Semen Humano teórico práctico
9 de junio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
La Bioquímica en el Banco de Sangre
23 de junio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Microbiología de los Alimentos y Bebidas. Curso teóricopráctico
23 de junio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Introducción a la Metagenómica del Microbioma Humano
30 de junio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Aplicaciones de la Citometría de Flujo en la Práctica Clínica
30 de junio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Herramientas Básicas de Biología Molecular
7 de julio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Calidad en Laboratorios de Genética Forense
21 de julio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Reedición 2024
Curso Virtual Investigación de las Desviaciones de los Resultados Microbiológicos
Segundo semestre de 2024
Organiza Subcomisión de Buenas Prácticas, perteneciente a la División Microbiología de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos (DAMyC) info@aam.org.ar https://www.aam.org.ar/actividades/818
El Rol del Laboratorio en la Seguridad del Paciente
Segundo cuatrimestre
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Nefrología II.
Rol del Laboratorio en los Criterios Diagnósticos
Segundo cuatrimestre
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
FORMACIÓN CON MODALIDAD PRESENCIAL
ARGENTINA
VI Curso Bianual de Especialización en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Buenos Aires 2019 – 2020
Consultar fecha de inicio CABA, Argentina
Organiza SAEGRE saegre@saegre.org.ar
BÉLGICA
XXVI IFCC-EFLM EUROMEDLAB 2025
18 al 22 de mayo de 2025 Bruselas, Bélgica https://www.ifcc.org/ifcc-congresses-and-conferences/
POSTGRADO
DOCTORADOS
Doctorado en Bioquímica y Biología Aplicada
Inscripción abierta Organiza UNL (Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar
Doctor en Ciencias Biológicas
Inscripción abierta
Organiza UNL (Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar
Doctorado en Educación en Ciencias Experimentales
Inscripción abierta
Organiza UNL (Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar
Doctorado en Ciencias Biológicas
Pre inscripciones abiertas Mendoza, Argentina
Organiza Universidad Nacional de Cuyo posgrado@fcm.uncu.edu.ar www.probiol.uncu.edu.ar
Doctor en Física
Inscripciones abiertas
Organiza UNL
(Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar www.unl.edu.ar/carreras/doctorado-en-fisica/
Doctorado en Ciencias de la Salud
Inicio 2024
CABA, Argentina
Organiza Hospital Universitario Italiano de Buenos Aires maestriasydoctorados@hospitalitaliano.org.ar https://doctorado.hospitalitaliano.edu.ar/cienciasdelasalud
MAESTRÍAS
Maestría en Ciencias Biomédicas
Maestría binacional
Universidad de Buenos Aires (UBA) Argentina, (Facultad de Medicina y Facultad de Farmacia y Bioquímica)
Universidad Albert Ludwig de Friburgo (ALU), Alemania, (Facultad de Medicina)
Magíster en Física
Inscripciones abiertas
Organiza UNL
(Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar https://www.unl.edu.ar/carreras/maestria-en-fisica
ESPECIALIZACIONES
Especialización en Vinculación y Gestión Tecnológica
Inscripción abierta
Organiza UNL
(Universidad Nacional del Litoral) gtec@unl.edu.ar
Especialización en Bioquímica Clínica en el área de Microbiología Clínica
Preinscripción abierta
Organiza Universidad Nacional de La Rioja posgrado.dacefyn@unlar.edu.ar https://posgrado.unlar.edu.ar/depto-exactas/ Especialización en Ciencias Ambientales y Desarrollo Sostenible
Pre-inscripción hasta el 24/04/24
Inscripción hasta el 26/04/24
Organiza UNR
(Universidad Nacional de Rosario) especializacion@fbioyf.unr.edu.ar https://www.fbioyf.unr.edu.ar/?page_id=4353
Especialización en Hematología
Pre inscripción desde 1/03/24 hasta el 31/05/24
Inscripción desde el 01/06/2024 hasta el 20/06/2024
Organiza UNR
(Universidad Nacional de Rosario) especializacion@fbioyf.unr.edu.ar https://www.fbioyf.unr.edu.ar/?page_id=4353
Wiener laboratorios S.A.I.C - marketing@wiener-lab.com
Horario de Atención: Lunes a Viernes 9 a 18Hs. (-3 GMT)
Aviso en pág. 31
Somos bioquímicos.
Conocemos las necesidades del sector
¿Quiénes somos?
Somos un equipo de profesionales de la bioquímica, de la comercialización y de la comunicación, con amplia experiencia en medios gráficos tradicionales y digitales.
Desarrollamos productos dinámicos, con contenidos de interés para el público target de nuestros patrocinantes, que aseguran la llegada de las marcas, productos y servicios a sus consumidores.
La integración complementaria de nuestros tres medios garantizan el impacto de las campañas publicitarias difundidas a través nuestro.
Bioquímico Sergio Sainz
Director General de Medios
Bioquímico y Farmacéutico | Esp. en Gestión de Entidades de Nivel Superior | Esp. en Gestión de PyMEs | Mag. en Endocrinología | Sección de Endocrinología y Enf. Metabólicas en RedBio Laboratorios | Prof. Tit. de Grado. Univ. Juan A. Maza | Docente Investigador
Bioquímica Griselda Basile
Directora de Contenidos
Bioquímica y Farmacéutica | Maestrando en Ingeniería en Calidad | Especialización en Gestión de PyMES | Directora de Gestión de la Calidad en RedBio Laboratorios
Micaela Nahir Castro
Agente Comercial de Cuentas Comercialización y Marketing Digital
Cyntia Perez
14 años y más de 160 ediciones junto a nuestros clientes
Social Media Manager
Especializada en RRPP y Protocolo
DI Lucía Zandanel Terán
Directora de Arte y Desarrollo Digital
Diseñadora Gráfica e Industrial de Productos | Diplomada en Innovation Management, Metodologías Ágiles, Project Management | Magister en Project Management y CX M anagement
