Prevalencia de Hiperkalemia, factores de riesgo asociados y morbimortalidad en pacientes en Hemodiálisis
Pág. 40
La convergencia de la ciencia de datos y la medicina de laboratorio
Pág. 54
Microalbuminuria y proteína C reactiva ultrasensible como potenciales biomarcadores de inflamación sistémica en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Pág. 06
Microangiopatía trombótica (MAT) asociada al embarazo: papel del laboratorio clínico en el diagnóstico diferencial
Pág. 26
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Sumario
Diagnóstico Clínico Aplicado 06
Microalbuminuria y proteína C reactiva ultrasensible como potenciales biomarcadores de inflamación sistémica en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Si bien aún no hay una definición precisa de inflamación sistémica en EPOC, su reconocimiento se ha basado en estudios que han demostrado un aumento de concentración plasmática de diversos marcadores inflamatorios entre ellos proteína C reactiva (PCR) y, en los últimos años se ha postulado también la microalbuminuria.. Página 06
Actualidad 58
La clave para un laboratorio rentable: automatización y la elección de Diagnostika como socio estratégico
En un mercado competitivo, tener un laboratorio automatizado es el primer paso... Página 58
Diagnóstico Clínico Aplicado 26
Microangiopatía trombótica (MAT) asociada al embarazo: papel del laboratorio clínico en el diagnóstico diferencial
La microangiopatía trombótica (MAT) se define por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática y daño de órganos diana. El embarazo está asociado con varias formas de MAT como preeclampsia (PE), síndrome de HELLP, púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y síndrome hemolítico urémico (SHU). Cuando SHU se produce por desregulación de la vía alternativa del complemento se denomina SHU atípico (SHUa).. Página 26
Actualidad 60
OXALATO (Perfil renal)
El oxalato es un metabolito clave en la salud renal. Si los niveles de oxalato son demasiado altos, pueden formar cálculos renales de oxalato de calcio, lo que ocasiona... Página 60
Diagnóstico Clínico Aplicado 40
Prevalencia de Hiperkalemia, factores de riesgo asociados y morbimortalidad en pacientes en Hemodiálisis
La muerte súbita es una de las principales causas de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis (HD). Aproximadamente el 27% de las mismas son ocasionadas por arritmias, ocurriendo principalmente en el periodo inter dialítico largo donde la acumulación de fluidos, toxinas urémicas y potasio (K) es mayor(1). Según el Registro Argentino de Diálisis Crónica, al 2020 la tasa de mortalidad total en HD fue de 20.35 pacientes por cada 100 pacientes/año de exposición y la mortalidad cardiovascular representó el 38% (2342 pacientes)(2)... Página 40
Gestión de la Calidad 54
La convergencia de la ciencia de datos y la medicina de laboratorio
La ciencia de datos engloba el conocimiento para obtener y transformar datos con el fin de analizarlos y presentarlos tras verificar la calidad, robustez y su fácil interpretación... Página 54
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Hace poco más de un año iniciamos un camino novedoso y diferente, buscando otras formas de generar alerta y concientización... Página 62
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Microalbuminuria y proteína C reactiva ultrasensible como potenciales biomarcadores de inflamación sistémica en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Jesica Noelia Fernández1, Gregorio Varujan Kevorkof1, María Alejandra Acosta1, Mara Soledad Castro1, Eduardo Enrique Oviedo1, Martin Augusto Najo1, Leonardo Germán Ubal1, Natalia Yapur Bassani1, Marcelo Lerda1, Fernando Camporro1
1Hospital Tránsito Cáceres de Allende, Córdoba, Argentina
Resumen
Si bien aún no hay una definición precisa de inflamación sistémica en EPOC, su reconocimiento se ha basado en estudios que han demostrado un aumento de concentración plasmática de diversos marcadores inflamatorios entre ellos proteína C reactiva (PCR) y, en los últimos años se
ha postulado también la microalbuminuria. Los objetivos de este trabajo fueron determinar la microalbuminuria y la PCR como potenciales biomarcadores de inflamación sistémica. Para ello se reclutaron pacientes EPOC estable y tabaquistas no EPOC diagnosticados mediante espirometría, mayores a 40 años sin HTA ni diabetes tipo I ó II, en el periodo comprendido entre octubre de 2017 a
marzo de 2019. A ambos grupos se le extrajo una muestra de sangre venosa para determinar PCR ultrasensible y 3 muestras de orina para determinar microalbuminuria, tomando una media de las mismas. Se consideró albuminuria significativa cuando en al menos dos de tres determinaciones hubiese valores entre 30 y 300 mg/g de creatinina urinaria. La PCR ultrasensible se consideró positiva con un valor igual o superior a 5 mg/L. De los 47 pacientes analizados se obtuvo una albuminuria media de 13.91 ± 5.04 en el grupo EPOC en comparación con 2.50 ± 0.36 del grupo control. De la misma forma se compararon las medias de PCR ultrasensible, arrojando un valor de 5.06 ± 2.24 en los pacientes EPOC en relación a 2.46 ± 0.51 de los controles. Ambas variables mostraron diferencias estadísticamente no significativas entre los grupos de estudio (p = 0,058 para albuminuria media y p = 0.330 para PCR ultrasensible).
El patrón inflamatorio de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluye a neutrófilos, macrófagos y linfocitos (fundamentalmente CD8). Estas células liberan mediadores inflamatorios que atraen células desde la circulación que amplifican el proceso inflamatorio e inducen cambios estructurales. Dicho proceso es amplificado aún más por el estrés oxidativo asociado y excesos de proteasas en el pulmón1.
La mayoría de los pacientes con EPOC tienen enfermedades crónicas concomitantes vinculadas a los mismos factores de riesgo: tabaco, envejecimiento e inactividad, lo que lleva a un mayor impacto en el pronóstico y calidad de vida. Los mediadores inflamatorios en la circulación pueden iniciar o empeorar otras patologías presentes en estos pacientes tales como: insuficiencia cardíaca, enfermedad cardíaca isquémica, hipertensión arterial (HTA), osteoporosis, anemia normocítica, diabetes y síndrome metabólico2
Sin embargo, aún no hay una definición precisa de inflamación sistémica en EPOC. Su reconocimiento se ha basado en estudios que han demostrado un aumento de concentración plasmática de diversos marcadores inflamatorios: TNFα, IL-6, IL-8, proteína C reactiva (PCR), fibrinógeno y leucocitos en pacientes con EPOC estable comparados con los mismos parámetros en una población normal 3 .
La liberación de estas proteínas inflamatorias lesiona el endotelio, lo que induce grave disfunción de la microcirculación 4. El endotelio vascular, al actuar como membrana semipermeable, ante cualquier desequilibrio, incrementa su permeabilidad con la consiguiente disfunción endotelial facilitando una filtración anormal de proteínas5,6 .
En los últimos años se ha postulado también que la microalbuminuria sería predictor de dicha disfunción endotelial. El glomérulo, como extensión del endotelio vascular, también se lesiona durante la respuesta inflamatoria sistémica, produciendo consecuencias graves en factores hemodinámicos locales y el diámetro de los poros, lo cual resulta en filtración de proteínas7
Basado en los anteriores antecedentes, la microalbuminuria y la PCR ultrasensible podrían ser importantes indicadores para predecir el daño sistémico asociado a EPOC8
Objetivo principal
Determinar la microalbuminuria como potencial biomarcador de inflamación sistémica en pacientes con EPOC estable en comparación con tabaquistas no EPOC.
Objetivo secundario
Valorar la Proteína C Reactiva (PCR) ultrasensible como otro probable indicador asociado a dicha patología.
Materiales y Métodos
Estudio analítico, observacional y transversal. Se utilizó como muestra a pacientes que concurrieron espontáneamente a consultorios externos de Neumonología en Hospital Tránsito Cáceres de Allende quienes firmaron el consentimiento informado (versión 1.3 - 2017 aprobado por Comité Institucional de Ética de la Investigación en Salud del adulto - Ministerio de Salud Provincia de Córdoba; se adjunta en anexo), en el período comprendido entre octubre de 2017 a marzo de 2019.
Criterios de inclusión
1. Pacientes con diagnóstico de EPOC (Definida según GOLD por un cociente FEV1/FVC postbroncodilatador < a 0.70, lo que confirma la presencia de una limitación persistente al flujo aéreo, en pacientes con síntomas apropiados y exposiciones a estímulos nocivos, principalmente el humo del tabaco)9 estable: estadios 1 [leve], 2 [moderado], 3 [grave] y 4 [muy grave] según la clasifica-
Palabras
ción GOLD de la gravedad de EPOC10, diagnosticados previamente con espirometría.
2. Edad superior a 40 años.
3. Sexo femenino y masculino
Criterios de exclusión
1. Hipertensión arterial (HTA).
2. Diabetes mellitus 1 y 2 (DM).
3. EPOC exacerbada, definida como empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que lleva al empleo de un tratamiento adicional; aumento de la disnea, tos y purulencia y volumen del esputo, en el último año11
4. Enfermedad renal aguda y crónica.
5. Infección del tracto urinario (ITU).
6. Hematuria macroscópica.
7. Embarazadas.
8. Pacientes que hayan realizado actividad física y hayan tenido fiebre al momento de la consulta.
9. Sedimento urinario patológico.
Además se conformó un grupo control integrado por fumadores de ambos sexos mayores de 40 años no EPOC (descartando obstrucción al flujo aéreo por espirometria), sin HTA ni DM tipo 1 ó 2 o infección respiratoria aguda, manteniendo los restantes criterios de exclusión establecidos anteriormente.
A cada paciente se le constataron los siguientes datos: edad, carga tabáquica (paquetes/año), antecedentes personales patológicos (según registro de los mismos por historia clínica), realizándose un examen físico neumonológico completo con toma de presión arterial, saturación arterial de oxígeno e índice de masa corporal (IMC). Se solicitó un análisis sanguíneo (ver variables de laboratorio) y muestras de orina, considerando la primera orina de la mañana de tres determinaciones con un intervalo máximo entre cada muestra de una semana. Los pacientes concurrieron en 3 oportunidades al hospital, una primera vez donde fueron reclutados y se les realizo el examen físico, la extracción de sangre y entrega de 1° muestra de orina, y luego a la entrega de la 2° y 3° muestra de orina res-
pectivamente. Los datos obtenidos de cada paciente se registraron en una planilla.
Variables clínicas: presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) expresadas en mmHg, tomadas de acuerdo a la técnica con esfingomanómetro recomendada por el VIII Joint Co mitt for HTA12, IMC expresado en kg/m2, saturación de oxígeno mediante oxímetro de pulso portátil Choicemmed MD300C, espirometría pre/ post broncodilatadora, realizada con espirómetro Medgraphic según recomendaciones de la ATS13, utilizando principalmente como variable espirométrica el FEV1 (% del predicho).
Variables de laboratorio: citológico completo, PCR ultrasensible, glucemia, urea, creatinina, mdrd (filtrado glomerular), orina completa y MAO.
Para la determinación de las variables bioquímicas se extrajeron 10 mL de sangre venosa cubital o radial.
Las muestras de suero se centrifugaron a 2000 r.p.m durante 10 minutos en centrífuga Giumelli y se procesaron en el autoanalizador COBAC 311 para la determinación de PCR (mg/L), prueba inmu noturbidimétrica potenciada con partículas.
En el análisis de las orinas completas se emplearon tiras reactivas Multistix de SIEMENS, centrifuga Roleo 2080 (1500 r.p.m, 5 minutos) y microscopio óptico Labomet (objetivo 40x y 10x). Las mismas se centrifugaron a 2000 r.p.m durante 3 minutos para luego ser procesadas en COBAC 311 para el dosaje de creatininuria y albuminuria, esta última por ensayo inmunoturbidimétrico.
Se consideró que un paciente tiene albuminuria significativa cuando en al menos dos de tres determi naciones tuviera valores entre 30 y 300 mg/g de creatinina urinaria (< a 30 mg/g se consideró normal). En cuanto a la PCR ultrasensible se consideró positiva con un valor igual o superior a 5 mg/L14-17
Análisis estadístico
Los resultados cuantitativos se expresaron como media ± error estándar realizando comparaciones de todas las combinaciones posibles de pares de medias por
ANAVA multivariado.
Los resultados cualitativos se expresaron en número (porcentaje) y se analizaron con el test de Chi cuadrado.
Se estableció un nivel de significación de p< 0.05 para todos los casos. Todos los análisis fueron realizados con el programa InfoStat versión 2018e.
Resultados
Los resultados se obtuvieron de la muestra constituida por 47 personas, estando conformada por pa cientes EPOC estables (n = 27) y tabaquistas no EPOC pertenecientes al grupo control (n = 20).
Se tuvieron en cuenta variables no determinantes y determinantes asociadas a EPOC las cuales se sometieron a análisis comparativo con el grupo control correspondiente. Dentro de las variables no determinantes, tal como lo muestra la tabla 1, ambos grupos resultaron homogéneos en cuanto a sexo, características antropométricas, recuento de glóbulos blancos (incluyendo valores absolutos y relativos de eosinófilos y neutrófilos), glucemia y saturación de oxígeno (%). Este último dato mostró particular interés: al analizar el grupo de pacientes EPOC se demostró una media 97.07 ± 0.18 en comparación con grupo control que arrojó un valor de 97.45 ± 0.15, no mostrándose diferencias significativas entre ambos grupos.
En cuanto a la presión arterial sistólica y diastólica, se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 1).
Por otra parte, teniendo en cuenta las variables determinantes relacionadas a EPOC, la Tabla 2 muestra la distribución etaria, la carga tabáquica (expresada en paquetes/año) y VEF1 mostrando heterogeneidad entre los grupos.
El grado de obstrucción al flujo aéreo de los pacientes EPOC queda expresada en la Figura 1. La mayoría de los pacientes presento obstrucción leve y moderada, en comparación con un bajo porcentaje correspondiente a la forma severa y muy severa.
En cuanto a las variables objetivo del presente estudio, se tuvieron en cuenta las medias de albuminuria y PCR ultrasensible del grupo EPOC (n= 27) comparadas con el grupo control (n= 20) (Tabla 2). En cuanto a la albuminuria, al encontrarnos con 3 determinaciones correspondientes a 3 muestras distintas de orina, se tomó una media de las mismas, la cual fue objeto de análisis conjuntamente con la PCR ultrasensible.
De esta forma, se obtuvo una albuminuria media de 13.91 ± 5.04 en el grupo EPOC en comparación con 2,50 ± 0,36 del grupo control (Figura 2).De la misma forma se compararon las medias de PCR ultrasensible, arrojando un valor de 5.06 ± 2.24 en los pacientes EPOC
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1. Comportamiento de variables asociadas a EPOC no determinantes en relación con grupo control.
Variable EPOC Tabaquista no EPOC p
Sexo y saturación de oxígeno en porcentajes (%); variables cuantitativas expresadas como media±error estándar (X±EE). P (Fisher) Anava.
Tabla 2. Comportamiento de variables determinadas asociadas a EPOC en relación con grupo control.
VEF1 en porcentaje. Variables cuantitativas expresadas como media ± error estándar (X ± EE). P (Fisher) Anava.
Tabla
Diagnóstico Clínico Aplicado Año
Figura 1. Patrones espirométricos en pacientes EPOC.
Figura 2. Relación de albuminuria media entre EPOC y Grupo control.
EFEMÉRIDES
Enero
01 | Festividad por el comienzo de un nuevo año
28 | Día Mundial contra la Lepra
Figura 3. Relación de PCR ultrasensible entre EPOC y Grupo control.
en relación a 2.46 ± 0.51 de los controles (Figura 3). Ambas variables mostraron diferencias estadísticamente no significativas entre los grupos de estudio (p= 0,058 para albuminuria media y p= 0,330 para PCR ultrasensible).
Discusión
Es un fenómeno emergente que la EPOC tiene sus efectos sistémicos en forma de alteraciones estructurales y bioquímicas en otros órganos además de los pulmones. Se ha citado que el endotelio vascular es un sitio importante en el que se producen los efectos sistémicos de la inflamación y, por lo tanto, la microalbuminuria es una manifestación indirecta del efecto de la inflamación sistémica sobre la per meabilidad endotelial renal18.
Diversos estudios han postulado a la microalbuminuria como un biomarcador de inflamación sistémica asociada a EPOC, muchos de los cuales no tuvieron solo en cuenta pacientes con enfermedad obstructiva estable y tampoco descartaron otras patologías que son causa de microalbuminuria como HTA y diabetes mellitus19-21.
Se ha reconocido que la EPOC se asocia con frecuencia a algún grado de inflamación sistémica. Es así como en pacientes en etapas estables de la enfermedad se ha
descrito aumento de varios marcadores de inflamación sistémica en sangre periférica, tales como: TNFα, IL-6, IL-8, proteína C reactiva (PCR), fibrinógeno, leucocitos y en los últimos años la microalbuminuria22.
En nuestro medio, es uno de los primeros estudios que determina una relación de marcadores inflamatorios, en este caso microalbuminuria y PCR ultrasensible entre pacientes con EPOC estable y tabaquistas no EPOC. Un trabajo previo, de Casanova et al, realizó una demostración similar, postulando que la microalbuminuria podría ayudar en la identificación de un subgrupo de pacientes EPOC con incremento de riesgo cardiovascular y potencial pronóstico adverso. En el mismo, los pacientes con EPOC tuvieron significativamente niveles mayores de microalbuminuria que los fumadores sin obstrucción, contrariamente en lo observado en el presente estudio, probablemente por un tamaño muestral pequeño y naturaleza transversal del trabajo.
En cuanto a la PCR, si bien hubo una tendencia al aumento de la misma en el grupo EPOC con respecto a los controles, al no ser significativa, nuestro estudio no logro demostrar una asociación positiva de la misma, del mismo modo que sucedió con la microalbuminuria. Es de destacar que Casanova et al no tuvo en cuenta
este biomarcador, considerando que la microalbuminuria tiene mayor asociación con eventos cardiovasculares y muerte que la PCR. Estos hallazgos no fueron comprobados por nuestra investigación. Quizás demostraron un mayor aumento de albuminuria en su grupo de pacientes EPOC estable por no descartar sujetos con cifras elevadas de HTA, de hecho demostraron que los pacientes con microalbuminuria tenían niveles más elevados de presión arterial sistólica. Pudieron determinar que la PO2 y la presión arterial sistólica fueron predictores significativos de niveles de microalbuminuria. Los niveles de esta última fueron inversamente proporcionales a la PO2, de esta forma establecieron una alta prevalencia de la misma asociada con hipoxemia, otro hallazgo no demostrado por nuestro trabajo.
Los principales resultados de nuestro estudio consisten en demostrar una tendencia al aumento de la PCR (la cual se encontró discretamente por encima del punto de corte) y mayor albuminuria media (a pesar de que los valores se encontraron dentro de la normalidad, sin rango de microalbuminuria) en pacientes EPOC en comparación con los controles, lo que podría demostrar una tendencia a mayor grado inflamatorio en pacientes con enfermedad obstructiva. Consideramos que los datos no fueron estadísticamente significativos debido al tamaño
muestral reducido.
Aunque el potencial de los biomarcadores en la EPOC es prometedor, actualmente no existe ninguno realmente diferenciador que nos permita predecir con precisión el desarrollo y la progresión de la enfermedad, la aparición de exacerbaciones, la respuesta a un determinado tratamiento o el riesgo de mortalidad23. Son necesarios más estudios que logren determinar la correlación de determinados biomarcadores con inflamación sistémica en pacientes EPOC.
En conclusión, la determinación de albuminuria no mostró diferencias significativas entre los grupos, si bien se evidenció mayor grado de la misma en pacientes EPOC con respecto a controles, esta no fue en rango de microalbuminuria, por lo que no se la puede considerar como biomarcador de inflamación sistémica en los pacientes con EPOC estable.
En cuanto a la PCR ultrasensible, se evidenció una tendencia al aumento de la misma en los pacientes con EPOC en comparación con los controles, pero no se constató una diferencia significativa entre los grupos para considerarla también como otro biomarcador de utilidad para predecir inflamación sistémica asociada.
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Recibido: 12 de Diciembre de 2019; Aprobado: 16 de Abril de 2021
Creative Commons License E ste es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons
Diagnóstico Clínico Aplicado
Año XIV · Número 161 · Enero 2025
Microangiopatía trombótica (MAT) asociada al embarazo: papel del laboratorio clínico en el diagnóstico diferencial
Patricia Ramos Mayordomo*, Marta Capilla Díez, Danay Areli Ticona Espinoza, María Verónica Torres Jaramillo, Nathalie Martínez Tejeda, Thalia Gloria Ticona Espinoza, Cristina Colmenero Calleja y Virginia Fraile Gutiérrez.
*Autora para correspondencia: Patricia Ramos Mayordomo, Servicio de Análisis Clínicos.
Hospital Universitario Río Hortega, C/ Dulzaina, 2. Valladolid 47012, Castilla y León, España. E-mail: pramosm@saludcastillayleon.es.
https://orcid.org/0009-0009- 5447-3384
Marta Capilla Díez, Servicio de Análisis Clínicos.
Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, Castilla y León, España
Danay Areli Ticona Espinoza, María Verónica Torres Jaramillo and Nathalie Martínez Tejeda, Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, Castilla y León, España
Thalia Gloria Ticona Espinoza, Cristina Colmenero Calleja and Virginia Fraile Gutiérrez, Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, Castilla y León, España
Resumen
Objetivos: La microangiopatía trombótica (MAT) se define por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática y daño de órganos diana. El embarazo está asociado con varias formas de MAT como preeclampsia (PE), síndrome de HELLP, púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y síndrome hemolítico urémico (SHU). Cuando SHU se produce por desregulación de la vía alternativa del complemento se denomina SHU atípico (SHUa). El diagnóstico diferencial es complejo, ya que comparten características clínicas, siendo importante realizarlo precozmente para instaurar tratamiento específico y mejorar el pronóstico.
Caso clínico: Primigesta de 43 años ingresa a la edad gestacional de 33 semanas, con diagnóstico de preeclampsia grave y sufrimiento fetal por lo que se realiza cesárea urgente. En el puerperio inmediato, presenta insuficiencia hepática aguda y fracaso renal anúrico en contexto de síndrome de HELLP, anemia, trombopenia, hipertensión arterial (HTA) y alteraciones neurológicas. Se realiza estudio de MAT y diagnóstico diferencial evidenciando además SHUa asociado al embarazo. Se inicia tratamiento con Eculizumab presentando buena respuesta y progresiva mejoría clínica y analítica.
Conclusiones: El SHUa es una enfermedad rara y multifactorial con elevada mortalidad antes de la aparición del Eculizumab. Debido al complejo diagnóstico, el laboratorio clínico tiene un papel clave en el diagnóstico diferencial y abordaje.
Palabras clave: anemia hemolítica microangiopática, e culizumab, microangiopatía trombótica, p reeclampsia, s índrome de HELLP, s índrome hemolítico urémico atípico.
Introducción
Las microangiopatías trombóticas (MAT) que se presentan en el embarazo o puerperio pueden ser difíciles de diagnosticar y tener impacto en la madre y en el feto. Existen diferentes formas de MAT asociadas al embarazo, como preeclampsia (PE), síndrome de HELLP, púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), síndrome hemolítico urémico (SHU), hígado graso agudo del embarazo, síndrome antifosfolípido e incluso hemorragias post-parto graves. Estas patologías comparten síntomas y signos por lo que es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial [1, 2].
La PE se caracteriza por lesión endotelial previa a las manifestaciones clínicas, multisistémica y progresiva. Complica alrededor del 3 % de las gestaciones y es causa importante de morbimortalidad materna y perinatal [3]. Mientras que el síndrome HELLP es una complicación obstétrica caracterizada por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia [4, 5]. Es una variante o complicación de PE grave, pero algunos autores consideran que es un síndrome no relacionado con ella porque en un 15–20 % de los casos se presenta sin proteinuria ni HTA [4].
El SHU se define por la tríada anemia hemolítica microangiopática no inmune, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda (IRA). Las lesiones histológicas se caracterizan por la aparición de MAT sistémica, que afecta preferentemente a los vasos intrarrenales. La mayoría de los casos son causados por infección entérica por Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC), dando lugar a SHU típico. En aproximadamente 10 % de los casos se produce debido a desregulación de la vía alternativa del sistema del complemento que provoca daño endotelial y fenómenos de MAT sistémica. Este tipo de SHU se denomina SHU atípico (SHUa) y es una enfermedad rara [1, 6].
Las pruebas de laboratorio nos permiten realizar un adecuado diagnóstico diferencial con el fin de establecer un diagnóstico precoz para instaurar tratamiento temprano, disminuyendo la morbimortalidad. Es importante destacar la necesidad del abordaje multidisciplinar para mejorar la atención sanitaria a estos pacientes.
Caso
clínico
Paciente primigesta de 43 años, monorrena por reflujo ureterovesical en la infancia con función renal normal previa, diagnosticada de PE precoz en semana 25 de gestación. Presentaba los siguientes marcadores angiogénicos: forma soluble de tirosina quinasa-1 similar al fms (sFlt-1): 13.901 pg/mL (24–28 semanas: 618–3.205 pg/mL), factor de crecimiento placentario (PlGF): 56,22 pg/mL (24–28 semanas: 130–1.108 pg/ mL), ratio sFlt-1/PlGF: 247,26 (20–34 semanas: >85 es indicativo de sospecha de PE precoz).
Ingresa en otro centro hospitalario a edad gestacional de 33 semanas, con diagnóstico de retraso del crecimiento intrauterino y PE grave. Se objetiva sufrimiento fetal con bradicardia mantenida, por lo que se realiza
Tras la cirugía presenta tensiones arteriales elevadas y se evidencia deterioro de función renal, fallo hepático grave y alteración de parámetros hematológicos. Aumenta el deterioro clínico y analítico con creatinina: 1,79 mg/dL (0,51–0,95 mg/dL), ALT: 266 U/L (10–49 U/L), AST: 621 U/L (≤34 U/L), lactato deshidrogenasa (LDH): 1.201 U/L (120–246 U/L), procalcitonina: 64,5 ng/mL (≤0,5 ng/mL), lactato: 4,4 mmol/L (0,5–1,6 mmol/L), hemoglobina: 10,1 g/dL (12–15 g/ dL), plaquetas: 39×10 9/L (140–450×10 9/L) y dímero D: 35.200 ng/mL (0–500 ng/mL). Ante cuadro de insufi-
ciencia hepática aguda grave en contexto de síndrome de HELLP, se contacta con nuestro hospital (Unidad de Referencia en trasplante hepático) y se traslada a la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Debido a sospecha de MAT asociada al embarazo, se realiza diagnóstico diferencial para establecer diagnóstico precoz, ya que existen enfermedades graves con elevada morbimortalidad que comparten características clínicas y analíticas (Tabla 1) [4, 7], [8], [9].
Se inicia estudio de hemólisis intravascular inmunitaria y MAT. El aumento de LDH: 4.625 U/L (100–190 U/L), haptoglobina indetectable: <6 mg/dL (36–195 mg/dL), aumento de bilirrubina total: 5,91 mg/dL (0,2–1,1 mg/ dL) y presencia de esquistocitos: 2 %, confirman la he -
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de preeclampsia (PE), síndrome de HELLP, hígado graso agudo del embarazo, púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y síndrome hemolítico urémico (SHU).
Signos y síntomas/pruebas de laboratorio Preeclampsia (PE)
PE, preeclampsia; sFlT-1/PlGF, forma soluble de tirosina quinasa-1 similar al fms/factor de crecimiento placentario. Modificado a partir de: Arigita M, y col [4].
Figura 1. Resumen del criterio diagnóstico y tratamiento de elección según la actividad de ADAMTS-13. PE, preeclampsia; PTT, púrpura trombótica trombocitopénica; SHU, síndrome hemolítico urémico; SHUa, síndrome hemolítico urémico atípico.
Actividad ADAMTS-13 PTT <10%
SHU-SHUa >10%
Síndrome de HELLP
Principales MAT asociadas al embarazo
SHUSHUa
Terapia reemplazo + inmunosupresores Eculizumab
Análisis funcional y genético del complemento Análisis genético ADAMTS-13
Si anticuerpos ADAMTS-13 negativos
mólisis in vivo intravascular. Sin embargo, el Test de C oombs directo e indirecto negativos descartan anemia hemolítica autoinmune.
Se determinó PLASMIC Score, herramienta de predicción clínica útil que permite diferenciar entre PTT y otras MAT, en los centros hospitalarios que no disponen de determinación de ADAMTS-13 en un tiempo <24 horas y se realiza en un laboratorio externo. El resultado fue 4 (riesgo bajo: considerar diagnósticos alternativos) y la actividad de ADAMTS-13: 15 % descartando PTT, ya que criterio diagnóstico es <5–10 % [1, 10, 11].
También se evaluó STEC siendo negativo, descartando SHU típico.
Ante la mala evolución, necesidad de medidas de
soporte desde ingreso en UCI (depuración extracorpórea combinada y plasmaféresis), IRA grave con anuria, ADAMTS-13 >5–10 % y tras excluir otras formas de MAT, la sospecha diagnóstica es SHUa asociado al embarazo [10]. Se solicita estudio funcional y genético del complemento para ver si existe desregulación con hiperactividad de la vía alternativa (valorando consumo de componentes o presencia de marcadores de activación) y se inicia tratamiento con Eculizumab el día +5 (Figura 1) [1, 11, 12]. Presentó progresivamente mejoría clínica y analítica con recuperación de la función renal y hepática, mejora hemodinámica, cese de la hemólisis in vivo y no precisando terapia de depuración extracorpórea ni plasmaféresis desde inicio con Eculizumab. Cabe destacar que los parámetros
Tabla 2. Evolución analítica de la paciente a lo largo de su ingreso hospitalario en nuestro hospital.
Figura 2. Vías de activación del sistema del complemento y punto de acción de eculizumab en el síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa). La activación del complemento por la vía alternativa, la vía clásica o la vía de las lectinas ocasiona deposición de grandes cantidades de C3b sobre la membrana celular del activador, lo que conduce a su opsonización y a la activación del C5 (vía lítica), que conduce a la formación del complejo de ataque a la membrana (CAM) y la lisis celular. CAM, complejo de ataque a la membrana; FI, factor I; FH, factor H; FB, factor B; MCP, proteína cofactor de membrana.
Vía clásica y de las lectinas
C3-convertasa (C4bC2a) iC3b
C3c + C3dg
Eculizumab
C4bC2aC3b y C3bBbC3b (C5-convertasas)
Vía alternativa
C3-convertasa (C3bBb)
Vía lítica
C6, C7, C8, C9
C5b-9 (CAM)
de las pruebas de función hepática no descendieron de manera progresiva debido a la complicación de un absceso hepático que se resolvió con drenaje y antibioterapia dirigida.
En la Tabla 2, podemos ver la evolución analítica desde su ingreso en nuestro hospital hasta el alta.
Los resultados del estudio del complemento fueron: C3: 34 mg/dL (70–150 mg/dL), C4: 2 mg/dL (14–60 mg/
dL), CH50: <13 U/mL (42–95 U/mL), FH: 77 μg/mL (90–285 μg/mL), FI: 18 μg/mL (20–40 μg/mL), anticuerpos anti-FH: negativos y MCP: 90 % (77–121 %). Se evidencian niveles particularmente bajos de C3 y C4, proteínas del complemento de síntesis hepática, lo que se justifica con el fallo hepático. Por tanto, no hay presencia de niveles de C3dg sugestivos de activación de C3.
Además, tampoco se identifican alteraciones gené -
C3f
C3b
C5b
ticas en panel NGS 14 genes del complemento (CFH, CFHR1, F HR2, CFHR3, CFHR4, CFHR5, C3, CFI, MCP (CD46), CFB, TH D, DGKE, CFP, ADAMTS13), la mayoría relacionados con SHUa [13].
A la vista de los resultados, la paciente presentó PE grave y síndrome de HELLP con fallo hepático hiperagudo en el puerperio inmediato. Ante la mala evolución con persistencia de anemia hemolítica e IRA con anuria y tras realizar diagnóstico diferencial, se sospecha que además padece SHUa asociado al embarazo. Sin embargo, no se identifican alteraciones genéticas predisponentes y existe disminución de las proteínas del complemento con síntesis hepática debido al fallo hepático. Pero, el curso clínico y la respuesta al tratamiento con Eculizumab son indicativos de SHUa secundario asociado al embarazo. Esto sugiere que existen desencadenantes de la hiperactividad del complemento, como el fenotipo proinflamatorio y procoagulante activado de las células endoteliales vasculares, que son capaces de producir el mismo cuadro clínico que en un SHUa primario causado por alteraciones genéticas [14].
Discusión
Las MAT durante el embarazo y el puerperio son síndromes de diagnóstico complejo con entidades de expresión clínica variable, pudiendo solaparse entre ellas. Debido a esta complejidad, el laboratorio clínico tiene un papel clave en el diagnóstico diferencial y en su abordaje. La identificación del SHUa asociado al embarazo es diagnóstico de exclusión cuando se han descartado otras causas de MAT. El diagnóstico tardío y la no instauración de tratamiento temprano pueden poner en peligro la vida.
El SHUa es una enfermedad rara, compleja y multifactorial caracterizada por anemia hemolítica microangiopática (hemoglobina <10 mg/dL, test de Coombs directo negativo, LDH elevada, descenso de haptoglobina, reticulocitosis, presencia de esquistocitos), trombocitopenia (plaquetas <150×10 9/L o descenso >25 % desde inicio) e IRA [1, 2, 7, 8].
Debido a la hemólisis in vivo que presenta la paciente, las concentraciones de ALT, AST, LDH y potasio son propias de la situación clínica y no debido a hemólisis in vitro ocasionante de interferencia. Por lo tanto, se considera mala praxis no informarlas. Sin embargo, existe una interferencia analítica metodológica que infraestima la concentración de bilirrubina, causada por esta hemólisis.
El tratamiento del SHUa se basa en el uso de Eculizumab, anticuerpo IgG2/4κ monoclonal humanizado que se une a la
proteína del complemento C5, bloqueando su escisión e impidiendo la generación del complejo C5b-9 [15]. La desregulación de la vía alternativa del complemento conlleva una activación incontrolada de C5 que provoca daño en estructuras propias mediante la formación del complejo de ataque de membrana. El bloqueo de la vía terminal reduce rápida y sostenidamente este proceso (Figura 2) [1, 2, 12, 15].
El bloqueo del complemento con Eculizumab se asocia con una buena respuesta clínica y una reversibilidad de la MAT, reduciendo significativamente los biomarcadores de inflamación, riesgo trombótico, daño endotelial y orgánico. Esto sugiere que la desregulación del complemento sin presencia de alteraciones genéticas tiene probablemente un papel importante en el SHUa, predisponiendo a su desarrollo ya que aproximadamente en un 40 % de pacientes no se identifica susceptibilidad genética o anticuerpos anti-FH [1, 6, 11].
La clasificación de las MAT es un tema de actualidad y existe debate en la comunidad médica debido al constante avance en el conocimiento de la fisiopatología. Además, la importancia del abordaje
multidisciplinar de enfermedades raras como SHUa, es esencial para establecer un diagnóstico precoz y mejorar el pronóstico.
Puntos de aprendizaje
• E l diagnóstico de MAT asociada al embarazo es complejo, por lo que el laboratorio clínico tiene un papel clave en el diagnóstico diferencial y abordaje debido a la importancia de las interconsultas realizadas al laboratorio por los clínicos.
• E l tratamiento temprano de SHUa con Eculizumab ha demostrado mejoría clínica en el pronóstico.
• E l riesgo de SHUa en embarazos posteriores es aproximadamente 25 %, siendo menor si no se identifica ninguna alteración genética del complemento.
• L a identificación de la hemólisis in vivo debido a la situación clínica y la interferencia analítica metodológica causada por esta hemólisis es fundamental, por lo que los especialistas de medicina de laboratorio añaden valor esencial a la fase postanalítica en la emisión de los informes de resultados.
Es necesario un abordaje multidisciplinar para mejorar la atención sanitaria de los pacientes, sobre todo en enfermedades raras, porque muestra beneficios clínicos, sociales y económicos.
Aprobación ética: La Junta de Revisión Institucional local consideró el estudio exento de revisión.
Consentimiento informado: Todos los individuos incluidos en este estudio han otorgado su consentimiento explícito.
Disponibilidad de los datos: No procede.
Contribución de los autores: Todos los autores han aceptado la responsabilidad de todo el contenido de este manuscrito y han aprobado su presentación.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Financiación del proyecto: Ninguno declarado.
Nota de artículo: La versión traducida del artículo puede encontrarse aquí: https://doi.org/10.1515/almed-2024-0053.
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This work is licensed under the Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Prevalencia de Hiperkalemia, factores de riesgo asociados y morbimortalidad en pacientes en Hemodiálisis
Roatta Verónica1
Laham Gustavo1
Rodríguez Lina Marcela1
Abib Anabe1
1) Sección de Nefrología, Departamento de Medicina Interna, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC)
2) Sección de Nefrología, Departamento de Medicina Interna, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC)
3) Servicio de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital Universitario Austral.
4) Sección de Nefrología, Departamento de Medicina Interna, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC)
Resumen
Introducción: La muerte súbita es la principal causa de muerte en pacientes con ERC en hemodiálisis crónica (HD).
Objetivo: Evaluar la prevalencia de hiperkalemia (HK)
en los pacientes tratados con HD, los factores de riesgo asociados al desarrollo de la misma, y determinar su asociación con mortalidad de cualquier causa y mortalidad cardiovascular.
Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectiva.
Se incluyeron 153 pacientes en HD. Se registró el K (potasio) sérico desde noviembre de 2020 durante 6 meses en periodo interdialítico corto.
Resultados: La prevalencia de HK (K>5.1) fue de 35.3 % (n=54). Al comparar a los hiperkalemicos (HK) vs normokalemicos (NK) encontramos diferencias significativas en edad (61 vs 68 años p: 0.013), tiempo en diálisis (83 vs 51 meses p= 0.002), acceso vascular (FAV/prótesis) (88.9 vs 67.7% p= 0.016) y uso de quelantes del K (20.4 vs 4 % p= 0.003), con una tendencia a la significancia en el score de Charlson (5 vs 6 p= 0.07). En el análisis multivariado el Score de Charlson (OR: 1.36, CICI 1.19-1.55, p< 0.001) y las hospitalizaciones (OR: 5, CI 2.18-11.68, p<0.001), se asociaron a mayor mortalidad, mientras que la HK se mantuvo como un factor protector (OR: 0.287, CI 0.124-0.664 p: 0.004).
Conclusión: La HK se asoció con menor edad y score de Charlson respecto a los NK. La HK resultó se asoció en forma significativa con menor mortalidad de cualquier causa.
Abstract:Prevalence of hyperkalemia associated risk factors and morbidity and mortality in patients on hemodialysis
Introduction: Sudden death is the leading cause of death in patients with CKD on chronic hemodialysis (HD).
Objective: To evaluate the prevalence of hyperkalemia (HK) in patients treated with HD, the risk factors associated with its development, and to determine its association with all-cause mortality and cardiovascular mortality.
Materials and methods: Retrospective cohort study including 153 HD patients. Serum K (potassium) was recorded from November 2020 for six months in a short interdialytic period.
Results: The prevalence of HK (K>5.1) was 35.3% (n=54). When comparing hyperkalemic (HK) vs. normokalemic (NK) patients, we found significant age differences (61 vs. 68 years p: 0.013), time on dialysis (83 vs. 51 months p= 0.002), vascular access (AVF/prosthesis) ( 88.9 vs. 67.7% p= 0.016) and use of K chelators (20.4 vs. 4% p= 0.003), with a tendency to significance in the Charlson score (5 vs. 6 p= 0.07).
In the multivariate analysis, the Charlson Score (OR: 1.36, CICI 1.191.55, p<0.001) and hospitalizations (OR: 5, CI 2.18-11.68, p<0.001) were associated with higher mortality, while HK remained as a protective factor (OR: 0.287, CI 0.124%E2%80%930.664 p: 0.004).
Conclusion: HK was associated with lower age and Charlson scores than
NK. HK was significantly associated with lower all-cause mortality.
La muerte súbita es una de las principales causas de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis (HD). Aproximadamente el 27% de las mismas son ocasionadas por arritmias, ocurriendo principalmente en el periodo inter dialítico largo donde la acumulación de fluidos, toxinas urémicas y potasio (K) es mayor(1). Según el Registro Argentino de Diálisis Crónica, al 2020 la tasa de mortalidad total en HD fue de 20.35 pacientes por cada 100 pacientes/año de exposición y la mortalidad cardiovascular representó el 38% (2342 pacientes)(2).
La definición de hiperkalemia (HK) varía entre los diferentes análisis. Los rangos más usados para definir HK son 5.5-5.9, 6.0-6.4 y 6.5 mmol/L, para leve, moderada y severa respectivamente, aunque algunos toman como punto de corte inicial un K plasmático mayor a 5 meq/L. (5)Según el grupo del estudio Dialysis Outcome and Practice Patterns Study (DOPPS) la prevalencia en diálisis de HK moderada (K: 5,1-6 mEq/L) es del 31% y grave (K > 6 mEq/L) del 8%(4-1).
Grandes estudios de cohorte internacionales han observado la relación que existe entre la HK y la mortalidad en pacientes en HD. El más conocido fue el Estudio DOPPS, un estudio multicéntrico con varias fases orientado a evaluar la eficacia de las diferentes medidas terapéuticas en HD(1). Sin embargo, encontramos pocos estudios de cohorte realizados sobre población local.
Objetivo
Nuestro objetivo fue evaluar la prevalencia de hiperkalemia en los pacientes tratados con hemodiálisis, los factores de riesgo asociados al desarrollo de la misma, y determinar su asociación con mortalidad de cualquier causa y mortalidad cardiovascular.
Materiales y Métodos
Diseño de estudio y población:
Estudio de cohorte retrospectiva y observacional de un único centro realizado en una unidad de diálisis de Buenos Aires, Argentina. Un total de 153 pacientes en HD se incluyeron en el estudio. Se registró el K sérico desde noviem-
bre del 2020 durante 6 meses en periodo Interdialítico corto, tomando como valor de referencia al promedio de todas las mediciones de K. Se analizaron datos demográficos, tiempo en diálisis, uso de quelantes del K, concentración de K en el dializado, score de Charlson (validado para insuficiencia renal crónica terminal) a noviembre del
2020, eventos cardiovasculares, internaciones y muertes hasta mayo del 2022. La población se dividió en 2 grupos de acuerdo al K, con un valor de corte de 5.1 meq/L (límite superior de lo normal según nuestro laboratorio) en normokalémico (NK) e hiperkalémicos (HK). Los datos fueron extraídos de la base de datos de diálisis y los parámetros
en diálisis (meses)
de Charlson
HDF (Hemodiafiltración en línea de alto volumen), IMC (índice de masa corporal), K (potasio), FAV (fistula arterio-venosa).
Tabla 1. Características basales de la población estudiada.
de laboratorio se tomaron de los controles mensuales realizados por el centro de diálisis.
Análisis estadístico:
Las variables cualitativas se describieron usando porcentaje y valor absoluto; las cuantitativas con media, mediana y su respectivo desvío estándar o rango intercualtilo (25-75%) según correspondiera. Para comparar variables cualitativas usamos chi cuadrado, para variables cuantitativas T de Student o Mann Whitney para variables con distribución normal o anormal respectivamente. El test de Kaplan-Meier y Log rank test se utilizaron para analizar la mortalidad entre los grupos de HK y NK. Realizamos un análisis univariado para ver qué variables se asociaban a muerte. Finalmente, aquellas variables significativas en dicho análisis fueron incluidas en una regresión logística multivariada de Cox. El procesamiento de datos se realizó en el programa SPSS 25, manteniendo el anonimato de los pacientes según las normativas vigentes.
Resultados
Se recabaron datos de 153 pacientes que se encontraban realizando terapia de sustitución renal por HD a noviem-
bre del 2020. En lo que respecta a las características basales, la edad media fue 65.8 ± 16 años, el 67.3% fueron hombres. La prevalencia de HK fue de 35.29%. La mediana de tiempo en diálisis fue de 57 (37-111) meses, 85% se encontraban realizando hemodiafiltración en línea de alto volumen (HDF) y el 75% dializaban con concentrados de potasio menores a 2.5 meq/L. El 19.6 % de los sujetos eran diabéticos y la mediana del score de Charlson fue de 6(4,5,6,7,8). Las características basales de la población se resumen en la (Tabla 1).
Al comparar a los pacientes HK (n=54) vs NK(n=99) encontramos diferencias significativas en edad (61 vs 68 años p=0.013), tiempo en diálisis (83 vs 51 meses p=0.002), acceso vascular (FAV/prótesis) (88.9 vs 67.7% p=0.016) y uso de quelantes del K (20.4 vs 4% p=0.003), con una tendencia a la significancia a favor de los NK en el score de Charlson (5 vs 6 p=0.07) (Tabla 1).
En el análisis de Kaplan-Meier, los pacientes HK tuvieron menor mortalidad total (Log Rank Test: P= 0.004) (Figura 1).
Sin embargo, no se observó disminución de la mortalidad cardiovascular en HK (Log Rank Test: P=0.122) (Figura 2).
Supervivencia acumulada
Log Rank Test P=0.004
K mayor 5.1
No
Si No censurado
Si censurado
Tiempo en Diálisis (meses)
Análisis de Kaplan Meier para mortalidad por todas las causas e HK. Puede observarse como la línea roja (HK) presenta una supervivencia acumulada mayor que la línea azul (NK) y esto resulta estadísticamente significativo (Log Rank Test P=0.004)
En el análisis multivariado, el Score de Charlson (OR 1.36 CI 1.19-1.55, p< 0.001) y las hospitalizaciones (OR 5,05 CI 2.18-11.68, p<0.001), se asociaron a mayor mortalidad por todas las causas mientras que la HK fue un factor protector (OR 0.287 CI 0.124 - 0.664, p=0.004) (Tabla 2).
En esta tabla se presentan los OR (Odds Ratios) de las variables que resultaron significativas estadísticamente para mortalidad por todas las causas en el análisis univariado y multivariado: Score de Charlson, hospitalizaciones e HK.
Por otro lado, la HK no se asoció con mortalidad cardiovascular (OR 0.46 P=0.21) (Tabla 3).
En esta tabla se presentan los OR (Odds Ratios) de las variables que resultaron significativas estadísticamente para mortalidad cardiovascular en el análisis univariado y multivariado: Score de Charlson y hospitalizaciones. Se destaca que, la HK no alcanzó significancia estadística.
Cuando se analizaron las variables predictoras de HK (K>5.1 meq/L) por medio de regresión logística, el acceso vascular (prótesis/FAV), tiempo en diálisis y uso de quelantes del potasio, resultaron estadísticamente significativos (Tabla 4).
Las variables destacadas en esta tabla se asociaron a mayor probabilidad de presentar HK mayor a 5.1 meq/L.
Es importante remarcar, que edad y comorbilidades no fueron incluidas en el análisis multivariado debido a que forman parte del score de Charlson.
Tomando como punto de corte un valor de 5.5 meq/L, la prevalencia de hiperkalemia fue de 13.7%, sin embargo, la relación con mortalidad total no fue significativa tanto en el análisis univariado (Figura 3) como en el multivariado (OR 0.99 CI 0.39-2.52, p=0.99) (Tabla 5).
Figura 1. Análisis de Kaplan-Meier para HK y mortalidad por todas las causas.
Análisis univariado y multivariado para mortalidad por todas las causas en HK mayor a 5.5 meq/L. Se asociaron significativamente a mayor mortalidad: Score de Charlson, hospitalizaciones y tipo de acceso vascular (catéter).
Finalmente se analizó si existía correlación entre el promedio de las concentraciones plasmáticas de K halladas y la diuresis residual, la cual resultó no significativa (Figura 4).
Discusión
La prevalencia de HK en nuestro centro fue elevada respecto a otros reportes donde ronda entre un 25 y 30%, si bien el valor de corte tomado fue menor (5.1 meq/L). La HK fue definida en nuestro estudio como el promedio del potasio plasmático en 6 meses mayor a 5.1 meq/L y resultó ser un predictor de menor mortalidad en el análisis multivariado. Estos resultados son opuestos a los observados en los estu-
Tabla 2. Análisis multivariado para mortalidad por todas las causas.
Supervivencia acumulada
Log Rank Test P=0.122
K mayor 5.1
No
Si No censurado
Si censurado
Tiempo en Diálisis (meses)
Análisis de Kaplan Meier para mortalidad cardiovascular e HK. La línea roja (HK) se cruza con la línea azul (NK). La diferencia de supervivencia acumulada no resulta estadísticamente significativa (Log Rank Test P=0.122).
dios descritos con anterioridad. Por ejemplo, el antedicho proyecto DOPSS en un subanálisis sobre 45.511 pacientes demostró que, ajustando por variables confundidoras (albumina, creatinina, tasa de catabolismo proteico normatizado, edad, sexo, tiempo en diálisis, fósforo, tipo de acceso vascular), el grupo con K>5.6 meq/L presentó mayor mortalidad total: HR 1.13 (1.06-1.20). Por otro lado, aquellos sujetos con K mayor a 6 meq/L tuvieron mayores chances del punto final compuesto por (Muerte súbita u hospitalización por arritmia) en el análisis ajustado: HR 1.21 (1.05-1.38)(1). Sobre la misma población del DOPSS, un estudio más reciente evaluó la relación entre los picos de K mensuales registrados en los 4 meses previos y la mortalidad por todas las causas, hospitalizaciones y un resultado (outcome) CV compuesto (mortalidad CV y hospitalizaciones) durante los 4 meses posteriores, obteniendo resultados similares con un valor de corte menor (5.1 meq/L). La mortalidad por todas las causas en comparación con el grupo de referencia (pico de hasta 5 meq/L)
expresada en HR y ajustada por variables nutricionales y demográficas fue mayor en los grupos de mayor K: HR=1.33 (CI 1.23, 1.43) para pico de K >6.0 mEq/L, HR=1.19 (CI 1.12, 1.26) para pico de K entre 5.6-6.0 mEq/L y HR=1.15 (1.09, 1.21) para el pico de K 5.1-5.5 mEq/L(3). Sobre otra población de 36.888 pacientes en hemodiálisis, usando los registros de “United States Renal Data System” (USRDS) entre el 2007 y 2010, un estudio de cohorte retrospectivo evidenció una prevalencia anual de hiperkalemia entre 16.3 y 16.8 eventos cada 100 pacientes año, siendo entre 58.7 y 62.9 vs 26.2 y 28.8 en el periodo interdialítico largo vs el periodo interdiálitico corto respectivamente. El HR ajustado para mortalidad total fue de 1.13 (CI 1.01-1.28, p= 0.04) para K > 5.7 meq/L, 1.29 (CI 1.12-1.50, p <0.001) para K>5.9 y 1.37 (CI 1.13-1-62, p<0.001) para K >6 meq/L. Sin embargo, sólo se encontró una relación positiva entre mortalidad cardiovascular e hiperkalemia en el análisis univariado para K >6 meq/L HR 1.29 (CI 1.01-1.66, p=0.04)(6). La misma relación entre mortalidad en diálisis
Figura 2. Análisis de Kaplan-Meter para HK y mortalidad CV.
Tabla 3. Análisis multivariado para mortalidad cardiovascular en HK. UNIVARIADO
Tabla 4. Predictores de hiperkalemia mayor a 5.1 meq/L. Variable OR (CI) P Acceso vascular, referencia: FAV/protesis
¡Brindemos por un año másjuntos!creciendo
¡El
equipo de RW group les desea felices fiestas!
e hiperkalemia se observó en una cohorte retrospectiva de veteranos en US entre el 2007 y 2015, donde se evaluó la variabilidad en los registros de kalemia durante los 3 años anteriores al ingreso a diálisis y posteriormente la mortalidad total y por causa cardiovascular los 6 meses posteriores de iniciar tratamiento sustitutivo, encontrándose que los cuartiles de mayor variabilidad (0.31-0.41, 0.41-0.52 y mayor a 0.52) se asociaban a mayor mortalidad por todas las causas en el análisis multivariado, no así con mortalidad cardiovascular(7). Recientemente una revisión sistemática que reunió 120 estudios observacionales evidenció que la mortalidad por HK en diálisis fue de un 4% (rango: 0-12.5%), incluyendo ambas causas, mortalidad total y cardiovascular(5).
Una posible explicación para la discordancia con nuestros hallazgos, donde encontramos que la HK resulta ser un factor protector, es que la HK predominó en población joven, con mejores niveles de albúmina y creatinina y por ende, mejor estatus nutricional. Los pacientes con NK, tendieron a tener mayor edad, mayor score de Charlson, peores parámetros nutricionales y mayor uso de catéteres. La HK tampoco se relacionó con la mortalidad cardiovascular en nuestros pacientes, aun cuando se reanalizaron los datos con un valor de corte de 5.5 meq/L. Contrariamente a lo esperado, no se encontró correlación entre la diuresis residual y el riesgo de presentar HK. Es conocida la relación que hay entre función
renal residual (FRR) medida como volumen urinario residual y clearance residual de urea (CRU) con el mejor control del volumen y la HTA, menor respuesta inflamatoria sistémica y requerimiento de eritropoyetina y mejor aclaramiento de pequeños solutos, entre ellos el potasio y el fósforo. Un estudio de corte transversal realizado en un centro en 71 pacientes se determinó la relación entre el CRU y diferentes variables en HD. Se observó que aquellos pacientes con CRU mayor a 2 tuvieron menores valores de K que aquellos con CRU menor a 1 (4.4 vs 4.9, p=0.028)8. No hubo diferencias con respecto al uso de concentrados de diálisis entre ambas poblaciones. La evidencia actual demuestra que la concentración de potasio en el baño de diálisis no es un factor de riesgo para HK, aunque concentrados muy bajos (menos de 2 meq/L) pueden producir cambios de concentración muy marcados y favorecer las arritmias en el periodo interdialítico (1). El uso de quelantes del potasio, principalmente el poliestiren sulfato de calcio (RIC Calcio), fue significativamente mayor en el grupo con HK.
La fortaleza de nuestro estudio radica en que analiza una muestra de población local, con registro de datos protocolarmente cargados en un sistema de historia clínica electrónica y base de datos utilizado para todos los pacientes en el centro de diálisis. Así mismo, la toma de datos se realizó en forma longitudinal, tratándose de un estudio de cohorte
Supervivencia acumulada
Funciones de supervivencia
K mayor 5.1
censurado
Si censurado
Análisis de Kaplan Meier para mortalidad por todas las causas HK mayor a 5.5 meq/L. No se aprecia separación entre la línea roja (HK) y la línea azul (NK). No se encontraron diferencias en supervivencia acumulada entre ambos.
y no de corte transversal lo que permite evaluar mejor la asociación entre los hechos descritos. Las limitaciones son inherentes al mismo modelo observacional, presentando un sesgo de información inevitable por la omisión de ciertos da-
tos en las historias clínicas, tales como registro exhaustivo de toda la medicación tomada por el paciente. También resulta limitante el hecho de que se trate de un estudio unicéntrico con un número pequeño de pacientes y que las muestras de
Tabla 5: Análisis multivariado para mortalidad por todas las causas en HK>5.5 meq/L.
Figura 3. Análisis de Kaplan-Meier para HK >5.5 meq/L y mortalidad por todas las causas
TPOenDX
P.N5
Figura 4. Correlación entre diuresis residual y concentración de potasio plasmático.
DIURESIS RESIDUAL
Análisis de correlación lineal entre diuresis residual y concentración de potasio plasmático. Puede apreciarse en la imagen la extensa dispersión de los puntos, por lo cual se asume que no existe correlación entre las variables.
K plasmático hayan sido tomadas durante el período interdialítico corto, contrariamente a lo abordado en la literatura.
Conclusión
La prevalencia de HK es elevada en nuestra población tomando en cuenta un valor de corte de K de 5.1. La HK se asoció a menor mortalidad por todas las causas, probablemente debido a la menor edad, mejor estatus nutricional de los pacientes y menor comorbilidad. Los hallazgos encontrados en nuestro estudio deben ser confirmados por un estudio de mayor envergadura que reúna varios centros de diálisis Argentina.
Conflicto de Intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses. La financiación del trabajo fue afrontada por los mismos.
Karaboyas A, Zee J, Brunelli SM, Usvyat LA, Weiner DE, Maddux FW, Nissenson AR, Jadoul M, Locatelli F, Winkelmayer WC, Port FK, Robinson BM, Tentori F. Dialysate Potassium, Serum Potassium, Mortality, and Arrhythmia Events in Hemodialysis: Results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS).Am J Kidney Dis.2017 Feb;69(2):266-277. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.09.015. Epub 2016 Nov 17.
PMID: 27866964; PMCID: PMC5520979.
Angelo Karaboyas, Bruce M Robinson, Glen James, Katarina Hedman, Carol P Moreno Quinn, Patricia De Sequera, Kosaku Nitta, Roberto Pecoits-Filho, Hyperkalemia excursions are associated with an increased risk of mortality and hospitalizations in hemodialysis patients,Clinical Kidney Journal, Volume 14, Issue 7, July 2021, Pages 1760-1769, https://doi.org/10.1093/ckj/sfaa208
María Jesús Puchades, José Luis Górriz. Epidemiología de la hiperpotasemia. Sociedad Española de Nefrología.Revista Nefrologia. Monogr. Nefrol. 2019;1(1):3-9.
Bem D, Sugrue D, Wilding B, Zile I, Butler K, Booth D, Tafesse E, McEwan P. The effect of hyperkalemia and long inter-dialytic interval on morbidity and mortality in patients receiving hemodialysis: a systematic review.Ren Fail. 2021 Dec;43(1):241-254. doi: 10.1080/0886022X.2020.1871012. PMID: 33478329; PMCID: PMC7833048.
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Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons
La convergencia de la ciencia de datos y la medicina de laboratorio
Javier Nieto-Moragas, Anna Marull Arnall, Fernando Calvo Boyero, Salomón Martin Pérez, Fernando Marqués García, Javier Hernando Redondo, Albert Blanco Grau, Cristian Cauqui Lende, Ángel Molina Borrás, Daniel Prieto Arribas and Elena de Rafael González
Correspondencia: Javier Nieto-Moragas, Grupo de Trabajo de Ciencia de Datos de la SEQCML; and Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, España, E-mail: j.n.moragas@gmail.com
Anna Marull Arnall and Cristian Cauqui Lende, Grupo de Trabajo de Ciencia de Datos de la SEQCML; and Hospital Universitari de Girona Dr Josep Trueta, Girona, España. https://orcid.org/0000-0003-2612-7440 (A. Marull Arnall)
Fernando Calvo Boyero, Grupo de Trabajo de Ciencia de Datos de la SEQCML; and Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España Salomón Martin Pérez, Grupo de Trabajo de Ciencia de Datos de la SEQCML; and Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España. https://orcid. org/0000-0002-2086-3597
Fernando Marqués García, Grupo de Trabajo de Ciencia de Datos de la SEQCML; and Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, España
Javier Hernando Redondo, Grupo de Trabajo de Ciencia de Datos de la SEQCML; and Hospital del Mar, Barcelona, España
Albert Blanco Grau, Grupo de Trabajo de Ciencia de Datos de la SEQCML; and Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
Ángel Molina Borrás, Grupo de Trabajo de Ciencia de Datos de la SEQCML; and Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España. https://orcid.org/ 0000-0002-9584-3646
Daniel Prieto Arribas, Grupo de Trabajo de Ciencia de Datos de la SEQCML; and Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Elena de Rafael González, Grupo de Trabajo de Ciencia de Datos de la SEQCML; and Complejo Hospitalario Universitario de Toledo, Toledo, España.
https://orcid.org/0000-0002-4589-1885
https://doi.org/10.1515/almed-2024-0133
La ciencia de datos engloba el conocimiento para obtener y transformar datos con el fin de analizarlos y presentarlos tras verificar la calidad, robustez y su fácil interpretación. Estos conceptos son cotidianos en la actividad de los profesionales del laboratorio clínico así que los métodos computacionales y la consecución de procesos, conocidos como pipelines, presentan cierto paralelismo al manejo de muestras en los laboratorios. En el análisis de datos se utilizan diferentes herramientas para determinar su calidad y si es necesario adecuar su formato, en una fase de análisis se adecuan para su representación y modelización y finalmente se integra el resultado en un informe para su interpretación.
La convergencia entre la ciencia de datos y la medicina de laboratorio ha ido en aumento en los últimos años y ha suscitado gran interés entre los profesionales del laboratorio Clínico. Este interés no es casual, ya que en los laboratorios se trabaja con grandes dimensiones de datos de diferentes tipos y obtenidos mediante diferentes métodos analíticos. Por ello, las herramientas enmarcadas en la ciencia de datos tienen la capacidad de extraer información significativa de subconjuntos de datos complejos y de difícil comprensión si se analizaran de forma individual. El interés por integrar las aplicaciones de la ciencia de datos en los laboratorios se ha hecho presente en diversos países de una forma progresiva y a un mayor ritmo desde la pandemia del COVID-19.
A modo de ejemplo, podemos citar áreas de conocimiento que se engloban en la ciencia de datos y que se han vuelto cada vez más familiares recientemente como la inteligencia artificial, y el manejo de datos masivos, o big data/ data minig en inglés. La aplicación de estas técnicas en el campo de la medicina permite el desarrollo de modelos de diagnóstico rápidos y precisos, una mejor elección de planes terapéuticos o la monitorización del paciente a tiempo real. En parte, estos hitos son posibles al empezar a trabajar con datos no estructurados (imágenes, audio o señales eléctricas) a tiempo real y que son fácilmente interpretables por la inteligencia artificial o explotables
mediante big data/data minig. Los datos estructurados (en formato de tablas, listas o hojas de cálculo) también son de utilidad y han sido los más empleados hasta entonces de una forma retrospectiva junto con algoritmos de aprendizaje automático con el objetivo de optimizar tiempos de respuesta o facilitar la interpretación de los datos. A día de hoy, estas herramientas se agrupan bajo los conceptos de Real World Data (RWD) y Real World Evidence (RWE) que cada vez manejaremos con más frecuencia en nuestra actividad diaría [1].
En el siglo pasado, los especialistas en medicina del laboratorio comenzaron automatizando técnicas para mejorar el rendimiento y la reproducibilidad [2]. De forma progresiva, estos equipos han ido incorporando funcionalidades y manejan diferentes magnitudes, más allá de los resultados finales, como los datos demográficos, cinética de reacciones, alarmas, fluorescencia, cálculos, entre otros. Esta complejidad creciente obliga a otro gran cambio para su gestión, y los profesionales del laboratorio ya se han empezado a posicionar gracias a la formación complementaria, colaborando estrechamente con profesionales informáticos de su centro de trabajo o solicitando la implementación o solicitando a la industria del diagnóstico in vitro la implementación de mejoras basadas en nuevas tecnologías a la industria del diagnóstico in vitro. Con estas dinámicas se espera una revolución que transformará los sistemas sanitarios hacia una verdadera medicina personalizada y de precisión.
Los sistemas de información del laboratorio, disponibles en formato comercial con poca capacidad de personalización, introdujeron herramientas de gestión de datos en los laboratorios. Desde entonces han aparecido otras soluciones en formato de código abierto que incorporan mejoras continuas de forma ágil y permiten gestionar la información acorde a las necesidades de cada caso. Es fácil que el lector haya oído hablar de lenguajes de programación como Python, R o SQL, que se utilizan de forma creciente entre los profesionales para estadística descriptiva, cuadro de comandos o modelización de datos [3].
En el seno de la Sociedad Española de Medicina del Labo-
Palabras clave: machine learning, grupo de trabajo, ciencia de datos, formación
ratorio (SEQC-ML), se ha impulsado la creación del nuevo Grupo de Trabajo en Ciencia de Datos que busca alcanzar los siguientes objetivos:
• Organizar actividades formativas y colaborar con otros profesionales para implementar la ciencia de datos en los laboratorios clínicos.
• Promover buenas prácticas para reducir posibles sesgos y errores en la implementación de las nuevas tecnologías con el respaldo de la industria del diagnóstico in vitro
• Garantizar una seguridad y trazabilidad de los datos siguiendo un marco legal y ético.
En este Grupo de Trabajo, se han incorporado profesionales con conocimientos avanzados en bases de datos, comunicación estandarizada e integración, sistemas de información, programación, modelización, entre otras, y de los que se espera que sirvan de referentes entre los demás compañeros. Algunos de los integrantes también forman parte de otras asociaciones, a nivel nacional e internacional, que también están comprometidas a impulsar el conocimiento relacionado con la Ciencia de Datos como la Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas (FACME) o la European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM).
Otras Sociedades Médicas, como la Sociedad Española de Nefrología o la Sociedad Española de Medicina Interna, han propuesto grupos de trabajo con objetivos parecidos a los del Grupo de Trabajo en Ciencia de Datos de la SEQC-ML y que avanzan para aplicar los conocimientos en inteligencia artificial o big data/data minig en sus respectivas áreas. Estas tecnologías son flexibles y a la par complejas, por lo que se evidencia la necesidad de incorporar expertos con conocimientos en ingeniería o matemáticas.
Se espera que los profesionales participen en la validación de modelos, transferencia de aplicaciones a la práctica asistencial y garantizar un marco ético y legal para la implementación de las soluciones tecnológicas con el fin de mejorar procesos de gestión de muestras o comunicación de resultados. Esta oportunidad eleva el valor de los profesionales de los laboratorios al requerir de una capacidad analítica y de creatividad y no se debe caer en el error de ver estas herramientas como una amenaza para el trabajo humano [4].
Cabe mencionar que el camino a recorrer presenta obstáculos que deben ser allanados por la Dirección de los centros de trabajo redirigiendo la dedicación en la digitalización o el help desk hacia la aplicación de nuevas técnicas que requieren de conocimientos médicos y presentan un valor añadido. De esta forma, los especialistas de los laboratorios con interés en estas nuevas tecnologías serán capaces de avanzar en la implementación de la ciencia de datos, siempre pensando en la utilidad para la práctica asistencial y aplicando sus conocimientos en medicina de laboratorio.
Aprobación ética: No procede.
Consentimiento informado: No procede.
Contribución de los autores: Todos los autores del Grupo de Trabajo sobre Ciencia de Datos en Medicina del Laboratorio han aceptado la responsabilidad de todo el contenido de este manuscrito y han aprobado su presentación.
Uso de grandes modelos de lenguaje, inteligencia artificial y herramientas de aprendizaje automático: Ninguno declarado.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiación del proyecto: Ninguno declarado. Disponibilidad de los datos: No procede.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ma, C, Wang, X, Wu, J, Cheng, X, Xia, L, Xue, F, et al.. Real-world b ig-data studies in laboratory medicine: current status, application, and future considerations. Clin Biochem 2020;84:21–30. https://doi.
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Relatos Múltiples, buscando otra forma de acercarnos al Mieloma Múltiple
Hace poco más de un año iniciamos un camino novedoso y diferente, buscando otras formas de generar alerta y concientización sobre el Mieloma Múltiple. Esa búsqueda nos llevó a un proyecto maravilloso que dio vida a un libro de relatos. Retrocedo un poco más en el tiempo para compartir el motivo que nos llevó a explorar otras alternativas de comunicación.
Cuando conversamos con hematólogos y pacientes con Mieloma Múltiple una de las primeras cosas que comentan es lo tortuoso que puede resultar el proceso de diagnóstico de la patología. Esto se debe, en líneas generales, a que la sintomatología de presentación es muy inespecífica y las consultas son dirigidas a los médicos generalistas, o al especialista en cuestión en función de la presentación inicial, que
@binding sitelatam
claramente no suele ser el hematólogo que luego tratará la patología. El mieloma suele presentarse con dolor de espalda, dolor de huesos, cansancio extremo, anemia, infecciones a repetición, y muchos otros síntomas, juntos o aislados. Dado que la prevalencia de la patología es baja con relación a otras que pueden presentar síntomas similares, suele retrasarse la confirmación de este diagnóstico. Esto tiene un impacto directo en el rápido deterioro que puede sufrir el paciente sin tratamiento y la aparición de complicaciones asociadas al avance de la enfermedad. La búsqueda de Mieloma Múltiple ante sospecha es muy simple de realizar, son un par de pruebas de laboratorio ampliamente disponibles y accesibles (electroforesis de proteínas en suero junto al inmunoensayo de cadenas livianas libres en suero).
La necesidad de alertar sobre el retraso diagnóstico que sufren la mayoría de los pacientes con mieloma nos hizo pensar que se requiere mayor difusión sobre las alertas a considerar para confirmar o descartar un Mieloma Múltiple y también las alertas para la consulta temprana y conocimiento en general en la población. Debido a la sintomatología tan inespecífica y variable, donde distintas especialidades médicas podrían estar involucradas, medicina interna, nefrología, traumatología, etc, creemos que es muy necesario difundir información sobre mieloma y trabajar de manera interdisciplinaria, también junto al bioquímico en el laboratorio, para acelerar los procesos diagnósticos y permitir una rápida derivación al especialista que tratará al paciente. En los últimos 10 años ha habido una revolución en las opciones terapéuticas y esto llevó a mejorar mucho los tratamientos y la calidad de vida de los pacientes.
Con todo esto en mente, y teniendo en cuenta el objetivo más amplio que teníamos que era visibilizar la patología en población general, nació la idea de un libro literario.
No queríamos que fuese una descripción clínica ni analítica de la enfermedad, no queríamos listar opciones terapéuticas. Buscamos contar historias. Este libro intenta ser un puente para hacer más conocida esta enfermedad a través de la vida de estos protagonistas, atravesada por la enfermedad, pero no sujeta a ella. Contactamos a once pacientes que quisieron compartir sus historias. Contactamos a once escritoras y escritores argentinos que los escucharon, los entrevistaron, y escribieron ficciones atravesadas por el mieloma. Esta antología reúne estos once relatos literarios profundos, sensibles, precisos y amorosos que pretenden acercarnos y brindarnos
mayor conocimiento sobre este cáncer de células plasmáticas con el cual trabajamos a diario.
Se hizo un prelanzamiento del libro en la reunión anual de la International Myeloma Foundation (IMS) en septiembre 2024, en Rio de Janeiro, y fue recibido con excelente comentarios y entusiasmo. Luego, tuvimos el honor de realizar una presentación formal del libro en la sede de la Sociedad Argentina de Hematología, el día 25 de noviembre de 2024. En esta presentación estuvieron presentes los protagonistas de las historias, pacientes y escritores, para compartir sus experiencias durante el proceso. También nos acompañaron los editores, médicos, familias y la Fundación Argentina de Mieloma.
El libro está disponible para su descarga gratuita en formato electrónico a través de: @bindingsitelatam en IG.
Florencia Delgado es doctora en bioquímica, egresada de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires. Desde el año 2012 se desempeña como directora científica de la compañía Binding Site para América Latina. En esta función, brinda asesoramiento científico a médicos hematólogos, clínicos, laboratorios y grupos de especialistas en mieloma múltiple para apoyar la investigación y mejorar el manejo de los pacientes, a través de la educación y colaboración, con el objetivo de favorecer un diagnóstico temprano, oportuno y un monitoreo eficaz, para todos los pacientes.
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Taller de Comprensión lectora en Inglés
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Cobico (Colegio Bioquímico de Córdoba) cobico@cobico.com.ar www.cobico.com.ar
Curso de Inglés para Profesionales de la Salud
Consultar fecha de inicio
Cobico (Colegio Bioquímico de Córdoba) cobico@cobico.com.ar www.cobico.com.ar
Curso de PCR Intensivo
On demand +54 911 3399-5049 https://biocealab.com/courses/curso-de-pcr-intensivo/
Climaterio. Abordaje integral en Prevención y tratamiento
Contarán con 120 días para completar el curso
Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_climaterio.asp
Disruptores endócrinos. Impactos en la Salud
Contarán con 120 días para completar el curso
Organiza SAEGRE
(Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_disruptores.asp
Endocrinopatías y Embarazo
Contarán con 120 días para completar el curso
Organiza SAEGRE
(Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_endocrinopatias.asp
Nuevos enfoques en el manejo del dolor pelviano crónico y endometriosis
Contarán con 120 días para completar el curso
Organiza SAEGRE
(Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_endometriosis.asp
Diagnóstico y manejo práctico de la Osteoporosis
Contarán con 90 días para completar el curso
Organiza SAEGRE
(Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_osteoporosis.asp
Sexualidad en la mujer
Contarán con 120 días para completar el curso
Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_sexualidad.asp
SOP. Síndrome de ovario poliquístico. Diagnóstico y tratamiento
Contarán con 120 días para completar el curso
Organiza SAEGRE
(Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_sop.asp
Las enfermedades tiroideas en el ciclo de la vida de la mujer
Contarán con 90 días para completar el curso
Organiza SAEGRE
(Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_tiroides.asp
Programa de Capacitación en Inglés para profesionales de la Salud
(Nivel básico, intermedio y avanzado) Inscripciones abiertas cursos@mednet.com.ar https://campus.mednet.com.ar/mod/page/view. php?id=5688
Actualización en Salud Reproductiva Masculina
On demand Organiza SAEGRE
(Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com https://saegre.org.ar/curso_online_repro_masculina.asp
Curso Online de Formación Avanzada en Atención de Medicina Transgénero Curso autoadministrado, 90 días para completar el curso.
Organiza SAEGRE
(Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com https://www.saegre.org.ar/curso_online_transgenero.asp
Anticoncepción
“Lo que necesitás saber”
Curso autoadministrado, 90 días para completar el curso.
Organiza SAEGRE
(Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com
La Nefrología desde el Laboratorio y la Clínica I: Fisiopatología Renal y Bioquímica de los Líquidos Electrolitos
17 de marzo del 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar https://aba-online.org.ar/
Estadística práctica: Herramientas Básicas para la Investigación Clínica
17 de marzo del 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Curso anual de Microbiología Clínica
24 de marzo de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Tópicos de Bioquímica Clínica en la Práctica Diaria 2025
24 de marzo de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Control de Calidad Interno Fundamentos y Estrategias para el Laboratorio
24 de marzo de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Genómica y Bioinformática aplicada a la Medicina de Precisión
31 de marzo de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Desafíos y Oportunidades para optimizar la Fase Pre - Analítica y la elaboración de informes en Bioquímica Clínica
1 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Gases en Sangre Oximetría Electrolitos y Metabolitos
7 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Patologías Endocrinológicas: el Laboratorio Clínico
Herramienta Indispensable en el Diagnóstico
7 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Tópicos de Bioquímica Clínica y Patología en Pediatría 2025
14 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
El Laboratorio frente a las Enfermedades
Cardiovasculares Evaluación de Factores de Riesgo
Lipídico no Lipídico y de Marcadores del Evento Agudo
14 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Toxicología Legal y Forense
21 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Actualización en el Estudio de las disproteínemias
28 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Entrenamiento en Citomorfología Hematológica saber qué buscar para hacer un Informe de Calidad
28 de abril de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Primer curso internacional clínica y laboratorio de enfermedades autoinmunes
5 de mayo de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Fundamentos del Estudio Completo de Orina: fisicoquímico y Pautas para la Observación e Informe de Seguimiento
12 de mayo de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Medicina del Deporte relación con la Bioquímica desde el Diagnóstico al Tratamiento
2 de junio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Evaluación del Semen Humano teórico práctico
9 de junio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
La Bioquímica en el Banco de Sangre
23 de junio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Microbiología de los Alimentos y Bebidas. Curso teóricopráctico
23 de junio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Introducción a la Metagenómica del Microbioma Humano
30 de junio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Aplicaciones de la Citometría de Flujo en la Práctica Clínica
30 de junio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Herramientas Básicas de Biología Molecular
7 de julio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Calidad en Laboratorios de Genética Forense
21 de julio de 2025
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Reedición 2024
Curso Virtual Investigación de las Desviaciones de los Resultados Microbiológicos
Segundo semestre de 2024
Organiza Subcomisión de Buenas Prácticas, perteneciente a la División Microbiología de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos (DAMyC) info@aam.org.ar https://www.aam.org.ar/actividades/818
El Rol del Laboratorio en la Seguridad del Paciente
Segundo cuatrimestre
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Nefrología II.
Rol del Laboratorio en los Criterios Diagnósticos
Segundo cuatrimestre
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
FORMACIÓN CON MODALIDAD PRESENCIAL
ARGENTINA
VI Curso Bianual de Especialización en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Buenos Aires 2019 – 2020
Consultar fecha de inicio CABA, Argentina
Organiza SAEGRE saegre@saegre.org.ar
BÉLGICA
XXVI IFCC-EFLM EUROMEDLAB 2025
18 al 22 de mayo de 2025 Bruselas, Bélgica https://www.ifcc.org/ifcc-congresses-and-conferences/
POSTGRADO
DOCTORADOS
Doctorado en Bioquímica y Biología Aplicada
Inscripción abierta Organiza UNL (Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar
Doctor en Ciencias Biológicas
Inscripción abierta
Organiza UNL (Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar
Doctorado en Educación en Ciencias Experimentales
Inscripción abierta
Organiza UNL (Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar
Doctorado en Ciencias Biológicas
Pre inscripciones abiertas Mendoza, Argentina
Organiza Universidad Nacional de Cuyo posgrado@fcm.uncu.edu.ar www.probiol.uncu.edu.ar
Doctor en Física
Inscripciones abiertas
Organiza UNL
(Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar www.unl.edu.ar/carreras/doctorado-en-fisica/
Doctorado en Ciencias de la Salud
Inicio 2024
CABA, Argentina
Organiza Hospital Universitario Italiano de Buenos Aires maestriasydoctorados@hospitalitaliano.org.ar https://doctorado.hospitalitaliano.edu.ar/cienciasdelasalud
MAESTRÍAS
Maestría en Ciencias Biomédicas
Maestría binacional
Universidad de Buenos Aires (UBA) Argentina, (Facultad de Medicina y Facultad de Farmacia y Bioquímica)
Universidad Albert Ludwig de Friburgo (ALU), Alemania, (Facultad de Medicina)
Magíster en Física
Inscripciones abiertas
Organiza UNL
(Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar https://www.unl.edu.ar/carreras/maestria-en-fisica
ESPECIALIZACIONES
Especialización en Vinculación y Gestión Tecnológica
Inscripción abierta
Organiza UNL
(Universidad Nacional del Litoral) gtec@unl.edu.ar
Especialización en Bioquímica Clínica en el área de Microbiología Clínica
Preinscripción abierta
Organiza Universidad Nacional de La Rioja posgrado.dacefyn@unlar.edu.ar https://posgrado.unlar.edu.ar/depto-exactas/ Especialización en Ciencias Ambientales y Desarrollo Sostenible
Pre-inscripción hasta el 24/04/24
Inscripción hasta el 26/04/24
Organiza UNR
(Universidad Nacional de Rosario) especializacion@fbioyf.unr.edu.ar https://www.fbioyf.unr.edu.ar/?page_id=4353
Especialización en Hematología
Pre inscripción desde 1/03/24 hasta el 31/05/24
Inscripción desde el 01/06/2024 hasta el 20/06/2024
Organiza UNR
(Universidad Nacional de Rosario) especializacion@fbioyf.unr.edu.ar https://www.fbioyf.unr.edu.ar/?page_id=4353
Wiener laboratorios S.A.I.C - marketing@wiener-lab.com
Horario de Atención: Lunes a Viernes 9 a 18Hs. (-3 GMT)
Aviso en pág. 31
Somos bioquímicos.
Conocemos las necesidades del sector
¿Quiénes somos?
Somos un equipo de profesionales de la bioquímica, de la comercialización y de la comunicación, con amplia experiencia en medios gráficos tradicionales y digitales.
Desarrollamos productos dinámicos, con contenidos de interés para el público target de nuestros patrocinantes, que aseguran la llegada de las marcas, productos y servicios a sus consumidores.
La integración complementaria de nuestros tres medios garantizan el impacto de las campañas publicitarias difundidas a través nuestro.
Bioquímico Sergio Sainz
Director General de Medios
Bioquímico y Farmacéutico | Esp. en Gestión de Entidades de Nivel Superior | Esp. en Gestión de PyMEs | Mag. en Endocrinología | Sección de Endocrinología y Enf. Metabólicas en RedBio Laboratorios | Prof. Tit. de Grado. Univ. Juan A. Maza | Docente Investigador
Bioquímica Griselda Basile
Directora de Contenidos
Bioquímica y Farmacéutica | Maestrando en Ingeniería en Calidad | Especialización en Gestión de PyMES | Directora de Gestión de la Calidad en RedBio Laboratorios
Micaela Nahir Castro
Agente Comercial de Cuentas Comercialización y Marketing Digital
Cyntia Perez
14 años y más de 160 ediciones junto a nuestros clientes
Social Media Manager
Especializada en RRPP y Protocolo
DI Lucía Zandanel Terán
Directora de Arte y Desarrollo Digital
Diseñadora Gráfica e Industrial de Productos | Diplomada en Innovation Management, Metodologías Ágiles, Project Management | Magister en Project Management y CX M anagement
