Una nueva propuesta de Bioars para laboratorios en crecimiento
Pág. 46
Sepsis bacteriana precoz en recién nacidos del Centro Hospitalario Pereira Rossell, años 2014-2020. Incidencia, factores de riesgo y resultados neonatales
Pág. 06
Efecto de la contaminación por lípidos exógenos en la gasometría
Pág. 52
Cortisol elevado como confusor en un caso de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa
Pág. 34
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Sumario
Diagnóstico Clínico Aplicado 06
Sepsis bacteriana precoz en recién nacidos del Centro Hospitalario Pereira Rossell, años 2014-2020. Incidencia, factores de riesgo y resultados neonatales
La sepsis bacteriana neonatal precoz es un síndrome clínico caracterizado por signos sistémicos de infección acompañado de bacteriemia, que se presenta en las primeras 72 horas de vida siendo una causa importante de morbimortalidad neonatal(1,2). Estos neonatos tienen mayor riesgo de muerte y a largo plazo.. Página 06
Actualidad 65
Reducir costos, elevan calidad para un obtener un laboratorio eficiente
En Diagnostika, no solo distribuimos equipamiento: somos tu socio estratégico en diagnóstico... Página 65
Diagnóstico Clínico Aplicado 34
Cortisol elevado como confusor en un caso de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) por déficit de 21 hidroxilasa (21-OH) es una enfermedad rara, caracterizada por una alteración en la producción de cortisol, aldosterona y andrógenos. El artículo presenta el caso de un bebé de dos meses de edad que ingresó al servicio de urgencias por desnutrición aguda severa, sin antecedentes relevantes, con hiperpigmentación de areolas y longitud de pene aumentada.. Página 34
Actualidad 66
MEDICIÓN DE B-HIDROXIBUTIRATO DIAGNÓSTICO CLAVE PARA TRASTORNOS METABÓLICOS
El β-Hidroxibutirato (β-HB) es un cuerpo cetónico clave en el metabolismo humano... Página 66
Diagnóstico Clínico Aplicado 46
Una nueva propuesta de Bioars para laboratorios en crecimiento
LArgentina es un país extenso, con una distribución desigual de los laboratorios de diagnóstico a lo largo de su territorio. Más de la mitad se concentran en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y otras grandes ciudades, donde también se encuentran casi todos los laboratorios de mayor tamaño. En contraste, en muchas localidades del interior predominan laboratorios más pequeños, que cuentan con estructuras más acotadas y equipamiento acorde a su capacidad operativa. Esta centralización puede colocar en franca desventaja a los laboratorios que recién inician sus actividades o a aquellos de menor escala,.. Página 46
Gestión de la Calidad 54
Efecto de la contaminación por lípidos exógenos en la gasometría
El análisis de gases en sangre es una prueba indispensable en el diagnóstico de enfermedades metabólicas graves, desequilibrio ácido–base, estado de oxigenación anormal y deterioro general de la función respiratoria [1]. El uso clínico de esta prueba aumentó notablemente durante la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), debido a las frecuentes alteraciones ácido-base que presentaban los pacientes con infección por SARS-CoV-2 grave, así como debido a su estrecha relación con el pronóstico a corto y medio plazo [2]. Los analizadores de gases en sangre que se emplean actualmente,... Página 54
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Sepsis bacteriana precoz en recién nacidos del
Centro Hospitalario Pereira Rossell, años 2014-2020. Incidencia, factores de riesgo y resultados neonatales
Early bacterial sepsis in newborns at the Pereira Rossell Pediatric Hospital, between 2014-2020. Incidence, risk factors and neonatal outcomes
Sepse bacteriana precoce em recém-nascidos do Centro Hospitalar Pereira Rossell, entre 2014-2020. Incidência, fatores de risco e resultados neonatais
Ma. Pía Buzzetti1, Eliana López1, Juan Pablo Gesuele2, Ma. Inés Mota3, Tamara Herrera4
1. Médica. Neonatóloga. Depto. Neonatología. CHPR. Facultad de Medicina. UDELAR.
2. Prof. Adj. Depto. Neonatología. CHPR. Facultad de Medicina. UDELAR.
3. Prof. Agda. Bacteriología. Facultad de Medicina. CHPR. Facultad de Medicina. UDELAR.
4. Asistente. Neonatología. Depto. Neonatología. CHPR. Facultad de Medicina. UDELAR.
Depto. Neonatología. CHPR. Facultad de Medicina. UDELAR. Trabajo inédito.
Declaramos no tener conflictos de intereses.
Este trabajo ha sido aprobado unánimemente por el Comité Editorial.
Fecha recibido: 13 marzo 2023.
Fecha aprobado: 5 febrero 2024
Resumen
Introducción: la sepsis neonatal bacteriana precoz es una causa importante de morbimortalidad neonatal. Su diagnóstico y tratamiento oportuno representan un importante desafío para las unidades de terapia intensiva neonatal.
Objetivos: determinar la incidencia, factores de riesgo y morbimortalidad asociada a la sepsis neonatal precoz. Analizar la sensibilidad antibiótica de los microorganismos aislados.
Metodología: estudio retrospectivo, descriptivo, acerca de los casos de sepsis neonatal bacteriana precoz entre los años 2014 y 2020 en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR).
Resultados: 22 casos de sepsis neonatales bacterianas precoces fueron identificados en el período descrito, con una incidencia total de 0,47 cada 1.000 nacidos vivos. La incidencia aumenta a medida que disminuye la edad gestacional. La totalidad de los recién nacidos presentaron sintomatología respiratoria, 20 de ellos fue en las primeras 48 horas. Los microorganismos más frecuentes fueron Estreptococo del grupo B (EGB) y E. coli en términos y pretérminos respectivamente. El plan antibiótico empírico utilizado (ampicilina y gentamicina) es efectivo contra estos microorganismos teniendo en cuenta su sensibilidad antibiótica. La mortalidad reportada fue de 0,13 cada 1.000 recién nacidos vivos.
Conclusiones: la incidencia de sepsis precoz en el CHPR es similar a la reportada a nivel mundial. La mortalidad es baja, afectando principalmente a prematuros severos. La prevención de la transmisión materno-fetal del EGB continúa siendo una herramienta valiosa en esta enfermedad.
Palabras clave: Sepsis, Sepsis Neonatal Incidencia Factores de Riesgo Recién Nacido Satisfacción del Paciente.
Summary: Early bacterial sepsis in newborns at the Pereira Rossell Pediatric Hospital, between 2014-2020. Incidence, risk factors and neonatal outcomes
Introduction: early onset of bacterial neonatal sepsis is an important cause of neonatal morbidity and mortality. Diagnosis and early treatment are a major challenge for neonatal intensive care units.
Objectives: determine the incidence, risk factors, morbidity and
mortality associated with early onset neonatal sepsis. Analyze antibiotic sensitivity of the isolated microorganisms.
Methodology: retrospective, descriptive study about cases of early onset bacterial neonatal sepsis between 2014-2020 at the Pereira Rossell Pediatric Hospital (CHPR).
Results: 22 cases of early bacterial neonatal sepsis were identified in the period mentioned above, with a total incidence of 0.47 per 1000 live births. The incidence increased as gestational age decreased. All newborns presented respiratory symptoms, 20 of them in the first 48 hours. The most frequent microorganisms were group B Streptococcus (GBS) and E. coli in terms and pre-term patients respectively. The empirical antibiotic plan used (ampicillin and gentamicin) was effective against these microorganisms taking into account their antibiotic sensitivity. The reported mortality was 0.13 per 1000 live births.
Conclusions: the incidence of early sepsis in the CHPR is similar to that reported globally. Mortality is low, mainly affecting severely premature babies. Prevention of maternalfetal transmission of GBS continues to be a valuable tool in preventing this disease.
Resumo: Sepse bacteriana precoce em recémnascidos do Centro Hospitalar Pereira Rossell, entre 2014-2020. Incidência, fatores de risco e resultados neonatais
Introdução: a sepse neonatal bacteriana precoce é uma importante causa de morbidade e mortalidade neonatal. Seu diagnóstico e tratamento oportuno representam um importante desafio para as unidades de terapia intensiva neonatal.
Objetivos: determinar a incidência, os fatores de risco e a morbimortalidade associados à sepse neonatal precoce. Analisar a sensibilidade aos antibióticos dos microrganismos isolados.
Metodologia: estudo retrospectivo e descritivo sobre casos de sepse neonatal bacteriana precoce entre 2014-2020 no Centro Hospitalar Pereira Rossell (CHPR).
Resultados: foram identificados 22 casos de sepse neonatal bacteriana precoce no período descrito, com incidência total de 0,47 por 1.000 nascidos vivos. A incidência aumenta à medida que a idade gestacional diminui. Todos os recém-nascidos apresentaram síntomas respiratórios, 20 deles nas primeiras 48 horas. Os microrganismos mais frequentes foram Streptococcus do grupo B (GBS) e E. coli em termos e prematuros respectivamente. O plano antibiótico empírico utilizado (ampicilina e gentamicina) é eficaz contra estes
microrganismos tendo em conta a sua sensibilidade aos antibióticos. A mortalidade relatada foi de 0,13 por 1.000 nascidos vivos.
Conclusões: a incidência de sepse precoce no CHPR é semelhante à relatada mundialmente. A mortalidade é baixa, afetando principalmente bebês prematuros graves. A prevenção da transmissão materno-fetal da SGB continua a ser uma ferramenta valiosa nesta doença.
Palavras chave: sepse, sepse neonatal incidência, fatores de risco, recémnascido, satisfação do paciente.
Introducción
La sepsis bacteriana neonatal precoz es un síndrome clínico caracterizado por signos sistémicos de infección acompañado de bacteriemia, que se presenta en las primeras 72 horas de vida siendo una causa importante de morbimortalidad neonatal(1,2). Estos neonatos tienen mayor riesgo de muerte y a largo plazo peores resultados en el neurodesarrollo, parálisis cerebral y alteraciones psicomotrices. Estos resultados adversos se ven acentuados en recién nacidos (RN) prematuros(3-5).
Su diagnóstico y tratamiento oportuno representan un importante desafío para las unidades de terapia intensiva neonatal.
La enfermedad se puede manifestar de diversas maneras. Los signos más comunes son la disminución de la ingesta, succión pobre, letargia, irritabilidad, distermias y dificultad respiratoria(6).
El aislamiento del microorganismo a partir de sangre o líquido cefalorraquídeo es considerado el estándar de oro para el diagnóstico(2). Dentro de la etiología bacteriana, los patógenos más frecuentemente implicados son el Estreptococo de grupo B (EGB) y Eschericha coli EGB continúa siendo uno de los principales causantes de sepsis, aunque su incidencia ha disminuido debido a la implementación, desde la década de 1990, del tamizaje materno mediante exudado rectovaginal y la adecuada quimioprofilaxis intraparto(7).
El EGB es más frecuente en niños de peso mayor a 1.500 g y la E. coli en niños menores de 1.500 g(8); sin embargo, en la última década se ha visualizado un cambio en la epidemiología con una tendencia al aumento de la sepsis causada por E. coli y una disminución de la causada por EGB(7). La causa de esta situación es debida a múltiples factores, como la mayor supervivencia de prematuros severos, la resistencia antibiótica y el uso o
no de quimioprofilaxis adecuada para EGB.
Otros microorganismos implicados, aunque más infrecuentes, son Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, H. influenzae y otras enterobacterias (9).
La incidencia de sepsis precoz varía dependiendo del país y su nivel de desarrollo sociocultural, sanitario y económico. En países desarrollados la incidencia es de 1-2 cada 1.000 RN vivos(1,10), mientras que en países pertenecientes a África es de 39,3 cada 1.000 y en Asia 55,8 cada 1.000(11).
En pretérminos, la incidencia aumenta al doble en comparación con los RN de término, y es más elevada aun en aquellos de muy bajo peso al nacer, reportándose una incidencia de 10-15 cada 1.000 RN vivos(1) y una mortalidad aumentada de hasta 10 veces(10).
No existen en nuestro medio datos de incidencia de sepsis neonatal precoz, como aproximación, Herrera y colaboradores describen que en el período entre los años 2007 y 2015 en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) la sepsis precoz por EGB tuvo una incidencia de 0,23 cada 1.000 RN vivos(2).
El objetivo de este estudio es determinar la incidencia, factores de riesgo, microbiología y resultados neonatales asociados a la sepsis neonatal precoz.
Metodología
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, determinando la incidencia de la sepsis precoz en neonatos nacidos en el CHPR en el período 2014-2020.
El estudio se basó en un total de 46.023 RN vivos. Se excluyeron aquellos RN ingresados desde otros centros asistenciales y óbitos con cultivos positivos como hallazgo post mortem.
Se definió caso de sepsis precoz a todo neonato con hemocultivo positivo o cultivo positivo de líquido cefalorraquídeo en las primeras 72 horas de vida. Los datos fueron aportados por el laboratorio de Bacteriología del CHPR y por el sistema informático perinatal. Éstos fueron codificados y presentados de manera anónima. Se analizaron las características de la población en base a la edad materna, rotura de membranas, quimioprofilaxis antibiótica recibida previo al parto, edad gestacional al momento del nacimiento, peso del recién nacido, microorganismo aislado, sintomatología y tipo de trata-
miento antibiótico instaurado.
Se definió rotura prematura de membranas (RPM) como la rotura de las membranas previa al inicio del trabajo de parto, y rotura prematura y prolongada (RPPM) cuando superaba las 18 horas de evolución.
Durante el período de estudio se implementaron las recomendaciones del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) del año 2002 de cribado universal a las 35-37 semanas de gestación y de quimioprofilaxis antimicrobiana intraparto para prevenir la enfermedad de adquisición vertical por EGB.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del CHPR.
Análisis estadístico
La tasa de incidencia se determinó cada 1.000 nacimientos vivos de forma global y por categoría de edad gestacional.
La microbiología se determinó mediante las proporciones de aislados en general y según grampositivos o gramnegativos.
Se analizaron las características demográficas y clínicas mediante el uso de estadísticas descriptivas estándar como media, mediana, odds ratio, test de chi cuadrado o de Fisher, según correspondiese. El programa estadístico utilizado fue GraphPad Prism 8.4.
Resultados
Características neonatales
De los 22 recién nacidos, 11 fueron mayores de 37 semanas y 11 pretérminos (Tabla 1). De estos últimos, el 55% fueron pretérminos severos (menores de 32 semanas), 27% pretérminos moderados (entre 32 y 34 semanas) y 18% pretérminos tardíos (35 a 37 semanas). La media de peso fue de 2.411 g. Once tuvieron bajo peso al nacer (menor a 2.500 g). Seis de 20 (30%) pacientes tuvieron puntajes de Apgar bajo (menor a 7 puntos) a los 5 minutos de vida. En la tabla 1 se detallan estos datos.
Características maternas
La mediana para la edad fue de 25 años. El 41% de las embarazadas cursó su primera gestación. Trece (68,4%) controlaron correctamente el embarazo. La RPPM fue la complicación más frecuente (36,3%), seguida por el estado hipertensivo del embarazo (27,2%). En menor frecuencia se registró infección urinaria (13,6%), diabetes gestacional (13,6%) y amenaza de parto prematuro (9%).
Con respecto a la muestra rectovaginal para la búsqueda de EGB, de diez madres que tenían indicación de realizarse dicho estudio,
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Tabla 1. Características neonatales de los pacientes con sepsis precoz en recién nacidos del Centro Hospitalario Pereira Rossell, 2014-2020 (n=22).
Características neonatales (n=22)
Sexo - n (%)
Femenino
Masculino
Edad gestacional - n (%)
Término
PT tardío
PT moderado
PT severo
Peso (gr) - n (%)
Menor 1500
1500 - 2500
Mayor 2500
Apgar - n (%)*
Menor 7 minuto
Menor 7-5 minutos
*Datos perdidos: Apgar (2 pacientes, n = 20)
la mitad se lo realizó, siendo solo un caso de éstos positivo. El 59% de las embarazadas tenía indicación de recibir quimioprofilaxis para EGB previo al nacimiento. El 54% la recibió de forma oportuna y correcta. El principal motivo de la indicación de quimioprofilaxis fue el parto inminente de un RN prematuro (69%), seguido de un resultado positivo para EGB obtenido de exudado rectovaginal o urocultivo.
El parto vaginal fue la vía más frecuente (72,7%), mientras
que la cesárea se realizó en el 27,3% restante, lo que corresponde a seis embarazadas. Las características maternas analizadas se encuentran representadas en la tabla 2.
Morbilidad neonatal
El inicio de síntomas fue precoz (primeras 12 horas) en 17 niños (77,3%): 3 (13,6%) iniciaron síntomas entre las 24 y 48 horas, y 2 (9%) lo hicieron luego de las 48 y antes de las 72 horas. La sintomatología respiratoria
Diagnóstico Clínico Aplicado
Tabla 2. Características maternas de los pacientes con sepsis precoz en recién nacidos del Centro Hospitalario Pereira Rossell, 2014-2020 (n=22).
Características maternas (n=22)
Característica
Edad materna (años) - mediana (rango)
Primigesta - n (%)
Controles prenatales > 5 - n (%)*
Complicaciones durante el embarazo n (%)
Amenaza de parto
Infección urinaria
Rotura prematura y prolongada de membranas
Estado hipertensivo
Diabetes gestacional
Infección genital baja
Indicación exudado rectovaginal n (%)
Realización exudado rectovaginal n (%)
Resultado exudado rectovaginal
Positivo
Negativo
Rotura de membranas horas mediana - rango*
Indicación de quimioprofilaxis - n (%)
Por prematurez
Por rotura prolongada de membranas en RNT
Por exudado recto vaginal o UC positivo EGB
EFEMÉRIDES
Marzo
08 | Día Internacional de la Mujer
13 | Día Mundial del Riñón
21 | Día Mundial del Síndrome de Down
21 | Día Internacional de la eliminación de la discriminación racial
22 | Día Mundial del agua
23 | Día Mundial de la Rehabilitación del Lisiado
24 | Día Internacional de la Tuberculosis
25 | Día de los niños por nacer
Tabla 1. CONTINUACIÓN
Características maternas (n=22)
Realización quimioprofilaxis n (%) **
Vía de nacimiento - n (%)
Cesárea
Parto vaginal
*Datos perdidos: controles prenatales (3 pacientes, n = 19), rotura de membrana (1 persona, n = 21).
**El porcentaje es sobre el total con indicación de quimioprofilaxis, n = 13. UC: urocultivo.
en forma de insuficiencia ventilo respiratoria estuvo presente en todos los RN. Quince de 22 niños (68%) requirieron asistencia ventilatoria mecánica, y siete requirieron ventilación no invasiva con CPAP. Se constataron tres casos de meningitis. Esto corresponde a 25% del total de sepsis.
Entre las complicaciones en la evolución se destacan: falla hemodinámica (31,8%), apneas (27,2%), inestabilidad térmica (18%), intolerancia digestiva (13,6%) y con-
vulsiones (4,5%). Datos observados en la tabla 3.
Patógenos
Se identificaron 12 microorganismos gramnegativos y 10 grampositivos. Estos fueron: 6 Estreptococo de grupo B, 5 Haemophilus influenzae, 4 Escherichia coli, 2 Listeria monocytogenes, 2 Streptococus pneumoniae, 1 Klebsiella oxytoca, 1 Klebsiella pneumoniae, 1 Enterobacter cloacae
En las infecciones por microorganismos gramnegativos solo 1 de los 6 aislamientos se dio en RN término, mientras que los otros cinco aislamientos se dieron en pretérminos.
Cinco de los 11 aislamientos en los pacientes pretérminos menores de 37 semanas fueron bacterias de probable origen entérico, mientras que las ocurridas en RN término fue un aislamiento de los 11, (p 0,055) (Figura 1).
Incidencia
Se identificaron 22 casos de sepsis precoces. La incidencia global en el período de estudio fue de 0,47 cada 1.000 RN vivos. La figura 2 muestra la variación de la incidencia anual de sepsis precoz en nuestro centro hospitalario.
La incidencia de la sepsis precoz aumenta a medida que disminuye la edad gestacional. En neonatos mayores de 37 semanas la incidencia fue de 0,05 cada 1.000; entre 35 y 37 semanas 1,1 cada 1.000; de 32 a 34 semanas 8,2 cada 1.000, y en menores de 32 la incidencia fue de 11,7 cada 1.000 nacidos vivos. La figura 3 muestra esta variación.
Mortalidad
Del total de pacientes que cursaron la infección, 6/22 fallecieron. Tres fueron RN de término, mientras que el resto fueron pretérminos severos.
Tratamiento
El plan antibiótico empírico inicial fue la asociación de ampicilina con gentamicina en 10 pacientes. La ampicilina sola o asociada a otro antibiótico se utilizó en 16 y la gentamicina sola o asociada a otro antibiótico en 12 pacientes. El inicio de la terapia se realizó en la mayoría de los RN el primer día de vida (20 pacientes).
Sensibilidad antibiótica
Las diez bacterias grampositivas fueron sensibles a ampicilina.
De las doce bacterias gramnegativas, los cinco aislamientos de Haemophilus influenzae fueron betalactamasa negativa, las siete enterobacterias fueron resistentes a ampicilina (Klebsiella spp. y Enterobacter cloacae por resistencia natural), en E. coli por betalactamasa de espectro ampliado (BLEA), o betalactamasa de espectro expandido (BLEE). El aislamiento de E. coli que portaba BLEE fue también resistente a la gentamicina.
Factores de riesgo
En el análisis multivariado se identificaron: menor de 32 semanas OR 10,14 (IC 95% 3,95-25,8) p < 0,0001, mal control de embarazo (menos de cinco controles) OR 2,57 (IC 95% 1,01-6,59) p = 0,0470, RPPM OR 24,6 (IC 95% 9,2854,33) p < 0,0001.
Para bacterias entéricas, comparando el grupo de neonatos mayores y menores de 37 semanas de edad gestacional, presentó un OR 12,2 (IC 95% 1,12 - 128,8) p = 0,0402.
Discusión
La incidencia de la sepsis precoz en este estudio fue similar e incluso más baja que en países desarrollados. La incidencia aumenta a medida que disminuye la edad gestacio-
nal de manera significativa (prematuros 21 vs 0,05/1.000 nacidos vivos en RN de término). Esta cifra es similar a la documentada a nivel internacional en estudios de redes nacionales, como en Estados Unidos, donde la incidencia en prematuros fue de 10-20/1.000 nacidos vivos(10).
El perfil microbiológico encontrado coincide con la literatura internacional. El microorganismo aislado con mayor frecuencia fue EGB en 27,2% (seis pacientes). A pesar de que la quimioprofilaxis periparto puede disminuir la probabilidad de presentar una sepsis neonatal precoz para este microorganismo, continúa siendo el más importante y frecuente en la sepsis precoz. Parecería ser este un punto donde trabajar para disminuir estos casos cumpliendo de forma sistemática las guías utilizadas al respecto.
En pacientes de término predominaron EGB y Haemophilus influenzae (cuatro casos ambos), mientras que en prematuros E. coli fue el agente más frecuentemente aislado en este rango etario; incidencia 7,15/1.000 nacidos vivos, 36,3% (cuatro casos en 11 pacientes). Incluso no se reportó ningún caso de E. coli en RN de término.
Hay un aumento de la incidencia de la sepsis precoz causada por E. coli, el doble si se compara el año 2014 con el 2020. Este microorganismo afecta prin -
Tabla 3. Morbilidad asociada de los pacientes con sepsis precoz en recién nacidos del Centro Hospitalario Pereira Rossell, 2014-2020 (n=22).
Morbilidad asociada (n=22)
Presentación clínica - días (%)
1 2 3
Meningitis*
Sí No
Insuficiencia respiratoria
Sí No
Falla hemodinámica
Sí No
Plaquetas - mediana (rango)*
PCR - mediana (rango)** Fallecimiento - n (%)
*Datos perdidos: meningitis (10 pacientes, n = 12), hemoglobina (3 pacientes, n = 19), glóbulos blancos (2 pacientes, n = 20), plaquetas (4 pacientes, n = 18), PCR (6 pacientes, n = 16).
Figura 1. Casos de sepsis precoz de acuerdo a la bacteria aislada y la edad gestacional en recién nacidos del CentroHospitalario Pereira Rossell, 2014-2020 (n=22).
Figura 2. Incidencia de sepsis precoz en recién nacidos del Centro Hospitalario Pereira Rossell cada 1.000 nacidos vivos en el período 2014-2020. 0,8
Figura 3. Incidencia de recién nacidos con sepsis precoz cada 1.000 nacidos vivos de acuerdo a la clasificación de la edad gestacional. Centro Hospitalario Pereira Rossell, 2014-2020.
cipalmente a prematuros, y se especula que este aumento se vincula, entre otras causas, a la presencia de RPPM, corioamnionitis y a la mayor sobrevida que existe actualmente en comparación con años pasados(12). Existe también un aumento de la resistencia antibiótica a la ampicilina o a la gentamicina, antibióticos universalmente elegidos empíricamente para el tratamiento de la sepsis precoz. La resistencia antibiótica conlleva un incremento en la incidencia de sepsis causada por microorganismos en los cuales estos antibióticos no generan el efecto bactericida o bacteriostático deseado. En un estudio realizado en Estados Unidos se constató un aumento de 3% a 11% en la resistencia a gentamicina y una mayor frecuencia de resistencia a ampicilina en niños prematuros (83,1% vs 37,5% término; p < .001)(13). Sin embargo, el efecto sinérgico de ambos antibióticos mostró en estos casos su eficacia en los tratamientos de estos RN a excepción de un caso.
La quimioprofilaxis intraparto disminuye la incidencia de sepsis precoz de tres maneras diferentes: disminuye la colonización vaginal materna por EGB, previene la colonización bacteriana en la mucosa fetal y alcanza en el RN niveles de antibiótico en sangre por encima de la concentración inhibitoria mínima del EGB(14).
La misma está indicada principalmente en mujeres portadoras de EGB y en aquellas cursando trabajo de parto pretérmino. Este último motivo fue la principal indicación de quimioprofilaxis en nuestra población, pero existieron oportunidades perdidas en cuanto a cribado prenatal de EGB.
Las oportunidades perdidas se deben a una falla en la adherencia al control del embarazo por parte de las embarazadas en estudio y a una falla del equipo de salud en la captación y seguimiento de éstas. De las 13 mujeres que tenían indicación de quimioprofilaxis según la guía de CDC(15), 6 no la recibieron o esta fue incompleta. Esta omisión tiene dos causales primarias: consulta tardía, usualmente en etapas avanzadas del trabajo de parto, generando al momento del parto un tratamiento antibiótico incompleto, y el parto fuera del centro hospitalario, en un lugar falto de recursos para realizar la antibioticoterapia prenatal.
Sin embargo, estas cifras mejoraron respecto a las cifras publicadas previamente(2), donde el 20% de las mujeres se realizó el exudado (en esta cohorte 50% se lo realizó) y ninguna de las que tenía indicación de quimioprofilaxis la recibió (en esta cohorte 54% sí la recibió cuando estaba indicada).
El principal factor de riesgo identificado para sepsis precoz estadísticamente significativo fue la prematurez severa. La incidencia en este grupo etario fue de 11,7 cada 1.000 nacidos vivos. La incidencia aumenta de manera inversamente proporcional a la edad gestacional (Figura 3).
Con respecto al tipo de microorganismo, se encontró una relación directa entre bacterias entéricas y prematurez. Los RN que cursaron sepsis causada por bacterias gramnegativas fueron prematuros menores de 34 semanas a excepción de un caso. Este se refiere a un niño con inmunodeficiencia.
La RPPM se identificó como factor de riesgo de sepsis. Sin embargo, en el análisis estadístico existe un sesgo al comparar con los pacientes prematuros que no tuvieron sepsis, ya que en muchos de ellos se interrumpió la gestación por una causa obstétrica, como la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), estados hipertensivos del embarazo, etc. La rotura artificial de membranas con bajo riesgo de infección podría explicar en parte el elevado OR obtenido.
Similarmente al estudio previo sobre sepsis neonatal precoz realizado en nuestro hospital, ninguna de las madres presentó fiebre intraparto(2). El riesgo de sepsis neonatal en RN de madres con fiebre intraparto o con diagnóstico de corioamnionitis clínica es bajo, aproximadamente 0,24 %(16). A su vez, la fiebre materna aislada puede ser secundaria no solo a infección, sino a anestesia epidural, deshidratación, exceso de calor ambiental u otras causas no infecciosas(17). Por lo tanto, ni la presencia de fiebre materna predice con certeza el riesgo de sepsis neonatal, ni su ausencia sirve para descartar el diagnóstico.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en lo que respecta a edad materna y cesárea versus parto.
La mayoría de los RN infectados fueron del sexo femenino (14 vs 8). No es significativo este dato, ya que se interpreta como un sesgo dado el bajo número muestral (n=22).
El inicio de síntomas fue precoz en el 77,3% de los casos. Al igual que lo reportado, los neonatos se presentan con clínica precoz, siendo la dificultad respiratoria la regla.
En solo dos casos los síntomas comenzaron luego de las 48 y antes de las 72 horas. A destacar de estos últimos, ambos eran inmunodeprimidos, uno con síndrome de Joubert asociado a un hipopituitarismo congénito y, en el otro caso, una insuficiencia suprarrenal.
La sintomatología respiratoria en forma de insuficiencia ventilo-respiratoria primó en todos los RN; 15/22 niños requirieron
asistencia ventilatoria mecánica y el resto requirió algún tipo de apoyo respiratorio.
Se constataron tres casos de meningitis en 12 neonatos a los cuales se les realizó punción lumbar (25%), dato esperado si comparamos la incidencia global de meningitis en sepsis precoces(18,19). En los restantes pacientes la punción lumbar fue pospuesta y no se realizó por inestabilidad clínica hemodinámica del paciente ( Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). La incidencia de meningitis en sepsis precoz en nuestro centro está sesgada debido a que diez neonatos no lograron ser estudiados.
Se registró una mortalidad de 0,13 cada 1.000 RN vivos. La mitad de los fallecimientos corresponden a prematuros severos. Si bien la sepsis en estos niños fue un factor influyente en la causa de muerte, no se pueden descartar otras causas propias de la prematurez extrema debidas a inmadurez respiratoria, cardíaca e intestinal.
El 50% de los niños fallecidos eran de término. En dos de ellos se aisló EGB, lo que demuestra la gran capacidad invasora y potencialmente letal de esta bacteria.
En el caso restante, que aisló una enterobacteria no habitual en la sepsis precoz a las 72 horas de vida productora de betalactamasas de espectro extendido, se trató de un niño con inmunodeficiencia (síndrome de Joubert). Si bien cumple con los criterios de ingreso al estudio, tanto la patología de base del neonato como el microorganismo aislado son más habituales en la sepsis tardía y su descripción debe ser tomada con cautela en las conclusiones del estudio.
En dos casos de sepsis el microorganismo causante fue Streptococcus pneumoniae, serotipos 3 y 8, serotipo vacunal y no vacunal respectivamente.
En nuestro país, la vacuna antineumocócica conjugada 7 valente (VCN7) fue introducida en 2008, siendo sustituida en 2010 por la vacuna antineumocócica conjugada 13 valente (VCN13). Esta segunda vacuna contiene, además de los antígenos capsulares de VCN7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F), seis serotipos adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A). Dicha vacuna se administra a los 2, 4 y 12 meses de edad. La administración universal disminuyó los casos de enfermedad invasiva en neonatos debido a este patógeno, como ya reportamos previamente, siendo hasta ese momento todos los serotipos involucrados no vacunales(20).
A diferencia de la mayoría de los serotipos contenidos en la VCN13, la enfermedad neumocócica del serotipo 3 no ha disminuido sustancialmente a nivel de la población general después de la introducción de la VCN13 en los programas de inmunización pediátrica de rutina en todo el mundo(21). VCN13 es menos inmunogénica para el serotipo 3 en comparación con otros serotipos vacunales(22).
La madre del RN no estaba inmunizada por su edad; sin embargo, este hallazgo alerta sobre la inmunidad de rebaño asociada a esta vacuna. Como resultado existe cierto debate sobre la efectividad de VCN13 contra la enfermedad del serotipo 3(23,24).
En los RN de término los agentes más frecuentemente recuperados fueron bacterias grampositivas y H. influenzae con una adecuada cobertura por el tratamiento antibiótico empírico dado que todas fueron sensibles a ampicilina.
Sin embargo, en los pretérminos en los que predominan las enterobacterias resistentes a la ampicilina, la cobertura antibiótica empírica estuvo dada por la gentamicina asociada a la ampicilina con buena respuesta al tratamiento, ya que no encontramos bacteriemias persistentes en este grupo de neonatos. Al momento esta asociación demostró ser efectiva y ajustada para el tratamiento empírico de la enfermedad. Es importante la vigilancia bacteriológica para futuros ajustes de esta terapéutica de ser necesario.
La rápida obtención y comunicación del resultado de identificación bacteriana por el uso de herramientas de biología molecular permite adecuar rápidamente los planes antibióticos empíricos.
Esta comunicación describe la forma de presentación, perfiles de sensibilidad bacteriana y evolución de la sepsis precoz en la maternidad más grande del país. Este estudio está limitado por la forma retrospectiva de la obtención de los datos y el escaso número de casos.
Conclusiones
Este estudio es el primer reporte sobre la incidencia y morbimortalidad de sepsis neonatal precoz en Uruguay, siendo la incidencia similar a la de países desarrollados. La mortalidad es baja, afectando principalmente a prematuros severos. En los RN de término los microorganismos más frecuentemente recuperados fueron Strep -
tococcus agalactiae y Haemophilus influenzae, y en prematuros severos predominó Escherichia coli y otras enterobacterias. La asociación ampicilina más gentamicina continúa siendo una opción terapéutica correcta. Aún siguen existiendo las oportunidades perdidas en la prevención de la transmisión materno-fetal del EGB.
Disponibilidad de datos
El conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio NO se encuentra disponible en repositorios de acceso libre.
Contribución de los autores
Todos los autores de este manuscrito han contribuido a la concepción y revisión crítica, y realizaron la aprobación final de la versión a publicar.
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Correspondencia: Dr. Juan Pablo Gesuele. Correo electrónico: juangesuele3@gmail.com
Diagnóstico Clínico Aplicado
Cortisol elevado como confusor en un caso de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa
Nydiacamila Suárez-Ahumada, Jairo Alejandro Obando, Isabella Lince-Rivera, Audrey Mary Matallana
Cortisol elevado como confusor en un caso de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa Salud Javeriana, vol. 1, 2024
Pontificia Universidad Javeriana
Nydiacamila Suárez-Ahumada a nydia.suarez@correounivalle.edu.co Universidad del Valle, Colombia
Jairo Alejandro Obando
Universidad del Valle, Colombia
Isabella Lince-Rivera
Pontificia Universidad Javeriana, Colombia
Audrey Mary Matallana
Universidad del Valle, Colombia
Resumen
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) por déficit de 21 hidroxilasa (21-OH) es una enfermedad rara, caracterizada por una alteración en la producción de cortisol, aldosterona y andrógenos. El artículo presenta el caso de un bebé de dos meses de edad que ingresó al servicio de urgencias por desnutrición aguda severa, sin antecedentes relevantes, con hiperpigmentación de areolas y longitud de pene aumentada para la edad. En los exámenes paraclínicos se encontró hiponatremia severa, hipercalemia, hiperandrogenemia, corticotropina elevada, pero concentraciones elevadas de cortisol. Ante la sospecha clínica de HSC, a pesar del cortisol alto, se inició remplazo hormonal, y los estudios genéticos confirmaron la mutación en el gen CYP21A2, que condiciona el déficit de 21-OH. De este caso se resalta que una sospecha fuerte de HSC, por los hallazgos clínicos y el uso de pruebas genéticas, a pesar de los factores de confusión como niveles altos de cortisol, llevan a un adecuado diagnóstico y tratamiento. Adicionalmente, se hace hincapié en la importancia del tamizaje metabólico neonatal, para la detección temprana de una patología potencialmente mortal, que puede pasar inadvertida, y su tratamiento, que puede retrasarse y derivar en falla en el medro y crisis salina, como en este caso.
Abstract: Elevated Cortisol as a Confounder in a Case of Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency
Congenital adrenal hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase (21-OH) deficiency is a rare disease characterized by impaired cortisol, aldosterone and androgen production. We present the case of a 2-month-old male who was admitted to the emergency department for severe acute malnutrition, without relevant history, with hyperpigmentation of the areolae and increased penile length for his age. Tests showed severe hyponatremia, hyperkalemia, hyperandrogenemia, elevated ACTH, but elevated cortisol levels. Given the clinical suspicion of CAH despite the high cortisol levels, hormone replacement was started, and genetic studies confirmed the mutation in the CYP21A2 gene that causes 21-OH deficiency. This case highlights that a high suspicion of CAH by clinical findings and the use of genetic testing, despite confounding factors such as high cortisol levels, lead to an adequate diagnosis and treatment. Additionally, emphasis is placed on the importance of neonatal metabolic screening for early detection of a potentially fatal pathology
that can go unnoticed, and its treatment can be delayed leading to failure to thrive and saline crisis as in this case.
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) hace referencia a un espectro de trastornos autosómicos recesivos, caracterizados por una actividad disminuida de las enzimas involucradas en la esteroidogénesis (1). Por retroalimentación negativa, el déficit de cortisol aumenta la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), que lleva a una hiperestimulación de la corteza suprarrenal, una hiperplasia de las glándulas suprarrenales y una elevación de los precursores previos al bloqueo enzimático (2).
El déficit de 21 hidroxilasa (21-OH) es la causa más común de HSC. En países de Europa y América del Norte, la incidencia es de 1:15000 nacidos vivos y en Latinoamérica oscila entre 1 en 9000 a 20000 nacidos vivos (3-5). Dependiendo de la actividad enzimática residual de la 21-OH, los pacientes presentan grados variables de deficiencia de glucocorticoides, exceso de andrógenos con o sin deficiencia de mineralocorticoides (2).
La forma tipo perdedora de sal es la variedad más grave, porque se reduce la formación de cortisol y aldosterona; mientras que la sobreproducción de precursores implica la producción de andrógenos (2). Esto conduce a una virilización excesiva en pacientes XY o a una virilización en pacientes XX; además de crisis perdedoras de sal, caracterizadas por hiponatremia, deshidratación, hiperpotasemia y acidosis metabólica secundarias al déficit del principal mineralocorticoide, pues la aldosterona regula la homeostasis del sodio, reteniéndolo a nivel tubular y arrastrando agua concomitantemente, lo cual mantiene la volemia (2).
La deficiencia de cortisol se asocia con una función cardiaca débil y pobre respuesta a las catecolaminas, así como con disminución de la tasa de filtración glomerular y aumento de la secreción de la hormona antidiurética (6). El perfil hormonal prototípico en esta forma es 17-OHP alta, ACTH, andrógenos altos y cortisol bajo (7). En la f igura 1 s e muestra la vía cascada metabólica adrenal normal y se compara con el déficit de 21-OH y los hallazgos del caso clínico.
Figura 1. Cascada enzimática adrenal. Nota: con las flechas delgadas azules se describe la vía enzimática adrenal normal. En color negro se señalan las alteraciones de los metabolitos que se encuentran en el déficit de 21-OH, y el color verde se compara los hallazgos encontrados en el caso. Fuente: adaptada de (2).
Figura 2. Hiperpigmentación de areolas y escroto y macrogenitosomía
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y el perfil hormonal inicial. Es infrecuente encontrar concentraciones normales o elevadas de cortisol (8); sin embargo, en 2020 se informó de cortisol elevado en la sangre, debido a una reactividad cruzada de los anticuerpos inespecíficos utilizados en las pruebas de inmunoensayo. Ello puede retrasar el diagnóstico o hacer pensar en otros diagnósticos diferenciales, ante la clínica de virilización, hiponatremia, cortisol y ACTH elevados sin hipercortisolismo, como es el síndrome de resistencia primaria a los glucocorticoides (7). Este se caracteriza por una insensibilidad tisular a los glucocorticoides, causada por defectos genéticos en el gen NR3C1, que lleva a hipersecreción de la ACTH, así como a aumento de la producción de cortisol, andrógenos suprarrenales y precursores de esteroides con actividad mineralocorticoide (9).
La diferenciación requiere identificar la mutación específica a través de pruebas genéticas que deben estar ampliamente disponibles para la confirmación diagnóstica (8). La detección precoz de las formas clásicas de la HSC está incorporada en los programas de cribado neonatal, con ayuda de la medición de la
17-OHP en la muestra de sangre capilar obtenida del talón e impregnada en papel absorbente, extraída a las 48 horas de vida. Tiene como objetivos lograr la identificación presintomática de las formas clásicas severas y evitar la instauración de cuadros graves de deshidratación, s hock y m uerte, en especial en los recién nacidos varones con formas clásicas como en el caso que se describe (10).
A continuación, se presenta el caso de un paciente con HSC por déficit de 21-OH y concentraciones elevadas de cortisol, un hallazgo infrecuente.
Presentación del caso
El caso corresponde a un bebé de dos meses de edad, mestizo, procedente del área urbana, quien ingresó al servicio de urgencias, por pérdida de peso desde el nacimiento, sin otra sintomatología. Era alimentado con lactancia materna exclusiva a libre demanda. Dentro de los antecedentes perinatales se encontraban: nacimiento a término, con peso de 3890 gramos, longitud de 50,5 centímetros, sin que hubiera requerido hospitalización en
el periodo neonatal.
Además, eran normales los valores de la hormona estimulante de la tiroides neonatal (3,3 mUI/L); sin antecedentes patológicos, y no había recibido ningún medicamento. No se informaron otros síntomas en la revisión por sistemas.
En el examen físico de ingreso presentó los siguientes signos vitales: frecuencia cardíaca de 140 latidos por minuto; frecuencia respiratoria de 30 revoluciones por minuto; saturación de oxígeno de un 95% con oxígeno ambiente; temperatura de 36,2°C, y tensión arterial de 86/60 mmHg. Por otra parte, su peso se encontraba en 3640 gramos, con una longitud de 53 centímetros. Peso/talla (P/T): −3,6 desviaciones estándar (DE), indicativo de una desnutrición aguda severa, sin signos de deshidratación, con hiperpigmentación en areolas y genitales, y longitud del pene aumentada para la edad (figura 2).
En el ingreso, los exámenes paraclínicos mostraron un trastorno hidroelectrolítico, por hiponatremia severa normovolémica de 106 Meq/L; hipercalemia de 6,2 Meq/L, y trastorno ácido base con acidosis metabólica (pH de 7,1; bicarbonato de 15,1) con brecha aniónica elevada (20) y glucemia basal de 107 mg/dL (tabla 1). A partir de estos resultados, se inició soporte y recuperación nutricional. Concomitantemente, se buscaron las causas de la desnutrición secundaria, como tubulopatías, alteraciones renales o fibrosis quística. Para ello, se documentaron como normales los electrolitos en la orina, la ecografía renal y los electrolitos en el sudor; por lo cual se descartaron (tabla 1).
Por las alteraciones hidroelectrolíticas y virilización, se solicitó cariotipo con reporte 46 XY y un perfil hormonal. Este mostró concentraciones elevadas de la ACTH en la sangre (52,84 µg/dL; valores normales: 4,7-48,8 pg/mL); así como valores elevados de andrógenos, dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) (274 µg/dL; valores normales: 31,6-214,1 µg/dL) y androstenediona (43,5 ng/ml; valores normales: <0,29 ng/mL).
En el contexto del paciente desnutrido, se solicitó testosterona libre, cuyo resultado fue de cantidades altas (5,4 pg/mL; valores normales: <1,80 pg/ mL). La aldosterona fue normal (6,44 ng/dL; valores
de referencia: 2,52-39,2 ng/dL); mientras que las concentraciones de cortisol fueron elevadas (61,6 µg/dL; valores normales: 4,46-22,7 µg/dL). No se realizaron exámenes para medir los niveles de 17OH progesterona, por falta de disponibilidad en la institución (tabla 2).
Ante los hallazgos de virilización, hiponatremia y cortisol elevado sin hipercortisolismo, se consideró la posibilidad diagnóstica de síndrome de resistencia primaria al cortisol. Por ello, se indicó una prueba de supresión con dexametasona, y así disminuyeron las concentraciones de cortisol, pero no se suprimieron, lo cual apoyaba la sospecha diagnóstica de resistencia al cortisol. En consecuencia, y con el fin de generar la supresión en las concentraciones séricas de glucocorticoides, se inició manejo con dexametasona a dosis altas, con controles de cortisol en la sangre elevados; sin embargo, persistían la hiponatremia, la hipercalemia severa y la poliuria, a pesar de las medidas correctivas.
Por la clínica del paciente y la persistencia de las alteraciones hidroelectrolíticas, a pesar de la singularidad de los resultados del cortisol, no se descartó la sospecha diagnostica de HSC; de ahí que se haya solicitado una prueba genética con exoma, dirigida a las alteraciones del cortisol. De acuerdo con sus resultados, había una variante patogénica en hemicigosis/homocigosis en el gen CYP21A2c 293-13C/A>G, que corroboró el diagnóstico de HSC por déficit de 21-OH. Ante ello, se cambió el manejo de dexametasona por hidrocortisona y se inició suplencia hormonal con fludrocortisona. De este modo, se logró la normalización de los electrolitos y de los parámetros hormonales en la sangre. Durante los controles ambulatorios, el paciente mantuvo la suplementación hormonal con prednisolona, por la disponibilidad oral, y con fludrocortisona, con adecuada evolución.
Discusión
La HSC por déficit de 21-OH es la enfermedad congénita más común y representa del 90% al 95% de todos los casos; además, está asociada con mutaciones en el gen CYP21A2, como se describe en este caso (11). Dependiendo de la severidad del déficit enzimático, existen varios fenotipos. Su clasificación clínica se basa en el tipo de manifestaciones y la edad de presentación; por lo general,
Diagnóstico Clínico Aplicado Año
Tabla 1. Reporte de los exámenes paraclínicos iniciales del paciente
Laboratorio
Sodio (mmol/L)
Potasio (mmol/L)
Cloro (mmol/L)
Calcio (mg/dL)
Fósforo (mg/dL)
Magnesio (mg/dL)
pH
Brecha aniónica (mEq/L)
Presión arterial de oxígeno (mmHg)
Presión arterial de dióxido de carbono (mmHg)
Bicarbonato (mEq/L)
Glucemia de ingreso (mg/dL)
Fracción excretada de sodio en orina (%)
Fracción excretada de potasio (%)
Fracción excretada de cloro (%)
Calcio en orina aislada (mg/mg)
Magnesio en orina aislada (mg/mg)
Fósforo en orina aislada (mg/mg)
Riñones de forma, tamaño, contornos y ecogenicidad normales, con adecuada diferenciación corticomedular. Espacios peri-y pararrenales libres. Sistema colector de calibre normal de forma bilateral. Vejiga adecuadamente distendida de paredes delgadas, sin lesiones intraluminales.
se divide en dos grandes grupos: clásica y no clásica (12). La HSC clásica se subdivide en dos formas: HSC clásica perdedora de sal (grave) e HSC clásica virilizante simple.
La primera se caracteriza por crisis salinas y trastornos de diferenciación sexual, como el caso descrito, y la forma virilizante simple, por signos de virilización más sutiles y la ausencia de crisis salina, con un diagnóstico más tardío, porque es menos frecuente (13). En la forma clásica perdedora de sal concurren el hiperandrogenismo, concentraciones bajas de cortisol y déficit completo de aldosterona. Se manifiesta con deshidratación, s hock, hiponatremia, hipercalemia y acidosis metabólica, y es potencialmente mortal en las primeras semanas de vida (6).
En el caso presentado, a pesar de las alteraciones metabólicas marcadas y de corresponder con una forma clásica perdedora de sal, la única manifestación fue la falla en el medro, sin inestabilidad clínica. Aparte de lo anterior, concuerda con las características clínicas que se han descrito en co -
hortes de pacientes pediátricos con HSC en Colombia, como la mediana de edad al diagnóstico de dos meses y donde el subtipo más frecuente es la HSC clásica perdedora de sal, con trastorno de diferenciación sexual y crisis salina (14).
Es habitual que los varones con HSC por déficit de 21-OH se diagnostiquen de forma más tardía y no en la etapa neonatal en países sin protocolos de tamizaje neonatal, puesto que no presentan ambigüedad sexual, como su contraparte femenina, que alerta la posibilidad etiológica (15), como en este caso. Por ello, el tamizaje neonatal reduce el tiempo del diagnóstico de la HSC clásica perdedora de sal y permite un tratamiento presintomático que evita sus complicaciones (16)
En ausencia de tamizaje metabólico, el diagnóstico se logra sobre la base de la historia clínica y las pruebas bioquímicas y hormonales relevantes (7). Los resultados de los estudios hormonales se caracterizan por niveles séricos marcadamente elevados del precursor 17-OHP y se podrían confirmar con la prueba de estimulación con ACTH midiendo los
Tabla 2. Comparación de los exámenes paraclínicos al ingreso, posteriores a la prueba y posteriores al manejo con dexametasona
* Prueba: 1 mg de dexametasona vía oral a las 23 horas, luego tomar a las 8 a.m. del día siguiente ACTH y cortisol.
** Manejo: dexametasona 1 mg vía oral cada día.
niveles basales y estimulados de 17-OHP (8), en los casos que se requiera, sin embargo su medición no está ampliamente disponible en países de bajos y medianos ingresos. Otros estudios de laboratorio que orientan el diagnóstico son niveles de cortisol y aldosterona bajos con niveles elevados de progesterona, androstenediona, testosterona, DHEAS, ATCH (6-8). En este caso a pesar de tener valores elevados de andrógenos y ACTH, los de cortisol fueron elevados.
Agrawal et al. ( 7) también informaron un caso de HSC clásica perdedora de sal por déficit de 21-OH, con valores altos de cortisol en una paciente de 45 días de nacida, con crisis salina y genitales ambiguos. En esa revisión se describen las posibilidades
diagnósticas ante estos hallazgos, como deficiencia de 21-OH con uso previo de hidrocortisona. Ello se descartó en nuestro paciente, a partir de la historia clínica, deficiencia de 21-OH y globulina transportadora de cortisol alta coexistente, la cual tampoco correspondía a nuestro caso y síndrome de resistencia primaria a glucocorticoides (7).
Este último se consideró como diagnóstico diferencial, ante los hallazgos de virilización, hiponatremia, ACTH y cortisol elevado sin signos de hipercortisolismo; por lo tanto, se suprimió la dexametasona y así disminuyeron las concentraciones de cortisol; pero no se suprimieron. Ello apoyaba la sospecha diagnóstica de resistencia al cortisol, manejada con dosis altas de dexametasona (9). A pesar del trata -
miento, en este caso, persistieron las alteraciones hidroelectrolíticas y, por ese motivo, no se descartó la HSC.
Los hallazgos paraclínicos inusuales, como cortisol elevado, pueden ser un factor confusor en el abordaje diagnóstico de la HSC por déficit de 21-OH, como lo describen A grawal et al. ( 7). El inmunoensayo quimioluminiscente, comúnmente utilizado para la medición de cortisol, es propenso a una variabilidad interensayo clínicamente significativa (7). Esto ocurre debido a la naturaleza inespecífica de los anticuerpos anticortisol usados, que tienen reactividad cruzada con precursores de cortisol estructuralmente similares, como 17-OHP, 11-desoxicortisol y 21-desoxicortisol, en pacientes con deficiencia de 21-OH, en quienes están significativamente elevados la 17-OHP y la 21-deoxicortisol (7).
En nuestro caso, el cortisol se midió con una técnica de inmunoensayo competitivo, que se basa en la competencia entre el cortisol presente en la muestra y un conjugado de cortisol sobre un anticuerpo biotinilado. El complejo antígeno-anticuerpo es
capturado por la estreptavidina y se mide con una reacción luminiscente. En este caso, la reactividad cruzada informada por el fabricante es del 1,15%, lo cual podría explicar los valores elevados de cortisol.
La cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem es el método estándar para medir el cortisol, pero es costosa y no está disponible en todas las instituciones (7). De ahí que la genotipificación se esté convirtiendo progresivamente en el estudio fundamental de estos pacientes, en especial para confirmar casos difíciles. Un análisis correcto de los casos de deficiencia de 21-OH implica la secuenciación completa de todo el gen versus el análisis dirigido de variantes patogénicas, ya que permite detectar variantes patógenas no detectadas por el análisis dirigido y también es capaz de detectar nuevas variantes.
Los métodos de detección de mutaciones basados en la reacción en cadena de la polimerasa con secuenciación del gen completo y amplificación de la sonda dependiente de ligadura múltiple son los exámenes de referencia para genotipificar el gen CYP21A2 (1). La tasa de detección de variantes pa -
togénicas del gen CYP21A2, mediante secuenciación genética, es aproximadamente del 95% al 98% en pacientes con deficiencia de 21-OH (17).
En este caso, se solicitó un exoma dirigido a genes relacionados con alteraciones del cortisol, que detectó una variante patogénica en hemicigosis/ homocigosis en el gen CYP21A2c.293-13C/A>G, que informó el diagnóstico de déficit de 21-OH. Esta variante está presente en aproximadamente el 20-30% de los alelos mutados en pacientes con HSC (17). Se caracteriza por la sustitución del nucleótido adenosina o citosina por guanina, que causa un empalme aberrante del intrón 2 con retención de 19 nucleótidos normalmente empalmados del ARNm. Esto resulta en un cambio en el marco de lectura traduccional y en la alteración de la función de la enzima 21-OH (1).
Conclusión
Del caso presentado se destaca que las concentraciones elevadas de cortisol pueden actuar como un factor confusor en el diagnóstico de HSC por déficit de 21-OH y que, en algunos escenarios, puede haber limitaciones para un diagnóstico correcto inicial.
Es preciso conocer y estar familiarizados con este tipo de factores, que pueden llevar a estudios y tratamientos innecesarios. Adicionalmente, debe predominar la sospecha clínica, de acuerdo con las manifestaciones más frecuentes, como hiperandrogenismo, trastorno de la diferenciación sexual y crisis salina.
También se hace hincapié en la importancia de contar con pruebas genéticas/moleculares para la confirmación diagnóstica temprana; así como en la importancia de la implementación activa de la tamización neonatal de esta patología, a fin de disminuir los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento, y reducir, de este modo, tiempos de hospitalización, morbilidad y mortalidad.
Consideraciones éticas
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de parte de los padres del paciente y fue avalado por el Comité de Ética del Hospital Universitario del Valle Evaristo García, para la publicación de este informe de caso y las imágenes que lo acompañan.
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Notas de autor: a Autora de correspondencia: nydia.suarez@correounivalle. edu.co
Información adicional
Cómo citar: Suárez-Ahumada N, Obando JA, Lince-Rivera I, Matallana AM. Cortisol elevado como confusor en un caso de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa. Salud. 2024;1. https://doi.org/10.11144/ Javeriana.salud1.csfc
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Efecto de la contaminación por lípidos exógenos en la gasometría
Giuseppe
Lippi, Laura Pighi , Gian Luca Salvagno , Elena Tiziani , Maria Elena Castellini , Roberta Ferraro and Brandon M. Henry
From the journal Advances in Laboratory Medicine / Avances en Medicina de Laboratorio https://doi.org/10.1515/almed-2024-0061
Resumen
Objetivos: El objetivo del presente estudio es investigar los efectos de la contaminación de sangre venosa por una solución de lípidos sobre diferentes parámetros, determinados en un moderno analizador de gases en sangre.
Métodos: Se extrajo sangre venosa de 17 profesionales sanitarios (46±11 años; 53 % mujeres) y se introdujo en tres jeringas de gasometría, que contenían una solución de lípidos al 0 %, 5 % y 10 %. En los 15 minutos siguientes a la extracción de la muestra, se realizó la gasometría con un analizador GEM Premier 5000. Los triglicéridos
e índices séricos se analizaron en el dispositivo COBAS C702 de Roche.
Resultados: La concentración de triglicéridos aumentó de 1.0±0.3 mmol/L en la jeringa de gasometría no contaminada a 39,4±7,8 y 65,3±14,4 mmol/L (ambas p<0.001) en las jeringas con contaminación por lípidos al 5 % y al 10 %. Como consecuencia, los valores de los índices lipémico y hemolítico aumentaron. Observamos una variación estadísticamente significativa en todos los analitos, excepto en el hematocrito y la COHb en la jeringa con lípidos al 5 %, siendo COHb el único analito que no varió en la jeringa con lípidos al 10 %. Los valores de pO2, SO2 y lactato aumentaron significativamente a partir del 5 %
de contaminación por lípidos, mientras que se produjo un descenso de los valores de pH, pCO2, sodio, potasio, cloruro, calcio ionizado, glucosa, hematocrito (contaminación al 10 %), hemoglobina y MetHB. Todas estas variaciones, excepto en el caso del lactato y la CoHb, superaron sus especificaciones de calidad relativa.
Conclusiones: La hiperlipidemia artefactual causada por la contaminación por lípidos exógenos podría tener un impacto clínicamente significativo en los resultados de la gasometría. Se debe instar a los fabricantes de analizadores de gases en sangre a que desarrollen nuevos instrumentos que incluyan la determinación de índices séricos.
Introducción
El análisis de gases en sangre es una prueba indispensable en el diagnóstico de enfermedades metabólicas graves, desequilibrio ácido–base, estado de oxigenación anormal y deterioro general de la función respiratoria [1]. El uso clínico de esta prueba aumentó notablemente durante la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), debido a las frecuentes alteraciones ácido-base que presentaban los pacientes con infección por SARSCoV-2 grave, así como debido a su estrecha relación con el pronóstico a corto y medio plazo [2]. Los analizadores de gases en sangre que se emplean actualmente abarcan una amplia gama de analitos mensurables, además de parámetros tradicionales como el pH, la presión parcial de oxígeno (pO2), la saturación de oxígeno (SO2) y la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2), incluyendo los electrolitos (potasio, sodio y cloruro), la hemoglobina total (tHb) y el hematocrito (Hct), el calcio ionizado (iCa2+), la glucosa, el lactato, la carboxihemoglobina (COHb) y la metahemoglobina (MetHb) [3]. El uso de analizadores de gases en sangre es especialmente adecuado para áreas médicas clave como las salas de urgencias, las unidades de cuidados intensivos (tanto de adultos como pediátricas), las unidades de diálisis y los quirófanos, donde es esencial contar con una evaluación rápida y exacta de parámetros metabólicos y respiratorios básicos, con el fin de garantizar un tratamiento y una asistencia adecuada [4].
Para que sean de utilidad en la toma de decisiones clínicas, los resultados de las gasometrías deben ser exactos y fiables, con el objeto de evitar o minimizar la posible influencia de algunas variables preanalíticas en las determinaciones [5, 6]. Al igual que en las pruebas de laborato-
rio convencionales, en la gasometría, la calidad de todo el proceso analítico se puede ver afectada por algunos problemas pre analíticos. La lipemia es una de las principales causas de preocupación, ya que tiene un impacto significativo, causando desviaciones en algunos parámetros de química clínica, hematología y hemostasia, tal como se ha descrito profusamente en la literatura [7].
Aunque la guía clínica C46A2 aprobada recientemente por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para el análisis de gases en sangre establece que únicamente la turbidez de la muestra, como la causada por la hiperlipemia o la administración de emulsiones lipídicas, puede afectar a la evaluación de las fracciones de tHb y hemoglobina [8], estudios recientes sugieren que la lipemia podría comprometer la calidad de la gasometría, al alterar los valores de otros analitos que pueden medirse con los analizadores de gases en sangre actuales [9]. Por todo ello, se llevó a cabo el presente estudio para analizar los efectos de la contaminación de sangre venosa con una solución lipídica en una amplia muestra de parámetros determinados en un analizador de gases en sangre moderno.
Materiales y métodos
Se extrajo sangre venosa a 17 miembros del personal (media de edad; 46±11 años; 53 % mujeres) del Servicio de Medicina de Laboratorio del Hospital Universitario de Verona (Italia). Se localizó una vena accesible en la parte superior de los antebrazos y se realizó una punción con una aguja mariposa 21G×3/4” (0,8×20 mm) (Safety Blood Collection Set, Gemtier Medical, Shangai, China), conectada inicialmente a un tubo de heparina de litio de 3,5 mL al vacío (Vacutest Kima, Padua, Italia) para descartar la presencia de aire residual en el tubo. A continuación, se aspiró sangre venosa consecutivamente en tres jeringas de gasometría heparinizadas de 1,0 mL, 0,5×16 mm, hasta alcanzar su volumen nominal (Arterial Blood Sampling Kit, Smiths Medical ASD IN, Minneapolis, MN, EE.UU). La primera jeringa se dejó vacía previamente a la extracción de sangre, mientras que la segunda y la tercera fueron precargadas con 0,05 y 0,10 mL de una solución de lípidos (Lipidem 200 mg/mL; B. Braun Medical, Sheffield, Reino Unido) (Tabla 1), resultando en una contaminación del 5 % y 10 % de la muestra final. La composición concreta de dicha emulsión lipídica es la siguiente: 10 % de triglicéridos de cadena media, 8 % de aceite de soja (triglicéridos de cadena larga, principalmente omega-6) y 2 % de ácidos grasos omega-3 (triglicéridos de cadena larga), con lo que el contenido medio de triglicéridos es del 20 %. El intervalo suele estar comprendido entre 0,7 y 1,5 lípidos por kg de peso corporal y día. Inmediata-
Palabras clave: a nálisis de gases en sangre, errores, jeringa, lipidos, interferencia
Figura 1. Impacto de la contaminación de la sangre venosa con una solución de lípidos (5 % y 10 % de contaminación) en la gasometría. Los resultados se presentan como desviación media (e intervalo de confianza del 95 %; IC 95 %) frente a la jeringa de gasometría no contaminada de referencia. Las líneas discontinuas representan las especificaciones de calidad (±) para cada analito analizado. ppCO2, presión parcial de dióxido de carbono; pO2, presión parcial de oxígeno; sO2, saturación de oxígeno; iCa2+, calcio ionizado; COHb, carboxihemoglobina; MetHb, metahemoglobina.
mente después de la extracción, se taparon las tres jeringas y se mezclaron girándolas suavemente entre las palmas de las manos durante aproximadamente 20 segundos, para que se mezclaran correctamente la sangre venosa, la so-
lución de litio-heparina y la solución lipídica presentes en la segunda y tercera jeringa. No había espacio muerto en ninguna de las jeringas, lo que excluye la posible presencia de aire ambiente.
Las gasometrías se realizaron transcurridos entre 12 y 15 minutos de la extracción y empleando el mismo analizador de gases en sangre, así como el mismo lote de cassetes de prueba (GEM Premier 5000, Instrumentation Laboratory, Monza, Italia). La concentración de triglicéridos y los índices séricos se midieron en un analizador COBAS C702 de Roche (Roche Diagnostics, Basel, Suiza) tras separar el plasma mediante centrifugación. Los resultados de las determinaciones se presentan como medias y desviaciones estándar (DE). La desviación entre la jeringa de referencia (esto es, la
jeringa sin contaminación por lípidos) y las que contenían las soluciones con 0,05 y 0,10 m L de lípidos, se expresa como la variación media de los resultados de las pruebas que superaban las especificaciones de calidad sugeridas por Kuster et al. [10] (Tabla 2). La significación de las variaciones de concentración de los analitos debidas a la presencia de la solución de lípidos se evaluó con la prueba t d e Student para muestras relacionadas, mientras que la desviación porcentual con respecto a la jeringa de gasometría no contaminada de referencia se calculó con el método de Bland
Tabla 1: Protocolo del estudio para evaluar el impacto de la contaminación de sangre venosa con una solución lipídica en la gasometría.
Tabla 2: Impacto de la contaminación de sangre venosa con una solución lipídica (5 % y 10 %) en la gasometría. Los resultados de las pruebas se presentan como medias y desviaciones estándar (DE).
Analito
Especificaciones de calidad
Imprecisión intraensayoa
Sin contaminación
Contaminación con lípidos al 5%
Contaminación con lípidos al 10%
aImprecisión intraensayo del analizador calculada sobre muestras venosas ordinarias; ben comparación con la jeringa de gasometría de referencia sin contaminación lipídica. IC 95%, intervalo de confianza del 95%; pCO2, presión parcial de dióxido de carbono; pO2, presión parcial de oxígeno; sO2, saturación de oxígeno; iCa2+, calcio ionizado; Hct, hematocrito; tHb, hemoglobina total; COHb, carboxihemoglobina; MetHb, metahemoglobina.
y Altman. La significación estadística se estableció en p<0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa Analyse-it (Analyse-it Software Ltd, Leeds, Reino Unido).
Todos los sujetos reclutados para el presente estudio firmaron un consentimiento informado previamente a su inclusión. El estudio se realizó con ajuste a los principios de la Declaración de Helsinki y la legislación aplicable, habiendo sido aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Verona (código de aprobación: 970CESC; 20 de julio de 2016).
Resultados
En la Tabla 2 s e muestra un resumen de los resultados de nuestro estudio. La concentración media de triglicéridos aumentó de 1,0±0,3 m mol/L en el plasma de la jeringa de gasometría no contaminada a 39,4±7,8 mmol/L (p<0,001) en la jeringa con contaminación por una solución de lípidos al 5 %, y hasta 65,3±14,4 mmol/L (p<0,001) en la jeringa con una solución de lípidos al 10 % . Como consecuencia, el índice lipémico (Índice L) también aumentó de 10,6±3,9 en la jeringa de gasometría no contaminada, a 679,2±164,0
(p<0,001) y 1209,8±346,1 (p<0,001) en aquellas con un 5 % y 10 % d e lípidos. Curiosamente, el índice ictérico (índice I) no varió significativamente en las tres jeringas, mientras que el índice de hemólisis (índice H) aumentó significativamente de 6,1±3,5 en la jeringa no contaminada, a 23,2±6,0 (p<0,001) y 43,9±20,7 (p<0,001) en las jeringas con contaminación lipídica al 5 % y 10 %.
En cuanto a los parámetros de la gasometría, se observó una variación estadísticamente significativa en todos los analitos, excepto en el Hct y la COHb, en la jeringa que contenía una solución de lípidos al 5 %, mientras que la COHb fue la única que no varió significativamente en la jeringa con una solución de lípidos al 10 %. Tal como se muestra en la Tabla 2 y en la Figura 1, se observaron aumentos significativos a partir de la contaminación con lípidos al 5 %, en las concentraciones de pO2, SO2 y lactato, mientras que se produjo una disminución de los valores de pH, pCO2, sodio, potasio, cloruro, iCa2+, glucosa, Hct (sólo en la jeringa que contenía lípidos al 10 %), tHb y MetHB. Cuando comparamos dichas variaciones con las especificaciones de calidad [10], la totalidad de las variaciones, excepto el lactato y la COHb, superaban sus límites relativos, (Figura 1).
Discusión
El análisis de gases en sangre permite obtener información clínica importante sobre el metabolismo, el equilibrio ácido–base y el estado de oxigenación, que son cruciales para el diagnóstico y el tratamiento de diversas patologías, especialmente las relacionadas con trastornos respiratorios y metabólicos [11]. De este modo, es esencial garantizar un alto nivel de calidad a lo largo de todo el proceso de análisis de gases en sangre, desde la extracción de la muestra hasta la comunicación de los resultados, ya que unos resultados poco fiables pueden perjudicar al cuidado del paciente [12]. En consecuencia, los profesionales sanitarios deberían velar por garantizar la calidad del proceso, asegurándose en primer lugar de que la extracción de sangre se realiza correctamente y de que su contenido es representativo de las condiciones in vivo del paciente.
Aunque en multitud de pruebas analíticas se suelen adoptar estas precauciones (p.ej. química clínica, inmunoquímica, hemostasia, hematología), existen escasos estudios sobre la posible interferencia por contaminación de sangre venosa por la presencia de lípidos en las jeringas de gasometría, a pesar de que esta se podría estar produciendo con relativa frecuencia. Un estudio reciente realizado por Liu et a l. reveló que casi el 6 % d e todas las muestras para gasometría obtenidas en su centro presentaban niveles clínicamente significativos de índice L [13]. En un estudio previo en el que se analizó la presencia de hemólisis, lipemia e ictericia en todas las muestras de gasometría, Salvagno y col observaron una presencia mucho más frecuente de muestras lipémicas, siendo esta de casi el doble (p.ej. 11 %) [14]. Por lo tanto, se trata de un problema real que, probablemente, se está subestimando, ya que las muestras para gasometría se procesan sin centrifugar, lo que hace que resulte imposible identificar visualmente la p resencia de concentraciones elevadas de sustancias interferentes, como la hemoglobina libre de células, la bilirrubina y los lípidos, lo que puede generar un sesgo sustancial en muchos de los parámetros que se miden con los analizadores modernos de gases en sangre. En este contexto, no se pueden utilizar los procedimientos habitualmente empleados en los laboratorios clínicos para corregir o mitigar la interferencia causada por la lipemia (p.ej. precipitación con soluciones de limpieza, disolución y ultracentrifugación), ya que la mayoría de las gasometrías se realizan fuera del
laboratorio y los analistas desconocen que, cuando las muestras se procesan con sangre total, pueden presentar una concentración de lípidos elevada. Además, en caso de contaminación por fluidos, dichos procedimientos podrían no resultar eficaces a la hora de resolver el efecto dilucional, por lo que sería más apropiado indicar que se rechacen las muestras, ante cualquier sospecha de contaminación por la administración de fluidos intravenosos, tanto en el laboratorio central como en las pruebas a pie de cama (POCT).
En un estudio previo, Jara-Aguirre y col [9] reunieron muestras de gasometría arterial con heparina de litio residual a los 60 minutos de la extracción con emulsión lipídica al 20 % d e nutrición parenteral total (contaminación de la sangre de entre el 0 y e l 15 %) y, a continuación, midieron una serie de parámetros en un analizador de gasometría arterial Radiometer ABL90 FLEX (Radiometer Medical ApS, Dinamarca). Se comprobó que se superaban los criterios de error aceptables cuando la contaminación de la emulsión lipídica era ≥1 % para pH (reducción), pO 2 (aumento) y pCO 2 , (reducción), cuando la contaminación era ≥5 % p ara sodio (disminución) y potasio (aumento), y ≥10 % para iCa 2+ (aumento) y tHb (disminución), respectivamente. A diferencia de este estudio previo, en el que se reunieron y procesaron las muestras más de una hora después de la extracción, en nuestro estudio, empleamos muestras individuales y realizamos todas las gasometrías en los 15 m inutos posteriores a la extracción. Esto nos permitió adherirnos a las guías clínicas actuales de la CLSI [8], en las que se establece que las gasometrías deben realizarse en los 30 minutos posteriores a la extracción de la sangre. Por otro lado, empleamos una nueva emulsión de lípidos, diferente a la utilizada por Jara-Aguirre y col (Intralipid, Fresenius Kabi, Uppsala, más antigua, distribuida por Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, EE.UU) [9], que ni siquiera está ya disponible en algunos países. Estas importantes diferencias en los diseños de los dos estudios podrían explicar algunas de las discrepancias observadas [9]. De hecho, aunque también observamos una reducción de pCO 2 , sodio y tHb, junto con un aumento de pO 2, en nuestro estudio, las concentraciones de iCa 2+ y potas io fueron disminuyendo gradualmente, a medida que aumentaba la contaminación lipídica. Independientemente de estas diferencias, que se podrían atribuir a la composición de la solución lipídica, la evidencia más relevante aportada por estos dos estudios es que se pueden producir desviaciones significativas en
las concentraciones de gases en sangre en la jeringa cuando la sangre está contaminada con una solución lipídica, lo que puede derivar en un error diagnóstico y un tratamiento inapropiado.
En lo que respecta a los resultados obtenidos en nuestro estudio, la variación de algunos analitos fue predecible, ya que las desviaciones observadas se debieron fundamentalmente al efecto dilucional de la solución lipídica. Esto es especialmente aplicable a las concentraciones reducidas de sodio, cloruro, iCa 2+, tHb, glucosa, Hct y tHb. Por otro lado, las variaciones en potasio merecen especial atención. Cabe señalar que, aunque se produjo una reducción de su concentración en las dos jeringas contaminadas (−5,2 % y −5,3 %, respectivamente), la reducción que se observó en la jeringa con lípidos al 10 % fue inferior a la esperada, debido únicamente al efecto dilucional. De este modo, otros factores podrían haber contribuido a la desviación observada en la concentración medida de dicho analito, siendo la hemólisis in vitro la explicación más probable. Esto concuerda con el hecho de que observamos un aumento dependiente de lípidos en el índice H en plasma centrifugado, lo que refleja la presencia de daño eritrocitario (osmótico) y descomposición, probablemente debido a la concentración extremadamente elevada de lípidos en las muestras [15]. Este hallazgo no debe sorprender, ya que Dimeski y col demostraron hace casi 20 años que la hiperlipidemia (especialmente la hipertrigliceridemia) puede inducir hemólisis in v itro [16]. En cuanto a las variaciones en los gases en sangre, podemos descartar la posible presencia de artefactos provocados por la manipulación de las muestras ya que, a diferencia del estudio de Jara-Aguirre y col. [9], no añadimos lípidos a las muestras residuales de gases en sangre, sino que la jeringa de gases sanguíneos se llenó previamente con la solución lipídica, antes de extraer la sangre, lo que minimizó el riesgo de introducir burbujas de aire. De este modo, la explicación más plausible es que la hiperosmolaridad sostenida provocada por concentraciones muy elevadas de triglicéridos en las muestras podrían haber provocado hipoxia eritrocitaria y un cambio hacia el metabolismo anaeróbico, lo que se asocia a un menor consumo de oxígeno y una mayor generación de lactato [17], tal como se observó en nuestro estudio.
Una posible limitación de este estudio podría ser que empleamos sangre venosa para evitar las molestias de una punción arterial en nuestra cohorte de voluntarios aparentemente sanos. Otra limitación es el he -
cho de que la solución lipídica i n v itro n o reproduce fielmente la hiperlipidemia i n v ivo. Sin perjuicio de lo anterior, nuestros hallazgos indican que la hiperlipidemia artefactual (principalmente la hipertrigliceridemia) causada por la contaminación de lípidos exógenos puede tener un impacto clínicamente significativo en el análisis de gases en sangre. Dado que identificar la lipemia dentro de una jeringa de gasometría resulta difícil, animamos encarecidamente a los fabricantes de analizadores de gasometría a que se comprometan a desarrollar nuevos instrumentos equipados con los índices séricos. Aunque la estrecha relación entre la dilución y las variaciones en la mayoría de los analitos observada en nuestro estudio debería descartar la posibilidad de interferencias analíticas, no pudimos excluir que la elevación del índice hemolítico, el lactato sanguíneo o la presión parcial de los gases se pueden haber producido a causa de posibles interferencias.
Autor para correspondencia: Prof. Giuseppe Lippi, MD, Section of Clinical Biochemistry, Section Departamento de Bioquímica Clínica y FAcultad de Medicinas, University Hospital of Verona, Piazzale L.A. Scuro, 10, 37134 Verona, Italia, Tel.: 0039 045 8122970, Fax: 0039 045 8124308, E-mail: giuseppe.lippi@univr.it
Laura Pighi and Gian Luca Salvagno contribuyeron equitativamente al presente trabajo.
1. Aprobación ética: El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las legislaciones locales pertinentes y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Verona (número de aprobación: 970CESC; 20 de julio de 2016).
2. Consentimiento informado: Todos los individuos incluidos en este estudio, o sus tutores legales o pupilos han otorgado su consentimiento explícito.
3. Contribución de los autores: Todos los autores han aceptado la responsabilidad de todo el contenido de este manuscrito y han aprobado su presentación.
4. Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
5. Financiación del proyecto: Ninguno declarado.
6. Disponibilidad de los datos: Los datos en bruto pueden obtenerse solicitándolos al autor de la correspondencia.
7. Nota de artículo: El artículo original puede encontrarse aquí: https://doi.org/10.1515/almed-2024-0043.
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