Año XIII - Número 158 Octubre 2024 www.revistabioreview.com
ISSN 2313-9919
Latindex. Folio 23062
Viruela símica: la evolución viral y su impacto en el diagnóstico molecular
Pág. 46
Definición de calidad en salud en el contexto de los laboratorios clínicos docentes
54
Pág. 06
Susceptibilidad in vitro a antifúngicos de especies de Candida Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria. Pruebas complementarias en diabetes mellitus
Pág. 24
Pág.
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Sumario
Diagnóstico Clínico Aplicado 06
Susceptibilidad in vitro a antifúngicos de especies de Candida
Las infecciones en las uñas causadas por hongos son conocidas como onicomicosis. Son de distribución universal, con prevalencias variables entre el 2 % al 50 %, según la región, grupo etario, presencia de factores predisponentes, clase social, clima, ocupación y ambiente en donde vive la población analizada. Además, representan entre el 20 % al 40 % de todas las enfermedades generadas por hongos.1 Las levaduras son responsables del 5 % al 20 % de los casos de onicomicosis, siendo el segundo agente causal más frecuente, después de los dermatofitos.1,2 Por otra parte, se ha observado que más de la mitad de los casos de micosis superficiales por Candida spp. corresponden a onicomicosis.3 En Costa Rica, en el 2004 se reportó que, de 83 aislamientos fúngicos de onicomicosis recolectados durante un año, el 21,3 % pertenecía al género Candida.4 Un porcentaje menor fue encontrado en el período 2007-2010, en donde de 163 hongos aislados de onicomicosis, el 11,6% fue identificado como Candida spp... Página 06
Diagnóstico Clínico Aplicado 24
Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria. Pruebas complementarias en diabetes mellitus
Históricamente, para realizar un diagnóstico de diabetes mellitus, nos hemos basado en pruebas complementarias como la glucemia capilar y/o la hemoglobina glicosilada (HbA1c), sin embargo, y fruto de la investigación y perfeccionamiento del diagnóstico y seguimiento de este complejo de enfermedades, a lo largo de los años, han ido apareciendo pruebas complementarias nuevas y necesarias, no solo para distinguir el tipo de diabetes... Página 24
56
CALAB realizó la charla virtual sobre HCE, Telemedicina y Receta Virtual
La Cámara Argentina de Laboratorios de Análisis
Bioquímicos (CALAB) llevó adelante el encuentro sobre Historia Clínica Electrónica (HCE),... Página 56
Actualidad
Diagnóstico Clínico Aplicado 46
Viruela símica: la evolución viral y su impacto en el diagnóstico molecular
La viruela símica (mpox, por su denominación en inglés monkeypox) es causada por el virus homónimo (MPXV), del género de los Orthopoxvirus. De este existen dos clados (ramas filogenéticas) distintos: el clado I, que incluye los subclados Ia y Ib; y el clado II, con los subclados IIa y IIb. La patología fue identificada por primera vez en un brote en monos, en un laboratorio en Copenhague, Dinamarca, donde eran empleados para investigar sobre la vacuna de la polio, en 19581,2. El primer caso en un ser humano fue r eportado en la República Democrática del Congo, en 19703. Tras la erradicación de la viruela en 1980 y el fin de la vacunación en todo el... Página 46
Gestión de la Calidad 54
Definición de calidad en salud en el contexto de los laboratorios clínicos docentes
El Centro de Inmunología y Productos Biológicos (CENIPBI), es una unidad de desarrollo e innovación (UDI), de la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey (UCMC); forman parte del mismo los tres laboratorios de las ciencias básicas biomédicas (LCBB) y el laboratorio de determinaciones clínicas. La norma NC-ISO 15189 (1) establece que un laboratorio clínico o laboratorio médico es: “[…] aquel dedicado al análisis biológico, microbiológico, inmunológico, químico, inmunohematológico, hematológico, biofísico, citológico, patológico, genético o de otro tipo de materiales derivados del cuerpo humano con el fin de... Página 54 Agenda de Formación
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Nuestros Patrocinantes siempre presentes. Página 70
Susceptibilidad in vitro a antifúngicos de especies de Candida
1 Universidad de Costa Rica, Facultad de Microbiología, Departamento de Microbiología e Inmunología, Sección de Microbiología de Alimentos y Aguas. San Pedro Montes de Oca, Costa Rica. diana. moralee@ucr.ac.cr 0000-0002-9059-7810
2 Universidad de Costa Rica, Facultad de Microbiología, Departamento de Microbiología e Inmunología, Sección de Micología Médica y Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales (CIET). San Pedro Montes de Oca, Costa Rica. daniela.jaikelviquez@ ucr.ac.cr 0000-0002-3553-5393
3 Universidad de Costa Rica, Facultad de Microbiología, Departamento de Microbiología e Inmunología, Sección de Micología Médica, Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales (CIET). San Pedro Montes de Oca, Costa Rica. norma.gross@ucr.ac.cr 0000-0002-5710-1297
Acta Médica Costarricense: On-line version ISSN 0001-6002Print version ISSN 0001-6012 - Acta méd. costarric vol.65 n.2 San José Apr./ Jun. 2023 - http://dx.doi.org/10.51481/amc.v65i2.1263
Resumen
Objetivo. Analizar la susceptibilidad in vitro de aislamientos de Candida spp. provenientes de onicomicosis obtenidos entre 2016 y 2019, para contribuir con el conocimiento so-
bre la necesidad o no de realizar pruebas de susceptibilidad a los microorganismos aislados antes de prescribir el tratamiento.
Métodos. El estudio consistió en identificar 23 aislamien-
tos de Candida spp. utilizando el sistema automatizado Vitek2® (bioMérieux, Francia). Se determinó la susceptibilidad in vitro de estos aislamientos ante dos antifúngicos tópicos (amorolfina y ciclopirox) y dos antifúngicos sistémicos (fluconazol e itraconazol) por el método de microdilución en caldo M27-A3 del Instituto Estándares para el Laboratorio Clínico (CLSI por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos de América.
Resultados. La mayoría de los aislamientos correspondieron a Candida parapsilosis (34,8 %), seguido por C. albicans (30,3 %), C. guilliermondii (17,4 %), C. tropicalis (8,7 %), C. dubliniensis (4,4 %) y C. krusei (4,4 %). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las CIMs de los diferentes antifúngicos y en promedio hubo susceptibilidad para todos los antifúngicos analizados. Sin embargo, para fluconazol se encontró un aislamiento con CIM alta de C. guilliermondii y un aislamiento resistente de C. parapsilosis
Conclusiones. Las directrices internacionales recomiendan pruebas de susceptibilidad para Candida spp. de hemocultivos o tejidos tras infecciones sistémicas. En todas las demás candidiasis se identifica la especie y se revisan sus patrones de susceptibilidad en la literatura. Por lo tanto, es de importancia conocer que aislamientos de onicomicosis de Candida no-albicans, especialmente de C. guilliermondii y C. parapsilosis, presentan una susceptibilidad disminuida a ciertos antifúngicos que se utilizan como tratamiento, por lo que se recomienda realizar pruebas de susceptibilidad en caso de no tener una buena respuesta al tratamiento en casos de onicomicosis por estas levaduras.
Abstract: In vitro antifungal susceptibility of Candida spp
Aim. The purpose of this investigation was to determine the in vitro susceptibility patterns of Candida spp. isolated from onychomycosis, in order to contribute with strategies for optimal clinical laboratory management of patients with onychomycosis infected with these yeasts.
Methods. A total of 23 isolates of Candida spp. were identified with the automatized system Vitek®2 (system bioMérieux, France). In vitro susceptibility patterns were evaluated with two topic antifungals (amorolfine and ciclopirox) and two systemic antifungals (fluconazole and itraconazole) using the Clinical Laboratory and Standards Institute (CLSI) broth microdilution M27-A3 guidelines.
Results. Most of the isolates were identified as Candida parapsilosis
(34,8 %), followed by C. albicans (30,3 %), C. guilliermondii (17,4 %), C. tropicalis (8,7 %), C. dubliniensis (4,4 %) and C. krusei (4,4 %). There were no statistically significant differences among the MICs of the antifungals tested. However, there was one isolate of C. guilliermondii with high MIC for fluconazole and one fluconazole resistant isolate of C. parapsilosis
Conclusions. Susceptibility tests are only recommended internationally for Candida spp. isolated from blood stream or tissue in systemic infections. In every other candidiasis there is only a species identification, while its susceptibility pattern for treatment is reviewed in literature. Therefore, it is important to report that Candida noalbicans isolates from onychomycosis, especially C. guilliermondii and C. parapsilosis, have a reduced susceptibility to some antifungals commonly used for treatment. According to the obtained in vitro results, we recommend performing antifungal susceptibility testing in those cases of onychomycosis caused by Candida spp. no responsive to treatment.
Las infecciones en las uñas causadas por hongos son conocidas como onicomicosis. Son de distribución universal, con prevalencias variables entre el 2 % al 50 %, según la región, grupo etario, presencia de factores predisponentes, clase social, clima, ocupación y ambiente en donde vive la población analizada. Además, representan entre el 20 % al 40 % de todas las enfermedades generadas por hongos.1
Las levaduras son responsables del 5 % al 20 % de los casos de onicomicosis, siendo el segundo agente causal más frecuente, después de los dermatofitos.1,2 Por otra parte, se ha observado que más de la mitad de los casos de micosis superficiales por Candida spp. corresponden a onicomicosis.3
En Costa Rica, en el 2004 se reportó que, de 83 aislamientos fúngicos de onicomicosis recolectados durante un año, el 21,3 % pertenecía al género Candida.4 Un porcentaje menor fue encontrado en el período 2007-2010, en donde de 163 hongos aislados de onicomicosis, el 11,6% fue identificado como Candida spp. o C. albicans.5 La levadura más frecuentemente aislada es C. albicans; sin embargo, existen reportes en la literatura de casos de otras especies de Candida aisladas con mayor frecuencia. Por ejemplo, un estudio realizado en México con 166 casos reportó que la levadura aislada con mayor frecuencia fue C. parapsilosis, seguida por C. albicans, C. guillermondii, C. famata y C. tropicalis.6
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Las especies de Candida constituyen parte del microbioma humano, por lo que suelen generar infecciones endógenas favorecidas por algún factor predisponente del paciente. Por ello, las onicomicosis por Candida spp. se observan con mayor frecuencia en pacientes con su sistema inmunitario deteriorado. Además, se ve favorecida por pérdida en inmunidad local en la unidad ungueal y es más frecuente en pacientes diabéticos, con hipertensión arterial y otras dermatosis. 3,7
Pese a que las onicomicosis son generalmente consideradas como problemas estéticos, también causan problemas sociales y emocionales; afectando la autoestima y el desempeño social de la persona. Por ejemplo, genera vergüenza al asociarse con malos hábitos de higiene y puede condicionar o dificultar actividades laborales (secretaría, manipulación de alimentos, entre otros).8 Su alta prevalencia y morbilidad hacen que sea importante de tratar a nivel de salud pública.
Además, no es una patología auto resolutiva y puede generar complicaciones,1 tales como el riesgo aumentado de infecciones bacterianas, riesgo aumentado de celulitis en la pierna, reacción alérgica contra el agente fúngico, dermatitis atópica con intradermorreacción positiva, entre otros. En pacientes diabéticos, una onicomicosis no controlada puede terminar con la amputación de una extremidad, debido a que facilita la formación de úlceras y, con ello, la entrada de microorganismos que pueden llevar a celulitis, osteomielitis y gangrena.9
Nos propusimos determinar el patrón de susceptibilidad in vitro en especies de Candida aisladas de pacientes con onicomicosis en el periodo 2016 - 2019, con el fin de contribuir al conocimiento sobre la necesidad o no de realizar pruebas de susceptibilidad a los microorganismos aislados antes de prescribir el tratamiento.
El tratamiento para la onicomicosis por Candida spp. puede darse de forma tópica, oral o combinada. Algunos tratamientos orales recomendados en la literatura son azoles como el itraconazol y fluconazol, y los antifúngicos tópicos más frecuentemente utilizados son el ciclopirox al 8 % y la amorolfina al 5 %, aunque también pueden prescribirse otros como tioconazol, bifonazol, miconazol y ketoconazol.10-13 A simismo, para el tratamiento de la onicomicosis en Costa Rica se suele utilizar fluconazol o itraconazol oral en los centros de salud públicos; mientras que los centros privados, además de estos tratamientos orales, suelen prescribir ciclopirox o amorolfina de uso tópico. Por lo tanto, se analizó la susceptibilidad in vitro a estos cuatro
antifúngicos de aislamientos costarricenses de especies de Candida provenientes de onicomicosis.
Métodos
Aislamientos de Candida spp. Se realizó un estudio de tipo experimental para evaluar la susceptibilidad antifúngica de 23 aislamientos de Candida spp., los cuales forman parte de la colección de la Micoteca de la Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. Esta Micoteca se alimenta de aislamientos obtenidos del proyecto ED539 “Servicio de diagnóstico micológico e información al público”, de la Vicerrectoría de Acción Social, Universidad de Costa Rica. Los aislamientos fueron recolectados durante el período de tiempo comprendido entre los años 2016 y 2019, de los cuales un 61 % provenía de uñas de manos y un 39 % de uñas de pie. Los hongos fueron conservados en aceite en tubos con agar glucosado de Sabouraud a temperatura ambiente ((20 - 30) °C) y se realizó una identificación bioquímica por medio del sistema Vitek2® (bioMérieux, Francia) de los aislamientos para determinar las diferentes especies de Candida
Pruebas de susceptibilidad. Los patrones de susceptibilidad se determinaron mediante el método de microdilución en caldo para levaduras M27-A3 del CLSI (Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts, approved standard M27-A3, CLSI, 2008) para amorolfina, ciclopirox, fluconazol e itraconazol. Como controles se utilizaron las cepas control de C. krusei American Type Culture Collection (ATCC, por sus siglas en inglés) 6258 y C. parapsilosis ATCC 22019. Las concentraciones finales fueron de (0,25 - 128) μg/mL para fluconazol (Laboratorios Stein S.A., Costa Rica), de (0,031 - 16) μg/ mL para itraconazol, de (0,13 - 64) μg/mL para amorolfina y de (0,062 - 32) μg/mL para ciclopirox (Royal Pharm, Hangzhou, China).
La CIM es la concentración más baja de antifúngico que produce una reducción aparente del crecimiento de la levadura (≥ 50 %) al compararla contra el control de crecimiento después de las 48 horas de incubación a 35ºC. La lectura se realizó de forma visual. Los puntos de corte establecidos por el CLSI en su documento M60 para fluconazol para C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis según el método son: sensible ≤ 2 µg/mL, SDD 4 µg/mL y resistente 8 µg/mL. C. krusei se considera que es intrínsicamente resistente al fluconazol; por lo tanto, los valores de la CIM no deben ser interpretados en esta escala (Performance standards for antifungal susceptibility testing of yeasts. Document M60. CLSI, no dispone de los puntos de
corte para fluconazol para 2020). A la fecha el CLSI no dispone de los puntos de corte para fluconazol para C. guilliermondii ni C. dublinienses. Tampoco se dispone de puntos de corte correspondientes de itraconazol, ciclopirox ni amorolfina para las especies de Candida, por lo que estos resultados se interpretaron como susceptibles o con susceptibilidad disminuida, según la distribución de las CIMs.
Análisis estadístico. Cada ensayo se realizó por duplicado. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS para Windows, versión 20 (SPSS Inc., Chicago, III, EEUU). Se obtuvo un promedio con su respectivo error estándar de la CIM por antifúngico y por tipo de Candida. Seguidamente, se realizó un análisis de varianza (ANOVA) para comparar los valores de las CIMs entre los antifúngicos, junto con un análisis de Tukey. También se realizó una t-student para ver si había diferencias estadísticamente significativas entre las concentraciones mínimas inhibitorias de las Candida no-albicans contra las Candida albicans, por antifúngico.
Resultados
Caracterización bioquímica de los aislamientos de especies de Candida provenientes de onicomicosis. La mayoría de los aislamientos estudiados correspondieron a C. parapsilosis (34,8%; n = 8), seguido por C. albicans (30, 3 %; n = 7), C. guilliermondii (17,4 %; n = 4), C. tropicalis (8,7 %; n = 2), C. dubliniensis (4,4 %; n = 1) y C. krusei (4,4 %; n = 1).
Análisis de la actividad antifúngica in vitro de amorolfina, ciclopirox, fluconazol e itraconazol contra aislamientos de especies de Candida. En el Cuadro 1 se presenta la distribución de las CIMs de los aislamientos estudiados. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las CIMs de los antifúngicos analizados por la técnica de microdilución en caldo (F = 2,695; gl = 3; p = 0,051).
Al analizar los patrones de susceptibilidad in vitro por especie (Cuadro 2), se observó que todas las especies de los aislamientos estudiados fueron susceptibles al ciclopirox. Un único aislamiento de C. tropicalis mostró susceptibilidad disminuida a la amorolfina, y solo un aislamiento de C. guilliermondii presentó susceptibilidad disminuida al itraconazol.
El 13,04 % de los aislamientos demostraron resistencia al fluconazol (CIM ≥ 8,00 µg/mL). Las especies donde se encontró resistencia fueron C. krusei, C. guilliermondii y C. parapsilosis. También se observó un aislamiento C. parapsilosis SDD (CIM = 4,00 μg/mL) (Cuadro 2).
Discusión
De los 23 aislamientos clínicos de Candida spp., la mayoría correspondía a C. parapsilosis, seguido por C. albicans y C. guilliermondii. Otros autores también han reportado una mayor cantidad de aislamientos de C. parapsilosis que de C. albicans en onicomico-
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Cuadro 1. Distribución de la concentración mínima inhibitoria de los aislamientos clínicos de Candida spp. (n = 23) provenientes de onicomicosis.
(µg/mL)
Antifúngico
Amorolfina
Ciclopirox
Promedio CIM
(± 1,69)
(± 0,12)
Cuadro 2. Distribución de la concentración mínima inhibitoria de los aislamientos clínicos de Candida spp. (n = 23) provenientes de onicomicosis, por especie
Especie
C. parapsilosis (n = 8)
C. albicans (n = 7)
C. guilliermondii (n = 4)
C. tropicalis (n = 2)
C. dubliniensis (n = 1)
C. krusei (n = 1)
sis.6,14-16 No obstante, también existen autores que reportan una predominancia de la especie C. albicans en las onicomicosis causadas por levaduras, en los cuales C. parapsilosis suele ser el segundo o tercero en frecuencia de aislamiento.17-19 En Costa Rica, en el 2007 se publicó un estudio con 13 aislamientos de Candida spp. provenientes de onicomicosis, de las cuales el 53,8 % pertenecía a C. albicans y el 30,8 % a C. parapsilosis.20 Pese a la inversión en las proporciones de C. albicans y C. parapsilosis
(± 2,55)
(± 0,05)
(±15,17)
(± 0,35)
(± 0,03)
(±0,00)
en comparación con este análisis, el estudio del 2007 fue publicado casi 10 años antes. Durante el 2006 se aislaron levaduras del 75 % de los participantes de un estudio en el Hospital San Juan de Dios, de las cuales el 55,2 % se identificaron como C. parapsilosis, 15,5 % C. tropicalis y 3 % C. albicans21. En un estudio retrospectivo, se identificó que la especie causante de candidemia más frecuente en el periodo del 2007 al 2011 en el Hospital México fue C. parapsilosis (42 %), seguido por C. albicans (38 %) y C.
Amorolfina
Fluconazol
CIM de los antifúngicos (μg/mL)
Diagnóstico Clínico Aplicado
tropicalis (10 %). Los autores encontraron relación de las candidemias con el uso de catéter venoso central y proponen que la levadura logró alcanzar este catéter por medio de las manos del personal de atención22. Si bien, ninguno de los dos estudios reporta sobre onicomicosis, sí se indica la distribución de las especies de Candida en manos en estas muestras de población costarricense y, al igual que en este estudio, C. parapsilosis fue aislada en mayor porcentaje que C. albicans. Puesto que Candida spp. se asocia a infecciones endógenas, es posible que las especies habitantes de las manos sean las mismas causantes de onicomicosis en pacientes susceptibles.
En cuanto a la susceptibilidad in vitro de las diferentes especies de Candida, la mayoría de los aislamientos fueron susceptibles al itraconazol, mientras que con el ciclopirox se observó una menor variación de resultados entre los aislamientos. En la literatura se reportan CIMs de ciclopirox similares a los obtenidos en este estudio, con poca variación entre sí (0,06 - 0,25 μg/mL) para cinco aislamientos de Candida spp.23 En otro estudio con 14 aislamientos de micosis superficiales de Candida spp., obtuvieron CIMs entre 0,03 μg/mL a 0,06 μg/mL, lo que indica poca variación entre aislamientos, pero con concentraciones aún más bajas que las obtenidas en este estudio, reafirmando la efectividad in vitro de este antifúngico.24 También se ha reportado que en 200 aislamientos de Candida spp. se observaron CIMs entre 0,5 μg/mL a 4,0 μg/ mL para ciclopirox,25 lo que es mayor y más variable en comparación con lo obtenido en nuestro estudio, pero siempre en el rango susceptible.
Para amorolfina la mayoría de las CIMs fueron bajas, mostrando una tendencia de susceptibilidad a este antifúngico, solamente un aislamiento (4,3 %) de C. tropicalis mostró una CIM alta. Similarmente, se reporta entre 17 % a 30 % de aislamientos de esta especie con CIMs altas ante este antifúngico tópico.26-28 Por otra parte, se ha demostrado su eficiencia in vivo, por ejemplo, en un estudio de pacientes con uñas afectadas por Candida spp. tratados con amorolfina tópica dos veces por semana, más de la mitad fueron completamente curadas a las 40 semanas.29
Entre las CIMs del fluconazol destacan los promedios de C. parapsilosis y C. krusei por sus resultados elevados respecto los puntos de corte establecidos por la CLSI. En C. krusei es lo esperado, al ser esta especie intrínsecamente resistente al fluconazol. En un aislamiento de C. parapsilosis se observó SDD y otro resistente al fluconazol; lo cual representa un 25 % de aislamientos no sensibles a este antifúngico. Previamente en Costa Rica, se había reportado
un 29 % de resistencia al fluconazol en C. parapsilosis de candidemias.30 Similarmente, en otro estudio realizado en India se aislaron 199 C. parapsilosis de muestras clínicas de las cuales el 32 % no eran sensibles al fluconazol por el mismo método.31 Llama la atención que en un estudio en Sudáfrica reportaron que de 73 C. parapsilosis aisladas de candidemias en neonatos, el 93 % no eran sensibles al fluconazol (57 resistentes y 11 SDD),32 utilizando también el mismo método. En los resultados reportados en nuestro estudio, así como en los consultados en literatura, los aislamientos de C. parapsilosis resistentes a fluconazol fueron susceptibles al itraconazol.31,32 Está reportado que, al exponer la cepa de C. parapsilosis a concentraciones sub-inhibitorias de fluconazol, esta se adapta y desarrolla resistencia al fluconazol, pero continúa siendo susceptible al itraconazol.33
En cuanto a C. guilliermondii un aislamiento presentó CIM alta al fluconazol. En un estudio previo, un 75,2 % de aislamientos de C. guilliermondii fueron sensibles al fluconazol, lo cual resulta bajo comparado al 97,8 % de aislamientos de C. albicans sensibles del mismo estudio. Estos autores también observaron que los aislamientos de C. guilliermondii provenientes de sangre presentaron mayor sensibilidad (85,0 %) que los aislamientos provenientes de piel y tejido blando (67,7 %). 34
Es de interés mencionar que el mismo aislamiento con susceptibilidad disminuida al fluconazol de C. guilliermondii también presentó una susceptibilidad disminuida respecto a C. albicans para itraconazol y para amorolfina. En la literatura se reportan aislamientos de C. guilliermondii con susceptibilidad disminuida a múltiples azoles.35,36 En un estudio retrospectivo en Italia, se reportaron que de 21 aislamientos de C. guilliermondii obtenidos de fungemias, el 91 % era susceptible al fluconazol y solo el 76 % al itraconazol37. Pese a los reportes previos de susceptibilidad disminuida de C. guilliermondii a los azoles, hasta nuestro conocimiento no hay reportes de susceptibilidad disminuida en aislamientos de onicomicosis.
Retomando el itraconazol, en este se observó el menor promedio de CIM. A grandes rasgos, los aislamientos fueron susceptibles al itraconazol, con excepción del aislamiento de C. guilliermondii discutido anteriormente. Para Candida spp. de onicomicosis se han reportado rangos de CIMs semejantes (CIM (0,031 - 4) μg/mL) 16, e inclusive menores (CIM (0,015 - 0,50) μg/mL) 19 con respecto a nuestro estudio. Por el contrario, se ha documentado que entre un 4 % a un 18,8 % de aislamientos de Candida spp. de uñas mostraba susceptibilidad disminuida al itracona-
zol.6,38
En conclusión, de los aislamientos estudiados, la especie predominante fue C. parapsilosis, seguida por C. albicans, C. guilliermondii, C. tropicalis, C. dubliniensis y C. krusei. En promedio se observaron CIMs bajas a los antifúngicos orales y tópicos analizados para las especies de Candida estudiadas. Es de interés el hallazgo de una tendencia en los patrones de susceptibilidad al fluconazol donde las CIMs son mayores en las especies C. no-albicans. Llama la atención la presencia de un aislamiento de C. parapsilosis resistente y uno de C. guilliermondii con CIM alta al fluconazol, lo cual cobra importancia en vista de que no se suelen realizar pruebas de susceptibilidad para candidiasis que no sean asociadas a infecciones sistémicas, por lo que se debe considerar la necesidad de realizar pruebas de susceptibilidad en caso de no tener una buena respuesta al tratamiento en casos deonicomicosis.
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Diagnóstico Clínico Aplicado
Año
Número
EFEMÉRIDES
Octubre
01 | Día Internacional de la Hepatitis C
02 | Día del Tecnólogo Médico de Chile
05 | Día Argentino del Voluntario Hospitalario
10 | Día Mundial de la Salud Mental
15 | Día Mundial del Lavado de manos
16 | Día Mundial de la Alimentación
19 | Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer de Mama
20 | Día Mundial de la Prevención contra la Osteoporosis
25 | Día de la Patología Clínica Peruana
26 | Día Latinoamericano para la Prevención de Quemaduras
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Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria
Pruebas complementarias en diabetes mellitus
Diego Murillo García. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Alconchel, Badajoz Guadalupe Rodríguez Parejo. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Don Benito Oeste, Badajoz Manuel Carmona González. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Don Benito Oeste, Badajoz Cristian Montero Peña. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Don Benito Oeste, Badajoz
Resumen
Históricamente, para realizar un diagnóstico de diabetes mellitus, nos hemos basado en pruebas complementarias como la glucemia capilar y/o la hemoglobina glicosilada (HbA1c), sin embargo, y fruto de la investigación y perfeccionamiento del diagnóstico y seguimiento de este complejo de enfermedades, a lo largo de los años, han ido apareciendo pruebas complementarias nuevas y necesarias, no solo para distinguir el tipo de
diabetes que padece nuestro paciente, sino para afinar en las complicaciones o riesgo de las mismas, así como para monitorizar otras comorbilidades asociadas.
Con el presente artículo, se pretende profundizar y dar luz en estas pruebas complementarias tan útiles para nuestra práctica clínica diaria.
Palabras clave: herramientas diagnósticas.
keywords: d iagnostic tools.
Diagnóstico
Para realizar un diagnóstico de diabetes mellitus, tradicionalmente hemos dependido de pruebas complementarias como la glucemia capilar y la hemoglobina glicosilada. A continuación, exploraremos en detalle en que consisten estas pruebas, como se realizan y su importancia en el diagnóstico y seguimiento de la diabetes:
Glucemia capilar
Descripción de la prueba
La glucemia capilar, también conocida como autocontrol glucémico o medición de glucosa en sangre, es una prueba que permite medir los niveles de glucosa en la sangre de una persona. Se realiza utilizando un glucómetro que mide la cantidad de glucosa en una muestra de sangre obtenida generalmente de la punta de un dedo, pudiéndose hacer en cualquier lugar donde el paciente se encuentre. La glucemia capilar medida es en sangre total, y esta suele ser alrededor del 10-15 % menor que la plasmática, que es la que se mide en el laboratorio clínico1.
Indicaciones
La medición regular de la glucemia capilar es fundamental para las personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2), especialmente aquellas que requieren insulina. Ayuda a ajustar las dosis de insulina y otros medicamentos, planificar las comidas y el ejercicio, o detectar y tratar rápidamente los episodios tanto de hipoglucemia como hiperglucemia.
Contraindicaciones
Aunque la prueba es segura y relativamente sin riesgos, hay algunas circunstancias en las que puede ser menos precisa o incluso potencialmente peligrosa. Por ejemplo, las personas con enfermedades de la piel en las manos o en la zona de donde se extrae la sangre, pueden encontrar dificultades para realizar la prueba correctamente. Además, las personas que padecen de anemia o que están recibiendo transfusiones de sangre recientemente pueden obtener resultados poco fiables debido a las alteraciones en la concentración de glucosa.
Interpretación
Los niveles normales de glucemia capilar en ayunas suelen estar entre 70 y 110 mg/dL (3,9 y 6,1 mmol/L). Des-
pués de comer, los niveles pueden subir hasta 140 mg/ dL (7,8 mmol/L) en una persona sin diabetes. Para las personas con diabetes, los objetivos de glucemia pueden variar dependiendo de varios factores, incluyendo la edad, la duración de la diabetes, la presencia de complicaciones y otros factores de salud1.
Frecuencia
La frecuencia con la que una persona con diabetes debe medir su glucemia capilar puede variar ampliamente. Para las personas con DM1 o las personas con DM2 que se administran insulina, puede ser necesario medir la glucemia varias veces al dia, generalmente antes de cada comida y a la hora de acostarse. Las personas que no requieren insulina pueden necesitar medirla con menos frecuencia, tal vez solo una o dos veces al día o incluso menos si sus niveles de glucosa son consistentemente buenos1.
La glucemia capilar es una herramienta vital para las personas con diabetes. Sin embargo, la interpretación de los resultados y la frecuencia de la prueba debe ser individualizada y adaptada a las necesidades específicas de cada paciente.
Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
Descripción de la prueba
La HbA1c es un tipo de hemoglobina que se forma cuando la glucosa en sangre se une de manera no enzimática a la hemoglobina de los glóbulos rojos. Este proceso de glicosilación es proporcional a la concentración de glucosa en sangre durante la vida media de los eritrocitos, que es de aproximadamente 120 días, reflejando el control glucémico promedio de los últimos 2 a 3 meses2. La prueba de HbA1c se realiza mediante una muestra de sangre venosa, que se analiza en el laboratorio utilizando métodos como la cromatografía liquida de alta resolución, la electroforesis capilar o el inmunoensayo, cuyos resultados se expresan como un porcentaje de la hemoglobina total.2
Desde su recomendación del Comité Internacional de Expertos (IEC) en 2009 y respaldada por la American Diabetes Association (ADA), la medicion de HbA1c para diagnosticar la diabetes marco un cambio significativo en las prácticas de diagnóstico, cuya estandarización mundial de su medida han fortalecido su uso. Tal es asi que el control estricto de la glucemia parece proporcionar un mayor beneficio si se implementa en las primeras
etapas del proceso de la enfermedad en comparación con la implementación en una etapa más avanzada de la enfermedad2.
Indicaciones
La prueba de HbA1c está indicada para el diagnóstico de diabetes cuando su valor es ≥ 6,5 % según criterios de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA)2 y la Organización Mundial de la Salud (OMS)8, para evaluar el control glucémica a largo plazo en pacientes con diabetes y determinar la efectividad del tratamiento, predecir el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares asociadas a niveles elevados, y para el cribado de prediabetes en personas con valores entre 5,7 % y 6,4 % que tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes en el futuro2.
Contraindicaciones
Condiciones que afectan la vida media de los glóbulos rojos, como la anemia hemolítica o las transfusiones sanguíneas recientes, pueden alterar los resultados de la HbA1c, al igual que variantes de la hemoglobina, como la hemoglobina S (anemia de células falciformes) o la hemoglobina C, pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada o durante el embarazo. Es por ello que en estos casos se recomienda utilizar otros métodos para evaluar el control glucémico.
Junto a este hecho presenta también algunas limitaciones, ya que los niveles de HbA1c tienden a aumentar con la edad, independientemente de la tolerancia a la glucosa, lo que puede complicar la interpretación de los resultados en poblaciones de edad avanzada, así como las diferencias en los niveles de HbA1c entre distintos grupos étnicos, particularmente observadas entre afroamericanos y caucásicos, lo que sugiere que la clasificación de la diabetes basada exclusivamente en la HbA1c podría no ser uniformemente aplicable a todas las poblaciones2.
Interpretación
Tal y como la ADA establece, se considera rango normal cuando la HBA1c < 5,7 %, entre 5,7-6,4 % es considerado como prediabetes y ≥ 6,5 % es diabetes establecida, incluida en los criterios diagnósticos de las guías actuales2.
En pacientes con diabetes, el objetivo terapéutico general es mantener la HbA1c por debajo del 7 %, lo que
se asocia con un menor riesgo de complicaciones. Sin embargo, los objetivos individuales pueden variar según la edad, la duración de la diabetes, la presencia de comorbilidades y el riesgo de hipoglucemia.
Frecuencia
La frecuencia de realización de la prueba de HbA1c depende del tipo de diabetes y del control glucémico del paciente. En el caso de pacientes con DM1 o DM2 se recomienda realizar la HbA1c al menos dos veces al año en aquellos con buen control glicémico y más frecuente (cuatro veces al año) en pacientes con control subóptimo o cambios en el tratamiento2. En personas con prediabetes, se recomienda realizar la HbA1c anualmente para monitorizar la progresión a diabetes.
Test de sobrecarga oral de glucosa (TSOG)
El test de sobrecarga oral de glucosa es una prueba que se utiliza tanto en la práctica clínica como en la investigación para evaluar la tolerancia a la glucosa y la función de las células β del páncreas, responsables de producir la insulina3. De esta forma, permite proporcionar información sobre la respuesta del cuerpo frente a la glucosa, ya que el aumento significativo de glucosa durante la prueba puede indicar problemas con su tolerancia, siendo un precursor de la DM2. Sin embargo, tiene algunas limitaciones, como la variabilidad en los resultados y la influencia de factores como la tasa de absorción de glucosa en la respuesta medida.
Descripción de la prueba
Consiste en administrar una dosis de glucosa según el peso del paciente (dosis de 1,75 gramos por kilogramo de peso, máximo 75 g) tras un ayuno de 10-12 horas. Se toman muestras de sangre basales para medir la glucosa plasmática e insulina/péptido C a los –15 y 0 minutos antes de la ingesta de glucosa. Durante la prueba, se pueden tomar varias muestras a intervalos de hasta 2 horas para observar la evolución de los niveles de glucosa e insulina3.
Esta prueba ha evolucionado en aspectos como la concentración de la solución de glucosa, el uso de glucosa plasmática, los tiempos de recogida de muestras y los criterios diagnósticos (Figura 1). Actualmente, se tiende a reducir la duración de la prueba a 1 hora, ya que la concentración de glucosa plasmática a la hora se asocia
más fuertemente con la incidencia de DM2, enfermedades cardiovasculares y mortalidad3. Además, niveles elevados de glucosa a los 30 minutos se relacionan con mayor riesgo de diabetes futura y mortalidad, independientemente surgido como un marcador útil para predecir disfunción metabólica, con valores elevados asociados con resultados adversos maternos y neonatales, así como con un mayor riesgo de DM2 posterior al embarazo3.
Indicaciones
La prueba de TSOG es una herramienta utilizada para evaluar la función metabólica y el riesgo de DM2, formando parte de los criterios diagnósticos y existiendo pautas clínicas especificas para su uso en jóvenes en ciertos casos (Tabla 1). Se ha demostrado que la TSOG sirve como predictor de prediabetes en pacientes con sobrepeso y obesidad entre los 8 y los 18 años4. De igual forma, en pacientes con fibrosis quística se recomienda realizar un TSOG anualmente a partir de los 10 años de edad3.
El TSOG permite evaluar la sensibilidad a la insulina en ayunas y estimulada por glucosa, aunque no proporcio -
na medidas directas4.
Contraindicaciones
No se han descrito contraindicaciones absolutas para la realización de esta prueba, salvo diversos factores que pueden influir durante su realización (Tabla 1) y algunos inconvenientes tales como el tiempo de espera, los vómitos frecuentes que comprometen la técnica y la glucólisis preanalítica en las muestras de glucosa plasmática que pueden subestimar el diagnóstico de DMG4.
Interpretación
Los criterios del TSOG para diagnosticar DM2, glucosa en ayunas alterada y tolerancia a la glucosa alterada son los mismos para adultos y jóvenes. Durante un TSOG, una glucosa plasmática a las 2 horas < 140 mg/dL se considera normal, entre 140-200 mg/dL indica tolerancia a la glucosa alterada, y ≥ 200 mg/dL se clasifica como diabetes3. No obstante, aunque el diagnóstico de prediabetes es útil para prever un mayor riesgo de DM2, existen diferencias fisiopatológicas entre la glucosa en ayunas alterada y la tolerancia a la glucosa alterada,
observándose que los jóvenes con ambas condiciones tienen reducciones más significativas en las respuestas de insulina y una función de células β más deteriorada, similar a la de los jóvenes con DM24.
La forma de la curva de glucosa estándar de 2 horas con 75 g de glucosa puede reflejar la información metabólica del individuo y ser un predictor para la detección de alteraciones de glucemia, resistencia anormal a la insulina y del estado secretor. Se sugiere realizar una evaluación detallada de la sensibilidad y secreción de insulina mediante mediciones a los 0, 30 y 120 minutos durante en individuos con intolerancia a glucosa4. Aunque el enfoque más común para clasificar las curvas de glucosa es monofásico, bifásico o sin clasificar, estudios recientes han encontrado varios patrones de curvas en función de la respuesta de insulina y otros parámetros inflamatorios, permitiendo una mejor caracterización de la prueba y del paciente4 (Figura 2).
También se ha comprobado que su uso a la hora parece ser una mejor alternativa para identificar a los individuos de alto riesgo en una etapa en la que la función de las células b pancreáticas esta sustancialmente más
intacta, proponiéndose una glucosa plasmática >8,6 mmol/L a la hora como criterio diagnóstico 6.
Test de O’Sullivan Descripción de la prueba
El Test de O’Sullivan, también conocido como prueba de tolerancia a la glucosa de una hora o prueba de cribado de glucosa, es una prueba diagnóstica utilizada principalmente para detectar la DMG.
El procedimiento consiste en la administración oral de una solución que contiene 50 gramos de glucosa. Posteriormente, se mide la concentración de glucosa en sangre una hora después de la ingesta. No se requiere ayuno previo para realizar este test, lo cual facilita su aplicación en entornos clínicos.
Indicaciones
El Test de O’Sullivan está indicado principalmente en el embarazo como método de cribado entre las semanas 24 y 28 de gestación en todas las mujeres embarazadas, independientemente de si presentan o no síntomas de diabetes 8.
Tabla 1. Indicaciones y factores que afectan en la interpretación de la TSOG.
Indicaciones
HbA1c inexacta o poco fiable (es decir, enfermedad por Hb S, anemia por deficiencia de Fe, etc.)
Valor limítrofe de glucosa durante el cribado o sin ayuno
Glucosuria renal
Cribado de personas de alto riesgo: hipertrigliceridemia, DMG, SOP, obesidad, síndrome metabólico, neuropatía inexplicable, retinopatía, EPV y EAC.
Factores que afectan a la interpretación del TSOG
Edad
Inactividad física
Obesidad
Endocrino: hipertiroidismo, acromegalia, feocromocitoma, síndrome de Cushing
ECV: síndrome coronario agudo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular
Infección
Hb S: variante de la hemoglobina resultado de una alteración de la estructura de la globina beta, dando lugar a células falciformes; EAC: enfermedad de las arterias coronarias; DMG: diabetes mellitus gestaciónal; IM: infarto de miocardio; SOP: síndrome de ovario poliquístico; EPV: enfermedad periférica vascular; ECV: evento cardiovascular. Fuente: basado en Jagannathan et al.5
Contraindicaciones
La prueba de O’Sullivan es generalmente segura y tiene pocas contraindicaciones. Sin embargo, no se recomienda en mujeres que ya han sido diagnosticadas de DM1 o DM2, ya que su condición ya ha sido identificada y está siendo tratada. En mujeres con condiciones que afectan severamente la absorción gastrointestinal o que provocan vómitos frecuentes, la ingesta de la solución de glucosa podría no ser adecuada.
Interpretación
Se basa en la concentración de glucosa en sangre una hora después de la ingesta de la solución de glucosa. Un nivel de glucosa en sangre inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) se considera normal y sugiere que la paciente no tiene DMG. En caso contrario, indica una posible alteración en el metabolismo de la glucosa y requiere una prueba confirmatoria adicional, generalmente una prueba de tolerancia
Diagnóstico Clínico Aplicado
a la glucosa oral de tres horas con 100 gramos de glucosa8. Es importante destacar que un resultado anormal en el test de O’Sullivan no confirma definitivamente la diabetes gestaciónal, pero si indica la necesidad de realizar pruebas adicionales para un diagnóstico certero.
Frecuencia
Como estándar, se realiza una vez entre las semanas 24 y 28 de gestación. Se recomienda que las mujeres que tuvieron alteración en esta prueba se sometan a una prueba de tolerancia a la glucosa 6-12 semanas después del parto para asegurar que la glucosa en sangre ha vuelto a niveles normales y para evaluar el riesgo de desarrollar DM2 en el futuro.
Péptido C
Descripción de la prueba
El péptido C es un fragmento proteico de 31 aminoácidos generado durante el procesamiento de la proinsulina en insulina, siendo liberado por las células β del páncreas en proporciones equimolares a la insulina9. Debido a su lenta degradación hepática
y su vida media más larga en comparación con la insulina, el péptido C se ha convertido en un biomarcador esencial para evaluar la función de las células β pancreáticas y la secreción de insulina, particularmente en pacientes con DM29. La prueba de péptido C puede realizarse mediante mediciones en sangre basal, aleatoria o estimulada, así como en orina, ofreciendo valiosos sobre la fisiología de la insulina y el manejo de la diabetes9.
Su medición puede proporcionar información crítica sobre la función de las células β y la secreción de insulina, ayudando en el diagnóstico, el pronóstico, y la planificación del tratamiento de pacientes con diabetes 9.
Indicaciones
La prueba de péptido C se indica principalmente para diferenciar entre DM1 y DM2 en casos donde la hiperglucemia no es concluyente, y para el diagnóstico diferencial de hipoglucemia. Además, es útil en la evaluación de la progresión de la resistencia a la insulina y su deficiencia, la predicción del desarrollo de DM2 y la evaluación del riesgo de complicaciones
Figura 1. Criterios diagnósticos basados en la prueba de sobrecarga oral de glucosa (TSOG) para el diagnóstico de la diabetes en el pasado, presente y futuro.
Histórico (test complejo)
Prueba
Tiempo de extracción
Punto de corte
Número de muestras
Práctica clínica
Fisiopatología
Estudios de prevención primaria
Coste-efectividad
OGTT 2 horas (Varias muestras de glucosa)
0, 30, 60, 90 y 120 min
No tiene. Basado en la forma de la curva.
>2
No práctica
Temprana
No disponible
No
Fuente: adaptado de Jagannathan et al.5 diabéticas 9. Así pues, la preservación de la función β-celular se asocia con mejoras significativas en el control glucémico, por lo cual la medida de la secreción de péptido C puede ser un marcador útil para evaluar la eficacia de las terapias modificadoras de la enfermedad 9. Incluso los niveles de péptido C en el embarazo temprano se han asociado con el riesgo
Futuro ? (más realista)
OGTT 1 hora 75g
Actual (Sobresimplificación)
OGTT 2 horas 75g
60 min
Si
Glucemia > 155 mg/dL
1
Práctica
Temprana
En estudio
Si
0 y 120 min
Si
2
Intermedia
Tardía
Evidencia establecida
No
de DMG, lo que puede guiar estrategias de prevención secundaria durante la gestación 9.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas para la prueba de péptido C.
Figura 2. Clasificación de la forma de la curva de glucosa.
A. Análisis simple de la forma de la curva: monofásica (roja), bifásica (verde) y no clasificada (púrpura).
B. Patrones de respuesta a la glucosa con respecto a la sensibilidad a la insulina, respuesta de la insulina, obesidad, niveles de lípidos y marcadores inflamatorios: Clase 1 (verde, perfil de riesgo más favorable, con sensibilidad y secreción de insulina normal), Clase 2 (azul, menor sensibilidad a la insulina pero secreción de insulina normal), Clase 3 (naranja, menor secreción de insulina en la primera fase así como con la sensibilidad a la insulina), Clase 4 (rojo, menor grado de sensibilidad a la insulina). Fuente: adaptado de Hulman et al.7
Interpretación
Los niveles normales de péptido C en plasma en ayunas oscilan entre 0,9 y 1,8 ng/ml, aumentando a 3-9 ng/mL
después de las comidas en individuos sin diabetes ni obesidad. Niveles elevados pueden indicar resistencia a la insulina, insulinoma o enfermedad renal, mientras que niveles bajos son característicos de DM1 o, en algunos casos, DM2.
Frecuencia
La frecuencia de la prueba de péptido C depende del contexto clínico y del manejo individualizado del paciente. En pacientes con DM1, monitorear los niveles de péptido C puede ser útil para evaluar la función de las células β a lo largo del tiempo. En casos de diagnóstico diferencial o sospecha de complicaciones, la prueba puede ser necesaria de forma puntual. Para el seguimiento de la función de las células β, se pueden considerar mediciones periódicas, aunque la frecuencia exacta debe basarse en la evolución clínica del paciente7.
Anti-GAD y Anti-islotes pancreáticos
Descripción de la prueba
Los anticuerpos anti glutamato descarboxilasa (anti-GAD) y los anticuerpos anti-islotes pancreáticos son marcadores serológicos utilizados en el diagnóstico y caracterización de la DM1. Se detectan mediante técnicas inmunoenzimáticas como ELISA o inmunofluorescencia indirecta, identificando anticuerpos contra la enzima glutamato descarboxilasa (GAD), que presenta dos formas: GAD65 y GAD67. En humanos, la GAD65 se localiza principalmente en el sistema nervioso y las cé-
lulas β pancreáticas 9.
Los anti-GAD se detectan hasta una década antes de los síntomas clínicos de la DM1, siendo el marcador más precoz disponible con alta especificidad (falsos positivos: 0-1 %).
Indicaciones
Los anti-GAD ayudan a diferenciar entre la DM1 y la DM2. También permiten el diagnóstico de la diabetes autoinmune latente en adultos (LADA), una forma de diabetes que se presenta en adultos con características iniciales de DM2, pero que progresa a la insulinodependencia, observándose la presencia de anti-GAD en el 75 % de los casos de LADA.
En pacientes jóvenes con síntomas atípicos, ayuda a diferenciar entre DM1, MODY (del acrónimo en ingles, Maturity Onset Diabetes of the Young) y otras formas de diabetes, así como evaluar la actividad del proceso autoinmunitario en pacientes con DM1 recién diagnosticados o seguir la evolución de la enfermedad en estudios clínicos, mejorando la precisión diagnóstica, y estratificar el riesgo individual en combinación con otros marcadores9.
ADA: Asociación Americana de Diabetes; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EASD: Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes; LADA: diabetes autoinmune latente en adultos. *Considere también la pancreatitis o la diabetes monogénica. Fuente: adaptado de Buzzetti et al.11
Figura 3. Algoritmo para la vía diagnóstica LADA basado en el cribado de autoanticuerpos y los niveles de péptido C en el momento del diagnóstico.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones específicas para la realización de estas pruebas de anticuerpos.
Interpretación
La presencia de anticuerpos anti-GAD y anti-islotes pancreáticos es indicativa de un proceso autoinmunitario dirigido contra el páncreas, lo cual es más característico de la DM1, sin olvidar otros como los LADA (ver Figura 3).
Seguimiento
Monitorización continua de glucosa
La monitorización continua de glucosa (MCG) y la monitorización flash de glucosa (MFG) miden la glucosa en el espacio intersticial bajo la piel a través de sensores específicos. La MCG transmite los datos automáticamente al receptor, mientras que la MFG requiere de escaneo por el usuario. Ambos sistemas permiten conocer el perfil de glucosa de un paciente durante las 24 horas y sus fluctuaciones.
Entre las ventajas de la MCG y la MFG se incluyen
la posibilidad de conocer la glucemia intersticial durante la noche o el ejercicio físico sin interrumpir la actividad, adelantarse a posibles hiperglucemias o hipoglucemias y recibir alertas de glucemias altas o bajas. Además, la información de la glucosa se puede compartir con familiares o el equipo sanitario. Sin embargo, presentan menor exactitud en la medición de glucosa que los glucómetros habituales, mayor necesidad de calibraciones en la MCG, interferencia con algunos fármacos, posible irritación cutánea o alergia y necesidad de llevar el dispositivo las 24 horas10.
Tanto los sistemas de MCG como MFG se componen de un sensor, un transmisor y un monitor o receptor, siendo útiles para el control de la DM1 y DM2, hipoglucemia severa o no severa de repetición, control metabólico no óptimo antes y durante la gestación, y diabetes en ancianos/alto riesgo. En estos sistemas se incluyen un porcentaje de tiempo en rango de glucemia, tiempo en hiperglucemia y tiempo en hipoglucemia, siendo ideal al menos 14 días de lectura para poder tomar decisiones adecuadas con información suficiente8.
Cada sistema tiene características específicas, como
la duración del sensor, la necesidad de calibración y la posibilidad de integración con un infusor de insulina, que se refleja en la Tabla 2.
Albuminuria y cociente albúmina-creatinina
La albuminuria, presencia de albumina en la orina debido a daño renal, es una complicación grave de la DM1 y DM2 que puede conducir a insuficiencia renal y enfermedad renal terminal, siendo la principal causa de esta última a nivel mundial 11. La hiperglucemia crónica en la diabetes puede lesionar directamente los riñones, aumentar la filtración de albumina y generar estrés oxidativo y productos avanzados de glicosilación que activan vías inflamatorias, promoviendo la fibrosis renal. La glucosuria también incrementa la reabsorción tubular de glucosa y sodio, activando el sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumentando la presión intraglomerular. Estos procesos conducen al deterioro de las células endoteliales y los podocitos, alterando la barrera de filtración glomerular y aumentando la excreción de albuminuria11. Además, se ha encontrado una asociación entre la reducción de la sensibilidad a la insulina y un mayor riesgo de desarrollar albuminuria, independientemente de los niveles de insulina 11.
La detección temprana de la albuminuria y el control riguroso de la glucosa, presión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular son fundamentales para prevenir la progresión de la nefropatía diabética. Algunos fármacos reductores de la glucosa tienen efectos beneficiosos directos a nivel renal, y la actividad física en el tiempo libre puede prevenir la albuminuria en pacientes con diabetes/prediabetes 11. En los últimos años, una mejora en el manejo integral de la diabetes podría haber reducido la frecuencia de enfermedad renal terminal en individuos con diabetes.
Descripción de la prueba
La principal manera de detectar la albuminuria es mediante el examen del cociente albumina-creatinina en la muestra de orina (CAC), que ayuda a identificar daños renales, junto con la evaluación de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe). Aunque lo recomendable es tomar muestra de la primera orina de la mañana (tras al menos 4 horas de retención)11, no es obligatorio per se, pudiéndose cuantificar también mediante orina puntual o también en la de 24 horas 11.
Tabla 2. Sistema de monitorización continua y flash de glucosa.
GuardianTM Real
Time (Medtronic)
Sistema de monitorización
Monitor
Necesidad de calibración por glucemia capilar
Duración
Inicio de la monitorización tras inserción del sensor
Monitor con tendencia de las últimas…
Monitor con determinaciones de glucosa cada (min)
Alarmas
Grosor del sensor (gauges)
Longitud del sensor (mm)
Ángulo de inserción
Lugar de inserción
Interferencias con fármacos
MARD
En tiempo real
Monitor o asociado a ISCI
Sí (2 h, 8 h, después de cada 12 h)
7 días
1-2 h
3 – 6 – 12 – 24 h
5 min
Hiper e hipoglucemia
Tendencia predictiva
27 G
8,75 mm
90º
Abdomen, brazo o glúteo
Paracetamol
8,7 % con 3-4 calibraciones día
FreeStyleLibre 2 (Abbot)
En tiempo real, disponible a demanda
Monitor o asociado al móvil
No
14 días
1 h 8 – 24 h y 14 días
DEXCOM 6 (Dexcom)
En tiempo real
Monitor, asociado a ISCI o al móvil
No
EVERSENSE XL (Senseonics)
En tiempo real
Asociado al móvil
Sí (2 h, 8 h, después de cada 12 h)
10 días
2 h 1 – 3 – 6 – 12 – 24 h
1 min
5 min
6 meses
4 h
De 3 h a 3 días
3 min
Hiper e hipoglucemia
26 G 5 mm
90º
Brazo
AAS y Ácido ascórbico
9,2 %
Hiper e hipoglucemia
Tendencia predictiva
31 G 13 mm
45º
Abdomen, brazo o glúteo
Hiper e hipoglucemia
Tendencia predictiva
0,35 cm diámetro
18,3 mm
Paralelo a la piel
Brazo
Paracetamol y tetraciclina
9,0 %
9,4 %
AAS: ácido acetilsalicílico; ISCI: infusión subcutánea continua de insulina; MARD: mean absolute relative difference, diferencia relativa absoluta media, que mide la diferencia promedio entre la medición de un dispositivo (o el resultado de una prueba) y la medición de referencia en niveles normales a altos de glucosa. Cuanto más bajo sea el MARD, mejor será la concordancia entre el dispositivo y la medición de referencia/comparativa. Fuente: tomado de Palomares Ortega et al.13
Figura 4. Clasificación actual de la enfermedad renal crónica (ERC) utilizada por la fundación Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) y y recomendaciones para la frecuencia de monitorización de la tasa de filtración glomerular (TFG) y albuminuria.
La ERC se clasifica en función de la causa, la categoría de TFG (G1-G5) y la categoría de albuminuria (A1-A3) reflejando el riesgo de progresión por colores: verde, amarillo, naranja, rojo y rojo intenso. El número en cada recuadro de color indica la frecuencia de monitorización de la función renal (número de veces al año). Fuente: tomado de Guías KDIGO 202414.
Indicaciones
Esta prueba está indicada a todo paciente con diabetes con independencia del tipo de diabetes que padezca 11.
Contraindicaciones
Si bien no hay restricciones para someterse a un análisis de orina, es posible que sea necesario posponer la prueba si el paciente experimenta alguno de los siguientes eventos en las 24 horas previas, ya que podrían influir en los resultados y causar un falso positivo: actividad física intensa, fiebre, infección del tracto urinario, hemorragia urinaria o menstrual, o un repentino y significativo aumento en la presión arterial o en los niveles de azúcar en sangre. Además, se podría recomendar abstenerse de consumir carne el dia anterior, ya que esto podría incrementar la concentración de creatinina en la orina y afectar a los resultados, aunque esta situación no es muy común.
Interpretación
La albuminuria, anteriormente clasificada como micro -
albuminuria (30-300 mg/g) y microalbuminuria (> 300 mg/g), ahora se denomina simplemente albuminuria según las guías KDIGO, eliminando la distinción entre micro y macro11.
La albuminuria es un factor de riesgo independiente para eventos y mortalidad cardiovasculares, y se ha observado una asociación dosis-respuesta entre los niveles de CAC y el riesgo de eventos cardiovasculares, independientemente de la TFG11. Incluso valores de CAC por debajo de 30 mg/g se asocian con un mayor riesgo de mortalidad, sugiriendo que cantidades relativamente bajas de albuminuria podrían tener implicaciones clínicas significativas en términos de riesgo cardiovascular11.
Frecuencia
La presencia de albuminuria en un momento dado no necesariamente indica un daño renal permanente, por lo que es crucial repetir la prueba al cabo de 3 a 6 meses para confirmar el diagnóstico. Los signos de nefropatía diabética suelen no se suelen manifestar hasta etapas avanzadas, siendo importante realizar la prueba de CAC
Alb/Cr: cociente albúmina-creatinina; FG: filtrado glomerular; Cr: creatinina; ERC: enfermedad renal crónica. Fuente: adaptado de García Domínguez et al.15
Figura 5. Algoritmo de cribado de nefropatía diabética.
anualmente, especialmente en personas mayores de 60 años, con obesidad, historial familiar de problemas renales, hipertensión o enfermedades cardiovasculares3.
La presencia persistente de valores anormales de albuminuria durante más de 3 meses o cambios significativos en el análisis de orina, una vez descartada la causa urológica o la infección, puede indicar ERC, incluso con una tasa de filtración glomerular estimada superior a 60 (ver Figura 5).
NT-ProBNP
La enfermedad cardiovascular afecta a un tercio de los pacientes con DM2 y representa la mitad de todas las muertes en esta población16. Los biomarcadores de estrés miocárdico, como los péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP), son predictores de resultados en la insuficiencia cardíaca y mejoran la capacidad predictiva de eventos cardiovasculares en pacientes con DM2, especialmente en presencia de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y síndrome coronario agudo9.
La diabetes, al igual que otros factores de riesgo como la hipertensión, la enfermedad cardiovascular ateros-
clerótica o la obesidad, aumentan la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca (Figura 6).
Cistatina C
La cistatina C (Cys C), es un potente inhibidor extracelular competitivo producido de forma constante y secretado por todas las células, controlando principalmente la actividad de las proteasas extracelulares. Se ha demostrado que Cys C es capaz de modular el recambio proteico lisosomal después de la internalización celular a través de endocitosis, lo que indica el papel de Cys C en la modulación de la homeostasis del tejido diana después de la recaptación celular y contribuye a la formación de túbulos de las células endoteliales17.
La cistatina C se elimina principalmente del torrente sanguíneo por filtración glomerular renal y se reabsorbe casi por completo en el túbulo distal sin secreción tubular. A diferencia de la creatinina sérica, Cys C no es susceptible a factores externos como la edad, raza, dieta o masa corporal (aunque si afecta en ciertos estados como esteroides, disfunción tiroidea, adiposidad o estados inflamatorios), demostrando que es superior a la creatinina sérica como marcador en la evaluación de la función renal y mejora
Tabla 3. Indicaciones para el uso de cistatina C.
Dominio
Hábitos corporales y cambios en la masa muscular
Estilo de vida
Dieta
Enfermedades distintas de la ERC
Condición clínica específica
Trastornos alimentarios
Deporte / ejercicio extremo
Amputación por encima de la rodilla
Lesión de la médula espinal con paraplejia/paraparesia o tetraplejía/cuadriparesia
Obesidad clase III*
Fumar
Dieta baja en proteínas
Dieta cetogénica
Dieta vegetariana
Dieta alta en proteínas y suplementos de creatina
Malnutrición
Cáncer
Insuficiencia cardíaca
Comentario sobre la evaluación de la TFG
TFG(Cys) puede ser apropiada si no existen otras comorbilidades aparte de la reducción de la masa muscular
TFG(Cys) puede ser apropiada si un aumento en la masa muscular es la única anormalidad
TFG(Cys) puede ser apropiada en aquellos que no presenten comorbilidades. Se sugiere TFG(Cr+Cys) si existen comorbilidades
TFG(Cys) puede ser apropiada en aquellos que no presenten comorbilidades. Se sugiere TFG(Cr+Cys) si existen comorbilidades
TFG(Cr+Cys) demostró ser más precisa
Datos mínimos, se sugiere TFG(Cr) si no hay comorbilidades
Datos mínimos, TFG(Cr) puede ser apropiada si no hay factores influyentes ni comorbilidades
Efectos de la medicación
Cirrosis
Enfermedades con consumo catabólico**
Enfermedades de desgaste muscular
Esteroides (anabólicos, hormonales)
Disminución de la secreción tubular
Antibióticos de amplio espectro que disminuyen la eliminación extrarrenal
TFG(Cr+Cys) puede ser menos precisa debido a la coexistencia de desnutrición e inflamación
TFG(Cr+Cys) demostró ser más precisa en poblaciones estudiadas, pero su probabilidad puede ser menor en personas frágiles o con recambio celular rápido
Aunque los datos son limitados, TFG(Cys) parece ser menos sesgada, pero todos tienen baja precisión. Se sugiere usar TFG(Cys) o TFG(Cr+Cys) de rutina
Aunque los datos son limitados, TFG(Cys) parece ser menos sesgada, pero todos tienen baja precisión. Se sugiere usar TFG(Cys) o TFG(Cr+Cys) de rutina
Datos mínimos, TFG(Cr+Cys) puede ser inexacta. Se sugiere usar TFG(Cr+Cys) vs TFG(Cr) de rutina
Datos mínimos. Un estudio muestra un gran sesgo para TFG(Cr) y TFG(Cys). Se sugiere usar TFG(Cr+Cys) de rutina
Efecto fisiológico desconocido en Cys sérica. Se sugiere usar TFG(Cr+Cys)
TFG(Cys) puede ser apropiada si la medicación afecta solo a la creatinina y sin enfermedades concomitantes.
TFG(Cys) puede ser apropiada si la medicación afecta solo a la creatinina y sin enfermedades concomitantes.
Cys: cistatina C; ERC: enfermedad renal crónica; TFG: tasa de filtración glomerular; TFG(Cr): tasa de filtración glomerular estimada por creatinina; TFG(Cys): tasa de filtración glomerular estimada por cistatina C; TFG(Cr+Cys): tasa de filtración glomerular estimada por la combinación de creatinina y cistatina C. * La obesidad de clase III varía según la región pero comúnmente se considera un índice de masa corporal > 40 o > 35 kg/m2. ** Las enfermedades con consumo catabólico puede incluir tuberculosis, síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), neoplasias hematológicas y enfermedades cutáneas graves. No hay datos con tasa de filtración glomerular medida para evaluar esto directamente. Fuente: adaptado de KDIGO 202414.
Figura 6. Uso del NT-ProBNP para el cribado del estrés cardíaco en pacientes asintomáticos con factores de riesgo cardiovasculares.
Fuente: adaptado de Bayes-Genis et al.18
Figura 7. Prueba del monofilamento.
Se examinarán 10 puntos en cada pie: pulpejo de las falanges distales del primero, tercer y quinto dedo, cabeza de los metatarsianos de los mismos dedos, parte lateral y medial parte central de la planta del pie, talón y en la superficie dorsal del pie, entre la base del primer y segundo dedo.
Fuente: traducido de Ousey et al.20
Riesgo
Riesgo bajo
Riesgo moderado**
Riesgo alto*
Pie ulcerado
Características
Sensibilidad conservada, pulsos palpables.
No hay factores de riesgo presentes, excepto callo solo.
• Neuropatía.
• Deformidad.
• Enfermedad arterial periférica.
• Ulceración previa.
• Amputación previa.
• En terapia de reemplazo renal.
• Neuropatía y enfermedad arterial periférica juntas.
• Neuropatía en combinación con callo y/o deformidad.
• Enfermedad arterial periférica en combinación con callo y/o deformidad.
• Ulceración activa.
• Infección activa.
• Isquemia crónica que pone en peligro las extremidades.
• Gangrena.
• Sospecha de una artropatía aguda de Charcot, o un pie caliente e hinchado inexplicable con un cambio de color, con o sin dolor.
Frecuencia de revisión
Anual
Cada 3-6 meses
Cada 1-2 meses sin preocupación inmediata**
Cada 1-2 semanas con preocupación inmediata** Individualizar tratamiento, posible derivación
Cada 1-2 meses tras curación
* Considere la posibilidad de reevaluaciones más frecuentes para las personas que tienen un riesgo moderado o alto, y para las personas que no pueden revisarse los pies. ** Preocupación inmediata: riesgo de infección ósea o de tejidos blandos profundamente arraigada, con o sin ulceración). Fuente: Guía NICE21.
las estimaciones de la TFG en comparación con los métodos basados en creatinina sola17. De hecho, Cys-C puede ayudar en la detección del daño tubular renal que se encuentra en las primeras etapas de la nefropatía diabética, observándose niveles elevados en pacientes con DM2 sin albuminuria17, destacando su potencial como biomarcador para la estratificación del riesgo en individuos con prediabetes y diabetes17.
Test del monofilamento
El monofilamento de Semmes-Weinstein (SWME) es una herramienta esencial para la evaluación de la sensibilidad cutánea en personas con diabetes, especialmente para detectar el riesgo de neuropatía diabetica17. Este dispositivo fabricado con fibra de nylon ejerce una fuer-
za constante de 10 gramos al aplicarse sobre la piel del paciente, garantizando presión uniforme y alta confiabilidad y reproducibilidad (ver Figura 7). Su sensibilidad y especificidad varían entre estudios (53-60 % y 82-88 %, respectivamente), por lo que se requiere una interpretación cuidadosa19.
Diversas sociedades científicas implicadas en el manejo de la diabetes, como el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)21, recomiendan la inclusión de la exploración con el monofilamento dentro de la valoración del riesgo del pie diabético. La estandarización y unificación de los criterios para llevar a cabo esta exploración son fundamentales para reducir la variabilidad clínica y facilitar un diagnóstico preciso y una clasificación adecuada del pie en riesgo (Ver Tabla 4).
Tabla 4. Clasificación del riesgo de pie diabético y frecuencia de revisión recomendada por la Guía NICE.
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Viruela símica: la evolución viral y su impacto en el diagnóstico molecular
La viruela símica (mpox, por su denominación en inglés monkeypox) es causada por el virus homónimo (MPXV), del género de los Orthopoxvirus . De este existen dos clados (ramas filogenéticas) distintos: el clado I, que incluye los subclados Ia y Ib; y el clado II, con los subclados IIa y IIb.
La patología fue identificada por primera vez en un brote en monos, en un laboratorio en Copenhague, Dinamarca, donde eran empleados para investigar sobre
la vacuna de la polio, en 19581,2. El primer caso en un ser humano fue reportado en la República Democrática del Congo, en 19703
Tras la erradicación de la viruela en 1980 y el fin de la vacunación en todo el mundo, el número de casos de viruela símica aumentó en el continente africano, notificándose esporádicamente en África central y oriental (clado I), y en África occidental (clado II). En 2003, un brote en Estados Unidos de América (clado
II), el primero fuera del continente africano, se asoció a la importación de animales salvajes. Desde 2005, cada año se notifican miles de casos en la República Democrática del Congo. En 2017 se produjo un brote importante en Nigeria, y desde ese momento se ha propagado en el país y expandido a otros territorios 4 . Esto probablemente pueda deberse a la interrupción en la vacunación contra la viruela (virus con el que el MPXV posee alta homología), que, sumada a cambios en factores ambientales y sociales como el crecimiento poblacional, producen un efecto de disminución de la inmunidad poblacional 5
En julio de 2022, un brote de mpox fue declarado emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII) por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta decisión fue tomada debido a una rápida propagación de la enfermedad a una serie de países donde el virus no se había detectado antes. La ESPII se declaró finalizada en mayo de 2023 tras un descenso sostenido de los casos globales. En este caso, el clado identificado fue el IIb.
El 14 de agosto de 2024, el director de la OMS volvió a declarar la ESPII indicando que « La aparición de un nuevo clado del virus de la mpox [en referencia al clado Ib], su rápida propagación en el este de la República Democrática de Congo y la notificación de casos en varios países vecinos son noticias muy preocupantes. […] es evidente que se necesita una respuesta internacional coordinada para detener estos brotes y salvar vidas.». Esta nueva emergencia cobra gran importancia dado que el MPXV del clado I posee mayor fatalidad y es más virulento que el clado II 6 .
El MPXV posee un genoma largo y complejo de 196211 pares de kilobases (Kbp) con una región central conservada y repeticiones terminales invertidas (ITR) variables7,8. Al tratarse de un virus de ADN, su tasa de mutación es menor que la de los un virus de ARN, pero su expansión a nivel mundial ha dado lugar a una microevolución en su genética, observándose mutaciones puntuales, deleciones y duplicaciones en los genomas de ambos clados. Además de que estos cambios traen
consigo una posible correlación con la virulencia y severidad de la infección, también poseen implicancias en su diagnóstico, ya que pueden provocar que algunas pruebas específicas pierdan sensibilidad o incluso no detecten el virus 9 .
En 2022, la OMS publicó directrices de laboratorio para la detección y diagnóstico del MPXV, incluyendo una serie de primers y sondas para ser utilizados en los ensayos basados en amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, nucleic acid amplification testing). En dicho documento se proponían tres pares de primers y sondas:
• G2R_G: para la detección de todas las cepas de MPXV
• G 2R_WA: para la detección de MPXV del clado II
• C 3L: para la detección de MPXV del clado I
Sin embargo, el análisis del genoma del clado Ib, recientemente detectado10, reveló una deleción dentro de la secuencia objetivo del conjunto C3L. Esto afecta directamente a la sensibilidad en la detección de MPXV del clado Ib de los ensayos que empleen dichas secuencias10,11. Por otra parte, dado que los ensayos que emplean el grupo de primers y sondas G2R_WA solo detectan cepas del clado II, este tipo de pruebas resulta inadecuado para la identificación de infecciones causadas por MPXV del clado I.
Por estas razones se actualizaron dichas directrices, indicando que los ensayos que emplean C3L solo pueden utilizarse para detectar MPXV de clado Ia .
A pesar de esta actualización, cabe destacar que en septiembre de 2022 ya se había reportado una deleción dentro del gen del receptor de TNF de MPXV, sitio al que está dirigido el conjunto de primers y sondas G2R_G, lo que también podría afectar la sensibilidad de NAATs que lo utilicen para detectar ambos clados del virus12
Por último, si bien en agosto de 2024 se publicó un nuevo set de primers y sondas para la detección es-
Relación entre niveles de vacunación poblacionales e individuales, tasas de inmunidad y resurgimiento de casos de mpox en Nigeria, 1970-2018. Adaptado de Nguyen et al, 2021.
Curva epidémiológica de casos noti cados mundialmente hasta el 31 de julio de 2024, evitando mostrar meses de datos incompletos. Disponible en este enlace: https://worldhealthorg.shinyapps.io/mpx_global/#31_Epidemic_curves
pecífica del clado Ib11, no existe al día de la fecha un ensayo comercial de RTPCR que detecte y diferencie virus de ambos clados y sus variantes a y b.
Dada la situación de emergencia actual, el Comité Asesor de Diagnóstico del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de África (AfricaCDC), estableció los criterios para la recomendación de pruebas moleculares adecuadas para el diagnóstico de mpox, resumidos a continuación (actualizados al 13 de agosto de 2024):
- Identificación de clados: la prueba debe detectar los clados I y II de MPXV, incluso cuando no sea posible la diferenciación entre ambos.
- Límite de detección: debe estar dentro del rango recomendado por la OMS (al menos 1000 copias/mL de muestra).
- Reactividad cruzada: no debe existir con patógenos no pertenecientes a los Orthopoxvirus que presenten signos y síntomas similares, y al menos un target específico para MPXV no debe presentar reacción cruzada con otros ortopoxvirus humanos conocidos.
- Tipo de muestra: debe ser compatible con los tipos de muestra especificados en el perfil de producto publicado por la OMS.
- Estado regulatorio: la prueba debe tener aprobación o estar incluida en la lista de uso de emergencia de al menos uno de los organismos reconocidos por la OMS como una agencia reglamentaria estricta, poseyendo certificaciones como FDA de los Estados Unidos o CEIVD de la Unión Europea, entre otros.
En base a estos puntos, establecieron una lista de productos que cumplen con estas características, en la que se encuentra VIASURE Monkeypox virus Real Time
PCR Detection Kit de Certest Biotec (España). Este es un kit con marcado CE-IVD y aprobación FDA, diseñado para la identificación cualitativa de ADN del MPXV en muestras de individuos sospechosos de infección.
Para la detección cuenta con dos genes objetivo en el canal FAM, G2R y F3L. Ambos targets no se han visto afectados por las mutaciones del virus mencionadas anteriormente, por lo que no se ha visto afectada su sensibilidad. Además, Certest Biotec realiza una vigilancia poscomercialización, incluyendo análisis in silico para la correcta detección de ambos clados (incluyendo secuencias de casos en Suecia y Tailandia, los primeros del clado Ib fuera de África), programas de calidad externos (QCMD 2023, también para ambos clados) y validación de nuevas matrices clínicas.
Por otra parte, en comparación con las otras pruebas listadas en el documento, posee la ventaja de poder almacenarse a temperatura ambiente, y contar con 24 meses de vida útil.
Características
• D iversas formas de presentación: tira de pocillos, placa y tubos para alicuotar.
• D oble diana de detección (G2R y F3L).
• C ontrol endógeno ( -globina).
• Kit liofilizado, lo que permite su almacenamiento a temperatura ambiente.
• 24 meses de vida útil.
• Sistema abierto: compatible con la mayoría de los termocicladores del mercado.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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12. 09/02/2022: Lab Alert: MPXV TNF Receptor Gene Deletion May Lead to False Negative Results with Some MPXV Specific LDTs. https://www. cdc.gov/locs/2022/09-02-2022-lab-alert-MPXV_TNF_Receptor_Gene_Deletion_May_Lead_False_Negative_Results_Some_MPXV_Specific_LDTs. html (2022).
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Definición de calidad en salud en el contexto de los laboratorios clínicos docentes
Margarita de Jesús Fernández Clúa.2 https://orcid.org/0000-0002-9410-8981
1.Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Cuba
2. Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana. Cuba
* Autora para la correspondencia: cirac.cmw@infomed.sld.cu
Resumen
El término calidad en los servicios de salud ha sido estudiado por múltiples autores, su conceptualización varía según el desarrollo de la humanidad y el momento histórico concreto, sin embargo, no se accede a información documentada en la cual se establezca su concepto para los laboratorios clínicos docentes, por lo cual el objetivo del artículo consistió en definir el término de calidad
para los laboratorios clínicos docentes. Se realizó una revisión documental, con la utilización de descriptores del MeSH y DeCS, se accedió a un total de 87 artículos. Luego del análisis de 37 definiciones, se elaboró una base de datos con las 73 variables identificadas en las mismas. Se construyó una matriz, y a partir de un análisis clúster se confeccionó un dendograma. Las variables objeto de estudio se asociaron en seis grupos, lo que permitió enunciar el referido concepto.
Abstract: Definition of health quality in the context of teaching clinical laboratories
The term quality in health services has been studied by multiple authors, its conceptualization varies according to the development of humanity and the specific historical moment, however, there is no access to documented information in which its concept is established for clinical laboratories. The objective of the article was to define the term quality for teaching clinical laboratories. A documentary review was carried out, using MeSH and DeCS descriptors, a total of 87 articles were accessed. After the analysis of 37 definitions, a database was created with the 73 variables identified therein. A matrix was constructed, and a dendrogram was created based on a cluster analysis. The variables under study were associated into six groups, which allowed the aforementioned concept to be stated.
Keywords: quality; health quality; teaching clinical laboratory.
Recibido: 12/07/2023 - Aprobado: 29/02/2024
Introducción
El Centro de Inmunología y Productos Biológicos (CENIPBI), es una unidad de desarrollo e innovación (UDI), de la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey (UCMC); forman parte del mismo los tres laboratorios de las ciencias básicas biomédicas (LCBB) y el laboratorio de determinaciones clínicas.
La norma NC-ISO 15189 (1) establece que un laboratorio clínico o laboratorio médico es: “[…]aquel dedicado al análisis biológico, microbiológico, inmunológico, químico, inmunohematológico, hematológico, biofísico, citológico, patológico, genético o de otro tipo de materiales derivados del cuerpo humano con el fin de proporcionar información para el diagnóstico, la gestión, la prevención y el tratamiento de enfermedades o la evaluación de la salud de seres humanos”.
Considerando la definición anterior vigente en Cuba, los LCBB pueden ser considerados laboratorios clínicos docentes (LCD), porque en ellos se trabaja con diferentes tipos de muestras biológicas, son esenciales para el desarrollo de investigaciones básicas y clínicas básicas avanzadas, se ofrecen importantes servicios científicos y tecnológicos para la asistencia médica y además, se
realizan actividades prácticas docentes para la adquisición de competencias en el proceso de formación de especialistas de las ciencias básicas y preclínicas, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos para ese fin.
Las diferentes acepciones y discusiones en torno a la calidad señalan claramente que está en la naturaleza de las cosas, que puede verse como una cuestión de grado en términos de su transformación y que no tendría, básicamente un límite, (2) sin embargo, predomina, en todas, el logro de la satisfacción del cliente a quien va dirigido el producto o servicio, que es quien define si la calidad es buena o no.
El concepto de calidad tiene un carácter relativo, sólo de este modo se podrá entender cómo un mismo producto puede ser de buena calidad para unos y para otros no; según a quien vaya dirigido el producto o servicio las características que requiere pueden ser distintas.
Según el diccionario de la lengua española: (3) calidad es la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor; adecuación de un producto o servicio a las características especificadas, en otra acepción significa superioridad o excelencia y por esta razón durante mucho tiempo el término se utilizó para describir atributos tales como el precio alto y el lujo.
La NC-ISO 9000:2015(4) define la calidad como: “el grado en que un conjunto de características inherentes de un objeto cumple con los requisitos”. Según González Contreras (5) como concepto tiene dos enfoques: el objetivo o intrínseco y el subjetivo o extrínseco; el enfoque objetivo se basa en el cumplimiento de ciertos requisitos, especificaciones o normas, previamente establecidos para los productos y los procesos productivos en una actividad conocida como evaluación de la conformidad, el enfoque subjetivo, hace referencia a la capacidad del producto para satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes.
Motta Guillen (6) destaca la presencia de dos concepciones de la calidad, por una parte, la adecuación del uso y por otra la satisfacción del usuario; sin embargo, ambas se relacionan con la percepción del beneficiario, y añade que la calidad es una filosofía integradora de las distintas actividades de la empresa que genera un modo de hacer las cosas, que es necesario para alcanzar el reto de la competitividad.
Palabras clave: calidad; calidad en salud; laboratorio clínico docente.
Según Oliveira de Araujo y Basta (7) una buena calidad se logra cuando la calidad experimentada atiende las expectativas del cliente en relación con la calidad esperada por él y que la calidad esperada es el resultado de diversos valores que pueden ser directa o indirectamente controlados por la empresa y sufrir impactos externos. Añaden además que el valor percibido por el cliente es la evaluación de los beneficios agregados por los servicios o productos adquiridos, en relación con las necesidades y deseos.
La calidad en el caso de la prestación de servicios o suministro de productos, tiene atributos o características sui generis. (8) Según Mazón Paredes y colaboradores,(9) es un aspecto subjetivo ya que se basa en percepciones de un producto o servicio, con esto se puede mencionar que la calidad es igual a expectativas contra servicio recibido.
Refiere Pacherres Nolivos (10) que la calidad del servicio desde la óptica de los clientes se ha definido como la amplitud de la discrepancia o diferencia que existe entre las expectativas o deseos de los clientes y sus percepciones. Constituye la percepción que tiene un cliente acerca de la correspondencia entre el desempeño y las expectativas, relacionados con el conjunto de elementos, cuantitativos y cualitativos, de servicio.
En las revisiones efectuadas en el marco de la investigación se ha accedido a un número importante de bibliografía que aborde el término desde diferentes puntos de vista, sin embargo, no se accede a alguna que aborde el concepto de calidad directamente aplicado a los laboratorios clínicos docentes, motivo por el cual el objetivo de la presente investigación es definirla en el ámbito de los laboratorios clínicos docentes.
Desarrollo
Las universidades tienen dos actores esenciales: profesores y estudiantes. Los docentes porque su rol profesional está en instruir y educar a los futuros profesionales y los estudiantes porque son los encargados de potencializar el presente y proyectar el futuro de las naciones. No cabe duda que el profesor debe estar bien preparado para enfrentar su rol profesional. (11)
Para Salas Perea y Salas Mainegra(12) la formación profesional, prepara al médico para comenzar su vida profesional, en tanto la educación de posgrado garantiza la calidad del desempeño profesional en salud, en corres-
pondencia con el desarrollo científico y tecnológico de la época, las necesidades siempre crecientes de la sociedad y establece las vías para su concreción.
El posgrado se considera como el nivel más profundo y creador de todos los niveles de enseñanza, le corresponde un papel fundamental en el perfeccionamiento del capital humano. La educación de posgrado es un conjunto de procesos de enseñanza-aprendizaje dirigido a garantizar la preparación de los graduados universitarios para complementar, actualizar y profundizar en los conocimientos y habilidades que poseen, vinculados directamente al ejercicio profesional, a los avances científico-técnicos y a las necesidades de las entidades en que laboran. (11)
Los laboratorios clínicos docentes son utilizados por los profesores de las ciencias médicas para el desarrollo de las habilidades prácticas necesarias en el desempeño profesional de los residentes de las ciencias básicas biomédicas y de otras especialidades pre clínicas, en ellos también otros profesionales desarrollan prácticas relacionadas con diferentes actividades de posgrado que se imparten en el centro. Los residentes realizan allí los exámenes propios de su especialidad.
Para dar cumplimiento al objetivo propuesto se realizó una revisión documental, con la utilización de los descriptores del MeSH (Medical Subject Headings) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) en SciELO.
Se consideraron artículos originales publicados entre 2011 a 2021, en bases de datos de la red de información de la salud cubana Infomed, dentro de ellas en EBSCOhost, PubMed/Medline y SciELO.
Se revisaron un total de 87 artículos, con el análisis de 37 definiciones brindadas. Se utilizaron definiciones que abordan la calidad desde los diferentes parámetros a tener en cuenta para el trabajo en los laboratorios clínicos docentes y que incluyen desde definiciones de calidad propiamente dicha, hasta calidad en salud, calidad en los laboratorios clínicos y calidad en la educación.
De las 37 definiciones utilizadas se eliminaron las conjunciones, preposiciones, artículos y palabras conectoras y se obtuvo un listado de 73 variables, que sintetizan los elementos fundamentales contenidos en ellas, todas las variables se codificaron según su nombre, como se ejemplifica a continuación: Requisitos cliente-REQCL; Satisfacción requisitos-SATRE; Conjunto características-CON-
CA; Resultados sanitarios deseados-RESSD, etc.
Con el listado de variables se elaboró una base de datos y se construyó una matriz, en la cual se resumió el grado de presencia de cada una de ellas en los modelos en estudio, posteriormente (13) con el programa estadístico IBM SPSS Statistic se efectuó un análisis de conglomerados, técnica estadística multivariante que busca agrupar elementos o variables, tratando de lograr la máxima homogeneidad en cada grupo y la mayor diferencia entre los grupos.
Con las variables codificadas se realizó el dendograma o árbol de clasificación, representación que ilustra la organización jerárquica entre elementos (14,15) y resume el proceso de agrupación en un análisis de clúster. Las variables aparecen relacionadas en el borde lateral izquierdo del dendograma que se muestra en el gráfico y permite avalar desde el punto de vista estadístico la definición que aportan las investigadoras.
Todas las variables objeto de estudio se asociaron en seis grupos (Tabla), los nombres de las agrupaciones derivan del conjunto de variables que forman parte de ellas, que tienen elementos en común, son abordadas con frecuencia similar y los autores les confieren igualdad de importancia, esto permitió aportar un concepto donde se integran de manera coherente los diferentes elementos que se abordan en los conceptos de calidad analizados.
En las definiciones analizadas no se concibe de manera adecuada el tema de los riesgos, a pesar de reconocer la importancia que implican para la protección tanto de la salud individual como colectiva y del medio ambiente, por lo que las autoras consideran necesario incluirlos en la definición que aportan.
Teniendo en cuenta el análisis estadístico realizado, así como la combinación de los elementos contenidos en las seis agrupaciones obtenidas, se define la calidad para los laboratorios clínicos docentes como: la capacidad de los laboratorios para desarrollar y cumplir los atributos de calidad que garanticen la obtención de resultados docentes y sanitarios óptimos, con marcado enfoque al cliente, mediante acciones dirigidas a garantizar la satisfacción de las necesidades implícitas y explícitas tanto de los clientes internos y externos como de los encargados de los procesos propios de los mismos, así como el cumplimiento de las acciones encaminadas a prevenir o mitigar los riesgos, en la búsqueda de la excelencia en los servicios.
Para Carnota Lauzán (16) la calidad en salud no se limita al acto de la asistencia médica, es una combinación interesante entre tecnologías bien concebidas, e implementadas y un conjunto de sentimientos, actitudes y valores humanos que son el rasgo cardinal de los sistemas y servicios de salud. Ambos aspectos son imprescindibles si se trata de producir buena salud.
Según Mejías Sánchez y demás coautores (17) en el sector de la salud, calidad significa dar una respuesta efectiva a los problemas o situaciones sanitarias que inciden sobre una población y sus individuos e implica la satisfacción de los pacientes, la familia y la comunidad para con estos servicios.
Las autoras consideran que es importante señalar otros aspectos para definir la calidad en salud, que van más allá de la satisfacción de la población y dependen entre otros de la preparación adecuada del personal de la salud, así como de tener en cuenta todos los requisitos necesarios para ofrecer un servicio con la calidad requerida y que además pueda ser evidenciado, por lo tanto, la satisfacción no necesariamente traduce la calidad de la atención, aunque se debe destacar que la satisfacción de los prestadores del servicio es un reflejo de la conformidad con la calidad de la realización del servicio.
La satisfacción se dirige a todas las partes interesadas, en ellas se incluyen personas u organizaciones que puede afectar, verse afectada o percibirse como afectada por una decisión o actividad, por ejemplo: clientes, personas de una organización, proveedores, sociedad en general, etc. (4)
El concepto de calidad aplicado a los servicios de salud no trata exclusivamente de poseer calidad técnica o intrínseca, sino de producir actos de calidad y que esta sea percibida por el usuario. (18) Para el desarrollo de la calidad en salud se requiere del buen desempeño profesional a propósito de la responsabilidad y empoderamiento que demanda la gestión y ejecución de los procesos con enfoque de riesgo y disciplina tecnológica. (19)
Mejías Sánchez, Morales Suárez y Perera Vandrell,(20) en el informe que aborda las bases legales y proyecciones de desarrollo de la metrología en el Sistema Nacional de Salud, plantean que el mundo actual exige que las organizaciones tengan la capacidad de dar evidencias objetivas de calidad; más adelante señalan que la calidad se fundamenta en un conjunto de principios organizativos, científicos y técnicos que están respaldados desde
Gráfico 1. Dendograma para el concepto de calidad para los laboratorios clínicos docentes. Fuente: Elaboración propia a partir de la contextualización de los aportes de Herrera Nogueira(15)
Agrupaciones
I. Atributos de la calidad
II. Enfoque al cliente
III. Resultados docentes y sanitarios a alcanzar
IV. Acciones para la garantía de la calidad
Variables
Adecuación objetivo; disciplina tecnológica, competencia empoderamiento; eficacia educación; atención paciente necesidades familia manera rentable bien documentada; desarrollo creativo afectivo educandos; multidimensional; armonización integradora elementos componen; evolución temporal estándares; enfoque preventivo; participación intersectorial; transformación cambio; cualidad; eficacia logro servicio.
Procedimientos análisis actualizados; resultado conjunción excelencia académica pertinencia integral; servicio seguro, confiable oportuno; procesos eficientes eficaces; calidad recursos humanos; máximo beneficio mínimo riesgos; conjunto cualidades proceso de formación; integrada evaluación; alumnos progresan educativamente máximo posibilidades; resultados revelaran indicadores calidad; perfeccionamiento, mejora, logro metas; gran enfoque en el cliente; calidad gestión proceso formación; proporcionar máximo completo bienestar; resultados laboratorio técnicamente válidos; desarrollo cognitivo de los educandos.
Resultados sanitarios deseados; capacidad satisfacer necesidades implícitas; resultado óptimo alcanzable cada paciente; servicios pertinentes, oportunos, seguros eficientes; desempeño apropiado; calidad base material; condiciones de igualdad de un sistema educativo; mejor resultado; adecuación del PEA que aprende, lo que aprenden los estudiantes; intervenciones seguras.
Máxima satisfacción paciente; capacidad satisfacer necesidades explícitas; satisfacción necesidades; conjunto servicios diagnósticos terapéuticos adecuados; conformidad estándares; características defina cliente; conjunto características; atención sanitaria óptima; seguridad eficacia utilidad acciones salud; requisitos cliente; satisfacción requisitos; satisfacción del cliente interno y externo.
Tabla 1. Agrupación de variables según dendograma realizado. FUENTE: Elaboración propia
el punto de vista legislativo, y que el régimen jurídico de la calidad en Cuba tiene como fin la satisfacción de la población y los prestadores a través del desarrollo de la producción, los servicios, el comercio y la actividad científico tecnológica.
Al hablar sobre calidad en la educación superior es imprescindible establecer su relación con la calidad de los recursos humanos, los estudiantes, los materiales e insumos utilizados en cada proceso universitario, los métodos y tecnologías empleados en el proceso docente-educativo, la infraestructura, el equipo directivo, así como los programas docentes. (21)
Los directivos, docentes y todo el personal de apoyo deben reunir los requisitos y condiciones que estén acordes con los valores que se quieren formar en los egresados de la universidad cubana, (22) por lo que la gestión del recurso humano se considera un proceso integrante y de vital importancia.
Según García González y colaboradores (23) las ciencias básicas biomédicas se caracterizan por una progresiva profundización en el nivel de esencia de sus conocimientos, que reflejan un avance tecnológico sin precedentes con una repercusión cada vez mayor en el campo de la salud, añade además que las mismas contribuyen a la interpretación dialéctica de la naturaleza y constituyen la base teórica del diagnóstico de laboratorio.
Los laboratorios de salud, ya sean públicos o privados, que incluyen a los clínicos, de investigación, de control de alimentos, medicamentos y aguas, y de control de medio ambiente, brindan sus servicios a una variada gama de clientes: tanto a los pacientes y la comunidad, como al personal clínico, a las instituciones y autoridades de salud, a empresas, y también a otros laboratorios. En esta situación, las exigencias de la salud y la seguridad, así como los requisitos legales y las normas del mercado, obligan a los laboratorios a incorporar el concepto de calidad como parte esencial de sus planes estratégicos.(24)
El desempeño profesional en salud contempla la capacidad del profesional para asumir funciones en el orden atencional, docente, investigativo, administrativo y en el cumplimiento de misiones especiales, lo cual se desarrolla dentro de escenarios complejos donde intervienen actores y recursos diversos. Es el ejercicio de la profesión con compromiso social basado en los principios de la ética médica y en valores como el humanismo, la honradez y la responsabilidad. Desde esta óptica se asume
un profesional transformador de su entorno en función de la salud.(19)
Conclusiones
En el transcurso de la investigación se analizan definiciones de calidad, se realiza un análisis de conglomerados jerárquicos de las variables contenidas en los conceptos examinados y se realiza un dendograma que permitió agruparlas y posibilitó a las autoras formular la definición de calidad para los laboratorios clínicos docentes.
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Conflicto de intereses.Las autoras declaran que no existen conflictos de intereses.
Contribución de los autores:
C onceptualización: Cira Cecilia León Ramentol, Margarita de Jesús Fernández Clúa. Curación de datos: Cira Cecilia León Ramentol, Margarita de Jesús Fernández Clúa. Análisis formal: Cira Cecilia León R amentol, Margarita de Jesús Fernández Clúa. Adquisición de fondos: - Investigación: Cira Cecilia León Ramentol, Margarita de Jesús F ernández Clúa. Metodología: Margarita de Jesús Fernández Clúa. Administración del proyecto: Cira Cecilia León Ramentol. Recursos: - Software: - Supervisión: Margarita de Jesús Fernández Clúa. Validación: Cira Cecilia León Ramentol. Visualización: Cira Cecilia León
R amentol, Margarita de Jesús Fernández Clúa. Redacción-borrador original: Cira Cecilia León Ramentol, Margarita de Jesús Fernández Clúa. Redacción-revisión y edición: Cira Cecilia León Ramentol, Margarita de Jesús Fernández Clúa.
CALAB realizó la charla virtual sobre HCE, Telemedicina y Receta Virtual
La Cámara Argentina de Laboratorios de Análisis Bioquímicos (CALAB) llevó adelante el encuentro sobre Historia Clínica Electrónica (HCE), Telemedicina y Receta Digital, brindada por Dr. Daniel Rizzato Lede. Participaron cerca de 30 personas y fue realizada a través de la plataforma Meet.
Rizzato Lede es Consultor Internacional de la Organización Panamericana de la Salud y A sesor Temporario de la Organización Mundial de la Salud en temas de transformación digital.
Durante la charla, desarrolló aspectos generales de
la HCE, marcando que se la debe considerar como parte de un Sistema de información, que abarca funcionalidades claves, cuyo principal valor agregado es ser un soporte a la toma de decisiones. Abordó también la necesidad de compartir la información de la HCE, la interoperabilidad en la Red de Salud Digital y el modelo centrado en el paciente.
Ponemos a disposición el video del encuentro para quienes no pudieron verla en vivo:
https://www.youtube.com/watch?v=4WuGvFoNb8g
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Curso de Actualización en Psicofarmacología
Consultar fecha de inicio (cada módulo prevé una dedicación de 120 horas distribuidas en 3 meses)
Organiza COFyBCF (Colegio Oficial de Farmacéuticos y Bioquímicos de la Capital Federal) bioquimicos@cofybcf.org.ar educacioncontinua@cofybcf.org.ar www.cofybcf.org.ar
Curso sobre Micología Médica
Inscripciones abiertas Organiza Fundación Química Argentina info@fundacionquimica.org.ar
Manejo Práctico de las Alteraciones del Ciclo y Amenorreas
Contarán con 120 días para completar el curso administracion@saegre.org.ar saegre@saegre.org.ar www.saegre.org.ar/curso_online_amenorreas.asp
El laboratorio en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva
Contarán con 90 días para completar el curso. administracion@saegre.org.ar saegre@saegre.org.ar www.saegre.org.ar/curso_online_laboratorio.asp
Taller de Comprensión lectora en Inglés
Consultar fecha de inicio Cobico (Colegio Bioquímico de Córdoba) cobico@cobico.com.ar www.cobico.com.ar
Curso de Inglés para Profesionales de la Salud
Consultar fecha de inicio Cobico (Colegio Bioquímico de Córdoba) cobico@cobico.com.ar www.cobico.com.ar
Curso de PCR Intensivo
On - demand +54 911 3399-5049 https://biocealab.com/courses/curso-de-pcr-intensivo/
Climaterio. Abordaje integral en Prevención y tratamiento
Contarán con 120 días para completar el curso
Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_climaterio.asp
Disruptores endócrinos. Impactos en la Salud
Contarán con 120 días para completar el curso Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_disruptores.asp
Endocrinopatías y Embarazo
Contarán con 120 días para completar el curso
Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_endocrinopatias.asp
Nuevos enfoques en el manejo del dolor pelviano crónico y endometriosis
Contarán con 120 días para completar el curso
Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_endometriosis.asp
Diagnóstico y manejo práctico de la Osteoporosis
Contarán con 90 días para completar el curso
Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_osteoporosis.asp
Sexualidad en la mujer
Contarán con 120 días para completar el curso
Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_sexualidad.asp
SOP. Síndrome de ovario poliquístico. Diagnóstico y tratamiento
Contarán con 120 días para completar el curso
Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_sop.asp
Las enfermedades tiroideas en el ciclo de la vida de la mujer
Contarán con 90 días para completar el curso
Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com http://saegre.org.ar/curso_online_tiroides.asp
Programa de Capacitación en Inglés para profesionales de la Salud
On demand Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com https://saegre.org.ar/curso_online_repro_masculina.asp
Curso Online de Formación Avanzada en Atención de Medicina Transgénero
Curso autoadministrado, 90 días para completar el curso. Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com https://www.saegre.org.ar/curso_online_transgenero.asp
Anticoncepción. “Lo que necesitás saber”
Curso autoadministrado, 90 días para completar el curso. Organiza SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) congresosaegre@gmail.com https://www.saegre.org.ar/curso_online_anticoncepcion.asp
Reedición 2024 - Curso Virtual Investigación de las Desviaciones de los Resultados Microbiológicos.
Segundo semestre de 2024
Organiza Subcomisión de Buenas Prácticas, perteneciente a la División Microbiología de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos (DAMyC) info@aam.org.ar https://www.aam.org.ar/actividades/818
El Rol del Laboratorio en la Seguridad del Paciente. Totalmente Actualizado
Segundo cuatrimestre
Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Nefrología II. Rol del Laboratorio en los Criterios Diagnósticos. (Nuevo)
Segundo cuatrimestre Organiza ABA (Asociación Bioquímica Argentina) cursos@aba-online.org.ar
Análisis Filogenético de Virus
1 al 25 de octubre de 2024
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar ctorres@ffyb.uba.ar virologia@ffyb.uba.ar https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdZH-wn92tHaHH_DT-RpC1NjtxWxbH_7b26uaTt6iZgot-avA/ viewform
Atención bioquímica. El nuevo ejercicio profesional
3 al 25 de octubre de 2024
Organiza UBA
(Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar https://www.ffyb.uba.ar/cursos-departamento-de-bioquimica-clinica/
El modelo del laboratorio extendido: nuevas perspectivas para el diseño de la enseñanza de las ciencias naturales y de la salud con mediaciones digitales.
7 de octubre al 25 de noviembre de 2024
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar https://www.ffyb.uba.ar/cursos-area-de-formacion-docente/
Técnicas de Fertilización Asistida (Modalidad mixta)
7 de octubre al 6 de noviembre de 2024
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar https://www.ffyb.uba.ar/cursos-departamento-de-bioquimica-clinica/
Organización de Comités de Bioética
7 de octubre de 2024
Organiza Universidad Austral posgradofcb@austral.edu.ar https://www.austral.edu.ar/cienciasbiomedicas/programas/ oganizacion-de-comites-de-bioetica-diplomaturas-en-bioetica
Pruebas de coagulación global - Pruebas de fibrinólisis global
8 de octubre de 2024
Organiza EFLM (European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) eflm@eflm.eu https://www.eflm-elearning.eu/site/live-webinar
Bacterias con dificultades diagnósticas: su reconocimiento a través de casos clínicos. 14 de octubre de 2024
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar https://www.ffyb.uba.ar/cursos-departamento-de-bioquimica-clinica/
Estudio y Diseño de Sistemas Biológicos A través de la Regulación y Control del Metabolismo. una Aproximación Cuantitativa
15 de octubre al 14 de noviembre de 2024
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar https://www.ffyb.uba.ar/cursos-departamento-de-quimica-biologica/
Pruebas de aliento de hidrógeno y metano en el servicio de Gastroenterología
29 de octubre de 2024
Organiza EFLM (European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) eflm@eflm.eu https://www.eflm-elearning.eu/site/live-webinar
Análisis Filodinámico de Virus: Datación, Dinámica Poblacional y Filogeografía
5 al 26 de noviembre de 2024
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfOMr1mNbYKcNrVGjMywQro5ho8GyGzoFgz1vBWZu-eFbsJtA/viewform
Biodegradación de Efluentes Industriales
6 de noviembre al 4 de diciembre de 2024
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar https://www.ffyb.uba.ar/cursos-departamento-de-sanidad-nutricion-bromatologia-y-toxicologia/
Diagnóstico de proteína M: análisis e interpretación de electroforesis de proteínas en suero, orina y líquido cefalorraquídeo
7 de noviembre de 2024
Organiza EFLM
(European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) eflm@eflm.eu
https://www.eflm-elearning.eu/site/live-webinar
Aplicaciones de métodos de Cromatografía Líquida para la resolución de muestras biológicas
2 al 11 de diciembre de 2024
Preinscripción hasta el 25 de octubre de 2024
Organiza Facultad de Ciencias Médicas UNLP (Universidad Nacional de La Plata), Laboratorio de Cromatografía
Líquida del NIBIOLP cromatografialiquidacursos@gmail.com
VI Curso Bianual de Especialización en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Buenos Aires 2019 – 2020
Consultar fecha de inicio CABA, Argentina
Organiza SAEGRE saegre@saegre.org.ar
Autoinmunidad en la Práctica Clínica - Módulo II 9 de octubre de 2024 CABA, Argentina
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar https://www.ffyb.uba.ar/cursos-departamento-de-bioquimica-clinica/
Lecto Comprensión de Textos Técnico-Científicos en Inglés para Docentes e Investigadores. Octubre a noviembre de 2024
Tucumán, Argentina
Organiza UNT (Universidad Nacional de Tucumán) inglestecnicofbqf@gmail.com https://fbqfuntedu.ar/oferta-de-posgrado/lecto-comprension-de-textos-tecnico-cientificos-en-ingles-para-docentes-e-investigadores/
34° Congreso Argentino e Internacional de Terapia Intensiva
16, 17 y 18 de octubre de 2024
Organiza SATI (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva) https://www.sati.org.ar/
Conocimientos Actuales y Perspectivas en el Estudio de la Interfase. Materno-Fetal: hacia una Mejor Comprensión de la Placenta Humana
11 al 15 de noviembre de 2024
CABA, Argentina
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar https://www.ffyb.uba.ar/cursos-departamento-de-ciencias-biologicas/
Aplicaciones de la espectrometría de masas maldi-tof en la microbiología clínica.
18 al 22 de noviembre de 2024
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar https://www.ffyb.uba.ar/cursos-departamento-de-microbiologia-inmunologia-biotecnologia-y-genetica/
Curso Básico Teórico Práctico De HPLC-PDA. Aplicaciones En Toxicología
25 al 29 de noviembre de 2024
CABA, Argentina
Organiza UBA (Universidad de Buenos Aires) posgrado@ffyb.uba.ar
(Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar
Doctor en Ciencias Biológicas
Inscripción abierta Organiza UNL
(Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar
Doctorado en Educación en Ciencias Experimentales
Inscripción abierta Organiza UNL
(Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar
Doctorado en Ciencias Biológicas
Pre inscripciones abiertas Mendoza
Argentina
Organiza Universidad Nacional de Cuyo posgrado@fcm.uncu.edu.ar www.probiol.uncu.edu.ar
Doctor en Física
Inscripciones abiertas
Organiza UNL
(Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar www.unl.edu.ar/carreras/doctorado-en-fisica/
Doctorado en Ciencias de la Salud
Inicio 2024
CABA, Argentina
Organiza Hospital Universitario Italiano de Buenos Aires maestriasydoctorados@hospitalitaliano.org.ar https://doctorado.hospitalitaliano.edu.ar/cienciasdelasalud
MAESTRÍAS
Maestría en Ciencias Biomédicas
Maestría binacional compartida entre la Universidad de Buenos Aires (UBA) Argentina, (Facultad de Medicina y Facultad de Farmacia y Bioquímica), Universidad Albert Ludwig de Friburgo (ALU), Alemania, (Facultad de Medicina)
Magíster en Física
Inscripciones abiertas
Organiza UNL (Universidad Nacional del Litoral) cytbioq@fbcb.unl.edu.ar posgrado@fbcb.unl.edu.ar https://www.unl.edu.ar/carreras/maestria-en-fisica
ESPECIALIZACIONES
Especialización en Vinculación y Gestión Tecnológica
Inscripción abierta
Organiza UNL (Universidad Nacional del Litoral) gtec@unl.edu.ar
Especialización en Bioquímica Clínica en el área de Microbiología Clínica
Preinscripción abierta
Organiza Universidad Nacional de La Rioja posgrado.dacefyn@unlar.edu.ar https://posgrado.unlar.edu.ar/depto-exactas/
Especialización en Ciencias Ambientales y Desarrollo Sostenible
Pre-inscripción hasta el 24/04/24
Inscripción hasta el 26/04/24
Organiza UNR (Universidad Nacional de Rosario) especializacion@fbioyf.unr.edu.ar https://www.fbioyf.unr.edu.ar/?page_id=4353
Especialización en Hematología
Pre inscripción desde 1/03/24 hasta el 31/05/24
Inscripción desde el 01/06/2024 hasta el 20/06/2024
Organiza UNR (Universidad Nacional de Rosario) especializacion@fbioyf.unr.edu.ar https://www.fbioyf.unr.edu.ar/?page_id=4353
DIPLOMATURAS
Diplomado Internacional en Microbiología Clínica 29 de marzo de 2024
Av. Colonia 449, CABA - (011) 2082-7181/2081-5715 - Cel: (11) 4158-0909
https://www.tublood.com/
Wiener lab
Wiener laboratorios S.A.I.C - marketing@wiener-lab.com
Horario de Atención: Lunes a Viernes 9 a 18Hs. (-3 GMT)
Aviso en pág. 35
Somos bioquímicos.
Conocemos las necesidades del sector
¿Quiénes somos?
Somos un equipo de profesionales de la bioquímica, de la comercialización y de la comunicación, con amplia experiencia en medios gráficos tradicionales y digitales.
Desarrollamos productos dinámicos, con contenidos de interés para el público target de nuestros patrocinantes, que aseguran la llegada de las marcas, productos y servicios a sus consumidores.
La integración complementaria de nuestros tres medios garantizan el impacto de las campañas publicitarias difundidas a través nuestro.
Bioquímico Sergio Sainz
Director General de Medios
Bioquímico y Farmacéutico | Esp. en Gestión de Entidades de Nivel Superior | Esp. en Gestión de PyMEs | Mag. en Endocrinología | Sección de Endocrinología y Enf. Metabólicas en RedBio Laboratorios | Prof. Tit. de Grado. Univ. Juan A. Maza | Docente Investigador
Bioquímica Griselda Basile
Directora de Contenidos
Bioquímica y Farmacéutica | Maestrando en Ingeniería en Calidad | Especialización en Gestión de PyMES | Directora de Gestión de la Calidad en RedBio Laboratorios
Micaela Nahir Castro
Agente Comercial de Cuentas Comercialización y Marketing Digital
Cyntia Perez
13 años y más de 150 ediciones junto a nuestros clientes
Social Media Manager
Especializada en RRPP y Protocolo
DI Lucía Zandanel Terán
Directora de Arte y Desarrollo Digital
Diseñadora Gráfica e Industrial de Productos | Diplomada en Innovation Management, Metodologías Ágiles, Project Management | Magister en Project Management y CX M anagement
