Medicina Especializada - Edição 2 by Hospital Samaritano

Alto desempenho em

medicina especializada A revista médica do Hospital Samaritano

ano I edição 02

e n t r e v i s ta Dra. Adriana Seber e o pioneirismo do Hospital em transplante de medula óssea pediátrico

certeiro no alvo Novas tecnologias para o tratamento contra o câncer permitem maior sobrevida e qualidade de vida a pacientes

ciencia em pauta: Método de detecção beneficia tratamento de LLA

Talento e tecnologia

16 04 06

Q&A

REPORTAGEM

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CIÊNCIA EM PAUTA

NOTAS

Um dos fatores que fazem do Hospital Samaritano de São Paulo uma instituição de referência entre os grandes centros de saúde do País é o seu foco em talentos e tecnologia. São justamente esses dois componentes que dão o tom da segunda edição da MEDICINA ESPECIALIZADA. Grande nome no campo de Transplante de Medula Óssea (TMO), Dra. Adriana Seber, responsável pela equipe pediátrica dessa área no Hospital Samaritano, falou sobre o trabalho de sua equipe, a estrutura do hospital no setor de TMO e os desafios desta especialidade. Já na reportagem de capa, a revista traz um panorama completo sobre as novas tecnologias que têm auxiliado o diagnóstico e o tratamento de câncer. Mais do que isso, os especialistas explicam como esses avanços estão sendo implementados à rotina do Samaritano, colocando o Hospital na vanguarda do cuidado oncológico. Tenha uma boa leitura e aproveite esse conteúdo exclusivo que preparamos para você.

Dr. Marcus Vinicius Bittencourt, Diretor Clínico Dr. Dario Fortes Ferreira, Superintendente Médico Hospital Samaritano de São Paulo

MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br | comunicacao@samaritano.org.br | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão Executiva Superintendente Corporativo Luiz De Luca Superintendente Médico Dario Fortes Ferreira Superintendente Comercial, Marketing e Desenvolvimento de Negócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi Superintendente de Responsabilidade Social Luiz Maria Ramos Filho Superintendente de Recursos Humanos Carmen Maria Natali Nigro Doro • Conselho editorial Marcus Vinicius Bittencourt, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger, Mariana Vendemiatti, Patricia Torres • Equipe DE Marketing Fernanda Crema Henrique, Rafael Avad Ernandi, Giuliana Aparecida Nascimento Benzi Jornalista Responsável Roberto Souza (MTB: 11.408) Editor-chefe Fábio Berklian Editor Rodrigo Moraes Reportagem Lais Cattassini, Renato Santana de Jesus e Vinícius Morais Revisão Paulo Furstenau Projeto Gráfico Luiz Fernando Almeida Diagramação Lenon Della Rovere, Leonardo Fial, Luiz Fernando Almeida e Willian Fernandes. Rua Cayowaá, 228, Perdizes, São Paulo - SP | www.rspress.com.br

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Q + A

Hospital Samaritano se destaca como um dos pioneiros na área de Transplante de Medula Óssea Pediátrico Pelo menos três vezes por semana, Dra. Adriana Seber vai ao Hospital Samaritano de São Paulo motivada por um objetivo claro: cuidar de crianças que fazem Transplante de Medula Óssea (TMO). Graduada pela Escola Paulista de Medicina e com especializações pelo Centro Infantil Boldrini, Universidade de Minnesota e Johns Hopkins Oncology Center, Dra. Adriana é um dos principais nomes em Transplante de Medula Óssea (TMO) pediátrico no Brasil, tendo assumido, em 2013, a coordenação dessa equipe. Desde então, tem dado esperança a dezenas de pais e crianças que sonham com uma vida melhor.

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Q + A

Por que a senhora decidiu se especializar nessa área? Nunca pensei em seguir outra profissão que não a Medicina. E sempre quis cuidar de crianças. O interesse pela Oncohematologia pediátrica só nasceu durante a residência. Cada criança era um novo e intenso desafio. Escolhi ir para a Unicamp pois, na época, era a única especialização no país que incluía Hematologia e Oncologia em pediatria. Durante a especialização, muitos dos meus pacientes com indicação de TMO faleceram, pois ficavam meses, até anos, na fila. Decidi que me especializaria em TMO para tratar essas crianças.

Qual o perfil da área de TMO no Samaritano? O grupo começou a transplantar com mais frequência em 2013. No início, fazíamos principalmente transplantes autólogos, em que o paciente é seu próprio doador. Em poucos meses começamos a receber pacientes para realizar transplantes muito mais complexos, de doadores não aparentados e até transplantes de pais para filhos. Já transplantamos 24 crianças nesses dois anos. Como é a estrutura do Hospital na área de TMO pediátrico? Nossos transplantes são realizados na Unidade Semi-Intensiva Infantil com uma equipe brilhante de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, farmacêuticos e outros profissionais. O Samaritano oferece três grandes diferenciais, sendo o primeiro a equipe profissional dedicada e a estrutura completa. O segundo é a possibilidade de realizar os transplantes na unidade Semi-Intensiva infantil. Isso porque os esquemas de quimioterapia utilizados

nos transplantes pediátricos são muito intensos, e ter o suporte contínuo da equipe da UTI infantil faz toda a diferença. O terceiro diferencial são os líderes do grupo de transplantes e da UTI Pediátrica, que nos permitem desempenhar um trabalho com alta qualidade e acolhimento aos pacientes. Quais as dificuldades desse tipo de transplante? Tudo o que é novo demanda muita dedicação. Toda a equipe se debruça sobre esses desafios e se empenha em vencê -los. Os transplantes com esse grau de complexidade em crianças são relativamente raros no Brasil. Dos 24 transplantes realizados desde 2013, somente 7 foram autólogos e 3 entre irmãos. Dos demais, 6 foram de pais para filhos e 8 de doadores não aparentados. Além disso, 10 doenças diferentes. Quais os planos do Hospital para o futuro nessa área? Estamos montando uma central de gerenciamento de dados com apoio do Proadi-SUS, que beneficiará a coleta de dados de TMO em todo o País. Temos um segundo projeto para estudar o ar da unidade e comparar diversos tipos de fil-

Tudo o que é novo demanda muita dedicação. Toda a equipe se debruça sobre esses desafios e se empenha em vencê-los

tro, o que também poderá ter um grande impacto. A Unidade de Oncologia e Infusões está organizando o atendimento multidisciplinar para os pacientes. A UTI Pediátrica será reformada – há um leito planejado especialmente para os transplantados – e esperamos que, em um futuro breve, tenhamos uma ampliação do número de plantonistas na UTI e Semi-Infantil. Destaco ainda a Enfermagem, que tem nos ajudado muito a organizar cada passo e atender cada demanda dos pacientes, além do apoio da administração do hospital para que possamos desenvolver nossas atividades científicas e assistenciais de forma a fazer do nosso serviço, uma referência nacional. A senhora se recorda de algum caso marcante ao longo desses anos? Todas as crianças foram e são muito queridas. Mas posso destacar o caso da Melissa, de 11 anos, de janeiro de 2014. Fizemos seu transplante a partir da doação do pai, que tinha tipagem da medula diferente. Havia uma série de complicações que poderiam acontecer, mas mesmo assim fizemos. Afinal de contas, não havia outro doador, e a Melissa evoluiu muito bem. Isso abriu para o Hospital uma possibilidade de ajudar crianças que não têm doador compatível na família ou no Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (Redome). E essa, hoje, é uma das nossas principais atividades: fazer transplante para quem não tem doador compatível. Existe pouca experiência no mundo, e o Samaritano propiciou a realização desse tipo de transplante, que é pioneiro. E o principal é que temos conseguido salvar muitas crianças.

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Sem medo do

Câncer Novas tecnologias permitem um melhor diagnóstico e tratamento do câncer, levando alguns tumores ao status de doença crônica 6

Hospital Samaritano

cenário

Por Lais Cattassini e Renato Santana de Jesus

câncer caminha para se tornar uma doença como a diabetes e a hipertensão: crônica e controlada por meio de medicamentos de uso contínuo. Isso graças à evolução médica e às novas tecnologias para diagnóstico e tratamento da doença. Técnicas de diagnóstico permitem uma ação mais rápida e precisa no combate à doença, enquanto novos medicamentos tratam tumores de forma mais específica e eficaz. A taxa de mortalidade para alguns tipos de câncer está em queda. Nos Estados Unidos, por exemplo, o número de mortes em razão do câncer caiu de 199,14 a cada 100 mil habitantes em 1975, para 168,70 em 2014, uma queda de aproximadamente 15%, segundo o National Cancer Institute (NCI). No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de estômago, por exemplo, também tiveram uma queda significativa. De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), esse tipo de tumor era o mais letal em 1979. Hoje ele ainda preocupa, mas recuou para a terceira posição entre os tumores mais perigosos entre os homens. Parte dessa queda pode ser explicada por novas tecnologias de diagnóstico, que permitem que a doença seja tratada ainda no início. Nas duas últimas décadas, essas tecnologias têm se destacado como ferramentas eficientes no combate ao câncer, dando mais esperança aos médicos e, principalmente, para os pacientes. O PET/CT, sigla em inglês para tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada, é um equipamento capaz de produzir imagens em alta resolução do corpo humano em nível anatômico e celular, contribuindo substancialmente na análise de tamanho e na localização de vários tipos de tumores. “Com o PET/CT, você consegue detectar tumores pequenos com focos de metástase. Eu diria que, em 2015, esse é um dos principais exames

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que teremos no diagnóstico do câncer, por se tratar realmente de um exame de ponta e de alta tecnologia”, prevê o oncologista Dr. Marcelo Aisen, do Hospital Samaritano de São Paulo. Já para o onco-hematologista do Hospital Samaritano, diretor da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) e professor titular de hematologia e oncologia da Santa Casa de São Paulo, Dr. Carlos Chiattone, o PET/CT possibilita uma nova visão do tumor, identificando alterações celulares. “Os exames de imagem morfológicos mostram se há aumento no tumor. O PET/CT consegue identificar isso. Às vezes não há evidência do aumento do tumor no órgão, mas há uma alteração funcional das células”, explica. O desenvolvimento cada vez maior da ressonância magnética e da tomografia também permite uma evolução do diagnóstico e do tratamento. O câncer de mama é um dos tumores que mais se beneficiam de um diagnóstico precoce. É o tipo mais frequente entre as mulheres, respondendo por 22% dos novos casos que surgem a cada ano e com alta taxa de mortalidade e baixa sobrevida (61% após cinco anos), justamente porque sua identificação costuma ocorrer já em estágio avançado. Para inverter esse cenário, existem atualmente ressonâncias magnéticas específicas para o câncer de mama. “Esses aparelhos estão ficando mais precisos e seus softwares mais sofisticados. Antigamente era possível enxergar a mama apenas de maneira pouco detalhada. Hoje, por

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O hospital Samaritano tem investido no setor oncológico, para a desospitalização de seus pacientes e atraindo profissionais

“Costumo dizer que, antigamente, combatíamos a célula com um canhão. Hoje em dia, não”, explica o DR. Marcelo Aisen

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A evolução tecnológica não está restrita apenas ao diagnóstico e às técnicas de imagem. Outro campo da ciência tem se destacado como alternativa para o diagnóstico do câncer: a biologia molecular

exemplo, já existem cones específicos na ressonância que possibilitam uma ampliação da mama. Consequentemente, é possível ver lesões menores”, explica Dr. Aisen. O oncologista também cita o avanço da mamografia – que passou a ser digital, oferecendo maior resolução nas imagens geradas – e do advento da tomossíntese, uma mamografia em 3D que oferece imagens de vários ângulos das mamas das pacientes. “Em conjunto, essas duas tecnologias estão substituindo o papel da mamografia tradicional no rastreamento do câncer de mama. Em outras palavras, resumem como os aparelhos antigos estão sendo substituídos por novos, com mais precisão de diagnósticos”, aponta. A tomografia, por sua vez, também tem se desenvolvido e hoje existem cor-

tes mais finos e precisos que oferecem à técnica uma capacidade mais assertiva de identificar lesões de cânceres de pâncreas e pulmão, apenas para citar alguns. Com isso, essas lesões são diagnosticadas em estágio mais inicial, quando ainda são bastante pequenas. “E sabemos que quanto mais cedo o tumor for identificado, maior a chance de cura. Em outras palavras, quanto melhores os exames de imagem, melhor o diagnóstico, o tratamento e a probabilidade de cura. Além disso, outra inovação que a tomografia trouxe foi a colonotomografia, que permite enxergar o intestino da pessoa. Isso também é importante. Não substitui a colonoscopia tradicional, mas é mais um armamento que temos para o diagnóstico dentro desse contexto de novas tecnologias contra o câncer”, avalia Dr. Aisen. Entretanto, a evolução tecnológica não está restrita apenas ao diagnóstico e às técnicas de imagem. Outro campo da ciência tem se destacado como alternativa para o diagnóstico do câncer: a biologia molecular. Atualmente, nos métodos mais modernos, o paciente é submetido a uma biópsia para que seja feita uma análise genética das células tumorais. Com isso, é possível descobrir informações extremamente específicas do câncer e até mesmo prever, com alto grau de acurácia, como ele poderá se manifestar e desenvolver. “Você começa a fazer um diagnóstico muito mais específico, identificando as alterações genéticas e moleculares daquele tipo de câncer. Isso tem uma relevância tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento, que também se torna mais específico”, explica Dr. Chiattone.

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Segundo o Dr. Carlos Chiattone, o desenvolvimento de novas tecnologias de diagnóstico e medicamentos contra o câncer colabora para tornar os tratamentos mais específicos

Para grande parte da comunidade médica, esse deve ser o futuro da Oncologia. Com o perfil genético do paciente, lendo de forma mais clara o tipo de tumor que ele carrega, o médico consegue prescrever drogas específicas para aquela neoplasia. Se a análise indicar, por exemplo, que o indivíduo tem o gene HER2 amplificado, alteração presente em mais de 20% dos cânceres de mama, o oncologista poderá, de antemão, prescrever um conjunto de remédios que agirão diretamente na proteína associada ao HER2. No caso do câncer colorretal, se o paciente porventura tiver o gene KRAS selvagem, a terapia será direcionada para responder a esse comportamento celular. Dessa forma, os centros oncológicos mais modernos não apenas têm

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serviços atualizados de patologia, capazes de realizar o perfil genético das células tumorais, mas trabalham cada vez mais com a terapia-alvo, uma modalidade revolucionária de tratamento altamente eficaz e pouco invasiva. O oncologista do Samaritano Auro Del Giglio esclarece que, com a conclusão do Projeto Genoma, foi criada uma infraestrutura tecnológica que elevou significativamente a compreensão do funcionamento dos tumores. “Com o progressivo aprofundamento do nosso conhecimento acerca da biologia celular e molecular dos tumores, conseguimos desvendar processos responsáveis pela desregulação da divisão e da morte das células tumorais. Esses processos são responsáveis pelo crescimento

tumoral e, simultaneamente, se constituem em alvos para seu tratamento. ”Nesse sentido, o Samaritano está na vanguarda do cuidado oncológico em relação à aplicação das terapias aprovadas e disponíveis”, detalha. A terapia-alvo coloca-se como uma das principais tecnologias existentes no combate ao câncer, mesmo encontrando-se ainda em estágio inicial de desenvolvimento científico. Com ela, em vez de submeter o paciente a expedientes agressivos, como quimioterapia e radioterapia – ainda que estas também tenham evoluído nos últimos anos –, ele recebe um conjunto de três, quatro, cinco drogas-alvo, cada uma combatendo funções específicas do tumor e resguardando as demais células do corpo. Desse modo, os efeitos colaterais são menores e mais controlados e os resultados terapêuticos mais efetivos. “São questões que colaboram para desmitificar o câncer, mudando o modo como a doença é vista atualmente, para um dia ser crônica. Os estágios mais avançados perderão o estigma de mortais em curto prazo e passarão a ser tratados cada vez mais como crônicos”, acredita o onco-hematologista do Samaritano Dr. Paulo Varella. Drogas-alvo orais, como o Sunitinib (para tumores gastrointestinais e pancreáticos) e o Everolimus (variados), além das parenterais, como o Trastuzumab (para câncer de mama) e o Bevacizumab (colorretal, pulmão de não pequenas células, rins) estão em pleno uso no Samaritano. “Costumo dizer que, antigamente, combatíamos a célula com um canhão. Hoje em dia, não. Conseguimos descobrir o que faz essa célula crescer, então podemos agir especificamente em uma ou outra porção”, acrescenta Dr. Aisen.

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Além das terapias-alvo, as imunoterapias têm se mostrado como uma nova e eficaz arma contra o câncer. As drogas agem nas barreiras do sistema imunológico que modulam a resposta aos agentes de ataque e evitam a resposta autoimune. Medicamentos como o Pembrolizumab e o Nivolumab agem de modo a permitir que o próprio corpo derrote ou diminua os tumores. “São drogas que estão sendo desenvolvidas e testadas para várias doenças que não respondem a tratamentos convencionais, o que permite mudar um pouco o mundo da terapia”, afirma Dr. Varella. Todo esse conjunto de novas tecnologias faz com que, cada vez mais, o diagnóstico, o acompanhamento e o tratamento do câncer sejam mais eficazes e específicos. “A ideia é que, no futuro, o tratamento seja feito para cada câncer específico; que em cada indivíduo o tratamento seja dirigido. Imagino que todos os cânceres, ou boa parte deles, serão tratados dessa forma”, avalia o cirurgião oncológico Dr. Raphael Paulo de Paula. A cirurgia oncológica também evoluiu e hoje é possível realizar cirurgias menos mutilantes e mais curativas. Em casos específicos em que há disseminação peritoneal é possível combinar a intervenção cirúrgica com a quimioterapia e, em alguns casos de câncer de mama, os avanços no tratamento permitem que seja realizada apenas uma sessão radioterápica. “O que temos usado bastante é a associação da radioterapia com a cirurgia, onde é possível fazer a radioterapia intraoperatória, em uma única sessão, diminuindo o transtorno do paciente de passar por diferentes sessões”, explica Dr. De Paula.

“Novas tecnologias colaboram para desmitificar o câncer. Isso vai mudar o modo como a doença é vista para uma doença crônica”, avalia o oncologista Dr. Paulo Varella

Diagnósticos, tratamentos e cirurgias mais modernas são resultado de uma priorização da Oncologia no Hospital Samaritano. “Com isso, o Hospital permite que haja um desenvolvimento em toda essa área. Ele promove um aprimoramento também na área médica, pois traz novos profissionais, de diferentes subespecialidades. Quando você tem esse aporte, enriquece também o conhecimento. Você começa a agregar pessoas, gera comunicação e isso torna o Hospital cada vez mais eficiente”, avalia Dr. Varella. O grande beneficiado de tudo, no final das contas, é o paciente, que será amparado com uma terapia mais personalizada e, acima de tudo, mais humanizada. “À medida que o Hospital tem

essa visão de prioridade para a Oncologia, o paciente passa a usar a estrutura hospitalar em um tratamento de longo prazo. Costumamos dizer que ‘desospitalizamos’ o paciente”, afirma Dr. Varella. A posição é especialmente condizente com o que os especialistas têm visto como o futuro do tratamento contra o câncer. “A tendência é de que o câncer perca essa imagem pesada à qual geralmente é associado. No futuro, ele será visto como uma doença crônica, como a diabetes ou a pressão alta - mais do que isso, muitos casos que serão curados por completo. E é isso que gostamos de ver no dia a dia: tumores cada vez menores, com chances de cura de até 95%, o que várias outras doenças não têm”, conclui Dr. Aisen.

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c i ê n c i a e m p a u ta

DRM no tratamento de leucemia linfoide aguda Oncologista pediátrica do Hospital Samaritano comenta o artigo publicado no Lancet Oncology em março RESENHa de Carla Donato Macedo

A avaliação da velocidade de resposta terapêutica por métodos de detecção de doença a níveis submicroscópicos representa um avanço no tratamento de pacientes com leucemia linfoide aguda (ALL). Em estudo de Pui e colaboradores, publicado em março no Lancet Oncology, pesquisadores descrevem como 498 pacientes recém-diagnosticados com ALL foram avaliados quanto a riscos e submetidos a tratamentos com base em medições de detecção de doença residual mínima (DRM). O artigo, cujo resumo e considerações você pode ler abaixo, conclui que níveis de doença residual mínima durante a indução da remissão da ALL têm importantes implicações prognósticas e terapêuticas. A oncologista pediátrica do Hospital Samaritano, Dra. Carla Macedo, comenta as descobertas do estudo e sua importância no tratamento da ALL.

Background The level of minimal residual disease during remission induction is the most important prognostic indicator in patients with acute lymphoblastic leukaemia (ALL). We aimed to establish the clinical signiﬁcance of minimal residual disease in a prospective trial that used sequential minimal residual disease measurements to guide treatment decisions.

Additional measurements of minimal residual disease were made on weeks 17, 48, and 120 (end of treatment). The primary aim was to establish the association between eventfree survival and patients’ minimal residual disease levels during remission induction and sequentially post-remission. This trial was registered at ClinicalTrials.gov, number NCT00137111.

Methods Between June 7, 2000, and Oct 24, 2007, 498

Findings Irrespective of the provisional risk classiﬁ-

assessable patients with newly diagnosed ALL were enrolled in a clinical trial at St Jude Children’s Research Hospital. We provisionally classiﬁed the risk of relapse as low, standard, or high according to patients’ baseline clinical and laboratory features. Final risk assignment to establish treatment intensity was based mainly on minimal residual disease levels measured on days 19 and 46 of remission induction, and on week 7 of maintenance treatment.

cation, 10-year event-free survival was signiﬁ cantly worse for patients with 1% or greater minimal residual disease levels on day 19 compared with patients with lower minimal residual disease levels (69·2%, 95% CI 49·6– 82·4, n=36 vs 95·5%, 91·7–97·5, n=244; p<0·001 for the provisional low-risk group and 65·1%, 50·7–76·2, n=56 vs 82·9%, 75·6–88·2, n=142; p=0·01 for the provisional standard-risk group). 12 patients with provisional low-risk 12

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ALL and 1% or higher minimal residual disease levels on day 19 but negative minimal residual disease (<0·01%) on day 46 were treated for standard-risk ALL and had a 10-year event-free survival of 88·9% (43·3–98·4). For the 280 provisional low-risk patients, a minimal residual disease level of less than 1% on day 19 predicted a better outcome, irrespective of the minimal residual disease level on day 46. Of provisional standard-risk patients with minimal residual disease of less than 1% on day 19, the 15 with persistent minimal residual disease on day 46 seemed to have an inferior 10-year event-free survival compared with the 126 with negative minimal residual disease (72·7%, 42·5–88·8 vs 84·0%, 76·3–89·4; p=0·06) after receiving the same post-remission treatment for standardrisk ALL. Of patients attaining negative minimal residual disease status after remission induction, minimal residual disease re-emerged in four of 382 studied on week 7, one of

A leucemia linfoide aguda (LLA) representa um dos paradigmas do tratamento na moderna oncologia pediátrica, com chances de cura em torno de 80% no final dos anos 1990. Além da melhor caracterização biológica da doença e do hospedeiro, a avaliação da velocidade da resposta terapêutica, por meio de métodos de detecção de doença a níveis submicroscópicos, a denominada doença residual mínima (DRM), permitiu prever quais pacientes têm maior probabilidade de recaída, permitindo a adaptação da terapia ao seu grupo de risco. Em pacientes pediátricos com LLA, os níveis de DRM são indicativos da combinação das características genético-moleculares das células leucêmicas, microambiente, fatores do hospedeiro e resposta ao tratamento quimioterápico. Assim, a

448 at week 17, and one of 437 at week 48; all but one of these six patients died despite additional treatment. By contrast, relapse occurred in only two of the 11 patients who had decreasing minimal residual disease levels between the end of induction and week 7 of maintenance therapy and were treated with chemotherapy alone.

Interpretation

Minimal residual disease levels during remission induction treatment have important prognostic and therapeutic implications even in the context of minimal residual disease-guided treatment. Sequential minimal residual disease monitoring after remission induction is warranted for patients with detectable minimal residual disease.

Funding National Institutes of Health and American Lebanese Syrian Associated Charities.

avaliação da doença residual mínima durante as fases de indução da remissão e consolidação proporciona o mais importante fator prognóstico em muitos estudos de adultos e crianças com LLA. Devido à subjetividade da avaliação morfológica, a análise da resposta terapêutica em diversos estudos em LLA tem sido substituída pela monitorização da DRM, o que levou a um refinamento nos critérios que definem remissão completa e recaída da leucemia. Os métodos modernos para o estudo da doença residual mínima incluem ensaios de genética molecular, como o PCR quantitativo em tempo real (RT-PCR) ou citometria de fluxo. Esses métodos são altamente sensíveis, com a metodologia de RT-PCR demonstrando sensibilidade de detecção de uma célula leu-

A avaliação da DRM durante as fases de indução da remissão e consolidação proporciona o mais importante fator prognóstico 13

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cêmica entre 100 mil células normais e a citometria de fluxo de quatro cores podendo alcançar resultados semelhantes. Assim, a quantificação da doença residual mínima com métodos baseados em PCR ou citometria de fluxo é valiosa para predizer resultados na LLA em crianças e adultos. Níveis de doença residual mínima durante a indução da remissão é um dos mais importantes indicadores de prognóstico na LLA. Alguns investigadores têm sugerido que o nível de doença residual pode ser utilizado para estratificar os pacientes em grupos de risco e adaptar a intensidade do tratamento. Assim, a redução da intensidade para os pacientes com DRM ausente ou em baixos níveis, considerados os diferentes pontos de avaliação durante a indução, potencialmente reduziria os efeitos colaterais relacionados ao tratamento. Em contrapartida, considerar a intensificação do tratamento para aqueles pacientes com altos níveis de doença residual mínima poderia melhorar suas taxas de cura. Embora os resultados de vários estudos já tenham mostrado o valor da monitorização da doença residual mínima, o estudo de Pui e colaboradores (Lancet Oncology, 2015) é o primeiro ensaio mostrando prospectivamente a utilidade clínica dos níveis de doença residual mínima durante e após a indução da remissão e demonstra os pontos de controle (checkpoints) importantes para orientar o tratamento da LLA na infância. O estudo é especialmente notável porque utiliza medições sequenciais da doença residual mínima para a estratificação de risco e como guia de orientações de tratamento. Os dados apresentados são baseados no estudo St Jude total XV (NCT00137111) incluindo 498 casos de crianças com LLA, entre 2000 e 2007; assim, os pesquisadores revisaram muitos pacientes com longo período de acompa-

nhamento. O estudo em questão forneceu orientações claras para a monitorização sequencial da doença residual mínima no contexto dos atuais tratamentos baseados em grupos de risco. Nesse estudo, a atribuição de risco para estabelecer intensidade de tratamento, com base em avaliações da doença residual mínima, foi mais eficaz nos dias 19 e 46 da indução da remissão. Importante, independentemente da classificação de risco inicial, é que a sobrevida livre de eventos em 10 anos era pior para os pacientes com doença residual mínima na medula óssea maior ou igual a 1% no dia 19. Em contraste, nos pacientes de baixo risco, uma determinação de doença residual mínima inferior a 1% no dia 19 era favorável independentemente do valor do dia 46 e os pacientes permaneceram no grupo de baixo risco. Esse estudo reforça, com fortes evidências, que os níveis de DRM durante o tratamento de indução da remissão têm implicações prognósticas e terapêuticas importantes. Por outro lado, os dados sugerem que o monitoramento sequencial da doença residual após a indução da remissão é clinicamente útil apenas para os pacientes com doença residual mínima detectável no final da terapia de indução. Pacientes com níveis elevados ou persistentes da doença residual mínima durante a terapia de indução da remissão são candidatos à intensificação da terapêutica e/ou introdução de novos agentes como drogas-alvo. No entanto, ensaios de DRM são restringidos pela sua complexidade técnica e, no caso de citometria de fluxo, pela exigência de especialistas com habilidades interpretativas. Os avanços em novas tecnologias, como as próximas gerações de sequenciamento, virão para acelerar o processo e tornar a detecção de doença residual mínima muito mais fácil.

O estudo é o primeiro ensaio mostrando prospectivamente a utilidade clínica dos níveis de doença residual mínima durante e após a indução da remissão

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Pui e col. apontam dados importantes implicados na otimização das estratégias de tratamento dos pacientes pediátricos com LLA. Futuramente, novos métodos de determinação da doença residual mínima, em adição a protocolos de tratamento baseados em grupos de risco, poderão potencialmente inaugurar uma nova era da LLA na infância. Além disso, esses dados podem ser utilizados nos futuros estudos de doença residual mínima na LLA do adulto. No Brasil, no atual protocolo de tratamento de LLA na infância – GBTLI/LLA-2009 –, pela primeira vez as estratégias de tratamento são distintas segundo o grupo biológico de LLA (B-derivada, T-derivada, Ph+ e lactente) e a DRM foi incorporada na definição de grupos de risco por meio da técnica de citometria de fluxo com painel simplificado no 15º dia (D15) da indução e da técnica de RTPCR ao final da indução (D35) e na semana 12 do tratamento. O nível de corte para a negatividade da CF-DRM no D15 da terapia será < 0,01% (< 10-4) para as leucemias B-derivadas. Esse parâmetro será aplicado para a quantificação da resposta terapêutica nas duas primeiras semanas do tratamento, com o objetivo da

redução do esquema quimioterápico para aqueles pacientes com excelente sensibilidade à terapia. Para as demais leucemias (B-derivada de alto risco segundo os critérios de idade e leucometria pelo NCI, T-derivada, Filadélfia positivo e grupo de lactentes), o nível de corte da CF-DRM no D15 da terapia continuará a ser de 10% para a classificação dos subgrupos RR e RL, com o objetivo da intensificação do tratamento para os pacientes respondedores lentos. A CF-DRM (D15) < 10% define os pacientes respondedores rápidos (RR) e CF-DRM (D15) ≥ 10% define aqueles respondedores lentos (RL). A terapia ajustada ao grupo de risco tem sido o foco principal do tratamento da LLA na criança. Entretanto, o grande desafio está em reduzir os efeitos tardios relacionados ao tratamento, portanto é fundamental o reconhecimento da combinação de achados clínicos e genéticomoleculares ao diagnóstico e a avaliação da resposta medular precoce para a definição de risco e, por conseguinte, adaptação do tratamento quimioterápico.

carla donato macedo é Oncologista Pediátrica no Hospital Samaritano de São Paulo

REFERÊNCIA S Ching-Hon Pui, Deqing Pei, Elaine Coustan-Smith, Sima Jeha, Cheng Cheng, W Paul Bowman, John T Sandlund, Raul C Ribeiro, Jeffrey E Rubnitz, Hiroto Inaba, Deepa Bhojwani, Tanja A Gruber, Wing H Leung, James R Downing, William E Evans, Mary V Relling, Dario Campana. Clinical utility of sequential minimal residual disease measurements in the context of risk-based therapy in childhood acute lymphoblastic leukaemia: a prospective study. Lancet Oncology 2015; 16: 465–74

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medicina diagnóstica

avaliação das lesões cerebrais

Hospital Samaritano

Os exames de PET/CT no Hospital Samaritano são realizados em todas as indicações gerais, sendo a maior casuística nas áreas de oncologia e neurologia - nesta última, para diagnóstico de declínio cognitivo. Também são feitos exames em cardiologia, principalmente em conjunto com a angiotomografia. Para a especialista em medicina nuclear do Hospital Samaritano Dra.

Marília Marone, além dos equipamentos, os programas de software e os radiofármacos são diferenciais no serviço. “Temos um software que reduz ainda mais a exposição à radiação, algo muito em foco atualmente. Em relação aos radiofármacos, hoje trabalhamos com fluoreto ativo, para um diagnóstico com mais precisão de lesões com metástases ósseas. Também temos à disposição o gálio-68 para diagnóstico de alta precisão e resolução de tumores neuroendócrinos difíceis de conduzir”, diz.

A serviço da saúde da mulher A biópsia percutânea a vácuo,

tem localização precisa das

também conhecida

lesões. “O Hospital Samarita-

como “mamotomia®”, é uma

no oferece um espaço diferen-

modalidade de biópsia de

ciado para a realização desse

mama que pode ser realizada

exame, na Unidade da

pela mamografia (estereota-

Mulher”, explica a especialista

xia) ou pela ultrassonografia.

em radiologia e coordenadora

Tais procedimentos são reali-

da Unidade da Mulher,

zados no Samaritano e permi-

Dra. Carla Benetti.

Paciente com confirmação diagnóstica de glioblastoma multiforme. Aumento da perfusão no tumor (seta)

PET/CT de alta qualidade

O estudo por Ressonância Magnética convencional é a primeira abordagem na avaliação de lesões cerebrais, fornecendo informações importantes sobre realce pelo contraste, presença de hemorragia e/ou necrose, extensão da lesão e presença de edema peri lesional. Porém, muitas vezes os dados obtidos não são suficientes para a caracterização da natureza destas lesões. Técnicas avançadas de imagem, como a Perfusão cerebral e Espectroscopia de prótons, são ferramentas valiosas no estudo das lesões encefálicas. A perfusão cerebral, obtida durante a administração do contraste endovenoso, avalia a densidade vascular na região de interesse inferindo a presença de angiogênese, enquanto a espectroscopia de prótons revela alterações nos valores de determinados metabólitos no tecido cerebral determinando o grau de celularidade e a presença de necrose na área estudada. A avaliação destes dois métodos em conjunto com a ressonância convencional aumenta a acurácia na definição diagnóstica. Podemos destacar como principais aplicações clínicas a diferenciação entre lesão neoplásica e abscesso e graduação tumoral.

NPO& TAS D

Ferramenta UpToDate Anywhere® permite acessar informações a qualquer momento ou lugar Desde o ano passado, graças a uma parceria entre o hospital e a Associação Médica do Hospital Samaritano (AMHS), os médicos têm à disposição o acesso às mais recentes publicações científicas em diversas especialidades de modo mais ágil dentro das dependências do Hospital. Em 2015 será possível, por meio de aparelhos móveis, consultar o banco de dados UpToDate® no consultório ou escritório com a ferramenta UpToDate Anywhere®. “É uma ferramenta que possibilitará atualização constante dos médicos, em ter-

mos de educação médica continuada, assim como uma linha de aprendizado também para os médicos em formação, que são os nossos residentes”, diz o coordenador médico do Núcleo de Pesquisa do Instituto de Conhecimento, Ensino e Pesquisa (ICEP), Wellingson Paiva. De acordo com o diretor presidente da AMHS, Edilson da Costa Ogeda, essa disponibilidade de material beneficiará o tra-

Novas tecnologias e a precisão contra tumores neurológicos O uso da neuronavegação permite que cirurgiões operem tumores neurológicos com maior precisão. A técnica envolve o mapeamento do sistema nervoso por meio de uma ressonância magnética do cérebro. “É fundamental para marcar o local da incisão e do acesso cirúrgico antes da cirurgia”, explica o neurocirurgião do Hospital Samaritano Dr. Wen Hung Tzu. Ele afirma, porém, que a destreza e o conhecimento do cirurgião ainda são fundamentais para o sucesso da cirurgia. “A ênfase ainda deve estar no profissional. Isso é insubstituível.”

balho dos profissionais. “É uma ferramenta extremamente útil, uma vez que representa para o médico uma atualização científica. E traz informações recentes de trabalhos científicos publicados em revistas conceituadas, além de auxiliar aqueles que desenvolvem atividades acadêmicas. Em resumo, é um instrumento realmente importante para a prática médica do dia a dia”, afirma.

Nota de esclarecimento Esclarecemos que, o primeiro transplante de fígado realizado no Hospital Samaritano aconteceu em 1999, pelo Dr. Marcos Tulio Meniconi. O transplante de fígado mencionado na primeira edição da revista Medicina Especializada, na reportagem Cenário (pg. 10) refere-se ao novo protocolo utilizado pelo Núcleo de Gastroenterologia desde 2013.

abril • maio •junho | 2015

nionta medic a s diagnóstica

Tumores ósseos: expertise e tratamento

Já as metástases ósseas são muito mais frequentes e a incidência é maior em adultos e idosos. O Hospital possui um moderno centro de diagnóstico por imagem, inclusive com PET/CT, o que facilita a identificação das lesões ósseas, e dispõe de

dois perfis populacionais de maior

todas as facilidades e equipamentos

incidência de tumores ósseos: crian-

necessários para o diagnóstico, esta-

ças e idosos. Tais tipos de tumores

diamento e tratamento dos tumores

podem ter origem diretamente no

ósseos. “Além disso, o corpo clínico do

tecido ósseo ou cartilaginoso

Hospital é altamente capacitado. Os

(tumores primários) ou podem

pacientes recebem tratamento multi-

advir de forma secundária de outros

disciplinar, com oncologistas clínicos

tumores primários do organismo

e pediátricos, reabilitação, psicologia

(metástases ósseas). Os tumores

e suporte nutricional”, explica o orto-

ósseos malignos primários são

pedista oncológico do Núcleo de

doenças raras e atingem, em sua

Ortopedia do Hospital Samaritano

maioria, crianças e adolescentes.

Dr. Murillo Ferri Schoedl.

Hospital inaugura Centro de Nódulos de Tireoide Desde março deste ano, já são realizados os atendimentos no primeiro Centro de Nódulos de Tireoide do País, inaugurado no Hospital Samaritano. Idealizado como um centro multidisciplinar, nesse serviço são oferecidos atendimentos individualizados com endocrinologistas e cirurgiões de cabeça e pescoço na mesma consulta, para pacientes diagnosticados com os nódulos tireoidianos. No local podem ser feitos ainda exames laboratoriais e de imagens e tratamentos cirúrgicos. A iniciativa surgiu da parceria entre as duas especialidades para se oferecer um atendimento mais produtivo. “Além dos cirurgiões e endocrinologistas, o paciente é atendido por especialistas em nódulos tireoidianos. Tal conjuntura facilita a realização de exames de confiança e multidisciplinares”, ressalta o cirurgião do Centro de Nódulos de Tireoide Dr. Antonio Bertelli.

Hospital Samaritano

diagnóstico precoce de cânceres ginecológicos A atriz americana Angelina Jolie escreveu um artigo contando que removeu os ovários e as trompas em uma cirurgia profilática. Segundo o oncoginecologista do Hospital Samaritano Dr. Ricardo Chazan, esse tipo de procedimento está sendo criteriosamente indicado. De acordo com ele, uma consulta com um oncogeneticista é fundamental para se estabelecer condutas mais agressivas. Para outros tipos de cânceres ginecológicos, o oncoginecologista chama a atenção para a importância da prevenção. “Os exames de vulvoscolpia, colposcopia e citologia oncótica do colo do útero são fundamentais. Além disso, a vacinação contra o HPV protege a mulher de apresentar infecções causadas pelo vírus que poderão levar a lesões precursoras para o câncer, cujo um dos tratamentos é feito com vaporização a laser de CO2. É menos agressivo, mais eficaz e a paciente se restabelece prontamente”, afirma.

O Hospital Samaritano atende aos

P & D

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medicina diagn贸stica

Hospital Samaritano