Revista Alto Desempenho em Medicina Especializada by Hospital Samaritano

Alto desempenho em

medicina especializada A revista médica do Hospital Samaritano

ano I edição 06

e n t r e v i s ta A neonatologista Teresa Uras Belém fala de sua carreira no Samaritano e os desafios da especialidade

tudo a seu tempo Visão multidisciplinar garante cuidado personalizado para cada fase da vida da mulher ciÊncia em pauta: Terapia Celular nas disfunções do assoalho pélvico

O melhor da medicina para a mulher

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Q+A

CENÁRIO

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CIÊNCIA EM PAUTA

As mulheres estão enfrentando cada vez mais cedo o surgimento de diversas patologias. Boa parte delas está relacionada à escolha por uma vida profissional prolongada e necessidade de gravidez tardia. A reportagem Cenário traz esse assunto e as opiniões de especialistas de diversas áreas sobre como esses problemas interferem no dia a dia dessas mulheres e como cuidar da saúde da mulher como um todo. Uma das especialidades que está envolvida com o bem-estar da mulher é a neonatologia, responsável pela saúde do bebê ainda durante a gestação. O Q+A desta edição conta a trajetória da Dra. Teresa Uras Belém, uma das primeiras médicas da história do Hospital Samaritano. Ainda nesta edição, o especialista em uroginecologia Dr. Rodrigo de Aquino Castro traz um artigo sobre a terapia celular no tratamento das disfunções do assoalho pélvico Confira no Ciência em Pauta. Tenham todos uma boa leitura!

Dr. Paulo Bianchini, diretor clínico

NOTAS

Dr. Dario Fortes Ferreira, superintendente médico Hospital Samaritano de São Paulo

MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br | comunicacao@samaritano.org.br | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão Executiva Superintendente Corporativo Luiz De Luca Superintendente Médico Dario Fortes Ferreira Superintendente Comercial, Marketing e Desenvolvimento de Negócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi Superintendente de Responsabilidade Social Luiz Maria Ramos Filho Superintendente de Recursos Humanos Carmen Maria Natali Nigro Doro • Conselho editorial Paulo Bianchini, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger • Equipe DE Marketing Mariana Vendemiatti, Rafael Avad Ernandi, Adriano Ortiz, Bruno Amaral Jornalista Responsável Roberto Souza (MTB: 11.408) Editor-chefe Fábio Berklian Editor Rodrigo Moraes Reportagem Daniella Pina e Danielle Menezes Revisão Paulo Furstenau Projeto Gráfico Luiz Fernando Almeida Diagramação Leonardo Fial, Luiz Fernando Almeida, Luis Gustavo Martins e Rodolfo Krupka | Rua Cayowaá, 228, Perdizes, São Paulo - SP | www.rspress.com.br

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Q + A

Neonatologista do Hospital Samaritano fala da carreira e da importância do acompanhamento nos 28 primeiros dias de vida de um bebê Início da década de 1980. O cenário da saúde era diferente e o número de mulheres na medicina era bem menor. E foi nesse período, em 1984, que uma brilhante carreira tinha início: Teresa Maria Lopes de Oliveira Uras Belém terminava a faculdade e iniciava a residência em pediatria e, em seguida, em neonatologia na Universidade Estadual Paulista (Unesp), em Botucatu (SP). Na sequência, em 1988, o Hospital Samaritano abriu as portas para receber uma das especialistas, até então, mais jovens a atender no Hospital. Hoje, Dra. Teresa Uras é coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, do Centro de Medicina Fetal e Perinatal, e da parte pediátrica do Centro de Genética do Samaritano.

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Por que a pediatria? Quando fiz 17 anos, comecei a acompanhar meu irmão, que é médico, nos prontos-socorros e fiquei encantada com o atendimento de urgência. Naquela época, era incomum que as mulheres estudassem medicina, mas mesmo assim escolhi o curso. A segunda influência veio da Profª. Dra. Cleide Enoir Petean Trindade, uma das responsáveis pela consolidação da neonatologia no Brasil. Foi ela quem me mostrou

o quanto é maravilhoso cuidar da vida dos bebês. Após o término da residência, recebi um convite para ser professora assistente da Neonatologia da Unesp. Como é o trabalho na Neonatologia do Hospital Samaritano? É muito gratificante. Nosso trabalho depende muito da equipe multiprofissional. Hoje trabalhamos muito próximos de outras áreas, como enfermagem, fisioterapia,

Q + A

nutrição, psicologia, fonoaudiologia e diversas especialidades cirúrgicas. Todos têm um papel muito importante no atendimento – não chegamos sozinhos a bons resultados. O trabalho da equipe multidisciplinar é fundamental também no envolvimento das famílias, já que isso, comprovadamente, diminui o tempo de internação. Quando o paciente se sente acolhido, os resultados são melhores. Qual a principal diferença entre a neonatologia e a pediatria convencional? O neonatologista é o médico que se capacita para cuidar de pacientes abaixo de 28 dias. É uma área bastante específica da pediatria, já que demanda treino e estudos constantes. Hoje, com os avanços na área, bebês acima de 400 g e com 24 semanas de gestação têm condições de sobrevida. Diferentemente do que outros especialistas pensam, a rotina do neonatologista não se resume em fazer o atendimento do recém-nascido na sala de parto, o que é lei. Aliás, importante lembrar que é essencial as mães conhecerem o neonatologista antes do parto para ter esse vínculo.

O neonatologista é treinado para atender e reanimar um bebê que nasce com problemas em apenas um minuto, também chamado de golden minute

O neonatologista é treinado para atender e reanimar um bebê que nasce com problemas em apenas um minuto, também chamado de golden minute. Por isso, a presença de um profissional dessa área na sala de parto é tão importante. Quais os cuidados nos primeiros dias de vida do bebê? Os ensinamentos para a mãe nessas primeiras 48 horas em que ela fica no hospital são muito importantes. Os cuidados com o aleitamento materno, banho, melhor posicionamento para mamar, como cuidar do cordão umbilical, todas as vacinas que ele precisa tomar, entre outros conhecimentos, são oferecidos para que a mãe esteja preparada para cuidar da criança em casa. Essas horas são muito ricas. Toda a equipe multiprofissional dá suporte para que a mãe saia confiante. Qual a importância da produção científica e do aprimoramento em sua carreira? O médico precisa sempre estar aberto às inovações. A medicina é uma ciência de verdades que podem mudar, então você só vai poder cuidar bem do seu paciente se continuar evoluindo. Brinco dizendo que muito do que aprendi na faculdade hoje é tratado de modo completamente diferente. Estar em renovação é importante e sempre beneficia o paciente. Pessoalmente, como é ser especialista em bebês? A pediatria é um trabalho extremamente gratificante, porque você

acompanha o bebê desde a sala de parto até a adolescência. Um pediatra pode acompanhar essa criança nas mais diversas intercorrências. Essa é uma função nobre dentro da sociedade. Claro que todas as áreas da medicina são maravilhosas, mas ter a oportunidade de acompanhar um indivíduo em seu crescimento é indescritível. Atender um bebê que nasceu com um quilo e, depois, vê-lo entrando na faculdade é incrível. Tem algum caso marcante em sua carreira? Logo ao iniciar minhas atividades no Hospital, atendi um bebê prematuro, filho de um cardiologista do corpo clínico, com graves problemas respiratórios. Lembro que permaneci 72 horas ao lado da incubadora, pois a probabilidade de sobrevida naquela época era muito pequena. Esse bebê foi o primeiro prematuro abaixo de 1 kg que vi nascer. Hoje, ele é um adulto saudável e que exerce plenamente suas atividades sem sequelas. Qual recado deixaria para os seus colegas de profissão? Nos últimos anos, o Brasil teve uma diminuição do ingresso de médicos nas áreas da pediatria e neonatal. O pediatra tem o importante papel de acompanhamento e desenvolvimento desses brasileiros. Existem muitos aspectos importantes para que uma Nação se fortaleça. Entre eles, creio na importância de uma educação de qualidade e no acesso a uma saúde efetiva, segura e confiável. São itens primordiais para uma mudança no cenário da saúde pediátrica no País.

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Hospital Samaritano

cenário

Como a atarefada rotina feminina pode influenciar diretamente a saúde e qualidade de vida

Por daniella pina e danielle menezes

Cuidado especializado e multidisciplinar Formado há três anos, o Núcleo de Ginecologia, Obstetrícia e Perinatologia do Hospital Samaritano tem como proposta ser um centro especializado em saúde feminina que possa atender a paciente em todas as suas necessidades. No Brasil, o câncer de mama é o segundo tipo mais comum da doença, sendo responsável por 25% dos novos casos de câncer por ano. De acordo com a mastologista Dra. Maria

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A SAÚDE DA ULHER DERNA

oje ela busca por formação acadêmica, trabalha fora na maior parte do dia e ainda precisa de tempo para cuidar dos afazeres domésticos. Com uma rotina multitarefas, a mulher moderna está adiando cada vez mais a maternidade – fator que pode representar risco para o surgimento de algumas doenças. Endometriose, câncer de mama e mioma uterino são alguns dos problemas cujas incidências têm aumentado em mulheres por volta dos 30 anos. Segundo o coordenador do Núcleo de Ginecologia, Obstetrícia e Perinatologia do Hospital Samaritano, Dr. Edilson Ogeda, a estimulação hormonal prolongada guarda relação com o surgimento dessas alterações e também com a infertilidade. “O aparecimento de doenças como endometriose e mioma pode atrapalhar, dificultar ou impossibilitar a gravidez. Tudo depende do grau e intensidade da doença”, afirma. Alto nível de estresse, múltiplas jornadas, má alimentação, tabagismo e pouca atividade física são fatores agravantes para a manutenção da boa saúde feminina. Hoje, problemas cardiovasculares como infarto e AVC são os que mais acometem as mulheres, sendo mais fatais nessa população. Segundo o cardiologista Dr. José Renato das Neves, uma das principais causas para o aumento da incidência dessas doenças em mulheres é justamente a mudança no estilo de vida.

cenário

do Socorro Maciel, o envelhecimento é a causa de risco predominante, mas outros fatores podem contribuir para o aparecimento da doença, como aspectos reprodutivos, reposição hormonal, histórico familiar, mutações genéticas e fatores relacionados ao estilo de vida. Segundo a especialista, o aumento da sobrevida em pacientes com alterações mamárias está relacionado à eficácia dos programas de rastreamento, com um melhor diagnóstico por meio de imagens de boa definição e o uso apropriado e precoce da terapia adjuvante. “O rastreamento favorece a detecção do câncer antes dos sintomas; e geralmente tumores pequenos e restritos à mama, nos estágios iniciais, apresentam taxa de sobrevida global e livre de doença de até 95%.” As neoplasias ginecológicas – que acometem anatomicamente a vulva, vagina, colo do útero, endométrio e ovário – também têm grande incidência. Entre esses tipos, os mais prevalentes são os de colo do útero, endométrio e ovários. Segundo o especialista em oncologia ginecológica Dr. Ricardo Chazan Breitbarg, algumas mulheres apresentam propensão para o desenvolvimento de determinados tipos de tumores. O câncer de colo do útero, por exemplo, tem como fatores de risco as condições socioeconômicas e a atividade sexual das mulheres (múltiplos parceiros, parceiros com múltiplas parceiras e maior número de gestações). Em relação à neoplasia do endométrio, os tumores têm sua maior incidência no período da menopausa, em mulheres obesas, hipertensas, diabéticas ou aquelas que tiveram menarca precoce ou menopausa tardia.

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O coordenador do núcleo de Ginecologia, Obstetrícia e Perinatologia, Dr. Edilson Ogeda

cenário

Atenção e delicadeza Receber o diagnóstico de um câncer durante a gestação pode ser uma das piores notícias para uma mulher. Porém, atualmente, as drogas para o tratamento da doença já estão avançadas a ponto de não afetarem a saúde do feto. O Centro de Onco-Obstetrícia, coordenado pelo especialista Dr. Waldemir Rezende, conta com uma equipe multiprofissional preparada para atender esse tipo de paciente. Para Rezende, o aumento dos casos de câncer de mama durante a gestação pode estar relacionado à gravidez tardia. “Estatisticamente, dados da literatura apontam que 10% dos casos de câncer de mama ocorrem antes dos 40 anos de idade. Nesse contexto, os casos de câncer durante a gravidez aumentaram significativamente, como decorrência do retardo na gravidez para idades mais avançadas. Em resumo, o diagnóstico de câncer nesse período exige uma equipe especializada para o tratamento adequado, buscando reduzir o impacto negativo da doença e obter um recém-nascido saudável, fruto do esforço da gestante e da equipe no atendimento do câncer durante a gravidez.”

Segundo a mastologista Dra. Maria do Socorro Maciel, o aumento de sobrevida de pacientes com alterações mamárias está relacionado ao melhor diagnóstico de imagens

De acordo com o oncologista, as terapias de reposição hormonal também podem aumentar o risco de aparecimento de alguns tipos de câncer. Cerca de 25% dos cânceres ginecológicos ocorrem em mulheres na pré ou perimenopausa. Para o câncer de ovário – tipo com menor índice de cura entre os tumores genitais -, o histórico familiar é importante, pois responde a 20% dos casos de pacientes com a neoplasia. As mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 correspondem a um risco que varia de 16% a 54%.

Abordagens frequentes De acordo com Dr. Ogeda, coordenador do Núcleo, também é comum encontrar mulheres com endometriose que já foram operadas várias vezes em função de um subdiagnóstico. O Centro de Endometriose, comandado pelo Dr. Nicolau D’Amico Filho, foi criado em razão dessa incidência elevada. Para D’Amico, chegar ao diagnóstico precoce por meio de exames bem orientados é imprescindível para o melhor tratamento. “De modo geral, acreditamos que, se o diagnóstico é precoce, poderíamos indicar o tratamento clínico. Se é tardio, a cirurgia deveria ser considerada em primeiro plano”, afirma. A endometriose, segundo D’Amico, não está ligada diretamente à gravidez tardia, porém, a rotina das grandes cidades pode aumentar o número de casos. “Estresse, antecedentes genéticos (mães e irmãs com a doença), malformações uterinas e uso prolongado de anticoncepcionais podem estar associados à doença.”

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cenário

Outro problema frequente que atinge a saúde da mulher é a incontinência urinária. Por isso, o Núcleo de Ginecologia conta com o Centro de Uroginecologia, coordenado pelo Dr. Rodrigo Castro, que - em parceria com o Centro de Reabilitação Física e Cognitiva (CRFC) - dispõe dos melhores equipamentos para os diversos tratamentos da área, como os de eletromiografia e estimulação elétrica funcional, que promovem a reeducação motora e proprioceptiva dos músculos que controlam a abertura e o fechamento dos esfíncteres. O coordenador do Centro de Reabilitação, Dr. Donaldo Jorge Filho, cita outros problemas da saúde feminina tratados no CRFC do Hospital Samaritano: “Desvios de alinhamento articulares por insuficiência ligamentar, que causam dores principalmente nas articulações dos joelhos, quadris e coluna lombar - que suportam muitas pressões, em particular durante a evolução da gestação”.

Dr. Ricardo Chazan Breitbarg, especialista em oncologia ginecológica

Gestação tardia Com grande taxa de incidência em mulheres na fase reprodutiva, o mioma uterino afeta cerca de 40% da população feminina nessa fase. Segundo o especialista em embolização de mioma, Dr. Marcos de Lorenzo Messina, aproximadamente 70% dessas pacientes são assintomáticas. As mulheres de raça negra e com antecedentes familiares também apresentam maior propensão para desenvolvimento de mioma uterino. “Com a postergação da gravidez para a faixa etária dos 35 aos 40 anos, os ginecologistas hoje lidam com um número maior de mulheres com mioma uterino

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acima, O especialista em endometriose Dr. Nicolau D’Amico Filho. Abaixo, à esquerda, Dr. Marcos de Lorenzo Messina, e à Direita, Dr. Paulo de Mello Bianchi

cenário

A Unidade da Mulher tem como proposta ser um centro especializado em saúde feminina

REPRODUÇÃO HUMANA Estima-se que entre 10% e 15% dos casais apresentem alguma probabilidade de infertilidade. De acordo com o especialista em reprodução humana Dr. Paulo de Mello Bianchi, a tendência de deixar a primeira gestação ocorrer entre 30 e 35 anos pode reduzir as chances de gravidez natural, além de aumentar o risco de problemas que reduzem a fertilidade, como endometriose e miomas uterinos. “É um duplo efeito”, afirma Bianchi. A postergação da maternidade também aumenta os riscos durante a gestação, como abortamentos, parto prematuro, diabetes e hipertensão. Nos casos de fertilização in vitro, Biachi afirma que muitas técnicas têm avançado, como as de cultivo de embriões – que já pode ser feito em período de cinco a sete dias - e avaliação cromossômica ou gênica (quando há indicação) antes da transferência para o útero. Independentemente das causas da infertilidade, o especialista afirma que um dos diferenciais do Centro de Reprodução Humana é estar dentro do Núcleo de Ginecologia, Obstetrícia e Perinatologia do Hospital Samaritano – que conta com o trabalho de especialidades que podem ajudar no tratamento das principais causas de infertilidade. “A maior vantagem do nosso Centro é fazer parte de um time que pode contribuir para o tratamento da infertilidade de forma global e especializada”, conclui.

que ainda não possuem filhos e desejam um tratamento conservador do útero.” Em função dessa configuração, a embolização de mioma surge como alternativa para conservação do útero, por ser uma técnica minimamente invasiva, segura e eficaz no controle dos sintomas relacionados ao mioma. “Tratamentos clínicos e cirúrgicos também são utilizados, sendo o ginecologista o profissional habilitado para aconselhar a mulher a decidir pela melhor opção”, completa Messina. Ainda segundo o especialista, os principais benefícios da embolização do mioma são a rápida recuperação pós-operatória e o tempo reduzido de internação hospitalar – um dia, em média. “Muitos dados da literatura demonstram a segurança e eficácia da técnica. A melhora clínica ocorre em cerca de 90% das mulheres e a redução média do volume de miomas é de 40%”, relata. A gravidez tardia também pode ser fator decisivo para a saúde do feto. Como esse cenário é cada vez mais comum, o Centro de Medicina Fetal e Perinatal está apto para receber as pacientes que decidiram engravidar tardiamente. Coordenado pela neonatologista Dra. Teresa Uras, o Centro conta com uma UTI neonatal equipada com o que há de mais atual no mercado. Para Dra. Teresa, a humanização faz toda a diferença na recuperação tanto do bebê quanto da mãe. “É bastante usual, quando temos uma probabilidade de parto prematuro, levarmos a gestante e o pai para a sala neonatal. Mostramos como é a estrutura da UTI e como o bebê será tratado. Esse é um trabalho muito importante para que a paciente tenha confiança na equipe que vai cuidar desse bebê”, explica.

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c i ê n c i a e m p a u ta

Terapia celular no tratamento das disfunções do assoalho pélvico A medicina regenerativa é um novo campo da medicina que agrega diversos campos da engenharia tissular. Entre estes, destaca-se a utilização de células-tronco, que desenvolve substitutos biológicos para restaurar e manter as funções originais de órgãos e tecidos. Existem diversos tipos de estudos com células de diferentes origens com esse objetivo

por Prof. Dr. Rodrigo de Aquino Castro

Uso de células-tronco adultas (CTA) em uroginecologia As pesquisas com CTA são as mais adiantadas, já existindo experimentos clínicos relativamente grandes. Entre as CTA, as mais utilizadas e estudadas em uroginecologia são as células-tronco derivadas de músculo (CTDM). As CTDM são células-tronco (ou seja, têm a capacidade de se autorrenovar e originar células de tecidos maduros) adultas multipotentes (originam mais de um tipo de célula madura, mas não dos três folhetos germinativos) que se diferenciam principalmente em células mesodérmicas (músculo estriado, gordura, cartilagem e osso). São obtidas através da purificação de amostras de músculo estriado e cultivadas in vitro.

Essas células cultivadas podem então ser injetadas no local a ser tratado ou na circulação sanguínea, dependendo do tipo de regeneração que se pretende. As CTDM em uroginecologia são injetadas diretamente no tecido lesado, com o objetivo de regenerá-lo estrutural e funcionalmente. Temos os estudos experimentais de Huard et al (2002), que injetaram CTDM altamente purificadas em parede de bexigas lesadas (criolesões) de camundongos e ratas. Em cada injeção, foram utilizadas 1.500.000 células cultivadas a partir de biópsias de músculo estriado. Houve regeneração dessas paredes, com formação de miotúbulos e miofibras de músculo estriado com junção neuromuscular a partir das CTDM, além da formação de músculo liso. Adicionalmente, foi

Os estudos utilizando células-tronco derivadas de músculos (CTDM) no esfíncter uretral são promissores

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c i ê n c i a e m p a u ta

analisada a contratilidade dessas bexigas regeneradas, com resultados satisfatórios, ou seja, o tecido regenerado mostrou-se normal do ponto de vista funcional. Os estudos utilizando a CTDM no esfíncter uretral são promissores. Em modelo animal com ratas, Chermansky et al (2004) conseguiram demonstrar que as CTDM se integraram às camadas de músculo estriado de uretras cauterizadas após quatro semanas da lesão. Além disso, houve regeneração da inervação no grupo injetado com CTDM quando comparado com o grupo que foi injetado apenas com solução salina – o que sugere a multipotência da CTDM. Nesse mesmo estudo, observaram que o ‘leak point pressure’ (LPP) foi significativamente maior no grupo com CTDM em relação ao com salina, e não houve diferença significativa do LPP do grupo com CTDM comparado ao grupo não lesado após quatro e seis semanas da lesão. Esse estudo e outros similares demonstraram a eficácia da CTDM e sua relativa inocuidade, pois são células cultivadas a partir de biópsias de músculo estriado do próprio animal (autólogo), o que diminui a praticamente zero o risco de rejeição; e também mesmo a injeção de grandes quantidades de células não determinou a formação de tumores ou outros tipos de complicações. Com isso, foram realizados os primeiros estudos clínicos com CTDM na Europa, onde as restrições legais à terapia celular são menores. Strasser et al (2007) compararam 63 pacientes que receberam mioblastos e fibroblastos autólogos (obtidos com biópsia no braço) com 28 pacientes que receberam injeção de colágeno para incontinência de esforço. Guiados por ultrassonografia, foram injetados no esfíncter estriado os mioblastos, e os fibroblastos na submucosa da uretra. O grupo tratado com colágeno obteve cura de somente 10% (dois pacientes), enquanto o grupo fibroblasto/mioblasto teve cura de 85% em um ano, associado a aumento da espessura do esfíncter uretral e da submucosa, em análise ultrassonográfica. Do mesmo grupo de estudo, Mitterberger et al (2007) relataram o resultado da mesma técnica em 123 mulheres, após um ano de seguimento, com 79% de cura total da incontinência de esforço e 21% com melhora parcial. Porém não é possível saber o quanto de melhora foi devido aos mioblastos no esfíncter externo uretral e quanto aos fibroblastos na submucosa, o que torna imperiosa a continuação da pesquisa com desenhos diferentes de estudo.

Porém, em 2008, o trabalho de Strasser et al (2007) foi posto em dúvida em uma nota de “expressão de preocupação” dos editores da revista Lancet (2008). No texto, os editores citam que o número de registro da pesquisa estava incorreto, além de se preocuparem com a aprovação por comitê de ética e com a condução do estudo – dizendo inclusive que o trabalho está sendo investigado por autoridades austríacas. Já Kleinert e Horton (2008), em edição posterior à nota, referem informações mais precisas das agências austríacas de regulação. Dizem que essas informações não foram tornadas públicas, mas relatadas por “partes interessadas” e jornalistas. A conclusão foi que o estudo estava em desacordo com a lei austríaca e com os protocolos da Conferência Internacional para Harmonização da Boa Prática Clínica. Os principais problemas citados foram: inconsistência no modo de obtenção do consentimento informado junto às pacientes, ausência de aprovação por comitê de ética, quase todos os documentos apresentados eram cópias (muitos sem assinaturas ou não datados), e até mesmo suspeita de documento forjado. Houve dúvida se o estudo sequer tenha existido do modo como está publicado. Não foram publicadas contra-argumentações oficiais em publicação até o momento, apenas está citado no mesmo artigo de Kleinert e Horton que Strasser teria afirmado que os produtos de engenharia tissular não eram medicinais, portanto não sujeitos às regulamentações acima citadas. Esse caso nos mostra (mesmo que ainda não esteja concluído) que há muito o que se evoluir, tanto do ponto de vista técnico quanto ético, no estudo de células-tronco. Carr et al (2008) obtiveram CTDM da coxa de oito pacientes, injetando-as no esfíncter externo da uretra e na uretra média. As injeções foram intra ou periuretrais, com agulhas de 8 ou 10 mm. Notaram melhora significativa nas duas pacientes com injeção intrauretral e nas duas com injeção periuretral em que a agulha usada foi de 10 mm, mas não tiveram bom resultado com as duas pacientes iniciais, nas quais se utilizou agulha de 8 mm. Cinco das oito pacientes com seguimento após um ano tiveram melhora significativa. Duas pacientes foram operadas, com colocação de faixa suburetral, e não foi notada nenhuma alteração na área da injeção; além de as cistoscopias de todas as pacientes, realizadas ao fim de um ano, terem sido normais. O estudo sugere que a CTDM restaura a função esfincteriana, com a ressalva que parece ser necessária uma

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injeção mais profunda no músculo. Está em andamento um estudo prospectivo randomisado usando as CTDM no Canadá. Esses estudos utilizam apenas CTDM, o que permitirá afirmar se essa célula é eficaz no tratamento da incontinência urinária de esforço. Há um estudo experimental muito interessante que reuniu as técnicas de engenharia tissular com CTDM. Cannon et al, em 2005, compararam os seguintes grupos: ratas sem intervenção (grupo controle), ratas com lesão de nervo ciático e dissecção periuretral sem colocação de sling (grupo A), ratas com lesão ciática e colocação de sling biológico com tela de submucosa de intestino delgado suíno (grupo B) e grupo com lesão

As melhores e mais estudadas fontes de células-tronco em uroginecologia até o momento são o CTDM e CTDA, embora ainda em fase experimental

ciática e colocação de sling com a mesma tela, semeada com CTDM (grupo C). O resultado medido foi o LPP após duas semanas da intervenção. Não houve diferença entre os grupos controle e grupos B e C e o LPP foi significativamente maior nesses grupos quando comparados ao grupo B. Não foi observada retenção urinária nos grupos B e C. Além do estudo funcional, foi realizada avaliação histopatológica nesse trabalho. Observou-se que as telas biológicas de intestino delgado suíno foram incorporadas ao tecido parauretral com mínima reação inflamatória inicial, com proliferação de células produtoras de matriz e de músculo e vasos sanguíneos. A adição das CTDM não provocou

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alterações histopatológicas significativas no tecido parauretral. Por outro lado, tampouco houve efeitos colaterais com a presença das CTDM. Concluindo, as telas biológicas têm lugar na pesquisa do tratamento cirúrgico da incontinência urinária, e a presença ou não de CTDM nessas telas não provocou modificações anatômicas ou funcionais significativas. Há também estudos com células-tronco derivadas de adipócitos (CTDA). Foi demonstrado que estas podem se diferenciar in vitro em células adipogênicas, miogênicas e osteogênicas (Zuk et al, 2001) e ter um papel no tratamento da incontinência urinária. Jack et al, 2005, demonstraram formação de músculo liso a partir das CTDA e com capacidade de contração e relaxamento, enquanto Zang et al, em 2006, conseguiram bons resultados em modelos animais com ratas, melhorando o LPP e a função uretral após a injeção das CTDA em uretras lesadas. Outro tipo de células estudadas na regeneração do assoalho pélvico são as células-satélite intrínsecas. Essas células estão quiescentes, entre a lâmina basal e o sarcolema. São as responsáveis pelo reparo muscular em adultos, proliferando e se diferenciando nos mioblastos secundários que se fundirão para formar novas miofibras. As células-satélite são originárias dos mioblastos que colonizam os membros e estruturas do organismo por volta do 18° dia da gestação e se fundem, formando os miotubos primários. São de origem mesodérmica, dos somitos.

Porém há diferenças entre a origem embriológica do levantador do ânus e esfíncter uretral. Há, entretanto, a hipótese de que uma célula-tronco adulta de um tecido pode originar células especializadas de um outro tecido, mesmo de outra origem embriológica. Esse conceito é chamado de plasticidade ou transdiferenciação. A medula óssea é fonte muito importante de células-tronco. Não há muitos trabalhos com essas células em uroginecologia. A linhagem derivada do mesênquima (célula-tronco mesenquimal - CTM) é a mais importante nesse campo, pois pode desenvolver osso, cartilagem, gordura e tecido conjuntivo. A maioria dos trabalhos com essas células estudou a regeneração vesical em modelos animais, com a colocação de matrizes acelulares semeadas com as CTM. As células foram cultivadas in vitro e semeadas nas matrizes acelulares (submucosa intestinal), que foram implantadas nas bexigas dos animais, e houve desenvolvimento de músculo liso funcional a partir das CTM. Concluindo, as melhores e mais estudadas fontes de célula-tronco em uroginecologia até o momento são o músculo estriado (CTDM) e o tecido adiposo (CTDA), embora ainda em fase experimental.

Prof. Dr. Rodrigo de Aquino Castro é mestre, doutor e livre docente pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e coordenador do Centro de Uroginecologia do Hospital Samaritano

LEITURA CO MP L E M ENTAR 1. Rud T, Andersson KE, Asmussen M, Hunting A, Ulmsten U. Factors maintaining the intraurethral pressure in women. Invest Urol

1980;17(4):343-7. 2. Mason C, Dunnill P. A brief definition of regenerative medicine. Regen Med 2008;3(1):1-5. 3. Ramalho-Santos M, Yoon S, Matsuzaki Y, Mulligan RC, Melton DA. “Stemness”: transcriptional profiling of embryonic and adult stem

cells. Science. 2002; 18;298(5593):597-600. 4. Hart ML, Neumayer KM, Vaegler M, Daum L, Amend B, Sievert KD, Di. 5. Williams JT. Cells isolated from adult human skeletal muscle capable of differentiating into multiple mesodermal phenotypes. Am

Surg 1999; 65: 22–26. 15

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n o ta s

Centro de tratamento da obesidade De acordo com dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), divulgados em 2015, 17,9% das pessoas são obesas e 18,2% das mulheres brasileiras estão nesse quadro. Pensando em atender esse público de forma diferenciada, o Hospital Samaritano inaugurou o Centro de Tratamento de Obesidade. Segundo o coordenador do Centro, Dr. Bruno Zilberstein, o Hospital está empenhado em oferecer um serviço unificado de atendimento aos pacientes portadores de obesidade. “Nesse centro, existe uma equipe de nutricionistas, cirurgiões, endocrinologistas, psiquiatras e fisioterapeutas que podem dar trata-

Dr. Bruno Zilberstein, coordenador do Centro de Tratamento de Obesidade

mento e atendimento integrado aos pacientes com obesidade, no sentido de oferecer uma atenção completa em todos os aspectos - clínicos, psicológicos, nutricionais e cirúrgicos.” Além da área para consultas de acompanhamento, o Centro de Tratamento de Obesidade conta com o centro cirúrgico

do Hospital Samaritano, equipado com os mais recentes recursos para o tratamento cirúrgico da obesidade. O intuito é garantir mais segurança na realização das cirurgias bariátricas. De acordo com o Dr. Zilberstein, foram mais de 50 cirurgias realizadas até o momento e a intenção é que esse número cresça nos próximos anos.

Hospital Samaritano

A primeira cirurgia fetal realizada no Hospital Samaritano aconteceu há pouco mais de três anos, com o auxílio de dois professores norte-americanos. O procedimento intraútero corrigiu uma meningomielocele e foi realizado por fetoscopia. Segundo o especialista em medicina fetal Dr. Mauricio Saito, o Hospital Samaritano é pioneiro em algumas formas de abordagem para anomalias fetais. Em termos de infraestrutura, o primeiro destaque vai para os aparelhos endoscópicos e os cateteres, que são mais finos e reduzem consideravelmente o risco dos procedimentos que envolvem esses equipamentos. Além disso, o Hospital conta com uma equipe multidisciplinar, que dá todo o suporte necessário ao feto e à gestante, garantindo melhor recuperação. Há ainda a UTI neonatal, referência nacional em qualidade assistencial, com atendimento multidisciplinar e altamente especializado nesse tipo de situação. De acordo com o Dr. Saito, um protocolo clínico já está em fase final de produção para o encaminhamento desse grupo de malformações. As cirurgias fetais podem ser classificadas em duas categorias: diagnósticas ou terapêuticas. “Entre as diagnósticas, estamos realizando procedimentos invasivos em casos de derrames pleurais, cistos pulmonares, dilatação urinária, ascite, cistos abdominais e tumores císticos. Com relação às cirurgias terapêuticas, abordamos hérnia diafragmática, malformação adenomatoide cística pulmonar, sequestro pulmonar, derrame pericárdico e pleural, ascite, cistos abdominais, tumores císticos e sólidos.”

Pioneirismo em técnicas de cirurgia fetal

N O TA S

Tratamentos para o câncer durante a gestação Receber o diagnóstico de câncer durante a gestação pode ser o momento mais difícil da vida de uma mulher. Por isso, a equipe multiprofissional do Hospital Samaritano está preparada para acolher e realizar o melhor tratamento nesses casos. De acordo com o especialista do Centro de Medicina Fetal e Perinatal do Hospital Samaritano, Dr. Waldemir Rezende, o tratamento de câncer deve começar na 12ª semana de gestação. “Após esse período, podemos reduzir os efeitos das drogas na for-

tamento inicial, mantendo o contro-

nervoso central, a paciente pode

mação dos órgãos do feto, fazendo o

le local da doença e frequentemente

optar pela interrupção da gravidez,

acompanhamento ultrassonográfico

reduzindo as dimensões do tumor,

conforme previsto na legislação

frequente e identificando condições

além de tratar micrometástases não

vigente, considerando eventual risco

eventuais que indicam protelação

identificadas pelos exames habituais”,

de morte materna.”

de novo ciclo de quimioterapia,

afirma Dr. Rezende.

Para ele, um tratamento do câncer

permitindo sua recuperação antes

No Brasil, já existem protocolos

durante uma gestação vai além do

do novo ciclo.”

estabelecidos para procedimentos

uso de drogas corretas para preser-

Escolher o melhor tratamento pode

inovadores em casos de alta comple-

var o feto. “Na prática diária, obser-

salvar a vida da gestante e do feto.

xidade. Rezende destaca, porém, que

vamos que o sucesso da gravidez

“Tratando-se de câncer em pacien-

qualquer escolha é realizada pela

obtém um excelente resultado no

tes jovens, principalmente o câncer

gestante. Cabe ao obstetra apresen-

tratamento do câncer, mantendo o

de mama, via de regra são tipos his-

tar todas as opções de tratamento,

recém-nascido como uma fonte de

tológicos mais agressivos e, fre-

sendo cirúrgico ou quimioterápico,

energia e esperança, fazendo as

quentemente, os tumores apresen-

além de explicar como acontece a

mulheres obterem melhor expecta-

tam linfonodos axilares positivos.

preservação do feto. “Em casos de

tiva de vida, superando aquela rela-

Nesses casos, a quimioterapia neo-

risco de progressão da doença, prin-

cionada ao diagnóstico e estadia-

adjuvante representa o melhor tra-

cipalmente de tumores do sistema

mento da doença”, conclui.

abril•maio•junho | 2016

n o ta s

Os últimos números sobre a sífilis divulgados pelo Ministério da Saúde são alarmantes. De 2005 a 2014, foram notificados mais de 100 mil casos da doença só em gestantes. Os números preocupam ainda mais quando se trata da sífilis congênita: de janeiro de 1998 a junho de 2014, foram notificados aproximadamente 105 mil casos em crianças menores de um ano. De acordo com a infectologista do Hospital Samaritano, Dra. Bianca Miranda, o que aumentou foi o número de notificações de pessoas infectadas pela doença. Isso se deu graças às melhorias no diagnóstico, tanto na rede pública de saúde

quanto na privada. “Atualmente, temos um melhor sistema de notificação e de vigilância da doença, além de os sistemas públicos estarem mais atentos ao sistema da sífilis congênita”, afirma. O acesso aos exames preventivos e a maior adesão ao pré-natal são fatores que ajudaram na notificação e controle da doença. Segundo Dra. Bianca, a sífilis pode ser dividida em recente e tardia, de acordo com o tempo de infecção (até um ano ou mais); e primária, secundária e terciária, de acordo com os estágios da doença e manifestações clínicas. “Essa classificação está relacionada com risco de transmissão, tipo e duração de trata-

Dra. Bianca Miranda, infectologista do Hospital Samaritano

Hospital Samaritano

mento. Nos casos em que não se pode definir a época da infecção, consideram-se latentes tardios. O maior risco de transmissão ocorre na sífilis latente recente (assintomática, com menos de um ano de infecção), daí a necessidade da busca ativa de casos durante consultas de rotina, em homens e mulheres, por meio de exames diagnósticos (treponêmicos e não treponêmicos)”, afirma. É importante ressaltar que o problema, geralmente, é mais grave nas mulheres pela dificuldade no diagnóstico precoce. Segundo a especialista, nos homens, a sífilis apresenta sintomas aparentes, enquanto nas mulheres, a ferida fica localizada apenas na região de contágio e não há dor ou outro sintoma. Já nos casos de sífilis congênita, quando não tratada corretamente, a doença pode acometer diversos sistemas do bebê, inclusive o nervoso central. O Hospital Samaritano está preparado tanto para o diagnóstico precoce da doença quanto para seu tratamento, que geralmente consiste em injeções de penicilina benzatina. Além disso, o Hospital está equipado com uma UTI neonatal que dispõe dos melhores especialistas para tratar bebês que venham a nascer com o problema.

Sífilis volta a ser um problema para a saúde da mulher