Revista Alto Desempenho em Medicina Especializada by Hospital Samaritano

Alto desempenho em

medicina especializada A revista médica do Hospital Samaritano

ano II edição 05

e n t r e v i s ta Dr. Carlos Marcelino, cardiologista do Samaritano desde 1982, fala de sua carreira no Hospital

Tecnologia

a favor

da saúde Como novas tecnologias e protocolos em cardiologia estão melhorando os resultados dos pacientes com infarto do miocárdio

ciÊncia em pauta: Avaliação pré-operatória em cirurgias não cardíacas

O futuro já chegou

16 04 06

Q&A

CENÁRIO

12 16

CIÊNCIA EM PAUTA

Ter acesso rápido ao Hospital, médicos competentes que entendam do assunto e todo o equipamento que você precisa quando sofre um infarto: esses são os principais pontos que o Protocolo de Infarto Agudo do Miocárdio do Samaritano prevê. A reportagem Cenário traz mais informações sobre o Protocolo e seu funcionamento, bem como as características, desafios e as áreas onde o paciente com infarto agudo do miocárdio é atendido na Instituição. A entrevista desta edição, Q&A, é com o Dr. Carlos Marcelino, cardiologista do Samaritano há mais de 30 anos. Ele contou um pouco sobre o início de sua carreira no Hospital e o quanto ele foi importante para sua formação profissional. Ainda nesta edição, o cardiologista clínico Dr. Maurício Rodrigues Jordão traz um artigo sobre a avaliação cardíaca pré-operatória em cirurgias não cardíacas – confira na Ciência em Pauta. Tenham todos uma boa leitura!

Dr. Paulo Bianchini, diretor clínico

NOTAS

Dr. Dario Fortes Ferreira, superintendente médico Hospital Samaritano de São Paulo

MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br | comunicacao@samaritano.org.br | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão Executiva Superintendente Corporativo Luiz De Luca Superintendente Médico Dario Fortes Ferreira Superintendente Comercial, Marketing e Desenvolvimento de Negócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi Superintendente de Responsabilidade Social Luiz Maria Ramos Filho Superintendente de Recursos Humanos Carmen Maria Natali Nigro Doro • Conselho editorial Paulo Bianchini, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger • Equipe DE Marketing Mariana Vendemiatti, Rafael Avad Ernandi, Adriano Ortiz, Bruno Amaral Jornalista Responsável Roberto Souza (MTB: 11.408) Editor-chefe Fábio Berklian Editor Rodrigo Moraes Reportagem Daniella Pina e Danielle Menezes Revisão Paulo Furstenau Projeto Gráfico Luiz Fernando Almeida Diagramação Leonardo Fial, Luis Gustavo Martins e Willian Fernandes | Rua Cayowaá, 228, Perdizes, São Paulo - SP | www.rspress.com.br

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Q + A

Um bate-papo sobre cardiologia, modelo de atendimento e o Hospital Samaritano com um dos médicos mais antigos da instituição Formado em 1977 pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, o cardiologista Dr. Carlos Coelho Marcelino da Silva é um dos mais antigos médicos do corpo clínico do Hospital Samaritano. Para ele, o Hospital foi, e continua sendo, a grande referência em sua carreira profissional. Atualmente, ele é coordenador da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Cardiológica do Samaritano. Conversamos com ele sobre sua carreira e um panorama das doenças cardiovasculares. Como sua carreira começou? Comecei em um consultório próprio em 1980 e também trabalhei no Hospital Municipal de Jabaquara, em 1981. Entrei lá graças a um concurso público. Fui aprovado como cardiologista e

Hospital Samaritano

fiquei encarregado da cardiologia de todo o hospital. Quando seu trabalho teve início no Samaritano? Como foi esse começo? Entrei no Hospital Samaritano em 1982, iniciando pelo grupo do Pronto-Socorro Adulto e também prestando serviços nas áreas de Clínica Médica e Cardiologia. Hoje, talvez eu seja um dos médicos mais antigos do Hospital. Meu início aqui foi extremamente importante em minha vida. Já havia me formado há cinco anos e, aqui, voltei a

dar plantões aos finais de semana. Naquela época, foi uma aposta, um grande investimento da minha parte no Hospital. Sempre vi e acreditei no Samaritano como um dos melhores hospitais de São Paulo. Uma referência e um local que teria um grande futuro e que me daria condições de trabalho adequadas. Qual a importância do Samaritano em sua carreira e sua vida? Fiz praticamente toda a minha carreira no Samaritano. São muitos anos de atuação, experiências,

Q + A

grandes transformações pessoais e profissionais. O Hospital também se aprimorou muito ao longo destes anos. Hoje, praticamente, só atendo no Samaritano. Ainda tenho consultório na região, mas dou preferência por atender aqui. Inclusive, até moro próximo ao Hospital. A atuação como cardiologista, principalmente de UTI, exige, muitas vezes, urgência e agilidade na presença e atenção aos pacientes. Estar próximo ao Hospital facilita muito para mim. Não sei como seria se tivesse tantos pacientes sob minha responsabilidade estando do outro lado da cidade. Talvez não conseguiria prestar assistência como gostaria.

cica. Naquela época, fazíamos atendimento domiciliar. Íamos de ambulância até a casa do paciente para fazer o primeiro atendimento. Mas, naquele caso, eu decidi colocá-lo na ambulância e ir direto ao Hospital. Ao chegarmos, fizemos um eletrocardiograma e vi que ele estava tendo uma fibrilação ventricular e, por estar no Hospital, conseguimos desfibrilar e ele ficou bem rapidamente. Se eu tivesse feito o atendimento em casa, talvez ele não tivesse aguentado, não teria dado tempo de chegar ao Hospital. Marcou-me muito porque foi logo no começo da carreira e eu tomei a decisão certa. Foi importante acreditar na dor que o paciente estava sentindo.

Como o senhor vê o panorama das doenças cardíacas hoje no Brasil? O aumento da expectativa de vida das pessoas traz consigo um consequente aumento das patologias cardiovasculares. Quanto mais idade e, mais difíceis tiverem sido as condições de vida do paciente, maiores são as chances de desenvolver esses problemas. A medicina está evoluindo muito na parte preventiva, o que ajuda a diminuir os casos mais graves. Além disso, a própria população passa a ter uma consciência mais clara sobre a importância de conservar hábitos saudáveis de alimentação e de exercícios físicos.

Tem aumentado o número de pacientes jovens, como esse lembrado pelo senhor, nos últimos anos? Não acho que tenha aumentado, mas o diagnóstico está mais fácil. O Samaritano é um dos hospitais de referência nesse quesito. Temos uma equipe especializada 24 horas por dia, além do protocolo de cardiologia no Pronto Socorro, essencial para atender pacientes com queixas sugestivas de problemas cardiológicos, podendo confirmar ou afastar essas patologias. Então, temos médicos realmente especializados atendendo às doenças que ele está treinado para atender.

O senhor se lembra de algum caso que tenha marcado sua carreira como cardiologista no Samaritano? Tenho vários casos. Mas o que eu mais lembro aconteceu bem no começo da minha carreira no Hospital. Um rapaz de 30 anos estava com uma dor torá-

O que o senhor diria a respeito do Núcleo de Cardiologia do Hospital Samaritano? O Núcleo de Cardiologia mantém uma equipe de cardiologistas em tempo integral, o que é um grande avanço para atender às demandas internas. As metas estão mais claras, os protocolos

Junto com o Hospital, os profissionais também estão em constante evolução mais completos e os processos estão sendo seguidos adequadamente, o que estimula todos a melhorarem cada vez mais para atingirmos os níveis de excelência. A equipe toda é muito bem preparada para atender todos os tipos de situações. Depois de tantos anos atuando no Samaritano, qual a sensação que fica? O Hospital Samaritano cresceu e está em constante mudança. E nós, os profissionais, estamos mudando junto. A medicina que fazíamos em 1982, quando comecei, é bem diferente da que temos hoje. São outras métricas, protocolos, outras medicações, outro modelo de atendimento. É a evolução da medicina. Aqui, não tem a mesmice. Junto com o Hospital, os profissionais também estão em constante evolução. Qual recado o senhor deixaria para seus colegas de profissão? É importante que eles fiquem sempre ao lado do paciente. Não deixem de examiná-lo. Isso é extremamente importante. Acreditar no estado em que ele se encontra, na dor que ele diz sentir. Sempre acreditar na anamnese do paciente. Assim, a chance de erro é sempre menor. E falando de cardiologia, um erro pode ser fatal.

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cenário

Tecnologia a favor

da saúde

Hospital Samaritano

Núcleo de Cardiologia do Hospital Samaritano está preparado para atender pacientes que sofreram infarto do miocárdio, com as mais novas tecnologias disponíveis e seguindo os protocolos internacionais Por daniella pina e Danielle Menezes ansiedade, estresse, sedentarismo e colesterol alto, outros problemas podem levar a um infarto. “Os mais destacados desse grupo são: calcificação coronariana, hipertrofia ventricular, deficiência de hormônios masculinos, doenças reumatológicas, esteatose hepática, apneia do sono, ácido úrico e homocisteína, contudo, não há evidência científica suficiente do real benefício da triagem desses fatores e inclusão como alvo terapêutico”, afirma Jordão.

or mais de um ano, um paciente pós-infarto com arritmia intratável viveu em casa graças a uma terapia com coração artificial. O caso, considerado o de maior sobrevida da América Latina, é lembrado com orgulho pelo coordenador do Núcleo de Cardiologia do Hospital Samaritano, Dr. Roberto Cury. Segundo ele, o procedimento realizado pela equipe de cirurgia cardíaca do Hospital foi um dos primeiros bem-sucedidos no Brasil, onde a média de sobrevida com coração artificial no País é de menos 30 dias em ambiente hospitalar. O uso de alta tecnologia e terapias avançadas é preconizado pelo Núcleo de Cardiologia do Samaritano, que está apto para atender a qualquer ocorrência cardiológica dentro dos melhores padrões internacionais. Desde a formação do Núcleo, em 2013, foram reorganizadas as equipes de retaguarda de cardiologia e reformulada a gestão médica da Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica (UTI-C), a cargo dos cardiologistas Dr. Carlos Marcelino e Dr. José Renato das Neves. O infarto do miocárdio, principal protocolo acompanhado pelo Núcleo de Cardiologia, é causado pela obstrução total ou parcial do fluxo sanguíneo em uma artéria coronária, levando a uma isquemia (diminuição de oxigênio) em uma região do miocárdio e à morte celular. Segundo o cardiologista clínico Dr. Maurício Rodrigues Jordão, além dos fatores de risco mais comuns, como diabetes, tabagismo, hipertensão, obesidade,

cenário

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De acordo com o superintendente médico do Hospital Samaritano, Dr. Dario Fortes, também foram modificadas as diretrizes de diagnóstico por imagem em cardiologia, bem como os métodos gráficos. “Montamos novas equipes, trouxemos exames mais especializados e, com a adoção do Protocolo de Infarto Agudo do Miocárdio, conseguimos melhorar os resultados, tanto do cumprimento do Protocolo em si quanto da segurança do paciente, com a melhora da morbidade e aumento da sobrevivência.” Para o coordenador do Núcleo de Cardiologia, Dr. Roberto Cury, os resultados de qualidade no atendimento aos pacientes com infarto no Hospital Samaritano têm melhorado a cada ano e já estão abaixo da mortalidade esperada. Para garantir o atingimento das metas de referência internacional, o Protocolo foi associado à dor torácica aguda e estabeleceu o acompanhamento dos pacientes por um cardiologista desde sua chegada ao Hospital. Tal característica é um dos diferenciais do Samaritano, sobretudo na avaliação de casos que precisam de resposta imediata, como infarto do miocárdio e arritmias. O atendimento está disponível 24 horas por dia. “Quando um indivíduo chega ao Hospital e é diagnosticado com infarto agudo do miocárdio, ele é imediatamente levado para a sala de hemodinâmica, onde são feitos o cateterismo de urgência e a angioplastia com colocação de stent”, explica o cardiologista clínico do Núcleo, Dr. Renato Azevedo. “Estamos fazendo o que é chamado de estado da arte no tratamento do infarto do miocárdio, oferecendo o que a ciên-

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cia médica tem de melhor para esses pacientes”, completa. O Protocolo de Infarto Agudo do Miocárdio do Samaritano prevê a realização do eletrocardiograma em até 10 minutos da chegada do paciente com queixa de dor na região torácica ao Hospital. Nos pacientes com infarto, o tempo porta-balão – para a realização do cateterismo – é de 90 minutos. Caso a sala de hemodinâmica não esteja disponível, o tempo porta-agulha – para tratamento com trombolíticos – é de 30 minutos. “Essas diretrizes são preconizadas pela American Heart Association e seguidas na Instituição. Também estabelecemos que a tomografia de coronária na estratificação dos pacientes de baixo risco seja feita em, no máximo, seis horas da chegada ao pronto-socorro”, diz o coordenador do Núcleo de Cardiologia.

cenário

Cada minuto é precioso

À esquerda, acima, Dr. Roberto Cury na Sala de PET-CT; Abaixo, o superintendente médico do Hospital Samaritano, Dr. Dario Fontes. acima, Dr. Renato Azevedo; e abaixo, sala de diagnósticos, com coração em 3d

Segundo o Dr. Renato Azevedo, aproximadamente 40% das pessoas que infartam e não são socorridas a tempo podem morrer nas primeiras 12 horas do episódio. “É o que chamamos de morte súbita, que geralmente vem associada a uma parada respiratória.” O cardiologista clínico explica que o principal sintoma do infarto do miocárdio é a dor torácica, que pode atingir todo o peito ou ser mais intensa na região esquerda ou reto-external. Dores epigástricas, na mandíbula, nas costas e no membro superior esquerdo também podem sinalizar um infarto. “Elas geralmente são acompanhadas de outros sintomas, como sudorese, mal-estar, tontura, náuseas e, eventualmente, vômito”, descreve o clínico. De acordo com o Dr. Maurício Rodrigues Jordão, nem sempre os sintomas nas mulheres são diferentes, porém, elas podem apresentar outros desconfortos torácicos como pontadas ou mesmo nenhum sintoma torácico com equivalentes anginosos com fadiga, falta de ar e indigestão. No entanto, isso pode ser confundido facilmente com outros problemas. “Os sintomas, tanto típicos quanto atípicos, compartilham outras causas de doenças cardiovasculares, como embolismo pulmonar, dissecção de aorta, miocardite e pericardite. Todos merecem a mesma atenção dada ao infarto por serem graves e com consequências de longo prazo”, diz o especialista. Ao sentir esses sintomas, é imprescindível que o paciente procure imediatamente um pronto-socorro para a realização de um eletrocardiograma. “Quanto mais cedo você puder intervir para desobstruir a coronária, menos células musculares morrerão e melhor será o prognóstico. Quanto menos tempo, mais músculo saudável”, conclui Jordão.

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Cuidado em todas as fases da vida

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alta tecnologia permite a realização de exames avançados, como a recriação do coraçao em 3d

Um protocolo, tanto na cardiologia quanto em outras áreas, é essencial para manter um padrão no atendimento ao paciente. Esse diferencial é um dos destaques para a gerente de Qualidade do Samaritano, Priscila Rosseto de Toledo. “Com os protocolos, é possível uniformizar conduta, otimizar o fluxo assistencial e garantir que a melhor evidência disponível esteja sendo executada na instituição. Em qualquer tipo de atendimento, essa padronização otimiza os fluxos, diminui o tempo entre as atividades, que se tornam sincronizadas, e a meta de reperfusão, mais rápida e segura, passa a ser um foco direcionado da assistência”, afirma. O coordenador do Núcleo explica que um estudo retrospectivo está sendo realizado para mostrar o custo-efetividade do Protocolo. Entre outros pontos, a pesquisa pretende mostrar os índices de alta precoce e de segurança para o paciente. “Um dos diferenciais do Protocolo é que fazemos um seguimento de 30 dias por telefone para acompa-

nhamento do paciente. Em 2015, não tivemos casos de infarto ou óbito no primeiro mês após a liberação do nosso pronto-socorro”, completa.

Investimentos em tecnologia Desde o diagnóstico até o tratamento do infarto, é essencial que o hospital esteja equipado com aparelhos cardiológicos de ponta. “Temos toda a gama disponível no mercado: eletrocardiograma, teste ergométrico, ecocardiograma, angiotomografia coronária, tilt teste, holter e, mais recentemente, o looper. E também a tomografia de coronária, ressonância cardíaca, PET/CT e, na parte invasiva, a hemodinâmica, em que são feitos os cateterismos, os procedimentos de angioplastia, colocação de stents, procedimentos de arritmia invasiva, eletrofisiologia e a cirurgia cardíaca propriamente dita, que envolve a colocação de marca-passo, desfibrilador, ressincronização cardíaca e as cirurgias de revascularização miocárdicas”, descreve o coordenador do Núcleo de Cardiologia.

Embora a incidência de infarto agudo do miocárdio seja considerada baixa nas fases intrauterina, infância e adolescência, o cuidado com esses pacientes também é garantido pelo Núcleo de Cardiologia. Formado por cardiologistas pediátricos reconhecidos pela excelência dos resultados, o Serviço de Cardiopediatria do Samaritano vem se desenvolvendo para a melhoria da assistência à saúde efetiva, segura e humanizada. De acordo com o cirurgião cardiovascular Dr. Renato Assad, o Hospital Samaritano possui uma equipe apta a oferecer alternativas terapêuticas de primeiro mundo. “Para os casos que evoluem para uma falência cardíaca irreversível, há máquinas que substituem a função do coração de bombear o sangue enquanto se aguarda pela doação do órgão”, diz.

cenário

Segundo Cury, o Hospital acaba de adquirir um dos mais avançados aparelhos de ressonância do mercado, e na área de hemodinâmica a Instituição possibilita a fusão de imagem com o exame de tomografia para realização da ablação. O coordenador destaca ainda a equipe de cirurgiões cardíacos, habilitada a realizar a implantação do coração artificial e o suporte mecânico avançado, com bombas e centrífugas que podem fazer o papel do coração quando ele estiver muito fraco. Os equipamentos permitem tirar o paciente do quadro grave, pulsionando as artérias e fazendo a oxigenação no lugar do órgão. Na área de medicina não invasiva, outra novidade é o ECG Pocket, equipamento supermoderno e inédito no Brasil. Ele é responsável pelo monitoramento cardíaco para análise de traçado eletrocardiográfico e pode ser utilizado por até 20 dias, conforme necessidade e indicação do cardiologista (saiba mais na pg. 18).

Treinamento das equipes O Protocolo de Infarto Agudo do Miocárdio estabelece que todo paciente tenha um atendimento hospitalar multidisciplinar, que inclui o acompanhamento por um cardiologista desde a chegada ao Hospital, bem como, um psicólogo e um fisioterapeuta. Todos os profissionais assistirão o paciente durante toda a internação até o preparo para alta. A equipe do Núcleo de Cardiologia participa de oficinas periódicas para capacitação multidisciplinar e revisão do Protocolo. Os treinamentos práticos costumam ser feitos no Centro de Simulação Realística do Samaritano, considerado um dos mais avançados do Brasil.

“Conseguimos simular de maneira fiel os cenários reais de atendimento, como UTI, centro cirúrgico, sala de emergência, apartamento e consultório”, explica o coordenador da área, Dr. Rodrigo Marques Gonçalves. Segundo ele, o treinamento profissional nesse ambiente melhora a retenção de conhecimentos. “Utilizamos a melhor tecnologia existente, com manequins para simulação avançada que proporcionam todas as respostas fisiológicas de um ser humano, como medidas de pressão arterial, pulso, saturação, ritmo cardíaco, sons de ausculta cardíaca e respiratória, sons gástricos e fala”, descreve. Além disso, o Centro possui um moderno sistema de filmagem e gravação de imagens e áudios integrado aos manequins e simuladores. Eles capturam os parâmetros fisiológicos dos manequins e cruzam os dados com as ações executadas pelas equipes. Outro diferencial está na diversidade de treinamentos oferecidos, muitos deles credenciados pela American Heart Association, American College of Surgeons, Society of Trauma Nurses e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

“Estamos fazendo o que é chamado de ´Estado da Arte´ no tratamento do infarto do miocárdio, oferecendo o que a ciência médica possui de melhor para esses pacientes” Dr. Renato Azevedo

O Protocolo de Infarto do HS conta também com a Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica (UTI-C), coordenado pelo Dr. Carlos Marcelino. “O paciente tem uma vigilância rigorosa de alterações que possam surgir no ritmo cardíaco, a maior causa de mortalidade nessa fase. Além disso, a equipe é responsável por observar sinais de insuficiência cardíaca e outras complicações, instituindo terapêutica precocemente”, afirma o coordenador.

A sala de hemodinâmica do hospital samaritano está preparada para diversos procedimentos de alta complexidade

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c i ê n c i a e m p a u ta

Avaliação cardíaca pré-operatória em cirurgias não cardíacas Conduta permite ao cirurgião, paciente e familiares tomarem uma decisão compartilhada ou considerarem alternativas – além de avaliar riscos possíveis

POR Dr. Maurício Rodrigues Jordão

Procedimentos cirúrgicos e anestésicos alteram funções circulatórias, metabólicas e endócrinas, podendo gerar complicações de gravidade variável a depender do risco conjunto do procedimento e do paciente. Estimar esse risco permite ao cirurgião, paciente e família tomarem a decisão compartilhada de realizar o procedimento ou considerar alternativas. Além disso, a estimativa de risco orienta recursos no período perioperatório para minimizar as chances de complicações. Geralmente, os sistemas cardiovascular e respiratório são os mais associados às complicações, sendo os principais pontos da avaliação. A preocupação na avaliação pré-operatória remonta à década de 1960, quando a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA, sigla em inglês) estabeleceu um método de avaliação de risco anestésico para pacientes cirúrgicos. Logo depois, em 1977, Goldman e colaboradores publicaram o primeiro índice de avaliação de risco cardíaco para cirurgias não cardíacas composto de nove variáveis clínicas que estariam associadas a maior risco e complicações perioperatórias e estratificavam os pacientes em quatro classes de risco conforme a pontuação obtida(1). Em 1986, esse índice sofreu algumas modificações com a inclusão de novas variáveis e nova divisão em três classes de risco, sendo conhecido como índice de Detsky(2). A década de 1990 foi marcada por publicações importantes na área. Em 1996, a Sociedade Americana

de Cardiologia (AHA/ACC, sigla em inglês) publica a primeira diretriz com ênfase na capacidade funcional e tipo de procedimento para estimar o risco cirúrgico. Em 1997, o Colégio Americano de Clínicos (ACP, sigla em inglês) publica suas recomendações através de uma modificação do índice de Detsky(3). Em 1999, Lee e colaboradores recomendam um índice (índice de risco cardíaco revisado)(4) simplificado com seis preditores independentes de risco de complicações, tornando-se bastante popular na prática e incorporado nas recomendações da AHA/ACC. Em 2011, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publica sua segunda revisão da diretriz sobre o tema, alinhando com as melhores evidências disponíveis, reforçando as indicações de exames complementares, evitando riscos e gastos desnecessários e estratificando o risco da intervenção, além de incluir o paciente e atualização dos cuidados em grupos especiais de pacientes(5). A proposta deste artigo é ressaltar as principais recomendações das publicações mais recentes quanto à estratificação e principais medicamentos.

Estimativa do risco cardíaco A maioria das publicações contempla o paciente eletivo na estratificação e conduta do risco cirúrgico. Dessa forma, em uma abordagem passo a passo, o primeiro a 12

r e v i s ta m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i ta l s a m a r i ta n o

c i ê n c i a e m p a u ta

Quadro 1. Índice de risco cardíaco revisado (IAM: infarto agudo do miocárdio; DAC: doença arterial coronariana; AP: antecedentes pessoais; IC: insuficiência cardíaca; DPN: dispneia paroxística noturna; AVC: acidente vascular cerebral; AIT: ataque isquêmico transitório)

fazer é definir o tempo para cirurgia (urgência/emergência x eletivo). Nas situações de urgências e emergências, a avaliação é direcionada a melhorar as condições clínicas e hemodinâmicas do paciente e orientar a monitorização perioperatória. Nessas situações, há pouco espaço para um trabalho elaborado considerando o risco cirúrgico, exames adicionais e medidas direcionadas ao risco. O segundo passo é descartar síndrome coronariana aguda, que terá tratamento direcionado. Isto posto, o terceiro passo é estratificar o risco do paciente e do procedimento de maneira conjunta. Há inúmeros algoritmos e índices para esse fim, mas todos com acurácia modesta(6). Logo, o mais simples e fácil torna-se uma boa opção, como o índice de risco cardíaco revisado (Lee), que permanece recomendado pela AHA/ACC desde 2014(7) (Quadro 1). Mesmo contemplado pelo escore, o risco relacionado à cirurgia deve ser reavaliado (Quadro 2)(5), considerando que procedimentos de baixo risco em pacientes com mais fatores de risco permanecem de baixo risco e vice-versa. Nesse contexto, a avaliação de risco com probabilidade de eventos cardíacos (morte e IAM) < 1% é considerada baixo risco e, maior que isso, alto risco. Não há distinção com o risco moderado por não mudar a conduta. Os pacientes de alto risco requerem a estimativa da capacidade funcional para definição de exames adicionais. Pacientes com capacidade funcional maior ou igual a 10 METs não necessitam de avalição adicional. As situações entre 4 e 10 METs geralmente não necessitam de exames complementares, mas estes podem ser considerados nos procedimentos de alto risco. Pacientes de alto risco com capacidade física menor que 4 METs ou desconhecida devem ser ponderados se exames funcionais (perfusão) mudarão a conduta diante da proposta cirúrgica. Na ausência de medidas da capacidade física por ergometria, é possível fazer uma estimativa de acordo com a atividade física rotineira (Quadro 3). O Fluxograma 1 apresenta a recomendação passo a passo da AHA/ACC. Apesar de o foco na avaliação ser a DAC, outras cardiopatias e a estenose aórtica devem fazer parte dessa consideração(8).

Índice de Risco Cardíaco Revisado

1. História de doença coronariana (antecedente de IAM, testes com sinais de isquemia, sintomas sugestivos de DAC, ondas Q, AP de revascularização serão valorizados na vigência de sintomas) 2. História de insuficiência cardíaca (AP de IC, DPN, estertores creptantes, B3, radiografia de tórax com sinais de congestão) 3. Antecedentes de AVC ou AIT 4. Diabetes em uso de insulina 5. Creatinina > 2 mg/dL 6. Cirurgia de alto risco (vascular suprainguinal, intraperitoneal ou intratorácica) Risco de morte, PCR ou IAM: 0 preditor = 0,4%, 1 preditor = 0,9%, 2 preditores = 6,6%, ≥ 3 preditores = > 11%

Quadro 2. Risco relacionado ao procedimento Alto (Risco cardíaco ≥ 1,0%)

Baixo (Risco cardíaco < 1,0%)

≥ 5,0% - Cirurgias vasculares (aórtica, grandes vasos, vascular periférica) Cirurgias de urgência ou emergência

Procedimentos endoscópicos Procedimentos superficiais

≥ 1,0% - Endarterectomia de carótida e correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgias intraperitoneais e intratorácicas, cirurgias ortopédicas, cirurgias prostáticas

Cirurgia de mama

Cirurgia de catarata Cirurgia ambulatorial

Quadro 3. Estimativa da capacidade física de acordo com a atividade Consumo energético em equivalentes metabólicos (MET)

Atividades físicas

1 MET

Comer, vestir-se, usar o banheiro Caminhar dentro de casa Pequenas atividades domésticas

4 METs

Subir um andar ou andar em subidas Correr pequenas distâncias Limpar assoalhos ou móveis Atividades físicas moderadas: dançar, jogar tênis em duplas

> 10 METs

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Atividades físicas extenuantes: natação, tênis, futebol, basquete

c i ê n c i a e m p a u ta

Fluxograma 1. Passo a passo da estratificação (DAC: doença arterial coronariana; SCA: síndrome coronariana aguda; MET: equivalente metabólico) Cirurgia agendada com fatores de risco para DAC

Emergência

SIM

Estratificação e compensação clínica

SIM

Tratamento direcionado

NÃO

SCA NÃO

Capacidade física >= 4 METs

Avaliação do risco cirúrgico

SIM

Sem investigação adicional

NÃO

Baixo risco (<1%)

Alto risco Capacidade física < 4 METs ou desconhecida com investigação com impacto na conduta

Sem investigação adicional

NÃO

SIM

Todos os algoritmos contêm testes adicionais com indicações específicas, nunca recomendando nenhum exame de maneira indiscriminada. O ECG de repouso é razoável para pacientes com DAC conhecida, arritmia significativa, doença arterial periférica e cerebrovascular ou outra doença cardíaca estrutural significativa (classe IIa) e mesmo em assintomáticos sem doença conhecida (IIb), exceto para aqueles submetidos a cirurgia de baixo risco. A avaliação da função ventricular é considerada na presença de dispneia sem causa conhecida ou na iC de mudança de classe funcional ou avaliação maior que um ano. Provas funcionais podem ser consideradas nas cirurgias de alto risco com capacidade funcional entre 4 e 10 METs e situações onde o ECG de repouso apresenta BRE ou sobrecarga ventricular. Cinecoronariografia deve ser realizada em pacien-

(+)

(–)

Cirurgia ou outras propostas terapêuticas

Testes adicionais

Estresse farmacológico

Revascularização miocárdica

tes com características de alto risco em testes não invasivos. Essa abordagem deve ser reservada para pacientes cuja cirurgia possa ser, idealmente, adiada durante o tempo necessário para dupla terapia antiplaquetária.

Manejo farmacológico do risco Após o episódio conhecido como o “escândalo Poldermans”, principal investigador da série de estudos DECREASE, que confirmava os benefícios do uso de betabloqueadores no perioperatório, seu uso foi revisado. Tudo indica que os estudos DECREASE sofreram manipulação e análise enviesada de dados por conflitos de interesse(9). Além disso, o POISE não demonstrou benefício da droga, inclusive aumentando a incidência de AVC e mortalidade(10). Dessa forma, a recomendação é manter em quem usa e não iniciar o uso no perioperatório mesmo nos casos 14

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c i ê n c i a e m p a u ta

indicados (IAM, controle de FA). Se for realmente necessário, não iniciar com menos de 24 horas da cirurgia, de preferência quatro semanas antes, titulando a dose ideal. Pacientes em uso de monoterapia de AAS para prevenção primária ou secundária podem suspender sete dias antes da cirurgia eletiva. Nos casos de dupla antiagregação por implante de stent, o tempo ideal é um ano (independente do tipo de stent) se baixo risco de sangramento; se alto risco, o tempo mínimo é de um mês (convencional) e seis meses (farmacológico). Há algoritmos para situações de urgência, mas todos sem forte evidência, sendo cada caso analisado individualmente e, se possível, mantendo-se a antiagregação. Há evidência do uso de estatinas em cirurgias vasculares(10), sendo o uso nas demais cirurgias extrapolado

para pacientes com alto risco cardiovascular (critérios de Framingham)(11), podendo ser prescrita nesse cenário. Também se recomenda manter em quem faz uso crônico. Sobre qual estatina e posologia, ainda não há consenso. Por fim, convém lembrar que a medicina perioperatória abrange os momentos intra e pós-operatórios, envolve vários aspectos da boa prática médica como a profilaxia antimicrobiana, de TEV e o checklist de cirurgia segura, tem caráter multidisciplinar e reforça a cultura de segurança do paciente.

dr. Maurício Rodrigues Jordão é cardiologista clínico e coordenador do Grupo de Hospitalistas do Hospital Samaritano

REFERÊNCIAS 1. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med1977 Oct 20;297(16):845-50. 2. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. ArchIntern Med 1986 Nov;146(11):2131-4. 3. Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major noncardiac surgery. American College of Physicians. Ann Intern Med 1997 Aug 15;127(4):309-12. 4. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al.Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac riskof major noncardiac surgery. Circulation 1999 Sep 7;100(10):1043-9. 5. Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68. 6. Sankara A, Beattiea WS,Wijeysundera DN. How can we identify the high-risk patient? Curr Opin Crit Care 2015, 21:328–335. 7. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64:e77. 8. http://www.erasmusmc.nl/5663/135857/3664573/3397899/report_summary_investigation_integrity. 9. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9627):1839. 10. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004; 39:967. 11. Auerbach A, Goldman L. Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery. Circulation 2006; 113:1361.

r e v i s ta m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i ta l s a m a r i ta n o

n o ta s

Eletrofisiologia garante até 95% de chance de cura para algumas arritmias cardíacas Importante para o estudo, mapeamento e ablação das arritmias cardíacas, a eletrofisiologia tem papel de destaque no Núcleo de Cardiologia do Hospital Samaritano, com ambulatório exclusivo para pacientes com arritmias. “Dispomos de tecnologias para fazer um mapeamento em 3D, que permite diagnosticar e tratar as arritmias mais complexas, principalmente para pacientes que já tiveram infarto”, garante o cardiologista Dr. Bruno Vaz Bueno. Segundo o especialista, o constante surgimento de novas tecnologias tem pertividade. “Somado a isso, temos a tomo-

De acordo com o cardiologista, as cha-

grafia e a ressonância cardíaca, que nos

madas taquicardias supraventriculares

auxiliam na recriação do coração em 3D.

são as arritmias mais comuns no mun-

Com isso, conseguimos melhor muito a

do em pacientes jovens. “Essas arrit-

identificação das alterações cardíacas.”

mias são potencialmente curáveis, com

Os pacientes com arritmias – indepen-

grande chance de sucesso com o proce-

dentemente de terem sofrido infarto ou

dimento de ablação. A incidência de

não – estão no grupo mais beneficiado

complicação grave é menor que 1%,

pelos estudos eletrofisiológicos. “Mes-

portanto o risco-benefício é positivo”.

mo aqueles que nasceram com pré-dis-

Já nos idosos, a fibrilação atrial é a prin-

posição à arritmia ou jovens que tenham

cipal arritmia, sendo também passível

áreas de cicatriz - onde a condução elé-

de tratamento pela ablação. “O Núcleo

trica do coração acontece de maneira

de Cardiologia do Hospital Samaritano

errada – podem ter um índice de cura de

oferece um acompanhamento multidis-

até 95% para algumas arritmias, por

ciplinar específico para estes pacien-

meio da ablação”, diz Bueno.

tes”, afirma o cardiologista.

Hospital Samaritano

Reconstrução do coração em 3D durante procedimento de ablação em paciente com arritmias ventricular e supraventricular simultâneas

mitido realizar a ablação com mais asser-

N O TA S

Centro de Genética do Hospital Samaritano Com o objetivo de integrar o atendimento de aconselhamento genético à estrutura multidisciplinar do Hospital Samaritano, o Centro de Genética tem como foco o atendimento infantil (pré e pós-natal) de várias áreas e seus familiares no Núcleo de Oncologia. Segundo a geneticista Dra. Monica Vannucci Nunes Lipay, do Hospital Samaritano, aproximadamente 1% dos bebês nascem com cardiopatias congênitas e um terço deles requer intervenção para evitar o risco de morte ainda no primeiro ano de vida. A maioria não tem uma causa conhecida, mas 5% estão relacionadas a uma anomalia cromossômica e de 3% a 5% são provocadas por defeitos em um único gene. Outras são devidas a problemas de origem ambiental, como exposição a agentes químicos, físicos ou biológicos. “Quando uma cardiopatia congênita é detectada durante a gestação ou após o nascimento, a avaliação para aconselhamento genético pode detectar os fatores associados à ocorrência dessa anomalia, auxiliar na escolha da abordagem diagnóstica mais adequada e estabelecer o risco de recorrência para futuras gestações”, afirma a especialista. O serviço de aconselhamento genético existe no Samaritano desde 2012 e, em março de 2016 será lançado para o mercado o Centro de Genética, com corpo clínico especializado e direcionado para a alta complexidade. Além da fundamental expertise das pessoas envolvidas, há a disponibilidade de exames para diagnóstico em geral e de exames genéticos, que podem ser coletados no próprio Hospital. “Por se tratar de um hospital de alta complexidade, o Samaritano permite que o atendimento ao paciente com problemas de origem genética seja completo. Nas diversas fases, desde o diagnóstico, passando pelo tratamento e o seguimento ao longo da vida, quando necessário”, conclui Dra. Monica.

Hemodinâmica em cardiopatias congênitas A cardiopatia congênita é o defeito com maior morbimortalidade entre as enfermidades cardíacas. Números levantados pela American Heart Association (AHA) estimam que um em 100 nascidos vivos tenha algum tipo de cardiopatia congênita. Casos complexos e com maior sintomatologia são descobertos no período neonatal, alguns podendo ser diagnosticados intrauterinamente por meio do ecodopplercardiograma fetal. Muitos deles são descobertos durante a infância ou até mesmo na vida adulta, por isso é fundamental a avaliação precoce de um cardiologista pediátrico. O tratamento depende do tipo de patologia e pode ser clínico, cirúrgico ou percutâneo, sendo este feito em laboratório de hemodinâmica, com anestesia geral, punção venosa ou arterial, preferencialmente na região inguinal. Através de cateteres, balões, stents ou próteses, é possível tratar o defeito congênito. Entre as vantagens desse tratamento, estão o fato de não deixar cicatrizes, não ser invasivo, apresentar menor risco de morte, recuperação rápida (alta dada, em média, após 24 horas) e menor taxa de complicações. O Hospital Samaritano tem equipes treinadas e preparadas para o tratamento de excelência desses pacientes: Laboratório de Hemodinâmica, Anestesia, Enfermagem, diversos exames de imagem para o diagnóstico e seguimento, UTI Pediátrica e Cardiológica. O pioneirismo do Hospital se dá a partir do Ambulatório de Cardiologia Intervencionista em Cardiopatias Congênitas, capitaneado pelo Dr. Daniel Arnoni.

janeiro•fevereiro•março | 2016

no n o ta s ta s

pela ITMS Telemedicine Network, ECG Pocket trará tecnologia pioneira ao Hospital Samaritano

Hospital Samaritano

laudo mais rápido e preciso.” Outra vantagem é a possibilidade de acompanhar a monitorização em tempo real de uma central ou, eventualmente, por meio de dispositivos móveis. O ECG Pocket ainda combina a função de looper, permitindo monitorar o paciente ao longo de dias, semanas ou meses, conforme necessidade e indicação do cardiologista. “Quando há algum evento de arritmia, o paciente aciona o aparelho e nós podemos ter a correlação eletrocardiográfica do que ele apresentou, possibilitando o diagnóstico praticamente em tempo real”, diz Scuotto. “O aparelho representa um grande avanço na área de arritmia do Samaritano, pois também permite agregar exames de unidades externas, que serão avaliados em nossa central de laudos”, garante o arritmologista.

Trazido para o Brasil

Combinando as funções de holter e eletrocardiógrafo, o ECG Pocket é um dispositivo supermoderno que permite detectar e qualificar o tipo de arritmia – sintomática ou assintomática – por meio de monitorização cardíaca contínua. O equipamento está em fase de testes e será utilizado pelo Núcleo de Cardiologia do Hospital Samaritano de forma pioneira no Brasil. De acordo com o arritmologista do Samaritano, Dr. Frederico Scuotto, a novidade trará significativos benefícios para pacientes e equipe médica. “Teremos uma monitorização mais intensiva do paciente para orientá-lo com maior agilidade diante de qualquer evento adverso. Ao avaliar a presença de arritmia e a frequência cardíaca quase em tempo real, será possível acompanhar a eficácia de tratamentos, além de ter um

Tecnologia inédita permite monitorização prolongada de arritmias cardíacas

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