Medicina Especializada - Hospital Samaritano by Hospital Samaritano

Alto desempenho em

medicina especializada A revista médica do Hospital Samaritano

ano II edição 07

e n t r e v i s ta Superintendente Médico fala sobre o conceito Triple Aim na rotina do Hospital Samaritano

MAIS que mil PALAVRAS Imagem real de uma Tractografia por Ressonância Magnética realizada no Hospital Samaritano

Medicina diagnóstica confere alto nível de qualidade em assistência, além de apoio fundamental à prática clínica

ciÊncia em pauta: Métodos de imagem em pacientes com fístulas liquóricas

MDT em destaque

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Q+A

CENÁRIO

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CIÊNCIA EM PAUTA

A área de Medicina Diagnóstica e Terapêutica é de extrema importância para a rotina do Hospital Samaritano. Para ter uma ideia de sua dimensão, são realizados aproximadamente 180 mil testes laboratoriais e 20 mil exames de imagens por mês. São seis mil testes laboratoriais e mais de 660 exames de imagens por dia, ou ainda 250 testes laboratoriais e 27 exames de imagens por hora. Para isso, oferecer um diagnóstico correto, ágil e de alta qualidade requer anos de estudos, pesquisas e investimentos. Conquistar a confiança dos pacientes a ponto de eles realizarem todos os seus exames em um mesmo hospital é resultado de um trabalho longo e em contínuo progresso. Saiba mais sobre o assunto em Cenário. Conheça mais sobre o conceito do Triple Aim utilizado pelo hospital na seção Q&A e, no Ciência em Pauta, confira artigo sobre os achados nos métodos de imagem para a hipotensão craniana secundária à fístula liquórica.

Dr. Paulo Bianchini, diretor clínico

NOTAS

Dr. Dario Fortes Ferreira, superintendente médico Hospital Samaritano de São Paulo

MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.com.br | comunicacao@samaritano.com.br | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão Executiva Superintendente Corporativo Luiz De Luca Superintendente Médico Dario Fortes Ferreira Superintendente Comercial, Marketing e Desenvolvimento de Negócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi Superintendente de Responsabilidade Social Luiz Maria Ramos Filho Superintendente de Recursos Humanos Carmen Maria Natali Nigro Doro • Conselho editorial Paulo Bianchini, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger • Equipe DE Marketing Mariana Vendemiatti, Rafael Avad Ernandi, Adriano Ortiz, Bruno Amaral Jornalista Responsável Roberto Souza (MTB: 11.408) Editor-chefe Fábio Berklian Editor Rodrigo Moraes Reportagem Daniella Pina e Danielle Menezes Revisão Paulo Furstenau foto de capa: ©Hospital Samaritano / Arquivo Projeto Gráfico Luiz Fernando Almeida Diagramação Leonardo Fial, Luis Gustavo Martins e Rodolfo Krupka Rua Cayowaá, 228, Perdizes, São Paulo - SP | www.rspress.com.br

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Q + A

Superintendente médico fala sobre o conceito Triple Aim utilizado há dois anos pelo samaritano Considerado falho e insustentável, o atual modelo de assistência à saúde foi o ponto de partida para a criação do Triple Aim, conceito proposto pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI), que tem como premissas aprimorar a qualidade da assistência, a reduzir custos e melhorar a experiência do paciente. Esse conceito vem sendo incorporado nos últimos dois anos no Samaritano e os resultados já são sentidos por pacientes e equipes. Confira a opinião do superintendente médico do Hospital, Dr. Dario Fortes Ferreira. Por que o conceito de Triple Aim é importante na medicina diagnóstica? Atualmente, a forma de incorporar tecnologias à medicina diagnóstica é muito custosa e configura uma situação insustentável. O Triple Aim propõe uma mudança efetiva na maneira como vemos a saúde e a assistência médico-hospitalar,

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de forma que sejam identificadas possibilidades de redução de custo, associadas a melhor eficiência e qualidade na assistência ao paciente. Em todo o mundo, existe um movimento que diz que menos é mais, então, o Triple Aim significa o triplo propósito, ou seja, aquilo que as organizações devem fazer para oferecer uma assistência melhor e mais sustentável. Há quanto tempo ele foi incorporado ao Samaritano? Incorporamos o Triple Aim há dois anos, mas essa é uma introdução gradativa, que segue algumas etapas. Atualmente, uma das

medidas de custo hospitalar mais homogêneas é o tempo de internação. Foi a primeira medida que trabalhamos para reduzir e, nos últimos anos, fomos de 4,5 dias para 3,6 na média de permanência de pacientes internados. Ganhamos quase um dia de internação média, o que representa uma enorme economia. Esse exemplo citado só foi possível por estar associado à premissa de melhoria na assistência ao paciente. Trabalhamos com o estabelecimento de protocolos bem definidos, principalmente para doenças mais graves, como sepse, AVC e infarto agudo do miocárdio. O ponto mais inovador

Q + A

do Samaritano no gerenciamento do protocolo é que ele não é só médico, mas envolve todos os aspectos de assistência e back office. Adotamos medidas para garantir que a assistência ao paciente seja o core business do Hospital, fazendo todas as áreas trabalharem voltadas para proporcionar a melhor experiência do paciente e a melhor qualidade de cuidado, sem questões burocráticas tirando o foco da assistência prestada.

Já é possível observar a efetividade do projeto? Esse é um trabalho progressivo e sem linha de chegada. Cada vez que atingimos um resultado, precisamos melhorar mais. Ainda temos muito pela frente, mas já conseguimos alcançar a base, e é impressionante observar alguns resultados. Na medicina diagnóstica, a redução de tempo entre a solicitação do exame e a entrega do resultado teve um grande impacto. No transporte do paciente dentro das áreas do Hospital, conseguimos reduzir o tempo em 95%. Essas mudanças agregam muito valor ao paciente e, para nós, representam o sucesso do projeto Triple Aim na melhoria da percepção de qualidade e da experiência do paciente. É preciso estar sempre atento para otimizar processos e tentar reduzir custos, antes que eles se tornem insustentáveis. Trata-se de um conceito ambicioso. Quais os principais desafios ao aplicá-lo? Existem algumas dificuldades - uma delas é o modelo de remuneração. A incorporação de tecnologias, por adição de recursos, é boa para médicos e instituições, que ganham por procedi-

mentos, mas perversa para o sistema. O fato é que muitos desses procedimentos são desnecessários e custosos. Outro desafio está na mudança de mentalidade das equipes, principalmente para entender que esse retorno em qualidade é sentido em longo prazo. Ao aplicar o Triple Aim, é fundamental substituir algumas medidas para manter a saúde financeira do hospital. Ao reduzir o número de exames e o faturamento com serviços diagnósticos, por exemplo, é preciso criar novos negócios, buscar novos pacientes e investir em especializações e novas formas de tratamento. Poderia dar exemplos de novos negócios na medicina diagnóstica? Utilizamos a tecnologia para agregar valor à assistência ao paciente, para fazer todo o necessário, mas somente o necessário. Temos, por exemplo, a hemodinâmica, uma área que pode trazer altos lucros, mas que, em alguns casos específicos, pode ser dispensável. Criando-se novos negócios, conseguimos substituir cateterismos desnecessários para o uso da hemodinâmica em procedimentos de oncologia pediátrica, por exemplo. Hoje, temos uma técnica extremamente sofisticada para retinoblastoma, feita em apenas dois centros do País. Conseguimos fazer uma quimioterapia dentro da artéria oftálmica, sem efeitos colaterais para o paciente e com ótimo sucesso do tratamento. Esse exemplo tem um bom custo para o hospital e um retorno fantástico para o paciente. Outro exemplo é o tratamento para mioma uterino, em que usamos o cateterismo para fazer embolização. O mioma desaparece e a

mulher é curada, com boas chances de engravidar. Conseguimos retirar um procedimento cirúrgico desnecessário para substituí-lo por outro que faz a diferença na vida do paciente, com o mínimo sofrimento possível. Esse é o nosso objetivo. Qual tem sido o retorno de satisfação dos pacientes e empregados do Hospital em relação a essas mudanças? Nas Unidades de Internação, no Ambulatório Médico e na Medicina Diagnóstica, já atingimos nível de excelência, com 75% de pessoas satisfeitas, dando notas de 9-10 ao nosso atendimento. Acredito que o Triple Aim tenha sido a principal causa disso. Também montamos um grupo de força-tarefa para mapear a experiência do paciente e percebemos que o principal aspecto a melhorar é o tempo de espera, que hoje é um problema em percepção de qualidade. Outro ponto é a comunicação médico-paciente, porque os profissionais ainda têm uma linguagem muito técnica, que, às vezes, o paciente não compreende. Estamos trabalhando para mudar isso. De 2013 a 2015, demos um salto de 10 pontos na percepção dos funcionários sobre o clima organizacional. Segundo o Hay Group, pouquíssimas organizações conseguem, em tão pouco tempo, um salto tão expressivo de percepção do funcionário. Para nós, um dos fatores que diferenciam o Triple Aim é a percepção do indivíduo de que existe integridade institucional, ou seja, o sentimento de que ele está em uma instituição íntegra, que tem como foco o cuidado com o paciente.

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cenário

Excelência no cuidado Inserida em diversas áreas, a medicina diagnóstica confere alto nível de qualidade assistencial, além de apoio fundamental à prática clínica Por daniella pina e danielle menezes 6

Hospital Samaritano

cenário

té que você termine de ler este parágrafo, ao menos quatro exames terão sido realizados no Hospital Samaritano. São aproximadamente 180 mil testes laboratoriais produzidos e 20 mil exames de imagens todos os meses. Por dia, seis mil testes laboratoriais e mais de 660 exames de imagens; ou ainda 250 testes laboratoriais e 27 exames de imagens por hora, para sermos mais precisos. Oferecer um diagnóstico correto, ágil e de alta qualidade requer anos de pesquisas e investimentos. Conquistar a confiança dos pacientes a ponto de eles realizarem todos seus exames em um mesmo hospital é resultado de um trabalho longo e em contínuo progresso. Como instrumento de apoio aos protocolos clínicos, a área oferece assistência completa aos pacientes internos e externos. Para isso, mantém relacionamento muito próximo com os núcleos de especialidades, de forma a apoiá-los com novas tecnologias e procedimentos, atendendo às demandas das equipes multidisciplinares. Resultados cada vez mais acurados são uma realidade nesse sentido. De acordo com a assessora médica do Hospital Samaritano, Dra. Mara Dreger, “as diferentes metodologias diagnósticas têm como principal objetivo auxiliar a equipe clínica no estabelecimento de um diagnóstico correto, no menor tempo possível. Nossa grande preocupação com a qualidade dos laudos se traduz, por exemplo, na área de imagem, na qual trabalhamos com radiologistas especializados em neurologia, sistema musculoesquelético e medicina interna, que com um olhar mais apurado, consequentemente, ampliam a probabilidade de encontrar e promover um diagnóstico preciso”, afirma. Segundo o coordenador de Transplante de Medula Óssea Adulto do Hospital Samaritano, Dr. Ricardo Chiattone, a medicina diagnóstica de qualidade é de suma importância para a área de onco-hematologia, uma vez que, ao detectar alterações de origem molecular ou genética, são possíveis tratamentos muito mais específicos, como as terapias-alvo. “O Hospital possui um Laboratório de Análises Clínicas que

está em consonância com as melhores técnicas e práticas laboratoriais disponíveis, além de dispor de um Serviço de Imagem extremamente moderno e com profissionais competentes. Para pacientes onco-hematológicos, essa qualidade é particularmente importante, dada a complexidade de seu acompanhamento e as chances de, muitas vezes, um detalhe definir o diagnóstico”, diz. Entre os pacientes submetidos ao transplante de medula óssea, a qualidade da medicina diagnóstica é igualmente importante. Diagnósticos precisos e rápidos representam tratamentos ágeis e com mais chances de sucesso, melhorando a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes. Para manter os mais altos padrões de qualidade dos testes e a segurança do paciente, o Hospital Samaritano busca parcerias que suportem e atendam à demanda de procedimentos. De acordo com a assessora médica do Hospital, os laboratórios terceirizados e os profissionais médicos que ingressam no Hospital passam por um processo de qualificação, em que são escolhidos e orientados pelos coordenadores médicos de cada especialidade. “Ninguém é integrado às equipes que realizam exames antes de passar por esse processo. Na área laboratorial, o Hospital tem uma parceria de longa data com o Fleury. Na Hemodiálise, temos a parceria com a empresa Samarim, que já dura mais de 20 anos. Exigimos dos parceiros toda a atualização de parque de equipamentos, procedimentos, certificações etc. Os serviços terceirizados possuem suas próprias certificações e também são auditados em nossos processos de acreditação”, diz Mara. A Medicina Diagnóstica do Hospital Samaritano atende tanto os pacientes internados quanto os do Pronto-Socorro, Terapias Intensivas e Centros Cirúrgicos. Da mesma maneira, grande parte dos recursos da medicina diagnóstica é direcionada para atendimento aos pacientes externos, proporcionando a continuidade da linha de cuidado. Dra. Mara estima que 50% dos testes realizados sejam destinados ao público que não está internado no Hospital, mas que o procura para a realização de exames de rotina ou investigação diagnóstica.

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Além da qualidade do teste e da segurança do paciente, o tempo para a realização e resultado dos exames é fundamental e deve estar de acordo com cada demanda. A média de entrega dos resultados de exames de pacientes em atendimento no Pronto-Socorro ou UTI é de até duas horas, dependendo do tipo de teste. Para pacientes críticos ou em procedimentos cirúrgicos, esse tempo é reduzido significativamente, para até 15 minutos. Em um ambiente hospitalar, esse tempo faz toda a diferença. “A agilidade na execução do exame e liberação do laudo é de fundamental importância para o médico definir a terapêutica dos pacientes”, analisa a assessora médica. Pela alta complexidade logística, as performances de qualidade e agilidade são medidas por indicadores em todas as áreas do Hospital. Esses parâmetros são responsáveis por indicar possíveis alterações que possam afetar a qualidade assistencial, além da necessidade de revisão de fluxos e processos, que sempre devem ser adaptados aos crescentes volumes de atendimento e necessidades clínicas dos pacientes. Os indicadores também monitoram a satisfação do cliente, a fim de aprimorar o relacionamento, alinhado com o foco de atendimento humanizado do Hospital.

Renovação com qualidade A renovação tecnológica é fundamental, por isso o Samaritano investe continuamente na atualização e ampliação de seu parque diagnóstico. Nos últimos dois anos, praticamente todos os equipamentos de ultrassonografia, ecocardiograma e mamografia foram atualizados. Em 2017, um novo aparelho de hemodinâmica também deverá fazer

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PET/CT, da área de medicina nuclear, que recebeu investimentos de última geração

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Dr. Claus Grasel, coordenador das áreas de tomografia e ressonância

Dr. Roberto cury, coordenador do núcleo de cardiologia

Dr. Ricardo rabello Chiattone, coordenador do núcleo de transplante de medula óssea adulto

parte do parque diagnóstico do Hospital. A área de medicina nuclear também recebeu um PET/CT de última geração, acompanhando as rápidas evoluções tecnológicas. Segundo o coordenador do Núcleo de Cardiologia do Hospital, Dr. Roberto Cury, já é possível avaliar as imagens cardíacas do ecocardiograma em 3D, o que facilita a identificação de problemas. Além disso, o Samaritano adquiriu no último ano dois novos tomógrafos e um aparelho de ressonância magnética. Para Cury, trazer novas tecnologias ao Hospital é de extrema importância para a evolução do processo assistencial. “Os pacientes se beneficiam sempre com melhora da qualidade dos exames e, consequentemente, de laudos com maior acurácia. O Núcleo de Cardiologia apresenta foco em protocolos que visam evitar internações desnecessárias e, ao mesmo tempo, evitar liberação do Pronto-Socorro de pacientes em vigência de doenças cardiológicas com identificação e tratamento precoce.” Sob o ponto de vista do coordenador médico das áreas de Tomografia e Ressonância, Dr. Claus Grasel, as novas aquisições “possibilitam a realização de exames de alta qualidade com maior resolução de imagem. As novas tecnologias permitem, por exemplo, a separação de água/gordura, permitindo a realização de novos exames, como a ressonância magnética quantitativa do fígado”. Para Grasel, os investimentos em tecnologia, além de facilitarem o trabalho do médico, trazem benefícios aos pacientes. “Outro destaque são os novos equipamentos de tomografia computadorizada multislice, equipados com avançadas técnicas e algoritmos de reconstrução interativa das imagens,

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que permite a realização de exames com redução significativa (50% ou mais) da dose de radiação. Essa redução é extremamente importante, sobretudo para pacientes pediátricos e adolescentes.” A renovação de equipamentos na área de endoscopia do Hospital acontece anualmente. De acordo com o coordenador do Serviço de Endoscopia, Dr. José Flávio Andrade Silva, o destaque é o novo equipamento de ecoendoscopia, que além de realizar o procedimento clássico (com ou sem biópsias ecoguiadas), ajuda a complementar a elastografia - exame que permite quantificar a elasticidade dos tecidos, auxiliando no diagnóstico de pequenas lesões malignas. “O Hospital também realiza um procedimento chamado endoscopic submucosal dissection (ESD), que permite a ressecção de lesões pré-malignas e algumas pequenas lesões malignas por via endoscópica”, completa. Além do investimento contínuo em aparelhagem, a qualificação técnica é uma preocupação constante, já que os novos equipamentos e softwares exigem aprimoramento de toda a equipe multiprofissional, formada por técnicos de enfermagem e radiologia, enfermeiros e biomédicos. De acordo com a assessora médica do Samaritano, sempre que um novo procedimento é incorporado ao menu de exames da Medicina Diagnóstica, a equipe passa por treinamento específico. Na opinião do coordenador de Ultrassonografia, Dr. Eduardo Zarattini, a dedicação dos operadores faz toda a diferença na realização dos exames dessa modalidade. “Além de equipamentos modernos, fazemos questão de manter as pessoas comprometidas e altamente treinadas.” O médico destaca a exce-

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Exame de mamografia realizado no hospital samaritano

tomografia computadorizada da face

Ressonância magnética de corpo inteiro

tractografia por ressonância magnética

cenário

tomografia computadorizada da face

angiografia por ressonância magnética

Apoios terapêuticos Apesar do avanço progressivo de algumas doenças, como a insuficiência renal crônica (IRC), não existem novas tecnologias para apoiar o diagnóstico da condição - que continua sendo feito por urinálise. A IRC atinge milhares de pessoas em todo o mundo, com crescente prevalência, especialmente relacionada aos quadros de diabetes e hipertensão arterial – duas das principais doenças que levam à perda da função renal. De acordo com os médicos do Serviço de Hemodiálise do Hospital Samaritano, Dra. Vanda Jorgetti e Dr. Eduardo Cantoni, apenas 120 mil pacientes estão em tratamento dialítico no País, por falta de acesso ao tratamento e incentivos que garantam o diagnóstico da doença. Se por um lado, não existem avanços diagnósticos, por outro, o emprego de máquinas de diálise e osmose de última geração e soluções de diálise customizadas permitem promover um amplo espectro de terapias, que vão desde a hemodiálise convencional até a hemodiálise estendida e os procedimentos contínuos - altamente preconizados para pacientes críticos. “Os resultados obtidos por intermédio dessa atuação no Samaritano têm sido bastante satisfatórios, na medida em que a taxa de mortalidade, assim como a recuperação de função renal e evolução para terapia dialítica crônica, está em conformidade com a literatura vigente”, conclui Vanda.

lência e qualificação das equipes para a realização dos mais diversos tipos de exames. Segundo ele, a USG tem papel fundamental em diferentes áreas da medicina, porque consegue resolver grande parte das questões diagnósticas de forma rápida, acessível e não invasiva. Entre os destaques na área, Zarattini cita os procedimentos diagnósticos e terapêuticos guiados por ultrassom e os exames de USG para pesquisa de endometriose – que servem como ponto de apoio para o Núcleo de Ginecologia e Perinatologia do Hospital. Da mesma forma, a precisão dos exames de elastografia hepática é fundamental para os atendimentos do Núcleo de Gastroenterologia. Ainda como destaque, as ultrassonografias em 4D, dão suporte ao grupo de Medicina Fetal no acompanhamento de pré-natais de alto risco. “A Ultrassonografia está muito integrada aos diversos setores do Hospital e serve de apoio para atender ao alto padrão de qualidade e necessidade de áreas fundamentais da medicina.” Além do plantão diário de USG, Zarattini conta que a área possui agenda noturna, com horários flexíveis para a realização de exames para pacientes externos, no período das 19h às 23h. A proposta visa atender ao ritmo acelerado de vida dos pacientes que vivem em São Paulo. Na opinião da assessora médica, Dra. Mara, “todos os investimentos do Hospital Samaritano em renovação tecnológica, incorporação de procedimentos e melhorias na realização e entrega de exames fazem parte de uma grande preocupação das equipes com a assistência prestada ao paciente, incluindo aspectos de humanização, segurança e excelência no cuidado”, conclui.

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HIPOTENSÃO CRANIANA SECUNDÁRIA À FÍSTULA LIQUÓRICA: RECONHECENDO O ESPECTRO DE ACHADOS NOS DIVERSOS MÉTODOS DE IMAGEM Trabalho apresentado no ASNR 53rd Annual Meeting & The Foundation of the ASNR Symposium 2015, Chicago, Illinois, April 25 - 30, 2015

por Profa. Dra. Rita de Cássia Maciel Pincerato

Pacientes com fístulas liquóricas têm comumente um subdiagnóstico inicial, causando atraso significativo no início do tratamento eficaz. A avaliação radiológica de fístulas liquóricas é um desafio diagnóstico que muitas vezes envolve vários exames de imagem. A síndrome de hipotensão intracraniana (SHI) é uma causa de cefaleia persistente, em sua maioria proveniente de uma fístula liquórica dural, sendo comum seu subdiagnóstico inicial. A SHI é caracterizada por cefaleia ortostática e baixa pressão liquórica (< 60 mmH20 ao nível lombar), tendo como sintomas associados mais comuns a dor/ rigidez nucal, náusea e vômito, reportados por quase 50% dos pacientes, além de zumbido, hipoacusia e fotofobia. Várias técnicas de imagem estão disponíveis para confirmar o diagnóstico e detectar a localização da

fístula dural, incluindo RM da coluna vertebral, mielotomografia e mielografia por RM. O estudo com RM convencional da coluna vertebral com análise da subtração da sequência T1 de T2 também tem demonstrado uma opção eficaz, e não invasiva, na caracterização da lâmina liquórica extradural, evidenciando aspecto mais conspícuo da coleção epidural, embora não seja tão eficiente na detecção do defeito dural. Além da coleção fluida extradural, alguns outros achados de imagem frequentes na fístula liquórica incluem realce meníngeo e dilatação do plexo venoso epidural. Os exames com injeção de contraste intratecal, tanto por RM quanto por TC, auxiliam na identificação do defeito anatômico meníngeo, com localização mais precisa das coleções extradurais.

Várias técnicas de imagem estão disponíveis para confirmar o diagnóstico e detectar a localização da fístula dural 12

r e v i s ta m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i ta l s a m a r i ta n o

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Figura 1a. Mulher de 29 anos – Cefaleia postural pós-punção liquórica lombar – (A) Sag T1 (B) Sag T2 (C) Sag T2 com saturação de gordura – Extensa coleção liquórica infiltrando a gordura epidural posterior (setas vermelhas) ao longo do segmento da coluna dorsal (D) Sag T1 pós-contraste com supressão de gordura. Realce do plexo venoso ingurgitado (setas vermelhas) (E) e (F) Axial T2 - Herniação ventral da corda espinhal com acúmulo focal de fluido cerebroespinhal em meio à gordura no espaço epidural posterior (setas azuis) (G) Axial T1 - Realce do plexo venoso ingurgitado (seta azul)

Figura 1b. Mulher de 29 anos – Cefaleia postural pós-punção liquórica lombar – (A) Sag T2. Extensa coleção liquórica infiltrando a gordura epidural anterior e posterior (setas vermelhas) ao longo do segmento da coluna lombar (B e C) Coronal T2 com supressão de gordura. Extravasamento liquórico ao longo das bainhas das raízes nervosas no segmento lombar e em retroperitônio na interface com o músculo iliopsoas (setas verdes) (D) Sag T1 pós-contraste com supressão de gordura. Ingurgitamento e realce do plexo venoso anterior e posterior (setas azuis)

Figura 1c. Exame realizado para controle após aplicação de blood patch – (A) Sag T2 (B) Sag T1 (C) Sag T1 pós-contraste (D e E) Axial T2. Houve reabsorção da coleção liquórica, com aspecto normal de sinal da gordura epidural posterior (A, B, D e E) (setas vermelhas) Em (C), não mais caracterizamos realce e ingurgitamento do plexo venoso, e a medula apresenta posição normal (setas azuis)

Figura 2a. Homem de 33 anos com intensa cervicalgia e cefaleia há 7 dias, submetido ao estudo de RM do crânio - (A) Axial T1, presença de trombo subagudo nos seios transverso e sigmoide à esquerda (setas) (B) Axial FLAIR, discreto espessamento paquimeníngeo (setas) (C) Axial T2, coleção laminar subdural frontal bilateral (setas) (D e E) Axial T1 pós-contraste, trombo nos seios transverso e sigmoide à esquerda (setas vermelhas), realce paquimeníngeo difuso (setas azuis) (F) Coronal T1 pós-contraste, realce paquimeníngeo difuso (setas azuis) e trombose venosa do transverso/sigmoide à esquerda decorrente de complicação secundária à hipotensão liquórica (seta vermelha)

Figura 2b. Estudo de RM da coluna cervical - (A) Sagital T1, ingurgitamento do plexo venoso epidural anterior (setas) (B) Sagital T1 pós-contraste, realce do plexo venoso epidural anterior (setas) (C) Axial T2*, ingurgitamento do plexo venoso (setas) (D) Axial T1 pós-contraste, proeminente realce do plexo venoso (setas azuis)

r e v i s ta m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i ta l s a m a r i ta n o

c i ê n c i a e m p a u ta

Figura 2c. Estudo de RM da coluna dorsal - (A) Sagital T2 (B e C) Axial T2, extensa coleção liquórica infiltrando a gordura epidural posterior (setas vermelhas) ao longo do segmento da coluna dorsal

Figura 3. Homem de 35 anos que sofreu acidente automobilístico com sinais de lesão do plexo braquial direito, apresentando cefaleia ortostática, foi submetido à mieloTC cervical (A-D) Axial (E) Coronal oblíquo. Boa opacificação do espaço liquórico com preenchimento do saco dural pelo agente de contraste iodado (A-B) Avulsão das raízes ventrais e dorsais no trajeto intracanal à direita (setas) (C) Material de contraste extratecal (seta) (D-E) Pseudomeningocele pós-traumática (setas)

Figura 4a. Mulher de 20 anos com história de cefaleia ortostática há 2 semanas, foi submetida ao estudo de mieloRM, com diagnóstico de fístulas liquóricas espontâneas em vários sítios lombares (A-D) Axial – Contrastação do espaço epidural e ao longo das bainhas das raízes nervosas bilaterais nos níveis lombares com extravasamento ao longo dos músculos psoas e da musculatura paravertebral posterior (setas laranjas) (E-G) Sagital – Extravasamento extratecal para partes moles, em região lombar posterior ao nível de L4-L5 (seta vermelha) e ao longo das bainhas das raízes nervosas no trajeto foraminal em diversos níveis (setas verdes)

Figura 4b. Mulher de 20 anos com história de cefaleia ortostática há 2 semanas, foi submetida ao estudo de mieloRM, com diagnóstico de fístulas liquóricas espontâneas em vários sítios lombares (A-D) Coronal – Extravasamento do contraste ao longo das bainhas das raízes nervosas bilaterais nos níveis lombares (setas verdes) e para as partes moles paravertebrais à esquerda, com opacificação laminar em retroperitônio na interface com o músculo iliopsoas (setas vermelhas)

Figura 5a. Mulher de 23 anos – Cefaleia ortostática há 7 dias, sem nenhum procedimento prévio – (A) Sag T2 (B) Sag T2 com supressão de gordura (C) Sag T1 (D) Sag T1 pós-contraste endovenoso, com saturação de gordura (AC) Coleção liquórica infiltrando a gordura epidural posterior (setas vermelhas) ao longo do segmento da coluna dorsal (D) Realce do plexo venoso ingurgitado (setas verdes)

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No entanto, mesmo com a utilização dessas técnicas, a determinação exata do sítio do defeito dural é usualmente difícil. Como complicações decorrentes da hipotensão liquórica, podem ser observadas: presença de trombose venosa, hipertensão intracraniana rebote, siderose superficial e amiotrofia braquial. Os pacientes frequentemente se recuperam de forma espontânea mediante tratamento clínico, basicamente com repouso, hidratação, analgesia, corticoides, anti-inflamatórios não hormonais e cafeína, portanto, a primeira abordagem de tratamento deve ser conservadora. Porém é consenso na literatura que a aplicação de blood patches é considerada o tratamento de escolha para pacientes que falharam no tratamento conservador. Se a área de fissura dural é conhecida, o patch é aplicado próximo a ela. No entanto, se a fístula liquórica não tem sítio evidente ou se existirem múltiplos sítios de lesão dural, a aplicação de blood patches é feita em vários níveis da coluna espinhal para cobrir todas as possibilidades de locais de roturas da dura. Em resumo, o reconhecimento de um conjunto de manifestações de imagem pode ajudar na detecção precoce de fístulas liquóricas, reduzindo erros no diagnóstico inicial em pacientes com sintomas de hipotensão intracraniana.

Figura 5b. Mulher de 23 anos – Cefaleia ortostática há 7 dias, sem nenhum procedimento prévio – (A) Coronal T2 com supressão de gordura. Extravasamento liquórico paravertebral na interface com o músculo iliopsoas à esquerda (setas vermelhas) (B) Axial T2 herniação ventral da corda espinhal com acúmulo focal de fluido cerebroespinhal em meio à gordura no espaço epidural posterior (setas brancas) (C) Axial T1, pós-contraste endovenoso, com saturação de gordura realce do plexo venoso ingurgitado (setas verdes)

Figura 5c. MieloTC pós-aplicação de blood patch – Melhora da cefaleia ortostática, porém não houve regressão total dos sintomas - (A-B) Axial – Não caracterizamos extravasamento do contraste paravertebral nem acúmulo extratecal posterior evidente. Destaca-se a presença de diminutos divertículos meníngeos (setas) que podem estar associados à fístula de baixo débito

Profa. Dra. Rita de Cássia Maciel Pincerato, doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e coordenadora da Neurorradiologia do Serviço de Imagem do Hospital Samaritano de São Paulo

REFERÊNCIAS 1. Yoo H. et al. Detection of CSF Leak in Spinal CSF Leak Syndrome Using MR Myelography: Correlation with Radioisotope Cisternography. AJNR

2008; 29:649-54. 2. Schievink W.I. et al. Diagnostic Criteria for Spontaneous Spinal CSF Leaks and Intracranial Hypotension. AJNR 2008;29:853-56. 3. Wendl C.M. CT Myeolgraphy for the Planning and Guidance of Targeted Epidural Blood Patches in Patients with Persistent Spinal CSF

Leakage. AJNR 2012 33:541-44. 4. Chazen J.L. et al. MR Myelography for Identification of Spinal CSF Leak in Spontaneous Intracranial Hypotension. AJNR 2014;35:2007-2012. 5. Bonetto N. et al. Spinal subtraction MRI for diagnosis of epidural leakage in SIH. Neurology 2011; 77:1873. 15

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n o ta s

A medicina diagnóstica e terapêutica na área de endoscopia segue em constante evolução. Para o coordenador do Serviço de Endoscopia do Hospital Samaritano, Dr. José Flávio Andrade Silva, os últimos dois anos foram cruciais para a especialidade. “Houve melhora acentuada na qualidade dos equipamentos e acessórios, permitindo imagens de alta resolução (HD) e a realização de procedimentos terapêuticos cada vez mais complexos.” Na área diagnóstica, além da melhoria técnica dos equipamentos, a especialidade passou a contar com novos métodos de auxílio, que podem ser químicos (corantes) ou eletrônicos (magnificação de imagens, narrow band imaging (NBI), entre outros); em um futuro próximo, haverá a disseminação da endomicroscopia confo-

Endoscopia diagnóstica e terapêutica ganha reforços nos últimos anos

Dr. José Flávio Andrade Silva, coordenador do Serviço de Endoscopia

cal, método que permite um estudo microscópico da mucosa in vivo. “Isso possibilita um estudo minucioso da mucosa em busca de detalhes e esclarecimentos da natureza das lesões cada vez mais precoces”, afirma Dr. Silva. Os avanços na endoscopia terapêutica também foram importantes. Com o diagnóstico cada vez mais preciso de pequenas lesões, o tratamento endoscópico tem sido crescente. “Realizamos quase diariamente procedimentos como polipectomias, mucosectomias (EMR) e gastrostomias endoscópicas, entre outros.” O Serviço de Endoscopia do Hospital

Samaritano realiza a média de 1.700 exames/procedimentos por mês. Recentemente, o espaço recebeu uma ampliação física. “Temos como grande diferencial a realização de ecoendoscopias. Somos também pioneiros no Brasil na incorporação da elastografia, nova técnica que estuda o grau de elasticidade dos tecidos e aumenta o poder diagnóstico das lesões neoplásicas. Destacamos também a dissecção endoscópica da submucosa (ESD, sigla em inglês), técnica avançada de ressecção de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas do trato digestivo em um único bloco”, conclui o coordenador do Serviço de Endoscopia do Samaritano.

Unidade de Oncologia e Infusões recebe pacientes de outros hospitais Pacientes crônicos, que necessitam de terapêutica endovenosa na modalidade ambulatorial têm atendimento garantido na Unidade de Oncologia e Infusões do Hospital Samaritano. Mesmo aqueles pacientes indicados por médicos externos, podem contar com a assistência da unidade de infusões do Hospital Samaritano. Segundo a enfermeira e coordenadora da Unidade, Priscila Mendes Paiva, os pacientes que pro-

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curam a unidade com a prescrição de medicamentos são inicialmente avaliados pelo médico, enfermagem e farmacêutica clínica, garantindo a segurança na administração. Os medicamentos mais utilizados são anticorpos monoclonais, imunoterapia e quimioterapia. Atualmente, a Unidade de Oncologia e Infusões atende cerca de 350 pacientes externos por mês e possui uma equipe de 12 funcionários.

N O TA S

Qualidade e segurança nos serviços do banco de sangue O Serviço de Hemoterapia e Terapia Celular do Hospital Samaritano conta com profissionais altamente qualificados para atender os pacientes que necessitem de suporte hemoterápico e os doadores de sangue, que garantem os estoques de hemocomponentes. Segundo o coordenador da unidade, Dr. José Roberto Luzzi, o centro, que foi acreditado pela Joint Commission International (JCI) em 2004, dispõe de equipamentos modernos e um rigoroso controle de qualidade. “A legislação brasileira exige que os serviços de hemoterapia participem de programas de controle de qualidade externo para certificar que os resultados obtidos sejam consistentes e reprodutíveis”, afirma. De acordo com Luzzi, o Setor de Imuno-Hematologia possui automação nos processos de tipagem sanguínea de doadores e implantará, até o final de 2016, automação para os testes de receptores. “Todos os resultados são interfaceados com o sistema informatizado, evitando erros de transcrição e disponibilizando a equipe técnica para a resolução de casos complexos”, conclui. Já a demanda transfusional está relacionada ao quadro clínico e à urgência do paciente. O maior número de transfusões concentra-se em pacientes oncológicos, pacientes transplantados e cirurgias de grande porte em adultos e na Unidade Intensiva de Recém-Nascidos.

Tecnologia que faz a diferença na hemodinâmica A hemodinâmica investiga a circulação do sangue nas áreas estudadas, identificando alterações de fluxo e promovendo opções terapêuticas imediatas e não invasivas. Com a atualização constante da tecnologia, a especialidade também se renova em exames e equipamentos. Segundo o cardiologista do Hospital Samaritano, Dr. Francisco de Paula Stella, a cardiologia ganha muito com as inovações da hemodinâmica, já que procedimentos como cateterismo cardíaco, cineangiocardiografia e cinecoronariografia, presentes na sala da hemodinâmica, são essenciais para o diagnóstico cardiológico. “Uma situação grave, como o infarto do miocárdio, pode ter resolução completa na sala de hemodinâmica. A realização de emergência do cateterismo cardíaco e da cinecoronariografia definem qual coronária é responsável pelo infarto e necessita de desobstrução e colocação de stent coronariano, que manterá o vaso aberto, garantindo a nutrição do miocárdio”, conclui. Para o neurologista do Hospital Samaritano, Dr. Marcus Alexandre Cavalcanti Rotta, a hemodinâmica é o padrão-ouro para o diagnóstico de lesões vasculares cerebrais. “Apesar do grande avanço nos diagnósticos não invasivos, como angiotomografia e angiorressonância, o estudo angiográfico é o método mais preciso e que ainda permite o tratamento imediato das lesões encontradas, ou seja, constitui uma ferramenta indispensável para tratar doenças cerebrovasculares”, afirma.

À esquerda, Dr. Marcus Alexandre Cavalcanti Rotta, e à direita, Dr. Francisco de Paula Stella

julho•agosto•setembro | 2016

DROPS DROPS

A nova plataforma de interação e conteúdo médico do Hospital Samaritano tem agradado aos usuários das redes sociais. Desde abril de 2016, quando o programa foi lançado, os vídeos sobre temas diversos da medicina, tratados de maneira simples pelos especialistas do Hospital, já foram vistos por mais de 500 mil pessoas. Veja a programação de datas, assuntos e palestrantes em samaritano.com.br/medtalks.

Números do MEDTalks: • 16 programas já publicados nas redes sociais • 16 temas abordados • 16 médicos participantes • Mais de 530 mil visualizações dos vídeos nas redes sociais • Mais de 35 mil curtidas no Facebook • Mais de 2 milhões de pessoas alcançadas pelo Facebook

Portal de Exames Primeiro hospital a disponibilizar imagens, vídeos e laudos de exames em versão eletrônica para médicos e pacientes*, o Samaritano está em contínuo aprimoramento de facilidades e inclusão de novas ferramentas para entrega de resultados. Hoje, quase todos os exames realizados pela medicina diagnóstica estão publicados no Portal de Exames. A ferramenta garante praticidade, economia de tempo e facilidade para pacientes, médicos solicitantes e laudadores, além de mais sustentabilidade para o Hospital. *Primeiro entre os hospitais do G5

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MEDTalks faz sucesso nas redes sociais

Você já visitou o novo portal do Hospital Samaritano? A plataforma digital passou por uma reformulação de estrutura e layout que garante uma nova experiência na navegação, facilitando o acesso às informações de estrutura e atendimento, além de trazer matérias e vídeos sobre a especialidade médica procurada. O portal conta com novas funcionalidades, como o acesso completo aos planos de saúde que possuem cobertura na instituição, agenda de cursos e eventos científicos, botões para o compartilhamento de informações de interesse, entre outros. Acesse www.samaritano.com.br e explore a nova maneira que o Samaritano encontrou para se conectar a você. Assine também nossa newsletter e receba semanalmente as principais novidades do novo portal.

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