Medicina Especializada - A Revista Médica do Hospital Samaritano by Hospital Samaritano

Alto desempenho em

medicina especializada A revista médica do Hospital Samaritano

ano I edição 03

a Vida por um fio Centro de Trauma do Hospital Samaritano é referência em atendimentos de emergência

e n t r e v i s ta Dra. Fabiana Maria Ajjar conta a experiência no Grupamento Aéreo de SP e a rotina no Samaritano

ciÊncia em pauta: PAPEL DA TC DE CORPO INTEIRO NO POLITRAUMA GRAVE

Referência em trauma

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Q&A

CIÊNCIA EM PAUTA

CENÁRIO

NOTAS

Desde que foi criado, em março de 2013, o Centro de Trauma do Hospital Samaritano vem ganhando expertise, reconhecimento e fazendo a diferença na vida de muitos pacientes. O serviço está estruturado para atender traumas diversos e tem feito em média 13 internações mensais. No ano de 2014, foram feitos 330 atendimentos com ativação da equipe de Trauma, que atua 24 horas por dia, nos sete dias da semana, em um sistema que envolve um grande número de funcionários das mais variadas áreas e especialidades. Provavelmente essas informações surpreendam alguns profissionais e colegas do Samaritano que ainda desconhecem a estrutura montada no hospital para atender a esse tipo de demanda. É uma honra apresentar um pouco mais sobre esse trabalho e poder dizer que também somos referência nisso. Confira em Cenário a rotina de trabalho, estrutura e capacitação dos profissionais do Centro de Trauma, além de conhecer alguns dos desafios do dia a dia. Veja ainda a entrevista (Q&A) com a capitã-médica do Grupamento Aéreo de São Paulo e médica intensivista do Pronto-Socorro do Samaritano, Dra. Fabiana Maria Ajjar, e o artigo, na seção Ciência em Pauta, sobre tomografia de corpo inteiro no atendimento de trauma. Boa leitura! Dr. Paulo Bianchini, Diretor Clínico Dr. Dario Fortes Ferreira, Superintendente Médico Hospital Samaritano de São Paulo

MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br | comunicacao@samaritano.org.br | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão Executiva Superintendente Corporativo Luiz De Luca Superintendente Médico Dario Fortes Ferreira Superintendente Comercial, Marketing e Desenvolvimento de Negócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi Superintendente de Responsabilidade Social Luiz Maria Ramos Filho Superintendente de Recursos Humanos Carmen Maria Natali Nigro Doro • Conselho editorial Paulo Bianchini, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger • Equipe DE Marketing Mariana Vendemiatti, Rafael Avad Ernandi, Adriano Ortiz Jornalista Responsável Roberto Souza (MTB: 11.408) Editor-chefe Fábio Berklian Editor Rodrigo Moraes Reportagem Daniella Pina, Lais Cattassini e Vinícius Morais Revisão Paulo Furstenau Projeto Gráfico Luiz Fernando Almeida Diagramação Leonardo Fial, Luiz Fernando Almeida e Willian Fernandes | Rua Cayowaá, 228, Perdizes, São Paulo - SP | www.rspress.com.br

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Q + A

Intensivista fala da experiência nos ares de São Paulo e sobre a equipe de Trauma do Hospital Samaritano Fabiana Maria Ajjar é capitã-médica do Grupamento Aéreo da Polícia Militar do Estado de São Paulo e médica intensivista do Pronto-Socorro do Hospital Samaritano. Ela fala sobre a rotina e desafios no atendimento feito pelo helicóptero Águia na cidade de São Paulo e explica o trabalho da equipe de Trauma do HS. Como é o seu trabalho no Hospital Samaritano? Sou médica intensivista do Hospital. Entrei em 2005, na UTI Geral, e atualmente fico durante o dia na UTI Neuro e faço alguns plantões no Centro de Tratamento Intensivo da Ala Oeste (CTI-Oeste). Qual o perfil e como o Centro de Trauma do Hospital Samaritano foi estruturado? Um hospital pode ter uma estrutura enorme, mas, para o atendimento de trauma,

Hospital Samaritano

Q + A

Um hospital pode ter uma estrutura enorme, mas, para o atendimento de trauma, ter à disposição uma equipe especializada 24 horas é o que faz a diferença

ter à disposição uma equipe especializada 24 horas é o que faz a diferença. Após a autorização obtida pela coordenação junto à Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, Corpo de Bombeiros, Grupamento Aéreo do Estado de São Paulo e superintendência do Hospital, contamos com uma equipe de trauma à disposição para o primeiro atendimento (delta) em até 15 minutos. Os bombeiros têm a opção de trazer pacientes via terrestre para cá. Tanto o centro de operações quanto o Grupamento Aéreo de SP estão cientes disso. Realizamos treinamentos para a aproximação das aeronaves ao heliponto e também com o pessoal de segurança de voo. A equipe daqui já se conhecia por outros atendimentos do Grupamento Aéreo em outros hospitais, então o relacionamento com eles é ótimo. O Hospital recebe todos os tipos de trauma? Certamente. O Hospital Samaritano tem estrutura para atender, por exemplo, o que o próprio Hospital das Clínicas atende. Tem material, equipamentos e uma equipe de especialistas em neurocirurgia e neurovascular preparados. A equipe de Trauma está

acostumada a lidar com pacientes politraumatizados. Para doentes com lesão de aorta, algo muito grave e com alto risco de mortalidade, o fato de termos tratamento endovascular é um benefício fundamental. A estrutura para receber esses doentes é indiscutível. Como são realizados os treinamentos da equipe de Trauma? Fazemos todo o gerenciamento e questões de prioridade ao atendimento das vítimas. A parte intra-hospitalar é gerenciada pelo Dr. Diogo Garcia, coordenador do Centro de Trauma do Samaritano. Em relação ao pouso da aeronave, existe um treinamento feito pelo Departamento de Segurança de Voo do Grupamento Aéreo. Há treinamentos dos brigadistas e das pessoas que terão acesso à aeronave. Isso porque há o risco de incidentes em razão de a aeronave normalmente não desligar o motor durante a assistência a vítimas graves. Os protocolos aplicados são referenciados pela Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) e estão de acordo com os protocolos do Grupamento Aéreo. Embora existam normas gerais, cada tipo de aeronave tem uma forma diferente de atendimento. Por exemplo, o Grupamento Aéreo tem 23 aeronaves do modelo Esquilo usadas para o resgate. Se for usada uma aeronave da Força Aérea, cuja entrada é lateral, o treinamento é diferente. A senhora também é capitã-médica do Grupamento Aéreo de São Paulo, chamado Águia. Como é seu trabalho lá? No Águia, sou oficial médica e responsável pela Unidade Integrada de Saúde (UIS). Fui a primeira oficial

médica a fazer parte do Grupamento. Além do atendimento aos pacientes, realizamos a avaliação ambulatorial de pilotos, mecânicos, tripulantes operacionais e parte do efetivo do Grupamento. Fazemos um trabalho equivalente ao de um médico de esquadrão das Forças Armadas. Atendemos ainda a parte ambulatorial e participamos efetivamente do treinamento e formação dos pilotos. A UIS em si, associada à Segurança de Voo, faz o treinamento dos médicos do Grupo de Atenção às Urgências e Emergências (GRAU) e dos médicos militares. Faz parte do nosso trabalho assessorar o comandante em relação à triagem tanto dos transportes de órgãos quanto de transporte intra-hospitalar - fazemos a avaliação da necessidade de medicação, se está dentro do protocolo, e assessoramos o comandante para que ele autorize ou não esse transporte. Como é trabalhar nas frentes de resgate e recepção dos pacientes no Pronto-Socorro? É um trabalho muito estimulante. Costumo brincar que acabamos até “indo procurar” o doente. O primeiro paciente transportado pelo Águia para o Hospital Samaritano foi, por coincidência, um capitão da polícia, que hoje é major. Ele inclusive já havia nos dado treinamento. Fizemos o transporte dele para o Samaritano, saí do Grupamento para o plantão noturno no Hospital e acabei atendendo ele novamente. Isso também acontece com pessoas que socorremos para o HC e, depois, são encaminhadas para o Samaritano. É bem gratificante acompanhar todas as fases do atendimento ao paciente: resgate, transporte, recepção e tratamento.

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cenรกrio

Hospital Samaritano

cenário

a dinâmica do trauma © Shutterstock

a noite de 31 de agosto de 2014, Jair voltava da festa de aniversário de suas filhas quando viu sua vida por um triz. Em uma tentativa de assalto na avenida Raimundo Pereira de Magalhães, próximo a Pirituba, zona norte de São Paulo (SP), o bancário levou um tiro nas costas enquanto tentava parar sua moto no acostamento para se render. “Joguei para a direita, mas o bandido achou que eu fosse fugir”, lembra. Ferido, acabou acelerando a moto e bateu de frente com um carro. Com a colisão, despencou de um barranco de quase cinco metros, onde permaneceu até que o corpo de bombeiros fizesse seu resgate. Jair foi levado para o Hospital Samaritano e internado em estado gravíssimo. “A situação era tão crítica que ele não tinha pressão arterial para medir”, conta o coordenador do Centro de Trauma, Dr. Diogo Garcia. Após receber sangue, Jair teve que ser operado, perdeu o rim esquerdo, uma parte do estômago, uma parte do intestino delgado e outra do cólon. Também teve fratura exposta na tíbia e quebrou o fêmur. No total, foram 45 dias internado, dois meses de colostomia e mais de quatro meses de recuperação. No último dia 21 de maio, ele voltou ao Samaritano para a cirurgia de reconstrução do trânsito intestinal e agora passa bem.

Equipe multidisciplinar especializada e atendimento continuado aumentam as chances de sobrevida de pacientes com trauma grave Por daniella pina e Lais Cattassini O caso do bancário foi um dos mais emblemáticos que já passaram pelo Centro de Trauma do Hospital Samaritano, em funcionamento desde março de 2013. O serviço vem sendo estruturado para atender pacientes em estado grave desde março de 2012 e hoje atende em média 13 internações mensais. No último ano, foram feitos 330 atendimentos com ativação da equipe de Trauma. A preparação do Centro passou pela elaboração de protocolos, organização de fluxo, compra de materiais especiais e treinamento das equipes de Trauma e Enfermagem. “A es-

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cenário

Sem risco de acidentes truturação representa uma mudança de pensamento do Hospital, que não estava acostumado a receber esse tipo de paciente”, salienta o coordenador do Centro de Trauma. A equipe do Dr. Diogo Garcia é formada por cinco cirurgiões com formação em traumatologia, que atuam 24 horas por dia, nos sete dias da semana. “A partir do momento em que o paciente chega ao Hospital, ou mesmo quando o corpo de resgate avisa que o paciente está a caminho, a equipe de Trauma é acionada e tem até 15 minutos para se preparar para recebê-lo”, explica. O fluxo de resgate é feito por meio de equipes terrestres e aéreas, com o apoio de um heliponto localizado no prédio do Hospital. “Quando somos avisados de que um helicóptero está chegando com um paciente, disparamos por SMS a mensagem de que teremos um paciente politraumatizado, ou seja, potencialmente grave. Várias pessoas do Hospital recebem a informação, de forma que a Tomografia tem de deixar um aparelho liberado, o Centro Cirúrgico deixa uma sala vaga para receber o paciente e a UTI, o Banco de Sangue e os demais setores de Medicina Diagnóstica também se preparam”, detalha a gerente de Enfermagem da área de Emergência, Fernanda Gatti. O sistema de comunicação entre as equipes foi uma das mudanças realizadas pelo Samaritano para garantir um atendimento rápido e seguro a pa-

Hospital Samaritano

Não há dúvidas de que o uso do celular na direção é um dos grandes responsáveis por acidentes de trânsito. Segundo pesquisa da Universidade de Utah, nos Estados Unidos, checar o celular regularmente aumenta em 400% o risco de acidentes. Estima-se ainda que 20% dos acidentes de trânsito envolvam o uso do celular. Apesar do conhecimento dos riscos que este hábito apresenta, a pesquisa Text and Drive do Hospital Samaritano revela que muitos não abandonam a prática. Um questionário realizado com 327 profissionais da instituição comprova que ao menos 80% deles usam o celular enquanto dirigem. Apenas 61 entrevistados (20%) afirmaram deixar o aparelho de lado quando estão no trânsito. A pesquisa aponta ainda que o uso do aparelho é majoritariamente para efetuar ou receber uma ligação. Porém, 29% dos respondentes dizem que usam o celular para mandar ou ler mensagens de texto. Ao menos 71% dos entrevistados reconhecem que utilizar o celular ao dirigir é muito perigoso, mas 75% dos profissionais não acreditam que mudarão de hábito tão facilmente. Cinquenta e três por cento afirmam que mudariam de hábito se sofressem um acidente e 23% fariam essa reflexão se um familiar ou amigo fosse a vítima do trauma.

cientes vítimas de grandes acidentes. Segundo Fernanda, a comunicação é a chave. “O fluxo de informações é fundamental para a segurança do paciente, garantindo que ele encontrará

O centro de trauma do hospital samaritano é coordenado pelo dr. diogo garcia

equipe passa por treinamentos constantes

cenário

tudo pronto para o atendimento quando chegar, e também para a segurança do Hospital, pois buscamos garantir que o paciente tenha cobertura de seu convênio para ser atendido aqui”, afirma. Antes de encaminharem pacientes como Jair, as equipes de resgate entram em contato com o Hospital para verificar se o paciente possui um convênio válido. A recepção da Emergência tem até três minutos para fazer a verificação online. A estruturação do Pronto-Socorro para receber vítimas de traumas também envolveu toda a equipe médica e de enfermagem, que, além de garantir uma resposta rápida ao resgate, é a primeira a ter o contato com o paciente. Para isso, médicos e enfermeiros de todos os setores da Emergência recebem treinamentos regulares. “Isso é muito importante. A primeira pessoa que receberá esse paciente é o médico do Pronto-Socorro. A equipe de Trauma é acionada e prontamente vem ao Hospital, mas o primeiro contato é com quem está de plantão no local”, pontua Fernanda. Nesse cenário, o cirurgião de trauma atua como o capitão do time, na rápida tomada de decisões e na coordenação dos procedimentos. “Se chega um paciente com uma lesão grave de crânio, uma lesão de aorta e uma fratura na perna, ele precisará de um neurocirurgião, um cirurgião vascular e um ortopedista. O cirurgião de trauma coordena o atendimento e decide quem opera primeiro”, exemplifica Garcia.

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cenário

desde junho do ano passado, o samaritano está autorizado a receber vítimas graves por transporte aéreo

Contar com uma equipe multidisciplinar é imprescindível para o atendimento de um paciente, e, se essa equipe for especializada em trauma, as chances de sucesso no tratamento se tornam muito maiores. “No Samaritano, temos cirurgiões de trauma, neurocirurgiões especializados em neurotrauma, ortopedistas especialistas em traumas ortopédicos, equipe de cirurgia vascular especializada em trauma e endovascular”, detalha o coordenador do Centro. “Quando o paciente grave chega, encontra um time que sabe exatamente o que fazer”, completa. De acordo com o cirurgião ortopédico da equipe, Dr. Luiz Fernando Cocco, o protocolo de atendimento ao paciente com trauma se inicia com o cirurgião geral. “É esse profissional quem dará o primeiro atendimento. Depois do

Hospital Samaritano

paciente estabilizado, entra o cirurgião ortopédico com subespecialidade em trauma.” O cirurgião ortopédico com subespecialidade em trauma tem grande vivência com pacientes politraumatizados e múltiplas fraturas. A especialidade é essencial. Segundo Fernanda Gatti, o tipo mais comum de acidente que leva vítimas ao Centro de Trauma do Hospital Samaritano é o automobilístico. “Quando a energia do trauma é muito grande, o sistema ossoesquelético paga um preço muito alto, pois ocorrem fraturas múltiplas. Por isso, o cirurgião ortopédico especialista é fundamental”, avalia Cocco. A equipe também dispõe de um cirurgião vascular especializado em trauma, responsável por avaliar lesões vasculares e hemorragias. “Os traumas mais comuns que acionam o cirurgião vascular são os de membros inferiores, quando há trombose, e é necessário

O Samaritano é o único hospital privado que recebe vítimas graves transportadas por helicóptero fazer uma revascularização. Nesses casos, obrigatoriamente o ortopedista deve estar junto, pois costuma haver fratura e há a necessidade de primeiro fixar a parte óssea”, explica o cirurgião vascular Dr. Henrique Lamego. Para cirurgias vasculares, por exemplo, técnicas minimamente invasivas como embolização com partícula, embolização com mola e colocação de endoprótese garantem uma recuperação

Atendimento multidisciplinar

cenário

De acordo com o especialista, o cuidado com o paciente que sobreviveu a um trauma agudo e saiu com sequelas neurológicas é fundamental para melhorar sua cognição e reinserção social. “O Centro de Trauma do Hospital Samaritano é um dos primeiros do País com a visão ampla de oferecer desde a assistência de pronto-atendimento até a reinserção social completa”, opina. “Também oferecemos apoio psicológico aos pacientes e suas famílias, que geralmente são pegas de surpresa e precisam de um suporte para enfrentar essa fase”, complementa Garcia. Na opinião do coordenador, uma das principais dificuldades enfrentadas pelos pacientes é a negligência no tratamento do trauma. “Em São Paulo, por exemplo, há dias em que você encontra apenas um neurocirurgião de plantão na cidade inteira. É uma catástrofe, porque, com exceção de quatro hospitais públicos de excelência, não existem centros preparados para atender os pacientes traumatizados.” Outra questão alarmante diz respeito à localização das vítimas. “Quando uma pessoa sofre um trauma, é levada para o hospital mais próximo, sem chance de escolha. E muitas vezes esse local pode não as condições necessárias para se fazer um bom atendimento”, opina.

equipe especializada garante o melhor atendimento aos pacientes traumatizados

Atendimento Caso queira encaminhar um paciente para o Centro de Trauma, ou, em caso de acidente, queira ser atendido pelo Hospital Samaritano, o contato deve ser feito pelo telefone 3825-5820 ou 0800 770 88 778.

Ensino e treinamento

mais rápida. “Não são todos os hospitais que possuem este serviço. Essas técnicas permitem menos anestesia e menor agressão ao corpo. Faz muita diferença”, afirma Lamego. Na área ortopédica, o Centro possui materiais de última geração e protocolo de tomografia de corpo inteiro exclusivo para trauma. “Fizemos um balanço que mostrou que em 20% das tomografias de corpo inteiro foram encontradas lesões que passariam despercebidas se não fosse feito o exame”, complementa Garcia. O fluxo de encaminhamento das vítimas traumatizadas, o atendimento em sintonia realizado por uma equipe especializada e a estrutura moderna do Hospital Samaritano garantem a melhor recuperação desses pacientes, que serão acompanhados pela mesma equipe até deixarem o hospital. “Quando o paciente apresenta um neurotrauma, por exemplo, ele passa pela avaliação da equipe de Neurologia, que intervém em conjunto com a UTI Neurológica. Após apresentarem melhora, a equipe de Reabilitação Pós-Traumática assume, fazendo a reabilitação cognitiva em conjunto com fisiatras, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e neuropsicólogos”, detalha o neurocirurgião Dr. Wellingson Paiva.

Para oferecer um serviço de excelência em trauma, o Hospital Samaritano tem investido na área de ensino e treinamento. Todos os meses, o Instituto de Conhecimento, Ensino e Pesquisa (ICEP) organiza cursos de aperfeiçoamento, como o Advanced Trauma Life Support (ATLS), que pretende padronizar o atendimento de médicos que atuam em serviços de emergência, aprimorando-os dentro dos critérios mais avançados atualmente. Os treinamentos se estendem à equipe de Enfermagem e a todo o corpo clínico do Hospital. “No fim do ano, teremos um curso para treinar toda a equipe envolvida no atendimento de vítimas de desastres para lidar com os pacientes traumatizados”, adianta Garcia. Existe ainda um projeto de pesquisa para que o Hospital Samaritano se torne tutor de três centros de traumas públicos no País, em Palmas (TO), Aracaju (SE) e Campo Grande (MS). A ideia é montar fluxos e protocolos para melhorar o atendimento seguindo os mesmos modelos utilizados na estruturação do Centro de Trauma do Hospital Samaritano.

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c i ê n c i a e m p a u ta

O PAPEL DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORPO INTEIRO NO POLITRAUMA GRAVE O fator ‘tempo’ é de fundamental importância, sendo que a atuação entre a primeira e terceira horas (golden hour of shock) tem os maiores efeitos sobre as evoluções clínicas e taxas de mortalidade

AUTOR Claus Francisco Grasel

Lesões traumáticas continuam sendo a principal causa de mortalidade de pacientes com até 45 anos de idade, tanto nos países desenvolvidos quanto nos emergentes e em desenvolvimento. Nos Estados Unidos, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (US-CDC) estima um custo anual acima de 500 bilhões de dólares, somando os cuidados médicos e perda de produtividade relacionados às lesões traumáticas no país. Lesões traumáticas importantes (major injuries) devem ser detectadas e tratadas rapidamente, preferencialmente dentro da chamada golden hour, sendo elementos-chave em guidelines e protocolos. Diagnóstico e terapia efetiva do politrauma exigem algoritmos clínicos e pré-clínicos associados à logística de processos altamente padronizados em time interdisciplinar, de

maneira a possibilitar o diagnóstico por imagem de forma rápida e precisa, em condições de emergência. O fator ‘tempo’ é de fundamental importância, sendo que a atuação entre a primeira e terceira horas (golden hour of shock) tem os maiores efeitos sobre as evoluções clínicas e taxas de mortalidade. A radiologia passou a ser parte integrante do work-up das equipes de trauma no Advanced-Trauma-Life-Support (ATLS) em muitos centros de trauma de ponta. Vários modelos de scoring de trauma têm sido recomendados e utilizados (ISS, TRISS, RISC) com intuito de categorizar a severidade das lesões e definir condutas terapêuticas e prognósticos relacionados à sobrevida/ mortalidade. Contudo, sua utilização na triagem inicial é limitada, além do consumo de tempo e alto número de lesões não identificadas.

Estudo sugere que a utilização da TC de corpo inteiro como primeira modalidade aumenta a probabilidade de sobrevivência de pacientes com politrauma grave 12

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p<0.001

p=0.66

p=0.42

p=0.017

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Mortality rate (%)

Os avanços tecnológicos relacionados à tomografia computadorizada e o advento da tomografia multislice (MDTC) com alto número de fileiras de detectores, principalmente a partir de 32 e 64 fileiras, permitem atualmente aquisições muito rápidas com alta resolução espacial (submilimétrica) de regiões inteiras do corpo, bem como a realização sequencial de múltiplas fases do meio de contraste endovenoso, com tempo total de exame muito curto, geralmente abaixo de um ou dois minutos. Além disso, a capacidade de reconstruções isotrópicas em múltiplos planos (MIP/MPVR) e as reconstruções em 3D contribuíram para o aumento da acurácia na detecção de lesões, sendo importante destacar também o papel fundamental da TC multislice na exclusão de eventuais lesões traumáticas. Um estudo multicêntrico retrospectivo publicado em um dos mais importantes periódicos médicos [1] sugeriu que a utilização da tomografia computadorizada de corpo inteiro como primeira modalidade de imagem aumentaria significativamente a probabilidade de sobrevivência de pacientes submetidos a politrauma grave, em comparação a um algoritmo utilizando radiografias e ultrassonografia, eventualmente seguido de tomografia computadorizada seletiva de regiões do corpo. Quando utilizado o protocolo de TC de corpo inteiro, houve redução relativa da mortalidade baseada no TRISS de 25%, contra 13% baseada no RISC quando utilizados outros algoritmos diagnósticos (Figura 1). A partir desse estudo, foram publicados vários outros, com resultados semelhantes, indicando redução da mortalidade entre 20% e 30% e conclusivamente recomendando a tomografia computadorizada de corpo inteiro como primeiro método diagnóstico em pacientes submetidos a

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Whole-body Non-whole-body Whole-body Non-whole-body CT CT CT CT (n=800) (n=1459) (n=1400) (n=2713)

TRISS prognosis

RISC-score prognosis

Grey columns represent the recorded mortality rates. Erros bars represent 95% CI. Green bars show that the recorded mortality rates are lowers than the predicted rates. Red bars show that the recorded mortality rates are higher than the predicted rates. RISC = revised injury severity classification. TRISS = trauma and infjurity severety score. Figura 1. Resultados da TC de corpo inteiro (Lancet 2009; 373:1455-61)

trauma grave [2,3,4] e até mesmo em pacientes com instabilidade hemodinâmica borderline. Outro estudo interessante publicado recentemente concluiu que a utilização da TC de corpo inteiro estaria

Imagem ilustrativa do protocolo de tomografia de corpo inteiro

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c i ê n c i a e m p a u ta

associada à redução significativa da mortalidade de 30 dias, quando comparado aos pacientes que receberam TC seletiva [5]. Um estudo prospectivo com foco ligeiramente diferente realizado por um grupo da Califórnia (USC) em centro de trauma acadêmico nível 1, visando à avaliação de pacientes submetidos a politrauma sem sinais óbvios de lesão torácica ou abdominal, demonstrou que cerca de 19% desses pacientes apresentavam alterações significativas, que resultaram em modificação da conduta terapêutica [6]. O resultado desses dados, publicados principalmente a partir de 2009, demonstrando significativo aumento da probabilidade de sobrevida, tem levado à incorporação contínua e pro-

Adotamos o protocolo da Universidade de Miami/Ryder Trauma Center, que consiste em tomografia de corpo inteiro multifásica, com estudo angiográfico

gressiva da TC de corpo inteiro no diagnóstico precoce do trauma grave nos grandes centros de trauma nível 1 e em centros acadêmicos, fazendo parte atualmente de protocolos e guidelines de importantes instituições na Europa e Estados Unidos [7] (Figura 2). Contudo, vale salientar que não há ainda um consenso definitivo ou um protocolo standard universalmente aceito, tendo sido feitas menções principalmente à dose de radiação ionizante a que os pacientes são submetidos quando utilizada a TC de corpo inteiro multifásica e que de fato é significativa. Deve haver indicação restrita segundo algoritmos das equipes de trauma, com aplicação muito controlada, notadamente em pacientes pediátricos e/ou adolescentes. Porém, diante

The current multiple trauma algorithm of our hospital. ABC, airway/breathing/circulation; CPR, cardiopulmonary resuscitation; FAST, focused assessment with sonography for trauma; WBCT, whole-body CT. (Br J Radiol; 88: 20140616)

ABC

X-ray, FAST

WBCT

CPR, Acule Surgery

Damage Control Intensive Care Unit

Pattern of Injuries? Resources? Early Total Care

Figura 2. Algoritmo do Hospital da Universidade de Zurique

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c i ê n c i a e m p a u ta

Imagem ilustrativa do protocolo de tomografia de corpo inteiro da potencial gravidade do politrauma e das evidências óbvias da performance do método, a dose de radiação tende a ser irrelevante. No Hospital Samaritano, adotamos o protocolo da Universidade de Miami/Ryder Trauma Center, que consiste em tomografia de corpo inteiro multifásica, com estudo angiográfico (whole-body CT angiography) [7]. Esse protocolo leva à ótima opacificação de vasos e vísceras sólidas, permitindo diagnóstico rápido e preciso de lesões significativas, com

identificação daquelas que requerem intervenção cirúrgica ou endovascular. Entre as principais, destacam-se as lesões vasculares severas, hemorragia ativa, fraturas espinhais instáveis, ruptura diafragmática, lesão complexa de víscera sólida (ex: lesão pancreática com envolvimento do Wirsung) e lesões do mesentério ou víscera oca. O protocolo é constituído de TC sem contraste do crânio, seguida de fase arterial/angiográfica do círculo de Willis até a sínfise púbica e fase portal/venosa do abdômen e pélvis. São geradas reconstruções coronais e sagitais MPR. A inclusão dos membros inferiores no estudo ou aquisição de fase tardia abdominopelviana é opcional, na dependência de fatores específicos e/ou solicitação da equipe de trauma.

Claus Francisco Grasel é coordenador do Departamento de Ressonância e Tomografia do Hospital Samaritano

REFERÊNCIA S 1. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective multicentrestudy. Lancet 2009;373:1455-61. 2. Caputo N D, Stahmer C, Lim G et al. Whole-body computed tomographic scanning lead to better survival as opposed to selective scanning in trauma patients: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg 2014;77:534-539. 3. Harvey JJ, West ATH et al. The right scan, for the right patient, at the right time: The reorganization of major trauma service provision in England and its implications for radiologists. Clinical Radiology 68 (2013) 871-886. 4. Jiang L, Ma Y, Jiang S, Zheng Z et al. Comparison of whole-body computed tomography vs selective radiological imaging on outcomes in major trauma patients: a meta-analysis. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:54.

5. Yeguiayan J-M, Yap A, Freysz M, Garrigue D et al. Impact of whole-body computed tomography on mortality and surgical management of severe blunt trauma. Critical Care 2012 16:R101. 6. Salim A, Sangthong B, Martin M, Brown C et al. Whole Body Imaging in Blunt Multisystem Trauma Patients Without Obvious Signs of Injury. Arch Surg. 2006;141:468-475. 7. Gordic S, Alkadhi H, Hodel S, Simen H-P, Brueesch M, Frauenfelder T, et al. Whole-body CT-based imaging algorithm for multiple trauma patients: radiation dose and time to diagnosis. Br J Radiol 2015;88:20140616. 8. Dreizin D, Munera F. Blunt Politrauma: Evaluation with 64-Section Whole-Body CT Angiography. RadioGraphics2012;32:609-631. 15

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diagnóstica e terapêutica

Tratamento inovador para retinoblastoma é adotado pelo Hospital Samaritano O Hospital Samaritano introduziu a quimioterapia intra-arterial para o tratamento de retinoblastoma, câncer ocular que atinge majoritariamente crianças com menos de cinco anos. O Samaritano é o terceiro centro de saúde em São Paulo a realizar o procedimento, menos agressivo e mais eficaz no tratamento do tumor. Segundo o médico neurorradiologista e intervencionista do Samaritano, José Roberto Falco Fonseca, o procedimento permite injetar uma quantidade menor de quimioterápicos, mas com uma concentração maior, diretamente na artéria oftálmica, que nutre o olho e a retina. “Com uma quantidade menor do quimio-

terápico, consegue-se uma redução significativa dos efeitos colaterais sistêmicos. Também conseguimos usar drogas muito específicas para esse tipo de tumor, que em maior quantidade seriam tóxicas ao paciente”, afirma. O Hospital já realizou cinco procedimentos desde que introduziu o tratamento. A equipe responsável trabalha com a técnica em

outros centros especializados em câncer infantil há quatro anos e agora conta com a tecnologia do Hospital Samaritano para atender à grande demanda de pacientes. “É um tratamento que se presta bastante a dar para a criança uma maior qualidade de vida. Conseguimos mudar o mínimo possível a rotina desse paciente e temos uma boa resposta”, completa Fonseca.

Hospital Samaritano

A dissecção endoscópica da submucosa (ESD, sigla em inglês), uma das mais modernas técnicas de tratamento de lesões do aparelho digestivo alto e baixo, passou a ser realizada pelo Serviço de Endoscopia do Hospital Samaritano. “É um procedimento bastante atual. Independentemente do tamanho da lesão, é ressecada apenas uma peça”, afirma o chefe do Serviço de Endoscopia, José Flávio Andrade Silva. Segundo ele, a equipe especializada do Samaritano realiza esse e outros procedimentos modernos, como a ecoendoscopia infantil e a ecoendoscopia de vias aéreas com EBUS, que permite a utilização de ultrassom durante a broncoendoscopia. “São procedimentos que destacam bem o nosso serviço”, afirma Silva.

Serviço de Endoscopia realiza procedimentos com equipamentos de ponta

P & D

Primeiro implante de eletroestimulador para apneia do sono - SAOS Quando se trata de apneia do sono, o

HS, Dr. Eric Thuler. Em parceria com o

de avaliação do paciente com polis-

Continuous Positive Airway Pressure

norte-americano Dr. Ofer Jacobowitz,

sonografia e endoscopia com sono

(CPAP) continua sendo o tratamento que

o especialista foi o responsável pela

induzido. Dentro desse diagnóstico,

representa menor risco e maior benefício

primeira cirurgia de implante de ele-

conseguimos identificar os casos que

aos pacientes. Porém, a taxa de adesão ao

troestimulador de nervo hipoglosso no

têm obstrução por causa de ‘queda da

método ainda fica na casa dos 60%.

País, realizada em julho.

língua’ e esperamos que o eletroesti-

A não adaptação à máscara nasal,

Trabalhos científicos têm mostrado

mulador possa ser uma alternativa.”

fatores sociais e idade são as prin-

que a gravidade da SAOS está relacio-

cipais razões para a não adesão ao

nada com a perda da resposta da mus-

tico precoce ainda é a melhor forma

CPAP, o que significa risco de agra-

culatura da língua e da faringe. A teoria

de combater a SAOS, já que estudos

vamento da apneia durante o sono,

é de que a estimulação desse nervo pos-

mostram que o problema começa na

aumentando as chances de infarto,

sa suprir a perda de tonos. No entanto,

infância. “Avaliar o crescimento da

AVC e acidentes causados por sono-

a indicação do tratamento é restrita a

face, remover a adenoide e a amígdala

lência. Como alternativa para esses

casos especiais, como a não adaptação

se houver um aumento considerável e

pacientes, a área de medicina do sono

ao CPAP e a obstrução relacionada à

acompanhar esse paciente podem ser

tem buscado tratamentos fisiológicos,

hipotonia como principal causadora

a chave para resolver 99% dos casos”,

como o eletroestimulador de nervo

da SAOS. “Não existe um perfil rígido

pontua. Por falta de informação e aten-

hipoglosso. O tratamento promissor

dos pacientes indicados à cirurgia, mas

ção a sintomas sutis, muitos pacientes

é uma das grandes apostas mundiais

no geral são indivíduos não obesos e

acabam procurando tratamento já em

para o tratamento da Síndrome da

sem alterações anatômicas na face, com

estágio avançado da doença. “A ideia

Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS).

amígdalas em tamanho normal e sem

do check-up do sono montado pelo

obstruções nasais”, detalha Thuler.

Samaritano também foi para melhorar

A cirurgia para implante do aparelho já é feita na Europa e acaba de

O Hospital Samaritano vem uti-

Na opinião de Thuler, o diagnós-

o diagnóstico”, completa. Além do

ser realizada no Brasil pelo Centro de

lizando essa técnica inovadora desde

eletroestimulador do nervo hipoglos-

Tecnologia em Otorrinolaringologia do

julho. “Estruturamos um check-up

so, o Hospital tem investido em outros

Hospital Samaritano. Apelidado como

do sono que dispõe de um protocolo

projetos avançados de pesquisa.

marca-passo, o eletroestimulador segue um conceito muito parecido com o dispositivo cardíaco e é implantado no nervo que interliga parte da musculatura motora da língua. “O eletroestimulador funciona com um gerador e o tratamento contínuo é feito da mesma forma que o marca-passo cardíaco”, explica o coordenador do Centro de Tecnologia em Otorrinolaringologia do

julho•agosto•setembro | 2015

no ta diagnó st i csa e t e r a p ê u t i c a

Ferramenta de Gestão e Relacionamento

Desde junho, está disponível o pré-agendamento de cirurgias pelo site samaritano.org.br, na seção exclusiva Área Médica. O novo sistema facilita o trânsito de documentos e pedidos por parte dos médicos e pode ser feito a partir de computadores dentro ou fora do Hospital. “O médico não precisa mais fazer preenchimento de guias e solicitações por telefone. Os impressos são gerados automaticamente por uma ferramenta gerenciadora em parceria com nosso sistema de gestão hospitalar”, explica a coordenadora de Gerenciamento de Leitos e Núcleo de Agendamento, Iriane Dias Murbach. O novo processo também auxilia no levantamento de documentos para as operadoras de saúde e informações sobre fornecedores e materiais homologados autorizados para a cirurgia.

Centro de Hérnia Idealizado em 2014 e inaugurado neste ano, o Centro de Hérnia do Núcleo de Gastroenterologia do Samaritano tem o objetivo de oferecer um cuidado altamente especializado. Com as telas mais modernas do mercado e técnicas mais atuais e minimamente invasivas, respaldadas pela literatura científica, são realizadas correções laparoscópicas de todos os tipos de hérnia. Tais recursos reduzem o trauma cirúrgico, aceleram a recuperação e o retorno às atividades. “Especialistas realizam o procedimento com pequenas incisões que oferecem recuperação rápida e melhor retorno estético e funcional ao paciente”, explica o cirurgião do aparelho digestivo e membro do time de Cirurgia do HS, Dr. Alberto Meyer. De acordo com o assessor médico de projetos, Nam Jin Kim, o Centro também investe na formação dos profissionais, com treinamentos baseados em excelência técnica e critérios rigorosos.

Hospital Samaritano

Pré-agendamento cirúrgico

Em junho deste ano, o Samaritano foi escolhido como um dos três cases de sucesso apresentados no Essentials, da Salesforce. O evento é um dos maiores do País com foco em gestão de relacionamento com o cliente e o Samaritano foi o primeiro hospital a participar de uma edição. Com o desafio de melhorar a gestão do relacionamento com pacientes, médicos, fornecedores e operadoras de saúde, o hospital utiliza o Salesforce desde setembro de 2014. A iniciativa visa aumentar a satisfação de clientes, dar mais agilidade aos processos de atendimento e gerar maior consistência na gestão de informações. “O Samaritano sempre tentou estar próximo de seus clientes, com processos diferenciados de atendimento. Contudo, as iniciativas de relacionamento ainda eram esparsas e sem grandes possibilidades de mensuração de resultados. Com a Salesforce, conseguimos integrar as áreas de atendimento – desde as recepções até as áreas assistenciais, olhando para o cliente de maneira sistêmica em todos os pontos de interação com o Hospital e quando ele não está mais internado”, afirma a gerente de Marketing e Relacionamento com Clientes do Hospital Samaritano, Mariana Vendemiatti.