Revista Medicina Especializada by Hospital Samaritano

Alto desempenho em

medicina especializada

ano I edição 04

A revista médica do Hospital Samaritano

e n t r e v i s ta Wen Hung Tzu fala sobre a especialização em microneurocirurgias e curiosidades de sua carreira

CONTRA O TEMPO Agilidade no atendimento a pacientes que sofrem um AVC É crucial para prevenir que funções cognitivas sejam comprometidas ciÊncia em pauta: CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA NO AVC

Questão de tempo

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Q&A

CENÁRIO

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CIÊNCIA EM PAUTA

Existem várias maneiras de medir e relativizar o tempo. Basta pensar no que representa um segundo para um atleta, um minuto para um passageiro que perde o voo ou um mês para a mãe que teve um bebê prematuro. A matéria de capa desta edição fala sobre o acidente vascular cerebral (AVC) e a importância crucial do tempo para prevenir que funções cognitivas sejam comprometidas diante de um episódio isquêmico ou hemorrágico. A reportagem também amplia o olhar sobre determinados fatores que podem aumentar os riscos de surgimento de um AVC em homens e mulheres em diferentes faixas de idade. Esta edição traz ainda uma entrevista Q&A com o microneurocirurgião Dr. Wen Hung Tzu. Ele fala sobre a carreira, a incansável sede de saber e a curiosa história da neurocirurgia que teve que realizar em sua própria mãe. Confira também, no Ciência em Pauta, um artigo do Dr. Wellingson Paiva e Robson Luis Amorim sobre Craniectomia Descompressiva noAcidente Vascular Cerebral.

Dr. Paulo Bianchini, diretor clínico

NOTAS

Dr. Dario Fortes Ferreira, superintendente médico Hospital Samaritano de São Paulo

MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br | comunicacao@samaritano.org.br | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão Executiva Superintendente Corporativo Luiz De Luca Superintendente Médico Dario Fortes Ferreira Superintendente Comercial, Marketing e Desenvolvimento de Negócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi Superintendente de Responsabilidade Social Luiz Maria Ramos Filho Superintendente de Recursos Humanos Carmen Maria Natali Nigro Doro • Conselho editorial Paulo Bianchini, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger • Equipe DE Marketing Mariana Vendemiatti, Rafael Avad Ernandi, Adriano Ortiz, Bruno Amaral Jornalista Responsável Roberto Souza (MTB: 11.408) Editor-chefe Fábio Berklian Editor Rodrigo Moraes Reportagem Daniella Pina e Danielle Menezes Revisão Paulo Furstenau Projeto Gráfico Luiz Fernando Almeida Diagramação Leonardo Fial, Luis Gustavo Martins, Luiz Fernando Almeida e Willian Fernandes | Rua Cayowaá, 228, Perdizes, São Paulo - SP | www.rspress.com.br

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Q + A

Especialista em cirurgia para epilepsia fala de sua carreira como microneurocirurgião Nascido em Taiwan, Dr. Wen Hung Tzu é um dos médicos que mais realizam cirurgias neurovasculares no País atualmente, com mais de 800 procedimentos só para epilepsia. Entre outras curiosidades e experiências em microneurocirurgias, sua especialidade, ele conta como foi operar a própria mãe. Como se deu o interesse pela neurologia e neurocirurgia? Vim para o Brasil com 10 anos de idade. Na verdade, queria ser jogador de futebol. Mas quando completei 14 anos, minha mãe perguntou se eu queria ser engenheiro ou médico. Como detestava matemática, decidi ser médico. Entrei em medicina na USP. Sempre fui um aluno médio, regular. E a única matéria em que fiquei em recuperação durante todo o período de faculdade foi, curiosamente, a neuroanatomia. No sexto ano, atuando no pronto-socorro

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do Hospital das Clínicas, e com 23 anos de idade, já assistia cirurgias de emergência, procedimentos que não eram nada fáceis. Foi então que pensei que poderia fazer melhor que aquilo. Conclusão: virei monitor de neuroanatomia e decidi que queria fazer esse tipo de cirurgia. Quais foram os passos desde sua formação até a especialização nas microneurocirurgias? No terceiro ano da residência, no HC, houve uma troca de chefia. Na época, conheci um médico muito

reconhecido, Dr. Evandro de Oliveira, que me apresentou a cirurgia com microscópio. Eram cirurgias limpas, diferentes. Percebi que aquilo era meu sonho. Tinha muito interesse em neuroanatomia e queria operar bem. Então, com o intermédio do Dr. Evandro, fui fazer especialização nos EUA. Entendi que na microneurocirurgia deveria ser como um taxista: se não souber as ruas, não será um bom motorista. Não dá para depender só de GPS. Você até pode usar a tecnologia, mas o importante é conhecer cada pedaço e cada particularidade

Q + A

do que você está operando – no meu caso, o cérebro. Quais as diferenças práticas e técnicas entre uma neurocirurgia e uma microneurocirurgia? O cérebro oferece muitos caminhos naturais e é muito importante saber sua anatomia para conhecer os mais fáceis. Com a microneurocirurgia, você usa o microscópio para melhorar a iluminação e, consequentemente, ampliar a visão sobre os detalhes do cérebro. Ela melhora muito a precisão do procedimento.

Especificamente sobre a epilepsia, uma das doenças em que a microneurocirurgia pode ser utilizada, todo paciente pode ser submetido ao procedimento? De modo geral, até 70% dos pacientes têm as crises controladas com medicamentos. Então, se você tem uma crise, precisa consultar o neurologista, fazer alguns exames e, não encontrado tumor ou lesão, será controlado com remédios. Até porque ninguém quer, caso não seja o último recurso, operar a cabeça. Os 30% que sobram são os pacientes-alvo para a microneurocirurgia. Portanto, todos os pacientes de epilepsia poderiam operar, mas nem todo mundo precisa ser operado. Como funciona o pré e o pós-operatório de uma microneurocirurgia? O perfil de paciente que faz a cirurgia ainda tem crises de epilepsia, mesmo tomando remédios e, por isso, não pode suspender o uso do medicamento, que muitas vezes não são intravenosos.

A orientação é tomar os remédios no dia anterior, para que não fique muito tempo sem o efeito da droga. Assim que o paciente tiver condições de engolir após a cirurgia, já volta a tomar seus medicamentos, e isso é importante para evitar crises de abstinência. Mesmo depois da cirurgia, continua-se com a prescrição de medicamentos por, em média, dois anos. O senhor tem um artigo publicado na revista Neurosurgery considerado um marco para a sua área de atuação pelo neurocirurgião mais respeitado no mundo (Dr. M. Gazi Yasargil). Possui capítulos nos livros mais importantes da neurocirurgia. Como recebe esse tipo de reverência e avalia sua carreira? Isso muda alguma coisa na sua conduta profissional? Quando o paciente tem um aneurisma, não vai querer saber se você é o Papa ou o Pelé. Você tem um problema e precisa resolver. Então, para mim, não tem a menor importância, meu desafio é o mesmo. O charme da cirurgia é fazer cada vez melhor. O fascinante é aprender. Não posso me achar o rei. Alguma hora você cai do cavalo. As pessoas vão para os EUA para se divertir, eu vou para estudar. Essa é minha diversão. Minha motivação é a sede de saber. Fazer sempre o melhor. E assim como eu me inspirei em um cirurgião famoso, imagino que os residentes também queiram operar igual ao Dr. Wen. Não gosto de propaganda. Gosto de mostrar o que sei no dia a dia ou em uma aula para os residentes.

Dentro da minha especialidade, tenho sede de saber. Quero sempre descobrir o que posso fazer de melhor nessa área A microneurocirurgia é uma técnica muito precisa que não admite erros. Como fica o lado da emoção? Operei minha mãe de um aneurisma cerebral, aqui no Samaritano. Ela teve uma hemorragia meníngea, passou mal na véspera do Dia das Mães, em 2007. Levei-a para fazer uma ressonância magnética que diagnosticou um aneurisma cerebral. Quando contamos para ela que era preciso operar, a pergunta acabou surgindo: “Então, quem vai operar?” Eu! Eu opero toda semana! Em uma comparação bem simplista, você é a pessoa que faz a melhor feijoada de São Paulo. Surge a necessidade de cozinhar uma feijoada para o Messi, por exemplo. Vão chamar quem? É simples, você! Eu sou a pessoa que mais opera aneurismas em São Paulo e as cirurgias têm tido sucesso. Não deixaria essa responsabilidade para outra pessoa. Essa foi a lógica ao decidir operar minha mãe. Todo mundo achou um absurdo. Creio que absurdo seria se eu fosse fazer a feijoada sem saber cozinhar. Nessas horas, o paciente não quer saber quem você é, e você tem um problema a resolver, não pode se envolver com quem está na mesa. Em resumo, hoje minha mãe tem 81 anos e vive muito bem!

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cenário

tempo é

CÉREBRO Novos olhares sobre o acidente vascular cerebral mostram que riscos associados à doença podem ir muito além dos fatores já conhecidos Por daniella pina e danielle menezes

máxima que intitula essa reportagem é repetida à exaustão na neurologia: o tempo de atendimento a pacientes que sofrem um acidente vascular cerebral (AVC) é crucial para prevenir que funções cognitivas sejam comprometidas diante de um episódio isquêmico ou hemorrágico. No Brasil, o AVC representa uma das principais causas de morte e incapacidade, gerando enorme impacto econômico e social. Estima-se que 68 mil pessoas morram todos os anos no País. Em todo o mundo, a World Stroke Organization (WSO), organização internacional que alerta sobre a importância da prevenção do AVC, prevê que um em cada seis indivíduos sofrerá um evento ao longo da vida. Diante desse cenário, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a adoção de medidas urgentes, a começar pela prevenção dos sete principais fatores de risco do AVC,

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que são: tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemias, obesidade, glicemia alta, álcool e sedentarismo. Além desses, fatores secundários podem ser ainda mais perigosos do que se imagina e, se associados a algum dos sete elementos citados, pode até dobrar a chance de se ter um derrame. Independentemente da causa, os primeiros socorros devem ser tomados em tempo mínimo. De acordo com o coordenador do Núcleo de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Samaritano, Dr. Renato Anghinah, a melhor janela de tempo para intervenção existe em até três horas após o início dos sintomas. “Quando o paciente chega ao HS com quadro sintomático, acionamos o Protocolo de AVC. O tempo que levamos para iniciar os exames é muito importante. É o que chamamos de tempo-porta-máquina, ou seja, o tempo que se leva desde a entrada no hospital até estar na tomografia, a entrada não deve ultrapassar os 30 minutos”, diz.

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cenário

Para que todo o processo seja realizado de maneira eficaz, é premente que toda a equipe esteja bem preparada para receber esse paciente após a intervenção

A UTI Neurológica do Samaritano está preparada para receber os pacientes pós-AVC

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Fatores coadjuvantes

evento, os stroke centers. Os centros de AVC possuem protocolos específicos, médicos treinados, serviço de neurointervenção e UTI.” Para que a continuidade do tratamento seja realizada de maneira eficaz, é premente que toda a equipe esteja bem preparada para receber esse paciente após a intervenção. Segundo o coordenador da UTI Neurológica do Samaritano, Dr. Bruno Mazza, para os pacientes encaminhados à UTI para a recuperação, “é feita uma monitorização focada em indicadores neurológicos, para saber se esse paciente já está melhorando seu quadro após a intervenção. Se houver necessidade, é feita uma nova avaliação, caso ele tenha um sangramento, por exemplo. Depende muito do desenvolvimento do quadro do paciente, por isso a equipe está sempre muito atenta”, afirma.

Para o neurocirurgião do Hospital Samaritano, Dr. José Marcus Rotta, o tempo é realmente determinante. “É imprescindível que toda a população, ao menor sintoma sugestivo de um AVC - alterações na fala, perda de equilíbrio, desvio da boca, perda de força nos membros, alterações na visão ou dor de cabeça forte, procure um serviço habilitado para atender ao

Um dos principais fatores de risco do AVC é a hipertensão. Segundo dados da American Heart Association, citados pelo coordenador do Núcleo de Cardiologia do Hospital Samaritano, Dr. Roberto Cury, aproximadamente 77% das pessoas que apresentam o primeiro AVC têm pressão arterial acima de 140/90 mmHg. Entretanto, no escopo da cardiologia, essa não é a única causa de um derrame cerebral. “A fibrilação atrial de risco importante que, independentemente de estar associado a outros fatores, aumenta em cinco vezes a chance de AVC em qualquer idade”, afirma o especialista. Outro fator destacado pelo médico é justamente a faixa etária do paciente. Segundo Cury, 65% das pessoas acima de 65 anos têm pressão alta e, consequentemente, maior risco de sofrer um AVC. No campo da otorrinolaringologia, a apneia do sono é o principal agravante para o AVC, aumentando as chances de um derrame em aproximadamente 15%, dependendo da gravidade do quadro. “O tratamento da apneia, evitando as pausas respiratórias e a queda na oxigenação, reverte esse quadro”, alerta o coordenador do Centro de Tecnologia em Otorrinolaringologia do Samaritano, Dr. Eric Thuler. “Nossa conduta é atuar ativamente no diagnóstico e tratamento da apneia para trabalhar preventivamente esse fator de risco”, explica Thuler.

Exames de imagem são imprescindíveis para assegurar um diagnóstico seguro

Na mulher

Dr. Eric Thuler, coordenador do Centro de tecnologia em Otorrino do Hospital Samaritano

A saúde da mulher também merece destaque nesse assunto. O coordenador do Núcleo de Ginecologia e Perinatologia do HS, Dr. Edilson Ogeda, afirma que as mulheres só estarão mais propícias a sofrer um AVC quando há mais de um fator associado. “Muito se discute sobre a pílula anticoncepcional, mas ela só é um fator de risco se combinado à hipertensão, ou cigarro, por exemplo,” diz. Durante a gravidez, no entanto, algumas mulheres desenvolvem a pré-eclâmpsia, ou eclâmpsia, problema que não pode ser evitado, mas tem tratamento. Quando isso acontece, as chances de a gestante sofrer um AVC aumentam, principalmente se ela não

for medicada corretamente. “O planejamento da gestação com seu ginecologista e obstetra é fundamental para a seleção e acompanhamento de casos de maior risco para desenvolver síndromes hipertensivas da gestação”, diz o ginecologista. Ogeda afirma que, apesar dos quadros relacionados à gravidez requererem atenção, os principais fatores de risco do AVC na mulher estão associados ao estilo de vida. Para ele, fazer atividade física, ter uma dieta saudável, manter as gorduras e açúcares do sangue sob controle, não fumar e não fazer uso de medicamentos hormonais sem a devida prescrição médica são cuidados essenciais para evitar a doença.

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“O Ischemic View vai auxiliar o médico a determinar se será necessária uma intervenção ou não. O Samaritano será o único na América Latina a ter essa tecnologia” Dr. Renato Anghinah Dr. Renato Anghinah, coordenador do Núcleo de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Samaritano

Tecnologia Se o fator tempo é primordial para salvar a vida dos pacientes que sofreram um AVC, a tecnologia anda de mãos dadas com o relógio. Atualmente, diversos equipamentos estão disponíveis no Hospital Samaritano para facilitar o diagnóstico e tratamento do problema. “Temos áreas prontas para atender os pacientes, com enfermagem especializada, neurorradiologistas, intensivistas, UTI neurológica com oito leitos, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, nutricionistas e fonoaudiólogos, todos treinados e capacitados”, afirma Anghinah. A área física da UTI, os profissionais capacitados e os diversos centros de saúde podem oferecem todo um aparato técnico e profissional para a realização de um atendimento de qualidade. Entretanto, a novidade no Samaritano fica por conta de uma tecnologia inédita que está sendo testada no Núcleo de Neurologia e Neurocirurgia: um software desenvolvido pela Universidade de Stanford que ajuda a analisar a área de penumbra do cérebro de pacientes

Hospital Samaritano

Cuidados na reabilitação Após um AVC isquêmico ou hemorrágico, o paciente pode apresentar mudanças no funcionamento cerebral, alterações emocionais e problemas cognitivos relacionados à atenção, memória, raciocínio, reconhecimento de estímulos e planejamento motor. Essas alterações podem interferir no plano intelectual ou na habilidade de realizar pequenas tarefas cotidianas. O papel da reabilitação é fundamental para o paciente que se recupera de um AVC, pois o ajuda a recuperar, da melhor maneira possível, as capacidades perdidas e tornar-se novamente independente. A intervenção de uma equipe multidisciplinar especializada, formada por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos, é fundamental nesse sentido. De acordo com o coordenador do Centro de Reabilitação Física e Cognitiva do Hospital Samaritano, Dr. Donaldo Jorge Filho, a recomendação é que o tratamento seja iniciado imediatamente após o episódio, para que traga melhores resultados a longo prazo. Durante a internação, o paciente é avaliado por um fisiatra, responsável por reconhecer suas dificuldades e programar o tratamento de reabilitação, que terá continuidade após a alta hospitalar. No primeiro momento, a reabilitação consiste em melhorar a função respiratória, mobilidade corporal, deglutição e posicionamento do corpo por meio de exercícios acompanhados por profissionais especializados. Após a alta hospitalar, o paciente continuará em terapia por um período variável ao grau de incapacidade atingido, sendo reavaliado periodicamente por sua equipe multidisciplinar.

cenário

Dr. Marcus Rotta, neurocirurgião do Hospital Samaritano

Dr. Roberto Cury, coordenador do Núcleo de Cardiologia do Hospital Samaritano

que sofreram AVC. “O Ischemic View vai auxiliar o médico a determinar se será necessária uma intervenção ou não. O Samaritano será o único na América Latina a ter essa tecnologia”, afirma o coordenador do Núcleo. Embora ainda não esteja liberado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), em breve o software deve entrar em fase de teste no Hospital. Os avanços da medicina nuclear também têm melhorado a acurácia diagnóstica, garantindo imagens

de melhor qualidade e contribuindo de forma significativa para a maior precisão dos resultados. No campo da neurologia, a especialidade tem contribuído com informações como modificações do fluxo e metabolismo encefálico regionais, alterações em diversos sistemas de neurotransmissores e distinção entre tecido neoplásico viável, entre outras. “O Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Samaritano tem acompanhado essa evolução da especialidade no País e no

mundo, por meio da constante atualização de seu corpo clínico e da incorporação de novas tecnologias, como o PET/CT e novos radiofármacos”, diz a especialista em medicina nuclear do Hospital, Dra. Fabiana Bueno. Ainda sobre novidades na neurologia para o diagnóstico e tratamento do AVC, atualmente diversas drogas tem sido lançadas no mercado para o tratamento rápido e eficaz da doença. “A equipe do Samaritano está absolutamente atualizada em relação ao lançamento de novos medicamentos. Existem drogas muito novas para a fase de manutenção do paciente - pós-AVC, e o nosso pessoal é muito bem treinado para a incorporação de novos fármacos. O bem maior do Centro de AVC é uma estrutura de excelência e uma equipe de excelência”, completa Anghinah. Segundo Dr. Rotta, ao contrário do que se imagina, não são todos os casos de pacientes vítimas de AVC que precisam de intervenção cirúrgica. “Apenas 19% dos casos de AVC têm indicação de cirurgia”, diz. “Quando se fala em AVC isquêmico, essa taxa é bem menor: 0,14%”, completa o especialista. Por isso, a equipe está sempre atualizada com novos medicamentos como opção terapêutica para manter o Samaritano no nível de excelência.

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c i ê n c i a e m p a u ta

Craniectomia descompressiva no acidente vascular cerebral Lesões cerebrais por acidente vascular cerebral (AVC) afetam até 33 milhões de pessoas no mundo a cada ano. A partir de 2012, o AVC passou a ser a terceira principal causa de morte e a terceira principal causa de anos de vida perdidos devido à mortalidade prematura em todo o mundo POR Wellingson Paiva e Robson Luis Amorim

Introdução

Tratamento cirúrgico

Lesões cerebrais por acidente vascular cerebral afetam até 33 milhões de pessoas no mundo a cada ano. A partir de 2012, o acidente vascular cerebral passou a ser a terceira principal causa de morte e a terceira principal causa de anos de vida perdidos devido à mortalidade prematura em todo o mundo.1 Nos EUA, o acidente vascular cerebral é a quarta principal causa de morte, sendo responsável por uma em cada 20 mortes, e é a principal causa de incapacidade grave em longo prazo. No Brasil, são registradas anualmente mais de 160 mil internações por AVC, segundo os dados de domínio público do Sistema Único de Saúde (DATASUS), do Ministério da Saúde. A taxa de mortalidade é de 51,8 a cada grupo de 100 mil habitantes, resultando em cerca de 68 mil mortes por AVC anualmente. A doença representa a primeira causa de incapacidade no País, o que gera grande impacto econômico e social.2

Em casos emergenciais, o tratamento cirúrgico pode ser necessário, buscando-se redução do risco de morte e mesmo de sequelas tardias. Geralmente, esses pacientes que evoluem com necessidade de tratamento cirúrgico apresentam rebaixamento do nível de consciência durante as primeiras 48 horas e podem evoluir para óbito em até 96 horas se não forem submetidos a tratamento cirúrgico, apesar do tratamento clínico otimizado.3 Considerando a alta mortalidade e o manejo clínico insatisfatório nessas situações, muitos autores têm defendido conduta cirúrgica agressiva como a hemicraniectomia para o tratamento de infarto hemisférico. A craniectomia descompressiva (CD) tem sido usada para a redução da pressão intracraniana em diversas situações. Rieke e cols. avaliaram 53 pacientes; em 32 deles, foi realizado tratamento cirúrgico descompressivo. A mortalidade no gru-

No Brasil, são registradas anualmente mais de 160 mil internações por AVC, segundo os dados de domínio público do Sistema Único de Saúde (DATASUS)

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po cirúrgico foi de 34% e de 76% no grupo tratado clinicamente.4 Yang e cols. obtiveram redução da mortalidade para 10% no grupo tratado cirurgicamente. Outros estudos também chegaram a resultados semelhantes, em que foi encontrada grande redução da mortalidade.5

dominante era o comprometido. Em uma revisão crítica de 138 pacientes, o prognóstico funcional de 27 pacientes que foram submetidos à CD à esquerda foi semelhante ao de outros 111 pacientes submetidos à CD do lado direito, sugerindo que o lado do infarto não deve ser um critério para definição da conduta cirúrgica, especialmente se esses pacientes estiverem com alguma disfunção de linguagem na admissão. Em uma análise de três estudos clínicos randomizados (o francês DECIMAL, o holandês HAMLET e o alemão DESTINY), verificou-se mortalidade de 22% dos pacientes em que a craniectomia descompressiva foi realizada nas primeiras 48 horas e de 71% no grupo que não passou por procedimento cirúrgico. O número de pacientes com prognóstico funcional favorável (escala de Rankin modificada < 3) dobrou em relação aos pacientes não operados. Os estudos DECIMAL e DESTINY não foram finalizados em razão da diferença significante da mortalidade entre os grupos cirúrgicos e não cirúrgicos, em favor do primeiro. Nesses estudos, os pacientes com mais de 60 anos foram excluídos.6

Prognóstico funcional de 27 pacientes que foram submetidos à CD à esquerda foi semelhante ao de outros 111 pacientes submetidos à CD do lado direito

Qual seria o melhor momento para a realização da craniectomia descompressiva? Muitos autores recomendam craniectomia precoce. Em um estudo prospectivo, em que foram avaliados 63 pacientes com acidente vascular isquêmico extenso de ACM, a hemicraniectomia precoce (média de 21 horas) levou a uma diminuição de mortalidade de 34% para 16%. O prognóstico funcional nesses pacientes, de acordo com o índice de Barthel, teve uma média de 70 em comparação com 62,6 no grupo operado tardiamente.5 A principal controvérsia sobre essa medida cirúrgica seria a qualidade de vida que esses pacientes teriam por conta da afasia em caso de infartos em hemisfério dominante. Via de regra, pesquisadores do passado não realizavam a craniectomia quando o hemisfério

Figura 1. Tomografia

computadorizada de crânio indicando extensa área de isquemia cerebral com desvio das estruturas da linha média. Craniotomia descompressiva ampla antes da abertura dural. Imagem de tomografia após a craniotomia descompressiva

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c i ê n c i a e m p a u ta

Estudo da perfusão com fator prognóstico Em um estudo prospectivo recente realizado pela nossa equipe de neurocirurgia do Hospital Samaritano e Faculdade de Medicina da USP, publicado na revista Stroke,7 27 pacientes com sinais clínicos e radiológicos de infarto maligno da artéria cerebral média e possível indicação de craniotomia descompressiva (pacientes considerados para cirurgia incluídos aqueles com comprometimento de nível de consciência e com > 50% de hipoatenuação na tomografia com-

As conclusões do estudo indicam que a craniectomia descompressiva com expansão dural determinou melhora hemodinâmica na maioria dos doentes com AVEi hemisférico

putadorizada). Os parâmetros hemodinâmicos da tomografia de perfusão estudados no período pré-operatório e em até 24 horas após a cirurgia foram: duração média de trânsito (DMT), volume sanguíneo encefálico (VSE) e fluxo sanguíneo encefálico (FSE). (Figura 2) As conclusões do estudo indicam que a craniectomia descompressiva com expansão dural determinou melhora hemodinâmica na maioria dos doentes com AVEi hemisférico. A DMT pré-operatória é um bom marcador para a possibilidade de óbito em seis meses. (Figura 4) Figura 2. Mapas produzidos pelo exame de

tomografia computadorizada com estudo de perfusão: A) Fluxo sanguíneo encefálico FSE; B) Volume sanguíneo encefálico - VSE; C) Duração média de trânsito – DMT

Figura 3. Posicionamento dos ROIs para

análise quantitativa das variáveis da TC de perfusão. A) ROIs de tamanhos fixos foram posicionados manualmente no hemisfério acometido ou ipsilateral (ROIs 1, 2, 3 e 4) e no hemisfério contralateral - imagem ‘em espelho’ (ROIs 5, 6, 7, 8). B) Na TC pós-contraste, os ROIs foram posicionados seguindo-se o padrão de posicionamento do exame pré-operatório. O ROI 1 correspondeu à região central do infarto. Os ROIs 2, 3 e 4 localizaram-se ao redor da região infartada e correspondem à zona peri-infarto. Os ROIs 5, 6, 7, 8 corresponderam ao tecido viável (hemisfério contralateral). ROI: região de interesse. 14

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Apesar de nossos melhores esforços, o AVC continua a ser uma das principais causas de deficiência adquirida em todo o mundo. Muitos marcadores prognósticos vêm sendo propostos, como o encontrado por nossa equipe, ajudando na avaliação e na orientação de tratamento. Contudo, para a maioria dos pacientes com AVC, o atendimento 0.50 0.75 1.00 0.25 otimizado e dinâmico continua essencial para B Para isso, em estabelecer um tratamento rápido. nosso hospital temos uma unidade especializada em AVC, com atendimento neurológico 24 horas e equipes de neurocirurgia preparadas para realização de procedimentos de urgência, visando reduzir risco de morte e minimizando sequelas neurológicas secundárias às isquemias cerebrais.

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B Figura 4. Análise das curvas ROC para determinação da sensibilidade e especificidade do parâmetro perfusional DMT. Duração média de trânsito é um bom preditor de mortalidade em seis meses

Wellingson Paiva é coordenador médico do Nupes/ Icep do Hospital Samaritano e professor livre docente da disciplina de neurocirurgia da Faculdade de Medicina da USP Robson Luis Amorim é neurocirurgião do Núcleo de Neurologia do Hospital Samaritano e Doutor em neurologia e médico assistente do HC-FMUSP

REFERÊNCIAS 1. Kim AS & Johnston SC. Global variation in the relative burden of stroke and ischaemic heart disease. Circulation 2011;124:314-323. 2. Ministério da Saúde/SE/Datasus (endereço na internet). Local: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH/SUS IBGE: base demográfica. (atualizado em: 12/2014; acessado em: 11/2015) Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02 3. Carter BS, Ogilvy CS, Candia GJ, Rosas HD, Buonanno F. One-year outcome after decompressive surgery for mas- sive nondominant hemispheric infarction. Neurosurgery. 1997;40:1168-76. 4. Rieke K, Schwab S, Krieger D. Decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction: results of an open prospective trial. Crit Care Med. 1995;23:1576-8. 5. Yao Y, Liu W, Yang X, Hu W, Li G. Is decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery territory infarction of any benefit for elderly patients? Surg Neurol. 2005;64:165-9. 6. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three ran- domised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6:215-22. 7. Amorim RL, de Andrade AF, Gattás GS, Paiva WS, Menezes M, Teixeira MJ, Bor-Seng-Shu E. Improved hemodynamic parameters in middle cerebral artery infarction after decompressive craniectomy. Stroke. 2014;45(5):1375-80.

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n o ta s

A neuroclínica atual no Brasil Os problemas mais conhecidos na neuroclínica, como enxaqueca, cefaleia tensional, epilepsia e esclerose

Dr. Getúlio Rabello, neurologista do Hospital Samaritano e membro da Academia Brasileira de Neurologia

múltipla, são também os principais a serem tratados nos consultórios neurológicos. O número de casos dessas doenças vem crescendo nos últimos anos e isso pode estar ligado ao estilo de vida da população. De acordo com o neurologista Dr. Getúlio Rabello, do Núcleo de Neurologia do Hospital Samaritano, houve um aumento significativo nos casos de enxaqueca e cefaleia, principalmente nas mulheres. Para ele, estresse,

Dr. Lécio Figueira Pinto, Neurologista do Hospital Samaritano

pais causas do aumento.

ve uma consolidação dos conheci-

“Dispomos ainda de aparelhos que

“Já para os casos de epilepsia, os

mentos prévios. Tem havido maior

fazem neuroestimulação. As princi-

números crescentes podem estar

reconhecimento da importância dos

pais modalidades no Brasil são a

ligados às infecções e traumatismos

fatores psicológicos nas cefaleias pri-

estimulação do nervo vago e a esti-

cranianos”, afirma o também neuro-

márias mais importantes, que deter-

mulação cerebral profunda, que per-

logista do Núcleo, Dr. Lécio Figueira

minam o que chamamos de cefaleia

mitem melhorar o controle e a

Pinto. Ainda segundo ele, a esclerose

crônica diária”, afirma Dr. Rabello.

qualidade de vida dos pacientes”,

múltipla igualmente teve mais casos

Porém, tanto a epilepsia quanto a

afirma Figueira Pinto. De acordo

registrados nos últimos anos no Bra-

esclerose múltipla ganharam novos

com ele, a esclerose múltipla é uma

sil, graças às novas tecnologias para

medicamentos e tratamentos.

das áreas da neurologia que tiveram

um diagnóstico mais precoce.

Pacientes epilépticos agora contam

o maior número de pesquisas clíni-

As principais linhas de tratamento

também com medicamentos que

cas nos últimos anos, que resulta-

para enxaqueca e cefaleia ainda são

controlam quase 100% da doença,

ram em novos medicamentos orais e

as mesmas. “Infelizmente, não tive-

além de microneurocirurgias que

injetáveis capazes de controlar até

mos grandes avanços. Diria que hou-

podem ajudar a reverter o quadro.

casos mais graves da doença.

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cigarro e estilo de vida são as princi-

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Resultados do Protocolo de AVC Há dois anos, o Protocolo de AVC foi instalado no Hospital Samaritano e, de lá para cá, muita coisa mudou no fluxo de atendimento. Segundo a gerente de Enfermagem do Pronto-Socorro, Maria Fernanda Gatti, o atendimento está organizado de forma sistemática e toda a equipe multiprofissional envolvida. Isso garante as avaliações necessárias e a execução do plano de cuidados - o tempo ‘porta-máquina’ não deve ser maior que 30 minutos. Para o superintendente médico do Hospital Samaritano, Dr. Dario Fortes, o principal resultado positivo está na queda brusca dos números de mortalidade por AVC. “Atualmente, o HS tem a menor mortalidade comparada aos outros hospitais acreditados pela Joint Comission International”, afirma. De acordo com a gerente médica de Práticas Assistenciais, Dra. Simone Raiher, os resultados também são positivos em outros quesitos: “A melhor intervenção da equipe multiprofissional levou à diminuição de risco de broncoaspiração, profilaxia de TEV, melhor controle de hipertermia e glicemia e integração com a intervenção farmacêutica”. Segundo ela, o Hospital hoje garante diagnóstico e tratamento em tempos adequados: “Realizamos nos tempos preconizados pelas melhores práticas a avaliação do paciente por equipe de neurologista, a TC de crânio para diagnóstico e tratamento farmacológico, que pode ser intervencionista ou por trombólise”. Para que seja feito o ativamento do Protocolo de Acidente Vascular Cerebral no PS, um BIP é acionado assim que o paciente com sinais de AVC dá entrada no Hospital. O sinal de alerta é enviado à equipe de Neurologia e Tomografia para receber o paciente. “Posteriormente, ao ser confirmado o diagnóstico, o paciente é internado na UTI Neurológica e um plano de cuidados multiprofissional é desencadeado com propósito de garantir a assistência adequada e as avaliações de todos os profissionais envolvidos, afirma Maria Fernanda.

Medicina nuclear a serviço da neurologia Seguros, indolores e sem contraindicações, os procedimentos de medicina nuclear têm auxiliado o diagnóstico e seguimento de pacientes com patologias neurológicas como epilepsia, avaliação de síndromes demenciais e doença de Parkinson. “Com a incorporação de novos radiofármacos e de equipamentos que asseguram imagens de melhor qualidade, a especialidade tem contribuído de forma significativa para melhor precisão diagnóstica”, diz a médica nuclear do Hospital Samaritano, Fabiana Bueno. Atualmente, os serviços de MN e PET/ CT do Samaritano dispõem dos exames de cintilografia de perfusão cerebral com ECD- 99m-Tc (SPECT), cintilografia para avaliação de déficit dopaminérgico pré-sináptico (TRODAT99mTc), PET/CT com FDG-18 F para avaliação do metabolismo glicolítico encefálico, cintilografia cerebral como Sestamibi 99mTc/Tálio-201 para diferenciação entre processo inflamatório e tumoral encefálico.

ERRATA Diferentemente do que publicamos na página 18 da última edição da revista, o nome correto do mestre e doutor em cirurgia do aparelho digestivo pela FMUSP e membro do time de Cirurgia do Hospital Samaritano é Alberto Meyer.

outubro•novembro•dezembro | 2015

medic a s diagnóstica nionta

Tomografia computadorizada de baixa dose Na última década, as inovações tecnológicas da Tomografia Computadorizada resultaram em exames de altíssima resolução espacial com tempo de exame e aquisição de imagens extremamente rápida e rica

A importância do diagnóstico na infância

informação diagnóstica. “Modernos sistemas de Tomografia Computadorizada Multislice (MDTC) possibilitam a realização de exames sem perda de qualidade

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Segundo Dra. Saada, os resultados são muito bons. “Quanto mais precoce a intervenção e o estímulo, melhor o resultado. Temos uma campanha de detecção precoce para trabalhar essas crianças principalmente antes dos três anos de idade.” É importante ressaltar que o tratamento e o acompanhamento são multimodais, ou seja, compostos pelos médicos e terapeutas com expertise. “Os estímulos acontecem na casa da criança, na escola que ela frequenta, habilitando todos os que interagem com o paciente, pois temos que levar a psicoeducação a todos os adultos que estão com essas crianças”, explica Dra. Saada. Além disso, o Instituto de Conhecimento, Ensino e Pesquisa do Hospital Samaritano elaborou um curso voltado à educação continuada para profissionais da saúde e educação. O projeto visa habilitar esses adultos a trabalhar com crianças que apresentam essas sutilezas do neurodesenvolvimento.

de imagem, com redução da dose de radiação em média de 60%, chegando a 80%. São os chamados TC de Baixa Dose”, explica o coordenador do serviço de tomografia e ressonância do Hospital Samaritano, Claus Grasel. As aplicações dos exames são inúmeras, com benefícios comprovados aos pacientes pediátricos, adolescentes e adultos jovens (idades mais críticas para exposição à radiação) e também àqueles submetidos a repetidos exames tomográficos, exames contrastados multifásicos e pacientes oncológicos. “A utilização da TC de baixa dose também já é realidade no screening de câncer de pulmão em pacientes de risco, depois que estudos evidenciaram a eficácia do método na detecção precoce da patologia”, conclui Grasel.

Pediatra do Samaritano há mais de 20 anos, Dra. Saada Ellovitch realiza um trabalho de neurodesenvolvimento com crianças que sofrem com patologias como autismo ou hiperatividade. Iniciado há oito anos, o trabalho consiste em avaliação da criança, tanto na fase escolar quanto na pré-escolar, para diagnosticar qualquer dificuldade que ela tenha. “O objetivo principal é fazer o diagnóstico precoce dessas sutilezas do neurodesenvolvimento, porque quanto mais precoce for, mais cedo será a intervenção terapêutica”, afirma a idealizadora do projeto. A ideia é desenvolver os pacientes de maneira que tenham melhores funcionalidades e trabalhar também no alicerce do neurodesenvolvimento, para que a criança se desenvolva mais plenamente na vida social. O trabalho também ajuda a descobrir de onde veio a alteração neurológica para que haja um planejamento do tratamento, que pode ser farmacológico ou por intervenções psicológicas.

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