หลักการบันทึกทางการพยาบาล
หลักการบันทึกทางการพยาบาล ขั้นตอนที่ 2 การวิเคราะห์ขอ้ มูล
ขั้นตอนที่ 1 การรวบรวมข้ อมูล พยาบาลผูร้ วบรวมข้อมูล ต้องมีความรูใ้ นกลุ่มอาการ หรือโรคที่ผูป้ ่ วยเป็ นอยู่ ต้องมีกรอบแนวคิด/ทฤษฏีทางการพยาบาล เพื่ อเป็ นแนวทาง ในการหาข้อมูล
ข้อมูลนั้นเป็ นจริ งหรื อไม่ เกี่ยวข้องกับผูป้ ่ วยในลักษณะใด การนาเสนอข้อมูล โดยต้องมีความสมบูรณ์ ครบถ้วน
การกาหนดแบบฟอร์มเพื่อใช้ ในการบันทึกการพยาบาล การบันทึกจะบันทึกในลักษณะใด เช่น เป็ นช่งเวลา หรื อ สรุ ปรวบยอด
(ทีปภา แจ่มกระจ่าง, 2559)
หลักการบันทึกทางการพยาบาล ขั้นตอนที่ 3 ดาเนินการบันทึกทางการพยาบาล
หลักการบันทึกทางการพยาบาล 2 การใช้ภาษา ใช้คาพูดที่ชดั เจน มีน้าหนัก บ่งบอกรายละเอียด เป็ น ตัวเลขชัดเจน ปกติดี Normal เพียงพอ ไม่ใช้คาพูดที่เป็ นการตัดสิ น หลังคาปฏิ เสธ
วิธีการบันทึกที่ถูกต้อง 1. การบันทึกเวลาที่ถูกต้อง วัน เวลาให้ ชัดเจน บันทึกก่อนไปทางานอื่น ไม่บันทึกก่อนปฏิบัติจริง ในแต่ละเหตุการณ์ เขียนช่วงเวลาให้ ชัดเจน บันทึกทันทีหลังเหตุการณ์เกี่ยวกับสิ่งที่ปฏิบตั แิ ละผล ที่ได้ รับ (ทีปภา แจ่มกระจ่าง, 2559)
บรรยายสิ่ งที่มองเห็ นสภาพผูป้ ่ วยขณะนั้น ใช้คากะทัดรัด ได้ใจความ ใช้สญ ั ลักษณ์ คาย่อ สากล ไวยากรณ์ถูกต้อง ไม่ใช้ภาษาพูด
(ทีปภา แจ่มกระจ่าง, 2559)
หลักการบันทึกทางการพยาบาล ขั้นตอนที่ 3 ดาเนินการบันทึกทางการพยาบาล (ต่อ) 3. วิธีการบันทึก
หลักการบันทึกทางการพยาบาล 4. การบันทึกครบถ้วนเป็นจริง การเปลี่ยนแปลงด้านสุขภาพ
ถ้าเขียนผิด ให้ขีดเส้นผ่าน 1 เส้น แต่ยงั มองเห็ น ข้อความเดิมได้ เขียนคาถูกเหนื อคาผิดนั้น ไม่เขียนแทรกระหว่างคา
การเปลี่ยนแปลงด้านร่างกาย
เขียนด้ วยหมึกสีดา หรือสีนา้ เงิน
การปฏิบตั ิการพยาบาลต่างๆ และการดูแล
ก่อนจบขีดเส้ นให้ เรียบร้ อย อย่าปล่อยช่ องว่าง เขียนชื่อกากับและตาแหน่งชัดเจน ห้ ามใช้ เครื่องหมายละใจความ
การตรวจเยี่ยมของบุคลากรทางการแพทย์
(ทีปภา แจ่มกระจ่าง, 2559)
อาการและอาการแสดงที่ไม่ปกติ รุ นแรงขึ้น ข้อบ่งชี้ของการเกิดภาวะแทรกซ้อน
ผลจากการปฏิบตั ิการพยาบาล ผลจากการรักษา ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ การรักษา
หลักการบันทึกทางการพยาบาล ขั้นตอนที่ 3 ดาเนินการบันทึกทางการพยาบาล (ต่อ) 5. ความสําคัญด้านกฏหมาย บันทึกต่อเนื่ อง การเขียนระบุปัญหาของผูป้ ่ วย มีขอ้ มูลสนบสนุ นชัดเจน ระบุความรุ นแรงได้ ปัญหาคงเดิม อาการคงเดิม การเขียนปฏิบัติการพยาบาล เป็ นกิจกรรมเฉพาะเจาะจง ปฏิบัติอย่างไร พูดสนทนาเพื่อเปิ ดโอกาสให้ ระบายปัญหา ใช้ เวลา 20 นาที ให้ การดูแลสนับสนุนจิตใจ การพยาบาลคงเดิม (ทีปภา แจ่มกระจ่าง, 2559)
หลักการบันทึกทางการพยาบาล ขั้นตอนที่ 4. การประเมินผลการบันทึกทุกครั้ง ว่าได้ เขียนตามวัตถุประสงค์หรือไม่ บ่งบอกถึงปัญหา ความต้องการของผูป้ ่ วย การปฏิบตั ิการพยาบาล การตอบสนองจากผูป้ ่ วย ตัวอย่าง คลายความวิตกกังวล สีหน้าสดชื่ น ปัญหานี้ ได้รับการแก้ไขแล้ว
หลักการบันทึกทางการพยาบาล
หลักการบันทึกทางการพยาบาล
ขั้นตอนที่ 4. การประเมินผลการบันทึกทุกครั้ง ว่าได้ เขียนตามวัตถุประสงค์หรือไม่ ตัวอย่าง พยาบาลจะต้ องยึดข้ อเท็จจริง บันทึกเฉพาะสิ่งที่เห็น ได้ ยิน ได้ กลิ่น รู้สกึ วัดและนับ ไม่ใช่ส่งิ ที่สรุป โดยไม่มีข้อยืนยัน “ผู้ป่วยดึงสายนา้ เกลือออก” (พยาบาลไม่ได้ เห็น)
ตัวอย่าง: ข้อมูลเฉพาะเจาะจง การนาเสนอความจริ งที่ชดั เจน
บันทึกว่า พบผู้ป่วยมือผูกยึดด้ วยที่รองมือ ผ้ าปูท่ี นอนมีรอยเลือด สายนา้ เกลือ ปลายมีเข็มห้ อยอยู่ท่ี เสา และ ผู้ป่วยบอกว่า “ดึงออก” จึงบันทึก (ทีปภา แจ่มกระจ่าง, 2559)
ข้อมูล ปัสสาวะได้ดี ผูป้ ่ วยบ่นปวดพอทน ผูป้ ่ วยสุขสบาย
ผูป้ ่ วยรับประทานอาหารได้ น้อย
ข้อมูล ปัสสาวะได้ 1,200 ml ผูป้ ่ วยบ่นปวด Pain score 7/10 คะแนน ผูป้ ่ วยพักผ่อนได้ นอนหลับ ได้ 4 ชม ในเวร ผูป้ ่ วยรับประทานได้ 2-3คา (ได้ ½ ถาด)
หลักการบันทึกทางการพยาบาล การตรวจสอบคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล ใช้ หลัก 5C ได้แก่ Correct ถูกต้ อง ตรงกับความเป็ นจริง น่าเชื่อถือได้ และ ถูกต้ องตามสภาวะเป็ นจริง
Complete ความสมบูรณ์ ครบถ้ วน Clear ชัดเจน ตัวอักษร ตัวเลข สัญลกษณ์ และ เครื่องหมายต่างๆ ชัดเจน ตามเกณฑ์การบันทึก Continuous ต่อเนื่อง Concise กระชับ ได้ ใจความ กะทัดรัด สั้น ตรงประเด็น (ทีปภา แจ่มกระจ่าง, 2559)
หลักการบันทึกทางการพยาบาล Focus AIE มีไข้ A: T 39.2 I: วางcold pad E: สบายตัวขึ้น Time Focus 10.00น. มีไข้สูง/ไม่ สุขสบาย จากอาการ สูง
แบบที่ 1
แบบที่ 2
AIE A: T 39.2 P84 R24 PS3 ได้ Paracetamol last dose 8.00น. I: tepid sponge วาง cold pad บอกผูป้ ่ วยถ้ายังไข้สูงจะรายงาน แพทย์ E: ปวดหัวดีข้ ึน บอกสบายตัวขึ้น
หลักการเขียนอาการสาคัญ 1. เขียนเป็ นประโยคสัน้ ๆ กะทัดรัด ประกอบด้วย อาการ สาคัญ 2–3 อาการ 2. เขียนจากคาบอกเล่าของผูป้ ่ วย ไม่ควรแปลความหมาย เพราะทาให้ขอ้ มูลไม่เป็ นความจริ ง 3. ไม่เขียนความหมายกว้างเกินไป เพราะทาให้ขอ้ มูลไม่ ชัดเจน เช่น ไม่สบายมา 4 วัน 4. ไม่เขียนอาการเป็ นศัพท์ทางการแพทย์ เช่น dyspnea ก่อนมาโรงพยาบาล 1 วัน เขียนว่า หอบเหนื่ อยแทน 5. เขียนบอกระยะเวลาที่เริ่ มมีอาการสาคัญเสมอ เช่น ถูก รถชนสลบ 1 ชัว่ โมง เจ็บหน้าอกมา 1 วัน ท้องเสียมา 2 วัน หรื อมีไข้มา 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล (พรศิริ พันธรังสี , 2553)
อาการสาคัญ (อส.) คื อ อาการหลัก หรื อ เป็ นอาการที่ เป็ นปัญหา หรื อสาเหตุท่ ีทาให้ผูป้ ่ วย หรื อญาติตอ้ งพา ผูป้ ่ วยมาโรงพยาบาล
หลักการเขียนประวัตเิ จ็บป่ วยปัจจุบนั เป็ นการเขียนรายงานอาการที่ขยายรายละเอียดจาก อาการสาคัญ เริ่ มต้นตัง้ แต่ เริ่ มมีการเจ็บป่ วยครั้งนี้ ลักษณะอาการที่ เกิดขึ้น ค่อยๆ เรี ยงระยะเวลามา จนถึงระยะของการเกิด อาการสาคัญที่ทาให้มาโรงพยาบาล รวมทัง้ การปฏิบตั ิตวั การดูแลตนเอง ผลของการดูแล ตนเอง การเปลี่ยนแปลงของอาการ และการรักษาที่ได้รบั ก่อนที่จะมาพบแพทย์ในครั้งนี้ โดยเขียนเรี ยงลาดับเวลาตามอาการที่เกิดขึ้นก่อนหลัง
(พรศิริ พันธรังสี , 2553)
หลักการเขียนประวัติเจ็บป่ วยอดีต
หลักการเขียนประวัติเจ็บป่ วยอดีต
เป็ นการบันทึกประวัติการเจ็บป่ วยอื่ นๆ ของผูร้ ับบริ การ นอกเหนื อจากการเจ็บป่ วยปัจจุบนั รวมทัง้ ประวัติอ่ ื นๆ ที่มี ความเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่ วย โดยแยกเป็ น • ประวัติการมีโรคร่วม เช่น โรคเบาหวาน โรคความดัน โลหิ ตสูง ไขมันในเลื อดสูง โรคตับ เป็ นต้น • ประวัติการมีโรคติดต่อ เช่น การติดเชื้ อวัณโรค โรคตับ อักเสบ • ประวัติการได้รับภูมิคุม้ กันโรค เช่น วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ไวรัสตับอักเสบบี • ประวัติการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดภายในช่องท้อง
โดยบันทึก • ระยะเวลาที่เป็ นว่าเป็ นมานานเท่าใด • ระยะเวลาการรักษา • การปฏิบตั ิตวั เกี่ยวกับโรคที่เป็ น • ยาที่ได้รับ • ผลของการรักษา • ข้อมูลทางห้องปฏิบตั ิการที่เกี่ยวข้อง (Blood sugar, Blood pressure, LDL) เพื่ อเป็ นข้อมูลประกอบในการประเมินปัญหาสุขภาพต่างๆ ได้ อย่างครอบคลุม
• ประวัติการแพ้ยา สารเคมี อาหาร • ประวัติการเกิดอุบตั ิเหตุ (พรศิริ พันธรังสี , 2553)
(พรศิริ พันธรังสี , 2553)
สรุป หลักสาคัญในการบันทึกทางการพยาบาล
หลักสาคัญในการบันทึกทางการพยาบาล
1. บันทึกข้ อมูลที่แม่นตรง ถูกต้ อง
8. มีการเซ็นชื่อและตาแหน่งกากับ หลังจบการบันทึก ให้ชัดเจน
2. บันทึกตามข้อเท็จจริง ปั จจุบนั ตรงตามเวลา ไม่ บันทึกก่อนปฏิบตั ิจริง 3. บันทึกครบถ้วน มีรายละเอียดที่จาเป็ นอย่างสมบูรณ์
9. ไม่ใช้ liquid paper หรื อยางลบ ลบข้อความที่ผิด ให้ขีด ฆ่า แล้วเขียนชื่ อกากับ
6 Principles for nursing record
4. บันทึกโดยใช้ ภาษาที่เข้ าใจง่าย ได้ ใจความ 5. ใช้สัญลักษณ์ คาย่อที่เป็นสากล
1. Factuality
6. บันทึกพฤติกรรมของผูป้ ่ วยตามที่สงั เกตได้ ไม่แปล ความหมาย
4. Timeliness
7. ข้อมูลถูกต้องตามกฏหมาย ไม่ใช้ภาษาพูด (รักชนก คชไกร, 2553; อารี ชีวเกษมสุข, 2551)
2. Accuracy
3. Completeness
5. Organization 6. Compliance with standards
การบันทึกทางการพยาบาลที่ไม่เหมาะสม 1. บันทึกข้ อมูลไม่ชัดเจน อ่านไม่ออก
การบันทึกทางการพยาบาลที่ไม่เหมาะสม • Respiratory systems: Normal • Cardiovascular systems: Normal • GI systems: Normal
เป็นการบันทึกที่ เหมาะสมหรือไม่?
หลักสาคัญในการบันทึกทางการพยาบาล
สรุป การบันทึกทางการพยาบาล ในการบันทึกข้อมูลข้อมูลสุขภาพ และการประเมิน ภาวะสุขภาพ ควรเป็ นการบันทึกข้อมูลที่ครอบคลุมทัง้ ทางด้าน ร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและจิตวิญญาณของ ผูร้ ับบริ การ และ เป็ นข้อมูลที่มีความถูกต้อง เชื่ อถื อได้ ปราศจากอคติ หรื อการใช้ความคิดเห็ นของผูบ้ นั ทึกข้อมูล เพื่ อให้แบบบันทึกและรายงานมีคุณภาพ แสดงให้เห็ นถึงการบริ การพยาบาลที่ได้มาตรฐานและ สามารถเป็ นหลักฐานที่สาคัญได้