หลักและวิธกี ารบันทึกทางการพยาบาล การบันทึกภาวะสุขภาพ
อ. ดร. ศรินรัตน์ ศรีประสงค์
ความหมาย ของการบันทึกทางการพยาบาล
ความหมาย ของการบันทึกทางการพยาบาล
• การบันทึกทางการพยาบาล เป็ น การเขียนการ รวบรวมข้ อมูล ที่แสดงถึงการปฏิบัติการพยาบาล เพื่อให้ ผ้ ูป่วยได้ รับการดูแล ตามบทบาทหน้ าที่ของ พยาบาล อันได้ แก่ การดูแลรักษา ป้ องกันโรค ส่งเสริมและฟื้ นฟูสภาพร่างกาย (สุรีย์ ธรรมิกบวร,2540)
oบันทึกทางการพยาบาล เป็ นรายงานต่างๆที่ พยาบาลเขียนขึ้น เพื่อสื่อสารให้ ผ้ ูท่เี กี่ยวข้ องกับ การดูแลรักษาผู้ป่วยแต่ละรายได้ รับทราบความ เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย สิ่งที่ผ้ ูป่วยได้ รับ รวมทั้ง การรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น เพื่อให้ ผ้ ูป่วยได้ รับการ ดูแลที่ถูกต้ อง ต่อเนื่องและสอดคล้ องกับปัญหา และความต้ องการมากที่สดุ (กุลยา ตันติผลาชีวะ, 2543)
• บันทึกทางการพยาบาล เป็ นการติดต่อ หรือถ่ายทอด ข้ อมูล ข่าวสาร ที่เกี่ยวข้ องกับผู้ป่วยและการรักษา ที่ ผู้ป่วยได้ รับเป็ นลายลักษณ์อกั ษร อย่างมีระบบ ระเบียบ รวมทั้งเป็ นแหล่งรวบรวมข้ อมูลทางด้ าน สุขภาพ อนามัยของผู้ป่วย (ผ่องพรรณ ลาภเจริญ, 2544)
ความหมาย ของการบันทึกทางการพยาบาล o การบันทึกข้ อมูลของผู้ป่วย ที่ได้ จากการ ประเมินภาวะสุขภาพ กิจกรรมการพยาบาล หรือ กิจกรรมอื่นๆที่เกี่ยวข้ อง รวมถึง ผลของ กิจกรรมการพยาบาลนั้นๆ ต่อ ภาวะสุขภาพ ซึ่งอาจบันทึก เป็ นเอกสาร เอกสารอิเล็กโทร นิค หรือ อื่นๆ (รักชนก คชไกร, 2553)
ความหมาย ของการบันทึกทางการพยาบาล การบันทึกทางการพยาบาล เกี่ยวข้ องกับ ข้ อมูล ด้ านสุขภาพ • ข้ อมูลด้ านสุขภาพ หมายถึง ข้ อมูลที่เกี่ยวข้ อง กับภาวะสุขภาพของผู้ท่มี ารับบริการสุขภาพ เช่น อายุ เพศ นา้ หนัก ความดันโลหิต อาการ ประวัติการรักษา การตรวจร่างกาย พฤติกรรมสุขภาพ ฯลฯ (งานนวัตกรรมและเทคโนโลยีการศึกษา, 2008)
ความหมาย ของการบันทึกทางการพยาบาล
สรุป ความหมาย ของการบันทึกทางการพยาบาล
การบันทึกทางการพยาบาล เกี่ยวข้ องกับ รายงาน การประเมินภาวะสุขภาพ o รายงานการประเมินภาวะสุขภาพ เป็ น การ บันทึกข้ อมูลที่พยาบาลรวบรวมได้ จากการซัก ประวัติ การสังเกตอาการ อาการแสดง หรือ พฤติกรรมของผู้ป่วยการตรวจร่างกาย และผล การตรวจทางห้ องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้ อง รวมทั้ง ผลการวิเคราะห์ข้อมูลที่ได้ (พรศิริ พันธรังสี, 2553)
oข้ อความที่แสดงถึงการพยาบาลทั้งหมดที่จดไว้ เป็ นหลักฐานที่เกี่ยวกับผู้ใช้ บริการ/ผู้ป่วย oเป็ นข้ อมูลด้ านสุขภาพ รายงานการประเมิน ภาวะสุขภาพ ข้ อวินิจฉัยการพยาบาล กิจกรรม การพยาบาล และผลของกิจกรรมการพยาบาล ได้ แก่ อาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับ ผู้ใช้ บริการ/ผู้ป่วย oเป็ นสิ่งที่พยาบาลปฏิบัติเพื่อการดูแลผู้ป่วยทั้ง ทางตรงและทางอ้ อม (พรศิริ พันธรังสี, 2553)
ความสาคัญ ของการบันทึกทางการพยาบาล
ความสาคัญ ของการบันทึกทางการพยาบาล
สะท้ อนให้ เห็นถึง............................ บทบาท หน้ าที่ ความรับผิดชอบของวิชาชีพ พยาบาล & คุณภาพของการปฏิบัติการพยาบาล และเป็ น......... การประเมินความต้ องการของผู้รับบริการ (assessment) เครื่องมือในการสื่อสารระหว่างทีมพยาบาลกับ ทีมสุขภาพ เพื่อการติดตามอาการเปลี่ยนแปลง ผลลัพธ์ของการรักษาดูแล และการพยาบาล ผู้ป่วยอย่า(พรศิ งต่อเนื ริ พั่ อนงธรังสี, 2553; รักชนก คชไกร, 2553)
เป็ นเครื่องมือในการจัดการวางแผนให้ การ ดูแลต่อเนื่อง เป็ นเครื่องมือในการบริหาร จัดการ วางแผน ในการควบคุมคุณภาพการพยาบาล(auditing) เป็ นข้ อมูลสาหรับการศึกษาและการวิจัย ใน การพัฒนาคุณภาพการพยาบาล เป็ นหลักฐานทางกฎหมายในการแสดงถึง กิจกรรมพยาบาลแก่ผ้ ูป่วย การพิทกั ษ์สทิ ธิ ผู้ป่วย (legal documentation)
ความสาคัญ ของการบันทึกทางการพยาบาล
ความสาคัญ ของการบันทึกทางการพยาบาล
เป็ นหลักฐานในการประกันคุณภาพของการ ให้ บริการพยาบาล เป็ นหลักฐานประกอบการคิดค่ารักษาพยาบาล
“If it wasn’t documented, it wasn’t done”
บันทึกทางการพยาบาล “หลักฐานสาคัญทางกฏหมาย” ถ้าไม่บนั ทึ ก ก็ เหมื อนกับไม่ได้ทา/ปฏิ บตั ิ เพราะขาดหลักฐาน
ไม่เท่าใดก็จาง หายไปกับเวลา
สภาการพยาบาลจึงได้มีประกาศ เรื่องบันทึกการ พยาบาล ในมาตรฐานการปฏิบตั กิ ารพยาบาลและการผดุงครรภ์ พ.ศ. 2528 เพิม่ เติม ใน 2540
มาตรฐานที่ 5:- การบันทึกและการรายงาน 1. การบันทึกและการรายงานการพยาบาลมีความ ครอบคลุมการพยาบาลในทุกระยะ อย่างต่อเนื่ อง ตัง้ แต่แรกรับจนถึงจาหน่ าย โดย สรุปรายงานด้าน การพยาบาลผูป้ ่ วยทุกราย 2. การบันทึกมีความชัดเจนในกระบวนการพยาบาล ทุกขัน้ ตอน
สภาการพยาบาล กาหนด มาตรฐานการปฏิบตั ิการพยาบาลและการผดุงครรภ์ มาตรฐานที่ 5:- การบันทึกและการรายงาน 3. มีการใช้แบบฟอร์มการบันทึกที่มีมาตรฐานและมี การพัฒนาแบบบันทึกให้สามารถบันทึกได้อย่าง ครบถ้วนและแปลผลการบันทึกได้อย่างแม่นยา 4. ผลการบันทึกสามารถสะท้อนคุณภาพการพยาบาล และการผดุงครรภ์ได้ 5. มีระบบการตรวจสอบคุณภาพและความสมบูรณ์ ของบันทึกทางการพยาบาลเพือ่ การปรับปรุงอย่าง สมา่ เสมอ