แบบฟอร์มการบันทึกข้อมูล 1.แบบฟอร์มบันทึกการรับผูป้ ่ วยใหม่ (Nursing Admission Assessment Form) 2.แบบฟอร์มบันทึกแผนการพยาบาล (Nursing care plan, Problem list) 3.แบบฟอร์มบันทึกความก้าวหน้าทางการ พยาบาล (Nursing progress note, Nurse’s Note) 4.แบบฟอร์มบันทึกคาร์เด็กซ์ (Kardex) 5.แบบฟอร์มบันทึกสัญญาณชีพ (Graphic sheet)
แบบฟอร์มการบันทึกข้อมูล 6.แบบฟอร์มบันทึกการให้ยา (Medication sheet) 7.แบบฟอร์มบันทึกย่อย (Flow Sheet) เช่น a. แบบบันทึกระบบประสาท (Neurological record) b. แบบบันทึกสัญญาณชีพผูป้ ่ วยหลังผ่าตัดหรื อ ผูป้ ่ วยหนัก (Vital sign record) c. แบบบันทึกการควบคุมเบาหวาน (Diabetic chart) และ d. แบบบันทึกสารน้าที่เข้าออกจากร่างกายผูป้ ่ วย (Intake-Output record)
แบบฟอร์มการบันทึกข้อมูล 8. แบบฟอร์มบันทึกการจาหน่ายกลับบ้าน (Discharge planning) 9. แบบฟอร์มบันทึกกิจกรรมการพยาบาลที่ ปฏิบตั ิเป็ นกิจวัตรประจาวัน (Nursing daily activity checklist) 10. แบบฟอร์มบันทึกเฉพาะของหอผูป้ ่ วยแผนก ต่างๆ เช่น แบบฟอร์มผูป้ ่ วยฉุ กเฉิ น แบบฟอร์มผูป้ ่ วยวิกฤต แบบฟอร์มทารกแรกเกิด แบบฟอร์มการคลอด
1.
แบบฟอร์มบันทึกการรับผูป้ ่ วยใหม่
(Nursing Admission Assessment Form)
2. แบบฟอร์มบันทึกแผนการพยาบาล (Nursing care plan, Problem list)
3. แบบฟอร์มบันทึกความก้าวหน้าทางการพยาบาล (Nursing progress note, Nurse’s Note)
6. แบบฟอร์มบันทึกการให้ยา
7. แบบฟอร์มบันทึกย่อย (Flow Sheet) เช่น
(Medication sheet)
7.1 แบบประเมินความเสี่ยงการผลัดตกหกล้ม
7.2 แบบบันทึกสัญญาณชีพผูป้ ่ วยหนัก (Vital sign record)
8. แบบฟอร์มบันทึกการจาหน่ ายกลับบ้าน (Discharge planning)
9. แบบฟอร์มบันทึกกิจกรรมการพยาบาลที่ ปฏิบตั ิเป็ นกิจวัตรประจาวัน (Nursing daily activity checklist)
หลักสาคัญในการบันทึกทางการพยาบาล
สรุป การบันทึกทางการพยาบาล ในการบันทึกข้อมูลข้อมูลสุขภาพ และการประเมิน ภาวะสุขภาพ ควรเป็ นการบันทึกข้อมูลที่ครอบคลุมทัง้ ทางด้าน ร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและจิตวิญญาณของ ผูร้ ับบริ การ และ เป็ นข้อมูลที่มีความถูกต้อง เชื่ อถื อได้ ปราศจากอคติ หรื อการใช้ความคิดเห็ นของผูบ้ นั ทึกข้อมูล เพื่ อให้แบบบันทึกและรายงานมีคุณภาพ แสดงให้เห็ นถึงการบริ การพยาบาลที่ได้มาตรฐานและ สามารถเป็ นหลักฐานที่สาคัญได้