Type Nursing record by Sarinrut Sriprasong

ประเภทของการบันทึกทางการพยาบาล

•เมื่ อพยาบาลได้ทาการประเมินสภาพผูป้ ่ วย อย่างเป็ นระบบ (คื อ การรวบรวมข้อมูลของผูป้ ่ วย

•พยาบาลจะจัดกลุม่ ข้อมูล และทาการบันทึก ข้อมูลในแบบฟอร์มต่างๆ •ตามประเภทการประเมินภาวะสุขภาพ ดังนี้ 1. การบันทึกการประเมินสภาพระยะแรก 2. การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง

จากการซักประวัติ การตรวจร่างกาย ผ่านการ ตรวจสอบข้อมูล ว่ามี ความถูกต้องและเป็ นจริ ง โดย การเปรี ยบเที ยบข้อมูลที่ ได้ จากการสัมภาษณ์กบั การตรวจ ร่างกาย)

(อารี ชีวเกษมสุข, 2551)

ประเภทของการบันทึกทางการพยาบาล

1. การบันทึกการประเมินสภาพระยะแรก •เป็ นการบันทึกข้อมูลด้านสุขภาพ ที่ได้จากการ ประเมินภาวะสุขภาพของผูป้ ่ วยในระยะแรก • เพื่ อศึกษาแบบแผนสุขภาพและความเจ็บป่ วย ของผูป้ ่ วย ประกอบด้วย

• ชีวประวัติของผูป้ ่ วย (เช่น อายุ เพศ สภานภาพสมรส ที่อยู ่ อาชีพ) • อาการสาคัญ • ประวัติการเจ็บป่ วยในปัจจุบนั • ประวัติเจ็บป่ วยในอดีต • ประวัติครอบครัว • ข้อมูลด้านสิ่ งแวดล้อม (เช่น อันตราย ความปลอดภัย ประวัติจิตสังคม และวัฒนธรรม) • ข้อมูลเกี่ยวกับระบบต่างๆของร่างกาย • และแบบแผนสุขภาพ ซึ่งอาจพัฒนามาตามกรอบ แนวคิดทางการพยาบาลที่แตกต่างกัน

(อารี ชีวเกษมสุข, 2551)

ประเภทของการบันทึกทางการพยาบาล 2. การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง เป็ นการบันทึกข้อมูลต่อจากประเมินครั้งแรก ตามวันเวลา ตามลาดับเหตุการณ์กอ่ นหลังที่ ผูป้ ่ วยรับการรักษาในโรงพยาบาล ประกอบด้วย รู ปแบบการบันทึกที่แตกต่างกัน 6 รู ปแบบ ดังนี้

ประเภทของการบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 1. การบันทึกเชิงพรรณนา (Narrative charting) 2. การบันทึกแบบมุ่งปัญหา (Problem–Oriented Charting) 3. การบันทึกแบบชี้เฉพาะ (Focus charting) 4. การบันทึกโดยใช้รูปแบบ CBE (Charting by exception)

5. การบันทึกแบบ Case management และ Clinical pathway, Care map charting 6. การบันทึกโดยคอมพิวเตอร์ (Computer Electronic Charting, E-His, Electronic Medical Record (EMR) system)

(พรศิริ พันธรังสี , 2553)

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 1. การบันทึกเชิงพรรณนา (Narrative charting) • • • • • •

เป็ นการบันทึกแบบบอกเล่าเรื่ องราว หรื อ บอกข้อมูลที่พยาบาลสังเกตได้ บรรยายการสังเกต เป็ นการเขียนแบบง่าย ไม่มีรูปแบบในการบันทึกแน่นอน อาจบรรยายตามวันเวลา ตามลาดับเหตุการณ์ ก่อนหลัง

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง ข้อดี •เป็ นรู ปแบบที่เข้าใจได้งา่ ย •บันทึกได้งา่ ย สะดวกรวดเร็ ว •ไม่คานึ งถึงรู ปแบบ ข้อเสีย •เป็ นการบันทึกตามข้อมูลที่ได้ ไม่มีรูปแบบ ทาให้ ข้อมูลไม่ครบถ้วนสมบูรณ์ •ขาดการวิเคราะห์ขอ้ มูล หรื อไม่สะท้อนถึง ความสามารถการวิเคราะห์ขอ้ มูลของผูบ้ นั ทึกได้

(พรศิริ พันธรังสี , 2553)

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 1. การบันทึกเชิงพรรณนา (Narrative charting) ตัวอย่าง • 10 พ.ย. 2561 - 06.20 น. ผูป้ ่ วยบ่นปวดท้องมาก (pain scale ระดับ 8) รายงานนพ.สมชาย รักดี ทราบ แจ้งว่าจะมาดูผูป้ ่ วยเพื่ อสัง่ การรักษาต่อไป -------------------วันเพ็ญ ภิญโญภาสกุล RN

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง • 10 พ.ย. 2561 - 08.10 น. บันทึกย้อนหลัง (10 พ.ย. 2561 - 06.20 น.) ผูป้ ่ วยมีอาการท้องเสี ย ผุดลุกผุดนั่งเข้าห้องน้า แต่ปฏิเสธการตรวจบริ เวณ ช่องท้อง บอกว่าเป็ นเล็กน้อย ไม่ตอ้ งการยาอะไร -----------------------วันเพ็ญ ภิญโญภาสกุล RN •10 พ.ย. 2561 – 09.00 น. อาเจียนเป็ นน้าสี เหลื องใส 200 cc ดูแลให้บว้ นปากด้วยน้าอุน่ แนะนาให้นอนพัก T 37.5C P 72/min R 22/min BP 100/60 mmHg-----ศริ นรัตน์ ศรี ประสงค์ RN (พรศิริ พันธรังสี , 2553)

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง

2. การบันทึกแบบมุง่ ปัญหา (Problem–Oriented Charting)

เป็ นรู ปแบบการบันทึกการพยาบาลที่เน้น ปัญหาเป็ นหลัก มีโครงสร้างคล้ายกระบวนการ พยาบาล เขียนได้ 3 รู ปแบบ

รูปแบบที่ 1 ประกอบด้วย SOAP S: Subjective data ข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติหรื อ

คาบอกเล่าของผูป้ ่ วย O: Objective data ข้อมูลที่ได้จากการสังเกตของ

รูปแบบที่ 1 ประกอบด้วย SOAP รูปแบบที่ 2 ประกอบด้วย SOAPIE รูปแบบที่ 3 ประกอบด้วย SOAPIER

พยาบาลหรื อการตรวจร่างกายของผูป้ ่ วย A: Assessment การประเมินปัญหาของผูป้ ่ วย P: Plan การวางแผนแก้ไขปัญหา (พรศิริ พันธรังสี , 2553)

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง

2. การบันทึกแบบมุง่ ปัญหา (Problem–Oriented Charting)

รูปแบบที่ 3 ประกอบด้วย SOAPIER S: Subjective data

รูปแบบที่ 2 ประกอบด้วย SOAPIE

O: Objective data

S: Subjective data

A: Assessment การประเมินปัญหาของผูป้ ่ วย

O: Objective data

P: Plan การวางแผนแก้ไขปัญหา

A: Assessment การประเมินปัญหาของผูป้ ่ วย

I: Intervention การปฏิบตั ิการพยาบาล

P: Plan การวางแผนแก้ไขปัญหา

E: Evaluation การประเมินผลของการปฏิ บตั ิการ

I: Intervention การปฏิบตั ิการพยาบาล E: Evaluation การประเมินผลของการปฏิ บตั ิการ

พยาบาล R: Revision การทบทวนข้อมูลใหม่

พยาบาล (พรศิริ พันธรังสี , 2553)

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 2. การบันทึกแบบมุ่งปั ญหา (Problem–Oriented Charting) รูปแบบที่ 1 ประกอบด้วย SOAP S. จากการบอกเล่าของนาง ก , นาง ก เป็ นเบาหวานมา 5 ปี มารดาเสียชีวิตเนื่ องจากโรคเบาหวาน ตนเองไม่ได้ รับประทานยาทุกวัน เพราะคิดว่าตนหายป่ วยเเล้วไม่ตอ้ ง กินต่อเนื่ องก็ได้ เมื่ อวานลูกๆ ซื้ อทุเรี ยนมาให้ รับประทานทุเรี ยน 3 พู เพราะ ไม่ทราบว่ากินทุเรี ยนแล้ว จะทาให้น้าตาลในเลื อดสูง เมื่ อเช้าอาเจียน เหนื่ อย O. FBS = 490 mg/dl, edema grade ++ R 30 ครั้ง/นาที P 90 ครั้ง/นาที BP 140/90 mmHg (พรศิริ พันธรังสี , 2553)

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง A. นาง ก มีภาวะน้าตาลในเลื อดสูงเกินค่าปกติ (70-110 mg/dl) นาง ก ขาดความรู เ้ รื่ องโรคเบาหวาน และการดูเเล ตนเอง เนื่ องจากคิดว่าตนเองหายจากโรคเบาหวาน และ ไม่รับประทานยาตามแพทย์ส่งั รวมถึง ไม่ควบคุมอาหาร

P. ให้อินซูลินออกฤทธิ์ ระยะสัน้ 25 ยูนิต (เพิ่มขึ้นจากเดิม 10 ยูนิต) ให้ด่ ื มน้ามากๆ ให้ความรู เ้ รื่ องโรค และ การปฏิบตั ิตวั เกี่ยวกับ โรคเบาหวาน ได้เเก่ การควบคุมอาหาร การรับประทานยา อย่างต่อเนื่ อง การออกกาลังกาย แนะนาเข้าชมรมเบาหวานเพื่ อเเลกเปลี่ยนประสบการณ์ และ เเบ่งปันวิธีการปฏิบตั ิตวั เพื่ อควบคุมเบาหวาน

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 2. การบันทึกแบบมุ่งปั ญหา (Problem–Oriented Charting) ข้อดี • เป็ นบันทึกที่มีรูปแบบหรื อโครงสร้างชัดเจน • สะดวกต่อการค้นหาข้อมูลได้งา่ ย และรวดเร็ ว • แก้ปัญหาผูป้ ่ วยได้ตรงประเด็น • เห็ นภาพรวมของการใช้กระบวนการพยาบาล • ทาให้ทีมสุขภาพรับรู ป้ ัญหาผูป้ ่ วยตรงกัน (พรศิริ พันธรังสี , 2553)

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง ข้อเสีย • ยากต่อการบันทึก • เพราะต้องเก็บข้อมูลอย่างเป็ นระบบ • จึงจะบันทึกได้ถูกต้อง

2. การบันทึกแบบมุง่ ปัญหา (Problem–Oriented Charting)

วันเดือนปี /เวลา

12 พ.ย. 2561 12.30 น.

ปั ญหา A: อุณหภูมิร่างกายลดลงจากการได้รับ น้าทดแทนเพียงพอ ช่วยให้เกิดการ ถ่ายเทความร้อนออกจากร่างกาย ร่วมกับการเช็ดตัวลดไข้ จะช่วยพา ความร้อนออกทางผิวหนังได้ดีย่ ิงขึ้น ผลการตรวจอุจจาระปกติ ดังนั้น การ ถ่ายเหลวครั้งนี้ อาจเกิดจากอาหาร เป็ นพิษหรื อ สาเหตุอ่ ื นๆที่ไม่ใช่การติด เชื้ อทางเดินอาหาร การสูญเสียน้า ทา ให้เกิดภาวะเบี่ยงเบนของสมดุลอิเล็ค โตรลัยท์เล็กน้อย และยังไม่มีผลกระทบ ต่อไป

บันทึก O: ปั สสาวะได้ เอง ประมาณ 60 ซีซี ยังมีถ่ายอุจจาระ อีก 4-5 ครั้ง ใน 1 ชั่วโมง ผลการตรวจ Stool culture = no growth, no rbc ผลการตรวจ Electrolyte Na = 130 mMol/L, K = 3.2 mMol/L, Cl = 104 mMol/L, HCO3 = 19 mMol/L

ผลการตรวจหน้ าที่ของไต BUN = 18 mg/dl, Cr = 0.6 mg/dl P : ปฏิบัตต ิ ามแผนการพยาบาลเดิม และซักประวัตเิ พิ่มเติม เกี่ยวกับการรั บประทานอาหาร ก่ อนมาโรงพยาบาลและ ประวัตคิ รอบครัว E: T = 38 C, P = 88 ครั ง้ /นาที, R = 28 ครั ง้ /นาที, BP = 110/70 มม. ปรอท พักผ่ อนได้ มากขึน้ ปวดท้ องน้ อยลง ดื่ม ORS ได้ 300 ml สายใจ RN

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 3. การบันทึกแบบชี้เฉพาะ (Focus charting) เป็ นการบันทึกที่บอกให้ทราบถึง •ปัญหาของผูป้ ่ วย •สิ่ งที่ผูป้ ่ วยต้องการ หรื อสภาพของผูป้ ่ วย •อาจเป็ นอาการหรื อพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงของ ผูป้ ่ วย •รวมทัง้ การปฏิบตั ิการพยาบาล การประเมินผล

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง แบ่งการบันทึกเป็ น 2 ส่วน ส่วนแรก คื อ ส่วนสรุ ปที่ใช้อา้ งอิง: Focus list ส่วนที่สอง คื อ •ส่วนที่เป็ น Progress note หรื อ: Focus note •ที่มีสว่ นประกอบ Focus และ •ส่วนที่เป็ นรายละเอียด คื อ DAR, DAE, AIE, DART, PIE ข้อมูลที่บนั ทึกทัง้ 2 ส่วน ต้องเลื อกเป็ นข้อมูลที่สาคัญ (พรศิริ พันธรังสี , 2553)

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง

3. การบันทึกแบบชี้เฉพาะ (Focus charting) D: Data ข้ อมูลของผู้ป่วย A: Action การปฏิ บตั ิการพยาบาลในการแก้ปัญหา R = Response การตอบสนองของผูป้ ่ วยหลังได้รับการ

รูปแบบที่ 3 ประกอบด้วย AIE AIE : Assessment, Intervention, Evaluation

รูปแบบที่ 4 ประกอบด้วย DART

พยาบาล E: Evaluation การประเมินผลของการพยาบาล

รูปแบบที่ 1 ประกอบด้วย DAR DAR: Data, Action, Response

รูปแบบที่ 2 ประกอบด้วย DAE DAE: Data, Action, Evaluation

DART : Diagnosis, Action, Response, Teaching

รูปแบบที่ 5 ประกอบด้วย PIE PIE : Problem, Intervention, Evaluation (พรศิริ พันธรังสี , 2553)

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 3. การบันทึกแบบชี้เฉพาะ (Focus charting)

ส่วนแรก คื อ ส่วนสรุ ปที่ใช้อา้ งอิง: Focus list

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 3. การบันทึกแบบชี้เฉพาะ (Focus charting) :

ส่วนที่ 2 Assessment, Intervention, Evaluation

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 3. การบันทึกแบบชี้เฉพาะ

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง รูปแบบที่ 3: AIE

Focus charting

ข้อดี • แสดงและชี้ชดั ถึงปัญหาของผูป้ ่ วย • สิ่ งที่ผูป้ ่ วยให้ความสาคัญ • การบันทึกเป็ นระบบ • มองเห็ นการใช้กระบวนการพยาบาล และ • ง่ายต่อการสื บค้นข้อมูล (พรศิริ พันธรังสี , 2553)

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 4. การบันทึกโดยใช้รูปแบบ CBE (Charting by exception)

•เป็ นการบันทึกข้อมูลที่ผิดปกติ หรื อสิ่ งที่เบี่ยงเบน จากปกติ •เพื่ อให้บนั ทึกได้สะดวก รวดเร็ ว ลดภาระการบันทึก •สะท้อนให้เห็ นภาวะการเปลี่ยนแปลงของผูป้ ่ วยใน การตรวจติดตามแต่ละครั้ง •การบันทึกแบบนี้ ต้องควบคูไ่ ปกับข้อมูลปกติของ ผูป้ ่ วย •อาจบันทึกข้อมูลแบบที่ให้เลื อก (พรศิริ พันธรังสี, 2553)

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 4. การบันทึกโดยใช้รูปแบบ CBE มี 3 รู ปแบบ

รูปแบบที่ 1 Check list รูปแบบที่ 2 Flow sheet รูปแบบที่ 3 Graphic records

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 4. การบันทึกโดยใช้รูปแบบ CBE (Charting by exception)

เป็ นการบันทึกข้อมูลที่ผิดปกติ หรื อสิ่ งที่เบี่ยงเบนจากปกติ เพื่ อให้บนั ทึกได้สะดวก รวดเร็ ว ลดภาระการบันทึก สะท้อน ให้เห็ นภาวะการเปลี่ยนแปลงของผูป้ ่ วยในการตรวจติดตาม แต่ละครั้ง การบันทึกแบบนี้ ต้องควบคูไ่ ปกับข้อมูลปกติของ ผูป้ ่ วย อาจบันทึกข้อมูลแบบที่ให้เลื อก รูปแบบที่ 1 Check list รูปแบบที่ 2 Flow sheet รูปแบบที่ 3 Graphic records (พรศิริ พันธรังสี, 2553)

ตัวอย่าง:

การบันทึกการดูแลผูป้ ่ วยเบาหวาน ของ สมาพันธ์เบาหวานเเห่งนิ วยอร์ค

การตรวจ/วันที่ การตรวจร่างกาย ความดันโลหิต(<130/80) BMI (≥18.5 ≤25.0) การตรวจเท้ า การตรวจตา การตรวจฟัน HbA1C(Goal<7) ไขมัน Urine พฤติกรรมเสี่ยง บุหรี่ เหล้ า/เบียร์ การปรับตัวทางจิตสังคม ความรู้เรื่องโรคเบาหวาน

12/08/51 No abnormal sign 130/80 25 No sensory loss No vision lose 6 -

การประเมินอาการนา้ ตาลใน เลือดสูง/ต่า ยาที่ได้ รับในปัจจุบนั

คาเเนะนา

Glibencaminde 1x1 oral ac ASA 1x1 oral ac -

ลายเซนต์ผ้ ูตรวจ

รักชนก RN

13/01/53 Edema++ 140/100 26.3 Sensory loss at both feet Blur vision 9 ไม่มีปัญหาการปรับตัว พร่องความรู้เรื่องโรคเบาหวาน เเละการปฏิบัตติ ัว มีอาการกระหายนา้ ปัสสาวะบ่อย อาเจียน สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง Glibencaminde 2x1 oral ac ASA 1x1 oral ac การควบคุมอาหาร การ รับประทานยา รักชนก RN

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 4. การบันทึกโดยใช้รูปแบบ (Charting by exception) ตัวอย่าง: รูปแบบที่ 1 Check list

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง 5. การบันทึกแบบ Case management, Clinical pathway, Care map charting • เป็ นรู ปแบบการบัน ทึ ก ที่ มุ ่ง เน้น คุ ณ ภาพ และ ค่าใช้จา่ ยในการดูแลอย่างมีประสิ ทธิ ภาพ • โดยการบันทึ กแผนการดูแลจัดการผูป้ ่ วยร่ วมกัน ของทีมสหสาขาวิ ชาชีพ ตลอดระยะเวลาที่ผู ป้ ่ วย รักษาในโรงพยาบาล • ช่วยให้บุคลากรในทีมมี แนวทางและใช้ขอ้ มู ลชุด เดียวกันในการดูแลผูป้ ่ วยอย่างต่อเนื่ อง (พรศิริ พันธรังสี , 2553 รักชนก คชไกร, 2553)

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง

(พรศิริ พันธรังสี , 2553 รักชนก คชไกร, 2553)

5. การบันทึกแบบ Case management และ Clinical pathway, Care map charting

การบันทึกการประเมินต่อเนื่ อง

6. การบันทึกโดยคอมพิวเตอร์

6. การบันทึกโดยคอมพิวเตอร์ (Computer Electronic Charting, E-His, Electronic Medical Record (EMR) system)

• เป็ นการบันทึกข้อมูลประวัติผูป้ ่ วย ทุกอย่าง เช่น ประวัติการรักษา การพยาบาล ยาที่ผูป้ ่ วยได้รับใน ระบบคอมพิวเตอร์ • สามารถประหยัดเวลา สะดวก • สามารถตรวจสอบข้อมูลได้งา่ ย

(พรศิริ พันธรังสี , 2553)

• แต่ตอ้ งระวังเรื่ องการเข้าถึงข้อมูลผูป้ ่ วย และ • การเปิ ดเผยความลับผูป้ ่ วย • ทาให้เกิดประเด็นปัญหาทางกฏหมายและจริ ยธรรม ได้