z
ขั้นตอนการซักประวัติ
อ.ดร.ศรินรัตน์ ศรีประสงค์ ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
z
๑
ขั้นตอนการซักประวัติ มี ๓ ขั้นตอน การสร้างสัมพันธภาพ สร้างความคุน้ เคย ผ่อนคลาย
๒ การสัมภาษณ์ขอ้ มูลที่ตอ้ งการ และบันทึกข้อมูลสาคัญย่อๆ ๓
การยุติการซักถามข้อมูล
z
ขั้นตอน ๑ การสร้างสัมพันธภาพ เมื่อเริ่มต้นการซักประวัติ ผูท้ าการซักประวัติควรเริ่มสร้างสัมพันธภาพ
ด้วย ท่าทีเป็ นมิตร และเอื้ ออาทร โดยการแนะนาตนเอง ประเมินความ พร้อมของผูป้ ่ วยในการซักประวัติ การถามชื่อผูป้ ่ วย เพื่อขอเรียกชื่อ ผูป้ ่ วยอย่างเหมาะสม บอกถึงวัตถุประสงค์ของการซักประวัติดว้ ยคาที่ อธิบายสั้นๆ เข้าใจง่ายต่อผูป้ ่ วย และขออนุ ญาตในการบันทึกข้อมูล
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ เป็ นขั้นตอนการสัมภาษณ์ และบันทึกข้อมูลสาคัญย่อๆ โดยเริ่ม
จากการถามอาการที่นามาโรงพยาบาล (อาการสาคัญ) ความ เจ็บป่ วยที่เกี่ยวข้อง (ประวัติการเจ็บป่ วยปั จจุบนั ) และข้อมูลใน ส่วนที่เกี่ยวข้อง โดยการใช้ ตัวย่อ PQRST หรือ OLD CARTS ตาม หัวข้อต่างๆ ต่อไปนี้
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ : หัวข้อ 1 อาการสาคัญ (Chief complaint) เป็ นการถามถึงสาเหตุที่ผูป้ ่ วย
มาโรงพยาบาล ซึ่งอาจเป็ นอาการผิดปกติ เช่น เป็ นลมหมดสติ หรือสาเหตุอื่น เช่น โรงพยาบาลอื่นส่งตัวมาเพื่อรับการรักษา แพทย์นัดมาตรวจ หรือมาตรวจตามนัด เป็ นต้น
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ : หัวข้อ 2. ประวัติการเจ็บป่ วยปั จจุบนั (Present illness) เป็ นการถามต่อ
จากอาการ/สาเหตุที่ผปู ้ ่ วยมาโรงพยาบาล ถ้าผูป้ ่ วยมาด้วยอาการผิดปกติ อาจใช้คาย่อต่อไปนี้ (PQRST, OLD
CARTS) ถามเรียงลาดับ เพื่อป้ องกันการถามที่วกวน หรือตกหล่น ข้อมูลที่สาคัญ
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ : หัวข้อ
PQRST โดย P: Precipitated Causes ตอนที่เกิดอาการกาลังทาอะไรอยู่ Q: Quality ลักษณะอาการที่เกิดเป็ นอย่างไร อาการเริ่มต้นที่ไหน อยู่ตาแหน่ ง ไหน R: Radiation, Refer มีอาการร้าวไปที่อื่นไหม S: Severity/ Symptoms ความรุนแรงของอาการ ถามโดยให้คะแนน 0-10 ถ้า 0 คือไม่มีอาการเลย 10 คือมีอาการมากทนไม่ได้ ผูป้ ่ วยจะให้คะแนนเท่าใด และ ถามว่ามีอาการอื่นร่วมด้วยไหม อาการอะไรบ้าง T: Timing ระยะเวลาที่เป็ น นานเท่าใด ถี่แค่ไหน ทาอย่างไรถึงหาย
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ : หัวข้อ
OLD CARTS:
Onset— เริ่มมีอาการตั้งแต่เมื่อไหร่ Location-ตาแหน่งที่เกิดอาการ ให้ ช้ ีบอก Duration—ระยะเวลาที่เป็ น นานเท่าใด Character—มีลักษณะเปลี่ยนแปลง บรรยายคุณลักษณะของอาการที่เป็ น Aggravating factors – มีอะไรที่ทาให้ อาการแย่ลง Reliving factors – มีอะไรที่ทาให้ อาการดีข้ นึ Timing—เป็ นตลอดเวลา เป็ นวงรอบ หรือเป็ นๆหายๆ Severity—ขัดขวางการทากิจกรรมอื่นๆไหม หรือรบกวนชีวิต/อื่นไหม
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ : หัวข้อ
ประวัติการเจ็บป่ วยในอดีต (ปอ) เป็ นการซักประวัติที่เคยเจ็บป่ วย
มาก่อนครั้งนี้ บางครั้งการเจ็บป่ วยนั้นสิ้ นสุดลงแล้ว เช่น เคยผ่าตัด ไส้ติ่ง ประสบอุบตั ิเหตุแขนหักเมื่อ 4 ปี ที่แล้ว บางครั้งเป็ นโรค ประจาตัวที่เป็ นอยู่ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภูมิแพ้ ซึ่งควร ถามว่า ได้รบั ยาอะไรอยู่ ถ้ามียาควรเอามาให้พยาบาล การกิน ยาสมาเสมอ ไปพบแพทย์สมา่ เสมอไหม
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ : หัวข้อ
ประวัติการใช้ยาอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับอาการในครั้งนี้ หรือภาวะ
เจ็บป่ วยที่เป็ นโรคประจาตัว เช่น การใช้ยาสมุนไพร ยาลูกกลอน รวมทั้งอาหารเสริม วิตามินต่างๆ ประวัติการแพ้ ควรถามทุกครั้ง ว่าผูป้ ่ วยมีอาการแพ้อาหาร เป็ น อาหารแบบไหน ประวัติการแพ้ยา ยาชื่ออะไร เวลาแพ้ มีอาการ เป็ นอย่างไร การแพ้อากาศ และการแพ้อื่นๆ
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ : หัวข้อ
ประวัติการเจ็บป่ วยภายในครอบครัว (ปค) เป็ นการถามถึงประวัติ
ของคนในครอบครัวที่สืบสายโลหิตเดียวกั เช่น พ่อแม่ พี่น้อง ลูก หลาน ปู่ ย่า ตายาย เพื่อติดตามว่าโรคที่เป็ นเกี่ยวข้องกับโรคที่ ถ่ายทอดทางกรรมพันธ์ หรือไม่ เช่น โรคหัวใจ มะเร็ง เป็ นต้น และ ติดต่อทาเป็ น pedigree diagram
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ : หัวข้อ
ประวัติการเจ็บป่ วยตามระบบต่างๆในร่างกาย เช่น ระบบประสาท: เคยมีอาการปวดศีรษะ ชัก อัมพาต กลืนลาบาก ระบบทางเดินหายใจ: อาการไอ หอบ เหนื่ อย หายใจลาบาก ระบบหัวใจและหลอดเลือด: เคยเป็ นโรคหัวใจ เจ็บหน้าอก ไข้รู มติก โรคลิ้ นหัวใจ หรือใส่เครื่องมือในหัวใจ ระบบทางเดินอาหาร: GERD โรคกระเพาะ ตา-ตัวเหลือง ท้องผูก
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ : หัวข้อ
ประวัติส่วนตัวและสังคม เป็ นส่วนที่จะถามเมื่อสร้างสัมพันธภาพที่ดี หรือถามเมื่อผูป้ ่ วยมีอาการคงที่ เช่น การสูบบุหรี่ (เคยสูบ สูบมากี่ปี ขณะนี้ เลิกสูบหรือยัง สูบวันละกี่ มวน) การดื่มสุรา (ดื่มวันละเท่าใด ความถี่ในการดื่ม) การใช้สารเสพ ติด (ชนิ ดไหน เริ่มเมื่อไหร่ เคยเลิกไหม ความถี่ ปริมาณ) การมี ประจาเดือน การมีบุตร สถานภาพสมรส ระดับการศึกษา ศาสนา อาชีพ รายได้ญาติที่สามารถติดต่อได้ ที่อยูอ่ าศัย สิทธิการ รักษาพยาบาล
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ : หัวข้อ
ประวัติตาม 11แบบแผนสุขภาพ: เป็ นการซักประวัติให้รอบคลุมทั้ง ทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและครอบครัว มีหวั ข้อ ดังนี้ 1.แบบแผนการรับรูแ้ ละการดูแลสุขภาพ เพื่อประเมินว่าผูป้ ่ วยรับรูต้ ่อ โรคที่เป็ นได้หรือไม่ ซึ่งจะมีผลในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในผูป้ ่ วย ที่มีปัญหาพฤติกรรมสุขภาพ และการดูแลสุขภาพเมื่อเกิดการ เจ็บป่ วย 2.แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร (Nutritional metabolic pattern) เพื่อประเมินการรับประทานอาหาร
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ : หัวข้อ
ประวัติตาม 11แบบแผนสุขภาพ: 3.แบบแผนการขับถ่าย (Elimination pattern) 4.แบบแผนการทากิจกรรมและการออกกาลังกาย (Activity-exercise pattern) 5.แบบแผนการพักผ่อนและการนอนหลับ (Sleep-rest pattern) 6.แผนการรูค้ ิด การรับรู ้ และการติดต่อสื่อสาร (Cognitive – perceptual communication pattern)
z
ขั้นตอน ๒ การสัมภาษณ์ : หัวข้อ
ประวัติตาม 11แบบแผนสุขภาพ: 7. แบบแผนการรับรูต้ นเอง อัตมโนทัศน์ ภาพลักษณ์ และสภาพ อารมณ์ (Self-perception-self-concept pattern) 8. แบบแผนบทบาทและสัมพันธภาพ (Role-relationship pattern) 9. แบบแผนเพศและการเจริญพันธุ ์ (Sexuality-relationship pattern) 10.แบบแผนความเครียด ความทนต่อความเครียด และการแก้ปัญหา (Coping–stress-tolerance pattern) 11.แบบแผนคุณค่าความเชื่อและสุขภาวะทางจิตวิญญาณ (Value belief-spiritual pattern)
z
ขั้นตอนที่ ๓ การยุติการซักถามข้อมูล การยุติการซักถามข้อมูล เมื่อทาการซักประวัติได้ครบถ้วน ควร
บอกกับผูป้ ่ วยทราบว่า การซักประวัติเสร็จสิ้ นแล้ว สรุปการซัก ประวัติอย่างสั้นๆ เพื่อทบทวนว่ามีอะไรที่ตกหล่น หรือผิดพลาด ขอบคุณผูป้ ่ วยในการให้ขอ้ มูล และทาการช่วยเหลือให้การ พยาบาลผูป้ ่ วย ทันที ตามสภาพและสถานการณ์
z
สรุป
การซักประวัติที่ดี จะสามารถเข้ าค้ นหาปั ญหาผู้ป่วยได้ อย่าง
ถูกต้ องถึง ร้ อยละ ๗๐ ผู้สมั ภาษณ์ต้องมีการเรี ยงลาดับขันตอนใน ้ การซักประวัติให้ ชดั เจน โดยเฉพาะ เมื่ออยูใ่ นช่วงการสัมภาษณ์ ที่ พยาบาลควรฝึ ก และ พัฒนาทักษะการซักประวัติให้ ดียิ่งๆ ขึ ้นไป