MANEJO DE ÁREAS ESPECIAIS: PSORÍASE PALMOPLANTAR

CAPÍTULO 27

Lívia do Nascimento Barbosa1 Roberto Souto Silva2

A psoríase palmoplantar (PP) é uma doença crônica e debilitante das palmas e/ou plantas que afeta 11-39% dos pacientes com psoríase.607-609 A morfologia da PP pode variar de placas espessas e hiperceratóticas com fissuras à lesões pustulosas, sendo frequentemente classificado em subtipos com base nessa distinção morfológica.610,611 A forma hiperqueratótica se apresenta com placas descamativas, eritematosas, bem definidas, com hiperqueratose sobrejacente e sem a presença de pústulas, predominantemente localizada nas palmas e / ou plantas.612 A psoríase palmoplantar pustulosa é uma variante que inclui pústulas estéreis localizadas nas palmas e/ou plantas.612 A PP pode causar desconforto físico (dor, prurido) e incapacidade funcional, sendo variante frequentemente refratária aos tratamentos2. Entre os diagnósticos diferenciais, destacam-se dermatofitose, dermatite contato, sífilis secundária, ceratodermias adquiridas, pitiriase rubra pilar, micose fungóide plantar, etc, sendo a pustulose palmoplantar (PPP) o principal diagnóstico diferencial da psoríase palmoplantar pustulosa. A PPP é uma dermatose bilateral simétrica que também afeta as mãos e/ou pés e distingue-se clinicamente da PP com base na ausência de psoríase em outros locais do corpo e na predileção pelo envolvimento histológico do acrossiringeo (o ducto terminal das glândulas sudoríparas écrinas).612,613 A PP ocorre, principalmente, em pacientes com psoríase em outras áreas do corpo, enquanto a PPP consiste em lesões pustulares tipicamente limitadas às palmas das mãos e/ou plantas sem eritema subjacente.612-614 No entanto, devido às semelhanças clínicas, alguns autores questionam se PPP possa ser considerada espectro clínico da psoríase em placas ou se é uma doença independente. A psoríase palmoplantar geralmente segue curso crônico, com períodos de remissão e exacerbação. Tende a ser extramente recalcitrante aos tratamentos tópicos e sistêmicos. As opções de tratamento são feitas individualmente, de acordo com idade, sexo, ocupação profissional e características da doença, como extensão e duração da mesma. Na prática clínica, o nível de comprometimento funcional deve ser levado em consideração, além dos instrumentos tradicionais para avaliar a gravidade.615,616

1. Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro, (RJ). 2. Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ, Rio de Janeiro, (RJ).

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2020 ALGORITMO DE TRATAMENTO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

1. Tratamento tópico

Os diferentes tratamentos tópicos e seus níveis de evidência são listados na Tabela 27.1.617-620

Tabela 27.1: Tratamento tópico para psoríase palmoplantar

POSOLOGIA

Agentes queratolíticos: Ureia e Ac. Salicílico 617

Coaltar e derivados 620

Calcipotriol 619

Corticosteroide 618

Emoliente 617 1x dia 1x dia 1x ao dia, (com ou sem oclusão) 1x dia 1x dia C

A fototerapia isolada - ou combinada com esteróides tópicos, retinoides sistêmicos ou metotrexato - é frequentemente usada no tratamento de PP. Comparado com o tratamento sistêmico, os efeitos adversos da fototerapia são reduzidos e previsíveis. Os resultados do PUVA tópico foram superiores ao NB-UVB com relação a melhora clínica e menor tempo de recidiva.621-624 Força de evidência: NB-UVB (C), PUVA tópico (B), Re-Puva (C). Em relação aos tratamentos sistêmicos, a acitretina (dose: até 1mg/kg/dia) é a principal droga de escolha, exceto em mulheres em idade fértil. Os retinoides têm um efeito anti-inflamatório, queratolítico e imunomodulador.623-627 Força evidência B. Estudos envolvendo o metotrexato (dose: 0,4-0,5mg/kg/sem), de forma isolada ou associado a outros tratamentos, como retinoide oral, fototerapia ou calcipotriol tópico, demonstraram resultados positivos na psoríase palmoplantar (B).627,628 A ciclosporina usada em doses que variam de 1-5mg/kg/dia obtiveram resultado satisfatório, principalmente nos casos de psoríase palmoplantar pustulosa (C).629,630 Estudos recentes sugerem que os agentes biológicos são opções terapêuticas eficazes para tratamento da PP hiperqueratóstica, com menos evidências para uso em PP pustulosa. No caso da PP hiperqueratótica, os estudos sugerem que adalimumabe (A), infliximabe (A), guselcumabe (A), ixequizumabe (A) e secuquinumabe (A) são opções eficazes de tratamento.616 Etanercepte apresenta forte evidência (C) e ustequinumabe (B). Dados em relação aos novos biológicos anti-IL23, como risanquizumabe e tildraquizumabe, ainda não estão disponíveis. FORÇA DE EVIDÊNCIA C C B B