Ambu201204 by Sdu Brand & Brandweer

ale i Spec itie

VAKBLAD V & V N A M B U L A N C E Z O R G

JAARGANG 33 DECEMBER 2012

Vakblad

Ambulancezorg

Petrus stuurde me terug Eenduidigheid en helderheid door de NTS Intranasaal gebruik fentanyl spray Voor Volk en Vaderland Spoedeisende huisartsenzorg en ambulancezorg moeilijk te onderscheiden? De PAT: een goede aanvulling voor de zorg aan het acuut zieke kind? w w w. a m bulancezorg.venvn.nl

Wij hebben geluisterd... X Series Introductie X X X X X X

X X

X X X

X X

Klein Licht 4 kanalen Real-time CPR Feedback NIBD Volwassenen, pediatrische en neonatale toepassingen Microstream ® etCO 2 Volledig 12 kanaals ECG op scherm: statisch en dynamisch WiFi Bluetooth ® Masimo ® rainbow ® SET Sp0 2 /SpCO ®/SpMet ® 3 Invasieve (bloed) drukken 2 Temperatuurkanalen

Xtreem Klein, Licht en Sterk Voor meer informatie kunt u contact opnemen ZOLL Nederland, telefoon: 0481 366410 of bezoek www.zoll.nl Scan de QR Reader op uw iPhone, iPad of Android toestel.

© 2012 ZOLL Medical Corporation. All rights reserved. X Series and ZOLL are trademarks or registered trademarks of ZOLL Medical Corporation in the United States and/or other countries. All other trademarks are the property of their respective owners. Masimo, Rainbow, SET, SpCO, and SpMet are trademarks or registered trademarks of Masimo Corporation. Microstream is a registered trademark of Oridion Medical 1987 Ltd.

Colofon Vakblad V&VN Ambulancezorg Is het officieel orgaan van V&VN Ambulancezorg en is inbegrepen bij het lidmaatschap Jaargang 33, Nummer 4, December 2012 Hoofdredacteur Gerard Pijnenburg Redactieteam Gerard Pijnenburg Thijs Gras Vaste medewerkers Vakgroepen V&VN Ambulancezorg Afd. communicatie V&VN Aanleveren kopij Zie voor voorwaarden en aanleverinstructies de website www.hulpdienstenonline.nl/ambu Uitgever Sdu Uitgevers: Roel W. Roos, Postbus 20025, 2500 EA Den Haag, e-mail: r.roos@sdu.nl Bladmanagement drs. Karel Frijters, Postbus 20025, 2500 EA Den Haag, e-mail: k.frijters@sdu.nl Servicepagina bij dit nummer Met onder meer informatie over advertentietarieven. Aanleveren kopij, en doorlinkservice naar de in de artikelen genoemde websites en contactadressen. Voor dit nummer zie: www.hulpdienstenonline.nl/Ambu1203 Of volg deze QR-code:

Introview ‘Speciale editie’ staat er op de voorkant van dit vakblad. En dat is het! Een extra dik nummer van zesenvijftig pagina’s in plaats van de gebruikelijke veertig. En in een oplage van 5.600 in plaats van 1.600. Een cadeautje van de beroepsvereniging V&VN Ambulancezorg voor inhoudelijke en kwalitatieve leesuurtjes onder de kerstboom. Iedere ambulancezorgverlener krijgt dit keer een gratis vakblad. Als waardering voor het bij nacht en ontij de weg op gaan om ambulancezorg te verlenen of vanaf de meldkamer de ambulancezorg aan sturen. Een leuk nieuwtje : de gewaardeerde tweejaarlijkse Vakbeurs Ambulancezorg van de VCHV en het symposium van V&VN Ambulancezorg, sinds jaar en dag gehouden in Apeldoorn, krijgt een totale ‘make-over’. Het spektakel zal 6 en 7 juni integraal plaatsvinden tijdens Venticare 2013 in het Beatrixgebouw van de Jaarbeurs in Utrecht. Reserveer Venticare op 6 en 7 juni 2013 in je agenda en vraag nú voor deze dagen vast symposiumfaciliteiten aan bij je RAV!

gebruik van heeft gemaakt is de sluiting van de LMAZ per 1 januari 2013 definitief ”, aldus het doodvonnis dat VWS onlangs op de deurmat van alle regionale ambulancevoorzieningen liet ploffen. Zo gaat dat, blijkbaar zag niemand heil in een reanimatiepoging. Daarbij: wie zou er nu eigenlijk gereanimeerd moeten worden. Werd hier stilzwijgend een NTBR beleid uitgevoerd? Een beleid dat mogelijk al kort na de start van de LMAZ, ruim vijf jaar geleden, werd ingezet? Want laten we eerlijk zijn, de ambulancesector heeft de door het ministerie ingestelde LMAZ nooit echt omarmd. Jammer dat na een oorverdovende stilte vanuit de sector en de Tweede Kamer zoveel miljoenen euro’s en vooral specialistische expertise verloren gaat. Fijne dagen en alle goeds voor 2013! Gerard Pijnenburg Hoofdredacteur

Een minder leuk nieuwtje: VWS sluit de Landelijke Meldkamer Ambulance Zorg: … “Ik heb de Tweede Kamer daarbij de mogelijkheid gegeven om eventuele bezwaren tegen of vragen omtrent het besluit voor 1 november 2012 kenbaar te maken. Aangezien de Tweede Kamer hier geen

Inhoudsopgave 4

V&VN Ambulancezorg

Storing 112-centrale klpd

34 Eerste symposium voor Rapid Responders groot succes

37 Column

Abonnementen: (Ere)leden V&VN Ambulancezorg: gratis Opgave en adreswijziging leden: ledenservice@venvn.nl Overig: € 30 euro Opgave en adreswijziging abonnement: Sdu Klantenservice, Postbus 20014, 2500 EA Den Haag, tel. (070) 378 98 80, fax (070) 378 97 83, e-mail: sdu@sdu.nl, www.sdu.nl/catlogus/tsambu

8 Kort nieuws

Vanwege de aard van de uitgave, gaat Sdu uit van een zakelijke overeenkomst; deze overeenkomst valt onder het algemene verbintenissenrecht.

14 Boekrecensie: ‘Water scheidt, Water bindt’

42 T oediening van acetylsalicylzuur bij

15 Kort nieuws

46 Kort nieuws

47 Prehospitale zorg in Portugal (Deel 2)

Opgave van advertenties Voor opgave van advertenties, voor vragen over combinatiekortingen bij multimediaal adverteren en voor overig mediakeuzeadvies kunt u zich wenden tot: I.S. Acquisitie tel.: 06-237 003 23 E-mail: info@is-acquisitie.com Internet: www.is-acquisitie.com © Sdu Uitgevers 2012 Op al onze producten zijn onze leveringsvoorwaarden van toepassing. Zie hiervoor onze website www.sdu.nl. Persoonsgegevens worden bewerkt voor de uitvoering van de (abonnements)overeenkomst en om u van informatie te voorzien over Sdu Uitgevers bv en andere zorgvuldig geselecteerde bedrijven. Indien u geen prijs stelt op deze informatie, kunt u dit schriftelijk melden bij Sdu Klantenservice. Hoewel aan de totstandkoming van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, aanvaarden auteurs, redacteuren en uitgever geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten of onvolkomenheden.

9 Petrus stuurde me terug

13 Alarmeren van burgers bij reanimaties: niet meer weg te denken!

Eenduidigheid en helderheid door de NTS 18 Intranasale fentanyl spray als analgeticum in de prehospitale setting

38 Bizarre beknelling

40 Help de helper! 41 Boekbespreking profylactisch acetylsalicylzuurgebruik

50 Ambulanceverpleegkundigen missen STEMI-infarcten

22 Voor Volk en Vaderland 26 Spoedeisende huisartsenzorg en ambulancezorg moeilijk te onderscheiden?

30 De PAT: een goede aanvulling voor de zorg aan het acuut zieke kind?

33 Kort nieuws

ISSN 2212 – 1714

AMBULANCEZORG 3

Mededelingen van Bestuur en Bureau

Voorwoord

Als we nu met de wijze woorden van de genoemde dame eens anders zouden leren kijken? Zouden kunnen bezien wat belangrijk is, wat er goed ging in de samenwerking en wat het ons heeft opgeleverd? Dan kunnen we misschien blijmoediger nieuwe stappen zetten om de zorg voor patiënten te verbeteren, afstappen van eigen oordelen en overtuigingen en positief kijken naar “wat is geweest”.

Filosofisch

Heden

In het decembernummer van ons vakblad past een filosofische gedachte. Recent werd ik getroffen door een uitspraak van een oudere maar wijze dame: “Koester wat is geweest, vier wat er is en omarm wat er bijkomt.” Woorden om even over na te denken…

V&VN Ambulancezorg heeft dit jaar veel activiteiten ontplooid. Ik noem onze algemene ledenvergadering met aanwezigen uit diverse vakgroepen waarin Hans Simons, voorzitter van AZN, de toekomst van de ambulancezorg in de huidige politieke en economische situatie met ons deelde, zijn visie daarop gaf en vragen beantwoordde.

Je kunt deze gedachte betrekken op diverse omstandigheden in je leven. Het biedt ruimte om op een positieve manier te kijken naar het leven en de veranderingen daarin. Deze woorden zijn ook waardevol bij het omgaan met ontwikkelingen in een vak, een bedrijf of organisatie. Op deze plek is het voor de hand liggend om vanuit dit perspectief te kijken naar de beroepsvereniging V&VN Ambulancezorg.

Verleden Onze beroepsvereniging kent een rijke historie. We hebben een roerige sector, kijkend naar de laatste jaren. Nieuwe wetgeving, schaalvergroting, functiedifferentiatie en ga zo maar door. Veelal wordt bij nieuwe noodzakelijke ontwikkelingen teruggekeken naar aanleiding, nut en noodzaak en wordt vaak de waaromvraag gesteld. Geregeld wordt gereageerd op wat er fout was aan het besluit, dat het anders had gemoeten.

4 AMBULANCEZORG

Er is en er wordt hard gewerkt aan het CZO traject waarin onze initiële opleidingen een zorgkeurmerk gaan krijgen. Het project Patiëntveiligheid, op weg naar VMS-certificering, de vaststelling van het kwaliteitskader Zorgambulance, de richtlijn OGS en het aanpassen van de “Nota Verantwoorde Zorg”. Allemaal activiteiten waar onze vereniging actief aan meedoet en vroegtijdig professionals betrekt bij de toekomstige ontwikkelingen. Als voorzitter kan ik hier naar kijken en de resultaten ‘vieren’, net als de oudere wijze dame. Ik ‘vier’ daarbij vooral de daadkracht van de betrokken professionals die zich inzetten, veelal met een ideologisch beeld voor de toekomst. Vol gedrevenheid en motivatie om onze zorg en professie te verbeteren.

Toekomst Daarmee kom ik bij ‘het omarmen van de toekomst’: de uitdagingen en perspectieven waarin we ons als beroepsvereniging bevinden. Meer dan ooit zullen we in 2013 onze eigen agenda bepalen. Een afspraak die we hebben gemaakt is dat we in de eerste maanden van het nieuwe jaar gezamenlijk met NVMMA en AZN een notitie schrijven over onze bekwaamheidsregelingen. Hierin gaan we uitdrukkelijk zelf bepalen wat nodig is om bekwaam en dus bevoegd te blijven. De wettelijke en sectorale kaders zijn bekend, nu gaat het er om wat wij, als professionals, noodzakelijk vinden. We gaan voor de toekomst dus zeker een nieuwe koers uitzetten. Een ander onderwerp waarin we een nieuwe weg inslaan is de organisatie van het symposium en vakbeurs. Besloten is om samen met Venticare een platform voor ambulancezorg professionals te realiseren tijdens het landelijke congres op 6 en 7 juni 2013. Reserveer deze data alvast in je agenda en vraag voor deze dagen symposiumfaciliteiten aan. We gaan ons uiterste best doen om een aantrekkelijk programma aan te bieden voor zowel onze werkzame verpleegkundigen, chauffeurs, meldkamercentralisten als verzorgenden. Elders in dit blad lees je hier meer over. Ik juich het toe dat we aansluiting zoeken bij collega beroepsorganisaties en professionals in de acute zorg. We koesteren als vereniging wat is geweest, vieren wat er is en omarmen de toekomst! Voor nu wens ik iedereen, namens het bestuur en de actieve vakgroepleden, hele goede dagen toe. Graag zie ik jullie tijdens een van de vele activiteiten in 2013. Albert van Eldik, voorzitter V&VN Ambulancezorg

Sdu Uitgevers

(tot dul al | allmo all medic al | argon medicrlands devices nethe al | medic | b.braun reniging beroepsve verpleeg ery | recov | carefusion kundigen ien neder codan | covid es4care land | devic goed | dräger ramma zo | dirinco rlands | en het prog medical nethe iences is gedrukt kundigen, lifesc edwards . De poster t Verpleeg gers el medical Vaa stei en steri de t ium | euro t stevig in ng voor Har paykel n, V&VN Med | fisher & 2013 staa e Verenigi | frontis leegkundige Venticare een mooi Nederlands healthcare overy Verp gambro en met de ste hand aan umeda | | reniging Rec we de laat als rond. Sam nl branch programma , Beroepsve rg leggen lundia ab ton s | hamil en actueel nsive Care Ambulancezo grafimedic V&VN Inte land | rg verpleeg n en V&VN medical nedernstein voor acutezo leegkundige en löwe + Verp nd n | heine Care uit Nederla | hollister nederland itémedical kundigen juni | 7 innomediq Op 6 en benelux | Vlaanderen. | laerdal kan rlands Inschrijven maquet nethe| medeco pe is het zover. | mc euro ari. medical | mindray vanaf 15 janu | ministerie land neder sie | neder van defen iging Het landse veren vaat en voor hart re ndigen | van Ventica verpleegku hcare | programma et. philips healt ux trol benel d van opz physiocon r 2013 is bree smith | voo on is | pulsi land wer kt, er medical neder care Waar je ook plete healt | stanley wils. Het com europe | ieder wat | solution tmi | af pe staat van terumo euro lancezorg programma v&vn ambu eel sive care op de geh | v&vn inten 15 januari vereniging | vlaamse tipje van zorgen . tijd voor. Een intensieve icare 2013 de n | d vent mer goe ns ndige n noe er eve wils tijde verpleegku erhoff n onder de ieder wat ies: neem wissner boss zoll er is voor dag lezinge re. Ons adv | ansystemen er de hele nederland van Ventica 2013 zijn nal holding den alle orga de website internatio Venticare chten wor

Venticare 2013

2013 in de

steigers

a Programm

oor de Hét conorgrge!s v acute z

ni 2013 t 6 en 7jaarjubeu rs utrech

rdra vernieuw , wat te ede dag van ractieve voo ische missers Op de twe Tijdens inte n als med ilie bij de sluier? op de IC?’ r onderwerpe n met de fam aan dood dacht voo om te gaa ‘Waar ga je bezoek aan is en hoe ebreid aan afloop weg en is er uitg el maakt een een goede e onderde besproken rouwen op dit boeiend en vert Alle het g. als doen behandelin gen van de ite waard! tie en het beëindi r dan de moe atie Competi 2013 al mee ndse Reanim eid tot Venticare n uitgegro der Nederla r ngres zon van de jare in de loop Venticareco ig uur tje voo rdelen zijn Wat is het n kring men nde lote ICQ mao bes en NRC er in het waar in e program de ICQ -bek nementen, Quiz? Beid en eve Care re cht e ctaculai Intensiv mer één van het UMC Utre zame en spe huidige num dit jaar in leer t de , staa de nde ’ team en spanne nimatiecup Of stoot jouw voor de NRC aind. De ‘rea daar ook? Inschrijven nl. wordt getr r blijven ze Doe mee! w.venticare. de troon? terdam, maa ari op ww OLVG in Ams af 15 janu ICQ kan van inmiddels re 2013 is tica Ven r erlandse ie Voo Accreditat gevraagd bij V&VN, de Ned n en aan leegkundige accreditatie n. en Vaat Verp voor Har t leegkundige Vereniging overy Verp Rec ng verenigi de Beroeps . ende congres kom het r erg uit naa Wij kijken volgend l graag tot Jij ook? Hee jaar juni!

resseerd Ook geïnte aan de in deelname ons of kijk Bel expositie? are.nl. op www.ventic

: veel de expositie ucten. nieuwe prod

Ambulancezorg

Dagelijks bestuur Voorzitter Albert van Eldik Secretaris Ina Bolt Penningmeester Vacant (tijdelijk door V&VN) Communicatie en PR Gerard Pijnenburg

Utrecht 1, 3507 LC Postbus 1314 (0)30 271 22 93 | F +31 .nl 271 71 12 .venticare T +31 (0)30 care.nl | www info@venti

e zorg!

m uit reanimatietea . het winnende cht in actie umc utre

het

Acute zorg, onz

DeelNeMeRS exPOSItIe (tot nu toe)

rijving a en insch are.nl programmri op www.ventic ua vanaf 15 jan

Venticare 2013 in de steigers 2013

Venticare 2013 staat stevig in de steigers. De poster is gedrukt en het programma zo goed als rond. Samen met de Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen, V&VN Intensive Care, Beroepsvereniging Recovery Verpleegkundigen, V&VN Medium Care Verpleegkundigen en V&VN Ambulancezorg leggen we de laatste hand aan een mooi en actueel programma voor acutezorg verpleeg kundigen uit Nederland en Vlaanderen. Op 6 en 7 juni is het zover. Inschrijven kan vanaf 15 januari.

Programma

Het programma van Venticare 2013 is breed van opzet. Waar je ook werkt, er is voor ieder wat wils. Het complete programma staat vanaf er is voor ieder wat wils tijdens venticare 2013. 15 januari op de geheel vernieuwde website van Venticare. Ons advies: neem er even goed de tijd voor. Een tipje van de sluier? Op de tweede dag van Venticare 2013 zijn er de hele dag lezingen onder de noemer ‘Waar ga je aan dood op de IC?’ Tijdens interactieve voordrachten worden alle orgaansystemen besproken en is er uitgebreid aandacht voor onderwerpen als medische missers, wat te doen als het vertrouwen op een goede afloop weg is en hoe om te gaan met de familie bij het beëindigen van de behandeling. Alleen dit boeiende onderdeel maakt een bezoek aan Venticare 2013 al meer dan de moeite waard!

NRC en ICQ

Wat is het Venticarecongres zonder Nederlandse Reanimatie Competitie en Intensive Care Quiz? Beide programmaonderdelen zijn in de loop van de jaren uitgegroeid tot spannende, leerzame en spectaculaire evenementen, waar in besloten kring menig uurtje voor wordt getraind. De ‘reanimatiecup’ staat dit jaar in het UMC Utrecht en de ICQ-beker in het OLVG in Amsterdam, maar blijven ze daar ook? Of stoot jouw team de huidige nummer één van de troon? Doe mee! Inschrijven voor de NRC en de ICQ kan vanaf 15 januari op www.venticare.nl.

oor de

Accreditatie Voor Venticare 2013 is inmiddels accreditatie aangevraagd bij V&VN, de Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen en de Beroepsvereniging Recovery Verpleegkundigen.

6 en 7 juni 2013

de expositie: veel nieuwe producten.

Wij kijken erg uit naar het komende congres. Jij ook? Heel graag tot volgend jaar juni!

jaarbeurs utrecht

Postbus 13141, 3507 LC Utrecht T +31 (0)30 271 71 12 | F +31 (0)30 271 22 93 info@venticare.nl | www.venticare.nl

ing ticare.nl

het winnende reanimatieteam uit het umc utrecht in actie.

December 2012

Acute zorg, onze zorg!

AMBULANCEZORG 5

Storing 112-centrale klpd eerste uren niet herkend Een korte weergave van het onderzoek naar de feiten en omstandigheden bij de nachtelijke storing op de 112-centrale in Driebergen op 21 juni 2012

In de nacht van 20 op 21 juni 2012 is de 112-alarmcentrale van het Korps Landelijke Politiediensten (KLPD) in Driebergen getroffen door een zes uur durende storing. De storing is in de eerste uren niet herkend. Na de storing blijkt dat die nacht twee personen, waarvan de familieleden niet direct contact konden krijgen met de 112-centrale, zijn overleden.

Op verzoek van de minister van Veiligheid en Justitie hebben de Inspectie Veiligheid en Justitie (IVenJ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek gedaan. IVenJ heeft gekeken naar de oorzaken en de technische en organisatorische aspecten van de storing bij het KLPD. De IGZ heeft zich gericht op de ambulancezorgverlening aan de betreffende overleden personen, vanaf het moment dat de meldingen aan de regionale meldkamer ambulancezorg (MKA) waren doorgezet. Het onderzoek is bedoeld om lessen te trekken voor de toekomst, het is geen onderzoek naar aansprakelijkheden. Feiten en omstandigheden van de storing Door de storing op de landelijke meldkamer wordt de helft van de 112-bellers in de bewuste nacht niet met een KLPDcentralist doorverbonden, maar krijgt een bandje te horen met de tekst: “Blijf aan de lijn, u wordt zo spoedig mogelijk geholpen”. De storing vangt aan omstreeks 00:15 uur en duurt tot circa 06.20 uur. Bij de storing zijn 214 bellers betrokken.

6 AMBULANCEZORG

112-centrale KLPD-Driebergen De landelijke 112-alarmcentrale in Driebergen ontvangt circa 93% van alle 112-oproepen in Nederland. Dit betreft oproepen vanaf mobiele telefoons en ook voor een deel oproepen uit het vaste net, zoals 088-nummers. Via een openbaar telefoonnetwerk komen twee bundels van elk dertig lijnen binnen op twee locaties: de hoofdlocatie en een uitwijklocatie. Beide locaties zijn met elkaar verbonden door een dubbel uitgevoerde glasvezelverbinding die maakt dat de beide locaties als één geheel gezien kunnen worden. De glasvezelverbindingen hebben elk een eigen onafhankelijke route tussen de twee locaties. Een verdeler in het netwerk zorgt voor een evenredige verdeling van de inkomende 112-meldingen over beide bundels.

Omstreeks 00:12 uur in de nacht van 20 op 21 juni meldt het Network Operating Center (NOC) van KPN een verstoring in het 112-verkeer naar de 112-alarmcentrale van het KLPD. Zij kan aan het KLPD niet

aangeven waar de storing precies plaats vindt. Op een later moment maakt het NOC nogmaals melding van de storing, zonder vervolgactie. Om 02:52 uur krijgt het KLPD een melding van de MKA Kennemerland dat een 112-beller, nadat hij uiteindelijk was doorverbonden, meldt dat hij bij het KLPD lang in de wacht had gehangen. Omdat al het 112-verkeer dat op de 112-alarmcentrale binnen komt, normaal afgehandeld kan worden en er geen gebrek aan personele capaciteit is, wordt hier verder niets mee gedaan. Om 05:18 uur maakt de meldkamer Utrecht de 112-alarmcentrale van het KLPD er op attent dat zij drie melders aan de telefoon hebben gekregen die aangaven bij het KLPD lang in de wacht te hebben gestaan. Dit wordt opgepakt door de senior-van-dienst en als storingsmelding doorgezet naar de voorziening tot samenwerking Politie Nederland (vtsPN). Hierop volgt onderzoek door KPN. Zij stelt vast dat de communicatiesystemen aan weerszijden van de glasvezelverbindingen geen contact met elkaar hebben. Dit is veroorzaakt door de dubbele onbeschikbaarheid van deze verbindingen. Daarop worden maatregelen genomen om de 112-afhandeling

Sdu Uitgevers

verder te garanderen. De 112-bellers die in de wacht hebben gestaan tijdens de storing, worden benaderd om in beeld te brengen of er nog een hulpvraag is. Onderzoeksresultaat: gelijktijdige uitval Uit onderzoek van IVenJ blijkt dat de storing het resultaat is van de gelijktijdige uitval van twee cruciale glasvezelverbindingen van de 112- alarmcentrale. Een van de verbindingen blijkt al sinds drie weken niet meer in gebruik. Dit is echter niet bekend bij de technisch beheerder, de vtsPN. De andere verbinding is in de nacht van 20 op 21 juni aangekondigd in onderhoud genomen door een extern bedrijf. De contractuele afspraken over regulier onderhoud tussen beheerder en uitvoerder bieden echter veel vrijheid op het gebied van tijdstipkeuze van onderhoud, maar ook wat betreft de veronderstelde toestemming. Door gebrek aan monitoring op de schijnbaar betrouwbare dubbele verbinding en het uitblijven van vervolgstappen bij de eerste signalen, blijkt de ernst van de situatie pas na enkele uren. Tijdens de storing blijven 112-oproepen die binnen komen via de uitwijklocatie in de wachtrij hangen. Bellers die binnen komen op de hoofdlocatie, ongeveer 50%, krijgen wel de 112 centralist aan de lijn. Bellers die in de wacht blijven hangen en opnieuw bellen kunnen zowel op de hoofdlocatie als op de uitwijklocatie terechtkomen. Gevolgen voor de ambulancezorg Bij het onderzoek naar de twee overleden personen zijn de regionale MKAâ&#x20AC;&#x2122;s en ambulancediensten betrokken. Beide personen, uit Amsterdam en Schiedam, waren reanimatiebehoeftig. De IGZ constateert dat voor de man uit Amsterdam de ambulancehulpverlening is vertraagd als gevolg van de storing. Familie en vrienden hebben herhaalde pogingen moeten doen alvorens zij een centralist aan de lijn krijgen en om hulp kunnen vragen. De eerste 112-melding is om 00:15 uur, deze beller komt in de wachtrij te staan. Om 00:20 uur is er door een nieuwe belpoging wel contact met een centralist. Voor de man in Schiedam kan de IGZ niet vaststellen of de 112-storing de vertraging in de ambulancezorg heeft veroorzaakt en dus ook niet of dit van

December 2012

Mobiele bellers

Bellers komen door

Openbaar telefoon netwerk

Hoofdlocatie Bemande meldkamer (Hoofdstraat)

Sinds 30 mei buiten gebruik

In onderhoud

Verdeler

Bellers komen in de wachtrij

VoIP-bellers zonder locatiegegevens

Uitwijklocatie Meldkamer niet bemand (Odijkerweg)

Regionale 112meldkamers

112-meldkamer KLPD

Figuur 1: Situatie tijdens de storing (bron: rapport Feiten-en-omstandigheden-rond-het-overlijden-van-twee-personen-tijdens-een-storingin-de-bereikbaarheid-van-112)

invloed is geweest op het overlijden van deze persoon. Om 02:49 uur is er twee maal mobiel gebeld naar 112. Deze gesprekken zijn niet terug te vinden in de log-bestanden van Driebergen. Wel blijkt uit de providergegevens dat er gesprekken van nul seconden zijn geweest. Dit impliceert dat de gesprekken nooit op de 112-alarmcentrale terecht zijn gekomen. Onbekend is, ook na nader onderzoek, waar deze gesprekken zijn blijven hangen. Familie krijgt door opnieuw te bellen uiteindelijk om 02:54 uur contact met de 112-alarmcentrale. Vanaf het moment dat de zorgvragen daadwerkelijk bij de regionale MKAâ&#x20AC;&#x2DC;s terecht komen, zijn deze verantwoord afgehandeld.

baarheid-van-112 is begin oktober aan de minister aangeboden. (zie publicatie op www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties). De auteurs van dit artikel Ellen Boer en Trudie Van Duin zijn beide senior-inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Boer heeft haar aandachtsgebied op de crisisbeheersing in het programma Publieke Gezondheidszorg. Van Duin is portefeuillehouder ambulancezorg voor Noord-Nederland in het programma Eerstelijnszorg. Emailadressen: em.boer@igz.nl en t.v.duin@igz.nl

Aanbevelingen De inspecties hebben in het onderzoek aanbevelingen opgesteld, die inmiddels voor een belangrijk deel zijn uitgevoerd. Zo heeft de vtsPN op beide glasvezelverbindingen monitoring ingesteld. Daarnaast zijn de interne procedures bij onderhoudswerkzaamheden aangescherpt evenals de onderhoudafspraken met het externe bedrijf. Naar aanleiding van eerdere (en ondertussen nieuwe) 112- storingen in 2012, voert de IVenJ nog verder onderzoek uit waarbij deze storing en de beoordeling van genomen maatregelen wordt meegenomen. De IGZ is betrokken in dit onderzoek. Het gehele rapport Feiten-en-omstandigheden-rond-het-overlijden-van-tweepersonen-tijdens-een-storing-in-de-bereik-

AMBULANCEZORG 7

KORT NIEUWS

In oktober heeft de centrale ziekenboeg van de Koninklijke Marine haar nieuwe VW Touran piketvoertuig in ontvangst genomen bij Visser Leeuwarden. De VW Touran is voorzien van een combi-color daklamp (blauw en oranje cf. ECE65), een groene lamp, grillflitsers, 2-toon elektrische sirene en primaire SOVAM striping. Achterin het voertuig is een kast met vak indeling gemonteerd voor het veilig en overzichtelijk opbergen van de medische materialen. Deze nieuwe VW Touran piketauto gaat ingezet worden voor de doktersritten en snelle eerste hulp op het Marine terrein in Den Helder. Op de foto adjudant Baijer die de sleutel overhandigd krijgt door Arnoud IJkema, accountmanager bij Visser Leeuwarden.

PhysioControl Nederland is verhuisd Nu Physio-Control een zelfstandig bedrijf is geworden en geen divisie meer is van Medtronic was het moment daar om een nieuwe locatie te betrekken. Physio-Control Operations Netherlands B.V. heeft op 15 oktober haar nieuwe onderkomen betrokken in Maastricht.

Foto: Physio-Control

Nieuwe VW Touran als piketvoertuig voor de Koninklijke Marine

In dit pand is gevestigd: • Het BENELUX verkoopkantoor • De internationale afdeling Customer service • De internationale afdeling Technische Service • De internationale afdeling Quality • De internationale afdeling Supply en Logistiek Het nieuwe adres is: Physio-Control Operations Netherlands B.V. Galjoenweg 68, 6222NV Maastricht Telefoon: 043-3620008, fax: 043-3632001

Foto: Visser Leeuwarden

RETTmobil 2013 13. Europäische Leitmesse für Rettung und Mobilität 13th European Leading Exhibition for Rescue and Mobility

GRAM O R P H FAC m

nstliche Foru Messe- ch-rettungsdie is Medizin gen un Fortbild s op Worksh

Fulda | Messe Galerie 15. - 17. Mai 2013 Mittwoch - Freitag 9 - 17 Uhr

Fulda | Fair Gallery 15th - 17th May 2013 Wednesday - Friday 9am - 5pm

www.rettmobil.org

Ambulance 01-141 is tegen een steunpilaar van een tankstation geklapt. Ambulance verpleegkundige Piet Stuive raakt zwaargewond, collega René Scholtens blijft fysiek ongedeerd.

Petrus stuurde me terug Op zaterdagavond 3 december 2011 rond kwart vóór zeven, is de 01-141, een MercedesBenz Sprinter van de Ambulance Zorg Groningen, standplaats Leens, met ambulanceverpleegkundige Piet Stuive en ambulancechauffeur René Scholtens onder een A1 onderweg naar een meisje in Eenrum die een anafylactische reactie zou hebben. Op de N361 bij Wehe den Hoorn gaat er iets mis: de ambulance raakt de verhoogde middenberm, krijgt een klapband, wordt gelanceerd en belandt aan de bijrijderskant met een klap tegen een steunpilaar van een benzinestation. De meeste impact ontstaat naast de stijl, gelukkig in het achter compartiment waar niemand zit, maar verpleegkundige Piet Stuive slaat met zijn hoofd tegen de naar binnen gedrukte stijl en zit bekneld. Hij wordt bevrijd en zwaar gewond naar het ziekenhuis gebracht. Na lange tijd op de IC en een nog langere revalidatie, weet hij zich terug te knokken en Piet wil graag aan zijn ambulancevakbroeders zijn verhaal doen. Redacteur Thijs Gras sprak met hem en zijn collega René.

December 2012

AMBULANCEZORG 9

Piet Stuive

René Scholtens

Piet Stuive (1953) kwam via de ziekenverzorging in de verpleging terecht en werkte drie jaar bij de GGD Utrecht op de ambulance toen hij naar het noorden des lands verhuisde. Daar vestigde hij zich in Groningen en had verschillende banen, onder andere als leidinggevende in de revalidatiekliniek Beatrixoord. Toch lonkte de ambulance en hij kon terecht bij de ZTM in de stad Groningen. In 1992 haalde hij zijn SOSAdiploma. Hij stapte over naar de post Ulrum waar hij vlak in de buurt woonde, later werd deze verplaatst naar Leens. Zijn collega René Scholtens (1961) geboren en getogen Groninger met een achtergrond in de bouw, kwam in 1986 in dienst van de ZTM, eerst op de taxi, maar al snel als invalkracht en vaste kracht op de ambulance. Hij is sinds 1991 SOSA-gediplomeerd. Ten tijde van het ongeval kon hij bogen op 25 jaar ervaring.

Rode knop Na de klap zat Piet er verdoofd bij. Hij had zwaar schedelhersenletsel. Collega René was compleet in paniek. Hij had nog wel de tegenwoordigheid van geest om via de rode knop met spoed assistentie te vragen. Geluk bij een ongeluk was dat die avond bij het tankstation een hun bekende dame dienst deed die zich ontpopte als doortastend EHBO-ster. Ze sloot het station en nam alle benodigde maatregelen. Ze stuurde de ongedeerde René naar binnen en ging naast Piet zitten om hem te helpen. Intussen startte René vanuit het tankstation mede de hulp op: hij belde een verpleegkundige en een chauffeur die in de buurt woonden en die waren er in no-time. In een dergelijk gebied zijn de lijnen kort en daar kan geen MKA met GMS en CityGis tegenop! De Corpuls had de klap overleefd en daarmee werd Piets toestand in beeld gebracht. Hij werd gestabiliseerd en met de inmiddels via de MKA geregelde hulptroepen onder begeleiding van het MMT naar het UMCG vervoerd. Gek als een ui Piet is zes weken van zijn leven kwijt: de tijd dat hij in het UMCG lag op de Intensive Care, de Medium Care en de verpleegafdeling Neurologie. Pas bij vervoer naar de revalidatiekliniek Beatrixoord in Haren kwam hij weer bij zijn positieven. Wel wrang dat hij naar een kliniek ging die hij zelf van binnenuit kende! “Dat vond ik nog één van de ergste dingen: ik werd vastgebonden omdat ik zo onrustig was. Daar lag ik tussen allemaal lotgenoten met zonder benen, in rolstoelen. Ik voelde me niet op mijn plek en toen dacht ik: ik zal verdomme laten zien dat ik terugkom in het ambulancewerk”. Door het

10 AMBULANCEZORG

Een doortastende werkneemster van het tankstation sluit het station, neemt de noodzakelijke maatregelen en ontfermt zich binnen over René terwijl de hulpdiensten hun werk doen.

vastgebonden zijn, kreeg hij angstproblemen. Piet probeerde de weken te reconstrueren en ging bij iedereen langs. “Ik was zo gek als een ui en ik bemoeide met van alles vanuit het bed. Tja, dat krijg je als je protocollair bent opgeleid. Ik kreeg ook angstaanvallen en alle bijzondere casussen kwamen weer terug, met alle details. Vooral de dingen met kinderen kon ik zo uittekenen. Ik wist de voornaam van een meisje waar ik 15 jaar geleden bij was”. Een groot trauma betrof de vondst van een babylijkje 4 jaar geleden waar Piet en zijn collega als eerste bij waren. Daar had vooral de politie bij het opvangen en uitvragen steken laten vallen en daar had Piet grote moeite mee gehad, toen al. Ook die casus kwam weer in alle hevigheid bovendrijven. Naast een traan is er bij Piet ook altijd plaats voor een lach. Toen hij in juni 2012 weer terug op de auto kwam, was zijn eerste rit iemand halen op de afdeling Neurologie waar hij zelf lang gelegen had. De verpleegkundige die hem ontving keek hem ongelovig aan: “Ben jij Piet? Hé jongens, kom eens kijken, daar staat Piet!”. De collega’s kwamen erbij en verbaasden zich over Piets herstel. Maar Piet had nog wel een prangende vraag aan de dames: “Wie van jullie heeft mij die dagen zo lekker gewassen?”. Rot grap Piet kent iedereen en iedereen kent Piet. Hij gaf cursussen aan de brandweer, reanimatielessen, BHV-scholingen en omdat hij nogal extrovert en luidruchtig is, kun je moeilijk om Piet heen. De schok van het gebeuren zat er dan ook goed in, natuurlijk in eerste instantie bij zijn vrouw en drie kinderen (allemaal in

Sdu Uitgevers

Toch bleek dat nog een beetje voorbarig. Na een goed begeleide terugkomst kreeg Piet het toch weer zwaar toen hij alleen maar B-vervoer deed. “Dat wordt zwaar onderschat in ons werk. 80% is mensen psychisch opvangen. Wij focussen maar op de technische handelingen maar het bij een patiënt zijn en er voor een patiënt zijn is het grootste en belangrijkste deel van ons werk. Dat is ook waarom verpleegkundigen daar zo geschikt voor zijn, je krijgt heel wat voor je kiezen”. Na een paar jonge mensen in een terminale fase te hebben vervoerd, kwam Piet in een Post Traumatische dip terecht waar hij nu weer aan het uitklimmen is. Wel is hij 30 kilo kwijtgeraakt (om met Cruijff te spreken, elk nadeel heb zijn voordeel, aldus Piet).

de twintig) die elkaar er goed doorheen hebben geholpen. René voelde zich erg schuldig: “Zelf had ik niets, maar ik hield er een klote gevoel aan over, maar ja, ik deed het niet met opzet”. Piet knalt erover heen: “René is gewoon een hele veilige chauffeur en die vertrouw ik voor de volle 100%, nog steeds. Tja, dit kan iedereen overkomen”. Ook de dame voor wie ze waren uitgerukt maakte haar schuldgevoelens kenbaar: het was een dochter van een goede kennis van Piet. Ze gingen naar de brandweerploeg die hem had bevrijd. “ Ik heb ze uit de grond van mijn hart bedankt en we hebben allemaal een potje zitten janken”. Bizar was dat zijn dochter met het tijdschrift Panorama aankwam dat nog in de folie zat. Toen hij die doorbladerde stond er een foto van zijn ongeval met een ‘geestig’ bijschrift dat de ambulance total loss was en dat de ambulanceverpleegkundige met een andere ambulance, maar dan een hele, naar het ziekenhuis was gebracht. “ Een rot grap die je als betrokkene niet echt kunt waarderen”. Bij de revalidatie was er ruime aandacht voor de geestelijke component. Heel belangrijk, zegt Piet. “Schaam je er niet voor, kom ermee naar buiten”. Piet heeft een tijd gehad dat hij niet durfde te slapen omdat de beelden in detail terugkwamen. Onder begeleiding van de traumapsycholoog is dit verbeterd. Op het laatste gesprek kreeg de olijke Piet weer de overhand: “Ik had toch bijna Petrus ontmoet. De arts begreep het niet meteen: Petrus? Ken je die dan? Piet: hij was een beetje vaag en had een lange witte baard en toen hij mij zag zei hij: o jee, jij bent toch die Piet die nu en dan mijn hele boekhouding in de war schopt? Ga jij maar terug. Nu snapte de arts het wel: volgens mij ben jij genezen, Piet”.

December 2012

Verwerking En hoe verging het René? Ook die heeft een zware tijd achter de rug. Hij voelde zich –en dat kunnen we allemaal goed snappen - erg schuldig. Zijn vrouw was een grote steun. Die had eerst nog niet door hoe ernstig het was omdat ze René aan de telefoon gesproken had. Later zag ze de schade aan de auto en toen besefte ze dat het een dubbeltje op zijn kant geweest was. René wilde zo snel mogelijk weer op de ambulance terug en na een week thuiszitten deed hij alweer dienst. Dat bleek toch iets te rap. “Vooral als er een moeilijke casus was, wilde ik alles tegelijk doen. Ik dacht, ik heb toch 25 jaar ervaring? Wat kunnen ze me nu nog leren? Maar je hebt zelf niet in de gaten dat het eigenlijk niet gaat”. Vanuit de leiding is toen besloten om hem tijdelijk over te plaatsen naar de post Groningen. “Ik kende de mensen wel natuurlijk, maar daar kon ik met open vizier weer bouwen aan mijn zelfvertrouwen. Ik kreeg rijtechnieken van chauffeurs, skills onder begeleiding van verpleegkundigen en dat ging me allemaal goed af ”. Bij René zat ook een niet goed verwerkte casus onder de oppervlakte: “Ik was een jaar terug bij een neef van me geweest die een TS gepleegd had, dat had me behoorlijk aangegrepen”. Gelukkig is het zelfvertrouwen van René weer dusdanig hersteld dat hij terug kan naar de standplaats Leens. Bijzonder was dat René de rit uitvoerde waarbij Piet van het UMCG naar het Beatrixoord werd gebracht. Dat had hij speciaal verzocht en deed goed voor de verwerking. Steun Beiden zijn zeer positief over de rol van de leidinggevenden en de directie van de dienst in het hele traject. Dat mag ook wel eens gezegd worden. En Piet voegt er aan toe: de reacties van de collega’s en alle kaarten en berichten, daarvan kan ik gerust zeggen dat die me door die moeilijke tijd heengetrokken hebben. Hij wil via deze weg iedereen bedanken. En nog weer even iets uit de koker van Piet: ik sprak een arts die vroeg hoe het me verging en ik zei, tja dokter, toen ik in het UMCG was, was ik compost mentis maar gelukkig ben ik nu weer compos mentis. Piet verwacht volgend jaar met de VUT te gaan. Zijn wens is dat zijn collega’s leren van zijn ervaringen. Toen hij hoorde van het idee om een ongevallenraad voor ambulance-ongevallen te vormen, vond hij dat een heel goed initiatief. Zo kun je leren van een negatieve ervaring waardoor die ervaring een positieve functie krijgt.

AMBULANCEZORG 11

Suggestie: “Stel een Ongevallencommissie Ambulancezorg in!” Bij elk vliegtuigongeval van enige betekenis, komt een heel apparaat van onderzoek in beweging. Vaak leiden de bevindingen tot technische aanpassingen of bijstellen van regels. Het zou goed zijn als er ook binnen de ambulancesector onderzoek zou worden gedaan naar ongevallen door een daartoe speciaal opgerichte commissie. Deze commissie heeft tot taak ongevallen met ambulancevoertuigen te registreren, analyseren en aanbevelingen te doen ter voorkoming of schadebeperking. Onderwerpen die dan aan bod komen zijn onder andere: - Algemene gegevens van het ongeval: datum, tijdstip, duisternis, weergesteldheid. - De verkeerssituatie: type weg, verlichting, verkeerslichten, gebruik van signalen, snelheden. - Het betrokken ambulance-voertuig: merk, opbouw, bouwjaar, veiligheidsmaatregelen (airbags, ABS, etc.). - De tegenpartij: soort verkeersdeelnemer, bescherming. - De chauffeur: ervaring, dienst, sinds wanneer laatste spoedrit. - De effecten op carrosserie, inzittenden en apparatuur, tegenpartij. Om niet meteen te hoge ambities te hebben, kan het onderzoek aanvankelijk beperkt worden tot letselongevallen. Voorts zou je gebruik kunnen maken van gegevens die de politie verzamelt en veel kan digitaal c.q. via de mail worden uitgewisseld waardoor de tijdsinvestering beperkt blijft. Samenstelling commissie Voor de samenstelling valt te denken aan: - Twee (of drie) ambulancechauffeurs - Een ambulanceverpleegkundige - Een RAV-directeur - Een vertegenwoordiger van de autobranche/carrosseriebouwers - Een veiligheidsdeskundige - Iemand van de verkeerspolitie Via AZN kan mogelijk secretariële ondersteuning worden geboden. In mijn ogen is één keer per jaar bij elkaar komen voldoende, de rest kan vanachter de PC. De praktijk Er moet een landelijk schadeformulier worden ontwikkeld dat door alle RAV-en verplicht gebruikt wordt voor de registratie van schadeongevallen. Parkeerschades of alleen maar krassen, die misschien wel op RAV-niveau geregistreerd worden, vallen hier buiten (al staat het de RAV-en vrij ook hiervoor het landelijk formulier te gebruiken). Is sprake van letsel, dan wordt het formulier doorgestuurd naar de Ongevallencommissie. Zo nodig kan de commissie besluiten zelf nader onderzoek te (laten) doen, bijvoorbeeld bij dodelijke ongevallen. De commissie rapporteert jaarlijks en maakt van zware ongevallen eigen rapportages op. Haar adviezen en aanbevelingen worden via AZN landelijk kenbaar gemaakt. De kosten zijn denk ik zeer te overzien en de opbrengst kan groot zijn als hiermee ongevallen kunnen worden voorkomen. Auteur: Thijs Gras, oktober 2012.

12 AMBULANCEZORG

Alarmeren van b niet meer weg te Het begon in 2006. Al een aantal jaren was de AED in opkomst en sinds 2004 was de wet zodanig aangepast dat ook niet-professionals mochten defibrilleren met dit apparaat. Ambulance Oost, de RAV voor Twente, wilde een project starten waarbij in geval van een melding van een circulatiestilstand letterlijk de eigen buren van het slachtoffer ter plaatse kwamen om te starten met reanimeren, het liefst met inzet van een AED. Daarvoor was het nodig om op eenvoudige wijze de burgers in de buurt van een slachtoffer te waarschuwen. Gedacht werd aan een systeem waarmee vanuit de meldkamer ambulancezorg een sms-boodschap kon worden gestuurd. Projectplan Na een haalbaarheidsonderzoek, werd een projectplan gemaakt. De pijlers van het project waren: voldoende vrijwilligers, voldoende beschikbare AED’s en een goed geregelde nazorg. Voor het plan werd steun gevonden bij Provincie Overijssel en bij zorgverzekeraar Menzis . Tot in alle uithoeken van de regio moesten burgers enthousiast worden gemaakt voor het idee. Gemeenten moesten worden benaderd en gevraagd om inzet van een coördinerend medewerker en, erg belangrijk, er moest een alarmeringssysteem worden gevonden dat voldeed aan de gestelde eisen: passend in het budget en bovenal eenvoudig maar doeltreffend. Er was op dat moment (medio 2007) slechts één werkend systeem beschikbaar: AED Locator. Een leverancier van AED’s pikte het idee op en ontwikkelde

Sdu Uitgevers

burgers bij reanimaties: denken! in korte tijd een soortgelijk systeem. In Twente werd, na vergelijking, gekozen voor het laatste systeem. Dit systeem is nu bekend onder de naam AED-Alert. Alarmeren Het alarmeringssysteem was op 3 maart 2008 klaar om gelanceerd te worden. De meldkamercentralisten waren geïnstrueerd en vanaf dat moment konden er in heel Twente burgers worden gealarmeerd bij reanimaties. Binnen een paar weken was het raak: bij een reanimatie waren burgers mét een AED ingezet en er was succesvol gereanimeerd voordat de ambulance was gearriveerd. Dit nieuws werd breed uitgemeten in de lokale pers en het effect was groot. Op steeds meer plaatsen in Twente wilde men vrijwilligers en beschikbare AED’s te hebben. Als een olievlek breidden de initiatieven zich uit en het aantal vrijwilligers in de database van het alarmeringssysteem groeide snel. Belangstelling groeit Andere RAV-en oriënteerden zich op de mogelijkheden voor inzet van burgers bij reanimaties en ook vanuit wetenschappelijke hoek was er belangstelling. Vanuit het Amsterdam Medisch Centrum werd een onderzoek opgezet naar de effectiviteit. Voor voldoende gegevens is veel casuïstiek nodig en de analyse van al die gegevens is arbeidsintensief. Veel regio’s wilden echter niet wachten op uitkomsten van onderzoek: het gevoel zegt dat het er wel toe moet doen als de reanimatie sneller op gang komt en vaker een AED wordt ingezet. De lokale olievlek in Twente werd een landelijke olievlek en er is geen RAV meer die niet tenminste nadenkt over de inzet van burgers bij reanimaties: in 20 van de 24 regio’s kan momenteel worden gealarmeerd. De professional De ambulancebemanningen moesten in de beginfase wel wennen aan de aanwezigheid van burgers bij reanimaties. Het

December 2012

vraagt een iets andere benadering als je binnenkomt en er zijn al mensen bezig met de reanimatie. Vooraf waren er best wat bedenkingen of het allemaal wel zo goed zou zijn. Krijg je te maken met te fanatieke EHBO-ers die niet aan de kant gaan? Staat de kamer helemaal vol? Hoe krijg ik dan snel het overzicht? De praktijk bleek gelukkig heel vaak anders. De vrijwilligers die werden gealarmeerd en al ter plaatse waren voordat de ambulance was gearriveerd, wisten wat de bedoeling was. Er ontstond steeds vaker een goed samenspel tussen de vrijwilligers en de professionals. Ook als er iets te veel vrijwilligers aanwezig waren werd er goed samengewerkt en goed afgewisseld tijdens de BLS. De Twentse situatie is momenteel zo dat er bij 92% van alle reanimaties de BLS al is opgestart voordat de ambulance is gearriveerd. Het moet een erg goed gevoel geven dat je als professional nu steeds vaker een slachtoffer met eigen ritme en output aflevert bij het ziekenhuis! Zonder de inzet van burgervrijwilligers was dat zeker niet gelukt. Niet meer weg te denken Wat is het echte effect op de 1-jaarsoverleving na een circulatiestilstand in die regio’s waar veel vrijwilligers worden ingezet? De verschillende wetenschappelijke onderzoeken zijn nog niet afgerond en we weten de werkelijke effectiviteit dus nog niet. De succesverhalen uit de praktijk geven echter het gevoel dat het er echt toe doet. De maatschappelijke druk wordt dan ook steeds groter: in de regio’s waar nog niet kan worden gealarmeerd naar burgers bij reanimaties, of waar de ondersteunende projecten achterblijven, dringen burgers er bij de overheden en RAV-en op aan om het snel op te pakken. De burger heeft het gevoel dat zijn bijdrage letterlijk van levensbelang kan zijn. De professional die de ervaring heeft met inzet van burgervrijwilligers ziet het effect vrijwel dagelijks. Het alarmeren van burgers bij reanimaties is niet meer weg te denken!

Meer eenheid in beleid De Nederlandse ambulancesector is relatief klein. Toch is er nog geen sprake van eenheid in beleid op het gebied van alarmeren van burgers bij reanimaties. Het is vrijblijvend, er wordt niets opgelegd door de overheid. Binnen de brancheorganisatie AZN heeft men geen duidelijke afspraken gemaakt over de aanpak. Daarnaast zijn er drie verschillende alarmeringssystemen waarbij er lange tijd de schijn was van verwevenheid met AED-handel en handel in opleidingen. Omdat het niet meer weg te denken is, wordt het nu tijd voor het maken van afspraken met elkaar. Niet meer elke regio voor zich, maar een gezamenlijke aanpak van alle RAV-en! Het begin daarvoor is gemaakt: vanuit het samenwerkingsverband Axira (waarbinnen zeven verschillende RAV-en samenwerken) is een onafhankelijke stichting zonder commerciële doelstelling opgericht die twee van de drie alarmeringssystemen heeft overgenomen: het systeem AED Alert en het systeem AED Locator die worden samengevoegd tot één systeem met de naam HartslagNu. Het derde systeem, Hartveilig Wonen, is van Connexxion Ambulancezorg en vaart een eigen koers. De stichting Hartslag voor Nederland neemt nu het voortouw in het bewerkstelligen van meer samenhang en meer eenheid in beleid. Alle RAV-en zullen worden benaderd om mee te doen. Auteur Wim van der Worp is Manager Acute Zorgdiensten Ambulance Oost en Bestuurder stichting Hartslag voor Nederland

AMBULANCEZORG 13

Boekrecensie

‘Water scheidt, Water bindt’ Thijs Gras heeft met hulp van Wim Gijzen, Henri den Hartog, Piet Hoving, Kees Thies, Frits Weijschede en Henk Westbroek een prachtig boek samengesteld. Nu over het verleden en heden van de ambulancediensten in het gebied van de Regionale ambulancevoorziening Zuid-Holland Zuid. De auteur geeft als doel van het boek: “een fundament geven aan de ambulancezorg in Zuid Holland Zuid, laten zien dat ze is ingebed in de maatschappij en werkt voor de mensen die haar nodig hebben”. Oudere ambulancemensen in veel regio’s zullen een déjà vu krijgen bij het lezen over het verleden van de ambulancediensten in de wijde omgeving van Dordrecht. Maar ook de jongere garde zal zich herkennen in de beschreven ontwikkelingen. Duidelijk komt naar voren dat de ambulancezorg, vooral op het platteland, zijn wortels heeft in het vrijwilligerswerk 24 uur per dag, 7 dagen in de week. De vrijwilligers stonden altijd klaar voor de gemeenschap. Maar ook de GGD werkte vroeger eigenlijk op dezelfde wijze. Zuster Riekje van Os, broeder Boogaard en anderen vertellen daarover in het lijvige boekwerk van bijna 250 bladzijden. Het boek begint met de Cellebroeders en -zusters, kloosterordes die de zieken verzorgden en de doden begroeven tijdens de pestepidemieën die met tussenpozen tussen 1450 en 1600 heersten. Het boek is samengesteld uit 25 vensters, 18 portretten en 10 intermezzo’s. De vensters geven in navolging van de Canon van de Nederlandse Geschiedenis een beeld van buiten naar binnen over een bepaald onderwerp. In de vensters wordt ondermeer de geschiedenis van de afzonderlijke ambulancediensten, de GGD, het Rode Kruis, het Groene Kruis en de

14 AMBULANCEZORG

ziekenhuizen in het gebied beschreven. De spanningen tussen diensten, huisartsen en ziekenhuizen worden genoemd en toegelicht. De auteur is niet om de problemen heengegaan. “Nog steeds is er strijd, maar dat is niet meteen negatief. Het maakt dat je bewuste keuzes maakt, kameraadschap kweekt en vaak verder komt dan wanneer je geen strobreed in de weg wordt gelegd.” (einde citaat). Niet alleen het werk van de ambulancediensten komt aan de orde maar ook de activiteiten die toentertijd bij veel GGDen door medewerkers van de ambulancedienst werden uitgevoerd zoals bijvoorbeeld de infectieziektebestrijding. Zo ook in Dordrecht. Beschreven is de afhandeling van de polio-uitbraak in 1992. En in het venster “Een vereniging actief” wordt ondermeer het werk van Nico Rijntjes in Zwijndrecht voor de fusie met ADZHZ en zijn levensloop beschreven. De 10 intermezzo’s zijn exemplarisch voor de landelijke ontwikkelingen. Zo komt de moeizame verhouding met bestuurders aan de orde en de geschiedenis van een familiebedrijf. Maar ook de uitvoering van de Wet ambulancevervoer en de financiering evenals de inbreng vanaf het eiland van Dordrecht aan de landelijke ontwikkelingen. Uitvoerig wordt het werk van Broeder Thies beschreven als hoofd van de ambulancedienst bij GGD Dordrecht. De 18 portretten van (oud) medewerkers zijn geschreven door Henri den Hartog en Wim Gijzen. Jammer is dat Leo Roos niet aan het woord is geweest, maar de interviews met Kees de Haas, Wim Gijzen en Gerard Kok en alle anderen compenseren dit ruimschoots. Er is veel beeldmateriaal opgenomen waardoor het ook een mooi kijkboek is geworden.

De medewerkers en het bestuur van ADZHZ mogen trots zijn op dit document, want dat is het geworden. En er is lering uit te trekken. En dat is de bedoeling van geschiedschrijving. Nog meer dan in het verleden krijgen leidinggevenden van regionale ambulancevoorzieningen te maken met (regionale) overheid vertegenwoordigers. Denk alleen al aan de relatie met de veiligheidsregio’s. In het boek “Water scheidt en Water bindt” is hierover het nodige te lezen. Aan de doelstelling van de auteur is ruimschoots voldaan. En het boek is een hommage aan Drs. A.H.A. Bax en zijn team. Een mooier afscheidscadeau kan je je niet wensen. Graag had ik een alfabetisch (namen) register en een verantwoording achter in het boek gehad. Het zal wel met de omvang van het boek te maken hebben dat deze niet zijn opgenomen. Vermeldenswaard is de prachtige opmaak van het boek die door Mieke Janssen van HHS uitgeverij is verzorgd. De inhoud kan nog zo aantrekkelijk zijn, als de verpakking niet goed is wordt de waarde van de inhoud minder. Het boek past in de serie: “Met zorg op weg” (VZA Amsterdam 1997); “Van sieckevervoerder tot ambulancedienst” (VZA, Amstelland en Zaanstreek-Waterland 2004); “Ambulance uit klei gevormd” (Flevoland 2006); “Heanig an en rap wat” (Twente 2006); “Motus in caritatem” (Kijlstra, Friesland 2007); “Drie keer verkleden op een dag” (Witte Kruis, Den Haag- Westland 2008); “De broeders van de breukendienst” (Amsterdam 2008); “Aan Zwolse zorg toevertrouwd” (Zwolle en omstreken 2009); Welke regio volgt?

Sdu Uitgevers

KORT NIEUWS

VZA International gecertificeerd Voor meer informatie verwijzen wij gaarne naar de website: www.vzainternational.nl Foto: Hermann Heller

Ruim een jaar na de verhuizing heeft VZA na een gedegen voorbereiding de ISO 9001-2008 certificering in de wacht gesleept. VZA International houdt zich bezig met het verlenen van (medische) escortering en repatriëring vanuit het buitenland naar Nederland en vice versa. Daarnaast biedt VZA International ondersteuning bij rampen in het buitenland. Met een modern en goed geoutilleerd wagenpark verspreid over 4 locaties worden voor diverse opdrachtgevers patiënten vervoerd. Verder zijn de meldkamers binnen Nederland ook een belangrijke bron voor opdrachten. Om dit alles adequaat uit te kunnen voeren, beschikt VZA International over een groot aantal gemotiveerde en gespecialiseerde mensen.

Bij EMC merk je dat we écht betrokken zijn EMC is echt betrokken. Wij benaderen je op een persoonlijke manier, zodat we je beter leren kennen en een band met je kunnen opbouwen. Op deze manier kunnen wij het beste rekening houden met jouw wensen. Jij bepaalt waar en wanneer je wilt werken, zodat je ook nog voldoende tijd hebt voor je privéleven. Belangrijk voor EMC is dat jij plezier hebt in je werk. De kracht van EMC dat ben jij. Samenwerken met EMC betekent werken aan jouw toekomst! Wil je meer informatie of je aanmelden als Ambulanceverpleegkundige, Meldkamercentralist of Ambulancechauffeur? Bel naar EMC Artsen en Verpleegkundigen op 0162-49 60 07 of mail naar verpleegkundigen@emc.nl

emc.nl

Nederlandse Triage Standaard als eerste op de Meldkamer Ambulancezorg GGD Zuid Limburg

Eenduidigheid en helderheid door de NTS Op 10 december jl. voerde de Meldkamer Ambulancezorg van de GGD Zuid Limburg als eerste MKA in Nederland de Nederlandse Triage Standaard (NTS) in. De Zuid-Limburgse huisartsenposten werken al met het systeem en ook de afdelingen spoedeisende hulp van de ziekenhuizen in de regio willen ermee aan de slag. Harry Coenen, regionaal projectleider NTS van de GGD Zuid Limburg: ‘De hele acute zorgketen in deze regio spreekt straks dezelfde taal. Daarmee leggen we de basis voor een optimale samenwerking.’ Door RAV Zuid Limburg

Waar de ambulancezorg al sinds de jaren negentig met landelijke protocollen werkt, ontbrak tot op heden een dergelijke geïntegreerde standaard voor de meldkamers. ‘Het is nu nog mogelijk dat als je met dezelfde klacht de meldkamers in Maastricht en Drachten belt, er in Maastricht een ambulance wordt gestuurd en in Drachten de huisarts langskomt,’ vertelt Harry Coenen. De NTS moet voor eenduidigheid zorgen. De digitale standaard is op initiatief van het ministerie van VWS ontworpen door de partners in de acute zorg en als eerste in gebruik genomen door een groot aantal Nederlandse huisartsenposten. Ook steeds meer SEH-afdelingen in ziekenhuizen zullen ermee gaan werken.

16 AMBULANCEZORG

In april 2012 startte een landelijke projectgroep met betrokkenen uit vijftien regio’s met de doorontwikkeling van het systeem voor de meldkamers ambulancezorg. Zeven van die regio’s gaan de NTS op korte termijn invoeren, waarbij Zuid-Limburg de spits afbijt. ‘De behoefte aan standaardisatie en structurering is groot,’ zegt landelijk projectleider Julia Benda-Poetsma. ‘Het aantal hulpvragen in de acute zorg neemt al jaren toe en met het ouder worden van de bevolking worden deze vragen steeds complexer. Tegelijkertijd krijgen we steeds minder geld om ambulances te laten rijden en wordt het aantal ambulanceposten beperkt. Doelmatigheid is daarom enorm belangrijk: op tijd de juiste hulp bieden.’

Ondersteunen De NTS moet de centralisten op de meldkamer ondersteunen bij het bepalen van urgenties. ‘Daarbij is het absoluut niet de bedoeling dat het systeem het denkproces van de centralist overneemt,’ benadrukt Coenen. ‘Zij bepalen de uitkomst van de triage en kunnen te allen tijde afwijken van het advies dat het systeem geeft, als ze hun beslissing maar motiveren.’ Maar de NTS zorgt wel voor structuur. De centralist voert een ‘ingangsklacht’ in en het systeem zorgt er vervolgens voor dat hij of zij de vragen stelt die bij die klacht horen. Alle vragen en antwoorden worden bovendien vastgelegd, waardoor het mogelijk wordt om achteraf te kunnen verantwoorden waarom een patiënt wel of niet met een ambulance naar het ziekenhuis is gebracht.

Sdu Uitgevers

Tegelijk met de NTS gaan de MKA ook het gespreksmodel HAAK+ invoeren. Julia Benda-Poetsma: ‘Dat is onlosmakelijk met elkaar verbonden. Belangrijk is niet alleen dat de centralist deze gespreksmethodiek gebruikt, maar ook dat er regelmatig audits plaatsvinden. De werkbegeleider beluistert een aantal gesprekken en bespreekt daarna met de centralist waar verbeterpunten zitten en wat hij of zij nodig heeft om zich verder te kunnen ontwikkelen. Het is een sterk instrument voor kwaliteitsverbetering.’ Volgens de projectleider heeft het invoeren van HAAK+ een behoorlijke impact. ‘Dat je gesprekken structureel beluisterd worden, is best even wennen. Toch zie je dat medewerkers daar op de langere termijn positief over zijn, omdat het de kans biedt om beter te worden. Wij gaan ervan uit dat alle professionals zich willen verbeteren en ontwikkelen en willen hen graag die mogelijkheid bieden.’ Koppeling De NTS voor de MKA is gekoppeld aan het Geïntegreerd Meldkamersysteem (GMS). Dat maakt de achterliggende techniek behoorlijk complex. Je kunt niet zomaar inhaken op het meldkamersysteem, maar moet aan allerlei veiligheidseisen voldoen. Zodra de centralist in het GMS de locatie intikt waar hulp wordt gevraagd, kan hij met de NTS de triage starten. Dubbel invoeren wordt zo voorkomen. Harry Coenen: ‘Het mooie van de NTS is dat als de triage in de inzet van een ambulance resulteert, alle medisch inhoudelijke gegevens die de centralist met de NTS heeft verzameld in het elektronisch ritformulier van de ambulance terechtkomen. Even later bereiken diezelfde gegevens - aangevuld met informatie vanuit de ambulance via een digitale vooraankondiging het ziekenhuis, dat daarmee een volledig beeld heeft van de patiënt die wordt binnengebracht.’ Eenzelfde koppeling komt er straks ook met het systeem van de HAP. Moet de huisarts met spoed naar een patiënt, dan kan hij of zij meteen zien op basis van welke gegevens de centralist tot deze urgentie is gekomen. Julia BendaPoetsma: ‘Wordt een patiënt door de meldkamer doorverbonden naar de huisartsenpost, dan ziet degene die bij de HAP aan de telefoon zit straks ook gelijk wat er aan de hand is. Dat geeft de

December 2012

patiënt vertrouwen en rust; hij hoeft niet nog eens zijn verhaal te doen.’ Ervaringen HAP De Huisartsenpost Maastricht en Heuvelland werkt sinds april 2011 met de NTS. Erica Posma, directeur: ‘Voor veel doktersassistentes was dat best een omschakeling: je moet leren om in urgenties te denken. Ook was het vinden van de juiste ingangsklacht in het begin wat lastig. Maagklachten bijvoorbeeld staat niet op de lijst. Als iemand vage klachten heeft, valt het ook niet altijd mee om snel de juiste ingangsklacht te vinden. Maar als je eenmaal aan het systeem gewend bent, biedt het steeds meer ondersteuning. Hoe beter en sneller je de juiste urgentie bepaalt, hoe beter dat is voor de patiënt.’ Inmiddels wordt 90% van de inkomende gesprekken afgehandeld met de NTS en kunnen alle assistentes goed met het systeem werken. ‘We hebben het gebruik ervan nu ook verplicht gesteld. In het begin hebben we de medewerkers daar vrij in gelaten om hen de kans te bieden er vertrouwd mee te raken.’

Ook Posma benadrukt dat de NTS een hulpmiddel is. ‘Het systeem is niet leidend. In heel uitzonderlijke situaties gebruikt een assistente het systeem niet of is sneller dan het systeem. Dan vult ze de patiëntgegevens in terwijl de ambulance al onderweg is.’ Eén taal spreken Dat nu ook de Zuid-Limburgse meldkamer de NTS gaat invoeren, is volgens Erica Posma een goede ontwikkeling. ‘Het is een heel groot voordeel dat we straks één taal spreken. Wij werken met U (urgentie) één tot en met vijf en de meldkamer nog met A1 en A2. Als je allebei dezelfde codering en standaard gebruikt, kun je beter communiceren en dat komt de kwaliteit van de hulpverlening ten goede.’ Het wachten is nu op de invoering van de NTS op de spoedeisende hulp. Harry Coenen: ‘Dan spreekt de hele acute zorgketen in deze regio dezelfde taal. Daarmee leggen we de basis voor een optimale samenwerking.’

GMS-scherm (links) en NTS-scherm. Bij elke nieuwe melding in GMS opent NTS automatisch.

De landelijke protocollen ambulancezorg (LPA) zijn geïntegreerd in NTS. Op het middelste scherm geeft het systeem adviezen over een reanimatie.

AMBULANCEZORG 17

Intranasale fentanyl spray als analgeticum in de prehospitale setting Introductie Fentanyl is een opiaatagonist met een sterk analgetische werking (50-100 keer sterker als morfine) wat door zijn korte halfwaardetijd een belangrijke plaats inneemt bij pijnstilling in de acute fase van de ambulancezorg.1 In het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) 7.2 is fentanyl i.v. (IVF) geïndiceerd bij pijnbestrijding waarbij een startdosis gegeven wordt van 1µg/kg i.v. in 2 minuten en waarbij zo nodig tot maximaal 4x elke 3 minuten 0,5µg/kg i.v. erbij gegeven kan worden.2 In de praktijk betekent dit dat bij een volwassene van 100 kilo als startdosis 100µg fentanyl gegeven mag worden door middel van één ampul fentanyl van 2ml van 50µg/ml. Bij kinderen mag als startdosis ook 1µg/kg i.v. gegeven worden en mag zo nodig tot maximaal 4x elke 3 minuten 0,5µg/kg bijgegeven worden.2 Volgens het protocol van RAV Hollands Midden mag intranasale fentanyl spray (INFS) bij kinderen en volwassenen met een startdosis van 0,3µg/kg gegeven worden met tot maximaal 4x elke 3 minuten 0,3µg/kg extra dosis.2 Fentanyl kan toegepast worden bij algemene pijnbestrijding, als pijnbestrijding bij acuut coronair syndroom, pijnbestrijding bij trauma en als pijnbestrijding bij kinderen. Het gebruik van fentanyl als pijnstilling heeft als voordelen dat het een snelle piek bereikt, kort werkend is en minder bijwerkingen zoals hypotensie heeft.3 Waar intraveneuze toegang lastig te verkrijgen is of bij prikangst bij kinderen kan een alternatieve toedieningsroute uitkomst bieden. Voorbeelden hiervan zijn transmucosaal (intranasaal, oraal buccaal en oraal sublinguaal) en transdermaal. Bij het toedienen van INFS is er de vraag of de biologische beschikbaarheid en de daarmee samenhangende pijnstillende effectiviteit hoog genoeg zijn. Deze korte literatuurstudie onderzoekt de vraag of het effect en de bijbehorende farmacokinetische eigenschappen van fentanyl bij intranasale toediening verschillen van intraveneuze toediening.

Onderzoeksvraag Wat voor farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen heeft intranasale toediening van fentanyl in de prehospitale setting? Methode In PubMed is er gezocht op de volgende termen: ‘fentanyl + intranasal’, wat 163 resultaten opleverde. Nederlands- en Engelstalige titels en abstracts zijn gescreend, wat het aantal artikelen terugbracht naar 16 artikelen. Hiervan heb ik 5 artikelen geselecteerd om te verwerken in dit onderzoek. Resultaten Deze prospectieve studie onderzocht door

18 AMBULANCEZORG

middel van een dubbel blinde gerandomiseerde opzet het pijnstillend effect en de veneuze fentanyl concentratie van IVF en INFS. 24 patiënten kregen INFS of IVF als pijnstilling bij 2 verschillende kiesextracties, uitgevoerd met minimaal een week tijd ertussen. Via de andere route werd een placebo toegediend en vice versa bij de daaropvolgende operatie. Patiënten kregen gerandomiseerd 75, 100, 150 of 200µg fentanyl. Veneuze concentraties werden tot 180 minuten na toediening gemeten en pijnscores tot 240 minuten na toediening. Bij intranasale toediening kwam fentanyl 5 minuten na toedienen in het veneuze systeem met een biologische beschikbaarheid van 89% met een vari-

abiliteit tussen patiënten van 29%. De halfwaardetijd was 6,5 minuut. Intranasale toediening gaf een vertraagde gemiddelde maximum concentratie (13 vs. 6 minuten) en een lagere maximum concentratie (1.2 vs. 2.0 ng/ml). Het begin en einde van de werking van INFS was iets vertraagd wat voornamelijk lag aan de vertraagde systemische absorptie. De pijnstillende werking was direct gerelateerd aan de hoogte van de INFS dosis. Bij de lagere dosis van 75µg was de pijnscore op het oude niveau na 120 minuten waar bij een dosis van 200µg dit na 240 minuten was. De invloed van covariaten zoals geslacht, gewicht en lengte op de farmacokinetiek en farmacodynamiek waren niet significant.1

Sdu Uitgevers

Een retrospectieve studie uit Australië onderzocht het effect van i.v. morfine (IVM), INFS of geïnhaleerde methoxyfluraan bij volwassen patiënten met matige tot ernstige pijn, behandeld door ambulanceverpleegkundigen. Primaire uitkomstmaat was effectieve pijnstilling, gemeten als ≥30% reductie van de pijnscore met een verbale 11-punts pijnscoreschaal. 52.046 patiënten, tussen de 16 en 100 jaar en met een pijnscore van ≥ 5, werden onderzocht. Toediening van andere pijnstillende medicatie zoals

IVM, INFS en methoxyfluraan). IVM en INFS waren significant beter pijnstillend dan methoxyfluraan (p<0,0001) en er was significant bewijs dat IVM beter pijnstillend was dan INFS (p=0.002). Het aantal bijwerkingen was niet goed gedocumenteerd in deze studie.4

nitroglycerine bij cardiale patiënten was niet gedocumenteerd. Bij toediening van IVM werd gestart met 5mg, gevolgd door 2,5-5mg per 2 minuten zo nodig tot een maximum van 0,5mg/kg. Bij toediening van INFS werd telkens per neusgat een dosis van 90µg/0,3ml gegeven. De eerste dosis bevatte 240µg en bij aanhoudende pijn kon per 5 minuten 60 tot 120µg toegediend worden zonder een maximum aantal herhalingen. Bij gebruik van methoxyfluraan werd 3ml in een inhaleer device gegoten waarmee een concentratie van 0.2%–0.4% geïnhaleerd werd. Effectiviteit van de medicatie was aangetoond in alle drie de medicamenten (81,8%, 80,0% en 59,1% bij respectievelijk

deerd met een score van >2 (non cardiale patiënten) of >5 (cardiale patiënten) op een verbale 10-punts pijnscoreschaal (VRS). Primaire uitkomstmaat in deze studie was een daling van de VRS. Bij IVM toewijzing kregen patiënten gemiddeld 2,5 tot 5mg morfine. Bij aanhoudende pijn werd er met een interval van 5 minuten tot tweemaal een dosis van 2.5 tot 5mg extra gegeven. Bij INFS toewijzing werd de eerste dosis INFS 180µg toegediend in 2 doses van 90µg per neusgat. Zo nodig werd er twee keer na een interval van 5 minuten een extra dosis van 60µg gegeven. Er was geen significant verschil in werking tussen IVM en INFS (p = 0,08). Het aantal patiënten dat een tweede of derde

Foto’s: Arie van Dijk

In een randomized controlled open label trial uit 2007 werd gekeken naar het effect van INFS vergeleken met IVM als prehospitale pijnstilling. 258 patiënten tussen de 18 en 65 jaar werden geïnclu-

dosis nodig had verschilde niet significant (P=0,10). INFS patiënten kregen hun tweede en derde dosis wel significant eerder (na 1,6 en 5 minuten). Er was geen significant verschil in het aantal patiënten (32% bij INFS en 25% bij IVM) waarbij rescue medication (IVM 2.5 tot 5mg per 5 minuten tot maximaal 20mg) gegeven werd. Er waren 62 bijwerkingen, waarvan 25 serieuze bijwerkingen (hypotensie, ademdepressie of bewustzijnsverandering). INFS had hierbij een hogere prevalentie (n=19, 15% vs. n=7,

December 2012

7%) maar dit verschil was niet significant.3 In de 4e studie werd het effect van INFS vergeleken met IVM. Dit werd onderzocht bij kinderen met fracturen op een SEH. Het onderzoek gerandomiseerde, dubbelblinde clinical trial bij 76 kinderen tussen de 7 en 15 jaar. Pijnscores werden op 0, 5, 10, 20 en 30 minuten gemeten door middel van een 100mm visuele analoge schaal. Zij kregen of IVM en een placebo intranasaal dan wel INFS met een i.v. placebo. Fentanyl doses waren gebaseerd op gewichtsintervallen van 10kg waarbij de kinderen tot 1,4 µg/ kg kregen. Extra doses van 15 µg konden per 5 minuten 2 tot 4x keer gegeven wor-

AMBULANCEZORG 19

“Hoe kan ik goed samenwerken met andere hulpdiensten?”

HulpdienstenOnline Infotheek. Direct Alles Duidelijk voor hulpdiensten. Als u niets wilt missen van de ontwikkelingen bij hulpdiensten is de Infotheek binnen HulpdienstenOnline uw site. Zo vindt u hier namelijk alle benodigde (beleids)stukken en actuele weten regelgeving met toelichting die u helpen om goed samen te werken en te netwerken binnen én buiten uw sector.

Kijk op www.hulpdienstenonline.nl/info voor een passend abonnement.

Feiten

Kennis Kunde

den, afhankelijk van de gewichtsklasse. Morfine doses waren ook gebaseerd op de gewichtintervallen waarbij ongeveer 0.1mg/kg gegeven werd. Extra doses van 1mg konden ook 2 tot 4x gegeven worden, afhankelijk van de gewichtsklasse. Er waren geen significante verschillen in pijnscores tussen de twee groepen (p=0,333). Er waren geen significante verschillen in bijwerkingen. Auteurs concluderen dat INFS een betere keuze is dan IVM omdat het eerder toegediend kan worden en omdat er geen verschil is in de tijd die het duurt voordat het werkt.5 Een systematic review zocht naar de huidige evidence over INFS. 16 dubbel blinde RCT’s werden meegenomen in de analyse. De trials hadden verschillende levels of evidence. Naast de hierboven beschreven biologische beschikbaarheid van 89% was er ook een studie waarin een biologische beschikbaarheid van 71% is gevonden. Bij de behandeling van acute en postoperatieve pijn werd er geen significant verschil gevonden in effectiviteit tussen INFS en IVF. INFS als pijnstilling bij doorbraakpijn bij kankerpatiënten was een effectief middel. Bij kinderen heeft INFS vergeleken met IVM, morfine p.o. of IVF geen significant verschil in pijnstilling bij fracturen van de lange beenderen, brandwonden en bij postoperatieve pijn. Het aantal onderzochte patiënten bij de kinderpopulatie en de pre- en postoperatieve onderzoeken is te klein voor duidelijke aanbevelingen. In enkele studies werd ook specifiek gekeken naar het verschil in de tijd tot de werkingsduur tussen INFS en IVF. Verschillen die gevonden werden waren 16,6 min (IN) vs. 10,8 min (IV), 7 min (IN) vs. 2 min (IV) en een studie zonder significant verschil tussen de methoden. INFS startdoses die gebruikt werden in de pre- en postoperatieve patiënten varieerden van 27µg tot 200µg, bij patiënten met doorbraakpijn tussen de 100µg tot 800µg en bij kinderen van 0,5µg/kg tot 2µg/kg.6 Discussie In deze korte literatuurstudie werd onderzocht wat de farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen zijn van INFS. De biologische beschikbaarheid van INFS is 89% met een spreiding van 29% en de veneuze maximum concentratie is vertraagd ten opzichte van IVF.1

1 dubbel blinde studie, 2 open label studies in de prehospitalen setting, een dubbel blinde studie bij kinderen en een systematic review van 16 dubbel blinde RCT’s geven aan dat INFS effectief is als pijnmedicatie.1,3,4,5,6 Bij twee artikelen werd verwezen naar 2 studies die een biologische beschikbaarheid van 71% en 55% vonden uit 2003 en 1993 respectievelijk.1,5 Bij deze studies zou een 50µg dosis gebruikt zijn wat mogelijk de lagere biologische beschikbaarheid zou kunnen verklaren.1 Van deze abstracts waren de volledige artikelen helaas niet beschikbaar en deze resultaten konden niet worden onderzocht. Er werd vermeld dat de biologische beschikbaarheid in de klinische setting en voornamelijk in de prehospitale setting lager uit kan vallen vanwege mindere uptake door problemen als verstopte neuzen, epistaxis en ongewenst doorslikken.6 Bij INFS trad de pijnstillende werking later in en was de maximale veneuze concentratie lager dan bij IVF.1 Bij INFS toegepast bij kinderen was er geen verschil gevonden in de tijd die het duurde voordat de INFS of IVF werkte.5 In de systematic review werd ook een langere tijd tot pijnstilling gevonden bij INFS.6 Effectiviteit van INFS werd aangetoond in alle beschreven studies. Deze varieerde in de prehospitalen setting van minder effectief dan IVM tot dezelfde effectiviteit als IV.4,5 Bij een hogere dosis werd een langere werkingsduur gevonden.1 De startdoseringen die gebruikt werden in de studies varieerden van 27µg tot 200µg bij volwassenen en 0,5µg/kg tot 2µg/kg bij kinderen. Deze doses waren bij zowel volwassenen als kinderen hoger dan de dosis die voorgeschreven is bij de RAV Hollands Midden. Dit lijkt vanwege de lagere biologische beschikbaarheid ook

logisch om onderdosering en daarmee onderbehandeling te voorkomen. Conclusie Intranasale fentanyl spray lijkt een waardevolle toevoeging in de prehospitale setting voor relatief snelle en adequate pijnstilling als intraveneuze toegang niet voorhanden is.

Auteurs: A. Rauwers, co-assistent Faculteit Medische Wetenschappen, Universiteit van Utrecht J. de Nooij, arts MG Medisch Manager RAVHM Correspondentie via: jdenooij@ravhm.nl Referenties 1. Foster D. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Intranasal Versus Intravenous Fentanyl in Patients with Pain after Oral Surgery. Ann Pharmacother. 2008 Oct;42(10):1380-7. Epub 2008 Aug 26. 2. Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 7.2 met aanvullingen van RAV Hollands Midden. 2011 maa; Ambulancezorg Nederland, Zwolle. 3. Rickard C. A randomized controlled trial of intranasal fentanyl vs. intravenous morphine for analgesia in the prehospital setting. Am J Emerg Med. 2007 Oct;25(8):911-7. 4. Middleton P. Effectiveness of morphine, fentanyl, and methoxyflurane in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care. 2010 OctDec;14(4):439-47. 5. Borland M. A Randomized Controlled Trial Comparing Intranasal Fentanyl to Intravenous Morphine for Managing Acute Pain in Children in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2007 Mar;49(3):335-40. Epub 2006 Oct 25. 6. Hansen M. Intranasal fentanyl in the treatment of acute pain--a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Apr;56(4):407-19.

Voor Volk en Vaderland Ambulancewerk richt zich op het redden van levens, maar soms gaan daarbij levens verloren. Thijs Gras houdt een overzicht bij van fatale ongevallen waarbij een ambulance of medisch dan wel ambulancepersoneel betrokken is (zie: http://www.nbdc.nl/cms/show/id=711572 ). Tijdens de research voor het recent verschenen boek over de geschiedenis van de ambulancezorg in de regio Zuid-Holland Zuid, ontmoette hij G. Hamel, die alles had uitgezocht van een bijzonder ongeluk in mei 1940 waarbij 10 Rode Kruishelpers om het leven kwamen. Zijn vader was namelijk één van de gevallenen. Er was maar een klein plekje voor dit verhaal in het boek beschikbaar, maar graag deelt Thijs de informatie met de lezers van het vakblad in dit wat uitgebreidere artikel. Andries Hamel in zijn Rode Kruisuniform. Bron: privéarchief G. Hamel te Naaldwijk.

Door Thijs Gras

Het Rode Kruis mobiliseert Eind jaren dertig van de 20e eeuw wordt de internationale spanning voelbaar. Het Nederlandse Rode Kruis stuurt in 1935 een ambulance naar de oorlog in Abessinië waar de Italianen verwikkeld zijn in een strijd met de Ethiopiërs. Het is groot nieuws in de Nederlandse media en de wederwaardigheden van de artsen en verplegers die bombardementen en beschietingen soms aan den lijve ondervinden, worden op de voet gevolgd. In Spanje woedt een burgeroorlog waarbij generaal Franco hulp krijgt van de Duitsers. Guernica wordt op 26 april 1937 gebombardeerd. Van nabij maakt Europa de verschrikkingen van nieuwe wapens en nieuwe tactieken mee. In Nederland wordt de Luchtbescherming uit de grond gestampt. Elke gemeente moet sinds 1936 een Luchtbeschermingsdienst oprichten. De omvang hangt af van de gevarenklasse waarin de gemeente is ingedeeld. Ook het Nederlandse Rode Kruis treft voorbereidingen: personeel wordt geworven, materiaal wordt aangeschaft, er worden oefeningen gehouden. In 1939 kan het Rode Kruis beschikken over zo’n 14.000 vrijwilligers. Na de Duitse dreiging Polen binnen te vallen, mobiliseert Nederland op 28 augustus 1939 zijn leger. Het Rode Kruis moet bij mobilisatie de vrijwillige hulpverlening in gereedheid brengen en zich op verzoek van de Militair Geneeskundige Dienst belasten met de verzorging van gewonde en zieke militairen in de zogenaamde evacuatiegebieden (dus niet in

22 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

de onmiddellijke omgeving van het slagveld). Voor de organisatie is in maart 1938 een speciaal Voorschrift Mobilisatie van kracht geworden. Men gaat daarbij uit van 40.000 op te vangen zieken en gewonden.

De keten van medische zorg tijdens strijd kent de volgende schakels: Hulppost Hulpverbandplaats Verzamelplaats/hoofdverbandplaats Afvoerstations/afvoerhavens (einde operatiegebied) Regelingstations (begin evacuatiegebied) Uitladingsstations/-havens Centraal Hospitaal Ziekenhuis of hulpziekenhuis Reclasseringskampen (zouden we nu als revalidatiekampen aanduiden) Deze opzet ging uit van een aanval vanuit het Oosten. Doordat de Duitsers op 10 mei 1940 parachutisten en luchtlandingstroepen dropten rond het Eiland van Dordrecht kreeg de strijd een heel ander, chaotisch verloop.

Als kern van het evacuatiegebied moeten vooral de provincies Noord- en ZuidHolland maatregelen treffen. Centrale Hospitalen zijn voorzien in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag/Leiden en Haarlem, Hoorn fungeert als reserve. Qua organisatie is het Rode Kruis als volgt ingedeeld: de kleinste eenheid is een groep, twee groepen vormen een

Hier de ‘Actinia’ voordat het tot hospitaalschip werd omgebouwd. Bron: Douwe Jorritsma.

ploeg en twee tot drie ploegen een sectie. Maximaal vier secties kunnen tot een compagnie worden samengevoegd. De ‘Actinia’ vaart uit Op 1 maart 1940 wordt Andries Hamel als Rode Kruishelper gemobiliseerd. Hij is dan 32 jaar oud en vijf jaar getrouwd met Catharina Elve met wie hij twee zonen en twee dochters heeft. Hamel had al vroeg belangstelling voor hulpverlenen: in 1927 deed hij met succes zijn EHBOexamen bij de afdeling Den Haag van het Nederlandse Rode Kruis. Op 1 april 1938 is de geldigheid van zijn diploma voor twee jaar verlengd. Hij woont in Loosduinen waar hij als bakkersknecht werkt. Hamel is van gereformeerde huize en het geloof is voor hem een belangrijke steun.

Deze foto van de leden van de 5e sectie, 2e compagnie, werd daags voor het begin van de oorlog gemaakt. Omdat Andries Hamel er niet op staat, bestaat het vermoeden dat hij de fotograaf geweest is. Bron: privéarchief G. Hamel te Naaldwijk.

December 2012

Tevens is hij voorzitter van het plaatselijke evangelisatiekoor. Tezamen met ca. 250 Rode kruishelpers, komt hij terecht in de Oranje Nassaukazerne te Amsterdam waar ook nog eens 1200 soldaten zijn gelegerd. Hij is ingedeeld bij de 5e sectie van de 2e Rode Kruiscompagnie die onder leiding staat van de arts G. Aukes en ondercommandant A.J. Bex uit Maastricht. Geregeld schrijft hij kaartjes en brieven naar huis; tweemaal gaat hij met verlof. Verder besteden hij en zijn makkers hun tijd in de kazerne aan oefenen en ontspannen. Ook is er tijd voor het belijden van het geloof. Enkele malen gaat Hamel voor in de avonddiensten. Op 9 mei maken ze een mars van ongeveer 30 km naar Schiphol. We weten niet wanneer en hoe het nieuws van de inval van de Duitsers in Amsterdam terecht is gekomen. In elk geval zal het in de Oranje Nassaukazerne niet lang geduurd hebben. Wist men van het droppen van Duitse parachutisten en luchtlandingstroepen rond het Eiland van Dordrecht? Die dag schrijft Hamel aan zijn vrouw: als ik dit schrijf lieverts is de toestand toch wel zeer ernstig. Wat zal daarvan het einde zijn? In de loop van de avond krijgt de sectie van Hamel de opdracht om met het hospitaalschip ‘Actinia’ af te zakken richting Sliedrecht, dat is aangewezen als een van de afvoerhavens. Ze moeten daar gewonden ophalen. De ‘Actinia’ (wat zeeanemoon betekent) is een binnenvaartschip, gebouwd

AMBULANCEZORG 23

in 1937, thuishorend in Rotterdam en in de maanden daarvoor in Tiel door Dordrechtse pontonniers groen geverfd en voorzien van grote Rode Kruissymbolen. Schipper is de heer Huisman, J. Hoek fungeert als zijn knecht. Samen met de 15 Rode Kruishelpers vertrekt het schip ‘s avonds rond 21.15 uit Amsterdam om koers te zetten richting Sliedrecht, een tocht van 70 kilometer. Nog snel schrijft Hamel aan zijn familie een tweede kaartje: hier is het raak geweest vandaag. De hele nacht is de ‘Actinia’ onderweg. Van slapen komt niet veel weten we uit de laatste briefkaart die Hamel op 11 mei ‘s ochtends nog in Sliedrecht heeft gepost. Hij schrijft verder: Nou lieve schatten ik moet eindigen met je de beste wensen te geven en hopen dat God onze Vader ons alle nog sparen wilt in zijn goedheid, want we leven uit zijn hand (…). Nou dag hoor en vrouw, Jopie, Gilles, Pietje en Willie allemaal een echte zoen en een pakkertje van je liefhebbende man en vader en zoon A. Hamel. In Sliedrecht worden geen gewonden aangetroffen die vervoerd moeten worden en het hospitaalschip keert onverrichter zake terug. Vermoeid gaan sommige mannen ter kooi.

De klap is oorverdovend. Volgens ooggetuigen wordt het schip uit het water getild en breekt het in tweeën. Zeven kilometer verder op de Merwede, ongeveer bij Hardinxveld, vlak voor ‘De Kop van de Wiel’, gaat het mis. Even daarvoor heeft een Duits vliegtuig een magnetische mijn in het water gedropt en nietsvermoedend vaart de stalen ‘Actinia’ die richting op. De klap is oorverdovend. Volgens ooggetuigen wordt het schip uit het water getild en breekt het in tweeën. Veerbootschipper Hen Heystek laat de “Veerdienst III” die pendelt tussen Werkendam en Hardinxveld, meteen opstomen richting het zinkende schip. Hij en zijn dekknecht Teunis Admiraal weten zes mensen te redden. Zij stonden op het dek toen de mijn ontplofte. Voor de elf mannen binnenin komt de hulp tevergeefs. Zij gaan met het schip ten onder. Later verklaart

24 AMBULANCEZORG

Admiraal nog klopsignalen te hebben gehoord, maar het schip zonk zo snel dat het onmogelijk was hier nog iemand te redden. De zes geredden, onder wie schipper Huisman en commandant Aukes, worden in Werkendam aan wal gebracht en medisch verzorgd alvorens ze naar ziekenhuizen in de buurt worden afgevoerd.

Opvarenden van de ‘Actinia’ Gered: G. Aukes. Eindhoven (arts en commandant). J. Baars, Ouderkerk. Huisman, onbekend (schipper). D. de Jong, Rhenen. C. de Koning, onbekend. J. Ooms, Bodegraven.

De ‘Actinia’ was een binnenvaartschip en werd door het Nederlandse leger gevorderd. Bron: Douwe Jorritsma.

Overleden: G. (Gerrit) Aartsen, afdeling Baarn, 37 jaar oud. A.J. Bex, afdeling Maastricht, 49 jaar oud (ondercommandant). J. (Jacob) Bruinzeel, afdeling IJmuiden-Velsen, 33 jaar oud. M.K. de Graaf, afdeling Haarlem, 41 jaar oud. J. (Jacob) Groeneveld, afdeling IJmuiden-Velsen, 31 jaar oud. A. (Andries) Hamel, afdeling ‘s Gravenhage, 32 jaar oud. J. Romijn, afdeling Leidschendam, 33 jaar oud. J. (Jan) Sint, afdeling Zaandam, leeftijd onbekend. M. (Matheus) Tak, afdeling Eindhoven, leeftijd onbekend. H.W. (Hendrik) de Vries Danil, afdeling Leidschendam, 30 jaar oud. J. Hoek, leeftijd onbekend (schippersknecht). Toelichting: van de geredden is niet bekend tot welke afdeling ze behoorden; achter hun naam staat hun geboorteplaats. J. Hoek komt in de officiële verslagen niet voor, maar in een brief van 21 september 1940 aan de burgemeester van Hardinxveld vraagt overlevende C. de Koning of er iets van militair/schippersknecht J. Hoek bekend is.

De nasleep Niet alle stoffelijke overschotten worden meteen geborgen. De meeste spoelen aan bij Werkendam, maar ook in Hardinxveld en bij Woudrichem komen

Via deze route voer de ‘Actinia’ van Amsterdam naar Sliedrecht.

lichamen boven water. Het lichaam van Andries Hamel wordt op 22 mei bij Dordrecht uit het water gehaald. Hij draagt nog zijn horloge, dat op 14.05 is stil blijven staan. Intussen is op de begraafplaats van Sliedrecht een graf ingericht voor de gevallenen. In een gedenksteen, die op 6 september 1941 is onthuld, staan hun namen gebeiteld en nog steeds leggen leden van het Sliedrechtse Rode Kruis hier op 4 mei bloemen ter nage-

Sdu Uitgevers

dachtenis aan deze ramp. Inmiddels zijn de meeste lichamen elders herbegraven, maar de resten van Jacob Bruinzeel en Jacob Groeneveld liggen er nog steeds. Het gezonken schip zorgt voor overlast bij de vissers die er hun netten aan openhalen. Voorts is er nog steeds een persoon vermist en uit respect voor dit slachtoffer wil men het schip lichten. Dat is echter nog niet zo makkelijk, want daarvoor is een bok nodig, die echter volop in gebruik zijn in de zwaar beschadigde haven van Rotterdam. In 1941 lukt het tenslotte om er een richting Hardinxveld te manoeuvreren en op 10 februari wordt de ‘Actinia’ gelicht. In het wrak vinden de bergers het stoffelijk overschot van Gerrit Aartsen.

Tot slot Gelukkig komt het maar heel zelden voor dat ambulancepersoneel tijdens het uitoefenen van zijn taak om het leven komt. Zoals gezegd houdt de auteur hier een overzicht van bij. In 12 van de 98 nu gedocumenteerde dodelijke ongevallen binnen de ambulancesector betrof dit ambulancepersoneel. Totaal zijn 106 slachtoffers te betreuren geweest, meestal derden (64 mensen bij 61 incidenten). Voorts is onderscheid gemaakt in patiënten en begeleiders (er zijn 25 patiënten en 5 begeleiders in de lijst opgenomen). Van Rode Kruishulpverleners, EHBO-ers, Luchtbeschermers, militair medisch personeel en personeel van de Reddingsmaatschappijen is een apart overzicht gemaakt. Het bovenbeschreven ongeval met de ‘Actinia’ hoort

Hier een foto van de weduwe van G. Aartsen (rechts) en twee van zijn zussen tijdens een bezoek in het voorjaar van 1941 aan de plek waar de ‘Actinia’ kort daarvoor was gelicht en waarbij diens stoffelijk overschot geborgen werd. Bron: archief G. van Bethem-Aartsen te Baarn.

in deze lijst thuis. Hier zijn totnogtoe 66 incidenten bekend waarbij totaal 110 mensen zijn omgekomen. Wie kan bijdragen aan het aanvullen van de lijsten van dodelijke ongevallen waar een ambulance of medisch personeel bij betrokken is, wordt van harte uitgenodigd contact op te nemen met Thijs Gras, telefoon 020.6166347 of e-mail: t.gras@hetnet.nl. Met dank aan G. Hamel voor het beschikbaar stellen van informatie en documentatie Geraadpleegde literatuur: • De Gevallenen. In: Het Nederlandsche Roode Kruis 1e jrg nr 7 (1 juli 1940) 129-132. • Hamel, G., Reconstructie van de laatste drie maanden van Andries Hamel. Eigen uitgave, Naaldwijk, juni 2007. • Korpel, A. (bewerkt door P.A. Kerkwijk), De strijd om de ‘vergeten’ brug. De meidagen van 1940 in de Alblasserwaard, (Alblasserdam, 1980) vooral 77, 78. • Het Nederlandsche Roode Kruis in de Tweede Wereldoorlog. Amsterdam/Antwerpen s.a. (ca. 1947). • Verspyck, G.M., Het Nederlandsche Roode Kruis (1867-1967). Nijkerk, 1967.

Deze veerpont schoot het zinkende hospitaalschip te hulp en wist zes opvarenden te redden. Bron: privéarchief G. Hamel te Naaldwijk.

December 2012

AMBULANCEZORG 25

Spoedeisende huisartsenzorg en ambulancezorg moeilijk te onderscheiden? In een onlangs uitgevoerd onderzoek binnen de Ambulancedienst Gelderland-Zuid bleek dat 23,2% van de spoedritten huisartsenzorg betrof. Voor de rapid responder was dit zelfs 64,6%. Samenwerking tussen ambulancedienst en huisartsen en beide meldkamers zou daarom moeten intensiveren om zo effectiever gebruik te kunnen maken van elkaars capaciteit en mogelijkheden. De ambulanceverpleegkundige dient zich daarnaast meer te focussen op de huisartsgeneeskunde. Aanpassing van de ambulance protocollen (LPA) en extra scholing van het ambulancepersoneel zullen hiervoor noodzakelijk zijn. De rapid responder is de aangewezen persoon om zich als eerste in de acute huisartsenzorg te specialiseren.

Door Oscar Francissen

De tijd dat de ambulancedienst alleen uit ziekenvervoer bestond is al lang vervlogen. De ambulance wordt bemand door een ambulancechauffeur en een ambulanceverpleegkundige die werken conform een professionele standaard en landelijke ambulanceprotocollen (LPA) die aansluiten bij de zorg in het ziekenhuis.1 Rapid responder De laatste jaren wordt steeds vaker de rapid responder ingezet,

26 AMBULANCEZORG

een ervaren ambulanceverpleegkundige, die zich solo verplaatst met ambulancemotor of auto. De gedachte hierachter is dat de aanrijtijd van de ambulance hiermee verkort wordt. De rapid responder vervoert niet maar wordt ingezet om ter plaatse snel te kunnen starten met triage en behandeling.2 Centraal in de eerstelijns hulpverlening staat de huisarts. De instelling van Huisartsenposten (HAP) heeft buiten kantooruren tot betere bereikbaarheid van de huisarts geleid.3 Ziekenhuizen situeren deze posten zelfs graag naast hun Spoedeisende Hulp (SEH) om zo het aantal zelfverwijzers te reduceren.4 In tegenstelling tot de HAP en de SEH hebben de ambulance-

Sdu Uitgevers

diensten en de huisartsen de voordelen van intensief samenwerken nog niet ontdekt. Zo functioneren bijvoorbeeld de telefooncentrale van HAP en ambulancedienst volledig los van elkaar. Tijdens kantooruren versnippert de HAP-centrale ook nog eens naar diverse huisartsenpraktijken met een wisselende bereikbaarheid en handelswijzen.5

De rapid responder vervoert niet maar wordt ingezet om ter plaatse snel te kunnen starten met triage en behandeling

Figuur 2: Adequaatheid van beoordeling van noodzakelijk hulp.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

98,3% N = 119

93,6% N = 1021

0,4% N=4

6,0% N = 65

Ambulance

Onderzoek De Regionale Ambulancevoorziening (RAV) Gelderland-Zuid en de afdeling IQ healthcare van het UMC St Radboud hebben onlangs een onderzoek uitgevoerd. Retrospectief werden 1400 ‘112-meldingen’ (A1 en A2) van de ambulancedienst beoordeeld. Deze waren at random geselecteerd uit de periode juni 2011 tot juni 2012. De vraagstelling was: 1. Welk deel van de spoedritten had achteraf gezien door de huisarts afgehandeld kunnen worden? 2. Hoe accuraat differentieert de ambulanceverpleegkundige tussen huisartsenzorg en SEH-zorgbehoefte? In totaal waren 1225 dossiers geschikt voor analyse. Er werd een splitsing gemaakt tussen de “gewone” ambulance (N=1095) en de rapid responder (N=130). Achteraf bleek 23,2 % (N=254) van de spoedritten huisartsenzorg te betreffen. Bij de ritten van de rapid responder had zelfs 64,6% (N=84) van de patiënten door een huisarts gezien kunnen worden. (fig. 1) Figuur 1: Gewenste hulpverlening volgens onderzoekers achteraf bepaald. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

76,8% N = 841

64,6% N = 84 35,4% N = 46

23,2% N = 254

Ambulance

Rapid responder ■ 1e lijn ■ 2e lijn

Meestal maakte de ambulanceverpleegkundige ter plaatse dezelfde keuze, (huisartsen- of SEH-zorg) als de onderzoekers: 98,3% (N=119) van de rapid responder-ritten en 93,6% (N=1021) van de ambulanceritten. In vier gevallen werd er door de ambulanceverpleegkundige niet naar een SEH verwezen (de rapid responder geen enkele keer), terwijl het volgens de onderzoekers wel SEH-zorg betrof; nimmer was hierbij echter sprake van een levensbedreigende situatie. Wel werd er in 6% (ambulance N=65) en 1,7% (rapid responder N=2) van de gevallen onterecht naar een SEH verwezen. (fig. 2.)

December 2012

0,0% N=0

1,7% N=2

Rapid responder

■ Hetzelfde ■ Onderschat ■ Overschat

Hetzelfde: beiden dezelfde keuze gemaakt, ambulance vs. onderzoekers. Onderschat: ter plaatse afgehandeld, maar achteraf oordeel onderzoekers is SEH zorg; Overschat: vervoerd naar ziekenhuis, maar achteraf oordeel onderzoekers is Huisartsenzorg. Uitkomsten Uit het onderzoek komt duidelijk naar voren dat de ambulancedienst regelmatig geconfronteerd wordt met huisartsenzorg. Een belangrijke reden hiervoor kan zijn dat een groot deel van de patiënten dat het alarmnummer belt, denkt dat er sprake is van een serieuze levensbedreigende situatie.6 Eerder onderzoek liet zien dat zelfs de professional moeite heeft met het door de telefoon beoordelen van de noodzakelijke hulp.7 Opvallend is dat de rapid responder veel meer huisartsenzorgbehoeftigen ziet dan de “gewone” ambulanceverpleegkundige (65,4% vs. 23,2%). Beiden doen het goed als het gaat om te differentiëren tussen huisartsenzorg of ziekenhuiszorg (98,3% rapid responder, 93,4% ambulance). Een hoog percentage wordt ter plaatse afgehandeld, vooral door de rapid responder. Dit is verrassend omdat beiden protocollair volledig gefocust zijn op opvang op de SEH. We realiseren ons dat er beperkingen zijn aan dit onderzoek. Informatie over het vervolg van de patiënt ontbreekt. Er is dus geen inzicht over de veiligheid en doelmatigheid van de verleende zorg. Het onderzoek heeft plaatsgevonden in slechts één ambulanceregio, zodat voorzichtigheid met generaliseren is geboden. Het landelijk gemiddelde van ter plaatse afgehandelde ritten volgens het Nationaal Kompas is echter 29%.8 In het onderzoek lag het percentage op 22,4%, wat erop duidt dat ons onderzoek representatief zou zijn. Omdat een gevalideerd meetinstrument ontbrak zijn er vooraf heldere beoordelingscriteria opgesteld en is gebruik gemaakt van drie onafhankelijke beoordelaars. Er werd een hoog percentage overeenstemming bereikt. Samenvoegen Wij menen conclusies te kunnen verbinden aan onze waarnemingen. Door het samenvoegen van de meldkamers van de ambulancediensten en van de huisartsen, zou een gedeelte van de spoedritten gefilterd kunnen worden en teruggegeven

AMBULANCEZORG 27

aan de huisarts. Het invoeren van een gezamenlijk triagesysteem en spoedprotocollen zouden hierbij hulp kunnen bieden. Er dient echter nog steeds rekening mee te worden gehouden dat meldingen vaak gekleurd zijn door paniek en de werkelijke ernst daardoor moeilijk te beoordelen is. Ook tijdsdruk speelt een belangrijke rol bij de keuze van de meldkamer. De ambulancedienst zal dus geconfronteerd blijven worden met huisartsenzorg. Op grond van onze analyse is intensivering van de samenwerking tussen huisarts en ambulance noodzakelijk.

ber, hebben beide organisaties een beleidsagenda HAP en RAV 2013-2014 aangeboden aan het ministerie van VWS12. Hierin wordt aangegeven dat het streven is om binnen anderhalf jaar tot samenwerkingsafspraken te komen.

Literatuur 1. Grunsven, PM. V. Honigh, M. Samenwerking met de ambulancezorg in de acute eerste lijnszorg. Bijblijven 2008; 24(10);78-84. 2. Ministeries van VWS en BZK. Beleidsdocument en richtlijn first en rapid responder. 30 november 2005. http://www.cnvvakmensen.nl/fileadmin/

De voorgeschiedenis en de medicatielijst mogen niet langer een puzzelstuk zijn bij een acuut medisch probleem.

bestanden/cnvbb/pdf-bestanden/07_10_25_richtlijn_inzet_First_Responder__ambu_.pdf 3. Giesen, P., Smits, M., Huibers, L., Grol, R., & Wensing, M. Quality of afterhours primary care in the Netherlands: a narrative review. Ann Intern Med 2011; 155(2):108-13. 4. Giesen P, Vermue N, Huibers L, Van Vugt C. HAP en SEH zoeken elkaar op.

Extra scholing De politiek heeft de wens uitgesproken om laagcomplexe acute zorg zoveel mogelijk bij de huisarts te leggen.9, 10 De patiëntenstroom naar de huisarts zal hierdoor toenemen. Daarbij komt het grote succes van de HAP en de wens goede zorg te verlenen.11 Dit maakt het dat de HAP 24 uur per dag en 7 dagen in de week beschikbaar zou moeten zijn. Om de haalbaarheid te vergroten zou in de kantooruren een afgeslankte vorm voor spoedeisende zorg kunnen worden ingesteld. Zoals wij lieten zien wordt een belangrijk deel van de acute huisartsenzorg nu al door een ambulancedienst uitgevoerd. Het lijkt dus voor de hand te liggen om meer gebruik te maken van deze dienst en samen te werken. Aanpassing van het LPA en extra scholing van het ambulancepersoneel is dan echter noodzakelijk. Gezien de uitkomst van dit onderzoek is wellicht de rapid responder de aangewezen persoon als eerste, verder medisch opgeleid te worden, met als specialisatie acute huisarts geneeskunde. De rapid responder zou daarna werkzaamheden voor zowel de HAP als de ambulancedienst kunnen verrichten en de brug kunnen vormen tussen beide organisaties. Voor zowel de HAP als de ambulancedienst zou dit een uitbreiding van capaciteit, kennis en mogelijkheden betekenen, tegen beperkte kosten. In een tijd met steeds maar hoger wordende zorgkosten en dreigend tekort aan huisartsen die zich meer moeten richten op acute zorg, wellicht een wenselijke ontwikkeling.

Huisartsen hameren op duidelijke afspraken. Medisch Contact 2007; 62:1092-3. 5. Broers, S., Smits, M., Van de Berg, F., Giesen, P. Zorgconsumptie op de huisartsenpost: wat is de samenhang met huisartsenpraktijkkenmerken? Raport IQ healthcare, UMC St Radboud; nov 2011. 6. Palazzo, F., Warner, O., Harron, M., & Sadana, A. Misuse of the London ambulance service: How much and why? J Accid Emerg Med 1998; 15:368-370. 7. Hjalte, L., Suserud, B., Herlitz, J., Karlberg, I. Why are people without medical needs transported by ambulance? A study of indications for pre-hospital care. Eur J Emerg Med 2007;14:151-6. 8. Nationaal Kompas (www.nationaalkompas.nl). (11 juli 2011). 9. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)’Medisch specialistische zorg in 20/20’. Sept 2011 10. Giesbers S., Smits M., Giesen P. Zelfverwijzers SEH jagen zorgkosten op. Med Contact 2011; 66: 587-589. 11. Nederlands Huisartsgenootschap NHG standpunt. De huisartsgeneeskunde inbreng in de acute zorg. NHG;2005. 12. Ambulancezorg en huisartsenposten slaan handen ineen. Beleidsagenda HAP+RAV 2013-2014. http://www.ambulancezorg.nl/nederlands/pagina/3742/ samenwerking-hap-rav.html <kader>

Onderzoekers: MPA. Oscar H. B. Francissen, Master Physician Assistant, Ambulanceverpleegkundige en rapid responder, assistent medisch manager RAV Gelderland-Zuid (tevens auteur). Dr. Marleen Smits, postdoc-onderzoeker bij het IQ Scientific Institute

Perspectief Een consequentie is wel dat patiëntendossiers van beide organisaties moeten worden gekoppeld. De voorgeschiedenis en de medicatielijst mogen niet langer een puzzelstuk zijn bij een acuut medisch probleem. Vergeet daarbij de eigen huisarts niet. Directe terugkoppeling van het patiëntencontact naar hun is wenselijk. Deze vervult immers de centrale rol als casemanager en is belast met de nazorg. Conclusie is dan ook dat het hoogste tijd wordt dat ambulance en huisartsen hun handen ineenslaan en samen werken aan een adequate, patiëntgerichte en betaalbare extramurale spoedzorg. Ook Ambulancezorg Nederland (AZN) en de Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN) denken hier zo over. Een half jaar na het uitkomen van dit onderzoek, afgelopen 24 septem-

28 AMBULANCEZORG

for Quality of Healthcare (IQ healthcare), UMC St Radboud. Dr. Paul Giesen, huisarts, projectleider onderzoek huisartsenposten en spoedzorg. IQ Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), UMC St Radboud. Dr. Pierre M. van Grunsven, huisarts (N.P.), medisch manager RAV Gelderland-Zuid. Prof. dr. Theo Wobbes, emeritus hoogleraar Chirurgische oncologie UMC St Radboud en gastdocent bij de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Correspondentieadres: Oscar Francissen Master Physician Assistant Veiligheidsregio Gelderland-Zuid. oscar.francissen@vrgz.nl

Sdu Uitgevers

De passie van Lex maakt onze ambulances onderscheidend... Kwaliteit, afwerking en duurzaamheid staan bij Visser Leeuwarden op een hoog niveau. Maar ook de gedrevenheid van onze medewerkers maken Visser-ambulances onderscheidend.

â&#x20AC;&#x153; I k v i n d h et e e n u i td a g i n g o m e e n i nte r i e u r i n te b o u we n , d at h e l e m a a l vo l d o et a a n d e we n s e n va n d e k l a nt â&#x20AC;?

Bij Visser Leeuwarden werken mannen en vrouwen met passie voor ambulances. Neem nou Lex, interieurbouwer. In zijn vrije tijd ontwerpt Lex graag meubels en interieurelementen. Die hobby kan hij toepassen in zijn dagelijkse praktijk. Hoe ingewikkelder het werk, hoe meer hij geniet. Die passie ziet u terug in elk Visser-product...

www.visser-leeuwarden.nl Edisonstraat 16, 8912 AW Leeuwarden T +31 (0)58 - 213 45 55 F +31 (0)58 - 215 01 57 I info@visser-leeuwarden.nl

De PAT: een goede aanvulling voor de zorg aan het acuut zieke kind? De zorg voor het acute kind wordt vaak als lastig ervaren door hulpverleners in de acute zorg. In dit artikel gaan we in op de benadering van het acuut zieke kind. Waarom is het zo lastig om te bepalen hoe ziek een kind is? En wanneer moeten we ingrijpen?

Casus We zijn met de ambulance onderweg naar een kind dat kokend water over zich heen heeft gekregen. Volgens de meldkamer is het ernstig. Het kind is 4 jaar oud. We moeten de polder in en daarom een fors aantal minuten rijden. Allerlei vragen borrelen op in mijn hoofd: wat kan ik verwachten, wat is ook alweer de normale ademhalingsfrequentie van een 4-jarige, wat mag ik aan pijnbestrijding geven en hoe reageert een kind van 4 jaar normaal gesproken? Terwijl mijn collega kundig door het verkeer laveert, heb ik gelukkig de tijd om de antwoorden tijdens het aanrijden op te zoeken, maar ik merk ook dat ik behoorlijk gespannen ben. Het is alweer een tijd geleden dat ik naar een dergelijke hulpverlening moest. “Is er een instrument waarmee prehospitale hulpverleners zorg aan acuut zieke kinderen op een eenvoudige en gestructureerde manier kunnen uitvoeren, waardoor we zo min mogelijk over het hoofd zien en we de juiste besluiten nemen?” zo vraag ik mij af…

30 AMBULANCEZORG

Auteur: A. Bruintjes, docent en ambulanceverpleegkundige, RAVU

Een houvast In de prehospitale acute-zorgverlening is het soms lastig om op een goede manier snel besluiten te nemen, vooral als het om ernstig zieke slachtoffers gaat. Om structuur in de hulpverlening aan te brengen, zijn we bekend geraakt met de ABCDE-methodiek. Dit geeft in acute situaties houvast om op basis van argumenten besluiten te nemen. Daardoor dienen we extra zuurstof toe bij een lage-zuurstofsaturatie en een snelle ademhaling. De grootste categorie patiënten bestaat uit volwassenen. Het feit dat de patiënt volwassen is, geeft de hulpverlener houvast om informatie als bloeddruk, hartritme en neurologische status op een goede manier te kunnen interpreteren. Maar bij de behandeling van kinderen gaat dit niet meer op. De incidentie waarin prehospitale hulpverlening aan een ernstig acuut ziek kind nodig is, is vele keren lager. Binnen de ambulancezorg is dat ongeveer gemiddeld 1 keer per 3 à 4 jaar per ambulancezorgverlener. We verliezen ons houvast omdat bloeddruk en hartritme niet op eenzelfde manier te interpreteren zijn. Want hoe oud is het kind en compenseert het vochtverlies alleen door de hartfrequentie te verhogen of kan de contractiekracht van het hart ook nog bijdragen aan het compenseren van het bloedverlies? De neurologische status is erg afhankelijk van leeftijd. Daarnaast is het niet eenvoudig om bij een kind een anamnese af te nemen. Een jong kind heeft veel fantasie en een ouder kind schaamt zich misschien voor zijn klachten. Met de een kun je praten, met de ander niet en moet je de ouders inschakelen om informatie te vergaren.

Sdu Uitgevers

ABCDE niet afdoende Door deze complexiteit bij de behandeling van acuut zieke kinderen is het niet afdoende om met de ABCDE-methodiek zodanig structuur aan te brengen, dat er goede besluiten genomen kunnen worden. Het is naar mijn mening nodig een aantal extra stappen bewust te nemen en toe te voegen om ervoor te zorgen dat de juiste zorg geboden wordt. Dit begint al met de melding. Door je tijdens het aanrijden voor te bereiden, verklein je de kans dat je zaken laat liggen tijdens de hulpverlening. Dit wordt de ‘prearrival preparation’ genoemd. Je kunt je tijdens het aanrijden al een aantal zaken voorbereiden: 1. Wat is de leeftijd? 2. Bereid je mentaal voor op de hulpverlening aan een kind. 3. Maak een plan van aanpak met je collega. 4. Wat kun je verwachten aan vitale parameters en psychologische en emotionele ontwikkeling passend bij de leeftijd? Probeer vervolgens met een brede blik de plaats van het ongeval of incident te betreden (scene size up). Let hierbij bijvoorbeeld op bedreigingen voor de gezondheid: 1. Alcohol of medicatie in de buurt van het kind. 2. Ongevalanalyse. 3. Besmettelijke aandoening. 4. Kindermishandeling. Op het moment dat het kind zichtbaar is, kun je de Pediatric Assessment Triangle (PAT) gebruiken. Wat is de PAT? De PAT is een eenvoudig instrument om in korte tijd onderzoek te doen bij elk kind. Het onderzoek kan op afstand gedaan worden zonder direct contact tussen het kind en de hulpverlener. Het geeft de prehospitale professional de mogelijkheid om een eerste algemene indruk te krijgen van de status van de patiënt. Door het gebruik van de PAT kan er direct worden vastgesteld of een kind ernstig of minder ernstig ziek is, met andere woorden: het objectiveert je pluis-/niet-pluisgevoel. Het geeft aan of er direct ingegrepen moet worden of niet en of er hulp moet worden ingeschakeld en snel transport nodig is. Er hoeft geen direct contact met het kind plaats te vinden in de vorm van pols voelen of auscultatie met een stethoscoop. De PAT leidt niet direct naar een werkdiagnose, maar geeft de algemene toestand van het kind weer.

De PAT bestaat uit drie onderdelen: 1. Presentatie van het kind. 2. Ademarbeid. 3. Circulatie van de huid.

Deze drie onderdelen zijn in een driehoek geplaatst met gekleurde vlakken. De vlakken zijn van gelijke grootte en hebben dus een even groot aandeel in de status van het kind, waarbij de presentatie van het kind extra aandacht behoeft. Als twee van de drie onderdelen afwijkend zijn, is er zeker sprake van een ernstig ziek kind. Bij elk onderdeel kun je een aantal vragen stellen die de boordeling vereenvoudigen: Presentatie of appearance van het kind Dit is een belangrijk onderdeel van de PAT. Hoe het kind zich presenteert, geeft direct weer wat de toestand is van de her-

December 2012

senperfusie, het functioneren van het centrale zenuwstelsel en bijvoorbeeld oxygenatie. Hier is van belang dat de hulpverlener weet wat een normale situatie is voor de betreffende leeftijd. Vragen die je kunt stellen: a. Hoe beweegt het kind? Heeft het een goede spiertonus of is het lusteloos of slap, verzet het zich hevig bij onderzoek? b. Hoe is de interactie met het kind? Reageert het kind op geluid, pakt het dingetjes van je aan of kruipt het bij moeder op schoot? c. Is het kind troostbaar of huilt het geagiteerd terwijl daar geen aanleiding voor is? d. Hoe kijkt het kind? Volgt het kind jouw bewegingen of kijkt het dwars door je heen met een glazige blik? e. Hoe spreekt of huilt het kind? Kan het goed spreken of heeft het een hoge schelle huil? Past het geluid bij de leeftijd? Ademarbeid De mate van ademarbeid geeft de pogingen van het kind weer om tekortkomingen in oxygenatie en ventilatie te compenseren. Het vaststellen van de mate van ademarbeid geeft veel informatie over de algemene toestand van het kind. Stel hierbij de volgende vragen: a. Zijn er abnormale ademhalingsgeluiden te horen? Zoals stridor, piepen of snurken? b. Is er een abnormale positie? Bijvoorbeeld hoofd in sniffing positie of niet willen liggen? c. Zijn er intrekkingen? Denk aan hoofdbewegingen tijdens inademing, intrathoracaal, substernaal. d. Is er neusvleugelen te zien? In combinatie met de verschijning van het kind kun je al veel zeggen over de toestand van het kind. Een verlaagde appearance en een verhoogde ademarbeid geven aan dat het kind in respira-

AMBULANCEZORG 31

toire nood kan verkeren en zeer ernstig ziek is. Een kind dat bij moeder op schoot ligt en je aankijkt bij binnenkomst, heeft daar veel minder kans op. De circulatie van de huid Om een snelle indruk te krijgen van de perfusie en cardiac output van een kind kun je prima de toestand van de huid gebruiken. Stel je hierbij de volgende vragen: a. Wat is de kleur van de huid? Is deze wit, doorschijnend of rood? b. Wat is de structuur van de huid? Is deze vlekkerig of gemarmerd, of zijn er rode vlekken? c. Zie je cyanose van de huid? Rond de lippen, in de vingers? Essentieel Om te kunnen bepalen of je te maken hebt met een ziek, niet ziek of ernstig ziek kind, leg je de uitkomsten van de drie onderdelen naast elkaar. Daarbij is de presentatie het belangrijkste, ondersteund door de ademarbeid en de circulatie van de huid. Na deze bepaling voer je de normale ABCDE uit, waarna het besluit valt welke zorg gegeven moet worden en met welke prioriteit. Een aantal voorbeelden: Een kind van 4 jaar kijkt je nieuwsgierig aan vanaf moeders schoot, beweegt, is troostbaar bij de moeder en er is een goede interactie tussen moeder en kind. Het heeft geen verhoogde ademarbeid en de huidcirculatie is roze, niet vlekkerig en niet cyanotisch. Het verhaal is dat het kind op de rand van de cv is terechtgekomen met de kin en je ziet een snijwond op de kin met opgedroogd bloed. Dit kind heeft geen afwijkingen in de PAT en is niet ziek. Na de ABCDE bekijk je de wond in de secundary survey. Een kind van 8 jaar is aangereden door een auto en ligt op straat. De vader staat naast hem en troost hem. Het kind huilt, kijkt angstig naar je en volgt je bewegingen. Er is een goede interactie tussen vader en kind. Het heeft een ademhalingsfrequentie van 28 keer per minuut en je ziet geen intrekkingen. De huid is bleek, niet vlekkerig en niet cyanotisch. Dit kind heeft een afwijkende PAT. Het heeft een versnelde ademhaling en een bleke huid. De bleke huid duidt op een mogelijk circulatoir probleem. Daarnaast kan de versnelde ademhaling een teken van compensatie zijn. Dit kind is ziek en heeft de kans om snel erg ziek te worden. Op basis van deze gegevens zou je al kunnen concluderen dat er een mogelijke shock is. Bij de ABCDE kom je erachter dat een bovenbeen gefractureerd is. Actieve behandeling met zuurstoftherapie, infusietherapie en goede pijnbestrijding is gewenst. Daarnaast zijn immobilisatie en snel transport nodig. Een kind van 10 jaar heeft een astma-aanval. Bij binnenkomst hoor je het kind al piepen. Je ziet een kind dat op de rand van de bank zit in tripod positie, recht voor zich uitkijkt en niet lijkt op te merken dat je binnenkomt. Je ziet gebruik van hulpademhalingsspieren en intrekkingen boven het sternum. De huid is roze met wat cyanotische vingers, niet gevlekt. Dit kind heeft een afwijkende PAT. De presentatie is afwijkend en samen met de fors verhoogde ademarbeid en kleur van de vingers kun je concluderen dat je te maken hebt met een ernstig ziek kind. Alle compensatiemechanismen zijn aan het werk. Dit kind zal actief behandeld moet worden met salbutamol en zuurstof.

32 AMBULANCEZORG

Prearrival Preparation

Scene Size-up

General Assesment using the PAT

Initial Assesment • Hands-on ABCDEs • Transport Decision: Stay or Go

Additional Assesment • Focused History and Physical Exam • Detailed Physical Exam (Trauma) • Ongoing Assesment

Daarnaast is snel transport geïndiceerd. Je wilt hierbij namelijk absoluut voorkomen dat de compensatiemechanismen tekort gaan schieten. Onderbuikgevoel ondersteund Eigenlijk is de PAT niet meer dan het handen en voeten geven aan het onderbuikgevoel dat al aanwezig is wanneer een ernstig ziek kind zich presenteert. Nu is er de mogelijkheid om aan dit gevoel de juiste argumenten toe te voegen en daardoor gestructureerde besluitvorming te laten plaatsvinden. Voor informatie verwijs ik u graag naar: www.peppsite.com en www.peppnederland.nl. Dit artikel is eerder verschenen in Critical Care 02/2012. Toestemming voor herplaatsing in V&VN Ambulance is verkregen van de uitgever (Bohn Stafleu van Loghum)

Sdu Uitgevers

KORT NIEUWS

Acute zorg rondom kind Op 21 maart 2013 organiseert Edupack een uniek symposium in het centraal gelegen Lelystad. Tijdens dit landelijke symposium worden er interessante onderwerpen behandeld die te maken hebben met de acute zorg rondom kinderen. Aan dit symposium worden tevens 5 accreditatie punten toegekend. ‘s Morgens is er een plenair programma met 3 sprekers: De acute buik bij kinderen door Dr.P.M.A.Broens, Acute lymfatische leukemie door Drs.K.M.J.Heitink-Pollé en Acute benauwdheid door Prof.Dr.P.L.P.Brand. Tijdens het middagprogramma worden er 6 workshops gegeven waarvan u er 3 naar keuze kan bijwonen. Vooraanstaande sprekers zullen de onderwerpen heel praktijk gericht brengen. Onderwerpen dit jaar zijn: Aangeboren hartafwijking, De bedreigde bovenste luchtweg, Vroegtijdige herkenning en signalering van het ernstig zieke kind, Kindermishandeling en de Pasgeborene met een slechte start. Ook de locatie en catering hebben een hoogwaardig karakter waardoor dit symposium een unieke kans is om te netwerken met collega’s en andere disciplines uit de acute zorg! Voor aanmelding of meer informatie ga naar: www.edupack.nl

NICU roadrunner

Alles aan boord en ergonomisch geplaatst Met name bij ernstig zieke baby’s is het noodzakelijke alle intensive-carevoorzieningen aan boord te hebben voor een maximale behandeling en verzorging. De NICU roadrunner is maatwerk en geheel aangepast aan de eisen en wensen van de artsen en het verplegend ambulancepersoneel. Verder is de NICU roadrunner geschikt voor onderstellen als Stryker en Ferno. Alle apparatuur is zodanig geplaatst dat deze in een oogopslag is af te lezen en te bedienen. Maximale ergonomie dus voor de arts en het verplegend ambulancepersoneel, hetgeen maximale zorg betekent voor de baby.

Nationale en internationale Interesse Inmiddels zijn de RAV Zuid-Limburg en diverse academische en perifere ziekenhuizen in Nederland uitgerust met meerdere NICU roadrunners en hebben resterende ziekenhuizen en RAV’s al aangegeven interesse te hebben voor de mobiele couveusebrancard als de huidige apparatuur de komende jaren vervangen moet worden. Ook is de interesse in het buitenland groot. Behalve uit België bestaat er op dit moment met name interesse vanuit in Duitsland, Scandinavië en GrootBrittannië.

Veilig op weg met zieke en te vroeg geboren baby’s Sinds enkele maanden maakt de RAV Zuid-Limburg gebruik van de NICU roadrunner voor het vervoeren van te vroeg geboren of zieke baby’s. Meestal gaan deze transporten van een perifeer ziekenhuis naar een kinderziekenhuis en terug. De eerste ervaringen zijn uitstekend, vertelt Paul Vries, ambulance-verpleegkundige van de RAV Zuid-Limburg. Hij is een van de initiatiefnemers van de ontwikkeling van de couveusebrancard, samen met Nick Braken, clinical engineer van de Instrumentele Dienst van het Maastricht UMC+, en prof. dr. Luc Zimmermann, hoofd van de vakgroep Kindergeneeskunde en Neonatologie, alsook dr. Twan Mulder, chef de clinique van de afdeling Neonatologie van het Maastricht UMC+ .

GGD Zuid-Limburg Maastricht Instruments

December 2012

T: 043-8506705 T: 043-3881371

E: paul.vries@ggdzl.nl E: email@maastrichtinstruments.com

AMBULANCEZORG 33

Initiatief van RAV Fryslân speelt in op behoefte

Eerste symposium voor Rapid Responders groot succes Wat enkele maanden geleden begon als een idee van twee solo-ambulanceverpleegkundigen voor de eigen organisatie, groeide uit tot een geaccrediteerd symposium specifiek bedoeld voor solisten op de Rapid Responder. 94 collega’s uit het hele land kwamen 29 november naar Galamadammen (Friesland), waar gastheer RAV Fryslân hen een breed programma voorschotelde. maakt jouw eigen verantwoordelijkheid is… en blijft. Jij bent verantwoordelijk om ter plekke naar eigen inzicht te handelen en contact op te nemen met het ziekenhuis en/of de huisarts. Jij bent ook degene die moet zorgen voor een zorgvuldige overdracht. Het kan niet zo zijn dat de patiënt tussen wal en schip dreigt te raken.“

Kinderarts Tjalling de Vries uit Leeuwarden neemt de aanwezige Rapid Responders mee in de wereld van de minderjarige comazuipers.

Door: Jouke Wijnalda, RAV Fryslân

Een dag vol afwisseling Een jurist, een kinderarts en een nurse practitioner verzorgden het ochtendprogramma. De middag werd gevuld met workshops over lichamelijk onderzoek longen, cardiologie en vage buikklachten. Daarnaast was er een basistraining geweldsbeheersing, zodat iedereen ook nog fysiek aan de bak kon. Elke symposiumdeelnemer hoefde niks te missen omdat de strak georganiseerde dag zo in elkaar zat dat hij aan elke workshop kon deelnemen.

34 AMBULANCEZORG

Hoe ver gaat jouw inspanningsverplichting? Advocaat Reyer Caderius van Veen, tevens docent bij Hanze Legal, had het over de juridische kaders bij Eerste Hulp Geen Vervoer. “Op het moment dat de Rapid Responder wordt opgeroepen door de meldkamer ontstaat er formeel een overeenkomst tussen de RAV en de patiënt. Die overeenkomst heeft betrekking op het verrichten van ambulancezorg. Vanaf dan heb je als verpleegkundige ook een inspanningsverplichting. Maar tot hoe ver gaat die inspanningsverplichting? Feitelijk komt het er op neer dat elke keuze die jij

Reyer Caderius van Veen kwam met tal van casussen, zoals die van de patiënt die niet mee wilde. “In het geval dat de patiënt - om wat voor reden dan ook - niet mee wil naar het ziekenhuis, zorg dan dat je dat als verpleegkundige schriftelijk vastlegt. Dat hoeft geen groot rapport te zijn. Een papiertje met een korte verklaring waaronder de handtekening van de patiënt staat helpt iets; beter is het om getuigen te zoeken. Dan graag wel een onafhankelijke getuige en niet een andere verpleegkundige of de MMA. Denk bijvoorbeeld aan de buren. Of betrek de politie er bij, dan ben je juridisch helemaal ingedekt. Een proces-verbaal van politiezijde is namelijk nog steeds het hardste bewijsmiddel.“ Ook ten aanzien van protocollen was Reyer Caderius van Veen helder. “De verantwoordelijkheden van de Nurse Practitioner zijn niet vastgelegd in een landelijk protocol. Dat geldt overigens ook voor iedere ambulanceverpleegkundige die zich bezighoudt met Eerste Hulp Geen Vervoer. Daar zouden we in de toekomst nog een verbeterslag kunnen maken.“

Sdu Uitgevers

doen bij een oproep waar drank in het spel is. “Maar heb extra aandacht voor onderkoelingsverschijnselen en hypoglycaemie. Dit is vaker regel dan uitzondering.” Nursepractitioner Björn Pelzer van RAV Limburg Noord sloot het ochtendgedeelte af met het onderwerp pijnbestrijding. Hij deed een voorstel voor een protocol waarbij ook plaats is voor niet-opioide pijnstillers.

Advocaat Reyer Caderius van Veen: “Op het moment dat de Rapid Responder wordt opgeroepen door de meldkamer ontstaat er formeel een overeenkomst tussen de RAV en de patiënt”.

Dagvoorzitter Trea Sandjer: ““Dat dit symposium voorzag in een behoefte was vooraf al duidelijk. De interesse was namelijk groter dan de capaciteit van de locatie”.

Drie glazen alcohol kunnen al coma veroorzaken Kinderarts Tjalling de Vries uit Leeuwarden nam de aanwezigen mee in de wereld van de minderjarige comazuipers. “Bij volwassenen heeft alcohol geleidelijk meer effect naarmate er meer gedronken wordt, bij jongeren is dat anders. Als jongeren drinken gebeurt er in eerste instantie niet zoveel. Maar vanwege het nog niet volgroeid zijn van het brein, kan de jongere in één keer out gaan. Het jonge lichaam gaat een grens over, waarna het brein acuut reageert. “ Het blijkt dat er meisjes van 13 jaar zijn die al na 3 glazen alcohol in coma raakten. Gemeten alcoholpromillage: 1,5%. Dus relatief laag in vergelijking met volwassenen die zwaar drinken en out raken. De Vries: “Kinderen zijn zo ontzettend kwetsbaar. De hersenen zijn nog niet

volgroeid, nog lang niet. Om een beeld te geven: de frontale kwab is uitontwikkeld op het dertiende levensjaar. De temporale kwab pas op je 17de en het duurt tot je 23ste voordat de hersenen helemaal volgroeid zijn.” Na een coma overheerst bij de jongere de schaamte. Ook de ouders zijn van slag. Omdat het iedereen kan overkomen, doen we daarom veel aan preventie en stellen wij ze de vraag ‘wat doen jullie er aan om te voorkomen dat het nog een keer gaat gebeuren?’ Ik krijg regelmatig groepen kinderen over de vloer. Dan laten we zonder een opgeheven vingertje - zien wat het effect van alcohol is op de ontwikkeling van het brein. Dat is voor hen echt een eye opener. Richting de aanwezigen in de zaal gaf De Vries aan dat ze wel weten wat ze moeten

Ervaringen delen voor doorontwikkeling Dagvoorzitter Trea Sandjer, in het dagelijks leven MMA bij UMCG Ambulancezorg/Ambulancezorg Fryslân, was na afloop tevreden. “Dat dit symposium voorzag in een behoefte was vooraf al duidelijk. De interesse was namelijk groter dan de capaciteit van de locatie. De organisatie zat al snel op het maximaal aantal deelnemers en moest daardoor de inschrijving vroegtijdig stopzetten. Over het symposium zelf denk ik dat iedereen wel iets nieuws heeft geleerd. Ook bood de dag een uitstekende gelegenheid om ervaringen met elkaar te delen. Je merkt dat er per regio verschillend tegen de inzet van de Rapid Responder wordt aangekeken. Hierover moet de landelijke discussie nog gevoerd worden.”

Rapid Responder in het kort De Rapid Responder (ook wel Soloambulance genoemd) is een personenauto met medische apparatuur en een vaak extra geschoolde ambulanceverpleegkundige aan het stuur. De verantwoordelijkheid van deze ambulanceverpleegkundige is groot. Hij staat er immers alleen voor. Er kunnen met deze auto geen patiënten worden vervoerd. De Rapid Responder heeft geen vaste locatie en is voortdurend op de weg. Hij kan daardoor in een aantal gevallen sneller ter plaatse zijn om de hulpverlening op te starten. Daarnaast wordt de Rapid Responder ingezet bij medische problemen die ter plaatse kunnen worden opgelost (Eerste Hulp Geen Vervoer). Ook wordt de Rapid Responder ingezet ter assistentie van een reguliere ambulance.

Rapid Responders worden ingezet tot letterlijk de rand van het land.

December 2012

AMBULANCEZORG 35

De Brandweer-, GHOR- en Veiligheidsregio Almanak 2013 is uit! Adresboek Ambulancezorg en GHOR nu gecombineerd met de brandweer- en veiligheidsregio Almanak. Met de inwerkingtreding van de Wet veiligheidsregio’s is de aansturing en coördinatie voor crisisbeheersing en rampenbestrijding neergelegd bij de Veiligheidsregio’s. Gaandeweg zijn deze organisaties steeds meer in het middelpunt komen te staan van de dagelijkse sturing op processen die direct verbonden zijn met het werk van de ambulancesector. Anders gezegd: de ambulancesector is steeds meer onderdeel aan het worden van het grotere geheel dat Veiligheidsregio heet. De Brandweer-, GHOR- en Veiligheidsregio Almanak brengt het totaal in beeld. Daartoe is in de editie 2013 uitgebreid met de Adresgids Ambulancezorg en GHOR.

Isbn 9789012576796

Bestel ‘m nu !

In de Almanak vindt u de namen en contactgegevens van de mensen die het bestuur, directie, staf en operationele leiding uitmaken van veiligheidregio’s, Brandweer, GHOR, Meldkamers, Ambulancediensten en overige organisaties die worden gerekend tot de zestor van de acute zorg. Tevens biedt deze Almanak een overzicht van de diverse overheidsinstellingen, brancheorganisaties, kennisinstituten etc. op dit terrein. Meer informatie op www.sdu.nl

Column

Noot van de redactie: De actualiteit maakt onderstaande column tot eerbetoon aan het adres van de LMAZ: het ministerie van VWS laat in een brief aan alle Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV-en) weten dat het ministerie per 1 januari a.s. ‘de stekker eruit trekt’ en de LMAZ, na een afbouwperiode van één maand, per 1 februari 2013 gesloten is.

Een prachtkoppel: Service Médical en de Landelijke Meldkamer Ambulancezorg De Stichting Service Médical verzorgt de acute medische inzet bij een groot aantal sportevenementen in binnen- en buitenland. Ongeveer 70 van deze evenementen worden jaarlijks gecoördineerd door de LMAZ. Die organisatie vormt een onmisbare schakel tussen de tien hulpverleningsvoertuigen en de reguliere zorginstanties. Service Médical en LMAZ werken al meer dan drie jaar samen. Van onze verslaggever

Voorbereiding Ruim voor aanvang van het evenement ontvangt de LMAZ een wedstrijddraaiboek van het wedstrijdsecretariaat van Service Médical (SSM). Hierin staan bijzonderheden als: naam van de dagcoördinator en diens telefoonnummer, welke artsen en verpleegkundigen op de wedstrijddag werkzaam zijn, welke C2000-gespreksgroep er gebruikt zal worden, adres en de precieze locatie van evenement met zo nodig de volledige route in het geval van een evenement met verplaatsing. In Fase 2 plaatst de LMAZ alle data rond het evenement in haar bedrijfsprocessysteem. Uiterlijk een dag voor het evenement stuurt de LMAZ een fax naar desbetreffende veiligheidsregio(‘s) zodat deze op voorhand op de hoogte zijn van het evenement en de bijbehorende medische voorzieningen. Veel van deze evenementen, vooral de wielerevenementen, gaan door meerdere veiligheidsregio’s en duren enkele dagen. Een voorbeeld is de Eneco tour. Het evenement Op de dag van het evenement meldt de SSM zich via C2000, met behulp van een speciale gespreksgroep in. Ze heeft er dan al voor gezorgd dat ook alle portofoons op deze gespreksgroep zijn ingesteld. Op deze wijze is een eigen verbindingsnet gecreëerd dat ressorteert onder de verantwoordelijkheid van de LMAZ. De LMAZ stelt in een laatste fase de regionale MKA ook nog eens telefonisch op de hoogte van aanvang en einde van het evenement en eventuele laatste bijzonderheden.

December 2012

Medische incidenten Bij medische incidenten is er overleg tussen Service Médical en de LMAZ via C2000. Zo nodig zal de regionale MKA gevraagd worden voor een rendez-vous door een regionale ambulance. Overdracht vindt plaats op een strategische plaats, meestal net buiten het parcours gelegen. In principe rijden de vergunningen dragende ambulances van de SSM alleen binnen de dranghekken of op het evenemententerrein. Door overdracht wordt het werk van de reguliere diensten gerespecteerd, waarbij als praktisch voordeel speelt dat de ambulance van Service in de wedstrijd blijft. Op die wijze is permanentie gegarandeerd. Soms kan en moet SSM zelf naar een ziekenhuis rijden, bijvoorbeeld indien de MKA op dat moment geen ambulance kan leveren. De sportmobiele hulpverleners rijden dan onder de verantwoording van de regionale MKA. De samenwerking SSM-LMAZ is ook in de lopende jaargang weer soepel verlopen en naar wederzijdse tevredenheid. Service Médical ervaart de samenwerking als uniek. LMAZ spreekt van ‘een pracht koppel’.

AMBULANCEZORG 37

Bizarre beknelling Vrijdagmiddag 15.25 (we hebben tot 16.00) gaan plots onze pagers. Het is een adres vlakbij. Eenmaal in de auto horen we al meer: “Lifeliner, OvDG en de 117, jullie zitten in de patch voor de inzet op de Olympiakade, politie en brandweer zijn aanrijdend”…

Door Thijs Gras

Snel lezen we het MDT: twee mannen bekneld in een hoogwerker. Dat is een vreemde melding, maar goed, we rijden snel weg. Het is schuin tegenover de post en even over een strook met gras en bomen crossen is het snelste. Dat doet mijn collega en zo staan we als eerste van de hulpdiensten ter plaatse bij een bizarre

38 AMBULANCEZORG

situatie: op drie hoog zitten twee mannen in het bakje van een hoogwerker, één ligt voorover en ziet er blauw aangelopen uit, zo te zien zit hij knel tussen het bakje en de dakrand van driehoog. De ander houdt zich vast aan de dakrand waar hij met zijn buik naartoe staat. Hij beweegt en roept om hulp voor zijn collega. Onder hun een steiger die ze naar later bleek aan het afbreken waren en die tot twee hoog

loopt, niet ver genoeg om bij ze te komen. Beneden staan een paar mensen rond het bedienpaneel van de hoogwerker driftig te zoeken naar een knop om het bakje naar beneden te halen. Ik zeg tegen mijn collega: ‘dat ziet er niet goed uit’. Dat zijn ook precies de woorden die zij gebruikt voor het nader bericht –later hoorden we dat het MMT deze zes woorden zeer treffend en volledig duidelijk vond-. Omdat

Sdu Uitgevers

alles wat we denken nodig te hebben al gestuurd is, kunnen we niet veel anders doen dan wachten tot de brandweer in stelling is. Brandweer Die komt gelukkig al snel de hoek om geraced. Ook zij hebben meteen door dat het er niet goed uitziet en gaan voortvarend aan de gang: de ladder wordt gestempeld en razendsnel worden twee man met een spreider en een hydraulische schaar op het balkon van drie hoog afgezet. Het bakje gaat meteen terug om mij en de MMT-arts op te pikken. Met twee rugzakken en de zuurstofcylinder gaan we naar boven. We blijven hangen voor de blauw aangelopen man en kunnen verdomd weinig beginnen. Heel frustrerend. We pakken een masker en ballon voor de beademing. Zuurstof volop open en zo verbetert de kleur van de man enigszins. Ik probeer een nader bericht naar de ploegen beneden te geven waar het inmiddels aardig geel, rood en blauw aan het worden is. De brandweer heeft de spreider tussen de daklijst en het bakje gezet en zo wat ruimte gecreëerd. Wel lastig dat daarmee de tweede man meer in de verdrukking dreigt te komen. Deze is totaal overstuur. De MMT-arts die het dichtste bij hem staat probeert hem enigszins gerust te stellen. De man zegt dat hij wel op eigen kracht op het dak kan klimmen: boven het balkon is er een plat dak van ca 1 meter breed over de hele lengte van het huizenblok. Van ons en de brandweer mag dat, want zo lang hij er is, kunnen we zijn maat niet optimaal helpen. Zonder problemen klautert hij op het dak waar hij trillend een sigaret op wil steken. Dat mag niet van ons. Kort daarna is de politie via een ander huis ook op het dak gekomen en ontfermt zich over de man die ergens binnen op verhaal kan komen en gezien kan worden door een ambulanceploeg. Hij wordt niet lang daarna uit voorzorg geplankt en naar een SEH gebracht. Asystolie Het is lastig de man vanuit het bakje te beademen en de MMT arts besluit een face-to-face-intubatie te proberen. Met veel moeite hou ik het hoofd zo dat de stembanden a vue komen. Bij de eerste poging zit hij. Capno is niet aan te sluiten, auscultatie geen optie. Ik zie de tube beslaan en de kleur van de man blijft redelijk. We gaan ervan uit dat hij goed zit. Intussen probeer ik met nu een hand vrij

December 2012

een pols te voelen, maar als ik al ergens bij kan (pols en carotis), blijft het heel lastig te voelen. Voor een monitor was aanvankelijk geen ruimte (en die hadden we ook niet aan kunnen sluiten). We zijn ca 25 minuten bezig als we toch behoefte hebben aan wat aanvullende diagnostiek om te besluiten hoe ver we nog moeten gaan. We hebben alle mogelijkheden gehad, maar het is duidelijk dat deze man eigenlijk reanimatie-behoeftig is. Via een tweede autoladder wordt de monitor aangevoerd. Met veel moeite lukt het ergens wat plakkers op de huid te plakken en een ritme in beeld te brengen. We vreesden het al: asystolie met alleen nog af en toe een p-top. De pupillen zijn wijd en lichtstijf. De man heeft geen spontane ademhaling. Gezien de hele situatie overleggen de MMT-arts en ik: we besluiten te verklaren dat de man helaas is overleden. Daarmee verandert de redding in een berging. Ik meld dit meteen aan de ploegen op de grond en die gaan ervoor zorgen dat het stoffelijk overschot naar beneden kan worden gebracht. De MMT-arts wordt daarna weggeroepen voor een vervolginzet en zijn plaats wordt ingenomen door een brandweerman. Vanuit het bakje stap ik op het lange maar smalle balkon van drie hoog. We vragen een schepbrancard, een lijkzak en een spin. De schepbrancard werken we onder de man en zo kunnen we hem met enige moeite uit het bakje op de schep trekken. De lijkzak doen we over hem heen en we fixeren hem met de spin. Zo wordt hij in de brancardbak van de brandweer gelegd en naar beneden gebracht. Complex Ik ga naar beneden en spreek daar mijn collega. Het was heel raar zo ver van elkaar te werken en minimale mogelijkheden te hebben zaken af te stemmen en te communiceren. Ik had wel een porto maar kon er weinig mee. Zij had zich beneden op allerlei scenario’s voorbereid en moest dan weer switchen van het ene naar het andere scenario. Ze vond het vooral lastig dat ze voor haar gevoel niets kon doen. Achteraf bedacht ik me dat ik misschien via de brandweer wat meer informatie had kunnen doorspelen, maar die waren druk met een ook voor hun uitermate complexe klus.

gehad. Heel toevallig kwam ik de dag daarop goede kennissen van de man tegen die vertelden dat hij die dag jarig was en dat zijn familie met cadeaus op hem had zitten wachten. Toen drongen berichten door over dit ongeluk en de zoon van 18 keek op zijn mobiel op internet waar al meteen foto’s van het incident circuleerden, ook foto’s van het moment dat wij er nog niet bij konden. Het is van vrij ver, maar voor de zoon waren dat natuurlijk afschuwelijke plaatjes. Gelukkig zijn ze niet lang daarna verwijderd, maar het geeft te denken. Beheerders van nieuwssites komt hier grote verantwoordelijkheid toe.

Op drie hoog zitten twee mannen in het bakje van een hoogwerker, één ligt voorover en ziet er blauw aangelopen uit, zo te zien zit hij knel tussen het bakje en de dakrand van driehoog. De ander houdt zich vast aan de dakrand waar hij met zijn buik naartoe staat. Bizar Wat me wel bij deze klus weer opviel is hoe iedereen zijn schouders eronder zet als het er echt op aan komt. Helaas heeft het in dit geval voor de man niet mogen baten. Hij is slachtoffer van een bizar ongeluk. Voor zover we begrepen is het bakje om onduidelijke redenen naar boven geschoten en heeft er zo voor gezorgd dat de man klem kwam te zitten, ook nog eens leunend met zijn buik op het bedienpaneel waardoor daar mogelijk knoppen ingedrukt bleven die dat niet hadden moeten zijn. Helaas was er ook niemand op de grond die wist hoe deze hoogwerker werkte. Hopelijk leidt het onderzoek van de arbeidsinspectie tot inzichten die in de toekomst dergelijke ellende kunnen voorkomen.

Thijs Gras, ambulanceverpleegkundige, met dank aan Silvia van Benten ambulancechauf-

BOT Het BOT-team was ingezet en met de BOT-ter hebben we een goed gesprek

feuse, Sjoerd Greuters MMT-arts en natuurlijk alle andere ingezette hulpverleners, ook die op de meldkamer!

AMBULANCEZORG 39

Help de helper!

“… weliswaar zijn de paddles uit de verpakking gehaald, maar het apparaat ligt werkeloos naast de eettafelpoot.”

Maandagmiddag, 15.09 uuru, melding: reanimatie. Een 57 jarige vrouw is tijdens de maaltijd onwel geworden en ligt nu niet aanspreekbaar op de grond. De vrouw is cardiaal onbelast, een AED-Alert is uitgestuurd en wij zijn eerste auto . We spoeden ons naar een rijtjeswoning in een wijk aan de rand van de stad. De bewoners hebben de deur vast open gezet zodat we direct door kunnen lopen naar de woonkamer… Door Piet Bakker Fotografie GB Designers.nl

Mevrouw ligt op de grond, vlak naast de eettafel. De verdwaasde echtgenoot doet wanhopig pogingen zijn vrouw, op instructie van de centralist, hartmassage te geven. De dochter des huizes loopt gillend rond en smeekt ons haar moeder te helpen. Verder zit op een krukje naast de deur van de woonkamer een hevig geëmotioneerde jonge man, donkerblauwe jas aan, zijn handen voor zijn gezicht. Wat me direct opvalt, is de ongebruikte AED. Weliswaar zijn de paddles uit de verpakking gehaald, maar het apparaat ligt werkeloos naast de eettafelpoot. De vraag van mijn collega waar de AED-er is gebleven blijft onbeantwoord in het rumoer. We starten de reanimatie, krijgen weer ritme en output en besluiten op transport te gaan. Het aanbod van de tweede auto om mee te rijden naar het ziekenhuis wordt dankbaar aanvaard

40 AMBULANCEZORG

door echtgenoot en dochter. Alleen de man met de blauwe jas schudt het hoofd, pakt het ongebruikte gele koffertje en vertrekt met neergebogen hoofd. Te laat realiseer ik me dat dit de hulpvaardige AED hulpverlener is, die naar huis vertrekt, wachtend op de volgende oproep… Wie is hij? Wat beweegt hem AED hulpverlener te zijn? Hoe heeft hij deze hulpverlening ervaren? Wat ging er mis en hoe gaat hij nu verder? Waar kan hij zijn verhaal kwijt ? Hoeveel van deze ‘blauwe jassen’ zijn er eigenlijk? Ik ga op zoek naar deze anonieme groep weldoeners, die een steeds belangrijkere schakel vormen in de acute hulpverlening… AED-alert Sinds enkele jaren worden diverse systemen gebruikt, die de burger betrekken bij een hulpverlening; denk bijvoorbeeld aan Burgernet. Ook AED-alert is zo’n systeem. In ons land worden zo’n 300 mensen per week getroffen door een circulatiestil-

Sdu Uitgevers

stand.1 De meeste daarvan gebeuren buiten het ziekenhuis. Het is inmiddels ruimschoots bewezen dat hoe eerder er adequaat gehandeld wordt, hoe groter de overlevingskansen van de patiënt zijn. En de buurman of voorbijganger is er altijd sneller dan de ambulance.

Ik denk regelmatig terug aan de man met de blauwe jas Vrijwilligers Het AED-alert systeem heeft een aantal kanten, die cruciaal anders zijn dan systemen waarin de burger alleen om informatie wordt gevraagd. Hierdoor verdient de groep AED-vrijwilligers bijzondere aandacht. Zij lopen namelijk een emotioneel risico. Allereerst moeten we bedenken dat we niet te maken hebben met professionals, maar met vrijwilligers, ofwel mensen die voor hun plezier, interesse en maatschappelijke of sociale betrokkenheid deel uitmaken van de plaatselijke EHBOvereniging, maar zelden of nooit terechtkomen in een situatie van leven of dood. We verwachten van deze mensen dat ze als eerste ter plaatse gaan om in een vaak emotionele omgeving een reanimatie op te starten. Dhr. Geppaart uit Terheijden, een dorpje onder de rook van Breda, neemt deel aan AED-alert. “Ik ben destijds als ambtenaar bij Defensie deel gaan uitmaken van het EHBO-team. Eerst werden we intern opgeleid, later bij de plaatselijke EHBOvereniging. Sinds 1998 ben ik bij deze vereniging en sinds 5 jaar maak ik deel uit van AED-alert. Een keer in de twee weken is er een lesavond; ongeveer 5 keer per jaar oefenen we actief met de AED.”

inzet. Hoewel we over het algemeen wel gezien worden door de ambulancedienst, blijft het vaak bij een snelle hand, wat ook begrijpelijk is. Verder ken ik ervaringen van mensen die niet zo netjes werden behandeld door ambulancepersoneel; die aan de kant gezet werden en verder genegeerd. Dat begrijpen de mensen niet.” Mw. Koekkoek, van de EHBO-vereniging Gilze, herkent deze reacties. “Ik ken geen mensen die problemen hebben ervaren na een inzet, maar ik denk niet dat de mensen weten waar ze naar toe moeten als dit wel het geval is. Ik ben vertrouwenspersoon van de vereniging en mocht iemand zich melden dan zou ik ze vermoedelijk doorverwijzen naar de huisarts.” Reacties op internetforums en de paar AED-ers die ik heb kunnen spreken, bevestigen dit beeld. Bewuste inzet Jean-Paul Kuijpers, werkzaam op de Gemeenschappelijke Meldkamer Tilburg, is zich bewust van de risico’s die deze hulpverleners lopen. “Bij elke reanimatiemelding maken wij een zorgvuldige afweging of een AED-alert zinvol is. Bij een traumatische reanimatie zetten we per definitie geen burgerhulpverleners in; bij kinderreanimaties zijn we er zeer terughoudend mee. Dit heeft alles te maken met de behandeling die deze beide doelgroepen nodig hebben. Deze vergen namelijk hele andere vaardigheden dan de ‘normale’ reanimatie. Bovendien willen we burgers niet blootstellen aan de emotionele impact die deze specifieke situaties kunnen hebben.” Hij herkent het beeld dat Geppaart en Koekkoek hebben helemaal niet. “Ik heb vele EHBO verenigingen rondgeleid op de meldkamer en bij die gelegenheid is gesproken over het belang van contactpersonen in de vereniging. Deze mensen moeten de AED-hulpverleners wijzen op de mogelijkheid om bij behoefte “… donkerblauwe jas aan, zijn handen voor zijn gezicht.”

Een inzet, en dan… Het AED-alert systeem zoekt hulpverleners binnen een beperkte straal van het incident. Dat betekent dat het aantal oproepen in de regel zéér beperkt is. Maar áls er een komt, is er een reële kans dat de hulpverlener de patiënt (van gezicht) kent. Dhr. Geppaart: “De laatste keer was het een man die ik al jaren ken, ik had hem kort geleden nog gesproken. Hij is 25 jaar lid geweest van onze vereniging.” Dit kan niet alleen complicerend werken tijdens een inzet, maar vooral ook daarna. Iemands leven redden kan een heel goed gevoel geven. Maar gevoelens zoals angst, hulpeloosheid of afschuw zijn ook mogelijk, vooral bij een niet gelukte reanimatie. Wanneer er sprake is van de eerste keer en/of er een emotionele band is tussen hulpverlener en patiënt, maakt dat eerstgenoemde bijzonder kwetsbaar. Genoeg redenen dus om de nazorg voor een burgerhulpverlener goed te regelen. Maar is dit ook het geval? Dhr. Geppaart: “Ik zou werkelijk niet weten waar ik terecht kan, mocht ik ooit problemen krijgen met een inzet. Ik praat altijd wel na met mijn vrouw; ook op de vereniging hebben we het erover, dat helpt me tot nu toe voldoende. Ik zou waarschijnlijk op internet zoeken, iets van slachtofferhulp of zo. Ik zou wel liever op afspraak met iemand praten die ter zake kundig is, die de dezelfde ervaringen heeft. Ik zou niet snel zomaar een telefonische hulpdienst bellen. Ik mis de terugkoppeling na een

December 2012

AMBULANCEZORG 41

aan nazorg contact met hen op te nemen. Het is de bedoeling dat deze contactpersonen de hulpverleners adequaat doorverwijzen. Ik denk dat de lijnen voor iedereen duidelijk zijn.” Veel onduidelijkheid Een belrondje langs diverse Brabantse verenigingen leert mij echter het tegenovergestelde. Structuren voor adequate nazorg ontbreken vrijwel overal. Voor mij is duidelijk dat er nog veel onduidelijk is. Hebben we het allemaal wel zo goed geregeld als over het algemeen aangenomen wordt? Geen enkele voor deze doelgroep relevante hulporganisatie, inclusief Slachtofferhulp, heeft objectieve gegevens over de behoefte aan nazorg en in welke vorm. Nergens wordt geregistreerd welke hulpverlener reageert op een oproep en welk percentage daar achteraf problemen van ondervindt, wat overigens om privacy redenen ook lastig te organiseren is. Je zou hier uit kunnen concluderen dat er blijkbaar geen behoefte aan is, maar dat lijkt mij twijfelachtig, al kan ik dat evenmin onderbouwen. Dhr. Van Erp, manager en woordvoerder van Stichting AED Tilburg: “Mensen willen wanhopig graag informatie hebben achteraf. Ze zijn op zoek naar bevestiging dat er goed door hen gehandeld is, niet eens zozeer naar informatie over de patiënt. Mensen koppelen de uitkomst van een reanimatie onterecht aan hun eigen handelen, worden onzeker als de patiënt overlijdt en worstelen vervolgens met een schuldgevoel. Bij ons in Tilburg heeft zeker 15-20% van de hulpverleners achteraf behoefte aan een vorm van nazorg.” De meningen over wie hierin dan het initiatief zou moeten nemen verschillen. Kuijpers ziet een rol weggelegd voor het bedrijf AED Alert. “Zij zijn degene die het systeem leveren en de mensen inschrijven, dus is het een logische gedachte dat ze de mensen ook monitoren, en eventueel adequaat doorverwijzen.” AED Alert BV laat weten zichzelf uitsluitend te zien als leveranciers van een product en niet als hulpverlener. Van Erp ziet meer in coördinatie door de meldkamers of de Hartstichting. Dhr. Van de Pas, arts en MMA van de RAV Brabant MWN, is dit laatste met hem eens. Daarnaast is er volgens hem een belangrijke taak voor de ambulancebemanning.

“De ambulancebemanning is prima in staat om te beoordelen in welke mate iemand hulp nodig heeft. Daarbij blijkt uit de praktijk dat mensen het liefst ervaringen delen met professionals die bij dezelfde casus geweest zijn.” Compliment Gelukkig is het niet alleen maar kommer en kwel in AED land. Er is na een periode waarin uitsluitend gepraat werd over opleidingen en systemen nu een toenemende belangstelling voor de individuen die dit systeem belangeloos mogelijk maken. Op lokaal niveau zien we inmiddels verschillende initiatieven om de nazorg te verbeteren. Stichting AED Tilburg heeft bijvoorbeeld een overzichtelijke site, waar AED hulpverleners ook terecht kunnen voor nazorg. Als Van Erp benaderd wordt met een hulpvraag, beoordeelt hij waar de vraag thuishoort. Technische vragen beantwoordt hij zelf, een enkeling verwijst hij naar psycholoog of huisarts. Voor specifiek medische vragen of de behoefte de betrokken ambulancebemanning te spreken heeft hij afspraken met Van de Pas: ”In bepaalde gevallen kunnen we zo iemand via de teammanager in contact brengen met de betrokken ambulanceverpleegkundige. Hoewel we geen patiënt gerelateerde informatie verstrekken, kan dit voor mensen veel duidelijk maken en helpt hen te begrijpen waarom het op een bepaalde manier gelopen is. Het voorziet duidelijk in een behoefte. Daarnaast worden nog andere initiatieven ontwikkeld.”

Wat doet het met hem als het dan opeens ‘echt’ is? Deze initiatieven zijn van harte toe te juichen. Mensen blijken behoefte te hebben aan een vorm van nazorg en ik zou willen dat daar in meer regio’s aandacht voor was. Toch is daarmee nog niet alles gezegd. Het probleem moet niet primair aan het einde maar aan het begin van het traject aangepakt worden. Ik krijg namelijk niet zozeer het idee dat er te weinig vormen van nazorg beschikbaar zijn, maar wel dat er te weinig informatie is over de weg ernaartoe. Hier ligt naar mijn mening een belangrijke taak voor de opleidingsinstituten. Laten deze vooral hun cursisten niet alleen technisch maar ook mentaal goed voorbereiden. Ik ben er zeker van dat hierin nog veel te verbeteren is. Er is nog veel werk aan de winkel. Er is nog veel onderzoek nodig, initiatieven blijven welkom. Maar het begint in het klein, bij het zíen van de AED hulpverlener ter plaatse, bij waardering voor wat ze doen. Dat helpt al veel, en ze verdienen het. En laten we als ambulancezorg dan vooral bij onszelf beginnen. Een compliment kost tenslotte niets, maar scheelt voor onze ‘blauwe jassen’ álles……! Piet Bakker, ambulancechauffeur RAV Brabant MWN Breda-Noord Bronnen: www.hartstichting.nl

… “Te laat realiseer ik me dat dit de hulpvaardige AED hulpverlener is, die naar huis vertrekt, wachtend op de volgende oproep…”

42 AMBULANCEZORG

Sdu Uitgevers

Boekbespreking

Maar ik heb helemaal geen centjes voor de begrafenis 33 jaar ambulancehulpverlening er alleen maar sprake was van ‘laden en lossen’ tot de hoogwaardige professioEen blik achter de schermen van de dagelijkse praktijk van de ambulancehulpverlening. uiteenlopende, soms bizarre situaties en nele inzetDe tot op heden. de bijzondere omstandigheden waaronder de hulpverleners te werk gaan,

Ronald de Jong

tarten elk verbeeldingsvermogen. De rauwe werkelijkheid is schokkend, niet alleen voor de zieken, gewonden, geliefden en nabestaanden, maar ook voor de hulpverleners zelf. Immens verdriet, verscheurde toekomstdromen, maar ook emoties als vertedering, vreugde en dankbaarheid, wisselen elkaar in snel tempo af. Hulpverleners moeten sterk in hun schoenen staan om dit alles het hoofd te bieden. De impact die dit heeft op hulpverleners, hoe zij dit ervaren en verwerken, wordt op onverbloemde wijze in heldere taal weergegeven. Er wordt inside- en achtergrondinformatie gegeven waar buitenstaanders weinig van weten of zelden bij stilstaan. Drieëndertig jaar ambulancehulpverlening, van het prille begin in de jaren ‘70 waar er alleen maar sprake was van ‘laden en lossen’ tot de hoogwaardige professionele inzet tot op heden.

Auteur van het boek Ronald de Jong, ambulanceverpleegkundige.

December 2012

Ronald de Jong is Ambulanceverpleegkundige / First Responder en sinds 1978 werkzaam in de ambulancehulpverlening. Beklede functies zijn o.a.: Motorverpleegkundige / Officier van Dienst Geneeskundig / Hoofdverpleegkundige / Repatriëringverpleegkundige / Meldkamer centralist.

Wat lezers vinden: Het is inderdaad zo dat we in de hulpverlening veel meemaken wat in wisselende mate indrukken achterlaat. Fijn dat iemand het initiatief heeft genomen om deze ervaringen te delen. Bijzonder fraaie weergave van alles wat ons rondom patiënten zo regelmatig bezighoudt. Freek Boekhoudt, Traumatoloog/chirurg. Was werkzaam op traumaheli Lifeliner 3.

Man! Je hebt het voor elkaar... Ik vocht al een paar keer tegen de brok in mijn keel de afgelopen dagen. Vanochtend het slotstuk gelezen... nou, de tranen rolden over mijn wangen maar ik had geen enkele behoefte meer om ze te bedwingen. Het verdriet van Bart, je eigen geworstel en, toegegeven, mijn eigen opgebouwde rugzak aan ervaring deed me vanochtend de das om. Vind ik he-lemaal niet erg, overigens. Is namelijk ook een keer gezond. Ik heb moeite gehad om de kracht van je boek onder woorden te brengen maar nu weet ik het: je

Ronald de Jong

Een blik achter de schermen van de dagelijkse praktijk van de ambulancehulpverlening. Opgetekend door Ronald de Jong, al 33 jaar ambulanceverpleegkundige. De uiteenlopende, soms bizarre situaties en de bijzondere omstandigheden waaronder de hulpverleners te werk gaan, tarten elk verbeeldingsvermogen. De rauwe werkelijkheid is schokkend, niet alleen voor de zieken, gewonden, geliefden en nabestaanden, maar ook voor de hulpverleners zelf. Immens verdriet, verscheurde toekomstdromen, maar ook emoties als vertedering, vreugde en dankbaarheid, wisselen elkaar in snel tempo af. Hulpverleners moeten sterk in hun schoenen staan om dit alles het hoofd te bieden. De impact die dit heeft op hulpverleners, hoe zij dit ervaren en verwerken, wordt op onverbloemde wijze in heldere taal weergegeven. Er wordt inside- en achtergrondinformatie gegeven waar buitenstaanders weinig van weten of zelden bij stilstaan. Drieëndertig jaar ambulancehulpverlening, van het prille begin in de jaren ‘70 waar

Fragment: “Ik weet ook dat ik nooit meer beter word. Ze bestralen me alleen om te zorgen dat ik geen pijn heb.” Ik knik bevestigend, ik ken na al die maanden zijn dossier van A tot Z. “Ik weet ook dat ik nooit meer beter word. Ze bestralen Hij zegt: “Ik lang leven en wil me zal alleen niet om te zorgen dat meer ik geen pijn heb.” Ik knik bevestigend, ik ken na al die maanden zijn dossier zelf graag wat dingen regelen.” Ik verwacht van A tot Z. Hij zegt: “Ik zal niet lang meer leven en wil zelf graag wat dingen regelen.” Ik verwacht dat hij vraagt om ergens naar toe te gaan.toe Dat heb mis. dat hij vraagt om ergens naar teikgaan. Als ik hoor waar hij hulp bij nodig heeft, voel ik de in mijn hoofd pulseren en zakt de grond Dat heb ik aderen mis. Als ik hoor waar hij hulp bij onder mijn voeten weg. nodig heeft, voel ik de aderen in mijn hoofd pulseren en zakt de grond onder mijn voeten weg.”

schildert ons niet af als de helden van 112 maar gewone mensen van vlees en bloed. Op verzoek anoniem.

Maar ik heb helemaal geen centjes voor de begrafenis…, een boek geschreven door een auteur vanuit de dagelijkse ambulance praktijk. Voorbeelden spreken voor zich. Achter deze verhalen schuilt een hoop emotie en verdriet. Dat maakt het voor diegenen die Ronald kennen, nog sprekender. Sommige uitdrukkingen hoor ik hem zeggen. Een boek wat de realiteit weergeeft van ambulancevervoer tot de huidige ambulancezorg! Het boek is zeker aan te bevelen aan een ieder die binnen dit domein wil gaan werken. Reggie Diets, Regionaal opleidingscoördinator Ambulancezorg. Universitair docent onderzoeker.

AMBULANCEZORG 43

Toediening van acetylsalicylzuur bij profylactisch acetylsalicylzuurgebruik Introductie Acetylsalicylzuur (ASA) staat aan de basis voor behandeling van het acute myocardinfarct. ASA vermindert het risico op overlijden door myocardinfarct of beroerte met 19 tot 32%.1 ASA remt irreversibel de trombocytenaggregatie en is ongeveer 7-10 dagen werkzaam. In het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA 7.2) wordt bij een myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) acetylsalicylzuur 500 mg 1dd i.v. voorgeschreven.2 Sommige patiënten gebruiken profylactisch acetylsalicylzuur, bijvoorbeeld als secundaire preventie na TIA, hersen- of myocardinfarct. Indien deze patiënten zich presenteren met een acuut coronair syndroom zouden zij, ongeacht profylaxe, eenmalig ASA krijgen. Logischerwijs zou dit de kans op complicaties zoals bloedingen kunnen vergroten. Het is de vraag of een hoge bolus acetylsalicylzuur in de acute, prehospitale fase bij deze patiënten gecontra-indiceerd is, en zo ja, wat mogelijke complicaties zijn.

Onderzoeksvraag Geeft eenmalige, hoge oplaaddosis acetylsalicylzuur bij verdenking op acuut coronair syndroom bij patiënten met profylactisch acetylsalicylzuurgebruik een verhoogd risico op complicaties in de acute, prehospitale fase? Methode In oktober 2012 leverde de zoekopdracht in PubMed naar: “chronic + aspirin/ acetylsalicylic acid + acute coronary syndrome/myocardial infarction” 411 treffers op. Hierbij is de zoekopdracht gelimiteerd tot Engelse en Nederlandse artikelen. Na screening van titel en abstract zijn 14 artikelen geselecteerd. Na verdere analyse zijn 5 artikelen geselecteerd voor verwerking in deze paper. Deze worden elk kort behandeld. Resultaten Eén studie onderzocht retrospectief de incidentie van adverse events geassocieerd met prehospitale toediening van aspirine. Alle patiënten met een mogelijk cardiaal syndroom werden geïncludeerd. Primaire uitkomstmaat

44 AMBULANCEZORG

was een adverse event na prehospitale aspirinetoediening door de emergency medical services (EMS), bij ontslag van SEH, en 6 en 24 uur hierna. Van alle 25.600 patiënten waren er 2.399 met een mogelijk cardiaal syndroom. Hiervan hadden 585 patiënten vooraf aspirine genomen en 893 patiënten kregen aspirine van het SEH-personeel. Geen van de patiënten had een adverse event tijdens het SEH-bezoek. De 219 patiënten wier dossier kon worden achterhaald hadden ook geen complicatie tijdens de daaropvolgende ziekenhuisopname.3 Een andere studie volgde het ziekenhuisbeloop van STEMI-patiënten op anti-trombotica. De 8.224 patiënten werden gestratificeerd in drie groepen: groep 1 had geen eerdere chronische anti-trombotische medicatie (n = 6004), groep 2 gebruikte chronisch ASA (n = 2022), en groep 3 kreeg langdurig OAC (n = 198). Patiënten met anti-trombotische therapie waren ouder en hadden een hoger baseline risicoprofiel. Infarctgrootte op basis van creatine kinase was lager in deze groep. Ziekenhuismortaliteit (groep 1: 8.0%, groep 2: 12.8%, groep

3: 16.2%) en grote bloedingscomplicaties (groep 1: 1.6%, groep 2: 2.0%, groep 3: 4.1%) waren het hoogst in de OAC-groep. Echter, na adjustering voor confounders waren ASA- en OAC-gebruik (resp. odds ratio [OR]: 0.98, 95% confidence interval [CI]: 0.80-1.21; 1.06, 95% CI: 0.66-1.71) geen onafhankelijke predictoren voor overlijden in het ziekenhuis. Men concludeerde dat eerder gebruik van ASA of orale anticoagulantia niet geassocieerd was met een hogere ziekenhuismortaliteit.4 In een studie onder patiënten met acuut STEMI onderzocht men de prevalentie van chronische OAC-therapie en het effect op behandeling en uitkomsten. De STEMI-patiënten met OAC hadden een slechter risicoprofiel en kregen minder vaak reperfusie- of antiplaatjestherapie. Daarbij had deze groep vaker major adverse events (dood, recidief myocardinfarct of grote bloeding, p=0.005). Multivariate analyse toonde dat ejectiefractie, roken en multiple vaatziekte, maar niet OAC, onafhankelijke predictoren hiervan waren.5 Een vierde studie beschreef het effect van eerder gebruik van aspirine of anti-ischemische therapie op klinische uitkomsten bij instabiele angina pectorispatiënten. Aspirine, maar niet antiischemische therapie vóór opname van patiënten met instabiele AP, was geassocieerd met een lagere incidentie van non-Q-golf AMI bij opname (5% vs. 14% bij patiënten zonder aspirine, p=0.004). Het multivariate model toonde geen correlatie tussen eerder medicijngebruik en overlijden (adjusted OR [95% CI]: 2.38 [1.14 to 3.98]).6 In de laatste studie is het chronisch gebruik van een hoge dosis ASA (>325 mg per dag) geëvalueerd. Resultaten

Sdu Uitgevers

Foto: Arie van Dijk

(5-7%): bij eerder gebruik maagklachten en maagpijn; actief ulcus pepticum, gastritis, gastro-intestinale bloedingen; cerebrovasculaire bloedingen; overgevoeligheid voor salicylzuurverbindingen (bijv. sommige astmapatiënten); derde trimester zwangerschap; bloedingsdiathese. De meest voorkomende complicaties bestaan uit maagklachten , gastro-intestinale bloedingen, salicylaatintoxicatie (zelden).9 Conclusie Bij ACS-patiënten met profylactische acetylsalicylzuur lijkt eenmalige toediening van hoge dosis acetylsalicylzuur niet meer complicaties te geven. Het bewijs hiervoor is echter zeer summier en dient gestructureerder onderzocht te worden. Auteurs: K.S. Liem, co-assistent, Faculteit Medische Wetenschappen, Universiteit van Utrecht J. de Nooij, arts MG, Medisch Manager RAVHM Correspondentie via: jdenooij@ravhm.nl

Referenties 1. Pollack C, et al. Antiplatelet therapy in acute coronary syndromes: the emergency physician’s perspective. J Emerg Med. 2007;35(1):5-13. 2. Landelijk Protocol Ambulancezorg 7.2. Herziene versie maart 2011. Acetylsalicylzuur. 2011:169. 3. Quan D, et al. Prehospital use of aspirin rarely is

tonen een verhoogd risico op grote extra-craniële bloedingen.7 Discussie Deze beknopte literatuurstudie tracht te evalueren of patiënten die chronisch ASA gebruiken een verhoogd risico hebben op complicaties indien zij een hoge oplaaddosis ASA ontvangen bij verdenking op ACS. Geen van de artikelen heeft de onderzoeksvraag specifiek onderzocht. Drie auteurs concluderen dat er geen hogere mortaliteit of meer (major) adverse events optreden.3-5 Echter, in de eerst behandelde studie is het onduidelijk welke chronische ASA-gebruikers een extra bolus krijgen. Feit blijft dat er geen complicaties zijn beschreven. Tekortkomingen van de andere studies zijn dat er alleen gekeken is naar chronisch ASA-gebruik (dus zonder bolus), er geen sprake is van een prehospitale setting en dat in één van de

December 2012

studies OAC worden vergeleken en niet ASA. Tot slot lijkt het chronisch gebruik van een verhoogde dosis ASA een grotere kans op bloedingen te geven, maar of dit geëxtrapoleerd kan worden naar een eenmalige bolus ASA is onduidelijk.8 Van enkele artikelen kon alleen het abstract worden gelezen waardoor uitgebreidere informatie ontbrak. Op basis van de gevonden literatuur kan men geen harde conclusie trekken of er vaker complicaties optreden, omdat de studies niet voldoen aan de onderzoeksvraag en geen randomized controlled trials zijn. Het summiere bewijs dat er is wijst erop dat er niet meer dodelijke of bloedige complicaties optreden. In de beschreven studies waarschuwt men nadrukkelijk voor ASA-gebruik in de volgende gevallen: intracerebrale/ gastro-intestinale bloeding, ulcus, aortadissectie.8 Het Farmacotherapeutisch Kompas geeft als contra-indicaties

associated with adverse events. Prehosp Disaster Med. 2004;19(4):362-5. 4. Bauer T, et al. Impact of chronic antithrombotic therapy on hospital course of patients with acute myocardial infarction. Clin Cardiol. 2009;32(12):718-23. 5. Oudot A, et al. Impact of chronic oral anticoagulation on management and outcomes of patients with acute myocardial infarction: data from the RICO survey. Heart. 2006;92:1007-83. 6. Borzak S, et al. Effects of prior spirin and antiischemic therapy on outcome of patients with unstable angina. Am J Cardiol. 1998;81:678-81. 7. Berger J.S., et al. Is there an association between aspirin dosing and cardiac and bleeding events after treatment of acute coronary syndrome? A systematic review of the literature. Am Heart J. 2012;164(2):153-62. 8. Woollard M., et al. Pre-hospital aspirin for suspected myocardial infarction and acute coronary syndromes: A headache for paramedics? Emerg Med J. 2001;18:478-81. 9. www.fk.cvz.nl/; trefwoord: ascal (28-10-2012).

AMBULANCEZORG 45

KORT NIEUWS

ZegelGezond zoekt experts Waar vind je op het internet websites met betrouwbare gezondheidsinformatie? Zowel patiënten, hun naasten als professionele hulpverleners zien door de bomen het bos niet meer. Ambulanceverpleegkundigen en verpleegkundig meldkamercentralisten zijn BIG-geregistreerde professionals en komen daarom in aanmerking om voor ZegelGezond Nederlandse sites met informatie over ziekten en gezondheid te beoordelen. ZegelGezond is een organisatie die publiek en professionals wil ondersteunen bij het waarderen van medische informatie op het internet. Door de wirwar aan sites is er grote behoefte aan duidelijkheid over welke informatie nu wel of niet te vertrouwen is. Zegelgezond wil hieraan bijdragen door ten eerste sites te onderwerpen aan een check van een aantal essentiële kenmerken voor een goede en betrouwbare site. Na het goed doorstaan van deze test, krijgt de site het

ZegelGezond zegel. Vervolgens vindt er een beoordelingsronde plaats door zowel professionals met specifieke kennis van de op die site gegeven informatie, als het publiek. Een site krijgt dan twee rapportcijfers en daarmee kunnen bezoekers een indruk krijgen van de betrouwbaarheid van de getoonde informatie. Verder heeft ZegelGezond een zoekmachine. Deze ordent de zoekresultaten op basis van kwaliteit (hoogste cijfers) en grootste relevantie. Sites beoordelen is een goede manier om extra kennis te verwerven. De vak experts die nu meedoen met ZegelGezond geven aan dat hun communicatie met patiënten verbeterd is. Het overzicht van websites, het inzicht in de beoordelingen van collega’s én de eigen betrokkenheid zijn nuttig tijdens gesprekken. Je krijgt bovendien een zogenoemd online ‘Expertbewijs’ waarmee je op je

online cv, profielen op sociale media of andere websites kunt laten zien wat je doet voor ZegelGezond. Mogelijk kun je er in de toekomst accreditatiepunten mee verdienen. En behalve voor jezelf, kun je ZegelGezond goed gebruiken bij het informatie geven aan een patiënt of diens familie. Wie het leuk en belangrijk vindt om hieraan als vak expert een bijdrage te leveren, kan zich aanmelden op www. zegelgezond.nl/word-ook-expert . Op deze website vindt u meer informatie en ook kunt u hier een folder downloaden om anderen te interesseren.

HIG Traffic Systems is erkend specialist op het gebied van verkeerstechniek. Door zelf producten en systemen te ontwikkelen, volgt HIG de razendsnelle ontwikkelingen in de verkeersbranche op de voet. Deze sterk innovatieve instelling, gekoppeld aan ervaring, leidt elke keer weer tot snelle en succesvolle maatoplossingen.

Opticom Rood licht, paaltjes en slagbomen maken het de hulpdiensten haast onmogelijk om op tijd bij de noodlocatie te arriveren. Met Opticom is dit verleden tijd! Kenmerken • Prioriteitsbehandeling voor brandweer, ambulance en politie • Vanaf 600 meter te activeren • Geen kostbare aanleg qua infrastructuur • Altijd groen licht • Verbeterde veiligheid • Geheel draadloos

HIG Traffic Systems Klipperaak 101 • 2411 ND Bodegraven • Telefoon 088 62 27 444 • www.hig.nl

Prehospitale zorg in Portugal (Deel 2) In het vorige nummer kon je lezen over de preklinische zorg in Portugal. Je maakte kennis met de INEM, het Instituto Nacional de Emergência Médica (Nationaal Instituut voor Spoedeisende Medische hulp), een sinds 1981 bestaande overheidsorganisatie die de ambulancezorg in Portugal coördineert en deels uitvoert. Ook werd gekeken naar enkele ontwikkelingen op het gebied van de spoedeisende genees- en verpleegkunde. In dit tweede deel komen de meldkamer en de praktijk aan bod, dankzij een bezoek en een dienst meerijden met de artsenauto (VMER, Viatura Médica de Emergência e Reanimação). en de aan te vinken antwoorden (en tevens vrij prominent een klok die de seconden telt) en op het andere komt meteen de locatie waar iemand vandaan belt in beeld. Bij elke melding kan een van de meestal twee artsen die dienst doen meeluisteren en inbreken in het gesprek. Sinds kort is er een in Portugal zelf ontwikkeld uitvraagsysteem geïmplementeerd dat acht urgenties kent. Acht is het laagste, bij drie of hoger wordt een ambulance gestuurd. Tijdens uitvragen, zeg maar na het ‘knipmoment’ - waarvoor men hier streeft naar 90 seconden -, wordt de melding doorgegeven aan de uitgifte waar in Lissabon drie centralisten voor verantwoordelijk zijn. Interessant is de optie dat als alle centralisten bezet zijn, de melding automatisch wordt doorgezet naar de aannemende centralist van een van de drie andere CODU’s die op dat moment de oren vrij heeft. Als deze de melding honoreert, komt de ritopdracht terecht bij de uitgifte van de CODU waarin de melding zich bevindt. Ambulance op weg na aansturing door de CODU, één van de vier meldkamers in Portugal. Fotograaf: Thijs Gras

De CODU In Portugal wordt de meldkamerrol uitgevoerd door een onderdeel van de INEM, de CODU (uit te spreken als Kodoe), wat staat voor Centro de Orientação de Doentes Urgentes, ofwel Centrum voor beoordeling van urgente patiënten. Er zijn vier CODU’s die het hele land bestrijken. De ingang is vergelijkbaar met die van ons: een melder belt 112, komt bij de politie die vraagt wie men wil hebben, brandweer, politie of ambulancedienst en vervolgens wordt doorgeschakeld naar de betreffende meldkamer. De melding wordt aangenomen door een Assistente Técnico de Emergência (ATE) zonder medische achtergrond. In de CODU Lissabon zijn 11 aannameplaatsen. Zij hebben twee schermen: op het ene het uitvraagprotocol

December 2012

Uitgifte De uitgevende centralist zoekt een ambulance van BLS-niveau (SBV, Suporte Basico de Vida) en zorgt dat zo nodig de artsenauto (VMER) uitrukt als ALS-niveau op basis van de melding geïndiceerd lijkt. Voor het platteland is er sinds 2007 een soort tussenoplossing: inzet van een ambulance bemand door een SEH-verpleegkundige (SIV, ofwel Suporte Imediato de Vida). Voorts kan men dan kiezen voor primaire inzet van een van de vijf helikopters. Meestal worden deze overigens gebruikt voor secundair vervoer. Voor Lissabon stad (ca. 500.000 inwoners) waren er ca. 16 BLS-wagens en vier VMER’s. Besteld vervoer valt volledig buiten de CODU. Het enige is dat de INEM-ploegen soms complexe patiënten interklinisch vervoeren (vergelijkbaar met ons MICU-vervoer, maar er zitten ook minder instabiele patiënten bij).

AMBULANCEZORG 47

De melding wordt aangenomen door een Assistente Técnico de Emergência (ATE) zonder medische achtergrond. In de CODU Lissabon zijn 11 aannameplaatsen. Fotograaf: Thijs Gras

Voor de verbindingen gebruikt men een digitaal systeem dat erg lijkt op ons C2000, met herkenbaar probleem: slechte binnenhuisdekking. Fotograaf: Thijs Gras

Daarnaast biedt de CODU inhoudelijke ondersteuning aan de ploegen in het veld. Net als bij ons kunnen 12-kanaals Ecg’s worden verstuurd die via de CODU gaan, daar worden beoordeeld en dan doorgaan naar eventueel een interventiecentrum. Ook bij de eerder besproken Via Verde-patiënten speelt de CODU een belangrijke faciliterende rol. Van 2007-2010 had men onder andere speciaal hiervoor verpleegkundigen achter de knoppen.

extra functionaliteiten zijn toegevoegd. Ten eerste de CODUmar, een soort Radio Scheveningen waarbij schepen op zee een beroep kunnen doen op de expertise van een arts om advies te krijgen over hoe om te gaan met acute gezondheidsproblemen aan boord. Voorts kan de CODU-Mar natuurlijk hulp sturen zoals schepen, helikopters of opvang in een haven regelen. Ten tweede heeft de INEM het beheer van het Vergiftigingen Informatiecentrum (Centro de Informação Antivenenos, CIAV) dat in een aparte kamer in hetzelfde gebouw zetelt. Hier zit een arts die 24 uur per dag informatie verschaft, niet alleen aan professionals (zoals bij ons), maar ook aan het publiek. Per jaar zijn er rond de 30.000 meldingen met benzodiazepinen bovenaan en in de top tien vooral medicijnen en schoonmaakmiddelen. Bijzonder daar: op plek 10 een bestrijdingsmiddel.

Interessant is de optie dat als alle centralisten bezet zijn, de melding automatisch wordt doorgezet naar de aannemende centralist van een van de drie andere CODU’s die op dat moment de oren vrij heeft. Soort C2000 Voor de verbindingen gebruikt men een digitaal systeem dat erg lijkt op ons C2000, met hetzelfde grote probleem: slechte binnenhuisdekking. Gelukkig heeft iedere ploeg een mobiele telefoon die zekerder is in het gebruik (althans onder normale omstandigheden). Door het verzenden van statussen is de CODU op de hoogte van de beschikbaarheid van de diverse voertuigen. Bij een inzet wordt de locatie meteen op een kaart aangeduid en komt er een inzetvoorstel, gebaseerd op de snelste auto (men gaat uit van een gemiddelde snelheid van 70 km/u). Toch moet de centralist wel nadenken, want dit is niet altijd de meest optimale optie, zeker niet als die auto over bruggen moet die behoorlijk kunnen ophouden. Psycholoog Interessant is verder dat op minimaal een van de vier CODU’s een psycholoog aanwezig is voor mensen met acute psychische problemen. Deze kunnen variëren van psychiatrische en psychosociale problemen, tot mensen die behoefte hebben aan opvang na een schokkende gebeurtenis (getuigen van een ongeval, zelf gereanimeerd hebbend etc.). Omdat er gemakkelijk geschakeld kan worden, is deze persoon voor alle CODU’s aanspeelbaar. Ook aardig is dat aan de CODU te Lissabon twee

48 AMBULANCEZORG

Meerijden op de VMER Uw verslaggever Thijs Gras mocht zaterdag 30 juni 2012 van 8.00 tot 16.00 uur een dienst meedraaien op de drukste VMER van Lissabon, verbonden aan het ziekenhuis van het Hospital de São Francisco Xavier. Hij werd ontvangen door verpleegkundige Carlos Miguel Rocha die hem de wagen en de uitrusting toonde. Deze is behoorlijk uitgebreid met veel medicatie (hoewel wij het meeste ook hebben), een larynxmasker, lange lijnen, thoraxdrains, uitgebreide sets tubes en intubatiebestek. Ook zij gebruiken een Boussignacsysteem. Ik vond de medicatie- en infuuskoffer erg zwaar en onhandig. De Lifepack 12 was een bekende verschijning. Opvallend: setjes buizen voor bloedafname (twee verschillende sets voor de twee ziekenhuizen waar ze het meest mee te maken hadden). In de auto was een koelkast tevens warmtekast voor alles wat koud (medicatie) of warm (infuusvloeistof ) moet blijven. SEH Daarna nog even een rondleiding over de SEH. Hier merk je dat er geen systeem is met huisartsen zoals bij ons. Veel van de patiëntenpopulatie is bejaard. Er wordt duidelijk aan triage en trajecten gedaan. Hiervoor hanteert men de kleuren die bekend zijn uit de Manchester systematiek. Bijzonder vond ik dat elke SEH een observatorium heeft waar mensen die 24-48 uur moeten liggen worden geplaatst; bij ons zouden die worden opgenomen (vonden ze overigens logischer). Ook apart is de politiepost die naast elke grote SEH zit. De meldingen kwamen binnen via de telefoon. De anesthesist

Sdu Uitgevers

Ricardo Dias die dienst had sliep nog even uit na een woelige nacht, maar hem werd weinig rust gegund. De eerste melding kwam om 9.22: een zwangere, à term met contracties. De VMER werd op basis van het systeem mee gealarmeerd. Afstand: bijna 35 kilometer! Ter plaatse om 09.48 troffen wij een dame die al in de brandweerambulance lag en wat contractiel was. Ze was wel multipara, maar eigenlijk was dit een overbodige inzet: de dame werd door de twee brandweerlieden naar het ziekenhuis gebracht nadat de arts een korte overdracht had achtergelaten. ‘Dit komt bijna nooit voor, een zwangere,’ zei de arts nog. Om 10.31 melding van een vrouw van 90 in een bejaardentehuis met pijn op de borst. Na 10 minuten ter plaatse: het bleek helemaal geen pijn op de borst te zijn, maar wat pijn in de schouder die meer myalgeen was. Nergens aanwijzingen voor cardiale problemen. De dame was wel erg ziek en verzwakt en zag er niet best uit mede door een huidziekte. De arts droeg haar over aan de ATE’s die haar naar het ziekenhuis brachten. Hij liet haar nog wel even vernevelen om de longen ruimte te geven en hoorde een spoortje vocht in de longen, maar gaf geen waaknaald want anders moest hij mee en dat was nou weer niet nodig. 12.13: weer een zwangere (zal je net zien), nu gecollabeerd in een winkelcentrum. Ter plaatse een dame van 27 met een redelijke buik van ca. 25 weken. Ze was wat hypotensief. De verpleegkundige zette een lijntje en gaf een beetje glucose ter versterking. Onder begeleiding van de arts ging ze per brandweerambulance naar het ziekenhuis. Wij reden met de VMER voorop. Het is in Portugal gebruikelijk dat een ambulance de lampen aan heeft als achterin iemand vervoerd wordt. Om 13.44 weer een belletje: we waren net klaar met eten. Door het naar de auto lopen en aanvullen liep de vertrektijd wat uit: eerst om 13.51 waren we op stoom. 14.01 ter plaatse. Melding was een vrouw van 59 die niet aanspreekbaar was. Ze lag op bed en reageerde inderdaad matig. Waarschijnlijk speelden depressies bij haar beeld een belangrijke rol. Ze werd voorzien van een schriftelijke overdracht van de arts, door de brandweerambulance naar het ziekenhuis gebracht. En zo eindigde de dienst met deze vier inzetten. De arts gaf zelf toe dat hij in geen van deze vier inzetten echt nodig was

geweest. Vooral bij de eerste melding had men wel een beetje een risico gelopen zeker gezien de afstand: een heel gebied zat langere tijd zonder ALS-optie. Ik vond dat er vrij relaxed (wat mij betreft iets te) werd omgegaan met het uitrukken: de opstarttijd was vrij lang. In het drukke verkeer werd spaarzaam van de signalen gebruik gemaakt (men had een door de arts te bedienen kastje met een keur aan Amerikaanse geluiden zoals de slow-whoop en de vrachtwagentoeter). Natuurlijk scheelt het dat men weet dat er al snellere hulp ter plaatse of onderweg is en ook het veelvuldig niet geheel noodzakelijk inzetten stompt een beetje af. Tot slot Het was een uiterst interessant en intensief bezoek. Natuurlijk is nog niet van alle aspecten het beeld even scherp. Conclusie is dat het niveau van medische zorg, zowel klinisch als preklinisch, zeker goed te noemen is. De indruk bestaat wel dat er nog winst te boeken is op het gebied van efficiency en kwaliteit. Veel mensen kijken hiervoor belangstellend naar het Nederlandse systeem. Voor ons is hun integratie met de SEH een interessant aspect en ook de optie van psychiatrische en psychologische hulp vond ik een mooie aanvulling. Dat men een duidelijk witte meldkamer heeft met techniek waardoor doorschakelingen naar het hele land mogelijk zijn, is navolgenswaardig. In de toekomst zag men wel wat in het verder integreren met de telefonische medische advieslijn die uitgaat van het Ministerie van Volksgezondheid en door verpleegkundigen bemand wordt (Saùde 24). Voorts bleek dat het uitvraagsysteem nog tekort schiet om meldingen goed op de individuele situatie toe te snijden. Hierdoor vindt veel onnodige inzet plaats met risico’s dat de schaarse ALS middelen bij relatief simpele gevallen worden ingezet. Thijs Gras is zeer veel dank verschuldigd aan Pedro Vasconcelos, João Lourenço, Luis Ladeira en Inêz Elvas voor al hun inspanningen om dit bezoek in alle opzichten tot een succes te maken. Ook dank aan de INEM te Lissabon voor de medewerking en natuurlijk aan coördinerend arts Ana Lufinha van de VMER van het Hospital de São Francisco Xavier en de ploeg waar Thijs gast bij was, bestaande uit verpleegkundige Carlos Miguel Rocha en anesthesist Ricardo Dias.

Inzet van de middelen van de INEM

Uw verslaggever Thijs Gras reed een dienst mee op de drukste VMER van Lissabon, verbonden aan het ziekenhuis van het Hospital de São Francisco Xavier. Fotograaf: Thijs Gras

December 2012

Jaar

Ambu-

lances

VMER

Motor* Heli- kopter**

Pediatrie NVIC

2004

409.061

36.953

433

450

1.118

28.807

2005

507.658

46.350

2.602

507

1.077

28.177

2006

568.694

46.247

3.188

504

1.001

27.620

2007

639.733

56.178

3.297

672

1.010

30.070

2008

725.900

67.652

2.662

515

1.108

30.415

2009

721.881

57.889

2.240

459

1.114

31.022

2010

683.697

53.304

1.582

715

1.407

28.281

2011

700.147

59.226

2.745

916

1.500

28.472

* alleen in Lissabon en Porto **betreft alleen vervoerde personen, niet aantal inzetten of oproepen

AMBULANCEZORG 49

Ambulanceverpleegkun STEMI-infarcten Een onderzoek naar de achtergronden Van alle myocardinfarcten wordt 33% niet herkend door ambulanceverpleegkundigen; het niet maken van een 12-afleidingen-ECG lijkt hieraan ten grondslag te liggen. Dat is de meest opmerkelijke uitkomst van een onderzoek dat tot doel had aan te tonen welke factoren bepalend zijn voor het missen van deze infarcten. Het onderzoek maakte deel uit van de masterstudie tot verpleegkundig specialist acute zorg. De uitkomsten roepen een aantal discussiepunten op en geven in elk geval aanleiding tot vervolgonderzoek. Dit artikel neemt u mee door de aanleiding voor het onderzoek, het verloop, de belangrijkste resultaten, conclusies en aanbevelingen.

Door Eugène den Boer Fotografie Ruud Verhalle

Aanleiding In 2009 overleden in Nederland ongeveer 7000 personen als gevolg van een myocardinfarct(1). Per 100.000 inwoners zijn dit 50 mannen en 37 vrouwen. Het aantal patiënten met cardiale problemen in Nederland neemt toe. Jaarlijks worden 87.000 patiënten met een cardiale oorzaak in het ziekenhuis opgenomen; daarvan krijgt 26% de diagnose myocardinfarct. Deze toename leidt ertoe dat ook ambulancediensten meer en meer in aanraking komen met myocardinfarcten. Bovendien schakelen ook de huisarts en de huisartsenpost steeds vaker meteen de ambulancedienst in bij het vermoeden van een cardiale oorzaak. In geval van een myocardinfarct is het is zaak dat patiënten, om verdere schade aan het hart te voorkomen, zo snel mogelijk een PCI-behandeling (Percutane Coronaire Interventie) krijgen om de afsluiting te verhelpen. Daarom is het sinds enkele jaren protocol om patiënten rechtstreeks naar een PCI-centrum

50 AMBULANCEZORG

te vervoeren bij het signaleren van een myocardinfarct. Vroegtijdig cardiale problemen opsporen is van groot belang om schade aan het hart te voorkomen of te beperken. Dat vraagt deskundigheid van ambulanceverpleegkundigen. Echter niet alle ambulanceverpleegkundigen zijn - als gevolg van verschillen in (medische) achtergrond - op cardiaal gebied op hetzelfde niveau geschoold. Bovendien komt er in de toekomst nog een categorie ambulanceverpleegkundigen bij: de bachelor geschoolde, met nog minder cardiologische ervaring. Dit alles leidt tot grote verschillen in kennis en ervaring. De veronderstelling is dat hierdoor myocardinfarcten en in het bijzonder STEMI-infarcten gemist worden. Daarnaast zijn er mogelijk nog andere oorzaken waardoor ambulanceverpleegkundigen STEMI-infarcten missen. Dit vormde de aanleiding om, in het kader van de opleiding tot verpleegkundig specialist acute zorg, binnen de RAV Brabant Midden-West-Noord (RAV Brabant MWN) een praktijkonderzoek uit te voeren.

Onderzoek literatuur Allereerst is in de literatuur gezocht naar mogelijke oorzaken en verklaringen voor het missen van STEMI-infarcten. Een aantal jaar geleden bleek al veel onderzoek te zijn gedaan naar de tijdwinst die te behalen is door iemand primair naar een ziekenhuis met PCI-faciliteiten te vervoeren. Hierin werden spectaculaire tijdwinsten beschreven van wel 81 minuten(2). Patiënten die binnen 60-90 minuten na het ontstaan van de klachten een PCI-behandeling ondergaan, hebben een betere kans op overleven(3). Toch haalt het merendeel van de patiënten in de diverse (buitenlandse) studies deze tijd niet. Hiervoor zijn allereerst oorzaken aan te voeren die liggen bij de patiënt zelf. Denk hierbij aan het verkeerd beoordelen van klachten door de patiënt, het bellen van een huisarts in plaats van een ambulance, het alleen zijn op het moment van het ontstaan van de klachten, het al eerder gehad hebben van cardiale klachten, de hogere leeftijd van de patiënt(4)(5)(6). In sommige studies werden vertragingen van 4 tot 6 uur gevonden alvorens de patiënt besloot om hulp te zoeken.

Sdu Uitgevers

ndigen missen

Tijdverlies kan ook ontstaan door de presentatie van klachten. In 2003 is veelvuldig onderzoek gedaan naar de presentatie van klachten bij vrouwen met een myocardinfarct(7). Hieruit bleek dat slechts 30% van de onderzochte vrouwen de kenmerkende pijn op de borst had. Dit in tegenstelling tot de meeste mannen. Doordat klachten zich op een andere manier presenteren, hebben vrouwen vaak niet in de gaten dat ze een myocardinfarct hebben. In 2006 werd in Amerika onderzoek gedaan naar het maken van een 12-afleidingen-ECG door paramedics(8). Hieruit bleek dat de paramedics goed in staat waren om een 12-afleidingenECG te maken en te beoordelen. Het laten beoordelen door een cardioloog in de kliniek, door het versturen van het 12-afleidingen-ECG, had hierbij geen meerwaarde. Een zoektocht naar vergelijkbare onderzoeken in Nederland heeft niets opgeleverd. Omdat de situatie in Nederland anders is – wij kennen gespecialiseerde verpleegkundigen met gedegen vooropleiding - zijn de resulta-

December 2012

ten hier waarschijnlijk nog beter. In een onderzoek naar het missen van myocardinfarcten op de Spoedeisende Hulp (SEH) bleek dat 19 van de 889 patiënten met een myocardinfarct niet als zodanig waren gediagnosticeerd(9). Bij het bestuderen van de 12-afleidingen-ECG’s door onafhankelijke artsen bleek dat in twee gevallen het ECG verkeerd was beoordeeld. Andere factoren die het lastig maakten om het 12-afleidingen-ECG te beoordelen, waren bij de overige 17 patiënten: linker bundeltakblok, vroege repolarisatie, pericarditis en een kleine ST-segmentafwijking. Deze afwijkingen zijn ook binnen de ambulancezorg te verwachten. Alleen zijn hier afspraken gemaakt welke afwijkingen buiten de competenties van de ambulanceverpleegkundigen vallen(10). Uit twee andere studies(11)(12) bleek dat er verschillende andere oorzaken ten grondslag kunnen liggen aan het niet herkennen van myocardinfarcten. Zo bleek dat een groot gedeelte van de patiënten waarbij een myocardinfarct was gemist, geen cardiale voorgeschie-

denis had. Een gedeelte werd gediagnosticeerd met gastro-intestinale klachten alsook luchtweginfecties. Daarnaast was het foutief beoordelen van het 12-afleidingen-ECG in 25% van de gevallen de oorzaak van het niet herkennen van het myocardinfarct. Doel en onderzoeksvragen De resultaten van het literatuuronderzoek brengen ons terug bij het onderzoek dat eind 2011 werd uitgevoerd binnen regio 3 (Tilburg en omstreken) van de RAV Brabant MWN. Het betrof een praktijkonderzoek naar het missen van STEMI-infarcten door ambulanceverpleegkundigen. Het doel was aan te tonen welke determinanten bepalend zijn voor het missen van STEMI-infarcten, zodat dit inzicht kan bijdragen aan de daling van het aantal gemiste STEMIinfarcten. Met als uiteindelijke doel dat patiënten met ernstige cardiale problemen (nog méér dan nu al het geval is) de zorg krijgen waar ze recht op hebben en geen extra vertraging oplopen in de behandeling van hun myocardinfarct.

AMBULANCEZORG 51

Hierbij werd de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Hebben het aantal werkzame jaren bij de ambulancedienst, de vooropleiding van de ambulanceverpleegkundigen, de presentatie van de klachten bij de patiënten, de aanwezigheid van een huisarts bij de hulpverlening, het tijdstip van de hulpverlening, het geslacht van de patiënten of zichtbare afwijkingen op het 12-afleidingen-ECG invloed op het missen van STEMI-infarcten door ambulanceverpleegkundigen? Methode van onderzoek Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is gekozen voor een case control studie. Dit is een onderzoeksvorm waarbij in dit specifieke geval casussen van gemiste en niet-gemiste myocardinfarcten met elkaar worden vergeleken, om zo bepalende oorzaken voor het missen te kunnen achterhalen. In dit onderzoek is teruggekeken (retrospectief ) naar de periode 1 januari tot 1 juli 2011. De onderzoekspopulatie bestond uit alle patiënten met cardiale klachten, myocardinfarcten, hyperventilatie of bovenbuikklachten die in die periode zijn vervoerd. Vooraf zijn criteria opgesteld waaraan de onderzoekspopulatie moest voldoen. Voor zowel de casegroep als de controlegroep zijn criteria opgesteld om de samenstelling van beide populaties vooraf te kunnen bepalen. Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van databases van de RAV Brabant MWN en de drie deelnemende ziekenhuizen binnen de regio. Ook hiervoor zijn vooraf criteria opgesteld zodat de gebruikte data achteraf reproduceerbaar zijn. Tevens levert het een eenduidige database op vanuit de ziekenhuizen.

Definitieve onderzoekspopulatie In de onderzoeksperiode (1 januari tot 1 juli 2011) zijn 229 patiënten met een myocardinfarct vervoerd naar de deelnemende ziekenhuizen. Hiervan voldeden 66 ritten aan de opgestelde criteria. In 163 gevallen was er weliswaar sprake van een myocardinfarct, maar voldeden ze niet aan de opgestelde criteria. Het betrof meestal een non-STEMI infarct dat niet waarneembaar is op het 12-afleidingen-ECG.

52 AMBULANCEZORG

Kenmerken Ruim 65% van de ambulanceverpleegkundigen van RAV Brabant MWN regio 3 is man. De leeftijd varieert tussen de 29 en 56 jaar. Het aantal jaren werkervaring ligt behoorlijk uit elkaar. Gemiddeld hebben de ambulanceverpleegkundigen 11 jaar ervaring in de ambulancezorg, grotendeels bij de huidige werkgever, de RAV Brabant MWN. Van de ambulanceverpleegkundigen heeft 63% één specialistische vooropleiding en werkervaring binnen dat specialisme. De reden van verwijzing van patiënten is in de meeste gevallen een myocardinfarct, wat conform verwachting is. In 89% van de gevallen is er aan een cardiale oorzaak voor de klachten gedacht. In ongeveer de helft van het aantal gevallen is de melding gedaan door de patiënt of familie door 112 te bellen. Dit voorkwam een extra vertraging in de hulpverlening. In de gevallen dat de huisarts of huisartsenpost (buiten kantooruren) is gebeld, ontstond in 21% van de gevallen extra vertraging. In die gevallen kwam de melding bij de huisarts binnen; deze is vervolgens eerst zelf ter plaatse gegaan. Hierna is pas vervoer via de ambulance geregeld. In 15% van de gevallen gaven de klachten blijkbaar geen aanleiding om een 12-afleidingen-ECG te maken. Oorzaken hiervoor zijn in de dossiers niet teruggevonden.

Analyse Uit het onderzoek blijkt dat in 67% van de gevallen de ambulanceverpleegkundige een correcte diagnose stelde: myocardinfarct. Echter uit de gegevens blijkt dat in 33% van de ritten niet de juiste diagnose werd gesteld. Waar in het ziekenhuis de diagnose STEMI werd gesteld, is deze niet door de ambulanceverpleegkundigen gesteld. Met betrekking tot de kenmerken van de ambulanceverpleegkundigen werden geen significante verschillen gevonden. Zowel leeftijd, geslacht, werkzame jaren als vooropleiding liet geen verschillen zien. Ook het geslacht van de patiënt was niet gerelateerd aan het missen van het STEMI-infarct, zoals wel naar voren was gekomen in de literatuur(7). Hetzelfde geldt voor het tijdstip van de hulpverlening. Wel bleek er een relatie met de aanwezigheid van de huisarts. Bij 11 patiënten (50%) met een niet-herkend STEMIinfarct was de huisarts aanwezig. Terwijl bij 34 patiënten (76%) met een herkend STEMI-infarct geen huisarts aanwezig was. Het wel of niet maken van een 12-afleidingen-ECG blijkt duidelijk samen te hangen met het herkennen van een STEMI. Dit lijkt een voor de hand liggende uitkomst te zijn. Toch zijn er wel een paar zaken die opvallen. Aller-

Sdu Uitgevers

eerst zijn twee (20%) STEMI-infarcten herkend zonder dat de ambulanceverpleegkundige een 12-afleidingen-ECG heeft gemaakt. Daarnaast valt op dat er 14 maal (25%) wel een 12-afleidingen-ECG is gemaakt, maar toch geen STEMI is gezien. Terwijl dat later in het ziekenhuis wel is geconstateerd. Uit een analyse (zie onderstaande tabel) waarbij alle relevante variabelen vergeleken worden (logistische regressieanalyse), blijkt dat het maken van een 12-afleidingen-ECG de belangrijkste voorspeller is voor het niet-missen van een STEMI. Dus als een ambulanceverpleegkundige bij elke patiënt waar in de differentiaaldiagnose aan een myocardinfarct wordt gedacht een 12-afleidingen-ECG maakt, worden er aanmerkelijk minder STEMIinfarcten gemist. De aanwezigheid van de huisarts bij de hulpverlening geeft een grotere kans op het missen van een STEMI, al is deze factor net niet significant. Voor de andere variabelen geldt eveneens dat er geen significant resultaat is. De conclusie op basis van deze data is dat er maar één factor echt van belang is om een STEMI niet te missen: het maken van een 12-afleidingen-ECG.

in een aantal gevallen de diagnose van de huisarts gevolgd, zonder dat de ambulanceverpleegkundige hier zelf een oordeel over velt. Indien de huisarts een IAP (Instabiele Angina Pectoris) heeft geconstateerd terwijl het achteraf een STEMI blijkt te zijn, heeft de ambulanceverpleegkundige in de meeste gevallen verzuimd om een 12-afleidingen-ECG te maken. Het niet maken van een 12-afleidingen-ECG is een afwijking van het ambulanceprotocol (10). Indien de ambulanceverpleegkundigen bij iedere patiënt een 12-afleidingen-ECG zou maken, worden minder STEMIinfarcten gemist. Echter, ook als er wel een 12-afleidingen-ECG wordt gemaakt, worden er nog steeds STEMI-infarcten gemist. In die gevallen ligt de oorzaak dan in het niet-correct interpreteren van het 12-afleidingen-ECG. Gedegen kennis om een 12-afleidingen-ECG correct te kunnen beoordelen, moet bij de ambulanceverpleegkundige aanwezig zijn. Discussie Dit is het eerste onderzoek naar de oorzaken van het missen van een STEMI door ambulanceverpleegkundigen, uitgevoerd in slechts één regio. Door te

Tabel logistische regressieanalyse met het missen van een STEMI als afhankelijke variabele Determinanten

Odds Ratio (OR)

95% B.I.*

12-afleidingen-ECG (wel gemaakt)

0,05

0,01

–

Huisarts (wel aanwezig)

4,11

0,95

– 17,75

0,40

Tijdstip hulpverlening (20.00 u – 08.00 u)

0,27

0,06

–

1,10

Vooropleiding (IC/CCU)

0,31

0,08

–

1,18

Geslacht patiënten (man)

1,53

0,38

–

6,15

Ervaring ambulanceverpleegkundigen

0,97

0,89

–

1,07

kijken naar de ritten van de RAV in deze regio is een kleine onderzoekspopulatie verkregen. De kans dat door deze selectie een vertekening is ontstaan, kan niet geheel worden uitgesloten. Daar staat tegenover dat de vooropleiding van de ambulanceverpleegkundigen binnen andere regio’s gelijk is. Ook is te verwachten dat patiënten met een STEMI overal op dezelfde manier hun klachten uiten. Daarom mag verwacht worden dat de resultaten en conclusies van dit onderzoek ook gelden voor andere regio’s in Nederland. In dit onderzoek zijn de ritregistratie van de RAV Brabant MWN en de registratie van 12-afleidingen-ECG’s van de ziekenhuizen gecombineerd. Tijdens het onderzoek bleek dat de registratie van 12-afleidingen-ECG’s bij de RAV Brabant MWN niet betrouwbaar was. Een aantal 12-afleidingen-ECG’s was niet terug te vinden. Hierdoor moest noodgedwongen worden teruggevallen op de 12-afleidingen-ECG’s van de meewerkende ziekenhuizen. Tussen het door de ambulanceverpleegkundige gemaakte 12-afleidingen-ECG en het gemaakte 12-afleidingen-ECG in het ziekenhuis zit een geschatte tijd van ongeveer 30 minuten. Het kan dus theoretisch zo zijn dat de STEMI zich in die 30 minuten pas heeft geopenbaard op het 12-afleidingenECG. Toch is dit niet erg waarschijnlijk, omdat cijfers hierover ook in de literatuur niet terug te vinden zijn. Vervolgonderzoek met daarbij een adequate registratie van door ambulanceverpleegkundigen gemaakte 12-afleidingen-ECG’s moet hier meer helderheid over geven.

* B.I.= betrouwbaarheidsinterval

Conclusie De omvang van het probleem van het aantal gemiste STEMI-infarcten is groter dan vooraf verwacht. In maar liefst 33% van de gevallen wordt een STEMI gemist. Dit percentage is vele malen hoger dan mocht worden verwacht op basis van de literatuurstudie. Vooraf werd verwacht dat de aanwezigheid van de huisarts een mogelijke oorzaak zou kunnen zijn voor het missen van een STEMI. Uit de analyse komt dit ook als relevante factor (p=0,025) naar voren. En ook in de regressieanalyse is het een factor van betekenis, alleen niet meer significant. Blijkbaar wordt

December 2012

AMBULANCEZORG 53

Aanbevelingen Dit onderzoek toont de noodzaak aan om vaker een 12-afleidingen-ECG te maken. Het standaard maken van een 12-afleidingen-ECG moet tot de routine van elke ambulanceverpleegkundige gaan behoren bij iedere patiënt waar een STEMI in de differentiaaldiagnose voorkomt. De ambulanceverpleegkundigen moeten deze noodzaak ook inzien. In 2011 startte de RAV Brabant MWN al met scholing in het (pre)klinisch redeneren. Door het uitbreiden van de kennis over het (pre) klinisch redeneren en het stellen van een differentiaaldiagnose wordt vaker rekening gehouden met de mogelijkheid van een STEMI. De aanwezigheid van een huisarts is eveneens een factor van betekenis gebleken bij het missen van een STEMI. Daarom strekt het zeer tot aanbeveling altijd een 12-afleidingen-ECG te maken als de patiënt door de huisarts wordt ingestuurd voor een cardiaal probleem of als een cardiale oorzaak niet is uit te sluiten. Dit is conform landelijk ambulance protocol (10). Het is belangrijk om de kennis van het beoordelen van een 12-afleidingen-ECG te onderhouden, bij voorkeur via een tweejaarlijks terugkerende scholing.

Literatuur

Tot slot Het onderzoeksrapport kan worden opgevraagd via www.hbo-kennisbank. nl, onder de titel ‘Myocardinfarct onder de loep’. Voor vragen en/of opmerkingen over dit artikel kunt u mailen naar e.boer@ravbrabantmwn.nl.

7. McSweeney, J., Cody, M., O’Sullivan, P., Elber-

1. Poos, M., Dis van, I., Engelfriet, P. & Deckers, J. (2010). Hoe vaak komen coronaire hartziekten voor en hoeveel mensen sterven eraan? Bilhoven: RIVM. 2. Terkelsen, C. J., Lassen, J. F., Norgaard, B. L., Gerdes, J. C., Poulsen, S. H., Bendix, K. & Andersen, H. R. (2005). Reduction of treatment delay in patients with ST-elevation myocardial infarction: impact of pre-hospital diagnosis and direct referral to primary percutanous coronary intervention. European Heart Journal, 26:770-777. 3. Mingo, S., Goicolea, J., Nombela, L., Sufrate, E., Blasco, A., Millan, I. & Alonso-Pulpon, L. (2009). Primary percutaneous angioplasty. An analysis and their prognostic implications. Rev Esp Cardiol, 62(1):15-22. 4. Ingarfield, S., Jacobs, I., Jelinek, G. & Mountain, D. (2005). Patient delay and use of ambulance by patien with chest pain. Emergency medicine Australia, 17: 218-223. 5. Morgans, A., Archer, F. & Allen, F. (2008). Patient gencies: Determinants and predictors of patient delay. Journal of emergency primary health care, vol6: issue 3. 6. Khraim, F. & Carey, M. (2009). Predictors of prehospital delay among patients with acute myocardial infarction. Patient education and

early warning symptoms of acute myocardial infaction. Circulation, 108: 2619-2623. 8. Morrison, L., Brooks, S., Sawadsky, B., McDonald, A. & Verbeek, R. (2006). Prehostpital 12-lead electrocardiography impact on acute mortality: A systematic review. Academic emergency medicine, 13: 84-89. 9. Pope, H., Aufderheide, T., Ruthazer, R., Woolard, Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in

MWN Verpleegkundig specialist acute zorg bij somatische aandoeningen

the emergency department. The new England

Ambulancezorg 7.2. Zwolle : Ambulancezorg Nederland, 2011.

Toon Voorham

Selker, H. (1993). Missed diagnoses of acute

Lector bij het Kenniscentrum Zorginnovatie

myocardial infarcytion in the emergency depart-

van de Hogeschool Rotterdam

ment: Results from a multicenter Study. Annals od emergency medicine, 22:579-582. 12. Sequist, T., Bates, D., Cook, F., Lampert, S., Schaefer, M., Wright, J. & Lee, T. (2004). Prediction of missed myocardial infarction among symptomatic outpatients without coronary heart disease. American heart journal, 149:75-81.

54 AMBULANCEZORG

Resultaten en conclusies • 33% van de STEMI-infarcten niet herkend door de ambulanceverpleegkundigen. • Huisarts aanwezig bij hulpverlening bij ruim 50% van de niet-herkende STEMI-infarcten. • Hierbij werd er vaak geen 12-afleidingen-ECG gemaakt. • Alleen het maken van een 12-afleidingen-ECG van significante betekenis om geen STEMI te missen.

journal of medicine, 342: 1163-1170. 10. Ambulancezorg Nederland. Landelijk Protocol

11. McCarthy, B., Beshansky, J., D’Agostino, R. &

Beleidsadviseur GGD Rotterdam Rijnmond

Methode van onderzoek • Case control studie over de periode 1 januari 2011 tot 1 juli 2011. • Vergelijking databases van de RAV Brabant MWN en drie deelnemende ziekenhuizen. • In totaal 66 ritten betrokken binnen het onderzoek.

son, K., Moser, D. & Garvin, B. (2003). Women’s

R., Feldman, J., Beshansky, J. & Selker, H. (2000).

Ambulanceverpleegkundige RAV Brabant

Onderzoeksdoelstelling • Aantonen welke determinanten bepalend zijn voor het missen van STEMI-infarcten. • Nog méér patiënten met ernstige cardiale problemen krijgen de zorg waar ze recht op hebben.

decision making in prehospital health emer-

myocardial infarction treatment, times and

Eugène den Boer

Onderzoeksvraag • Hebben het aantal werkzame jaren bij de ambulancedienst, de vooropleiding van de ambulanceverpleegkundigen, de presentatie van de klachten bij de patiënten, de aanwezigheid van een huisarts bij de hulpverlening, het tijdstip van de hulpverlening, het geslacht van de patiënten of zichtbare afwijkingen op het 12-afleidingen-ECG invloed op het missen van STEMI-infarcten door ambulanceverpleegkundigen van RAV Brabant MWN regio 3?

of reperfusion delays, their determining factors,

counseling, 75:155-161.

Dit onderzoek kwam tot stand door de bereidwillige medewerking van de RAV Brabant MWN.

Samenvatting

Aanbevelingen • Maken van 12-afleidingen-ECG’s moet meer tot de routine van ambulanceverpleegkundigen gaan behoren. • Betere toepassing van het klinisch redeneren en stellen van differentiaal diagnose noodzakelijk. • Scholing kan de cardiologische kennis vergroten en het aantal niet-herkende STEMI-infarcten laten dalen. • Vervolgonderzoek onder een grotere onderzoekspopulatie noodzakelijk voor preciezer duiden oorzaken.

Sdu Uitgevers

Deﬁbrillator Monitor Systems

Kleiner en lichter - modulair en ﬂexibel

odule Totaal gewicht met deﬁ-m

SLECHTS 6,3 kg

SLIM :

life energy Met de nieuwe deﬁbrillator-/pacermodule SLIM biedt de ongeëvenaarde mobiliteit en ergonomie bij het dagelijkse gebruik in de ambulance:

2012-9

U Modulair systeem voor ononderbroken bewaking van plaats van incident tot in het ziekenhuis. U Vooraf aangesloten elektroden om snelle diagnose en therapie te ondersteunen. U Intelligent energiebeheer voor de beste betrouwbaarheid, zelfs in kritieke situaties. U Groot 8.4” kleurenscherm met instelbare conﬁguraties voor maximaal zes curven en alle parameterwaarden. U Printer met 106 mm papierbreedte waarmee maximaal 6 curven tegelijkertijd afgedrukt kunnen worden. U Bluetooth®, GSM GPRS, LAN. U Masimo® Rainbow® SET SpO2, SpCO®, SpHb® en SpMet®. * basisconﬁguratie

Corpuls® Nederland BV Chr.Huygensweg 25a 3225 LD Hellevoetsluis Tel. +31 (0)181 - 390 963

Fax +31 (0)181 - 390 970 E-mail: info@corpuls.nl www.corpuls.nl

Corpuls® Belgium BVBA/SPRL Rue Colonel Bourg 127-129 1140 Bruxelles Tel. +32 (0)2 - 757 69 05

Fax +32 (0)2 - 757 69 07 E-mail: info@corpuls.be www.corpuls.be

Lid van:

Ketenzorg! LIFENET System 5.0 is een veelomvattend platform dat moeiteloos gegevens mobiliseert voor meer efﬁciëntie in het zorgproces. Het levert kritieke informatie met de snelheid die uw teams nodig hebben om de tijd tot de behandeling te verkorten.

Veelomvattend LIFENET doet veel meer dan het eenvoudig, betrouwbaar en veilig verzenden van gegevens. De software komt met een hele suite van hulpprogramma’s die helpen de pre-en hospitale omgeving met elkaar te verbinden. Veilig Door een hosted data centrum, met hoge beveiliging en backup worden de IT-afdeling van het ziekenhuis en ambulancedienst ontlast. Mobiel De nieuwe functie LIFENET Consult is een mobiele oplossing waarmee bijvoorbeeld een cardioloog op afstand kan worden geconsulteerd en aan beslissingen kan bijdragen. Efﬁciënt Verzamel en verzend additionele elektronische verslagen van ambulancediensten tezamen met de gegevens van een 12-lead ECG Betrouwbaar Bewezen en vertrouwde technologie van Physio-Control

System Meer informatie vindt u op www.physio-control.com Neem contact op met uw Physio-Control-vertegenwoordiger: infobenelux@physio-control.com Physio-Control Operations Netherlands B.V. Galjoenweg 68 6222 NV Maastricht Nederland