VA KB L A D V& VN A M B U L A N C E Z O R G
J A A R G A N G 3 5 DE C EMB ER 2 0 1 4
Vakblad
Gasexplosie Diemen Eerste Hulp Geen Vervoer Sky Suite, een nieuw digitaal platform Totale wervelkolomimmobilisatie Prehospitaal gebruik van hemostatica De cirkel rond: Hart4All
w w w.a m b u la n c e z o r g . v envn.nl
LTR_P001_LTR-AMBU-04-2014 1
2-12-2014 16:02:44
X Series Xtreem Klein, Licht en Krachtig ®
X X X X X X
X X
X X X
X X
Klein Licht 4 kanalen Real-time CPR Feedback NIBD Volwassenen, pediatrische en neonatale toepassingen Microstream ® etCO 2 Volledig 12 kanaals ECG op scherm: statisch en dynamisch WiFi Bluetooth ® Masimo ® rainbow ® SET Sp0 2 /SpCO ®/SpMet ® 3 Invasieve (bloed) drukken 2 Temperatuurkanalen
Bekijk de X Series demo video
Voor meer informatie kunt u contact met ons opnemen. ZOLL Benelux, telefoon : +31 (0) 481 366 410 E-mail: info.benelux@zoll.com
Iris van Beem, EMS Territory Manager Netherlands, telefoon : +31 (0) 6 24 341 313 E-mail: ivbeem@zoll.com Bezoek onze Website : www.zoll.nl of www.zoll.be
© 2014 ZOLL Medical Corporation. All rights reserved. X Series and ZOLL are trademarks or registered trademarks of ZOLL Medical Corporation in the United States and/or other countries. All other trademarks are the property of their respective owners. Masimo, Rainbow, SET, SpCO, and SpMet are trademarks or registered trademarks of Masimo Corporation. Microstream is a registered trademark of Oridion Medical 1987 Ltd.
LTR_P002_LTR-AMBU-04-2014 2
2-12-2014 16:05:02
Colofon Vakblad V&VN Ambulancezorg Is het officieel orgaan van V&VN Ambulancezorg en is inbegrepen bij het lidmaatschap Jaargang 35, Nummer 4, December 2014 Hoofdredacteur Gerard Pijnenburg Redactieteam Gerard Pijnenburg Thijs Gras Vaste medewerkers Vakgroepen V&VN Ambulancezorg Afd. communicatie V&VN Aanleveren kopij Zie voor voorwaarden en aanleverinstructies http://ambulancezorg.venvn.nl/ Uitgever Sdu Uitgevers: Roel W. Roos, Postbus 20025, 2500 EA Den Haag, e-mail: r.roos@sdu.nl Bladmanagement drs. Karel Frijters, Postbus 20025, 2500 EA Den Haag, e-mail: k.frijters@sdu.nl Abonnementen: (Ere)leden V&VN Ambulancezorg: gratis Opgave en adreswijziging leden: ledenservice@venvn.nl Overig: € 32,50 (excl. 6 % BTW, inclusief verzendkosten, (Prijspeil 2014) Opgave en adreswijziging abonnement: Sdu Klantenservice, Postbus 20014, 2500 EA Den Haag, tel. (070) 378 98 80, fax (070) 378 97 83, e-mail: sdu@sdu.nl, www.sdu.nl/catalogus/tsambu Vanwege de aard van de uitgave, gaat Sdu uit van een zakelijke overeenkomst; deze overeenkomst valt onder het algemene verbintenissenrecht. Opgave van advertenties Voor opgave van advertenties, voor vragen over combinatiekortingen bij multimediaal adverteren en voor overig mediakeuzeadvies kunt u zich wenden tot: I.S. Acquisitie tel.: 06-237 003 23 E-mail: info@is-acquisitie.com Internet: www.is-acquisitie.com © Sdu Uitgevers 2014 Op al onze producten zijn onze leveringsvoorwaarden van toepassing. Zie hiervoor onze website www.sdu.nl. Persoonsgegevens worden bewerkt voor de uitvoering van de (abonnements)overeenkomst en om u van informatie te voorzien over Sdu Uitgevers bv en andere zorgvuldig geselecteerde bedrijven. Indien u geen prijs stelt op deze informatie, kunt u dit schriftelijk melden bij Sdu Klantenservice. Hoewel aan de totstandkoming van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, aanvaarden auteurs, redacteuren en uitgever geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten of onvolkomenheden. ISSN 2212 – 1714
Introview ‘Out of the box’ De Belg Alec Momont (23), student aan de Faculteit Industrieel Ontwerpen van de TU Delft kreeg prime time veel aandacht bij DWDD. Hij ontwierp voor zijn afstudeerproject een kek vliegend object: een prototype van een drone met een ingebouwde AED. Volgens de koppen van alle nieuwsberichten is dit het (vliegende) ei van Columbus en zou de overlevingskans bij inzet van zo’n drone bij een hartstilstand ‘op straat’ stijgen van 8% naar 80%. ‘Een mooi voorbeeld van “Out of the box” denken’, tweet Tim van de Poppe, voorzitter van de beroepsvereniging V&VN Ambulancezorg in een spontane reactie over het ontwerp van Momont. De branchevereniging Ambulance Zorg Nederland is wat politiek correcter: “AZN heeft via de media vernomen over deze drone. Wij hebben geen contact gehad met de ontwikkelaar van de drone, we kennen de ins en outs niet. De ambulance-drone valt niet onder ambulancezorg. Het is dus geen ‘vliegende ambulance’, maar een transportmiddel waarmee een AED naar een patiënt gebracht kan worden. Een hulpmiddel ten behoeve van burgerhulpverlening. Evenwel volgen wij vanuit de ambulancezorg de ontwikkelingen op de voet.” Er zal nog heel wat over gezegd en geschreven worden voordat het prototype van Momont inzetbaar is en ook echt door de lucht vliegt. Er is één drone per 12 km2 nodig om effectief te kunnen worden ingezet. De drones gaan 15.000 euro per stuk kosten. Om landelijk dekking te geven – we hebben immers allemaal recht op dezelfde zorg – is er voor de ruim 3.000 benodigde drones een investering van 50.000.000 euro nodig. En dan hebben we het nog niet over alle bijkomende kosten om zo’n systeem waterdicht te maken inclusief onderhoud, beheer, aansturing, beveiliging en personele kosten…
Gerard Pijnenburg Hoofdredacteur
Inhoudsopgave 4 V&VN - mededelingen van bestuur en bureau
8 Kort nieuws
24 Sky, een nieuw digitaal platform 27 Totale wervelkolomimmobilisatie in de acute prehospitale setting
10 Gasexplosie Diemen; een verslag
33 Kort nieuws
16 Eerste Hulp Geen Vervoer; hoe zit dat
34 Prehospitaal gebruik van hemostatica;
juridisch?
21 Kort nieuws 22 Kort nieuws Coverfoto: Rico Vogels www.fotorico.nl
LTR_P003_LTR-AMBU-04-2014 3
‘In the box’ De ontwikkeling van één Landelijke Meldkamer Organisatie (LMO) vind ik niet bepaald getuigen van ‘out of the box’ denken, meer van ‘oude wijn in nieuwe zakken’. Onlangs verscheen het concept Ontwerpplan LMO en daar staan ineens weer heel andere dingen in als in het eerder afgesproken Transitieakkoord LMO. De afspraak was dat de LMO een multidisciplinair bestuur zou krijgen met een eindverantwoordelijke directeur LMO, met een eigen budget en een eigen administratie. En ook belangrijk: de LMO zou over eigen ICTsystemen beschikken en alleen medewerkers met multi-taken zouden in dienst komen van de LMO. En wat staat er nu, verbaas je niet, in het Ontwerpplan? De Nationale Politie gaat de LMO besturen, de korpschef wordt de eindverantwoordelijke, het LMO-budget gaat geheel op in het budget van de politie (weg transparantie), alle medewerkers komen in dienst van de politie en er komt geen eigen ICT-systeem maar één waarbij het politiesysteem dominant lijkt… Hoe is de gelaatskleur? Blauw? Dan denk ik dat we moeten gaan reanimeren… Fijne feestdagen en alle goeds voor 2015, hou je veilig!
een overzicht van de beschikbare middelen
38 De cirkel rond…; onderzoek naar ervaringen van burger(AED)hulpverleners
AMBULANCEZORG 3
2-12-2014 16:03:02
Voorwoord Kijk, Jan van Genten, ze zweven en duiken in de zee. En daar: Dolfijnen! Wel dertig of veertig! Schitterend! Ik sta op het schip de Oranjeborg van Koninklijke Wagenborg, waarop mijn zoon Jorn eerste machinist is. Van Belfast via Zweden varen we naar Lapland. Het is of ik het ambulanceveld als een beetje een buitenstaander overzie: een mooi wit landschap waarin veel gebeurt. Aan boord laat ik me bijpraten over de medische zorg op zee. Ze hebben een goed uitgeruste ziekenboeg met veel materiaal zoals bloedvervangende middelen, antibiotica, hechtmateriaal, enz. Het zal je maar gebeuren dat je midden op de Atlantische oceaan moet optreden met telefonische ondersteuning vanaf de wal. Een helikopter kan er niet komen. Een echte uitdaging die toch anders is dan vastzitten in een lift met een patiënt die verdacht word van een hartinfarct, zoals ik meemaakte toen ik nog werkte als ambulanceverpleegkundige. De afgelopen weken ben ik op reis geweest in het ambulanceveld. Als voorzitter van de afdeling wil ik weten hoe het landschap eruit ziet: waar zitten kansen en waar bedreigingen? Er spelen nogal wat zaken die aandacht vragen en het lijkt op een verdeeld veld. In de discussie over de technische organisatie van meldkamers met Ambulancezorg Nederland heb ik meerdere malen gewezen op het belang van verpleegkundig centralisten, los van de keuze
4 AMBULANCEZORG
LTR_P004_LTR-AMBU-04-2014 4
van welk telefonisch triagesysteem je gebruikt. Waar leg je de “knip”? Wat valt onder het verlenen van zorg? Ik moest hierbij meteen denken aan de oude man die de meldkamer van Utrecht belde omdat zijn vrouw op de grond lag en niet meer overeind kon komen. Een duidelijke beschrijving kon hij niet geven. Wel wist hij te vertellen dat zijn vrouw al jaren bekend was met hoge bloeddruk. Was het een collumfractuur of een CVA? De doorvragende verpleegkundig centralist sloot onderliggend lijden niet uit en stuurde een ambulance. De val kan immers door iets anders zijn veroorzaakt, zoals zo velen van ons weten. Dan is er een gesprek gevoerd met een vertegenwoordiging van het Landelijk Platform Bachelor opleiding Medische Hulpverlening. In dit gesprek ben ik bewust niet ingegaan op het bezwaar dat V&VN tegen het besluit van de minister heeft ingesteld. Dit omdat het gewoon “not done” is om besluiten die bezwaard zijn te bespreken. In het verlengde van bovenstaande heb ik een interview gegeven aan het Tijdschrift voor de Ziekenverpleging. Daarin wees ik op het totale verpleegkundige karakter van de zorg binnen onze sector. Voor mij is het verlenen van ambulancezorg veel meer dan alleen optreden in acute zaken. Het is het leveren van totale zorg zoals dit zo mooi is verwoord in ‘Leren van de toekomst, Verpleegkundige & Verzorgenden 2020’ van onze vereniging.
heidsbeleid van de Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg. In het document ontbrak onder andere het Kwaliteitsregister V&V en de juridische status van de Ambulanceverpleegkundige. Hierover hebben wij als beroepsvereniging V&VN Ambulancezorg opmerkingen gemaakt die samen met een aantal andere zaken zijn aangeboden. Ik ga ervan uit dat onze opmerkingen en suggesties worden opgenomen in het definitieve document. Tot slot wil ik melden dat mijn gang door het beroepsveld voor dit jaar bijna is voltooid. Het onderwijs is mij uitgelegd door de verschillende aanbieders. Ambulancezorg blijft boeien en vraagt soms om bezinning. Dit hebben de dolfijnen en Jan van Gents mij in ieder geval gegeven! Tot zover! Tim van de Poppe voorzitter V&VN Ambulancezorg
Vermeldenswaardig is het overleg dat ik had met Ambulancezorg Nederland. Hierin hebben we gesproken over het concept Fundament voor Bekwaam-
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:04:33
Ambulancezorg
Dagelijks bestuur Voorzitter Tim van de Poppe Secretaris Ina Bolt Penningmeester Vacant (tijdelijk door V&VN) Communicatie en PR Gerard Pijnenburg
Social Media in de ambulancezorg Iedereen begrijpt dat bovenstaande tweet niet gepost mag worden. Mevrouw Jansen en haar familie willen niet op Twitter lezen wat hen is overkomen. Dit voorbeeld mag dan duidelijk zijn, soms is het lastig om in te schatten waar de grens ligt op het gebied van social media. Door Thijm Willemse, voorzitter vakgroep Ambulanceverpleegkundigen
De burger en de media Het beroep van ambulanceverpleegkundige is avontuurlijk en spreekt veel mensen tot de verbeelding. De smart Phone van menig voorbijganger komt tevoorschijn om foto’s te maken zodra sirenes voorbij loeien. Bij grote ongelukken of rampen plaatsen burgers en professionele fotografen vrijwel direct foto’s op het internet. De verleiding kan groot zijn deze te delen. Het is terecht om trots te zijn op het vak en dagelijkse belevenissen te willen delen met de mensen om je heen. Als social media op verantwoorde wijze worden gebruikt kan het een verrijking zijn voor het vak.
patiënt te zien. Bij de foto plaatste ze een suggestieve tekst waaruit op te maken viel dat er veel mensen op een IC overlijden. De kantonrechter oordeelde dat ze terecht is ontslagen, maar vond op staande voet te zwaar. Een bericht dat op het eerste oog onschuldig lijkt of grappig bedoeld is kan iemand zijn baan kosten. Voorzichtigheid is dus geboden.
Twitter met beleid Het kan leuk en zinvol zijn om berichten te plaatsen op social media. De mooie nieuwe Ambulance die geïnstalleerd is op de post is de moeite waard om te fotograferen en aan vrienden te laten zien. Wanneer iemand een interessant symposium heeft bezocht of een leerzaam artikel heeft gelezen is het leuk om dat te delen met collega’s. Onderstaand protocol is grappig bedoeld maar geeft ook de risico’s weer. Voor meer informatie, lees de handreiking van V&VN: http://www.venvn.nl/LinkClick.aspx?fileticket=rJp8YFI EZC0%3d&tabid=1513
Beroepsgeheim Verpleegkundigen beschermen de informatie van hun patienten. Bij het doorbreken van het beroepsgeheim lopen ze het risico om strafrechtelijk of tuchtrechtelijk vervolgd te worden of civielrechtelijk aansprakelijk gesteld te worden. De tweet over mevrouw Jansen kan verstrekkende gevolgen hebben. Onlangs is een IC-verpleegkundige uit Breda na 35 jaar trouwe dienst ontslagen omdat zij foto’s van zichzelf en haar dochter heeft gemaakt op de afdeling voor een fotoshoot. Op de foto’s waren ook de schouder en vertrouwelijke informatie van een
December 2014
LTR_P004_LTR-AMBU-04-2014 5
AMBULANCEZORG 5
2-12-2014 16:04:34
Vakgroep zorgambulance in actie
Sinds maart 2013 is de vakgroep zorgambulance actief. De groep bestaat inmiddels uit 18 leden van 9 verschillende RAV-en. Voorzitter is Nathalie Christenhusz, werkzaam bij RAV Ambulance Oost, secretaris is Ingrid Woltinge, werkzaam bij RAV IJsselland. Het begrip zorgambulance is een relatief jong fenomeen binnen de ambulancezorg en dus is er nog veel te doen.
Doelstellingen De vakgroep zorgambulance stelt zich tot doel om de beroepsgroep van zorgambulancemedewerkers op een professionele manier te positioneren in de Nederlandse gezondheidszorg. Wij willen onze specifieke kwaliteiten als zorgambulance benadrukken en het verschil laten zien tussen ‘care en cure’. We willen ons professionaliseren t.o.v. patiënten, de ambulancesector, ons positioneren t.o.v. de ambulancesector, Ambulance Zorg Nederland (AZN) en onze beroepstrots laten zien. Tevens willen wij als vakgroep de belangen van de zorgambulancemedewerker vertegenwoordigen zowel intern als naar onze verschillende ketenpartners. Om met elkaar invulling te geven aan deze doelen hebben wij binnen V&VN Ambulancezorg de vakgroep Zorgambulance opgestart. We delen hier landelijke ontwikkelingen en ervaringen en komen in actie voor onze achterban. Inmiddels heeft
6 AMBULANCEZORG
LTR_P004_LTR-AMBU-04-2014 6
de vakgroep al enkele activiteiten ontplooid. Een voorbeeld hiervan is het becommentariëren van het kwaliteitskader zorgambulance. Dit kader is opgesteld door een werkgroep van AZN en in het najaar van 2013 geëvalueerd. Ook zijn we gaan nadenken over de visie die wij als vakgroep willen uitdragen ten aanzien van de zorgambulance. Samen met het kwaliteitskader hopen we daarmee een goede basis te leggen waarop we verder kunnen ontwikkelen.
Speerpunten Om deze doelstellingen te bereiken hebben wij de volgende speerpunten voor de komende twee jaar opgesteld: 1. Het opstellen van het beroepsdeelprofiel: zorgambulancemedewerker 2. Het stimuleren en adviseren t.b.v. onze deskundigheidsbevordering 3. Het organiseren van een landelijk congres m.b.t. de zorgambulance in Nederland Hoe werken we aan de onze doelstellingen We vergaderen vier keer per jaar bij V&VN in Utrecht. In onze vakgroepsvergaderingen wisselen we ervaringen uit, werken we aan de speerpunten en behandelen we interessante onderwerpen voor de zorgambulance zoals vraagstukken rondom NTBR (not to be reanimated), overdracht van patiënten etc.
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:04:35
… ewerkers vo or med ewerkers do or med!
!
VN-Amb leden V& €50
g ulancezor
!!
pijn, o.a over; Workshops apie, rad iother dialyse, l van taa , echnieken gespreks-t ken. til-technie de weg, d eidenhei de versch Zie ook het es vanuit mbulanc rga zo in land
!
staurant Hotel - Re Leusden Valk in Van der
16.00 .00 tot Van 10
€75 Niet-leden
r i 2015 5 februa
UM SYMPOSI
Aanmelding start binnenkort op; www.ambulancezorg.venvn.nl
Deze onderwerpen willen we dan weer bij onze collega’s onder de aandacht brengen door bijvoorbeeld het schrijven van stukken voor het vakblad van V&VN. Daarnaast nemen we onze input mee naar het bestuursoverleg van V&VN Ambulancezorg.
Het symposium zal plaatsvinden op 5 februari in Van de Valk Leusden. Voor het aanmelden zal vanaf half december meer informatie te vinden zijn op de website van de V&VN. Op onze facebookpagina zijn onze vorderingen omtrent de organisatie te volgen zijn. https://www.facebook.com/profile.php?id=100006623447845 Als vakgroep zijn we ook te vinden op de site van de V&VN via http://ambulancezorg.venvn.nl/VakgroepZorgambulance.aspx Hier lees je meer over de vakgroep. Wil je ook dat wij verder gaan met de professionalisering en positionering van ons vak? Wordt dan ook lid van V&VN. De kosten zijn 20 euro per jaar. Vind je het leuk om zelf een actieve rol te hebben binnen de vakgroep? Mail dan naar onze secretaresse of voorzitter. De emailadressen staan op de website van de V&VN zorgambulance.
Op dit moment zijn we druk bezig met het organiseren van een symposium voor zorgambulancemedewerkers en belangstellenden. We hebben onderwerpen vastgesteld die aansluiten bij de praktijk van de zorgambulance en waarop wij als groep graag verdieping zien.
December 2014
LTR_P004_LTR-AMBU-04-2014 7
AMBULANCEZORG 7
2-12-2014 16:04:51
KORT NIEUWS
In memoriam dhr. Karel Unk, erelid van V&VN Op 12 augustus jl. is Karel Unk op de leeftijd van 82 jaar overleden. In 1972 werd hij lid van de VCHV, de voorloper van V&VN Ambulancezorg. Na zijn A en B opleiding heeft hij een aantal jaren als scheepsverpleger gevaren. In 1962 is hij in de ambulancesector aan het werk gegaan. Eerst in Vlaardingen en vanaf 1970 bij de G.G.D. Ede als hoofd van de ambulancedienst. Een leidinggevende die, zoals we dat nu noemen, met de voeten in de klei stond, maar met een antenne voor beleidszaken. In 1972 werd hij secretaris van de VCHV, toen de vereniging van leidinggevenden bij overheidsambulancediensten, en is dat tot 1987 ge-
bleven. Aansluitend is hij nog vier jaar vicevoorzitter geweest. Inmiddels was de VCHV dé vereniging geworden voor alle leidinggevenden bij ambulancediensten en Centrale Posten Ambulancezorg. Aan die omvorming heeft Karel actief meegewerkt. De invoering van de wet ambulancevervoer en de uitvoering daarvan heeft hij als secretaris van de VCHV van nabij meegemaakt en daar waar mogelijk beïnvloed. Hij was onder meer lid van het SOSA bestuur en lid van landelijke werkgroep cardio pulmonale reanimatie.
het Symposium Ambulancehulpverlening, evenementen die door de VCHV tot 2010 iedere twee jaar werden georganiseerd: eerst in Hattem, later in Apeldoorn. Bij zijn afscheid in 1991 als hoofd van de ambulancedienst en CPA in Ede is hij Koninklijk onderscheiden. Karel Unk was een formele leidinggevende en een dierbare collega met passie voor de patiëntenzorg. ‘Ambulancezorg is patiëntenzorg’, was ook zijn credo. Op zaterdag 16 augustus hebben we afscheid van hem genomen.
Vanaf 1979 tot 2001 was Karel de spil in de organisatie van de Vakbeurs en
Namens zijn oud collega’s, Hans Schraa, oud voorzitter VCHV.
LPA 8.0: Almeva levert nieuwe infuuspompen aan Axira
Rapid Responder voor Veiligheidsregio Noord-Holland Noord Op 29 september heeft de Veiligheidsregio Noord-Holland Noord een nieuw voertuig voor de Rapid Responder in ontvangst genomen bij Visser Leeuwarden. Het voertuig is opgebouwd op basis van een Volkswagen Touran. De voertuigen zijn voorzien van een klantspecifieke tweedelige inrichting in het achtercompartiment waarvan het onderste gedeelte is uitgevoerd als uitschuifbaar plateau voor de medische materialen. Daarnaast is een ladekast en opbergmogelijkheid gemonteerd achter de linker achterdeur.
Naar aanleiding van het nieuwe protocol LPA 8.0 heeft Axira besloten om een nieuwe infuus pomp in gebruik te gaan nemen. Na diverse offertes van verschillende merken is besloten om te kiezen voor de Fresenius Kabi infuuspomp Injectomat Agilia van Almeva BV. Op dit moment heeft Almeva BV alle infuuspompen uitgeleverd aan de verschillende diensten die onder de Axira groep vallen.
8 AMBULANCEZORG
LTR_P008_LTR-AMBU-04-2014 8
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:04:00
6WROOHQZHUN EUDQFDUGV\VWHHP
$OPHYD LV ppQ YDQ GH JURRWVWH OHYHUDQFLHUV YDQ PHGLVFKH YHU HQ JHEUXLNVDUWLNHOHQ ELQQHQ GH DPEXODQFH]RUJ LQ 1HGHUODQG 6LQGV ppQ MDDU LV $OPHYD GLVWULEXWHXU YDQ 6WROOHQZHUN EUDQFDUGV\VWHHP 'RRU KHW PRGXODLUH RQWZHUS NDQ KHW EUDQFDUGV\VWHHP JHKHHO YROJHQV GH ZHQVHQ YDQ GH JHEUXLNHU ZRUGHQ DDQJHSDVW ,QIRUPHHU YULMEOLMYHQG QDDU GH PRJHOLMNKHGHQ
ZZZ DOPHYD QO LQIR#DOPHYD QO
$OPHYD %9 .DEHOVWUDDW $' $/0(5(
LTR_P009_LTR-AMBU-04-2014 9
2-12-2014 16:05:12
Gasexplosie Diemen Op 4 september 2014 deed zich in een flat in Diemen een gasexplosie voor die twee mensen het leven kostte en waarbij 16 mensen gewond raakten. De flat moest worden ontruimd. In de uren daarna kregen de medische hulpverleners te maken met tientallen agenten die bij afzettingen hadden gestaan en last kregen van de rook. Ook is het proces van de Psycho Sociale Hulpverlening (PSH) al in een vroeg stadium opgestart. Omdat veel elementen van deze inzet niet in de media aan bod zijn geweest, geeft de redactie van het vakblad V&VN Ambulancezorg hier een beschrijving van de gebeurtenissen.
Door Thijs Gras
De explosie Het is donderdagmiddag 4 september 2014. Bij een flat aan de Beukenhorst in Diemen zijn renovatiewerkzaamheden aan de gang. Het gebouw is L-vormig en bestaat uit een lage vleugel met vier woonlagen en een hoge vleugel met acht verdiepingen. Bij het slopen van een liftschacht in het hoge deel wordt een gasleiding geraakt die gaat lekken. Hierop wordt om 15.24 uur netbeheerder Liander gealarmeerd die een medewerker ter plaatse stuurt. Inmiddels is het gaslek behoorlijk ernstig geworden. Slopers en medewerkers van woonstichting Lieve De Key gaan op onderzoek. Dan klinkt er om 15.40 uur een hevige explosie en zet een steekvlam enkele flatwoningen in brand. Grote rookwolken kolken boven de flat uit en zijn in de wijde omtrek te zien. Op de meldkamer Er wordt meteen via 112 alarm geslagen. De eerste melding komt al om 15.40 uur bij de politie binnen en luidt ‘brand in een box’. Daarna regent het telefoontjes op de gemeenschappelijk meldkamer Amsterdam/Amstelland. Het MKA (Meldkamer
10 AMBULANCEZORG
LTR_P010_LTR-AMBU-04-2014 10
Situatie aan de achterzijde van de flat (foto Paul Heijmeijer).
Ambulancezorg) krijgt om 15.41 uur de eerste melding. Er is veel paniek, mensen praten over een explosie en een ingestorte lift. De locatie wordt niet door alle melders even duidelijk doorgegeven. Al snel is wel duidelijk dat het een ernstig incident betreft. De MKA zet vier ambulances, een MMT (Mobiel Medisch Team) en een OvD-G (Officier van Dienst Geneeskundig) in. Er wordt direct gekeken welke ambulances eventueel ook nog kunnen worden ingezet, de diensten die volgens de reguliere planning
Sdu Uitgevers
3-12-2014 8:56:28
Er ontstond een flinke rookontwikkeling die van ver was te zien en menig politieman parten speelde (foto: Rik Jonkman).
om 16.00 uur en 17.00 uur zouden stoppen moeten in dienst blijven. Sinds een half jaar werken de GHOR en MKA met een zogeheten GHOR-centralist. Afhankelijk van de regio wordt deze bij GRIP 1 (Zaanstreek/Waterland) en GRIP 2 (Amsterdam/ Amstelland) gealarmeerd. Deze centralist heeft, tot het Hoofd Informatiecentrum (HIN-GZ) operationeel is, de regie over het geneeskundig beeld, schat de binnengekomen informatie op waarde, wisselt informatie uit met de coördinerend MKA-verpleegkundige en de Calamiteiten Coördinator (CaCo) en deelt informatie over de MKA-processen via het GHOR-tabblad in LCMS (Landelijk Crisis Management System). De GHOR-centralist richt zich dus op het verdelen en delen van informatie ten behoeve van de GHOR-functionarissen en de multi-partners. De operationele afstemming tussen OvD-G en MKA ligt in principe bij de MKA-verpleegkundige op de 1e bedienplek die de coördinatie heeft van de MKA-processen. Bij dit incident is besloten een GHOR-centralist uit de aanwezige centralisten aan te wijzen. Deze logt om 16.10 uur in en krijgt later versterking van de uit de piket opgeroepen GHOR-centraliste. Er wordt intensief samengewerkt om het incident zo goed mogelijk af te handelen en mede omdat de huidige werkwijze nog relatief nieuw is, loopt de uitvoering van de omschreven taken enigszins door elkaar. Natuurlijk bieden ook andere centralisten ondersteuning, want dit soort complexe incidenten genereren extreem veel mobilofoon- en telefoonverkeer. Velen hebben wat te melden, velen moeten worden ingelicht, velen komen met vragen. De situatie ter plaatse Bij aankomst van de eerste twee ambulances om 15.50 uur wordt vrijwel meteen besloten het incident in twee vakken te
December 2014
LTR_P010_LTR-AMBU-04-2014 11
Hier is goed te zien hoe groot de schade aan de achterzijde van de flat was (foto Rik Jonkman).
knippen: één ploeg vervult de rol van eerste ambulance aan de voorkant-, de andere aan de achterkant van de flat. Alle communicatie verloopt via de chauffeur van de ‘echte’ eerste ambulance die vele jaren ervaring heeft als bevelvoerder bij de brandweer. Hij kan zo de MKA op de hoogte houden en de OvD-G bijpraten. De politie regelt afzettingen, maakt aan- en afvoerroutes vrij en zorgt voor motorrijders voor begeleiding met oog op de aanstaande spits. Hierdoor ontstaat meteen al enige structuur waar de hulpverlening in het vervolg van het incident de vruchten van kan plukken. In eerste instantie krijgen de ploegen te maken met gewonde werklieden en personeel van de woonstichting alsmede met mensen die hun huis uitvluchten. De ravage rond de plaats van de explosie is enorm en doet het ergste vrezen voor mensen die in de appartementen in de onmiddellijke nabijheid verblijven. Zijn daar nog mensen? Hoe zijn die eraan toe? Hoe kunnen we ze bereiken? Dit slokt enige tijd de aandacht op van de brand-
AMBULANCEZORG 11
3-12-2014 8:56:30
Een beeld van de voorzijde. De explosie vond plaats ter hoogte van de gele kraan (foto’s: Thijs Gras).
weer- en de ambulanceteams. Ook het hoofdstuk ‘vermisten’ kost de ploegen op de plaats des onheils tijd en energie. Twee zwaar gewonden (beiden T1) worden door de twee andere ambulances meteen afgevoerd naar het AMC. In verband met de enorme drukte duurt het even voordat zij contact met de MKA krijgen en rijden zij dus min of meer op eigen initiatief naar dit traumacentrum. Geen onlogische keus omdat het AMC naast traumacentrum tevens het eerst aangewezen ziekenhuis is voor deze regio. Daarnaast zijn er ongeveer 80 bewoners die hun woning hebben moeten ontruimen en nu ergens moeten worden ondergebracht (op de MKA als T3 slachtoffers aangemerkt). Zij staan buiten, hebben have en goed achter moeten laten en weten niet waar ze naartoe moeten. Sommigen hebben huisdieren en maken zich hier ongerust over. De OvD-G De OvD-G is om 16.10 uur ter plaatse bij het incident. Hij wordt gebriefd door de chauffeur van de eerste ambulance. Die heeft bij de MKA al om een tweede MMT en meer ambu-
12 AMBULANCEZORG
LTR_P010_LTR-AMBU-04-2014 12
lances verzocht en in overleg met de OvD-G wordt besloten om de Geneeskundige Combinatie in te zetten omdat nog niet duidelijk is hoeveel slachtoffers er nu zijn en of er nog meer zullen komen. Om 16.35 uur vindt een eerste COPI (Centraal Overleg Plaats Incident) plaats op straat. Het gaslek is nog niet gedicht, de mogelijke aanwezigheid van asbest wordt besproken. Registratie gebeurt nu door de politie maar dat is een gemeentetaak dus moet de gemeente dat oppakken. Na afloop van het overleg informeert de OvD-G eerst de ploegen ter plaatse en daarna de MKA waardoor die laatste wat achterop loopt in de informatie over het incident. Achteraf zou je kunnen overwegen dit om te draaien: de ploegen ter plaatse weten toch meer dan de op afstand zittende MKA die het moet hebben van de sleutelfiguren ter plaatse zoals de OvD-G. Tegenwoordig werkt de brandweer op verschillende plaatsen (ook in Amsterdam) met twee Officieren van Dienst: een zorgt voor de continuïteit van de leiding in het veld, de ander is aanspreekpunt voor de andere disciplines en stemt de zaken af in het COPI of tijdens zogenoemde ‘bilateraaltjes’. Ook de eerste OvD-G krijgt steun van een tweede OvD-G die
Sdu Uitgevers
3-12-2014 8:56:32
door het afgeven van GRIP 2 om 16.30 uur is gealarmeerd. De GRIP-afkondiging is wat rommelig gelopen bij deze inzet. De brandweer heeft om 15.53 uur GRIP 1 gemaakt en dit werd drie minuten later in de witte kolom gedeeld. Echter, toen de brandweer om 15.58 uur opschaalde naar GRIP 2, is dit pas om 16.16 uur bij ‘wit’ doorgekomen. Ook is het opmerkelijk dat de brandweer om 17.00 uur afschaalde naar GRIP 1 en dit in het tweede COPI meedeelde. Voor met name politie en GHOR was de klus echter nog dermate complex dat zij er zeker baat bij hadden gehad langer in GRIP 2 te blijven hangen. Gewondennest Al vanaf het begin van het incident worden er in het tegenover gelegen zorgcentrum “Berkenstede” enige ruimtes vrijgemaakt voor opvang. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt in mensen die nog door medische hulpverleners moeten worden nagekeken en mensen die alleen hun huis ontvlucht zijn. Bij de ingang is rechts een café-achtige ruimte met bar voor opvang van bewoners, links is een ruimte met aangrenzend toilet waar stoelen en twee ambulancebrancards worden neergezet voor gewonden. Twee ambulanceteams worden belast met de opvang aldaar. Totaal melden zich hier twaalf mensen. Enkelen waren heel dicht bij de explosie en hoewel hun letsel veelal beperkt lijkt
kernteam PSH reageert niet meteen op de oproepen via de pager. Uiteindelijk worden er via een backuplijst (altijd handig zoiets!) mensen benaderd en komt een opvangteam PSH naar Berkenstede voor eerste opvang. Dit is bijzonder nuttig gebleken, want de explosie heeft naast actuele nood, veel oud zeer bij de bewoners blootgelegd. In de weken erna zijn geregeld bewoners met acute geestelijke problemen bezocht door SPV-ers van Vangnet en Advies. De gemeente Diemen heeft, na het verspreiden van een flyer, de hulpverlening vanuit een wijkcentrum verder opgepakt. Daarnaast is een plan opgesteld voor professionele nazorg op de lange termijn. Nog een onverwacht gebeuren: rond 18.00 uur komt een bus met 110 bewoners van Berkenstede, die net een dagtrip achter de rug hebben, bij het zorgcentrum aan. Besloten wordt om deze mensen nog niet te laten terugkeren en zij rijden door naar het nabijgelegen verpleeghuis de Diem voor een nietvoorziene verlenging van hun uitstapje. Afschaling Inmiddels is duidelijk dat er geen slachtoffers meer te verwachten zijn. Er zijn alleen nog twee vermisten. Rond 18.00 uur wordt het eerste stoffelijk overschot gevonden. Op verzoek van de OvD-B (Officier van Dienst Brandweer) kan een ambulance-
De OvDG brieft zijn personeel. Op de achtergrond een beeld van de ingezette voertuigen (foto: Thijs Gras).
De wagen van het AMBU-team voor de ruimte in Berkenstede waar de niet gewonden werden opgevangen (foto: Thijs Gras).
tot verwondingen door rondvliegend puin, wordt rekening gehouden met blastletsel en wordt besloten om al deze mensen te voorzien van een waaknaald en te presenteren in het ziekenhuis. Afvoerende ambulances zijn snel beschikbaar. Voorts komen er enkele mensen met verergering van bekende longproblemen. Zij worden verneveld en hoeven niet naar het ziekenhuis. Een huisarts, die ook nog enkele van de mensen kent, assisteert en doet goed werk in het geruststellen, maar ook in het informeren van het aanwezige ambulancepersoneel over de medische aandachtspunten bij deze mensen. Een persoon met pijn op de borst wordt bekeken en kan uiteindelijk worden gerustgesteld.
team dit bevestigen. Hetzelfde geldt voor het kort daarna gevonden tweede slachtoffer. Beide slachtoffers liggen te midden van het puin en van afstand is het onmogelijk kenmerken te onderscheiden. Ze zijn wel duidelijk overleden. Het is verder aan de politie de zaak ter hand te nemen. De OvD-G besluit dat de medische hulpverlening kan worden afgeschaald. Het SIGMA-team wordt bedankt en kan weer opruimen, de ambulanceteams – met uitzondering van drie ambulances en het AMBU-team – kunnen ook hun weg weer vervolgen. De PSH is druk bezig met het praten met bewoners. De registratie en opvang door de gemeente komt wat minder goed op gang. Uiteindelijk regelt deze een sporthal en een hotel voor opvang van ruim 200 bewoners die niet meer naar hun huis terug kunnen.
Psychosociale opvang De OvD-G heeft in overleg met de Algemeen Commandant al meteen na het eerste COPI besloten bij deze inzet ook de hulp in te roepen van de Psychosociale Hulpverlening (PSH). Het duurt echter even voor deze is opgestart want de leider
December 2014
LTR_P010_LTR-AMBU-04-2014 13
Blauw in blauw Niet lang daarna gebeurt er nog iets onverwachts: er melden zich steeds meer agenten die bij afzettingen in de rook hebben
AMBULANCEZORG 13
3-12-2014 8:56:34
gestaan en nu wat klachten van de luchtwegen hebben. Zij worden naar Berkenstede gestuurd voor controle. De aanwezige ambulanceteams bekijken de agenten en laten ze de neus snuiten: sommigen hebben een klein beetje roet in de neus. Uit voorzorg krijgen ze enige tijd zuurstof. Inmiddels zwelt het aan tot een aardige stroom die oploopt tot 45 agenten. Via de Algemeen Commandant worden extra zuurstofcilinders aangevoerd. De OvD-G sluit dit kort met de OvD-P (Officier van Dienst Politie), en besluit: geen agenten meer in de rook. Agenten die inmiddels op een bureau zitten en alsnog last krijgen moeten zich laten beoordelen in een ziekenhuis en mogen niet meer worden teruggestuurd naar Berkenstede. Het is helaas niet de eerste keer dat dit gebeurt. Agenten hebben een naam van ‘blauwe meetbuisjes’ omdat ze in hun drang goed hulp te verlenen, niet altijd oog hebben voor veiligheidsaspecten. Het is duidelijk dat een OvD-P hier veel meer, en directer, aandacht voor moet hebben en ook de agenten zelf dienen zich op dit punt assertiever op te stellen: eigen veiligheid eerst! Rond 21.30 uur wordt het aantal ambulances door de OvD-G teruggebracht tot beide eerste ambulances. Na het 6e en laatste COPI verlaten de nog resterende medische eenheden rond 22.40 uur het rampterrein. Totaal zijn dan ter plaatse ingezet: 14 ambulances, 3 MMT’s (waarvan het derde onverwachts opdook), 1 AMBU-team, 1 SIGMA-team en 2 x OvD-G. Zij kregen te maken met totaal zestien gewonden (twee T1, vier T2 en tien T3) van wie er negen (alle T1 en T2 en drie T3) naar diverse ziekenhuizen vervoerd zijn. Twee personen zijn overleden (T4). Minder in beeld maar niet minder belangrijk waren enkele functionarissen op de achtergrond zoals de Algemeen Commandant Gezondheid (ACGZ, voorheen HS-GHOR), de Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS) en zowel het kern- als het opvangteam PSH. Verder was het Actiecentrum GHOR geactiveerd met het Hoofd Informatiecentrum (HIN), het Hoofd Ondersteuning (HON) en de Operationeel Medewerker Actiecentrum (OMAC). De Directeur Publieke Gezondheid (voorheen RGF) werd geïnformeerd. Tot slot Een explosie in een flat is altijd een complexe inzet omdat er vaak veel onduidelijk is. Hoeveel mensen waren er in de flat? Waar zijn die allemaal? Bij flats is het verstandig uit te gaan van minimaal twee inzetlocaties aan weerszijden en deze beide voldoende op te tuigen. Hier heeft dat heel goed uitgepakt. Verder is het zaak al snel een opvanglocatie voor de getroffen bewoners te bepalen en deze zo veel mogelijk te scheiden van gewonden. Ter voorkoming van verwarring met mensen die ambulancezorg behoeven (die nu aangeduid worden als ‘T3 niet gewond’), is het te overwegen een aparte categorie te introduceren voor getroffenen die niet gewond zijn, bijvoorbeeld T10. Deze mensen hebben vaak wel opvang nodig en vragen soms aandacht van de medische hulpverleners omdat eerst moet worden bepaald of ze gewond zijn en nog wel eens medicatie voor deze mensen geregeld moet worden. Voor de OvD-G kan het een overweging zijn eerst de MKA te informeren met een beknopte Sitrap (situatie rapportering) en dan de aanwezige ploegen te briefen en acties uit te zetten. Uiteraard hangt dit wel erg af van de omstandigheden, maar het is goed dan een bewuste keus te maken.
14 AMBULANCEZORG
LTR_P010_LTR-AMBU-04-2014 14
De volgende dag is de schade goed te zien. De bewoners kunnen voorlopig niet terug en hun opvang vergt het nodige van de PSH (foto Simon Marijt).
De samenwerking met de andere disciplines blijft een aandachtspunt. Ieder heeft zijn eigen insteek, maar beslissingen als op- of afschalen van GRIP dienen in gezamenlijkheid te worden genomen. Bij de politie is duidelijk dat er meer aandacht moet zijn voor de veiligheid zowel bij de leiding als bij de agenten zelf. Het goed managen van alle informatie op meldkamerniveau blijft een lastige klus. Er is heel veel informatie, heel veel noninformatie en het schiften vergt tijd. Ervaring en nabijheid helpen, maar toch komt niet alles even goed bij iedereen op tijd door. Dat blijkt bij oefeningen en dat blijkt in de praktijk. Zeker nu er allerlei zijstromen van informatie komen met twitter, facebook, mensen die elkaar sms’en en foto’s doorsturen etc., wordt het informatiemanagement alsmaar complexer. Bij alle hulpdiensten is daar ook toenemend aandacht voor: er worden speciale informatiemanagers en plotters ingezet, er zijn aparte kanalen waarop de diensten informatie delen (LCMS). De uitdaging voor de toekomst is om daar steeds beter grip op te krijgen. Inzetten als deze bieden unieke ervaringen die des te waardevoller zijn omdat ze praktisch zijn. Het moet ertoe leiden dat iedereen bij dergelijke inzetten nog scherper wordt en nog bewuster beslissingen neemt. En mensen die achteraf naar dit soort inzetten kijken, moeten nooit vergeten dat er een bepaalde dynamiek in zo’n situatie zit die niet altijd te sturen of te voorspellen is. Dat bepaalde informatie op bepaalde momenten een eigen leven kan gaan leiden, dat er op het moment zelf over heel veel dingen onduidelijkheden zijn en dat er soms heel veel energie gaat zitten in zaken die achteraf helemaal niet relevant blijken te zijn. Veel meer nog dan bij oefeningen kunnen we zeggen dat iedereen zijn best gedaan heeft. Dit soort inzetten brengen vaak het beste in mensen boven en alle hulpverleners kijken terug op een inzet die in het algemeen goed gelopen is. Bronnen: LCMS-rapportage, verslagen mono- en multi-evaluatie, verslag OvD-G, logboek MKA.
Met dank aan Karen Kluijt (centralist MKA 1e bedienplaats), Alex Klok (GHOR-centralist), Paul Heijmeijer (chauffeur 1e ambulance), Roelof Welvering (OvD-G), Jan van Asperen (bureau GHOR).
Sdu Uitgevers
3-12-2014 8:56:35
corpuls¹ voor bikerteam Ambulance Oost Aldus Karsjen Koop, teammanager bij Ambulance Oost. Maar ook voor bijvoorbeeld rapid responders is de corpuls1 zeker geschikt. De corpuls1 is daarnaast ook nog eens erg stevig en heeft een hoge IP waarde, waardoor hij zeer geschikt is voor gebruik in de ambulance hulpverlening.
Ambulance Oost heeft de corpuls1 in gebruik genomen. Door het kleine formaat, lichte gewicht en de uitgebreide mogelijkheden is de corpuls1 zeer geschikt voor Ambulance bikerteams, bijvoorbeeld bij inzet op evenementen, hij past perfect in een fietstas. Ook is de overdracht en continuïteit van patiëntgegevens naar de corpuls1 erg prettig.
December 2014
LTR_P015_LTR-AMBU-04-2014 15
Highlights • Compact en licht, weegt slechts 2.2 kg • Groot 5.7 inch scherm • 6-lead ECG voor optimale monitoring van de patiënt • Non-invasieve SpO2 ,SpCO-, SpMet en SpHb meting met Masimo® RainbowTM SET • Professionele defibrillator met Pre-connected defibrillatie electrodes voor directe inzet • Compatible met corpuls³ • Data opslag op SD kaart
AMBULANCEZORG 15
2-12-2014 17:02:50
Eerste Hulp Geen Vervoer Ambulanceverpleegkundige moet zich bewust zijn van verantwoordelijkheid bij besluit niet te gaan vervoeren Door gekwalificeerde opleiding en protocollering heeft de ambulancezorg in Nederland een hoog deskundigheidsniveau en is de ambulanceverpleegkundige bevoegd tot het verrichten van voorbehouden handelingen. De inspectie voor de volksgezondheid zorgt voor de noodzakelijke controle en handhaving. De ambulanceverpleegkundige is een gespecialiseerde verpleegkundige die zelfstandig besluit welke zorgverlening vereist is. Aan de deskundigheid ligt echter geen artsenstudie ten grondslag. Bovendien zijn de onderzoeksmiddelen beperkt waardoor de diagnose die wordt gesteld kan worden betiteld als een ‘waarschijnlijkheidsdiagnose’. Deze diagnose kan ertoe leiden dat de ambulanceverpleegkundige de patiënt niet vervoert naar een zorginstelling, de zorg ter plaatse uitvoert en/of de zorg ter plaatse overdraagt aan een ketenpartner. Dit is de Eerste Hulp Geen Vervoer-rit: De EHGV. Er is altijd sprake van zorgverlening, ook als de patiënt geen behandeling wil of is overleden. De ambulancezorg voor de patiënt wordt bij een EHGV beëindigd en afgerond. Vooral deze situaties doen een beroep op de individuele verantwoordelijkheid van de ambulanceverpleegkundige.
16 AMBULANCEZORG
LTR_P016_LTR-AMBU-04-2014 16
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:03:16
Door Anita Huisman, teamleider en ambulanceverpleegkundige
Landelijk is er een stijging van het aantal EHGV- ritten. Omdat aan het ter plaatse laten van een patiënt bepaalde risico’s zijn verbonden, is het nodig kennis en inzicht te vergroten aangaande de juridische kaders waarbinnen de ambulanceverpleegkundige handelt. De medisch manager van Kijlstra Ambulancegroep Fryslân verwoordt de risicovolle lading en verantwoordelijkheid in een lezing over tuchtrecht als volgt: ‘Het is verantwoordelijk werk, jullie mogen dingen doen die eigenlijk niemand mag doen op straat, jullie krijgen die verantwoordelijkheid ook, er wordt veel van je verwacht. De organisatie wil een stukje bewustwording versterken in het nemen van de verantwoordelijkheden en je verantwoordelijk voelen. In het bijzonder om niet lichtzinnig om te gaan met EHGV en als er klachten komen of als het fout gaat, wat zijn dan de gevolgen’.
Bene diagnoscitur, bene curatur: ‘Iets dat goed gediagnostiseerd wordt, kan goed genezen worden’. ‘Je kunt het ook omdraaien: Iets wat niet gediagnostiseerd wordt, kun je dan ook niet genezen’ (E. Jorna, MMA, 2013)
Onderzoeksvraag Deze luidt: ‘Wat zijn de juridische kaders van de verantwoordelijkheid van de ambulanceverpleegkundige in geval van een EHGV-rit?’, met als doel dat de ambulanceverpleegkundige zich bewust wordt van zijn of haar verantwoordelijkheid als hij besluit de zorgvrager niet te gaan vervoeren. Methode Om kennis en inzicht te verkrijgen in de verantwoordelijkheidsverdeling in de keten van zorg en om de juridische kaders van ambulancezorg te verkennen is gebruik gemaakt van
(beperkte) literatuurstudie, procedures en beleidstukken over verantwoordelijkheidsverdeling, rapporten over ontwikkelingen in de eerstelijnszorg, en wet- en regelgeving met betrekking tot ambulancezorg. Voor het verkrijgen van inzicht welke impact de toename van EHGV-ritten heeft, is gebruik gemaakt van een hiernaar verricht onderzoek. Verder is de basis van deskundigheid van de ambulanceverpleegkundige geraadpleegd, een lezing bijgewoond over tuchtrecht en zijn interviews gehouden met de MMA en een advocaat die verbonden is aan de organisatie. Tevens zijn drie ambulanceverpleegkundigen geënquêteerd. Resultaten De toename van ambulancezorg vindt zijn oorzaak in recente ontwikkelingen. De overheid heeft als speerpunt het versterken van de eerstelijnszorg. Voor de ambulancezorg richt dit zich in grote lijnen op het verbeteren van de samenwerking met de huisartsen en het vergroten van de ambulancecapaciteit. Voor een optimale spreiding en beschikbaarheid moet worden voldaan aan de norm van 95%, opgelegd door het wettelijk referentiekader Spreiding & Beschikbaarheid, om binnen 15 minuten ter plaatse te zijn bij de zorgvrager. Dit heeft invloed op de ambulancecapaciteit. Daarbij zijn de huisartsenposten gaan werken met de Nederlandse Triage Standaard (NTS), wat leidt tot snellere inzet van ambulancezorg. Ter verbetering van het meldkamerproces is een deel van de meldkamers ambulancezorg eveneens met NTS gaan werken, een ander deel is het Advanced Medical Priority Dispatch System/ProQA gaan hanteren. Beide hebben invloed op de urgentie en inzet van ambulances. De toename van de ambulancezorg kan een oorzaak zijn van de stijging van het aantal EHGV- ritten. Los van de mogelijke oorzaken is te concluderen dat elke ambulanceverpleegkundige per definitie vaker te maken heeft met de vraag of iemand vervoerd moet worden of ter plaatse kan blijven. Kwetsbaar De positie van de ambulanceverpleegkundige kan door het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose en het niet vervoeren van een zorgvrager, waar risico’s aan verbonden zijn, ‘kwetsbaar’ genoemd worden. Wat zijn de bepalende factoren voor het kaderen van de verantwoordelijkheid van de ambulanceverpleegkundige? De verpleegkundige respondenten over kwetsbaar ‘Dit is wel degelijk van invloed op mijn handelen: Ik ben mij terdege bewust van mijn kwetsbaarheid als ambulanceverpleegkundige met betrekking tot mijn handelen en mijn houding. Ik heb in de praktijk ervaren hoe makkelijk je handelen en houding beoordeeld wordt door een patiënt (in negatieve zin), die een leek is op het gebied van medisch handelen. Door deze bewustwording ben ik terughoudend geworden in mijn kritisch beoordelen of kritische ‘kijk op de zaak’ en maak dan wel eens een beslissing waar ik het zelf niet altijd mee eens ben. Bijvoorbeeld het vervoeren naar het ziekenhuis om achteraf geen klacht of claim te krijgen’. ‘Door je bewust te zijn van je kunde en onkunde kun je je grenzen bewaken. Twijfelen is hulp vragen en/of vervoeren naar het ziekenhuis’.
December 2014
LTR_P016_LTR-AMBU-04-2014 17
AMBULANCEZORG 17
2-12-2014 16:03:18
De visie van de geïnterviewde MMA: ‘De toename van EHGV, wat verschillende oorzaken heeft, is voor mij niet allesbepalend. Met andere woorden: het absolute aantal EHGV maakt mij niet uit, wel de ernst van de eventueel te missen aandoening. Dit moet de laagdrempeligheid van insturen stimuleren. Niet dat alle EHGV ingestuurd moet worden, maar bij enige twijfel niet nalaten. Het ‘Niet pluis gevoel’ is niet te vatten in een protocol en is individu afhankelijk, wat risico’s met zich mee brengt’. (E. Jorna, MMA, 2013) Kaders Kijkend naar de juridische kaders, de wet- en regelgeving, is de ambulanceverpleegkundige volgens de wet BIG bevoegd om onder bepaalde voorwaarden en in opdracht van een zelfstandig bevoegde (arts) voorbehouden handelingen te verrichten. De ambulancechauffeur verricht alleen medische handelingen (met uitzondering van Basic Life Support) in opdracht en onder verantwoording van de ambulanceverpleegkundige. Derhalve ligt er in dit artikel geen focus op diens functioneren. De verworven bekwaamheidsverklaring verleent autorisatie voor het uitvoeren van voorbehouden en risicovolle handelingen, zoals omschreven in de wet BIG. Daarbij is de medische zorg juridisch geoorloofd door de landelijke protocollen, die als wettelijke standaard gehanteerd worden. Afwijking hiervan dient overtuigend en met gegronde redenen beargumenteerd te worden. De kennis van de verpleegkundige respondenten over de juridische kaders: ‘Wet BIG en WGBO. Het betekent voor mij: Ik voel mij bekwaam in mijn handelen, verkregen door opleiding en door ervaring. Vanuit deze bekwaamheid weet ik wat ik doe en waarom: dan ben ik bevoegd voor mijn handelen. Voor bijvoorbeeld mijn voorbehouden handelingen volg ik mijn scholingen die daarop afgestemd zijn’. ‘Ik weet wel dat je handelt conform protocol en afwijken mag, mits je dit goed documenteert. Een rechter gaat akkoord met zaken die anders lopen, als het goed beargumenteerd en gedocumenteerd staat’ Door een toename van juridisering en verzakelijking van de samenleving is er bij de burger een vergroting van de bewustwording en de bereidheid tot het indienen van een claim. Tevens is door de wetgever de rechtspositie van de patiënt sterker gemaakt. Daarbij is het toezicht van de IGZ verscherpt. Dit vraagt professionaliteit en deskundigheid van de ambulanceverpleegkundige. In de nota ‘Verantwoorde ambulancezorg 2013’ staat dat de essentie van het professioneel handelen zit in de bereidheid en het vermogen van de individuele professional om: 1. Daarover een weloverwogen afweging te maken, 2. Zich steeds af te vragen wat voor déze zorgvrager in déze situatie goede zorg is, 3. Dit samen te doen met de zorgvrager of met anderen, 4. Naar die afweging te handelen, 5. Dit op een zodanige manier te doen dat de zorgvrager zich als persoon erkend voelt, 6. Over zijn handelen verantwoording af te leggen, 7. Van ervaringen te leren.
18 AMBULANCEZORG
LTR_P016_LTR-AMBU-04-2014 18
Ambulanceverpleegkundigen ervaren een grote mate van discretionaire ruimte, ‘keuzeruimte’, omdat zij van mening zijn eigen ideeën in te kunnen brengen, zelfstandig beslissingen te nemen en het LPA zien als leidraad. Vanuit individuele besluitvorming acteren ambulanceverpleegkundigen divers in overeenkomstige situaties. De verpleegkundige respondent over professionaliteit en deskundigheid: ‘Mijn deskundigheid betekent voor mij: Bewust bekwaam en bewust bevoegd zijn, tijdens uitvoering van ambulancezorg. Dit in combinatie met een diploma niveau 3 en 4 en diploma IC/CC waarbij werkervaring binnen alle soorten zorg settingen ( GGZ, Ouderenzorg, Ziekenhuiszorg, extramurale zorg etc.), een geheel vormen die het mij mogelijk maken basale eerste hulp te kunnen uitvoeren en mij in staat stellen zo nodig door te verwijzen naar een deskundige. Ik zie mijzelf als een schakel tussen al deze verschillende ketenpartners en acht mij voldoende deskundig en ervaren om de juiste ketenpartner bij de zorgvrager te krijgen. Dit kan een afdeling Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis zijn, een interventie cardioloog, maar soms ook een sociaal/psychiatrisch verpleegkundige of een verloskundige.’
Waar ligt vanuit de individuele deskundigheid de grens van verantwoordelijkheid? Wat is bepalend voor de ambulanceverpleegkundige in het besluit tot ‘Hier eindigt mijn zorgaanbod’?
Volgens de handreiking ‘Verantwoordelijkheden HAP+RAV’ en het ‘Protocol verantwoordelijkheidsverdeling prehospitale zorgverlening’ (Kaagman, C. 2013) is bij de verdeling van de verantwoordelijkheden in de samenwerking van de huisarts en het ambulancepersoneel iedere zorgaanbieder verantwoordelijk voor zijn aandeel in de zorg. Indien de ambulanceverpleegkundige niet vervoert en een verwijzing naar de huisarts noodzakelijk acht, zal er niet altijd een indicatie zijn om als ambulanceverpleegkundige bij de patiënt te blijven tot deze gearriveerd is. Het ambulancepersoneel zal echter niet mogen vertrekken als niet zeker is gesteld dat dit verantwoord is. De advocaat over de grens van verantwoordelijkheid bij de zorgoverdracht: ‘Als de zorg overgedragen wordt aan de huisarts en de huisarts bevestigt de verantwoording van de zorg over te nemen, is jouw verantwoording overgedragen. Jij blijft zelf verantwoordelijk voor de keuze om weg te rijden’. (R. Caderius van Veen, advocaat, 2013) Een verpleegkundig respondent over het bepalen van de grens van verantwoordelijkheid: ‘Er is mij altijd bijgebracht dat je bij twijfel de patiënt te allen tijde meeneemt en de verantwoording overlaat aan een specialist die hiervoor 12 jaar geleerd heeft’. Discussie De literatuurstudie en beleidsstukken tonen aan dat ambulancezorg juridisch onderbouwd is. In de praktijk komt naar voren
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:03:18
dat het afbakenen van verantwoordelijkheden, het besluiten tot EHGV, gebaseerd is op individuele keuzes, die ondanks expertise en correctheid bij een klacht of melding bewijslast vraagt voor correct handelen tot het tegendeel bewezen is. De verpleegkundige blijft te allen tijde verantwoordelijk voor zijn/ haar handelen als onderdeel van de zorgketen. Ondanks borging van bekwaamheid, de autorisatie, de protocollen, is het individu vanuit de ‘keuzeruimte’ bepalend. Dit is voor zowel de patiënt, de ambulanceverpleegkundige en de eindverantwoordelijke MMA een fragiele basis.
De overheid wil de eerstelijnszorg versterken. Kan de eerste lijn deze verantwoording hanteren? Inclusief de juridische aansprakelijkheid? Moeten we, met het oog op juridische consequenties, de zorg voor alle patiënten dan maar overdragen aan het ziekenhuis? Moeten we vanuit de risicovolle lading iedereen maar gaan vervoeren? Wat is juridisch gezien de verantwoordelijkheid van de zorgvrager, wat doet de zorgvrager met de ontvangen adviezen, wat zijn de rechten en plichten van de zorgvrager?
duidelijke afspraken gemaakt te worden over de feitelijke overdracht van de zorg: de verantwoordelijkheid wordt overgedragen en degene die de zorg overneemt dient de verantwoordelijkheid als zodanig te accepteren. Het behoud van professionele verantwoordelijkheid over het specifieke deel in de zorgverlening impliceert dat de ambulanceverpleegkundige zich terdege bewust moet zijn van (de beperking van) zijn/haar deskundigheid in het nemen en afbakenen van verantwoordelijkheid en dat de besluitvorming uitvoerig gedocumenteerd en beargumenteerd dient te worden. ‘De Ambulanceverpleegkundige kan krachtig zijn door de besluitvorming gemotiveerd te argumenteren en dit zorgvuldig te documenteren’. (R. Caderius van Veen, advocaat) Referenties AZN. (2012). Ambulances in-zicht. AZN. (2013). Nota verantwoorde Ambulancezorg. AZN. (sd). Wettelijke grondslag Ambulancezorg. AZN, BVA, stichting LAMP. (2005). Juridische status van standaarden en protocollen in de ambulancezorg. Bakker, R.H., Verhage, V., Dijkstra, G.J., oostijen, J., & Bouma, J. (2012). Eerste hulp ter plaatse-ritten en spoedzorg. Boers, L. (2012). De discretionaire ruimte van ambulanceverpleegkundigen onder
Visie Vanuit de borging van bekwaam- en bevoegdheden heeft de deskundigheid en kwaliteit van de ambulanceverpleegkundige het niveau om deze verantwoordelijkheid te hanteren. Het individuele kader wat gegeven wordt aan deskundigheid brengt een risico met zich mee. De factor mens en diverse uiteenlopende situaties laten zich niet vangen in een vastomlijnd juridisch kader. Het blijft een ‘grijs’ gebied, waardoor een EHGV- rit een risicovolle lading houdt.
druk? Dirkzwager advocaten & notarissen N.V., A. L. (2012). Handreiking verantwoordelijkheden HAP+RAV. Kaagman, C. (2013). Protocol verantwoordelijkheidsverdeling pre-hospitale zorgverlening. Klink, A. (2008). Dynamische eerstelijnszorg. Rijksoverheid. NVMMA, AZN. (2013). Professioneel statuut MMA. Raad voor de volksgezondheid en zorg in opdracht van VWS. (2010). Perspectief op gezondheid 2020. Rijksoverheid. (sd). Wet -en regelgeving tuchtrecht.
‘Als verpleegkundige blijf je te allen tijde verantwoordelijk voor de zorg die door jou verleend is. Ook als je besluit gebaseerd is op een advies van de huisarts of van de MMA blijf jij verantwoordelijk in het gehele proces. Door de arts te raadplegen is er een duidelijke afweging gemaakt en is de motivering van je besluit daadkrachtiger. (mocht er een klacht komen, dan kan dit je helpen)’ (R. Caderius van Veen, advocaat, 2013)
RIVM. (2013). Modellen referentiekader ambulancezorg. Sorgdrager, W. (2012). Van incident naar effectief toezicht. Rijksoverheid.
Conclusie De verdieping in de vraag: ‘Wat zijn de juridische kaders van de verantwoordelijkheid van de ambulanceverpleegkundige in geval van een EHGV-rit?’ heeft niet geleid tot een eenduidig antwoord. Wel is duidelijk geworden dat de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige vanuit de competenties, de bevoegdheden en de protocollen wettelijke kaders heeft. Echter situationele besluitvorming van het individu is de bepalende factor en heeft een grote invloed op de zorg ter plaatse. Het recht vraagt bewijslast van deskundigheid en verantwoordelijkheid van het individu. Door het overdragen van de zorg aan de ketenpartner is de zorg ter plaatse afgerond, echter, de ambulanceverpleegkundige blijft verantwoordelijk voor de ambulancezorg die verleend is als onderdeel van het totale proces van patiëntenzorg. Dit wordt tevens onderbouwd door de wet BIG. Voor het continueren van de zorg, in samenwerking met de ketenpartner, dienen
December 2014
LTR_P016_LTR-AMBU-04-2014 19
AMBULANCEZORG 19
2-12-2014 16:03:18
Defibrillator Monitor Systems
corPatch CPR - Vertrouw op de ondersteuning van corpuls3 en corPatch CPR
focus-on-patients
Een mensenleven staat op het spel. Een reanimatie vereist uw maximale prestatie. Laat u ondersteunen door corpuls3 en corPatch CPR. • Zeer efficiënte CPR door constante ondersteuning gedurende de gehele casus. • Verbeterde outcome door directe terugkoppeling van compressiediepte en compressiefrequentie. • Zeer flexibel, zowel hard paddles als corPatch disposable therapie-elektroden kunnen toegepast worden. • Evaluatie van de reanimatie middels corView2 voor optimale debriefing.
Corpuls® Nederland BV Chr.Huygensweg 25a 3225 LD Hellevoetsluis Postbus 403 3220 AK Hellevoetsluis
LTR_P020_LTR-AMBU-04-2014 20
Tel. +31 (0)181 - 390 963 Fax +31 (0)181 - 390 970 E-mail: info@corpuls.nl www.corpuls.nl
Corpuls® Belgium BVBA/SPRL Chemin de Herbiéval 2 6983 La Roche-En-Ardenne Postbus 8 6980 La-Roche-En-Ardenne
Tel. +32 (0)2 - 757 69 05 Fax +32 (0)2 - 757 69 07 E-mail: info@corpuls.be www.corpuls.be
Lid van:
2-12-2014 16:07:41
KORT NIEUWS
Afscheid in Amsterdam
Onlangs nam in Amsterdam ambulanceverpleegkundige Jan Sodekampf afscheid van de ambulancedienst. Hij deed dit op een bijzondere manier die in diverse opzichten een link legt met het verleden. Op zijn laatste dag zat Jans vader achter het stuur die zelf in 1992 als ambulancechauffeur afscheid had genomen door ook op zijn laatste dag naast zijn zoon te zitten. Op de bijgaande foto’s is te zien hoeveel er in die ruim 20 jaar veranderd is.
Sky, de modulaire oplossing voor de ambulancezorg Sky is de webbased oplossing voor ambulancediensten om via één ingang diverse onderdelen van de organisatie te ondersteunen en te beheren. Het totaalpakket of delen ervan, springen handig in op het probleem dat huidige software binnen de ambulancezorg veelal verouderd is geraakt. Sky maakt volop gebruik van de moderne technische mogelijkheden, waardoor processen effectiever, meer gestructureerd en aantrekkelijker voor de eindgebruiker worden. In de nabije toekomst wordt de modulaire oplossing verder uitgebreid. Er zijn bijvoorbeeld plannen om de ritinformatie te gaan structureren in een applicatie voor controle- en rapportagedoeleinden. Denk ook aan een Sky app waarmee bepaalde processen eenvoudig beschikbaar zijn op een smartphone. Bent u geïnteresseerd in Sky? Neem dan contact op met Netbasics (0342 40 44 80) voor een vrijblijvende demonstratie.
December 2014
LTR_P021_LTR-AMBU-04-2014 21
AMBULANCEZORG 21
2-12-2014 17:02:38
KORT NIEUWS
Primeur: Delfis NED voor UMCG Ambulancezorg In oktober heeft UMCG ambulancezorg de eerste DELFIS NED in ontvangst genomen bij Visser Leeuwarden. De DELFIS NED is de nieuwste ambulance op basis van de Mercedes Benz Sprinter. De DELFIS NED is een combinatie van de “oude” DELFIS en de OTARIS ambulance. De auto onderscheidt zich door: - Binnen een stahoogte van 2.00 meter met een maximale buitenhoogte van 2.71 meter. - Een ruimer patiënten compartiment, het opbouwdak is bovenin (bereik hoofd) breder en de ABS wanden zijn strakker langs de contouren van de originele carrosserie geleid. - Klantspecifiek interieur vervaardigd uit VEKA-Plan voorzien van afgeronde hoeken. - Mogelijkheid voor Powerflitsers in midden van het dak. - Crashtest 25G in voorwaartse richting
Almeva levert nieuwe brancards aan Axira Axira is een coöperatie, een samenwerkingsverband. Van de leden, voor de leden, door de leden. De deelnemers in de coöperatie blijven volledig zelfstandig, maar werken samen daar waar dat slim en verstandig is. Bijvoorbeeld op het gebied van opleidingen, ICT, materieelontwikkeling, inkoop, zorgconcepten. Binnen Axira verband is heel veel kennis en ervaring aanwezig. Sommige partners leveren al meer dan een eeuw ambulancezorg in hun regio. Naar een aanbesteding en test fase betreffende nieuwe brancards heeft Axira gekozen voor de Stollenwerk brancard. De Stollenwerk brancard kwam als beste en voordeligste uit de testen. Almeva BV is vertegenwoordiger voor Stollenwerk binnen Nederland. Op dit moment zijn de eerste Stollenwerk brancards uitgeleverd aan Ambulancezorg Fryslân.
Ebola ambulance Visser Leeuwarden heeft in september een ambulance omgebouwd tot Ebola ambulance. De door de dienst aangeleverde Mercedes Benz Sprinter is door Visser Leeuwarden aangepast zodat het voertuig eenvoudig en makkelijk gedesinfecteerd kan worden. Daarnaast zijn alle mogelijk verbindingen met de cabine van de ambulance afgesloten.
22 AMBULANCEZORG
LTR_P022_LTR-AMBU-04-2014 22
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:05:28
Medical Assistance International
Vacatures Medical Assistance International BV (MAI) , onder meer actief op het gebied van medische zorg bij grote publieksevenementen, is voor deze bedrijfsactiviteit op zoek naar:
Ambulance chauffeurs (SOSA / AvA geaccrediteerd)
en
Ambulance verpleegkundigen (SOSA / AvA geaccrediteerd)
Je werkt op oproepbasis conform de landelijke protocollen ambulancezorg. Naast de benodigde certificaten heb je ook een dienstverband bij een RAV/Veiligheidsregio. Flexibiliteit en beschikbaarheid zijn voor ons belangrijke selectiecriteria. Solliciteer door het sollicitatieformulier in te vullen op www.mai.nl Voor meer informatie kunt u contact met ons opnemen Telefoon: 0342 - 42 13 99 | Fax: 0342 - 47 49 58 E-mailadres: info@mai.nl | Internet: www.mai.nl
HP - Adv MAI - Personeel Gezocht NOV2014 [189x131].indd 1
LTR_P023_LTR-AMBU-04-2014 23
17-11-2014 14:54:03
2-12-2014 16:08:03
Sky, een nieuw digitaal platform UMCG ambulancezorg en Ambulancezorg Fryslân komen met nieuw digitaal platform. Medewerkers hebben veel baat bij overzichtelijke interne informatievoorziening. De wens en behoefte bestonden bij UMCG ambulancezorg en Ambulancezorg Fryslân al veel langer, maar het was er om verschillende redenen nog nooit van gekomen: het creëren van een digitale omgeving waardoor medewerkers altijd en overal toegang hebben tot voor hen relevante en actuele informatie. Door Jouke Wijnalda – communicatieadviseur Ambulancezorg Fryslân/ UMCG Ambulancezorg
Verpleegkundige Peter de Ruiter: “We zijn afgelopen jaar serieus om tafel gaan zitten met medewerkers, staf en directie om de wensen in beeld te krijgen. Toen bleek ook dat wij met het programma Ambuweb niet meer uit de voeten konden. We zijn dus samen met leverancier Netbasics helemaal opnieuw begonnen. Het resultaat is een nieuw informatieplatform, dat onlangs in Friesland en Drenthe werd gelanceerd.” De Ruiter is enthousiast: “Het biedt ons nog veel meer dan dat we aanvankelijk voor ogen hadden.” De naam: Sky! Gebruiksvriendelijk “De Sky Suite kenmerkt zich door haar gebruiksvriendelijkheid. Zo hoef je maar één keer in te loggen op je pc of tablet om toegang te krijgen tot alle applicaties en informatie die voor jou als individuele medewerker van toepassing zijn. Dan kan je denken aan nieuws, protocollen, documenten, je opleidingsdossier, je dienstrooster en facilitaire zaken met betrekking tot ICT en onze voertuigen. Dat nieuws is divers: het kan gaan om onderwerpen vanuit de organisatie of vanuit jouw eigen ambulancepost of werkgebied. Daarnaast gaat het ook om
24 AMBULANCEZORG
LTR_P024_LTR-AMBU-04-2014 24
regionaal en landelijk nieuws over zorg in het algemeen en ambulancezorg in het bijzonder. We hebben zelfs de belangrijke tweets uit de branche gekoppeld.” Tegelijkertijd is het als medewerker mogelijk om zelf nieuws te ‘posten’. Peter de Ruiter: “Het is prettig om binnen de nieuwe omgeving via een digitale koffietafel of whiteboard te kunnen communiceren met je collega’s. Het is de sociale kant van de Sky Suite. We werken immers in ploegen. Je ziet directe collega’s soms dagen niet. Dan is het aardig om dergelijk nieuws met elkaar te delen. Zo vergroot je de verbondenheid tussen de collega’s, zonder daarmee overigens de hele organisatie te ‘belasten’. ” In de Sky Suite is verder rekening gehouden met het terugvinden van eerder nieuws in diverse archieven. Daarbij is het hebben van een goede zoekmachine van grote waarde. Dat scheelt de medewerkers veel tijd en energie. Ontwikkelen van de digitale omgeving Intern platformontwikkelaar Machiel de Vink: “We hebben tijdens de bouw van het nieuwsplatform meer dan 10 sessies met gebruikers gehad om de vormgeving te optimaliseren en de nieuwsrubrieken in te delen. Voor het neerzetten van het hele platform ging het om 40 sessies. We wilden natuurlijk wel iets wat inspeelt op de behoeften van de gebruikers en aansluit
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:06:57
Ambulanceverpleegkundige Peter de Ruiter bij solo met smartphone.
bij hun verwachtingen. Zo hebben we ook afstemming gezocht over het introduceren van SKY als nieuw ‘intranet’. We kozen voor video instructies, want het platform is daar technisch erg geschikt voor. We raken als mens namelijk steeds meer visueel ingesteld. In zo’n instructie kan je de gebruiker goed meenemen: je laat hem zien hoe hij een en ander zelf kan plaatsen en wat hij waar kan vinden. Op dit moment monitoren we het geheel. Niet zozeer om gebruikers te controleren, maar meer om te kijken hoe we het nog gebruiksvriendelijker kunnen maken en we nog meer kunnen inspelen op de informatiebehoeften van onze medewerkers. Nu we grotendeels klaar zijn met de ontwikkeling van de Sky Suite is het wel van belang om de spelregels ten aanzien van het plaatsen van nieuws en het beheren van documenten verder te verbeteren.” Wat autorisaties betreft zit het digitale platform slim in elkaar. Peter de Ruiter: “Medewerkers kunnen nieuws ‘posten’ in hun eigen werkgebied. Daarnaast hebben we een aantal redacteuren aangesteld die in breder verband informatie kunnen verspreiden. Aardigheid is dat dit platform zowel voor Friesland als Drenthe gemaakt is. Bij nieuws vanuit de staf kan de redacteur aangeven of het bedoeld is voor collega’s uit de ene of de andere provincie, of voor beide. Het is voor een redacteur een kwestie van het even aanvinken van de provincienaam, een regio, een locatie of zelfs een medewerker. Vervolgens wordt de informatie alleen daar gepubliceerd. Hiermee kunnen we dus heel gericht informeren. En door de koppeling met ons personeelssysteem is de doelgroep altijd correct.” Zicht op de toekomst “Het mooie van een beslissing om ‘helemaal opnieuw te beginnen’ is dat er ruimte is voor een integrale aanpak”, aldus Machiel De Vink. “Je weet allemaal dat dit het moment is om te innoveren, om zaken aan elkaar te koppelen en om het de medewerkers echt gemakkelijker te maken.” De Ruiter: “De Sky Suite brengt
December 2014
LTR_P024_LTR-AMBU-04-2014 25
ons de komende jaren steeds meer. We hebben nu de basis gelegd voor veel meer mogelijkheden. Twee voorbeelden: we hebben in november ‘Bob’ gelanceerd: een onderdeel van Sky dat gebruikt wordt door Facility management en het Bedrijfsbureau. Als verpleegkundige check ik voor aanvang van mijn eigen dienst mijn auto. Binnenkort komt de Sky-app waarmee ik de checkpoints eenvoudig kan afvinken op de smart Phone die bij de betreffende ambulance hoort. Als er iets mankeert, dan meld ik dat, eventueel met foto, aan het hoofdkantoor. Onze wagenparkbeheerder of ICT-afdeling neemt de melding in behandeling en kan veel sneller handelen dan voorheen. Een andere ontwikkeling is het ontsluiten van informatie vanuit Sky via digitale informatieborden die op iedere ambulancepost komen te hangen. Over een paar maanden kan ik op de wand van mijn eigen post bijvoorbeeld lezen of er apparatuur voor reparatie weg is en wanneer deze terug wordt verwacht. Ook kan ik in een oogopslag zien welke voertuigen al zijn gecheckt. Met al die nieuwe technisch, digitale ontwikkelingen kunnen we nog veel moois tegemoet zien. Wij gebruiken hier al de gevleugelde uitspraak ‘The SKY is the limit’.”
Vooralsnog bestaat de Sky Suite van UMCG ambulancezorg/ Ambulancezorg Fryslân uit: - Nic: nieuws, informatie en communicatie - Doc: documentenbeheer - Bob: Facility management (Bedrijfsbureau) - Eva: Elektronisch vakbekwaamheiddossier inclusief opleidingscatalogus - Roos: dienstroosters - Pim: Prestatie-indicatoren van medewerkers Meer informatie over de Sky Suite vindt u op www.skysuite.nl
AMBULANCEZORG 25
2-12-2014 16:06:57
De passie van Lex maakt onze ambulances onderscheidend... Kwaliteit, afwerking en duurzaamheid staan bij Visser Leeuwarden op een hoog niveau. Maar ook de gedrevenheid van onze medewerkers maken Visser-ambulances onderscheidend.
“ Ik v in d h et e e n u i tda gin g o m e e n i nte ri e u r i n te b o u we n , dat h e l e m a al vo ldoet a a n de we n s en d e k l a nt � va n de
Bij Visser Leeuwarden werken mannen en vrouwen met passie voor ambulances. Neem nou Lex, interieurbouwer. In zijn vrije tijd ontwerpt Lex graag meubels en interieurelementen. Die hobby kan hij toepassen in zijn dagelijkse praktijk. Hoe ingewikkelder het werk, hoe meer hij geniet. Die passie ziet u terug in elk Visser-product...
www.visser-leeuwarden.nl Edisonstraat 16, 8912 AW Leeuwarden T +31 (0)58 - 213 45 55 F +31 (0)58 - 215 01 57 I info@visser-leeuwarden.nl
100015_VISSER_ADV_Advert.indd 1 LTR_P026_LTR-AMBU-04-2014 26
01-06-10 10:10 2-12-2014 16:08:13
Totale wervelkolom immobilisatie in de acute prehospitale setting Wervelkolomletsel kent een incidentie van 40 per miljoen mensen per jaar in Amerika. De belangrijkste oorzaak is ongevallen in het verkeer. Bij de helft van de mensen met wervelletsel is er sprake van cervicaal letsel. En zo’n 0,5 tot 3% van de patiënten met stomp trauma van de wervelkolom heeft ruggenmergletsel. De neurologische schade, verminderde kwaliteit van leven en sociaaleconomische kosten die ermee gepaard gaan, zijn zo groot dat men zich erg bewust is van het mogelijke risico op het missen van ruggenmergletsel. Hierdoor is in de afgelopen jaren een proactief beleid gehanteerd bij patiënten met mogelijke wervelschade. Er werd in het voormalige ambulanceprotocol beschreven dat men de totale wervelkolom moest immobiliseren bij elk traumamechanisme met enig risico op wervelkolom/ruggenmergletsel. Met het nieuwe landelijke protocol ambulancezorg, LPA8, komt daar een einde aan. Door Femke Molema, coassistent UMCU
Volgens het oude protocol werd totale fixatie toegepast bij een hoog energetisch trauma, maar ook elk bij ongeval met plotselinge acceleratie/deceleratie. In de literatuur is in enkele onderzoeken beschreven dat totale immobilisatie mogelijk in vele situaties meer nadelen met zich meebracht, zoals decubitus, aspiratie bij braken in geïmmobili seerde houding en rugklachten na immobilisatie, dan voordelen. Naar aanleiding hiervan werden in het vernieuwde landelijke protocol (LPA8) nieuwe richtlijnen opgesteld ten aanzien van de wervelkolomimmobilisatie bij een traumapatiënt. Er wordt onder scheid gemaakt tussen de niet mobiele en de mobiele patiënt. Bij een niet mobiele patiënt wordt gebruik van wervelplank aanbevolen voor de extricatie. Bij een mobiele patiënt adviseert men
December 2014
LTR_P027_LTR-AMBU-04-2014 27
AMBULANCEZORG 27
2-12-2014 16:06:38
nu om de patiënt zelf te laten uitstappen indien mogelijk. Niet langer wordt aanbevolen om bij deze patiënten de totale wer velkolom te immobiliseren. Daarnaast moet onnodig gema nipuleer van de wervelkolom worden vermeden bij adequaat reagerende patiënten die in een autowrak zitten en drukpijn aangeven aan hun wervelkolom na een aanrijding. In dit artikel zal een beschrijving worden gegeven van de tot nu toe bestaande literatuur ten aanzien van totale wervelkolom stabilisatie na een trauma.
Onderzoeksvraag Waardoor wordt het besluit tot het al dan niet immo biliseren van een patiënt met mogelijk wervelletsel na een trauma bepaald?
Methoden In september 2014 werd gezocht in Pubmed met de volgende zoektermen: “pre-hospital spinal immobilisation” OR “out of hospital spinal immobilisation” OR “spine motion during extrication ” OR “cervical collars in trauma patients”. Dit leverde 206 zoekresultaten op. Na selectie op basis van titel en abstract werden zestien artikelen geselecteerd. Na verdere analyse van de artikelen zijn er zes meegenomen in dit artikel voor het vakblad V&VN Ambulancezorg. Resultaten Artikel 1: immobilisatie schadelijk of geen effect De eerste studie van Hauswald et al. is een retrospectieve co hortstudie uit 1998, over een periode van 5 jaar, uitgevoerd bij twee universitaire ziekenhuizen in New Mexico en Maleisië. De onderzoekers zochten in de computerdata van de ziekenhuizen naar patiënten met wervelkolomschade na stomp trauma, die direct van de ongevalsplek naar het ziekenhuis waren ver voerd. Patiënten die ter plaatse of tijdens transport naar het ziekenhuis overleden, dan wel compressiefracturen opliepen door osteopenie of andere ziekten, werden uitgesloten van dit onderzoek. Het ene cohort betrof 120 patiënten gezien in de Universiteit
28 AMBULANCEZORG
LTR_P027_LTR-AMBU-04-2014 28
van Maleisië en de andere betrof 334 patiënten in de Universi teit van New Mexico. Bij diegene van Maleisië werd de wervel kolom niet geïmmobiliseerd tijdens transport, terwijl dit bij allen uit New Mexico wel gebeurde. De ziekenhuizen waren vergelijkbaar op het gebied van oplei dingsniveau van het personeel en mogelijkheden tot diagnos tiek en behandeling. Bij de analyse werd gecorrigeerd voor verschillen in geslacht, leeftijd, plaats van het letsel en type ongevalsmechanisme. Bij de groep Maleisiërs zaten meer man nen en betrof het ongevalsmechanisme vaker een val. Men heeft gekeken naar de neurologische schade en deze ingedeeld in twee categorieën, afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van invaliditeit. De onderzoekers spreken van invaliditeit wanneer de neurologische schade interfereert met het normale functioneren van de patiënt. In de groep niet geïmmobiliseerde Maleisische patiënten zaten significant minder patiënten met neurologische schade dan in de wel geïmmobiliseerde New Mexicogroep. Er bleek 98% kans dat immobilisatie schadelijk is of geen effect heeft. Bij subanalyse van de patiënten met cervicaal letsel bleek ook daar meer neu rologische schade bij de geïmmobiliseerde patiënt. Het onderzoek geeft bovendien aan dat immobilisatie oncom fortabel is, tijd kost, transporttijd verlengt, inspectie van de patiënt lastig maakt en een verhoogd risico geeft op aspiratie en drukplekken. Daarnaast schrijven de onderzoekers dat er >2000-6000 New ton nodig is om wervelfracturen te veroorzaken en dat bewegen van de wervelkolom in normale range of motion zo weinig energie levert dat dit geen significant effect heeft op de wer velkolom. Hauswald beschrijft tevens dat de alerte patiënt een zodanige spierspasme heeft dat deze beschermt tegen verdere schade van de wervelkolom. De onderzoekers concluderen dat prehospitale immobilisa tie van de wervelkolom meer neurologische schade geeft ten opzichte van niet immobiliseren. Artikel 2: gevolgen Het tweede artikel is een review van Kwan et al. uit 2001. Zij keken naar de invloed van immobilisatie versus geen im mobilisatie op de mortaliteit, neurologische schade, wervel kolomstabiliteit en negatieve gevolgen van immobilisatie
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:06:40
in traumapatiënten. Uit een zoektocht op Cental, Medline, Embase, Cinahl, Pubmed, National Research Register en Zetoc, kwamen 4453 potentieel relevante artikelen. Daaronder zaten geen randomized controled trials (RCT’s), die de manieren van immobilisatie bij de traumapatiënt met elkaar vergeleken. Het artikel beschrijft verder informatie in de studies die via deze search zijn gevonden. Bij naar schatting 5% van alle patiënten met ruggenmerglet sel wordt de diagnose gemist of te laat gesteld. Hierbij zou er mogelijk te voorkomen mortaliteit en morbiditeit zijn. Toch moet er kritisch worden gekeken naar het immobiliseren van traumapatiënten. Er is nooit aangetoond dat immobilisatie invloed heeft op de uitkomst van neurologische schade. Tevens wordt benoemd dat zo’n 50% van de traumapatiënten welke geen klachten hebben, toch worden vervoerd met volledige immobi lisatie. En dat voor elke patiënt met aangetoonde rugklachten er 50-100 onnodig worden geïmmobiliseerd. Dit brengt risico’s van decubitus, pijn, aspiratie en hypoventilatie met zich mee. Luchtwegobstructie vormt een belangrijke oorzaak van overlij den bij traumapatiënten. Daarnaast vindt bij geïmmobiliseerde patiënten meer radiologische beeldvorming plaats en is sprake van langere ziekenhuisopname en toename van kosten. Kwan en de zijnen geven bovendien aan dat er een goede inschatting kan worden gemaakt van het risico op wervelletsel. Een laag risico geldt voor patiënten met een normaal bewust zijn en zonder nekpijn, neurologische schade, intoxicatie of afleidend ander letsel. Hij concludeert dat er mogelijk meer mortaliteit en morbidi teit is bij immobilisatie ten gevolge van de verdrukking van de luchtwegen, maar dat er geen RCT’s zijn die dit aantonen. Grote prospectieve studies zijn nodig om een goede uitspraak te doen over het nut van totale wervelkolomimmobilisatie. Artikel 3: klinische inspectie Het derde artikel van Mackenzie et al. uit 2002 is een litera tuurstudie uitgebreid met de aanbevelingen van de Battlefield Advanced Trauma Life Support and pre-hospital care. Er is geen methodebeschrijving in dit artikel.
December 2014
LTR_P027_LTR-AMBU-04-2014 29
Hoewel alle patiënten die een val van grote hoogte maken of betrokken zijn bij een ander hoog energetisch trauma met direct stomp of penetrerende schade rond de wervelkolom, een hoog risico hebben op wervelkolomletsel, moet klinische inspectie bepalen of iemand wel of niet geïmmobiliseerd moet worden. Wervelschade werd vooral gemist bij patiënten met verlaagd bewustzijn, intoxicatie of niet coöperatieve houding. Mackenzie reikt voor het maken van een beslissing tot immo bilisatie een model aan dat patiënten scoort op neurologische symptomen, intoxicatie, drukpijn op de wervelkolom, veran derd bewustzijn of een afleidend ander letsel. Indien al deze ontbreken, hoef je de patiënt niet te immobiliseren. Als wervelkolomimmobilisatie wel noodzakelijk is, raadt hij aan gebruik te maken van vacuümmatrassen. Materialen die zich niet vormen naar de patiënt moet worden vermeden als transportmiddel, helemaal bij een lange rit. Artikel 4: verschil in bewegingsuitslag In februari 2013 is door Dixon et al. een kleinschalige studie gepubliceerd. Hierbij haalden twee ambulanceverpleegkundi gen en vier brandweerlieden op negen verschillende manieren een patiënt uit een motorvoertuig. Alle zes waren volledig getraind in technieken voor het bevrijden van patiënten uit de auto en het gebruik van hulpmiddelen zoals de plank. Een andere ambulancemedewerker fungeerde als patiënt en werd voorzien van biomechanische sensoren die beweging konden registreren. Met behulp van infrarood camera’s werd gemeten in hoeverre de cervicale wervelkolom in de driedimensionale ruimte bewoog ten opzichte van de neutrale middellijn. De uitgangspositie was een patiënt zittend in een autostoel met een nekkraag om. De controlemeting bestond uit de patiënt zelf uit het voertuig te laten stappen. Het uit de auto halen door het team met gebruik van hulpmaterialen liet een twee- tot viermaal zo grote bewegingsuitslag zien ten opzichte van iemand zelf te laten uitstappen. Bij dit laatste betrof de bewegingsuitslag 6 graden, bij gebruik van hulpmiddelen waren de uitslagen minimaal 11 tot maximaal 26 graden.
AMBULANCEZORG 29
2-12-2014 16:06:42
LTR_P030_LTR-AMBU-04-2014 30
2-12-2014 16:07:52
Conclusie: gebruik van hulpmiddelen geeft niet dezelfde bescherming als de patiënt zelfstandig laten uitstappen. Wel is verder onderzoek nodig naar het gebruik van hedendaagse technieken. Artikel 5: consensusverklaring In december 2013 publiceerden Connor et al. een artikel, waarin zij een consensusverklaring aangaande wervelimmobilisa tie weergeven en verslag doen van een literatuurstudie van publicaties welke via Pubmed, UK PubMed Central en Google Scolar over dit onderwerp werden gevonden. Hierin hebben zij ook de bovengenoemde artikelen van Kwan en Hauswald meegenomen. Daarnaast beschrijft Connor dat de NEXUS regels en de CCSR goede systemen zijn om een goede risico inschatting te maken op significant ruggenmergletsel. De sensitiviteit ligt op bijna 100%. De consensusverklaring geeft een aantal aanbevelingen. Zo wordt het gebruik van de wervelplank slechts aanbevolen als extractie hulpmiddel en niet als vervoersmiddel. Voor transport moet men gebruik maken van een vacuümmatras. Daarnaast wordt aanbevolen te werken met een immobilisatie algoritme. Bij een mobiele patiënt zonder alcohol of drugsge bruik of ernstig afleidend letsel is het advies om te patiënt zelf te laten lopen naar brancard. Artikel 6: nekkraag In maart 2014 is door Sundstrøm en zijn collega’s een artikel gepubliceerd dat zich specifiek richt op de immobilisatie van de cervicale wervelkolom met behulp van nekkragen. De onderzoekers beschrijven dat er weinig tot geen evidence is voor het gebruik van nekkragen bij traumapatiënten. Er is geen duidelijkheid over het effect op de mortaliteit, neurologische schade en wervelkolom tabiliteit. De onderzoekers geven aan dat patiënten niet geïmmobiliseerd moeten worden indien er penetrerend letsel is of indien er sprake is van een alerte patiënt zonder intoxicatie, nekpijn, neurologische schade of afleidend letsel. Ze beschrijven daarnaast hetzelfde fenomeen als Hauswald eerder aangaf. Namelijk dat een patiënt met normaal bewust zijn door de aanwezige spierspanning zichzelf beschermt tegen secundaire schade en dat stabilisatie in dat geval weinig toevoegt aan de preventie van deze schade. Een ander belangrijk argument tegen cervicale stabilisatie dat door de onderzoekers naar voren wordt gehaald, is het
December 2014
LTR_P027_LTR-AMBU-04-2014 31
volgende. Cervicale wervelkolomschade gaat vaak gepaard met traumatisch hersenletsel en hierbij moet intracraniële druk verhoging worden voorkomen, echter geeft het gebruik van de nekkraag vaak een verhoging van deze druk door jugularis compressie. Tot slot beschrijven de onderzoekers dat er een verhoogde kans is op aspiratie, hypoventilatie, ulcera, discomfort en pijn bij gebruik van de nekkraag. Ze concluderen dat men hoog risico patiënten moet onder scheiden met behulp van een protocol, zoals de CCR of NEXUS criteria, en dat bij deze patiënten stabilisatie van de cervicale wervelkolom plaats moet vinden met behulp van hoofdblok ken. De nekkraag is alleen geïndiceerd als extractie hulpmid del. Ten aanzien van bewusteloze patiënten raad men aan deze in laterale positie te vervoeren om zo de kans op aspiratie te verkleinen. Discussie Deze beknopte literatuurstudie creëert een overzicht van de onderzoeken naar het al dan niet immobiliseren van patiënten die verdacht kunnen worden van wervelletsel. Voor beantwoor ding van deze vraagstelling zijn nog nooit RCT’s verricht en de literatuur, behandeld in dit artikel, omvat een zeer kleinschalig onderzoek, een retrospectieve studie, een consensusverklaring en twee reviews van de huidige literatuur. In de beantwoording van de vraagstelling van dit artikel is het noodzakelijk om de voor- en nadelen van al dan niet totaal im mobiliseren tegen elkaar af te wegen. In het artikel van Kwan et al. wordt duidelijk beschreven dat er veel nadelen zijn van to tale immobilisatie van een traumapatiënt. De andere vier arti kelen tonen aan dat totale immobilisatie vrijwel geen voordeel lijkt te hebben ten opzicht van niet immobiliseren. Zo geven de studies van Connor et al. en Mackenzie et al. aan dat er goede systemen zijn om het risico op ruggenmergletsel in te schatten zonder grote risico’s op schade. Het artikel van Hauswald laat zien dat er geen extra risico op neurologische schade is. En het artikel van Dixon toont ten slotte dat zelfstandig uitstappen uit het voertuig geen extra bewegingen van de wervelkolom veroorzaakt, zelfs minder als iemand door een geoefende ploeg hulpverleners met hulpmiddelen uit een auto wordt gehaald. Het artikel van Hauswald et al. kent een aantal methodologi sche tekortkomingen. Zo worden de patiënten die op de plaats van ongeval of tijdens transport overlijden niet meegenomen in de studiepopulatie. Deze mortaliteit zou het gevolg kunnen zijn van een ruggenmerglaesie. Daarnaast neemt het onder zoek geen informatie mee over de ernst van de andere letsels die zijn opgetreden naast het wervelkolomletsel. Een belang rijke bias in deze studie is dat slechts patiënten met bewezen wervelletsel zijn meegenomen. Het grote aantal traumapatiën ten dat geen wervelletsel had, maar wel geïmmobiliseerd werd is niet meegenomen. Mogelijk wordt hierdoor in deze studie een vergroot positief effect waargenomen van immobilisatie. De twee reviews beschreven in dit artikel geven een goed inzicht in de huidige literatuur en gebruiken verschillende databases bij het vinden van deze literatuur. Echter het artikel van Kwan et al. beschrijft onvoldoende hoe de verdere selectie van de 4453 artikelen heeft geleid tot beschrijving van slechts enkele studies. Ditzelfde geldt voor het artikel van Connor et al. Het artikel van Mackenzie et al. geeft een uiteenzetting van de pathofysiologie van ruggenmergletsel en informatie over het
AMBULANCEZORG 31
2-12-2014 16:06:42
al dan niet immobiliseren van de patiënt. De methode waarop men besloten heeft bepaalde literatuur te includeren wordt echter niet beschreven. Het artikel van Dixon spitst zich specifiek toe op de bewegin gen van de wervelkolom bij het bevrijden van de patiënt uit een auto. Nu is de vraagstelling van dit artikel meer algemener over al dan niet totaal immobiliseren. Wel geeft dit artikel een goede indruk van de minimale bewegingen die optreden bij zelfstandig laten bewegen van de patiënt. Beperkingen binnen deze studie zijn dat het is uitgevoerd in een laboratoriumset ting en met patiënten die bekend zijn met immobilisatie en de technieken. Daarnaast is sprake van een zeer kleine sample size en er kan daardoor geen statistische significantie worden bepaald.
Army Medical Corps 2002; 148: 163-171 C in ‘t Veld et al. Landelijk Protocol Ambulancezorg Versie 8, maart 2014 Stimio, Tiel M.D. Hauswald, Gracie Ong, et al. Out-of-hospital Spinal Immobilization: Its Effect on Neurologic Injury Academic emergency medicine march 1998 Vol 5/NO 3: 214-219 Kwan I, Bunn F, et al. Spinal immobilisation for trauma patients (Review), Co chrane Database Syst Review 2001;(2) R. Mackenzie. Add on pre-hospital care, spinal injuries; Journal of the Royal Army Medical Corps 2002; 148: 163-171 Dixon M, et al. Biomechanical analysis of spinal immobilisation during prehospital extrication: a proof of concept study;Emergency Medicine Journal 2014;31:745–749. D. Connor, I Greaves, K Porter, et al. Pre-hospital spinal immobilisation: an initial consensus statement; Emergency Medicine Journal 2013 30: 1067-1069
Conclusie Op basis van de huidige literatuur moet worden overwogen om patiënten met een mogelijk wervelletsel na een trauma niet allen totaal te immobiliseren. Beter is het om een afweging te maken met behulp van scorelijsten zoals de NEXUS of CCSR op het risico op ruggenmergletsel. Naar aanleiding van deze afweging kan men besluiten tot immobilisatie of tot afzien van immobilisatie. Hierbij zorgt men voor verkleinen van compli caties van immobilisatie zonder dat men onverantwoord risico loopt op verergering of missen van ruggenmergletsel.
Sundstrøm T1, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K., Prehospital use of cervical collars in trauma patients: a critical review. In: J Neurotrauma. 2014 Mar 15;31(6):531-40.
Literatuur: R. Mackenzie. Add on pre-hospital care, spinal injuries; Journal of the Royal
32 AMBULANCEZORG
LTR_P027_LTR-AMBU-04-2014 32
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:06:42
KORT NIEUWS
GGD Flevoland gaat voor de ZOLL®X Series® & de AutoPulse® Sinds het najaar van 2014 zijn alle 18 ambulances van de regio Flevoland voorzien van de X Series: een uitzonderlijk krachtige, kleine en lichte defibrillator met geavanceerde functionaliteit en superieure connectiviteit. Vanaf oktober zijn de ambulances ook voorzien van de AutoPulse. De AutoPulse geeft continu en ononderbroken hartmassages bij een reanimatie. Anders dan bij sternum compressies, drukt de AutoPulse met een LifeBand de gehele thorax in. Hiermee worden zowel het hart, de longvaten als de grote bloedvaten samen gedrukt, hetgeen leidt tot verbeterde coronaire en cerebrale perfusie. Alleen de AutoPulse biedt deze techniek. Inmiddels is de hele keten van overleving ook in deze regio gedekt met de X Series en de AutoPulse. ZOLL kijkt naar uit een prettige samenwerking met het hele team van RAV Flevoland!
RETTmobil 2015 15. Europäische Leitmesse für Rettung und Mobilität 15th European Leading Exhibition for Rescue and Mobility
MM:
RA FACHPROG
kussion Podiumsdis m iche Messe-Foru ungsdienstl tt e -R h c is Medizin en Fortbildung Workshops
Fulda | Messe Galerie | 6.– 8. Mai 2015 Mittwoch – Freitag 9 – 17 Uhr
Fulda | Fair Gallery | 6th – 8th May 2015 Wednesday – Friday 9am – 5pm
18266_RETTmobil_16_Ambulancezorg_NL_189x131+5mm_RZ.indd 1 December 2014
LTR_P033_LTR-AMBU-04-2014 33
www.rettmobil.org 23.10.2014 15:45:33 AMBULANCEZORG 33
2-12-2014 16:05:44
Prehospitaal gebruik van hemostatica Elk jaar sterven in Nederland bijna vierduizend mensen ten gevolge van een trauma.1 Hierbij is het niet onder controle krijgen van een bloeding, na schade aan het centrale zenuwstelsel, de belangrijkste doodsoorzaak.2 In de militaire setting is een verbloeding zelfs de belangrijkste oorzaak van overlijden en daarom wordt gebruik gemaakt van het ABCD protocol. De ‘C’ staat hier voor catastrofaal bloedverlies.3 In de prehospitale hulpverlening worden massale (uitwendige) bloedingen behandeld volgens LPA8 (4.4. shock door verbloeding): afdrukken, tourniquet, wonddrukverband en toediening van tranexaminezuur.
Door Ruben te Grotenhuis, coassistent UMC Radboud en dr. Edward C.T.H. Tan, Militair traumachirurg, Heli MMT-arts Lifeliner 3.
Het zo snel mogelijk onder controle krijgen van een traumatische (catastrofale) bloeding is cruciaal, aangezien massaal bloedverlies al snel kan leiden tot de ‘trauma triad of death’ (hypothermie, metabole acidose en coagulopathie), hypovolemie en uiteindelijk multipel orgaanfalen.4 Toch is stelpen niet altijd mogelijk. Met name bloedingen in lies, oksel, nek of bilnaad zijn problematisch omdat het plaatsen van een stuwband, tourniquet of manchet hier niet mogelijk is. Je kunt dan eigenlijk alleen maar volume suppleren op geleide van de vitale parameters, de zogenoemde gebalanceerde resuscitatie (ATLS 9e editie 2012). Hemostatica Een mogelijke oplossing voor het stelpen van catastrofale traumatische bloedingen bieden hemostatica. Deze bestaan in twee vormen: korrels met werkzame stoffen die in de wond gegoten dienen te worden, of verbandmaterialen die geïmpregneerd zijn met de werkzame stof (figuur 1).
34 AMBULANCEZORG
LTR_P034_LTR-AMBU-04-2014 34
Behandeling van patiënt met schotverwonding lies met hemostatisch verband
Hemostatica worden in de kliniek al langere tijd gebruikt tijdens operaties om bloedingen snel onder controle te krijgen. Begin jaren negentig vormde de ‘Dry Fibrin Sealant Dressing’ het eerste hemostaticum dat ontwikkeld was om prehospitaal, met name in militaire setting, te gebruiken.5 De meeste hemostatische producten zijn vanaf 2002 op de markt gekomen. Het merendeel is goedgekeurd door de Amerikaanse ‘Food and Drug Administration’ (FDA) en bezitten een Europese CE-markering. Ervaringen uit de praktijk Onderzoek naar hemostatica vindt vooral plaats bij varkens, waarbij een bloeding in de lies wordt veroorzaakt
door transectie van de arteria en vena femoralis. Verder zijn er diverse case series beschreven waarin een hemostaticum gebruikt is bij militaire en civiele patiënten. In de medische praktijk worden hemostatica vooral toegepast tijdens operaties, maar steeds vaker ook buiten het ziekenhuis. Sinds 2010 gebruikt het MMT Nijmegen hemostatische verbandmaterialen en de ambulancediensten Gelderland-Zuid en Gelderland-Midden zijn sinds 2012 bezig met een onderzoek waarbij hemostatica beschikbaar zijn op elke ambulance.6 De meeste ervaring met hemostatica wordt opgedaan in de militaire setting. Zo hebben militairen van verschillende landen standaard een set in hun uitrusting zitten. In Nederland worden ze ook gebruikt door politie, diplomatieke dienstverleners en een aantal offshore bedrijven (tabel 1). In de Verenigde Staten is een aantal hemostatica zelfs al particulier te koop in de supermarkt als toevoeging aan een EHBO-set en ook in Nederland zijn ze via internet beschikbaar voor particulieren. Dit artikel geeft de actuele stand van zaken in de literatuur omtrent prehospitaal gebruik van hemostatische
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:06:16
Naam
Fabrikant
Factor concentrators
QuikClot® (1e & 2e generatie)
Mucoadhesive agents
Goedkeuring FDA/CE
Actief ingrediënt
Kosten** in NL (excl. BTW)
Materialen o.a. gebruikt door
Z-Medica, Ja Verenigde Staten
Zeoliet
QuikClot ACS+ 100 gram € 32,00/ stuk
Zie QuikClot® 3e generatie
Responder®
Starch Medical, FDA in Verenigde Staten behandeling
Polysacharide
5 gram € 52,80/stuk
n.v.t.
HemCon®
HemCon Ja Medical Technologies, Verenigde Staten
Chitosan
ChitoGauze 10cm x 375cm € 54,45/ stuk
Legers van: Nederland, Verenigde Staten, Canada, Israël, Duitsland, Frankrijk, België, Verenigd Koninkrijk, Italië Nederlandse gebruikers: mobiel medisch team, ambulance, diplomatieke dienstverlening, offshore, scheepsvracht.
Bandage 5cm x 10cm € 90,73/ stuk ChitoFlex 7,5cm x 25cm € 70,05/ stuk CeloxTM
MedTrade Products, Verenigd Koninkrijk
Ja
Chitosan
Granules 35 gram € 30,75/ stuk Celox Gauze 7,6cm x 300cm € 45,75/ stuk
Legers van: VN, Verenigde Staten, Rusland, Duitsland, Verenigd Koninkrijk, Italië Nederlandse gebruikers: spoedeisende hulp, ambulance, mobiel medisch team, offshore, scheepsvaart, politie, beveiliging
Celox Rapid 7,6cm x 150cm € 49,75/ stuk
Procoagulant supplementors
Chito-SAMTM
Sam Medical Ja Products, Verenigde Staten
Chitosan
100 7,5cm x 183cm € 32,75/ stuk
n.v.t.
QuikClot® Combat GauzeTM (3e generatie)
Z-Medica, Ja Verenigde Staten
Kaolien
Z-fold 7,5cm x 365cm € 45,00/ stuk
Legers van: Nederland, NAVO, Verenigde Staten, Canada, Israël, Duitsland, Frankrijk, België, Verenigd Koninkrijk, Italië Nederlandse gebruikers: ambulance, politie, beveiliging
materialen en vergelijkt hun vermogen om bij een levensbedreigende bloeding hemostase te bereiken en te handhaven. Product beschrijving Het algemene idee achter de diverse hemostatische producten is dat ze bij een verwonding sneller voor hemostase zorgen dan de standaard gebruikte verbandmaterialen en zo het bloedverlies beperken. Hemostatica kunnen opgedeeld worden in drie klassen: • Producten die stollingsfactoren concentreren (factor concentrators) • Producten die adhesies aangaan met bloedcomponenten (mucoadhesive agents) • Producten die procoagulantia bevatten (procoagulant supplementors) (zie tabel).7
QuikClot® QuikClot 1e en 2e generatie hemostatica bevatten korrels gebaseerd op het vulkanisch mineraal zeoliet, dat een exotherme reactie veroorzaakt waarbij veel water geabsorbeerd wordt. Tevens zorgt de negatieve lading voor activatie van de stollingscascade. De warmte die vrijkomt kan brandwonden veroorzaken wat men met de 2e generatie producten (QuikClot ACS+, figuur 2) heeft willen verminderen door gebruik van gemodificeerde zeoliet korrels.8 Toch zal de levering hiervan eind 2014 stoppen, omdat er inmiddels een 3e generatie QuikClot is. Deze is gebaseerd op kaolien en wordt besproken bij de ‘procoagulant suplementors’.
December 2014
LTR_P034_LTR-AMBU-04-2014 35
In een grote case serie zijn 83 militaire en civiele patiënten met een externe bloeding behandeld met QuikClot (1e generatie). QuikClot stelpte of verminderde de bloeding bij 92% van de patiënten. Bij drie patiënten was er door de exotherme reactie een verbranding van de huid opgetreden.9 Mucoadhesive agents De meeste hemostatische producten behoren tot de categorie ‘mucoadhesive agents’. Ze bevatten stoffen die actief adhesies vormen met de verschillende bloedcomponenten zoals erytrocyten, trombocyten of stollingsfactoren waardoor een stevig stolsel ontstaat en de bloeding wordt gestelpt. HemCon® HemCon heeft diverse hemostatische verbanden op de markt. Het klassieke HemCon Bandage (figuur 3) is stug, vergelijkbaar met een bierviltje. De nieuwere verbanden HemCon ChitoGauze (figuur 4) en HemCon ChitoFlex zijn wat meer vergelijkbaar met een gaas en hierdoor flexibeler in de wond aan te brengen.
We bespreken nu de voor de preklinische praktijk belangrijkste producten die op dit moment voorhanden zijn. Factor concentrators Deze producten versnellen de hemostase doordat ze snel water uit het bloed absorberen en daarmee trombocyten en lichaamseigen stollingsfactoren in de wond concentreren.
* Niet alle beschikbare afmetingen zijn genoemd ** Prijzen oktober 2014
Klasse
QuikClot® ACS+TM
AMBULANCEZORG 35
2-12-2014 16:06:17
een bloeding, lukte dit alsnog in 97% van de gevallen na inzet van HemCon. Er werden geen complicaties gemeld.14 In een recente studie werd HemCon ChitoGauze gebruikt door het MMT Nijmegen voor de behandeling van 24 patiënten met een ernstige bloeding. Bij 75% stopte de bloeding, bij de overige 25% verminderde deze.15 HemCon® Bandage
CeloxTM De hemostatische producten van Celox zijn ook op chitosan gebaseerd en zijn zowel in korrelvorm (figuur 5) als in verbandvorm (figuur 6) beschikbaar. Celox zorgt, net als bij HemCon, voor vorming van een stevig stolsel, trombocytenactivatie en vasoconstrictie. Het nieuwste verband (Celox Rapid, figuur 7) is in Z-vorm gevouwen en bevat geactiveerde chitosan korrels (Chito-R) met het doel om de tijd tot hemostase te verkorten tot maximaal een minuut.
QuikClot® Combat GauzeTM
In een militaire case serie zijn 21 militairen behandeld. Bij achttien patiënten kon de bloeding binnen een minuut gestelpt worden door de Celox korrels in de wond te gieten en manuele druk uit te oefenen. Bij de drie overige militairen lukte dit secundair, na herhaaldelijk toevoegen van Celox.16 In een experiment met varkens werden liesbloedingen behandeld met Celox korrels of standaardverband. De zestien varkens behandeld met Celox hadden minder bloedverlies en een lagere mortaliteit, maar de resultaten waren niet statistisch significant.17
HemCon® ChitoGauzeTM
De verbanden van HemCon bevatten de polysacharide chitosan, die wordt geproduceerd uit chitine, een koolhydraat uit het exoskelet van schaaldieren. Het bezit een positieve lading en vormt adhesies met de negatief geladen erytrocyten, waarbij een stevig stolsel wordt gevormd. Ook geeft chitosan lokale vasoconstrictie en trombocytenactivatie, waardoor de bloedingstijd verder wordt verkort.10 De werking wordt niet beïnvloed door lichaamstemperatuur en tot op heden zijn er geen bijwerkingen beschreven.11 Uitgezonden Nederlandse militairen beschikken sinds 2009 over HemCon. Uit zowel dierexperimenteel onderzoek7, 12 als case series blijkt dat HemCon effectief is om een massale bloeding te stoppen. In 2005 werd het gebruikt door een Amerikaanse ambulancedienst in Oregon indien de standaard behandeling onsuccesvol bleek. In totaal werden 37 patiënten behandeld, waarbij de bloeding bij 74% alsnog stopte. Bij zes van de zeven bloedingen waarbij HemCon niet succesvol was ging het volgens de auteurs om een gebruikersfout.13 In een militaire case serie uit 2006 bij 64 patiënten bij wie een conventioneel verband niet succesvol was in het stelpen van
36 AMBULANCEZORG
LTR_P034_LTR-AMBU-04-2014 36
Procoagulant supplementors Deze hemostatische verbandmaterialen bevatten procoagulantia die de stolling actief versnellen.
CeloxTM Granules
CeloxTM Gauze
CeloxTM Rapid
QuikClot® CombatGauzeTM Sinds 2008 bevatten de producten van QuikClot (3e generatie, figuur 8) kaolien, een negatief geladen aluminiumsilicaat welke de bloedstollingcascade initieert via activatie van factor XII.18 De nieuwe QuikClot-producten geven geen exotherme reactie meer. In een militaire case serie uit Israël zijn veertien militairen in de Gazastrook behandeld met QuikClot Combat Gauze voor een ernstig bloedende schotwond. Het was effectief bij 79% van de bloedingen. Bij drie militairen was het verband onsuccesvol, waarschijnlijk door ernstige schade van vaten en weke delen.19 Uit een dierexperimentele studie bij zeventien varkens, bleek dat QuikClot Combat Gauze significant succesvoller was dan een standaardverband (100% ten opzichte van 13%).20 Beschouwing Hemostatica lijken een goede aanvulling te zijn op de huidige behandeling van (traumatische) verbloedingen. Het werkingsmechanisme is globaal op te delen
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:06:18
in drie categorieën; factor concentrators, mucoadhesive agents en procoagulant supplementors.7 De meeste hemostatische producten werken in combinatie met de eigen stolling van de patiënt, maar uit dierexperimenteel onderzoek blijkt dat QuikClot, HemCon en Celox ook werkzaam zijn bij proefdieren met coagulopathie.11, 20 Publicaties over hemostatische producten betreffen vooral dierexperimenteel onderzoek en een aantal case series. In een proefdieronderzoek met 48 varkens werden Celox verband, HemCon Bandage, QuikClot (1e generatie) en standaardverband met elkaar vergeleken. De hemostatische verbanden hadden allen een hoger percentage succesvol gestelpte bloedingen dan het standaardverband. De overleving bij de groep varkens behandeld met Celox was het hoogst, echter niet statistisch significant ten opzichte van HemCon of QuikClot.21 In een studie met 96 varkens werden tien hemostatica vergeleken voor de behandeling van een liesbloeding. Celox korrels, QuikClot ACS+ en WoundStat waren het effectiefst, maar de verschillen waren niet statistisch significant.22 Een ander vergelijkend onderzoek met 48 varkens toonde geen statistisch verschil aan in effectiviteit van Celox verband, HemCon ChitoFlex, Woundstat, QuikClot ACS+ en standaardverband.23 Het ideale hemostatische product behoeft geen training voor gebruik, vergaat niet, is flexibel en goedkoop, hecht alleen aan de bloedende wond, heeft geen bijwerkingen, heeft geen invloed op wondgenezing en stelpt effectief zowel arterieel, veneus alsmede bloedingen van de weke delen.5, 24 Volgens ons voldoen de hemostatische verbanden gebaseerd op chitosan aan deze criteria. Doordat de verschillende proefdierstudies en case series geen eenduidige resultaten hebben is het niet mogelijk om te concluderen welk hemostaticum het beste is. Wel mag, mede op basis van uitgebreide ervaringen en case series, geconcludeerd worden dat hemostatica van toegevoegde waarde zijn voor militair gebruik. Ook voor de civiele (prehospitale) hulpverlening lijken hemostatica een aanvulling te zijn, maar methodologisch goed opgezet onderzoek is noodzakelijk naar de klinische effectiviteit. De resultaten van een momenteel lopende prospectieve studie naar het gebruik van HemCon ChitoGauze bij twee ambulan-
December 2014
LTR_P034_LTR-AMBU-04-2014 37
cediensten in Nederland zal hier wellicht meer licht op kunnen werpen.
ble topical hemostats for achieving hemostasis in coagulopathic models of splenic hemorrhage. J Trauma. 2004;57:S29-32.
Contactpersoon: Dr. Edward C.T.H. Tan, Militair Traumachirurg, Luitenant-Kolonelarts (R) Koninklijke Landmacht, Heli MMTarts lifeliner 3. E-mail: Edward.Tan@radboudumc.nl Telefoon: (024) 36 13871
12. Sohn VY, Eckert MJ, Martin MJ, Arthurs ZM, Per-
Het artikel is in september 2014 verschenen in het Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde
14. Wedmore I, McManus JG, Pusateri AE, Holcomb
Referenties
15. Peters JH, Tan ECTH. Prehospitaal gebruik van
ry JR, Beekley A, et al. Efficacy of three topical hemostatic agents applied by medics in a lethal groin injury model. J Surg Res. 2009;154:258-61. 13. Brown MA, Daya MR, Worley JA. Experience with chitosan dressings in a civilian EMS system. J Emerg Med. 2009;37:1-7. JB. A special report on the chitosan-based hemostatic dressing: experience in current combat operations. J Trauma. 2006;60:655-8.
1. Cijfers ‘Gezondheid en welzijn’. Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek. 2012: http://www. cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/ cijfers/default.htm. 2. Soreide K, Kruger AJ, Vardal AL, Ellingsen CL, Soreide E, Lossius HM. Epidemiology and contemporary patterns of trauma deaths: changing
hemostatische verbandmaterialen. Ned Tijdschr Traum. 2014;22:35-41. 16. Pozza M, Millner RW. Celox (chitosan) for haemostasis in massive traumatic bleeding: experience in Afghanistan. Eur J Emerg Med. 2010;18:31-3. 17. Littlejohn LF, Devlin JJ, Kircher SS, Lueken R,
place, similar pace, older face. World J Surg.
Melia MR, Johnson AS. Comparison of Celox-A,
2007;31:2092-103.
ChitoFlex, WoundStat, and combat gauze hemo-
3. Champion HR, Bellamy RF, Roberts CP, Leppaniemi A. A profile of combat injury. J Trauma. 2003;54:13-9. 4. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of
static agents versus standard gauze dressing in control of hemorrhage in a swine model of penetrating trauma. Acad Emerg Med. 2011;18:340-50. 18. Sugo T, Kato H, Iwanaga S, Takada K, Sakaki-
hemorrhage on trauma outcome: an overview of
bara S. Kinetic studies on surface-mediated
epidemiology, clinical presentations, and thera-
activation of bovine factor XII and prekallikrein.
peutic considerations. J Trauma. 2006;60:3-11.
Effects of kaolin and high-Mr kininogen on the
5. Kheirabadi B. Evaluation of topical hemostatic agents for combat wound treatment. US Army Med Dep J. 2011; Apr-Jun:25-37.
activation reactions. Eur J Biochem. 1985;146:4350. 19. Ran Y, Hadad E, Daher S, Ganor O, Kohn J,
6. Tan ECTH, Bleeker CP. Ervaringen uit het veld
Yegorov Y, et al. QuikClot Combat Gauze use for
met een bloedstelpend verband: chitosangaas.
hemorrhage control in military trauma: January
Nederl Mil Geneesk T. 2011;64:45-9.
2009 Israel Defense Force experience in the Gaza
Een bewerking van dit artikel is tevens in ons tijdschrift verschenen: Bloedstelpende verbanden; ervaringen uit het veld. Vakblad V&VN Ambulancezorg. 2011;2:10-4. 7. Granville-Chapman J, Jacobs N, Midwinter MJ. Pre-hospital haemostatic dressings: a systematic review. Injury. 2011;42:447-59. 8. Arnaud F, Tomori T, Carr W, McKeague A, Teranishi K, Prusaczyk K, et al. Exothermic reaction in zeolite hemostatic dressings: QuikClot ACS and ACS+. Ann Biomed Eng. 2008;36:1708-13. 9. Rhee P, Brown C, Martin M, Salim A, Plurad D, Green D, et al. QuikClot use in trauma for hemorrhage control: case series of 103 documented uses. J Trauma. 2008;64:1093-9. 10. Fischer TH, Thatte HS, Nichols TC, Bender-Neal DE, Bellinger AD, Vournakis JN. Synergistic platelet integrin signaling and factor XII activation in poly-N-acetyl glucosamine fiber-mediated hemostasis. Biomaterials. 2005;26:5433-43. 11. Schwaitzberg SD, Chan MW, Cole DJ, Read M, Nichols T, Bellinger D, et al. Comparison of poly-
Strip--a preliminary report of 14 cases. Prehosp Disaster Med. 2010;25:584-8. 20. Causey MW, McVay DP, Miller S, Beekley A, Martin M. The efficacy of Combat Gauze in extreme physiologic conditions. Journal Surg Res. 2012;177:301-5. 21. Kozen BG, Kircher SJ, Henao J, Godinez FS, Johnson AS. An alternative hemostatic dressing: comparison of CELOX, HemCon, and QuikClot. Acad Emerg Med. 2008;15:74-81. 22. Arnaud F, Parreno-Sadalan D, Tomori T, Delima MG, Teranishi K, Carr W, et al. Comparison of 10 hemostatic dressings in a groin transection model in swine. J Trauma. 2009;67:848-55. 23. Devlin JJ, Kircher S, Kozen BG, Littlejohn LF, Johnson AS. Comparison of ChitoFlex®, CELOX, and QuikClot® in control of hemorrhage. J Emerg Med. 2011;41:237-45. 24. Pusateri AE, Holcomb JB, Kheirabadi BS, Alam HB, Wade CE, Ryan KL. Making sense of the preclinical literature on advanced hemostatic products. J Trauma. 2006;60:674-82.
N-acetyl glucosamine with commercially availa-
AMBULANCEZORG 37
2-12-2014 16:06:18
‘En toen zei ik: ‘nee dit is geen ademhaling meer,hup reanimeren, reanimeren’
De cirkel rond… Onderzoek naar ervaringen van burger(AED) hulpverleners in contact met slachtoffers of familie na een hulpverlening Een burger die iemand helpt te reanimeren heeft behoefte aan opvang en informatie. De ambulancedienst vormt een belangrijke schakel tussen een burger(AED)hulpverlener en een slachtoffer. De RAV Brabant Midden West en Noord heeft in samenwerking met de stichting Hart4all, onderzoek gedaan naar de ervaringen van burger(AED)hulpverleners bij contact met slachtoffer of diens familie.
38 AMBULANCEZORG
LTR_P038_LTR-AMBU-04-2014 38
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:07:14
Door Ruud Verhalle, verpleegkundig specialist
Methodologie
Met de komst van de automatische externe defibrillator (AED) en hulpverleningsnetwerken, spelen burger(AED)hulpverleners, als toevallige voorbijganger of opgeroepen via HartslagNu1, een belangrijke rol bij de overleving na reanimaties1,3,9. Zij worden gezien als belangrijke schakel in de noodhulpketen wanneer een persoon buiten het ziekenhuis wordt getroffen door een zogenoemd “Out of Hospital Cardiac Arrest” (OHCA). Ook burgers zonder kennis van BLS, die plotseling worden geconfronteerd met een OHCA, kunnen in een reanimatie verzeild raken waarbij zij reanimatie-instructies ontvangen van de Meldkamer Ambulancezorg3,4. Uit cijfers van 2013 van de Nederlandse Reanimatieraad (NRR) en de Hartstichting blijkt dat er per week in Nederland gemiddeld 300 personen worden getroffen door een OHCA. In ruim 60% van deze situaties wordt binnen vier minuten, vanaf het moment van 112-melding, daadwerkelijk hulp verleend door burger(AED)hulpverleners1. Voor deze mensen zijn reanimaties geen alledaagse, maar zeer indrukwekkende ervaringen. Uit cijfers van de RAV Brabant Midden West en Noord (RAV-BMWN) bleek dat er in 2013 in haar regio van ruim 1,7 miljoen inwoners ongeveer 1000 reanimatiemeldingen waren, waarbij in 722 gevallen daadwerkelijk sprake was van een OHCA8.
Interventie door Hart4all en RAV-BMWN Tijdens de pilot is er gekeken naar de mogelijkheden voor het technisch koppelen van burger(AED)hulpverleners met slachtoffers van een OHCA. De assisterende ambulance deelt hiertoe tijdens de reanimatie pols(klik)bandjes met een unieke nummering van Hart4all uit aan het slachtoffer en later aan de burger(AED)hulpverlener. Wanneer het slachtoffer op de spoedeisende hulp (SEH) door de ambulancemedewerkers wordt gepresenteerd, wordt het pols(klik)bandje door het ambulanceteam overgedragen aan de verpleegkundige van de SEH. Na presentatie wordt het pols(klik)bandje aan de familie overgedragen met bijbehorend informatieboekje. Wanneer de technische koppeling met behulp van de pols(klik)bandjes plaatsvindt en beide partijen zich via www.hart4all.nl hebben geregistreerd, bepaalt uiteindelijk het slachtoffer, of diens familie, of er een definitieve koppeling tot stand komt. Vanwege de privacywetgeving heeft het slachtoffer of diens familie hierin de regie.
‘We zijn goed opgeleid middels de reanimatieopleidingen’
Na aankomst van de ambulance wordt de reanimatie overgenomen
Stichting Burger(AED)hulpverleners kunnen in Nederland, als gevolg van privacywetgeving, er moeilijk achter komen hoe het een slachtoffer na een OHCA vergaat. Op basis van persoonlijke ervaringen is door Bettina Heefer de stichting Hart4all opgericht. Deze stichting brengt na een reanimatie burger(AED) hulpverleners en slachtoffers met elkaar in contact, nadat ze van de RAV een klikbandje met unieke code hebben ontvangen en zich via www.hart4all hebben geregistreerd. Het gaat vooral om het gezamenlijk delen van informatie en verwerken van deze indrukwekkende gebeurtenis. Heefer heeft de RAVBMWN benaderd om hierin te willen samenwerken en het Medisch Stafbureau van de RAV wilde graag de projectmatige ondersteuning van deze pilot bieden en onderzoek doen naar de ervaringen. De projectmatige ondersteuning gebeurde door Ruud Verhalle, de auteur van dit artikel, die als Verpleegkundig Specialist lid is van het Medisch Stafbureau (MSB).
op de ervaringen van de burger(AED)hulpverleners met de reanimatie en daarna het contact met het slachtoffer dat met hulp van Hart4all tot stand kwam. Voorafgaand is telefonisch uitleg gegeven over het doel van de interviews en werd alvast verteld hoe de eerste vraag zou luiden. Deze centrale vraag “Wat is uw ervaring nadat u door Hart4all gekoppeld bent aan het slachtoffer dat u gereanimeerd heeft?”, is bij alle interviews ongewijzigd gebleven. Gedurende de interviews is herhaaldelijk om verdieping gevraagd: “Vertel eens over de reanimatie”, “Vertel er eens meer over”, “Wat deed dat met u?”…
December 2014
LTR_P038_LTR-AMBU-04-2014 39
Datacollectie onderzoek Voor het (kwalitatieve) onderzoek werden in een tijdsbestek van drie maanden narratieve interviews afgenomen, gericht
Resultaten Pilot RAV/Hart4all en onderzoeksresultaten< Tijdens de pilot van Hart4all bij RAV-BMWN (februari 20132014) reikten ambulancehulpverleners in 110 reanimatiesituaties bandjes uit aan beide partijen. Hieruit ontstonden 27 matches tussen burger(AED)hulpverleners en slachtoffers. De negen respondenten van dit onderzoek zijn betrokken geweest bij zeven reanimaties. Vijf zijn via HartslagNu opgeroepen, de
AMBULANCEZORG 39
2-12-2014 16:07:17
overige vier zijn toevallige voorbijgangers die iemand onwel zagen worden en BLS-handelingen toepasten met telefonische ondersteuning van de MKA.
Respondent IC-1 “En gelukkig was er natuurlijk nog steeds 112 aan de lijn.” Impact van de reanimatie bij de burger(AED)hulpverlener Uit de interviews bleek dat reanimatiesituaties door alle burger(AED)hulpverleners als indrukwekkend werden ervaren. Zij traden kordaat op en gaven hiervoor als belangrijkste reden een goede reanimatieopleiding.
Respondent IC-9 “En toen zei ik nee, dit is geen ademhaling meer, hup reanimeren, reanimeren.” Respondent IC – 6 “We zijn goed opgeleid middels de reanimatieopleidingen.” Naast het kordate optreden en handelen, bleven de respondenten in de dagen daarna de reanimatie herbeleven, ondanks dat de burger(AED)hulpverleners de beleving onderling spontaan gedeeld hadden. Dit gebeurde voornamelijk op straat, direct na de reanimatie.
Respondent IC – 8 “Die reanimatie die zit zo in je lijf, in je gedachten, tijdens de koffiepauze is er maar dit (vingerknip) voor nodig en alle beelden komen boven.” Voor de burger(AED)hulpverleners die plotseling werden geconfronteerd met een medeburger die onwel werd, bijvoorbeeld tijdens een etentje in een restaurant of op een parkeerplaats van een supermarkt, stond de druk om te presteren tijdens de reanimatie sterk op de voorgrond.
Respondent IC-7 “Ik stond te stuiteren van adrenaline.” en “Ja shit, je moet even iemand redden voor iemands ogen.” Niet zozeer de beslissing om hulp te verlenen, maar wel het zien en voelen van een lichaam waar geen leven in zit, riep emoties op. Ook het besef van diverse respondenten dat het slachtoffer een persoon is met een eigen geschiedenis en verhaal, maakt de beleving van de situatie intenser.
Respondent IC-1 “Dus dan wordt het een persoon, in levende lijve met een geschiedenis erachter.” Respondenten gaven aan dat het gehuil van familie en geschreeuw van omstanders ze door merg en been ging. Dit bepaalde mede de impact van de beleving. Alle respondenten hadden ieder op hun eigen manier een herbeleving doorgemaakt, zonder daarbij overigens verstoord te raken in hun dagelijks functioneren.
40 AMBULANCEZORG
LTR_P038_LTR-AMBU-04-2014 40
‘Maar als ik er over praat, kom ik heel snel direct weer in die emotie’
Respondent IC-3 “Maar als ik er over praat, kom ik heel snel direct weer in die emotie.” Tekort aan informatie bij burgerhulpverleners na een reanimatie Voor de burger(AED)hulpverleners hielp het contact met het slachtoffer of diens familie bij de verwerking. Zij wilden uit oprechte betrokkenheid weten hoe het iemand was vergaan die ze op straat hadden geholpen te overleven en vooral of hun handelingen hadden bijgedragen aan de overlevingskansen van het slachtoffer. Bij het contact kregen ze hierover informatie.
Respondent IC-7 “Je kijkt elkaar aan, je stapt in de auto, niemand weet hoe het nou eigenlijk zit. Je mist eigenlijk echt een deel van het verhaal…” Respondent IC-4 “We waren natuurlijk heel erg benieuwd, hoe het met die meneer is afgelopen, het was ook nog een vrij jonge meneer.” Wanneer door verschillende burger(AED)hulpverleners gezamenlijk een reanimatie was uitgevoerd, zochten ze nadien onderling steun. Even samenkomen en de beleving delen, of de reanimatie evalueren met omstanders en medeburger(AED) hulpverleners. Daarbij werd het niets weten over de toestand van het slachtoffer als een gemis ervaren voor het goed verwerken van deze indrukwekkende gebeurtenis.
Respondent IC-3 “Onzekerheid kun je niet afsluiten, want dat is onzeker. Dat weet je niet, dus op het moment dat je het weet is het goed.” Respondent IC-6 (reanimeerde samen met anderen iemand in een restaurant) “ Drie dagen daarna zijn we daarnaar toegegaan en toen hebben we met de eigenaar nog het hele proces even doorlopen.”
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:07:18
Als laatste bleek dat tijdens het contact met de burger(AED) hulpverleners, de slachtoffers, of hun familie, zich erg dankbaar toonden voor de geleverde inzet. Het contact bood hiervoor een mogelijkheid. De burger(AED)hulpverleners ervoeren dit persoonlijk bedanken als nazorg.
Respondent IC-2 “Ze waren gewoon intens dankbaar dat hun vader er nog was.” Respondent IC-6 “Nou, toen kregen we een ontzettend lieve mail van de dochter en zijn zoon, weer twee dagen later een gigantische bos bloemen.” Respondent IC-8 ”Het voelde ook echt als een stukje nazorg.” Afronding contact tussen burger(AED)hulpverleners en slachtoffers Opvallend was dat na het leggen van contacten door Hart4all tussen burger(AED)hulpverleners en slachtoffers van reanimaties, juist de burger(AED)hulpverleners zich eerder geroepen voelden om een contact weer te verbreken. De informatie was aangevuld en de respondenten gaven de ervaring een plek in hun verwerking.
Daarnaast werden risicomomenten ervaren bij patiëntcontact tijdens de “mond-op-mond”-beademing, met name het bloedspeekselcontact. De mensen vonden het uitvoeren van de BLS-handelingen risicovol, waren bijvoorbeeld bang ribben te breken. Uit de interviews bleek ook dat de technische staat en de toegankelijkheid van de AED niet voor de volle 100% gegarandeerd was. Voorbeelden van lege batterijen en aanwijzingen vanuit de MKA om buiten kantooruren een AED bij een school op te halen, spreken duidelijke taal.
Respondent IC – 5 – 1 “Er werd mij verzocht de AED op te halen op een bepaalde plek en dan naar het slachtoffer te gaan...dat je naar een plek gestuurd wordt waarvan de locatie niet geopend is, een school, in de vakantie...” en “En toen kwam de AED erbij, die deed het niet.” en “Toen bleek dat er geen batterij in zat.” Discussie Het onderzoek trachtte de ervaringen van burger(AED) hulpverleners met een reanimatie en het contact tussen burger(AED)hulpverleners en het slachtoffer of diens familie, dat met hulp van Hart4all tot stand is gekomen, in beeld te krijgen. In wat volgt worden de belangrijkste onderzoeksbevindingen toegelicht, enkele aanbevelingen voor de ambulancepraktijk en verder onderzoek gedaan en gevolgen besproken voor de huidige ambulancepraktijk. Onderzoeksbevindingen Burger(AED)hupverleners handelen kordaat en willen achteraf graag het verloop van een reanimatie weten. Er bestaat een verhoogd risico op blikvernauwing door blootstelling aan stress en druk om handelingen tot in de perfectie uit te voeren. Hier doelen we voornamelijk op het uitvoeren van de BLS-handelingen en de verkeersrisico’s die genomen worden als er een AED-oproep plaatsvindt.
Technische koppeling met behulp van pols(klik)bandjes. Het slachtoffer of familie heeft de regie of er daadwerkelijk contact komt.
Respondent IC – 4 – 9 “Maar op een gegeven moment dan stopt het ook wel weer voor mij, want dan is het ook goed….” en “Het maakt de cirkel rond...” Aanwezige risico’s voor burger(AED)hulpverleners tijdens de reanimatie Verder schoten de burger(AED)hulpverleners met zoveel toewijding een (mede)burger te hulp, dat ze bepaalde risico’s niet geheel juist inschatten. Dit leidde soms tot potentieel gevaarlijke situaties, voornamelijk in het verkeer.
Respondent IC – 2 “Ik met volle gas in mijn autootje er naar toe gescheurd.”
December 2014
LTR_P038_LTR-AMBU-04-2014 41
Het achteraf delen van informatie over verloop en afloop van een reanimatie tussen burger(AED)hulpverleners onderling en slachtoffers, blijkt zeer waardevol. De burger(AED)hulpverlener kan de gebeurtenis sneller verwerken en het slachtoffer of diens familie heeft een mogelijkheid om te bedanken. Verder is het voor de verwerking van de patiënt of zijn familie soms belangrijk te weten wat er tijdens de reanimatie allemaal gebeurd is. Literatuur over het verwerken van ingrijpende gebeurtenissen ondersteunt dat informatievoorziening vooral in de eerste fase belangrijk is. Op zoek gaan naar feiten en rationaliseren van de gebeurtenis vormen in eerste instantie een afweermechanisme, waarna de ervaringen een plaats krijgen en verwerkt kunnen worden10,13. Er bestaat mogelijk terechte angst voor bloed-slijmvliescontact tijdens de beademing en besmetting met infecties zoals HIV en Hepatitis13. Daarnaast zijn er tegenwoordig steeds meer logistieke hindernissen zoals de beschikbaarheid en technische staat van de AED-apparaten. Hierbij valt te denken aan toegankelijkheid bij bejaardenhuizen of scholen, defecte batterijen, wel of geen aangevulde defibrillatorstickers.
AMBULANCEZORG 41
2-12-2014 16:07:19
Na het beantwoorden van vragen over verloop en afloop wordt het contact in de meeste gevallen door de burger(AED)-hulpverleners afgesloten. Aanbevelingen voor verder onderzoek en de ambulancepraktijk Op dit moment worden burger(AED)hulpverleners en patiënten of familie tijdens de reanimatie gekoppeld door het uitdelen van pols(klik)bandjes met unieke nummering door ambulancemedewerkers. Het moment dat de assisterende ambulance ter plaatse komt lijkt voorlopig het beste moment, toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of dat ook zal blijven. De ambulancemedewerkers kunnen de situatie rond een reanimatie goed inschatten en burger(AED)hulpverleners en slachtoffers bij elkaar brengen zonder dat de privacy van het slachtoffer in het geding komt. Om een uitspraak te kunnen doen over de eventuele meerwaarde voor de slachtoffers of hun familie, moeten ook hun ervaringen onderzocht worden. Tevens is het wenselijk om een grotere en gevarieerde groep burger(AED)hulpverleners meer gedetailleerd te onderzoeken om te weten te komen welke factoren van invloed zijn op de verwerking. Voor een gedegen samenwerking tussen de ambulancediensten en de stichting Hart4all is het aan te bevelen dat er op projectbasis met elkaar wordt samengewerkt en dat iedere RAV-regio zijn eigen aandachtfunctionaris heeft. Onderzoek naar het samenbrengen van burgerhulpverleners en slachtoffers van niet-reanimatiesituaties zoals verkeersongevallen kan zeker voor de toekomst van Hart4all een waardevolle aanvulling zijn. Tevens wil de onderzoeker aandacht vragen voor de spanning bij het ontvangen van een reanimatieoproep door burger(AED) hulpverleners via HartslagNu. De daardoor genomen verkeersrisico’s staan niet in verhouding tot het sneller ter plaatse zijn.
onderzoek niet alleen belangrijk voorafgaand aan en tijdens de reanimatie, maar zeker ook daarna. Dankwoord Zonder de hulp van een aantal mensen was dit onderzoek nooit tot stand gekomen. De onderzoeker dankt de volgende mensen: A. Tijbosch, kwaliteitscoördinator RAV Brabant Midden West en Noord, Dr. T. Van der Zijp, docent en onderzoeker Fontys Hogescholen, J. Hereijgers M-ANP, RAV Brabant Midden West en Noord, Drs. H. van de Pas, arts en B. Heefer, voorzitter stichting Hart4all. Als laatste wil de onderzoeker zijn dank uitspreken naar de burger(AED)hulpverleners die zich beschikbaar hebben gesteld om dit onderzoeksverslag van inhoud te voorzien. Het delen van indrukwekkende momenten was voor allen een herbeleving waarbij de emoties niet altijd bedwongen konden worden. Literatuur 1. HartslagNu, (2014) (URL: http://www.hartslagnu.nl/blz/burgerhulpverlening/hoe-ziet-dit-in-de-praktijk-uit.html). 2. Koster R, Zijlstra J, Stieglis et al. (2012), Reanimaties buiten het ziekenhuis in Noord Holland en Twente, resultaten ARREST onderzoek over 2006 - 2011 gepubliceerd in Hartstichting pagina 102 (URL: www.burgeraed.nl/view. php/97). 3. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE (1999): Improving survival from sudden cardiac arrest: the “chain of survival” concept. A statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation 1991,83:1832-1847. 4. O’Niell JF, Deakin CD, (2007) Evaluation of telephone CPR advice for adult cardiac arrest patients. Resuscitation. 2007 Jul;74(1):63-7. Epub 2007 Feb 12. 5. Guidelines PTSD website 2014 (URL: http://publications.nice.org.uk/post-
Afsluitend blijven twee belangrijke vragen openstaan; wat gebeurt er met de burger(AED)-hulpverleners die zich wel geregistreerd hebben maar die geen contact hebben gehad met de slachtoffers, of diens familie en hoe verwerken zij de ervaringen? En verder: creëren we een behoefte of voorziet het contact, via Hart4all, tussen burger(AED)hulpverleners en slachtoffers in een langer bestaande behoefte? Onderzoek moet hierover duidelijkheid verschaffen.
traumatic-stress-disorder-ptsd-cg26/guidance). 6. Miller W, (2006): Qualitative Research Findings as Evidence: Utility in Nursing Practice. Clin Nurse Spec. 2010 ; 24(4): 191–193. 7. Braun, V. and Clarke, V. (2006) Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology, 3 (2). pp. 77-101. ISSN1478-0887. 8. Centraal Bureau voor de Statistiek, CBS, (2014): web http://www.cbs.nl/nlNL/menu/themas/dossiers/nederland-regionaal/cijfers/nieuw/default.htm 9. Herlitz J, Svensson L, Holmberg S, Angquist KA,Young M. Efficacy of bystander CPR: intervention by lay people and by health care professionals.
Conclusie De interviews geven zicht op de ervaringen van burger(AED) hulpverleners over een reanimatie en het contact met het gereanimeerde slachtoffer of diens familie. Ze laten zien dat het bij elkaar brengen van burger(AED)hulpverleners en slachtoffers van reanimaties via Hart4all een meerwaarde lijkt te hebben. Het helpt de burger(AED)hulpverlener in de verwerking van de indrukwekkende gebeurtenis en biedt het slachtoffer of diens familie een kanaal om dankbaarheid te tonen. Een snelle verwerking zonder beperkingen in het dagelijks functioneren is daarvan het bewijs. Het slachtoffer of diens familie verneemt van de burger(AED)hulpverleners wat er op dat laatste dramatische moment gebeurd is. Vervolgens gaan beide partijen hun eigen weg, waarbij opvallend genoeg de contacten juist door de burger(AED)hulpverleners worden afgesloten.
Resuscitation. 2005 Sep;66(3):291-5. 10. Kübler-Ross, E., Kessler, D. (2006) On Grief And Griefing. Finding The Meaning Of Life Through The Five Stages Of Loss, ISBN: 9026319622. 11. Axelsson A, Thoren A, Holmberg S, et al. (2000) Attitudes of trained Swedish lay rescuers toward CPR performance in an emergency. A survey of 1012 recently trained CPR rescuers. Resuscitation 2000;44:27-36. 12. Yerkes, R.M. & J.D. Dodson (1908). The Relation of Strength of Stimulus to Rapidity of Habit-Formation. Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18, 459-482. 13. Axelsson A, Herlitz J, Ekstrom S, Holmberg S. (1996) Bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation out-of-hospital. A first description of the bystanders and their experiences. Resuscitation 33;3-11. 14. HartslagNu. (2014) (URL: http://www.hartslagnu.nl/blz/algemeen/stichtinghartslag-voor-nederland.html).
Het motto “van elkaar, met elkaar en voor elkaar” van HartslagNu14, is door de inspanning van Hart4all, de RAV-BMWN en dit
42 AMBULANCEZORG
LTR_P038_LTR-AMBU-04-2014 42
Sdu Uitgevers
2-12-2014 16:07:19
167: Bijzondere eigenschappen, die onze voertuigen typeren.
Elk ambulancevoertuig, elk voertuig voor de rampenbestrijding of elk brandweervoertuig beschikt over bijzondere eigenschappen, hiervan zijn er 167. Bij elkaar vormen zij een buitengewoon voertuig – een voertuig Made in Germany – van het merk WAS. Dit merk weerspiegelt de ideeën en de onvermoeibare drang van onze specialisten, dingen continue te verbeteren. Daarom is het zeer waarschijnlijk dat het getal 167 binnenkort weer zal wijzigen. Maar dat is ook goed.
Wietmarscher Ambulanz- und Sonderfahrzeug GmbH | info@was-vehicles.com | www.was-vehicles.com
LTR_P043_LTR-AMBU-04-2014 43
2-12-2014 16:07:31
Gewoon Betrouwbaar De laatste versie van de LIFEPAK 15-monitor/defibrillator is de perfecte combinatie van geavanceerde klinische technologie en operationele doeltreffendheid in een toestel dat zelfs in de moeilijkste omstandigheden kan worden ingezet.
Gebaseerd op het originele platform, is de 15 nu aangepast met functies die uw team nog doeltreffender zal maken. Klinisch vernieuwend • Temperatuurbewaking • Continue opname van golfcomplexen • Geprinte STJ-waarden Operationeel doeltreffend • Upgrades van platform mogelijk • Flexibele energievoorziening • LIFENET® Asset voor beheer van de apparatuur LIFEPAK TOUGH™ • Bestand tegen vallen
Meer informatie vindt u op www.physio-control.com Neem contact op met uw Physio-Control-vertegenwoordiger: infobenelux@physio-control.com Physio-Control Operations Netherlands B.V. Galjoenweg 68 6222 NV Maastricht Nederland
LTR_P043_LTR-AMBU-04-2014 44 95351_Physio Control.indd 1
©2012 Physio-Control, Inc. Redmond, WA 98052 VS.
2-12-20149:13:52 16:07:31 7/22/2013 AM