GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LARINGOTRAQUEITIS EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-35 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 11
1. OBJETIVO Brindar una orientación basada en la evidencia para el diagnóstico y plan de cuidados de la laringotraqueitis, para favorecer una atención oportuna, segura y costo-efectiva, en los pacientes pediátricos que asisten a la Clínica del Country.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Martha Beltrán. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Carlos Castillo. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
Mónica Díaz. M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO Pacientes pediátricos con Laringotraqueitis que asistan a urgencias u hospitalización de la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias y hospitalización pediátrica.
5. METODOLOGÍA
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Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de la laringotraqueitis aguda publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas. Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó sí podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales. Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION , LILACS, Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Laringotraqueitis, croup, crup, laringitis. Para responder las preguntas sobre el diagnostico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.
6. DEFINICIONES El croup es una enfermedad de menores de 6 años, pero afecta principalmente niños entre los 3 meses y los 3 años, con mayor incidencia en el segundo año de vida y predominio varones 2:1. Tiene una presentación estacional que se relaciona con la mayor incidencia del agente etiológico en otoño o en los meses de lluvia. La laringotraqueitis o croup es una inflamación de las vías respiratorias altas, no siempre limitada a la mucosa de la laringe, sino acompañada de alteraciones inflamatorias, edema, espasmo y acúmulo de secreciones en las partes adyacentes superior e inferior del aparato respiratorio. El “Croup” engloba varios cuadros clínicos que incluyen el croup espasmódico, la laringotraqueitis y la laringotraqueobronquitis. En la laringotraqueitis aguda, tienen lugar eritema e inflamación de las paredes de la tráquea, justo por debajo de las cuerdas vocales. Existe infiltración celular de la lámina propia, la submucosa y la adventicia. En el croup bacteriano o laringotraqueobronquitis, existen células inflamatorias, ulceración, pseudomembranas y microabscesos con posible obstrucción del paso del aire por pus.
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En el croup espasmódico se encuentra edema no inflamatorio en la región subglótica, con inicio abrupto.
7. ETIOLOGÍA
Las laringotraqueitis agudas son producidas casi exclusivamente por agentes virales. El virus más frecuentemente implicado es el virus parainfluenza tipo 1, responsable aproximadamente del 75% de todos los casos. También pueden producirla los tipos 2 y 3, así como influenza A y B, virus respiratorio sincitial, adenovirus, rinovirus y enterovirus entre otros. El agente viral más frecuente después del parainfluenza tipo 1 es el tipo 3. Por otro lado, el virus influenza A es más frecuente que el B; su incidencia anual varía debido a su aparición epidémica fluctuante. La laringotraqueitis puede complicarse debido a sobreinfección bacteriana, por gérmenes como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes o Moraxella catarrhalis.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Existen algunas condiciones que incrementan el riesgo de desarrollar un croup severo: Niños con anormalidades o malformaciones de la vía aérea superior. La inflamación del área subglótica, resulta en una mayor estrechez de la vía aérea superior, si hay antecedente de trauma previo, especialmente en niños pretérminos que han sido intubados, puede producirse mayor estrechez y estenosis e incrementar por lo tanto la gravedad del croup. Otras patologías que tienen incrementado el riesgo de desarrollar un croup severo son: laringomalacia, traqueomalacia, anillo vascular y síndrome de Down.
9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
9.1. Cuadro clínico y complicaciones
Cuadro clínico que habitualmente comienza con síntomas catarrales leves de 24 a 72 horas de evolución. Con un inicio más o menos brusco, y generalmente en la noche, aparece la triada típica del croup: tos perruna, afonía y estridor de predominio inspiratorio. Siguiendo una secuencia clínica característica, primero aparece la tos metálica escasa con estridor inspiratorio intermitente. Después el estridor se hace continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer retracciones subcostales y
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aleteo nasal. La agitación y el llanto del niño empeoran la sintomatología, al igual que la posición horizontal, por lo que el niño prefiere estar sentado o de pie. En ocasiones existe fiebre, aunque ésta suele ser leve. Una de las características clínicas del croup es su evolución fluctuante. Un niño puede empeorar o mejorar clínicamente en una hora. El cuadro clínico típico del croup dura 2 a 3 días, aunque la tos puede persistir por un periodo mayor. La valoración de la gravedad del croup se puede realizar con la clasificación de Westley (ver tabla). Para efectos de esta guía clínica se recomienda el uso de esta escala de severidad por ser la recomendada a nivel internacional. De 0-4 puntos se considera de carácter leve; 5-8 puntos de carácter moderado; más de 9 puntos, grave. Esta clasificación es importante para establecer el tratamiento. SÍNTOMAS No Cuando está agitado En reposo Retracción (Tiraje) No Leve Moderada Severa Entrada de aire Normal Disminuida Marcadamente disminuida Cianosis respirando aire ambiente No Con agitación En reposo Nivel de conciencia Normal Desorientado Estridor
SCORE 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 4 5 0 5
La mayoría de los niños con croup pueden tratarse ambulatoriamente, menos del 5% requieren hospitalización; de los niños hospitalizados 1 a 3 % requieren soporte ventilatorio en unidad de cuidados intensivos.
9.2. Diagnóstico diferencial
La laringotraqueitis aguda es normalmente fácil de diagnosticar, pero es difícil de diferenciar entre la viral y el croup espasmódico. En este último no existen síntomas catarrales ni fiebre, la presentación es más brusca, con claro predominio nocturno y tendencia a repetirse. 10. DIAGNÓSTICO
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10.1. Hallazgos clínicos
El croup debe diferenciarse de otras causas menos frecuentes de obstrucción de vías respiratorias altas, como epiglotitis aguda, traqueítis bactriana, absceso retrofaríngeo, aspiración de cuerpo extraño, etc. La tabla a continuación resume las patologías a diferenciar en la obstrucción de la vía aérea superior y las características de cada una.
DIAGNÓSTIC O DIFERENCIA L DE LA OBSTRUCCI ÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR EN NIÑOS
LARINGI TIS VIRAL
LARINGITI S ESPASMÓ DICA
EPIGLO TITIS AGUDA
TRAQU EITIS BACTE RIANA
EDAD
6m – 3 años
2 – 6 años
2–5 años
2 – 10 años
PRÓDROMO S
Catarro de vías altas
No
No vías altas
Catarro agudo
INICIO
Gradual
Brusco
Brusco
Variable
DISFAGIA
+/-
+/-
+++
+/-
FIEBRE
+/-
No
Elevada Elevada
ESTRIDOR
++
++
+++
+++ BABEO
No
No
+++
+/-
POSTURA
Normal
Normal
Sentado
Variable
RADIOGRAFÍ A
Estenosis
Est. Subglótica
Supragl otis
Irregulari dad
(o normal)
Agranda da
subglótic a
subglótica
El diagnóstico de la laringotraqueitis aguda se basa habitualmente en el cuadro clínico característico y no suele ofrecer dificultades.
10.2. Apoyos diagnósticos
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En caso de realizar un hemograma, éste no presenta alteraciones significativas. La radiografía antero-posterior del cuello evidencia una estenosis subglótica “en punta de lápiz” o “en reloj de arena”. La identificación del agente viral responsable del cuadro no suele realizarse, salvo para estudios epidemiológicos.
11. TRATAMIENTO
Evaluar la severidad utilizando la escala de Westley y actuar de acuerdo al algoritmo. Considere diagnóstico diferencial ante la presentación en edad inhabitual, periodo del año no concordante, historia de compromiso brusco respiratorio, signos de dificultad respiratoria severa o salivación (diagnóstico diferencial). Si el paciente no necesita inmediata intervención intentar continuar en una posición cómoda, con sus padres (idealmente en brazos de la mamá) y no solicitar exámenes.
11.1. Tratamiento farmacológico
ADRENALINA: Ha demostrado su utilizad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en laringotraqueitis viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece luego de 2 horas (A). La adrenalina común ha demostrado ser tan efectiva como la forma rasémica si se utilizan dosis equivalentes (B). A su vez la frecuencia de efectos adversos no es distinta. No se puede utilizar por horario sino que debe utilizarse según respuesta clínica. Se deben monitorizar los posibles efectos adversos cuando se utiliza a repetición. Debe nebulizarse por un máximo de 10 minutos con 5 litros/minuto de flujo de aire u oxígeno, para favorecer el depósito de las partículas en la laringe. No existe evidencia de dosis máxima. Adrenalina rasémica 2.25% = 22.5 mg de L + D adrenalina/ml = 11.25 mg Ladrenalina/ml. Adrenalina común (1/1000) = 1 mg L-adrenalina/ml. Por tanto: 0.5 ml adrenalina rasémica = 5 ml adrenalina común (5 ampollas) La dosis recomendada de epinefrina rasémica para menores de 4 años en croup es de 0.05 ml/kg/dosis hasta un máximo de 0.5 ml/dosis diluida en 3 ml de SSN. Para mayores de 4 años nebulizar 0.5 ml.
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Adrenalina común 0.5 ml/kg de solución 1:1000 diluido en 3 ml de SSN, máxima dosis menores de 4 años 2.5 ml/dosis y mayores de 4 años 5 ml/dosis. CORTICOIDES: Es la terapia estándar en el tratamiento del croup viral. Lo anterior se sustenta en más de 20 trabajos y 2 meta-análisis. Los corticoides disminuyen el número y duración de intubaciones, necesidad de reintubación, incidencia de hospitalización y reingresos al servicio de urgencias (A). El corticoide más recomendado es la Dexametasona en dosis única de 0.6 mg/kg (máximo 10 mg), pero hay estudios que han demostrado similar utilidad con dosis más bajas (0.15 – 0.3 mg/kg) sin embargo la dosis bajas solo debería utilizarse en los croup leves. La Dexametasona mantiene niveles durante 36 – 72 horas, pero en pacientes graves pueden ser necesarias dosis repetidas cada 12 horas. Existen numerosos estudios en niños que demuestran el efecto beneficioso de la Budesonida nebulizada en el tratamiento del croup leve a moderado y de apoyo en los graves. Administrada a una dosis fija de 2 mg disuelta en 4 ml de SSN (independiente del peso y la edad) mejora la sintomatología inicial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias y reduce la necesidad de adrenalina nebulizada; además reduce la tasa de hospitalización. Sus efectos beneficiosos se producen entre 2 y 4 horas después de la administración y podría persistir algún beneficio clínico durante las primeras 24 horas después de su aplicación (A). Se ha demostrado un beneficio mayor cuando se administran ambos esteroides, observándose un efecto aditivo. No hay muchos estudios acerca de la Prednisona o Prednisolona en el tratamiento del croup, pero no existen razones objetivas para pensar que dosis equivalentes de este fármaco (1 mg/kg) no sean igualmente eficaces. ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: Su uso no está avalado en la literatura de la laringotraqueitis aguda (D). Sólo está recomendado su uso para el tratamiento sintomático de la fiebre. OTROS MEDICAMENTOS como antitusivos, descongestionantes o antibióticos no tienen utilidad (D).
11.2. Tratamiento no farmacológico
OXÍGENO: Sólo para aquellos pacientes con hipoxemia para mantener la SaO2 sobre 93% o ante la presencia de dificultad respiratoria marcada (A). Se recomienda la administración de oxígeno en posición cómoda (idealmente en brazos de la madre).
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HIDRATACIÓN: Favorecer alimentación e hidratación oral (A). El uso de líquidos intravenosos sólo está recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa o mala tolerancia oral a líquidos. MEZCLA HELIO – OXIGENO: Puede disminuir el flujo turbulento y disminuir el trabajo respiratorio. Se debe utilizar solo en unidades que tengan experiencia, dispongan de este gas y tengan experiencia en el tratamiento de la vía aérea crítica (C). No se recomienda su uso rutinario. HUMIDIFICACIÓN DEL AMBIENTE recomendado (D).
o enfriar la sala con aire frío no está
HOSPITALIZACIÓN: La decisión de admitir o dar salida a un niño con croup puede ser difícil. En general los niños que se admiten tienen: a) toxemia; b) deshidratación o no puede ingerir líquidos; c) tiene estridor severo o retracción torácica en reposo; d) no tiene buena respuesta a la epinefrina o ha empeorado clínicamente 2-3 horas después de la administración; e) sus padres no son confiables. INTUBACIÓN: La mayoría de los niños con laringotraqueitis no requieren intubación después de utilizar epinefrina y Dexametasona. La manipulación de la vía aérea es difícil porque es una vía enferma; hay una dificultad anatómica en este grupo etareo; el niño esta agitado; y hay riesgo de obstrucción completa de la vía aérea por la manipulación. Sin embargo, es consenso general, que debe realizarse este procedimiento en un paciente con inminente obstrucción de la vía aérea en un ambiente controlado y por profesionales como anestesiólogo y otorrinolaringólogo o cirujano pediátrico. El diámetro interno del tubo debe ser 0.5 mm menor que el que se calcula como ideal para el niño
11.3. Educación al paciente y su familia
Cuando se da salida es fundamental que los padres conozcan la evolución usual del croup, al igual que sus variaciones clínicas en el transcurso del tiempo, que mientras no sean severas, periodos de un poco más de tos se pueden observar en casa. Como siempre existirá el riesgo de empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea superior, el niño debe darse de alta cuando los padres conozcan los signos de alarma para regresar de inmediato: •
Si el niño respira con dificultad.
•
No recibe líquidos.
•
Vomita todo.
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Aparece fiebre alta.
•
Empeora.
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12. NIVELES DE EVIDENCIA 12.1. Definiciones de los niveles de evidencia:
NIVEL DE EVIDENCIA
TIPO DE ESTUDIO
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios con homogeneidad
1b
Ensayo clínico aleatorio con intervalo de confianza estrecho
1c
Práctica clínica (“todos o ninguno”)
2a
Revisión sistemática de estudios de cohorte con homogeneidad
2b
Estudio de cohorte o ensayo clínico aleatorios de baja calidad
2c
Outcome research (estudio de cohorte en que eventos se suceden con la terapia)
3a 3b
Revisión sistemática de estudio caso-control con homogeneidad Estudio caso-control
4
Series de casos o estudios de cohortes y caso control de baja calidad
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita o basada en la fisiología
12.2. Significado de las recomendaciones:
GRADO DE RECOMENDACIÓN
SIGNIFICADO Y NIVELES DE EVIDENCIA
A
Extremadamente recomendable. Estudios de nivel 1 (buena evidencia de que la medida es eficaz y con beneficios que superan ampliamente los perjuicios)
B
Recomendable. Estudios de nivel 2 o 3 o extrapolación de estudios de nivel 1 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan los perjuicios)
C
Ni recomendable ni desaconsejable. Estudios de nivel 4 o extrapolación de nivel 2 o 3 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede
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justificarse una recomendación general) D
Desaconsejable. Estudios de nivel 5 o no concluyentes. (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios)
13. BIBLIOGRAFÍA
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