Revista Quinta Edicion 5 by Clínica del Country

Contenido

Volumen 3 Número 2 Diciembre de 2013 Junta Directiva Camilo Casas Ortiz, MD Carlos Kubick Castro Carlos Mahecha Díaz, MD Fernando Robledo Quijano

 EDITORIAL

La obstetricia moderna �� 4

Editor invitado: Alfonso Correa Uribe, MD

 INVESTIGACIÓN

Disminución de la estancia hospitalaria por el uso de fototerapia de luz azul especial, a una distancia de 10-15 cm de la fuente de luz, para hiperbilirrubinemia severa en recién nacidos a término �� 6

Consuelo González Pardo

Ángela Hoyos, MD; Adriana Eugenia Gómez, Lic.; Elda Lozano Lic.; Mara Alexandra Suárez, Lic.; Lizeth Sandoval, Lic.

Editor

Jorge Ospina Londoño, MD

Densitometría ósea:un análisis para implementar un nuevo protocolo clínico �� 12

Mauricio Vergara, MSc; Alfonso Correa, MD; Pedro Amaya, Ing.; Marta López, TM; Vivian Paredes, TM

Evaluación de fístula cefalorraquídea espontánea por cisternogammagrafía. Presentación de un caso clínico �� 16

Presidente

Director Médico

Consejo Editorial Alfonso Correa Uribe, MD

Yamil Fourzali, MD; Carmen Cecilia Alzamora, MD; Roxana Aycardi, MD

Subdirector Médico de Desarrollo

Efectividad de la nutrición parenteral temprana y agresiva para disminuir el tiempo de recuperación del peso al nacimiento y mejorar el peso a las 35 semanas de edad corregida en prematuros de muy bajo peso. Comparación de dos esquemas �� 20

Ángela Hoyos Restrepo, MD; Santiago Herrán Díaz-Granados, MD; Lina Cabrales, MD

La estructura hospitalaria quirúrgica: una red compleja �� 23

Mauricio Vergara Edwards, MSc; Luis Carlos Gómez

Valoración del riesgo de cáncer de seno y probabilidad de mutaciones en genes BRCA 1-2 en pacientes del Centro de Oncología de la Clínica del Country de Bogotá (Colombia) �� 27

Yeni Rodríguez, MD; Clarena Zuluaga, MD; Sandra Ximena Franco, MD

Ángela Hoyos Restrepo, MD Jefe Neonatología

Lizbeth Ortiz Tovar Epidemióloga Centro de Investigaciones

Camilo Hernández de Alba, MD Ginecólogo y Obstetra

Mauricio Vergara Edwards Físico asesor

Coordinación y producción Mónica Jimeno Jiménez

Producción editorial

www.segmente.com Teléfonos: (571) 4255255 exts. 1314, 1393, 1516 Av. calle 26 N° 82-70, Bogotá, D.C. - Colombia

Preprensa e impresión

 CASOS CLÍNICOS

Hernia de Garengeot: reporte de dos casos �� 32

Jorge Ospina, MD, Facs; Mauricio Basto, MD, Facs; Natalia Estrada, MD

 REVISIÓN DE TEMAS

Preeclampsia atípica y síndrome de encefalopatía reversible posterior: reporte de un caso �� 35

Germán Camilo Torres Chaparro, MD; Marco A. Duque Giraldo, MD; Mónica Liliana Ariza, MD; Jonatan Herrera Camacho, MD

LEGIS S.A.

 GUÍAS de manejo

Carrera 16 Nº 82-57 Teléfonos: 530 0470 - 530 1270 www.clinicadelcountry.com DICIEMBRE 2012 / VOLUMEN 2 - NÚMERO 2

Guía de manejo del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST �� 39

John Liévano Triana, MD

 Información para los autores ��

Editorial

La obstetricia moderna EDITOR INVITADO: ALFONSO CORREA URIBE, MD*

i nos remontamos a la historia de la Clínica del Country, nuestra institución fue fundada en noviembre de 1962 por los doctores Camilo Casas Santofimio, Humberto Gómez Herrera y Rodolfo Camero, con el propósito de proporcionarle a la ciudad una entidad para la atención de pacientes ginecoobstétricas y pediátricos, de acuerdo con las especialidades de sus fundadores y con las necesidades de la población en ese entonces. Desde esa época, la idea fue tener una clínica con los mejores estándares de atención y con la tecnología apropiada que estaba disponible. Con el paso de los años, la Clínica se ha modernizado en todos sus servicios y hoy en día es un hospital general que cuenta con 241 camas, de las cuales 38 son de cuidado crítico, y el nivel de complejidad de la institución permite realizar todos los procedimientos actuales en medicina, desde la atención de urgencias, pasando por cirugía y hospitalización, hasta procedimientos de muy alta complejidad, como trasplante renal y cirugía cardiovascular. La ginecoobstetricia en la Clínica del Country no ha sido ajena a esta modernización. Desde hace dos años, las directivas de la institución se empeñaron en darle un impulso a esta área y es así como se retomó la esencia de sus fundadores y se fortaleció el servicio de maternidad y de ginecología. Nos hemos ido adaptando no solo a las nuevas tecnologías de las que se dispone en esta especialidad, sino también a los cambios sociales que se presentan actualmente en la atención de la obstetricia moderna. Esta atención moderna exige una mayor participación de la familia, llegando a compartir activamente el trabajo de parto y el parto, para lo cual nuestras habitaciones de trabajo de parto, parto y recuperación (TPR) son ideales. Desde hace año y medio iniciamos labores en el Centro Materno Fetal y Neonatal - Clínica del Country, una de nuestras sedes en red, contigua a la sede de la carrera 16, en donde se realiza la atención ambulatoria prenatal de las pacientes obstétricas, bien sean de bajo o de alto riesgo, y próximamente daremos inicio al programa de Cirugía Fetal, servicio que se presta en pocas instituciones en Colombia y que es una necesidad para nuestra población. La obstetricia moderna ha planteado, sin embargo, otros dilemas. La exigencia hoy en día por parte de una población cada vez más informada, gracias al internet

y los medios de comunicación, a recibir tratamientos justificados por los pacientes pero cuestionados a veces por los médicos, como lo es la solicitud de cesárea electiva por deseo de los padres y no por indicación médica, o la realización de cesáreas por ‘estados fetales insatisfactorios’ (término novedoso y acuñado en la obstetricia moderna) donde el temor a una secuela neonatal o a un problema médico-legal posterior es el derrotero. Esto nos ha puesto en una situación como la de la espada de Damocles, donde los médicos se han visto llevados a efectuar este procedimiento con mayor frecuencia, dando como resultado una inversión en la proporción de partos/cesáreas. Este hecho nos condujo a revisar qué tan mala o qué tan riesgosa podría ser esa práctica. Los primeros resultados de un estudio llevado a cabo en nuestra clínica recientemente no demostraron eventos adversos inmediatos superiores en la cesárea versus el parto vaginal. Es probable que con el tiempo los efectos se hagan evidentes en futuros embarazos, como, por ejemplo, acretismos placentarios. No obstante, este no es el único cambio ni el único dilema que nos plantea la práctica de la obstetricia moderna. La aparición de grupos naturistas, basados en filosofías como el yoga, con preparadoras o parteras llamadas doulas, buscan una atención básica del parto negando la participación de la tecnología o cualquier intervención por parte del obstetra, desde cosas tan simples como la canalización de una vena o la realización de una episiotomía. Esta posición radical ha generado problemas y también eventos adversos en la madre y el feto que hemos constatado en nuestro servicio. El justo medio entre las dos posiciones anteriores debe ser el ideal, poner la tecnología al servicio de la obstetricia moderna para brindar un apoyo a un proceso natural. Un ejemplo de esto es la utilización del ultrasonido intraparto para disminuir las cesáreas por desproporción cefalopélvica, herramienta muy útil que ha reemplazado a los antiguos métodos de la pelvimetría, permitiendo volver a prestar una atención segura de los partos. Por lo pronto, el ejercicio en la vida moderna nos impone un cambio y unos ajustes a la prestación de nuestros servicios, pero siempre sin perder de vista la razón de ser de nuestra profesión, el bienestar del paciente, y la esencia con la que se fundó la Clínica del Country.

* Médico ginecoobstetra, Subdirector Médico, Clínica del Country.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Investigación

Disminución de la estancia hospitalaria por el uso de fototerapia de luz azul especial a una distancia de 10-15 cm de la fuente de luz, para hiperbilirrubinemia severa en recién nacidos a término ÁNGELA HOYOS, MD*; ADRIANA EUGENIA GÓMEZ, LIC.**; ELDA LOZANO LIC.**; MARA ALEXANDRA SUÁREZ, LIC.**; LIZETH SANDOVAL, LIC.**

Resumen

Summary

Hipótesis: el uso de la lámpara de fototerapia de luz azul especial a menor distancia puede acortar el tiempo en fototerapia y la estancia hospitalaria. Material y método: es un estudio descriptivo comparativo retrospectivo en dos grupos de recién nacidos manejados con fototerapia de luz azul especial a 10-20 cm versus fototerapia convencional a > 30 cm. Población: neonatos de la Unidad de Recién Nacidos con diagnóstico exclusivo de hiperbilirrubinemia en dos períodos con bilirrubinas totales > o = a 18 mg/dl al ingreso. El grupo control cuando se usaba fototerapia con tubos blancos o azules regulares y a > 30 cm. El grupo de estudio con luz azul especial a 10-20 cm. Se estudiaron aparte y en conjunto los pacientes con hiperbilirrubinemia benigna transitoria y con incompatibilidad ABO. Estadística: se utilizó t-student. p < 0,05 se consideró estadísticamente significativa. Resultados: se encontraron 34 pacientes con hiperbilirrubinemia > de 18 mg/dl, 15 benigna transitoria y 19 incompatibilidad del grupo control, y 19 pacientes del grupo de estudio, 13 benigna transitoria y 7 incompatibilidad de grupo. Los grupos son semejantes demográficamente. El peso fue significativamente menor, con el peso más alto en el grupo del estudio. Se encontró diferencia en los días de estancia menor estadísticamente significativa en el grupo de estudio que en el grupo control. También la estancia hospitalaria es menor estadísticamente significativa con ictericia benigna transitoria pero no por incompatibilidad de grupo. En los días con fototerapia, la diferencia solo es significativa con hiperbilirrubinemia benigna transitoria como también en los dos sumados. Discusión y especulaciones: es evidente la disminución en la estancia hospitalaria y en los días de fototerapia exclusivamente a expensas de los pacientes con ictericia benigna transitoria. Sin embargo, en nuestro medio no se usa este tipo de fototerapia, lo cual podría aumentar los costos.

Phototherapy has been used as the main treatment for hyperbilirubinemia. Hypothesis: the use of special blue phototherapy lamps at closer distance can shorten the phototherapy duration and the hospital stay. Method: this is a retrospective comparative descriptive study with two main groups. One group was managed with special blue phototherapy light at 10-20 cm. distance vs. conventional phototherapy light at ≥ 30 cm. Population: neonates with hyperbilirubinemia as the only diagnose during their hospitalizations with total plasma bilirubins ≥ 18 mg/dl at admission were selected; the control group included use of regular white or blue phototherapy light at ≥ 30 cm, and the study group included use of special blue light at 10-20 cm distance. The main groups were divided in two subgroups if transient benign hyperbilirubinemia or ABO incompatibility was the main diagnosis. Statistics: t-student was used. p < 0,05 was considered statistically significant. Results: 34 patients met hyperbilirubinemia criteria of ≥ 18 mg/ dl as control group, 15 with benign transient jaundice and 19 with ABO incompatibility. 19 patients met the study group criteria, 13 with benign transient jaundice and 7 with ABO incompatibility. The groups were found to be similar in gestational and postnatal age, and plasma bilirubin levels at admission. The admission weight was significantly smaller, with the highest in the study group. There was a statistically significant difference with shorter hospital stay and shorter duration of phototherapy in the study group. The hospital stay and the duration of phototherapy was also statistically significantly shorter in the transient benign jaundice group but not in the ABO incompatibility group. Discussion and speculations: the decrease in the hospital stay and in the phototherapy duration was almost exclusively in the transient benign jaundice group. The use of special blue tight at 10-20 cm is not the usual policy in our country.

Palabras clave: hiperbilirrubinemia, fototerapia, recién nacidos a término, estancia hospitalaria.

Key words: hyperbilirubinemia, phototherapy, term newborn, hospital stay.

* Neonatóloga, Jefe de Pediatría, Clínica del Country (Bogotá, Colombia). ** Enfermeras jefes del Servicio de Recién Nacidos, Clínica del Country (Bogotá, Colombia). Correspondencia: Ángela Hoyos, MD. Dir.: Clínica del Country, Servicio de Recién Nacidos, Cra. 16 Nº 82-57 (Bogotá, Colombia). Tel.: 530 1270 exts. 2324/2329. Correo electrónico: ahoyos@clinicadelcountry.com

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Introducción Muchos recién nacidos desarrollan niveles elevados de bilirrubina sérica, con ictericia como manifestación clínica visible. La bilirrubina procede de la degradación de la hemoglobina y en mucho menor grado de otros pigmentos. La mayor parte es producto de la degradación de los glóbulos rojos. Cuando estos glóbulos rojos se destruyen por cualquier motivo, la hemoglobina se libera y se transforma en bilirrubina. La bilirrubina se transporta al hígado, se conjuga con ácido glucurónico, que la hace soluble en agua, y se elimina así por las vías biliares al intestino y por el riñón.1 Cuando el hígado, los sistemas de transporte y la conjugación son inmaduros, la bilirrubina no conjugada se acumula en todo el organismo, incluyendo la piel, lo cual produce el color amarillo que se observa en forma clínica.1 La ictericia puede deberse a simplemente la inmadurez del hígado, mal llamada fisiológica o benigna transitoria, como también a hemolisis por incompatibilidad, siendo estas las causas más frecuentes.2 Hiperbilirrubinemia benigna transitoria:3 es un cuadro clínico que se presenta en recién nacidos a término con peso adecuado para la edad gestacional, que, fuera de una hiperbilirrubinemia con cifras mayores que la fisiológica, no manifiestan factores de riesgo ni ninguna otra patología asociada y no sufren hemolisis. Esto hace que el descenso sea más rápido al no agregarse más bilirrubina por factor hemolítico. Es posible que en algunos casos sea debido a bajo aporte, especialmente si solo se alimentan de leche materna. Hiperbilirrubinemia por incompatibilidad por grupo:4-6 el problema clínico es el desarrollo de una hiperbilirrubinemia significativa después del nacimiento que ocurre generalmente cuando el grupo sanguíneo de la madre es 0 y el del recién nacido es A o B. Habitualmente, se encuentran anticuerpos anti-A o anti-B en el suero del recién nacido de origen materno (prueba indirecta de Coombs positiva). La ictericia provocada por la incompatibilidad de grupos sanguíneos puede aparecer el primer día de vida y generalmente es más severa. El descenso de la hiperbilirrubinemia puede ser más lento porque, al factor de inmadurez hepática, se le

DICIEMBRE 2013 / VOLUMEN 3 - NÚMERO 2

agrega la continua producción de bilirrubina por hemolisis. La necesidad de tratamiento para la ictericia del recién nacido se basa en tres factores: el peso al nacer, la concentración de la bilirrubina en sangre y la edad del recién nacido en horas.5 La fototerapia ha sido el estándar de manejo durante décadas. La formación de fotoisómeros de bilirrubina, un componente hidrosoluble, es el factor determinante en la eficacia de este manejo. La cantidad de fotoisómeros de bilirrubina formada por efecto de las lámparas depende de dos elementos: el espectro de la luz usada y la dosis total de luz emitida.7-8 Como la bilirrubina es un pigmento amarillo, absorbe más fácilmente la luz azul (con longitud de onda de aproximadamente 450 nm).7 No obstante, aun hoy, la luz blanca o azul regular, aunque teóricamente especial para hiperbilirrubinemia, es la forma más frecuente de fototerapia utilizada para esta patología en nuestro país. La dosis de luz depende de la irradiación generada por la lámpara y de la distancia a la cual se ubica la fuente de luz del paciente.7 La fototerapia consiste en la exposición de la piel desnuda a la luz con un espectro especial (450 nm) cuyas longitudes de onda descomponen la bilirrubina no conjugada en fotoisómeros que son solubles en agua y se pueden eliminar fácilmente. Para realizar el tratamiento de fototerapia, se coloca al bebé desnudo debajo de la fototerapia, idealmente solo con los ojos cubiertos para protegerlos de la luz brillante. Durante el proceso, se controlan cuidadosamente la temperatura, los signos vitales, la duración del tratamiento, la posición de las lámparas y la reacción del bebé. Se debe voltear al niño frecuentemente para maximizar los efectos de la terapia.

Hipótesis El uso de la lámpara de fototerapia de luz azul especial a menor distancia de la fuente de luz (10 a 20 cm) puede influir en la rapidez del descenso de las bilirrubinas en sangre, lo cual se demuestra acortando el tiempo en fototerapia y la estancia hospitalaria de los recién nacidos en la Clínica del Country versus la fototerapia con luz blanca o azul regular para fototerapia a una distancia tradicionalmente usada (35 a 40 cm). 7

Investigación

Material y método Se realizó un estudio descriptivo comparativo retrospectivo para determinar la disminución de los días de estancia hospitalaria y tiempo en fototerapia en dos grupos de recién nacidos de la Clínica del Country, en Bogotá (Colombia), dependiendo de si fueron manejados con fototerapia de luz azul especial y a una distancia de la fuente de luz de 10-20 cm versus la luz de fototerapia convencional a una distancia de 30 cm o más de la fuente de luz. Población: se revisaron las historias clínicas de los neonatos que ingresaron a la Unidad de Recién Nacidos con diagnóstico exclusivo de hiperbilirrubinemia entre el período de abril del 2005 hasta abril del 2006 (grupo control) y desde el 10 de agosto del 2006 hasta el 25 de junio del 2007 (grupo de estudio) que tenían al ingreso una cifras de bilirrubinas totales ≥ 18 mg/dl. Desde abril del 2005 hasta abril del 2006, se recolectaron los datos para el grupo control cuando en la Clínica se usaba una fototerapia con tubos blancos especiales para fototerapia (ATOM phototherapy) o azul regular (F20T12B) y el recién nacido se colocaba en cuna a una distancia de más de 30 cm, que era la práctica recomendada en el momento. El 10 de agosto del 2006 se empezaron a utilizar fototerapias con luz azul especial (Philips TL20w/52) con los bebés colocados a 10-20 cm de la fuente de luz, empleando bloques de madera para aumentar la altura de las cunas y para que quedaran a dicha distancia. Criterios de inclusión: 1. Recién nacidos a término que ingresaron a la unidad neonatal con diagnóstico de ictericia, con niveles de bilirrubina ≥ 18 mg/dl, como única causa de hospitalización. 2. Recién nacidos que no hubieran recibido tratamiento previo de fototerapia en otra institución. 3. Recién nacidos cuyo tratamiento de fototerapia lo recibieron en cuna (a la distancia descrita). Criterios de exclusión: 1. Recién nacidos con diagnóstico de ictericia por incompatibilidad Rh. 2. Recién nacidos pretérmino (menor de 37 semanas de edad gestacional). 8

3. Recién nacidos cuyo tratamiento de fototerapia lo hubieran recibido en incubadora. 4. Recién nacidos con historias clínicas con información incompleta. 5. Recién nacidos con hospitalización por causas diferentes a la ictericia. 6. Ausencia de datos en la historia clínica. Se estudiaron por aparte y en conjunto los pacientes con hiperbilirrubinemia benigna transitoria y con incompatibilidad ABO, y se excluyó la hiperbilirrubinemia causada por incompatibilidad Rh, por considerar que la severidad y la velocidad de descenso de la bilirrubina era diferente dependiendo de la causa de la hiperbilirrubinemia. Variables estudiadas: • Edad gestacional. • Peso al nacer. • Fecha de nacimiento. • Causa de hospitalización (benigna transitoria o por incompatibilidad de grupo). • Fecha y hora de nacimiento y de ingreso. • Fecha y hora de inicio de fototerapia. • Fecha y hora de terminación de fototerapia. • Fecha de egreso. • Valor de bilirrubinas en sangre al ingreso. • Días de estancia. • Tiempo con fototerapia.

Definición de términos Días de estancia: es el número de días transcurridos desde el ingreso del paciente a la Clínica hasta su egreso. El paciente que ingresa y egresa el mismo día genera un día de estancia. Se contabilizó 1 día por cada 24 horas de permanencia. Días de exposición a fototerapia: se determina desde el momento del inicio del tratamiento con fototerapia hasta su suspensión final. Se contabilizó 1 día por cada 24 horas transcurridas. Distancia de la fuente de luz: es la distancia tomada entre el centro del acrílico de la lámpara de fototerapia y el recién nacido en forma perpendicular. Cuna: es una estructura de base metálica que sostiene un recipiente de acrílico donde se coloca el recién nacido. Sobre esta cuna se coloca la fototerapia. La cuna se ubica sobre bloques de madera con ranuras donde se ponen las ruedas para acercar la cuna a la fototerapia.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

El protocolo de manejo de la hiperbilirrubinemia era estricto con manejo diario de fototerapia continua, excepto durante la alimentación, que se mantuvo igual en las dos épocas de tratamiento estudiadas. Igualmente, el grupo de médicos a cargo de los pacientes no se modificó ni los protocolos establecidos en la Unidad. Por último, no hubo modificaciones en los equipos, ni en los materiales de trabajo, ni en ningún elemento que hubiera podido cambiar el grupo de pacientes entre ambas épocas, excepto los especificados. Estadística: se utilizó el programa estadístico de Excel. Se usó t-student para variables continuas de varianzas diferentes con una cola para demostrar igualdad. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados Se encontraron 34 pacientes con hiperbilirrubinemia con cifras de ≥ 18 mg/dl, 15 por causa definida como benigna transitoria y 19 por incompatibilidad de grupo en los 12 meses de abril del 2005 a abril del 2006 que recibieron fototerapia tradicional a una distancia de ≥ 30 cm de la fuente de luz (grupo control) y 19 pacientes con cifras de hiperbilirrubinemia de igual magnitud, 13 por ictericia benigna transitoria y 7 por incompatibilidad de grupo, desde el 10 de agosto del 2006 hasta el 25 de junio del 2007, con fototerapia de luz azul especial, colocados a una distancia de 1020 cm de la fuente de luz (grupo de estudio) en la

Cínica del Country. Como se puede ver en la tabla 1, las edades gestacionales, las edades posnatales y las cifras de bilirrubinas al ingreso son semejantes entre los dos grupos de estudio y control, y también entre los subgrupos con hiperbilirrubinemia benigna transitoria o con incompatibilidad de grupo. Llama la atención que, aunque la edad gestacional de los grupos fue semejante, el peso fue 271 g significativamente menor en sus promedios entre el grupo de estudio y el grupo control, con el peso más alto en el grupo de estudio. La diferencia entre las edades posnatales al ingreso de los pacientes con hiperbilirrubinemia por incompatibilidad entre los grupos de estudio y de control parece amplia (6,9 vs. 10,7 días), pero tiene una desviación estándar también muy amplia, lo cual puede ser la causa de que no sea significativa. En la tabla 2, se puede ver la diferencia en los días de estancia, que es menor en el grupo de estudio que en el grupo control, lo cual es estadísticamente significativo. Así mismo, la estancia hospitalaria es menor estadísticamente significativa entre pacientes con ictericia benigna transitoria, pero no entre pacientes con hiperbilirrubinemia por incompatibilidad de grupo. Con respecto a los días con fototerapia, la diferencia solo es significativa entre los pacientes con hiperbilirrubinemia benigna transitoria, como también en los dos grupos sumados.

TABLA 1. Descripción de la población estudiada Fototerapia tradicional

Edad gestacional (semanas ± DE) Edad posnatal (días ± DE) Bilirrubinas al ingreso del estudio (mg/dl ± DE) Peso al ingreso (gramos ± DE)

HBT

HIG

n = 15

n = 19

38,3 ± 0,8

38,0 ± 0,9

Luz azul especial p N/S

HBT

HIG

n = 13

n=7

38,0 ± 0,8

38,1 ± 0,8 6,9 ± 3,5

6,9 ± 3,0

N/S

4,8 ± 1,7

10,7 ± 8,2

6,8 ± 4,3 23,0 ± 3,1

6,9 ± 5,6 22,5 ± 2,4

N/S

22,8 ± 2,8 3.033 ± 404

38,0 ± 0,6

38,0 ± 0,7

2.938 ± 435

2.945 ± 416

22,7 ± 3,0 3.257 ± 464

N/S N/S N/S N/S

21,0 ± 3,2

22,1 ± 3,1 N/S

3.141 ± 300

3.216 ± 409

N/S N/S N/S p < 0,01

n: número de casos HIG: hiperbilirrubinemia por incompatibilidad de grupo HBT: hiperbilirrubinemia benigna transitoria N/S: no significativo DE: desviación estándar Fuente: elaboración de las autoras.

DICIEMBRE 2013 / VOLUMEN 3 - NÚMERO 2

Investigación

TABLA 2. Estadística de los días de estancia y los días con fototerapia por hiperbilirrubinemia benigna transitoria o por incompatibilidad de grupo por separado y en conjunto de los dos grupos con fototerapia tradicional o con luz azul especial a menor distancia de la fuente de luz Fototerapia tradicional

Días de estancia ± DE

Luz azul especial

HBT

HIG

HBT

HIG

n = 15

n = 19

n = 13

n=7

2,2 ± 0,57

1,6 ± 0,55

2,3 ± 0,46

2,2 ± 0,55 Días con fototerapia ± DE

2,0 ± 0,58

Comparación entre fototerapia tradicional y luz azul especial p

HBT

HIG

< 0,0009

1,8 ± 0,55

n = 14

n = 13

n=7

1,9 ± 0,35

1,8 ± 0,44

1,5 ± 0,40

1,7 ± 0,63

1,8 ± 0,38

N/S < 0,004

1,6 ± 0,53

< 0,006

N/S < 0,02

Discusión y especulaciones De los datos estadísticos de la población de pacientes estudiados, mencionamos en los resultados el peso significativamente menor del grupo control a pesar de una edad gestacional semejante, lo cual implica un mayor número de pacientes en el grupo control que serían de menor peso para edad gestacional (BPEG) que el grupo de estudio. Como se sabe en la literatura, los recién nacidos BPEG presentan hiperbilirrubinemia menos severa que los apropiados para edad gestacional,7-8 si acaso favoreciendo el grupo control con una hiperbilirrubinemia más leve. El resto de los datos evidencia una población comparable en todos los grupos. Los resultados exponen una disminución en la estancia hospitalaria y en el uso de fototerapia cuando se utiliza con luz azul especial y a poca distancia de la fuente de luz. En este estudio, no se puede aclarar cuál de estos dos factores es más importante. Es evidente por los resultados que la disminución en la estancia hospitalaria y en los días de fototerapia es principalmente a expensas de los pacientes con ictericia benigna transitoria. En este trabajo, tampoco podría aclararse la razón, pero se podría especular que la producción continuada de hemolisis en los casos con incompatibilidad de grupo hace que la disminución se produzca en parte a expensas del consumo de anticuerpos y no exclusivamente por acción de la fototerapia, como sí ocurre probablemente en la hiperbilirrubinemia benigna transitoria. 10

Son claros en la literatura los beneficios de la luz azul especial para aumentar la rapidez de descenso de la hiperbilirrubinemia comparados con otros tipos de fototerapia,7-11 como también el acercar el recién nacido a la fototerapia para aumentar la intensidad de la luz, hecho que también se demuestra en este trabajo. Naturalmente esto se puede hacer solo con tubos de luz fría como los mencionados, de lo contrario, sobrecalentaríamos a los pacientes. Sin embargo, en nuestro medio, frecuentemente por razones administrativas y de abastecimiento, no se usa este tipo de fototerapia, lo cual podría aumentar los costos. En esta investigación, logramos demostrar con un número relativamente pequeño de pacientes que el uso de este tipo de fototerapia y colocando los pacientes muy cerca de la fuente de luz reduce el tiempo de hospitalización y de fototerapia en algunos pacientes. Aunque no se reportan complicaciones ni quejas por este tipo de luz en los resultados, porque no fue tema del estudio, llama la atención la prácticamente ausencia de complicaciones y de quejas con respecto a la luz azul especial por parte del personal médico o de enfermería. Sería interesante que las instituciones hicieran un análisis de costo-beneficio para implementar este tipo de tecnología.

Agradecimientos A todos los médicos y a todas las enfermeras y auxiliares de enfermería, sin los cuales no hubiera sido posible este trabajo.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Conflicto de intereses Ninguno de los autores tiene conflicto de intereses con las casas productoras ni se recibió remuneración alguna por este trabajo, que fue diseñado originalmente para el congreso de enfermería que hizo la Clínica del Country en abril del 2007 y que se ganó el segundo puesto.

Referencias 1. Cashore WJ. Bilirubin metabolism and toxicity in the neewborn. In: Polin RA, Fox WW, Abman SH, editors. Fetal and neonatal physiology. 3rd ed. W.B. Saunders Co.; 2004. p. 1199-225. 2. Kaplan M, Muraca M, Hammerman C, Rubaltelli FF, Vilei MT, Vreman HJ, et al. Imbalance between production and conjugation of bilirubin: a fundamental concept in the mechanism of neonatal jaundice. Pediatrics 2002;110(4):e47. 3. Hoyos A. Pautas de recién nacidos. 5a ed. Bogotá: Celsus; 1999. p. 218. 4. Ip S, Chung M, Kulig J, O’Brien R, Sege R, Glicken S, et al. An evidencebased review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004;114(1);e130-53.

DICIEMBRE 2013 / VOLUMEN 3 - NÚMERO 2

5. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316. 6. Heier HE, Fugelseth D, Lindemann R, Qvigstad E. [Maternal blood group 0 as a risk factor of neonatal hyperbilirubinemia requiring treatment] Tidsskr Nor Laegeforen 1996;116(1):34-6. 7. Hoyos A, Martínez LI, Garnica LX et al. Hiperbilirrubinemia indirecta neonatal e hidrops fetalis. En: Guías neonatales de práctica clínica basadas en evidencia. Bogotá: Editorial Distribuna; 2007. 8. Wong RJ, DeSandre GH, Sibley E, Stevenson DK. Neonatal jaundice and liver disease. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, editors. Fanaroff and Martin’s neonatal perinatal medicine. 8th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2005. p. 1419-65. 9. Mills JF, Tudehope D. Fibreoptic phototherapy for neonatal jaundice. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002060. 10. Maisels MJ. Why use homeopathic doses of phototherapy? Pediatrics 1996;98(2 Pt 1):283-7. 11. Sarici SU, Alpay F, Unay B, Ozcan O, Gökcay E. Comparison of the efficacy of conventional special blue light phototherapy and the fiberoptic phototherapy in the management of the neonatal hyperbilirubinaemia. Acta Paediatr 1999;88(11):1249-53.

Investigación

Densitometría ósea: un análisis para implementar un nuevo protocolo clínico MAURICIO VERGARA, MSc*; ALFONSO CORREA, MD**; PEDRO AMAYA, ING.+; MARTA LÓPEZ, TM***; VIVIAN PAREDES, TM***

Antecedentes La densitometría ósea, en su versión actual de doble energía (DXA), es una tecnología de amplio uso para medir la densidad ósea por unidad de área (g/cm2). Su utilidad clínica reside en poder clasificar el riesgo de fracturas en las pacientes de acuerdo con la presencia de osteopenia u osteoporosis, según la clasificación densitométrica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Si esta densidad mineral ósea (DMO) se asocia a un conjunto de índices biométricos y factores de riego, permitirá estimar el riesgo de fracturas a 10 años, en columna y cadera (FRAX-WHO, fracture risk assessment tool).7 Ello es importante dada la gran incidencia de fracturas en mayores de 60 años (tanto en mujeres como en hombres) y la complejidad, morbilidad y alto costo de su tratamiento. No olvidemos que el riesgo de fractura no viene determinado solo por la masa ósea, es evidente que otros factores predisponentes (edad, tratamientos, enfermedades previas, antecedentes personales y familiares, etc.) pueden tener la misma o mayor potencia en la incidencia de fractura sobre el sujeto que la padece, sin necesidad de una masa ósea baja. Así, por ejemplo, en el estudio OFELY, el 48% de las fracturas recogidas en una población de 671 mujeres posmenopáusicas se produjeron en pacientes con osteopenia, mientras que el 44% de estas fracturas se originaron en las que tenían criterios densitométricos de osteoporosis.8 La incidencia de fracturas anuales en los Estados Unidos es de 1,5 millones, donde la mitad son vertebrales.1 En individuos que experimentan fracturas de cadera, se estima que un 20% muere al año siguiente y otro 20% requiere soporte permanente de enfermería.2

En nuestro medio, la determinación de la densidad mineral ósea en columna y cadera se restringe a una clasificación de la magnitud de osteoporosis en el esqueleto y no a una estimación del riesgo de fractura, la cual queda a interpretación del médico tratante. La osteoporosis es un desorden metabólico sistémico que incrementa la fragilidad ósea y el riesgo de fractura. El procedimiento convencional para densitometría se restringe a un barrido posteroanterior de la columna lumbar y ambas caderas, −utilizando el puntaje (score) de la OMS− para finalmente concluir cuál es el grado de osteopenia u osteoporosis en ambas regiones. Para la columna lumbar, se usa el promedio de las densidades en L1 a L4; en caderas, el menor valor. Ambos números son generados automáticamente por el densitómetro, empleando la discriminación de tejidos blandos y óseos por un haz de fotones de doble energía (80 y 100 kV) y delineando por software las áreas de vértebras y caderas (figuras 1 y 2). El problema de estas mediciones surge por discordancias entre vértebras y promedio de

FIGURA 1. Imagen densitométrica DXA de columna lumbar.

* Asesor científico, Clínica del Country. ** Subdirector Médico, Clínica del Country. *** Centro de Diagnóstico, Clínica del Country. + Departamento Técnico, Gemedco.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

1,6

1,4

100%; 1,408 100%; 1,293 100%; 1,245

1,2

g/cm2

75%; 1,121 1,0

0,8

25%; 0,866 0%; 0,784

75%; 0,929

75%; 0,931

25%; 0,812

25%; 0,811

0%; 0,688

0%; 0,718

0,6

FIGURa 2. Imagen densitométrica DXA de cadera izquierda. columna versus caderas, debido a cambios degenerativos, medicamentos, traumas u otras patologías. En la figura 3, se muestran las distribuciones de los registros de densidad en L1 a L4 de 20 mujeres con edad media de 63 años, obtenidos con un DXA Lunar, GE Healthcare. La figura 4 expone los registros del promedio L1 a L4 y las densidades totales en cada cadera. A estos dos valores se les asigna un índice (score) que los compara con los resultados de una gran muestra de personas clasificadas como normales para su misma edad (Z-score) o adultos jóvenes (T-score). Es claro que la dispersión en los registros de vértebras se traslada a la clasificación de osteoporosis. Esto, a su vez, genera las diferencias en los registros comparativos del promedio de vértebras y caderas que se ilustran en la figura 4. Las terapias disponibles para mejorar la densidad ósea son, en su mayoría, más eficaces en 1,6

1,4

100%; 1,568

100%; 1,371

100%; 1,331 75%; 1,182

1,2

g/cm2

100%; 1,541

75%; 1,198

75%; 1,100 75%; 1,020

1,0

25%; 0,908

25%; 0,899

0%; 0,761

0%; 0,768

25%; 0,831

0,8

0%; 0,710

25%; 0,885 0%; 0,747

0,6

FIGURa 3. Distribución de registros de densidad en g/cm2 en vértebras lumbares L1 a L4. Veinte mujeres con edad media de 63 años, DXA Lunar, GE Healthcare. Las densidades aumentan de L1 a L3 y se estabilizan en L4. Los valores del T-score mostrarán divergencias similares entre pacientes y vértebras de un mismo paciente.

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L1-L4

Cadera Izq.

Cadera Der

FIGURa 4. Distribución de densidades óseas en columna lumbar (promedio de L1 a L4) y caderas izquierda y derecha. Es evidente la homogeneidad de los valores en ambas caderas y la discrepancia entre estas y la columna lumbar. hueso trabecular que en hueso cortical.3 La columna es predominantemente trabecular (66%) y el cuello de fémur, cortical (75%). De aquí el interés clínico de investigar morfológicamente cada vértebra para identificar fracturas incipientes asociadas a osteoporosis trabecular (susceptible a tratamiento medicamentoso) y no a trauma. Las simples determinaciones de densidad ósea no toman en cuenta cambios en la calidad total del hueso y su correlación con fracturas no traumáticas. Usando una combinación de densidad ósea y mediciones estructurales de las vértebras (morfometría), es posible estimar su calidad global en un 94% de los casos (vertebral fracture assessment, VFA). Esto representa un 64% si solo se usa la densidad.4 Las nuevas versiones de DXA incluyen un software para visualizar y cuantificar (score de Genant) la presencia de fracturas en un barrido de la columna en proyección lateral (figuras 5 y 6). En esta modalidad, el 95% de las vértebras son analizables. En estas, la sensibilidad y especificidad para detectar fracturas moderadas a severas fue del 92 y 96%, respectivamente. El valor predictivo negativo para estas fracturas fue del 99%, confirmando la confiabilidad de la técnica.5 La National Osteoporosis Foundation y la International Osteoporosis Foundation observan que la presencia de fracturas leves en columna representa el mayor riesgo a futuro. La OMS define ‘osteoporosis severa’ como un bajo valor de densidad en presencia de una o más fracturas leves.6 13

Investigación

Fuente: Melton LJ 3rd, Kallmes DF. Epidemiology of vertebral fractures: implications for vertebral augmentation. Acad Radiol. 2006;13(5):538-45.

FIGURA 5. Análisis morfológico y clasificación de Genant para deformidades vertebrales: grados 0 a 3.

Con estos antecedentes clínicos y técnicos, nuestra propuesta es implementar un protocolo rutinario que incorpore tres registros: imagen y densidad ósea de columna lumbar, imagen y densidad ósea de ambas caderas, y morfometría de vértebras T1 a L4, en proyección lateral.

izquierda, y morfometría de vértebras T1 a L4, en proyección lateral. La edad media de esta muestra fue 65 años. Para simplificar la presentación de los resultados, solo se registró en forma explícita el valor de densidad ósea y T-score de cadera izquierda, consecuentes con nuestros resultados previos, que mostraron valores sin diferencias significativas entre ambas caderas. Con la clasificación de Genant, se definió la presencia de deformidades (posibles fracturas) en columna total. Es importante observar que todos los datos obtenidos corresponden a resultados automáticos del software de nuestro equipo. Esto es relevante en el caso del análisis morfológico de la columna para determinar el Genant-score. De la simple revisión de la imagen de columna lateral es claro que en muchos casos la determinación automática del área de las vértebras es deficiente y requiere ajustes manuales.

Material y métodos

Resultados

De nuestra rutina se seleccionaron 10 pacientes mujeres, posmenopáusicas, a las cuales se les completó registros de imagen y densidad ósea de columna lumbar, imagen y densidad ósea de cadera

En la tabla 1, se observan los resultados más relevantes de nuestro protocolo para un estudio típico de densitometría ósea en 10 pacientes. El índice FRAX registrado corresponde al riesgo a 10 años

FIGURA 6.

Columna lateral con dos deformaciones vertebrales grado 3 en la escala de Genant.

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TABLA 1. Resultados de densidades L1-L4, cadera izquierda,

T-scores, morfología (Genant-score) y FRAX de 10 mujeres, edad media 65 años Edad

L1-L4

Cadera izq.

Genant

FRAX

1,014

-1,5

0,838

-1,3

7,4%

0,971

-1,8

0,773

-1,9

2,2%

0,829

-2,9

0,9

-0,9

3,0%

1,166

-0,2

0,894

-0,9

2,1%

0,881

-2,5

0,821

-1,5

3,1%

0,854

-2,8

0,858

-1,2

3,3%

0,877

-2,6

0,787

-1,8

6,1%

0,871

-2,6

0,709

-2,4

8,7%

0,9

-2,4

0,636

-3,0

7,8%

0,941

-2,0

0,802

-1,6

5,1%

de fractura osteoporótica mayor. El tamaño de la muestra y el objetivo de este trabajo no permiten analizar clínica y estadísticamente posibles correlaciones entre los diferentes índices. La figura 6 ilustra un caso de columna lateral con dos deformaciones vertebrales, grado 3 de Genant.

Conclusiones El objetivo de este trabajo es solo proponer un protocolo operacional y modalidad de reporte que entregue más información al médico tratante. Cada una de las secciones (DMO en columna lumbar, cadera, morfometría y riesgo de fractura según FRAX) corresponde a propuestas debidamente

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calificadas en la literatura internacional, como se describió en la sección de Antecedentes. Los autores esperan que este protocolo operacional y modalidad de reporte sea aceptado por nuestros clínicos en un contexto provisorio que justifique implementar su evaluación en la rutina clínica y posibles modificaciones.

Referencias 1. Hulme PA, Boyd SK, Ferguson SJ. Regional variation in vertebral bone morphology and its contribution to vertebral fracture strength. Bone 2007;41(6):946-57. 2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285(6):785-95. 3. Crilly RG, Cox L. A comparison of bone density and morphology between patients presenting with hip fractures, spinal fractures or a combination of the two. BMC Musculoskeletal Disorders 2013;14:68. 4. McDonnell P, McHugh PE, O’Mahoney D. Vertebral osteoporosis and trabecular bone quality. Ann Biomed Eng 2007;35(2):170-89. 5. Genant HK, Li J, Wu CY, Shepherd JA. Vertebral fractures in osteoporosis: a new method for clinical assesment. San Francisco: University of California, Osteoporosis and Arthritis Research Group; 2000. 6. The WHO Study Group. Assesment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Geneva: World Health Organization; 1994. 7. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int 2001;12(12):989-95. 8. Sornay-Rendu E, Munoz F, Garnero P, Dubouef F, Delmas PD. Identification of osteopenic women at high risk of fracture: the OFELY study. J Bone Miner Res 2005;20(10):1813-9.

Investigación

Evaluación de fístula cefalorraquídea espontánea por cisternogammagrafía Presentación de un caso clínico YAMIL FOURZALI, MD**; CARMEN CECILIA ALZAMORA, MD*; ROXANA AYCARDI, MD** Palabras clave: cisternogammagrafía, fístula, líquido cefalorraquídeo. Key words: spinal, cerebrospinal, fluid, leak, CFS rhinorrhea.

Introducción Los estudio dinámicos y de perfusión de líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden ser fácilmente evaluados usando radiofármacos, inyectados en el espacio subaracnoideo. Esta técnica llamada cisternogammagrafía o cisternografía con radionúclidos fue introducida en 1964 por Di Chiro. Actualmente, se utiliza la tomografía computada y la resonancia magnética para evaluar estos pacientes, sin embargo, existe un grupo de casos con fístulas de LCR con goteo intermitente leve a moderado que no logran ser diagnosticados fácilmente y terminan siendo evaluados en el Departamento de Medicina Nuclear.

Figura 1. Imagen gammagráfica del sitio de administración en columna, inmediatamente después de punción lumbar.

Caso Mujer de 50 años de edad con diagnóstico de esclerosis múltiple que ha presentado rinorrea por narina derecha desde hace aproximadamente nueve meses. No hay antecedente de trauma o cirugía de cabeza. Se presenta en el servicio de medicina nuclear para la realización de una cisternogammagrafía. Luego de una inyección intratecal de 5 mCi de 99 m-Tc-DTPA y colocación de tapones intranasales bilaterales, se obtuvieron imágenes gammagráficas inmediatamente del sitio de administración en columna (figura 1) y en las proyecciones anterior,

posterior y lateral de cráneo a las 2 (figura 2), 4, 6 (figura 3) y 24 horas. En las imágenes laterales, a partir de las dos horas, se observa captación de radiotrazador en región nasal. El tampón nasal derecho, después de ser removido, demostró actividad 20 veces por encima del medio (plasma).

Discusión El término de fístula de líquido cefalorraquídeo (FLCR) implica la comunicación con el espacio subaracnoideo a través de un rompimiento estructural en la base del cráneo.

* Médica nuclear, Sabbag Radiólogos (Barranquilla, Colombia). ** Médica cirujana, Sabbag Radiólogos (Barranquilla, Colombia).

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Figura 2. Imágenes a las 2 horas, en proyección anterior, posterior y lateral.

Figura 3. Imágenes a las 6 horas, en proyección anterior, posterior y lateral.

El sitio más común de las ‘FLCR espontáneas’ es el área de la lámina cribiforme, donde la dura alrededor del nervio olfatorio parece tener una extensión a través de esta lámina. El otro sitio más común es a través de un seno esfenoidal muy neumatizado. Un sistema de alta presión puede ser un factor contribuyente en estos casos.1 Las fístulas de líquido cefalorraquídeo pueden ser en un 80% de los casos resultado de un traumatismo directo a la cabeza; en un 16%, iatrogenia causada por cirugías en las regiones nasal y transesfenoidal; y, por último, en un 4%, producidas por causas espontáneas.2 En estas últimas, no hay antecedente de trauma, tumor o anormalidad congénita que justifique la fístula. Está reportado que se observa más frecuentemente en mujeres obesas de edad media. Hay varias teorías sobre la etiología de las fístulas cefalorraquídeas espontáneas, siendo dos las más posibles. Una es que crónicamente se aumente la presión intracraneana, lo que resulta en granulaciones aracnoideas que llenan espacios pequeños de la tabla interna del calvarium o pared del seno. La dura luego se adelgaza y pequeños divertículos del aracnoides se extienden por los defectos y se rompen. Otra posible causa es que se inicia un problema en la absorción del LCR, llevando a un incremento pulsátil de la presión y produciendo una herniación de la dura y fistulización por zonas anatómicamente débiles. Estas fístulas pueden ocurrir

en cualquier parte de la base del cráneo, pero es mucho más común en el techo etmoidal, plato cribiforme, seno esfenoidal, región perisellar o recesos inferolaterales o pterigoides.3 Los pacientes pueden presentar como manifestación clínica rinorrea o salida de líquido por los oídos. La mayor complicación es la meningitis, la cual sucede en un 25-50% de los casos que no son tratados. Esta puede ocurrir inmediatamente o años después de la fístula, por lo que, una vez se hace el diagnóstico, el tratamiento debe realizarse lo más pronto posible.4

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Diagnóstico Exámenes de laboratorio: medición de niveles de glucosa (> 60%) y proteínas (< 200 mg/dl). Su limitación se debe a que es difícil obtener una buena muestra del goteo de LCR y conlleva un alto número de falsos positivos, debido a contaminación de la muestra con secreciones nasales y lacrimales.2 Inmunoelectroforesis beta-2-transferrin: es el método más específico para la diferenciación de rinorrea asociada a fístula cefalorraquídea que asociada a otras causas, independientemente de la contaminación de secreciones nasales, lacrimales, sangre o saliva. Es una técnica segura, precisa y no invasiva, con baja probabilidad de falsos positivos y negativos. 17

Investigación

Tomografía computada: es el estudio diagnóstico de elección para encontrar dehiscencias de la base del cráneo, debido a que es la técnica no invasiva que da mejor detalle óseo. Sus limitaciones radican en la dificultad de visualizar el líquido cefalorraquídeo, sobre todo en la localización de fístulas que no estén activamente drenando. Esto último también dado que puede que haya un defecto óseo que no esté asociado a la fístula. Cisternograma por tomografía computada: se realiza luego de la administración intratecal de medio de contraste antes de la adquisición de la tomografía. Con este estudio, se puede identificar medio de contraste dentro de un seno paranasal específico o en un meningoencefalocele. Es de gran ayuda en la identificación de fístulas en el seno esfenoidal, debido a que este último actúa como un reservorio para el medio de contraste. Las limitaciones para este estudio es que puede que no logre detectar un goteo intermitente. Resonancia magnética: es de gran utilidad principalmente para la detección de parénquima cerebral y líquido cefalorraquídeo que se ha herniado por la base del cráneo en un meningoencefalocele. En concreto, se pueden también evaluar goteos intermitentes o de bajo flujo usando una secuencia de fast spin echo con supresión grasa. Así mismo, sirve en la evaluación de silla turca vacía, la cual podría indicar que la fístula está asociada a un aumento de la presión intracraneana. Las limitaciones de este estudio están asociadas en la capacidad de dar mejor detalle óseo.5,6 Cisternogammagrafía: las técnicas con radionúclidos se han usado extensamente para la evaluación del flujo del líquido cefalorraquídeo desde hace varios años, siendo Di Chiro en 1964 el primero en documentar su utilización en la evaluación de fístulas.7 Hoy en día, el radiotrazador más empleado es el DTPA ligado a 99 m-Tc o 111-Indio, por tener un alto peso molecular que previene que salga del espacio cefalorraquídeo. En Colombia, por estar fácilmente disponible en casi todos los centros de medicina nuclear, el 99 m-Tc es el radioisótopo más utilizado, pues, con una vida media de seis horas,

permite tomar imágenes secuenciales durante 24 horas. El 111-In tiene una vida media de 2,8 horas, lo cual lo hace el radioisótopo ideal, ya que se pueden tomar imágenes hasta 72 horas después de administrado. Por lo general, al paciente que llega al Departamento de Medicina Nuclear no se le ha podido localizar una fístula por tomografía computada y presenta rinorrea intermitente. Muchas veces a estos pacientes se les colocan tampones nasales antes de la aplicación raquídea del radiotrazador para aumentar la sensibilidad del estudio y terminan siendo evaluados hasta 24 horas luego de la administración del radiotrazador.4 Al finalizar el estudio, se remueven los tampones y se obtienen también 0,5 ml de plasma sanguíneo (esto dado que el LCR es absorbido por granulaciones aracnoideas hacia el plasma y algo del radiotrazador puede haber salido). Se considera positivo cuando la razón de la actividad tampón-plasma es mayor a 1,5. Un valor por debajo de 1,3 se considera normal. La mayoría de los goteos tiene una razón entre 2,0 y 10. El protocolo utilizado en nuestra institución incluye la adquisición de una imagen del sitio de inyección inmediatamente después de la punción lumbar, para asegurarse de que el radiotrazador se encuentra en el espacio cefalorraquídeo. Luego, se toman imágenes de la cabeza en proyecciones anterior, posterior y laterales, espaciadas 2, 4 y 6 horas. Si se emplea el 99 m-Tc, se efectúan las últimas imágenes luego de 24 horas y, con el 111-In, hasta 3 días después. Tránsito normal del radiotrazador en el LCR: luego de la punción lumbar, se logra ver cómo el radiotrazador llega a las cisternas basales en 1 hora, a los lóbulos frontales y cisuras de Silvio de 2 a 6 horas y sobre las convexidades de los hemisferios cerebrales de 12 a 24 horas. A las 24 horas, la distribución se puede ver algo asimétrica, pero se debe concentrar la mayoría en las granulaciones aracnoideas. Las otras indicaciones más comunes de este método diagnóstico son la evaluación del flujo cefalorraquídeo en hidrocefalia normotensa y permeabilidad de la derivación ventrículo-peritoneal.

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Referencias 1. González SJ, Chávez VA, Velázquez SH. Manejo integral de fístulas de líquido cefalorraquídeo. An Orl Mex 2012;57(1):25-30.

bhir S. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 2004.

2. Lawrence SK, Delbeke D, Partain CL, et al. Cerebrospinal fluid imaging. In: Sandler MP, et al., editors. Diagnostic nuclear medicine. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 835-1176.

5. Schlosser RJ, Bolger WE. Nasal cerebrospinal fluid leaks: critical review and surgical considerations. Laryngoscope 2004;114(2):255-65.

3. Lloyd KM, DelGaudio JM, Hudgins PA. Imaging of skull base cerebrospinal fluid leaks in adults. Radiology 2008;248(3):725-36. 4. Howman-Giles RB, Uren RF, Johnston IH. Cerebrospinal fluid physiology clearance flow studies and cerebrospinal fluid shunt studies. In: Ell P, Gam-

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6. Woodworth BA, Schlosser RJ. Repair of anterior skull base defects and CSF leaks. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 2006;18:111-6. 7. Di Chiro G, Reames PM. Isotopie localization of cranionasal cerebrospinal fluid leaks. Nucl Med 1964;5:376.

Investigación

Resumen

Abstract

La alimentación parenteral ideal para el prematuro es la que aporta suficientes nutrientes para crecer como in utero sin exceder las capacidades metabólicas y de excreción. Se estudiaron dos grupos retrospectivamente pareados por peso, de dos instituciones en Medellín y Bogotá, que manejaban la alimentación parenteral de modo diferente. La primera lo hacía de forma conservadora (MC), con incitación alrededor de las 72 horas del nacimiento con proteínas y grasa a 1 g/kg/día cada una e incrementos progresivos, y la Clínica del Country, en Bogotá, la administraba de manera temprana (MT), con iniciación alrededor de las 24 horas del nacimiento a 3 g/kg/día de proteína y lípidos cada una desde el primer día. Se parearon 43 prematuros ≤ 1.500 g al nacer que sobrevivieron por lo menos hasta recuperar el peso al nacimiento. Se encontró recuperación del peso al nacimiento a los 6,6 días promedio en el grupo con MT versus 14,3 días en el grupo con MC con p < 0,000001, 17,9 horas al inicio de NTP en el grupo con MT versus 59,0 horas en el grupo con MC con p < 0,00001, peso a las 35 semanas de edad corregida de 1.691,3 g promedio en el grupo con MT versus 1.559,5 g promedio en el grupo conservador con p < 0,004 y 30,9 días de edad al egreso/transferencia/fallecimiento promedio en el grupo con MT versus 39,1 días promedio en el grupo con MC con p < 0,0007. Aunque en ambos grupos el egreso, fallecimiento o traslado no era igual, el número de pacientes todavía hospitalizados a las 33 semanas corregidas sí lo era. Este estudio ratifica la utilidad de manejo temprano de nutrición parenteral ampliamente estudiado en la literatura en parámetros nutricionales en prematuros de muy bajo peso al nacer.

The ideal total parenteral nutrition (TPN) for premature newborn is one that provides enough nutrients for the best possible growth, without exceeding the metabolic and excretion capacity. Retrospectively two groups were studied paired by weight from two institutions in Medellín and Bogotá that used TPN in different ways. The first one handled TPN in a traditional way (TW) with initiation around the first 72 hours of life, with proteins and lipid at 1 g/ kg/day each, with daily increments, and the Clínica del Country in Bogotá that handled infant’s TPN aggressively, in an early way (EW) beginning it around the first 24 hours of life, with proteins and lipid at 3 g/kg/day each, from the first day of life. 43 premature newborns ≤ 1.500 g birth weight were paired by weight if they survived at least until they recovered birth weight. The EW group recovered birth weight by the 6,6 day of life in average vs. 14,3 days average it took in the TW group with p < 0,000001. The EW group began NTP at 17,9 hours average while the TW group began it at 59,0 hours average with p < 0,00001. The weigh at 35 weeks corrected age (gestational age + postnatal age) was 1.691,3 g average in the EW group while it was 1.559,5 g average in the CW group with p < 0,004. The EW group was discharge, died or was transfer at average 30,9 days of life vs. 39,1 days average in the CW group with p < 0,0007. Although in both groups the discharge/death/transfer was not the same in both groups, the number of patient still at the hospital at 33 weeks corrected age was the same. This study ratifies the utility of early and aggressive TPN as shown in the literature in very low birth weight premature infants from birth.

Introducción La nutrición parenteral o alimentación parenteral ideal del recién nacido prematuro es la que aporta suficientes nutrientes para un crecimiento óptimo, sin exceder sus capacidades metabólicas y de excreción. Un objetivo más concreto es

lograr un crecimiento igual al que hubiera tenido si el embarazo no se hubiera interrumpido.1 El temor a la toxicidad y al desequilibrio metabólico ha hecho que los clínicos usen la nutrición parenteral con excesiva cautela, sobre todo en los recién nacidos de extremadamente bajo peso. Sin embargo,

* Neonatóloga, Jefe de Pediatría, Clínica del Country (Bogotá, Colombia). Correspondencia: Ángela Hoyos, MD. Dirección: Clínica del Country, Servicio de Recién Nacidos, Cra. 16 Nº 82-57 (Bogotá, Colombia). Teléfono: 530 1270 exts. 2324 o 2325. Fax: 530 1304. Correo electrónico: urn@clinicadelcountry.com ** Epidemiólogo. *** En esa época, residente de neonatología, Universidad del Rosario (Bogotá, Colombia).

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los resultados de nutrición de los prematuros extremos de los años 90 dejaron mucho que desear. Cuando se evaluaron al alta alrededor de las 36 semanas de edad corregida, estos prematuros tenían déficit de crecimiento significativo y el 99% tenía pesos por debajo del percentil 10 comparado con el crecimiento intrauterino.2 Además, las estadísticas a largo plazo indican que un porcentaje significativo de recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento (menores de 1.500 g) con déficit sustancial en el neurodesarrollo en parte podría ser atribuible a un inadecuado soporte nutricional en el período neonatal.3 En años más recientes, la introducción más temprana, junto con incrementos más agresivos de nutrición parenteral, mostró ser segura y efectiva, incluso en la mayoría de recién nacidos más prematuros y más inmaduros.4-8 Para evitar esta desnutrición, se ha postulado iniciar nutrición parenteral lo más pronto posible después del nacimiento, con aminoácidos, glucosa y lípidos en más cantidad en las primeras 1224 horas.9 Adicionalmente, se ha planteado que el uso óptimo de nutrición parenteral rutinaria como soporte de los recién nacidos de muy bajo peso podría influir en resultados a corto plazo, recuperando más rápido el peso del nacimiento, logrando un peso que por lo menos siga la velocidad del crecimiento intrauterino, acortando la estancia hospitalaria, para potencialmente obtener resultados a largo plazo, como menor déficit de crecimiento,10 mejor neurodesarrollo y menos morbilidad global.10-12

Material y métodos Se recolectaron de modo retrospectivo los datos de la totalidad de prematuros de ≤ 1.500 g al nacer que sobrevivieron por lo menos hasta recuperar el peso al nacimiento en la Clínica del Country de Bogotá (Colombia), entre enero del 2006 y diciembre del 2007, institución que manejaba la nutrición parenteral de los prematuros en forma agresiva, iniciándola alrededor de las primeras 24 horas de vida, con proteínas y lípidos a 3 g/kg/día y glucosa a 6 mg/kg/minuto, con electrolitos y minerales estándar. Denominaremos este grupo como manejo temprano (MT). Para el grupo control, se escogió la Clínica El Rosario, una institución en Medellín (Colombia) que maneja la nutrición parenteral de forma tradicional, con iniciación alrededor de las

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72 horas, con proteínas y lípidos a 1 g/kg/día al comienzo e incrementos diarios en aumento de 0,5 g/ kg/día hasta un máximo de 3-3,5 g/kg/día de ambas sustancias. Los electrolitos y los minerales se administran en forma semejante con la primera institución. Denominaremos este grupo como manejo conservador (MC). Se parearon por peso (±100 g) y se registraron los datos antropométricos al nacimiento, horas posnatales para el inicio de la alimentación parenteral, número de días en alcanzar nuevamente el peso al nacimiento, número de pacientes todavía hospitalizados a las 33 semanas de edad corregida (edad gestacional más edad posnatal), días de hospitalización y peso a las 35 semanas corregidas. Se utilizó el t-test de series pareadas para comparar variables continuas y chi2 para variables discontinuas.

Resultados Se recolectaron un total de 43 prematuros de 1.500 g de peso al nacimiento o menos en el grupo MT de la Clínica del Country en Bogotá y se parearon por peso con otros 43 prematuros en el grupo con MC de la Clínica El Rosario. Las características antropométricas de ambos grupos figuran en la tabla 1. Los resultados de crecimiento se muestran en la tabla 2. TABLA 1 Parámetro Sexo femenino Peso al nacimiento (g) Edad gestacional al nacimiento (semanas) Talla (cm) Todavía hospitalizados a las 33 semanas gestacionales corregidas

Promedio ± DE MT MC 51% 51% 1.208 ± 215 1.215 ± 242

p N/S N/S

30,8 ± 2,2

29,7 ± 2,6

< 0,0006

37,2 ± 6,7

37,7 ± 2,8

N/S

MT: manejo temprano en la Clínica del Country. MC: manejo conservador en la Clínica El Rosario. DE: desviación estándar. N/S: no significativo.

Como los prematuros de MC tuvieron una edad gestacional promedio significativamente menor que el grupo de MT, estos mismos pacientes se parearon por edad gestacional, lo cual produjo una desaparición de la diferencia en edad gestacional, como se esperaba, pero se mantuvieron las diferencias estadísticamente significativas en los datos de crecimiento que se observan en la tabla 2. 37 pacientes del grupo MT y 39 del grupo MC todavía 21

Investigación

TABLA 2 Parámetro Días para recuperar el peso al nacimiento Edad en horas al inicio de NTP Peso a las 35 semanas de EPC (g) Peso al egreso/ transferencia/ fallecimiento (g) Edad gestacional al egreso/transferencia/ fallecimiento (semanas) Edad al egreso/ transferencia/ fallecimiento (días)

Promedio ± DE MT MC

6,6 ± 2,8

14,3 ± 5,4

0,000001

17,9 ± 7,7

59,0 ± 18,5

< 0,00001

1.691,3 ± 824 1.559,5 ± 807

< 0,03

1.827,9 ± 281 1.872,2 ± 218

N/S

35,2 ± 1,9

35,2 ± 2,0

N/S

30,9 ± 12,8

39,1 ± 19,2

0,0007

NTP: nutrición parenteral. EPC: edad posconcepcional (edad corregida).

permanecían hospitalizados a las 33 semanas de edad corregida. Solo 28 prematuros del grupo MT y 18 del grupo MC completaron la edad gestacional de 35 semanas durante su hospitalización y/o se tiene su peso a esta edad gestacional para poder compararlo.

Discusión Aunque se obtuvo el dato de estancia hospitalaria al alta/transferencia/fallecimiento, este dato debe tomarse con cautela, porque varios de los pacientes se remitieron a otras instituciones antes de estar listos para enviarlos a sus casas, algunos pocos fallecieron durante su hospitalización y no se tuvieron en cuenta patologías que prolongaban la estancia hospitalaria. El lograr un crecimiento posnatal semejante al intrauterino ha sido una meta deseada desde hace mucho tiempo, pero el miedo al riesgo de toxicidad había limitado el uso agresivo de la alimentación parenteral, como se mencionó anteriormente. Afortunadamente, el amplio estudio de este tema, junto con la producción comercial de productos más compatibles con los requerimientos de los prematuros, ha solucionado por lo menos parcialmente estas limitaciones. Afortunadamente la literatura ha producido en los últimos años, como se vio en la introducción, una cantidad importante de publicaciones que muestran

de forma clara la seguridad de esta administración temprana y agresiva. Este trabajo corrobora la utilidad de esta forma de tratamiento, evidenciando que disminuye el tiempo que toma la recuperación del peso al nacimiento, que parece acortar la estancia hospitalaria y que aumenta el peso a las 35 semanas de edad corregida en este grupo de pacientes. El peso en el grupo de MT a las 35 semanas de edad corregida es todavía bajo y se requiere mejorarlo más. Si este manejo produce un mejor desarrollo pondoestatural o neurodesarrollo a largo plazo, está todavía por verse.

Referencias 1. Brine E, Ernst JA. Total parenteral nutrition for premature infants. NeoReviews 2004;4(3):133-55. 2. Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development neonatal research network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network [internet]. Pediatrics 2001;107(1):E1. Disponible en: <www.pediatrics.org/cgi/content/ full/107/1/el>. 3. Hack M, Fanaroff AA. Outcomes of children of extremely low birthweight and gestational age in the 1990s. Early Hum Dev 1999;53(3):193-218. 4. Thureen PJ. Early aggressive nutrition in the neonate. Pediatr Rev 1999;20(9):e45-55. 5. Thureen PJ, Hay WW Jr. Intravenous nutrition and postnatal growth of the micropremie. Clin Perinatol 2000;27(1):197-219. 6. Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay WW Jr. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr Res 2003;53(1):24-32. 7. Heird WC. The importance of early nutritional management of low-birthweight infants. Pediatr Rev 1999;20(9):e43-4. 8. Poindexter B, Denne S. Protein needs of the preterm infant. NeoReviews 2003;4:E52-8. 9. Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, Reid M, McClure G, Dodge JA. Randomized controlled trial of an aggressive nutritional regimen in sick very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;77(1):F4-11. 10. Hay WW Jr, Lucas A, Heird WC, Ziegler E, Levin E, Grave GD, et al. Workshop summary: NUTRITION of the extremely low birth weight infant. Pediatrics 1999;104(6):1360-8. 11. Dusick A, Vohr B, Steichen J. Factors affecting growth outcome at 18 months in extremely low birthweight (ELBW) infants. Pediatr Res 1998;43:213A. (Supplement). 12. Vohr BR, Wright LL, Dusick AM, Mele L, Verter J, Steichen JJ, et al. Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Developmental Neonatal Research Network, 1993-1994. Pediatrics 2000;105(6):1216-26.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

La estructura hospitalaria quirúrgica: una red compleja MAURICIO VERGARA EDWARDS, MSc*; LUIS CARLOS GÓMEZ**

Antecedentes

* Asesor científico, Clínica del Country. ** Gerente Control de Gestión, Clínica del Country.

DICIEMBRE 2013 / VOLUMEN 3 - NÚMERO 2

bajas en una cola, pero estadías largas con bajos números de pacientes en la otra cola. Estos últimos representan las diferencias individuales en los diagnósticos de ingreso, con morbilidades adicionales, complejidades en el procedimiento, destreza del equipo quirúrgico, etc. La estructura potencial de la distribución del conector ‘estadías’ permite proponer que los cirujanos (nodos de la red) conformarán grupos pequeños con una proporción mayoritaria de casos intervenidos (hubs). Además, para un mismo tipo de cirugía, las distribuciones en distintos tamaños de muestras muestran formas analíticas similares (fractales o libres de escala). La forma analítica potencial de las estadías, su calidad libre de escala y la presencia de hubs de cirujanos en diferentes tipos de intervenciones se estudiarán para nuestra clínica. Ello permitirá confirmar este modelo y su explotación en consideraciones administrativas.

Material y métodos Los datos utilizados para este estudio se obtuvieron de la base administrativa de la Clínica en formato Excel. Para configurar las distribuciones de pacientes según estadías y diferentes tipos de intervenciones, en la escala de estadías, los valores menores a un día se sumaron a los de un día (las distribuciones potenciales son singulares para el valor cero). Los números de pacientes se presentan como porcentajes para fines de comparar diferentes distribuciones. Las muestras superan en cada tipo los cientos de pacientes. Los datos se ajustaron con el criterio de minimizar las diferencias cuadráticas; la calidad del ajuste se midió con el coeficiente de correlación R2 (valor máximo 1, correlación perfecta).

Investigación

En este trabajo se intentará describir la complejidad de una clínica concentrándonos exclusivamente en su estructura de hospitalizaciones quirúrgicas, estadías de sus pacientes y relaciones con los médicos tratantes. Este es un tema de gran interés y ampliamente estudiado en la literatura internacional por su relevancia en la toma de decisiones para organizar eficientemente los recursos profesionales y físicos (uso de camas y servicios), como también la estructura de diagnósticos y precios por negociar con las empresas de seguros médicos. Los estudios vigentes son básicamente empíricos.1 Utilizando grandes bases de datos, se han definido algoritmos que permiten inferir el comportamiento de pacientes y médicos en diferentes patologías y etapas de su evolución previo a su hospitalización. Es importante observar que las metodologías usadas son estrictamente probabilísticas, es decir, solo permiten establecer consideraciones cuantitativas para grandes muestras de pacientes, no para casos individuales. En otras palabras, la relevancia médica de estos análisis es mínima; por lo tanto, su impacto es básicamente administrativo y epidemiológico. El enfoque propuesto e investigado en este trabajo se aparta del enfoque empírico convencional con la propuesta de un modelo: se postula que una clínica (quirúrgica) es una red compleja que vincula a pacientes, diagnósticos y cirujanos mediante el conector de días de estancia hospitalaria.2 Matemáticamente, se asume que la distribución del conector (días cama) es del tipo ‘libre de escala’ (scale free) o potencial. En otras palabras, para cada tipo de intervención, la frecuencia de pacientes con diferentes estadías es asimétrica y con una larga cola: un gran número de pacientes con estadías

Investigación

Se estudiaron los casos de hospitalizaciones totales, apendicectomías, histerectomías, colecistectomías y partos. Su elección fue por ser los de mayor frecuencia anual en nuestra Clínica.

Resultados Las figuras 1 a 6 ilustran las distribuciones de las frecuencias (en porcentajes) de las estadías para las muestras indicadas más arriba. En las figuras 3 y 4 se observa la estructura fractal de estas distribuciones: colecistectomías en dos muestras diferentes (2.726 y 1.243 casos) pero formas muy similares (exponentes 2,42 y 2,37, respectivamente). Es importante observar que todos los exponentes se presentan en el rango de 2 a 3.

La tabla 1 muestra las concentraciones de casos quirúrgicos en pequeños núcleos (hubs) de médicos: sobre el 50% de los casos son resueltos por un 8 al 23% de especialistas en cada tipo de cirugía (Ley de Pareto). La tabla 2 muestra las estadías promedio y sus desviaciones estándar para estas intervenciones. Recordemos que la desviación estándar (DS) de una distribución indica la dispersión de las estadías con respecto a su promedio (PM): el 95% de los casos se presenta en el rango (PM – DS, PR + DS). Es importante observar que el extremo izquierdo PM – DS del intervalo se presenta con valores inferiores a un día, incluso con valores negativos. Esto contradice la realidad empírica de las muestras: estadías mínimas de un día.

80 30 70

y = 1,125x-2,146 R² = 0,924

25 20

% casos

% Casos

y = 0,9934x-2,657 R² = 0,9784

15 10

40 30 20

10 0 1

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 1

Días

Estadía días

FIGURA 1. Hospitalizaciones globales Clínica del Country, 17.860 ingresos. Ajuste potencial con exponente 2,146.

FIGURA 2. Apendicectomías Clínica del Country, 1.360 ingresos. Ajuste potencial con exponente 2,657. 90

-2,37

-2,416

R² = 0,9864

% Casos

y = 0,6654x R² = 0,9487

y = 0,7565x

30 20 15 0 0

Días

FIGURA 3. Colecistectomías Clínica del Country, 2.726 ingresos. Ajuste potencial con exponente 2,416.

0 0

Días

FIGURA 4. Colecistectomías Clínica del Country, 1.243 ingresos en período diferente al de la figura 3. Ajuste potencial con exponente 2,37. Este es un ejemplo del carácter fractal de las hospitalizaciones.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

% Casos

y = 1,0646x -3,091 R² = 0,9565

y = 0,9386x -2,641 R² = 0,9075

30 20

10 10

0 0 0

Días

Tabla 1. Distribución de casos en núcleos (hubs) de cirujanos para diferentes tipos de intervenciones

% casos

% cirujanos

Histerolaparoscopia

Partos

Colecistectomía

Apendicectomía

Cadera-rodilla

Tabla 2. Valores promedio (PM) y desviación estándar (DS) de

distribuciones de estadías para diferentes tipos de intervenciones. Es notable que el extremo izquierdo del rango de días (PM – DS) es inferior al valor mínimo de un día definido para todas las distribuciones, incluso negativo Cirugía

Promedio (días)

Desviación estándar (días)

PM – Ds

1,9

2,4

-0,5

Apendicectomía Colecistectomía

1,8

2,4

-0,6

Histerolaparoscopia

1,8

1,6

+0,2

Conclusiones Nuestros resultados confirman que las distribuciones de estadías quirúrgicas (conectores de nuestra red pacientes-médicos) se comportan analíticamente como funciones potenciales decrecientes, con exponentes negativos y estructura fractal para diferentes tamaños de muestras. También se confirma la presencia en cada una de ellas de hubs de médicos (nodos de nuestra red). La ocurrencia de exponentes en el rango 2 a 3 para distribuciones potenciales obliga a la siguiente consecuencia matemática: para estas distribuciones, la existencia de

DICIEMBRE 2013 / VOLUMEN 3 - NÚMERO 2

Días

FIGURa 5. Histerectomías Clínica del Country, 605 ingresos. Ajuste potencial con exponente 2,641.

Cirugía

FIGURa 6. Partos en Clínica del Country, 1.855 ingresos. Incluye partos vaginales y cesáreas. Ajuste potencial con exponente 3,091. sus promedios está definida, pero no así sus desviaciones estándar.3 Esto último explica la inconsistencia observada en la tabla 2 entre los valores del extremo izquierdo PM – DS y el mínimo real de un día. En resumen, todos nuestros resultados son consistentes con nuestro modelo de una ‘red compleja’ para la estructura de las intervenciones quirúrgicas en una clínica. En estas condiciones, es válido extrapolar características propias de la teoría de redes complejas al caso particular de nuestra red quirúrgica. En primer lugar, las distribuciones de estadías no pueden ni deben resumirse con los parámetros estadísticos convencionales de promedios y desviaciones estándar. En circunstancias como estas, lo matemáticamente correcto es restringirse simplemente a percentiles para su descripción estadística con fines de comparaciones entre ellas y su evolución en el tiempo. Otro resultado interesante de la teoría general de redes complejas aplicable a nuestro caso es su gran estabilidad frente a pérdidas de nodos individuales (médicos) y situaciones catastróficas cuando se destruyen hubs de médicos.4 De aquí la importancia administrativa en identificar estos hubs y generar estrategias para su conservación. Esto es coherente con la experiencia administrativa internacional en grandes clínicas. Quizá la consecuencia más relevante de la teoría y experiencia es que estructuras de este tipo requieren un mínimo de intervención externa para su existencia y conservación en el tiempo: son autorreguladas.5 25

Investigación

Referencias 1. Iezzoni LI, editor. Risk adjustment for measuring health care outcomes. 4th ed. AUPH Heath Administration Press; 2013.

4. Barabási L. Linked: the new science of networks. Perseus Publishing; 2002.

2. Mitchell M. Complexity: a guided tour. Oxford University Press; 2009.

5. Jensen HJ. Self-organized criticality. Cambridge University Press; 1999.

3. Mitzenmacher M. A brief history of generative models for power law and lognormal distributions. Internet Mathematics 2003;1(2):226-51.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Valoración del riesgo de cáncer de seno y probabilidad de mutaciones en genes BRCA 1-2 en pacientes del Centro de Oncología de la Clínica del Country de Bogotá (Colombia) YENI RODRÍGUEZ, MD*; CLARENA ZULUAGA, MD**; SANDRA XIMENA FRANCO, MD***

Resumen Objetivo: el cáncer de mama es responsable por más muertes en mujeres en los Estados Unidos que ningún otro cáncer, excepto el de pulmón. Una mutación germinal en genes BRCA-1 o BRCA-2 es la causa más común de riesgo hereditario detectable y el factor de riesgo más importante para cáncer de seno y ovario. Esta mutación se encuentra en el 5-10% de las pacientes con cáncer de seno y en el 1014% de aquellas que padecen cáncer de ovario. En este artículo, describimos las características de las pacientes valoradas por el servicio de asesoría genética de la Clínica del Country de Bogotá (Colombia) entre julio del 2012 y marzo del 2013, determinamos la clasificación del riesgo y la probabilidad de mutación de acuerdo con su historia personal o familiar, y realizamos una valoración de las mutaciones halladas comparando los resultados con las mutaciones fundadoras colombianas. Materiales y métodos: serie de casos secuencial retrospectiva recolectados de una base de datos de la consulta de consejería genética donde se evalúan las pacientes basándose en modelos empíricos, Gail, Claus, Tyrer-Cuzick, y modelos genéticos, BRCAPRO. Se analizan los datos empleando frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersión. Resultados: fueron evaluadas 76 pacientes, de las cuales, 51 requirieron pruebas genéticas según nuestra valoración de riesgo. Hasta el momento, se han encontrado 11 pruebas positivas para mutaciones en genes BRCA 1-2: 9 en BRCA-1 y 2 en BRCA-2, 1 variante de significado incierto y 18 resultados negativos. A la fecha, hay 21 resultados pendientes. Dentro de las mutaciones halladas, 3 corresponden a las fundadoras colombianas y las demás mutaciones fueron encontradas mediante la secuenciación completa de los genes, incluyendo grandes rearreglos. Conclusión: la asesoría genética es una herramienta fundamental en el manejo y seguimiento de la paciente con cáncer de seno que así lo amerita y en pacientes y familiares con aumento del riesgo para cáncer de seno. Estas pacientes ameritan un manejo específico que puede ser determinante en la prevención y detección temprana de la enfermedad. En nuestro grupo de pacientes, las mutaciones fundadoras colombianas son solo el 30% de las mutaciones encontradas.

Introducción El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer tanto en países desarrollados como en los no desarrollados y es responsable por más muertes en mujeres en los Estados Unidos que ningún otro cáncer. Representa el 16% de todos los cánceres femeninos y, aunque se ha considerado que el cáncer de mama es una enfermedad del mundo desarrollado, la mayoría de defunciones por esta causa (69%) se registran en los países en vía de desarrollo.1-2 * Consejera genética, Centro de Oncología, Clínica del Country. ** Hospitalaria, Centro de Oncología, Clínica del Country. *** Hematóloga oncóloga, Jefe del Centro de Oncología, Clínica del Country.

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En Colombia, el cáncer de seno es el más común entre las mujeres y es una de las principales causas de muerte, seguido del cáncer de cuello uterino y del cáncer gástrico. En el Instituto Nacional de Cancerología, en el año 2010, se registraron 672 casos nuevos de cáncer de seno, lo que representó el 18,14% del total de cáncer diagnosticado en mujeres. En la Clínica del Country, en el año 2011, se registraron 453 nuevos casos de cáncer de seno y, en el año 2012, 473. De estas pacientes, en el año 2011:

Investigación

Palabras clave: cáncer de seno, BRCA-1, BRCA-2, valoración del riesgo de cáncer, modelos de probabilidad, cáncer de seno hereditario.

Investigación

97 (21,4%) tenían una edad ≤ 45 años y, en el año 2012: 89 (18,8%) tenían una edad ≤ 45 años, lo que es relevante, pues estas mujeres cumplen criterios para realizar seguimiento de alto riesgo genético. La etiología del cáncer de mama es desconocida, pero se han implicado factores de riesgo hormonales, reproductivos y hereditarios.3 Aunque la mayoría de los cánceres de mama son esporádicos (80%), los avances de la genética han demostrado la base hereditaria para un subgrupo de formas de cáncer.4 Actualmente, el cáncer de mama hereditario representa aproximadamente el 5-10% de todos los casos de cáncer de mama,4 siendo el cáncer hereditario de seno y ovario el más común, debido a mutaciones en genes BRCA-1 y BRCA-2 (figura 1). Cáncer de mama

Cáncer de ovario

Con el advenimiento de las pruebas genéticas en la práctica oncológica, se logró detectar la susceptibilidad de familias de alto riesgo.5 En Colombia, el estudio realizado por la Pontificia Universidad Javeriana abrió el campo hacia la investigación de factores genéticos para el cáncer de mama en nuestro país; a partir de esto, se definieron seis mutaciones comunes en la población colombiana (tabla 1). TABLA 1. Mutaciones fundadoras colombianas Gen analizado

Mutación específica

BRCA1

3450delCAAG

BRCA1

A1708E

BRCA2

1991delATAA

BRCA2

3034delACAA

BRCA2

6076delGTTA

BRCA2

6503delTT

Fuente: Univ Med Bogotá (Colombia) 2009;50(3):297-301.

15-20% 5-7%

10-14%

Esporádico

Familiar

Hereditario

Fuente: American Cancer Society.

FIGURA 1. Cáncer hereditario, distribución entre mama y ovario. Los individuos portadores de mutaciones en estos genes tienen un aumento significativo de riesgo a lo largo de su vida de padecer cáncer de mama y ovario comparado con el riesgo de la población general (figura 2). Hasta

Riesgo de cáncer (%)

100

87%

80 60

Hasta

50%

Hasta

44%

40 20 0

2% Cáncer de mama a los 50 años

Cáncer de mama a los 70 años

Mutación BRCA

< 1% Cáncer de ovario a los 70 años

Población general

FIGURA 2. Riesgo de desarrollar cáncer de seno y ovario en pacientes portadoras de mutación en BRCA 1-2.

Aunque la valoración del riesgo genético para BRCA-1 y 2 no se lleva a cabo con frecuencia en la mayoría de países latinoamericanos, en otros países, como los Estados Unidos, forma parte del manejo integral para la evaluación de paciente con alto riesgo hereditario.6 Debido a la alta sobrevida de pacientes con cáncer de mama cuando es tratado en estados tempranos,7 poder identificar a aquellas mujeres que posean un alto riesgo hereditario tiene una implicación muy importante en cuanto a salud pública se refiere. El asesoramiento genético consiste en educar a los individuos en riesgo o afectados de cáncer acerca del papel de los genes en la transmisión de la enfermedad, asesorar a un individuo sobre la posible presencia de un síndrome de cáncer hereditario en él y su familia, explicar las implicaciones tanto positivas como negativas de efectuar pruebas moleculares, hacer recomendaciones sobre los planes de manejo y dar soporte para ayudar al individuo a resolver los problemas psicosociales que pudieran presentarse durante el proceso. Esta educación debe ser dada siempre antes de la realización de pruebas moleculares, con la finalidad de que el paciente tenga toda la información para tomar una decisión de cómo proceder con el diagnóstico molecular, una vez se tenga.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

TABLA 2. Modelos para calcular el riesgo de cáncer de seno y ovario y la probabilidad de mutación Modelos de probabilidad de riesgo y mutación en genes BRCA 1-2 IBIS I (Tyrer-Cuzick)

Tyrer J, Duffy SW, Cuzick J. A breast cancer prediction model incorporating familial and personal risk factors. Stat Med 2004;23(7):1111-30.

NCI (Gail)

Baker LH. Breast Cancer Detection Demonstration Project: five-year summary report. CA Cancer J Clin 1982;32(4):194-225. Gail MH, Brinton LA, Byar DP, Corle DK, Green SB, Schairer C, et al. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst 1989;81(24):1879-86.

BRCAPRO (Cancer gene)

Parmigiani G, Berry D, Aguilar O. Determining carrier probabilities for breast cancer-susceptibility genes BRCA1 and BRCA2. Am J Hum Genet 1998;62(1):145-58.

Myriad

Frank TS, Deffenbaugh AM, Reid JE, Hulick M, Ward BE, Lingenfelter B, et al. Clinical characteristics of individuals with germline mutations in BRCA1 and BRCA2: analysis of 10,000 individuals. J Clin Oncol 2002;20(6):1480-90.

Durante la consulta de asesoramiento genético, se documenta una historia familiar que incluya al menos tres generaciones, tanto de línea materna como paterna, y una historia personal que incluye antecedentes patológicos y hormonales. Una vez obtenida esta información, se calcula el riesgo de cáncer y la probabilidad de mutación utilizando diferentes modelos tanto genéticos como empíricos. Los cuatro modelos usados son: Claus, Gail, Tyrer-Cuzick y BRCAPRO (tabla 2). Modelo Claus Estima la probabilidad de desarrollar cáncer de seno en una persona sana basada en su historia familiar de cáncer de seno. Fue diseñado de la investigación en el Cancer and Steroid Hormone Study (CASH). Modelo Gail Estima la probabilidad de cáncer de seno en una mujer sana basándose en la edad, factores de riesgo personal e historia familiar. Fue diseñado de la investigación del Breast Cancer Detection and Demostration Project (BCDDP). María Teresa 72 Br 56 Br 69

Modelo Tyrer-Cuzick Este modelo incorpora la probabilidad de mutación de genes BRCA 1-2 y el riesgo personal de cáncer de seno, apoyándose en la historia familiar y en los factores de riesgo personal, que incluyen edad, menarquia,

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María Teresa 47 Ov 37

Bernardo 63

NO CÁNCER

paridad, edad del primer parto, menopausia, historia de hiperplasia atípica o carcinoma lobulillar in situ, peso, índice de masa corporal y ascendencia. BRCAPRO Determina el riesgo de cáncer de seno y ovario basado en la probabilidad de que una persona sea portadora de mutación en BRCA 1-2. Utilizando la edad actual, historia personal de cáncer, historia familiar de cáncer de seno y ovario en primer y segundo grado de consanguinidad, el programa emplea las leyes de la herencia para calcular la probabilidad de mutación y para el cálculo de riesgo de cáncer de seno y ovario. Todos los modelos se usan durante la consulta, lo que facilita una mejor valoración tanto del riesgo personal como de probabilidad de mutación. Los criterios para indicar una prueba genética se basaron en: 1. Guías de la NCCN (Hereditary breast and ovarian cancer).8 2. Valoración e interpretación del familiograma por parte del asesor genético (figura 3).

Bernardo 84 Lung 82

Rodrigo 62

Clementina 73

Patricia 49 Ov 44

Leopoldo 68

María Claudia 54

Alberto 70

Julio 67

Luis Alberto 72

2 Cristina 35 Br 35 Br 35

Patricia

Hernando 62

Leopoldo NO CÁNCER

FIGURA 3. Pedigree clásico de familia portadora de mutación BRCA. 29

Investigación

La identificación de mutaciones en estos genes, junto al conocimiento de sus implicaciones clínicas, ha convertido la realización de estudios genéticos en una práctica médica habitual. Se trata de un avance en la medicina predictiva y preventiva, cuya aplicación clínica es compleja y requiere un enfoque multidisciplinario al abarcar distintas áreas médicas. La finalidad del proceso de asesoramiento genético es reconocer las necesidades médicas, psicológicas y etnoculturales del individuo y la familia que se somete a valoración genética y en ello desempeña un papel importante el médico.

Materiales y métodos

TABLA 3. Mutaciones encontradas en este estudio

Serie retrospectiva secuencial de casos, recolectados de una base de datos en Excel de la consulta de consejería genética donde se evalúan las pacientes basándose en modelos empíricos, Gail, Claus, Tyrer-Cuzick, y modelos genéticos, BRCAPRO. Se analizan los datos empleando frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersión.

Resultados Se evaluaron las características de 76 pacientes valorados en consulta de consejería genética desde julio del 2012 hasta marzo del 2013. La mediana de edad de estos pacientes fue de 46 ± 12 años y predominó el sexo femenino (97,4%). De los pacientes valorados, 41 tenían antecedente de cáncer de seno; 3, antecedentes de melanoma; y 1, antecedente de cáncer de colon. De los 76 pacientes valorados, 51 de ellos requirieron pruebas genéticas, de las cuales han llegado 30 resultados: 11 positivos (36,7%), 1 variante de significado incierto y 18 negativos (60%) (figura 4). VUS, 1

Positivos, 11

Negativos, 18

FIGURA 4. Resultados de los tests genéticos. 30

De los 11 positivos cinco fueron en pacientes que tuvieron cáncer y las otras 6 en pacientes sanas con antecedentes familiares de cáncer de seno y/u ovario. Tres de las mutaciones encontradas (27,3%) fueron mutaciones fundadoras colombianas.10-11 Además de estos 11 resultados positivos, 3 fueron mutaciones colombianas y las otras 8 mutaciones (72,7%) fueron halladas mediante la secuenciación completa de los genes, incluyendo grandes rearreglos. Vale la pena resaltar que al momento hace falta que lleguen los resultados de 21 pruebas genéticas (tabla 3).

Mutación

Frecuencia

BRCA1 3450delCAAG*

BRCA1 DELECCION EXON 13-24

BRCA1:4511delT

BRCA1:C44F

BRCA1:R170W

BRCA2 3492 InsT

BRCA1:A1708E*

BRCA1:241del13InsT

Total

* Mutaciones fundadoras colombianas.10-11

Discusión El asesoramiento genético es una herramienta fundamental en el manejo y el seguimiento de pacientes con cáncer de seno que así lo ameriten, también en pacientes sanas con un aumento del riesgo para cáncer de seno y otros cánceres debido a sus antecedentes familiares que hagan sospechar un síndrome heredofamiliar. Estas pacientes requieren un manejo específico que puede ser determinante en la prevención y detección temprana de la enfermedad. En nuestra serie de casos, de los 30 tests genéticos que tenemos resultados hasta el momento, 11 (36,7%) fueron positivos para mutaciones. Las mutaciones fundadoras colombianas hasta el momento son el 27,3% del total de las mutaciones encontradas, lo que nos lleva a pensar en la importancia que tienen las pruebas genéticas con secuenciación completa de los genes, incluyendo grandes rearreglos en la población colombiana.

REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

Como se puede ver, el proceso de selección de pacientes y la realización de pruebas moleculares, pasando por el asesoramiento genético, es largo y complejo e implica la intervención de un grupo multidisciplinario.

5. Ford D, Easton DF, Bishop DT, Narod SA, Goldgar DE. Risk of cancer in BRCA1-mutation carriers. Breast Cancer Linkage Corsortium. Lancet 1994;343(8899):692-5.

Referencias

7. Narod SA, Offit K. Prevention and management of hereditary breast cancer. J Clin Oncol 2005;23(8):1656-63.

1. Datos tomados de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

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2. International Agency for Research on Cancer. Cancer mundial data base: Globocan 2008. Registro Institucional de Cáncer, INC. 2010.

9. Weitzel JN, Lagos VI, Cullinane CA, Gambol PJ, Culver JO, Blazer KR, et al. Limited family structure and BRCA gene mutation status in single cases of breast cancer. JAMA 2007;297(23):2587-95.

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Casos clínicos

Hernia de Garengeot reporte de dos casos JORGE OSPINA, MD, FACS*; MAURICIO BASTO, MD, FACS**; NATALIA ESTRADA, MD***

Resumen La hernia de Garengeot es un hallazgo infrecuente en la práctica del cirujano general. Se presentan dos casos que se manejaron en la Clínica del Country, el primero en marzo del 2012 y el segundo en agosto del 2013. Con el propósito de compartir con la comunidad médica el cuadro clínico y el manejo quirúrgico en estos dos casos, se describen y se realiza una breve comparación con la literatura a nivel mundial. Palabras clave: hernia femoral, De Garengeot, apéndice cecal.

Introducción La hernia llamada De Garengeot es un defecto femoral que contiene el apéndice cecal en su saco herniario y es llamada así por René Jacques Croissant de Garengeot, cirujano francés, quien fue el primero en describir esta condición en el año 1731.1,2 Sin embargo, fue Hevin, en el año 1785, quien realizó la primera apendicectomía de esta estructura inflamada y contenida en una hernia femoral.1 El propósito de publicar dos casos, ambos tratados en la Clínica del Country, es compartir con la comunidad médica este hallazgo inusual que, desde 1960 hasta la actualidad, no tiene más de 100 publicaciones a nivel mundial,1 la mayoría como reporte de casos o pequeñas series de casos.3

hipertensión arterial y, como antecedente quirúrgico, pomeroy abierto. Al examen físico, se encontraba en buenas condiciones generales, con marcha antálgica, sin alteración en los signos vitales. Se evidenció masa de 2 cm de diámetro, dolorosa, no reductible en región inguinal, más probablemente en la región del anillo crural derecho. Se diagnosticó hernia inguinal (femoral) derecha encarcelada. Se indicó manejo quirúrgico, en el cual se encontraron los siguientes hallazgos: 1. Apéndice cecal incluido en saco herniario crural con compromiso de meso y vasculatura. 2. Apendicitis grangrenosa. La paciente tuvo una evolución favorable en el posoperatorio y se dio egreso hospitalario al día siguiente de realizado el procedimiento.

Casos clínicos Caso 1 Marzo del 2012 Paciente femenina de 62 años, quien ingresó inicialmente por consulta externa por presentar cuadro clínico de una semana de evolución de una masa en región inguinal derecha dolorosa sin cambios en la coloración de la piel y sin sintomatología gastrointestinal. Como antecedente médico, tenía

FIGURA 1. Apéndice cecal encarcelado en la hernia femoral. Vista laparoscópica. Caso 2 Agosto del 2013 Paciente de sexo femenino de 71 años, quien ingresó al servicio de urgencias por presentar cuadro

* Cirujano general, Director Médico, Clínica del Country. ** Cirujano general, Jefe de Urgencias, Clínica del Country. *** Médico Hospitalario de Cirugía, Clínica del Country.

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clínico de una semana de evolución de masa inguinal derecha no dolorosa y sin presencia de síntomas gastrointestinales. Tres días antes había consultado por urgencias a otra institución por el mismo cuadro clínico, en donde ordenan ecografía de tejidos blandos para realizarla de manera ambulatoria. Se practicó este examen en la mañana previa al ingreso a esta institución y se documentó hernia femoral derecha encarcelada con asa delgada en su interior. Como antecedentes quirúrgicos, tenía miomectomía uterina abierta, reparación de tendón aquiliano y amigdalectomía. Al examen físico, se encontraba en buenas condiciones generales y sin alteraciones en los signos vitales. Se evidenció masa femoral derecha de 2,5 cm no reductible, no dolorosa, sin cambios de coloración en la piel. Se diagnosticó hernia femoral derecha encarcelada. Se indicó manejo quirúrgico, en el cual se halló apéndice cecal incluido en saco herniario crural con necrosis de la punta. La paciente tuvo evolución favorable en el posoperatorio y se dio egreso hospitalario un día después de efectuado el procedimiento. En ambos casos, se llevó a cabo herniorrafia inguinal con malla y apendicectomía por laparoscopia.

Discusión La hernia de Garengeot es un hallazgo infrecuente en el ejercicio del cirujano general. Esta hernia constituye el 0,5-5% de los casos de hernia femoral y, además, evidenciar apendicitis en este tipo de hernia representa el 0,13-1% de los casos de apendicitis.3,4 Como ocurrió en los dos casos anteriormente presentados, está establecido que la hernia femoral se presenta con mayor frecuencia en las mujeres posmenopáusicas con una relación de 4:1 en comparación con los hombres.5,6,7 Con relación a la patogénesis de la hernia de Garengeot, se han propuesto dos teorías: la teoría congénita, en la cual el apéndice tiene una posición anormal en el ciego secundario a los diferentes grados de rotación intestinal, dándole finalmente una localización pélvica al apéndice,

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que tiene mayor riesgo de entrar en un saco herniario femoral. La segunda teoría propone que la apendicitis en una hernia femoral puede ser consecuencia de un evento obstructivo primario de la luz apendicular o secundario debido a un saco herniario en un continente pequeño con el anillo femoral estrecho. Se ha aceptado la combinación de las dos teorías como patogénesis de la hernia de Garengeot.3,6,8 La literatura coincide en que el diagnóstico de esta clase de hernia es de tipo incidental y se realiza de manera intraoperatoria.3,7,11 De modo infrecuente, se ha logrado tener un diagnóstico preoperatorio, excepto contados casos en los que se ha utilizado tomografía computada en los pacientes que tienen hallazgos al examen físico compatibles con hernia femoral.5,9 En cuanto al cuadro clínico, es frecuente encontrar una masa localizada en la región inguinal derecha, en ocasiones dolorosa y no reductible, como en los casos reportados en párrafos anteriores. Dependiendo de la severidad del cuadro clínico, se pueden encontrar cambios a nivel cutáneo, casi siempre localizados, pero muy raramente signos de peritonitis generalizada, dado que el anillo femoral estrecho aísla la inflamación e infección dentro del saco herniario.9 El tratamiento puede hacerse de manera extraperitoneal o transperitoneal. En contra de la vía extraperitoneal, se encuentra la imposibilidad de evaluar la cavidad abdominal; y a favor, la integridad del peritoneo parietal como barrera natural para prevención de infecciones. Como se ha mencionado anteriormente, el diagnóstico de este tipo de hernias es difícil de hacer en el preoperatorio, por lo cual el plan quirúrgico preferido en esta institución es la herniorrafia por laparoscopia por los beneficios a los pacientes ampliamente aceptados. Dados los hallazgos intraoperatorios, el cirujano decidirá si realiza apendicectomía y herniorrafia con malla en el mismo tiempo quirúrgico o apendicectomía en un primer tiempo y la herniorrafia con malla en un segundo tiempo cuando haya pasado el riesgo de infección abdominal.10,11

Casos clínicos Referencias 1. Kalles V, Mekras A, Mekras D, Papapanagiotou I, Al-Harethee W, Sotiropoulos G, et al. De Garengeot’s hernia: a comprehensive review. Hernia 2013;17(2):177-82. 2. Lau WY. History of treatment of groin hernia. World J Surg 2002;26(6):748-59. 3. Sharma H, Jha PK, Shekhawat NS, Memon B, Memon MA. De Garengeot hernia: an analysis of our experience. Hernia 2007;11(3):235-8. 4. Gillion JF, Bornet G, Hamrouni A, Jullès MC, Convard JP. Amyand and de Garengeot’ hernias. Hernia 2007;11(3):289-90. 5. Rajan SS, Girn HR, Ainslie WG. Inflamed appendix in a femoral hernial sac: de Garengeot’s hernia. Hernia 2009;13(5):551-3. 6. Piperos T, Kalles V, Al Ahwal Y, Konstantinou E, Skarpas G, Mariolis-Sapsakos T. Clinical significance of de Garengeot’s hernia: A case of acute appendicitis and review of the literature. Int J Surg Case Rep 2012;3(3):116-7.

7. Akopian G, Alexander M. De Garengeot hernia: appendicitis within a femoral hernia. Am Surg 2005;71(6):526-7. 8. Caygill P, Nair R, Sajjanshetty M, Francis D. An unusual groin exploration: De Garengeot’s hernia. Int J Surg Case Rep 2011;2(5):74-5. 9. Brown N, Moesbergen T, Steinke K. The French and their hernias: prospective radiological differentiation of de Garengeot from other groin hernias. J Radiol Case Rep 2013;7(4):16-21. 10. Comman A, Gaetzschmann P, Hanner T, Behrend M. DeGarengeot hernia: transabdominal preperitoneal hernia repair and appendectomy. JSLS 2007;11(4):496-501. 11. Thomas B, Thomas M, McVay B, Chivate J. De Garengeot hernia. JSLS 2009;13(3):455-7.

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Preeclampsia atípica y síndrome de encefalopatía reversible posterior: reporte de UN caso GERMÁN CAMILO TORRES CHAPARRO, MD*; MARCO A. DUQUE GIRALDO, MD**; MÓNICA LILIANA ARIZA, MD***; JONATAN HERRERA CAMACHO, MD+

Paciente de 19 años, primigestante, con embarazo de 33,2 semanas, con antecedente de colelitiasis, que consulta con nuevo episodio de dolor en epigastrio e hipocondrio derecho tipo distensión, intensidad 8/10, moderada, y episodios eméticos en dos ocasiones, sin picos febriles y sin otros síntomas de vasoespasmo. Al examen físico, se encuentra una tensión arterial de 113/67 mm Hg, frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto, con dolor en hipocondrio derecho, con signo de Murphy dudoso, sin signos de irritación peritoneal y sin cambios cervicales al tacto vaginal. Se decide hospitalizar para manejo farmacológico intravenoso con ranitidina, metoclopramida, dipirona e hioscina. Se solicitan paraclínicos que reportan ligera leucocitosis y neutrofilia, discreta elevación de la fosfatasa alcalina, con transaminasas y bilirrubinas normales, creatinina sin alteraciones, ecografía hepatobiliar que reporta colelitiasis e hidrocolecisto, sin dilatación de la vía biliar. Ecografía obstétrica que confirma gestación de 34 semanas. Es valorada por el servicio de cirugía general, quien considera diferir el manejo quirúrgico hasta el puerperio, ordenan paraclínicos de control y posterior tolerancia a la vía oral. La paciente presenta reporte de estudio de orina de 24 horas solicitado de forma ambulatoria con proteinuria en 350 mg y depuración de creatinina de 130; se complementa estudio para preeclampsia; la deshidrogenasa láctica es reportada normal, hemograma sin compromiso plaquetario. En su segundo día de hospitalización, presenta episodio de cefalea, con posterior pico tensional de 150/100, se ordena analgesia y recibe dosis única de nifedipino de 10 mg. Se ordena estudio Doppler

fetoplacentario que confirma suficiencia placentaria. Se ordena nuevo estudio en 24 horas. Durante la segunda noche de hospitalización, la paciente refiere episodio de diplopía y cefalea luego de administración de calcioantagonista, sin elevación de cifras tensionales, con disminución progresiva de agudeza visual hasta estímulos luminosos, sin otro compromiso neurológico. Se solicita valoración por oftalmología y neurología, se ordena resonancia magnética cerebral (RMN) que reporta lesiones focales simétricas corticosubcorticales y occipitales bilaterales, y de menor tamaño frontales, que indican como primera posibilidad encefalopatía aguda de origen hipertensivo dado el antecedente clínico (figuras 1A y 1B).

FIGURA 1A. Imagen de RMN, Flair axial. Se observan lesiones hiperintensas cortico-subcorticales bilaterales de predominio izquierdo en región occipital, parietal posterior. FIGURA 1B. Imagen de RMN, Flair axial. Se observan lesiones hiperintensas cortico-subcorticales bilaterales de predominio izquierdo en región frontal.

* Ginecobstetra, medicina fetal, Coordinador Científico del Centro Materno Fetal y Neonatal de la Clínica del Country. Vicepresidente de la Asociación Bogotana de Perinatología. Profesor clínico del posgrado en Radiología de la Universidad de La Sabana. ** Ginecobstetra, medicina materno-fetal, Jefe del Servicio de Ginecobstetricia de la Clínica de la Clínica del Country. *** Ginecobstetra, Clínica del Country. + Residente de segundo año de ginecología y obstetricia, Universidad El Bosque.

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Revisión de temas

Caso clínico

Revisión de temas

FIGURA 2. Imagen de RMN, Flair axial. Se observa resolución parcial de las lesiones hiperintensas cortico-subcorticales bilaterales en región occipital, parietal posterior y frontal. Es trasladada a sala de cirugía para cesárea de urgencia, que se realiza sin complicaciones, se inicia manejo con sulfato de magnesio. Se traslada a la unidad de cuidado intensivo para vigilancia posoperatoria; presenta mejoría progresiva de la agudeza visual luego de 11 horas de puerperio. Es valorada por reumatología para estudio de enfermedad autoinmune. Evoluciona satisfactoriamente, es trasladada a piso, se observa mejoría progresiva de agudeza visual subjetivamente en un 70% durante el primer día posquirúrgico. Se ordena nueva resonancia cerebral en el tercer día, que muestra disminución en el tamaño de las lesiones en las regiones occipitales y parietales posteriores, con desaparición de las alteraciones a nivel parietal posterior derecha y en región frontal visualizadas en el estudio inicial (figura 2). Debido a las características atípicas del cuadro, se decide dejar en vigilancia clínica durante siete días luego del evento. La paciente evoluciona satisfactoriamente, sin requerimiento de antihipertensivos; se da salida para continuar seguimiento y estudio ambulatorio.

Discusión La tríada característica de la preeclampsia consistente en proteinuria, edema e hipertensión no está siempre presente en las pacientes, y muchas veces es solo el resultado de la sospecha diagnóstica y el seguimiento clínico constante. Aunque no hay estadísticas claras sobre su incidencia, la preeclampsia atípica constituye una patología con una frecuencia no despreciable, que, debido al desarrollo potencial de complicaciones, como el parto pretérmino, retardo de crecimiento intrauterino y complicaciones maternas hematológicas, renales, hepáticas y neurológicas, requiere 36

un seguimiento estricto. Estudios previos han demostrado que la incidencia de la progresión de hipertensión gestacional leve a preeclampsia depende de la edad gestacional en el momento del diagnóstico, alcanzando hasta un 50% cuando se presenta antes de la semana 32.1 Las anormalidades fisiopatológicas se pueden manifestar con disfunción en uno o varios órganos, como resultado los signos y síntomas reflejarán el compromiso de dichos sistemas; la proteinuria, por ejemplo, resulta del compromiso endotelial del riñón y constituye uno de los pilares principales del diagnóstico de la preeclampsia. Sin embargo, estudios recientes confirman que la preeclampsia y eclampsia pueden aparecer en ausencia de hipertensión o proteinuria, con presentación de otros signos y síntomas o alteración en paraclínicos.1 La preeclampsia atípica se manifiesta clínicamente de las siguientes formas: • Hipertensión gestacional más la presencia de uno de los siguientes criterios: síntomas de preeclampsia, hemolisis, trombocitopenia < 100.000/mm3 o elevación de las enzimas hepáticas dos veces el valor superior al normal. • Proteinuria gestacional más la presencia de uno de los siguientes criterios: síntomas de preeclampsia, hemolisis, trombocitopenia o enzimas hepáticas elevadas. • Signos y síntomas de preeclampsia en gestación menor de 20 semanas. • Preeclampsia-eclampsia de inicio tardío, luego de 48 horas posparto. Se han estudiado diferentes marcadores angiogénicos para predecir o confirmar el diagnóstico de preeclampsia, entre los cuales se encuentran: factor de crecimiento placentario reducido, elevación

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del receptor FMS-like tyrosine kinase y niveles séricos elevados de endoglina. Se ha propuesto que el disbalance entre estos factores puede correlacionarse con la severidad y el inicio temprano de la enfermedad.2 Otro de los espectros clínicos asociados es el síndrome de Hellp (hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas), que se presenta en el 10% de los casos de preeclampsia severa y aproximadamente en el 50% de los casos de eclampsia. Al revisar la literatura, se encuentra que la presentación clínica puede ser muy variable y muchas veces no ser evidente.3 Un hallazgo asociado a la preeclampsia y eclampsia es el síndrome de encefalopatía reversible posterior (PRES, por su sigla en inglés), descrito en 1996 por Hinchey y colaboradores,4 en el que se presenta deterioro neurológico o alteración súbita de la agudeza visual. Su historia natural y patogénesis es aún desconocida, su reconocimiento temprano y manejo intensivo para mejorar el pronóstico minimiza los efectos secundarios, como hemorragia intracraneana, estatus epiléptico e infarto cerebral. Entre las causas del PRES, están la hipertensión, inmunosupresión, como ciclosporinas, ciclofosfamida, tacrolimus, interferón alfa, quimioterapia, sepsis sistémica y marihuana.4 La hipertensión está asociada en la mayoría de casos, aunque se puede encontrar normal o ligeramente elevada en el 2030% de estos, con un promedio de tensión arterial sistólica de 187 mm Hg dentro de las 24 horas previas a la presentación.5 En la actualidad, no existen series grandes que demuestren la relación entre eclampsia y la concurrencia con PRES. Entre las posibles explicaciones de la fisiopatología, encontramos la hipertensión, que, cuando es severa, limita la autorregulación y genera hiperperfusión y edema vasogénico. Otra posible explicación se basa en la disfunción endotelial secundaria a toxicidad sistémica, debido a terapia supresora, eclampsia y sepsis, en donde la respuesta inmunológica de la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral alfa generan daño endotelial y daño de la barrera,4 aunque se acepta que la causa pueda ser multifactorial y no depende únicamente de la severidad o la fluctuación de las cifras tensionales.6 Hasta en el 45% de las pacientes con PRES se ha hallado una enfermedad autoinmune concomitante, lo que implica un daño endotelial asociado.7

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Las manifestaciones clínicas del PRES son variables, y pueden ser progresivas, siendo la cefalea la más común, alteración del estado mental con rango variable, convulsiones, estatus epiléptico, vómitos, náuseas, hemiparesia y alteraciones visuales (incluyendo hemianopsia, ceguera cortical severa, alucinaciones y cortes de campo visual).4,7 La mayoría de casos son de buen pronóstico, con regresión espontánea en la medida en que se retira el estímulo agresor. En los diferentes estudios, se describe el manejo con sulfato de magnesio en bolo intravenoso, con efecto sobre la limitación del edema y acción anticonvulsivante central; terapia complementaria con antihipertensivos, diuréticos y corticoides, para facilitar la maduración fetal o tratamiento materno en pacientes son síndrome Hellp concurrente. La literatura reciente demuestra que el tiempo que tarda la paciente para volver a la normalidad luego de un episodio convulsivo es de 36,5 horas luego de terapia diurética, 34,8 horas con antihipertensivos y 32,9 horas luego de corticoides. No se ha encontrado evidencia significativa entre los grupos que usaron sulfato de magnesio con y sin antihipertensivo, diuréticos y esteroides.7 Se recomienda la terapia antihipertensiva con corrección gradual de las cifras tensionales hasta lograr una cifra sistólica de 140-155 mm Hg y diastólica de 90-105 mm Hg para evitar compromiso útero-placentario.7 Para esto, se describe el manejo con calcio-antagonistas (nicardipino, nimodipino) o labetalol, que, junto con el sulfato de magnesio, no solo amplían el rango terapéutico, sino sus efectos secundarios también, encontrándose en la literatura una superioridad en el efecto anticonvulsivo con el magnesio. El manejo con labetalol ha mostrado beneficio significativo al controlar la hiperperfusión sanguínea generada y al evitar el efecto tocolítico que puede alterar la conducción del parto y aumentar el número de cesáreas.8 El uso actual de la resonancia magnética nuclear y de la tomografía axial computarizada (TAC) facilita la diferenciación entre edema vasogénico y citotóxico.7 En la tomografía, se visualizan como áreas hipodensas difusas; en la resonancia magnética, aparecen como lesiones isointensas o de baja señal en la secuencia T1 y de alta intensidad 37

Revisión de temas en las secuencias T2, sin observar mejoría luego de la inyección del medio de contraste. La apariencia típica es la de lesiones subcorticales y profundas, o corticales difusas, generalmente en regiones posteriores, con compromiso parietal y occipital hasta en el 98% de los casos. No obstante, también se pueden comprometer los lóbulos frontales (68%), lóbulos temporales (40%) y hemisferios cerebelosos (30%). Una apariencia clásica es simétrica y bilateral, aunque el 28% pueden ser asimétricas, o, incluso, tener presentaciones atípicas.9 La mayoría de lesiones presentan autorresolución en seguimientos posteriores. Los principales diagnósticos diferenciales incluyen isquemia cerebral aguda, trombosis venosa, hiperemia cerebral transitoria por epilepsia, encefalopatías mitocondriales, edema cerebral y de origen infeccioso.9 Como se revisa en este caso, resulta llamativa la forma de presentación de la preeclampsia atípica asociada al PRES; se expone el caso de una paciente sin antecedentes patológicos relevantes, con un motivo de consulta sugestivo de exacerbación de patología previa, que resulta en deterioro neurológico súbito y progresivo, con recuperación satisfactoria luego del evento, gracias al seguimiento clínico estrecho. Se confirma también que no siempre la severidad de las cifras tensionales o de los paraclínicos se correlacionan con las posibles complicaciones.

En conclusión, la sospecha diagnóstica de la preeclampsia atípica constituye un reto para los obstetras, en donde el manejo oportuno y eficiente favorece el pronóstico y la recuperación de complicaciones como el PRES.

Referencias 1. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsia eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009;200(5):481.e1-7. 2. Saffer C, Olson G, Kim A, et al. Determination of placental growth factor (PlGF) levels in healthy pregnant women without signs or symptoms of preeclampsia. Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 2013;3(2):124-32. 3. Stella CL, Malik KM, Sibai BM. HELLP syndrome: an atypical presentation. Am J Obstet Gynecol 2008;198(5):e6-8. 4. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334(8):494500. 5. Li R, Mitchell P, Dowling R, Yan B. Is hypertension predictive of clinical recurrence in posterior reversible encephalopathy syndrome? J Clin Neurosci 2013;20(2):248-52. 6. Rabinstein AA, Mandrekar J, Merrell R, Kosak OS, Durosaro O, Fugate JE. Blood pressure fluctuations in posterior reversible encephalopathy syndrome. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21(4):254-8. 7. Brewer J, Owens MY, Wallace K, Reeves AA, Morris R, Khan M, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in 46 of 47 patients with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2013;208(6):468.e1-6. 8. Editorial. Syndrome d’encephalopathie posterieure ou angiopathie aiguë reversibles du post-partum : toutes les cephale es du post-partum ne sont pas des breches. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30(1):3-5. 9. Hugonnet E, Da Ines D, Boby H, Claise B, Petitcolin V, Lannareix V, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): FEATURES on CT and MR imaging. Diagn Interv Imaging 2013;94(1):45-52.

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Guía de manejo del infarto agudo de miocardio Sin elevación del segmento ST John Liévano Triana, MD*

Las enfermedades cardiovasculares actualmente son la principal causa de muerte en los países industrializados y se espera que también lo sean en los países en vías de desarrollo en el año 2020. Entre ellas, la enfermedad arterial coronaria es la manifestación más prevalente, y se asocia a alta morbimortalidad. La presentación clínica de la cardiopatía isquémica incluye la isquemia silente, la angina de pecho estable, la angina inestable, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca y la muerte súbita.1 A pesar de los tratamientos modernos, las tasas de muerte por infarto de miocardio y las readmisiones de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) siguen siendo altas.1,2

Epidemiología e historia natural Los datos de los registros coinciden en demostrar que el SCA sin elevación del segmento ST (Scasest) es más frecuente que el SCA con elevación del segmento ST (Scacest).4 La incidencia anual es de ~3/1.000 habitantes, pero varía entre países.5 La mortalidad hospitalaria es más elevada en pacientes con Iamcest (infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST) que entre los Scasest (un 7% frente a un 3-5%, respectivamente), pero a los seis meses las tasas de mortalidad son muy similares en las dos condiciones (el 12 y 13%).1,4 El seguimiento a largo plazo ha demostrado que la tasa de muerte es dos veces superior a los cuatro años entre los pacientes con Scasest que en los que tienen Scacest.1,2 En el estudio de tendencias en mortalidad por enfermedad coronaria y enfermedades cerebrovasculares en las Américas, realizado por Rodríguez y colaboradores, se observó una reducción sustancial y sostenida en la mortalidad por enfermedad

coronaria en los Estados Unidos y Canadá (cercana al 260% en ambos géneros). Sin embargo, entre los países latinoamericanos, solo Argentina tuvo una disminución comparable en la mortalidad entre 1970 y 2000 (el 63% en hombres y el 68% en mujeres). Brasil, Chile, Cuba y Puerto Rico mostraron caídas menores (entre -18 y -33% en hombres y -18 y -45% en mujeres). Países como Colombia, Costa Rica, México y Ecuador, que se caracterizaban por las menores tasas de mortalidad coronaria en 1970, tuvieron tendencias al ascenso.6

Niveles de evidencia y grados de recomendación utilizados (tablas 1 y 2) TABLA 1. Grado de recomendación Clase de recomendación

Definición

Clase I

Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo. Se recomienda/está indicado.

Clase II

Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento.

Clase IIa

El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia. Se debe considerar.

Clase IIb

La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión. Se puede recomendar.

Clase III

Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. No se recomienda.

Algoritmo de valoración y manejo Valoración clínica • Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo. • Angina de nueva aparición (de novo) (clase II

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Introducción

* Médico internista, cardiólogo, hemodinamista, Clínica del Country.

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Guías de manejo TABLA 2. Niveles de evidencia Niveles de evidencia

Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis. Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios.

Nivel de evidencia A Nivel de evidencia B Nivel de evidencia C

•

consistente con síndrome coronario agudo (recomendación clase I nivel de evidencia B).

Definición

o III de la clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense). Desestabilización reciente de una angina previamente estable. Con características de angina como mínimo de clase III (angina in crescendo) según la Sociedad Cardiovascular Canadiense. Angina pos-IAM. Se recomienda el uso de clasificaciones de riesgo establecidas para el pronóstico y el sangrado (p. ej., TIMI, Grace, Crusade).

TABLA 3. Puntaje de riesgo TIMI Antecedentes

Puntos

Edad ≥ 65

≥ 3 factores de riesgo

EAC conocida (estenosis > del 50%)

Uso de ASA en los siete días previos

Presentación Angina reciente ≤ a 24 horas Elevación de marcadores cardíacos Desviación del ST ≥ a 0,5 mm Puntos totales (0-7)

1 1 1 7

Electrocardiografía • Los pacientes deben tener un ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos (recomendación clase I nivel de evidencia B). • Esto debe repetirse en caso de recurrencia de síntomas y después de 6-9 y 24 horas, y antes del alta hospitalaria (I B). • Se recomiendan otras derivaciones para el ECG (V3R, V4R, V7-V9) cuando las derivaciones habituales no son concluyentes (I C).

Enzimas (Recomendación clase I nivel de evidencia B) Se prefiere medir las troponinas como marcador de isquemia. Si están disponibles, deben medirse en todos los pacientes que presenten cuadro 40

• Las enzimas deben medirse en pacientes que se presenten al servicio hasta con seis horas de inicio de los síntomas de síndrome coronario agudo. (Recomendación clase II nivel de evidencia B). La prueba debe repetirse a las 6-9 horas de la evaluación inicial si la primera determinación no es concluyente. Es aconsejable repetir la determinación después de 12-24 horas si el estado clínico sigue indicando SCA (I A).

Ecocardiograma transtorácico Se recomienda un ecocardiograma a todos los pacientes para evaluar la función ventricular izquierda general y regional, y para descartar o confirmar un diagnóstico diferencial.

Estratificación del riesgo Cualquier paciente con signos o síntomas de enfermedad isquémica debe ser estratificado clínicamente para riesgo de enfermedad coronaria aguda (alto, medio o bajo) (recomendación clase I nivel de evidencia C). • Modelos de estratificación como el TIMI y el Grace pueden ser útiles para ayudar en la decisión de opciones de tratamiento en pacientes con síndrome coronario agudo (recomendación clase I nivel de evidencia B). • Debe evaluarse simultáneamente el riesgo de sangrado mediante el puntaje de Crusade.

Manejo Medidas generales • Todos los pacientes con angina inestable/ IAMNST deben permanecer en reposo en silla o en cama, con monitoreo de ECG de 12 derivaciones continuo durante la fase temprana de la hospitalización (recomendación clase I nivel de evidencia C). • Debe suplementarse oxígeno si la saturación arterial de oxígeno es < 90%, si hay dificultad respiratoria u otros hallazgos de alto riesgo para hipoxemia. Debe utilizarse medición de pulsoximetría continua (recomendación clase I nivel de evidencia B).

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Uso de nitratos • Deberá administrarse nitroglicerina (NTG) intravenosa en isquemia persistente, hipertensión arterial y falla cardíaca (recomendación clase I nivel de evidencia B). – No deben administrarse a pacientes con PAS < 90 mm Hg, FC < 50 l. p. m. o > 100 l. p. m., en ausencia de signos de falla cardíaca (recomendación clase III nivel de evidencia C). – No debe administrarse nitroglicerina u otros nitratos a pacientes que hayan consumido inhibidores de la fosfodiesterasa para disfunción eréctil en las últimas 24 horas junto con sildenafil, ni los que hayan consumido tadalafil en las últimas 48 horas (recomendación clase III nivel de evidencia C).

Uso de betabloqueadores Los betabloqueadores deben iniciarse en las primeras 24 horas en pacientes que no tengan uno o más de los siguientes: • Signos de falla cardíaca. • Signos de estado de bajo gasto. • Riesgo incrementado para shock cardiogénico. • Otras contraindicaciones relativas (PR > 0,24 s, bloqueo AV de segundo o tercer grado, asma activa, enfermedad reactiva de vía aérea). • Recomendación clase I nivel de evidencia B.

Uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Un IECA vía oral debe ser administrado en las primeras 24 horas, en pacientes con: • Congestión pulmonar o con fracción de eyección ≤ 40% en ausencia de hipotensión u otra contraindicación de grupo farmacológico. Si la hay, o no hay tolerancia a este grupo de medicamentos, debe administrarse un ARA II (recomendación clase I nivel de evidencia A). • Un IECA vía oral administrado en las primeras 24 horas, en pacientes sin congestión pulmonar o con fracción de eyección > 40%, en ausencia de hipotensión u otra contraindicación de grupo farmacológico, podría ser útil (recomendación clase IIa nivel de evidencia B).

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Recomendaciones de agentes antiplaquetarios Terapia antiagregante Debe administrarse ácido acetilsalicílico (ASA) a todo paciente con diagnóstico definitivo o probable de angina inestable/IAMNST, tan pronto como sea identificado en el servicio, a menos de que se conozca intolerancia al medicamento (recomendación clase I nivel de evidencia A).

Aspirina: dar a todos los pacientes que no tengan contraindicación para su uso a una dosis de carga de 150-300 mg y mantenimiento 75-100 mg/día independiente de la estrategia de tratamiento (I A).

Inhibidor P2Y12 • Añadirlo a ASA tan pronto como sea posible y mantenerlo por 12 meses a menos de que existan contraindicaciones en relación con excesivo riesgo de sangrado (I A). • No suspenderlo de forma prolongada o permanente dentro del lapso de 12 meses de ocurrido el evento coronario agudo (I C). • Inhibidor de bomba de protones: preferiblemente no omeprazol en combinación con terapia antiplaquetaria dual, se recomienda en pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal o úlcera péptica, infección por Helicobacter pylori, edad > 65 años y uso concurrente con esteroides o anticoagulantes (I A). • Ticagrelor (dosis de carga 180 mg; 90 mg dos veces al día): pacientes en riesgo moderado y alto de evento isquémico, independiente de la estrategia de tratamiento inicial e incluido en pacientes pretratados con clopidogrel. Produce una acción más rápida en cuanto a antiagregación plaquetaria y reversibilidad de su acción (I B). • Prasugrel (60 mg de carga y 10 mg/día): recomendado en pacientes que no hayan usado antes inhibidores de P2Y12 (‘naive P2Y12’), especialmente en diabéticos, cuya anatomía coronaria es conocida y en quien vaya a realizarse intervención percutánea, a menos de que haya alto riesgo de sangrado u otras contraindicaciones. Disminuye el riesgo de trombosis intraestent en comparación con clopidogrel; sin embargo, tiene mayor probabilidad de eventos hemorrágicos en comparación con este último (I B). 41

Guías de manejo • Clopidogrel (300 mg carga; 75 mg/día): recomendado para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel. Si el paciente va a ser llevado a estrategia invasiva, se beneficia de 600 mg de carga (300 mg al momento de la intervención percutánea y 300 mg de dosis de carga inicial) (I B).

Recomendaciones para inhibidores de los receptores de glucoproteína (GP) IIb/IIIa Indicado en pacientes ya tratados con antiplaquetarios duales, que vayan a ser llevados a intervención percutánea intravenosa (PCI) con troponinas elevadas y trombo visible, siempre y cuando el riesgo de sangrado sea bajo. Se inicia luego de angiografía coronaria, basado en los hallazgos descritos (I B). No se recomienda su uso rutinario, antes de angiografía o en pacientes que vayan a ser tratados de forma conservadora (III).

Recomendaciones para uso de anticoagulantes Se recomienda su uso en todos los pacientes. Está plenamente indicado cuando el paciente vaya a ser tratado bajo una estrategia puramente conservadora (I A). Fondaparinux (2,5 mg/día SC): es recomendado por tener el perfil eficacia/seguridad más favorable (I A). Si este es el anticoagulante inicial, debe añadirse heparina no fraccionada a una dosis de 85 UI/kg o 60 UI en caso de uso concurrente con inhibidores de los receptores de GP IIb/IIIa al momento de PCI (I B). Si el fondaparinux no está disponible, la enoxaparina (1 mg/kg cada 12 horas) es una alternativa razonable (I B). Si las dos primeras alternativas no están disponibles, puede usarse heparina no fraccionada manteniendo un PTT entre 50 y 70 segundos u otra heparina de bajo peso molecular (I C). La bivalirudina con inhibidores de GP IIb/IIIa se recomienda como alternativa al uso de heparina no

fraccionada con inhibidores de GP IIb/IIIa en pacientes que requieren estrategia invasiva urgente o temprana, cuando tienen alto riesgo de sangrado (I B). Su empleo puede ser considerado, junto con el ASA, en los pacientes candidatos a angiografía, de alto riesgo, pero sin uso de P2Y12 a dosis de carga (IIa).

Revascularización coronaria Criterios para alto riesgo e indicación de manejo invasivo: • Primario: aumento o disminución significativa de troponinas - cambios dinámicos del segmento ST o la onda T (sintomáticos o silentes). • Secundarios: DM2, IRC (Dep Cr < 60 ml/min), falla cardíaca (FE < 40%), angina temprana posinfarto, PCI reciente, CABG (derivación injerto coronario con injerto) previa y puntaje del score Grace intermedio o alto. – Se indica estrategia invasiva (procedimiento dentro de 72 horas de presentación del evento) en paciente con un criterio de alto riesgo y síntomas recurrentes con puntaje de Grace < 140 (I A). – Se indica angiografía urgente (< 2 horas) en pacientes con muy alto riesgo isquémico (angina refractaria con falla cardíaca asociada, inestabilidad hemodinámica y/o eléctrica) independiente de los cambios electrocardiográficos o valor de troponinas (I C). – Se indica estrategia invasiva temprana (< 24 horas) en pacientes con puntaje Grace > 140 o una característica primaria de alto riesgo (I A). – En pacientes de bajo riesgo sin síntomas recurrentes, se recomienda estratificación no invasiva previa a estratificación invasiva (I A). – La estrategia de revascularización se basa en el estado clínico y la severidad de la enfermedad (I C). – No se recomienda tratar lesiones no significativas con PCI (III C), así como tampoco está indicada la evaluación invasiva en pacientes de bajo riesgo (III A).

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Referencias 1. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2012;65(2):173.e1-e55.

the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2012;126(7):875-910.

2. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(23):2999-3054.

4. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010;362(23):2155-65.

3. 2012 Writing Committee Members, Jneid H, Anderson JL, Wright RS, Adams CD, Bridges CR, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/Non-STelevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing

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5. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. GRACE and GRACE2 Investigators. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to 2009--GRACE. Heart 2010;96(14):1095-101. 6. Guías colombianas de cardiología. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Rev Col Cardiol 2008;15 (supl 3). Disponible en: <scc.org.co/wpcontent/uploads/2012/08/8-guia-enf-coronaria-2008.pdf>.

Información para los autores

Información para los autores La Revista Médica Clínica del Country es una publicación oficial de la organización Clínica del Country, de circulación semestral (inicialmente), cuya finalidad es la divulgación del conocimiento. Por otro lado, tiene como propósito estimular y apoyar a los autores médicos de la comunidad para que su actividad investigativa y sus trabajos clínicos, presentados en distintos tipos de jornadas académicas o de actualización de todas las especialidades médicas, tengan un amplio radio de difusión o culminen en una publicación científica. La Revista, por lo tanto, acepta, para su revisión y publicación, artículos originales, revisiones, casos clínicos, guías de manejo entre otros, sobre temas de interés y actualidad médica, sin preferencia de especialidad. También acepta una segunda publicación en el mismo idioma, en su versión en español, si está ampliamente justificada y puede ser de gran interés para la comunidad, siempre y cuando cumpla con las siguientes condiciones: - Los autores o proponentes cuentan con el consentimiento de los directores de ambas revistas. El director a cargo de la segunda publicación debe tener una fotocopia o ejemplar de la primera publicación. - La prioridad de la primera publicación se respetará con un intervalo de al menos una semana entre ambas publicaciones (a menos que se sustente un acuerdo diferente entre ambos directores). - El trabajo para la segunda publicación estará destinado a un grupo distinto de lectores; podría bastar con una versión abreviada. - La segunda versión reflejará fielmente la información e interpretaciones de la primera. - En la segunda versión, mediante una nota introductoria, se informará a los lectores, 44

investigadores y centros de documentación, que el artículo ya ha sido publicado en parte o en su totalidad y se hará constar la referencia de la primera publicación. - La autorización para la segunda publicación no debe implicar cobro alguno, en papel monetario o mediante algún tipo de canje, distinto del intercambio de información o artículos. No se aceptarán informes preliminares (resúmenes o carteles) presentados en reuniones científicas, ni informaciones periodísticas de reuniones programadas. Las copias de cualquier artículo se mantendrán bajo custodia del Comité Editorial de la Revista. Los autores, por su parte, serán responsables de obtener el permiso para usar el texto, figuras o tablas de otras publicaciones. Los agradecimientos a las personas que presten el material deberán seguir las recomendaciones de los editores originales. De otra forma, se citarán el autor, el número de referencia y el editor. El material prestado deberá acompañarse de una carta de permiso por parte del dueño de los derechos de reproducción.

Categorías de publicación • Trabajos originales: son manuscritos que reportan resultados originales de estudios realizados en cualquier especialidad. Se incluyen en esta categoría las revisiones sistemáticas y los metaanálisis siempre y cuando cumplan con la rigurosidad metodológica que requiere este tipo de trabajos. • Artículos de revisión: son escritos resultado de una consulta cuidadosa y crítica de la bibliografía existente sobre un tema, que proporcionan una actualización acerca de un tema específico o sugieren pautas para nuevas investigaciones. • Caso clínico: consiste en la presentación de

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casos clínicos poco frecuentes en la práctica médica diaria y que, por lo tanto, aportan conocimiento relevante para la toma de decisiones o el desarrollo de investigación. Puede o no incluir revisión del tema, que debe quedar especificado en el título. • Cartas al editor: las cartas deben ser comentarios sobre el contenido de la Revista u otros temas de interés para los lectores. • Guía de manejo: consiste en un texto de revisión basado en la evidencia de un tema específicamente dirigido al manejo. Se recomienda que sea lo más práctico posible y utilizar flujogramas. Se intentará publicar una guía de manejo idealmente de la Clínica por Revista. • Artículos especiales: corresponden a escritos tipo ensayo o crónica sobre una temática particular que conlleve gran interés y oportunidad de actualización para los lectores de la Revista, es decir, la comunidad médica. Estos, igualmente, serán sometidos al escrutinio del Comité Editorial.

- Reunirse periódicamente y con suficiente antelación a la edición de cada número para hacer la planeación editorial de la Revista, discutir sobre la evaluación realizada a los artículos y darle su aprobación o rechazo, según sea el caso. - Realizar un acta del Comité después de cada reunión, para que quede constancia de su ejercicio. El Comité Editorial se compromete a: - No devolver a los autores los artículos elaborados de acuerdo con el estilo definido para la Revista, que cumplan los requisitos exigidos para su publicación y que no requieran correcciones de consideración previas a la publicación. - Proteger el derecho a la intimidad de las personas que participan en las investigaciones que se presentarán en los artículos y a exigir el documento de consentimiento informado, cuando sea el caso. - Velar por el mantenimiento del criterio científico, la ética y la idoneidad de lo publicado en la Revista.

Objeto y funciones del Comité Editorial El Comité Editorial de la Revista Médica Clínica del Country está constituido de tal forma que cuenta con expertos que cubren todas las especialidades médicas tratadas en las instituciones mencionadas. No obstante, de ser necesario y para casos especiales, el Comité tendrá la potestad de invitar a expertos o eminencias en el tema en cuestión para participar en la toma de decisiones y en la evaluación de los escritos por considerar. El Comité tendrá como principales funciones, las siguientes: - Evaluar y aprobar los artículos que, según su criterio y experticia, considere aptos para ser publicados en la Revista. - Rechazar aquellos artículos que no correspondan al contexto científico, directrices y estilo de publicación de esta. - Guardar copia de todo el material remitido a la Revista.

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Sometimiento de los artículos Se podrán recibir los artículos vía correo electrónico o medio magnético (CD). Los artículos en papel deben redactarse en formato Word, con fuente Arial de 12 puntos, con interlineado de doble espacio (2 puntos) y con márgenes de 2,5 cm por cada lado de cada hoja. Las páginas de las secciones deben estar en hojas separadas (hoja de presentación, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas y figuras cada una en hoja independiente). De igual forma, se deben enumerar las páginas consecutivamente empezando por la página del título. La correspondencia de la copia impresa debe dirigirse al Editor Jefe de la Revista Médica Clínica del Country, Jorge Ospina, a la dirección: Cra. 16 Nº 82-57, Bogotá, Colombia. Los correos electrónicos deben enviarse a los siguientes e-mails:jospina@clinicadelcountry.com o ahoyos@clinicadelcountry.com 45

Información para los autores

Las fotografías deben entregarse en formato JPG o TIF, con resolución mínima de 300 dpi. Debe asegurarse de que las fotos, tablas, esquemas y figuras vayan enumerados, según sea el orden como deben aparecer en la diagramación de la Revista y en concordancia con la leyenda y/o los títulos que se les asignará a cada uno. • Carta de presentación: los autores deben adjuntar una carta de presentación aclarando que el contenido no ha sido publicado en otras revistas y que es conocido y aceptado por todos los autores, con firma del autor responsable. Si se trata de un artículo ya publicado, se debe adjuntar la carta de autorización del primer director de publicación, según lo acordado. • Sometimiento de manuscritos: se incluyen los datos y firmas de los autores, así como la declaración de derechos de autor. Se debe indicar si se presenta un posible conflicto de intereses. • Declaración de conflicto de interés: solo se debe completar si se marca “SÍ” en el formato anterior. El hecho de que exista conflicto de interés no inhabilita la publicación del artículo. Los autores deberán describir cualquier interés financiero o de otro tipo, directo o indirecto, que pueda haber afectado el desarrollo o los resultados del proyecto. Si los autores no están seguros en cuanto a lo que podría considerarse conflicto de intereses, deberán revelar todos los detalles relacionados. La información sobre posibles conflictos de interés podrá remitirse a los revisores. La publicación de esta información estará a discreción de los editores.

Presentación de artículos Los trabajos enviados para ser publicados en la Revista Médica Clínica del Country deben ceñirse a requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas: Normas del Grupo de Vancouver (International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical 46

Journals. N Engl Med. 1997;336:309-315) en su versión actualizada de febrero del 2006. • Idioma: se publicarán artículos en español. • Hoja de presentación del manuscrito: en una página independiente se presentará el título, que debe ser conciso y descriptivo, no declarativo. Incluya los autores en el orden de aparición indicando su nombre completo. Si el autor solicita en la publicación más de un apellido esto se realizará con una sola palabra uniendo los apellidos por un guión. Incluya la filiación institucional de cada autor indicando profesión y o especialidad, departamento e institución; información adicional no será publicada. La filiación institucional será incluida en una nota a pie de página en cada artículo. Identifique al autor de correspondencia para la comunicación con el Comité indicando nombre, dirección completa, teléfono y correo electrónico. Para los artículos de investigación describa de manera breve y concisa las fuentes de financiación del estudio. • Abreviaciones: excepto para las unidades de medida (medidas internacionales), las abreviaciones deben evitarse. Solo se aceptarán siglas y abreviaciones reconocidas. La primera vez que una abreviación aparece debe ser precedida de las palabras que dan su significado.

Contenido Artículos originales El texto no debe exceder las 5.000 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis. • Resumen: puede figurar en una hoja aparte, en español y si desea en inglés, de máximo 250 palabras cada uno. En los trabajos de investigación debe ser estructurado con cuatro elementos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones, los cuales describen en forma breve el problema que está siendo examinado en el estudio, cómo fue realizado, los resultados

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y qué concluyen los autores a partir de estos resultados. • Introducción: establezca el propósito del artículo. Resuma la base racional para el estudio o la observación. Cite las referencias estrictamente. No incluya datos o conclusiones del trabajo que está siendo reportado. • Métodos: - Describa la selección de sujetos de experimentación u observación (pacientes o animales de laboratorio incluyendo controles). - Identifique las características de los sujetos. - Identifique los métodos, aparatos (nombre del fabricante y dirección en paréntesis) y procedimientos con suficiente detalle que lleve a otros investigadores a reproducir sus resultados. - Mencione las referencias de métodos estándares incluyendo los métodos estadísticos; incluya referencias y otras descripciones para métodos que han sido publicados y no son bien conocidos; describa métodos nuevos o que han sido sustancialmente modificados, presentando las razones para usarlos y evaluando sus limitaciones. - Identifique con precisión todos los principios activos, químicos y procesos tecnológicos usados, incluyendo dosis y rutas de administración. - Describa los métodos estadísticos con suficiente detalle como para que un lector con conocimiento y acceso a los datos originales verifique los resultados que se reportan. - Cuando sea posible, cuantifique los hallazgos y preséntelos con indicadores apropiados de errores de medición o variabilidad (como intervalos de confianza). - Evite mencionar solo los valores “P” cuando está examinando pruebas de hipótesis. - Discuta la elegibilidad de los sujetos de experimentación. - Aporte detalles sobre la aleatorización y el enmascaramiento de las observaciones.

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- Reporte las complicaciones del tratamiento. Dé el número de observaciones. Reporte las pérdidas de observaciones (deserciones en ensayos clínicos). - Las referencias para el diseño del estudio y métodos estadísticos deben ser de trabajos conocidos. - Especifique los programas de computador o software que se utilizaron. • Resultados: presente los resultados en secuencia lógica en el texto, cuadros estadísticos e ilustraciones. No repita en el texto los datos de los cuadros estadísticos o ilustraciones, enfatice o resuma solo las observaciones importantes. Sintetice los cuadros estadísticos y gráficas a aquellas necesarias para explicar y sustentar los argumentos del trabajo. Use gráficas como alternativa de cuadros estadísticos con muchas entradas, no duplique datos en gráficos y cuadros estadísticos. • Discusión: resalte los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de este. No repita en detalle los datos u otro material dado en la introducción o los resultados. Incluya en la discusión las implicaciones de sus hallazgos, así como las limitaciones y los aportes para futuras investigaciones. Relate las observaciones relevantes de otros estudios similares. Relacione las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evite criterios no calificados y conclusiones no completamente respaldadas por sus datos. Establezca nuevas hipótesis, cuando se requieran, pero menciónelas claramente como tales. Artículos de revisión El texto no debe exceder las 4.500 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis páginas. Uno de los apartes del artículo deberá establecer los procedimientos involucrados en encontrar las fuentes de información (revistas, libros, documentos y otras fuentes de consulta). Debe incluir el tratamiento a fondo de un 47

Información para los autores

determinado tema, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. • Resumen: puede tener un máximo de 250 palabras, no estructurado, en español y ‘si se desea’ en inglés. • Introducción: debe establecer el propósito y fundamento de la revisión. Es ideal incluir un párrafo acerca de los procesos de búsqueda, las fuentes de información y los criterios de selección de estas. • Desarrollo del tema: debe incluir un análisis crítico de la literatura y datos propios de los autores. Se aconseja que incluya tablas, esquemas y figuras que hagan ágil el texto y ofrezcan una comprensión más rápida de su contenido. El desarrollo del tema se puede estructurar en capítulos de acuerdo con la temática establecida y estos, a su vez, pueden organizarse mediante subtítulos, pero no se acepta más de un nivel de subtítulos. Tal organización debe responder a un orden lógico de acuerdo con el tema tratado. • Conclusiones: se sugiere incluir consideraciones que puedan resultar importantes para quienes deben tomar decisiones sobre el tema. Casos clínicos El texto no debe exceder las 2.500 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de seis. • Resumen: puede tener un máximo de 150 palabras, no estructurado, en español y ‘si se desea’ en inglés. • Introducción: debe establecer el propósito y justificación del reporte de caso. • Descripción del caso. • Discusión: es necesario explicar las consideraciones éticas y las precauciones tomadas para proteger la confidencialidad del paciente. Es conveniente que estos artículos presenten por lo menos 10 referencias bibliográficas. 48

Cartas al editor El texto no tendrá una extensión mayor de 1.000 palabras. El Comité Editorial debe vigilar y verificar el buen uso del lenguaje y la precisión de la información que se incluya en el escrito. Guías de manejo El texto no debe exceder las 2.500 palabras, y la suma de figuras y tablas no debe ser mayor de cinco páginas. Debe incluir el tratamiento a fondo de un determinado tema en forma integral para el manejo completo de la patología. A continuación cada área si aplica. • Resumen: puede tener un máximo de 250 palabras, no estructurado, en español y ‘si se desea’ en inglés. Debe contener: 1. Objetivo: debe establecer el propósito y fundamento de la guía. Describa de forma breve el potencial impacto de la guía sobre la población que atiende la Clínica; esto debe quedar explícito con los beneficios en salud esperados a partir de la guía y deben ser específicos al problema clínico. 2. Conformación de equipos: 2.1. Equipo técnico: describa el equipo técnico humano de trabajo. 2.2. Equipo validador: describa las personas o el equipo de la institución que valida la guía. 3. Población objeto: describa claramente la población a la que aplicará la guía; deben proporcionarse datos sobre el rango de edad, sexo, descripción clínica y comorbilidad. 4. Personal asistencial objeto. 5. Metodología: describa los detalles de la estrategia utilizados para la búsqueda de la evidencia, incluyendo los términos de búsqueda usados, fuentes consultadas y el rango de fechas cubierto. Las fuentes

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pueden incluir bases de datos electrónicas como Medline®, Embase®, etc.; bases de datos de revisiones sistemáticas como Cochrane Library, DARE, entre otras; así como búsqueda manual de revistas, etc. Describa los criterios empleados para incluir o excluir la evidencia y los métodos utilizados para formular las recomendaciones (votación, técnicas de consenso, etc.). 6. Definiciones: describa las definiciones de palabras técnicas o específicas del contenido, incluidas durante la descripción de actividades del procedimiento. 7. Etiología: describa el agente causal de la patología. 8. Factores de riesgo asociados: enuncie en la casilla correspondiente el factor de riesgo asociado a la patología. 9. Manifestaciones clínicas. 10. Diagnóstico: cuadro clínico y complicaciones; describa los datos clínicos, anamnesis, antecedentes y revisión por sistemas, hallazgos al examen físico y las posibles complicaciones. 10.1. Diagnóstico diferencial: enuncie la(s) patología(s) que por su presentación clínica puede(n) resultar similar(es) a la impresión diagnóstica. 10.2. Hallazgos clínicos con niveles de evidencia. 10.3. Pruebas de laboratorio: apoyos diagnósticos con niveles de evidencia. 10.4. Imágenes diagnósticas con nivel de evidencia. 11. Tratamiento. 11.1. Tratamiento farmacológico: describa las alternativas medicamentosas generales y básicas que resuelven la patología y responden a la mayoría de necesidades de tratamiento. Especifique el nombre genérico del medicamento por utilizar. Defina el medicamento de primera, segunda y

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tercera elección, junto con la dosis, vía de administración y frecuencia. Con niveles de evidencia. 11.2. Tratamiento no farmacológico: describa las actividades terapéuticas complementarias al tratamiento farmacológico. Con niveles de evidencia. 11.3. Prevención: incluya nivel de evidencia. 12. Clasificación de los niveles de evidencia: especifique el nivel de evidencia usado para la clasificación de la evidencia de la guía. 13. Flujograma: describa de manera gráfica las manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la patología, con niveles de evidencia. 14. Bibliografía: enuncie la información científica sustentada en medicina basada en la evidencia que permite confirmar y ratificar los conceptos y definiciones mencionados en el desarrollo de la guía de práctica clínica. Utilice la metodología descrita anteriormente. Artículos especiales El texto no debe exceder las 2.000 palabras. • Introducción: debe establecer el propósito y fundamento del artículo. Es ideal incluir un párrafo acerca del proceso de documentación que se adelantó para su elaboración. Siempre se deberán incluir referencias bibliográficas o de documentación. Referencias (para todas las categorías de publicación) Las referencias deben ser escritas a doble espacio y enumeradas consecutivamente como hayan sido citadas dentro del escrito. Las referencias citadas en las leyendas de gráficas o figuras deben ser enumeradas de modo que estén en secuencia con las referencias citadas en el texto. El estilo de las referencias es el mismo del Index Medicus. Escriba todos los autores cuando estos sean cinco 49

Información para los autores

(5) o menos; y cuando haya seis (6) o más, debe escribir los cinco (5) primeros y luego et al. Las referencias numeradas como comunicaciones personales, datos no publicados y manuscritos como ‘en preparación’ o ‘remitido para publicación’, no son aceptadas. Si es esencial, tal material debe ser incorporado en el lugar apropiado del texto. Proceso de revisión Una vez recibidos los artículos, cumpliendo con todos los requisitos mencionados anteriormente, se les asignará un número de radicación con el cual quedarán registrados para el proceso de revisión por parte del Comité Editorial. Cada texto será presentado al Comité donde se decidirá su pertinencia y relevancia. En caso de considerarse necesario, los miembros del Comité podrán acudir a revisores externos. Las decisiones sobre aceptación o rechazo definitivos

se comunicarán mediante correo electrónico al autor o los autores correspondientes. Es importante aclarar que no se retornará el material de los artículos rechazados, por lo que los autores deberán conservar copias de este. Igualmente, se comunicará por vía de correo electrónico si el Comité considera que el autor o los autores deben hacer algún ajuste o aclaración de un contenido del artículo. Una vez los autores hagan los ajustes, el artículo se someterá a una segunda revisión y su aprobación final se comunicará mediante correo electrónico. La corrección de estilo y ortografía de los artículos estará a cargo de la compañía editora e impresora de la Revista, Legis S.A., y dicho proceso se adelantará una vez los artículos hayan sido aprobados por el Comité Editorial. La corrección de estilo también será sometida a aprobación por parte del Comité Editorial.

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