VOLUMEN 1, Nº 15 JULIO 2016
Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene Boletín Informativo EL XIX CONGRESO NACIONAL Y VIII INTERNACIONAL DE LA SEMPSPH SE CELEBRARÁ EN VALENCIA LOS DÍAS 14, 15 Y 16 DE JUNIO DE 2017
El presidente de la SEMPSPH, el doctor Francisco Botía, insta a los órganos sanitarios decisores a seguir las iniciativas de las instituciones europeas y americanas sobre vacunación antineumocócica en el paciente adulto Pag.3
Las sociedades científicas valencianas acuerdan un Calendario de Vacunación del Adulto Pag.9
Un nuevo brote de infecciones asociadas a broncoscopios en Francia pone de relieve la importancia de la desinfección Por el Dr. Juan Francisco Navarro, jefe de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de Elche Pag. 4
Puntos de interés especial
La web del Proyecto Infección Quirúrgica Zero empezará a funcionar en septiembre - Pag 5
El elevado riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con diabetes tipo 2 disminuye con la vacunación antigripal Pag. 12
XIII Jornadas de Actualización en Vacunas. 5-7 de octubre de 2016 en Almería - Pag.16
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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PREVENTIVA, SALUD PÚBLICA E HIGIENE
Contenido Colaboradores de este número
SEMPSPH
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La SEMPSPH es noticia
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Sociedades Regionales
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Vacunas
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Higiene
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Dra. Pedro Palao
Medicina del Viajer
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Dr. Sergio Fernández Martínez
Formaci’on
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Agenda
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Dr. Francisco Botía Martínez Dr. Francisco Guillén Dr. Juan Francisco Navarro
Dra. Inmaculada Salcedo
SEMPSPH 2.0
En todos los hospitales deben estar establecidas y en funcionamiento aquellas actividades efectivas y eficientes para lograr la mejor vigi-
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SEMPSPH SEMPSPH insta a los órganos sanitarios decisores a seguir las iniciativas de las instituciones europeas y americanas sobre vacunación antineumocócica en el paciente adulto La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda que tiene una incidencia de 3-8 casos por cada 1.000 habitantes, y que aumenta con la edad y las comorbilidades. El neumococo es el microorganismo más frecuentemente implicado en la neumonía adquirida en la comunidad en los adultos (30-35 por ciento). El 40 por ciento de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad requieren ingreso hospitalario, y alrededor del 10 por ciento necesitan ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos. En hospitales estudiados de Valencia y de Murcia, 1 de cada 6 pacientes mayores de cincuenta años que ingresan por neumonía adquirida en la comunidad fallecen. Las formas más graves de infección neumocócica se incluyen en laenfermedad neumocócica invasiva (ENI), que agrupa los casos debacteriemia (asociadas o no a neumonía), meningitis, pleuritis, artritis, peritonitis primaria y pericarditis. En la actualidad, el mayor problema con el neumococo es la aparición de resistencias a los agentes antimicrobianos y su elevada morbimortalidad, a pesar del uso de antibióticos apropiados y de un tratamiento médico correcto. Existe una estrecha relación entre la enfermedad neumocócica y el enfermo crónico; de hecho, diversos estudios epidemiológicos en nuestro ámbito de trabajo nos orientan en este sentido. Así, podemos afirmar con rotundidad que cualquier manifestación de esta enfermedad es más frecuente en el paciente con Enfermedad Respiratoria Crónica (EPOC, asma y enfermedad intersticial difusa), en el paciente diabético, en el paciente con cardiopatía
crónica establecida (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e Ictus), además de otros grupos más específicos, con un impacto muy importante en la mortalidad, en la morbilidad y en la calidad de vida de los mismos, aparte del coste que supone la enfermedad neumocócica al sistema sanitario. La enfermedad neumocócica, según la Organización Mundial de la Salud, es la primera causa de muerte prevenible en el mundo en niños y adultos. Entre las estrategias para prevenir la enfermedad neumocócica invasiva se encuentra la vacunación. La Organización Mundial de la Salud considera esencial y prioritaria su introducción e implementación frente al neumococo, de forma universal, en todos los países. Actualmente disponemos de 2 vacunas antineumocócicas para el adulto: la polisacárida de 23 serotipos y la conjugada de 13 serotipos. A partir de los resultados del Estudio CAPITA, publicado en marzo del 2015 en la prestigiosa revista científica New England Journal of Medicine, hemos vivido un cambio de estrategia evidente en la vacunación antineumocócica a nivel mundial, el comité asesor de vacunas del Centro para el Control de Enfermedades en EEUU recomendó la vacunación neumocócica a toda la población mayor de 65 años, en Alemania (STIKO , comité Asesor de vacunas Alemán) recomendó la vacunación a toda la población mayor de 18 años que presentaban un perfil de riesgo específico: pacientes con patología pulmonar crónica (EPOC, asma, enfisema), pacientes con enfermedad metabólica como diabetes y enfermedad cardíaca crónica, pero hay que tener en cuenta que estas recomendaciones se realizaron sustentando la
estrategia vacunal antineumocócica en la vacuna conjugada 13Valente, recomendación basada en su eficacia y efectividad clínica y en los estudios realizados de coste-efectividad en nuestro entorno. La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) insta, en base a la evidencia científica actual, a que los órganos sanitarios decisores, tomen como ejemplo las iniciativas de las instituciones europeas y americanas respecto a la vacunación en el paciente adulto, y nos congratulamos con la acertada decisión de la Comunidad Autónoma de Madrid de incluir la vacuna conjugada trecevalente frente al neumococo para la vacunación de la cohorte de 60 años de edad en la en la estrategia de vacunación, así como de la continuidad de la vacunación de los grupos de riesgo para todas las edades. Consultar bibliografía Dr. Francisco Botía, presidente de la SEMPSPH
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Un nuevo brote de infecciones asociadas a broncoscopios en Francia pone de relieve la importancia de la desinfección Un reciente artículo de Guy y cols. en la revista Eurosurveillance trae de nuevo a la actualidad las consecuencias de una deficiente desinfección de los endoscopios. Se trata, esta vez, de un brote de infecciones respiratorias por Pseudomonas Aeruginosa y por Stenotrophomonas Maltophilia, tras el uso de diversos broncoscopios en un área de UCI del Edouard Herriot Hospital de Lyon, un centro universitario alta complejidad de 900 camas. Cada año, centenares de miles de españoles son sometidos a procedimientos endoscópicos en una prueba que es claramente invasiva. El endoscopio que utilizamos con cada uno de ellos ha sido utilizado anteriormente por otras personas, algunas de las cuales han podido padecer enfermedades infecciosas. Antes de cada nuevo uso de los endoscopios se realiza un protocolo de desinfección de alto grado (DAG) que incluye: 1. Una limpieza, desincrustación y arrastre de la suciedad y secreciones acumuladas, 2. Una inmersión en agente desinfectante de alta capacidad bactericida, normalmente el procesadoras automáticas y 3. Un secado minucioso con aire a presión de los conductos y zonas menos accesibles, así como el almacenamiento en un armario de seguridad. Este centro, que realizaba teóricamente todo este protocolo de desinfección, observó en abril de 2014, 2
casos de neumonía por los gérmenes anteriores en personas sanas, sin ningún factor de riesgo para esta infección. Se realizó una investigación retrospectiva y prospectiva de nuevos casos en la que se detectaron 8 nuevos casos de infecciones respiratorias, asociadas a 2 de los 8 broncoscopios usados en la unidad. 157 pacientes en total habían sido expuestos a estos broncoscopios entre diciembre de 2013 y junio de 2014. En todos los pacientes afectados y en los 2 broncoscopios se detectaron las mismas cepas, identificadas por tipificación molecular. Los autores encontraron algunas deficiencias evidentes en el proceso de DAG, como retraso en el tiempo de lavado tras el uso anterior o la no realización del test de actividad del desinfectante. Tras el brote, las muestras de los canales del broncoscopio dieron resultados negativos, aunque fueron positivas para las válvulas de succión en las que se encontraron zonas porosas. Se encontraron, también. 2 muestras positivas para estos gérmenes en el agua de los grifos de la UCI, aunque los autores no valoran este hallazgo. Los autores señalan en las conclusiones que es necesario mejorar el protocolo de DAG, dotándolo de una auténtica XXX del proceso y, muestrear rutinariamente, no solo los canales del endoscopio, sin también las válvulas de succión, cambiando estas o esterilizando el endoscopio cuando estén contaminadas.
Perfil de reprocesado de endoscopios en l os hospitals Españoles. Estudio realizado por la SEMPSPH
Este trabajo subraya el grave riesgo latente que existe en los hospitales de transmisión de infecciones por los endoscopios. Cada año se producen, probablemente, en los hospitales centenares de pseudoepidemias (detección de varios casos de contaminación de broncoscopios por un mismo germen o aislamiento del germen en varios pacientes sin evidencia de infección aparente). Es urgente que exista un programa riguroso y fiable de trazabilidad y de vigilancia de este proceso en todos los hospitales españoles y los servicios de Medicina Preventiva deberían tener los recursos necesarios para hacerlo. Por desgracia, en éste como en otros programas de vigilancia ambiental de los hospitales, estos recursos son absolutamente precarios. Doctor Juan Francisco Navarro, jefe del servicio de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de Elche
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La web del Proyecto Infección Quirúrgica Zero casi a punto
Los trabajos de diseño de la web del Proyecto IQZ se han retrasado más de lo previsto, pero están casi terminados. La previsión es que se pueda consultar ya en la dirección. www.infecciónquirurgicazero.es desde el 1 de septiembre y, tras este mes de pruebas, comience a estar operativa con el comienzo del proyecto nacional IQZ, que será en el mes de octubre de 2016. Creemos que es una web moderna, atractiva, interactiva y llena de contenidos interesantes, tanto para el colaborador habitual, como para el visitante ocasional e incluso para pacientes. Incluirá secciones de presentación del proyecto y de sus equipos, una
sección de documentos y protocolos, una sección para la docencia y formación, una sección de links a diversas sociedades y organizaciones de interés, un extenso repertorio de artículos revisados, una agenda de eventos y una sección para pacientes. Como ocurre con la página web de la SEMPSPH, dispondrá además de un área privada donde el socio o colaborador del proyecto tendrá un acceso restringido a contenidos y al manejo de los datos de su hospital. En esta área restringida se sitúan, además de diversas utilidades muy interesantes de chat, mensajería y videoconferencia, dos utilidades básicas: 1. La Hoja de datos del Hospital, donde se actualizarán los datos de cada centro
y 2. La Hoja de Datos del Paciente, que es la interfaz de base de datos online que tiene el Proyecto IQZ para introducir y editar los datos de los pacientes. Es una hoja electrónica que, al modo del EPINE, permite una introducción guiada y completa de los datos necesarios de cada paciente (datos generales, factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos, datos de las infecciones y, finalmente, datos de las intervenciones preventivas de IQZ realizadas. Ha sido modificada para que los datos contengan toda la información que precisa el Sistema Nacional de Vigilancia de Infección de Localización
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Quirúrgica del Sistema Nacional de Salud, por lo que el hospital que participe en IQZ no tendrá que duplicar ninguna información y participará ya de hecho en el sistema de vigilancia. En octubre de 2016, se realizará el 3º Taller de Coordinadores Hospitalarios de IQZ y está previsto que inicien su participación
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unos 50 hospitales españoles en esta primera fase del proyecto nacional. La plataforma web puede ser una herramienta de primer orden para el desarrollo y la gestión del proyecto. Os animamos a todos a participar, cada hospital según sus posibilidades, Este proyecto puede ser muy importante para la seguridad de los pacientes en España y los
preventivistas estamos llamados a liderarlo.
Los Juegos Olímpicos de Brasil no suponen un riesgo aumentado de aparición de transmisión autóctona de virus Zika en España
Según datos de la Organización Panamericana de la Salud, desde el año 2015 hasta la fecha, 40 países/territorios de las Américas han confirmado casos autóctonos por transmisión vectorial de enfermedad por virus del Zika, con un total acumulado de 416.958 casos sospechosos y 81.914 confirmados. Brasil acumula la mayoría de los casos, con un total de 161.241 (38.7%) casos sospechosos y 64.311 (78.5%) confirmados. Frente a esta situación, existe cierta inquietud ante la próxima celebración de los Juegos Olímpicos y Paralímpicos de 2016 que tendrán lugar en agosto y septiembre en Río de Janeiro (Brasil). Rojas et al. (2016)calculó el número reproductivo básico (Ro) entre una población insular y otra continental de Colombia en contexto de brote, a partir de datos de incidencia diaria de la enfermedad. Concluyó que la velocidad de propagación había sido más elevada en la zona continental, más densamente poblada, con un Ro de 4.61 [4.115.16], frente a la zona insular, con un Ro de 1.41 [1.15-1.74], lo cual podría indicar un mayor riesgo de contraer la enfermedad
en situaciones de grandes aglomeraciones, como es el caso que nos ocupa. Afortunadamente los meses de agosto y septiembre se corresponden con el invierno en Brasil y la transmisión del virus es menor a causa del tiempo más seco y frío. A pesar de ello, el riesgo de transmisión del virus continúa presente y por tanto, también el riesgo de importación de casos a países libres de transmisión autóctona. Los CDC (Centers for Disease, Control and Prevention) han llevado a cabo una evaluación de riesgo para predecir qué países son más susceptibles de incorporar la transmisión autóctona del virus a partir de un caso único procedente de los Juegos Olímpicos. Se han identificado 19 países* que no han informado hasta ahora de casos autóctonos pero tienen las condiciones medioambientales favorables y la población susceptible que podría favorecer la transmisión vectorial del virus durante los meses de agosto y septiembre. Para 15 de estos países, no se ha estimado un incremento sustancial en el riesgo de viajar a Brasil durante los Juegos Olímpicos, en comparación al resto del año. Sin embargo, Chad, Djibuti, Eritrea y Yemen sí presentan un riesgo atribuible superior, ya que al margen de los Juegos
Olímpicos, sus habitantes apenas realizan viajes a países con transmisión del virus. Según esta predicción de los CDC, los Juegos Olímpicos de 2016 en Brasil no suponen un riesgo aumentado de aparición de transmisión autóctona en España. Sin embargo, es importante recordar que hasta la fecha el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha confirmado 173 casos (172 importados y 1 autóctono por transmisión vertical) a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica). Además, como consecuencia de la elevada velocidad de propagación de la enfermedad, es fundamental recordar a la población las recomendaciones preventivas que hay que tomar en áreas dónde el virus está circulando. *Angola, China, Hong Kong, Santo Tomé y Príncipe, Omán, Arabia Saudí, Congo, Myanmar, Antigua y Barbuda, Islas Caimán, Ghana, Ruanda, Eritrea, Yemen, Yibuti, Gambia, Chad, Mauritania, Sudán.
Doctor Pedro Palao, médico residente de Medicina Preventiva y Salud Pública de Elche
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Armonizando la Medicina Preventiva y la Salud Pública en las Políticas de Salud
Conferencia inaugural
Economía de la Salud y Salud Pública
Políticas de Salud
El Estudio de la Prevalencia Europeo (EPPS)
Seguridad del Paciente y Gestión Sanitaria
Actualización en Esterilización
Programas de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Nosocomiales
Vacunación
Infecciones de localización quirúrgica: Objetivo Incidencia Zero.
Control y Prevención de Legionela en Centros Sanitarios
La medicina en situaciones de catástrofes
La formación en Medicina Preventiva y Salud Pública
Competencias en Vigilancia y Prevención de la Infección Nosocomial
Análisis de las competencias de la enfermera/o de control de infecciones
Salud Laboral
Desigualdades Sanitarias
Diferencias de Género
Tóxicos y Enfermedades Crónicas
Cribados y Brótes Epidémicos
Conferencia de Clausura
Los servicios médicos de Sanidad Exterior en el panorama de Salud Pública Española
Acceso a la página web de Congreso
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La SEMPSPH es noticia La Fundación Tecnología y Salud ha colaborado en el Proyecto Flebitis Zero liderado por la SEMPSPH La Fundación Tecnología y Salud ha publicado su Memoria Anual de 2015 donde, además de recopilar sus acciones, advierte de la importancia del sector en la formación de los especialistas médicos, la educación de los pacientes y la modernización y optimización de los recursos de un gran hospital. En dicho documento se refleja su participación en el Proyecto Flebitis Zero, liderado por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (Sempsph, que ha sido incluido por el Minis-
terio de Sanidad en su estrategia 2015-2020. El objetivo de este proyecto consiste en reducir la incidencia de inflamaciones en las venas derivadas de la inserción de catéteres, un efecto adverso de la atención sanitaria ligada a la terapia intravenosa que, en ocasiones, deriva en alta mortalidad y morbilidad.
sociedad científica, como el Plan Estratégico para reducir la resistencia a los antibióticos, liderado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps). Fuente: Redacción Médica
La Fundación también ha participado como agente experto en la puesta en marcha en otros proyectos en los que participa esta
Luis Salleras: "la vacunación no solo consigue prevenir las enfermedades infecciosas, sino también mejorar globalmente la calidad de vida del paciente crónico" La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) ha desarrollado la primera propuesta de Consenso sobre la Vacunación del adulto sano y con enfermedades crónicas. En esta propuesta de Consenso sobre la Vacunación recomienda, para la correcta protección de adultos sanos y con enfermedades crónicas, la vacunación sistemática frente a la Gripe, Tétanos, Difteria, Tosferina, Varicela, Herpes Zóster, Neumococo, Meningococo C, Hepatitis B y Virus del Papiloma Humano, con particularidades de pauta según edad. En el casos de adultos y mayores que presentan determinadas condiciones médicas u otras situaciones de riesgo (embarazadas, inmunocomprometidos, diabéticos, insuficiencia renal, etc.) se recomienda la vacunación frente a la Gripe, Difteria, Tétanos, Tosferina, Varicela, Herpes Zóster, Neumococo VNC13, Neumococo VNP23, Me-
ningococo C, Meningococo B, Haemophilus Influenzae b, Hepatitis B y Hepatitis A, dependiendo del grupo de riesgo en el que se encuentre. La protección frente a la gripe es crítica entre este colectivo "ya que es un virus muy contagioso y con graves consecuencias para los mayores de 65, las embarazadas y las personas de todas las edades en grupos de riesgo. De hecho, en España se cobra entre 1.500 y 4.000 defunciones cada año", advierte el doctor Luis Salleras Sanmartí, presidente del Comité de Vacunas de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH). Por otro lado, el doctor Salleras destaca la importancia de la prevención frente al Herpes Zóster de todos mayores de 60 años ya que cuentan con un sistema inmunitario más debilitado, lo que aumenta su riesgo de infección y agrava las
consecuencias sobre su estado de salud. Además, "los enfermos crónicos –especialmente personas con Diabetes o EPOC– deben ser protegidos frente al Herpes Zóster ya que presentan entre un 30% y 50% más de probabilidades de sufrir un Herpes Zóster. En estos casos, contraer un Herpes Zóster puede significar el agravamiento de la patología base y una pérdida significativa de su independencia". Este especialistas destaca también que "la vacunación no solo consigue prevenir las enfermedades infecciosas, sino también mejorar globalmente la calidad de vida del paciente crónico". Fuente: Geriatricea
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Sociedades Regionales Las sociedades científicas valencianas acuerdan un calendario de vacunación del adulto
Las sociedades científicas de la Comunidad Valenciana han presentado el Calendario de Vacunación del Adulto, un proyecto en el que han trabajado conjuntamente la Sociedad Valenciana de Medicina Preventiva, la Sociedad Valenciana de Médicos de Familia Comunitaria, Sociedad Valenciana de Médicos Generales y de Familia, y la delegación valenciana de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria. Durante el acto de presentación de dicho documento, el cual fue moderado por el presidente de la Sociedad Valenciana de Medicina Preventiva y Salud Pública, el doctor Rafael Ortí, los ponentes fueron desgranando los princi-
pales aspectos del consenso alcanzado entre las cuatro sociedades. El Dr. Sergio Fernández justificó en su ponencia la necesidad de este consenso y de la vacunación del adulto sano, mientras que el doctor Enrique Mascarós insistió en la relevancia de la vacunación de enfermos con patología respiratoria crónica y hepatopatías. Por su parte, el doctor Vicente Gasull abordó los detalles de la vacunación de pacientes diabéticos y cardiópatas.
Acceso al Calendario de Vacunación del Adulto de las sociedades científicas valencianas
Calendario de Vacunación del Paciente Adulto
Calendario de Vacunación del Paciente Adulto con Comorbilidad
Póster
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Vacunas La vacunación contra la tos ferina durante el embarazo protege a bebés prematuros La vacunación contra la tos ferina administrada a principios del tercer trimestre de gestación puede proteger a bebés prematuros, según se indica en las conclusiones de una investigación publicada por la revista Pediatrics. La eficacia de la vacunación durante el embarazo para la prevención de la tos ferina neonatal ha sido demostrada en diversos estudios, desconociéndose los efectos de la vacunación de las gestantes en bebés prematuros, lo cual ha sido objeto de la investigación que se presenta y que parte de la hipótesis de que bebés nacidos prematuramente de mujeres vacunados antes del parto tendrían concentraciones de anticuerpos contra la tos ferina más altos que los nacidos de mu-
jeres no vacunadas. Los resultados muestran como las madres de 31 (19%) de los 160 bebé prematuros habían recibido las vacunas contra el tétanos, la difteria, la tos ferina acelular de 5 componentes, la vacuna de la polio inactivada combinada durante el embarazo. En comparación con los bebés de madres no vacunadas, los nacidos de madres vacunadas tenían concentraciones de anticuerpos significativamente mayores a los 2 meses para todos los antígenos de la vacuna medidos. El número de días entre la vacunación materna y el parto y la concentración de inmunoglobulina G a los 2 meses de edad se co-
rrelacionó positivamente para la toxina pertussis ( P = .011) y FHA ( P = 0,001). Después de la inmunización primaria, los bebés de madres vacunadas tenían concentraciones de anticuerpos significativamente más bajos por la FHA ( P = 0,003) en comparación con los bebés de madres no vacunadas; estas diferencias se resolvieron a los 12 meses de edad. Por tanto, se concluye que la vacunación materna administrada a principios del tercer trimestre puede proporcionar protección a los niños nacidos prematuramente. Investigación
Vacunas y convulsiones febriles. Cuantificación del riesgo. Las vacunas pueden causar fiebre, y la fiebre en los niños pequeños puede provocar convulsiones febriles; estos hechos no son nuevos. Las convulsiones febriles son el trastorno convulsivo más común de la infancia y se producen en aproximadamente el 5% de todos los niños, por lo general en los menores de 24 meses. Sabemos que las vacunas administradas a los niños en este grupo de edad, pueden desencadenar convulsiones febriles. El artículo de Duffy J, Weintraub E, Hambidge SJ, et al. Risk of febrile seizure following vaccination among children age 6 through 23 months. Pediatrics. 2016;138 (1):e20160320 proporciona a los profesionales pediátricos una estimación bastante precisa de la frecuencia con que se producen convulsiones tras la vacunación
contra la gripe, con la vacuna neumocócica (PCV), y con la de la difteria-tétanos-tos ferina acelular (DTaP), vacunas que se administran solas o en varias combinaciones y pueden conducir a convulsiones febriles. Este estudio y otros similares son importantes en el diálogo con los padres sobre los riesgos y los beneficios de las vacunas. ¿Quiere esto decir que debemos dejar de dar estas vacunas juntos o dejar de dar ellos en absoluto? No. Con los resultados de este estudio, podemos calcular con precisión los riesgos y beneficios de la vacunación. Las convulsiones febriles, aunque alarmantes para los padres, rara vez tienen secuelas a largo plazo. Los beneficios de dar estas vacunas al mismo tiempo incluyen la disminución de visitas al pediatra, disminución de
los episodios de irritabilidad asociada a la vacuna, y, lo más importante, la seguridad de que los niños serán completamente inmunizados y protegidos de las infecciones que llevan a la morbilidad y mortalidad real. Está bien establecido que las vacunas que no se ponen dejan al niño en situación de riesgo para las enfermedades que las vacunas previenen. Ni que decir tiene que la gripr, la difteria, el tétanos, la tos ferina y las infecciones neumocócicas pueden desencadenar una enfermedad grave. Estas infecciones también tienen el potencial de causar fiebre y convulsiones febriles, pero sin vacunas para prevenir estas enfermedades, los pediatras verían muchos más casos de convulsiones que uno cada década. El riesgo de estas enfermedades es mucho mayor que el riesgo
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de las vacunas. Afortunadamente, debido a la vigilancia y la investigación, ya no hay necesidad de preguntarse con qué frecuencia se
producen eventos adversos después de la vacunación.
Pediatrics
Artículo completo publicado en
La Asociación Americana del Cáncer recomienda la vacunación contra el virus del papiloma a niños y niñas Hay vacunas que pueden ayudar a proteger a las mujeres y a los hombres jóvenes de infecciones por virus de papilloma humano. Estas vacunas se utilizan para prevenir el cáncer que puede resultar de una infección por este virus. Para una correcta protección es necesario administrar varias dosis con las siguientes pautas según la Asociación Americana del Cáncer.
ra los hombres de13 a 21 años de edad que no han comenzado la vacunación o que la ha iniciado pero no completado la serie de vacunas. Hombres de entre 22 y 26 años también pueden ser vacunados. *
La vacunación contra el virus del papilloma humano de rutina para los niños y niñas debe iniciarse a la edad de 11 o 12 años. El esquema de vacunación puede iniciarse a los 9 años.
La vacunación contra el VPH se recomienda también a partir de los 26 años para los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y para las personas con sistemas inmunes debilitados (incluyendo a las personas con infección por VIH), si no han sido previamente vacunados.
También se recomienda la vacunación contra el virus del papilloma humano para mujeres de 13 a 26 años, y pa-
* Para las personas de 22 a 26 años de edad que no han comenzado las vacunas, o que han iniciado
pero no completado la serie, es importante saber que la vacunación en edades más avanzadas es menos eficaz para disminuir el riesgo de cáncer. Información completa
Efecto de la vacunación del virus del papiloma humano en la detección del cáncer de cuello de útero
Coberturas de vacunación mundiales
La inmunización previene la enfermedad, discapacidad y muerte por enfermedades prevenibles mediante vacunación, incluyendo el cáncer de cuello uterino, la difteria, la hepatitis B, el sarampión, las paperas, la tos ferina, la neumonía, la poliomielitis, la diarrea por rotavirus, la rubéola y el tétanos.
La cobertura de vacunación mundial se mantiene estable en general.
La adopción de las vacunas nuevas e infrautilizadas va en aumento.
Actualmente la vacunación evita, según estimaciones, entre 2 y 3 millones de muertes cada año. 1,5 millones de muertes podrían evitarse si la cobertura mundial de vacunación mejora.
Se estima que 19,4 millones de niños en todo el mundo todavía no están recibiendo vacunas básicas.
Información completa
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Las personas con diabetes tipo 2 presentan un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular el cual disminuye con la vacunación antigripal
La carga de trabajo generada por la gripe estacional es sustancial. La siguiente investigación ha tratado de examinar la eficacia de la vacunación antigripal para enfermedades cardiovasculares y respiratorias agudas y todas las causas de muerte en personas con diabetes tipo 2. Para ello se realizó un estudio de cohorte retrospectivo utilizando datos de atención primaria y especializada durante un período de 7 años entre 2003/04 y 2009/10. En la investigación se incluyeron 12403 adultos con diabetes tipo 2, tomando como referencia indicadores como el ingreso hospitalario por infarto agudo de miocardio (IM), accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o
la neumonía / gripe, y la muerte. Se han montado modelos de regresión de Poisson para la gripe y los períodos fuera de temporada para estimar las razones de tasas de incidencia (IRR) para las cohortes que no recibieron la vacuna. Se utilizaron estimaciones para el verano, cuando la actividad de la gripe es baja, como mecanismos de ajuste. Los receptores de la vacuna eran mayores y tenían más condiciones comórbidas en comparación con quienes no la recibieron. La vacunación se asoció con tasas significativamente más bajas de admisión para el accidente cerebrovascular (IRR 0,70, 95% intervalo de confianza [IC] 0,53 a 0,91), insuficiencia cardiaca (IRR 0,78; IC del 95%: 0,65 a 0,92) y la neu-
monía o gripe (IRR 0,85; IC del 95%: 0,74-0,99), así como por todas las causas de muerte (IRR 0,76; IC del 95% 0,65 a 0,83), y un cambio no significativo para el infarto agudo de miocardio (IRR 0,81; IC del 95%: 0,62 a 1,04 ) durante las temporadas de gripe. En esta cohorte de pacientes con diabetes tipo 2, la vacunación contra la gripe se asoció con reducciones en las tasas de hospitalización por eventos cardiovasculares específicos. Los esfuerzos deben centrarse en mejoras en la absorción de la vacuna en este grupo objetivo importante como parte de la prevención secundaria incompleta. Articulo completo publicado en la revista Canadian Medical Association Journal
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Higiene La FDA solicita información sobre los ingredientes activos de antisépticos tópicos que se venden a consumidores para garantizar su seguridad La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos ha propuesto una norma que solicita datos científicos adicionales para respaldar la seguridad y la eficacia de ciertos ingredientes activos que se usan en los productos antisépticos tópicos (incluidos los geles desinfectantes para manos) que se venden sin receta a los consumidores.
Medicamentos de la FDA. "Estos productos ofrecen una cómoda alternativa cuando no es posible usar agua y jabón para lavarse las manos, pero es nuestra responsabilidad determinar si estos productos son seguros y eficaces para que los consumidores puedan usarlos con confianza en sí mismos y en sus familias varias veces al día. Para ello, debemos resolver la insuficiencia de información que existen acerca de los datos científicos de ciertos ingredientes activos."
La solicitud de más información por parte de la FDA tiene la finalidad de ayudar a la agencia a garantizar que el uso habitual de estos productos no presente riesgos de seguridad y eficacia desconocidos, lo que tampoco significa que la FDA crea que estos productos sean ineficaces o inseguros.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recuerdan que lavarse las manos con jabón y agua corriente es una de las medidas más importantes que los consumidores pueden tomar para evitar contraer enfermedades y prevenir la propagación de las infecciones a otras personas. Si no se dispone de agua y jabón, los CDC recomiendan usar un desinfectante para manos formulado con al menos un 60 por ciento de alcohol.
Los geles antisépticos son productos diseñados para que los consumidores los usen cuando no dispongan de agua y jabón, y permanecen en la piel y no se enjuagan. Millones de estadounidenses usan geles antisépticos a diario, en ocasiones hasta varias veces al día, para ayudar a reducir la flora bacteriana en sus manos. "Actualmente, los consumidores usan los geles antisépticos con más frecuencia en el hogar, el trabajo, la escuela y otros lugares públicos donde el riesgo de infección es relativamente bajo", señaló la Dra. Janet Woodcock, directora del Centro de Evaluación e Investigación de
Con base a la información científica obtenida recientemente y las recomendaciones de expertos médicos y científicos externos de un comité asesor independiente, la agencia solicita datos científicos adicionales para demostrar que los ingredientes activos que se usan en los geles antisépticos dirigidos al consumo general son seguros y eficaces para reducir el número de bacterias presentes en la piel. La agencia solicita que los fabricantes faciliten datos sobre tres ingredientes activos: alcohol (etanol o alcohol etílico), alcohol isopropílico y cloruro de benzalconio. Desde 2009, el 90 por ciento de todos los geles antisépticos dirigidos a los consumi-
dores generales usan etanol o alcohol etílico como su ingrediente activo La norma propuesta no requiere la retirada del mercado de ningún producto desinfectante para manos en este momento. En su lugar, requiere que los fabricantes que deseen seguir comercializando estos productos bajo el proceso de evaluación de fármacos de venta libre faciliten a la FDA información adicional sobre la seguridad y la eficacia de los ingredientes activos, incluyendo datos para evaluar la absorción de los mismos Desde que la FDA comenzó a evaluar los antisépticos tópicos en los años 70, muchas cosas han cambiado, incluida la frecuencia de uso de algunos de estos productos, la aparición de nueva tecnología que permite detectar niveles bajos de antisépticos en el organismo, los estándares de seguridad de la FDA y los conocimientos científicos sobre los efectos del uso generalizado de antisépticos. La norma propuesta intenta garantizar que las evaluaciones y las determinaciones acerca de la seguridad y la eficacia de los ingredientes de estos geles antisépticos dirigidos a los consumidores generales sean coherentes, estén al día y reflejen debidamente los conocimientos científicos actuales y el aumento del uso. La FDA está especialmente interesada en reunir información adicional acerca de la seguridad a largo plazo para los consumidores
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de la exposición diaria y repetida a estos ingredientes, así como sobre el uso de estos productos por parte de ciertos grupos, incluidos los niños y las mujeres embarazadas, en los que la absorción tópica de los ingredientes activos podría ser importante. Algunos descubrimientos científicos recientes sugieren que, en el caso de ciertos ingredientes activos, la exposición sistémica (exposición integral del organismo, como queda demostrado mediante la detección de ingredientes antisépticos en la sangre o en la orina) es mayor de lo que anteriormente se pensaba, y que es necesario reunir más información sobre los
efectos de la exposición repetida a algunos ingredientes activos antisépticos en los seres humanos La medida tomada forma parte de una evaluación mayor y continua de la FDA de los ingredientes activos antisépticos que tiene la finalidad de garantizar que estos ingredientes sean seguros y eficaces. La FDA ha propuesto normas sobre los jabones antisépticos dirigidos a los consumidores generales con anterioridad (diciembre de 2013) y los antisépticos dirigidos a uso médico (abril de 2015).
ta a los comentarios del público durante 180 días. Al mismo tiempo, las compañías tendrán un año para presentar nuevos datos e información, y los comentarios sobre estos podrán presentarse para su incorporación al expediente durante un período adicional de 60 días. La FDA evaluará entonces los datos y los comentarios recibidos en respuesta a esta propuesta. La determinación final de la FDA se publicará como la regla definitiva. Fuente: FDA
La norma propuesta estará abier-
Medicina del Viajero Principales problemas de salud y comportamiento de los viajeros. Seguimiento durante y después del viaje El número anual de llegadas de turistas internacionales ha superado recientemente los mil millones, sin embargo, sorprendentemente pocos estudios han caracterizado la conducta, enfermedades y factores de riesgo de viajeros en un entorno prospectivo. Particularmente escasas son las encuestas de datos que abarcan los viajes, de retorno, y el seguimiento de la misma cohorte. Este estudio examina el comportamiento y las enfermedades entre los viajeros en el extranjero, luego de regreso a casa, y en el seguimiento. Los patrones de comportamiento conectado al tipo de viaje y la enfermedad se caracterizan con el fin de identificar los factores de riesgo y proporcionar datos de referencia para el asesoramiento previo a los viajes. Los voluntarios para este estudio de cohorte prospectivo fueron recluta-
dos en las visitas a una consulta del viajero antes de la salida. Los datos sobre la salud y el comportamiento de los sujetos se recogieron mediante cuestionarios antes y después de los viajes y durante un período de tres semanas de seguimiento. Además, se pidió a los sujetos que rellenaran diarios de salud durante el viaje. La población de estudio consistió en 460 sujetos, 79% de los cuales reportados enfermedad durante el viaje o la llegada: 69% tenían diarrea del viajero (TD), problemas de piel el 17%, 17% fiebre, 12% vómitos, infección de las vías respiratorias el 8%, el 4% infección del tracto urinario, infección del oído el 2%, el 4% alteraciones gastrointestinales distintos de TD o vómitos, y el 4% de otros síntomas. De todos los sujetos, el 10% consultó a un médico y un 0,7% fueron hospitalizados; el
18% tomó antimicrobianos. Un 25% informaron síntomas en curso al regresar a casa. Durante las tres semanas de seguimiento (tasa de retorno del 51%), el 32% de los encuestados desarrolló síntomas de nueva aparición, el 20% fue al médico y el 1,7% fueron hospitalizados. Los factores que predisponen a problemas de salud se identificaron mediante análisis multivariable: ciertas regiones (Asia meridional, Asia sudoriental y África oriental), el sexo femenino, edad joven, y la duración de largo recorrido. A pesar de las medidas preventivas adecuadas como vacunas, profilaxis de la malaria, y consejos de viaje, la mayoría de los sujetos cayó enfermo durante o después del viaje. A medida que los síntomas se mantuvieron en su
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mayoría leves, los servicios de salud rara vez se necesitaron. Se identificaron los perfiles típicos de los viajeros, proporcionando así una herramienta para el asesoramiento previo a los viajes. El hallazgo de que un tercio informó de la enfermedad de nueva aparición durante el seguimiento da fe de la importancia de asesorar a los pacientes sobre los posibles problemas de salud posterior al
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viaje ya durante las visitas previas al viaje. Artículo publicado en BMC Infectious Diseases
Formación Principales problemas de salud y comportamiento de los viajeros. Seguimiento durante y después del viaje Residentes de la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública y miembros de la Asociación de Residentes de Medicina Preventiva y Salud Pública de España (ARES) han realizado un estudio para conocer el impacto que tendrá la aplicación del Real Decreto de la Troncalidad que plantea modificar la formación sanitaria especializada, estableciendo 24 meses de formación troncal común. Para ello, se analizaron los programas de las 21 especialidades del tronco médico, recogiendo los periodos de rotación recomendados por cada especialidad y consensuando la información entre tres observadores. El impacto formativo se calculó como el porcentaje de meses que cada especialidad debería modificar para adaptarse al periodo común.
A pesar de la limitación que para llevar a cabo el estudio supone la incertidumbre sobre el programa formativo troncal. El escenario que se describe en el trabajo es factible considerando los actuales programas de formación. La limitación debida a la ambigüedad de los programas formativos respecto a algunos tiempos de rotación se ha tratado de controlar mediante la revisión y el consenso de dichos programas por múltiples investigadores. Los efectos que tendrá sobre la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública no solo son evidentes, sino que será en la especialidad que más impacto genere, frente a Medicina Interna y Oncología Médica que son las menos afectadas. Por tanto, el
Real Decreto de la Troncalidad Médica va a incidir de forma diferente en cada especialidad. En el caso de Medicina Preventiva y Salud Pública supondrá un replanteamiento completo de sus actividades y de las competencias de los profesionales de Medicina Preventiva y Salud Pública. Dicha investigación, publicada en Gaceta Sanitaria, incluye, también, una revisión sobre los diferentes programas formativos implementados en países de nuestro entorno.
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Congreso de la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (ESPID) Madrid 2017 Más de 3.000 profesionales sanitarios se reúnen anualmente en el Congreso de la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (ESPID). En 2017 se celebra la edición número 35 de este congreso que tendrá lugar en Madrid y cuyo comité de organización local está presidido por los doctores Pablo Rojo y Jesús Saavedra. Más información
XIII Jornadas de Actualización en Vacunas Octubre 2016. Almería
El Instituto Balmis de Vacunas, dedicado a la formación, investigación y cooperación internacional en relación con las vacunas e inmunizaciones celebrará en Almería las XIII Jornadas de Actualización en Vacunas los días 5, 6 y 7 de octubre, cuyo programa ya está disponible en la web http://ibvacunas.com/ Los interesados pueden inscribirse a través de este enlace
I Congreso Internacional de Telemedicina e Investigación Sanitaria 20 –21 de octubre de 2016. Madrid La Asociación Española de Comunicación Sanitaria y Telefónica le dan la bienvenida y le invitan a participar en el I Congreso Internacional de Telemedicina e Investigación Sanitaria que se celebrará en Madrid los días 20 y 21 de octubre de 2016 en el Telefónica Flagship Store (Gran Vía 28 – Madrid), bajo el lema "Ciencias, Tecnología y Salud". El resumen de las propuestas de comunicación (formato cartel u oral) se podrán enviar hasta el viernes 09 de septiembre de 2016. Cada una de ellas será evaluada por pares por parte del Comité Científico que comunicará a los autores su aceptación o rechazo antes del viernes 16 de septiembre de 2016. Al igual que en años anteriores, las personas que así lo deseen podrán presentar el texto completo de sus propuestas de comunicaciones aceptadas para que sean publicadas en formato artículo, previa revisión por pares, en la Revista Española de Comunicación en Salud (ISSN: 1989-9882). Para ello, el texto completo de la Comunicación deberá ser enviado antes del 10 de octubre de 2016 asecretaria@aecs.es siguiendo las normas de publicación de la revista que encontrará aquí.
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IV Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Preventiva y Salud Pública 29-30 de septiembre de 2016. Jaén
El IV Congreso Regional de la Sociedad Andaluza de Medicina Preventiva y Salud Pública se celebrará los días 29 y 30 de septiembre en Jaén, en concreto en el antiguo Hospital San Juan de Dios. Según la doctora Lourdes Ballesteros y el doctor Rafael Martínez, miembros del Comité Organizador, este IV Congreso Regional de la Sociedad Andaluza de Medicina Preventiva y Salud Pública, se trata de una excelente ocasión, para participar en un encuentro en el que los profesionales del ámbito de la Medicina Preventiva y la Salud Pública pueden conocer y poner en común las mejores estrategias para abordar temas de interés actual, y otros ya conocidos pero no por ello, menos importantes en el marco temporal y laboral que nos acompaña y nos condiciona. Con orgullo, comprobamos como este encuentro bianual, a pesar de su corta trayectoria, se va consolidando como una cita imprescindible. Los objetivos de este congreso son el presentar, analizar y debatir los retos actuales y servir de punto de encuentro con otras especialidades, que sin su apoyo y colaboración, nuestra especialidad carecería de efectividad. Esto nos ha llevado a pensar en un lema para nuestras jornadas: "Medicina Preventiva: una especialidad para el encuentro multidisciplinar". El contenido de este congreso se centrará en el abordaje de la patología infecciosa, destacando las actividades encuadradas en programas de relevancia a nivel nacional y regional, como son el Proyecto Flebitis Zero, Resistencia Zero o PIRASOA. Los interesados en participar pueden inscribirse directamente a través de la página web, mediante la cual también pueden enviar sus comunicaciones hasta el 5 de agosto.
Escuela de Salud Pública de Menorca 19-23 septiembre de 2016 Menorca
Jornada Ibérica de Vacunas 2016 14 de octubre Zamora
La Escuela de Salud Pública de Menorca es uno de los espacios más reconocidos de formación en salud pública en nuestra especialidad.
Zamora será la sede de la Jornada Ibérica de Vacunas 2016 para MIR de Pediatría que se celebrará el día 14 de octubre de 2016, organizada por la Sociedad Española de Pediatría y la Sociedad Portuguesa de Pediatría.
La próxima edición de la Escuela se realizará entre el 19 y el 23 de septiembre de 2016.
La jornada se desarrollará en horario de 9:30 a 18:00 horas en la Escuela Universitaria de Magisterio de Zamora.
Más información
Programa
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Jornada Avances en Salud Pública. 40 Aniversario del Hospital Universitario Reina Sofía 4 de octubre de 2016. Sevilla
La Sociedad Andaluza de Medicina Preventiva y Salud Pública y el Hospital Reina Sofía de Sevilla han organizado para el próximo 4 de octubre de 2016, unas jornadas que llevan por título "Avances en Salud Pública. 40 Aniversario del Hospital Universitario Reina Sofía." El encuentro será inaugurado por la directora general de Salud Pública y Ordenación Farmacéutica, doña Remedios Martel Gómez, por la delegada de Salud de la Junta de Andalucía, doña Mª Ángeles Luna Morales y los gerentes del Hospital Reina Sofía, doña Marina Álvarez Benito, y del Distrito Sanitario Córdoba –Guadalquivir, don José Manuel Cosano Santiago. Programa de la Jornada 9,15 h. Conferencia Inaugural: Actualización de la situación del Ébola y del virus Ziika en España. Dr. Fernando Simón Soria, director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid. 10,00 h. "Actualización en la vacunación frente a enfermedad neumocócica en adultos. " Dr. Xavier Martínez Gómez, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Vall d´Hebrón. Barcelona 10:30 h. "El medioambiente hospitalario hoy: Un reto en infección" Dr. Vicente Monge y Jodrá, catedrático de Medicina Preventiva. Hospital Ramón y Cajal de Madrid. 11:15 h. COFFEE BREAK 11.45 h. "Legionelosis, Vigilancia y control en centros sanitarios" Dr. Alberto Cruz Broche, director de la UGC de Medicina Preventiva y Salud Pública. Complejo Hospitalario Universitario de Huelva. 12:30 h. "Presentación del Programa Sinapsis Preventiva para la vigilancia de las infecciones hospitalarias." Dra. Inmaculada Salcedo, médico especialista en Medicina Preventiva del Hospital Reina Sofía y presidenta de la Sociedad Andaluza de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene; Dr. Silvio Sunyer y D. Óscar Martorell de Informática Médica. 13:00 h. "Experiencia de trabajo en la OMS y en los eCDC frente al Ébola. SAGE y Vacuna frente al Ébola" Dr. César Velasco Muñoz, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública y subdirector Médico del hospital Universitario de Zaragoza, elegido por la revista FORBES entre los 10 jóvenes más influyentes de Europa. 14:30 h. ALMUERZO DE TRABAJO La inscripción a esta Jornada es gratuita hasta completar aforo.
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FIS/HIS 2016
Del 6 al 8 de noviembre, Edimburgo la 10 ª Conferencia Internacional de la Healthcare Infection Society (HIS) y la Conferencia Anual de la Federación de Sociedades de la Infección (FIS), que en esta ocasión se celebrarán conjuntamente. En este encuentro se tratará una amplia variedad de temas entre los que se incluyen el control de la infección, los nuevos diagnósticos, las enfermedades infecciosas emergentes y nuevas terapias. Una de las novedades de este evento es el incremento de tiempo dedicado a los delegados y diferentes expositores durante los tres días, como así demandaban los participantes en anteriores ediciones. Toda la información puede consultarse en la página web https://www.his.org.uk/events/his2016/#.Vvuz5zFCjCY
I Congreso Multidisciplinar de la Asociación HPV Madrid 7-8 de octubre de 2016. Madrid El Hospital Clínico San Carlos acogerá los días 7 y 8 de octubre de 2017 el Primer Congreso Multidisciplinar de la Asociación HVP de Madrid. El conocimiento acumulado en los últimos años respecto a la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y sus consecuencias clínicas, han hecho que su relación inicial con la especialidad de Ginecología, por su inequívoca asociación con la génesis del cáncer de cérvix uterino, haya sido superada implicando a otras especialidades. Así, además de las disciplinas involucradas en la investigación básica, como la Virología, Biología, Epidemiología o Anatomía patológica, se ven inmersos en el mundo de la infección VPH especialidades eminentemente clínicas como la Cirugía-proctología, Urología, Dermatología y Otorrinolaringología por ser causa de cánceres y otras patologías cuyo diagnóstico y tratamiento son de su competencia. Adicionalmente a todo ello, los avances en prevención primaria con la disponibilidad de las vacunas y las medidas de prevención secundaria mediante el cribado implican plenamente a Pediatría y a todos los estamentos de Atención Primaria (Medicina de Familia, Matronas y enfermeras). Todo lo expuesto supone de facto un cambio de paradigma respecto a la infección VPH, cambio que impone un nuevo enfoque en su abordaje, debiendo este ser integral y por ello obligadamente multidisciplinar. Estas dos premisas, abordaje integral y multidisciplinar son los dos pilares que fundamentan la Asociación HPV-Madrid y en consonancia este, su primer Congreso, en el que se abordará la infección VPH en todos sus aspectos y desde todas las ópticas. La vacunación contra el virus del papiloma humano será uno de los temas principales a tratar y centrará una de las mesas de debate, en la que se hablará sobre la eficacia y efectividad vacunal, sobre la situación actual y los mitos y barreras entorno a esta vacuna, así como sobre su seguridad y perspectivas de futuro. Más información
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Advertencia de la OMS
XV JORNADAS NACIONALES
Foto: María Fernández Prada
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